3/11/2017 Depresión (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Depresión (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Evaluación y diagnóstico
Síntomas y factores de riesgo
Hay dos clasificaciones principales de los síntomas de depresión mayor: neurovegetativos y emocionales-
cognitivos. En los pacientes de cáncer cuyos síntomas neurovegetativos estén afectados por la evolución o el
tratamiento de la enfermedad, es probable que la evaluación de los síntomas emocionales-cognitivos de su
depresión produzca un diagnóstico más preciso y prevenga resultados positivos falsos. Los síntomas son los
siguientes:

• Estado de ánimo deprimido casi todo el día y la mayoría de los días.

• Disminución del placer o interés por la mayoría de las actividades.
• Cambio importante en los patrones de sueño y apetito.
• Agitación o lentitud psicomotora.
• Fatiga.[1]
• Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada.
• Falta de concentración.
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Es posible que los síntomas cognitivos se manifiesten en forma de pensamientos repetidos y que no cesan
tales como “Yo mismo me lo busqué”, “Dios me está castigando” o “Estoy defraudando a mi familia”, y
expectativas fatalistas con respecto al pronóstico, a pesar de las pruebas realistas en su contra. Quizás estos
pensamientos predominen o alternen con pensamientos más realistas y, aún así, sigan produciendo mucha
tensión. Algunas personas comunican libremente sus pensamientos negativos y la familia a veces es
consciente de ellos. Otros pacientes no expresan de forma espontánea estos pensamientos pero responden
a preguntas breves como las siguientes (consultar otros ejemplos en el Cuadro 1):

• “Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cáncer. ¿Qué tipo de
pensamientos tiene usted?”
• “¿Ha pensado en algún momento cosas como 'Yo mismo me lo busqué'. 'Dios me está castigando'?
¿Con cuánta frecuencia? ¿Solo algunas veces en la semana o todo el tiempo? ¿Cree que estos
pensamientos son ciertos?”
• “¿A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? ¿O está tan
preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?”

Es posible que el médico o el personal de enfermería hagan este tipo de preguntas sin participar en la
orientación. El solo hecho de preguntar expresa preocupación y aumenta la probabilidad de que el paciente
acepte las sugerencias de buscar más orientación.

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Después de hacer estas preguntas, se puede expresar un comentario como el siguiente: “Muchas personas
con cáncer se sienten así a veces. Usted no está solo. Hablar de esto con otra persona puede ayudar
muchísimo. Me gustaría sugerirle que lo considere. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha
experiencia en ayudar a la gente a lidiar con la tensión de tener cáncer?”

Es preferible en este momento alentar a los pacientes a buscar a alguien que ya conocen e informarles sobre
otras fuentes de recursos en la comunidad. En particular, para los pacientes que han completado su
tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que hay
servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[2] En ciertos casos es
apropiado derivar al paciente a un clérigo o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas
generales sobre la aflicción que produce la pérdida de un ser querido o el miedo a la muerte; algunos se
especializan en psicología clínica, trabajo social clínico e incluso en pacientes de cáncer. Para el paciente
indeciso, es posible que sugerirle varios recursos asistenciales aumente la probabilidad de que busque la
ayuda que necesita. Para otros pacientes, tal vez sea más adecuado hacer una derivación directa y formal.

La evaluación de la depresión en personas con cáncer incluye una identificación cuidadosa de los siguientes
aspectos:

• Síntomas.
• Efectos del tratamiento.
• Resultados de las pruebas de laboratorio.
• Estado físico.
• Estado mental.

Datos limitados indican que la sintomatología depresiva en los pacientes de cáncer sometidos a terapia con
citocinas con interferón-α e IL-2 quizás obedezca a cambios en la disponibilidad de precursores de
neurotransmisores.[3] En pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con intención curativa, se pueden
utilizar las ocho variables previas al tratamiento descritas a continuación para predecir cuáles pacientes
tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso 3 años después de terminar el tratamiento:[4,5]

• Estadio del tumor.

• Sexo.
• Síntomas de depresión.
• Disposición para hablar de su cáncer con la familia.
• Percepción del apoyo disponible.
• Apoyo emocional recibido.
• Síntomas relacionados con el tumor.
• Tamaño de la red social informal.

En un estudio prospectivo de pacientes japoneses con enfermedad en estadio terminal evaluados por
enfermedad psiquiátrica mediante una entrevista clínica estructurada en el momento de la inscripción
(inicio) y una vez más en el momento del ingreso a una unidad de cuidados paliativos (seguimiento), se
encontró que 5 (42 %) de los 12 pacientes diagnosticados con trastorno de adaptación al inicio progresaron a
una depresión mayor en el momento del seguimiento. Solo la Hospital Anxiety and Depression Scale
permitió pronosticar en forma decisiva los diagnósticos psiquiátricos en el momento del seguimiento.[6] Un
mayor reconocimiento de esta situación facilita un diagnóstico temprano y la administración de
intervenciones apropiadas.[7] En quienes están enfermos, es posible confundir las manifestaciones
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tempranas de delirium con ansiedad o depresión. Estos trastornos se deben considerar en los diagnósticos
diferenciales de personas que presentan síntomas depresivos.

Detección y evaluación de la depresión

Debido a lo común que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresión en los
pacientes de cáncer, es posible emplear instrumentos que conduzcan a una evaluación más completa.[8]
Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos
utilizados para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado
del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido mejora la identificación de la
depresión.

Por lo común, se usan los siguientes instrumentos de detección:

• Muchas veces se encontró en los pacientes de cáncer avanzado que una entrevista compuesta por una
sola pregunta tiene propiedades psicométricas aceptables y resulta útil. Un ejemplo es preguntar "¿Está
deprimido?"[9] Otro ejemplo es pedir "Por favor otorgue una puntuación del 0 a 100 a su estado de
ánimo la semana pasada, donde 100 equivale a cómo se siente normalmente cuando está relajado". Una
puntuación de 60 es suficiente para pasar la prueba.[10]

• Hospital Anxiety and Depression Scale.[11] Es posible que la Hospital Anxiety and Depression Scale sea
útil para evaluar la depresión y la ansiedad de pacientes con síntomas neurovegetativos comórbidos
debido a su enfermedad o tratamiento pues ayuda a evitar resultados positivos falsos en la escala
causados por estos síntomas.[12-14]
• Psychological Distress Inventory.[15]
• Edinburgh Depression Scale.[16]
• Brief Symptom Inventory.[17]
• Zung Self-Rating Depression Scale.[18]
• Distress Thermometer.[19]

En un estudio de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado (n = 236), se utilizaron con éxito los
instrumentos de detección breve, como el Distress Thermometer y el Patient Health Questionnaire para
identificar a las mujeres que necesitaban evaluación adicional a fin de descubrir grados clínicamente
importantes de aflicción y síntomas psiquiátricos.[20]

En un estudio de 321 mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama en estadios I a III, se investigó la
capacidad del Distress Thermometer de un solo punto para predecir en forma específica la depresión, según
las mediciones del cuestionario autonotificado de los nueve síntomas indicados en la cuarta edición del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de un trastorno depresivo mayor. Se
evaluaron las características de sensibilidad y especificidad, y se identificó un puntaje óptimo límite de 7 que
produjo una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 para detectar la depresión. Por tanto, los
individuos con un puntaje de 7 o más, se deberán someter a una evaluación psicosocial más minuciosa.[21]

El Impact Thermometer, una modificación y complemento del Distress Thermometer, mejoró la especificidad
para la detección de los trastornos de adaptación o de depresión mayor en comparación con el Distress
Thermometer. La revisión de este instrumento indica que tiene una capacidad de detección comparable a la
de la Hospital Anxiety and Depression Scale que es breve, lo que podría convertirla en una herramienta
eficaz para el examen rutinario en los entornos oncológicos.[22] El Mood Evaluation Questionnaire, un
instrumento para la detección de la depresión sobre una base cognitiva, tiene una correlación moderada con
la entrevista clínica estructurada según la tercera edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los
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trastornos mentales (DSM-III-R) y una buena aceptación en la población que recibe cuidados paliativos. Con
una mayor validación, se podría convertir en una alternativa útil para esta población porque la pueden usar
los médicos sin especialización en el campo de la psiquiatría.[23]

Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y utilizarlos en combinación
con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[24] En estudio piloto de 25 pacientes, se utilizó un diseño
de escala visual analógica simple, fácilmente reproducible, que indica los beneficios de un abordaje con un
solo elemento para detectar la depresión. Esta escala consta de una línea de 10 cm con un dibujo de una
cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro para que los pacientes hagan una marca para indicar su
estado de ánimo. A pesar de que los resultados indican que es posible que una escala visual analógica sea
útil como instrumento para detectar la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por
el pequeño número de pacientes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una
alta correlación con la Hospital Anxiety and Depression Scale (r = 0,87), no se proporcionaron indicaciones de
valores de corte. Por último, se subraya el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad
de una evaluación profesional más profunda. Sin embargo, si se validara más a fondo, este abordaje sencillo
podría mejorar en gran medida la evaluación y el manejo de la depresión en pacientes de cáncer en estadio
avanzado cognitivamente intactos.[7,25]

Es posible utilizar otros instrumentos breves para evaluar la depresión. Con el fin de ayudar al paciente a
distinguir entre las reacciones normales de ansiedad y la depresión, la evaluación incluye conversaciones
sobre los síntomas comunes que experimentan los pacientes de cáncer. La depresión se vuelve a evaluar con
el tiempo.[26] Debido al aumento de riesgo de trastornos de adaptación y depresión mayor en los pacientes
de cáncer, se recomienda la detección sistemática con aumento de la vigilancia del paciente en los
momentos de aumento de tensión (por ejemplo, diagnóstico, recidivas y progresión de la enfermedad).[27]
Los factores generales de riesgo de depresión se indicaron en la lista anterior. Otros factores de riesgo se
pueden vincular con poblaciones específicas; por ejemplo, pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello [4] y
mujeres con riesgo alto de presentar cáncer de mama.[28]

Entrevista clínica

Cuadro 1. Sugerencias de preguntas para la evaluación de síntomas depresivos

en adultos con cáncera

Pregunta Síntoma

Síntomas depresivos

¿Cómo cree que está enfrentando el cáncer? ¿Bien? ¿Mal? Bienestar

¿Cómo está su humor desde el diagnóstico? ¿Durante el tratamiento? Estado de ánimo

¿Triste? ¿Deprimido?

¿Llora algunas veces? ¿Con qué frecuencia? ¿Únicamente cuando está solo? Estado de ánimo

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Pregunta Síntoma

¿Todavía hay cosas que le gusta hacer o ha perdido el gusto por las cosas Anhedonia
que antes disfrutaba?

¿Cómo ve el futuro? ¿Brillante? ¿Desalentador? Desesperanza

¿Piensa que puede influir en la atención que recibe o esa atención está Impotencia
totalmente bajo el control de otras personas?

¿Se preocupa sobre si es una carga para su familia o amigos durante el Culpa
tratamiento del cáncer?

¿Piensa que los demás estarían mejor sin usted? Inutilidad

Síntomas físicos (evaluar en el contexto de los síntomas relacionados con el cáncer)

¿Tiene dolor que no está controlado? Dolor

¿Cuánto tiempo pasa en cama? Fatiga

¿Se siente débil? ¿Se fatiga fácilmente? ¿Se siente descansado después de Fatiga
dormir? ¿Hay alguna relación entre cómo se siente y algún cambio en el
tratamiento o cómo se siente físicamente en otras circunstancias?

¿Qué tal duerme? ¿Tiene problemas para dormir? ¿Se despierta temprano? Insomnio
¿Se despierta con frecuencia?

¿Cómo está su apetito? ¿Le sabe bien la comida? ¿Perdió o aumentó de Apetito
peso?

¿Se interesa por el sexo? ¿Grado de actividad sexual? Libido

¿Piensa o se mueve más lento de lo normal? Lentitud psicomotora

a
Adaptado de Roth et al.[29]

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Los Organic Mood Syndromes or Mood Syndromes Related to Another Medical Condition (MSRAMC), según
se mencionan en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5),
[30] imitan con frecuencia la presentación de los síndromes de estado de ánimo. Se supone (quizás según su
evolución en el tiempo o los datos de laboratorio) que un factor orgánico o clínico desempeña una función
en la etiología del síndrome. En el DSM-5, se indica que las anomalías cognitivas prominentes quizás sean
factores acompañantes y que, por lo tanto, son útiles para hacer el diagnóstico. También se debería
considerar la obtención de datos de laboratorio para ayudar a identificar desequilibrios electrolíticos o
endocrinos, o la presencia de deficiencias nutricionales. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es
más ventajosa que la psicoterapia sola para el tratamiento de la depresión debida a factores médicos; en
particular, si las dosificaciones del/los fármaco(s) causal(es) (es decir, corticosteroides, antibióticos u otros
medicamentos) no se pueden disminuir o suspender.[31]

Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico de depresión, el médico confirma que estos síntomas duraron por lo menos dos
semanas y que se presentan casi todos los días. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede
ser difícil debido a los problemas inherentes a la distinción entre los síntomas biológicos o físicos de la
depresión y los síntomas de la enfermedad misma o los efectos secundarios tóxicos del tratamiento. Esto es
especialmente cierto para las personas que reciben tratamiento activo o tienen la enfermedad en estadio
avanzado.

Los siguientes síntomas cognitivos son probablemente los más útiles para diagnosticar la depresión de
personas enfermas de cáncer:

• Culpa.
• Inutilidad.
• Desesperanza.
• Sensación de impotencia.
• Pensamientos suicidas.
• Incapacidad de disfrutar de las actividades.

En un estudio alemán en el que se compararon pacientes de cáncer con trastornos afectivos presentes con
aquellos que mostraban un solo síntoma depresivo mediante un análisis multivariante, se encontró que la
falta de interés seguida de un estado de ánimo deprimido produce el mayor poder de discriminación entre
los dos grupos.[32]

La evaluación de la depresión en personas con cáncer también incluye los siguientes aspectos:

• Evaluación minuciosa de la percepción que tiene la persona de su enfermedad.

• Antecedentes médicos.
• Antecedentes familiares o personales de depresión o pensamientos suicidas.
• Estado mental y estado físico actuales, así como efectos del tratamiento y la enfermedad.
• Factores vitales simultáneos de tensión.
• Disponibilidad de apoyo social en su entorno.

Más de 90 % de los pacientes indican que prefieren conversar sobre aspectos emocionales con su médico,
pero más de una cuarta parte de estos piensan que el médico debe iniciar cualquier conversación sobre ese
tema.[33]
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La ideación suicida, cuando se presenta, es atemorizante para la persona, el médico y la familia. Es posible
que las expresiones suicidas oscilen desde un comentario casual de frustración o disgusto por un ciclo de
tratamiento ("Si tengo que someterme a una aspiración de médula ósea una vez más este año, salto por la
ventana"), hasta un reflejo de mucha desesperación y una situación emergente ("Ya no soporto lo que esta
enfermedad nos está haciendo a todos nosotros y me voy a matar"). Es de suma importancia explorar la
seriedad de estos pensamientos. Si se cree que los pensamientos suicidas son graves, es imperativo remitir
de inmediato al paciente a un psiquiatra o psicólogo, y prestar atención a la seguridad del paciente. Para
obtener más información sobre el suicidio, consultar la sección sobre Riesgo de suicidio en pacientes de
cáncer.

La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación
con estado de ánimo deprimido, que a veces se llama depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta
cuando una persona tiene un estado de ánimo disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus
actividades cotidianas.[34][Grado de comprobación: II] Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en
comparación con una reacción normal esperada, pero no cumplen con los criterios de un episodio de
depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de
una persona, tal como asistir al trabajo o a las actividades escolares, las compras o la atención del hogar, se
deberán tratar de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, con una intervención en la crisis,
psicoterapia de apoyo y medicación; en particular, con fármacos que alivian rápido los síntomas de
sufrimiento). Basar el diagnóstico en estos síntomas puede resultar problemático cuando la persona padece
de una enfermedad en estadio avanzado y es la enfermedad misma la que socava el funcionamiento.

Es importante también diferenciar la fatiga de la depresión, que a menudo se interrelacionan. Es posible

tratar en forma separada los diferentes mecanismos que originan estos trastornos.[1] Durante el estadio
más avanzado de la enfermedad, se hace más fácil diagnosticar la depresión cuando el enfoque se concentra
en la desesperación, los pensamientos de culpa y una ausencia total del goce en la vida. (Para obtener más
información, consultar el sumario del PDQ Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).

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Actualización: 25 de octubre de 2017

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