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Acceso abierto

Tabla 2 Reflejos
ec0005 • Este estudio investigó las asociaciones de diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) y
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con riesgo de siete resultados de ECV.
• T1DM se asoció fuertemente con un mayor riesgo de infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular isquémico.
• La DMT2 se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca y estenosis de la válvula aórtica.

Abstracto

Fondo
La asociación entre la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y las enfermedades
cardiovasculares específicas (ECV) es incierta. Además, los datos sobre la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) en relación con el riesgo de estenosis valvular aórtica, fibrilación
auricular, aneurisma aórtico abdominal y hemorragia intracerebral son escasos e
inconclusos. Examinamos las asociaciones de T1DM y T2DM con incidencia de siete
resultados de ECV.

Métodos
Este estudio incluyó a 71,483 adultos suecos de dos cohortes prospectivas basadas en
la población. El diagnóstico de T1DM y T2DM y los casos de ECV incidentes se
determinaron a través del vínculo con los registros poblacionales.

Resultados
La DMT1 se asoció con infarto de miocardio (cociente de riesgos instantáneos [CRI]
3,26, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,47 a 4,30), insuficiencia cardíaca (CRI 2,68,
IC del 95%: 1,76 a 4,09) y accidente cerebrovascular isquémico (CRI: 2,61; IC del 95%
1.80-3.79). También se observó un aumento del riesgo de infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular isquémico e insuficiencia cardíaca en pacientes con DMT2 y
la magnitud de las asociaciones aumentó con una mayor duración de la DM2. La DMT2
también se asoció con un mayor riesgo de estenosis valvular aórtica (HR 1,34; IC del
95%: 1,05 a 1,71) y con un menor riesgo de aneurisma aórtico abdominal (HR 0,57; IC
del 95%: 0,40 a 0,82) y hemorragia intracerebral (HR 0,51; 95 % CI 0.30-0.88). Solo la
DM2 a largo plazo (≥20 años) se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular (CRI
1.44, IC 95% 1.02-2.04).

Conclusión
T1DM y T2DM se asocian con un mayor riesgo de mayores resultados de CVD.

Registro de prueba
La cohorte de hombres suecos y la cohorte de mamografías sueca están registradas en
clinicaltrials.gov como NCT01127711 y NCT01127698 , respectivamente.

Palabras clave
Enfermedad cardiovascular ;Estudios de cohortes ;Diabetes mellitus ;Estudios
prospectivos

1. Introducción
Abundante evidencia de estudios observacionales [ 1 , 2 ] y genéticos [ [3] ; [4] ; [5] ]
indica que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia con un mayor riesgo de
enfermedades cardiovasculares relacionadas con la aterosclerosis (ECV), incluida la
enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, se sabe
menos sobre la relación de la DMT2 con otros resultados de ECV, como la estenosis de
la válvula aórtica, el aneurisma aórtico abdominal y la hemorragia intracerebral, y los
estudios sobre la DM2 y la fibrilación auricular no son concluyentes [ 6 , 7.] La mayoría de
los datos sobre diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) en relación con el riesgo de ECV derivan
de estudios retrospectivos de revisión de historias clínicas (cohortes de pacientes con
DMT1 exclusivamente), con mortalidad estandarizada o relación de incidencia de
cualquier ECV, enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular como resultado [ 8 ].
Dichos estudios basados en registros generalmente están limitados por la incapacidad
de ajustarse a la confusión por adiposidad, factores de estilo de vida (por ejemplo, dieta,
tabaquismo y actividad física) y otros factores de riesgo de ECV.
En este estudio, se analizaron los datos de dos cohortes prospectivas poblacionales de
hombres y mujeres generalmente sanos para investigar las asociaciones de DMT1 y
DMT2 con incidencia de siete resultados de ECV, mientras se ajustaba la adiposidad, el
estilo de vida y otros posibles factores de confusión. Además, se examinó la asociación
entre la duración de la DM2 y la ECV.

2. Métodos
2.1. Población de estudio
La población fuente para estos análisis fue 48.850 hombres (nacidos entre 1918 y 1952)
en la cohorte de hombres suecos y 39.227 mujeres (nacidos entre 1914 y 1948) en la
cohorte sueca de mamografías. Los participantes de estas dos cohortes eran residentes
de los condados adyacentes Örebro, Västmanland y Uppsala del centro de Suecia.
Completaron un cuestionario de 350 ítems sobre dieta, estilo de vida y otros factores de
riesgo para enfermedades crónicas en el otoño de 1997 y desde entonces han seguido
el vínculo con los registros poblacionales, utilizando el número único de identificación
personal asignado a cada residente sueco al nacer. El estudio fue aprobado por la Junta
Regional de Revisión Ética en el Instituto Karolinska. La finalización del cuestionario se
consideró que implica el consentimiento informado.

2.2. Evaluación de la diabetes mellitus

T1DM y T2DM se definieron sobre la base de un diagnóstico registrado en el Registro
Nacional de Paciente o Diabetes de Suecia antes del inicio del seguimiento (es decir, el 1
de enero de 1998). El cuestionario de referencia solicitó información sobre la diabetes
mellitus (DM) sin especificar el tipo. Se excluyeron los participantes con DM
autoinformada pero sin un diagnóstico de DM verificado en los registros porque no
pudieron clasificarse según el tipo de DM.

2.3. Evaluación de covariables

La información sobre educación, antecedentes de tabaquismo, peso, talla, actividad
física (ejercicio y caminar / andar en bicicleta), antecedentes familiares de infarto de
miocardio antes de los 60 años, antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia,
consumo de alcohol y dieta se obtuvieron de la línea de base (1997 ) cuestionario. La
hipertensión y la hipercolesterolemia se definieron por un historial autoinformado de
estas afecciones. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como el peso dividido por
2 2
la altura al cuadrado (kg / m ). El sobrepeso se definió como IMC ≥ 25 kg / m . Se
construyó un Enfoque dietético modificado para detener la hipertensión puntuación de la
dieta, como una medida de una dieta saludable en general, sobre la base de siete
grupos de alimentos, tal como se describe anteriormente [ 9 ].

2.4. Determinación de caso

Los casos de ECV se identificaron por el vínculo de los participantes del estudio con el
Paciente sueco nacional y el Registro sueco de la causa de defunción. Los eventos de
ECV que ocurrieron durante el seguimiento se clasificaron de acuerdo con los 10 °
Códigos de Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Los resultados
en este estudio se basaron en un diagnóstico de alta hospitalaria e incluyeron infarto
agudo de miocardio (I21), insuficiencia cardíaca (I50 e I11.0), estenosis de la válvula
aórtica (I35.0 e I35.2), fibrilación auricular (I48), abdominal aneurisma aórtico (I71.3 e
I71.4), accidente cerebrovascular isquémico (I63) y hemorragia intracerebral (I61). La
validez de los diagnósticos de ECV en el Registro Nacional Sueco de Pacientes es alta,
con un valor predictivo positivo de alrededor de 100% para algunas ECV, como infarto de
miocardio y fibrilación auricular, y> 85% para muchos otros diagnósticos [ 10 ].

2.5. análisis estadístico

Los participantes se clasificaron en tres grupos según el estado de DM: sin DM (grupo de
referencia), DM1 y DM2. El tiempo de seguimiento se definió como el tiempo
transcurrido entre el 1 de enero de 1998 y la fecha del diagnóstico de la ECV, la fecha de
fallecimiento o el 31 de diciembre de 2014, lo que ocurriera primero. Las tasas de riesgo
(FC) con intervalos de confianza (IC) del 95% por estado de DM se calcularon mediante
modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox con la edad como variable de
tiempo subyacente y estratificados por sexo para permitir diferentes funciones de
riesgos iniciales para hombres y mujeres. El modelo multivariable se ajustó
2
adicionalmente para el IMC (en kg / m ; <22.5, 22.5-24.9, 25.0-27.4, 27.5-29.9, o ≥30.0),
educación (menos de la escuela secundaria, escuela secundaria o universidad),
antecedentes familiares de infarto de miocardio antes de los 60 años (sí / no), el
tabaquismo y el paquete de años de fumar (nunca fumador, fumador anterior <20 o ≥20
paquete-años, fumador actual <20 o ≥20 paquete-años), uso de aspirina (nunca, 1-6
tabletas / semana o ≥ 7 tabletas / semana), ejercicio (en horas / semana; <1, 1-2, 3-4 o
≥5), caminar / andar en bicicleta (casi nunca, <20 min / día, 20-40 min / día o > 40 min /
día), antecedentes de hipertensión (sí / no), antecedentes de hipercolesterolemia (sí /
no), consumo de alcohol (nunca bebedores, bebedores anteriores o bebedores actuales
de <1 bebida / semana, 1-6 bebidas / semana , 7-14 bebidas / semana, 14-21 bebidas /
semana, o> 21 bebidas / semana), ingesta total de energía (kcal / día; continua), y un
puntaje dietético modificado de Dietary Approaches to Stop Hypertension (cuartiles).
Los análisis se realizaron utilizando SAS (versión 9.4, SAS Institute, Cary, NC) y Stata
(versión 14.2, StataCorp, TX, EE. UU.). Todas las pruebas fueron bilaterales y se
consideraron estadísticamente significativas enP  <0.05.

3. Resultados
De los 48.850 hombres y 39.227 mujeres de las dos cohortes, aquellos con un número
de identidad personal faltante o incorrecto (este número es necesario para identificar
diagnósticos de diabetes, ECV, cáncer y muertes), los que murieron o tuvieron un
diagnóstico de cáncer o Se excluyeron las ECV antes del inicio del seguimiento (es decir,
el 1 de enero de 1998) y aquellas con una ingesta de energía total extrema (figura S1).
Se excluyeron también 103 participantes con DM de tipo desconocido o DM secundaria,
así como 1138 participantes con diabetes autoinformada pero sin un diagnóstico de DM
registrado en los registros. Por lo tanto, la cohorte analítica consistió en 71,483
participantes (37,982 hombres [edad media 58,9 ± 9,4 años] y 33,501 mujeres [edad
media 61,1 ± 9,0 años]).

Las características basales de los participantes por estado de DM al inicio del estudio se
presentan en la Tabla 1 . En comparación con los participantes sin DM, los que tenían
DM1 eran, en promedio, más jóvenes y menos propensos al sobrepeso y tenían
antecedentes familiares de infarto de miocardio, mientras que los pacientes con DMT2
eran mayores y tenían más probabilidades de tener sobrepeso y antecedentes
familiares de miocardio infarto. Los pacientes T1DM y T2DM usaban aspirina con mayor
frecuencia, tenían más probabilidades de tener antecedentes de hipertensión,
consumían menos alcohol y tenían una dieta más saludable en comparación con los no
diabéticos. La mediana de la duración de la DM fue de 28,1 años (rango intercuartílico
17,6-38,5 años) para DT1 y 5,5 años (rango intercuartílico 2,5-10,5 años) para DT2.

Tabla 1.
Características de los participantes del estudio según el estado de diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 al inicio
del estudio.
 Característica Sin diabetes (n = Diabetes tipo 1 (n Diabetes tipo 2 (n
69,106) = 247) = 2130)
Edad, años, media (DE) 59.9 (9.3) 57,2 (9,1) 63,2 (8,8)
Educación post secundaria, % 18.8 17.0 13.8
Antecedentes familiares de infarto de 15.2 11.4 18.3
miocardio,%
Actual fumador, % 24.3 25.3 23.8
2
Sobrepeso (IMC ≥ 25 kg / m ),% 48.7 47.1 73.4
Paseo / bicicleta ≥ 40 min / día,% 34.4 28.6 33.0
Ejercicio ≥ 2 h / semana,% 57.7 62.7 59.2
Uso de aspirina ≥7 tabletas / 6.3 9.9 8.7
semana,%
Hipertensión,% 19.2 35.2 41.3
Hipercolesterolemia,% 10.0 8.0 15.8
Consumo de energía, kcal / día, 2250 (853) 2320 (941) 2250 (846)
media (DE)
Alcohol, bebidas / semana, media 6.6 (10.1) 5.5 (8.9) 6.3 (8.2)
a
(SD)
Puntuación de la dieta mDASH, 21,6 (4,4) 22.5 (4.2) 22,3 (4.3)
b
media (DE)

Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; mDASH, enfoques dietéticos modificados para detener la
hipertensión; SD, desviación estándar.

un Entre los bebedores actuales.

segundo Una medida de una dieta saludable; el puntaje de la dieta mDASH varía de 7 (adherencia
mínima) a 35 (adherencia máxima).

Opciones de tabla

Durante un seguimiento de hasta 17 años, el número de casos incidentes de

enfermedad cardiovascular detectados fue 6242 para infarto de miocardio, 4268 para
insuficiencia cardíaca, 1242 para estenosis de válvula aórtica, 9421 para fibrilación
auricular, 1201 para aneurisma aórtico abdominal, 4913 para isquemia accidente
cerebrovascular y 680 para hemorragia intracerebral.

La DMT1 se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio (CRI 3,26; IC del 95%:
2,47 a 4,30), insuficiencia cardíaca (CRI: 2,68; IC del 95%: 1,76 a 4,09) y ACV isquémico
(CRI: 2,61; IC del 95%: 1,80 a 3,79). , pero no con estenosis de la válvula aórtica o
fibrilación auricular (Tabla S1 y Fig. 1 ). No se pudieron realizar análisis para el
aneurisma aórtico abdominal o la hemorragia intracerebral debido a que no hubo casos
o solo un caso, respectivamente, en pacientes con DM1.

Figura 1.
Type 1 and type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Hazard ratios were estimated by Cox
proportional hazards regression models with age as the time scale and stratified by sex and adjusted for
BMI, education, family history of myocardial infarction, smoking status and pack-years of smoking, aspirin
use, exercise, walking/bicycling, history of hypertension, history of hypercholesterolemia, alcohol
consumption, total energy intake, and a modified Dietary Approaches to Stop Hypertension diet score.
Analyses could not be conducted for T1DM and risk of abdominal aortic aneurysm and intracerebral
hemorrhage because of no cases or only one case among T1DM patients. CI, confidence interval; HR,
hazard ratio; T1DM, type 1 diabetes mellitus; T2DM, type 2 diabetes mellitus.

Figure options

The risk of myocardial infarction, heart failure, and ischemic stroke was also higher in
T2DM patients, compared with individuals without DM, after adjustment for age and sex
only and further for BMI (Table S1). The associations remained in the multivariable model
(Table S1 and Fig. 1). T2DM was also associated with an increased risk of aortic valve
stenosis (multivariable HR 1.34; 95% CI 1.05–1.71) and with lower risk of abdominal
aortic aneurysm (multivariable HR 0.57; 95% CI 0.40–0.82) and intracerebral
hemorrhage (multivariable HR 0.51; 95% CI 0.30–0.88) (Table S1 and Fig. 1). T2DM was
associated with a statistically significant increased risk of atrial fibrillation in the age- and
sex-adjusted analysis but the association did not persist after adjustment for BMI (the
major confounder) (Table S1) and other risk factors (Table S1 and Fig. 1).
The associations of T2DM with risk of myocardial infarction, heart failure, and ischemic
stroke were more pronounced with longer duration of T2DM (Table 2). Although there
was no overall association between T2DM and risk of atrial fibrillation, long-term T2DM
(≥20 years) was associated with an increased risk (HR 1.44; 95% CI 1.02–2.04)
compared with no diabetes. The inverse association between T2DM and risk of
abdominal aortic aneurysm was stronger with longer T2DM duration but this finding was
based on few cases (Table 2).

Table 2.
Hazard ratios (95% confidence interval) for the association between duration of type 2 diabetes mellitus
and cardiovascular disease.

Cardiovascular No Duration of type 2 diabetes mellitus

disease diabetes
<5 years 5–9.9 years 10–19.9 years ≥20 years
Myocardial infarction
No. of cases 5797 156 113 89 36
1.00 (ref.) 1.48 (1.26– 1.96 (1.63– 1.73 (1.40– 3.07 (2.21–
a
Multivariable HR 1.74) 2.37) 2.13) 4.26)
Heart failure
No. of cases 3945 112 82 80 27
1.00 (ref.) 1.34 (1.14– 1.80 (1.45– 2.14 (1.71– 2.66 (1.82–
a
Multivariable HR 1.66) 2.25) 2.67) 3.89)
Aortic valve stenosis
 Cardiovascular No Duration of type 2 diabetes mellitus
disease diabetes
<5 years 5–9.9 years 10–19.9 years ≥20 years
No. of cases 1165 37 20 11 5
1.00 (ref.) 1.52 (1.10– 1.44 (0.92– 1.95 (0.52– 1.74 (0.72–
Multivariable HRa 2.12) 2.49) 1.72) 4.19)
Atrial fibrillation
No. of cases 9007 173 103 84 32
1.00 (ref.) 0.99 (0.85– 1.05 (0.87– 1.01 (0.82– 1.44 (1.02–
Multivariable HRa 1.15) 1.28) 1.26) 2.04)
Abdominal aortic aneurysm
No. of cases 1170 18 11 2 0
1.00 (ref.) 0.79 (0.50– 0.85 (0.47– 0.15 (0.04– –
Multivariable HRa 1.26) 1.54) 0.61)
Ischemic stroke
No. of cases 4476 124 82 78 25
1.00 (ref.) 1.48 (1.23– 1.78 (1.43– 2.02 (1.61– 2.30 (1.55–
Multivariable HRa 1.77) 2.21) 2.53) 3.41)
Intracerebral hemorrhage
No. of cases 666 6 3 4 0
1.00 (ref.) 0.52 (0.23– 0.48 (0.15– 0.59 (0.22– –
Multivariable HRa 1.16) 1.49) 1.58)
a Hazard ratios were estimated by Cox proportional hazards regression models with age as the time
scale and stratified by sex and adjusted for BMI, education, family history of myocardial infarction,
smoking status and pack-years of smoking, aspirin use, exercise, walking/bicycling, history of
hypertension, history of hypercholesterolemia, alcohol consumption, total energy intake, and a
modified Dietary Approaches to Stop Hypertension diet score.

Table options

4. Discussion
In this population-based prospective study, both T1DM and T2DM were associated with
an increased risk of myocardial infarction, heart failure, and ischemic stroke after
adjustment for BMI, diet, lifestyle, and other risk factors. The magnitude of the elevated
risk increased with longer duration of T2DM. T2DM was further associated with an
increased risk of aortic valve stenosis and with a reduced risk of abdominal aortic
aneurysm and intracerebral hemorrhage. Patients with long-term (≥20 years) T2DM also
had an increased risk of atrial fibrillation, whereas T1DM was not associated with risk of
this CVD outcome.

Results from the present study agree with findings from the CALIBER program, which
showed that T2DM was associated with increased risk of myocardial infarction, heart
failure, and ischemic stroke [2]. Likewise, our findings of positive associations between
T1DM and risk of heart failure and ischemic stroke are consistent with previous studies
[11,12]. Most other studies of T1DM in relation to risk of CVD are register-based studies
that compared the prevalence, incidence, or mortality rates of CVD in hospitalized T1DM
patients with the rates in a nondiabetic population [8]. Those studies have reported
higher standardized rates of coronary heart disease and cerebrovascular disease in
T1DM patients as compared with the nondiabetic population [8].
Our results extend previous observations by showing an even stronger association of
T1DM than of T2DM with CVD outcomes. This finding may partly reflect longer duration
of T1DM compared with T2DM. Some support for this is that magnitude of the positive
relation between T2DM and risk of myocardial infarction, heart failure, and ischemic
stroke increased with longer T2DM duration. Patients with long-term T2DM (≥20 years)
had nearly the same relative risk increase of these CVD outcomes as T1DM patients
(mean duration of T1DM in this study was about 28 years). Another possible explanation
for the different magnitude of association for the two DM types is that treatments may
differ for T1DM patients (insulin therapy) and T2DM patients (diet and exercise alone or
combined with diabetes medications [e.g., metformin] and/or insulin therapy).

In contrast to myocardial infarction, heart failure, and ischemic stroke, less is known
about the association between DM and other CVD outcomes. DM has been associated
with increased prevalence of aortic valve calcification on CT [13] and echocardiography
[14], and to predict an accelerated aortic valve stenosis progression [15]. However,
prospective data on T2DM in relation to incidence of aortic valve stenosis are limited and
inconsistent. Findings from this study are in line with the increased risk of aortic valve
stenosis among DM patients observed in a recent study based on data from electronic
databases [16]. That study did not adjust for BMI, which was a strong confounder of the
association between T2DM and aortic valve stenosis in our study, and a risk factor for
aortic valve stenosis [17]. In two smaller prospective studies, DM was associated with an
approximately 3-fold increased risk of aortic valve stenosis in a cohort of 5079 Swedish
adults (including 69 cases in the whole cohort) [18] but was not associated with risk of
aortic valve stenosis in a cohort of 3243 Norwegian adults, possibly because of lack of
power with only 6 cases among DM patients [19]. None of the above mentioned reports
specified the type of DM. The present study showed that T2DM but not T1DM was
associated with a significant increased risk of aortic valve stenosis. However, because of
few cases among T1DM patients, we cannot exclude that statistical type II error explains
the lack of association between T1DM and risk of aortic valve stenosis.
Studies on T2DM and risk of atrial fibrillation have reported equivocal results [6,7,20].
The disparate findings may partly be due to limited statistical power and residual
confounding as few studies adjusted for other major risk factors such as obesity [7],
which was a strong confounder in the present study. Similarly, in the Women's Healthy
Study, T2DM was not associated with risk of atrial fibrillation after adjustment for changes
in other risk factors, including BMI and hypertension, during follow-up [20]. The
discrepancies in study findings may also be related to different T2DM durations in
different study populations. Results from this study showed that only long-term T2DM
(≥20 years) was associated with risk of atrial fibrillation. Studies on T1DM in relation to
atrial fibrillation risk are rare, but the current study showed that there is no association
between the two diseases.
Although the lower risk of abdominal aortic aneurysm observed among T2DM patients in
this study may appear counterintuitive, such diabetes-aneurysm paradox has been
previously reported [1,21]. T2DM has further been related to a reduction in abdominal
aortic aneurysm enlargement [22,23]. The apparent protective effects of DM on
abdominal aortic anerysm formation may relate to an increased extracellular matrix and
thicker abdominal aortic wall obseved in DM patients [21]. A thicker aortic wall reults in
decreased wall stress, which is considered fundamental to abdominal aortic anerysm
development and progression [21]. In addition, calcification, which is a primary driver of
the development of aortic valve stenosis (and which was increased in T2DM patients in
this study), may be protective for the evolution of abdominal aortic aneurysms [24].
However, it cannot be excluded that medications used in T2DM, and not the disease per
se, may be the protective factor for abdominal aortic aneurysm formation.
 Data on T2DM in relation to risk of intracerebral hemorrhage are limited and conflicting
[1,22]. Our results corroborate those of the Lausanne Stroke Registry study [22] but were
based on few cases and should therefore be interpreted with caution. Further large
studies of the association between T2DM and risk of intracerebral hemorrhage are
necessary to better understand the relationship.
Major strengths of this study include the objective information on DM and ascertainment
of several different CVD outcomes through population-based registers with accurate
data on diagnoses. Another important strength, which differs this study from several
previous studies, is that the risk estimates could be adjusted for major potential
confounders, including body mass index and lifestyle factors.

Note to users:
Corrected proofs are Articles in Press that contain the authors' corrections. Final citation
details, e.g., volume and/or issue number, publication year and page numbers, still need
to be added and the text might change before final publication.
Aunque las pruebas corregidas no tienen todos los detalles bibliográficos disponibles, ya
pueden citarse utilizando el año de publicación en línea y el DOI, de la siguiente manera:
autor (es), título del artículo, Publicación (año), DOI. Consulte el estilo de referencia de la
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Cuando se asigna el último artículo a los volúmenes / números de la publicación, se
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disposición por primera vez en línea se transferirá.

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