DAFTAR BIAYA RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG BARAT

X. PELAYANAN MEDIS SPECIALIS KONSERVASI GIGI

N JENIS BESARAN BIAYA
O PELAYANAN Rp
1 Restorasi Glass Lonomer (kecil)

2 Restorasi Glass Lonomer (sedang) 80,000

Rp

3 Restorasi Composite (kecil) 110,000

Rp

4 Restorasi Composite (besar) 120,000

Rp

5 Pulpcapping 200,000
Rp

6 Devitalisasi 110,000
Rp

7 Trepanasi 115,000
Rp

8 Anastesi 70,000
Rp

9 Buka Cavum 50,000

Rp

10 Preparasi saluran akar (ERF)/1 SA + medikamen + TS 125,000

Rp

11 Preparasi saluran akar (ERF) untuk SA lebih dr SA + 110,000

medikamen + TS Rp
12 Preparasi saluran akar (ERF) utk SA buntu 280,000
(menggunakan loop/endo ultrasonic) Rp
13 Ganti Obat dengan TKF/Cresophene 350,000
Rp

14 Ganti Obat dengan calxyl 75,000

Rp

15 Pengisian pasta amputasi 85,000

Rp

16 Pengisian saluran akar tunggal dgn Lateral Kondensasi 60,000

Rp

17 Pengisian saluran akar tunggal dgn WVC 160,000

Rp

18 250,000
Pengisian saluran akar lebih dr 1 SA dgn Lateral Kondensasi Rp 75.000/Saluran
19 Pengisian saluran akar lebih dr 1 SA dgn WVC Rp150.000/Saluran
20 Retreatment/kunjungan/SA/Pembuangan Gutap Rp
21 Restorasi logam cor* 200,000
Rp

22 Inlay/Onlay Composite 400,000

Rp

23 Inlay/Onlay PFM 450,000

Rp

24 Core build up 650,000

Rp

25 Pasak Dowel 210,000

Rp

26 Fiber Post 250,000

Rp

27 Jacket Crown Acrylic 260,000

Rp

28 Jacket Crown PFM 400,000

Rp

29 Direct Veneer Composite @ 1 1,000,000

Rp

30 Bleaching Intra koronal/gigi/kunjungan 500,000

Rp

31 Bleaching Ekstra Koronal (1 Rahang) 300,000

Rp

32 Single Visit Endodontic akar tunggal 925,000

Rp

33 Single Visit Endodontic akar jamak 325,000

Rp

34 Pencetaakan Alginate 500,000

Rp

35 Pencetakan Silicon 100,000

Rp

36 Semen Resin 120,000

Rp

37 Bedah Endo (Apikoektomi) 130,000

Rp

38 Implan Gigi 1,155,000

Rp

10,000,000
XI. PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
N JENIS BESARAN BIAYA
O Konservasi PELAYANAN
Tambalan Tetap
39 Amalgam Rp
40 Glussionomer 63,000
Rp

41 Composite 53,000
Rp

Tambalan Sementara 176,000

42 Perawatan Saluran Akar A Rp
43 Perawatan Saluran Akar B 58,000
Rp

44 Perawatan Saluran Akar C 83,000

Rp

45 Pulp Caping/Aplikasi Kalsium Hidroksida 104,000

Rp

46 Koreksi Oklusi 38,000

Rp

38,000
Pencabutan Gigi Susu
47 dengan klor etil Rp
dengan suntikan 36,000
48 # Sitoject Rp
49 # Spuit 45,000
Rp

Pencabutan Gigi Dewasa 45,000

50 Tanpa Penyulit Rp
51 Dengan Penyulit 70,000
Rp

52 Impaksi/Pencabutan M3 87,000
Rp
53Insisi Abses 110,000
Rp

54Insisi Gingival Polip 70,000

Rp

55Insisi Mucocel 70,000

Rp

56Operkulektomy 70,000
Rp

57Kuretase per Kuadran 110,000

Rp

58Kuretase dengan Socket 106,000

Rp

Periodonsia 106,000
59 Skaling per Rahang Rp
60 Root Planning 106,000
Rp

106,000