E – 27-040-A-15

Contribución de la ecografía
en la exploración del pie
y del tobillo
J.-L. Brasseur

Gracias a su resolución espacial, su bajo coste, su carácter dinámico y su disponibilidad,

la ecografía musculoesquelética se ha convertido, en particular respecto al pie y al tobillo,
en la técnica de primera elección para el análisis de las estructuras superficiales. Permite
analizar los tendones y los ligamentos, pero también las corticales óseas, los retináculos y
los nervios. En realidad, dado que permite visualizar todas las estructuras situadas entre
la piel y la cortical ósea, la ecografía es el complemento ideal de las radiografías conven-
cionales, ya que cada técnica revela lo que la otra oculta. En cambio, como la ecografía
no muestra la capa esponjosa del hueso ni las interlíneas articulares, usarla como único
método es arriesgado y fuente de errores graves. La ecografía musculoesquelética es una
técnica difícil y, por tanto, se considera que es una exploración dependiente del operador.
Un conocimiento profundo de la anatomía y la semiología ecográfica de las lesiones, el
uso de un aparato de gama alta y la práctica de cortes comparativos son indispensa-
bles para limitar el número de errores, que a menudo han contribuido a desacreditar
el método. La topografía superficial de los elementos del pie y del tobillo permite usar
transductores de alta frecuencia y gran precisión, y es la única prueba de imagen que
permite ver la estructura fibrilar de un ligamento o de un tendón. Las lesiones de estos
dos elementos constituyen la mayoría de las indicaciones de la ecografía, pero también
es útil para diferenciar las lesiones de los retináculos, del antepié y de la planta del pie,
en particular para el estudio de la aponeurosis plantar. En las lesiones articulares cumple
un papel importante, sobre todo para la detección de las sinovitis, aunque la ausencia
de visualización de la interlínea impone su asociación a las placas radiológicas.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie; Tobillo; Tendón; Ligamento; Aponeurosis plantar; Neuroma de Morton;
Ecografía; Esguince; Sinovitis; Retináculo; Antepié

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La ecografía del aparato locomotor es la prueba de
■
imagen más adecuada para el estudio de los tejidos super-
Ventajas e inconvenientes de la técnica 2
ficiales debido a su excelente resolución espacial y al
Ventajas 2
carácter dinámico que permite la práctica de procedi-
Inconvenientes 2
miento ecoguiados. Desde hace algunos años, el desarrollo
■ Técnica de examen 2 de aparatos de gama alta ha hecho progresar de forma
Material 2 notable la calidad de las exploraciones, proporcionando
Conducta exploratoria 3 imágenes más claras. La fiabilidad del diagnóstico tam-
■ Indicaciones 4 bién ha avanzado de manera considerable gracias a la
Patologías ligamentosas 4 comparación entre las pruebas de imagen, a las con-
Patologías tendinosas 7 frontaciones quirúrgicas más numerosas y a un mejor
Lesiones de los retináculos 13 conocimiento de la semiología de las lesiones.
Lesiones plantares 14 En cambio, la dificultad de esta exploración es indiscuti-
Patología del antepié 16 ble y, por tanto, se la considera dependiente del operador.
Patología articular 17 Este factor disminuye con la calidad del material, pero
■ Conclusión 18 sólo con la condición de que se haya adquirido un cono-
cimiento preciso de la anatomía regional y de las técnicas

EMC - Podología 1
Volume 19 > n◦ 4 > noviembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(17)86912-1
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
ecográficas, así como de la semiología ecográfica normal
y patológica de las estructuras que es posible evaluar. Al
estar limitada por las estructuras óseas que reflejan los
ultrasonidos, la ecografía siempre es complementaria de
las radiografías convencionales, ya que cada técnica revela
lo que la otra oculta.
Si se realiza de forma correcta, sus indicaciones son
numerosas y a menudo desconocidas. Por un coste mode-
rado, permite orientarse respecto al origen de los síntomas
dolorosos del antepié y de la planta del pie, efectuar un
análisis preciso de las estructuras capsuloligamentosas,
retinaculares y tendinosas y contribuir con algunos ele-
mentos diagnósticos en caso de lesión articular.
 Ventajas e inconvenientes
de la técnica
Ventajas
Se trata de una exploración fácilmente accesible debido
a la gran cantidad de ecógrafos disponibles. Permite
hacer un estudio Doppler, cuya aplicación en ecografía
musculoesquelética es imprescindible para visualizar la
vascularización sin necesidad de punción ni de inyección
intravenosa (ventaja en particular respecto a la resonancia
magnética [RM]), lo que determina con precisión la fase
evolutiva de una lesión (cf infra).
El carácter atraumático de la exploración se enfatiza de
forma sistemática, sobre todo en pacientes agudos, y este
aspecto va en la dirección de la medicina moderna.
Otro tanto cabe decir del carácter no irradiante de la
técnica que, como la RM, no usa rayos X. En cambio, este
aspecto debe ser relativizado para los estudios del tobillo y
del pie, ya que la irradiación en estas zonas no es significa-
tiva y en ningún caso debe hacer rechazar una exploración
radiológica o una tomografía computarizada (TC) que se
considera de utilidad.
El coste relativamente bajo de los estudios ecográficos es
también una de las grandes ventajas (alrededor de 10 veces
menos que una RM), y parece difícilmente aceptable que,
por simples razones de costumbre, una exploración clara-
mente menos costosa no se efectúe en primer lugar, por
supuesto con la condición de que su eficacia diagnóstica
sea idéntica en la práctica corriente y no sólo sobre la base
de algunos estudios efectuados en centros especializados.
La posibilidad de comparar con el lado contralateral
mediante una exploración bilateral es otra ventaja, en
particular en relación con la RM, que suele practicarse
de forma unilateral. La frecuencia de las variaciones ana-
tómicas y de las imágenes anormales no sintomáticas
hacen que esta comparación con el lado opuesto sea muy
a menudo indispensable para determinar si «la imagen»
anormal es responsable de las manifestaciones clínicas [1] .
La ventaja principal de la ecografía del sistema loco-
motor es su especificidad dinámica, que hace posible
una verdadera ecoscopia; el diagnóstico se efectúa «en
directo». El estiramiento de un ligamento, el desliza-
miento del tendón en su vaina y su retracción con la
contracción en caso de ruptura son elementos diagnósti-
cos propios de los estudios ecográficos; esta característica
dinámica debe aprovecharse permanentemente durante
una exploración.
Esta ecografía permite sobre todo la práctica de
procedimientos ecoguiados. El guiado ecoscópico es fun-
damental, en particular para las inyecciones en las vainas
tendinosas.
Inconvenientes
Se trata, en primer lugar, de la dificultad de esta explo-
ración, vinculada al carácter «operador-dependiente» del
método. Necesita un conocimiento profundo de la anato-
2 EMC - Podología
mía, que en el pie y el tobillo no es simple, pero también
de la semiología ecográfica de las diversas estructuras,
así como de sus aspectos ecográficos patológicos. Ade-
más, es indispensable conocer perfectamente la técnica
de la ecografía. En particular, la precisión de los ajustes
(focalización, Doppler color, curvas de ganancia) es en
gran parte responsable de la calidad del examen. Estos
conocimientos no se improvisan y deben ser producto de
un aprendizaje profundo. Un estudio señala el número
considerable de exploraciones necesario para efectuar un
estudio ecográfico creíble [2] . Este aspecto es muy impor-
tante para el estudio del aparato locomotor, ya que la
diversidad anatómica de las estructuras y de las patolo-
gías posibles tiene un efecto desmultiplicador sobre la
cantidad de conocimientos que deben adquirirse. El des-
conocimiento de este principio es el origen de la calidad
mediocre de gran número de exploraciones y de la poca
confianza de los clínicos en esta prueba de imagen cuando
no son ellos mismos quienes la practican.
El artefacto de anisotropía es, en particular en el pie y
el tobillo, otro inconveniente muy molesto que genera
numerosos errores. El trayecto con desviaciones de los
elementos tendinosos y la oblicuidad de los ligamentos
son responsables de una falta de ortogonalidad del haz
de ultrasonidos y generan la aparición de falsas imáge-
nes hipoecogénicas, fuente de muchas confusiones. Por lo
tanto, para ser considerada patológica, una imagen hipoe-
cogénica debe observarse en los dos planos del espacio
y, además, no ser visible en el lado contralateral. Para
evitar este artefacto muy molesto en la práctica diaria,
con el transductor deben efectuarse de forma constante
pequeños movimientos de angulación durante la explo-
ración.
Además, no debe perderse de vista que la ecografía sólo
permite un estudio parcial de la región implicada. Por una
parte, está limitada por la anchura del transductor, que
condiciona a la del haz de ultrasonidos, pero también,
como ésta es reflejada por las estructuras óseas, algunos
elementos no se ven, como las interlíneas articulares y la
capa esponjosa de los huesos. Por esta razón, la ecogra-
fía no puede efectuarse de forma aislada debido al riesgo
de pasar por alto una patología subyacente (por ejem-
plo, tumoral) y debe asociarse de manera sistemática a
las radiografías simples. Esta asociación proporciona una
visión global de la estructura en estudio.
 Técnica de examen
Material
Para una ecografía correcta del aparato locomotor, en
particular del pie y del tobillo, se necesita un equipo de
buena calidad. En este sentido se ha avanzado de forma
global; el rendimiento de los aparatos de «gama media» de
hoy es tan eficaz como el de los de «gama alta» de antes.
El desarrollo de aparatos portátiles es bueno para la difu-
sión y la facilidad de aplicación de la técnica; algunos son
de buena calidad y otros mediocres. Al elegir un aparato,
siempre hay que probarlo con pacientes reales (personas
de edad avanzada, obesos, etc.) y no en los modelos del
fabricante, que han sido seleccionados por su ecogeni-
cidad (personas delgadas y jóvenes); asimismo, hay que
analizar las imágenes magnificándolas al máximo y no
mirándolas en una pequeña pantalla o en un formato
reducido. Estos dos elementos, pacientes «reales» e imáge-
nes magnificadas, permiten valorar mejor la calidad de un
aparato. Esto es fundamental para un estudio ecográfico
correcto del pie y del tobillo.
Hay varios elementos técnicos para tener en cuenta.
Transductor
Todos los aparatos actuales tienen transductores de alta
frecuencia. Esto no significa de ninguna manera que se
trate de un aparato de buena calidad.
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
La frecuencia del transductor debe ser apta para la pro-
fundidad de la estructura en estudio, lo que en el pie y
el tobillo, donde el área analizada es de 0-5 cm, permite
usar transductores de alta frecuencia con una resolución
espacial excepcional.
Los transductores de frecuencia variable o banda ancha
son muy interesantes en los aparatos actuales. El área en
ecografía del tobillo y del pie se sitúa entre 10-15 MHz y no
se justifica usar de rutina una frecuencia inferior a 10 MHz,
salvo en la aponeurosis plantar, en la que el aspecto refle-
xógeno de los tejidos superficiales adyacentes impone usar
frecuencias más bajas (hasta 5 MHz).
El campo de entrada debe ser lo más amplio posible
para obtener una vista anatómica suficiente, tanto para
el ecografista durante la exploración como para el clí-
nico, a menudo desorientado por la falta de referencias
anatómicas al examinar las imágenes.
La calidad de la exploración también depende de la tec-
nología del transductor. Los transductores electrónicos de
barrido lineal se usan de forma sistemática para el estudio
del aparato locomotor. Este tipo de transductor facilita
el estudio de los elementos paralelos al plano cutáneo y,
en particular, de las estructuras tendinosas en el plano
longitudinal.
Los transductores convexos tienen pocas indicaciones
en ecografía musculoesquelética (por ejemplo, para la fosa
poplítea) y en ningún caso se pueden usar para el estudio
del tobillo y del pie, ya que la ortogonalidad indispensable
en relación con las estructuras fibrilares no se verifica en
todo el campo.
Los transductores matriciales generan imágenes de
excelente calidad gracias a una mejor focalización de los
ecos. Tienen varias filas de cristales y mejoran claramente
la resolución de las imágenes superficiales. Su coste ele-
vado y su fragilidad son las desventajas de este tipo de
transductores.
Los transductores tipo «zueco» o «palo de golf» son úti-
les para la exploración de las pequeñas articulaciones del
pie ya que, gracias a su pequeño tamaño, permiten explo-
rar mejor los espacios metatarsofalángicos, en particular
en busca de erosiones. También facilitan los procedi-
mientos intervencionistas bajo control ecoscópico. Estos
transductores son complementarios de los transductores
«convencionales», a los que en ningún caso pueden sus-
tituir, pues su campo de entrada es demasiado limitado.
Material de interposición
Por cuatro razones, el material de interposición es útil
para algunas exploraciones musculoesqueléticas del pie y
del tobillo, aun cuando los transductores actuales focali-
zan desde el primer centímetro.
En primer lugar, este material absorbe los relieves de
la región en estudio, sobre todo de los maléolos, lo que
permite, por ejemplo, examinar los tendones peroneos
a nivel del surco retromaleolar, difícil de hacer con un
transductor rígido.
A continuación, la ausencia de interposición flexible
es responsable de compresiones intempestivas que defor-
man las estructuras en estudio y borran las áreas de edema
que generan zonas hipoecogénicas patológicas.
La tercera ventaja de este material es la posibilidad
de ampliar el campo de entrada del haz de ultrasoni-
dos gracias al haz trapezoidal (cf infra) y usando toda
la anchura del transductor bien apoyado sobre la piel.
En efecto, muchas estructuras convexas sólo permiten un
contacto parcial con el transductor, limitando la anchura
del campo y, por tanto, el tamaño de la imagen y su inter-
pretación.
Por último, la presentación de la imagen y su legibili-
dad por el médico prescriptor mejoran mucho al usar este
material, ya que la visualización de la piel permite situar
mejor los diversos elementos anatómicos y las posibles
lesiones.
EMC - Podología
SAG IZQ
TEND AQUIL
RUPT
Figura 1. Imagen trapezoidal y material de interposición. Gra-
cias al uso conjunto de estas dos técnicas, el campo de entrada de
los ultrasonidos es más amplio y permite visualizar toda la zona
de ruptura del tendón de Aquiles. SAG IZQ: sagital izquierda;
RUPT: ruptura; TEND AQUIL: tendón de Aquiles.
Mejor que la bolsa de agua que genera artefactos y pro-
blemas de desinfección, el material de interposición más
adecuado es el preservativo llenado con un poco de gel,
mucho más eficaz e higiénico que una gran cantidad de
gel que se desparrama por la mesa de exploración.
Elementos técnicos importantes
Una ecografía del pie y del tobillo no es concebible
sin la ayuda del Doppler color y, sobre todo, del Doppler
potencia, capaz de visualizar los flujos lentos. Como se
describe (cf infra), el Doppler determina la progresión de
una lesión tendinosa o ligamentosa, en particular posto-
peratoria, y permite estadificar las sinovitis (articulación
y vainas tendinosas) en las lesiones inflamatorias.
Para optimizar la calidad de la imagen, la focalización
de los ecos debe ajustarse perfectamente a la estructura
en estudio. En patología musculoesquelética bastan uno
o dos puntos focales, pero deben ser reposicionados de
forma permanente en función de la profundidad del
tejido en estudio.
Las proyecciones oblicuas múltiples destinadas a limi-
tar los artefactos y a disminuir el «grano» de la imagen
están disponibles en casi todos los aparatos. Esta técnica
debe usarse con prudencia, ya que si está mal ajustada,
puede ocultar algunas patologías o mostrar falsas imáge-
nes patológicas.
La imagen trapezoidal es útil para ampliar el campo
de entrada, sobre todo si se usa material de interposición
(Fig. 1).
La imagen por barrido, o despliegue de la imagen, pro-
duce verdaderos cortes anatómicos ampliados que sitúan
mejor la lesión con relación al entorno. Facilita la localiza-
ción y las mediciones preoperatorias. En el tobillo y el pie
se usa en particular para el estudio del tendón de Aquiles,
sobre todo en caso de ruptura, con el fin de ofrecer una
vista anatómica de la lesión y de su entorno.
El estudio tridimensional proporciona planos de cortes
originales, distintos a las incidencias usuales, y una mejor
definición de los volúmenes lesionales, en particular preo-
peratorios. Rara vez se usa en el tobillo y el pie.
Conducta exploratoria [1, 3–6]
¿Cuáles son las reglas a seguir para disminuir el carácter
operador-dependiente de esta técnica difícil y aumentar
la confianza de los clínicos en esta exploración?
Hay que tener en cuenta tres elementos: la técnica, las
imágenes proporcionadas y la redacción del informe.
Efectuar una ecografía
¿Cómo efectuar una ecografía? La técnica ecográfica,
sobre todo a nivel del pie y del tobillo, es peligrosa si se usa
de forma aislada, pues no permite visualizar las lesiones
(tumorales, por ejemplo) de la capa esponjosa y muestra
sólo de forma parcial las interlíneas articulares, pasando
por alto casi todas las lesiones de la cúpula astragalina.
3
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
En cambio, una asociación entre rayos X y ecografía pro-
porciona una evaluación completa que podría responder,
por un precio módico, a la mayoría de las preguntas que
se plantea el clínico.
Debido a las numerosas variantes y a las imágenes anor-
males no sintomáticas, las ecografías del pie y del tobillo
siempre deben ser comparativas o, como mínimo, debe
compararse cada estructura anormal con la misma estruc-
tura del lado opuesto. Esta comparación sistemática es una
gran ventaja de la ecografía, por ejemplo para explorar el
tendón de Aquiles, cuya estructura varía en gran medida
con la edad.
Un examen ecográfico debe ser estándar y seguir siem-
pre el mismo plan de exploración, estudiando de forma
sucesiva los distintos elementos anatómicos de ambos
pies o ambos tobillos. La única forma de asegurarse de no
olvidar una estructura es sistematizar la exploración [1] .
Para limitar el carácter operador-dependiente y hacer
que la ecografía sea lo más objetiva posible, también hay
que obtener imágenes comparativas, siempre idénticas,
con el fin de confrontar la evolución de las lesiones y
para que las imágenes sean más comprensibles. Por el con-
trario, y como algo responsable de numerosos errores de
diagnóstico, hay que evitar a toda costa apoyar de forma
directa el transductor en la zona dolorosa para confirmar
simplemente la impresión clínica sin estudiar de modo
sistemático todas las estructuras anatómicas adyacentes.
Además, al comenzar la exploración hay que orientarse
por la clínica, pero sin una idea demasiado precisa del
diagnóstico para no pretender confirmar «a cualquier
precio» la impresión clínica.
Es fundamental registrar las imágenes mencionando la
posición del transductor, las diversas estructuras anatómi-
cas que se observan y las lesiones. Éstas deben visualizarse
en el registro de la imagen, preferentemente comparadas
con el lado sano para que la exploración pueda ser leída
ulteriormente. No es necesario imprimir muchas imáge-
nes, pero sí que los elementos patológicos puedan ser
observados en los registros adjuntos.
“ Punto importante
Ecografía después de las radiografías sim-
ples y como complemento de éstas
• Examen comparativo
• Examen sistematizado
• Cortes fundamentales
• No comenzar en la zona dolorosa
• No dejarse influir demasiado por la clínica
• Anotar e incluir en las imágenes todos los ele-
mentos lesionales
Redacción del informe
Documento indispensable, legal e indisociable del regis-
tro impreso, el informe de la exploración ecográfica no
debe limitarse a la descripción de algunas anomalías
en términos poco preciso como, por ejemplo, «imagen
hipoecogénica». Desde luego, después de las razones del
examen (lo que consulta el médico de cabecera o el
paciente), la descripción de las anomalías es indispen-
sable, pero el punto principal es la conclusión de este
informe, que debe responder a la pregunta planteada (la
mayoría de las veces: ¿cuál es la causa del dolor?). Esta
respuesta no debe ser ambigua. Pueden considerarse tres
posibilidades:
• el ecografista está seguro o casi seguro de que los ele-
mentos que ha obtenido de su examen responden a la
4 EMC - Podología
consulta y lo escribe con precisiones en cuanto a su
grado de certeza;
• el ecografista no encuentra ninguna anomalía que
pueda responder a la pregunta formulada (ausencia de
lesión o imágenes sin relación con los síntomas) y con-
cluye señalando que no puede responder a la consulta
o que la exploración es normal;
• el ecografista no está seguro de su conclusión y dice
claramente por qué (técnica imprecisa, elementos poco
convincentes, imágenes de baja calidad por factores del
paciente); llegado el caso, sugiere otro tipo de examen
y lo fundamenta.
 Indicaciones
Las indicaciones de la ecografía en el pie y el tobillo son
numerosas. Se dividen en seis subepígrafes: ligamentos,
tendones, retináculos, antepié, articulaciones y lesiones
plantares, que agrupan la mayoría de las solicitudes.
Patologías ligamentosas
Todas las articulaciones tienen ligamentos que pueden
lesionarse por un mecanismo de esguince. Los de la arti-
culación talocrural son los que se estudian más a menudo,
pero la ecografía también analiza la tibioperonea distal, el
complejo de Chopart y las articulaciones mediotarsianas,
la subastragalina y la articulación de Lisfranc. Las lesio-
nes de las metatarsofalángicas y de las interfalángicas no
se tratan de manera específica debido a la infrecuencia de
su lesión traumática, pero responden a los mismos crite-
rios semiológicos. Además, en el retropié y el mediopié no
siempre es fácil determinar clínicamente cuál es la articu-
lación afectada; en particular, numerosas lesiones de la
tibioperonea distal o de la mediotarsiana o de Chopart
se confunden con esguinces de la talocrural. Por lo tanto,
en caso de esguince del «tobillo» el estudio debe ser global
porque el tratamiento difiere en función de la articulación
afectada [1] .
Reseña anatómica
El plano colateral lateral de la articulación talocrural
está compuesto por tres fascículos, de los cuales dos son
horizontales: el ligamento peroneo astragalino anterior
(antiguo fascículo anterior), estirado en equinovaro, y el
ligamento peroneo astragalino posterior (antiguo fascí-
culo posterior). El ligamento calcaneoperoneo (antiguo
fascículo medio) es oblicuo hacia abajo y posteriormente;
es el ligamento más importante del plano colateral late-
ral. Sostiene los tendones peroneos como en una hamaca
y pasa a modo de puente por encima de la subastraga-
lina; se estira en varo y en dorsiflexión y, durante estas
maniobras, levanta unos milímetros los tendones pero-
neos. Este ligamento, así como el peroneo astragalino
anterior, puede estar formado por dos fascículos, consti-
tuyendo una variante que no debe confundirse con una
fisura [7, 8] .
En la zona medial, el ligamento colateral medial de
la articulación talocrural está formado por un plano
superficial que une la punta del maléolo medial con el
sustentáculo astragalino y por un plano profundo que se
extiende en abanico desde este maléolo; lo más simple es
dividirlo también en tres grupos (anterior, medio, poste-
rior), porque esta subdivisión corresponde a la función de
cada fascículo [9] .
El anterior, estirado en valgo y flexión plantar, incluye el
ligamento tibioastragalino anterior y el ligamento tibios-
pring.
El medio, estirado en valgo, tobillo en flexión de 90◦ ,
incluye el fascículo superficial tibiocalcáneo (para algunos
autores, ligamento deltoideo).
El posterior, estirado en valgo y en dorsiflexión,
constituye el ligamento tibioastragalino posterior,
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
multilaminar, muy potente (capaz de arrancar la punta
del maléolo medial); le sirve de «hamaca» al tendón tibial
posterior.
La articulación tibioperonea distal tiene un ligamento
anterior que también puede estar constituido por dos fas-
cículos (variante común) y un ligamento posterior; ambos
son perfectamente visibles en ecografía; también forman
parte el ligamento interóseo, no visible en ecografía, y la
porción distal de la membrana interósea, bien visible.
El complejo de Chopart tiene cuatro ligamentos princi-
pales: en la zona lateral el ligamento calcaneocuboideo
(que presenta un componente plantar) y el ligamento
bifurcado (antiguo ligamento en Y) insertado en el pro-
ceso anterior del calcáneo; en la zona medial, el ligamento
calcaneoescafoideo inferior, que forma parte de un com-
plejo ligamentoso cuya parte superficial, que corresponde
a la porción superomedial, es accesible por ecografía.
Asimismo, con relación a la articulación subastragalina,
sólo el ligamento astragalocalcáneo (antiguo ligamento
cervical) es bien visible en la superficie del seno del
tarso [10] ; el fascículo posteromedial (antiguo ligamento
«en seto») es demasiado profundo y en estado normal está
rodeado por grasa hiperecogénica que a menudo impide
delimitarlo bien.
Excepto el ligamento de Lisfranc, las otras arti-
culaciones mencionadas no presentan un ligamento
individualizable en ecografía y sólo se identifican las cáp-
sulas articulares.
Aspecto ecográfico de un ligamento
normal [1, 3–6, 9–14]
Los ligamentos se observan en ecografía como una
banda fibrilar de límites bien definidos y ecogenici-
dad relativamente alta, pero variable en función de la
oblicuidad del haz de ultrasonidos. Esta banda es recti-
línea mientras el fascículo ligamentoso está estirado (en
equinovaro para el ligamento peroneoastragalino, en dor-
siflexión y varo para el ligamento calcaneoperoneo, en
dorsiflexión para el ligamento tibioperoneo distal ante-
rior, en valgo para el plano colateral medial) (Fig. 2).
En la persona normal, el ligamento puede ser difícil
LPAA
M Lat
Astrágalo
TOB D
Figura 2. Aspecto normal, rectilíneo, fibrilar e hiperecogé-
nico del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA). M LAT:
maléolo lateral; TOB D: tobillo derecho.
LPAA
M LAT
M LAT
Astrágalo
TOB I
A B
Figura 3. Esguince benigno. Infiltración hemática hipoecogénica sin ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) izquierdo
(A), bien visible por comparación con el lado sano (B); la alteración tisular hipoecogénica también se observa en el corte frontal premaleolar
(C) y muestra el LPAA en su plano axial. M LAT: maléolo lateral; TOB I: tobillo izquierdo; TOB D: tobillo derecho.
EMC - Podología
de distinguir del tejido subcutáneo adyacente, que tam-
bién es más bien hiperecogénico, pero en cambio, en
los casos patológicos, el hematoma y el edema hipoeco-
génico circundante constituyen un verdadero «contraste
ecográfico» que facilita la visualización del ligamento. Por
esta razón, la exploración ecográfica puede efectuarse en
cualquier momento, aun cuando es preferible no hacerlo
el mismo día del traumatismo para dar tiempo a la forma-
ción de los hematomas.
Lesiones agudas [1, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 14–17]
En un esguince, el objetivo fundamental de la ecografía
es precisar la localización exacta de la lesión:
• en primer lugar se determina cuál es la articulación o
las articulaciones afectadas porque resulta de gran inte-
rés para la conducta terapéutica. Por ejemplo, muchos
esguinces se atribuyen de forma errónea a la articu-
lación talocrural, cuando en realidad se trata de una
lesión de la articulación tibioperonea distal que tiene
un tratamiento distinto (bloqueo de la flexión dorsal);
se estudia así de forma sistemática el seno del tarso, en el
que la infiltración de la porción profunda puede repre-
sentar un signo indirecto de lesión de la subastragalina;
• la gravedad de la lesión se analiza buscando el número
de ligamentos afectados y determinando si se trata de
una ruptura (o de una desinserción) verdadera del liga-
mento o de una simple distorsión de sus fibras que
no crea una brecha en el plano capsuloligamentoso.
El «contraste» ecográfico producido por el edema y el
hematoma permite definir el nivel de gravedad.
Así, pueden distinguirse cuatro tipos de lesiones:
• en los casos de esguince benigno se observa un hema-
toma hipoecogénico que infiltra una de las inserciones
del ligamento, incluso todo el ligamento, pero respeta
la continuidad ligamentosa sin que el derrame intraar-
ticular pase a la superficie (Fig. 3);
• en los caso de esguince de gravedad media, se distin-
guen tres tipos de lesiones:
◦ un despegamiento de la inserción, sobre todo en el
adolescente, que puede acompañarse de un despren-
dimiento perióstico laminar que a menudo no se
LPAA
M LAT
Astrágalo
TOB D
Figura 4. Esguince moderado. Despegamiento (puntas de
flechas) sin ruptura de la inserción proximal del ligamento pero-
neoastragalino anterior (LPAA) en el maléolo lateral (M Lat); TOB
D: tobillo derecho.
LPAA
LPAA
Astrágalo
Astrágalo Frontal
TOB D
TOB I
C
5
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
visualiza en las radiografías simples. Según la expe-
riencia de los autores, este tipo de lesión provoca un
dolor intenso, pero la continuidad ligamentosa no se
interrumpe (Fig. 4),
◦ una interrupción parcial del ligamento, incluso una
desinserción parcial que, sobre todo, no hay que agra-
var con una prueba dinámica intempestiva; este tipo
de lesión suele tener un pronóstico excelente,
◦ la ruptura de uno de los dos fascículos en caso de
desdoblamiento (cf supra); este tipo también tiene
un pronóstico favorable porque el fascículo intacto
«guía» la cicatrización del fascículo roto;
• en los casos de esguince grave, existe una ruptura del
ligamento, que suele visualizarse mejor con la prueba
dinámica que ensancha la brecha y muestra la movili-
dad del fragmento distal cuando el proximal permanece
inmóvil. Se analiza la posición exacta de la ruptura,
situada en la porción central del fascículo (ruptura en
pleno cuerpo) (Fig. 5), o bien desinsertada de una de
las dos uniones. Esta precisión puede ser importante;
por ejemplo, en caso de desinserción proximal del fas-
cículo peroneoastragalino anterior, puede existir una
basculación del ligamento roto en la interlínea, que
representa un signo de gravedad adicional y modifica
el tratamiento según la experiencia de los autores de
este artículo. En la exploración también se busca el
número de ligamentos rotos y, en particular, si existe
una lesión del ligamento calcaneoperoneo que, desde
el punto de funcional, es el elemento más importante
del plano colateral lateral. Además de una brecha de
este ligamento, pueden buscarse dos signos indirectos
de lesión para confirmar la ruptura de este fascículo:
◦ la presencia de un derrame en la vaina de los pero-
neos (que no se comunica con la talocrural en estado
normal), más fácil de visualizar que la propia lesión
ligamentosa,
◦ la ausencia de elevación de este ligamento en
varo/dorsiflexión;
• el cuarto tipo de lesión aguda es el desprendimiento
óseo de un fragmento cortical al que el ligamento sigue
unido. Se observa sobre todo en la punta del maléolo
lateral, en particular en el adolescente, y en el proceso
anterior del calcáneo, que señala la gravedad de un
LPAA
LPAA
M LAT
Astrágalo
TOB I
Figura 5. Esguince grave. Ruptura (flecha) en el cuerpo del
ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA). M Lat: maléolo
lateral; TOB I: tobillo izquierdo.
LPAA
M LAT
CA
Astrágalo
TOB I A B
6 EMC - Podología
esguince de la articulación de Chopart. En esta explo-
ración ecográfica también se buscan las fracturas de la
apófisis lateral del astrágalo, que suelen pasar inadver-
tidas en las radiografías.
Asimismo, deben descartarse lesiones de los retinácu-
los porque pueden imitar un esguince (como la lesión de
la inserción del retináculo de los extensores en el seno
del tarso) o asociarse a las lesiones ligamentosas y obli-
gar a modificar el tratamiento (por ejemplo, limitar la
dorsiflexión sustituyendo la férula por una bota).
“ Punto importante
Esguince agudo
Hay que buscar:
• cuál es la articulación o las articulaciones afec-
tadas;
• la gravedad de la lesión:
◦ benigna: sin ruptura, ligamento continuo,
edema hipoecogénico,
◦ intermedia: sin ruptura completa (ligamento
despegado de su inserción, ruptura [o desin-
serción] parcial, ruptura de un fascículo en
caso de ligamento doble),
◦ grave: ruptura completa, pérdida de la ten-
sión del ligamento (número de ligamentos
lesionados, localización exacta de la lesión),
◦ arrancamiento óseo (o fractura).
Lesión crónica [1, 4, 7, 9, 11, 12, 14, 15]
Después de un esguince, y en caso de evolución normal,
el ligamento vuelve a ser continuo, está tenso y casi siem-
pre presenta un engrosamiento irregular, así como una
desaparición de su estructura fibrilar y del aspecto hipoe-
cogénico periligamentoso. La estructura fibrilar vuelve a
observarse de forma muy tardía (más de 1 año después).
En esta etapa pueden presentarse dos situaciones clíni-
cas: dolores residuales y/o laxitud.
Laxitud
En caso de laxitud, un signo clínico objetivo que debe
distinguirse de la inestabilidad, que es una sensación sub-
jetiva, se determina por comparación con el lado opuesto:
• una pérdida de la tensión ligamentosa, aun con una
tensión correcta (equinovaro y/o cajón anterior para
el ligamento peroneoastragalino anterior, por ejemplo)
(Fig. 6);
• un considerable adelgazamiento o una desaparición de
la imagen del ligamento, en ocasiones con la persisten-
cia de un pequeño muñón ligamentoso residual en una
de las inserciones. Sólo persiste en este caso un plano
«capsular» fibroso, no funcional, que asegura el llenado
de la brecha. Este aspecto es frecuente en el ligamento
Figura 6. Laxitud residual en un
paciente que, además de una calcifica-
ción intraligamentosa (CA), presenta un
LPAA
ligamento peroneoastragalino (LPAA)
M LAT
anterior relajado (A) en comparación
con el lado opuesto (B). M Lat: maléolo
lateral; TOB I: tobillo izquierdo; TOB D:
Astrágalo
tobillo derecho.
TOB D
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
LPAA RUPT
LPAA
M LAT
ASTRÁGALO
TOB D
Figura 7. A la tercera semana, la ruptura (RUPT) del ligamento
peroneoastragalino anterior (LPAA) está rellenada por tejidos
cicatriciales, todavía hipoecogénicos como toda la zona perili-
gamentosa. La cicatrización no está completa. M Lat: maléolo
lateral; TOB D: tobillo derecho.
peroneoastragalino anterior, en particular en deportis-
tas, y a menudo se soporta bien (aunque es fuente de
fragilización); en cambio, según la experiencia de los
autores de este artículo, una lesión asociada del liga-
mento calcaneoperoneo es siempre sintomática.
La prueba dinámica en equinovaro suele efectuarse
para estudiar el plano colateral lateral, pero la misma
prueba también detecta la inestabilidad de la subastra-
galina colocando el transductor en el plano axial, en
posición submaleolar lateral, a nivel de la interlínea astra-
galocalcánea.
Dolores residuales
Las etiologías de los dolores residuales son múltiples y
pueden investigarse por ecografía.
La cicatrización incompleta es una causa frecuente en
caso de tratamiento insuficiente, incorrecto o incum-
plido. En este caso, se advierte la persistencia de una
hipoecogenicidad de la zona de ruptura y de la región
paraligamentosa, a veces con persistencia de la interrup-
ción del ligamento (Fig. 7).
El desarrollo de una fibrosis consecutiva al hematoma,
que se observa en la fase aguda, es a menudo otra de las
causas de los dolores crónicos. La fibrosis puede locali-
zarse:
• en la cara superficial del ligamento infiltrando el tejido
subcutáneo pero, sobre todo, los ramos del nervio pero-
neo superficial presentes a este nivel;
• en ocasiones, en la cara profunda del ligamento. El
ejemplo más frecuente es el llenado, a menudo vas-
cularizado en el Doppler, del receso anterolateral de
la articulación talocrural después de un esguince del
ligamento peroneoastragalino anterior. Esta lesión, a
menudo denominada conflicto anterolateral, puede ser
objeto de un desbridamiento artroscópico y de una
infiltración ecoguiada con corticoides de liberación
prolongada [18] .
Osificaciones y/o nódulos óseos pueden provocar dolo-
res y también sensaciones de inestabilidad (sensación
de «aflojamiento» del tobillo). La ecografía determina la
posición exacta de estas osificaciones y nódulos: intraar-
ticulares o encastrados en el ligamento cicatrizado.
Las lesiones de los retináculos también deben buscarse
en esta fase porque pueden provocar dolores crónicos que
se tratan de otra manera.
Puede ser responsable una patología articular (condral
u osteocondral, por ejemplo) que se detecta en ecografía
por un derrame intraarticular persistente.
Un error de articulación también es frecuente, bási-
camente una lesión del complejo de Chopart o de la
articulación tibioperonea distal y confundida con una
lesión de la talocrural.
Por último, no hay que olvidar que el estudio de los
ligamentos es indisociable del de los elementos adyacen-
tes, como retináculos y tendones. Así, la búsqueda de una
luxación de los tendones peroneos en el plano lateral
EMC - Podología
(maniobra de eversión) y del tendón tibial posterior en
el plano medial (maniobra de inversión) forma parte de
una evaluación ecográfica de esguince de tobillo. Según
la experiencia de los autores de este artículo, esta patolo-
gía es clínicamente ignorada con suma frecuencia en fase
aguda.
La ecografía precisa la localización exacta y la grave-
dad de la lesión ligamentosa en fase aguda e identifica
las causas de los síntomas persistentes en fase crónica. La
evaluación de un esguince grave y la de una lesión que
no progresa de forma habitual en fase de cicatrización
son las dos indicaciones ecográficas principales en este
contexto [19, 20] .
“ Punto importante
Dolores persistentes después de un
esguince
Se busca:
• la ausencia de una cicatrización razonable;
• una fibrosis en la cara superficial o la cara pro-
funda del ligamento;
• un nódulo osificado y/o una osificación;
• una lesión retinacular;
• un derrame que hace sospechar una lesión arti-
cular;
• un error de articulación;
• una luxación tendinosa inadvertida (peronea
en el plano lateral y tibial posterior en el plano
medial).
[1, 21]
Exploración de un esguince de tobillo
Para estandarizar al máximo esta prueba y así limitar el
carácter dependiente del operador y efectuar (después de
las radiografías, que son indispensables) una evaluación
correcta de las articulaciones del tobillo y del retropié, se
describen 12 cortes de referencia:
• cinco cortes anterolaterales con el pie en equinovaro:
◦ corte longitudinal del ligamento peroneoastragalino
anterior,
◦ corte frontal de este ligamento para estudiar la apó-
fisis lateral del astrágalo,
◦ corte axial del ligamento tibioperoneo anteroinfe-
rior,
◦ corte del seno del tarso y del ligamento astragalocal-
cáneo,
◦ corte del ligamento bifurcado y del proceso anterior
del calcáneo;
• dos cortes laterales con el paciente vuelto hacia el lado
opuesto:
◦ corte axial de los tendones peroneos en eversión,
◦ corte longitudinal del ligamento calcaneoperoneo en
varo y dorsiflexión;
• dos cortes dorsales con el pie de plano sobre la camilla:
◦ corte del receso dorsal de la articulación talocrural,
◦ corte longitudinal del ligamento astragaloescafoideo
dorsal;
• tres cortes mediales:
◦ corte axial del tendón tibial posterior en inversión,
◦ corte frontal submaleolar medial en valgo pasando
por la subastragalina,
◦ corte longitudinal del tendón tibial posterior que
muestra el ligamento calcaneoescafoideo plantar.
Patologías tendinosas
Los tendones del tobillo son superficiales y, por tanto,
bien accesibles al análisis ecográfico. Para disminuir la
7
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
duración de la exploración no hay que estudiar todos los
tendones de manera sistemática. La ecografía debe orien-
tarse por las manifestaciones dolorosas, y hay que analizar
de forma comparativa los tendones de una o de las dos
caras del tobillo.
Reseña anatómica y variantes
Los tendones del tobillo y del pie se dividen en cuatro
grupos: posterior, lateral, anterior y medial.
Excepto el tendón calcáneo, que no tiene zona de refle-
xión, todos estos tendones presentan una vaina sinovial
que facilita su deslizamiento por debajo de los retinácu-
los, que a su vez «guían» los tendones durante sus cambios
de dirección y los mantiene contra las corticales para evi-
tar que se aparten de éstas durante la contracción de los
músculos de la pierna.
En la zona posterior se encuentra el tendón calcáneo
(tendón de Aquiles) y el plantar que, al contrario de lo que
se cree, está presente en la gran mayoría de los pacientes.
Se identifica el nivel de la unión miotendinosa entre el
sóleo y la cara anterior del tendón calcáneo en busca de:
• una inserción baja (a menos de 3 cm del borde postero-
superior del calcáneo), incluso un sóleo accesorio que
desciende hasta el calcáneo;
• pero también de una inserción alta (a más de 7 cm del
calcáneo) que aumenta la longitud del cuerpo tendi-
noso.
En la zona lateral, los tendones peroneos son fijados
en el surco retromaleolar por el retináculo superior de los
peroneos; el peroneo corto es el más cercano al maléolo
y lo rodea; su músculo es el que desciende más bajo por
la cara posterior de los tendones, y la posición baja de la
unión miotendinosa puede ser la causa de un conflicto
en la vaina. También puede provocar un conflicto a este
nivel una estructura musculotendinosa complementaria,
el cuarto peroneo, también llamado fibularis quartus o
peroneus quartus.
Los peroneos corto y largo corren juntos contra la cara
lateral del calcáneo pasando por la tróclea peroneal; ésta
puede ser muy prominente, sobre todo en caso de pie
cavo, y los dos tendones son mantenidos allí por el reti-
náculo inferior de los peroneos.
Más distalmente, el peroneo corto se inserta en la base
del quinto metatarsiano. El peroneo largo corre a lo largo
de la cara lateral del cuboides, al que rodea para pasar a
la zona plantar, donde entra en contacto con la cortical
de los huesos del tarso para insertarse a continuación en
la base del primer metatarsiano. Un hueso accesorio, el os
peroneum, suele estar presente en el tendón o en su vaina,
a la altura de la cara lateral del cuboides.
En la zona anterior, desde dentro hacia afuera, se
encuentran:
• el tendón tibial anterior, que tiene sobre todo una inser-
ción bífida en el lado medial del cuneiforme medial;
• el tendón flexor largo del hallux, que se examina hasta
su inserción en la cara dorsal de la base de la segunda
falange del gran artejo;
• el tendón flexor largo de los dedos que se ramifica en
cuatro fascículos tendinosos en la cara superficial del
músculo extensor corto de los dedos (el único músculo
de la cara dorsal del pie);
• en algunos casos, un tendón más lateral, el tercer pero-
neo (fibularis tertius o peroneus tertius).
Estos tendones son retenidos por los dos retináculos
de los extensores, el superior a la altura de la metáfisis
tibial inferior y el retináculo inferior en el lado dorsal
del tarso.
En la zona medial, el tendón tibial posterior rodea al
maléolo medial y corre a lo largo del astrágalo por la
superficie del ligamento calcaneoescafoideo plantar; sus
fibras mediales se insertan en el escafoides del pie o en
un hueso accesorio que prolonga el lado posterior de este
hueso; las fibras laterales pasan a la planta del pie para
8 EMC - Podología
T Aquiles
Calcan
Figura 8. Aspecto longitudinal fibrilar normal del tendón.
Es hipoecogénico en su extremo izquierdo (puntas de flechas)
debido a un artefacto de anisotropía, ya que esta porción del
tendón no es perpendicular a los ultrasonidos. T Aquiles: tendón
de Aquiles; Calcan: calcáneo.
T Aquiles
LAT
Axial
Figura 9. Aspecto punteado normal del tendón en el plano
transversal. T. Aquiles: tendón de Aquiles; Lat: lateral.
insertarse sobre todo en las bases de los metatarsianos
tercero y cuarto.
El tendón del flexor largo de los dedos discurre a lo largo
del borde posterolateral del tendón tibial posterior, alre-
dedor del maléolo medial, cruza el tendón flexor del dedo
gordo y pasa a la zona plantar, donde se divide en diversos
fascículos.
De los tres flexores, el tendón del flexor largo del dedo
gordo es aquél cuyo cuerpo muscular se prolonga más dis-
talmente sobre la cara anterior del sóleo; en algunos casos
alcanza la cara posterior de la interlínea talocrural o subas-
tragalina y provoca conflicto; su tendón pasa entre las dos
apófisis posteriores del astrágalo, se refleja bajo el susten-
táculo astragalino, cruza el tendón del flexor largo de los
dedos y se inserta en el hallux. Entre estos dos tendones
flexores (el del hallux y el de los dedos) se encuentra el
paquete vasculonervioso tibial y su división en plantar
lateral y plantar medial a nivel del túnel tarsiano. Los
elementos vasculonerviosos, así como los tres tendones
mediales, están cubiertos por el retináculo de los flexores.
En este territorio medial se describen varios músculos
accesorios; casi siempre están situados sobre la superficie
del paquete vasculonervioso y esto permite descubrirlos
con facilidad.
Aspecto ecográfico de un tendón
normal [1, 4–7, 22, 23]
Los tendones normales se visualizan en ecografía como
una formación cilíndrica relativamente hiperecogénica;
en el plano longitudinal, el tendón presenta una estruc-
tura fibrilar correspondiente a los fascículos, bien visibles
en ecografía (y no en RM), de bordes hiperecogénicos.
En cambio, un artefacto de anisotropía puede producir
una falsa imagen hipoecogénica si las fibras tendinosas
no son estrictamente paralelas al plano del transductor
(Fig. 8). En el plano transversal, la sección redondeada del
tendón presenta un punteado hiperecogénico correspon-
diente a los fascículos y se observa su vaina hiperecogénica
periférica (Fig. 9).
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
T Aquiles
FRAGM INF
Sagit D
Figura 10. Ruptura completa del tendón de Aquiles relleno de
tejidos fibrinonecróticos. Obsérvese, en cambio, la pérdida de la
tensión tendinosa que representa un signo indirecto a favor de
una lesión completa. T Aquiles: tendón de Aquiles; FRAGM INF:
fragmento inferior; Sagit D: sagital derecho.
[1]
Ecografía de los tendones del tobillo
En general, se estudian uno o dos compartimentos de
forma comparativa en función de las manifestaciones clí-
nicas. Cada tendón debe analizarse en tensión en los dos
planos, con pequeños movimientos de angulación del
transductor para evitar los artefactos de anisotropía que
provocan falsas imágenes hipoecogénicas en las zonas de
incurvación tendinosa (zonas de cambio de orientación
del tendón).
El tendón también se examina de forma sistemática
en relajación para detectar las fisuras y hacer el estudio
Doppler en busca de una vascularización anormal.
Los tendones se estudian desde su unión miotendinosa
hasta su inserción distal, analizando también el periten-
dón y las zonas de cruce debajo de los retináculos.
No hay que perder de vista que la exploración ecográ-
fica es básicamente topográfica y rara vez determina la
etiología de una lesión. Así, una imagen de xantoma ten-
dinoso es casi similar a la de un nódulo resultado de una
lesión mecánica. Así, la ecografía a menudo sólo propor-
ciona una evaluación anatómica, por lo que el diagnóstico
diferencial se establece clínicamente.
Por otra parte, resulta ilusorio seguir la evolución de una
lesión tendinosa bajo tratamiento, porque las variaciones
de la imagen ecográfica se aprecian bastante después del
final de los síntomas. En esta indicación sólo puede efec-
tuarse un seguimiento con Doppler, pero con condiciones
técnicas idénticas (material, temperatura, sin diferencia de
esfuerzos antes de la exploración, etc.).
[1, 3, 6, 7]
Rupturas tendinosas completas
Este tipo de lesión, a menudo evidente en la explora-
ción física, se beneficia de la especificidad dinámica de
la ecografía. En este contexto de las rupturas tendinosas,
siempre se piensa en primer lugar en las lesiones trau-
máticas, pero también hay que mencionar a las ajenas a
un contexto mecánico, en particular durante las enferme-
dades inflamatorias (artritis reumatoide [AR], lupus, etc.),
incluso después de la toma de fluoroquinolonas, lo que
impone la integración de la valoración ecográfica en el
contexto clínico.
Ruptura del tendón de Aquiles [1, 2, 4, 7, 24–27]
En teoría, es fácil diagnosticarla con la exploración
física, pero las rupturas totales del tendón de Aquiles
pasan inadvertidas en el 30% de los casos [24] . Sea cual
sea su causa (traumática, medicamentosa, etc.), la ruptura
puede verse en la ecografía como un defecto anecogénico
que separa los dos bordes tendinosos, aunque la mayoría
de las veces sólo se observa una modificación heterogé-
nea del tendón (con desaparición de la estructura fibrilar)
y pérdida del paralelismo de los bordes. La confirmación
ecográfica del carácter completo de la ruptura es difícil por
cuatro razones:
• el sitio de la lesión suele estar relleno de fibras tendino-
sas residuales y de restos fibronecróticos (Fig. 10);
EMC - Podología
• la ruptura no tiene bordes netos. En realidad, el ten-
dón está dilacerado; todas las fibrillas están rotas pero
a distintos niveles;
• el tendón del plantar a menudo se visualiza bien en
el contexto de la ruptura; aparece como una «cuerda»
fibrilar que no debe confundirse con una porción del
tendón de Aquiles intacto; por el contrario, es un buen
signo de ruptura completa;
• las rupturas situadas en la unión miotendinosa, que se
observan sobre todo en el anciano, pueden producirse
de forma gradual y son un motivo de confusión clínica
y ecográfica.
Por estas razones, la confirmación ecográfica del carác-
ter total de la ruptura es difícil y provoca muchos errores:
falsos diagnósticos ecográficos de ruptura parcial cuando
el diagnóstico clínico de ruptura completa es a veces
obvio. Por lo tanto, la prueba dinámica debe ser sistemá-
tica porque confirma el carácter completo de la ruptura;
en efecto, en caso de ruptura completa, la flexión plan-
tar (prudente) del pie no provoca una movilización de la
parte proximal del tendón de Aquiles [1] .
Tras algunos días, el Doppler color puede ser útil al reve-
lar una hiperemia de los extremos del tendón, que así se
distingue con mayor facilidad del hematoma y del tejido
fibronecrótico que rellena el defecto.
Conociendo esta dificultad, la ecografía es muy eficaz
para el diagnóstico de las rupturas del tendón de Aquiles.
También presenta dos ventajas:
• marca con precisión el sitio de la ruptura, en particular
en relación con la entesis distal o la unión miotendi-
nosa;
• demuestra, gracias a la prueba dinámica de flexión plan-
tar, la reducibilidad de esta ruptura, cuyos fragmentos
pueden adosarse o permanecer separados por una bre-
cha rellena de tejidos hemorrágicos.
Estos dos aspectos (topografía exacta y reducibilidad)
son importantes para orientar el tratamiento (quirúrgico
o médico).
“ Punto importante
En la ecografía puede subestimarse la lesión si la
exploración no se efectúa de forma correcta.
Las rupturas miotendinosas pueden producirse de
forma progresiva.
Las maniobras dinámicas:
• confirman el carácter completo de la ruptura;
• demuestran su reducibilidad.
Otros tendones
La semiología ecográfica de la ruptura tendinosa es
idéntica, con interrupción de las fibras y defecto casi siem-
pre hipoecogénico, incluso anecogénico. El objetivo del
estudio ecográfico es precisar el carácter completo de la
ruptura gracias a las pruebas dinámicas, pero también
apreciar el grado de retracción del tendón proximal con
el fin de cuantificar la lesión lo mejor posible.
Todos los tendones del tobillo y del pie pueden sufrir
una ruptura, pero las más frecuentes se producen en:
• el tendón tibial anterior, en el que el muñón retraído
puede adoptar un aspecto seudotumoral al quedar atra-
pado debajo del retináculo de los extensores;
• el tibial posterior, responsable de un pie plano valgo;
• el peroneo largo, en particular en su zona de reflexión
alrededor del cuboides.
[1, 28]
Rupturas tendinosas parciales
Si bien son infrecuentes, en particular en el tendón cal-
cáneo, pueden observarse rupturas parciales transversales.
9
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
TTP
TTP
MAL MED
TOB D
A B
PC
Per L
FIS
Calcan
A D
Figura 12. Fisura del peroneo corto (PC) hasta la periferia del tendón y leve reacción peritendinosa; plano axial (A) y plano longitudinal
(B). Per L: peroneo largo; FIS: fisura; Calcan: calcáneo; D: derecho.
En el grupo de los tendones anteriores, frecuentemente
sometidos a traumatismos directos, una dilaceración par-
cial de las fibras puede detectarse con el estiramiento del
tendón.
Las rupturas parciales también pueden producirse de
forma progresiva en caso de patologías crónicas; provo-
can un engrosamiento hipoecogénico y heterogéneo del
tendón; la localización más frecuente es el tendón tibial
posterior [29] . En caso de degeneración tendinosa también
se puede observar una forma particular de ruptura parcial,
de aparición progresiva pero funcionalmente tan grave
como una ruptura completa, como un alargamiento a la
manera de un elástico flojo (ruptura de tipo chewing-gum)
(Fig. 11). Un valgo exagerado de la articulación talocrural
puede ser tanto la causa como la consecuencia de este tipo
de lesión.
En el tendón de Aquiles, las rupturas parciales se
observan principalmente en la parte baja del cuerpo
tendinoso a la altura de la cara anterior, en el con-
texto de un conflicto de Haglund por fricción con la
parte posterosuperior del calcáneo [1, 28] . Por su topo-
grafía y la presencia de lesiones asociadas, el conflicto
de Haglund se menciona en las lesiones de la entesis
(cf infra).
Fisuras tendinosas
Las fisuras corresponden a la disección de las fibras en
el plano longitudinal y se buscan en un tendón relajado.
Se ven como separaciones hipoecogénicas que, en caso de
alcanzar al peritendón, se asocian a una reacción periten-
dinosa (Fig. 12). Los diversos estadios lesionales han sido
descritos por Sobel [30] a nivel del tendón del peroneo corto
que, con el tendón tibial posterior, son los que se fisu-
ran más a menudo, en particular en caso de movilidad
aumentada y de esguinces. A nivel peroneo, un tendón
accesorio (peroneus quartus), presente en alrededor del
12% de los pacientes [31–34] , debe distinguirse de una sepa-
ración del peroneo corto mediante un estudio transversal
preciso.
Las fisuras pueden ser postraumáticas, incluso asinto-
máticas en las personas de mayor edad; en este caso, el
tendón adopta un aspecto degenerativo.
10
Figura 11. Ruptura parcial de tipo
chewing-gum del tendón tibial posterior.
El corte axial (A) muestra la marcada dis-
minución de grosor en comparación con
el lado sano (B). TTP: tendón tibial poste-
rior; MAL MED: maléolo medial; TOB D:
MAL MED tobillo derecho; TOB I: tobillo izquierdo.
TOB I
PC
FIS
Calcan
B
[1, 4, 6, 35–38]
Tendinopatías
Debido a la inexistencia casi completa de células infla-
matorias en el estudio histológico (sólo están presentes
durante una breve fase inicial) en las lesiones mecáni-
cas del cuerpo tendinoso, el sufijo «itis» es impropio y
el término tendinitis debe evitarse. Sería más adecuado
hablar de tendinopatía, de la que en función de su pre-
sentación ecográfica se pueden distinguir dos formas: la
tendinopatía global que provoca una modificación difusa
relativamente homogénea del tendón y la tendinopatía
focal responsable de lesiones más localizadas. La coexis-
tencia de ambos tipos de lesión es posible [1, 26, 36] . También
se han descrito formas quísticas o calcificadas.
Tendinopatías globales
Producto de una desorganización de las fibras de colá-
geno, la tendinopatía global provoca, en caso de lesión
mecánica, una tumefacción fusiforme hipoecogénica del
cuerpo tendinoso con pérdida del paralelismo de sus bor-
des. Las fibras son disociadas por un incremento de la
sustancia interfibrilar, globalmente más hipoecogénica
debido al aumento de la capacidad hiperosmolar de los
proteoglucanos. Cabe señalar que el aspecto fusiforme
puede observarse en pacientes asintomáticos, y es la reac-
ción vascular al Doppler la que permite confirmar el
carácter «activo», sintomático, de esta modificación [1, 38] .
Tendinopatías focales
Una microrruptura traumática o una desorganización
focal de la estructura de las fibras de colágeno provoca
su disociación y una reacción de regeneración, que en la
ecografía se manifiesta por una imagen heterogénea y más
bien hipoecogénica en fase evolutiva (Fig. 13). La lesión es
ovoide o tiene forma de cordón en el plano longitudinal
y es redondeada en el plano axial. Estas modificaciones
corresponden a la reacción del tendón a la lesión de una
parte de sus fibras.
El Doppler revela una vascularización reactiva en la
zona de la lesión o en su periferia como indicio de la
«reacción» tendinosa. Estos vasos acompañan con fre-
cuencia a los síntomas dolorosos (se trata de pedículos
vasculonerviosos) y son un argumento a favor del carácter
evolutivo de la lesión; permiten distinguir estas lesiones
EMC - Podología
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
T Aquiles
LAT
Axial
A B
Figura 13. Tendinopatía nodular: en el plano transversal, imagen redondeada hipoecogénica en la cara anterior del tendón (flecha) (A)
y aspecto de cordón en el eje longitudinal (B). T Aquiles: tendón de Aquiles; LAT: lateral; D: derecho; Z HIPO: zona hipoecogénica.
evolutivas de las zonas hipoecogénicas y de los aspectos
heterogéneos y degenerativos del tendón que con fre-
cuencia se observan en el anciano y, sobre todo, en los
deportistas [1, 23] .
Aparte de las lesiones traumáticas, los xantomas y las
lesiones consecutivas a la administración de fluoroquino-
lonas también pueden ser la causa de nódulos de aspecto
similar (hipoecogénico y/o heterogéneo) en ecografía; en
cambio, las lesiones gotosas son a menudo hiperecogéni-
cas [1, 6, 39] .
Calcificación y quiste
Los procesos de degeneración quística con lagunas ane-
cogénicas se observan cuando la cicatrización «fracasa» y
no se logra la restauración de una estructura tendinosa
satisfactoria.
Asimismo, en la fase crónica se pueden producir calcifi-
caciones u osificaciones hiperecogénicas que interrumpen
la onda de ultrasonidos. Es importante describirlas porque
se visualizan mal en RM y suponen una contraindicación
formal a la realización de masajes transversos profundos.
Entesopatía
La lesión crónica de la entesis tendinosa se manifiesta
en la ecografía por un ensanchamiento hipoecogénico y
vascularizado en Doppler. En las lesiones crónicas se pue-
den encontrar espículas osificadas en el centro de la lesión,
mientras que en la fase secuelar sólo persisten las espículas
sin anomalía de las fibras tendinosas adyacentes.
También pueden observarse lesiones de desinserción
(parcial o total), así como entesitis inflamatorias que no
es posible distinguir de las lesiones mecánicas, salvo en
la fase crónica, cuando aparecen las lesiones corticales
vascularizadas [40] .
Tendón calcáneo
La lesión de la porción distal del tendón calcáneo debe
distinguirse de las entesis de los otros tendones del pie y
del tobillo porque allí se localizan tres patologías distintas:
las bursitis, las lesiones de la entesis propiamente dicha y
el conflicto de Haglund, que en realidad es una patología
de la porción distal del cuerpo tendinoso [28, 41, 42] . Estas
lesiones pueden presentarse por separado pero también
coexistir, complicando así su análisis ecográfico. Además,
la inserción distal del tendón de Aquiles es específica. Es
terminolateral y la inserción no afecta a toda la cara poste-
rior del calcáneo, sino a sus dos tercios distales. En el tercio
proximal, la cara anterior del extremo distal del cuerpo
del tendón de Aquiles está separada de la cortical del cal-
cáneo por una bolsa de deslizamiento que protege a las
fibras anteriores del tendón.
El conflicto de Haglund es producto de una fricción
anormal entre la tuberosidad posterosuperior del calcáneo
y la cara anterior de la porción distal del cuerpo tendi-
noso. Con frecuencia se observa una prominencia ósea del
extremo posterosuperior y/o una verticalización del calcá-
neo que explicaría el origen de este conflicto. Por tanto,
EMC - Podología
T Aquiles
Z HIPO
T Aquiles RUPT
Calcan
Sagit I
Figura 14. Ruptura (RUPT) parcial de la cara anterior del ten-
dón de Aquiles (flecha) que afecta más del 50% del grosor del
tendón en el contexto de un síndrome de Haglund. T Aquiles:
tendón de Aquiles; Calcan: calcáneo; Sagit I: sagital izquierdo.
las radiografías comparativas en proyección lateral y en
posición de pie son indispensables.
La determinación del ángulo de Chauveaux [43] permite
cuantificar la lesión, pero el aspecto macroscópico de la
deformación de la cara anterior del tendón basta para el
diagnóstico.
Este conflicto produce una verdadera dilaceración de
las fibras tendinosas anteriores (Fig. 14) que, en caso de
trastorno estático (varo o valgo del retropié) asociado,
puede limitarse a una porción (lateral o medial) de la cara
anterior. Esta ruptura parcial se prolonga con fisuras pro-
ximales (hacia la parte alta del cuerpo) y/o distales (hacia
la entesis) bien visibles en una ecografía efectuada con el
tendón relajado.
Siempre que se investigue de manera específica, en la
gran mayoría de los casos esta verdadera ruptura parcial
del tendón en el plano axial se observa mejor en ecogra-
fía que en RM porque la resolución espacial de ésta es
menor [28, 42] .
La exploración Doppler con el tendón relajado revela
que la región en estudio está vascularizada. Una disten-
sión de la bolsa pretendinosa es posible; se trata de una
simple lesión reactiva capaz de ocultar las lesiones tendi-
nosas que se comunican con esta bolsa; por tanto, ésta
no debe someterse a una infiltración de corticoides por
el riesgo de agravar las lesiones tendinosas. Asimismo, las
inyecciones de concentrados de plaquetas (plasma rico en
plaquetas [PRP]) deben rechazarse en muchos casos, ya
que también pueden agravar el conflicto.
La propia entesis, inserción del extremo del tendón
de Aquiles en la parte distal de la cara posterior del
calcáneo, puede sufrir lesiones mecánicas agudas (algu-
nas desinserciones) o crónicas (entesopatías) y entesitis
inflamatorias. Estas últimas pueden ser la primera mani-
festación de un reumatismo axial [1, 40–42] . Cabe señalar
que en la fase de tumefacción hipoecogénica no es posible
distinguir, ni siquiera con Doppler, una lesión inflamato-
ria de una lesión mecánica. El origen inflamatorio puede
confirmarse en la fase crónica, cuando se desarrollan las
11
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
RETIN
TIB
POST
M MED
TOB D MED
Figura 15. Secuela de luxación del tendón tibial posterior. El
tendón está de vuelta en su lugar, pero existe un engrosamiento
hipoecogénico del retináculo (RETIN) que constituye un signo
indirecto de un antecedente de luxación. TIB POST: tendón tibial
posterior; M MED: maléolo medial; TOB D MED: tobillo derecho
eje medial.
irregularidades corticales vascularizadas. La RM es más
precoz para este diagnóstico diferencial [40] .
En la entesis se observan con frecuencia osificaciones,
a veces hipertróficas, pero a menudo no tienen ninguna
expresión sintomática y aparecen después de los 50 años
en la mayoría de los casos. Por lo tanto, estas calcificacio-
nes se consideran patológicas sólo si se asocian a lesiones
hipoecogénicas del tendón adyacente, como indicio de
una entesopatía crónica. Por otra parte, pueden favorecer
el desarrollo de una bursitis retrocalcánea (cf infra).
Las bolsas retro y pretendinosas existen en condicio-
nes normales. Las patologías descritas (cf supra) asocian
a menudo lesiones de las bolsas y también pueden obser-
varse bursitis aisladas. Se las distingue en función de su
topografía en relación con el tendón:
• las bolsas pretendinosas, cuya función es facilitar el des-
lizamiento de la cara anterior del tendón de Aquiles (cf
supra); su distensión fisiológica tras un esfuerzo de larga
duración es a veces significativa pero no produce sínto-
mas. Es posible observar una lesión inflamatoria única
o asociada a una patología difusa (la mayoría de las
veces AR); la infiltración ecoguiada se justifica después
de verificar la ausencia de un conflicto de Haglund;
• en las bolsas retrotendinosas (de Bovis) se producen
esencialmente lesiones mecánicas por conflicto con el
contrafuerte del calzado, a menudo favorecidas por osi-
ficaciones posteriores hipertróficas. El resultado es un
engrosamiento difuso, visible por comparación con el
lado opuesto, a veces con vascularización en Doppler.
Las distensiones líquidas son muy infrecuentes.
Otros tendones
En los otros tendones del tobillo, la semiología ecográ-
fica de la entesopatía (engrosamiento hipoecogénico) es
idéntica. Pueden observarse lesiones del peroneo corto
en la base del quinto metatarsiano, pero se busca tam-
bién la entesopatía distal del tendón tibial anterior en su
inserción en el cuneiforme medial y en la base del pri-
mer metatarsiano, que se debe buscar de forma sistemática
en caso de dolor de la parte medial del tarso durante la
marcha sobre una superficie irregular. Los síntomas son
confusos (el dolor se describe como plantar) y de hallazgo
a menudo tardío tras un largo período de sintomatología
dolorosa [6] . Los cortes transversales comparativos son los
más útiles para este diagnóstico.
Asimismo, existen lesiones del tibial posterior a la altura
de la entesis sobre el navicular, sobre todo en caso de
valgo del retropié. En este caso, la sintomatología clínica
es variable debido a la complejidad distal del tendón que
se inserta en el hueso navicular, pero también presenta
expansiones plantares en los cuneiformes y la base de
los metatarsianos segundo, tercero y cuarto. La presencia
de un hueso tibial externo o de un núcleo accesorio del
navicular puede favorecer el desarrollo de estas lesiones,
que también podría iniciar la sindesmosis entre el hueso
accesorio y el navicular.
12
VAINA
.TTP
TOB D LONG
Figura 16. Tenosinovitis. Marcado engrosamiento vasculari-
zado de la vaina del tendón tibial posterior (TTP). TOB D LONG:
tobillo derecho eje longitudinal.
[1, 6, 31, 34]
Luxación y subluxación tendinosas
Afectan principalmente al tibial posterior en el plano
medial y a los tendones peroneos en el plano lateral. La
detección de esta patología es facilitada por la observación
mediante radiología simple de un fragmento paramaleo-
lar, pero sobre todo en ecografía por la presencia de un
despegamiento del retináculo y por la posición anormal,
para o premaleolar, del tendón. Dado que la luxación suele
ser reducible de manera espontánea, el estudio dinámico
en eversión forzada para el plano lateral y en inversión for-
zada para el plano medial es indispensable para detectar
estas malposiciones, que se asocian de forma sistemática
a un engrosamiento hipoecogénico del retináculo despe-
gado (Fig. 15).
Esta luxación debe distinguirse del resalto de los tendo-
nes peroneos en su vaina, que en algunos casos se puede
observar en el estudio dinámico, casi siempre postopera-
torio. Es producto de una luxación de un tendón respecto
al otro (torsión tendinosa) en la vaina de los peroneos, a
menudo engrosada, sin lesión retinacular ni cruce de la
cresta maleolar lateral, como se observa en las luxaciones,
pero con presencia de una sensación de resalto o incluso
de un chasquido doloroso.
Peritendinopatías
Desde el punto de vista anatómico (y nosológico), las
peritendinopatías (o paratendinopatías) del tendón de
Aquiles difieren de las tenosinovitis de los otros tendones
del pie y del tobillo que están rodeados por una vaina sino-
vial. En cambio, los mecanismos lesionales son idénticos y
producto de lesiones inflamatorias, pero también ocurren
en caso de sobrecarga y de mecanismos de fricción, o son
consecutivos a un traumatismo directo.
Las peritendinopatías de Aquiles, como las tenosinovi-
tis de los otros tendones, son responsables de un ribete
hipoecogénico peritendinoso que puede ser claramente
anecogénico en presencia de un componente líquido (por
ejemplo, hemático después de un traumatismo). Se mani-
fiestan a menudo por una imagen «en riel» en el eje del
tendón y una imagen «en escarapela» en el plano trans-
versal y perpendicular al anterior.
Es común observar una vascularización reactiva. El
componente líquido y el engrosamiento vascularizado de
la sinovial que tapiza la vaina suelen ser más importantes
en la tenosinovitis que en la lesión periférica del tendón
de Aquiles. En cambio, en todos los tendones (con o sin
sinovial), cualquier lesión peritendinosa, sea cual sea su
origen, presenta células inflamatorias en el estudio his-
tológico. El diagnóstico diferencial (tendinopatía frente a
peritendinopatía) es, por tanto, esencial para orientar el
tratamiento.
Aparte del tendón calcáneo, donde suelen ser el primer
signo ecográfico de una sobrecarga, las peritendinopatías
más frecuentes se observan:
EMC - Podología
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
• en la cara medial, a nivel del tendón tibial posterior
(Fig. 16);
• en la cara dorsal, debido a una fricción entre los tendo-
nes extensores y los osteofitos dorsales del tarso;
• en la cara lateral, a nivel de los tendones peroneos,
después de un esguince o de una fractura del calcáneo;
• en la cara posterior, alcanzando la vaina del tendón
del flexor del dedo gordo en un síndrome de pinza-
miento posterior del tobillo. Éste puede ser producto de
un conflicto óseo (en particular con el hueso trígono, el
maléolo tibial posterior y la parte superior del calcáneo)
o de distensión de un elemento capsulosinovial o ten-
dinoso. Por lo tanto, la tenosinovitis del flexor del dedo
gordo puede ser la causa del síndrome, pero también,
en la mayoría de los casos, la consecuencia de éste [44] .
En cambio, cabe señalar que en estado normal puede
existir una comunicación entre los tendones flexores y
la cavidad articular talocrural. La presencia de líquido en
la vaina de estos tendones en condiciones fisiológicas es
frecuente, pero esto no se produce en el plano dorsal o
lateral.
Las formaciones expansivas desde la vaina tendinosa
también forman parte de las patologías peritendinosas.
Allí se observan principalmente imágenes quísticas aneco-
génicas, tofos gotosos y lesiones tisulares, hipoecogénicas
y con vascularización en Doppler. Estas últimas corres-
ponden como primera hipótesis a tenosinovitis nodulares
(antiguamente «tumores de células gigantes»).
En la fase crónica, la lesión de las vainas tendinosas pre-
senta el aspecto de un engrosamiento heterogéneo. Puede
agregarse un componente de fibrosis, a veces estenosante;
en este caso, habrá que buscar con una prueba dinámica
un déficit de movilidad del tendón, el cual, de estar pre-
sente, se manifiesta por un deslizamiento entrecortado
del tendón en su vaina y, en algunos casos, por zonas de
adherencias.
Aspectos postoperatorios
El aspecto postoperatorio normal, en particular en
caso de peinado del tendón, consiste en una hipertro-
fia heterogénea con vascularización reactiva. En cambio,
la persistencia postoperatoria de imágenes anecogéni-
cas intra o peritendinosas durante más de 6 meses debe
considerarse patológica, lo mismo que una fístula, una
dehiscencia persistente o un adelgazamiento focal [1, 25, 45] .
Lo mismo sucede en caso de vascularización focal intensa,
sobre todo adyacente a un hilo de sutura.
En una lesión tendinosa del pie o del tobillo, el estudio
ecográfico permite confirmar el diagnóstico clínico, pre-
cisar la localización y la gravedad de la lesión y también,
gracias al Doppler, visualizar la vascularización reactiva
del tendón y determinar el estadio evolutivo de la lesión.
Lesiones de los retináculos [46–48]
Estas estructuras se estudian cada vez más mediante
ecografía y deben considerarse como formaciones anató-
micas específicas cuyas lesiones, agudas o crónicas, hay
que buscar de manera sistemática.
Reseña anatómica e histológica
Los retináculos son engrosamientos aponeuróticos que
refuerzan o subdividen las aponeurosis superficiales. Pre-
sentan puntos de fijación al hueso, adhiriéndose de forma
sólida a la cortical y, sobre todo, al periostio. Es posi-
ble establecer un paralelismo entre estos retináculos que
refuerzan la aponeurosis y los ligamentos que cumplen la
misma función en la cápsula articular.
Desde el punto de vista histológico, el retináculo, al
igual que la polea digital, que debe considerarse como
una forma particular de retináculo, está compuesto por
tres capas:
EMC - Podología
TTP
FLD
M Med
RETIN
FLH
Astrágalo
Axial D
Figura 17. Inserción astragalina del retináculo (RETIN) de los
flexores entre el tendón del flexor largo de los dedos (FLD) y el
del flexor largo del hallux (FLH). TTP: tendón tibial posterior; M
Med: maléolo medial; D: derecho.
• la más periférica está formada por un tejido conjuntivo
vascularizado;
• la intermedia incluye fibras de colágeno y de elastina,
dispuestas en forma perpendicular al tendón (capa de
resistencia);
• la capa central constituye la superficie de deslizamiento
y contiene fibras de colágeno orientadas en el mismo eje
que el tendón y fibroblastos que secretan ácido hialu-
rónico. También posee terminaciones nerviosas capaces
de explicar algunas manifestaciones dolorosas.
El papel de los retináculos es mantener una estructura
en su lugar (del latín retinere [retener]), casi siempre un
tendón que de este modo permanece adosado a la cortical
y, en caso de contracción muscular, no tiende a despla-
zarse hacia dentro ante un cambio de dirección. Una vaina
sinovial facilita el deslizamiento del tendón por debajo del
retináculo (Fig. 17).
A veces, el desdoblamiento de la fascia así engrosada
forma un verdadero túnel que no sólo mantiene en su
lugar una estructura (tendinosa o vasculonerviosa), sino
que le sirve de «guía».
Tipos lesionales
Al igual que los tendones y los ligamentos, los retiná-
culos pueden estar afectados por diversas patologías.
En fase aguda o subaguda, se observan rupturas y
desinserciones parciales o totales, pero también despega-
mientos retinaculares; este último tipo de lesión facilita
las posiciones anormales de los tendones que deberían
ser mantenidos en su lugar por los retináculos.
En la fase crónica, básicamente se observan engro-
samientos parciales (en las inserciones o por un
traumatismo focal) o totales. En este último caso, puede
tratarse de un aumento simple de grosor, pero en
ocasiones se observa, además del engrosamiento, un com-
ponente de retracción de aspecto cicatricial que puede
limitar algunos movimientos; es el resultado de una fibro-
sis adyacente inducida por el hematoma postraumático en
la capa superficial del retináculo.
También se pueden observar imágenes quísticas.
Aspectos patológicos
En primer lugar, se observan lesiones de despegamiento
total o parcial en caso de luxación lateral de los peroneos
y medial del tendón tibial posterior (cf supra), que deben
investigarse con maniobras dinámicas (Fig. 18).
Las rupturas retinaculares, clásicamente descritas en el
peroné, por ejemplo, son muy infrecuentes según la expe-
riencia de los autores de este artículo; los únicos casos
observados se debían a lesiones por traumatismo directo
en el lado dorsal del tarso: interrupción hipoecogénica en
fase aguda y alteraciones cicatriciales con engrosamiento
reactivo en fase crónica. Estas lesiones postraumáticas
también son responsables de equimosis intrarretinacular
y dilaceración parcial.
Las desinserciones serían más comunes, pero a menudo
pasan inadvertidas; pueden alcanzar el retináculo de los
13
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
RETIN
Per C
M Lat
DIN
TOB I
Figura 18. Despegamiento del retináculo (RETIN) superior de
los peroneos izquierdo, responsable de una subluxación del ten-
dón del peroneo corto (Per C) que se desliza entre el retináculo
despegado y la cortical maleolar lateral. M Lat: maléolo lateral;
DIN: maniobras dinámicas; TOB I: tobillo izquierdo.
RETIN
TTIB POST
M MED
TOB DER AXIAL
Figura 19. Engrosamiento difuso del retináculo (RETIN) de los
flexores en un paciente con pie plano valgo responsable de una
agresión repetida sobre la inserción retinacular. TTIB POST: ten-
dón tibial posterior; M MED: maléolo medial; TOB DER AXIAL:
tobillo derecho en corte axial.
extensores, en particular en un esguince, según un meca-
nismo similar al de las lesiones de las poleas digitales; los
tendones extensores se desplazan hacia dentro, separán-
dose más de la tibia en el lado lesionado, sobre todo con el
tobillo en flexión dorsal. Otras desinserciones, a menudo
parciales según la experiencia de los autores de este artí-
culo, pueden observarse en particular en la inserción del
retináculo de los extensores en el seno del tarso; esta lesión
es difícil de distinguir clínicamente de un esguince lateral.
También se observan desinserciones retinaculares adya-
centes a las zonas de inserción ligamentosas en los
maléolos; en efecto, tanto en sentido medial (sobre todo
anteromedial) como lateral, una desinserción proximal
del ligamento puede acompañarse de una desinserción
parcial del retináculo adyacente, con predominio del
engrosamiento reactivo del retináculo tras la cicatriza-
ción.
Por último, frente a los focos de fractura pueden produ-
cirse desinserciones (que deben buscarse con paciencia)
si el trazo de fractura alcanza la zona de inserción de un
retináculo.
Las entesopatías de inserción, producto de fuerzas de
tracción repetidas, pueden detectarse en todas las uniones
retinaculares, sobre todo en la región perimaleolar, pero
también en las inserciones del retináculo de los extenso-
res en el seno del tarso o en las uniones mediales de los
retináculos de los tendones flexores. Al igual que en las
entesopatías tendinosas, las lesiones se caracterizan por
una tumefacción hipoecogénica de la zona de inserción,
cuyo centro puede mostrar una espícula hiperecogénica
en la fase crónica (Fig. 19).
El elemento semiológico más frecuente es el engrosa-
miento retinacular, que se produce como una reacción a
numerosos factores etiológicos. En Doppler puede estar
vascularizado (como una fibrosis en período activo). En
consecuencia, un engrosamiento perimaleolar no siem-
14
pre es la secuela de una luxación tendinosa; ya se ha visto
que puede tratarse de una entesopatía, una desinserción
parcial asociada a una lesión ligamentosa o un despega-
miento parcial; sin embargo, el engrosamiento retinacular
también puede observarse tras una fractura maleolar al
lado de una irregularidad de la cortical o incluso de un
nódulo osificado.
En el lado dorsal del tarso hay otras causas de engro-
samiento del retináculo de los extensores; en algunos
deportistas (sobre todo, según la experiencia de los autores
de este artículo, en los jugadores de baloncesto) se obser-
van engrosamientos retinaculares resultantes de fuerzas
de tracción repetida (uso excesivo) y similares a los engro-
samientos de las poleas digitales de la mano.
Se mencionan también los conflictos por fricción
extrínseca (con el calzado o una férula) que causan engro-
samientos difusos, en ocasiones considerables.
Por último, cuando en la fase aguda se observa que la
difusión edematosa o hemorrágica infiltra los retinácu-
los, se comprende por qué éstos pueden estar incluidos
en los procesos de fibrosis; este aspecto es particularmente
demostrativo tras la ruptura del tendón de Aquiles a nivel
del retináculo de los flexores y de su prolongación pos-
terior, y explica algunas limitaciones de la flexión dorsal
que se observan en la fase secuelar.
Aparte de las retracciones, de manera idéntica a la teno-
sinovitis de De Quervain de la muñeca, pueden verse
fenómenos estenóticos (en los tendones o el paquete
vasculonervioso tibial) debido al aumento de grosor de
los dos fascículos de un retináculo desdoblado o de la
reducción de espacio libre entre el retináculo y la estruc-
tura adyacente (casi siempre, un ligamento o una cortical
ósea).
Lesiones plantares
En la mayoría de los casos, los dolores plantares son el
resultado de una lesión de la aponeurosis (fascia) plan-
tar, pero también se analizan los elementos tendinosos y
musculares más profundos, así como la red vascular, prin-
cipalmente si el estudio de la aponeurosis no ha permitido
explicar la sintomatología clínica.
Reseña anatómica y conducta
exploratoria [1]
La aponeurosis plantar está formada por tres porcio-
nes (medial, central y lateral) que cubren el abductor del
hallux, el flexor corto plantar y el abductor del quinto
dedo y que constituyen la capa muscular superficial de la
planta del pie. Esta fascia se inserta posteriormente en el
calcáneo y distalmente en las cabezas de los metatarsia-
nos. En el niño, sus fibras superficiales se prolongan por
el contorno óseo posterior del calcáneo hasta alcanzar la
inserción del tendón de Aquiles.
La región plantar se estudia ecográficamente con el
paciente en decúbito prono, los dedos apoyados sobre la
mesa y los tobillos flexionado a 90◦ para colocar la zona
en su máxima tensión. Se efectúan barridos de cortes sagi-
tales y axiales de toda la planta. La planta del pie también
se explora en relajación para el estudio vascular y la bús-
queda de fisuras longitudinales.
En ecografía, la fascia plantar se visualiza en el plano
longitudinal como una lámina hiperecogénica, fibrilar y
de bordes perfectamente paralelos. En el plano axial, la
aponeurosis presenta un aspecto arciforme en la superficie
de los tres músculos, de los cuales el principal es el flexor
corto plantar situado entre los dos abductores (Fig. 20).
El estudio ecográfico de la fascia puede ser difícil en la
zona adyacente a su inserción debido al grosor y la fuerte
reflectividad de los tejidos plantares a este nivel. Una foca-
lización perfecta de los ecos, una compresión controlada
y el uso de frecuencias bajas o de frecuencias armónicas
son necesarios para obtener una imagen correcta de este
segmento.
EMC - Podología

Apon Plant
Apon Plant
Calcan
Sagit
D A
Figura 20. Aponeurosis plantar (Apon Plant). Corte longitudinal. Aspecto normal de la inserción de la aponeurosis plantar en el calcáneo
(Calcan) cubierta por un grueso tejido subcutáneo (A); en sentido distal, la aponeurosis que cubre el músculo flexor corto plantar (FL C
Plant) se hace más superficial (flecha) (B); en el plano axial, el aspecto arciforme de la fascia que cubre el músculo es bien visible (C). Sagit:
sagital; D: derecho; MED: medial; I: izquierdo.
El grosor del tejido subcutáneo disminuye en dirección
a los dedos, donde la aponeurosis se hace superficial y
resulta más fácil de estudiar.
[1–3, 49–52]
Patologías de la aponeurosis plantar
Ruptura y desinserción de la fascia
Pueden observarse dos tipos de rupturas, de topografía
y gravedad distintas.
Las lesiones de aparición brusca, sin signo precursor,
pueden detectarse en pacientes jóvenes y a menudo tras
una actividad deportiva. En este caso, se sitúan a distancia
de la zona de inserción y se manifiestan por una interrup-
ción hipo o anecogénica, la mayoría de las veces parcial
y perpendicular a la dirección de las fibras. Estas lesiones
son muy dolorosas y se acompañan de imágenes hipoeco-
génicas de los tejidos subcutáneo y muscular adyacentes.
En cambio, en el paciente anciano, las rupturas van
precedidas por antecedentes de dolor crónico y la lesión
se sitúa casi siempre cerca de la zona de inserción de la
aponeurosis en el calcáneo. Se observa una interrupción
hipoecogénica de la continuidad de las fibras asociada a
alteraciones tisulares difusas: engrosamiento de la entesis
e irregularidad de los contornos. En realidad, esta ruptura
es producto de una desinserción que agrava una enteso-
patía crónica.
Fisuras
Al igual que en los tendones, algunas lesiones de la apo-
neurosis plantar son responsables de una separación en el
eje de las fibras, lo que permite distinguirlas de las rup-
turas parciales que se disponen en el plano axial. Estas
lesiones deben explorarse con la planta del pie relajada
para evitar colapsarlas. El corte transversal permite reve-
lar las fisuras, que se caracterizan por una tumefacción
fusiforme hipoecogénica en el plano longitudinal.
La mayoría de las veces se localizan a distancia de la
inserción en el calcáneo.
Entesopatía
Es la lesión más frecuente. Provoca una tumefacción
hipoecogénica global de la zona de inserción de más de
5 mm [49] de grosor y sin ruptura de la continuidad apo-
neurótica (Fig. 21). En Doppler color rara vez se observa
hipervascularización adyacente a la inserción engrosada,
ni siquiera en relajación, dada la interposición del tejido
subcutáneo reflexógeno.
La «espina» calcánea, frecuentemente detectada en la
radiografía lateral, no corresponde a la zona de inserción
y es más profunda que la aponeurosis; esta «espina» es
un simple entesofito de inserción del flexor corto plantar,
que a pesar de ser indoloro debe tenerse en cuenta para el
tratamiento (posibilidad de conflicto en caso de ondas de
choque o de masajes transversos profundos).
Aponeuropatía
Debido a la ausencia de lesión inflamatoria, el término
aponeuropatía sería más apropiado que el de fascitis o
mioaponeurositis (como tendinopatía y no tendinitis).
Fuente de dolores más crónicos y no tan bien localizados,
EMC - Podología
Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
Apon Plant
FL C Plant
FL C Plant
MED D
Axial
Sagit B C
APON PL
CALC
BOV PLANT DR
SAG
Figura 21. Entesopatía de la aponeurosis plantar (APON PL).
Engrosamiento (más de 5 mm) hipoecogénico de la inserción
en el calcáneo (CALC) (flechas). BOV PLANT DR SAG: bóveda
plantar derecha en corte sagital.
esta lesión causa una pérdida de regularidad de los contor-
nos de la aponeurosis, que se vuelve claramente irregular
y gruesa y, a veces, difícil de identificar ecográficamente,
en algunos casos con una reacción hipoecogénica de los
tejidos adyacentes (subcutáneos o musculares).
También pueden detectarse lesiones más localizadas; el
aspecto es similar al de las tendinopatías focales, con pre-
sencia de un engrosamiento hipoecogénico en el plano
longitudinal y redondeado en el transversal, y posible
deformación de los contornos de la aponeurosis. En este
tipo de lesiones siempre hay que tratar de detectar un
pie cavo subyacente o un conflicto con el enfranque del
calzado por la complicación posible con una fisura longi-
tudinal (cf supra).
Secuelas traumáticas
La patología residual tras una ruptura de la fascia plan-
tar es frecuente y su aspecto ecográfico puede orientar el
tratamiento. Además de las calcificaciones, caracterizadas
por zonas hiperecogénicas que interrumpen la onda de
ultrasonido, en caso de persistencia anormal de las mani-
festaciones clínicas se busca básicamente la diferencia
entre los nódulos cicatriciales hiperecogénicos y hetero-
géneos y las imágenes quísticas anecogénicas, que son
indicio del fracaso del proceso de cicatrización y pueden
orientar hacia la intervención quirúrgica.
Enfermedad de Ledderhose
El diagnóstico de esta afección es esencialmente clínico.
La ecografía puede confirmarlo a partir de un engrosa-
miento hipoecogénico de la aponeurosis, en la mayoría
de los casos múltiple. Las lesiones son intraaponeuróti-
cas, con frecuencia bilaterales (un argumento a favor del
diagnóstico), y la mayoría de las veces se sitúan en el
lado superficial. Son fusiformes en el plano longitudinal
y redondeadas en el transversal.
Pueden ser heterogéneas, incluso presentar una vascula-
rización en el estudio con Doppler si se exploran en la fase
dolorosa. En cambio, una formación que no está limitada
expresamente a la aponeurosis debe conducir de manera
imperativa a la realización de una RM con inyección de
gadolinio, pues ya se conocen los límites de la ecografía
para la evaluación de los tumores.
15
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
T Ext
T Ext
HEM
M2
I I
Pie A Axial
Otras patologías plantares
Aun cuando las lesiones de la aponeurosis explican
la inmensa mayoría de los dolores plantares, no hay
que descartar la posibilidad de que se trate de otras
patologías dolorosas. Se señalan las tres causas más
frecuentes: tenosinovitis del peroneo largo [1] , flebitis
plantar [53] y patología tumoral. Además, no debe olvidarse
que también pueden provocar dolor plantar las lesiones
osteoarticulares del tarso; en este caso, hay que solicitar
radiografías simples. Como se ha mencionado antes (cf.
supra), una entesopatía distal del tendón del tibial ante-
rior puede provocar dolor plantar medial. En cambio, los
síntomas de las patologías del tendón del tibial posterior
y del túnel tarsiano son distintos.
Tenosinovitis de los peroneos
Situado en la profundidad de la región plantar, entre el
cuboides y la base de los dos primeros metatarsianos, el
trayecto del tendón del peroneo largo es oblicuo hacia
delante y hacia dentro. Puede romperse a esta altura,
incluso desinsertarse de su inserción distal, pero la lesión
más frecuente de este tendón en su trayecto plantar es una
tenosinovitis. Se caracteriza por una imagen en «riel» en
el eje del tendón y una imagen en «círculos concéntricos»
en el plano perpendicular al anterior. La comparación
con el lado contrario es fundamental para confirmar el
diagnóstico, dada la frecuencia de los engrosamientos
asintomáticos de las vainas tendinosas.
Flebitis plantar
La patología vascular, en particular la flebitis plantar,
es otra de las causas de dolor plantar cuyo diagnóstico
requiere forzosamente el uso del Doppler. La red venosa
está formada por una «plantilla» superficial y una red pro-
funda yuxtaósea, y también por dos pedículos dispuestos
entre los elementos musculares: las redes plantares medial
y lateral. A nivel del túnel tarsiano se produce una con-
fluencia venosa para formar las venas tibiales.
Las flebitis se manifiestan por cordones anecogénicos,
a menudo laterales, sin señal Doppler e incompresibles
por palpación ecoscópica. A nivel del túnel tarsiano pue-
den verse otras lesiones que producen un conflicto con el
paquete vasculonervioso tibial, pero los dolores son más
mediales que plantares [1, 54] .
Patología tumoral
No todas las formaciones expansivas que se detectan
en la planta del pie deben considerarse como nódu-
los fibrosos de Ledderhose. Existen otras formaciones
tumorales, algunas de ellas malignas (por ejemplo, el sino-
vialosarcoma). Ante la menor duda, si la formación no
es estrictamente intraaponeurótica, se debe realizar una
resonancia magnética.
Patología del antepié [1–3, 55–62]
Dado que la intrincación de las manifestaciones clínicas
no siempre permite formular un diagnóstico preciso, la
asociación de radiografía simple y ecografía se usa cada
vez más, ya que a menudo permite, por un precio módico,
detectar las etiologías dolorosas del antepié.
16
Figura 22. Fractura de esfuerzo del
segundo metatarsiano (M2). En la fase
precoz, la mayoría de las veces hay
un hematoma (HEM) hiperecogénico que
rodea la diáfisis del metatarsiano y aleja el
tendón extensor (T EXT) de la cortical. Cor-
tes longitudinal (A) y axial (B). M3: tercer
M2 M3 metatarsiano; I: izquierdo.
Pie
B
Conducta exploratoria
El estudio, sistemáticamente bilateral debido a la fre-
cuencia de las lesiones múltiples, debe efectuarse siempre
por las vías plantar y dorsal. Se analizan los distintos ele-
mentos anatómicos de forma estandarizada, con ayuda
de pruebas dinámicas para separar al máximo los espacios
interdigitales y visualizar mejor las regiones situadas entre
las cabezas de los metatarsianos.
Se analizan las diáfisis metatarsianas en busca de una
fractura de esfuerzo, las articulaciones metatarsofalángi-
cas y los espacios intercapitometatarsianos en busca de
un neuroma de Morton o de una bursitis.
“ Punto importante
Conducta exploratoria
• Estudio bilateral y simétrico
• Vías plantar y dorsal
• Estudio axial y sagital
• Análisis de:
◦ las diáfisis metatarsianas
◦ las articulaciones metatarsofalángicas
◦ los espacios intercapitometatarsianos
Patologías del antepié
Fractura de esfuerzo [1, 55, 63, 64]
Este diagnóstico es básicamente clínico, pero la preco-
cidad de los signos ecográficos en esta patología permite
evitar una confirmación tardía con las radiografías simples
o con métodos claramente más costosos (RM o gamma-
grafía).
El primer signo ecográfico observado en caso de fractura
de esfuerzo es una reacción peridiafisaria hiperecogénica
que envuelve la diáfisis de un metatarsiano de manera
fusiforme en el plano longitudinal y en forma de ani-
llo peridiafisario en el plano transversal (Fig. 22). El área
hiperecogénica se extiende con frecuencia hacia los teji-
dos adyacentes y es un signo indirecto de lesión del hueso
adyacente. En esta fase no se observa ninguna fisura o
fractura.
A continuación, se forma un hematoma subperióstico
hipo o anecogénico, a veces asociado a una irregularidad
focal de la cortical. Al cabo de algunas semanas de evo-
lución, la reacción de consolidación se manifiesta por un
callo hiperecogénico similar al que se observa en las placas
radiológicas.
Una forma particular de fractura de esfuerzo en el pie es
el resultado de la topografía intraarticular de una lesión
situada en la epífisis distal del metatarsiano. A veces se
detecta una mínima irregularidad cortical, pero en estos
casos, con frecuencia difíciles de distinguir de otra causa
de artropatía, lo que más llama la atención es un derrame
intraarticular.
EMC - Podología
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
ESP 3
NERVIO
Neuroma
Pie Sagit I
Figura 23. Neuroma de Morton. Vista sagital con el
«neuroma» en forma de un área ovoide hipoecogénica. En su
extremo distal se encuentra la prolongación nerviosa que con-
firma el diagnóstico. ESP 3: tercer espacio metatarsiano; Pie Sagit
I: pie izquierdo en sagital.
Neuroma de Morton [1–3, 58, 60, 61, 65]
Casi siempre localizada en el segundo o tercer espacio
intercapitometatarsiano, esta reacción de fibrosis perineu-
ral, que en realidad no es un neuroma, se desarrolla casi
siempre con un claro predominio por el sexo femenino
y a la altura de la división del nervio interóseo en el
lugar donde éste se incurva (en particular, durante la fle-
xión dorsal de los dedos resultante del uso de calzado con
tacones altos) para pasar entre los ligamentos intermeta-
tarsianos superficial y profundo.
Actualmente, con un aparato de gama alta, la ecografía
los detecta de manera fiable con una sensibilidad supe-
rior al 90%. Los que mejor se detectan son los neuromas
más voluminosos, en particular a nivel del tercer espa-
cio, que se visualiza mejor con esta técnica por ser menos
«estrecho» que el segundo espacio. La dificultad de la
búsqueda del neuroma con ultrasonidos obedece al poco
espacio entre las cabezas metatarsianas, lo que obliga a for-
zar una separación del espacio intercapital con maniobras
de compresión digital plantar o dorsal.
En ecografía, el neuroma se observa como una imagen
hipoecogénica ovoide en los cortes sagitales (Fig. 23); se
deforma pero no desaparece con la compresión y, en los
casos típicos, se observa la prolongación lineal del nervio
en cada uno de sus extremos. En el plano transversal es
redondeado. Se sitúa más bien en el lado plantar de la
interlínea y a menudo está coronado por una bursitis en
el lado dorsal. La compresión transversal de la cabeza de
los metatarsianos (signo de Mulder ecográfico) permite
desencadenar el «clic» característico del desplazamiento
plantar del neuroma, bien visible en un corte axial plantar.
Este signo se observa sobre todo en el tercer espacio.
El descubrimiento del neuroma necesita cortes axiales
y sagitales, plantares y dorsales. Los cortes sagitales plan-
tares deben efectuarse deslizando el transductor de una
cabeza metatarsiana a la otra para ver mejor la deforma-
ción plantar que provoca el neuroma.
Bursitis intercapitometatarsianas
A veces difícil de distinguir clínicamente del neuroma,
la búsqueda de la bursitis tiene las mismas exigencias
dinámicas. Se observa en la ecografía como una imagen
prácticamente anecogénica, más redondeada que el neu-
roma en el plano longitudinal; puede desaparecer por
completo con la maniobra de compresión y no se pro-
longa con el nervio interdigital. Además, puede coexistir
con un neuroma, al cual corona con frecuencia en el lado
dorsal. En el estudio Doppler suele estar más vascularizada
que el neuroma.
Síndrome del segundo radio y lesiones de la placa
plantar [56, 64, 66–68]
Las patologías por sobrecarga son frecuentes en el
antepié, sobre todo en caso de trastorno postural y/o mor-
fológico, y su búsqueda debe ser sistemática en el estudio
ecográfico del antepié. Se manifiestan por un derrame
intraarticular anecogénico, acumulado en el receso dor-
EMC - Podología
sal, o por un engrosamiento sinovial hipoecogénico con
posible hipervascularización en Doppler.
Por vía plantar también se analiza la placa plantar. Es
una estructura triangular hiperecogénica que prolonga la
base de la primera falange y su lesión predomina en el
segundo radio, sobre todo si es largo. En la fase inicial se
manifiesta por una lesión hipoecogénica de la inserción de
la placa, seguida de una desinserción parcial o completa
que se desprende de la base de la falange, que entonces
puede sufrir una subluxación dorsal. La fase siguiente es la
luxación reducible de la falange y la fase final su luxación
irreducible. Las pruebas dinámicas, cajón y flexión dorsal
de la falange facilitan la detección de estas desinserciones.
Tenosinovitis
Se detectan con más frecuencia en la zona plantar,
donde suelen asociarse a las artropatías pero sobre todo
a las lesiones de la placa plantar. Provocan un engrosa-
miento hipoecogénico del tendón flexor y, sobre todo,
una modificación tisular anecogénica o hipoecogénica de
la vaina peritendinosa, en algunos casos con hipervascu-
larización en Doppler.
Bursitis subcapitales y signos de sobrecarga
subcutánea
En caso de apoyo excesivo, que obliga a buscar una
anomalía postural, se pueden observar simples cambios
tisulares hipoecogénicos del tejido subcutáneo o verda-
deras bursitis. Las modificaciones hipoecogénicas de este
tejido subcutáneo, como las visibles en hiposeñal T1 en
la RM, pueden reflejar un exceso de apoyo, pero siem-
pre deben evaluarse de forma comparativa porque esta
modificación tisular suele ser banal y con frecuencia asin-
tomática.
Las bursitis, áreas anecogénicas o hipoecogénicas, se
detectan fácilmente en los tejidos plantares reflexóge-
nos, sobre todo porque son selectivamente dolorosas a
la palpación ecoscópica. En Doppler se acompañan con
frecuencia de hipervascularización [69] .
Cuerpos extraños [70]
Los cuerpos extraños, una indicación mal conocida del
estudio ecográfico, siempre son hiperecogénicos, sean o
no radiopacos. Están a menudo rodeados por un área
hipo o anecogénica, con frecuencia hipervascularizada,
que corresponde a la reacción de los tejidos adyacentes
(granuloma). La exploración ecográfica confirma la pre-
sencia del cuerpo extraño, pero sobre todo precisa su
localización exacta, en particular con relación al revesti-
miento cutáneo. En algunos casos se extraen bajo control
ecoscópico.
Patología articular [1–3, 5, 64, 71]
Aparte de las lesiones por sobrecarga (cf infra), mediante
ecografía se pueden estudiar otras patologías articulares
del tobillo y del pie. Los ultrasonidos no permiten analizar
las interlíneas, pero sí orientar el diagnóstico al revelar sig-
nos indirectos periarticulares. En esta indicación también
son indispensables las radiografías simples.
En caso de lesión inflamatoria se buscan erosiones en
las zonas de reflexión sinoviales, en particular en el quinto
metatarsiano. También puede detectarse un tofo gotoso
hiperecogénico, así como una formación quística aneco-
génica de origen articular.
Derrames
Como en cualquier articulación, representan un impor-
tante signo de alarma de lesión subyacente y permiten
identificar la articulación afectada, lo que no siempre
es clínicamente obvio, en particular a nivel del tobi-
llo y del retropié. Se visualizan a nivel de los recesos
paraarticulares y, de forma típica, son compresibles y ane-
cogénicos (Fig. 24). En presencia de un líquido articular
muy espeso (algunas lesiones inflamatorias e infecciosas),
17
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
LIQ
F1
M3
Sagit
PIE
I res y del antepié pueden someterse a esta técnica para
Figura 24. Derrame articular y sinovitis vascularizada en Dop-
pler a nivel del receso dorsal de la metatarsofalángica del tercer
dedo. LIQ: líquido; M3: tercer metatarsiano; F1: primera falange;
Sagit: sagital; PIE I: pie izquierdo.
EROSIÓN
F1
M5
Sagit
PIE I
Figura 25. Erosión de la cabeza del quinto metatarsiano (M5)
en una paciente con artritis reumatoide. F1: primera falange;
Sagit: sagital; PIE I: pie izquierdo.
el derrame puede ser francamente ecogénico e imitar un
engrosamiento sinovial. En este caso, la compresión con
el transductor y el Doppler color permiten establecer el
diagnóstico diferencial.
Sinovitis y erosiones óseas [3, 71]
La sinovial no se visualiza en estado normal en ecografía
pero se pueden detectar sus engrosamientos, aunque para
distinguirlos de los derrames hay que tener un Doppler
de buena calidad. La hipervascularización de la sinovial
se observa en las recidivas de artropatías mecánicas, las
lesiones infecciosas y las artritis por microcristales, pero
también en las enfermedades inflamatorias. Por el estu-
dio de los pannus sinoviales y de las erosiones, la ecografía
es uno de los elementos fundamentales del arsenal diag-
nóstico de la artritis reumatoide, ya que es más sensible
que la exploración física para la detección de las sinovitis.
La variación de la vascularización del pannus bajo trata-
miento se considera hoy como un elemento predictivo de
su eficacia.
En cambio, es menos sensible que la RM y la TC para la
detección de las erosiones (Fig. 25).
Nódulos
Bien identificados en la exploración ecográfica, se dis-
tinguen los nódulos condromatosos, que no interrumpen
la onda de ultrasonidos, y los nódulos osteocondroma-
tosos que producen un cono de sombra posterior. La
presencia de un derrame adyacente facilita la detección y
permite ver mejor si los nódulos están libres o encastrados
en la sinovial, o incluso en el plano capsuloligamentoso
cicatricial en las secuelas de esguinces.
Lesiones cartilaginosas
Algunas porciones de cartílagos son visibles en ecogra-
fía a nivel de las interlíneas articulares del tobillo y del
pie. Esto permite detectar zonas de condrólisis, e incluso
de osteocondritis, pero la imagen del cartílago siempre es
incompleta y, por tanto, la ecografía no sería la técnica de
elección para el diagnóstico de estas lesiones.
18
 Conclusión
La ecografía del tobillo y del pie, que siempre debe
efectuarse después de las radiografías simples, es una
exploración difícil [71] para la cual se necesitan recursos
técnicos de alta calidad, aparte del conocimiento perfecto
de la anatomía y de la semiología ecográfica.
Las regiones periarticulares, las lesiones ligamentosas,
retinaculares, las lesiones tendinosas, los dolores planta-
detectar las etiologías del dolor y confirmar el diagnóstico
clínico, pero también para precisar la localización exacta
de la lesión y su gravedad.
La ecografía sería entonces, por su simplicidad y bajo
coste, un elemento principal para la evaluación precisa
de una lesión del tobillo y del pie, Además, como com-
plemento de las radiografías simples, contribuye a una
evaluación global de gran importancia que a menudo se
subestima.
 Bibliografía
[1] Morvan G, Brasseur JL. Échographie de la cheville et du pied.
Montpellier: Sauramps Médical; 2012, 332p.
[2] Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD. Physician trai-
ning requirements in sonography. AJR Am J Roentgenol
2000;174:1221–7.
[3] Bianchi S, Martinoli C. Foot. En: Bianchi S, Martinoli C,
editores. Ultrasound of the musculoskeletal system. Berlin:
Springer Verlag; 2007. p. 835–88.
[4] Martinoli C, Bianchi S. Ankle. En: Bianchi S, Martinoli C,
editores. Ultrasound of the musculoskeletal system. Berlin:
Springer Verlag; 2007. p. 773–834.
[5] Rogers CJ, Cianca J. Musculoskeletal ultrasound of the
ankle and foot. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010;21:
549–57.
[6] Morvan G, Mathieu P, Busson J, Wybier M. Échographie des
tendons et des ligaments du pied et de la cheville. J Radiol
2000;81(Suppl.):361–80.
[7] Delfaut EM, Demondion X, Boutry N, Cotton H, Mest-
dagh H, Cotten A. Multifasciculated anterior talo-fibular
ligament: reassessment of normal findings. Eur Radiol
2003;13:1836–42.
[8] Trouilloud P, Dia A, Grammont P, Gelle M-C, Autissier J-
M. Variations du ligament calcanéo-fibulaire. Application
à la cinématique de la cheville. Bull Assoc Anat 1988;72:
1–35.
[9] Mercy G, Renoux J, Zeitoun-Eiss D, Brasseur JL. Le ligament
collatéral médial de la cheville. En: Brasseur JL, Zeitoun-
Eiss D, Mercy G, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités en
échographie de l’appareil locomoteur (Tome 8). Montpellier:
Sauramps Médical; 2011. p. 139–54.
[10] Kotnis N, Harish S, Popowich T. Medial ankle and heel:
ultrasound evaluation and sonographic appearances of con-
ditions causing symptoms. Semin Ultrasound CT MR
2011;32:125–41.
[11] Tollefson B, Nichols J, Fromang S, Summers RL. Validation
of the Sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules (SOFAR)
Study in a large urban trauma center. J Miss State Med Assoc
2016;57:35–8.
[12] Ekinci S, Polat O, Günalp M, Demirkan A, Koca A. The
accuracy of ultrasound evaluation in foot and ankle trauma.
Am J Emerg Med 2013;31:1551–5.
[13] Henari S, Banks LN, Radovanovic I, Queally J, Morris S.
Ultrasonography as a diagnostic tool in assessing deltoid liga-
ment injurying supination external rotation fractures of the
ankle. Orthopedics 2011;34:e639–43.
[14] Bianchi S, Martinoli C, Gaignot C, de Gautard R, Meyer JM.
Ultrasound of the ankle: anatomy of the tendons, bursae, and
ligaments. Semin Musculoskelet Radiol 2005;9:243–59.
[15] Brasseur JL. Aspects pratiques de l’échographie de la che-
ville (ligaments et tendons). En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss
D, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités en échographie
de l’appareil locomoteur (tome 2). Montpellier: Sauramps
Médical; 2005. p. 9–36.
EMC - Podología
 Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo  E – 27-040-A-15
[16] van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, McCollum GA, Calder
JD, van Dijk CN. Management of acute lateral ankle ligament
injury in the athlete. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2013;21:1390–5.
[17] Lee DH, Song HK, Bang JY, Lee KT, Park YU. Value of
stress ultrasound for the diagnosis of chronic ankle instability
compared to manual anterior drawer test, stress radiography,
magnetic resonance imaging, and arthroscopy. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2016;24:1022–8.
[18] Hauger O, Moinard M, Sylvestre A, Meyer P. Apports diag-
nostiques et thérapeutiques de l’échographie dans les conflits
antéro-latéraux de la cheville. En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss
D, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités en échographie
de l’appareil locomoteur (tome 3). Montpellier: Sauramps
Médical; 2006. p. 187–94.
[19] Rawool NM, Nazarian LN. Ultrasound of the ankle and foot.
Semin Ultrasound CT MR 2000;21:275–84.
[20] Brasseur JL, Morvan G, Renoux J, Zeitoun-Eiss D. Rôle de
l’échographie. En: Rodineau J, Besch S, editores. La cheville
traumatique : des certitudes en traumatologie du sport. Paris:
Elsevier Masson; 2008. p. 20–43.
[21] Borne J, Bordet B, Fantino O. Trucs et astuces en échograp-
hie dynamique de la cheville : pourquoi, quand et comment ?
En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Bach G, Renoux J, Grenier
P, editores. Actualités en échographie de l’appareil loco-
moteur (Tome 6). Montpellier: Sauramps Médical; 2009.
p. 181–96.
[22] Berlotto M, Perrone R, Martinoli C, Rollandi GA, Tatetta R,
Derchi LE. High resolution ultrasound anatomy of normal
Achille’s tendon. Br J Radiol 1995;68:986–91.
[23] Carmont MR, Highland AM, Rochester JR, Paling EM,
Davies MB. An anatomical and radiological study of the fas-
cia cruris and paratenon of the Achilles tendon. Foot Ankle
Surg 2011;17:186–92.
[24] Kouvalchouk JF, Hassan E. Pathologie du tendon d’Achille :
tendinopathies, ruptures, plaies. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Appareil locomoteur, 14-090-A-10, 1999 : 12p.
[25] Renoux J, Zeitoun-Eiss, Brasseur JL. Imagerie des ruptures
récentes et anciennes du tendon calcanéen. En: Catonné Y,
Rolland E, Khiami F, Meyer M, editores. Ruptures tendineu-
ses récentes et anciennes du membre inférieur. Montpellier:
Sauramps Médical; 2008. p. 149–58.
[26] Pearce S, Gupte C, Singh S, Prince M, Elsabagh S. Hindfoot
plantar flexion: a radiographic aid to the diagnosis of Achilles
tendon rupture. J Foot Ankle Surg 2012;51:176–8.
[27] Hartgerink P, Fessel DP, Jacobson JA, van Holsbeeck MT.
Full-versus partial-thickness Achilles tendon tears: sonograp-
hic accuracy and characterization in 26 cases with surgical
correlation. Radiology 2001;220:406–12.
[28] Court-Payen M, Cardinal E, Dakhil-Delfi A. Lésions dis-
tales du tendon calcanéen. En: Morvan G, Bianchi S,
Bouysset M, Demondion X, Fantino O, Leemrijse T,
editores. Le pied. Montpellier: Sauramps Médical; 2011.
p. 331–44.
[29] Premkumar A, Perry MB, Dwyer AJ, Gerber LH, Johnson D,
Venson D, et al. Sonography and MR imaging of posterior
tibial tendinopathy. AJR Am J Roentgenol 2002;178:223–32.
[30] Sobel M, Geppert MJ, Olson EJ, Bohne W, Arnoczky SP. The
dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed meca-
nism, technique of diagnosis, and classification of injury. Foot
Ankle 1992;13:413–22.
[31] Pesquer L, Guillo S, Poussange N, Pele E, Meyer P, Dallau-
dière B. Dynamic ultrasound of peroneal tendon instability.
Br J Radiol 2016;89:20150958.
[32] Cyteval C, Sarrabere-Baron MP, Assi C, Cottin A, Benis J,
Bonnel F. Radioanatomie du pied. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Radiodiagnostic - Squelette normal - Neurora-
diologie - Appareil locomoteur, 30-400-A-10, 2001 : 14p.
[33] Morvan G, Mathieu P, Busson J, Wybier M. Imagerie normale
des muscles et tendons du pied. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Radiodiagnostic - Squelette normal - Neuroradiologie
- Appareil locomoteur, 30-412-A-10, 2001 : 12p.
[34] Borne J, Fantino O, Besse J, Clouet P, Tran-Minh V. Aspects
IRM des variantes anatomiques des muscles, tendons et liga-
ments de la cheville. J Radiol 2002;83:27–38.
[35] van Sterkenburg MN, van Dijk CN. Midportion Achilles
tendinopathy: why painful? An evidence-based philosophy.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1367–75.
EMC - Podología
[36] Astrom M, Gentz CF, Nilsson P, Rausing A, Sjoberg S,
Westlin M. Imaging in chronic Achille’s tendinopathy: a com-
parison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and
surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal
Radiol 1996;25:615–20.
[37] Gibbon WW, Cooper JR, Radcliffe GS. Distribution of sono-
graphically detected tendon abnormalities in patient with
a clinical diagnosis of chronic Achille’s tendinosis. J Clin
Ultrasound 2000;28:61–6.
[38] Daenen B, Lu KV, Houben G. Tendinopathie et Doppler :
tout a-t-il été dit ? En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Mercy
G, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités en échographie
de l’appareil locomoteur (Tome 8). Montpellier: Sauramps
Médical; 2011. p. 127–38.
[39] Bureau NJ, Roederer G. Sonography of Achilles tendon
xanthomas in patients with heterozygous familial hypercho-
lesterolemia. AJR Am J Roentgenol 1998;171:745–9.
[40] Guerini H, Lavie MC, Feydy A. Échographie et IRM du
pied dans les spondylarthropathies. En: Morvan G, Bian-
chi S, Bouysset M, Demondion X, Fantino O, Leemrijse
T, editores. Le pied. Montpellier: Sauramps Médical; 2011.
p. 377–96.
[41] Balint PV, Sturrock RD. Inflamed retrocalcaneal bursa and
Achille’s tendonitis in psoriatic arthritis demonstrated by
ultrasonography. Ann Rheum Dis 2000;59:931–3.
[42] Peetrons P, Vanderhofstadt A. La maladie de Haglund revi-
sitée. En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Grenier P,
editores. Actualités en échographie de l’appareil locomoteur
(tome 4). Montpellier: Sauramps Médical; 2007. p. 163–74.
[43] Chauveaux D. La maladie de Haglund. J Traumatol Sport
1994;11:70–6.
[44] Bureau N, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Posterior ankle
impingement: MR imaging findings in seven patients. Radio-
logy 2000;215:497–503.
[45] Karjalainen PT, Ahovuo J, Pihlajamäki HK, Soila K, Aro-
nen HJ. Postoperative MR imaging and ultrasonography of
surgically repaired Achille’s tendon ruptures. Acta Radiol
1996;37:639–46.
[46] Brasseur JL, Demondion X, Renoux J, Zeitoun-Eiss D. Les
pathologies des retinacula. En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss
D, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités en échographie
de l’appareil locomoteur (tome 3). Montpellier: Sauramps
Médical; 2006. p. 215–36.
[47] Demondion X, Brasseur JL, Zeitoun D. Les rétinaculums
de la cheville. Bases anatomiques aux interprétations des
données d’imagerie. En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Gre-
nier P, editores. Actualités en échographie de l’appareil
locomoteur (tome 2). Montpellier: Sauramps Médical; 2005.
p. 207–18.
[48] Morvan G, Wybier M, Mathieu P, Vuillemin V, Guérini H.
L’échographie des rétinaculums de la cheville. En: Brasseur
JL, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités
en échographie de l’appareil locomoteur (tome 4). Montpel-
lier: Sauramps Médical; 2007. p. 11–24.
[49] Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG, Aubin P, Pelle-
tier M. Plantar fasciitis: sonographic evaluation. Radiology
1996;201:257–9.
[50] Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis
(fascia). Skeletal Radiol 1999;28:21–6.
[51] Skovdal Rathleff M, Moelgaard C, Lykkegaard Olesen J.
Intra- and interobserver reliability of quantitative ultra-
sound measurement of the plantar fascia. J Clin Ultrasound
2011;39:128–34.
[52] Mahowald S, Legge BS, Grady JF. The correlation between
plantar fascia thickness and symptoms of plantar fasciitis. J
Am Podiatr Med Assoc 2011;101:385–9.
[53] Bernathova M, Bein E, Bendix N, Bodner G. Sonograp-
hic diagnosis of plantar vein thrombosis. J Ultrasound Med
2005;24:101–3.
[54] Fantino O, Coillard JY, Bordet B, Borne J. Syndrome du
tunnel tarsien : apport de l’échographie. En: Brasseur JL,
Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Grenier P, editores. Actualités en
échographie de l’appareil locomoteur (tome 5). Montpellier:
Sauramps Médical; 2008. p. 43–55.
[55] Bodner G, Stöckl B, Fierlinger A, Schocke M, Bernathova
M. Sonographic findings in stress fracture of the lower limb:
preliminary findings. Eur Radiol 2005;15:356–9.
19
E – 27-040-A-15  Contribución de la ecografía en la exploración del pie y del tobillo
[56] Borne J, Bordet B, Fantino O, Bousquet JC, Coillard S, Coi-
llard JY. Échographie de la plaque plantaire et syndrome du
2ème rayon. En: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D, Renoux J,
Grenier P, editores. Actualités en échographie de l’appareil
locomoteur (tome 4). Montpellier: Sauramps Médical; 2007.
p. 237–52.
[57] Gregg JM, Schneider T, Marks P. MR imaging and ultrasound
of metatarsalgia-the lesser metatarsals. Radiol Clin North Am
2008;46:1061–78.
[58] Mathieu P. Le névrome de Morton. En: Laredo JD, edi-
tor. Savoir faire en radiologie ostéo-articulaire. Montpellier:
Sauramps Médical; 2001. p. 109–16.
[59] Symeonidis PD, Iselin LD, Simmons N, Fowler S, Dra-
copoulos G, Stavrou P. Prevalence of interdigital nerve
enlargements in an asymptomatic population. Foot Ankle Int
2012;33:543–7.
[60] Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Mar-
tinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic
resonance imaging for Morton neuroma: systema-
tic review and meta-analysis. Eur Radiol 2015;25:
2254–62.
[61] Xu Z, Duan X, Yu X, Wang H, Dong X, Xiang Z. The accuracy
of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the
diagnosis of Morton’s neuroma: a systematic review. Clin
Radiol 2015;70:351–8.
[62] Cohen M, Piclet-Legré P, Sarrat P. Instabilité du 2ème
rayon de l’avant-pied. En: Brasseur JL, Dion E, Zeitoun-
Eiss D, editores. Actualités en échographie de l’appareil
locomoteur (tome 1). Montpellier: Sauramps Médical; 2004.
p. 83–96.
J.-L. Brasseur, Radiologiste (jean-louis.brasseur@aphp.fr).
Service de radiologie polyvalente, diagnostique et interventionnelle (Pr Grenier), Bâtiment des admissions, 83, boulevard de l’Hôpital,
75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Brasseur JL. Contribución de la ecografía en la exploración del pie
y del tobillo. EMC - Podología 2017;19(4):1-20 [Artículo E – 27-040-A-15].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/
complementarias Animaciones
20
[63] Wang CL, Shieh JY, Wang TG, Hsieh FJ. Sonographic detec-
tion of occult fractures in the foot and ankle. J Clin Ultrasound
1999;27:421–2.
[64] Morvan G. Imagerie de la cheville et du pied : quel examen
choisir ? J Radiol 2001;82(Suppl.):409–24.
[65] Quinn TJ, Jacobson JA, Craig JG, VanHolsbeeck MT.
Sonography of Morton’s neuromas. AJR Am J Roentgenol
2000;174:1723–8.
[66] Yao L, Do HM, Farahani K. Plantar plate of the foot: findings
on conventional arthrography and MR imaging. AJR Am J
Roentgenol 1994;163:641–4.
[67] Theumann N. La plaque plantaire de A à Z. En: Drapé JL,
Guerini H, editores. Imagerie du pied et de la cheville. Issy-
les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010. p. 232–6.
[68] Borne J, Pialat JB, Coillard JY, Deleu PA, Leemrijse T.
Syndrome du deuxième rayon. En: Morvan G, Bianchi S,
Bouysset M, Demondion X, Fantino O, Leemrijse T, editores.
Le pied. Montpellier: Sauramps Médical; 2011. p. 205–22.
[69] Studler U, Mengiardi B, Bode B, Schöttle PB, Pfirrmann CW,
Hodler J, et al. Fibrosis and adventitious bursae in plantar
fat pad of forefoot: MR imaging findings in asymptomatic
volunteers and MR imaging-histologic comparison. Radio-
logy 2008;248:863–70.
[70] Rockett MS, Gentile SC, Gudas CJ, Brage ME, Zygmunt
KH. The use of ultrasonography for the detection of retai-
ned wooden foreign bodies in the foot. J Foot Ankle Surg
1995;34:478–84.
[71] Wilkinson VH, Rowbotham EL, Grainger AJ. Imaging
in foot and ankle arthritis. Semin Musculoskelet Radiol
2016;20:167–74.
Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
legales al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Podología