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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. ANAMNESIS

A. Datos Generales
a. Filiación
(15 años). Nació el 09 de Diciembre del 2000 en la ciudad de Chiclayo. Es
estudiante en modalidad no escolarizada y se considera emo. Cursa el 1ero
de secundaria. Soltero. Es Ateo. FALTA DIRECCIÓN.
b. Motivo de Consulta
El paciente refiere: “Porque ya no quise vivir. Tomé unas pastillas y cuando
desperté ya estaba aquí, en el hospital, amarrado. Yo ya no quiero vivir, soy
emo, estamos muertos por dentro”.

c. Fechas de Estudio
01 de Septiembre del 2016.

B. Enfermedad Actual
a. Tiempo de Enfermedad
Aproximadamente dos años.

b. Forma de Inicio
J, ingresa al grupo emo a los doce años por medio de una enamorada que
también pertenecía al ya mencionado grupo: “Yo me inicié por mi enamorada
que era emo, le dije que quería pertenecer, y me invitó a sus reuniones. Por un
ritual de iniciación me corté un poco y sangre con sangre con el líder me hice
emo. Empecé escuchando música que me hacía sentir bien (música metálica o
música con tema depresivo o suicida), después de unos meses empecé a
vestirme poco a poco de negro, mi familia no se daba cuenta y poco a poco me
fui convirtiendo más en emo. En ese año, por Octubre, empecé a faltar al
colegio, a hacerme la pera y a fumar”.
c. Síntomas Principales
- Autolesiones en los brazos y las muñecas.
- Intento de suicidio.
- Conductas de riesgo: Consume varias cajetillas de cigarrillo al día.
- Aislamiento y desconfianza de las personas que no conforman el grupo
“emo”.
- Agresividad cuando lo hieren o lo golpean.
- Ausentismo e inasistencia progresiva al colegio regular.
- Desesperanza y apatía.

d. Relato
“Yo me convertí por completo en emo por tres cosas, por la separación de mis
padres, por decepción de amor y porque mis abuelos tratan mejor a mis
hermanos que a mí. A los doce años ya fumaba, y a los trece ya me cortaba,
pero los emos no te obligan a nada, uno si quiere se corta o si quiere dibuja o
si quiere canta, es libre. Pero la gente me señala, me insulta “emo de mierda,
maricón”, me miran feo, por la ropa que uso todo de negro, mis uñas de negro,
mis muñecas con púas, mi ojos delineados, todo. Ya he intentado morirme esta
última vez, pero en mi grupo ya cuatro han muerto, es así, porque somos emo.
Mis abuelos también me encierran y me prohíben ver a mis amigos emos,
porque dicen que es por mi bien, mi hermano me trata muy mal siempre me
dice: “esos emo de mierda”, “ya basta con esos emos”. Yo no le hago daño a
nadie, siendo emo. Sí he dejado de ir al colegio regular pero ahora ya estoy
asistiendo al no escolarizado y sí hago mis tareas. Muchas veces he querido
salir de esto, y fingir ser normal pero no puedo, no me siento yo, además mis
amigos emo si me visto normal de colorines, me ignoran, me dejan de hablar.
Usualmente quienes nos tienen pelea son los skates, una vez me golpearon
sólo por ser emo, yo no les había hecho nada, entonces me vengué y le pegué
después, hasta le romí su skate. Yo soy tranquilo, pero sólo si me provocan soy
otra persona. Hemos jugado la wuija y una vez no cerré el juego y un espíritu
me estuvo molestando, entonces tuve que cerrar el juego y después ya pasó”.

e. Antecedentes Clínicos
Operación por apendicitis. No refiere más antecedentes clínicos, menciona no
ha haber sido medicado psiquiátricamente antes de la hospitalización.

C. Historia Personal
a. Gestación
b. Niñez
J.: “No recuerdo mucho. Pero era tranquilo. Yo siempre fui emo. Aunque antes
no sabía que era ser emo, siempre desde chiquito me comporté como emo, no
hablaba con nadie, desde inicial no tenía muchos amigos, como era chiquito
nos pegaban. Como a los siete años ya me cortaba los dedos a veces, pero no
sabía tanto que era ser emo. Tenía una buena relación con mi hermano, jugaba
partido con él, nos llevábamos bien. Pero cuando tenía diez años, jugando, de
casualidad le lancé una botella, y le pedí perdón, le dije que no había sido con
intención, pero no perdonó. Desde allí nos alejamos. Cuando pasaban cosas
malas, como que mi papá llegaba borracho y le pegaba a mi mamá, o después
mi madrastra nos trataba mal, yo lloraba con mis hermanos pero no
reclamábamos nada.”
c. Escolaridad
J. refiere: “Yo empezé a estudiar cuando tenía como dos años y meses. Yo
siempre estudie solo. Yo era una persona normal, siempre fui tranquilo, soy
tranquilo, cuando era pequeño nadie me ayudaba en mis tareas, yo las hacía
solo, y salía bien. En primero de primaria porque me enfermé falté a clases un
tiempo y tuve que volver que repetir ese año. Con mis profesoras me llevaba
más o menos y hasta quinto de primaria no tuve ningún problema académico.
Después empezaron los problemas y me fui al abandono poco a poco. En el
colegio en primero de secundaria me enamoré de una chica que era emo, y
quise entrar a su mundo y me quedé allí. Después poco a poco ya cuando tenía
trece años me fui de pera, ya no iba al colegio, al comienzo no se daban cuenta,
después mis abuelos fueron a preguntar al colegio y se decepcionaron mucho
de mí. Repetí por darme de pera, empecé a faltar como en Octubre de ese año,
y después repetí. Ya no me reciben en ningún colegio porque me voy de pera
y además tengo 15 años y sigo en primero de secundaria. Por eso estoy
estudiando en no escolarizado. Me gusta y tengo tiempo de hacer mis tareas
en la semana.”
d. Adolescencia y Juventud
“Ahora soy solitario, me encierro en mi cuarto o me voy a caminar por allí con
mis amigos al cementerio, o escuchar música o con mis perros. Empecé a
portarme así de estar solo, vestirme de negro porque siempre me sentía dolor
y así me sentía mejor, a veces con mi hermano nos peleábamos físicamente,
porque ya me insultaba por ser emo. Con mis abuelos también peleábamos
porque no me entendían, me encerraban la puerta con llave para que no salga
con mis amigos y me sentía triste. Mi mamá puede gritarme pero después
siempre llora. Después, yo soy tranquilo, yo limpio y hago cosas. Pero por ser
emo es el problema.”

e. Vida Sexual
J.: “Mi primera relación sexual la tuve a los catorce con mi enamorada”.
f. Hábitos e Intereses
J.: “Soy emo. Me gusta pintarme las uñas de negro, vestir de negro, salir con
mis amigos del cementerio. A veces nos juntamos y fumamos, fumo cajetillas
de cigarro al día, y también tomamos alcohol. Me corto a veces (autolesiones
en las muñecas), cuando estoy con mucha cólera o con mucha tristeza. Me
gusta dibujar, salir con mis perros Sacha y Moli, pasear, escuchar música como
Porta, Kudai, My Chemical Romance, 30 seconds to Mars, Silverstein, entre
otras. (música con temas depresivos o suicidas). Me gusta salir con mis primitos
a recogerlos del colegio o simplemente salir con ellos, pero cuando salgo con
ellos me cambio y finjo ser normal, ya no me visto de negro; no quiero que los
demás los marquen por andar conmigo y los insulten como me insultan a mí”.
g. Actitudes
J.: “Mi familia no entiende que soy emo, no lo acepta. Mi hermano me insulta,
cuando no le hago nada, sólo por ser emo. Me enllavan en la casa para no que
no salga. La gente me señala, me mira feo, me gritan: “maricón” o “emo de
mierda”, los skates nos golpean, las chicas con las que estoy me dejan, se van
con otros. Ya hay varios amigos emos de mi grupo que se han matado. Es
normal, es nuestro fin porque estamos muertos por dentro. Por eso yo también
quise morirme.”

D. Historia Familiar
J. presenta inestabilidad emocional que altera el equilibrio de su personalidad
provocado por un modelo de familia disfuncional. J. menciona: “Cuando mis papás
estaban juntos, en ningún momento hubo tranquilidad. Mi papá siempre llegaba
borracho, le pegaba a mi mamá porque no le servía bien la comida o cosas así y a
nosotros por cualquier cosa. Mi abuela paterna siempre le decía cosas a mi papá,
como que un hombre se metía a la casa y por eso a veces mi papá se
descontrolaba. Esas cosas nunca fueron ciertas. Mi mamá es la persona que yo
quiero. Ella siempre lloraba, a veces mi mamá se cansaba de los problemas y con
nosotros se iba a la casa de mis abuelitos maternos que vivían al frente de la casa
donde vivían mis papás. Después mi papá llegaba rogando perdón, y la convencía
y volvíamos con él. Mis papás se separan para siempre cuando mi mamá se entera
que él tenía otra mujer, cuando yo tenía ocho años. Durante cinco meses, vivimos
con mis abuelos maternos, ellos nos querían mucho, nos chocheaban, nos trataban
bien, apoyaban mucho a mi mamá, pero como vivíamos al frente de la casa donde
estaba mi papá, él siempre llegaba a molestarla, la acosaba para que ella regresara
con él. Después mi mamá decidió irse a vivir con una tía, en una casa lejos, y nos
dijo a mis hermanos y a mí que nos vayamos a vivir a la casa de mi papá y su otra
mujer, que ella iba a ser como una madre para nosotros y la teníamos que querer
mucho. Cuando fuimos a vivir con mi madrastra y mi papá durante dos años, ella
nos trataba muy mal, cuando estaba mi papá nos trataba bien, nos cariñaba, pero
cuando no estaba nos castigaba dándonos manazos, no dándonos de comer o nos
amenazaba que si le contábamos a mi papá ella iba a echarle veneno a la comida.
Después hablé con mis hermanos les dije: “no nos quieren vámonos con nuestros
abuelos”, y ellos me siguieron. Mis abuelos nos trataban bien, pero después me di
cuenta que mucho preferían a mis hermanos, al comprarles cosas, a mí no me
compraban, a ellos si los consentían, una vez le escuché a mi abuelo decir a mi
hermana que ella su preferida. Actualmente vivo con mis abuelos (73 años), una
tía (36 años), un tío (40 años), primos (4 y 5 años), mi hermano Cristian (18 años)
y mi hermana Ariana (18 años).Si tuviera que calificar a todos los que han vivido
conmigo, cuán bien lo han hecho, del uno al diez, mi mamá tendría un calificativo
de ocho, mi papá de uno, mi madrastra de cero, mi abuela de siete y mi abuelo de
seis. Yo quiero mucho a mi mamá. Ella es la persona que yo quiero”.

E. Historia Socio-Económica y Ocupacional


J. laboró un tiempo vendiendo abarrotes en el mercado modelo, pero dejó de
trabajar en ese lugar porque escuchaban “reguetón” y no le gustaba. No refiere
haber padecido de alguna dificultad económica, al ser financiado por sus padres y
sus abuelos.

II. EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO - EXAMEN MENTAL)

A. Caracteres Generales del Comportamiento


a. Descripción física
b. Conciencia y niveles de alerta
c. Estados emocionales
d. Motricidad
e. Conductas sociales

B. Exploración de los estados emocionales


C. Evaluación de las actitudes sociales

II.- EXÁMENES AUXILIARES


IV. PLAN DE TRATAMIENTO

V.- EVOLUCIÓN

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