ACUERDO DE CESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN Y PROTECCIÓN DE DATOS – ADULTOS

En Lima, a los 29 días de enero de 2018

- Don/Doña _________________________________________________, mayor de edad, de nacionalidad

__________, con domicilio en , titular del D.N.I. o cédula de identidad
número _____________________, teniendo conocimiento del Proyecto Aula Digital – PROFUTURO, que es
desarrollado de manera conjunta por la FUNDACIÓN PROFUTURO, FUNDACIÓN TELEFÓNICA y FUNDACIÓN
BANCARIA CAIXA D´ESTALVIS I PENSIONS DE BARCELONA, “LA CAIXA” (adelante “las FUNDACIONES”), en virtud
del presente Acuerdo (en adelante el “Acuerdo):

1. Reconozco y AUTORIZO EXPRESAMENTE a que las FUNDACIONES puedan utilizar, indistintamente y en el marco de
los fines fundacionales de cada una de las tres entidades, todas las imágenes, fotografías, nombre y/o voz, videos,
videos con voz, material gráfico, etc., (en adelante, “las Imágenes”) o parte de las mismas en las que he intervenido
como modelo, entrevistado, narrador o participante secundario, realizadas en el ámbito del proyecto Aula Digital-
ProFuturo, siempre que tenga carácter social y no comercial.

Las imágenes podrán aparecer en cualquier tipo de soporte y medios publicitarios o promocionales, realizados
directamente o en colaboración con terceros (entre otros, sin carácter exhaustivo, cartelería, página web, internet,
redes sociales, prensa y revistas, publicidad exterior y otros soportes de comunicación o de divulgación fonográfica y
videográfica). Todo ello, con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones que pudieran
atentar al derecho al honor, a la moral y/o al orden público, en los términos previstos en la legislación vigente de cada
país. Las mencionadas entidades únicamente podrán ceder estas Imágenes a terceros para divulgar y publicitar sus
actividades sobre el proyecto Aula Digital -ProFuturo.

2. Declaro que mi autorización no se circunscribe a un ámbito territorial o temporal determinado, por lo que LAS
FUNDACIONES podrán utilizar las Imágenes, o parte de las mismas, en todos los países del mundo sin limitación
geográfica o temporal de ninguna clase. Para tal fin, autorizo y consiento el ejercicio por parte de las FUNDACIONES
de los derechos de uso y divulgación de propiedad intelectual de las Imágenes en las que aparezco como modelo,
entrevistado, narrador o participante secundario en el marco del proyecto Aula Digital- Profuturo.

3. Acepto que la presente autorización y cesión de derechos, hecha conforme a los términos fijados en el presente
Acuerdo, se entiende realizada con carácter gratuito.

4. Acepto que las FUNDACIONES se eximan de responsabilidad sobre cualquier uso que pueda hacer un tercero de las
Imágenes fuera del ámbito objeto del presente Acuerdo.

5. Declaro que he sido informado de que, a los efectos de la legislación vigente aplicable en materia de protección de
datos de carácter personal, mis datos de carácter personal serán incluidos en los siguientes ficheros automatizados de
datos de carácter personal y Registros de datos de carácter personal, los cuales han sido correctamente registrados
en la Agencia Española de Protección de Datos de España y el Registro de Datos Nacional de Perú, según corresponda.
Los mencionados Ficheros y/o Registros son de propiedad de cada Fundación y tienen como finalidad permitir el
tratamiento de las imágenes de todos los programas de la Fundación en el mundo para la comunicación y difusión de
los mismos, tanto a nivel interno como externo, a través de las campañas y/o actividades de difusión a través de
diferentes campañas de difusión del proyecto Aula Digital - Profuturo.

6. Por su parte, las FUNDACIONES declaran que los datos personales proporcionados se conservarán con el propósito
indicado en el apartado 2 del presente Acuerdo, mientras no solicite su supresión.

7. Derechos ARCO:

1
FUNDACIÓN PROFUTURO, con domicilio en Gran Vía 28, 28013 Madrid (España), y como responsable del fichero
“Imágenes”, garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, supresión o limitación del tratamiento de
los datos facilitados, así como el derecho a retirar el consentimiento al tratamiento de sus datos en cualquier
momento, mediante el envío de una carta acompañada de copia del Documento de Identidad y dirigida a
FUNDACIÓN PROFUTURO a la dirección arriba indicada o a la siguiente dirección de correo electrónico:
administracion@fundacionprofuturo.org.

FUNDACIÓN TELEFÓNICA, con domicilio en Gran Vía 28, 28013 Madrid (España) y/o Fundación Telefónica, con
domicilio en Av. Arequipa 1155, Lima (Pú) y como responsable del fichero/Registro “Imágenes”, garantiza el ejercicio
de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados mediante el envío de una
carta acompañada de copia del Documento de Identidad y dirigida a FUNDACIÓN TELEFÓNICA, a la dirección arriba
indicada.

FUNDACIÓN BANCARIA CAIXA D’ESTALVIS I PENSIONS DE BARCELONA, “LA CAIXA”, con domicilio en Avenida Diagonal
621-629, 08028 Barcelona (España) y como responsable del fichero “Imágenes”, garantiza el ejercicio de los derechos
de acceso, rectificación, supresión o limitación del tratamiento de los datos facilitados, así como el derecho a retirar el
consentimiento al tratamiento de sus datos en cualquier momento, mediante el envío de una carta acompañada de
copia del Documento de Identidad y dirigida a FUNDACIÓN PROFUTURO a la dirección arriba indicada o enviando un
mensaje de correo electrónico a través de la web www.obrasociallacaixa.org en la opción “Atención al Usuario”.

Y en prueba de conformidad con el presente Acuerdo, firmo en el lugar y fecha del encabezamiento.

Firma del titular: