AUTORIZACION

Yo …………..……………………………………………………….identificado con DNI

……………………………… AUTORIZO a que mi menor hijo
………………………………………………………………………………………. identificado con
DNI………………………………..participe en el “RETO REGIONAL” a desarrollarse
en Chiclayo del 21 al 26 de agosto del 2017, asumiendo las
responsabilidades y consecuencias que implican su participación.

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Firma del Padre y/o Madre
Huella Digital

Adjunto a esta autorización deberá figurar la copia del DNI del padre o la madre que firma el
documento.
 DECLARIÓN JURADA

Yo SEGUNDO TRINIDAD POLO TORIBIO, identificado con DNI N° 26627808

Declaro bajo Juramento que los datos consignados para participar en el
“RETO REGIONAL” SON REALES Y FIDEDIGNOS.

En caso Comprobárseme Falsedad declaro haber incurrido en el Delito

Contra la Fe Pública, Falsificación de Documentos, (ART. 427 DEL CODIGO
PENAL, EN CONCORDANCIA CON EL ARTICULO IV INCISO 1.7) “PRINCIPIO
DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD” DEL TITULO PRELIMINAR DE LA LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATITIVO GENERAL, LEY NUMERO 27444,
MODIFICADA POR DECRETO LEGISLATIVO NUMERO 1272 DE 20 DE
DICIEMBRE 2016.

Me Afirmo y Ratifico en lo Expresado, en Señal de lo cual firmo el Presente

documento.

Huella Digital

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Firma
Nombre y Apellido: Segundo Polo Toribio
DNI: 26627808
CAR: CAJAMARCA