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AUTORIZACIÓN DE INGRESO A LAS INSTALACIONES DE

COMPAÑÍA MINERA PODEROSA
Solicitante Fecha:
Empresa / Institución:

La autorización es por el período de -------- Día (s), a partir del ------- hasta el -------------, más allá de los
días indicados no podrá ingresar por ninguna razón.

Lugar: Niveles
 Área Industrial
 Interior Mina
Tipo:  Técnica
 Turística
 Otros (por trabajo)
Queda autorizado para ingresar a las instalaciones bajo la supervisión,
……………………………………………………………..quienes serán responsables por la seguridad de la visita, se
deja constancia que previo al ingreso recibió las correspondientes instrucciones por parte del supervisor
responsable en:

 Instrucción sobre la tarea.

 Reconocimiento de peligros.
 Procedimiento de emergencia.
 Reglamento minero (RIS)
 Sistema de comunicación y transporte.
 Control de ventilación: Flujo de aire.
 Desprendimiento y desatado de roca.
 Evacuación minera.
 Salud ocupacional (polvo, ruido, temperatura).
 Desplazamiento de equipos pesados.
 Peligros eléctricos.
 Primeros auxilios.
 Gases de mina: CO, CO2, NO2
 Explosión (horario de disparos).
 Prevención de accidentes.
 Otros.

El solicitante declara estar en buenas condiciones físico mentales y de salud para realizar las actividades
encomendadas.

Nombre y Firma del Nombre y Firma del

solicitante Vº Bº RRHH Vº Bº SST Vº Bº SUP. AREA responsable
Nota: Una vez realizada la actividad, una copia de la autorización será entregada a:
 SST
 RR.HH.

Formato Aprobado 30/04/2008