REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

ESCUELA DE MEDICINA

UNIDAD DOCENTE HOSPITAL CHIQUINQUIRA

CATEDRA DE PRACTICA PROFESIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre Edo. Civil Edad

Fecha y lugar de nacimiento
Procedencia
Profesión Ocupación
Dirección actual
Teléfonos de contacto Fecha de ingreso

MOTIVO(S) DE CONSULTA

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ENFERMEDAD ACTUAL

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Dr. E. Concho/BR.J.Hidalgo/2010
 ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Cardiovasculares:___________________________________________________________
 Diabetes:__________________________________________________________________
 Sifilis:_____________________________________________________________________
 TBC:______________________________________________________________________
 Neurologicos:______________________________________________________________
 Cancer:___________________________________________________________________
 Embarazos multiples:________________________________________________________
 Asma bronquial:____________________________________________________________
 Otros:____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Eruptivas ( ) 4. Tiroides ( ) 7.Diabetes ( ) 10. Hematológicos ( )

2. Leucorrea ( ) 5. Cardiopatías ( ) 8.Vasculares ( ) 11. Artropatías ( )
3. ETS ( ) 6. Pulmonares ( ) 9.Renales ( ) 12.Digestivos ( ) 13. Alergia ( )
4. Tabaquismo( ) 15. Colagenosis 16. Drogas ( ) 17. Otros( )

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____________________________________________________________________________________________________________
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QUIRURGICOS:__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

GINECOLOGICOS:_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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Menarquia a los___ años de edad. Carácter: _______ Tipo:_________ Sexarquia a los _____ años
de edad. FUR: ____________

Año Tipo Tipo Tipo Hemorragia Trast. Lesion Puerperio Peso Vo Sexo
de de de hip. perineal de RN M
emb. parto trab. del
emb.
CONTROL PRENATAL
Amenorrea desde:_______ Fecha probable de parto:_____________ Paridad:________Centro
asistencial:___________________ Nº DE CONSULTAS REALIZADAS:________
Obsetrvaciones:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO

TA Pulso Temp. Respiración Talla Peso Peso

previo actual

Aspecto General: ______________________ Vulva y Periné: ________________________

_____________________________________ _____________________________________
________________________ ________________________

Piel:_________________________________ Vagina:_______________________________
_____________________________________ _____________________________________
________________________ ________________________

Cardiovascular: ________________________ Cuello Uterino: ________________________

_____________________________________ _____________________________________
________________________ ________________________

Tórax: _______________________________ Utero: _______________________________

_____________________________________ _____________________________________
________________________ ________________________

Respiratorio: __________________________ Edema: ______________________________

_____________________________________ _____________________________________
________________________ ________________________

Mamas: ______________________________ Varices: ______________________________

________________________ ________________________

Abdomen: ____________________________ Neurológico: ____________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
________________________
Sistema Ganglionar: ____________________
_____________________________________
________________________
Apto. Locomotor: ______________________
_____________________________________
_________________________

DIAGNOSTICO (S) CLINICO DE

INGRESO:________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
EXAMENES PARACLINICOS:

Examen Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

HEMATOLOGIA
Hb
Hto
Cb
Formula
Plaquetas
QUIMICA
SANGUINEA
Glicemia
Urea
Creatinina
Ácido Úrico
TGP
TGP
BT
BI
BD
VDRL
HIV
Toxoplasmosis
CITOLOGIA
EXAMEN DE
ORINA
OTROS

Grupo sanguíneo del Rh

paciente
Grupo sanguíneo de la Rh
pareja
ULTRASONOGRAFIA Y BIENESTAR FETAL

Examen/fecha

OTROS HALLAZGOS EXPLORATORIOS

 TRABAJO DE PARTO

Periodo de borramiento y dilatación

Primeros dolores el día: ________________ a las ________hrs ________min _____ m

Dilatación completa el día: ________________ a las ________hrs ________min _____ m

Rotura de membranas a las _____ hrs ______ min

( ) Prematura

Espontanea ( ) ( ) Precoz

Artificial ( ) ( ) Tempestiva

( ) Tardía

Características del líquido amniótico: ______________________________________

EVALUACION DEL TRABAJO DE PARTO

Dia Cuello Dilatación Presentación, Segmento MEMBRANAS Función FCF TA Temp. Obser
y consistencia variedad de inferior contráctil
hora y longitud posición y
plano

Duracion del periodo: _______ hrs ______ min

Observaciones:_________________________________ Medicamentos:_________________________________
____________________________________________________ ____________________________________________________
____________________________________________________ ____________________________________________________
____________________________________________________ ____________________________________________________
PERIODO DE EXPULSION RECIEN NACIDO

Nacimiento: _______ Fecha ___/___/____ Hora__:__ Sexo: _________ Peso: _______grs

Variedad de posición al desprendimiento:_________ Longitud:___________ cms

Duración del periodo:___________________________ Condiciones:

_______________________________________
Duración total del trabajo: _______________________ _______________________________________
Lesión: Periné ( ) (1) (2) (3) _______________________________________
_______________________________________
Vagina ( ) _______________________________________
Cuello ( )

Episiotomía: ___________________________________________________________

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

AVagina
los _______minutos
( )
Expulsión
Cuello ( )
_Episiotomia:___________________________________________________________Indicación:
( ) Espontanea Maniobras externas ( )
____________________________________________________________________________
_______________________________________
_______________
( ) Provocada Extracción manual ( ) _______________________________________

Medicación ( ) Observaciones:
_______________________________________
Cantidad de sangre perdida____________ mi. Aprox. _______________________________________
_______________________________________
EXAMEN DE LOS ANEXOS
____
Placenta: Forma: _____________ Peso: ____________grs Inserción: ___________ Particularidades:
___________________________________________________________ Membranas: Medidas: ___________ cm
Particularidades:__________________________________________________________________

Cordón umbilical: Longitud ____________cms Volumen: ______________ Particularidades:

______________________________________________________________________________

Tipo Medicamentos Vía

Analgesia
Anestesia

Medicación Post- parto

Observaciones:
INTERVENCION: _______________________________________
Droga dosis vía Hora _______________________________________
________
INTERVENCION:

____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Indicacion:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Anestesia: ________________________________ Anestesiologos: ________________________________________

Diagnostico post-operatorio:
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

RESUMEN DE INGRESO:

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____________________________________________________________________________________________________________
 PUERPERIO

SINTOMAS TRATAMIENTO
Temp: TA: PULSO: FR:
Mamas: Condicion: Secrecion:
Pezones:
Utero: Altura: Condicion:
Loquios:
Perine:
Evacuaciones: Flatos:
Diuresis:
Observaciones:

Fecha:
Firma: Firma:
SINTOMAS TRATAMIENTO
Temp: TA: PULSO: FR:
Mamas: Condicion: Secrecion:
Pezones:
Utero: Altura: Condicion:
Loquios:
Perine:
Evacuaciones: Flatos:
Diuresis:
Observaciones:

Fecha:
Firma: Firma:
SINTOMAS TRATAMIENTO
Temp: TA: PULSO: FR:
Mamas: Condicion: Secrecion:
Pezones:
Utero: Altura: Condicion:
Loquios:
Perine:
Evacuaciones: Flatos:
Diuresis:
Observaciones:

Fecha:
Firma: Firma:
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
ORDENES MÉDICAS
 RESUMEN DE EGRESO

Nombre: _____________________________________ Edad: __________ Sexo:_____________ Cama: _________

Fecha de admisión: _______________________________________ Nº Historia: _____________________

RESUMEN DEL CASO

Hallazgos de laboratorio y otras exploraciones:

Intervenciones practicadas:

Diagnóstico de egreso:

Diagnostico Anatomopatologico:
Tratamiento: