PROCESO DE ENFERMERIA

1. VALORACION:

A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION

- NOMBRE Y APELLIDOS: Jesús rutes Salvatierra

- EDAD: 91 Años

- ETAPA DEL CICLO VITAL: Adulto mayor

- SEXO: F

- DIRECCIÓN: 161 -Huallaga -santa

- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primero grado de primaria

- ESTADO CIVIL: viuda

- RELIGIÓN: Católica

- LUGAR DE NACIMIENTO: Huayapampa 25-1925-12

- FECHA DE INGRESO:

- MODO DE INGRESO AL SERVICIO: Acompañante

- ROL QUE DESEMPEÑA: Nada porque vive con su hija

- OCUPACIÓN: Ama de casa

- PROCEDENCIA: Santa

- FECHA DE INICIO DEL PROCESO: Hace dos meses

inicio
B. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA

- Fue porque estuvo con la gripe y cayó mal

- También estuvo con principio de derrame
- Lo dolía mucho la cabeza, sensación, dolor de hueso.

C. PROBLEMA ACTUAL

C.1. AMPLIACIÓN DE LA CONSULTA

 Ya tiene más de un mes, que no mejora de todo. Como

el dolor de estómago, dolor de los huesos, se hincha los
pies ambos se siente pesado, también la presión alta, Ay
días que está bien y en las noches le agarra como
punzadas .En las caderas lo quemaba hasta la cintura. No
tenía apetito en comer ase 3 Días. Lo dolía mucho la
cabeza, le duele y le quema, y lo ataca en las noches
donde también tenía escalofrió muy fuerte.

C .2. ESTADO PRESENTE DE CONSULTA:

- Es una persona delgada

- Preocupada
- Tienen pecas
- Ojeras caídas
- Vestimenta limpia
- Utiliza silla de rueda
- Labios secos
- Se siente triste por el dolor que tiene

D. PERFIL DEL PACIENTE

D.1. ESTILO DE VIDA

-Alimentación:

- Su alimentación es normal
- En la mañana (toma su leche, Quaquer, Chufla,
Tesito con su pan y un calentado).
- En el almuerzo (come su estafado de pollo,
frejolada de pato con su arroz, caldo solo).
- En la noche (no cena, pero si toma su tecito con
su pan).
- Descanso:
- No duerme sus 8 horas. prende su tele para que
se distraiga.
- Ejercicios:
- No hace nada de ejercicios porque le duele todo
sus huesos.
- Recreación:
- Si sale a pasear a Chimbote.
- Hábitos nocivos:
- Ninguno
- Medio ambiente:
- AIRE:

Si es contaminado, si hay basura, del mismo

consejo no ponen carro para recoger la basura
todos los días. Y es fuertísimo la contaminación, y
en consecuencia sus nietos sufren de alergias x la
misma contaminación.

- CAMBIO DE ESTACIÓN:

El clima es tropical porque ase frio y calor.

- CULTURA :

No consume nada de eso, los remedios son de

forma, genéricos, comercial y son pocos de los
remedios caseros que utiliza.

- FAMILIA :

Es una familia muy unida, comparten un poco de

lo que tienen.

- AUTOESTIMA:
Es balanceado, porque piensa que a ella no la
quieren y su familia le ase que ella tenga una
autoestima alta.

- OTROS FACTORES:
En su zona no hay nada de robos porque donde
vive es todo tranquilo.
 D.2. COMPOSICIOON FAMILIAR

NOMBRE Y EDAD GRADO DE PARENTESCO OCUPACION ESTADO

APELLIDOS ESTUDIOS CIVIL

-Esperanza Gonzales -57 años -Segundaria -Si se parece a -Ama de -Divorciada

rute completa su mama. casa.

-Ernesto Gonzales rute -51 años -Estudio - si se parece a -tiene su -

superior la mama. negocio. Conviviente

D.3. SANEAMIENTO AMBIENTAL

- VIVIENDA :

Es de material noble, tiene dos habitaciones, tiene un

comedor, sala, cochera, cocina, comedor, patio.

- LIMPIEZA:

En su casa es todo limpio y ordenado.

- RECOLECCIÓN DE BASURA:

Si todos los días pasan, en la noche lo recogen en la

esquina donde lo amontonan y votan animales
muertos y eso trae un mal olor por donde vive.

- SERVICIOS BÁSICOS:

Si tiene agua todos los días, lo llenan en un cilindro,

si tienen luz y si cuenta con todo los servicios.

- PRESENCIA DE VECTORES:

Si hay sancudo, hay roedores.

- RECURSOS DE SALUD CON LOS QUE CUENTA :

Si cuenta con el SIS, está cerca de la plaza de

armas, está en todo céntricos del estado, hay
farmacias particulares, iglesias, etc.
E. ANTECEDENTES PERSONALES

E.1. GINECÓLOGO:

 Menarquia
- Le vino muy joven a los 10 o 11 años

 Inicio de relaciones sexuales

- A los 16 años

 Fecha de su última regla

- A los 40 años

 Régimen catastral

- Normal

 PAP: ( Papa Nicolau )

- No se ha hecho porque su higiene lo

hace en su casa.

E.2. OBSTÉTRICOS:

 Formula obstétrica

- Tuvo 3 hijos, un hombre y dos mujeres

y una hija es adoptiva.

 Datos del último embarazo

- Fue en 1963

 Parto
- Eutócico: parto normal
 E.3. HISTORIA DEL NIÑO
 Parto: No se acuerda

 Periodo neonatal: sus hijos(as) nacieron sanitos.

 Lactancia materna: fue con leche gloria, no tenía

mamadera.

 Alimentación complementaria: le daba su papia, puré.

 Desarrollo psicomotor: fue normal su desarrollo y su

crecimiento.

E.4. INMUNIZACIONES:
 se puso 2 vacunas (sarampión, viruela)

F. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Enfermedad infecto contagioso:

- Ninguno

 Enfermedad no contagioso:

- Ninguno

 Enfermedad crónica:

- A los 10 años sufría de palomino que fue

operada por los prolaxos que se reventó,
lo dolía mucho lo huesos.

 Alergias:
- Ninguna

 Accidentes:
- Es alerta las caídas.

 Transfusión sanguínea:

- Le han donado sangre por los prolaxos.

 F.1. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Cardiovascular:
- Ninguno

 Endocrinas:
- Ninguno

 Neurológicos:
- Ninguno

G. EXAMEN FISICO

 APARIENCIA GENERAL :

- Medidas antropométricas:

- Peso: 52 Kg.
- Talla: 1.45 m
- IMC: 24.76
DX.NUTRICIONAL
- CATEGORIA : Normal

- Piel:
Trigueña

- Cabeza:
Redondeado

- Cara:
Tiene pecas, manchitas marrones,
arrugas.

- Ojos:
Caídos, ojitos chiquitos, son
marrones, Pestañas negras, cejas
negro caídos.

- Nariz:
Normal, chiquito.

- Oído :
Normal (escucha bien)
 - Cuello:
Es chico, arrugado

- Tórax:
Esta escorbada

- Abdomen:
Es aplanada

- Labios:
Resecos

- Mamas:
Están caídas

- Músculos esqueléticos:
Si esta con apoyo (andador)

- Sistema nervioso:
Si se acuerda de sus conocimientos,
(Edad, su cumpleaños, es una
persona lucida.)

H. AYUDAS DIAGNOSTICAS

 EXÁMENES DE LABORATORIO :

- Le han sacado análisis de derrame,

hemoglobina, heces y orina.

 PRUEBAS ESPECIALES :

- Le han sacado radiografía, ecografía.

I. DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO

- Esta con presión muy alta y baja

- No tiene la estabilidad en las piernas

- Tiene mucho frio en las piernas

- En su tratamiento y en su
medicamento debe de seguir al orden.
J. IDENTIFICACION DE DATOS SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS

 OBJETIVOS:

- Paciente de 91 años.

- Se moviliza a través de una silla de

rueda

- Presenta desvanecimiento

- Responde las preguntas con gestos.

- Tensión arterial 120 / 70 mmhg.

- La paciente se puso triste durante la

entrevista

 SUBJETIVOS:

- Me siento débil cuando hago

esfuerzo

- El paciente refiere tener principios de

derrame

- Presión arterial alta y baja