CAPITULO 2

PITIRIASIS VERSICOLOR
Y OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL GÉNERO
MALASSEZIA
Dr. Rafael Villalobos

Esquema

1.- Introducción
2.- Taxonomía y biología
3.- Distribución de las especies de Malassezia
en la piel normal 4.3.- Dermatitis seborreica
4.- Enfermedades cutáneas 4.4.- Dermatitis atópica
4.1.- Pitiriasis Versicolor 5.- Enfermedades sistémicas
4.1.1.- Definición 5.1.- Peritonitis
4.1.2.- Etiología 5.2.- Fungemia relacionada con
4.1.3.- Epidemiología catéteres
4.1.4.- Manifestaciones 6.- Métodos diagnósticos
clínicas 6.1.- Lámpara de Wood
4.2.- Foliculitis 6.2.- Examen micológico directo
6.3.- Examen micológico indirecto
7.- Tratamiento
1.- Introducción

Las levaduras del género Malassezia son especiales entre los miembros el reino
fungi, ya que son las únicas especies que forman parte de la flora comensal normal de la
piel. Además, las especies del género Malassezia son capaces de producir o estar asociadas
a enfermedades cutáneas, enfermedades sistémicas en humanos con factores
predisponentes y dermatitis en un amplio rango de especies de animales. Además, su
clasificación taxonómica ha sufrido múltiples revisiones hasta que los estudios de Biología
Molecular de Guillot y Gueho publicados en 1995, llevaron a la clasificación actual de las
especies de este género de hongos.

2.- Taxonomía y biología

Malassezia forma parte dela flora normal de la piel, en áreas ricas en lípidos. Los
miembros de este género son capaces de existir tanto en forma de levadura (Figura 1) y
forma micelial; como levaduras crecen en la piel normal y en los cultivos. Algunos grupos
de trabajo en micología han tenido éxito en inducir la forma micelial in vitro utilizando
una variedad de medios de cultivo, aunque no todas las cepas de Malassezia aisladas con
capaces de realizar esta transformación.

Figura 1. Levaduras de Malassezia sp. Frotes de escamas. Tinción de Gram.

En 1995, Guillot y Gueho, luego de estudiar 104 cepas de Malassezia obteniendo la

secuencia de la subunidad de ARNr y el ADN nuclear, definieron siete (7) especies del
género: M. furfur, M sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. sloofiae y M.
pachydermatitis. Esta última especie no es causa frecuente de enfermedad humana, aunque
ha sido reportado como agente etiológico de canaliculitis, infección de heridas e
infecciones sistémicas en recién nacidos prematuros. Es un patógeno importante de los
animales, produciendo dermatitis y otitis externa en un rango amplio de especies
animales. Por lo tanto, no se considera dentro de las especies de Malassezia patógenas para
el ser humano.

El género Malassezia pertenece al reino Fungi, phylum Basidiomycota, clase

Hymenomycetes, orden Tremellales y familia Filobasidium uniguttulatum.

En la tabla 1 se muestran las características de las siete especies de Malassezia:

 TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS SIETE ESPECIES DE MALASSEZIA

PRUEBA M. sympodialis M. pachydertitis M. globosa M. slooffiae M. restricta M. obtusa M. furfur

Morfología y Elevada, Plana, lisa, Convexa pálida, Rugosa, convexa, Ligeramente Dura, lisa, Plana, lisa,
textura de la usualmente lisa, brillante, suave lisa, suave, brillante plegada, brillante pegajosa
colonia suave, friable friable brillante
Color de la Crema De crema a ante Crema Crema a ante Crema a ante Crema Crema
colonia
Forma y tamaño Alargada, oval o Ovalada, Cilíndrica, 2,5-4 Esférica, 6-8 µm Cilíndrica, 6-8 Esférica, oval 2-4 Cilíndrica, 4-6
de las levadura esférica, 6 µm globosa, 2,5-5 µm µm de largo de diámetro µm de diámetro µm µm
Patrón de Base amplia Tipo sympodial Base amplia, Base estrecha Base amplia Base estrecha Base amplia
conidiogénesis cicatriz
pronunciada
Contenido de 66,4 62,2 55,6 53,5 68,7 59,9 60,7
G+C (%)
Reacción a la + + V + + - +
catalasa
Reacción al DAB + + + + + + +
Reacción a la + + + + + + +
ureasa
Crecimiento a Bueno Bueno Bueno Pobre Bueno Pobre Pobre
37ºC
Crecimiento 40-41 40-41 40-41 38 40-41 38 38
máximo (ºC)
Uso de fuentes
de lípidos
Tween 20 + - + - + - -
Tween 40 ó 60 + + + - + - -
Cremoforo V - V - - - -
Capacidad de - + V - - - +
utilizar esculina
+, positivo; -, negativo; v, variable; DAB, Diazonido Azul B; Tween, Sorbitan Polioxietileno
 Las especies de Malassezia tienen reproducción asexual produciendo blastoconidias
de origen enterobásticas, monopolares que dejan una base al separarse. Las células madre
e hija están divididas por un septum y la célula hija se separa por fisión, dejando una
cicatriz o collarete a través del cuál emergen sucesivas células hijas.

La pared celular del género Malassezia es muy delgada en comparación con la de

las otras levaduras (cerca de 0,12 µm) y constituye del 26 al 37% del volumen celular. Los
principales componentes de la pared celular son: carbohidratos (~70%), proteínas (~10%)
y lípidos (15-20%), con pequeñas cantidades de nitrógeno y azufre. Esta pared tiene
múltiples capas. Además está presente una capa externa laminillar, “semejante a una
membrana” alrededor de la pared celular, con una porción media electrónicamente
transparente rodeada de dos líneas electrodensas. Esta capa laminillar parece jugar un
papel importante en la adhesión del microorganismo a la piel humana y a los catéteres.

Malassezia fermenta carbohidratos. Utiliza a los lípidos como fuente e carbono. No

requiere vitaminas, electrolitos u oligoelementos. Preferencialmente utiliza metionina
como fuente principal de azufre, pero también puede utilizar cistina o cisteína. Es capaz
de utilizar muchos aminoácidos, así como sales de amonios como fuente de nitrógeno.
Aunque normalmente crece in vitro bajo condiciones aeróbicas, es capaz de crecer bajo
condiciones microaerofílicas y anaeróbicas.

Para crecer en medios de cultivos, Malassezia requiere de la adición de ácidos

grasos con cadenas mayores de 10 carbonos. La fuente de lípidos influye en la
composición de lípidos del microorganismo, sugiriendo que los ácidos grasos no se
utilizan como fuente de energía, sino que son incorporados directamente en los lípidos
celulares, sin ser metabolizados. Se ha demostrado que los lípidos presentes en el cuero
cabelludo son capaces de llenar todos los requerimientos de lípidos del microorganismo.

Las especies de Malassezia elaboran un amplio rango de enzimas y metabolitos.

Tienen actividad lipolítica tanto in vivo como in vitro, indicando la producción de lipasas.
Se han descubierto por lo menos tres lipasas. In vitro, Malassezia también produce una
fosfolipasa, la cual es capaz de liberar ácido araquidónico. Debido a que los metabolitos
del ácido araquidónico están implicados en la inflamación de la piel, se ha sugerido que
este es el mecanismo que utiliza para disparar los procesos inflamatorios. También se ha
demostrado la producción de una lipooxigenasa. La producción de lipoperoxidasas puede
dañar las membranas celulares y consecuentemente interferir con la actividad celular,
mecanismo que se ha propuesto que una de las causas de las alteraciones de la
pigmentación que se presentan en la Pitiriasis Versicolor.

3.- Distribución de las especies de Malassezia en la piel normal

Las especies de Malassezia son miembros de la flora comensal normal de la piel y

se pueden aislar de las áreas ricas en sebo de la piel, particularmente el pecho, la espalda y
la cabeza. Diversos estudios han demostrado que la mayor densidad de población se
encuentra en el pecho, oído, espalda alta, frente y mejillas. Hay discretas diferencias entre
los sexos, con una mayor densidad de la espalda baja y la región glútea de los hombres.

La densidad de las especies de Malassezia disminuye con la edad, probablemente

debido a la reducción de los lípidos en la piel. Las tasas de colonización en los niños están
sujetas a controversia. Un estudio realizado en niños de 2 meses a 14 años no aisló
ninguna especie. Otro estudio encontró tasas de densidad del 74%en el cuero cabelludo,
93% en la espalda y del 87% en la frente de niños sanos. En general, los portadores de
Malassezia se incrementan en la pubertad, relacionado con el incremento de la actividad
de las glándulas sebáceas que ocurren a esa edad. La aparición de fungemia en recién
nacidos prematuros con catéteres para hiperalimentación parenteral ha llevado al estudio
de las tasas de colonización en recién nacidos prematuros y a término. Las tasas
registradas van desde un 37 al 100% en recién nacidos hospitalizados. Algunos factores
como baja edad gestacional, peso bajo al nacer y prolongados períodos de hospitalización
pueden predisponer a la colonización en este grupo.

4.- Enfermedades cutáneas

4.1.- PITIRIASIS VERSICOLOR (PV)

4.1.1- Definición: Es una micosis superficial (afecta al estrato córneo de la piel),

caracterizada por la presencia de máculas o placas descamativas hipocrómicas o
hipercrómicas que afectan habitualmente el tórax. Habitualmente se presenta en
individuos con ciertos factores predisponentes en donde tiene una evolución crónica, por
lo que algunos autores consideran una micosis oportunista.

4.1.2.- Etiología: Bajo influencia de factores exógenos o endógenos predisponentes, ocurre

la conversión de la forma en levadura, habitante normal de la piel a la forma micelial, la
cual es capaz de invadir el estrato córneo, penetrando tanto entre y a través de los
corneocitos; por lo que se considera una enfermedad endógena y no una enfermedad
contagiosa.

Las especies más frecuentemente aisladas en estudios realizados en diferentes

partes del mundo son: M. sympodialis, M. globosa y M. furfur. Los factores predisponentes
identificados son: susceptibilidad genética, enfermedades o infecciones crónicas (diabetes,
EBOC, TBC), desnutrición, embarazo, inmunosupresión por niveles plasmáticos elevados
de cortisol o uso de esteroides exógenos, infección VIH/SIDA, transplantados renales y
de médula ósea, temperatura ambiental alta y alta humedad.

En los estudios realizados investigando las alteraciones de la inmunidad en la PV,

no se ha demostrado alteración dela inmunidad humoral. A pesar de que estudios
iniciales sugirieron una deficiencia de la inmunidad celular, otros grupos de estudios no
han tenidos los mismos hallazgos, además, algunos grupos de trabajo han encontrado
hiperreactividad a Malassezia en los pacientes con PV.

4.1.3.- Epidemiología: Pitiriasis Versicolor es una enfermedad cosmopolita, pero su

prevalencia es mayor en los países tropicales con altas temperaturas y alta humedad. Se
ha reportado prevalencias tan altas como del 50% en Samoa Tropical y tan baja del 1.1%
en Suiza. En nuestro país, en trabajos realizados en las zonas costeras del estado Falcón, se
ha reportado una prevalencia del 15,52%. En relación al grupo étnico, aunque las
alteraciones de la pigmentación de la piel son más evidentes en los individuos con piel
oscura, no hay diferencias significativas entre los diferentes grupos étnicos.

Pitiriasis Versicolor es más frecuente después de la pubertad; la aparición antes de

la pubertad y después de los 65 años es rara, debido a la menor producción de la
actividad de las glándulas sebáceas en los extremos de la vida. En nuestro país se ha
reportado una mayor frecuencia en el grupo etario de 12 a 19 años. En relación al género
afectado, en nuestro país es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino.

4.1.4.- Manifestaciones clínicas: Se ha descrito dos formas clínicas de Pitiriasis Versicolor.

La forma más común de la enfermedad se caracteriza por la presencia de varias máculas o
placas hipocrómicas o hipercrómicas, bien delimitadas, ligeramente descamativas, de
forma redondeada u ovales en pecho y espalda, con extensión ocasional al abdomen y al
cuello. La descamación abundante de las lesiones cuando se raspan suavemente se
considera patognomónico y recibe el nombre de Signo de Besnier. Las lesiones tienden a
coalescer formando imágenes mapiformes (Figuras 2, 3, 4, 5). Esta forma clínica es más
evidente cuando ocurre la exposición al sol, ya que la piel afectada no se broncea. En
algunos pacientes las lesiones son ligeramente pruriginosas, pero esto no es común.

Se ha tratado de explicar la existencia de lesiones hipocrómicas por la producción

por parte del hongo de ácido azelaico que inhibe la producción de melanina, filtración de
la luz UV por la reproducción del organismo en la piel, un bloqueo de la transferencia de
melanosomas a queratinocitos o por la acción de la lipooxigenasa. Algunos grupos han
sugerido que la hiperpigmentación es debido a la activación de la inflamación,
aumentando el grosor de la piel o por el gran número de organismos en la piel, pero no se
ha demostrado ninguno de estos mecanismos.

La otra forma clínica tiene una distribución diferente, afectando las zonas de
flexión, la cara o áreas aisladas de las extremidades. Esta forma clínica es más común en
individuos inmunocomprometidos.

Figura 2
Figura 3

Figura 5 Figura 4

Figuras 2, 3, 4, 5. Pitiriasis Versicolor

4.2.- FOLICULITIS
 La foliculitis por Malassezia es una enfermedad crónica caracterizada por pápulas
foliculares y pústulas localizadas primariamente en la parte superior del tronco y los
miembros superiores. Bajo la influencia de ciertos factores, tales como el uso de
antibióticos, leucemia, embarazo, SIDA, síndrome de Down, enfermedad de Hodgkin,
diabetes, trasplante renal y de corazón. Es más frecuente en pacientes
inmunocomprometidos y en los países tropicales. La foliculitis se puede explicar por una
extensión del crecimiento de la forma en levadura en el folículo piloso. La inflamación
puede ser debida a la liberación de ácidos grasos libres por la acción de la lipasa del
hongo o por la oclusión del folículo piloso con el consiguiente crecimiento excesivo del
hongo. El diagnóstico se realiza por la presencia de un individuo inmunocomprometido
de pápulas y pústulas pruriginosas como sintomatología predominante, por el examen
microscópico directo y por la respuesta al tratamiento antimicótico, el cual es dramático.
Se ha conseguido buena respuesta con tratamiento tópico o por vía oral con itraconazol o
fluconazol en casos difíciles. Las lesiones tienen a reaparecer al suspender el tratamiento,
por lo que es necesario utilizar un esquema profiláctico, tal como un tratamiento tópico
una o dos veces a la semana.

Figura 6. Foliculitis por Malassezia

4.3.- DERMATITIS SEBORREICA

La relación entre Dermatitis Seborreica (DS) y la caspa con Malassezia está todavía
en controversia. DS se presenta clínicamente como áreas inflamadas eritematosas y
descamativas del cuerpo rico en glándulas sebáceas como el cuero cabelludo, la cara y la
parte superior del tronco (Figura 7, 8 y 9), mientras la caspa es la descamación no
inflamatoria confinada al cuero cabelludo. Las lesiones de DS ocurren principalmente en
los párpados, surco nasolabial, mejillas y las regiones esternal e interescapular. Su
incidencia en la población normal es del 1 al 3%, mientras que en pacientes con infección
VIH/SIDA su frecuencia es mucho mayor, variando del 30 al 83% de los casos. También
es más frecuente en pacientes con Pitiriasis Versicolor, enfermedad de Parkinson, lesiones
espinales, depresión o en pacientes que reciben tratamiento con PUVA. En individuos
inmunocompetentes, DS tiende a aparecer después de la pubertad y se comporta como
una dermatitis crónica con recaídas en la presencia de situaciones estresantes. En
pacientes con SIDA puede ser más severa y refractaria al tratamiento. Aunque ningún
estudio ha demostrado la relación etiológica entre Malassezia y estas patologías, los
estudios de eficacia clínica de varios antimicóticos tienen un peso considerable en el papel
de Malassezia y DS y caspa. La mayoría de estos estudios demuestra la mejoría de estas
patologías con el uso de antimicóticos.
 Figura 8

Figura 7

Figura 9

Figuras 7, 8, 9. Dermatitis seborreica

4.4.- DERMATITIS ATÓPICA

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria y crónica de la piel

cuya etiología es aún desconocida. Los síntomas iniciales de la DA y sus exacerbaciones
pueden ser inducidos por stress emocional, infecciones, irritantes mecánicos o químicos,
sudoración y alérgenos. Los alérgenos implicados incluyen alimentos; aeroalergenos tales
como polen o el ácaro del polvo casero (Dermatophagoides) y alérgenos de organismos
comensales o patógenos de la piel. Debido a que la función de barrera de la piel está
deteriorada en DA, y el intenso prurito origina extensas excoriaciones, los antígenos de los
microorganismos presentes en la piel tienen una alta probabilidad de entrar en contacto
con el sistema inmune y originar una respuesta alérgica. Estos pacientes habitualmente
tienen altos niveles de IgE, el cuál es importante indicador de atopia. La DA de cara y
cuello que afecta a individuos adultos es la que se ha relacionado con Malassezia, los
cuales mejoran con el uso de Ketoconazol.

5.- Enfermedades sistémicas

5.1.- PERITONITIS

La primera vez que Malassezia se asoció con una infección profunda fue en 1979,
cuando fue aislado de un paciente sometido a diálisis peritoneal ambulatoria quien
desarrolló peritonitis. Después de varios episodios de peritonitis “estéril”, en cultivos
suplementados con lípidos del líquido de diálisis peritoneal, creció Malassezia. Desde este
reporte inicial, por lo menos otros tres casos han sido reportados en pacientes que reciben
diálisis peritoneal ambulatoria.
5.2.- FUNGEMIA RELACIONADA CON CATÉTERES

La fungemia relacionada con el uso de catéteres para hiperalimentación parenteral

ha sido reportado en recién nacidos prematuros con una variedad de condiciones
subyacentes. Hasta la fecha, solo se ha reportado M. furfur y M. pachydermatitis como
causa de enfermedad sistémica. La fungemia también ha sido reportada en niños y
adultos inmunocompetentes o inmunocomprometidos que reciben hiperalimentación
parenteral. En la mayoría de los casos el tratamiento antimicótico es inútil porque los
microorganismos están embebidos en una masa de fibrina en la superficie interna del
catéter que los protege haciéndolos inaccesibles a los antimicóticos.

6.- Métodos diagnósticos

En Pitiriasis Versicolor el diagnóstico se realiza a través del cuadro clínico

característico, la fluorescencia bajo la lámpara de Wood y el examen micológico directo. El
cultivo no es necesario para el diagnóstico para identificar la especie de Malassezia.

6.1.- Lámpara de Wood. Al ser expuestas las lesiones de PV bajo la luz fluorescente
oscura que emite esta lámpara, se observa una fluorescencia verde-amarillenta
característica.

6.2.- Examen micológico directo. La técnica utilizada en nuestro medio es la de “Scotch-

tape” utilizando cinta plástica transparente, descrita por el Dr. Dante Borelli. Un trozo de
cinta aproximadamente 10 cm se adhiere sobre el área sospechosa, ejerciendo cierta
presión. Luego se separa con un movimiento rápido colocándola sobre la superficie de
una lámina porta-objeto, previamente identificada, posteriormente este material se aclara
con KOH al 10% y coloreado con tinta Parker azul (se utiliza una mezcla a partes iguales
de KOH y tinta Parker), colocándose esta mezcla por inhibición. Finalmente, se realiza el
examen microscópico directo para observar las estructuras típicas de la forma patógena
que son blastoconidias redondeadas y ovaladas con fragmentos de hifas tabicadas
(cuando las blastoconidias son redondeadas se les llama “imagen en racimo de uva”).

Figura 10 Figura 11

Figuras 10 y 11. Examen micológico directo de Pitiriasis Versicolor.

6.3.- Examen micológico indirecto. El cultivo no es necesario para realizar el diagnóstico

de Pitiriasis Versicolor, ya que la observación de las estructuras características en el
examen micológico directo es suficiente, además que produce falsos positivos por ser
Malassezia parte de la flora normal comensal de la piel. El cultivo es necesario para
identificar la especie aislada y actualmente se utiliza el medio propuesto por Leeming-
Notman que contiene bilis, glicerol, monoestereato de glicerol, Tween 60 y grasa completa
de leche de vaca. Al crecer la colonia, es sometida a las pruebas listadas en la tabla 1 para
esta forma identificar la especie.

7.- Tratamiento

El medicamento de elección de PV es el ketoconazol por vía oral. Como se dijo

previamente al comportarse como una enfermedad oportunista que aparece en la
presencia de ciertos factores predisponentes, mientras estos factores persisten la
enfermedad estará activa, por lo que en estos casos luego de lograr la curación micológica,
evidenciada con la lámpara de Wood o con la cinta de Scotch, se debe mantener una
terapia supresora o profiláctica. Los antimicóticos tóxicos se utilizan en los niños y en las
embarazadas (Tabla 2).

TABLA 2. DOSIS DEL KETOCONAZOL

Medicamento Ketoconazol. Es útil por vía oral como

tópica. Imidazólico de amplio espectro que
inhibe la síntesis del ergosterol. Alcanza
excelentes niveles en la piel con una
mínima dosis oral, al ser excretado con el
sudor. Se debe administrar en ayunas y el
día dela toma no se debe bañar el paciente
en las siguientes 24 horas.
Dosis en adultos 200 a 400 mg V.O. una vez a la semana
durante 4 semanas. Luego la misma dosis
quincenal por dos tomas. Al finalizar este
esquema, se realiza el control con lámpara
de Wood o micológico directo. Si no hay
evidencia de la micosis, y existen factores
predisponentes que no pueden
desaparecer, se indica una dosis mensual
de por vida.
Dosis en niños Oral: 3,3 a 6,6 mg/kg/día
Contraindicaciones Hipersensibilidad a la droga, meningitis
micótica.
Interacciones La isoniacida puede disminuir la
biodisponibilidad, la coadministración
puede disminuir los efectos del
ketoconazol o dela rifampicina, puede
aumentar el efecto de la warfarina, puede
aumentar la toxicidad de los esteroides y
de la ciclosporina (se debe ajustar la dosis
de ciclosporina), puede disminuir los
niveles de teofilina
Embarazo Clase C
Precauciones Es hepatotóxico, puede disminuir los
niveles séricos de los corticoesteroides, si se
administra en conjunto con antiácidos,
anticolinérgicos, bloqueadores H2, estos
medicamentos se administran 2 horas antes
del ketoconazol