SURAT PESANAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
No.Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
: ………………………………………………………………………………………………………………………….............

Dengan ini kami sepakat untuk memesan Barang Cetakan dan ATK sesuai dengan sejumlah
kebutuhan Puskesmas sesuai dengan yang terlampir pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) 2018 yang
merupakan satu kesatuan dan terlampir dalam Surat Pesanan ini.

……………………………………………………………………,2018

Hormat Kami
Kepala Puskesmas/Pejabat yang mewakili

(________________________________)
NIP.
 SURAT PERJANJIAN KESEPAKATAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
No.Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
: ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
No.Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
: ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dalam hal ini kami selaku Pihak Pertama Kepala Puskesmas………………………………………….

Kec………………………………………….Kabupaten Lombok Tengah, telah sepakat untuk memesan Barang Cetakan
dan ATK sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan sejumlah kebutuhan Puskesmas kepada Pihak
Kedua selaku penyedia barang tersebut sesuai dengan yang terlampir pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) 2018 serta bertanggung jawab atas Pemesanan dan Pembayaran barang cetakan dan ATK tersebut
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak bisa dipisahkan dan
terlampir dalam Surat Perjanjian Kesepakatan ini.
Demikian Surat Perjanjian Kesepakatan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………………………………,2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Forum Puskesmas Kab.Lombok Tengah

(_______________________________) (_______________________________)
NIP.
 SURAT PERJANJIAN KESEPAKATAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
No.Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
: ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
No.Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………………………………………….............
: ………………………………………………………………………………………………………………………….............
Disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dalam hal ini kami selaku Pihak Pertama sebagai Ketua Forum Puskesmas Kabupaten Lombok
Tengah yang mewakili Kepala Puskesmas se Kabupaten Lombok Tengah (Puskesmas yang telah memesan
Barang Cetakan dan ATK) yang nantinya akan bertanggung jawab atas Pemesanan dan Pembayaran barang
cetakan dan ATK kepada Pihak Kedua. Dengan ini kami telah sepakat untuk memesan Barang Cetakan dan
ATK tersebut sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan sejumlah kebutuhan masing-masing
Puskesmas kepada Pihak Kedua selaku penyedia barang sesuai dengan yang terlampir pada Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) 2018 dan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak bisa dipisahkan dan terlampir dalam Surat Perjanjian Kesepakatan ini.
Demikian Surat Perjanjian Kesepakatan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………………………………,2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Forum Puskesmas Kab.Lombok Tengah

(_______________________________) (_______________________________)
NIP.