ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP

DEPARTAMENTUL DAUNE
ECHIPA DAUNE NON-AUTO

Sucursala: …………………………...
Nr. Inregistrare: .…………………….

AVIZARE DAUNĂ NON AUTO

Subsemnatul (asigurat) ………………………..………………………………………………………...

Adresa bunului asigurat: Localitate ………………………….,str.: ………………….……………..…
nr……, bl……., et……, ap…….Judet/sect……………………..
Felul evenimentului produs (incendiu, cutremur, inundatie, alunecare teren, avarie
instalatie,
inundatie vecini, etc.) : ………..………………………………………………………...
…………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
…………………..
Data producerii evenimentului : ………………….....
Data avizarii evenimentului : ………………….....

S-au produs pagube la (cladire, continut, pagube la terti, etc) :

……………………......................
Persoana de contact : …………………………..……………, telefon : ………………..…………….
E_mail………………………………
Se ataseaza la prezenta copia contractului de asigurare.

Data ………………………. Semnatura …………………………..

Societatea Asigurarea Românească - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A.

Societate condusă printr-un sistem dualist. Capital social subscris si vărsat: 340.369.190,50 lei. Sediul Social: Bulevardul Carol I nr. 31-33,
Sector 2, Cod 020912, Bucuresti, România. Telefon: 004 021 601 10 99; Fax: 004 021 601 12 88; E-mail: office@asirom.ro; www.asirom.ro.
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor. Nr. Înmatriculare în Registrul Asigurătorilor: RA-023/2003. Nr. de ordine în Registrul
Comertului: J40/304/1991, Cod unic de Înregistrare: 336290. Numere Notificări în Registrul de Evidentă a Prelucrărilor de Date cu Caracter
Personal: 704, 705. Call Center Constatare Daune Auto: 004.021.9599