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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico diferencial


de la nefropatía en un paciente
con infección por el VIH
J.A. Girón González, M.J. Márquez-Borrego, M. Márquez-Coello y J. Soto Benítez
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz.
Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen


- Enfermedad renal Las alteraciones renales en el enfermo infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
- Infección por el VIH pueden ser debidas a insuficiencia renal aguda o a enfermedad renal crónica, a su vez causada por
- Nefropatía asociada al VIH alteraciones glomerulares (nefropatía asociada a VIH, diversos tipos de glomerulonefritis, estas úl-
timas con frecuencia asociadas a la coinfección por virus de la hepatitis B o C, o por las alteracio-
- Glomerulonefritis
nes derivadas de la diabetes mellitus o hipertensión arterial) o tubulares (preferentemente relacio-
- Insuficiencia renal aguda nadas con fármacos antirretrovíricos, sobre todo tenofovir). Se ha descrito un incremento de la
- Tenofovir mortalidad global y por causas renal y cardiovascular en enfermos con infección por VIH con alte-
raciones renales.

Keywords: Abstract
- Kidney disease Differential diagnosis of kidney disease in HIV-infected patients
- Human immunodeficiency
virus infection Kidney diseases in human immunodeficinecy (HIV)-infected patients can be due to acute renal
- HIV associated nephropathy insufficiency or to chronic kidney diseases. Chronic renal diseases are grouped in function of a
predominantly glomerular (HIV-associated nephropaty, glomerulonephritis –frequently related with
- Glomerulonephritis
hepatitis B or C virus coinfection, or concomitant diabetes mellitus of arterial hypertension) or a
- Acute renal failure tubular (usually related with tenofovir or other antiretroviral drugs) alteration. Global and kidney- or
- Tenofovir cardiovascular-related mortality is increased in HIV-infected patients with renal disease.

Introducción Insuficiencia renal aguda en el


enfermo con infección por el VIH
Las alteraciones renales, tanto agudas como crónicas, son más
comunes en enfermos con infección por el virus de la inmu- El Adult AIDS Clinical Trial Group ha definido la insuficiencia
nodeficiencia humana (VIH) que en la población general, renal aguda (IRA) como un incremento de la creatinina séri-
estando presentes hasta en un 30 % de dichos pacientes. La ca por encima de 1,5 mg/dl (o un incremento de 1,3 veces
enfermedad renal en el enfermo con infección por el VIH se por encima del rango superior de lo normal para cada labo-
ha convertido en una causa frecuente de enfermedad renal ratorio) que retorna a la normalidad tras tres meses. Un
terminal que requiere diálisis y/o transplante y tiene repercu- 10 % de los enfermos con infección por el VIH presentarán
siones sobre la incidencia futura de la enfermedad cardiovas- al menos un episodio de IRA a lo largo de su evolución. Los
cular y sobre la mortalidad1. Las alteraciones renales en en- factores precipitantes/causales y la presentación clínica son
fermos con infección por el VIH se presentan en la tabla 1. los que exponemos a continuación1.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA NEFROPATÍA EN UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

TABLA 1 da en este momento, ya que permite


Alteraciones renales en enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
mediciones fiables incluso con valores
Tipo de nefropatía Enfermedades específicas Patogenia y/o anatomía patológica próximos a la normalidad (válida hasta
Insuficiencia renal aguda Sepsis, fármacos, hepatopatía crónica Necrosis tubular aguda tóxica un aclaramiento de creatinina de 90
Enfermedades glomerulares Nefropatía asociada a infección por el VIH Glomeruloesclerosis focal ml/minuto), hecho que no presentan
y segmentaria las anteriores4.
Glomerulonefritis por inmunocomplejos Glomerulonefritis proliferativa La ERC ha sido graduada en fun-
mesangial con depósitos IgA
Glomerulonefritis proliferativa difusa
ción del filtrado glomerular estimado
con depósitos de IgG, IgM, C3 y/o C1q (eFG) en 5 estadios: estadio I, función
Otras glomerulopatías Glomerulopatía membranosa renal alterada con eFG normal o au-
Glomerulonefritis mentado (90 ml/minuto o superior);
membranoproliferativa
Glomeruloneferitis inmunotactoide
estadio II, eFG ligeramente disminui-
Nefropatía vascular Síndrome hemolítico-urémico Microangiopatía, trombos
da (60-89 ml/minuto); estadio III, eFG
glomerulares hialinos, necrosis, moderadamente disminuida (30-59
edema del endotelio glomerular
ml/minuto); estadio IV, eFG grave-
Nefritis túbulo-intersticial Nefritis túbulo-intersticial aguda o crónica Reacciones inmunes a fármacos
mente alterada (15-29 ml/minuto); es-
Toxicidad tubular directa (tenofovir)
2
Modificada de Maggi P, et al .
tadio V, insuficiencia renal terminal
(menos de 15 ml/minuto) o situación
que requiere diálisis.
Enfermedades concomitantes La ERC incluye un estadio I en el que el eFG es aún
normal pero existen anomalías renales (albuminuria, pro-
teinuria o incremento del tamaño renal [detectado por eco-
En algo más de la mitad de los casos, la IRA ocurre como
grafía]). La determinación en la orina de la presencia de pro-
parte de enfermedades concomitantes a la infección por el
teinuria (mediante tira reactiva) o preferentemente mediante
VIH, generalmente infecciones sistémicas; en las situaciones
medición en orina de la relación proteínas/creatinina (nor-
de infección como fenómeno precipitante de la insuficiencia
mal: menor de 50 mg/g; valores superiores a 300 mg/g im-
renal, la presentación clínica habitual es como insuficien-
plican la existencia de una proteinuria significativa) o al-
cia renal prerrenal o como necrosis tubular aguda.
búmina/creatinina (normal hasta 30 mg/g) permite detectar
estos casos. Como medida de detección se prefiere la re-
lación proteinuria/creatininuria, puesto que detecta protei-
Fármacos nuria secundaria tanto a enfermedad glomerular como tubu-
lar, mientras que la relación albuminuria/creatininuria
En un tercio de los casos, la IRA es consecuencia de la admi-
detecta fundamentalmente lesión glomerular5.
nistración de fármacos (antibióticos betalactámicos y amino-
Se recomienda que todos los enfermos atendidos por in-
glucósidos, fármacos antirretrovirales [tenofovir, indinavir,
fección por el VIH tengan una valoración inicial de la posi-
atazanavir], contrastes radiológicos, antiinflamatorios no es-
ble existencia de alteraciones renales mediante una esti-
teroideos y litio); la presentación clínica en estos casos es más
mación del filtrado glomerular y una valoración mediante
variable: necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, cristalu-
tira reactiva de orina o cuantificación de la relación proteí-
ria/obstrucción o insuficiencia prerrenal en caso de pérdidas
nas/creatinina en orina (tabla 2). La estimación de la función
digestivas atribuibles a los fármacos citados.
renal permite asimismo al médico la elección y ajuste de la
medicación antirretrovírica que precise el individuo. En au-
sencia de proteinuria y/o deterioro del eFG (filtrado glo-
Síndrome hepatorrenal merular estimado menor o igual de 60 ml/minutos) en la
valoración inicial, se recomienda la repetición anual de
En torno a un 10 % la insuficiencia renal aguda es conse-
la valoración en individuos de alto riesgo (raza negra, re-
cuencia de un síndrome hepatorrenal en el contexto de una
cuento de linfocitos T CD4+ menores de 200/mm3, carga
hepatopatía crónica, habitualmente secundaria a una infec-
vírica VIH plasmática mayor de 4.000 copias/ml, coexisten-
ción por el virus de la hepatitis C (VHC)3.
cia de coinfección por virus de la hepatitis B (VHB) o C,
diabetes mellitus o hipertensión arterial, tratamiento con
tenofovir, atazanavir o indinavir). Ante la presencia de pro-
Alteraciones renales crónicas en el teinuria o deterioro de la función renal en dicha valoración
enfermo con infección por el VIH inicial, los enfermos deberían ser sometidos a un estudio
reglado que incluya ecografía nefrourológica, determinación
La enfermedad renal crónica (ERC) es definida como una de serología de virus de la hepatitis B y C, detección de an-
alteración de la función renal que persiste al menos 3 meses. ticuerpos antinucleares (ANA) y anticitoplasma de neutrófi-
Entre las fórmulas que estiman la función renal se encuen- los (ANCA), cuantificación de inmunoglobulinas y comple-
tran las siguientes: MDRD (Modification of the Diet in Renal mento en suero, determinación de crioglobulinas y/o
Disease), Cockcroft-Gault y CKD-EPI (Chronic Kidney Disea- inmunocomplejos circulantes y, posiblemente, valoración
se-Epidemiology Collaboration); esta última es la más aconseja- por el nefrólogo ante la posibilidad de biopsia renal.

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TABLA 2
Medidas de detección de enfermedad renal en enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Filtrado glomerular estimado


≥ 60 ml/min 30-59 ml/min < 30 ml/min
P/C < 50 g/g Seguimiento regular Comprobar factores de riesgo para enfermedad renal
crónica
(Proteínas orina/creatinina

P/C = 50-100 g/g Comprobar factores de riesgo para enfermedad renal


Valorar fármacos nefrotóxicos, incluidos
Valorar nefrotóxicos, incluidos antirretrovirales antirretrovirales
orina) (P/C)
Proteinuria

Ajustar dosis de fármacos Ajustar dosis de fármacos


Realizar ecografía renal Realizar ecografía renal
Remitir al nefrólogo si existe: a) hematuria, b) deterioro progresivo de filtrado Remitir a nefrólogo
glomerular
P/C > 100 g/g

Adaptada de European AIDS Clinical Society 5..

Alteraciones anatomopatológicas renales Los procederes diagnósticos se presentan en la figura 1.


en enfermos con infección por el VIH Las indicaciones de la biopsia renal en estos enfermos son las
con enfermedad renal crónica mismas que las de la población no infectada por el VIH. In-
cluyen proteinuria significativa, síndrome nefrítico agudo
(proteinuria más hematuria + hipertensión arterial + dete-
Las alteraciones renales crónicas pueden ser subdivididas en
rioro del filtrado glomerular), deterioro del filtrado glomer-
función de que las manifestaciones principales deriven de las
ular presente en el momento del diagnóstico o empeora-
lesiones tubulares o de alteraciones glomerulares, aunque es
miento progresivo de la función renal (incremento de la
frecuente que puedan coexistir ambas.
proteinuria, disminución de eFG)7.
Enfermedades glomerulares
Enfermedades tubulares
La enfermedad glomerular característica de la infección por Las alteraciones tubulares son con frecuencia consecuencia de
el VIH es la denominada nefropatía asociada a VIH, caracteri- la nefrotoxicidad inducida por fármacos antirretrovirales, aun-
zada por una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con que pueden ser consecuencia de otros procesos (nefritis inters-
frecuente colapso del glomérulo y lesiones tubulointersticia- ticial inmune). Entre los antirretrovirales, tanto indinavir -hoy
les asociadas. Predomina sobre todo en la raza negra, lo que escasamente empleado- como atazanavir han sido implicados
apoya la participación de factores genéticos en la misma. Se en la aparición de nefrolitiasis (cristaluria, hematuria, dolor
caracteriza clínicamente por proteinuria, a menudo de rango lumbar, insuficiencia renal aguda ocasional) como de nefritis
nefrótico, ausencia de hipertensión y edema y evolución pro- intersticial (descenso gradual de eFG, proteinuria + hematuria
gresiva a insuficiencia renal terminal. Sin embargo, esta en- y en caso de formas agudas, eosinofiluria)5. Por la frecuencia
tidad no es la responsable de las anomalías renales de hasta de su empleo y por las características propias, analizaremos en
en un 40 % de casos, siendo necesario considerar otras posi- mayor profundidad la lesión tubular proximal inducida por
bilidades diagnósticas, entre las que figuran la glomerulopa- otro fármaco antirretrovírico, tenofovir.
tía membranosa, asociada a la coinfección por VHB o VHC
por sífilis; la glomerulonefritis (GN) membranoproliferativa Toxicidad renal inducida por tenofovir. Se ha descrito so-
asociada a crioglobulinemia relacionada con la coinfección bre todo en estudios de cohortes, con una proporción menor
por el VHC; la GN por inmunocomplejos, diferentes a los en ensayos clínicos. Su frecuencia oscila entre un 2 y un
indicados en el caso anterior, que puede presentarse como 15 % de los enfermos tratados con este fármaco. Consiste en
una GN mesangial IgA o como una GN proliferativa difusa una disfunción tubular proximal manifestada como protei-
con depósitos de IgG, IgM, C3 y/o C1q. En todos los casos nuria, fosfaturia (e hipofosfatemia), glucosuria con nor-
de GN se detecta la presencia de hematuria y los valores de moglucemia, aminoaciduria, acidosis tubular y descenso pro-
tensión arterial tienden a estar elevados, a diferencia de lo gresivo del eFG, bien aislados o asociados en un síndrome de
que ocurre en los casos de nefropatía asociada a VIH y de la Fanconi. Son factores de riesgo para la nefrotoxicidad por
glomerulopatía membranosa. No debe olvidarse que el en- tenofovir la existencia de disfunción renal previa, modifica-
fermo con infección por el VIH puede presentar asimismo ciones genéticas de los transportadores renales, el tratamien-
procesos patológicos renales propios de la población no in- to concomitante con inhibidores de la proteasa potenciados
fectada por el VIH, tales como diabetes mellitus o hiperten- con ritonavir o con didanosina, diabetes mellitus, hiperten-
sión, cuya frecuencia ha ido aumentando progresivamente a sión arterial, edad avanzada o uso concomitante de otros fár-
lo largo de estos últimos años; e incluso otros distintos, como macos nefrotóxicos (tales como antiinflamatorios no esteroi-
aquellos secundarios a colagenosis o vasculitis6. Debido a deos, aciclovir, gangliclovir, anfotericina B, etc.). La toxicidad
la diversidad de diagnósticos que pueden formar parte de la renal por tenofovir con frecuencia desaparece cuando se
patología glomerular en enfermos infectados por el VIH, el elimina el fármaco del tratamiento antirretrovírico, aunque
patrón oro continúa siendo la biopsia renal. no siempre es reversible la alteración producida8.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA NEFROPATÍA EN UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH

Alteraciones del filtrado glomerular y/o proteinuria

Valoración basal Valoración específica de patología


(genérica para enfermos infectados por el VIH) renal

Recuento de linfocitos T CD4+ Inmunoglobulinas/complemento


Carga vírica VIH Crioglobulinas
Tratamiento antirretrovírica recibido Anticuerpos antinucleares
Diabetes mellitus Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Hipertensión arterial Ecografía renal
Serología virus de hepatitis B o C
Serología de sífilis
Valorar biopsia renal

Proteinuria aislada Proteinuria + hematuria

Nefropatía asociada al VIH Glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a


Glomerulopatía membranosa virus de la hepatitis B o C
Diabetes mellitus Glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos
Hipertensión arterial No relacionadas (litiasis renal, pielonefritis, etc.)
Tratamiento con tenofovir

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Estudios a realizar para valorar la existencia de alteraciones renales en enfermos infecta-


Fig. 1.

dos por el virus de la inmunodeficiencia humana. Posibilidades diagnósticas más frecuentes de


aquellos con proteinuria aislada o combinada con hematuria.

Conflicto de intereses gio A, et al. Renal complications in HIV disease: between present
and future. AIDS Rev. 2012;14:37-53.

3. r Franceschini N, Napravnik S, Eron J, Jr., Szczech LA, Finn WF.
Incidence and etiology of acute renal failure among ambulatory
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. HIV-infected patients. Kidney Int. 2005;67:1526-31.

4. r Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Do-
cumento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respec-
to al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de
Bibliografía la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2013). Disponi-
ble en www.gesida-seimc.org [Consultado 9 de septiembre de
2013].
r Importante rr Muy importante ✔
5. rr European AIDS Clinical Society. Guidelines (versión 7.0, cctu-
bre 2013). Disponible en: www.eacsociety.org/Portals/0/Guideli-
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión nes_Online_131014.pdf [Consultado 21 de octubre de 2013].

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica 6. r Wyatt CM, Meliambro K, Klotman2 PE. Recent progress in
HIV-associated nephropathy. Annu Rev Med. 2012;63:147-59.
✔ Epidemiología ✔
7. rr Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, Boydstun II, Ahuja TS, Ro-
driguez RA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney
disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Me-
dicine Association of the Infectious Diseases Society of America.

1. Mocroft A, Reiss P, Gasiorowski J, Ledergerber B, Kowalska J, Chiesi A, Clin Infect Dis. 2005;40:1559-85.
et al. EuroSIDA Study Group. Serious fatal and nonfatal non-AIDS-de-
fining illnesses in Europe. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55:262-70.
8. r Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Tenofovir-associa-
ted kidney toxicity in HIV-infected patients: a review of the eviden-
✔r
2. Maggi P, Bartolozzi D, Bonfanti P, Calza L, Cherubini C, Di Bia- ce. Am J Kidney Dis. 2011;57:773-80.

Medicine. 2014;11(49):2924-7 2927

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