Tanggal, 19 April 2018 Untuk Konfirmasi dapat menghubungi Nomor 0812 9341 7398

Surat Pengantar hanya berlaku 7 Hari dari tanggal di terbitkan dan hanya untuk satu kali pengobatan
SURAT PENGANTAR BEROBAT - RAWAT JALAN

I. Keterangan Karyawan
1. Nama Karyawan : BADILLAH NUR YUNUS
2. NIK : 2012.10.13128
3. Jabatan : MARKETING HEAD 2W
4. Cabang : BANDAR JAYA 2W
5. Nama Pasien : BETHARIA
6. Plafond Rawat Jalan :
7. Jenis Pemeriksaan : Rawat Jalan THT
Check Kehamilan (P&P) Imunisasi Anak (Imunisasi dasar : BCG, Polio, DPT, Campak, Hepatitis B & HIB)
Rawat Gigi Keluarga Berencana
Pemeriksaan Mata Lain-lain………
Pemeriksaan Anak *mohon centang yang perlu
Dengan Ini Saya memberikan kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Badan Hukum, Perorangan atau Organisasi Lainnya yang mengetahui catatan atau mengetahui keadaan atau
kesehatan Saya untuk memberitahukan kepada PT. SUZUKI Finance Indonesia segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya. Fotocopy/salinan surat kuasa ini adalah sah dan mempunyai kekuatan
hukum seperti aslinya.
Jika biaya tunjangan rawat jalan saya/keluarga tertangung lebih besar dari batas maksimal yang dapat dibayarkan oleh PT. Suzuki Finance Indonesia, maka saya bersedia dilakukan pemotongan gaji sebesar
jumlah yang harus dibayarkan.
Tanda Tangan Karyawan/Pasien
II. Keterangan Dokter
1. Nama Pasien :
2. Tanggal Konsultasi :
3. Apa gejala klinis (symptom) penyakit yang menyebabkan Pasien melakukan kosultasi dengan TS ?

4. Diagnosis Penyakit : mohon di info hamil anak ke berapa & usia kehamilan berapa bulan/minggu (G...P…..A…..)
5. Sejak kapan Pasien mengalami gejala klinis (symptom) sehubungan dengan diagnosis penyakit tersebut?

6. Apa rencana therapy TS selanjutnya sehubungan dengan diagnosis penyakit tersebut ?

dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut telah saya berikan secara lengkap dan benar

Tanggal, 19 April 2018 Tanda tangan Dokter

Herman Joseph Narsiaryoko ( )

KARYAWAN/PASIEN
HR Division Head
PT. SUZUKI Finance Indonesia Jl. Raya Bekasi, KM 19, Pulogadung, Jakarta Timur 13920 Tlp. 021 – 80607000 / 80607001, Fax (021) 8060 7012 - 14
Untuk diperhatikan
1 Mohon dilengkapi dengan stempel rumah sakit
2 Surat pengantar berobat ini harus disertakan dalam pengajuan klaim ke PT. Suzuki Finance Indonesia