TAMIZAJE / PARÁMETROS

BIOQUÍMICOS DE INTERÉS
NUTRICIONAL EN PACIENTE ADULTO
HOSPITALIZADO
HOJA DE RUTA (READMAP OF TALK)

 Introducción
 Pesquisa malnutrición paciente hospitalizado.
 Tipos
 Características
 Taller
 Preguntas ?

2
 INTRODUCCIÓN (1)

 La prevalencia de DN hospitalaria se estima entre un 40-60%. (1).

 ELAN reveló un gran problema: Poca o nula relevancia asignada a EN (2).

23% de los pacientes hospitalizados fueron documentados.
28% control inadecuado de peso y nulo control metabólico

 Grado de DN se correlacionó con una prolongación en estancia hospitalaria.

 Malnutrición es factor independiente que multiplica mortalidad hospitalaria.

 Paciente crítico presenta déficit de macro y micronutrientes: se calcula que

se pierde 1 kg de MM por cada hospitalización ( sarcopenia) (3)

1. Mahanna E et al, Nutrition and metabolic support for critical ill patients Curr opin Anesthesiol 2015;28 131-8
2. Correia et al, Prevalence of hospital malnutrition in Latin America; the multicenter ELAN study Nutrition 2003;19(10) :823-5
3. 3
Manosalva D malnutrición hospitalaria.
 INTRODUCCIÓN CRIBADO O TAMIZAJE
NUTRICIONAL(2)

.
 Aumenta durante hospitalización.

 Detectar precozmente en paciente.

 Métodos : Válidos, fiables, reproducibles, fáciles de aplicar, bien aceptados,

económicos.

 Cada centro debe utilizar el método de cribado posible de aplicar.

 Se recomienda que el cribado pueda ser realizado por persona no

especializada

Raja et al, Malnutrition screening in hospitalized patients and its implication on reimbursement In Med J 2004 ;34:176-181
Elia et al To screen or not screen for adult malnutrition ? Clin Nutr Diet 2002 ;26 :9-26
Herramientas de Detección de la ASPEN y la
ESPEN

 Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)

Valoración Global Subjetiva de Detsky (VGS)

 Asociación Europea de Alimentación Enteral y Parenteral (ESPEN)

Comunidad : Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Hospital : Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Anciano : Initial Screening in Mini Nutritional Assesment (MNA)

5
 I. Evaluación Global Subjetiva(EGS)

 Método ( interpretación ) : interrogatorio simple y examen físico Básico

se emite un diagnóstico del estado nutricional y permite tomar las
respectivas medidas de manejo.

 Muy utilizada en la práctica actual.

 Método de tamizaje nutricional más antiguo, simple.

 Mejor predictor del riesgo de complicaciones post quirúrgicas

6
 I. Evaluación Global Subjetiva (2)

Historia Clínica: consignar los siguientes 5 puntos:

1) Baja de peso: ¿es significativa en los últimos 6 meses?.

2) Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, ya

que si están presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria

7
 Evaluación Global Subjetiva (3)

3) Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos

variados (Lácteos, carnes, huevos, cereales, frutas y
verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razón

4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan

hipermetabolismo y aumento de las demandas
nutricionales.

5) Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o

está postrado(capacidad funcional).

8
 EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (4)

Examen Físico Básico:

1) Peso corporal (cambios)

2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el

tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral

3) Tejido adiposo subcutáneo: en el pliegue tricipital

4) Edema y ascitis: Buscar su presencia

(hipoalbuminemia ; dificulta la interpretación del IMC).

5) Signos carenciales de micronutrientes:

piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de
vitaminas o minerales(Pelo, mucosas, lengua y piel.

9
 EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (5)

 En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clínica y el examen

físico tiene una orientación dirigida a esa patología.

Con estos elementos, se puede hacer un diagnóstico nutricional:

a) Obeso
b) Bien nutrido
c) Desnutrido
d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición

10
FORMATO VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (1)

Modificado de Detsky AS y cols: JPEN 1987

11
FORMATO VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (2)

Modificado de Detsky AS y cols: JPEN 1987

12
 2.Malnutrition Advisory Group (MAG)

 Comité Expertos British Association of Parenteral an Enteral Nutrition (BAPEN).

 Mide IMC y extensión pérdida peso durante 3-6 meses.

 Estudios comparativos MAG versus VGS pacientes oncológicos hospitalizados:

Baja sensibilidad (59%)
Baja Especificidad (75%)

 No es considerado buen método en pacientes oncológicos

Elia M. The Malnutrition Advisory Group consensus guidelines for the detection and management of malnutrition in the community.
British Nutrition Foundation. Nutrition Bulletin 2001; 26: 81-83. 29. Bauer J, Capra S.
Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalized patients with
cancer: sensitivity and specificity. Asia Pac J Clin Nutr 2003; 12: 257-260. 13
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP y cols. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987; 11: 8-1
 3.Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

 Método cribado desarrollado por British Association from Parenteral and

Enteral Nutrition (BAPEN).

 Datos fundamentales: IMC, pérdida peso 3-6 meses , efecto enfermedad

aguda.

 Validez: Incluye guías actuación para tratamiento nutricional.

The Malnutrition Advisory Group consensus guidelines for the detection and management of malnutrition in the community.
British Nutrition Foundation. Nutrition Bulletin 2001; 26: 81-83. 29. Bauer J, Capra S
14
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

 También uso: Pacientes hospitalizados, institucionalizados:

 Comunidad: Predice frecuencia admisión hospitalaria.

visitas al médico.
Evidencia beneficio de evaluación EN.
 Hospital: Predice estadía hospitalaria
Mortalidad
Destino al alta pacientes neurológicos
Gasto por mal nutrición

 Aplicado por cualquier miembro del equipo.

 Fácil de aplicar.

15
MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING
TOOL (MUST)

16
 4. NUTRITION RISK SCREENING (NRS 2002)

 Consta de 4 preguntas sencillas:

1. Es el BMI < 20,5?
2. La ingesta se ha reducido la última semana?
3. Ha perdido peso?
4. Está el paciente severamente enfermo?

 Si alguna pregunta es afirmativa , realizar cribado completo.

 Presenta elevada sensibilidad y especificidad
 Fácil de emplear
 Posee mayor valor predictivo que MUST al comparar con VGS.

“Además de incluir la ingesta nutricional, considera la severidad de la enfermedad y

el grado de estrés metabólico”.

Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz, Schiesser M, Krähenbúhl L, EuroOOPS study group. EuroOOPS: An international, multicentre study to
implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27: 340-9 17
3. NUTRITION RISK SCREENING (NRS 2002)

Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

18
 CATEGORÍA DE PACIENTE SEGÚN LA
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD.

 Score 1: Pacientes con enfermedades crónicas (ingresados por complicaciones

secundarias a su enfermedad)
. Por lo general deambulan.
Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero pueden ser
cubiertos a través de una dieta convencional o a través de suplementos
nutricionales.

Score 2: Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad.

Requerimientos de proteínas levemente incrementados.
Nutrición Artificial es requerida en la mayoría de los casos.

Score 3: Pacientes en cuidados intensivos(VM)

Requerimientos se encuentran incrementados, demandas que en algunos
casos son difíciles de cubrir a pesar de manejarse con nutrición artificial.

19
 4. ONCOLOGY SCREENING TOOL (MSKCC)

 Puede aplicarse pacientes ambulatorios u hospitalizados.

 Aplicado por enfermera o nutricionista.

 Evalúa pérdida peso, disminución ingesta, presencia náuseas,

vómitos, diarrea, úlcera en boca, dificultad para masticar o deglutir.

 Pacientes se clasifican en: Bajo riesgo, medio o alto riesgo.

 Mediano y Bajo riesgo reevaluar en una semana.

 Alto riesgo : Reevaluar nutricionista en 24 horas

20
ONCOLOGY SCREENING TOOL (MSKCC)

21
5. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

 Cribado creado específicamente población anciana.

 Clasifica paciente: Desnutrido

Riesgo a desnutrir
Buen estado Nutricional

 Consta 18 preguntas :antropometría, valoración global, historia

dietética, auto precepción salud, estado nutricional.
 Puntaje total :30
 Se puede utilizar en dos fases: Forma corta (14 puntos)

 Población anciana:
Buena sensibilidad (96%), Especificidad (98%)

Vellas et al
22
Mini Nutritional Assesment
MNA

23
 Screening o Tamizaje Nutricional Utilizados en Clínica
EVALUACIÓN interrogatorio simple y examen físico Básico:
GLOBAL SUBJETIVA Historia clínica: baja peso, síntomas GI, alimentación reciente,
(EGS) enfermedad base, estado general.
Examen físico básico: peso, MM, tejido adiposo, edema ascitis,
signos carenciales
a) Obeso
b) Bien nutrido
c) Desnutrido
d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición

Nutrition Risk Considera Estado nutricional y severidad de enfermedad y grado de

Screening (NRS estrés metabólico
2002) Alta especificidad y sensibilidad

Puntaje NUTRI Recomendado en paciente crítico

SCORE

Minni Nutritional  Población anciana:

Assesment (MNA)  Buena sensibilidad (96%)
 Buena Especificidad (98%)

Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz, Schiesser M, Krähenbúhl L, EuroOOPS study group. EuroOOPS: An international, multicentre study to implement nutritional risk
screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27: 340-9 24
Moretti D et al Nutricion hospitalaria 2014; 29(1) 166-72
Parámetros Bioquímicos en
Paciente Hospitalizado

25
 Parámetros Bioquímicos en
Paciente Hospitalizado

 Sus niveles se correlacionan con la severidad de la enfermedad y estado nutricional.

 Se utilizan como marcadores nutricionales deben interpretarse con cautela.

VALORES DE REFERENCIA PARA MEDICIÓN DE MALNUTRICIÓN SEGÚN PROTEÍNAS VISCERALES / MUSCULAR

PROTEÍNAS VALORES DNT DNT MODERADA DNT

VISCERALES NORMALES LEVE SEVERA

Albúmina 3.5 a 5 g. /dL. 3 a 3.4 g. /dL. 2.9 a 2.1 g. /dL. <2,1 g. /dL.
Transferrina 175 a 300 mg/dL. 100 175 mg. /dL. 100 a 150 mg. /dL. < 100 mg. /dL.
Prealbumina 28 mg. /dL. 25.2 a 28 mg. /dL. 23 a 25.2 mg. /dL. < 23 mg. /dL.

Proteína Fijadora 3 a 6 mg. /dL. 2.7 a 3 mg. /dL. 2.4 a 2.7 mg. /dL. < 2.4 mg. /dL.
de Retinol
Creatinina > 80% Entre 60 a 80% < 60%

26
 VALORACIÓN ESTADO PROTEICO

1 PROTEÍNA VISCERAL

Albúmina: 3.5 a 5 g. /dL.

 Albúmina Sérica: Con una vida media de 14-20 días es más bien un indicador de
malnutrición o repleción nutricional a largo plazo y nunca en situaciones agudas…..
“Parámetro de premeabilidad vascular”.

 Valor < 2,8 g/ d L se asocia a mayor morbilidad (sepsis, NM, infección), VM prolongada
en EPOC y trauma.

 Reducción significativa relacionada complicaciones y mortalidad.

 útil como parámetro pronóstico en pacientes graves y crónicos,
 Poco sensible a los cambios en el estado nutricional.
 No buen parámetro de seguimiento nutricional.

Acosta Escribano J. Valoración del Estado Nutricional en el paciente grave. Intensivos 2008.
Sung et al, Admission serum albumin is predictive of outcome in critically ill trauma patientsAm SURG 2004 ; 70 (12) :1099 - 102
27
 HIPOALBUMINEMIA NO NUTRICIONAL

 Cambios Volemia: Disminución en situaciones de expansión de volumen.

 Desequilibrio hidroelectrolítico.
 Alteración permeabilidad capilar.
 Síndrome nefrótico y enteropatía perdedora proteínas.
 Insuficiencia hepática.
 Sepsis.
 Quemados
 Estados hipercatabólicos.

28
2. PREALBÚMINA vn: (28 mg /dL )

 Más sensible que la albúmina y transferrina para medir cambios en el estado

de la proteína (vida media muy corta (2 – 3 días).
 pool muy pequeño (5g ).
 Valor < 18 mg/dL se asocia a malnutrición.
 Afectada por cambios no nutricionales (infección , inflamación), terapia
corticoides, AINEs, estado hídrico, función tiroidea, hepática, renal,

Se encuentra disminuida en casos de :

Enfermedad hepática
stress
Inflamación
Cirugía
Desnutrición
Infección .

Se encuentra elevada en enfermedad renal y uso de corticoides.

Briassoulis Getal, Nutritinal assesment in the critically ill child Curr pediatric Rev 2006; 2: 233-43 29
 3. Transferrina (1)

 No tiene valor como variable del estado nutricional.

 betaglobulina (transporta He plasmático)
 Proteína de fase aguda negativa con vida media de 4 – 8 días
.síntesis fundamentalmente hepática.
 Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual. .
 Afectada por:
Anemia ferropénica
. Politransfusión
Malabsorción intestinal

 Baja concordancia con mortalidad, infecciones, complicaciones, estancia

hospitalaria (pobre valor pronóstico)

Kuzuya M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Iguchi A. Lack of correlation between total lymphocyte count and nutritional status in the elderly. Clin
Nutr 2005; 24: 427-3
Faintuch J, Cabraitz R, Martin Neto AR, Salem M, Yagi O, Leme RB et al. Prognostic interest of cholesterol levels in malnourished patients with
esophageal carcinoma. Clin Nutr 1992; 11 (Supp 1): 7

30
 3. Transferrina (2)

 Sus concentraciones disminuyen por :

Problemas gastrointestinales
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Inflamación.
Sepsis

 Sus concentraciones Aumentados

Anemia ferropénica

Montejanos et al, Recomendaciones para valoración nutricional paciente crítico Rev med Chile 2006;134:1049-56.

31
 Nivel sérico < 160mg/dl
Colesterol

 Se considera un parámetro de valoración nutricional y predictor

complicaciones
 Bajo nivel colesterol sérico pacientes Desnutridos
Insuficiencia renal
Hepática
Síndrome del malabsorción.

 La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en

los pacientes críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

 Valores bajos: Bajo nivel lipoproteínas baja densidad (proteína visceral)

Faintuch J, Cabraitz R, Martin Neto AR, Salem M, Yagi O, Leme RB et al. Prognostic interest of cholesterol levels in malnourished patients with
esophageal carcinoma. Clin Nutr 1992; 11 (Supp 1): 72.
Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deuremberg P, Elia M, Gómez JM et al. Bioelectrical impedance analysis. Part I: review of principles and
methods. Clin Nutr 2004; 23: 1226-43.
Kuzuya M, Kanda S, Koike T, Suzuki Y, Iguchi A. Lack of correlation between total lymphocyte count and nutritional status in the elderly. Clin
32
Nutr 2005; 24: 427-32.
 Recuento de Linfocitos En Sangre Periférica

 En la depleción proteica el recuento de linfocitos esta reducido y esta

linfopenia ha sido repetidamente relacionado con morbimortalidad aumentada
en pacientes hospitalizados.

VALORES DE REFERENCIA PARA RECUENTO DE LINFOCITOS POR MM³ 3

Estándar Desnutrición Desnutrición Desnutrición

leve moderada severa
≥ 2000 1999 - 1500 1499 -1200 ≤ 1200

33
Taller

Selecciones screening y enuncie EN .Fundamente

34