SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibwah ini, para ahli waris dari almarhum Parto Wiyono menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa Parto Wiyono tempat terakhir
tinggal di Pekon Lugusari Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pringsewu pada
meninggal dunia di Pekon Lugusari, dari perkawinan Parto Wiyono dengan Ngatiyem telah
dilahirkan 2 (dua) orang anak yang dua masih hidup, yakni :

1. Suwarti
2. Talis Hayati

Kami para ahli waris dari Parto Wiyono, mengetahui bahwa Parto Wiyono memiliki atau
menguasai atas :
Sebidang tanah pekarangan/kebun kopi/sawah/kolam
Terletak di : Dusun Lugusari 1 RT 01 RW 01 Pekon Lugusari
Luas tanah : 2500 m2
Berukuran panjang : m
Berukuran lebar : m

Demikian kami ke 2 (dua) orang ahli waris sepakat dan/atau menyetujui sepenuhnya bahwa
tanah pekarangan/kebun kopi/sawah/kolam tersebut diwariskan kepada :
……………………………………… NGATIYEM ………….………………………………..
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang
tidak membenarkan surat ini kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Para Ahli Waris : Tanda Tangan

1. Ngatiyem ( )

2. Suwarti ( )

3. Talis Hayati ( )

Saksi-saksi Lugusari, 20 Juni 2015

1. Ngadimen ( ) Kepala Pekon Lugusari
2. Rohmadi ( )
3. Klimin ( )
4. Ery Supriyanto ( )

S A R J O N O S.