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ELIZABETH ZULUAGA CASTRO

FONOAUDIÓLOGA
Especialista en Neuropsicopedagogía
Maestrante en ciencias y orientación de la conducta
Diplomada en Habilidades de pensamiento
Diplomada en Neuropsicología

ANAMNESIS

Fecha: ________________

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres: ____________________________________________________________________________________
Apellidos: ___________________________________________________________________________________
Identificación: _____________________________Edad: _____________________Género: M_______F_______
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________
Escolaridad: _________________Institución: ______________________________________________________
Dirección de residencia: ______________________________________________________________________
Barrio: _________________________________ Teléfono: _________________Nivel socioeconómico: _______
EPS: __________________________
Nombre del la madre: _________________________________ Ocupación: __________________________
Nombre del padre: ___________________________________ Ocupación: _________________________
Acudiente: ___________________________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA


___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Remitido Por: ______________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES


Prenatales
El embarazo fue deseado: Si ___ No ___ Porque___________________ Control prenatal: ____________________
Presento amenaza de aborto: _________Mes:______Causa:_______________________________________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo:
Rubéola: ____Mes_____ Sarampión ____Mes____ Toxoplasmosis: _____Mes______ Varicela ____Mes______
Traumatismo: ___Mes _____ Preclamsia ___ Mes ______
Tratamiento Rx: __ Ingirió bebidas alcohólicas ______Sustancias alucinógenas________ Otros __________________
Consumo de medicamentos: ______ ¿Cuáles?_________________________________ Nutrición ________
Traumatismos_______ Accidentes__________ Depresión______

FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA


CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y
ASESORIA DE TAREAS
AVENIDA 3E # 5-56 B. POPULAR
TEL. 5750098
ELIZABETH ZULUAGA CASTRO
FONOAUDIÓLOGA
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Maestrante en ciencias y orientación de la conducta
Diplomada en Habilidades de pensamiento
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Perinatales
Duración del embarazo: A termino___ Prematuro___ Inducido___ Parto normal_____ Instrumental ___Cesárea___ Donde
se llevo a cabo el parto_______________________________________________________________________________
Presentación al nacer: Cefálica ___ Podálica ___ De nalgas ___
Duración del parto ____Lloro al nacer ____Peso ________Talla________ Presento: Anoxia ____ Hipoxia ____Ictericia
____Cianosis ___ Malformación congénita ___Complicaciones en el parto: ___________________________________
cuales?_____________________________________________________________________________________________

Postnatales
Estuvo en incubadora: _____ tiempo _______Causa _________________Enfermedades presentadas: Dificultad visual___
Dificultad auditiva_____ Rubéola______ Sarampión____ Fiebres altas___ Meningitis____ Varicela____ Paperas____
Infecciones renal____ Poliomielitis_____ Ha convulsionado____ Esquema de vacunación completo___
Otras: _____________________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES


En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como:
Si No Parentesco
Trastornos de aprendizaje ___ ___ _______________
Retardo mental ___ ___ _______________
Trastorno del lenguaje ___ ___ _______________
Epilepsia ___ ___ _______________
Sordera ___ ___ _______________
Otros: ____________________________________________________________________________________________
V. ANTECEDENTES MEDICO – TERAPEUTICOS
Cirugías Si ___ No ___ Cuales____________________________ Hospitalizaciones Si ___ No_____
Cuales _______________________Exámenes complementarios Si ___No ___Cuales _________________________
Diagnostico: _______________________________________________________________________________________
Ha asistido anteriormente al servicio de fonoaudiología
Si ___ No ___ Porque_______________________________________
Cuanto tiempo ______________________________________________________
Diagnostico ________________________________________________________
Ha asistido a: Si No Porque
Terapia ocupacional ___ ___ _______________
Psicología ___ ___ _______________
Fisioterapia ___ ___ _______________
Educación especial ___ ___ _______________
Otros: _____________________________________________________________________________________________
Diagnósticos obtenidos: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
VI. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
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Desarrollo del lenguaje Si No


Lactancia materna ___ ___
Artificial ___ ___
Mixta ___ ___
Succión ___ ___ Edad
Aparición de los primeros dientes ________
Gestos ________
Gritos ________
Balbuceo ________
Primera palabras ________
Primera frase ________
Si No
Dificultad para pronunciar algunas palabras ___ ___
Tartamudez ___ ___
Se le entiende lo que dice ___ ___
Por quien __________________________
Habla espontánea ___ ___
Utiliza pronombres ___ ___
Mira los labios de quien le habla ___ ___
Se relaciona con niños:
De su misma edad ___ ___
Mayores ___ ___
Menores ___ ___
Desarrollo motor
Control cefálico (3 meses) _____Sedente (7 meses) _____Gateo (8 meses) _____Bipedestación (11 meses) _______
Marcha (12 meses) _______ Control de esfínteres (12 meses) ______

Desarrollo Social
Temperamento____________________ Relación con la Madre ______________Relación con el padre_______________
Relación con hermanos_____________ Relación con los compañeros_________ Participa activamente en las actividades
_________________________________ con quien duerme_____________________________________________
A que le tiene miedo______________________________________ Que tal come_________________________________
VII. ANTECEDENTES ESCOLARES
Asiste al colegio Si ___ No ___ A qué edad se escolarizo _____________________
A repetido algún curso Si ___ No ___ Cual ___________________
Porque ______________________________________________________
A asistido a una institución Regular Si ___ No ___ Cual _______________________Porque __________________
Especial Si ___ No ___ Cual _______________________ Porque _____________________________________
A cambiado frecuentemente de institución educativa Si ___ No ___ Cuantas veces _________Porque _______
___________________________________________________________________________________________________
Cuales materias se le dificultan ________________________________________Porque _________________________
Cuales materias se le facilitan _________________________________________Porque__________________________
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Cuál es la actitud frente a la escritura _____________________________________________________________________


Su hijo escribe: Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces ___ Nunca ___
Cuál es la actitud frente a la lectura _____________________________________________________________________
Su hijo lee: Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces ___ Nunca ___
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Asiste Ud. Voluntariamente al servicio de Fonoaudiología?


SI__________ NO_________

2. Esta Ud. Dispuesta (o) a someterse o dejar someter a su hijo (a), a los exámenes que
requiera para la realización de un diagnostico Fonoaudiológico?
SI_________ NO __________

3. Procedimientos: Aquí Ud. Conocerá el instrumento o los instrumentos que se


utilizaran en el proceso evaluativo.

a) Anamnesis, Protocolo de Historia Clínica son formatos que permiten recolectar


información importante para complementar el diagnóstico

b) Protocolos o test del lenguaje o articulación formatos utilizados para determinar el


problema del usuario y poder sugerir tratamiento o remisión

c) Otoscopia examen del oído externo para determinar su estado en el proceso de


evaluación

4. Riesgos: los exámenes y demás procedimientos relacionados con esta evaluación, no son
métodos invasivos, solo la otoscopia tiene mediana complejidad, por lo tanto tienen un
riesgo mínimo para el niño o la niña.

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5. Firma del consentimiento informado. Después de firmado este consentimiento se puede


retirar el niño o la niña de la evaluación en cualquier momento; la evaluación no lo obliga a
permanecer si usted no lo considera. Su participación y la de su hijo (a) es voluntaria.

Las fotografías y los videos que se tomen en esta evaluación serán de uso clínico exclusivamente
ninguna foto será utilizada para otros efectos que no sean los del propósito de clínico-diagnostico.
He leído la información suministrada arriba. Voluntaria y conscientemente autorizo para que el
niño(a) ______________________________________participe en la evaluación permitiendo a los
fonoaudiólogos usar la información acerca del niño(a) para los objetivos anteriormente planteados.

Yo, ___________________________________________________________________ con


Cedula de Ciudadanía Número_________________ Expedida en: _______ decido:
SI___ NO___
Permitir que el niño o la niña participen en la evaluación fonoaudiológica

______________________________________________________________________
C.C.:
Fecha:
Testigo 1:_____________________________________
Testigo 2:_____________________________________

Cordialmente,

______________________________
ELIZABETH ZULUAGA CASTRO
FONOAUDIOLOGA
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ESP. NEUROPSICOPEDAGOGIA

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