ANAMNESIS DEL ADOLESCENTE

I. FILICION
Nombre________________________________________DNI:_________________Sexo: M F Edad: _____ años
Fecha de Nacimiento___/ ___/ ____ Lugar de Nacimiento___________________ Ocupación:_________________
Orden cronológico ________________Estado civil __________Religión_____________Telef._______Cel________
Grado de instrucción____________Domicilio____________________________Informante___________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL

Qué problema tiene?: __________________________________________________________________________
Como se siente_______________________________________________________________________________
Desde cuando tiene el problema _________________________________________________________________
En qué circunstancias sucedie4ron los hechos?: _____________________________________________________
¿Qué hizo?___________________________________________________________________________________
Siguió tratamiento: Si ( ) No ( ) Medico ( ) Psiquiátrico ( ) Psicológico ( ) Otros ( )
Durante que tiempo?___________________________________________________________________________
Signos y síntomas ___________________________________________________ Fecha Inicio_____________
¿Qué piensa de su problema?____________________________________________________________________
¿Cómo piensa que se superara el problema?________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR

Padre: ¿Vive? Si ( ) No ( ) Madre: ¿Vive? Si ( ) No ( )
Tiene hermanos: Si ( ) No ( ) ha tenido a sus abuelos Si ( ) No ( )
Han existido enfermos nerviosos en su familia: Si ( ) No ( ) ¿Quien?____________________________
Ha vivido siempre con sus padres: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?__________________________
Su crianza fue: Consentida ( ) Educado con dureza ( )
Ha sido castigado: Si ( ) No ( ) Hasta que edad:
____________________________________
Su reacción era: Llanto ( ) Agredió constantemente ( ) Se defendió ( )
Quien tenía paciencia: Padre ( ) Madre ( )
Su madre prefería a: A usted ( ) A sus hermanos ( )
Se llevaba bien con sus hermanos Si ( ) No ( )

N° Nombres Edad Ocupación Carácter

1
2
3

¿Cómo se llevaba con su padre? Bien ( ) Mal ( ) ¿Por qué?____________________

¿Cómo se llevaba con su madre? Bien ( ) Mal ( ) ¿Por qué?____________________
Con cuál de sus padres se lleva mejor Papá ( ) Mamá ( )
¿Estaba Ud. Contento en su casa? Si ( ) No ( )
¿Cómo era el ambiente psicológico en su casa? __________________________________________________
Otras personas que vivan en el hogar

N° Nombres Edad Ocupación Carácter

1
2
3

V. DESARROLLO
A. PRENATAL
Embarazo de su madre: Normal ( ) Complicado ( )
Patologías ( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias ( ) Accidentes
( ) Trastorno tiroideo ( ) Hipo o Hipertensión ( ) Anemia
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola ( ) Edemas
( ) Hospitalizaciones ( ) Otros ( ) Ninguno
Edad de Padre____________ Madre___________
Concepción dentro del matrimonio ( ) Si ( ) No
Concepción Programada ( ) Si ( ) No
Embarazo deseado ( ) Si ( ) No
Intento de aborto ( ) Si ( ) No
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz ( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida ( ) Problemas Familiares
( ) Problemas económicos ( ) Infeliz ( ) Otros
Medicación durante el embarazo ( ) Si ( ) No
Recetada ( ) Si ( ) No

1
Trabajo durante la gestación ( ) Si ( ) No
Cuantos meses?__________________________

B. PERINATAL
Condiciones del parto ( ) Termino ( ) Prematuro ( ) Post maduro
Tipo de parto ( ) Espontaneo ( ) Inducido ( ) Cesárea ( ) Fórceps
Lugar de parto ( ) Clínica ( ) Hospital ( ) Casa
Atendido por ( ) Medico ( ) Obstetra ( ) Matrona ( ) Otros
C. POSNATAL
Lloro inmediatamente ( ) Si ( ) No Ictericia ( ) Si ( ) No Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades _________________________________________________________________________
Peso________________________ Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital ( ) Si ( ) No Necesito incubadora ( ) Si ( ) No
Otros______________________________________________________________________________________
Recibió alimentación materna: Si ( ) No ( ) Hasta que edad: ______________________
Tenía buen apetito: Si ( ) No ( ) Que alimento le gustaba: _______________
A qué edad: Camino __________ Hablo____________________
Hasta que edad: Orinaba la cama ( ) Como logro superarlo ( ) Se ha succionado el dedo ( )
Se comió las uñas ( ) Ha tenido pataletas ( ) Que lo motivaba ( )
Actitud de los padres a ello:_____________________________________________________________________
D. DESARROLLO DEL PRIMER AÑO
Trabajo la madre? ( ) Si ( ) No
Con quien se quedaba el niño?___________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succión? ( ) Si ( ) No Llorón e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia ( ) Materna Tiempo?___________________________
( ) Mixta Tiempo?___________________________
( ) Artificial Tiempo?___________________________
Hasta que edad tomo pecho de mamá?___________________ a qué edad fue el destete?____________________
Presento rechazo ( ) Si ( ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qué edad se sentó? ______________ A qué edad Gateo?__________ A qué edad se paró solito?_____________
Edad de los primeros pasos?____________ Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?_____________

Era un niño. Tímido ( ) Agresivo ( ) Juguetón ( ) Obediente ( ) Rebelde ( ) Caprichoso ( )

VI. EDUCACION
Es zurdo ( ) o diestro ( ) obligado a usar la derecha ( )
A qué edad fue a la escuela:_____________________________________________________________________
Le gustaba: Si ( ) No ( )
Tenía muchos amigos: Si ( ) No ( )
Qué grado de instrucción Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) A terminado ( )
Abandono el colegio: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?____________________________
¿Volvió a retomar? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?____________________________
¿Qué asignaturas prefería? _________________________________________________________
¿Qué hubiera querido ser?
_________________________________________________________
Actitud de los padres hacia ello _________________________________________________________

VII. ADOLESCENCIA
Sientes que tus padres te comprenden? Si ( ) No ( ) Sientes que en tu hogar te quieren? Si ( ) No ( )
Te sientes a gusto reuniéndote con otras personas Si ( ) No ( ) de tu edad ( ) Mayores ( ) menores ( ) de
malos hábitos ( )
Haces amigos con facilidad Si ( ) No ( ) como te consideras? Tímido ( ) Divertido ( ) irritable ( ) agresivo ( )
Complaciente ( )
Laguna vez te quisiste ir de tu casa? Si ( ) No ( ) te fugabas de tu casa Si ( ) No ( ) del colegio Si ( ) No ( )
Cómo te llevas con tus amigos? _________________________________________________________________
Sientes que eres capaz de solucionar los problemas principales de tu vida? Si ( ) No ( )
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema? Si ( ) No ( )
Consideras que eres atractivo (a) como el resto de personas? Si ( ) No ( ) Por qué? _______________________

VIII. VIDA SEXUAL

¿A qué edad y en qué momento se percató de la diferencia entre el hombre y la mujer?
____________________________________________________________________________________________
¿Qué pensaba de cómo nacen los niños?___________________________________________________________
¿A qué edad tuvo su primera información sobre sexualidad?____________________________________________
¿Quién se la brindo? Escuela ( ) Padres ( ) Amigos ( ) Medios de comunicación ( )
¿A qué edad empezó a masturbarse?__________________ Aun lo hace? Si ( ) No ( )
¿Cuántas veces?_________________ ¿En qué momento?__________________
¿Cómo se sintió ante ello?_______________________________________________________________________
¿A qué edad empezó a menstruar?________________________________________________________________
¿Cómo lo asumió?_____________________________________________________________________________
¿Se ha sentido alguna vez confundido acerca de su sexualidad? ¿Cuándo?_________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Con quién su primera relación sexual? Hombre ( ) Mujer ( ) ¿A qué edad?______________

2
¿A tenido muchas parejas? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_________________
¿A tenido dos o más parejas a la vez? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_________________
Toma precauciones en su práctica sexual activa Si ( ) No ( )
¿Qué tipo? y ¿Por qué?_________________________________________________________________________
¿Cómo es su relación sexual actual con su pareja? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
¿Por qué se caso?_____________________________________________________________________________
Se pelea mucho con su pareja Si ( ) No ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
Llega agredirla físicamente Si ( ) No ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
Tiene hijos Si ( ) No ( ) Cuantos_______________
Tiene aventuras fuera del hogar Si ( ) No ( )
¿Por qué?____________________________________________________________________________________
¿Qué piensa de las mujeres?_____________________________________________________________________
¿Qué piensa de los hombres?____________________________________________________________________
¿Qué le preocupa de la sexualidad?_______________________________________________________________

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Convulsión ( ) Tuberculosis ( ) Presión alta ( ) Dolores de cabeza ( )
Anemia ( ) Psiquiátrica ( ) ITS ( ) Parasitosis ( ) Otras___________
Alguna operación__________________ Cual________________________________________________________
Algún accidente____________________________ Que tipo___________________________________________
Actitud de su familia __________________________________________________________________________

X. SUEÑO
Tiene: Pesadillas ( ) Insomnio ( ) Sonambulismo ( )
¿En que momento?____________________________________________________________________________
¿Cuántas horas duerme?________________________________________________________________________
¿Qué sueña con frecuencia?_____________________________________________________________________
Duerme con su pareja Si ( ) No ( ) ¿Por qué?___________________________________________

XI. HABITOS
Tiene usted amigos: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________
Consume bebidas alcohólicas: Si ( ) No ( )
Tipo: Alcohol ( ) Cerveza ( ) Ron ( ) Vino ( ) Otros ( )_____________________
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )
Cantidad:___________________________________________________________________________________
¿Cómo llego a consumir? _______________________________________________________________________
Reacción cuando bebe _______________________________________________________________________
Fuma: Si ( ) No ( )
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Por las noches ( ) Otros ( )
¿Cómo llego a consumir? _______________________________________________________________________
Consume drogas: Si ( ) No ( )
Tipo: Marihuana ( ) PBC ( ) Otros ( )______________
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )___________
Cantidad:____________ ¿Cómo llego a consumir? __________________________________________________
Reacción al consumir _______________________________________________________________________
Actividades libres: Si ( ) No ( )
¿A qué se dedica? Deporte ( ) Salir con amigos ( ) Salir con la familia ( ) Ver televisión ( ) Otras ( )

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA

Alquilada ( ) Propia ( ) Otros ( )_________________________________
Adobe ( ) Material noble ( ) Otros ( )_________________________________
Nº de habitaciones_____ Nº de Dormitorios_____ Nº de miembros de familia______________________________
¿Con que servicios cuenta? Agua ( ) Desagüe ( ) Luz ( ) Teléfono ( )
Servicios higiénicos Wáter ( ) Silo ( ) Otros ( )___________________________________
Animales domésticos__________________________________________________________________________
¿Se siente cómodo en su casa?___________________________________________________________________
¿Tiene privacidad en su casa?____________________________________________________________________
¿Qué piensa de su hogar y su familia?_____________________________________________________________

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

___________________________________________________________________________________________
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
____________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________