FICHA DE AUTORIZACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _________ D.N.I: _________ TELÉFONO:__________

DIRECCIÓN: _______________________________________________________

FECHA DE APLICACIÓN:_____________________________________________

RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN:___________________________________

ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN: ________________

IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN LA APLICACIÓN:

 Agujas descartables con catéter esterilizadas y cerradas en su paquete original
 Joyería de acero quirúrgico ________________________________________

ANTES DE REALIZAR EL PIERCING TE AGRADECERÍA QUE ME COMUNIQUES ALGUNOS

DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:

TENSIÓN ALTA SI NO
PROBLEMAS CARDÍACOS SI NO
EPILEPSIA SI NO
ALERGIAS SI NO
V.I.H SI NO
HEPATITIS SI NO
ENFERMEDADES DE LA PIEL SI NO
Indica cual: _________________

ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE: _____________________________________

________________________________________________________________
EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE
CICATRIZACIÓN Y PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES
CONSULTE CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN:

FIRMA……………………. ACLARACIÓN………………………………………

AUTORIZACIÓN A MENORES
EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:
SEÑOR/SEÑORA: _______________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________ D.N.I: __________ TELÉFONO: ___________

EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN PIERCING

EN LA ZONA: __________________________________________________________

FIRMA……………………. ACLARACIÓN………………………………………
 CONFORMIDAD
Comprendo que un piercing es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de cualquier herida,
incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas por motivos muy diversos,
entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad específica de cada piel, alergias,
estado del sistema inmunológico de cada persona y otras causas.
Entiendo y acepto que en la realización de un piercing puedo desarrollar alergia a alguno de los
materiales utilizados.
Cualquier problema derivado de mi piercing que no esté demostradamente causado por una mala
praxis (esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo.
Deberé seguir las siguientes indicaciones:

LOS DÍAS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN:

No se deben tomar fármacos antiagregantes, como aspirina.
No se deben tomar fármacos anticoagulantes ni vasodilatadores.
No ingerir alcohol.
No exponer al sol ni rayos UVA la zona de aplicación.
IMPORTANTE: Comer algo unas horas antes a la intervención para evitar desmayos.

LUEGO DE LA INTERVENCIÓN:
No rascar ni rozar ni tocar la herida.
No arrancar las costras ni la supuración.
No secar con toalla (sólo con servilletas descartables).
No cambiar el pendiente sin consultarlo o antes del periodo indicado (MÍNIMO: 6 semanas).
No utilizar ningún producto no indicado en los cuidados.
IMPORTANTE: Leer el folleto adjunto que indica los cuidados en detalle y qué hacer en caso de
infección.

He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas.

FIRMA…………………………… ACLARACIÓN…………………………………….