AVULSIÓN Y REPLANTACIÓN

La reimplantación es la técnica en la cual el diente, generalmente uno en la región anterior, se

reinserta en el alvéolo después de su pérdida o desplazamiento accidental. Hay pocos informes
en la literatura sobre el éxito de esta técnica por períodos indefinidos de tiempo. Por ejemplo,
Barry informa sobre dientes funcionales que fueron replantados 42 años antes.36 Sin
embargo, la reabsorción radicular lenta o incluso rápida a menudo ocurre incluso con la
técnica más precisa y cuidadosa. Sin embargo, se continúa practicando y recomendando la
reimplantación de los dientes permanentes, porque la retención prolongada también se logra
en muchos casos, especialmente cuando la reimplantación ocurre poco después del accidente.

El diente replantado sirve como mantenedor de espacio y a menudo guía los dientes
adyacentes en su posición correcta en el arco, una función que es importante durante el
período de dentición de transición. El procedimiento de reimplantación también tiene un valor
psicológico. Le da al infortunado niño y a los padres la esperanza del éxito; A pesar de que se
les informa sobre la posibilidad de una eventual pérdida del diente, el resultado temprano a
menudo parece favorable y suaviza el impacto emocional del accidente (Figs. 21-30 y 21-31).

El éxito del procedimiento de replantación está indudablemente relacionado con el tiempo

que transcurre entre la pérdida del diente y su reemplazo en el alvéolo.

La condición del diente, y particularmente la condición del tejido del ligamento periodontal
que permanece en la superficie de la raíz, también son factores importantes que influyen en el
éxito de la reimplantación. Ha habido informes de que el reemplazo inmediato de un diente
permanente ocasionalmente da como resultado el mantenimiento de la vitalidad y retención
indefinida Sin embargo, la reimplantación debe considerarse como una medida temporal. En
condiciones favorables, muchos dientes replantados se conservan durante 5 o 10 años y
algunos de por vida. Otros, sin embargo, fallan poco después de la reimplantación.

Camp informa que el diente se avulsiona con mayor frecuencia tanto en la primaria como en la
dentición permanente, es un incisivo central superior.37 Con mucha frecuencia, una lesión por
avulsión involucra solo un diente. Las lesiones por avulsión son tres veces más frecuentes en
niños que en niñas y ocurren con mayor frecuencia en niños de 7 a 9 años de edad cuando los
incisivos permanentes están en erupción. Andreasen sugiere que el ligamento periodontal
poco estructurado que rodea los dientes en erupción favorece la avulsión completa38.

Cuanto antes se pueda volver a sembrar un diente en su zócalo después de la avulsión, mejor
será el pronóstico para la retención sin reabsorción de la raíz. Andreasen y Hjørting-Hansen
informaron al estudio de seguimiento de 110 dientes reimplantados. De los que se replantaron
en 30 minutos, el 90% no mostró evidencia discernible de reabsorción 2 o más años
después.39 Sin embargo, el 95% de los dientes se reemplazaron más de 2 horas después de
que la lesión mostrara reabsorción de la raíz. Si el diente ha estado fuera de la boca por menos
de 30 minutos, el pronóstico es, por lo tanto, más favorable. Además, si el extremo apical

del diente está incompletamente desarrollado en el momento de la lesión, hay una mayor
posibilidad de recuperar la vitalidad de la pulpa después de la reimplantación. Si el vértice está
cerrado, el dentista debe proceder con una pulpectomía unos días después del reimplante,
incluso si el tiempo extraoral para el diente fue breve. Si un padre llama para informar que un
diente ha sido avulsionado y se puede determinar que la lesión es sin otro examen físico oral,
neurológico o de mayor prioridad, el dentista puede ordenar al padre que lo reemplace
inmediatamente y que lo sostenga en su lugar con ligera presión del dedo mientras el paciente
es llevado a la oficina dental. Si la avulsión ocurrió en un ambiente limpio, no se debe hacer
nada con el diente antes de que el padre lo replante. Si el diente está sucio, se debe intentar
limpiar la superficie de la raíz, pero es muy importante conservar los restos del ligamento
periodontal que todavía están adheridos a la raíz. Por lo tanto, se instruirá al padre para que
mantenga el diente sumergido en un medio de almacenamiento adecuado y lleve al niño y al
diente para su cuidado inmediato.

Se ha demostrado que la leche es un medio de almacenamiento adecuado que también suele

estar disponible (se prefiere leche desnatada o baja en grasa, si está disponible). La solución
salina isotónica es otra excelente solución para usar con este fin si está disponible. Un
producto comercial diseñado específicamente para almacenar dientes avulsionados es el
tratamiento médico de emergencia.

Toothsaver (EMT Toothsaver; SmartPractice, Phoenix,) El sistema incluye un contenedor

apropiado para el almacenamiento y transporte del diente mientras está sumergido en un
fluido de cultivo celular con pH balanceado (similar a Hanks balanceado).

Solución de sal). Este producto tiene una vida útil de 2 años sin refrigeración.

El diente debe mantenerse húmedo durante el viaje a la oficina dental si el padre no puede o
no lo volverá a plantar. Permitir que el diente avulsionado se deshidrate antes de la
reimplantación

es perjudicial para un pronóstico favorable. Muchos estudios, incluido el de Blomlöf y colegas,

han comparado varias soluciones de almacenamiento para dientes avulsionados.40 Una
compilación de esta información indica que la solución salina tamponada de Hanks, la solución
salina isotónica y la leche bovina pasteurizada pueden ser los medios de almacenamiento
conocidos más favorables. Si ninguna de estas soluciones está disponible, la saliva humana es
un líquido de almacenamiento sustituto aceptable a corto plazo. Presumiblemente, la saliva
del paciente (y tal vez la sangre) estaría disponible para recolectar en un recipiente pequeño (o
una mano ahuecada) en la que mantener el diente húmedo mientras lo transporta a la oficina
dental. Aunque el agua del grifo

ha sido una solución de almacenamiento comúnmente recomendada (y su uso sería preferible

a permitir la deshidratación del diente), la saliva es un mejor medio de almacenamiento. Ni el
agua ni la saliva son tan buenos como la leche o la sal, si el diente debe almacenarse durante
un período prolongado (más de 30 minutos antes de la reimplantación). Debido a que el agua
es hipotónica, su uso conduce a una lisis celular rápida y una infl amación aumentada en la
reimplantación.

El paciente debe recibir atención inmediata después de llegar a la oficina dental. Si el diente no
ha sido reemplazado, el dentista debe hacer todos los esfuerzos posibles para

minimizar el tiempo adicional que el diente está fuera del zócalo. El estado general del
paciente debe evaluarse rápidamente para confirmar que no hay lesiones de mayor prioridad.

Si una evaluación del área del alveolo no muestra evidencia de fractura alveolar o lesión severa
de los tejidos blandos, el diente está intacto, y solo han transcurrido unos minutos desde la

lesión, el dentista debe replantar el diente de inmediato.

En las condiciones que acabamos de describir, todos los esfuerzos deben dirigirse a preservar
un vínculo periodontal viable. Trope correctamente afirma que el tratamiento está dirigido a
evitando o minimizando la infl amación resultante, que ocurre como resultado de las dos
consecuencias principales de la avulsión dental: daño por apego e infección pulpar.41 Si el
diente fue avulsionado limpiamente, podría ser replantado sin anestesia local, y obtener la
radiografía inicial puede también se retrasará hasta que el diente se reponga en el zócalo y se
mantenga con la presión del dedo.

Los minutos ahorrados pueden contribuir a una replantación más exitosa. Si hay un coágulo en
el alveolo, se desplazará a medida que el diente se reposicione; las paredes del enchufe

no debe ser raspado con un instrumento. Si el diente no se desliza hacia su posición con
relativa facilidad cuando se usa la presión del dedo, la anestesia local y una radiografía

la evaluación está indicada. Se debe administrar anestesia local cuando el hueso alveolar
fracturado y desplazado se debe reposicionar antes de volver a sembrar el diente. La sutura de
tejidos blandos puede retrasarse hasta que el diente haya sido reemplazado en el zócalo; Sin
embargo, la sutura debe realizarse para controlar la hemorragia antes de que el diente
estabilizado con una férula unida. Las técnicas de entablillado se discuten en la próxima
sección de este capítulo. Sherman estudió el mecanismo por el cual el diente replantado se
asegura en el alvéolo.42 Se realizó una reimplantación intencional en 25 incisivos en perros y
monos. Los conductos radiculares se cerraron herméticamente con gutapercha y los dientes se
ferulizaron durante 1 mes. El examen microscópico posterior bajo luz fluorescente e
incandescente reveló deposición de cemento secundario y hueso alveolar nuevo, que
atraparon las fibras periodontales

(Fig. 21-32).

La preservación de un ligamento periodontal intacto y viable es el factor más importante para

lograr la cicatrización sin resorción de la raíz. El manejo delicado del diente, el almacenamiento
en un entorno húmedo adecuado, la reimplantación rápida y la estabilización adecuada son
todos importantes para preservar el ligamento periodontal. Indeseable

las reacciones del ligamento periodontal pueden dar como resultado la resorción de
reemplazo (anquilosis) o la reabsorción inflamatoria de la raíz. Cualquiera de las reacciones
puede causar la pérdida eventual del diente a menos que se pueda controlar la reabsorción. Se
ha demostrado que el uso de un derivado de la matriz del esmalte (Emdogain; Biora, Chicago,
Ill y Malmö, Suecia) aumenta el

incidencia de ligamento periodontal curado cuando este gel se aplica a la superficie de la raíz
del diente avulsionado y / o insertado directamente en el alvéolo antes de la implantación.

Parece ayudar a prevenir o retardar la resorción y la anquilosis.

En el pasado, se hicieron pocos intentos para replantar dientes primarios avulsionados; sin
embargo, ha habido algunos informes de éxito con este procedimiento. Andreasen y
Andreasen

han declarado que la reimplantación de dientes primarios está contraindicada debido al mal
pronóstico para el éxito y el riesgo adicional de una lesión adicional a los dientes posteriores

diente.43 Estamos de acuerdo en que, incluso bajo las condiciones más ideales, la replantación
de un diente primario tiene un mayor riesgo y un pronóstico más precario a pesar de la remota
posibilidad de un pronóstico favorable.
Salir.

Estabilización de Dientes Replantados

Después del reimplante de un diente que ha sido avulsionado, se requiere una férula para
estabilizarlo durante al menos la primera semana de curación. Camp37 ha declarado que un
aceptable

la férula debe cumplir los siguientes criterios:

1. Debe ser fácil de fabricar directamente en la boca sin largos procedimientos de laboratorio.

2. Debe poder colocarse pasivamente sin causar fuerzas en los dientes.

3. No debe tocar los tejidos gingivales, causando irritación gingival.

4. No debe interferir con la oclusión normal.

5. Debe limpiarse fácilmente y permitir una higiene oral adecuada.

6. No debe traumatizar los dientes o la encía durante la aplicación.

7. Debe permitir un enfoque para la terapia de endodoncia.

8. Debe ser eliminado fácilmente.

La férula también debe permitir la movilidad del diente replantado que es comparable con la
movilidad normal de un diente. La estabilización rígida parece estimular el reemplazo

resorción de la raíz. Hurst ha demostrado que la estabilización rígida de un diente replantado

es perjudicial para la cicatrización adecuada del ligamento periodontal.44 La resina
aglomerada y la férula de alambre satisfacen todos los criterios que acabamos de describir. Se
puede usar en la mayoría de las situaciones que requieren la estabilización de uno o más
dientes si quedan suficientes dientes para el anclaje. El alambre de ortodoncia rectangular o
redondo se dobla para aproximar la configuración del arco a lo largo de la porción media de las
superficies labiales de los dientes que se incorporarán en la férula. Se incluye al menos un
diente de sonido en cada lado del diente a estabilizar.

El tamaño del cable no es demasiado crítico, ¿pero el cable rectangular debería ser de al
menos 0.016? 0.022 pulgadas y alambre redondo al menos 0.018 pulgadas. Si se deben
estabilizar tres o cuatro dientes, se requiere un alambre más rígido (por ejemplo, alambre
redondo de 0.028 pulgadas). Si se usa un alambre redondo, se debe hacer un doblez en ángulo
recto cerca de cada extremo del alambre para evitar la rotación del alambre en la resina. Una
línea de nylon monofilamento de prueba de 20 a 30 libras es un sustituto aceptable para el
alambre en la férula. Si las superficies del esmalte labial para grabar no son

sin placa, deben limpiarse con una lechada de piedra pómez, enjuagarse, secarse
completamente y aislarse con rollos de algodón. Las superficies del esmalte están grabadas
con ácido fosfórico

grabador la forma del gel es conveniente. Las superficies del esmalte se lavan completamente
y se secan de nuevo. El cable se conecta a los dientes del pilar colocando incrementos de

el material de resina sobre el alambre y sobre el esmalte grabado. La resina debe rodear por
completo un segmento del cable, pero no debe invadir los contactos proximales o las troneras.
El diente replantado se mantiene en su posición mientras se usa resina para unirlo al alambre.
La resina puede acabarse ligeramente si es necesario después de la polimerización. La férula se
quita fácilmente (generalmente de 7 a 10 días más tarde) cortando la resina con una fresa para
destapar el alambre. La resina restante puede luego eliminarse con instrumentos de acabado
convencionales. Si la férula se usa para estabilizar los dientes inferiores, puede ser necesario
afilar el alambre a las superficies linguales si colocarlo sobre las superficies labiales interferirá
con la oclusión natural. Debido a que es más probable que las superficies linguales estén
contaminadas con saliva durante el procedimiento, se prefiere la colocación labial siempre que
sea posible.

También se pueden colocar brackets de ortodoncia unidos directamente en los dientes, y un

arco labial ligero doblado para ajustarse con precisión a la curvatura natural del arco se liga
luego a los brackets. Los soportes se alinean correctamente en el arco y se unen a los dientes
del pilar primero. Entonces, el diente avulsionado está idealmente posicionado y adicional

El material adhesivo se coloca, si es necesario, para rellenar cualquier espacio pequeño

restante entre el diente y el soporte antes de unirlo a la férula. Si se realiza correctamente,
esto

la técnica produce una excelente férula (figura 21-33). Sin embargo, requiere una flexión de
alambre mucho más precisa y precisa que la técnica de alambre y resina unida (sin

corchetes) para lograr un dispositivo pasivo.

Si el paciente tiene una discapacidad mental o un comportamiento inmaduro y no tolera bien

los objetos extraños en la boca, o si hay dientes de pilar insuficientes disponibles para la resina
adherida y la férula de alambre, la sutura y la férula de resina unida recomendada por Camp37
pueden ser una alternativa aceptable (figura 21-34). Ejemplos de otros tipos de férulas se
muestran en la figura 21-35. El titanio

V arx y colegas desarrollaron la férula de trauma para facilitar la aplicación y la eliminación de

la férula y para aumentar la comodidad del paciente45.

En general, se requiere estabilización para dientes reimplantados sin otras complicaciones

durante 7 a 14 días. Las fibras del ligamento periodontal deberían haber cicatrizado lo
suficiente después de la primera semana para retirar la férula. Sin embargo, se le debe advertir
al paciente que no muerda directamente el diente replantado durante 3 a 4 semanas después
de la lesión y luego gradualmente comience a regresar al uso normal del diente. Durante este
tiempo, los alimentos pueden cortarse en trozos del tamaño de un bocado y masticarlos
cuidadosamente con dientes no afectados. El paciente debe mantener una buena higiene oral
cepillándose y limando normalmente y usando enjuagues bucales con clorhexidina.
Recomendamos que la terapia sistémica con antibióticos comience inmediatamente y
continúe durante al menos una semana después de la reimplantación. Si el vértice está
cerrado, extender la terapia con antibióticos hasta que se extirpe la pulpa parece ser una
buena forma de determinar la duración de la cobertura con antibióticos. La investigación de
Sae-Lim y asociados ha demostrado que

la terapia con antibióticos es eficaz para prevenir el desarrollo de la reabsorción radicular

inflamatoria externa de dientes reimplantados en los que las pulpas no se extirparon.46

Este hallazgo sugiere que la terapia con antibióticos también puede ser útil en aquellos casos
en los que las pulpas de dientes reimplantados inmaduros pueden permanecer mientras
esperan
revitalización. Estudios adicionales en esta área están indicados.

De hecho, la investigación en esta área está en curso para encontrar mejores medios de
almacenamiento y remojo. Varios antibióticos, líquidos y geles de flúor, glucocorticoides y un
transporte de hígado

medio están siendo investigados. Krasner y Rankow han publicado recomendaciones

detalladas para la replantación de un diente en función de su estado según la determinación
del médico de la condición fisiológica de las células del ligamento periodontal de la raíz, el
desarrollo del ápice de la raíz y la duración del tiempo extraoral.47 Sus recomendaciones
reconocen 10 categorías diferentes de dientes avulsionados y detalle un régimen de
tratamiento específico para cada categoría. En el Recuadro 21-1.48 se muestra una versión
modificada de las Pautas para el Manejo de Dientes Permanentes Avulsionados de la
Asociación Internacional de Traumatología Dental. Por supuesto, el dentista debe confirmar en
el momento del reimplante que el paciente está inmunizado adecuadamente contra el
tétanos.

Manejo Endodontico de Dientes Replantados

Todos los dientes permanentes replantados con desarrollo completo de raíz apical deben
someterse a una pulpectomía poco después del reimplante, independientemente del tiempo
que el diente estuvo fuera de la boca. Aunque existen algunos informes de revitalización, las
posibilidades de revitalización son remotas en el mejor de los casos. Además, las reacciones
adversas son prácticamente ciertas si se permite que el tejido de pulpa degenerado
permanezca en los canales durante más de unos pocos días. La relación riesgo-beneficio para
el paciente favorece la extirpación de la pulpa. Debido a que la reimplantación debe hacerse lo
más pronto posible después de la lesión, el dentista no debe tomarse el tiempo para extirpar la
pulpa antes de la reimplantación. Sin embargo, la pulpa se debe extirpar antes de que se retire
la férula, y preferiblemente dentro de 1 semana después de la lesión. Un gránulo de algodón
seco y estéril o uno humedecido con CMCP y borrado en una gasa estéril se puede sellar en la
cámara de pulpa después del desbridamiento y el riego. El canal debe llenarse
aproximadamente 2 semanas después de la lesión. Cuando se llena el canal, la pasta de
hidróxido de calcio es el material de elección. Sin embargo, Trope sugiere que los contenidos
de la pulpa se eliminen en la visita de emergencia y que se coloque una combinación de
tetraciclina-corticosteroide (Ledermix; Sigma Pharmaceuticals Pty Lid., Croydon, Victoria,
Australia) en el conducto radicular.41 Siente que esta combinación disminuye la respuesta
inflamatoria después de la reimplantación para permitir una curación más favorable que en
aquellos dientes que no reciben el medicamento. La investigación de Andreasen indica que la
extirpación temprana de la pulpa puede ayudar a controlar la aparición temprana de la
resorción radicular inflamatoria38. El relleno del conducto radicular con hidróxido de calcio
también controla e incluso puede detener la reabsorción de la raíz inflamatoria externa. Sin
embargo, si el hidróxido de calcio se coloca en el canal demasiado pronto (antes de la
cicatrización adecuada del ligamento periodontal), puede estimular la reabsorción de la raíz de
reemplazo. Andreasen sugirió que 2 semanas después de la reimplantación es el momento
ideal para llenar el canal con hidróxido de calcio. El uso de hidróxido de calcio como material
para rellenar el conducto radicular se describió previamente en la discusión sobre apexifi
cación.Si el diente permanente avulsionado tiene una formación de raíz inmadura con un ápice
abierto, las posibilidades de revitalización de la pulpa después de la reimplantación mejoran
considerablemente, especialmente
si la reimplantación ocurre menos de 30 minutos después de la avulsión.

Si el diente avulsionado se ha cuidado adecuadamente, existe una pequeña posibilidad de

revitalización, incluso si el diente se replanta 2 horas después de la lesión. Sin embargo,
muchos no revitalizan. Aquellos que responden favorablemente aún pueden requerir
tratamiento de conducto radicular varios meses después. Durante el tiempo más allá de 1
semana que el tejido de la pulpa se le permite

Permanecer, la evaluación del diente se recomienda a intervalos semanales hasta que los
signos favorables de cicatrización sin patosis pulpar sean concluyentes (las pruebas de
vitalidad no son confiables) o hasta que se tome una decisión para extirpar la pulpa. La pulpa
debe extirparse cuando aparezcan los primeros signos de degeneración. El aislamiento con
dique de goma siempre es deseable cuando se realiza terapia de pulpa. Por lo general, se
puede emplear incluso durante el procedimiento de extirpación de la pulpa, mientras que
varios dientes se ferulizan juntos. En lugar de orificios separados en el dique de goma para
cada diente, se hace una hendidura para que el caucho se pueda colocar sobre todos los
dientes en el segmento entablillado. Esto no permite un aislamiento ideal, pero en general es
mejor que el uso de rollos de algodón. Además, la daxificación del caucho.

ayuda a evitar la ingestión o aspiración de objetos extraños durante el tratamiento. Si se

utilizan instrumentos de endodoncia pequeños sin protección de dique de goma, se deben
asegurar con una longitud de flósculo dental para facilitar la recuperación en el caso
improbable de que se caigan en la boca del paciente.

El material de hidróxido de calcio utilizado para rellenar el conducto radicular debe

reemplazarse cada 3 a 6 meses hasta que se tome la decisión de llenar el canal con
gutapercha. El óptimo

se desconoce la duración del tratamiento con hidróxido de calcio, pero generalmente el

hidróxido de calcio debe mantenerse en el canal durante al menos 6 meses o hasta que se
cierre la raíz (tapón apical) más allá de 1 año. En los casos en los que un diente adyacente aún
no está activo, Fountain and Camp recomienda continuar el hidróxido de calcio

tratamiento hasta después de la erupción del diente adyacente.49 Se cree que la erupción
puede estimular o acelerar el proceso de reabsorción en una raíz replantada cercana.