Historia clínica

DATOS DE FILIACION
NOMBRE: Miguel Ángel Torres Arévalo
EDAD: 99 años
SEXO: masculino
ETNIA: Mestiza
RELIGIÓN: Católico
ESTADO CIVIL: viudo
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria
OCUPACIÓN: sin ocupación (anterior agricultura)
RESIDENCIA ACTUAL: pasaje
RESIDENCIA HABITUAL: pasaje
DIRECCION: Cdla. Lor Navanior
N DE CAMA: 17
FECHA DE INGRESO: 02/12/2014
FECHA DE REALIZACIÓN DE HISTORIA CLINICA: 08/12/2014

MOTIVO DE CONSULTA:
 Debilidad muscular en hemicuerpo izquierdo
 Disartria
 Palidez

ENFERMEDAD ACTUAL:

Familiar del paciente refiere que hace aprox. 12 horas presenta astenia, palidez
generalizada, disartria sin causa aparente, además disminución de la fuerza muscular en
hemicuerpo izquierdo por lo cual familiar decide trasladar al paciente a emergencias,
donde permanece 4 horas y luego tras valoración se decide su ingreso a clínica.

REAS:
Hipoacusia bilateral

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

 No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 ECV isquémico hace aproximadamente 1 año
 Trauma penetrante de hígado por arma blanca

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

 No refiere

HABITOS

HABITOS NO TOXICOS:
Alimentación balanceada, 3 veces al día

Nombre: Michael Astudillo Pizarro MEDICINA INTERNA

Curso: 4to “B”
HABITOS TOXICOS:
Fumaba 5 tabacos diarios desde los 20 años hasta hace 2 años

IVSA: no refiere

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: Vivía en casa propia, con todos los recursos

básicos

FUENTE DE INFORMACION: indirecta

COMENTARIO: familiar del paciente colaborador

EXAMEN FISICO

Signos Vitales:
FC: 43 por minuto
TA: 170/90 mm/hg
FR: 24 por minuto
Temperatura: 36.5 °C

IMC: 24.8
PESO: 59 kg
TALLA: 1.54 m

ICC: 0.97
CINTURA: 99cm
CADERA: 102

EXAMEN SOMATICO GENERAL

Apariencia general: regular

Facies: senil
Biotipo: pícnico
Estado nutricional: normal
Actitud decúbito dorsal activo
Deambula: no
Actividad psicomotriz: disminuida, ausente en hemicuerpo izquierdo

PIEL Y FANERAS
Piel: pálida, con equimosis, elasticidad y turgencia disminuida
Uñas: llenado capilar 3 segundos, en mal estado de higiene
Pelo: no desprendible a la tracción, distribución simétrica

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: normocefalo
Oído: conducto auditivo permeable, pabellones auriculares sin lesiones
Ojos: pupilas:anisocoria, hiporreactivas – conjuntivas pálidas, pterigion bilateral medial

Nombre: Michael Astudillo Pizarro MEDICINA INTERNA

Curso: 4to “B”
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: mucosidades orales semihumedas, presencia de placa dental
Cuello: Simétrico, sin adenopatías.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO:
Inspección: tórax simétrico, movimientos respiratorios conservados
Palpación: elasticidad y expansibilidad disminuida, piel normo térmica
Percusión: claro pulmonar
Auscultación: murmullo vesicular disminuido y estertores crepitantes en ambas bases
pulmonares, roncus diseminados en ambos campos pulmonares

CARDIOVASCULAR:
Inspección: choque de punta visible
Palpación: choque de punta palpable
Percusión: matidez cardiaca
Auscultación: R1 yR2 hipofonéticos y sincrónicos con el pulso

DIGESTIVO:
Inspección: abdomen globuloso, se observa hernia inguinal a nivel de fosa iliaca
derecha
Palpación: abdomen distendido, no doloroso a la palpación superficial ni profunda
Percusión: timpanismo
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.

GENITO URINARIO:
Inspección: genitales masculinos
Palpación: puntos ureterales medios positivos
Percusión: puño percusión negativa
Auscultación: sin anomalías

SOMA
Inspección Extremidades simétricas, hipotonía en hemicuerpo izquierdo
Palpación hemiplejía izquierda

SISTEMA NERVIOSO
Paciente vigil, orientado en T.E.P

PARES CRANEALES

Olfatorio: conservado
Óptico: agudeza visual cercana y lejana disminuida
Motor ocular común: conservado
Troclear: conservado
Trigémino: conservado
Motor ocular externo: conservado
Facial: parálisis facial central
Auditivo: hipoacusia

Nombre: Michael Astudillo Pizarro MEDICINA INTERNA

Curso: 4to “B”
Glosofaríngeo: conservado
Neumogástrico: conservado
Espinal: conservado
Hipogloso mayor: conservado

REFLEJOS
 BICIPITAL normoreflexia
 TRICIPITAL normoreflexia
 ROTULIANO normoreflexia

MOTILIDAD
Activa y pasiva: conservado en hemicuerpo derecho, Hemicuerpo izquierdo presente
pasiva
Fuerza muscular: 5/5 hemicuerpo izquierdo. 0/5 hemicuerpo derecho

SENSIBILIDAD
SUPERCICIAL
 Tactil: conservada
 Termica: conservada
 Dolorosa: conservada
PROFUNDA
 Palestesia: conservada
 Batiestesia: conservada
 Barognosia: conservada

Diagnóstico:

 Evento Cerebrovascular(ECV)

 Neumonía Adquirida en la Comunidad(NAC)

- Minimental: 22
- Escala de Norton: 13 puntos, riesgo evidente de ulceras en formación
- Escala de Wells: 3 probabilidad alta de TVP
- Escala de barthel: -20 total dependencia

Ext. Michael Astudillo

Nombre: Michael Astudillo Pizarro MEDICINA INTERNA

Curso: 4to “B”