COD: FPR-FT-HSE-13

INVESTIGACION DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Version: 2

Fecha de la investigacion: N° de radicado:

Tipo de evento: Inciente AT Leve AT Grave Mortal Enfermedad

1. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA

Empresa: FP REFLECTAR PANELS & GLASS SAS Nit: 900755571 Clase de riesgo: I,V

Direccion: Calle 23 g # 112 - 58 Telefono: 4183702 Ciudad: Bogota

Actividad economica: Fabricacion de productos metalicos para uso estructural

2. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: c.c. Genero F M

Fecha de nacimiento: Tipo de vinculacion:

Telefono: Direccion: Edad:

Oficio que desempeñaba al momento del accidente:

Antigüedad en el oficio: Jornada de trabajo habitual

Cargo del colaborador:

3. INFORMACION DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora del AT:

Fecha del reporte: Hora inicio de la jornada

Realizaba su labor habitual: SI NO Lugar donde ocuccion el evento:

Tipo de accidente: Propios del trabajo Violencia Transito Deportivo/recreativo

Parte del cuerpo afectada:

Tipo de lesion:
Agente del accidente:

Mecanismo del accidente:

Daño a la propiedad y/o proceso: Costo estimado:

4. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Descripccion detallada del evento:

Version de testigos:

Nombre del testigo: Cargo: Firma:

Nombre del testigo: Cargo: Firma:
Datos complementarios:

Registros fotograficos o dibujos:

5. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE

Causas basicas (Factores personales o del trabajo):

Causas inmediatas (actos o condiciones inseguras)

6. PLAN DE ACCION
Fecha de Fecha de
Medias de intervencion propuestas Responsable
Ejecucion seguimiento

6. EQUIPO INVESTIGADOR
Nombre Cargo Firma