CEDI

CONSULTORIOS ESPECIALIZADOS
PARA EL DESARROLLO INTEGRAL
ELIZABETH ZULUAGA
FONOAUDIÓLOGA
ESPECIALISTA EN NEUROPSICOPEDAGOGÍA

FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA

CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y
ASESORIA DE TAREAS
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ANAMNESIS

Fecha: ________________
Nombre del niño(a) : _______________________________________________________________________________
Identificación: _____________________________Edad: _____________________Género: M_______F_______
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________
Escolaridad: _________________Institución: ______________________________________________________
Dirección de residencia: ______________________________________________________________________
Barrio: _________________________________ Teléfono: _________________Celular: _______________
EPS: __________________________
Nombre de la Madre: _____________________________Edad: _____________________Ocupacion: ______________
Nombre del Padre: _____________________________Edad: _____________________Ocupacion: ______________
Acudiente: ___________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Línea materna:
Línea paterna:

ANTECEDENTES EN LA FAMILIA

Retardo Mental: Trastornos Psiquiátricos: Epilepsia:

Síndromes: Problemas de aprendizaje : Otros:

ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazos: Deseado: Indeseado:

Abortos: Causas:
Tiempo de gestación: Complicaciones:
Estado emocional: Estable Alterado Causas
Enfermedades padecidas: Rubéola Sífilis Toxoplaxmosis
Varicela Gripa Desnutrición Otras
Medicamentos:
Amenaza de aborto: Ingestión de alcohol: Caidas
Disfuncion Placentaria: Ingestión de sustancias psicoactivas Otras

ANTECEDENTES PERINATALES
Parto:
Corto Prolongado Inducido Cesárea Vía Vaginal
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Sufrimiento Circular de Hipoxia Aspiración Bilirrubina

Fetal cordón neonatal meconio

Estado del Recién Nacido:

Coloración Peso
Talla Llanto
Succión Incubadora

ANTECEDENTES POSTNATALES

Caídas Convulsiones
Vacunas:
Enfermedades padecidas:
Toma algún medicamento:

CONFORMACION FAMILIAR
Estado actual de los padres: Casado Separados
Numero de Hermanos: Con quien vive actualmente:

DESARROLLO MOTRIZ
Conductas EDAD Motricidad Fina EDAD
Control cefálico Destrezas
Realiza giros Agarre de tetero
Balance sentado Preferencia manual
Gateo Arma rompecabezas
Marcha Se abotonó y desabotonó
Subio y bajo escalas Se amarro los zapatos
Conducta de carrera
Conducta de salto
Manejo triciclo
Maneja bicicleta
Practica algún deporte

OBSERVACIONES

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Habilidad EDAD
Inició de sonido guturales
Balbuceo
Respondió al nombre
Primera palabra con sentido
Primera frase con sentido
Articulación correcta de palabras

OBSERVACIONES

DESEMPEÑO COMPORTAMENTAL
Conducta SI NO Observaciones
Retraída
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Conductas sexuales anormales

Controla funciones evacuantes
Presenta disturbios en el sueño
Presenta onicofagia
Presenta tics
Llora o ríe con mucha facilidad
Hace berrinches
Miente
Roba
Hace trampa
Presenta agresividad
Presenta hábitos extraños
Se autoagrede
Es consciente de lo que pasa a su alrededor
Manifiesta stress
Manifiesta depresiones
Manifiesta aislamiento
Grita con facilidad
Acata reglas en el hogar

DESEMPEÑO EN HABILIDAD SOCIAL

Habilidad SI NO Observaciones
Tiene un amigo(a) preferido(a)
Maneja sonrisa social
Demuestra afecto a su familia
Expresa emociones
Responde de buena manera
Imita su rol sexual
Muestra preferencia por alguien de sus familia
Identifica emociones o gustos de otros
Recuerda cumpleaños
Va a fiestas
Juegos y Juguetes preferidos
Comparte los juguetes y sus cosas
Programas de TV preferidos
Maneja formulas sociales
Interrumpe cuando una persona esta hablando
Guarda secretos
Controla emociones
Solicita disculpas
Se adapta con facilidad a los cambios
Se adapta con facilidad a las personas
Se adapta con facilidad a lugares

HISTORIA ESCOLAR
1. Inicio escolaridad
2. Su desempeño escolar
3. Su disciplina
4. Maneja horarios de trabajo
5. Repitencia

Grado Actual: Institución:

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Nombre de la profesora
Ha rotado por diferentes colegios
Materias de preferencia
Lo que mas le gusta de la escuela
Le colabora con las tareas
Ha recibido Tratamiento en: Psicología Ed. Especial

Psiquiatria Neurologia Fonoaudiologia

Terapia Otros
ocupacional Terapia fisica

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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1. Asiste Ud. Voluntariamente al proceso de valoración? SI__________ NO_________

a) Anamnesis, Protocolo de Historia Clínica son formatos que permiten recolectar

información importante para complementar el diagnóstico

b) Protocolos o test estandarizados formatos utilizados para determinar el problema del

usuario y poder sugerir tratamiento o remisión

c. Riesgos: los exámenes y demás procedimientos relacionados con esta evaluación, no son
métodos invasivos,

2. Firma del consentimiento informado.

Después de firmado este consentimiento se puede retirar el niño o la niña de la evaluación en

cualquier momento; la evaluación no lo obliga a permanecer si usted no lo considera. Su
participación y la de su hijo (a) es voluntaria.

Las fotografías y los videos que se tomen en esta evaluación serán de uso clínico
exclusivamente ninguna foto será utilizada para otros efectos que no sean los del propósito de
clínico-diagnostico.He leído la información suministrada arriba. Voluntaria y conscientemente
autorizo para que el niño(a) ______________________________________participe en la
evaluación permitiendo a los fonoaudiólogos usar la información acerca del niño(a) para los
objetivos anteriormente planteados.

Yo, ___________________________________________________________________ con

Cedula de Ciudadanía Número_________________ Expedida en: _______ decido:

SI___ NO___ Permitir que el niño o la niña participen en la Valoración

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