raeecirowart V2 ‘CLNICA RICARDO PALMA g Salli . AUTORIZACION PARA ENTREGA DE HISTORIA CLINICA Y DE INFORMACION CON DATOS PERSONALES Fecha de Autotizacién: Mediante el presente documento facutto al programa de servicios de salud _“PlanSalud” de la Clinica Ricardo Palma, para que por medio de este pueda solicitor, obtener y revisar la Historia Clinica y cualquier dato personal conespondientes a mi persona y a la de los afillados dependientes referidos en esta ‘autorizacién, en cualquier Instituckén Prestadora de Servicios de salud (IPRESS), publica, privada o mixta, con el propésito de verificaria autenticidad y veracidad de mi deciaracién de salud, desde el momento de mi afiliacién al programa de servicios de salud “PlanSalud” hasta el téimino de la vigencia de mi Contrato de suscripcién con elmismo. El resultado de la revisi6n de [a Historia Clinica para la emision del informe de Auaitotia, sera informado conun periodo méximo de 30 dias al contratante 0 beneficiaio, contados desde el inicio de emisién del Contato, El afilado serd informado por medio de los datos de contacto que ha declarado en la solicitud de afliacién, de no acercarse a regularizar la firma del Informe de Auditoria, se procederd con la . ‘anulacién delcontrato, No detectar una preexistencia en este periodo, no implica que su posterior detecolén no pueda ser considerada valida para resolucién orescisién contractual por falta de deciaracién. * Contratante, afiiaco o representante legal acrecitado: Nombre completo o razén social: Numero del documento: Tipo de documento de identidad: ‘Esta cutorzacién solo opicaamenctesde edad efilos de dependientes Afliados dependientes: Nombies compietos: TN de Dacumento de idenidod 300 baer Firma del coniictant. iad 0 tepiesentante i@Qol acrecttodo Gaul ot ON) Hen aoe Reglamento de aly 29733, Loy de proteccién de Datos Porsonoies, orcad por DSIN'003-201 30S e121.03.2013 yNIL.N'O22-MINSADGSP- \.02 Gestién dela Historia Cinicc oprobade RMN'577-Z006/MINSA del 28.06.2005 Clinica Ricardo Palma