PACIENTE RENAL

Y
TRASPLANTADOS
INTERNO
FRANCISCO SEREY PROVOSTE
RESULTADOS DEL APRENDIZAJE

• Comprender el manejo del paciente renal y trasplantados desde el

punto de vista de la medicina interna y su aplicación a la Odontología
 CONTENIDOS
• Que es la nefrología

• Principales enfermedades renales

• Manifestaciones orales

• Consideraciones en el tratamiento bucal en pacientes renales y

trasplantados
 OBJETIVOS
• Recordar conceptos básicos del funcionamiento renal normal

• Diferenciar entre paciente dializado y paciente transplantado

• Identificar manifestaciones orales.

• Entender criterios de atención según MINSAL en la atención normal y en

urgencias

• Promover aprendizaje respecto al manejo odontológico por medio de

preguntas de los presentes
 ¿QUE ES LA NEFROLOGÍA?

• Es una rama de la medicina interna que estudia el riñón y vías urinarias, sus
enfermedades así́ como aquellas enfermedades crónicas que repercuten
sobre la funcionalidad del riñón
 ¿QUIENES SON PACIENTES NEFROPATAS?

Grupos de lesiones clínicas

• Síndrome nefrótico
• Insuficiencia renal aguda
• Insuficiencia renal crónica
• Infecciones del aparato urinario
• Nefrolitiasis
ANATOFISIOLOGÍA
RENAL
 FUNCIÓN RENAL

• Equilibrio ácido-base

• Excreción compuestos nitrogenados

• Síntesis eritropoyetina

• Síntesis renina

• Recibe el 25% de la sangre circundante.

• Relación y autorregulación entre el:
• Flujo sanguíneo renal (FSR) y
• Tasa de filtración glomerular (TFG)
• Llevado a cabo mediante modificación de la resistencia vascular
renal

• Mecanismo miógeno y autorregulación tubuloglomerular

Linda S. Constanzo. Fisiología (2015). 6ª edición. Editorial Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona (España). Capítulo 5: Fisiología
renal y equilibrio ácido-base, pág. 147
 ENFERMEDAD RENAL AGUDA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

TRASPLANTADO RENAL
I.R.A
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• Según localización anatómica:
• Enfermedad prerrenal
• Enfermedad posrenal
• Nefropatía intrinseca
 INSUFICIENCIA PRERRENAL

• Se produce por una disminución marcada del flujo renal

• Compensadora de la arteriola aferente renal.

• CAUSAS PRINCIPALES
• Hipovolemia
hemorragias, quemaduras, deshidratación, fiebre prolongada.
• Pérdida por vía gastrointestinal (vómitos, diarrea).
Pérdida por vía renal (diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia Suprarenal).
• Secuestro de líquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, Traumatismos
 INSUFICIENCIA INTRÍNSECA

Es originada por enfermedades que generan una lesión de las estructuras del
riñón (glomerulares, tubulares ó intersticiales).

• Oliguria
• Edema
• isquemia
• Hipertensión
 INSUFICIENCIA POSRENAL
• Se produce por obstrucción del flujo de la orina proveniente de los riñones.

• Uréteres (cálculos y estenosis)

• Vejiga (tumores o vejiga neurogénica)
• Uretra (hipertrofia prostática)

• Síntomas:
• Dolor suprapubico y lateral
• Reducción volumen de la orina
• Dolor lumbar
• Somnolencia
• Edemas
• Anuria
• Fatiga
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• Corresponde a un situación clínica derivada de la perdida de función renal

permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por múltiples
etiologías tanto de carácter congénito y/o hereditario como adquirido.
ETIOLOGÍA

•El 2003 se realizaron 312 trasplantes existiendo una lista de espera de 1019 personas
•En chile al 2005 habían 10.400 personas en hemodiálisis y 427 en peritoneodiálisis
DIÁLISIS

• Remoción del nitrógeno y metabolismos tóxicos de la sangre de

manera artificial

• Hemodiálisis
• Diálisis peritoneal
DIÁLISIS
• Hemodiálisis: Solutos de bajo peso molecular a través de
una membrana semipermeable

• Por ultrafiltracion
• 3 por semanas
• Duración 3-4 horas: para disminuir en un 65% de la urea
• Devuelve aproximadamente 15% de función renal
• Paciente recibe heparina y su efecto persiste 4 horas
 • Diálisis peritoneal: Ubicación de un catéter dentro de la
cavidad peritoneo (como membrana), cavidad abdominal

• Los solutos se eliminan por difusión

• DP de ciclo continuo 7-8 ciclos por noche
• DP ambulatoria 4-5 veces por dia por 30-45 minutos

•Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (C.A.P.D.): Sistema Manual

•Diálisis Peritoneal Automatizada (A.P.D.): Sistema con Máquina Cicladora
 DIÁLISIS PERITONEAL MANUAL (C. A. P. D.) ?

• Se realiza diariamente en su casa

• Durante 4-6 horas debes estar el líquido de
diálisis en la cavidad peritoneal
• Tiempo de permanencia es el necesario para
que se realice el desplazamiento de
sustancias nocivas y exceso de agua desde la
sangre a la solución de diálisis.
 DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (A. P. D.)

Es un sistema de uso domiciliario

preferentemente nocturno, que consiste en
conectarse a una máquina cicladora que
realiza todos los intercambios mientras se
duerme.
 TRASPLANTADO RENAL

• INDICACIONES: insuficiencia renal crónica terminal

• Glomerulonefritis
• Pielonefritis crónica
• Enf. Hereditarias
• Enf. Metabólicas
• Nefropatía toxica
• LES
• Tumores
• Nefropatía aguda irreversible
TRANSPLANTE RENAL

• Calidad de vida cercana a la normal

• Tasa de sobrevivencia (80% en no consanguíneo, 90% en
consanguíneo)

• Tasa de sobrevida a los 5 años 60-70%

TRATAMIENTO
• En receptores adultos, el aloinjerto renal se sitúa en el espacio
retroperitoneal.

• La anástomosis vascular suele realizarse con los vasos iliacos, en tanto

que el uréter se une a la vejiga a través de un túnel muscular para intentar
simular la función del esfínter

• Una pauta típica de inmunosupresión incluiría prednisona o un inhibidor

de la calcineurina (ciclosporina)

• Formas mas común de rechazo agudo de la toxicidad por fármacos

 PACIENTE TRASPLANTADO

Los inmunosupresores son responsables de muchos

cambios patológicos orales. Los pacientes que han recibido
trasplante renal desarrollan 2 a 3 veces más lesiones orales
que la población normal.

Hiperplasia gingival
Herpes simple candidiasis
Papiloma
ENFERMEDAD RENAL
YATENCIÓN
ODONTOLÓGICA
EXÁMEN ORAL
 EXÁMEN ORAL
• Signos y síntomas orales de la enfermedad (90% aprox.)
• Fetor urémico
• Elevación de BUN: Estomatitis urémica
• Xerostomía
• Deshidratación y respiración bucal
• Mucosas pálidas
• Perdida del limite de la unión mucogingival
• Nivel ósea: Desmineralización con perdidas del trabécula ósea
• Pérdida total o parcial de lámina duro, Lesion de células gigantes,
Calcificación o lesiones fibroquísticas, Movilidad dentaria, Aumento de la
sensibilidad pulpar
Sandra Montero R., Adriana Basili E., Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
TUMOR PARDO DEL HIPERPARATIROIDISMO

• LESIÓN NO NEOPLÁSICA
• CLASIFICACIÓN: PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA
• HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: ASOCIADO A ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA

• 90% PACIENTES DIAGNOSTICADOS CUANDO INICIAN HEMODIÁLISIS

• CALCIFICACIONES EN TEJIDO BLANDO Y EN TEJIDO CARDIOVASCULAR
(OSTEODISTRÓFIA RENAL)

• FORMACIÓN DE TUMORES PARDOS EN HUESOS MANDIBULARES Y MAXILARES

Sandra Montero R., Adriana Basili E., Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental
de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
TUMOR PARDO DEL HIPERPARATIROIDISMO

• Hiperparatiroidismo terciario: Asociado a HPTS de larga data

• Se estima que un 50% de los pacientes con transplante renal presentarán
HPT terciario (se asocia con un mayor tiempo de diálisis antes del
transplante)

• Los tumores pardos son el resultado de la destrucción ósea por

osteoclastos, los que han aumentado en su población y actividad como
consecuencia del incremento de la paratohormona. Radiograficamente se
presentan como lesiones radiolúcidas corticalizadas uni o multiloculares.

Sandra Montero R., Adriana Basili E., Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental
de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
TUMOR PARDO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Delgado-Azañero WA, Silva-Toro JL, Cabrera-Gómez EA. Tumor pardo parasinfisiario en paciente con enfermedad renal crónica terminal: reporte
de caso y revisión de la literatura. Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(4):219-225.
TUMOR PARDO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Delgado-Azañero WA, Silva-Toro JL, Cabrera-Gómez EA. Tumor pardo parasinfisiario en paciente con enfermedad renal crónica terminal: reporte
de caso y revisión de la literatura. Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(4):219-225.
TUMOR PARDO DEL HIPERPARATIROIDISMO

Delgado-Azañero WA, Silva-Toro JL, Cabrera-Gómez EA. Tumor pardo parasinfisiario en paciente con enfermedad renal crónica terminal: reporte
de caso y revisión de la literatura. Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(4):219-225.
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
MINSAL

• º

Departamento de Salud Bucal División de Rectoría y Regulación Sanitaria Ministerio de Salud. Norma técnica de Urgencia odontológica 2003.
Resolución exenta No 635 del 13 de mayo de 2003
MINSAL

Departamento de Salud Bucal División de Rectoría y Regulación Sanitaria Ministerio de Salud. Norma técnica de Urgencia odontológica 2003.
Resolución exenta No 635 del 13 de mayo de 2003
MINSAL

Departamento de Salud Bucal División de Rectoría y Regulación Sanitaria Ministerio de Salud. Norma técnica de Urgencia odontológica 2003.
Resolución exenta No 635 del 13 de mayo de 2003
MANEJO FARMACOLÓGICO

• Considerar función renal, ajuste de dosis del

fármaco, niveles circulantes del fármaco, utilizar
aquellos conocidos en farmacocinéticas e
interacciones con otros fármacos

Sandra Montero R., Adriana Basili E., Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental
de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
MANEJO FARMACOLÓGICO
• Aminoglucocidos (gentamcina, estreptomicina) y tetraciclinicas y derivados de la ertiromicina: De gran
eficacia pero nefrotóxicos

• Cuando se superan los limites tolerables: Se recomienda en dosis habitual después de la diálisis
para mantener

• La penicilina, amoxicilina, clindamicina, y la cefalosporina, pueden usarse en dosis habituales y son

de preferencia

• La mayoría de los analgésicos (morfina, codeina, fentanilo, naloxona, pentasoxina) son

metabolizados en el higado, por lo que no hay modificación de la dosis

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de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
Tratamiento conservador

• Eliminar focos de infección

• Familiarizar a pacientes con estados avanzados de edad

• Manejo de prediálisis y pretransplante depende del estado de su

enfermedad

• Controlada: Tto dental convencional

• No controlada: Interconsulta con médico tratante previo a la atención

• Hemograma completo y pruebas de coagulación

• Monitorización de presión arterial (labilidad de los pacientes)

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de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS

Pacientes dializados

• Aumenta considerablemente el riesgo de infección

• Exceso de sangramiento: Heparina

• Conteo plaquetario disminuye en un 17-20%

• Hemorragias gingivales espontáneas (ulceras y petequias)

• Tto dental debe realizarse entre diálisis (balance electrolítico

y niveles de urea adecuados)

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de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
• Libre de heparina (4 horas vida media).
Tto qx 8 horas despues de la diálisis

• Uso de ácido tranexámicos (uso

enjuague)

• Técnica quirúrgica correcta (uso de

gelita, sutura y acido tranexámico)

• Mayor susceptibilidad de sistema

inmune

• Enmascaramiento de signos y síntomas

por drogas inmunosupresosras
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de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
• Posible endocarditis Infecciosa (2,7-9% de
pacientes)

• Cambios de volemia que producen estrés en el

corazón, como posible causa de endocarditis

• Uso de amoxicilina (en pacientes no alérgicos)

y clindamicina en caso de alergias o la
azitromicina

• Uso de monitor antes y durante de la atención

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de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
Paciente transplantado

• Consideración de focos infecciosos activos (exodoncias,

endodoncias, destartajes, etc.)

• Disminuir posibilidad de infección después del transplante

• Todos los pacientes transplantados (excepto de los
gemelos idénticos) necesitan terapia inmunosupresora de
por vida

• Acción sobre sistema inmune general (enmascaramiento

de infección)

• Hemograma completo, pruebas de coagulación y presión

arterial
Sandra Montero R., Adriana Basili E., Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental
de Chile. 2002; 93 (2): 14-18
 BIBLIOGRAFÍA
• Eleni, a. “Dental magnament of patients before and after renal trasplantation”. Stomatologija, baltic dental and
maxilofacial journal, 13: 107 – 112, 2011.
• Pefaur, J. y cols. “guía de trasplante renal”. Sociedad de trasplante renal, chile.
• Juan C Flores y cols “Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones”, 2009

• Delgado-Azañero WA, Silva-Toro JL, Cabrera-Gómez EA. Tumor pardo parasinfisiario en paciente con
enfermedad renal crónica terminal: reporte de caso y revisión de la literatura. Rev. Estomatol Herediana. 2011;
21(4):219-225.

• Sandra Montero R., Adriana Basili E., Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia
Renal Crónica. Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 14-18

• Departamento de Salud Bucal División de Rectoría y Regulación Sanitaria Ministerio de Salud. Norma técnica
de Urgencia odontológica 2003. Resolución exenta No 635 del 13 de mayo de 2003

• Johannes W. Rohen, Chihiro Yokochi, Elke Lütten-Drecoll. Atlas de anatomía humana: Estudio fotográfico del
cuerpo humano (2016). 8ª edición. Editorial Elsevier (España). Capítulo 6: Órganos retroperitoneales, pág. 333.

• Linda S. Constanzo. Fisiología (2015). 6ª edición. Editorial Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins.
Barcelona (España). Capítulo 5: Fisiología renal y equilibrio ácido-base, pág. 147

• José I. López, Ayman Gaafar, La médula renal normal y patológica. The normal and abnormal renal medulla.
Leire Andrés. Rev Esp Patol 2009;42:263-75 - DOI: 10.1016/S1699-8855(09)70193-X
 QUEDA PENDIENTE FARMACOS ACTUALES

• LAS FARMACOS INDICADOS SON DE LA NORMA TÉCNICA DE URGENCIA

ODONTOLÓGICA 2003 Y ESTOS SE CONTRADICEN.