ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

DATOS GENERALES:

Nombre de su hijo/a: _______________________________________________________

Edad: _________ Fecha de nacimiento: ____________________________
Domicilio: ____________________________________________ Teléfono: __________________
Localidad: ___________________________ Estado: _____________________________________
Escuela: __________________________________________ Grado y grupo: _________________
En caso de emergencias llamar a: ____________________________________________________
Con domicilio en: ______________________________________ Teléfono: ___________________
Nombre del maestro titular: __________________________________________________________

DATOS FAMILIARES:

Nombre de padre: _________________________________________________________________

Edad: _________ Escolaridad: ____________________ Ocupación: _________________________
Domicilio del trabajo: ___________________________________ Teléfono: ____________________
Nombre de la madre: _______________________________________________________________
Edad: _________ Escolaridad: ____________________ Ocupación: _________________________
Domicilio del trabajo: ___________________________________ Teléfono: ____________________
Estado civil: _________________ Padre: _________________
Madre: _________________
Número de personas con las que vive el niño:
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( )
Otros ( ) Total: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD:

¿Su casa es propia o de renta? _______________________________________________________

¿Con qué servicios cuenta? __________________________________________________________
DESARROLLO DEL ADOLESCENTE:

Talla: ____________ Peso: _____________

Físico: ___________________________________________________________________________
¿Cómo fue su embarazo, tuvo complicaciones, cuáles? ____________________________________
¿Qué estado de ánimo tubo durante el embarazo?________________________________________
¿Cómo fue su parto, tuvo complicaciones, cuáles? ________________________________________
¿Considera que el desarrollo de su niño fue normal hasta…? _______________________________
¿Considera qué hubo negligencia médica en alguna ocasión, cual? __________________________
________________________________________________________________________________
¿Ha tenido Problemas de conducta observados en casa? __________________________________
¿Cuántas horas diarias duerme el adolescente? __________________________________________
¿Su tipo de sueño es tranquilo o inquieto? ______________________________________________

DINÁMICA FAMILIAR:
Generalmente, ¿con quién almuerza?_________________________________________________
¿Comen solos o en familia? __________________________________________________________
¿A qué hora almuerza?_____________________________________________________________
¿Qué le disgusta?__________________________________________________________________
¿Qué le gusta?____________________________________________________________________
¿En casa habla frecuentemente con mamá y papá?_______________________________________
¿A qué hora realiza tareas a su hijo/a?__________________________________________________
¿Qué tan sociable considera que es su hijo/a? ___________________________________________
¿Cuánto tiempo se recrea su hijo/a? ___________________________________________________
¿Cumple responsabilidades en casa su hijo/a? ¿Cuáles?___________________________________

RELACIONES AFECTIVAS:
¿Quién se encarga de atender al adolescente?___________________________________________
Relación con su padre_______________________________________________________________
Relación con su madre _____________________________________________________________
Con sus hermanos_________________________________________________________________
¿Cuáles son los sentimientos que más expresa? (Marque con una cruz)
Rabia ( ) Cariño ( ) Pena ( ) Alegría ( ) Otros ( ) _________________________________