Área de ejecución mmaa tipo N°

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS

CON CARGO EN TARJETA DE CRÉDITO

Yo, ____________________________________________, titular de la Cédula de Identidad Nro.

______________________, en lo sucesivo denominado CLIENTE SUSCRIPTOR, por medio de la presente
solicito al BANCO DE VENEZUELA S.A. BANCO UNIVERSAL la afiliación al SERVICIO DE CARGO EN
TARJETA, en virtud del cual autorizo a dicho instituto bancario para que solicite efectuar al Banco
____________________________________, en lo sucesivo denominado el BANCO EMISOR, el (los) cargo(s)
por concepto de pago del servicio prestado a ___________________________________________________
bajo el Número de Identificación de Contrato (NIC) ___________________ por la CORPORACIÓN ELÉCTRICA
NACIONAL, S.A. en lo sucesivo denominada LA EMPRESA, quien a su vez suscribió con el BANCO DE
VENEZUELA, S.A. BANCO UNIVERSAL un contrato de servicio de DOMICILIACIÓN DE PAGOS, a mi
TARJETA DE CRÉDITO:
VISA ____ Número: __.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__ con fecha de vencimiento _____________.
MASTER CARD ___ Número: __.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__ con fecha de vencimiento _____________.

Monto máximo a domiciliar: Bs.___________________ (*)

Me obligo a comunicar a LA EMPRESA la nueva fecha de vencimiento de mi tarjeta, cada vez que el
vencimiento de esta se verifique.
Con la suscripción de este documento, convengo expresamente en que:
1) Esta autorización exonera al BANCO EMISOR y al BANCO DE VENEZUELA S.A. BANCO UNIVERSAL de
toda responsabilidad por atraso en el pago por falta de fondos en la TARJETA DE CRÉDITO antes indicada.
2) Todo cambio en el número de la TARJETA DE CRÉDITO deberá informarse inmediatamente a LA
EMPRESA y al BANCO DE VENEZUELA S.A. BANCO UNIVERSAL.
3) El BANCO EMISOR y el BANCO DE VENEZUELA, S.A. BANCO UNIVERSAL están exentos de
responsabilidad ante EL CLIENTE por errores u omisiones cometidas por LA EMPRESA.
4) La disolución del contrato con LA EMPRESA deberá ser informado inmediatamente al BANCO EMISOR y al
BANCO DE VENEZUELA S.A. BANCO UNIVERSAL.
5) Autorizo a LA EMPRESA a actualizar el monto máximo a domiciliar, en base a los ajustes de precios de los
servicios, de acuerdo al promedio del total facturado durante tres meses consecutivos que presenten monto
superior al límite indicado en este documento (*)

La presente autorización se extiende por tiempo indefinido, pudiendo revocarla en cualquier momento siempre y
cuando medie para ello, notificación escrita a las partes involucradas.

Valencia, a los _____ días del mes de _____________________ de ________.

Firma

N° de teléfono : _________________________

N° de celular : _________________________

Correo electrónico: __________________________________

Se anexa: Fotocopia de la Cédula de Identidad laminada

Fotocopia del anverso y reverso de la tarjeta de crédito

Original del BANCO DE VENEZUELA, S.A. BANCO UNIVERSAL en custodia por LA EMPRESA.

Domiciliación de pago cargo en tarjeta de crédito 01 2012