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FONOAUDIÓLOGA
Especialista en Neuropsicopedagogía
Maestrante en ciencias y orientación de la conducta
Diplomada en Habilidades de pensamiento
Diplomada en Neuropsicología
ANAMNESIS
Fecha: ________________
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: ____________________________________________________________________________________
Apellidos: ___________________________________________________________________________________
Identificación: _____________________________Edad: _____________________Género: M_______F_______
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________
Escolaridad: _________________Institución: ______________________________________________________
Dirección de residencia: ______________________________________________________________________
Barrio: _________________________________ Teléfono: _________________Nivel socioeconómico: _______
EPS: __________________________
Nombre del la madre: _________________________________ Ocupación: __________________________
Nombre del padre: ___________________________________ Ocupación: _________________________
Acudiente: ___________________________________________________________________________________
Perinatales
Duración del embarazo: A termino___ Prematuro___ Inducido___ Parto normal_____ Instrumental ___Cesárea___ Donde
se llevo a cabo el parto_______________________________________________________________________________
Presentación al nacer: Cefálica ___ Podálica ___ De nalgas ___
Duración del parto ____Lloro al nacer ____Peso ________Talla________ Presento: Anoxia ____ Hipoxia ____Ictericia
____Cianosis ___ Malformación congénita ___Complicaciones en el parto: ___________________________________
cuales?_____________________________________________________________________________________________
Postnatales
Estuvo en incubadora: _____ tiempo _______Causa _________________Enfermedades presentadas: Dificultad visual___
Dificultad auditiva_____ Rubéola______ Sarampión____ Fiebres altas___ Meningitis____ Varicela____ Paperas____
Infecciones renal____ Poliomielitis_____ Ha convulsionado____ Esquema de vacunación completo___
Otras: _____________________________________________________________________________________________
Desarrollo Social
Temperamento____________________ Relación con la Madre ______________Relación con el padre_______________
Relación con hermanos_____________ Relación con los compañeros_________ Participa activamente en las actividades
_________________________________ con quien duerme_____________________________________________
A que le tiene miedo______________________________________ Que tal come_________________________________
VII. ANTECEDENTES ESCOLARES
Asiste al colegio Si ___ No ___ A qué edad se escolarizo _____________________
A repetido algún curso Si ___ No ___ Cual ___________________
Porque ______________________________________________________
A asistido a una institución Regular Si ___ No ___ Cual _______________________Porque __________________
Especial Si ___ No ___ Cual _______________________ Porque _____________________________________
A cambiado frecuentemente de institución educativa Si ___ No ___ Cuantas veces _________Porque _______
___________________________________________________________________________________________________
Cuales materias se le dificultan ________________________________________Porque _________________________
Cuales materias se le facilitan _________________________________________Porque__________________________
FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA
CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y
ASESORIA DE TAREAS
AVENIDA 3E # 5-56 B. POPULAR
TEL. 5750098
ELIZABETH ZULUAGA CASTRO
FONOAUDIÓLOGA
Especialista en Neuropsicopedagogía
Maestrante en ciencias y orientación de la conducta
Diplomada en Habilidades de pensamiento
Diplomada en Neuropsicología
CONSENTIMIENTO INFORMADO
2. Esta Ud. Dispuesta (o) a someterse o dejar someter a su hijo (a), a los exámenes que
requiera para la realización de un diagnostico Fonoaudiológico?
SI_________ NO __________
4. Riesgos: los exámenes y demás procedimientos relacionados con esta evaluación, no son
métodos invasivos, solo la otoscopia tiene mediana complejidad, por lo tanto tienen un
riesgo mínimo para el niño o la niña.
Las fotografías y los videos que se tomen en esta evaluación serán de uso clínico exclusivamente
ninguna foto será utilizada para otros efectos que no sean los del propósito de clínico-diagnostico.
He leído la información suministrada arriba. Voluntaria y conscientemente autorizo para que el
niño(a) ______________________________________participe en la evaluación permitiendo a los
fonoaudiólogos usar la información acerca del niño(a) para los objetivos anteriormente planteados.
______________________________________________________________________
C.C.:
Fecha:
Testigo 1:_____________________________________
Testigo 2:_____________________________________
Cordialmente,
______________________________
ELIZABETH ZULUAGA CASTRO
FONOAUDIOLOGA
FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA
CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y
ASESORIA DE TAREAS
AVENIDA 3E # 5-56 B. POPULAR
TEL. 5750098
ELIZABETH ZULUAGA CASTRO
FONOAUDIÓLOGA
Especialista en Neuropsicopedagogía
Maestrante en ciencias y orientación de la conducta
Diplomada en Habilidades de pensamiento
Diplomada en Neuropsicología
ESP. NEUROPSICOPEDAGOGIA