CARACTERÍSTICAS DEL DERRAME PLEURAL EN DOS INSTITUCIONES DE

SALUD DE LA CIUDAD DE SANTA MARTA 2005-2015

ANDRES FELIPE MALO MERCADO

DARIT ALFONSO MOLINARES PEREZ

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
SANTA MARTA D.T.H.C.
2017
CARACTERISTICAS DEL DERRAME PLEURAL EN DOS INSTITUCIONES DE
SALUD DE LA CIUDAD DE SANTA MARTA 2005-2015

ANDRES FELIPE MALO MERCADO

DARIT ALFONSO MOLINARES PEREZ

PROPUESTA DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR POR EL TITULO DE

MEDICOS GENERALES

JHON PEDROZO PUPO

MÉDICO INTERNISTA, NEUMÓLOGO
ASESOR CIENTÍFICO

MARTA PAREDES BERMUDEZ

EPIDEMIOLOGA, MGRS SALUD PÚBLICA, PH.D EDUCACIÓN
ASESORA METODOLÓGICA

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
SANTA MARTA D.T.H.C.
2017

2
 Nota de aceptación

__________________

__________________

__________________

__________________
Jurado

__________________
Jurado

Santa Marta, 2017

3
4
 AGRADECIMIENTOS

La realización de este trabajo fue posible gracias a Nuestros tutores pilares en

nuestra formación profesional, a nuestros profesores de Investigación y a nuestros
padres, protagonistas de nuestro crecimiento humanista.

5
 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................ 7

1. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 9

1.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................ 9

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................................................... 9

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................................... 10

2.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................................. 10

2.2 PREGUNTA PROBLEMA......................................................................................................................... 11

3. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................... 12

4. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 15

4.1 MARCO CONCEPTUAL .......................................................................................................................... 15

4.1.1 FISIOLOGÍA DE LA PLEURA Y DEL DERRAME PLEURAL.......................................................................... 16

4.1.2 ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL ....................................................................................................... 18

4.1.3 CLASIFICACION DEL DERRAME PLEURAL ............................................................................................. 20

4.1.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LOS DERRAMES PLEURALES .......................................................... 21

4.2 ANTECEDENTES .................................................................................................................................... 25

5. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................................................. 28

5.1 TIPO DE ESTUDIO ................................................................................................................................. 28

5.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ....................................................................................................................... 28

5.3 INSTRUMENTO Y VARIABLES ................................................................................................................ 28

5.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACION ............................................................................................................ 30

5.5 ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ................................................................................................................ 30

6. RESULTADOS ..................................................................................................................................... 31

7. DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 37

8. CONCLUSIONES.................................................................................................................................. 41

8.1 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ................................................................................................................ 41

9. RECOMENDACIONES .......................................................................................................................... 42

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 43

ANEXO 1 .................................................................................................................................................... 48

6
 INTRODUCCIÓN

El Derrame Pleural (DP) es una manifestación de una enfermedad principal, que se

define como la acumulación de una cantidad anormal de líquido en el espacio pleural
por problemas de absorción y/o producción del mismo.1 El espacio pleural, está
delimitado por dos capas de la pleura, que son unas membranas serosas que
recubren los pulmones, evitan la fricción y permiten el movimiento de los pulmones
durante la respiración, dicho espacio contiene una fina cantidad normal de líquido
seroso. Cuando la cantidad de dicho líquido aumentado puede ser una manifestación
de diferentes enfermedades, no solo del tórax, se constituye en un indicador de otro
problema subyacente. Por lo anterior, la evaluación de un paciente con DP debe
hacerse a través de una rigurosa historia clínica que determinen las distintas
etiologías que pueden llevar a esta manifestación, para seleccionar e interpretar
adecuadamente las diferentes pruebas diagnósticas2 y para escoger el mejor
tratamiento.

La incidencia con la cual se presenta esta condición es difícil de determinar debido a

que generalmente indica la presencia de una enfermedad principal. Sin embargo,
algunos estudios reportan que incidencia en los Estados Unidos se estima que es al
menos 1,5 millones de casos con DP por año3. Para los países industrializados se ha
estimado la incidencia de DP de 320 casos por cada 100.000 personas al año,
distribuidas de acuerdo con la prevalencia de enfermedades subyacentes.4 Para
Colombia el dato más reciente reportado es de 1999, en el que se establecía una alta
incidencia de esta manifestación entre 36-57%.5

1 GARCIA-VIDAL, Carlos, CARRATALÀ, Jose. Early and late treatment failure in community-acquired
pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr. Vol.30, N°2, pp. 154-60.
2SAHN, Steven. Approach to patients with pleural diseases. En: Textbook of Pleural Diseases.

Segunda Edición. Londres: HodderArnold, 2008. pp. 201 –207

3 SAHN, Steven. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci. 2008 Jan. Vol. 335, N°1, pp.7-15.
4 SAHN, Steven. Pleural effusions of extravascular origin. Clin Chest Med. 2006 Jun. Vol. 27, N°2, pp.

285-308.
5 BEJARANO, Mónica. Derrames Pleurales en Urgencias. Revisión de la Litaratura. Rev. Colom de

Cirugía. 1999. Vol.14, N°4, pp. 263-275.

7
En Colombia son pocos los estudios publicados recientemente en los que se
determinen las características del derrame pleural6, y específicamente en Santa
Marta no se ha evidenciado estudio alguno con ese fin, por lo cual se considera que
el presente estudio aporta información importante para los profesionales de la salud
quienes son los encargados de cuidar la salud y vida de los pacientes.

El documento que se presenta a continuación desarrolla la temática desde los

objetivos, el planteamiento del problema y su marco teórico y antecedentes para
luego pasara a mostrar la metodología implementada y los resultados obtenidos, así
como la discusión de dichos resultados. Al final se encuentran todas las referencias
consultadas y el anexo del instrumento utilizado.

http://www.ascolcirugia.org/sites/default/files/revista/Vol14_No4_1999_Derrames%20pleurales%20en
%20urgencias.pdf?width=800&height=700&inline=true
6FERNANDEZ, Mauricio, et al. Derrame Pleural Paraneumonico y Empiema en niños. Descripción de

23 casos. En: Medicina UPB. Octubre, 2000. Vol. 19, N° 2, pp. 157 – 168

8
 1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Describir las características de los casos de derrame pleural (DP) en dos

instituciones de salud de la Ciudad de Santa Marta para el periodo comprendido
entre 2005 a 2015.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar las características demográficas de pacientes con DP en dos

centros de salud de la Ciudad de Santa Marta, durante el periodo de estudio.

2. Describir la frecuencia de las impresiones diagnósticas por año dentro del

periodo de estudio.

3. Describir las pruebas diagnósticas utilizadas en pacientes con DP de dos

instituciones de salud en la ciudad de Santa Marta.

4. Describir las etiologías identificadas en pacientes con DP de dos instituciones

de salud de la ciudad de Santa Marta.

5. Relacionar la impresión diagnóstica y la etiología con edad y sexo en

pacientes con DP en dos instituciones de salud de la ciudad de Santa Marta.

9
 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

El derrame pleural (DP) se define como una acumulación de líquido en el espacio

pleural, es decir, entre las capas o membranas que recubre los pulmones y la
cavidad torácica.7 Es una manifestación de enfermedad subyacente, con una alta
incidencia anual a nivel mundial. Se trata de una entidad cuya etiología puede variar
de acuerdo al área geográfica, edad del paciente, entre otros factores.8

Esta enfermedad puede originarse como consecuencia de un gran número de

patologías propias del pulmón y la pleura y sistémicas como las vasculares y las del
9
colágeno. Es un reto clínico establecer un diagnóstico rápido de la etiología
subyacente, ya que ésta orientará el enfoque adecuado para el tratamiento del
derrame. Sin embargo, teniendo en cuenta que existen diversas causas de derrame
pleural y cada una con un manejo particular, y a pesar del variado abanico de ayudas
diagnósticas disponibles a la fecha, se siguen presentando problemas en centros de
asistencia médica para establecer un diagnóstico definitivo, muchas veces incluso
quedando indeterminada la causa del mismo.

La importancia del estudio del derrame pleural, es que éste se presenta con
frecuencia en pacientes que padecen patología pulmonar o pleural y otras
enfermedades extrapulmonares, particularmente embolismo y enfermedades
cardíacas o de órganos abdominales. Las causas más comunes son falla cardíaca
congestiva, neumonía y cáncer.10

7HALL, John. Tratado de Fisiología Médica. Circulación pulmonar, edema pulmonar, líquido pleural.
Duodécima edición. Barcelona: Elsevier Saunders, 2011. p. 476-484
8 PORCEL, José; ESQUERDA, Aureli; VIVES, Manuel; BIELSA, Silvia. Etiología del derrame pleural:

análisis de más de 3000 toracocentesis consecutivas. Archivos de Bronconeumología. 2014. Vol.50,

N°5, pp 161-165
9 VILLENA, Victoria; CASSES, Enrique; FERNANDEZ, Alberto, et al. Normativa sobre el diagnóstico y

tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol 2014, Vol.50, N°6, pp. 235-49.
10 MACÍAS, Felipe; QUINTANA,M. Etiología y prevalencia del derrame pleural en el Hospital General

Naval de Alta Especialidad. Med Int Mex. 2012. Vol.28, N°3, pp 240-243

10
En Colombia, los estudios publicados específicos sobre derrame pleural son pocos y
se han enfocado en la población pediátrica11,12,13. El DP, sin embargo, hace parte de
estudios de múltiples problemas de salud, sin que se profundice al respecto, se
encuentra en estudios de dengue,14,15 tuberculosis16, neumonía17, tifus murino18, entre
otras.

Es evidente que el derrame pleural es una manifestación frecuente en múltiples

patologías, por lo cual requiere ser estudiada a mayor profundidad con el fin de
aportarle a los médicos un nuevo conocimiento que les permita comprender mejor el
derrame pleural, su identificación, diagnóstico y adecuada atención, así como todos
los problemas que subyacen a esta condición clínica.

2.2 PREGUNTA PROBLEMA

¿Cuáles son las características del derrame pleural presentado en pacientes de dos
instituciones prestadoras de salud y cuál es la relación de dicha manifestación con la
edad y el sexo de los pacientes, en la ciudad de Santa Marta para el período
comprendido entre el año 2005 hasta el año 2015?

11FERNANDEZ, Mauricio, et al. Op Cit pp 8.

12ESCOBAR, Monica, et al. Derrame pleural paraneumonico y empiema en niños. Hospital General de
Medellin Julio 1984 – Junio 1988. En: Revista CES Medicina. 1989. Vol. 3, N° 1, pp. 15 – 18
13LEVY, Alberto, et al. Diagnóstico y manejo de los derrames paraneumónicos y empiemas en niños:

hospital universitario del Valle, Cali, Colombia; 1980-1985. En: Colombia Médica. 1988. Vol.19, N° 3,
pp. 102 – 109
14 MATTA, Lorena; BARBOSA, Mario; MORALES-PLAZA, Cristhian. Caracterización clínica de

pacientes que consultaron por dengue en un hospital de tercer nivel en Cali, Colombia, 2013.
Biomédica, 2016, Vol. 36, N°1, pp. 133-139.
15 SALGADO, Doris; et al. Clinical and epidemiological characterisation of dengue haemorrhagic fever

in Neiva, Colombia, 2004. Revista de Salud Pública, 2007, Vol. 9, N°1, pp. 53-63.
16 ARCINIEGAS, William; ORJUELA, Dora. Extrapulmonary tuberculosis: a review of 102 cases in

Pereira, Colombia. Biomedica, 2006, Vol. 26, N°1, pp 71-80.

17 GÓMEZ, Carlos; PERILLA, Ana, GONZÁLEZ, Camilo, et al. Necrotizing pneumonia by community-

acquired, methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Colombia. Biomedica, 2009, Vol. 29, N° 4, pp.
523-530.
18 PATIÑO-NIÑO, Jaime A., et al. Caso probable de tifus murino con falla ventilatoria en una

adolescente del área urbana de Cali, Colombia. Infectio, 2016, Vol. 20, N° 2, pp. 97-100

11
 3. JUSTIFICACIÓN

Con este estudio se pretende identificar y caracterizar los casos de derrame pleural
ocurridos entre 2005 y 2015 en dos instituciones prestadoras de servicios de salud,
estableciendo la patología subyacente del derrame, con el propósito de aportarle a
los profesionales de la medicina un nuevo conocimiento que mejore la calidad de la
atención a los pacientes con sospecha de derrame pleural.

Aunque el derrame pleural no es específico de un grupo etario particular, las

enfermedades subyacentes, por lo general, se presentan en un grupo de personas
de edades avanzadas. Ejemplo de esto son las efusiones secundarias a falla
cardiaca, esta enfermedad se encuentra asociada a un perfil epidemiológico de
pacientes mayores de 65 años. En estudios realizados sobre derrames pleurales a
causa de falla cardiaca congestiva, la edad media de los pacientes con esta
patología de base fue significativamente mayor que de las otras.19

En un estudio realizado con el fin de establecer la etiología del derrame en un

hospital universitario en la ciudad de Lleida, España, se analizaron las características
demográficas y clínicas de todos los pacientes que fueron sometidos sucesivamente
a toracocentesis diagnóstica a lo largo de 19 años, entre 1994 y 2013, se encontró
que las tres principales causas de derrame pleural corresponden a Cáncer en un
27% de los casos, Insuficiencia Cardiaca en 21% y neumonía en 19% 20.

Otro estudio español, previo al anterior, evidenció que la primera causa de derrame
pleural era la neoplásica y en segundo lugar la tuberculosis, la cual, a su vez fue

19PORCEL, José. Pleural effusions from congestive heart failure. En: Seminars in Respiratory and
Critical Care Medicine. Diciembre, 2010. Vol.31, N°6, pp. 689 – 697
20PORCEL, José; ESQUERDA, Aureli; VIVES, Manuel; BIELSA, Silvia. Etiología del derrame pleural.

Análisis de más de 3000 toracocentesis consecutivas. En: Archivos de Bronconeumologia. Mayo,

2014, Vol.50, N°5, pp. 161-165

12
primera entre los pacientes infectados con Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH)21.

La prevalencia estimada del derrame pleural es de 320 casos por cada 100.000
personas en los países industrializados, con una distribución de etiologías
relacionadas con la prevalencia de las enfermedades subyacentes para cada país.22

Dado lo anterior es notable como la presentación de una etiología varía con respecto
al área geográfica donde se diagnostica. No es posible asegurar entonces, que las
mismas etiologías descritas en otros lugares alrededor del mundo sean las mismas
que prevalezcan en esta región.

Los estudios realizados revelan que (1) existe un vacío en la información respecto al
derrame pleural para los países en vías de desarrollo, es decir, existe todo un campo
de investigación por explorar y (2) las etiologías del derrame pleura están asociadas
a la prevalencia de enfermedades por país o región, es decir que este trabajo se
constituye en un aporte importante para Colombia.

En Colombia no existen a la fecha estudios similares sobre la etiología del derrame

pleural y caracterización de los pacientes estudiados, por lo que se busca en este
estudio describir la clínica de los pacientes que han recibido diagnóstico de derrame
pleural, en la ciudad de Santa Marta con el fin de tener una línea base para estudios
posteriores.

Un estudio de este tipo tendría un gran impacto para el médico general que recibe un
paciente con derrame pleural en los servicios de urgencias o ambulatorio, ya que es
el encargado de dar la primera impresión diagnóstica y de realizar el manejo inicial
dependiendo del nivel de atención en que se encuentre. Además, le permitirá

21VILLENA, Victoria; LÓPEZ, A; ECHAVE-SUSTAETA, J; ÁLVAREZ, C; MARTÍN, P. Estudio

prospectivo de 1.000 pacientes consecutivos con derrame pleural. Etiología del derrame y
características de los pacientes. Arch Bronconeumol 2002;38(1):21-6
22 SAHN, Steven. Pleural effusions of extravascular origin. Op Cit pág 7.

13
orientarse a partir de las características sociodemográficas en alguna de las
etiologías de derrame pleural a describir y seleccionar el mejor método diagnóstico.

La gran carga de pacientes en los servicios de urgencias, la necesidad de agilizar la

atención, así como las complicaciones que puede desarrollar cada tipo de derrame
dependiendo de la causa subyacente, haciendo necesario un rápido diagnóstico y
tratamiento, son solo algunos ejemplos más de la pertinencia de llevar a cabo este
tipo de estudios, no solamente en Santa Marta sino en otras ciudades de Colombia.

14
 4. MARCO TEÓRICO

4.1 MARCO CONCEPTUAL

Para comprender mejor la importancia del derrame pleural como una manifestación
clínica relevante, se definen algunos de los principales conceptos.

La pleura está constituída por dos membranas delgadas serosas que recubren los
pulmones. Una pleura visceral que está adyacente al pulmón y lo cubre enteramente
incluyendo las fisuras interlobares, y una pleura parietal que cubre toda la superficie
interna de la caja torácica, diafragma y mediastino. Evitan la fricción y permiten el
movimiento de los pulmones durante la respiración23 24 .

La cavidad pleural es un espacio virtual delimitado por las dos capas de la pleura,
conteniendo una fina cantidad de líquido seroso. Ambas cavidades pleurales
correspondientes a cada pulmón, están separadas la una de otra25 26.

El derrame pleural se define como acumulación de grandes cantidades de líquido

libre en el espacio pleural. Siendo en cierta forma un edema de la cavidad pleural27.
El derrame pleural se clasifica mundialmente en dos categorías: exudado y
trasudado. El exudado es cualquier fluido que se filtra desde el sistema circulatorio
en lesiones o áreas de inflamación al tejido circundante. Puede ser claro o purulento,
conteniendo células, proteínas y solutos28. En la formación del exudado del derrame

23RAHMAN, Najib; WANG, Nai-San. Anatomy of the Pleura. En: Textbook of Pleural Diseases.
Segunda Edición. Londres: Hodder Arnold, 2008. pp. 13-25
24 PUBMED HEALTH. Pleura. [En linea] [Citado el 19 de Septiembre de 2015] Disponible en Internet:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0022321/
25 RAHMAN, Najib y WANG, Nai-San. Ibid
26PUBMED HEALTH. Pleural Cavity. Ibid
27 HALL, John. Op Cit pág 10
28DUGDALE, David. Exudate. [En línea] Consultado el 19 de Septiembre de 2015. Disponible en

Internet: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002357.htm

15
pleural resultan particularmente importante factores inflamatorios en la pleura y el
pulmón29.

El trasudado es el resultado de un desbalance entre las presiones oncóticas e

hidrostáticas en el plasma. El ultrafiltrado puede producirse por condiciones externas
que causan movimientos de líquidos desde las cavidades peritoneales,
cerebroespinales, o espacios retroperitoneales30.

4.1.1 FISIOLOGÍA DE LA PLEURA Y DEL DERRAME PLEURAL

Existe una relación de funciones entre las membranas pleurales y las respuestas
inflamatorias locales, con el mantenimiento del fluido pleural, que se requieren
conocer para entender cuándo surge un problema de derrame pleural. El fluido se
filtra en el espacio pleural según el gradiente de presiones hidrostáticas y oncóticas.
Mientras que la pleura parietal recibe irrigación desde las ramas distales de las
arterias intercostales, la visceral de las arterias bronquiales. Debido a la irrigación de
esta última mayormente por vasos pulmonares, y a causa de las diferentes presiones
en las circulaciones pulmonares y sistémicas la mayor parte del fluido proviene de la
pleura parietal31

La extracción de la mayoría del líquido en circunstancias normales es por medio de

la pleura parietal, que está prevista de un gradiente de presión de absorción a través
de la pleura visceral; por el drenaje a través de los estomas preformados y lagunas

29LIGHT, Richard. Pleural Effusion. En: The New EnglandJournal of Medicine. Junio, 2002. Vol. 346,
N°25, pp.1971-1977
30HEFFNER, John. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults. Initial testing. [Monografía de

internet] Waltham: UpToDate, 31 de Julio de 2014. Consultado el 19 de septiembre de 2015.

Disponible en Internet: http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-a-pleural-effusion-
in-adults-initial-testing
31 CORRIN, Bryan; NICHOLSON, Andrew. Pathology of the Lungs. Pleura and chest wall. Tercera

edición. Londres: Churchill Livingstone, 2011. pp. 707-152

16
linfáticas, a través de los cuales también se remueven proteínas y células, y por
mecanismos celulares de transporte transpleural32,33,34.

Las causas del derrame pleural (DP) son similares a las del edema en otros tejidos;
de forma general, los mecanismos por los cuales ocurre son el resultado de un
aumento en la producción o una disminución de la extracción del fluido, entre los que
destacan la obstrucción del drenaje linfático, los desequilibrios en la presión
hidrostática y en la presión oncótica que permiten la trasudación excesiva a la
cavidad pleural, y las infecciones y procesos inflamatorios locales en la pleura o el
parénquima pulmonar35, 36.

El diagnóstico de un DP se basa en que el balance de formación y remoción de

líquido pleural normal se ha perdido, resultando en una acumulación en el espacio
pleural. Esto puede presentar una sintomatología de dolor torácico tipo pleurítico, tos
y disnea; o el derrame puede ser sospechado al realizar el examen físico, u
observado en una radiografía de tórax37, 38. El DP es una manifestación de una
enfermedad no solo del tórax, sino de órganos adyacentes como el bazo o el hígado.
Adicionalmente, enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico
(LES), la artritis reumatoide, y del sistema linfático pueden causar derrames
pleurales39.

Por lo anterior, la evaluación de un paciente con sospecha de derrame pleural, debe

hacerse a través de una adecuada historia clínica, examen físico y complementarse

32 CHARALAMPIDIS, Charalampos; YOUROUKOU, Andrianna; LAZARIDIS, George; BAKA, Sofia;

MPOUKOVINAS, Ioannis; et al. Physiology of the pleural space. En Journal of ThoracicDisease.
Febrero, 2015. Vol. 7, Suplemento 1, S33–S37
33 CORRIN, Bryan y NICHOLSON, Andrew. Pathology of theLungs. Pleura and chestwall. Tercera

edición. Londres: Churchill Livingstone, 2011. pp. 707-152

34 ZOCCHI, L. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. En:
TheEuropeanRespiratoryJournal. Diciembre, 2002. Vol. 20, N° 6, pp. 1545-1558
35 HALL, John. Op Cit pág 10.
36VILLENA, Victoria; et al. Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion. En: Archivos de

Bronconeumología. Julio, 2006. Vol. 42, N°7, pp. 349–372

37 LIGHT, Richard. Op Cit pág16
38SAHN, Steven. 2008. Op Cit pág 7
39 SAHN, Steven. 2008. Ibid

17
con ayudas diagnósticas y de exámenes de laboratorio, dentro de las cuales el
análisis del líquido pleural, pueden proveer un dato confiable que en conjunto con la
clínica, confirman el diagnóstico definitivo del derrame40. Además, deben analizarse a
profundidad los antecedentes del paciente de enfermedad cardiaca, tuberculosa o
neoplásica, la historia de exposición de asbestos, y el consumo actual o reciente de
medicamentos41, 42.

4.1.2 ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL

Para Colombia desde 2009 se cuenta con un protocolo para el manejo del DP 43 en el
cuál se establece el procedimiento a seguir y las principales pruebas diagnósticas
que se deben aplicar, según cada caso. (Cuadro1)

Cuadro 1. Resumen de los estudios que se hacen a pacientes con DP

Síntomas más Dolor referido al abdomen Disnea, por disminución de los volúmenes
comunes pulmonares.
El paciente con DP presenta:
• Ensanchamiento de los espacios intercostales, o disminución por el
colapso parenquimatoso.
Examen Físico
• Disminución de las vibraciones vocales a la palpación, matidez a la
percusión y disminución de los ruidos respiratorios.
• Ingurgitación yugular, galope S3.

40 SAHN, Steven. 2008. Op Cit pág 7

41 VILLENA, Victoria,; et al. 2006. Op Cit pág 17
42BROADDUS, Courtney; EVERITT, Jeffrey; BLACK, Brad; KANE, Agnes. Non-Neoplastic and

Neoplastic Pleural End points Following Fiber Exposure. Journal of Toxicology and Evironmental
Health. Part B, Critical Reviews. Enero-Junio, 2011. Vol 14. pp. 153–178
43 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías para Manejo de Urgencias Tomo I. Bogotá,

2009. 3a Edición.

18
 Útil como ayuda diagnostica cuando el líquido en el
Radiografía espacio pleural va produciendo una obliteración
simple de tórax progresiva de los ángulos costofrénicos y
costodiafragmáticos
Útil para el estudio de los derrames pequeños o
tabicados, permite la identificación de los septos, la
determinación de masas pleurales. Tiene indicación
Ultrasonografía
Radiología cuando se va a realizar punción o biopsia de derrames
pequeños o dirigir el punto de entrada de la
toracoscopia44.
Para la valoración del mediastino, del parénquima
Tomografía
pulmonar, la detección de masas pleurales y es utilizada
axial como guía para la realización de punciones o biopsias.
computarizada Además de esto es posible identificar si el derrame
(TAC) es libre o loculado, el tamaño y su localización45.
Indicado para DP unilateral significativo (mayor a 10 ml en la radiografía
simple en decúbito lateral) de causa no conocida.
Para el estudio citoquímico.
Para estudio del derrame pleural bilateral que no resuelve en las primeras
Toracentesis
48 horas de iniciado el manejo adecuado de la enfermedad causante que
se acompaña de sintomatología infecciosa.
O como medida terapéutica mediante la extracción de un gran volumen de
líquido pleural para aliviar la sintomatología del paciente46.
Estudio del Una vez obtenido el líquido pleural se procede con el estudio de ciertos
líquido pleural parámetros físicos, químicos y microbiológicos:
Fuente, elaboración propia con base en: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías para
Manejo de Urgencias Tomo I. Bogotá, 2009. 3a Edición

El siguiente algoritmo sintetiza el procedimiento más actualizado para los casos de pacientes
con DP.

44VILLENA, Victoria; CASSES, Enrique; FERNANDEZ, Alberto, et al. 2014. Op Cit pág 10
45PAEZ, Nelson. Guías de práctica clínica. Derrame Pleural. Fundación Neumológica Colombiana.
Marzo de 2008. Consultado el 20 de septiembre de 2015] Disponible en Iinternet:
http://www.neumologica.org/Archivos/ADULTOS/DERRAME%20PLEURAL%20GPC.pdf
46HEFFNER, John. Diagnostic Thoracentesis. 02 de Abril de 2015. Consultado ell 20 de septiembre de

2015. Disponible en Internet: http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-thoracentesis

19
Fuente: HERRERA-GARCÍA, José; SÁNCHEZ-PÉREZ, Rubén. Derrame pleural: ruta diagnóstica
inicial. Med Int Méx 2015, Vol.3, pp.181-190

4.1.3 CLASIFICACION DEL DERRAME PLEURAL

El primer paso en la evaluación de una muestra de líquido pleural es identificar si es

exudativa o trasudativa, ya que una muestra de exudado requeriría más pruebas con
el fin de determinar la causa de una enfermedad local, mientras que en una de

20
trasudado es necesario descartar o confirmar insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática
o embolia pulmonar47.

Los Criterios de Light son un método tradicional, aún vigente, para la diferenciación
de trasudados y exudados a través de la medición de los niveles de proteínas y de
lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural y en el suero. Estos son los más
sensibles para identificar exudados aunque tienen una menor especificidad que los
demás48,49. Un derrame pleural exudativo se define con base de al menos uno de los
siguientes criterios: Una relación de proteínas en el líquido pleural a suero mayor de
0.5; Relación de LDH en el líquido pleural a suero mayor de 0.6; y LDH en líquido
pleural mayor de 200 UI (unidades internacionales), o dos tercios el valor máximo
normal del suero (0.45)50,51.

4.1.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LOS DERRAMES PLEURALES

La presencia de líquido en el espacio pleural puede tener una gran diversidad de

orígenes, algunos de ellos son más frecuentes que otros dependiendo de factores
biológicos y socioculturales de los pacientes. Sus causas pueden variar de acuerdo
al área geográfica, centro de salud donde es atendido el paciente, su edad, el
periodo de evolución, entre otros factores52.

47 LIGHT, Richard. Op Cit pág 16

48 LIGHT, Richard. Ibid
49 HEFFNER, John; KLEIN, Jeffrey. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Malignant

Pleural Effusions. Mayo Clinics Proceedings. Feb. 2008, Vol.83, N°2, pp. 235–250
50 LIGHT, Richard. Ibidem
51 SAHN, Steven. 2008. Op Cit pág 7
52 PORCEL, José, et al. 2014. Op Cit pág12

21
 Cuadro 2. Clasificación de los DP según diagnóstico diferencial

Derrame Es el que ocurre como complicación de una neumonía. Se presenta

Paraneumónico y entre un 20 a 60% de los pacientes hospitalizados por neumonía
Empiema adquirida en la comunidad.
Tiene tres fases:
1. Exudativa: acumulación de líquido pleural estéril.
2. Fibrinopurulenta: invasión bacteriana del espacio pleural con la
formación de depósitos de fibrina con posibilidades de loculación.
3 Organizacional: aparición de factores de crecimiento de
fibroblastos, factores de crecimiento derivados de las plaquetas que
establecen la fase final con depósito de fibrina y más tarde de
colágeno
Existe mayor riesgo de mortalidad en los pacientes que presentan
empiema, su complicación principal, y está estrechamente
relacionado a la presencia de comorbilidades, como diabetes mellitus
o inmunodeficiencias53.
Son esenciales para el diagnóstico las imágenes radiológicas – RX
de tórax, TAC, y ultrasonografía – y la toracocentesis54
La mayoría no son complicados y resuelven espontáneamente con
un tratamiento antibiótico.
Derrame Es un derrame de frecuencia variable según la incidencia de la TBC
Tuberculoso (TBP) en cada región; se presenta entre 20 y 25% de los pacientes con
infección por TBC.
Se confirma el diagnóstico con la identificación del bacilo en líquido o
biopsia pleural o la visualización de granulomas en la pleura. Se
debe considerar en la historia clínica los antecedentes
epidemiológicos del paciente, tanto como la exposición a familiares
cercanos o conocidos con diagnóstico de tuberculosis, o sospecha
de ella.55,56.
Tratamiento con, rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
durante 2 meses, y continuar con rifampicina e isoniazida por los
siguientes 4 meses. No es recomendable el uso de corticosteroides y
realizar drenajes de derrame ayudaría a la resolución de los
síntomas 57.
Fuente: elaboración propia con base en: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías para
Manejo de Urgencias Tomo I. Bogotá, 2009. 3a Edición

53RAHMAN, Najib; DAVIES, Robert. Efussions from infections. Parapneumonic effusion and empiema.
En: Textbook of Pleural Diseases. Segunda Edición. Londres: Hodder Arnold, 2008. pp. 341 – 366
54 VILLENA, Victoria, et al. 2014. Op Cit pág 10
55 PEREZ-RODRIGUEZ, Esteban; LIGHT, Richard. Effusions from infections. Tuberculosis. En:

Textbook of Pleural Diseases. Segunda Edición. Londres: Hodder Arnold, 2008. p. 367 – 378
56 PEREZ-RODRIGUEZ, Esteban; LIGHT, Richard. 2008. Ibid.
57FERREIRO, Lucia; et al. Tuberculous Pleural Effusion. En: Archivos de Bronconeumologia. Octubre,

2014. Vol.50, N°10, pp. 435 – 443

22
 Cuadro 2. Clasificación de los DP según diagnóstico diferencial (Continuación)

DP en enfermedad Es la causa más común de derrame pleural de tipo trasudado; se

cardiaca o vascular produce por aumento de la presión hidrostática (hipertensión venosa
pulmonar) con paso de líquido al espacio pleural.
Se clasifican principalmente en: Derrame en falla cardiaca y Dp con
tromboembolismo pulmonar
La patología de base usualmente es una insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC)58. Dada la prevalencia de enfermedades del
corazón, la falla cardiaca sea una de las causas más comunes de
derrame pleural en países de occidente59.
Con los métodos radiológicos típicos como apoyo sería suficiente
para realizar su diagnóstico, sin ser necesario el análisis del líquido
pleural y solo se indica toracocentesis en presencia de fiebre, dolor
pleurítico, u otro signo que pueda indicar alguna otra enfermedad60.
La mayoría de los pacientes con DP por falla cardiaca de base
suelen ser dados tratados solo con diuréticos. El tratamiento para
enfermedad pericárdica es con ácido acetilsalicílico en el síndrome
de Dressler, y AINEs en los demás casos61
Derrame pleural Es frecuente en el cáncer pulmonar, el carcinoma de seno, linfomas,
paraneoplásico o carcinomas gastrointestinales y es una de las principales causas de
maligno exudado
Los síntomas de disnea, tos y dolor pleurítico avanzan rápidamente y
tienen un tiempo medio de supervivencia de 6 meses quienes son
diagnosticados con este tipo de derrames62.
Radiológicamente debe tenerse en cuenta que el derrame ocupa
más del hemitórax, en los bilaterales no hay cardiomegalia, y si el
mediastino está centrado en presencia de un derrame unilateral
masivo se debe sospechar de obstrucción bronquial proximal, fijación
del mediastino por tumor y/o adenopatías63. Debe considerarse la
toracentesis diagnóstica en cualquier paciente con derrame
bilateral o unilateral y la toracoscopia viene siendo la medida de
elección.64
Fuente: elaboración propia con base en: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías para
Manejo de Urgencias Tomo I. Bogotá, 2009. 3a Edición

58KINASEWITZ, Gary; JONES, Kellie. Effusions from cardiac diseases. En: Textbook of Pleural
Diseases. Segunda Edición. Londres: Hodder Arnold, 2008. pp. 315 – 321
59SCHRAUFNAGEL, Dean. Breathing in America. Diseases, Progress, and Hope. Primera edición.

Nueva York: American ThoracicSociety, 2010. pp. 145 – 154.

60 VILLENA, Victoria, et al. 2006. Op Cit pág 17.
61 VILLENA, Victoria, et al. 2014. Op Cit pág 10.
62THOMAS, Justin; MUSANI, Ali. Malignant Pleural Effusions. A Review. En: Clinics in Chest Medicine.

Septiembre, 2013. Vol.34, N°3, pp.459 – 471

63 VILLENA, Victoria, et al. 2014. Op Cit pág 10
64 RODRIGUEZ-PANADERO, Francisco. Effusions from malignancy. En: Textbook of Pleural

Diseases. Segunda Edición. Londres: Hodder Arnold, 2008. p. 323 – 337.

23
 Cuadro 2. Clasificación de los DP según diagnóstico diferencial (Continuación)

Dp en las Las enfermedades de tejido conectivo están relacionadas en el

enfermedades desarrollo de derrames pleurales, dentro de las que destacan la
sistémicas o artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico (LES) como
conectivopatías las más comunes. En el diagnóstico de derrame secundario
cualquiera de las dos patologías implica considerar a la otra
como diferencial65.
La toracoscopia es útil cuando se sospecha de un derrame por artritis
y aunque conteo de glóbulos rojos no tiene valor específico, la
citología del líquido pleural puede ser de gran soporte diagnóstico.66
Otros derrames DP postquirúrgico: aparecen tras cirugías de tórax o abdomen,
independientemente del tipo de cirugía, y sin otra causa como
embolia pulmonar, o insuficiencia cardiaca, ocurren en
inmediatamente en el postoperatorio67.
DP por enfermedades digestivas: la perforación esofágica,
pancreatitis aguda, fístula pancreática, y abscesos
intraabdominales. Su diagnóstico depende de la técnica de
imagen que se utilice y la presentación estará marcada por los
síntomas del proceso digestivo subyacente. Está indicada la
realización de toracocentesis68
DP de causa desconocida: Existen casos en los cuales no es
posible establecer la etiología del derrame pleural a pesar de
realizar un seguimiento largo y agotado las ayudas
diagnósticas. Es útil revisar el historial clínico a profundidad
especialmente el historial de drogas, y establecer si el derrame es de
naturaleza exudativa o trasudativa. Finalmente una espera
expectante puede ser el manejo apropiado en algunos casos, cuando
se han descartado las demás causas, o el grado del derrame no
afecte considerablemente la actividad diaria del paciente69
Fuente: elaboración propia con base en: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías para
Manejo de Urgencias Tomo I. Bogotá, 2009. 3a Edición

65BOUROS, Demosthenes; VASSILAKIS, Dimitris. Effusions from connectivet issue diseases. En:
Textbook of Pleural Diseases. Segunda Edición. Londres: Hodder Arnold, 2008. p. 421 – 430
66 FERREIRO, Lucia; et al. SystemicDiseases and the Pleura. En: Archivos de Bronconeumolonia.

Julio, 2011. Vol. 47, N°7, pp.361 – 370

67 VILLENA, Victoria; et al. 2014. Op Cit pág10
68 VILLENA, Victoria; et al. 2014. Ibid
69MASKELL, Nick. Undiagnosed pleural effusions. En: Textbook of Pleural Diseases. Segunda Edición.

Londres: Hodder Arnold, 2008. pp. 491 – 498

24
4.2 ANTECEDENTES

La evolución del conocimiento sobre un tema concreto transcurre cronológicamente,

por lo tanto los antecedentes se desarrollan partiendo de los estudios identificados
en los últimos quince años hacia lo más recientemente publicado, con el fin de
comprender mejor los avances en materia del derrame pleural (DP)70.

Se encontró que estudios realizados hace más de diez años en el país, se orientaron
principalmente al análisis de un tipo específico de DP en niños, en dos hospitales
distintos de la ciudad de Medellín. Uno publicado en el 200071 tuvo como objetivo
realizar un estudio retrospectivo y descriptivo de 23 pacientes ingresados al Hospital
Pablo Tobón Uribe, la población estuvo constituida por 23 pacientes con diagnóstico
de neumonía complicada con derrame paraneumónico y empiema. Se encontró el
56,6% de los derrames en la población de sexo femenino, y que el grupo etario que
tuvo mayor incidencia fueron los niños menores de 2 años, entre otros resultados. En
Colombia son pocos los estudios que se han realizado sobre la frecuencia, etiología
y características del derrame pleural (DP) ya que al revisar la literatura científica
publicada, en los últimos ocho años no se encuentra ninguno al respecto.

Siguiendo con el área de la pediatría, se encontró un estudio72 realizado 2011 en

Taiwan, que buscaba investigar la etiología, el manejo y el resultado del derrame
pleural en un centro de cuidado neonatal. Se identificaron 21 pacientes en la base de
datos del hospital, para el periodo entre 1999 y 2009; se obtuvo que de esta
población un 76% eran niños y un 24% niñas, con una edad gestacional media de
32 semanas. Dentro de las etiologías se identificó que el 19% era por derrame
paraneumónico y empiema, 42,8% quilotorax, 14% extravasación de un catéter
venoso central percutáneo insertado, 4,7% extravasación del catéter venoso
umbilical, 14% hidropesía fetal, y 4,7% falla cardíaca congestiva.

70 RODRIGUEZ, María; PEREZ, Sabina; SORDO, Luis; FERNANDEZ, Amelia. Cómo elaborar un
protocolo de investigación en salud. Medicina Clínica. 2007, Vol.129, N°8.pp.299-302
71FERNANDEZ, Mauricio, et al. Op Cit pág8
72 SHIH, Yueh-Ting, SU, PH; CHEN, JY; LEE, IC; HU, JM; CHANG, HP. Common Etiologies of

Neonatal Pleural Effusion. Pediatrics and Neonatology. Octubre, 2011. Vol. 52, N° 5, pp. 251 – 255

25
Por otro lado, un estudio publicado en 201273, realizado en adultos atendidos en el
Hospital de Cardiología en Monterey, México, aplicando un diseño transversal
descriptivo tuvo como objetivo conocer la prevalencia y el diagnóstico etiológico de
los derrames pleurales en el periodo comprendido entre marzo del 2011 a marzo del
2012, en el servicio neumológico de dicho hospital. En sus resultados, encontró que
la prevalencia de DP fue de 11,87% por los 1162 ingresos en el tiempo analizado,
además determinaron que en un 45,7% el DP fue de origen infeccioso, un 32,6% fue
de origen neoplásico, un 16,7% de etiología no concluyente y un 5,1% de tipo
trasudados, de los cuales tres fueron debido a insuficiencia cardíaca congestiva, tres
por falla renal en diálisis peritoneal y uno por cirrosis hepática. Este estudio, perite
ver cómo la prevalencia de las etiologías pueden variar de un país a otro, sin
embargo cabe aclarar que los resultados obtenidos en cada investigación no son
muy diferentes.

Otro estudio74 realizado también en México, esta vez en el Hospital General Naval de
Alta Especialidad, también en 2012, tuvo como objetivo identificar las etiologías más
frecuentes del DP. Se revisaron 67 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de
derrame pleural y se obtuvo que la causa más frecuente de efusión pleural fue la
neoplásica con un 43,5%, luego paraneumónica 22%, insuficiencia renal crónica
13%, la cardiogénica con 9,5%, y otras causas 12%.

Se encontró otro estudio75 realizado en México, igualmente para el 2012, en el

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, que tuvo
por objetivo determinar la causa de derrame pleural en pacientes de dicho Instituto a
partir de una muestra de 364 pacientes. Como resultados se obtuvo que la media de
edad para todo el grupo fue de 52,7 y la proporción de hombres de 66,7%. La

73MEJIA-OLIVARES, Beatriz; et al. Prevalencia del derrame pleural en la UMAE No.34 Monterrey,
Nuevo León, México. Neumología y Cirugía de Tórax. Enero-marzo, 2013. Vol. 72, No. 1, p. 20-24
74 MACIAS, José ; QUINTANA, Miguel. Causas y prevalencias del derrame pleural en el Hospital

Genera Naval de Alta Especialidad. Medicina Interna de México. Mayo-junio 2012. Vol. 28, N°3, pp.
240 – 243
75 SOSA-JUAREZ, Alejandro; et al. Epidemiología del derrame pleural en el INER, 2011-2012.

Neumología y Cirugía de Tórax. Abril-junio, 2013. Vol. 72, N°2. pp. 136 – 141

26
principal causa identificada, con un porcentaje de 52,2% fueron las enfermedades
infecciosas, las neumonías y el derrame paraneumónico con 24,7%, tuberculosis con
8%, tuberculosis con VIH en 8,2% y empiema con 11,3%. La segunda fueron las
neoplasias malignas de tórax con 33,5%, y otras causas 14,3%.

Para 2014 en España, se realizó un estudio76. sobre la etiología del derrame pleural,
con base al análisis de más de 3000 toracocentesis consecutivas realizadas en un
hospital universitario en los últimos 19 años previos, el cual tenía por objetivo
conocer la etiología del derrame pleural en pacientes adultos y la rentabilidad de la
citología y del cultivo de líquido pleural en DP malignos e infecciosos,
respectivamente. A través de este estudio llegaron a la conclusión de que tres
cuartas partes de los pacientes con un DP en los que se indica la realización de una
toracocentesis diagnóstica, tienen una neoplasia, insuficiencia cardiaca, neumonía o
tuberculosis, Y que la citología y los cultivos del líquido pleural son falsamente
negativos en un porcentaje significativo de casos Además encontraron que entre los
pacientes estudiados, las causas de DP fueron de un 27% cáncer, un 21%
insuficiencia cardiaca, un 19% neumonía, un 9% tuberculosis, un 4% cirugía
abdominal y un 3% cirrosis. En la investigación también se determinó que el 59% de
los pacientes eran hombres y el 41% mujeres y se estudió la relación entre la edad y
las etiologías presentadas.

76PORCEL, José; ESQUERDA, Aureli; VIVES, Manuel; BIELSA, Silvia. 2014. Op Cit pág 12

27
 5. MATERIALES Y MÉTODOS

5.1 TIPO DE ESTUDIO

Se desarrolló un estudio de enfoque cuantitativo, de tipo descriptivo transversal y

correlacional77.

5.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

Se incluyeron todas (100%) las historias clínicas (evoluciones y primera vez) de

pacientes que entre junio de 2005 y junio de 2015 (excepto 2011) cumplieran con los
siguientes criterios:

(1) estar totalmente diligenciadas

(2) mayores de dieciocho (18) años de edad con
(3) impresión diagnóstica establecida de Derrame Pleural
(4) sustentada por cuadro clínico y utilización de radiografia de tórax (documentada
de su existencia y realización al paciente)
(5) de las instituciones Respire Previcare LTDA y Clínica Mar Caribe.

5.3 INSTRUMENTO Y VARIABLES

Se diseñó una ficha de recolección de datos en EpiInfo (ver Anexo 1). El instrumento
recibió aprobación de contenido por juicio de expertos, en este caso, el especialista
en neumología clínica laborante de los centros de salud y la asesora metodológica.

77 HERNÁNDEZ- SAMPIERI, Roberto, FERNÁNDEZ, Carlos, BAPTISTA, Pilar. Metodología de la

investigación. McGraw-Hill Education, 2014. pp. 600

28
 Variables
De identificación y Fecha de la Historia Clínica, IPS, Tipo de Atención,
caracterización demográfica Impresión diagnóstica, sexo y grupo etario.
Sobre el DP Etiología confirmada y etiología del derrame,
estudios realizados, estudios a realizar, tipo de
infección, tipo de microorganismo y foco tumoral
primario

Con el objetivo de hacer los análisis respectivos, la variable “impresión diagnóstica”

se agrupó siguiendo criterios de clasificación del derrame pleural, reportados en la
literatura presentada en el marco teórico. Los grupos que se constituyeron fueron:

1. Derrame pleural paraneumónico: que incluyó todas aquellas impresiones

diagnósticas que explícitamente dijeran paraneumónico, neumonía, empiema.
2. Derrame pleural maligno: en el cual se agruparon todas aquellas impresiones
diagnósticas en las que se encontrara explícitamente alguna condición como
metástasis pleurales, tumores pulmonares y mama.
3. Derrame pleural tuberculoso: en el cual se incluyeron todas las impresiones
diagnósticas que refirieran explícitamente tuberculosis
4. Derrame pleural por enfermedad cardiovascular: que incluyó todas las
impresiones diagnosticas en las cuales se incluyeran explícitamente aspectos
relacionados con enfermedad cardiovascular (ej. ICC)
5. Derrame pleural bilateral: agrupa aquellas condiciones en las que no se
identificó otra característica diferente a la bilateralidad
6. Derrame pleural unilateral: incluye aquellas impresiones que se definieron
exclusivamente por la ubicación derecha o izquierda.
7. Secuelas de derrame pleural: se incluyó un grupo que reuniera todas las
impresiones diagnósticas así denominadas.
8. Otros, incorporó aquellas impresiones diagnosticas que explícitamente no
mencionaban ninguno de los anteriores grupos u otros establecidos en la
literatura como por ejemplo: DP controlado, tratado, bajo estudio, etc.

29
5.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACION

La información se organizó en la base de datos de Epi Info 7. En este mismo

software se realizaron los análisis univariados- descriptivos y bivariados-de
correlación.

5.5 ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

Esta es una investigación sin riesgo, clasificada de esta forma según la

RESOLUCIÓN Nº 008430 DE 1993 del MINISTERIO DE SALUD de la República de
Colombia. Para desarrollar la recolección de historias clínicas que cumplan con los
criterios establecidos se realizó una previa autorización con un consentimiento
informado institucional por parte de Facultad de ciencias de la salud de la
Universidad del Magdalena y consecuente a esto una carta desde las instituciones a
estudiar respondiendo positivamente a la petición. Durante la tabulación de la
información se tuvo acceso a un archivo que respetando la confidencialidad de los
pacientes, mantiene los datos correspondientes a Número de Historia clínica y/o
Número de Orden, fecha de realización de la historia y datos personales del paciente
como Nombre y apellido, Tipo y Número de identificación, y ciudad de residencia
para que sean revisados en caso que el comité de evaluación de la Universidad del
Magdalena desee confirmar datos.

Al ser un estudio retrospectivo no experimental, todas las variables pertenecientes a

la salud y estilo de vida del paciente se conservaron sin modificación, no existe
manipulación alguna de la atención ofrecida en los centros de salud, y los
tratamientos instaurados de cada caso clínico están basados únicamente en el
criterio profesional del especialista en Neumología de la ciudad de Santa Marta. Se
descarta todo riesgo inminente que altere el derecho a la vida y que sufra daño
alguno como consecuencia temprana o tardía del estudio.

30
 6. RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados del estudio organizados de acuerdo con

los objetivos específicos planteados inicialmente de tal forma que se evidencie u
cumplimiento.

El total de pacientes atendidos durante el periodo de estudio 2005 a 2015 fue de 126
adultos, de los cuales 55,6% fueron hombres y los grupos etarios más frecuentes
fueron de 60 a 79 años para los hombres y el de 40 a 59 años para las mujeres. El
promedio de edad fue de 59,1 años para toda la población con una desviación
estándar de 20,7. (Tabla1)

Tabla 1. Las características demográficas de pacientes con DP

distribuidas por edad, año y tipo de atención. Santa Marta.
Sexo TOTAL
Variables
Mujeres Hombres n (%)
19-39 12 16 28 (22,2)
Grupo 40-59 17 15 32 (25,4)
Etario 60-79 14 29 43 (34,1)
80-99 13 10 23 (18,3)
Ambulatoria 49 57 106 (84,1)
Tipo de
Hospitalización 4 7 11 (8,8)
atención
Urgencias 3 6 9 (7,1)
2005 1 2 3 (2,4)
2006 10 9 19 (15,1)
2007 6 7 13 (10,3)
2008 9 6 15 (11,9)
2009 7 5 12 (9,5)
Año
2010 9 6 15 (11,9)
2012 2 6 8 (6,3)
2013 3 10 13 (10,3)
2014 7 14 21 (16,7)
2015 2 5 7 (5,6)
TOTAL n (%) 56 (44,4) 70 (55,6) 126 (100)

31
El tipo de atención en el que más casos de DP se encontraron fue ambulatoria
(84,1%) y para el 2006 la mayor cantidad de casos de DP se presentó en mujeres,
mientras que para los hombres, la mayor cantidad de casos se diagnosticó en 2014.
Con relación a las impresiones diagnósticas por año se encontró que el año con
mayor número de casos de DP identificados para el periodo estudiado fue el 2014
con 21casos (16,7%) para el periodo analizado. (Gráfico 1)

Gráfico 1. Distribución de los Casos de DP por año

30

25
Número de pacientes con DP

21
19
20
15 15
15 13 13
12

10 8
7

5 3
0
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Años

En la tabla 2 se encontró que para el 2006 el 26% de las impresiones diagnósticas

correspondieron a derrame pleural maligno y para el 2014, el 33% de las impresiones
diagnósticas fueron derrame pleural paraneumónico. La mayoría de las impresiones
diagnósticas se establecieron en el grupo “otros” que corresponde a la categoría
donde se incluyeron las impresiones diagnósticas que no contienen claramente
aspectos de clasificación por posible causa o características de acuerdo con lo que la
literatura establece.

32
 Tabla 2. Distribución de las impresiones diagnósticas de derrame pleural (DP)
por año
Impresiones
Diagnósticas Años analizados
Agrupadas 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 2015 TOTAL
4 7
1 4 3 0 2 2 2 1 26 (21%)
DP paraneumónico (27%)* (33%)*
5
1 3 2 3 1 2 2 5 1 25 (20%)
DP maligno (26%)*
DP por enfermedad
0 0 1 1 2 2 1 0 2 0 9 (7%)
cardiovascular
DP tuberculoso 0 1 0 2 1 2 0 1 1 0 8(6%)
DP Bilateral 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 (1,5%)
DP Unilateral 0 5 3 2 1 3 0 0 0 0 14(11%)
Secuelas de DP 0 3 2 4 3 3 0 0 0 0 15 (12%)
Otros 1 1 0 0 1 2 3 8 6 5 27(21,5%)
TOTAL 3 19 13 15 12 15 8 13 21 7 126
*Porcentajes calculados sobre el total del año respectivo

Las pruebas diagnósticas utilizadas para identificar la enfermedad subyacente y

confirmar causas de la manifestación del derrame pleural se presentan a
continuación en la Tabla 3.

Tabla 3. Distribución de las pruebas diagnósticas realizadas

Número
%
Pruebas diagnósticas realizadas de
(N=186)
pruebas*
Toracentesis 4 2,2
Estudio histológico/ aislamiento microbiológico 31 16,7
Radiografía de Tórax 79 42,5
TAC simple 60 32,3
No Reporta 12 6,5
*El total de las pruebas realizadas es superior al número total de la
población ya que a algunos pacientes se les realizaron varias
pruebas.

33
La radiografía de tórax, seguida por el TAC simple fueron las pruebas más utilizadas
durante el periodo en estudio. Se resalta, sin embargo, que un 9,5% no reportan
ninguna prueba diagnóstica, a pesar de ser una manifestación clínica que requiere
ser estudiada para identificar la enfermedad o problema subyacente.

Otro análisis realizado a las pruebas diagnósticas fue con relación a la impresión
diagnóstica (Tabla 4). Al respecto se encontró que para la mayoría de los casos la
prueba realizada fue la radiografía de tórax, excepto para la impresión de DP por
enfermedad cardiovascular, en donde se realizó principalmente TAC simple. De otra
parte, para aquellas impresiones diagnósticas que no son claramente establecidas se
encontró que no se reportaron pruebas diagnósticas realizadas en una proporción
importante (6 de 27, es decir 22,2%).

Tabla 4. Distribución de las pruebas diagnósticas realizadas según impresión

diagnóstica
Pruebas realizadas
Impresión
Radiografía Estudio histológico/ TAC No
Diagnóstica Toracocentesis
de tórax aislamiento microbiológico Simple Reporta
DP maligno 17 15 14 2 0
DP por enf.
3 1 6 0 2
Cardiovascular
DP tubercululoso 5 3 2 1 0
DP paraneumónico 20 4 18 0 2
Bilateral 1 0 1 0 0
Unilateral 11 2 2 1 1
Secuelas DP 8 2 6 0 1
Otros 14 4 11 0 6
TOTAL 79 31 60 4 12

A partir de esas pruebas diagnósticas realizadas se establecieron algunas

enfermedades subyacentes (principales) relacionadas con la manifestación de
derrame pleural. Se encontró que el mayor porcentaje 31% correspondió a
neumonía, seguido de derrame maligno. Además, se identificó una falta de reporte
del 27% (Tabla 5)

34
 Tabla 5. Distribución de las etiologías del derrame pleural
Etiología del derrame Número de
%
pleural casos
Neumonía/infección 39 31%
Derrame Maligno 24 19,1%
Tuberculosis 8 6,4%
Insuficiencia Cardiaca 7 5,6%
Pleuritis 2 1,6%
Post-quirúrgico 2 1,6%
Traumatismo 1 0,8%
Otros 9 7,1%
No reporta 34 27%
TOTAL 126 100%

Finalmente, se propuso identificar posibles relaciones entre la impresión diagnóstica

y la etiología del DP con las variables edad y sexo en los pacientes atendidos
durante el periodo de estudio. La variable edad se organizó en dos grupos debido a
que la literatura reporta que existen etiologías y diagnósticos asociados con la edad y
como la media fue de 59,1, se hicieron los grupos de 19 a 59 y de 60 a 99. (Tablas 6
y 7)

Tabla 6. Relación entre las impresiones diagnósticas con sexo y edad

DP por
Variables DP DP DP DP DP Secuelas Chi2
Enf. Otros TOTAL
demográficas maligno tuberc. paraneu. Bilat. Unilat. de DP (p)*
Cardiov

F 8 3 4 10 1 6 11 13 56 7,754
Sexo
M 17 6 4 16 1 8 4 14 70 (0,35)
19-59 7 1 5 16 0 4 11 16 60 20,69
Edad
60-99 18 8 3 10 2 10 4 11 66 (0,004)
TOTAL 25 9 8 26 2 14 15 27 126
* La p debe ser menor a 0,05, cuando los valores en todas las celdas sean siempre mayores o iguales a 5

Al respecto, no se confirmó la relación entre las variables de edad y sexo con el

diagnóstico, porque aunque para edad la significancia estadística cumple con la

35
condición de p<0,05 (p=0,004), al haber muchas celdas con menos de 5 sujetos
indica que no se puede confirmar la validez del dato.

Tabla 7 Relación entre etiologías de DP con sexo y edad

Etiología del Derrame Pleural
Variables
Derrame Insufic. Neumonía No Post- Chi2
Sociodem. Otros Pleuritis Traumatis. Tubercul. TOTAL
Maligno Cardiaca /infección reporta quirúrgico (p)*
F 10 3 20 15 3 1 0 0 4 56 3,79
Sexo
M 14 4 19 19 6 1 2 1 4 70 (0,87)
19-59 7 1 27 15 3 0 1 0 6 60 19,7
Edad
59-60 17 6 12 19 6 2 1 1 2 66 (0,01)
TOTAL 24 7 39 34 9 2 2 1 8 126
* La p debe ser menor a 0,05, siempre y cuando los valores en las celdas sean siempre mayores o
iguales a 5

La evidencia suministrada no permite concluir que exista relación entre la edad y el

sexo con las diferentes etiologías del derrame pleural.

36
 7. DISCUSIÓN

Este trabajo permitió describir las características de los casos de derrame pleural
(DP) en dos instituciones de salud de Santa Marta entre el 2005 y el 2015. Los
principales hallazgos fueron: el promedio de edad fue de 59,1 años, la atención
ambulatoria de derrame pleural representó el 84% del total de los tipos de atención.
Para el año 2006 se presentó el 26% de las impresiones diagnósticas por derrame
pleural maligno, y para el 2014 el 33% de las impresiones diagnósticas fueron por
derrame pleural paraneumónico. Del total de pruebas realizadas (174) las pruebas
más utilizadas fueron la radiografía de tórax con un 45%, seguida por el TAC simple
con un 34%. Se encontró que las principales etiologías de DP fueron: paraneumónico
con un 31%, maligno con un 19%, tuberculosis con 6,4% y por insuficiencia cardíaca
con 5,6%. Se encontró un alto porcentaje, 27%, de falta de reporte de la etiología del
DP. De 8 casos por DP tuberculoso, 3 fueron confirmados por diagnóstico
microbiológico para Mycobacterium tuberculosis. No se encontraron relaciones
estadísticamente significativas entre la impresión diagnóstica y la etiología del
derrame pleural con las variables edad por rangos y sexo. Sin embargo se observó
mayor porcentaje de DP por neumonía/paraneumonía en el grupo de menores de 59
años, y mayor porcentaje de DP por insuficiencia cardíaca en los mayores de 60
años.

Las principales causas de DP encontrados identificados en el presente trabajo fueron

en su orden paraneumónica, malignas, tuberculosis y por insuficiencia cardíaca.
Estos resultados coinciden con un estudio realizado en México, donde se observó
que las principales causas de DP fueron cáncer torácico (33,5%), seguido del DP por
neumonías y paraneumónico (24,7%)78. En otro estudio también de México se
encontró que las causas más comunes de DP fueron neoplásica (43,5%) y

78 SOSA-JUAREZ, Alejandro, et al. Op Cit pág 26

37
paraneumónica (22%)79. Los dos principales DP, cáncer y neumonía, encontrados en
el presente trabajo, coinciden con la literatura revisada80,81.

En un estudio más reciente realizado en España las principales causas de DP,

analizadas entre 3077 pacientes estudiados, fueron cáncer (27%), insuficiencia
cardíaca (21%), neumonía (19%) y tuberculosis (9%), coincidiendo con las primeras
causas del presente trabajo82. En ese mismo estudio no se encontró relación entre la
etiología del DP y el sexo, pero al respecto de la edad se encontró que en los
pacientes con DP tuberculoso tenían una de edad media de 32 años, y los pacientes
con insuficiencia cardíaca tenían una edad superior a los 80 años, además entre
estos pacientes mayores de 80 años otras causas principales de DP fueron cáncer y
neumonía.

En un estudio de tipo prospectivo, realizado en España, con 1000 pacientes con DP

encontraron que los dos tipos de derrame más comunes fueron DP neoplásico y
tuberculoso. En los menores de 40 años de edad la tuberculosis fue la etiología más
común de DP, y a partir de la quinta década el DP neoplásico aumentó notablemente
a la vez que disminuyó la tuberculosis83. Comportamiento similar al identificado en el
presente estudio, donde los más jóvenes presentaron principalmente etiologías de
tipo infeccioso, mientras que en los mayores el perfil cambió a etiologías malignas.

Continuando con los comportamientos del DP en relación con la edad, se encuentra

que el DP paraneumónico es más frecuente en los dos extremos de la vida. El DP
maligno es una de las principales causas de DP, representa entre el 15 y 35% de
todas las causas de DP, y la mediana de supervivencia es entre 4 y 6 meses. El DP
tuberculoso es un problema de salud pública y según la literatura es más común en

79 MACIAS, José ; QUINTANA, Miguel. Op Cit pág 26

80 MACIAS, José ; QUINTANA, Miguel. Ibid
81 SOSA-JUAREZ, Alejandro; et al. Op Cit pág 26
82 PORCEL, José; ESQUERDA, Aureli; VIVES, Manuel; BIELSA, Silvia. 2014. Op Cit pág 12
83 VILLENA, Victoria; LÓPEZ, A; ECHAVE-SUSTAETA, J; ÁLVAREZ, C; MARTÍN, P. Op Cit pág13.

38
menores de 35-40 años de edad. Y el DP por insuficiencia cardíaca se considera la
causa más frecuente, y más frecuente en mayores de 80 años84.

En el presente estudio, aunque el análisis de asociación entre etiologías y dos

grupos de edad, menores o iguales a 59 años y mayores o igual a 60 años de edad
no fue estadísticamente significativo si se observó mayor porcentaje de DP por
neumonía/paraneumonía en el grupo de menores de 59 años, y mayor porcentaje de
DP por insuficiencia cardíaca en los mayores de 60 años. Se dividieron estos dos
grupos bajo el criterio de que la media fue de 59 años, y además todos los grupos
etarios estaban distribuidos proporcionalmente. De esta manera se podría sugerir en
que la población de Santa Marta, que las personas con mayor edad de 60 años
presentan DP por enfermedades subyacentes y en edades más tempranas los DP
son por causas infecciosas, coincidiendo con lo referencia la literatura.

En el presente trabajo no se encontró asociación estadísticamente significativa entre

la impresión diagnóstica y la etiología del derrame pleural con las variables edad y
sexo en los pacientes atendidos durante el período de estudio, probablemente por la
alta dispersión de los datos. También esto se podría explicar porque la población de
los cuatro grupos etarios estaba proporcionalmente distribuida, con una proporción
un poco mayor en el grupo entre 60 y 79 del 34%.

Con respecto a la variabilidad de los diagnósticos de DP por aspectos geográficos,

se encontró que un estudio realizado en Arabia Saudita, la tuberculosis fue la causa
más frecuente de efusión pleural85. Resulta interesante como ésta patología
subyacente no contó con un lugar entre las tres primeras causas en los estudios
anteriormente mencionados, pero sí lo es en países del oriente medio.

Del total de pruebas diagnósticas realizadas, 174, las pruebas más utilizadas fueron
la radiografía de tórax con un 45%, seguida por el TAC simple con un 34%. Y se

84PORCEL, José; ESQUERDA, Aureli; VIVES, Manuel; BIELSA, Silvia. 2014. Op Cit pág 12
85KHAN, FY, et al. Etiology of pleural effusion among adults in the state of Qatar: a l-year hospital-
based study. En: Eastern Mediterranean Health Journal. Julio, 2011. Vol. 17, No. 7, p. 611 – 618

39
encontró un alto porcentaje, 27%, de falta de reporte de la etiología del DP. De 8
casos DP tuberculoso 3 fueron confirmados por diagnóstico microbiológico para
Mycobacterium tuberculosis. En el estudio de Porcel y cols (2014) se logró aislar M.
tuberculosis del líquido pleural a través del medio de cultivo Lowenstein-Jensen
solamente en el 18,5% de los casos, y según la literatura el porcentaje de
aislamiento está entre 7 y 36%, estos bajos porcentajes de aislamiento se explicarían
porque la tuberculosis pleurítica es una enfermedad paucibacilar86.

El gold standard para el diagnóstico de tuberculosis pleurítica es la detección de M.

tuberculosis en el líquido pleural, sin embargo el diagnóstico puede ser inferido en
pacientes con un exudado predominante linfocítico y con un alto nivel de adenosina
deaminasa (ADA), además de la evaluación diagnóstica. La utilidad de la ADA
depende no solo de su sensibilidad y especificidad sino también de la prevalencia
local de tuberculosis87. Aspectos que en el presente estudio no fueron considerados.

En Colombia, acorde con los protocolos de vigilancia en salud pública de

tuberculosis, específicamente en tuberculosis extrapulmonar los criterios
diagnósticos son88:

A toda persona con cuadro clínico sugestivo de tuberculosis en cualquier

localización extrapulmonar, se le iniciará de inmediato las acciones que
permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio, aplicación de
ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico).

Personas que presenten un examen citoquímico sugestivo y determinación de

ADA en los líquidos de la respectiva localización, por encima de los valores de
referencia establecidos por la Red nacional de Laboratorios (RNL).

86 PORCEL, José; ESQUERDA, Aureli; VIVES, Manuel; BIELSA, Silvia. 2014. Op Cit pág 12
87 VORSTER, Morné; ALLWOOD, Brian; DIACON, Andreas; KOEGELENBERG, Coenraad.
Tuberculous pleural effusions: advances and controversies. J Thorac Dis 2015, Vol.7, N°6, pp.981-
991.
88 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Protocolo de vigilancia en salud pública: Tuberculosis. 2014.

Consultado den septiembre 15 de 2016. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-

accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Tuberculosis.pdf

40
 8. CONCLUSIONES

Las principales etiologías de DP fueron paraneumónico, maligno, tuberculosis e

insuficiencia cardíaca. Se encontró un alto porcentaje de falta de reporte de la
etiología del DP.

El año 2006 se presentó el 26% de las impresiones diagnósticas por derrame pleural
maligno y para el 2014, el 33% de las impresiones diagnósticas fueron por derrame
pleural paraneumónico. La radiografía de tórax fue la prueba más utilizada, seguida
del TAC.

No se encontraron asociaciones estadísticas entre la impresión diagnóstica y la

etiología del derrame pleural con las variables edad ni sexo. Sin embargo se observó
mayor porcentaje de DP por neumonía/paraneumonía en el grupo de menores de 59
años, y mayor porcentaje de DP por insuficiencia cardíaca en los mayores de 60
años.

La atención ambulatoria de derrame pleural representó el mayor porcentaje del total

de los tipos de atención.

8.1 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Las limitaciones son las propias a un estudio de corte-transversal. Este tipo de

estudios no permite observar o analizar causa-efecto. Se observó que las historias
clínicas no presentaban todos los datos correspondientes, ejemplo un alto porcentaje
carecía del reporte de la etiología del DP. La presunción de diagnóstico de DP por
tuberculosis fue alta en relación con los DP tuberculosos confirmados. La falta de
asociación estadística se podría explicar por los pocos pacientes estudiados y la alta
falta de información.

41
 9. RECOMENDACIONES

Incentivar en la comunidad médica el adecuado manejo de las historias clínicas, toda

vez que los datos obtenidos de ellas fortalecerán futuros estudios sobre derrame
pleural y otros temas de importancia para la salud.

Las historias clínicas requieren de tener la mayor cantidad de datos que permitan
identificar la etiología por DP.

Agotar los recursos de diagnóstico para identificar correctamente la etiología del DP

con el objetivo de mejorar la atención en salud y la calidad de vida de los pacientes,
objetivo final de todo médico y servicio de salud.

Se considera necesario una actualización en el manejo de pacientes con DP entre la

comunidad médica de Santa Marta, a fin de unificar criterios técnicos en torno a la
impresión diagnóstica y la aplicación de pruebas que peritan establecer la etiología
del DP, a la luz de los protocolos existentes a nivel nacional e internacional.

Establecer una línea de profundización desde el Programa de Medicina, que permita

a más estudiantes aportar este tipo de evidencia a las instituciones, con el objetivo
de fortalecer conjuntamente la calidad de la respuesta sanitaria en Santa Marta.

42
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ANEXO 1

48