DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre y
apellidos
Edad
D.N.I. (si lo tiene)
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR
Nombre y
apellidos

D.N.I.

Festival de Cine LGBTIQ

Evento Centro Niemeyer
Del 18 al 25 de junio de 2016
AUTORIZACIÓN

Por la presente el padre, madre o tutor legal del/de la menor al que hace
referencia este documento manifiesta fehacientemente la autorización
expresa que le otorga para asistir a las proyecciones y participar en las
charlas y/o mesas redondas del Festival de Cine LGBTIQ que el Centro
Niemeyer organiza entre los días 14 y 25 de junio de 2016 en diversas
instalaciones.

Nombre del Padre, Madre o Tutor:

DNI:
Fecha:

Firma:

Importante:
Este documento sólo será válido con la fotocopia adjunta de la
persona que firma la autorización.