Praca zbiorowa pod redakcją Kuby Gołackiego

(kierunek lekarski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, rocznik 2015–2021)

ZESPÓŁ
• Autorzy: Maja Dziduch, Aleksandra Filipiuk, Klaudia Gietka, Kuba Gołacki, Ewa Gorajczyk,
Aleksandra Górecka, Klaudia Grudzień, Agnieszka Grygiel, Mateusz Grygiel, Kuba Grzybowski,
Aleksandra Marczak, Michalina Hordejuk, Michał Hyjek, Zuzanna Idzik, Jeremi Jędruszczak, Patryk Banaś
• Konsultacja: Piotr Jarosz, Patryk Jasielski, Paweł Obierzyński
• E-mail kontaktowy: kuba.golacki@gmail.com

INFORMACJE O WYDANIU
• Wydanie: 0.9
• Data publikacji: 09.06.2017 r.

WYKORZYSTANE ŹRÓDŁA
• „Robbins Patologia” – Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster (wydanie II polskie – 9th Ed)
• „Patologia – słowo o chorobie” – Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała (wydanie II – 2008)
• „Nauka o cierpieniu” – Bartosz Kopycki (2016)
• Skrypt „Kaczka uzbrojona” – Klaudyna Iwaszko, Dariusz Dziubek, Maciej Smoła (2015)
• Wykłady prowadzących z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

ZOBACZ TEŻ!
Atlas Cierpienia
Piotr Jarosz, Patryk Jasielski,
Izabela Jagodzińska i Paulina Kiepas

ORAZ SPRAWDŹ SIĘ!

http://lek2015.hekko24.pl/
Michał Lepiarz, Kuba Gołacki
i Karolina Zadrożna

s. 2
SPIS TREŚCI

10. Patologia serca. …………………………………………………………………… s. 4

11. Patologia naczyń. ………………………………………………………………… s. 30

12. Patologia układu oddechowego. ……………………………………………… s. 49

13. Patologia przewodu pokarmowego i ślinianek. …………………………… s. 79

14. Patologia wątroby i trzustki. ………………………………………………… s. 111

15. Patologia układu moczowego. ………………………………………………… s. 140

16. Patologia gruczołu piersiowego. ……………………………………………… s. 141

17. Patologia układu rozrodczego męskiego. …………………………………… s. 152

18. Patologia układu rozrodczego żeńskiego. …………………………………… s. 163

19. Patologia układu dokrewnego. ………………………………………………… s. 189

20. Patologia skóry. ………………………………………………………………… s. 230

21. Patologia ośrodkowego układu nerwowego. ………………………………… s. 240

22. Patologia kości, stawów i tkanek miękkich. ………………………………… s. 268

23. Patologia układu chłonnego. …………………………………………………… s. 298

24. Patologia pediatryczna. ………………………………………………………… s. 314

s. 3
Sześć głównych mechanizmów prowadzących do uszkodzenia mięśnia sercowego:
1. Awaria mechanizmu pompującego.
• dysfunkcja skurczowa – skurcz mięśnia sercowego jest za słaby, by spowodować prawidłowe
opróżnienie komór
• dysfunkcja rozkurczowa – mięsień sercowy nie rozkurcza się wystarczająco, aby umożliwić wydajne
wypełnianie się komór
2. Utrudnienie przepływu – przyczyny:
• zwężenie zastawek (np. wapniejące zwężenie zastawki aortalnej)
• zwiększenie ciśnienia wewnątrzkomorowego (np. nadciśnienie tętnicze, koarktacja aorty)
3. Wsteczny przepływ – uszkodzenie zastawek powoduje, że z każdym skurczem zwiększa się obciążenie
objętościowe komór.
4. Zaburzenia przepływu (zmiana kierunku) – wady serca powodują niewłaściwy przepływ krwi między
komorami i/lub naczyniami, co powoduje ciśnieniowe i objętościowe przeciążenie serca.
5. Zaburzenie układu bodźco-przewodzącego – arytmie i bloki, które zmniejszają efektywność rzutu serca.
6. Pęknięcie ściany serca lub głównego naczynia – prowadzi do utraty krwi, wstrząsu hipowolemicznego
i śmierci.

10.1. niewydolność prawokomorowa i lewokomorowa serca – rodzaje, przyczyny, patogeneza, morfologia,

objawy

Niewydolność serca (zastoinowa niewydolność serca, ang. heart failure) jest wspólnym punktem końcowym
wielu chorób serca i zazwyczaj ma charakter postępujący oraz bardzo złe rokowanie.

RODZAJE:
A. ze względu na czas trwania i szybkość narastania niewydolności: przewlekła, ostra i przemijająca
(w ostatniej objawy stwierdza się jedynie w ograniczonym przedziale czasowym)
B. ze względu na upośledzoną czynność hemodynamiczną serca:
• skurczowa – ze zmniejszonym lub zwiększonym rzutem serca
• rozkurczowa – z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory
C. w zależności od dominującego zespołu objawów zastoju w krążeniu małym lub dużym:
lewokomorowa (punkt 10.1.1), prawokomorowa (punkt 10.1.2) i obukomorowa

s. 4
PRZYCZYNY:
• Dysfunkcja skurczowa – dotyczy większości przypadków. Jest charakterystyczna dla choroby
niedokrwiennej serca lub nadciśnienia tętniczego.
• Dysfunkcja rozkurczowa – w masywnym przeroście lewej komory, zwłóknieniu mięśnia sercowego,
amyloidozie serca lub zaciskającym zapaleniu osierdzia. Występuje głównie u ludzi starszych, chorych
na cukrzycę i kobiet.
• Wada zastawki – w wyniku zapalenia wsierdzia.
• Nadmierne obciążenie prawidłowego serca – np. płynem lub przeciążeniem ciśnieniowym.

PATOGENEZA:
1. Pojawienie się co najmniej jednego z kilku czynników:
• serce nie może wygenerować wystarczającej wydajności, by zaspokoić metaboliczne żądania tkanek
• serce zaspokaja je przy większym od prawidłowego ciśnienia wypełnieniu komór serca
• nastąpił znaczny wzrost zapotrzebowania tkanek (nadczynność tarczycy, niedokrwistość)
2. Początek rozwoju choroby może być:
• nagły – w przypadkach rozległego zawału mięśnia sercowego czy ostrej niewydolności zastawek
• stopniowy i podstępny – z powodu skumulowanych skutków przewlekłego przeciążenia pracą
lub postępującej utraty masy mięśnia sercowego
3. Niewydolne serce nie jest w stanie wydajnie przepompować do obwodu krwi dopływającej z układu żylnego.
4. Zwiększenie objętości końcowo-rozkurczowej i wzrost ciśnienia końcowo-rozkurczowego.
5. Zwiększenie ciśnienia żylnego – rozwija się niewydolność wsteczna.
6. Układ sercowo-naczyniowy kompensuje zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego lub zwiększenie
obciążenia hemodynamicznego za pomocą kilku mechanizmów hemostatycznych:
• Mechanizm Franka-Starlinga – rozciągnięte włókna kurczą się z większą siłą, co zwiększa rzut serca.
• wyrównana niewydolność serca – gdy poszerzona komora zapewnia prawidłowy rzut serca
• niewyrównana niewydolność serca – gdy uszkodzony mięsień sercowy nie jest już w stanie
dostarczać do obwodu wystarczającej ilości krwi, aby zaspokoić potrzeby organizmu
• Odpowiedź nerwowa i humoralna:
• noradrenalina → wzrost czynności serca, kurczliwości mięśnia sercowego i oporu naczyniowego
• układ RAA → zatrzymanie sodu i wody → wzrost objętości krwi krążącej i wzrost napięcia
naczyniowego
• ANP → diureza i relaksacja mięśniówki naczyń → zrównoważenie działania układu RAA
• Przebudowa i wzrost masy mięśniówki serca – kardiomiocyty nie mogą proliferować, ale zwiększają
wydajność poprzez wzrost liczby sarkomerów → przerost (hipertrofia) kardiomiocytów
• przeciążenie ciśnieniowe (nadciśnienie lub zwężenie zastawki) – prowadzi do przerostu
dośrodkowego (grubość ściany komory rośnie, ale bez zwiększenia światła)
• przeciążenie objętościowe (niedomykalność zastawki lub nieprawidłowy przepływ) – prowadzi
do wydłużenia włókien mięśniowych (światło komory zwiększa się, a ściana może być zwiększona,
w normie lub zmniejszona)
• przerost kompensacyjny nie jest korzystny, ponieważ zwiększa się zapotrzebowanie na tlen,
a łożysko naczyń wieńcowych nie rozwija się

s. 5
10.1.1. lewokomorowa niewydolność serca

PRZYCZYNY: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawki aortalnej lub mitralnej,
pierwotne choroby mięśnia sercowego (amyloidoza).

MORFOLOGIA SERCA:
A. Makroskopowo:
• przerost i poszerzenie lewej komory – z wyjątkiem niewydolności spowodowanej zwężeniem zastawki
mitralnej lub kardiomiopatią rozstrzeniową
• niewydolność zastawki mitralnej → powiększenie lewego przedsionka → migotanie przedsionków
B. Mikroskopowo: przerost miocytów i włóknienie śródmiąższowe.

MORFOLOGIA PŁUC:
A. Makroskopowo:
• wzrost ciśnienia w żyłach płucnych → wzrost ciśnienia w naczyniach krążenia płucnego → wzrost
ciśnienia hydrostatycznego → przekrwienie, obrzęk i przesięk opłucnowy → płuca są ciężkie i błotniste
• linie B Kerleya – widoczny w obrazie Rtg przesięk w przegrodach międzyzrazikowych
B. Mikroskopowo:
• okołonaczyniowe i śródmiąższowe przesiąkanie, obrzęk przegród pęcherzykowych oraz płyn obrzękowy
w świetle pęcherzyków płucnych
• czerwone krwinki wylewają się przez nieszczelne kapilary do światła pęcherzyków →
fagocytoza przez makrofagi → obładowane hemosyderyną makrofagi pęcherzykowe
(komórki wad sercowych, syderofagi)

OBJAWY:
• duszność podczas wysiłku – pierwszy objaw
• kaszel – wskutek przesiąkania płynu do światła dróg oddechowych
• duszność w pozycji leżącej (orthopnoe) – wskutek uniesienia przepony i wzrostu ilości krwi żylnej
powracającej do klatki piersiowej z kończyn dolnych; ustępuje po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej
• napadowa duszność nocna – skrajna postać orthopnoe
• powiększenie serca, tachykardia, trzeci szmer sercowy – wskutek bocznego przesunięcia mięśni
brodawkowatych, co powoduje niedomykalność zastawki mitralnej i szmer skurczowy
• rzężenia drobno-bańkowe u podstawy płuc – spowodowane przez obrzęknięte pęcherzyki płucne

NASTĘPSTWA:
• migotanie przedsionków – skutek przewlekłego poszerzenia lewego przedsionka
• zatory, udary, zawały – przez skrzepliny formujące się w uszku migotającego przedsionka
• spadek perfuzji nerkowej – skutek zmniejszenia rzutu serca; aktywacja układu RAA dodatkowo zaostrza
obrzęk płuc
• azotemia przednerkowa – skutek dalszego zmniejszania perfuzji nerkowej
• skrajnie: spadek perfuzji mózgowej – objawia się hipoksemiczną encefalopatią

s. 6
10.1.2. prawokomorowa niewydolność serca

PRZYCZYNY:
• niewydolność lewokomorowa – najczęstsza przyczyna (skutek stwardnienia przekrwiennego płuc)
• ciężkie nadciśnienie płucne – prowadzi do serca płucnego; zwykle dotyczy tylko prawej połowy serca,
ale uwypuklenie przegrody międzykomorowej w stronę lewą może powodować zaburzenia lewej komory
• choroby pierwotne płuc
• choroby zastawki trójdzielnej
• wady wrodzone serca – z przeciekiem z lewej strony na prawą, co skutkuje przewlekłym objętościowym
i ciśnieniowym przeciążeniem

Głównym morfologicznym i klinicznym objawem izolowanej niewydolności prawokomorowej, odróżniającym ją

od niewydolności lewokomorowej, jest zastój w układowym i wrotnym krążeniu żylnym przy minimalnym
przekrwieniu biernym płuc.

MORFOLOGIA:
• zastoinowa hepatomegalia – wagowe i rozmiarowe powiększenie
• przekrwienie bierne na przekroju – wątroba muszkatołowa (przekrwione centralne
części zrazików są otoczone przez blady nieprzekrwiony obwodowy miąższ)
wątroba • martwica krwotoczna części środkowej zrazików i przekrwienie naczyń zatokowych –
gdy występuje także niewydolność lewokomorowa
• marskość sercowa – w długotrwałej ciężkiej niewydolności prawokomorowej
dochodzi do włóknienia części środkowej zrazików
• nadciśnienie wrotne – powoduje zastój w naczyniach i powiększenie śledziony
układ wrotny (zastoinową splenomegalię)
• zaburzenie wchłaniania w jelitach – wskutek przewlekłego przekrwienia biernego
• przesięk opłucnowy – najbardziej wyraźny przy współistnieniu niewydolności
jama opłucnowa, lewokomorowej; prowadzi do niedodmy
osierdziowa • przesięk osierdziowy – prowadzi do tamponady serca
i otrzewnowa • przesięk otrzewnowy – prowadzi do wodobrzusza
• brak obrzęku śródmiąższowego płuc
• typowo: obrzęk przedgoleniowy (okolica kostek i podudzia)
tkanki
• u pacjentów leżących: obrzęk przedkrzyżowy (okolica lędźwiowo-krzyżowa)
podskórne
• w ciężkich przypadkach: puchlina (całe ciało)

OBJAWY:
• raczej brak objawów związanych z oddychaniem (w odróżnieniu do niewydolności lewokomorowej)
• jak w morfologii: hepatomegalia, splenomegalia, obrzęki obwodowe, przesięk opłucnowy, wodobrzusze
• sinica i kwasica – skutek spadku perfuzji tkankowej (także nerek i mózgu)

s. 7
10.2. choroba niedokrwienna serca – definicja, przyczyny, patogeneza, zespoły kliniczne

Choroba niedokrwienna serca (IHD, ischemic heart disease) – termin obejmujący silnie związane ze sobą
zaburzenia spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego, czyli zachwianie równowagi między
zaopatrzeniem mięśnia sercowego w krew (perfuzją) a jego zapotrzebowaniem na tlen i substancje odżywcze.

PRZYCZYNY: włókna mięśnia sercowego pozyskują energię niemal wyłącznie drogą mitochondrialnej fosforylacji
oksydacyjnej, dlatego funkcjonowanie serca ściśle zależy od stałego przepływu utlenowanej krwi przez naczynia
wieńcowe.
• 90% przypadków: zmniejszenie przepływu krwi przez tt. wieńcowe wtórnie do zwężeń powstających
w wyniku miażdżycy. W związku z tym, jeżeli nie została znaleziona inna przyczyna, IHD bywa nazywana
chorobą naczyń wieńcowych. W większości przypadków objawy choroby niedokrwiennej serca są późną
manifestacją miażdżycy naczyń wieńcowych.
• 10% przypadków: inne przyczyny
• zwiększone zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (np. wskutek przyspieszonej czynności serca
lub nadciśnienia tętniczego)
• zmniejszona objętość krwi krążącej (np. wskutek niedociśnienia lub wstrząsu)
• zmniejszenie utlenowania krwi (np. w wyniku zapalenia płuc lub zastoinowej niewydolności serca)
• obniżenie zdolności transportu tlenu (np. w wyniku niedokrwistości lub zatrucia tlenkiem węgla)

OBJAWY – w zależności od stopnia zwężenia światła:

• Zwężenie mniejsze niż 70% – zazwyczaj nie daje objawów nawet przy wysiłku.
• Zwężenie 70% – zwężenie krytyczne. W większości powoduje objawy w połączeniu ze zwiększonym
zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen. W przypadku zwężenia krytycznego określony wysiłek
fizyczny powoduje ból w klatce piersiowej, a u pacjenta zostaje zdiagnozowana dusznica bolesna stabilna.
• Zwężenie ponad 90% – może spowodować niewystarczający przepływ krwi z objawami występującymi
nawet w spoczynku, czyli jedną z form dusznicy bolesnej niestabilnej.

PATOGENEZA:
1. Rozwój miażdżycy.
2. Zakrzep i/lub skurcz naczynia w miejscu już wcześniej zwężonym przez blaszkę miażdżycową.
A. Zwężenie miażdżycowe może dotyczyć każdej tętnicy wieńcowej – pojedynczo lub w jakiejkolwiek
kombinacji.
• Zwykle zajmowane naczynia: gałąź międzykomorowa przednia lewej t. wieńcowej (= LAD),
gałąź okalająca lewej t. wieńcowej (= LCX) i prawa t. wieńcowa (= RCA).
• Najczęstsze lokalizacje: kilka pierwszych centymetrów LAD i LCX oraz cała długość RCA.
• Rzadziej zajmowane: pomniejsze naczynia (gałęzie diagonalne gałęzi międzykomorowej przedniej,
gałęzie marginalne gałęzi okalającej lub gałąź międzykomorowa tylna prawej t. wieńcowej).
B. Skurcz dodatkowo zmniejsza światło i może uszkodzić blaszkę miażdżycową.
Czynniki naczynioskurczające: agonisty receptorów adrenergicznych, zawartości płytek krwi,
niedobór produkcji NO, mediatory zapalne
3. Zachwianie równowagi – niedostateczne zaopatrzenie w krew serca w stosunku do zapotrzebowania.
W zależności od tempa zmian może dojść do dwóch skutków:
a) kompensacja – gdy zmiany miażdżycowe powoli zajmowały tętnicę wieńcową, więc był czas
na rozwinięcie krążenia obocznego
b) zawał mięśnia sercowego – gdy zamknięcie światła t. wieńcowej było nagłe; współistnienie zakrzepicy
z pękniętą blaszką miażdżycową często powoduje ostry zespół wieńcowy

s. 8
ZESPOŁY KLINICZNE
A. Przewlekła choroba niedokrwienna serca z zastoinową niewydolnością serca – jeżeli doszło
do zagojenia blaszki miażdżycowej. To postępująca niewydolność serca w wyniku ostrego zawału mięśnia
sercowego lub wtórnie do nagromadzenia się drobnych zmian niedokrwiennych. W ostateczności prowadzi
do zaburzenia pracy serca z powodu uszkodzeń mechanicznych.
B. Ostry zespół wieńcowy – określenie trzech ciężkich typów choroby niedokrwiennej serca:
• Dusznica bolesna (zwykle niestabilna) – punkt 10.2.1. Niedokrwienie powoduje ból, ale jest za słabe,
by spowodować śmierć kardiomiocytów.
• Ostry zawał mięśnia sercowego – jeżeli nasilenie lub czas trwania niedokrwienia jest wystarczający,
by spowodować martwicę kardiomiocytów (punkt 10.3).
• Nagła śmierć sercowa – punkt 10.4. Najczęściej jest wynikiem śmiertelnych zaburzeń rytmu bez
martwicy włókien mięśniowych.

10.2.1. dusznica bolesna (dławica piersiowa)

Dusznica bolesna to okresowy ból w klatce piersiowej spowodowany przemijającym, odwracalnym

niedokrwieniem mięśnia sercowego (bez śmierci kardiomiocytów).
• Przyczyna bólu: niedokrwienie powoduje wyrzut adenozyny, bradykininy i innych substancji stymulujących
włókna czuciowe dośrodkowe.
• Trzy warianty dusznicy bolesnej:
• Stabilna (typowa) – związana z określonym wysiłkiem fizycznym lub inną formą zwiększenia
zapotrzebowania na tlen (np. tachykardią). Ból jest opisywany jako zamostkowy, gniotący
lub ściskający, który może promieniować do lewego ramienia lub żuchwy (ból rzutowany). Zazwyczaj
ustępuje w spoczynku.
• Odmienna (Prinzmetala) – pojawia się w spoczynku i jest spowodowana skurczem tt. wieńcowych.
Skurcz ten zazwyczaj pojawia się w okolicy blaszki miażdżycowej, ale może dotyczyć również
niezmienionego odcinka naczynia.
• Niestabilna (o narastającym nasileniu, crescendo) – o zwiększonej częstości napadów,
które pojawiają się przy coraz mniejszym wysiłku lub w trakcie spoczynku. Jest związana
z powstawaniem nagłych zmian w blaszce miażdżycowej powikłanych formowaniem zakrzepu,
obwodowym zatorem i/lub skurczem naczyniowym. Często poprzedza zawał mięśnia sercowego
spowodowany zamknięciem światła naczynia.

s. 9
10.3. zawał serca – definicja, czynniki ryzyka, patogeneza, lokalizacja, typy, morfologia (obraz makro-
i mikroskopowy), objawy kliniczne, powikłania

Zawał mięśnia sercowego (pot. atak serca) – martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem.

CZYNNIKI RYZYKA:
• wiek – ryzyko rośnie wraz z wiekiem
• płeć – częściej umierają mężczyźni, ale z wiekiem różnica się zmniejsza (bo w okresie rozrodczym kobiety są
chronione przez estrogeny)
• czynniki ryzyka miażdżycy: hiperlipidemia, hipercholesterolemia, LDL, nadciśnienie tętnicze,
palenie papierosów, cukrzyca, otyłość, mała aktywność fizyczna

PATOGENEZA
1. Stan wyjściowy:
• 90% – ostra zakrzepica tt. wieńcowych – tego wariantu dotyczą kolejne punkty patogenezy
• 10% – bez zmian miażdżycowych w tt. wieńcowych; mogą to być zakrzepy z innych miejsc
(np. skrzeplina przyścienna z przedsionka w wyniku jego migotania), zapalenie naczyń, amyloidoza
lub zastój charakterystyczny dla anemii sierpowatej
• jeżeli przyczyną jest miażdżyca lub zator, to zawał dotyka całej grubości mięśnia sercowego,
a jeżeli przyczyna była inna, to zwykle warstwę podwsierdziową (wewnętrzną)
2. Krwiak lub bodźce mechaniczne powodują nagłe pęknięcie blaszki miażdżycowej.
3. Podśródbłonkowy kolagen i martwiczy rdzeń blaszki miażdżycowej ulegają odsłonięciu.
4. Hemostaza pierwotna: adhezja, agregacja, aktywacja płytek, wydzielenie tromboksanu A2, ADP, serotoniny,
skurcz naczynia.
5. Hemostaza wtórna: aktywacja kaskady krzepnięcia.
6. W ciągu kilku minut zakrzep może się powiększyć i całkowicie zamknąć światło t. wieńcowej
(w pomyślnych przypadkach część zakrzepu może się rozpuścić, a naczynie wystarczająco rozszerzyć).
7. Zmiany odwracalne: w ciągu kilku sekund od zamknięcia fosforylacja tlenowa ustaje.
• Spada poziom ATP, a wzrasta stężenie mleczanu. Kurczliwość serca słabnie w ciągu minuty.
• Jeżeli pacjent zostanie uratowany na tym etapie (leki trombolityczne, angioplastyka), to przez kilka dni
serce wykazuje cechy niewydolności.
8. Zmiany nieodwracalne: począwszy od 20–40 minut. Śmierć miocytów, martwica skrzepowa. Pojawiają się
zakrzepy w kolejnych naczyniach.
9. Znacznie wzrasta ryzyko zaburzeń rytmu, a w związku z tym migotania komór i nagłej śmierci sercowej.
10. Lokalizacja, rozmiar i cechy morfologiczne ostrego zawału mięśnia sercowego zależą od czynników:
• wielkości i zakresu dystrybucji zajętego naczynia
• szybkości powstawania i czasu trwania zamknięcia naczynia
• zapotrzebowania metabolicznego mięśnia sercowego
• rozwoju krążenia obocznego

Warstwa podwsierdziowa mięśnia sercowego jako pierwsza doświadcza uszkodzeń nieodwracalnych,

ponieważ docierają do niej dopiero końcowe gałęzie naczyń wieńcowych oraz jest pod wpływem wysokiego
ciśnienia śródściennego, które dodatkowo utrudnia napływ krwi.
• W ciągu 3–6 godzin: fala śmierci kardiomiocytów przesuwa się przez dalsze warstwy mięśnia sercowego.
• Skrajnie: zawał pełnościenny – nieleczony zawał zajmuje całą grubość ściany mięśnia sercowego.

s. 10
LOKALIZACJA
źródło gałąź częstość skutki zamknięcia gałęzi
bezpośrednio rzadko zwykle śmierć
zamknięcie odcinka proksymalnego:
zawał ściany przedniej lewej komory,
gałąź międzykomorowa przednich ⅔ przegrody międzykomorowej
lewa t. wieńcowa 40–50% i prawie całego koniuszka serca
przednia (= LAD)
(= LCA)
zamknięcie odcinka dystalnego:
zawał tylko koniuszka
gałąź okalająca (= LCX) 15–20% zawał ściany bocznej lewej komory

gałąź międzykomorowa zawał tylnej ⅓ przegrody międzykomorowej

rzadko
tylna (= PDA) i tylnej ściany lewej komory
prawa t. wieńcowa
(= RCA) bezpośrednio 30–40% zawał dużego obszaru prawej komory

Zmienność odejścia gałęzi międzykomorowej tylnej (= PDA):

• u 90% osób: gałąź prawej t. wieńcowej (= RCA) (dominujące prawe krążenie wieńcowe)
• u 10% osób: gałąź gałęzi okalającej (= LCX) (dominujące lewe krążenie wieńcowe)

Rzadziej zajmowane są mniejsze naczynia: gałęzie diagonalne (od gałęzi międzykomorowej przedniej)
lub gałęzie marginalne (od gałęzi okalającej lewej t. wieńcowej).

Prawie zawsze zawał pełnościenny dotyczy lewej komory i/lub przegrody międzykomorowej, a 15–30% z nich
rozszerza się dodatkowo na prawą komorę. Izolowane zawały prawej komory to 1–3%.

okluzja LAD okluzja LCX okluzja PDA mikrozawały

TYPY – w zależności od rozmiaru zamkniętego naczynia i stopnia rozwinięcia krążenia obocznego:

typ zawału opis przyczyny zmiany w EKG
uniesienie odcinka ST,
pełnościenny cała grubość okluzja naczynia wieńcowego nasierdziowego patologiczne załamki Q,
(STEMI) ściany komory w wyniku przewlekłej miażdżycy i ostrej zakrzepicy spadek amplitudy
załamka R
ciężka choroba naczyń wieńcowych,
przemijające niedobory w dostarczaniu tlenu
⅓ grubości (niedociśnienie, anemia, zapalenie płuc),
podwsierdziowy
ściany zwiększone zapotrzebowanie na tlen (tachykardia,
nadciśnienie tętnicze), rozpuszczenie zakrzepu zwykle brak
przed rozwinięciem zawału pełnościennego
zapalenia naczyń, zatory z zakrzepicy na zastawkach
zamknięte
mikrozawał serca lub skrzeplin przyściennych, skurcz naczynia
drobne naczynia
w skutek podwyższonego stężenia katecholamin

s. 11
FAZY ZAWAŁU SERCA
1. zawał wczesny (infarctus myocardii recens) – do kilkunastu godzin
2. zawał w okresie rozmiękania (infarctus myocardii in statu myomalaciae) – 2–14 dni
3. zawał w okresie organizacji (infarctus myocardii in statu organisationis) – 3–4 tygodnie
4. kształtowanie się blizny pozawałowej (infarctus cicatrisatus myocardii) – 2–6 miesięcy

MORFOLOGIA
czas makroskopowo mikroskopowo
zmiany odwracalne
• bez zmian
• bez zmian
0–1,5 h • submikroskopowo: rozkurcz miofibryli, utrata glikogenu,
• największe ryzyko migotania komór
obrzmienie mitochondriów
zmiany nieodwracalne
• bez zmian lub faliste włókna mięśniowe na brzegu ogniska
• bez zmian
zawałowego
0,5–4 h • poniżej 3 godzin można uwidocznić
• submikroskopowo: fragmentacja sarkolemmy
za pomocą chlorku tritenylotetrazolu
i bezpostaciowe złogi mitochondrialne
4–12 h • rzadko ciemne nakrapianie • wczesna martwica skrzepowa, obrzęk, krwotoki
• ciemne nakrapianie • postępująca martwica skrzepowa, pyknotyczne jądra,
12–24 h (czerwononiebieskie przebarwienie kwasochłonna cytoplazma, węzły skurczu na obrzeżu
przez zastój krwi) zawału, początek nacieku z neutrofilów
• nakrapianie z żółto zabarwionym • martwica skrzepowa wraz z utratą jąder i poprzecznego
1–3 dni centralnym obszarem zawału prążkowania, śródmiąższowy naciek z neutrofilów
• ryzyko zapalenia osierdzia • najbardziej nasilony proces zapalny
• początek rozpadu martwych włókien mięśniowych
• w centralnej części żółty,
i umierających neutrofilów
3-7 dni na obrzeżu przekrwiony
• wczesna fagocytoza martwych komórek przez makrofagi
• ryzyko pęknięcia serca
zlokalizowane na brzegu zawału z zapaleniem
• wyraźna fagocytoza martwych komórek przez makrofagi
• intensywnie żółty, miękki
7–10 dni • początek formowania się ziarniny zapalnej na obwodzie –
• czerwony margines na obwodzie
zawał uzdrawia się od swojej granicy w kierunku centrum
• szare obkurczone granice zawału • dobrze wykształcona ziarnina z nowymi naczyniami i
10–14 dni
• przekrwiona ziarnina włóknieniem

• szarobiała blizna, rozciągająca się od

2–8 tyg. • zwiększone włóknienie oraz zmniejszenie liczby komórek
granicy do rdzenia zawału

ponad • w pełni wykształcona blizna (wygląda

• zbita blizna włóknista
2 miesiące tak samo po latach)

Wyjątek od tabeli: nawet w zawałach pełnościennych cienka warstwa (około 0,1 mm) zdolnej
do funkcjonowania części podwsierdziowej mięśnia sercowego jest zachowana dzięki dyfuzji tlenu i czynników
odżywczych bezpośrednio z jamy komory.

OBJAWY KLINICZNE
A. typowo: silny, dławicowy ból lub ucisk zamostkowy – promieniuje do szyi, żuchwy, nadbrzusza lub lewego
ramienia (w przeciwieństwie do dusznicy bolesnej nie ustępuje w spoczynku lub po nitroglicerynie)
B. nietypowo:
• brak objawów – u cukrzyków lub starszych (zaburzenia czucia)
• objawy niespecyficzne: szybkie i słabo wypełnione tętno, duszność (obrzęk płuc), pacjent spocony,
z nudnościami (te ostatnie wskazują na zawał przedniej ściany mięśnia sercowego), skrajnie wstrząs
kardiogenny
s. 12
DIAGNOSTYKA: mioglobina, troponiny sercowe T i I (TnT i TnI), sercowa kinaza kreatynowa (CK-MB),
dehydrogenaza mleczanowa.

POWIKŁANIA – śmierć z powodu zawału serca jest niezwykle częsta w warunkach pozaszpitalnych. Pacjenci
z zawałem przedniej ściany serca mają trudniejszy przebieg.
• Zaburzenie kurczliwości – łagodnie prowadzi do niewydolności lewokomorowej serca, niedociśnienia,
przekrwienia i obrzęku płuc, a skrajnie do wstrząsu kardiogennego (zawał 40% komory lewej).
• Dysfunkcja m. brodawkowatego – prowadzi do pozawałowej niewydolności zastawki mitralnej.
• Zawał prawej komory – prowadzi do prawokomorowej niewydolności serca, zastoju w krążeniu żylnym
i nadciśnienia. Zwykle dotyczy zawału tylnej ściany serca.
• Pęknięcie mięśnia sercowego – rzadkie, ale śmiertelne. Zwykle w 3–7 dobie od zawału.
• ściana wolna lewej komory – tamponada serca
• przegroda międzykomorowa – przeciek z lewej strony na prawą
• pęknięcie mięśni brodawkowatych – ciężka niewydolność zastawki mitralnej
• Zaburzenia rytmu – zwykle przy STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction). Bloki, bradykardia, częstoskurcz
nadkomorowy, przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Zwykle
dotyczą zawału tylnej ściany serca.
• Zapalenie osierdzia – typu włóknikowo-krwotocznego. Może przejść w zaciskające.
• Poszerzenie komory – przez rozległe, ścieńczałe ogniska zawału.
• Zakrzep przyścienny – może być źródłem zatoru. Sprzyja temu osłabiona kurczliwość, uszkodzenie wsierdzia
i arytmia.
• Tętniak ściany serca – zwykle przy rozległym pełnościennym zawale przedniej części przegrody
międzykomorowej. Rzadko prowadzi do pęknięcia serca.
• Postępująca zastoinowa niewydolność serca – prowadzi do przewlekłej choroby niedokrwiennej serca.

Remodeling serca – adaptacyjny przerost i poszerzenie obszarów niedotkniętych zawałem oraz bliznowacenie
obszaru zawałowego.

10.4. nagła śmierć sercowa – definicja, patogeneza

Nagła śmierć sercowa – nagła śmierć spowodowana utrwalonym zaburzeniem rytmu serca u chorych
cierpiących na choroby serca, które mogły być wcześniej bezobjawowe. Nagła śmierć sercowa jest przyczyną
większości zgonów następujących przed hospitalizacją.

PATOGENEZA
1. Istnienie choroby pierwotnej:
• u dorosłych: choroba tętnic wieńcowych (przewlekła miażdżyca), choroba niedokrwienna serca
• u młodszych: dziedziczne (kanałopatie) lub nabyte zaburzenia układu bodźcoprzewodzącego serca,
wrodzone malformacje tętnic wieńcowych, zespół wypadania płatka zastawki mitralnej, zapalenie
mięśnia sercowego, sarkoidoza, rozstrzeniowa lub przerostowa kardiomiopatia, nadciśnienie tętnicze,
przerost mięśnia sercowego
• inne czynniki: hipokaliemia, nadmiar katecholamin (czynniki psychogenne)
2. Przyczyny pośrednie: zakrzep lub ciężkie i postępujące niedokrwienie mięśnia sercowego prowadzące
do zawału mięśnia sercowego z utratą włókien mięśniowych i zaburzeniami rytmu.
3. Przyczyna bezpośrednia: niestabilność elektryczna (nerwica sercowa) prowadzi do śmiertelnej arytmii
komorowej (asystolia lub migotanie komór) – ale bez oznak zawału mięśnia sercowego i martwicy,
nawet jeżeli chorobą pierwotną była choroba niedokrwienna serca.

s. 13
10.5. nadciśnienie tętnicze i płucne – patogeneza zmian w sercu, morfologia, choroby predysponujące
do rozwoju serca płucnego, objawy kliniczne

PATOGENEZA
1. Zwiększanie obciążenia ciśnieniowego serca (a nie objętościowego – zobacz różnice w punkcie 6
patogenezy niewydolności serca w punkcie 10.1).
2. Zmiana adaptacyjna – przerost (hipertrofia) włókien mięśniowych.
3. Przekroczenie granic adaptacyjnych – przewlekłe nadciśnienie powoduje nieprawidłowe działanie,
rozstrzeń jam serca, zastoinową niewydolność serca, a nawet nagłą śmierć sercową.
• nadciśnienie tętnicze – wywiera wpływ na lewą część serca
• nadciśnienie płucne – powoduje uszkodzenie prawej części serca (serce płucne)

10.5.1. serce w nadciśnieniu tętniczym (choroba nadciśnieniowa serca)

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• cecha charakterystyczna: przerost lewej komory, ale zwykle bez rozstrzeni (rozszerzenia)
• parametry: waga serca przekracza 500 g (norma: 320–360 g), a grubość ściany lewej komory przekracza
2 cm (norma: 1,2–1,4 cm)
• dopiero z czasem dochodzi do powiększenia lewego przedsionka (potrzebuje większej siły, by wypełnić
sztywniejszą komorę)
• skrajnie, w zastoinowej niewydolności serca, lewa komora jest rozstrzeniowa
B. Mikroskopowo: wymiar poprzeczny miocytów jest zwiększony, jądra są powiększone, hiperchromatyczne
i prostokątne, obecne jest włóknienie międzykomórkowe.

CECHY KLINICZNE
• Objawy:
• w stanie wyrównanym: brak objawów – ale chorobę nadciśnieniową serca można podejrzewać
poprzez podwyższone ciśnienie krwi wykryte podczas rutynowego badania oraz zmiany w EKG
lub echokardiografii świadczące o przeroście lewej komory
• zwykle pierwszy objaw: napad migotania przedsionków i/lub zastoinowa niewydolność serca
• Diagnoza – opiera się na stwierdzeniu dwóch kryteriów:
• przerost lewej komory u pacjenta niecierpiącego na inne choroby układu krążenia
• nadciśnienie tętnicze w wywiadzie (powyżej 140/90 mmHg)
• Następstwa – zależą od stopnia zaawansowania, czasu trwania i przyczyny choroby
• utrzymanie się stanu wyrównanego
• postęp choroby niedokrwiennej serca i pogorszenie zmian miażdżycowych w tt. wieńcowych
• postęp uszkodzeń w nerkach
• udar mózgu
• postęp zastoinowej niewydolności serca i ryzyko nagłej śmierci sercowej

s. 14
10.5.2. serce w nadciśnieniu płucnym (serce płucne)

Serce płucne – przerost i poszerzenie prawej komory serca (często z towarzyszącą prawokomorową
niewydolnością serca) spowodowane przez nadciśnienie płucne powstałe na skutek pierwotnej choroby miąższu
płuca lub naczyń płucnych. Definicji tej nie spełnia przerost prawej komory serca spowodowany niewydolnością
lewokomorową lub wrodzoną wadą serca.

MORFOLOGIA
A. W stanie ostrym: prawa komora jest jedynie poszerzona (bez przerostu).
B. W stanie przewlekłym:
• przerost prawej komory serca – ściana prawej komory może stać się grubsza nawet od ściany lewej
komory; często przerasta też prawy przedsionek
• poszerzenie jam prawego serca – dopiero po rozwinięciu prawokomorowej niewydolności krążenia
• dodatkowo znaleźć można blaszki miażdżycowe w tt. płucnych – ponieważ przewlekłe serce płucne
powstaje wtórnie do nadciśnienia płucnego

ZABURZENIA PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU SERCA PŁUCNEGO

choroby miąższu płucnego
• przewlekła obturacyjna choroba płuc
• rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc
• pylica płuc
• mukowiscydoza
• rozstrzenia oskrzeli
zaburzenia ruchomości klatki piersiowej
• kifoskolioza
• znaczna otyłość (zespół Pickwicka)
• choroby nerwowo-mięśniowe
choroby naczyń płucnych
• nawracająca zatorowość płucna
• pierwotne nadciśnienie płucne
• intensywne zapalenie naczyń płucnych (np. ziarniniak Wegenera)
• stwardnienie naczyń (leki, toksyny, naświetlanie)
• rozsiane mikrozatory z komórek nowotworowych
zaburzenia wywołujące skurcz naczyń płucnych
• kwasica metaboliczna
• niedotlenienie
• zwężenie głównych dróg oddechowych
• idiopatyczna hipowentylacja pęcherzyków

s. 15
10.6. najczęstsze wady wrodzone serca – etiologia, klasyfikacje, morfologia serca z uwzględnieniem kierunku
przepływu krwi

Wady wrodzone serca – nieprawidłowości w budowie serca lub dużych naczyń, istniejące już od urodzenia.

ETIOLOGIA:
1. Czynniki etiologiczne: różyczka wrodzona, czynniki teratogenne, cukrzyca ciężarnych i czynniki genetyczne.
2. Wadliwa embriogeneza między 3 i 8 tygodniem ciąży.
3. Na czynniki wrodzone nakłada się wpływ zewnętrzny, np. ucisk ze strony przepływającej krwi.

KLASYFIKACJA:
A. zaburzenia powodujące przeciek z prawej strony na lewą (= wrodzone choroby sinicze serca) (punkt 10.6.2.) –
krew omija krążenie płucne, co prowadzi do niedoborów tlenu w krwi obwodowej; ciężka sinica układowa
objawia się pałeczkowatymi palcami (= osteoartropatią przerostową), policytemią (= erytrocytozą)
i zatorami skrzyżowanymi
B. zaburzenia powodujące przeciek z lewej strony na prawą (punkt 10.6.1) – z początku nie ma sinicy, ale
łożysko płucne ulega adaptacji do zwiększonego przepływu, co skutkuje rozwojem nadciśnienia płucnego,
zmianą kierunku przecieku i sinicą (zespół Eisenmengera); jest to najczęstszy typ wad wrodzonych serca
C. zaburzenia utrudniające przepływ krwi (punkt 10.6.3) – w skrajnych przypadkach dochodzi do atrezji, czyli
całkowitego zamknięcia przepływu

10.6.1. przeciek z lewej strony na prawą – ASD, VSD i PDA

I. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (= ASD) i drożny otwór owalny – rozrost przegrody jest
niedostateczny, by zakryć otwór międzyprzedsionkowy. Morfologia:
• 90% ASD: ubytek typu ostium secundum – gładkościenny, w pobliżu otworu owalnego; w znacznych
ubytkach występuje poszerzenie prawego serca, przerost prawej komory, poszerzenie tętnic płucnych
• 5% ASD: ubytek typu ostium primum – dotyczy najniższej części przegrody międzyprzedsionkowej;
w ciężkich przypadkach występują też VSD i wspólny kanał przedsionkowo-komorowy
• 5% ASD: ubytek typu zatoki żylnej – położony wysoko w przegrodzie międzyprzedsionkowej; często
towarzyszy nieprawidłowy drenaż żż. płucnych do prawego przedsionka lub nieprawidłowy drenaż żył
dorzecza ż. głównej górnej

II. Ubytek przegrody międzykomorowej (= VSD) – najczęstsza wada wrodzona serca. 70–80% VSD towarzyszy
innym wadom budowy serca. Morfologia:
• Lokalizacja: 90% w części błoniastej przegrody międzykomorowej.
• Rozmiar: od niewielkich ubytków po wady obejmujące całą przegrodę.
• Zmiany w budowie: przerost i poszerzenie prawej komory, wzrost średnicy pnia płucnego oraz zmiany
naczyniowe typowe dla nadciśnienia płucnego.

III. Przetrwały przewód tętniczy (= PDA) – zwykle jest wadą izolowaną.

• Fizjologicznie: przewód tętniczy łączy lewą t. płucną i aortę dystalnie od ujścia lewej t. podobojczykowej –
ma to na celu omijanie nieupowietrznionych płuc. Zamyka się po 1–2 dniach od narodzin, a w ciągu kilku
miesięcy staje się więzadłem tętniczym.
• Patologicznie: wysokociśnieniowy przeciek z lewej strony na prawą. Słychać szorstki szmer maszynowy.

s. 16
10.6.2. przecieki z prawej strony na lewą – tetralogia Fallota i przełożenie wielkich pni tętniczych

I. Tetralogia Fallota – najczęstsza sinicza wada serca. Nazwa pochodzi od faktu, że składa się z 4 elementów,
które skutkują przednio-górnym przemieszczeniem przegrody lejkowej powodującym nieprawidłowy podział
między pniem płucnym i ujściem aorty.
1) ubytek przegrody międzykomorowej (= VSD) – zwykle duży i w pobliżu części błoniastej
2) zwężenie (lub atrezja) ujścia pnia płucnego – powoduje zwężenie drogi odpływu prawej komory
3) aorta jeździec – przemieszczenie aorty w prawo nad ubytkiem; poszerzenie proksymalnego odcinka aorty;
płatki zastawki aortalnej leżą tuż ponad ubytkiem w przegrodzie
4) przerost prawej komory – ściana bywa grubsza niż w lewej komorze

II. Przełożenie wielkich pni tętniczych – aorta wychodzi z prawej komory, a pień płucny z lewej. Jednocześnie
prawy przedsionek jest połączony z prawą komorą, a lewy przedsionek opróżnia się do lewej komory,
a więc dochodzi do całkowitego odseparowania krążenia płucnego od dużego. W związku z tym prawidłowy
obieg krwi mogą zapewnić tylko inne wady wrodzone: VSD, PDA lub przetrwały otwór owalny.

10.6.3. wrodzone wady utrudniające przepływ krwi – zwężenia zastawek tętniczych i koarktacja aorty

Koarktacja (= zwężenie = skurcz) aorty – wada występująca dwa razy częściej u mężczyzn. Może być izolowana,
ale w większości przypadków współistnieje z dwupłatkową zastawką aorty. Postaci i morfologia:
A. postać nadprzewodowa (= niemowlęca) – zaburzenie rozwoju łuku aorty proksymalnie do PDA (między lewą
t. podobojczykową a miejscem odejścia przewodu tętniczego); PDA kompensuje niedobór krwi w aorcie,
przez co prawa komora przerasta
B. postać podprzewodowa (= dorosła) – częstsza; zwężenie aorty w kształcie pierścienia tkanki przylegającego
do więzadła tętniczego; lewa komora, łuk aorty i jego odgałęzienia przerastają

10.6.4. podsumowanie wad wrodzonych serca

ASD VSD PDA tetralogia Fallota

przełożenie z VSD przełożenie bez VSD koarktacja z PDA koarktacja bez PDA
s. 17
10.7. zapalenia wsierdzia – etiologia, klasyfikacje, zapalenia infekcyjne i nieinfekcyjne, morfologia, następstwa

KLASYFIKACJA
A. ze względu na typ morfologiczny: brodawkowate (= polipowate), wrzodziejące i włókniste
B. ze względu na zajętą część serca: zapalenie zastawek, strun ścięgnistych lub wsierdzia ściennego
C. ze względu na etiologię: infekcyjne lub nieinfekcyjne (niebakteryjne zakrzepowe i Libmana-Sacksa)

10.7.1. infekcyjne zapalenie wsierdzia

ETIOLOGIA (nie zawsze da się wyhodować drobnoustroje z krwi)

• najczęściej bakterie zewnątrzkomórkowe: paciorkowce zieleniejące (Streptococcus viridans),
gronkowiec złocisty (Streptococcus aureus), enterokoki, grupa HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenetla, Kingella)
• także: grzyby i Gram-ujemne pałeczki, riketsje (powodujące gorączkę Q), chlamydie

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA OSTROŚĆ:

A. Ostre zapalenie wsierdzia (polipowato-wrzodziejące) – burzliwa, niszcząca infekcja. Wynik zajęcia
prawidłowej zastawki przez wysoce zjadliwe mikroorganizmy. Ryzyko śmierci jest duże mimo leczenia.
B. Podostre zapalenie wsierdzia (polipowate i włókniste) – infekcja przez mikroorganizmy o małym stopniu
zjadliwości. Dotyczy nieprawidłowego serca z bliznowatymi i zniekształconymi zastawkami. Odpowiada
na antybiotykoterapię.

PATOGENEZA
1. Czynniki zwiększające ryzyko: neutropenia, niedobór odporności, choroby nowotworowe, cukrzyca, alkohol
i uzależnienie od narkotyków dożylnych.
2. Stany wyjściowe zwiększające ryzyko: reumatyczna choroba serca, wypadanie płatka zastawki mitralnej,
dwupłatkowa zastawka aortalna, zwapniające zwężenie ujścia aorty, protezy zastawek.
3. Bezpośrednie czynności prowadzące do zapalenia wsierdzia: zabieg stomatologiczny lub chirurgiczny,
wstrzyknięcie zakażonego materiału bezpośrednio do krwi przez narkomanów lub wprowadzenie źródła
zakażenia do jelit lub jamy ustnej.
4. Zajęcie i rozwój mikroorganizmów w zarażonym wsierdziu.

MORFOLOGIA
• Najczęstsze miejsca: zastawki aortalna i mitralna. Rzadziej: zastawka trójdzielna.
• Na zastawkach obecne kruche, pękate i potencjalnie niszczące wyrośla zawierające martwicę, włóknik,
komórki zapalne i mikroorganizmy. Mogą być pojedyncze lub mnogie.
• Możliwe zajęcie także: aorty, worka tętniaka, innych naczyń krwionośnych i protez zastawkowych
lub naczyniowych.
• Zapalenie podostre różni się obecnością ziarniny, czyli przewlekłego procesu zapalnego.

OBRAZ KLINICZNY
• Następstwa: zajęcie mięśnia sercowego przez wyrośla, ropień pierścieniowy, oderwanie się wyrośli,
zatorowość, zawał septyczny, tętniak grzybiasty (= tętniak zapalny)
• Objawy: gorączka, zespół paragrypowy, splenomegalia, szmery, mikrozatory, drobne wybroczyny, linijne
podpaznokciowe wylewy krwawe, wybroczyny w siatkówce (plamki Rotha), rumieniowate i niebolesne
zmiany na skórze dłoni i stóp (objaw Janewaya), bolesne guzki Oslera na palcach
• Powikłania: kłębuszkowe zapalenie nerek (wtórne do odkładania się kompleksów antygen-przeciwciało
w kłębuszkach), zaburzenia rytmu, zatorowość układowa, śmierć.
s. 18
10.7.2. niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

PRZYCZYNY:
• niekonieczne są uszkodzenia zastawek
• ogólne osłabienie i wyniszczenie organizmu – stąd nazwa: marantic endocarditis (od marazmu)
• stan zwiększonej krzepliwości – DIC, nadmiar estrogenów, nowotwory złośliwe (gruczolakorak)
• uszkodzenie śródbłonka naczyń spowodowane cewnikiem wewnątrznaczyniowym

MORFOLOGIA: na zastawkach odkładają się małe, zakrzepowe wyrośla składające się z włóknika i płytek krwi
– ale w odróżnieniu od infekcyjnego zapalenia wsierdzia są jałowe i nieuszkadzające, chociaż powodują zawały
w mózgu, sercu i innych organach. Zmiany te również mogą być potencjalnym miejscem kolonizacji bakterii
i w konsekwencji przyczyną rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

10.7.3. zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa

PRZYCZYNA: układowy toczeń rumieniowaty. Zmiany powstają w wyniku odkładania się kompleksów
immunologicznych i towarzyszącego zapalenia.

MORFOLOGIA: martwica włóknikowata zastawek w miejscu ich połączenia z wyroślą. Wyrośla mogą występować
na powierzchni zastawki, na strunach ścięgnistych lub nawet na powierzchni wsierdzia komór lub przedsionków.

Zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa należy różnicować z przewlekłą reumatyczną chorobą serca i zespołem
antyfosfolipidowym.

10.7.4. różnicowanie wyrośli w zapaleniach wsierdzia

ostra gorączka infekcyjne zapalenie niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

reumatyczna wsierdzia zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa
małe, brodawkowate duże, nieregularne, małe i średnie, łagodne, małe i średnie wyrośla
zapalne wyrośla wzdłuż niszczące wyrośla na nieniszczące wyrośla wzdłuż zapalnych, które mogą
linii zamknięcia płatków płatkach; mogą zajmować linii zamknięcia płatków być przytwierdzone
zastawki; gdy zapalenie sąsiednie struktury zastawek z każdej strony płatka
ustępuje, może dojść zastawki; goją się
do powstania znacznych przez bliznowacenie
zmian bliznowatych

s. 19
10.8. gorączka reumatyczna i choroba reumatyczna serca – patogeneza, morfologia, obraz kliniczny,
powikłania

Gorączka reumatyczna jest ostrą, immunologiczną, wielonarządową chorobą zapalną, która pojawia się
po przebyciu infekcji wywołanej przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A (najczęściej zapalenie gardła,
także zapalenie skóry).

Choroba reumatyczna serca to zmiany patologiczne w tym narządzie powstałe w wyniku gorączki reumatycznej.
Powoduje ona zapalenie wszystkich części serca, ale zapalenie zastawek i ich bliznowacenie mają najistotniejsze
skutki kliniczne. Najczęściej pojawia się zwężenie zastawki mitralnej – choroba reumatyczna serca jest jedyną
przyczyną nabytego zwężenia tej zastawki.

PATOGENEZA – oparta jest na reakcji nadwrażliwości. Przypuszczane są skłonności genetyczne.

1. Produkcja przeciwciał skierowanych przeciw białku M paciorkowców grupy A oraz reakcja krzyżowa
cząsteczek paciorkowców z antygenami gospodarza.
2. Związanie przeciwciał z białkami mięśnia sercowego i zastawek.
3. Aktywacja układu dopełniacza i makrofagów z receptorem Fc.
4. Limfocyty T CD4+ rozpoznają białka paciorkowców i mogą reagować krzyżowo z antygenami gospodarza,
wywołując zależną od cytokin reakcję zapalną.
5. Objawy pojawiają się z opóźnieniem (2–3 tyg.). Paciorkowce nie występują w niezmienionych narządach.
6. Przewlekłe włókniste zmiany są przewidywalną konsekwencją procesów gojenia i bliznowacenia związanych
z ustąpieniem ostrego zapalenia.

MORFOLOGIA OSTREJ GORĄCZKI REUMATYCZNEJ (= RHD)

• W całym ciele: niewielkie ogniska zapalne.
• W mięśniu sercowym: guzki Aschoffa – swoiste dla tej choroby zmiany zapalne zbudowane z:
• limfocytów (głównie T)
• rozsianych komórek plazmatycznych
• komórek Aniczkowa – powiększonych aktywnych makrofagów, które sporadycznie występują
w obrębie martwicy włóknikowatej; mają obfitą cytoplazmę i centralnie położone jądra z chromatyną
formującą cienkie, faliste wstążki – są to tak zwane komórki gąsienicowate

Guzki Aschoffa mogą być zlokalizowane we wszystkich trzech warstwach serca. Z tego powodu mówi się, że
gorączka reumatyczna powoduje pancarditis z następującymi istotnymi zmianami:
• Osierdzie – wysięk włóknikowy, który zazwyczaj ustępuje bez następstw.
• Śródsierdzie – rozsiane guzki Aschoffa w tkance łącznej śródmiąższowej.
• Zastawki – martwica włóknikowata i nagromadzenie włóknika wzdłuż linii zamknięcia płatków zastawek.
Tworzą się 1–2 mm brodawczakowate wyrośla powodujące niewielkie zakłócenia w pracy serca.

MORFOLOGIA PRZEWLEKŁEJ REUMATYCZNEJ CHOROBY SERCA

• Guzki Aschoffa zostają zastąpione blizną włóknikową.
• Zmiany w zastawce mitralnej:
• pogrubienie i zwłóknienie płatków – z mikroskopowo widoczną angiogenezą
• zrośnięcie i skrócenie spoideł – zwężenia przypominają rybi pyszczek lub butonierkę
• pogrubienie i zrośnięcie strun ścięgnistych

s. 20
OBRAZ KLINICZNY OSTREJ GORĄCZKI REUMATYCZNEJ: objawy pojawią się po 2–3 tygodniach i są poprzedzone
gorączką oraz wędrującym zapaleniem stawów.
• W zależności od wieku:
• 80% – u dzieci. Główna manifestacja: zapalenie mięśnia sercowego.
• 20% – u dorosłych. Główna manifestacja: zapalenie stawów.
• Objawy kliniczne: tarcie osierdziowe, zaburzenia rytmu, czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej,
zastoinowa niewydolność serca. Śmiertelność poniżej 1% chorych.
• Diagnostyka: przeciwciała przeciw enzymom paciorkowców streptolizynie O lub DNA-zie. Początkowo
wyniki posiewów na obecność paciorkowców mogą być ujemne. Rozpoznanie wymaga diagnostyki krwi
i potwierdzenie co najmniej dwóch kryteriów Jonesa:
• zapalenie serca
• wędrujące zapalenie stawów
• guzki podskórne
• rumień brzeżny
• pląsawica Sydenhama (= taniec św. Wita)

OBRAZ KLINICZNY PRZEWLEKŁEJ REUMATYCZNEJ CHOROBY SERCA

• Powtórne infekcje paciorkowcowe zwiększają ryzyko nawrotu gorączki reumatycznej. Każde kolejne
zapalenie mięśnia sercowego ma zazwyczaj gorszy przebieg, a zniszczenia nakładają się na siebie.
• Objawy: podobne do objawów ostrej gorączki reumatycznej, ponadto:
• przerost i poszerzenie jam serca
• migotanie przedsionków w wyniku zwężenia mitralnego
• powikłania zatorowo-zakrzepowe – związane z przedsionkową skrzepliną przyścienną
• bliznowate i zdeformowane zastawki są podatne na infekcyjne zapalenie wsierdzia

MECHANIZM POWIKŁAŃ:
1. Zwężenie (częściej) lub niedomykalność zastawki – w 70% przypadków tylko mitralna, w 25% aortalna
i mitralna, rzadziej trójdzielna, nigdy płucna.
2. Ciśnieniowe przeciążenie powoduje poszerzenie prawego przedsionka.
3. Migotanie przedsionków.
4. Podłoże dla zakrzepicy – formuje się duża skrzeplina przyścienna.
5. Przekrwienie bierne powoduje zmiany w naczyniach płucnych i śródmiąższu charakterystyczne
dla niewydolności lewokomorowej serca.
6. Przerost i niewydolność prawej komory. Zwykle lewa połowa serca bez zmian.

s. 21
10.9. nabyte wady zastawkowe serca – rodzaje, przyczyny, morfologia, objawy kliniczne

RODZAJE – osobno lub w kombinacji

A. Zwężenie (= stenoza) – brak możliwości pełnego otworzenia się zastawki. Jest procesem:
• wtórnym – do pierwotnego uszkodzenia płatków
• przewlekłym – zwapnienie, bliznowacenie
B. Niedomykalność – niecałkowite zamknięcie zastawki, które pozwala na przepływ wsteczny krwi. Proces:
• wtórny – ale bez pierwotnego uszkodzenia płatków; częściej: zapalenie wsierdzia lub nieprawidłowości
struktur wspomagających pracę zastawki: aorty, pierścienia mitralnego, strun ścięgnistych,
mięśni brodawkowatych lub wolnej ściany komory
• nagły (rozerwanie struny ścięgnistej) lub podstępny (bliznowacenie, wypadanie)

PRZYCZYNY
• zwężenia zastawki mitralnej: bliznowacenie pozapalne (choroba reumatyczna serca)
• zwężenia zastawki aortalnej: bliznowacenie pozapalne (choroba reumatyczna serca), zwapnienia starcze,
zwapnienia we wrodzonych deformacjach zastawki
• niedomykalności zastawki mitralnej:
• nieprawidłowości płatków i spoideł: bliznowacenie pozapalne, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zespół
wypadania płatków zastawki mitralnej, polekowe włóknienie („fen-phen” – fenfluramina, fentermina)
• nieprawidłowości aparatu napinającego: pęknięcie lub niewydolność mięśnia brodawkowatego,
rozerwanie struny ścięgnistej
• nieprawidłowości komory lewej i/lub pierścienia ścięgnistego: powiększenie lewej komory, zwapnienia
w pierścieniu mitralnym
• niedomykalności zastawki aortalnej:
• właściwe choroby zastawki: bliznowacenie pozapalne (choroba reumatyczna serca), infekcyjne
zapalenie wsierdzia
• choroby aorty: zwyrodniające poszerzenie aorty, zapalenie kiłowe aorty, zesztywniające zapalenie
kręgosłupa, choroba gośćcowa stawów, zespół Marfana

OBJAWY KLINICZNE: szmery serca – ciężkie zmiany mogą być nawet wyczuwalne jako drgania. Szmery
skurczowe są szorstkie, a rozkurczowe ciche.

10.9.1. choroba zwyrodnieniowa zastawek

Choroba zwyrodnieniowa zastawek serca – termin używany do określenia zmian wpływających na integralność
macierzy pozakomórkowej zastawek. Do zmian zwyrodnieniowych zalicza się:
A. Zwapnienie – dotyka płatki (zastawka aortalna) lub pierścień (zastawka mitralna). Jest bezobjawowe,
jeżeli nie zajmie układu bodźcoprzewodzącego.
B. Spadek liczby fibroblastów i miofibroblastów.
C. Zmiany w macierzy pozakomórkowej – wzrost ilości proteoglikanów, spadek ilości kolagenu włókienkowego,
spadek ilości elastyny (zwyrodnienie śluzowate), włóknienie i bliznowacenie.
D. Zmiany w wytwarzaniu metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej lub jej inhibitorów.

s. 22
10.9.2. zwapniające zwężenie ujścia aorty

PRZYCZYNY: przewlekłe uszkodzenie związane z hiperlipidemią, nadciśnieniem tętniczym, zapaleniem i innymi

czynnikami wiążącymi się z miażdżycą tętnic.

MORFOLOGIA:
• początkowe stadium, niewpływające na przepływ krwi, nazywa się stwardnieniem zastawki aortalnej
• czubate zwapniałe guzki zlokalizowane na zewnętrznej stronie zastawek – wystają w obręb zatoki Valsalvy
i mechanicznie utrudniają otwarcie zastawki
• zwykle brak zrastania się spoideł (oznaczałoby to raczej wcześniej przebyte zapalenie)
• dośrodkowy przerost lewej komory – utrzymuje rzut serca

OBJAWY KLINICZNE: dusznica bolesna, zastoinowa niewydolność serca, omdlenia.

10.9.3. śluzowate zwyrodnienie zastawki mitralnej

PRZYCZYNY – prowadzą do wypadania płatków.

A. zwyrodnienie pierwotne – niepoznane podłożone; często towarzyszy uszkodzenie zastawki trójdzielnej
B. zwyrodnienie wtórne – np. w wyniku niedokrwiennej choroby serca

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: balonowate uwypuklenie płatków zastawki mitralnej; płatki są powiększone, niewydolne,
pogrubiałe i gumowate; struny ścięgniste mogą być wydłużone, cienkie i czasami pękają.
B. Mikroskopowo: zmniejszenie grubości warstwy włóknistej zastawki, powiększenie się warstwy gąbczastej
spowodowane gromadzeniem się substancji śluzowatej.

OBJAWY KLINICZNE: zwykle brak. Palpitacje, duszność lub atypowy ból w klatce piersiowej, ostry klik
śródskurczowy (spowodowany nagłym napięciem niewydolnych płatków zastawki i strun ścięgnistych podczas
próby ich zamknięcia). Rzadziej szmery sercowe związane z niedomykalnością.

s. 23
10.10. kardiomiopatie – definicja, rodzaje, patogeneza, morfologia, objawy kliniczne

Kardiomiopatie to choroby serca wynikające z wewnętrznej dysfunkcji mięśnia sercowego. Mogą być:
• pierwotne – zasadniczo ograniczone do mięśnia sercowego
• wtórne – przedstawiane jako sercowa manifestacja zaburzeń ogólnoustrojowych

PRZYCZYNY:
• znane: zapalenia (np. zapalenie mięśnia sercowego), zaburzenia immunologiczne (np. sarkoidoza),
zaburzenia metabolizmu ogólnoustrojowego (np. hemochromatoza), dystrofie mięśniowe,
zaburzenia genetyczne włókien mięśniowych
• idiopatyczne – coraz rzadsze, ponieważ poznawane są konsekwencje specyficznych genetycznych anomalii
w metabolizmie energetycznym mięśnia sercowego lub w białkach strukturalnych i kurczliwych

KLASYFIKACJA: trzy klasyczne grupy kliniczno-czynnościowo-patologiczne

typ rozstrzeniowa (DCM, ang. dilated)
częstość najczęstsza
frakcja wyrzutowa
< 40%,
lewej komory
często nawet < 25%
(norma: 50–65%)
mechanizm
dysfunkcja skurczowa
niewydolności serca
genetyczne; alkohol;
okołoporodowe; zapalenie m.
sercowego; hemochromatoza;
przyczyny
przewlekła niedokrwistość;
doksorubicyna (adriamycyna);
sarkoidoza; idiopatyczne
wtórne uszkodzenia niedokrwienna choroba serca,
m. sercowego choroby aparatu zastawkowego
(naśladujące serca; nadciśnieniowa choroba
kardiomiopatie) serca; wrodzone wady serca
przerostowa (HCM, ang. hypertrophic) restrykcyjna
— najrzadsza
50-80% 45-90%
dysfunkcja rozkurczowa
amyloidoza; włóknienie
w wyniku naświetlania;
genetyczne; choroba Friedreicha; choroby
sarkoidoza; produkty
spichrzeniowe; niemowlęta matek chorych
wrodzonych defektów
na cukrzycę
metabolicznych;
idiopatyczna
nadciśnieniowa choroba serca, zwężenie zaciskające zapalenie
ujścia aorty osierdzia

zdrowe serce rozstrzeniowa przerostowa restrykcyjna

Ponadto istnieje kardiomiopatia gąbczasta – rzadkie, wrodzone zaburzenie charakteryzujące się typowym
„gąbczastym” wyglądem komór, współistniejące z zastoinową niewydolnością serca i zaburzeniami rytmu.

s. 24
10.10.1. kardiomiopatia rozstrzeniowa

CECHY: progresywne poszerzenie jam serca, dysfunkcja skurczowa, przerost.

PATOGENEZA: pięć dróg prowadzących do rozwoju końcowego stadium kardiomiopatii rozstrzeniowej:

A. Przyczyny genetyczne – w 20–50% przypadków.
• Najczęściej: mutacje autosomalne dominujące na chromosomie X. Dotykane geny:
• dystrofiny – białka łączącego cytoszkielet z sarkolemmą i macierzą pozakomórkową
• alfa-aktyny – białka łączącego sarkomer z cytoszkieletem
• desminy – głównego filamentu pośredniego komórek mięśniowych serca
• lamin jądrowych A i C
• Rzadziej: mutacje w genomie mitochondrialnym prowadzące do zaburzeń w wytwarzaniu ATP. Głównie
białka związane z fosforylacją oksydacyjną lub utlenianiem kwasów tłuszczowych.
B. Zakażenia – wirus Coxsackie B lub inne enterowirusy. Zapalenie może przejść w kardiomiopatię.
C. Czynniki toksyczne:
• alkohol – po przekształceniu w aldehyd octowy wywiera toksyczny wpływ na mięsień sercowy,
a ponadto powoduje niedobory witaminy B i wtórnie objawy sercowe choroby beri-beri
• doksorubicyna (= adriamycyna), chemioterapeutyki i kobalt
D. Czynniki okołoporodowe – przez związane z ciążą nadciśnienie, przeciążenie objętościowe,
niedobory składników odżywczych, cukrzyca ciężarnych, zwiększona odpowiedź immunologiczna.
E. Nadmiar żelaza – skutek dziedzicznej hemochromatozy lub wielokrotnych przetoczeń krwi. Żelazo
ma negatywny wpływ na metalozależne układy enzymatyczne i pobudza produkcję RFT.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: przerost serca, wiotka budowa, poszerzone światło wszystkich jam, cienkie ściany,
często skrzepliny przyścienne w koniuszku lewej komory
B. Mikroskopowo:
• miocyty przerośnięte, osłabione, rozciągnięte, nieregularne, z powiększonymi jądrami
• włóknienie śródmiąższowe, później martwica wtórna do obniżenia perfuzji mięśnia sercowego
• przy przeciążeniu żelazem po zastosowaniu błękitu pruskiego widać zgrupowania hemosyderyny

CECHY KLINICZNE
• Występuje w każdym wieku, ale najczęściej jest rozpoznawana między 20 a 50 rokiem życia.
• Objawy: powolnie postępująca zastoinowa niewydolność krążenia, duszność, łatwa męczliwość, obniżona
tolerancja wysiłku, przejście do niewyrównanej niewydolności krążenia.
• Diagnoza: zwykle w końcowym stopniu zaawansowania.
• Powikłania: wtórna niedomykalność zastawki mitralnej, zaburzenia rytmu, zatorowość.
• Rokowanie: 50% pacjentów umiera w ciągu 2 lat. Tylko 25% żyje dłużej niż 5 lat.
• Leczenie: przeszczep serca lub urządzenia wspomagające czynność komór serca.

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa jest podrodzajem kardiomiopatii rozstrzeniowej.

• Przyczyna: dziedziczna autosomalnie dominująco. Geny: plakoglobiny, filamentu pośredniego desminy.
• Objawy i powikłania: niewydolność prawokomorowa serca, zaburzenia rytmu, nagła śmierć sercowa.
• Morfologia makroskopowa: cienka ściana prawej komory, całościenne zastąpienie tkanki mięśniowej
tłuszczową i włóknistą
• Morfologia mikroskopowa: barwienie Massona uwidacznia tkankę włóknistą i tłuszczową.

s. 25
10.10.2. kardiomiopatia przerostowa

CECHY: przerost mięśnia sercowego, pogrubiałe ściany, duża masa, hiperkinetyczna czynność skurczowa,
nieprawidłowe wypełnianie rozkurczowe, upośledzony wyrzut komorowy (w 33% przypadków).
Cechy kliniczne wspólne z kardiomiopatią rozstrzeniową: niewydolność serca, nagła śmierć sercowa,
migotanie przedsionków, udar.

PATOGENEZA
1. Mutacja jednego lub kilku genów kodujących białka budujące aparat kurczliwy mięśnia sercowego.
Najczęstsze 3 geny: łańcuch ciężki beta-miozyny, białko C wiążące miozynę lub troponina T.
2. Zmiany w białkach sarkomeru zwiększają aktywność miofilamentów mięśnia sercowego.
3. Zwiększona kurczliwość miocytów ze wzrostem zużycia energii.
4. Zmniejszony rzut serca i wtórne podwyższenie ciśnienia płucnego.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: przerost mięśnia sercowego bez poszerzenia światła komór, asymetryczny przerost
przegrody międzykomorowej, mięsień przegrody wybrzusza się w stronę drogi odpływu lewej komory,
jama komory o kształcie banana, powiększony lewy przedsionek, przedni płatek zastawki mitralnej jest
odsunięty od przegrody, czynnościowe zwężenie drogi odpływu lewej komory.
B. Mikroskopowo: przerost miocytów, przypadkowy układ miocytów i miofibryli, włóknienie śródmiąższowe.

CECHY KLINICZNE
• Występowanie: w każdym wieku, ale najczęściej po dojrzewaniu.
• Objawy: duszność wysiłkowa, szorstki skurczowy szmer wyrzutowy, migotanie przedsionków.
• Powikłania: niedokrwienie mięśnia sercowego z bólem dławicowym, zatorowość, infekcyjne zapalenie
wsierdzia obejmujące zastawkę mitralną, zastoinowa niewydolność serca, nagła śmierć sercowa.
• Leczenie: zwiększanie zdolności rozkurczowej lewej komory, operacyjna miektomia przegrody
międzykomorowej, ablacja alkoholowa.

10.10.3. kardiomiopatia restrykcyjna

CECHY: spadek podatności komory (sztywniejsza ściana), zaburzenia wypełniania komory podczas rozkurczu,
prawidłowa funkcja skurczowa lewej komory (przypomina więc zaciskające zapalenie osierdzia
lub kardiomiopatię przerostową).

PRZYCZYNY:
A. Amyloidoza – układowa lub izolowana (amyloidoza starcza serca – odkładanie transtyretyny).
B. Włóknienie endomiokardialne – gęste, rozsiane włóknienie wsierdzia komór, warstwy podwsierdziowej
mięśnia sercowego oraz zastawki trójdzielnej i mitralnej. Tkanka włóknista zmniejsza objętość i podatność
zajętej komory. Najczęstsza przyczyna kardiomiopatii restrykcyjnej na świecie
C. Zapalenie wsierdzia Loefflera – także polega na włóknieniu, jednak w przeciwieństwie do poprzedniego
typu nie jest geograficznie ograniczone do rejonów afrykańskich i tropikalnych. Mikroskopowo widać
eozynofilię oraz martwicę wsierdzia i warstwy podwsierdziowej mięśnia sercowego.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: komory serca normalnych rozmiarów lub nieco powiększone, jamy serca nieposzerzone,
mięsień sercowy sztywny, poszerzone oba przedsionki.
B. Mikroskopowo: włóknienie śródmiąższowe.

s. 26
10.11. zapalenia mięśnia sercowego – etiologia, rodzaje, morfologia, objawy kliniczne

Zapalenie mięśnia sercowego – termin obejmujący zróżnicowaną grupę jednostek klinicznych, w których
drobnoustroje i/lub proces zapalny pierwotnie zajmują mięsień sercowy (w przeciwieństwie do chorób jak
niedokrwienna choroba mięśnia sercowego).

ETIOLOGIA – prowadzi do uszkodzeniem mięśnia sercowego przez naciek zapalny.

A. Infekcja wirusowa – najczęstsza przyczyna.
• Głównie: Coxsackie A i B, inne enterowirusy, cytomegalowirus (CMV), HIV i wirus grypy.
• Patomechanizm:
• najczęściej: odpowiedź immunologiczna przeciw komórkom zakażonym wirusem
• rzadziej: wirusy bezpośrednio uszkadzają cytoszkielet
• najrzadziej: wirusy wyzwalają reakcję krzyżową z ciężkim łańcuchem miozyny
B. Przyczyny niewirusowe:
• włosień kręty – najczęstszy pasożyt zajmujący mięsień sercowy
• świdrowiec amerykański (Trypanosoma cruzi) – wywołuje chorobę Chagasa
• pierwotniak Toxoplasma gondii – przenoszony przez koty domowe
• krętek Borrelia burgdorferi – powoduje chorobę z Lyme, która prowadzi do samoograniczającego się
uszkodzenia układu bodźcoprzewodzącego
• podłoże autoimmunologiczne – w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego i zapalenia
wielomięśniowego
• nadwrażliwość na leki

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• w stanie ostrym: serce normalnych rozmiarów lub poszerzone
• w zaawansowanym stadium: mięsień sercowy wiotki, z ogniskami bladymi i krwotocznymi, zakrzep
B. Mikroskopowo:
• w stanie ostrym: obrzęk, śródmiąższowy naciek zapalny (limfocyty, makrofagi, dużo eozynofilów),
uszkodzenie miocytów
• jeżeli pacjent przeżył: zmiany mogą się cofać, gojąc się poprzez włóknienie
• w przypadku olbrzymiokomórkowego zapalenia mięśnia sercowego: komórki olbrzymie – zwiastują
rozlaną martwicę i złe rokowanie

OBJAWY (nie muszą występować)

• niespecyficzne: zmęczenie, duszność, palpitacje serca, ból i gorączka
• w trudniejszych przypadkach: objawy naśladujące ostry zawał, niewydolność serca, kardiomiopatia
rozstrzeniowa, zaburzenia rytmu, nagła śmierć

s. 27
10.12. zapalenia osierdzia i płyn w worku osierdziowym – etiologia, rodzaje, morfologia, następstwa kliniczne
10.12.1. zapalenie osierdzia

ETIOLOGIA:
• jako pierwotne – infekcja wirusowa, bakteryjna (gruźlica lub bakterie ropotwórcze), grzybicza
lub pasożytnicza (często z towarzyszącym zapaleniem mięśnia sercowego)
• jako wtórne
• przyczyny immunologiczne: gorączka reumatyczna, toczeń układowy, skleroderma, po operacjach
kardiochirurgicznych, zespół Dresslera, polekowo
• przyczyny inne: ostry zawał mięśnia sercowego, mocznica, nowotwory, uraz, naświetlanie, proces
patologiczny w narządach klatki piersiowej (np. zapalenie płuc lub opłucnej)

RODZAJE I MORFOLOGIA:
A. surowicze – zejście często kończy się zrostami; wysięk ma charakter włóknikowo-ropny
B. surowiczo-włóknikowe lub włóknikowe – najczęstsza postać; występuje we wczesnym okresie zawału serca
• przyczyny: wirusowe, mocznica
• morfologia: kosmaty i nieregularny wygląd osierdzia („bread and butter”)
C. ropne – często łączy się zapaleniem śródpiersia; temu typowi sprzyja immunosupresja
D. serowate – w przebiegu gruźlicy z ogniskami serowatymi
E. wtórne do zmian przerzutowych – kosmaty, włóknisty i krwotoczny wysięk; przerzuty mogą być widoczne
jako naroślą lub niewidoczne (białaczka)
F. wygojone – w łagodnym stadium ogranicza się do wiotkich zrostów i „plam żołnierskich”
G. zaciskające – skutek wygojenia długotrwałego zapalenia osierdzia zwykle typu ropnego lub serowatego;
czynnościowo przypomina kardiomiopatię restrykcyjną

CECHY KLINICZNE:
• objawy: nietypowy ból w klatce piersiowej (niezwiązany z wysiłkiem i pogarszający się w pozycji leżącej),
wysokotonowy odgłos tarcia osierdzia
• następstwa kliniczne:
• nagłe zaburzenia hemodynamiczne z powodu znacznej ilości wysięku (tamponada serca, spadek
pojemności minutowej, wstrząs)
• koniec bez znaczących następstw
• przewlekły proces włóknienia

10.12.2. płyn w worku osierdziowym

A. Fizjologicznie: 30–50 ml przejrzystego, surowiczego płynu

B. Patologicznie: pojawia się wysięk
• surowiczy lub włóknikowy – zapalenie osierdzia
• surowiczy – zastoinowa niewydolność serca, hipoalbuminemia
• surowiczo-krwisty – tępy uraz klatki piersiowej, nowotwór, zawał mięśnia sercowego z pęknięciem
ściany, rozwarstwienie aorty
• limfatyczny – zastój w krążeniu limfatycznym w śródpiersiu

s. 28
Skutki gromadzenia się wysięku zależą od:
• szybkości gromadzenia się płynu – najbardziej
• objętości płynu
• zdolności osierdzia do rozciągania

Plamy Tardieu – punkcikowe wybroczyny na osierdziu spotykane w zatruciach, białaczkach, skazach

krwotocznych, podczas duszenia się (kiedyś uznawane jako oznaka patognomoniczna śmierci przez uduszenie).

10.13. nowotwory serca – podział, lokalizacja, morfologia, objawy

PODZIAŁ:
A. Nowotwory przerzutowe – częstsze, choć tylko 5% pacjentów umierających z powodu raka ma przerzuty
w sercu. Przerzutować do serca może każdy nowotwór złośliwy, ale najczęstsze to: rak płuc, chłoniak,
rak piersi, białaczka, czerniak, rak wątrobowokomórkowy i rak okrężnicy.
B. Nowotwory pierwotne – rzadsze i zwykle łagodne.
• najczęstsze łagodne: śluzak (najczęstszy u dorosłych), włókniak, tłuszczak, brodawkowaty włókniak
sprężysty, mięśniak prążkowany (najczęstszy u noworodków i dzieci; często się spontanicznie cofa)
• najczęstszy złośliwy: mięsak naczyniowy

LOKALIZACJA:
• 90% śluzaków lokalizuje się w przedsionkach, w tym 80% w lewym (rejon dołu owalnego)
• mięśniaki prążkowane są zwykle wykrywane w chwili zamknięcia przez nowotwór ujścia zastawki

MORFOLOGIA ŚLUZAKA SERCA:

• Makroskopowo: pojedyncze masy od 1 do 10 cm. Mogą mieć formę siedzącą lub uszypułowaną.
• forma siedząca – częstsze; miękkie, przeświecające zmiany kosmkowe o galaretowatym wyglądzie
• forma uszypułowana – ruchome; wsuwają się w zastawkę mitralną lub trójdzielną podczas skurczu,
powodując sporadyczne zwężenie ujścia zastawek i efekt kulistej zastawki (wrecking ball effect),
który uszkadza jej płatki
• Mikroskopowo: krwotoki, źle zorganizowane skrzepliny, naciek zapalny z komórek jednojądrzastych
oraz mieszanka komórek nowotworowych w kwaśnej mukopolisacharydowej macierzy:
• wielojądrowe komórki gwiaździste z jądrem hiperchromatycznym
• komórki prezentujące śródbłonek
• komórki mięśni gładkich ze zróżnicowanymi lub niezróżnicowanymi fibroblastami

MORFOLOGIA MIĘŚNIAKA PRĄŻKOWANEGO SERCA:

• Makroskopowo: szarobiałe masy wystające do światła komór.
• Mikroskopowo: komórki pająkowate – duże, okrągłe lub wielokątne komórki zawierające liczne
obładowane glikogenem wakuole oddzielone pasmami cytoplazmy od błony komórkowej do jądra.

CECHY KLINICZNE:
• główne powikłania: zwężenie światła zastawek i zatorowość; objawy: gorączka i złe samopoczucie
• diagnostyka: echokardiografia
• leczenie: usunięcie chirurgiczne guza

s. 29
11.1. miażdżyca – definicja, czynniki ryzyka, patogeneza, zmiany morfologiczne (stłuszczenie błony
wewnętrznej, blaszka miażdżycowa), najczęstsza lokalizacja zmian, powikłania blaszki miażdżycowej, znaczenie
kliniczne

Miażdżyca (= ATH) – obecność w błonie wewnętrznej blaszek miażdżycowych (= ognisk kaszowatych),

które wystają do światła naczyń.

CZYNNIKI RYZYKA – można je podzielić na 3 grupy.

A. konstytucjonalne (= niemodyfikowalne):
• zaburzenia genetyczne i predyspozycje rodzinne – np. jednogenowa rodzinna hipercholesterolemia,
choć większość przypadków miażdżycy dziedziczona jest wielogenowo
• wiek – zwykle brak objawów przed wiekiem średnim (do zwężenia krytycznego światła naczynia)
• płeć – w wieku rozrodczym mężczyźni, a po menopauzie dołączają kobiety ze względu na brak
ochronnego wpływu estrogenów
B. modyfikowalne:
• hiperlipidemia – główny czynnik, który może doprowadzić do miażdżycy nawet bez innych czynników;
sprzyja temu duże stężenie LDL i małe stężenie HDL
• nadciśnienie tętnicze – samodzielnie zwiększa ryzyko aż o 60%
• palenie tytoniu – jedna paczka dziennie podwaja ryzyko
• cukrzyca – podwaja ryzyko
C. dodatkowe – dotyczą 20% przypadków bez powyższych czynników
• stany zapalne – białka ostrej fazy, cytokiny zapalne
• hiperhomocysteinemia, homocystynuria – związki te uszkadzają naczynia
• zespół metaboliczny – insulinooporność, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, nadkrzepliwość, warunki
prozapalne, adipokiny, dysfunkcje komórek śródbłonkowych
• nadmiar lipoproteiny (a) – nieprawidłowej formy LDL
• wzrost poziomu prokoagulantów
• czynniki osobowościowe (np. osobowość typu A – pełna stresu i współzawodnictwa)

s. 30
PATOGENEZA
Obecnie uznaje się „hipotezę odpowiedzi na uszkodzenie”. Według niej miażdżyca to przewlekła odpowiedź
ścian naczyń o charakterze zapalnym, zapoczątkowana uszkodzeniem śródbłonka. Patomechanizm:
1. Przewlekłe uszkodzenie śródbłonka prowadzi do pogrubienia błony wewnętrznej. Przyczyny:
• wcześniej opisane czynniki ryzyka
• zaburzenia hemodynamiczne – przepływ burzliwy
• zaburzenia lipidowe – sprzyjają produkcji RFT i szybszemu rozpadowi NO
2. Odpowiedź na uszkodzenie – dysfunkcja śródbłonka ze zwiększoną przepuszczalnością, przyleganiem
leukocytów i monocytów, adhezja płytek krwi.
3. Migracja leukocytów do komórek śródbłonka.
4. Makrofagi i komórki mięśniowe gładkie pochłaniają lipidy: utlenione LDL i kryształy cholesterolu.
5. Makrofagi transformują się w komórki piankowate, które uwalniają: cytokiny zapalne, RFT (utleniają LDL)
i czynniki wzrostowe (rozwój miocytów).
6. Tworzenie blaszki miażdżycowej – proliferacja miocytów gładkich, odkładanie kolagenu, formowanie
macierzy pozakomórkowej, wytrącanie pozakomórkowych lipidów.
7. Limfocyty T i makrofagi sprzyjają przewlekaniu stanu zapalnego.

MORFOLOGIA
A. Stłuszczenie błony wewnętrznej
• makroskopowo: niewielkie, żółte, płaskie plamy, które łączą się i wydłużają
• mikroskopowo: skupiska komórek piankowatych wypełnionych lipidami
• proces ten występuje także fizjologicznie i nie zawsze ulega konwersji do blaszki miażdżycowej
B. Blaszki miażdżycowe – powstają w wyniku pogrubienia błony wewnętrznej oraz gromadzenia lipidów
• trzy główne elementy budulcowe:
• komórki (miocyty gładkie, makrofagi, limfocyty T)
• macierz pozakomórkowa (kolagen, włókna sprężyste, proteoglikany)
• lipidy (wewnątrzkomórkowe i pozakomórkowe)
• makroskopowo: białe lub żółtawe uniesione zmiany różnej wielkości; mogą się łączyć; zakrzepica
na powierzchni owrzodziałych blaszek nadaje im czerwonobrązowy kolor
• mikroskopowo: łatwo wypłukiwane kryształy cholesterolu, proliferacja małych naczyń krwionośnych
(= neowaskularyzacja), cienka i zwłókniała błona środkowa pod blaszką
• rodzaje blaszek: typowa (dużo lipidów) lub włóknista (tylko miocyty gładkie i tkanka łączna)

Elementy typowej blaszki miażdżycowej:

część opis budowa
cholesterol, estry cholesterolu, resztki mas martwiczych, makrofagi,
rdzeń lipidowy, miękki, grudkowaty
komórki piankowate, włóknik, skrzepliny, miocyty gładkie
czapeczka włóknista; otacza rdzeń gęste włókna kolagenowe, miocyty gładkie
miejsce połączenia czapeczki
ramiona makrofagi, limfocyty T, miocyty gładkie
i ściany naczynia

s. 31
NAJCZĘSTSZA LOKALIZACJA ZMIAN – zwykle związana jest z warunkami hemodynamicznymi, głównie
przepływem burzliwym w miejscach rozgałęzień naczyń, ujść naczyń i wzdłuż tylnej ściany aorty brzusznej.
• Naczynia zawierające największe zmiany miażdżycowe: aorta brzuszna (poniżej tt. nerkowych), tt. wieńcowe,
tt. podkolanowe, tt. szyjne wewnętrzne, naczynia koła tętniczego Willisa.
• Histologicznie: duże tętnice typu sprężystego oraz duże i średnie tętnice typu mięśniowego.
• Nie są zajmowane: naczynia kończyn górnych, tt. krezkowe, tt. nerkowe (z wyjątkiem ujść).

ZNACZENIE KLINICZNE I POWIKŁANIA

• Miażdżyca jest przyczyną wysokiej śmiertelności i większej chorobowości w świecie zachodnim niż
jakakolwiek inna jednostka chorobowa.
• Objawy związane są z niedokrwieniem narządów zaopatrywanych przez dane naczynie: serce, mózg, nerki
i kończyny dolne.
• Najważniejsze skutki kliniczne: zawał mięśnia sercowego, zawał mózgu, tętniaki aorty oraz choroba naczyń
obwodowych (zgorzel kończyn), niedokrwienie jelit, nagła śmierć sercowa, encefalopatia niedokrwienna,
chromanie przestankowe (niedokrwienne bóle kończyn).
• Podział kliniczny rozwoju blaszki miażdżycowej:
1. faza przedkliniczna: prawidłowa tętnica → stłuszczenie błony wewnętrznej →
blaszka włóknisto-tłuszczowa → zaawansowana blaszka
2. faza kliniczna – wiąże się z powikłaniami:
• zwężenie krytyczne (zwykle 70%) – wymagania tkanki przewyższają możliwości dopływu krwi
• tworzenie tętniaków – ucisk blaszki miażdżycowej osłabia ścianę naczynia
• pęknięcie, owrzodzenie, nadżerka – odsłaniają substancje sprzyjające zakrzepicy i zakrzepom
• zator masami kaszowatymi – uwolnione masy martwicze powodują zatory lub mikrozatory
• krwotok do blaszki – pęknięcie czapeczki lub naczyń w obszarze neowaskularyzacji

11.2. choroba nadciśnieniowa – definicja nadciśnienia tętniczego, etiologia, klasyfikacja, morfologia,

powikłania

Choroba nadciśnieniowa naczyń – schorzenie układu krążenia krwi charakteryzujące się okresowo lub stale
podwyższonym ciśnieniem tętniczym: skurczowym (> 140 mmHg) i/lub rozkurczowym (> 90 mmHg).

ETIOLOGIA
A. 90%: nadciśnienie pierwotne (= idiopatyczne = samoistne) – suma polimorficznych czynników genetycznych
i środowiskowych (stres, otyłość, papierosy, brak aktywności fizycznej, nadmierne spożycie soli). Kluczowym
czynnikiem jest obniżenie wydalania sodu przez nerki przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie
jest bezpośrednim skutkiem wzrostu całkowitego oporu obwodowego i rzutu serca.
B. 5–10%: nadciśnienie wtórne
• nerkopochodne: ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekłe choroby nerek, wielotorbielowatość
nerek, zwężenie t. nerkowej, zapalenia ścian naczyń nerkowych, nowotwory produkujące reninę
• endokrynne: nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga, hiperaldosteronizm pierwotny,
wrodzona hiperplazja nadnerczy, spożycie korzenia lukrecji), przyzwojak chromochłonny, akromegalia,
niedoczynność i nadczynność tarczycy, ciąża
• pochodzenia sercowo-naczyniowego: koarktacja aorty, guzkowe zapalenie tętnic, wzrost objętości
wewnątrznaczyniowej, zwiększony rzut serca, zesztywnienie aorty
• neurologiczne: psychogenne, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, bezdech senny, ostry stres
C. Rzadziej: nadciśnienie na tle mutacji jednogenowych – enzymopatie metabolizmu aldosteronu czy mutacje
białek wpływających na zwrotny wychwyt sodu

s. 32
KLASYFIKACJA
A. Nadciśnienie łagodne – przebiega bezobjawowo przez wiele lat. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób
układu krążenia, defektami niedokrwiennymi w OUN czy niewydolnością nerek.
B. Nadciśnienie złośliwe – ciśnienie skurczowe osiąga wartości ponad 200 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe
ponad 120 mm Hg. Związane jest z niewydolnością nerek, krwotokami do siatkówki i obrzękiem tarczy
n. wzrokowego. Zwykle powstaje na bazie nadciśnienia łagodnego.

MORFOLOGIA I POWIKŁANIA – morfologicznie nie widzimy nadciśnienia, tylko jego skutki i powikłania.
• Przyspieszony rozwój miażdżycy.
• Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach dużych i średnich tętnic – umożliwiają wystąpienie rozwarstwienia
aorty oraz krwotoków z naczyń mózgowych.
• Dwie choroby małych naczyń krwionośnych:
• stwardnienie tętniczek ze szkliwieniem – zwykle związane z nadciśnieniem łagodnym; mikroskopowo
widać homogennie różowe, szkliste pogrubienie ścian tętniczek z utratą leżących poniżej elementów
strukturalnych oraz ze zwężeniem światła; zmiany podobne do zmian w mikroangiopatii cukrzycowej
• stwardnienie tętniczek z rozplemem – zwykle związane z nadciśnieniem złośliwym; mikroskopowo
widać zwężone światła, podwójną błonę podstawną, złogi włóknikowate, martwicę ścian naczyń

s. 33
11.3. tętniaki i rozwarstwienie naczyń – definicje, klasyfikacje, morfologia, znaczenie kliniczne
11.3.1. tętniaki

Tętniaki – wrodzone lub nabyte poszerzenia naczyń krwionośnych lub serca.

KLASYFIKACJA
A. Tętniaki prawdziwe – ograniczone wszystkimi trzema warstwami ściany tętnicy (błoną wewnętrzną,
błoną środkową i przydanką lub osłabioną ścianą serca). Przykłady: tętniaki miażdżycowe,
tętniaki wrodzone (zwykle w kole tętniczym mózgu) i tętniaki komór serca (rozwijają się po pełnościennym
zawale mięśnia sercowego). Rodzaje:
• typ workowaty – ograniczone wybrzuszenia, często zawierające skrzeplinę
• typ wrzecionowaty – poszerzenia zajmujące okrężnie cały obwód; zwykle występują w łuku aorty,
w aorcie brzusznej i w tt. biodrowych
• inne typy: namiotowaty i kędzierzasty
B. Tętniaki rzekome (= pseudotętniaki) – powstają wskutek różnych zdarzeń:
• naruszenie ciągłości ściany naczynia, co prowadzi do utworzenia krwiaka pozanaczyniowego,
komunikującego się z przestrzenią wewnątrznaczyniową (krwiaka pulsującego)
• pęknięcie komór serca ograniczone przez zrosty osierdziowe
• przeciek w miejscu połączenia przeszczepu naczyniowego z pierwotną tętnicą
C. Tętniak tętniczo-żylny – podrodzaj tętniaka rzekomego. Rozwija się zwykle po jednoczesnym urazie tętnicy
i sąsiadującej żyły.

PRZYCZYNY – dzielą tętniaki na inne rodzaje:

A. tętniaki miażdżycowe – zwykle w aorcie brzusznej, ale też w tt. biodrowych wspólnych
B. tętniaki nadciśnieniowe i kiłowe (kiła trzeciorzędowa) – zwykle w aorcie wstępującej i łuku aorty
C. tętniaki prosowate – wrodzone; zwykle w tętnicach mózgowych
D. tętniaki zakaźne – np. aneurysmata mycotica spowodowane bakteriami Salmonella
E. inne przyczyny: palenie tytoniu, urazy, zapalenia naczyń

MORFOLOGIA – na podstawie tętniaka aorty brzusznej (= AAA), który pojawia się najczęściej u palących mężczyzn
• Lokalizacja: poniżej ujścia tętnic nerkowych i powyżej rozdwojenia aorty.
• Makroskopowo: workowate lub wrzecionowate; zwykle widoczna nasilona miażdżyca, czasem słabo
zorganizowana skrzeplina przyścienna; mogą towarzyszyć tętniaki tt. biodrowych.
• Mikroskopowo: w przypadku tętniaka zapalnego widoczne gęste włóknienie z obfitym naciekiem
z limfocytów, plazmocytów, makrofagów i komórek olbrzymich

ZNACZENIE KLINICZNE TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ – może prowadzić do takich konsekwencji:

• zamknięcie światła naczyń odchodzących od aorty (np. tt. nerkowych, tt. biodrowych, tt. krezkowych) –
powoduje niedokrwienie nerek, kończyn dolnych, rdzenia kręgowego czy przewodu pokarmowego
• zator materiałem pochodzącym z blaszki miażdżycowej lub zakrzepu przyściennego
• ucisk sąsiadujących struktur – ucisk na moczowód lub powstanie ubytków żeber
• podobieństwo do nowotworu – objawy guza w jamie brzusznej
• pęknięcie – często z masywnym, śmiertelnym krwotokiem do jamy otrzewnej lub tkanek zaotrzewnowych;
istnieje większe ryzyko pęknięcia w przypadku tętniaków zakaźnych

s. 34
ZNACZENIE KLINICZNE TĘTNIAKA AORTY PIERSIOWEJ – może prowadzić do takich konsekwencji i objawów:
• ucisk i przemieszczenie struktur śródpiersia (drogi oddechowe – problemy z oddychaniem;
przełyk – problemy z odżywianiem)
• uporczywy kaszel – z powodu podrażnienia nn. krtaniowych wstecznych
• ból – spowodowany nadżerkami w kościach
• choroba serca – wynika z niewydolności zastawki lub zwężenia ujść tt. wieńcowych
• pęknięcie aorty
• niedomykalność zastawki aortalnej – w przebiegu tętniaka kiłowego

11.3.2. rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie tętnicy powstaje, gdy krew pod ciśnieniem wdziera się w obręb ściany przez defekt w błonie
wewnętrznej i rozdziela jej blaszki. W przypadku aorty dochodzi do rozdzielenia warstw błony środkowej.

PRZYCZYNY – dzielą rozwarstwienia na rodzaje:

A. Rozwarstwienie nadciśnieniowe – 90% przypadków. Zwykle dotyczy mężczyzn w wieku 40–60 lat.
B. Rozwarstwienia związane z defektami tkanki łącznej – np. zespół Marfana. Zwykle osoby młodsze.
C. Rozwarstwienia jatrogenne – np. powikłanie po kaniulacji tętnic podczas cewnikowania diagnostycznego
lub krążenia pozaustrojowego.
D. Rozwarstwienie w przebiegu ciąży – zwykle dotyczy aorty i/lub tt. wieńcowych.

MORFOLOGIA
• Makroskopowo:
• rozdarcie błony wewnętrznej – zwykle w części wstępującej aorty (do 10 cm od zastawki); ma ostre
i postrzępione brzegi; może występować drugie, łagodzące skutki rozwarstwienia („aorta dubeltowa”)
• właściwe rozwarstwienie – ciągnie się wzdłuż aorty proksymalnie i/lub dystalnie; zwykle między
środkową i zewnętrzną ⅓ błony środkowej
• Mikroskopowo:
• często: brak zwiastujących zmian
• czasem: zwyrodnienie torbielowate błony środkowej – zanik warstwy mięśni gładkich, martwica,
fragmentacja tkanki elastycznej, nadmiar bogatej w proteoglikany macierzy pozakomórkowej, zwykle
brak zapalenia
• przewlekle: kanały rzekome aorty dubeltowej zostają wyścielone śródbłonkiem i powstaje
rozwarstwienie przewlekłe

s. 35
ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: nagły, trudny do zniesienia ból, rozdzierający lub kłujący, zwykle rozpoczynający się w przedniej
części klatki piersiowej, promieniujący do tyłu pomiędzy łopatki i przesuwający się w dół w miarę postępu
rozwarstwienia.
• Konsekwencje:
• rozwarstwienie wsteczne – powoduje rozerwanie aparatu zastawki aorty lub zaciśnięcie tt. wieńcowych
(zawał mięśnia sercowego)
• rozprzestrzenienie rozwarstwienia – zamknięcie dużych tt. szyi, tt. nerkowych, tt. krezkowych
czy tt. biodrowych; ucisk tt. rdzeniowych prowadzi do poprzecznego zapalenia rdzenia
• pęknięcie rozwarstwienia do jamy osierdziowej (tamponada serca), opłucnowej lub otrzewnowej
• powrót krwi do aorty poprzez drugie rozdarcie – krew w aorcie płynie poprzez dwa kanały, stąd nazwa
„aorta dubeltowa”
• Klasyfikacja kliniczna – dzieli rozwarstwienia na dwie grupy:
• zmiany proksymalne (= typu A) – rozpoczynają się w części wstępującej aorty
• typ I DeBakeya – z jednoczesnym zajęciem aorty zstępującej
• typ II DeBakeya – izolowane zajęcie aorty wstępującej
• zmiany dystalne (= typu B) – rozpoczynają się poniżej odejścia t. podobojczykowej (typ III DeBakeya)

11.3.3. podsumowanie tętniaków i rozwarstwień

prawidłowe tętniak prawdziwy tętniak prawdziwy tętniak rzekomy rozwarstwienie

naczynie (workowaty) (wrzecionowaty)

s. 36
11.4. zapalenia naczyń – definicja, patogeneza, klasyfikacje, morfologia, znaczenie kliniczne

Zapalenie naczyń (vasculitis) – ogólna nazwa zapalenia rozwijającego się w ścianie naczynia.

PATOGENEZA – różni się w typach zapaleń naczyń, co pozwala na ich klasyfikację pod względem etiologii:
A. Zapalenia zakaźne – bakterie, riketsje, krętkowice, grzybice (kropidlak i pleśniakowce), wirusy. Przyczyny:
• bezpośrednia infekcja miejscowa naczynia
• część uogólnionej infekcji tkanek (bakteryjne zapalenie płuc)
• rzadziej: skutek rozsiewu bakterii przez układ krwionośny (posocznica, zator)
B. Zapalenia o podłożu immunologicznym (= niezakaźne) – główne mechanizmy to:
• odkładanie kompleksów immunologicznych – w związku z nadwrażliwością na leki (penicylina,
streptokinaza), wtórnie do zakażeń (WZW B i C) lub w przebiegu: tocznia rumieniowatego układowego,
plamicy Schönleina-Henocha, reumatoidalnego zapalenia stawów
• obecność przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (= ANCA) – rodzaje:
• PR3-ANCA – przeciwciała przeciw proteinazie-3; związane z ziarniniakiem Wegenera
• MPO-ANCA – przeciwciała przeciw mieloperoksydazie; związane z mikroskopowym zapaleniem
wielonaczyniowym i zespołem Churga-Strauss
• obecność przeciwciał przeciwko komórkom śródbłonkowym – np. choroba Kawasakiego
• autoreaktywne komórki T
C. Zapalenia o etiologii niepotwierdzonej – guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu,
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Buergera

KLASYFIKACJA – pod względem rodzaju zajmowanych naczyń

naczynia choroba opis lokalizacja
olbrzymiokomórkowe t. skroniowa, aorta, tt. szyjne,
zwykle po 50 roku życia
duże zapalenie tętnic tt. kręgowe, tt. oczne
choroba Takayasu brak tętna; zwykle przed 50 rokiem życia aorta i główne odgałęzienia
częste martwice, ale nie dotyka tętniczek, nerki, serce, wątroba,
guzkowe zapalenie tętnic włośniczek i żyłek oraz nie powoduje przewód pokarmowy
średnie kłębuszkowego zapalenia nerek (ale nie płuca!)
choroba Kawasakiego często u dzieci w Japonii i na Hawajach skóra, serce, jama ustna, oczy
współistnieje z kłębuszkowym zapaleniem jama nosowa, drogi
ziarniniak Wegenera
nerek; brak objawów astmy oddechowe, płuca, nerki
eozynofilia, ziarniniaki; objawy podobne
zespół Churga-Strauss płuca, nerki, serce, skóra
do astmy oskrzelowej
płuca, skóra, błony śluzowe,
zapalenie wielonaczyniowe martwica ścian; brak ziarniniaków
mózg, serce, przewód
mikroskopowe i objawów astmy
małe pokarmowy, nerki, mięśnie
toczeń rumieniowaty układowy — skóra, mięśnie, mózg
plamica skóra, przewód pokarmowy,
depozyty IgA
Schönleina-Henocha nerki, stawy
krioglobulinemia — skóra, nerki
choroba Goodpasture’a — nerki, płuca

s. 37
11.4.1. olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (= zapalenie tętnicy skroniowej)

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (= zapalenie tętnicy skroniowej) – postać przewlekłego, typowo

ziarniniakowego zapalenia dużych tętnic, głównie zaopatrujących głowę, szczególnie tętnic skroniowych.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: ogniskowe zmiany wzdłuż zajętego naczynia. Guzkowate pogrubienia błony wewnętrznej,
zakrzepica, zwężenie światła.
B. Mikroskopowo:
• typowo: obwodowe niedokrwienie, zapalenie ziarniniakowe w obrębie warstwy wewnętrznej
błony środkowej, naciek z limfocytów i makrofagów, komórki olbrzymie wielojądrowe, fragmentacja
błony sprężystej wewnętrznej, włóknienie błony środkowej i przydanki z pogrubieniem
błony wewnętrznej, jednoczesne występowanie w jednej tętnicy zmian w różnym stadium
zaawansowania
• rzadziej: brak ziarniniaków i komórek olbrzymich, jedynie nieswoiste zapalenie tętnicy i mieszany
naciek zapalny

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: ogólnoustrojowe (gorączka, zmęczenie, spadek masy ciała) i miejscowe:
• ból twarzy i głowy wzdłuż t. skroniowej powierzchownej
• dolegliwości ze strony oczu (zajęcie t. ocznej) – od podwójnego widzenia do całkowitej utraty wzroku
• Diagnoza: biopsja i potwierdzenie histologiczne.

11.4.2. zapalenie tętnic Takayasu

Zapalenie tętnic Takayasu (= choroba bez tętna) – zapalenie ziarniniakowe tętnic średniego i dużego kalibru,
które charakteryzuje się głównie zaburzeniami ze strony oczu i znacznym osłabieniem tętna tt. kończyn górnych.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pogrubienie i pełnościenne bliznowacenie ściany aorty, zwężenie łuku i dużych odgałęzień
aorty, poszerzenie i niedomykalność zastawki aortalnej. Połowa pacjentów ma zajęte tt. płucne, a rzadziej
zajęte są tt. nerkowe i tt. wieńcowe.
B. Mikroskopowo: obraz różnorodny. Od nacieków z komórek jednojądrowych w przydance, z tworzeniem
mankietów wokół tętniczek odżywczych, przez intensywne nacieki z komórek jednojądrowych obejmujące
całą grubość ściany, aż do zapalenia ziarniniakowego z komórkami olbrzymimi wielojądrowymi i ogniskową
martwicą w błonie środkowej. Widać nieregularne pogrubienie ściany naczynia z rozrostem błony
wewnętrznej i włóknieniem przydanki.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: najpierw nieswoiste, potem naczyniowe (obniżenie ciśnienia krwi, osłabienie tętna na tętnicach
kończyn górnych, zaburzenia neurologiczne, objawy ze strony oczu).
• zajęcie dalszego odcinka aorty – chromanie przestankowe
• zajęcie tt. płucnych – nadciśnienie płucne
• zajęcie ujść tt. wieńcowych – zawał mięśnia sercowego
• zajęcie tt. nerkowych – nadciśnienie tętnicze (połowa przypadków)
• Diagnostyka: od zapalenia olbrzymiokomórkowego aorty chorobę te odróżnia w zasadzie tylko wiek
pacjenta (młodszy niż 50 lat).

s. 38
11.4.3. guzkowe zapalenie tętnic

Guzkowe zapalenie tętnic (= PAN) – układowe zapalenie małych lub średnich tętnic typu mięśniowego.
Nie ma związku z przeciwciałami ANCA, natomiast u ⅓ pacjentów stwierdza się przewlekle wirusowe zapalenie
wątroby typu B: kompleksy immunologiczne złożone są z antygenu HBsAg i przeciwciał anty-HBsAg.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zajmowane są naczynia nerek, serca, wątroby i przewodu pokarmowego – zmiany zajmują
zazwyczaj tylko część obwodu naczynia, zwłaszcza w miejscu rozwidleń. Krążenie płucne nie jest zajęte.
B. Mikroskopowo: odcinkowe zapalenie naczyń z towarzyszącą martwicą, które obejmuje całą grubość ścian
tętnic często z nałożoną zakrzepicą. Jedno naczynie zawiera zmiany w różnych stadiach.
• w fazie ostrej: mieszany naciek zapalny, obejmujący całą grubość ściany tętnicy, złożony z granulocytów
obojętnochłonnych i komórek jednojądrowych, któremu często towarzyszy martwica włóknikowata
i zakrzepica w świetle naczynia
• w fazie przewlekłej: włókniste pogrubienie ścian naczyń obejmujące przydankę

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: nieswoiste (złe samopoczucie, gorączka i utrata wagi ciała) i swoiste:
• gwałtownie rozwijające się nadciśnienie – wynika z zajęcia t. nerkowej
• ból brzucha, krwawe stolce – wynikają z zajęcia tętnic przewodu pokarmowego
• rozlane bóle i pobolewania mięśni, zapalenie obwodowych nerwów ruchowych
• Konsekwencje: spadek perfuzji, owrzodzenia, zawały, zanik z niedokrwienia, krwotoki, tętniaki, pęknięcia.
Śmierć jest zwykle konsekwencją nasilonego zajęcia nerek.
• Leczenie: immunosupresja zapewnia remisję lub wyleczenie aż 90% przypadków.

11.4.4. choroba Kawasakiego

Choroba Kawasakiego – ostra choroba gorączkowa związana z zapaleniem tętnic obejmującym naczynia duże
i średnie. Zwykle ustępuje samoistnie i rozwija się u niemowląt i dzieci.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pogrubienie ściany tętnic z zamknięciem światła.
B. Mikroskopowo: przypomina guzkowe zapalenie tętnic. Gęsty, pełnościenny naciek zapalny, natomiast
martwica włóknikowata jest zazwyczaj mniej nasilona niż w PAN.
• faza ostra – predysponuje do tętniaka
• faza wygojona – objawia się pogrubieniem błony wewnętrznej

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: rumień, pęcherze obejmujące spojówki i błonę śluzową jamy ustnej, obrzęk rąk i stop, rumień dłoni
i podeszew, złuszczająca się wysypka, powiększone węzły chłonne szyjne.
• Powikłania: zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, zapalenie tt. wieńcowych (potem ich poszerzenie
i tętniaki), pęknięcia tętniaków, zakrzepica, zawał mięśnia sercowego, nagły zgon.

s. 39
11.4.5. zapalenie wielonaczyniowe mikroskopowe

Zapalenie wielonaczyniowe mikroskopowe – zapalenie naczyń z martwicą dotyczące włośniczek,

a w mniejszym stopniu też tętniczek i żyłek.
• inne nazwy: zapalenie naczyń z nadwrażliwości lub leukocytoklastyczne zapalenie naczyń
• od PAN różnicuje je fakt, że wszystkie zmiany u jednego pacjenta są w tym samym stadium rozwoju
• może być objawem: plamicy Schönleina-Henocha lub samoistnej mieszanej krioglobulinemii

MORFOLOGIA
• Lokalizacja: naczynia skóry, błon śluzowych, płuc, mózgu, serca, przewodu pokarmowego, nerek i mięśni.
• Mikroskopowo: odcinki z martwicą włóknikowatą błony środkowej i ogniskowymi zmianami martwiczymi
obejmującymi całą grubość ściany; nie stwierdza się zapalenia ziarniniakowego. W żyłkach zmiany są
ograniczone do nacieków z granulocytów obojętnochłonnych, które ulegają fragmentacji.
• Makroskopowo: brak zmian, ponieważ w odróżnieniu od PAN choroba ta dotyczy tylko najmniejszych
naczyń.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: krwioplucie, krwiomocz, białkomocz, bóle lub krwawienia z jelit, bóle lub osłabienie mięśni,
plamica skóry wyczuwalna w badaniu palpacyjnym.
• Powikłania: kłębuszkowe zapalenie nerek z martwicą i zmiany zapalne włośniczek płucnych.
• Leczenie: jest skuteczne do czasu pojawienia się rozsianych zmian w nerkach lub OUN.

11.4.6. ziarniniak Wegenera

Ziarniniak Wegenera – zapalenie naczyń z martwicą, które charakteryzuje się swoistą triadą zmian:
1) obecność ziarniniaków w płucach i/lub w górnych drogach oddechowych (uchu, nosie, zatokach, gardle)
2) zapalenie naczyń małego i średniego kalibru (włośniczek, żyłek, tętniczek i tętnic), najbardziej nasilone
w płucach i górnych drogach oddechowych
3) kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGIA
lokalizacja makroskopowo mikroskopowo
owrzodzenia w jamie nosowej,
drogi oddechowe ziarniakowe zapalenie zatok
na podniebieniu czy w gardle
na Rtg widać guzki rozlane nacieki śródmiąższowych
płuca
z jamą w części środkowej i guzki ziarniniakowe
wieloogniskowe ziarniniakowe zapalenie naczyń z martwicą
naczynia
i z proliferacją fibroblastów
ogniskowa, słabo nasilona martwica kłębuszków z zakrzepicą
— w pojedynczych pętlach włośniczkowych lub zmiany
nerki kłębuszkowe z rozlaną martwicą oraz rozplemem komórek
warstwy ściennej torebki Bowmana i tworzeniem
półksiężycowatych zrostów zewnątrzwłośniczkowych

s. 40
ZNACZENIE KLINICZNE
• Zwykle dotyka mężczyzn w wieku ok. 40 lat.
• Objawy: krwotoki, krwioplucie, obustronne zmiany zapalne w płucach, przewlekle zapalenie zatok,
owrzodzenia błon śluzowych nosogardła, krwiomocz i białkomocz, postępująca niewydolność nerek,
wysypki skórne, bole mięśniowe, zajęcie stawów, zapalenie nerwów oraz gorączka.
• Diagnostyka: stwierdza się objawy podobne do PAN z dodatkowym zajęciem płuc.
• Podział kliniczny choroby:
• postać rozsiana – obejmuje oczy, skórę i inne narządy, zwłaszcza serce
• postać izolowana – dotyczy wyłącznie dróg oddechowych

11.6.7. zespół Churga-Strauss

Zespół Churga-Strauss (= ziarniniak alergiczny z zapaleniem naczyń) – martwicze zapalenie małych naczyń.
• morfologia mikroskopowa: nacieki w płucach, obwodowa eozynofilia, pozanaczyniowe ziarniniaki
z martwicą i nacieki z eozynofilów w naczyniach i tkankach okołonaczyniowych
• objawy: astma, alergiczne zapalenie śluzówki nosa, palpacyjnie wyczuwalna plamica skóry, krwawienie
z przewodu pokarmowego, choroba nerek (segmentalne i ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych)
• powikłania: kardiomiopatia, śmierć

11.6.8. zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic (choroba Buergera)

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic (= choroba Buergera) – ogniskowe, ostre i przewlekłe zapalenie tętnic
średnich i małych z zakrzepicą. Jest osobną jednostką chorobową.
• etiologia: nałogowi palacze przed 35 rokiem życia
• lokalizacja: zajmuje t. strzałkową i t. promieniową, a wtórnie żyły i nerwy kończyn (to wyjątek!)
• morfologia: odcinkowe, pełnościenne, ostre i przewlekłe zapalenie średnich i małych tętnic; obecne są
zakrzepica, mikroropnie, zapalenie ziarniniakowe
• objawy: zjawisko Raynauda w reakcji na zimno, ból w podbiciu stopy (chromanie przestankowe),
guzkowe zapalenie żył powierzchownych, ból z powodu niewydolności naczyń i zajęcia nerwów, przewlekłe
owrzodzenia kończyn, zgorzele
• powikłania: ciężka niewydolność naczyń, zgorzele kończyn

s. 41
11.5. żylaki – definicja, lokalizacja, powikłania

Żylaki – nieprawidłowo poszerzone żyły o krętym przebiegu.

• przyczyny: długo trwające podwyższone ciśnienie wewnątrznaczyniowe oraz brak podparcia ściany naczynia
• czynniki sprzyjające: długotrwałe pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej, wiek (powyżej 50 lat),
otyłość, ciąża (ucisk ż. głównej dolnej przez macicę)

LOKALIZACJA
A. Żylaki kończyn – najczęstsze. Dotyczy powierzchownych żył kończyn górnych i dolnych.
B. Żylaki powrózka nasiennego – występują często u młodych mężczyzn i są często przyczyną niepłodności
(nadmierne ocieplenie jąder z powodu zastoju krwi).
C. Żylaki powstające wskutek nadciśnienia wrotnego – prowadzi do otwarcia połączeń żyły wrotnej z krążeniem
układowym jako skutek marskości wątroby, zamknięcia żyły wrotnej lub zakrzepicy ż. wątrobowej.
• Żylaki przełyku – przepływ przez połączenie żołądkowo-przełykowe. Są podatne na pęknięcie,
które może spowodować masywny krwotok.
• Żylaki odbytu – przepływ przez żyły splotu odbytniczego w miejscu połączenia odbytu z odbytnicą.
Są źródłem krwawienia i często są siedliskiem zakrzepicy i bolesnych owrzodzeń. Mogą być skutkiem
nadmiernego wysiłku przy oddawaniu stolca lub przekrwienia miednicy w ciąży.
• Głowa Meduzy – przepływ przez żyły okołopępkowe.

POWIKŁANIA
• niewydolność zastawek – prowadzi do zastoju żylnego w kończynach dolnych, przekrwienia, obrzęku,
bólu i zakrzepicy
• przewlekły obrzęk kończyny
• wtórne zmiany niedokrwienne skóry – prowadzą do zmian zapalnych związanych z zastojem i owrzodzeń
• powierzchowne żyły są bardzo rzadko źródłem zatorów, co stanowi istotny kontrast ze stosunkowo często
spotykanym zatorem ze skrzeplin powstających w żyłach głębokich

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: odcinki żył zajęte przez żylaki są poszerzone, kręte, wydłużone i zmienione bliznowato,
ściany w miejscach największego poszerzenia są bardzo cienkie. Po otwarciu widać zakrzepicę i deformacje
zastawek (płatki są pogrubiałe, mogą być zwinięte lub skrócone).
B. Mikroskopowo: zmiany grubości ścian żył, kompensacyjny przerost mięśni gładkich, włóknienie warstwy
pod błoną wewnętrzną, degeneracja tkanki sprężystej, ogniskowe nawapnienia w błonie środkowej.

s. 42
11.6. zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żylna, zespół żyły głównej górnej i dolnej – definicja, czynniki
sprzyjające, znaczenie kliniczne
11.6.1. zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica żylna

Zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica żylna – terminy w dużej mierze stosowane zamiennie.

OGÓLNE CZYNNIKI RYZYKA

• wiek powyżej 50 lat
• zakażenia i zapalenia
• zastój żylny i zastoinowa niewydolność krążenia
• urazy, oparzenia – prowadzą do spadku aktywności mięśni nóg i działania pompy mięśniowej
• zaawansowana ciąża i okres połogu
• zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych
• otyłość
• wrodzone zaburzenia czynników krzepnięcia (czynnik V Leiden, wzrost ekspresji protrombiny,
niedobory czynników hamujących krzepnięcie – głównie antytrombiny III)
• nowotwory złośliwe – mogą wytwarzać czynniki prokoagulacyjne, co prowadzi do zespołu Trousseau
(= wędrującego zakrzepowego zapalenia żył), który objawia się przelotnymi zakrzepami w różnych miejscach

LOKALIZACJA – miejsca, w których najczęściej powstają zakrzepy:

• żyły głębokie kończyn dolnych – ponad 90% przypadków
• przyczyna: zastój żylny wynikający z przedłużonego unieruchomienia (w łóżku, w samolocie,
w samochodzie, pooperacyjnie)
• zwykle: żż. podkolanowe, żż. udowe, żż. biodrowe
• żyły powierzchowne kończyn dolnych – znacznie rzadziej niż głębokich; zwykle zajęty jest żylakowato
zmieniony układ żż. odpiszczelowych, jednak nie generuje on zatorów, ale predysponuje do owrzodzeń skóry
• sploty żylne okołosterczowe – u mężczyzn
• żyły miednicy – u kobiet
• duże żyły czaszki i zatoki żylne opony twardej
• żyła wrotna – w przebiegu zakażeń w jamie brzusznej: zapalenia otrzewnej, ostrego zapalenia wyrostka
robaczkowego, ostrego zapalenia jajowodów, ropni w miednicy i niektórych stanów związanych
z nadkrzepliwością (czerwienica prawdziwa)

ZNACZENIE KLINICZNE (zakrzepicy kończyn dolnych)

• Objawy: nie muszą wystąpić (ponieważ zamknięcie żył głębokich natychmiast uruchamia krążenie
oboczne), zwłaszcza u pacjentów przykutych do łóżka.
• jeżeli są, to niespecyficzne: obrzęki obwodowe, sinica, poszerzenie żył powierzchownych,
nadmierne ocieplenie skóry, tkliwość, zaczerwienienie, obrzmienie oraz ból
• czasem: objaw Homana – ból spowodowany uciskiem ponad zajętymi żyłami, ściśnięciem mięśni łydki
lub silnym grzbietowym zgięciem stopy
• Powikłanie: oderwanie lub fragmentacja skrzepliny i zator tętnicy płucnej (= zator płucny) – często jest to
pierwszy objaw zakrzepicy.

s. 43
11.6.2. zespół żyły głównej górnej i dolnej

Zespół żyły głównej górnej

• przyczyna: nowotwory uciskające lub naciekające tę żyłę (rak odoskrzelowy lub chłoniak śródpiersia)
• objawy: znaczne poszerzenie żył głowy, szyi i ramion oraz sinica
• jeżeli uciśnięte są dodatkowo naczynia płucne, to występują zaburzenia oddychania

Zespół żyły głównej dolnej

• przyczyny:
• nowotwory uciskające lub naciekające tę żyłę – ponadto niektóre wzrastają w obrębie żył i je zamykają
(rak wątrobowokomórkowy i rak nerki)
• postępująca w górę zakrzepica żyły wątrobowej, nerkowej lub żył kończyn dolnych
• objawy: nasilony obrzęk kończyn, poszerzenie żył powierzchownych krążenia obocznego w dolnej części
brzucha, masywny białkomocz (przy zajęciu żż. nerkowych)

11.7. nowotwory naczyń, ze szczególnym uwzględnieniem naczyniaków krwionośnych, mięsaka Kaposiego

i naczyniakomięsaka – klasyfikacja, czynniki ryzyka, lokalizacja, morfologia, znaczenie kliniczne

KLASYFIKACJA nowotworów naczyń krwionośnych i limfatycznych

A. łagodne naczyniaki – częste; zwykle zawierają wyraźne kanały naczyniowe wypełnione krwią lub chłonką,
wyścielone jedną warstwą prawidłowo wyglądających komórek śródbłonkowych
• naczyniaki krwionośne (punkt 11.7.1)
• naczyniaki limfatyczne – występują w rejonie szyi i pachy; dzielą się na proste (= włośniczkowe)
i jamiste (występują w zespole Turnera)
• kłębczaki – łagodne, ale silnie bolesne; wywodzą się z wyspecjalizowanych komórek mięśniowych
gładkich kłębków naczyniowych, które są zespoleniami tętniczo-żylnymi biorącymi udział
w termoregulacji; lokalizują się w dalszych częściach palców, zwłaszcza pod paznokciami
• angiomatosis bacillaris – rozplem naczyń występujący u pacjentów z niedoborem odporności
spowodowany zakażeniem oportunistycznym Gram-ujemnymi pałeczkami z rodziny Bartonella
B. nowotwory miejscowo złośliwe – rzadko dające przerzuty
• mięsaki Kaposiego (punkt 11.7.2)
• śródbłoniaki naczyniakowe krwionośne – np. haemangioendothelioma epithelioides – jego komórki są
sześcienne, mają obfitą cytoplazmę i nie tworzą wyraźnych kanałów naczyniowych, dlatego można
omyłkowo rozpoznać przerzut guza nabłonkowatego lub czerniaka
C. mięsaki naczyniowe – rzadkie i bardzo złośliwe; są bardziej komórkowe niż łagodne, z cechami atypii
cytologicznej, nasiloną proliferacją, zazwyczaj nie tworzą dobrze uformowanych naczyń
• naczyniakomięsaki (punkt 11.7.3)
• obłoniaki – wywodzą się z pericytów i są bardzo rzadkie
D. dodatkowo: zmiany nowotworowopodobne – zmiany wrodzone, wady rozwojowe i nienowotworowe
odczynowe rozrosty naczyń
• znamię naczyniakowate płaskie (= znamię płomienne) – po angielsku „birthmark”; zwykle ulega regresji
• znamię koloru czerwonego wina – ma tendencję do powiększania się w dzieciństwie
• teleangiektazje pająkowate (pot. pajączki naczyniowe) – pulsujące, poszerzone tętnice lub tętniczki
podskórne; bledną pod wpływem ucisku; związane są z nadmiarem estrogenów
• wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (= choroba Oslera-Webera-Rendu) – sprzyja krwawieniom

s. 44
11.7.1. naczyniaki krwionośne

Naczyniaki krwionośne – bardzo często występujące guzy zbudowane z wypełnionych krwią naczyń.

LOKALIZACJA
• typowo: zmiany ograniczone do obszaru głowy i szyi
• czasem: zmiany bardziej rozległe (naczyniakowatość) lub w narządach wewnętrznych (głównie wątroba)

KLASYFIKACJA
A. naczyniak krwionośny włośniczkowy – najczęstszy
• lokalizacja: skóra, tkanka podskórna i błony śluzowe jamy ustnej i warg, wątroba, śledziona i nerki
• mikroskopowo: składa się z cienkościennych włośniczek ze skąpym zrębem
B. naczyniak krwionośny młodzieńczy (typu „truskawki”) – często w skórze noworodków; szybko rośnie,
ale zanika od 1 do 7 roku życia
C. ziarniniak naczyniasty – podrodzaj naczyniaka włośniczkowego (A)
• przyczyny: po urazie lub u ciężarnych (guzek ciążowy)
• makroskopowo: szybko rosnący, czerwony, uszypułowany guzek na skórze czy błonie śluzowej dziąseł
lub jamy ustnej
• mikroskopowo: wybujała ziarnina
• komplikacje: łatwo krwawi, często jest owrzodziały
D. naczyniak krwionośny jamisty – zbudowany z dużych, poszerzonych kanałów naczyniowych
• w porównaniu z naczyniakami włośniczkowymi są one słabiej odgraniczone, częściej zajmują głębiej
położone narządy i nie ulegają samoistnej regresji
• makroskopowo: podczas badań obrazowych mogą być trudne do odróżnienia od nowotworów
złośliwych
• mikroskopowo: zmiana jest wyraźnie odgraniczona, chociaż nieotorebkowana, zbudowana z dużych,
jamistych przestrzeni naczyniowych wypełnionych krwią i oddzielonych łącznotkankowym zrębem;
wewnątrz może być obecna zakrzepica z towarzyszącym wapnieniem dystroficznym
• komplikacje: mogą miejscowo niszczyć tkanki, powodować owrzodzenia i krwawienia
• ten typ naczyniaka jest jedną ze składowych choroby von Hippla-Lindaua, w której zmiany naczyniowe
są częste w móżdżku, pniu mózgu, w siatkówce, trzustce i wątrobie

ZNACZENIE KLINICZNE
• epidemiologia: stanowią 7% wszystkich łagodnych nowotworów u niemowląt i dzieci – większość jest
obecna od urodzenia
• rokowanie: początkowo powiększają się, ale wiele w końcu ulega samoistnej regresji; rzadko transformują
się w postać złośliwą

s. 45
11.7.2. mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego (= KS) – nowotwór naczyń spowodowany przez wirusa opryszczki KSHV (= HHV-8),
zwykle w warunkach osłabionej odporności T-komórkowej.

KLASYFIKACJA – na podstawie danych demograficznych i czynników ryzyka

A. Forma klasyczna – dotyczy starszych mężczyzn z niektórych regionów świata.
• przyczyna: towarzyszy nowotworom złośliwym lub zaburzeniom odporności, ale nie ma związku
z zakażeniem wirusem HIV
• makroskopowo: liczne czerwonofioletowe blaszki lub guzki w skórze, zlokalizowane głownie w dalszych
częściach kończyn dolnych, powoli powiększające się, coraz liczniejsze i szerzące się proksymalnie
B. Forma endemiczna (= afrykańska) – dotyczy młodszych, ale też bez zakażenia HIV; węzły chłonne są zajęte
dużo częściej niż w wariancie klasycznym
C. Forma związana z transplantacją – u biorców przeszczepów narządów litych
• przyczyna: immunosupresja T-komórkowa u biorców przeszczepów
• objawy: przebieg agresywny, często zajmuje węzły chłonne, błony śluzowe i trzewia, często brak
objawów skórnych
D. Forma związana z AIDS – jej obecność jest nawet kryterium diagnostycznym AIDS. Zwykle zajmuje węzły
chłonne i wcześnie powoduje rozsiew do narządów wewnętrznych.

MORFOLOGIA – zmiany skórne rozwijają się w trzech stadiach:

1. Plamy – różowe, czerwone lub fioletowe.
• lokalizacja: zwykle ograniczone do dalszych odcinków kończyn dolnych
• mikroskopowo: przypomina ziarninę zapalną – poszerzone, nieregularne i wielokątne naczynia
wysiane komórkami śródbłonkowymi oraz przeplatające się z naczyniami przewlekle nacieki zapalne,
czasami z hemosyderyną
2. Blaszki – większe, fioletowate, uniesione
• lokalizacja: dodatkowo w bliższych odcinkach kończyn
• mikroskopowo: poszerzone kanały naczyniowe o postrzępionych brzegach, wyścielone i otoczone
wrzecionowatymi komórkami o obfitej cytoplazmie; dobrze widoczne są również wynaczynione krwinki
czerwone, makrofagi obładowane hemosyderyną i inne komórki jednojądrowe
3. Guzek – tej fazie towarzyszy zajęcie węzłów chłonnych oraz trzewi
• lokalizacja: głównie skóra i tkanka podskórna
• mikroskopowo: proliferujące wrzecionowate komórki o obfitej cytoplazmie, często z rozsianymi
szczelinowatymi przestrzeniami; w cytoplazmie obecne są okrągłe, różowe kuleczki (zdegenerowane
erytrocyty w fagolizosomach); częste są figury podziału mitotycznego, krwotoki i złogi hemosyderyny

ZNACZENIE KLINICZNE – leczenie zależy od formy:

• Forma klasyczna – izolowane postaci można usunąć chirurgicznie, a w przypadku mnogich stosuje się
radioterapię, a w rozlanych – chemioterapię.
• Forma związana z immunosupresją – należy przerwać terapię, ale zwiększa to ryzyko odrzucenia
przeszczepu.
• Forma związana z AIDS – stosuje się leczenie antyretrowirusowe, interferon gamma i inhibitory angiogenezy.

s. 46
11.7.3. mięsaki naczyniowe

Mięsaki naczyniowe – złośliwe nowotwory pochodzenia śródbłonkowego.

CZYNNIKI RYZYKA
• starszy wiek; płeć bez znaczenia
• arsen – obecny w pestycydach
• Thorotrast – radioaktywny środek kontrastowy używany dawniej w badaniach radiologicznych
• polichlorek winylu (= PCW) – powszechnie stosowany plastik
• radykalna mastektomia (wycięcie raka gruczołu piersiowego łącznie z węzłami chłonnymi) – w kończynie
górnej po tej samej stronie w przebiegu obrzęku chłonnego
• napromieniowanie
• wieloletnia obecność ciał obcych (cewników)

MORFOLOGIA – utkanie może być różnorodne: od wysoko dojrzałych guzów przypominających naczyniaki
krwionośne, do wysoce anaplastycznych nowotworów trudnych do odróżnienia od raka czy czerniaka.
stadium makroskopowo mikroskopowo
atypowe komórki śródbłonkowe
niewielkie, ostro odgraniczone,
początkowe o obfitej cytoplazmie, tworzące wyraźne
bezobjawowe, czerwone guzkami
kanały naczyniowe
duże, mięsiste guzy koloru od czerwonobrązowego wrzecionowate komórki, niemające
zaawansowane do szarobiałego; ich brzegi łączą się z otaczającymi zdolności do budowy dostrzegalnych
strukturami; częste są krwotoki i martwica naczyń krwionośnych

ZNACZENIE KLINICZNE
• Najczęstsze lokalizacje: skóra, tkanki miękkie, gruczoł piersiowy i wątroba. Pierwotne guzy dużych naczyń
(aorty, tętnicy płucnej i żyły głównej) występują bardzo rzadko, ale w większości przypadków są to mięsaki.
• Przebieg: wieloletni okres latencji między ekspozycją a rozwojem nowotworu.
• Rokowanie: 5-letnie przeżycia zdarzają się tylko w około 30%.

s. 47
11.8. zmiany patologiczne związane z zabiegami kardiologii interwencyjnej – stentowanie
wewnątrznaczyniowe, protezowanie naczyń

Zmiany morfologiczne pojawiające się w naczyniach po interwencjach terapeutycznych są takie same jak zmiany
spotykane w przebiegu innych form uszkodzenia naczyń. Podobieństwa:
• zakładanie stentów = miejscowy uraz
• naruszenie integralności ściany po angioplastyce = zakrzepica po uszkodzeniu naczynia
• pomostowanie tt. wieńcowych (= bypassy) = pojawienie się nieprawidłowych sił przepływu
• pozabiegowe pogrubienie błony wewnętrznej = pogrubienie błony wewnętrznej w miażdżycy

11.8.1. stentowanie wewnątrznaczyniowe

OPIS PROCEDURY:
1. Zabieg wskazany jest przy patologicznym zwężeniu naczyń, zwłaszcza tt. wieńcowych i tt. szyjnych.
2. Umieszczenie nadmuchiwanego cewnika z balonikiem (= angioplastyka balonowa = balonikowanie).
3. Nacisk wystarczający do pęknięcia blaszki zamykającej światło naczynia.

MOŻLIWE POWIKŁANIA I ZMIANY PATOLOGICZNE

• rozwarstwienie tętnicy – ograniczone lub bardziej rozległe
• ponowne zamknięcie światła – w wyniku restenozy (proliferacji komórek naczynia wewnątrz stentu),
rozległego rozwarstwienia, skurczu naczyniowego lub zakrzepicy

11.8.2. protezowanie naczyń

RODZAJE PROTEZ NACZYNIOWYCH

A. Syntetyczne – o dużej średnicy. Dobrze funkcjonują w miejscach o dużym przepływie, takich jak aorta.
B. Autologiczne – o mniejszej średnicy (poniżej 8 mm). Zastępują małe naczynia (najczęściej tt. wieńcowe).
Najczęściej pobiera się ż. odpiszczelową z nogi pacjenta lub lewą t. piersiową wewnętrzną.

POWIKŁANIA – bardziej zawodny jest przeszczep autologiczny ż. odpiszczelowej.

• ostra zakrzepica – zwykle wcześnie po zabiegu
• rozrost błony wewnętrznej – po kilku miesiącach lub latach
• miażdżyca, pęknięcie blaszki, powstanie skrzepliny lub tętniaka – zwykle ponad 2–3 lata po zabiegu

s. 48
12.1. zapalenia górnych dróg oddechowych – etiologia, morfologia, obraz kliniczny

ETIOLOGIA PRZEZIĘBIENIA
• 60% przypadków – wirusy nieżytu nosa (rhinoviruses), koronawirusy, wirusy syncytium oddechowego,
wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, enterowirusy, a nawet paciorkowce beta-hemolityczne grupy A
• 40% przypadków – czynnik jest nieznany, ale przypuszczalnie są to nieodkryte wirusy

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: zakażenia częściej zdarzają się jesienią i zimą. Zwykle ustępują same po tygodniu.
• Objawy i morfologia: przekrwienie nosa z wodnistą wydzieliną, kichanie, drapanie w gardle, suchość krtani,
nieznaczny wzrost temperatury.
• Powikłania: bakteryjne zapalenie ucha środkowego lub zapalenie zatok.

STANY TOWARZYSZĄCE PRZEZIĘBIENIU

A. Ostre zapalenia gardła – w postaci nasilonej charakteryzuje się zapaleniem migdałków, znacznym
przekrwieniem i wysiękiem. Ma różne cechy zależnie od przyczyny:
• paciorkowce beta-hemolityczne – mogą powodować powikłania w postaci ropni okołomigdałkowych,
popaciorkowcowego zapalenia kłębuszków nerkowych lub ostrego zapalenia reumatycznego
• Coxsackie (gr. A) – może powodować zapalenie gardła z pęcherzykami i owrzodzeniami (herpangina)
• wirus Epsteina-Barr (= EBV) – w przebiegu mononukleozy zakaźnej („choroby pocałunku”)
B. Ostre bakteryjne zapalenie nagłośni – powodowane jest przez pałeczkę Haemophilus influenzae. Powoduje
głównie u młodszych dzieci ból i zamknięcie dróg oddechowych (niekiedy ze śmiercią).
C. Ostre zapalenie krtani – jest powodowane wchłanianiem czynników drażniących, reakcją alergiczną lub:
• w przebiegu gruźlicy – skutkiem jest odksztuszanie zakażonej plwociny
• po zakażeniu maczugowcem błonicy (Corynebacterium diphtheriae) – patogen wytwarza egzotoksynę,
która powoduje martwicę nabłonka śluzówki; towarzyszy temu gęsty, włóknikoworopny wysięk,
tworzący powierzchowne, brudnoszare pseudobłony błonicze (mogą czopować drogi oddechowe),
a egzotoksyny przenikają do krwi i powodują zapalenie mięśnia sercowego i obwodową polineuropatię
D. Podgłośniowe zapalenie krtani (= krup) – powodowane przez wirusa paragrypy lub wirus syncytium
oddechowego. Objawy to wdechowy świst krtaniowy i charczący, uporczywy kaszel. Skrajnie dochodzi
do znacznego zwężenia dróg oddechowych i niewydolności oddechowej.

s. 49
12.2. „guzki śpiewacze” – czynniki predysponujące, lokalizacja, morfologia, obraz kliniczny

Guzki strun głosowych („guzki śpiewacze”) – częste zmiany rozrostowe nienowotworowe krtani.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
• nałogowi palacze
• śpiewacy i nadużywający głosu – w miejscach największej wibracji dochodzi do przewlekłego drażnienia

MORFOLOGIA I LOKALIZACJA
A. Makroskopowo: symetryczne, gładkie, półkoliste uwypuklenia na wolnych brzegach prawdziwych
strun głosowych. Zdarzają się owrzodzenia wywołane kontaktem z inną struną głosową.
• Początkowo zmiany przypominają polipa, w którym uwidaczniają się poszerzone żyły.
• Następnie dochodzi do szkliwienia.
B. Mikroskopowo: na początku włóknista tkanka łączna pokryta wielowarstwowym nabłonkiem płaskim.
Potem nabłonek na powierzchni ulega miejscowemu zanikowi, miejscami rozrasta się i ulega nadmiernemu
rogowaceniu – guzek przypomina raka.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: niemożność osiągnięcia wysokich tonów i chrypka.
• Rokowanie: jest stanem przedrakowym – może ulec transformacji w raka.

12.3. nowotwory górnych dróg oddechowych, ze szczególnym uwzględnieniem raka nosogardła i krtani –
klasyfikacja, czynniki ryzyka, zmiany predysponujące, morfologia, przebieg kliniczny
12.3.1. rak nosogardła

CZYNNIKI RYZYKA
• predyspozycje genetyczne – zwłaszcza w Chinach
• wirus EBV – stwierdza się go w prawie wszystkich przypadkach; replikuje się w nabłonku nosogardła,
a następnie przez zakażone limfocyty B w migdałkach

KLASYFIKACJA
A. płaskonabłonkowy rogowaciejący
B. płaskonabłonkowy nierogowaciejący
C. niezróżnicowany – najczęstszy i najsilniej związany z EBV; morfologia:
• makroskopowo: powiększone węzły chłonne
• mikroskopowo: duże komórki nabłonkowe o niewyraźnych granicach komórkowych (wzrost
syncytialny) i wyraźnych (dużych), kwasochłonnych jąderkach; zakażenie limfocytów B prowadzi do
odczynowej proliferacji limfocytów T

OBRAZ KLINICZNY
• diagnoza: niezbędne barwienie immunohistochemiczne, ponieważ przypomina chłoniaki nieziarnicze
• przerzuty: nacieka miejscowo, daje przerzuty do węzłów chłonnych szyi, a następnie przerzuty odległe
• leczenie: radioterapia

s. 50
12.3.2. brodawczaki krtani

Brodawczaki (płaskonabłonkowe) krtani – nowotwory łagodne zlokalizowane zwykle na prawdziwych

strunach głosowych. Etiologia: HPV typu 6 i 11 (często wertykalnie w trakcie porodu).

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: tworzą miękkie, przypominające maliny narośla, rzadko większe niż 1 cm średnicy. Zwykle
pojedyncze u dorosłych, ale często mnogie u dzieci.
B. Mikroskopowo: smukłe, palczaste wypustki opierające się na centralnym naczyniowo-włóknistym rdzeniu
pokrytym prawidłowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: krwioplucie i owrzodzenia (gdy brodawczak zlokalizowany jest na wolnym brzegu struny głosowej).
• Przebieg: zwykle nie ulega zezłośliwieniu i często samoistnie się wycofuje.
• Powikłanie: nawracająca brodawczakowatość dróg oddechowych – brodawczaki krtani mają tendencję
do nawrotów po wycięciu.

12.3.3. rak krtani

Raki krtani to typowe raki płaskonabłonkowe (95% przypadków) lub gruczolakoraki (z gruczołów ślinowych).

CZYNNIKI RYZYKA
• palenie papierosów – główny czynnik
• alkohol, ekspozycja na azbest i napromieniowanie
• wirus HPV – rzadziej
• wiek – powyżej 40 roku życia
• płeć – przewaga mężczyzn 7:1

RODZAJE, LOKALIZACJA I MORFOLOGIA

A. 60–75%: guz głośni – rozwija się bezpośrednio na strunach głosowych
B. 25–40%: guz nadgłośniowy – powyżej strun głosowych
C. < 5%: guz podgłośniowy – poniżej strun głosowych

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: perłowoszare nieregularne zgrubienia na powierzchni śluzówki, które mogą przekształcić się
w owrzodzenia lub zmiany typu grzybiastego.
B. Mikroskopowo: cechy rogowacenia (częściej) lub ich brak.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: przewlekła chrypka. Guzy podgłośniowe mogą mieć przebieg zupełnie bezobjawowy.
• Przerzuty: rzadkie ze względu na skąpe unaczynienie limfatyczne krtani. Wyjątkiem jest guz nadgłośniowy,
który często przerzutuje drogą limfatyczną węzłów chłonnych szyjnych
• Powikłania: zakażenia dalszego odcinka dróg oddechowych, rozsiane przerzuty, kacheksja.

s. 51
12.4. niedodma – definicja, rodzaje, przyczyny, znaczenie kliniczne

Niedodma (= zapadnięcie) – utrata objętości płuca spowodowana nieodpowiednim rozprężeniem przestrzeni

powietrznych.

RODZAJE – pod względem mechanizmu i przyczyn.

A. Niedodma resorpcyjna – występuje, gdy zaczopowanie uniemożliwia przedostawanie się powietrza
do dystalnego odcinka dróg oddechowych. Znajdujące się tam powietrze jest stopniowo wchłaniane
z następowym zapadnięciem się pęcherzyków.
• obszar zajęcia: zależy od stopnia zaczopowania dróg powietrznych – całe płuco, cały płat lub jeden czy
kilka segmentów
• przyczyna: zaczopowanie oskrzeli przez czopy śluzowe lub śluzowo-ropne – po operacjach lub jako
powikłanie astmy oskrzelowej, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłego zapalenia oskrzeli, nowotworu
czy zaaspirowania ciała obcego
B. Niedodma z ucisku (= bierna) – mechaniczne zapadnięcie się płuca pod wpływem gromadzącego się płynu,
krwi lub powietrza w jamie opłucnej.
• przyczyny: zastoinowa wada serca, przeciek powietrza do jamy opłucnej (pneumothorax)
• podrodzaj: niedodma podstawna – wynika z wysokiego ustawienia przepony u obłożnie chorych,
u pacjentów z płynem w jamie otrzewnej, a także u pacjentów w czasie operacji i po operacji
C. Niedodma z obkurczenia (bliznowacenia) – w przypadkach miejscowych lub uogólnionych zmian
włókniejących płuca lub opłucnej. Może utrudniać rozprężanie i elastyczne zwiększanie wyrzutu podczas
wydechu.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Następstwo: zaburzenia równowagi wentylacji i perfuzji oraz hipoksja – wskutek przetaczania
nieodpowiednio utlenowanej krwi z tt. płucnych do żż. płucnych.
• Leczenie: możliwe poza niedodmą spowodowaną przez zwężenie.

s. 52
12.5. przekrwienie bierne i obrzęk płuc – przyczyny, morfologia, obraz kliniczny
12.5.1. przekrwienie bierne płuc

Przekrwienie bierne płuc jest następstwem niewydolności lewokomorowej. Mechanizm powstawania:

1. Krew zalega w lewej komorze i lewym przedsionku
2. Ciśnienie w żyłach płucnych się podnosi.
3. Krew w żyłach płucnych zalega, gdyż utrudniony jest jej powrót do serca lewego.
4. Powoli wzrasta ciśnienie żylne, sieć naczyniowa przegród wypełnia się krwinkami, które przechodzą
do światła pęcherzyków. Pojawiają się makrofagi fagocytujące krwinki, w ich wnętrzu z hemoglobiny
powstaje hemosyderyna (komórki wad sercowych). Nazywane są tak ze względu na to, że najczęstszą
przyczyną przekrwienia biernego płuc są wady serca, m.in. niedomykalność mitralna.
5. W miarę trwania przekrwienia włóknieją przegrody międzypęcherzykowe – rozwija się
stwardnienie brunatne płuc, czemu może towarzyszyć obrzęk płuc.

12.5.2. obrzęk płuc

Obrzęk płuc – najczęściej jest konsekwencją przekrwienia biernego płuc. Mechanizmy powstania:
A. Wzrost ciśnienia rozkurczowego w małym krążeniu.
• Powyżej 10 mmHg – płyn z naczyń pojawia się w tkance łącznej przegród międzypęcherzykowych,
a następnie przemieszcza się do luźnej tkanki łącznej dookoła tętniczek oraz wzdłuż spływu żylnego.
Jest on jednocześnie odprowadzany naczyniami limfatycznymi, dlatego może nie dochodzić
do jawnego klinicznie obrzęku, jeśli mechanizm odprowadzania jest wydolny.
• Powyżej 30 mmHg – powstaje jawny obrzęk płuc. Płyn przesiękowy zaczyna gromadzić się w świetle
pęcherzyków płucnych. Płuca są ciężkie i ciastowate, ale nie twardsze. Drogi oddechowe są wypełnione
pienistym, przejrzystym płynem, który pacjent odkrztusza.
B. Spadek ciśnienia onkotycznego osocza.
C. Uszkodzenia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej – w przebiegu mocznicy, zatrucia parami gazów
bojowych (chlor, fosgen) oraz amoniaku, tlenków azotu, fluoru, dwutlenku siarki.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Możliwe przyczyny: niewydolność lewokomorowa serca, niewydolność nerek, zespół błon szklistych
dorosłych (ARDS), infekcja płuc.
• Objawy: zaburzenia wentylacji, zmniejszenie dyfuzji tlenu, pacjent się dusi, infekcje płuc (rozwój bakterii
w zgromadzonym płynie).
• Diagnoza radiologiczna: początkowo zaciemnienia widoczne są obustronnie tylko w dolnych częściach,
w okolicy przywnękowej, przybierają kształt skrzydeł motyla. Wyrazem zalegania płynu w poszerzonych
naczyniach chłonnych są linie Kerleya B widoczne w postaci linijnych cieni u podstawy płuc.

s. 53
12.*. porównanie obturacyjnych i restrykcyjnych chorób płuc

PODZIAŁ ROZLANYCH CHORÓB PŁUC

A. Choroby obturacyjne – ograniczenie przepływu powietrza w wyniku wzrastającego oporu wskutek
zaczopowania. TLC i FVC są prawidłowe lub zwiększone, ale FEV1 i wskaźnik FEV/FVC są obniżone.
• rozedma (punkt 12.7.1)
• przewlekłe zapalenie oskrzeli (punkt 12.7.2)
• astma (punkt 12.7.3)
• rozstrzenie oskrzeli (punkt 12.7.4)
B. Choroby restrykcyjne – ograniczenie rozprężania miąższu płucnego, któremu towarzyszy ograniczenie
całkowitej pojemności płuca. FVC jest obniżona, a szybkość przepływu powietrza jest prawidłowa
lub proporcjonalnie obniżona. Stosunek FEV/FVC jest niemal prawidłowy.
• zaburzenia pozapłucne: otyłość, kifoskolioza, zaburzenia mięśniowo-nerwowe
• ostre choroby miąższu płuca: zespół ostrej niewydolności oddechowej (punkt 12.6)
• przewlekłe choroby miąższu płuca: pylice płucne (punkt 12.9), śródmiąższowe włóknienie i zmiany
naciekowe (sarkoidoza – punkt 12.12.6)

12.6. zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS; adult respiratory distress syndrome) – przyczyny,
patogeneza, morfologia, obraz kliniczny

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (= ARDS) – kliniczny zespół spowodowany rozlanym uszkodzeniem
włośniczek pęcherzykowych i nabłonków.

PRZYCZYNY
charakter bezpośrednie uszkodzenie płuca pośrednie uszkodzenie płuca
zapalenie płuc, zaaspirowanie
częste posocznica, ciężki uraz ze wstrząsem
zawartości żołądka
stłuczenie płuca, zator tłuszczowy,
krążenie pozaustrojowe, ostre zapalenie trzustki,
prawie utonięcie, uraz inhalacyjny,
rzadsze przedawkowanie leku, produkty przetoczenia krwi,
uszkodzenie reperfuzyjne
mocznica
po przeszczepie płuca

PATOGENEZA
1. Zaburzenie równowagi między cytokinami nasilającymi i hamującymi procesy zapalne.
2. Wzrost syntezy IL-8, IL-1 i TNF przez makrofagi płucne.
3. Sekwestracja neutrofilów w mikrokrążeniu płucnym.
4. Pobudzone neutrofile uwalniają substancje aktywne (np. utleniaczy, proteaz, czynnika aktywującego płytki
oraz leukotrienów) powodujących uszkodzenie nabłonka pęcherzyków i śródbłonków.
5. Upośledzenie integralności błony pęcherzykowo-włośniczkowej. Ostre następstwa:
• zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych
• gromadzenie płynu w świetle pęcherzyka i utrata zdolności dyfuzji
• rozsiane zaburzenia w obrębie surfaktantu (uszkodzenie pneumocytów typu II) –
jednostka pęcherzykowa nie może się rozszerzać

s. 54
MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: płuca są ciemnoczerwone, twarde, bezpowietrzne i ciężkie.
B. Mikroskopowo: obraz rozlanego uszkodzenia pęcherzyków (DAD, diffuse alveolar damage)
• w fazie ostrej: przekrwienie włośniczek, martwica komórek nabłonkowych pęcherzyków, obrzęk
oraz krwawienie śródmiąższowe i wewnątrzpęcherzykowe, a także zgrupowanie neutrofilów
we włośniczkach; błony szkliste – wyściełają rozdęte przewody pęcherzykowe i składają się z bogatego
we włóknik płynu obrzękowego pomieszanego z pozostałościami martwiczych komórek nabłonkowych
• w stadium organizacji: proliferacja pneumocytów II typu (regeneracja wyściółki pęcherzyków);
rozejście zmian zdarza się rzadko, częściej następuje organizacja wysięku włóknikowego prowadząca
do włóknienia wewnątrzpęcherzykowego; znaczne pogrubienie przegród międzypęcherzykowych jest
powodowane proliferacją komórek śródmiąższowych i odkładaniem się kolagenu

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: nagle rozpoczynająca się niewydolność oddechowa zagrażająca życiu, sinica, hipoksja tętnicza
niepodatna na leczenie tlenem.
• Wskaźniki złego rokowania: zaawansowany wiek, współistniejąca bakteriemia (posocznica) i uszkodzenia
wielonarządowe (szczególnie serca, nerek lub wątroby).
• U dzieci odpowiednikiem ARDS jest IRDS (infant) – zespół zaburzeń oddychania noworodka (zwany dawniej
zespołem błon szklistych) – spowodowany pierwotnym niedoborem surfaktantu.

12.7. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) – definicja, spektrum schorzeń, znaczenie kliniczne

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP, ang. COPD) – zespół chorobowy charakteryzujący się
postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Warunkiem jest stwierdzenie
trwającego (i nieodwracalnego) zatoru przepływu powietrza. Dla odróżnienia – astma charakteryzuje się głównie
odwracalnym utrudnieniem przepływu powietrza.

SPEKTRUM
jednostka lokalizacja morfologia etiologia objawy
hipertrofia i hiperplazja palenie papierosów,
przewlekłe zapalenie
gruczołów śluzówki, zanieczyszczenie kaszel, plwocina
oskrzeli
nadmierne wydzielanie powietrza
poszerzenie i bliznowacenie przewlekłe kaszel, ropna plwocina,
rozstrzenia oskrzeli oskrzela
dróg oddechowych lub nasilone zapalenie gorączka
hipertrofia i hiperplazja mięśni
immunologiczna świszczący oddech,
astma gładkich, nadmierne
lub nieznana kaszel, duszność
wydzielanie śluzu, zapalenie
powiększenie przestrzeni
rozedma zraziki palenie tytoniu duszność
powietrznej, uszkodzenie ścian
zapalenie z bliznowaceniem, palenie papierosów,
zapalenie oskrzelików oskrzeliki częściowe zarośnięcie zanieczyszczenie kaszel, duszność
oskrzelików powietrza

s. 55
12.7.1. rozedma – definicja, patogeneza, rodzaje, morfologia, przebieg kliniczny

Rozedma – trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych,

któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian bez wyraźnego włóknienia.

RODZAJE
A. Rozedma środkowej części zrazika – zajęte są środkowe i obwodowe części zrazika utworzone
przez oskrzeliki oddechowe, podczas gdy obwodowe pęcherzyki są oszczędzone (wyjątek: faza ostra).
• lokalizacja: częściej w górnych płatach, zwłaszcza w segmentach szczytowych
• przyczyna: niedobór alfa1-antytrypsyny jako następstwo palenia papierosów
B. Rozedma całego zrazika – w przeciwieństwie do rozedmy środkowej części zrazika ta rozedma ma
tendencję do występowania częściej w dolnych strefach płuc.
C. Rozedma okołoprzegrodowa – zmienione są głownie części obwodowe części zrazika.
• lokalizacja: w pobliżu opłucnej, wzdłuż płatowych przegród łącznotkankowych i na obrzeżach płacików;
występuje w pobliżu obszarów włóknienia, bliznowacenia i niedodmy i jest zwykle bardziej nasilona
w górnej połowie płuc
• następstwo: samoistna odma u młodych dorosłych
D. Rozedma nieregularna – zraziki są nieregularnie zajęte i niezmiennie towarzyszy temu bliznowacenie,
takie jakie jest wynikiem gojących się chorób zapalnych. Jest klinicznie bezobjawowa.

PATOGENEZA
1. Ekspozycja na substancje toksyczne, takie jak dym tytoniowy i inhalowane zanieczyszczenia.
2. Niedobór antyelastaz i antyoksydantów.
3. Proces zapalny z gromadzeniem się neutrofilów, makrofagów i limfocytów w płucu.
4. Uszkodzenie nabłonka i proteoliza macierzy pozakomórkowej.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: możliwe jest stwierdzenie typu rozedmy.
• rozedma całego zrazika – płuca są jasne, powiększone i często przykrywają serce, kiedy usuwa się
przednią ścianę klatki piersiowej podczas sekcji
• rozedma środkowej części zrazika – płuca są bardziej różowe i mniej powiększone, chyba że choroba
jest bardzo rozwinięta; górne dwie trzecie płuc są znacznie bardziej zmienione niż dolnej części;
w skrajnych przypadkach mogą być makroskopowo widoczne bańki rozedmowe
B. Mikroskopowo: uszkodzenie ścian pęcherzyków bez włóknienia, powiększenie przestrzeni powietrznej,
zmniejszenie liczby komórek i włośniczek pęcherzykowych, utrata tkanki elastycznej, zapadnięte pęcherzyki

s. 56
ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: podstępnie rozpoczynająca się, ale narastająca duszność.
• z zapaleniem oskrzeli: kaszel, sapanie, utrata masy ciała, spadek FEV, prawidłowy FVC
• „różowi dyszący” (pink puffers) – beczkowata klatka piersiowa i duszność z wyraźnie przedłużonym
wydechem; siadając w przygarbionej pozycji, pacjent stara się wycisnąć powietrze z płuc przy każdym
wydechu; u tych pacjentów duszność i hiperwentylacja są wyraźne, więc aż do bardzo późnej fazy
choroby wymiana gazowa jest odpowiednia, a wartości wysycenia krwi gazami są względnie
prawidłowe; nazwa pochodzi od duszności i prawidłowego utlenowania hemoglobiny
• „sini obrzęknięci” (blue bloaters) – zaawansowane przewlekłe zapalenie oskrzeli, a w wywiadzie
nawracające infekcje z ropną plwociną; mniej nasilona duszność i zmniejszoną wydolność oddechową,
dlatego następuje zatrzymywanie dwutlenku węgla, niedotlenienie i często sinica; skłonność do
otyłości; serce płucne i obrzęk
• objawy wspólne: stopniowo rozwijające się wtórne nadciśnienie płucne – wskutek skurczu naczyń
płucnych indukowanego hipoksją i zmniejszenia powierzchni włośniczek płucnych w wyniku
uszkodzenia pęcherzyków
• Przyczyny śmierci:
• niewydolność płuc z kwasicą oddechową, hipoksją i śpiączką
• niewydolność prawokomorowa serca (serce płucne)
• Zmiany podobne do rozedmy:
• rozedma kompensacyjna – rozdęcie pęcherzyków w wyniku utraty struktury płucnej (resekcja płuca)
• zatorowe nadmierne upowietrzenie – nadmiernie rozprężone, ponieważ zostało w nim uwięzione
powietrze przez guz lub ciało obce
• rozedma pęcherzowa – postać rozedmy związana z ryzykiem pęknięcia zlokalizowanych
podopłucnowo baniek, co prowadzi do odmy opłucnowej
• rozedma śródpiersiowa (= śródmiąższowa) – przedostanie się powietrza do tkanki łącznej zrębu płuca,
śródpiersia lub tkanki podskórnej wskutek nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego

12.7.2. przewlekłe zapalenie oskrzeli – definicja, patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

Przewlekłe zapalenie oskrzeli – rozpoznawane jest klinicznie utrzymujący się kolejno przez 3 miesiące
przynajmniej w ciągu dwóch lat kaszel z odkrztuszaniem. Etiologia: palenie papierosów, smog, płeć męska.

PATOGENEZA
1. Zapalenie z naciekaniem limfocytów T CD8+, makrofagów i neutrofilów (w przeciwieństwie do astmy brak
eozynofilów).
2. Nadmierne wydzielanie śluzu, rozpoczynające się w dużych drogach oddechowych.
3. Przerost gruczołów śluzowych i metaplastyczne tworzenie się wydzielniczych komórek kubkowych
w powierzchniowym nabłonku oskrzeli.
4. Współistniejąca rozedma i choroby drobnych dróg powietrznych (przewlekle zapalenie oskrzelików).
5. Utrudniony przepływ powietrza w drogach oddechowych.

s. 57
MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: błona śluzowa pokrywająca duże drogi oddechowe jest zwykle przekrwiona i obrzęknięta.
Często jest pokryta warstwą wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej. Mniejsze oskrzela i oskrzeliki mogą być
wypełnione podobnymi wydzielinami.
B. Mikroskopowo: powiększenie śluzowych gruczołów sekrecyjnych w tchawicy i dużych oskrzelach.
• Wskaźnik Reida – stosunek grubości warstwy gruczołów podśluzówkowych do grubości ściany oskrzela.
• Komórki zapalne – zwykle jednojądrowe, ale niekiedy z domieszką neutrofilów.
• Przewlekle: metaplazja komórek kubkowych, czopy śluzu, zapalenie i włóknienie.
• Skrajnie: zarośnięcie światła z następowym włóknieniem (zarostowe zapalenie oskrzelików).
• Często zmiany rozedmowe.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: wyraźny kaszel i wytwarzanie śluzowej plwociny – mogą trwać nieokreślony czas bez zaburzeń
funkcji wentylacyjnej. Jeżeli rozwinie się POCHP, dochodzi do naprzemiennego skurczu oskrzeli, sapania,
hiperkapnii, hipoksemii i sinicy. U palaczy rozwija się przewlekłe zaczopowanie przepływu i rozedma.
• Powikłania: nadciśnienie płucne, niewydolność serca, nawrotowe infekcje, niewydolność oddechowa.

12.7.3. dychawica oskrzelowa (astma oskrzelowa) – definicja, patogeneza, rodzaje, morfologia, przebieg
kliniczny

Astma oskrzelowa – przewlekłe zapalne schorzenie dróg oddechowych, które powoduje nawracające napady
sapania, duszności, kaszlu, szczególnie w nocy i/lub nad ranem. Znamiona:
• występujące z przerwami i nawracające skurcze dróg oddechowych
• przewlekłe zapalenie oskrzeli z eozynofilią
• przerost komórek mięśni gładkich oskrzeli i ich nadmierna aktywność
• zwiększone wydzielanie śluzu

PATOGENEZA
• „Hipoteza higieniczna” – eliminacja zakażeń może zmieniać immunologiczną homeostazę i promować
alergiczne lub inne formy szkodliwej odpowiedzi immunologicznej.
• Przyczyny: zakażenie oddechowe (szczególnie wirusowe), środowiskowa ekspozycja na środki drażniące
(np. dym, opary), zimne powietrze, stres i ćwiczenia.
• W odpowiedzi zapalnej odgrywa rolę wiele komórek, w tym szczególnie eozynofile, komórki tuczne,
makrofagi, limfocyty (głównie Th typu 2), neutrofile i komórki nabłonkowe.
• Cytokiny: IL-4 (wytwarzanie IgE), IL-5 (aktywuje eozynofile), IL-13 (wytwarzanie śluzu).
• Fazy reakcji astmatycznej:
1. wczesna (= natychmiastowa) – skurcz oskrzeli, zwiększone wytwarzanie śluzu i zróżnicowane
poszerzenie naczyń
2. późna – zapalenie z aktywowaniem eozynofilów, neutrofilów i komórek T

s. 58
RODZAJE
A. Astma atopowa – najczęstsza postać. Często rozpoczyna się w dzieciństwie.
• Mechanizm: klasyczny przykład reakcji nadwrażliwości typu I z IgE.
• Przyczyny: predyspozycje genetyczne (atopia i astma), antygeny środowiskowe, takie jak pyły,
pyłki kwiatów, łupież zwierzęcy i produkty żywnościowe.
• Objawy: alergiczne zapalenie śluzówki nosa, pokrzywka i egzema, ataki astmy.
• Diagnoza: test skórny lub test RAST.
B. Astma nieatopowa – różni się od atopowej cechami: brak objawów nadwrażliwości na alergeny, ujemne
testy skórne, rzadszy wywiad rodzinny.
• Przyczyny: zakażenia wirusowe (rinowirus, wirus paragrypy), inhalacje zanieczyszczeń z powietrza
(dwutlenku siarki, ozonu, dwutlenku azotu).
• Mechanizm: zapalenie błony śluzowej oskrzeli obniża próg wrażliwości podnabłonkowych receptorów
n. błędnego – a więc przeważa układ przywspółczulny i zwężenie oskrzeli.
C. Astma indukowana lekami – przykład: pacjenci uczuleni na aspirynę prezentują nawracające zapalenie
błony śluzowej nosa, polipy nosa, pokrzywkę i skurcz oskrzeli. Prawdopodobny mechanizm: aspiryna
unieczynnia szlak cyklooksygenazy, nie wpływając na szlak lipooksygenazy i przesuwając równowagę
wytwarzania w kierunku leukotrienów, które powodują skurcz oskrzeli.
D. Astma zawodowa – przyczyny: opary (żywice epoksydowe, substancje plastyczne), pyły organiczne
i chemiczne (z drzewa, bawełny, platyny), gazy (toluen).

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: płuca są znacznie rozdęte z powodu nadmiernego upowietrzenia. Pojawiają się małe pola
niedodmy. Zaczopowanie oskrzeli i oskrzelików przez grube rozciągliwe czopy śluzowe.
B. Mikroskopowo: czopy śluzowe zawierają kępki złuszczonych komórek nabłonkowych
(spirale Curschmanna). Stwierdza się również liczne eozynofile i kryształy Charcota-Leydena
(zgrupowania krystaloidów utworzone z białek eozynofilów). Inne cechy:
• pogrubienie ścian dróg oddechowych
• włóknienie błony podstawnej pod nabłonkiem
• zwiększone unaczynienie w błonie podśluzowej
• powiększenie gruczołów w błonie podśluzowej
• metaplazja komórek kubkowych w nabłonku dróg oddechowych
• hipertrofia i/lub hiperplazja mięśni oskrzelowych

PRZEBIEG KLINICZNY
• Objawy: ciężka duszność i sapanie. Głównie utrudniony jest wydech – dochodzi do przewlekającej się
hiperwentylacji płuc, z powietrzem uwięzionym obwodowo w stosunku do oskrzeli, które są obkurczone
oraz wypełnione śluzem i resztkami.
• Przebieg:
• ataki astmatyczne – trwają od jednej do kilku godzin i ustępują spontanicznie lub pod wpływem
leczenia środkami rozszerzającymi oskrzela lub kortykosteroidami; między atakami nie ma trudności
w oddychaniu, choć spirometrycznie można wykryć lekkie niedobory oddechowe
• stan astmatyczny – ciężkie napady, które nie reagują na stosowane leczenie i trwają dniami lub nawet
tygodniami

s. 59
12.7.4. rozstrzenia oskrzeli – definicja, czynniki predestynujące, rodzaje, morfologia, następstwa

Rozstrzenie oskrzeli – stałe rozdęcie oskrzeli i oskrzelików spowodowane zniszczeniem mięśni i elastycznej
tkanki podporowej, wynikające lub współwystępujące z przewlekłymi zakażeniami martwiczymi. Nie jest to
schorzenie pierwotne, ale wtórne do przetrwałych zakażeń i zatorów spowodowanych przez rożne czynniki.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
• Zaczopowanie oskrzeli – przez nowotwory, ciała obce lub śluz lub jako powikłanie astmy atopowej
i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Rozstrzenie dotyczy zaczopowanego segmentu płuca.
• Mukowiscydoza – zaczopowanie prowadzi do zakażeń spowodowanych przez wydzielanie nieprawidłowo
gęstego śluzu.
• Niewydolność immunologiczna (np. niedobór immunoglobulin) – wzrost skłonności do powtarzających się
zakażeń bakteryjnych.
• Zespół Kartagenera – rzadkie zaburzenie genetyczne. Strukturalne nieprawidłowości rzęsek upośledzają
oczyszczanie dróg oddechowych, prowadząc do ciągłych zakażeń.
• Martwicze lub ropne zapalenia płuca (Staphylococcus aureus lub Klebsiella) – nastąpił spadek liczby takich
przypadków wraz z wprowadzeniem szczepień, choć pogruźlicze rozstrzenia oskrzeli są nadal częste.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: obustronnie, w dolnych płatach, zwykle w miejscach z najbardziej pionowym przepływem
powietrza. Nasilone zmiany są zwykle stwierdzane w najbardziej obwodowych oskrzelach i oskrzelikach.
B. Makroskopowo: drogi oddechowe mogą być nawet 4-krotnie poszerzone. Makroskopowo widoczne
oskrzeliki znajdują się nawet przy opłucnej, podczas gdy fizjologicznie są tu zbyt małe.
C. Mikroskopowo: obraz różni się w zależności od aktywności i czasu trwania zmian.
• we w pełni rozwiniętych przypadkach: wysięk zapalny w obrębie ścian oskrzeli i oskrzelików
oraz złuszczanie się pokrywającego nabłonka powodują rozległe pola owrzodzeń
• w fazie gojenia: całkowita regeneracja wyścielającego nabłonka lub pozostawienie poszerzenia
i zbliznowaceń
• przewlekle: włóknienie ścian oskrzeli i oskrzelików oraz włóknienie okołooskrzelowe
• skrajnie: martwica niszczy ściany oskrzeli lub oskrzelików i tworzy się jama ropnia płuca, wewnątrz
której może powstać grzybniak

PRZEBIEG KLINICZNY
• Objawy: silny, uporczywy kaszel z wykrztuszaniem śluzowo-ropnej, niekiedy cuchnącej wydzieliny.
Plwocina może zawierać plamki krwi; może wystąpić krwioplucie właściwe. Objawy nie występują stale,
tylko epizodycznie – przy zakażeniach górnego odcinka układu oddechowego lub przez wprowadzenie
nowych czynników patogennych.
• Następstwa:
• znacznie nasilone zatorowe zmiany wentylacji – z hipoksemią, hiperkapnią, nadciśnieniem płucnym
• pałeczkowatość palców
• rzadziej: serce płucne, przerzutowe ropnie mózgu i odczynowa skrobiawica

s. 60
12.8. przewlekłe śródmiąższowe choroby płuc – przykłady, cechy wspólne

Przewlekłe śródmiąższowe choroby płuc – heterogenna grupa schorzeń charakteryzująca się głównie
występowaniem obustronnym, często ogniskowo i zwykle z przewlekłym zajęciem płucnej tkanki łącznej, przede
wszystkim najbardziej obwodowej, delikatnej tkanki śródmiąższowej ścian pęcherzyków płucnych.

CECHY WSPÓLNE
• zmniejszona podatność płuc – konieczne jest większe ciśnienie do rozprężenia płuc z powodu większej
sztywności; prowadzi to do duszności
• uszkodzenie komórek nabłonkowych pęcherzyków płucnych i śródmiąższowego układu naczyniowego –
zaburza proporcję między wentylacją i perfuzją, co powoduje hipoksję
• obraz radiologiczny – rozlane nacieczenie w postaci drobnych guzków, smug oraz zmian typu obrazu
matowego szkła
• obraz makroskopowy – bliznowacenia i zniekształcenia płuca („płuco o strukturze plastra miodu”)
• następstwa – niewydolność oddechowa, nadciśnienie płucne i serce płucne

PRZYKŁADY – z podziałem na kategorie.

A. Włókniejące: idiopatyczne włóknienie płuc, nieswoiste zapalenie płuca, kryptogenne wytwórcze zapalenie
płuc, choroby płuc związane z chorobą kolagenową naczyń, pylica (punkt 12.9), choroby płuc związane
ze stosowanym leczeniem (leki, napromieniowanie)
B. Ziarniniakowe: sarkoidoza (punkt 12.12.6), zapalenie związane z nadwrażliwością
C. Eozynofilowe: zespół Loefflera, uczulenie na lek, idiopatyczne przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc
D. Związane z paleniem tytoniu: złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików
oddechowych

s. 61
12.9. pylice – definicja, rodzaje; najczęstsze pylice (węglowa, krzemowa, azbestowa), narażenie, patogeneza,
morfologia, znaczenie kliniczne

Pylica (pneumoconiosis)
• pierwotna definicja: określenie nienowotworowej reakcji tkanki płucnej na pyły mineralne
• nowsza definicja: choroby wywołane pyłami związków organicznych i nieorganicznych, a według niektórych
także przez spaliny, dymy i opary

NARAŻENIE – pylice wywoływane przez pyły mineralne są związane z narażeniem w miejscu pracy.
• pył węglowy – kopalnie węgla, duże aglomeracje miejskie, palacze tytoniu
• krzem krystaliczny (kwarc, krystobalit i trydymit) – piaszczarki, kamieniołomy, kopalnie, cięcie kamieni,
odlewnictwo, ceramika
• azbest – kopalnie, młyny, przemysł mineralny, zakładanie i usuwanie instalacji; ponadto narażeni są
członkowie rodzin pracowników z narażeniem

PATOGENEZA
1. Skutki zależą od rozmiaru wdychanych cząsteczek pyłu.
• cząstki o wymiarach 1–5 μm – stanowią największe zagrożenie, ponieważ uderzają w rozwidlenia
dystalnych odcinków dróg oddechowych
• cząstki większe niż 5–10 μm – docierają do końca dróg oddechowych
• cząstki mniejsze niż 0,5 mm – zachowują się podobnie jak gazy, dostają się do dróg oddechowych
i opuszczają je bez istotnego ich uszkadzania
2. Nieusunięte przez rzęski cząsteczki pyłu są pochłaniane i gromadzone przez makrofagi.
3. Makrofagi pęcherzyków płucnych inicjują i ciągle ponawiają uszkodzenie i włóknienie tkanki płucnej.
4. Pyły stymulują produkcję RFT oraz adsorbują inne toksyczne substancje, np. dym tytoniowy.

12.9.1. pylica węglowa (pylica płucna górników węglowych) (anthracosis)

SPEKTRUM
1. Bezobjawowa pylica węglowa – gromadzący się pył nie wywołuje reakcji komórkowej.
2. Zwykła pylica górników węgla (CWP) – stwierdza się gromadzenie się makrofagów z nieznaczną dysfunkcją
płuc lub brakiem dysfunkcji.
3. Powikłany CWP.
4. Postępujące masywne włóknienie (PMF) – włóknienie jest intensywne, a funkcja płuca ograniczona.

MORFOLOGIA
• Makroskopowo: plamki i guzki pylicze – głównie w płatach górnych i szczytach płatów dolnych.
• Mikroskopowo: obładowane pochłoniętym węglem makrofagi pęcherzykowe i śródmiąższowe w tkance
łącznej wzdłuż naczyń limfatycznych, w tym w naczyniach limfatycznych opłucnej i węzłach chłonnych.
Gdy do węgla dołącza siatka włókien kolagenu, plamka pylicza przechodzi w guzek pyliczy.

OBRAZ KLINICZNY
• Przebieg: najczęściej łagodny i najmniej szkodliwy spośród rodzajów pylic.
• Następstwa: progresja do postępującego masywnego włóknienia płuc, rozedma centrolobularna.
Nie stwierdzono zwiększonej częstości raka płuc u górników węgla kamiennego, co odróżnia pylicę
węglową od ekspozycji na krzemionkę i azbest.

s. 62
12.9.2. pylica krzemowa

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: guzki krzemowe – delikatne, ledwie wyczuwalne palpacyjnie, blade lub ciemne guzki
w górnych płatach płuc. Miąższ płuca między guzkami może być uciśnięty bądź rozciągnięty, co w efekcie
może tworzyć obraz plastra miodu.
B. Mikroskopowo: koncentrycznie ułożone włókna kolagenowe otaczające bezpostaciowe centrum.
Zmiany włókniste pojawiają się także w węzłach chłonnych wnęki i w opłucnej – ulegają one obwodowemu
zwapnieniu, co daje obraz skorupy jaja.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: zwykle brak duszności aż do zaawansowanego stadium choroby. Pojawia się wtedy nadciśnienie
płucne i serce płucne.
• Przebieg: może postępować nawet po wykluczeniu ekspozycji na czynnik i predysponuje do gruźlicy.

12.9.3. azbestoza i choroby związane z azbestem

MORFOLOGIA
• Makroskopowo: obkurczenie tkanki włóknistej powoduje zniekształcenie prawidłowej struktury narządu,
powodując tworzenie się powiększonych przestrzeni powietrznych otoczonych grubymi włóknistymi
ścianami (obraz plastra miodu). Zwykle najpierw dotyka dolne i podopłucnowe partie płuc.
• Mikroskopowo: rozlane, śródmiąższowe włóknienie płuc. Charakterystyczne są ciałka azbestowe –
złotobrązowe wrzecionowate albo koralikowe pałeczki z przezroczystym centrum; składają się z włókien
azbestu pokrytych materiałem białkowym zawierającym żelazo.

NASTĘPSTWA
• rak płuc (ryzyko 5-krotnie wyższe) i krtani
• wysięk opłucnowy
• zwłóknienie opłucnej (płytki opłucnowe) – ograniczone, rzadziej rozlane, gęsto upakowane kolagenem;
mogą włóknieć, ale zwykle nie zawierają ciałek azbestowych
• bliznowacenie może objąć i zwęzić tętnice oraz tętniczki płucne, powodując nadciśnienie i prowadząc
do powstania serca płucnego
• najczęściej pojawiają się na przedniej i przednio-bocznej powierzchni opłucnej ściennej oraz ponad
kopułami przepony
• międzybłoniak opłucnej lub otrzewnej (ryzyko 1000-krotnie wyższe)

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: postępująca duszność, wykrztuszanie plwociny.
• Rokowanie następstw, głównie nowotworów: bardzo złe. Azbest nie jest metabolizowany w organizmie
człowieka, a więc chory skazany jest na ekspozycję do końca życia.

s. 63
12.10. zatorowość płucna i zawał płuca – przyczyny, morfologia, następstwa
12.10.1. zatorowość płucna

PRZYCZYNY
• 95% przypadków: zatory żylne z zakrzepów zlokalizowanych w proksymalnych żyłach głębokich kończyn
dolnych powyżej poziomu kolana (ż. podkolanowa)
• rzadziej: zatory żylne z dystalnych części kończyn dolnych

LOKALIZACJA: zator zamyka pień płucny, rozwidlenie pnia płucnego (zator jeździec), drobniejsze rozgałęzienia
tt. płucnych lub przez ubytki w sercu przechodzi do krążenia systemowego (zator skrzyżowany). Im bardziej
obwodowo jest zlokalizowane zaczopowanie zatorowe, tym bardziej możliwe jest powstanie zawału.

NASTĘPSTWA
• Organizacja zatoru (60–80%) – dotyczy większości zatorów płucnych, które są nieme klinicznie z powodu
niewielkich rozmiarów. Czasem pozostają delikatne włókniste pasma.
• Nagły zgon (5%) – gdy wielki zator zablokuje główną tętnicę płucną (zaczopowane ponad 60% całkowitego
układu naczyniowego). Śmierć następuje zwykle w następstwie hipoksji lub ostrej, niewydolności prawej
połowy serca (ostre serce płucne). Pacjent nie zdąży odczuć bólu w klatce piersiowej lub duszności.
• Zawał płuca (10–15%) – w przypadku niezdrożności drobnych naczyń, które są tętnicami końcowymi.
• Krwawienie płucne – w przypadku naczyń płucnych średniego kalibru. Zwykle nie dochodzi do zawału płuca
(podwójne ukrwienie płuc) – wyjątkiem są warunki niewydolności lewokomorowej.
• Rozwój nadciśnienia płucnego i serce płucne (3%) – w przypadku nawracających, licznych zatorów. Jest to
skutek procesów, które powodują nagły wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej i zmniejszenie wyrzutu serca.
Stwardnienie naczyń płucnych prowadzi do stopniowo pogarszającej się duszności.

12.10.2. zawał płuca

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: trzy czwarte wszystkich zawałów dotyczy płatów dolnych i w ponad połowie są one mnogie.
B. Makroskopowo: zawał ma charakterystyczny klinowaty kształt z podstawą przy powierzchni opłucnej
i szczytem skierowanym w kierunku wnęki płuca – od miejsca zamknięcia tętnicy.
• Początkowo: zawały krwotoczne wyglądają jak wypukłe, czerwononiebieskie obszary. Powierzchnia
przylegającej opłucnej jest często pokryta włóknikowym wysiękiem.
• Po 48 godzinach: zawał blednie i staje się czerwonobrązowy (od hemosyderyny).
• Następnie: następuje włóknienie od obwodu w postaci szarobiałej strefy.
• Na końcu: zawał przekształca się w bliznę, która obkurcza się poniżej poziomu tkanki płucnej.
C. Mikroskopowo: oznaką świeżego zawału jest martwica skrzepowa miąższu płuca w obszarze krwotoku.

PATOGENEZA – niedokrwienie rozwija się wskutek działania licznych mechanizmów.

• Perfuzja stref płuca, w których powstaje niedodma – pęcherzyki zapadają się w rejonach niedokrwienia,
ponieważ zmniejsza się wytwarzanie surfaktantu i ruchomość ściany klatki piersiowej z powodu bólu
towarzyszącego zatorowi; ponadto przepływ krwi częściowo zmienia kierunek do rejonów płuc, które są
prawidłowo słabo wentylowane.
• Obniżenie pojemności minutowej serca – powoduje zwiększenie różnic w tętniczo-żylnej saturacji tlenem.
• Przeciek z prawej strony na lewą – u 30% pacjentów istnieje drożny otwór owalny,
• Współistnienie upośledzenia czynności serca, upośledzenia krążenia oskrzelowego lub choroby płuc –
ponieważ zawał płuca występuje rzadko i jak już, to z wyżej wymienionymi stanami.

s. 64
12.11. nadciśnienie płucne – przyczyny, patogeneza, morfologia, następstwa

Nadciśnienie płucne – występuje, gdy średnie ciśnienie płucne osiągnie jedną czwartą lub więcej ciśnienia
systemowego (fizjologicznie wynosi jedną ósmą). Jest najczęściej wtórne do zmniejszającego się przekroju
łożyska naczyniowego w płucach lub do zwiększonego przepływu krwi przez płuca.

PRZYCZYNY
• Przewlekłe obturacyjne lub śródmiąższowe choroby płuc – towarzyszy im niszczenie miąższu płucnego
i w następstwie zmniejszenie włośniczek pęcherzykowych. To powoduje wzrost oporu tętniczego płuc
i wtórnie podwyższenie ciśnienia.
• Nawrotowe zatory płucne – obecność tych zatorów prowadzi do czynnościowego zredukowania pola
przekroju płucnego łożyska naczyniowego i w konsekwencji do wzrostu oporu naczyniowego.
• Stenoza mitralna – poprzedzająca choroba serca, która zwiększa ciśnienie w lewym przedsionku, prowadząc
do powstania większego ciśnienia żył płucnych i ostatecznie do nadciśnienia w tętnicach płucnych.
• Wrodzony przeciek z lewej na prawą stronę.
• Brak przyczyny – pierwotne (= idiopatyczne) nadciśnienie tętnic płucnych – mimo wykluczenia wszystkich
znanych przyczyn. Występuje sporadycznie. Rzadko może mieć podłoże genetyczne.

PATOGENEZA – polega na dysfunkcji komórki śródbłonkowej płuc i/lub mięśni gładkich naczyń.
A. Nadciśnienie płucne wtórne – jest efektem szeregu mechanizmów:
1. Choroba pierwotna – prowadzi do mechanicznego (zwiększony przepływ krwi) i biochemicznego
(włóknik i nawracające zmiany zakrzepowo-zatorowe) uszkodzenia.
2. Uszkodzona komórka śródbłonka zmniejsza wytwarzanie środków wazodylatacyjnych (NO) i zwiększa
wytwarzanie mediatorów skurczu naczyń (endoteliny).
3. Czynniki wzrostu i cytokiny pobudzają migrację i replikację naczyniowych komórek mięśni gładkich
oraz wytwarzanie macierzy pozakomórkowej.
B. Nadciśnienie płucne pierwotne – np. mutacja genu transportującego serotoninę (5HTT)

MORFOLOGIA – zmiany naczyniowe dotyczą całego drzewa tętniczego:

A. Makroskopowo: duże tętnice zawierają miażdżycowe podobne do powstających w układowej miażdżycy,
a średnie tętnice mają pogrubiałą ścianę ze zwężeniem światła.
B. Mikroskopowo: małe tętnice i tętniczki mają pogrubiałą błonę środkową. Dochodzi do reduplikacji
wewnętrznej i zewnętrznej błony elastycznej.
• Grubość tych ścian może przewyższać średnicę światła – może nawet dojść do całkowitej obliteracji.
• W idiopatycznym nadciśnieniu płucnym widać charakterystyczne zmiany splotowate, w których
proliferacja endotelium tworzy liczne światła w obrębie małych tętnic w miejscu ich oddzielania się
od tętnic średniej wielkości.

NASTĘPSTWA
• Nadciśnienia płucnego wtórnego – przypominają objawy chorób pierwotnych, czyli najczęściej
niewydolności oddechowej i prawostronnego uszkodzenia serca.
• Nadciśnienia płucnego pierwotnego – zmęczenie, omdlenia, duszność wysiłkowa. Potem ból w klatce
piersiowej, silna niewydolność oddechowa, sinica. Po kilku latach dochodzi do zgonu wskutek niewydolności
prawej połowy serca – konieczny może być przeszczep płuca.

s. 65
12.12. zapalenie płuc – definicja, czynniki ryzyka, klasyfikacje, etiologia, morfologia, następstwa

Zapalenie płuc – każde zakażenie w płucu. Może objawiać się jako ostra, gwałtownie przebiegająca choroba
lub jako przewlekła choroba o przedłużonym przebiegu.

CZYNNIKI RYZYKA
• Ekspozycja powierzchni nabłonka płuca na zanieczyszczenia powietrza.
• Regularna aspiracja flory nosowo-gardłowej w czasie snu – nawet u zdrowych osób.
• Inne choroby płuc – czynią miąższ płuca podatnym na mikroorganizmy wirulentne.
• Defekty odporności wrodzonej i nabytej – powodują wzrost częstości występowania zakażeń z udziałem
bakterii ropotwórczych.
• Palenie papierosów – upośledza oczyszczanie śluzowo-rzęskowe i aktywność makrofagów płucnych.
• Alkohol – upośledza wykrztuszanie, odruchy nagłośni, mobilizację neutrofilów i chemotaksję.

KLASYFIKACJA ANATOMICZNA I RADIOLOGICZNA

A. Odoskrzelowe zapalenie płuc (= zrazikowe = wieloogniskowe) (bronchopneumonia) – ogniska zapalenia
są rozproszone, zwykle stwierdza się je w więcej niż jednym płacie. Wynika to ze wstępnego zakażenia
oskrzeli i oskrzelików, a następnie rozszerzania się go na sąsiadujące pęcherzyki.
B. Płatowe zapalenie płuc – przylegające przestrzenie powietrzne w części bądź w całości wypełnione są
jednorodnym płynem wysiękowym, co można uwidocznić na zdjęciach rentgenowskich jako naciek
obejmujący płat lub segment. Za 90% tych zapaleń płuc odpowiedzialny jest Streptococcus pneumoniae.

KLASYFIKACJA POD WZGLĘDEM PATOGENU

A. Środowiskowo nabyte ostre zapalenia płuc (punkt 12.12.1)
B. Środowiskowo nabyte atypowe zapalenia płuc (punkt 12.12.2)
C. Wewnątrzszpitalne zapalenia płuc (np. penicylinooporny gronkowiec złocisty)
D. Zachłystowe zapalenia płuc (beztlenowa flora ustna)
E. Przewlekłe zapalenia płuc (np. gruźlica)
F. Martwicze zapalenia płuc i ropień płuca (punkt 12.12.3)
G. Zapalenia płuc u osób o obniżonej odporności (punkt 12.12.4)

s. 66
12.12.1. środowiskowo nabyte ostre zapalenia płuc – etiologia, morfologia, następstwa; fazy i powikłania
płatowego zapalenia płuc

Środowiskowo nabyte ostre zapalenia płuc

• Może być powodowane przez bakterie i wirusy, ale najczęstszą przyczyną jest Streptococcus pneumoniae
(= pneumococcus) – streptokokowe zapalenia płuc
• Przybiera postać:
• zapalenia płatowego – najczęściej zajęte są płaty dolne lub płat środkowy płuca prawego
• zapalenia odoskrzelowego – częstsze w skrajnych grupach wiekowych

CZYNNIKI RYZYKA
• Przewlekłe choroby: zastoinowa wada serca, POCHP lub cukrzyca.
• Defekt immunoglobulin – np. w AIDS.
• Brak lub obniżona czynność śledziony (anemia sierpowata lub po splenektomii) – ponieważ śledziona jest
głównym narządem odpowiedzialnym za usuwanie pneumokoków z krwi oraz wytarza przeciwciała
przeciwko polisacharydom pneumokoków.

FAZY I MORFOLOGIA PŁATOWEGO ZAPALENIA PŁUC

faza makroskopowo mikroskopowo
przekrwienie naczyniowe z płynem białkopodobnym,
dotknięty płat lub płaty są ciężkie,
1 przekrwienie rozproszonymi neutrofilami i licznymi bakteriami
czerwone i mokre („błotniste”)
w pęcherzykach płucnych
przestrzenie pęcherzykowe są wypełnione neutrofilami,
zwątrobienie płat ma konsystencję podobną
2 krwinkami czerwonymi i włóknikiem; opłucna zwykle wykazuje
czerwone do wątroby
wysięk włóknikowy lub włóknikowo-ropny
zwątrobienie liza krwinek czerwonych; pozostaje tylko wysięk włóknikowy
3 płuco jest suche, szare i twarde
szare w pęcherzykach
pacjent wykrztusza wysięk; mogą
wysięk w pęcherzykach jest enzymatycznie trawiony
4 rozejście pozostać zgrubienia lub trwałe
i resorbowany lub organizowany przez wnikające fibroblasty
zrosty opłucnej

MORFOLOGIA ODOSKRZELOWEGO ZAPALENIA PŁUC

A. Makroskopowo: ogniska nacieku zapalnego są nieregularnie rozproszone w obrębie jednego lub kilku
płatów, najczęściej obustronnie i przypodstawnie. Są nieco uniesione i szaroczerwone lub żółte. W cięższych
przypadkach może nastąpić zlewanie się tych ognisk, co tworzy obraz nacieku płata. Tkanka płuca
bezpośrednio w otoczeniu ognisk jest zwykle przekrwiona i obrzęknięta. Zajęcie opłucnej jest mniej częste
niż w zapaleniu płatowym.
B. Mikroskopowo: odczyn składa się z ogniskowego, ropnego wysięku, który wypełnia oskrzela, oskrzeliki
i przylegające przestrzenie pęcherzykowe.

POWIKŁANIA – bardziej prawdopodobne w przypadku pneumokoków typu serologicznego 3.

• zniszczenie tkanki i martwica – mogą prowadzić do utworzenia się ropnia (punkt 12.12.3)
• materiał ropny może gromadzić się w jamie opłucnowej, tworząc ropniak
• organizacja wewnątrzpęcherzykowego wysięku może przekształcić część płuca w litą włóknistą tkankę
• rozsiew bakteriemii może prowadzić do zapalenia opon mózgowych i bakteryjnego zapalenia wsierdzia

PRZEBIEG: Początek jest zwykle nagły, z wysoką gorączką, wstrząsającymi dreszczami, bólem opłucnowym
w klatce piersiowej i wilgotnym, wytwórczym, śluzowo-ropnym kaszlem. Czasem może występować krwioplucie.

s. 67
ETIOLOGIA – inne mikroorganizmy najczęściej wywołujące środowiskowo nabyte ostre zapalenia płuc.
• Haemophilus influenzae – z otoczką (zagrażające życiu zapalenia płuc u dzieci) lub bez
• Moraxella catarrhalis – drugi najczęstszy czynnik pogorszenia zdrowia u pacjentów z POCHP
• Staphylococcus aureus – zwiększona jest częstość występowania powikłań, takich jak ropień i ropniak
opłucnej. Zwykle powstaje wtórnie do infekcji wirusowej. Gronkowcowe zapalenie płuc jest również
przyczyną wewnątrzszpitalnych zapaleń płuc.
• Klebsiella pneumoniae – dotyczy osób osłabionych i niedożywionych, zwłaszcza przewlekłych alkoholików.
• Pseudomonas aeruginosa – związana z mukowiscydozą i zakażeniami wewnątrzszpitalnymi.
• Legionella pneumophila – powoduję gorączkę Pontiac. Stwierdzana szczególnie u biorców przeszczepów
narządowych.

12.12.2. środowiskowo uwarunkowane atypowe zapalenia płuc – etiologia, morfologia, następstwa

Środowiskowo uwarunkowane atypowe zapalenie płuc – ostra gorączkowa choroba układu oddechowego
charakteryzująca się rozproszonymi zmianami zapalnymi w płucach, w większości ograniczonymi do przegród
pęcherzykowych i miąższu płucnego. Określenie „atypowe” oznacza umiarkowaną ilość plwociny,
niestwierdzanie nacieku w badaniu przedmiotowym, tylko umiarkowane podwyższenie liczby białych krwinek
i niestwierdzanie wysięku w pęcherzykach.

ETIOLOGIA – te same organizmy, które odpowiedzialne są za pospolite, zwykłe przeziębienie.

• Mycoplasma pneumoniae – najczęstszy patogen
• wirusy: wirus grypy typu A i B, wirus syncytium oddechowego, metapneumowirus ludzki, rhinovirus,
wirus różyczki i wirus ospy wietrznej
• Chlamydia pneumoniae i Coxiella burnetii (czynnik gorączki Q)

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: proces jest rozproszony lub obejmuje całe płaty jednostronnie lub obustronnie. Zmienione
obszary są czerwononiebieskie, przekrwione i trzeszczące w dotyku.
B. Mikroskopowo: odczyn zapalny jest w większości ograniczony do ścian pęcherzyków płucnych. Przegrody są
poszerzone i obrzęknięte, zawierają zwykle nacieki zapalne z komórek jednojądrowych: limfocytów,
histiocytów i komórek plazmatycznych.
• W przeciwieństwie do bakteryjnych zapaleń płuc przestrzenie pęcherzykowe w atypowych zapaleniach
płuc są pozbawione nacieku komórkowego.
• W ciężkich przypadkach: może powstać rozlane uszkodzenie pęcherzyków z tworzeniem się błon
szklistych.
• W lżejszych przypadkach: podczas ustępowania choroby następuje rekonstrukcja pierwotnej
architektury.

NASTĘPSTWA
• Lżejsze przypadki – mogą przeminąć nierozpoznane.
• W gorszych przypadkach – zapalenie może być piorunujące, zagrażające życiu pacjentów z obniżoną
odpornością. Początek ma charakter ostrego, nieswoistego schorzenia charakteryzującego się gorączką,
bólem głowy, złym samopoczuciem, a później kaszlem z nieznacznym odkrztuszaniem plwociny. Ponieważ
obrzęk i wysięk są podstawową przyczyną blokowania włośniczek pęcherzykowych, może wystąpić
załamanie oddechowe nieproporcjonalne do objawów fizykalnych i radiologicznych.

s. 68
12.12.3. ropień płuca – definicja, etiologia, morfologia, powikłania

Ropień płuca – ograniczony obszar ropnej martwicy w obrębie miąższu płuca, w następstwie czego dochodzi
do tworzenia się jednej lub kilku dużych jam. Określenie „martwicze zapalenie płuc” jest używane na określenie
podobnej zmiany, w której powstają liczne drobne zmiany jamiste; martwicze zapalenie płuc często współistnieje
z ropniem lub przekształca się w niego, dlatego rozróżnienie tych zmian jest często umowne.

PRZYCZYNY
• Aspirowanie zakażonego materiału z próchniczych zębów lub zakażonych zatok bądź migdałków –
np. podczas zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej, znieczulenia, w śpiączce lub po zatruciu alkoholowym
i u wyniszczonych pacjentów z obniżonym odruchem kaszlowym.
• Aspirowanie zakażonej treści żołądkowej – zwykle razem z organizmami zakaźnymi z górnej części gardła.
• Powikłanie martwiczego bakteryjnego zapalenia płuc – np. Staphylococcus aureus.
• Zaczopowanie oskrzeli – zwłaszcza w raku oskrzelopochodnym zamykającym oskrzele lub oskrzeliki. Także:
upośledzony drenaż, obwodowa niedodma oraz aspirowanie krwi i fragmentów guza. Ropień może się także
utworzyć w obrębie jamistej martwiczej części nowotworu.
• Septyczny zator – z septycznych zmian zakrzepowych żył lub z zakażonego zapalenia wsierdzia
zlokalizowanego w prawej połowie serca.
• Hematogenny rozsiew infekcji bakteryjnej – w bakteriemii gronkowcowej i często powoduje mnogie
ropnie płuca. Często występują bakterie beztlenowe.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja, liczba i cechy makroskopowe – zależą od przyczyny.
• Przeważnie po prawej i pojedyncze – w przypadku aspiracji zakażonego materiału (ze względu
na bardziej pionowe drogi oddechowe). Pacjent zwykle leży, więc zmiany lokalizują się konkretnie
w prawym tylnym segmencie górnego płata i prawych szczytowych segmentach dolnego płata.
• Mnogie, przy podstawie i rozproszone – w przebiegu zapalenia płuc lub rozstrzeni oskrzeli.
• Mnogie i zlokalizowane dowolnie – ropnie septyczne i hematogenne.
B. Mikroskopowo: zmiany ropne otoczone są zmienną ilością włóknistej tkanki bliznowatej z naciekami
z komórek jednojądrowych (limfocytów, komórek plazmatycznych, makrofagów).

POWIKŁANIA
• Pęknięcie i przejście do dróg oddechowych – gdy ognisko ropne znacznie powiększy się. W Rtg widać
charakterystyczny poziom płynu.
• Przebicie do jamy opłucnej – poprzez przetokę płucno-opłucnową. Konsekwencją jest odma opłucnowa
lub ropniak.
• Embolizacja do mózgu – prowadzi do zapalenia opon mózgowych lub ropni mózgu.
• Wtórna amyloidoza – w przewlekłych przypadkach.

s. 69
12.12.4. zapalenia płuc u osób z obniżoną odpornością – etiologia, patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

Zapalenia płuc u osób z obniżoną odpornością – dotyczą osób, u których system immunologiczny i obronny jest
po przeszczepie narządów, po terapii przeciwnowotworowej lub po napromieniowaniu.

ETIOLOGIA
A. Czynniki bakteryjne: Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium spp., Legionella pneumophila i Listeria
monocytogenes
B. Czynniki wirusowe: wirus cytomegalii i wirus Herpes
C. Czynniki grzybicze: Pneumocystis jirovecii, Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans

PRZYKŁADY GRZYBIC OPORTUNISTYCZNYCH

A. Inwazyjna aspergiloza – grzyb umiejscawia się w płucach. Objawia się jako martwicze zapalenie płuc.
Aspergillus jest zdolny do inwazji naczyń krwionośnych i uogólnionego rozsiewu przez krew, zwłaszcza
do mózgu, co prowadzi często do śmiertelnych powikłań.
B. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna – występuje u pacjentów z astmą, u których zaostrzenia
choroby są spowodowane reakcją nadwrażliwości typu I na grzyb rosnący w oskrzelach. Pacjenci ci mają
często krążące przeciwciała klasy IgE przeciw Aspergillus oraz eozynofilię krwi obwodowej.
C. Aspergilloma (= kropidlakowy grzybniak płuc) – powstaje w wyniku kolonizacji przez grzyb uprzednio
istniejących jam w obrębie płuc (np. rozstrzenie oskrzeli, torbiele płuc, jamy pogruźlicze). Może działać jak
zastawka, zamykając jamę i zwiększając w ten sposób prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia
lub krwioplucia.

12.12.5. gruźlica płuc – etiologia, patogeneza, rodzaje (pierwotna, wtórna), morfologia, przebieg kliniczny

Bartosz Kopycki, „Nauka o cierpieniu” (wydanie: semestr I) – s. 80

12.12.6. sarkoidoza płuc – etiologia, morfologia, przebieg kliniczny

Bartosz Kopycki, „Nauka o cierpieniu” (wydanie: semestr I) – s. 69

s. 70
12.13. nowotwory płuca, ze szczególnym uwzględnieniem raków – klasyfikacja, czynniki ryzyka, zmiany
prekursorowe, lokalizacja, morfologia, drogi szerzenia, obraz kliniczny, zespoły paranowotworowe

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW PŁUCA

A. zmiany złośliwe:
• raki (punkt 12.13.1) – stanowią 95% pierwotnych nowotworów płuca (= raków oskrzelopochodnych)
• rakowiaki (punkt 12.14)
• mezenchymalne nowotwory złośliwe: fibrosarcoma i leiomyoma
• chłoniaki
B. zmiany łagodne: hamartoma (punkt 12.15)

12.13.1. raki płuc

KLASYFIKACJA
• Klasyfikacja współczesna – wyróżnia cztery główne typy histologiczne raka płuc, które mogą występować
osobno lub w kombinacjach.
A. rak płaskonabłonkowy
B. gruczolakorak
C. rak wielkokomórkowy niezróżnicowany
D. rak drobnokomórkowy
• Poprzednia klasyfikacja – odnosiła się do faktu, że rak drobnokomórkowy jako jedyny nie nadawał się
do leczenia chirurgicznego.
• rak drobnokomórkowy płuca (SCLC)
• raki niedrobnokomórkowe płuca (NSCLC) – A, B i C ze współczesnej klasyfikacji

PATOGENEZA I CZYNNIKI RYZYKA – rozwój raka płuca polega na stopniowej akumulacji licznych
nieprawidłowości genetycznych pod działaniem czynników ryzyka. Rezultatem jest transformacja łagodnych
macierzystych komórek płuca w komórki nowotworowe: łagodna hiperplazja komórek bazalnych →
metaplazja płaskonabłonkowa → dysplazja płaskonabłonkowa → rak in situ → rak naciekający.
• predyspozycje genetyczne – np. mutacja receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR); wpływ
predyspozycji genetycznych jest nieodzowny, ponieważ raki płuca nie rozwijają się u niektórych nawet
najbardziej nałogowych palaczy
• predyspozycje metaboliczne – wiele prokancerogenów wymaga metabolicznego aktywowania
przez cytochrom P-450 do przekształcenia ich ostatecznie w kancerogeny
• palenie papierosów – 90% przypadków występuje u palaczy lub osób, które niedawno zaprzestały palenia
• ryzyko jest około 60 razy większe wśród nałogowych intensywnych palaczy (dwie paczki dziennie
przez 20 lat) niż u osób niepalących
• płeć żeńska jest mniej odporna na kancerogenne działanie dymu tytoniowego
• ryzyko u biernych palaczy jest dwukrotnie wyższe niż u osób niewdychających dymu tytoniowego
• fajki i cygara zwiększają ryzyko tylko nieznacznie
• palenie papierosów ma największy związek z rakiem płaskonabłonkowym i drobnokomórkowym
• inne czynniki środowiskowe – w znacznie mniejszym stopniu niż palenie papierosów
• górnicy w kopalniach rud radioaktywnych
• pracownicy związani z azbestem, arsenem, chromem, uranem, niklem, chlorkiem winylu i iperytem
• pacjenci nienarażeni na dym tytoniowy wykazują największy związek z rozwojem gruczolakoraka płuca

s. 71
MORFOLOGIA: Rak oskrzelopochodny powstaje jako mała zmiana w błonie śluzowej.
A. Rak płaskonabłonkowy – częściej u mężczyzn.
• zmiany przednowotworowe: metaplazja płaskonabłonkowa i dysplazja nabłonka oskrzelowego –
w tym czasie atypowe komórki mogą być stwierdzane w rozmazach cytologicznych wykonanych
z plwociny, popłuczyn oskrzelowych lub z wymazów
• lokalizacja: centralnie w oskrzelach głównych z rozprzestrzenianiem się do węzłów chłonnych wnęki
• przerzuty: stwierdzane są stosunkowo późno
• makroskopowo: martwica w części środkowej z utworzeniem się struktury jamistej
• mikroskopowo: perły rogowe, mostki międzykomórkowe, pozostałości komórek nabłonka płaskiego
• powikłania: dobrze ukształtowana masa guza zamyka światło głównego oskrzela, powodując często
obwodową niedodmę i zakażenia
B. Gruczolakoraki – najczęstszy typ u kobiet i osób niepalących.
• zmiany przednowotworowe: atypowa hiperplazja gruczołowa (= AAH) – dobrze odgraniczone ognisko
proliferacji nabłonka zbudowane z komórek sześciennych lub niskich cylindrycznych, które demonstruje
atypię komórkową różnego stopnia, w tym hiperchromazję, pleomorfizm i wyraźne jąderka
• lokalizacja: zwykle bardziej obwodowo niż rak płaskonabłonkowy
• następstwa: tzw. bliznowacenie w płucu
• przebieg: rosną wolno i tworzą mniejsze guzki niż inne podtypy; mają skłonność do dawania przerzutów
odległych we wczesnym stadium
• mikroskopowo: przyjmuje różne postaci
• postać zrazikowa – tworzy gruczoły
• postać brodawkowata
• postać śluzotwórcza – dawniej śluzotwórczy rak pęcherzykowo-oskrzelikowy, który często
występuje jako zmiana wieloogniskowa i prezentująca się jako zagęszczenie przypominające
zapalenie płuc
• postać lita – do ustalenia gruczolakorakowego typu nowotworu często konieczne jest wykazanie
wewnątrzkomórkowego wytwarzania śluzu za pomocą specjalnego barwienia
C. Gruczolakorak in situ (dawniej: rak pęcherzykowo-oskrzelikowy)
• patogeneza: często rozwija się na podłożu komórek macierzystych oskrzelikowo-pęcherzykowych
• lokalizacja: obwodowe części płuca
• makroskopowo: pojedynczy guzek do 3 cm
• mikroskopowo: zachowanie architektury pęcherzyków i brak nacieku podścieliska z desmoplazją;
komórki mogą być nieśluzotwórcze, śluzotwórcze lub mieszane
• następstwa: może ulec transformacji do naciekającego gruczolakoraka
D. Rak wielkokomórkowy – nie wykazuje różnicowania gruczołowego ani w kierunku nabłonka płaskiego.
Komórki mają duże jądra bardzo, wyraźne jąderka i umiarkowaną ilość cytoplazmy.
E. Rak drobnokomórkowy
• przerzuty: naciekają otaczający miąższ i wcześnie zajmują węzły chłonne wnęki i śródpiersia
• makroskopowo: bladoszare, centralnie zlokalizowane masy z rozległą martwicą
• mikroskopowo: komórki okrągłe bądź wrzecionowate, o skąpej cytoplazmie, z ciasnym ułożeniem jąder,
z delikatną ziarnistą chromatyną; często widoczne są figury podziału mitotycznego; wbrew nazwie
komórki są dwukrotnie większe niż niezmienione limfocyty
• następstwa: zespoły paraneoplastyczne (ze względy na neuroendokrynne pochodzenie)

s. 72
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: jest to pojedyncza najważniejsza przyczyna śmierci z powodu nowotworu złośliwego
w krajach uprzemysłowionych.
• Objawy:
• wczesne stadium: przewlekły kaszel, odkrztuszanie
• zaawansowane stadium: chrypka, ból w klatce piersiowej, zespół żyły szyjnej, wysięk w jamie opłucnej
lub osierdziowej i utrzymująca się niedodma segmentowa, zmiany zapalne w płucach
• Przerzuty i następstwa – rozsiew odległy następuje drogą limfatyczną lub krwionośną.
• najczęściej zajmowane węzły chłonne: węzeł nadobojczykowy (Virchowa), węzły w okolicach
rozwidlenia tchawicy, w śródpiersiu, szyi (węzły mięśnia pochyłego), w okolicy obojczyka
• w osierdziu i opłucnej – prowadzą do zapalenia i wysięków oraz uciskają na ż. główną dolną, powodując
zastój żylny, lub prowadzą do zespołu ż. głównej górnej
• w szczycie płuca (guz Pancoasta) – naciekają sploty nerwowe barkowe i szyjne, powodując silny ból
i zespół Hornera; dochodzi do destrukcji pierwszego i drugiego żebra, a niekiedy również kręgów
piersiowych kręgosłupa (zespół Pancoasta)
• w mózgu – zaburzenia psychiczne i neurologiczne
• w wątrobie – hepatomegalia
• w kościach – ból
• w korze nadnerczy – zwykle brak objawów
• Rokowanie: lepsze w przypadku raków niedrobnokomórkowych, ponieważ wykrywane są często
przed rozsiewem. Rak drobnokomórkowy dobrze reaguje na chemioterapię, ale często daje wznowy.
• Zespoły paraneoplastyczne – pojawiają się u 3–10% pacjentów.
A. hiperkalcemia – spowodowana wydzielaniem peptydu podobnego do parathormonu (= PTHrP)
najczęściej w przebiegu raka płaskonabłonkowego; zespołem paraneoplastycznym nie jest
hiperkalcemia spowodowana osteolizą kości przez nowotwór
B. zespół Cushinga – wskutek wzrostu wytwarzania ACTH
C. zespół nieodpowiedniego wydzielania wazopresyny (SIADH)
D. zespół mięśniowo-nerwowy – z objawami miastenii obwodowej, neuropatii lub zapaleniem
wielomięśniowym
E. pałeczkowatość palców i płucna osteoartropatia przerostowa – razem z B, C i D występuje zwykle
w przebiegu raka drobnokomórkowego
F. objawy hematologiczne: wędrujące zapalenie żył, niebakteryjne zapalenie wsierdzia i rozsiane
wewnątrznaczyniowe zmiany zakrzepowe; występują najczęściej w przebiegu gruczolakoraka

12.13.1. porównanie SCLC i NSCLC

cecha rak drobnokomórkowy rak niedrobnokomórkowy

skąpa cytoplazma, małe hiperchromatyczne obfita cytoplazma, pleomorficzne jądra,
mikroskopowo jądra, drobnoziarnista struktura chromatyny, gruboziarnista struktura chromatyny,
jąderka niewyraźne jąderka duże
markery neuroendokrynne obecne brak
markery nabłonkowe obecne
śluz brak w gruczolakoraku
wytwarzane hormony ACTH, ADH, kalcytonina PTH w raku płaskonabłonkowym
nawroty po leczeniu nieuniknione rzadkie

s. 73
12.14. rakowiak – histogeneza, lokalizacja anatomiczna, morfologia, obraz kliniczny

Rakowiaki – złośliwe nowotwory zbudowane z komórek, które zawierają w cytoplazmie neuroendokrynne

ziarnistości o gęstym rdzeniu i czasami mogą wydzielać hormonalnie czynne polipeptydy. Rodzaje:
A. rakowiaki typowe – o niskim stopniu złośliwości
B. rakowiaki atypowe – o pośrednim stopniu złośliwości

HISTOGENEZA I LOKALIZACJA: większość rakowiaków wywodzi się z głównych oskrzeli. Typowy rakowiak,
atypowy rakowiak i rak drobnokomórkowy tworzą pewną ciągłość wzrastającej histologicznej agresywności
i potencjalnego złośliwego charakteru w ramach ogólnego spektrum nowotworów neuroendokrynnych płuca.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: może rozrastać się w dwojaki sposób
• jako polipowaty twór – zamyka światło oskrzela w postaci okrągłej masy wpuklającej się do światła
• jako zmiany kołnierzykowe – zgrubienia śluzówki penetrujące do ściany oskrzela i tkanki
okołooskrzelowej; mimo penetracji są także stosunkowo dobrze odgraniczone
B. Mikroskopowo:
• rakowiaki typowe – zbudowane z gniazd jednorodnych komórek mających okrągłe jądra z chromatyną
jądrową typu salt and pepper; nie stwierdza się mitoz bądź występują one bardzo rzadko i pleomorfizm
jest nieznaczny
• rakowiaki atypowe – wykazują wyższy wskaźnik mitotyczny (ale niższy niż raki drobnokomórkowe
i wielokomórkowe) oraz ogniskowo martwicę

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy – zależą od lokalizacji rakowiaka.
• rakowiaki zajmujące światło – powodują kaszel, krwioplucie, nawracające zapalenia oskrzeli i płuc
• rakowiaki obwodowe – bezobjawowe, diagnozowane dopiero w Rtg
• rakowiaki w stadium zaawansowanym – powodują zespół rakowiaka: napadowe występowanie
biegunek, zaczerwienienie i sinicę
• Przerzuty – czasem do węzłów chłonnych wnęki. Przerzuty odległe występują bardzo rzadko.
Zarówno bliskie jak i odległe przerzuty zdarzają się częściej w przypadku rakowiaków atypowych.

s. 74
12.15. hamartoma płuc – definicja, morfologia, rokowanie

Hamartoma – zaburzenie polegające na obecności niewłaściwie względem siebie ułożonych tkanek w danym
miejscu.

Hamartoma (= błędniak) płuca to najczęstszy, mieszany, niezłośliwy nowotwór płuc. Występuje częściej
u mężczyzn. Rozwija się dwufazowo:
1. jako brodawczak gruczołowy
2. proliferacja tkanek mezenchymalnych (chrząstki szklistej i sprężystej, tkanki tłuszczowej, włóknistej,
struktur kostnych, mięśni gładkich)

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: okrągłe, małe guzki (coin lesions) obwodowo w drobnych oskrzelach, rzadziej w świetle
dużych oskrzeli.
B. Mikroskopowo: dojrzała chrząstka, tkanka tłuszczowa, tkanka włóknista, naczynia krwionośne. Na obwodzie
guza występują pozostałości struktur brodawkowych, a także nacieki limfocytarne.

ROKOWANIE – jest dobre. Zwykle hamartoma płuc daje się łatwo wyłuszczyć z otaczającej tkanki płucnej,
ponieważ rozwijał się początkowo jako szypuła. Rośnie wiele lat, nie ulega złośliwieniu i zwykle jest
bezobjawowy.

12.16. nowotwory przerzutowe płuca – typy histologiczne i lokalizacja guzów pierwotnych, morfologia
przerzutów

GUZY PIERWOTNE: rak nerki, rak piersi, rak jelita grubego, czerniak, mięsaki kości i tkanek miękkich.

DROGI SZERZENIA: naczynia chłonne lub krwionośne.

MORFOLOGIA (ogólnie przerzutów, nie tylko w płucu)

A. Makroskopowo: liczne, okrągłe, dobrze odgraniczone, różnej wielkości, na przekroju miękkie.
B. Mikroskopowo: niewiele podścieliska łącznotkankowego, zmiany martwicze w centrum.

ROKOWANIE: złe. Większość chorych umiera w ciągu roku od ujawnienia się rozsiewu.

s. 75
12.17. płyny w opłucnej – etiologia, rodzaje, następstwa

Płyn w opłucnej – może być przesiękiem (hydrothorax) lub wysiękiem.

PRZYCZYNY PRZESIĘKU
• niewydolność układu krążenia
• zastój pochodzenia sercowego (niewydolność zastoinowa serca)

PRZYCZYNY WYSIĘKU – związany jest z zapaleniem opłucnej.

• inwazja drobnoustrojów – dostających się bezpośrednio przez narastające zakażenie płuc lub przez krew
• nowotwór – rak płuca, przerzuty nowotworowe do płuca lub powierzchni opłucnej, międzybłoniak; wysięk
związany z nowotworem jest zwykle bardziej obfity i często krwisty
• zawał płuc
• wirusowe zapalenie opłucnej
• rzadziej: toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, mocznica, następstwo zabiegu
chirurgicznego w obrębie klatki piersiowej

NASTĘPSTWA
• resorpcja płynu bez pozostałości – jeżeli choroba jest leczona lub usunięta jest jej przyczyna
• zorganizowanie się włóknika, tworzenie zrostów, pogrubienie opłucnej, rozległe zwapnienia – w przypadku
włóknistego, krwistego lub ropnego wysięku i braku leczenia

12.17.1. inne substancje w jamie opłucnej

A. Powietrze lub inny gaz – prowadzi do odmy opłucnowej. Rodzaje odmy:

• Rodzaje odmy:
• odma samoistna (= zwykła) – bez żadnej znanej przyczyny
• odma wtórna – wynik niektórych zaburzeń w obrębie klatki piersiowej lub płuc, takich jak:
rozedma, złamanie żebra, ropień płuca, gruźlica, rak, mechaniczne wentylowanie wspomagane
ciśnieniem, przeciek zastawkowy
• Następstwa odmy:
• zbliznowacenie – jeżeli przeciek zostanie zasklepiony i płuco nie rozpręży się ponownie
• hydropneumothorax – gdy do powietrza dołącza płyn surowiczy
• ropniak opłucnej (pyopneumothorax) – w przypadku długotrwałego zapadnięcia płuco staje się
podatne na zakażenie, podobnie jak jama opłucnej, gdy pozostaje połączenie między nią a płucem
B. Hemothorax – gromadzenie się pełnej krwi (w przeciwieństwie do wysięku krwistego) w jamie opłucnowej;
jest powikłaniem pęknięcia tętniaka aorty piersiowej, prawie zawsze kończącym się śmiercią. Krew krzepnie
w jamie opłucnowej.
C. Chylothorax – gromadzenie się w opłucnej chłonki. Wskazuje na zamknięcie głównych naczyń chłonnych
limfatycznych, zwykle przez nowotwór w obrębie klatki piersiowej (np. w pierwotnych lub przerzutowych
nowotworach śródpiersia, takich jak chłoniak).

s. 76
12.18. nowotwory opłucnej – rodzaje, morfologia, drogi szerzenia, obraz kliniczny

Złośliwy międzybłoniak – rzadko występujący nowotwór wywodzący się z komórek mezotelialnych. Lokalizacja:
• najczęściej: powstaje w opłucnej ściennej lub trzewnej – proces poprzedzony jest tworzeniem zgrubień
opłucnej dobrze widocznych w tomografii komputerowej
• rzadziej: może też rozwijać się w jamie otrzewnej i worku osierdziowym

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zmienione płuco typowo otoczone jest grubą, białożółtawą, twardą, niekiedy galaretowatą
warstwą guza, która zarasta opłucną.
B. Mikroskopowo: występuje w jednej z trzech postaci.
• postać nabłonkowa – sześcienne komórki wyściełają cewki lub mikrotorbiele, do których światła
wystają małe brodawkowate uwypuklenia; jest to najczęstsza forma i przypomina gruczolakoraka płuca
• postać mięsakowa – rozrastają się wrzecionowate komórki, czasem o wyglądzie fibroblastów,
tworząc niewyraźnie odgraniczone płaty
• postać dwufazowa – występują pola utkania mięsakowego i nabłonkowego

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: jest związany z zawodową ekspozycją na azbest w powietrzu – bezpośrednio
lub przez powiązania rodzinne. Ryzyko nie zwiększa się przy paleniu papierosów – dotyczy ono ryzyka
raka odoskrzelowego.
• Przebieg: utajony, długi.
• Przerzuty:
• bliskie – przez ciągłość lub zagnieżdżanie się w różnych miejscach na powierzchni opłucnej;
może naciekać ścianę klatki piersiowej lub tkankę podopłucnową
• odległe – rzadko

12.19. metody diagnostyki morfologicznej nowotworów płuc i opłucnej

DIAGNOSTYKA RAKA PŁUC

• cytologia plwociny
• cytologia wysięku opłucnowego
• celowana przezskórna biopsja aspiracyjna
• bronchoskopia z wykonaniem biopsji – uzyskanie wycinka
• otwarta biopsja płuca – w przypadku przewlekłych, rozlanych zacienień w płucach o nieznanej przyczynie

s. 77
12.20. zestawienie wybranych aspektów patologii serca, naczyń i układu oddechowego

NAJCZĘSTSZE
• najczęstsza przyczyna prawokomorowej niewydolności serca – lewokomorowa niewydolność serca
• najczęstsza przyczyna choroby niedokrwiennej serca – miażdżyca tt. wieńcowych
• najczęstsza lokalizacja zwężenia miażdżycowego w chorobie niedokrwiennej serca – początek lewej t. wieńcowej,
początek gałęzi okalającej lewej t. wieńcowej i cała prawa t. wieńcowa
• najczęstsza przyczyna nagłej śmierci sercowej – zaburzenia rytmu bez martwicy włókien mięśniowych
• najczęstsza przyczyna zawału serca – ostra zakrzepica tt. wieńcowych
• najczęstsza grupa wad wrodzonych serca – przeciek z lewej strony na prawą
• najczęstsza wada wrodzona serca – ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)
• najczęstsza sinicza wada serca – tetralogia Fallota
• najczęstsze lokalizacje infekcyjnego zapalenia wsierdzia – zastawka aortalna i mitralna
• najczęstsza przyczyna zwężenia zastawki mitralnej – choroba reumatyczna serca
• najczęstszy typ kardiomiopatii – rozstrzeniowa
• najczęstsza przyczyna kardiomiopatii restrykcyjnej – włóknienie endomiokardialne
• najczęstsza przyczyna zapalenie mięśnia sercowego – infekcja wirusowa
• najczęstsze nowotwory źródłowe dla przerzutów do serca – rak płuc, chłoniak, rak piersi, białaczka, czerniak
• najczęstszy łagodny nowotwór pierwotny serca u dorosłych – śluzak
• najczęstsza lokalizacja śluzaka serca – lewy przedsionek (dół owalny)
• najczęstszy łagodny nowotwór pierwotny serca u dzieci – mięśniak prążkowanokomórkowy
• najczęstszy złośliwy nowotwór pierwotny serca – naczyniakomięsak
• najczęstszy typ nadciśnienia – nadciśnienie pierwotne
• najczęstsza lokalizacja zmian miażdżycowych – aorta brzuszna, tt. wieńcowe, tt. podkolanowe
• najczęstsza grupa ryzyka tętniaka aorty brzusznej – palący mężczyźni
• najczęstsza przyczyna rozwarstwienia aorty – nadciśnienie
• najczęstsza lokalizacja żylaków – naczynia powierzchowne kończyn
• najczęstsza lokalizacja zakrzepicy żylnej – żż. głębokie kończyn dolnych
• najczęstszy typ naczyniaka krwionośnego – naczyniak krwionośny włośniczkowy
• najczęstszy typ raka krtani – rak płaskonabłonkowy
• najczęstsza lokalizacja raka krtani – głośnia
• najczęstsza przyczyna przekrwienia biernego płuc – wady serca (niedomykalność mitralna)
• najczęstsza przyczyna obrzęku płuc – przekrwienie bierne płuc
• najczęstsza przyczyna zatorowości płucnej – zatory żylne z żył głębokich kończyn dolnych
• najczęstsze następstwo zatorowości płucnej – organizacja zatoru
• najczęstszy rodzaj astmy – astma atopowa
• najczęstsze przyczyny nadciśnienia płucnego – spadek przekroju łożyska naczyniowego w płucach lub zwiększony
przepływ krwi przez płuca
• najczęstszy patogen w płatowym zapaleniu płuc – Streptococcus pneumoniae
• najczęstsza lokalizacja płatowego zapalenia płuc – płaty dolny lub płat środkowy płuca prawego
• najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór płuc – rak płuc
• najczęstszy typ raka płuc u mężczyzn – rak płaskonabłonkowy
• najczęstszy typ raka płuc u kobiet – gruczolakorak
• najczęściej zajmowany węzeł chłonny przy raku płuc – węzeł Virchowa (nadobojczykowy)
• najczęstsza przyczyna raka płuc – palenie papierosów
• najczęstszy łagodny nowotwór płuc – hamartoma płuc
• najczęstsza lokalizacja międzybłoniaka złośliwego – opłucna ścienna i trzewna
• najczęstszy typ międzybłoniaka płuc – postać nabłonkowa

s. 78
13.1. zapalenia jamy ustnej i ślinianek – etiologia, morfologia, przebieg kliniczny
13.1.1. zmiany zapalne jamy ustnej

Afty – często występujące powierzchowne owrzodzenia jamy ustnej.

• Etiologia: nieznana. Afty mają tendencję do występowania w niektórych rodzinach i mogą być powiązane
z celiakią, nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit oraz chorobą Behçeta.
• Morfologia: zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie; zazwyczaj to płytkie, przekrwione owrzodzenia
pokryte wysiękiem z rumieniowatym obrzeżem.
• Przebieg: w większości przypadków ustępują samoistnie po 7–10 dniach, ale mogą nawracać.

Zakażenie wirusem opryszczki (herpes simplex virus)

• Etiologia: wirus opryszczki pospolitej. Zwykle HSV-1 odpowiada za zakażenia twarzy i jamy ustnej,
a HSV-2 za zakażenia narządów płciowych (choć coraz częściej zajmuje też jamę ustną).
• Przebieg:
1. Zakażenie pierwotne – zazwyczaj u dzieci między 2 a 4 rokiem życia i jest często bezobjawowe.
Rzadko może objawić się ostrym opryszczkowym zapaleniem jamy ustnej charakteryzującym się
nagłym powstawaniem pęcherzy i owrzodzeń.
2. Wtórna aktywacja – powoduje opryszczkę wargową lub nawracające opryszczkowe zapalenie jamy
ustnej. Opryszczki goją się bez pozostawiania blizn.
• Czynniki sprzyjające aktywacji wirusa: uraz, alergia, nadmierne działanie promieni słonecznych,
zakażenie górnych dróg oddechowych, ciąża, miesiączka, niedobory odporności, ekstremalne temperatury
• Morfologia:
• makroskopowo: małe pęcherzyki najczęściej na wargach, nozdrzach przednich, błonie śluzowej
policzków, dziąsłach i podniebieniu twardym – zwykle lokalizacjach unerwianych przez ten sam
zwój nerwowy
• mikroskopowo: komórki balonowate, zawierające duże kwasochłonne wtręty śródkomórkowe; czasami
dochodzi do fuzji sąsiadujących komórek z wytworzeniem komórek olbrzymich wielojądrowych

s. 79
Drożdżyca (= kandydoza) jamy ustnej – najczęstsze grzybicze zapalenie jamy ustnej
• Etiologia: drożdżak biały (Candida albicans) – jest składową prawidłowej flory jamy ustnej i powoduje
chorobę tylko w szczególnych okolicznościach.
• Czynniki wpływające: obniżenie odporności, rodzaj szczepu C. albicans, skład flory bakteryjnej jamy ustnej.
• Rodzaje: rzekomobłoniasta (najczęstsza – nazywana jest pleśniawką), rumieniowa i rozrostowa.
• Morfologia: powierzchowne, przypominające zsiadłe mleko, szarobiałe błony zapalne zbudowane
ze splątanych ze sobą mikroorganizmów oraz włóknikowego ropnego wysięku, które można z łatwością
zeskrobać i uwidocznić rumieniowato zapalnie zmienione podłoże.
• Przebieg: ulega komplikacji u pacjentów ze znaczną immunosupresją.

13.1.2. zapalenia ślinianek

ETIOLOGIA: uraz, zakażenia wirusowe, zakażenia bakteryjne, choroby autoimmunologiczne.

PRZYKŁADY ZMIAN ZAPALNYCH ŚLINIANEK

A. Nagminne zapalenie przyusznic (= świnka) – najczęstsza forma wirusowego zapalenia ślinianki.
• Etiologia: wirus świnki – paramyksowirus związany z wirusem grypy i paragrypy.
• Makroskopowo: najczęściej widoczne jest powiększenie przyusznic.
• Mikroskopowo: zapalenie śródmiąższowe z naciekiem zapalnym z komórek jednojądrowych.
• Przebieg: u dzieci jest niegroźną i samoistnie ustępującą chorobą, a u dorosłych może powodować
zapalenie trzustki lub jąder oraz bezpłodność.
B. Torbiel śluzowa gruczołu ślinowego (mucocele) – najczęstsza zmiana zapalna w śliniankach.
• Przyczyna: blokada lub uszkodzenie przewodów gruczołów ślinowych powodujące wyciek śliny
do okolicznego zrębu łącznotkankowego.
• Makroskopowo: obrzęk dolnej wargi – może zmieniać wielkość szczególnie pod wpływem przyjmowania
posiłków.
• Mikroskopowo: torbielowata przestrzeń pokrytą ziarniną i tkanką łączną włóknistą wypełniona śluzem
i komórkami zapalnymi, zwłaszcza makrofagami.
C. Bakteryjne zapalenie ślinianek – częsta infekcja głównych gruczołów ślinowych (głównie podżuchwowych).
• Etiologia: gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) i paciorkowiec zieleniejący (Streptococcus
viridans). Często zakażenie poprzedza zamknięcie przewodu wyprowadzającego przez: kamień
(sialolithiasis), resztki jedzenia lub obrzęk powstały w wyniku urazu.
• Czynniki sprzyjające: odwodnienie oraz zmniejszenie funkcji wydzielniczej, długotrwałe przyjmowanie
fenotiazyny (zmniejsza funkcje wydzielnicze ślinianek).
• Mikroskopowo: zapalenie ropne, martwica lub formowanie się ropni.
D. Zespół Sjögrena – autoimmunologiczne zapalenie gruczołów ślinowych (punkt 13.3).

s. 80
13.2. nowotwory jamy ustnej, ze szczególnym uwzględnieniem raka płaskonabłonkowego – klasyfikacja,
czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, drogi szerzenia, przebieg kliniczny
13.2.1. zmiany rozrostowe włókniste

Włókniaki rzekome – podśluzówkowe guzkowe masy tkanki włóknistej.

• Lokalizacja: błona śluzowa policzków wzdłuż linii zgryzu.
• Przyczyna: przewlekłe podrażnienie prowadzi do odczynowego rozrostu tkanki łącznej.

Ziarniniaki naczyniaste (ropotwórcze) – uszypułowane zmiany zazwyczaj występujące na dziąsłach dzieci,

młodych dorosłych i kobiet ciężarnych.
• Makroskopowo: czerwone lub purpurowe zabarwienie (wynika z bogatego unaczynienia i wrzodów).
• Mikroskopowo: gęsta proliferacja niedojrzałych naczyń, podobna do występującej w ziarninie.
• Przebieg: mogą się cofać, tworzyć zbite włókniste masy lub rozwijać się w kierunku obwodowego
włókniaka kostniejącego.

13.2.2. leukoplakia i erytroplakia

Leukoplakia – określenie kliniczne białej łaty lub płytki, której nie można zeskrobać i na jej podstawie rozpoznać
klinicznie oraz histopatologicznie jakiejkolwiek innej choroby. To kliniczne określenie jest zarezerwowane
dla zmian występujących w jamie ustnej bez znanego czynnika etiologicznego – a więc białe zmiany
spowodowane podrażnieniem lub występujące w liszaju płaskim oraz drożdżycy nie są leukoplakią.

Erytroplakia – obszar czerwony, aksamitny, czasami z występującą nadżerką, płaski lub delikatnie obniżony
w stosunku do otaczającej go błony śluzowej. Jest zmianą pokrewną dla leukoplakii i występuje rzadziej.

CZYNNIKI RYZYKA (obu)

• używanie tytoniu (papierosy, fajki, cygara i żucie tytoniu) – najczęstsza przyczyna
• wiek – między 40 i 70 rokiem życia
• płeć – istnieje przewaga mężczyzn w stosunku 2:1

MORFOLOGIA
A. Leukoplakia – nieprawidłowe rogowacenie nakładające się na pogrubiałą, akantotyczną, ale uporządkowaną
zmianę w błonie śluzowej z wyraźną dysplazją, która czasem łączy się z rakiem in situ.
B. Erytroplakia – znacznie bardziej zaawansowane zmiany dysplastyczne i anaplastyczne. Częściej występuje
naciek zapalny zlokalizowany poniżej zmiany, składający się z limfocytów i makrofagów.

ZNACZENIE KLINICZNE
A. Leukoplakia – występuje u 3% światowej populacji. Z tego 5-25% to zmiany przedrakowe, które mogą
ulegać przemianie w raka płaskonabłonkowego.
B. Erytroplakia – związana jest z większym ryzykiem transformacji złośliwej (aż 50% przypadków).

s. 81
13.2.3. rak płaskonabłonkowy

CZYNNIKI RYZYKA
• stan „obszaru rakowacenia” – wielokrotne występowanie niezależnie od siebie powstających nowotworów
pierwotnych jest spowodowane ciągłym narażeniem błony śluzowej na działanie czynników rakotwórczych
• leukoplakia i/lub erytroplakia
• alkohol i/lub tytoń (także żucie)
• onkogenne typy wirusa brodawczaka ludzkiego – szczególnie HPV-16
• żucie pieprzu żuwnego (betelu) – w Indiach i południowo-wschodniej Azji

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: w każdej części jamy ustnej, ale najczęściej na brzusznej powierzchni języka, dnie jamy ustnej,
dolnej wardze, kryptach migdałków, podniebieniu miękkim i dziąsłach.
B. Makroskopowo: początkowo wypukła, twarda, perłowa blaszka lub nieregularne, chropowate
albo brodawkowate zgrubienie błony śluzowej. Potem forma owrzodziałej, wypukłej masy o nieregularnych,
stwardniałych lub obwałowanych granicach.
C. Mikroskopowo: różnie. Raki dobrze zróżnicowane rogowaciejące, anaplastyczne lub mięsakowate.

ZNACZENIE KLINICZNE
• W przybliżeniu 95% raków jamy ustnej to raki płaskonabłonkowe, a pozostałą część w dużej mierze stanowią
gruczolakoraki ślinianek (punkt 13.4).
• Rokowanie: lepsze jest dla pacjentów z rakami związanymi z zakażeniem HPV niż innymi czynnikami.
• Miejsca przerzutów: węzły chłonne szyi, węzły chłonne śródpiersia, płuca i wątroba.

s. 82
13.3. zespół Sjögrena – etiologia, patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

Zespół Sjögrena – jednostka kliniczno-patologiczna charakteryzująca się suchością oczu (keratoconjunctivitis

sicca) i suchością w ustach (xerostomia), które są spowodowane przez immunologicznie wywołane zniszczenie
gruczołów łzowych i ślinowych.

RODZAJE
A. Postać pierwotna – jako izolowana choroba. Znana też jako zespół suchości (sicca syndrome).
B. Postać wtórna – występuje częściej. Towarzyszy innym chorobom autoimmunizacyjnym: reumatoidalnemu
zapaleniu stawów, toczniowi rumieniowatemu układowemu, zapaleniu wielomięśniowemu, twardzinie
uogólnionej, zapaleniu naczyń lub zapaleniu tarczycy.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA
• autoreaktywność limfocytów T – na nieznane antygeny w komórkach nabłonka gruczołów wydzielniczych
• uogólniona nadreaktywność limfocytów B – potwierdza ją obecność przeciwciał przeciwjądrowych
oraz czynnika reumatoidalnego (nawet bez RZS)
• obecność autoprzeciwciał przeciw rybonukleoproteinie (RNP) oraz antygenom SS-A (Ro) i SS-B (La)
• czynniki genetyczne – posiadanie niektórych cząsteczek MHC klasy II

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: gruczoły łzowe i ślinianki. Czasem dodatkowo gruczoły w nosogardle, górnych drogach
oddechowych oraz pochwie.
B. Makroskopowo: grudki chłonne z centrami rozrodczymi. Towarzyszy temu zniszczenie pierwotnej
architektury narządu. Zniszczenie gruczołów powoduje zapalenie, nadżerki i owrzodzenia jamy ustnej
i gałki ocznej (z tego wynikają objawy zespołu).
C. Mikroskopowo: gęsty naciek limfocytarny (głównie aktywowane limfocyty CD4+) i z komórek
plazmatycznych.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: suchość oczu (keratoconjunctivitis sicca) i suchość w ustach (xerostomia).
• Powikłania: przedziurawienia przegrody nosa, wtórne zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli oraz zapalenie
płuc (włóknienie płuc), zajęcie OUN (neuropatia obwodowa), skóry, mięśni i stawów (zapalenie maziówki).
Zmiany nerkowe przyjmują formę średnio nasilonego zapalenia śródmiąższowego z towarzyszącym mu
zaburzeniem transportu cewkowego – w odróżnieniu od SLE zapalenie kłębuszków jest rzadkie.
Zespół Sjögrena wiąże się z 40-krotnie wyższym ryzykiem chłoniaka nieziarniczego z limfocytów B.

s. 83
13.4. nowotwory ślinianek – klasyfikacja, lokalizacja, morfologia, przebieg kliniczny

Nowotwory gruczołów ślinowych są stosunkowo rzadkie i stanowią mniej niż 2% nowotworów u człowieka.
Zazwyczaj są ruchome w badaniu palpacyjnym. Guzy łagodne mogą rosnąć bez objawów klinicznych
przez miesiące lub lata w przeciwieństwie do nowotworów złośliwych, które objawiają się szybko,
prawdopodobnie z powodu ich szybkiego wzrostu. Nie ma miarodajnych kryteriów klinicznych, które pozwoliłyby
na różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych, dlatego badanie histologiczne jest najważniejsze.

KLASYFIKACJA I LOKALIZACJA – prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwego nowotworu gruczołów ślinowych

jest odwrotnie proporcjonalne do wielkości gruczołu.
A. 65–80%: nowotwory przyusznic (15–30% z nich to nowotwory złośliwe) – powodują obrzęk
przed małżowiną i poniżej małżowiny usznej
B. 10%: nowotwory ślinianek podżuchwowych (40% z nich to złośliwe)
C. reszta: nowotwory pozostałych gruczołów ślinowych (50% z nich to złośliwe)

13.4.1. gruczolak wielopostaciowy (pleomorphic adenoma)

Gruczolaki wielopostaciowe – bezbolesne, wolno rosnące, ruchome względem podłoża, niewielkie guzy.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: zwykle ślinianka przyuszna, rzadziej podżuchwowa, jeszcze rzadziej inne gruczoły ślinowe.
B. Makroskopowo: zaokrąglona, dobrze odgraniczona zmiana
• wymiary: rzadko przekracza 6 cm w swoim największym wymiarze
• torebka: obecna, ale może być nie w pełni rozwinięta na podniebieniu
• przekrój: szarobiały i zazwyczaj zawiera śluzowate lub niebieskie, przejrzyste, chrząstkopodobne
obszary
C. Mikroskopowo: mieszanina dwóch rodzajów komórek
• komórki przewodowe (nabłonkowe) i mioepitelialne – tworzą przewody, gronka, nieregularne cewki,
pasma lub nawet płaty; czasami tworzą rozwinięte przewody pokryte komórkami w kształcie
prostopadłościanu lub walca z leżącą poniżej warstwą komórek hiperchromatycznych
• podścielisko mezenchymalne – zbudowane z luźnej tkanki śluzowatej, zawierającej wyspy
przypominające tkankę chrzęstną, rzadziej ogniska tkanki kostnej

OBRAZ KLINICZNY
• Nawroty: 25% ryzyka po prostym wyłuszczeniu guza, 4% po szerszej resekcji.
• Transformacja: na podłożu gruczolaka wielopostaciowego może rozwinąć się „rak w gruczolaku
wielopostaciowym” – ma formę gruczolakoraka lub raka niezróżnicowanego o dużej śmiertelności.

s. 84
13.4.2. rak śluzowo-naskórkowy

Raki śluzowo-naskórkowe składają się z mieszaniny komórek płaskonabłonkowych, śluzowych i pośrednich.

Są to najczęstsze pierwotne nowotwory złośliwe gruczołów ślinowych.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: jak w przypadku gruczolaka wielopostaciowego.
B. Makroskopowo: mogą osiągać rozmiary 8 cm średnicy. Zwykle nie mają torebki. Powierzchnia przekroju jest
bladoszara, biała i częste są małe śluzowe torbiele.
C. Mikroskopowo: sznury, płaty lub torbiele wyścielone komórkami płaskonabłonkowymi, śluzowymi
lub pośrednimi. W barwieniu na śluz można wykryć wakuole komórek pośrednich.

PODZIAŁ KLINICZNY – pod względem stopnia złośliwości

• Low-grade – mogą naciekać okoliczne tkanki, w około 15% przypadków dawać wznowy, ale przerzuty
nowotworowe występują rzadko i wskaźnik 5-letniej przeżywalności wynosi ponad 90%.
• Intermediate-grade
• High-grade – naciekają okoliczne tkanki, co utrudnia ich całkowite usunięcie. W rezultacie dają wznowy
w 25–30% przypadków oraz przerzuty odlegle w 30% przypadków. Wskaźnik 5-letniej przeżywalności wynosi
tylko 50%.

13.5. zapalenia przełyku, ze szczególnym uwzględnieniem zapalenia refluksowego – etiologia, morfologia,

następstwa
13.5.1. chemiczne zapalenie przełyku

ETIOLOGIA
• alkohol i dym tytoniowy
• żrące kwasy lub zasady
• nadmiernie gorące płyny
• leki (tabletki) – zamiast dotrzeć nienaruszone do żołądka mogą utknąć w przełyku i tam rozpuścić się,
co powoduje polekowe zapalenie przełyku
• przyczyny jatrogenne – w wyniku cytotoksycznej chemioterapii, radioterapii lub choroby „przeszczep
przeciwko gospodarzowi” (GVHD)

MORFOLOGIA: zmiany niedokrwienne, owrzodzenia i akumulacja neutrofilów.

OBRAZ KLINICZNY
• Objaw: odynofagia (ból podczas połykania).
• Powikłania: krwotok, zwężenia lub perforacja przełyku.

s. 85
13.5.2. zakaźne zapalenie przełyku

ETIOLOGIA – zwykle u osób z obniżoną odpornością

• wirus opryszczki pospolitej (HSV)
• makroskopowo: głębokie owrzodzenia
• mikroskopowo: wirusowe wtręty jądrowe na skraju zwyrodniałych komórek nabłonka brzegu
owrzodzenia
• cytomegalowirus (CMV)
• makroskopowo: płytsze owrzodzenia
• mikroskopowo: wirusowe wtręty jądrowe i cytoplazmatyczne lokalizują się w śródbłonku naczyń
włosowatych oraz w komórkach zrębu
• kandydoza – charakteryzuje się przylegającą do błony śluzowej przełyku, białoszarą błoną rzekomą
składającą się z gęsto splątanych strzępków grzyba i komórek zapalnych
• mykormykoza, aspergiloza
• współistnienie złuszczających chorób skóry (pemfigoid pęcherzowy, pęcherzowe oddzielanie się
naskórka, choroba Leśniowskiego-Crohna)

MORFOLOGIA: zajęta jest blaszka właściwa, a leżąca poniżej błona śluzowa ulega martwicy.

13.5.3. refluksowe zapalenie przełyku (GERD, gastroesophageal reflux disease)

ETIOLOGIA: zarzucanie treści żołądkowej do dolnej części przełyku – nabłonek wielowarstwowy płaski
pokrywający błonę śluzową przełyku wykazuje dużą wrażliwość na działanie kwasu. Dodatkowe czynniki:
• dysfunkcja gruczołów podśluzówkowych przełyku – fizjologicznie wydzielają ochronne mucyny i HCO3–
• dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku (= LES)
• zarzucanie żółci z dwunastnicy
• zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej – powodowane przez alkohol, tytoń, otyłość, ciążę,
przepuklinę rozworu przełykowego i opóźnione opróżnianie żołądka

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zaczerwienienie i zaciemnienie obszaru.
B. Mikroskopowo: przekrwienie. W łagodnej postaci nie widać dużych zmian, a w cięższej obecne są eozynofile
i neutrofile. Może być również obecny rozrost warstwy podstawnej i wydłużenie brodawek blaszki właściwej.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: zgaga, dysfagia, wyczuwalne w jamie ustnej cofanie się kwaśnej treści żołądkowej.
W postaci przewlekłej mogą pojawić się ataki silnego bólu w klatce piersiowej, błędnie traktowane
jako objaw choroby serca.
• Powikłania: owrzodzenia, krwiste wymioty, smoliste stolce, zwężenie przełyku i przełyk Barretta.

s. 86
13.5.4. eozynofilowe zapalenie przełyku

ETIOLOGIA: w przeciwieństwie do refluksowego zapalenia przełyku poprawy stanu nie przynoszą inhibitory
pompy protonowej, a kortykoterapia przynosi, więc podejrzewa się podłoże alergiczne.

MORFOLOGIA: obecność w nabłonku dużej liczby eozynofilów, zwłaszcza powierzchownie i w miejscach

oddalonych od połączenia żołądkowo-przełykowego.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: uczucie zatrzymania pokarmu w przełyku i dysfagia. W wieku dziecięcym pojawiają się objawy
podobne do refluksowego zapalenia przełyku.
• Zwykle chorzy cierpią też na atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, astmę lub niewielką
eozynofilię obwodową.

13.6. achalazja, przepuklina rozworu przełykowego, uchyłki przełyku, zespół Mallory’ego-Weissa,

żylaki przełyku – definicje, patogeneza, znaczenie kliniczne
13.6.1. achalazja

Achalazja (= kurcz wpustu) – choroba, u której podłoża leży podwyższone spoczynkowe ciśnienie i upośledzony
rozkurcz dolnego zwieracza przełyku oraz brak perystaltyki pozostałych odcinków przełyku.
• Postać pierwotna – idiopatyczna. Spowodowana jest brakiem neuronów hamujących w dolnej części
przełyku lub defektem na drodze nerwu błędnego.
• Postać wtórna – powstaje w wyniku choroby Chagasa. Zakażenie Trypanosoma cruzi powoduje
uszkodzenie splotów nerwowych przełyku, zaburzenia rozkurczu dolnego zwieracza przełyku
oraz poszerzenie światła przełyku.

13.6.2. przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklina rozworu przełykowego – rozdzielenie się odnóg przepony i przemieszczenie się żołądka do klatki
piersiowej poprzez powstałą szczelinę.
• Patogeneza: przepuklina może być wrodzona, ale większość przypadków to zmiany nabyte.
• Znaczenie kliniczne: objawy przypominają refluksowe zapalenie przełyku.

13.6.3. uchyłki przełyku

Uchyłek przełyku – niewielkie workowate uwypuklenie ściany przełyku.

• Patogeneza: zaburzenia perystaltyki przełyku.
• Znaczenie kliniczne: sprzyjają wtórnym zmianom zapalnym, krwawieniom i perforacjom.

s. 87
13.6.4. zespół Mallory’ego-Weissa

Zespół Mallory’ego-Weissa – podłużne pęknięcie (naddarcie) błony śluzowej przełyku, zlokalizowane w okolicy
wpustu żołądka, związane zwykle z silnymi odruchami wymiotnymi lub wymiotami.

PATOGENEZA
A. Fizjologicznie: odruchowy rozkurcz mięśniówki żołądka i przełyku poprzedza falę skurczów
antyperystaltycznych związaną z wymiotami.
B. Patologicznie (np. w ostrym zatruciu alkoholem): rozkurcz mięśniówki podczas długotrwałych wymiotów jest
niewystarczający, co powoduje, że zwracana treść żołądkowa przepełnia wpust żołądka i jest przyczyną
rozciągnięcia oraz pękania ściany przełyku.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: krwiste wymioty.
• Leczenie: pęknięcia te mają charakter powierzchowny i zwykle nie wymagają interwencji chirurgicznej.
Gojenie zazwyczaj jest szybkie i całkowite.
• Poważniejszym odpowiednikiem zespołu Mallory’ego-Weissa jest zespół Boerhaavego – pęknięcia są
pełnościenne, a przebieg związany jest z zapaleniem śródpiersia i katastrofalnymi skutkami.

13.6.5. żylaki przełyku

PRZYCZYNY
• marskość wątroby – 90% przypadków
• schistosomatoza wątrobowa – rzadziej

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: w angiografii widać kręte, poszerzone żyły zlokalizowane głównie w błonie podśluzowej
dystalnej części przełyku i proksymalnej części żołądka. Pośmiertnie żylaki nie są widoczne ze względu
na brak przepływu krwi.
B. Mikroskopowo: pokrywająca żylaki błona śluzowa może być niezmieniona, ale jeżeli dochodzi do pęknięcia
ściany żylaka, jest owrzodziała i martwiczo zmieniona.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: zwykle brak.
• Powikłania: pęknięcie może prowadzić do masywnych, krwawych wymiotów i śmierci – wskutek utraty krwi
lub w wyniku śpiączki wątrobowej spowodowanej nadmiernym obciążeniem białkowym powstałym
w wyniku krwawienia do światła przełyku i wstrząsu hipowolemicznego.

s. 88
13.7. przełyk Barretta – definicja, morfologia, znaczenie kliniczne

Przełyk Barretta – powikłanie przewlekłej refluksowej choroby przełyku charakteryzujące się występowaniem
metaplazji jelitowej w pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim błonie śluzowej przełyku.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo (w badaniu endoskopowym): widać języki lub łaty czerwonej, aksamitnej błony śluzowej,
rozciągające się w górę od połączenia żołądkowo-przełykowego – zlokalizowane pomiędzy:
• proksymalnie: gładką, bladą błoną śluzową przełyku pokrytą nabłonkiem wielowarstwowym płaskim
• dystalnie: jasnobrązową błoną śluzową żołądka pokrytą nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym
B. Mikroskopowo: metaplazja żołądkowa lub jelitowa (komórki kubkowe, mające wyraźne śluzowe wakuole
barwiące się na bladoniebieski kolor w barwieniu H+E i nadające kształt kielicha pozostałej cytoplazmie).
Dodatkowo można określić stopień dysplazji.

ZNACZENIE KLINICZNE:
• Przełyk Barretta może się wywodzić z refluksowego zapalenia przełyku, natomiast sam wykazuje cechy
dysplazji i jest zmianą przednowotworową (przedinwazyjną) dla gruczolakoraka przełyku.
• Diagnoza: potwierdzenie zmian w endoskopii i biopsji.

13.8. nowotwory przełyku, ze szczególnym uwzględnieniem raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka –

klasyfikacja, czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, drogi szerzenia, przebieg kliniczny
13.8.1. gruczolakorak przełyku

ETIOLOGIA
• Czynniki ryzyka: przewlekła refluksowa choroba przełyku, używanie tytoniu, otyłość i stan po wcześniejszej
radioterapii, płeć męska (7:1), rasa biała. Ryzyko zmniejsza dieta bogata w świeże owoce i warzywa.
• Zmiany prekursorowe: przełyk Barretta.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: dystalna 1/3 przełyku. Może naciekać pobliski wpust żołądka.
B. Makroskopowo:
• początkowo: płaskie lub wypukłe łaty w uprzednio niezmienionej błonie śluzowej
• następnie: guzy mogące przybierać kształt egzofitycznych mas; rozlany naciek, owrzodzenia i szerzenie
się w głąb ściany
C. Mikroskopowo: formujące się gruczoły, wyprodukowany śluz, sąsiedztwo przełyku Barretta.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: ból lub trudności w połykaniu (odynofagia lub dysfagia), postępujące spadki masy ciała,
ból w klatce piersiowej lub wymioty.
• Przerzuty: zwykle obecne w podśluzowych naczyń limfatycznych w momencie pojawiania się objawów.
• Rokowanie: bardzo złe – wskaźnik 5-letniego przeżycia jest mniejszy niż 25%.

s. 89
13.8.2. rak płaskonabłonkowy przełyku

ETIOLOGIA
• Czynniki ryzyka: wiek (powyżej 45 roku życia), płeć męska (4:1), rasa czarna, alkohol, tytoń, ubóstwo,
częste spożywanie bardzo gorących napojów, wirus brodawczaka ludzkiego (HPV typu 16).
• Zmiany prekursorowe: oparzenia przełyku, brodawczak przełyku, achalazja, zespół Plummera-Vinsona,
stan po wcześniejszej radioterapii okolicy śródpiersia. Rak płaskonabłonkowy zaczyna się od zmiany in situ
w postaci dysplazji nabłonka wielowarstwowego płaskiego błony śluzowej.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: najczęściej środkowa 1/3 przełyku.
B. Makroskopowo:
• początkowo: wygląd małego, szarobiałego zgrubienia podobnego do płytki
• następnie: polipowate guzy (rosną do światła przełyku i powodują jego zwężenie) lub guzy owrzodziałe
(przybierają postać twardego, rozlanego nacieku rozprzestrzeniającego się w ścianie przełyku)
C. Mikroskopowo: zwykle przybiera postać umiarkowanie lub dobrze zróżnicowaną. Rzadziej występujące typy
histologiczne raka przełyku: rak płaskonabłonkowy brodawkowaty, rak wrzecionowatokomórkowy
i rak płaskonabłonkowy bazaloidny.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: dysfagia, odynofagia, niedrożność przełyku. Utrudnienie połykania doprowadza do spadku masy
ciała. W przypadku owrzodziałych guzów dochodzi do krwawienia i sepsy. Sporadycznie pierwsze objawy
mogą być spowodowane przez aspirację treści pokarmowej przez przetokę tchawiczo-przełykową.
• Przerzuty: występują często ze względu na bogatą podśluzową sieć limfatyczną.
• raki z górnej 1/3 przełyku – przerzutują do węzłów chłonnych szyi
• raki ze środkowej 1/3 przełyku – przerzutują do węzłów chłonnych śródpiersiowych, przytchawiczych
i tchawiczo-oskrzelowych
• raki z dolnej 1/3 przełyku – przerzutują do węzłów żołądkowych i trzewnych węzłów chłonnych
• Powikłania – wynikają z naciekania na otaczające struktury: zapalenie płuc, krwotoki z aorty.
• Rokowanie: bardzo złe – całkowity wskaźnik 5-letnich przeżyć pozostaje na niskim poziomie 9%.

13.9. zapalenia żołądka – typy, patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

TYPY
A. Ostre zapalenie żołądka – punkt 13.9.1.
B. Przewlekłe zapalenia żołądka – o mniej nasilonych, ale bardziej uporczywych objawach.
• zapalenie żołądka wywołane zakażeniem pałeczką Helicobacter pylori (punkt 13.11) – częstsze
• autoimmunologiczne zapalenie żołądka (punkt 13.9.2) – rzadsze
• jeszcze rzadsze przyczyny: uszkodzenie popromienne i przewlekły refluks żółciowy

s. 90
13.9.1. ostre zapalenie żołądka

Ostre zapalenie żołądka – przemijające zapalenie błony śluzowej żołądka.

PATOGENEZA – polega na uszkodzeniu mechanizmów ochronnych błony śluzowej żołądka ze względu

na starość, zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy nadużywanie alkoholu.
A. Mucyny – tworzą cienką warstwę śluzu, która chroni przed bezpośrednim kontaktem dużych cząstek
pokarmu z nabłonkiem. Wytwarzane są przez powierzchowne komórki dołeczkowe.
B. Jony dwuwęglanu – podwyższają pH w okolicy śluzówki.
C. Bogate unaczynienie błony śluzowej żołądka – zapewnia dostawę tlenu, dwuwęglanów i składników
odżywczych, jednocześnie usuwając kwas, który wchłania się zwrotnie do blaszki właściwej.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: w stopniu zaawansowanym można obserwować zmiany krwotoczne, widoczne jako
ciemne punkty w przekrwionej błonie śluzowej.
B. Mikroskopowo:
• W stopniu łagodnym: trudne do rozpoznania. W blaszce właściwej widać niewielki obrzęk i nieznaczne
przekrwienie naczyń. Nabłonek powierzchniowy pozostaje bez zmian, chociaż mogą być w nim
pojedyncze rozproszone neutrofile. Limfocyty i komórki plazmatyczne blaszki właściwej nie są
widoczne. Obecność neutrofilów poniżej błony podstawnej nabłonka oznacza aktywne zapalenie.
• W stopniu zaawansowanym: powstanie nadżerek i utrata nabłonka powierzchniowego, co prowadzi
do powstania śluzówkowych nacieków neutrofilowych i ropnego wysięku.

PRZEBIEG KLINICZNY
A. W stopniu łagodnym: bezobjawowo lub różnego stopnia bóle w nadbrzuszu, nudności i wymioty.
B. W stopniu zaawansowanym: powstanie nadżerek, owrzodzeń, krwawień, krwistych wymiotów, smolistych
stolców lub rzadziej dużej utraty krwi. Równoczesne występowanie nadżerek i krwawienia zostało nazwane
ostrym nadżerkowym zapaleniem żołądka.

13.9.2. autoimmunologiczne zapalenie żołądka

Cechy charakterystyczne autoimmunologicznego zapalenia błony śluzowej żołądka:

• wykrywane w surowicy i soku żołądkowym przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i IF
• podwyższone stężenie gastryny we krwi
• obniżony poziom pepsynogenu I w surowicy – w związku z utratą komórek głównych żołądka
• rozrost komórek endokrynnych jamy odźwiernikowej żołądka
• niedobór witaminy B12 – prowadzi do anemii megaloblastycznej

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: ścieńczenie błony śluzowej trzonu i dna żołądka oraz utrata fałdowania.
B. Mikroskopowo: rozlane uszkodzenie komórek okładzinowych błony śluzowej trzonu i dna. Nie stwierdza się
uszkodzeń jamy odźwiernikowej i wpustu żołądka. Neutrofile mogą być obecne, ale naciek zapalny
najczęściej składa się z limfocytów, makrofagów i komórek plazmatycznych. Zapalenie to przeważnie sięga
głęboko i koncentruje się na gruczołach. Utrata komórek okładzinowych i głównych może być rozległa; może
powstać również metaplazja jelitowa.

s. 91
ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: rzadko może pojawić się anemia złośliwa.
• Diagnoza: należy różnicować z zapaleniem żołądka spowodowanym zakażeniem H. pylori.
cecha autoimmunologiczne H. pylori
lokalizacja trzon i dno żołądka jama odźwiernika
sięga głęboko i koncentruje się
zasięg zapalenia jest bardziej powierzchowne
na gruczołach
zaburzenie wydzielania HCl achlorhydria hipochlorhydria lub hiperchlorhydria
stężenie gastryny we krwi wysokie niskie

13.10. ostry wrzód trawienny i przewlekła choroba wrzodowa żołądka – patogeneza, lokalizacja, morfologia,
powikłania
13.10.1. ostry trawienny wrzód żołądka

RODZAJE OSTRYCH USZKODZEŃ ŻOŁĄDKA

• wrzody stresowe – dotyczą krytycznie chorych pacjentów cierpiących na wstrząs, sepsę lub ciężki uraz
• wrzody Curlinga – w proksymalnym odcinku dwunastnicy, związane z ciężkimi oparzeniami oraz urazami
• wrzody Cushinga – w żołądku, dwunastnicy lub przełyku osób z różnymi zaburzeniami
wewnątrzczaszkowymi; wykazują duże ryzyko perforacji

PATOGENEZA
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – hamują cyklooksygenazę, co uniemożliwia syntezę ochronnych
prostaglandyn, które pobudzają wydzielanie dwuwęglanów i podwyższają perfuzję naczyniową.
• Urazy wewnątrzczaszkowe – stymulacja jądra n. błędnego powoduje nadmierne wydzielanie HCl.
• Układowa kwasica – uszkadza śluzówkę poprzez obniżenie pH wewnątrz komórek błony śluzowej.
• Stres – powoduje skurcz naczyń trzewnych, co zmniejsza przepływ krwi i powoduje niedotlenienie.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: od płytkich nadżerek powodowanych uszkodzeniem nabłonka powierzchownego
do głębszych zmian sięgających w głąb błony śluzowej. Zwykle są zaokrąglone i mniejsze niż 1 cm.
• jeżeli zapalenie obejmuje całą grubość ściany i zajmuje surowicówkę, dno owrzodzenia ma barwę
brązową lub czarną z powodu strawionych kwasem wynaczynionych erytrocytów
• mogą być pojedyncze lub mnogie (głównie w przebiegu wstrząsu)
B. Mikroskopowo: mogą występować podbiegnięcia krwotoczne w błonie śluzowej i podśluzowej oraz reakcja
zapalna. Brak jest bliznowacenia i pogrubienia ścian naczyń – to cechy wrzodów przewlekłych.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: nudności i fusowate wymioty.
• Przebieg: przy masywnej utracie krwi może wymagać przetaczania krwi. Inne powikłanie to perforacja.
Wyleczenie owrzodzenia z całkowitym pokryciem zmiany prawidłowym nabłonkiem trwa kilka dni
lub tygodni od usunięcia czynnika sprawczego.

s. 92
13.10.2. choroba wrzodowa żołądka

Wrzody trawienne – przewlekłe, nawracające zmiany, które występują najczęściej w wieku średnim i u osób
starszych bez wyraźnych schorzeń poprzedzających innych niż przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka.

PRZYCZYNY – prowadzą do nadkwasoty żołądkowej i przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

• niesteroidowe leki przeciwzapalne – w krajach rozwiniętych mają coraz większe znaczenie (nadużywanie)
• infekcja H. pylori – maleje udział tej przyczyny
• zespół Zollingera-Ellisona – polega na niekontrolowanym wydzielaniu gastryny przez nowotwór
• hiperplazja komórek okładzinowych
• nadmierna reakcja wydzielnicza lub osłabione czynniki hamujące mechanizmy pobudzające uwalnianie
kwasu (np. sekrecję gastryny)
• czynniki uzupełniające: palenie papierosów, wysokie dawki kortykosteroidów, alkoholowa marskość
wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność nerek, nadczynność przytarczyc
(hiperkalcemia pobudza gastrynę), stres psychiczny

LOKALIZACJA: wrzód może występować w każdej części przewodu pokarmowego narażonej na działanie
kwaśnych soków żołądkowych.
• Najczęściej: proksymalny odcinek dwunastnicy – kilka centymetrów od zastawki odźwiernika na przedniej
ścianie dwunastnicy.
• Często: jama odźwiernikowa – konkretnie w miejscu połączenia trzonu żołądka i jamy odźwiernika.
• Rzadziej: przełyk – wskutek choroby refluksowej przełyku lub ektopowego wydzielania HCl przez błonę
śluzową żołądka oraz jelita cienkiego (np. w uchyłku Meckela).

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: wrzody przewlekłe są zwykle pojedyncze, płytkie (< 0,3 cm) lub głębokie (> 0,6 cm).
Mają kształt okrągły lub owalny. Dno owrzodzenia jest gładkie i czyste wskutek trawienia wysięku zapalnego.
B. Mikroskopowo: widać zmiany adaptacyjne – bliznowacenie i pogrubienie ścian naczyń.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: zgaga, tępy ból (1–3h po posiłku, nasila się w nocy, zmniejsza się po podaniu zasad i po posiłku),
nudności, wymioty, wzdęcia i blednięcie.
• Powikłania: niedokrwistość z niedoboru żelaza, krwawienie lub perforacja.
• Przebieg: wrzody mogą się wygoić samoistnie lub po zastosowaniu leczenia, ale skłonność do ich
powstawania pozostaje.

s. 93
13.11. zakażenie Helicobacter pylori – znaczenie w patologii

ZNACZENIE H. PYLORI
• występują u prawie wszystkich pacjentów z wrzodami dwunastnicy i u większości z wrzodami żołądka
lub przewlekłym zapaleniem (wieloogniskowe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka)
• mogą prowadzić do metaplazji jelitowej w żołądku
• zwiększają ryzyko gruczolakoraka żołądka i chłoniaka z komórek B

PATOMECHANIZM – zjadliwość H. pylori jest związana z kilkoma czynnikami:

• rzęski – umożliwiają bakteriom ruch w gęstym śluzie
• ureazy – wytwarzają amoniak z endogennego mocznika, wskutek czego podwyższa się pH wokół bakterii,
chroniąc je przed kwaśnym pH żołądka
• adhezyny – wzmacniają bakteryjne przyleganie do powierzchni komórek dołeczkowych
• toksyny – mogą powodować wrzody i raka

MORFOLOGIA ZAPALENIA ŻOŁĄDKA W ZAKAŻENIU H. PYLORI

A. Makroskopowo: pogrubione fałdy żołądkowe imitujące zmiany rozrostowe. Głównie dotyczą okolicy
przedodźwiernikowej.
B. Mikroskopowo:
• bakterie H. pylori – w powierzchownym śluzie pokrywającym komórki nabłonka dołeczków
żołądkowych na ich powierzchni i w rejonach szyjki gruczołów
• neutrofile – w blaszce właściwej; przekraczają błonę podstawną, by osiągnąć położenie
wewnątrznabłonkowe, i gromadzą się w świetle dołeczków żołądkowych, tworząc ropnie kryptowe
• komórki plazmatyczne – w powierzchownej warstwie blaszki właściwej; tworzą grona lub płaty
• limfocyty i makrofagi – też w powierzchownej warstwie blaszki właściwej
• grudki chłonne – z centrami rozmnażania; stanowią indukowaną formę tkanki limfatycznej błony
śluzowej (MALT), która może przekształcić się w chłoniaka
• metaplazja jelitowa – o dużej ilości komórek kubkowych i cylindrycznych; zwiększa ryzyko
gruczolakoraka

s. 94
13.12. nowotwory żołądka, ze szczególnym uwzględnieniem gruczolakoraków i nowotworów
podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST, gastrointestinal stromal tumor) – klasyfikacje, czynniki
ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, pojęcie „wczesny rak żołądka”, drogi szerzenia, przebieg kliniczny
13.12.1. polipy żołądka

ETIOLOGIA: mogą powstawać w wyniku hiperplazji komórek nabłonka lub zrębu, zapalenia, ektopii
lub nowotworzenia.

RODZAJE
A. 75%: polipy zapalne i hiperplastyczne – różnią się jedynie stopniem zapalenia.
• Przyczyna: powstają na podłożu przewlekłego zapalenia żołądka, które zapoczątkowuje uszkodzenie
i odczynową hiperplazję, wskutek której polip się rozwija. Jeżeli przyczyną było zakażenie H. pylori,
polipy zanikają po wyleczeniu zakażenia bakteryjnego.
• Makroskopowo: mnogie, owalne, o gładkiej powierzchni, o średnicy mniejszej niż 1 cm.
• Mikroskopowo: widoczne są nieregularne, torbielowato poszerzone i wydłużone gruczoły dołeczkowe
żołądka. Mogą pojawiać się powierzchowne nadżerki, a blaszka właściwa błony śluzowej zazwyczaj jest
obrzęknięta, z różnego stopnia ostrym i przewlekłym naciekiem zapalnym.
• Znaczenie kliniczne: im większy rozmiar polipa, tym większe rokowanie na rozwinięcie nowotworu.
B. 10%: gruczolaki.
• Przyczyny: przewlekłe zapalenie żołądka z zanikiem i metaplazją jelitową, płeć męska (3:1).
• Lokalizacja: zwykle jama odźwiernika.
• Morfologia: nabłonek walcowaty charakterystyczny dla śluzówki jelita. Widać cechy dysplazji.
• Znaczenie kliniczne: im większy rozmiar, tym większe rokowanie na rozwinięcie gruczolakoraka.
C. Rzadko: polipy z gruczołów trawieńcowych.
• Przyczyna: rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) i stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
• Patogeneza: hiperplazja gruczołowa wskutek zmniejszonego wydzielania kwasu solnego i zwiększonego
wydzielania gastryny.
• Objawy: brak lub nudności, wymioty i ból w nadbrzuszu.
• Morfologia: dobrze odgraniczone. Pojawiają się w trzonie oraz dnie żołądka, często są mnogie
oraz zbudowane z nieregularnych gruczołów wyłożonych spłaszczonymi komórkami głównymi
i okładzinowymi.

13.12.2. chłoniaki żołądka

Chłoniaki żołądka – najczęstsze chłoniaki pozawęzłowe w przewodzie pokarmowym.

• Główna przyczyna: przewlekłe zapalenie żołądka.
• Chłoniaki pierwotne żołądka stanowią 5% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka. Wywodzą się one
z tkanki limfatycznej błony śluzowej (MALT), a więc ich nazwa to „MALToma”.
• Chłoniaki będące skutkiem zakażenia wirusem EBV pojawiają się także często w jelicie.

s. 95
13.12.3. gruczolakorak żołądka

Gruczolakorak – najczęstszy nowotwór złośliwy żołądka.

CZYNNIKI RYZYKA I ZMIANY PREKURSOROWE

• przewlekłe zapalenie żołądka – w zakażeniu Helicobacter pylori, a rzadziej wirusem EBV
• wieloogniskowy zanik błony śluzowej i metaplazja jelitowa
• stan po resekcji żołądka z powodu owrzodzeń – ze względu na refluks żółciowy
• przewlekła choroba refluksowa przełyku i otyłość
• przełyk Barretta – zwiększa szansę gruczolakoraka wpustu żołądka
• dysplazja w płaskiej błonie śluzowej i gruczolaki – predysponują do raka żołądka typu jelitowego
• czynniki genetyczne: mutacja CHD1, mutacja genu E-kadheryny, rodzinna polipowatość gruczolakowata
(FAP), mutacja genu APC komórek linii zarodkowej
• płeć męska (2:1) – nie dotyczy typu rozlanego

MORFOLOGIA (na podstawie klasyfikacji Laurena)

typ makroskopowo mikroskopowo
gruczołowe struktury przypominające struktury
wyraźny guz o obwałowanych brzegach;
w gruczolakorakach przełyku i jelita grubego;
najczęściej rośnie wzdłuż szerokiego frontu
jelitowy komórki zawierają w swojej szczytowej partii
wzrostu, tworząc egzofityczny
wakuole wypełnione śluzem, a światło gruczołów
lub owrzodziały guz
jest wypełnione obfitą substancją śluzową
masa guza może być trudna do oceny, naciekający typ wzrostu; rak zbudowany jest
ale dochodzi do desmoplazji, która z rozproszonych komórek z dużymi wakuolami
usztywnia ścianę żołądka i może śluzowymi, które rozpierają cytoplazmę
powodować rozlane wygładzenie fałdów, i powodują przemieszczenie się jądra na obwód
rozlany a nieelastyczna, pogrubiała ściana daje (jądra półksiężycowate) oraz tworzenie
obraz „skórzanej butelki” (linitis plastica) komórek sygnetowatych
postać związana z zakażeniem EBV lokalizuje się w proksymalnej części żołądka
i charakteryzuje się wyraźnym naciekiem limfocytarnym

CECHY KLINICZNE
• Objawy: początkowo przypominają objawy przewlekłego zapalenia żołądka, w tym niestrawność,
dysfagię i nudności. Potem dochodzą utrata masy ciała, anoreksja, zmiana rytmu wypróżnień,
niedokrwistość i krwawienie.
• Przerzuty:
• drogą limfatyczną zajmuje węzły chłonne bliskie (krzywizny mniejszej i większej) oraz węzły chłonne
odległe (w płucach i wątrobie)
• drogą krwionośną przenosi się do wątroby, skóry i jajników
• przez jamę otrzewnej może zająć jajnik (guz Krukenberga)
• charakterystyczną cechą tego nowotworu jest również miejscowe naciekanie dwunastnicy, trzustki
i przestrzeni zaotrzewnowej
• Leczenie: resekcja żołądka.

s. 96
13.12.4. „wczesny rak żołądka”

Wyróżnienie wczesnego i zaawansowanego raka żołądka ma duże znaczenie kliniczne ze względu

na olbrzymie różnice w rokowaniu. Wczesny rak żołądka jest rakiem naciekającym, ale ograniczonym do błony
śluzowej (rak podśluzówkowy) i ewentualnie podśluzowej, niezależnie od tego, czy są, czy też nie ma przerzutów
do węzłów chłonnych. Nie stwierdza się natomiast naciekania mięśniówki właściwej żołądka. Większość
wczesnych raków żołądka z czasem ulega progresji do raka zaawansowanego.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: krzywizna mała w okolicy kąta żołądka, gdzie błona śluzowa trzonu przechodzi strefę pośrednią.
B. Makroskopowo: rak polipowaty (10%), powierzchowny (80%) lub drążący (10%).
C. Mikroskopowo: dzieli się na raki dobrze zróżnicowane i niżej zróżnicowane.

13.12.4. nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego

Nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST, gastrointestinal stromal tumor) – najczęstszy

nowotwór mezenchymalny jamy brzusznej. Ponad połowa z nich lokalizuje się w żołądku. Wywodzą się
ze wspólnych komórek macierzystych z komórkami śródmiąższowymi Cajala w błonie mięśniowej właściwej.

CZYNNIKI RYZYKA
• podłoże genetyczne – mutacje aktywujące kinazy tyrozynowe
• płeć męska
• wiek – powyżej 60. roku życia

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pojedyncze, dobrze odgraniczone, mięsiste, podśluzówkowe guzy.
B. Mikroskopowo: może być zbudowany z cienkich, wydłużonych komórek wrzecionowatych lub z okrągłych
komórek nabłonkowatych.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: zależą od wielkości guza i stopnia owrzodzenia błony śluzowej.
• Przerzuty: mogą tworzyć liczne drobne guzki surowicówki lub kilka większych zlokalizowanych w wątrobie.
Rozsiew poza granice jamy brzusznej jest bardzo rzadki.
• Diagnostyka: marker c-KIT (wspólny z komórkami Cajala).
• Rokowanie: lepsze w przypadku nowotworów podścieliskowych żołądka niż jelita cienkiego.
• Inne nowotwory mezenchymalne jamy brzusznej: mięśniaki, mięśniakomięsaki, nerwiaki osłonkowe
(schwannoma), przyzwojaki.

s. 97
13.13. zakaźne zapalenia jelit – etiologia, morfologia, obraz kliniczny

WSPÓLNE OBJAWY: biegunka, ból brzucha, pilna potrzeba wypróżnień, uczucie dyskomfortu w okolicy odbytu,
nietrzymanie stolca i żylaki odbytu.

choroba/patogen morfologia obraz kliniczny

ciężka i obfita biegunka wydzielnicza;
cholera • makro: gradient osmotyczny powoduje
po okresie inkubacji mogą wystąpić
(przecinkowiec przechodzenie wody do światła jelita
wymioty; skrajnie dochodzi
cholery) • mikro: minimalne zmiany morfologiczne
do odwodnienia
• makro: ropnie kryptowe, ale z zachowaną dyzenteria (czerwonka),
bakteria
architektoniką krypt gorączka jelitowa, reaktywne
Campylobacter
• mikro: znaczny naciek neutrofilowy w blaszce zapalenie stawów, rumień guzowaty
jejuni
właściwej i nabłonku i zespół Guillaina-Barrégo
reaktywne zapalenie stawów,
czerwonka
• makro: lewa połowa okrężnicy lub jelito kręte nieropne zapalenie stawów,
bakteryjna
• mikro: owrzodzenia, krwawienia, błony rzekome zapalenie cewki moczowej
(Shigella)
i zapalenie spojówek
biegunki podróżnych, krwiste
Escherichia coli — biegunki, czerwonka, zespół
hemolityczno-mocznicowy
• makro: powiększenie się i uwypuklenie
dur brzuszny do światła kępek Peyera jelita krętego kamienie żółciowe, jadłowstręt,
(bakterie • mikro: rozrost makrofagów w grudkach ból brzucha, nudności, wymioty,
Salmonella) chłonnych miazgi białej; tworzą guzki durowe krwista biegunka
z ogniskami martwicy miazgi białej śledziony
• makro: błony rzekome
rzekomobłoniaste gorączka, leukocytoza,
• mikro: powierzchniowa warstwa blaszki
zapalenie jelita ból brzucha, skurcze,
właściwej zawiera gęsty naciek z neutrofilów
grubego hipoalbuminemia,
oraz czasami włóknikowate skrzepliny
(Clostridium wodnista biegunka
w naczyniach włosowatych; krypty jelitowe są
difficile) i odwodnienie
rozdęte przez śluzowo-ropny wysięk
niebakteryjne zapalenie
norowirus —
żołądkowo-jelitowe
• mikro: powierzchnia kosmków zostaje pokryta
rotawirus odwodnienie, kwasica metaboliczna
niedojrzałymi komórkami wydzielniczymi
• makro: larwy tworzą ropnie wątroby
glista ludzka • mikro: połknięte jaja wylęgają się w jelicie, zapalenie płuc
a larwy penetrują błonę śluzową
pierwotniak • mikro: uszkodzenie mikrokosmków oraz
—
Giardia lamblia apoptoza komórek nabłonka jelita cienkiego

s. 98
13.14. zespoły złego wchłaniania – definicja, rodzaje, patogeneza choroby trzewnej, morfologia, obraz kliniczny

Zespoły złego wchłaniania – duża i różnorodna grupa chorób, w których następuje upośledzone trawienie
i/lub wchłanianie, najczęściej także biegunka z obfitymi, silnie cuchnącymi stolcami, a z czasem u pacjenta
rozwija się niedożywienie i niedobory witaminowe.

MORFOLOGIA
• Zanik kosmków i hiperplazja krypt – np. w celiakii, niedożywieniu, anemii złośliwej, niedoborze komórek
Panetha, niedoczynności przysadki, sprue. Uszkodzenie i szybsze złuszczanie enterocytów prowadzi
do hiperplazji krypt (większa liczba mitoz), a z czasem do redukcji długości kosmków i różnorodnych zmian
ich kształtu.
• Zanik kosmków i hipoplazja krypt – wynika z pierwotnego uszkodzenia krypt w szkodzie popromiennej,
po chemioterapeutykach, w wieloletniej celiakii, czasem w niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego.
• Przerost kosmków – po rozległej resekcji jelita cienkiego, w brzegach owrzodzeń i u pacjentów
z glucagonoma. Większa wysokość kosmków i większa głębokość krypt; cała błona śluzowa jest grubsza.
• Metaplazja – np. zastąpienie błony śluzowej typu jelitowego przez typ żołądkowy.

PRZYKŁADY
A. Choroba trzewna – punkt 13.14.1.
B. Mukowiscydoza – prowadzi do niedrożności przewodów trzustkowych.
C. Enteropatia środowiskowa (sprue tropikalna) – nawracające epizody biegunki powodują powstanie cyklu
składającego się z uszkodzenia błony śluzowej, niedożywienia, zakażenia i zapalenia.
D. Niedobór laktazy – wrodzony lub nabyty.
E. Abetalipoproteinemia – polega na niezdolności do wydzielania bogatych w trójglicerydy chylomikronów.
F. Zespół jelita drażliwego – przewlekłe i nawracające bóle brzucha, wzdęcia oraz zmiana rytmu wypróżnień
w postaci biegunek i zaparć. Etiologia jest słabo poznana.
G. Mikroskopowe zapalenie jelita grubego
H. Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD, graft versus host disease) – w wyniku allogenicznego
przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych. Dochodzi do apoptozy komórek krypt jelitowych
i biegunek.

13.14.1. choroba trzewna

Choroba trzewna (= celiakia = enteropatia glutenowa) – enteropatia związana z odpowiedzią immunologiczną.

PATOGENEZA
1. Spożycie pokarmów zbożowych (pszenica, żyto, jęczmień) przez osobę z predyspozycją genetyczną,
a często także innymi zaburzeniami immunologicznymi: cukrzycą typu I, zapaleniem limfocytarnym
tarczycy i zespołem Sjögrena.
2. Gluten ulega strawieniu przez enzymy wydzielane do światła jelita i enzymy rąbka szczoteczkowego,
co powoduje powstanie aminokwasów i peptydów, w tym gliadyny.
3. Początek immunologicznej reakcji jelita na gluten – gliadyna jest prezentowania limfocytom T CD4+.
4. Limfocyty T wydzielają cytokiny IL-15, które uszkadzają nabłonek.
5. Limfocyty B produkują przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, przeciwko deaminowanej
gliadynie i przeciw endomysium (śródmięsnej).
6. Aktywowane limfocyty CD8+ dodatkowo uszkadzają tkanki.

s. 99
MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: najczęściej dystalna część dwunastnicy i początkowa część jelita czczego.
B. Mikroskopowo: zwiększona liczba śródnabłonkowych limfocytów T CD8+ wraz z śródnabłonkową
limfocytozą, hiperplazją krypt jelitowych i zanikiem kosmków. W górnej części blaszki właściwej
nagromadzone są plazmocyty, komórki tuczne i eozynofile. Uwagę zwraca zanik kosmków jelitowych,
choć nie jest to obraz specyficzny dla choroby trzewnej.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: nie muszą wystąpić. Niedokrwistość (z powodu niedoboru żelaza, witaminy B12 lub kwasu
foliowego), biegunka, wzdęcia, zwiększona męczliwość, wzdęcia brzucha, jadłowstręt, utrata masy ciała.
Rzadko pojawiają się swędzące, pęcherzowe zmiany skórne i opryszczkowe zapalenie skóry.
• Powikłania: chłoniak z komórek T lub gruczolakorak jelita cienkiego.

13.15. idiopatyczne choroby zapalne jelit – patogeneza, lokalizacja zmian, morfologia, powikłania, znaczenie
kliniczne; różnice morfologiczne między chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita
grubego

Idiopatyczne zapalenia jelit (= nieswoiste choroby zapalne jelit, NChZJ) – choroby przewlekłe powstające
w wyniku zaburzeń w odpowiedzi immunologicznej błony śluzowej.

CZYNNIKI RYZYKA – prowadzą do połączenia wadliwego oddziaływania między gospodarzem a jego mikroflorą
jelitową z zaburzeniem funkcji nabłonka jelit i nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną błony śluzowej.
• płeć żeńska, wiek dojrzewania (i młodzi dorośli), rasa biała
• dziedziczne czynniki genetyczne – bardziej widoczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna
• czynniki środowiskowe:
• „hipoteza higieny” – brak stykania się w dzieciństwie z naturalnymi zanieczyszczeniami w żywności
prowadzi do patogenności limfocytów Th2
• palenie papierosów – zwiększa ryzyko choroby Leśniowskiego-Crohna, ale zmniejsza ryzyko
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
• flora bakteryjna jelita – niektóre bakterie zwiększają ryzyko NChZJ, a niektóre zmniejszają
(np. po przebyciu zapalenia wyrostka robaczkowego)
• ostre zakaźne zapalenia żołądkowo-jelitowe – pogłębiają uszkodzenia nabłonka jelit

KLASYFIKACJA
A. choroba Leśniowskiego-Crohna (= odcinkowe zapalenie jelit)
B. wrzodziejące zapalenie jelita grubego
C. nieokreślone zapalenie jelita grubego – zdarza się w 10% przypadków; z jednej strony jelito cienkie nie jest
zajęte i zmiany szerzą się w sposób ciągły (jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego), a z drugiej strony
występuje nieregularny rozkład zmian chorobowych, szczeliny i zmiany okołoodbytnicze (jak w chorobie
Leśniowskiego-Crohna)

POWIKŁANIE – ryzyko nowotworzenia związanego z NChZJ (głównie gruczolakorak okrężnicy) zwiększa się przy
czynnikach:
• czas – gwałtowny wzrost ryzyka po 8–10 latach trwania choroby
• zakres – większe ryzyko przy zajęciu całego jelita grubego (pancolitis)
• nasilenie – im większa aktywność procesów zapalnych, tym większe ryzyko dysplazji

s. 100
13.15.1. porównanie choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

PORÓWNANIE CECH MORFOLOGICZNYCH

cecha choroba Leśniowskiego-Crohna wrzodziejące zapalenie jelita grubego
cały przewód pokarmowy
jelito grube (okrężnica i odbytnica); może
odcinek jelita (najczęściej część końcowa jelita krętego,
delikatnie naciec na jelito cienkie
zastawka krętniczo-kątnicza i kątnica)
• 40% – tylko jelito cienkie • wrzodziejące zapalenie odbytnicy
odmiany choroby • 30% – jelito cienkie i grube • wrzodziejące zap. odbytnicy i esicy
• rzadziej – tylko jelito grube • pancolitis – zap. całego jelito grubego
zajęcie odbytnicy czasami zawsze
dystrybucja zmiany skaczące zmiana rozlana (szerzy się proksymalnie)
zwężenia światła tak rzadko (często poszerzenie)
wygląd ściany pogrubiała cienka i wygładzona
ograniczone do błony śluzowej
zapalenie pełnościenne
i podśluzowej
pseudopolipy umiarkowane (nieliczne lub brak) wyraźne (liczne)
owrzodzenia głębokie, linijne powierzchowne, szerokie dno
rzekomoodźwiernikowa
metaplazja nabłonkowa
lub z komórek Panetha
reakcja limfatyczna wyraźna umiarkowana
neutrofile naciekają i niszczą krypty, tworząc ropnie kryptowe
włóknienie brak lub delikatne
wyraźne
zapalenie błony surowiczej
tak (ok. 35%), w ścianie jelita, w węzłach
ziarniniaki nieserowaciejące nie
chłonnych krezki i w skórze
przetoki i/lub zatoki tak

PORÓWNANIE CECH KLINICZNYCH

cecha
początkowe objawy
przebieg
przetoka okołoodbytnicza
zdolność do zezłośliwienia
zaburzenia wchłaniania
tłuszczów, witamin i soli kwasów
żółciowych
utrata białek osocza
i hipoalbuminemia
nawroty po leczeniu chirurgicznym
toksyczne jelito olbrzymie
schorzenia pozajelitowe
choroba Leśniowskiego-Crohna wrzodziejące zapalenie jelita grubego
krwiste biegunki, kurcze jelita ustępujące
biegunki, gorączka, bóle brzucha
po defekacji
epizodyczny z przerwami bez objawów ostry na początku lub stale łagodny
nie
tak (gdy dotyczy jelita grubego)
tak
tak nie
częste nie
nie tak
wędrujące zapalenie stawów, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych,
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie błony naczyniowej oka,
zapalenie okołoprzewodowe dróg żółciowych, pierwotne zapalenie dróg żółciowych
ze stwardnieniem

s. 101
13.16. choroba niedokrwienna jelit – czynniki predysponujące, lokalizacja anatomiczna, morfologia,
obraz kliniczny

PRZYCZYNY
• zaawansowana miażdżyca – występuje często w miejscu ujścia naczyń krezkowych
• tętniak aorty
• stany chorobowe ze zwiększoną krzepliwością
• doustne środki antykoncepcyjne
• zatory pochodzące ze skrzeplin na zastawkach lewej połowy serca lub blaszek miażdżycowych aorty
• wirus CMV – wykazuje powinowactwo do komórek nabłonka jelita
• popromienne lub martwicze zapalenie jelit
• angiodysplazja – zniekształcenie śluzówkowych i podśluzówkowych naczyń krwionośnych kątnicy
lub prawej części okrężnicy
• rzadziej: niewydolność serca, wstrząs, odwodnienie, leki zwężające naczynia, guzkowe zapalenie tętnic,
choroba Schönleina-Henocha, ziarniniak Wegenera
• jeszcze rzadziej: zakrzepica żył krezkowych, naciek nowotworowy, marskość, nadciśnienie wrotne, uraz
lub guzy jamy brzusznej uciskające naczynia krążenia wrotnego

PATOGENEZA – jest dwuetapowa.

1. Początkowe niedotlenienie – dochodzi do pewnych uszkodzeń, ale komórki nabłonka jelitowego są
względnie odporne na przejściowe niedotlenienie.
2. Uszkodzenie reperfuzyjne – rozpoczyna się z chwilą przywrócenia przepływu krwi i powoduje większe
uszkodzenia ściany jelita. Polega na wytworzeniu wolnych rodników, powstaniu nacieków neutrofilowych
i wydzielaniu mediatorów reakcji zapalnej.

LOKALIZACJA – najbardziej wrażliwe na niedokrwienie są obszary o unaczynieniu końcowym.

• zgięcie śledzionowe okrężnicy – zawiera końcowe odgałęzienia t. krezkowej górnej i dolnej
• esica i odbytnica – kończy się ukrwienie pochodzące z t. krezkowej dolnej, sromowej i udowej
• nabłonek powierzchowny w świetle jelita – unaczyniony jest przez naczynia włosowate, które docierają
do niego na samym końcu (najpierw zapewniają ukrwienie komórek macierzystych w kryptach jelita)

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: wieloogniskowe, odcinkowe zmiany. Błona śluzowa jest krwotocznie zmieniona
i owrzodziała. Ściana jelita jest pogrubiała z powodu obrzęku ograniczonego do błony śluzowej
lub dochodzącego nawet do błony mięśniowej właściwej. Krew może również gromadzić się w świetle jelita.
W błonie śluzowej są podbarwienia krwiste. Surowicówka nie jest zajęta.
B. Mikroskopowo: widać wykładniki zaniku lub złuszczania się nabłonka powierzchniowego, natomiast krypty
jelitowe mogą ulegać rozrostowi. W trakcie reperfuzji pojawia się naciek neutrofilowy. Przewlekle widać
włóknienie blaszki właściwej błony śluzowej, a czasem nawet zwężenie światła jelita. Jeżeli dojdzie
do zakażenia, mogą pojawić się błony rzekome. Martwica skrzepowa pojawia się po 1–4 dniach.

s. 102
RODZAJE ZAWAŁÓW JELITA
A. zawał śluzówkowy – sięga nie głębiej niż do warstwy mięśniowej błony śluzowej
B. zawał śródścienny – obejmuje błonę śluzową i podśluzową; razem z typem A może dotyczyć każdego
odcinka między żołądkiem a odbytem
C. zawał pełnościenny – obejmuje trzy warstwy ściany jelita; zwykle jest skutkiem ostrego zamknięcia światła
naczynia (A i B są skutkiem spadku przepływu naczyniowego)

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: nagły, silny ból jamy brzusznej, tkliwość, sztywność powłok brzusznych (brzuch deskowaty),
nudności, wymioty, krwawe biegunki lub silnie smoliste stolce.
• Powikłania: wstrząs, zapaść krążeniowa, sepsa, niewydolność wielonarządowa.
• Diagnostyka: należy różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, perforacją wrzodu,
ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i ogniskowym zapaleniem jelita grubego zgięcia śledzionowego
lub odcinka esiczo-odbytniczego.

13.17. żylaki odbytu – definicja, czynniki predestynujące, morfologia, powikłania

Żylaki odbytu (= hemoroidy) – poszerzone odbytnicze i okołoodbytnicze naczynia oboczne łączące układ
wrotny z systemem żył głównych w celu zmniejszenia zwiększonego ciśnienia żylnego w splocie odbytniczym.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE: zaparcia, napięcia zwiększające ciśnienie żylne i wewnątrzbrzuszne

(nadmierny wysiłek przy oddawaniu stolca), zastój żylny u kobiet w ciąży oraz nadciśnienie wrotne.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: żylaki powstałe w obrębie naczyń splotu odbytniczego dolnego zwane są żylakami odbytu
zewnętrznymi (poniżej linii odbytowo-odbytniczej), a żylaki powstające w wyniku poszerzenia żył górnego
splotu odbytniczego – żylakami odbytu wewnętrznymi.
B. Mikroskopowo: hemoroidy zbudowane są z cienkościennych, poszerzonych, podśluzówkowych naczyń
wystających ponad błonę śluzową odbytu i odbytnicy.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: ból i krwawienie z odbytu, zwłaszcza jasnoczerwoną krwią widoczną na papierze toaletowym.
• Powikłania: hemoroidy sprzyjają urazom, zapaleniom, zakrzepicy i z biegiem czasu rekanalizacji.
Mogą również występować powierzchowne owrzodzenia.

s. 103
13.18. uchyłkowatość jelita – definicja, lokalizacja, morfologia, powikłania

Choroba uchyłkowa – nabyte pseudouchyłkowate uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej jelita grubego.
Zwykle uchyłki są mnogie, więc chorobę określa się „uchyłkowatością”.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: najczęściej esica, między taśmami okrężnicy.
B. Makroskopowo: małe, podobne do butelki uwypuklenia. Często są otoczone przez przyczepki tłuszczowe
okrężnicy.
C. Mikroskopowo: cienka ściana zbudowana z wąskiej lub zanikowej błony śluzowej, uciśniętej błony
podśluzowej i osłabionej mięśniówki właściwej (może też przerosnąć lub całkowicie zaniknąć).

CECHY KLINICZNE
• Objawy: zwykle brak. Mogą się pojawić napadowe skurcze jelit, ciągły dyskomfort w podbrzuszu, zaparcia
i biegunki.
• Powikłania: zamknięcie światła uchyłku (zapalenie ściany uchyłku – diverticulitis), perforacja, odcinkowe
zapalenie jelita grubego, włóknienie ściany uchyłku, zwężenie okrężnicy, ropnie przyokrężnicze, przetoki,
zapalenie otrzewnej.

13.19. niedrożność jelit – przyczyny, objawy kliniczne

Niedrożność przewodu pokarmowego – może występować na każdym jego odcinku, ale najczęściej dotyczy
jelita cienkiego z powodu jego względnie wąskiego światła.

PRZYCZYNY – 4 główne (A, B C i D), rzadziej przyczyną są nowotwory i zawały.

A. przepukliny B. zrosty jelitowe C. wgłobienia D. skręty jelit

(herniation) (intestinal adhesions) (intussusception) (volvulus)

OBJAWY KLINICZNE: ból brzucha, wzdęcia, wymioty i zaparcia.

s. 104
13.19.1. przepuklina brzuszna

Przepuklina brzuszna – wysunięcie się pokrytej surowicówką kieszeni otrzewnej zwanej workiem
przepuklinowym wskutek osłabienia lub uszkodzenia ściany jamy otrzewnej.
• Lokalizacja: kanał pachwinowy, kanał udowy, pępek, miejsca blizn chirurgicznych.
• Powikłania: uwypuklenie się trzewi (przepuklina zewnętrzna) – zwłaszcza w przepuklinach pachwinowych.
Poza tym dochodzi do osłabienia drenażu żylnego, prowadząc do zastoju i obrzęku – lub nawet zawału.

13.20. choroba Hirschsprunga – patogeneza, morfologia, obraz kliniczny

Choroba Hirschsprunga (= bezzwojowe jelito olbrzymie) – rzadkie, wrodzone schorzenie unerwienia jelita,
którego istotą jest brak śródściennych zwojów nerwowych w dystalnym odcinku jelita grubego.

PATOGENEZA
1. Zaburzenie prawidłowego przemieszczania się nerwowych komórek grzebienia z kątnicy do odbytnicy
w trakcie rozwoju.
2. Powstanie w odcinku dystalnym jelita odcinków pozbawionych splotów nerwowych („aganglionoza”).
3. W odcinku bezzwojowym nie występują skoordynowane ruchy perystaltyczne.
4. Rozwija się czynnościowa niedrożność i poszerzenie jelita w odcinku proksymalnym do zaburzenia.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: odbytnica i/lub esica. W ciężkich przypadkach zajmuje całe jelito grube.
B. Makroskopowo: odcinek bezzwojowy jest zmieniony, a odcinek proksymalny do bezzwojowego jest
poszerzony.
C. Mikroskopowo: brak komórek zwojowych w ścianie zajętego segmentu jelita.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: zahamowany pasaż smółki bezpośrednio po urodzeniu, a potem zaparcia.
• Powikłania: zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy, zaburzenia wodno-elektrolitowe, perforacja i zapalenie
otrzewnej.

s. 105
13.21. polipy jelita grubego – definicja, klasyfikacja, morfologia, znaczenie kliniczne

Polip – guzowaty twór patologiczny wyrastający z błon śluzowych wysłanych nabłonkiem gruczołowym.
Jest to pojęcie makroskopowe, odnoszące się do rozrostów łagodnych błon śluzowych. Można wyróżnić polipy
uszypułowane i siedzące.

Polipy przewodu pokarmowego – najczęściej lokalizują się w jelicie grubym. Dzielą się na polipy nowotworowe
(gruczolak – punkt 13.22.2) i polipy nienowotworowe.

KLASYFIKACJA POLIPÓW NIENOWOTWOROWYCH

A. Polipy zapalne – powstaje jako część schorzenia zwanego samotnym wrzodem odbytnicy.
• Przyczyny: osłabiona relaksacja zwieracza odbytu, co powoduje powstawanie ostrego kąta w przedniej
ścianie odbytnicy. Prowadzi to do nawracających otarć i owrzodzeń błony śluzowej odbytnicy. Długo
trwający cykl uszkodzeń i gojenia powoduje powstanie polipowatej masy składającej się z zapalnie
zmienionej i odczynowej błony śluzowej.
• Objawy: krwawienie z odbytu, śluzowe upławy i obecność zmian zapalnych na przedniej ścianie odbytu.
B. Polipy hamartomatyczne – najczęściej pod postacią polipów młodzieńczych.
• Przyczyna: sporadycznie lub jako dziedziczne i nabyte zespoły chorobowe (np. dziedziczny
zespół Peutza-Jeghersa).
• Lokalizacja: odbytnica.
• Morfologia: na przekroju zawierają torbielowate przestrzenie, które składają się z rozszerzonych
gruczołów wypełnionych śluzem oraz resztkami komórek zapalnych.
• Objawy: krwawienie z odbytu. Może dojść do wypadania i polip wystaje poza zwieracz odbytu.
• Znaczenie kliniczne: zespół polipowatości młodzieńczej jest związany ze zwiększonym ryzykiem
wystąpienia gruczolakoraka jelita grubego.
C. Polipy hiperplastyczne – głównie po 60 roku życia.
• Przyczyna: niepełny zwrot komórek nabłonkowych oraz opóźnione złuszczanie się nabłonka jelitowego,
co powoduje nawarstwianie się komórek kubkowych.
• Znaczenie kliniczne: nie są zdolne do zezłośliwienia, ale przypominają gruczolaki ząbkowane o dużym
potencjale do zezłośliwienia.
• Lokalizacja: lewa połowa okrężnicy.
• Morfologia: gładkie, guzkowe uwypuklenia błony śluzowej zlokalizowane często na szczytach jej fałdów.
Najczęściej są mnogie, zwłaszcza w esicy i odbytnicy. Mikroskopowo zbudowane są z dojrzałych
komórek kubkowych i absorpcyjnych o ząbkowanej strukturze.

s. 106
13.22. nowotwory jelit, ze szczególnym uwzględnieniem gruczolakoraka jelita grubego i nowotworów
neuroendokrynnych – klasyfikacja, czynniki ryzyka, lokalizacja, morfologia, ocena stadium zaawansowania raka
jelita grubego, drogi szerzenia, przebieg kliniczny
13.22.1. nowotwory jelita cienkiego

Nowotwory jelita cienkiego stanowią tylko 3–6% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego.
A. Nowotwory niezłośliwe: gruczolaki (głównie przy brodawce Vatera) i guzy stromalne.
B. Nowotwory złośliwe: nieco częstsze w dwunastnicy i jelicie czczym. Głównie są to gruczolakoraki i rakowiaki,
a rzadziej chłoniaki i mięsaki. Makroskopowo raki rosną w formie grzybiastej albo pierścieniowo zaciskają
światło jelita.

13.22.2. gruczolak jelita grubego

Gruczolaki jelita grubego – najczęstsze polipy nowotworowe przewodu pokarmowego, z których wywodzi się
większość gruczolakoraków jelita grubego. Jednak większość gruczolaków nie ulega zezłośliwieniu.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: przybierają formę małych, często uszypułowanych polipów lub dużych siedzących zmian.
Powierzchnia przypomina aksamit lub malinę wskutek nieprawidłowego wzrostu nabłonka.
B. Mikroskopowo: widoczna jest dysplazja nabłonkowa (hiperchromazja, wydłużenie i warstwowość jąder
komórkowych). Zmiany te najłatwiej zauważyć na powierzchni gruczolaka, ponieważ nabłonek powierzchni
gruczolaka pochodzący z komórek migrujących z krypt jelitowych już nie dojrzewa. Zwykle szypuła nie
posiada cech dysplazji. Podział histologiczny gruczolaków jelita grubego:
• cewkowe – małe, uszypułowane polipy składające się z małych, okrągłych gruczołów cewkowych
• kosmkowe – często duże, siedzące zmiany pokryte smukłymi kosmkami
• cewkowo-kosmkowe – mieszane

ZNACZENIE KLINICZNE
• Diagnostyka: siedzącego gruczolaka ząbkowanego należy różnicować z polipem hiperplastycznym.
W gruczolaku ząbkowane struktury występują na całej długości gruczołów, łącznie z podstawą krypt, co jest
związane z wcześniejszym ich poszerzeniem i rozrostem. Natomiast w polipach hiperplastycznych
ząbkowane struktury są ograniczone do powierzchni zewnętrznej polipa.
• Rokowanie: ryzyko zezłośliwienia zależy głównie od rozmiaru gruczolaka, a potem dopiero od stopnia
dysplazji.

13.22.3. gruczolakorak

Gruczolakorak jelita grubego – najczęściej występujący nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego.

CZYNNIKI RYZYKA
• wiek (60–70 rok życia) i płeć męska (nieznaczna przewaga)
• „zachodni” styl życia i dieta – niskie spożycie niewchłanialnego błonnika i wysokie spożycie rafinowanych
węglowodanów i tłuszczów
• podłoże genetyczne: zakłócenia prowadzące do pobudzenia szlaku sygnalizacyjnego WTN i niestabilności
mikrosatelitarnej, która jest związana z uszkodzeniem naprawy niesparowanych zasad DNA

s. 107
MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: prawie równomiernie na całej długości jelita grubego.
B. Makroskopowo: z biegiem czasu nacieka ścianę jelita i może być wyczuwalny jako twarda masa.
• w proksymalnej części okrężnicy: rosną jako polipowate, egzofityczne masy rozciągające się wzdłuż
jednej ze ścian szerokiej kątnicy i okrężnicy wstępującej; rzadko są przyczyną niedrożności
• w dystalnej części okrężnicy: mają tendencje do pierścieniowatego wzrostu, tworzą w ścianie jelita
obraz przypominający kółko do haftowania serwetek (tamborek) i zwężają jego światło, czasem
prowadząc do niedrożności
C. Mikroskopowo: wysokie komórki walcowate przypominające dysplastyczny nabłonek charakterystyczny
dla gruczolaków. Naciek wywołuje silną reakcję desmoplastyczną podścieliska, która jest odpowiedzialna
za dużą spoistość. Struktury gruczołowe mogą wytwarzać znaczne ilości śluzu. Rak jelita grubego może być
również zbudowany z komórek sygnetowatych, podobnych do występujących w gruczolakoraku żołądka.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Epidemiologia: największa śmiertelność zaraz po raku płuc.
• Objawy: często rosną w sposób skryty bezobjawowo i mogą pozostawać niewykryte przez długi czas.
• raki kątnicy i prawej połowy okrężnicy objawiają się zmęczeniem i osłabieniem powstałym w wyniku
niedokrwistości z niedoboru żelaza
• raki lewej połowy jelita grubego objawiają się utajonym krwawieniem, zmianą rytmu wypróżnień
lub skurczami i uczuciem dyskomfortu w lewym dolnym kwadrancie jamy brzusznej
• Rokowanie: zależy od głębokości nacieku i obecności przerzutów do węzłów chłonnych. Naciek
nowotworowy obejmujący błonę mięśniową właściwą znacznie obniża współczynnik przeżywalności.
• Przerzuty: zajmują wątrobę (przez krążenie wrotne), węzły chłonne, płuca i kości. Przerzuty z odbytnicy
omijają wątrobę.

KLASYFIKCJA TNM STOPNIE ZAAWANSOWANIA

Tis dysplazja, in situ lub rak śródśluzówkowy stopień T N M 5-letnie przeżycie (%)
T1 naciek na błonę podśluzową I T1–2 74
T2 naciek na błonę mięśniową właściwą II A T3 N0 67
T3 naciek przekracza błonę mięśniową właściwą II B T4 59
M0
T4 naciek na sąsiadujące narządy lub otrzewną trzewną III A T1–2 73
N1
NX nie można ocenić III B T3–4 46
N0 brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych III C dowolnie N2 28
N1 przerzuty w 1–3 regionalnych węzłach chłonnych IV dowolnie M1 6
N2 przerzuty w >3 regionalnych węzłach chłonnych
MX nie można ocenić
M0 brak odległych przerzutów
M1 odległe przerzuty lub rozsiew w narządach jamie brzusznej

13.22.4. zespoły rodzinne związane z polipami i nowotworami jelita

Zespół polipowatości rodzinnej (FAP, familial adenomatous polyposis)

• Przyczyna: mutacja dziedziczona autosomalnie dominująco (gen APC).
• Objawy: od 100 do kilku tysięcy polipów w jelicie. 100% pacjentów z nieleczonym FAP rozwija
gruczolakoraka jelita grubego. Pojawiają się także nowotwory pozajelitowe:
• zespół Gardnera – dodatkowo kostniaki żuchwy, czaszki i kości długich, torbiele epidermalne,
guzy desmoidalne i nowotwory tarczycy oraz nieprawidłowości w uzębieniu
• zespół Turcota – dodatkowo nowotwory OUN: rdzeniak zarodkowy, glejak
• Leczenie: profilaktyczna kolektomia.
s. 108
Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer, zespół Lyncha)
• Przyczyna: również mutacja genu APC.
• Objawy: nowotwory jelita grubego, endometrium, żołądka, jajników, macicy, moczowodów, mózgu,
jelita cienkiego, dróg żółciowych i skóry. Rak jelita grubego pojawia się w młodszym wieku niż gruczolakorak
sporadyczny i zazwyczaj jest zlokalizowany w prawej połowie okrężnicy.

13.22.5. rakowiak

Rakowiaki to nowotwory neuroendokrynne o niskim lub umiarkowanym stopniu złośliwości.

Rakowiaki w przewodzie pokarmowym powstają z nabłonka, np. komórek G, z czego 40% lokalizuje się
w jelicie cienkim. Inne częste lokalizacje to drzewo tchawiczo-oskrzelowe, płuca i trzustka.

Dla odróżnienia: wysoki stopień złośliwości charakteryzuje raki neuroendokrynne. Wykazują obszary martwicy,
a ich najczęstsza lokalizacja w przewodzie pokarmowym to jelito czcze.

CZYNNIKI RYZYKA: hiperplazja komórek endokrynnych, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej,
zespół Zollingera-Ellisona.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: żółte lub brązowe, drobne zmiany polipowate zlokalizowane śródściennie lub w błonie
podśluzowej. Powodują reakcję desmoplastyczną (włóknienie okalających tkanek), która może być
przyczyną skrętu jelita i niedrożności.
B. Mikroskopowo: zbudowane są z wysp, beleczek, pasm, gruczołów lub płatów złożonych z jednolitych
komórek ze skąpą, różową, ziarnistą cytoplazmą i okrągłym lub owalnym nakrapianym jądrem komórkowym
z drobnymi i grubymi grudkami chromatyny („sól i pieprz”).

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: zależą od wydzielanych przez guz hormonów. Gdy guzy są ograniczone do jelit, wydzielane
substancje wazoaktywne są metabolizowane w wątrobie. Dopiero uogólniony zespół rakowiaka
(10% pacjentów) powoduje napadowe przekrwienie powłok skórnych, pocenie, napadowy skurcz oskrzeli,
kolkowy ból brzucha, biegunkę i zwłóknienie zastawek prawej połowy serca.
• Diagnostyka: synaptofizyna i chromogranina – odczyny immunohistochemiczne.
• Rokowanie – zależy od pochodzenia i lokalizacji:
• proksymalny odcinek pierwotnej cewy jelitowej
• lokalizacja: przełyk, żołądek i dwunastnica proksymalnie do więzadła Treitza
• przebieg: rzadko dają przerzuty
• przykład: rakowiak dwunastnicy (gastrinoma) – wytwarza gastrynę
• środkowy odcinek pierwotnej cewy jelitowej
• lokalizacja: jelito czcze i kręte
• przebieg: są mnogie i często agresywne
• dystalny odcinek pierwotnej cewy jelitowej
• rakowiak wyrostka robaczkowego – ma łagodny przebieg
• rakowiak odbytnicy – wytwarza hormony polipeptydowe, objawia się bólem brzucha i utratą masy
ciała oraz rzadko daje przerzuty

s. 109
13.23. zapalenie wyrostka robaczkowego – etiologia, morfologia, powikłania

ETIOLOGIA
• Wiek – może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych.
• Płeć męska – nieco częściej.
• Zamknięcie światła wyrostka – przez masy kałowe, kamienie kałowe, kamienie żółciowe, nowotwory
lub masy złożone z pasożytów. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w świetle wyrostka i zaburzenie odpływu
żylnego. Warunki takie sprzyjają namnażaniu się bakterii i wywołują odpowiedź zapalną.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: reakcja zapalna zmienia prawidłową, lśniącą błonę surowiczą w matową, ziarnistą,
zaczerwienioną błonę na powierzchni wyrostka. Tkanki dookoła są obrzęknięte.
B. Mikroskopowo: początkowo pojawia się niewielki okołonaczyniowy naciek złożony z neutrofilów.
Potem dochodzą ogniska powierzchownych owrzodzeń. Neutrofile naciekają błonę mięśniową właściwą
i okoliczne tkanki miękkie.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: ból w okolicy pępkowej, który ostatecznie lokalizuje się w prawym dolnym kwadrancie jamy
brzusznej. Towarzyszą temu nudności, wymioty, gorączka, nieznaczna leukocytoza.
• Diagnoza: sprawdza się wzmożoną bolesność przy ucisku zlokalizowana w punkcie McBurneya
(w dwóch trzecich odległości między pępkiem a prawym przednim górnym kolcem kości biodrowej).
• Różnicowanie: można pomylić z zapaleniem węzłów krezki, zapaleniem w obrębie miednicy obejmującym
przydatki, ciążą pozamaciczną, bólem związanym z owulacją i zapaleniem uchyłku Meckela.
• Powikłania:
• ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego – powstają ropnie w ścianie wyrostka
• zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego – powstają duże owrzodziałe obszary krwawiące
i martwica zgorzelinowa, co sprzyja perforacji i ropnemu zapaleniu otrzewnej

13.24. zapalenie otrzewnej – przyczyny, morfologia, obraz kliniczny

PRZYCZYNY
• najczęściej: połączenie infekcji i perforacji jakiegoś odcinka przewodu pokarmowego
• wyciekająca żółć lub sok trzustkowy – powodują „sterylne” zapalenie otrzewnej
• perforacja lub pęknięcie pęcherzyka żółciowego – prowadzi do ciężkiego zapalenia otrzewnej; najczęściej
towarzyszy temu infekcja
• ostre, krwotoczne zapalenie trzustki – grozi bardzo ciężkim zapaleniem otrzewnej
• zabiegi chirurgiczne – mogą być przyczyną ostrego i przewlekłego zapalenia otrzewnej
• choroby ginekologiczne – rzeżączka rozprzestrzeniona z jajowodów, ropne zapalenie jajowodów,
endometrioza

MORFOLOGIA: zanik połysku otrzewnej. Otrzewna jest pokryta wysiękiem surowiczym lub niewielką ilością
wysięku włóknikowego. Z czasem wysięk staje się wysiękiem włóknikowo-ropnym lub tylko ropnym.

POWIKŁANIA: rozwój ropnia nadwątrobowego lub podprzeponowego. Jeżeli wysięk ulegnie resorpcji, dochodzi
do zlepów i zrostów otrzewnej.

s. 110
14.1. wykładniki morfologiczne uszkodzenia wątroby

A. Martwica – powstaje pod wpływem czynników toksycznych, wirusów albo niedoboru tlenu. Może przybierać
różne postaci:
• martwica pojedynczego hepatocytu
• martwica skrzepowa – hepatocyt zagęszcza się i powstaje szklista, kwasochłonna kula
(ciałko Councilmana)
• martwica rozpływna – hepatocyt rozpuszcza się i znika
• martwica ogniskowa
• martwica rozległa (= masywna) – ma cechy martwicy rozpływnej; pojawia się w przebiegu wirusowego
zapalenia wątroby, zatrucia fosforem, grzybami; proces ten jest poprzedzony przez stłuszczenie
• martwica strefowa – dotyczy środka zrazika albo obwodu
• martwica środka – jest rezultatem niedotlenienia, zatruć benzenem i czterochlorkiem węgla
oraz nadczynności tarczycy
• martwica obwodu – rzadziej; przyczyny: zatrucie fosforem, rzucawka porodowa
B. Rozrost – odpowiedź na działanie czynników szkodliwych; pojawiają się figury podziału, komórki
dwujądrowe układające się w blaszki. Rozrost występuje w przypadku przebudowy marskiej i regeneracji.
Często rozrostowi ulegają przewodziki wątrobowe.
C. Włóknienie – wyraża się zwiększeniem ilości kolagenu ponad normę. Najczęściej włóknieją przestrzenie
bramnożółciowe i miąższ. Częste jest w miejscach martwicy rozpływnej. W wątrobie kolagen produkują
fibroblasty, hepatocyty, komórki nabłonka, przewodów żółciowych, śródbłonek. Włóknienie jest
charakterystyczne dla zapaleń przewlekłych wątroby przebiegających z martwicą hepatocytów
na pograniczu miąższu i przestrzeni bramnożółciowych oraz zastoju żółci w drogach żółciowych.
W przypadku zastoju w wątrobie „zalega” miedź, która silnie pobudza rozwój kolagenu.
D. Zanik – zanik miejscowy jest następstwem ucisku, a uogólniony zanik brunatny z obecnością lipofuscyny
zdarza się u osób starszych i wyniszczonych.
E. Zwyrodnienie wodniczkowe – najczęstszą przyczyną jest zapalenie wirusowe oraz niedobory białkowe
w pożywieniu.
F. Zwyrodnienie glikogenowe – jest następstwem glikogenoz, niekiedy prowadzi do przebudowy marskiej.
U chorych pojawia się hipoglikemia. Zwyrodnienie glikogenowe jąder hepatocytów pojawia się
w cukrzycy, niewydolności krążenia, chorobie Wilsona, nadczynności tarczycy, odrze i mononukleozie.
G. Stłuszczenie wątroby – drobnokropelkowe (choroba alkoholowa, zespół Reya, ciążowe stłuszczenie
wątroby) i wielkokropelkowe (uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe, cukrzyca).

s. 111
14.2. zespoły kliniczne w przebiegu chorób wątroby – przyczyny i objawy kliniczne niewydolności wątroby,
zastoju żółci i nadciśnienia wrotnego
14.2.1. niewydolność wątroby

PRZYCZYNY
• postępujące uszkodzenie wątroby
• niszczenie miąższu wątroby
• martwica kęsowa pojedynczych hepatocytów
• rzadziej: ostre uszkodzenie wątroby, zakażenia ogólnoustrojowe, zaburzenia elektrolitowe, duże zabiegi
chirurgiczne, niewydolność krążenia czy krwawienie z przewodu pokarmowego

OBJAWY – ujawniają się, gdy nastąpi wyczerpanie 80–90% rezerwy czynnościowej wątroby.
• żółtaczka i zastój żółci
• obrzęki obwodowe – skutek hipoalbuminemii wywołanej spadkiem produkcji albumin
• hiperamonemia – skutek nieprawidłowego metabolizmu mocznika
• hipoglikemia, utrata masy ciała, osłabienie mięśniowe
• hiperestrogenemia – prowadzi do niedoczynności gonad, a u mężczyzn do ginekomastii

POWIKŁANIA
• niewydolność wielonarządowa – niewydolność nerek, posocznica, zapalenie płuc
• zespół wątrobowo-nerkowy, nadciśnienie wrotno-płucne, zespół wątrobowo-płucny
• krwotoki – koagulopatia jako skutek zaburzeń produkcji czynników krzepnięcia w wątrobie
• zgon

RODZAJE NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

A. Ostra niewydolność wątroby
• przyczyny: leki lub wirusowe zapalenie wątroby
• morfologia: nasilona, masywna martwica wątroby
• objawy: encefalopatia wątrobowa
• przebieg: po 3 miesiącach przechodzi w stan podostry
B. Przewlekła choroba wątroby
• przyczyny: miąższowe, zależne od dróg żółciowych i naczyniowe
• morfologia: zajęte są wszystkie składowe strukturalne wątroby
• objawy: rumień dłoniowy, pajączki naczyniowe na skórze
• przebieg: kończy się marskością
• leczenie: przeszczep wątroby (dotyczy też postaci ostrej)
C. Nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy – np. uszkodzenie mitochondriów w zespole
Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, niektóre uszkodzenia polekowe i wywołane działaniem toksyn

s. 112
14.2.2. żółtaczka i zastój żółci

Zastój żółci (= cholestaza) – ogólnoustrojowa retencja bilirubiny i innych substancji prawidłowo wydalanych
z żółcią (zwłaszcza soli żółciowych i cholesterolu).

Żółtaczka – skutek zastoju żółci. Polega na żółtawym podbarwieniu skóry oraz twardówek. Pojawia się,
gdy zatrzymywanie bilirubiny w ustroju prowadzi do wzrostu stężenia powyżej 2,0 mg/dl w surowicy krwi
(fizjologicznie u osoby dorosłej poziom bilirubiny nie przekracza 1,2 mg/dl).

PRZYCZYNY
• zachwianie równowagi między produkcją bilirubiny i jej wydalaniem
• zapalenia wątroby
• utrudnienia w przepływie żółci
• niedokrwistości hemolityczne
• żółtaczka noworodków – fizjologiczna postać hiperbilirubinemii wskutek niepełnej dojrzałości wątroby
do sprzęgania i wydalania bilirubiny
• zaburzenia wrodzone:
• zespół Gilberta – u 7% populacji; spadek poziomu aktywności transferazy glukuronowej powoduje
nadmiar bilirubiny niesprzężonej
• zespół Dubina-Johnsona – defekt białka transportującego odpowiedzialnego za wydalanie
glukuronianów bilirubiny, co powoduje nadmiar bilirubiny sprzężonej; prowadzi do ciemnego
zabarwienia wątroby (od metabolitów adrenaliny) i hepatomegalii bez zaburzeń czynnościowych

OBJAWY
• żółtaczka – skutek nieprawidłowego funkcjonowania hepatocytów lub zamknięcia wewnątrzwątrobowych
czy pozawątrobowych dróg żółciowych
• świąd – o niewyjaśnionej patogenezie
• kępki żółte (xanthomata) – ogniska nagromadzenia cholesterolu w skórze
• podwyższone stężenie fosfatazy zasadowej w surowicy krwi
• zaburzenia wchłaniania w jelitach – w tym witamin A, D i K

s. 113
14.2.3. nadciśnienie wrotne

PRZYCZYNY
• marskość wątroby – najczęstsza przyczyna; dochodzi do wzrostu oporu w przepływie wrotnym oraz ucisku
żył środkowych przez włóknienie okołożylne i guzki rozwijające się w miąższu
• schistosomatoza
• nasilone stłuszczenie wątroby
• rozlane choroby ziarniniakowe (np. sarkoidoza lub gruźlica prosówkowa)
• choroby zaburzające mikrokrążenie wrotne, np. hiperplazja guzkowa regeneracyjna
• nadmierna produkcja NO – prowadzi do poszerzenia tętnic w krążeniu trzewnym

OBJAWY
• wodobrzusze – nagromadzenie nadmiaru płynów w jamie otrzewnowej (powyżej 500 ml)
• makroskopowo: znaczny wzrost obwodu brzucha
• mikroskopowo: płyn może zawierać niewielką liczbę komórek międzybłonka, neutrofilów (oznaka
wtórnego zakażenia) czy erytrocytów (oznaka rozsiewu raka)
• powikłanie: prawostronny wysięk opłucnowy (hydrothorax) lub bakteryjne zapalenie otrzewnej
• połączenia omijające wrotno-układowe (shunts) – w miejscach styku układu wrotnego i systemowego:
• żylaki odbytu – dookoła i w obrębie odbytnicy; krwawienie z nich rzadko prowadzi do zgonu
• żylaki przełykowo-żołądkowe – naczynia żylne połączenia wpustu żołądka z przełykiem; uszkodzenie
prowadzi do nasilonych krwawych wymiotów (haematemesis) i śmierci
• żylaki okołopępkowe i ściany brzucha – przestrzeń zaotrzewnowa i więzadło sierpowate wątroby;
żyły podskórne brzucha przybierają obraz „głowy meduzy”
• splenomegalia – skutek długotrwałego przewlekłego przekrwienia biernego śledziony; wtórnie może
prowadzić do zaburzeń hematologicznych związanych z hipersplenizmem
• zespół wątrobowo-nerkowy – niewydolność nerek u pacjentów ze znacznym uszkodzeniem wątroby,
u których nie stwierdza się innych pierwotnych przyczyn niewydolności nerek
• definicji nie spełniają: zatrucie czterochlorkiem węgla i niektórymi mykotoksynami, odkładanie się
miedzi w chorobie Wilsona, niewydolność wątroby prowadząca do niewydolności krążenia, a przez to
do ostrej martwicy cewek nerkowych i niewydolności nerek
• objawy: spadek ilości moczu, wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, niskie stężenie
sodu w moczu (odwrotnie niż w martwicy cewek nerkowych)
• przebieg: niewydolność nerek cofa się po ustaniu nadciśnienia wrotnego
• nadciśnienie wrotno-płucne – nadciśnienie w tętnicach płucnych związane z chorobą wątroby
i/lub nadciśnieniem wrotnym
• objawy: duszność wydechowa, palce pałeczkowate, kołatanie serca i bóle w klatce piersiowej
• powikłanie: prawokomorowa niewydolność krążenia i zespół wątrobowo-płucny
• zespół wątrobowo-płucny
• przyczyny: wodobrzusze powoduje ucisk w górę na przeponę, a wysięki w jamach opłucnej związane
z nadciśnieniem wrotnym upośledzają pojemność płuc; ponadto te same zaburzenia mogą powodować
marskość wątroby i rozedmę płuc (niedobór alfa1-antytrypsyny)
• objawy: duszność i sinica – skutek zaburzeń wentylacji i perfuzji
• platypnoe – zmniejszenie duszności w pozycji leżącej i nasilenie w pozycji stojącej lub siedzącej
• ortodeoksja – spadek utlenowania krwi w pozycji stojącej
• powikłania: przecieki prawo-lewe

s. 114
14.3. marskość wątroby – definicja, etiologia, patogeneza, klasyfikacje, morfologia, powikłania; najczęstsze
przyczyny marskości u dzieci

Marskość – rozlany proces, charakteryzujący się włóknieniem i przebudową struktury wątroby z tworzeniem
nieprawidłowych guzków.

ETIOLOGIA
• przewlekłe infekcje wirusowe (głównie WZW B i C)
• alkoholowe i niealkoholowe zapalenie wątroby ze stłuszczeniem (NASH, nonalcoholic steatohepatitis)
• choroby autoimmunizacyjne dotyczące hepatocytów i/lub dróg żółciowych
• uszkodzenia polekowe wątroby, gromadzenie nadmiernej ilości żelaza

PATOGENEZA = martwica hepatocytów + odkładanie macierzy pozakomórkowej + reorganizacja naczyń.

1. Czynniki etiologiczne powodują uszkodzenie hepatocytów.
2. Pojawienie się czynników stymulujących aktywację komórek gwiaździstych w miofibroblasty i produkcję
kolagenu: RFT, czynniki wzrostu, cytokiny prozapalne (TNF i IL-1), limfotoksyny.
3. Aktywowane okołozatokowe komórki gwiaździste (= komórki Ito) w przestrzeniach Dissego produkują
czynniki wzrostu, cytokiny i chemokiny, w tym transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β), który powoduje
produkcję kolagenu.
4. Włóknienie – proces dynamiczny obejmujący syntezę, odkładanie i rozpad składowych macierzy
pozakomórkowej, modulowany przez metaloproteinazy oraz ich tkankowe inhibitory.
5. Kolagen typu I i III oraz inne składowe macierzy pozakomórkowej pojawiają się we wszystkich strefach
zrazika – fizjologicznie powinny występować jedynie w torebce wątroby, w przestrzeniach wrotnych
oraz dookoła żył środkowych.
6. Dołączenie uszkodzeń naczyń i zmian naczyniowych:
• nierównomierny przepływ krwi – pojawiają się strefy hipoperfuzji z ogniskami zaniku oraz strefy
hiperperfuzji z kompensacyjną regeneracją; jest to skutek zapalenia i zakrzepicy ż. wrotnej,
tt. wątrobowych czy żż. centralnych
• utrata fenestracji przez komórki śródbłonkowe naczyń zatokowych i pogrubienie błony podstawnej –
powodują, że cienkościenne naczynia zatokowe zamieniają się w wysokociśnieniowe kanały naczyniowe
z szybkim przepływem bez możliwości wymiany (wody, albumin, czynników krzepnięcia, lipoprotein)
• rozwój omijających połączeń naczyniowych (przecieków naczyniowych) – między ż. wrotną
a ż. wątrobową oraz t. wątrobową a ż. wrotną; ciśnienie w naczyniach wątroby nie jest prawidłowe,
a to prowadzi do dysfunkcji narządu i nadciśnienia wrotnego
7. Prawidłowe utkanie wątroby jest zastępowane przez guzki miąższu zbudowane z długo żyjących
hepatocytów, którym udało się przeżyć, oraz z nowych komórek wywodzących się z komórek macierzystych.
Regenerujące komórki wątroby tworzą sferyczne guzki ograniczone włóknistymi przegrodami.
8. Jeżeli uda się zatrzymać lub wyeliminować proces chorobowy, możliwa jest znacząca przebudowa miąższu
wątroby, nawet z przywróceniem funkcji narządu (regresja marskości).

KLASYFIKACJE
A. Na podstawie czynników etiologicznych: marskość zastoinowa, alkoholowa, żółciowa, pozapalna, o podłożu
genetycznym, kryptogenna (jeżeli nie da się ustalić przyczyny)
B. Na podstawie wielkości guzków regeneracyjnych – jest to nieużywany obecnie podział, ponieważ z postępem
czasu drobne guzki mogą osiągać rozmiary wielkich guzków.
• marskość drobnoguzkowa – guzki o średnicy mniejszej niż 3 mm
• marskość wielkoguzkowa – guzki regeneracyjne do kilku czy kilkunastu centymetrów

s. 115
MORFOLOGIA
• Mostki włókniste – tworzą przegrody w formie delikatnych przęseł lub szerokich blizn otaczających wiele
sąsiadujących zrazików. Proces może być odwracalny, gdy uda się usunąć przyczynę choroby wątroby.
• Guzki regeneracyjne – utworzone przez włókniste pasma otaczające hepatocyty. Pochodzą z 2 źródeł:
• z wcześniej obecnych, długo żyjących hepatocytów
• z nowo tworzonych hepatocytów – zdolnych do replikacji, a wywodzących się z komórek macierzystych
obecnych w pobliżu kanałów Heringa i drobnych kanalików żółciowych
• Obecne komórki: śródbłonkowe, miofibroblasty i komórki nacieku zapalnego.
• Martwica mostkująca – polega na tworzeniu mostków wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych
lub centralno-centralnych.
• Martwica kęsowa – polega na wychodzeniu limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniu przylegających
hepatocytów, które ulegają martwicy.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Epidemiologia: marskość wątroby jest jedną z dziesięciu najczęstszych przyczyn zgonów.
• Objawy: brak lub jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie.
• Powikłania:
• początkowa lub pełnoobjawowa niewydolność wątroby – zwykle wywołana dodatkowym obciążeniem
metabolicznym (w zakażeniu ogólnoustrojowym lub krwawieniu z przewodu pokarmowego)
• powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym
• rozwój raka wątrobowokomórkowego

14.3.1. najczęstsze przyczyny marskości wątroby u dzieci

Marskość wątroby u dzieci może być powikłaniem wad dróg żółciowych:

• niedorozwój (hipoplazja) dróg żółciowych wewnątrz- i/lub zewnątrzwątrobowych
• brak (agenezja) określonych elementów dróg żółciowych
• wrodzone zarośnięcie (atrezja) dróg żółciowych
• torbiele dróg żółciowych wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych

Inna przyczyna to niealkoholowe stłuszczenie wątroby (punkt 14.7.2) w przebiegu zespołu metabolicznego.
Obraz histologiczny jest u dzieci nieco inny: zapalenie i bliznowacenie są bardziej wyraźne w przestrzeniach
wrotnych i rejonach okołoaortalnych, a w naciekach zapalnych dominują komórki jednojądrowe, a nie neutrofile.

14.4. toksyczne i polekowe uszkodzenie wątroby – przykłady

PRZYKŁADY
• Acetaminofen – jego metabolity niszczą kolejno hepatocyty 3, 2 i 1 strefy. Skutkiem jest piorunująca
niewydolność wątroby.
• Chloropromazyna – prowadzi do zastoju żółci u osób, u których jej metabolizm przebiega wolniej.
• Halotan – może być przyczyną nawet śmiertelnego zapalenia wątroby powstającego drogą immunologiczną
u części osób wielokrotnie narażonych na kontakt z tym anestetykiem.
• Etanol – powoduje stłuszczenie wątroby bez zapalenia (zmiany wielkokropelkowe) lub z (zmiany
drobnokropelkowe i ciałka Mallory’ego – punkt 14.7.1)
• Sulfonamidy – powodują powstawanie nieserowaciejących ziarniniaków z komórek nabłonkowatych.
• Thorotrast – zwiększa ryzyko raka wątrobowokomórkowego, raka z nabłonka dróg żółciowych i mięsaka
naczyniowego.
s. 116
14.5. wirusowe zapalenie wątroby – charakterystyka wirusów, zespoły kliniczno-patologiczne, morfologia,
powikłania
14.5.1. charakterystyka wirusów hepatotropowych

cecha WZW A WZW B WZW C WZW D WZW E

kolisty
częściowo
typ wirusa jednoniciowy RNA jednoniciowy RNA zdefektowany jednoniciowy RNA
dwuniciowy DNA
jednoniciowy RNA
hepatowirusy, cząsteczki wirusa
klasyfikacja związane hepadnawirusy flawiwirusy z rodziny hepewirusy
z pikornawirusami Deltaviridae
fekalno-oralna pozajelitowa, pozajelitowa,
droga
(zanieczyszczona kontakty seksualne, donosowe używanie pozajelitowa fekalno-oralna
przenoszenia
żywność lub woda) poród kokainy
okres wylęgania 2–6 tygodni 4–26 tygodni 2–26 tygodni jak HBV 2–8 tygodni
częstość 5% – koinfekcja
przewlekłej nigdy 10% 80% z HBV; nigdy
choroby wątroby ≤70% – infekcja
wykrywanie metodą wykrywanie wykrywanie metodą
wykrywanie wykrywanie HBsAg PCR RNA wirusa przeciwciał klasy PCR RNA wirusa
diagnostyka
przeciwciał klasy lub przeciwciał HCV, wykrywanie IgM i IgG, RNA wirusa HEV, wykrywanie
laboratoryjna
IgM w surowicy anty-HBcAg przeciwciał metodą HDV w surowicy, przeciwciał klasy
ELISA 3. generacji HDAg w wątrobie IgM i IgG

INNE WIRUSY INFEKUJĄCE WĄTROBĘ

• wirus Epsteina-Barr (EBV) – może prowadzić do łagodnie przebiegającego zapalenia wątroby w ostrej fazie
mononukleozy zakaźnej
• wirus cytomegalii (CMV) – zwłaszcza u noworodków lub u pacjentów ze spadkiem odporności, prowadzi
do powstania typowych dla tego wirusa zmian cytomegalicznych w prawie wszystkich komórkach wątroby
(w hepatocytach, w komórkach nabłonka dróg żółciowych i w komórkach śródbłonkowych)
• wirus opryszczki (Herpes simplex) – może zająć hepatocyty u noworodków i u osób z niedoborami
odporności, powodując powstanie charakterystycznych zmian cytopatogennych i martwicy wątroby
• wirus żółtej febry – ważna przyczyna zapalenia wątroby w krajach tropikalnych; dochodzi do nasilonej
apoptozy hepatocytów i powstania ciałek Councilmana – silnie eozynochłonnych komórek
• rzadziej: wirus różyczki, adenowirusy i enterowirusy

14.5.2. zespoły kliniczno-patologiczne

Zakażenie wirusami zapalenia wątroby prowadzi do kilku zespołów objawów klinicznych:

• ostre bezobjawowe zakażenie – obecne są jedynie serologiczne wykładniki choroby
• ostre zapalenie wątroby – przebiega z żółtaczką lub bez żółtaczki
• piorunujące zapalenie wątroby – z nasiloną lub masywną martwicą wątroby prowadzącą do ostrej
niewydolności wątroby
• przewlekłe zapalenie wątroby – może postępować w kierunku marskości wątroby
• stan przewlekłego nosicielstwa – bez jawnych objawów choroby; pacjenci tacy mogą mieć zmiany
histologiczne niewidoczne lub widoczne w biopsji

s. 117
14.5.3. ostre wirusowe zapalenie wątroby

PRZYCZYNY: każdy z wirusów hepatotropowych. Najczęściej HBV, nieco rzadziej HCV.

OBJAWY – zależą od fazy zapalenia wątroby.

1. okres wylęgania – charakteryzuje się wysoką zakaźnością (aż do pierwszych dni ostrych objawów)
2. faza objawowa przedżółtaczkowa
• w badaniu przedmiotowym: można stwierdzić nieznacznie powiększoną i tkliwą wątrobę
• nieswoiste objawy ogólnoustrojowe: złe samopoczucie, zmęczenie, nudności, utrata apetytu, utrata
masy ciała, niewielka gorączka, bóle głowy, mięśni i stawów, wymioty oraz biegunka
• rzadziej: objawy choroby posurowiczej
3. faza objawowa żółtaczkowa – pojawia się żółtaczka i żółtawe zabarwienie twardówek, a poprzednie
objawy zaczynają ustępować
• inne objawy zależą od rodzaju hiperbilirubinemii:
• nadmiar bilirubiny sprzężonej – powoduje ciemne zabarwienie moczu
• nadmiar bilirubiny niesprzężonej – jasno odbarwione stolce, uporczywy świąd skóry
• faza ta występuje u dorosłych zakażonych HAV, w połowie zakażeń HBV, a rzadko w HCV
4. rekonwalescencja – po kilku tygodniach lub miesiącach ustępują żółtaczka i objawy ogólnoustrojowe

NASTĘPSTWA
A. piorunujące zapalenie wątroby – u niewielkiej części pacjentów
• przyczyny: ostre WZW typu A, B, D i E; zakażenie HCV, z wyłączeniem pacjentów z immunosupresją,
prawie nigdy nie prowadzi do ostrej niewydolności wątroby
• morfologia: masywna martwica rozpływna wątroby
B. podostra martwica wątroby – gdy przebieg ostrego zakażenia wydłuży się do kilku tygodni lub miesięcy;
masywnej martwicy towarzyszy rozrost regeneracyjny

14.5.4. przewlekle zapalenie wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby – schorzenie o charakterze ciągłym lub nawracającym, które trwa dłużej niż
6 miesięcy.

PRZYCZYNY: występuje znacznie częściej w zakażeniu HCV niż HBV. Inne czynniki:
• choroby autoimmunizacyjne
• działanie leków i toksyn
• choroba Wilsona i niedobór alfa1-antytrypsyny (= AAT)

MORFOLOGIA
A. Ogólnie: cechy zapalenia i martwicy.
B. WZW B: obraz hepatocytów o wyglądzie „matowego szkła” – zawierają równomiernie rozproszoną, ziarnistą,
eozynochłonną cytoplazmę oraz duże wtręty cytoplazmatyczne zbudowane z HBsAg.
C. WZW C: stłuszczenie hepatocytów (skutek zespołu metabolicznego), naciek z limfocytów w przestrzeniach
wrotnych, czasem w pełni uformowane grudki chłonne, uszkodzenie przewodów żółciowych.

s. 118
OBJAWY
• najczęściej: uczucie zmęczenia
• rzadziej: złe samopoczucie, utrata apetytu oraz łagodna żółtaczka
• w badaniu przedmiotowym: pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka hepatomegalia i wrażliwość
wątroby na ucisk
• w badaniu laboratoryjnym: trwale podwyższone stężenie aminotransferaz w surowicy krwi, wydłużenie
czasu protrombinowego, hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia, nieznaczny wzrost stężenia
fosfatazy zasadowej

NASTĘPSTWA
• marskość wątroby – głównie w przebiegu WZW C
• rak wątrobowokomórkowy – skutek przewlekłego WZW B lub C
• choroba kompleksów immunologicznych typu zapalenia naczyń – krążące kompleksy antygen-przeciwciało
powodują zmiany podskórne lub narządowe (kłębuszkowe zapalenie nerek)
• krioglobulinemia – u połowy pacjentów z WZW C
• powolny, niepostępujący przebieg lub samoistna remisja
• zgon – jest powikłaniem marskiej wątroby; przyczyny to niewydolność wątroby, encefalopatia wątrobowa,
masywne krwawe wymioty spowodowane uszkodzeniem żylaków przełyku i rak wątrobowokomórkowy

14.6. autoimmunizacyjne zapalenie wątroby – patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
• występowanie przede wszystkim u kobiet (70%)
• brak markerów serologicznych charakterystycznych dla etiologii wirusowej
• wzrost stężenia IgG w surowicy krwi (poziom powyżej 2,5 g/dl)
• wysokie miana autoprzeciwciał stwierdzane w 80% przypadków
• obecność innych chorób autoimmunizacyjnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów,
zapalenie tarczycy, zespół Sjögrena i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (60% pacjentów)

PATOGENEZA
1. Obecne są krążące przeciwciała: przeciwjądrowe, przeciw komórkom mięśniowym gładkim,
przeciwko antygenom mikrosomalnym komórek wątroby i nerek i/lub przeciwciała przeciwko
rozpuszczalnemu antygenowi wątroby i trzustki.
2. Pobudzenie limfocytów pomocniczych CD4+.
3. Uszkodzenie wątroby.

MORFOLOGIA – przypomina przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, jednak bliznowacenie rozwija się
gwałtownie, a nie w ciągu wielu lat.
• bardzo nasilone uszkodzenie hepatocytów – związane z rozsianą, zlewną martwicą
• intensywne zapalenie – łącznie z zaawansowanym bliznowaceniem
• „wypalona” marskość – związana z niewielkim uszkodzeniem komórek, a także mało nasilonym zapaleniem
• nacieki z komórek jednojądrowych – wyjątkowo obfite w komórki plazmatyczne

PRZEBIEG KLINICZNY
• Objawy: całe spektrum – od łagodnego aż do przewlekłego zapalenia wątroby o ciężkim przebiegu.
• Leczenie: immunosupresja – ma wysoką skuteczność.
• Powikłanie: marskość i zgon (5%).

s. 119
14.7. alkoholowe i niealkoholowe zapalenie wątroby ze stłuszczeniem – patogeneza, morfologia, przebieg
kliniczny

MORFOLOGIA – wspólna dla podłoża alkoholowego i niealkoholowego. Występują 3 kategorie zmian:

A. Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis)
• lokalizacja: rozpoczyna się w części centralnej zrazików, zajmuje hepatocyty strefy pośredniej zrazików,
a następnie okolice okołowrotne
• makroskopowo: wątroba jest powiększona (4–6 kg), miękka, barwy żółtej i „tłusta” w przekroju
• mikroskopowo: stłuszczenie drobnokropelkowe lub wielkokropelkowe; największe kropelki wypełniają
całkowicie komórkę i przemieszczają jądro na obwód
B. Stłuszczenie z zapaleniem (steatohepatitis) – bardziej nasilone na podłożu alkoholowym. Mikroskopowo:
• zwyrodnienie balonowate hepatocytów – ulegają martwicy pojedynczo lub w postaci rozsianych ognisk;
martwica rozpoczyna się w centralnych częściach zrazików
• ciałka Mallory’ego-Denka – konglomeraty splątanych filamentów pośrednich, keratyny i ubikwityny,
które są widoczne jako eozynochłonne wtręty cytoplazmatyczne w ulegających degeneracji komórkach
• nacieki z neutrofilów – zajmują zraziki i gromadzą się wokół degenerujących hepatocytów, zwłaszcza
tych, które zawierają ciałka Mallory’ego-Denka
• nacieki z limfocytów i makrofagów – w przestrzeniach wrotnych i w obrębie miąższu
C. Stłuszczenie z zapaleniem i włóknieniem (bliznowaceniem)
• mikroskopowo:
1. włóknienie zaczyna się w strefie centralnej zrazików jako włóknienie wokół żyły centralnej
2. następnie w przestrzeniach Dissego rozwija się włóknienie okołozatokowe, które rozprzestrzenia
się, otaczając pojedyncze hepatocyty lub ich grupy, co daje tzw. obraz drucianej siatki
3. gdy zmiany włókniste połączą się z przestrzeniami wrotnymi i powiększą się, powstają przegrody
włókniste centralno-portalne
• makroskopowo: marskość drobnoguzkowa (= Laenneca)
1. początkowo marska wątroba jest żółtawo-jasnobrązowa z cechami stłuszczenia i powiększona
2. po latach niszczenia przekształca się w brązowy, obkurczony narząd, bez cech stłuszczenia,
zbudowany z marskich guzków mniejszych niż w przewlekłym WZW
3. na koniec marska wątroba wchodzi w fazę wypalenia – nie obserwuje się stłuszczenia i innych
typowych zmian; na tym etapie wykrywane jest w większości „wypalone NASH”

s. 120
14.7.1. choroba alkoholowa wątroby

Choroba alkoholowa wątroby – odrębne, ale nakładające się formy stłuszczenia wątroby związane
z nadużywaniem alkoholu (patrz: 3 kategorie w morfologii wyżej).

PATOGENEZA
1. Graniczna ilość spożycia alkoholu, od której dochodzi do niewielkich i odwracalnych zmian w wątrobie:
80 g etanolu dziennie (5–6 piw lub 240 ml 40% wódki). Większe szkody wyrządza wypijanie dawek
większych niż częstszych, ale mniejszych.
2. Przewlekłe nadużywanie alkoholu jest przyczyną wzmożonego przekształcania leków w toksyczne
metabolity – nawet terapeutyczna dawka paracetamolu może przekształcać się w wysoko toksyczne związki.
3. Stłuszczenie hepatocytów jest wynikiem 3 mechanizmów:
• wątrobowe dehydrogenaza alkoholowa i dehydrogenaza aldehydu octowego powodują powstawanie
nadmiaru NADH, co prowadzi do przewagi trzewnej lipogenezy nad lipolizą
• synteza i wydzielanie lipoprotein są zaburzone – więcej kwasów tłuszczowych zostaje w wątrobie
• lipoliza w tkankach obwodowych rośnie, co dostarcza substraty do lipogenezy w wątrobie
4. Alkoholowe zapalenie wątroby jest wynikiem różnych mechanizmów:
• aldehyd octowy wywołuje peroksydację lipidów oraz tworzenie połączeń białek z aldehydem
octowym, które następnie zaburzają czynność cytoszkieletu i błon
• alkohol bezpośrednio wpływa na organizację cytoszkieletu (ciałka Mallory'ego-Denka)
• reaktywne formy tlenu powstałe w utlenianiu etanolu uszkadzają mitochondria i błony komórkowe
oraz stymulują produkcję cytokin zapalnych (TNF, IL–1, IL–6 i IL–8)
5. Włóknienie – zachodzi najobficiej w strefach środkowych zrazików, ponieważ tu powstaje najwięcej
uszkadzających hepatocyty toksyn. Procesowi sprzyja współistnienie infekcji HCV.

CECHY KLINICZNE
• Przebieg i objawy: ciężkie upośledzenie czynności wątroby prawie się nie zdarza. Objawy mogą nie wystąpić
lub rozwija się hepatomegalia.
• stłuszczenie – cofa się po odstawieniu alkoholu i wprowadzeniu prawidłowej diety
• marskość – wymaga aż 15–20 lat nadmiernego spożywania alkoholu; objawy nie różnią się od objawów
marskości niealkoholowej
• zapalenie – pojawia się już po kilku tygodniach stałego picia; pojawiają się: złe samopoczucie,
jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie dyskomfortu w górnej części jamy brzusznej, wrażliwość
powiększonej wątroby na ucisk oraz gorączka
• Diagnostyka: niewielka hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, leukocytoza (neutrofile).
Stężenia aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej są nieznacznie podwyższone.
• Cofanie się choroby: tylko przy całkowitej abstynencji. Częściowo zanika bliznowacenie, a marskość
drobnoguzkowa może ulec transformacji w marskość wielkoguzkową, ale nigdy nie znika zupełnie.
• Powikłania:
• niedożywienie, niedobory witamin – ponieważ u alkoholików alkohol staje się głównym źródłem kalorii
• przewlekłe uszkodzenia błony śluzowej żołądka, zapalenie trzustki
• rozwój raka wątrobowokomórkowego – u 10–20% pacjentów z marskością alkoholową
• śmierć – z powodu niewydolności wątroby, masywnych krwotoków z przewodu pokarmowego,
towarzyszących zakażeń, zespołu wątrobowo-nerkowego

s. 121
14.7.2. stłuszczenie niealkoholowe wątroby

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease) – stłuszczenie wątroby,
którego przyczyną są inne czynniki niż nadmierne spożycie alkoholu.

PATOGENEZA
1. Pacjent choruje na zespół metaboliczny, który składa się z co najmniej dwóch z wymienionych:
• otyłość – głównie typu centralnego
• insulinooporność i cukrzyca typu II
• dyslipidemia – dużo TAG, dużo VLDL, dużo cholesterolu, mało HDL
• nadciśnienie tętnicze
2. Hepatocyty gromadzą trójglicerydy z udziałem co najmniej trzech mechanizmów:
• zaburzenie utleniania kwasów tłuszczowych
• wzrost syntezy i pobierania kwasów tłuszczowych
• spadek wydzielania cholesterolu w VLDL
3. Nadmiar lipidów jest wrażliwy na działanie produktów peroksydacji lipidów wytwarzanych w warunkach
stresu oksydacyjnego – RFT niszczą błony mitochondrialne i plazmatyczne.
4. TNF, IL-6 i chemokina MCP-1 powodują zapalenie wątroby – czyli progresję NAFLD w NASH (niealkoholowe
stłuszczeniowe zapalenie wątroby), a w efekcie tego uszkodzenia i włóknienie.
5. Zaburzenia w wydzielaniu adiponektyny i leptyny potęgują wyżej opisane procesy.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: brak lub uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie
lub bardziej poważne objawy przewlekłej choroby wątroby.
• Diagnoza: może być konieczna biopsja wątroby uzupełniająca wykrycie wzrostu stężenia aminotransferaz.
• Leczenie: zmniejszanie otyłości i insulinooporności (dieta i ćwiczenia fizyczne).
• Powikłanie:
• kryptogenna marskość wątroby
• choroba wieńcowa
• rozwój raka wątrobowokomórkowego

s. 122
14.8. marskość żółciowa pierwotna i wtórna, pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych –
przyczyny, morfologia, następstwa
14.8.1. marskość żółciowa pierwotna

Marskość żółciowa pierwotna (primary biliary cirrhosis, PBC) – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii
immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych
i następową cholestazą.

PRZYCZYNA: atak immunologiczny na komórki nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez

autoprzeciwciała skierowane przeciw mitochondrialnym kwaśnym dehydrogenazom.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: widoczne są słabo zaznaczone struktury guzkowe, co różni ją od oczywistych guzków
powstających w marskości. Początkowo wątroba jest powiększona, co ułatwia odróżnienie od zmian
w przewlekłym zapaleniu czy nadużywaniu alkoholu, gdy wątroba jest obkurczona. W fazie schyłkowej
powstaje wątroba marska, o żywozielonym kolorze.
B. Mikroskopowo: zmiany widoczne najbardziej w fazie poprzedzającej marskość.
• nieropne zapalenie z niszczeniem małych i średniej wielkości wewnątrzwątrobowych przewodów
żółciowych (przestrzenie wrotne pozbawione przewodów żółciowych)
• międzyzrazikowe przewody żółciowe są aktywnie niszczone przez nacieki zapalne z limfocytów
i komórek plazmatycznych, z obecnością ziarniniaków lub bez nich (tzw. kwitnące zmiany przewodowe)
• proliferacja przewodzików żółciowych, zapalenie i martwica sąsiadującego okołowrotnego miąższu
wątroby – włóknienie mostkujące wrotno-wrotne
• hiperplazja guzkowa regeneracyjna – rozsiane guzki, bez tworzenia blizn, jakie widuje się w marskości
• zwyrodnienie pierzaste – obecność balonowatych komórek zabarwionych żółcią, często zawierających
wyraźne ciałka Mallory'ego-Denka (zlokalizowane okołowrotnie)

CECHY KLINICZNE
• Epidemiologia: kobiety w wieku 40–50 lat.
• Objawy: początkowo brak. Potem pojawia się świąd, a następnie objawy związane z marskością – choć nie
musi dojść do marskości. Hiperbilirubinemia występuje późno i zwykle oznacza początek dekompensacji
wątroby.
• Powiązane schorzenia pozawątrobowe:
• zespół Sjögrena
• sklerodermia
• zapalenie tarczycy
• reumatoidalne zapalenie stawów
• zespół Raynauda
• choroba trzewna
• Diagnostyka: wzrost stężenia fosfatazy zasadowej, wykrycie przeciwciał przeciwmitochondrialnych.

s. 123
14.8.2. marskość żółciowa wtórna

Początkowe zmiany morfologiczne rozwijające się w przebiegu zastoju żółci (opisane punkt wyżej) są całkowicie
odwracalne, oczywiście po usunięciu utrudnienia w przepływie żółci. Jednakże wtórne zmiany zapalne,
będące wynikiem blokady dróg żółciowych, zapoczątkowują włóknienie okołowrotne, które może dalej
prowadzić do bliznowacenia i tworzenia guzków, a w ten sposób rozwija się marskość żółciowa wtórna.

PRZYCZYNY: kamica pozawątrobowych dróg żółciowych, zarośnięcie dróg żółciowych, nowotwory złośliwe dróg
żółciowych oraz głowy trzustki, zwężenia wskutek przebytych wcześniej operacji chirurgicznych.

14.8.3. pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis) – przewlekłe

autoimmunologiczne schorzenie prowadzące do uszkodzenia i włóknienia wewnątrzwątrobowych
oraz zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

PRZYCZYNA: nieznana. Prawdopodobnie w patogenezie biorą udział przeciwciała p-ANCA. Schorzenie to często
współistnieje z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Częściej występuje u mężczyzn (2:1).

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: w fazie schyłkowej wątroba jest marska i zielonkawo podbarwiona.
B. Mikroskopowo:
• w większych przewodach żółciowych – rozwija się przewlekłe zapalenie, któremu towarzyszą ostre
zmiany zapalne, przypominające zmiany w błonie śluzowej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego;
dochodzi do zwężenia dużych przewodów żółciowych (wskutek obrzęku i bliznowacenia)
• w mniejszych – mniej jest zmian zapalnych, za to dominuje koncentryczne włóknienie o układzie „łupin
cebuli” okrężnie otaczające zanikające światła przewodów; dochodzi do całkowitego zarośnięcia
światła, z pozostawieniem litej, guzikowatej, powrózkowatej blizny
• utrata przewodów powoduje proliferację przewodzików żółciowych, tworzenie przegród włóknistych
wrotno-wrotnych i marskość

CECHY KLINICZNE
• Objawy: brak lub pojawiają się nagle i są związane z ostrym zapaleniem dróg żółciowych wywołanym
zakażeniem, które jest powikłaniem bezobjawowego wcześniejszego zwężenia: gorączka, tkliwość w górnym
prawym kwadrancie, a także czasami żółtaczka. Potem dochodzi do postępującego zmęczenia, świądu
i przewlekłej żółtaczki.
• Diagnostyka: biopsja nie jest miarodajna. W badaniu krwi stwierdza się podwyższone stężenie fosfatazy
zasadowej. W badaniu endoskopowym lub rezonansie magnetycznym widać charakterystyczny obraz
radiologiczny „paciorków” w zajętych odcinkach drzewa dróg żółciowych, wskutek naprzemiennie
występujących przewężeń, odcinków o prawidłowej średnicy i poszerzeń przewodów.
• Powikłanie: może dojść do nowotworzenia wewnątrznabłonkowego dróg żółciowych (biliary intraepithelial
neoplasia), które poprzedza rozwój raka z nabłonka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma).

s. 124
14.9. choroby metaboliczne manifestujące się w wątrobie – przykłady, patogeneza, przebieg kliniczny
14.9.1. hemochromatoza

Hemochromatoza – wrodzona choroba uwarunkowana genetycznie, która charakteryzuje się nadmiernym

gromadzeniem żelaza w organizmie, przede wszystkim w wątrobie, trzustce i sercu.

PATOGENEZA
1. Mutacja genu HFE.
2. Zaburzenia wydzielania hepcydyny – hormonu kontrolującego metabolizm żelaza.
3. Spadek poziomu hepcydyny prowadzi do wzrostu absorpcji żelaza w jelitach.
4. Zaburzenie regulacji wchłaniania żelaza z diety w jelitach prowadzi ostatecznie do gromadzenia żelaza
w ilości około 0,5–1,0 g rocznie.
5. Bezpośredni wpływ toksyczny nadmiaru żelaza:
• peroksydacja lipidów w wyniku katalizowanej żelazem reakcji z wolnymi rodnikami
• pobudzenie tworzenia kolagenu
• bezpośrednia interakcja żelaza z DNA

CECHY KLINICZNE
• Objawy: marskość, hepatomegalia, przebarwienia skóry (zwłaszcza miejsc narażonych na działanie słońca),
zaburzenia stężenia glukozy lub jawna cukrzyca, zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia)
oraz atypowe zapalenie stawów.
• Przebieg: łagodniejszy u kobiet, ponieważ fizjologicznie tracą żelazo w trakcie miesiączki i ciąży.
• Powikłania: rak wątrobowokomórkowy (200 razy większe ryzyko).

14.9.2. choroba Wilsona

Choroba Wilsona – autosomalnie recesywnie dziedziczona choroba charakteryzująca się gromadzeniem

toksycznych ilości miedzi w wielu tkankach i narządach, głównie w wątrobie, mózgu i gałce ocznej.

PATOGENEZA
1. Mutacja ATP7B.
2. Zaburzenie wiązania miedzi z apoceruloplazminą i wydalania do żółci.
3. Miedź stopniowo gromadzi się w wątrobie i uszkadza ją na 3 sposoby:
• promowanie tworzenia wolnych rodników
• wiązanie z grupami sulfohydrylowymi białek komórkowych
• przemieszczanie innych metali z metaloenzymów wątrobowych

CECHY KLINICZNE
• Objawy: ostra lub przewlekła choroba wątroby, objawy neuropsychiatryczne (zmiany w zachowaniu,
psychoza, objawy choroby Parkinsona), pierścienie Kaysera-Fleischera,
• Powikłanie: rzadko dochodzi do rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

s. 125
14.9.3. niedobór α1-antytrypsyny (AAT)

Niedobór α1-antytrypsyny (AAT) – choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, z charakterystycznie

obniżonym stężeniem w surowicy krwi białka, które jest inhibitorem proteaz.

PATOGENEZA
1. Mutacja genu AAT powoduje powstawanie nieprawidłowo sfałdowanego białka, które gromadzi się
w siateczce śródplazmatycznej i powoduje tzw. odpowiedź typu niesfałdowanego białka, która może
wywoływać apoptozę.
2. Spadek stężenia AAT we krwi.
3. Spadek hamowania działania proteaz, a zwłaszcza elastaz, uwalnianych przez neutrofile w miejscach
zapalenia – skutkuje to rozedmą płuc.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: zastój żółci, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość, choroby płuc.
• Diagnoza: histopatolog wykonuje reakcję z odczynnikiem Schiffa, co ujawnia charakterystyczne ziarnistości
koloru fuksji w cytoplazmie hepatocytu.
• Powikłania: rak wątrobowokomórkowy.

14.10. zaburzenia krążenia w wątrobie – rodzaje, przyczyny, morfologia, objawy kliniczne

rodzaj przyczyny morfologia objawy kliniczne

zaburzenia napływu krwi
ograniczony zawał (rzadko)
t. wątrobową ból brzucha,
zaburzenia
dobrze odgraniczone ognisko barwy wodobrzusze,
w dopływie
wiśniowoniebieskiej (tzw. zawał Zahna) – żylaki przełyku,
krwi blokada przepływu ż. wrotną
hepatocyty nie ulegają martwicy, dochodzi splenomegalia,
do wątroby
jedynie do ich zaniku i nasilonego przekrwienia przekrwienie jelit
zakrzepica poszerzonych naczyń zatokowych
wodobrzusze,
marskość wątroby punkt 14.3
żylaki przełyku
niedokrwistość krwotok do jamy
zaburzenia sierpowatokrwinkowa martwica miąższu obejmująca wszystkie strefy brzusznej
przepływu krwi zrazików
przez wątrobę DIC rzucawka porodowa
prawokomorowa przewlekłe przekrwienie bierne i martwica strefy
wzrost stężenia
i lewokomorowa środkowej zrazików z włóknieniem, stwardnienie
aminotransferaz
niewydolność serca sercowe, wątroba muszkatołowa
zakrzepica żył wątrobowych wątroba jest obrzmiała, czerwonofioletowa,
zaburzenia (zespół Budda-Chiariego) o napiętej torebce wodobrzusze,
odpływu krwi uszkodzone komórki śródbłonkowe oddzielają hepatomegalia,
z wątroby zespół zamknięcia bóle brzucha
się, powodując powstawanie skrzeplin
naczyń zatokowych
blokujących przepływ przez sinusoidy

s. 126
14.11. zmiany guzopodobne i nowotwory wątroby, ze szczególnym uwzględnieniem raka
wątrobowokomórkowego i raka z nabłonka przewodów żółciowych – klasyfikacja, czynniki ryzyka, zmiany
prekursorowe, morfologia, drogi szerzenia, objawy kliniczne

KLASYFIKACJA ZMIAN ROZROSTOWYCH WĄTROBY

A. Nowotwory przerzutowe – najczęstsze narządy pierwotne: okrężnica, płuco oraz gruczoł piersiowy.
B. Zmiany pierwotne
• nowotwory złośliwe: rak wątrobowokomórkowy (punkt 14.11.2), rak z nabłonka dróg żółciowych
(punkt 14.11.3), wątrobiak płodowy, naczyniakomięsak
• zmiany łagodne:
• naczyniaki jamiste – odosobnione, czerwononiebieskie miękkie guzki pod torebką wątroby
• zespół von Mayenburga – wrodzona zmiana hamartomatyczna przewodów żółciowych
• ogniskowy rozrost guzkowy – wyraźnie odgraniczona, ale słabo otorebkowana zmiana,
zbudowana z guzków proliferujących hepatocytów z centralną, gwiazdkowatego kształtu,
włóknistą blizną; nie niesie ze sobą ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego, ale może powodować
objawy związane z uciskiem na torebkę wątroby
• gruczolak wątrobowokomórkowy (punkt 14.11.1)

14.11.1. gruczolak wątrobowokomórkowy

Gruczolak wątrobowokomórkowy – łagodny nowotwór wywodzący się z hepatocytów.

CZYNNIKI RYZYKA: kobiety w wieku rozrodczym, stosowanie doustnej antykoncepcji, podłoże genetyczne,
przyjmowanie steroidów anabolicznych, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, podłoże zapalne.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: dobrze odgraniczone, ale nieotorebkowane, na przekroju blade, żółtobrązowe
lub podbarwione żółcią i mogą osiągać nawet do 30 cm średnicy.
B. Mikroskopowo: zbudowane są z wysp i sznurów komórek przypominających prawidłowe hepatocyty
lub takich, które ujawniają niewielką różnorodność wielkości komórki czy jąder. Nie stwierdza się obecności
przestrzeni wrotnych, natomiast wyraźnie widoczne są naczynia tętnicze oraz drenujące naczynia żylne.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Przebieg: cofa się po odstawieniu doustnej antykoncepcji.
• Powikłania:
• ryzyko pęknięcia – obarczone są nim gruczolaki podtorebkowe, zwłaszcza w czasie ciąży (wskutek
stymulacji estrogenami); może to prowadzić do grożącego śmiercią krwawienia do jamy brzusznej
• transformacja złośliwa – do raka wątrobowokomórkowego (jeżeli obecna jest mutacja β-kateniny)
• pomylenie z rakiem wątrobowokomórkowym – i nieodpowiednie leczenie

s. 127
14.11.2. rak wątrobowokomórkowy

Rak wątrobowokomórkowy – złośliwy nowotwór wywodzący się z hepatocytów.

ZMIANY PREKURSOROWE
• gruczolak wątrobowokomórkowy – rzadsze podłoże
• dysplazja hepatocytów – w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby, choroby alkoholowej wątroby
lub schorzeń metabolicznych; wyróżnia się:
• komórki duże – predysponują inne prawidłowe hepatocyty do transformacji nowotworowej
• komórki małe – stanowią bezpośredni stan przedrakowy
• guzki dysplastyczne – najważniejsza ścieżka rozwoju raka; występują również w przewlekłym zapaleniu
wątroby i są znacznie większe niż guzki marskie, zajmując sąsiadujące zraziki wątroby bez przemieszczania
przestrzeni wrotnych
• sama marskość wątroby nie jest stanem przedrakowym, ponieważ oba te procesy raczej zachodzą
równocześnie przez lata, a nie wynikają jeden z drugiego

CZYNNIKI RYZYKA
• płeć męska (3–8 : 1)
• przewlekłe zapalenie wątroby typu B i C (wirus HBV i HCV) – zwłaszcza po przeniesieniu wertykalnym
• aflatoksyna – wytwarzana przez Aspergillus flavus; obecna w spleśniałych ziarnach i orzeszkach ziemnych
• marskość alkoholowa lub niealkoholowe stłuszczenie wątroby
• schorzenia metaboliczne: hemochromatoza, niedobór α1-antytrypsyny i tyrozynemia (aż 40% pacjentów)
• czynniki genetyczne – wynikają ze zdolności HBV i HCV do powodowania przewlekłego zapalenia
oraz przypuszczenia, że wirus HBV-X ma właściwości onkogenne

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: może przybierać różne postaci. Zwykle ma barwę żółtobiałą, czasem z obszarem
zabarwionym żółcią oraz ogniskami krwotoków lub martwicy.
• jednoogniskowe – zwykle duże guzy; to jedyny typ, który bardzo łatwo daje się radiologicznie odróżnić
od guzków regeneracyjnych w marskości wątroby
• wieloogniskowe – składają się z guzów różnej wielkości
• rozlegle inwazyjne – szeroko naciekają miąższ i czasem zajmują cały narząd, niedostrzegalnie
wtapiając się w marską wątrobę
• szczególny podtyp: rak włóknisto-blaszkowy – tworzy zwykle pojedynczy guz z przenikającymi
pasmami tkanki łącznej, powierzchownie przypominający ogniskowy rozrost guzkowy; ma lepsze
rokowanie niż typowy rak wątrobowokomórkowy i nie jest związany z wymienionymi czynnikami ryzyka
B. Mikroskopowo: obraz zróżnicowany. Cechą wspólną jest bardzo niewielka ilość zrębu, co tłumaczy miękką
konsystencję raków wątrobowokomórkowych.
• formy o wysokim stopniu dojrzałości – odtwarzają układy hepatocytów formujących sznury, beleczki
czy struktury gruczołowe; można znaleźć kuleczki żółci w cytoplazmie komórek, a także w kanalikach
rzekomych między komórkami; w cytoplazmie mogą być również obecne kwasochłonne szkliste wtręty,
przypominające ciałka Mallory'ego
• formy o niskim stopniu dojrzałości – zbudowane z olbrzymich, anaplastycznych komórek
wielojądrowych

s. 128
ZNACZENIE KLINICZNE
• Epidemiologia: w krajach azjatyckich rak wątrobowokomórkowy rozwija się często bez podłoża marskiej
wątroby, a w krajach zachodnich zwykle z marską wątrobą.
• Objawy: hepatomegalia, objawowa marskość wątroby, gwałtowne powiększanie się wątroby, nagłe
pogorszenie wodobrzusza lub pojawienie się krwistego płynu w jamie otrzewnowej, gorączka oraz bóle.
• Diagnostyka: marker alfa-fetoproteina – choć pojawia się późno oraz jest mało swoisty i czuły. Częściej więc
wykonuje się przesiewowe badania Rtg u pacjentów z marskością wątroby.
• Przerzuty: rak wątrobowokomórkowy ma dużą skłonność do naciekania naczyń, dlatego charakterystyczne
są rozlegle przerzuty wewnątrzwątrobowe i wężowate masy nowotworowe, które wrastają do żyły wrotnej
(powodując blokadę krążenia wrotnego) lub do żyły głównej dolnej i mogą nawet sięgać do prawego serca.
• Rokowanie: niepomyślne. Stosuje się resekcję guzów, przeszczep wątroby i sorafenib – inhibitor kinazy
tyrozynowej.

14.11.3. rak z nabłonka dróg żółciowych

Raki z nabłonka dróg żółciowych – gruczolakoraki wywodzące się z cholangiocytów stanowiących wyściółkę
przewodów żółciowych. Lokalizacja:
A. 33%: drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe
B. 66%: drogi żółciowe pozawątrobowe – we wnęce wątroby (guz Klatskina) lub bardziej dystalnie

CZYNNIKI RYZYKA – sprzyjają przewlekłemu zastojowi żółci i zapaleniu, co promuje wystąpienie mutacji.
• wiek (50–70 rok życia)
• pierwotne zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem
• choroba włóknisto-wielotorbielowata dróg żółciowych
• zakażenie przywrą chińską (Clonorchis sinensis) lub przywrą Opisthorchis viverrini
• podłoże genetyczne: mutacje aktywujące onkogenów KRAS i BRAF oraz utrata funkcji TP53

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: twarda, ziarnista konsystencja.
B. Mikroskopowo: zbudowany z lepiej lub gorzej uformowanych gruczołów, z charakterystycznym obfitym,
włóknistym zrębem (desmoplazja). W komórkach nie stwierdza się ani barwników żółciowych, ani szklistych
wtrętów, natomiast w cytoplazmie mogą być widoczne duże ilości śluzu.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: zależą od lokalizacji nowotworu.
• raki dróg wewnątrzwątrobowych – pojawienie się guza w wątrobie, utrata masy ciała, bóle, jadłowstręt
i wysięki w jamie otrzewnowej
• raki dróg pozawątrobowych – żółtaczka, odbarwienie stolców, nudności i wymioty oraz utrata masy
ciała; są skutkiem zamknięcia dróg żółciowych
• Przerzuty: do okolicznych węzłów chłonnych, płuc, kości i nadnerczy. Ponadto naciekają wzdłuż nerwów
towarzyszących drogom żółciowym. Rak z nabłonka dróg żółciowych ma większą skłonność do rozsiewu
poza wątrobę niż rak wątrobowokomórkowy.
• Diagnostyka: wzrost fosfatazy zasadowej i aminotransferaz we krwi.

s. 129
14.12. kamica żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego – czynniki predysponujące, patogeneza,
morfologia, obraz kliniczny, powikłania
14.12.1. kamica pęcherzyka żółciowego

MORFOLOGIA
A. Kamienie cholesterolowe – stanowią 80% kamieni żółciowych na zachodzie.
• skład: cholesterol w formie krystalicznej połączony z jedną cząsteczką wody
• lokalizacja: powstają wyłącznie w pęcherzyku żółciowym
• makroskopowo: jasnożółte (sam cholesterol) albo szarobiałe lub czarne (z domieszkami); są owalne
i twarde; najczęściej są liczne i mają gładkie, płaskie powierzchnie z powodu wzajemnego nakładania się
• diagnostyka: większość przepuszcza promienie Rtg
B. Kamienie barwnikowe – częściej w Azji.
• skład: sole wapniowe bilirubiny niesprzężonej, sole wapnia, glikoproteiny, śluz, cholesterol
• lokalizacja: mogą powstać w każdym miejscu drzewa żółciowego
• makroskopowo:
• czarne – gdy żółć w pęcherzyku żółciowym jest jałowa; zwykle małe oraz liczne, łatwo się kruszą
• brązowe – w zakażonych wewnątrzwątrobowych lub pozawątrobowych przewodach żółciowych;
są zwykle pojedyncze lub jest ich mało, są miękkie, tłustawe, o konsystencji przypominającej mydło
• diagnostyka: większość nie przepuszcza promieni Rtg

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO KAMIENI CHOLESTEROLOWYCH – potocznie „4F”

• płeć (female) – kobiety chorują dwukrotnie częściej
• płodność (fertile) – estrogeny, doustne środki antykoncepcyjne oraz okres ciąży zwiększają pobieranie
i syntezę cholesterolu w wątrobie
• wiek (fourty) – ryzyko rośnie wraz z wiekiem
• otyłość (fatty) – i oporność na insulinę
• czynniki etniczne i genetyczne – związane z metaboliczną predyspozycją do nadmiernego wydzielania
cholesterolu do żółci oraz dyslipidemią
• gwałtowny spadek masy ciała, zastój w pęcherzyku żółciowym, uszkodzenie rdzenia kręgowego

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO KAMIENI BARWNIKOWYCH

• choroby z przewlekłą hemolizą (anemia sierpowatokrwinkowa, sferocytoza wrodzona)
• zakażenia dróg żółciowych
• schorzenia przewodu pokarmowego: choroby jelita krętego (np. choroba Leśniowskiego-Crohna),
wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające, niewydolność trzustki w przebiegu mukowiscydozy

PATOGENEZA: cholesterol dzięki agregacji z solami żółciowymi i lecytyną staje się rozpuszczalny w wodzie.
Kiedy stężenie cholesterolu przewyższy zdolność żółci do rozpuszczania go, dochodzi do krystalizacji. Proces ten
nasila zastój w pęcherzyku żółciowym.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: najczęściej brak, ale mogą być silne: ból określany jako rozdzierający typowo lokalizuje się
w prawym górnym kwadrancie lub w rejonie nadbrzusza. Może on mieć charakter ciągły lub kolkowy.
• Powikłania: ropniak, nadżerki, przedziurawienia, przetoki do jelit, zmiany zapalne w drzewie żółciowym
oraz wywołany blokadą zastój żółci czy zapalenie trzustki. Małe kamienie są bardziej niebezpieczne!

s. 130
14.12.2. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

RODZAJE
A. Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego (88–95%) – główne powikłanie kamicy żółciowej.
• przyczyna: zamknięcie pęcherzyka na poziomie szyjki lub przewodu pęcherzykowego
• objawy: gwałtowne i szybkie lub łagodne i przemijające
• „ból żółciowy” przez ponad 6 godzin – silny, zwykle równomierny ból w górnej części jamy
brzusznej, często promieniujący do prawej łopatki
• gorączka, nudności, leukocytoza oraz krańcowe wyczerpanie
• hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej – sugeruje zamknięcie przewodu żółciowego
wspólnego
• tkliwość prawej okolicy podżebrowej na ucisk i usztywnienie z powodu skurczu mięśni brzucha
• palpacyjne wykrywanie tkliwego, powiększonego pęcherzyka żółciowego
• przebieg: łagodne ataki ustępują same (do 10 dni), ale często występują nawroty; 25% przypadków
kończy się cholecystektomią „na ostro”
• diagnoza: potwierdzenie obecności kamieni i pogrubienia ściany pęcherzyka w USG.
B. Ostre niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego (5–12%) – czynniki predysponujące:
• stany pooperacyjne po dużych zabiegach niezwiązanych z drogami żółciowymi
• ciężkie urazy lub oparzenia
• posocznica
• odwodnienie, zastój w pęcherzyku, zwolniony i upośledzony przepływ krwi, zakażenie bakteryjne

PATOGENEZA
1. zamknięcie przepływu żółci
2. działanie fosfolipaz uwolnionych przez błonę śluzową powoduje hydrolizę lecytyny żółci do lizolecytyny,
która jest toksyczna dla błony śluzowej i powoduje zapalenie
3. zniszczenie prawidłowej warstwy ochronnej śluzu zawierającego glikoproteiny, co naraża nabłonek błony
śluzowej na bezpośredni kontakt z solami żółciowymi działającymi jak detergenty
4. rozdęty pęcherzyk uwalnia prostaglandyny, które biorą udział w rozwoju zmian zapalnych
5. poszerzenie i wzrost ciśnienia w świetle mogą upośledzać przepływ krwi w błonie śluzowej
6. na takim podłożu może dodatkowo rozwinąć się infekcja bakteryjna

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pęcherzyk żółciowy jest zwykle powiększony i napięty
• kolor: jasnoczerwony, plamisty lub sinawy (w przypadku podsurowicówkowych wylewów krwi); w stanie
cięższym przybiera barwę zielonkawoczarną (zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego)
• ściana: pogrubiała, obrzęknięta i przekrwiona, a w stanach cięższych ulega martwicy
• światło: wypełnione obloczkowatą lub mętną żółcią, która może zawierać włóknik, krew lub treść ropną
• powierzchnia: pokryta wysiękiem włóknikowym w stanie łagodnym, włóknikowo-ropnym w stanie
pośrednim lub wyłącznie ropnym w stanach cięższych (ropniak pęcherzyka żółciowego)
B. Mikroskopowo: zmiany typowe dla ostrego zapalenia (obrzęk, nacieki leukocytarne, przekrwienie, tworzenie
ropni lub zgorzel).

s. 131
14.12.3. przewlekle zapalenie pęcherzyka żółciowego

PRZYCZYNY
• chroniczne przesycenie żółci
• kamica żółciowa – choć nie jest niezbędna, ponieważ postać niekamicza ma podobną symptomatologię
i obraz histologiczny
• infekcje E. coli oraz enterokoki – tylko w 1/3 zapaleń przewlekłych
• zamknięcie odpływu żółci przez kamień – nie jest konieczne
• powtarzające się ataki ostrego zapalenia w przeszłości – nie są konieczne; forma przewlekła częściej
powstaje de novo

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pęcherzyk żółciowy może być obkurczony, prawidłowej wielkości lub powiększony.
Owrzodzenia błony śluzowej występują rzadko.
B. Mikroskopowo: błona podśluzowa oraz warstwa podsurowicówkowa są często pogrubiałe wskutek
włóknienia. Można zobaczyć ponadto w zasadzie tylko nacieki z limfocytów.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: inne niż w formie ostrej. Nawracające napady ciągłego bólu w nadbrzuszu lub w prawym górnym
kwadrancie, nudności, wymioty oraz nietolerancja tłustych pokarmów.
• Diagnoza: wystarczy wykrycie obecności kamieni w pęcherzyku bez objawów ostrego zapalenia.
Przewlekłość potwierdza badanie histopatologiczne usuniętego pęcherzyka.
• Powikłania:
• nadkażenie bakteryjne z zapaleniem dróg żółciowych lub posocznicą
• perforacja ściany pęcherzyka z utworzeniem miejscowego ropnia
• pęknięcie ściany pęcherzyka z rozlanym zapaleniem otrzewnej
• utworzenie przetoki żółciowo-jelitowej – drenuje żółć do sąsiednich narządów, będą jednocześnie
miejscem przenikania powietrza i bakterii do drzewa żółciowego, z możliwością zamknięcia światła
jelita przez kamienie żółciowe (ileus – niedrożność jelit)
• nasilenie już istniejących chorób: dekompensacja czynności serca, płuc, nerek lub wątroby

s. 132
14.13. rak pęcherzyka żółciowego – czynniki ryzyka, morfologia, drogi szerzenia, obraz kliniczny

Rak pęcherzyka żółciowego – rzadki, ale najczęstszy wśród nowotworów złośliwych dróg żółciowych.

CZYNNIKI RYZYKA
• płeć żeńska (2–6 razy częściej) i wiek (7. dekada życia)
• kamica żółciowa, bakterie ropotwórcze i pasożyty – powodują urazy i przewlekłe stany zapalne
• predyspozycje genetyczne: populacja hiszpańskojęzyczna i rdzenni Amerykanie

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: obraz zależy od sposobu wzrostu.
• wzrost naciekający – częstszy; stanowi zwykle słabo odgraniczony obszar rozlanego pogrubienia
i stwardnienia ściany pęcherzyka żółciowego, który może obejmować kilka cm2 lub nawet cały
pęcherzyk; guzy te mają charakter włóknisty i są bardzo twarde
• wzrost egzofityczny – nowotwór rośnie do światła, tworząc nieregularną, kalafiorowatą masę
i naciekając jednocześnie leżącą pod nim ścianę
B. Mikroskopowo: najczęściej gruczolakoraki z brodawkowatymi rozrostami. Rzadziej raki płaskonabłonkowe
lub z różnicowaniem gruczołowo-płaskim. Najrzadziej guzy neuroendokrynne.

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy: podobne do kamicy żółciowej. Ból brzucha, żółtaczka, jadłowstręt, nudności, wymioty.
• Przebieg: podstępny. Rzadko rak ten wykrywany jest przedoperacyjnie.
• Przerzuty: bezpośrednio nacieka wątrobę, zajmuje przewody żółciowe i węzły chłonne wnęki wątroby.
Następstwem mogą być objawy ostrego zapalenia pęcherzyka.

14.14. ostre i przewlekłe zapalenie trzustki – etiologia, patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny, powikłania
14.14.1. ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki (OZT) – odwracalne schorzenie zapalne, którego ciężkość mieści się w zakresie
od ogniskowego obrzęku i martwicy tłuszczowej do rozlanej miąższowej martwicy krwotocznej.

ETIOLOGIA
• alkoholizm – dotyczy 60% przypadków w USA, ale tylko 5% w UK; mechanizm działania alkoholu:
• podwyższanie wydzielania zewnętrznego trzustki
• skurcz zwieracza Oddiego w brodawce Vatera
• bezpośredni toksyczny wpływ na komórki zrazikowe – indukcja stresu oksydacyjnego
• wydzielanie soku trzustkowego bogatego w białka, co prowadzi do wytrącania zagęszczonych czopów
białkowych i zatykania małych przewodów trzustkowych
• kamienie żółciowe – dotyczą nawet 60% przypadków
• zatkanie przewodów trzustkowych niezależne od kamieni żółciowych – rak trzustki, trzustka dwudzielna
• leki – azatiopryna, przeciwdrgawkowe, chemioterapia, estrogeny
• zakażenie wirusem świnki lub Coxsackie
• hiperlipoproteinemia, hipertriglicerydemia, hiperkalcemia, nadczynność przytarczyc
• mutacje: gen trypsynogenu kationowego (PRSS1) i inhibitora trypsynogenu (SPINK1)
• urazy i uszkodzenia jatrogenne – śródoperacyjnie lub endoskopia z wstrzyknięciem barwnika
• niedokrwienie – w przebiegu wstrząsu, zatoru miażdżycowego i guzkowego zapalenia tętnic
• idiopatyczne zapalenie trzustki – choć postępy nauki coraz częściej wskazują na podłoże genetyczne

s. 133
MORFOLOGIA – dotyczy 5 podstawowych zmian:
• przeciekanie drobnych naczyń powodujące obrzęk
• martwica enzymatyczna tkanki tłuszczowej wywołana przez lipazy – uwolnione kwasy tłuszczowe łączą się
z wapniem, tworząc nierozpuszczalne sole wytrącające się w miejscu powstania
• ostra reakcja zapalna
• proteolityczne uszkodzenie miąższu trzustki
• uszkodzenie naczyń krwionośnych prowadzące do krwotoku śródmiąższowego

POSTACI
A. „Łagodne” ostre zapalenie trzustki – obrzęk śródmiąższowy i ogniskowe obszary martwicy tłuszczowej
w obrębie trzustki i w tłuszczu wokół trzustki.
B. Ostre martwicze zapalenie trzustki
• Makroskopowo: czerwonoczarne obszary krwotoczne przetykane ogniskami żółtobiałej, kredowej
martwicy tłuszczowej. Martwica tłuszczowa rozszerza się na sieć, krezkę jelita i tkankę tłuszczową
poza jamą brzuszną (np. podskórnie). Jama otrzewnowa zawiera surowiczy, lekko mętny, zabarwiony
na brązowo płyn z kulkami tłuszczu.
• Mikroskopowo: martwica tkanek trzustki atakuje zarówno tkanki zrazików i przewodów, jak i wyspy
Langerhansa. Uszkodzenie naczyń powoduje krwawienie do miąższu trzustki.
C. Krwotoczne zapalenie trzustki – rozległej martwicy miąższowej towarzyszy rozlany krwotok w obrębie
gruczołu.

PATOGENEZA
1. Przekształcenie trypsynogenu w trypsynę – patomechanizm przebiega 3 szklakami:
A. Zatkanie przewodu trzustkowego – polega na podwyższeniu wewnątrzprzewodowego ciśnienia
i powoduje nagromadzenie bogatego w enzymy płynu śródmiąższowego
• przyczyny: wklinowanie kamienia żółciowego lub osadu żółciowego, zewnętrzny ucisk na układ
przewodów przez masy blokujące przepływ wewnątrz przewodów
• skutki: lipazy powodują miejscową martwicę tłuszczową, a leukocyty i miofibroblasty
w uszkodzonych tkankach uwalniają prozapalne cytokiny, co dodatkowo upośledza przepływ krwi
B. Pierwotne uszkodzenie komórki zrazikowej – w przypadku niedokrwienia, zakażeń wirusowych,
powikłań polekowych lub bezpośredniego urazu trzustki.
C. Wadliwy wewnątrzkomórkowy transport proenzymów wewnątrz komórki zrazikowej –
proenzymy trzustkowe i hydrolazy lizosomalne zostają upakowane razem (a fizjologicznie
transportowane są w osobnych szlakach). Powoduje to aktywację proenzymów, przerwanie błon
lizosomów (działanie fosfolipaz) i miejscowe uwolnienie aktywowanych enzymów.
2. Trypsyna aktywuje trypsynogen, fosfolipazy, elastazy, prekalikreinę i czynnik XII (Hagemana).
3. Samotrawienie masy trzustki przez nieprawidłowo aktywowane enzymy trzustkowe.

s. 134
CECHY KLINICZNE
• Objawy:
• ból brzucha – od łagodnego po obezwładniający („ostry brzuch”); promieniuje do górnej części pleców
• obrona mięśniowa brzucha
• brak szmeru jelitowego
• Przebieg: 80% OZT jest łagodne i samoograniczające, a 20% przypadków rozwija się w ciężką chorobę.
• Diagnoza: należy wykryć podwyższony poziom amylazy i lipazy w surowicy i wykluczyć inne przyczyny bólu
brzucha (perforacja wrzodu żołądka, kolka wątrobowa, ostre zapalenie z rozerwaniem woreczka żółciowego
oraz niedrożność naczyń krezkowych z zawałem niedokrwiennym jelita)
• Powikłania:
• aseptyczne lub zakażone „ropnie” lub pseudotorbiele trzustkowe (punkt 14.14.2) – gdy pacjent przeżyje
• endotoksemia – obecność we krwi endotoksyn bakteryjnych pochodzących ze złamania bariery między
florą żołądkowo-jelitową a układem krwionośnym
• infekcje bakteriami Gram-ujemnymi martwiczych obszarów
• DIC
• ostre zaburzenia oddechowe
• rozlana martwica tłuszczowa
• hipowolemia, ostra niewydolność nerek, wstrząs

14.14.2. pseudotorbiele trzustkowe

Pseudotorbiel trzustkowa – otoczony tkanką łączną (bez wyściełającego nabłonka) upłynniony obszar
martwiczej tkanki trzustkowej. Pseudotorbiele tworzą przez ucisk obszary krwotocznej martwicy tłuszczowej.
• Przyczyna: ostre zapalenie trzustki – szczególnie poalkoholowe.
• Przebieg: większość samoistnie zanika, ale niektóre mogą zostać wtórnie zakażone, a większe
pseudotorbiele mogą uciskać lub nawet perforować do sąsiednich struktur.

MORFOLOGIA
• Makroskopowo: pojedyncze zbiorniki przymocowane do powierzchni gruczołu. Często przyłączają tkanki
wokółtrzustkowe, jak worek sieciowy mniejszy czy przestrzeń zaotrzewnową pomiędzy żołądkiem
i poprzecznicą lub wątrobą. Średnica może wahać się od 2 cm do 30 cm.
• Mikroskopowo: złożone z martwiczych pozostałości obramowanych przez włókniste warstwy tkanki
ziarninowej pozbawione nabłonka wyścielającego.

s. 135
14.14.3. przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki – długotrwałe zapalenie, zwłóknienie i uszkodzenie zewnątrzwydzielniczej części

trzustki, a w późniejszych stadiach także części wewnątrzwydzielniczej. Od formy ostrej różni się tym, że skutkuje
nieodwracalnym upośledzeniem funkcji trzustki.

PRZYCZYNY
• długotrwałe spożywanie alkoholu – najczęstsza przyczyna; szczególnie dotyczy mężczyzn
• długotrwałe zatkanie przewodów trzustkowych – przez pseudotorbiele, kamienie, nowotwory
• dziedziczne zapalenie trzustki – mutacja genu PRSS1, SPINK1 lub CFTR (w mukowiscydozie – dochodzi
do zmniejszenia wydzielania dwuwęglanów i wzrostu lepkości wydzielin, co sprzyja powstawaniu czopów)
• tropikalne zapalenie trzustki – słabo poznana heterogenna choroba występująca w Afryce i Azji, w części
przypadków mająca uwarunkowanie genetyczne
• autoimmunologiczne zapalenie trzustki – przejawia się w dwóch postaciach:
• limfoplazmatyczne stwardniające zapalenie trzustki – obfite w komórki limfoplazmatyczne dodatnie
na IgG4 oraz „wirujące” włóknienie i zapalenie drobnych naczyń żylnych
• idiopatyczne okołoprzewodowe zapalenie trzustki – naciek neutrofili, limfocytów i komórek
plazmatycznych, często niszczący nabłonek przewodów
• idiopatyczne zapalenie trzustki – aż 40% przypadków; przypuszczalne podłoże genetyczne

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: gruczoł jest twardy, z bardzo poszerzonymi przewodami i widocznymi zwapniałymi
złogami.
B. Mikroskopowo:
• zwłóknienie tkanki miąższowej
• zmniejszenie liczby i wielkości zrazików – zwykle z przewlekłym naciekiem zapalnym wokół pozostałych
zrazików i przewodów
• zróżnicowane poszerzenie przewodów trzustkowych – nabłonek przewodów może być atroficzny
bądź przerośnięty albo może wykazywać metaplazję płaskonabłonkową; można też stwierdzić złogi
wewnątrz przewodów
• oszczędzenie wysp Langerhansa – ale mogą zostać zatopione w stwardniałej tkance, mogą się zlewać
i powiększać, niekiedy także zanikać

PATOGENEZA – proponuje się kilka hipotez:

• Zatkanie przewodów przez złogi – skutkuje podwyższeniem stężenia białka w soku trzustkowym, które mogą
tworzyć czopy w przewodach.
• Przyczyny toksyczno-metaboliczne – toksyny mogą wywierać bezpośredni toksyczny wpływ na komórki
zrazikowe, prowadząc do nagromadzenia tłuszczu, utraty komórek zrazikowych i niekiedy powodując
zwłóknienie miąższowe.
• Stres oksydacyjny – wolne rodniki w komórkach zrazikowych powodują uszkodzenie błony komórkowej.
Powoduje to ekspresję cytokin, m.in. IL-8, która werbuje jednojądrowe komórki zapalne.

s. 136
CECHY KLINICZNE
• Objawy: brak lub ataki żółtaczki, niestrawność o niejasnym pochodzeniu, stałe lub nawracające bóle brzucha
i pleców.
• Przebieg: wikłany jest przez dalsze spożywanie alkoholu, przejadanie i leki zwiększające napięcie mięśniowe
zwieracza Oddiego.
• Diagnoza: wzrost stężenia enzymów nie musi wystąpić, ale dochodzi wtedy do żółtaczki lub wzrostu stężenia
w surowicy fosfatazy zasadowej. Bardzo pomocnym rozstrzygnięciem jest wizualizacja zwapnień w trzustce
za pomocą tomografii komputerowej lub ultrasonografii.
• Powikłania: ciężka niewydolność zewnątrzwydzielniczej części trzustki, przewlekłe zaburzenia wchłaniania,
cukrzyca, pseudotorbiele trzustki, rak trzustki.

14.15. nowotwory trzustki, ze szczególnym uwzględnieniem gruczolakoraka przewodowego – klasyfikacja,

czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, lokalizacja, morfologia, drogi szerzenia, przebieg kliniczny

KLASYFIKACJA
A. Torbielowate – stanowią 5–15% wszystkich torbieli trzustki (punkt 14.15.1).
B. Lite – gruczolakorak przewodowy trzustki (punkt 14.15.2). Rzadsze typy raka trzustki to:
• adenosquamous carcinoma – z ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym obok różnicowania
gruczołowego
• undifferentiated carcinoma – z komórkami olbrzymimi przypominającymi osteoklasty wewnątrz
utkania nowotworu

14.15.1. nowotwory torbielowate trzustki

Torbielakogruczolak surowiczy – 25% torbielowatych nowotworów trzustki.

• Czynniki ryzyka: płeć żeńska (2:1), wiek (7. dekada), mutacje somatyczne.
• Mikroskopowo: bogate w glikogen, sześcienne komórki otaczające małe torbiele zawierające przejrzysty płyn
w kolorze słomkowym.
• Objaw: niespecyficzne bóle brzucha.
• Przebieg: prawie całkowicie łagodne.

Nowotwory śluzowe torbielowate (MCN)

• Czynnik ryzyka: płeć żeńska (aż 95%).
• Lokalizacja: trzon lub ogon trzustki.
• Makroskopowo: wolno rosnąca masa.
• Mikroskopowo: wnętrze torbieli wypełnia gęsty, lepki śluz, a torbiele są wyścielone walcowatym nabłonkiem
śluzotwórczym z towarzyszącym gęstokomórkowym podścieliskiem, podobnym do podścieliska w jajniku.
Stopień dysplazji można ocenić na stopień mały, średni lub wysoki.
• Objaw: bóle.
• Powikłanie: 1/3 może się transformować w inwazyjnego gruczolakoraka.

Wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe trzustki (IPMN)

• Różnice względem MCN: występują częściej u mężczyzn niż u kobiet, częściej zajmują głowę trzustki
i nie mają komórkowego podścieliska stwierdzanego w MCN.
• Podobieństwa z MCN: wykazuje dysplazję dowolnego stopnia oraz może przechodzić w gruczolakoraka.
• Makroskopowo: powstają w głównych przewodach trzustkowych lub w jednym z ich głównych odgałęzień.

s. 137
14.15.2. naciekający przewodowy gruczolakorak trzustki (zwyczajowo: rak trzustki)

CZYNNIKI RYZYKA
• Wiek – 60–80 rok życia.
• Palenie tytoniu – podwaja ryzyko.
• Przewlekłe zapalenie trzustki i cukrzyca – choć nie wiadomo, czy są skutkiem czy przyczyną raka.
• Podłoże genetyczne – mutacje KRAS, CDKN2A/p16, SMAD4 i TP53.

ZMIANY PREKURSOROWE
• Wewnątrzprzewodowe nowotwory trzustki (= PanIN) – najczęstsze zmiany prekursorowe.
Powstają w małych przewodach i przewodzikach.
• MCN i IPMN (punkt 14.15.1) – także są zmianami prekursorowymi.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: głowa trzustki (60%), trzon (15%), ogon (5%) lub postać rozlana (20%).
B. Makroskopowo: twarde, szarobiałe, gwiaździste, słabo odgraniczone masy.
C. Mikroskopowo: gruczolakoraki przewodowe zajmują prawidłowy nabłonek przewodów i utrudniają
tworzenie gruczołów i wydzielanie śluzu. Wywołują silną nienowotworową miejscową reakcję złożoną
z fibroblastów, limfocytów i macierzy zewnątrzkomórkowej (odpowiedź desmoplastyczna).

ZNACZENIE KLINICZNE
• Objawy i powikłania: zależą od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu.
• raki głowy trzustki – zatykają główny przewód żółciowy wspólny dalszy, co prowadzi do poszerzenia
drzewa żółciowego i objawów żółtaczki
• raki trzonu i ogona – nie wpływają na drogi żółciowe, więc długo pozostają nieme i w momencie
wykrycia mogą być całkiem duże i szeroko rozsiane
• raki zaawansowane – powodują utratę wagi i łaknienia, uogólnione złe wchłanianie i osłabienie
• rzadziej – wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (objaw Trousseau) wskutek wydzielania z guza
czynników prokoagulacyjnych lub produktów martwicy
• Przerzuty: nawet wczesny inwazyjny rak trzustki rozlegle nacieka tkanki wokół trzustki. Lokalizacje:
• przestrzeń zaotrzewnowa i okoliczne nerwy – w ten sposób powstaje ból
• węzły chłonne wokółtrzustkowe, żołądkowe, krezkowe, sieciowe i wrotno-wątrobowe
• wątroba – dochodzi do powiększenia wątroby
• rzadziej: śledziona, nadnercza, kręgosłup, poprzecznica i żołądek
• przerzuty odległe – do płuc i kości
• Rokowanie: w momencie wykrycia mniej niż 20% raków trzustki jest operacyjnych. Są 4 z kolei przyczyną
śmiertelności (po raku płuc, jelita grubego i piersi). Objawy (ból i żółtaczka) wykrywane są niemal zawsze
zbyt późno.

s. 138
14.16. zestawienie wybranych aspektów układu pokarmowego

NAJCZĘSTSZE
• najczęstsze grzybicze zapalenie jamy ustnej – kandydoza (drożdżyca)
• najczęstsze wirusowe zapalenie ślinianki – świnka (nagminne zapalenie przyusznic)
• najczęstsza zmiana zapalna w śliniankach – torbiel śluzowa (mucocele)
• najczęstsza przyczyna leukoplakii i erytroplakii – używanie tytoniu
• najczęstszy nowotwór jamy ustnej – rak płaskonabłonkowy, potem gruczolakorak ślinianek
• najczęstsza lokalizacja raka płaskonabłonkowego jamy ustnej – brzuszna powierzchnia języka, dno jamy
ustnej, dolna warga, krypty migdałków, podniebienie miękkie, dziąsła
• najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy ślinianek – rak śluzowo-naskórkowy
• najczęściej zajmowana przez nowotwór ślinianka – przyuszna
• najczęstsza lokalizacja raka płaskonabłonkowego przełyku – środkowa 1/3 przełyku
• najczęstsza przyczyna żylaków przełyku – marskość wątroby
• najczęstsza lokalizacja choroby wrzodowej – proksymalny odcinek dwunastnicy (przednia ściana)
• najczęstszy pozawęzłowy chłoniak przewodu pokarmowego – chłoniak żołądka (MALToma)
• najczęstszy typ polipów żołądka – polipy zapalne i hiperplastyczne
• najczęstszy nowotwór złośliwy żołądka – gruczolakorak żołądka
• najczęstszy mezenchymalny nowotwór jamy brzusznej – GIST
• najczęstsza lokalizacja zmian w celiakii – dystalna część dwunastnicy i początkowa jelita czczego
• najczęstsza lokalizacja choroby Leśniowskiego-Crohna – koniec jelita krętego, zastawka krętniczo-kątnicza
i kątnica
• najczęstsza lokalizacja uchyłkowatości jelita – esica
• najczęstsza lokalizacja polipów przewodu pokarmowego – jelito grube
• najczęstszy nowotworowy polip przewodu pokarmowego – gruczolak jelita grubego
• najczęstszy nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego – gruczolakorak jelita grubego
• najczęstsza lokalizacja raków neuroendokrynnych przewodu pokarmowego – jelito czcze
• najczęstsza przyczyna zapalenia otrzewnej – infekcja i perforacja jakiegoś odcinka przewodu pokarmowego
• najczęstsza przyczyna zwyrodnienia wodniczkowego hepatocytów – infekcja wirusowa lub niedobory
• najczęstsza przyczyna nadciśnienia wrotnego – marskość wątroby
• najczęstsza przyczyna marskości wątroby u dzieci – niedobór alfa1-antytrypsyny
• najczęstsza przyczyna ostrego wirusowego zapalenia wątroby – HBV, potem HCV
• najczęstsza przyczyna przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby – HCV, potem HBV
• najczęstsze źródła przerzutów do wątroby – okrężnica, płuco i gruczoł piersiowy
• najczęstszy typ kamieni w pęcherzyku żółciowym na zachodzie – kamienie cholesterolowe
• najczęstszy typ ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego – ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego
• najczęstsza lokalizacja raka z nabłonka dróg żółciowych – drogi żółciowe pozawątrobowe
• najczęstszy nowotwór złośliwy dróg żółciowych – rak (gruczolakorak) pęcherzyka żółciowego
• najczęstsza przyczyna ostrego zapalenia trzustki – alkoholizm i kamienie żółciowe
• najczęstsza przyczyna przewlekłego zapalenia trzustki – długotrwałe spożywanie alkoholu
• najczęstsza lokalizacja raka trzustki – głowa trzustki, potem postać rozlana, potem trzon, potem ogon
• najczęstsza zmiana prekursorowa dla raka trzustki – PanIN (wewnątrzprzewodowa neoplazja trzustki)

s. 139
 Do nauki polecamy fragment „Nauki o cierpieniu” Bartosza Kopyckiego.

15. zestawienie wybranych aspektów patologii układu moczowego

NAJCZĘSTSZE
• najczęstsza przyczyna chorób kłębuszków nerkowych – zaburzenia autoimmunologiczne
• najczęstsza przyczyna chorób kanalików nerkowych i śródmiąższu nerki – czynniki toksyczne i infekcyjne
• najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci – zmiana minimalna
• najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych – ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, potem
nefropatia błoniasta
• najczęstsza choroba pozanerkowa powodująca zespół nerczycowy – WZW B lub C
• najczęstsza przyczyna zespołu nefrytycznego – nefropatia IgA i popaciorkowcowe KZN
• najczęstsza przyczyna wrodzonych wad nerek – wewnątrzmaciczne zaburzenia rozwojowe (a nie wady genetyczne)
• najczęstsza lokalizacja ektopowej nerki – miednica mniejsza lub dolna część brzucha
• najczęstsza przyczyna palpacyjnych guzów jamy brzusznej u noworodków – torbielowatość dysplastyczna
• najczęstsza wielotorbielowatość nerek u dzieci – autosomalna recesywna
• najczęstsza wielotorbielowatość nerek u dorosłych – autosomalna dominująca
• najczęstsza postać zespołu zaniku nefronów (nefronoftyzy) – wczesnodziecięca
• najczęstszy patomechanizm w glomerulopatiach – III typ nadwrażliwości (kompleksy)
• najczęstsza glomerulopatia z ostrą niewydolnością nerek – gwałtownie postępujące KZN
• najczęściej rozpoznawana glomerulopatia w biopsji nerki – nefropatia IgA
• najczęstsza postać kłębuszkowego zapalenia nerek w SLE – rozlane toczniowe zapalenie kłębuszków (IV)
• najczęstsza lokalizacja guzkowego zapalenia tętnic w nerce – tt. międzyzrazikowe
• najczęstsza przyczyna niewydolności nerek – nefropatia cukrzycowa
• najczęstszy patogen ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i zapalenia pęcherza – Escherichia coli
• najczęstsza droga przedostawania się bakterii do nerek – droga wstępująca przez moczowody
• najczęstsza przyczyna refluksu pęcherzowo-moczowodowego – wada ujścia pęcherzowego moczowodów
• najczęstsze przyczyny ostrej niewydolności nerek – ostra martwica kanalików nerkowych, zaburzenia naczyniowego, glomerulopatia
z półksiężycami, infekcje, DIC
• najczęstsze przyczyny przewlekłej choroby nerek – nefropatia cukrzycowa, długotrwałe glomerulopatie
• najczęstsza lokalizacja raka nerkowokomórkowego – warstwa korowa nerki
• najczęstszy rak nerki – rak jasnokomórkowy
• najczęstsza lokalizacja raka jasnokomórkowego – górny biegun nerki
• najczęstszy rak u chorych z torbielowatością nabytą nerek i dializowanych – rak brodawkowaty
• najczęstszy cel przerzutów z nerki – płuca i kości (łopatka)
• najczęstsza lokalizacja kamieni nerkowych – kielichy i miedniczki
• najczęstsze powikłania wodonercza – infekcje, roponercze
• najczęstszy patogen nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej – Chlamydia trachomatis
• najczęstszy objaw raka pęcherza moczowego – bezbolesny krwiomocz
• najczęstszy nowotwór złośliwy moczowodów – rak urotelialny
• najczęstszy nowotwór cewki moczowej – rak płaskonabłonkowy (w części dystalnej)

s. 140
16.1. diagnostyka morfologiczna chorób gruczołu piersiowego

BIOPSJA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – polega na nakłuciu zmiany cienką igłą o średnicy 0,5–0,7 mm
pod kontrolą USG lub mammografii z pobraniem do igły fragmentu tkanki.
• Biopsja mammotomiczna – biopsja gruboigłowa z użyciem igły o średnicy 2,1 mm połączonej z systemem
próżniowym. Badanie również wykonywane jest pod kontrolą USG lub aparatu rentgenowskiego. Ze względu
na większą średnicę igły umożliwia pobranie do badań nawet całych zmian ogniskowych. Kolejnym plusem
jest możliwość ambulatoryjnego wykonywania badania oraz jednoczasowego usunięcia całej zmiany
podczas zabiegu, jeżeli zajdzie taka potrzeba.
• Biopsja chirurgiczna – polega na pobraniu wycinka zmiany poprzez nacięcie jej małym nożykiem
chirurgicznym. Stosowana jest w ostateczności przy niepowodzeniu wyżej wymienionych metod.

BADANIA PROFILAKTYCZNE
• Mammografia rentgenowska – wykonuje się zdjęcia celowane z uciskiem punktowym oraz zdjęcia
powiększone w dwóch podstawowych projekcjach. Umożliwia dokładną ocenę budowy i morfologii sutka
oraz uwidacznia zmiany patologiczne w jego strukturze. Nie pozwala na różnicowanie zmian łagodnych
od złośliwych. Czułość metody w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych wynosi aż 95%.
• Ultrasonografia – jest obecnie najlepiej dostępną i najtańszą techniką badania piersi. Dodatkową zaletą jest
możliwość jednoczesnego wykonania celowanych biopsji cienkoigłowych (BAC). Wykrywa stosunkowo mało
zmian klinicznie bezobjawowych. Jest natomiast bardzo dobrym badaniem w różnicowaniu zmian litych
i torbielowatych, a zastosowanie badania Dopplera umożliwia jednoczesną ocenę unaczynienia gruczołu.
• Rezonans magnetyczny – jest najbardziej czułą metodą, niemniej jednak mała dostępność uniemożliwia
powszechne stosowanie jej w codziennej diagnostyce. W MR udaje się uwidocznić zmiany złośliwe
pod postacią obszarów hiperechogenicznych. Czułość metody w wykrywaniu zmian złośliwych jest bardzo
wysoka i przekracza 95%. Natomiast swoistość badania jest dość niska, co oznacza, że łatwiej jest raka
wykluczyć niż go potwierdzić.
• Mammoscyntygrafia – badanie scyntygraficzne gruczołu sutkowego polegające na zastosowaniu środka
cieniującego zawierającego pierwiastek promieniotwórczy. Kontrast wprowadzony do organizmu wiąże się
z każdą komórką nowotworową, co umożliwia dokładne zobrazowanie nie tylko pierwotnej patologii
w gruczole sutkowym, ale także wszelkich miejscowych zmian oraz przerzutów, szczególnie tych
dotyczących okolicznych węzłów chłonnych. Czułość badania w zależności od wielkości zmiany wynosi
85–95%, a swoistość 70–100%.

s. 141
16.2. zapalenia gruczołu piersiowego – etiologia, morfologia, następstwa

Do procesów zapalnych obejmujących pierś zaliczamy dwie grupy procesów, które nie są związane
ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zmian nowotworowych.
• zapalenie piersi – punkt 16.2.1
• urazowa martwica tkanki tłuszczowej – punkt 16.2.2

16.2.1. zapalenie piersi

PRZYKŁADY
A. Ostre bakteryjne zapalenie piersi (zapalenie połogowe) – zapalenie ropne.
• etiologia: paciorkowce i gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) – uzyskują dostęp do tkanki piersi
poprzez przewody mleczne
• czynniki predysponujące: początkowe tygodnie karmienia piersią, kiedy skóra brodawki piersiowej jest
podatna na powstawanie pęknięć, a w przewodach zalega pokarm
• powikłania: pojedyncze lub mnogie ropnie (konieczna interwencja chirurgiczna)
B. Plazmocytowe zapalenie piersi (rozstrzenie przewodów mlecznych) – zapalenie niebakteryjne przewlekłe.
• czynniki predysponujące: kobiety w wieku 40–60 lat, które rodziły
• makroskopowo: słabo odgraniczona zmiana wokół otoczki brodawki piersiowej z jej zaciągnięciem
• mikroskopowo: poszerzenie przewodów i ich pęknięcie; prowadzi to do gromadzenia plazmocytów
i zmian odczynowych w tkankach otaczających
• diagnoza: należy różnicować z rakiem zapalnym
• objawy:
• gęstnienie wydzieliny w głównych przewodach wyprowadzających – zawiera złuszczone komórki
nabłonka, leukocyty, makrofagi piankowate, lipidy i detryt (debris)
• ból, zaczerwienie, obrzęk oraz wyciek z brodawki sutka
• powikłanie: przewody mogą pękać – powstaje ziarnina resorpcyjna

16.2.2. martwica tkanki tłuszczowej

Martwica tkanki tłuszczowej – rzadka i niegroźna zmiana, która może dawać obraz guza.
• Przyczyny: uraz piersi.
• Makroskopowo: zmiana jest mała, często tkliwa, rzadko większa niż 2 cm średnicy i ostro odgraniczona.
• Mikroskopowo:
• początkowo: zmiana składa się z centralnego ogniska martwiczego tłuszczu otoczonego przez neutrofile
i obładowane lipidami makrofagi, czasem z komórkami olbrzymimi
• później: zmiana zostaje otoczona przez tkankę włóknistą i jednojądrzaste leukocyty, a ostatecznie
zostaje zastąpiona przez tkankę bliznowatą lub torbiel zawierającą martwicze debris; w bliźnie
lub w ścianie torbieli mogą uformować się mikrozwapnienia

s. 142
16.3. zmiany włóknisto-torbielowate – patogeneza, rodzaje, morfologia, objawy kliniczne, związek z rakiem

Zmiany włóknisto-torbielowate – najczęstsze, różnorodne zmiany w kobiecej piersi, które są tworzone przez
torbiele i włóknienie.

PATOGENEZA: zmiany te powstają w okresie reprodukcyjnym i są najprawdopodobniej wynikiem cyklicznych

zmian w piersi, występujących w trakcie cyklu miesiączkowego.

RODZAJE
A. zmiany nieproliferacyjne (częstsze) – torbiele z włóknieniem (punkt 16.3.1)
B. zmiany proliferacyjne – hiperplazja nabłonkowa (punkt 16.3.2) i gruczolistość stwardniająca (punkt 16.3.3)

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: ból obu piersi nasilający się w ciągu kilku dni poprzedzających wystąpienie miesiączki
i ustępujący szybko po jej pojawieniu się (mastodynia); bolesność podczas ucisku, wyciek z brodawki
sutkowej, obrzmienie piersi, uczucie dyskomfortu, pełności czy też „ciężkich piersi”
• Diagnoza: należy różnicować z nowotworem – możliwe jest to tylko przez biopsję i badanie histologiczne.
• Powikłania: zmiany włóknisto-torbielowate są łagodne, ale niosą ryzyko transformacji:
• minimalne ryzyko – włóknienie, zmiany torbielowate, metaplazja apokrynowa, umiarkowana
hiperplazja
• 2-krotne ryzyko – średnia lub znaczna hiperplazja (bez atypii), brodawczakowatość przewodów,
gruczolistość stwardniająca
• 5-krotne ryzyko – atypowa hiperplazja przewodowa lub zrazikowa

16.3.1. zmiany nieproliferacyjne

Zmiany włóknisto-torbielowate nieproliferacyjne – charakteryzują się zwiększoną ilością włóknistego

podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodów i tworzeniem się torbieli różnej wielkości.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zmienione obszary w mammografii są słabo odgraniczone, zamknięte, o rozlegle
zwiększonej gęstości i dyskretnych guzowatościach.
• liczba: najczęściej wieloogniskowe i obustronne, ale mogą być też pojedyncze i duże
• rozmiar: od 1 do ponad 5 cm
• kolor: od brązowych do niebieskich (torbiele niebiesko sklepione)
• w środku: wodnisty płyn, który może zwapnieć i być przyczyną mikrozwapnień w mammografii
B. Mikroskopowo:
• wyściółka torbieli: nabłonek spłaszczony lub atroficzny; wyścielające komórki są duże i wielokątne,
z obfitą ziarnistą, eozynofilną cytoplazmą i małymi okrągłymi mocno wybarwionymi jądrami
(metaplazja apokrynowa) – w praktyce są zawsze łagodne
• zrąb otaczający torbiel: zbudowany z uciśniętej tkanki włóknistej, która utraciła delikatny, śluzowaty
charakter typowego zrębu piersi; w tym i wszystkich innych wariantach zmian torbielowato-włóknistych
częste są nacieki limfocytarne w zrębie

s. 143
16.3.2. hiperplazja nabłonkowa

Hiperplazja nabłonkowa – stan powyżej dwóch warstw komórek wyścielających przewody i zraziki piersi.
Fizjologicznie występują dwie warstwy: komórki luminalne i komórki mioepitelialne.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zwykle nie wyróżnia się, ponieważ jest zdominowana przez współistniejące zmiany
nieproliferacyjne.
B. Mikroskopowo: nieograniczone spektrum zmian proliferacyjnych. Niekiedy hiperplazja tworzy
mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, budząc podejrzenie raka.
• niski stopień – przewody, przewodziki lub zraziki są wypełnione w uporządkowany sposób kostkowymi
komórkami, wśród których można stwierdzić drobne struktury gruczołowe (fenestracje)
• umiarkowany stopień – proliferujący nabłonek rozrasta się jako liczne małe wyrosła do światła
przewodu (brodawczakowatość przewodowa)
• wysoki stopień – hiperplastyczne komórki wykazują podobieństwo do raka przewodowego in situ
(atypowa hiperplazja przewodowa) lub raka zrazikowego in situ (atypowa hiperplazja zrazikowa)

16.3.3. gruczolistość stwardniająca

Gruczolistość stwardniająca (sclerosing adenosis) – rzadkie zmiany cechujące się znacznym włóknieniem
śródzrazikowym i proliferacją małych przewodzików i zrazików.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zmiana ma twardą, elastyczną konsystencję, podobną do konsystencji w raku.
B. Mikroskopowo: charakterystyczne rozrosty przestrzeni gruczołowych (gruczolistość) wyścielone komórkami
nabłonkowymi i mioepitelialnymi, tworzące masę małych gruczołów w obrębie włóknistego zrębu.
• gruczoły: ściśnięte; mogą niemal przylegać do siebie, z pojedynczą warstwą lub licznymi warstwami
komórek kontaktujących się ze sobą
• zrąb: włóknieje oraz może ucisnąć i zniekształcić proliferujący nabłonek
• światło: może zniknąć przez rozrost tkanki włóknistej – ciężko odróżnić taki obraz od naciekającego
raka gruczołowego (należy wtedy stwierdzić prawidłową podwójną warstwę komórek)

s. 144
16.4. łagodne nowotwory nabłonkowe i nabłonkowo-podścieliskowe gruczołu piersiowego – rodzaje,
morfologia, objawy kliniczne

ŁAGODNE NOWOTWORY GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

A. Gruczolakowłókniak (= włókniakogruczolak, fibroadenoma) – najczęstszy łagodny.
• predyspozycje: młode kobiety w 3 dekadzie życia, całkowity lub względny wzrost estrogenu
• przebieg: powiększają się w późnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży, a po menopauzie
mogą zanikać i ulegać zwapnieniu
• makroskopowo: pojedyncze, odgraniczone, ruchome wobec otoczenia guzki (1–10 cm) o dużej
spoistości; na przekroju białobeżowy kolor, nakrapiany bardziej miękkimi różowymi drobinami
odpowiadającymi obszarom gruczołowym
• mikroskopowo: luźny fibroblastyczny zrąb zawierający przypominające przewody, wyścielone
nabłonkiem przestrzenie różnego kształtu i wielkości; są one wyścielone luminalnymi i mioepitelialnymi
komórkami z wyraźnie zaznaczoną i nienaruszoną błoną podstawną; tylko zrębowe komórki są klonalne
i w rzeczywistości nowotworowe
B. Guz liściasty (phyllodes tumor, starsza nazwa: torbielakomięsak liściasty) – rzadszy.
• mikroskopowo: elementy zrębowe są bardziej komórkowe i obfite, często formujące wyrośla w kształcie
liści; anaplazja, wysoka aktywność mitotyczna, szybki wzrost i naciekające granice nowotworu
• powikłania: może nawracać po wycięciu, a 15% złośliwieje i przerzutuje
C. Brodawczak wewnątrzprzewodowy (intraductal papilloma)
• predyspozycje: kobiety w wieku przedmenopauzalnym
• makroskopowo: pojedyncze i mniejsze niż 1 cm rozgałęzione rozrosty wewnątrz poszerzonych głównych
przewodów mlecznych wyprowadzających lub zatok
• mikroskopowo: zbudowane z licznych brodawek, z których każda ma rdzeń z tkanki łącznej pokryty
dwuwarstwowo komórkami nabłonkowymi, z zewnętrzną warstwą luminalną przykrywającą warstwę
mioepitelialną – cecha ta pozwala odróżnić brodawczaka wewnątrzprzewodowego od raka
brodawkowego wewnątrzprzewodowego
• objawy: surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki piersiowej, występowanie podotoczkowego
kilkumilimetrowego guzka, zaciągnięcie brodawki piersiowej w rzadkich przypadkach

s. 145
16.5. rak gruczołu piersiowego – klasyfikacja, czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, stopień
złośliwości, rokowanie, czynniki prognostyczne i predykcyjne

CZYNNIKI RYZYKA
• Wiek – ryzyko wzrasta przez całe życie, szczególnie po menopauzie, osiągając szczyt około 80 roku życia.
• Zróżnicowanie geograficzne (czynniki środowiskowe) – szczególnie Ameryka Północna i północna Europa.
• Czynniki etniczno-genetyczne – rak częściej występuje u nielatynoskich kobiet białych, ale agresywniejszy
i wcześniejszy przebieg u kobiet latynoskich i afroamerykańskich.
• nadekspresja protoonkogenu HER2/NEU – w 30% przypadków
• mutacja genów supresorowych BRCA1 lub BRCA2 – u 33% kobiet z dziedzicznym rakiem piersi
• amplifikacja genów RAS i MYC
• mutacja genów supresorowych RB i TP53
• mutacja genu receptora estrogenowego
• rzadsze choroby genetyczne: zespół Li-Fraumeni (TP53), zespół Cowden (PTEN), nosicielstwo genu
ataksji-teleangiektazji
• Promieniowanie jonizujące – ale tylko przed 30 rokiem życia, kiedy gruczoł piersiowy jeszcze rośnie. Niskie
dawki w mammografii nie szkodzą.
• Stany przedrakowe – punkt 16.3. Największe ryzyko: atypowa hiperplazja przewodowa lub zrazikowa.
• Endogenne estrogeny (brak równowagi hormonalnej) – wydłużony okres reprodukcyjny, bezdzietność,
późny wiek porodu pierwszego dziecka wiążą się ze zwiększoną ekspozycją na estrogen nierównoważoną
przez progesteron.
• Zastępcza terapia estrogenowa po menopauzie – mimo że chroni przed osteoporozą. Po menopauzie raka
piersi powodować może nadmiar estrogenów w przebiegu hormonalnie czynnych guzów jajnika.
• Inne: spożycie alkoholu, otyłość i dieta bogata w tłuszcze (związane są z wpływem estrogenu
produkowanego przez tkankę tłuszczową), palenie papierosów.
• Doustne środki antykoncepcyjne – dotychczas nie wykazano i nie wykluczono związku.

LOKALIZACJA
• 50%: górny zewnętrzny kwadrant (najczęściej)
• 20%: środek gruczołu piersiowego
• 4% obustronnie lub drugi rak w tej samej piersi

KLASYFIKACJA
A. Raki nieinwazyjne (in situ, punkt 16.5.1) – nie naciekają błony podstawnej.
• rak przewodowy in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ)
• rak zrazikowy in situ (LCIS, lobular carcinoma in situ)
B. Raki inwazyjne (naciekające, punkt 16.5.2) – prawie zawsze gruczolakoraki.
• rak przewodowy naciekający (bez specjalnego typu – NTS, no special type)
• rak zrazikowy naciekający
• rak rdzeniasty
• rak koloidalny (śluzowy)
• rak cewkowy (tubularny)
• inne typy (zapalny)

s. 146
16.5.1. rak nieinwazyjny (in situ)

RAK PRZEWODOWY IN SITU (DCIS)

• Mikroskopowo: zróżnicowany obraz różnych typów histologicznych. W każdym z nich może pojawić się
martwica. Jądra są jednorodne w danym raku: łagodne albo pleomorficzne. Typy:
• typ czopiasty (comedo – zaskórnik) – jądra o wysokim stopniu złośliwości z rozległą centralną martwicą
• mniej charakterystyczne typy: lity, sitowaty, brodawkowy, mikrobrodawkowy i pełznący
• Diagnoza: palpacyjnie wyczuwalne guzy zdarzają się rzadko. Wykrywa się mikrozwapnienia w mammografii.
• Rokowanie: bardzo dobre – 97% szans na długotrwałe przeżycie po prostej mastektomii. Mogą się jednak
pojawić przerzuty bez wznowy miejscowej.
• Choroba Pageta brodawki piersiowej (rak Pageta) – specjalny typ DCIS, w którym komórki nowotworowe
rozrastają się poprzez przewody mleczne oraz do przyległej skóry brodawki piersiowej i otoczki. Rokowanie
zależy od współistniejącego raka w głębi piersi, ponieważ rak Pageta jest w tej kwestii obojętny.

RAK ZRAZIKOWY IN SITU (LCIS)

• Mikroskopowo: jednorodny wygląd – komórki są monochromatyczne z niegroźnie wyglądającymi, okrągłymi
jądrami komórkowymi i występują w luźno zwartych grupach wewnątrz zrazików. Częste są
wewnątrzkomórkowe wakuole ze śluzem (czasami tworzące komórki o wyglądzie śluzowokomórkowym).
• Diagnoza: nie występują zwapnienia, więc LCIS jest przypadkowym znaleziskiem.
• Rokowanie: 33% ulega transformacji do raka naciekającego – i to obustronnie.
• Znaczenie kliniczne: LCIS jest markerem zwiększonego ryzyka raka w obu piersiach i bezpośrednim
prekursorem części raków (naciekających zrazikowego i przewodowego).

PORÓWNANIE DCIS I LCIS

cecha DCIS LCIS

pochodzenie końcowa jednostka przewodowo-zrazikowa

wypełnia i zniekształca przestrzenie rozrasta się, ale nie zmienia struktur

obraz makroskopowy
przewodowe groniastych zrazików

obraz mikroskopowy różne typy histologiczne jednorodny

zwapnienia w mammografii tak nie

złośliwość oba są ograniczone błoną podstawną i nie naciekają zrębu ani kanałów naczyniowych

transformacja do postaci
tylko w tej samej piersi obustronnie
naciekającej

przekształca się w naciekający rak przewodowy naciekające raki zrazikowy i przewodowy

s. 147
16.5.2. rak inwazyjny (naciekający)

MORFOLOGIA – z uwzględnieniem podziału raka inwazyjnego na podtypy histologiczne.

A. Rak przewodowy inwazyjny (70–80%) – określenie wszystkich raków, które nie mogą być sklasyfikowane
jako inny, osobny podtyp histologiczny opisany poniżej.
• makroskopowo: otoczona tkanką włóknistą (reakcja desmoplastyczna w okolicznej tkance
tłuszczowej) masa dostępna w badaniu palpacyjnym i widoczna w mammografii
• mikroskopowo: od guzów o dobrze uformowanych cewkach i jądrach komórkowych o niewielkich
cechach złośliwości do nowotworów zawierających płaty anaplastycznych komórek; w okolicy często
współistnieje DCIS, a bardzo rzadko LCIS
• potencjał: granice są zwykle nieregularne i widoczna bywa inwazja naczyń chłonnych
• molekularnie: ekspresja receptorów estrogenowych lub progesteronowych i nadekspresja HER2/NEU
B. Rak zrazikowy inwazyjny (< 20%)
• makroskopowo: wyczuwalny palpacyjnie guz lub zagęszczenie w obrazie mammograficznym
• mikroskopowo: komórki jak w LCIS, poza tym w większości rośnie w okolicy współistniejącego LCIS;
komórki rakowe naciekają zrąb w rozproszeniu i układają się w pasma i łańcuchy; zwykle brak
odpowiedzi desmoplastycznej
• potencjał: częściej niż przewodowy daje przerzuty do płynu mózgowo-rdzeniowego, błon surowiczych,
jajników i macicy oraz szpiku kostnego; częściej jest wieloogniskowy i obustronny
• molekularnie: zawsze receptory hormonalne, a rzadko nadekspresja HER2/NEU
C. Rak zapalny
• makroskopowo: powiększenie, obrzęk i zaczerwienienie bez wyczuwalnego guza; położony w głębi rak
nie przedstawia specjalnego typu nowotworu i w sposób rozlany zajmuje pościelisko gruczołu;
zaburzenia hemodynamiczne wynikają z faktu, że komórki rakowe zajmują przestrzenie limfatyczne
• mikroskopowo: zapalenie jest nieznacznie zaawansowane lub w ogóle brak odczynu zapalnego
• potencjał: zwykle obecne są odległe przerzuty
D. Rak rdzeniasty (< 1%)
• mikroskopowo: płaty dużych anaplastycznych komórek dobrze odgraniczonych od otoczenia;
niezmiennie towarzyszy mu obfity naciek z limfocytów; DCIS towarzyszy mu rzadko lub jest nieobecny
• diagnoza: należy różnicować z gruczolakowłókniakiem
• molekularnie: związek z mutacją BRCA1, choć nie zawsze; brak receptorów hormonalnych i nadekspresji
HER2/NEU
E. Rak koloidalny (śluzowy) – rzadko spotykany.
• makroskopowo: guzy są zwykle miękkie i galaretowate
• mikroskopowo: komórki produkują obfitą ilość śluzu pozakomórkowego przenikającego sąsiadujące
pościelisko; formuje dość dobrze odgraniczony guz i także może być mylony z gruczolakowłókniakiem
• molekularnie: receptory hormonalne, ale brak nadekspresji HER2/NEU
F. Rak tubularny (cewkowy) – stanowi 10% inwazyjnych raków < 1 cm wykrywanych w mammografii
• makroskopowo: wyczuwalny palpacyjnie guz; w mammografii ma obraz nieregularnych zagęszczeń
• mikroskopowo: dobrze uformowane cewki wyścielone nabłonkiem z nieznacznie atypowymi jądrami
• potencjał: przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie, a rokowanie jest doskonałe
• molekularnie: receptory hormonalne, ale brak nadekspresji HER2/NEU

s. 148
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: druga po raku płuc najczęstsza przyczyna zgonów z powodu nowotworu u kobiet.
• Profilaktyka: mammograf wykrywa zmiany przedpalpacyjne (1 cm) raka inwazyjnego lub postaci
przedinwazyjne (DCIS). Uzupełnieniem jest badanie z zastosowaniem rezonansu magnetycznego.
• Objawy i wskazówki:
• obraz „skórki pomarańczowej” – pogrubienie skóry wokół uniesionych mieszków włosowych
w warunkach obrzęku limfatycznego; występuje po zajęciu przez raka pokrywającej skóry
z zaciągnięciem i pomarszczeniem skóry lub brodawki
• wykrycie zwodniczej, dyskretnej, pojedynczej, bezbolesnej i ruchomej struktury (zwykle 2–3 cm)
• Przerzuty: w momencie wykrycia 50% pacjentek ma zajęte pachowe węzły chłonne. Szybko zajmowane są
mięśnie piersiowe, powięzie głębokie klatki piersiowej i skóra piersi.
• drogi rozsiewu: limfatyczne i krwionośne
• raki w kwadrantach zewnętrznych i z części centralnej – rozsiewają się do węzłów chłonnych pachowych
• raki z kwadrantów przyśrodkowych – do węzłów chłonnych wzdłuż tętnicy piersiowej wewnętrznej
• przerzuty odległe: płuca, kościec, wątroba, nadnercza i mózg (rzadziej także wszystkie inne tkanki)
• Przebieg: przerzuty mogą ujawnić się nawet 15 lat po sukcesie leczniczym.
• Leczenie: polega na określeniu typu (metodą histopatologiczną lub molekularną mikromacierzową)
i doborze chemioterapii lub mastektomii.

CZYNNIKI ROKOWNICZE (trzy pierwsze kropki to składowe TNM)

• Naciekanie nowotworu i wielkość – raki in situ oraz raki mniejsze niż 2 cm mają znakomite rokowanie.
• Rozległość zajęcia węzłów chłonnych – przeżycie jest odwrotnie zależne od liczby zajętych węzłów chłonnych
• „węzeł ujemny” – brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (80% 5-letniego przeżycia)
• „węzeł dodatni” – ustalany po podaniu barwnika lub radioaktywnego znacznika i analizie spływu
chłonki; węzły wartownicze są usuwane i oceniane mikroskopowo, a w przypadku wyniku dodatniego
usuwa się całą zawartość dołu pachowego
• 16 lub więcej zajętych węzłów chłonnych – mniej niż 50% 5-letniego przeżycia
• Przerzuty odległe – można tylko przedłużyć życie chemioterapią (15% 5-letniego przeżycia)
• Stopień złośliwości histologicznej – ocenia się formowanie cewek, stopień jądrowy i indeks mitotyczny.
Wyróżnia się raki wysokozróżnicowane, średniozróżnicowane i niskozróżnicowane.
• Typ histologiczny raka
• wyspecjalizowane typy (cewkowy, rdzeniasty i śluzowy) – wiążą się z lepszym rokowaniem
• typ bez specjalnego różnicowania (rak przewodowy i rak zapalny) – złe rokowanie
• Obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych – przyczynia się do nieco lepszego rokowania.
• Nadekspresja HER2/NEU – pogarsza rokowanie.

s. 149
PRZEBIEG BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO RAKA PIERSI
1. Typing (określenie typu histologicznego) wg WHO – np. inwazyjny rak zrazikowy.
2. Grading (określenie stopnia złośliwości) wg skali Elstona-Ellisa (modyfikacja skali Scarff-Bloom-Richardson)
– przyznanie od 1 do 3 punktów w 3 kategoriach. G1 od 3 do 5 punktów, G2 od 6 do 7, G3 od 8 do 9:
• tworzenie cewek (struktur gruczołowych)
• polimorfizm jąder komórkowych
• aktywność mitotyczna
3. Staging (określenie stopnia zaawansowania) wg skali pTNM („p” oznacza potwierdzenie histopatologiczne)
4. Badanie immunohistochemiczne (IHC) – polega na sprawdzeniu:
• ekspresji receptorów dla estrogenów i progesteronu (ER i PgR – odczyn jądrowy)
• nadekspresji lub amplifikacji receptora naskórkowego czynnika wzrostu (HER2 – odczyn błonowy)
• dodatni wynik sugeruje leczenie Herceptinem (przeciwciałem monoklonalnym przeciwko HER2,
inaczej trastuzumab)
• wynik 2+ wymaga sprawdzenia stopnia amplifikacji metodą FISH (fluorescent in situ hybridization)
5. Ocena uzyskanych wskaźników prognostycznych i predykcyjnych
• wskaźniki prognostyczne – pozwalają na określenie rokowania niezależnie od stosowanych
metod leczenia; podzielone są na 3 grupy:
• grupa 1: wielkość guza, stan węzłów chłonnych, pTNM, stan histologiczny, stopień złośliwości
histologicznej, ocena receptorów estrogenowych i progesteronowych
• grupa 2: markery proliferacji (MIB1, Ki-67, faza S cyklu komórkowego), HER2, P53, inwazja naczyń
limfatycznych i krwionośnych
• grupa 3: angiogeneza, nabłonkowy czynnik wzrostu, TGF-alfa, bcl2, pS2, katepsyna
• wskaźniki predykcyjne – określają prawdopodobieństwo uzyskania remisji w przypadku
zastosowania określonej metody leczenia, a więc wskazują na potencjalną odpowiedź na planowane
leczenie; zaliczamy do nich receptory ER, PgR i HER2, których stopień ekspresji pozwala podzielić raka
piersi na 4 podtypy molekularne:
podtyp ER HER2
luminalny A + –
luminalny B + +
HER2 dodatni – +
podstawnopodobny – –

PORÓWNANIE ZNACZENIA EKSPRESJI HER2 I ER

receptory HER2 ER
znaczenie prognostyczne pogarsza rokowanie polepsza rokowanie
polepsza rokowanie polepsza rokowanie
znaczenie predykcyjne
(leczenie trastuzumabem) (leczenie tamoksyfenem)

s. 150
16.6. ginekomastia i rak męskiego gruczołu piersiowego

GINEKOMASTIA – powiększenie męskiej piersi.

• Przyczyny: całkowite lub względne nadwyżki estrogenów nad androgenami, zespół Klinefeltera,
stosowanie steroidów anabolicznych i niektórych środków farmakologicznych, marihuana, heroina.
Fizjologiczna ginekomastia pojawia się często w okresie pokwitania i w bardzo podeszłym wieku.
• Makroskopowo: guzikowaty, podotoczkowy obrzęk, zwykle w obu piersiach. Może mieć postać guzka lub być
zmianą rozlaną.
• Mikroskopowo: zwiększenie tkanki łącznej i hiperplazja nabłonkowa przewodów. Może dochodzić
do szkliwienia. Tworzenie się zrazików występuje rzadko.
• Znaczenie kliniczne: nie dowiedziono związku z rakiem piersi, ale oba stany mają podobne czynniki ryzyka.

RAK PIERSI U MĘŻCZYZN

• Epidemiologia: zapadalność mniejsza niż 1% opisywanej u kobiet.
• Czynniki ryzyka: starość, nadmierna ekspozycja na estradiol i inne hormony estrogenowe,
zespół Klinefeltera, zanik jąder powodujący hiperestrogenizm, otyłość, hiperprolaktynemia,
ekspozycja na promieniowanie jonizujące.
• Molekularnie: mutacja BRCA2, ale nie BRCA1. Wykazuje obecność ER.
• Lokalizacja: większość zmian umiejscowionych jest centralnie, poza otoczką brodawki sutkowej.
• Morfologia: przypomina raki naciekające u kobiet. 85% to raki przewodowe naciekające.
• Objawy: owrzodzenie i wyciek z brodawki.
• Przerzuty: szybko nacieka pokrywającą skórę i leżącą pod piersią ścianę klatki piersiowej.
• 50% pacjentów w momencie wykrycia ma przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych
• drogą krwionośną przerzutuje do płuc, kości, mózgu i wątroby
• Niestety ponad połowa jest rozsiana do odległych lokalizacji w momencie wykrycia.

s. 151
17.1. wady wrodzone narządów płciowych męskich – przykłady, następstwa

PRZYKŁADY
• Spodziectwo (hypospadias) – częstsze niż wierzchniactwo
• częstość: 1 na 300 żywych noworodków płci męskiej
• morfologia: ujście cewki moczowej znajduje się w dowolnym miejscu na brzusznej powierzchni trzonu
prącia, a ponadto często jest zwężone; zaburzenie to często łączy się z innymi wadami: przepukliną
pachwinową czy wnętrostwem
• następstwa: utrudnienie odpływu moczu, wzrost ryzyka rozwoju zakażeń układu moczowego,
następowa niepłodność
• Wierzchniactwo (epispadias) – rzadsze od spodziectwa. Dotyczy nieprawidłowego położenia ujścia cewki
moczowej na grzbietowej powierzchni prącia.
• Zastawki cewki moczowej – bardzo rzadkie.
• Stulejka (phimosis)
• przyczyny: może być wrodzona, ale częściej jest nabywana (przewlekłe zapalenia, urazy i blizny)
• morfologia: część dystalna napletka ma zbyt mały obwód i uniemożliwia prawidłowe odciągnięcie
• następstwa: ciągłe zapalenie żołędzi i napletka lub ryzyko rozwoju raka
• leczenie: obrzezanie
• Załupek (paraphimosis) – stan, w którym odprowadzonego napletka nie można sprowadzić na żołądź.

17.2. zapalenia prącia – etiologia, morfologia, objawy kliniczne

POSTACI: zapalenie żołędzi prącia (balanitis) lub zapalenie żołędzi i napletka (balanoposthitis).

ETIOLOGIA
• grzyby Candida albicans
• bakterie beztlenowe i ropotwórcze (Gardnerella vaginalis, kiła, rzeżączka)
• mężczyźni nieobrzezani, stulejka
• zaniedbanie higieny – polega na gromadzeniu mastki (smegmy) – drażniącej mieszaniny złuszczonych
komórek nabłonkowych, wydzieliny gruczołów potowych oraz szczątków tkankowych

s. 152
OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: zaczerwienienie, bolesność, swędzenie i pieczenie, wydzielina z cewki moczowej,
zaciśnięcie napletka, ból aż do pachwin, białe plamki i pęcherzyki na prąciu.
• Powikłania: stulejka lub róża moszny i prącia – ostre paciorkowcowe zapalenie skóry i tkanki podskórnej.

17.3. nowotwory prącia, ze szczególnym uwzględnieniem raka płaskonabłonkowego – klasyfikacja,

czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, objawy kliniczne

CZYNNIKI RYZYKA
• wiek – powyżej 40. roku życia
• brak obrzezania
• zaniedbania higieniczne, narażenie na substancje kancerogenne w mastce
• palenie papierosów
• zakażenie HPV typu 16 lub 18

ZMIANY PREKURSOROWE
• kłykciny kończyste (brodawki płciowe)
• liszaj twardzinowy i zanikowy
• erytroplazja Queyrata – rogowacenie czerwone, tylko na żołędzi
• leukoplakia
• guz Buschke-Lowenstein – kłykciny olbrzymie
• grudkowatość bowenoidalna

KLASYFIKACJA
A. Rak przedinwazyjny prącia (in situ, choroba Bowena) – zmiana prekursorowa dla postaci naciekającej.
• lokalizacja: ogranicza się do naskórka
• mikroskopowo: komórki o morfologicznych cechach złośliwości, bez naciekania podścieliska
• znaczenie: 10% przypadków przekształca się w raka płaskonabłonkowego
B. Inwazyjny rak płaskonabłonkowy prącia – stanowi 95% raków prącia.
• makroskopowo: szara, grudkowata zmiana pokryta strupem, położona na żołędzi prącia lub w obrębie
napletka; naciek na leżącą głębiej tkankę łączną powoduje powstanie twardej wrzodziejącej zmiany
o nieostrych granicach
• mikroskopowo: obraz typowego rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego
• rak brodawkujący (carcinoma verrucosum) – podtyp raka płaskonabłonkowego charakteryzujący się
brodawkowatą strukturą, znikomym stopniem cytologicznej atypii oraz zaokrąglonymi, rozprężającymi
granicami naciekania w głąb tkanek; nie tworzy przerzutów

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: tylko 0,4% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn.
• Objawy: najpierw brak, potem niebolesna zmiana w postaci płaskiego guzka, stwardnienia, brodawki
lub owrzodzenia z wałowatymi brzegami. Może towarzyszyć wysięk ropny.
• Rokowanie: zależy od stopnia zaawansowania klinicznego.
• przerzuty lokalne: do węzłów chłonnych pachwinowych i miednicznych
• przerzuty odległe (rzadkie): płuca, wątroba, kości, skóra, mózg

s. 153
17.4. wnętrostwo i zanik jądra – etiologia, morfologia, następstwa

Wnętrostwo – niezstąpienie jądra do worka mosznowego.

• Fizjologicznie:
• w 3 miesiącu życia płodowego jądra zstępują z jamy brzusznej do miednicy – pod działaniem hormonu
anty-Müllerowskiego
• w ciągu ostatnich 2 miesięcy życia płodowego przechodzą przez kanał pachwinowy do moszny –
pod działaniem androgenów
• nie zawsze w chwili urodzenia stwierdza się całkowite zstąpienie jąder (szczególnie u wcześniaków)
• Epidemiologia: 1% urodzonych chłopców, w tym 10% obustronnie.
• Etiologia: często nieznana.
• podłoże dziedziczne – 14% przypadków
• nieprawidłowy zawiązek jądra (dysgeneza)
• obniżona wrażliwość płodowych komórek Leydiga na gonadotropiny
• wrodzone zaburzenia produkcji testosteronu
• zbyt wąski kanał pachwinowy lub za krótki powrózek nasienny
• Lokalizacja: zwykle niezastąpione jądro lokalizuje się w kanale pachwinowym.
• Morfologia: po urodzeniu jądro ma normalną wielkość, a w okresie dojrzewania stwierdza się już zwykle
różnego stopnia zmiany zanikowe.
• Leczenie: orchidopeksja – zabieg chirurgicznego sprowadzenia jądra do worka mosznowego. Wykonany
przed okresem dojrzewania zmniejsza ryzyko zaniku jądra, nowotworu czy niepłodności.
• Następstwa:
• niezstąpione jądra ulegają zanikowi – wnętrostwo może być przyczyną niepłodności
• 3–5-krotny wzrost ryzyka rozwoju nowotworu jądra – także w przeciwległym, zstąpionym jądrze

Zanik jądra
• Przyczyny: niezstąpienie jądra, przewlekłe niedokrwienie, urazy, promieniowanie jonizujące, leki stosowane
w chemioterapii nowotworów, długotrwały wzrost stężenia estrogenów (w leczeniu marskości wątroby).
• Mikroskopowo: cechy zaniku kanalików nasieniotwórczych, szkliwienie, włóknienie podścieliska.
• Następstwa:
• bezpłodność
• ogniska wewnątrzkanalikowego nowotworzenia germinalnego (IGCN, intratubular germ cell neoplasia)
– predysponują do nowotworów germinalnych jądra (poza podłożem hormonalnym zaniku)

s. 154
17.5. zapalenie jądra i najądrza oraz skręt powrózka nasiennego – etiologia, morfologia, objawy kliniczne,
następstwa

POSTACI ZAPALENIA JĄDRA I NAJĄDRZA (orchitis and epididymitis)

• Choroby przenoszone drogą płciową
• kiła – zajmuje najpierw jądro
• rzeżączka – zajmuje najpierw najądrze; przebiega jako ostre, ropne zapalenie z tworzeniem ropni
• Nieswoiste zapalenie jądra i najądrza
• etiologia: wtórnie do zakażenia układu moczowego (bakterie Gram-ujemne) i rozwija się jako zakażenie
wstępujące drogą nasieniowodu lub naczyń chłonnych powrózka nasiennego
• makroskopowo: chore jądro jest twarde, obrzęknięte i tkliwe; możliwy jest rumień moszny
• mikroskopowo: nacieki zapalne złożone głównie z neutrofilów; mogą powstawać ropnie
• powikłanie: postać przewlekła – z rozrostem tkanki łącznej i bliznowaceniem najądrza i jądra, co może
prowadzić do azoospermii i niepłodności
• Zajęcie jądra w nagminnym zapaleniu przyusznic (śwince) (mumps orchitis)
• epidemiologia: u dzieci rzadko, u dorosłych 20% pacjentów ze świnką
• makroskopowo: jądra są obrzęknięte i przekrwione (często jednostronnie)
• mikroskopowo: nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów
• powikłanie: rozległa martwica ze zniszczeniem utkania nasieniotwórczego, zanikiem cewek,
włóknieniem i niepłodnością; pozostaje małe, zwłókniałe jądro, w którym kanaliki nasienne wysłane są
jedynie komórkami Sertolego
• Ziarniniakowe zapalenie jądra
• etiologia: gruźlica, zapalenia autoimmunologiczne
• przebieg: najpierw najądrze, potem jądro (tak jak w rzeżączce)
• mikroskopowo: typowy obraz w gruźlicy, czyli zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą;
może przypominać guza jądra
• Inne choroby z możliwym zapaleniem jądra i najądrza: ospa wietrzna, dur brzuszny, grypa, płonica, błonica,
zapalenie płuc, bruceloza, zapalenie migdałków, zapalenie szpiku i kości, zapalenie zatok obocznych nosa
• Ziarniniak plemnikowy najądrza – odczyn zapalny na obecność plemników w tkance śródmiąższowej
jądra, które dostały się tam wskutek urazu lub zapalenia niszczącego ściany kanalików

SKRĘT POWRÓZKA NASIENNEGO

• Etiologia:
• postać noworodkowa – nie jest związana z wadami anatomicznymi; następuje wewnątrzmacicznie
lub wkrótce po urodzeniu i często dotyczy niezstąpionego jądra
• postać dorosła – wskutek obustronnego zaburzenia anatomicznego, w wyniku którego jądro ma
zwiększoną ruchomość; zwykle występuje w okresie dojrzewania; zwykle nie wiąże się z przebytym
urazem
• Patomechanizm:
1. Tętnice są drożne, ale mają grubszą ścianę oraz większą sztywność.
2. Upośledzenie odpływu krwi żylnej z jądra.
3. Nasilone przekrwienie i powstanie zawałów żylnych jądra (zawałów krwotocznych).
• Objawy: gwałtowny ból jądra w postaci dorosłej – może nawet zbudzić pacjenta ze snu.
• Rokowanie: uratowanie jądra jest możliwe w przypadku operacji przed upływem 6 godzin. By zapobiec
skrętowi drugiego jądra, zwykle unieruchamia się je w obrębie worka mosznowego (orchidopeksja).

s. 155
17.6. nowotwory jądra, ze szczególnym uwzględnieniem guzów germinalnych – klasyfikacja, czynniki ryzyka,
morfologia, drogi szerzenia, markery nowotworowe, objawy kliniczne

Nowotwory jądra – heterogenna grupa rozrostów, wywodząca się z dwóch typów komórek:
A. komórki sznurów płciowych (Sertoliego i Leydiga) – nowotwory z tych komórek są rzadsze i zwykle łagodne;
objawy wynikają z powodowanych zaburzeń hormonalnych
B. komórki rozrodcze – są podłożem 95% nowotworów jądra; są to guzy germinalne (germ cell tumors),
niemal wszystkie są złośliwe i to ich dotyczy dalszy opis punktu

CZYNNIKI RYZYKA
• rasa biała – częstość wzrosła w ciągu ostatnich kilku dekad
• wnętrostwo – 3–5-krotnie wyższe ryzyko rozwoju nowotworu w jądrze niezstąpionym i zstąpionym
• podłoże genetyczne
• choroby związane z różnicowaniem płci – zespół niewrażliwości na androgeny, dysgenezja jąder
• wywiad rodzinny – 10% przypadków nowotworów wiąże się z wnętrostwem w rodzinie
• mutacja – izochromosom krótkiego ramienia chromosomu 12; konkretne geny są nieznane
• wewnątrzkanalikowe nowotworzenie germinalne (IGCN, intratubular germ cell neoplasia)
• inaczej: wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych, TIN (testicular intratubular neoplasia)
• główna zmiana przedrakowa u mężczyzn po okresie dojrzewania
• nie dotyczy nasieniaka spermatocytowego
• często wykrywana jest przy okazji biopsji w badaniu niepłodności

KLASYFIKACJA GUZÓW GERMINALNYCH

• Ze względu na budowę: czyste (jeden typ histologiczny tkanki) lub mieszane (40% przypadków).
• Ze względu na pochodzenie: nasieniaki (A i B w następnym akapicie) oraz nienasieniaki.

MORFOLOGIA GUZÓW GERMINALNYCH

A. Nasieniak (seminoma) – inna nazwa: klasyczny nasieniak. Stanowi aż 50% nowotworów germinalnych jąder.
• makroskopowo: dobrze odgraniczony guz zbudowany z miękkiej, szarokremowej tkanki
• uwypukla się ponad powierzchnię przekroju zajętego jądra
• w dużych guzach widuje się ogniska martwicy skrzepowej, zazwyczaj bez wylewów krwi
• mikroskopowo: obraz identyczny jak w guzach jajnika typu dysgerminoma czy nowotworach typu
germinoma w OUN i innych lokalizacjach pozagonadalnych
• duże, dobrze odgraniczone komórki o jasnej cytoplazmie z dużą zawartością glikogenu, z okrągłymi
jądrami i wyraźnymi jąderkami – komórki te są często ułożone w niewielkie gniazda oddzielone
od siebie przegrodami łącznotkankowymi
• obecny naciek z limfocytów – czasem może przesłaniać komórki nowotworowe lub występować
pod postacią słabo wyrażonego odczynu zapalnego o charakterze ziarniniakowym
• diagnostyka: 15% ma komórki syncytiotrofoblastu, które produkują hCG (brak wpływu na rokowanie)
B. Nasieniak spermatocytowy (spermatocytic seminoma) – rzadszy od klasycznego nasieniaka. Jest odrębną
jednostką kliniczną i histologiczną. Różnice względem nasieniaka klasycznego:
• dotyczy znacznie starszych mężczyzn (powyżej 65 roku życia)
• nie rozwija się na podłożu IGCN i nie daje przerzutów
• brak nacieków limfocytarnych, ziarniniaków i komórek syncytiotrofoblastu (a więc brak hCG)
• brak utkania innych nowotworów germinalnych
• zbudowany jest z wielokształtnych komórek o różnej wielkości ułożonych w struktury guzkowe
lub warstwowe
s. 156
C. Rak zarodkowy (embryonal carcinoma)
• makroskopowo: naciekający guz słabo odgraniczony od otaczających tkanek, zawierający ogniska
martwicy i wylewy krwi; nawet u pacjentów z przerzutami odległymi może mieć niewielkie rozmiary
• mikroskopowo:
• komórki nowotworowe – prymitywnie wyglądające, duże, o zasadochłonnej cytoplazmie,
niewyraźnych granicach oraz dużych jądrach z wyraźnymi jąderkami; leżą w litych polach bez cech
różnicowania lub w niektórych przypadkach zawierają prymitywne struktury gruczołowe
i niejednorodne twory brodawkowate
• większość przypadków raka zarodkowego ma charakter mieszany – stwierdza się komponenty
yolk sac tumor, teratoma, choriocarcinoma (czyste postaci stanowią tylko 2–3%)
D. Guz zatoki endodermalnej (yolk sac tumor) – najczęstszy pierwotny nowotwór jądra u chłopców poniżej 3
roku życia. U dzieci ma bardzo dobre rokowanie, a u dorosłych towarzyszy rakowi zarodkowemu.
• makroskopowo: duży, dobrze odgraniczony guz
• mikroskopowo:
• komórki sześcienne lub walcowate – tworzą struktury brodawkowate i gruczołowe oraz układy
ławicowe, siateczkowate i drobnotorbielowate, zawierające nierzadko kwasochłonne ciałka szkliste
• ciałka Schillera-Duvalla – przypominają prymitywne kłębuszki
• kwasochłonne kuliste skupiska hialiny – wykazują obecność markerów
• diagnostyka: α-fetoproteina (AFP) we krwi; w skupiskach hialiny dodatkowo α1-antytrypsyna (AAT)
E. Nabłoniak kosmówkowy złośliwy (= kosmówczak) (choriocarcinoma)
• makroskopowo: guz pierwotny jest zwykle mały i niewyczuwalny, ale tworzy masywne przerzuty odległe
(zwłaszcza do płuc)
• mikroskopowo: pluripotencjalne komórki różnicujące się po linii trofoblastycznej tworzące ławice
wymieszanych dwóch rodzajów komórek
• komórki z linii cytotrofoblastu – małe, prostokątne
• komórki z linii syncytiotrofoblastu – olbrzymie, kwasochłonne, o licznych ciemnych
pleomorficznych jądrach; często tworzą „czapeczki” przykrywające komórki cytotrofoblastu
• diagnostyka: hCG (produkowany przez komórki syncytiotrofoblastu)
F. Potworniak (teratoma) – pochodzi z nowotworowych komórek germinalnych linii somatycznych.
• epidemiologia:
• u dzieci – bardzo częste i zwykle łagodne
• u dorosłych – rzadsze, z czego częściej jako mieszane, złośliwe i przerzutujące
• makroskopowo: guz o znacznej spoistości z widocznymi często na przekroju torbielami i obszarami
przypominającymi chrząstkę
• mikroskopowo: heterogenna, chaotyczna mieszanina zróżnicowanych dojrzałych lub niedojrzałych
komórek oraz struktur przypominających poszczególne narządy, takie jak tkanka nerwowa, włókna
mięśniowe, wysepki chrzęstne czy nabłonkowe, struktury przypominające tarczycę, nabłonek oskrzeli,
fragmenty ściany jelita czy tkanki mózgowej, otoczone włóknistym lub śluzowym podścieliskiem
• powikłanie: „potworniak z wtórną transformacją złośliwą” (teratoma with somatic-type malignancy) –
gdy w potworniaku rozwinie się niegerminalny nowotwór typu somatycznego; przybiera postać ognisk
raka płaskonabłonkowego, gruczolakoraka wytwarzającego śluz czy mięsaka; jego przerzuty nie reagują
na chemioterapię
G. Torbiele skórzaste i naskórkowe – rzadsze w jądrach niż w jajnikach. W przeciwieństwie do potworniaków
są łagodne niezależnie od wieku pacjenta.

s. 157
OBRAZ KLINICZNY GUZÓW GERMINALNYCH
• Epidemiologia: u 6 na 100 000 mężczyzn. Szczyt zachorowalności u młodych mężczyzn (15–34 lat).
• Objawy:
• nasieniaki – niebolesne powiększenie jądra (w przeciwieństwie do skrętu czy urazu jądra,
gdzie powiększone jądro boli); nasieniaki są często ograniczone do jądra i do momentu rozpoznania
mogą osiągać znaczne rozmiary
• nienasieniaki – mogą nie dawać objawów mimo przerzutów stwierdzanych w momencie rozpoznania
• Diagnoza: w odróżnieniu od wodniaka jądra nie wykazuje objawu przeświecania.
• Leczenie: zwykle urolog kieruje na radykalne usunięcie jądra – nie dokonuje się biopsji, ponieważ wiąże się
ona z ryzykiem rozsiewu do skóry moszny.
• Drogi szerzenia: szybciej przerzutują nienasieniaki.
• naczyniami chłonnymi – do węzłów chłonnych biodrowych i przyaortalnych w górnych regionach
okolicy lędźwiowej, których nie da się zbadać palpacyjnie i stosuje się RTG (zwłaszcza yolk sac)
• naczyniami krwionośnymi – w późnym okresie choroby; do wątroby i płuc – z tego wynika częsty
objaw krwioplucia i nawracające zapalenia płuc (zwłaszcza choriocarcinoma)
• Rokowanie:
• nasieniaki – mają najlepsze rokowanie, ponieważ są promienioczułe i długo pozostają zlokalizowane
• nienasieniaki – 90% całkowitej remisji po agresywnej chemioterapii
• czysty choriocarcinoma – niepomyślne rokowanie, ale jako mieszanka nie ma większego wpływu

MARKERY NOWOTWOROWE GUZÓW GERMINALNYCH

• znaczenie markerów: diagnoza typu nowotworu i leczenie celowane.
• ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) – zawsze przy choriocarcinoma, czasem przy innych
nowotworach germinalnych z komórkami syncytiotrofoblastu i bez składowej cytotrofoblastu
• α-fetoproteina (AFP) – przy yolk sac tumor.
• dehydrogenaza mleczanowa (LDH) – koreluje z masą guza.
• α1-antytrypsyna (AAT) – nie występuje we krwi, ale znajduje się w skupiskach hialiny w yolk sac tumor.

PORÓWNANIE
nowotwór typowy wiek morfologia markery nowotworowe

płachty jednakowych, wielokątnych komórek

nasieniak 40–50 lat hCG (10–15%)
o przejrzystej cytoplazmie; w podścielisku limfocyty

niezróżnicowane pleomorficznie komórki tworzące

sznury, ławice lub twory brodawkowate;
rak zarodkowy 20–30 lat brak
w większości przypadków elementy woreczka
żółtkowego i komórki choriocarcinoma

guz zatoki niezróżnicowane komórki sześcienne lub walcowate

3 lata AFP (90%)
endodermalnej przypominające komórki śródbłonka

nabłoniak
elementy cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu
kosmówkowy 20–30 lat hCG (100%)
bez tworzenia kosmków
złośliwy

tkanki wywodzące się ze wszystkich trzech listków

potworniak w każdym wieku brak
zarodkowych o różnym stopniu zróżnicowania

zależnie od składowych, często elementy

guz mieszany 15–30 lat hCG i AFP (90%)
potworniaka i raka zarodkowego

s. 158
17.*. przypomnienie budowy prostaty

PRZYPOMNIENIE ANATOMII PROSTATY

• strefa obwodowa (PZ, peripheral zone) – w niej lokalizuje się
70–80% raków prostaty
• strefa przejściowa (TZ, transitional zone) – w jej warstwie
wewnętrznej najczęściej lokalizuje się rozrost prostaty
• strefa centralna (CZ, central zone)
• strefa okołocewkowa (periurethral zone)

PRZYPOMNIENIE HISTOLOGII PROSTATY

• gruczoły – o dwóch warstwach komórek: płaskich komórek
podstawnych i pokrywających je walcowatych komórek
wydzielniczych
• podścielisko – mieszanina mięśniówki gładkiej i tkanki łącznej

17.7. zapalenie gruczołu krokowego (prostaty, stercza) – etiologia, morfologia, objawy kliniczne

ETIOLOGIA
A. Ostre lub przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (4–10%) – wywoływane przez te same
drobnoustroje, co inne rodzaje infekcji dróg moczowych.
B. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (zespół przewlekłego bólu miednicy)
(90–95%) – nie udaje się wykryć żadnego uropatogenu w posiewie mimo istnienia objawów miejscowych.
C. Bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego – związane z przypadkowym wykryciem leukocytów
w wydzielinie prostaty, bez obecności uropatogenów.
D. Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego – powstaje wskutek różnych przyczyn:
• przez atenuowanego (odzjadliwionego) prątka gruźlicy w terapii powierzchownych postaci
raka pęcherza moczowego
• przez grzyby u osób z upośledzeniem odporności
• niespecyficzne ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego – reakcja na wydzielinę z uszkodzonych
przewodów i gruczołów stercza
• ziarniniaki po zabiegach operacyjnych na gruczole krokowym (ziarniniak w następstwie biopsji)

MORFOLOGIA
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego – zapalenie ropne. Widoczny jest obrzęk, przekrwienie oraz nacieki
z neutrofilów w świetle cewek gruczołowych i w podścielisku. Mogą się tworzyć ropnie oraz pola martwicy.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego – nacieki limfocytów, komórek plazmatycznych, makrofagów
i granulocytów niezależnie od etiologii bakteryjnej czy niebakteryjnej.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy:
• postaci ostrej – gorączka, dreszcze i objawy dyzuryczne
• postaci przewlekłej – nawracające infekcje objawiające się bólem dolnej części pleców, zaburzeniami
oddawania moczu i dyskomfortem okolicy krocza i okolicy nadłonowej
• postać niebakteryjna – brak nawracających zakażeń układu moczowego
• Diagnoza: prostata w badaniu per rectum jest tkliwa i obrzęknięta. Badanie wydzieliny prostaty wymaga
pobrania próbek przed i po masażu.
• Leczenie: antybiotykoterapia. Nie ustalono tylko leczenia zespołu przewlekłego bólu miednicy.
• Następstwa postaci ostrej: cofnięcie z bliznowaceniem, posocznica lub przejście w postać przewlekłą.

s. 159
17.8. łagodny guzkowy rozrost gruczołu krokowego – patogeneza, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

Łagodny rozrost guzkowy stercza (BPH, benign prostatic hyperplasia) – inna nazwa to gruczolak stercza.
Niepoprawne jest natomiast potoczne określenie: „przerost prostaty”.

CZYNNIKI RYZYKA
• Wiek – gwałtowny wzrost między 4 i 8 dekadą życia.
• Produkcja androgenów – BPH nie występuje u wykastrowanych i przed osiągnięciem dojrzałości płciowej.
• Aktywność receptorów dla androgenów – BPH nie występuje u osób z genetycznymi chorobami
powodującymi blokadę tych receptorów.

PATOGENEZA
1. Dihydrotestosteron (DHT) powstaje w prostacie z testosteronu pod działaniem 5α-reduktazy typu 2.
2. DHT wiąże się z jądrowymi receptorami dla androgenów, które regulują ekspresję genów warunkujących
wzrost i przeżycie nabłonka prostaty oraz komórek podścieliska. Testosteron także wiąże się z receptorami
dla androgenów, ale działa 10 razy słabiej. Estrogeny indukują liczbę receptorów androgenowych.
3. Bodźce adrenergiczne nasilają skurcz mięśniówki gładkiej w obrębie gruczołu krokowego.
4. Powyższe zaburzenia prowadzą do powiększenia prostaty i objawów podpęcherzowej przeszkody
w oddawaniu moczu.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: prawie zawsze w wewnętrznej warstwie strefy przejściowej prostaty.
B. Makroskopowo: prostata jest powiększona, waży 60–100 g i zawiera liczne dobrze odgraniczone guzki
uwypuklające się ponad powierzchnię przekroju. Gdy rozrost dotyczy strefy okołocewkowej, prostata może
nie być powiększona.
• guzki – lite lub zawierają torbielowate przestrzenie
• światło cewki moczowej – szparowato zwężone; czasem dodatkowo tkanki stercza się polipowato
uwypuklają i blokują odpływ moczu na zasadzie „zaworu kulkowego”
C. Mikroskopowo: proliferacja elementów nabłonkowych i zrębowych.
• guzki rozrostowe – zbudowane z proliferujących struktur gruczołowych i włóknisto-mięśniowego
podścieliska
• gruczoły – wyścielone wysokim nabłonkiem walcowatym oraz leżącą obwodowo warstwą
spłaszczonych komórek podstawnych
• światło gruczołów – widoczne makroskopowo jako torbielowate przestrzenie; w środku stwierdza się
zagęszczoną wydzielinę białkową tworzącą ciała amyloidowe

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: występują tylko u 10% pacjentów z BPH.
• cechy podpęcherzowego utrudnienia odpływu moczu – trudności z inicjacją wypływu moczu
oraz przerywany strumień moczu podczas mikcji
• objawy podrażnienia pęcherza moczowego – naglące uczucie parcia na pęcherz, częstomocz, nykturia
• Powikłania:
• rozwój infekcji (pyelonephritis) – sprzyja temu zaleganie moczu w pęcherzu moczowym
• bolesne rozdęcie pęcherza lub wodonercze – wskutek całkowitego zamknięcia cewki moczowej
• niewydolność nerek
• Leczenie: farmakoterapia za pomocą leków wybiórczo hamujących syntezę DHT lub działających
rozkurczowo na mięśnie gładkie przez blokowanie receptorów alfa. Leczenie operacyjne jest
zarezerwowane dla przypadków niereagujących na farmakoterapię.

s. 160
17.9. rak gruczołu krokowego – patogeneza, lokalizacja, zmiany prekursorowe, morfologia, system Gleasona,
drogi szerzenia, markery nowotworowe, objawy kliniczne

PATOGENEZA
• Androgeny – muszą być obecne dla rozwoju raka, ponieważ u wykastrowanych nie obserwuje się go.
• niektóre raki prostaty cofają się po wykastrowaniu chorego
• są także raki, które poprzez nabyte mutacje uodporniały się na terapię antyandrogenową
• Czynniki dziedziczne – rzadkie w Azji, częste w Skandynawii, najczęstsze u czarnoskórych.
• 8q24 (niedaleko onkogenu MYC) – skłonność czarnoskórych
• 1q24–q25 – skłonność białych Amerykanów
• Czynniki środowiskowe – prawdopodobnie składniki zachodniej diety.
• Nabyte mutacje somatyczne – podstawowy motor transformacji komórkowej (także w innych nowotworach)
• fuzja genów TMPRSS2 (regulowany przez androgeny promotor) i ETS (czynnik transkrypcyjny) –
rearanżacja TMPRSS2-ETS występuje w aż 40–50% przypadków
• mutacja PTEN – inaktywacja tego genu supresorowego prowadzi do aktywacji onkogennego szlaku
PI3K/AKT
• Zmiana prekursorowa (w 80% przypadków) – HGPIN (high-grade prostatic intraepithelial neoplasia)

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: w większości w strefie obwodowej stercza – dlatego rak jest wyczuwalny przezodbytniczo.
B. Makroskopowo: większość ognisk raka jest niedostrzegalnych gołym okiem. Zaawansowane zmiany mogą
mieć charakter litych, spoistych szarobiaławych lub szarożółtych nacieków o nieostrych granicach.
C. Mikroskopowo: większość to gruczolakoraki o średnim stopniu zróżnicowania.
• struktury gruczołowe – dobrze widoczne, mniejsze niż prawidłowe, wyścielone pojedynczą warstwą
sześciennych lub niskich walcowatych komórek pozbawionych warstwy podstawnej obecnej
w gruczołach prawidłowych i hiperplastycznych; struktury gruczołowe stłoczone są jedna przy drugiej,
pozbawione rozgałęzień czy brodawkowatych wpukleń
• cytoplazma komórek – od bladojasnej (jak fizjologicznie) aż po wyraźnie amfofilną (ciemnoróżową)
• jądra komórkowe – powiększone i często zawierają jedno lub więcej wyraźnych jąderek; pleomorfizm
nie jest szczególnie zaznaczony, choć czasem widuje się pewne odmienności wielkości i kształtu jądra
• figury mitotyczne – raczej rzadko
• w największym stopniu złośliwości pojawiają się nieregularne lub porwane struktury cewkowate,
przyjmujące nieraz postać cewek sitowatych lub ławic albo nacieków z pojedynczych komórek
nowotworowych

GRADING – wg systemu Gleasona

• 5 stopni złośliwości – stopień 1 to raki najlepiej
zróżnicowane, stopień 5 to brak zróżnicowania
• większość raków prostaty ma niejednolity stopień
zróżnicowania, więc skala jest dwuczęściowa:
• pierwsza cyfra – stopień dominującego obrazu
• druga cyfra – drugiego co do częstości
(jeżeli rak ma charakter jednolity, podwaja
się stopień: np. 2 + 2)
• wartość skali Gleasona powstaje poprzez
zsumowanie dwóch cyfr (wartość od 2 do 10)
• ważna jest kolejność cyfr – np. Gleason 7 (4 + 3)
ma gorsze rokowanie niż (3 + 4)
s. 161
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: głównie mężczyźni po 50. roku życia.
• zachorowalność – najwyższa wśród narządowych nowotworów złośliwych u mężczyzn
• śmiertelność – względnie niska; więcej mężczyzn umiera z rakiem stercza niż z jego powodu
• Objawy: rzadko dochodzi do objawów dyzurycznych, bo rak stercza w przeciwieństwie do BPH występuje
głównie w strefie obwodowej.
• Proces diagnostyczny: wskazany zwłaszcza od 60 roku życia.
1. PSA we krwi – podstawowe badanie przesiewowe.
2. Badanie per rectum – umożliwia wykrycie większych zmian jako nieregularne, spoiste guzki.
3. USG prostaty – wykonywane przez urologa.
4. Biopsja celowana gruboigłowa przezodbytnicza – pozwala ustalić niepalpacyjne zmiany.
Polega na pobraniu po 3 bioptatów z obu płatów. Następnie określa się potrzebę operacji.
5. Resekcja przezcewkowa – wykonywana jest w przypadku BPH, ale może przypadkowo ujawnić
istnienie procesu nowotworowego w prostacie.
• Przerzuty:
• naciek miejscowy – na pęcherzyki nasienne, strefę okołocewkową i sąsiadujące z narządem tkanki
miękkie, ścianę pęcherza moczowego lub rzadziej ścianę odbytnicy
• przerzuty odległe – do kośćca, głównie kręgosłupa; widoczne są w scyntygrafii izotopowej jako obszary
o zagęszczonej strukturze kostnej (przerzuty osteoblastyczne – osteosklerotyczne, a nie osteolityczne)
• Leczenie:
• kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna (agoniści gonadoliberyny) – często powodują remisję,
ale mogą też doprowadzić do powstania komórek nowotworowych niezależnych od androgenów,
czego skutkiem jest szybka progresja choroby i śmierć pacjenta
• radykalna prostatektomia – rokowanie po niej zależy od stopnia zaawansowania nowotworu,
stopnia złośliwości raka wg Gleasona oraz doszczętności resekcji (stanu marginesów chirurgicznych);
z drugiej strony usunięcie prostaty wiąże się z powikłaniami: zaburzenia wzwodu i nietrzymanie moczu
• radioterapia – tu rokowanie też zależy od stopnia złośliwości wg Gleasona i klinicznego stopnia
zaawansowania, a dodatkowo od poziomu PSA

MARKER NOWOTWOROWY – badanie poziomu PSA w surowicy.

• Swoisty antygen sterczowy (PSA, prostate-specific antigen) – proteaza serynowa syntezowana w nabłonku
gruczołowym stercza. Jej funkcją jest upłynnienie zagęszczonego nasienia wydalanego w trakcie ejakulacji.
Za górną granicę zakresu referencyjnego uznaje się poziom PSA równy 2,5 lub 4 ng/ml.
• Znaczenie testu PSA:
• wczesny skrining i kierowanie pacjentów do dalszych badań pod kątem raka prostaty
• monitorowanie przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie – wzrost poziomu PSA po prostatektomii
sugeruje rozsiew przerzutowy
• Wady testu PSA:
• niska swoistość – PSA jest swoisty dla stercza, ale nie dla raka stercza, ponieważ ulega podwyższeniu
także w BPH, zapaleniu stercza, zawale stercza, zabiegach na sterczu czy po ejakulacji
• niska dokładność – 20–40% pacjentów z rakiem stercza nie ma podwyższonego poziomu PSA
• Modyfikacje ulepszające test PSA:
• odniesienie do wielkości stercza i wieku pacjenta – pozwala zminimalizować pomyłkę z BPH
• ocena dynamiki wzrostu poziomu PSA – w raku często występuje gwałtowny wzrost, mimo że wartość
pozostaje w granicach zakresu referencyjnego
• analiza frakcji PSA – osoby z rakiem mają mniej wolnej (niezwiązanej z białkami) frakcji PSA względem
całkowitej wartości poziomu PSA niż osoby z łagodnymi chorobami tego narządu

s. 162
18.1. zapalenia układu rozrodczego żeńskiego – etiologia, przebieg kliniczny, następstwa
18.1.1. zapalenie sromu

ETIOLOGIA
• Odpowiedź na egzogenne bodźce:
• drażniące (kontaktowe podrażnieniowe zapalenie skóry) – mocz, mydła, detergenty, środki
antyseptyczne, dezodoranty lub alkohol
• alergiczne (kontaktowe alergiczne zapalenie skóry) – perfumy, dodatki do kremów, zawiesin, mydeł,
środki chemiczne używane do prania i czyszczenia tkanin oraz inne antygeny
• Zakażenia przenoszone płciowo:
• ludzki wirus brodawczaka (HPV) – wywołuje kłykciny kończyste lub VIN (punkt 18.3.2)
• wirus opryszczki (HSV-1 lub HSV-2) – czynnik opryszczki płciowej z pęcherzykowym wykwitem
(ropne zakażenie gruczołów sromowo-pochwowych)
• krętek blady (Treponema pallidum) – patogen kiły związany z wrzodem wenerycznym (szankrem)
• grzyby Candida – potencjalny czynnik zapalenia sromu

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: sączące i strupiejące grudki oraz łuski.
• Następstwa: niedrożność przewodu wydzielniczego gruczołu Bartholina – może wywołać bolesne
poszerzenie gruczołów (torbiel Bartholina) i wytworzenie ropnia.

s. 163
18.1.2. zapalenie pochwy

ETIOLOGIA
• bakterie, grzyby lub pasożyty – często komensale flory fizjologicznej, rzadziej czyste patogeny:
• dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae)
• rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis)
• bielnik biały (Candida albicans) – powoduje zapalenie drożdżakowe (moniliazę)
• zaburzenia funkcji immunologicznych – w cukrzycy, po antybiotykoterapii układowej
• okres ciąży i po poronieniu

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy:
• infekcja C. albicans – grudkowate, białe upławy (leukorrhea)
• infekcja T. vaginalis – wodniste, obfite szarozielone upławy
• Następstwo: zwykle zapalenie przemija samo bez klinicznych konsekwencji.

18.1.3. zapalenie szyjki macicy

ETIOLOGIA
A. zapalenia niezakaźne – ciężkie do odseparowania ze względu na obecność flory fizjologicznej
B. zapalenia zakaźne
• Chlamydia trachomatis – najczęstszy patogen, odpowiada za 40% przypadków zapaleń szyjki macicy,
w których zakażenie nastąpiło drogą płciową
• wirus HSV-2 – wywołuje opryszczkę płciową i może być przekazany noworodkowi podczas porodu,
co może spowodować śmiertelne wielonarządowe zakażenie noworodka
• także często: Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida spp., Neisseria gonorrhoeae,
niektóre rodzaje wirusa HPV
• rzadziej: fizjologiczna flora pochwy (bakterie tlenowe i beztlenowe, paciorkowce, gronkowce,
enterokoki i Escherichia coli)

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: upławy z pochwy.
• Przebieg:
• postać ostra – rzadka; dotyczy infekcji paciorkowcami i gronkowcami i najczęściej występuje
u kobiet w okresie połogu
• postać przewlekła – naciek zapalny współistnieje z hiperplazją nabłonka szyki macicy,
który ostatecznie ulega metaplazji płaskonabłonkowej
• Diagnoza: trudna ze względu na obecność flory fizjologicznej w posiewie.

s. 164
18.1.4. zapalenie endometrium

ETIOLOGIA I MORFOLOGIA
• zapalna choroba miednicy (PID, pelvic inflammatory disease)
• przyczyny: infekcja Neisseria gonorrhoeae lub Chlamydia trachomatis
• mikroskopowo: grudki chłonne oraz naciek z neutrofili w powierzchownej warstwie endometrium
i gruczołach współistniejący z limfoplazmatycznym naciekiem zrębu
• gruźlica powoduje ziarniniakowe zapalenie endometrium często powiązane z gruźliczym zapaleniem
jajowodów i otrzewnej
• przyczyny niezakaźne: pozostałości po zapłodnieniu, poronieniu lub porodzie lub ciała obce
(wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna – IUD, intra-uterine device)

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: gorączka, ból w jamie brzusznej, zaburzenia miesiączkowania.
• Przebieg: ostry (dominacja neutrofili) lub przewlekły (dominacje komórek limfoplazmatycznych).
• Leczenie: usunięcie urażającej tkanki albo ciała obcego.
• Powikłania: niepłodność, ciąża pozamaciczna (z powodu bliznowacenia jajowodu).

18.1.5. zapalenie jajowodów

ETIOLOGIA
• dawniej: rzeżączka, gruźlica
• obecnie: organizmy niegonokokowe – Chlamydia, Mycoplasma hominis, E. Coli oraz paciorkowce
i gronkowce (w okresie poporodowym)

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: gorączka, ból dolnej części brzucha, obecność guzowatej masy w obrębie miednicy, wysięk,
pozapalne debris
• Powikłania:
• krwiopochodne zakażenia – zajęcie opon mózgowych, przestrzeni stawowych, zastawek serca
• ropień (kompleks) jajnikowo-jajowodowy – wynik zrostu zmienionego zapalnie jajowodu z jajnikiem
i tkankami sąsiednich więzadeł
• zrosty fałdów jajowodowych – wiążą się ze zwiększonym ryzykiem ciąży pozamacicznej
• uszkodzenie lub zamknięcie światła jajowodu – może powodować całkowitą bezpłodność

s. 165
18.1.6. zapalenie i zakażenia łożyska

• zakażenia wstępujące poprzez kanał rodny – częstsze, powodowane przez Mycoplasma, Candida
i liczne bakterie flory pochwy; postaci i powikłania:
• ostre zapalenie błon płodowych i łożyska – naciek z neutrofilów z obrzękiem i przekrwieniem
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych
• ostre zapalenie naczyń pępowiny – gdy patogeny przekroczą błony płodowe, obejmując pępowinę
i kosmki łożyska
• zakażenia drogą hematogenną (przezłożyskową)
• przyczyny: kiła, gruźlica, listerioza, toksoplazmoza i wirusy różyczki, cytomegalii, HSV
• mikroskopowo: kosmki łożyskowe są najczęściej dotkniętymi chorobowo strukturami
• powikłanie u płodu: zespół TORCH (toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus, herpes)

18.2. nienowotworowe zmiany nabłonkowe sromu – rodzaje, morfologia, znaczenie kliniczne

LISZAJ TWARDZINOWY
• Przyczyna: prawdopodobnie etiologia autoimmunologiczna – często współwystępuje z innymi zaburzeniami.
• Makroskopowo: obraz gładkich białych łusek (określanych jako leukoplakia) lub grudek mających tendencję
do poszerzania się i zlewania. W sytuacji, gdy cały srom jest zajęty, wargi sromowe mogą ulegać zanikowi
i stwardnieniu, a przedsionek pochwy zwężeniu.
• Mikroskopowo: ścieńczenie naskórka i zanik tzw. nóżek korzonkowych, obrzękowe zwyrodnienie komórek
podstawnych, włóknienie skóry oraz skąpy, okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych komórek zapalnych.
• Epidemiologia: u kobiet w każdym wieku, ale najczęściej po menopauzie.
• Znaczenie kliniczne: jest procesem łagodnym, ale predysponuje do HPV-ujemnego raka
płaskonabłonkowego sromu (1–5%).

LISZAJ PROSTY PRZEWLEKŁY

• Przyczyna: przewlekłe podrażnienie związane ze świądem od procesu zapalnego skóry.
• Makroskopowo: obszar leukoplakii.
• Mikroskopowo: wyraźne pogrubienie nabłonka (szczególnie warstwy ziarnistej) z hiperkeratozą. Widoczna
jest zwiększona aktywność mitotyczna w warstwach podstawnej i kolczystej, jednak bez atypii nabłonka.
Niekiedy obfity jest naciek z leukocytów w skórze.
• Znaczenie kliniczne: związek z rakiem nie został potwierdzony ani zaprzeczony.

CECHY WSPÓLNE
• Lokalizacja: mogą współistnieć w różnych częściach ciała u tej samej osoby.
• Diagnoza: należy różnicować z białymi wykwitami w łuszczycy, liszaju płaskim i zmianach złośliwych sromu.

s. 166
18.3. nowotwory sromu, ze szczególnym uwzględnieniem raka płaskonabłonkowego – klasyfikacja,
czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, drogi szerzenia, objawy kliniczne; choroba Pageta sromu
18.3.1. kłykciny

Kłykcina – każda brodawkowata zmiana sromu.

• Lokalizacja: gdziekolwiek na powierzchni odbytowo-płciowej, choć najczęściej na sromie.
• Makroskopowo: zmiany pojedyncze lub mnogie (częściej). Przyjmują rozmiar od kilku milimetrów do wielu
centymetrów. Zwykle są czerwonoróżowe do różowobrązowych.
A. kłykciny płaskie (condylomata lata) – rzadsze, płaskie, wilgotne, nieznacznie wyniosłe;
występują w kile drugorzędowej
B. kłykciny kończyste (condylomata acuminata) – częstsze, brodawkowate i wyraźnie wyniosłe
lub częściowo płaskie i pomarszczone; występują po infekcji wirusem HPV typu 6 i 11 przekazanym
drogą płciową
• Mikroskopowo: koilocytoza – cytopatologiczna zmiana charakteryzująca się przyjądrową cytoplazmatyczną
wakuolizacją i pomarszczonym zarysem jądra, które są cechą zakażenia HPV.
• Powikłania: niskoonkogenne typy HPV niosą bardzo niskie ryzyko transformacji w raka sromu.

18.3.2. rak sromu

ETIOLOGIA, CZYNNIKI RYZYKA I KLASYFIKACJA

A. Postać HPV-dodatnia – rzadsza, powodowana przez wysokoonkogenne typy HPV 16 i 18.
• Inne czynniki ryzyka: średni wiek, palenie papierosów, upośledzenie odporności
• Zmiana przedrakowa: wewnątrznabłonkowa neoplazja sromu (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia) –
często postępuje w kierunku atypii większego stopnia i przechodzi w raka in situ, zwłaszcza przy
utrzymaniu środowiskowych czynników ryzyka
B. Postać HPV-ujemna – częstsza.
• Czynniki ryzyka: wyższy wiek niż w postaci związanej z HPV, długotrwałe zmiany nabłonkowe.
• Zmiana przedrakowa: reaktywne zmiany nabłonkowe sromu (głównie liszaj twardzinowy).

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• VIN i wczesne raki sromu – obszary leukoplakii w postaci białawych plam pogrubienia nabłonkowego;
czasem widać pigmentację z powodu obecności melaniny
• raki naciekające sromu – jawnie egzofityczne lub owrzodziałe endofityczne nowotwory
B. Mikroskopowo: 90% to raki płaskonabłonkowe, rzadziej to raki gruczołowe i podstawnokomórkowe.
• raki HPV-dodatnie – wieloogniskowe i brodawkowate, najczęściej jako niskozróżnicowane
raki płaskonabłonkowe
• raki HPV-ujemne – jednoogniskowe i zazwyczaj prezentują się jako wysokozróżnicowane
rogowaciejące raki płaskonabłonkowe; brak cech typowych dla VIN, obecna tylko niewielka atypia

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: głównie dotyczą kobiet powyżej 60 roku życia. Nie są częste – 3% raków narządów płciowych.
• Objawy: ból, świąd, sączenie ze zmiany, uczucie miejscowego dyskomfortu.
• Diagnoza: nieswoiste objawy należy różnicować z zapaleniem skóry, leukoplakią i wypryskiem (egzemą).
• Przerzuty: zwykle do regionalnych węzłów chłonnych.
• Rokowanie: zależy od wielkości nowotworu i głębokości nacieku w momencie operacji (staging).

s. 167
18.3.3. pozasutkowa choroba Pageta

Choroba Pageta – wewnątrznaskórkowa proliferacja złośliwych komórek nabłonkowych, która może

występować w skórze sromu lub brodawki piersiowej.
A. choroba Pageta brodawki sutkowej – niemal zawsze związana z położonym głębiej rakiem piersi
B. choroba Pageta pozasutkowa – zwykle brak nowotworu pod naskórkiem sromu
• komórki choroby Pageta w sromie najczęściej powstają z naskórkowych komórek progenitorowych
• bardzo rzadko w tym miejscu występuje także podnabłonkowy lub podśluzowy nowotwór wywodzący
się ze struktur przydatkowych, najczęściej gruczołów potowych

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: czerwona, chropowata, strupiejąca łuska. Może przypominać zmiany zapalne skóry.
B. Mikroskopowo: duże nabłonkowate komórki z obfitą, jasną, drobnoziarnistą cytoplazmą i niekiedy
wakuolami cytoplazmatycznymi naciekające naskórek pojedynczo i grupami.

OBRAZ KLINICZNY
• Diagnoza: choroba Pageta sromu imituje czerniaka sromu, więc należy te jednostki różnicować
barwieniem PAS (periodic acid-Schiff) na obecność śluzu, który nie występuje w czerniaku.
• Przerzuty: pojawiają się, gdy chorobie Pageta sromu towarzyszy związany z przydatkami skórnymi
nowotwór. W momencie pojawienia się przerzutów rokowanie jest złe.

18.4. nowotwory pochwy – klasyfikacja, zmiany prekursorowe, morfologia, objawy kliniczne

Rak płaskonabłonkowy pochwy – niezwykle rzadki nowotwór złośliwy.

• Czynniki ryzyka: wiek powyżej 60 roku życia (po menopauzie), infekcja HPV (50% przypadków) i czynniki
analogiczne jak w raku szyjki macicy.
• Zmiana prekursorowa: wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwy (VaIN, vaginal intraepithelial neoplasia)
• morfologia: najczęściej zmiana wieloogniskowa w 1/3 górnej pochwy na jej tylnej ścianie
• stopnie: VaIN I (dysplazja małego stopnia), VaIN II i VaIN III (dysplazja dużego stopnia lub rak in situ)
• Makroskopowo: ogniskowe zgrubienie najczęściej tylnej ściany górnej części pochwy, które następnie
rozwija się w większy guz egzofityczny mogący ulegać owrzodzeniu.
• Mikroskopowo: rogowaciejący, brodawkowaty (nie daje przerzutów) lub wrzecionowatokomórkowy.
• Przerzuty: do węzłów chłonnych biodrowych i pachwinowych.

Gruczolakorak jasnokomórkowy pochwy – również bardzo rzadki nowotwór.

• Czynnik ryzyka: kobiety, które wewnątrzmacicznie były narażone na działanie diethylstilbestrolu (DES) –
leku przeciwporonnego.
• Zmiana prekursorowa: gruczolistość pochwy (vaginal adenosis) – dotyczy 1/3 kobiet narażonych.
• makroskopowo: czerwone, ziarniście wyglądające ogniska
• mikroskopowo: małe gruczołowe i mikrotorbielowe wtręty w błonie śluzowej pochwy; zmiany te są
wyścielone śluzowymi lub rzęskowymi komórkami walcowatymi

Mięsak groniasty pochwy (botryoid sarcoma) – również rzadki.

• Inna nazwa: mięsak zarodkowy prążkowanokomórkowy (embryonal rhabdomyosarcoma).
• Epidemiologia: najczęściej niemowlęta i dzieci poniżej 5 roku życia.
• Makroskopowo: miękkie, polipowate masy w pochwie, pęcherzu moczowym lub drogach żółciowych.
s. 168
18.5. nowotwory szyjki macicy, ze szczególnym uwzględnieniem raka płaskonabłonkowego – klasyfikacja,
czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, morfologia, drogi szerzenia, stadium zaawansowania, objawy kliniczne,
diagnostyka cytologiczna i histopatologiczna zmian prekursorowych i wczesnych postaci raka
18.5.1. patogeneza nowotworów szyjki macicy

CZYNNIKI RYZYKA INFEKCJI HPV – główny czynnik płaskonabłonkowego raka szyjki macicy (ponad 90%).
• wczesny wiek pierwszego stosunku płciowego
• liczni partnerzy seksualni
• męski partner seksualny z licznymi wcześniejszymi partnerami/partnerkami seksualnymi
• przetrwałe zakażenie szczepem wirusa brodawczaka wysokiego ryzyka

PATOMECHANIZM INFEKCJI HPV

1. Powstanie strefy przejściowej – z rozpoczęciem dojrzewania płciowego walcowaty nabłonek kanału
szyjki macicy staje się widoczny na tarczy części pochwowej szyjki macicy, a następnie przechodzi
metaplazję płaskonabłonkową.
2. Infekcja HPV – większość przypadków jest eliminowana przez odpowiedź zapalną.
• typy niskoonkogenne (6, 11, 42, 44) – nie integrują się z genomem gospodarza, pozostając w formie
episomu, i nie powodują kancerogenezy
• typy wysokoonkogenne (16, 18, 31, 33, 35) – odpowiadają za 70% przypadków CIN i raka szyjki macicy
3. Przetrwały wirus HPV wykazuje tropizm (predylekcję)
do niedojrzałych komórek nabłonka płaskiego strefy
przejściowej – infekcja rozpoczyna się w najbardziej
niedojrzałych komórkach nabłonka płaskiego warstwy
podstawnej.
4. Ekspresja onkoprotein zakodowanych w genomie HPV –
wiążą się i dezaktywują geny supresorowe nowotworowe,
a przez to promują rozrost i zwiększoną podatność
na dodatkowe mutacje, które mogą w ostateczności
doprowadzić do kancerogenezy.
• onkoproteina E6 – dezaktywuje p53 (gen TP53)
• onkoproteina E7 – dezaktywuje Rb (gen RB)
• wzrost ekspresji p16 i Ki-67
5. Replikacja DNA HPV zachodzi w zróżnicowanych,
leżących wyżej komórkach nabłonka płaskiego.
6. Obraz infekcji HPV: akantoza, koilocytoza, parakeratoza,
dyskeratoza, hiperkeratoza, multinukleoza.

INNE CZYNNIKI RYZYKA PROGRESJI RAKA SZYJKI MACICY

• stan immunologiczny i hormonalny
• współzakażenia innymi czynnikami przenoszonymi płciowo
• palenie papierosów
• podłoże genetyczne: mutacja somatyczna genu supresorowego LKB1 – dotyczy 20% raków szyjki macicy
• mutacja ta występuje w dziedziczonym autosomalnie dominująco zespole Peutza-Jeghersa
• inne skłonności nowotworowe: hamartomatyczne polipy przewodu pokarmowego, rak płuca i złośliwe
nowotwory nabłonkowe w innych lokalizacjach
• mechanizm kancerogenezy: białko LKB1 fosforyluje i aktywuje czujnik metaboliczny AMPK,
który reguluje wzrost komórkowy poprzez kompleks mTOR

s. 169
18.5.2. szyjkowa neoplazja wewnątrznabłonkowa (CIN, cervical intraepithelial neoplasia)

MORFOLOGIA
cechy CIN I CIN II CIN III
prawie całkowita utrata dojrzewania
w dolnej 1/3 nabłonka rozciąga się do środkowej 1/3
i większe zróżnicowanie wielkości
dysplazja wielowarstwowego nabłonka (postać opóźnionego
komórek i jąder komórkowych –
płaskiego dojrzewania keratynocytów)
we wszystkich warstwach nabłonka
chromatyna jądrowa — heterogenna
powyżej warstwy podstawnej aż do
mitozy brak prawidłowe lub nieprawidłowe
1/3 środkowej warstwy nabłonka
w powierzchownych
zmiany koilocytowe niekiedy brak
warstwach nabłonka

OBRAZ KLINICZNY
• Przyczyna: 90% wiąże się z infekcją HPV.
• Epidemiologia: CIN najczęściej w 30 roku życia, a rak szyjki macicy w 45 roku życia.
• Profilaktyka:
• badanie cytologiczne (punkt 18.6)
• szczepionka HPV – czterowalentna na typy 6, 11, 16 i 18; skuteczna, ale ma wady:
• nie wpływa na istniejące infekcje sprzed szczepienia
• pewien procent infekcji dotyczy innych serotypów HPV
• Objawy: brak – dlatego konieczna jest profilaktyka.
• Następstwo: im wyższy stopień dysplazji, tym większe prawdopodobieństwo progresji do raka.
Z drugiej strony niektóre nawet bardzo zaawansowane zmiany nie ulegają progresji.
• Podział kliniczny CIN – do określenia wymaga potwierdzenia histopatologicznego.
A. LSIL, śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna niskiego stopnia (Iow-grade squamous
intraepithelial lesion) – odpowiada CIN I i podlega obserwacji
B. HSIL, śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna wysokiego stopnia (high-grade squamous
intraepithelial lesion) – odpowiada CIN II i CIN III, które podlegają leczeniu (biopsja stożkowa)

s. 170
18.5.3. rak inwazyjny szyjki macicy

KLASYFIKACJA (typing)
• Rak płaskonabłonkowy (75%)
• epidemiologia: szczyt zachorowań w 45 roku życia (15 lat po wykryciu CIN)
• lokalizacja: zwykle powstaje w części pochwowej szyjki macicy
• Gruczolakorak i rak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy (20%)
• epidemiologia: udział rośnie w ostatnich dekadach ze względu na spadającą zachorowalność na raka
płaskonabłonkowego i na najlepszą wykrywalność zmian gruczołowych testem Papanicolau; być może
rolę gra też antykoncepcja
• lokalizacja: najczęściej powstaje w kanale szyjki macicy
• Drobnokomórkowy rak neuroendokrynny (< 5%).

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: strefa przejściowa.
B. Makroskopowo: od niewidocznych ognisk naciekania zrębu do widocznych egzofitycznych guzów.
• obraz „beczkowatej szyjki” – gdy rak otoczy szyjkę macicy i wydrąży położony głębiej zrąb
• zespolenie macicy z przymaciczem – gdy naciek zajmie tkanki przymaciczne
C. Mikroskopowo: obraz zbliżony do CIN III lub o większym stopniu dysplazji.

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: zwykle kobiety, które nie wykonywały cytologii nigdy lub od dłuższego czasu.
Najczęstszy wiek to 45 lat.
• Objawy: niespodziewane krwawienia z pochwy, upławy, bolesne stosunki płciowe (dyspareunia) lub dysuria.
• Przerzuty: do węzłów chłonnych miednicy.
• Czynniki rokownicze:
• stopień zaawansowania klinicznego (staging) wg skali FIGO – najważniejszy czynnik
• wielkości guza
• głębokość nacieku nowotworowego – ryzyko przerzutów wzrasta znacznie po przekroczeniu 3 mm
• inwazja naczyń krwionośnych
• Proces diagnostyczny:
1. Badanie cytologiczne – powinno być wykonywane u wszystkich kobiet, a w ramach aktywnej
profilaktyki u kobiet w wieku 21–65 lat raz na 3 lata.
• 21–29 lat – cytologia co 3 lata, a w przypadku stwierdzenia ASC-US (atypical squamous cells of
undetermined significance) dodatkowo test HPV
• 30–65 lat – cytologia co 3 lata lub cytologia i test HPV co 5 lat (jeżeli test HPV wyjdzie pozytywny,
a cytologia negatywna, to cykl powtarzamy za rok)
• powyżej 65 lat lub po całkowitej histerektomii – brak skriningu
2. Badanie kolposkopowe – używa się kwasu octowego do znalezienia lokalizacji zmiany i miejsc,
z których należy pobrać biopsję.
3. Ustalenie LSIL lub HSIL – interpretacja histopatologiczna umożliwia przystąpienie do dalszej
obserwacji lub leczenia. Kobiety z HSIL pozostają w grupie ryzyka także dla raka sromu i pochwy
związanego z HPV.
• Leczenie: histerektomia, usunięcie węzłów chłonnych, konizacja (biopsja stożkowa – dotyczy raków
mikroinwazyjnych).
• Powikłanie: śmierć w następstwie niewydolności nerek po zajęciu pęcherza moczowego i moczowodów.

s. 171
18.6. badanie cytologiczne w profilaktyce raka szyjki macicy – typy badań cytologicznych (cytologia płynna,
tradycyjna), system oceny Bethesda

ZNACZENIE BADANIA CYTOLOGICZNEGO

• wysoka czułość – zmiany przedrakowe szyjki macicy mogą być wykryte na długo przed tym, zanim
jakiekolwiek nieprawidłowości będą widoczne w badaniu makroskopowym
• wysoka skuteczność – rak szyjki macicy ma wysoki wskaźnik zachorowalności przy jednocześnie bardzo
niskim wskaźniku śmiertelności

TYPY BADAŃ CYTOLOGICZNYCH – polegają na zeskrobaniu komórek nabłonka strefy przejściowej.

A. Cytologia tradycyjna (konwencjonalna) – używa się wymazówki. Zawiera szereg wad:
• zniszczenie części komórek i przeniesienie na szkiełko niewielkiej ich liczby
• zanieczyszczenie próbki śluzem czy krwią – nie można ich oddzielić
• nierównomierne rozprowadzenie materiału na szkiełku – warstwy komórek nakładają się na siebie
B. Cytologia płynna (LBC, liquid based cytology) – minimalizuje ryzyko błędów, ponieważ:
• cienkowarstwowy wymaz z szyjki macicy pobierany jest przy pomocy specjalnej szczoteczki na płynne
podłoże, które podlega dalszej obróbce laboratoryjnej w pracowni cytologicznej
• ma większą czułość – wykrywa nawet 25% więcej stanów HSIL
• płyn umożliwia naturalne rozwarstwienie komórek nabłonka, śluzu, komórek drożdży, bakterii
• metoda pozwala na wykrycie infekcji HPV z tej samej próbki

SYSTEM OCENY BETHESDA – zastąpił wcześniejszy pięciostopniowy system Papanicolau (Pap).

A. Typ preparatu cytologicznego – cytologia płynna lub klasyczna.
B. Jakość rozmazu – nadaje się do oceny lub nie.
• BI – nadaje się do oceny
• BII – nadaje się do oceny, ale warunkowo, ponieważ mała czytelność (tylko w cytologii klasycznej)
• BIII – nie nadaje się do oceny (ponad 75% komórek nieczytelnych)
C. Ogólna charakterystyka rozmazu
• CI – obraz cytologiczny w granicach normy (brak CIN i raka); należy podać ewentualne inne zmiany
• CII – obraz nieprawidłowy (patrz: interpretacja i wynik)
D. Ocena za pomocą urządzeń automatycznych.
E. Badania dodatkowe.
F. Interpretacja i wynik.
• FI – nie stwierdza się cech CIN i raka, ale widać zapalenie, infekcję czy inne zmiany nienowotworowe
• FII – inne zmiany (np. komórki endometrialne u kobiet powyżej 40 roku życia)
• FIII – nieprawidłowe komórki nabłonkowe; można doprecyzować: poziom CIN, CIS (carcinoma in situ),
HSIL, LSIL, ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance), ASC-H (cannot exclude HSIL)
• FIV – inne nowotwory złośliwe
G. Wyjaśnienia i sugestie.

s. 172
18.7. nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy – przyczyny, podział, znaczenie kliniczne

RODZAJE
A. Menorrhagia (krwotok miesiączkowy) – obfite albo przedłużające się krwawienie w czasie miesiączki.
B. Metrorrhagia (krwotok maciczny) – nieregularne krwawienie między miesiączkami lub krwawienie
pomenopauzalne.

PRZYCZYNY
A. Przyczyny organiczne – podśluzówkowe mięśniaki gładkokomórkowe, polipy endometrialne,
hiperplazja endometrium, rak endometrium lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.
B. Powikłania ciąży – poronienie, przerwanie ciąży, ciąża pozamaciczna, choroba trofoblastyczna,
zaśniad groniasty.
C. Przyczyny czynnościowe – zależne od zaburzeń hormonalnych. Nieprawidłowe krwawienie z macicy wobec
braku organicznej zmiany w macicy jest nazywane zaburzeniowym krwawieniem macicznym.
• niepowodzenie owulacji (cykle bezowulacyjne) – nadmiar estrogenu względem progesteronu
• mechanizm: po fazie proliferacji nie następuje faza wydzielnicza – gruczoły endometrialne
przerastają, a zrąb pozostaje skąpy
• przyczyny: zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowej, nadnerczy lub tarczycy, funkcjonalne
zmiany w jajniku nadprodukujące estrogeny (folliculoma, thecoma), niedożywienie, otyłość,
wyniszczająca choroba, poważny stres fizyczny lub emocjonalny
• niedostateczna faza lutealna – gdy ciałko żółte nie dojrzeje lub zaniknie; skutkiem jest niedobór
progesteronu względem estrogenów
• starsze doustne środki antykoncepcyjne – sprzyjały obfitemu rozwojowi zrębu i hamowały rozwój
struktur gruczołowych

ZNACZENIE KLINICZNE – różne przyczyny dominują w różnych okresach życia.

1. wiek przedpokwitaniowy – przedwczesne pokwitanie (podwzgórzowe, przysadkowe lub jajnikowe)
2. okres dojrzewania – cykle bezowulacyjne
3. wiek rozrodczy – powikłania ciąży, zmiany organiczne, cykle bezowulacyjne, niedostateczna faza lutealna
4. okołomenopauzalne – cykle bezowulacyjne, nieregularne miesiączkowanie, zmiany organiczne
5. pomenopauzalne – zmiany organiczne, zanik endometrium

DIAGNOZA: wyłyżeczkowanie, badanie histopatologiczne i poziom hCG. Należy pytać o datę ostatniej miesiączki.

18.8. polip szyjkowy i endometrialny – definicje, morfologia, następstwa kliniczne

POLIP WEWNĄTRZSZYJKOWY (SZYJKOWY)

• Przyczyna: skutek procesu zapalnego.
• Lokalizacja: śluzówka wewnątrzszyjkowa lub błona zewnętrzna szyjki macicy (exocervix).
• Makroskopowo: niewielkie, miękkie polipowate twory o gładkiej połyskującej powierzchni. Pod nimi leżą
torbielowate przestrzenie zawierające wydzielinę śluzową.
• Mikroskopowo:
• powierzchnia – pokryta przez cylindryczny, wydzielający śluz nabłonek (taki jak w szyjce macicy)
• podścielisko – bywa obrzęknięte i zawiera rozproszone komórki jednojądrowe oraz cewki gruczołowe
• Następstwa:
• metaplazja płaskonabłonkowa i owrzodzenia – skutek przewlekania procesu zapalnego
• krwawienia maciczne
• brak ryzyka transformacji złośliwej – są zmianą typowo łagodną
s. 173
POLIP ENDOMETRIALNY (BŁONY ŚLUZOWEJ TRZONU MACICY)
• Przyczyna: rozrost nadwrażliwych na działanie estrogenów i niewrażliwych na progesteron ognisk
w endometrium, które nie złuszczają się w czasie miesiączki – często w okresie okołomenopauzalnym.
• Lokalizacja: szczególnie często w okolicy dna macicy.
• Makroskopowo: uszypułowane, kuliste zmiany. Większe mogą wystawać z błony śluzowej do jamy macicy.
• Mikroskopowo:
• pościelisko – zbudowane z tkanki przypominającej warstwę bazalną endometrium, często z małymi
tętnicami typu mięśniowego
• komórki zrębowe – monoklonalne, z rearanżacją obszaru chromosomu 6p21
• gruczoły – często są torbielowato poszerzone
• Następstwa:
• nieprawidłowe krwawienia maciczne
• ryzyko transformacji złośliwej

18.9. adenomyosis i endometriosis – definicja, patogeneza, lokalizacja, morfologia, znaczenie kliniczne

ENDOMETRIOZA (endometriosis)
• Definicja: występowanie gruczołów endometrialnych i zrębu w lokalizacji poza śluzówką macicy.
• Epidemiologia: 10% kobiet w okresie rozrodczym i 50% kobiet z bezpłodnością.
• Lokalizacja:
• struktury miednicy – często i wieloogniskowo (jajniki, zatoka Douglasa, więzadła maciczne,
jajowody i przegroda odbytniczo-pochwowa)
• dalsze obszary jamy otrzewnowej albo tkanki okołopępkowe – rzadziej
• narządy dalekie – jeszcze rzadziej (węzły chłonne, płuca, serce, mięśnie szkieletowe, kość)
• Patomechanizm powstawania wszczepów (implantów) tkanki macicznej:
• teoria zarzucania – wszczepy powstają przez wsteczny odpływ treści miesiączkowej przez jajowód
• teoria metaplastyczna – źródłem różnicowania endometrialnego jest nabłonek wtórnej jamy ciała
(celomy), z której wywodzi się także śluzówka macicy
• teoria rozsiewu naczyniowego lub limfatycznego – tłumaczy endometriozę w odległych narządach
• obecnie uważa się, że cechą endometriozy jest nie tylko występowanie ognisk w innych miejscach,
ale także nieprawidłowość ich budowy i czynności:
• zwiększony poziom PGE2 – i innych mediatorów zapalnych
• zwiększony poziom estrogenów z powodu wysokiej aktywności aromatazy
• Makroskopowo: czerwonobrunatne guzki albo wszczepy – ponieważ śluzówka jest funkcjonalna i zbiera
gromadzącą się krew. Czasem zmiany łączą się, tworząc większe masy.
• Mikroskopowo: rozpoznanie polega na stwierdzeniu dwóch z trzech cech w obrębie zmiany pozamacicznej –
gruczołów endometrialnych, zrębu endometrialnego i hemosyderyny.
• Następstwa i objawy:
• dokuczliwe bolesne miesiączkowanie i ból w dolnej części brzucha
• wypełnione krwią torbiele jajników – mogą brązowieć i tworzyć torbiele czekoladowe
• wyciek i organizacja krwi – powoduje rozległe włóknienie i zrosty struktur miednicy
(np. zamknięcie strzępkowych końców jajowodów), co prowadzi do dyskomfortu i bezpłodności
• zajęcie ściany odbytnicy – powoduje ból podczas defekacji
• zajęcie błony surowiczej macicy – powoduje dyspareunię (bolesne kontakty seksualne)
• zajęcie pęcherza – powoduje dyzurię
• Leczenie: stosowanie inhibitorów COX-2 i aromatazy.

s. 174
GRUCZOLISTOŚĆ (adenomioza, endometrioza wewnętrzna) (adenomyosis)
• Definicja: wrastanie podstawnej warstwy endometrium w głąb myometrium.
• Makroskopowo: reaktywny przerost mięśniówki macicy sprawia, że macica jest powiększona, kulista
i ma pogrubioną ścianę.
• Mikroskopowo: gniazda endometrialnego zrębu i/lub gruczoły warstwy podstawnej śluzówki macicy
znajdują się w głębi mięśniówki macicy i są umiejscowione między włóknami mięśniowymi.
W przeciwieństwie do endometriozy gruczoły te nie przechodzą cyklicznych krwawień miesięcznych.
• Objawy: krwotok miesiączkowy, bolesne miesiączkowanie i ból w rejonie miednicy przed początkiem
miesiączki.

18.10. rozrost błony śluzowej jamy macicy – podział, przyczyny, morfologia, znaczenie kliniczne

Rozrost błony śluzowej jamy macicy – inaczej: hiperplazja endometrium.

MORFOLOGIA I KLASYFIKACJA – na podstawie architektonicznego stłoczenia.

A. Rozrost prosty – liczne cewki gruczołowe różnej wielkości, okrągłe, o regularnej budowie, pooddzielane
obfitym, bogatokomórkowym podścieliskiem. Nabłonek przypomina obraz późnej fazy proliferacyjnej.
B. Rozrost złożony – natłok cewek gruczołowych z „pączkowaniem” do środka. Gruczoły znacznie różnią się
wielkością, ich światło jest nieregularne z kątowymi zagięciami, posiada brodawkowate wpuklenia.
Podścielisko jest skąpe.

PRZYCZYNY – rozrost koreluje z nadmiarem estrogenów względem progestagenu.

• niepowodzenie owulacji – np. w okresie okołomenopauzalnym
• cykle bezowulacyjne w wieku rozrodczym
• otyłość – tkanka tłuszczowa przetwarza prekursory steroidowe na estrogeny
• steroidoterapia estrogenowa, hormonalna terapia zastępcza
• zmiany w jajnikach produkujące estrogeny (wielotorbielowatość jajnika, nowotwory ze sznurów płciowych)

PATOMECHANIZM
1. Stymulacja estrogenami niezrównoważona progestagenem.
2. Mutacja genu supresorowego PTEN.
3. Aktywacja ścieżki sygnałowej kinazy PI-3/AKT.
4. Rozrost i zwiększone ryzyko transformacji złośliwej.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: patologiczne krwawienia z macicy.
• Następstwa: jest prekursorem raka endometrialnego. Ryzyko zwykle zależy od stopnia atypii:
• rozrost złożony bez atypii komórkowej – niewielkie ryzyko (< 5%)
• rozrost złożony z atypią – ryzyko od 20% do 50%; należy taką zmianę monitorować poprzez biopsję
• rozrost prosty z atypią – bardzo rzadko; raczej wiąże się z zanikiem niż rakiem
• rozrost niezależny od estrogenów – proliferacja może także kontynuować autonomicznie
• Leczenie: terapia hormonalna progesteronami, chirurgiczna resekcja zmiany, całkowite usunięcie macicy.

s. 175
18.11. nowotwory trzonu macicy, ze szczególnym uwzględnieniem raka endometrialnego i mięśniaka
gładkokomórkowego – klasyfikacja, czynniki ryzyka, morfologia, stadium zaawansowania, drogi szerzenia,
objawy kliniczne, czynniki prognostyczne
18.11.1. rak endometrialny

Rak endometrialny – najczęstszy rak w żeńskich drogach płciowych, choć rzadki przed 40 rokiem życia.
Obejmuje dwa odrębne typy: raka endometrioidnego (80%) i raka surowiczego endometrium (rzadszy, 15%).

RAK ENDOMETRIOIDNY – nazwa wynika z podobieństwa do normalnych gruczołów endometrialnych.

• Czynniki ryzyka: nadmiar estrogenów i hiperplazja endometrium u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.
• otyłość, cukrzyca, nadciśnienie
• niepłodność i ekspozycja na niezrównoważone estrogeny
• podłoże genetyczne: zespół Cowdena (mutacja zarodkowa PTEN) lub zespół Lyncha (HNPCC).
• Patogeneza: mutacja w genach naprawczych i genie supresorowym nowotworu PTEN. Mutacje TP53 są
rzadkie i raczej wtórne.
• Makroskopowo: przypominają normalne endometrium i mogą być egzofityczne lub naciekające.
• Mikroskopowo: spektrum typów histologicznych – śluzowe, cewkowe (urzęsione) i płaskonabłonkowe
(niekiedy gruczołowo-płaskonabłonkowe).
• Grading: poziomy I–III zgodnie z poziomem zróżnicowania.
• Przebieg: ze względu na estrogenozależność częściej współwystępuje z rakiem piersi niż sam.
• Objawy (także dla raka surowiczego): upławy i nieregularne krwawienia.
• Przerzuty:
• naciek – na myometrium i przestrzenie naczyniowe
• przerzuty bliskie – do regionalnych węzłów chłonnych

RAK SUROWICZY ENDOMETRIUM

• Czynnik ryzyka: w obecności zaniku endometrium w okresie pomenopauzalnym u starszych kobiet.
• Patogeneza: mutacja w genie supresorowym TP53. Mutacje w genach naprawczych i PTEN są rzadkie.
• Makroskopowo: małe kępki i brodawki, a nie gruczoły.
• Mikroskopowo: większa atypia cytologiczna.
• Przebieg: już od początku agresywny. Szybko rozsiewa się poprzez jajowody do jamy otrzewnej.
• Diagnostyka: immunohistochemia na zakumulowane p53. Należy także ocenić wymazy otrzewnowe.

s. 176
18.11.2. mięśniak gładkokomórkowy

Mięśniaki gładkokomórkowe myometrium – najczęstsze nowotwory łagodne u kobiet. Ze względu na twardość

potocznie określane są jako włókniaki.

CZYNNIKI RYZYKA
• okres reprodukcyjny (30–50%) – przed menopauzą
• rasa czarna
• podłoże genetyczne – rearanżacje chromosomów 6 i 12 (dotyczą też polipów endometrialnych i tłuszczaków)
• estrogeny i doustne środki antykoncepcyjne – przy ich braku mięśniaki się kurczą

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: ostro odgraniczone, twarde, szarobiałe małe guzki lub duże guzy z charakterystyczną
wirowatą powierzchnią na przekroju. Najczęściej są mnogie i rozproszone w całej macicy lub pojedyncze
i przytłaczające macicę wielkością. Lokalizacja:
• śródścienne – położone wewnątrz myometrium
• podsurowicówkowe – bezpośrednio pod błoną surowiczą; mogą wystawać jak na wydłużonych
łodygach, a nawet łączyć się z sąsiednimi organami, od których mogą wykształcić dopływ krwi
• także: podśluzówkowe i komórkowe
B. Mikroskopowo: pęczki komórek mięśni gładkich naśladujące wyglądem zwykle myometrium. Mogą być
obecne ogniska włóknienia, wapnienia i zwyrodnieniowe zmiękczenie.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: często brak, ale mogą być obfite, przedłużające się miesiączki (menorrhagia) z lub bez acyklicznych
krwawień waginalnych (metrorrhagia).
• Diagnoza: najczęściej wykrywane są podczas rutynowego badania ginekologicznego. Duże mięśniaki są
wyczuwalne palpacyjnie i mogą powodować uczucie zaciągania.
• Znaczenie kliniczne: prawie nigdy nie przekształcają się w mięsaki, niezależnie od liczby zmian.

18.11.3. mięsak gładkokomórkowy

Mięsak gładkokomórkowy – w przeciwieństwie do mięśniaka zwykle jest pojedynczy i występuje w wieku

pomenopauzalnym. Powstaje de novo, a nie z transformacji mięśniaka.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: miękkie, krwotoczne, martwicze masy.
B. Mikroskopowo: szerokie spektrum – od zmian przypominających mięśniaka do nieprawdopodobnie
anaplastycznych nowotworów.
• nowotwór gładkokomórkowy o niepewnym potencjale złośliwości – specjalny podtyp na pograniczu
mięśniaków i mięsaków
• cechy diagnostyczne: martwica nowotworowa, atypia cytologiczna i aktywność mitotyczna

OBRAZ KLINICZNY
• Przerzuty: najczęściej do płuc.
• Rokowanie: częste wznowy po usunięciu.

s. 177
18.12. nowotwory jajnika, ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów pochodzenia nabłonkowego,
błoniaka ziarnistego i potworniaka – klasyfikacja, czynniki ryzyka, morfologia, drogi szerzenia, przebieg
kliniczny

Rak jajnika – piąty najczęstszy rak u kobiet i czwarty odpowiedzialny za śmiertelność wśród złośliwych.

KLASYFIKACJA – na podstawie pochodzenia komórkowego.

A. nowotwory z komórek multipotencjalnego nabłonka powierzchniowego (coelomicznego) (punkt 18.12.1) –
nowotwór surowiczy, śluzowy, endometrioidny, jasnokomórkowy, Brennera, gruczolakotorbielak włóknisty
B. nowotwory z totipotencjalnych komórek zarodkowych – potworniak (najczęstszy, teratoma), rozrodczak
(rozwój w kierunku oogonii), guz zatoki endodermalnej (yolk sac), kosmówczak (choriocarcinoma)
C. nowotwory z komórek sznurów płciowych i zrębu – włókniak, ziarniszczak, jądrzak; mogą produkować
estrogeny lub androgeny
D. nowotwory z przerzutami do jajnika – najczęściej z przewodu pokarmowego (guzy Krukenberga),
piersi i płuca; są przeważnie obustronne

cecha A B C D
częstość 65–70% 15–20% 5–10% 5%
odsetek złośliwych 90% 3–5% 2–3% 5%
typowy wiek > 20 lat (> 40 lat) 0 – 25 lat każdy każdy

OBRAZ KLINICZNY RAKÓW JAJNIKA

• Objawy: pojawiają się dopiero wówczas, gdy nowotwór jest zaawansowany.
• nowotwory aktywne hormonalnie – dają objawy zaburzeń hormonalnych
• nowotwory z nabłonka pokrywającego – bezobjawowe aż do ucisku na inne struktury
• większe guzy – powodują zwiększenie obwodu brzucha
• mniejsze guzy (szczególnie torbiele skórzaste) – okręcają się na swoich szypułach, powodując silny ból
brzucha, który symuluje ostry brzuch
• objawy z przerzutów – puchlina brzuszna, endokrynopatie
• Diagnoza: w 30% przypadkowo podczas rutynowego badania ginekologicznego.
• Marker nowotworowy: CA 125 (cancer antigen 125) – ulega podwyższeniu u 75–90% kobiet z nabłonkowymi
rakami jajników, ale stosowany jest raczej do monitorowania leczenia niż przesiewu. Wady:
• nie wykrywa ponad 50% raków ograniczonych do jajnika
• wzrasta także przy różnych łagodnych schorzeniach i rakach niewywodzących się z jajnika – ma więc
ograniczoną przydatność u bezobjawowych kobiet po menopauzie
• Rokowanie: złe ze względu na małe spektrum dostępnego leczenia.

s. 178
18.12.1. nowotwory z nabłonka pokrywającego

KLASYFIKACJA ZMIAN ROZROSTOWYCH POWIERZCHNI JAJNIKA

A. torbiele nabłonkowe – powstają, gdy nabłonek pokrywający zostaje uwięziony w korze jajnika
B. nowotwory łagodne – gruczolak torbielowaty, cystadenofibroma
C. guzy o niskim potencjale złośliwości – z ograniczoną zdolnością naciekania i przerzutowania
D. nowotwory złośliwe – torbielowate (cystadenocarcinoma) albo lite (rak)

CZYNNIKI RYZYKA
• kobiety nierodzące lub z niską dzietnością
• wywiad rodzinny – 5–10% przypadków dotyczy mutacji w genach supresorowych BRCA1 i BRCA2
• mutacje zarodkowe w pewnych genach supresorowych nowotworów
• doustna antykoncepcja – wyjątkowo zmniejsza ryzyko

NOWOTWORY SUROWICZE – najczęstszy podtyp.

• Grading:
• łagodne (60%) – zwykle u pacjentek w 4. dekadzie życia
• o niskim potencjale złośliwości (15%) – razem ze złośliwymi stanowią 60% wszystkich nowotworów
złośliwych jajnika
• złośliwe (25%) – najczęściej między 45. i 65. rokiem życia; dzielą się na dwa podtypy:
• niskiego stopnia – stopniowo powstają z łagodnych lub granicznych zmian; związane są
z mutacjami KRAS, BRAF albo ERBB2
• wysokiego stopnia – powstają raczej z wewnątrznabłonkowego raka jajowodu niż z nabłonka jamy
ciała pokrywającego jajnik; większość zawiera mutację TP53, a część w Notch i FOXM1
• Makroskopowo: duże, kuliste do jajowatych, torbielowate struktury nawet o 30–40 cm średnicy.
• postać łagodna – w 25% występuje obustronnie; błona surowicza jest gładka i lśniąca
• postać złośliwa – powierzchnia ma guzkowate nieregularności świadczące o obszarach, w których
nowotwór przerósł do błony surowiczej; na przekroju małe nowotwory torbielowe są jednokomorowe,
ale większe często są podzielone przez liczne przegrody na wielokomorowe masy; przestrzenie wypełnia
klarowny płyn surowiczy, a do światła torbieli wystają brodawkowate struktury
• Mikroskopowo:
• postać łagodna – jedna warstwa wysokich kolumnowych komórek nabłonkowych, które wyścielają
torbiele, są urzęsione i na szczytach brodawek zawierają ciałka piaszczakowate – złogi wapnia
w koncentrycznych warstwach
• postać graniczna – mniejsza atypia komórkowa, niewielkie naciekanie zrębu
• postać złośliwa – anaplazja komórek wyścielających, brodawkowe struktury są złożone
i wielowarstwowe, a gniazda albo niezróżnicowane płaty złośliwych komórek naciekają osiową tkankę
włóknistą
• Przerzuty: do regionalnych węzłów chłonnych (głównie przyaortalnych). Odległe przerzuty drogami
limfatycznymi i krwionośnymi są rzadkie.
• Rokowanie: zależy głównie od stagingu. Inwazyjne raki mają złe rokowanie nawet po zabiegach
chirurgicznych oraz wspomaganiu radioterapią i chemioterapią.

s. 179
NOWOTWORY ŚLUZOWE
• Czynniki ryzyka: ten sam przedział wiekowy co w surowiczym.
• Grading: złośliwe (10%), graniczne (10%) i łagodne (80%).
• Makroskopowo: torbielowate masy, które mogą być nie do odróżnienia od nowotworów surowiczych,
z wyjątkiem śluzowego charakteru zawartości torbieli. Zwykle są większe i wielokomorowe.
Przerastanie błony surowiczej i lite obszary sugerują złośliwy charakter. Rzadko są obustronne.
• Mikroskopowo: torbiele są wyścielone komórkami nabłonkowymi produkującymi śluz. Postać złośliwa
charakteryzuje się złożoną architektoniką, zawierającą pola lite, wielowarstwowe układy komórek
oraz cechuje się atypią komórkową i naciekaniem podścieliska.
• Diagnoza: różnicowanie z guzami Krukenberga polega na określeniu jednostronności.
• Przerzuty: najczęściej do jamy otrzewnej, gdzie tworzy śluzaka rzekomego otrzewnej.
• Rokowanie: lepsze niż w typie surowiczym. Głównie decyduje stopień zaawansowania klinicznego.

NOWOTWORY ENDOMETRIALNE
• Czynnik ryzyka: czasem związane z endometriozą.
• Patogeneza: mutacja w genie supresorowym PTEN – podobnie jak w raku endometrioidnym.
• Makroskopowo: lite lub torbielowate. W 30% są obustronne.
• Mikroskopowo: cewki formujące gruczoły podobne do powstających w endometrium, w obrębie wyściółki
przestrzeni torbielowatych.
• Grading: najczęściej złośliwe, rzadziej łagodne i graniczne.
• Przebieg: 15–30% przypadków towarzyszy rak endometrium.

GUZ BRENNERA – rzadki

• Patogeneza: powstaje z nabłonka powierzchniowego lub nabłonka urotelialnego uwięźniętego w fałdzie
zarodkowym.
• Makroskopowo: jednostronny guz lity do 20 cm. Zwykle gładko otorebkowany i szarobiały na przekroju.
• Mikroskopowo: obfity zrąb zawierający gniazda nabłonka typu przejściowego przypominającego nabłonek
w układzie moczowym. Niekiedy gniazda są torbielowate i wyścielone kolumnowymi komórkami
produkującymi śluz.
• Grading: większość łagodna, ale istnieją też postaci złośliwe i graniczne.

s. 180
18.12.2. potworniaki

Potworniaki – nowotwory o germinalnym pochodzeniu. Stanowią 15–20% wszystkich nowotworów jajników,

ale aż 90% potworniaków jest łagodnych. Mogą być łagodne (dojrzałe), złośliwe (niedojrzałe) i wyspecjalizowane.

ŁAGODNE (DOJRZAŁE) POTWORNIAKI TORBIELOWATE – inaczej: torbiel skórzasta.

• Czynniki ryzyka: młode kobiety.
• Lokalizacja: częściej jednostronnie, zwłaszcza po prawej stronie.
• Makroskopowo: torbiele do 10 cm wyścielone przez naskórek obfity w przydatki skórne.
• struktury zębopodobne – ogniska wapnienia w guzkowych wyroślach widoczne w RTG i TK
• łojowa treść
• włosy – zbite w kołtun ponad owłosionym naskórkiem
• rzadziej: ogniska kości i chrząstki, nabłonek oddechowy lub z przewodu pokarmowego, inne tkanki
• Mikroskopowo: dojrzałe tkanki wywodzące się ze wszystkich trzech listków zarodkowych: ektodermy,
endodermy i mezodermy.
• Diagnoza: zwykle przypadkowo podczas badania radiologicznego lub tomograficznego.
• Powikłania:
• niepłodność
• skręcanie – dotyczy 10–15% przypadków i wymaga natychmiastowej operacji
• zapalenie układu limbicznego – gdy potworniak zawiera tkankę nerwową; ustępuje po wycięciu guza
• transformacja złośliwa (głównie w raka płaskonabłonkowego) – 1% przypadków

ZŁOŚLIWE (NIEDOJRZAŁE) POTWORNIAKI

• Czynniki ryzyka: znacznie częściej młodsze kobiety (średnio 18 lat).
• Makroskopowo: częściej masywne, lite w przekroju i podziurawione ogniskami martwicy, rzadziej zawierają
ogniska torbielowate wypełnione łojową wydzieliną lub włosami i charakteryzują się innymi cechami
typowymi dla dojrzałych potworniaków.
• Mikroskopowo: niedojrzałe lub słabo zróżnicowane składowe chrząstki, kości, mięśni, nerwów i innych
tkanek.
• Grading: od postaci G1 leczonej terapią do nowotworów z gorszym rokowaniem.
• Powikłania: agresywny przebieg i rozległe przerzuty w przypadku ognisk o różnicowaniu neuroepitelialnym.

POTWORNIAKI WYSPECJALIZOWANE
• Makroskopowo: małe, lite, jednostronne, brązowe guzy jajnika
• Mikroskopowo: zbudowany w całości z wyspecjalizowanej tkanki.
• Przykłady:
• wole jajnikowe – zbudowane z dojrzałej tkanki tarczycy mogącej dawać objawy nadczynności tarczycy
• rakowiak jajnika – może dawać objawy zespołu rakowiaka

s. 181
18.12.4. wybrane pozostałe nowotwory jajnika

POCHODZĄCE Z KOMÓREK ZARODKOWYCH

A. Rozrodczak – najczęściej u kobiet 20–40 lat. Zwykle jednostronny i współistnieje z niedorozwojem gonad.
• makroskopowo: lite, szare masy – od małych do dużych
• mikroskopowo: odpowiada nasieniakowi jądra; płaty lub sznury dużych, jasnych komórek
rozdzielonych skąpymi włóknistymi pasmami; zrąb może zawierać limfocyty i niekiedy ziarniniaki
• przebieg: zawsze złośliwy, ale tylko 1/3 przerzutuje
• leczenie: radioterapia – odsetek wyleczenia 80%
B. Kosmówczak – zwykle do 30 roku życia. Jest jednostronny.
• mikroskopowo: identyczny z kosmówczakiem ciążowym (punkt 18.16.3); małe krwotoczne ognisko
z dwoma typami nabłonka: cytotrofoblastem i syncytiotrofoblastem
• przebieg: wcześnie i rozlegle przerzutuje, a ognisko pierwotne może zdegenerować
• leczenie: oporny na chemioterapię (w przeciwieństwie do kosmówczaka ciążowego)

POCHODZĄCE ZE SZNURÓW PŁCIOWYCH – wszystkie są jednostronne.

A. Ziarniszczak (błoniak ziarnisty) – zwykle po menopauzie.
• makroskopowo: od drobnego do dużego, od szarego do żółtego; zawiera przestrzenie torbielowate
• mikroskopowo: zmieszane kuboidalne komórki ziarniszczakowe leżące w sznurach lub pasmach
oraz wrzecionowate, obładowane lipidami komórki tekalne (osłonki pęcherzyka);
elementy ziarniszczakowe mogą przypominać pęcherzyki jajnikowe jako ciałka Calla-Exnera
• powikłania: 5–25% ryzyka zezłośliwienia oraz sprzyjanie raku endometrium i piersi poprzez
produkowane w komórkach tekalnych estrogeny
B. Włókniak typu tekoma (włókniakootoczkowiak) (thecoma) – łagodny nowotwór z komórek tekalnych
(osłonki pęcherzyka) występujący w każdym wieku.
• morfologia: od litego szarego z komórkami włóknistymi do żółtego z obładowanymi lipidami
komórkami tekalnymi
• przebieg: większość jest hormonalnie nieaktywna, ale niektóre produkują estrogeny
• powikłania: 40% przypadków skutkuje zespołem Meigsa – wodobrzuszem oraz płynem w opłucnej
i w osierdziu (wszystkie bardziej po prawej stronie)
C. Jądrzak (androblastoma) – najczęściej łagodny. Występuje w każdym wieku.
• makroskopowo: mały, lity, szary do żółtobrązowego
• mikroskopowo: przypomina rozrostem etapy rozwoju jądra z kanalikami lub sznurami dużych różowych
komórek Sertoliego
• przebieg: powoduje maskulinizację, defeminizację lub wirylizację u kobiet, a u dzieci powoduje
przedwczesne dojrzewanie płciowe

s. 182
18.13. nienowotworowe torbiele jajnika – rodzaje, patogeneza, morfologia, objawy kliniczne

TORBIELE PĘCHERZYKOWE I LUTEALNE (CIAŁKA ŻOŁTEGO)

• Makroskopowo: zwykle mnogie i do 1,5 cm średnicy. Rozwijają się na spodniej stronie błony surowiczej
pokrywającej jajnik. Wypełnione są przejrzystym płynem surowiczym.
• Mikroskopowo: torbiele powstają z nierozerwanych pęcherzyków Graafa albo z pęcherzyków, które pękły,
ale zostały natychmiast zatkane. Wyścielone są przez komórki ziarniste albo lutealne, które ze względu
na przyrost płynu z czasem ulegają zanikowi.
• Znaczenie kliniczne: są tak częste, że niemal fizjologiczne. Torbiele pęcherzykowe produkują estrogeny,
a torbiele ciałka żółtego progesteron.
• Powikłanie: gdy torbiel jajnika urośnie do 4–5 cm, może wytworzyć palpacyjnie wyczuwalną masę
i ból w rejonie miednicy. Może pęknąć, wywołując wewnątrzotrzewnowe krwawienia i objawy otrzewnowe
(ostry brzuch).

WIELOTORBIELOWA (POLICYSTYCZNA) CHOROBA JAJNIKÓW – dawniej: zespół Steina-Leventhala.

• Patogeneza: nie została dokładnie poznana. Polega na LH-zależnej nadprodukcji androgenów.
1. Liczne hormonalnie czynne torbiele pęcherzykowe wydzielają nadmiar androgenów i estrogenów.
2. Obwodowa tkanka tłuszczowa przekształca androgeny na estrogeny.
3. Nadmiar estrogenów hamuje wydzielanie FSH przez przysadkę poprzez podwzgórze oraz pobudza LH.
4. LH wtórnie pobudza komórki osłonki pęcherzyka do zwiększonej produkcji androgenów.
5. Biochemia krwi: nadmiar androgenów, nadmiar LH i niedobór FSH.
• Makroskopowo: jajniki są 2 razy większe niż normalnie, szarobiałe, z gładką zewnętrzną warstwą i nabite
podtorebkowo torbielami o 0,5–1,5-centymetrowej średnicy.
• Mikroskopowo: pogrubiona zwłókniała torebka jajnika nad niezliczonymi torbielami pęcherzykowymi
wyścielonymi komórkami ziarnistymi z hiperplastycznymi zluteinizowanymi komórkami osłonki
wewnętrznej. Stwierdza się brak ciałek żółtych w jajniku.
• Epidemiologia: nastolatki po pierwszej miesiączce oraz młode kobiety.
• Objawy: skąpe miesiączki (lub wtórny brak miesiączki), nadmierne owłosienie, bezpłodność, nadwaga.
• Powikłanie: niecykliczne wydzielanie estrogenów powoduje rozrost endometrium, a więc zwiększa ryzyko
rozwoju dobrze zróżnicowanego raka błony śluzowej trzonu macicy.

18.14. torbiele i nowotwory jajowodu – rodzaje, morfologia, przebieg kliniczny

TORBIELE OKOŁOJAJOWODOWE
• Pochodzenie: z pozostałości przewodów Müllera.
• Makroskopowo: małe, cienkościenne torbielki średnicy 0,1–2 cm. Zawierają przezroczysty płyn i są
przyczepione do błony surowiczej jajowodu. Gdy są większe, wiążą się z fimbriami.
• Znaczenie kliniczne: raczej brak.

NOWOTWORY JAJOWODU – rzadkie. Najczęściej gruczolakoraki typu surowiczego lub endometrioidnego.

• Czynniki ryzyka: kobiety po menopauzie.
• Patogeneza: mutacja genów BRCA – dotyczy zwłaszcza surowiczych raków jajowodu.
• Lokalizacja: mogą być obustronne. Często lokalizują się w strzępkach, na pograniczu jajnika i jajowodu.
• Objawy: ból, upławy i palpacyjny guz przydatków.
• Przerzuty: jajowód otwiera się do jamy otrzewnej, więc raki jajowodu często zajmują sieć i jamę otrzewną.
• Odpowiednik łagodny: guz gruczolakowaty – łagodny guzek niewielkich rozmiarów, umiejscowiony
pod błoną surowiczą. Obraz jest podobny do guzów zlokalizowanych w osłonkach jądra lub najądrzu.

s. 183
18.15. ciąża pozamaciczna (ektopowa) – definicja, lokalizacje, morfologia, objawy i następstwa

Ciąża pozamaciczna (ektopowa, obcosiedliskowa) – zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja w dowolnej

lokalizacji poza macicą. Pojęcie to dotyczy 1% wszystkich ciąż.

LOKALIZACJA: 90% w jajowodzie (ciąża jajowodowa), rzadziej w jajniku lub jamie brzusznej.

PRZYCZYNY – prowadzą do upośledzonego przejścia jaja poprzez jajowód.

• przewlekłe zapalenie i bliznowacenie jajowodów – dotyczy 50% przypadków
• nowotwory macicy i endometrioza
• ciąża jajnikowa – spowodowana zapłodnieniem w momencie pękania pęcherzyka
• ciąża jajowodowa – zwykle nie jest związana z przyczynami anatomicznymi
• ciąża brzuszna – gdy zapłodnione jajo odczepia się od strzępków jajowodu i wszczepia się do otrzewnej

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: wrastające łożysko przerasta ścianę np. jajowodu. Jajowód jest zwykle poszerzony
przez świeżo skrzepłą krew i zawiera kawałki szarej tkanki łożyska oraz części płodu.
B. Mikroskopowo: we wszystkich lokalizacjach wczesny rozwój ciąży ektopowej postępuje typowo,
z wytworzeniem tkanki łożyska, błon płodowych i zmian doczesnowych. Rozpoznanie histologiczne zależy
od uwidocznienia kosmków łożyskowych lub rzadziej zarodka.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: początkowo oznaki typowej ciąży, czyli ustanie miesiączkowania i podwyższenie poziomów
hormonów łożyskowych w surowicy i moczu.
• Następstwa:
• słabe zagnieżdżenie i martwica ektopowego łożyska – nie dochodzi do wzrostu poziomu hormonów
• pęknięcie ciąży pozamacicznej – często gwałtowne, z nagłym, intensywnym bólem brzucha i objawami
ostrego brzucha, często poprzedzającymi wstrząs; niezbędna jest interwencja chirurgiczna w celu
zapobiegnięcia powikłaniom wewnątrzjajowodowego krwiaka i/lub krwotoku wewnątrzotrzewnowego

18.16. ciążowa choroba trofoblastyczna (zaśniad groniasty, zaśniad naciekający i kosmówczak) –

patogeneza, rodzaje, morfologia, przebieg kliniczny

Ciążowa choroba trofoblastyczna (GTD, gestational trophoblastic disease) – spektrum schorzeń rozrostowych
trofoblastu o różnym stopniu złośliwości, do której zalicza się:
A. zaśniada groniastego całkowitego i częściowego (complete and partial hydatidiform mole)
(punkt 18.16.1) – łagodny
B. zaśniada naciekającego (invasive mole) (punkt 18.16.2) – miejscowo naciekający podtyp zaśniada
C. ciążowego kosmówczaka (gestational choriocarcinoma) (punkt 18.16.3) – wysoce złośliwy i agresywny
D. guz trofoblastyczny miejsca zagnieżdżenia (łożyskowy nowotwór trofoblastyczny) (placental site
trophoblastic tumor) – rzadki, diploidalny (kariotyp XX); wywodzi się z łożyskowego lub pośredniego
trofoblastu, przez co poziom hCG podnosi się w niewielkim stopniu, a guz nie odpowiada na chemioterapię;
guz rośnie wolno i ma dobre rokowanie, jeżeli jest ograniczony do błony śluzowej i mięśnia macicy

OBRAZ KLINICZNY: wyżej przedstawiony podział patologiczny ma małe znaczenie w klinice, ponieważ ocenia się
poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) oraz wrażliwość na leczenie hormonalne. Poziom hCG
we krwi i w moczu wzrasta we wszystkich postaciach ciążowej choroby trofoblastycznej i jest znacznie wyższy niż
w prawidłowej ciąży.
s. 184
18.16.1. zaśniad groniasty

PATOGENEZA – jest wynikiem nieprawidłowego zapłodnienia.

nr zaśniad groniasty całkowity
powstaje z połączenia dwóch haploidalnych
1 spermatozoa lub z jednego diploidalnego plemnika
(jajo jest puste – nie zawiera materiału genetycznego)
skutkiem są diploidalne komórki zawierające jedynie
2
ojcowskie chromosomy (46, XX lub rzadziej 46, XY)
sytuacja taka nie jest zgodna z embriogenezą
3 i nigdy nie zawiera części płodu, ponadto
wszystkie kosmki łożyskowe są nieprawidłowe
zaśniad groniasty częściowy
powstaje, gdy dwa haploidalne spermatozoa
lub jeden diploidalny plemnik
zapłodni prawidłowe jajo
skutkiem są triploidalne komórki z przewagą
genów ojcowskich (np. 69, XXY)
sytuacja taka jest zgodna z wczesnym powstawaniem
zarodka i dlatego może zawierać części płodu,
ponadto powstają prawidłowe kosmki łożyskowe

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• Typowy zaśniad groniasty: obszerna masa obrzękniętych lub torbielowato poszerzonych kosmków
łożyskowych wyglądających jak winogrona.
• Macica z wczesnym zaśniadem: może być prawidłowej wielkości, ale w bardziej zaawansowanych
przypadkach jama macicy jest rozpychana przez delikatne, kruche masy cienkościennych
przezroczystych torbielowatych struktur.
• Części płodu: rzadko obserwowane w zaśniadzie całkowitym, ale są częste w zaśniadach częściowych.
B. Mikroskopowo: obrzęknięte kosmki są pokryte zmienną ilością prawidłowego do wysoce atypowego
nabłonka łożyskowego.
cecha zaśniad całkowity zaśniad częściowy
obrzęk kosmków wszystkich części
budowa kosmków mają luźny, śluzowaty zrąb nieregularne brzegi wycięte w półokrągłe ząbki
proliferacja trofoblastu rozległa, obwodowa ogniskowa, niewielka
komórki płodu rzadko często (erytrocyty lub cały płód)

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: zaśniad całkowity zdarza się w 1 do 1,5 na 2000 ciąż w krajach zachodnich. Znacznie częściej
w krajach azjatyckich. Zaśniad jest najczęstszy przed 20 rokiem życia i po 40 roku życia, a występowanie
choroby w wywiadzie zwiększa ryzyko zaśniadu w kolejnych ciążach.
• Diagnoza: badanie USG zbyt szybkiego zwiększania wielkości ciąży, badanie hCG we krwi, niemożność
wykrycia pracy serca płodu.
• Następstwa:
• 80–90% zaśniadów nie nawraca po wyłyżeczkowaniu
• 10% całkowitych zaśniadów jest naciekających
• 2–3% daje początek kosmówczakowi
• Porównanie cech klinicznych:
cecha zaśniad całkowity zaśniad częściowy
hCG w surowicy bardziej podwyższone mniej podwyższone
hCG w tkance ++++ +
ryzyko kosmówczaka 2% rzadziej

s. 185
18.16.2. zaśniad naciekający

Zaśniad naciekający – podtyp zaśniada groniastego całkowitego, który bardziej nacieka miejscowo, ale nie ma
potencjału przerzutowego kosmówczaka.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: obrzęknięte kosmki, które drążą głęboko ścianę macicy, stwarzając możliwość pęknięcia
i niekiedy zagrażającego życiu krwotoku.
B. Mikroskopowo: nabłonek kosmków wykazuje cechy atypowe, z rozrostami komponentu zarówno
trofoblastycznego, jak i syncytialnego.

OBRAZ KLINICZNY
• Leczenie: niemożliwe jest wyłyżeczkowanie głębokiego nacieku na mięśnie macicy, więc w przypadku
podtrzymanego wysokiego poziomu hCG konieczna może być chemioterapia.
• Następstwo: zatory w odległych narządach (płuca, mózg) – ale ulegają regresji, nie proliferują w miejscach
przerzutu jak prawdziwe przerzuty.

18.16.3. kosmówczak (choriocarcinoma)

PATOGENEZA
• 50% przypadków to powikłanie zaśniadu całkowitego lub rzadziej zaśniadu częściowego,
25% przypadków rozwija się po poronieniu, 22% z ciąży prawidłowej, 3% z ciąży ektopowej
• transformacja de novo z ciążowego nabłonka kosmówki lub rzadziej z wielopotencjalnych komórek gonad
• nienaturalne zapłodnienie – zwiększa ryzyko rozwoju kosmówczaka

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: krwotoczne, martwicze masy w macicy. Niekiedy martwica jest tak rozległa, że pozostaje
niewiele zachowanego utkania nowotworowego. Ognisko pierwotne może być wręcz samodestrukcyjne
i jedynie przerzuty świadczą o chorobie.
B. Mikroskopowo: w odróżnieniu od zaśniadów nie tworzą się kosmki kosmówki. Nowotwór jest zbudowany
z anaplastycznych kostkowych cytotrofoblastów i syncytiotrofoblastów.

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: rzadko na zachodzie (1 na 30 000 ciąż), częściej w Azji i Afryce (1 na 2000 ciąż).
• Potencjał biologiczny: wyjątkowo agresywny nowotwór złośliwy.
• Objawy i diagnoza:
• krwiste, brunatne upławy
• wzrost hCG (zwłaszcza podjednostek beta) we krwi i w moczu – wyższy wzrost niż w zaśniadzie
• brak wyraźnego powiększenia macicy jak przy zaśniadzie
• Przerzuty:
• naciek miejscowy – bardzo wczesny na myometrium i pobliskie naczynia
• przerzuty odległe – już w momencie rozpoznania obecne są przerzuty drogą krwionośną do płuc (50%),
pochwy (30–40%), mózgu, wątroby i nerek; rozsiew limfatyczny zdarza się rzadko
• Leczenie: skuteczna jest chemioterapia (nawet 100% uleczalności przy przerzutach do płuc) –
w przeciwieństwie do kosmówczaków w jajnikach i jądrach, które gorzej odpowiadają na chemioterapię.
• Rokowanie: zależy od obecności ojcowskich antygenów łożyskowych – immunologiczna odpowiedź ustroju
matki na obce antygeny prawdopodobnie wspomaga chemioterapię.

s. 186
18.17. zebranie wybranych aspektów patologii gruczołu piersiowego i układu rozrodczego

NOWOTWORY
nowotwór podłoże genetyczne postać prekursorowa marker
atypowa hiperplazja
rak gruczołu piersiowego BRCA1 i BRCA2
przewodowa lub zrazikowa —
rak prącia — choroba Bowena
nasieniak hCG

nowotwory yolk sac AFP (i AAT)

i(12p) IGCN (TIN)
jądra kosmówczak hCG
guz mieszany hCG i AFP
rak prostaty TMPRSS2-ETS i PTEN HGPIN PSA
HVP+ VIN
rak sromu
HPV– liszaj twardzinowy
—
płaskonabłonkowy VaIN
rak pochwy
gruczolakorak gruczolistość pochwy
—
rak płaskonabłonkowy szyjki macicy LKB1, TP53, RB CIN

raki PTEN (zespół Cowdena) hiperplazja endometrium

endometrioidny
trzonu i zespół Lyncha (HNPCC) z atypią
macicy surowiczy TP53 atrofia endometrium
ogólnie BRCA1 i BRCA2
raki
surowiczy złośliwy
nabłonkowe KRAS, BRAF, ERBB2 CA 125 i HE4
niskiego stopnia —
jajnika (test ROMA)
(i jajowodu) surowiczy złośliwy
TP53
wysokiego stopnia
kosmówczak z komórek zaśniad (ciążowa choroba
— β-hCG
zarodkowych lub łożyska trofoblastyczna)

AKRONIMY
• IGCN – intratubular germ cell neoplasia – wewnątrzkanalikowe nowotworzenie germinalne
• TIN – testicular intratubular neoplasia – wewnątrzprzewodowa neoplazja komórek zarodkowych
• HGPIN – high-grade prostatic intraepithelial neoplasia – śródnabłonkowa neoplazja prostaty wysokiego stopnia
• PID – pelvic inflammatory disease – zapalna choroba miednicy
• IUD – intra-uterine device – wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna
• TORCH – toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus, herpes
• VIN – vulvar intraepithelial neoplasia – wewnątrznabłonkowa neoplazja sromu
• VaIN – vaginal intraepithelial neoplasia – wewnątrznabłonkowa neoplazja pochwy
• DES – diethylstilbestrol
• CIN – cervical intraepithelial neoplasia – wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy
• CIS – carcinoma in situ – rak przedinwazyjny
• LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion – śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna niskiego stopnia
• HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion – śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna wysokiego stopnia
• ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance – atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
o nieustalonym znaczeniu
• ASC-H – atypical squamous cells, cannot exclude HSIL – atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, nie można
wykluczyć HSIL
• GTD – gestational trophoblastic disease – ciążowa choroba trofoblastyczna
s. 187
NAJCZĘSTSZE
• najczęstszy łagodny nowotwór piersi – gruczolakowłókniak
• najczęstszy objaw brodawczaka piersi – krwista wydzielina z sutka
• najczęstsza lokalizacja raka piersi – górny zewnętrzny kwadrant
• najczęstszy obustronny typ raka piersi – rak zrazikowy naciekający
• najczęstszy typ inwazyjnego raka piersi – przewodowy rak inwazyjny (bez specjalnego typu)
• najczęstszy typ raka prącia – rak płaskonabłonkowy
• najczęstsza grupa nowotworów jąder – guzy germinalne
• najczęstszy podtyp germinalnych guzów jąder – nasieniak (klasyczny)
• najczęstszy pierwotny nowotwór jąder u chłopców poniżej 3 roku życia – guz zatoki endodermalnej
• najczęstsza postać zapalenia prostaty – przewlekłe niebakteryjne zapalenie prostaty (zespół przewlekłego
bólu miednicy)
• najczęstsza lokalizacja rozrostu guzkowego prostaty – strefa przejściowa
• najczęstsza lokalizacja raka prostaty – strefa obwodowa
• najczęstszy patogen zapalenia szyjki macicy – Chlamydia trachomatis
• najczęstsza grupa wiekowa z liszajem twardzinowym sromu – kobiety po menopauzie
• najczęstszy typ raka sromu – rak płaskonabłonkowy
• najczęstsza lokalizacja raka płaskonabłonkowego pochwy – tylna ściana górnej części pochwy
• najczęstsza grupa wiekowa z mięsakiem groniastym pochwy – niemowlęta i dziewczynki do 5 roku życia
• najczęstsze niskoonkogenne typy HPV – 6 i 11
• najczęstsze wysokoonkogenne typy HPV – 16 i 18
• najczęstszy wiek kobiet z CIN – 30 lat
• najczęstszy wiek kobiet z rakiem szyjki macicy – 35–39 lat
• najczęstszy typ raka szyjki macicy – rak płaskonabłonkowy
• najczęstsza lokalizacja raka płaskonabłonkowego szyki macicy – część pochwowa szyjki macicy
• najczęstsza lokalizacja gruczolakoraka szyjki macicy – kanał szyjki macicy
• najczęstszy rak w żeńskich drogach płciowych – rak endometrialny
• najczęstszy typ raka endometrialnego – rak endometrioidny
• najczęstsza mutacja w raku endometrioidnym trzonu macicy – PTEN
• najczęstszy łagodny nowotwór u kobiet – mięśniak gładkokomórkowy myometrium
• najczęstsza grupa nowotworów jajnika – nowotwory z nabłonka powierzchniowego jajnika
• najczęstszy nowotwór jajnika z komórek zarodkowych – potworniak
• najczęstszy typ potworniaka – potworniak łagodny (dojrzały)
• najczęstsze źródło nowotworów przerzutowych w jajniku – przewód pokarmowy (guz Krukenberga)
• najczęstszy podtyp nowotworów jajnika z nabłonka powierzchniowego – nowotwór surowiczy jajnika
• najczęstsze miejsce przerzutowania raka śluzowego jajnika – jama otrzewnej (śluzak rzekomy)
• najczęstszy nowotwór jajnika wydzielający estrogeny – ziarniszczak
• najczęstszy obustronny nowotwór jajnika – nowotwór surowiczy
• najczęstsza lokalizacja ciąży pozamacicznej – jajowód
• najczęstsza przyczyna ciąży jajowodowej – przewlekłe zapalenie jajowodów z bliznowaceniem
• najczęstsze grupy wiekowe z zaśniadem – przed 20 rokiem życia i po 40 roku życia
• najczęstsza przyczyna kosmówczaka ciążowego – transformacja zaśniadu całkowitego (naciekającego)

s. 188
19.1. nadczynność i niedoczynność przysadki – definicja, przyczyny, objawy kliniczne

PRZYCZYNY
A. Nadczynność przysadki – stan nadprodukcji hormonów wydzielanych przez ten gruczoł.
• gruczolaki przedniego płata (punkt 19.2) – najczęstsza przyczyna
• hiperplazja (przerost) i raki przedniego płata
• ektopowe wydzielanie hormonów przysadki – np. przez inne nowotwory
• zaburzenia podwzgórza – w wydzielaniu liberyn i statyn
B. Niedoczynność przysadki – pojawia się przy utracie 75% lub więcej miąższu przedniego płata.
• nieczynne hormonalnie gruczolaki przysadki – mogą przerastać i niszczyć czynny miąższ
• martwica niedokrwienna przysadki – z obkurczeniem pozostałej części miąższu
• zespół Sheehana (martwica poporodowa przedniego płata przysadki) – powikłanie fizjologicznego
rozrostu i przerostu komórek wydzielających prolaktynę przy zachowaniu tego samego ukrwienia;
komplikacje mogą pojawić się przy spadku ciśnienia w okresie porodowym
• rzadsze przyczyny martwicy: DIC, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, podwyższone ciśnienie
wewnątrzczaszkowe, uszkodzenia w wyniku urazów i wstrząs różnego pochodzenia
• jatrogenne uszkodzenie (ablacja) przysadki – skutek leczenia chirurgicznego lub radiologicznego
• zaburzenia podwzgórza – w wydzielaniu liberyn i statyn
• rzadziej: zmiany zapalne, sarkoidoza, gruźlica, urazy, przerzuty nowotworowe do przysadki

OBRAZ KLINICZNY – zaburzenia przysadki można podzielić na 3 grupy objawów:

A. Skutki nadczynności przysadki – zależą od rodzaju gruczolaka i wydzielanych hormonów (punkt 19.2).
B. Skutki niedoczynności przysadki:
• niedobór GH u dzieci – karłowatość przysadkowa
• niedobór FSH i LH – brak miesiączki i bezpłodność u kobiet oraz obniżenie libido, impotencja i utrata
owłosienia łonowego i pachowego u mężczyzn
• niedobór TSH i ACTH – objawy niedoczynności tarczycy i nadnerczy
• niedobór PRL – brak laktacji po porodzie
• niedobór MSH – bladość skóry
C. Skutki miejscowego „efektu masy” – erozja kości, uszkodzenie przepony siodła, ucisk na nerwy wzrokowe,
podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, napady padaczkowe, wodogłowie zatorowe, udar przysadki.

s. 189
19.2. gruczolaki przysadki – klasyfikacja, morfologia, objawy

KLASYFIKACJE – ze względu na:

A. typ komórek przysadki na podstawie barwienia immunohistochemicznego – kortykotrofy, somatotrofy,
laktotrofy, mammosomatotrofy, tyreotrofy, gonadotrofy
B. czynność hormonalną – czynne lub nieczynne (ujemne) hormonalnie
C. kombinację wydzielanych hormonów – wydzielające jeden hormon lub kilka (najczęściej PRL i GH)
D. obraz mikroskopowy – bogatoziarniste lub skąpoziarniste
E. patogenezę – sporadyczne (niewystępujące rodzinnie) lub dziedziczne (5%)
F. rozmiar
• mikrogruczolaki (< 1 cm) – częściej są czynne hormonalnie
• makrogruczolaki (> 1 cm) – częściej są nieczynne lub ujemne hormonalnie, przez co wymagają większej
klinicznej uwagi – mogą powodować niedoczynność przysadki lub przerastać i uszkadzać resztę miąższu

PATOGENEZA
• mutacja GNAS1 – prowadzi do nadmiernej aktywności podjednostki alfa białka Gs, przez co zmniejsza się jej
aktywność GTP-azy, co skutkuje nieprzerwanym wytwarzaniem cAMP i niekontrolowaną proliferacją;
zaburzenie to dotyczy 40% gruczolaków somatotropowych i części kortykotropowych
• mutacja TP53 – główny czynnik rokowniczy; zwiększa skłonność do transformacji złośliwej, naciekania
i nawrotów, stąd takie gruczolaki określa się jako atypowe
• mutacje dziedziczne:
• MEN1 – w przebiegu zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1
• CDKN1B – przebieg podobny do MEN1
• PRKAR1A
• AIP – predysponuje do gruczolaków somatotropowych w młodym wieku

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: dobrze odgraniczona, miękka zmiana. 30% nie jest otorebkowana i nacieka sąsiadującą
kość, oponę i mózg (rzadko).
• mniejsze gruczolaki – zwykle ograniczone do obszaru siodła tureckiego
• większe – mogą uciskać skrzyżowanie wzrokowe i sąsiednie struktury, erodować siodło tureckie
i przednie wyrostki klinowe oraz rozprzestrzeniać się miejscowo do zatok jamistej i klinowej
• jeszcze większe – często zawierają ogniska krwotoczne i/lub martwicę
B. Mikroskopowo:
• komórki – względnie jednorodne, wieloboczne, ułożone w płaty, pasma lub układy brodawkowate
• podporowa tkanka łączna (retikulina) – jest rozproszona i powoduje powstanie miękkiej,
galaretowatej konsystencji wielu spośród tych guzów
• jądra komórkowe – jednorodne lub polimorficzne; aktywność mitotyczna jest niewielka
• cytoplazma – kwasochłonna, zasadochłonna lub barwnikooporna, zależnie od rodzaju i zawartości
produktów wydzielniczych wewnątrz komórki; w obrębie danego nowotworu barwliwość jest jednolita
• cechy odróżniające od prawidłowej przysadki: monomorfizm komórkowy i brak wyraźnej retikuliny

s. 190
OBRAZ KLINICZNY – zależy od rodzaju gruczolaka.
• Gruczolaki laktotropowe (prolactinoma) – najczęstszy typ nadczynnych gruczolaków przysadki.
• morfologia: od mikrogruczolaków do olbrzymich guzów powodujących efekt masy
• objawy hiperprolaktynemii: brak miesiączki, mlekotok, utrata libido i bezpłodność
• diagnostyka: immunohistochemia na PRL w cytoplazmie; objawy szybciej są zauważane u kobiet
w wieku reprodukcyjnym niż po menopauzie czy u mężczyzn
• należy różnicować z innymi przyczynami hiperprolaktynemii: ciążą, wysokimi dawkami leków
estrogenowych, niewydolnością nerek, niedoczynnością tarczycy, uszkodzeniem podwzgórza,
leczeniem inhibitorami dopaminy (rezerpiną), uciskiem na lejek przysadki (stalk effect)
• Gruczolaki somatotropowe – drugi najczęstszy typ. Najczęściej współwystępują z prolactinoma
pod postacią gruczolaka mammosomatotropowego.
• objawy:
• przed zamknięciem nasad kości długich (u dzieci): gigantyzm – ogólny wzrost rozmiarów ciała,
z nieproporcjonalnie długimi ramionami i nogami
• po zamknięciu nasad kości długich: akromegalia – wzrost bardziej wyraźny w tkankach miękkich,
skórze i narządach wewnętrznych oraz w kościach twarzy, rąk i stóp; powiększenie szczęki
powoduje jej wysunięcie do przodu (prognatyzm) z poszerzeniem dolnej części twarzy
i rozsunięciem zębów; ręce i stopy są powiększone, z szerokimi, kiełbaskowatymi palcami
• objawy wynikające z indukcji insulinopodobnego czynnika wzrostu I (IGF-1, somatomedyna C)
w wątrobie – nieprawidłowa tolerancja glukozy i cukrzyca, ogólne osłabienie mięśni, nadciśnienie,
zapalenie stawów, osteoporoza i zastoinowa niewydolność serca
• diagnostyka: immunohistochemia na GH w cytoplazmie, często także PRL; w momencie wykrycia zwykle
są całkiem duże
• Gruczolaki kortykotropowe – najczęściej mikrogruczolaki.
• objawy: hiperkortyzolemia (zespół Cushinga) i hiperpigmentacja skóry
• diagnostyka: dodatnie barwienie PAS (glikozylowane białka ACTH) i immunohistochemia na ACTH
• powikłanie: zespół Nelsona – dalszy rozwój istniejącego mikrogruczolaka przez brak hamującego
wpływu kortyzolu w sytuacji chirurgicznego usunięcia nadnerczy w trakcie leczenia zespołu Cushinga;
guz taki nie powoduje hiperkortyzolemii (ponieważ pacjent nie ma nadnerczy), tylko efekt masy
• Gruczolaki gonadotropowe
• objawy: zwykle brak – wykrywane są dopiero przy wynikających z efektu masy zaburzeniach
neurologicznych: nieprawidłowym widzeniu, bólach głowy, podwójnym widzeniu lub udarze przysadki
• diagnostyka: immunohistochemia na wspólną podjednostkę alfa lub różne podjednostki beta-FSH
i/lub beta-LH; zwykle dominuje FSH
• Gruczolaki tyreotropowe – tylko 1%. Rzadko powodują nadczynność tarczycy.
• Gruczolaki typu null cell – prawdziwie nieczynne hormonalnie (w odróżnieniu np. od gonadotropowych,
które są nieme tylko klinicznie, a wydzielają hormony). Objawiają się jako efekt masy i niedoczynność.
• Raki przysadki – bardzo rzadkie. Naciekają poza siodło tureckie i zawsze mają odległe przerzuty.

s. 191
19.3. zespół tylnego płata przysadki – przyczyny, objawy kliniczne

Tylny płat przysadki wydziela wazopresynę i oksytocynę, jednak wyłącznie zaburzenia wazopresyny dają
znaczące objawy kliniczne.

MOCZÓWKA PROSTA – nadmierne oddawanie moczu (wielomocz) wskutek niezdolności nerek do prawidłowej
resorpcji wody z moczu.
• Przyczyny: uraz głowy, nowotwory, stany zapalne podwzgórza i przysadki, działania chirurgiczne w obrębie
podwzgórza lub przysadki, moczówka idiopatyczna.
• Rodzaje:
• moczówka prosta centralna – wynika z niedoboru ADH
• moczówka prosta nefrogenna – wynika z braku reakcji kanalików nerkowych na ADH
• Objawy: wydzielanie wielkich objętości rozcieńczonego moczu o nieprawidłowo niskim ciężarze właściwym.
• Następstwa: hipernatremia, hiperosmolarność surowicy, nadmierne pragnienie, odwodnienie.

ZESPÓŁ NADMIERNEGO WYDZIELANIA ADH (SIADH, syndrome of inappropriate ADH hypersecretion)

• Starsza nazwa: zespół Schwartza-Barttera.
• Przyczyny: ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe (rak drobnokomórkowy płuc),
nienowotworowe choroby płuc i miejscowe uszkodzenie podwzgórza lub tylnego płata przysadki.
• Patomechanizm: resorpcja nadmiernej ilości wolnej wody, czego następstwem jest hiponatremia
i hipoosmolarność surowicy.
• Objawy: obrzęk mózgu, zaburzenia neurologiczne. Brak obrzęków obwodowych!

19.4. nadczynność i niedoczynność przytarczyc – przyczyny, morfologia, objawy kliniczne

FIZJOLOGICZNIE: aktywność przytarczyc jest kontrolowana bardziej przez stężenie wolnego wapnia we krwi niż
przez tropowe hormony wydzielane przez podwzgórze i przysadkę. Funkcje parathormonu:
• zwiększenie wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych
• zwiększenie wydzielania fosforanów z moczem, z jednoczesnym zmniejszeniem stężenia fosforanów
w surowicy (ponieważ fosforany wiążą się ze zjonizowanym wapniem)
• zwiększenie przekształcania witaminy D w jej aktywną dwuhydroksylowaną formę w nerkach,
co w następstwie zwiększa absorpcję wapnia w jelitach
• zwiększenie aktywności osteoklastów (powoduje to resorpcję kości, uwalniając tym samym zjonizowany
wapń) pośrednio wpływającej na różnicowanie komórek progenitorowych osteoklastów do dojrzałych
osteoklastów

Podsumowanie wpływu hormonów na gospodarkę wapniowo-fosforanową

jelito krew kości nerki
hormon
wchłanianie Ca2+ stężenie Ca2+ stężenie PO43– magazynowanie Ca2+ wydalanie Ca2+ wydalanie PO43–
parathormon spadek wzrost
wzrost
kalcytriol wzrost spadek
kalcytonina — spadek wzrost

s. 192
PATOLOGICZNIE: nieprawidłowości w obrębie przytarczyc prowadzą do ich nadczynności i niedoczynności.
Nowotwory przytarczyc zwracają na siebie uwagę nadmiernym wydzielaniem PTH, a nie efektem masy
(jak nowotwory tarczycy).
A. Nadczynność przytarczyc
• postać pierwotna (punkt 19.4.1) – autonomiczna, spontaniczna nadprodukcja PTH
• postać wtórna (punkt 19.4.2) – u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek
• postać trzeciorzędowa – najrzadsza; dotyczy nieskutecznego leczenia chorych z postacią wtórną,
co prowadzi do długotrwałej stymulacji komórek przytarczyc do produkcji PTH i ich rozrostu
B. Niedoczynność przytarczyc – rzadziej niż nadczynność.
• przyczyny:
• jatrogennie – niezamierzone usunięcie przytarczyc podczas tyroidektomii
• wrodzony brak przytarczyc – często w połączeniu z zespołem Di George’a (aplazją grasicy
i wadami serca)
• autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc – współwystępuje z autoimmunologicznym
zapaleniem nadnerczy i przewlekłym śluzówkowo-skórnym zakażeniem drożdżakowym
• morfologia: zaćma, zwapnienie zwojów podstawy mózgu i nieprawidłowości w zębach
• objawy hipokalcemii: zwiększona nadwrażliwość nerwowo-mięśniowa (mrowienie, kurcze mięśniowe,
grymasy twarzy i długotrwałe skurcze podudzi i stóp lub tężyczka), arytmia serca, podwyższone
ciśnienie wewnątrzczaszkowe, napady padaczkowe

19.4.1. pierwotna nadczynność przytarczyc

PRZYCZYNY
• gruczolak przytarczyc (85–95%)
• mutacja genu cykliny D1 (CCND1) – dotyczy 40% gruczolaków
• związek z MEN 1 i MEN 2A (punkt 19.17)
• sporadyczna pierwotna hiperplazja (5–10%) – rozlana lub guzkowa
• rak przytarczyc (1%)
• rodzinna hipokalciuria z hiperkalcemią – z powodu mutacji w genie receptora wapniowego przytarczyc

MORFOLOGIA GRUCZOLAKA PRZYTARCZYC

A. Lokalizacja: tam, gdzie przytarczyce, czyli na tarczycy lub ektopowo (np. w śródpiersiu).
B. Makroskopowo: pojedynczy, dobrze odgraniczony, miękki, brązowawy guzek od 0,5 do 5 g otoczony
delikatną torebką. Pozostałe gruczoły mają normalne rozmiary lub są nieco skurczone wskutek
hamowania zwrotnego, spowodowanego podwyższeniem stężenia wapnia w surowicy.
C. Mikroskopowo:
• obwód – zawiera ściśnięte, nienowotworowe komórki przytarczyc oddzielone włóknistą torebką;
prawidłowo występująca tkanka tłuszczowa jest ledwie widoczna
• komórki – większe, wieloboczne, niemal jednakowe, z małym, centralnie umieszczonym jądrem; tworzą
gniazda komórek oksyfilnych
• jądra komórkowe – dziwaczne i pleomorficzne (atypia endokrynna), ale nie można stosować tej cechy
jako kryterium określającego złośliwość; figury mitotyczne występują rzadko

s. 193
MORFOLOGIA HIPERPLAZJI PRZYTARCZYC
A. Makroskopowo: zwykle dotyczy wielu gruczołów przytarczycznych, ale nie wszystkie muszą być powiększone
makroskopowo, co utrudnia różnicowanie z gruczolakiem.
B. Mikroskopowo: hiperplazja komórek głównych przybiera postać rozlaną lub wieloguzkową. Rzadziej rozrost
dotyczy komórek wodojasnych (przeładowanych glikogenem). Ilość tłuszczu jest niewielka.

MORFOLOGIA RAKA PRZYTARCZYC

A. Lokalizacja: rak zwykle dotyka tylko jednego gruczołu przytarczycznego.
B. Makroskopowo: szerokie spektrum zmian – odgraniczone zmiany trudne do odróżnienia od gruczolaków
lub wyraźnie inwazyjne nowotwory.
• szarobiałe, nieregularne masy przekraczające nawet 10 g
• utkanie – guzkowe lub beleczkowate, z gęstą, włóknistą torebką otaczającą masy
C. Mikroskopowo: brak charakterystycznych cech cytologicznych pozwalających na odróżnienie od gruczolaka.
Należy obserwować naciekanie otaczających tkanek, przerzuty i nawroty (33% przypadków).

CECHY KLINICZNE
• Epidemiologia: dorosłe kobiety 4 razy częściej niż mężczyźni.
• Objawy: często brak. Klinicznie dostrzegalna hiperkalcemia dotyczy bardziej chorych z zespołami
paranowotworowymi związanymi z nowotworami złośliwymi i przerzutami do kości.
• Diagnoza: podwyższone stężenie wapnia we krwi należy różnicować z nowotworem poprzez badanie
poziomu PTH (nie wzrasta on przy zespołach paranowotworowych) i fosfatemii.
• Powikłania: występują rzadko, ponieważ poziom wapnia jest rutynowo oznaczany.
• ból kości (w następstwie złamań), kamienie nerkowe, dolegliwości brzuszne i cierpienia psychiczne
• zmiany w szkielecie:
• uaktywnienie osteoklastów, erozja kości, osteoporoza
• przytarczycowa dystrofia kości (włóknisto-torbielowate zapalenie kości, osteitis fibrosa cystica)
• guzy brunatne (brown tumors) – zmiany krwotoczne w kościach zbudowane z osteoklastów,
reaktywnych komórek olbrzymich i złogów hemosyderyny
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wrzody trawienne, pancreatitis, kamienie żółciowe
• zmiany w OUN: depresja, letarg i napady padaczkowe
• nieprawidłowości nerwowo-mięśniowe: osłabienie mięśniowe i hipotonia
• zmiany w nerkach: wapnica nerek, wielomocz i wtórna polidypsja
• zwapnienia przerzutowe wtórne do hiperkalcemii: w żołądku, płucach, miokardium i naczyniach
krwionośnych

19.4.2. wtórna nadczynność przytarczyc

PATOGENEZA: przyczyną jest przewlekła niewydolność nerek, która prowadzi do:

• obniżenia stężenia wapnia w surowicy, co powoduje wzrost kompensacyjnej aktywności przytarczyc
• zmniejszonego wydalania fosforanów, co powoduje hiperfosfatemię, a fosforany wiążą jony wapnia
i zmniejszają ich stężenie we krwi, co także aktywuje przytarczyce
• utraty masy nerki – a więc spadku aktywności hydroksylazy aktywującej witaminę D, która odpowiada
za wchłanianie wapnia w jelicie cienkim

s. 194
MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: powiększone przytarczyce, ale niekoniecznie symetryczne. W innych tkankach można
obserwować zwapnienia przerzutowe oraz zmiany kostne.
B. Mikroskopowo: hiperplastyczne gruczoły zawierają zwiększoną liczbę komórek głównych lub komórek
z bardziej obfitą i jasną cytoplazmą (komórki wodojasne) rozmieszczonych w sposób rozlany
lub wieloguzkowy. Zmniejszona jest liczba komórek tłuszczowych.

CECHY KLINICZNE
• Objawy: zdominowane przez przebieg niewydolności nerek.
• Powikłania:
• osteodystrofia nerkowa i inne nieprawidłowości w kościach – łagodniejsze niż w postaci pierwotnej,
ponieważ kompensacyjny wzrost stężenia PTH podtrzymuje stężenie wapnia
• niedokrwienne uszkodzenie skóry i innych narządów – skutek zwapnień przerzutowych do naczyń
krwionośnych (calciphylaxis, calcific uremic arteriolopathy) wywołanych hiperfosfatemią
• przejście w trzeciorzędową nadczynność przytarczyc – gdy czynność przytarczyc stanie się
autonomiczna, nadmierna i będzie pogłębiać hiperkalcemię; takie przytarczyca usuwa się chirurgicznie

19.5. wole – definicja, rodzaje, etiologia

Wole – każde powiększenie gruczołu tarczowego.

PATOGENEZA
1. Zaburzenie syntezy hormonów tarczycy (np. wskutek niedoboru jodu w diecie).
2. Brak hamowania zwrotnego osi podwzgórze–przysadka.
3. Kompensacyjny wzrost TSH w surowicy.
4. Hipertrofia i hiperplazja komórek pęcherzykowych tarczycy. Stopień powiększenia tarczycy jest
proporcjonalny do poziomu i czasu trwania niedoboru hormonu tarczycy.
5. Zwiększenie czynnej masy gruczołu może wystarczyć do zachowania eutyreozy. W przypadku genetycznie
uwarunkowanego zaburzenia biosyntezy T3 i T4 dochodzi do powstania wola niedoczynnego.

ETIOLOGIA I RODZAJE
A. Wole endemiczne – dotyczy rejonów, gdzie woda i pożywienie zawierają mało jodu (Alpy, Himalaje, Andy,
w Polsce: Karpaty i Sudety) oraz gdzie co najmniej 10% populacji ma wole. Zwiększenie w diecie podaży jodu
znacznie zmniejsza częstość i nasilenie wola endemicznego.
B. Wole sporadyczne – rzadsze. Częściej dotyka kobiet, nastolatków i młodych dorosłych. Przyczyny:
• fizjologiczny wzrost zapotrzebowania na T4
• spożywane substancje zakłócające syntezę T3 i T4 (pokarmy wolotwórcze – nadmiar wapnia i warzywa
z rodziny krzyżowych: kapusta, brukselka, kalafior, rzepa, maniok)
• wegetarianizm
• wrodzony defekt enzymatyczny (wole dyshormonogenetyczne) – dziedziczony autosomalnie recesywnie
• wole kryptogenne

s. 195
19.6. nadczynność i niedoczynność tarczycy – definicja, przyczyny, morfologia, objawy kliniczne
19.6.1. nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) – zwiększone wydzielanie hormonów tarczycy ponad ilości, których
potrzebuje organizm. Pokrewnym pojęciem jest tyreotoksykoza – stan podwyższonego metabolizmu
spowodowanego zwiększonym stężeniem krążącego wolnego T3 i T4. Nadczynność tarczycy jest główną przyczyną
tyreotoksykozy, ale nie jedyną, więc nie zawsze pojęcia te można stosować zamiennie.

PRZYCZYNY TYREOTOKSYKOZY
A. Związane z nadczynnością tarczycy, pierwotne (przebiegające z niskim poziomem TSH):
• rozlana hiperplazja toksyczna (choroba Gravesa-Basedowa)
• nadczynne (toksyczne) wole wieloguzkowe lub nadczynny (toksyczny) gruczolak tarczycy
• nadczynność indukowana jodem
B. Związane z nadczynnością tarczycy, wtórne: gruczolak przysadki wydzielający TSH (rzadko)
C. Niezwiązane z nadczynnością tarczycy:
• podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina) – bolesne
• podostre limfocytowe zapalenie tarczycy – niebolesne
• wole jajnika (struma ovarii) – potworniak jajnika z ektopową tkanką tarczycy
• sztuczna tyreotoksykoza – przyjmowanie egzogennej tyroksyny

OBRAZ KLINICZNY TYREOTOKSYKOZY

• Objawy: są skutkiem nadmiaru hormonów tarczycy i nadaktywności współczulnego układu nerwowego.
• objawy ogólne: miękka, gorąca i zaróżowiona skóra, nietolerancja ciepła, nadmierne pocenie, utrata
masy ciała mimo zwiększonego apetytu
• żołądkowo-jelitowe: pobudzenie jelit, wzmożona perystaltyka, zaburzenia wchłaniania, biegunki
• kardiologiczne: kołatanie serca, tachykardia, u starszych niewydolność zastoinowa serca
• nerwowo-mięśniowe: drżenie nerwowe, nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna, osłabienie mięśni
obwodowych (miopatia tarczycowa)
• oczne: przerażone spojrzenie, szeroko rozstawione oczy, niedomykające się powieki; wytrzeszcz oczu
jest charakterystyczny dla choroby Gravesa (punkt 19.7)
• słyszalny szmer nad tarczycą z powodu zwiększonego przepływu krwi przez nadczynny gruczoł
• brak objawów (apatyczna nadczynność tarczycy) – u osób w starszym wieku, u których różne choroby
współistniejące mogą zafałszować typowe objawy nadmiernego wydzielania hormonów tarczycy
• Diagnostyka:
1. test przesiewowy na TSH – ma dużą czułość, gdyż stężenie TSH spada już we wczesnych stadiach
(dotyczy to wyłącznie nadczynności pierwotnej)
2. badanie wolnych T3 i T4 – wykonuje się razem lub osobno
3. pomiar wychwytu radioaktywnego jodu przez tarczycę – pozwala różnicować przyczyny:
• podwyższony i rozlany – w chorobie Gravesa
• podwyższony miejscowo – w gruczolaku toksycznym
• obniżony – w zapaleniu tarczycy
• Powikłanie: przełom tarczycowy – nagłe wystąpienie ciężkiej nadczynności tarczycy, najczęściej
u pacjentów z chorobą Gravesa, w wyniku ostrego podwyższenia stężenia katecholamin, które może
wystąpić podczas stresu. Niesie duże ryzyko śmierci z powodu arytmii serca.

s. 196
19.6.2. niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy – stan niedostatecznego wydzielania hormonów tarczycy oraz określenie skutków
niedoboru hormonów tarczycy.

PRZYCZYNY
A. Pierwotna niedoczynność tarczycy
• niedobór jodu – najczęstsza przyczyna na całym świecie
• autoimmunologiczna niedoczynność tarczycy (zapalenie Hashimoto) – najczęstsza przyczyna w krajach
rozwiniętych razem ze stanem poablacyjnym
• zaburzenia rozwojowe (dysgenezja tarczycy) – skutek mutacji genów PAX8 i FOXE1
• dziedziczny defekt biosyntetyczny (wole dyshormonogenetyczne – niedoczynnościowe)
• jatrogennie: leczenie chirurgiczne, jodoterapia, radioterapia, leki (lit, jodki, kwas para-aminosalicylowy)
B. Wtórna niedoczynność tarczycy – skutek niewydolności przysadki lub uszkodzenia podwzgórza.

OBRAZ KLINICZNY
• Przebieg – różni się w zależności od wieku, w którym doszło do niedoczynności tarczycy.
A. U niemowląt i małych dzieci: kretynizm endemiczny lub sporadyczny (skutek defektu enzymów).
• objawy: nieprawidłowy rozwój układu kostnego i OUN z ciężkim opóźnieniem umysłowym,
niski wzrost, grube rysy twarzy, wysunięty język i przepuklina pępkowa – ciężkość upośledzenia
umysłowego jest bezpośrednio uzależniona od czasu, w którym niedobory hormonalne tarczycy
pojawiły się w macicy matki
• rokowanie: znacznie gorsze w przypadku, gdy niedobór matczynych hormonów tarczycy występuje
przed rozwinięciem się tarczycy u płodu
B. U starszych dzieci i dorosłych: obrzęk śluzowaty (choroba Gulla) – objawy:
• apatia i ociężałość umysłowa – początkowo przypominają depresję
• złe znoszenie niskich temperatur, otyłość – skutek wolniejszego metabolizmu
• obrzęk bogaty w mukopolisacharydy – kumuluje się w skórze, tkance podskórnej i wielu miejscach
w trzewiach, co można obserwować jako rozszerzenie i pogrubienie rysów twarzy, powiększenie
języka i pogrubienie głosu
• osłabiona jest perystaltyka jelit – wywołuje zaparcia
• wysięki osierdziowe – potem następuje powiększenie i niewydolność serca
• Diagnostyka:
• pomiar stężenia TSH – podwyższone w pierwotnej niedoczynności tarczycy, obniżone we wtórnej
• pomiar stężenia T4 – obniżone w każdym typie niedoczynności tarczycy

s. 197
19.7. choroba Gravesa-Basedowa – patogeneza, morfologia, obraz kliniczny

Choroba Gravesa-Basedowa (choroba Gravesa, toxic diffuse goiter) – schorzenie autoimmunologiczne o cechach
nadczynności tarczycy. Jest najczęstszą przyczyną endogennej nadczynności tarczycy.

PATOGENEZA
1. Czynniki genetyczne pełnią ważną rolę w wywoływaniu choroby Gravesa.
• haplotyp HLA-DR3 – podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych
• polimorfizm w genach hamującego receptora limfocytów T (CTLA4) i fosfatazy tyrozynowej (PTPN22)
2. Wytwarzanie autoprzeciwciał IgG przeciw autoantygenom tarczycowym (receptor TSH – TSHR):
• immunoglobuliny stymulujące tarczycę – wiążą się z TSHR, naśladując działanie TSH, a więc pobudzają
cyklazę adenylową, skutkiem czego jest podwyższone wydzielanie hormonów tarczycy
• immunoglobuliny stymulujące wzrost tarczycy – biorą udział w proliferacji nabłonka pęcherzyków
tarczycy
• immunoglobuliny hamujące wiązanie TSH – zapobiegają wiązaniu TSH z jego receptorem
na nabłonkowych komórkach tarczycy i w ten sposób hamują funkcje komórek tarczycy; ich obecność
tłumaczy epizody niedoczynności tarczycy u niektórych pacjentów z chorobą Gravesa
• immunoglobuliny stymulujące wiązanie TSH – rzadko współwystępują z poprzednimi przeciwciałami
3. Limfocyty T także uczestniczą w zjawisku autoimmunizacji, głównie w rozwoju oftalmopatii naciekającej
charakterystycznej dla choroby Gravesa. Zjawisko to polega na zwiększeniu objętości pozagałkowej tkanki
łącznej i mięśni okoruchowych na skutek:
• naciekania przestrzeni pozagałkowej przez limfocyty T
• obrzęku zapalnego i osłabienia mięśni okoruchowych
• nagromadzenia składników macierzy zewnątrzkomórkowej, zwłaszcza hydrofilnych
glikozoaminoglikanów (kwas hialuronowy i siarczan chondroityny)
• zwiększenia liczby adipocytów (nacieku tłuszczowego)

MORFOLOGIA
narząd makroskopowo mikroskopowo
rozlana hipertrofia i hiperplazja komórek
nabłonkowych pęcherzyków tarczycy
symetrycznie komórki nabłonka – wysokie, kolumnowe i bardziej stłoczone niż
powiększona, zazwyczaj, przez co przypominają brodawki, które wpuklają się
tarczyca gładka, miękka; do światła pęcherzyka; nie mają jednak rdzenia włóknisto-naczyniowego
torebka jest w przeciwieństwie do występujących w raku brodawkowatym
nienaruszona
koloid – blady, z muszelkowatym obramowaniem
nacieki – głównie limfocyty T, rzadziej B i plazmocyty
oczodół obrzęk nagromadzenie hydrofilnych glikozoaminoglikanów oraz naciek
skóra pogrubiona z limfocytów T; w późniejszym stadium widać zwłóknienia

s. 198
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęściej między 20. i 40. rokiem życia. Kobiety 7 razy częściej niż mężczyźni.
• Objawy: charakterystyczna triada.
1. tyreotoksykoza (100% pacjentów) – punkt 19.6.1
2. oftalmopatia naciekająca (40% pacjentów) – mięśnie okoruchowe są osłabione, a wytrzeszcz oczu
może utrzymać się mimo leczenia lub rozwinąć nawet w uszkodzenie rogówki
3. dermopatia naciekająca – inaczej obrzęk przedgoleniowy; zajmuje skórę goleni i objawia się jako
łuskowate pogrubienie i guzkowe stwardnienie skóry („skórka pomarańczowa”)
• Diagnostyka: wzrost T3 i T4 oraz spadek TSH. Badanie radioizotopowe wykazuje rozlany i zwiększony
wychwyt jodu.

19.8. wole miąższowe i guzkowe – patogeneza, morfologia, obraz kliniczny

PATOGENEZA I MORFOLOGIA
1. TSH indukuje hipertrofię i hiperplazję komórek pęcherzykowych tarczycy – powstaje wole rozlane
(miąższowe, diffuse goiter), zwykle nietoksyczne.
• makroskopowo: rozlane, symetryczne powiększenie tarczycy
• mikroskopowo: pęcherzyki są wyścielone stłoczonymi komórkami cylindrycznymi, które mogą tworzyć
brodawkowate rozrosty podobne do występujących w chorobie Gravesa
2. Gdy wzrośnie podaż jodu w diecie lub zmaleje zapotrzebowanie na hormon tarczycy, wole rozlane
przekształca się w wole koloidowe.
• makroskopowo: powiększony, bogaty w koloid gruczoł; powierzchnia przekroju jest brązowa, nieco
szklista i przejrzysta
• mikroskopowo: stymulowany uprzednio nabłonek pęcherzyków ulega inwolucji (staje się sześcienny)
3. Nawracające epizody hiperplazji i inwolucji doprowadzają do powstania wola wieloguzkowego
(guzkowego, multinodular goiter). Transformacja ta dotyczy nawet 100% nieleczonych lub źle leczonych
przypadków wola.
• makroskopowo: wielopłatowy, niesymetrycznie powiększony gruczoł o nawet wielkich rozmiarach;
na przekroju jest brązowy, a galaretowaty koloid jest wyraźnie widoczny; starsze zmiany często
wykazują obszary włóknienia, zwapnienia, obszary krwotoczne i zmiany torbielowate
• mikroskopowo: obecność pęcherzyków bogatych w koloid i wyścielonych spłaszczonym, nieaktywnym
nabłonkiem oraz obszary hipertrofii i hiperplazji nabłonka pęcherzykowego, którym towarzyszą zmiany
wsteczne
4. W większości przypadków wole wieloguzkowe pozostaje nieme hormonalnie, ale część przechodzi
w wole wieloguzkowe toksyczne (zespół Plummera) – gdy rozwiną się autonomiczne guzki wytwarzające
hormony tarczycy niezależnie od stymulacji przez TSH. Występują typowe objawy tyreotoksykozy, jednak
bez oftalmopatii naciekającej i dermopatii jak w chorobie Gravesa.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy:
• wynikające z efektu masy: powiększenie obwodu szyi, niedrożność dróg oddechowych, dysfagia, ucisk
na duże naczynia w szyi i w górnej części klatki piersiowej (zespół żyły głównej górnej)
• wynikające z toksycznych guzków: objawy nadczynności tarczycy
• Następstwo: rozwój nowotworu złośliwego – dotyczy mniej niż 5% długotrwałych woli wieloguzkowych.
Zwiastują to objawy takie jak nagłe zmiany rozmiarów czy chrypnięcie.

s. 199
19.9. zapalenia tarczycy – rodzaje, przyczyny, morfologia, obraz kliniczny, następstwa

Zapalenie tarczycy (thyroiditis) – szeroka grupa zaburzeń scharakteryzowanych przez różne typy zmian
zapalnych tarczycy.

RODZAJE
A. Bolesne zapalenia tarczycy:
• zakaźne zapalenie tarczycy – przez bakterie, grzyby lub pierwotniaki
• podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina) – punkt 19.9.2
B. Bezbolesne zapalenia tarczycy:
• przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (Hashimoto) – punkt 19.9.1; najczęstsza postać
• podostre limfocytowe zapalenie tarczycy – punkt 19.9.3
• włókniste zapalenie tarczycy (Riedla) – włóknieniu tarczycy i sąsiednich struktur szyi towarzyszy
idiopatyczne włóknienie w innych częściach ciała, np. w przestrzeni zaotrzewnowej; nieruchoma,
włóknista masa tarczycy imituje nowotwór; etiologia prawdopodobnie autoimmunologiczna

19.9.1. przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (Hashimoto)

Zapalenie Hashimoto – zapalenie tarczycy charakteryzujące się stopniową niewydolnością tarczycy wtórną
do autoimmunologicznego uszkodzenia gruczołu tarczycy. Jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy
w rejonach świata, gdzie jod jest dostępny na wystarczającym poziomie.

PATOGENEZA
1. Podłoże genetyczne: polimorfizm antygenu-4 związanego z cytotoksycznymi limfocytami T (CTLA4).
2. Predyspozycja do przeciwciał antytarczycowych krążących we krwi:
• przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG)
• przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO)
3. Załamanie autotolerancji na istniejące autoprzeciwciała i autoantygeny.
4. Postępujący ubytek tyreocytów i pojawianie się w ich miejsce nacieku z komórek jednojądrowych
oraz włóknienia. Jest to skutek 3 mechanizmów śmierci:
• śmierć komórkowa przez cytotoksyczne limfocyty T CD8+
• śmierć komórkowa przez cytokiny miejscowo wydzielane przez nadmiernie aktywowane limfocyty T –
interferon gamma rekrutuje i aktywuje makrofagi, co powoduje uszkodzenie pęcherzyków
• śmierć komórkowa zależna od przeciwciał

s. 200
MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• zwykle: tarczyca jest równomiernie i symetrycznie powiększona; powierzchnia przekroju jest blada
i szarobrązowa, tkanka jest twarda i nieco krucha
• rzadziej: powiększenie jest tylko miejscowe
• najrzadziej: tarczyca jest mała i atroficzna w wyniku nasilonego włóknienia, ale włóknienie
nie przekracza jednak torebki gruczołu jak we włóknistym zapaleniu tarczycy (Riedla)
B. Mikroskopowo:
• naciek zapalny – przez jednojądrowe komórki: limfocyty, plazmocyty i rozwinięte ogniska rozmnażania
• tyreocyty – określane jako komórki Hurthle’a (komórki oksyfilne), ponieważ mają obfitą,
kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę; w mikroskopie elektronowym widać liczne, wydatne mitochondria
• pęcherzyki tarczycowe – atroficzne i wyścielone komórkami Hurthle’a, co jest metaplastyczną
odpowiedzią na uszkodzenie prawidłowego sześciennego nabłonka pęcherzyków
• miąższ tarczycy – tkanka łączna rozrasta się i może być obfita

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: między 45. i 65. rokiem życia, częściej u kobiet (10–20 razy).
• Przebieg i objawy:
faza objawy diagnostyka
bezbolesne powiększenie tarczycy z nieznaczną
drobny wzrost TSH,
początkowo niedoczynnością; w przypadku miejscowego ograniczenia
drobny spadek T3 i T4
procesu zapalnego należy różnicować z nowotworem
przejściowa tyreotoksykoza (Hashitoxicosis) – skutek spadek TSH, wzrost T3 i T4, spadek
czasem
pękania pęcherzyków tarczycy z uwalnianiem T3 i T4 wbudowywania jodu radioaktywnego
następnie właściwa niedoczynność tarczycy wzrost TSH, spadek T3 i T4

• Następstwa:
• predyspozycja do innych chorób autoimmunologicznych
• zwiększone ryzyko rozwinięcia się chłoniaka nieziarniczego z komórek B w tarczycy
• ryzyko rozwoju raka brodawkowatego – niepewne, ale może istnieć

CHOROBA GRAVESA A ZAPALENIE HASHIMOTO

• Obie te choroby należą do jednego spektrum autoimmunologicznych zaburzeń tarczycy, ale stoją na jego
końcach: nadczynnym i niedoczynnym.
• Ich objawy okresowo mogą się mieszać: pacjenci z zapaleniem Hashimoto przechodzą epizody
Hashitoxicosis, a pacjenci z chorobą Gravesa mają epizody niedoczynności tarczycy.
• Czasem zapalenie Hashimoto i choroba Gravesa mogą koegzystować u spokrewnionych chorych.
• Pozostałe cechy wspólne:
• znaczny wewnątrztarczycowy naciek komórek limfatycznych z tworzeniem ośrodków namnażania
• wzrost częstości innych chorób autoimmunologicznych: tocznia rumieniowatego układowego,
niedokrwistości złośliwej, cukrzycy typu 1 i choroby Addisona

s. 201
19.9.2. podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina)

PATOGENEZA: związana z infekcją wirusową – większość pacjentów wykazuje zakażenie górnego odcinka dróg
oddechowych tuż przed wystąpieniem zapalenia tarczycy. Czynnik autoimmunologiczny nie jest kluczowy.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: gruczoł jest twardy, z nienaruszoną torebką, jednostronnie lub obustronnie powiększony.
B. Mikroskopowo:
• pęcherzyki tarczycowe – uszkodzone, z wydostawaniem się koloidu
• naciek zapalny – początkowo z leukocytów wielopłatowych, potem z limfocytów, plazmocytów
i makrofagów
• koloid – pobudza obfitą reakcję ziarniniakową z tworzeniem komórek olbrzymich, z których część
zawiera fragmenty koloidu

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: między 30. i 50. rokiem życia. Także znacznie częściej kobiety.
• Objawy: ból w szyi w czasie połykania, gorączka, złe samopoczucie, powiększenie tarczycy. Początkowo
obecne są objawy nadczynności tarczycy (następstwo uszkodzenia pęcherzyków), a potem niedoczynności.
• Diagnostyka: leukocytoza i zwiększona sedymentacja erytrocytów (wzrost OB).
• Następstwo: samoograniczenie procesu zapalnego w wyniku wchłonięcia się nacieku zapalnego
i włóknienia – większość pacjentów wraca do stanu eutyreozy w ciągu 6–8 tygodni.

19.9.3. podostre limfocytowe zapalenie tarczycy (nieme lub bezbolesne zapalenie tarczycy)

ETIOLOGIA
• poporodowe zapalenie tarczycy – w następstwie ciąży
• zaburzenia autoimmunologiczne – ze względu na krążące przeciwciała antytarczycowe

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: niewielkie, symetryczne powiększenie tarczycy.
B. Mikroskopowo: naciek limfocytarny z tworzeniem się hiperplastycznych ognisk rozmnażania w miąższu.

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęściej kobiety w średnim wieku.
• Objawy: bezbolesne zgrubienie na szyi oraz cechy nadmiernego wydzielania hormonów tarczycy.
• Następstwa: powrót do eutyreozy następuje w ciągu kilku miesięcy. Rzadziej następuje progresja
do nadczynności tarczycy.

s. 202
19.10. nowotwory tarczycy, ze szczególnym uwzględnieniem gruczolaków i raków – klasyfikacja, czynniki
ryzyka, morfologia, drogi szerzenia, obraz kliniczny; cechy cytologiczne raka brodawkowatego

KLASYFIKACJA GUZKÓW TARCZYCY

A. Guzki nienowotworowe – dominujący guzek w wolu wieloguzkowym (punkt 19.8), pojedyncze torbiele
lub ogniskowe zmiany zapalne tarczycy.
B. Nowotwory łagodne (punkt 19.10.1) – gruczolaki pęcherzykowe lub ograniczone.
C. Nowotwory złośliwe (punkt 19.10.2) – raki tarczycy. Stanowią mniej niż 1% guzków tarczycy, ale 15%
wszystkich raków.

RÓŻNICOWANIE KLINICZNE GUZKÓW – często nie wystarcza i konieczne jest zlecenie biopsji (punkt 19.11),
ale istnieje zbiór cech, które niosą większe ryzyko złośliwości:
• pojedyncze, izolowane guzki – niosą większe ryzyko nowotworu niż guzki mnogie
• guzki u młodszych pacjentów – częściej są nowotworowe niż u starszych pacjentów
• guzki u mężczyzn – częściej są nowotworowe niż u kobiet
• guzki po wcześniejszej radioterapii głowy i szyi – niosą większe ryzyko guzka nowotworowego
• guzki zimne (niewychwytujące radioaktywnego jodu) – częściej są złośliwe niż guzki ciepłe lub gorące,
ponieważ są na tyle mało zróżnicowane, że nie mają zdolności wychwytu jodu

19.10.1. gruczolaki tarczycy

Gruczolaki tarczycy – łagodne nowotwory pochodzące z komórek nabłonkowych pęcherzyków.

PATOGENEZA
A. Gruczolaki toksyczne – rozwijają się na podłożu mutacji szlaku receptorowego dla TSH, które umożliwiają
autonomię tarczycy, czyli wydzielanie hormonów tarczycy niezależnie od stymulacji przez TSH. Podobne
podłoże genetyczne dotyczy toksycznego wola wieloguzkowego.
• mutacja genu TSHR (receptora dla TSH) – częściej
• mutacja genu GNAS (podjednostki alfa białka Gs) – rzadziej
B. Gruczolaki nieczynne – mutacja RAS i PIK3CA lub gen fuzyjny PAX8/PPARG. Podobne podłoże genetyczne
dotyczy raków pęcherzykowych tarczycy.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pojedyncza, kulista, izolowana zmiana uciskająca sąsiednie nienowotworowe tkanki.
Otoczona jest przez dobrze ukształtowaną, nienaruszoną torebkę. Cechy te odróżniają gruczolaka od wola
wieloguzkowego, w którym zmiany są mnogie, nie ma ucisku na sąsiedni miąższ oraz brak jest torebki.
B. Mikroskopowo:
• pęcherzyki – jednolite, zawierające koloid; mogą tworzyć brodawki i imitować raka brodawkowatego
• tyreocyty – czasem mają jasną, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmę (komórki Hurthle’a, oksyfilne)
• atypia endokrynna – ogniskowy polimorfizm, atypia komórkowa i wydatne jąderka
• torebka gruczolaka – nienaruszona, dobrze uformowana; pozwala odróżnić gruczolaka od raka
pęcherzykowego, w którym torebka i naczynia wykazują naciekanie

s. 203
OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: bezbolesne guzki, trudności w połykaniu, objawy tyreotoksykozy (w przypadku toksycznych).
• Proces diagnostyczny:
1. Badanie radioizotopowe – badanie wychwytu jodu przez tarczycę.
• guzki zimne – większość gruczolaków tarczycy; wykazują mniejszy wychwyt jodu niż prawidłowy
miąższ tarczycy lub guzki obojętne; 10% z nich okazuje się rakiem pęcherzykowym
• guzki ciepłe lub gorące – gruczolaki toksyczne, które pobierają więcej jodu niż prawidłowy miąższ;
znacznie rzadziej okazują się złośliwe
2. Ultrasonografia i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa.
3. Chirurgiczne usunięcie – przy podejrzeniu nowotworu złośliwego. Umożliwia ocenę torebki.
Rokowanie jest bardzo dobre – po usunięciu gruczolaki nie dają nawrotów ani przerzutów.

19.10.2. raki tarczycy

KLASYFIKACJA
A. Raki wywodzące się z nabłonka pęcherzykowego tarczycy:
• rak brodawkowaty (ponad 85% przypadków)
• rak pęcherzykowy (5–15%)
• rak anaplastyczny niezróżnicowany (mniej niż 5%)
B. Raki wywodzące się z innych tkanek: rak rdzeniasty (5% przypadków)

PATOGENEZA I CZYNNIKI RYZYKA

• Płeć żeńska – w młodym i średnim wieku. Brak tej przewagi u dzieci i starszych dorosłych.
• Czynniki środowiskowe:
• promieniowanie jonizujące – zwłaszcza w pierwszych dwóch dekadach życia; dotyczy głównie
raka brodawkowatego tarczycy
• niedobór jodu – predysponuje do raka pęcherzykowego tarczycy
• Czynniki genetyczne:
A. Raki wywodzące się z nabłonka pęcherzykowego
tarczycy – związane z mutacjami typu gain-of-function
w dwóch szlakach prowadzącymi do stałej aktywacji
nawet przy braku aktywującego ligandu.
• szlak kinazy białkowej aktywowanej
mitogenami (MAP)
• szlak kinazy-3-fosfatydyloinozytolu
(PI-3K)/AKT
B. Rak rdzeniasty – związany z:
• rodzinnym zespołem mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2) – 30%
• sporadyczną mutacją w genie RET – 70%

s. 204
19.10.2.1. rak brodawkowaty (papillary carcinoma)

PATOGENEZA – polega na aktywacji szlaku kinazy MAP w ramach jednego z dwóch mechanizmów:
A. Rearanżacja genów kodujących transbłonowy receptor kinaz tyrozynowych.
• rearanżacja RET – powoduje pojawienie się ekspresji tego genu, co skutkuje powstawaniem nowych
białek fuzyjnych RET/PTC; ta mutacja ma największy związek z promieniowaniem radioaktywnym
i nie występuje w raku rdzeniastym, mimo że ten typ też wiąże się z genem RET
• rearanżacja NTRK1 (receptora 1 neurotropowej kinazy tyrozynowej) – też powstają białka fuzyjne
B. Mutacje punktowe typu gain-of-function w genie BRAF, którego produkt jest pośrednim składnikiem
sygnałowym w szlaku kinazy MAP.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pojedyncza lub wieloogniskowa zmiana w tarczycy.
• masa nowotworowa – może być dobrze odgraniczona, a nawet otoczona torebką; może zawierać
obszary włóknienia, zwapnień i często bywa torbielowata
• powierzchnia przekroju – ziarnista i czasem zawiera brodawkowate ogniska
• miąższ – może być naciekany ze słabo odgraniczonym marginesem
B. Mikroskopowo:
• jądra komórkowe – zawierają bardzo równomiernie rozproszoną chromatynę, co daje przejrzysty
optycznie obraz (jądra z matowego szkła lub kryształu lub „oczy sierotki Ani”) – ta cecha pozwala
ustalić typ raka jako brodawkowaty nawet gdy brak utkania brodawkowatego
• pseudowtręty – wpuklenia cytoplazmy przypominające na przekroju obraz inkluzji wewnątrzjądrowych
• utkanie brodawkowate – różni się od hiperplastycznych zmian brodawkowatych w chorobie Gravesa
tym, że brodawki nowotworowe mają gęsty rdzeń włóknisto-naczyniowy
• ciała piaszczakowate (psammoma bodies) – koncentryczne struktury zwapnień w brodawkach
• wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego tarczycy – najczęstszy wariant; składa się głównie
lub wyłącznie z pęcherzyków i jest otoczony torebką

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: może występować w każdym wieku.
• Objawy: bezbolesna masa w obrębie szyi lub wewnątrz tarczycy bądź jako przerzut w szyjnych węzłach
chłonnych. Guzy są nieczynne hormonalnie.
• Przerzuty:
• naczyniami limfatycznymi – często i ogniskowo
• naczyniami krwionośnymi – względnie rzadko, zwłaszcza w mniejszych zmianach; jak już, to do płuc
• wariant pęcherzykowy raka – związany z mniejszą częstością występowania przerzutów
• Diagnostyka: ustalenie obecności charakterystycznych cech jąder komórkowych w BAC.
• Czynniki rokownicze:
• wiek – rokowanie jest mniej korzystne u osób starszych powyżej 40 roku życia
• naciekanie tkanek otaczających tarczycę
• odlegle przerzuty
• obecność izolowanych przerzutów w szyjnych węzłach chłonnych – nie ma istotnego wpływu na ogólnie
dobre rokowanie w tych zmianach

s. 205
19.10.2.2. rak pęcherzykowy

PATOGENEZA – mutacje związane ze szlakiem sygnałowym PI-3K/AKT. Ich natężenie rośnie od gruczolaków
pęcherzykowych, przez raki pęcherzykowe aż po raki anaplastyczne, co sugeruje ich wspólną histogenezę.
• mutacje punktowe typu gain-of-function genów RAS i PIK3CA
• amplifikacja genu PIK3CA
• utrata funkcji genu supresorowego PTEN, którego produkt hamuje szlak PI-3K/AKT
• rzadziej: gen fuzyjny PAX8/PPARG

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pojedyncze, zimne guzki tarczycy. Mogą naciekać miąższ tarczycy i otaczające tkanki
miękkie lub być ostro odgraniczoną zmianą, nie do odróżnienia od gruczolaka pęcherzykowego.
B. Mikroskopowo: różne warianty komórek.
• komórki tworzące pęcherzyki – przypominają prawidłową tarczycę; gdy widać obraz jąder
charakterystycznych dla raka brodawkowatego, to mimo pęcherzyków stwierdza się raka
brodawkowatego
• komórki Hurthle’a – jak w gruczolaku pęcherzykowym; różnicowanie polega na ocenie naciekania
torebki i/lub naczyń

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: płeć żeńska (3 razy częściej), wiek między 40. i 60. rokiem życia. Zwykle ten typ raka
występuje w miejscach endemicznego niedoboru jodu.
• Objawy: guzki niedoczynne, rzadziej nadczynne.
• Przerzuty:
• drogą naczyń krwionośnych – do płuc, kości i wątroby
• drogą naczyń limfatycznych – zdecydowanie rzadziej niż rak brodawkowaty
• Diagnostyka: badanie wychwytu radioaktywnego jodu – pozwala ustalić miejsca przerzutów.
• Leczenie: chirurgiczne usunięcie, a następnie terapia hormonami tarczycy, ponieważ niektóre niewycięte
przerzuty mogłyby być stymulowane przez endogenny TSH.
• Czynnik rokowniczy: najważniejszy jest grading.

19.10.2.3. rak anaplastyczny

PATOGENEZA – rak anaplastyczny powstaje de novo lub częściej poprzez odróżnicowanie raków
brodawkowatych lub pęcherzykowych przy istnieniu mutacji:
• RAS lub PIK3CA – w znacznie wyższym stopniu niż w rakach bardziej zróżnicowanych
• inaktywacja TP53 – wpływa na agresywniejsze zachowanie raka anaplastycznego

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: duże masy rozrastające się szybko poza torebkę tarczycy do otaczających struktur szyi.
B. Mikroskopowo: wysoko anaplastyczne komórki o jednym z kilku histologicznych typów utkania:
• duże, polimorficzne komórki olbrzymie
• komórki wrzecionowate o wyglądzie komórek mięsakowych
• zmiany mieszane z komórek wrzecionowatych i olbrzymich
• dodatkowo: możliwe ogniska różnicowania brodawkowatego lub pęcherzykowego

s. 206
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: pacjenci starsi od chorych z innymi typami raków tarczycy (średnio 65 lat).
• Przebieg: agresywny, z gwałtownym wzrostem mimo stosowanego leczenia.
• Przerzuty:
• miejscowe – do struktur w obrębie szyi; zwykle to one są przyczyną śmierci
• odległe – też częste

19.10.2.4. rak rdzeniasty (MTC, medullary thyroid cancer)

Rak rdzeniasty tarczycy – nowotwór neuroendokrynny wywodzący się z komórek C tarczycy (komórek
przypęcherzykowych).

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: pojedyncze guzki lub mnogie zmiany zajmujące obydwa płaty tarczycy. Wieloogniskowość
częściej wiąże się z postacią rodzinną. Większe zmiany zawierają obszary martwicy i zmian krwotocznych,
a także mogą przekraczać torebkę tarczycy.
B. Mikroskopowo:
• komórki – od wielobocznych do wrzecionowatych; tworzą gniazda, beleczki, a nawet pęcherzyki
• zrąb – często zawiera złogi amyloidu pochodzące ze zmienionych cząsteczek kalcytoniny
• kalcytonina – możliwa to wykazania metodami immunohistochemicznymi; występuje w cytoplazmie
komórek nowotworowych i w amyloidzie zrębu
• ziarnistości – otoczone pojedynczą błoną i widoczne w mikroskopie elektronowym
• wieloogniskowa hiperplazja komórek C – tylko w przypadkach rodzinnych; uważa się, że to zmiana
prekursorowa dla rodzinnego raka rdzeniastego i często współwystępuje z rozwiniętymi już rakami
mikrordzeniastymi (poniżej 1 cm)

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia:
• niezwiązane z MEN 2: najczęściej u dorosłych 50–70 lat
• związane z MEN 2: u młodszych pacjentów, także u dzieci
• Objawy: guzowata masa w obrębie szyi, ucisk, trudności w przełykaniu i chrypka. Czasem dochodzi
do objawów od wydzielanych hormonów, np. biegunka spowodowana wydzielaniem VIP.
• Diagnostyka:
• badanie poziomu kalcytoniny – stosowane w diagnostyce i pooperacyjnej kontroli chorych
• badanie poziomu innych wydzielanych hormonów: somatotropiny, serotoniny, VIP (wazoaktywnego
peptydu jelitowego)
• badanie mutacji RET – pacjentowi proponuje się profilaktyczną tyroidektomię
• Czynnik rokowniczy: rodzaj mutacji RET – niektóre korelują z agresywnym zachowaniem raka.

s. 207
19.11. znaczenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w diagnostyce chorób tarczycy

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) tarczycy – zabieg nakłucia guzka pod kontrolą USG
i pobrania z niego materiału do badania cytologicznego. Rozmaz ocenia się wg skali Bethesda.

WSKAZANIA DO BACC
• obecność w obrębie miąższu gruczołu guzka wyczuwalnego palpacyjnie
• wole wieloguzkowe – materiał do badania pobierany jest z największych guzków
• obecność niewyczuwalnych dotykiem zmian o średnicy powyżej 1 cm (w badaniu USG)
• obecność zmian, które słabiej niż otaczający je miąższ tarczycy odbijają fale ultradźwiękowe,
tzw. zmian hipoechogenicznych (w badaniu USG)
• obecność guzków nieostro odgraniczonych od otaczającego je miąższu tarczycy (w badaniu USG)
• cechy sugerujące raka tarczycy w wywiadzie:
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka
• szybkie powiększanie się guzka, zaburzenia połykania
• bolesność dotykowa albo zmieniona konsystencja powiększonej tarczycy
• towarzyszące powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
• chrypka wynikająca z porażenia nerwu krtaniowego wstecznego

ZNACZENIE BACC
• różnicowanie zmian złośliwych i łagodnych
• ustalenie dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego – np. skierowanie na operację
• rozpoznawanie pewnych typów zapaleń tarczycy
• kontrola wyników leczenia niektórych chorób tego narządu

19.*. przypomnienie budowy nadnerczy

A. Torebka łącznotkankowa.
B. Kora nadnerczy (adrenal cortex) – wywodzi się z mezodermy i składa się z trzech warstw. Od zewnątrz:
nr warstwa grubość hormony
1 kłębkowata (glomerulosa) cienka mineralokortykoidy (aldosteron)
2 pasmowata (fasciculata) gruba (75% kory) glikokortykoidy (kortyzol)
dehydroepiandrosteron i androstendion
3 siatkowata (reticularis) cienka
(też trochę glikokortykoidy)

C. Rdzeń nadnerczy (adrenal medulla) – masa tkanki nerwowej wywodząca się z komórek grzebieni
nerwowych związanych ze współczulnym układem nerwowym. Komórki chromochłonne (chromaffin cells)
wydzielają katecholaminy: adrenalinę (epinefrynę) i noradrenalinę (norepinefrynę).

s. 208
19.12. nadczynność kory nadnerczy – zespoły kliniczne, etiologia, morfologia, objawy

Nadczynność kory nadnerczy – zbiorcze określenie trzech zespołów klinicznych, które wynikają
z nieprawidłowego wytwarzania jednego lub kilku hormonów przez trzy warstwy kory nadnerczy.
A. hiperkortyzolemia (zespół Cushinga) – punkt 19.12.1
B. hiperaldosteronizm – punkt 19.12.2
C. zespoły nadnerczowo-płciowe (maskulinizujące lub wirylizujące) – punkt 19.12.3

19.12.1. hiperkortyzolemia i zespół Cushinga

PODZIAŁ ZESPOŁU CUSHINGA

A. Pierwotny – ACTH-niezależny, pochodzenia nadnerczowego (15–20% przypadków). Przebiega z niskim
poziomem ACTH we krwi.
• pierwotne nowotwory kory nadnerczy (gruczolaki lub raki) – zwykle jednostronne
• pierwotna hiperplazja kory nadnerczy – rzadziej
B. Wtórny – ACTH-zależny. Przebiega z wysokim poziomem ACTH we krwi.
• mikrogruczolak lub makrogruczolak przysadki wydzielający ACTH – najczęstsza przyczyna (70%);
przyczynę tę nazywa się chorobą Cushinga, czego nie należy mylić z zespołem Cushinga odnoszącym się
do objawów
• obszary hiperplazji komórek kortykotropowych przysadki – bez wyodrębnionego gruczolaka
• ektopowe wydzielanie ACTH przez nowotwory niepochodzące z przysadki (10%) – drobnokomórkowy
rak płuca, rakowiaki, rak rdzeniasty tarczycy i zmiany typu PanNET (punkt 19.16)
C. Trzeciorzędowy – pochodzenia podwzgórzowego (nowotwór podwzgórza wydzielający CRH) lub w wyniku
ektopowego wydzielania CRH przez inne nowotwory. Przebiega z wysokim poziomem ACTH we krwi.
D. Egzogenny (jatrogenny) – podawanie egzogennych glikokortykoidów. Przebiega z niskim poziomem ACTH
we krwi.

MORFOLOGIA
• Przysadka – w pierwotnym lub egzogennym zespole Cushinga ulega zmianom hialinizacyjnym Crooke’a.
Prawidłowa, ziarnista, zasadochłonna cytoplazma komórek wytwarzających ACTH w przednim płacie
przysadki jest zastępowana homogennym, lekko zasadochłonnym materiałem. Ta zmiana jest powodowana
gromadzeniem się cytokeratynowych filamentów pośrednich w cytoplazmie komórek.
• Nadnercza – przybierają różny obraz w zależności od przyczyny zespołu Cushinga.
A. egzogenna hiperkortyzolemia – prowadzą do atrofii kory nadnerczy, skutku braku troficznego wpływu
ACTH; atrofii nie ulega tylko warstwa kłębkowata, ponieważ na jej funkcjonowanie nie wpływa ACTH
B. endogenna hiperkortyzolemia – nadnercza są przerośnięte lub zawierają nowotwór kory nadnerczy
• ACTH-zależny zespół Cushinga – rozlana, obustronna hiperplazja; oba gruczoły są mniej
lub bardziej powiększone, każdy waży do 30 g; mogą się pojawić guzki; żółte zabarwienie pochodzi
z komórek bogatych w lipidy, które mają wygląd komórek zwakuolizowanych
• ACTH-niezależny zespół Cushinga
• hiperplazja makroguzkowa lub mikroguzkowa – guzki mają od 1 do 3 mm i są ciemno
zabarwione od lipofuksyny (pigmentu starzenia się)
• gruczolak lub rak – punkt 19.14.1

s. 209
OBRAZ KLINICZNY
• Przebieg: bardzo stopniowy – z wyjątkiem raka drobnokomórkowego płuca, gdzie rozwój jest szybki.
• Objawy: najszybciej pojawiają się nadciśnienie i wzrost masy ciała. Następnie:
• charakterystyczne dośrodkowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej z wynikającą z tego otyłością tułowia
– „ludzik z kasztana”, „księżycowata twarz”, „bawoli garb”
• wybiorcza atrofia szybkich włókien mięśniowych (typu II) – z następowym zmniejszeniem masy mięśni
i osłabieniem końcowych odcinków kończyn
• hiperglikemia, glukozuria i polidypsja – naśladują cukrzycę i są skutkiem indukowania glukoneogenezy
oraz hamowania wychwytu glukozy przez komórki
• ubytek kolagenu – skóra staje się cienka, krucha i podatna na zranienie; rozstępy w okolicy brzucha
• resorpcja kości – rozwój osteoporozy ze zwiększoną podatnością na złamania
• osłabienie odporności – glukokortykoidy hamują odpowiedź immunologiczną
• hirsutyzm i zaburzenia miesiączkowania
• liczne zaburzenia psychiczne: zmienność nastrojów, depresja, psychoza
• w przypadku nadmiaru ACTH – zwiększona pigmentacja skóry od melanotropiny powstającej z POMC
• Leczenie: szybko wdrożone umożliwia zahamowanie powiększania się nadnerczy, ale tylko w przypadku
ektopowego wydzielania ACTH.

s. 210
19.12.2. hiperaldosteronizm

Hiperaldosteronizm – określenie grupy ściśle powiązanych stanów charakteryzujących się przewlekłym

i nadmiernym wydzielaniem aldosteronu.

RODZAJE
A. Hiperaldosteronizm wtórny – zależny od przyczyn pozanadnerczowych. Wiąże się z aktywacją układu
renina–angiotensyna–aldosteron. Przebiega z podwyższeniem stężenia reniny w osoczu.
• obniżona perfuzja nerek – miażdżyca tętniczek nerkowych, zwężenie tętnicy nerkowej
• hipowolemia tętnicza, obrzęk – zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby, zespoły nerczycowe
• ciąża – podwyższenie stężenia angiotensynogenu (substratu reniny) w osoczu indukowane
przez estrogeny
B. Hiperaldosteronizm pierwotny – pierwotna, autonomiczna nadprodukcja aldosteronu. Aldosteron hamuje
układ RAA, więc zaburzenie to przebiega z niskim stężeniem reniny w osoczu.
• obustronna guzkowa hiperplazja nadnerczy (obustronny idiopatyczny hiperaldosteronizm) – 60%
• gruczolak (zespół Conna) lub rak obejmujący warstwę kłębkowatą – 35%
• rodzinny hiperaldosteronizm – defekt genetyczny syntazy aldosteronu (gen CYP11B2)

MORFOLOGIA GRUCZOLAKA WYTWARZAJĄCEGO ALDOSTERON

A. Makroskopowo: pojedynczy, mały, dobrze odgraniczony. Na przekroju jest jasnożółty.
B. Mikroskopowo:
• komórki – jednolitej wielkości i kształtu; obładowane są lipidami, przez co bardziej przypominają
komórki warstwy pasmowatej niż kłębkowatej
• jądra komórkowe – nieznaczny polimorfizm jądrowy
• ciałka spironolaktonowe – kwasochłonne, warstwowe wtręty cytoplazmatyczne charakterystyczne
dla tego typu gruczolaka; jest to skutek leczenia spironolaktonem
• pozostała część kory nadnerczy i drugie nadnercze – nie są atroficzne, ponieważ nadmiar
aldosteronu nie hamuje wydzielania ACTH
• w przypadku idiopatycznej hiperplazji zamiast gruczolaka – kora odznacza się rozlaną
lub ogniskową hiperplazją komórek przypominających komórki prawidłowej warstwy kłębkowatej

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: nadciśnienie.
• Leczenie: gruczolaki usuwa się chirurgicznie, idiopatyczną hiperplazję leczy się spironolaktonem, a wtórny
hiperaldosteronizm leczy się usuwaniem przyczyn stymulacji układu RAA.
• Powikłania:
• upośledzenie układu sercowo-naczyniowego – hipertrofia lewej komory, spadek objętości rozkurczowej
• częstsze występowanie udaru i zawału mięśnia sercowego
• objawy nerwowo-mięśniowe – osłabienie, parestezje, zaburzenia widzenia, nagła tężyczka; wynikają
z hipokaliemii będącej skutkiem nadmiernej utraty potasu w nerkach

s. 211
19.12.3. zespoły nadnerczowo-płciowe

PRZYCZYNY NADMIARU ANDROGENÓW NADNERCZOWYCH

• choroba Cushinga – ACTH stymuluje także wydzielanie androgenów przez korę nadnerczy
• nowotwory kory nadnerczy – raczej raki niż gruczolaki (wyjątek w układzie dokrewnym)
• wrodzony przerost nadnerczy (CAH, congenital adrenal hyperplasia) – grupa autosomalnie recesywnych
zaburzeń biosyntezy steroidów nadnerczowych
1. ACTH stymuluje korę nadnerczy.
2. Brak jest 21-hydroksylazy (gen CYP21A2), więc synteza nie może dążyć w kierunku kortyzolu.
3. Brak hamującego wpływu kortyzolu stymuluje więcej ACTH.
4. Przerost nadnerczy i przekazanie prekursorów kortyzolu do syntezy androgenów.

MORFOLOGIA WRODZONEGO PRZEROSTU NADNERCZY

A. Makroskopowo: obustronny przerost nadnerczy – waga przekroczona jest 10–15 razy. Kora nadnerczy jest
pogrubiona i guzkowata, a na przekroju poszerzona kora jest brązowa wskutek ubytku lipidów.
B. Mikroskopowo:
• komórki kory nadnerczy – proliferują i są zbite, kwasochłonne i pozbawione lipidów, przemieszane
z jasnymi komórkami obładowanymi lipidami
• rdzeń nadnerczy – ulega dysplazji, która charakteryzuje się niecałkowitą migracją komórek
chromochłonnych do środka gruczołu, z wyraźnymi, znajdującymi się na obwodzie gniazdami komórek
chromochłonnych i komórek kory
• przysadka – dochodzi do hiperplazji komórek kortykotropowych

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: zależą od stopnia i rodzaju defektu enzymatycznego. Androgeny wydzielane przez korę nadnerczy
uzyskują działanie androgenne dopiero po konwersji do testosteronu w tkankach obwodowych.
• niedobór 21-hydroksylazy u kobiet – maskulinizacja, hipertrofia łechtaczki, pseudohermafrodytyzm,
skąpe miesiączki, hirsutyzm, trądzik po okresie dojrzewania – stan taki należy różnicować
z nowotworem jajnika produkującym androgeny
• niedobór 21-hydroksylazy u mężczyzn – powiększenie zewnętrznych narządów płciowych
i inne objawy przedwczesnej dojrzałości, oligospermia u starszych
• niedobór 21-hydroksylazy u wszystkich – niedobór mineralokortykoidów i utrata sodu
• niedobór 11β-hydroksylazy – nadmiar mineralokortykoidów, zatrzymywanie sodu, nadciśnienie
• Diagnostyka: badanie płodów i noworodków pod kątem nieokreślonych narządów płciowych.
• Leczenie: podawanie egzogennych glikokortykoidów – działają jak kortyzol i hamują nadmiar ACTH.
• Powikłanie: ostra niewydolność nadnerczy – skutek niedoboru kortyzolu.

s. 212
19.13. niewydolność kory nadnerczy – rodzaje, przyczyny, morfologia, przebieg kliniczny

Niewydolność kory nadnerczy – zbiorcze określenie różnych postaci niedoczynności kory nadnerczy:
A. Pierwotna – spowodowana przez pierwotną chorobę nadnerczy. Dzieli się na postać ostrą
(przełom nadnerczowy) i przewlekłą (choroba Addisona, dawniej: cisawica).
B. Wtórna – spowodowana przez obniżoną stymulację nadnerczy w następstwie niedoboru ACTH, który jest
skutkiem zaburzeń w obrębie przysadki lub podwzgórza: przerzut nowotworu, zakażenie, udar krwotoczny,
naświetlanie promieniami jonizującymi.

PRZYCZYNY OSTREJ PIERWOTNEJ NIEWYDOLNOŚCI KORY NADNERCZY (przełomu nadnerczowego)

• stres u pacjentów w przebiegu przewlekłej niewydolności nadnerczy
• nagłe wycofanie długotrwałego leczenia kortykosterydami
• zespół Waterhouse’a-Friderichsena – u pacjentów cierpiących na uogólnioną posocznicę z powodu infekcji
Neisseria meningitidis, Pseudomonas spp., pneumokokami i Haemophilus influenzae; mechanizm zaburzenia
polega na uszkodzeniu naczyń przez endotoksyny bakterii wraz z DIC
• rzadziej: masywny krwotok nadnerczowy, pacjenci leczeni przeciwzakrzepowo, kobiety w ciąży,
zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

PRZYCZYNY PRZEWLEKŁEJ PIERWOTNEJ NIEWYDOLNOŚCI KORY NADNERCZY (choroby Addisona)

• autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy – najczęstsza przyczyna (60–70%)
• patomechanizm: uszkodzenie komórek wytwarzających steroidy
• diagnostyka: autoprzeciwciała przeciwko enzymom steroidogenezy
• rodzaje:
A. APS1 (autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1,
autoimmunepolyendocrine syndrome type 1) – spowodowany mutacją w genie AIRE; objawy to:
• przewlekła grzybica (drożdżyca) błon śluzowych i skóry
• nieprawidłowości w obrębie skóry, szkliwa zębów i paznokci (dysplazja ektodermalna)
• autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy i przytarczyc
• idiopatyczny hipogonadyzm, niedokrwistość złośliwa
B. APS2 – kombinacja u młodych niewydolności nadnerczy i autoimmunologicznego zapalenia
tarczycy lub cukrzycy typu 1 (bez grzybicy, dysplazji ektodermalnej i zajęcia przytarczyc)
• gruźlica (gruźlicze zapalenie nadnerczy) – przenosi się do nadnerczy z płuc lub układu moczowo-płciowego
• zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) – prowadzi do uszkodzeń nadnerczy wskutek powikłań:
infekcja wirusem CMV, infekcja Mycobacterium avium intracellulare, mięsak Kaposiego
• przerzut raka – z płuc, piersi, żołądka, jelit; także czerniaki i nowotwory układu hematopoetycznego
• rzadziej: inne infekcje (Histoplasma capsulatum i Coccidioides immitis), amyloidoza układowa,
hemochromatoza, sarkoidoza

s. 213
MORFOLOGIA
stan makroskopowo mikroskopowo
zmniejszone, spłaszczone nadnercza z zachowaną atrofia komórek kory połączona z utratą
wtórna niedoczynność żółtą barwą; jednolita, cienka obwódka atroficznej, cytoplazmatycznych lipidów, zwłaszcza
żółtej kory otacza środkowy, nienaruszony rdzeń w warstwie pasmowatej i siatkowatej
kora zawiera rozproszone pozostałe
autoimmunologiczne nieregularne obkurczanie gruczołów, przez co komórki korowe w zapadniętej sieci
zapalenie nadnerczy przypominają okoliczną tkankę tłuszczową tkanki łącznej; naciek limfatyczny
w korze i czasem w rdzeniu
gruźlica i inne infekcje — zapalna reakcja ziarniniakowa
utkanie jest zaburzone
przerzut raka nadnercza są powiększone
przez naciekający nowotwór

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: pojawiają się dopiero po zajęciu 90% kory nadnerczy.
• objawy wspólne: postępujące osłabienie, łatwa męczliwość, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (anoreksja,
nudności, wymioty, utrata masy ciała i biegunki), hipoglikemia w wyniku niedoboru glikokortykoidów
i osłabionej glukoneogenezy
• postać pierwotna: nadmiar MSH stymuluje melanocyty, powodując przebarwienie skóry i błon
śluzowych (twarz, pachy, brodawki piersiowe, otoczki brodawek i krocze); niedobór aldosteronu
powoduje zatrzymanie potasu i utratę sodu, a w następstwie hiperkaliemię, hiponatremię, zmniejszenie
objętości krwi i niskie ciśnienie
• postać wtórna: brak przebarwień; objawy wynikają z niedoboru kortyzolu i androgenów, ale ilość
aldosteronu jest prawidłowa lub niemal prawidłowa; niedobór ACTH może wyniknąć z uogólnionego
niedoboru hormonów przysadki
• Diagnostyka i leczenie:
• postać pierwotna: nadmiar ACTH; stężenie ACTH może być też prawidłowe, ale podawanie
egzogennego ACTH nie wyzwala więcej kortyzolu, ponieważ kora nadnerczy jest uszkodzona
• postać wtórna: niedobór ACTH; podanie egzogennego ACTH powoduje nagły wzrost stężenia kortyzolu
• Powikłanie: przełom nadnerczowy – nieopanowane wymioty, ból brzucha, niskie ciśnienie, śpiączka,
zapaść naczyniowa, nagła śmierć przy braku podania kortykosteroidów.

s. 214
19.14. nowotwory kory i rdzenia nadnerczy – klasyfikacja, morfologia, przebieg kliniczny
19.14.1. nowotwory kory nadnerczy

GRUCZOLAK KORY NADNERCZY

• Makroskopowo: małe o średnicy 1–2 cm, otoczone cienką lub dobrze rozwiniętą torebką. Na przekroju są
żółte do żółtobrązowych.
• Mikroskopowo:
• komórki – podobne do tworzących prawidłową korę nadnerczy
• jądra komórkowe – małe, z pewnym stopniem pleomorfizmu mimo łagodności (atypia endokrynna);
aktywność mitotyczna jest niewielka
• cytoplazma – kwasochłonna lub zwakuolizowana
• Objawy: większość nie powoduje nadczynności. Część może odpowiadać za pierwotny zespół Cushinga
lub pierwotny hiperaldosteronizm.
• Diagnoza: są zwykle wykrywane przypadkowo podczas badania sekcyjnego lub badania obrazowego jamy
brzusznej wykonywanego z innego powodu – stąd nazwa „incydentaloma nadnerczy”.

RAK NADNERCZY
• Epidemiologia: rzadko, ale mogą wystąpić w każdym wieku. Częściej występują przerzuty do kory nadnerczy
niż pierwotny rak kory nadnerczy.
• Przyczyny: dziedziczne zespoły Li-Fraumeni i Beckwitha-Wiedemanna.
• Makroskopowo: duże, inwazyjne, nieotorebkowane zmiany, które zamazują naturalne utkanie nadnerczy.
Na przekroju są pstrokate, słabo odgraniczone oraz zawierają obszary martwicy, zmiany krwotoczne
i torbielowate.
• Mikroskopowo: komórki dobrze zróżnicowane jak w gruczolaku lub dziwaczne i polimorficzne, trudne
do odróżnienia od przerzutów do nadnerczy.
• Przerzuty:
• naciek – na żyłę nadnerczową, żyłę główną i naczynia limfatyczne
• przerzuty miejscowe – do okolicznych i wokółaortalnych węzłów chłonnych
• przerzuty odległe drogą krwionośną – do płuc i innych narządów wewnętrznych; przerzuty do kości
raczej nie występują
• Rokowanie: pacjent przeżywa średnio 2 lata.

OGÓLNIE O GRUCZOLAKACH I RAKACH KORY NADNERCZY

• Nowotwory kory nadnercza nieczynne hormonalnie i wydzielające kortyzol nie różnią się od siebie
morfologicznie, natomiast nowotwory wydzielające aldosteron są inne i zostały wcześniej opisane osobno.
• Łagodne i złośliwe nowotwory kory nadnerczy występują częściej u kobiet między 30 a 50 rokiem życia.
• W przypadku łagodnych i złośliwych nowotworów czynnych hormonalnie przylegająca kora i przeciwległe
nadnercze są atroficzne wskutek hamowania endogennego ACTH przez wysokie stężenie kortyzolu.
• Nowotwory wydzielające kortyzol lub aldosteron to częściej gruczolaki, a androgeny – raki.

s. 215
19.14.2. nowotwory rdzenia nadnerczy

KLASYFIKACJA
A. Nowotwory zbudowane z komórek chromochłonnych – guz chromochłonny (punkt 19.14.2.1)
B. Nowotwory pochodzenia neuronalnego – neuroblastoma (punkt 19.14.2.2) i nowotwór z komórek zwojowych

19.14.2.1. guz chromochłonny (barwiak, pheochromocytoma, PCC)

Guz chromochłonny – nowotwór zbudowany z komórek chromochłonnych, które syntetyzują i uwalniają

katecholaminy, a niekiedy inne hormony peptydowe. Określany jest mianem „nowotworu 10%”:
• Lokalizacja – 10% występuje pozanadnerczowo, gdzie nazywane są przyzwojakiem (paraganglioma):
• kłębek aortalny (narząd Zuckerkandla) – największe ciałko przyzwojowe współczulne,
zlokalizowane nad rozwidleniem aorty brzusznej na wysokości odejścia tętnicy krezkowej dolnej
• kłębek szyjny – ciałko przyzwojowe przywspółczulne pełniące funkcję chemoreceptora, zlokalizowane
w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej; powstający carotid body tumor nie należy do guzów
chromochłonnych, ponieważ związany jest z układem przywspółczulnym a nie współczulnym,
ale także jest przyzwojakiem
• Lateralność – 10% nadnerczowych guzów chromochłonnych występuje obustronnie. Wyjątkiem są przypadki
rodzinne – wskaźnik wzrasta do 50%.
• Złośliwość – 10% nadnerczowych guzów chromochłonnych jest złośliwych. Wskaźnik jest wyższy
w przypadku przyzwojaków.
• Dziedziczność – 10% było związane jest z przypadkami rodzinnymi. Obecnie jednak wiemy, że aż 25%
barwiaków i przyzwojaków jest związana z mutacjami:
• RET – zespół MEN 2
• NF1 – neurofibromatoza typu 1
• VHL – choroba von Hippla-Lindaua
• SDHB, SDHC i SDHD – geny podjednostek kompleksu dehydrogenazy bursztynianowej uczestniczącej
w mitochondrialnej fosforylacji oksydacyjnej

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• rozmiar – od małych, dobrze odgraniczonych zmian znajdujących się tylko w nadnerczu do olbrzymich
mas krwotocznych ważących kilka kilogramów
• powierzchnia przekroju – mniejsze są żółtawobrązowe i uciskają otaczające nadnercze, a większe mają
tendencję do zmian krwotocznych, martwiczych i tworzenia torbieli zamazujących strukturę gruczołu
• barwienie dwuchromianem potasu – zmienia barwę nowotworu na ciemnobrązowy
B. Mikroskopowo:
• komórki – wieloboczne lub wrzecionowate, poprzeplatane z komórkami podporowymi, z którymi
tworzą gniazda „Zellballen” otoczone bogatonaczyniową siatką
• cytoplazma – drobnoziarnista od ziaren z katecholaminami widocznych w barwieniu srebrem
C. Submikroskopowo:
• elektronowogęste ziarnistości – otoczone błoną, zawierające katecholaminy i inne peptydy
• jądra – często bardzo polimorficzne
• torebka i naczynia – mogą być naciekane nawet w zmianach łagodnych
• ocena złośliwości – tylko na podstawie stwierdzenia przerzutów, a nie figur mitotycznych

s. 216
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: nie są częste.
• Objawy: nadciśnienie w jednej z dwóch postaci.
• epizody nadciśnieniowe (< 50% pacjentów) – nagłe, znaczne podwyższenie ciśnienia krwi, tachykardia,
kołatanie serca, bóle głowy, pocenie się, drżenie i zaburzenia czucia, ból w obrębie jamy brzusznej
i w klatce piersiowej, nudności i wymioty
• nadciśnienie przewlekłe (66% pacjentów) – wykazuje elementy labilności ciśnienia (skoki)
• objawy innych wydzielanych hormonów – najczęściej od ACTH i somatostatyny (GHIH)
• Diagnostyka: stwierdzenie w moczu wzrostu wydalania wolnych katecholamin i ich metabolitów, takich jak
kwas wanilinomigdałowy i metoksykatecholaminy (metanefryna, normetanefryna). Cecha ta odróżnia
od nadciśnienia w przebiegu gruczolaka kory nadnerczy wydzielającego aldosteron.
• Rokowanie: 10% to zmiany złośliwe, ale bardziej letalne skutki powoduje nadciśnienie niż złośliwość.
• Przerzuty: do okolicznych węzłów chłonnych, wątroby, płuc i kości.
• Leczenie: zmiany izolowane są chirurgicznie usuwane, a wieloogniskowe leczy się farmakologicznie.
• Powikłania:
• niedokrwienie mięśnia sercowego
• niewydolność serca
• uszkodzenie nerek
• udary mózgowo-naczyniowe
• nagłe zgony sercowe – wskutek pobudzenia przez katecholaminy miokardium i arytmii komorowej

19.14.2.2. nerwiak zarodkowy

Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) – najczęstszy pozaczaszkowy lity nowotwór u dzieci. Dokładniej opisany
został w temacie „24. Patologia pediatryczna – punkt 24.7.1”.
• Epidemiologia: w pierwszych 5 latach życia.
• Przyczyny: większość jest sporadyczna, ale niektóre występują rodzinnie.
• Lokalizacja: dowolne miejsce współczulnego układu nerwowego – mózg, brzuch, rdzeń nadnerczy,
zaotrzewnowe zwoje współczulne.

19.*. przypomnienie budowy wysp Langerhansa (wysp trzustkowych)

A. Komórki alfa – wydzielają glukagon stymulujący glikogenolizę w wątrobie.

B. Komórki beta – wytwarzają insulinę, najsilniejszy hormon anaboliczny.
C. Komórki delta – wydzielają somatostatynę, która hamuje uwalnianie glukagonu i insuliny.
D. Komórki PP – wydzielają polipeptyd trzustkowy, który wywołuje wiele następstw żołądkowo-jelitowych,
takich jak stymulacja wydzielania żołądkowych i jelitowych enzymów czy hamowanie perystaltyki jelit.

s. 217
19.15. cukrzyca – klasyfikacja, patogeneza, morfologia, powikłania, przebieg kliniczny

Cukrzyca – grupa zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest hiperglikemia wynikająca z defektów
w wydzielaniu insuliny i w działaniu insuliny lub najczęściej z obu tych przyczyn równocześnie.

19.15.1. diagnostyka cukrzycy

KRYTERIA CUKRZYCY – wystarczy spełnić jedno:

• losowy pomiar stężenia glukozy we krwi – stężenie 200 mg/dl lub wyższe
• stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej 126 mg/dl lub wyższe w więcej niż jednej próbie na czczo
• nieprawidłowy doustny test tolerancji glukozy lub test doustnego obciążenia glukozą (DTTG, ang. OGTT,
oral glucose tolerance test), w którym utrzymuje się stężenie glukozy 200 mg/dl lub wyższe przez 2 godziny
po podaniu węglowodanów (75 g glukozy)

STANY ZWIĄZANE Z CUKRZYCĄ

stan glukoza na czczo (mg/dl) glukoza w DTTG (mg/dl) glukoza losowo (mg/dl)
normoglikemia < 110 < 140 —
stan przedcukrzycowy 110 – 126 140 – 200 —
cukrzyca > 126 > 200 > 200

19.15.2. klasyfikacja ze względu na etiologię

A. Cukrzyca typu 1 (10% przypadków) – całkowity brak wydzielania insuliny spowodowany uszkodzeniem
komórek beta trzustki w wyniku ataku autoimmunologicznego.
B. Cukrzyca typu 2 (80–90% przypadków) – kombinacja obwodowej oporności na działanie insuliny
i nieodpowiedniej odpowiedzi kompensacyjnej w wydzielaniu insuliny przez komórki beta trzustki
(względny niedobór insuliny).
C. Defekty genetyczne komórek beta trzustki – cukrzyca młodocianych (MODY, maturity-onset diabetes of the
young), mitochondrialne dziedziczenie matczyne cukrzycy i głuchoty (MIDD, maternally inherited diabetes
and deafness), defekty przekształcania proinsuliny, defekty genu insuliny.
D. Defekty genetyczne działania insuliny – mutacja receptora insuliny. Objawy już u noworodków.
E. Defekty zewnątrzwydzielniczej części trzustki – przyczyna wtórna. Przewlekłe zapalenie trzustki,
pankreatektomia, mukowiscydoza, nowotwór trzustki, hemochromatoza.
F. Endokrynopatie – nadmiar GH, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, glucagonoma.
G. Leki – glikokortykoidy, hormony tarczycy, agoniści receptora beta-adrenergicznego.
H. Zakażenia – CMV, Coxsackie, różyczka wrodzona.
I. Zespoły genetyczne – zespół Downa, Klinefeltera, Turnera.
J. Cukrzyca ciężarnych.

s. 218
19.15.3. przypomnienie fizjologii działania insuliny

19.15.4. patogeneza cukrzycy typu 1

1. Podłoże genetyczne i środowiskowe dla cukrzycy typu 1:

• HLA-DR3 i/lub HLA-DR4 – mutację tych genów ma 90% chorych na cukrzycę typu 1, ale także 40%
zdrowych; należą do genów MHC klasy I i II
• CTLA4 – receptor hamujący dla limfocytów T
• PTPN22 – białkowa fosfataza tyrozyny
• polimorfizmy w genie insuliny – redukują eliminację limfocytów T w grasicy
• wirusy (świnka, różyczka i Coxsackie B) – mogą mieć antygeny podobne do antygenów komórek beta
(mimikra molekularna)
2. Kombinacja wadliwej delecji klonalnej autoreaktywnych limfocytów T w grasicy oraz:
• uszkodzenia funkcji regulatorowych limfocytów T
• oporności efektorowych limfocytów T na hamowanie przez komórki regulatorowe
3. Zaburzenie autotolerancji w limfocytach T.
4. Przewlekły autoimmunologiczny atak na komórki beta – wyspy trzustki wykazują martwicę komórek beta
i naciek limfocytarny (insulitis – autoimmunologiczne zapalenie wysp trzustkowych).
5. We krwi pojawiają się autoprzeciwciała:
• przeciw insulinie
• przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego
6. Uszkodzenie ponad 90% komórek beta zapoczątkowuje pojawienie się nagłych objawów hiperglikemii
i ketozy, a nawet śpiączki. Życie pacjenta jest uzależnione od zewnętrznego podawania insuliny. Objawy
najczęściej pojawiają się w okresie dojrzewania.

19.15.5. patogeneza cukrzycy typu 2

Na patogenezę cukrzycy typu 2 składają czynniki środowiskowe i genetyczne, które prowadzą do rozwoju
insulinooporności oraz dysfunkcji komórek beta.

CZYNNIKI GENETYCZNE: geny diabetogenne – grupa ponad 10 genów odpowiedzialnych za rozwój cukrzycy
typu 2. Nie są związane z tolerancją immunologiczną. Ich wskaźnik zgodności zachorowań wśród
monozygotycznych i dwuzygotycznych bliźniąt jest jeszcze wyższy niż w typie 1 cukrzycy.
s. 219
PATOMECHANIZM INSULINOOPORNOŚCI I CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE
1. Czynniki środowiskowe – związane są z otyłością, otłuszczeniem trzewnym i zespołem metabolicznym,
które najczęściej wynikają z siedzącego trybu życia i nieprawidłowych nawyków żywieniowych.
• Nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych (FFA, free fatty acids) – wrażliwość na działanie insuliny jest
odwrotnie zależna od stężenia FFA w osoczu w stanie głodu. Lipotoksyczne działanie nadmiaru FFA
skutkuje obniżeniem aktywności kluczowych białek szlaku sygnałowego insuliny.
• Zapalenie – nadmiar FFA stymuluje wydzielanie prozapalnych cytokin poprzez angaż inflamasomu
wewnątrz makrofagów i komórek beta. Cytokiny (głównie interleukina 1β) biorą udział w rozwoju
insulinooporności i dysfunkcji komórek beta.
• Adipokiny – tkanka tłuszczowa nie jest biernym magazynem tłuszczu, ale także narządem dokrewnym.
• interleukina 1β – wydzielana jest w odpowiedzi na nadmiar FFA
• adiponektyna – tłumi odpowiedź zapalną i zwiększa wrażliwość na insulinę, ale jest wydzielana
w mniejszym ilościach przy nadmiarze FFA
• Niedobór PPAR-γ (receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów) – czynnika
transkrypcyjnego odgrywającego rolę w różnicowaniu adipocytów. Grupa leków przeciwcukrzycowych
znanych jako tiazolidynediony działa na zasadzie agonistów i poprawia wrażliwość na insulinę.
2. Rozwój defektów w szlaku sygnałowym insuliny – obniżona aktywacja zależna od fosforylacji receptora
insuliny.
3. Rozwinięcie insulinooporności – niezdolności tkanek docelowych do prawidłowej odpowiedzi na insulinę.
4. Obniżenie poboru glukozy w mięśniach, zmniejszona glikoliza i utlenianie tłuszczów w wątrobie
oraz niezdolność do hamowania glukoneogenezy w wątrobie.

PATOMECHANIZM DYSFUNKCJI KOMÓREK BETA

1. Insulinooporność powoduje, że wydzielana insulina nie może pozbyć się glukozy we krwi.
2. Nadmiar glukozy wciąż pobudza komórki beta do wydzielania insuliny – dlatego wydzielanie insuliny jest
zawsze wyższe dla danego stężenia glukozy niż u osób zdrowych.
3. Hiperinsulinemia przez lata utrzymuje prawidłowe stężenie glukozy w osoczu.
4. Kompensacja komórek beta staje się niewystarczająca i następuje progresja hiperglikemii.
5. Dodatkowy udział czynników wspólnych z patomechanizmem insulinooporności: nadmiar FFA i glukozy,
cytokiny prozapalne, rekrutacja komórek jednojądrowych: makrofagów i limfocytów T.
6. Uszkodzenie komórek beta i całkowita utrata ich masy.
7. Odkładanie się amyloidu w wyspach trzustkowych – powstaje z nagromadzenia amyliny (islet amyloid
polypeptide, IAPP), innego hormonu wytwarzanego przez komórki beta.
8. Amylina dodatkowo stymuluje inflamasom i pobudza wydzielanie IL-1β, co podtrzymuje atak zapalny
na przeżywające komórki beta nawet w późnym stadium choroby.

s. 220
19.15.6. patogeneza późnych powikłań cukrzycy

Przewlekła hiperglikemia może zostać określona jako glukotoksyczność. Szkodliwy wpływ nadmiaru glukozy
przebiega w 3 patomechanizmach.

TWORZENIE KOŃCOWYCH PRODUKTÓW ZAAWANSOWANEJ GLIKACJI (AGE)

1. Glukoza przekształca się w prekursory AGE: glioksal (aldehyd szczawiowy), metyloglioksal
i 3-dezoksyglukozon.
2. Prekursory AGE ulegają nieenzymatycznej reakcji z grupami aminowymi białek wewnątrzkomórkowych
i zewnątrzkomórkowych.
3. Hiperglikemia przyspiesza naturalne tempo tworzenia AGE.
4. Nadmiar AGE wywołuje skutki na dwa sposoby:
A. bezpośrednio – AGE wiążą białka macierzy pozakomórkowej, co zmniejsza usuwanie białek
z jednoczesnym zwiększaniem ich odkładania
• wychwyt LDL w dużych naczyniach przyspiesza rozwój miażdżycy
• wychwyt albumin w kapilarach sprzyja pogrubianiu błon podstawnych i mikroangiopatii
B. pośrednio – poprzez receptor AGE (RAGE), którego ekspresja zachodzi w makrofagach, limfocytach T,
śródbłonku i mięśniach gładkich naczyń; skutki to:
• uwolnienie prozapalnych cytokin i czynników wzrostu z makrofagów w wewnętrznej błonie naczyń
• generowanie reaktywnych form tlenu w komórkach śródbłonka
• wzrost aktywności prokoagulantów w komórkach śródbłonkowych i makrofagach
• wzrost proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń i syntezy macierzy pozakomórkowej

AKTYWACJA BIAŁKOWEJ KINAZY C (PKC)

1. Wewnątrzkomórkowa hiperglikemia stymuluje syntezę DAG z pośrednich produktów glikolizy.
2. DAG i jony wapnia aktywują kinazę białkową C.
3. Kinaza białkowa C indukuje syntezę:
• czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) – cząsteczki proangiogennej biorącej udział
w neowaskularyzacji w retinopatii cukrzycowej
• transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) – cząsteczki profibrogennej powodującej zwiększone
odkładanie się macierzy pozakomórkowej i składników błon podstawnych

ZABURZENIA SZLAKÓW POLIOLU – dotyczą narządów, które nie wymagają insuliny do transportu
dokomórkowego glukozy (nerwy, soczewka, nerki, naczynia krwionośne).
1. Hiperglikemia we krwi powoduje hiperglikemię wewnątrzkomórkową.
2. Glukoza jest metabolizowana przez reduktazę aldozy i NADPH do sorbitolu, poliolu i fruktozy.
3. Niedobór NADPH zmniejsza odtwarzanie glutationu zredukowanego, co zwiększa podatność komórki
na stres oksydacyjny.
4. Przewlekanie tego procesu prowadzi do neuropatii cukrzycowej (neurotoksyczności glukozy).

s. 221
19.15.7. morfologia późnych powikłań cukrzycy

TRZUSTKA
• zmniejszenie liczby i wielkości wysp trzustki – zwłaszcza w cukrzycy typu 1
• naciek wysp przez leukocyty (limfocyty i makrofagi) – większy w cukrzycy typu 1; zwykle występuje wcześnie
i nie pojawia się w czasie klinicznego ujawnienia schorzenia
• zastępowanie wysp amyloidem – tylko w cukrzycy typu 2; amyloid lokalizuje się w obrębie i wokół naczyń
kapilarnych oraz między komórkami, a wyspy mogą być praktycznie zatarte i zwłókniałe
• wzrost liczby i wielkości wysp – u niecukrzycowych noworodków matek z cukrzycą jako odpowiedź
na hiperglikemię u matki

MAKROANGIOPATIA CUKRZYCOWA – przyśpieszona miażdżyca większych naczyń.

• Lokalizacja: aorta oraz duże i średnie tętnice.
• Morfologia: nie różni się od miażdżycy niezwiązanej z cukrzycą, ale tu występuje cięższy przebieg i pojawienie
się w młodszym wieku.
• Następstwa:
• zawał serca – występuje tak samo często u kobiet i mężczyzn, co jest wyjątkiem, ponieważ kobiety
w wieku rozrodczym bez cukrzycy bardzo rzadko umierają na zawał serca
• zgorzel kończyn dolnych – 100 razy częściej niż u osób bez cukrzycy
• miażdżyca dużych tętnic nerkowych – nie tak bardzo jak mniejszych tętniczek
• szkliste stwardnienie tętniczek – nie jest charakterystyczne dla cukrzycy i może być stwierdzane
u osób starszych bez cukrzycy i nadciśnienia, ale jest znacznie częstsze u cukrzyków; zmiana przyjmuje
formę bezpostaciowego, szklistego pogrubienia ścian tętniczek, które powoduje zwężenie ich światła

MIKROANGIOPATIA CUKRZYCOWA – rozlane pogrubienie błon podstawnych małych naczyń.

• Lokalizacja: wszędzie, ale najwyraźniej:
• włośniczki: skóry, mięśni szkieletowych, siatkówki, kłębuszków nerkowych i rdzenia nerki
• struktury nienaczyniowe: kanaliki nerkowe, torebka Bowmana, nerwy obwodowe i łożysko
• Mikroskopowo: błona podstawna oddzielająca komórki miąższowe i śródbłonkowe od otaczających tkanek
jest pogrubiona przez koncentryczne warstwy szklistego kolagenu typu IV. Obraz nie różni się od starszych
pacjentów bez cukrzycy, ale osiąga większy stopień nasilenia.
• Następstwa: wynikają z faktu, że cukrzycowe włośniczki mimo zwiększenia grubości błony podstawnej mają
większą przepuszczalność dla białek osocza. Mikroangiopatia prowadzi do nefropatii cukrzycowej,
retinopatii i niektórych postaci neuropatii.

POWIKŁANIA CUKRZYCY DOTYCZĄCE OCZU – zaćma, jaskra i retinopatia.

A. retinopatia nieproliferacyjna (prosta)
• pogrubienie włośniczek siatkówki (mikroangiopatia) – prowadzi do utraty pericytów w naczyniach
włosowatych i w konsekwencji do ogniskowego osłabienia struktury tych naczyń
• krwotoki – wewnątrzsiatkówkowe bądź okołosiatkówkowe
• wysięki siatkówkowe – miękkie (mikropęknięcia) lub twarde (złogi surowiczych białek i tłuszczów)
• mikrotętniaki – drobne i workowate poszerzenia włośniczek naczyniówki w obrębie siatkówki, widoczne
w oftalmoskopie jako małe, czerwone kropki
• poszerzenie żył – w postaci punktowego osłabienia, wynikającego z utraty perycytów
• obrzęk siatkówki – wynik zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych
B. retinopatia proliferacyjna – proces tworzenie nowych naczyń i włóknienia; nowo utworzone naczynia
włosowate mogą pękać i powodować krwotoki do ciała szklistego, co prowadzi do odklejenia siatkówki

s. 222
NEFROPATIA CUKRZYCOWA
• Zmiany kłębuszkowe:
• pogrubienie błony podstawnej włośniczek – na całej długości; może długo nie dawać objawów i być
możliwe do zaobserwowania tylko w mikroskopie elektronowym
• rozlane stwardnienie mezangium kłębuszków nerkowych – zwiększenie mezangialnej macierzy
wraz z proliferacją komórek mezangialnych, któremu zawsze towarzyszy pogrubienie błony podstawnej;
po 10 latach pojawiają się objawy zespołu nerczycowego (białkomocz, hipoalbuminemia, obrzęki)
• guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (zespół Kimmelstiela-Wilsona) – tworzenie kulistych,
warstwowych, PAS-dodatnich depozytów macierzy i komórek mezangialnych na obwodzie kłębuszków
• znaczenie: jedynie ten rodzaj zmian kłębuszkowych jest patognomoniczny dla cukrzycy
• makroskopowo: drobnoziarnista powierzchnia kory z powodu bliznowacenia nerki (cecha wspólna
z rozlanym stwardnieniem mezangium kłębuszków nerkowych)
• Zmiany w naczyniach nerkowych: szkliste stwardnienie tętniczek doprowadzających
i odprowadzających – taka postać miażdżycy jest charakterystyczna dla cukrzycy.
• Ostre lub przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek – występuje częściej niż u osób bez cukrzycy. Dotyczy
to także jednej z form postaci ostrej: martwiczego zapalenia brodawek nerkowych (necrotizing papillitis).

NEUROPATIA CUKRZYCOWA
• polineuropatia kończyn dolnych – symetryczna; ruchowa i/lub czuciowa (częściej)
• neuropatia autonomiczna – zaburzenia w funkcji jelit i pęcherza oraz impotencja seksualna
• mononeuropatia cukrzycowa – nagłe opadanie stopy, opadanie nadgarstków
• izolowane porażenia nerwów czaszkowych

19.15.8. obraz kliniczny cukrzycy

OBJAWY
• poliuria (wielomocz) – jest wynikiem glukozurii i prowadzi do utraty wody i elektrolitów
• polidypsja (nadmierne spożywanie płynów) – wynika z hiperosmolarności glukozy przy niedoborze wody
• polifagia (spożywanie nadmiernych ilości pożywienia) – wynika z ogólnej przewagi katabolizmu
nad anabolizmem w niedoborze insuliny
• utrata wagi i osłabienie mięśni – w połączeniu z polifagią budzą podejrzenie cukrzycy
• kwasica ketonowa – niedobór insuliny prowadzi do aktywacji lipazy lipoproteinowej, a pośrednio
do ketonemii i ketonurii; jeżeli wydzielanie ketonów z moczem jest upośledzone wskutek odwodnienia,
gromadzące się ketony obniżają pH krwi, co prowadzi do śpiączki ketonowej u osób z cukrzycą typu 1
• hiperosmolarna śpiączka nieketonowa – u pacjentów z cukrzycą typu 2; zespół ten jest spowodowany
odwodnieniem wynikającym z utrzymującej się osmotycznej diurezy i strat wody z moczem

NASTĘPSTWA – bardziej śmiertelne są późne powikłania niż ostre zmiany metaboliczne.

• zawał mięśnia sercowego – najczęstsza przyczyna śmierci
• niewydolność naczyniowa nerek – druga najczęstsza przyczyna śmierci
• udar (zaburzenie mózgowo-naczyniowe)
• upośledzenie wzroku, całkowita ślepota, jaskra, zaćma
• neuropatie obwodowe i autonomiczne
• zwiększona podatność na zakażenia skórne, gruźlicę, zapalenie płuc i odmiedniczkowe zapalenie nerek

s. 223
19.15.9. porównanie

cecha cukrzyca typu 1 cukrzyca typu 2

początek w dzieciństwie i młodości u dorosłych, ale coraz częściej u młodych
waga prawidłowa lub utrata przed rozpoznaniem otyłość u 80% pacjentów
na początku podwyższone, potem prawidłowe
insulina postępujący spadek stężenia
lub obniżone
autoprzeciwciała przeciwko komórkom wysp trzustki brak autoprzeciwciał przeciwko wyspom trzustki
kwasica ketonowa (przy braku leczenia insuliną) nieketonowa śpiączka hiperosmolarna
geny MHC klasy I i II oraz polimorfizmy brak związku z HLA,
podłoże genetyczne
CTLA4 i PTPN22 winne raczej geny diabetogenne i związane z otyłością
insulinooporność w tkankach obwodowych,
dysfunkcja regulatorowych limfocytów T
niewydolność kompensacyjna komórek beta
patomechanizm prowadząca do załamania własnej
oraz czynniki związane z otyłością (FFA, adipokiny,
tolerancji na autoantygeny wysp trzustki
mediatory zapalne)
morfologia wysp autoimmunologiczne zapalenie wysp najpierw zapalenie,
trzustki trzustki (insulitis) potem odkładanie amyloidu w wyspach trzustki
ubytek komórek beta pełny (atrofia wysp trzustki) niewielki

s. 224
19.16. nowotwory z komórek wysp trzustkowych – rodzaje, morfologia, przebieg kliniczny

Neuroendokrynne nowotwory trzustki (PanNET, pancreatic neuroendocrine tumor) – nowotwory wywodzące

się z wysp trzustki (ang. islet cell tumors, łac. nesidioma lub insuloma – nie mylić z insulinoma).
• Starsza nazwa: wyspiak.
• Epidemiologia: stanowią tylko 2% wszystkich nowotworów trzustki – znacznie rzadziej niż nowotwory części
zewnątrzwydzielniczej trzustki.
• Morfologia: pojedyncze lub wieloogniskowe zmiany.
• Objawy: brak w przypadku nowotworów nieczynnych hormonalnie. W przypadku czynnie hormonalnych
objawy zależą od wydzielanego peptydu.
• Diagnostyka: pomiar indeksu proliferacyjnego (liczba mitoz lub reakcja jądrowa z markerem proliferacyjnym
Ki-67) lub badanie cytogenetyczne na mutację genów:
• MEN1 – często spotykana sporadycznie, a nie głównie rodzinnie jak zespół MEN1
• PTEN i TSC2 – ich mutacja powoduje utratę funkcji supresorowej względem onkogennego szlaku
sygnałowego TOR u ssaków (mTOR, mammalian TOR)
• ATRX i/lub DAXX – mają liczne funkcje w komórkach
• Potencjał biologiczny: poza insulinoma uważane są za potencjalnie złośliwe – 65–80% jest złośliwych.
• Przerzuty: częsty jest naciek miejscowy, a przerzuty odległe najczęściej zajmują wątrobę.

INSULINOMA – nowotwór z komórek beta trzustki.

• Epidemiologia: najczęstszy typ PanNET.
• Przebieg: ataki hipoglikemii (poniżej 50 mg/dl).
• czynniki wyzwalające: głód lub ćwiczenia fizyczne
• objawy: ze strony OUN (dezorientacja, otępienie, utrata przytomności)
• łagodzenie ataków: podanie glukozy lub spożycie pokarmu
• Makroskopowo:
• najczęściej: jednostronne, małe, zlokalizowane w trzustce
• rzadziej: wieloogniskowe lub ektopowe w stosunku do trzustki
• Mikroskopowo:
• guzy – wyglądają podobnie do prawidłowych, dużych wysp
• komórki – jednolite, ułożone w regularne pasma wzdłuż naczyń; nawet zmiany złośliwe nie prezentują
dostatecznej anaplazji i mogą zwodniczo sprawiać wrażenie otorebkowanych
• amyloid – odkładanie go w tkance między komórkami jest charakterystyczne dla insulinoma
• Submikroskopowo: nowotworowe komórki beta wykazują wyraźne, okrągłe ziarnistości.
• Potencjał biologiczny: złośliwość ocenia się na podstawie miejscowego naciekania lub przerzutów. Sytuacja
taka zdarza się w mniej niż 10% przypadków.
• Leczenie: chirurgiczne usunięcie.

s. 225
GASTRINOMA
• Patogeneza:
• gastrinoma rodzinny – stanowi 25% i zwykle jest wieloogniskowy; powstaje w przebiegu MEN 1
• gastrinoma sporadyczny – zazwyczaj jest pojedynczy
• Lokalizacja („trójkąt gastrinoma”): dwunastnica, okołotrzustkowe tkanki miękkie i trzustka.
• Mikroskopowo: wyglądają na łagodne i rzadko wykazują wyraźne cechy anaplazji.
• Objawy: biegunki i zespół Zollingera-Ellisona:
1. Guz wydziela gastrynę i prowadzi do hipergastrynemii.
2. Stymulacja nadmiernego wydzielania kwasu żołądkowego.
3. Zwiększenie skłonności do ciężkich owrzodzeń trawiennych – powstają w dwunastnicy, żołądku i jelicie
cienkim. Często są mnogie i wykazują oporność na leczenie typowe dla wrzodów z innych przyczyn.
• Diagnostyka: niepodatne na leczenie wrzody jelita cienkiego to prawie zawsze skutek gastrinoma.
• Potencjał biologiczny: większość jest miejscowo inwazyjna i w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty.

GLUCAGONOMA – nowotwór z komórek alfa produkujących glukagon.

• Epidemiologia: rzadko, głównie u kobiet po menopauzie.
• Lokalizacja: 95% lokalizuje się w trzustce.
• Makroskopowo: osiągają duże rozmiary (4–10 cm).
• Potencjał biologiczny: 60% ma charakter złośliwy, ale nawet nieleczone wykazują powolny wzrost.
• Objawy: nieprawidłowy test tolerancji glukozy, normochromiczna anemia, zmiany skórne nóg, krocza
i pachwin, bolesne zaczerwienienie języka, znaczna utrata wagi, wzrost tendencji do infekcji.

19.17. mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza – klasyfikacja, objawy kliniczne

Zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasia) –

grupa chorób dziedzicznych powodujących zmiany rozrostowe (hiperplazje, gruczolaki i raki) licznych narządów
dokrewnych. Cechy nowotworów w ramach MEN względem nowotworów sporadycznych:
• występują w młodszym wieku
• rozwijają się w wielu narządach synchronicznie lub metachronicznie (w pewnym odstępie czasu)
• są wieloogniskowe nawet w obrębie jednego narządu
• są poprzedzone bezobjawowym stadium hiperplazji endokrynnej – np. hiperplazja komórek C w miąższu
tarczycy przylegającym do raka rdzeniastego
• są bardziej agresywne i częściej dają nawroty

ZESPÓŁ MEN 1 (zespół Wermera)

• Podłoże genetyczne: mutacja genu supresorowego MEN1 (11q13) dziedziczona autosomalnie dominująco.
• Lokalizacja: zespół 3P (parathyroid, pancreas, pituitary)
1. przytarczyce – hiperplazja i gruczolaki prowadzą do nadczynności przytarczyc u prawie wszystkich
chorych (80–95%); zwykle ten objaw pojawia się jako pierwszy (40–50 lat)
2. trzustka – zajęcie skutkuje najczęstszą przyczyną śmierci u chorych z MEN 1, ponieważ guzy PanNET
bardzo często są agresywne, a w przebiegu MEN bardzo liczne
• insulinoma – prowadzi do hipoglikemii
• gastrinoma – w MEN 1 częściej występuje w dwunastnicy; prowadzi do zespołu Zollingera-Ellisona
3. przysadka – najczęściej powstaje makrogruczolak prolactinoma, rzadziej somatotropinoma skutkujący
akromegalią
4. nowotwory innych narządów: gastrinoma lub rakowiak dwunastnicy, gruczolaki tarczycy i kory
nadnerczy, tłuszczaki
s. 226
ZESPÓŁ MEN 2
• Podłoże genetyczne: różne w zależności od podtypu zespołu mutacje typu gain-of-function
w protoonkogenie RET (10q11.2) dziedziczone autosomalnie dominująco. Kodowane białko posiada
aktywność kinazy tyrozynowej, receptora dla czynników wzrostowych.
• Profilaktyka: krewni chorych wykonują test genetyczny pod kątem mutacji RET. Chorym zaleca się
tyroidektomię w celu zapobieżenia nieuchronnemu rakowi rdzeniastemu tarczycy.
A. podtyp MEN 2A (zespół Sipple’a) – lokalizacja:
• tarczyca – wieloogniskowy rak rdzeniasty pojawia się już w pierwszych dwóch dekadach życia; istnieje
także wariant MEN 2A związany wyłącznie z rakiem rdzeniastym – w takim przypadku pojawia się on
w starszym wieku i ma łagodniejszy przebieg („rodzinny rak rdzeniasty tarczycy”)
• rdzeń nadnerczy – u połowy pacjentów rozwija się guz chromochłonny, złośliwy tylko w 10%
• przytarczyce – hiperplazja przytarczyc z objawami pierwotnej nadczynności (10–20%)
B. podtyp MEN 2B (zespół Williama, rzadziej MEN 3) – gen RET zawiera zamieniony jeden kodon; najczęściej
zajęte narządy to tarczyca i rdzeń nadnerczy, jak w MEN 2A, jednak występują różnice:
• nie rozwija się pierwotna nadczynność przytarczyc
• objawy pozadokrewne: zwojakonerwiaki (ganglioneuroma) śluzówki przewodu pokarmowego
i marfanoidalna budowa ciała (nadmiernie długie kości szkieletu osiowego)

PORÓWNANIE ZESPOŁÓW MEN

cecha MEN 1 MEN 2A MEN 2B
mutacja MEN1 RET
typ dziedziczenia autosomalnie dominująco
przysadka gruczolaki —
przytarczyce rozrost, gruczolaki, nadczynność rozrost, brak nadczynności
wysepki trzustkowe rozrost, gruczolaki, raki —
nadnercza rozrost kory guz chromochłonny
tarczyca rozrost komórek C rak rdzeniasty
zwojakonerwiaki
zmiany pozadokrewne —
i cechy marfanoidalne
mnemotechnika 3P 2P + 1M 1P + 3M

s. 227
19.18. zebranie wybranych aspektów

PODŁOŻE GENETYCZNE I POSTACI PREKURSOROWE

patologia podłoże genetyczne postać prekursorowa
gruczolak przysadki GNAS1, MEN1, CDKN1B, AIP —
rak przysadki TP53 gruczolak przysadki
wrodzony brak przytarczyc zespół Di George’a
gruczolak przytarczyc CCND1, MEN1, RET
dysgenezja tarczycy PAX8, FOXE1
choroba Gravesa-Basedowa HLA-DR3, CTLA4, PTPN22 —
zapalenie tarczycy Hashimoto CTLA4
gruczolak toksyczny tarczycy TSHR, GNAS
gruczolak nieczynny tarczycy RAS, PIK3CA, PAX8/PPARG
chłoniak nieziarniczy z komórek B —
zapalenie tarczycy Hashimoto
rak brodawkowaty tarczycy RET/PTC, NTRK1, BRAF

wole wieloguzkowe
rak pęcherzykowy tarczycy RAS, PIK3CA, PTEN, PAX8/PPARG
(zwłaszcza guzki zimne)
rak anaplastyczny tarczycy RAS, PIK3CA, TP53
rak rdzeniasty tarczycy —
RET
rodzinny rak rdzeniasty tarczycy hiperplazja komórek C
rodzinny hiperaldosteronizm CYP11B2
wrodzony przerost nadnerczy CYP21A2
—
APS1 AIRE
guz chromochłonny RET, NF1, VHL, SD(HB, HC, HC)
cukrzyca typu 1 HLA-DR3, HLA-DR4, CTLA4, PTPN22 insulitis
cukrzyca typu 2 geny diabetogenne
PanNET MEN1, PTEN, TSC2, ATRX, DAXX
—
MEN 1 MEN1
MEN 2 RET

PRZECIWCIAŁA
• choroba Gravesa-Basedowa – immunoglobuliny stymulujące tarczycę, stymulujące wzrost tarczycy,
hamujące wiązanie TSH, stymulujące wiązanie TSH
• zapalenie tarczycy Hashimoto – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG) i tyreoperoksydazie
(anty-TPO)
• cukrzyca typu 1 – przeciwciała przeciwko cytoplazmie komórek wysp trzustkowych (ICA), insulinie (IAA)
i dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA)
• autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy – autoprzeciwciała przeciwko enzymom steroidogenezy

s. 228
AKRONIMY
• SIADH – syndrome of inappropriate ADH hypersecretion – zespół nadmiernego wydzielania ADH
• APS – autoimmunepolyendocrine syndrome – autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej
• MODY – maturity-onset diabetes of the young – cukrzyca młodocianych
• MIDD – maternally inherited diabetes and deafness – matczynie dziedziczne cukrzyca i głuchota
• IAPP – islet amyloid polypeptide – amylina
• PanNET – pancreatic neuroendocrine tumor – neuroendokrynny nowotwór trzustki
• MEN – multiple endocrine neoplasia – mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza

NAJCZĘSTSZE
• najczęstsza przyczyna nadczynności przysadki – gruczolaki przedniego płata przysadki
• najczęstszy rodzaj gruczolaka przysadki – laktotropowy, na drugim miejscu somatotropowy
• najczęstsza przyczyna nadczynności przytarczyc – gruczolak przytarczyc
• najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy – choroba Gravesa-Basedowa
• najczęstszy objaw choroby Gravesa-Basedowa – tyreotoksykoza
• najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy przy dostatku jodu i najczęstszy rodzaj zapalenia tarczycy –
zapalenie tarczycy Hashimoto
• najczęstszy gruczolak tarczycy – gruczolak pęcherzykowy
• najczęstszy rak tarczycy – rak brodawkowaty
• najczęstszy wariant raka brodawkowatego tarczycy – wariant pęcherzykowy
• najczęstsza przyczyna raka rdzeniastego – spontaniczna mutacja RET
• najczęstsza przyczyna wtórnego zespołu Cushinga – gruczolak przysadki wydzielający ACTH
• najczęstsza przyczyna hiperkortyzolemii – podawanie egzogennych kortykosteroidów
• najczęstsza przyczyna hiperaldosteronizmu pierwotnego – obustronna guzkowa hiperplazja nadnerczy
(obustronny idiopatyczny hiperaldosteronizm)
• najczęstsze przyczyny nadmiaru androgenów – wrodzony przerost nadnerczy i guz nadnerczy
• najczęstsza przyczyna przewlekłej pierwotnej niewydolności nadnerczy – autoimmunologiczne zapalenie
nadnerczy
• najczęstszy pozaczaszkowy lity nowotwór u dzieci – nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)
• najczęstszy rodzaj cukrzycy – cukrzyca typu 2
• najczęstsza przyczyna śmierci w cukrzycy – zawał mięśnia sercowego
• najczęstszy typ PanNET – insulinoma
• najczęściej zajmowany narząd w MEN 1 – przytarczyce
• najczęstsza przyczyna śmierci u chorych na MEN1 – zajęcie trzustki

s. 229
20.1. podstawowa terminologia makro- i mikroskopowa stosowana w dermatopatologii

OKREŚLENIA ZMIAN MAKROSKOPOWYCH

polski angielski łacina opis
zmiana urazowa z uszkodzeniem naskórka, powodująca
zadrapanie,
excoriation excoriatio linijne jego zdarcie (np. głębokie zadrapanie, często
zdarcie naskórka
powstające samoistnie)
pogrubiała i szorstka skóra ze smugowatymi, wyraźnymi
liszajowacenie lichenification lichenificatio liniami, zwykle powstająca w następstwie powtarzającego
się pocierania
płaskie, ograniczone ognisko o średnicy 5 mm lub
plamka macule macula
mniejszej, odróżniające się kolorem od otaczającej skóry
wykwit patch exanthema plamka większa niż 5 mm
grudka papule papulla wyniosła, kopulasta lub płasko-wyniosła zmiana do 5 mm
guzek nodule nodulus grudka większa niż 5 mm średnicy
płytka, blaszka plaque plax, lamella wyniosła, płaska zmiana, zwykle o średnicy ponad 5 mm
sucha, rogowa, podobna do płytki zmiana; zwykle wynik
łuska scale squama
nieprawidłowego rogowacenia
pęcherzyk vesicle vesicula ognisko zawierające płyn, o średnicy 5 mm lub mniejszej
pęcherz bulla pęcherzyk większy niż 5 mm
bąbel blister wspólne określenie na pęcherzyk i pęcherz
krosta pustule postula ograniczona zmiana wypełniona ropą

s. 230
OKREŚLENIA ZMIAN MIKROSKOPOWYCH
polski angielski i łacina opis
akantoliza acantholysis brak przylegania keratynocytów
akantoza acanthosis rozlany przerost naskórka
nieprawidłowe rogowacenie pojawiające się przedwcześnie,
nieprawidłowe
dyskeratosis poniżej warstwy ziarnistej naskórka,
rogowacenie
dotyczące pojedynczych komórek lub ich grup
rozrost warstwy rogowej, często łączący się z nieprawidłową
nadmierne rogowacenie hyperkeratosis
jakością keratyny
linijna proliferacja melanocytów wzdłuż warstwy podstawnej
lentiginosis
plamy soczewicowate naskórka, może pojawić się jako zmiana odczynowa
(lentigo)
lub jako składowa część nowotworu melanocytarnego
powierzchowna wyniosłość spowodowana rozrostem
brodawczakowatość papillomatosis
i wydłużeniem brodawek skórnych
rogowacenie charakteryzujące się zatrzymaniem jąder
niepełne (wadliwe) w warstwie rogowej; w błonach śluzowych pokrytych
parakeratosis
rogowacenie nabłonkiem wielowarstwowym płaskim (np. błona śluzowa
jamy ustnej) jest zjawiskiem normalnym
gąbczastość spongiosis międzykomórkowy obrzęk naskórka

20.2. ogólna klasyfikacja nowotworów skóry

UPROSZCZONA KLASYFIKACJA WHO GUZÓW SKÓRY

1. Guzy wywodzące się z melanocytów:
A. zmiany łagodne (punkt 20.3): zmiany barwnikowe nabyte i wrodzone, zmiany dysplastyczne (atypowe)
B. zmiany złośliwe (punkt 20.4): czerniak
2. Guzy wywodzące się z nabłonka powierzchniowego (keratynocytów):
A. zmiany łagodne (punkt 20.5): znamię skórne, brodawka łojotokowa, rogowiak jasnokomórkowy,
polip włóknisto-nabłonkowy, rogowacenie słoneczne, brodawka pospolita, kłykciny kończyste,
grudkowatość bowenoidalna, mięczak zakaźny
B. zmiany złośliwe (punkt 20.6): rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy) i rak podstawnokomórkowy
3. Guzy wywodzące się z przydatków skóry, łagodne i złośliwe:
A. guzy ekrynowe
B. guzy apokrynowe
C. guzy z gruczołów łojowych
D. guzy z mieszków włosowych
4. Choroba Pageta (pozasutkowa)
5. Choroby limfoproliferacyjne – np. chłoniaki wywodzące się z limfocytów T lub limfocytów B, ziarniniak
grzybiasty, zespół Sézary’ego, szpiczak skórny, schistiocytoza Langerhansa, mastocytoza
6. Guzy z tkanek miękkich – np. włókniak guzowaty, mięsak z naczyń krwionośnych, mięsak Kaposiego
7. Różne – np. rak neuroendokrynny skóry (Merkla) lub mięsak nabłonkowatokomórkowy
8. Guzy przerzutowe – najczęściej z płuc, jelita grubego, nerki, żołądka, jamy ustnej, jajnika i piersi

s. 231
20.3. zaburzenia pigmentacji i łagodne nowotwory melanocytarne – rodzaje, morfologia, przebieg kliniczny,
znaczenie
20.3.1. znamię barwnikowe (melanocytic nevus)

Znamię – każda wrodzona zmiana w skórze.

Znamię barwnikowe – łagodny wrodzony lub nabyty nowotwór złożony z melanocytów.

PATOGENEZA
1. Podłoże genetyczne: mutacja BRAF lub NRAS.
2. Początkowo melanocyty proliferują i migrują z obszaru połączenia skórno-naskórkowego w głąb skóry.
Proces ten dotyczy głównie części skóry wystawianej na działanie promieni słonecznych.
3. Następnie melanocyty zaczynają się starzeć i przestają proliferować – zjawisko takie nosi nazwę
„komórkowego starzenia się” (cellular senescence).

MORFOLOGIA
C. Makroskopowo: małe grudki do 5 mm.
• kolor – od brunatnych do brązowych, ale jedno znamię jest jednakowo zabarwione
• obrzeże – dobrze widoczne, zaokrąglone
D. Mikroskopowo: wygląd zależy od progresji zmiany.
1. znamię brzeżne (junctional nevus) – komórki są okrągłe lub owalne i tworzą gniazda wzdłuż złącza
naskórkowo-skórnego, a jądra są jednakowe, okrągłe, z niezbyt widocznymi jąderkami, o niewielkiej
aktywności mitotycznej (B na schemacie)
2. znamię złożone (compound nevus) – wrasta do skóry w postaci gniazd lub pasm komórkowych (C)
3. znamię śródskórne (intradermal nevus) – ogniska komórek leżą w skórze (D)
4. dalsza progresja komórkowego starzenia się (E)

OBRAZ KLINICZNY
• Diagnostyka: cechy odróżniające znamiona barwnikowe od czerniaka:
• makroskopowo – są bardziej wyniosłe niż brzeżne
• komórki powierzchowne – większe, wytwarzające melaninę, układające się w gniazda
• komórki głębokie – mniejsze, wytwarzają mniej lub nie wytwarzają wcale barwnika i rosną, tworząc
pasma, lub leżą osobno
• komórki najgłębsze – wrzecionowate i układają się w wiązki
• Następstwa: komórkowe starzenie się to dobry czynnik rokowniczy, ponieważ zahamowanie proliferacji
zmniejsza ryzyko transformacji w czerniaka.
s. 232
20.3.2. znamię dysplastyczne (dysplastic nevus)

PATOGENEZA: również związana jest z mutacjami NRAS lub BRAF. Znamiona dysplastyczne pojawiają się
w częściach skóry wystawianych i niewystawianych na działanie promieni słonecznych.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: zmiany często liczne – występują nawet setkami.
• wymiary – większe niż typowe znamiona nabyte (ponad 5 mm)
• wygląd – płaskie plamki lub lekko wyniosłe płytki o „żwirowatej” powierzchni
• kolor – nieregularnie pigmentowane
• brzegi – nieregularne
B. Mikroskopowo: często wyglądają jak znamiona brzeżne, ale mogą się pojawić cechy atypowe.
• komórki – duże; występują w ogniskach w obrębie naskórka i łączą się ze sobą mostkami; gdy normalne
komórki warstwy podstawnej są zastąpione przez komórki znamieniowe układające się wzdłuż
połączenia naskórkowo-skórnego, mówimy o rozroście soczewicowatym (lentiginous hyperplasia)
• jądra komórkowe – nieregularne, o kanciastych konturach, hiperchromatyczne
• makrofagi skóry – fagocytują melaninę uwolnioną przez melanocyty (melanin incontinence), co wzbudza
reakcję zapalną i jest widoczne jako nacieki limfocytarne głównie w powierzchownych warstwach skóry

NASTĘPSTWO – jest związane z okolicznością powstania znamienia dysplastycznego.

A. znamię sporadyczne – bez większego znaczenia klinicznego, chyba że występuje w liczbie większej niż 10 –
wtedy niosą ryzyko transformacji w czerniaka
B. znamię rodzinne (rodzinny zespół znamion dysplastycznych) – każde należy uważać za potencjalny
prekursor czerniaka, ponieważ ryzyko wystąpienia go wynosi w tym przypadku 100%

20.4. czerniak – czynniki ryzyka, zmiany prekursorowe, rodzaje, morfologia, stadia zaawansowania (Clark,
Breslow, TNM), objawy kliniczne, czynniki prognostyczne, rokowanie

Czerniak (melanoma, także czerniak złośliwy, MM, malignant melanoma) – nowotwór złośliwy skóry,
błon śluzowych lub błony naczyniowej oka wywodzący się z melanocytów.

CZYNNIKI RYZYKA
• Czynnik środowiskowy:
• promienie słoneczne – zwłaszcza w regionach o większym nasłonecznieniu oraz w przypadku osób
o jasnej karnacji, tak jak w Australii. Szczególnie kancerogenna jest intensywna, przerywana ekspozycja
we wczesnych latach życia, dlatego opalający się okazjonalnie w wakacje mają większe ryzyko niż
rolnicy regularnie wystawieni na działanie promieni słonecznych
• leczenie estrogenami, immunosupresja
• narażenie zawodowe – policykliczne węglowodory aromatyczne, rozpuszczalniki węglowodorowe
• Podłoże genetyczne: często tysiące nabytych mutacji, w większości związanych z uszkodzeniem DNA
przez promienie UV. 90–95% czerniaków to zmiany sporadyczne.
• CDKN2A – w 40% przypadków
• BRAF lub NRAS – jak przy łagodnych znamionach melanocytarnych
• PTEN – negatywny regulator szlaku PI3K-AKT
• c-KIT – szczególnie w czerniakach błon śluzowych

s. 233
ZMIANY PREKURSOROWE – rzadko występują, ponieważ większość czerniaków powstaje de novo.
• rozrost soczewicowaty (lentiginous hyperplasia) (B na schemacie)
• znamię dysplastyczne (C) – prawdziwa zmiana prekursorowa dla czerniaka, szczególnie postać rodzinna
• rzadsze zmiany prekursorowe: rozległe znamiona barwnikowe, skóra pergaminowa (xeroderma
pigmentosum), nabyte znamiona brzeżne, znamiona błękitne bogatokomórkowe

PATOGENEZA (wg Clarka)

1. znamię dysplastyczne
2. czerniak in situ – np. złośliwa plama soczewicowata
3. rozrost poziomy (radialny) (D) – odpowiada za horyzontalne szerzenie się czerniaka w obrębie naskórka
(in situ); taki czerniak nie ma zdolności tworzenia przerzutów oraz nie występuje neowaskularyzacja
4. rozrost pionowy (wertykalny) (E) – guz wrasta w głębsze warstwy skóry w postaci mas komórek, które nie
wykazują cech dojrzewania; objawem jest pojawienie się guzka (czerniak guzkowy) w miejscu poprzednio
istniejącej płaskiej zmiany – ta cecha koreluje z nabyciem zdolności przerzutowania i jest głównym
czynnikiem rokowniczym
5. czerniak z przerzutami

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja:
• najczęściej: w skórze – u mężczyzn grzbiet, u kobiet kończyny dolne
• rzadziej: błona śluzowa jamy ustnej, przełyku, jelita, okolicy odbytu i narządów płciowych,
opony mózgowe lub oko
B. Makroskopowo:
• pigmentacja – zróżnicowana w obrębie zmiany (czarna, brązowa, czerwonawa, ciemnoniebieska, szara)
• obrzeże – nieregularne i często wrębiaste
C. Mikroskopowo:
• utkanie – komórki tworzą nieregularne gniazda albo układają się pojedynczo
• na etapie rozrostu poziomego – na poziomie naskórka (szerzenie się pagetoidalne)
• na etapie rozrostu pionowego – występują w postaci powiększających się guzków
• komórki – wyraźnie większe niż komórki znamieniowe
• jądra komórkowe – duże, nieregularnie okonturowane, z chromatyną w charakterystyczny sposób
zgrupowaną na obwodzie przy błonie jądrowej; jąderka są wyraźnie kwasochłonne
• naciek limfocytarny – towarzyszy powierzchownie szerzącym się czerniakom

s. 234
OBRAZ KLINICZNY CZERNIAKA SKÓRY
• Epidemiologia: rzadziej niż raki nabłonkowe, ale cechuje się większą umieralnością. Przewaga mężczyzn.
• Objawy: rzadko pojawia się świąd, bolesność lub krwawienie zmiany. Należy zwracać uwagę na zmianę
koloru i wielkości zmiany barwnikowej oraz inne cechy zawarte w abecadle czerniaka.
• Czynniki prognostyczne: zmiany na etapie rozrostu poziomego są prawie zawsze wyleczalne, natomiast
na etapie rozrostu pionowego rokują bardzo źle.
• charakter i wielkość wzrostu pionowego (wg Breslowa i Clarka) – najważniejszy czynnik rokowniczy!
• obecność owrzodzenia i/lub zmian satelitarnych
• indeks mitotyczny – w obrazie mikroskopowym
• miejscowa odpowiedź immunologiczna – walka układu odpornościowego to dobry czynnik
• postać kliniczno-morfologiczna
• czerniak z plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma) – rokuje najlepiej
• czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) – najczęstszy
• czerniak akralny (acral melanoma) – pod paznokciami
• czerniak guzkowy (nodular melanoma) – rokuje najgorzej
• lokalizacja – lepiej rokuje na kończynach, a gorzej na tułowiu, głowie i szyi
• płeć – niezależnie od stopnia nacieku płeć męska wiąże się z gorszym rokowaniem
• regresja guza – wiąże się z gorszym rokowaniem
• Przerzuty: w ich identyfikacji pomocny może być wynik reakcji immunohistochemicznej.
• regionalne węzły chłonne – można ocenić za pomocą biopsji cienkoigłowej
• drogą naczyń krwionośnych – do wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości, mózgu, serca
• guzki satelitarne lub przerzuty tranzytowe – sugerują uogólnienie procesu nowotworowego
• Markery nowotworowe: białko S-100 we krwi, białko HMB-45 w tkance guza, wimentyna.
• Leczenie: chirurgiczne wycięcie. Postaci rozsiane leczy się, wspomagając odpowiedź immunologiczną.
• Wierszyk: „prażył się na plaży, prażyła się ona, a za lat dwadzieścia – co to? – melanoma!”.

SKALE OCENIAJĄCE CZERNIAKA

A. Skala grubości według Breslowa – pomiar głębokości nacieku w milimetrach od powierzchni warstwy
ziarnistej pokrywającego naskórka w głąb: 1 (< 0,75 mm), 2 (0,75–1,5 mm), 3 (1,5–4 mm), 4 (> 4 mm)
B. Skala głębokości naciekania wg Clarka – ma mniejsze znaczenie diagnostyczne niż skala Breslowa.
1 (w obrębie naskórka – in situ), 2 (do błony podstawnej), 3 (do warstwy brodawkowatej),
4 (do warstwy siateczkowatej), 5 (do tkanki podskórnej)
C. Staging wg skali TNM: T (grubość nacieku i owrzodzenie), N (regionalne węzły chłonne, w tym węzeł
wartowniczy), M (przerzuty odległe i stężenie LDH we krwi)

ABECADŁO CZERNIAKA
litera znaczenie opis
A asymmetrical niesymetryczny, kalafiorowaty kształt
B border nieregularne obrzeże zmiany barwnikowej i obwódka zapalna
C color różnice kolorów w obrębie zmiany barwnikowej
D diameter średnica większa niż 6 mm (szerokość trzonu ołówka)
evolution gwałtowne powiększenie się uprzednio istniejącego znamienia
E
elevation płaska zmiana uniesiona ponad powierzchnię skóry
funny looking zasada brzydkiego kaczątka – gdy jedno znamię różni się od innych
F
firm zmiana twardsza niż inne i nieodkształcająca się
G growth powstanie u dorosłej osoby nowej zmiany pigmentowanej

s. 235
20.5. wybrane łagodne nowotwory skóry pochodzenia nabłonkowego (brodawka łojotokowa, rogowiak
kolczystokomórkowy, pilomatricoma benignum) – typowa lokalizacja, morfologia, przebieg kliniczny

Łagodne nowotwory nabłonkowe – nowotwory pochodzące z komórek macierzystych pozostałych w naskórku

i mieszkach włosowych.

ROGOWACENIE ŁOJOTOKOWE (seborrheic keratosis) – pigmentowane guzki naskórkowe (brodawki łojotokowe).

• Epidemiologia: częste u osób w średnim i starszym wieku.
• Patogeneza: samoistnie (mutacja FGFR3 – receptora 3 czynnika wzrostu fibroblastów) lub jako objaw
paraneoplastyczny w przebiegu nowotworu złośliwego narządów wewnętrznych (objaw Lessera i Trelata),
najczęściej raka przewodu pokarmowego.
• Lokalizacja: tułów, kończyny, głowa, szyja.
• Makroskopowo: okrągłe, egzofityczne płytki przypominające przylepioną monetę (od mm do cm).
• kolor – brązowy lub ciemnobrązowy, przypominający czerniaka
• powierzchnia – aksamitna lub ziarnista
• Mikroskopowo:
• komórki – jednakowe w pokładach, małe, przypominające komórki warstwy podstawnej naskórka
• melanina – odpowiada za brunatne zabarwienie
• powierzchnia – widoczne jest nadmierne rogowacenie
• torbiele rogowe – torbiele zawierające keratynę
• rzekome torbiele rogowe – wgłębianie się keratyny w obręb utkania guza

ROGOWACENIE POPROMIENNE (actinic keratosis)

• Inne nazwy: rogowacenie słoneczne (solar) lub starcze (senile).
• Nazwa w przypadku bardziej zlokalizowanym: rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma).
• Epidemiologia: często u osób starszych o jasnej skórze.
• Pochodzenie: raczej z nabłonka mieszka włosowego niż z naskórka.
• Patogeneza: sporadycznie lub dziedzicznie w zespole Grzybowskiego. Czynniki ryzyka:
• promienie UVB uszkadzają DNA i powodują mutację TP53
• infekcja HPV (typy 9 i 16)
• Lokalizacja: miejsca wystawione na działanie promieni słonecznych – na twarzy, ramionach, plecach, rękach.
• Makroskopowo: zmiany do 1 cm średnicy.
• kolor – ciemnobrązowy lub czerwony
• w dotyku – szorstkie jak papier ścierny
• Mikroskopowo:
• warstwa podstawna – rozrost
• dolne części naskórka – atypia
• warstwy powierzchowne – zanik i rozległe ścieńczenie
• warstwa rogowa – pogrubiała, zawiera jądra (parakeratoza)
• skóra – zawiera pogrubiałe, szaroniebieskie włókna sprężyste (elastoza skóry właściwej)
• Diagnostyka: od raka odróżnia się krótkim czasem od pojawienia się do samoistnej regresji.
• Znaczenie: czasem transformuje w raka kolczystokomórkowego. Gdy atypia widoczna jest we wszystkich
warstwach naskórka, to zmianę nazywamy rakiem in situ. Według niektórych jest wysoko zróżnicowaną
postacią raka kolczystokomórkowego.
• Leczenie: miejscowa krioterapia (mrożenie) lub miejscowo działające leki.

s. 236
GUZ MACIERZY WŁOSA (pilomatrixoma, pilomatricoma, nabłoniak wapniejący, calcifying epithelioma of Malherbe)
• Epidemiologia: w każdym wieku, ale najczęściej w dwóch pierwszych dekadach życia.
• Pochodzenie: różnicuje się w kierunku macierzy włosowej.
• Lokalizacja: skóra twarzy i kończyn górnych.
• Makroskopowo: twardy, dość głęboko umiejscowiony guzek zrośnięty ze skórą, o średnicy do 3 cm.
• Mikroskopowo:
• początkowo: komórki małe, bazaloidalne, z wyraźnymi jąderkami
• w miarę dojrzewania: ulegają rogowaceniu typowemu dla macierzy włosa, tracą jądro i tworzą cienie
komórkowe
• jeszcze później: dominują obszary kwasochłonne cieni komórkowych, które mogą ulegać nawapnieniu,
a w ich otoczeniu pojawiają się ziarniniaki resorpcyjne, a nawet metaplazja kostna
• Znaczenie: należy różnicować z rakiem drobnokomórkowym.

20.6. złośliwe nowotwory skóry pochodzenia nabłonkowego, ze szczególnym uwzględnieniem raka

podstawnokomórkowego i raka płaskonabłonkowego – czynniki ryzyka, typowa lokalizacja, morfologia,
rokowanie
20.6.1. rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy) (squamous cell carcinoma)

Rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy) – częsty nowotwór starszych osób, pojawiający się w miejscach
narażonych na działanie promieni słonecznych.

CZYNNIKI RYZYKA (dwa pierwsze wspólne z rogowiakiem kolczystokomórkowym – punkt 20.5)

• promienie słoneczne UVB – powodują mutacje TP53 i HRAS oraz działają immunosupresyjnie na skórę,
utrudniając prezentację antygenu przez komórki Langerhansa
• infekcja HPV – zwłaszcza u pacjentów z immunosupresją
• skóra pergaminowa (xeroderma pigmentosum)
• kancerogeny przemysłowe (smoły, oleje), stosowanie produktów zawierających arsen
• przewlekłe owrzodzenie, stare blizny po oparzeniach, zapalenia kości z powstawaniem przetok
• promieniowanie jonizujące
• żucie tytoniu i nasion areki (betel) – dotyczy raków płaskonabłonkowych jamy ustnej
• płeć męska

MORFOLOGIA
postać makroskopowo mikroskopowo
wyraźnie odgraniczona, czerwona,
komórki o wyraźnej, znacznej atypii, z natłokiem jąder
in situ łuszcząca się płytka, często w miejscu
i dezorganizacją na całej grubości naskórka
rogowacenia popromiennego
przekracza błonę podstawną i jest dobrze zróżnicowany
guzek o różnej wielkości, który może
inwazyjna (wykazuje rogowacenie) lub anaplastyczny (z ogniskami
ulegać owrzodzeniu
martwicy i dyskeratozą)

ROKOWANIE – zależy od grubości zmiany, stopnia nacieku tkanki podskórnej i pochodzenia zmiany:
• zmiany na podłożu działania promieni słonecznych i rogowacenia popromiennego – bywają miejscowo
agresywne, a przerzuty dają po długim czasie trwania; często są wykrywane, gdy są jeszcze małe i można
je usunąć chirurgicznie
• zmiany na podłożu owrzodzeń i ran po oparzeniach – mniej przewidywalne
• zmiany błon śluzowych – znacznie bardziej agresywne
s. 237
20.6.2. rak podstawnokomórkowy (BCC, basal cell carcinoma)

Rak podstawnokomórkowy – najczęstszy nowotwór złośliwy skóry (80%).

CZYNNIKI RYZYKA
• przewlekłe narażenie na działanie promieni słonecznych u osób o słabo pigmentowanej skórze
• immunosupresja
• skóra pergaminowa (xeroderma pigmentosum)
• podłoże genetyczne:
• sporadycznie: mutacja TP53
• rodzinnie: mutacja genu PTCH (szlak Hedgehog)

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: na skórze nosa, fałdu nosowo-policzkowego, górnej wardze, czole, powiekach, wewnętrznym
kącie oka. Nigdy nie stwierdza się na dłoniach i stopach. Nowotwór ten pochodzi z naskórka lub nabłonka
mieszków włosowych, więc w przeciwieństwie do raka kolczystokomórkowego nie występuje w błonach
śluzowych.
B. Makroskopowo: perłowa grudka z poszerzonymi naczyniami podnaskórkowymi (teleangiektazja).
Gdy obecna jest melanina, rak upodabnia się do znamion barwnikowych czy czerniaka.
C. Mikroskopowo:
• komórki – podobne do komórek prawidłowej warstwy podstawnej naskórka
• forma powierzchowna – wzrost wieloogniskowy wywodzący się z naskórka
• forma guzkowa – rośnie w głąb skóry w postaci pasm lub wysp złożonych z zasadochłonnych komórek
z hiperchromatycznymi jądrami, zanurzonych we włóknistym lub śluzowatym zrębie
• zrąb – obkurcza się wokół palisadowatego obrzeżenia ognisk, tworząc szczelinę – cechę odróżniającą
raka podstawnokomórkowego od niektórych guzów przydatków skórnych

OBRAZ KLINICZNY
• Złośliwość: należy do nowotworów miejscowo złośliwych.
• Leczenie: pojedyncze zmiany wycina się, ale u 40% powstają nawroty.
• Powikłania: owrzodzenia, naciek na kości lub zatoki twarzy – zjawisko takie nazywa się wrzodem drążącym
(ulcus rodens).

20.7. nienabłonkowe nowotwory skóry – przykłady, morfologia, przebieg kliniczny

A. Guzy fibrohistiocytarne – włókniak histiocytarny i włókniakomięsak guzowaty skóry.

B. Guzy pochodzenia naczyniowego – łagodne i złośliwe naczyniaki.
C. Chłoniaki skóry – pierwotne to druga co do częstości grupa chłoniaków pozawęzłowych: ziarniniak
grzybiasty (mycosis fungoides), zespół Sezary’ego, chłoniak wielkokomórkowy skóry z komórek T CD30+
i CD30–, chłoniak grudkowy skóry, chłoniak skóry strefy brzeżnej, szpiczak.
D. Inne zmiany rozrostowe – histiocytoza X, mastocytoza.

s. 238
20.8. zestawienie wybranych aspektów patologii skóry

ZMIANY NOWOTWOROWE SKÓRY

nowotwór pochodzenie podłoże genetyczne zmiana prekursorowa
znamię barwnikowe
BRAF, NRAS —
znamię dysplastyczne
melanocyty
CDKN2A, BRAF, NRAS, znamię dysplastyczne,
czerniak
PTEN, c-KIT rozrost soczewicowaty
rogowacenie łojotokowe
FGFR3
(brodawka łojotokowa)
—
rogowacenie popromienne naskórek,
(rogowiak kolczystokomórkowy) mieszki TP53, HRAS
włosowe i infekcja HPV (9 i 16)
rak kolczystokomórkowy rogowacenie popromienne
lub macierz
(płaskonabłonkowy) (rogowiak kolczystokomórkowy),
włosa
rak podstawnokomórkowy PTCH, TP53 choroba Bowena (rak in situ)

guz macierzy włosa — —

NAJCZĘSTSZE
• najczęstsze źródła nowotworów przerzutowych do skóry – płuca, jelito grube, nerka, żołądek, jajnik, pierś
• znamię najczęściej przechodzące w czerniaka – znamię dysplastyczne
• najczęstsza przyczyna czerniaka – promieniowanie UV, potem zespół dziedzicznych znamion
dysplastycznych
• najczęstszy typ czerniaka – czerniak szerzący się powierzchownie
• najlepiej rokujący typ czerniaka – czerniak z plamy soczewicowatej
• najczęstszy typ czerniaka na dłoniach, stopach i pod paznokciami – czerniak akralny
• najgorzej rokujący typ czerniaka – czerniak guzkowy
• najczęstszy nowotwór złośliwy skóry – rak podstawnokomórkowy

s. 239
21.1. najczęstsze wady wrodzone i uszkodzenia okołoporodowe ośrodkowego układu nerwowego –
czynniki ryzyka, rodzaje, objawy kliniczne, następstwa
21.1.1. wrodzone wady rozwojowe OUN

CECHY WSPÓLNE
• Czynniki ryzyka: mają różne znaczenie w zależności od okresu ciąży. Im wcześniejsze uszkodzenie,
tym cięższe zmiany fenotypowe.
• związki chemiczne
• czynniki zakaźne
• podłoże genetyczne – np. zespół Retta związany z zaburzeniem rozwoju synaps lub mutacja białka
Sonic Hedgehog Homolog
• Epidemiologia: 1–2%, często razem z innymi mnogimi defektami wrodzonymi.

WADY CEWY NERWOWEJ – najczęstszy typ wrodzonych wad rozwojowych OUN.

• Czynniki ryzyka:
• podłoże genetyczne – odpowiada za występowanie ryzyka wad w kolejnych ciążach (4–5%)
• niedobór kwasu foliowego – w pierwszych tygodniach ciąży
• Diagnostyka: badania obrazowe i pomiar stężenia alfa-fetoproteiny.
• Morfologia – wady najczęściej zajmują tylny koniec cewy.
• tarń dwudzielna utajona (spina bifida occulta) – bezobjawowy ubytek kości
• przepuklina rdzeniowo-oponowa (myelomeningocele) – przedłużenie tkanek OUN wydobywające się
przez ubytek w kościach kręgosłupa, zlokalizowane najczęściej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej
• objawy: ubytki ruchowe i czuciowe w kończynach dolnych oraz problemy z kontrolą pęcherza
moczowego i jelita grubego
• powikłania: zakażenia przechodzące z cienkiej lub owrzodziałej skóry pokrywającej zmianę
• bezmózgowie (anencephalia) – wada przedniego końca cewy nerwowej prowadząca do braku mózgu
i szczytu czaszki
• przepuklina mózgowa (encephalocele) – uchyłek wadliwej tkanki OUN wydostający się na zewnątrz
przez ubytek w czaszce, najczęściej w okolicy podpotylicznej lub w dole tylnym, rzadziej w zatokach
przynosowych

s. 240
WRODZONE WADY ROZWOJOWE PRZODOMÓZGOWIA
A. Wady ilościowe neuronów:
• wielkomózgowie (megalencephaly) – objętość mózgu jest nieprawidłowo duża
• małomózgowie (microencephaly) – częstsze niż wielkomózgowie
• przebieg: zwykle z małogłowiem (microcephaly)
• przyczyny: wady chromosomalne, płodowy zespół alkoholowy, wewnątrzmaciczne zakażenie HIV
B. Wady migracji neuronów:
• bezzakrętowość, gładkomózgowie (agyria, lissencephaly) – brak zakrętów prowadzący do powstania
mózgu o gładkiej powierzchni, zwykle z pogrubiałą korą o tylko 4 warstwach (fizjologicznie jest 6)
• szerokozakrętowość (pachygyria) – mniej nasilona postać bezzakrętowości
• drobnozakrętowość (polimicrogyria) – zwiększona liczba nieregularnie ukształtowanych zakrętów,
widoczna jako wyboista, podobna do bruku powierzchnia
• przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephaly) – zaburzenie struktur w linii środkowej
• postać łagodna – brak opuszek węchowych i struktur powiązanych (arrhinencephaly)
• postać ciężka – mózg nie jest podzielony na dwie półkule lub płaty, cyklopia (jednoocze)
• „dysplastyczna kora” – mylące określenie ogniskowych zaburzeń w organizacji kory

ANOMALIE DOŁU TYLNEGO – najczęściej nieprawidłowe ułożenie lub brak części móżdżku.
• wada Chiariego typu II (zespół Arnolda-Chiariego) – mały tylny dół czaszki, nieprawidłowo ukształtowany
móżdżek w części środkowej z przemieszczeniem robaka w dół przez otwór wielki, wodogłowie, przepuklina
oponowo-rdzeniowa w okolicy lędźwiowej
• wada Chiariego typu I – łagodniejsza; nisko umiejscowione migdałki móżdżku, które przechodzą
przez otwór wielki, powodują zamknięcie przepływu PMR i ucisk rdzenia przedłużonego
• zespół Dandy’ego-Walkera – powiększony tylny dół, brak robaka móżdżku, torbiel w linii środkowej ciała
• zespół Jouberta – brak robaka, nieprawidłowości pnia mózgu, problemy z ruchem oka i zaburzenia
oddechu

NIEPRAWIDŁOWOŚCI RDZENIA KRĘGOWEGO – nie są związane z wadami cewy nerwowej, więc nie występują
nieprawidłowości kręgosłupa czy pokrywającej go skóry.
• wodordzenie (hydromyelia) – nadmierne poszerzenie kanału środkowego wyścielone ependymą
• jamistość rdzenia (syringomyelia, syrinx) – rozwój szczelinowatych, wypełnionych płynem jam we wnętrzu
rdzenia, otoczonych gęstą, odczynową glejozą z włóknami Rosenthala; wada ta może być także nabyta po
urazie lub w przypadku guzów wewnątrzrdzeniowych

21.1.2. uszkodzenia okołoporodowe mózgu

A. Krwotoki – zwykle śródmiąższowe, w obrębie macierzy zarodkowej w sąsiedztwie przedniego rogu komory
bocznej. Szerzą się do układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowej oraz powodują wodogłowie.
B. Zawały – widoczne w nadnamiotowej okołokomorowej istocie białej jako leukomalacja okołokomorowa.
• postać łagodna – pozostawia po sobie kredowożółte blaszki z obszarów martwicy istoty białej
i mineralizacji
• postać cięższa – mogą rozwinąć się duże, torbielowate twory w obrębie półkul (encefalopatia
wielotorbielowata – multicystic encephalopathy)
C. Mózgowe porażenie dziecięce – niepostępujące, ruchowe ubytki neurologiczne, charakteryzujące się
spastycznością, dystonią, ataksją lub atetozą i niedowładem.

s. 241
21.2. podwyższone ciśnienie śródczaszkowe i wklinowania mózgu – rodzaje, przyczyny, objawy kliniczne,
następstwa
21.2.1. podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe – stan, w którym ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR)

krążącego w układzie komorowym mózgowia jest wyższe od 200 mmH2O (2 kPa).
• Patogeneza: doktryna Monro-Kelliego – objętość przestrzeni wewnątrzczaszkowej jest wielkością stałą,
więc przyrost objętości dowolnego z trzech składników odbywa się kosztem pozostałych dwóch:
tkanki mózgowia (80%), krew (12%), PMR (8%).
• Przyczyny: uogólniony obrzęk mózgu (punkt 21.3), wodogłowie (punkt 21.3), ogniskowe procesy
ekspansywne (np. nowotwory, krwiak podtwardówkowy i nadtwardówkowy).
• Następstwa: wklinowanie mózgu (punkt 21.2.2), porażenie układu naczyniowego, znaczne przekrwienie
mózgu, nieodwracalne uszkodzenie mózgu i śmierć chorego.

21.2.2. wklinowanie (wgłobienie, herniation)

Wklinowanie mózgu – stan, w którym wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do przemieszczenia części
mózgowia z fizjologicznego przedziału anatomicznego do innego, co skutkuje zawałem, dodatkowym
obrzmieniem lub dalszym wgłobianiem.

RODZAJE
A. Wklinowanie podsierpowe – gdy jednostronne lub asymetryczne powiększenie półkul mózgu przemieszcza
zakręt obręczy pod krawędź sierpa mózgu. Następstwo: ucisk na gałęzie przedniej tętnicy mózgu.
B. Wklinowanie we wcięcie namiotu (wklinowanie haka, wklinowanie boczne) – gdy część przyśrodkowa płata
skroniowego jest dociskana do wolnego brzegu namiotu móżdżku. Następstwa:
• rozszerzenie źrenicy i upośledzenie ruchów gałki po stronie uszkodzenia – skutek ucisku
na nerw okoruchowy oraz jego włókna przywspółczulne
• uszkodzenia kory wzrokowej – skutek ucisku na tylną tętnicę mózgu
• tożsamostronny niedowład połowiczy – skutek nacisku na śródmózgowie i przeciwległy konar mózgu
(wcięcie Kernohana)
• krwotoki Dureta – linijne krwotoki w śródmózgowiu
i moście wskutek rozrywania żył i tętnic wnikających
w pień mózgu
C. Wklinowanie w otwór wielki – przemieszczenie się
migdałków móżdżku przez otwór wielki. Następstwa:
ucisk na pień mózgu i struktury rdzenia przedłużonego
(ośrodki oddechowe i sercowe).

s. 242
PODSUMOWANIE WKLINOWAŃ
wklinowanie jaka struktura? dokąd wklinowana? co jest uciskane?
pod sierpem do drugiej półkuli
podsierpowe zakręt obręczy t. przednia mózgu
mózgu
n. okoruchowy, t. tylna mózgu,
pod namiotem móżdżku
we wcięcie namiotu płat skroniowy śródmózgowie, przeciwległy
do przedziału móżdżku
konar mózgu, most
przez otwór wielki do przedziału
w otwór wielki migdałki móżdżku pień mózgu, rdzeń przedłużony
rdzenia kręgowego

21.3. obrzęk mózgu i wodogłowie – definicja, typy, przyczyny, następstwa

OBRZĘK MÓZGU (cerebral edema) – gromadzenie nadmiaru płynu w miąższu mózgu.

• Przyczyny:
A. obrzęk naczyniopochodny (ogniskowy lub uogólniony) – gdy zostaje przerwana integralność bariery
krew-mózg (BBB); płyn z koryta naczyniowego przechodzi do przestrzeni pozakomórkowej mózgu
B. obrzęk cytotoksyczny – nagromadzenie płynu wewnątrzkomórkowo wtórnie do uszkodzenia błony
komórkowej neuronów i komórek glejowych w następstwie zaburzeń niedotlenieniowo-
niedokrwiennych lub ekspozycji na niektóre trucizny
typ co przerwane? skąd płyn? dokąd płyn?
A bariera krew-mózg naczynie śródmiąższ mózgu
B błona komórki mózgu śródmiąższ mózgu wnętrze komórek

• Morfologia:
• mózg – bardziej miękki i większy od prawidłowego
• zakręty – spłaszczone
• bruzdy i jamy komór – zwężone i uciśnięte

WODOGŁOWIE (hydrocephalus) – nagromadzenie nadmiernej ilości PMR w układzie komorowym.

• Przyczyny:
• pierwotne osłabienie przepływu lub spadek wchłaniania PMR – najczęstsze przyczyny
• pierwotna nadprodukcja PMR w nowotworach splotu naczyniówkowego – rzadko
• wodogłowie z próżni (hydrocephalus ex vacuo) – wtórny, kompensacyjny nadmiar PMR w wyniku utraty
miąższu mózgu, np. po zawałach lub w chorobach zwyrodnieniowych
• Rodzaje:
A. wodogłowie niekomunikujące (noncommunicating hydrocephalus) – poszerzenie części komór
w przypadku lokalnej przeszkody w przepływie PMR wewnątrz układu komorowego (np. masy
zamykającej otwór Monro lub uciskającej wodociąg mózgu)
B. wodogłowie komunikujące (communicating hydrocephalus) – cały system komorowy jest poszerzony
wskutek zaburzeń wchłaniania PMR
• Następstwa:
• przed zamknięciem szwów czaszkowych – powiększenie głowy
• po zrośnięciu szwów – poszerzenie komór i wzrost ciśnienia śródczaszkowego bez zmian obwodu głowy

s. 243
21.4. uogólnione i ogniskowe niedokrwienie mózgu, zawał mózgu – przyczyny, morfologia, objawy kliniczne,
następstwa

Udar (apoplexia, stroke) – termin kliniczny stosowany do określenia deficytów neurologicznych będących
wynikiem ostrych zmian naczyniowych w mózgu – krwotocznych lub niedokrwiennych.

21.4.1. uogólnione (całkowite, globalne) niedokrwienie mózgu (uszkodzenie niedokrwienno-niedotlenieniowe)

PATOGENEZA: spadek ciśnienia skurczowego krwi poniżej 50 mmHg – w ostrym zatrzymaniu krążenia, wstrząsie
i ciężkim niedociśnieniu.

OBRAZ KLINICZNY – zależy od nasilenia i czasu trwania krytycznego niedociśnienia.

A. łagodny epizod niedociśnienia – może prowadzić do:
• przejściowego stanu splątania (confusion) z całkowitym powrotem do normy
• uszkodzenia najbardziej wrażliwych komórek OUN (komórki piramidalne hipokampa i kory nowej,
komórki Purkinjego móżdżku – neurony są bardziej wrażliwe niż komórki glejowe)
B. ciężki epizod niedociśnienia – powoduje uogólnioną śmierć neuronów niezależnie od regionalnej podatności
na uszkodzenia; możliwe następstwa:
• przejście w stan wegetatywny – ciężkie upośledzenie neurologiczne
• zgon pacjenta (śmierć mózgu) – rozlane zniszczenie kory, izoelektryczny elektroencefalogram,
uszkodzenia pnia mózgu, brak odruchów i akcji oddechowej; taki mózg mimo mechanicznej wentylacji
ulega autolizie i powstaje „mózg respiratorowy”

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• mózg – obrzmiały, z poszerzonymi zakrętami i zwężonymi bruzdami
• powierzchnia przekroju – słabo widoczne odgraniczenie istoty szarej i białej
B. Mikroskopowo: obraz zależy od fazy uszkodzenia.
1. faza zmian wczesnych – od 12 do 24 godzin w postaci „czerwonych neuronów”
• neurony – drobne wodniczki, eozynofilia cytoplazmy, obkurczenie jąder, rozpad jąder
• astrocyty i oligodendroglej – zmiany podobne jak w neuronach, ale później
• naciek z neutrofili
2. faza zmian podostrych – od 24 godzin do 2 tygodni
• martwica tkanki, napływ makrofagów, proliferacja naczyń i odczynowa glejoza
• zawały strefy granicznej (watershed infarcts) – obszary zawału w kształcie klina pojawiające się
w rejonach OUN na skraju ukrwienia poszczególnych tętnic (najczęściej na pograniczu obszarów
zaopatrywanych przez tętnice mózgu przednią i środkową – pas martwicy na bocznej powierzchni)
3. faza naprawy – po 2 tygodniach
• uprzątnięcie mas martwiczych, utrata zorganizowanej struktury OUN i glejoza
• martwica pseudolaminarna – nierównomierne rozmieszczenie ubytków neuronów i glejozy
w obrębie nowej kory z zachowaniem jednych warstw i zniszczeniem innych

s. 244
21.4.2. ogniskowe niedokrwienie mózgu

PATOGENEZA: zamknięcie tętnicy mózgu prowadzi do ogniskowego niedokrwienia i zawału w obszarze

zaopatrywanym przez dane naczynie. Efekt zależy od krążenia obocznego:
A. koło Willisa i anastomoza korowo-oponowa – ograniczają szkody
B. wzgórze, jądra podstawy i głębokie obszary istoty białej – nie są chronione przez krążenie oboczne

PRZYCZYNY
• zakrzepica – rzadziej niż zator materiałem skrzeplinowym
• zator materiałem skrzeplinowym (thrombembolia) – najczęstsze lokalizacje powstawania:
• serce – najczęściej; skrzepliny przyścienne powstają w dysfunkcjach mięśnia sercowego,
chorobach zastawek, migotaniu przedsionków
• tętnice szyjne i łuk aorty – na podłożu blaszek miażdżycowych
• żyły głębokie kończyn dolnych – taki zator musi przejść przez ubytek w przegrodzie serca
(zator paradoksalny, skrzyżowany)
• kości – w przypadku ich urazów powstają zatory tłuszczowe

LOKALIZACJA: rozwidlenia naczyń i miejsca miażdżycowych zwężeń. Zamknięciom może towarzyszyć

wydłużanie się skrzepliny zgodnie z kierunkiem przepływu krwi, jej fragmentacja i zatory.
• początek t. środkowej mózgu (bezpośrednie przedłużenie t. szyjnej wewnętrznej) – najczęściej
• rozwidlenie t. szyjnej wspólnej
• końce t. podstawnej

ZAWAŁ NIEDOKRWIENNY (BLADY, BIAŁY)

• Przyczyna: nagle pojawiające się zamknięcie naczynia.
• Makroskopowo: brak widocznych zmian do 6 godzin, a potem:
• po 48 godzinach – tkanka staje się blada, miękka i obrzmiała
• do 10 dnia – mózg staje się galaretowaty i mało spoisty, a granica między tkanką normalną
i nieprawidłową staje się bardziej wyraźna (w miarę ustępowania obrzęku w żywej, okolicznej tkance)
• między 10 dniem i 3 tygodniem – tkanka upłynnia się (martwica rozpływna), pozostawiając
ostatecznie jamę wypełnioną płynem, otoczoną ciemnoszarą tkanką; jama powiększa się w miarę
usuwania martwych tkanek
• Mikroskopowo:
• po 12 godzinach – niedokrwienne zmiany neuronalne (czerwone neurony), obrzęk cytotoksyczny
i naczynioruchowy; śródbłonki i komórki glejowe (głównie astrocyty) obrzmiewają, a włókna pokryte
mieliną zaczynają się rozpadać
• po 48 godzinach – naciek z granulocytów obojętnochłonnych
• po 2–3 tygodniach – migracja jednojądrzastych komórek fagocytujących
• przez miesiące – widać makrofagi zawierające mielinę albo produkty rozpadu krwinek czerwonych;
w miarę postępu fagocytozy i upłynniania astrocyty na brzegach zmiany stopniowo powiększają się,
dzielą i tworzą wydatną sieć wypustek cytoplazmatycznych
• po kilku miesiącach – cofa się powiększenie wielkości jąder i ilości cytoplazmy astrocytów
• w ścianie jamy wypustki astrocytów formują gęstą, podobną do filcu sieć z domieszką nowo
powstałych włośniczek i niewielką liczbą włókien tkanki łącznej dookoła naczyń
• w korze mózgu jama jest odgraniczona od opon i przestrzeni podpajęczynówkowej przez warstwę
gliotycznej tkanki, wywodzącej się z warstwy drobinowej kory; opona miękka i pajęcza nie są zajęte
i nie biorą udziału w procesie gojenia
• Leczenie: trombolityczne – nie można go zastosować przy zawale krwotocznym.
s. 245
ZAWAŁ KRWOTOCZNY (CZERWONY)
A. Przyczyna: reperfuzja niedokrwionej tkanki przez krążenie oboczne lub po rozpuszczeniu zatoru.
B. Makroskopowo: mnogie, czasami zlewne wybroczyny krwotoczne. W przypadku zaburzeń krzepnięcia
może dojść do masywnych krwiaków wewnątrzmózgowych.
C. Mikroskopowo: podobnie jak w zawale niedokrwiennym, ale dodatkowo widać wynaczynienie i następową
resorpcję krwi.

21.5. krwotok wewnątrzczaszkowy (pierwotny śródmózgowy, podpajęczynówkowy) – przyczyny,

najczęstsze lokalizacje tętniaków workowatych, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

PRZYCZYNY KRWOTOKÓW WEWNĄTRZCZASZKOWYCH

• nadciśnienie i inne choroby prowadzące do uszkodzenia ściany naczyniowej
• zmiany strukturalne, takie jak wrodzone wady tętniczo-żylne i jamiste
• zmiany nowotworowe

21.5.1. pierwotny krwotok śródmózgowy

• Epidemiologia: u osób w wieku średnim i starszym, średnia w 60. roku życia.

• Przyczyny:
• nadciśnienie tętnicze (najczęstsza choroba) – krwotoki zajmują jądra podstawy, wzgórze,
most i móżdżek
• amyloidoza (mózgowa angiopatia amyloidowa) – krwotoki zajmują korę płatów (krwotoki płatowe)
• Makroskopowo: pęknięcie najczęściej dotyczy małego naczynia śródmiąższowego.
• początkowo: obecność wynaczynionej krwi, która uciska otaczający miąższ
• z czasem: krwotoki są przekształcane w jamy z brązowym, przebarwionym brzegiem
• Mikroskopowo:
• początkowo: zmiany składają się ze skrzepłej krwi otoczonej przez mózg z neuronalnymi i glejowymi
zmianami niedotlenieniowymi i obrzękiem
• z czasem: obrzęk ustępuje, pojawiają się makrofagi obładowane barwnikiem i lipidami, a na obrzeżu
zmiany staje się widoczna proliferacja odczynowych astrocytów
• Następstwa:
• zajęcie dużego obszaru mózgu
• szerzenie się do układu komorowego – z powikłaniem w postaci krwotoku podpajęczynówkowego
• wchłonięcie krwiaka i poprawa kliniczna
• zgon u 15% chorych z przewlekłym nadciśnieniem

s. 246
21.5.2. krwotok podpajęczynówkowy i tętniaki workowate

PRZYCZYNY
• pękniecie tętniaka workowatego – najczęstsza przyczyna
• do pęknięcia dochodzi samoistnie lub w przebiegu ostrego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego
(np. parcie lub orgazm)
• tętniaki powstają w sposób nabyty lub w ramach wrodzonych predyspozycji (np. autosomalnie
dominująca wielotorbielowatość nerek typu dorosłych)
• wrodzona wada rozwojowa (malformacje tętniczo-żylne)
• uraz – rzadko, ponieważ częściej wiąże się z krwotokami pod- i nadtwardówkowymi
• przebicie krwotoku śródmózgowego do układu komorowego
• zaburzenia hematologiczne, guzy

MORFOLOGIA TĘTNIAKÓW WORKOWATYCH (saccular [berry] aneurysm)

A. Lokalizacja:
• przednia część koła Willisa – 90%, w tym:
• t. przednia mózgu – 40%
• odgałęzienia t. środkowej mózgu – 34%
• rozwidlenie t. szyjnej wewnętrznej – 20%
• rozwidlenie t. podstawnej – 4%
B. Makroskopowo:
• przed pęknięciem – cienkościenne uwypuklenie tętnicy;
w 20–30% przypadków jest mnogi
• pęknięcie – zwykle na szczycie worka; krew uwalnia się
do przestrzeni podpajęczynówkowej i/lub śródmiąższu
C. Mikroskopowo:
• błona wewnętrzna – pogrubiała i zeszkliwiała, w większości stanowi jedyną warstwę tętniaka
• błona mięśniowa i błona sprężysta wewnętrzna – obecne tylko w szypule
• przydanka – przedłużenie przydanki naczynia macierzystego

OBRAZ KLINICZNY KRWOTOKU PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO

• Objawy: nagły, bardzo silny ból głowy i gwałtowna utrata przytomności.
• Następstwa:
• uszkodzenia niedokrwienne spowodowane skurczem innych naczyń
• gojenie się z następowym włóknieniem i bliznowaceniem w obrębie opon – może doprowadzić
do zamknięcia przepływu PMR albo do zaburzeń jego wchłaniania i spowodować wodogłowie
• zgon u 25–50% chorych z pierwszym krwawieniem – ryzyko wzrasta przy nawracających krwawieniach
i zależy raczej od wielkości tętniaka niż od wieku

INNE TĘTNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE

• Rodzaje i lokalizacja:
• miażdżycowe – najczęściej są wrzecionowate i zajmują t. podstawną
• septyczne (aneurysma mycoticum), pourazowe i rozwarstwiające – najczęściej w przedniej części
koła tętniczego Willisa
• Następstwo: częściej objawiają się zawałem mózgu spowodowanym zatkaniem naczynia, a nie krwotokiem
podpajęczynówkowym.

s. 247
21.6. urazowe krwotoki wewnątrzczaszkowe (krwotok nadtwardówkowy, podtwardówkowy) – przyczyny,
objawy kliniczne, następstwa

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (epidural hematoma)

• Przyczyny: przerwanie naczynia oponowego, najczęściej t. oponowej środkowej.
• u dzieci i dorosłych – rozerwanie zawsze wywodzi się ze złamania kości czaszki
• u niemowląt – uraz w odkształcającej się czaszce nie wymaga złamania kości do przerwania naczynia
• Patomechanizm: krew gromadząca się pod ciśnieniem tętniczym oddziela mocno przymocowaną oponę
twardą od wewnętrznej powierzchni czaszki – powstaje krwiak uciskający mózg.
• Objaw: przerwa jasna (lucid interval) – kilka godzin przytomności między urazem a utratą świadomości.
• Leczenie: pilnie wykonany drenaż i zaopatrzenie naczynia – inaczej gwałtownie powiększający się krwiak
doprowadza do śmierci pacjenta.

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (subdural hematoma)

• Przyczyna: gwałtowny ruch mózgu prowadzący do rozerwania żył pomostowych (mostkowych),
które biegną od półkul mózgowych przez przestrzeń podpajęczynówkową do zatok opony twardej.
• Czynniki ryzyka:
• osoby starsze – najczęstsza grupa ryzyka; zanik mózgu powoduje, że żyły pomostowe są naciągnięte,
a mózg ma dodatkową przestrzeń, w której może się poruszać
• niemowlęta – ich żyły pomostowe są cienkościenne
• Lokalizacja: najczęściej górno-boczne powierzchnie mózgu. Krwiaki mogą być obustronne.
• Makroskopowo:
• krwiak – skupisko świeżo skrzepłej krwi; odtwarza obrys mózgu bez wnikania w głąb bruzd
• mózg – leżący poniżej jest spłaszczony; przestrzeń podpajęczynówkowa często nie zawiera krwi
• Mikroskopowo: stopniowa organizacja.
• po 1 tygodniu – liza skrzepu
• po 2 tygodniach – wrastanie tkanki ziarninowej od strony opony twardej
• od 1 do 3 miesięcy – włóknienie; zorganizowane krwiaki są przymocowane do opony twardej, a leżąca
poniżej pajęczynówka jest wolna; później zmiany zwłókniałe mogą obkurczać się, pozostawiając tylko
cienką warstwę tkanki łącznej („błony podtwardówkowe”)
• Objawy: pojawiają w ciągu 48 godzin po urazie. Rzadko są zlokalizowane, częściej ogólne – przybierają
postać bólu głowy, dezorientacji i powoli postępującego pogarszania się stanu neurologicznego.
• Następstwa:
• krwawienie żylne ustaje najczęściej samoczynnie, po czym krwiak rozpada się i organizuje
• krwawienie nie ustaje – konieczne jest leczenie poprzez chirurgiczne usunięcie krwi i związanych tkanek
• przewlekanie krwawienia – gdy krwotoki przedłużają się z cienkościennych naczyń tkanki ziarninowej;
mikroskopowo widać obecność krwotoków w różnych stadiach organizacji

s. 248
21.7. urazowe śródmiąższowe uszkodzenia mózgu – rodzaje, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

RODZAJE URAZÓW
A. uraz otwarty – z przerwaniem ciągłości powłok ochraniających mózg, np. przy uderzeniu penetrującym;
kula czy odłamany fragment kości czaszki powoduje rozerwanie tkanki, uszkodzenie naczyń i krwotok
B. uraz zamknięty – bez przerwania ciągłości, np. przy uderzeniu tępym
• wstrząśnienie mózgu (concussion) – odwracalne zaburzenie świadomości bez stłuczenia;
dochodzi do utraty przytomności, czasowego zatrzymania oddychania i zniesienia odruchów
• stłuczenie mózgu (contusion) – gwałtowne przemieszczenia tkanki, naruszenie struktury kanałów
naczyniowych i następowy krwotok z uszkodzeniem tkanek i obrzękiem; rodzaje:
• uszkodzenie z uderzenia (coup injury)
• uszkodzenie z przeciwuderzenia (contrecoup injury) – po przeciwnej stronie od uderzenia

MORFOLOGIA STŁUCZENIA
A. Lokalizacja: najczęściej w obszarach mózgu pod nierówną i nieregularną powierzchnią wewnętrzną czaszki,
np. w rejonie oczodołowo-czołowym i czubkach płatów skroniowych. Najbardziej podatne na urazy są
powierzchowne grzbiety zakrętów.
B. Makroskopowo:
• kształt urazu – klinowaty, z najszerszą częścią skierowaną w stronę miejsca uderzenia
• krwotok – krew w ciągu kilku godzin wynaczynia się, zajmując całą szerokość kory mózgowej,
istotę białą i przestrzeń podpajęczynówkową
• w starszych zmianach – zapadnięte, pozaciągane, złotawobrązowe plamy, zajmujące grzbiety
zakrętów; bardziej rozległe obszary uszkodzeń krwotocznych dają początek zmianom jamistym,
przypominającym dawno dokonane zawały
C. Mikroskopowo: zmiany pojawiają się po 24 godzinach mimo wcześniejszych zaburzeń czynnościowych.
• neurony – pyknoza jądra, eozynofilia cytoplazmy, dezintegracja komórki
• reakcja zapalna – neutrofile, makrofagi; w przeciwieństwie do zmian niedokrwiennych naciek pojawia
się głównie w warstwach powierzchownych
• w starszych zmianach – glejoza i makrofagi obładowane hemosyderyną
• w zmianach łagodnych – tylko obrzęk neuronów po kilku godzinach od urazu

OBRAZ KLINICZNY
• Przebieg: zależy od lokalizacji, ponieważ kilkucentymetrowe uszkodzenie może mieć różne skutki:
• w płacie czołowym – często brak objawów i znaczenia klinicznego
• w rdzeniu kręgowym – ciężko okaleczające
• w pniu mózgu – śmiertelne
• Następstwa: padaczka pourazowa, zaburzenia psychiczne z obniżeniem sprawności intelektualnej
i spowolnieniem klinicznym, zwiększone ryzyko rozwoju choroby Alzheimera, zgon.

s. 249
21.8. zapalenia opon mózgowych – rodzaje, etiologia, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

Zapalenie opon (meningitis) – proces zapalny zajmujący opony miękkie i przestrzeń podpajęczynówkową.
Jeżeli zakażenie szerzy się na mózg, używane jest określenie zapalenie opon i mózgu (meningoencephalitis).

RODZAJE
A. chemiczne (niezakaźne) zapalenie opon – w przypadku wprowadzenia do przestrzeni podpajęczynówkowej
substancji drażniących
B. zakaźne zapalenia opon
• ostre ropne zapalenie opon – zwykle pochodzenia bakteryjnego
• aseptyczne zapalenie opon – zwykle pochodzenia wirusowego
• przewlekłe zapalenie opon – zazwyczaj pochodzenia gruźliczego, krętkowego lub kryptokokowego

OSTRE ROPNE ZAPALENIE OPON (acute pyogenic meningitis)

• Etiologia:
• u noworodków – Escherichia coli i paciorkowce grupy B
• u nastolatków i młodych dorosłych – Neisseria meningitidis
• u starszych – Streptococcus pneumoniae i Listeria monocytogenes
• Makroskopowo:
• opony miękkie – pokryte wysiękiem
• naczynia opon – przepełnione krwią i wyraźnie widoczne; wzdłuż nich ciągną się pasma ropy
• Mikroskopowo: przestrzeń podpajęczynówkowa jest cała wypełniona przez neutrofile. W łagodniejszych
przypadkach gromadzą się tylko dookoła naczyń krwionośnych opon.
• Objawy: ogólne objawy infekcji, podrażnienie opon, pogorszenie stanu neurologicznego (ból głowy,
światłowstręt, drażliwość, zaburzenia świadomości i sztywność karku), podwyższenie ciśnienia PMR.
• Diagnostyka: badanie PMR – liczne neutrofile, podwyższony poziom białek i obniżony poziom glukozy.
Z PMR można wyhodować bakterie jeszcze zanim pojawią się neutrofile.
• Powikłania: raczej tylko w postaci piorunującej zapalenia.
• ropnie mózgu
• zapalenie żył – może prowadzić do zamknięcia ich światła i zawałów krwotocznych mózgu
• ogniskowe zapalenie mózgu (focal cerebritis) – gdy komórki zapalne wnikną do substancji mózgu
• zapalenie komór mózgu (ventriculitis) – gdy wnikną do układu komorowego
• zgon – w przypadkach nieleczonych odpowiednimi antybiotykami

ASEPTYCZNE ZAPALENIE OPON (aseptic meningitis) – wywołane przez wirusy.

• Makroskopowo: często brak zmian, czasem obrzmienie mózgu.
• Mikroskopowo: umiarkowany naciek limfocytarny w oponach miękkich.
• Przebieg: dość ostro rozpoczęte podrażnienie opon, gorączka i zaburzenia świadomości. Choroba zwykle
kończy się samoistnie.
• Diagnostyka: limfocytoza, umiarkowane podwyższenie poziomu białek i prawidłowy poziom cukru.

s. 250
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OPON (chronic meningitis)
A. Gruźlicze zapalenie opon (tuberculous meningitis)
• etiologia: prątek Mycobacterium
• makroskopowo:
• przestrzeń podpajęczynówkowa – zawiera galaretowaty bądź włóknikowaty wysięk, zazwyczaj
na podstawie mózgu, zatykający zbiorniki PMR i pokrywający szczelnie nerwy czaszkowe
• opony – zawierają rozsiane niewielkie białe granulki
• w śródmiąższu mózgu – gruźliczaki (tuberculoma)
• mikroskopowo:
• tętnice przestrzeni podpajęczynówkowej – zarostowe zapalenie błony wewnętrznej (endarteritis
obliterans), nacieki zapalne, znaczne pogrubienie błony wewnętrznej
• opony – obecna mieszanina limfocytów, plazmocytów i makrofagów
• w postaci zaawansowanej – ziarniniaki z martwicą serowatą i komórkami olbrzymimi
• objawy: ogólne, ból głowy, złe samopoczucie, splątanie i wymioty
• diagnostyka: umiarkowane podwyższenie liczby komórek w PMR (jednojądrzastych i neutrofilów),
poziom białka jest podwyższony (czasem znacznie), poziom glukozy jest prawidłowy lub nieco obniżony
• następstwa: włóknienie pajęczynówki i wodogłowie

B. Kiła układu nerwowego (neurosyphilis) – w przebiegu trzeciego stadium kiły nabytej

• etiologia: krętek Treponema pallidum
• czynniki ryzyka: infekcja HIV, immunosupresja
• postaci:
• przewlekłe zapalenie opon (meningovascular neurosyphilis) – zwykle na podstawie mózgu
i z wykładnikami endarteritis obliterans, obfitym naciekiem z komórek plazmatycznych i limfocytów
• porażenie postępujące (paretic neurosyphilis) – gdy krętki zajmą także miąższ mózgu; dochodzi
do utraty neuronów i znaczącej proliferacji pałeczkowatych form komórek mikrogleju, co objawia
się jako utrata funkcji umysłowych i fizycznych, zmiany nastroju i ciężkie otępienie
• wiąd rdzenia (tabes dorsalis) – wywodzi się z uszkodzenia nerwów czuciowych w korzeniach
grzbietowych i objawia się upośledzonym czuciem pozycji stawów i niezbornością ruchów (ataksją
lokomotoryczną), zanikiem czucia bólu, prowadzącym do uszkodzeń skory i stawów (stawy
Charcota), innymi zaburzeniami czuciowymi (silnymi, nagłymi atakami bólu) oraz brakiem
odruchów głębokich ze ścięgien

C. Neuroborelioza – w przebiegu boreliozy (choroby z Lyme)

• etiologia: krętek Borrelia burgdorferi
• przebieg: podobny do aseptycznego zapalenia opon
• objawy: porażenia nerwu twarzowego, umiarkowanej encefalopatii i polineuropatii

s. 251
21.9. zakażenia śródmiąższowe ośrodkowego układu nerwowego – etiologia, morfologia, objawy kliniczne,
następstwa

KLASYFIKACJA
A. infekcje bakteryjne (punkt 21.9.1) – zwykle miejscowe (ropień mózgu), o ile nie są zajęte opony
mózgowo-rdzeniowe lub pacjent nie ma upośledzenia odporności
B. infekcje wirusowe (punkt 21.9.2) – zwykle rozlane
C. infekcje grzybicze (punkt 21.9.3) – zwykle mieszane; kojarzą się ze śródmiąższowymi ziarniniakami
lub ropniami i często towarzyszy im zapalenie opon
D. inne infekcje (punkt 21.9.4) – zwykle mieszane

21.9.1. ropień mózgu

Ropień mózgu (cerebral abscess, brain abscess)

• Etiologia: prawie zawsze infekcja bakteryjna.
• Czynniki ryzyka:
• ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia – powoduje powstawanie mnogich zatorów
• sinicze wady serca – przeciek prawo-lewy pozbawia chorych ochronnej filtracji organizmów przez płuca
• przewlekłe infekcje płuc – rozstrzenie oskrzeli stanowi źródło mikrobów
• Metody powstania:
• bezpośrednie wszczepienie drobnoustrojów
• miejscowe szerzenie się zakażenia – np. z wyrostka sutkowatego lub zatok przynosowych
• drogą krwi – z ogniska pierwotnego w sercu, płucach, odległych kościach lub po wyrwaniu zęba
• Makroskopowo: odgraniczone torebką włóknistą zmiany z martwicą rozpływną w części środkowej.
• Mikroskopowo: martwiczy środek jest otoczony obrzękiem i tkanką ziarninową, często wybujale
unaczynioną. Poza torebką włóknistą znajduje się strefa odczynowej glejozy.
• Objawy: ogniskowe ubytki neurologiczne i objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
• Diagnostyka: podwyższenie liczby leukocytów i poziomu białka w PMR. Glukoza w normie.
• Leczenie: chirurgiczne i antybiotykoterapia.
• Powikłania:
• wklinowania – skutek wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
• pęknięcie ropnia – może prowadzić do zapalenia komór mózgu (ventriculitis), zapalenia opon
i zakrzepicy zatok żylnych opony twardej

21.9.2. wirusowe zapalenie mózgu

Zapalenie wirusowe mózgu (viral encephalitis) – zakażenie śródmiąższowe mózgu, które prawie zawsze
współwystępuje z zapaleniem opon – stąd lepsza nazwa: zapalenie opon i mózgu (meningoencephalitis).
• Wspólny obraz mikroskopowy: okołonaczyniowe i śródmiąższowe nacieki z komórek jednojądrzastych,
guzki mikroglejowe i neuronofagia.
• Patomechanizm: może być także wynikiem mechanizmów immunologicznych po układowych infekcjach
wirusowych.
• Wirusy o największym powinowactwie do OUN: polio i wścieklizna.

s. 252
ARBOWIRUSY (arthropod-borne viruses) – wirusy przenoszone przez stawonogi w krajach tropikalnych.
• Przykłady: wschodnie i zachodnie końskie zapalenie mózgu oraz zakażenie wirusem Zachodniego Nilu.
• Mikroskopowo:
• okołonaczyniowe nacieki limfocytarne w oponach i mózgu – z domieszką neutrofili
• wieloogniskowa martwica istoty białej i szarej
• neuronofagia – fagocytoza pozostałości po neuronach
• guzki mikroglejowe – lokalne skupiska komórek mikrogleju
• martwicze zapalenie naczyń (necrotizing vasculitis) – z towarzyszącymi ogniskowymi krwotokami
• Objawy: ogólne neurologiczne (napady padaczkowe, splątanie, delirium, stupor lub śpiączkę) i objawy
miejscowe (asymetrię odruchów, porażenia mięśni oczu).
• Diagnostyka: PMR jest bezbarwny o nieco podwyższonym ciśnieniu i pleocytozie, początkowo neutrofilowej,
przechodzącej gwałtownie w limfocytozę; poziom białka jest podwyższony, a poziom glukozy w normie.

WIRUSY OPRYSZCZKI (HSV, herpes simplex virus) – opryszczkowe zapalenie mózgu

• Epidemiologia: każda grupa wiekowa, ale najczęściej u dzieci i młodych dorosłych.
• Czynnik ryzyka: mutacja TLR-3 – predysponuje do nawracającego zapalenia mózgu.
• Lokalizacja: dolne i przyśrodkowe obszary płatów skroniowych oraz zakręty oczodołowe płatów czołowych.
• Makroskopowo: zmiany martwicze i krwotoczne.
• Mikroskopowo: okołonaczyniowe nacieki zapalne. W neuronach i komórkach glejowych można odnaleźć
duże, kwasochłonne, wewnątrzjądrowe wtręty wirusowe (ciałka wtrętowe typu Cowdry A).
• Objawy: zmiany nastroju, zaburzenia pamięci i zachowania.

WIRUS OSPY WIETRZNEJ I PÓŁPAŚCA (VZV, varicella-zoster virus) – wirus z rodzaju Herpes.
• Ospa wietrzna (varicella) – wywoływana w trakcie pierwotnego zakażenia. Nie dochodzi do zajęcia OUN.
• Półpasiec (herpes zoster) – w przypadku reaktywacji wirusa. Objawia się jako bolesny, pęcherzykowy wykwit
skórny na obszarze odpowiadającym jednemu lub kilku dermatomom. Zmiany zwykle cofają się samoistnie,
jednak ból może przybrać formę przewlekłą (neuralgia).
• Ziarniniakowe zapalenie tętnic – prowadzi do zawałów tkanek.
• Ostre półpaścowe zapalenie mózgu – u chorych z immunosupresją. Makroskopowo widoczne są wtręty
w komórkach glejowych i nerwowych.

CYTOMEGALOWIRUS (CMV)
• Czynniki ryzyka: płody i osoby z upośledzoną odpornością.
• Lokalizacja: podatne są wszystkie komórki OUN – neurony, komórki glejowe, komórki wyściółki i śródbłonek.
• Postaci:
• martwica dookoła komór – w przypadku infekcji wewnątrzmacicznej; dziecko rodzi się z małogłowiem
i zwapnieniami okołokomorowymi
• podostre zapalenie mózgu – u dorosłych; najciężej przebiega w okolicy okołokomorowej; zmiany mogą
być krwotoczne i zawierać komórki z typowymi ciałami wtrętowymi

WIRUS POLIO – jeden z enterowirusów. Infekcja często przebiega w trzech etapach:

1. Zapalenie przewodu pokarmowego – nieme klinicznie albo bardzo słabo wyrażone.
2. Wirusowe zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego (poliomyelitis)
• inne nazwy: nagminne porażenie dziecięce, choroba Heinego-Medina
• objawy: porażenie wiotkie z zanikiem mięśni i zniesieniem odruchów
• powikłanie: śmierć z powodu porażenia mięśni oddechowych
3. Zespół postpolio – po 25–35 latach od poprzedniego stadium. Objawia się jako postępujące bolesne
osłabienie i zanik mięśni.

s. 253
WIRUS WŚCIEKLIZNY (rabies)
• Etiologia: przeniesienie wirusa przez chore ssaki poprzez ugryzienie.
• Patomechanizm: wirus „wspina” się do OUN nerwami obwodowymi od miejsca zranienia.
• Objawy: nieswoiste – złe samopoczucie, ból głowy i gorączka. Następnie dochodzi do nadzwyczajnej
pobudliwości OUN – najlżejsze dotknięcie jest bolesne i doprowadza do konwulsji. Skurcz mięśni gardła
prowadzi do niechęci do połykania, także wody – wodowstrętu (hydrophobia).
• Powikłania: śpiączka i śmierć z powodu niewydolności oddechowej.

LUDZI WIRUS NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV, human immunodeficiency virus)

• Epidemiologia: obecnie zmiany w OUN są bardzo rzadkie.
• Patomechanizm: zmiany są skutkiem działalności wirusa HIV, infekcji oportunistycznych i chłoniaka OUN.
• Mikroskopowo:
• przewlekła reakcja zapalna z wieloogniskowymi guzkami mikroglejowymi – widuje się je w pobliżu
małych naczyń krwionośnych, z nieprawidłowo uwydatnionymi komórkami śródbłonka
i okołonaczyniowymi makrofagami piankowatymi lub obładowanymi barwnikiem; szczególnie
często w podkorowej istocie białej, w międzymózgowiu i pniu mózgu; w środku znajduje się
komórka olbrzymia wielojądrzasta wywodząca się z makrofaga
• martwicą tkanki i odczynowa glejoza
• Postaci:
• aseptyczne zapalenie opon – pojawia się po 1–2 tygodniach od infekcji
• limfocytarne zapalenie opon
• zapalenie okołonaczyniowe
• ogniskowa utrata mieliny w półkulach
• zapalenie mózgu w przebiegu HIV (HIVE, HIV encephalitis)
• Objawy: zaburzenia funkcji poznawczych, otępienie (HAND, HIV-associated neurocognitive disorder).

POLIOMAWIRUSY (poli-oma – wiele guzów) – powodują postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię (PML)

• Czynnik ryzyka: osłabienie odporności. Większość osób przechodzi utajoną infekcję tym wirusem
w dzieciństwie.
• Patomechanizm: wirus JC zakaża szczególnie chętnie oligodendrocyty oraz prowadzi poprzez ich
uszkodzenie i śmierć do demielinizacji.
• Mikroskopowo: plamiste, nieregularne, słabo odgraniczone obszary zniszczeń istoty białej,
które powiększają się w miarę postępu choroby. Powstanie komórek o dziwacznych kształtach powoduje
ryzyko postawienia mylnej diagnozy nowotworu.
• Objawy: ogniskowe, nieubłaganie postępujące objawy neurologiczne.
• Diagnostyka: badania obrazowe ukazują wydatne, często wieloogniskowe zmiany z obrączkowatym
wzmocnieniem (ring-enhancing lesions) w istocie białej półkul lub móżdżku.

s. 254
21.9.3. grzybicze zapalenie mózgu

PRZYKŁADY
• Candida albicans – wytwarza drobne, mnogie ropnie z formowaniem albo bez formowania ziarniniaków.
• Pleśniakowce (Mucorales) – powodują mukormykozę – zakażenie węchomózgowia.
• czynniki ryzyka: cukrzyca i kwasica ketonowa
• droga zakażenia: z krwią lub bezpośrednio przez blaszkę sitową (wyjątek wśród grzybów!)
• przebieg: infekcja jamy nosowej lub zatok przynosowych
• Aspergillus fumigatus – powoduje charakterystyczny obraz mnogich, zakażonych zawałów krwotocznych.
Nacieka ścianę naczyń, co powoduje zakrzepicę.
• Cryptococcus neoformans – powoduje meningitis lub meningoencephalitis.
• czynnik ryzyka: osłabienie odporności
• droga zakażenia: wzdłuż naczyń przestrzeniami Virchowa-Robina
• morfologia: przestrzenie Virchowa-Robina rozciągają się jak bańki mydlane
• przebieg: piorunujący ze skutkiem śmiertelnym lub powolny
• diagnostyka: PMR może zawierać niewiele komórek, ale wzrasta poziom białka; tusz indyjski uwidacznia
drożdże w otoczce śluzowatej; rozpoznanie stawiane jest na podstawie testów na antygeny
• Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i Blastomyces dermatitidis – rzadziej u osób z immunosupresją

21.9.4. inne zapalenia opon i mózgu

PRZYKŁADY
• Toksoplazmoza mózgu – zakażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii
grupa ryzyka dorośli z immunosupresją noworodki zakażone przezłożyskowo
martwica zmian okołokomorowych, obrzęk, mnogie ropnie, centralna
morfologia zwapnienia, zapalenie, glejoza, martwica z wybroczynami, nacieki
zamknięcie wodociągu mózgu z makrofagów, proliferacja naczyniowa
klasyczna triada – zapalenie naczyniówki
objawy i siatkówki (chorioretinitis), wodogłowie ogniskowe lub rozlane
i zwapnienia wewnątrzczaszkowe

• Wągrzyca (cysticercosis)
• czynnik ryzyka: spożycie jaj tasiemca uzbrojonego (Taenia solium)
• morfologia: larwa po inwazji poza światło przewodu pokarmowego ulega otorbieniu i powstaje wągier
(cysticercus) – lokalizuje się typowo w mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowej
• objawy: padaczka
• Amebioza (amoebiasis) – wywołuje zapalenie opon i mózgu.
• Naegleria spp. – powoduje gwałtowne, fatalne w skutkach martwicze zapalenie mózgu
• Acanthamoeba – wywołuje przewlekłe, ziarniniakowe zapalenie opon i mózgu

s. 255
21.10. pasażowalne encefalopatie gąbczaste (choroba prionowa) – przykłady, przyczyny, patogeneza,
morfologia, objawy kliniczne, następstwa

SYNONIMY
• pasażowalne encefalopatie gąbczaste (TSE, transmissible spongiform encephalopathies)
• choroby prionowe (wywoływane przez priony)
• podostre encefalopatie gąbczaste (SSE, subacute spongiform encephalopathies)

PRZYKŁADY
• choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD, punkt 21.10.1) – sporadyczna, rodzinna, jatrogenna
• wariant CJD (punkt 21.10.2)
• kuru – u kanibali
• zespół Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera (GSS)
• rodzinna i sporadyczna śmiertelna bezsenność
• choroba kłusowa (trzęsawka, scrapie) – u owiec i kóz
• gąbczasta encefalopatia bydła (choroba szalonych krów, BSE, bovine spongiform encephalopathy)

PATOGENEZA
1. Faza inicjacji – prawidłowe białko prionu (PrPc, cellular prion protein) o dużej zawartości alfa-helis
przechodzi w nieprawidłową formę PrPsc (scrapie, także PrPres, resistant) o dużej zawartości beta-harmonijek.
Czynniki wywołujące:
• mutacja genu PRNP (fCJD, familial) – postać o wczesnym początku
• spontanicznie, bez czynników wywołujących (sCJD, sporadic) – bardzo rzadko
• wszczepienie lub połknięcie („infekcja”) – z jedzenia, leków lub instrumentacji medycznej
(preparaty ludzkiego hormonu wzrostu i zakażone elektrody stereotaktyczne)
2. Faza propagacji – powstałe cząsteczki PrPsc są odporne na proteolizę oraz fizycznie oddziałują
na prawidłowe cząsteczki PrPc, skłaniając je do przyjmowania kształtu PrPsc.
3. Faza agregacji – samowzmacniający się proces prowadzi do nagromadzenia w mózgu dużej liczby
patogenicznych cząsteczek PrPsc, co jest przyczyną uszkodzenia komórek tkanki nerwowej.

s. 256
21.10.1. choroba Creutzfeldta-Jakoba

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: ze względu na zbyt szybki przebieg zwykle brak jest zmian makroskopowych,
ewentualnie widać niewielkie oznaki zaniku mózgu.
B. Mikroskopowo:
• gąbczaste przekształcenie kory mózgu i głębokich struktur istoty szarej (jądra ogoniastego, skorupy) –
zmiana patognomoniczna dla CJD; wieloogniskowy proces daje nierównomierne tworzenie małych,
wyraźnie pustych wakuol o różnej wielkości w obrębie neuropilu i czasami w pobliżu jądra neuronów
• nasilona utrata neuronów, odczynowa glejoza, rozciąganie obszarów zwakuolizowanych w przestrzenie
torbielopodobne (stan gąbczasty) – w zmianach zaawansowanych
• brak nacieków zapalnych

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: 1 przypadek rocznie na milion osób na całym świecie. Postać sporadyczna dotyczy osób
po 70 roku życia. Postać rodzinna dotyczy młodszych osób.
• Objawy: otępienie oraz zaburzenia pamięci i zachowania.
• Diagnostyka:
• immunohistochemia na proteinazę K PrPsc
• western blotting na PrPsc
• Przebieg: gwałtownie postępujący. Doprowadza do śmierci w 7 miesięcy.

21.10.2. wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD, variant)

CECHY WSPÓLNE Z CJD

• znaleziska neuropatologiczne i cechy molekularne
• obraz mikroskopowy: zmiany gąbczaste bez zapalenia

RÓŻNICE Z CJD
• vCJD atakuje głównie młodych dorosłych
• zaburzenia zachowania pojawiają się we wczesnych stadiach choroby
• zespół neurologiczny postępuje wolniej niż w innych formach CJD
• czynniki ryzyka – narażenie na chorobę bydła i transmisję poprzez transfuzję krwi
• obraz mikroskopowy – dodatkowo obecne w korze blaszki amyloidowe, otoczone zmianami gąbczastymi
• brak związku z mutacją PRNP

s. 257
21.11. stwardnienie rozsiane – definicja, patogeneza, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

Stwardnienie rozsiane (SM, łac. sclerosis multiplex, ang. multiple sclerosis) – autoimmunologiczna choroba
demielinizacyjna, charakteryzująca się pojawianiem się oddzielonych w czasie epizodów deficytów
neurologicznych (tzw. rzutów choroby), związanych ze zmianami w różnych miejscach istoty białej.

PATOGENEZA
1. Kombinacja czynników prowadząca do utraty tolerancji na własne białka – antygeny mieliny.
• czynniki genetyczne – odmiany HLA-DR2 oraz zmienności genów receptorów dla cytokin IL-2 i IL-7
• czynniki środowiskowe – zakaźne
2. Reakcja odpornościowa ze strony limfocytów T CD4+ ze zwiększeniem liczby komórek TH17 i TH1 CD4+.
Prawdopodobnie udział biorą także limfocyty T CD8+, limfocyty B i makrofagi.
3. Procesy demielinizacji i uszkodzenia aksonów.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: obecne plaki (blaszki) w istocie białej.
• wygląd – mnogie, dobrze odgraniczone, lekko zapadnięte, o wyglądzie szkła, szarobeżowe,
nieregularnych kształtów
• lokalizacja – najczęściej w pobliżu komór, ale także w nerwach wzrokowych i ich skrzyżowaniu,
w pniu mózgu w drogach wstępujących i zstępujących, w móżdżku i rdzeniu kręgowym
B. Mikroskopowo: zmiany o ostrych granicach.
• plaki aktywne – trwający rozpad mieliny z licznymi makrofagami, głównie w formie mankietów
okołonaczyniowych (dookoła małych żył); aksony są stosunkowo dobrze zachowane, choć może być ich
mniej niż zwykle; plaki aktywne dzielone są na 4 klasy:
I. plaki typu I – zawierają ostro odgraniczone nacieki z makrofagów
II. plaki typu II – dodatkowo zawierają złogi dopełniacza (sugerujące odpowiedź humoralną)
III. plaki typu III – z gorzej zdefiniowanymi granicami i apoptozą oligodendrocytów
IV. plaki typu IV – z nieapoptotyczną utratą oligodendrocytów
• plaki nieaktywne (stare, wypalone) – zapalenie prawie całkowicie znika, a mieliny pozostaje bardzo
mało lub wcale; wydatna jest natomiast proliferacja astrocytów i glejoza

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstsza choroba demielinizacyjna. Może pojawić się w każdym wieku, najrzadziej jednak
w dzieciństwie i po 50. roku życia. Kobiety chorują dwukrotnie częściej.
• Przebieg: mnogie napady (rzuty) choroby z następowymi remisjami. Obserwuje się stopniową, krokową
akumulację deficytów neurologicznych. Wyzdrowienie w okresie remisji nie jest całkowite. Częstość
nawrotów ma tendencję do zmniejszania się w miarę trwania choroby, jednak u części pacjentów
charakterystyczne jest stałe pogarszanie się stanu neurologicznego.
• Objawy: nawracające i ustępujące zaburzenia funkcji poznawczych – łagodniejsze niż widoczne ubytki
w technikach obrazowych.
• Diagnostyka: podwyższenie immunoglobulin oraz umiarkowana pleocytoza w PMR.
• Leczenie: kontrola reakcji odpornościowych, co ma na celu zmniejszenie częstości i nasilenia rzutów.

s. 258
21.12. najważniejsze choroby neurodegeneracyjne (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona) – definicje,
patogeneza, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

Choroba neurodegeneracyjna OUN – zaburzenie charakteryzujące się zwyrodnieniem komórkowym pewnych

grup neuronów, raczej powiązanych funkcją niż lokalizacją w mózgu.

21.12.1. choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera (AD, Alzheimer disease) – najczęstsza przyczyna otępienia w starszej populacji.

PATOGENEZA
1. Podłoże genetyczne:
• mutacje APP, preseniliny 1 i preseniliny 2 – podwyższają tempo wytwarzania β-amyloidu (Aβ)
• zespół Downa – ponieważ gen APP znajduje się na chromosomie 21
• zmienność ApoE4 – podwyższa ryzyko czterokrotnie i obniża wiek rozpoczęcia choroby
2. Rolę w patogenezie gra też wiek:
• postać rodzinna – nawet przed 50 rokiem życia
• postać sporadyczna – u 3% osób między 65 i 74 rokiem życia, u 19% między 75 i 84, u 47% powyżej 84 lat
3. Białko prekursorowe amyloidu (APP, amyloid precursor protein) jest rozcinane przez enzym konwertujący
β-amyloid (BACE, beta-amyloid converting enzyme) i γ-sekretazę do postaci Aβ.
4. Wzrost wytwarzania oraz spadek degradacji Aβ powoduje odkładanie się go w mózgu.
5. Małe agregaty Aβ zaburzają neuroprzewodnictwo i są toksyczne dla neuronów i zakończeń synaptycznych.
6. Duże agregaty Aβ są cechą końcowego stadium AD i prowadzą do śmierci neuronów, wywołując lokalną
odpowiedź zapalną, która może spowodować dalsze uszkodzenia komórek i może zmieniać komunikację
z regionu do regionu przez mechaniczne oddziaływania na aksony i dendryty.
7. Obecność Aβ prowadzi do hiperfosforylacji neuronalnych mikrotubul, wiążących białko tau – powoduje to
skupianie się go w sploty i przyczynia się do zaburzeń neuronalnych i śmierci komórek.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo:
• kora mózgu – różnego stopnia zanik z poszerzeniem bruzd, najbardziej wydatny w płatach czołowych,
skroniowych i ciemieniowych
• komory mózgu – kompensacyjnie poszerzone (hydrocephalus ex vacuo)
B. Mikroskopowo: zmiany zajmują najpierw korę śródwęchową, następnie struktury hipokampa i korę
jednorodną, a na końcu korę nową.
• blaszki neurytyczne (plaki, płytki starcze, amyloidowe, plaques) – zewnątrzkomórkowe zbiorowiska
wypustek neurytowych wokół rdzenia amyloidowego
• kształt – ogniskowe, kuliste, od 20 do 200 µm
• lokalizacja – w hipokampie, ciałach migdałowatych i korze nowej; kora czuciowa i ruchowa są
długo oszczędzane
• blaszki dyfuzyjne – złogi amyloidu bez otoczenia neurytów
• sploty neurofibrylarne (zbitki, tangles, zwyrodnienie włókienkowe Alzheimera, neurofibrillary tangles)
– wewnątrzkomórkowe wiązki podwójnych helikalnych filamentów widoczne jako bazofilne,
włókienkowe struktury w cytoplazmie neuronów, przemieszczające lub otaczające jądro
• lokalizacja – neurony korowe, komórki piramidowe hipokampa, ciała migdałowate,
część podstawna kresomózgowia, jądra szwu
• budowa – nieprawidłowo hiperfosforylowane białko tau (nieswoiste dla AD)
• następstwo – po śmierci neuronów mogą znaleźć się pozakomórkowo
s. 259
OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: upośledzenie wyższych funkcji intelektualnych, zmiany w nastroju i zachowaniu, dezorientacja,
utrata pamięci i afazja.
• Przebieg: w ciągu 5–10 lat pacjent staje się głęboko niepełnosprawny, niemy i nieruchomy.
• Diagnostyka: zmiany morfologiczne w mózgu występują także u części starszych osób bez otępienia,
więc konieczne jest dołączenie cech klinicznych.
• Powikłania: śmierć następuje z powodu zapalenia płuc lub innej infekcji.

21.12.2. parkinsonizm i choroba Parkinsona

Parkinsonizm – zespół kliniczny charakteryzujący się drżeniem (tremor), sztywnością (rigidity), spowolnieniem
ruchowym (bradykinesia) i zaburzeniami równowagi (instability). Przyczyny:
• choroba Parkinsona (PD, Parkinson disease) – najczęstsza przyczyna parkinsonizmu; związana
z charakterystycznymi wtrętami neuronalnymi, zawierającymi α-synukleinę
• zanik wieloukładowy (MSA, multiple system atrophy) – z agregatami α-synukleiny w oligodendrocytach
• postępujące porażenie nadjądrowe (PSP, progressive supranuclear palsy)
• zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD, corticobasal degeneration) – razem z PSP związane z inkluzjami
zawierającymi białko tau w neuronach i komórkach glejowych
• parkinsonizm po zapaleniu mózgu (postencephalitic parkinsonism) – np. w pandemii grypy

PATOGENEZA PD – polega na uszkodzeniu neuronów dopaminergicznych łączących istotę czarną z prążkowiem.

1. Podłoże genetyczne – dominujące lub recesywne mutacje
• mutacja genu kodującego α-synukleinę – w najczęstszej, autosomalnej, dominującej postaci PD
• mutacja genów kodujących parkinę i UCHL-1 – powodują zaburzenia ubikwitynacji
• mutacja kinazy proteinowej LRRK2 – powoduje postać PD z białkiem tau zamiast ciałek Lewy’ego
• mutacje PARK7 albo PINK1 – powodują zaburzenia działania mitochondriów
2. Czynniki środowiskowe – leki (antagoniści dopaminy), trucizny uszkadzające neurony dopaminergiczne.

MORFOLOGIA PD
A. Makroskopowo: bladość istoty czarnej i miejsca sinawego.
B. Mikroskopowo:
• utrata barwnikonośnych, katecholaminergicznych neuronów i glejoza – głównie istoty czarnej
i miejsca sinawego, ale także w innych rejonach mózgu; zmiany widać najpierw w rdzeniu
przedłużonym, potem w moście, dopiero później w istocie czarnej, a na końcu w korze i obszarach
podkorowych z komórkami cholinergicznymi jądra podstawnego Meynerta i ciała migdałowatego
• ciała Lewy’ego – pojedyncze lub mnogie, śródplazmatyczne, eozynofilne, okrągłe lub wydłużone
inkluzje (wtręty) z α-synukleiny, często z gęstym rdzeniem otoczonym jasną obwódką
• neuryty Lewy’ego – dystroficzne neuryty mogące również zawierać nieprawidłowo zagregowaną
α-synukleinę
C. Submikroskopowo: ciało Lewy’ego składa się z drobnych filamentów, ściśle upakowanych w rdzeniu, luźniej
na obwodzie, składających się z α-synukleiny i innych białek, między innymi neurofilamentów i ubikwityny.

OBRAZ KLINICZNY PD
• Przebieg: choroba postępuje przez 10 do 15 lat. Jeśli demencja powstaje w ciągu 1 roku od początku
objawów ruchowych, mówi się o otępieniu z ciałami Lewy’ego (LBD, Lewy body dementia).
• Objawy: otępienie, ciężkie spowolnienie ruchowe bliskie unieruchomieniu, halucynacje.
• Leczenie: w początkowym stadium podaje się L-DOPA (L-dihydroksyfenyloalaninę).
• Następstwa: śmierć jest rezultatem wikłającej infekcji lub urazów.

s. 260
21.13. nowotwory ośrodkowego układu nerwowego – klasyfikacja, przykłady, stopień złośliwości
histologicznej, morfologia, drogi szerzenia, objawy kliniczne, rokowanie

CECHY WSPÓLNE GUZÓW OUN

• brak wykrywalnych postaci przedinwazyjnych (in situ)
• nawet zmiany łagodne (low-grade) mogą być źródłem wielu powikłań i złej prognozy
• przebieg kliniczny zależy od lokalizacji anatomicznej – wpływa ona na efekt masy lub nieoperacyjność
• częstą drogą przerzutową jest przestrzeń podpajęczynówkowa
• nawet najbardziej złośliwe glejaki rzadko szerzą się poza OUN
• u dzieci nowotwory powstają częściej w tylnym dole czaszki (móżdżek), u dorosłych nadnamiotowo (półkule)
• epidemiologia:
• zmiany wewnątrzczaszkowe – 10–17 na 100 000 osób
• guzy wewnątrzrdzeniowe – 1–2 na 100 000 osób
• guzy pierwotne – 50–75% (reszta to guzy przerzutowe)
• guzy OUN u dzieci – stanowią 20% wszystkich złośliwych nowotworów

KLASYFIKACJA WHO
• Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych – nowotwory neuronalne (punkt 21.13.1)
• Nowotwory neuroepitelialne – glejaki (punkt 21.13.2) i nowotwory embrionalne (punkt 21.13.3)
• Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego (punkt 21.13.4)
• Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych (punkt 21.13.5)
• Nowotwory opon (punkt 21.13.6)
• Nowotwory okolicy siodła tureckiego – czaszkogardlaki, nowotwory przysadki
• Nowotwory przerzutowe (punkt 21.13.7)

21.13.1. nowotwory neuronalne

Nerwiak ośrodkowy (central neurocytoma)

• Grading: niski stopień złośliwości (low-grade).
• Lokalizacja: w obrębie lub obok systemu komorowego (komory boczne lub komora trzecia).
• Mikroskopowo: równo rozmieszczone, okrągłe, jednolite jądra i wyspy neuropilu (pilśni nerwowej).

Zwojakoglejak (ganglioglioma) – guz z mieszaniną elementów glejowych, zwykle gwiaździaka o niskim stopniu
złośliwości (low-grade) i neuronów o dojrzałym wyglądzie.
• Przebieg: wzrasta powoli, ale składowa glejowa może stać się anaplastyczna i szybko wzrastać.
• Objawy: napady padaczkowe.

Dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny (dysembryoplastic neuroepithelial tumor)

• Grading: niski stopień złośliwości.
• Lokalizacja: powierzchowna część płata skroniowego.
• Mikroskopowo:
• komórki – małe, okrągłe, ułożone w kolumny i dookoła centralnych rdzeni zbudowanych z wypustek
• guzki wewnątrzkorowe – mnogie, dobrze odgraniczone, leżące na śluzowatym tle
• płyn wokół neuronów – śluzowaty, bogaty w mukopolisacharydy
• Objawy: napady padaczkowe.
• Przebieg: powolny wzrost i dobre rokowanie po resekcji.

s. 261
21.13.2. pierwotne nowotwory glejowe (glejaki)

Glejak (glioma) – guz miąższu mózgu różnicujący się w kierunku komórek glejowych.
• guzy astrocytarne, oligodendrocytarne i mieszane – tworzą guzy rozlane, rozległe, naciekające
• wyściółczaki – tworzą lite masy

GWIAŹDZIAK ROZLANY (diffuse astrocytoma) – nowotwór z astrocytów.

• Epidemiologia: 80% gwiaździaków u dorosłych. Najczęściej między 4 i 6 dekadą życia.
• Lokalizacja: półkule mózgu.
• Objawy: napady padaczkowe, bóle głowy i ubytkowe objawy neurologiczne powiązane z lokalizacją.
• Postaci – stanowią rodzaj gradingu i są ściśle związane z rokowaniem.

postać gwiaździak dobrze zróżnicowany gwiaździak anaplastyczny glejak wielopostaciowy

po angielsku well-differentiated astrocytoma anaplastic astrocytoma glioblastoma
grading II III IV
mutacje loss-of-function
mutacje IDH1 i IDH2
patogeneza genów TP53 i RB1
(genów podjednostek dehydrogenazy izocytrynianowej)
lub gain-of-function PI3KCA
różnorodność obrazu
słabo odgraniczone, szare, naciekające guzy, które poszerzają makroskopowego: obszary są
i zniekształcają zajęty mózg bez tworzenia oddzielnej masy; zawsze spoiste i białe, inne miękkie
makroskopowo istnieje naciek poza brzeg widoczny gołym okiem; na przekroju i żółte (wskutek martwicy),
nowotwór jest albo jędrny, albo miękki i galaretowaty; może być jeszcze inne ukazują
widoczne zwyrodnienie torbielowate zwyrodnienie torbielowate
i krwotoki
wzrost liczby jąder komórek glejowych
i pleomorfizm jąder komórkowych
o rożnym nasileniu; między komórkami
obszary o większej dodatkowo martwica
filcopodobna sieć drobnych wypustek
komórkowości, większy serpentynowa,
mikroskopowo astrocytów (reagujących z przeciwciałami
pleomorfizm jądrowy; pseudopalisady jąder,
przeciwko kwaśnemu włókienkowemu
obecne figury mitotyczne proliferacja naczyń
białku glejowemu, GFAP); odgraniczenie
nowotworu jest naciekane nawet na kilka
centymetrów
powstaje z postaci dobrze
może być statyczny przez kilka lat, ale od powstaje z transformacji
przebieg zróżnicowanej i gwałtownie
pewnego momentu rozpoczyna progresję lub rzadziej de novo
wzrasta

GWIAŹDZIAK WŁOSOWATOKOMÓRKOWY (pilocytic astrocytoma) – inny typ nowotworu z astrocytów.

• Epidemiologia: najczęstszy typ gwiaździaka u dzieci.
• Patogeneza: mutacja BRAF – punktowa lub tandemowa duplikacja.
• Lokalizacja: móżdżek (najczęściej), komora trzecia, szlaki wzrokowe, rdzeń kręgowy, półkule mózgu.
• Makroskopowo: torbielowaty z guzkiem przyściennym w ścianie torbieli lub lity i dobrze odgraniczony.
• Mikroskopowo: dwubiegunowe komórki z długimi, cienkimi, podobnymi do włosa wypustkami GFAP+.
Często obecne są włókna Rosenthala (kwasochłonne, ziarniste ciała) i mikrocysty, natomiast martwica
i mitozy są widywane rzadko.
• Rokowanie: względnie łagodny guz. Po niecałkowitym wycięciu wznowa wiąże się ze wzrostem części
torbielowatej, a nie litej. Guzów zajmujących podwzgórze nie można usunąć w całości.
• Diagnostyka: od gwiaździaka rozlanego różni się brakiem odczynu immunohistochemicznego na IDH.

s. 262
SKĄPODRZEWIAK (oligodendroglioma) – nowotwór z oligodendrocytów.
• Epidemiologia: 5–15% glejaków. Najczęściej w 4 i 5 dekadzie życia.
• Patogeneza: delecje 1p i 19q.
• Lokalizacja: półkule mózgu, głównie płaty czołowe lub skroniowe.
• Objawy: dolegliwości neurologiczne od kilku lat, napady padaczkowe.
• Rokowanie: lepsze niż przy gwiaździaku o analogicznym stopniu złośliwości.
• Leczenie: chirurgiczne, chemioterapia i radioterapia.

postać skąpodrzewiak dobrze zróżnicowany skąpodrzewiak anaplastyczny

grading II III
naciekający guz, formujący galaretowate, szare masy – mogą zawierać
makroskopowo —
torbiele, ogniskowe krwotoki i zwapnienia
warstwy jednakowych komórek ze sferycznymi jądrami zawierającymi
drobnoziarnistą chromatynę, otoczonych jasnym, cytoplazmatycznym większa gęstość komórek,
mikroskopowo halo; widoczna delikatna sieć połączonych włośniczek; zwapnienia anaplazja jądrowa
mogą osiągać makroskopowe rozmiary; aktywność mitotyczna jest i aktywność mitotyczna
trudna do wykrycia

WYŚCIÓŁCZAK (ependymoma) – nowotwór z ependymocytów.

• Lokalizacja: pobliże układu komorowego i kanału środkowego.
• w pierwszych 2 dekadach życia – najczęściej komora czwarta (5–10% pierwotnych guzów mózgu)
• u dorosłych – najczęściej rdzeń kręgowy, zwykle w przebiegu nerwiakowłókniakowatości typu II
• Makroskopowo: lite lub brodawkowate twory wyrastające np. z dna komory.
• Mikroskopowo:
• komórki – formują okrągłe lub wydłużone struktury (rozety, kanały) przypominające zarodkowy kanał
ependymalny, z długimi, delikatnymi wyrostkami ciągnącymi się do światła
• jądra komórkowe – regularne, okrągłe lub owalne, z obfitą, ziarnistą chromatyną
• zrąb – włókienkowy, o zmiennej gęstości
• okołonaczyniowe rozety rzekome (pseudorozety) – komórki nowotworowe są rozmieszczone dookoła
naczyń, ze strefą zawierającą wyrostki ependymalne między nimi (tzn. między komórkami a naczyniami)
• wyściółczak anaplastyczny – wykazuje zwiększoną komórkowość, dużą liczbę mitoz, martwicę i mniej
ewidentne różnicowanie ependymalne
• Rokowanie: zależy od lokalizacji. Lepiej rokują wyściółczaki nadnamiotowe i rdzeniowe, gorzej wyściółczaki
w dole tylnym.

s. 263
21.13.3. nowotwory embrionalne (prymitywne)

RDZENIAK (medulloblastoma)
• Epidemiologia: 20% guzów mózgu u dzieci.
• Pochodzenie: neuroektodermalne komórki prekursorowe. Guzy o podobnym obrazie w innych częściach
układu nerwowego nazywają się prymitywnymi guzami neuroektodermalnymi (PNET, primitive
neuroectodermal tumors – nie mylić z PanNET w trzustce!)
• Patogeneza:
• amplifikacja MYC – wiąże się ze złą prognozą
• mutacje szlaku WNT – rokują lepiej
• mutacje genu SHH (Sonic Hedgehog Homolog) – nie ustalono znaczenia prognostycznego
• Lokalizacja: wyłącznie w móżdżku.
• pośrodkowo – u dzieci
• bocznie – raczej u dorosłych
• Makroskopowo: dobrze odgraniczony, szary i kruchy guz.
• Mikroskopowo:
• guz – złożony z mnogich, anaplastycznych, małych, niebieskich komórek
• komórki – małe, z niewielką ilością cytoplazmy i hiperchromatycznymi jądrami; liczne są mitozy
• ogniska różnicowania neuronalnego – pod postacią rozet Homera-Wrighta (neuroblastycznych);
przypominają one rozety w nerwiaku płodowym (neuroblastoma) i charakteryzują się prymitywnymi
komórkami otaczającymi centralny neuropil (delikatny, różowy materiał będący wypustkami
neuronalnymi)
• Przerzuty: szerzy się na powierzchnię móżdżku i może zajmować opony.
• Diagnostyka: ekspresja markerów neuronalnych i glejowych.
• Złośliwość: wysoka.
• Leczenie: radioterapia, chemioterapia, resekcja.

21.13.4. pierwotny chłoniak OUN

PIERWOTNY CHŁONIAK OUN – rozlany chłoniak z dużych komórek B (DLBCL, diffuse large B cell lymphoma).
• Epidemiologia: 2% chłoniaków pozawęzłowych i 1% guzów wewnątrzczaszkowych.
• Czynniki ryzyka:
• postać na tle niedoboru odporności – najczęstszy nowotwór OUN w przebiegu infekcji onkogennym
wirusem Epsteina-Barr (EBV)
• postać bez immunosupresji – pojawia się w każdym wieku, ale najczęściej po 60 roku życia
• Lokalizacja: struktury podkorowe, istota biała, kora, rozsiew okołokomorowy.
• Makroskopowo: stosunkowo dobrze odgraniczone guzy z rozległymi obszarami martwicy.
• Mikroskopowo: komórki gromadzą się dookoła naczyń krwionośnych i naciekają otaczający miąższ mózgu.
• Przebieg: agresywny.
• Leczenie: gorzej odpowiada na chemioterapię niż chłoniaki obwodowe.
• Następstwa: rozsiew mnogich guzków w miąższu mózgu. Przerzuty poza OUN występują rzadko.

s. 264
21.13.5. nowotwory z komórek zarodkowych

PIERWOTNE NOWOTWORY Z KOMÓREK ZARODKOWYCH (germ cell tumors)

• Epidemiologia: 0,2–1% guzów mózgu u Europejczyków, 10% guzów mózgu u Japończyków. Głównie dotyczą
osób młodych – 90% pojawia się w pierwszych 2 dekadach życia.
• Lokalizacja: wzdłuż linii środkowej ciała, w okolicy szyszynki i w obszarze nadsiodłowym.
• Mikroskopowo: najczęściej zarodczak (germinoma) – przypomina jądrowego nasieniaka.

21.13.6. oponiaki

OPONIAK (meningioma) – nowotwór wywodzący się z komórek meningotelialnych (arachnoidalnych).

• Epidemiologia: najczęściej u dorosłych.
• Patogeneza: mutacja NF2 sporadyczna lub w przebiegu nerwiakowłókniakowatości typu 2 – wtedy
współwystępuje z nerwiakami osłonkowymi (schwannoma) i guzami glejowymi nerwu VIII.
• Lokalizacja:
• przymocowane do opony twardej na zewnętrznej powierzchni mózgu – z komórek opon
mózgowo-rdzeniowych
• wewnątrz układu komorowego – z komórek splotu naczyniówkowego
• Makroskopowo: dobrze odgraniczone, związane z oponą twardą masy, które uciskają mózg bez naciekania.
Mogą przechodzić w kość pokrywającą guz.
• Objawy: niezlokalizowane lub miejscowe (związane z uciskiem na przylegający mózg).
• Rokowanie: zależy od wielkości zmiany, lokalizacji, dostępności chirurgicznej i stopnia dojrzałości
histologicznej. Niektóre naciekają mózg, co zwiększa ryzyko wznowy.

postać grading mikroskopowo

podtyp syncytialny – komórki bez dostrzegalnych błon komórkowych tworzą ciasne,
wirowate skupiska (tzw. cebulki)
podtyp fibroblastyczny – wydłużone komórki z obfitymi depozytami kolagenu pomiędzy
oponiak I podtyp przejściowy (mieszany) – pomiędzy syncytialnym i fibroblastycznym
podtyp piaszczakowaty – z licznymi ciałami piaszczakowatymi
podtyp wydzielniczy – ze strukturami podobnymi do gruczołów i PAS-dodatnią, eozynofilną
wydzieliną, znaną jako ciała rzekomopiaszczakowate
oponiak wydatne jąderka, zwiększona komórkowość, bezład komórkowy, zwiększona liczba mitoz,
II
atypowy agresywny wzrost miejscowy
oponiak
przypomina mięsaka lub raka o niskiej dojrzałości histologicznej; czasem widać szczątkowe
anaplastyczny III
histologiczne dowody pochodzenia meningotelialnego
(złośliwy)

s. 265
21.13.7. nowotwory przerzutowe

NOWOTWORY PRZERZUTOWE DO OUN

• Epidemiologia: 25–50% guzów wewnątrzczaszkowych.
• Narządy pierwotne:
• najczęściej płuca, często pierś, skóra (czerniak), nerka i przewód pokarmowy
• rzadziej: chłoniak spoza OUN, nowotwór z komórek zarodkowych w gonadach
• Lokalizacja: często na granicy istoty szarej i białej.
• Makroskopowo: ostro odgraniczone masy – także mikroskopowo.
• Mikroskopowo: najczęściej raki. Dokoła zmiany pojawia się odczynowa glejoza – nienowotworowy przerost
i rozrost gleju gwiaździstego.
• Objawy: obrzęk śródczaszkowy i zespoły paraneoplastyczne:
• podostre zwyrodnienie móżdżkowe (subacute cerebellar degeneration) – zniszczenie komórek
Purkinjego, glejoza i naciek zapalny objawiające się jako ataksja
• zapalenie układu limbicznego (limbic encephalitis) – okołonaczyniowe komórki zapalne,
guzki mikroglejowe, niewielka utrata neuronów i glejoza w przyśrodkowej części płata skroniowego
objawiające się jako podostro rozwijające się otępienie
• podostra neuropatia czuciowa (subacute sensory neuropathy) – utrata neuronów czuciowych
w zwojach korzeni tylnych związana z zapaleniem i objawiająca się jako zmienione odczuwanie bólu
• zespół ostro rozpoczynającej się psychozy, katatonii, padaczki i śpiączki – związany
z potworniakiem jajnika i przeciwciałami przeciw receptorowi NMDA (kwas A-metylo-D-asparaginowy)
• Diagnostyka: przeciwciała przeciwko antygenom guza.

21.13.8. rodzinne zespoły nowotworowe

STWARDNIENIE GUZOWATE (TSC, tuberous sclerosis, choroba Bourneville’a-Pringle’a)

• Patogeneza: dziedziczona autosomalnie dominująco mutacja genu TSC1 (hamartyny) lub TSC2 (tuberyny),
którego produkt hamuje szlak sygnałowy mTOR.
• Morfologia:
• zmiany hamartomatyczne w OUN – guzy korowe (wywołują napady padaczkowe) i zmiany
podwyściółkowe (powodują wodogłowie)
• zmiany pozamózgowe – nerkowe naczyniakomięśniakotłuszczaki, glejowe hamartoma siatkówki,
naczyniakowatość limfatyczna płuc, mięśniaki prążkowanokomórkowe serca, torbiele wątroby, nerki
i trzustki, naczyniakowłókniaki skóry, włókniaki podpaznokciowe

CHOROBA VON HIPPLA-LINDAUA

• Patogeneza: dziedziczona autosomalnie dominująco mutacja genu VHL kodującego białko odpowiadające
za degradację HIF – czynnika indukowanego hipoksją, którego nadmiar powoduje nadprodukcję VEGF
i kancerogenezę.
• Morfologia:
• naczyniaki krwionośne zarodkowe – w półkulach móżdżku, siatkówce i (rzadziej) w pniu mózgu, rdzeniu
kręgowym i korzeniach nerwowych
• torbiele – w trzustce, wątrobie i nerkach
• rak nerki
• Zespół paraneoplastyczny: czerwienica.

s. 266
21.14. zestawienie wybranych aspektów patologii OUN

GRADING GUZÓW OUN

nowotwór I° II° III° IV°
gwiaździak dobrze gwiaździak glejak
gwiaździak rozlany —
zróżnicowany anaplastyczny wielopostaciowy
gwiaździak gwiaździak
—
włosowatokomórkowy włosowatokomórkowy
skąpodrzewiak dobrze skąpodrzewiak
skąpodrzewiak
zróżnicowany anaplastyczny
—
wyściółczak —
wyściółczak wyściółczak
anaplastyczny
oponiak oponiak oponiak atypowy oponiak anaplastyczny
rdzeniak — rdzeniak
nerwiak ośrodkowy nerwiak ośrodkowy
— —
zwojakoglejak zwojakoglejak

NAJCZĘSTSZE
• najczęstszy typ wrodzonych wad rozwojowych OUN – wady cewy nerwowej
• najczęstsza lokalizacja wad cewy nerwowej – tylny koniec cewy
• najczęstsza lokalizacja przepukliny rdzeniowo-oponowej – okolica lędźwiowo-krzyżowa
• najczęstsza lokalizacja przepukliny mózgowej – okolica podpotyliczna lub dół tylny czaszki
• najczęstsze przyczyny wodogłowia – pierwotne osłabienie przepływu PMR lub spadek wchłaniania PMR
• najczęstsza lokalizacja zawału strefy granicznej w przebiegu uogólnionego niedokrwienia mózgu –
pogranicze obszarów unaczynienia tętnicy mózgu przedniej i środkowej
• najczęstsze miejsce powstania materiału zatorowego, który dopływa do OUN – serce
• najczęstsze miejsce zatorów w OUN – początek t. środkowej mózgu
• najczęstsza przyczyna krwotoku śródmózgowego – pęknięcie naczynia w nadciśnieniu tętniczym
• najczęstsza przyczyna krwotoku podpajęczynówkowego – pęknięcie tętniaka workowatego
• najczęstsza lokalizacja tętniaków workowatych – przednia część koła Willisa (t. przednia mózgu)
• najczęstsza przyczyna krwiaka nadtwardówkowego – pęknięcie t. oponowej środkowej
• najczęstsza przyczyna krwiaka podtwardówkowego – pęknięcie żył pomostowych
• najczęstsza choroba demielinizacyjna – stwardnienie rozsiane (SM)
• najczęstsza lokalizacja plak (blaszek) w SM – pobliże komór, nerwów wzrokowych i ich skrzyżowania
• najczęstsza przyczyna otępienia u osób starszych – choroba Alzheimera
• najczęstsza przyczyna parkinsonizmu – choroba Parkinsona
• najczęstszy rodzaj gwiaździaków – gwiaździak rozlany
• najczęstsza lokalizacja gwiaździaka rozlanego – półkule mózgu
• najczęstsza lokalizacja gwiaździaka włosowatokomórkowego – móżdżek
• najczęstsza lokalizacja wyściółczaka u dzieci i nastolatków – komora czwarta
• najczęstsza lokalizacja wyściółczaka u dorosłych – rdzeń kręgowy
• najczęstszy nowotwór OUN w przebiegu infekcji EBV – rozlany chłoniak z dużych komórek B
• najczęstszy nowotwór z komórek zarodkowych w OUN – zarodczak (germinoma)
• najczęstszy nowotwór źródłowy dający przerzuty do OUN – rak płuca
• najczęstsza lokalizacja nerwiaka osłonkowego (schwannoma) – nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII)

s. 267
22.1. złamania kości – klasyfikacje, czynniki predysponujące, gojenie złamań

KLASYFIKACJE
A. złamania całkowite (dotyczy całego przekroju kości) i częściowe
B. złamania zamknięte (tkanki pokrywające pozostają nienaruszone) i otwarte (z uszkodzoną skórą)
C. złamania rozkawałkowane (kość jest rozfragmentowana) i bez rozkawałkowania
D. złamania z przemieszczeniem (złamane fragmenty nie pozostają w jednej osi) i bez przemieszczenia

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE
• zajęcie kości przez procesy chorobowe (torbiel kości, nowotwór złośliwy lub guz brunatny związany
z nadczynnością przytarczyc) – prowadzi do złamań patologicznych
• powtarzające się mechaniczne obciążenia kości (skutek kumulacji mnogich, drobnych złamań, np. podczas
wojskowych obozów kondycyjnych) – prowadzi do złamań zmęczeniowych (stresowych)

GOJENIE ZŁAMAŃ – obejmuje nakładające się na siebie etapy.

1. Uraz → przerwanie naczyń krwionośnych → sieć włóknika → skrzep krwi → degranulacja płytek krwi → cytokiny
(FGF) → aktywacja komórek progenitorowych kości → powstanie nowej macierzy kostnej po tygodniu.
2. Komórki progenitorowe kości odkładają nowe ogniska kości beleczkowej → aktywacja komórek
mezenchymalnych → różnicowanie w chondroblasty → synteza chrząstki po 2–3 tygodniach → ognisko
kostnienia na bazie chrzęstnej → połączenie kory i beleczek sąsiadujących fragmentów.
3. Powrót do obciążenia kości → przebudowa kostniny → wzmacnianie miejsc dźwigających większe ciężary.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA GOJENIE ZŁAMAŃ

• Złamania z przemieszczeniem oraz rozfragmentowaniem – wymagają więcej czasu, ponieważ osłabione
fragmenty odłamków kostnych muszą być najpierw zresorbowane.
• Niepełne unieruchomienie – spowalnia gojenie, ponieważ utrudnia połączenie kostniny, a zbyt intensywne
ruchy prowadzą do tworzenia zwyrodnienia torbielowatego, różnicowania synowiocytów i powstania stawu
rzekomego.
• Zakażenie – w przypadku złamań otwartych i rozfragmentowanych. Proces zapalny spowalnia regenerację.
• Niedobory – wapnia, fosforanów, witamin.

s. 268
22.2. choroby metaboliczne i genetycznie uwarunkowane obejmujące kości (krzywica, zrzeszotnienie
kości, osteogenesis imperfecta, cherubinizm) – patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny
22.2.1. krzywica

KRZYWICA (rachitis)
• Epidemiologia: choroba ta dotyczy dzieci. Analogiczny proces u dorosłych to osteomalacja.
• Przyczyny: niedobór lub zaburzenia metabolizmu witaminy D.
• Patogeneza: niedostateczna mineralizacja macierzy kości, co powoduje gromadzenie nadmiaru
niezmineralizowanego osteoidu – w przeciwieństwie do osteoporozy, gdzie zawartość minerałów w kości
jest prawidłowa, natomiast zmniejsza się masa kości.

22.2.2. samoistna kruchość kości

SAMOISTNA KRUCHOŚĆ KOŚCI (OI, osteogenesis imperfecta, choroba kruchych kości) – grupa jednostek
dziedzicznych charakteryzujących się wytwarzaniem nieprawidłowego kolagenu typu I.
• Patogeneza: mutacje genów dla łańcuchów alfa1 oraz alfa2 kolagenu typu I.
• Objawy: ich natężenie zależy od postaci choroby.
• typ I – objawy dzielimy na kostne (kruchość kości, zwłaszcza w dzieciństwie) oraz pozakostne:
• błękitne zabarwienie twardówek oka
• utrata słuchu – związana z zaburzeniem kostnego przewodnictwa w uchu
• zdeformowane zęby – skutek niedoboru zębiny
• typ II – letalny jeszcze wewnątrzmacicznie lub tuż po urodzeniu

22.2.3. cherubinizm

CHERUBINIZM (cherubinkowość)
• Patogeneza: mutacja dziedziczona autosomalnie dominująco.
• Makroskopowo: obustronne, niebolesne rozdęcie żuchwy i szczęki. Rozdęte i zniekształcone kości szczęki
przesuwają gałki oczne ku górze, co prowadzi do uwidocznienia dolnego rąbka twardówki. Dziecko ma
wygląd aniołka (cherubinka) z pucołowatymi policzkami i oczami zwróconymi ku górze.
• Mikroskopowo:
• komórki olbrzymie wielojądrowe – licznie gromadzą się wokół cienkościennych naczyń krwionośnych
• podścielisko – luźna tkanka łączna, w której występują niecałkowicie zmineralizowane beleczki kostne
oraz złogi hemosyderyny
• Diagnostyka: radiologicznie widoczny jest obraz „baniek mydlanych” w kościach. Ważne jest różnicowanie
z ziarniniakiem olbrzymiokomórkowym centralnym, torbielą tętniakowatą kości i guzem brunatnym
w przebiegu nadczynności przytarczyc.
• Przebieg: po pokwitaniu rozwój zmian ulega spowolnieniu lub zatrzymaniu.

s. 269
22.2.4. zrzeszotnienie kości

Zrzeszotnienie kości (osteoporoza, osteoporosis) – choroba kości charakteryzująca się zmniejszoną masą kości,
prowadzącą do ich kruchości i większej podatności na złamania.

RODZAJE I PRZYCZYNY
A. Osteoporoza zlokalizowana – skutek np. nieużywania kończyny. Ogranicza się do wybranych kości.
B. Osteoporoza uogólniona
• pierwotna – częstsza
• pomenopauzalna – skutek spadku ochronnego wpływu estrogenów
• starcza (najczęstsza) – przebieg zależy od masy kostnej osiągniętej we wcześniejszym czasie,
co zależy od czynników genetycznych, żywieniowych oraz środowiskowych; resorpcja kości zaczyna
przeważać nad jej tworzeniem już w 3 lub 4 dekadzie u obu płci
• idiopatyczna – bez znanej przyczyny
• wtórna – rzadsza
• zaburzenia endokrynologiczne – nadczynność przytarczyc, niedoczynność i nadczynność tarczycy,
hipogonadyzm, guz przysadki, cukrzyca typu I, choroba Addisona, nowotwory, szpiczak mnogi,
rozsiew nowotworowy (carcinomatosis)
• choroby przewodu pokarmowego – niedożywienie, zespoły złego wchłaniania, niewydolność
wątroby, niedobory witamin C i D, choroby idiopatyczne
• leki – przeciwkrzepliwe, chemioterapeutyki, kortykosteroidy, przeciwdrgawkowe, alkohol
• inne – samoistna kruchość kości, unieruchomienie, choroby płuc, homocystynuria, niedokrwistość

PATOGENEZA – polega na zaburzeniu równowagi między tworzeniem kości przez osteoblasty i resorpcją kości
przez osteoklasty. Czynniki przechylające w stronę resorpcji:
• Zmiany związane z wiekiem – aktywność odbudowy oraz tworzenia macierzy kostnej stopniowo zmniejsza
się przy zachowaniu jednakowej aktywności osteoklastów.
• Wpływ hormonów – brak ochronnego wpływu estrogenów u kobiet po menopauzie powoduje, że połowa
kobiet w tym wieku cierpi na złamania, podczas gdy odsetek mężczyzn wynosi 2–3%.
• Aktywność fizyczna – jej brak powoduje spadek bodźców mechanicznych wzmagających przebudowę kości.
Lepiej na gęstość kości wpływa podnoszenie ciężarów niż bieganie.
• Czynniki genetyczne – polimorfizm receptora dla witaminy D oraz genów gospodarki wapnia i PTH.
• Niedobory wapnia – zwłaszcza u młodych dziewcząt. Zwiększa to predyspozycję na starość.
• Przyczyny wtórne – jak w klasyfikacji.

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: utrata masy kostnej – następuje ścieńczenie kory oraz poszerzenie kanałów Haversa,
natomiast beleczki stają się węższe oraz tracą połączenia między sobą
B. Mikroskopowo: względny wzrost aktywności osteoklastów, ale zawartość minerałów w tkance kostnej jest
prawidłowa.
• osteoporoza pomenopauzalna – przeważa utrata kości beleczkowej, co skutkuje złamaniami
kompresyjnymi oraz zapadnięciem się trzonów kręgów
• osteoporoza starcza – przeważa utrata kości korowej, co skutkuje złamaniami w innych kościach
dźwigających ciężar ciała, np. w szyjce kości udowej

s. 270
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: osteoporoza dotyka znacznie częściej i intensywniej kobiet.
• Zapobieganie i leczenie: unormowanie podaży wapnia, uzupełnianie witaminy D, regularne ćwiczenia
fizyczne rozpoczęte przed 30 rokiem życia.
• Objawy:
• początkowo – brak objawów
• potem – wzrost częstości złamań – szyjki kości udowej, miednicy i kręgosłupa (kręgów piersiowych
i lędźwiowych) – powodują skrócenie wzrostu, zniekształcenia i skrzywienie kręgosłupa, co może
ograniczać czynności oddechowe
• Diagnostyka:
• RTG – osteoporoza jest trudna do zdiagnozowania aż do zaniku 30–40% masy kości
• poziom wapnia, fosforanów czy fosfatazy zasadowej – nieistotne klinicznie
• densytometria i ilościowa tomografia komputerowa – jedyne badania o znaczeniu klinicznym
• Powikłania: zatory płucne oraz zapalenia płuc.

22.3. choroba Pageta kości (osteitis deformans) – patogeneza, lokalizacja, morfologia, przebieg kliniczny,
znaczenie

Choroba Pageta kości (ang. Paget’s disease of bone, łac. osteitis deformans) – choroba charakteryzująca się
powtarzającymi się epizodami, które prowadzą do nagromadzenia kości, która jest nieprawidłowa i słaba,
tak więc kości stają się zniekształcone. Patogeneza związana jest z paramyksowirusem i mutacją SQSTM1.
1. faza osteolityczna – miejscowa szalona aktywność osteoklastów prowadząca do resorpcji kości
2. faza mieszana osteolityczno-osteoblastyczna – następuje nadmierne tworzenie kości
3. faza osteosklerotyczna – wyczerpanie aktywności komórkowej

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja:
• postać obejmująca jedną kość (monostotic, 15%) – piszczel, kość biodrowa, kość udowa, kości czaszki,
żebra oraz kość ramienna
• postać obejmująca wiele kości (polyostotic, 85%) – także w różnym czasie; zwykle kości osi ciała lub
części bliższej kości udowej; rzadko natomiast kości żeber, kości strzałkowej oraz drobnych kości dłoni
B. Zmiany morfologiczne w czasie:
nr faza morfologia
osteoklasty i związane z nimi zatoki są liczne, nieprawidłowo olbrzymie oraz mają
1 osteolityczna
zwiększoną liczbę jąder
osteoklasty pozostają, ale powierzchnia kości zostaje wyścielona osteoblastami
szpik kostny jest zastępowany przez luźną tkankę łączną zawierającą komórki
osteoprogenitorowe, a także liczne naczynia związane ze zwiększonymi potrzebami
mieszana
metabolicznymi tkanki
2 osteolityczno-
osteoblastyczna nowo powstała kość może być blaszkowata lub beleczkowa, ale ostatecznie
wszystko zmierza do remodelowania kości, doprowadzając do tworzenia
nieprawidłowej kości blaszkowatej z patognomonicznym układem mozaikowym
(przypadkowe rozmieszczenie cementu)
zmniejszenie aktywności osteoblastów – okołokostna tkanka włóknisto-
naczyniowa jest zastępowana przez prawidłowy szpik kostny
3 osteosklerotyczna
część korowa – grubsza, ale jest bardziej miękka niż prawidłowa oraz jest podatna
na odkształcenia i złamania pod wpływem ucisku

s. 271
OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: dorośli w średnim lub starszym wieku. Rzadko w Skandynawii, Chinach, Japonii oraz Afryce,
często w pozostałej części Europy, Australii, Nowej Zelandii oraz USA.
• Objawy: brak lub wielorakie zmiany kostne.
• Diagnostyka: RTG, wzrost zasadowej fosfatazy w surowicy krwi oraz zwiększone ilości hydroksyproliny
wydalanej z moczem.
• Powikłania:
• bóle głowy oraz zaburzenia widzenia lub słyszenia – gdy zajęta jest czaszka
• bóle i złamania kręgosłupa – skutek ucisku na pnie nerwowe
• złamania typu „laski kredy” (chalkstick fractures) – dotyczą kruchych kości długich
• sercowo-naczyniowe – zastoinowa niewydolność krążenia z powodu zwiększenia rzutu serca jako
skutku wzrost liczby naczyń zaopatrujących kości
• transformacja złośliwa w kostniakomięsaka wtórnego – wyjątkiem są trzony kręgów,
których nie dotyczy to ryzyko

22.4. zapalenie kości i szpiku – rodzaje, etiologia, morfologia, powikłania

Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis) – każde zapalenie kości i jamy szpikowej, choć zwyczajowo określa takie
o podłożu infekcyjnym. Najczęstsza etiologia:
• bakterie ropotwórcze – punkt 22.4.1
• prątek gruźlicy – punkt 22.4.2

22.4.1. ropne zapalenie kości i szpiku (purulent osteomyelitis)

ETIOLOGIA
• gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) – najczęstszy patogen ze względu na jego białka
powierzchniowe ułatwiające przyleganie do macierzy kostnej
• Escherichia coli oraz paciorkowce grupy B – u noworodków
• Salmonella – u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową
• bakterie beztlenowe – pourazowe zapalenia kości
• 50% zapaleń – brak możliwości wyizolowania drobnoustroju

DROGI INFEKCJI
• rozsiew drogą krwionośną
• bezpośrednie szerzenie – z ogniska ostrego zapalenia z przyległego stawu lub tkanek miękkich
• przez przerwanie ciągłości powłok – uraz ze złamaniem otwartym, operacje ortopedyczne

MORFOLOGIA – martwiak (sequestrum) – martwiczo zmieniona kość.

• Początkowo: namnażanie się bakterii → ostra reakcja zapalna → martwica kości.
• Po tygodniu: pojawiają się liczne komórki zapalenia przewlekłego. Ich cytokiny pobudzają osteoklasty
do resorpcji kości, wrastania tkanki łącznej oraz tworzenia kości na obwodzie – gdy otacza ona kość jak
muszla, nazywana jest otoczką (involucrum).
• Następstwo: bakterie i zapalenie mogą szerzyć się poprzez układ kanałów Haversa i sięgać okostnej,
prowadząc do powikłań.

s. 272
OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: ogólnoustrojowe – gorączka, osłabienie, leukocytoza, pulsujący ból ponad zajętym obszarem.
• Diagnostyka:
• RTG – ognisko destrukcji litycznej otoczone obrzękiem oraz marginesem zmian sklerotycznych
• posiew krwi – mimo to należy wykonać biopsję kości w celu potwierdzenia patogenu
• Leczenie: chirurgiczny drenaż zmiany i antybiotykoterapia.
• Powikłania:
• ropnie podokostnowe – zwłaszcza u dzieci, ponieważ ich okostna jest luźno związana z warstwą korową
• ropnie w otaczających tkankach miękkich – gdy ropień podokostnowy pęknie
• zatory – gdy martwiak ulegnie rozdrobnieniu i fragmenty wydostaną się przez kanał przetoki
• ropne zapalenie stawów – u dzieci, gdy zakażanie odbywa się w nasadzie kości lub kręgu
• przewlekłe zapalenie kości – ponieważ drobnoustroje mogą przetrwać w martwiaku przez lata
• patologiczne złamania kości
• wtórna amyloidoza
• transformacja złośliwa w raka płaskonabłonkowego lub kostniakomięsaka wtórnego
• bakteriemia – przejście bakterii do krwi; następnie posocznica, zapalenie wsierdzia

22.4.2. gruźlicze zapalenie kości i szpiku (tuberculous osteomyelitis)

• Etiologia: prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) – jako powikłanie gruźlicy płuc w krajach
rozwijających się oraz w krajach rozwiniętych u imigrantów i osób o osłabionej odporności.
• Drogi szerzenia:
• naczyniami krwionośnymi – do kości długich i kręgów
• przez ciągłość – z węzłów chłonnych śródpiersia na kręgi
• Patomechanizm: bakterie namnażają się w maziówce ze względu na wysokie stężenie tlenu. Następnie
zakażenie przenosi się na nasady.
• Postaci:
• zapalenie ziarniniakowe – typowe, z martwicą serowatą oraz niszczeniem kości
• gruźlica trzonów kręgów (choroba Potta) – zniekształcenie, zapadanie się oraz przesunięcie do tyłu
kręgów, co powoduje zaburzenia neurologiczne (na to chorował dzwonnik z Notre Dame)

s. 273
22.5. nowotwory pierwotne kości, ze szczególnym uwzględnieniem kostniakomięsaka, mięsaka Ewinga
i guza olbrzymiokomórkowego kości – klasyfikacja, czynniki predysponujące, lokalizacja, morfologia,
rokowanie

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA NOWOTWORÓW PIERWOTNYCH

• rzadsze niż nowotwory przerzutowe, które stanowią najczęstsze złośliwe guzy kości
• najczęstsze są nowotwory wytwarzające macierz oraz guzy fibrocytarne
• najczęstsze wśród łagodnych: kostniakochrzęstniak (wyrośl kostno-chrzęstna) oraz włóknisty guz kory
• najczęstsze wśród złośliwych: kostniakomięsak, potem chrzęstniakomięsak oraz mięsak Ewinga
• u młodych częstsze są zmiany łagodne; po 40 roku życia przeważają zmiany złośliwe
• najczęściej zmiany lokalizują się w kościach długich kończyn
• nowotwory najczęściej powstają w pierwszych dekadach życia
• objawy zmian łagodnych – brak lub ból i patologiczne złamania
• diagnostyka – często wystarcza obrazowanie radiologiczne, ale niektóre przypadki wymagają biopsji,
oceny histologicznej lub badań molekularnych

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW KOŚCI

A. Nowotwory kościotwórcze – produkują kość, zwykle splotowatą o różnym stopniu zmineralizowania.
złośliwość nowotwór typowy wiek najczęstsza lokalizacja
kostniak 40–50 kości twarzy i czaszki
łagodne
kostniak kostninowy przynasady kości udowej i piszczelowej
(22.5.1)
kostniak zarodkowy kręgosłup
10–20
przynasada dalsza kości udowej oraz bliższa kości
złośliwe kostniakomięsak pierwotny
piszczelowej i ramiennej
(22.5.2)
kostniakomięsak wtórny > 40 kość udowa, ramienna oraz miednica

B. Nowotwory chrzęstnotwórcze – wytwarzają szklistą lub śluzową chrząstkę, a elementy

włóknisto-chrzęstne czy elastyczne występują rzadko. Częstsze są zmiany łagodne.
łagodne kostniakochrzęstniak 10–30 przynasady kości długich
(22.5.3) chrzęstniak 30–50 małe kości dłoni i stóp
złośliwy kości barku, miednicy, część bliższa
chrzęstniakomięsak 40–60
(22.5.4) kości udowej oraz żebra

C. Guzy włókniste i włóknistokostne – włóknisty defekt kostny, włókniak niekostniejący, dysplazja włóknista
(punkt 22.7)

D. Inne pierwotne nowotwory kości:

zwykle łagodny
guz olbrzymiokomórkowy 20–40 nasady kości długich
(22.5.6)
złośliwy
mięsak Ewinga 10–20 trzon lub przynasady kości
(22.5.5)

E. Nowotwory przerzutowe (punkt 22.6) – częstsze niż pierwotne.

s. 274
22.5.1. łagodne nowotwory kościotwórcze

KOSTNIAK (osteoma)
• Epidemiologia: ujawnia się zwykle w średnim wieku.
• Lokalizacja: najczęściej w obrębie głowy i szyi, w tym w zatokach obocznych nosa.
• Makroskopowo: pojedynczy, twardy, egzofityczny rozrost na powierzchni kości. W dziedzicznym
zespole Gardnera są mnogie.
• Mikroskopowo: przypomina część korową prawidłowej kości i jest zbudowany z kości splotowatej
oraz blaszkowatej.
• Objawy: przeszkoda mechaniczna, zniekształcenia kosmetyczne.
• Znaczenie: brak cech złośliwości oraz ryzyka transformacji złośliwej. Może zamknąć jamę szpikową.

KOSTNIAK KOSTNINOWY (osteoid osteoma) i KOSTNIAK ZARODKOWY (osteoblastoma)

cecha kostniak kostninowy kostniak zarodkowy
epidemiologia zwykle u nastolatków oraz w trzeciej dekadzie życia; częściej u mężczyzn
podokostnowo lub w korze części bliższej kości udowej wyrostki poprzeczne i kolczyste
lokalizacja
bądź piszczeli albo w częściach tylnych kości kręgosłupa kręgów kręgosłupa
średnica do 2 cm średnica powyżej 2 cm
makroskopowo okrągłe lub owalne krwotoczne zmiany wyglądające jak piasek; na obwodzie obu zmian występuje
rąbek sklerotycznie zmienionej kości, choć częściej jest spotykany w kostniaku kostninowym
przeplatające się beleczki młodej kości otoczone osteoblastami; zrąb jest zbudowany z luźnej,
mikroskopowo
bogato unaczynionej tkanki łącznej z różną liczbą komórek olbrzymich
miejscowy ból nasilający się w nocy, ale ustępujący mniej zlokalizowany ból, który nie
objaw
po kwasie acetylosalicylowym (aspirynie) ustępuje po kwasie acetylosalicylowym
leczenie miejscowe wycięcie (po niecałkowitym mogą odrastać)
transformacja złośliwa w kostniakomięsaka jest rzadka; częściej w przypadku zmian leczonych
znaczenie
radioterapią

s. 275
22.5.2. kostniakomięsak

Kostniakomięsak (mięsak kościopochodny, osteosarcoma) – złośliwy nowotwór mezenchymalny

z progenitorowych komórek kostnych wytwarzający kość. Najczęstszy nieprzerzutowy nowotwór złośliwy kości
po szpiczaku i chłoniaku.

CZYNNIKI RYZYKA POSTACI PIERWOTNEJ

• Wiek i płeć – najczęściej osoby poniżej 20 roku życia (75%), potem osoby starsze. Przewaga mężczyzn.
• Podłoże genetyczne: mutacja genów RB i TP53.

MORFOLOGIA POSTACI PIERWOTNEJ

A. Lokalizacja: zwykle w okolicy przynasady kości długich kończyn.
• najczęściej – w okolicy kolana (w części dystalnej kości udowej lub proksymalnej piszczeli) – 60%
• także – 15% w okolicy stawu biodrowego, 10% w okolicy ramion, 8% w okolicy szczęki
• wiele kostniakomięsaków rozwija się w miejscach największego wzrostu kości
B. Makroskopowo: szarobiaławy guz o piaskowym wyglądzie, ze zmianami krwotocznymi oraz torbielowatymi.
• często niszczy otaczającą korę, produkując zmiany w tkankach miękkich
• szybko szerzy się w jamie szpikowej, naciekając oraz zastępując szpik, choć tylko czasem penetruje
do płytki przynasady lub wnika do przestrzeni stawowej
C. Mikroskopowo: najczęstszy typ to pierwotny, pojedynczy, wewnątrzszpikowy i niskodojrzały
kostniakomięsak, który wytwarza głównie macierz kostną.
• komórki – o różnej wielkości i kształcie, o hiperchromatycznym jądrze, o licznych mitozach
• zrąb – nowotworowa kość jest zwykle gruba i ma charakter koronki, ale może być też odkładana jako
szerokie płachty; rzadziej może występować różnicowanie chrzęstne oraz w kierunku fibroblastów
• podstawa rozpoznania – stwierdzenie wytwarzania zmineralizowanej oraz niezmineralizowanej kości
(osteoidu) przez komórki nowotworowe
• kostniakomięsak chondroblastyczny – podtyp charakteryzujący się obfitym występowaniem chrząstki
nowotworowej; często pojawia się naciekanie naczyń oraz samoistna martwica guza

OBRAZ KLINICZNY POSTACI PIERWOTNEJ

• Epidemiologia: częsty – stanowi 20% pierwotnych nowotworów kości. Najczęstszy mięsak kości.
• Objaw: szybko rosnący, bolesny guz, patologiczne złamanie.
• Diagnostyka: w badaniach obrazowych widać duże masy niszczące otoczenie, będące mieszaniną zmian
litycznych i rozrostowych z niewidocznymi brzegami naciekania.
• nowotwór przechodzi przez korę i unosi okostną, powodując odczynowe tworzenie kości pod okostną
• trójkąt Codmana – trójkątny cień między korą i uniesioną okostną
• Przerzuty: drogą krwionośną – najczęściej do płuc. Często są też mnogie mikroprzerzuty.
• Leczenie: chemioterapia i terapia oszczędzająca kończynę – dają dobre rokowanie.

KOSTNIAKOMIĘSAK WTÓRNY – rozwija się w starszej grupie wiekowej (> 40 roku życia).
• Patogeneza: rozwija się na podłożu różnych stanów zajmujących kość.
• zapalenia – choroba Pageta kości, przewlekłe ropne zapalenie kości i szpiku
• napromieniowanie nowotworów łagodnych – dysplazja włóknista kości, łagodne nowotwory
chrzęstnotwórcze oraz kostniak kostninowy i zarodkowy
• inne – zawały kości, stosowanie metalowych protez
• Lokalizacja: kość udowa, ramiennna oraz miednica.
• Znaczenie: również jest wysoce złośliwym nowotworem, jednak nie reaguje na chemioterapię i zwykle
prowadzi do zgonu.
s. 276
22.5.3. łagodne nowotwory chrzęstnotwórcze

KOSTNIAKOCHRZĘSTNIAK (wyrośl kostno-chrzęstna, osteochondroma) – częsty łagodny rozrost mający

chrzęstną pokrywę wyniosłości połączonej z kośćcem.
• Epidemiologia:
• późny okres dojrzewania lub młodzi dorośli z przewagą mężczyzn – pojawiają się pojedyncze wyrośla
• dzieciństwo – mnogie, wrodzone wyrośla dziedziczone autosomalnie dominująco
• Patogeneza: mutacja EXT1 lub EXT2 – genów szlaku polimeryzacji siarczanu heparanu. Wyrośla rozwijają się
jedynie w kościach powstałych na podłożu kostnienia wewnątrzchrzęstnego – wraz z zakończeniem wzrostu
kośćca następuje zatrzymanie wzrostu zmian.
• Lokalizacja: przynasady kości długich w pobliżu płytki wzrostowej długich kości beleczkowych.
• najczęściej – okolica kolan
• czasem – kości miednicy, łopatki i żeber; w tych miejscach wyrośla są przysadziste
• rzadziej – kości beleczkowe dłoni i stóp
• Makroskopowo: wyrośla o średnicy od 1 do 20 cm pokryte chrzęstną czapeczką do 2 cm grubości.
• Mikroskopowo: chrząstka szklista przypomina nieuporządkowaną płytkę wzrostu podlegającą kostnieniu
wewnątrzchrzęstnemu. Nowo powstała kość stanowi część wewnętrzną główki i podstawy zmiany,
która w części centralnej łączy się z korą oraz jamą szpikową macierzystej kości.
• Objawy: powolny wzrost i ból – w przypadku ucisku na nerw lub złamania wyrośli.
• Znaczenie: pojedyncze wyrośla rzadko transformują w chrzęstniakomięsaki, a mnogie częściej.

CHRZĘSTNIAK (chondroma) – łagodne zmiany zbudowane z dojrzałej chrząstki szklistej.

• Patogeneza: mutacje genów IDH1 lub IDH2 (dehydrogenazy izocytrynianowej) – tych samych, co w ostrych
białaczkach szpikowych oraz w glejakach (gwiaździak rozlany).
• choroba Olliera – mnogie chrzęstniaki po jednej stronie ciała
• zespół Maffucciego – mnogie chrzęstniaki, wrzecionowatokomórkowe naczyniaki w tkankach miękkich,
raki jajnika i glejaki w mózgu
• Lokalizacja:
• na powierzchni kości – chrzęstniaki okołokorowe (juxtacortical chondromas)
• wewnątrz jamy szpikowej – chrzęstniaki wewnątrzkostne (enchondroma); najczęściej u pacjentów
między 20. i 50. rokiem życia w regionie trzonu kości długich, szczególnie małych kości rąk i stóp; to ich
głównie dotyczy dalszy opis punktu
• Makroskopowo: szaroniebieskie guzki do 5 cm.
• Mikroskopowo:
• guzki – dobrze odgraniczone i zbudowane z chrząstki szklistej zawierającej łagodne chondrocyty
• obrzeże – kostnienie na podłożu chrzęstnym
• część środkowa – ulega uwapnieniu i martwicy
• komórki – atypowe i mnogie w przypadku wrodzonych mnogich chrzęstniakowatości, co utrudnia
różnicowanie z chrzęstniakomięsakiem
• Objawy: ból lub złamania patologiczne.
• Diagnostyka: niezmineralizowane guzki chrząstki w RTG. Powodują okrągłe, dobrze odgraniczone
przejaśnienia otoczone cienkim marginesem radiologicznie nieprzeziernej kości (objaw cienia O).
Uwapniona macierz jest widoczna jako nieregularne zmiany.
• Znaczenie: mogą nawracać po niecałkowitym usunięciu. Chrzęstniaki pojedyncze i sporadyczne rzadko
ulegają transformacji złośliwej, a mnogie i wrodzone częściej.

s. 277
22.5.4. chrzęstniakomięsak

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) – nowotwór złośliwy tkanek miękkich, którego komórki produkują

i wydzielają nowotworową macierz chrzęstną.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja:
• najczęstsze miejsca – kości miednicy i barku oraz żebra (tułów, obręcze kończyn i proksymalne części
kończyn długich – w przeciwieństwie do chrzęstniaków rzadko rozwijają się w dystalnych częściach)
• podział pod względem lokalizacji – chrzęstniakomięsaki śródjamowe (najczęściej) lub podokostnowe
B. Makroskopowo: ekspansywnie rozrastający się guz, który często niszczy warstwę korową.
C. Mikroskopowo:
• guz – zbudowany z nowotworowej chrząstki szklistej lub śluzowej
• kora – pogrubiała lub uszkodzona (zerodowana), a nowotwór rośnie szerokim frontem rozprężającym
się do światła jamy szpikowej oraz okolicznych tkanek miękkich
• ocena złośliwości – na podstawie komórkowości, stopnia atypii i aktywności mitotycznej
• zmiany dobrze zróżnicowane – trudne do odróżnienia od chrzęstniaka
• zmiany słabo zróżnicowane – zawierają pleomorficzne chondrocyty oraz liczne figury podziału
• podtypy:
• chrzęstniakomięsak klasyczny – opisany powyżej
• chrzęstniakomięsak śluzowaty – lepki, o śluzowatej konsystencji; po przecięciu podścielisko
wydostaje się na zewnątrz
• chrzęstniakomięsak odróżnicowany – dodatkowo zawiera niskozróżnicowane elementy, takie jak
kostniakomięsak czy włókniakomięsak
• chrzęstniakomięsak mezenchymalny oraz jasnokomórkowy – rzadziej

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: dwukrotnie rzadziej niż kostniakomięsaki. Większość pacjentów ma 40 lub więcej lat,
a mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety.
• Objawy: stale rosnące, bolesne guzy.
• Czynniki prognostyczne:
1. radiologiczna przezierność zmiany – wraz z nią rośnie prawdopodobieństwo wyższej złośliwości
2. grading:
• guzy o niskim stopniu złośliwości (G1, low-grade) – stanowią większość; rosną powoli, powodują
odczynowe pogrubienie kory i rzadko przerzutują
• guzy o wysokim stopniu złośliwości (G3, high-grade) – niszczą korę kości i naciekają tkanki miękkie;
przerzutują w 70% przypadków
3. wielkość guza – agresywność znacznie wzrasta w zmianach powyżej 10 cm
• Przerzuty: drogą naczyń krwionośnych – głównie do płuc oraz kośćca.
• Leczenie: wycięcie z szerokim marginesem zdrowych tkanek. Postacie odróżnicowane traktuje się
dodatkowo chemioterapią.

s. 278
22.5.5. mięsak Ewinga

Mięsak Ewinga i prymitywny guz neuroektodermalny (PNET, primitive neuroectodermal tumor) – niskodojrzałe
mięsaki o różnym stopniu zróżnicowania należące do jednego spektrum nowotworów neuroektodermalnych.
• mięsak Ewinga – brak zróżnicowania
• PNET (nie mylić z PanNET w trzustce!) – wyraźne zróżnicowanie neuronalne

CZYNNIKI RYZYKA
• wiek – 80% pacjentów ma mniej niż 20 lat, większość 10–15 lat
• płeć – nieznaczna przewaga chłopców
• rasa – znaczna przewaga rasy białej
• podłoże genetyczne – translokacyjna fuzja genów EWS, ETS, FL1 i ERG

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: jama szpikowa (trzon lub przynasada), najczęściej kości udowej lub płaskich kości miednicy.
B. Makroskopowo: miękki, rosnący ekspansywnie guz naciekający warstwę korową oraz okostną. Często
występują ogniska martwicy oraz zmian krwotocznych.
C. Mikroskopowo:
• komórki – małe (trochę większe od limfocytów), prymitywne, zebrane w pola lub sznury, o niewielkiej
liczbie mitoz
• zrąb – przeplata się między komórkami w niewielkiej ilości
• cytoplazma komórek – bardzo wąska i zawiera dużo glikogenu
• rozety Homera-Wrighta – wskazują na różnicowanie nerwowe; są to skupiska komórek wokół
położonej w środku części włókienkowej

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: mięsak Ewinga stanowi 6–10% pierwotnych złośliwych nowotworów kości – jest po
kostniakomięsaku drugim najczęstszym mięsakiem kości u dzieci.
• Objawy: bolesne powiększające się zmiany. Część pacjentów ma ogólne objawy podobne do zakażenia.
• Diagnostyka: w badaniach obrazowych widać niszczący destrukcyjny guz, który nacieka marginesy otoczenia
oraz przechodzi do otaczających tkanek miękkich – występuje charakterystyczna reakcja odczynowa
w okostnej, gdzie dochodzi do odkładania kości w sposób przypominający łuski cebuli.
• Leczenie: chemioterapia i chirurgiczne wycięcie z naświetlaniem lub bez naświetlania.

s. 279
22.5.6. guz olbrzymiokomórkowy kości

Guz olbrzymiokomórkowy kości (GCT, giant cell tumor of the bone, osteoclastoma) – nowotwór zawierający
dużą liczbę wielojądrowych komórek olbrzymich podobnych do osteoklastów.

PATOGENEZA: mimo nazwy pochodzi od komórek jednojądrzastych, które mogą być związane z prekursorami
osteoblastów, ponieważ mają ekspresję liganda RANK.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: najczęściej rozrost rozpoczyna się w nasadzie kości długich i przechodzi na przynasadę kości
długich okolicy kolana (dystalna część kości udowej oraz proksymalna piszczeli).
B. Makroskopowo: duży i czerwonobrązowy, zwykle pojedynczy guz. Może zawierać torbielowate zmiany
degeneracyjne.
C. Mikroskopowo:
• komórki – dwa rodzaje:
• jednojądrzaste – jednorodne, owalne
• wielojądrzaste – rozrzucone, olbrzymie podobne do osteoklastów, które mogą zawierać nawet 100
lub więcej jąder
• mitozy – zwykle częste
• martwica, zmiany krwotoczne, tworzenie reaktywnej kości

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęściej między 20 i 40 rokiem życia.
• Objawy: ból i złamania patologiczne.
• Diagnostyka: w RTG duże guzy powodujące lityczne, asymetryczne zmiany. Okoliczna kora jest zniszczona,
co prowadzi do powstania napęczniałych tkanek miękkich otoczonych cienką skorupką reaktywnej kości.
• Znaczenie:
• połowa przypadków – zmiana łagodna
• druga połowa przypadków – miejscowo złośliwa; daje wznowy po wycięciu
• 2% – daje rozsiew do płuc małych zmian, które można usunąć

s. 280
22.6. nowotwory przerzutowe do kości – typy histologiczne i lokalizacja guzów pierwotnych, morfologia
przerzutów

Nowotwory przerzutowe w kościach – najczęstsze nowotwory złośliwe kości.

PATOGENEZA
1. Najczęstsze nowotwory źródłowe – każdy nowotwór złośliwy może dać przerzuty do kości, ale niektóre
nowotwory mają szczególną tendencję do takich zmian.
• u dorosłych – prostata, gruczoł piersiowy, nerki i płuca (rak drobnokomórkowy); rzadziej też tarczyca,
żołądek, mięsak włóknistohistiocytarny, mięsak Ewinga, kostniakomięsak i czerniak skóry
• u dzieci – złośliwy nerwiak zarodkowy (neuroblastoma), nerczak zarodkowy (guz Wilmsa,
nephroblastoma), kostniakomięsak, mięsak Ewinga i mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
2. Drogi szerzenia zmian do kości.
• bezpośrednie naciekanie
• rozsiew przez naczynia chłonne lub naczynia krwionośne (najczęściej)
• wysiew wewnątrz kręgosłupa
3. Czynniki sprzyjające zasiedlaniu kości: gęsta sieć naczyniowa (dostęp do tlenu), wolny przepływ krwi
oraz odżywcze środowisko bogate w czynniki wzrostu.
4. Najczęstsze lokalizacje kośćca zajmowane przez przerzuty:
• kościec osiowy – kręgosłup (najczęściej), miednica, żebra, czaszka, mostek
• kościec kończyn – bliższa część kości udowej i ramieniowej

MORFOLOGIA
A. Przerzuty osteolityczne – w przypadku nowotworów nerek, płuc oraz czerniaka. Komórki przerzutu
wydzielają prostaglandyny, interleukiny i PTHrP (PTH-related peptide), które wzmagają osteoklastyczną
resorpcję kości – same komórki nowotworowe nie resorbują kości!
B. Przerzuty osteoblastyczne – na przykład gruczolakorak prostaty. Komórki przerzutu wzmagają
osteoblastyczne tworzenie kości.
C. Przerzuty mieszane – dotyczą większości pozostałych przerzutów.

s. 281
22.7. dysplazja włóknista kości – patogeneza, rodzaje, lokalizacja, morfologia, objawy kliniczne, następstwa

Dysplazja włóknista kości (fibrous dysplasia) – łagodny nowotwór, w którym obecne są wszystkie składowe
prawidłowej kości, ale nie osiągają one dojrzałości morfologicznej.

PATOGENEZA – mutacja GNAS powodująca konstytutywną aktywność białka Gs. Rodzaj zespołu zależy od:
• etapu embriogenezy, na którym powstała mutacja
• dalszych losów komórki, w której doszło do mutacji

RODZAJE
A. Dysplazja włóknista z zajęciem pojedynczej kości (monostotic) – najczęstszy rodzaj (70% przypadków)
• epidemiologia: 20–40 lat, bez predylekcji do płci
• lokalizacja: żebra (najczęściej), kość udowa, piszczel, żuchwa i kości szczęki, kości sklepienia czaszki
oraz kość ramieniowa
• objawy: zwykle brak; ale może dojść do znacznego powiększenia oraz zniekształcenia kości; gdy zmiana
obejmuje kości czaszki, może prowadzić do oszpecenia lub bólu i patologicznych złamań
B. Dysplazja włóknista z zajęciem wielu kości (polyostotic) – bez zaburzeń endokrynologicznych (27%)
• epidemiologia: nieznacznie wcześniej niż postać A
• lokalizacja: kość udowa (najczęściej), kości czaszki (zajmowane zawsze w przypadkach o dużym
nasileniu), piszczel oraz kość ramieniowa
• objawy: znaczne zniekształcenia oraz złamania patologiczne kości miednicy oraz obręczy barkowej
C. Zespół McCune’a-Albrighta (3% przypadków) = z zajęciem wielu kości + zaburzenia endokrynologiczne
• opis: postać z zajęciem wielu kości, zmianami barwnikowymi skóry typu „kawa z mlekiem” (café au lait)
i zaburzeniami endokrynologicznymi, szczególnie w postaci przedwczesnego dojrzewania
• objawy: przedwczesne dojrzewanie płciowe (częściej u dziewczynek niż chłopców), nadczynność
tarczycy, somatotropinoma przysadki oraz pierwotny rozrost nadnerczy
• makroskopowo: plamy skórne są zwykle duże, koloru jasnobrązowego lub ciemnobrązowego
(kawy z mlekiem) oraz mają nieregularny układ

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: dobrze odgraniczone zmiany wewnątrzkostne, które mają różną średnicę.
• duże zmiany – rosną rozprężająco i zniekształcają kość
• utkane zmiany – szarawobiałe i mają ziarnisty wygląd
B. Mikroskopowo: są zakrzywione beleczki kostne (przypominające chińskie znaki), które nie są otoczone przez
osteoblasty, całość zaś jest otoczona miernie licznym rozrostem fibroblastów.

OBRAZ KLINICZNY
• Diagnostyka: w RTG obraz matowego szkła i mają wyraźne granice.
• Następstwa:
• powikłania kostne – złamania, zniekształcenia kości długich, oszpecenie twarzy; dotyczy to głównie
zmian mnogich
• ryzyko transformacji w kostniakomięsaka wtórnego – szczególnie po radioterapii postaci wielokostnej

s. 282
22.8. choroba zwyrodnieniowa stawów – patogeneza, lokalizacje anatomiczne, morfologia, przebieg kliniczny

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS, degenerative joint disease, osteoarthritis, arthrosis) – choroba, której
podstawową jej cechą są zmiany zwyrodnieniowe w chrząstce stawowej, a w kości wtórnie rozwija się zapalenie.

POSTACI
A. Pierwotna (95%) – rozwija się podstępnie z wiekiem bez wyraźnej przyczyny. Dotyczy tylko jednego stawu
lub kilku stawów – najczęściej stawy biodrowe, kolanowe, dolnego odcinka lędźwiowego oraz szyjnego
kręgosłupa, bliższe i dalsze stawy międzypaliczkowe palców ręki, pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny
i pierwszy staw skokowo-śródstopny.
• u mężczyzn – najczęściej biodra
• u kobiet – najczęściej kolana i ręce; guzki Heberdena – małe wyrośla na dalszych stawach
międzypaliczkowych charakterystyczne dla kobiet
B. Wtórna (5%) – występuje u młodych pacjentów pod działaniem czynników predysponujących – urazów,
zaburzeń rozwojowych, alkaptonurii (ochronozy), hemochromatozy i znacznej otyłości. Dotyczy większej
liczby stawów.

MORFOLOGIA
1. Zmiany wczesne:
• makroskopowo: chondromalacja – powierzchnia chrząstki stawowej jest miękka i ma ziarnisty wygląd
• mikroskopowo: zaburzenia w składzie i strukturze macierzy – chondrocyty mają ograniczone
możliwości proliferacyjne; niektóre dzielą się, tworząc małe klony komórkowe, które wydzielają nowo
wyprodukowaną macierz; dochodzi do zaburzenia procesów pionowej i poziomej fibrylizacji
(rozszczepiania) oraz pękania macierzy w powierzchownych warstwach chrząstki
2. Później:
• makroskopowo: utrata całej pokrywy chrząstki i uwidocznienie leżącej pod chrząstką kości,
która na skutek tarcia staje się pogrubiała i wygładzona, przypominając kość słoniową (ebur)
• mikroskopowo: zwiększenie aktywności chondroblastów
• myszki stawowe – wolne ciała w przestrzeni stawowej będące skutkiem oderwania się fragmentów
chrząstki i kości w czasie drobnych złamań
• włókniste torbiele – lokalizują się pod chrząstką i powstają wskutek przeciekania płynu
stawowego przez szczeliny w chrząstce
• wyrośla kostne (osteofity) – wzrastają na obrzeżach powierzchni stawów i przypominają grzyby
3. W stadium zaawansowanym: powierzchnia stawowa jest pokryta włóknistą łuszczką stawową. Z czasem
może dojść do znacznego zniekształcenia stawu, ale w przeciwieństwie do zmian w reumatoidalnym
zapaleniu stawów nie następuje zarastanie przestrzeni stawowej.

s. 283
PATOGENEZA – chondrocyty, odpowiadając na bodźce i zmiany, powodują niszczenie macierzy.
1. Czynniki ryzyka:
• uszkodzenia mechaniczne stawów
• starzenie się („zużycie się”)
• czynniki genetyczne – mutacje genów kodujących składowe macierzy i cząsteczki przekaźnikowe
• wysoki poziom estrogenów, nadmierny wzrost gęstości kości
2. Zaburzenie w ekspresji aktywności oraz sygnalizacji cytokin i czynników wzrostu, co powoduje niszczenie
oraz utratę macierzy.
3. Zwiększanie zawartości w chrząstce wody.
4. Zmniejszenie ilości proteoglikanów i kolagenu typu II – z powodu zmniejszenia miejscowego wytwarzania
oraz zwiększonego rozkładu, a także wzrostu apoptozy chondrocytów.
5. Spadek oporu na rozciąganie i sprężystości chrząstki.
6. Proliferacja chondrocytów – odpowiedź na zmiany degeneracyjne. Wzrasta naprawa uszkodzeń, produkcja
nowego kolagenu i proteoglikanów.
7. Załamanie kompensacji – procesy naprawcze nie wystarczają i zaczynają przeważać zmiany powstałe
w macierzy oraz utrata chondrocytów.
8. Stopniowe zaburzenia chrząstki i płynu stawowego:
• wzrost tarcia w stawie
• nierównomierne rozkładanie obciążenia na powierzchni stawowej

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstsza choroba stawów. Jest tak częsta w starszym wieku, że można ją uznać za jego
nieodłączną część. Powoduje znaczny procent niesprawności ruchowej u osób powyżej 65 r. ż.
• Objawy:
• od zmian w stawie – głęboki, rwący ból wzmagający się przy używaniu stawów, sztywność poranna
stawów, trzeszczenie (odczucie zgrzytania w stawach), ograniczenie ruchomości stawów
• od ucisku osteofitów na korzenie nerwowe w otworach kręgowych – bóle korzeniowe, sztywność mięśni,
zanik mięśni, ubytki neurologiczne
• Leczenie:
• całkowite unieruchomienie stawu – jako jedyne zatrzymuje postęp zmian
• ustabilizowanie stawu – wyłącznie spowalnia, ale proces powoli postępuje
• protezowanie stawów – w zaawansowanych przypadkach

s. 284
22.9. reumatoidalne zapalenie stawów – patogeneza, lokalizacja, morfologia, przebieg kliniczny, następstwa

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS, RA, rheumatoid arthritis, zapalenie gośćcowe stawów, gościec
stawowy) – uogólniona, przewlekła choroba autoimmunologiczna zajmująca wiele tkanek, głównie stawy.

PATOGENEZA
1. Płeć żeńska – predysponuje 3–5 razy bardziej.
2. Czynniki genetyczne: polimorfizmy HLA-DRB1 i PTPN22.
3. Czynniki środowiskowe: palenie tytoniu, zakażenia.
4. Przełamanie tolerancji na własne antygeny.
5. Proces zapalny spowodowany:
• cytokinami produkowanymi przez limfocyty T CD4+ – głównie TNF
• czynnikiem reumatoidalnym (RF, rheumatoid factor) – autoprzeciwciałami IgM lub IgA przeciwko
fragmentom Fc własnych IgG
• przeciwciałami anty-CCP – przeciw cytrulinowanym peptydom (cyclic citrullinated peptides)
• przeciwciałami przeciwko kolagenowi typu II, alfa-enolazie oraz wimentynie
6. Odkładanie kompleksów immunologicznych w stawach (typ III nadwrażliwości).
7. Rekrutowane makrofagi powodują uszkodzenie tkanek.
8. Aktywacja komórek maziówki do produkcji enzymów proteolitycznych, takich jak kolagenazy, co prowadzi
do zniszczenia chrząstki, więzadeł oraz ścięgien stawowych.
9. Zwiększona aktywność osteoklastów w stawach prowadzi do zniszczenia kości.

MORFOLOGIA STAWÓW
A. Lokalizacja: małe stawy dłoni i stóp, stawy skokowe, kolan, nadgarstków, łokci i barków.
• najczęściej – stawy bliższe międzypaliczkowe oraz śródręczno-paliczkowe, z pominięciem dalszych
stawów międzypaliczkowych
• rzadziej – kręgosłup (jak już, to tylko górny odcinek szyjny) i staw biodrowy
B. Makroskopowo: symetryczne zapalenie stawów.
C. Mikroskopowo: przewlekłe brodawkowate zapalenie maziówki.
• rozrost komórek maziówki
• gęste nacieki z komórek zapalnych wokół naczyń maziówki – mogą tworzyć grudki chłonne; złożone
są z limfocytów T CD4+, komórek plazmatycznych oraz makrofagów
• zwiększona liczba naczyń ze względu na angiogenezę
• obecność granulocytów obojętnochłonnych i organizujących się złogów włóknika na powierzchni
maziówki i w przestrzeni stawowej
• wzmożona aktywność osteoklastów w leżącej poniżej kości – prowadzi do penetracji maziówki
i zniszczenia kości
• łuszczka (pannus) – utworzona z proliferujących komórek wyścielających maziówkę z domieszką
komórek nacieku zapalnego, ziarniny oraz włóknistej tkanki łącznej; rozrost tej tkanki jest na tyle duży,
iż zwykle cienka, gładka błona maziowa przekształca się w bujne, obrzęknięte, pierzaste (kosmkowate)
uwypuklenia
• obrzęk tkanek miękkich okołostawowych – widoczny najpierw jako wrzecionowaty obrzęk bliższych
stawów międzypaliczkowych
• erozja chrząstki stawowej przylegającej do łuszczki – w zaawansowanym stadium choroby
• nieodwracalne usztywnienie stawu – gdy nastąpi zwłóknienie i nawapnienie łuszczki wypełniającej
jamę stawową

s. 285
MORFOLOGIA TKANEK POZASTAWOWYCH – skóry, serca, naczyń krwionośnych, mięśni i płuc
• Guzki reumatoidalne – powstają w miejscach narażonych na ucisk mechaniczny.
• lokalizacja: podskórnie (prostowniki przedramienia), płuca, śledziona, serce, aorta, narządy wewnętrzne
• makroskopowo: twarde, owalne lub okrągłe, o średnicy do 2 cm
• mikroskopowo: martwica włóknikowata w części centralnej otoczona palisadą makrofagów,
które z kolei otoczone są przez ziarninę
• Ostre zmartwiające zapalenie naczyń – może obejmować małe lub duże tętnice.
• Włóknikowe zapalenie opłucnej lub osierdzia – gdy zajęte są błony surowicze.
• Włóknienie śródmiąższowe płuc – rzadziej.
• Zapalenie błony naczyniowej oraz zapalenie rogówki i spojówki – jak w zespole Sjögrena

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: 1% populacji. Szczyt zapadalności występuje między 2 i 4 dekadą życia.
• Przebieg: zmienny. Może postępować, ustabilizować się lub cofać.
• Objawy:
• symetryczne zapalenie wielostawowe – bóle, sztywność stawów (zwłaszcza rano), wrzecionowaty
obrzęk bliższych stawów międzypaliczkowych, ograniczenie ruchomości, unieruchomienie
• guzki reumatoidalne – są bezbolesne
• objawy ogólne – osłabienie, męczliwość, stany podgorączkowe
• objaw Raynauda oraz przewlekłe owrzodzenia kończyn – gdy zajęte są naczynia kończyn dolnych
• Diagnostyka: należy różnicować z SLE, twardziną, zapaleniem wielomięśniowym, zapaleniem skórno-
mięśniowym, boreliozą i innymi postaciami zapaleń stawów.
• charakterystyczne znaleziska radiologiczne – wysięk w jamie stawowej i osteopenia z ubytkami
oraz zwężenie jamy stawowej i utrata chrząstki stawowej
• jałowy, mętny płyn stawowy o zmniejszonej lepkości, słabe tworzenie strątów śluzowych i granulocyty
obojętnochłonne z wtrętami
• anty-CCP oraz RF – u 80% pacjentów
• Powikłania: zniszczenie ścięgien, więzadeł i torebki stawowej prowadzi do charakterystycznych
zniekształceń takich jak odchylenie promieniowe nadgarstka, łokciowe odchylenie palców oraz zgięcie
z przeprostem palców (zniekształcenie w postaci łabędziej szyi, butonierka), amyloidoza nerek.

s. 286
22.10. dna moczanowa i dnawe zapalenie stawów – rodzaje dny, patogeneza, czynniki predysponujące,
lokalizacja, morfologia, przebieg kliniczny

Dna moczanowa (artretyzm, ang. gout, łac. diathesis urica) – choroba spowodowana hiperurykemią –
nadmiernym gromadzeniem w tkankach oraz płynach ciała kwasu moczowego, końcowego metabolitu puryn.

KLASYFIKACJA
rodzaj przyczyny metabolizm kwasu moczowego

nadmierna produkcja (z prawidłowym

pierwotna (90%) – nieznany defekt enzymatyczny lub zwiększonym wydalaniem)
chorobę wywołują (85%) lub niedostateczne wydalanie
wrodzone zaburzenia przy prawidłowej produkcji
metaboliczne znany defekt enzymatyczny (5%) –
nadmierna produkcja
np. częściowy niedobór HGPRT

nadmierny metabolizm kwasów

wtórna (10%) – nukleinowych – np. białaczka
pozostałe przypadki, zwiększona produkcja i zwiększone
w których znana jest wrodzone zaburzenia metaboliczne wydalanie
przyczyna wzrostu – np. zespół Lescha-Nyhana
stężenia kwasu (całkowity brak HGPRT)
moczowego, a objawy
dny nie są dominujące zmniejszone wydalanie przy prawidłowej
przewlekła choroba nerek
produkcji

MORFOLOGIA
• Ostre zapalenie stawów (acute arthritis)
• naciek – obejmuje błonę maziową oraz płyn stawowy; złożony z neutrofili
• kryształy moczanów jednosodowych – wydłużone, cienkie, o kształcie igieł; zlokalizowane są
w cytoplazmie neutrofilów oraz jako małe skupiska w maziówce
• maziówka – obrzęknięta i przekrwiona; zawiera rozproszone nacieki z komórek jednojądrzastych
• gdy stan ostry przeminie – kryształy mogą ulegać rozpuszczeniu, a atak mija
• Przewlekła artropatia dnawa (chronic tophaceous arthritis)
• moczany – silnie inkrustują powierzchnię stawową i tworzą widoczne złogi w maziówce
• maziówka – ulega rozrostowi, włóknieniu, pogrubieniu
• łuszczka stawowa – niszczy leżącą poniżej chrząstkę, co uszkadza przylegającą do stawu kość
• w ciężkich przypadkach – dochodzi do włóknienia lub zesztywnienia stawu i utraty jego funkcji
• Guzki dnawe (gouty tophi) – cecha patognomoniczna dla dny moczanowej
• budowa – agregaty kryształów moczanów otoczone przez naciek zapalny z limfocytów, makrofagów
oraz komórek olbrzymich typu ciała obcego, które starają się wchłonąć kryształy moczanów
• lokalizacja – chrząstka stawowa, więzadła okołostawowe, ścięgna, tkanki miękkie, płatki uszu, skóra
opuszek palców
• powierzchowne guzki dnawe w skórze – mogą ulegać owrzodzeniom
• Nefropatia dnawa (gouty nephropathy)
• powikłania pierwotne – związane z odkładaniem kryształów kwasu moczowego, co powoduje
powstanie guzków dnawych w śródmiąższu lub w świetle cewek nerkowych, a także wolnych kryształów
kwasu moczowego oraz kamieni nerkowych
• powikłania wtórne – spowodowane zatkaniem odpływu moczu, np. odmiedniczkowe zapalenie nerek

s. 287
FIZJOLOGIA METABOLIZMU PURYN
• Synteza kwasu moczowego – jest końcowym produktem katabolizmu puryn.
• synteza de novo – z niepurynowych prekursorów
• synteza z odzysku (reakcja rezerwy, salvage pathway) – z wolnych zasad purynowych pochodzących
z diety oraz z katabolizmu kwasów nukleinowych i nukleotydów purynowych
• Wydalanie kwasu moczowego – krążący kwas moczowy jest swobodnie filtrowany przez kłębuszki nerkowe
i prawie w całości resorbowany w kanalikach proksymalnych nerki. Niewielka część zresorbowanego kwasu
moczowego jest następnie wydalana w części dystalnej nefronu do moczu.

PATOGENEZA
1. Podłoże genetyczne: geny związane z transportem oraz homeostazą moczanów (URAT1 i GLUT9),
np. zespół Lescha-Nyhana – brak transferazy hipoksantyno-guanino-fosforybozylowej (HGPRT).
2. Środowiskowe czynniki ryzyka: otyłość, hiperlipoproteinemia, nadciśnienie, nadmierne spożycie alkoholu,
spożywanie pokarmów bogatych w puryny, cukrzyca, zespół metaboliczny oraz niewydolność nerek.
3. Zaburzenia produkcji i/lub wydalania kwasu moczowego – jak w klasyfikacji dny moczanowej.
4. Hiperurykemia – wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi oraz płynach jam ciała, np. płynie stawowym.
5. Wytrącanie się kryształów moczanów jednosodowych w jamie stawowej z przesyconego płynu.
6. Osadzanie się kryształów wyzwala reakcję łańcuchową prowadzącą do uszkodzenia stawu.
7. Kryształy kwasu moczowego aktywują układ dopełniacza i prowadzą do produkcji cytokin.
8. Makrofagi fagocytują kryształy, co aktywuje ich inflammasomy. Powstaje IL-1.
9. Miejscowe nagromadzenie neutrofilów i makrofagów w jamie stawowej oraz w maziówce.
10. Aktywacja kolejnych komórek prowadzi do wyrzutu kolejnych cytokin, chemokin, wolnych rodników
i leukotrienu B4.
11. Aktywowane neutrofile wydzielają niszczące enzymy lizosomalne.
12. Aktywacja komórek maziówki i chrząstki prowadzi do wydzielania proteaz (np. kolagenazy), co wzmaga
uszkodzenie tkanek.
13. Powstające ostre zapalenie stawu zwykle przemija w ciągu dni lub tygodni.
14. Powtarzające się epizody prowadzą do przejścia w stan przewlekły.

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: częściej mężczyźni niż kobiety. Objawy nie pojawiają się przed 30 rokiem życia.
• Przebieg i objawy:
1. bezobjawowa hiperurykemia – u mężczyzn w okresie pokwitania, u kobiet po menopauzie
2. ostre dnawe zapalenie stawów – napad pojawia się po wielu latach i zwykle dotyczy jednego stawu
• objawy: rozdzierający ból w okolicy stawu, zaczerwienienie oraz ocieplenie, bez objawów ogólnych
• lokalizacja: u 90% staw śródstopia, kolana, pięty lub nadgarstka, u 50% staw skokowo-śródstopny
palucha
• rozejście: po kilku godzinach lub tygodniach, nawet w przypadkach nieleczonych
3. okres międzynapadowej hiperurykemii – bezobjawowy; u części pacjentów nie dochodzi do kolejnych
napadów; brak leczenia zwiększa ryzyko napadów, skraca okresy międzynapadowe i predysponuje
do ostrych zapaleń wielostawowych
4. przewlekła dna z guzkami dnawymi – jeżeli powtarzają się napady w odstępach kilku miesięcy
lub kilku lat, choroba przechodzi w postać ciągłą bez okresów międzynapadowych
• diagnostyka: w RTG widać okołostawowe ubytki w kości wywołane przez złogi kryształów
oraz utratę przestrzeni stawowej
• powikłania: unieruchomienie stawów, kolka nerkowa, wydalanie piasku i kamieni moczowych,
przewlekła nefropatia moczanowa, niewydolność nerek, zgon

s. 288
22.11. nowotwory i zmiany nowotworopodobne stawów (ganglion, guz olbrzymiokomórkowy maziówki) –
lokalizacja, morfologia, przebieg kliniczny

KLASYFIKACJA
A. Zmiany rozrostowe nienowotworowe – powstają na skutek urazu lub procesów degeneracyjnych.
Są częstsze niż nowotwory stawów. Przykłady: ganglion i torbiele maziówkowe (punkt 22.11.1).
B. Łagodne nowotwory stawów – odzwierciedlają typy komórek i tkanek tworzących stawy (błony maziowe,
naczynia, tkankę łączną i chrząstkę). Przykłady: guz olbrzymiokomórkowy maziówki (punkt 22.11.2).
C. Nowotwory złośliwe – rzadsze od łagodnych. Opisane przy nowotworach tkanek miękkich (punkt 22.12).

22.11.1. ganglion i torbiele maziówkowe

GANGLION (ganglion cyst) – inaczej: torbiel galaretowata.

• Patogeneza: pomimo nazwy nie ma związku z komórkami zwojowymi układu nerwowego.
• Lokalizacja: pobliże torebki stawowej lub osłonki nerwu, najczęściej na nadgarstku.
• Makroskopowo: mała torbiel do 1,5 cm – przezierna dla światła, twarda lub ściśliwa.
• Mikroskopowo: wypełnione płynem przestrzenie pozbawione wyściółki komórkowej – powstają poprzez
zmiany degeneracyjne tkanki łącznej. Łączenie torbieli prowadzi do powstania zmian wielokomorowych.
Płyn przypomina płyn maziówkowy, choć często nie ma żadnego połączenia z przestrzenią stawową.
• Objawy: brak.
• Leczenie: „Bible therapy” (leczenie biblijne) – uderzenie zmiany dużą książką wystarcza do pęknięcia
torbieli. Zmiana ta może się jednak pojawić ponownie.

TORBIEL MAZIÓWKOWA (synovial cyst)

• Patogeneza: przepuklina maziówki poprzez torebkę stawową lub znaczne jej powiększenie.
• Lokalizacja: dół podkolanowy – nazywa się wtedy torbielą Bakera.

torbiel galaretowata torbiel maziówkowa

s. 289
22.11.2. guz olbrzymiokomórkowy maziówki

Guz olbrzymiokomórkowy maziówki i pochewek ścięgnistych (TGCT, tenosynovial giant cell tumor) – wspólne
określenie wielu powiązanych ze sobą łagodnych nowotworów maziówki.
• Wspólna patogeneza: nabyta translokacja (1;2).
• Starsza nazwa: zapalenie maziówki (synovitis) – traktowane było jako rozrost odczynowy.

POSTACI
A. Rozlany guz olbrzymiokomórkowy maziówki – starsza nazwa: kosmkowo-grudkowe barwnikowe
zapalenie maziówki (PVNS, pigmented villonodular synovitis).
B. Zlokalizowany guz olbrzymiokomórkowy maziówki – inaczej: guz olbrzymiokomórkowy pochewki
ścięgna. Jest to najczęstszy nowotwór tkanek miękkich dłoni.

MORFOLOGIA
cecha postać rozlana postać zlokalizowana
kolano (najczęściej, 80%),
lokalizacja nadgarstek oraz osłonki ścięgien palców
biodro, staw skokowy
zabarwienie od czerwonobrązowego do pomarańczowożółtego

makroskopowo maziówka stawu staje się nieregularną masą

dobrze odgraniczona i zwarta, w postaci
czerwonobrązowych fałdów, palczastych
litych guzków
wyrośli oraz guzków
komórki – przypominają komórki maziówki (synowiocyty), rozprzestrzeniają się wzdłuż
powierzchni i naciekają przestrzeń pod maziówką
mikroskopowo zrąb – zeszkliwiały i skolagenizowany; zawiera złogi hemosyderyny, obładowane
hemosyderyną makrofagi, makrofagi piankowate, podobne do osteoklastów komórki
olbrzymie oraz przestrzenie bliznowacenia

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: pacjenci w wieku 20–40 lat z równą częstością u obu płci.
• Objawy:
• postać rozlana – przebiega jak zapalenie jednego stawu; ból, usztywnienie stawu, ograniczenie
ruchomości oraz nawracające obrzmienie
• postać zlokalizowana – bezbolesna, wolno rosnąca
• Przerzuty: zmiany agresywne mogą szerzyć się na sąsiednie kości i tkanki miękkie, co stwarza problemy
w różnicowaniu nowotworów. Uszkodzenie części korowej kości występuje w około 15% przypadków.
• Leczenie:
• wycięcie chirurgiczne – ale istnieje duża tendencja do wznów miejscowych
• chemioterapia – wykorzystanie antagonistów M-CSF lub jego receptora (M-CSFR)

s. 290
22.12. nowotwory i zmiany nowotworopodobne tkanek miękkich, ze szczególnym uwzględnieniem
maziówczaka – klasyfikacja, morfologia, przebieg kliniczny, rokowanie

Tkanki miękkie – zwyczajowe określenie tkanek nienabłonkowych innych niż kość, chrząstka, ośrodkowy układ
nerwowy, układ krwiotwórczy i układ limfatyczny.

CECHY WSPÓLNE NOWOTWORÓW TKANEK MIĘKKICH

• Patogeneza – nie pokrywa się z przyjętą klasyfikacją pod względem kierunku tkankowego, gdyż nowotwory
te pochodzą z pluripotencjalnej mezenchymalnej komórki macierzystej, a nie z przemiany złośliwej
dojrzałej komórki mezenchymalnej.
• Przyczyny:
• brak znanej przyczyny – dotyczy większości przypadków
• czynniki infekcyjne – np. związek wirusa HHV8 (KSHV) z mięsakiem Kaposiego (punkt 11.7.2)
• zespoły genetyczne – np. neurofibromatoza typu 1 (nerwiakowłókniaki, złośliwy schwannoma), zespół
Gardnera (fibromatozy), zespół Li-Fraumeni (mięsaki tkanek miękkich), zespół Oslera-Webera-Rendu
(teleangiektazje)
• mutacje nabyte – rearanżacje chromosomalne, najczęściej translokacje
• Potencjał biologiczny – z wyjątkiem nowotworów z mięśni szkieletowych zmiany łagodne są ponad
stukrotnie częstsze niż złośliwe.
• Zachorowalność – mięsaki tkanek miękkich stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów inwazyjnych.
• Śmiertelność – odpowiadają za 2% wszystkich zgonów nowotworowych, co świadczy o ich letalnej naturze.
• Lokalizacja – wszędzie, ale najczęściej na kończynach dolnych (40%), szczególnie na udzie.
• Zależność od wieku – 15% mięsaków występuje u dzieci. Częstość występowania mięsaków rośnie
z wiekiem, ale nadal istnieje przewaga nowotworów łagodnych.
• u dzieci – najczęściej mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
• u młodych dorosłych – maziówczak złośliwy
• w późnym wieku – tłuszczakomięsak i mięsak pleomorficzny fibroblastyczny lub niezróżnicowany
• Leczenie – wycięcie z szerokim marginesem tkanek zdrowych, naświetlanie lub chemioterapia.
• Czynniki rokownicze dla mięsaków:
• klasyfikacja diagnostyczna – typing, immunohistochemia, mikroskopia elektronowa, cytogenetyka,
genetyka molekularna
• grading – skala G1–G3 oparta na stopniu zróżnicowania, średniej liczbie mitoz widocznych w badaniu
mikroskopowym pod dużym powiększeniem, komórkowości zmiany, pleomorfizmie oraz ocenie
rozległości martwicy; najważniejsze czynniki predykcyjne to mitozy i martwica
• staging – ryzyko przerzutów koreluje z rozmiarem guza: przy guzach powyżej 20 cm przerzuty występują
w aż 80% przypadków
• lokalizacja – lepiej rokują zmiany powierzchowne (skórne) niż głębokie
• Odczyny immunohistochemiczne guzów mezenchymalnych:
• ogólnie guzy mezenchymalne – wimentyna
• guzy mięśniowe – desmina, aktyna
• guzy naczyniowe – CD31 i CD34
• guzy histiocytarne – CD68

s. 291
KLASYFIKACJA
A. Nowotwory tkanki tłuszczowej (punkt 22.12.1) – tłuszczak i tłuszczakomięsak
B. Nowotwory i zmiany nowotworopodobne tkanki łącznej (punkt 22.12.2) – guzkowe zapalenie powięzi,
fibromatozy powierzchniowe i głębokie, włókniakomięsak
C. Nowotwory fibrohistiocytarne (punkt 22.12.3) – włókniak histiocytarny, włókniakomięsak skóry,
pleomorficzny mięsak fibroblastyczny i pleomorficzny mięsak niezróżnicowany (złośliwy fibrohistiocytoma)
D. Nowotwory mięśni szkieletowych (punkt 22.12.4) – mięśniak prążkowanokomórkowy, mięśniakomięsak
prążkowanokomórkowy
E. Nowotwory mięśni gładkich (punkt 22.12.5) – mięśniak gładkokomórkowy, nowotwory mięśni gładkich
o nieznanej złośliwości, mięśniakomięsak gładkokomórkowy
F. Nowotwory naczyniowe – naczyniak krwionośny i limfatyczny, naczyniak krwionośny z komórek
śródbłonkowych (hemangioendothelioma), naczyniakomięsak
G. Nowotwory nerwów obwodowych – nerwiakowłókniak, nerwiak osłonkowy, guz ziarnistokomórkowy,
złośliwy guz osłonek nerwów obwodowych
H. Nowotwory o niejasnej histogenezie – maziówczak złośliwy (punkt 22.12.6), mięsak pęcherzykowy tkanek
miękkich, mięsak epitelioidny

22.12.1. nowotwory tkanki tłuszczowej

TŁUSZCZAK (lipoma) – łagodny nowotwór tkanki tłuszczowej.

• Epidemiologia: najczęstszy nowotwór tkanek miękkich u dorosłych.
• Patogeneza: sporadycznie (pojedyncze) lub wrodzone (mnogie).
• Makroskopowo: żółta, dobrze otorebkowana zmiana o dowolnej wielkości.
• Mikroskopowo: dojrzałe komórki tłuszczowe bez pleomorfizmu.
• Objawy: bezbolesne (z wyjątkiem angiolipoma), przesuwalne względem podłoża i rosnące wolno zmiany.
• Leczenie: całkowite chirurgiczne usunięcie.

TŁUSZCZAKOMIĘSAK (liposarcoma) – złośliwy nowotwór różnicujący się w adipocyty.

• Epidemiologia: najczęściej w 5. i 6. dekadzie życia.
• Lokalizacja: głębokie tkanki miękkie, przestrzeń zaotrzewnowa, kończyny dolne, jama brzuszna.
• Makroskopowo: stosunkowo dobrze odgraniczony guz.
• Mikroskopowo: wyróżnia się podtypy.
• tłuszczakomięsak wysokodojrzały (well-differentiated liposarcoma) i tłuszczakomięsak śluzowaty
(myxoid liposarcoma, okrągłokomórkowy) – charakteryzują się obfitą śluzową macierzą
pozakomórkową i mogą być trudne do różnicowania z tłuszczakami
• tłuszczakomięsak pleomorficzny – przypomina różne inne nowotwory o wysokim stopniu złośliwości;
zbudowany jest z lipoblastów – komórek z okołojądrowymi lipidowymi wakuolami w cytoplazmie
przypominających płodowe komórki tłuszczowe
• Rokowanie: zależy od podtypu histologicznego.
• zmiany wysokodojrzałe – rosną powoli
• tłuszczakomięsak śluzowaty (okrągłokomórkowy) i pleomorficzny – mają tendencję do nawracania po
wycięciu oraz dają przerzuty do płuc

s. 292
22.12.2. nowotwory i zmiany nowotworopodobne tkanki łącznej

KLASYFIKACJA
A. Zmiany rozrostowe nienowotworowe – samoustępujące rozrosty odczynowe; np. guzkowe zapalenie
powięzi i kostniejące zapalenie mięśni
B. Nowotwory łagodne – np. włókniakowatości
C. Nowotwory złośliwe – np. włókniakomięsak

GUZKOWE ZAPALENIE POWIĘZI (nodular fasciitis) – rozrost fibroblastów.

• Epidemiologia: najczęściej u dorosłych.
• Patogeneza: 10–15% przypadków rozwija się na podłożu urazu w miejscu zmiany.
• Lokalizacja: dłoniowa powierzchnia przedramienia, klatka piersiowa oraz grzbiet.
• Przebieg: szybko rosnąca i czasem bolesna zmiana rozwijająca się w ciągu kilku tygodni. Sama ustępuje,
rzadko też nawraca po wycięciu.

KOSTNIEJĄCE ZAPALENIE MIĘŚNI (myositis ossificans)

• Epidemiologia i patogeneza: młodzieńczy sportowcy lub młodzi dorośli w miejscu przebytego urazu.
• Lokalizacja: mięśnie bliższe kończyn.
• Objawy: miejsce jest początkowo obrzęknięte oraz bolesne, następnie ewoluuje do niebolesnej, dobrze
odgraniczonej twardej zmiany.
• Diagnostyka: odróżnia się od innych rozrostów fibroblastycznych metaplastyczną kością. Ważne jest
odróżnienie od pozakostnej postaci kostniakomięsaka.
• Leczenie: proste wycięcie.

WŁÓKNIAKOWATOŚCI (fibromatozy) – grupa rozrostów fibroblastycznych, którą wyróżnia spośród innych zmian
naciekający okoliczne tkanki charakter wzrostu oraz tendencja do częstych nawrotów po resekcji chirurgicznej.
• Makroskopowo: szarobiałe, twarde lub gumowate, źle odgraniczone, naciekające zmiany. Średnica do 15 cm.
• Mikroskopowo: grube komórki wrzecionowate ułożone w szerokie pęczki, które wnikają w okoliczne tkanki.
Obecne są pojedyncze mitozy. Czasem zmiana ma dużą komórkowość, szczególnie w początkowej fazie
powstawania, natomiast w innych obecne są duże ilości gęstego kolagenu.
• Diagnostyka: immunohistochemia wskazuje na fibroblasty i miofibroblasty.
• Złośliwość: zmiany mogą być miejscowo złośliwe, ale nie dają przerzutów.
• Objawy: zniekształcenia i ograniczenia ruchomości, czasem ból.
• Rodzaje kliniczno-patomorfologiczne:
cecha fibromatozy powierzchowne fibromatozy głębokie
ściana brzucha, mięśnie tułowia i kończyn,
lokalizacja powięzie powierzchowne
jama brzuszna (ściana miednicy i krezka)
patogeneza trisomie chromosomu 3 i 8 mutacja APC i genu beta-kateniny
fibromatoza dłoniowa (przykurcz
włókniec (desmoid tumor) – pojedynczy
przykłady Dupuytrena) i fibromatoza prącia
lub wieloogniskowy (zespół Gardnera)
(choroba Peyroniego)
łagodniejsze od głębokich, ale powodują skłonne do miejscowej złośliwości i często
znaczenie
zniekształcenia zajętych struktur nawracają po usunięciu

s. 293
WŁÓKNIAKOMIĘSAK (fibrosarcoma) – nowotwór złośliwy zbudowany z fibroblastów.
• Epidemiologia: osoby dorosłe.
• Lokalizacja: tkanki głębokie uda i kolana oraz przestrzeń zaotrzewnowa.
• Makroskopowo: miękkie, nieotorebkowane, naciekające zmiany z obszarami zmian krwotocznych
i martwicy. Dojrzałe zmiany zwodniczo wydają się ograniczone.
• Mikroskopowo:
• zmiany dojrzałe – przypominają fibromatozy
• zmiany niedojrzałe – zawierają gęsto upakowane komórki wrzecionowate rosnące w układach
przypominających rybie ości (szkielet ryby)
• zmiany pleomorficzne – wysoce komórkowe, ze znaczną dezorganizacją architektoniczną,
pleomorfizmem oraz licznymi mitozami i martwicą
• śluzakowłókniakomięsak (myxofibrosarcoma) – ma śluzowaty zrąb
• Objawy: brak – rośnie powoli przez wiele lat, zanim zostanie rozpoznany.
• Złośliwość: 25% daje przerzuty drogą krwionośną do płuc.
• Leczenie: 50% daje wznowy po miejscowym wycięciu.

22.12.3. nowotwory fibrohistiocytarne

Nowotwory fibrohistiocytarne (włóknistohistiocytarne) – nowotwory zbudowane z mieszaniny fibroblastów,

miofibroblastów i histiocytów – fagocytów obładowanych lipidami, przypominających tkankowe makrofagi.

ŁAGODNY WŁÓKNIAK HISTIOCYTARNY (dermatofibroma)

• Epidemiologia: dorośli.
• Patogeneza: nieznana.
• Lokalizacja: skóra lub tkanka podskórna.
• Makroskopowo: mały (do 1 cm), dobrze odgraniczony, ruchomy guzek.
• Mikroskopowo: dość grube, przeplatające się komórki wrzecionowate, wśród których występują piankowate,
obładowane lipidami komórki o morfologii histiocytów. Granice mają charakter naciekający, lecz głębokie
naciekanie nie występuje.
• Leczenie: proste wycięcie.

PLEOMORFICZNY MIĘSAK FIBROBLASTYCZNY I PLEOMORFICZNY MIĘSAK NIEZRÓŻNICOWANY

• Starsza nazwa zbiorcza: włókniakomięsak histiocytarny (MFH, malignant fibrous histiocytoma).
• Lokalizacja: części bliższe kończyn lub przestrzeń zaotrzewnowa.
• Makroskopowo: nieotorebkowane, duże zmiany (średnica do 20 cm), które wydają się ograniczone.
• Mikroskopowo: cytologiczny pleomorfizm, obecność dziwacznych komórek wielojądrowych oraz utkanie
przypominające zamieć śnieżną.
• Złośliwość: niezwykle duża. Przerzuty występują w połowie przypadków.
• Leczenie: odrastają po niecałkowitym wycięciu.

s. 294
22.12.4. nowotwory mięśni szkieletowych

MIĘŚNIAK PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWY (rhabdomyoma) – bardzo rzadki, ponieważ nowotwory mięśni

szkieletowych są prawie zawsze złośliwe. Występuje w sercu, zwykle u dzieci i noworodków (punkt 10.13).

MIĘŚNIAKOMIĘSAK PRĄŻKOWANOKOMÓRKOWY (rhabdomyosarcoma)

• Epidemiologia: najczęstszy złośliwy nowotwór tkanek miękkich u dzieci i młodzieży (do 20 roku życia).
• Patogeneza: translokacja (2;13) – gen fuzyjny PAX3-FKHR.
• Lokalizacja: głowa, szyja, układ moczowo-płciowy – lokalizacje, gdzie występuje mało mięśni szkieletowych.
• Makroskopowo:
• typ zarodkowy (embryonal) – miękkie, galaretowate masy przypominające kiść winogron (mięsak
groniasty, botryoid sarcoma) w okolicy powierzchni błon śluzowych pęcherza czy pochwy
• typ pęcherzykowy (alveolar) i pleomorficzny (pleomorphic) – słabo odgraniczone i naciekająco
rosnące białoszarawe masy
• Mikroskopowo: rabdomioblasty – komórki o kwasochłonnej cytoplazmie, która zawiera dużą liczbę cienkich
i grubych filamentów; mogą być owalne lub mieć wydłużony kształt („komórki kijanki”), dzięki czemu
widoczne jest prymitywne prążkowanie.
• Diagnostyka: wymaga ustalenia sarkomerów w mikroskopie elektronowym lub wykazania czynników
transkrypcyjnych swoistych dla mięśni szkieletowych (miogenina lub MYOD-1).
• Złośliwość: wysoko agresywny guz.
• Czynniki rokownicze: lokalizacja guza, budowa histologiczna, objawy, zaburzenia genetyczne. Najgorzej
rokuje postać pęcherzykowa, a najlepiej zarodkowa.
• Leczenie: skojarzone – leczenie chirurgiczne, chemioterapia i radioterapia.

22.12.5. nowotwory mięśni gładkich

MIĘŚNIAK GŁADKOKOMÓRKOWY (leiomyoma) – łagodny nowotwór z mięśni gładkich. Najczęściej występuje

w macicy (punkt 18.11.2) i skórze.

MIĘSAKOMIĘŚNIAK GŁADKOKOMÓRKOWY (leiomyosarcoma)

• Epidemiologia: 10–20% mięsaków tkanek miękkich. Najczęściej u dorosłych kobiet.
• Lokalizacja: skóra, tkanki miękkie kończyn oraz przestrzeń zaotrzewnowa (żyła główna dolna).
• Makroskopowo: guzy zaotrzewnowe mogą być masywne i osiągać duże rozmiary.
• Mikroskopowo: wrzecionowate komórki z wydłużonymi jądrami, układające się w przeplatane wiązki.
• Objawy: twardy i bezbolesny guz, który zaotrzewnowo powoduje objawy brzuszne.
• Rokowanie:
• mięsakomięśniaki gładkokomórkowe powierzchowne lub skórne – mają dobre rokowanie
• mięsakomięśniaki gładkokomórkowe zaotrzewnowe – są większe, trudne do wycięcia i mogą
prowadzić do zgonu pacjenta albo z powodu wznowy, albo z powodu przerzutów

s. 295
22.12.6. maziówczak złośliwy

Maziówczak złośliwy (synovial sarcoma, mięsak maziówkowy) – nowotwór złośliwy należący do grupy mięsaków
tkanek miękkich o niejasnej histogenezie. Nazwa jest przestarzała, ponieważ fenotyp komórek nowotworu nie
ma cech synowiocytów (komórek maziówki), a sam nowotwór rzadko rozwija się wewnątrzstawowo.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja:
• większość – pozastawowo (głębokie tkanki miękkie wokół stawów, najczęściej kolana)
• 10% – wewnątrzstawowo
B. Makroskopowo:
• wolno rosnące guzy – dobrze odgraniczone, niekiedy otorebkowane i zrazowate, żółtawe
lub szarobiałe na przekroju; w obrębie guza występują torbielowate przestrzenie oraz pola martwicy
• szybko rosnące guzy – mniej wyraźnie ograniczone, na przekroju biało-szare, kruche i słoniowate
z rozległymi polami martwicy i krwotoków
C. Mikroskopowo:
• postać dwufazowa (klasyczna)
• komórki nabłonkowe (epitelioidne) – mogą być sześcienne lub walcowate i mogą tworzyć gruczoły
lub rosnąć w postaci litych pól bądź skupisk
• komórki wrzecionowate – ułożone w bogatokomórowe pasma, które otaczają komórki nabłonkowe
• postać jednofazowa – zbudowana tylko z komórek wrzecionowatych, przez co łatwo ją pomylić
z włókniakomięsakiem lub złośliwym nowotworem z osłonek nerwowych

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: 10% wszystkich mięsaków tkanek miękkich. Najczęściej u pacjentów między 20 i 40 r. ż.
• Diagnostyka:
• immunohistochemia na keratyny i EMA (nabłonkowy antygen błonowy) – pozwala to je odróżnić
od większości innych mięsaków
• badanie genetyczne – translokacja chromosomalna t(X;18)
• Przerzuty: do płuc, kości i lokalnych węzłów chłonnych.
• Leczenie: chirurgiczne wycięcie z oszczędzeniem kończyny i chemioterapią.

s. 296
22.13. zestawienie wybranych aspektów patologii kości, stawów i tkanek miękkich

NAJCZĘSTSZE
• najczęstszy typ osteoporozy – osteoporoza uogólniona pierwotna starcza
• najczęstszy patogen w zapaleniu kości i szpiku – gronkowiec złocisty
• najczęstsze złośliwe guzy kości – nowotwory przerzutowe
• najczęstsze łagodne guzy kości – kostniakochrzęstniak i włóknisty guz kory
• najczęstsze złośliwe nowotwory kości – szpiczak, chłoniak, kostniakomięsak
• najczęstsze złośliwe mięsaki kości – kostniakomięsak, potem chrzęstniakomięsak i mięsak Ewinga
• najczęstsza lokalizacja guzów kości – kości długie kończyn
• najczęstsza lokalizacja kostniakomięsaka pierwotnego, wyrośli kostno-chrzęstnej, maziówczaka, guza
olbrzymiokomórkowego kości i rozlanego guza olbrzymiokomórkowego maziówki – staw kolanowy
• najczęstszy cel przerzutów kostniakomięsaka – płuca
• najczęstszy typ chrzęstniakomięsaka – śródjamowy
• najczęstsza lokalizacja mięsaka Ewinga – jama szpikowa kości udowej lub kości płaskich miednicy
• najczęstsze źródła nowotworów przerzutowych u dorosłych – prostata, gruczoł piersiowy, nerki i płuca
• najczęstsze źródła nowotworów przerzutowych u dzieci – złośliwy nerwiak zarodkowy, nerczak zarodkowy,
kostniakomięsak, mięsak Ewinga
• najczęstsza droga przerzutów do kości – naczyniami krwionośnymi
• najczęstsza lokalizacja zajmowana przez przerzuty do kości – kręgosłup
• najczęstsza postać dysplazji włóknistej kości – z zajęciem pojedynczej kości (monostotic)
• najczęstsza lokalizacja dysplazji włóknistej kości z zajęciem pojedynczej kości – żebra
• najczęstsza lokalizacja dysplazji włóknistej kości z zajęciem wielu kości – kość udowa
• najczęstsza choroba stawów – choroba zwyrodnieniowa stawów
• najczęstsza lokalizacja choroby zwyrodnieniowej stawów u mężczyzn – stawy biodrowe
• najczęstsza lokalizacja choroby zwyrodnieniowej stawów u kobiet – stawy kolanowe i rąk
• najczęstsza lokalizacja reumatoidalnego zapalenia stawów – stawy bliższe międzypaliczkowe
i śródręczno-paliczkowe, z pominięciem dalszych stawów międzypaliczkowych
• najczęstsza lokalizacja ganglionu (torbieli galaretowatej) – nadgarstek
• najczęstszy nowotwór tkanek miękkich dłoni – zlokalizowany guz olbrzymiokomórkowy maziówki
• najczęstsza lokalizacja nowotworów tkanek miękkich – udo
• najczęstszy nowotwór tkanek miękkich u dorosłych – tłuszczak
• najczęstszy nowotwór łagodny u kobiet – mięśniak gładkokomórkowy
• najczęstsza lokalizacja mięśniaka gładkokomórkowego – myometrium (mięśniówka macicy)
• najczęstszy mięsak u dzieci – mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy
• najczęstszy mięsak u młodych dorosłych – maziówczak złośliwy
• najczęstszy mięsak u starszych – tłuszczakomięsak

AKRONIMY
• PNET – primitive neuroectodermal tumor – prymitywny guz neuroektodermalny
• GCT – giant cell tumor – guz olbrzymiokomórkowy
• TGCT – tenosynovial giant cell tumor – guz olbrzymiokomórkowy maziówki i pochewek ścięgnistych
• RA – rheumatoid arthritis – reumatoidalne zapalenie stawów
• RF – rheumatoid factor – czynnik reumatoidalny

s. 297
23.1. diagnostyka morfologiczna chorób układu chłonnego
23.1.1 biopsja węzła chłonnego

WSKAZANIA DO BIOPSJI WĘZŁA CHŁONNEGO

• powiększenie węzłów chłonnych o nieznanej przyczynie – podstawowe wskazanie; warunek stwierdzenia
powiększenia węzłów chłonnych (limfadenopatii, limfadenomegalii):
• większe niż 15 mm w największej średnicy
• większe niż 20 mm niezależnie od umiejscowienia i rozmiarów właściciela
• znaczne powiększenie – rzędu 30–40 mm; powiększenie 50 mm zdarza się rzadko i prawie zawsze oznacza
chorobę nowotworową
• twardy, nieprzesuwalny lub niebolesny węzeł chłonny – choć węzeł miękki, przesuwalny lub bolesny nie
jest przeciwskazaniem
• zatarcie architektoniki węzła w USG
• ból węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu – rzadki objaw klasycznego chłoniaka Hodgkina
• izolowane powiększenie:
• węzła dołu szyi lub nadobojczykowego
• węzłów śródpiersia – przy wykluczeniu gruźlicy oznacza chorobę nowotworową lub sarkoidozę,
która także wymaga biopsji
• węzłów brzucha – przy wykluczeniu yersiniozy u dzieci oznacza chorobę nowotworową,
choć niekoniecznie chłoniaka
• objawy współwystępujące z powiększeniem węzła/węzłów – niewytłumaczalne zmiany w składzie
morfotycznym krwi, objawy ogólne (gorączki, poty nocne, utrata wagi ciała, świąd skóry, zmiany skórne,
obrzęki, przesięki), względne powiększenie wątroby i/lub śledziony
• powiększenie węzła u osoby w stanie immunosupresji – biorca przeszczepu, nosiciel HIV, pacjent leczony
metotreksatem z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów

s. 298
NAJCZĘSTSZE BŁĘDY
• zlecenie biopsji bez silnego podłoża wskazań – rozsądnie jest poprosić pacjenta o przyjście za 2–4 tygodnie
• wzięcie za powiększone węzłów chłonnych, które są wyczuwalne fizjologicznie – np. węzły podżuchwowe
u dzieci lub węzły pachwinowe u szczupłych dorosłych
• niewykluczenie chorób, które prowadzą do powiększenia węzłów chłonnych, i przy których nie ma wskazań
do biopsji:
• infekcyjne choroby zapalne – toksoplazmoza, mononukleoza zakaźna, choroba kociego pazura, gruźlica
• choroby autoimmunizacyjne – toczeń rumieniowaty układowy
• leczenie powiększenia węzłów chłonnych o nieznanej przyczynie – taki stan należy diagnozować, a nie
leczyć poprzez podawanie antybiotyków i sterydów, co często opóźnia diagnostykę nowotworu
• nieznajomość przebiegu nowotworów – np. rozmiar węzłów chłonnych w chłoniakach wykazuje fluktuację

TYPY BIOPSJI
A. biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – aspiracja materiału do igły, rozprowadzenie na szkiełku
podstawowym, utrwalenie i barwienie H+E lub Papanicolau
• zalety: ocena cech cytologicznych komórek, mała inwazyjność, krótki czas badania, niski koszt
• wady: brak możliwości oceny wzajemnych relacji topograficznych między komórkami, niska czułość
(40–70% – chłoniaki są często interpretowane jako stany zapalne)
B. biopsja wycinkowa – wycięcie całego węzła lub grupy węzłów wraz z torebką
• zalety: mnogość badań możliwych do wykonania z jednej próbki (immunohistochemia, cytologia,
histologia, genetyka, cytometria przepływowa, cytogenetyka), brak konieczności sterylności
(z wyjątkiem hodowli komórkowej do kariotypowania)
• wady: duża inwazyjność, trudność procedury (łatwo zniszczyć węzeł lub pobrać okoliczne tkanki),
konieczność przysłania w stanie świeżym (sól fizjologiczna i lód pogarszają jakość), krótki czas
przydatności (do godziny)
C. biopsja gruboigłowa – pobranie wycinka tkankowego w formie wałeczka grubości około 1 mm
• zalety: mniejsza inwazyjność niż biopsja wycinkowa, możliwość wykonania przy słabo dostępnych
węzłach lub złym stanie pacjenta
• wady: brak możliwości oceny architektoniki całego węzła chłonnego

23.1.2. biopsja śledziony

DIAGNOSTYKA MORFOLOGII I FUNKCJI ŚLEDZIONY

• biopsja gruboigłowa – niesie duże niebezpieczeństwo krwawienia
• biopsja cienkoigłowa – nie dostarcza cennych informacji z wyjątkiem ograniczonych zmian guzowatych
• biopsja szpiku kostnego – pozwala na poznanie przyczyny splenomegalii
• splenektomia – tylko gdy pozwala na to stan pacjenta; należy wykluczyć choroby mieloproliferacyjne
i chorobę Gauchera
• biopsja węzłów chłonnych wnęki śledziony – zwykle są obecne w usuniętej śledzionie

s. 299
23.2. ostre i przewlekłe odczynowe zapalenie węzłów chłonnych – etiologia, morfologia, przebieg kliniczny

Odczynowe zapalenie węzłów chłonnych (reactive lymphadenitis) – proces zapalny węzłów chłonnych
w odpowiedzi na toczący się w bliskim sąsiedztwie stan zapalny.

OSTRE NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁÓW

• Makroskopowo: węzły są powiększone, obrzmiałe, szaroczerwone.
• jeden węzeł – okolicznie do miejsca zakażenia
• wiele węzłów – jeśli infekcja bakteryjna czy wirusowa ma charakter ogólny
• Mikroskopowo:
• grudki chłonne – powiększone ośrodki rozmnażania z licznymi figurami podziału
• neutrofile w grudkach i zatokach węzła – jeżeli przyczyną zapalenia są bakterie ropotwórcze
• martwica ośrodków rozmnażania – w ciężkich zakażeniach przekształcają się w ropnie
• Objawy: węzły są bolesne, chełbotanie przy dużych ropniach, zaczerwienienie skóry nad węzłami.
• Następstwo: po ustąpieniu infekcji węzły wracają do normalnego wyglądu, niekiedy wykształca się blizna.

PRZEWLEKŁE NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁÓW – obraz zależy od przyczyny.

A. Przerost grudek chłonnych (follicular hyperplasia)
• przyczyny: reumatoidalne zapalenie stawów, toksoplazmoza, wczesna infekcja HIV
• patomechanizm: limfocyty B wędrują do ośrodków rozmnażania i wzniecają ich odczyny do licznych
podziałów komórkowych
• mikroskopowo: liczne pobudzone limfocyty B, rozproszone komórki T, makrofagi z zasadochłonnymi
wtrętami z rozpadłych jąder (tingible bodies) i komórki dendrytyczne – prezentery antygenów
• diagnostyka: ważne jest odróżnienie od chłoniaka grudkowego – szuka się wtedy następujących cech
odczynowego zapalenia: zachowanie budowy węzła, różne kształty i rozmiary grudek, a w ośrodkach
udział limfocytów o różnych kształtach i wielkościach oraz liczne makrofagi i figury podziału
B. Przerost strefy przykorowej (paracortical hyperplasia)
• przyczyny: infekcje wirusowe (EBV), szczepienia (przeciw ospie wietrznej), reakcje polekowe (fenytoina)
• patomechanizm: pobudzone limfocyty T zasiedlające utkanie między ośrodkami rozmnażania
przekształcają się w duże, aktywne mitotycznie paraimmunoblasty
• mikroskopowo: zatarta grudkowa budowa węzła
C. Rozrost wyściółki zatok (sinus histiocytosis)
• przyczyna: reakcja immunologiczna na nowotwór lub jego wytwory
• mikroskopowo: rozrost wyściółki zatok z ich znacznym poszerzeniem; światło wypełniają rozrośnięte
komórki wyściółki i makrofagi

CHOROBA KOCIEGO PAZURA (cat-scratch disease)

• Epidemiologia: dzieci – 90% chorych ma poniżej 18 lat.
• Przyczyna: stan zapalny w przebiegu infekcji Bartonella henselae po zadrapaniu przez kota, rzadziej po
skaleczeniu lub ukłuciu kolcem roślinnym.
• Lokalizacja: zajęte są węzły pachowe lub szyjne.
• Makroskopowo: guzek zapalny, pęcherzyk lub strupek. Węzły powiększają się po 2 tygodniach.
• Mikroskopowo: ziarniniaki – podobne do sarkoidalnych, ulegające centralnej martwicy, w której gromadzą
się nacieki z neutrofili. Obraz przypomina ziarniniaka wenerycznego. Pozakomórkowe bakterie można
uwidocznić za pomocą srebrzenia.
• Przebieg: choroba ulega samoistnie wyleczeniu po 2–4 miesiącach.
• Diagnostyka: kontakt z kotem w wywiadzie, przeciwciała przeciw Bartonella i obraz histologiczny węzłów.
• Powikłania: zapalenie mózgu, zapalenie szpiku kostnego, małopłytkowość.
s. 300
23.*. wstęp do nowotworów układu białokrwinkowego

KLASYFIKACJA ROZROSTÓW NOWOTWOROWYCH KRWINEK BIAŁYCH

A. Złośliwe rozrosty limfoidalne (nowotwory limfoidalne, lymphoid neoplasms) – ta grupa dotyczy bieżącego
tematu. Jest grupą procesów o różnych objawach i rozmaitym przebiegu klinicznym, która dzieli się na:
• białaczki (leukemia) – komórki nowotworowe zajmują szpik i krążą w krwi
• chłoniaki (lymphoma) – tworzą guzy w węzłach chłonnych lub w innych narządach
• nowotwory z komórek plazmatycznych (plasma cell tumors) – zajmują szpik i powodują produkcję
nieprawidłowych białek monoklonalnych; pochodzą od limfocytów, ale nie są nazywane chłoniakami
B. Złośliwe rozrosty mieloidalne (pochodzenia szpikowego) – rozwijają się z prekursorów komórek krwi
(erytrocytów, granulocytów i płytek). Ta grupa dotyczy tematu „25. patologia szpiku kostnego”.
• ostre białaczki szpikowe (acute myelogenous leukemias) – niedojrzałe prekursory granulocytów
rozrastają się w szpiku
• procesy mieloproliferacyjne (myeloproliferative disorders) – nadmierna produkcja dojrzałych elementów
krwi prowadzi do podwyższenia ich liczby na obwodzie
• zespoły mielodysplastyczne (myelodysplastic syndromes) – polegają na nieefektywnej hemopoezie
i zmniejszeniu liczby komórek w krwi
C. Nowotwory histiocytarne – proliferacje makrofagów i komórek dendrytycznych, np. rozrost komórek
Langerhansa (Langerhans cell histiocytosis).

RÓŻNICA MIĘDZY CHŁONIAKIEM I BIAŁACZKĄ – pojęcie chłoniaka odnosi się do pochodzenia (histogenezy),
natomiast pojęcie białaczki ma znaczenie zwyczajowe i dotyczy masywnego zajęcia szpiku i krwi.
A. W uproszczeniu:
białaczka chłoniak przykład opis
✓ przewlekła białaczka szpikowa zajmuje szpik, nie pochodzi od limfocytów
✓ ✓ przewlekła białaczka limfatyczna zajmuje szpik i pochodzi od limfocytów
✓ chłoniak Hodgkina nie zajmuje szpiku i pochodzi od limfocytów

B. Dokładniej:
1. chłoniaki przebiegające jako białaczka – np. przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniak limfoblastyczny
2. chłoniaki nieprzebiegające jako białaczka (guzy lite) – np. zespół Sézary’ego
3. nowotwory pochodzące od limfocytów inne niż chłoniaki – np. szpiczak
4. białaczki mieloidalne – np. ostra i przewlekła białaczka szpikowa
5. nowotwory mieloidalne, które mimo zajęcia krwi nie są nazywane białaczkami – np. czerwienica
prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, zespoły mielodysplastyczne

s. 301
23.3. chłoniaki – definicja, czynniki ryzyka, podstawowe zasady diagnostyki i klasyfikacji (WHO)

Chłoniak (lymphoma) – nowotwór wywodzący się z układu chłonnego (limfocytów). Chłoniaki można podzielić
według uproszczonej klasyfikacji na dwie grupy ze względu na odmienny przebieg i inne sposoby leczenia.
cecha chłoniaki Hodgkina chłoniaki niehodgkinowskie
po angielsku HL, Hodgkin lymphoma NHL, non-Hodgkin lymphomas
rodzaj ziarnicze nieziarnicze
pochodzenie limfocyty B limfocyty B, T lub NK
komórki Reed-Sternberga i przewaga
tak nie
komórek zapalnych nad nowotworowymi
zajęte węzły chłonne jedna grupa kilka grup
na sąsiednie grupy węzłów
szerzenie się nieprzewidywalne
w przewidywalnej kolejności
zajęcie węzłów krezkowych, pierścienia
rzadko często
Waldeyera i lokalizacji pozawęzłowych
leczenie miejscowe układowe
czynnik rokowniczy charakter komórek, a nie lokalizacja nowotworu

DIAGNOSTYKA
1. Wybór materiału do badania i metody:
• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) – służy do diagnozowania przerzutów do węzłów chłonnych;
istnieje duże ryzyko błędu w przypadku chłoniaków w badaniu cytologicznym – konieczne jest
potwierdzenie histopatologiczne
• wycięcie węzła chłonnego (punkt 23.1.1)
• trepanobiopunktat – służy do oceny stopnia zaawansowania chłoniaka, oceny choroby resztkowej
i diagnostyki pierwotnych chłoniaków szpiku
• także: aspirat z narządu pozawęzłowego lub szpiku, wycinki z narządów pozawęzłowych,
krew obwodowa, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z jam surowiczych
2. Prawidłowe utrwalenie materiału:
• materiał świeży – dotyczy szpitali z pracownią morfologiczną; istnieje możliwość wykonania badań
cytometrycznych i cytogenetycznych z tej samej próbki
• materiał utrwalony – 10% formalina zbuforowana (24–48 godzin)

CZYNNIKI RYZYKA – przyczyna nieznana lub:

• infekcja wirusowa:
• chłoniak Hodgkina (zwłaszcza postać mieszana), Burkitta i chłoniak rozlany z dużych komórek B – EBV
(Epstein-Barr virus)
• białaczka dorosłych z komórek T – HTLV-1 (human T-cell leukemia virus)
• pierwotny chłoniak wysiękowy – KSHV (Kaposi sarcoma human virus, inna nazwa: HHV-8)
• też: HIV, HCV, CMV
• niedobory immunologiczne: wrodzone (zespół Di George’a, zespół Wiskotta-Aldricha, ataksja
teleangiektazja) lub nabyte (AIDS, immunosupresja)
• choroby autoimmunologiczne: toczeń trzewny, zespół Sjögrena
• stany nadwrażliwości na leki i inne środki chemiczne
• infekcje bakteryjne: Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi, Chlamydia psittaci

s. 302
KLASYFIKACJA WHO – bierze pod uwagę morfologię, typ komórki (na podstawie fenotypu), cechy kliniczne
i genotyp (kariotyp, obecność genomu wirusa).
A. Chłoniaki z prekursorowych komórek B – chłoniaki/białaczki z prekursorowych komórek B
(ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa, B-ALL)
B. Chłoniaki z obwodowych komórek B:
polska nazwa angielska nazwa odsyłacz
przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B CLL/SLL – B cell chronic lymphocytic
punkt 23.4.1
/chłoniak z małych limfocytów leukemia/small lymphocytic lymphoma
chłoniak grudkowy FL – follicular lymphoma punkt 23.4.2
chłoniak z komórek płaszcza MCL, mantle cell lymphoma punkt 23.4.3
chłoniak rozlany z dużych komórek B DLBCL – diffuse large B cell lymphoma punkt 23.4.4
chłoniak Burkitta BL – Burkitt lymphoma punkt 23.4.5
pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej extranodal marginal zone lymphoma
punkt 23.4.6
(chłoniak MALT) (MALT-oma)
szpiczak plazmocytowy plasma cell myeloma (plasmacytoma) —
rzadsze: białaczka prolimfocytowa z komórek B, chłoniak limfoplazmocytowy,
śledzionowy i węzłowy chłoniak strefy brzeżnej, białaczka włochatokomórkowa

C. Chłoniaki z prekursorowych komórek T – chłoniaki/białaczki z prekursorowych komórek T

(ostra białaczka limfoblastyczna T-komórkowa, T-ALL)
D. Chłoniaki z obwodowych komórek T/NK:
polska nazwa angielska nazwa odsyłacz
ziarniniak grzybiasty/zespół Sézary’ego mycosis fungoides/Sézary syndrome punkt 23.4.7
chłoniak z obwodowych limfocytów T peripheral T cell lymphoma,
—
bliżej nieokreślony unspecified
rzadsze: białaczka prolimfocytowa z komórek T, białaczka z ziarnistych limfocytów T,
chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, chłoniak z komórek T na tle enteropatii,
angioimmunoblastyczny chłoniak z komórek T, chłoniak z komórek T w tkance podskórnej typu panniculitis,
chłoniak z komórek T (gamma, omega) wątrobowo-śledzionowy, chłoniak/białaczka z komórek T dorosłych,
pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T, agresywna białaczka z komórek NK

E. Chłoniak Hodgkina (punkt 23.5):

• częste: stwardnienie guzkowe i postać mieszana
• rzadsze: postać bogata w limfocyty, zanik limfocytów, przewaga limfocytów i postać guzkowa

STAGING CHŁONIAKÓW – wg skali Ann Arbor złożonej z 4 stadiów, z których każde może przebiec bez objawów
ogólnych (A) lub z (B). Skala ta odpowiada skali TNM w przypadku guzów litych.
1. I – zajęcie 1 grupy węzłów chłonnych (I) albo ogniskowe zajęcie 1 narządu pozawęzłowego (płuca, kości) (IE)
2. II – zajęcie 2 lub więcej grup węzłów chłonnych po 1 stronie przepony (II) lub 1 narządu pozawęzłowego
i 1 lub więcej grup węzłów chłonnych po 1 stronie przepony (IIE)
3. III – zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony (III) z zajęciem śledziony (IIIS), czemu może
towarzyszyć ograniczone zajęcie narządu pozawęzłowego (IIIE) i/lub śledziony (IIIES)
4. IV – rozlane zajęcie 1 lub więcej narządów pozawęzłowych z lub bez zajęcia węzłów chłonnych

s. 303
PATOGENEZA – polega na proliferacji komórek zatrzymanych w pewnych stadiach analogicznych do etapów ich
prawidłowego różnicowania. Patrz na schemat – jeden taki etap to duża, zielona strzałka, a od niej odchodzą
nazwy chłoniaków wywodzących się z danego stadium.
• klasyfikacja – każdy z etapów oraz linie komórkowe charakteryzują się swoistymi antygenami, które określa
się z pomocą systemu CD (cluster of differentiation)
• najczęstsze etapy zatrzymania różnicowania – komórki ośrodków rozmnażania (GC, germinal center cells)
i komórki strefy brzeżnej (MZ, marginal zone, post-germinal center cells)
• przyczyna transformacji nowotworowej w ośrodkach rozmnażania – zachodzi tu proces zmiany klasy
produkowanych immunoglobulin, przez co transformacji częściej ulegają limfocyty B niż limfocyty T
• monoklonalny charakter wzrostu – wszystkie komórki nowotworowe pochodzą od jednej
przetransformowanej komórki; wynika to z tego, że rearanżacja genów odpowiadająca za nabycie ekspresji
„własnego, swoistego receptora” przez limfocyt poprzedza transformację złośliwą; cecha ta odróżnia
monoklonalne nowotwory od poliklonalnych rozrostów odczynowych
• zakłócający charakter wzrostu – w przebiegu chłoniaka obserwuje się skłonność do zakażeń i reakcji
autoimmunologicznych

KLASYFIKACJA KLINICZNA – uwzględnia przebieg chłoniaka, czego nie wolno mylić ze złośliwością,
gdyż wszystkie chłoniaki są uważane za nowotwory złośliwe.
A. chłoniaki o powolnym przebiegu (indolentne) – przeważnie nieuleczalne
B. chłoniaki o średnio agresywnym przebiegu – przeważnie nieuleczalne
C. chłoniaki o agresywnym przebiegu – przeważnie uleczalne
s. 304
23.4. wybrane chłoniaki niehodgkinowskie (nieziarnicze) – przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak
z małych limfocytów, chłoniak grudkowy, chłoniak z komórek płaszcza, chłoniak MALT, chłoniak rozlany z dużych
komórek B, chłoniak Burkitta, ziarniniak grzybiasty/zespół Sézary’ego – lokalizacja, morfologia, immunofenotyp,
typowe cechy cytogenetyczne i molekularne, przebieg kliniczny, rokowanie
23.4.1. przewlekła białaczka limfatyczna/chłoniak z małych limfocytów

Przewlekła białaczka limfatyczna (limfocytowa) B-komórkowa (B-CLL, B-cell chronic lymphocytic leukemia)
i chłoniak z małych limfocytów (SLL, small lymphocytic lymphoma) – dwie postaci jednego chłoniaka,
które różnią się stopniem zajęcia krwi obwodowej.
A. B-CLL – przypadki z limfocytozą we krwi; stanowią najczęstszą formę białaczki u dorosłych
B. SLL – przypadki bez znacznej leukocytozy; stanowią 3–4% chłoniaków u dorosłych

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: węzły chłonne oraz niemal zawsze szpik, śledziona i wątroba.
B. Mikroskopowo:
• budowa węzła – całkowicie zmieniona, zatarta przez zbite masy małych limfocytów i rozproszone
ogniska większych, proliferujących komórek
• limfocyty – przeważnie małe, spoczynkowe, o ciemnych, okrągłych jądrach i skąpej cytoplazmie
• centra proliferacyjne – ogniska większych, aktywnych mitotycznie komórek; są patognomoniczne
dla CLL

OBRAZ KLINICZNY
• Przebieg: mało agresywny, wolno postępujący, z białaczkowym zajęciem krwi.
• Objawy: zwykle brak w chwili rozpoznania.
• czasem są niespecyficzne – łatwe męczenie się, utrata masy ciała, brak łaknienia
• u niektórych – uogólnione powiększenie węzłów i hepatomegalia
• Badania z innych dziedzin:
• morfologia krwi – bezwzględna limfocytoza we krwi (przewaga małych, dojrzałych limfocytów),
a z biegiem czasu pojawia się anemia autoimmunologiczna, neutrocytopenia i trombocytopenia
• rozmaz krwi – limfocyty przybierają obraz komórek cieni lub są liczne, większe i pobudzone
• biochemia krwi – hipogammaglobulinemia (stąd skłonność do infekcji)
• immunofenotyp – dodatnie markery pan-B: CD19, CD20, CD23, powierzchniowe lekkie i ciężkie
łańcuchy immunoglobulin, BCL2, reakcja z CD5 (cechy podobne do chłoniaka z komórek płaszcza)
• cytogenetyka – trisomia 12 i delecja chromosomów 11, 13 i 17; rzadkie są translokacje
• genotyp – aktywujące mutacje receptora Notch1 – są niepomyślnym czynnikiem rokowniczym
• Rokowanie: rozmaite.
• scenariusz pozytywny – część chorych żyje ponad 10 lat i umiera z innej przyczyny
• scenariusz negatywny – część CLL/SLL przekształca się w bardziej agresywną formę rozrostu, a pacjent
przeżywa rok:
• ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
• chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL)

s. 305
23.4.2. chłoniak grudkowy (FL, follicular lymphoma)

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: węzły chłonne, szpik (prawie zawsze w momencie diagnozy), narządy wewnętrzne (rzadko).
B. Makroskopowo: budowa węzłów zatarta przez wyraźny rozrost grudek.
C. Mikroskopowo:
• małe komórki – limfocyty podobne do normalnych składników ośrodków rozmnażania, zwykle nieco
większe, mają kanciaste jądra ze sfałdowaną powierzchnią („limfocyty szczelinowate”)
• większe komórki – o pęcherzykowatych jądrach, jaśniejszej chromatynie, kilku jąderkach i średnio
obfitej cytoplazmie; zwykle jest ich mniej od mniejszych komórek, ale jeżeli przeważają, to są
niepomyślnym czynnikiem rokowniczym
• jądro – zawiera gruboziarnistą, zagęszczoną chromatynę, a jąderka są słabo widoczne
• mitozy i apoptoza – rzadko widywane; cecha ta odróżnia od odczynowego rozrostu grudek

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: osoby starsze, po 50 roku życia, bez predylekcji do płci. Stanowi 40% wszystkich NHL.
• Przebieg: powolny, mało agresywny (indolentny), nieuleczalny.
• Objawy: uogólniona bezbolesna limfadenopatia.
• Badania z innych dziedzin:
• immunofenotyp – markery pan-B (CD19, CD20), CD10, BCL6, BCL2
• cytogenetyka – translokacja (14;18)
• Rokowanie: grading uwzględnia liczbę centroblastów. Postaci zlokalizowane nie wymagają leczenia.
• postaci rozlane – leczy się cytostatykami
• postaci agresywne – transformują w rozlanego chłoniaka z komórek B; rokowanie staje się niepomyślne,
gdyż takie transformowane chłoniaki gorzej reagują na leczenie niż chłoniaki de novo

23.4.3. chłoniak z komórek płaszcza (MCL, mantle cell lymphoma)

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: uogólniony proces z zajęciem węzłów chłonnych, szpiku (w większości przypadków),
krwi obwodowej (20%), śledziony, wątroby, czasem przewodu pokarmowego.
B. Makroskopowo: w przewodzie pokarmowym tworzy podśluzówkowe guzki widoczne jako polipy
(lymphomatoid polyposis).
C. Mikroskopowo:
• komórki płaszcza – przypominają naiwne (dziewicze) limfocyty, czyli takie, które nie miały wcześniej
kontaktu z antygenami zewnętrznymi; otaczają prawidłowe ośrodki rozmnażania, a ich jądra są
nieregularne, jąderka słabo widoczne, cytoplazma skąpa; gdy są większe, przypominają limfoblasty
• architektonika – ma budowę rozlaną albo niewyraźnie guzkową

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: 4% wszystkich NHL. Głównie u mężczyzn po 50 roku życia.
• Przebieg: średnio agresywny, nieuleczalny.
• Objawy: uczucie zmęczenia i powiększenie węzłów.
• Badania z innych dziedzin:
• cytogenetyka – translokacja (11;14) – powoduje ekspresję cykliny D1
• immunofenotyp – koekspresja receptorów IgM i IgD, markery limfocytów B (CD19, CD20) i CD5;
od CLL/SLL różni się brakiem centrów proliferacyjnych oraz dodatnim wynikiem na cyklinę D1
s. 306
23.4.4. chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma)

CZYNNIKI RYZYKA (PODTYPY)

• EBV – dotyczy osób z nabytymi niedoborami immunologicznymi (AIDS, stan po przeszczepie, podeszły wiek);
początkowo występuje poliklonalny odczynowy rozrost komórek B, który może:
• cofnąć się – gdy usuniemy przyczynę immunosupresji
• transformować w chłoniaka o monoklonalnym rozroście – po upływie tygodni lub miesięcy
• KSHV (HHV-8) – także dotyczy osób z osłabieniem odporności, ale związany jest tylko z chłoniakiem
wysiękowym błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej lub osierdzia), który dotyka najczęściej młode kobiety
i ma tendencję do szerzenia się do narządów jamy brzusznej i OUN

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: często pozawęzłowo.
• najczęściej przewód pokarmowy lub mózg (najczęstszy pierwotny chłoniak OUN), ale może być
zajęty każdy narząd
• początkowo raczej nie szerzy się na wątrobę, śledzionę lub szpik kostny – w przeciwieństwie
do chłoniaków indolentnych
B. Mikroskopowo: nowotworowe limfocyty są 3–4 razy większe od spoczynkowych limfocytów i w każdym
guzie mogą wyglądać inaczej:
• komórki o okrągłych lub owalnych zarysach jąder, rozproszonej chromatynie, kilku wyraźnych
jąderkach i średnio obfitej, bladej cytoplazmie
• komórki o okrągłych, wielopłatowych lub pęcherzykowatych jądrach i obfitej, bladej lub zasadochłonnej
cytoplazmie
• komórki anaplastyczne – przypominają komórki Reed-Sternberga jak w chłoniaku Hodgkina

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstszy chłoniak u dorosłych (50% wszystkich NHL). U dzieci stanowi 15% chłoniaków.
• Przebieg: agresywny niezależnie od postaci, ale uleczalny.
• Objawy: bolesny guz w jednej lub paru okolicach ciała, często poza węzłami.
• Badania z innych dziedzin:
• immunofenotyp – CD19, CD20, powierzchniowe IgM i/lub IgG, rzadko CD10 i BCL2
• cytogenetyka – rearanżacja genu BCL6, translokacja (14;18)
• genotyp – aktywujące mutacje punktowe w promotorze BCL6, utrata genów transferaz acetylowych
histonów (gdy DLBCL powstał z transformacji chłoniaka grudkowego)
• Rokowanie: zależy od odpowiedzi na leczenie chemioterapią i immunoterapią przeciw CD20.
• 60–80% – całkowita remisja; połowa takich pacjentów przeżywa wiele lat bez nawrotu choroby
• reszta pacjentów – nie odpowiada na takie leczenie, więc kieruje się ich na agresywniejszą
chemioterapię i przeszczep komórek macierzystych

s. 307
23.4.5. chłoniak Burkitta (BL, Burkitt lymphoma)

CZYNNIK RYZYKA: infekcja EBV.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: pozawęzłowo.
• postać endemiczna – kości szczęk
• postać sporadyczna – jelito grube, przestrzeń zaotrzewnowa, jajniki
B. Mikroskopowo:
• komórki nowotworowe – średniej wielkości, mają jądra okrągłe lub owalne i 1–5 wyraźnych jąderek;
cytoplazma jest średnio obfita, zasadochłonna i zawiera liczne wodniczki tłuszczu (w rozmazie)
• figury podziału i znaczna apoptoza – częste
• makrofagi – odpowiadają za pochłanianie resztek rozpadłych komórek; są otoczone przez jasne halo,
co nadaje obraz gwiaździstego nieba

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: endemicznie w Afryce lub sporadycznie w innych rejonach. Najczęściej dzieci i młodzi dorośli.
W USA stanowi 30% NHL u dzieci.
• Przebieg: bardzo agresywny, ale uleczalny. Jest to najszybciej rosnący nowotwór u człowieka.
• Badania z innych dziedzin:
• morfologia krwi – rzadko widać białaczkę, ale jak się pojawia, to należy różnicować z ostrą białaczką
limfoblastyczą (ALL)
• immunofenotyp – CD19, CD20, powierzchniowe IgM oraz markery ośrodków rozmnażania: CD10 i BCL6
• cytogenetyka – translokacja genu MYC (8;14, 8;2 lub 8;22)
• genotyp – nadekspresja białka MYC
• Rokowanie: większość chorych zdrowieje po agresywnej chemioterapii.

23.4.6. chłoniak MALT

Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej (chłoniak MALT, extranodal marginal zone lymphoma, MALT lymphoma,
MALToma) – chłoniak z komórek B rozwijający się w utkaniu limfoidalnym błon śluzowych (MALT, mucosa
associated lymphatic tissue).

CZYNNIKI RYZYKA – prowadzą do przewlekłego pobudzenia antygenowego.

• procesy autoimmunologiczne – zespół Sjögrena, zapalenie tarczycy Hashimoto
• przewlekłe procesy zapalne – przewlekła infekcja żołądka przez Helicobacter pylori

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: pozawęzłowo – żołądek (najczęściej), ślinianki, jelita i płuca, a także oczodół i piersi.
B. Mikroskopowo: złośliwe komórki B zasiedlają błony śluzowe i powodują typowe zmiany limfoepitelialne.

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: 5% wszystkich chłoniaków.
• Przebieg: powolny (indolentny), uleczalny.
• Rokowanie: zależy od podłoża rozwoju chłoniaka.
• Helicobacter pylori – cofa się po antybiotykoterapii
• translokacja t(11;18) – nie reaguje na antybiotyki, ale może kwalifikować się do radioterapii lub wycięcia
s. 308
23.4.7. ziarniniak grzybiasty i zespół Sézary’ego

Skórne chłoniaki z komórek T – złośliwe rozrosty obwodowych komórek T (CD4+) zasiedlających skórę.

ZIARNINIAK GRZYBIASTY (mycosis fungoides) – najczęstszy chłoniak skóry. Sekwencja postępu choroby:
1. faza wstępna (premycosis phase) – nieswoisty, zlokalizowany rumień (erythrodermia)
2. faza naciekowa (plaque phase) – mikroskopowo widać naciekanie naskórka i górnych warstw skóry
(ropnie Pautriera) przez nowotworowe limfocyty T, charakteryzujące się jądrami o pofałdowanej
powierzchni (cerebriform nuclei)
3. faza guzowata (tumor phase)
4. faza zaawansowana – zajęcie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych

ZESPÓŁ SÉZARY’EGO (Sézary syndrome) – różnice względem ziarniniaka grzybiastego:

• rozlane zmiany skórne – uogólniona erytrodermia z nadmiernym złuszczaniem naskórka
• komórki Sézary’ego we krwi – nowotworowe limfocyty T, które można znaleźć także we krwi 25% chorych
w fazie 2 i 3 ziarniniaka grzybiastego

WSPÓLNE ROKOWANIE
• diagnoza w fazie wstępnej – przeżycie wiele lat
• diagnoza w fazie naciekowej lub guzowatej oraz przy zajęciu narządów wewnętrznych – przeżycie 1–3 lat

23.5. chłoniak Hodgkina – definicja, etiologia, klasyfikacja, morfologia, typowe komórki, immunofenotyp,
przebieg kliniczny, rokowanie

Chłoniak Hodgkina (HL, Hodgkin’s lymphoma, dawniej ziarnica złośliwa) – grupa nowotworów limfoidalnych
o szczególnym przebiegu, histologicznie cechująca się komórkami olbrzymimi Reed-Sternberga (komórkami RS)
lub ich wariantem. Molekularnie chłoniaki te pochodzą od limfocytów B ośrodków rozmnażania.

KLASYFIKACJA – pięć podtypów.

podtyp kategoria immunofenotyp charakterystyczne komórki
stwardnienie guzkowe, NS komórki lakunarne
CD15+, CD30+,
postać mieszana, MC ujemne CD45
klasyczny HL typowe komórki
postać bogata w limfocyty, LR i powszechne
markery B i T Reed-Sternberga
postać z zanikiem limfocytów, LD
CD15–, CD30–, dodatnie
postać z przewaga limfocytów, LP nieklasyczny HL komórki limfohistiocytarne
powszechne markery B

MORFOLOGIA TYPOWYCH KOMÓREK OLBRZYMICH RS – najczęściej w postaci mieszanej.

• jądro – olbrzymie, wielopłatowe (podwójne, lustrzane)
• błona jądrowa – wyraźna
• jąderka – wyraźne, otoczone przez jasną przestrzeń (obraz sowiego oka)
• cytoplazma – obfita, lekko kwasochłonna
• diagnostyka – wymaga stwierdzenia komórek RS na tle reaktywnych (odczynowych) nacieków zapalnych
oraz potwierdzeniu charakterystycznych markerów immunofenotypowych
• obraz w narządach pozawęzłowych (śledzionie, wątrobie, szpiku i innych) – taki sam jak w węzłach

s. 309
STWARDNIENIE GUZKOWE (ND, nodular sclerosis)
• Epidemiologia: najczęstsza postać HL, bez predylekcji do płci. Zwykle u ludzi młodych.
• Lokalizacja: dolne węzły szyjne, nadobojczykowe i śródpiersiowe.
• Mikroskopowo: komórki lakunarne – wariant komórek RS. Duże, mają pojedyncze wielopłatowe jądro,
liczne, lecz małe jąderka i obfitą, bladą cytoplazmą.
• po utrwaleniu formaliną – cytoplazma obkurcza się, dając obraz pustej przestrzeni wokół jądra
• zwłóknienie – pasma kolagenu dzielą zajętą część węzła na wyraźne guzki
• naciek komórkowy – z limfocytów, neutrofili, histiocytów i komórek lakunarnych
• Rokowanie: bardzo dobre.

POSTAĆ MIESZANA (MC, mixed cellularity)

• Epidemiologia: 25% przypadków HL. Najczęściej u mężczyzn po 50 roku życia.
• Mikroskopowo: liczne typowe komórki RS – leżą w otoczeniu mieszanych nacieków zapalnych, w skład
których wchodzą limfocyty, eozynofile i makrofagi.
• Przebieg: przybiera postać rozległą i częściej niż stwardnienie guzkowe prezentuje objawy ogólne.

POSTAĆ Z PRZEWAGĄ LIMFOCYTÓW (LP, lymphocyte predominance) – nieklasyczny HL.

• Epidemiologia: 5% przypadków HL.
• Lokalizacja: zajęta bywa tylko jedna grupa węzłów (pachowe lub szyjne).
• Mikroskopowo: komórki limfohistiocytarne (L&H) – wariant komórek RS.
• jądro – delikatne, nadmuchane, przypominające prażoną kukurydzę (popcorn cell)
• zrąb – zbudowany z dużych guzków złożonych ze spoczynkowych limfocytów B i makrofagów
• rzadko – nacieki z eozynofili, neutrofili i plazmocytów oraz pojedyncze typowe komórki RS
• Rokowanie: bardzo dobre.

OBRAZ KLINICZNY
• Objawy: zależą od stopnia zaawansowania klinicznego (stagingu).
• I i II – niebolesne powiększenie węzłów
• III i IV – objawy ogólne: gorączka, utrata masy ciała, świąd skóry i niedokrwistość
• Leczenie: chemioterapia z unikaniem radioterapii aż do zaawansowanych zmian.
• Rokowanie: bardzo dobre nawet w zaawansowanych przypadkach.
• Następstwo: ozdrowieńcy leczeni chemioterapią i radioterapią mają podwyższone ryzyko zachorowania
na niektóre nowotwory – raka płuca, czerniaka złośliwego i raka piersi.

s. 310
23.6. powiększenie śledziony – definicja, przyczyny, morfologia, następstwa

Powiększenie śledziony (splenomegalia) – wzrost rozmiarów śledziony wtórnie do chorób układowych.

PRZYCZYNY
A. nieznaczne powiększenie śledziony (350–500 g)
• ostre zapalenie śledziony
• ostre przekrwienie śledziony
• mononukleoza zakaźna (EBV)
• choroby przebiegające z wysoką gorączką – np. posocznica, układowy toczeń rumieniowaty, stany
zapalne w jamie brzusznej
B. umiarkowane powiększenie śledziony (500–1000 g)
• przewlekły zastój krwi (nadciśnienie wrotne, niedrożność żyły śledzionowej)
• ostre białaczki (objaw nie zawsze występujący)
• dziedziczna sferocytoza
• anemia Cooleya (thalassemia major)
• niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym
• skrobiawica (amyloidoza)
• choroba Niemanna-Picka
• przewlekłe stany zapalne śledziony (zwłaszcza w przebiegu bakteryjnego zapalenia wsierdzia)
• gruźlica, sarkoidoza, dur brzuszny
• przerzuty raka lub mięsaka
C. masywne powiększenie śledziony (powyżej 1000 g)
• przewlekłe procesy mieloproliferacyjne (np. przewlekła białaczka szpikowa)
• przewlekła białaczka limfatyczna i białaczka włochatokomórkowa
• chłoniaki
• zimnica (malaria)
• choroba Gauchera
• pierwotne nowotwory śledziony (rzadko)

OBRAZ KLINICZNY
• Przebieg:
• izolowana splenomegalia – bez zmian w składzie krwi
• hepatosplenomegalia – jeżeli przebiega z powiększeniem wątroby
• hipersplenizm – jeżeli dochodzi do nadmiernego niszczenia elementów morfotycznych krwi; najczęściej
dochodzi do trombocytopenii, ale z czasem rozwija się też anemia i leukocytopenia
• Klasyfikacja splenomegalii wg WHO:
• I° – śledziona ukryta pod lewym łukiem żebrowym, niemacalna
• II° – śledziona poniżej lewego łuku żebrowego
• III° – śledziona sięga do wysokości pępka
• IV° – śledziona wyczuwalna w połowie odległości między pępkiem a dołem biodrowym lewym
• V° – narząd wypełnia lewy dół biodrowy

s. 311
23.7. grasiczaki – definicja, klasyfikacja, morfologia, przebieg kliniczny

Grasiczak (thymoma) – nowotwór nabłonka grasicy.

KLASYFIKACJA
A. grasiczak łagodny (60–70%) – otoczony torebką łącznotkankową, cytologicznie i biologicznie łagodny
B. grasiczak złośliwy – dzieli się na dwa podtypy:
• typ I (20–25%) – cytologicznie łagodny, biologicznie złośliwy (zdolny do naciekania i czasem przerzutów)
• typ II (5%) – cytologicznie i biologicznie złośliwy (rak grasicy)

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: śródpiersie przednie lub miejsca ektopowej grasicy (na szyi, w przytarczycach czy tarczycy).
B. Makroskopowo: zbite, zrazowate masy 15–20 cm o szarobiaławym zabarwieniu. Zwykle obecna jest torebka,
ale w 20–25% przypadków nowotwór przerasta ją i wnika do tkanek otaczających.
C. Mikroskopowo: mieszanina komórek nabłonka i niedojrzałych tymocytów.
• grasiczak łagodny – występuje w dwóch postaciach:
• postać rdzenna – pola nabłonkowe przypominają utkanie części rdzennej grasicy, komórki są
często wydłużone, wrzecionowate
• postać mieszana – komórki nabłonkowe są bardziej zaokrąglone i przypominają składniki
prawidłowej kory grasicy
• typ I grasiczaka złośliwego – złośliwe elementy nabłonkowe i odczynowe limfocyty w różnych
proporcjach; nabłonek należy do typu korowego, jego komórki zawierają dużo cytoplazmy, okrągłe
pęcherzykowate jądra i często tworzą palisadowate układy wokół naczyń; zdarzają się także
wrzecionowate komórki nabłonkowe
• rak grasicy – mięsisty zrąb i wyraźne naciekanie otoczenia
• utkanie płaskonabłonkowe – najczęściej
• utkanie nabłoniaka limfatycznego (lymphoepithelioma) – anaplastyczny rak z nabłonka typu
korowego; ogniska nabłonka rakowego zawierają nacieki z nienowotworowych tymocytów;
ten podtyp czasem wiąże się z genomem EBV

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: rzadko, jak już to w średnim wieku. Najczęściej w grasicy występują chłoniaki T-komórkowe.
• Objawy:
• 30% – brak dolegliwości
• 30–40% – objawy miejscowe: kaszel, duszność i zespół żyły głównej górnej
• pozostałe przypadki – objawy układowe: męczliwość mięśni (myasthenia gravis); usunięcie grasiczaka
zmniejsza zaburzenia mięśniowo-neurologiczne
• Przerzuty: rak grasicy najczęściej przerzutuje do płuc.
• Następstwa:
• hipogammaglobulinemia
• układowy toczeń rumieniowaty
• wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa
• raki o różnej lokalizacji pierwotnej

s. 312
23.8. zestawienie wybranych aspektów patologii układu chłonnego

AKRONIMY
• HL – Hodgkin lymphoma – chłoniak Hodgkina
• NHL – non-Hodgkin lymphomas – chłoniaki niehodgkinowskie
• B-CLL – B-cell chronic lymphocytic leukemia – przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B
• SLL – small lymphocytic lymphoma – chłoniak z małych limfocytów
• FL – follicular lymphoma – chłoniak grudkowy
• MCL – mantle cell lymphoma – chłoniak z komórek płaszcza
• DLBCL – diffuse large B-cell lymphoma – chłoniak rozlany z dużych komórek B
• BL – Burkitt lymphoma – chłoniak Burkitta
• CD – cluster of differentiation – antygen różnicowania komórkowego
• RS – komórki olbrzymie Reed-Sternberga
• L&H – komórki limfohistiocytarne

PODSUMOWANIE CHŁONIAKÓW
chłoniak grupa limfocyty przebieg immunofenotyp
B-CLL/SLL CD5+, CD23+
FL powolny CD10+, BCL2+
MALToma CD19+, CD20+, CD5–, CD10–
NHL Ig powierzchniowe
średnio
MCL CD5+, cyklina D1
B agresywny
BL CD10+
agresywny
DLBCL CD10 i Ig powierzchniowe różnie
klasyczny HL CD19+, CD20+ CD15+, CD30+, CD45–
HL szczególny
nieklasyczny HL CD15–, CD30–, CD45+
ziarniniak grzybiasty powolny
NHL T CD4+ (dojrzałe komórki T)
zespół Sézary’ego agresywny

NAJCZĘSTSZE
• najczęstsza grupa wiekowa z chorobą kociego pazura – dzieci i młodzież do 18 lat
• najczęstsze etapy powstania chłoniaków – komórki ośrodków rozmnażania i komórki strefy brzeżnej
• najczęstsza białaczka u dorosłych – B-CLL
• najczęstsza białaczka u dzieci – ALL (ostra białaczka limfoblastyczna)
• najczęstszy chłoniak u dorosłych i najczęstszy pierwotny chłoniak OUN – DLBCL
• najczęstsze lokalizacje DLBCL – przewód pokarmowy i mózg
• najszybciej rosnący nowotwór u człowieka – BL
• najczęstszy kontynent z BL – Afryka
• najczęstsza lokalizacja chłoniaka MALT – żołądek
• najczęstszy chłoniak skóry – ziarniniak grzybiasty
• najczęstsza postać HL – stwardnienie guzkowe
• najczęstsza postać HL z komórkami RS – postać mieszana
• najczęstsze zaburzenie w hipersplenizmie – trombocytopenia (małopłytkowość)
• najczęstszy nowotwór grasicy – chłoniak T-komórkowy
• najczęstszy typ grasiczaka – grasiczak łagodny
• najczęstszy podtyp raka grasicy – utkanie płaskonabłonkowe
• najczęstszy cel przerzutów z grasicy – płuca
s. 313
24.1. wady wrodzone – definicja, etiologia, rodzaje

Wady wrodzone – odstępstwa od normy budowy anatomicznej. Definicja nie precyzuje, czy wady ujawniają się
przed porodem, w momencie porodu czy w późniejszym wieku, oraz czy mają podłoże genetyczne lub mają
charakter zaburzenia wewnątrzmacicznego.

RODZAJE OGÓLNE
A. Malformacje (wady rozwojowe, malformations) – pierwotne błędy morfogenezy, dochodzi w nich
do wewnątrzpochodnego nieprawidłowego procesu rozwojowego.
• patomechanizm: raczej wieloczynnikowo niż mutacją punktową czy aberracją chromosomową
• przykłady: wady i choroby serca lub wady i nieprawidłowości rozwojowe całego układu
B. Dysrupcje (przerwania, disruptions) – efekty wtórnego uszkodzenia narządu lub obszaru ciała, który
początkowo rozwijał się prawidłowo. Powstaje na skutek zewnątrzpochodnych zaburzeń morfogenezy.
• patomechanizm: nie są dziedziczne, więc brak ryzyka w kolejnych ciążach i pokoleniach
• przykład: pasma owodniowe powstałe wskutek pęknięcia worka owodniowego
C. Deformacje (deformations) – spowodowane zewnątrzpochodnymi nieprawidłowościami rozwoju.
• patomechanizm: ucisk wywierany na rozwijający się płód przez nieprawidłowe siły biomechaniczne –
w 35–38 tygodniu ciąży wzrost masy ciała dziecka przekracza tempo wzrostu macicy
• czynniki ryzyka: matczyne (pierwsza ciąża, mały trzon macicy, macica dwurożna, mięśniakowatość)
i płodowe (ciąża mnoga, małowodzie, nieprawidłowe położenie płodu)
D. Sekwencja (sequence) – mnogie nieprawidłowości rozwojowe, które są wtórnym rezultatem pierwotnego,
zidentyfikowanego zaburzenia organogenezy.
• przyczyny: malformacja, deformacja lub dysrupcja
• przykład: sekwencja małowodzia (Potter) – czynniki matczyne, łożyskowe czy płodowe → spadek ilości
płynu owodniowego → ucisk płodu → szereg nieprawidłowości → typowy fenotyp małowodzia
E. Zespół malformacyjny (wielowadzie, malformation syndrome) – występowanie kilku wad, których podłoża
nie da się wyjaśnić wpływem jednego określonego czynnika inicjującego na proces morfogenezy.
• patomechanizm: infekcja wirusowa lub aberracja chromosomowa → wpływ na wiele tkanek
• przykłady: zespół Downa, zespół Edwardsa

s. 314
RODZAJE SZCZEGOŁÓWE
A. agenezja (agenesis) – całkowity brak narządu lub jego zawiązka
B. aplazja (aplasia) – brak rozwoju narządu
C. hipoplazja (hypoplasia) – niedorozwój narządu
D. atrezja (atresia) – brak udrożnienia (wrodzone zarośnięcie) narządu trzewnego lub przewodu

PRZYCZYNY
A. genetyczne
• aberracje chromosomowe (10–15%) – nie są zwykle rodzinne, gdyż błędy powstają w gametogenezie
• choroby o dziedziczeniu typu mendlowskiego (2–10%) – mutacje punktowe, np. holoprosencefalia
(najczęstszy typ zaburzeń rozwojowych przodomózgowia i środkowej części twarzy)
B. środowiskowe – najczęściej powodują dysrupcje
• infekcje matczyne i przezłożyskowe (2–3%) – różyczka, toksoplazmoza, CMV, HIV
• choroby matki (6–8%) – cukrzyca, fenyloketonuria, endokrynopatie
• leki i środki chemiczne (1%)
• alkohol – prowadzi do powstania płodowego zespołu alkoholowego (FAS)
• nikotyna – predysponuje do poronień i zespołu nagłej śmierci niemowlęcia (SIDS)
• inne – antagoniści kwasu foliowego, androgeny, fenytoina, warfaryna
• promieniowanie jonizujące (1%)
C. wieloczynnikowe (20–25%) – interakcja między elementami środowiskowymi i 2 lub więcej niż 2 genami;
przykłady: rozszczep wargi i/lub podniebienia i wady cewy nerwowej
D. nieznanego pochodzenia (40–60%)

PATOGENEZA – szkodliwość czynników teratogennych inna jest w zależności od okresu ciąży.

A. okres rozwoju embrionalnego (pierwsze 9 tygodni)
• 1–3 tygodnie – istnieje jeszcze możliwość uruchomienia procesu naprawczego pozwalającego
na uniknięcie defektów rozwojowych
• 3–9 tygodni – szczególna podatność na teratogeny (zwłaszcza 4–5 tydzień), ponieważ wtedy dochodzi
do różnicowania się zawiązków narządów pierwotnych z zarodkowej warstwy komórek
B. okres płodowy (od 10 tygodnia do chwili porodu) – spadek wrażliwości na teratogeny, ale wzrost narażenia
na zaburzenia wzrastania lub uszkodzenie już uformowanych narządów

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: 1 na 33 żywych urodzeń.
• Podział wad ze względu na następstwa:
• wady duże – powodują poważne następstwa dla zdrowia i niekiedy uniemożliwiają przeżycie
urodzonego z wadą dziecka
• wady małe – mają głównie znaczenie kosmetyczne

s. 315
24.2. wcześniactwo i wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu – definicja, czynniki ryzyka, powikłania

WCZEŚNIACTWO (prematurity, preterm birth) – zespół cech obserwowanych u dziecka urodzonego przed 37
tygodniem ciąży, najczęściej mającego niższą masę urodzeniową (poniżej 2500 gramów).
• Epidemiologia: druga (po wadach rozwojowych) przyczyna umieralności noworodków.
• Przyczyny: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, infekcje wewnątrzmaciczne prowadzące do zapalenia
błon płodowych (chorioamnionitis), wady strukturalne macicy, szyjki macicy oraz łożyska, ciąże mnogie.
• Powikłania: wyższe wskaźniki zachorowalności i umieralności. Wynika to z niedojrzałości wielonarządowej.
• zespół zaburzeń oddychania noworodka (IRDS, infant respiratory distress syndrome)
• martwicze zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy (NEC, necrotizing enterocolitis)
• posocznica
• krwawienia dokomorowe i do macierzy podwyściółkowej
• skutki odległe – łącznie z uogólnionym opóźnieniem rozwoju

WEWNĄTRZMACICZNE ZAHAMOWANIE ROZWOJU PŁODU (hipotrofia płodu, IUGR, intrauterine growth

retardation) – gdy o czasie rodzi się dziecko z masą urodzeniową poniżej 2500 gramów.
• Epidemiologia: 1/3 dzieci rodzonych o czasie.
• Przyczyna: zwykle nieznana. Rzadziej:
• czynniki płodowe – powodują symetryczne (dotyczące w równym stopniu wszystkich układów) wady
wrodzone: aberracje chromosomowe, wady rozwojowe, wrodzone infekcje
• czynniki łożyskowe – powodują asymetryczne wady wrodzone – upośledzenie krążenia maciczno-
łożyskowego wskutek łożyska przodującego (nisko umiejscowionego), przedwczesnego odklejenia się
łożyska, zawału łożyska
• czynniki matczyne (najczęstsze) – nadciśnienie tętnicze w ciąży, stan przedrzucawkowy, narkotyki,
alkohol, papierosy, leki, niedożywienie matki
• Powikłania: dysfunkcje mózgowe, trudności w uczeniu się, upośledzenie wzroku lub słuchu.

24.3. infekcje okołoporodowe – etiologia, drogi przenoszenia, morfologia, następstwa

INFEKCJE WSTĘPUJĄCE – poprzez pochwę oraz kanał szyjki macicy.

• etiologia: bakterie (paciorkowce alfa-hemolizujące), wirusy (wirus opryszczki, HSV)
• patomechanizm: płód aspiruje zainfekowany płyn owodniowy do płuc lub zostaje zainfekowany podczas
przechodzenia przez kanał rodny podczas porodu
• następstwa: zapalenie błon płodowych (chorioamnionitis), zapalenie sznura pępowiny (funisitis), wrodzone
zapalenia płuc, ciężkie przypadki posocznicy i zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

INFEKCJE KRWIOPOCHODNE – przez łożysko.

• etiologia: pasożyty (toksoplazmoza, malaria), wirusy (HBV, HIV), bakterie (Listeria, Treponema)
• patomechanizm: patogen dostaje się do krwiobiegu płodu przez kosmki łożyska – w trakcie ciąży lub porodu
• następstwa: zależą od okresu ciąży i patogenu; zespół TORCH – umowne określenie najpoważniejszych
i najczęstszych infekcji krwiopochodnych (toxoplasmosis, other, rubella, CMV, HSV)
• we wczesnym okresie ciąży – zahamowanie wzrostu, niepełnosprawność intelektualna, obustronna
zaćma, wrodzone wady serca
• w późniejszym okresie ciąży – zapalenie mózgu, zapalenie naczyniówki i siatkówki, powiększenie
śledziony i wątroby, zapalenie płuc oraz zmiany zapalne mięśnia sercowego

s. 316
24.4. zespół niewydolności oddechowej noworodków – patogeneza, czynniki predysponujące, morfologia,
objawy kliniczne, powikłania

PRZYCZYNY ZABURZEŃ ODDYCHANIA NOWORODKÓW

• zespół niewydolności oddechowej noworodków (punkt 24.4.1) – najczęściej
• podanie matce zbyt dużej ilości środków sedatywnych (nasennych)
• uraz głowy płodu w czasie porodu
• aspiracja do dróg oddechowych krwi lub płynu owodniowego
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne spowodowane owinięciem się pępowiny wokół szyi płodu

24.4.1. zespół niewydolności oddechowej noworodków

Zespół niewydolności oddechowej noworodków (IRDS, infant respiratory distress syndrome) – zespół objawów
u wcześniaków związany z niedojrzałością płuc, niedoborem endogennego surfaktantu, którym ponadto
towarzyszy niedojrzałość układu krążenia. Dawna nazwa to zespół błon szklistych (hyaline membrane disease).

PATOGENEZA
1. Czynniki ryzyka i przyczyny:
• wcześniactwo – 60% wcześniaków przed 28 tygodniem ciąży, 30% między 28 i 34, <5% po 34
• płeć męska
• cięcie cesarskie
• mutacje genów szlaku syntezy surfaktantu
• cukrzyca matczyna i niedobory kortykosteroidów – hormonalnego regulatora syntezy surfaktantu
2. Niezdolność niedojrzałych płuc do tworzenia
odpowiedniej ilości surfaktantu –
powierzchniowo czynnego kompleksu lecytyny
(dipalmitoilofosfatydylocholiny) i białek
wytwarzanego przez pneumocyty typu II.
3. Pęcherzyki bez surfaktantu mają tendencję
do zapadania się, wskutek czego niezbędny
jest odpowiednio większy wysiłek oddechowy,
by z każdym wdechem pęcherzyki mogły
upowietrznić się.
4. Osłabienie akcji oddechowej i rozwija się
uogólniona niedodma.
5. Uszkodzenie nabłonka i śródbłonka pęcherzyków
oraz tworzenie się błon szklistych.

s. 317
MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: płuca mają prawidłową wielkość, ale większy ciężar i są bardzo słabo upowietrznione.
Na powierzchni widać plamiste purpurowo-wiśniowe zabarwienie.
B. Mikroskopowo:
• struktura płuc – sprawia wrażenie litej tkanki ze słabo rozwiniętymi, przeważnie zapadniętymi
(niedodmowymi) pęcherzykami płucnymi
• śmierć po kilku godzinach od porodu – w oskrzelikach końcowych oraz przewodach pęcherzykowych
widoczne są jedynie martwicze złogi debris komórkowego
• śmierć w późniejszym okresie – pojawiają się błony szkliste – charakterystyczne kwasochłonne
konglomeraty błon hialinowych w oskrzelikach oddechowych, przewodach pęcherzykowych i części
pęcherzyków płucnych; zawierają obumarłe komórki nabłonkowe (głównie pneumocyty typu I) oraz
białka pochodzące z wysięku do pęcherzyków płucnych; widać także ograniczony udział neutrofilów
• śmierć kilka dni po porodzie – widoczne są oznaki procesów naprawczych, z proliferacją
pneumocytów typu II oraz włóknieniem śródmiąższowym

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: ponad pięciokrotny spadek umieralności z tej przyczyny ze względu na profilaktykę.
• Profilaktyka:
• opóźnianie porodu do chwili, gdy płuca płodu uzyskają odpowiednią dojrzałość
• indukowanie dojrzałości płuc u płodów z grupy ryzyka
• podawanie matce kortykosteroidów
• podawanie egzogennego surfaktantu – u wcześniaków
• Diagnostyka: pomiar stężenia fosfolipidów w płynie owodniowym.
• Leczenie: podawanie tlenu – wysokie stężenia wiążą się jednak z powikłaniami:
• zwłóknienie pozasoczewkowe (retrolental fibroplasia, retinopatia wcześniaków, retinopathy of
prematurity) – o dwóch fazach:
1. faza 1 – wysokie stężenie tlenu powoduje zahamowanie ekspresji czynnika wzrostu śródbłonka
naczyniowego (VEGF), co doprowadza do apoptozy komórek śródbłonka
2. faza 2 – obniżenie stężenia tlenu do normalnego przywraca ekspresję VEGF, co przyczynia się
do uszkadzającej proliferacji naczyń siatkówki
• dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD, bronchopulmonary dysplasia) – polega na zaniku przegród
międzypęcherzykowych z tworzeniem pojedynczych struktur odpowiadających woreczkom
pęcherzykowym oraz zaburzeniu konfiguracji naczyń włosowatych

s. 318
24.5. uogólniony obrzęk płodu – definicja, etiologia, patogeneza, morfologia, objawy kliniczne

Obrzęk płodu (fetal hydrops) – gromadzenie się płynu przesiękowego w organizmie płodu.

ETIOLOGIA – z wyjątkiem obrzęku immunologicznego w punkcie D wszystkie inne przyczyny nazywa się zbiorczo
określeniem „obrzęk nieimmunologiczny”.
A. Przyczyny sercowo-naczyniowe – strukturalne i czynnościowe.
• wady wrodzone
• tachyarytmia
• niewydolność serca z dużą pojemnością minutową (przeciążeniowa, high-output failure)
B. Aberracje chromosomowe:
• trisomia 18, trisomia 21 – zwykle powodują wady rozwojowe serca
• zespół Turnera (monosomia X) – powoduje wady serca lub obrzęk karku
C. Zmiany w obrębie klatki piersiowej:
• wrodzona torbielowatość gruczolakowata płuc (CCAM, congenital cystic adenomatoid malformation)
• przepuklina przeponowa
D. Niedokrwistość u płodu:
• homozygotyczna alfa-talasemia – w południowo-zachodniej Azji
• infekcja parwowirusem B19 – replikuje się w komórkach prekursorowych szeregu
czerwonokrwinkowego i prowadzi do anemii aplastycznej
• obrzęk immunologiczny (niezgodność w zakresie grup krwi Rh i AB0) – dawniej najczęstsza przyczyna
E. Ciąża bliźniacza: zespół przetoczenia płodowo-płodowego.
F. Czynniki infekcyjne (z wyłączeniem infekcji parwowirusowych): CMV, kiła, toksoplazmoza
G. Wady wrodzone w obrębie układu moczowego
H. Nowotwory
I. Uwarunkowane genetycznie wady metabolizmu

PATOGENEZA OBRZĘKU IMMUNOLOGICZNEGO – choroba hemolityczna noworodków.

1. Konieczny warunek – płód dziedziczy po ojcu determinanty antygenów krwinek czerwonych obce układowi
odpornościowemu matki (układ AB0 lub Rh: matka Rh–, płód Rh+).
2. Kontakt krwinek płodu i matki:
• ostatni trymestr ciąży – cytotrofoblast przestaje tworzyć barierę ochronną
• poród – przedostanie się krwi rodzącego się dziecka do krwiobiegu matki
3. Uczulenie matki obcym antygenem.
4. Najpierw syntezowane są przeciwciała IgM, które nie przechodzą przez łożysko, przez co rzadko dochodzi
do rozwinięcia konfliktu serologicznego w pierwszej ciąży.
5. Matka zaczyna wytwarzać przeciwciała IgG, które swobodnie pokonują barierę łożyskową – także
w kolejnych ciążach, jeśli ekspozycja na antygen miała miejsce w czasie porodu.
6. Zainicjowana immunologicznie hemoliza u płodu prowadzi do niedokrwistości, niedokrwienia tkanek,
wewnątrzmacicznej niewydolności krążenia oraz obrzęków obwodowych.

s. 319
MORFOLOGIA
• postać uogólniona – w najcięższych przypadkach widoczny jest uogólniony obrzęk płodu
• postać ograniczona – do jamy opłucnej (hydrothorax), jamy otrzewnej (wodobrzusze, ascites,
hydroperitoneum) lub karku (wodniak torbielowaty, cystic hygroma)
• cechy dysmorficzne – gdy przyczyną obrzęku była aberracja chromosomowa
• wady rozwojowe serca
• blade zabarwienie płodu i łożyska – w przypadku obrzęku związanego z niedokrwistością
• hepatosplenomegalia – wątroba i śledziona są powiększone na skutek niewydolności serca i przekrwienia
• kompensacja linii erytrocytarnych – rozrost komórek szpiku i pozaszpikowe ogniska hematopoezy
w wątrobie, śledzionie, a także w płucach, węzłach chłonnych czy nawet w obrębie mięśnia sercowego
(wyjątek: anemia aplastyczna w przebiegu zakażeń parwowirusem)

OBRAZ KLINICZNY
• Profilaktyka: podanie matce immunoglobuliny anty-D.
• Badania z innych dziedzin:
• morfologia krwi: erytroblastoza płodowa – obecność w krążeniu obwodowym płodu licznych
normoblastów lub niedojrzałych erytroblastów jako skutki zwiększonej aktywności hematopoetycznej
• biochemia krwi: hiperbilirubinemia – skutek nasilonej hemolizy; wiąże się to z ryzykiem żółtaczki jąder
podkorowych mózgu (kernicterus), ponieważ niesprzężona bilirubina przechodzi do OUN
• badanie płynu owodniowego: także hiperbilirubinemia
• bezpośredni test antyglobulinowy (test Coombsa): dodatni BTA – skutek opłaszczenia krwinek płodu
przez przeciwciała od matki
• Leczenie: wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna i fototerapia (fotokonwersja bilirubiny).
• Następstwa:
• wewnątrzmaciczny zgon dziecka
• śmierć w ciągu pierwszych dni życia
• ustąpienie zaburzeń

24.6. mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate) – patogeneza, morfologia, objawy kliniczne

Mukowiscydoza (zwyrodnienie lub zwłóknienie torbielowate, CF, cystic fibrosis) – choroba uwarunkowana
genetycznie polegająca na zaburzeniu wydzielania przez gruczoły zewnątrzwydzielnicze.

PATOGENEZA
1. Mutacja genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) dziedziczona autosomalnie
recesywnie. Najczęściej jest to delecja – delF508.
2. Defekt w białku pełniącym rolę przezbłonowego kanału jonowego w komórkach nabłonkowych – mutacja
czyni błony komórek nabłonkowych względnie nieprzepuszczalnymi dla jonów Cl–.
3. Zaburzenia transportu jonów chlorkowych powodują zmianę właściwości wydzielanego śluzu.
• gruczoły potowe – nie dochodzi do zwrotnej resorpcji Cl–, więc jony Na+ nie są koreabsorbowane;
pot w takich warunkach staje się hipertoniczny (bardziej słony)
• przewód pokarmowy i drogi oddechowe – spadek lub brak wydzielania Cl– do światła powoduje wzrost
wchłaniania do wnętrza komórek jonów Na+, co pociąga za sobą bierną reabsorpcję wody
ze zmniejszeniem jej zawartości w śluzie pokrywającym powierzchnię komórek błony śluzowej;
powstaje izotoniczna, ale zmniejszona objętościowo warstwa śluzu
4. Spadek uwodnienia śluzu przyczynia się do upośledzenia ruchomości rzęsek, a gromadzenie się
zagęszczonej, lepkiej wydzieliny utrudnia przepływ powietrza.
s. 320
MORFOLOGIA I POWIKŁANIA
• Trzustka – zajęta u 85–90% chorych.
• przypadki łagodne – gromadzenie się śluzu jedynie w małych przewodach wyprowadzających
z niewielkim powiększeniem tego narządu
• przypadki cięższe – przewody wyprowadzające są całkowicie zaczopowane, co powoduje atrofię
egzokrynnej tkanki gruczołowej, postępujące włóknienie narządu i niewydolność trzustki
• następstwa – gorsze wchłanianie tłuszczów, awitaminoza A, metaplazja nabłonka wyścielającego
przewody wyprowadzające trzustki
• Jelito cienkie – lepki śluz tworzy grube czopy, które powodują ekwiwalent niedrożności smółkowej
(meconium ileus equivalent) końcowego odcinka jelita krętego.
• Płuca – w nich dochodzi do najcięższych powikłań.
• oskrzeliki – niejednokrotnie rozdęte z powodu zalegającej grubej warstwy śluzu, z jednoczesnym
wyraźnym powiększeniem i rozrostem komórek wydzielających śluz
• ograniczenie drożności – predysponuje do infekcji w drogach oddechowych, a te wikłają się
przewlekłym zapaleniem oskrzeli, rozstrzeniem oskrzeli, ropniami płuc
• patogeny – Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia cepacia
• Wątroba – ma podobne zmiany.
• kanaliki żółciowe – zaczopowane przez zagęszczoną żółć i śluz, z towarzyszącą proliferacją komórek
nabłonka i innych elementów dróg żółciowych, a także zmianami zapalnymi w przestrzeniach wrotnych
• makroskopowo – wątroba jest stłuszczona i u 10% chorych dochodzi do marskości wątroby
• Męski układ rozrodczy – obustronny brak nasieniowodów, azoospermia, niepłodność (95%).
• Gruczoły potowe – mimo zaburzeń czynnościowych nie wykazują zmian strukturalnych i pozostają takie
przez cały czas trwania choroby.

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstsza wśród letalnych chorób uwarunkowanych genetycznie występujących
w populacji rasy białej (1 na 3200 żywych urodzeń).
• Objawy:
• ekwiwalent niedrożności smółkowej – u 5–10% pacjentów
• rodzice zgłaszają, że „dziecko smakuje słono”
• niewydolność egzokrynna trzustki – 85–90% (pozostali określani są jako „fenotyp wydolnej trzustki”)
• obfite, cuchnące stolce, wzdęcia brzucha, niedostateczne przybywanie na wadze – w 1 roku życia
• przewlekły kaszel, ciągłe zakażenia płuc, POChP, serce płucne
• nawracające polipy w obrębie nosa i zatok
• Diagnostyka:
• pot – wyraźnie i stale hipertoniczny
• śluz dróg oddechowych i przewodu pokarmowego – nie różni się składem jonowym od zdrowych
• Leczenie: terapia enzymatyczna przy niewydolności egzokrynnej trzustki.
• Przyczyny zgonów: najczęściej powikłania krążeniowo-płucne, potem potransplantacyjne, potem zaburzenia
funkcji wątroby.

s. 321
24.7. najczęstsze nowotwory i zmiany nowotworopodobne wieku dziecięcego, ze szczególnym
uwzględnieniem nerczaka płodowego, nerwiaka zarodkowego, siatkówczaka, rdzeniaka – rodzaje,
typowy okres występowania, lokalizacja, morfologia, nieprawidłowości cytogenetyczne i molekularne,
markery nowotworowe, czynniki prognostyczne, przebieg kliniczny, rokowanie

KLASYFIKACJA (dla ułatwienia patrz także na tabelę na następnej stronie)

A. Odpryskowiaki (heterotopia, choristoma) – zmiany nowotworopodobne zawierające komórki lub tkanki
wyglądające prawidłowo w obrazie mikroskopowym, lecz występujące w nietypowych dla nich miejscach.
• przykłady: fragmenty trzustki w ścianie żołądka, komórki nadnerczy w nerkach
• znaczenie: zwykle brak poza koniecznością różnicowania z nowotworem
B. Błędniaki (hamartoma) – guz o charakterze nienowotworowym, będący zaburzeniem rozwojowym.
• mikroskopowo: ogniskowy rozrost komórek i tkanek typowych dla macierzystego narządu, w obrębie
którego są stwierdzane, lecz cechujące się zaburzoną architekturą w porównaniu z otaczającymi je
prawidłowymi elementami oraz tkankami, mimo zachowania przez poszczególne komórki typowych
cech morfologicznych i stopnia dojrzałości
• przykłady: błędniaki płuc i podwzgórza
• znaczenie: stanowią stan pośredni między zaburzeniami rozwojowymi i nowotworami, przez co niektóre
jednostki chorobowe zaliczane są przez niektórych do błędniaków, a przez innych do nowotworów
C. Nowotwory łagodne – częstsze niż złośliwe. Mogą wystąpić wszystkie, ale następujące 3 szczególnie często.
• naczyniaki krwionośne (hemangioma) jamiste i włosowate – najczęstsze guzy w okresie niemowlęcym
• grading: groźniejsze niż u dorosłych
• lokalizacja: najczęściej skóra twarzy i głowy
• naczyniaki chłonne (lymphangioma) – histologicznie łagodne, ale mogą uciskać ważne struktury
• potworniaki okolicy krzyżowo-guzicznej (sacrococcygeal teratoma) – najczęstsze guzy zarodkowe
u dzieci; 75% jest łagodnych (niemowlęta), a 12% jest złośliwa i kończy się zgonem (starsze dzieci)
D. Nowotwory złośliwe – druga po nieszczęśliwych wypadkach przyczyna zgonów dzieci w 4–14 roku życia.
• najczęstsze lokalizacje: układ krwiotwórczy, tkanka nerwowa i tkanki miękkie – w odróżnieniu
od dorosłych, u których najczęściej zajmowane są płuca, piersi, prostata i jelito
• różnice względem nowotworów złośliwych dorosłych:
• duży związek między teratogenezą (nieprawidłowościami rozwoju) i onkogenezą
• częstsze występowanie konstytucjonalnych nieprawidłowości genetycznych lub zespołów
chorobowych predysponujących do rozwoju raka
• tendencja do samoistnej remisji lub różnicowania i dojrzewania – większa przeżywalność
• obraz mikroskopowy ma cechy pierwotne (embrionalne), a nie pleomorficzno-anaplastyczne,
a więc odpowiada cechom organogenezy specyficznym dla miejsca lokalizacji nowotworu
• guzy drobno-okrągło-niebieskokomórkowe – wspólne określenie dla nowotworów wieku
dziecięcego o podobnym obrazie mikroskopowym: nerwiak zarodkowy, chłoniak, mięśniakomięsak
prążkowanokomórkowy, mięsak Ewinga i guz Wilmsa
• najczęstsze nowotwory w zależności od wieku:
• 0–4 lata – białaczka, siatkówczak, nerwiak zarodkowy, guz Wilmsa, wątrobiak zarodkowy
(hepatoblastoma), mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy i inne mięsaki, potworniak, guzy OUN
• 5–9 lat – białaczka, siatkówczak, nerwiak zarodkowy, rak wątroby (hepatocarcinoma), mięsak
tkanek miękkich, guz Ewinga, guzy OUN, chłoniak
• 10–14 lat – rak wątroby (hepatocarcinoma), mięsak tkanek miękkich, kostniakomięsak,
rak tarczycy, chłoniak Hodgkina
• ogólnie u dzieci (z wykładu) – białaczka (30%), guzy mózgu (18%), chłoniaki (13%), nerwiak (8%),
mięsaki tkanek miękkich, nerczak zarodkowy, guzy kości, siatkówczak, wątrobiak

s. 322
PORÓWNANIE ZMIAN NOWOTWOROPODOBNYCH I NOWOTWORÓW U DZIECI
cecha odpryskowiak błędniak nowotwór
prawidłowa lokalizacja nie tak tak
prawidłowa cytologia tak tak nie
prawidłowa architektonika tak nie nie
złośliwość nie nie tak/nie

24.7.1. nerwiak zarodkowy

Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) – najczęstszy nowotwór z grupy guzów neuroblastycznych,

czyli wywodzących się z pierwotnych komórek grzebieni nerwowych, zasiedlających struktury dające początek
między innymi węzłom układu współczulnego oraz rdzeniowi nadnerczy.

PATOGENEZA – mutacja ALK (anaplastic lymphoma kinase) typu gain-of-function – w 99% sporadyczna.

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja:
• 40% – rdzeń nadnerczy
• 60% – współczulny układ nerwowy, w tym przykręgosłupowe zwoje współczulne w jamie brzusznej
(25%) i śródpiersie tylne (15%)
B. Makroskopowo: guzy o różnej wielkości.
• drobne zgrubienia – zmiany 40-krotnie częstsze niż zmiany większe
• postaci nieme klinicznie – ulegają regresji, zostawiając drobne ogniska zwłóknienia lub zwapnienia
• postaci odgraniczone (in situ) – otoczone włóknistą rzekomą torebką
• postaci naciekające – zajmują nerki, żyły nerkowe, żyłę główną dolną i aortę; na przekrojach
utworzone są z miękkiej tkanki o szarym odcieniu, przypominającej tkanki mózgu
• ogromne masy do ponad 1 kg – zawierają ogniska martwicy, zmian torbielowatych i krwotocznych
C. Mikroskopowo:
• komórki – liczne, drobne, o charakterze komórek pierwotnych z granatowo wybarwionymi jądrami,
ubogą cytoplazmą i niewyraźnie zaznaczoną linią wzrostu komórkowego w litej strukturze tkankowej
• cechy nowotworu – aktywność mitotyczna, rozpad jąder komórkowych (karioreksja), pleomorfizm
• neuropile – delikatne, eozynofilne nitki (włókienka); świadczą o gotowości prymitywnych neuroblastów
do tworzenia wypustek nerwowych
• pseudorozetki Homera-Wrighta – komórki nowotworowe otaczające koncentrycznie przestrzenie
wypełnione neuropilami; „pseudo-” wynika z braku centralnego światła w rozetce
• w mikroskopie elektronowym – małe ziarnistości wydzielnicze z katecholaminami
• w badaniu immunohistochemicznym – neuronospecyficzna enolaza (NSE)

MORFOLOGIA PODOBNYCH NOWOTWORÓW

• nerwiak zwojowokomórkowy zarodkowy (ganglioneuroblastoma) – od neuroblastoma różni się dodatkiem
większych komórek o bardziej obfitej cytoplazmie i z dużymi pęcherzykowatymi jądrami z wydatnymi
jąderkami; morfologicznie odpowiada komórkom zwojowym
• zwojakonerwiak (ganglioneuroma) – ma jeszcze wyższy stopień zróżnicowania niż ganglioneuroblastoma;
zawiera więcej dużych komórek przypominających komórki zwojowe, brak jest jednak przetrwałych
neuroblastów; warunkiem koniecznym jest stwierdzenie komórek Schwanna (także w poprzednim typie)

s. 323
PORÓWNANIE NERWIAKA ZARODKOWEGO Z PODOBNYMI NOWOTWORAMI
nowotwór neuroblasty komórki zwojowe i Schwanna
neuroblastoma tak nie
ganglioneuroblastoma tak tak
ganglioneuroma nie tak

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: drugi (po guzach OUN) najczęstszy guz lity u dzieci.
• u noworodków – 50% nowotworów złośliwych
• ogólnie u dzieci – 7–10%
• Przebieg: możliwość spontanicznej regresji lub dojrzewania.
• Objawy:
• dzieci do 2 roku – uwypuklenie brzucha wskutek wypełniających go mas guza, podwyższona
temperatura oraz utrata masy ciała
• u starszych – brak objawów aż przerzuty spowodują hepatomegalię, wodobrzusze i bóle kostne
• Diagnostyka: katecholaminy oraz ich metabolity (kwas wanilinomigdałowy i homowanilinowy) we krwi
i w moczu. W przeciwieństwie do guza chromochłonnego nie obserwuje się nadciśnienia.
• Czynniki rokownicze:
• stopień zaawansowania (staging) – jeden z dwóch najważniejszych czynników
• stadium 1 – guz zlokalizowany, całkowicie usunięty
• stadium 2 – guz zlokalizowany, ale niekompletnie usunięty
• stadium 2b – guz zlokalizowany, całkowicie lub niecałkowicie usunięty, a węzły chłonne
po przeciwnej stronie powiększone
• stadium 3 – nieoperacyjny, jednostronny guz przekraczający linię środkową
• stadium 4 – guz pierwotny z rozsiewem do odległych węzłów chłonnych lub innych narządów
• stadium 4S – zlokalizowany guz pierwotny z rozsiewem ograniczonym do wątroby, skóry
i/lub nieznacznym rozsiewem do szpiku kostnego; mimo numeru ma bardzo dobre rokowanie
• wiek pacjenta – drugi z najważniejszych czynników; rokowanie pogarsza się po 18 miesiącu życia
• cechy morfologiczne – różnicowanie zwojowe i komórki Schwanna polepszają rokowanie
• amplifikacja NMYC – zdecydowanie pogarsza rokowanie
• delecja fragmentu 1p, częściowa trisomia 17q, nadekspresja genu telomerazy – złe rokowanie
• ekspresja TrkA – pomyślny czynnik rokowniczy
• Przerzuty:
• u wszystkich – drogą krwionośną i limfatyczną do wątroby, płuc, kości i szpiku
• u noworodków i niemowląt – do skóry, gdzie powoduje niebieskie przebarwienia sięgające głębokich
warstw (obraz „blueberry muffin baby”)

s. 324
24.7.2. siatkówczak

Siatkówczak (retinoblastoma) – nowotwór wywodzący się z komórki nerwowej, wbrew nazwie sugerującej
komórkę prekursorową siatkówki.

PATOGENEZA – mutacja genu RB1.

A. 60% – sporadyczna mutacja somatyczna obu alleli
B. 40% – rodzinnie dziedziczona mutacja jednego allelu połączona z mutacją somatyczną drugiego;
siatkówczaki takie mogą być wieloogniskowe i obustronne, a chorzy mają zwiększony ryzyko rozwoju
kostniakomięsaka i innych nowotworów tkanek miękkich

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: tylna część siatkówki.
B. Makroskopowo: masy o strukturze guzkowej ze zmianami satelitarnymi.
C. Mikroskopowo:
• komórki nowotworowe – małe, okrągłe, z dużymi hiperchromatycznymi jądrami i skąpą cytoplazmą;
przypominają retinoblasty
• rozetki Flexnera-Wintersteinera – zróżnicowane struktury utworzone przez prostopadłościenne
lub krótkie, walcowate komórki skupione wokół centralnie położonego światła – w odróżnieniu
od braku światła w pseudorozetkach obserwowanych w nerwiakach zarodkowych
• jądra komórkowe – ułożone z dala od światła, co sprawia wrażenie istnienia błony granicznej
przypominającej zewnętrzną błonę graniczną siatkówki

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstszy nowotwór gałki ocznej u dzieci.
• Objawy: zaburzenia widzenia, zez, białawy odblask źrenicy (refleks kociego oka, leukokoria), bolesność,
tkliwość gałki ocznej.
• Przerzuty:
• bliskie – wzdłuż nerwów wzrokowych lub do przestrzeni podpajęczynówkowej
• odległe – struktury OUN, czaszka, obwodowe części kośćca i węzły chłonne
• Leczenie: enukleacja (wyłuszczenie) gałki ocznej, chemioterapia, radioterapia – dają niemal pewną szansę
na przeżycie. Bez podjęcia leczenia nowotwór jest śmiertelny.

s. 325
24.7.3. nerczak zarodkowy

Nerczak zarodkowy (guz Wilmsa, nerczak płodowy, nephroblastoma) – złośliwy nowotwór nerki u dzieci.

PATOGENEZA – wiąże się z trzema zespołami wrodzonych nieprawidłowości rozwojowych.

• zespół WAGR (Wilms’ tumor, aniridia, genitourinary malformations, mental retardation) – guz Wilmsa (33%),
brak tęczówki, nieprawidłowy rozwój narządów płciowych i niepełnosprawność intelektualna
• zespół Denysa-Drasha (DDS) – 90% ryzyka rozwinięcia nerczaka zarodkowego; razem z zespołem WAGR
związany jest z mutacją genu WT1
• zespół Beckwitha-Wiedemanna (BWS) – powiększenie niektórych narządów (języka, nerek lub wątroby)
lub całych partii ciała (przerost połowiczy); chorzy mają zwiększone ryzyko rozwoju wątrobiaka
zarodkowego (hepatoblastoma), guzów kory nadnerczy, mięśniakomięsaków prążkowanokomórkowych
oraz guzów trzustki

MORFOLOGIA
A. Makroskopowo: duży, pojedynczy, dobrze odgraniczony twór.
• powierzchnia przekroju – miękka, homogenna, ze sporadycznymi ogniskami krwotocznymi,
zwyrodnienia torbielowatego oraz martwicy
• u 10% chorych – obustronny lub wieloogniskowy
B. Mikroskopowo: utkanie dąży do odtworzenia różnych etapów nefrogenezy.
• trzy typy komórek w utkaniu:
• komórki blastemy – małe, barwiące się na niebiesko, w skupiskach
• komórki nabłonkowe – różnicują się, tworząc formy imitujące kanaliki i kłębuszki nerkowe
• komórki podścieliska – mają formę fibrocytów, komórek typu śluzowego lub mięśni szkieletowych;
rzadziej inne heterologiczne składniki: nabłonek płaski lub gruczołowy, mięśniówka gładka, tkanka
tłuszczowa, chrząstka, elementy osteogenne i neurogenne
• postać związana z mutacją TP53 (5%) – zawiera ogniska anaplazji, komórki z dużymi,
hiperchromatycznymi, wielopostaciowymi jądrami i nieprawidłowymi figurami mitotycznymi; obraz taki
sugeruje brak odpowiedzi na chemioterapię
• pozostałości z okresu nefrogenezy – są zmianą prekursorową dla guza Wilmsa i zwiększają ryzyko
guza w drugiej nerce

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstszy pierwotny nowotwór nerki u dzieci. Zwykle w wieku 2–5 lat.
• Objawy:
• najczęściej – efekt ogromnych rozmiarów guza, które mogą przekraczać linię środkową ciała i sięgać
w dół do miednicy
• rzadziej – wzrost temperatury ciała, bóle brzucha, krwiomocz, zaparcia
• Rokowanie: bardzo dobre, zwłaszcza w połączeniu nefrektomii i chemioterapii. Ważnym czynnikiem
rokowniczym jest charakter anaplazji – ogniskowa rokuje dobrze, rozsiana źle.

s. 326
24.7.4. rdzeniak

Rdzeniak (medulloblastoma) – nowotwór pochodzący z neuroektodermalnych komórek prekursorowych.

Opisany był także w dziale „21. Patologia OUN – punkt 21.13.3”.

PATOGENEZA
• amplifikacja MYC – wiąże się ze złą prognozą
• mutacje szlaku WNT – rokują lepiej
• mutacje genu SHH (Sonic Hedgehog Homolog) – nie ustalono znaczenia prognostycznego

MORFOLOGIA
A. Lokalizacja: wyłącznie w móżdżku.
• pośrodkowo – u dzieci
• bocznie – raczej u dorosłych
• jeżeli obserwujemy guz o podobnym obrazie w lokalizacjach innych niż móżdżek, to taki nowotwór
nazywamy prymitywnymi guzami neuroektodermalnymi (PNET, primitive neuroectodermal tumors –
nie mylić z PanNET w trzustce!)
B. Makroskopowo: dobrze odgraniczony, szary i kruchy guz.
C. Mikroskopowo:
• guz – złożony z mnogich, anaplastycznych, małych, niebieskich komórek
• komórki – małe, z niewielką ilością cytoplazmy i hiperchromatycznymi jądrami; liczne są mitozy
• ogniska różnicowania neuronalnego – pod postacią rozet Homera-Wrighta (neuroblastycznych);
przypominają one rozety w nerwiaku płodowym (neuroblastoma) i charakteryzują się prymitywnymi
komórkami otaczającymi centralny neuropil (delikatny, różowy materiał będący wypustkami
neuronalnymi)

OBRAZ KLINICZNY
• Epidemiologia: najczęstszy nowotwór OUN u dzieci.
• Przerzuty: szerzy się na powierzchnię móżdżku i może zajmować opony.
• Diagnostyka: ekspresja markerów neuronalnych i glejowych.
• Złośliwość: wysoka.
• Leczenie: radioterapia, chemioterapia, resekcja.

s. 327
24.8. zestawienie wybranych aspektów patologii pediatrycznej

NAJCZĘSTSZE
• najczęstszy typ zaburzeń rozwojowych przodomózgowia i środkowej części twarzy – holoprosencefalia
• najczęstszy skutek teratogenów środowiskowych – dysrupcje
• najczęstsza przyczyna umieralności noworodków – wady rozwojowe, potem wcześniactwo
• najczęstsza grupa przyczyn wewnątrzmacicznego zahamowania rozwoju płodu – czynniki matczyne
• najczęstsza przyczyna zaburzeń oddychania noworodków – zespół niewydolności oddechowej noworodków
• najczęstsza grupa wiekowa z IRDS – wcześniaki przed 28 tygodniem ciąży
• najczęstsza przyczyna uogólnionego obrzęku płodu w przeszłości – choroba hemolityczna noworodków
• najczęstsza letalna choroba genetyczna u rasy białej – mukowiscydoza
• najczęściej zajmowany narząd w mukowiscydozie – trzustka
• najczęstsza przyczyna zgonu w mukowiscydozie – powikłania krążeniowo-płucne
• najczęstszy łagodny nowotwór w okresie niemowlęcym – naczyniak krwionośny
• najczęstsza lokalizacja naczyniaka krwionośnego – skóra twarzy i głowy
• najczęstszy guz zarodkowy u dzieci – potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej
• najczęstsze lokalizacje nowotworów złośliwych u dzieci – układ krwiotwórczy, tkanka nerwowa, tkanki miękkie
• najczęstsze lokalizacje nowotworów złośliwych u dorosłych – płuca, piersi, prostata, jelito
• najczęstsze nowotwory złośliwe u dzieci 0–4 lata – białaczka, siatkówczak, nerwiak zarodkowy, guz Wilmsa,
wątrobiak zarodkowy, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy i inne mięsaki, potworniak, guzy OUN
• najczęstsze nowotwory złośliwe u dzieci 5–9 lat – białaczka, siatkówczak, nerwiak zarodkowy, rak wątroby,
mięsak tkanek miękkich, guz Ewinga, guzy OUN, chłoniak
• najczęstsze nowotwory złośliwe u dzieci 10–14 lat – rak wątroby, mięsak tkanek miękkich, kostniakomięsak,
rak tarczycy, chłoniak Hodgkina
• najczęstsze nowotwory złośliwe u dzieci ogółem – białaczka (30%), guzy mózgu (18%), chłoniaki (13%), nerwiak
(8%), mięsaki tkanek miękkich, nerczak zarodkowy, guzy kości, siatkówczak, wątrobiak
• najczęstszy guz neuroblastyczny – nerwiak zarodkowy
• najczęstszy guz lity u dzieci – guz OUN, potem nerwiak zarodkowy
• najczęstszy nowotwór gałki ocznej u dzieci – siatkówczak
• najczęstszy pierwotny nowotwór nerki u dzieci – nerczak zarodkowy

s. 328