CAPITULO 21
ULTRASONOGRAFÍA: COMPRENDER LOS PRINCIPIOS Y RECONOCER LOS HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
El ultrasonido (US) Hace uso de ondas con una
frecuencia acústica que es cientos de veces
mayor de lo que los humanos pueden escuchar.
La ultrasonografía es la modalidad de imágenes
médicas que usa esa energía acústica para
localizar y caracterizar los tejidos humanos.
CÓMO FUNCIONA
■ La creación de una imagen sonográfica
(ecografía) depende de tres componentes
principales: la producción de una onda de sonido
de alta frecuencia, la recepción de una onda o
eco reflejado, y la conversión de ese eco en la
imagen real.
■ La onda de sonido es producida por una sonda
o transductor que envía ondas extremadamente
cortas de energía acústica a una frecuencia
determinada.
- Para la mayoría de las imágenes, la sonda se
coloca externamente en la superficie de la piel y
se desplaza hacia adelante y hacia atrás sobre el
área que se explorará mientras las imágenes así
obtenidas se visualizan en tiempo real en un
monitor. Para producir el mejor contacto entre la
sonda y la piel, primero se aplica un gel de
acoplamiento a la superficie de la piel (Video 1-
3).
- En ocasiones, se pueden obtener imágenes
más detalladas insertando la sonda en el cuerpo,
como se hace con la ecografía transvaginal,
transrectal y transesofágica.
■ Como todas las ondas de sonido, los impulsos
producidos por el transductor viajan a diferentes
velocidades, dependiendo de la densidad del
medio por el que viajan.
■ Cuando la onda golpea una interfaz entre
tejidos de diferentes densidades, parte del sonido
se transmitirá hacia adelante y parte se reflejará
nuevamente en el transductor.
* La cantidad de sonido que se transmite y la
cantidad que se refleja es una propiedad de los
tejidos que componen la interfaz y se denomina
impedancia acústica. Las grandes diferencias en
la impedancia acústica darán como resultado una
mayor reflexión del sonido; pequeñas diferencias
en la impedancia acústica darán como resultado
una mayor transmisión.
- Si el pulso encuentra fluido, la mayor parte de la
energía acústica se transmite. Si el pulso
encuentra gas o hueso, gran parte de la energía
acústica se refleja de nuevo, por lo general no es
posible definir estructuras más profundas.
■ Cuando el eco llega al transductor (en cuestión
de microsegundos), se convierte del sonido en
impulsos eléctricos que luego se envían al
escáner.
■ Usando una computadora a bordo, el escáner
determina el tiempo que le llevó al recibir el eco,
la frecuencia del eco reflejado y la magnitud o
amplitud de la señal. Con esta información, la
computadora puede generar una imagen
sonográfica de la parte escaneada del cuerpo y
grabarla digitalmente, ya sea como imágenes
estáticas o como cine.
■ Se dice que un tejido que refleja muchos ecos
es ecogénico (hiperecoico) y generalmente se
representa como brillante o blanco en el
sonograma; un tejido que tiene pocos o ningún
eco se dice que es sonolucente (hipoecoico o
anecoico) y generalmente se representa como
oscuro o negro.
■ Las imágenes se pueden producir en cualquier
plano ajustando la dirección de la sonda. Por
convención, se usan dos planos de imágenes
comunes. Uno de estos planos se encuentra a lo
largo del eje longitudinal del cuerpo o de la parte
del cuerpo que se escanea y se denomina plano
sagital o longitudinal. El otro plano es
perpendicular al eje longitudinal del cuerpo o
parte del cuerpo que se escanea y se denomina
plano transversal.
* También por convención, las imágenes
sonográficas se visualizan con la cabeza del
paciente a su izquierda y los pies del paciente
hacia la derecha; anterior está arriba y posterior
está abajo.
■ Hay varios tipos de US utilizados en imágenes
médicas. Se describen en la Tabla 21-1.
TABLA 21-1 TIPOS DE ULTRASONIDO
Modo A Más simple los picos a lo largo de una
línea representan la amplitud de la
señal a cierta profundidad; utilizado
principalmente en oftalmología.
Modo B Modo más a menudo utilizado en
diagnóstico por imágenes; cada eco
se representa como un punto, y el
sonograma se compone de miles de
estos puntos; puede representar
movimiento en tiempo real.
Modo M Se usa para mostrar estructuras
móviles, como el flujo sanguíneo o el
movimiento de las válvulas cardíacas.
Doppler Utiliza el efecto Doppler para evaluar
el flujo sanguíneo; utilizado para
ultrasonido vascular. Los dispositivos
de Doppler pulsado emiten pequeñas
ondas de energía que permiten una
localización precisa de la fuente de
eco.
Ecografia Utilizado en estudios vasculares; se
dúplex refiere al uso simultáneo de (1) escala
de grises o Doppler color para
visualizar la estructura y el flujo dentro
de un vaso y (2) el Doppler espectral
(forma de onda) para cuantificar el
flujo.
ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER
■ Probablemente esté familiarizado con los
ejemplos comunes de un silbido de tren o una
sirena de policía como ilustraciones del efecto
Doppler, que generalmente indica que el sonido
cambia de frecuencia a medida que el objeto que
produce el sonido se acerca o retrocede (video
21-1) .
■ La ecografía utiliza el efecto Doppler para
determinar si un objeto, generalmente sangre, se
mueve hacia o desde el transductor y con qué
velocidad se mueve.
- El transductor envía una señal de frecuencia
conocida; la frecuencia del eco devuelto se
compara con la frecuencia conocida de la señal
original.
- Si el eco devuelto tiene una frecuencia menor
que la original, entonces el objeto se aleja del
transductor. Si el eco devuelto tiene una
frecuencia más alta que el original, entonces el
objeto se está moviendo hacia el transductor.
* La dirección del flujo de sangre está
representada sonográficamente por los colores
rojo y azul. Por convención, rojo indica flujo hacia
el transductor y azul indica flujo lejos del
transductor.
EFECTOS ADVERSOS O CUESTIONES DE
SEGURIDAD
■ Los procedimientos de US son bien tolerados.
Las exploraciones se pueden obtener con relativa
rapidez, se pueden hacer al lado de la cama si es
necesario y, en su mayor parte, no requieren
preparación del paciente que no sea la
abstinencia de alimentos antes de los estudios
abdominales.
■ US tiene el potencial a corto plazo de causar
una elevación menor de calor en el área que se
escanea, aunque no en los niveles utilizados en
el diagnóstico.
* No se conocen efectos secundarios a largo
plazo que hayan sido científicamente
demostrados como causados por el uso de US
médico en humanos. Sin embargo, como todos
los procedimientos médicos, los US deben
usarse solo cuando sea médicamente necesario.
La Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos advierte contra el uso de
US durante el embarazo con el fin de producir
"fotos o videos de recuerdo" (Tabla 21-2).
TABLA 21-2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE
LA ULTRONOGRAFÍA
VENTAJAS DESVENTAJAS
Sin radiación ionizante Dificultad para penetrar a
través del hueso
No se conocen efectos Las estructuras llenas de
secundarios a largo gas reducen su utilidad
plazo
Imágenes "en tiempo La penetración puede
real" ser difícil en pacientes
obesos
Produce poca o Depende de las
ninguna molestia para habilidades del operador
el paciente que realiza el escaneo
Pequeño, portátil,
económico,
omnipresente
USOS MÉDICOS DE ULTRASONOGRAFÍA
■ Analizaremos varias anomalías comunes en las
que US desempeña un papel primordial de
imágenes.
Sistema biliar
■ US es el estudio de primera elección para las
anomalías del sistema biliar. Los pacientes que
presentan una queja relativamente común de
dolor en el cuadrante superior derecho por lo
general se someten primero a un examen de US
la tomografía computarizada (TC) puede ser útil
en pacientes con anatomía difícil o inusual, para
detectar masas o para determinar la extensión de
la enfermedad ya diagnosticada, pero la TC es ecogénicos y producen sombras acústicas
menos sensible que la US para detectar cálculos porque reflejan la mayor parte de la señal (figura
biliares. 21-2).
Anatomía de ultrasonido normal
■ La vesícula biliar es un saco elíptico que se
encuentra en la fisura interlobar entre los lóbulos
derecho e izquierdo del hígado. Aunque las
diferentes capas de su pared tienen diferentes
propiedades ecogénicas, la vesícula biliar en
general consiste en una luz sonolucente llena de
líquido rodeada por una pared ecogénica. En el
paciente en ayunas, la vesícula biliar mide
aproximadamente 4 × 10 cm y la pared
normalmente no mide más de 3 mm (figura 21-1).
Cálculos biliares y colecistitis aguda
■ Se estima que la colelitiasis afecta a más de 20 FIGURA 21-2 Colelitiasis, vista sagital. Hay numerosos
millones de estadounidenses. En casi todos los cálculos ecogénicos (flechas blancas punteadas) en la
casos, la colecistitis aguda comienza con un vesícula biliar (VB). Las piedras arrojan sombras acústicas,
ya que reflejan la mayoría de las ondas de sonido (flechas
cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula
blancas sólidas). Ant, anterior; F, pies; H, cabeza; Post,
biliar o el conducto cístico. La presencia de posterior.
cálculos biliares no significa, por sí misma, que el
dolor del paciente emana de la vesícula biliar, El sombreado acústico describe una banda de
porque los cálculos biliares asintomáticos son ecos reducidos detrás de un objeto con ecos
comunes. La colecistitis también puede ocurrir densos (p. Ej., Un cálculo biliar) que refleja la
con menos frecuencia en ausencia de cálculos mayoría, pero no la totalidad, de las ondas de
(colecistitis acalculosa). sonido. Aunque el sombreado acústico reduce la
efectividad diagnóstica del US a través de tejidos
como el hueso y el gas intestinal, su presencia
puede tener un valor diagnóstico para identificar
la presencia de cálculos, como en la vesícula
biliar y el riñón (figura 21-3).

FIGURA 21-1 Vesícula biliar normal, vista sagital. La

vesícula biliar (VB) normalmente está llena de bilis y es
sonolucente. La pared de la vesícula biliar tiene menos de 3
mm de tamaño y es ligeramente ecogénica (flecha blanca).
Por convención en una vista sagital, la cabeza del paciente
está a su izquierda (H), los pies a su derecha (F), anterior
(Ant) está arriba, y posterior (Post) está abajo. FIGURA 21-3 Sombreado acústico. Hay una banda de ecos
reducidos (flecha blanca sólida) detrás de cálculos biliares
■ Los cálculos biliares generalmente caen en la ecogénicos (flechas blancas punteadas) que reflejan la
parte más dependiente de la vesícula biliar, que mayoría, pero no todas, de las ondas de sonido. La
dependerá de la posición del paciente en el presencia de sombras acústicas puede tener un valor
diagnóstico para identificar la presencia de cálculos en la
momento del examen. Esto ayuda a diferenciar
vesícula biliar (GB).
los cálculos biliares de pólipos o tumores, que
pueden unirse a una superficie no dependiente.
Los cálculos biliares son característicamente
El barro biliar se puede encontrar en la luz de la
vesícula biliar y es una agregación que puede
contener cristales de colesterol, bilirrubina y
glicoproteínas. A menudo se asocia con estasis
biliar. Aunque puede ser ecogénico, los lodos no
producen sombras acústicas como lo hacen los
cálculos biliares (figura 21-4).
radiactivo (tecnecio-99m), se inyecta por vía
intravenosa y se toma una cámara especial
después de que el hígado la excreta en la bilis y
la vacía en el intestino delgado.
- En pacientes con obstrucción del conducto
cístico, el trazador no aparecerá en la vesícula
biliar; en pacientes con obstrucción del conducto
biliar común, el trazador no aparecerá en el
intestino delgado. Cualquier hallazgo
generalmente es causado por un cálculo biliar
obstructor (figura 21-6).

FIGURA 21-4 Barro en la vesícula biliar. El barro (flecha

blanca) en la vesícula biliar (GB) se asocia con estasis biliar.
Aunque puede ser ecogénico, los barros no producen
sombras acústicas como lo hacen los cálculos biliares. (La
flecha negra muestra la ausencia de sombreado).

■ Reconocimiento de colecistitis aguda en US.

- La presencia de cálculos biliares, posiblemente
impactada en el cuello de la vesícula biliar o del
conducto cístico) (Fig. 21-5)
- Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
(> 3 mm) (vea la Fig. 21-5, A)
- Líquido pericolecístico (líquido alrededor de la
vesícula biliar) (vea la Fig. 21-5, B)
- Un signo positivo de Murphy ecográfico (Un
signo positivo de Murphy en este caso es el dolor
que se produce al comprimir la vesícula biliar con
la sonda estadounidense).
■ En presencia de cálculos biliares y
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, El
FIGURA 21-5 Colecistitis aguda, vistas sagitales, dos
US tiene un valor predictivo positivo para la
pacientes. A, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
colecistitis aguda tan alta como 94%. (GB) (flechas blancas). La pared debe ser de 3 mm o
menos. Esta pared está marcadamente engrosada a 6 mm.
■ Las exploraciones con radionúclidos (ácido B, Hay una media luna libre de eco (flecha blanca punteada)
hepatoiminodiacético [HIDA]) también se usan en alrededor de una pared engrosada de la vesícula biliar (GB),
el diagnóstico de la colecistitis aguda. que representa líquido pericolecístico. El paciente tenía un
signo de Murphy sonográfico positivo.
- El ácido hepatoiminodiacético (el "HIDA" en los
escáneres HIDA) se marca con un trazador
 hepática, se ve al final. La vena porta (PV) es posterior al
conducto común, y la vena cava inferior (VCI) se ve posterior
a la vena porta. El páncreas (P) es anterior al CBD.

* La CHD y el CBD proximal se pueden visualizar

normalmente en prácticamente todos los estudios
de US del cuadrante superior derecho. La CHD
mide no más de 4 mm (pared interna de la pared
interior) de diámetro, y el CBD mide no más de 6
mm de diámetro. El conducto pancreático mide
menos de 2 mm.
■ Los conductos biliares intrahepáticos normales
no son visibles. Cuando el CBD está obstruido,
los conductos extrahepáticos se dilatan antes que
los conductos intrahepáticos. Con el tiempo, tanto
FIGURA 21-6 Exploración de HIDA en la obstrucción del los conductos intrahepáticos como los
conducto cístico. HIDA, un isótopo marcado radiactivo, se extrahepáticos se dilatarán (figura 21-8).
concentra en el hígado (L) y luego se excreta en los
conductos biliares. En esta imagen diferida, el conducto
biliar común (flecha blanca sólida) y el intestino delgado
(flecha blanca punteada) se llenan normalmente porque el
conducto biliar común es permeable, pero el conducto
cístico y la vesícula biliar no se llenan porque el conducto
cístico está obstruido, por una piedra en este caso. Hay un
área libre de marcadores libres (fotopénica) en la fosa de la
vesícula biliar porque el nucleído no puede llenar el lumen
de la vesícula biliar (flecha negra sólida). F, pies; H, cabeza.

Conductos biliares
■ El US juega un papel clave en la evaluación de
los conductos biliares intrahepáticos y
extrahepáticos y el conducto pancreático. Los
conductos biliares intrahepáticos drenan en los
conductos hepáticos izquierdo y derecho, que se
unen para formar el conducto hepático común
(CHD). Donde el conducto cístico de la vesícula
biliar se une a la CHD marca el origen del
conducto biliar común (CBD), que drena dentro o
junto a la cabeza del páncreas a través de la
ampolla de Váter en la segunda porción del
duodeno. El CBD se encuentra anterior a la vena
porta y lateral a la arteria hepática en el porta
hepatis (figura 21-7).

FIGURA 21-8 Ductos intrahepáticos y extrahepáticos

dilatados en dos pacientes diferentes, imágenes sagitales.
A, Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no son
visibles por ultrasonido. En este caso, están dilatados (flecha
blanca) por la obstrucción de un carcinoma pancreático (no
mostrado). B, El conducto biliar común (CBD) se dilata a 15
mm (flechas blancas punteadas), y la vesícula biliar (GB) se
distiende de una piedra que obstruye (no se muestra). H,
Cabeza; L, hígado.

■ Las causas de la obstrucción del conducto biliar

FIGURA 21-7 Conducto biliar común, vena porta y arteria
hepática, visión sagital. El conducto biliar común (CBD) mide
3 mm (normal <6 mm). La flecha blanca apunta a la arteria
incluyen cálculos biliares, carcinoma pancreático,
estenosis, colangitis esclerosante,
colangiocarcinoma y enfermedad metastásica.
Tracto urinario obstructiva. La hidronefrosis grave puede
distorsionar la apariencia del riñón (figura 21-10).
Anatomía de ultrasonido normal
■ Los riñones normalmente miden de 9 a 12 cm
de largo, de 4 a 5 cm de ancho y tienen un grosor
de 3 a 4 cm. El seno renal es el hogar de la pelvis
renal y las ramas principales de la arteria y la
vena renales. Debido a que el seno renal
contiene grasa, normalmente aparece
intensamente ecogénica. Los cálices
normalmente no son visibles. Las pirámides
medulares son hipoecoicas. El parénquima renal
tiene una ecogenicidad uniformemente baja, que
generalmente es menor que la del hígado y el
bazo adyacentes (figura 21-9).
■ Las masas renales se tratan en el Capítulo 20.
FIGURA 21-10 Hidronefrosis, vista sagital, riñón derecho. El
seno renal contiene una pelvis renal notablemente dilatada,
llena de líquido y, por lo tanto, anecoica (P) en este paciente
con hidronefrosis. El parénquima renal sigue siendo normal
en tamaño y ecogenicidad (flechas blancas punteadas). El
paciente tenía una piedra obstructiva en la unión
ureteropiélica.

Enfermedad renal médica

FIGURA 21-9 Riñón derecho normal, longitudinal. El seno
renal (S) alberga la pelvis renal y las ramas principales de la
arteria y la vena renales. Debido a que el seno renal
contiene grasa, normalmente aparece intensamente
ecogénica. La pelvis renal normal no es visible en el seno
renal. El parénquima renal (flecha blanca) tiene una
ecogenicidad uniformemente baja y, por lo general, es
menos ecogénica que el hígado adyacente (L) o el bazo.
Hidronefrosis
■ La hidronefrosis se define como la dilatación de
la pelvis renal y los cálices.
■ En pacientes con cólico renal, el US se utilizan
principalmente para evaluar la presencia de
hidronefrosis porque los uréteres son difíciles de
visualizar con el US la búsqueda de cálculos en
sí misma casi siempre se lleva a cabo mediante
una tomografía computarizada (CT) (consulte el
Capítulo 18).
■ La apariencia típica de la uropatía obstructiva
es un sistema calicial dilatado. El seno renal
ecogénico contiene una pelvis renal dilatada,
llena de líquido y, por lo tanto, anecoica. El uréter
puede estar dilatado al nivel de la piedra
■ La enfermedad renal médica se refiere a una
serie de enfermedades que afectan
principalmente al parénquima renal. Incluyen
enfermedades como la glomerulonefritis, las
enfermedades que causan el síndrome nefrótico
y la afectación renal en las enfermedades
vasculares del colágeno.
■ En las primeras etapas de la enfermedad renal
médica, los riñones pueden parecer normales.
Más tarde, se producen cambios en la
arquitectura del eco, pero estos suelen ser
inespecíficos en cuanto a la etiología real. El
parénquima renal se vuelve más ecogénico (más
brillante) que el hígado y el bazo, lo contrario del
patrón de eco normal. El tamaño renal también
es un reflejo importante de la cronicidad de una
enfermedad, con el parénquima renal casi
siempre disminuyendo de tamaño con la
enfermedad crónica. Se puede realizar una
biopsia usando la guía del US para determinar la
etiología de la enfermedad (figura 21-11).

FIGURA 21-11 Enfermedad renal médica crónica, vista
sagital. El riñón derecho (K) es pequeño, mide 6 × 3 cm
(marcas de cursor). El parénquima renal (flecha negra) es
más ecogénico (más brillante) que el hígado adyacente (L),
el reverso del patrón de eco normal. Este paciente tenía
glomerulonefritis crónica causada por una diabetes de larga
data.
Vejiga urinaria
■ Como una estructura llena de líquido, la vejiga
urinaria se presta bien para la evaluación con US.
El US se pueden usar para evaluar el grosor de
la pared de la vejiga y la presencia de tumores de
vejiga, cálculos y divertículos y también se
pueden usar para estimar la cantidad de orina
residual postmiccional. La medición de la orina
residual es útil en la evaluación de la
incontinencia urinaria, la obstrucción de la salida
de la vejiga y en la vejiga neurogénica.
■ La vejiga llena también se usa como una
ventana acústica para evaluar la próstata en
hombres y estructuras pélvicas en mujeres (figura
21-12).
FIGURA 21-12 Tumor de vejiga. Esta imagen de ultrasonido
sagital de la vejiga urinaria (B) muestra una gran masa
polipoide que surge de la pared anterior de la vejiga (flechas
blancas). Es poco probable que una piedra en la vejiga
descanse en la superficie no dependiente de la vejiga. En la
biopsia, se descubrió que se trataba de un carcinoma de
células de transición, un tipo que representa el 90% de los
tumores de vejiga.
Ecografía escrotal
■ El diagnóstico diferencial del dolor escrotal
agudo incluye epididimitis, orquitis, torsión
testicular, trauma testicular y herniación de
contenido abdominal en el escroto. Se requiere
intervención inmediata en casos de torsión
testicular, trauma y hernias encarceladas para
salvar el testículo afectado.
■ La torsión testicular, que generalmente ocurre
en adolescentes, es un diagnóstico
especialmente importante porque la detorsión
oportuna es curativa. El US Doppler color (que
puede revelar el flujo sanguíneo escrotal) se usa
en la evaluación de los síntomas escrotales
agudos (dolor o hinchazón). Por lo general, no
hay flujo en el testículo afectado en casos de
torsión (figura 21-13).
FIGURA 21-13 Ecografía escrotal, torsión del testículo
izquierdo. Se muestran imágenes Doppler en color de
ambos testículos. A, el testículo derecho (flecha negra)
muestra un flujo sanguíneo normal (flechas blancas). B, el
testículo izquierdo torsido está agrandado y no muestra flujo
sanguíneo porque los vasos que van hacia el testículo están
ocluidos por la torsión (flecha punteada). La torsión testicular
es una emergencia urológica.
Aneurismas aórticos abdominales
■ Un aneurisma se define como una dilatación
localizada de una arteria en un 50% o más por
encima de su tamaño normal. La mayoría de los
aneurismas aórticos se producen en la aorta
abdominal por debajo del origen de las arterias
renales y con frecuencia se extienden a una o
ambas arterias ilíacas.
- La mayoría de los aneurismas aórticos tienen
forma fusiforme o producen una dilatación
uniforme de todo el vaso.
* La aorta abdominal normalmente mide no más
de 3 cm de diámetro (pared externa a la pared
externa).
- El tamaño de un aneurisma está directamente
relacionado con su riesgo de ruptura. Para
aneurismas de menos de 4 cm de diámetro, hay
menos del 10% de posibilidades de ruptura; para
los aneurismas de 4 a 5 cm de diámetro, el riesgo
de ruptura aumenta a casi el 25%.
■ Reconocer un aneurisma aórtico abdominal:
- el US es el estudio de detección de elección
cuando se palpa una masa abdominal pulsátil
asintomática.
- Debido a que se mueve, la sangre dentro del
lumen de la aorta aparecerá anecoica; el trombo
en la pared del aneurisma aparecerá ecogénico
(figura 21-14).
- La tomografía computarizada sin contraste tiene
la ventaja de representar el tamaño absoluto del
aneurisma, pero para definir la extensión del
trombo mural y la presencia de disección, se
debe usar contraste intravenoso.
FIGURA 21-14 Aneurisma aórtico abdominal, vista sagital.
Hay una dilatación fusiforme de la aorta abdominal (Ao) que
mide 4,9 cm entre las marcas (flechas blancas punteadas).
Hay un trombo hipoecoico en el aneurisma (flechas negras y
blancas sólidas). La ecografía es el estudio de detección de
elección cuando se palpa una masa abdominal pulsátil
asintomática. Para aneurismas de 4 a 5 cm de diámetro, el
riesgo de ruptura aumenta a casi el 25%.
Órganos pélvicos femeninos
El US es el estudio de imagen de elección para
evaluar una masa pélvica o un dolor pélvico en la
mujer. Los leiomiomas confinados al miometrio
son los tumores más comunes del útero. Los
carcinomas endometriales generalmente se
confinan al útero en el momento del
descubrimiento. La masa más común en el ovario
es un quiste funcional. Generalmente, las masas
uterinas son sólidas y las masas ováricas son
quísticas.
Anatomía normal US del útero
■ El útero está formado por una capa muscular
gruesa (miometrio) y una superficie mucosa
(endometrio). Se divide en un cuerpo (con cornu
para recibir las trompas de Falopio) y el cuello
uterino. Anterior al útero es el espacio peritoneal
llamado fornix anterior. El fornix posterior también
se llama el receso rectouterino.
■ El útero generalmente está antevertido (eje del
cuello uterino con relación a la vagina) y
anteflexionado (posición del cuerpo uterino con
respecto al cuello uterino). En el adulto, el útero
tiene una forma de pera con unas dimensiones
máximas de aproximadamente 8 cm de largo, 5
cm de ancho y 4 cm en la dimensión
anteroposterior. El tamaño del útero normal
aumenta con la multiparidad; con el
envejecimiento, el útero disminuye de tamaño
(Fig. 21-15).

FIGURA 21-15 Útero normal, longitudinal y transversal. El
útero (flechas blancas solidas) tiene una forma de pera con
unas dimensiones máximas de aproximadamente 8 cm de
largo, 5 cm de ancho y 4 cm en la dimensión
anteroposterior. A, el endometrio recubre la cavidad uterina
y se mide en la vista sagital (flechas negras). B, la cavidad
uterina colapsada se encuentra dentro del centro del
endometrio y se visualiza como una línea delgada y
ecogénica (flecha blanca punteada). Hormiga, anterior; H,
cabeza.
■ La cavidad endometrial normal está colapsada,
formando una raya o línea ecogénica delgada
entre las superficies de aposición del endometrio.
Por convención, el endometrio se mide como un
grosor doble en una vista sagital del centro del
útero. La apariencia del endometrio y los ovarios
varía, dependiendo de la fase del ciclo menstrual.
■ Las trompas de Falopio normales generalmente
no se visualizan en el US.
El estudio transabdominal estándar (a través de
la pared abdominal) del útero se realiza con una
vejiga urinaria completa. La vejiga llena
proporciona una ventana acústica al útero
empujando las asas intestinales hacia arriba
desde la pelvis y también ayuda a delinear la
vejiga misma.
■ Los estudios transvaginales se realizan con
sondas de frecuencia más alta y, por lo tanto,
proporcionan imágenes de mejor resolución. Han
terminado con la vejiga vacía. Los estudios
transabdominales y transvaginales se consideran
técnicas complementarias.
■ La Sonohisterografía es un procedimiento en el
que se instila solución salina en la cavidad
uterina junto con imágenes obtenidas con US
transvaginal. Proporciona una excelente
visualización de la cavidad uterina y se puede
utilizar para detectar pólipos uterinos pequeños,
miomas submucosos y adherencias.
Leiomiomas uterinos (fibromas)
■ Los leiomiomas son tumores benignos del
músculo liso del útero que se presentan en hasta
50% de las mujeres mayores de 30 años. Aunque
la mayoría de las mujeres con fibromas son
asintomáticas, los fibromas pueden causar dolor,
infertilidad, menorragia y síntomas urinarios o
intestinales si crecen lo suficientemente grande.
■ El US (Transabdominal y transvaginal) es el
estudio de imagen de elección en la evaluación
de fibromas uterinos. La resonancia magnética
(MRI) se utiliza principalmente para evaluar
casos complicados o en la planificación
quirúrgica. Los fibromas también se visualizan
con frecuencia en tomografías computarizadas
de las pelvis, generalmente realizadas por otras
razones.
■ Reconocimiento de leiomiomas uterinos en US:
- Los leiomiomas uterinos son heterogéneamente
hipoecogénicos, masas sólidas, lo que significa
que pueden mostrar algunas áreas que contienen
muchos ecos y otras que muestran pocos ecos.
Cuando se degeneran, pueden calcificarse y
absorber suficiente sonido para producir sombras
acústicas (figura 21-16). Pueden volverse
necróticas con componentes quísticos o
ecogénicas con grasa.
FIGURA 21-16 Leiomioma del útero, vista sagital. Se
muestra una masa heterogéneamente hipoecogénica
(flechas blancas sólidas) en el útero (U). Los leiomiomas
uterinos pueden mostrar algunas áreas que contienen
muchos ecos y otras que muestran pocos ecos. Con
frecuencia absorben suficiente sonido para producir sombras
acústicas (flecha blanca punteada). Donde están necróticos,
pueden ser quísticos. Si contienen calcio, el calcio producirá
sombras acústicas.
Es importante caracterizar la ubicación de los
fibromas como submucosa (que tiene
implicaciones para el sangrado y la infertilidad),
miometrial (la más común) o subserosa
(pedunculada, que puede crecer muy grande).
■ Reconocimiento de leiomiomas uterinos en
tomografías computarizadas
- Característicamente, son masas de tejido
blando lobuladas que frecuentemente se
calcifican con calcificación amorfa o
calcificaciones de palomitas de maíz. Cuando
crecen grandes, con frecuencia sufren una
necrosis central, que se manifiesta como áreas
de baja atenuación (v. Fig. 18-11).
- El miometrio es muy vascular y mejora
notablemente las tomografías computarizadas de
la pelvis con contraste. Las porciones viables de
miomas uterinos también mejoran drásticamente
después de la inyección de contraste
intravenoso.
Adenomiosis
■ "Adenomiosis" se refiere al tejido endometrial
ectópico dentro del miometrio. Generalmente
ocurre en mujeres de 35 a 50 años de edad y
puede producir dismenorrea y menorragia.
■ La adenomiosis suele tomarse de imágenes
con US transvaginal. El US el útero puede estar
aumentado de tamaño y contener espacios
quísticos miometriales, especialmente con la
ampliación de la pared posterior del útero y la
disminución de la ecogenicidad uterina, pero sin
las lobulaciones que se observan con los
leiomiomas (figura 21-17).
■ A diferencia de la US la resonancia magnética
no está limitada por la presencia concomitante de
fibromas uterinos calcificados y es más capaz de
diferenciar la adenomiosis de fibromas uterinos
múltiples pequeños.
Quistes ováricos, tumores y enfermedad
inflamatoria pélvica
■ El US es el estudio de imagen de elección para
evaluar los ovarios.
Anatomía y fisiología ovárica normal
■ En mujeres premenopáusicas, los ovarios
tienen aproximadamente 2 × 3 × 4 cm de tamaño,
que a menudo contienen folículos quísticos. La
atrofia de los ovarios después de la menopausia
(figura 21-18).
FIGURA 21-18 Ovario derecho normal, vista sagital. En
mujeres premenopáusicas, los ovarios tienen
aproximadamente 2 × 3 × 4 cm de tamaño (flechas blancas),
que generalmente contienen pequeños folículos quísticos
(C) como se muestra aquí.
*El ovario normal cambia de apariencia no solo
con la edad sino también con la fase de cada
ciclo menstrual.
Bajo la estimulación hormonal normal, un folículo
que contiene ovocitos se vuelve dominante y
alcanza un tamaño de aproximadamente 2.5 cm
en el momento de la ovulación (figura 21-19).

FIGURA 21-17 Adenomiosis del útero. En este ultrasonido

transvaginal, el útero se agranda. El miometrio está
notablemente engrosado (flechas blancas dobles). Hay un
quiste visible en el miometrio (flecha blanca punteada). La
adenomiosis representa tejido endometrial ectópico dentro
del miometrio y generalmente ocurre en mujeres de 35 a 50
años de edad y produce dismenorrea y menorragia. A,
Anterior; F, pie; H, cabeza; P, posterior.

FIGURA 21-19 Roturas dominantes del folículo durante la
exploración. Bajo la estimulación hormonal normal, un
folículo que contiene ovocitos se vuelve dominante y alcanza
un tamaño de aproximadamente 2.5 cm en el momento de la
ovulación. A, el folículo dominante es de 3,3 × 2,8 cm al
inicio del estudio (flecha blanca). B, unos minutos más tarde,
durante el estudio, se produce la ruptura del folículo (se
produce la ovulación) y el tamaño del folículo se reduce
drásticamente (flecha blanca sólida). Aparece una pequeña
cantidad fisiológica de líquido libre en la cavidad peritoneal
(flecha blanca discontinua).
Quistes en los ovarios
■ Si uno de los folículos no dominantes se llena
de líquido y no se rompe, se forma un quiste
folicular. Los quistes foliculares son unilaterales,
generalmente asintomáticos, y generalmente
involucionados durante el próximo ciclo menstrual
o dos. Si persisten o se agrandan, son
patológicos.
■ Un cuerpo lúteo es la estructura que se forma
después de la expulsión de un óvulo del folículo
ovárico dominante. Si el cuerpo lúteo se llena de
líquido, se desarrollará un quiste del cuerpo lúteo.
Aunque menos comunes que los quistes
foliculares, los quistes del cuerpo lúteo son más
sintomáticos y pueden ser más grandes. Aun así,
generalmente involuciona en 6 a 8 semanas.
■ Los quistes foliculares y los quistes del cuerpo
lúteo se llaman quistes funcionales del ovario
porque se producen como resultado de los
estímulos hormonales asociados con la
ovulación.
■ Ambas son estructuras anecoicas
característicamente bien definidas, de pared
delgada, con densidad del fluido interno
homogéneo. Pueden contener material ecogénico
si ocurre una hemorragia en el "quiste" (figura 21-
20). Estos quistes son fisiológicos y no requieren
seguimiento u otras imágenes.
FIGURA 21-20 Quiste ovárico simple, vista sagital.
Contenido dentro del ovario izquierdo (flechas blancas) es
una estructura anecoica bien definida, de paredes delgadas
que representa un quiste ovárico simple (C). Los quistes
ováricos pueden contener material ecogénico si se produce
una hemorragia en el quiste.
■ Las lesiones quísticas no funcionales del ovario
incluyen quistes dermoides, endometriomas y
ovarios poliquísticos. Por lo general, se puede
hacer un diagnóstico específico con ultrasonido.
- Los quistes dermoides son teratomas maduros
compuestos por células de las tres capas
germinales (ectodermo, mesodermo y
endodermo), aunque predominan los elementos
ectodérmicos (cabello, hueso). Se encuentran
con mayor frecuencia en mujeres en edad
reproductiva, son bilaterales en hasta el 25% de
los casos y pueden servir como punto de partida
para la torsión ovárica (figura 21-21).

FIGURA 21-21 Quiste dermoide ovárico. Hay una masa
ecogénica grande y sólida (flechas blancas sólidas) en el
ovario derecho (O) con sombreado acústico (flecha blanca
punteada). Los quistes dermoides del ovario se encuentran
con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva y
son bilaterales en hasta el 25% de los casos.
♦ Los endometriomas, parte de la endometriosis,
son lesiones ováricas quísticas, a veces llamadas
quistes de chocolate porque están llenos de
sangre de color marrón rojizo.
Los endometriomas pueden volverse grandes y
multiloculares.
♦ La enfermedad ovárica poliquística es una
anomalía endocrina que permite que se
desarrollen numerosos folículos ováricos (> 12 /
ovario) en diversas etapas de crecimiento
hormonal. Cuando se asocia con oligomenorrea,
hirsutismo y obesidad, la constelación se llama
síndrome de Stein-Leventhal (figura 21-22).
FIGURA 21-22 Enfermedad ovárica poliquística. La
enfermedad ovárica poliquística es una anomalía endocrina
que permite que se desarrollen numerosos folículos ováricos
en diversas etapas de crecimiento hormonal y atresia. Este
ovario (O) está agrandado (flechas blancas) y contiene
múltiples quistes periféricos, algunos de los cuales están
etiquetados (C). Cuando se asocia con oligomenorrea,
hirsutismo y obesidad, la enfermedad ovárica poliquística se
denomina síndrome de Stein-Leventhal.
Tumores ováricos
■ La mayoría de los tumores ováricos surgen del
epitelio superficial que cubre el ovario, siendo los
tumores serosos los más comunes
(cistoadenomas serosos, adenocarcinomas) en
comparación con los tumores mucinosos
(cistoadenomas mucinosos, adenocarcinomas).
La mayoría de los tumores serosos y la gran
cantidad de tumores mucinosos son benignos.
En la ultrasonografía los tumores primarios del
ovario son generalmente de naturaleza quística.
Las claves para diferenciar los quistes ováricos
de los tumores incluyen paredes gruesas e
irregulares y proyecciones papilares que se
observan en los tumores (figura 21-23).
FIGURA 21-23 Tumor de ovario, US y CT. A, Una
exploración transversal a través de los anexos correctos
demuestra una masa ovárica grande y sólida (flechas
blancas). B, CT del mismo paciente muestra una gran masa
heterogénea que surge de los anexos correctos (flecha
negra). Se ve una pequeña cantidad de ascitis (flecha
blanca punteada). Este paciente tenía un fibroma del ovario,
un tumor a veces asociado con ascitis y derrame pleural
(síndrome de Meigs).
■ La estadificación del cáncer de ovario se realiza
mejor con CT o MRI.
Enfermedad inflamatoria pélvica
■ Enfermedad pélvica inflamatoria (PID) es un
término utilizado para describir un grupo de
enfermedades infecciosas que afectan el útero,
las trompas de Falopio y los ovarios. La mayoría
de los casos de PID comienzan como una
endometritis transitoria y ascienden con la
infección de los tubos y ovarios. Los pacientes
pueden presentar dolor, flujo vaginal, sensibilidad
anexial y recuento elevado de glóbulos blancos.
Las complicaciones incluyen infertilidad, dolor
crónico o embarazo ectópico.
■ Reconocimiento de PID en ultrasonido. (Fig.
21-24):
♦ Ovarios agrandados con múltiples quistes e
inflamación periovárica
♦ Trompa de Falopio llena de líquido y dilatada
(piosalpinx) (v. Fig. 21-24, A)
♦ Fusión de la trompa de Falopio dilatada y el
ovario (complejo tuboovárico) (v. Fig. 21-24, B)
FIGURA 21-24 Enfermedad inflamatoria pélvica, vistas
longitudinal y transversal, ultrasonografía. A, Se muestra una
trompa de Falopio (FT) llena de líquido y dilatada que
contiene pus y restos (flecha negra) que representa un
piosalpinx. B: Debido a la inflamación progresiva, hay fusión
de una trompa de Falopio dilatada y tortuosa (FT, flecha
negra sólida) y el ovario adyacente (VO, flecha blanca), que
produce un complejo tubo-ovárico.
♦ Masa multiloculada con septaciones (absceso
tubo-ovárico).
■ La tomografía computarizada se puede usar
para casos de PID complicada o para pacientes
cuya historia puede no sugerir ese diagnóstico.
Ascitis
* Normalmente hay solo unos pocos mililitros de
líquido en la cavidad peritoneal. La ascitis es la
acumulación excesiva de líquido en esa cavidad.
En la posición reclinada, el líquido ascítico fluye
hacia la cavidad paracólica derecha, hacia el
espacio subfrénico derecho, por lo que la ascitis
generalmente es más fácil de detectar por
ultrasonografia en el cuadrante superior derecho
entre el hígado y el diafragma.
■ El fluido ascítico que es un trasudado es
principalmente sonolucente. Las colecciones de
fluidos que están expuestas o contienen
hemorragia o pus pueden contener ecos (figura
21-25).
FIGURA 21-25 Ascitis, US. El líquido ascítico fluye hacia la
cavidad paracólica derecha hacia el espacio subfrénico
derecho, por lo que la ascitis (A) es generalmente más fácil
de detectar mediante ultrasonografia en el cuadrante
superior derecho entre el hígado (L) y el diafragma (flecha
blanca sólida). El hígado está contraído y tiene un margen
nodular (flecha blanca punteada), ambas características de
la cirrosis. Si el fluido es trasudado, como en este caso de
ascitis causada por cirrosis, el fluido será anecoico. Los
exudados producirán ecos internos.
■ La ultrasonografía se utiliza con frecuencia para
identificar la mejor ubicación y para proporcionar
una guía para realizar una paracentesis para
eliminar el líquido ascítico.
Apendicitis
El apéndice normal puede no visualizarse con
ultrasonografia. El diámetro del apéndice suele
ser inferior a 6 mm. Cuando es visible, el
apéndice normal se comprime cuando se aplica
presión con el transductor.
■ La fisiopatología de la apendicitis aguda
comienza con la obstrucción de la luz
apendicular, seguida de una distensión
progresiva del apéndice que se produce la
perforación y se forma un absceso
periapendicular.
En la apendicitis aguda, el apéndice puede
reconocerse con el ultrasonografo, como un tubo
aperistáltico con un diámetro ciego de 6 mm o
más. El apéndice inflamado no es comprimible
(usando una técnica llamada compresión
gradual).
Puede ser sensible al palparse con la sonda. En
aproximadamente un tercio de los casos de
apendicitis, un fecalito estará presente (figura 21-
26).
FIGURA 21-26 Apendicitis aguda, vistas longitudinales y
transversales. A, se muestra una estructura tubular con
terminación ciega (flechas negras) que tiene una pared
gruesa y un lumen distendido (DL), que representa un
apéndice inflamado y distendido. B, en esta vista transversal,
el apéndice (flecha blanca maciza) mide 7 mm entre las
marcas (normal <6 mm). La luz (L) contiene líquido, y hay un
anillo ecogénico que representa la mucosa (flecha blanca
punteada) que lo rodea. El apéndice estaba sensible al
palparse con la sonda.
El ultrasonografo se puede utilizar para otras
anomalías gastrointestinales y de la pared
abdominal, incluidas las hernias, la invaginación
intestinal, el engrosamiento de la pared intestinal
y las masas. La ultrasonografía endoscópica
permite una mayor caracterización de la pared
intestinal y ayuda a orientar las biopsias.
El embarazo
■La ultrasonografía ha proporcionado un medio
seguro y confiable de visualizar el feto en el útero
y la posibilidad de hacerlo repetidamente durante
el transcurso de un embarazo, si es necesario. La
mayoría de las madres en América del Norte y
Europa Occidental se someten al menos a una
evaluación con el ultrasonografo en algún
momento durante el embarazo.
■Incluso antes del embarazo, se puede usar para
evaluar el momento de la ovulación y ayudar en
el proceso de fertilización exitosa.
■Los usos de U.S. Durante el embarazo se
describen en el cuadro 21-1.
■Los objetivos de la ecografía durante el
embarazo pueden diferir, según el momento del
examen. Durante el primer trimestre, los objetivos
son excluir un embarazo ectópico, estimar la
edad del embarazo, determinar la viabilidad y
determinar la cantidad de embriones (tipo de
gemelos) presentes. Durante el segundo y tercer
trimestre, los objetivos pueden incluir
estimaciones del volumen de líquido amniótico,
detección de anomalías fetales, determinación
del posicionamiento placentario y fetal, u
orientación para estudios invasivos para
determinar la probabilidad de viabilidad fetal en el
caso de un nacimiento prematuro (Video 21-2).
■ Analizaremos tres usos importantes del
ultrasonografo durante el embarazo: embarazo
ectópico, anomalías fetales y embarazo molar.
RECUADRO 21-1 USOS DE LA
ULTRASONOGRAFIA
DURANTE EL EMBARAZO
Presencia fetal y edad
gestacional
Anomalías fetales y viabilidad
La presencia de embarazos
múltiples
Localización placentaria
Volumen de líquido amniótico
Retraso del crecimiento
intrauterino
Ayuda a guiar estudios invasivos
como la amniocentesis,
muestreo de vellosidades
coriónicas y transfusiones
intrauterinas.
Embarazo ectópico ■ Por el contrario, la demostración de un embrión
vivo fuera del útero es diagnóstico de un
La mayoría de los embarazos ectópicos son
embarazo ectópico. Esto no es una ocurrencia
tubáricos en su ubicación y ocurren cerca del
común como la mayoría de los embarazos
extremo fimbriado (ovárico). Los hallazgos
ectópicos (Fig. 21-28).
clínicos clásicos de dolor, sangrado vaginal
anormal y masa anexial palpable ocurren en solo
alrededor de la mitad de los casos. La incidencia
de embarazos ectópicos está aumentando, muy
probablemente debido al aumento de los factores
de riesgo, pero la tasa de mortalidad ha
disminuido, en parte debido a su diagnóstico
precoz por ultrasonografia.
Al usar la exploración transvaginal, U.S es el
mejor para identificar la presencia de un
embarazo intrauterino; U.S no es tan bueno para
visualizar directamente un embarazo ectópico.
■ Si se identifica en la cavidad uterina un saco
gestacional (el primer hallazgo ecográfico en el
embarazo, que aparece alrededor de 4-5
semanas de edad gestacional) o un saco vitelino
(la primera estructura que se ve normalmente en
el saco gestacional) o un embrión, el embarazo
ectopico está efectivamente excluido. Las
evaginaciones endovasculares generalmente se
realizan para encontrar el saco gestacional (Fig.
21-27).

FIGURA 21-28 Embarazo ectópico. A, se muestra una

banda endometrial normal (flecha negra) sin evidencia de
embarazo en el útero (U). B, se puede visualizar una masa
anexial (flecha blanca sólida) que contiene un embrión (E).
(C)Presencia DE fluido. La demostración de un embrión
fuera del útero es diagnóstico de un embarazo ectópico.

VIDEO 21-2 Feto normal y viable. Este es un

FIGURA 21-27 Embarazo intrauterino precoz. Un solo
embarazo intrauterino vivo (flechas blancas) está contenido
dentro del saco gestacional (flecha negra) dentro del útero
(U). Utilizando una medida llamada longitud de la coronilla
(entre las flechas blancas), el embrión (E) se estimó a las 9
semanas de edad. La edad gestacional ecográfica comienza
el primer día del último ciclo menstrual normal porque, para
la mayoría de las personas, esa es una fecha más segura
que la fecha de la ovulación.
! Aunque es posible tener embarazos
intrauterinos y extrauterinos simultáneos, tales
embarazos heterotópicos son extremadamente
raros, salvo en pacientes sometidos a tratamiento
de fertilidad, de modo que la identificación de un
embarazo intrauterino excluye efectivamente un
embarazo ectópico.
ultrasonido transabdominal sagital realizado en el
útero en un feto de 14 semanas. La cabeza de la
madre está a su izquierda y sus pies a la
derecha. Puede ver, en orden, flechas que
apuntan al cráneo, la columna vertebral, el
abdomen y el fémur del feto. La interpretación
precisa de sonogramas por parte de alguien
entrenado y acreditado en ultrasonido obstétrico
es crítica para detectar anomalías que se pueden
ver en el útero.
■ Con mayor frecuencia, una ubicación ectópica
se diagnostica mediante una combinación de
hallazgos que incluyen la ausencia de un
embarazo intrauterino identificable, a menudo
con una masa quística compleja extraovárica
extrauterina, y en la cual la hormona
gonadotropina coriónica humana sérica
cuantitativa (β-HCG) se eleva por encima el nivel
discriminatorio, en cuyo punto casi siempre se
debería identificar un embarazo intrauterino
normal. Si se cumplen esos criterios, se presume
que el embarazo ectópico está presente.
♦ La subunidad beta (β) de la HCG es específica
para la hormona producida por el tejido
placentario poco después de la implantación de
un óvulo fecundado en el útero. Los niveles de
HCG casi se duplican cada 2 a 3 días en un
embarazo normal. A un nivel de β-HCG de más
de 3.000 unidades mili-internacionales por
mililitro (mUI / ml), un embarazo intrauterino
normal debería ser visible con ultrasonografia
transvaginal. De lo contrario, la recomendación
actual exige una repetición de la prueba de β-
HCG y de detección con ultrasonografia antes de
iniciar el tratamiento para el embarazo ectópico.
Las determinaciones serias de β-HCG pueden
ayudar a diferenciar un embarazo ectópico de un
aborto temprano, y ambos pueden mostrar
hallazgos ecográficos similares. Los pacientes
con un aborto temprano mostrarán una
disminución de los niveles de β-HCG en los
estudios seriados en serie, mientras que estos
niveles aumentarán en los embarazos ectópicos,
aunque generalmente más lentamente que en los
embarazos intrauterinos normales.
■ Un embarazo ectópico también se presume
presente cuando hay grandes cantidades de
líquido libre (sangre) dentro de la cavidad
abdominal. Se pueden desarrollar pequeñas
cantidades de líquido libre por otras razones,
como el aborto espontáneo, la ruptura de quistes
ováricos y la ovulación normal.
■ Los embarazos ectópicos se manejan
quirúrgicamente (generalmente cirugía
laparoscópica) o médicamente con un abortivo
como el metotrexato. Algunos se resuelven
espontáneamente.
Anormalidades fetales
■ La ultrasonografía se usa ampliamente para
monitorear el crecimiento y desarrollo fetal
normal.
■ Ciertas anomalías fetales que son conocidas
por ser universalmente fatales después del
nacimiento, como la anencefalia o la ectopia
cordis completa, pueden ser reconocidas por el
ultrasonografo en el útero. La interpretación
precisa de sonogramas por parte de alguien
entrenado y acreditado en obstetricia es crítico
para detectar tales anomalías (Fig. 21-29).
FIGURA 21-29 Anencefalia, vista sagital. Esta imagen
muestra un solo embarazo intrauterino en vivo. El cuerpo (B)
y la cara (F) están presentes, pero el cráneo y todo el cerebro
y el cerebelo están ausentes (flecha blanca). La anencefalia
implica una falla en el cierre del tubo neural durante la tercera
a la cuarta semana de desarrollo. Prácticamente siempre
conduce a la muerte fetal, muerte fetal o muerte neonatal.
■ Algunas de las muchas anomalías fetales que
se pueden diagnosticar por ultrasonografía en el
útero se describen en la Tabla 21-3.
■ En la detección de anomalías fetales, el
ultrasonografo ha jugado un papel importante en
el manejo obstétrico del embarazo. A medida que
los marcadores más confiables para las
anomalías cromosómicas puedan evaluarse
rápidamente sin períodos de espera prolongados,
la labor del ultrasonografo debe incrementarse.
Embarazo molar
■ El embarazo molar es el más común de un
grupo de trastornos de la placenta, que también
incluye el coriocarcinoma. Patológicamente, los
embarazos molares presentan una degeneración
quística (gravícea o hidatidiforme) de
vellosidades coriónicas y proliferación del
trofoblasto placentario.
■ Se sugiere un embarazo molar, por tamaño
uterino que es desproporcionadamente grande
para las fechas de gestación, niveles de β-HCG
superiores a 100,000 mUI / ml (embarazos
normales son <60,000 mUI / ml), vómitos,
sangrado vaginal y toxemia.
■ Hallazgos ecográficos del embarazo molar:
- Útero agrandado lleno de tejido ecogénico, que
agranda la cavidad endometrial
- Innumerables espacios quísticos de tamaño
uniforme que representan vellosidades hidrópicas
(Fig. 21-30)
- Ovarios agrandados y llenos de quistes
- En un embarazo molar completo, no hay feto.
.■ La terapia es la evacuación uterina. Alrededor
del 20% de las personas con embarazos molares
completos pueden albergar tejido trofoblástico
persistente, por lo que el seguimiento se lleva a
cabo con determinaciones seriales de HCG.
FIGURA 21-30 Embarazo molar, vista sagital. El útero (U)
está aumentado de tamaño y lleno de tejido ecogénico
(flechas blancas). Hay innumerables espacios quísticos de
tamaño relativamente uniforme que representan
vellosidades hidrópicas (ovaladas) en este embarazo molar
completo. En un embarazo molar completo, no hay feto.
CUADRO 21-3 ANOMALÍAS DEL UTERO
DIAGNOSTICABLES MEDIANTE LA
ULTRASONOGRAFIA
SISTEMA DE ANORMALIDADES
ORGANOS
Sistema Hidrocefalia, anomalías del
nerrvioso prosencéfalo, agenesia del
central cuerpo calloso, infecciones
intrauterinas, quistes,
meningomielocele,
anencefalia (fig. 21-29)
Anomalías Enanismo, displasias
esqueléticas esqueléticas, acondroplasia,
osteogénesis imperfecta,
displasia torácica asfixiante,
anomalías de las
extremidades
Anormalidades Atresia esofágica y fístula
gastrointestinal traqueoesofágica, atresia
es duodenal, obstrucción del
intestino delgado y pequeño,
defectos de la pared
abdominal, hernias
diafragmáticas congénitas,
quiste del colédoco
Anomalías del Agenesia renal, unión
tracto ureteropélvica congénita y
genitourinario obstrucción de la unión
ureterovesical, obstrucción de
la salida de la vejiga, riñón
displásico multiquístico,
enfermedad renal poliquística
Anomalías Síndrome del corazón
cardiacas izquierdo hipoplásico, atresia
tricúspide, defectos del cojín
endocárdico, anomalía de
Ebstein, tetralogía de Fallot,
transposición de los grandes
vasos, coartación de la aorta,
arritmias cardíacas
Ultrasonido vascular
■ Los estudios vasculares de la ultrasonografía
combinan imágenes morfológicas de los vasos,
con el registro simultáneo de la velocidad de flujo
mostrada por la forma de onda espectral Doppler.
La combinación de los dos se llama ecografía
dúplex, y su uso ayuda a garantizar que la
muestra que se mide con precisión representa el
área de interés (consulte el Video 21-3).
■ La forma de onda espectral Doppler es una
representación gráfica de la velocidad del flujo en
el tiempo dentro de un área enfocada. Se
representa a lo largo de un eje x (tiempo) y
(velocidad). El flujo hacia el transductor se
muestra por encima de la línea de base; el fluido
se muestra debajo de la línea de base. Las
diferentes arterias tienen formas de onda
espectrales distintivas, dependiendo, en parte, de
si normalmente hay una resistencia alta o baja al
flujo dentro de ellas.
■ Las imágenes Doppler de flujo de color,
agregan la dimensión de superposición de sangre
en movimiento (mostrada en color) sobre una
imagen en escala de grises de la estructura
anatómica, lo que permite una identificación más
rápida de anomalías potenciales. La forma de
onda espectral Doppler cuantifica el flujo.
■ La ecografía carotídea se ha convertido en el
estudio de elección para la evaluación no
invasiva de la enfermedad aterosclerótica
extracraneal. La enfermedad oclusiva carotídea
extracraneal representa más de la mitad de los
accidentes cerebrovasculares. El ultrasonido
carotideo también se usa para evaluar los
soplos, como la detección preoperatoria antes de
otra cirugía vascular mayor, y para evaluar la
permeabilidad del vaso después de la
endarterectomía (figura 21-31).
FIGURA 21-31 Arteria carótida interna proximal derecha
normal (ICA), ecografía dúplex. La pantalla superior (flecha
blanca discontinua) representa el flujo en la arteria. (El
original se muestra en color en línea.) Dentro del círculo
blanco está el volumen de la muestra Doppler, cuyas
medidas se muestran en la pantalla gráfica inferior
denominada forma de onda Doppler (espectral). El eje x
representa el tiempo, y la altura de las formas de onda
representa la velocidad del flujo sanguíneo dentro del
volumen de la muestra Doppler. La velocidad normalmente
aumenta con cada sístole y disminuye con la diástole.
Estenosis de la arteria carótida
*La estenosis de la arteria carótida comienza a
causar elevaciones en la velocidad de flujo
cuando hay> 50% de estrechamiento del lumen.
Una estenosis significativa altera la forma de una
onda Doppler proximal y distal al punto de la
estenosis.
■ El ultrasonografo se utiliza para evaluar el
grosor de la pared del vaso (se vuelve más
grueso con la aterosclerosis) y la presencia y
naturaleza de la placa, así como para analizar la
forma de onda espectral Doppler.
VIDEO 21-3 Ecografía dúplex a color de la arteria
carótida. Los estudios de ultrasonografía vascular
combinan imágenes morfológicas de los vasos
(flecha roja) con el registro simultáneo de la
velocidad de flujo mostrada por el Doppler con
forma de onda espectral (flecha blanca). La
combinación de los dos se llama ecografía
dúplex, y su uso ayuda a garantizar que la
muestra que se mide con precisión representa el
área de interés. La forma de onda es una
representación gráfica de la velocidad del flujo en
el tiempo dentro de un área enfocada. Las
diferentes arterias tienen formas de onda
espectrales distintivas que dependen, en parte de
si, normalmente hay una resistencia alta o baja al
flujo dentro de ellas. La arteria carótida interna
típicamente tiene una forma de onda de baja
resistencia.
■ Se puede estudiar cualquier vaso en el cuerpo
de tamaño suficientemente grande que sea
accesible para el transductor ultrasonografo.
Además de las arterias carótidas, se estudian
comúnmente las venas yugulares, la arteria
vertebral, las arterias renales y las arterias
periféricas, así como las vías de acceso para la
diálisis (video 21-4). La CT-angiografía también
se puede utilizar para estudios vasculares, pero
requiere radiación ionizante y colorante de
contraste intravenoso.
■ El flujo arterial en las extremidades produce
una forma de onda de alta resistencia causada
por la alta resistencia debajo del lecho arterial.
Con la enfermedad arterial significativa, hay un
aumento focal en la velocidad del flujo en el
punto de la estenosis. Un flujo de alta resistencia
normal se convierte en baja resistencia cuando la
muestra de exploración es distal al punto de
obstrucción (figura 21-32).
FIGURA 21-32 Arteria carótida interna derecha estenótica
(ACI), vista sagital. Las líneas blancas curvas indican el sitio
normal de la pared de la arteria carótida interna derecha
(ICA). El lumen se estrecha (doble flecha negra) por la
presencia de placa (P) en toda la pared. En el sitio de la
flecha blanca punteada, el lumen se estrecha a <50% de su
diámetro normal (doble flecha blanca) como resultado de
una placa más gruesa.
Trombosis venosa profunda (TVP)
■ La mayoría de los pacientes con TVP son
asintomáticos. La complicación más grave de la
TVP es la embolia pulmonar.
■ El examen ecográfico de mayor rendimiento
para la TVP con ultrasonido se produce en el
paciente sintomático que presenta síntomas por
encima de la rodilla. La ultrasonografia tiene una
sensibilidad mucho menor en pacientes
asintomáticos.
■ El examen de ultrasonografía para TVP se registra en el ultrasonido de color como flujo rojo
realiza al examinar la pierna a lo largo del (hacia el transductor) y azul (de distancia). Esto
recorrido de ciertos puntos de referencia se llama signo yin-yang de un pseudoaneurisma.
anatómicos: la vena femoral común, la vena Este video muestra a un paciente en diálisis que
femoral profunda proximal, la vena safena mayor tuvo un pseudoaneurisma en el brazo, en el sitio
y la vena poplítea. de un injerto.
*La evaluación ecográfica para la TVP de la
pierna se basa principalmente en el principio de
que las estructuras venosas normales se
comprimirán fácilmente y colapsarán por
completo con el transductor, mientras que las
venas que albergan trombos no se comprimirán.
La evaluación ecográfica también busca
visualizar el trombo ecogénico en sí. (Fig. 21-33).

FIGURA 21-33 Vena femoral común normal (CFV) y

trombosis venosa profunda (TVP). Las estructuras venosas
normales se comprimirán y colapsarán debido a la presión del
transductor, mientras que las venas que albergan trombos no
se comprimirán. Las arterias tampoco colapsarán. Estas son
imágenes emparejadas realizadas sin compresión y con el
CFV en dos pacientes diferentes. A, en este paciente normal,
el CFV colapsa normalmente con compresión (flechas
blancas sólidas). La arteria femoral (FA) B: en este paciente
con TVP, el VFC no se colapsa con compresión (flechas
blancas punteadas), lo que implica la presencia de un coágulo
contenido en él.

VIDEO 21-4 Pseudoaneurisma Un

pseudoaneurisma es el resultado de una brecha
en la pared de un vaso en el cual la sangre
extraluminal permanece contenida por la
adventicia o los tejidos blandos circundantes.
Una causa relativamente común en la actualidad
es la manipulación iatrogénica de un vaso
sanguíneo en pacientes sometidos a cateterismo
por varias razones. Debido a que el flujo en el
pseudoaneurisma es turbulento, tiene un
movimiento hacia adelante y hacia atrás que se
PUNTOS PARA TOMAR EN CASA
ULTRASONOGRAFÍA: COMPRENDER LOS PRINCIPIOS Y RECONOCER LOS HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
La creación de una imagen sonográfica
(sonograma) depende de tres componentes
principales: la producción de una onda de sonido
de alta frecuencia, la aparición de una onda o eco
reflejado y la conversión de ese eco en la imagen
real.
Se dice que un tejido que refleja muchos ecos es
ecogénico (hiperecoico) y generalmente se
representa como blanco o brillante en el
sonograma. Se dice que un tejido que tiene
pocos o ningún eco es sonolucente (hipoecoico o
anecoico) y generalmente se representa como
oscuro o negro.
La ecografía utiliza el efecto Doppler para
determinar si un objeto, generalmente sangre, se
mueve hacia o desde el transductor y con qué
velocidad se mueve.
No se conocen efectos secundarios a largo plazo
que hayan sido científicamente demostrados
como causados por el uso del ultrasonido médico
en humanos.
Los cálculos biliares son característicamente
ecogénicos y producen sombras acústicas
porque reflejan la mayor parte de la señal.
El barro biliar se puede encontrar en la luz de la
vesícula biliar y a menudo se asocia con estasis
biliar. Aunque puede ser ecogénico, los lodos no
producen sombras acústicas como lo hacen los
cálculos biliares. La apariencia típica de la
uropatía obstructiva es un sistema calicial
dilatado. El seno renal ecogénico contiene una
pelvis renal anecoica dilatada, llena de líquido.
En la enfermedad renal, el parénquima renal se
vuelve más ecogénica (más brillante) que el
hígado y el bazo, el reverso del patrón de un
eco normal.
La torsión escrotal es una emergencia médica.
Ocurre principalmente en adolescentes y produce
dolor escrotal agudo. El ultrasonografo puede
confirmar el diagnóstico demostrando la ausencia
de flujo en el testículo torsido.
La ultrasonografía es el estudio de selección de
elección cuando se palpa la masa abdominal
pulsátil y asintomática. Lo normal es que la aorta
abdominal mida menor a 3 cm de diámetro.
Los leiomiomas confinados al miometrio son los
más comunes tumores del útero. La masa más
común en el ovario es un quiste funcional En
general, las masas uterinas son sólidas y
ováricas, las masas son quísticas.
Los quistes foliculares y los quistes del cuerpo
lúteo se llaman quistes funcionales del ovario.
Los quistes foliculares son más comunes. Los
quistes funcionales son estructuras anecoicas,
característicamente bien definidas, de paredes
delgadas con densidad de fluidos internos
homogénea. Pueden contener material ecogénico
si ocurre una hemorragia en el quiste.
Los quistes no funcionales del ovario incluyen
quistes dermoides, endometriomas y ovarios
poliquísticos.
Los tumores de los ovarios surgen con mayor
frecuencia de la superficie que cubre y son
serosos o mucinosos. La mayoría de los tumores
serosos, junto con la cantidad abrumadora de
tumores mucinosos, son benignos.
Enfermedad pélvica inflamatoria (PID) es un
término utilizado para describir un grupo de
enfermedades infecciosas que afectan el útero,
las trompas de Falopio y los ovarios, y la mayoría
comienza como una endometritis transitoria.
Cuando el paciente está recostado, el líquido
ascítico fluye hacia la cavidad paracólica
derecha, hacia el espacio subfrénico derecho, por
lo que la ascitis generalmente es más fácil de
detectar por ultrasonografía en el cuadrante
superior derecho, entre el hígado y el diafragma.
Enfermedad pélvica inflamatoria (PID) es un
término utilizado para describir un grupo de
enfermedades infecciosas que afectan el útero,
las trompas de Falopio y los ovarios, y la mayoría
comienza como una endometritis transitoria.
Cuando el paciente está recostado, el líquido
ascítico fluye hacia la cavidad paracólica
derecha, hacia el espacio subfrénico derecho, por
lo que la ascitis generalmente es más fácil de
detectar por el ultrasonografo en el cuadrante
superior derecho entre el hígado y el diafragma.
En la apendicitis aguda, el apéndice puede ser un
tubo aperistáltico de final ciego con un diámetro
de 6 mm o más. No es comprimible y puede estar
sensible al palparse con la sonda. En
aproximadamente un tercio de los casos de
apendicitis, un fecalito estará presente.
El ultrasonografo es un medio seguro y confiable
para visualizar el feto en el útero y proporciona la
posibilidad de hacerlo repetidamente durante el
transcurso de un embarazo si es necesario.
La mayoría de los embarazos ectópicos son
tubáricos en su ubicación y ocurren cerca del
extremo fimbriado (ovárico). Un embarazo
ectópico puede ser efectivamente excluido si un
embarazo intrauterino está presente e incluido si
se ve un embarazo extrauterino. Muy a menudo,
un embarazo ectópico se diagnostica por una
combinación de ausencia de un embarazo
intrauterino identificable con una β-HCG que se
eleva por encima de un cierto nivel.
Se sugiere un embarazo molar por el tamaño
uterino que es desproporcionadamente grande
para las fechas de gestación y los niveles de β-
HCG> 100.000 mUI / ml (los embarazos
normales son <60 000 mUI / ml).
Los estudios vasculares de ultrasonografía,
combinan imágenes morfológicas de los vasos
con el registro simultáneo de la velocidad de flujo
mostrada por la forma de onda espectral Doppler.
La estenosis carotídea comienza a causar
cambios en la velocidad del flujo cuando hay un
estrechamiento mayor del 50% de la luz.
La evaluación ecográfica para la TVP de la pierna
se basa principalmente en el principio de que las
estructuras venosas normales se comprimirán
fácilmente y se colapsarán por el transductor,
mientras que las venas que albergan trombos no
se comprimirán. La evaluación ecográfica
también se puede utilizar para visualizar el
trombo ecogénico en sí mismo.