Problema principal

 Descripción del problema

 ¿Cómo empezó? , ¿Cómo empeoro?
 ¿Que se ha hecho acerca de él?
 ¿Qué lo originó?
 ¿Qué debe hacerse? ¿qué tipo de niño/a espera que sea?

Composición familiar-plan general

 Padre, madre y paciente

 Nombre
 Dirección
 Teléfono
 Fecha de nacimiento
 Ocupación
 Religión
 Fecha y lugar de matrimonio
 Nivel de educación de los abuelos
 Nivel de educación
 Entradas económicas
 Hermanos
 Edades
 ¿Qué otras personas viven con la familia?

Historia de desarrollo del paciente

 Deseos o fantasías sobre ser madre antes del embarazo

 Salud de la madre y estado emocional durante el embarazo
 Si fue planeado (expectativas, fantasías)
 Parto (tipo, estado emocional de la madre, complicaciones)
 Conducta del bebé las primeras 48 horas (relación emocional con él, como se comportaba,
algo que llamara la atención)
 Historia de la lactancia (por cuanto tiempo, cambio a biberón, si requirió alimento
especial, dificultades en la alimentación, información sobre cómo se le daba de comer si
acostado, en brazos, etc; como se sentía la madre al hacerlo)
 Hábitos alimenticios después de la lactancia
 Hábitos alimenticios actuales.
 Control de esfínteres
 Cuando
 Si hubieron regresiones (cuándo, por qué, por cuanto tiempo y cómo se enfrentó)
 Método usado
 Alguien lo acompaña al baño (quien y hasta cuándo)
 Hábitos en el baño
 Estaba presente mientras otros se bañaban (quienes, hasta cuándo)
 Quién lo bañaba, cómo y hasta cuando
 ¿Alguien vigilaba que se bañara bien? (quien y hasta cuándo)
  Hábitos de sueño (si durmió acompañado, hasta cuándo, dónde, hablaba o caminaba
dormido, tipo de sueño, pesadillas)
 ¿Vio a los padres desnudos? ¿hasta qué edad?
 Edad en que:
 Se sentó solo
 Se arrastró
 Gateó
 Caminó
 Lenguaje (cuándo, primeras palabras)
 ¿Era un niño feliz?
 Historia escolar (rendimiento, cambios, problemáticas, etc)
 Juegos y juguetes favoritos
 Compañeros de juego (quienes, a que juegan, cómo)
 Relaciones interpersonales:
 Relación con los hermanos (por separado)
 Relación con la madre (pedir ejemplos)
 Relación con el padre (pedir ejemplos)
 Relación con otras personas en su vida
 Experiencia importante**
 Preguntas e información sexual (curiosidades, respuestas, cuándo y reacciones)
 Historia y grado de independencia
 ¿Diestro, zurdo o ambidiestro?
 Crianza
 ¿Cómo se le ha castigado?
 Historia de crianza de ambos padres
 ¿Llora con facilidad? ¿por qué?
 ¿Ríe con facilidad? ¿Por qué?
 Mascotas y animales
 Tiene en casa
 Cómo los trata
 Si ha habido un problema, cómo se abordó
 Cambios de cuidadores (razón, tiempos y tipos de relación)

Síntomas

 Chupar
 Se golpea en la cabeza
 Enuresis
 Berrinches
 Crueldad hacia los animales
 Agresión hacia personas
 Temores
 Masturbación
 Tics
 Delincuencia
 Desmayos
 Convulsiones
  Ansiedad
 Otros hechos significativos

Historia médica detallada

Manera típica de vivir

 Día de la semana típico

 Fin de semana típico
 Vacaciones

Historia de la madre y del padre

 Fecha de nacimiento
 Lugar de nacimiento
 Creencias
 Ocupación
 Historia médica
 Estado de salud actual
 Relación con el paciente (cosas que hacen juntos, castigos, sensaciones y emociones)
 Relación hacia otros niños (cuál es el preferido, con cual se identifican más, cual se parece
más al otro y a los abuelos)
 Relación con el esposo (armonía o desarmonía, relaciones sexuales frente al niño, ideas
sobre la sexualidad, opinión sobre el paciente y lo que le ocurre)
 Relaciones con sus padres
 Relación con sus hermanos
 Historias de su infancia y etapas posteriores.
 Historia laboral (satisfactorio o no)
 Cómo se describe a él mismo y como cree que el paciente ha influido en ella.
 Percepción de su matrimonio (feliz, por qué)
 Descripción de su esposo
 Historia familiar de adicciones, robos, mentiras
 Historia familiar de desmayos, convulsiones, etc.
 Principales intereses fuera de la familia como individuo y como pareja
 Describir un día típico
 Datos de los médicos que han tratado a la familia
 Estado económico de la familia

Historia de cada hermano

Preguntar si quieren agregar algo

Apariencia, conducta y personalidad de quien dio la información

Esquema de datos de observación directa

 Funcionamiento orgánico (Desarrollo físico y neurológico)

 Funcionamiento psicológico
Capacidad de relacionarse
Capacidad para organizar el humor o estado de ánimo
Capacidad de manejar ansiedad y emociones
Capacidad para organizar temas
Relación subjetiva con el entrevistador
 Gado de rigidez de la personalidad
Estilo y variación en la forma de relacionarse
Humor preponderante
Variación en el afecto
Riqueza y profundidad de los temas
Reacción subjetiva del entrevistador
 Intereses o preocupaciones y conflictos del niño
Contenido y estilo de relación
Contenido del humor
Contenido y secuencia de afectos específicos, y su relación con el contenido
Secuencia de temas
 Juicio (Uso de la información para resolver problemas)
 Insight (Juicio introspectivo acerca de lo que pasa)

Evaluación de la personalidad

1. Propósito y metas de la evaluación

2. Fuentes de información
3. Entrevista con los padres
4. Entrevista con el niño, niña o adolescente
5. Información de otras especialidades
6. Formulación diagnóstica
7. Comunicación de resultados y recomendaciones