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HEMOSTASIA

La hemostasia, de hemo= sangre y stasis = parada , es un sistema de defensa del organismo


cuya principal función es prevenir la salida de la sangre del interior de los vasos (arterias,
venas y capilares); detener la hemorragia, mantener la integridad de la pared vascular y
restablecer la circulación de la sangre cuando se ha obstruido un vaso.

En esta función fisiológica, esencial para la vida, intervienen tres tipos de factores:

 Tisulares: vasos y factores tisulares de coagulación


 Trombocitarios: plaquetas y factores plaquetarios de la coagulación
 Humorales: factores plasmáticos, activadores e inhibidores de la coagulación y de la
fibrinólisis

La hemostasia puede dividirse para su estudio en tres etapas que están íntimamente
relacionadas entre sí y que, si bien se desencadenan simultáneamente, tienen un desarrollo
secuencial, dependiendo del papel que cada una tiene en la hemostasia, estas etapas son:

1. Hemostasia primaria
2. Coagulación
3. Fibrinólisis

El mecanismo fisiológico de la hemostasia funciona permanentemente sin ninguna


manifestación clínica en el individuo sano, estableciéndose un equilibrio dinámico entre
mecanismos activadores e inhibidores.

LESIÓN VASCULAR

El sistema de la hemostasia a su vez se divide en dos sistemas biológicos que funcionan


dinámicamente en paralelo para lograr la obturación de las lesiones; la hemostasia primaria
donde se lleva a cabo la interacción de las plaquetas con el vaso sanguíneo y la hemostasia
secundaria donde fundamentalmente participan los factores de la coagulación y elementos
celulares.

a) Hemostasia Primaria.- interacción vaso sanguíneo-plaquetas


b) Hemostasia secundaria.- participación de factores de coagulación y elementos
celulares

La hemostasia primaria constituye un sistema fisiológico que detiene la salida de sangre, al


sellar provisionalmente el sitio del daño vascular esto a través de la interacción entre las
plaquetas y el vaso sanguíneo. En condiciones fisiológicas la hemostasia primaria funciona
equilibradamente entre elementos celulares proteicos, manteniendo la sangre fluida dentro
de los vasos. Esto se lleva a cabo gracias a las funciones que desempeña la célula endotelial,
la cual se encuentra ubicada en un sitio estratégico, y las plaquetas, pequeños fragmentos
discoides, anucleados, procedentes de la fragmentación del megacariocito, que están
capacitadas para reaccionar ante una lesión del vaso sanguíneo y formar rápidamente un
tapón plaquetario, mediante los procesos de adhesión y agregación plaquetaria, deteniendo
así la hemorragia. El proceso de interacción entre la colágena expuesta y la adhesión
plaquetaria es aproximadamente de dos a cuatro segundos.

En los procesos de la hemostasia primaria la interacción entre plaquetas y células


endoteliales es fundamental para el adecuado y equilibrado funcionamiento de la
hemostasia. Normalmente las plaquetas no se adhieren al vaso sanguíneo; esto sólo ocurre
cuando existe lesión en el vaso sanguíneo y se expone la colágena del subendotelio,
permitiendo así la activación de las plaquetas.

Mecanismos de interacción entre endotelio y plaquetas. Al existir el daño endotelial, la


colagena queda expuesta y se inician los mecanismos de interacción entre subendotelio y las
plaquetas con la adhesión al unirse la colagena con las plaquetas a través de
glucorreceptores o glucoproteinas (Gp) especificas localizadas sobre la superficie plaquetaria
Gpla y GplV. Posteriormente el factor de von willebrand(FvW), una proteína multimérica
de alto peso molecular sintetizada y liberada del endotelio participa en la adhesión
plaquetaria al formar un puente entre el subendotelio y las plaquetas a través de la unión a
otras glucoproteinas especificas como los complejos glucoproteicos, Gp lb-IX y Gp IIb-IIa.
Además el FvW funciona también como proteína trasportadora del factor VIII de la
coagulación, por lo que su función se extiende a la coagulación. La fibropectina, la
vitronectina y la laminina son otras proteínas adhesivas que fortalecen la unión entre las
plaquetas y el vaso sanguíneo. La trombospondina participa también en la adhesión y
agregación plaquetaria al unirse a la Gp IV.

El factor activador plaquetario (PAF) liberado por el endotelio, constituye un mecanismo


adicional que favorece los mecanismos de activación intraplaquetaria y genera una serie de
cambios metabólicos que inician la agregación plaquetaria, es decir la interacción plaqueta
con plaqueta y finalmente formar un tapón hemostático que detiene la hemorragia.

Cuadro 6.- Funciones protromboticas y antitrombóticas de la célula endotelial.


(Funciones endoteliales en la hemostasia)

PROTROMBÓTICOS ANTITROMBÓTICOS
Proagregantes Antiagregantes
 Liberación del Factor de von Willebrand  SÍNTESIS DE PGI2
 Participación de la colágena, fibronectina y  Liberación de óxido nítrico
vitronectina

 Producción de PAF (Factor Activador  Producción de ecto ADPasa


Plaquetario)
Procoagulantes Anticoagulantes
 Libera el complejo FvW/F VIII:C  Activación de la proteína C
 Libera Factor V  Liberación de heparinoides (sulfato de
heparán y drmatán)
 Expresa el factor tisular  Producción del inhibidor de la vía del
factor tisular
 Receptor para el factor IX y IXa  Producción de proteasa nexina

Antifibrinolíticos Profibrinolíticos
 Liberación del inhibidor del activador  Liberación del activador tisular del
tisular del plasminógeno (PAI-1) plasminógeno (t-PA)
 Activación del TAFI (inhibidor fibrinolítico
activado por trombina)

La coagulación es uno de los mecanismos implicados en el sistema hemostático y se


caracteriza por la complejidad de sus reacciones, en las cuales intervienen más de veinte
proteínas procoagulantes y anticoagulantes. Básicamente, la coagulación consiste en un
conjunto de reacciones enzimáticas en cadena, donde los cimógenos (formas inactivas de
una enzima) son convertidos a enzimas activas en forma consecutiva hasta llegar a la
formación de fibrina. A su vez, este complejo mecanismo está controlado por inhibidores o
sustancias anticoagulantes.

Clásicamente, la coagulación se divide en dos vías diferentes (intrínseca y extrínseca) que


convergen en una vía común, la cual finalmente deriva en la formación de fibrinógeno. La
vía intrínseca, conformada por los factores de contacto ( calicreína, cininógeno de alto peso
molecular, y factor XII), activa al factor XI, el cual a su vez convierte al factor IX en IXa, y
éste, junto con el factor VIIIa, los fosfolípidos de membrana (FL) y los iones calcio
(complejo tenasa o diezasa) activa al factor X.

Por su parte, la vía extrínseca iniciada por el factor hístico (que en presencia de calcio activa
al factor VII) converge en la activación del factor x. A continuación comienza la vía común,
donde el factor Xa junto con el factor Va, FL calcio (complejo protrombinasa), activa al
factor II (protrombina) a IIa (trombina), que a su vez convierte al factor I (fibrinógeno) en
la fibrina. La fibrina asi formada, que es inestable, es estabilizada por acción del factor XIIIa.

En la actualidad se sabe que la vía extrínseca y la intrínseca convergen no solo en la


activación del factor X, si no en un paso anterior, activando al factor IX.

ESQUEMA DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN

FASES DE LA HEMOSTASIA
Los mecanismos hemostáticos son muy complejos y para llegar a los conocimientos actuales,
ha debido pasarse por una serie de hechos históricos que vale la pena mencionar, cuando
menos los principales.

En 1845 Buchanan descubrió la trombina. Denis en 1859 demostró la existencia del


fibrinógeno como precursor de la fibrina y Schidt posteriormente postulo la existencia de la
protrombina, como forma inactiva de la trombina que aislaba del coagulo, pero no de la
sangre liquida. Gulliver y Addison en 1841 descubrieron y describieron las plaquetas y Osler
en 1874 empleo el termino “degeneración mucoide” para lo que hoy conocemos como
“metamorfosis viscosa “

Hayden en 1872 demostró el papel de la plaqueta y Arthus y Pages en 1890 la función del
calcio en la coagulación

Finalmente en 1904 Morawitz, ideo el esquema que actualmente se conoce como teoría
clásica de la coagulación y que para fines prácticos dividió en tres etapas: Primera etapa,
formación de tromboplastina; segunda etapa, conversión de protrombina en trombina y
tercera etapa, transformación de fibrinógeno en fibrina. A 80 años de postularse esta teoría
clásica, mas que modificarla se le han agregado los pasos que siguen al activarse los factores
de la coagulación según se han descubierto y que culminan con el conocimiento de la
secuencia de activación con base en los estudios de McFarlane, denominándose ahora “
cascada de la coagulación”. Se agrega una cuarta etapa que constituye el mecanismo
fibrinolítico.

FASES DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACION

1.- Fase Vascular Lesión


Extravasión
Exposición de ADP y sustancias endoteliales
Vasoconstricción

2.- Fase Plaquetaria Trombos y Émbolos


Adhesión
Reacción de liberación
Agregación

3.- Fase Bioquímica (plasmática) Vía extrínseca


Ó Fase de coagulación Vía intrínseca
Vía común

4.- Fase Fibrinólisis Formación de plasmina a partir del plasminogeno


Degradación de la fibrina por la plasmina formada
FASE VASCULAR

Es la primera fase de la hemostasia y como su nombre lo indica, intervienen principalmente


los vasos sanguíneos. Cuando un tejido se lesiona y se rompen los vasos hay extravasación
de sangre, lesión histica con exposición de ADP y colagena y vaso constricción

Estructura y función de los vasos sanguíneos

Los vasos sanguíneos tienen una estructura básicamente semejante, si bien hay variaciones
dependiendo de su calibre y función.

Son responsables igualmente del transporte activo de sustancias metabólicas entre la sangre
y los tejidos. Intervienen en los procesos de inmunidad celular, y tienen un papel
importante en la producción de ateroesclerosis y trombosis.

Estructura:

 Capa subendotelial o interna o intima (membrana basal y colágeno): es altamente


trombogénica.
 Capa media: ( musculo liso ) Membrana limitante interna y membrana limitante
externa
 Adventicia: o capa externa : ( tejido conectivo o colágeno )

Propiedades:

Elasticidad y contractibilidad.

Con el estimulo de la lesión los vasos sanguineos se rompen y dejan salir la sangre hacia el
tejido lesionado, aumentan la presión y se obliteran venulas y pequeños vasos lesionados.
Asi el aumento de la presión de los tejidos favorece un retardo en la velocidad de
circulación de la sangre, lo cual tiene influencia importante sobre la adhesión plaquetaria. Al
mismo tiempo que produce extravasación, se desencadena un estimulo neurogeno,
mediante el cual se produce vasoconstricción local en el sitio de la lesión en un intento por
cerrar el vaso roto. Esta vasocontricción se explica por dos mecanismos: un arco reflejo cuya
vía aferente la constituyen impulsos dolorosos que nacen de los propios vasos lesionados,
tejido adyacentes o ambos, y la vía eferente del arco reflejo que consiste en un impulso
nervioso de tipo simpatico que mediante las catecolaminas, produce vasocontricción.
La vasocontricción ocurre inmediatamente despues de la lesión y dura un corto periodo de
tiempo. Se produce la perdida de tromborresistencia y la sangre se pone en contacto con las
capas subendoteliales altamente trombogenicas, Continua una vasocontricción de tipo
quimicoprovocada por sustancias como serotonina, ADP y tromboxano A2 sintetizadas y
liberadas por las plaquetas. Al mismo tiempo se produce por las celulas endoteliales, la
prostaciclina PGI2 con propiedades vasodilatadoras que contrarrestan el potente efecto
vasoconstrictor del tromboxano A consiguiendose un equilibrio entre sustancias de efectos
antagonicos.

La cantidad de sangre que salga despues de la lesión va a depender del tamaño y tipo de
vaso, así como de la eficacia del sistema hemostatico. La formacion del tapon hemostatico
es mas lenta en los vasos de mayor calibre, a veces se puede elevar la presión en las arterias,
asi como aumentar su flujo sanguineo, impidiendo la formación del coagulo.

FASE PLAQUETARIA

La segunda fase de la hemostasia es la fase plaquetaria , en ella intervienen las plaquetas,


resulta dificil imaginar las funciones tan complejas que lleva a cabo una extructura tan
pequeña como la plaqueta. Puede decirse que la complejidad del funcionamiento
plaquetario es inversamente proporcional a su tamaño.

El objetivo de esta segunda fase es formar un tapon plaquetario que ocluya la ruptura del
vaso sangrante cuando menos temporalmente, ya que de no activarse el resto de los
mecanismos hemostaticos, el tapon plaquetario se pierde y vuelve la hemorragia ( como
sucede en hemofilicos ). El resultado final de la interacción entre factores vasculares,
plaquetas y factores de la coagulación es la formación de un coagulo o trombo; una vez
formado , el paso continuo de sangre a traves de el, causa su desintegración separandola de
su punto de fijación y formando asi coagulos libres flotantes que por medio de los vasos
llegan a sitios distantes de donde se formaron; estos coagulos libres, reciben el nombre de
embolos. La composición de los trombos es variable y depende en gran medida de la
velocidad del flujo sanguineo del lugar donde se forman. Asi por ejemplo; los trombos que
se forman bajo condiciones de flujo sanguineo lento, como sucede en las venas o coagulos
formados in vitro, estan constituidos por una red de fibrina, en la que se hallan
uniformemente distribuidos elementos como eritrocitos y leucocitos, la red de fibrina es el
mayor componente del trombo y se denomina trombo rojo.

Los trombos que se desarrollan en areas de flujo sanguineo rapido tienen diferente
patogenia y tambien son diferentes morfologicamente. El principio de la formacion de estos
trombos no se relaciona principalmente con la estasis, sino con la interacción de las
plaquetas con una superficie vascular anormal, ejemplos de estos trombos, son los que se
desarrollan en las placas ateroescleroticas ulceradas de las arterias carotidas o los que se
forman en las protesis valvulares. Consisten en una zona rica en plaquetas unidas por fibrina
y con algunos eritrocitos y leucocitos.

La alta concentración de plaquetas puede dar a estos trombos una coloración blanca y por
ello se denominan trombos blancos, los cuales responden menos que los rojos a
tratamientos con anticoagulantes ordinarios, pero mejor al tratamiento con agregantes
plaquetarios. Asi pues la interaccion de las plaquetas con superficies normales da lugar a la
formacion de trombos morfologicamente diferentes lo cual tiene importantes consecuencias
clinicas y terapeuticas.

Estructura y función de las plaquetas

Las plaquetas se forman en la médula ósea a partir de una celula precursora pluripotencial
tras una serie de etapas, siendo liberadas posteriormente a la sangre periférica. Circulan
como células anucleadas, discoides con un diámetro de 1 a 3 micras. Cuando es activada
por una lesión vascular o por otros agentes, la plaqueta cambia de forma, trnasformándose
en una esfera con seudópodos, lo que facilita la unión de unas plaquetas con otras y , por
tanto, la formación de agregados plaquetarios o trombo blanco, que convierte al coágulo al
intervenir la fase plasmática.

En la plaqueta se distinguen fundamentalmente:

 Área periférica
 Área sol-gel
 Zona de orgánulo

Características generales de las plaquetas

 Células anucleadas
 Tienen forma discoide
 Miden de 2 a 4 mcras de diámetro y 0.6 a 1.3 de grosor
 Vida media de 9 días
 Tienen grupo sanguíneo ABO,P, Lewis
 Tienen HLA1
 Contienen su propio sistema de antígenos HPA
 Funcionan obturando lesiones endoteliales

Formación del trombo plaquetario

Cuando el endotelio se altera y las plaquetas que circulaban inertes se activan, se origina un
proceso de varias etapas que finaliza con la formación del trombo plaquetario (cuadro-7).

 Adhesión: las primeras plaquetas que escapan por la lesión se adhieren a las fibras de
colágeno del interior de la pared. La adherencia de las plaquetas al colágeno y a la
membrana basal desencadena cambios morfológicos y funcionales (forma discoidea
a esférica con pseudópodos).

 Activación: La activación de las plaquetas provoca:


a. Cambio de forma de las plaquetas ( discoidea a esférica con seudópodos, siendo estos
los que permiten el contacto entre plaquetas ). Los microtúbulos se contraen reuniendo
a los organelos y gránulos en el centro de la plaqueta
b. Liberación de sustancias de los gránulos, gránulos densos y lisosomas a través del
sistema canalicular abierto (SCA). El ácido araquidónico de la membrana se convertirá
por acción enzimática en tromboxano A2, potente vasoconstrictor que facilita la
agregación plaquetaria.

 Agregación: Por acción de las sustancias ADP. Adrenalina y serotonina, producidas


en reacción a la liberación, las plaquetas se unen entre sí formando un entramado o
trombo plaquetario, que en principio es inestable; si el estimulo cesa, se produce la
desagregación y las plaquetas recuperan su forma. Se trata de un proceso reversible.

Igualmente, la plaqueta interviene en la fase plasmática de la coagulación


aportando factor 3 plaquetario, que forma parte del complejo activador de
protrombina a trombina.
HEMOSTASIA SECUNDARIA.

FASE DE COAGULACION

El proceso de la coagulación es una transformación del estado físico de la sangre que


tiene como final el paso de una proteína soluble, el fibrinógeno a una insoluble, la
fibrina, que constituye el esqueleto fundamental del coagulo. Esta transformación tiene
lugar tras una serie de reacciones enzimáticas en las que intervienen tanto factores
plasmáticos como plaquetarios.

En esta fase intervienen:

 Los factores de la coagulación, que son proteínas a excepción del calcio y de los
fosfolipidos de las plaquetas
 El calcio presente en la mayor parte de las etapas de ala coagulación
 El fosfolipido 3 plaquetario (fp 3)
 La tromboplastina tisular o factor tisular

Los factores de coagulación son glucoproteínas que circulan de forma inactiva en el


plasma y, tras un proceso de activación, se convierten en enzimas. Su designación
numérica pasa, por ejemplo, de XI a XIa en su forma activa. La característica de los
factores activados es su capacidad para romper enlaces en los que el aminoácido
presente es la serina; de aquí que se denominan serinproteasas.

FACTOR I. Fibrinogeno

Es una glucoproteina de 340,000 d de peso molecular, formada por tres pares de cadenas
polipeptidicas, (alfa, beta y gamma), de síntesis hepática y cuya principal propiedad es ser
coagulable por la trombina. Su concentración plasmática es de 200 a 400 mg/dl precipita a
56 C y tiene una vida media entre 4 y 6 días.

FACTOR II. Protrombina

Es una glucoproteina de 75,000 d de peso molecular y de una sola cadena lineal de


aminoácidos. Se sintetiza en el hígado, es vitamina K dependiente y el precursor plasmático
de la trombina. Su nivel plasmático es de 10 -15 mg/dl su vida media es de 4 a 6 días. Se
consume en su totalidad en el proceso de coagulación, al ser atacada enzimáticamente por
el complejo protrombinasa.

FACTOR III. Tromboplastina tisular

Este factor tisular de naturaleza lipoproteica se encuentra en la celular endotelial unido a la


membrana y es liberado al plasma cuando se produce una lesión vascular, pasando a formar
un complejo con el factor VII, en presencia de calcio, que activa el factor X. Se encuentra en
el endotelio, pulmón, riñón, hígado y en los grandes vasos.

FACTOR IV. Calcio

Los iones de calcio se necesitan en todas las etapas de la coagulación a excepción de la fase
de contacto y activación del factor XIII por la fibrina. Los anticoagulantes; citrato sódico ,
oxalato sódico y EDTA (etilendiamino-tetraacético) neutralizan el calcio. La concentración
de calcio necesaria para una coagulación normal es de 5 a 20 mg/dl.

FACTOR V. Labil, Acelerina

Es una molécula de 45,000 d de peso molecular, termolábil, de síntesis hepática, que se


consume durante la coagulación y por tanto no esta presente en suero. Presenta una vida
media de 12 a 20 horas, siendo necesarios de un 10 a un 25 por ciento del nivel normal
para una buena hemostasia. Su papel en la coagulación no es de tipo enzimático, sino de
cofactor, formando un complejo con el Xa, el fp3, la tromboplastina tisular y los iones de
calcio denominado protrombinasa.

FACTOR VI.

No asignado

FACTOR VII. Proconvertina

Es una glucoproteina de cadena simple con un peso molecular de 60,000 d, producida en el


hígado y es vitamina k dependiente. Es un factor estable cuya concentración en el plasma es
de 2 mg/dl siendo su vida media de 4 a 6 horas. Tanto en su forma inactiva como activa, el
factor VII necesita la intervención de la tromboplastina tisular y del calcio para su acción
sobre el factor X.

FACTOR VIII. Factor antihemofilico A.

Es una glucoproteina termolábil, producida por las células endoteliales, de 1 200 000 d de
peso molecular ,disociable en unidades, sensible a la trombina y con una vida media de 10 a
12 horas. Se consume durante la coagulación y su concentración plasmática es de 1 a 8
mg/ml. Han sido definidas tres fracciones en la molécula del factor VIII:

___De acción procoagulante, denominada F. VIII-C

___De reacción inmunitaria, de alto peso molecular, denominada F.VIII-Ag

___Fracción responsable de la adhesividad y agregabilidad plaquetaria, cuyo defecto esta


presente en la enfermedad de von Willebrand y se denomina F.VIII-vW.

FACTOR IX. Christmas antihemofilico B


Es una proteína de 55,000 d de peso molecular, estable al calor de 15 a 30 horas de vida
media y cuya concentración plasmática es de 0.3 – 0.5 mg/dl. El factor IX se sintetiza en el
hígado y es vitamina K dependiente. Es uno de los factores de la fase de contacto, tiene
actividad enzimática al ser activado por el XIa y forma con el factor VIII, el calcio y el fp3
el complejo activador del factor X.

FACTOR X. Stuart- Power

Es una glucoproteina de 58,000 d de peso molecular, de 45 – 75 horas de vida media y con


una concentración plasmática de 1 – 3 mg/dl. Se sintetiza en el hígado, es vitamina K
dependiente y ocupa su puesto clave en la activación de la protrombina. Tiene actividad
enzimática y puede activarse a Xa , tanto por vía extrínseca, por el factor VII en presencia
de tromboplastina tisular, como por vía intrínseca, por el complejo formado por Xa,
calcio,fp3 y F VIII.

FACTOR XI. Antecedente plasmático de la tromboplastina (PTA).

Es una proteína de 160,000 d de peso molecular, de síntesis hepática y con una vida media
plasmática entre 45-100 horas. El factor XI es uno de los factores de la fase de contacto. Es
activado por el XIIa sin necesidad de la presencia de calcio como cofactor.

FACTOR XII. Hageman, factor contacto

Es una glucoproteina de 80,000 de peso molecular, cuyo lugar de síntesis es desconocido y


con una vida media de 60 horas. Puede ser activado (XIIa), por contacto con superficie de
carga negativa y por vía proteolítica con enzimas como: calicreina, tripsina y plasmina,

FACTOR XIII. Estabilizante de la fibrina.

Es una proteína esencialmente plasmática, de 320,000 d de peso molecular y de 3 a 5 dias


de vida media. Es desactivado por la trombina en presencia de iones calcio. El factor XIIIa
hace mas estable e insoluble la fibrina y por tanto, mas resistente a la digestión de la
plasmina

Precalicreina: Factor Fletcher

Es una glucoproteina de 85,000 d de peso molecular, sintetizada en el hígado y con una


concentración plasmática de 0.5 mg/dl. Esta formada por una sola cadena polipeptidica. No
se consume durante el proceso de la coagulación, por lo que esta presente en suero. Tiene
actividad enzimática y forma parte del sistema de activación de los factores de contacto.

Cininogeno de alto peso molecular: factor Fitzgerald

Es una proteína de síntesis hepática, de 115,000 d de peso molecular, con una concentración
plasmática de 0.7 mg/dl y con una vida media de 1 a 6 días. No se conoce la acción
activadora de este factor, pues no es una serinproteasa, pero se ha comprobado que se
requiere su presencia para una adecuada activación del factor XI en presencia del XII, de
precalicreina y de caolín.

Proteína C

Es una proteína plasmática, vitamina K dependiente, con un peso molecular de 62 000 d y


con una concentración de 3-5 mcg/dl. Desaparece del plasma con el tratamiento de
anticoagulantes orales. Es activada por la trombina e inhibe parcialmente los factores V y
VIII. La proteína C tiene la capacidad de liberar de la pared endotelial el activador del
plasminógeno.

Proteína S

Es una proteína plasmática de síntesis hepática, vitamina K dependiente, de 70 000 d de


peso molecular y de 15-25 mcg/dl de concentración. Su función es actualmente
desconocida, aunque parece que puede actuar como cofactor de la proteína C.

Mecanismos de la coagulación

MacFarlane en 1964 propuso una teoría según la cual el proceso de la coagulación consiste
en una serie de reacciones enzimáticas en cascada que finaliza con la transformación del
fibrinógeno en fibrina. Puede dividirse entres vías:

Vía intrínseca
Vía extrínseca
Vía común

Proceso enormemente complejo, se lleva cabo en la tercera fase de la hemostasia y requiere


de los factores de la coagulación estudiados. El proceso comprende una serie de
transformaciones bioquímicas que se ha denominado mecanismo de cascada, porque una
vez que se activo el factor que inicia la “cascada” este activa al segundo factor y asi
sucesivamente, hasta la activación del ultimo factor que interviene en ese proceso. El
resultado final es la transformación del fibrinógeno en fibrina, bajo la acción de la
trombina, que a su vez proviene de la protrombina, sin embargo. El mecanismo es
complejo y puede ser modificado por diversas situaciones normales y anormales.

La cascada de coagulación puede ser activada por dos vías diferentes. Una se denomina vía
intrínseca o lenta iniciada por el factor Hageman o de contacto. La segunda vía es la
extrínseca o rápida; ambas confluyen en la activación del factor X y a partir de esta
activación empieza la vía común.
En el organismo la vía mas usada para la coagulación de la sangre es la extrínseca, que
presume la mezcla de la sangre con la tromboplastina, Factor III de la coagulación, potente
activador producido en el tejido lesionado,(factor no plasmático)

Cuando el fenómeno desencadenante ocurre en la circulación se activa el sistema de la


coagulación a través de la vía intrínseca. Esta vía de activación es lenta y se inicia por la
activación del factor XII o factor de contacto; ocurre cuando la sangre se pone en contacto
con sustancias como vidrio, caolín, acido elágico, sulfato de la celulosa, colagena y
fosfolipidos.

FASE DE FIBRINOLISIS

La Fibrinólisis, es la etapa final de la hemostasia. Es el conjunto de procesos fisiológicos que


tienen como finalidad la destrucción del trombo de fibrina, una vez que este ha cumplido
su misión hemostatica.

La Fibrinólisis comprende dos etapas:

1ª. Formación de plasmina a partir de un precursor plasmático inactivo, que es el


plasminogeno.

2ª. Degradación de la fibrina por la plasmina formada

Activadores
exogenos
Fibrinogeno fragmento X
Plasminogeno Plasmina PDF fragmento D
Fibrina fragmento Y
fragmento E

Activadores antiplasmina
Endógenos

El mecanismo de la fibrinólisis es complejo y en el intervienen activadores e inhibidores que


mantienen el equilibrio del sistema.

El plasminogeno es una beta-globulina de síntesis hepática, de 90,000 d de peso molecular,


estable a cambios de temperatura y de pH. Se presentan tanto en suero como en plasma a una
concentración entre 15 a 20 mg/dl. La transformación de plasminogeno en plasmina es un proceso
irreversible, los activadores del plasminogeno pueden encontrarse en tejidos, orina o en la sangre.

Activadores del plasminogeno

 Activadores plasmáticos: factor XII a, calicreina


 Activadores tisulares: se encuentran en corazón, riñon,etc.
 Activadores exógenos: la urocinasa, enzima presente en la orina y la estreptocinasa,
enzima sintetizada por los estreptococos beta-hemolíticos
 Activadores procedentes de células endoteliales

La Plasmina es una enzima proteolítica que actúa degradando, no solo la fibrina, sino también los
factores de la coagulación FV, FVII,FVIII y fibrinógeno. Se elimina de la circulación por el sistema
retículo endotelial y su vida media es aproximadamente de 9 días.

La degradación de fibrina por plasmina da lugar a diferentes fragmentos: Los fragmentos, X,Y,D y
E, poseen pesos moleculares distintos y son conocidos como ” productos de degradación de
fibrina “ (PDF).
Los fragmentos D,X,E Y inhiben la polimeración de los monómeros de fibrina. El fragmento E es
termoestable, inhibe la agregación plaquetaria iniciada por ADP y puede actuar como
antitrombina. Los productos de degradación, tanto del fibrinógeno como de la fibrina inhiben el
mecanismo de la coagulación y pueden inhibir la agregación plaquetaria.

El nivel de PDF en el suero esta aumentado en la mayoría de los enfermos con coagulación
intravascular diseminada (CIVD) , nefropatía y enfermedad vascular oclusiva.

La degradación del fibrinógeno en fibrina se produce también por otras enzimas hidroliticas
procedentes de plantas, bacterias, venenos y tripsina. Como sucede en la coagulación, la
fibrinólisis es un fenómeno localizado en la superficie del coagulo y contrarrestado por un sistema
inhibidor que tiene como objetivos los activadores del plasminogeno y la plasmina.

Los dos inhibidores principales son : antiplasmina alfa 2 y macroglobulina alfa 2

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA

La función del sistema hemostático es prevenir la pérdida de sangre, pero cuando


ésta se produce, aparecen manifestaciones clínicas muy variables en razón al vaso
afectado, calibre, etc.

El término coagulopatías se emplea para definir a un grupo heterogéneo de


enfermedades hemorrágicas que afectan los diferentes mecanismos de la hemostasia,
estos defectos se agrupan dentro de las enfermedades de tendencia hemorrágica, las
que pueden ser de origen primaria (hereditario) o secundario (adquirido).

Para el adecuado diagnóstico de los defectos de la hemostasia, la historia clínica


resulta imprescindible, puesto que aportará información valiosa para establecer el
tipo de alteración que produce las manifestaciones hemorrágicas. Por ejemplo si un
paciente presenta petequias, equimosis y epistaxis, probablemente se trate de un
defecto que involucra la hemostasia primaria, ya sea una alteración en el vaso
sanguíneo, en el factor de von Willebrand o bien una trombocitopenia o
trombocitopatía. Por otra parte, un paciente con presencia de hematomas, grandes
equimosis y hemartrosis, probablemente involucre un defecto en la coagulación,
como: hemofilia A y B.

Para establecer la naturaleza del defecto debemos de investigar la edad en que


aparecieron las manifestaciones hemorrágicas; tal es el caso de los defectos
hereditarios como: Bernard-Soulier, hemofilia ,etc.,en quienes las manifetaciones
hemorrágicas tuvieron un origen en la infancia, a diferencia de otros defectos
adquiridos, como en las alteraciones hemostáticas secundarias a cirrosis, que tienen
un origen más tardío.

Además otros aspectos importantes a investigarse, es el antecedente de


manifestaciones hemorrágicas secundarias a extracciones dentales o procesos
quirúrgicos, ya que esto permite valorar in vivo cómo funcionan los mecanismos
hemostáticos y determinar la gravedad del defecto.

DATOS CLÍNICOS DEFECTO


Telangiectasias, epistaxis, petequias Púrpuras vasculares
Petequias, equimosis, gingivorragias, epistaxis Púrpuras trombocitopénicas.
Trombocitopatías y enfermedad de von Willebrand
(defecto en plaquetas y/o en FvW.
Hematomas, hemartrosis, hematuria, hemorrágia en Hemofilia A/B o defecto en otros factores de la
órganos coagulación
Hemorragias en sitios de venopunción Fibrinólisis anormal
Petequias, equimosis, hematomas, hemorragias en Coagulación intravascular diseminada
sitios de venopunción y daño orgánico múltiple

Clasificación

Las enfermedades hemorrágicas se dividen en defectos que involucran los


mecanismos de la hemostasia primaria y/o de la hemostasia secundaria. La división
de los defectos hemorrágicos en estos dos grandes grupos resulta útil para orientar el
diagnóstico y distinguir patrones clínicos que diferencia cada uno de estos defectos.
Es fundamental en el diagnóstico de un trastorno hemorrágico el abordaje clínico que se
lleva a cabo frente al paciente para lo cual es necesaria una sistematización del proceso de
interrogatorio clínico y el examen clínico de la historia clínica. Así una vez establecido el
diagnóstico presuncional debemos dirigir las pruebas de laboratorio con objeto de
identificar la naturaleza del defecto, esto a través de la realización de las pruebas de
hemostasia por fases que van desde las pruebas de escrutinio hasta las pruebas específicas
para determinar el defecto.

En el siguiente esquema se puede observar las características de la hemofilia A y B:

Cuadro 9.- Secuencia en las pruebas de hemostasia.

Fase I. Pruebas de escrutinio


Tiempo de hemorragia o sangrado
Cuenta de plaquetas
TP
TTPa
TT
Fibrinógeno
Factor XIII
Fase II
Prueba de tolerancia a la aspirina
Retracción del coágulo
Diluciones y correcciones
Cuantificación de factores
Fase III
Determinación de factor XIII
Lisis de las globulinas o productos de degradación fibrinógeno fibrina
Los exámenes hematológicos básicos como la Citometría hemática, no muestran hallazgos
característicos. La presencia o ausencia de anemia depende de la magnitud y frecuencia de
las hemorragias y es más común observarla en los niños.

Correlación entre pruebas de la hemostasia y fases de la misma.


Prueba realiza la valoración de valores normales
Tiempo de hemorragia Factor vascular
Hasta 4 minutos
(Duke) Factor plaquetario
Tiempo de hemorragia Factor vascular
Hasta 6 minutos
(Ivy) Factor plaquetario
Tiempo de Factor plaquetario
coagulación (Lee- Todos los factores plasmáticos de la Hasta 12 minutos
White) coagulación
Consumo de Factor 3 plaquetario 85% o más de
protrombina Primer estadio de la coagulación protrombina consumida
Tiempo de Generación de tromboquinasa. Estadios 2 y
80 al 100%
protrombina (Quick) 3 de la coagulación y factores V y VII

Trastornos Vasculares:

Congenitos: Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Adquiridos: Equimosis simple


Purpura senil
Infecciones y fármacos
Purpura alérgica
Escorbuto

Trastornos plaquetarios:

Trombopenias

Trombocitosis: Purpura trombocitopenica idiopática

Trombocitopatias: Tromboastenia de Glanzmann


Enfermedad de Bernard-soulier

Trastornos de la coagulación

Congenitos: Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de Von Willebrand

Adquiridos: Déficit de vitamina K


Hepatopatías
Inhibidores de la coagulación
Consumo de los factores de coagulación
Coagulación intravascular diseminada(CIVD)

PURPURAS

El término proviene de la palabra griega porphyra, nombre que se daba al molusco del que
se obtenía el color purpura utilizado para teñir telas. En medicina el termino purpura no se
refiere a una sola enfermedad sino a un grupo de padecimientos hemorrágicos que tienen
en común lesiones cutáneas casi siempre confinadas a la dermis vascularizada y se deben
anormalidades de la fase vascular o plaquetaria de la hemostasia. Las lesiones purpúricas
reciben diferentes nombres en relación a su tamaño: las manchas pequeñas y punteadas del
tamaño de la cabeza de un alfiler que no desaparecen al ejercer presión sobre ellas se
denominan pequeñas petequias; a las maculas mayores de mas de dos centímetros de
diámetro en ocasiones se les da el nombre de sugilaciones y a las maculas purpúricas
extensas se les conoce como equimosis y son que en el lenguaje popular se denomina
moretón.

Las maculas purpúricas desaparecen después de días o semanas de evolución. Las mas
pequeñas desaparecen antes que las grandes. Siempre que aparezca una erupción purpúricas
es imprescindible investigar de inmediato su origen

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA.

El termino idiopático significa “de causa desconocida” . Actualmente se sabe que en el


plasma de la mayoría de los pacientes con PTI hay autoanticuerpos contra las plaquetas,
motivo por el cual se ha propuesto el termino de “trombocitopenia autoinmune” para
referirse a esta entidad, sin embargo el termino PTI esta ampliamente difundido y es
aceptado por lo que se usa en este texto.

Cuadro clínico. El signo primordial es púrpura localizada en extremidades, parte superior


del torax y cuello; puede haber hemorragia escasa en mucosas. Habitualmente no hay
adenomegalias ni esplenomegalia. Esta última ocurre solo en 10 por ciento de los enfermos
por lo común es moderada; no rebasa más de un cm. El reborde costal izquierdo. Casi
nunca hay fiebre ni malestar general.

La evolución puede ser aguda o crónica. La forma aguda se presenta en niños entre dos y
seis años de edad y pocas veces afecta adultos. Las hemorragias se inician en forma brusca y
son de mayor gravedad al inicio, que es cuando el riesgo de hemorragia cerebral es mayor.
La hemorragia casi siempre desaparece en pocos días, aunque en algunos pacientes puede
durar meses; cuando persiste por mas de seis meses, puede considerarse crónica, La forma
crónica recurrente de la enfermedad es común en mujeres entre 20 y 40 años y el inicio es
mas gradual e intermitente que en la forma aguda. Tiene remisiones transitorias que puede
durar semanas meses o años.

La forma de presentación de la enfermedad también puede ser con hemorragias localizadas


a un sitio especifico, por ejemplo metrorragias, hematuria o epistaxis.

Alteraciones de laboratorio. En sangre periférica hay reducción del numero de plaquetas,su


morfología suele ser normal, aunque a veces se encuentran formas grandes grandes o
atípicas. El tiempo de hemorragia esta prolongado en relación con el grado de
trombocitopenia. El tiempo de coagulación es normal pero la retracción del coagulo esta
disminuida o ausente si hay menos de 40,000 plaquetas por mm3. En el frotis de medula
ósea se encuentran los megacariocitos normales en numero y morfología, aunque en
ocasiones su numero puede estar aumentado.

Diagnostico Diferencial. Se debe hacer principalmente con trombocitopenia inducida por


drogas, mediante interrogatorio cuidadoso e intencionado, porque las alteraciones clínicas y
de laboratorio son prácticamente iguales. También se debe considerar al lupus eritromatoso
y a otras colagenopatías asociadas con producción de anticuerpos antiplaquetarios. Cuando
la trombocitopenia se debe a hiperplenismo, casi siempre se acompaña de anemia y
leucopenia. Se hará diagnóstico diferencial con leucemia y anemia aplásica, sin embargo el
examen de la medula ósea es diagnóstico, igual que en los pacientes con infiltración
medular.

Patogenia. Los anticuerpos antiplaquetarios de la purpura trombocitopénica idiopática son


IgG, se sintetizan en el bazo. Por diversas razones técnicas es difícil la demostración in vitro
de anticuerpos antiplaquetarios y por tanto no forma parte aún de los estudios sistemáticos
de laboratorio.

HEMOFILIA

La hemofilia A y B son coagulopatias hereditarias caracterizadas por la deficiencia funcional


o cuantitativa del factor VIII ( hemofilia A ) o del factor IX (hemofilia B ) de la coagulación,
esto debido a un defecto en los genes que se encuentran localizados en el brazo largo del
cromosoma X por lo que constituye una enfermedad que se transmite ligada al cromosoma
X y que clínicamente se manifiesta por la presencia de hemorragias principalmente en
músculos y articulaciones de intensidad variable, de acuerdo al nivel circulante del factor
deficiente. En la hemofilia A o B, los hombres son los principales afectados y las mujeres son
quienes portan y transmiten la enfermedad, sin embargo, en casos raros se pueden
presentar mujeres hemofílicas

Hemofilia clásica o Hemofilia A

Es la alteración congénita más común de los factores de coagulación y su frecuencia es de 1


por 10,000 habitantes, el gene anormal se trasmite con un patrón recesivo ligado al
cromosoma X. Las mujeres heterocigotas se denominan portadoras y habitualmente no
presentan características clínicas de la enfermedad, pero la heredan a la mitad de sus hijos
varones y la mitad de sus hijas heredan el estado de portadoras. Los varones con la
enfermedad transmiten el gene anormal a todas sus hijas, quienes serán portadoras. Todos
los hijos hombres de varones hemofílicos serán normales, se muestran las posibilidades
teoricas de la forma de transmisión de la enfermedad entre una portadora y un hemofílico ,
entre un hombre normal y una mujer hemofílica (homocigota) y el raro caso entre una
mujer hemofílica (homocigota ) y un hemofílico, aunque en este ultimo caso hay
posibilidad de que la pareja sea esteril.

La hemorragia más típica es la hemartrosis, que puede aparecer en la niñez, bien


espontáneamente o por ligeros traumatismos. La frecuencia de la crisis hemorrágicas en los
hemofílicos dependerá del nivel sanguíneo de factor VIII.

El diagnostico de hemofilia comienza con un conocimiento de la historia personal y familiar


del enfermo. Los estudios de laboratorio muestran:

 tiempo de coagulación largado


 Tiempo de cefalina-caolin alargado
 Pruebas de hemostasia primaria normales
 Tiempo de QuicK, fibrinógeno y tiempo de protrombina normales
 Actividad del factor VIII-C disminuida

Debe ser investigada la presencia de anticuerpos antifactor VIII con antisuero homologo. El
tratamiento de los hemofílicos requiere laboratorios y centros clínicos especializados.

La base del tratamiento es la administración sustitutiva del factor VIII, el cual puede
obtenerse de varias fuentes: plasma fresco congelado, crioprecipitados, concentrados
comerciales del factor VIII y sangre fresca, esta ultima solo deberá emplearse en casos muy
graves y para reemplazar la volemia ya que la cantidad de factor VIII en la sangre es baja.
La vida media del factor VIII administrado es aproximadamente de 12 horas. En casos de
hemorragia intensa o cirugía es necesario mantener niveles de factor VIII en sangre por
encima del 80 %.

Los pacientes con hemofilia tienen un riesgo elevado de padecer enfermedades infecciosas
como resultado de las múltiples transfusiones que reciben durante su vida. En los últimos
años este riesgo se ha visto reducido como consecuencia del mayor control de calidad de
los preparados de factor VIII.
Hemofilia B, enfermedad de Christmas o deficiencia del factor IX.

Se trata de una coagulopatia hereditaria que clínica y genéticamente es similar a la


hemofilia A. Es menos frecuente y suele ser menos grave que la hemofilia A, por cada seis
casos de hemofilia A hay uno de hemofilia B. El cuadro clínico es imposible de distinguir
entre una y otra, pues tanto el patrón de herencia como las manifestaciones son casi
idénticas, sin embargo , el defecto molecular es el factor IX, también llamado componente
tromboplástico del plasma o factor de Christmas. Por tanto en el tratamiento de esta
enfermedad se deben usar preparados diferentes a los que se utilizan en la hemofilia A. En
Estados Unidos existen concentrados comerciales del factor IX (concentrados del complejo
protrombínico), que además contienen también algunos factores activados, por lo que si se
transfunde rápido, puede surgir coagulación intravascular. Las indicaciones para el uso de
este concentrado son hemorragias graves con deficiencia de alguno de los cuatro factores
mencionados. El factor IX es mucho más estable que el factor VIII por lo que en la mayoría
de enfermos el tratamiento con plasma almacenado es suficiente, sin embargo, se prefiere el
plasma fresco ya que tiene mayor actividad del factor IX.

Diagnostico diferencial entre hemofilia A y hemofilia B. Tiene que hacerse mediante


exámenes de laboratorio. Se pueden llevar a cabo análisis del factor VIII y del factor IX para
determinar su actividad como porcentaje delo normal. Otro método es usar plasma con
deficiencia conocida de uno de estos factores, usando la prueba del TTP. Si al agregar el
plasma con deficiencia conocida de factor VIII el defecto de coagulación se corrige, se
diagnosticara deficiencia del factor IX y viceversa. Otra forma de hacer el diagnostico
diferencial es hacer la prueba de TTP usando plasma fresco normal el cual es rico en factor
VIII o suero normal que tiene factor IX pero no tiene factor VIII.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

La enfermedad de von willebrand ( EvW ) es una enfermedad hemorrágica autosómica


hereditaria causada por la deficiencia del factor de von willebrand que se caracteriza por
hemorragias mucocutáneas de intensidad variable y que afecta primordialmente la
hemostasia primaria en su interacción plaqueta, factor de von willebrand (FvW) y
endotelio. El FvW es una proteína multimerica que tiene dos funciones en la hemostasia,
esa esencial para la formación del coagulo plaquetario por sus funciones en la adhesión y
agregación plaquetaria a través de los grandes multímeros del factor y la formación de un
complejo con el factor VIII por medio de una unión no covalente protegiendo a este factor
de la degradación enzimática, por lo tanto, contribuye indirectamente en el proceso de
coagulación o hemostasia secundaria. Este defecto hemorrágico de origen genético se
codifica en el cromosoma 12, cromosoma que se encarga de codificar la información para
una molécula madura con una gran heterogenicidad que produce variaciones biológicas en
la enfermedad.

Cuadro clínico.
Clínicamente la enfermedad se caracteriza por la presencia de hemorragias mucocutáneas de
intensidad variable y que tiende a ser fluctuante, es decir alternan periodos hemorrágicos
con periodos asintomáticos, lo que dificulta el diagnostico de la enfermedad. Los síntomas
son más intensos en los niños y adolecentes, además gran variación en la frecuencia y
severidad de la enfermedad existen dentro de las familias afectadas. La expresión clínica de
la EvW usualmente es leve en el tipo I y la severidad aumenta en los tipos 2 y 3. En general
la severidad de la hemorragia correlaciona con el grado de reducción del FVIII:C pero no
con la magnitud del TH o con la presencia del TH.

La epistaxis es el principal síntoma en estos pacientes con una frecuencia de 60 %, las


metrorragias constituyen el principal síntoma en las mujeres adolecentes cuya frecuencia
puede alcanzar cifras hasta del 75 %. Los niños frecuentemente presentan equimosis de
aparición espontanea que sugiere la posibilidad de EvW . Por otra parte , la EvW puede ser
diagnosticada después de un procedimiento quirúrgico con hemorragia transoperatoria y
postoperatoria, particularmente después de extracciones dentales o amigdalectomia.
Usualmente el factor VIII se encuentra discretamente disminuido por lo tanto, las
manifestaciones hemorrágicas por alteraciones en la hemostasia secundaria son poco
frecuentes en la EvW excepto en el tipo 3 en donde el factor VIII se encuentra muy
reducido y los pacientes pueden tener hematomas y hemartrosis , semejante a los pacientes
con hemofilia.

Diagnostico.

Los pacientes con EvW manifiestan síntomas hemorrágicos que son típicos de defectos de
hemostasia primaria. La enfermedad debe sospecharse en cualquier paciente con historia de
hemorragia mucocutánea ( epistaxis, metrorragias, gingivorragias etc.) y posoperatoria,
especialmente si la historia familiar sugiere un patrón de herencia autosómica. Los pacientes
con EvW tipo 3 presentan hemorragias que semejan la hemofilia, hemartrosis, hemorragias
musculares, etc.(defectos de hemostasia secundaria). La interpretación de los valores de
laboratorio del FvW es frecuentemente difícil dado que el diagnostico se establece con la
imagen global de todas las pruebas de hemostasia. Por regla general, no hay un valor de
corte aceptado en donde el paciente pueda ser clasificado como EvW en forma definitiva.

Existen además variaciones importantes de los niveles del FvW plasmático en el mismo
paciente, variables como el ejercicio, el tabaquismo, enfermedad subyacente, fármacos
(ejemplo los anticonceptivos orales) y el embarazo pueden modificar los niveles del FvW, el
grupo sanguíneo ABO y otros antígenos fuera del sistema ABO como el Lewis. Debido a la
variabilidad biológica de la EvW el diagnostico resulta difícil y únicamente logra establecerse
después de varias determinaciones de las pruebas de hemostasia. Por lo tanto, con la
variabilidad del FvW un solo valor normal no excluye la EvW en el paciente sintomático, al
igual, valores anormales deben confirmarse y repetir las pruebas posteriormente.

Pruebas para establecer el diagnostico de la EvW

 Tiempo de hemorragia
 TTPa
 FvW:RiCo
 FvW:Ag
 FVIII:C
 Analizador de la función plaquetaria
 Grupo sanguíneo ABO

Pruebas para confirmar y establecer el tipo de EvW

 Agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)


 Pruebas de unión al FvW ( colágena y FVIII )
 Multímeros del FvW
 Pruebas del FvW plaquetario
 Análisis de ADN

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Ó COAGULOPATIA DE CONSUMO


(CIVD Ó CID )

Es un síndrome que siempre es secundario a una enfermedad secundaria. La CID representa


una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. En general es un
síndrome complejo que se asocia con un índice de mortalidad de entre un 28 % y 50 %. La
población afectada es muy heterogenea: niños, ancianos, adultos; hombres y mujeres,
pacientes de todas las especialidades médicas. La característica fundamental de esta
enfermedad desde el punto de vista clínico es la imposibilidad de predecir su curso clínico.
El incremento en la incidencia tiene su origen en algunos puntos cruciales: el aumento de la
población y su edad; el incremento en la frecuencia de infecciones nosocomiales, la
resistencia a los antibióticos cada vez mas frecuente a pesar de que estos son cada vez más
potentes, la elevación del número de pacientes inmunocomprometidos secundario a los
nuevos tratamientos para el cáncer o las enfermedades autoinmunes además de las nuevas
causas de inmunosupresión natural y el aumento en el num,etro de cirugías cada vez mas
extensas y agresivas.

Por coagulación intravascular se entiende un proceso intravascular de coagulación


acelerada. Por medio de ciertos mecanismos, como el paso de factores tisulares a la sangre,
la presencia en la misma de complejos inmunitarios, bacterias, virus o una lesión endotelial,
se puede romper el equilibrio normal de la hemostasia desencadenando:
 Deposito intravascular de fibrina
 Consumo de factores de la coagulación y plaquetas
 Activación del sistema fibrinolitico

Como consecuencia de la desaparición de los factores del plasma , principalmente (I,II,V y


VIII), se producen fenómenos hemorrágicos.

Activacion
HEMOSTASIA

Coagulos de Activación Consumo de factores


Fibrina, plaquetas FIBRINOLISIS de coagulación y
Plaquetas

Exceso de PDF

Isquema anemia hemolítica hemorragia hemorragia


Microangiopatica

El síndrome hemorrágico se ve reforzado por los defectos inhibidores de los productos de


degradación de fibrina (PDF). La aparición intravascular de trombina da lugar a la
transformación del fibrinógeno en fibrina, la cual no va a depositarse ni a formar una
estructura solida como lo hace in vitro, estos filamentos de fibrina van a acumularse en la
pared vascular de la microcirculación dificultando el paso de sangre, lo que conduce a la
oclusión capilar y la consiguiente isquemia tisular. El deposito de fibrina libera al endotelio
vascular activadores de plasminogeno, el cual se transforma en plasmina que va a destruir la
malla intravascular de fibrina.

Si la producción de trombina es masiva y moderada la de la plasmina, predominaran los


efectos tromboticos , pero si es la plasmina la que se encuentra en exceso se formara el
estado hemorrágico.

Trombosis y hemorragias son manifestaciones clínicas presentes en la CIVD:

 Disminucion de plaquetas
 Tiempo de QuicK, TTPA y TT alargados
 Hiperfibrinogenemia
 Presencia de PDF
Dos pruebas son utiles para establecer el diagnostico diferencial entre CIVD y fibrinólisis
primaria:

 El recuento de plaquetas: normal en la fibrinólisis primaria y disminuido en la CIVD


 Presencia de complejos solubles en CIVD, que están ausentes en la fibrinólisis
primaria.