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HISTORIA CLINICA
1. FILIACION:
e) Funciones Biológicas
a. Apetito : Hiporexia
b. Sed : Refiere que durante el día toma poco liquido
c. Orina : 3 – 4 veces al día con características normales
d. Deposiciones :
e. Sueño : Insomnio ( refiere que no podía dormir por 1 mes)
Refiere que bajo de peso en las últimas semanas ( de
f. Variación de peso :
58kg a 46kg)
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
FISIOLÓGICOS
a) Prenatales Gestación : 9 meses
Control Prenatal : No refiere
b) Natales Edad Gestacional : No refiere
Parto : No refiere
Peso y talla : No refiere
Lactancia : Materna
Desarrollo psicomotriz
- Edad de primeros pasos : No refiere
- Dentición y 1º palabras : No refiere
- Crecimiento : No refiere
- Desarrollo psíquico : No refiere
- Control de esfínteres : No refiere
c) Pubertad y vida
l
Inicio de vida sexual : No refiere
sexual
UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
PATOLÓGICOS
Fiebre amarilla a los 7 años
a) Enfermedades de la infancia :
Varicela y sarampión a los 8 años
HTA (+) hace 2 años con tx Amlodipino.
Insuficiencia renal “ arteria más grande del tamaño
normal “ hace 2 años sin tx pero recibió diálisis por
b) Enfermedades de la
: primera vez en esta hospitalización.
adolescencia y adultez
LES hace 8 meses con tx prednisona 5mg e
hidrocloroquina que abandono hace 3 meses por
motivo de mareos.
c) Quirúrgicos y/o 1 cesárea hace 10 años por circular de cordón
:
procedimientos umbilical en el cuello.
Accidente de moto hace 10 años (2008) solo perdió la
d) Traumatismos :
conciencia y hematoma leve en cabeza.
e) Alergias : Niega
f) Transfusiones sanguíneas : Niega
g) Intoxicaciones : 1 Intoxicación por pescado guardada a los 19 años
3 hospitalizaciones :
1) 2008 accidente de moto internada 15 días sin
secuelas.
2) 2016 internada 15 días por su HTA
h) Hospitalizaciones previas :
3) 2017 segundo aborto no especifica la causa
(agosto)
Nota : primer aborto y cesárea no refiere
hospitalización causa su HTA.
B. FAMILIARES
Falleció a los 55 años , tenía diabetes , hepatitis
a) Padre :
amarilla y negra ( VHA y VHB )
b) Madre : Falleció a los 52 años , tenía artritis reumatoide
5 varones y 5 mujeres , un varon es sordomudo y otro
c) Hermanos :
varon fallecio por ahogamiento.
4 hijos y 2 vivos , una niña de 13 años con displasia
d) Hijos :
de cadera y uno 10 años sano.
e) Esposo ( ex conviviente) : Es paciente asmático
C. SOCIO-ECONÓMICOS
a) Vivienda
- Tipo de construcción : Material noble
- Servicios básicos : Agua, luz y desagüe
- Nº de habitantes : 15 personas
- Nº de dormitorios : 5 dormitorios
- Nº de personas por
: 3 o 4 persona por dormitorio
dormitorios
- Crianza de animales : Niega
b) Alimentación
- Nutrientes predominantes : Balanceada
- Intolerancia a alimentos : Mariscos y comida guardada
- Alergias alimentarias : Comida guardada
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4. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
- Temperatura : 37. °C
- Frecuencia Respiratoria : 18 respiraciones por minuto
- Pulso : 75 pulsaciones por minuto, regulares
- Presión arterial : 150/100 mmHg
b) SOMATOMETRÍA APROXIMADA
: Aprox. 46 kg. ( antes de la enfermedad
- Peso
actual pesaba 58kg)
- Talla : Aprox .1.57 m.
- Índice de Masa Corporal : 18.7 ( normal )
c) ASPECTO GENERAL
- Estado general : BEG
- Estado de nutrición : BEN
- Estado de hidratación : BEH
: Actitud activa y postura en decúbito dorsal ,
- Actitud o Postura
deambulación eubasica ( normal)
- Fascies : Compuesta
: Paciente colabora al interrogatorio y examen
- Grado de colaboración
físico
d) PIEL Y FANERAS
Pálida, Caliente al tacto
- Piel :
Signo de pliegue negativo
- Mucosas : Húmedas
Cortas convexas, de consistencia conservada,
- Uñas : regular estado de higiene, llenado capilar < 2
segundos.
Color negro, largo, regular cantidad, buena
- Cabello :
implantación
Disminuido, distribución ginecoide, no
- Tejido Celular Subcutáneo : presenta edemas, no presenta enfisemas
subcutáneos.
Maculas pigmentadas localizadas en brazos y
- Lesiones y hallazgos anormales : piernas.
B. EXAMEN REGIONAL
1º CABEZA
a) CRÁNEO
- Características : Normocéfalo, duro.
b) REGIÓN ORBITARIA
- Región supraorbitaria : Arco ciliar normal , cejas en cantidad normal
Párpados móviles. Conjuntiva palpebral
- Región palpebral :
normal
Esféricos, agudeza visual disminuida en
- Globos oculares : ambos ojos y con presencia de carnosidad en
ojo izquierdo, movimiento paralelo normal.
Posición y tamaño normal, simétricas,
- Córnea :
superficie lisa, con brillo.
- Iris
Color : Negro
Pupilas : Isocóricas
Alteraciones : Ninguna
Reflejos : Fotomotor (+)
c) REGIÓN NASAL
Forma y tamaño : Simétrica piramidal
Fosas nasales : Permeables
Tabique : Normal, centrado, sin alteraciones.
Mucosas : Húmedas
2º CUELLO
a) INSPECCIÓN
Forma : Cilíndrica, corto
Posición : Centrada
Latidos : Venoso acelerado y visible ( ingurgitación
yugular )
Movilidad : Sin alteraciones
Masas tumorales : No se palpan ninguna tumoración
b) PALPACIÓN
Columna cervical : Aparentemente sin deformidades
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4º APARATO CARDIOVASCULAR
a) INSPECCIÓN : No se observa choque de punta
b) PALPACIÓN : No se palpa choque de punta
c) PERCUSIÓN : Matidez en la zona precordial característica
Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos,
d) AUSCULTACIÓN :
aparentemente no soplos
5ª ABDOMEN
a) INSPECCIÓN : Plano no se observa masas ni tumoraciones
No Doloroso a la palpación superficial ni
b) PALPACIÓN : profunda,no visceromegalias, espacio de
Traube libre
c) PERCUSIÓN : Matidez conservada
d) AUSCULTACIÓN : Ruidos hidroaéreos (+) regulares
6ª APARATO GENITOURINARIO
a) INSPECCIÓN : Sin alteraciones.
b) PALPACIÓN : Puntos renoureterales (-)
Puño percusión lumbar izquierdo y derecho (-
c) PERCUSIÓN :
)
d) AUSCULTACIÓN : No ruidos anormales.
7ª EXAMEN NEUROLÓGICO
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES Paciente, despierta, LOTEP, responde a
interrogatorio. Glasgow 15.
FUNCIONES PERCEPTIVAS Paciente orientada en tiempo, espacio y persona
Visuales , Cinestésicas ,Táctiles y Auditivas
presentes
FUNCIONES MOTORAS moviliza 4 miembros, , no signos menigeos no de
focalizacion
Fuerza muscular Normal
Tono muscular Normal
Reflejos fisiológicas Normal
Coordinación Normal
Pupilas Isocóricas, fotorreactivas.
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8ª APARATO LOCOMOTOR
Actitud fisiológica Normal
Actitud postural Decúbito dorsal
Columna vertebral Curva fisiológica conservada
Movimientos Conservados
Extremidades superiores Conservados
Extremidades inferiores Conservados
I. HISTORIA CLÍNICA
Síndrome febril
Síndrome edematodo
Síndrome emético
Síndrome disneico
I.2 Diagnóstico fisiopatológico
Enfermedad crónica que puede afectar a cualquier órgano o sistema, por eso se dice
que es una enfermedad multisistémica. Se caracteriza por un conjunto complejo de
manifestaciones asociadas a la presencia de autoanticuerpos, por eso, aunque su causa
sea desconocida, se clasifica como enfermedad autoinmune.
1. Diagnóstico diferencial
a. Diagnóstico laboratorial
Reactantes de fase aguda: PCR (para ver si hay una inflamación causada por el lupus.),
VSG ( puede estar elevando en una infección o en lupus activo)
Anticuerpos antinucleares ANA ( Para evaluar ciertos trastornos de tipo autoinmune
como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren)
Anticuerpos anti-ADN de doble cadena ( específicos para LES)
Anticuerpos anti-SM (anticuerpos contra la proteína ribonucleica SM) ( específicos
para LES)
Anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipina) ( específicos para LES)
anticuerpos anti-factores del complemento
Urea y creatinina ( para ver la función renal)
Perfil hepático: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
Examen completo de orina ( para ver cilindros celulares y proteinuria, ya que el lupus
puede afectar los riñones)
EKG (para ver si hay pericarditis)
b. Diagnóstico por imágenes
Biopsia (El lupus puede dañar los riñones, biopsia de piel para confirmar un
diagnóstico de lupus que afecta la piel.)
d. Interconsultas
3. Plan terapéutico
Colocación de sonda vesical ( porque al principio nos refiere que no podía controlar
esfínteres)
Metamizol 1g T >38 C
Hidrocortisona 100 mg c/12h EV
Hidroxicloroquinona 6,5 mg/kg/dia
Ceftriaxona 2g c/ 24h EV
Ciprofloxacino 200 mg c/12h EV
Furosemida 20 mg c/12h EV
Amlodipino 10 mg c/24h VO
Captoptril 25mg 2 tabletas
Ranitidina 50 mg c/12h EV
c. Rp
4. Evolución
Tórax: Simétrico, buena amplexación, no hay presencia de puntos dolorosos, sonoridad normal
a la percusión. A la auscultación, el murmullo vesicular pasa disminuido en mitad inferior de
hemitórax derecho , sin ruidos agregados. A la palpación VV disminuidas
Abdomen: excavado , matidez visceral conservada, blando depresible, no doloroso, con
presencia de ruidos hidroaéreos
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin presencia de soplos.
Neurológico: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio, persona.
5. Comentario
6. Pronóstico
7. Criterios de Hospitalización
Pacientes con enfermedad en remisión sin tratamiento O con enfermedad leve con dosis
bajas de corticoides.
9. Factores de riesgo
Todo paciente con sospecha o diagnóstico de LES debe referirse a nivel III (Hospitales
IV, Nacionales e Institutos).