GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN BULELENG 05.067–05.

068
AMBALAN SOEKARNO–FATMAWATI
SMA NEGERI 1 SINGARAJA
Sekretariat: Jl.Pramuka No.4 Singaraja, telp: (0362)22144, fax (0362)32193

Nomor : 23/22.08.05.067-068-C 18 Agustus 2010

Lampiran :-
Perihal : Permohanan Surat Izin Orang Tua/Wali

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa
SMA Negeri 1 Singaraja
di tempat

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Persami yang diadakan oleh Ambalan Soekarno-
Fatmawati Gugus Depan 05.67-68, kami selaku panitia mengadakan kegiatan ini pada:
Hari/Tanggal : Sabtu-Minggu, 21-22 Agustus 2010
Pukul : 15.30 - selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Singaraja
Mengingat pentingnya kegiatan ini, kami berharap Bapak/Ibu bersedia untuk memberikan izin
kepada anak Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimaksih.

Mengetahui Gerakan Pramuka,

Kepala SMA Negeri 1 Singaraja Gugus Depan Buleleng 05.067-068
Selaku Ka. Mabigus Pembina

Drs. Nyoman Darta, M.Pd Drs. I Wayan Suartha

NIP. 19620520 198803 1 016

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku orang tua/wali siswa:

Nama : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Memberikan izin kepada anak kami yang bernama:
Nama : ..................................................................
Kelas : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk mengikuti Kegiatan Persami dalam rangka Pelantikan Penegak Tamu pada hari,tanggal
Sabtu-Minggu, 21-22 Agustus 2010 di SMA Negeri 1 Singaraja.

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, ....................................
Orang Tua/Wali Siswa

………………………………