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  • Autorizacion de Padres Doble

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    Este documento es un formulario de permiso parental y autorización médica en español. Solicita información sobre un participante menor de edad, incluidos detalles médicos, y permiso del padre o tutor para que los líderes brinden tratamiento médico de emergencia y para participar en una actividad específica.

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    Autorizacion de Padres Doble

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    33810_002_ Jun98.

    GuarPerm 01-24-2007 5:18 PM Page 1

    Permiso de los padres o del tutor y autorización para dar atención médica
    Actividad Fecha

    Barrio Estaca

    Participante Fecha de nacimiento Número de teléfono de la casa

    Padre, madre o tutor del participante Número de teléfono del trabajo

    Dirección Ciudad Estado/Provincia/Departamento

    Información médica

    Marque los recuadros que correspondan:  Necesita régimen alimenticio especial  Tiene alergias  Está bajo medicamentos
     Sufre una enfermedad crónica o reiterada  Una cirugía o enfermedad grave en el pasado año  Tiene condiciones físicas que limitan algunas actividades
    Si marcó algunas de las situaciones anteriores, sírvase explicar. Si fuera necesario, utilice el reverso de este formulario.

    Doy permiso para que mi hija/hijo menor de edad participe en caso de accidente o enfermedad, y para actuar en mi nombre
    la actividad anteriormente mencionada y autorizo a los líderes para aprobar el cuidado médico necesario. Esta autorización
    adultos que supervisan esa actividad a brindar tratamiento de cubre la actividad anteriormente mencionada y el viaje para ir y
    emergencia al participante cuyo nombre aparece más arriba en regresar de la actividad.
    Firma del padre, la madre o el tutor Fecha

    (Parental or Guardian Permission and Medical Release, Spanish). 6/98. (6/98). 33810 002
    33810_002_ Jun98.GuarPerm 01-24-2007 5:18 PM Page 1

    Permiso de los padres o del tutor y autorización para dar atención médica
    Actividad Fecha

    Barrio Estaca

    Participante Fecha de nacimiento Número de teléfono de la casa

    Padre, madre o tutor del participante Número de teléfono del trabajo

    Dirección Ciudad Estado/Provincia/Departamento

    Información médica

    Marque los recuadros que correspondan:  Necesita régimen alimenticio especial  Tiene alergias  Está bajo medicamentos
     Sufre una enfermedad crónica o reiterada  Una cirugía o enfermedad grave en el pasado año  Tiene condiciones físicas que limitan algunas actividades
    Si marcó algunas de las situaciones anteriores, sírvase explicar. Si fuera necesario, utilice el reverso de este formulario.

    Doy permiso para que mi hija/hijo menor de edad participe en caso de accidente o enfermedad, y para actuar en mi nombre
    la actividad anteriormente mencionada y autorizo a los líderes para aprobar el cuidado médico necesario. Esta autorización
    adultos que supervisan esa actividad a brindar tratamiento de cubre la actividad anteriormente mencionada y el viaje para ir y
    emergencia al participante cuyo nombre aparece más arriba en regresar de la actividad.
    Firma del padre, la madre o el tutor Fecha

    (Parental or Guardian Permission and Medical Release, Spanish). 6/98. (6/98). 33810 002

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