PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR TUBERKULOSA

MELALUI KEGIATAN KKN TEMATIK STOP TB PARTNERSHIP

DI KECAMATAN TAWANG, KAWALU, MANGKUBUMI, BUNGURSARI,
CIBERUREUM DAN PURBARATU TAHUN 2016

Diajukan kepada Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat

Melalui
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Barat

Oleh :
Nama Lembaga : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
Alamat : Jalan Cilolohan No. 36 Tasikmalaya
Nomor Tlp/HP/Fax : (0265) 334740 - 327224 - 081323566058
 LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul KKN-PPM : Pengendalian Penyakit Menular Tuberkulosa

Melalui Kegiatan KKN Tematik Stop TB
Partnership di Kecamatan Tawang, Kawalu,
Mangkubumi, Bungursari, Cibeureum dan
Purbaratu
2. Lokasi : Kecamatan Tawang, Kawalu, Mangkubumi,
Bungursari, Cibeureum dan Purbaratu
3. PenanggungJawab : Ruswanto, M.Sc
Jabatan/Pangkat/Golongan : Ketua P3M/Lektor
Alamat :
Telpon/HP /Fax : 082121745574
E-mail :
4. LembagaPengusul : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
5. Ketua Pelaksana : Siti Rohimah, Ners., M.Kep
Jabatan/Pangkat/Golongan : Dosen/Lektor
Alamat : Jalan Asrama Nyantong No. 88 Tasikamlaya
Telpon/HP /Fax : 081323566058
E-mail : Sitirohimah21@yahoo.com
7. Jumlah DPL yang diusulkan*) : 15 Dosen
8. JumlahMahasiswa yang : 304 mahasiswa
Diusulkan
9. Biaya yang Diusulkan melalui :
DIPA APBD Provinsi
Jumlah Total Biaya :
10. PeriodePelaksanaan : Juni – Agustus 2016

Tasikmalaya, 12 Maret 2015

Mengetahui Ketua Pelaksana
Penanggung Jawab

Ruswanto, M.Si Siti Rohimah, Ners., M.Kep

Menyetujui/Mengesahkan
Ketua STIKes BTH

Dra. Hj. Yayah Syafariah, B.Sc.,

 RENCANA ANGGARAN KKN - TEMATIK
Harga Sumber Dana
Jumlah
Uraian Kegiatan Satuan Satuan Volume Mahasiswa Perguruan Pemda
(Rp)
(Rp) Tinggi (APBD I)
PERSIAPAN
1. Konsumsi rapat Kali 25000
persiapan
2. Penyusunan proposal
3. Penggandaan proposal
4. Koordinasi dan
pengurusan ijin lokasi
5. Observasi
awal/pencarian data
sasaran program ke
lokasi KKN
6. Pembuatan spanduk
7. Pembuatan baligo
8. ATK
9. Dokumentasi
10. Honorarium penyusunan
panduan KKN
11. Buku panduan KKN
12. Pembekalan Dosen
13. Perlengkapan Lapangan
14. Dll
JUMLAH
PELAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH
MONITORING & EVALUASI
1.
2.
3.
JUMLAH
PELAPORAN
1.
2.
3.
JUMLAH
JUMLAH SELURUHNYA
LAMPIRAN 4. DAFTAR IDENTITAS DPL

PENDIDIKAN JABATAN
NO NAMA UNIT KERJA ALAMAT NO HP/ TLPN
TERAKHIR FUNGSIONAL
Jl.Sutisna Senjaya No.186
1 Ira Rahmiyani,M.Si.,Apt S2 FARMASI Lektor Prodi Farmasi RT.003 RW.004 Kel.Cikalang 081-584-339-981
Kec.Tawang Kota Tasikmalaya
Prodi Farmasi Perum Sirnagalih Kencana Blok
2 Lusi Nurdianti.,M.Si.,Apt S2 FARMASI Asisten ahli 085-223-668-983
BB No.09 Kota Tasikmalaya
Prodi Farmasi Asrama Yonif 323 Raider Kota
3 Ratih Aryani.,M.Farm.,Apt S2 FARMASI belum 082-214-705-829
Banjar
Prodi Farmasi Jl. Awipari No.184 Kec.Cibeureum
4 Rika Yulianti, M.Farm., Apt S2 FARMASI belum Kota Tasikmalaya 085-643-152-536
Prodi Farmasi Karisma Resideca Jl. Damar V
5 Ilham A.,M.Farm.,A.pt S2 FARMASI belum Blok C-28 Singaparna Kab 085-223-506-032
Tasikmalaya
Prodi Farmasi Kampung Cicalung Rt 03/03 Ds
6 Tita Nopianti, M.Si.,Apt S2 FARMASI Asisten ahli Tanjungsari, Kecamatan Sukaresik, 081-323-097-600
Kabupaten Tasikmalaya
Prodi Farmasi Jln. Pasarbaru No. 3
7 Nur Rahayuningsih.,M.Si.,Apt S2 FARMASI LEKTOR Kec.Sukaraja Kab.Tasikmalaya 082-118-829-007
46183
Prodi Farmasi Jl.Sukanagara RT/RW.001/015
8 Ruswanto.,M.Si S2 FARMASI lektor Kp.Sindangggalih Kel.Kahuripan 082-121-745-574
Kec.Tawang Kota Tasikmalaya
 Sukasenang No. 03 RT 04/10 -
9 Dra.Hj. Lilis Tuslinah, M.Si.,Apt S2 FARMASI lektor Prodi Farmasi Lengkongsari - Tawang - Kota 081-222-500-49
Tasikmalaya
S2 Prodi Cilolohan RT06/08 - Kahuripan -
10 Hj. Enok Nurliawati.,S.KP.,M.Kep lektor 081-312-944-165
KEPERAWATAN KEPERAWATAN tawang - kota tasikmalaya
Jln. Macan II No. 2 RT 01/09
11 Drs.H.Muharam Priatna.,M.Si.,Apt S2 FARMASI lektor Prodi Farmasi Kahuripan - Tawang - Kota 082-129-756-909
Tasikmalaya
Jln. Sukalaya I Gg. Hegarmanah
12 Meti Kusmiati.,M.Si S2 KIMIA asiten ahli Prodi ANALIS 082-127-888-879
III No. 35 Kota Tasikmalaya
Sukagenah RT 02/04 -
S2 KESEHATAN Prodi
13 Eli Kurniasih.,S.Pd.,S.Kep.,Ners.,MKM lektor Sambongjaya - Mangkubumi - 081-313-789-177
MASYARAKAT KEPERAWATAN
Kota Tasikmalaya
Jln. Banjar No. 48A RT 02/02
S2 KESEHATAN Kudang I Cilangkap
14 Undang Ruhimat.,M.Kes lektor Prodi ANALIS 081-313-656-875
MASYARAKAT Kec.Manonjaya Kota
Tasikmalaya
Perum Bumi Asri RT 33/07 Kel.
S2 Prodi
15 Dra.Hj.Yayah Syafariah.,S.Kep.,Ners.,MM lektor Parakannyasag - Indihiang - 081-313-836-699
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Kota Tasikmalaya
LAMPIRAN 5. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

BIODATA
IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ruswanto, M.Si
2. NIDN/NIY :
3. Tempat & Tanggal Lahir :
4. Program Studi S-1 Farmasi
Fakultas
Perguruan Tinggi
5. Alamat Kantor
No. Telpon / Faximile
6. Alamat Rumah
No.telpon/HP/faximile
e-mail

A. Latar Belakang Pendidikan

NAMA PERGURUAN TAHUN

NO GELAR BIDANG STUDI
TINGGI / KOTA SELESAI

B. Pengalaman Penelitian (3 Tahun Terakhir)

No JUDUL TAHUN KEDUDUKAN SUMBER DANA

C. Pengalaman Pengabdian Pada Masyarakat (3 tahun terakhir)

No JUDUL TAHUN KEDUDUKAN SUMBER DANA

 D. Pengalaman Professsional serta Kedudukan Saat Ini

No INSTANSI JABATAN TAHUN

E. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir)

No JUDUL NAMA JURNAL TAHUN

.........................., ..................................

---------------------------------------------------
NIP.
LAMPIRAN 6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PEMANFAATAN DANA BANTUAN PROGRAM KKN-TEMATIK TAHUN
2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP / NIK:
No. HP :
e-mail :
Jabatan :
Alamat :

menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan Program KKN-TEMATIK yang biayanya

bersumber dari APBD I Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2011 dengan
penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dalam Panduan KKN-Tematik
Tahun 2011 serta perundang-undangan yang berlaku sebagaimana dituangkan dalam
proposal yang diajukan oleh:
Nama Lembaga :
Alamat :
Nomor Telp :
Jumlah Dana :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila di kemudian hari
terjadi kelalaian yang mengakibatkan kerugian negara dalam melaksanakan kegiatan
dimaksud.

.........................., .................................
Yang
menyatakan,

Meterai Rp.6.000,-

-------------------------------------
NIP.
LAMPIRAN 7. KEGIATAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT YANG PERNAH
DILAKUKAN
SELAMA 3 TAHUN TERAKHIR

Target Sasaran (orang)

Jenis Program Sumber Biaya
Laki-Laki Perempuan Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5)
LAMPIRAN 8 . PROFIL PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. SARANA/FASILITAS YANG DIMILIKI

NO JENIS SARANA JUMLAH KETERANGAN

PRASARANA
Luas Tanah 9.938 M2
Luas Bangunan 6.680 M2
Status Tanah & Bangunan Milik Sendiri
1 Ruang Kelas dan Ruang 97
Kantor
2 Aula 1
Ruang rapat 1
3 Laboratorium :
a. Lab TUK 1 unit lab.
b. Kimia Prodi Analis 1 unit lab.
c. Mikrobiologi Farmasi 1 unit lab.
d. Kimia I Prodi Farmasi 1 unit lab.
e. Farmakologi 1 unit lab.
f. Kimia II Prodi Farmasi 1 unit lab.
g. Hema Analis 1 unit lab.
h. Lab Dispensing (RO) 1 unit lab.
i. Lab Surfacing (RO) 1 unit lab.
j. Lab Lensa Kontak (RO) 1 unit lab.
k. Lab Klinik 1 unit lab.
4 Ruang Praktek 11
5 Perpustakaan 1
6 Mesjid 1
7 Kantin 1
8 Asrama 1
9 Meja/kursi/ruang belajar 15 ruang belajar
teori
10 Meja/kursi/ruang -
keterampilan
11 Meja/kursi/ruang 11 Ruang
Laboratorium Laboratorium
12 Lemari/rak buku 63 buah
13 Komputer 60 unit
14 Printer 31 unit
15 Mesin facsimile/telepon 1/16 unit
16 Alat-alat Praktek DIII Analis Kesehatan
:
- Hematology
analyzer
- Biosafety cabinet
- Colony counter
 - Spektrofotometer
UV-Vis
- Incubator
- Autoclave
- ELISA Reader
- Mikroskop
Binokuler
- Urine Analyzer
- Turbidimeter
- Kit Mikroskopik
BTA Zeihl Nelsen
Prodi S1 Farmasi :
- HPLC Agilent
1120
- Spektrofotometer
UV-Vis
- Rotari evavorator
- Viskometer
Brookfield
- pH Meter
Prodi DIII
Keperawatan :
- Phantom
- Tempat Tidur
Pasien
- Mesin EKG
- Bak Instrumen
- Bad ICU
- Bayonet
- Haemometer
- Amubeg Besar

17 Sarana Laboratorium - Lemari Asam

- Exhouster
- Ruang Steril
-
18 Papan tulis 30 buah
19 Buku perpustakaan 6.953 buah
20 Mobil operasional 5 unit
21 Majalah/Jurnal ilmiah yang 2 Jurnal Kesehatan
diterbitkan STIKes Bakti
Tunas Husada dan
Proseding
Seminar Nasional
dan Diseminasi
Kesehatan
22 Photo Copy 1 unit
 B. KETENAGAAN (SDM) YANG DIMILIKI LEMBAGA (LPPM/LPM)

Tingkat Pendidikan (orang)

Jenis/Propesi KET
Tenaga SMP SMA Diploma SI S2 S3 Jumlah
Dosen 10 32 1 43
Tenaga teknis 4 4 1 9
Administrasi 8 9 1 18
JUMLAH 12 4 20 33 1 60

C. JUMLAH DAN KUALIFIKASI DOSEN

JABATAN FUNGSIONAL Sudah

NO PENDIDIKAN Asisten Lektor Guru Sertifikasi
Lektor
Akhli Kepala Besar
1 Lulusan S3 1
2 Lulusan S2 7 13 13
3 Sedang Menyelesaikan 3 2
S3
4 Sedang Menyelesaikan 2
S2
5 Lulusan S1
JUMLAH 9 17 15

D. JUMLAH MAHASISWA & ALUMNI TAHUN AKADEMIK 2014/2015

JUMLAH
NO Program Studi JUMLAH ALUMNI
MAHASISWA
1 S1 Farmasi 643 98
2 DIII Keperawatan 250 78
3 DIII Analis Kesehatan 327 93
 E. STATUS AKREDITASI PROGRAM STUDI

STATUS
No. FAKULAS PROGRAM STUDI AKREDITASI
1 STIKes BTH S1 Farmasi B
Tasikmalaya
2 DIII Analis Kesehatan B
3 DIII Keperawatan B

F. KEGIATAN PENDAMPINGAN YANG PERNAH DILAKUKAN (SELAMA 3

TAHUN TERAKHIR)
Target Sasaran (orang)
Jenis Program Sumber Biaya
Laki-Laki Perempuan Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5)

G. DUKUNGAN DAN KEMITRAAN

1. Dukungan Dana yang pernah diperoleh (selama 3 tahun terakhir) yang
berkaitan dengan Pemberdayaan Masyarakat

Nama/Jenis Instansi/Lembaga Tahun Jumlah Dana

NO.
Dana Pemberi Dana Barang/Jasa Dana (Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 2. Daftar Instansi/Lembaga Organisasi sebagai mitra kerja (3 tahun terakhir)

NO Nama Instansi/Lembaga/ Bentuk Kerjasama/Kemitraan Bulan & Tahun

Organisasi Pelaksanaan

H. PRESTASI YANG DIMILIKI

a). Bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan (3 tahun terakhir)

NO Bentuk Pengabdian Tujuan Lama Kegiatan

b). Penghargaan yang pernah diperoleh (3 tahun terakhir)

NO Bentuk Penghargaan Diperoleh dari Tahun

c). Pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh pengurus LPPM/LPM (5 tahun terakhir)

1. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh Ketua LPPM/LPM (5 tahun terakhir)

No Jenis Pelatihan Penyelenggara Lama Tahun Tempat

Pelatihan Pelatihan Pelatihan
1 Pelatihan Sistem STIKes BTH 30 Juni – 3 2010 Kampus
Manajemen Mutu Tasikmalaya Juli 2010 STIKes BTH
ISO 9001:2008 Tasikmalaya
Terintegrasi dengan
SPMTP DIKTI RI

2 Internal Audit STIKes BTH 10-11 2011 Kampus

Training for Quality Tasikmalaya Oktober STIKes BTH
Management 2011 Tasikmalaya
System

3 Budgeting and dns 12-13 Juni 2012

Financial Reporting Consultants 2012
Training Course
4 Pelatihan Yayasan BTH 19 Januari 2013 Kampus
Manajemen Tasikmalaya 2013 STIKes BTH
Keuangan dan Tasikmalaya
Penerapan Konsep
MAK

5 Workshop sosialisasi STIKes BTH 21 Agustus 2013 Kampus

system pengelolaan 2013 STIKes BTH
data akademik Tasikmalaya
6 Pelatihan Stimulus STMIK DCI- 26-27 2013 Kampus
Pengabdian DIKTI September STMIK DCI-
Masyarakat 2013 DIKTI

7 Pelatihan Program Kopertis Wil. 13-18 2014 Kampus

Pengembangan IV Jawa Barat Januari 2014 STIKes BTH
Keterampilan Dasar Tasikmalaya
Teknik Instruksional
(PEKERTI)

8 Pelatihan DP2M Dikti 21 Mei 2014 2014 Hotel

Peningkatan Amarosa
Penggunaan Bandung
SIMLITABMAS
9 Pelatihan Pengajuan DP2M Dikti 26 2014 Hotel Harris
Akreditasi Jurnal November Bandung
Elektronik 2014

(E-Journal)

10 Pelatihan Kemenristek- 8-10 Juli 2015 Hotel Grand

Pemanfaatan Hasil dikti bekerja 2015 Aquilla
Penelitian, sama dengan Bandung
Pengabdian kepada Universitas
Masyarakat, dan Pasundan
Kreativitas Bandung
Mahasiswa Yang
Berpotensi Paten

2. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh Sekretaris LPPM/LPM (5 tahun terakhir)

No Jenis Pelatihan Penyelenggara Lama Tahun Tempat

Pelatihan Pelatihan Pelatihan
1 Kursus Singkat Laboratorium 23-26 April 2013 Universitas
Kultur Jaringan Pusat 2013 Gadjah Mada
Kedokteran Yogyakarta
Tropis Fakultas
Kedokteran
Universitas
Gadjah Mada
2 Pelatihan Stimulus STMIK DCI - 26 – 27 2013 Kampus
Pengabdian DIKTI September STMIK DCI
Masyarakat 2013 Tasikmalaya
3 Workshop on CEOS (Center 24 Oktober 2013 Universitas
Essential Oil of Essential Oil 2013 Islam
Technology Studies) Indonesia
Universitas Yogyakarta
Islam
Indonesia
4 Pelatihan P3M STIKes 27-28 2014 Kampus
Metodologi BTH Januari 2014 STIKes Bakti
Penelitian Kualitatif Tunas Husada
dengan NVIVO dan Tasikmalaya
CDC EZ-Text
5 Pelatihan P3M STIKes 30 Januari 2014 Kampus
 Metodologi BTH 2014 STIKes Bakti
Penelitian Tunas Husada
Kuantitatif dengan Tasikmalaya
Statistika
Multivariat
6 Pelatihan P3M STIKes 31 Januari - 2014 Kampus
Metodologi BTH 1 Februari STIKes Bakti
Penelitian 2014 Tunas Husada
Kuantitatif dengan Tasikmalaya
SEM (Structural
Equation Modeling)
7 Bimbingan Teknis Kopertis 3-5 2014 Kopertis
penyusunan Wilayah IV Nopember Wilayah IV,
Proposal Penelitian 2014 Jatinangor
Bagi Dosen Pemula
8 Workshop DIT-LITABMAS 4 April 2015 2015 Universitas
Penyusunan DIKTI Padjadjaran,
Proposal Jatinangor
Pengabdian Kepada
Masyarakat
LAMPIRAN 9. SISTIMATIKA LAPORAN KKN-TEMATIK

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I .PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Hasil yang Diharapkan
BAB II. PENYELENGGARAAN PROGRAM/KEGIATAN
BAB III . PERMASALAHAN DAN UPAYA PENANGGULANGANNYA
BAB IV . HASIL YANG DICAPAI
BAB IV . PENGGUNAAN DANA BANTUAN
BAB IV . RENCANA TINDAK LANJUT
BAB V . KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
LAMPIRAN :
A. Rekapitulasi biodata peserta KKN-Tematik
B. Rekapitulasi hasil monitoring kegiatan
C. Rekapitulasi Program yang Telah dilaksanakan
D. Dokumen pemanfaatan dana bantuan
E. Foto-foto kegiatan
F. Peta Lokasi
G. Dll yang dianggap relevan dengan penyelenggaraan KKN-
Tematik
LAMPIRAN 10.FORMAT PENILAIAN PROPOSAL KKN-TEMATIK JABAR

Judul
Nama Ketua Pelaksana
Biaya yang Dusulkan
Biaya yang direkomendasi

ASPEK YANG NILAI

INDIKATOR PENILAIAN BOBOT SKOR
DINILAI (BOBOT X SKOR
Analisis kondisi dan a. Ketajaman menganalisis kondisi dan
potensi potensi 5
b. Penyajian data lapangan
Analisis a. Ketajaman analisis permasalahan
permasalahan b. Kemampuan menghubungkan, 10
kondisi, potensi dengan
permasalahan
Pemecahan a. Ketepatan metode/Konsep/ teknologi
Masalah yang dan pendekatan
Ditawarkan b. Kesesuaian Rencana kegiatan dengan
permasalahan dan potensi yang ada 20
c. Kesesuaian pemecahan masalah
dengan tema KKN
Keluaran yang akan a. Kesesuaian dengan rencana kegiatan
dicapai yang diusulkan 25
b. Keterukuran pencapaian
Pelaksanaan a. Kesesuaian Tahapan Pelaksanaan
dengan solusi yang ditawarkan
b. Kesesuaian jumlah mahasiswa dengan 10
permasalahan yang akan diatasi
Rencana Kejelasan Program
Keberlanjutan 10
Kejelasan pihak yang akan
Program
menindaklanjuti
Kelayakan Tim a. Kualifikasi Tim Pelaksana
Pelaksana b. Relevansi Skill dengan Tema KKN 10
c. Pengalaman Kemasyarakatan /
organisasi
Kelayakan PT a. Status kelembagaan
b. Pengalaman penyelenggaraan KKN/ 5
pendampingan/PKL
Biaya a. Kelayakan usulan biaya
5
b. Keberagaman sumber dana
 JUMLAH 100

Keterangan skor: 1 = buruk sekali; 2 = buruk; 3= kurang; 5 = cukup; 6= baik; 7= baik sekali

CATATAN PENILAI :

............................, ...............................2011
Penilai,

_____________________________