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Norman B, José Ll. Enfermedad de Cushing en varón de 25 años. Rev méd cient. 2009;22:71-81.
RESUMEN ABSTRACT
Introducción. El término síndrome de Cushing es utilizado Introduction. The term Cushing's syndrome is used to describe
para describir una condición que resulta de una exposición a condition resulting from prolonged exposure to excessive
prolongada a un exceso de glucocorticoides. La causa más glucocorticoids. The most common cause is exogenous
frecuente es la administración exógena de corticoides. Si la administration of corticoids. If the cause of the syndrome is an
causa del síndrome es una alteración en la adenohipófisis alteration in the anterior pituitary like a pituitary adenoma, it
como los adenomas hipofisiarios, se le denomina enfermedad is called Cushing's disease, which is the most common cause
de Cushing, que es la causa más frecuente una vez se ha once you have been ruled out the excesive of corticoids in
descartado el uso de corticoides en estos pacientes. these patients.
Caso Clínico. Presentamos el caso clínico de un paciente Case report. We present the case of a 25 year-old man,
masculino de 25 años previamente sano que presenta un previously healthy who presented a history of 7 months of
cuadro de 7 meses de evolución caracterizado por taquicardia, evolution characterized by tachycardia, arterial hypertension,
hipertensión arterial, debilidad muscular proximal, estrías proximal muscle weakness, abdominal striae, moon face,
cutáneas abdominales, fascie de luna llena, joroba en la hump back, blurred vision, neurological, musculoskeletal, skin
espalda, visión borrosa, alteraciones neurológicas, and hearing alterations. Physical examination revealed a
osteomusculares, cutáneas y auditivas. Al examen físico se whole series of changes that raised suspicions of a
evidenció todo un conjunto de alteraciones que hacen characteristic clinical syndrome. Diagnostic tests showed
sospechar de un cuadro clínico muy característico. Se le positive results for a possible pituitary cause and a brain
realizan pruebas diagnósticas que orientan hacia una posible magnetic resonance was performed, with a mass of 6 mm in
causa hipofisiaria y se decide realizar una resonancia the anterior pituitary that slightly distorts the structure of the
magnética cerebral que revela una masa de 6 mm en pituitary gland, confirming the diagnosis of the patient as
adenohipófisis que deforma ligeramente la estructura de la Cushing's disease.
glándula hipofisiaria, lo que confirma el diagnóstico del
paciente como una enfermedad de Cushing. Discussion. Paramount in the diagnosis of Cushing's syndrome
is the presence of hypercortisolism and its etiology, since
Discusión. Lo primordial en el diagnóstico de un síndrome de treatment of this syndrome varies according to the etiology
Cushing es determinar la presencia de hipercortisolismo y la that caused the hypercortisolism.
etiología del mismo, ya que el tratamiento de este síndrome
varía de acuerdo a su etiología. Key words: Cushing’s disease, Hypercortisolism, ACTH,
Pituitary adenoma.
Palabras clave: Enfermedad de Cushing, Hipercortisolismo,
ACTH, Adenoma hipofisiario.
Enfermedad de Cushing en Varón de 25 Años by Norman Bustamante, Jose Llerena is licensed under a Creative Commons
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REVISTA MÉDICO
CIENTÍFICA Enfermedad de Cushing en varón de 25 años
5,81 ug/dL
T4 Normal
(5,1-14,1)
38,0 ug/dl
(a.m. 6,2-
Cortisol sérico
19,4 Aumentado
p.m. 2,3-
11,9)
102
VES (WESTERGREEN) mm/hora Aumentado
(0-20)
118 mg/dl Aumentada
Glicemia en ayunas
(70-110)
Fuente: expediente clínico del paciente.
aumento de peso corporal, astenia y debilidad, ambos sexos. Los niveles de cortisol en sangre y
hipertensión arterial, hirsutismo, estrías cutáneas orina están aumentados. El diagnóstico se realiza
violáceas (característica más específica del en 2 etapas. La primera, se basa en demostrar el
síndrome), cambios de personalidad, equimosis, hipercortisolismo y la imposibilidad de suprimir la
miopatía proximal, edema, poliuria, polidipsia, cara secreción del mismo con DST. Una vez se establece
de luna llena y joroba de búfalo. Más del 70 % de los el diagnóstico de hipercortisolismo es necesario
pacientes pueden cursar con síntomas psiquiátricos pasar a la segunda etapa que consiste en establecer
como labilidad emocional, depresión, pérdida de un diagnóstico etiológico. El paciente presenta toda
memoria a corto plazo, confusión y psicosis. una serie de manifestaciones clínicas que
También causa acné en mujeres, diabetes o concuerdan con el hipercortisolismo y fue
intolerancia a la glucosa, caída del pelo, comprobado con el laboratorio a través de niveles
hipertensión, osteoporosis y litiasis renal en 50 % de elevados de cortisol plasmático y pruebas de
los pacientes. La Disfunción gonadal es común entre supresión con DST, luego de establecer el
hipercortisolismo se procedió a realizar el bradicardia, edema periférico; síndrome del
diagnóstico etiológico que fue demostrado por la túnel carpiano; derrames en cavidades serosas.
imagen de RM cerebral. (1,2) Pueden cursar con bocio. El comienzo del
1. Hipotiroidismo: los pacientes presentan un cuadro suele ser gradual. Para diagnosticarlo se
cuadro clínico caracterizado por cansancio, requiere de un nivel de hormona estimulante de
debilidad, resequedad en la piel, intolerancia al la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) elevada
frío, caída del pelo, dificultad para concentrarse que hace sospechar de un hipotiroidismo
y mala memoria, estreñimiento, aumento de primario. Si la TSH está normal se debe pensar
peso con escaso apetito, disnea, voz ronca, en una hipotiroidismo secundario o hipofisiario.
parestesias y déficit auditivo. En cuanto a los Si la TSH está elevada, es necesario determinar
signos que se pueden observar en estos el nivel de T4 libre, el cual al encontrarse
pacientes se encuentra la piel seca y áspera, disminuido confirma la presencia de
extremidades frías, mixedema, alopecia difusa, hipotiroidismo.(1) En este paciente se encontró
Limítrofe
Cortisol sérico a las 8 am del Día # 2 5,57 ug/dL
Punto de corte < 5 ug/dL
Fuente: expediente clínico del paciente.
que los niveles de TSH y T4 eran normales, sin éste a su vez se convierte en derivados de 5 alfa
detectarse bocio o nódulos tiroideos al examen reductasa.(4) Se descarta el diagnóstico porque
físico, por lo que se descartó este diagnóstico. el paciente no presenta antecedentes de
ninguna de las 3 causas subyacentes; sin
2. Síndrome Pseudo-Cushing: un estado pseudo- embargo, no se realizó ninguna prueba para
Cushing puede ser definido como algunos o evaluar alcoholismo o depresión. Por otro lado,
todos los hallazgos clínicos del hipercortisolismo su índice de masa corporal previo al cuadro
con alguna evidencia de laboratorio. La clínico estaba entre 25 y 29 Kg/m2 que
resolución de la causa subyacente resulta en la corresponde a sobrepeso.
desaparición del cuadro cushingoide. Entre las
causas podemos mencionar el alcohol, la Diagnóstico Definitivo
depresión y la obesidad. El alcohol eleva los
niveles de cortisol en plasma y orina las cuales Enfermedad de Cushing secundaria a
no suprime con DST. El ACTH plasmático puede microadenoma hipofisiario ACTH positivo.
estar normal o aumentado, generalmente estos
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
pacientes cursan con alguna enfermedad
hepática crónica que provoca una disrupción en El hipercortisolismo fue descrito por primera vez en
el metabolismo del cortisol y un incremento en una monografía del prominente médico cirujano
la producción del mismo. Por otro lado, la estadounidense Harvey Williams Cushing en 1912,
depresión causa una alteración hormonal que quien describió un síndrome caracterizado por
provoca un incremento en la producción de obesidad central, hipertensión, fatiga y debilidad,
cortisol, que se corrige una vez se soluciona el amenorrea, hirsutismo, estrías abdominales
trastorno depresivo. La obesidad incrementa violáceas, edema, glucosuria, osteoporosis y tumor
medianamente los niveles de cortisol por basofílico de la hipófisis en una paciente conocida
activación del eje hipotálamo-hipófisis- como Minnie G, desde entonces este síndrome es
suprarrenal; sin embargo, los niveles circulantes conocido como síndrome de Cushing (1,8-10).
de cortisol son normales y los niveles urinarios
El síndrome de Cushing se refiere a todas las causas
de cortisol se encuentran normales o
de exceso de cortisol tanto exógenos como
ligeramente aumentados, aparentemente está
endógenos (1,4). Para facilitar el diagnóstico y
relacionado a una conversión aumentada de
manejo del síndrome de Cushing se ha establecido 2
cortisona en cortisol por la 11β hidroxilasa y
grandes tipos, uno dependiente de ACTH y otro
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CIENTÍFICA [CASO CLÍNICO] Bustamante y Pinto
independiente de ACTH.(2,4,8,11) Dentro de todas sodio y agua. Los desórdenes visuales se explican
estas causas, el paciente presentaba un síndrome por la compresión a nivel del quiasma óptico
ACTH dependiente secundario a la hiperproducción producto del adenoma hipofisario. Los cambios
de ACTH por el microadenoma hipofisiario. mentales como la pérdida de memoria y alteración
de la cognición son producidos por una reducción
Fisiopatológicamente, la enfermedad de Cushing se en el volumen cerebral que revierte lentamente una
caracteriza por una alteración del eje hipotálamo- vez se trata el cuadro. En cuanto a pruebas de
hipófisis-adrenal debido a la presencia de un tumor laboratorio, los pacientes pueden cursar con
basófilo de adenohipófisis conocido como tumor neutrofilia. En el ECG se puede observar una
corticotrópico que secreta excesivamente la hipertrofia ventricular izquierda y taquicardia. La
hormona ACTH provocando una hiperplasia adrenal radiografía de tórax puede sugerir una probable
o una secreción excesiva de cortisol que conlleva a etiología pulmonar (tumor de células pequeñas o
las manifestaciones clínicas observadas en los metástasis pulmonar) ante un cuadro de secreción
pacientes. Estos tumores presentan marcadores de ectópica de ACTH, ya que se podría evidenciar un
alta actividad proliferativa como una baja expresión nódulo pulmonar (1,2).
del inhibidor dependiente de ciclina p27,
sobreexpresión de ciclina E y una elevada expresión Esta enfermedad se caracteriza por un cuadro
de Ki67. Además se presenta una mayor expresión clínico muy característico estudiado detalladamente
del gen de la propiomelanocortina (POMC, por sus durante el siglo pasado. ( Tabla 3)
siglas en inglés) que subsecuentemente producirá
exceso de POMC y al ser clivada dará origen a ACTH. Se ha estudiado la presencia de un síndrome de
La mayor prevalencia en mujeres se asocia al rol de Cushing cíclico, un raro desorden caracterizado por
los estrógenos, por lo que en el sexo masculino hay periodos de hipercortisolismo con un cuadro clínico
predominio en edades prepuberales cuando todavía florido seguido de intervalos de niveles de cortisol
no hay una acción predominantemente normal que muestran una respuesta paradójica en
androgénica. Usualmente, los tumores su secreción de ACTH y cortisol ante la dosis de
corticotrópicos son microadenomas de 6 mm de supresión con DST. La causa más asociada a este
diámetro en promedio y sólo en 6 % se presenta cuadro es la enfermedad de Cushing, aunque se han
mayor a 1 cm. (1,2) descrito algunos casos con secreción ectópica de
ACTH. (5) Para diagnosticar formalmente estos
El hipercortisolismo implica alteraciones en las vías casos se debe demostrar tres aumentos y dos
metabólicas del paciente tales como aumento de la descensos de los niveles de cortisol. La
respuesta catabólica en los tejidos de sostén que fisiopatología de esta entidad es desconocida, pero
produce debilidad, osteoporosis y fatiga fácil. La se han propuesto teorías como episodios
fragilidad y rotura del colágeno ocasiona equimosis hemorrágicos acompañados de crecimiento y
y estrías violáceas. El aumento de la muerte sincronizadas de las células tumorales, otro
gluconeogénesis hepática y resistencia a la insulina mecanismo puede ser la persistencia de una
provocan la intolerancia a la glucosa y diabetes en retroalimentación negativa que controla la
estos pacientes. Se favorece el depósito de tejido secreción de ACTH por las células tumorales. Una
adiposo en áreas corporales específicas que dan tercera teoría involucra la presencia de sustancias
origen a la obesidad truncal, centrípeta y la joroba de origen hipotalámico que promueven la
de búfalo. En estudios imagenológicos puede liberaciónde ACTH, tales como hormona liberadora
evidenciarse esteatosis hepática en 20 % de los de corticotropina (CRH, por sus siglas en inglés),
pacientes. La hipertensión está asociada a un noradrenalina, dopamina y ácido gamma amino
aumento de la activación del receptor butírico. Las manifestaciones clínicas fluctuantes y
mineralocorticoide originando una retención de los hallazgos bioquímicos discrepantes dificultan el
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CIENTÍFICA Enfermedad de Cushing en varón de 25 años
Tabla 3. Manifestaciones Clínicas del síndrome de Cushing y enfermedad de Cushing comparadas con el paciente.