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Co11ceptos ele salud ue11fermedad l11feai611.

i11f(a111ació11 e inmuuidad 339

1 Conceptos de salud y enfermedad 3 18 Mecanismos de la enfermedades infecciosas 341


2 Conceptos de alteración de la salud en los niños 23 19 Respuesta inmunitaria 365
3 Conceptos de salud alterada en adultos 20 Inflamación y cicatrización 387
de edad avanzada 47 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 403
22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 427
1
Función y aecimienfo de las céft1las 67
-------
4 Caracter(scicas de las células y los cejidos 69 Función ca rdiovascular 447
5 Adaptación, lesión y muerte celu\a,es 103 23 Control de la función cardiovascular 499
6 Control genético de la función celular 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la
y la herencia 119 circulación sistémica 475
Trastornos genéticos y congénitos 135 25 Trasrornos de la regulación de la
8 Neoplasias 155 presión anerial 505
26 Trastornos de la fun ción cardíaca 535
l 27 Trastornos de la conducción y del
ricmo cardíacos 58 1
Fu11rio11t's corpornles inll!gmdoms 185
--------- 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 603
9 Estrés y adaptación 187
1O Alleraciones en la regulación
de la temperatura 20 1
1
F1111ció11 respiratorio 631
1 J Alteraciones del estado nucricional 217
12 Tolerancia a la actividad y fatiga 239 29 Control de la fu nción respiraroria 633
U Sueño y trasrornos del sueño 259 30 Infecciones, n eoplasias y enfermedades
respirarorias en la infancia 659
3 l Trastornos de la ve ntilación y el inrercambio
gaseoso 689
F 1111ció11 l1ematopoutlica 277

14 Sistema hemacopoyético 279


1
15 Trastornos de la hemostasia 287 Fwrció11 rcm¡/· iír,11i1fos uell.'clrólilos
~--~~-~~
725
16 Trasrornos de los glóbulos rojos 299 32 Concrol de la función renal 727
17 1fa.stornos de los glóbulos blanc.os :B Trascomos del equil ib rio de líquidos
y los tejidos linfoides 321 y elecc:-o.i:os --:5
34 Trastornos del equilibrio ácido-base 789 50 Función somarnsensiriva, dolor
35 Trastornos de la función renal 809 y cefalea 1159
36 Insuficiencia renal 833 51 Trastornos de la función motora 1193
37 Trastornos de la eliminación de orina 851 52 Trasromos de la función cerebral 1229
53 Trastornos del pensamiento, el estado __,
de ánimo y la memoria 1269

F1111ció11 gaslroi11testi11a/ 869


38 Conuol de la función gasrroincestinal 871
F1mció11 de sentidos es1,ecia/es 1293~
.39 Trastornos de la función gascroincescinal 885
!~O Trastornos de la función hepaLObiliar y del 54 Trastornos de la función visual 1295
páncreas exocrino 917 55 Trastornos de las funciones audiciva
y vescibu lar 1333
1
F1111ció11 c11daai110 949
Funció11 mt1sc11/oesquelétirn
4' Mecanismos de control endocrino 951 9 tegw11entaria
42 Trasrornos en el control endocrino
del crecimiento y el metabolismo 961 56 Estructura y función del sistema
43 Diabetes meUirus y síndrome metabólico 987 musculoesquelécico 1359
57 Trastornos de la función esquelética:
craumatismos, infecciones y neoplasias 1369
1 58 Trasrornos de la función esquelética;
Fw1Ció11 9cui1011ri11nria 11 reproducliva 101 7 alteraciones metabólicas y del desarrollo 1393
44 Sistema genitourinario mascuJino 1019 59 Trasrornos de la función esquelética:
afecciones reumáticas 1417
1 i5 Trastornos del sistema genirourinario
masculino l 031 60 Estructura y función de la p iel 1441
1 i6 Aparaco reproduccor femeruno 1051 61 Alteracionde de la función y la integridad
4 7 Trastornos del aparato reproduccor de la p iel 1449
femenino 1065 Apeudile A: mlorcs de laboratorio 1495
18 Enfermedades de transmisión sexual 1099
Apr11diú' B: enloces dt~ l 11tt'mel 1497

Glosario 1501
1
F111rció11 11en•i05a 1111 Í11dicr a11alítiw 1511

49 Organización y control de la
función nerviosa 1 113
.; Índice

Problemas de salud frecuentes 31


PRIMERA INFANCLA 39
Crecimiento y desarrollo 39
Problemas de salud frecuen tes 40
.=onceptos de salud y enfermedad AÑOS DE PREESCOLARIDAD HASTA LA SEGUNDA
INFANCIA 40
Crecimiento y desarrollo 41
CAPÍTULO } Problemas de salud frecuentes 4 1
ADOLESCENCIA 42
-~ Jn ce¡Jto~ d(! sni~1J y en'e 1nedcid 3 Crecimiento y desarrollo 42
:,eorgianne H. Heyman11 ¡¡Caro/ M. Portfr Problemas de salud frecuentes 44
3ALUD Y SOCIEDAD 3
5..i.LUD Y ENFERMEDAD: UNA PERSPECTIVA
-HSTÓRICA 5
CAPÍTULO 3
La influencia de los primeros académicos 6 Conci.::µtos üe salud alterada en ddulto~
El siglo XIX 7 de ed<:ld avanzac'a 4 7
El siglo XX 8 !anice Kuiper Pifma
El siglo XXI 11
-;ERSPECTIVAS DE LA SALUD v LA ENFERMEDAD LOS ANCIANOS Y LAS TEORÍAS DEL
::::\! LOS INDIVI DUOS 13 ENVEJECIMIENTO 47
Salud 13 ¿Quiénes se co ns'.deran ancianos? 47
Salud y enfermedad como estados de adaptación ! 3 Teorías del envejecimiento 49
En fermedad I 4 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DEL
'ERSPECTIVAS DE LA SA LUD Y LA ENFERMEDAD ENVEJECIMIENTO 50
:::N LAS POBLACIONES ló La piel 50
Epidemiología y patrones de enfermedad l7 Estatura y función musculoesquelética 51
Determinación de los· factores de riesgo 17 Función cardiovascular 5 I
Evolución natural 19 Función respiratoria 51
'.'/ive!es de prevención 19 Función neu rológic.a 52
Sentidos especiales 52
Práctica basada en la evidencia y guias de prácticas 20
Funció n inmunitaria 53
Función gastrointestinal 53

CAPÍTULO 2 Función renal 5'1


Funció n genitou rinaria 54
_.._ 1cept0s de a lteración de la xilud PROBLEMAS FUNCIONALES DEL ENVEJECIMIENTO 55
Evaluación funcional 5 5
.:: 'os niños 2 3
Incontinencia urinaria 56
ludy Wrigftl Lolt
Inestabilidad y caidas 57
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 24 Deficiencias sensitivas 58
Crecimiento y d esarrol lo prenatales 2'.i Depresión 59
Peso al nacer y edad gesracional 27 Demencia 60
...ACTANCIA 29 Delirio 62
Crecimiento y desarrollo 29 FARMACOTERAPIA EN LA EDAD AVANZADA 63
xxii Indice

CAPÍTULO 6
Control genótico de la función celular
Función Mcrecimiento de las células 6 7 ;· 1a herencia
1
19
Edward W. Carroll
CONTROL GENÉTICO DE LA FUNCIÓN CELULAR 119
CAPÍTULO Estructura genética 120
Ca··ac< eAs:kc:is Código genético 121
ó9
Síntesis de proteínas 122
Edu>ard W. Carral/
Regulación de la expresión genética 124
COMPONENTES FUNCIONALES DE LAS CÉLULA.$ 70 Mutaciones genéticas 124
El protoplasma 70 CROMOSOMAS 125
El núcleo 70 División celular 126
El citoplasma y sus organelas 72 Estructura de los cromosomas l 2ó
El citoesqueleto 7 4 PATRONES Di:: HERENCIA 128
La membrana celular 76 Definiciones 128
INTEGRACIÓN DE LA FUNCIÓN Y LA REPLICACIÓN DE Impronta genética 129
LAS CÉLULAS 78 Leyes de Mendel 130
Comunicación celular 78 Herencia familiar 130
Receptores celulares 78 TECNOLOGÍA GENÉTICA 131
El delo celular y la división celular 80 Mapeo genómico l 31
:'vletabo!ismo celular y fuentes de energía 81 Técnicas de DNA recombinante 13 2
MOVIMIENTO .A.. TRAV ÉS DE LA MEMBRANA CELULAR Terapia genética 133
Y POTENCIALES DE MEMBRANA 84 Fingerprinting de DNA 13 3
Movimiento de sustancias a través de la membrana
celular 84
Potenciales de membrana en reposo 86
TEJIDOS COR PORALES 88
CAPÍTULO 7
Diferenciación celular 89 Trastornos genéticos y congénit os 135
Origen embrionario de los distintos tipos de tejidos 89 TRASTORNOS GENÉTICOS Y CROMOSÓMICOS 135
Tejido epitelial 89 Trastornos monogénicos l 36
Tejido conectivo o de sostén 92 Trastornos hereditarios multifactoriales 141
Tejido muscular 94 Trastornos crornosómicos 14 2
Tejido nervioso 97 TRASTORNOS SECUNDARIOS A INFLUENCIAS
Componentes del tejido extracelular 97 AMBIENTALES 146
Período de vulnerabilidad 14 7
Agentes teratógenos 147
DIAGNÓSTICO Y ASESORAMIEl\TO GENÉTICOS 150
CAPÍTULO Evaluación genética 150
Diagnótico prenatal 150
A.r 1p¡_aciór. iesió' y "1ue:1e celul<Jres 10~

ADAPTACIÓN CELULAR
Atrofia 104
103
CAPÍTULO 8
Hipertrofia 104 l\eoplasias 155
Hiperplasia 105 Kerry Twite
Metaplasia 105
Displasia !05 CONCEPTOS DE DIFERENCIACIÓN Y CRECIM IENTO
Depósitos intracelulares 106 CELULARES 156
calcificaciones patológicas 107 El ciclo celular 156
LESIÓN Y MUERTE CELULARES 107 Prolíferación ce!u!ar 157
Causas de lesión celular 108 Diferenciación cel.Llar 158
Mecanismos de lesión celular 11 1 CARACTERÍSTICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS Y
\ xs%"ñ '\..~ru~o"'i -c;~~o:.s\~'<!.. ~ 'l'h~~-c-,1:,.~ c;,.~1,\4,~ l, l..~ MALIGNAS i 59
Tenninología 159
Índice xxiii

Neoplasias benignas 160


Neoplasias malignas 161 CAPÍTULO }
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER 165
Alteracic'1e.: -.iel estado nutricional 21 7
Bases moleculares del cáncer 165
Factores del huésped y ambientales 167
loan Plellli
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 170 ESTADO NUTRlCIONAL 217
Integridad ti sular 17 1 Metabolismo de la energía 218
Caq uexia neoplásica 171 Gasto de energía 220
Síndromes paraneoplásicos 17 l Recomendaciones nutricionales e ingestas dietéticas
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 173 de referencia 221
Métodos diagnóst icos 17 3 Necesidades nutri<:ionales 222
lfatamiento del cáncer 17 4 Valoración del estado nutricional 226
CÁNCERES DURANTE LA INFANCIA 181 SOBRENUTRICIÓN Y OBESIDAD 229
Diagnóstico y tratamiento 182 Causas de la o besidad 229
Sobrevivientes adultos de cánceres infantiles 182 Obesidad de la parte superior e inferior del cuerpo 230
Rlesgos de salud asociados con la obesidad 23 1
Prevención de la obesidad 23 l
Tratamiento de la obesidad 231
Obesidad infantil 232
SUBNUTRICIÓN 233
Desnutrición e inanición 234
lfastornos alimentarios 235

Funciones corporales integradoras 18 5


CAPÍTUL0 9 CAPÍTULO } 2
Estrés y adaptación 18 í Tole ..anc1a a a ac:ividad y ratiga 139
Mary Pat Kunert Mary Kay Jiricm

HOMEOSTASlS 187 EJERCICIO FÍSICO Y TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 239


Co nstancia del medio interno 188 Efectos del ejercicio y tolerancia a la actividad 239
Sistemas de control 188 TOLERANCIA A LA ACTIVTDAD Y FATIGA 245
ESTRÉS Y ADAPTACIÓN 189 Mecanismos de la fatiga 245
Respuesta al estrés 189 Fatiga ñsica aguda 245
TRASTORNOS DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS 195 Fatiga crónica 246
Efectos del estrés agudo 19 5 REPOSO EN CAMA E INMOVILIDAD 249
Efectos del estrés cró nico 196 Efectos antigravitatorios del reposo en cama 249
lfastorno de estrés postraumático J 96 Efectos fisiológicos del reposo en cama 249
l ratamiento e investigación de los trasto rnos Respuestas psicosociales 25 5
po r estrés 197 Evolución temporal de las respuestas fisiológicas 2 55
Intervenciones 256

CAPÍTULO }Q
Alteracione:;; en la regulación CAPÍTULO 3
de la temperatura 201 Sueño y trastornos del sueño 2 59
Mar!I Pat KLmert
NEUROBIOLOGÍA DEL SUEÑO 259
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL 201 Estructuras y vfas nerviosas 2 59
Mecanismos de pro ducción de calor 203 El ciclo sueño-vigilia 260
Mecanismos de pérdida de calor 203 Rítrnos circadianos 263
AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL 205 Melatonina 263
Fiebre 205 TRASTORNOS DEL SUEÑO 264
Hipertermia 209 Métodos diagnósticos 264
DISMll\UCIÓN DE LJ\ T!::MPERATURA CORPORAL 212 Disomnias 265
Hipotermia 212 Parasomnias 271
xxiv Índice

SU EÑO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO EN NIÑOS Y l~NE M I A 304


ANCIANOS 272 Mani festaciones 304
Trastornos del sueño en niños 273 Anemia por pérdida de sa:igre 304
Trastornos del 5ueño en los ancianos 27 4 Anemias hemolíticas 305
Anemias por producción deficiente de glóbulos
í0[0S '308
-icrapéutica transfusional 312
Grupos sanguina>~ ABO 31 3
Funci6n rwrnatopo~élica 277 Tipos de factor Rh 314
Reacciones transfusionales 314
CAPÍTULO ) 4 POL!CITCMIA 314
CAMBIOS DE LOS GLÓBULOS ROJOS RELACIONADOS
Sis~ 1.:rr ' • ' ::: -c::.,cyetico 279 CON LA EDAD 315
Kailir1;111 I. Gaspard Cambios en los glób ulos rojos del nconato 31 5
-, - -
Cambios en lvs glóbulos rojos con el envejecimiento ~I
COMPOSICIÓN DE LA SANGRE Y FORMACJÓN DC
CÉLULAS SA NGUÍNEAS 779
Plasma 279 CAPÍTULO } 7
Proteínas plasmáticas 279 Iras\:, nos e . . . :: g.-:Cbulos bla -.co~ y los tejido:
Células sanguíneas 280
- •0 c_¡es 21
Hematopo ycsis 282
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 284 Kerry Tti·ile
Hemog'C.lma 284 TEJIDO HEMATOPOYÉT!CO Y LINFOIDE 321
Eri<rosedimcntación 284 Leucocitos !glóbulos blancos1 321
Aspiración y biopsia de médula ósea 285 Médula ósea y hemaropoyesis 322
Tt=>jidos iinfoides '322
CAPÍTULO J5 TR.P.STORNOS NO NEOPLASICOS DE LOS GLÓBU LOS
BLANCOS i 2i
':!:-:> ? 1emv... ... :-.
-;::¡.::_·~-'"'._'<" ? 287 Neutropenia 1agran:.ilocitosist 323
Kalfiq¡n J. Gaspard ~1ononudeosis infecciosa 324
TRASTORNOS NEOPLÁSICOS DE ORIGEN
MECA.NISMOS DE HEMOSTASIA 287 HEM ATOPOYÉTICO Y LINFOIDE 32 5
Vasoespasn10 287 Linfomas 326
Fo rmación del tapón plaquetario 287 Leucen~ias 328
Coagulación d e la sangre 289
Discrasias de los plasmocitos 33,¡
Retracción del coágulo 290
Disolución del coágu lo 290
ESTADOS DE HIPERCOAGU LABILIDAD 191
Aumento de la tunción plaquctaria 291
Aumemo de la actividad de la coagulación 292
TRASTORNOS HEMORRAGÍPAROS 293
Defectos plaquetrinos 29 1
lnfecrión . inflamación f! inmunidad 339
Defectos de la coagulación 295
Coagulación intravascular diseminada 296 CAPÍTULO 8
Trastorno~ vasculares 297 rv1ecan sn1r ~ oe las enfe1 iTcdzdes
1~e ;:: e sa~

CAPÍTULO J6 W. Mid1ae/ Dumrc 111.1

-.- - - - , __ - _, 1.- .;; ':::>! ht


:i'o~ - '<:: -.. . ios ENFERMEDADES INFECCIOSAS 3•11
~ ..., ._._ j

Terminulogía H 1
Ka!líryn 1. Gaspard
Agentes prod uctores de enfermedades infecciosas 342
GLÓBULOS ROJOS 299 MECANISMOS DE INFECCIÓN 350
Prod ucli6n de glóbulos rojos ..500 Epidemiología de enfermedades infecciosas ·350
Destrucción de glóbulos rojos 302 Puerta de entre?. da 1 j 1
Metabolismo del glóbulo rojo y oxidación Origen 3'> 2
ck. 1.. hemoglobina 302 Cuadro clínic•...1 ~ :; 2
Estudios de li1boratori0 303 Evolución de la enter niedad 352
..
.. .: -·-;;-...
~ ,,.:.¡~;_ ~ ' '" -
índice xxv

Localización de la infección 353 TRASTORNOS POR H;PERSENSIBILIDAD 411


Factores de virulencia 3 5 3 Trastornos po r hipersensibilidad inmediata o de
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS tipo 1 4 12
ENFERMEDADES INFECCIOSAS 355 Trastornos mediados por anticuerpos o de tipo 11 41 5
D iagnóstico 3 5 5 Trastornos mediados por inmunocomplejos o de
Tratamiento 358 tipo 11 1 415
BIOTERRORISMO Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS Trastornos por hipersensibilidad mediada por células
GLOBALES EMERGENTES 361 To de tipo IV 416
Bioterrorismo 361 Alergia al látex 418
Enfermedades infecciosas globales emergentes 362 INMUNOPA1DLOGÍA DEL TRASPLANTE 4 19
Enfermedad ruésped versus injerto 419
Enfermedad injerto versus huésped 420
CAPÍTULO I9 ENFERMEDAD AUTOfNMUNITARIA 421
Tolerancia inmuritaria 421
RespL:es:a ""T •.mitaria 365 Mecanismos de la enfermedad autoinmunitaria 422
Cynfhia Sommer Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoin-
SISTEMA INMUNITARIO 365 munitarias 424
Defensas inmunes innatas y auquiidas 366
Antígenos 366
lnrnunocitos 367
CAPÍTULO 22
ó rganos linfoides 376 Síndrorrie de nmi..nodeficiencia adquirida 4 '2 7
Citocinas y respuesta inmunitaria 3í8 Katfilee11 A. Sweeney
Inmunidad y respuesta inmunitaria 380
EPIDEMIA DE SIDA Y TRANSMISIÓN DE LA INF'ECCIÓ!\
ASPECTOS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA
POR HIV 427
INMUNITARIO 384
Emergencia de la epidemia de SIDA 428
Transferencic1 de la inmunidad de la madre al recién
Transmisión de la infección por HIV 428
nacido 384
FISIOPATOLOGÍA Y EVOLUCIÓN ClÍNICA 429
Respuesta inmunitaria en ancianos 384 Caracteñstlcas molerulares y biológicas del HIV 430
Clasificación y fases de la infección por HIV 43 1
Evol ución clínica 4 33
CAPÍTUL0 20 PREVENCIÓI\, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 438
Prevención 4 38
lnflamac.ión y ci(atrizació·1 387
Métodos de d iagnós:ico 4 38
RESPUESTA I NF~M.l\TOR IA 387 ~anejo inicial 440
Inflamación aguda 388 Tratamiento 440
lnílarnación crónica 392 Aspectos psicosociales 44 1
Manifestacio nes locales de la i nflamación 393 L'.JFECCIÓN POR HIV EN EL EM BARAZO Y EN
Manifestaciones sistémicas de la in flamación 393 LACTANTES Y NIÑOS 442
REPARACIÓN TISULAR Y ClCATRlZACIÓN DE LAS
HERIDAS 395
Reparación tisular 39 5
Cicatrización de las heridas 397

Función cardiovascular 44 7
CAPÍTULO 2I CAPÍTULO 23
lte'"aciont:s cie la respuesta inmunitaria 403
Control d e la n nción cardiovascular 449
ENFERMEDAD POR INMUf\ODEFIOENCIA 403
Inmunodeficiencias humorales (de células 8) 404 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO 449
lnmunodeficiencias mediad as por células Circulaciones pulmonc:;r y sistémica 450
!de células TI 406 Distribución del volumen y la presión 451
Inmunodeficiencias combinadas de celulas By T 408 PRI NCIPIOS DEL FLUJO SANGUfNEO 452
Trastornos del sistema del complemento 409 Presión. flujo y resistencia 452
Trasmmos de la fagoci:osis 4 1O Area de sección tra1sversal y velocidad del Rujo 453
Trasplante de células madres 411 Flujo laminar y turbulento 453
~· . _...•.. ::-: ?';..
- y "\· ' ... ~
. ... . .- .. f~ -

xxvi Índice

Tensión parie<al. radio y presión 4 5'1 Hipertensión esencia' 5' 3


Oistensiór; y d1stensibi idad o compliance ..r=;4 Hipcr.:cns'.ón secundaria 520
EL CORAZÓN C0:\10 BOMBA 455 Hipertensión mallgr.a 522
Anatomía íur.cional del corazón 4 5) Hipe11ensión arterial en e' embarazo 5::1:!
Ciclo cardíaco 4 59 Hipcrtensió'1 arterial e.-i los niños 524
Regulación del rend irniemo cardíaco 461 Hipertención artenal en los ancianos 526
VASOS SANGUÍNEOS Y CIRCULACIÓN SlSTÉMIC<\ 462 HIPOTENSIÓN ORTOS1ÁTICA 527
Vasos sanguíneos 462 Clasificación 529
Slsrcma arteríé!I 46 3 CauS<Js 5~Q
Sbtema venoso 464 Diagnóstico y rratamient(> 5 30
Capilares -165
Cont~ol ocal del flujo ;;ang:.iineo 465
CONTROL NERVIOSO DE LA FUNCIÓt\
CIRCULATORlA 461 CAPÍTULO 26
Regulación del sistema nerv'oso autónomo 4ó7 Trastornos de la fur.ción cardíaca 535
Respuestas del sistema nervioso centra! .168
MlCROCllKULACfóN Y SISTEMA LINFJ\TICO 468 TRASTORNOS DEL PER!CA~DIO 536
M icrocirculación 468 Tipos de trastornos pencárdicos 536
Intercambio de liquido entre el capilar y el CORONARIOPATÍ.A.S 559
intersticio 469 Circulación coronar'.a 339
Sistema linrárico 4 7 l CarcJiop2tia 'squérmca crónica 544
Edema 4íl Sindromes coronarios agudos 547
MIOCARDIOPATÍAS '554
Miocarditis 554
\•liocardiopatías 55j
CAPÍTULO 24 TRASTORNOS lNFECClOSOS E INMUNITARIOS 558
Endocarditis infecoosa 558
Trastornos del flujo sanguíneo en la circulación Cardiopatía reumatíca 559
sistémica 4 75 VALV ULOPATiAS 561
G(em: Malfin !! Caro! M . PoJ'll: Alteraciones hemocfü1ámicas 561
Trasromos de la valvula mitral 563
TRASTORNOS DE LA Cl!<CULACIÓN t\RTERIAL 4 75 Trastornos de la válvula aórtica 565
Hiperlipidemia 476 Diagnóstico y tratamiento 566
Aterosclerosi s 481 CARDIOP:\TÍAS EN LACTANTES Y Nl~OS 566
Vasculitis 485 Desanollo embrionario del corazón 567
Enfermedad 2rte rial de las extremidades 487 Circulación fetal y perir:atal 568
Aneurismas y aneurisma dic;ecante de la aorta 490 Defectos cardíacos congfí!itos 569
TRASTORNOS DE LA ClRCUL~CIÓN VE'.\JOSA 493 Enfermedad de Kawasaki 575
Circulación venosa de los miembros inferiores MJ>
Trastornos de la circulación venosa 494
TRASTORNOS DEL FLUIO SANGUÍNEO DE ORIGEf\
EXTRAVASCULAR 498
Principios del flujo sanguíneo 498
CAPÍTULO 27
Trastornos de la conducción y del ritmo
cardíacos 581
lill M Wl1ilr Winters
CAPÍTUL0 25 SISTEIVIA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN 58 l
Potenciales de acción 583
Trastornos de la regulación de la presión
Electrocardiografía 586
arterial 505 TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN Y DEL RITMO
PRESIÓN ARTERIAL 505 CARDÍACOS 587
Determinantes de la presión arterial 506 Mecanismos de las arritmias y de los trastornos de la
Mecanismos de regulación de la presión arterial 507 conducción 588
Ritmos circaó.Janos en lt:! presión arterial 511 Tipos de arritmias )89
Medición de la presión arterial 511 Métodos dic;gnósticos 595
HI PERTENSIÓN 513 1tatamiento )97
Índice xxvii

INFECCIONES RESPIRATORJAS 659


CAPÍTULO 28 Resfrío común 660
Rinosinusitis 661
Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 603
Gripe finfluenzat 663
INSUFlCIENCIA CARDÍACA 603 :"leumonías 665
Fisiología de la insuficiencia cardíaca 604 Tuberculosis 669
Insuficiencia cardíaca co ngestiva 608 Infecciones micóticas 6 73
Edema agud o de pulmón 6 14 CÁNCER DE PUUvlÓN 675
Shock cardiogénico 614 Carcinoma broncogénico 675
Sostén mecánico y trasplante cardíaco 6 16 Etiología y patogenia 676
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA (SHOCK) 61 7 Manifestaciones 6 77
Shock hipovolémico 617 Diagnóstico y tratamiento 6 77
Shock obstructivo 621 ENFERMEDADES ~ ESPIRATORIAS EN LA INFANCIA 678
Shock. distributivo 62 1 Desarrollo del pulmón 6 79
Complicac1ones del shock 624 .A. Iteraciones d e la respiración 681
INSUFICI ENCIA CIRCU LATORIA EN NIÑOS Trasto rnos respi ratorios en el neonato 682
Y ANCIANOS 626 Infecciones respiratorias en los niños 683
Insuficiencia cardíaca en lactantes y niños 626
Insuficiencia cardíaca en ancianos 627
CAPÍTULO 3}
Trastornos de la ventilación y el intercambio
. UNIDAD gaseoso 689
Función respiratoria 6 31 TRASTORNOS DE LA INSUFLACIÓN PULMONAR 689
Trastornos pleurales 690
CAPÍTULO 29 Atelectasia 693
TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS DE U \ VÍA AtREA 694
Control de la función respiratoria 633 Fisio logía de la erfcrmedad de la vía aérea 694
Asma bronquial 695
ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 633
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 701
Vías aéreas de conducción 634
Bronquiectasia 706
Los pulmo nes y las vías respi ratorias 637
Fibrosis qufstica 707
Pleura ú38
NEUMOPATfAS INTERSTICIALES 709
INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LA ATMÓSF~RA Y LOS
Enfermedad pulmonar ocupacional 7JO
PULMONES 639
Sarco idosis 711
Propiedades bc3sicas de los gases 6 39
TRASTORNOS VASCU~ RES PU LMONARES 712
Ventilación y mecánica respiratoria 640
Embolia pulmonar 712
Vol úmenes pulmonares 644
Hipertensión pulmo nar 713
Eficiencia y trabajo respiratorios 647
Síndrome de disrrés respiratorio agudo 715
INTERCAMBIO Y TRANSPORTE DE GASES 647
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 7 16
Ventilación 647
Causas717
Pertusión 648
Manifestaciones 718
Difusión 649
Tratamiento 721
Equilibrio entre la ventilación y la perfusión 649
Transporte de gases 65 1
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN 654 •
Centro respirato rio 65 5 UNIDAD
Ouimiorreceptores 655
Receptores pulmonares 656
Función renal, líquidos y electrólitos 725
Reflejo de la tos 656
Disnea 657
CAPÍTULO 32
CAPÍTULO 30 Control de la función renal
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN RENAL 727
72 7

Infecciones. neoplasias y enfermedades Estructura macroscópica y localización 727


respiratorias en la infancia 659 Irrigación sanguínea renal 729
xxviii Índice

La nefrona 729 Mecanismos primarios y compensadores 797


Formación de la orina 731 Acidosis metabólica 798
Regulación del flujo sanguíneo renal 736 Alcalosis metabólica 802
Funciones renales de eliminación i37 Acidosis respiratoria 804
Funciones endocrinas del riñón 739
Alcalosis respiratoria 806
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL 740
Análisis de orina 740
Tusa de filtración glomerular 741 CAPITULO 35
Pruebas sanguíneas 7 4 1 ~·ras:ornos ac. ia "-..:~-iór renal 309
Clstoscopia 742
Ecogratía 742 NEFROPATiAS COf\GÉNITAS 809
Estudios radiológicos y otros estudios de diagnóstico Agenesia e hipoplasia 810
por imágenes 742 Alteraciones de la posició n y de la forma del riñón 810
Nefropatía qufstica 810
TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS 812
CAPÍTULO 33 Mecanismos de lesión renal 81 3
Litiasis renai 8 J 4
TrastC'í' 05 ( 1 ~ 1 balance de líquic•os INFECCIONES URINARIAS 817
ele<..trólitos 7 4" Factores etiológico.s 818
Manifestaciones 819
:::.1111111 Matfin y Caro/ M. Portf1 Diagnóstico }' tra:amiento 820
COMPOSICIÓN Y DISTRIBUCIÓN DI COMPARTIMIEN- Infecciones en poblaciones especiales 82 1
TOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES /45 TRASTOR>JOS DE LA FUNCIÓ:-J GLOMERULAR 822
Conceptos introductorios 7.:16 Mecanismos de lesión glomerular 82 3
Distribución en compartimiemos de los líquidos Tipos específicos de glomerulopatías 823
corporales 748 Glomerulonefritis crónica 826
lnrerC'ambio entre los líquidos <:apilar e i ntersticial 749 Lesiones glomemlares asociadas con enfermedades
BALANCE DE SODIO Y AGUA 752 sistémicas 826
Regulación del balance de sodio 753 TRASTORNOS TUBULOINTERSTICIALES 827
Regulación del balance hidrico 755 Acidosis tubular renal 827
A lteraciones del voiumen de líquido isotónico 7 59 Pielonefritis 828
Alte;aciones de la concentración de sodio 762 Nefropatfas ocas;onadas por fárrracos 829
BALANCE DE POTASIO 767 NEOPLASIAS 830
Regulación del balance de potasio 767 Tumor de Wilms 830
Alreraciones del balance de potasio 768 Cáncer renal del adulto 830
BALANCE DE CALCIO, FOSFATO Y MAGNESIO 773
Mecanismos ele regulación del balance de caicio.
fosfato y magnesio 77 4 CAPÍTULO 36
,'\Iteraciones en el balance de calcio 776 ' lSdÍíCicncia renal 8.B
Alteraciones en el balance oe fosfato 780
Alteraciones en el balance de magnesio 783 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 833
Tipos de insuficiencia renal aguda 834
Diagnóstico y traram:emo 836
CAPÍTULO 34 INSUFICIENCIA RE'lAL CRÓNICA 837
Estadios evolutivos 837
frastor nos del equilibrio ácido-base 789 Manifestaciones clínicas 839
MECANISMOS PARA MANTENER EL ESTADO Tratamiento 844
ÁCIDO-BASE 789 INSUFICI ENCIA RE'\JAL EN NIÑOS Y ANCIANOS 847
Ouímica del equilibrio ácido-base 789 Insuficiencia renal crónica en niños 847
Producción de ácidos metabólicos y de bicarbonato 790 Insuficiencia renal crónica en ancianos 848
Cálculo del pH 79 i
Regulación del pH 792
Pruebas de laborarono 796
CAPÍTULO 37
TRASTORNOS DEL EQUlUBRIO ACIDO-BASE 797 Trastornos de :a elirninadón de orina 8 51
Trastornos dei equilibrio ácido-base metabólicos
CONTROL DE LA ELl'v! INACIÓN DE ORINA 851
y respiratorios 797
Estructura de la vejiga 851
Índice xxix

Control nervioso de la función vesical 852 Divertículo eso fágico 887


Métodos diagnósticos para la evaluacion Desgarros esofágicos !síndrome de Mallory-Weiss) 888
la de función vesical 85 5 Reflujo gastroesofágico 888
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN VESICAL 856 Cancer de esófago 889
Obstrucción y estasis urinarias 856 TRASTOR\105 DEL ESTÓMAGO 890
Vejiga neurogénica 858 Barrera mucosa gastrica 890
Incontinencia urinaria 86 1 Gastritis 891
C.Á.NCER DE VEJIGA 865 Enfermedad ulcerosa 893
Etiología y fisiopatología 866 Cáncer de estómago 895
Manifestaciones 866 TRASTORNOS DEL INTESTINO DELGADO Y
Diagnóstico y tratamiento 866 DEL INTESTINO GRUESO 896
Síndrome del intestino irritable 896
Enfermedad i ntestinal inflamatoria 897
Enterocolitis iníecciosa 900
Enfermedad diverticular 902
Apendicitis 902
Función gastrointestinal 869 Trastornos de la motilidad imestinal 903
Trastornos de la absorción intestinal 908

CAPÍTULO 38 Neoplasias 910

Control de la función ga!=troiritcc;tinal 871


ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL TRACTO CAPÍTULO 40
GASTROINTESTINAL 871 Trastomo5 de la función hepatobiliar
Tracto gasuoimestinal superior 872
y del pá ncreas exócrino 91 7
Tracto gastrointestinal medio 87 3
Tracto gastrointestinal inferior 873 EL HÍGADO Y EL SISTEMA HEPATOBlLIAR 917
Estructura de la pared gastro intesrinal 873 Funciones merabólicas del hígado 920
MOTILIDAD 875 Producción de bilis y colestasis 9 22
Mecanismos de control neural 875 Eliminación de bili rrubina e ictericia 922
Masticación y deglución 876 Pruebas de función hepatobmar 924
Motilidad g~strica 877 TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN HEP.ATOBILlAR 925
Motilidad del intestino delgado 877 Enfermedad hepatica i nduc:da por drogas 925
Motilidad colónica 878 Hepalitis 927
Defecación 878 Trastorno s biliares intrahepáticos 932
FUNCIONES SECRETORAS Y DIGESTIVAS 879 En fermedad hepática i nduoda por alcohol 932
Control de las funciones secretoras 879 Cirrosis. hipertensión portal e insuficiencia hepática 934
Hormonas gastrointestinales 879 Cáncer hepático 939
Secreciones salivales 879 EASTORi\OS DE LA VESiCULA BILIAR Y DEL
Secreciones gástricas 880 P.l\NCREAS EXOCRINO 94 l
Secreciones intestinales 88 1 Trastornos de la vesícula biliar y de los co nductos
DIG E....~'flÓN Y ABSORC!Ó:--J 88 l biliares extrahepáricos 941
Absorción de hidratos de carbono 883 Trastornos del páncreas exocrino 944
Absorción de grasas 883
Absorción de protefnas 884

CAPITULO 39
~ac;tor los de a '11rición gastroin ..eslinal S8 5
Función endocrina 949
MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS GASTROIN- CAPÍTULO 41
TESTINALES 885
Anorexia. náoseas y vómitos 885 Mecamsnos de co'1tro' enaocrino 95 l
Hemorragia digestiva 886 Glenn Matfin . lulie A. Kt1enzi 1J Safak Guven
TRASTORNOS DEL ESÓFAGO 887 EL SISTEMA ENDOCR INO 951
Disfagia 887 Las hormonas 951
XXX Índice

Control de ios niveles de hormonas 956 1' ~

Pruebas diagnósticas 959


UNIDAD /~=- ~: ._ . :
Función genit.owinaria y reproductiva 1O1 7
CAPÍTULO 42 CAPÍTULo 44
Trastornos en el control endocrino
Sistema genitourinario masculino 1019
del crecimiento y el metabolismo 96 I
Glenn Matfin
Glenn Malfín , lidie A. Kuenzi y Safa/{ Guven
ESTRUCTURA DEL SISTEMA REPRODUCTOR
ASPECTOS GENERALES DC Lz\S ALTERACfONES
MASCULINO 1019
DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA 961
Desarrollo embrionario 1O19
Hipofunción e hiperfunción 96 1
Testículos y escroto 1020
Trastornos primarios. secundarios y terciarios 962
Sistema de conductos genitales 1021
TRASTORNOS HlPOFlSf\RIOS Y DEL
Órganos accesorios 1022
CRECIMIENTO 962
Pene 1023
Tumore~ hipofisarios 962
ESPERMATOGENESIS Y CONTROL HORMONAL DE LA
H!popituitarismo 963
FUNCIÓN REPRODUCTIVA MASCULINA 1023
Evaluación de la función hipotál amo-hipcfisaria 963
Espermatogénesis 1023
Trasrornos del crecimiento y alreraciones de la hormona
Control hormonal de la función reproductiva masculína
del crecimiento 963
1024
Pub ertad precoz isose xual 969
CONTROL NERVIOSO DE LA FUNCJÓN SEXUAL Y
TRASTORNOS TIROIDEOS 970
CAMBIOS ASOCIADOS CON EL ENVEJECIMIENTO 1027
Control de la función tiroidea 970
Control nervioso 1027
Hipoti roidísrn o 97 3
Cambios asociados con el envejecimiento 1028
Hiperti roidismo 975
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN
CORTICOSUPRARRENA L 977
Cont rol de la función cortícosuprarrenal 977 CAPÍTULo 45
Hiperplasia suprarrenal congénita 980 Trastornos del sistema genitourinario
Insuficiencia cortícosuprarrcnal 981
masculino 1031
Exceso de hormonas glucocorticoideas (síndrome
Clenn Miitfur
de Cushingl 983
Masa suprarrenal como hallazgo accidental 984 TRASTORNOS DEL PENE 1031
Trastornos congénitos y adquiridos 1031
Trastornos de la función eréctil 1033
Neoplasias 1036
TR ASTORNOS DEL ESCROTO Y LOS TESTÍCULOS 1036
CAPÍTULO 43 Trastornos congénitos y adqui ridos 10'37
Infección e i nflamación 10 40
Diabetes mellitus y síndrome metabólico 987 Neoplasias 104 t
Safak Guven. Jt,/ie A. Kue11zi y Glettn Malfin TRASTORNOS DE LA PRÓSTATA 1043
CONTROL HORMONAL DE LA GLUCEM I/\ 987 Infección e inflamación 1043
La glucemia 988 H iperplasia y neoplasias 1044
Hormonas reguladoras de la S!lucosa 988
DIABETES MELLITUS 992 V

Clasi ficación y etiología 993 CAPÍTULo 46


Mani festaciones clínicas 999
Aparato reproductor femenino 1051
Estudios diagnóst¡cos 999
Patricia McCotwn Mrhrin~
Manejo de la diabeLes 1000
Complicaciones agudas 1006 ESTRUCTURAS REPRODUCTIVAS 105 !
Mecanismos contrarreguladores. efecto Somogyi Genitales externos 1051
Y fenómeno del alba ¡dawn phenomenon) 1008 Genitales internos 1053
Complicaciones cró nicas 1008 CICLO M ENSfRUAL 1055
Infecciones 101 3 Control hormonal 105 5
Índice xxxi

Desarrollo del folículo ovarico y ovulación 1058 Herpes genital 11 01


Cambios endometriales 1058 Molusco contagioso l 103
Cambios en el moco cervical 1059 Chancroide 1103
Menopausia 1059 Granuloma inguinal 1103
MAMAS 1062 Linfogranuloma venéreo 1103
Estructura y función 1062 1:--JFECCJONES VAGINALES 1104
Candidiasis 1104
Tricomoniasis 1105
Vaginosis bacteriana (vaginitis inespccífical 1105
CAPÍTULO 47 INFECCIONES VAGll\ALES. UROGENITALES Y
SISTtMICAS i 106
Trastornos del aparato reproductor Infecciones por CManrydia 1106
femenino 1065 Gonorrea 1108
Patricin McCowen Mehring Sífilis 1109
TRASTOR NOS DE LOS GENITALES EXTERNOS Y LA
VAGINA 1066
'Trastornos de los genitales externos 1066 -
'Trastornos de la vagina 1068
TRASTORNOS DEL CUELLO UTERINO Y EL ÚTERO 1070 UNID.AD
Trastornos del cuello uterino 1070
Trastornos del útero 107 4 Función nerviosa 11 11
TRASTOR NOS DE LAS TROMPAS DE FALOPIO Y LOS
OVARIOS 1078
Enfermedad inflamatoria pelviana 1078
CAPÍTULO 49
Embarazo ectópico 1079 Organización y control de la función
Cáncer de la t rompa de Falopio 1080 nerviosa 111 3
Quistes y tumores benignos del ovario 1080 Erlward W Carro// y Robin L Curlis
TRASTORNOS DEL SOPORTE PELVIANO Y LA POSICIÓN
CÉLULAS DEL TEJI DO NERVIOSO 11!3
UTERINA 1083
Neuronas 1114
11astomos del soporte pelviano 1083
Células de sostén 1li4
Variaciones en posición uterina 1085
Requerimientos metabóiicos del tejido nervioso 1117
TRASTORNOS MENSTRUALES 1086
COMUNICACIÓl\I ENTRE LAS CtLULAS
Ciclos menstruales disfuncionales 1086
NERVIOSAS 1118
Amenorrea 1087
Potenciales de acción 1118
Dismenorrea 1087
Transmisión sináptica 1119
Síndrome premenstrual 1087
Moléculas mensajeras 1121
TRASTORNOS DE LAS MAMAS 1089
ORGANIZACIÓN EVOLUTIVA DEL SISTEMA
Galactorrea 1089
NERVIOSO 1123
Mastitis 1089
Desarrollo cmbrionzrio 112 3
Trastornos ductales 1089
Organización segmentaría 1125
Fibroadenoma y enfermedad ftbroquística 1089
LA MÉDULA ESPINAL l 13 3
Cáncer de mama 1090
Nervios raquídeos 1134
INFERTILIDAD 1093
Reflejos medulares 113 5
Factores masculinos 1093
EL CEREBRO 1138
Factores femeninos 1093
El cerebro posterior (prosencéfaloJ 1140
Tecnologías de reproducción asistida 1095
El cerebelo 11 41
El cerebro medio (mesencéfalo) 1141
El diencéfalo 1141
Los meninges 114 5
CAPÍTULO 48 El sistema ventricular y el líquido cefalorraquídeo 1146
Barreras hematoencefálica y cerebroespinal 114 7
Enfermedades de transmisión sexual 1099
EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO J 150
Patricia McCowen Mefiring
Vías eferentes autónomas 11 51
_\!FECCIONES DE LOS GENITALES EXTERNOS 1099 Vías de integración central 1154
Papilomavirus humano (condilomas acuminados) 1099 Neurotransmisión autónoma 1155
.
- ~

. ... -lt~
. _,
.. - ... -__._..-· ..
xxxii Índice

CAPÍTULO 50 CAPÍTULO 52
Funció:i somatosensi:iva. dolor Trastornos de la función cereb ral 1229
y cefalea 11 59 Diane Book
Efü.abetn C. Devine MECANISMOS Y MANIFESTACIONES DE LAS LESIONES
CEREBRALES i 229
ORGANIZACIÓN Y CONTROL DE LA FUNCJÓN
Mecanismos de lesión 1230
SOMATOSENSITIVA 1159 Traumatismo craneano o lesión encefálica 1238
Sistemas sensitivos 1160 Manifestaciones de la lesión cerebral global 124 1
Modalidades sensitivas 1164 ENFERMEDAD C~REBROVASCULAR 1245
Evaluación clínica de la función somatosensitiva 1166 Circulación cerebral 1246
EL DOLOR l 167 Accidente cerebrovascular (ataque cerebral! 1247
Teorías del dolor 1168 INFECCIONES Y NEOPLASIAS 1256
Mecanismos y vías del dolor 11 ó8 Infecciones 1256
Umbral y tolerancia al dolor 1171 Tumores cerebrales 12 58
Tipos de dolor 117 2 TRASTORNOS CONVULSIVOS 126 1
Evaluación del dolor 1175 Etiología: convulsiones provocadas y no provocadas 1261
Tratamiento del dolor 1176 dasificación 1262
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD AL DOLOR Diagnóstico y tratamiento l 264
Y TIPOS ESPECIALES DE DOLOR l 180 Estado epiléptico convulsivo generalizado 1265
Alteraciones de la sensibilidad al dolor 1181
Tipos especiales de dolor 1181
CEFALEA Y DOLOR ASOCIADO 1184
Cefalea l l 84
CAPÍTULO 53
Dolor en la articulación ternporomandibular 1187 Trastornos del pensamiento. el estado
DOLOR EN NIÑOS Y ANCIANOS 1187 de ánimo y la memoria l 2ó9
Dolor en nif1os 1188 Sandm Kawczwnski Pasen
Dolor en ancianos 1! 89 EVOLUCIÓN EN EL CONOCJMIENTO
DE LA ENFERMEDAD MENTAL 1269
Perspectivas históncas 1270
r>apel desempeñado por la herencia en la enfermedad
CAPÍTULO 5} mental 1271
FUNDAMEN1DS ANATÓMICOS Y NEUROQUÍMICOS
Tras..orno~ de a función motora 1193 DEL COMPORTAMIENTO 1272
Caro/ M. Porth y Robin L. Curtís Anatomía cerebral relacionada con el
comportamiento 1272
CONTROL DE LA FUNCIÓN \t10TORA 1193 Fisiología de la percepción. el pensamiento
Función motora 1193 y la memoria 127 4
Trastornos de la función moto ra 1197 irastornos de la percepción 1275
Trastornos del tono muscular 1197 Papel de los neuromediadores l 276
Paresia y parálisis 1197 Métodos de diagnóstico por imágenes 127/8
TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Y LA
Y LOS NERVIOS PERIFÉR ICOS 1199 VOLUNTAD 1278
Trastornos de los músculos esqueléticos l I 99 Esquizofrenia 1278
1tastornos de la unión neuromuscular 1201 TRASTOR\JOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 1281
líastomos de los nervios periféricos 1202 Depresión l 28 l
TRASTORNOS DE LOS GANGLIOS BASALES TRASTOR!'JOS DE ANSIEDAD l 284
Y DEL CEREBELO 1207 Trastorno de pánico 1285
Trastornos <le los ganglios basa!es 1208 1Tastomo de ansiedad generalizada 1285
Trastornos del cerebelo 121 3 Trastorno obsesiv0<ompulsivo 1285
TRASTORNOS DE LAS MOTONEURONAS líastorno de ansiedad social 1286
SUPERIORES 12 14 TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y LA COGNICIÓN:
Esclerosis lateral amiotrófica 1214 DEMENCIAS 1286
Trastornos desmielinizantes l 215 Enfermedad de Alzheimer 1286
Lesiones de la médula espinal 1217
Otros tipos de demencia l 289
Índice xxxiii

Vértigo 1350
Trastornos del movimiento 1351
Trastornos de la función vestibular periférica 1351
Trastornos de la función vestibular central 1353
Función de sentidos es11eciales 129 3 Pruebas diagnósticas de la función vestibular 1353
Tratam¡ento de los trastornos vestibulares 1354
CA PÍTULO 54
• rclS,or•10::, d e la "U'lciÓP 'Súal 129 5
Edward W Carro//. Carro/ M . Porl(1 y Robin L. Curlis
TRASTORNOS DE LAS ESTR ~JCTU RAS ACCESORIAS
DFL OJO 1296
Trastornos de los párpados 1296
Trastornos del sistema iagrimal 1299
Función musculoesquelélica y
TRASTOl~\JOS DE LA CONJUNTIVA. LA CÓRNEA Y EL tegumentaria l 3 57
TRACTO UVEA L 1299
Trastornos de la conju ntiva 1100
Trastornos d e la córnea 1301
CAPÍTULO 56
Trastornos del tracto uveal 1304 Estructura 'J función de' sistema
Pupila y reflejos pupilares 1304 m usculoesquc!ético 13 '1 9
PRESIÓN INTRAOCULAR Y GLAUCOMA 1305
Control de la presi ón intraocular 1305 CARACTERÍSTICAS DEL TEJI DO ESQUELÉTICO 1359
Glaucoma 1306 Cartílago 1360
Tl<ASTOR NOS DEL CRISTALINO Y SU FUNCIÓN 1308 Hueso 1360
Trastornos de la refracción y la acomodación 1308 Control hormonal de la formación y el metabolismo
Cataratas 1310 del hueso 1362
TRASTORNOS DEL HUMOR VfTREO Y LA RETINA 13 11 ESTRUCTURAS ESOUELt.TICAS 1365
Trastornos del hu mor vftreo 13 11 Oasificación de los huesos 1365
Trastornos de la retina 1311 Tendones y ligamentos l '366
TRASTORNOS DE LAS ViAS NERVIOSAS Y LOS Articulaciones 1366
CENTROS CORTICALES 1321
Vías ópticas 1321
Co rteza visual 1321
Campos visuales 132 1
TRASTORl\OS DE LOS MOVIMIENTOS
CAPÍTULO 57
OCULARES 1324 Tras•ornos de ·a ~l .-e· 6r esquelé~ica. saumatis-
Músculos extraoculures y su inervación 1324 mo s. infecciones y neoplasias J 36Q
Estrabismo 1326 Katfrleen E. Gunta y Maril!jn Kiny Hig(1tower
/\rnbliopía 1326
LESIONES Y TRAUMATISMOS DE ESTRUCTU RAS
MUSCU LOESOUELÉTICAS 1369
Lesiones en los ajetas 1370

CAPÍTULO 55 Lesiones de te1idos bl ando~ 1370


Lesiones articulares lmusculotendinosasl 1370
·rast.:ornos de las funciones auditiva Fracturas 1374
Complicaciones de las fraci:uras y de otras lesiones
•·estio..i ar B 1
m u~rnloesqueléticas 1380
Susan A. Fontana y Caro/ M. Porth
JNFCCCIONES DE LOS HUESOS 1382
f RASTORNOS DE LA FUNCIÓ:--1 AUDITIVA 1333 Osteomielitis 1382
Oído e xterno 1334 Tuberculosis de huesos y articulaciones 1385
Oído medio y trompa de Eustaquio l 3 3 5 OSTEONECROSIS 1385
Trastornos del oído interno 1340 NEOPLASIAS 1386
Trastornos de las vías auditivas centrales ! 342 Caracteñsticas de los tumores óseos 1387
Hipoacusia l 3L13 >Jeoplasias benignas 1'387
:-RASTORNOS DE LA FUNClÓN VESTIBU LAR 1347 Neoplasias malignas de los huesos l 387
Sistema vestibular y reflejos vestibulares 134 7 Enfermedad ósea metastásica 1390
xxxiv indice

Epidermis 14.12
CAPÍTULO 58 \1embrana basal 1445
Dermis 1445
Trastornos de 1a función esquelética: alteracio-
Tejido subcutáneo thipodemiisl 1446
nes metabólicas del desarrollo 1393 Anexos de la piel 1447
Mariltfl1 King Higfilowcr y Katf1/ee11 E. Gunla
ALTERACION ES DEL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO
DC.L ESQUELETO 1393 CAPÍTULO Ó)
Crecimiento y remodelación de los huesos l 394
Alteraciones durante los periodo s normales Alteraciones de la función y la integridad de la
de crecimiento 1395 piel 14.19
Deformidades hereditar'. as y congénitas 1398 Gladys Simandl
Osteocondrosis juveniles 1401
MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS
Escoliosis 1403
CUTÁNEOS 1450
E[l.;FERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS 1406
Lesiones y exantemas 14 50
Osteopenia l 407
l"Jru rito 1450
Ostenporosis 1408
Piel seca 14 5 1
Osteornalacla y raquitismo 141 O
Variaciones en las personas de piel oscura l 452
f nfermedad de Pager 1412 LESIÓN CUTANEA CAUSADA POR LA RADIACJÓN
ULTRAVIOLCTA 1453

CAPÍTULO 59 Rayos ultravioletas 14 53


Quemaduras solares 1454
Tras..:ono:; de la función e!-quelética: Fotosensibilidad inducida por fármacos 14 54
Pantal las solares y otras medidas de p rotección 14 54
atecciores reL1rnáticas 141 7
TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA PIEL 1455
Debra Bamro(t Rizzo
Trastorn os pigmentarios de la piel l 4 56
ENFERMEDADES REUMÁTIC1\S AUTOtNMUNlTARIAS 1nfeccion es 14 57
SISTÉM lCAS l 41 7 Acné y rosácea 1465
Artritis reumatoide l 418 Dermatosis alérgica y por hipersensibilidad 1468
Lupus eritematoso sistériico 1422 Dermatosis papuloescamosas l 472
Esclerosis sistémica l 4 2 4 Infestaciones por artrópodos 1475
Polimiositis y dermatomiosttis 1424 NEVOS Y CÁl''\CER DE PIEL 1477
ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDI LITIS l 425 Nevos 1477
EspondiloartropaEias seronegativas 1425 Cáílcer de piel 1478
SiNDROME ARTRÓSICO 1429 QUEMA DURAS 1481
Epidemiología y factores de riesgo 14 29 Clasificación 1482
Patogenia l 4 30 Complicaciones sistémicas 1483
Manifestaciones dínicas 14 31 lratamienro 1485
Diagnóstico y tratamiento 1432 Rerabiütación 1486
ENFERMEDADES METABÓLICAS ASOCIADAS MANIFES!AClONES CUTÁNEAS RELACIONADAS
CON ESTADOS REUMÁTICOS 1433 CON LA EDAD 1486
Artropatías inducidas por cristales 14 3 3 Manifestaciones cutáneas durante la lactancia
ENFERMEDADES REUMATICAS EN NIÑOS y la niñez 1486
Y ANCIANOS 143 5 Manifestaciones y trastornos cutáneos en los
Entermedades reumáticas en niños 14 3 5 ancianos 1489
Enfermedades reumáticas en el anciano 14 36
.\l'E~rnCE ¡y VALO:~b DE l •.\JORATül<IO 1·19-l

CAPÍTULo 60 \P!:.'liDl(F a· ENL.:\...:Es DF 1:--JTERNET J 4Cl7

Estructura y función de 1<:1 piel 144 l


GladlJS Simandl
ESTRUCTURA DE LA PIEL 1441 iNDILE A Af fTICO 1e¡ 11
...~
~~~. it.¡D'-1t lteti!ad ~ q
&mUias~ ~~a óóstUmbre Wcional; la' pmsenda
dé:;~ nidos muna &milia garantizaba la supervive~ por fo
mCD05 de 21gunos de dios. La CJPCCtativa de vida se incrementó con el
transCUISO de los siglos; en la actualidad, una persona que vive en un país
desarrollado tiene una esperanza de vida de 71 a 79 afias. Aunque la
expecrariva de vida ha aumentado de manera muy significativa desde la
antigüedad, la longevidad humana se mantuvo virtualmente inalterada.
Los intentos de resolver el misterio de: la longevidad humana, que pare·
cena estar programada por vía genética, comenzaron con Gregor
Mendel (1822-1884), un monje agustiniano que sentó las bases de la
genética moderna mediante experimentos realizados con arvejas en d
jardín de un monasterio. En Ja actualidad los genetistas investigan los
faccores determinantes de la duración de la vida humana. Hasta el pre-
sente, los científicos no lograron identificar un gen del envejecimienco
que sea responsable de limitar la duración de la vida humana, pero
observaron que las células poseen una capacidad finita de reproducción.
A medida que envejecen, los genes pierden la capacidad de cumplir sus
funciones en forma progresiva y las células la capacidad de elaborar las
sustancias necesarias para desempeñar sus funciones especializadas e
incluso asegurar su propio mantenimiento. Los radicales libres, las
mutaciones del O NA cdular y el proceso de muerte celular programada
constituyen algunos de los factores que actúan en concordancia para
afectar el funcionamiento celular.
CAPÍTULO

Conceptos de salud
1
y enfermedad
Georgianne H. Heymann
Carol M. Portn

de: lo~ mecanismos inmunes. el descubrimiento de antibióticos


SALUD Y SOCIEDAD
nue\'OS para combatir las infecciones, el desarrollo de vacunas para
SALUD Y ENFERMEDAD·
prevenir diversas enfermedades, la quimiorerapia para combatir rd
UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA
cáncer y los fármacos para conrrolar las manifestaciones de dis-
La Influencia de los ortmero<: :irndérnico ...
cimas enfermedades menea.les.
El "'i.!,lo XIX
El c:.igo XX El advenimienco de la píldora para el control de la natali-
dad y los progresos del cuidado prenatal redujeron la.~ casa.~ de
El s {;lo XX I
natalidad y mortalidad neonatal e infantil. Los progrc~os cien-
PERSPECTIVAS DE LA SALUD
Y U\ ENFER.\1EDAD EN LOS INDIVIDUOS ~cos .Y recn ológicos también pt:rmirieron aumentar la super-
vJYencia de neonacos pretérmino y niños con enfermedades que:
Salud
ames eran incurables, como los estados de inmunodeficiencia v
Salud y enfermedad corno e;,t~dos de adaptación
la leucemia. También se prolongó la supervivencia de person~s
l:.nfe riedad
con enfermedades y traumatismos graves de codos los grupos
Etiología
de edades en rérminos gener:¡[es, esros avances de cerminaron un
Patogenia
aumento de la longevidad, un desplazamienco de la disrribu-
Morfología
ción eraria de la población y un incremento de las enfermeda-
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico des relacionadas con el envejecimienro. En la actualidad, la car-
diopatía coronaria, los accidemes cerebrovasculares v el cáncer
Evolución clínica
reemplazaron la neumonía, la tuberculosis, la diarre; y la ence-
PERSPECTIVAS DE SALUD Y
riris, c¡ue eran las causas principales de muerre a comi~nzos del
ENFERM EDAD EN L~S POBLACIONES
siglo XX.
Epidc.niologíc1 ' parrones de e'"te·med;id
Este capítulo, concebido como la incroducción al libro, se di-
Prevalencia e incidencia
vide en marro secciones: salud y sociedad, una perspectiva h is-
Morbilidad y mortalidad
Determinación de loe; fauor~s de r:esgo tórica de la salud y la sociedad, I ~ perspectivas de la salud y la
enfermedad en pe rsonas individuales y las ¡xrspectivas de la sa-
El estudio de Framingham
lud y la enfermedad en las poblaciones. La ~lnalidad de est e at-
El estudio de salud en enfermeras ("Nurse·s Health"l
Evolución naturnl pfrulo e~ ofrecer al lecro1 un panorama más am plio de los as-
'lliveles de pre.. enciór pectos hisróricos de la salud y la enfermedad, de la relación emrc
Prác .u:a casao o en 1a e>· idcr.cia y princip!os practi- la salud, la enfer medad, los individuos y !as poblaciones, e in-
cos gt!ncrales troduci r térmi nos como eriologít1 y p11togenit1, que se utili1A
1ron a
lo largo de codo el cexto.

os_ concep tos _de salud y enfermedad predominantes a co- 1Salud y sociedad
L nuenzos del siglo pasado diferían en grado significativo de
los prevalenres en la acLualidad. En L1 mayoría de las na-
ciones industrializadas del mundo, las personas viven más tiempo
Toda pmo11tr qtte nace posee Íll doble ciu~ladtrnút del mino d.e /11
s(l/ud y el reino de la enfermedad. A11m¡111: eotlos preferimos utilizar
y disfi-utan de un esrilo de vida más sano. En gran medida este enfo muz excl.usivtt ef buen pasapom, J11rtk o rempr111u> cúbnnos idm-
progreso se debió a los avances recientes en los terrenos de la cien- rificamos, al mmos dttrame 111z !ap.10 breve, como ciudadanos tlt'!
cia y la tecnología que perm itieron un conocimiento más cabal orro reino. 1
UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

Después de completnr esta sección del capítulo pndrd alconzm los que florecieron durante el renacimiento hasta configurar una tra-
S~'l}Úenti:s
objetivos: dición basada en 1'1 creencia de qm: todo lo que debía conocerse
podía descubrirse mediante una invesrigación más minuciosa del
Describir los couceptos utilizados para esrablecer sistemas de cuerpo; los sistemas, las células, los rejidos corporales y el DNA. 3
creencias ea el seno de una comunidad y los cfecros de estos La dominación política y económica impuesca por el occidente
sistemas sobre sus prácticas sanitarias. condujo a la vigencia predominanre de estas creencias en gran
Identificar una enfermedad prcsunramente provocada por una parce del mundo.
emoción específica y las caracrerísricas atribuidas a ella. Cada sociedad posee su propio cuerpo de ideas y creencias
Explicar por qué la mitologización de una e.n fermedad puede rela..:ionadas con la vida. la mucrce y la enfermedad. Estas per-
ser perjudicial para los individuos que componen una sociedad. cepciones configuran el concepro de salud en una sociedad de-
terminada. Mienrras algunas costumbres y creencias tienen por
Hay regimos de larga dala que documentan las preocupacio- finalidad preservar :1 bs comunidades de la enfermedad, orras en
nes del ser hwnano por la salud y el bien<:Sta.r personales y de la realidad invitan ai desastre y son la causa Je enfermedades.
comunidad a la que pertenece. las creencias rdai:ionadas con la Las creencias de los pueblos relacionadas con la salud y la en-
salud y la enfermedad predominames en la anrigüedad no se co- fermedad pueden modificar el desi:ino de naciones enreras. Un
nocen con certeza, pero hay evidencias de que siempre qm.- d ser ejemplo de ello es la conquista del imperio azteca. Los historia-
humano formó un grupo social, algunos individuos asumieron d dores se preguntan desde hace mucho cómo fue que Hernán Cor-
papel de b'artadores y se hicieron responsables de la salud de !a co- tés, quien contaba ~olo con 600 hombres, logró conquistar el im-
m unidad para inrenrnr prevenir o curar la enfermedad . perio azteca, compuesto por millones de individuos. El historiador
Duranre !a prehiscoria los pueblos creían que: la enfrrmedad WiUiam H. McNcill sugirió una serie de aconcecimiemos quepo-
se provocaba por la ira de los dioses o los cspírirus malignos y que dría explicar cómo un puñado dé hombres logró someter a una
la curación de los enfermos requería la pacificación de los dioses nación de millones.
o la expulsión de los espírims malignos del cut:rpo. Los sanado- Si bien los aztecas en un principio pensaron que los españoles
res o los sacerdotes tribales desempeñaban csra carea. .Ellos imen- moneados a caballo y provistos de armas de fuego eran dioses, la
caban pacificar a los diosc::s o exorcisar los espirirus m:ilignos me-
diante encames mágicos, bt:cbiws y conjuros. También se cuenra
con evidencias de imenros de intervención quirúrgica. La trepa- .' .
nación se llevaba a cabo medianrc un inscrumemo de piedra para .>}.:¡~~ r
perforar el cráneo de los enfermos, presuntamente para liberar lo~ ---
espíritus malignos responsables de la enfermedad. Es probable que -· ...
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los sanadores de la prehistoria descubrieran que numerosas plan- '
tas podían utilizarse como fármacos.
La salud de los miembros de una población también requería
l:t participación de la humanidad eu su conjunto, d::ido que la
propia comunidad a menudo se encargaba de lo; cuidados de las
personas considerJdas enfem1as o discapacitadas. Las primeras
evidencias de esca función comunitaria se remontan a ia cueva de
la Edad de fü:dra de Rip:uo del Romio, en el sur de lralia. En
esca cueva se bailaron los restos de un enano adolesccnre. A pe-
sar dC' csra discapacidad severa, que sin duda limitaba en grado
considerable su c.:apacidad de cazar o desplazarse. esce joven so-
brevi,ric} hasta los 17 años. Para ello la coml!nidad debió cuidarlo
e incorporar la cornp:isión por sus miembros a su sistema de crc-
c:nc.ias.J Es probable que esrc tipo de comunidades e.xisrier.t du-
rante coda la pcehisroria y que al csrar separadas enae sí sin me-
dios de comunicación formales se basaran en las medicinas
herbarias y la acrividad grupal para preservar la salud.
A lo largo de la hisroría los pueblos y las culturas desarrolla-
ron sus prácticas sanitarias sobre la base de sus sistemas de ere~
encías. En muchas culcuras cradicionalcs los conceptos de salud y
enfermedad se relacionaban en mayor medida con un vínculo en-
rre los seres humanos y los planc~~. las estrellas, las monmñas,
los ríos, lo.~ espíritus. los ancestros, los dioses y demonios, d cielo
y el averno. Aw1quc tradiciones, como las relacionadas con las
culturas china e india. tenían una visión cósmica dd mundo, lo
sobrenatural no de.sempenaba un papel fundamenral en ellas.
Con el transcurso del tiempo el sistema de creencias occidemal
Fue dejando de lado muchos de estos elcmenros. Este proceso co-
mem.6 con la rradicióu griega. que ab:indonó las creencias en los
poderes sobrenaruralcs sin dejar de creer en las inAuencias am- Influencias de los signos del zodíaco sobre el cuerpo humano.
y r
b ienrales, conrinuó con los conceptos anarómicos fisiológicos !Gentileza de la National Library of Medicine.)
CAPfTULO 1 Conceptos de salud y enfermedad 5

experiencia b dcmoscró lo contrario. Los encuemros bélicos reve- al ien tan el miedo y el aislamiemo social. l'nr el conrrariC>, esras
laron la vulnerabilidad de los caballos y las limica.ciones de la.s ar- creencias pueden genera r co rn;i~ión hacia el pacieme, promover
mas de fuego primitivas, y los azteC2S lograron expulsar a Cortés y la búsqueda de soluciones y sustentar csfuertos destinados a me-
sus hombres de su imperio. Lamemablemenrc para los. aztecas. los jorar el escado de salud de orras personas.
~pañoles posdan un arma mucho más dt'VaSradora que la pólvora:
la viruela. Después del contacto físico con los c:sp:tñoles se desató
1rna epidemia de viruela encre los azrecas. Dado que esta población En resumen, los conceptos de salu<l y enfermedad se modifican
carecía de in munidad heredada o adquirida, los resulrados fueron con el rranscurso dd tiempo. La época prehistórica se caracrc-
carasrrófico.~. Se presume que corre lUl cuarto y un cercio <le la po- ñzó por creencias que afirmaban que la ira de los dioses o los es-
blación falleció como con~ecuenci2 de la epidemia inicial. pírirus malignos cau.c¡;¡ban las enfcrmedadc.>. La curación reque-
Las implicaciones psicológicas de la cntcrmcdad fueron aun ria la pacificación de los dioses o el exorcismo de los espírirus
más devastadoras que la enfermedad en sí, dado que la epidemia malignos. Es-ra tarea .:r,\ rc.:sponsabilidad de los sanadores o sa-
cobró innumerables víctimas cnm: los aborígenes sin afo..·tar a los cer<lores tribales. Lo~ sanadores prehisró ricos recurrían a nume-
españoles. Un modo de vida cooscruido alrededor de los dioses rosos tr.iramientos, como encantos mágicos, hechiw~ y conju-
aborígenes anriguos no pedía sobrevivir a esa demostración del ros, así como imen•enciones quirúrgit..is y plantas medicinales.
poder superior del Dios adorado por los españoles. No C$ difícil A través de los riempos, el concepto de salud en una sociedad
..:omprt:ndcr que en c.:sca situación los indíg.:nas aceptaron d cri~­ se modeló por las creencias relacionadas con la vida. la mucrre
cianismo y ~e somecicmn con docilidad al conrrol español: 1 Aw1· y la enfermedaU. Alguna~ creencias y costu mbres, como la com-
que vivimos en una era científica, la ciencia no errad icó las fan- pasión por los miembros discapacirndos de una com unidad,
tasías relacionadas con la salud y la enfermedad; d estigma y las tienden a sah·aguar&r la comunidad y mejorar la calidad de
implicaciones morab de: las enfermedades aún rienen vigencia en vida de rodos los miembros que la componen. En otras cir-
la era moderna. Mientras que en épocas pasadas se urdían hisco- cunstancias escas cn:<::nci.as promueven la enfermedad. como en
rias relacionadas con la lepra, la peste y la ruberculosis para in· el caso de los mico~ acerca de las causa.~ de las afecciones.
ducir miedo y culpa, en la era moderna se crean tabúes y leyen- A pesar de los avances de la ciencia y la tec nologla, los con-
das similares relacionadas con el cáncer y el síndmrm; de ceptos erró neos y la.~ fancasfas relacionados con la enfermedad
inmunodeficiencia adquirida (SllJA). siguen vigentes. En los siglos pasados enfermedad es como la le-
El mico <le la ruberculosis (TB) implicaba que una persona ru- pra. la peste y la tuberculosis originaron tabúes y mitos; ea b
berculosa era melancólica y poseía una personalidad superior. sen- actualidad esros rrascornos se reemplaaron por el cáncer r el
sible y crcariva, que lo desecaba r.omo un individuo rufemue. 1A1 SIDA. Los efectos psicológicos de los micos relaóonados con
melancolía o la tristeza co nvert[an a una persona en " intercsame" la enformedad put:dcn ser posirivos o negacivos. En d peor de
o romámica. La percepción general dd tubcn..ulo~o como un "ro- los casos sirven para esrigm;irizar y ajslar a las personas que b.
mánrico" no era solo un recur.;o lirerario sino una forma de pen- padecen, en d mejor de los casos puc:<len educar a La comuni-
sar que se insraló e a d imaginario popular >' pcrmició ignorar bs dad y mejorar La salud de sus m ic:mbros.
condiciones sociales q ue promovían la rubcrculosis, como el haci-
narnien m y las deficiencias higiénicas y nutricionales.
La imúlaci<ln de creencias rn la conciencia pública con fre- 1Salud y enfermedad: una perspectiva histórica
cuencia es solapada. Así como la tuberculosis a menudo ~e con-
sideraba una marca de personalidad, el cánc;er ~e percibió de ma- Dtip11.is de comp/,rar ma u cción del capírulo podrá alcrmurr /oJ
nera irracional como una enfermedad que reflejaba un aspecto síguienm objerivos:
negativo de clla. 1 En las publicaciones dedicadas a los aspecros
históricos psicológicos del cáncer a menudo se.: citan aucores an- Describir b contribuciones de los Jc:idémims griegos. iralia-
tiguos, como el méd i<.:o griego Galeno, quien observó que l a.~ "mll- nos e ingleses antiguos para la comprensión de la anammia,
jeres melancólicas" tenían más prohabilidades de padecer clncer La fisiología y la pacología.
de mama que hs "mujeres sanguíneas~ . Mc:ncionar dos avancc.s irnporranres d el siglo XlX que con-
La pena y la ansiedad con frecuencia se consideraban causas cribuycron para semar las bases de la prevención de enferme-
de cáncer. En el caso de personas públicas famosas, como Napo- dades.
león, U lysm S. Grane, Roben A. Tafr y Huben Humphrcy, se Mencionar rrcs avances imporranres del siglo XX q ue revolu-
afirmó que el cáncer padecido por ellas c.:ra una reacción ::d fra- cionaron el diagnósrico y el rracamienco de las rnfermedadcs.
caso y el final de sus ambit:ione~ políti<.:a.s. Si bien los golpes emo- Mencionar medidas que dificulr-.uárl o facilirar.in la promoción
cionales pueden alterar la n:spuesra inmune. no se cuenta con evi- de la salud y la eliminación de la enfermedad en el siglo XXJ.
dencias cienrí6cas que suscenren d conccpro de que ciertas
emociones especificas (o las emociones en general) sean la causa Se afirnu que los que no conocen b historia están condena-
de enfermedad es específica~ n i que el cáncer s~ consecuencia de do:. a repecirla. Fueron muchos lo~ que c:onrribuyeron con el co-
una "pcr.sonali<la<l canceros:;" i:aracrerizada por indiferencia emo- nocim ienro de la esrruccura y la función dd cuerpo h umano y qué
cion:<l, folta de confiam.a r depresión. es La enfermedad y cómo se la puede:: combatir. lo que a su ve1. per-
La micología relacionada con la enfermedad conuibuye a cs- mite comprender qué c:s IJ ~alud y cómo se la puede pr<:l:crvar.
rigmarizar cienos rrasrornos y, por exccnsión, a las personas que Gran parre de los conocimientos actuales acerca del rrara-
los padecen. La~ creencias relacionadas c:on la salud y la c:nler- mjenrn de enfermedades que afectan al ser humano proviene del
medad put>den disminu ir o C(lnferir poder a un~ person<l, impe- pasado. Aunc1m: e.o el c.:oncexm de los av:mces cicnríficos más rc:-
dir que ésca procure un cracamiento en una fase temprana, redu- cientes escas co nrribuciones <ti conocimiento pueden parca:r <le
cen la responsabil idad personal de practicar cooducras sana~ o escasa envergadura. el conocimiento generado por los grandes
6 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

pensadores de la antigüedad posibilitó el desarrollo Je lo que en sei; de una investigación más minuciosa dd cuerpo humano. Para
el presente consideramos verdades incomesrablcs. Ari)tórdc:s el órgano más importante cid cuerpo hwnano era el
corazón. Pensaba que d corazón erad cenero del siscema sanguí-
neo y las emociones humanas. No obstante, sus contribuciones
LA INFl lJENClA DE LOS PRIMEROS principales nurrieron la ciencia en general.
ACADÉMICOS El ~wance ulterior de mayor importancia se atrib uyó a Ga-
leno (129-199 d.C), un médico de lns emperado res y los gla-
Los conocimiemos Je anatomía, ll~iologia y pacología como diadores de la Roma :mrigua, quien amp lió las doctrinas hipo-
los concebimos en la acrualidad comenzaron a germ inar en la an- c r.lrica., e i ntrodujo la cxpcrimencación en la medicina. Sus
tigua Grecia. lm griegos fueron los primeros en reconocer la di- trabajos se consideran una enciclopedia de la anaromía y la fi-
ferencia enrrc c:iusas incemas \' i::xtcrnas de.' enfermedad. siología: según él, eJ hígado (y no el cora7.Ón) cr:; el órgano más
A Hipocraccs y sus disdpuÍol> les debemos los fundamentos de importamc para la sangn~ venosa, mientras que el cerebro era el
los principios cl!nicos y cicicos que evolucion.tron hacia la ciencia cenero del pensarr.iemo. Galeno describió las arcerias y las venas,
médica modem:i. Hipócmes (460-377 a.C. ) fu:.: w1a combinación esrudió d comportamienco del ~i~cema nervioso mediante la scc-
de cicnáfico y arrisca. Pensaba que la enf'crmed:id era consecuen- c:i6n de la médula espinal de un cerdo en diferentes n iveles para
cia del desequilibrio entre cuacro humores corporales: la sangre del demosuar la parálisis de las parces corporales corrcspondiemes.
corazón, la bilis amarilla del hígado, la bilis negra del bazo y la Según Galeno, el cuerpo transportaba eres ripos d e sangre ~ue
Aema del cerebro . Se crda q ui:: estos hlunores gobernaban ranto el concenían humores provenientes de dive rsos ó rganos: las venas
caráccer como la salud de un individllo y eran responsables de cua- transpo rtaban un " hum o r narurar proveniente dd h ígado; !:is
tro tipos de personalidaJ: flemfoci, ~angLÚne.1, colérica }' melan- arrecias LJn "httmor viral" provenienre de los p ulmo nes y los ner-
cólica. Esm creencia era compatible con la tradición china, aun vios transportaban un "humor animal" proveniente del cerebro.
m:b antigua, basada en los principio$ coruplemenrarios del ying Galeno pensaba que el corazón solo servía para cale nrar la san-
(principio femenino) y el yang (principio masculino). cuyo equi- gre. Después de su muerte la investigación anatómica se inre-
librio se consideraba esencial para una buena salud. Hipócraccs se rrumpi6 y sus conclusiones se consi<lenuon indiscutibles duranre
identificó co11 los principios de un ejercicio intenso y saludable. d casi 1.400 años.
reposo dur.um: la enfermedad y la ingestión <le una diera sobria Cuando las escudas médicas universitarias imporcames refor-
y moderada. maron la enseñanza de la anatomía a p rincipios del siglo XVI se
Mediame la disección de animales pequeños y la desc ripción descubrió que las conclusiones de G.Jleno, derivadas de trabajos
de su anacomÍ:l interna. Aristóteles (384-322 a.C.) sencó la~ bi"l- anatómicos en perros, cerdos y monos, escaban plagadas de erro-
ri::s. En los trabajos de Andrcas Vesalio ( 1514-1564) las ideas de
Galeno recib iero n un serio cuestionam.iemo.
Vesalio, profesor de anaromía y cirugía de PadLJa. Italia, de-
dicó su vida al estudio del cuerpo humano. f ue el primc."ro c::n
llevar a cabo disecciones mcciculosas v urilizó las técnicas ardsci-
cas y de impresión más avanr.adas de la época para reproducir sus
observaciones en más de 100 grabaJos en su rexro llamado •·De
Humam Corpom Fabricd' ('"Sobre la estructur.i del cuerpo hu-
mano''). Vesalio no solo ilusrró el aspecro de las panes corpora-
les sino que además explicó su función. Estos rrabajos lo convir-
tieron en la figura principal de la rebdión conrra las enseñanzas
<le Galeno.
William H arvcy (1578-1657), un médico y fisiól ogo inglés
llevó a cabo uJ10 de los dcscu hrimienros de mayor imporran-
cia hisrórica. Demosrró que la sangre circula en un sistema ce-
rrado impulsado en forma mecánica por el corazón que acrúa
como uoa bomba. Esre científico también midió la canridad
de sangre presente en el sistema circulatorio en una unidad de
riempo dada, lo que represc:ma una d e las primeras aplicacio-
ocs de los mtcodos cuanritacivos en la biología. El trabajo de
Harvey, publicado en el cexto llamado 011 the motion ofthr he-
ltrt and blood i11 1mim11l.s (1628), sentó las bases de p rincipios
fisiológicos t1ue condujeron al concc::pco d e presión a rterial y
posibilitaron el desarrollo de varias técn icas m odern as, como
el carecerismo cardíaco.
El perfecciona miento del microscop io q ue realizó el fabri-
canre de lenres holandés Anron van Leeuwenhoek ( 1632-1723)
inauguró la era de la biología celular. En 1665 Roben Hooke
(1635-1703). ouo usuario remprano del microscopio. publicó - 1
r,., u"'., ...,., .u,... l ... Hr , ..,. ... .... , f' •
su libro Micrographia, en el que describió formalmente las ct-
Hipócrates: combinación de científico y académico. (Gentileza lulas vegetales del corcho, desarrolló sus teorías acerca de la luz
de la Natlonal Library of Medicine.\ y la combusrión y presentó sus esrudios anatómicos en insectos.
....,.,.
-~.:...e!·::.~ _ !~~-:._:-·~~ 1 ~~
..
~.. . - ~ - }

CAPITULO 1 Conceptos de salud y enfermedad 7

~- .

EL pacienlc má~ prestigioso de William Harvey. el rey Charles l.


y el h1turo re~' Charles JI obserJan ;:i Harvey mientras le& mues·
tra un corazón de cren:o rli-;erado. rGentileza de la National
Library of Medici11e.1

En em: lc.HO se: n:1·d.iron las c-normc~ po!iibili<lades de h mi-


croscopi.t en el terreno d<· la i nYesri~.1ció11 b ioló~ica. Hook..: in-
croduio h1 miliz.aci11n biult'H?,i<.a mo<lc:rna dd l¿r:nino .-.:lu!:r. l'-1
L&
siglo dcsou.:s d horánirn- alt·m.ín ~t.1rhi.i5 'id1lcidcn (1804- Cuadro pintado por GeorgevGasto'l Mélingue 1f 8C)4J. La pri·
l I J r ~I ti~iólo~o .rlcrn.ín Thc:1Jdor Schwann 11H10- 1882) oh-
S8 mera vacunación. En la imagen el Dr. lcnner utiliza el virus de
scrvaron que lo~ r.:i iJ,)~ .rnim ,d c~ wmhi~ n or~han C"omp~1 c>l0~ la viruela vacuna obtenido de la granjera Srirah Nelmes 1daedrnt
por céhda$. 'I lo introduce en el interior de las incisio11es realizadas en el
Aunque Han-e~ (onrribuv6 en gran medida ,¡ la compremión brazo de tam~ Phipps. un niño sano de 8 años. La introducción
de b :m:iromia Y l.1 tl~rolo2ia. C'~le .:1cnrifico no )e inrcr.:so c:n l.t del virus en el brazo del niño condujo al desa rrollo de viruela
qL1imiG1 \·id. Re,iC:n 1.k~p71,,:~ de: que d ~uím1co frauc¿s r\nroine vacuna 48 dii.lS después. pero no d e viruela. lGenlileza de la
Lnvoi,icr (!745- ll'J4). un abogadr> Lllle 5e dedi~ó ;i la i1wesLiga- NaUonal Ubrary of Medicine.]
ción cicnrílica, rc:\'oluliomi lc:oría~ quimic~ qu<.' dat.?ban de h3-
cía 100 .1ños \" e.srablecio los fundamencm de b química mu<lcma
fu<" posibk tramitar 1.:tminos nuevos para b invescigación de di- de C\riércol y m:irerial en descomposióóu (,usrnncía.' vcnmosa~
ver;m procc-ws dd cuerpo humano, como el m.:taholismo. Los ~n L1 lri nós!era p rovcni~· nc1:~ de anim;ilc.~ y vcgcr:iks en dtscom-
p1iocipíos qu ím ico~ l."~ tahh:i do~ pl>r Lwoi.sier po~ibiliraro11 tiuc ro~ición, d sudo y el agua cst.in..::tda) o con el comagio (lOmacro
mudws Úl'mit'il<ls. induiJo Lo u :~ f>aqcur, conrar.rn con hc-rr.1- i1m:rpcrso11ali.
micnc.1s 1111e,·.1s para 1.·srudiar b quin11<.a o r¡.r.in1c.1. En 1865 d dru¡ano inglé, Josrph 1 isti:r (1 82/-J CJl l) lli:gó .i
En 17% Edward .knner ( l "'49-18.B) rc:.tlizó la pri.mt:r.1 1•a- !:11:011cl us ió n d ... <.¡ul.' los mii:robios provocaban las infecciones de
cunació11 ;'ll inyectar d liquido de 11n:1 l:::sión de v1 ruda vacuna J e las heridas y rn1m·nzó a rrat:Jr las heridas con fenol p:ira desrruir
un;t mujer ~ranj::r.i 1.·n el brazo do: lll' 11iño. L1 v:\cunació n que lo< microbios¡- reducir el ri~-s¡t•> de ir.Íccciún J.:.,pues Jc una in-
realizó este médit:o rur:il ingJ6 pror1.-gió .ti nrño ..'.<>rHra l.i 1·irno:l,1. tl.'rwn.:ión 4uinirgic.;i. Sin .:mhargo. no füc d único m idcniifi -
El d~cubri111ic1m1 dt' _lt' nn<'r condujn ,,1 <l<"s<irrollo J., \'<tC1111a; ~¡ ue cJ.r IJctor.:s para l.1 salud en d medio ;1mb1..:nrc inmedi.110. 1 ~1 en-
permiriernn prewn ir mud1a5 ouas cnf-:rmedades. E,re cxperi- fernie.·r~ inglcs:1 Florrnn: Niglningale (18'.?.0-191 O) fue una
memo clásico de Jcnner rep resc-nrn la primera vanmación 1.kirn- imporrn.me ddcnsnrJ. de la~ mejoras s:rnirnrin' y la liigil:'nt:' :::omo
mc mada <'11 Íorma oli1.ial. ::inm1s para combatir !:>_ enlerrni:dad. ">:ightingalc: t:cili:t.ó ci.ms r..:-
cur~os en la base briibi.::;i de Sc1:r.1ri duranrc- la guerra de Cri-
mea (185-i-18'>6). Llegó ;ll ho~pi 1a l 111ili1ar wn un grupo de .~ 8
EL SICiLO >'.IX c:nt~nnc:ras v ~<! cnconrrú rnn c:1si 2.UOO heridos v cnformos ba-
cioa<l<.>S en ~.1l.1s infestada., por r,1r.1s. .\l\it"nrr':ls lo~ c~u¡¡go:. Je la
Duranrc d siglc1 A.IX ~e produj-:cun av~mCt:'!> J?,igamcsco\ qt:c guerra multipli1..ih.m h camidad J;: heridos. Nighcingalt: no solo
.:onrrihuycron a un ..:onocimiemo rn:í~ c.~bal de las <.'11ícm1t·dadc:!> organi;-.ó los c.:UJd.1dos de- f'rÜermería t.k• los heridos si no que: adt:-
i nfoccio.\a~. 1)urantc varios si¡!.los numero~;!:< LcorÍ:\s epidi:mioló- rn:h s1.· ocupó de la c.:n111¡da. l.1 w pa di: c:arna y la laqrndcJ'f:1. En
g.ica:. COrHl'ari:ls Clllft' ~ Í asociaron l,t cnfcrmcJad )' ÓC rt;!S cridc- d ... ur.so d<.: 6 1m:~!.;'S !.;'.rn1 enforml'ra redujo 1:1 casa de mortalidad
mias. como d cók·r.1, con Lts enhrn<:ciom:~ róxic:as de mom.lñ.i.' del 40 .11 2~u.
8 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

Florence Nightingale atendiendo heri-


dos en Scutari Turquía. durante la gue-
rra de Crimea. (Gentileza de la National
Library of Medicine.!

A partir de 1860. el desarroUo de la bacu:riología. disciplina EL SIGLO XX


asociada sobre todo con Louis Pasceur en Francia y Roben Koch
en Alemania, confirmó el papel eliológico desempeñado por los El siglo XX fue cesrigo de una revoluci6n en la indusrria, el
microorganismos parógenos. En una situación casi inédira en la terreno de las ciencias y las políticas de la salud. La preocupación
historia de l:i medicina, la bacteriologí:i condujo en forma direcca relacionada con los cuidados de lactantes y niños, la propagación
a un aumemo muv norable de la rasa de curaciones. de enfermedades infecciosas ocuparon un lugar importante en los
La técnica de pasteurización lleva este nombre en homenaje espacios públicos y políticos. Durante esce período comenzaron
a Louis P:meur (1822-1895), quien imrodujo este método c:n a desarrollarse los med ios privados y gubernamentales para brin-
1865 para evitar qut: el vino se torne avinagrado. Los esmdios de dar cuidados médicos en los hogares y la comunidad. Agencias
la f~rmencación llevados a cabo por Pasreur convencieron al cicn- de servicios sociales como la Henry Screcr Serrlemenr de la ciu-
tí.!lco de que este proceso dependía de la presencia de forma.~ mi- dad de New York, fundada por Lillian Wald, enviaban enferme-
croscópicas de vida y que cada medio ele fcnm:ntación era d ali- ras a los hogares de bajos rccur~os económicos para cuidar a los
menro específico de un cierto tipo de microorganismo. Pasteur pacienres. 5 La llegada de las enfermeras a las escudas cuvo lugar
desarrolló técnicas para el cultivo de microbios en caldos líqui- en la ciudad de New York en 1902, Wald se encargó de promo-
dos. Su esfuerzo conuibuyó con el abandono de la teoda paroló- verla v ofreció los servicios de una enfermera de Henry Streec du-
gica predominante a mediados del siglo XIX, que auibuía la fie- rante. un mes sin cargo alguno.' Durante principios del siglo XX
bre a las emanaciones nocivas, y scncó las bases de la teoría también se intentó exrender la oferca de cuidados sanitarios desde
microbia.na de la enfermedad. la ciudad hacia áreas rurales. La Cruz Roja de los Estados Uni-
El bacilo dd carbunco, descuhierco por Robert Koch (1843- dos, reorganizada y apoyada por el congreso en 1905, estableció
191 O}, fue el primer microorganismo identificado como causa de un servicio de enfermería para los habitantes rurales de escasos
enfermedad. Los esrudios pioneros de Koch implicaron la iden- recursos que con el transcurso del tiempo también abarcó a los
tificación dd microorganismo responsable de la cubercu!osis y el habitantes pobres de ciudades pequeñas. 5
descubrimiento de un material para efectuar pruebas cur;Íncas El siglo XX fue testigo de numerosos avances y descubri-
de tuberculosis. mientos científicos. A principios de siglo, el bacreriólogo ale-
En 1895 el físico alemán Wilhelm Ronrgcn (J 845-1923) des- mán Paul Ehrlich (1854-1915) poStuló la teoría de q ue cierras
cubrió los rayos X. Esca técnica permitió observar por primera sustancias podrían actuar como "balas mágicas" que atacaban
ve?. las parres más oculras del cuerpo hwnano sin efectos perju- los microbios causantes de enfermedad sin alterar el resto del
diciales ~oUilO para el paciente. Aun cuando se percató de que cuerpo. En 191 O Ehrlich presentó su descubrimiento: el com-
su descubrimienro era importante, en un principio Rontgen no puesto arsenical salvarsán resultó ser un arma eficaz contra la sí-
apreció las enormes potencialidades diagnósticas asociadas con filis. Los trabajos de Ehrlich sentaron los cimientos de l:i cien-
esca técnica nueva. cia de la quimioterapia.
CAPÍTULO 1 Conceptos de salud y enfermedad 9

El quirófano. Con el advenimiento de la


anestesia. el conocimiento de la forma en
la que los microorganismos causaban
enfermedad y la introducción de la luz
incandescente en el quirófano. la cirugla
se convirtió en una opción disponible
para el tratamiento de la enfermedad.
Los guantes de goma aún no se habían
inventado y el equipo quirúrgico operaba
con las manos descubiertas. (Hahnemann
Hospital. Chicago, IL. Gentileza de Bette
Clemons. Phoenix. AZ.)

En 1928 el bacrcriólogo inglés Sir Alexander Fleming ( 1881- chas enfermedades com unes que podían ser discapacitanrc.~ o fo-
1995) descubrió el primer ancibiócíco. Miencras escudiaba Ja re- r..t.!es. En esa época la lOmunidad médica conraba con la digoxina
lación enrre las bacrcri:is y el moho Pe11irilli11111. Flcming descu- para el rraramicnto de la insuficiencia cardíaca, las sulfas para b
brió la capacidad de este bongo <le dcsrruir es tafilococos. No rernpéurica casi milagrosa de diversas infecciones (p. ej., la e.sc.1r-
obstante, la penícilimi como anribiócico aplicable en la práctica latina) }' la insulina para la diabe(eS.
clínica recién se produio en la década de 1940 por !a actividad El descubrimienro de la insulina determinó que una enfer-
<le investigador~ qui:! eval uaban sustancias producidas por mi- medad conocida dc.~de épocas an tiguas dejase de ser una scncen-
croorganismos con capacidad de destruir a Otros. cia de muene. En 1921 los trabajos conj umo~ del médico cana-
Hacia !a década de 1930 los investigadores produjeron nu- diense Sir Frederick Banring ( 1891- J 941) y el fisiólogo canadiense
mcrosoi. fJ.nnaco~ nul!VOS que podían uti!ii.arsc para rr.uar mu- Charles Bcsr (1899-1978) permitieron aislar la insulina del pán-

A fines del siglo XIX. agencias de ser-


vicios sociales del t ipo de la Henry
Street Settlernenl de Nueva York.
enviaban enfermeras a los barrios de
menores recursos para cuid ar los
enfermos. (Schorr T.M .. Kennedy S.M.
119991. 100 years of American Nursing
lp . 121. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.1
: ... , ..
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10 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

creas de un perro. La a<lmini)tración de em: cxrracro a perros dia- medio siglo cw:: enrm1ue representó d rraramiemo usual, hasra
bécicos normaliLó su estado de s;i]ud r c:n t:ncro de 1922 estos qu1: eu 19·i5 se incrodujo la quimiorer-apia y Ja ruberculosis co-
cicmífü:m trataron de manera exitosa con SlL~ excraccos pancrd.- mccuó a tratarse con cstrepromicina.
ticos a un niño ~>onjzame como consecuencia de diabetes- Si bien Los brotes de poliomielicis. que: aumentaban en intensidad
la enfermedad ~cguía siendo incurable. dejó de ;cr fauL duranre las primeras décadas del siglo XX. impulsaron los traba-
Una de la~ afecciones que no ~olo siguió siendo im:urable jos dd mi.:rohiólogo estadounidense Jo nas Salk ( 1914-1995). En
sino rambién refra<.:taria al tr.uamienco duranre gran parce del el mom.:mo <le máxima incidencia de la enfermedad. el \'irus de
siglo XX fue la cuben:ulosis. l:.n la medida en que no se dispo- la poliomielitis cobraba 50.000 vícrimas por año en los Esrados
nía 1.k una rerapi:urica curariYa ni de \'acunas conrra la LUber- Unidos.; Las pruebas con la vacuna de virus inaccivados descu-
culu;is. a tlnc( dl.'I siglo XIX los esfuerzo~ se cenrraron en con- bierrn por Salk que comenzaron en 1953 demostraron que su apli-
trol.u b prop:ig:11.:ión de la infección . En esa época, una alianza cación prevenía d desarrollo dr.: polio. Hacia 1955 se complera-
enrre la medicina organizada y d público condujo al desarrollo mn las pruebas masi\":b y la vacuna comem.ó a aplicarse poco
de organiz.1cioncs localc~ <l~ voluntarios para combmir la enfer- rirn1po después.
medad. Esras organizaciones se centraron en l.i educación pú- Durante csrc período tam bién florecieron las técnicas qui-
blica pa.ra concr:irresrar d temor a la rubcrculosis y al mismo n.'!rgica~. Un<I inno,,.ación técnica aislad:i permitió abrir la única
tiempo alcrrab.rn acerca de la imporrnncia dr.: l:t enfermedad. En puerra quirúrgica que hasta entonces permanecía cerrnda; el
1904 es1;1s org¡rni7..1ciones lo.:alcs se unieron p;1rn formar una or- cor;1zó11 . H as rn ese momenro el cora1.ú11 era inaccesible, ya que
ganiz:icicí11 n:icional. la Nacional füsoci:nion ror 1he Srudy an<l no se hab(:i logr.1do un sistema par:i ret:cnplazar la función del
Pre,·enrion of Tubr.:rculosi5. 1::11 1918, c::sra c::ntidad se nombró órg:ino dm:mre el ric:mpo qu.: du rase b cirugía card íaca.- El
NarionJ.l T ubcrcu losi' A~sociacio11. que:: en 1'J?3 se con vi rri6 en <.:irujano esradouniJ c:nse John Gibbon ( 1903-1973) resolvió
la American Lung Associ::uio11." este problema al inventar l<i circulación exrracorpórea. Su in-
Las organi1.;icio11es :intirnberculosa;; locales y nacionalc~ dc- troducción en l 953 dio lugar a foncásricos progr!!SoS entre:: los
:,empciiaron un papd ..:enrr:il en la educación pública mediame 4u..:. sin duda, se dcsrncó el primer rrnspla.me cardíaco exitoso.
c;1mpañas qu~ promovi:m la~ pru<'bas cutáneas y los esrudios ra- que realizó en 1967 el cirujano sudafricano Ch.ristiaan Bar-
diográficos dd ror.1x para el diagm'mico de la rnberculosis. De.s- nard ( 1922-2001).
pué, dd diagnóstico. la gran mayoría <le lo~ paci.:ot~ se cnviaha Onranrc siglos, la herencia de Ji~úntos rasgos se explicó en rér-
a un ~.~anacorio". o un hospitJI pam 111herculmo~. donde podían mino~ religiosos o lilosóficos. Aunque el naturalista inglés Char-
respir:ir aire fn. .sco y deccu.ir rcpo~o en c.ima con d concepro de les Darwin ( 1809- 1882) abolió creencias arraigadas desde: hada
que si la~ <l.:fcns.1s narnraks S\' forr:iledan r:il ve:t se pucda com- mucho acerca de los rasgos hcrcdirario.s. !Ue d bocánico ausuíaco
barir antes de m:mcra cxicosa :ti bJ.cilo lUbt:rcu!oso. Durantt' casi Gr~·gor Mendd ( 1822-1884) con sus ceorias revolucionarias acerca

Clínica en la que se efectuaban prue-


bas cutáneas para la tuberculosis.
tSchorr T.M . Kenned~· S.M. 119991.
100 years of American Nursing IP.
491. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.I
CAPITULO 1 Conceptos de c;alud y enfermedad 11

muy norablc. y si hit'll csre l·i•númeno S<.' acompaña de deccos be-


m:tl<.ioso~. camhién implica ne)go). Ciertas cnformeda<le~. como
d SlD.A, nm rccut'rd:rn qut' y:i no by fomímeno;; solo r~giuna­
le5 l' locab y ~·s inevitable yue roda t:c1Jermedad conr.1giosa :i.l-
cu1_c una <lim.:mión pl.rnc1:1ri..i.
El Jesaf1o que implica el mamenimit:mo de la salud y el bie-
ncMar en esto. comutllJad e:lobal .'íc torna cada vez ni;is cvidl'!nL<.:.
L:i generación :tccidental <l~ parogeno• y el uso ddil>erldo Je mi-
croorganismo~ como •trmas biológic1., im plica•~ riesgos gr.wes p~m
!J salud pública (pam tlll ,·omcnrnrio m:is extenso ~cc:rc~ del bio-
rcrrorismo ~ ta~ cnfrrmeda,b infoccio~i~ globJles ,·mcrgcmes el
kcror puede consultar d c.rp. 18). F.11 Fehn:ro de :W0.3 la O rga-
niLa,i<ín l\:undi:il dt: la Salud desrnbrió en China la mf~rmed.1<l
n-~p1rarori.1 viral dcnomin:iJ.1 ,-í11rlr<1111e resph;uorJfl 11g11dn 'fttrro
1,~RASJ. En el rnrsn d..-- ;Jgi.mllS meses la enfermedad si: propagcí
~' diversas rq~ioncs Je :\.~ía \ Je allí ;¡ m:i' de 20 p:iiscs Je Amé-
rica dd I\.or~c r d Sur, ~ E~1ropa. E)t:1 enforml!dad -e 1:-aractcri.w
por ~u instafación rápida y un espccm> de s1.:vt•rid.1d qu\" v:1riu en-
CI "pulmón de hierro" utilizaba presión negativa para atraer aire cre leve y t:irJI. La pn.:,•cnción Jd SRAS rcprc:scncó un desallo es-
hacia los pulmones y se empleó como soporte respiratorio de peci:il porque no~ di;ponía de medidas prevcnri,·as (vacunación
personas con polio bulbar·. IScliorr T.M .. Kennedy S.M. 119991. o JtHibióric<)S). La cocuención de esrn infcco.:i(m requirió t llt t'.~­
100 years of American Nursing lp. 911. Phíladelphia: Lippincott fuerLo o.:onjunro glob.1fo.:aJ o de las auwriclaJe-. ~:inir.uia~ cc.:mraJo
Williams & Wilkins.I c.:n ti .i.isl:imicnr~ ~ b cu.ircmc.: n;1 de las pcrs\lnas inÍl:.cCJdas. la
derra de cuid:idos llll:Jirns .l los pacit't llt'~ r la protección de !:is
pohl:iciones S.l!l:tS. du1:mH: l:i ..·pidemia que se produjv enrre te-
Je la segregación de lo~ ra.;;go$ 1en gr.m n1L-dida i~noradas hasm brc ro ~· julio de 200.~ ~c.: intcnaron m:1s Je 8.000 persona' y fa-
1')02) qnien sentó bs basr:s de los csrudios ulre riorc:s qu..: esLable- lk..·i\.'ron más de 900 índi• iJuos en todo el mundo.
ckron al cromosoma como la uni<lad c.rrucrural de la lu.:renci;\. El comercio r-ambiC:n fomu parre inregral de la mayo r com-
~ luchos orros científico~<: Íll\cstigadorn comribuycron .:on la acu- plc:ji<lad de IJ~ ocied.1Jes .i.crualc:. y permite l:i llegada ele mcr-
mulación de conocimicnroc: genéticos, pero lo~ n:i!->ajos del gene- c111das :-·servicios que J nt c-~ no S« enwmrnban disponibles en el
risra esrndounidcnsc lamo.:~ \Vats1.m \ 1')2l:H ,. lo~ biofisiCl)S inelr:- mercado global. l a n:pansión del wmercio ~nternacional ran1-
>C5 Francis C rick n916-.2004) y ~laum.e \.Vilkin., (1916-2004) hic:11 e« un vdikulo parl b inrrod uccrón o la transmisión .1cci-
.:¡ue ~e "'~tl izaron J prin..:ipio~ ,¡.. hi Jr:o.:aJ.1 de: l 9'i0 csrnbk-dcron dcnL:1I de cnfcrmed,1dc,. Lo .1.:ur(ido c.:11 la primav('r•I dt- 100.1 l·n
l.11:srrm:tur;i_ doble helicoidal dd ü~A ~- inaugurclron una manera lo~ E.srados L'nidos, ' r.:pres.:nt.1 un c;·jemplo en que M: produjo 11na
nueva de investigar y co111..ebir 1111csrr.i herenciJ gcn¿cici. epidl!mi:i humana por el 'irus de 1.i viruela lid 11101w que· at'c.:cttí
Es casi imposible dcsmcar roJu~ lo> ni ros im port,1nrc:~ del )Í- a varios Es1.1Jos del país. Gtc 1·irus se idenritlcó por primera n.'Z
~lo X)( que rnmribuycron a r.1ejorar la s.1lud Je:: b humanid,1d. en la Repúbli ..a Democdr;c.1 Jd Congo en 1~r'O y se rastreó hasra
Enr re muchos Jc;·scubrimienros nor.1hle~ podemos mcncic>nar la bs mumo ta~ de l.,s pr:id<.'r.1 ~ que ~..- m ili1,;1b¡l!l como 111ascoras.
di;ílisis renal. los anticow.:c:privo$ nralc~. Lt cirugía de ua)pl:mre, F.scos animal.:s ;idquirieron b inf~ccíón despu6 de alojarse o
l.1 romogr:ifia compurarizada (TC) y b :ingiopla.sciJ <.ornnaria. tran\pnrrane jumo con rac:l.\ giganre' Je Gamhia, lirones :- :i.rdi-
~o rodns lf'S progreso> en el h:rrcn<1 ,le la medicina moderna llas i:o mo p;1rre de un \.'11\' JO de mamíferos pcque r1o~ provc.:ni.: rm~
,un can especrnc.ul:tres como l.1 cimgía cardiaca a ciclo abierto. 'vlu- de Ch,111a. 1.1 propag;¡ción de p:uógenos zoonóticos no aurócto-
.:ho~ dl· csms avances ~on cons...>cucncia d.- .mluos tr.ihajos que re::i- 1:0:- a poblac:on~ animalt:.) aucúcronas suscl'ptiblcs puede ser ri-
l i7~1ron numerosas persona~ )' CU)'l» n.-s1.1!r.i.Jos a men udo ~e pcrci- pida y letal. rNl.' cpíJemia,.: ;;e a;;ocian con cl riesgo a~regado Jl·
'Cn después d<: varios año~ y a ,-ecc\ 110 re<.ihcn m:iyor publicid.id. un incen;amhio entre csp~cies. como c.:I ser huma.no~ los anima·
f'or ejemplo, los programas de vac.1mación. d conrrul de u1lerme- le~ que se U>a11 como m;iscma.~ dom¿sricas.
J.1dcs rntccciosas mt:diamc mejorías de fa, rcties Jc agua por~hle y L:i a1npli:1 disrribución geogr:iftc;1 de animab infocrados y lJUc
~lo:icas. la c.:labornción de .ilimenros m:h ),mos lihrcs de conmmi- podrian CH:ir icüecr.1clo. pooibílitó la Jisemina..:ión 7•>onótic;i <le!
111ción microbiana. la idenrificación d::: los ries)!,O) a.\ociados con vinis de !a ·.-irueb dd mnno en v.1rio, Esra<lm ai11e~ de que pu-
• i~nJs cosmmbn:s (p. ej., d rabaquismo) !' b n;eil•rÍ:l de los cui- diesen impbrn:-utursc medida.!> d'kai.:c:. par.i pn:venirb. Uno de
J;i.!os pren.1ralt-s salvaron numcro~a'í vid.1.~ durante d )iglo XX. los desat-íos para lo~ org:rn~mos de s.1lud p1iblic..:1 mundiales ~crá
,krl•rmi1Mr t-l p.i.pd yue dcsc111pdbn los viajes ~· el comercio in-
ccrna.:ion.1 lc-~ en la cmerg<.:11á 1 de nuc\•as enfermcdadc'í infeccio-
:: SIGLO XXI sas ~n:undarías a la disen;ina1::ó11 de ,1g..:nie p:Hógcnos 'r ~u~ vec-
tores .:n !as disrim~l-' rq!,ionc., dd rnu~do ,- dcs;ir;ollar ~s1racegí.1~
El siglo XXI ~lbre pu<.'nas nuevas, pe10 carnhién cíea probk·- Je vigilan..:i,1 e inrervc1~ión .:n d hu·gn p!~m con la fimili<lad <le
m.1> noveJtisos. En b .tetualida<l d \ dlko de ml'rcancí:::. ~· pcr- rcd1Kir ~u in.:iJcoci.1.
" nas ::\ rr:tvés del mundo ~-s de m.1gniruJ mud10 ma~·or que m En 1976. l,1 Or¡¿:tniz.Kió; Mundi:tl de l.1 Salud (OMSJ logró
::. µasado. Li movilidad poblacion<il ~· l.1 i11:t'r<..omunic.1cic.in por ,·nadi('.tr l:i viruela de la fo7 d.: la 1icrr:i. 1" F.scc uiu11Íc1 alencó b
·n..-<lio Je:: viajes r migrarione-; Jc:.de puc:blos pequcf1os hJc1a tz... ~pcranza de qu~ otr.i~ inf..:cciones (p. ej., d ~ar:11npi6n) ranibiC:n
. 1wfaJcs más grandes y dc.:sde U11 país .t Otro :11...;m:nl.lron <:n forma podri:in erradicarse ~i se d«dil·;.1b~1 u11 <;: , [w.:r10 impor1:1nrt· a la
12 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

realización de campañas mundiales para ai~lar y curar las perso- enfermedad. Hipócratcs (460-377 a.C.) y sus discípulos esta-
nas infectadas. Sin e.111ba1go, escos progresos ~e acompañaron de blecieron las bases de los principios dínicos y éticos que evo-
la aparición de enfermedades i nfeccio~~ nuevas, como la de Lyme lucionaron hasta nucsuos dfas. Aunque la creencia de que la
o la deo los !egionarios, y form~ no,·edosas de enfermedades an- enfermedad era conso::cuencia de un dcs«¡uilibrio de cuarro hu-
tiguas, como casos de tuberculosis y paludismo provocados por mores corporales fundamentales: La sangre, la biJis amarilla, la
cepas rcsisrcnccs, que se propa~ en di~·crsos paises del mundo. bilis negra y la flema rcsulr6 errónea, el concepro de salud ba-
Las enérgicas medidas adopradas para combarir estas infecciones sada en un ejercicio saludable intenso, el reposo en cama y la
cuvieron la consecuencia ine~pcrada de: accler;u la evolución bio- ingestión de una dieca moderada y sobria es válido en Ja ac-
lógic.a de los patógenos y coovcrcirlos en iJlvulner.ibles a discincas rualidad. Galeno (129-199 cLC.) expandió las dominas de Hi-
modalidades cerapéuricas. pócrates e imrodujo la cxperimcnmción en el esrudio de la sa-
Los patógenos rambién pueden imroducirse en la cadena ali- lud y la enfermedad. Los trabajos <le Galeno, enaltecidos por
menticia r viajar por todo c:I mundo. El desc..i.1brimiemo de que su desempeño como médico de los emperadores y los gladia-
la cune de vacas afccradas por la enccfu.lopatía espongiforme bo- dores romanos, v sus disecciones co animales, se consideraron
vina (EEB) puede provocar la cnfenm:dad de Cremzfeldc-Jakob como la enciclopedia de conocimicmos anató micos y fisiológi-
determinó que numerosos países proh ibicra11 lo; producms bovi- cos indiscurihle durante casi 1.400 años.
nos provcnientcs del Reino Unido después de q ue se demosrró la El primero en reali7..ar cuestiona.miemos serios a escas creencias
prevalencia de la El::.B en el ganaJo inglés. La imroducció n de cs- can arraigadas fue Andreas Vesalio (1514-1564), profesor de
cus parógenos puede ser consecuencia de la ignorancia, el des- anatomía y cirugía de Padua, Italia. La publicación de.I cexto de
cuido o la cod icia. El rabaco es un p roJ ucm que a.ccúa como un Vesalio, ciculado Sobre Ítt e.<m1cmm drl c1u:17>0 humano, iluscró
parógeno. En su búsquda de ganan(·ias cada vc1. mayores, la in- el aspecto de las distintas parces del cuerpo y la forma en la que
dusrria del tabaco generó una demanda mayor de sus producrns funcionaban y senró bases nuevas para la comp rensión de la
mediance un aunu:nm :.1rtiflcial dc:I contC'.Jlido de nicotina de los anatomía humana. Orr.ti contribuciones tempranas importan-
cigarrillo; con la finalidad de incremc mar el porencial adicrivo. tes fueron la.• realizadas por WiUiam Harvey (l 578-1657), u n
Este enfoque ~ llevó a cabo con un conocimiento pleno de los médico y fisiólogo británico que en su libro 011 the li,fotion o/
riesgos p:im la salud asociados con los producros del tabaco y gra- the Htan a11d Blood ÍTI Animals ofreció una explicación fisioló-
cias a experimenros realizados por ciemíflc~ d(· I~ propias com- gica de la circulación sang\li11ea; Amon van Ueuwenhoek
pañía.~ rabacalerns pero manrenidos en secrero. (1632-1723), el fabricmrc de lenres holandés que perfeccionó
Los genes representan foc10rc:s esenciales en los avances fum- el microscopio y de ese modo inauguró la era de la biología ce-
ros. Es muy probable que el siglo XXI sea rcsrigo de progresos lular, y Eclward Jenner (1749-1823), el médico rural inglés que
imporramcs en el terreno de la genética. El mapco Jcl genoma llevó a c;1bo la primera vacunación exitosa.
humano ofrece algunas cxpcctacivas de curación para cirnas en- El siglo XIX fue una era.pa de descubrimiencos imporcances que
fermedades disC1pacirante) y futales. También creó dilemas éricos abrió el camino a la comprensión dt" las enfermedades infec-
nuevos, dado que su desarrollo implica la posibilidad de predecir ciosas. En este período cabe destacar los apon:es de Joseph Lis-
la salud furura de la~ personas sohre la base de su composición ccr, el cirujano inglés que demosrró 4uc los microbios causaban
genética. En un futuro cercano sed p<>sible diferenciar personas Las infecciones; Robcrr Koch. d bacteriólogo alemán que de.~­
que padecerán cierta~ (·nfi.:rmedadt:s discapacitanrt."~ de las que no cubrió el bacilo deJ carbunco e idmtificó por primera vez un
!;u; prcsenradt~. microorganismo y la cnt"t:rmed.;d qut: causaba, y Louís Pasreur,
Aunque los avances c1enríficos r tecnológicos pcrmirirán de- el químico y microbiólogo franc6 que desarrolló la técnica de
sarrollar enfoques rcrapéuricos nuevos para numerosas enferme- la pasrcurización. La innovación técnica más desracable de este
dades, se tornó evidente que el :ibordaje m;ls ventajoso sin d uda siglo tal vez fue el c!cscubrimiento de los rayos X que realizó el
es prevenir la :iparición de enfermedad. En úlrima insca.i1Lia, el médico alemán Wilhclm Romgcn.
manren.imienco de la s:ilud permite preservar en mayor med ida El siglo XX fue revolucionario desde la perpectiva de los logros
los recursos y es m:ís cficai con respecto al costo que el c:rara- y los descub rim ientos cienríficos. En 19 1O. Pa.ul Eh rlich intro-
mienro de la enfermedad. Hace ya mucho ricmpo aprendimos dujo la quimimcrapi:i, y en 1928, Sir Alexa.nder Heming des-
que sí bien las ~balas migicas... como lm .mribióticos. poseen l:i cubrió el primer anribiú1ico dw·anre sus esrudios aceICa de la
capacidad de curar enfermedades que rn d pasado se considera- relación cnrrc las bacterias y el moho Peniciílium. Enfermeda-
ban i.ncumbk-s, la erradicación de mucha.< de las afecciones crans- des que en el pasado fueron farnles o d iscapacicances se curaron
misibles se dchiú a mejora.~ de las redes de ;¡gua potable, las con- o previnieron mediante la aplicaci1ín de descubrimiencos nue-
diciones de higiene en gcm:ral y la nutrición. Con el transcurso vos, como d de la insulina por Sir Frederic:k Banring y Char-
del ciempo se tomó concienci:>. de la enorme importancia de las les Besr en 1922 y el de la vacuna amipoüomidfrica por Jonas
medidas prevenrivas contra ci~rtas enfermedades no infecciosas, Salk en 1953. Los progresos técnicos abrieron las puercas a los
como el dnccr y la afección cardíaca coronaria. No hay una me- avances quirúrgicos. La creición del corazón-pulmón arrificial
jor manera de prevenir la enfermedad y preservar la salud que lle- por el cirujano cstadounidcn~c John Gibbon posibilitó el desa-
var una vida salud.1hlc. \. en el fiicuro aumemará sin duda la rcs- rrollo de la cirugía de bypass coronario y la realización del pri-
pon~-abilidad de bs propias personas en el manrenimienro de la mer rrasplame cardíaco exitoso, llevada a cabo en 1967 por el
salud durance d curso de sus vidas. card.iocirujano sudafricano Chrisciaan Barnard. Otros avances
dignos de mención comprcndieron la diálisis renal, los anti-
conceptivos oralés, la romot,>r.Üta computarizada (TC) y la an-
En resumen. los académico~ griegos establecjeron lo~ principios gÍ<lplastia coronaria. La salud de la población general cambién
fundamentales de :tnaromía. llsiolugía y patología que senr.:iron mejor6 como rcsulc:a<lo de la aplicación de programas sani ta-
los cimientos para la C<>mprcnsión más cabal de la salud y l.i rios masivos con distintas finalidades. como la v~cu naci<in, la
CAPITuLO 1 Co nceptos de salud y enfermedad 13

mejorfa de los sistemas de redes de agua potable y cloaca~ . y la Asamblea de h Salud Mund ial que ruvo lugar en 1977, represe11-
idendficación de los factores de riesgo para <leremúnadas en- ramcs de las naciones miembros d e la OMS concordaron c:n q ue
fermedade.~. ei objcrivo a alcanzar para d año 2000 era un nivd de salud que
Los conocimienros relacionados con la influencia de la he- ¡x:rmiricse a todos los ciudadanos del mundo ,.¡,·ir una vida pro-
ren cia sobre la salud y la enfermedad nacieron con la teoría ductiva dese.le los puntos de vi~1a so<:ial y c:conórnico. 1 ~ En Health)'
evoluriva acerca de los rasgos hereditarios formulada po r Char- People 2010. r.:l U.S. Dcparrme::m of Heal th :rnd Hu man St:rvices
les Darwin ( 1809- 1882) y las teorías acerca de la scgrc~ación esrablt:ció que la salud era resultado de la inreracción de la biolo-
de los rasgos de Gregor Mendd ( 1822-1884), que sentaron gía v la conducta individuales, el medio ambicme físico v social,
las bases y pcrmiciu-on e.~rableccr <!! cromosoma como la uni- las políticas y las iarcrvenciones gubernamentales y d accew a cui-
dad estrucrural hereditaria. A principios de la d¿cada de 1950, dado~ médicos de calid:id." 1
el genetisra es tado unidense James Watson y los biofí.sicos bri-
tánicos Francis Crick y M aurice Wi lki ns prcsenraron al
mundo sus hallazgos acerca de h estructura doble helicoidal SALUD\' ENFERM EDAD COMO ESTADOS DE
del DNA. ADAPTACIÓN
Se prevé que el siglo XXl será testigo de progresos im!'or-
rames en el terreno de la genéüc2, alguno ya se concn:raron Diversos factores, como la edad. el esrado de salud, lus n.·-
con el mapco de l genoma humano. Los cicnríficos pienoan eursos psicosociales y la rap idez con b que se produce la adap-
que los avances en el tt:rrc no de la invesrigación genérica no tación afec tan la capacidad dd cuerpo Je adapmn;c de ma nera
solo pcrmirirán idenrific1r a las personas que padecerán cier- Hsica y psicológica a las numcrosai. siiu~Kiones de estrés en es-
tas enfermedades sino rarnbién desarrollar enfoques rerapt!u- ra<lm de salud y enfermedad (véase cap. 9). En general, la adap-
ticos nuevos para estos rrasromos. Más allá de lo promisorio tación afecta la totalidad de la P"--rsona. Durante la adaptació n
que pueda parece r el futuro , es indudable que la prevención a situaciones de emés que representan una amenaz.a para la sa·
es ran ímportanre como el tratamiento para la preservación lud, el cuerpo recurre a las conducra~ disponibles más cficie n-
de la salud. res. En los casos en l o~ 4uc los rncc:1nisrnus de adap rnción en
el corto piar.o son suficicnrcs, d cu<:>rpo no recurre a mecanis-
mos de adapración en el largo pla1:0. La aceleración de la fre-
cuencia cardfaca que acompaña a una enfermedad febril es un:i

1 Perspectivas de la saJud y la enfermedad


en los individuos
Después de completar emt sección del ct1pít11lo podrti 11Ícf111znr los
respuesta temporaria destinada a ofertar una mayor omtidad
de oxigeno a los tejidos durante d Ln:v<: período d urante el q ue
la elevación Je la tempcrarur:i ;rnmenta las demandas me tabó-
licas. Por el conrrario. la hipenrofia del \•enrrículo izquierdo es
siguientes ohjeriuos: una respuesta de adapcación en el largo pino que se observa
en personas con h ipertensión crónica.
Formular la definición de ~alud establecida p()r la Organíza- La ad:ipración también d epende de la d isponibilidad de di-
L-ÍÓn Mundial de la SaluJ. chas respuest;is de adapcaciún y de la c.apacic.l:id de l org-Jnismo de
Describir la función de la .idaptaci ón relacionada con la sa- seleccionar la resp uesta m:b apropiada. L 1 capacidad de ad3 pta-
lud y la enfonncdad. cióo se determina por la disponibilidad de respuestas aJapmti-
for~ular la definición de: fisioparologl.t. vas: cuanro mayor e:~ la canridad de re1ipuesras disponibles supe-
• Caractcri1~r el proceso de enfermedad eo cuanto a la etiolo- rior será la capa<..idad de adapración. Ésra es menor en los
gía, la patogenia, la morfología, las manifcstacione,s clínicas y extremos de la vida y en prc.~cncia de trasm rnos que lirniran la
d pronósrico. disponibilidad de ccspuesras de adapración. L:.i inmad urez de los
Explicar el significado de fiabilidad, validez, sensibiliJ,u.J. es- laccantcs, así como la declinació n de.: la reserva füncional asociada
pecificidad y valor predictivo en relación con las observacio- con Ja veje-L reducen la capacidad de adapracit>n. Por c:jl·mplo. los
nes y los i.:srudios urili1;i<los en e! diagnósdco de enfermedad. lactantes tien~n djíicuhades para concentrar la orina debido a la
inmadura <le las esrruc1ura.~ rubularcs renales y por lo tallto po·
A menudo es difícil determinar qué significa salud y cnter- seen menos capacidad qm: un niño de mayor edad o un adulto
medad debido a las diferentes perspecriv-as personales con Ja., que dl: ad~prarse a un escaJo de disminución de ingestión de agua o
se enfocan estos tópicos. La definición de salud depende de nu- pérdida excesiva de líquido. Asimismo, una persona con u n:i en-
merosos !actores. como la herencia, la edad v d sexo. la.~ caractc· ferm edad cardíaca prcc¡o;istenre posee una menor capacidad de
ríscicas culcurales y érnicas, '! las cxpcc~11i;as individuales, gru- adaprarse a trastornos que e~ijan el rt..'Clur:1111irnco de las respues-
pab y gubernarncnralt:s. cas cardiovascularcs. l-.n ios casos en los que las '1lceraciones del
esrado de salud se producen en fo rma brusca en lugar de gradual
la capacidad de adaptación r:lmbién di sm in uye. Por cjcm pl,1, es
posi ble perde r un lirro de sangre como consecuencia de: una h.c-
SALUD morragia digestiva crónica sin prest>ntar ~ignos de shock. mien-
cras <JUC un:i hemormgi:t brusca que pro,·oque la pérdida de un
En 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) dcfiniti litro de sangrl" puede cond ucir a la hipOlc:nsión y el shock circu-
la salud como ~un esrado de complelo bienestar físico, m1:nc:tl y latorio. Aun en los csc::tdos parológico~ avanz.ados. el cuerpo con-
social, y no meramenlc como la ausencia de enfermedad o disca- serva gran parre de la capacidad de adapración y puede m~nre­
oacidad" . 10 Aunque para muchas persona.~ eMe objerivo pucdt: con· nt!r las condiciones dd medio interno dcn rro de límites
, jdcrarsc el idt-al, L"S muy difícil de akam.ar y poco realisra. En la relarivamence 11ormales.
UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfe rmedad

- :.RMEDAD tomos que se presenran al nacer, :rnnq uc pueden manifestarse


en una edad m:ís ava117.ada. Una malformación c.:ongénita puede
:.:rmino foiopt1tologfa, c¡ue refleja la preocupaciün cmrral ser con.secuencia de defectos geoi:!ticos, factores am bienralcs (p.
·. · :hro, puede definirse como Ja fisiología de la salu<l al- ej .. ~nfeccioncs virales mate rn.1s. conswno de drogas m;nerno,
~ce cérmino es una combinación Je los \·ocablos p11ttJ· irradiación o hacinamicnco inrraucerino) o una combinación
-!5/o/ogía. El tC: rmino patología deriva del griego pt7thos. de éscos. No rodos los rrasromos genéricos ~o n eviden res en d
. .::-.itl-::a "t:n í·e rmeda<l" y abarca el estud io de las alre racio- mo mento en q ue d nifi o nace y muchos de d ios, como lu hi-
• :-.:~rurales r fm1cion:1 l~-~ en l:is ctlulas, los cc.:jidos) los ór- pcrcolc"m.:rolem ia fami liar o la enfermedad re nal pol iquísrica,
..: ~! cucrpo que causan t>nfc.:rmedad o son proYocadas por rnrdan año~ en manifrsr,1r.se. Las enfermt'drul!'S rulquiridJts son
: ~.,'.rmino fisiología se refiere a las funcione~ del cuerpo las causadJs por faaores etiológicos que ac túan después del na-
- ._ Por lo rnmo, la llsiopatologia no solo c.:srndia las aire- cimiento, <.orno rntumatismos, n -posición a agentes infeccio-
: .: .::dula res y org-ánicJs asociadas con la en le rmedad sino sos, nutrición inadecuada. falca <le oxígeno, alteracio nes de las
~ -. los CÍl'Ctos que esros cambios ejercen sobre !a fun ción respuestas inm unes y neoplasias. Se p i en~a c¡ue muchas enfer-
- !ornl. El concepro de fisioparología mmbién comprende" medades son consecuencia de" una predisposición genérica y uno
. . ~ ::i:;mos cfo la enfermedad mb,•acenic v ~icma las base~ o más facrorcs ambientales que dese::ncadenao el desarrollo Je
- ..,¡<:ITICntJ.! las medidas)" las priccicas p~evc.-ntiva;; Y CerJ· la enfermedad.
. : · .tpropiadas.
. · :;::;- t°e-rrnc-dad se defi nió corno cualquier alter<ición de la cs- Patogenla
• . • • t• la función de una parre, un órgano 11 un sistema cor- El término paiogenin define la secuencia de" m~an ismos ce-
...;: 'e manificsra cou un co njunto caracteri~rico de signos lulares y risularcs que cienen lugar entre d momento del contacto
: :-:.i': l:i eciología, la hisrop:uología y d pronóstico pueden inicial con el agente eciológico y d momcnro de la expresión di-
. -~:- o desconocerse. ! Los di versos aspectos del proceso pa- nic.t de.- la enfermedad. El conccpco Je eciologfa comprende los
.:o mprcndcn la eriolugía, la paroge nia. las alteraciones fucrores q ue ponen e11 marchad proceso patológico, mientras q ue
·~i..:as. las manifosraciones d ínic.1s, el d i,1gnósrico v la cvo- la pawge"nia refleja la fo rma en que evoluciona este proceso. Si
:l ín ici. ' bien a menudo estos d os cérminos se urilii.an como sinónimos,
en real id.id su significado difiere: en grado significa• ivo. Por ejem-
- ::;gia plo. con frecuencia se afirma que la ace rosclerosU. es la c:iusa (o
:__ .:msas de" una enfermedad se engloban demro d.: la care-go- la eriología) de la enfermedad cardíaca coronaria. En realidad. la
- - ·.;1w1c·.-<'liol6gicos. Los agenres etiológicos más frccuenres com- progre.~ii'm del depósico de grasa hacia la lesión oclusiva vascular
.; .. :r .igem<·s hiológicos (p. ej.. bacterias. virus}. Fucrws físic,1s obscfV:1da en paciemes con f'ntcrmedad card íaca coronaria rtpre-
_ .. cr.:umarismo~. quemadur-Js. radiaciones). agenrcs químicos sema la pacogenia del crasrorno. La etiología verdadera de la axc-
. cceno~. alcohol) y excesos o déficir nuu icionales. En el ni- rosderosis es en grao medida dcsconocid.t.
• -~·>..:.:11lar es imporrana: csmhlecer la diferenciacicin encre las
. ·J i< ¡¡fi;crada~ y las que L"<lusan b enformc:dad1·1. fata fomrn· Morfología
_., d .lid<\ en d caso de afecciones en las que la alrcració n bre· El término morfólogí11 se refiere a la esrruccura o la forma fun-
• · .• ~ .tis!ada de un aminoácido. un,1 mol&:ula cranspon adora o damentales de las células o los rejidos. El concepto de altcmcio-
. ~ . :':~•:e-ina reccpror~ inducen cfi:c.tos generalizados sobre la salud, ms morfolúgims se relaciona con los cambios macroscópicos y mi-
_ -:: --~ la fibrosis quis[ica, la anemia fulciformc y la hipercolesre- croscópicos caractedscicos de una enfermedad. La hútcilbgia es el
- .::~ 1.: r":-1mi liar. estudio de lus células y la matriz exrracelular de los ccjidos cor-
:_, :na}·oria de lo~ <Lgcnce.~ causales de enfermedad son i nc~pe· porales. CI mérodo utilizado con mayor frecuencia para el aná-
.• ~·~ ' ·y m uchos agentes d istintos pueden inducir alteraciones de lisis de los tejidos es la preparación de corres histológico~ p<ua
~: · w ~irg.ano. Por ejemplo, la cn!Crmedad pulmonar puede .ser examina rlos con e l microscopio. Dado que los tejidos y los ó r-
• .-:-:;::~uencia de rrJumarismos, infecciones, b exposición a agen- ganos por lo general son dcm;isiado espt·sos para examinarlos en
:~ • :·_,1..:os o químicos. o rumort:.}. Todos pueden pronxar un com- forma dirc.:crn con el microscopio, es necesario obrcner coree~ del-
! - :ni<o pulmonar severo con imuficiencia respiratoria resulcanrc. gados y rransparenres. Los eones hisco lógico~ desempeñan un pa-
n r o ;:r.l parre, un ageme etiológico o un rraumarismo aislados pel imporrame en d diagnóstico de d iversos ripos de cáncer. Una
¡'1..:Jcn inducir enfermedad en varios 6 rganos o sistt:mas. Po r ejem- lesión representa una solución de continuidad parológ ica o rra u-
:-lo. un ::hock circulatorio severo puede cond ucir a una insufi- mácica de un ó rg:rno o ccjido corpo rales. Las caracterísci.:as y el
.i.-~..:ia mulrisistémica. tamaño de una lesión a menudo pueden evaluarse mcdianre la
·\w1quc un agc.-me eriológiC'O puede afectar a má:. de un ór· obtención de radiografías, ccogratlas y orros esmdios diagnósti-
~.mu _1 'arios agenres etiofógicos pueden comprometer uno solo, cos por im;igenes. Lis lesiones también pueden somt:cers\! some-
:.1 m.i~·oría de los t'Stados patológicos no son provocados por un tidas a una biopsia para cfccruar un cxanu::n histo lógico de las
'l'llJ facror etiológico sino yue obedecen a varia$ caw.as. Esta afir- mues rras ri sulare~ .
mJ.:icin e~ en especial dlida en el ca.so de enferm.:Jades como el
,:anca. la cnfrrme<lad cardíaca y la diaber~. Los numerosos fac- Manifestaciones clínicas
t o r~ q ue pred i~ponc.-n a una enfermc<la<l panicular a menudo se l:i enfermedad puede cxprc:sarsc dt' discintas formas. A veces
.:onoccn co mo fac.:torcs de riesgo. el trastorno prm·oca manifosraciones, como b fiebre, q ue rorn:in
Lºna fo rma de aborda r los facco re~ causak s de enfermedad evidenre la p re~cncia de enfermedad. Orras :ifeccione.~ son sik n-
es ag ru parlos en categorías basadas en si el trasrorno se encon- ciosas e n d momcnro de su instalación v se detectan durame t'..'d-
crab.1 presente en d momento del nacimiemo o se adquirió en menes realizados por orros motivos o ~n un csradio muy avan-
una fase ulterior de b vida. las n¡ftrmedn.-lcs amgrnitm son tras- zado <le la enfermedad.
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CAPÍTULO 1 Conceptos de salud y enfermedad 15

Lo'> rerminm signo;)' símomas se urilinn para describir las normal para un csrudio de laboratorio se esrablcce esradistica-
alteraciones esrrucrur:iles y fu ncionales que aco mpañ;{n a una menre a partir de resulcados obrenidos en una muestra sdtccio-
enfermedad . Un sintOlilfl .:s una manifrstación ,ubjeciv~t perci- nada de personas. Los valores normales reflejan una disróbuc:ión
bida por d pacicme que padece el rrastorno, mientras que un del 95% (media ::: dos d..:sviaciones l!Scindar [media ± 2 IJElJ de
signo es una manifesc<1ción objeciva percibida por un observa- los resultado:. de la prueba en la población de rcfcrencia. 1'' Por lo
dor. E.l dolor. la5 dificulcades respir.:aorias y los mareos son :.ín- t.rnto, el nivel :.crico de sodio consid.:rado normal (135 a
comas de una t:nfcr mc<lad. rJ awrn:n10 d1.· la tt:mperarur:i cor- 145 mf.q/L) reprcs.:nca d nivel sérico 1111.·<l.io para la poblacitín
poral. la rumefacción de una exrremidad )' la.s alreraciones dd de referencia % 1 DE. El valor normal de algtmos esmdios de la-
diámetro pupilar son signos que p1..edc11 ser percibidos por otra boratorio se corrigt: según el sexo o la .:dad. Por ejemplo, el rango
persona ademas del pacicmc en sí. Los signos y sínromas pue- normal de hcmoglobinemia en las mujeres es de l2 a 16 gldL,
<len relacionarse con el proceso patológicu primario o reflejar el mienuas q ue en los hombres e~ de 14 a 17.4 gídL." El nivd sé-
inrenro dd organismo pm compensar la alreraci6n foncion:il rico e.le c.:rearinina :i menudo se corrige para la edad en lm ancia·
causada por el escado patológico. Muchos estados pacológicos no) (véase cap. 36). y d niYeJ sérico clc fosfato cou.sider:i.do nor-
no pueden apreciarse 1.11 forma direct:i. por ejemplo. es imposi- mal es diferenre en adu\ros y niños.
ble ver un coraz.ón enfrrmo o un riñón con insuficienci.i fun-
cional, y lo que se ohsrn'<l son los resulrados de los esfuenos Fiabilidad, validez. sensibilidad, espe;cifiddad y valor predidivo. La
del organismo para compensar las al reraciones funcionales pro- c:ilidad de los daros en los que se basa un diagnósrico puede juz-
vocadas por la afección, como la r:tquicardia :1socia<l:1 con la per- garse sobre l:J h:t$(' 0(' l:i r'Jabilidad, la V;1licicz., )a sensibilidad, l:t
did:: de sangre o el aun1enro de ia frecuencia re.~piratori.1 que espcci~lcid<l d y el valor predicrivo de l,t informac ión. 11"'- El rér-
acompaña a una m:umonía. mino flabilid11d se refiere a la medida en la que la repetición de
Es impon:ame rent:'r preseme que un signo o un síntoma ais- una obsen·ación arroja d mismo resultado. Un rensiómcrro mal
lados pueJt:n asoci:mc con vario~ ~la<lo~ parológico~. Por ejem- calibrado puede arroíar valores inconstante) de presión arrcri:il,
plo, una dcvación de la cemperarura puede indicar la presencia sohre todo denrro de los ~pecrros de ,-alores más reducidos o ele-
de infección, un golpe Je Lalor. un tumor cerebral o muchos vados. La fiabilicJa<l también depende Je la persona que realiza
otros rrasrornos. Un <liagnósrico ditercnc·ial b<tSado en el origen la; dcrerminacioncs. Por ejemplo, los resultados de la mcd ición
de un rrn.srorno por lo general req uiae información relacionada de la presión ~urerial pueden Yariar en rre diverso~ observ~~ don.~s
c:on diversos sig1ws y síntomas. Pur ejemplo, b presem:ia de fit•- <l<.'bido a di ferencia~ de: las técnicas <.: mplc-.1das (p. ej.. d isrinros
brc, fauces enrojecidas y <loloro.-~,s y un cultivo de fouces posi- <.'Xamifladorcs pueden desinflar el manguico a difcrences veloci-
tivo suscenra el di:ignóstico de angina esrreptocócica. Un sí11- dades. lo que arrojará \•alores finales dis1milcs). la lectura de lo.\
drome es un conjunto de signos y sínromas (p. ej., síndrome de ,·alores del manómetro o la agudeza auditiva del observador. El
fJnga crónica) caracccríscicos de un estado pacológico específico. termi no validez se refiere a la medida en que una herramjenra de
La~ ro111plk11fio11es son las ¡iosiblc.s dcriv.i.ciones adversas de una tfü·dición en re.tlidad mide lo que ~e inrcnra nH:dir. Este pará-·
~1 tfcrm edad o de los etecros del rratamienro. Las secuel~ $011 metro a menudo se evalúa al i.:omparar un mélodo Jadu <:on d
l <'.~i(in es o alceraci1mcs que persisrcn o aparecen después de la n.·- 6primo disponible. Por .:jcrnplo. la validC7, de las detenninacio-
111 ísíón de un:i enfermed.1d. nes de la presión :irrerial obcenid.'tS con un esfigmomanómetro
puede analizarse al comparar estos 1·alorcs con los obtenidos ccm
Diagnóstico una técnica de medición immam:rial.
Un diagnóstiro csmblece la naruraleLa o la causa de un ua.s- Los rérminos scn~ib1lidad y especificidad se refieren a la me-
co:-no (p. ej., neumoníJ bacreri:ma o accidenre cerebrovascular he- dida en la que la prueba o d estudio idenófican personas con la
mumigico). E.\ procc~ diagnósrico en general requiere an:imne- rnl't:rmedad y ~in dl.1. La smábi!idad cxprc~a el porcenraje de in-
,¡s y examen Íísiw decallados. 1...:.1 prímcr.t rienc por fln:didacl que dividuos con una cnfenrn.:<lad en c¡u icncs la prueba o el estudio
:1 pacicme rcl:m: sus propios símomas )' Ja evolución de ..:seos r evaluados son posicivos para esa e11fonned,1d (rcsulrndo verdadero
ohrt·ncr información tiue comribuya c.:011 d diagnóstico. El objc- positivo) . La es¡m"ificidad indica d porcenrajc de personas sin una
1i\ o Jd examen tlsÍCt) es investigar posibles signos de al teraciones enfi:rrnedaJ cm quienes la prueba o el estudio evaluado) )011 ne-
.-:.1rucmrales o fum.:iona.les. gaúvo,, pard esa enfermedad lresulla<lo va-dadero negtJtilio). Una
El proceso diagnó~1i<.:o t·xige sop~ar l.1$ tlistinras posibilida- prueba c:on una e.<.pccilicidad del 95% idcnrifica de manera. co-
,lc.:~ y seleccionar h más probable enuc dos o más rrascornos que rreeta 95 de 100 personas normales. El 5º·o resrantc corresponde
l'odrfon ser la causa dr la presenración clínic.1 del pacienr~. l.:i a lo que se conoce come> resuirados jiilm.r poútivos. Un resulrado
pr\1babilidad de una en iermed:id dada en 1111 pacienre ron carac- fa lso positivo pue::de generar un estrés in necesario en la persona
1..:rísLÍ\:as deterruinaJa.:. di.: c.:dad, ~t:xo, emia, estilo do:: vida y hli- evaluac.la, sobre todo en cierta~ enfermedades consideradas graves
rii r.u influye sob r~· l"i <.lia~nosrico presuntivo. l?.src se confirma me- (p. c::j •• una infección por el Yirm de la inmunodeficiencia humana
Jt.i nrc estudios complcmcncario,s de laboramrio. rJdiológicos y de IHTVJ; véase cap. 22). En el caso Je la prueba para el HIY, un
:-o cipo. resuJrado positivo con la prueba de anticuerpos inicial <lebe se-
guirse de orro L-:;tudio más semible. Por otrn parre, un resultado
\lormalidad. L:n fuccor qnc revisre imporr.inci:i durame b intcr- falso negarivo en un pacieme con w 1a enfermedad grave (p. ej.,
' '":cación de los resultaJo~ de pruebas diagnóHicas es determinar un cancer) puede demorar el diagnóstico correcto v poner en pe-
1 ...:seos son nOímales o no. Por ejemp1c1, es im porranrc establecer ligro el rl:'sulcado del tr:ttamiento.
un rccuemo de células sanguíneas se encuenrra por arriba del El míor ¡m:d1cti1Jo se define por el grado en que una observ;L-
11ice )Uperior no rmal. es normal u S<.' encuentra por debajo. F.I ción o el reslllrado de! un i::scudio permiten prede\:ir la presencia de
. :icepro de normalidad en grneral se bas.1 en determinar si se re:· una cnfcrmedad o un rrasromo <lado~. El término valor predfrtilJO
?i.:ren esmdios nuevos o incervenciones. L'n valor considerado poritiv(I refleja el porcenaje de rt'Sulrados ,·erdaderos positivos que
16 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

se obrienen en una población determinada. En un grupo de mu- brusca (en lugar de gradual) de un proceso patológico rambién
jeres que participan en un programa de screening de cáncer de reducen la capacidad de adaptación.
mama}' presentan "nódulos mamarios sospechosos", el valor pre- El término foiop11tofogia puede definirse como la fisiologí:i de
dictivo posirivo se derermina por d porcenraje de mujeres que rer- la salud a.lrerada. Una enftnnedad se define como una alrera-
minaron padeciendo un cáncer de mama. El término valor predic- ción de la estrucrura o la función normales de cualquier parce,
tiv(I ncgarivo rdleja el porcentaje de resulrados verdaderos negativos órgano o sisrema del cuerpo que se manifiesta con un conjunto
en una población dada. En un programa de detección sistemática característico de signos y síntomas cuya etiología, h isropato!o -
de cáncer de mama, el valor predictivo negativo se derermina por gia o pronóstico pueden conocerse o no. Las causas de una en-
el porcentaje de mujeres con nódulos mamarios sospechosos que fennedad se denominan factora e&iológico.r. AJgunos agentes
en \Íltima in.~rancia no padecerán un clncer de mama. Aunque el eriológicos conocidos comprenden age ntes biológicos (bacte-
~<tl or prcdicrivo depende en parte de la ~ensibilidad y la especifici- rias, virus), fuen.as físicas (traumatismos, quemaduras, radia-
dad del mécodo uti lizado, el factor detenninance de mayor im- ciones), agences químicos (venenos, alcohol) y los excesos u dt!-
porta.ocia es la p revalencia de la afección en la población. En con- ficic nuuicionales. La patogenia es la descripción de la evolución
diciones de sensibilidad y especificidad inalteradas, el valor de una c.nfermedad. El término morfología se refiere a la es-
pn:dictivo po.~iávo de un estudio aumenta en relación directamence tructura o la forma de las células o los rejidos; las altmtciom:s
proporcional a la prevalencia, miencras que para el valor predictivo morfal.ógicas son cambios de la emucn1ra o la forma que ca-
negativo la correlación es inversamence proporcional. racterizan a una enfermedad.
La enfermedad puede manifestarse con signos y síntomas. Un
Evolución clínica sfncoma es una manifestación subjetiva (p. ej., dolor o mareo),
La evolución clínica refleja la evolución <le una enfermedad. fsta miencras que un signo es una manifestación objetiva que puede
pue<le evolucionar en forma aguda, subaguda o crónica. Una en- identificar un observador externo (p. ej., elevación de la tem-
formed11d llgudn es un trastorno relativamente severo pero aucoli- peratura corporal o enrojccimienro de las fauces)_ Un sindrome
micado. Una mfmnedad crónica implica un proceso parológico es un conjunto de signos y síntomas característicos de un es-
prolongado, que puede seguir una evolución cominua o presen- tado paro!ógico específico.
tarse con exao:.rbaciones (agravamiento de los síntomas y la seve- La evolución clínica de una cnfermc<lac..I puede ser aguda (rela-
ridad de la cnfrrrncdad) r remisiones (un período duranre d que tivamente severa pero aucolimirada}, crónica (continua o epi-
disminuye la severidad de la enfermedad y los síntomas). Una en- sódica pero prolongada) o subaguda (no tan severa como w1a
Ji:nnednd mbaguda sigue una evolucion intermedia entre las de las enfermedad aguda ni can prolonbrada como una enfermedad
enformedades agudas y crónicas; o sea, no es can abrupta como crónica). Denrro del espectro patológico, una enfermedad
una forma aguda ni tan prolongad:i como una crónica. puede ser predínica (sin manifcsraciones clínicas); subclínica,
El espectro de severidad de la e1Úer111eJad de infecciones como en cuyo caso no se mauifo:sta ni está dc:stinada a manifestarse
la heparicis B puede variar encre un rrastorno preclínico y una in- clínicamente en el fucuro, u dfni<.11, que se caracteriza por la
fección crónica persistente. Durnme d estadio prec!ínico la enfer- presencia de signos y síntomas.
medad no prescma manifestaciones clínic.-is pero esci desrinada a
progresar bacía una enfermedad clínica. Como en la heparitis B,
dura.nre dicho cscadio hay posibilidad de transmitir el microor-
ganismo causal. La enfennedad subclinira no se manifiesta y no
progresa hacia una afección clínica. Este trastorno se diagnostica
mc<lianre c..lecerminaciones de anticuerpos o cultivos. La mayoría
dl'. los casos de: tuberculosis no presentan manifestaciones clínicas
1 Perspectivas de salud y enfermedad
en las poblaciones
Después de comp!.•tar fa lectum de esú1 sección del capítulo po-
y su presencia se idenrifica mcdiance pruebas curánea.s. Una en- drá 11/canZilr los siguientes objetivos:
.formednd dinicn se manifiesra con signos y slnromas. Una infec-
ción crónica persisrcncc continúa durJntc varios años y a veces Definir el término epidemiologfa.
roda la vida. F.1 est.1.110 portador designa una persona que alberg¡¡ Comparar los significados de los término.~ incidencia y prro11-
un microorganismo pero no ~tá jnfoctado por él y se expresa con /enci11 a partir de los parámeuos c..le frecuencia de enfermedad.
un aumento de la tasa de anticuerpos o manifesraciones dínicas. Comparar las fuentes de informació n relacionadas con las ta-
Los portadores de una infección pueden infectar a otras personas. sas de morbilidad y morraHdad, y comprender las limitacio-
El esrado portador puede ser de d uración limitada o manrenersc ne~ de estos daros.
por mese~ o años. Caractcri7.ar la evolución natural de una enfermedad.
• Esrablecer diferencias enm: los niveles de prevención prima-
rio, secundario y rerciario.
l n e~.·1mc11 la salud dc:pendc de numerosos facrores, como la Proponer formas de aplicación de los principios generales d e
genética, la edad y el sexo, las caracccrísricns culrurates y étni- práctica para mejorar los cujdados médicos.
cas. La OMS define ia salud como "un estado de complew bie-
nestar físico, mcncal y social y no solo como la ausencia de en- La salud de las personas esrá muy ligada a Ja de la comuni-
fermedad". dad y la población que la compone. La posibilidad de atravesar
La capacidad d el organi~mo <lt: adaptarse a las modi..ficaciones continentes c..listimos en d curso de algunas horas decerminó que
de la salud r la .:nfermt:dad depende de factores como la edad, ciertos aspectos relacionados con la población se globalizaran a
el estado de i.-alud y los recursos psicosociales. La adaptación nivel mundial. Enfermedades que en el pasado estaban confina-
también depende de la disponiliilidad y la canridad de n:s- das en cierta!> rt:gion~ Jd munJ Q hoy repr~encan w1a amenaza
puescas de :tdapración. Las edades cxrremas y la instalación para di ~tinras poblaciones del planer.a.
. @:¿\'.\~::~c ..· .
... ;,•,.,
......
_. ,•

CAP{TULO 1 Conceptos de salud y enfermedad 17

A mecid:i que nos internamos en el siglo XXJ se coma cvi- valencia se· cakula mediante l.:. divÍ$Íón \'.'nrre b c.rnridacl de ca-
demt' que lo~ di~Lin1 os sistemas de ~alud y los Sn\·icio~ que ofrL._ sos exisrcm.:s y la población con riesgo de padcc("r la enferme-
n•n rienen como nbjcrivo poblaciones e~pecíflca.~. 1.os sistem:is U.t: dad d Ltrann: ese mi~"Tl10 periodo. Las rasas de incidencia y pre-
salud gercnciadl)S .5C c..:nrran en un enfoque poblacional Ü;1s<>.do valencia $Ícmprc ,e expresan como proporciones ksro es. casos
..:n la planificarió11. la o l ~·na ck· snvkios médicos)' la evalu;1cio11 por l 00 o 100.000 habir:mres) .
de las prestaciones médic:is. 0 1r;i de l.c. <..1ra1..1cri:;ck;1s rebciona-
das con los cuid:idos médicos en b accuili<l:id c:s la rend,·ncia a Morbilidad y mortalidad
estimular al individuo par.i que a~uma una mayor responsabili- L;is esradisril."lS relacionada.~ con la morhilid:d v la mortalidad
dad por su propia salud . aporra.o información acerca de los efoc1os lunóonal~s {morbilidad)
\ letales (morr.tlidad) de una c:nfrrmd.1d. Esms daros a menudo
~on 1íriles para ;1micipar b s 11(;'<.:c~i<ladl.'~ 5aoicarias. planificar los
EPIDEMIOLOGÍA Y PATRONES programa~ J e educación ptiblic..:1. Jirigi1 los esfuerms di.: invesci-
DE ENFERMEDAD gación m~díca ~· a.~ignar d pr"supu.:~w Jcsrinado a la s:ilud.
/_¡¡ morr.ditl..ul informa la 1endcnci.1 <:n la salud de una po-
L.1 epitfe;¡tio/(Jgía es c:I estudio J e la cnti:rr.1edad en l.i:. po· i.ilación. E11 la mayoría de lm paises del mundo las cxig("ncia~
hlacioncs. En un prim:ipio es11; con..:l·pro sc desarrolló para l'X· lcg:<lcs requieren regisrrar ciertos d.uos. como la edad, d ~'"'º y
plic:ir la p ropa~ación de la.\ cnfcrmcdad,·s infc:cciosa; du ranre b c.1usa de mucrtt". t'n un certificado de defunción. Para m eli-
las epidemias r con ulterinrida<l ~c convinió en una ciencia t]UC fi car Ja c:rnsa dt' muerrc ::.e miliz.an los procedi m i enro~ d..: dasi
l"Studia los facwn:s dt: riesgo de at~<.:c ionc~ mul rifoctnriak~. ll caciún i nrrrn.1cio11al<'s (Cl a.~i licaciém l nrernacional de Enfor-
como la enfern1cd:1d cardíaca o d dm:1.:r. La cpidemiologíJ in - rnedades de.- la OMSl. }' los d;nos se <.'xpr••san como ras~1s dt'
vestiga caracrcrisric:1s como la cda<l. l,1 r'.11a, los hábitos dittl-ri- mo:-n1li<lad. 111 Las rasas de mortalid:id hrnra~ (o Sl"'J, 1.1 t.ancidad
cos, el escilo <.le'. víd:1 o d hábirar gcogr..ífrco clt: las persona5 afot- de muent'~ <lur:1mc un período dado) no cienen en cuenca la
ratl:is por un rraswrno ciado. A diferencia de los inveJ>tigadores edad, el sexo, la r:ir.a, el csra<lo ~ociocconóm ico u orros fucro -
en biom.:dicma. quienes tienen por obicrirn elucidar lo~ mecl- res . Por csrc morivo. b mortalidad a menudo se expresa en la
nismos n:sponsJbk·s de una enfe rmt·dad, a los epidemiólogos les forma J e tasa de morr.llidad para una poblaóón <lada. por ejem-
i11Leresa tmis dt:ccrm inar si sucede algo m~~ que los rnecmisnrns plo. la rasad,· mllrtalid ad info nril. La mortalidad l~tmbién pued<.:
que posibilirnn q11t' :ilgn .~e prodU/<-a." Por ejemplo, al epide- expresarse i.:n b fo rm ~l de crnsas princ.:ipab de mucm: st:gún la
miólogo le inreresa 1.:srabkcer si d rabaql1i.~mo se corrd .1cio11:l edad . el se'CO, l.1 r .\7.<l y la <'tnia. Enrri.: las personas de 65 ;1 ño~ o
..:on la .:nfcrmedad c.irdio,·ascular y si d riesgo de cnferrm:d.1d m::is que residen en lo" brados Cnidos l.1.s cinco causas de mucrrc
cardíac.t Jismínuve al dejar de fum:tr. mi.::ur:is que el inve~1i­ principale~ u1mprl·ndcn enfermcJJJ carJfaca, c:ioccr. act·idence
gador biomédico St' prco..:upa más por el agt'nce causJI de en- cerehrovascular, enfcrmcdad pulmonar obsrrucciva crónica y
rermecbd .:n el humo del ciprrillo y 1:1 forma rn la 4ue este ne.umonía c.: inllu.:m.a'' (iig. l- 1) . Por ejemplo, l 'n 1997 la dia-
;1gcncc conu ibuyc :1 la gl-11.:si~ de enfermedad. beres era la cercer:\ CllL~a príncipal de mu.:rre cnm: fo~ aborígc:-
Cran parre d\'.' n11esrros conoci111ie111os rcl;1cion.ado~ u>11 l.1 t:ll· nes norreamcrk.inos de 65 af10s o mayores, la cuana causa prin-
f~1 111nlad lkri va de e., nrdim epídem iológirns. 1.os méwdos epi- cipal enrre las personas de origen larínoamericano r .1fric:1no de
dcm ioló~i cos s1.· urilizan p::ra dcccrmina1 b forma en la que ~c edad av,1mada v la scxra cau~J princ.:ipal enrre los sujetos Je r:l'.l.a
propa!,!;l una c.nfonnc<lad y las m:merJs de conrrol:irla. pre,·cnir!J blanca ,. origen asiárico de ed.id avnn.,..ada.
y erradicar!.i . T.unhi¿n '"' ernplew par:i t:)niJiar la evolución n,1- El t~rmi~o morbilid11d describe los efecros de um1 cnt<:rmcdad
1ural de !a cnfrrmcdad, ev:ilu:ir estran:gias pn:vcntívas y rer:1pl-u- sobre l:i vida ,le una persona. Numero,as enformc-dades. como la
lic.-:1s nuevas, explor;1r la reper...·usión d1: los disrinros parronc~ d,· nrrriri~. ~e ,1soc.:i:111 cu11 una tas:i d..- mnrr:ilidad reduóda pero ejer-
niidacios médico:. y prt'decir las necC'.~idadt's médicas fu turas. F.n cen una repcrcu:ii<.'m signiticativ:t sobre la vida de una per~o n<t. La
cscc sen tido. los .:~111di<i- epid1.·miol<ígicos sitnrnn las bascs para morbilidaLI no st1lo sc rdaciona con -la presencia c.> la incidencia
l.1 .1dopción de decisiones, l.i p!anific:11: iún del prcs11pucsro dl•stÍ· de una ("nfi:rmc<l:id sino ¡;1111bién cun la persis1em.:i;1 y las con~e­
:i.1do a la salud y d desarrollo de polí11ci' rdaciona<l.is rnn ,J\- cucncia:i d,· la aft:cl.ión l·n d largo pl:izo.
;'o:-<-TO.!> <le Lt ~~1lu<l pul.ilil.t.

Prevalencia e incidencia DETERMlf\ACIÓN DE LOS Fl\CTORES


L•'' indica<lorc~ tk frc(ucncia de enfermedad representan un as- DE RIESGO
11,·c1n impnna 111e de: h1 epiJ1:miologfa. faros p:tr:lm<:"tros pcrm i-
,n predecir b s l'nfrrmcdad cs que afoct:tn a una pob!acicín d.id:i Los factor.:~ que pucd«n .:ontribtúr con el desarrollu de m1;1
·• '>On indic:idorcs dt• la vdocid~:d la 1.¡ue aumenr:l o disminu~ e t'n renned.1d se denominan i1aorc•s rlr ,.;esgo. Ésrns pueJ.:n ser in-
-:1 prcscnciJ. Un f1tso ti~ mft11;1ai.1d puedt· scr aislado o n:prc- hero:-nc..-s .i la.~ per\onas {presión :Hll'rial elevada u ,ob1e;-pew) o
,. 11a1 u n:i .:arnid,1d dc1erminada Je epi~o<livs 11ut"1·os Jt" cil!rt:l cxógenos (tabaquismo o consumo de alcohol). Har distintos ci-
,-.:ci1)11 diagnostic:id:i dent ro de un p.:riodo dado. La j¡lfi1/m pos dt" estudivs que ~e uriliz:m p:m1 dererminar los fucwr("~ de
.., e!' b cantidad de rnsos nuevos que .1pan:cen en una pobla· riesgo. incluidos los rrnnsn-rsall';, Jm de casos-conrrolc:s 1· los ck
. " il du r;mlt" un pcrÍl.ldo determinado. l.a inciJenci:i se dl!rer- coh:)n es. l.os tsmdit)s tmmve1:<ril1't s1; basan en la recnlc¿ci<'>n .~i ·
-· ina con el cocil'lllt' l'll rr, · In c·anriJad de c;asos nue\•os dl! u11:1 mulránca de l:.i ínform~Kión necesaria pa ra l:t dasificacirín de I;;
• ·· 1crmcdad y la población con riesgo de padecer a ia <:nfermt:- exposición y la L vo lm:ión de la .:nf~Tm.:dad. Les re.su hado> Je e~­
·.d dur-.m re c~c.: mi~mo período. l.:l prt:111tlmá11 es la l.'..rnridad cos esrudio~ pueden lL<;.l r~c para compar:ir la preV:tlenci:i Ul" u11:1
• p.:r~onas dc una µoblación qu<· padecen una enferm<:dad de- cnfcrmt:d.id t:nm:- Lis person.1~ con el faccor J e riL-sgo (o expo~i ·
-minada t"J\ un p111110 o Uit p<:ríudo trono!ógico; dados. La pre- ci6n) ~, la, qu.: no <'Sl'án cxpucsras :il facror de ri~go; por ejem-
18 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

las d iez c ausas pri ncipa les de mu erte, 1997 Las d iez causas p rinci pales de muerte, 1900'

Cardiopatía 1 Jl .i ·~

Cáncer 23.3º• Neumonia ___ __, 11 .s•.


Accideme cerebrovascular ~G 'l", Tuberculosis
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
4n . Diarrea y enteritis

Accidentes A.1 i;.O Card iopatía

Neumonia/gripe Hepatopaha

Diabetes Traumatismos

Suicidio Cáncer

Nerropatía Senilidad
Hepatopalia crónica - - lc :ir Difteria
y cirrosis
o :::> 10 15 20 25 30 35 o 5 !O 15 20 25 30 35
Porcentaje de todas las muertes Porcentaje de todas las muertes

' No están representados lodos los estados de los Estados Unidos.


fig. I -1. Las diez causas principales de muerte expresadas como porcentajes de mortalidad en los Estados Unidos. 1900 y 1997. (U.S.
Department o f health and Human Services (20001. Healthy People 2010. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for
Health Statistics. Nationa l Vital Statistics System. !Datos inéditos. 1997.1 Disponible en Internet http:l/web.health.gov//healthypeople{)

plo, la prevalencia de enformedad cardfaca coronaria en fumado- naria. En el ensayo st incluyeron 5.000 persona~ de 30 a 59 años
res y no fumadores. Los e.<tudios de C:OTltml de casos tienen po r fi- seleccionadas al azar, seguidas J u.r ante un período inicial de 20
nalidad comparar personas afecradas por d trastorno a csrudiar años, en los que se predijo que 1.500 de escas personas pa<kccrían
(cMo;) y sujetos no afectados (co11rro/(s). Luego se recolecta la in- cnf~rmcdad cardíaca coronaria. La vemaja de un escudio de esca
formacic5n relacionada con la exposición u orros Jacos de imerés nacuralcu es que permite esrudjar varios factores d e riesgo al
en ambos gru pos. Por ejem plo, las C.1.raaerísticas del consumo mismo ricmpo y determinar la importancia relativa de cada LlnO
materno de alcohol t:n c:isos de neonams nacidos con el sín<lmmt: de ellos. Orra de las vencajas es la posibilidad de relacionar los fac-
alcohólico fi:ral (casos) pueden compar.ir..c con la.~ características rores de riesgo con t)tras enfermedades. como accidente cerehro-
del c<>nsumo m~ccrno de alcohol en casos de neonaros no naci- vascular, en una fase ulrcrior. En el recuadro 1-1 se describen al-
dos con el sfndrome alcohó lico fetal (conm11). Vna cohorte es un gunos de los hitos más importantes del esmdio de Framingham.
grupo de pt:rsonas que nacieron aln:dcdor de la m i~ma fecha o
comparten algunas caracrerfsticas de imcrés. L.,s pt·rsonas recl u- El estudio de salud en enfermeras
tadas para un e.srudio de cohon e (tam bién llamado eitudio kmgi- (•Nurse's Health Study")
uulir1:1l) se siguen durantt: un período para evaluar un parárnecro Ocro esrudio de collorte conocido o el de ~alud en enferme-
de salud o m,ís. Una <"ohorce puede componen.e por un grupo ras, impulsado por Harvard Univcrsicy }' Brigham and Womcn's
aliado de personas seleccionadas por su e::xposici<'in (o no) a los Hospiral. Este ensayo comenzó en 1976 con 1111a cohorre de
presuntos faccorcs clt: riesgo, por dos grupos selcccion;1dos debido 12 1.700 enfermeras de 30 a 55 años q ue residían en los Estados
a qm.· uno de ellos c:sruvo expuesro y el orro no, o por un solo Unidos.::<• Al principio se planificó para evaluar la rdaci<'m entre
grupo t-xpuesro en el que los dacas obrenidos se comparan con los anticonceptivos orales y el c:íncer de mama, y las enfermeras
los correspondicnces a b población ge neral. El estudio Framing- parricipantes respondieron a un cuc~rionario detal lado acerca del
ham, en d que se evaluaron las características de una población ciclo me nstrual, el c;1b:iquismo, la d ieta. las dcccrminaciones del
que con ulicrioridad padeceria enfermedad coronaria, y d estu- peso corporal y la circunferencia abdominal, los patrones de acti-
dio de s.ilud en enfermeras ("N urscs' He-dlrhfl), en el que )t: exa- vidad, los trastornos de salud y el uso de medicacion~. Las parri-
minó la relación t:ntre los anticonceprivos orales y c:I cáncer di.: cipamcs remitieron muestras de orina y sangre. e incluso enrrcga-
mam:t, represencan do!> c;srudios de cohorte conocidos. ron :i los investigadores Jos recon es di: las uñas de los pies.~ 1 Para
la elección de es ta cohorte se pcns6 que las en fermera.~ serian más
El estudio FramJngham org-Jnizadas y precisas parJ responder al cuesrinnario y no prescn-
El esrudio Fram.ingham. llevado a c1bo en Framingham. Mas- rarían diferenci<.s fisiológicas significativas en relación con el rcsro
sachussets reprcscnra uno de los ejemplos más conocidos de esru- de la población femenina. T.'lmbién se pensó que los parrones de
dio de cohorce. 1 ~ Se c:ligi6 Frami ngh~uu debido al tamaño Je la reproducción, nu rrición y mbaqu ismo no diforirían demasiado de
poblaci<ín. la fucil idad relativa con la que podía csrablecerse la co- los dr otras mujeres que desempeñasen una accividad laboral.
municación con los habiranrcs y la esrabilidad de la pohlación en El estudio de salud en enfermeras dio t1rig~11 a más de
cuanto a la m i!,.rración hacia el inrcrior y e1 c.xrerior de la región. 250 arcículos publicados acerca de sujecos tan diversos como el
Este e.scudio longirudinal comenzó en l 950 y lo reali1l> d U.S. índice de masa corporal, las modificacio nes del peso corporal y el
Public Health Servicc para esrudiar h1s caracreríscicas de las perso- riesgo de insral:ició n de asma en la adultez entre;! las mujere~; !' el
n31i que con ulterioridad desarrollarían enfermedad cardl:ic:i coro- abandono del hábito de fumar y el ricm po transcurrido hasca la
CAPÍTULO 1 Conceptos de salud y enfermedad 19

Hay algunas enfermedades para las que no se cuenca con com-


plejos inmunes. modalidades tcrapéuric:is eficaces o pim1 las que las
modalidadi::s de lratamienm cfüponible; son eficaces solo en cier-
ras personas. En estos casos. la evolución narura.1 de la enfermedad
• 1%0- Se observó que el hábiro de fumar cigarrillos aumen- puede uriliwrse como funor p redictivo dd pronósrico. Por ejem·
caba el riesgo de cardiopacia. plo, h1 evolución Mrural de la hepariris C indici que un 80% de
1961- Se observó que el awnento <ld mvel de colesterol y la las personas infectadas no logra erradicar el Yirus y progresa hacia
prC'ión :merial, así como la presencia de anormalidades una infección cróniCl..1' La infonnación rcbcionada con !a e;:volu-
elecrrocardiogr.iflca..~ incremcnmban d riesgo de ca.r<li<>patía. ción nacural de una i::nfermedad y la dispo nibilidad de modalida-
1%7- Se observó que la actividad física reducía el riesgo de des 1erapé11tica.'i cRcaccs dirige la impkmencación <le medida.~ pre-
cardiopada y <1ue la obesidad la aumem:iba. venciv::is. En el caso de la heparitis C puede recurrirse a la derc:c<.:icín
1970- Se observó que la elevación de la presión arcerial ~i~remática cuidadosa de la sangri:: donada y la educación de los
incremem aba el riesgo de accidr:nre cerebrovascular. consumidores de drogas por vía inuavcno.~a para prevenir la trans-
1976- Se observó que la mc:nopau~ia incn:mcnraba el rie~­ misión del viru~. De manera simukí.t1t:<1, los científicos realizan es-
go de cardiopatía. fuerws p-.ira desarroUar una vacuna yu..: prc\·enga la infección en
1977- ~e doc:umcmaron los efecms de los uiglicéridos y el las personas ~puestas al virus. Los conocimicnros de la evolución
cole;;rerol ligaclo a las lipoprorefnas de baj:i densidad (LDL) natu ral de <:St:\S enfermedades v l:t aus<."m:ia ck· un rrat::unienco efi-
y las lipoprolcínas J e alca densidad (HDU. caz sin duda impulsaron el d~arrollo de vactuias para prevenir la
1978- ::le observó <1ue los facrores psi,·osocialcs afectaban el rrammisió n de disrinras i::nfermedades infeccionas, como la polio·
riesgo de enfermedad cardíaca. mielitis y la hepaticis B. En cl caso de otras afocciones, como el cán-
1986- Primt'rn comunicación acerca de b demencia, cer de mama, IJ dcrección temprana m.:dianre el auroexam('n ma·
• 1988- Se observó que un nivel dev-ado de colesterol HDL mario y b mamografla aumenta la probabilidad <le curación.
reducía el riesgo de muerte. El término pro11óstico se refiere al resultado final má~ pro-
1994- Se observó que d aumento de ram.iño del vemrículo bable y la posibilidad de recuperación de una enfermedad. El
izquie rdo aumcnraba el riesgo de accidente ccrebrovasculnr. pronósrico puede basarse cn fa probabilidad de rccupcracic'>n
1996- Se describió Ja progresión de la hipertensión hacia la compleca, la de complicaciones o la previsión del cicmpo de Sll·
insuiicicncia cardíaca. pervivencia. El pronóstico a menudo se fo rmula en relación con
• 1997- Se comunicaron los efectos acumularivos del t:Jba- las opciunc::s cernpéuticas; esto es, la evolución esperada o la pro-
quismo r el aumenro de niYel de colc.~rerol sobrc d riesgo babilidad <l..: )Upcrviwncia en pn:si::m.ia o auscn.:ia de cierto ripo
de ar..:rosderosis. de intervención tcmp..:ucica. El pronÓ$UCO asociado con una te-
rapéuti ca determinada en general se formula jumo con los ries-
(R<."Sumeu dd h.1mrnf.l'l.lm l ktrt )1uJy C200 l). Hin» Je iovo1ig11· gos asocíados c1Jn el rr;1r:lmi<"n ro.
ci<i11 . Di>ponibl~ <ll inc~mec hrrp:/fro,·~r.nhlbi.nih.go.-/abouclfTa.
mingh:i.m/timcl in~.hnn.'1

\JIVELES DE. PREVE\ICIO\l

disminución del riesgo de enfermedJd cardí:ic:t coronaria en Una vida s:tn:i contribuye a prevenir cnformi;dade~. H:iy tr~
mujeres de edad mediana;:' la rdacion cnrrc d uso de fraYada ripos principales de prevención: primaria, secundaria y rerciaria!.'
,lc•ctrica y d d111.:er de m;ima;1.. ~:ncre la circunferencia de la (recuadro 1-l). l.a prevmció11 prim11rin ciene por finalidad im pe·
.inmrn:circunfcrt·ncia de la cadera r riesgo de dnce r de m:una1' dir que se pro<lu<:.ca la enfermedad mediante la erra<licaci6n de
· entre el wnsumo de :lspirina y d ri c~g.o dt.: cáncer colom:c- todos los faccores de rie~go. La inmun ización rep resenta un ejem-
1.11.·''• Después de minscurridos 25 aiíos. un 90% de las ..:nfer- plo de prevención prurnLria. La pre11ención se.:1111darin permite de-
:rn:ras n:~ po nck con precisión al cuescionario cada 2 años, y .:sea 11.:crar l:i cnfcrmcclad en una fase· rcmprana en la que aún es asin-
t.h:t ~11pera en grnn ni.·tfüla la rasa promt:Jio asocíad:i con ocres romárica y la inr..:rvención rcrapéuric::1 puede ~cr curativa. El uso
• •tudio; longicudin:J es. d..: un frocis de i>apanic.'1.>laou (Pap) para la decección cemprana de
un cáncer <le cuello uterino representa un riemplo de: prevención
sccun~<ria. La prrvendó11 ten:im-ú1 ~c: ccmra en i.n tervc:ncionc:~ dí-
_' 'OLUCIÓN l\A-u RAL nic.1s que impicbn un dere rioro progresivo o r<'dll'l.C.'111 las com-
plicaciones dt' un:t cnformedad dcsp u~s de que se diagnoscicó. l.a
L;1 ew i11cio11 11t1111m! di! una t:11 Íc11m:dad se rdicrc: a la pru- a<lm!nisrr:.tción Je fiirm:.tcos beraa<lren..:rgicos a fi n dt: reducir el
. "- ~ ión y la ernluc:ión proyccr:id~ de una alccción en ;HJsencia de riesgo de morr::;lidad en personas que p;dccieron un alal1uc car-
.. tcn•t:nción mC:Jica. él estudio de lo~ p:.mones de ur.a enferme- díaco n:pr.:senta un ej.:mplo de t:~te cipo dc prevención. La prc-
. ·den d rranscurso <ll'I riempo en una pohl:ición permite que el vc-nción rc:rci:tria también cornpren<l<' mt:di<las descinadas .1 limi-
. ::J cmiólugo wmprcnda de manera m:ís cab:tl la evolución n:i· car las coasccucn.:i~ fisicas y socialc:. de una c:nfc1m1..-<latl.
· :;.11 de la enfermedad. Los conocimicnms rt"l:tcionados con la La prcvc11cit)n primaria a menudo se implcmcn1a ti.11."ra del
. . •lución n;1rn ral de una enfermedad pucdt:n urilizarse para ..:s· .~i$ (ema de salud. L:i clornción y la íluornción del :igua potable y
· .:-·k o:r el pronósciw . dcrcrminar prioridades para los servicios l ,L~ leyes qu~ exig.:n el uso del cinturón de seguridad reprt'scrmm
. ,,tlml. ..:stablccer los efecms de los programas de screening r ejemplos de 111c<lidt1s de pn:vcm:ión primaria que afocran a la co-
:·::.:ción cempra1:a sobre la e\·olm:iúu (.h.: la ~nfermi.:da<l y mm· munidad en su 1:onjunro. L2s de prevención secundaria de alcance
.:r los resulcado) <le las modalidades terapéuric:is nuc\·as con la comunicario masivo son escasas. y las vigentes por lo gener:il no
:,.c.:ión previ)t;; en au)..:ncia tlt:: 1racam1encu. involucran a toda la comunidad. Algano• ejemplos comprenden
20 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

El desarrollo de pamas generales ¡;rácricas basadas en la evi-


dencia :1 rnt'nudu se basa en mérodos como el metaan:füsis para
rnmbinar las ;:vi<lencias derivad;is de disrinros estudios y obtener
una estimación más cenera de la precisiun de un mécodo diag-
Prevención primaria: acciones dirigidas hacia la prevencihu nóstico o los cFecros de Lma inccrvención. l.> Esrc enfoque rnm bién
de la enfermedad. requiere una revisión por médicos con experiencia cl ínica capa-
Prevención secundaria: acciones dirigidas hacia la t!etección ces de verirlcar la exh:.umividad de la revisión bibliográfica y ga-
temprana y d tratamiento rápido de la enfermedad. r:inrizar la sensibilid;1d clínica; por expertos .;n <lesarroDo de pau-
P1·evcnción rerciaria: medidas de craramiemo v rehabilita-
tas generales capaces de examinar el método que condujo al
ción dirigida.> hacia la prevención del progresó ulrerior de
la cnferme<lad. desarrollo de esros principios generales y por posibles usuarios de
esras paucas gcncrales.·11
Una vez esrnblecidas, escas paums r\."quiden una revisión y un<\
lo~ programas de educación para d auco('xamcn m;:imario y lo~ nwdi fic:aciún wntínuas para m:imencrse acrualizadas con rcspccro
programas de scrccning p:ira detecrar hipcrccnsici n. \lo obmmrc, a los h allazgo~ cienríficos y los mérodos diagmísLÍcos y terapéuti-
muchas clínicas dedic.in e$fuerws crccicnres a las medidas <le pre- cos rn:is rccicnrcs. Por ejemplo, las pautas gern:rnles para la pre-
vención primarias y secw1Ja.ri:1s, como cuidados prenarnlcs y nc- ' c:nción, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión (véase
onarales. vacunaciones. ast:~onunk·n ro para mejorar d esrilo de CJ.p. 2 5), esrablecidas por primera vez en 1972 por el Joinr ~a­
vida )' búsqm:d.a sistemática pnrn la derccción temprana de la en- rional Commirre.::. fueron revisadas varias veces. y las qu.: s.: usan
t"c-rm ~dad o los facron:s Je riesgu. Los esfuerzos de prevención ter- para d diagnóstico y el m;u1<:jo del asma (véase cap. 31 ), csrable-
ciaria fuera dd sisrema de salud son mu ... ho menos frecuemes . cidas por p1i mera ve7, en 1991 por d panel de expcrcos, experi-
mentaron eres rcv1s10nes.
Las pautas generales prácricas basadas en la evidencia. cuy:i fi-
PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA mlidad es dirigir los cu[dados médicos. también son imporr:mres
Y PRINCIPIOS PRÁCTlCOS GENERALES para cond ucir l:i investigación hacia los mejores m.:rodos para d
diagnóstico y d rraca mienro de problemas de salud específicos.
La pnictica basada en la evidencia y füS pautas generales ad- Esm se debe a que los proveedores de cuidados médicos utilizan
qui rieron una poput:1ridad n::cieni c enuc los clínicos, los profe- los mismos criterios para el diagnóstico de la magnicu<l y la se-
sionales de l.a ~aiud púhlica. las organi'laciones méd icas y d pu- \·eridad de un rrasmmo es¡Kcíflco (p. ej.. la hiperrc.osión) y los
blico en general, como herramicma para mtjorar la C'J.] id:id 'f k1 mismos promcolos terapéutico~.
eficiencia de las prcsrnciones médicas.'" 1' 1 U dc~arrollo de :::sre en-
foque sc prélmovió. al me nos en parre, por b gran canridad de En resumen, h salud de· las personas esd muy ligada a la de
inlorlll:ti.. iún pnhlicada acerca de las medidas para ei diagnósrico la comunidad y la población que la compom:. La epidemiolo-
\' el rratamicnm Je distinras ati:ccion.c~ médic:ts. y las J cmandas gía es el esrudio de la enfermedad en las pohlaciones. Estudia
de una :m:nci ón méJic;i de mayor calidad y rn<L~ eficiente en rc- factores como la edad, la emia y los hábitos dieréricos Je las
laci611 con d costo. personas afecradas por un rrascomo dado para determinar las
Li prácrica basada en la evidern:i<i se definió como "Ja utili- circunstancias en las 4ue ésre se producir:.í. 1vledianrc la utili-
zación racional. explícita y prudenre de las mejores evidenc ias zación de métodos epidemiológicos. los investig<tdores deter-
disponibles p<tra adopcar decisiones rel:1cionadas con el cLLi<laJo minan fa forma t:n la que se propaga una enfermedad y !:is ma-
de paci en te.~ indivi<luales".0·• Este enfoque se basa en la inregra- neras de controlarla, prevenirla y erradiGirb.
dón de l.1 pericia clínica pcrsonal dd médico con la mejor evi - Los epidemiólogos utilizan indicadore~ de frecuencia de enfer-
dencia externa derivada de 1ma i nvesrigación sisrem:hica. ~·· El medad para predecir las alreraciones qui:: al:C-cran a Lrna pobla-
¡éfmino penm1 clíuia1 se refiere a la d iciencia y la capacidad de ción y esrimar la velocidad con la qu<" aumenta o disminuye su
juicio que el clínico adquiere a uavés de la experienci,1 y h pdc- presencia. La incidencia es la c:mridad de c:i.~os nuevos que ap¡¡-
tica. La evidencia clínica i::rn:rna np rima se hasa en los rernlta- recen en una población dada durante un período derermina<lo.
dos de invescigac.:ioncs sisrem:írícas. ::i menudo en el terreno d.: Ll prevalencia es la cantidad de personas en una población que
la~ ciencias fu~damemales, pero sobre redo derivadas de csrndios padece una enfermedad dada en un pumo cro nológico o du-
dínicm en pacientes. cemr;t<los en b precisión de bs pruebas y rante un período determinados.
los mi:codos diagnósticos, el poder de los indicadores promi~ri­ Los daros de morbilidad y mortalidad informan a los epide-
cos y la eficacia y la inocuidad de los regímenes di: rra ram ienro. miólogos acerca de los efecros funcionales y letales de una en-
reh:1biliración y prevem;ión. feTmedad . Las rasas de mortalidad o muenc aportan informa-
La~ paur:is g.enernlcs p,1ra la práctic;1 clinica son fo nnula- ción acerca de las ren<lcncias en la salud de una población. Li
cicrnes desarrolladas en fo rma sisrcmárica desrina<las a facilitar morbilidad describe el decro de una enfermedad sobre la cali-
la :idopción d<" decisiones médicas t'11 situaciones clínicas cs- dad de vida de una persona y se rdacio n;t con la incidencia de
pecificasY -'' Esws principios generales no so!o se basan en la enfermedad, asi como con la pcrsiscencia y las consecuencias de
re\'isión d e las distinras posibi lidade:. evoluciv:ts sino que de- la enfermedad en el largo plazo.
ben sopesar las dive rs<tS evoluciones posibles, tanto posirivas Los fucrores que se sospecha contribuyen con el desarrollo de
como ncgacivas, para establecer recomendaciones válidas. Las enfermedad se conocen como fi1ctores de riesgo. Pueden ser in-
pamas generales d ifieren de las revisiones siscemüticas _v pue- herenres a la persona (aLunemo de la presión arterial) o ex.ter-
den adoptar !a forma de algori tmos (secut'ncia de pasos para nos (tabaquismo). Los estudios que se uriliznn para determi-
resolver Lln problema), direcrivas por escrito o nna combina- narlos, comprenden cnsaym transversales, d~ conrrol de casos
ción de am bos formaros . y de cohortes. Los primeros SI:' basan en la recolecció n simu1-
CAPITULO! Conceptos d e sa lud y enfermedad 21

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22 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfe rmedad

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CAPÍTULO

Conceptos de alteración
2
de la salud en los niños
Judy \Vrigf1t Lolt

vo~. 1 l:.n esta época bs enformedatfc., ínfeccio~> eran de,·:1st;1dora:.


CREClMIENTO Y DESARROLLO
~ la in m ,1dur~1 dd ~1;,rcma 111mu1ic y la cx po~i<:iún rcpcrid;i :1 ntcus
Ca.'C·,.,.,¡,.,1110 ' t ec;n roflu prt•r:ntalt-!'-
11.iños irüeccado, convenían a h población p1:<li:írric:1 en u11 scg-
Desarrollo embrionario
m1:nro en parri1..uhtr vulnerable: .1 la in ~~cción. El aJq,:nimienco d,·
Desarrollo fetal
los agemes .i.nrimicrobianos. las medidas par;i d con:rol de la m-
1'!:0 ., "!a':.::í ' €:• - ~ ge.:t"IL ~ -
Í.:m1l.'Ja<les i nf.-c;;io~is y los j)fl>grt"so; nurricion;llcs y r.:..:nológi.:m
Retraso del crecimiento intrauterino
redujeron t'n :;rado muy si~nifü,1rivo l.1 usa ,k morralid;id infon-
Métodos de evaluación
cil. Aunque ést;l siguió en declinación en d tr.rnscu r~o d(· las úlci-
LACTANCIA
ma~ J.:caJ :1~ . la marca m;b baja J,· G.9 nii1os por 1.000 n:icidm vi-
C't"'Llf""ien lo ,.,_., a-r·rllo
vo., rc!!;istrada .:n 2000 ubin> a lo., E.,tados Unidos ,•n d p11e.~ ro 28"
Sistema!> orgánicos
r Ob C Tio~ ._, "'111..., ºrecuentL;>
en rel~ción con otras naciones indusrrializ:id.1S. 1 Ln fenúmeno ~u.:
generJ pr~oc-upacion c:s la dileren,1;1 de mo1T.i.lidad <:ntn.- loi. nii11>'
Problemas de salud del neonato
bbnw~ ) lo. yu.: no lo son. E11 .!OúO, la; rua:. dt: mon;afüla<l in-
Problemas de salud del nconato pretérmino
fan til cnm: lo; .1frol.'.s t.idoun idc11scs, lo~ aborí~!l"llt.:.~ n:nini., de los
P roble ma ~ de salud del laclanle
F.srndos Unidt>J.. los narivos d,· Alasb y la pl1bladón de origen IJ-
PRIMERA INFANCA
Ünoamericano ~e encomr-.tb.tn muy por arriba de la media n.icio-
Cíeci·"""if'mo ~ de~rrcl10
mrl. La m.Iyor disparid;;J S<.: dcxumemó ..-n la pobl.11.:i1in ti<.' orig.1•n
rroblemas cie SJ ud frccuclltcs
:t~·ricano, l.'n la qu<: la casa d..: monalidad infonri l de 14.1 por
AÑOS DE PREESCOLA.RIDAD 1-1.\STA LA SEGUNDA
1.000 en 2000 i:c¡11iv;ile ca.,¡ a 2. 5 \'cces 1:1 regi~crad.1 entre· lu~ ni-
INíA'lOA
Íl <J$ bbncos (5,7 por 1.000 en 2000). D:itos ~1brr:nidos en .:poca
• 'f•ciinien to ' dc.,<H ro lb
m.:inm: indican c¡11<' l:i disp:iridn,I de bs tasa.< dC' mnrrnlidaJ cnrn:
f'I biP'lFI'.> .Je ~<t l utl frec'Jt.:ll!l;)
los niños bb.nc~ \ º afroestJdouoídenses esci en .i.umenm.1 '
ADOLESCENCIA
Cna Jc I;\.) ca~s:1s m~ inqui..:1 .mtl.'~ <l1: morrnli<lad inlamil e,;
..:re'.:l""~ie r1...1 " dc"5<1rrolh..1
la incidencia devada de nacimil'ntos prccfrmino .. n mujnes de
f'rcl:llemac, rle "ctluo ~rc::ucnrc"'
rodas la5 c mi.1s :· los csr ra ros sm:ia l..:s. 1\ pt"'s a r de un~ declin.ición
conscann.' de !:1 rns:i de mo1'talid.1d infomil global d umnre l.i ~..:­
gttnLl:i mitJ.J dd siglo XX. la incidencia ele\"ad.1 de 11:iámienco.'
º' niño; p11:1érr11ino .1ú 11 t~ un ob~táulo parn <:strrchar IJ hrt·<ha im..:rér-

L
no Mlll ;¡,lu!ru:. .:n mini:1mm. La mad11;·ación v el
Jcsarrollo thico' y fisio!ó~ito, ;¡focra en gr.ufo ~ignifica;ivo nic;i y redutir la inc:iJem:ia gloh.1 . F nacimi.:nw pn:r~:rmino y el
d tipo dt."' c:nt~rmcJaJi:, padeLida'\ por h» 11iflO) y 'llS í Lº.S- bajo peso al nacer resul ranr~ son la causa principal de mu<:'rtt· en-
. , ms a t·:;rn; rra.mi rnns. Si bi..:n mucho~ ele In~ ~ i~11os \' ~ínto- tr~ los niño~ afrot."'~tadounideme~. Enrre Jo, n itio~ lil:u Kos. la c:i u~a
' ,on simil,tr<:~ .1 <.:1.1<1k¡u icr e<.bd ..1l~una.s enf~rmedades. y com- principa l de mucm: es la prc"l>('tKia <lL malKirma.:iones congéni-
. .,,;!oncs son rmis prob~blcs en l,1 pobb,·ión pedi:irm:a. En es re rn$ . 1- \ El slndromc de mu<:'rre 'libira del lanante (SMSLl es la te1
. · r ul<~ se ofrece una ..-i~ión ~ncr:i.I de lo; esadios c\oluc i~ul> <l.: cer:1 causa más frecueme de mM1.1lidad :nfantil global t."'D peno-
'it.mcia 1· la.s nec.:esidaoes r~laci(>n.uJ.1.- con la <alud en escc ~eg- nas u~ cualquiC'r emia r..-sidt-!fü'S en :os E.st~d~~ Lnidos: r <'~
_;Hn J t" i:: pobh\Cil>n. La, cnh:rm,·d:ides espcc1fic"'(IS de l.: infa;1. responsable de alrededor de un 9% de l.lS mucrres i nfanril c:~. '
w .:nmenian c:-n n tra> secc ione~ J,.¡ libro. Lis 111,1lform.1ciones cong¿11i1.1> rcp rcscnc;111 b causa princip:1I
~ i:omir:'m:o~ dd siglo XX un 11ii10 residence en lo' Esra<lu~ de muerte y sc>n respomables de .1lred.:dor d.: una Je cad.i 5 muo:r-
Jo~ n.:1úa p01.:a) prob~ll>iliJaJcs <.k llegar a la 1:JaJ ;1dulta, <lado tl·~ infimriks. Los csfuerw~ <lt·srinados a n·duc.:ir 1.i r:i,,¡ de 111111 ·
• 1 ¡a:.a de: morcalid.1d infamil t"r.1 de 2.00 por 1.000 11:Kido~ \ !- 0
calidad infantil ~e cemran en Li mejoria dd acceso :l lo!> t.:uidado~
24 UNIDAD! Conceptos de salud y enfermedad

prenatales y la elucidación de los mecarusmos responsables de la esrallido del crecimienro pube.ral. Las manos y los pies son las par-
morralidad m~onatal (esto es, niños de menos de 28 días) . las mal- les que: crecen en primer término. Dado que el tronco se desa-
formaciones congénitas y el parro prctérmino, que aún no seco- rrolla con mayor rapidez que las piernas, gran parte dd aumento
nocen con cerceza a pesar de las invcsrigaciones intensivas lleva- de la esrarura durance la adolescencia es comecucncia del crecí-
das a cabo. Muchas de las causas principales de muerte duranre micnro del tronco. El cerebro también ~pcrimcnta un desarrollo
el período pomeonatal (entre los 28 días y el año de edad), esto rápido. Al nacer, representa un 25% dd tamaño del cerebro adulto;
es SMSL. cnfermc.:dades infecciosas como neumonia e influenza al afio c:~re porcemaje aumenra al 50% y a los 5 años Uega al 90%.
y accidenrcs podtían prevenirse mediame diversas med idas desti- El tamaño de la cabeza refleja el crecimiento del cerebro.e. El de-
nadas a promover la salud. como la educación sisremárica. la va- sarrollo lineal es consecue1Kia del crecimiento del esqueleco. Una
cunación }' los cursos para padre:.. vez completada su maduración final iza el crecimienro lineal Ha-
cía los 2 años. la longirud del niño equivale al 50% de la estatura
adulta. A partir del tercer año de edad, la vc:locidad de crccimirnro
Crecimiento y desarrollo es de 5 .i 6 cm dura.are los 9 años siguientes. Para alcanzar la es-
carura a<lulrn i:s necesario el estallido de crc:cimicnro de la adoles-
Despit¿5 de complnar esta sección del cnpítuÜJ ptJdrú t1ica11zar los cencia. Durante este período los varones crecen alrededor de
s~~úenw objetivos: 20 cm y las mujeres 16 cm. El peso co rporal aumenta con rapi-
dez después del nacimiemo. Hacia los 6 me~e~ e11 general se du-
Dcscrihir el uso <le los percenriles como indicadores del creci- p lica y hacia el afio se tripl ica. El incremento promedio del peso
miento y d desarrollo durante la infanci a. corporal es de 2 a 2,75 kg por año hasra el comienzo del estallido
Describir los acontecimientos más imporranres que se produ- dd crecimiento durante la adolescencia.-
cen durante el desarrollo prenatal desde la fc:rriliLación hasra El crecimiento y el desarrollo reflejan una interacción com-
el nacimicnco. pleja encre factores genéticos y ambienralcs. La experiencia de cada
Definir los términos b.1)0 peso al nacer. pequeño pnm In edr.d niño es singular, y los parrones de crc:cimic:nto y desarrollo pue-
gmt1cio11nl y gr1111de pam la edad gestncio1111L den diferir en grado significativo en los distintos niños dentro de
Idencificar causas de un crecimiento intrauterino anormal. los límices qui: se consideran 11on11ales. Esras variaciones amplias
Describir los mérodos para determinar la e<lad gestacional. determinan que las normas de crecimiento a menudo solo pue-
dan expresarse en términos esradísticos.
Los tt!m1inos cn:t:imimto y desanvllo designan un proceso por el La ev::iluaci6n del cre<:imienco y el desarrollo requiere una
cual el óvulo fi::rrili1-1do ~ convierte en una persona adulta. El con- comparación de los parámecros dt: cn::cimienro y desarrollo d e un
cepto de rredmienw foiC'o s~ rdlcre a las moJific.lCÍonc:s que experi- individuo con referencias estándar. L:i escadfsrica implica cllculos
menta el cuerpo en general o en regiones localizadas. El térmi110 dew- derivados de determinaciones que se ucilízan para describir la
rrolJo abara orros :\S~'Cros de la diferenciación, como las modificaciones muestra evaluada o avanzar predicciones acerca del resto de la po-
de las funcion~ corporales y las coaduccs psicosocialt::i. blación representad:i por la muestra. Dado que todos los indivi-
El crecimienro fisico cient: lugar en dirección cehlocau<lal (de duo~ crecen v se desarrollan con un rirrno distinto, las referencias
la cibcza hacia los pies). Las proporciones relativas del cuerpo se esr:ind:ir deben tener prese:nres de algún modo escas diferencias.
modifican <.>n el curso de la \·ida. Durante d desarrollo fetal tem- En lo~ casos úpicos derivan de determinaciones efectuadas en una
prano la cabe-a es la parte m{lS voluminosa dc:I cuerpo. pero las pro- muestra de sujetos que se consideran reprcsentarivos de la pobla-
porciones se rnodifü:an a medida que el individuo crece (fig. 2-1). ción rotal. En los casos en los que se llevan a cabo numerosas de-
El nc:onato promedio pesa alrededor de 3.000 a 4.000 g, y rerminacioncs de variables biológicas, como csrarur.i, peso cor-
mide entre 50 y 53 cm de longimd. El primer año es un período poral. circunfort:ncia craneana y presió n arterial, la mayoría de los
de crecimiento rápido guc se rdlt:ia en la elongación del Lronco valores cae alrcdcdor del cent ro o el punto medio de rodos los va-
y d depósito de: rejido adiposo subcuráneo. \ Desde: el final del lores. La comparación de los <latos en un gráfico genera una curva
primer afio de vida has1a el inicio de la pubertad las piernas cre- en forma de campana que descrjbe la discribución normal de es-
cen con mayor rapidez que cualquier ocra parre del cuerpo. ros valores, que \';irían en forma concinua (fig. 2-2).
El comienzo de la pubertad se <.."ar.iCteriza por alteraciones im- La media y la de!>viación estándar son conceptos e.~cadísricos
porramcs de las proporciones corporales debido a los efectos del que se uriliz.an en forma habitual para describi r las caracrerísrica.~

Flg 2· I . Modificaciones de las proporciones corporales


entre el segundo mes de vida fetal y la adultez. IRobbins
WJ. Brody S. Hogan AG. et al. 119281. Growth. New Haven:
2 5 Neonato 2 Años 6 Años 12 Años 25 Años
Meses Meses Vale University Press. 1998. Con autorii.ación del editor.)
¡:;;;i._~· .. ..
:":~.,"':..··· .. .'
~,).-
~l/"u, ·~- .

CAPÍTULO 2 Conceptos de alteración de la salud e n los niños 25


Gráfico de crecimiento Fertílizactón Segmentación Implantación

Estatura
(cm)

3 4 5
Edad (años)

Percentil de
estatura (cml
Aih
89 94.9 102
5 so 95
Distribución de la frecuencia
en los niños de 3 años

Ftg. 2-2. Relación entre las líneas de percenciles sobre la curva


de crecimiento y las distribuciones de frecuencia de lél estatura
Gastrulación Organogénesis
corporal a diferentes edades. tBehrman RE. Kilegrnan RM.
Jenson HB. Nelson Textbook of pediatrics 12000. 16: ed.. pp.
23-651. Philadelphia: W.B Saunders.l Fl(. 2-3. Hitos del desarrollo.

de una poblacicin. La med ia n:prcscnta c.:I promedio <le las dercr- ricas se conoce como segmentación. Durante b scgmemación , la
minat:ioncs y es la suma d e los valores dividido por la canridad masa celular de dcs:trrollo r:í píc!o se di rige hacia el úre ro a lo largo
dr dcrcn11inacion.:s. Una curva en forma de campJna es simé- de la rrompa merina mediante una serie de movimicnros peris-
lrica; la media se ubica en el ccnrro d1:: la 1..u rva y a c:icL1 lado de tálticos. La mórula ingrcs:i en d ú rero alrededor ele 3 dfas <les-
l:i mc<li:t cae una m itad Je los valores. l .a Je.¡,·iación -:.' rándar de- pué5 de b feni lización. En el cuarto día el líquido urerino sepa ra
termina la di~ mncia a la que u n valor se desvía de la med ia. Una la mórula t:n dos parte~. la e:nern a da origen a b pbcenta {uo-
desviación esdndar por arriba y d.:bajo de la me<lia comprende foblasro) y la inrcma genera el em brión (embriobl:isto). En esrc
un 68% de todos los valorei;, 1 dcsvi.icion.:s estándares implican momento la esrmcrur.1 se denomina b/a;tocúto. Hacia el sexro día
un 95% de todos los valor<.s \' 3 desvi.iciow.:s escándarc~ abarc:m el blasrocisro se u ne al rndomerrio. csra unión ma rca cl comienzo
11n 99,7% dt" mdos los v~tlcH:es'. Si la esmrurn de un niño esta de la imp!mttttción. que se completa duranrc la segunda semana
, omprend id.t cknrro de un:i do.:sviación csr:índar con rcspt:cro a la <ld desa rrollo.s
1re<li.t. significa que l:i misma es equivalcnre a la dd 68% de los El desarrollo pr~n.u.il ~ divide en dos períodos pri ncipab.
n11ios de hi pobbción. Si };¡ esramr:i de un niño c.s mayor que El primero, o embrion.u io. comienza duranr.: la segunda semana
' <lcsviaciorn:s cmín<lares ~igni fica que el niño t:.'i más airo ciue el y continlia duramc la ocrnva después de !a ferrilización.<·" En el
•/<),7°.~, de los n iños en la población ro ra!. período em brionario se desarrollan los órg:u1os principales. y m u-
L1 curva en fo rma de campana mmbi~n pued.: tnduir perccn- chos di.:' dios comienz.1n :i fim cionar en un grado míni mo (v6se
c1!es. q ue son úrib para comparar los "alor..:s de un individuo con cap. 7). El scgw1do período, o ieral. comic';i1.a en la novena se-
eros valores. Cuando los dalos cuanrirarivos se or<l<.:nan de m:i- mana. Durame su transcu rso riencn lug:u el crecimiento y la d i-
;;cr:i :i.~ccnd<.!nrc y desccndi;:ore pued e csriniarse un v~1J or inrermc- ferenciación dd cuerpo r los órga nos sisrénilcos.
~io denominado medimu1 con la mitad de los valur1::s (50%) a am -
.. i, latlos Je este valor. Los valores pueden subJi,·idirse en

. ;.n.entiles. Cn percemil e~ un nwm:ro c1uc indica d porcenraje


.:, ,·.1lo rcs para la población ignalt:s a ese numero o por debajo de DESARROLLO PRENATAL
•. Los pcrcenciles se urili7:in con m:i.yor frecuencia par:i com p;J.rar
• El período prenatal comienza con la implantación
.. 1 ,·,1lor individu:tl con un con junto de nom1as. Se empican coH
del blastocisto y se subdivide en dos períodos: el
· 1i..:ha frccm:neia para construir e inrerpr<"rar gráficos de crecí-
. i~mo físico}' determinar par,ímcuos de habiltdad e inteligencia. embrionario y el fetal.
• El período embrionario se extiende desde la segun-
da semana de gestación hasta la octava. inclusive.
: rzECIMIENTO y DESARROLLO PRENATAL ES de la gestación. Este periodo se caracteriza por la
formación de las capas germinativas. la diferencia-
Se considera que el desarrollo humano comicn1.a con la ferri- ción tisular temprana y el desarrollo de los princi-
.ión. C$LO e~. h1 unión rnrn.: d espermarozoide y el óvulo, que pales órganos y sistemas del cuerpo.
''. .:luce :i la fo rmación <le un cigoro (fig. 2-3). El proceso co-
:"'l..i con la combinación de w1 número hap!oi<le de cromo- • El periodo fetal se extiende desde la novena sema-
-:;;¡s paternos (23.X o Y) y macemos (23,X) en la ampolla de na hasta el nacimiento. El desarrollo durante el perí-
--ompa de Falopio, que se fusionan p:ira formar un cigoro. En odo fetal se caracteriza sobre todo por el creci-
··mscurso de 24 h or.i.~ el organismo u nicelular se transforma miento y la diferenciación rápidos de los tejidos. los
· 't.:dular y cn el curso de 72 horas deviene en un organismo órganos y los sistemas corporales.
. : •> células deno1~1inado mómla. Estit serie d.: di\'isiones mitó-
-~

26 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

Desarrollo embrionario ler.ido. Hacia la 11° semana las asas inresrin.1lcs herniadas en la
p-.trte proxim:il del cordón rerornan al abdomen. Se observan cen-
El desarrollo humano progn:sa a lo largo de rrcs fases.' Du- tro~ de osificac..ión primaria en el cráneo y los huesos 1.irgos. y ha-
rance d primer esr:idio de:" <lcsarrollo embrionario d crecimicnro cia la 12• ~mana se i.:omplet:t b maduración dc los geniralcs cx-
cien.: lugar rnediance 11n aumemo <le la (.ancidad de cc:ll ula~ y la rernos terale~. Dur.tnre d período fecal el sirio principal de
daborn<.:i<ín Je productos celulares. El segundo <'Stad io es el de la rorm:ición de CrÍrrO..:iros (eritropoye~is) l.'S el hígado; hacia lJ
morfogénesi~ (<le~¡trrol l o de hi forma) y comprende el movimiento 12• semana b eritropoyesis hep:íric:i disminuye: y comienza la CS·
<lt" la masa celular. F.n \U rr;1nsntrso. d movimienro d<.' la$ ,,:lu- plénic."l. La orina empieza a fom1ar~e c.'ntre la 9• y la l 2" sema-
1.1~ permite que ésr:1s incera<.:túen c::nrrc si para formar rejido~ y ór- n~. y se excrct::t en el líquido amniótico.x
gano.o;. El t<:r<.:er esc:idio es el de diferenciación y ma<lurac.ión de El período emre IJ 1J• y In 16• semanas se cara<.:teriza por la
los procesos fi. iológi1..os. Un.i vez complcr.1do, ~I proc<::so <le Ji- osiHcación del esqueleto, d esrJblecimirnco <ld pacrón capilar :::n
lerem:iaci<'in determina la formación di: órganos capacc:"s de de- el cuero c.:abdludu y 1~1 diferenciación de los O\'ario~ e 11 los fotos
~empciilr fu11cione~ especializadas. de sexo fomenino..Emr1: la 17" y la 20" semanas el crccimienro
Con la inscalacit'ii1 dd desarrollo embrionario, que comienza disminuye. La piel focal c.scá cuhicrta de un vello fino denomi-
duCJ1m: la segund.1 seman:t d.: la gcscación, d rrofohla.sro sigul" nado ll1lmgo y LLO marcrial graro blanquecino denominado vemix
experimencamlo un proct:So de prolifor.1ción y difere111:iat..iún rá- 1:ml'Or.t. Pueden apreciarse las cejas y d cabello. En los teros de
pido. y el embrioh la~to se rransforma en un disco germinaiivo bi- sexo masculino <.:omiem:an ,1 desce nder los ccsrículos y en los de
laminar. Est•l placa aplanl<la y circular de células d;i origen :i la~ ,.exo fome11ino se forma d úrero. Durante esce período también
m.:s capJ~ germinadvas del embrión (esto e~. euodermo. me~o­ sc fo rma la grasa parcia. Ést:i es un tipo de rejido adiposo cspe-
dcrnrn y c.:ndodcrmo). l.J tercera scman:i dr b gesración repre- ci:tfo.aJo que produce calor medianre la oxidación de ácidos gra-
,.;-nc.1 un periodo de <lc~arrollo rápido que !><.> destaca por la con- sos. Es similar :t la grasa blanca, pero posee miccx:ondrias más
versión del disco gcrmimitivu bilaminar en uno trilaminar gr:ind..-s }' numerosas 4ue le confieren el color p:1rdo carac.-reris-
mcd ianrc un proceso conocido como grisrrulnció1/"~ (vé:t)C: fig. 2- ciw. La grasa parda se c:ncu.enrr:t en 1:1 vecindad del cor:uón y los
.3). r.I eccodermo se diferencia en ln epidermis r ..:1 sistema ner- vaso~ sanguíneos que irrigan el cerebro y los riñone.!i. y se piensa
vioso. y d en<lodc>rmo da origen al 1evestimiemo epi1dic1l de las que contribuye con el m:mrenim ienco de la temperarura dt: t:Stos
vías r~-spir.norias y d rrncro gascroimcstinal. asi como J bs céJu- órg:rnos duranre b exposición a lo~ c.~unb ios ambienrale:. que ~e
1.i~ glanduJaro <ld hígado y el pfocrea\. El mesodermo se dife- producen después del n;icimienro.
rencia en tejido muscul:tr liso. tejido 1:onecrivo, vasos ~:tnguíneo~. Entre la 21• r la 25A semanas el fcro aumenca de p(:so en grado
célul:L~ s::ing,uín.::as, músctt!u ~quelétit:o, músculo estriado y ór- signitlcuivo. L1.\ ..:élulas alveolare~ tipo IT del pulmón comienzan a
gano~ de: la rep roducción y la exacción. secretar surfaetame (vé:ise cap. 29). El sistema pulmonar deviene
1a norocorda reprc:~enr-.i el eje primitivo alrededor dd cual más maduro y enrr~ las semanas 26 y 29 adquiere l.i capacidad de
crece el csquelero axial y r:tmbién se forma duram<: la terc.cra se- susccmar la r.."'Spiración. L;i madur:1ción del sistema nervioso ccn-
mana (véase cap. 49). En e~-rc periodo comienza el desarrollo dd rral CSNC) se refleja <!n l.J aparición de rnovimiemos respirarorios.
sisrem;i nervio.so. Haci<t la cuarra ;cm.rna de h1 gesLadón sc 1..om· Un foco que nace pretérmino a csr.1 cd.id puede sobrevivir si se ad·
pleca la nmmÍt;cirín, un proceso 1..¡ue comprende la formación de ministran cuidados incensrvos. En ~te momenro dd desa rrollo cam-
la placa ncuml }' los pi icguc:::; ueu rales y el cicr rc de: esm~ c:.t ruc- bién se observa u11a 1.<Hllidad cr<:cienre de rejido :idipow subcutá-
wra~. Lb anomalías que interfieren con cm: proCt"so pueden con- neo, y la grasa blan..:a consrimye el 3.5% del peso corporal''
ducir a malformaciones dd cerebro ~· l.t médula espinal, romo b El período comprendido enrre la JO• y la 34• semanas se ca-
espina bífida. El ~iscema GLrdiovascubr representa el primer sis- r;iccuiza por un aumento <le la gr.l)J blanca {8% dd peso rnrpo-
rema ti.mcionann: Jumntl' d procrso de des:trrol!o. l::.n csre peri- r.:il) que confiere a lo~ miembros un a~pccco "regorder;(.'' OurJnrc
odo se fo rma c:l rnr:w.in prim irivo. qur posee la capacidad ele la- la .15" semana se m:uiiliesr.an lo~ rdlejus de: prensión y pupibr.
rir y bombear sangre (véa~e cap. 26\. Un feto <le peso norm.tl que n;lC<' durJme esce período se consi-
Hacia la cuarta seman:t se forma d tubo neural v d embrión dera pretermino en relación con l,1 ufocha'', por concraposici<in
comien1.a a curvarse- y plegarl>e hasta adopt:lí uua c~nfiguración con un neonaro prcrérmino respcuo de:! "peso~ .•
C;tractcrísri<.::1 en forma de C. Pueden :tpreciarse !os esboios Je los El momcnro pre,•isto parJ el nacimiento llegJ d"°spués de
miembros. la~ fosiras óricas (primordios del oído imcrno) y las rramcurridos 166 días. o 38 liemanas, desde la fertilización, o
pl:icodas oculares (primordios del cri~talino del ojo). La quinra 40 ~emanas desp ués de la última mcnsrrua;.:iónf' En este momenro
s:::mana se <.:ar.icrcriza por d rapido aumcnro de camafio de la ca· el des.irrollo de lm sisremas neurológico, cardiovu~culnr r pul-
be-1.1 <>ecundario al crccimienro del cerebro. monar es sutlcicnre para que el niño rolere la 1ransic.ión ll:lcia el
Durante la sexra semana se forman los miembros oupcrion:s medio cxrrauterino. LJ .supervivencia del neonaco depende de su
por fu.~ión de los esbozos situados alrededor de la hendidur.1 bran- adaptación al medio externo después de extraída la placenrn.
qui:1I. En la M:p1ima S(manJ cornicman a crecer los dedos de las
ma no' y los pies, y d imesrino ingres:t en el cordón umbilical Desa"ollo fetal !I aumento de peso. El d<.:.mrollu du rame el período
(hcrniación umbiliol). Hacia la ocrava ~1:mana el embrión ra prc- ler:tl SC: relaciona Cll primer término COll el crecimi<.:lllO r la difo-
scnr:i un ;c,pecro humano, los ojos esrán abienm y pueden iden- renciación rápidos de tejidos, órganos y sisrem::is. El aumcnro ele
rificuse con claridad los párpados y los pabellones auricul.ires. pe~ fetal es line:il entre h 2Ü" y b 38~ semanas de l::i gesr:ación.
Duranrc la segunda micaJ del embara10 d fero :td4uierc un 85%
Desarrollo fetal del peso que posee al nacer. Or;:spués de la 38" semana la vdoc.:i-
El período frtal se c:xtiende desde la novena semana hasra el dad de crecimiento declina. forn'1me11u que es probable que se re-
nacimienm.''·8 Emre la 9·• y la 12" sem.inas la cab1..~1.:1 ler:U crece lacione con las limit:iciones impuest;1s por el mma1io del útero y
con lcntirud y el dc:..<;arroUo longirudinal dd cuerpo csra muy ace- l:t reducción de IJ ti.meión placmmri:i. l .ucgo del nacimiento se n--
CAPÍTULO 2 Conceptos de alteración de la salud en los niños 27

<\OUda d aumentó pro~'Tt'sirn Jd peso corporal 1..on una velocidad Gramos


similar a la intrauterina. El peso al nacer depende <l« numc-roso5 5.000 ,....,......,.-....,-'T".-...,rT-.-..-,-,-.,,-,....,..., -.~~~,......,
fucror~. como la nurrición materna, facrorc:$ genéricos, la presen
4. 750 i-+-+---'- I -+-1-+--+-f-+-+-i~-+-ir-+-tl-+-+-+-+-+-t-i
lÍ<l de enfermedad crónica marcma o alccracione:1 placenrarias, ei
4.500 H-1--H-l-+-H-I- ¡ +-H-l-+-t-+ 1 1-+-_A-+?2Q- oe1-Slaci0ná!"'-"..H-i
~cx.o. focrores sodoi::conómicos. los nacimiento~ múltiples y la pre- 4 .250 i-+-+-- -;-;c-+-+-+-+-1-t--t--t-i-- !a1a ..,,.,... ---¡-¡: .-
~~ 1
1
sencia dt' altl'raciones crornosómicas o enforme<ladc.~ infCciosas. 4.ooo gol.;.,.
3 .750 .J....~
1
::t:::1i=t:=+=4:..j
3.500 .... v !
1 V 1 i. 1 11
PESO AL l\ACER Y EDAD GCSTACIONAL 3 .250 ........,1-+-+-+-+-+-.¡....,1-1-+-+-+--+-1-+~ d ges\llClona
3 ·000 1 1/
V ~<P
~ , ~~
1 11o~,.•
Al nacer. el peso promedio de un n~on:::to de cérmino ''arfa 2.1so 1 IJ ·/t J...+- . . ¡
enm.: 3.000 y 4.000 g. i\nK·s de 1961. todo recién nacido con 2 500 JI • .¡;t r Y I 1 ·..ó~~
menos de 2. iOO g ~t' clasificaba como p·erérmino. A partir de esa 2.250 / Á 1 ~~(!fl 11
re.J1a. eJ r~Olll>Lim it:lllO de que h:tbfa OlrOS factores que de~ermi ­ 2.000 :/ 1 / ~ 1
n:ihan d pc:io al nacer apam:· de la e<lad gc:st:u:ion~1l Jc1..:rminó que 1.750 ..,.v V 1 1
los neonaros con menos Je 2. 500 g se d:isificaran como Je bajo 1.500 ¡.....-..- v"' 1 1 1
peso al nacc.:r rBf>NI. hn 1960, Lubchem:o y Barraglia est<tbk:cie- 1.250 H -f:q....+-H-+..,.-1v-:X''+--l-H-++-"-rl- t-t-+-H-+-i
1.000 H -l-+-ll-+-br-t-t-+-H--+-+-t-r-t-t-tiH--t--H
run rd;;rcncia~ esc.1ndar de pe~o al nacer, ~'dad ge.~r.1cio nal y creó- 1
750t-+-+-+::::l--'fi..---+-+-t-t~-t-1-t-t-·t-~ , -1-·l-l--+--l-f--i
micnco intraurl.'rii10 par:i los Fh<;tados Unidos."·'" (Hg. ~-4\. faros ¡....-......
5001---"':::i.-1-++-1-+~l-+-+-+-+-+-+-+-~l -+-+-+-+-+-t-i
est.inclm:s pc:rmicen cv;1lu:ir la edad g:cscacional o.: idemificar el cre-
cimiento normal r anom1al. La Colorado Crowrh Curve pcrmire •mm~mmo-NMv~m~oo~O-NM•mm
NNNNNNMMMMMMMMMMvvvv•vv
d;L<;ifk~u- a lo~ neon:iros por percenriles.'' Un SOC!t, <;e cncucnrra en- Semanas de gestación
CR el l ov y d ()(In prrcc:nrilc~ do.: CTt.-cimicnro immucerino. ~e con-
11
Preténmno IA termino 1 Pcs!érminc 1
sidera que el crecimienm es anormal cuando un neonaco se ubica
por .irrih.1 o deh:ijo ,Jd 90" y d IO" pc:r.:entib. n.-:.pecrivamenre.
f1g. 2-4. Clasificación d el neonato según el peso al nacer y la
lJn ncon.m> ~e ~ncuenrr.1 denrro del rérmino cuando n;ice ~n­
edad gesr.acíonal. (Reconstruido de Banaglia FC. Lubchenco
tre el comienzo de la 38" s.:mana y d fi n.d <le: b 41 •~emana, pre-
LO. A practical dassifkation on newborn infants by weight a nd
rérmino si tK\CC ames <ld final Je b .P·1 ~c:ma11;1 y posr¿rmino
gestational age. Journal of Pediatrics 1%7: 71 . 159.i
cuando n:H:c: de~pu és dd fin al de b 41" 8em:rna. Las casas de mor-
Lalidad rn•Ís bajas se docu1m·nr:Hon ,.n nconatos con 3.DOO :i
-l .000 g r J8 .1 42 ~emanas de edad gcqacion~l. '· ·l etapa cemprana del e.mbar.izo J urante la fose hiperpl:ísica de cre-
cimic:nro es ~irnúri1..o. Dado que se en..:uemra involucrada la mi-
Retraso del crecimiento intrauterino msi~. los órg.mos y lo> rejido~ ~un el..: menor camañu. como con-
El cri.:dmiento dd fero en el interior del licero depende de secuencia de una disminución global de la canciJad Je células.
1:na divc:rsid;id de facrorc:s imrinsl·rns v <'Xrrln~ern~. El des:irrollo hn esms C'JSO~. la circunferencia cr:inc:ana. l:t longirud y el peso
.ipúmo rc:<¡uic:re una función dlci<'IH~ de l.i placenca, un aporte en genc:1-al esrfo representados por grill:ls de pcrcencilcs simib-
,uficieme de encq.(ia v ~us1raros de crecimi... nco. un mc<lio hor- n:~. Junqui.: hi cabeza puede :.er más pequeña (p. ej .. neonacos
:i1ün:il apropiado;. 111; C$pacio suficiente c:n el imcrior del úrcro. con microcelalia).'' Esias dÍlernciones no se reviem~n despu.i~ del
: .1~ variacionc~ dc·I peso :il nacer en un:i población J;¡da esdn dt· 11acimienro. Las catL~as de RCl simérrico comprenden alteracio-
·: rmin:idas p!lr 1:,c.:1orcs hcrcdirarios maternos. d porcn..-i:1I dt: cre- cu.:s cromosómicas. i nfccciooes congénita> ~· exposición a rnxinas
1111i,nro li:r:il intrínseco y faccores ,unbicnr:ilcs. El rccraso ·:1 ere- amhient::tl es.
• i1:1icn w. q U\: pt1i.:d.: rc;1er lug;1r en cualqukr momcnro del t.~ .1 lrcracinne~ que: ;e producen en un escadio ukerim <ld
, ,,1rrnllo kral puc.:dc asociarse con cons<:cucnt ias inm..:diacas y embarazo. duranre la f.m· hiperrrófica de Jes.Hrollo, dere rm inan
.n d largo plazo p:1rJ el n iño. ur. rc:cr.1~0 df'l nec:imicmo a~imerrico. 1 ~ 1 ' Los niiios coa un RCl
secundario a una dc-snmrición inrraurc.·rin;c a menudo prcscnran
::Jequeiío para la edad gestadox.a./. E.I conccpm f'l!'fueño p1tm /,i ed.1d una Ji~minución dd pesu corporal desproporcionada en relación
:.:.icion.t! ( PT:Gi implica un cre.:imieoro fc1;1I insullcie:m.-. Un con b longirud o l:i circunferencia cr.inc.l!l:l, pt:ro d cr.::ciruic:nro
.. •n.ll< • PE<.; se defim: :::umo un nii"iu con un r•"'º corporal equi- de la caba.a y el cerebro son normalt•s. - 1 os eejidos y los órgano~
...-.irc: a ll1l'nos <l« 2 dewiaciones escrindar~~ por d<:baio d<: la me- son pequeños debido a la n:d111..ción dd ca111:1ño celular y no a la
__ :. p;tra la e~fad ge~r.1cional , o debajo del 10° pcrcernil. El rér- <lc la cancida<l de: <.élulas. Después del 11acimicnw csras alrtTacio-
·::10 PEG :i menudo se: urili1;1 como sin<Snimo de rrmuo del 11t:!t pu..:dcn rc.:~c1 úrse con una nucrición adcc11:1da.
;i;nienm i11t1;111reriuo (RCl). En rndn el niund.u, e.:nm: un 30 y Los fucrorcs maternos. placrnr~rios y :1mhicmalcs afocrnn el
.¡Q'l(í Je: lu~ rc:ci.:n nacidos Cjlle pe~an 111ellü~ Jt- 2. )00 g Süll cri.:cimicnw teral. DJdo que d n:rmso del crecimiento cambien
:, \;. Li morr.ilidad de los ueonaros PEG cn grado severo es 'i .1 afecu b place nra. el riesgo d.: complic~1cioncs peri nara l c~ .1umcnra.
.:<.:<'~ rna) 0r que- 1;1 regisrrada enrre lm de c:recimil·nio normal
1
Emre i:sras úlrimas puc-di.:n ..,b,crvarse asfixia ncon;1tal, hiperglu-
- una cchJ gesracional similar. cemia. policiremi.1, .1spiración de meconio (heces color \·erdc os-
FI n.'tr;i.,o del crccimienm fecal puede t~n~·r lugar .:n c..1.1:i.lquier curo y mucil.iginMas) e hipotcrmii. !.os dccm~ en l'I largo plazo
memo Jd Jcs:trrollo. Según el momenro CTOnológico en que <ld retraso del crecimic.:nco dependen del momento cronolO.~ico y
--,iducc b anormalidad, el niúo pucJc prese111ar un rerraso del la severidad de la airresión. En mucho~ de c-;ws 11i1ío:. d scgui-
;_¡mÍenco ~imt!lrico o proporcionado, o a~imO:trico o despro- rn icmo revcl:i :inom~fas del d<:sarrollo. ~olm: to<lu i:n casos de rc:-
. :ooaJv. El re1raso dd crecimiento qm.: tiene lugar en una rr:irn del crecimienro simcrrirn. Estos nc=onacus pueden pcrnmne-
28 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

ccr pequeños, y este riesgo e.~ mayor si el c:rasromo se produjo en Métodos de evaluación
una fase evolutiva remprana. En los casos de una agresión más tar- La evaluación de la edad gcscacional puede dividirse en dos
día (p. ej., insuficiencia p lacemaria o reducción del espacio in- categorías: prertfllllÍ y pomataL La primera en general se basa en
trauterino), el retraso <ld crecimienco se puede re\•errir con una u.M. anam nesis cuidadosa relacionada con los daros menstruales,
nuuición adecuada y d ni ño puede alcam--ir un tamafio normal. "hiws" flsicos durante el embarazo (p. ej .• tamaño del útero, de-
tección dt> latidos cardíacos y movimientos fetales) y escudios pre-
Grande para la edad geSÚlcional. El concepco gntndt· ptt/"11 fa edt1d narales para evaluar la madurez (ecografía, examen dd líquido
gntadomt! (GFG) implica un crecimiemo fetal exct:si.vo. Un neo- amniórico). La regla de Nagele se basa en el primer día de la úl-
nato GEG se defüw como un niílo con un peso ::orporal equi- tima menscruación para calcular d día del trabajo de pano. Para
valeme :i más de 2 des\"Ía<.:Íones estándares por arriba de la me- dio deben <tgrcgnrse 7 días al primt:r día de la última mensrrua-
dia p<ml la c<la<l. o por arri ba del 90° perccntil. El desarrollo ción y rcmonrnrse a rres mesesanrcs.11 & te método puede ser
excesivo puede ser consernenci:t de una predisposición genética inexacro si la madre no recuerda las fechas con certeza o tiene
o estimularse por condiciones uterinas anormales. Les niños de anreccdenres de irregularidades menstruales que dificultan la
madres diab~cicas pueden ser CEG, sobre codo si e! control de idenrificación de un ciclo normal.
Ja diabetes du rante el embarazo fue <leficience. La hiperglucemia La i:vtd11t;áó11 pommal de la edad gcsracíonal se basa en el e,xa-
materna exp-0ne al feto a un nivel aumentado de glucosa, lo que men de las catacreríscicas físic:is exrernas y neuromusculare!;. so-
estimula la secreción de insulina íernl. Ésra induce un incremenco las o combinadas. El análisis de la edad gesracional debe formar
de los depósiros grasos y produce un fcro m:icrosómico (con un parte inregr:1I del examen inicial de todos los nconaros. La preci-
cuerpo grande}. Los niños macrosó micos prcscncan vísceras au- si()n en csrc scmido facilira la predicción del riesgo y la idemifi-
mencadas de r:tmaño y sou voluminosos y regordetes debido al cación de anormalidades, y pcrmire una incervención remprana.
inc.remt:mO del tejido adiposo corporal. La.s posibles complica- Dubowirz y BalJar<l d<.:sarrollaron ios mérodos que en la acruali-
ciones en un neo nato GEG comprenden asfixia y rrnumatismos dad se Lltilizan con mayor frecuencia en las salas neonatales. El
Juranre el parro secunda rios a problemas mecánicos. hipogluce- método dt: D ubowicz es más exhaustivo y comp rende 11 crire-
mia y policiremia. 1c rios basados en signos físicos cxrcrnos y 1O basados en sigi1os ncu-

Madurez neuromuscular
_, o 1 2 3 • s
1
Postura cQ=: ~ ~ cf:C ~
Ve.otana
cuadrada
11ooi\eca\ r>90· r9o· j' &o• í1 45'
~ 30'
r o•

Aet-oces~
del brazo
{} {}t {} 1}- '{}'
180' ... o- - 1e.o• • t O• 1• 0· 9 0 - 1, 0• .... vo•

~90"'
~'º"'
Angulo
popllteo
~
1ao•
cO 160•
có 1 4 0·

too •
c6go •
Sígno ael
pañool() --fr
--.
- (} - & - &- -1ª- -ª-
Talór.-oreja 0:3 cB e§' <:i:S' ~ d
Madurez lísíca PuntlJac~ón da madurez

P~josa. Gela!100"8. Use, r0$3da. Oéscama,ci:51 lonü Fh>l.!r'~ p.:-;:i.. Ctl¡r!)C""..a. Ptr-.lua=iór1 Se1r.an35
Pl<J (FJWIO, roja, IJll!re$ vi~~ sui;erf.'cial.r~ pi1lidos f\Jrda; rie.urada y
l>W-l;ll<Ute tm!Jlídcb o..itlnooo~ l'wmda5 Sio \1JSt.":?t - 10 20
E~cas0$Y!l~S ~
A>!lM V9ná~ ~ntJir".t»S 1
-s 22
Áreas.do F redomina!.s.
L"""!lo fltifl~f.Jl).J €SCU(I Ab-.1:tdc:t,,1e Oee:r~ema c,$o1lcl,;.
cn~c.e o 24

1a~dsl 26
P!~aotcño- =>!iogir.:es en F S - en la
¡>e >~O mcn, sin Ma.n:M tójas f'9S 1:MS~
S"P"rildo .;.J-:Dnm· 1 10$ 21:.i ante- IC'.oliEbd d•il>S
;un.1g¿s 28
!.l!an1ar débt1as ~tmen:C rtruo~ 'º
<40nm-2

A.réo".& ¡X;utas, ~Jóo!a


Aréolns
sebreeie-.-a·
""""""
Ara.olas com-- 15 JO
MOOlc1S Apenao puntoada o:e<as
!mperteplibie i.:u<sencia ce das
~?irtlie
,,,.,,.,.. 60tol"iC3de "I el
2 mm
Só(OOOSda
3-4 mm
Pemr.c.s el.e:
a 10 ~m
20 32

¡>~ Pa1padO$$f?I>- 0..,.s Ore.:o:sconla.


curvat'..lrw
Orqa; b[•" 2S 34 Fig. 2·5. Siste ma de puntuació n
o¡o.i l""'°"'1ÓO$ rad0$. 0r~ i¡¡er..- tor.:-.adb:s V C>in•ago
oreias !.aX&' - 1
spU\Dé.oS<l\J& Q.11'\.'ZIS y ttJOOas. cocrecta; blan- nrmcs. rotn>- grueso. O'(lJO$
da$ ¡xl:OCOn de Ballard para determinar la
-·-·-
pem!Si"'te«fl oeM> lrtt14n · 30 38
t.rtoce~ Jien90 r1!ll'CCUO fác!do ~
hrt'f'le: ·2 tMeó eda d gestacional en se manas.
Tescfculo;; oi ~- Tesú!Joi en Téatfeul.es TOSliCUIM 35 38
Genila$C~ E.5ct0Kl b::n::lo'..acio ccn:luctO s:.ce- de ~eGCer.-
VÜ.$ de:SCl!f'ld!dOs pendulares (Bickley LS. Bates· guide to phy-
maculi ~ Dplil....aOO. fü:;o A,-n.ga<le.ff OOr. Escasas OO. E,¡;caiat> Arrugas AtlUCl:l:G
ariurr~ ll:IDC\t.adM p<O!~
40 •o sica l examination and history
"1IJgaO

Ger11.1 •s
Q iCOrr:tmar-
c:ado. labioo
Clttor.sma(C;)- ClílOnS "1M:OOO.
do Lattos ~mo<lCn>S
labios rrut)'OrCS Llll;rios mayo-
y sm.l'riora;oo resgandes
l.oslat.m
""'YOf"5 •• •2 taking lp. 737 1. Philadelphia :
tcmCfli~ v. Jt\~rosapla murn:iru;p~· deta.TISilo Igual tamañ.o Y"""OS
me"lo:rce
C\rbteAef d ik>
rio yloo labloo 00
•• Lipp incott-Willia ms & Wilkins.
~clcn!'.9
Md<la quoñot nw~ueilos
m""°'"" 2003.)
CAPtTULO 2 Conceptos de alteración de la salud en los niños 29
romuscufares. :. El momento óptimo para evaluar la edad gesta- LACTANOA
cional se enLi.11.:mra <lcnrro <le la.( primerai. 12 horas <lespués dcl
nacirnicnco. y la validez de l.'.1 csrirnación pcrsisrc hasta transcu- • La lactancia se extiende desde el nacimiento hasta
rrida una semana. La precisión de esre mécodo es menor en ni- los 18 meses de edad y se caracteriza por la rapidez
ños nacidos anrcs de la 30-' semana de gescaciún. fj método de del crecimiento y la maduración físicos.
Ballard es una simpliñc:tci6n del de Dubowicz. e implica 6 crite- • A partir de un peso corporal promedio de 3.000 a
rios basados en signos flsicos externos y 6 basados en signos neu- 4.000 g en el neonato a término y una estatura
romusculares (ñg. 2-5). F.n nuevo punraje de Ballard ("New Ba-
media de 49.9 cm para las niñas y 50.5 cm para los
llard Score", NBS) representa una actualización del método que
comprende: nconatos con cdadcs de g<.:stación de 20 a 44 sema-
varones a término. el niño triplica su peso y aumen-
nas y en la actualidad t·s d que se urifüa con mayor frecuencia. ta su longitud en un 50% hacia el año de edad.
Si un exan1inador con experiencia aplica este mérodo en d curso • Desde una perspectiva evolutiva, el niño nace con
Je las primeras 12 horas después del nacimienco, la esrimación es una serie de reflejos primitivos y un escaso control
válida hasr::i rranscurrida una semana del alumbramienro. 11 corporal. Hacia los 18 meses de vida el niño posee
la capacidad de correr. prensar y manlpular objetos,
En resumen, el crecim iento v el desarrollo comienzan en d mo- alimentarse solo. jugar con juguetes y comunicarse
mcnro en que el c:-sperm:1ro;~iidc Íl'c1111<.la el óvulo y conci mían con otros.
durante roda la vida del niiio hust:i llegar a la adultei. Las anor- • La confianza básica. el primero de los estadios psi-
malidades que :-e producen durante esce proceso puede tener cosociales de Eril<.son. se desarrolla a medida que el
consecuencias graves p;ir3 d fero y el niilo. El desarro llo pre- lactante aprende que sus necesidades fundamenta-
narnl comprende dos periodos, el embrionario y el fcml. Du- les se cumplen en forma sistemática.
rance escas foses el dgom se rransforma en un feto con órganos • A Ja edad de 18 meses. que marca el final de la lac-
suficicnremenrc maduros para adapcars~· " la vida exrraurerina.
tancia . la emergencia del pensamiento simbólico
Los niilos que nacen ames de que se complete em: proceso se
denominan prm:rmi110 y pu<'dcn tener dificulrades significarí-
determina una reorganización de la conducta con
vas para a<lapr:ir..c :il medio <..'Xtrauu:rino. El cn.:cimiemo pos- implicaciones en las numerosas esferas evolutivas a
naral es dpido y continuo, y ricnc lugar en forma ordenada medida que el niño transita hacia el estadio de desa-
y previsible. rrollo conocido como primera infancia.

1Lactanc'ia perder alrededor del S al 10% del peso que tenía al nacer, pero
en el curso de algunos dias comienza a aumenrarlo y hacia las 2 se-
De.<pués de r-0111pleftlr em1 sección ~/ mpítulo podrti t1/,11nz,u· /01 manas de vida recupera el nivd inicial. El peso al nacer prome-
z'!.uie11re; objetivo;: dio d.: un neonato de término es de 3.000 a 4.000 g, y i::sre va-
lor en general se duplica a lo~ 6 meses y se rriplica alrededor del
Describir el u.so de l:l pumuación de Apgar para evaluar el año después del nacimiento.
t'srado Je ~alud al nacer. La esmcura rm.:Jia11a al nacer es de 49,9 cm para las nifias y
Mencionar rrcs problcm;is que pueden producirse duranre 50,5 cm para los varoues. Dumnre los primeros 6 meses de vida
el parro. la esrarura <l Umenca a razón de 2,5 cm por mes. Al año de vida
f.:xplicar las di r\:re ncias Cllt re lo:. cujJados médicos que requ Íe- la t.!starnra dd l:tct:rnre <:s un 50% mayor que la que prcscnraba
re un neunarn pn:tfrmi no y uno dl· tt:rmino. al nacer. Este incremenro se debe sobre todo al crecimiento del
Diferenciar corre un sínJromc <le falla de crecimiento orgáni- tro nco. L1. circun.fcrencia craneana media al nacer es de 34,5 cm
::o y uno de falla <le crecimiento no orgánico. en las niñas y 34.8 cm c.-n lc>s varones. Los huesos del cráneo de
los nconacos son incomplcros y están conectados entre sí por ban-
L1 lacrancia abarca desd( d nacimiento h.'\Sta alrededor de los das de tejido conecrivo denominadas suturas. En las un_ioncs de
' m..:scs de edad, y las primcrai. 4 semanas de CHe lapso consti- las sunr ras hay c.~pacio~ más ancho~ Je membranas de cejido no
··,;n d ¡xTio<lo neonatal. En ~u transcurso tienen lugar un ere- osificado denominadas fonrandas. La fom:anela anterior más
•.'.':liémo füico r una maduración rápidos. El lacranre comienza la grande es palpable encre los 18 meses y los 2 años de edad; las
_J3 .:omo un organismo relari'IJmcnre indefenso v media.nrt: un más pe4ueñas se reemplaian por tejido óseo hacia d final del pri-
:-· ...-eso de dcsarr~1llo progresivo adquiere: 1~ capacidad de inrerac- mer año de vida. L'ls fontanelas pemúten comprimir ligeramenre
_ _: .:011 d medio ambienr«. Comienza a vivir con algunos reile- la cabeza del neonaro durante el parto y fucilit.ln un crecimiento
. primicivos y un control corporal esca.so. Hacia los 18 meses un rápido del cerebro. El cierre prematuro de cualquier sururn cra-
· ~ ' posee la capacidad de correr, ~aarmr y manipular objetos. ali- neana se conoce como craneoesrenosis o craneostosis. las conse-
: :u arse por sí solo, jugar con ju.queccs y comunicarse con orros. cuencias clinic:is del cierre prcmaruro dcprndcn de la surura afec-
tada. La suruca cerrada impide que se produzca crecimienro en el
área que la rode-.i, pero éste conrinúa en las sururas abierras, lo
. ~ t..C I MIE NTO Y DESARROLLO que determina una corlfiguración craneana normai.
El aumenm rápido de la circunferc:ncia craneana durante d pri-
Durancc: la lactancia el crecimiento físico es rápido. Después mer año es un indicadnr fiable del crecimiento cerebral. La circun-
·ucimicnro hay un período de inanición relativa duranre d ferencia cr;meana aumenta l,S cm por mes durante los primeros 6
d niño S(: adecua a la alimentación encera!. Un nconaco suele meses y 0.5 cm por mt>s duranre los 6 que siguen. La circunf'eren-
30 UNIDAD I Conceptos de salud y e nterrnedad

cía t0d<:ic.1 etl nacer e~ menor que la cr•uieana. 1\I :iño rJe vida am- t:nrrc la producción de c¡:lubs sanguíno::;is tlllC>",lS y la clegradaci<Ín
bas son .1proximadamcnre iguales y <l~pué.~ del año h circunferen- de las senescentes. Uno d..: lo~ producros principales dt' la degra-
cia ror.icic:i es mayor que l:i craneana.- Después <ld nacimic:-nro la dación de la hcmoglobin;i presente en los glóbulos rojos es 1.i hi-
mayoría de los sisLem:ts or¡.,ránicos siguen creciendo y madurando en lirrubi na (véase cap. 16). La forma liposoluble de la bilirrubina,
forma orden,1da. Lis di~rcncias de la., proporciones corpodt!~ son denominada b;/irruhini1 lllJ nmj11g11d11 o dt' mzcció11 indirecta, se
c·on=ten.:ia de la~ v:iri;1ciones del cr<"l.;micmo v el desarrollo. Por combina con prorcímL~ dd pl~ma para su rransporce en la sangr<'
c·jemph durant<:: el período fewl predomina el r~m:tño de b cnbc-1_1 y los líl¡uido. irrn:rsLicial,s. L.1 bilirrubina no conjugada se elimin;t
debido al cn.:cimienco r.ipido dd cerebro. miemras que en la lac- de la sangre por el hígado r se conjuga para gencrn r llll:t fo rma de
r.mcia pn:Jomin:i el dc:l!arrollo del cront1) r durante la infancid. el biliTTubina hidrosoluble. Li bilirrubina conjW!ada (de reacción <li-
<.Tl'CÍmiento d<.' I~ piernas. El patrón <le desarrollo es cefulocJudal, recca) se cxcn:ta por las c.:lubs hep:ítiai.s en ~I sisrema biliar y de
proximodi~tal y c·spedfico parn la m~1 (o d r;mlaño). :.tllí pa.'>:l al rra..:rn ímestinal. En condiciones normales, alrededor
de Jos tercios <le h1 biltrrubina nn con jugada prodm:idJ por un
Sistemas orgánicos neonato a término puede dimin:irsc de manera eficienrc por el lú-
Los .~isri.:mas org;ínicos deben continuar su cn:cimienco y ma- gado. Sin embargo, la inm:>.dun:•1 relativ:i del hfgad'> neon:1 ral y la
duración de~pmi.' del nacimienro. Muchos de esros sisreml.S fun- vida media má!. corra de los erirrocitos ferales pueden prcclisponer
cion:m en un nivel mínimo en el momento del nacimienro, lo al neonaco a termino a la hipcrhilirrubincmia y la pigmemación
que a menudo reprcsent•l u11 rie~go par.i l:t salud del lacmnn::. :.unanllema cur.ím:a resulranre, ~enúmeno que se conoce como ic-
teriát1 (6g. 2-6). Con d em1blecimicnro <le una nutrición enu~ral
Aparato respiro!.orro. l.a superviven<..-U exige que la rcpiración co- .;uficieme, una acre.:-icin incesnnal reguhr y un volumen líquido
111 ience en l'I momc::nm dd lldCtmienm. ! lacia fines del pc:-ríodo fe- normal, el híg-<1do por lo g«ner:tl logra eliminar d exceso de bili-
cal los pulmones poseen l:t c~paódad de re:.pirar debido a que la rrubin..1. La ictericia con aumento d<: las fracciones indirecta o di-
membrana :tlveobr c."S sufióenremt'.nle delgada para permiur el in- recta que se observa al nacer, se manificsm en el curso de las pri-
tl'rcunbiu Je g:t!>CS. f.n gener.il, lo¡; :1lvéolo~ maduran dC>pub dd meras 24 horas de vid.1 o pen.isce después de rrIDscurrido esrc
nacinúcnco. Anees. los alvéolo~ primordi:tles se nmnífiesran como p<!ríodo indica una anormalidad que debe invesrigarse.
SUrCM 1x-queños en las pareUe$ de los bronquiolos respimrorios y
lo~ s..ículm ro:rminaks. Luego dt:I alumhramicmo lu~ alv.:ul(1s pri- Aparato digexil'O. El apar.uo digcsrivo dd bcr;mrc es inmaduro,
morclialc¡; :rnmenran d<.' rnm:.1110 a m.:dida lJlll' lo~ puimoncs se ex- y la mayoría de las funcione<; digesti\'as e:~ deflcienrc: hasta trans-
panden. pero d im:remenio m.C. significativo del c:unaño pulmo- cu rriJ o~ alr<.'dedor de 3 m.:ses de vida. Lo; alimentos sólidos pue-
n.ir e:- consecu.:m:ia de un .1umemo de b cancid,1d de .ih•¿olos y d Jen eliminarse digeridos en forma incompleta y s«r vi~ihles en l:u.
crcc.imicmo de: !.is ví.1 a¿rca.\. Los hlcrJnces respíran obligato.ria- heces. L1 primern marcria fecal di:! neonaro se Jt'ttOmi11a meco-
111enn.· por la nariz hasc;i lm 3 a 4 mesi:s <le edad. y cualquic-r oh~­ nio y ,:sd cnmpu..-sra por Hqu ido amniórico, secrt:cion<:S ioresti-
crm.ción ~k la."> vías aéreas ~ttp..:ri111L>S duramc .:src perioJo puede nak-s. cl!luJa~ m1Kosas .:sfucelJdas ,. a vc:ce~ sangre dcri,·ada de la
rrnvPL'.<11' rrasrorno:- n:~p1rarorio~.- L1 u:iquea es pequeña y se lo- sangre m¡¡rerna no di¡,;<:1 iJa o un ~angr.ido le,-e~de los vac;os san-
c:aliza c1.:1-.::;i de los hronquios, } las r.ttnifl c.~Kionc~ de los bm11q uio~ guíneo~ imescinaks. L-t d im in~l~ión ti<: meconio debe ri: ner lugar
permirl'n tiuc los .igr:nre.'> intci.:cimos ~e propaguen con mpidt't :1 en el trJnscurso d1: la:. primeras 14 a 48 horas en los m:onatos :i
rr.l\·és de los pulmon~-s. La flexibilidad de los c:mílago~ de ~oporre u.:rmino sanos. pao pue<l-.: demorarse h<e.ra 7 días en los nacidos
rr:iqtJL-a!t·) y d esc1 ~0 diámerro de la u:íqut'a aumenran el rie)gu de
11bscruci:i<in dt: b vi.1 aerca. l.a tromp:i auditi,·a (d<.'. Eusc:aquio) l...,
1:orr:i ~· n.:cca. r s.: comunica en form:1 íntima c11n el oído. lo qu.:
.1Ln11cnni el riesgo d..: infecc1onc:s dd oído medio (vé1se ..:~p. 'í)).

Aparnto cnrdiovascular. El n.1cim.ienco desencidena moditlc:iciom.:~


impurmnrrs dd apar aro cardiovascular en d m()menm en 11ue si.:
incc:rrumpe l:i circulacíón de ><mgr.: fetal a cravés de la pbcema y
comiem.an J cxpan<lir~e y funcionar lo!o. pulmone~ dd neonato.
Lo~ shuncs f.:ralcs c¡ue permiten que l:i ~angrc saltee los pulmont"S
(:1gt1J«ru cwal, cond11cto arccrioso) y el hígado {conducro venoso)
'e: cierran \' d,·jan d..: foncion:ir. Al nncc:r. el corazón es voluminoso
en rd:u:ió~ con la c:widaJ ror:kica. FI c:imaño y d pe.<io del cora-
7,Ü n ,e dupkau durnnce d prim<'r ai'to. l:.n una ta~c iniLial. el ven-
rrírnlo dcr.xho es mi~ muscular que d ir.quicrJo, pero estt' l~n ó­
m.:no ~t" reviem: durance la la.:r;111cia. Lt frecuencia ~1rdíac:.1
di,minuyt: t'll forma grad u.11 y la presiun -;isrólk<l au mema.

Si.cleí1'.0 Fremai.opoyltioo. El ~isc.:ma henwopoyl-tico es re'po~blc


d.: la pmdwxión de dlulas ~:mguíne:t.S ~· e>rá compu.·~ro por cé-
lulas rn;tdre pluriporenres <pre s<.' dift: rcncian pnra fonrnu· los eri-
ln><.iw~. lo~ l~uc:ociw> y las pl.iqnera~ ruedianre un procem lla-
m.1Jo hem,twpo~'C.\is. 1:.n form¡¡ consr:mre- se generan cl!lu!as
s.rnguíncas nuevas q 11t reo::mplaL.:.ln IJs ;1nrigua!> senesce1rn:s. P:.lrJ
que: ha}·:.1 lltt volum<:n circulante normal l'' necesario un •·quilibrio Fig. 2-{) Fotografía d e un neonato con ictericia.
CAPITULO 2 Co nceptos de alreración d e la salud en los niños 31

prc:cérmino o en lo qw: no rccibm nutrición cnn:ral debido a hi los dj\'l.:rsos Cr.\l.to; nerviosos progre)a con rapidez después dd na-
prt.>sc ncia de enle rmedad. cimiento y mu.::st ra una sccuem.ia d ir1.·ccio11al ccfalocau<lal y pro-
ln media ramence dcspui:s dc:l n:11:imien10 d mecanismo de w cció n x imo<l i ~ral , comenzando con la mielinización de la mtf<lula t'spi-
puede ser d dlcien rr. y a wces es nec.::~.i rio que rr.111.scurran v.trim nal y los ll(rvio" craneanos seguida de b de! cronco cerebral v los
d ias par.1qm! ~ca cfi~a'l.. El reAejo <le c:xmisión li ngual se encucncra ... ordvm:~ corcicoe~pinalcs.- gen~r.J. las \'Ías n en•ios:L' sc~siri­
Si
prcscmc y comribuyc con la sm:ción. p;:ro , fcsaparc<.c a ;tlr(d(dor va~ se mic.lini1.:m ames que las moroms. l .:1 adquisióón de lo~ mo-
de los 6 mc.:sc.:s <le c.:<lad. La capacid.i<l ~.isuica aumem.i con rapi- vimientos morore.~ hno.;; v grosero< depende de estt.: proccw de
da en el cmso d( lo~ prim<"rm mes(~. pt>ro l:t c.ipacidad limic:..<la mid.inización \' madu ración.
y el ,·:tci,unimro r.ípido dd estómago obliga a una alimemadón El prim<r ;1iio de ,·ida tam bi¿n <i ban.a varios hims q1tc mar-
frccueme.- Las funci ones del si ~ tcma gcniwm in.irio dd bct:lllte can el des:i rrollo psicosocial de un l:lcrnnre. P:ira que.: ésre pueda
c.:~ in111aduru al n~t<.:t: r. T it:m: difllLi l l.1<lc~ par:t concentrar la orina rraosicar con éxiro esras erapa.~ del cle~.1rrollo es necesario ..:ubrir
}' pose«. una cap:icid<id limicada de ad;1pr:1ción ;1 t1n;1 restricción sus necesidades fundamencales. l:rikson describió el des;irrollo de
dt" la ing{'Stión dt.> líquido~. L1 c1p,1.:idad 'tsical esc1sa es c.iu~a una s...-nsación de: confianza como una de las rare2.~ ,1 cumplir Ju-
de m icciones freCLtl'IHc~. ranrc l'.!>ta prim(ra fa~e. 1- l a fa.Ita Je i:sct: semimienro deu:rmina
que el 1liño no lonfíc en la~ ¡x:r..onas que lo rodean y ~e lnism:
SistenUJ. nervioso. f:I si~rc.:rna m.:n io:.o t•xpcr:mc.:nra un proce<;<> d- dch iJu .i su incapa.:idat! de cunrrolar d medio circunc.lanrc.
pidn de maduraciún }' crc.:imi.:mo dur:1111c.: l:i b ctrnci:1. A dife-
rc:nci1 de lo lJtl<: <Kl! rre con orros si.rem:1s L]tt<' c recen cnn rJpi -
do dt.-spues del nncimi<·nro, d s1~rcm:i ncn·ioso IC> hact· \.'n forma PROBLEM AS DE SALUD FRECUENTES
¡.Hopo rcio1u l con maror cdcridJ.d ;u1c..:~ del alumlx.1.mirnw. F.I
crl'.cimicnw t:t:l':br:1l 1;.:ral m:i~ dpiáo ricm luga r cmre la 11·• ~ l.1 Fl proceso del parro es un momcnro crilico. Las inr1uencias
20 2 sem,111as de b g.:sr:ición. momrnto ;:n d cu.il ~ produ~C" un prenarales. los rr:iumar.ismos dei p-trco y los nacimicnlO~ prct¿r-
:?umemo si~n i t1carivo de hs neuron.is. Emrt- b 3U3 semana d,· l.i mino ejercen ít'p,•rcw.ÍOnL'S Ínmt•diat:l~ ~obre" la mperviVl'.'llCi:t }° b
~t·sr:icic>n y'<·I a no de ..·dad rirn(' lugar una nueva :icelcmdón Jd salud. En esra sccció:i los problemas de salud m ás fr~cut:'nrt·s se
rn:cimienm c<:rebr.11. Al 11<1C<:r. d t.X:rcbro promcdio pesa alrc:d1.: di,· idiero11 tres suhcu egoría~: prol.ilc ma;, tl ~ s;tfud dd neo11aw,
t'l1
dor de J21 g, lk g:rnd n :1 ffiplic11se aJ .\iw de .:rbd. y pe~¡ir :ilrc:· net t:sidaJc~ es peciales Je[ nJcido prc:l¿rmino r pro bltma' tk sa-
JeJ o r <l.: 1.000 !!.·- Lt l i r~unfrn:m:ia u-auc.:ana, un i11JiClc.lor fi:1- lud del l.tcr:ann.:.
hlt· dd crcci111ic~no <.<.:rc.-hral, aumcnw (, wces mi:; dt1 r;111tc d
prim..:r J ñn de vilht <]lle' en d .!>.gundo. Problemas de salud del neonato
Al nac..:r. d si>wma n..:r--iusu no eH.i inrc.:gr.ido por complc.:co. l.a mo<lih<.~tl.ÍÓn fuio!ógici 111.i:. imporrame qu~· Jd>l ~ufrir d
~)ero w Jt'.S,1 rrollu es surlti<:ntt· para ~illh:ntar ;1 ,·ida e~craul.:rin.1. neem.:to ci. la rr;in,ición enrrc d mcJio immurcrioo y ei exrr:iure-
_a m~n'orú1 dt· lo~ reflej os i:curológico~ ~on primirivo>. Los rdle- rino. Par:t <]lle.: d ni ño sobR·vÍYa éS nt·cesario que la respirnción CO•
in' nc~narale~ llon nalcs. ..:amo el ~fo f\ torri (Je ~obrcsalwJ. d Je mience al nacer. r.:1 prim<'m inspir:ición ex pande lo~ alv-Sok1s )' de
lwóqu.:o (dc s11etic\n) ) el de la mar<:hj.. ~on inJ icado res del dc- scncadcn;1 d inrcm1mbio gaswso. F.n 1111 principio. la tTec1trncia
,1:·mllo del 11.:rrnacal 1. inhtmil del sim.'ma nc.:n·ioso cenual. respiramria es r.ipida y la r<'spi ~ción es en mayor medida :ibdomi-
La m:1dur;1ción dd ,¡$leni¡1 n.:r"iow se rctl<..ja en un .i.umcnro n:J, pero :i ml.Ji<la que d niño madt1ra b tTccucnua n:~pirarori;i dis-
JJ i.amaño de las l1(Uron:1s, d c:1maño 11 la c:imitLJ Jt: la~ 1,¿lu- minu\ e: ue manca )!;r.idual. E! uad.nú.mco cambién docnc;:;.dcn:i mo-
·" gl i.1!1.:~ y d 11úmc10 Jc <..Ont·xiu:1e:. cntrt: l.i~ neuronas ~ l.t r.1- difici~ion<."> mayor; dcl sisreira ..:ardim·;1sc11l.tr. dado que comiu =n
n1itlc.1cicin Je Jo, .i.imnt"i ,. bs d,mJri r.1~. A medid.1 que d pnm:~u a cerr.m..: lo~ slmnrs ti:raies. d ai;uicro ov.il 1· ei co nducen :mcrio~o.
J: m:idu r:Kion progn::s:l, d nin-l de fu1xícin del lactan rt> a1.m11.:nta ,v la <.i rculación .sangu ínea J cja ~c:r un ..:i;cuim ~1 1 ~l.'.rÍi; p:u-.1 <.:on-
Jt:
pa~a de· los rc!kjo~ pn miti rn; a fu~ lllt>'·i111 il'ntus ddi bcraJu~ . El venirse en u1rn p.1 r.tldo. (P:1r:l mayor'(;~ derallt:s, \•cl:ts.: cap. 2(i.)
, nm rn l n irric:d d <O' la fom.ión mu1\>nt ~e asllc Ía en ~rnn rncd id;1 Aparte dt• ];1 in!>t:iur:t<.:ÍÓn Je la rcspiraci<'in. o rra rc~pu.:~ra ,·sen-
• Hl l.i midiniwc:ión dl' la; fibr.!s ncrvit1sa•. Lt mi::fini2:1ción d..: cial para L.t supcn·ivencia dd ncon,uo t:S la regulación del c.1lor.
Al nacer. ht ¡empcratura del nc.:011,1co o;) alrededor <le U.5°C m;h
.ilc:;. que b t<mp<"ramra corporal de l:i madre. E.scc gr.idicnrc tér-
mico induce va~oailacación que c.:onduce a una pérdida r:ipiJa Jd
<.:alor. sobr..: todo en tma ~ala <le p;irto.> con calefacci6n insufi-
cicnre. El :irc~ de sup...-rtlcie cxrens:1 y la ausencia de rcjido ad i-
pow subeur:í n<.:o dd nconn to favon:c.:.:n una pér<l.ida <'XC"c·siva de
rulor. fa ra sirnJción y l:1 red ucción rern hance de Li [cmpe raturJ
corporal pueden der<.>:1Tlina.r que un nc:onam sin or~ ;mormali-
dadcs padt-m1 <lificult;;d..:s respirawri ~.

Sufrimiento neonatal y puntuación de Apgar. L-1 punmJción de


Apgar. ide-adn por b Dra. Virgin ia Apgolr. es 1111 ;i~iema que ptr-
min:: evaluar el esrndo dt:: salud del recién nacido. 1• C:o m¡m::nd r
cinco caccgmhts (frecuencia ca.rdfo.t.:a. ,,sfuerzo respimmrio. Lo no
llllL~cubr. irmabilidad refleja y color). y l:t puntuación total ,·arb
cnm: O ~· 1O >egún los ni,•eb J e e)ta.~ funciones (rnadro 2- l ). La
e\·aluación ~e 11.:va .i cabo l minum } '} minuros de~pué< del
parro. l'na pur.cuación de O a 3 indic.1 un sufrimiento S(\'ero.

1
32 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

Puntuación•

Criterio o 2

Frecuencia cardíaca Ausent e < 100 > 100


Esfuerzo respiratorio Ausente Débil. irregular Llanto
Tono m uscular Fláccido Un cierto grado de flexión Flexión marcada
Irritabilidad refleja Sin respuesta M uecas Llanto. arcadas
Color Pálido Cianótico Rosado
Tutal o 5 10

' La puntuación de Apgar debe evalu11rse l minuto y 5 minutos después del nacimiento uliliza11do un temporizad or. Se evilh.ian por separ<ido todos
los criterios mencionados y se les asignan p untu<Jciones de O. l o 2 La ,;uma de todas la5 pun1uac1ones c;orrel>ponde a la p untuación de Apgar total.
Si el niño requiere reanimación después de tranc;curridos 5 minutos de~de el nacimiento la puntuación de Apgar también puede utilizarse para moni-
torizar ki resp ues\a del neonato a l;i reanimación.

un:1 de 4 a (i indica un ~n frimícn m moderado y una <le 7 a 1O un:i pérdida de sangre severa o una hiperhílirmbinemia pronunciada.
indi1..-:1 un ~11frim1en ro mínimo o nulo. En l;i m~yorfa de los r~1 - L'l fo1t:rura cran.::ma y l;i hemorragi~1 inrr.Jcr:inc:m:i representan com-
'ºs vJ ría i:nrrc 6 v ; al min uro ,. 8 a 9 a los cinco min utos. Siere p licadones .1sociadas. Un cefulohemaroma no complicado por lo ge-
punr<l$ o me nos inc.lit-.tn 1:1 n1.·cc~idad de repetir la evaluació n cad:i
0

neral ~ reabsorhc en el cur.m de 2 semanas a 3 meses."·"


~ minuto1> h.t.,ra ubcc::m·r una puntuacion ma\·or. Un número :rnor- Fmcwm.s. las fracruras craneanas son infrecucnres debido a que
m;il a lfü 5 minuro~ posee:: un mayor valor pr.:dicci,·o d.: proble- el cráneo compresible del neon:uo se adapta a las anfractuosida-
ma.:. rdadonado$ .:on b sllpcrviv.:n1..1:1 r b evolución neurológica <k.,, c.ld cJnal del p:irto. Por lo general se obscn-an durame un pano
qui: si é:.tc SI.' nhwrva .11 minuw. · wn ti.'>rceps o una contracción SC\'trd de la pelvis asociada con un
trab.tjo de parro difícil y prolong:ido. Las &:icrura.~ crane:mas pue-
TrrtJ .111tfs"1os -lel pc"f.o. Las lesioni:s l¡uc :.c.: proJuwn duramc d d1:11 ~..:r lineales o deprimid.'lS. Las lineales no complicadas a me-
parto son responsahb de gr:in parte de 13 morbilidad y l.i rnor- nudo son asinromácic:u y no requieren rraramiemo. Las deprimi-
ralidad nco11a1alc::~. En d Jño :rnoo. los traumacismos duranre el das se derectan medi:ince la fY.llpación de una indemacíón en la
parco represenraron la on.n-.1 caus:i de mui:nc infanril en los fa- cab1:n neonatal y ~i cornprimr.:n d rcjido ccrehrn.I subyacente re-
rados Uni<los l .os foc1ort» predisponem..-s para esla~ lesione:. com- quieren tr:iramienro qui rúrgico. Una fr.icru ra cr:i.neana li neal sim-
prenden macros<1mía. pano pn.:1érmino, <lcsproporción cefalo- ple por lo gener.il ~e curJ )Ola ~·n el curso de '.':lrios me.;;es.'!·'~
pclviana y <liscucia (cr.1baju de pano o pano .rnormale~). t:.is El hueso que se fracrnrl .:on mayor &ecucncia dura nre el parto
Le;io11r.<a1mmnm. F.I conmrno <le la cabeza Jd neonaro a me- i:~ la davkula. La frar.:1ura cJa, icular en ge11eral se obsc:"r.'a en fe-
nudo refleja los deccos de la pn·srnmdón del f<'w. F.n la presen- ros GF.G y ~e a.so.:ia con dirlculcades para cxtrat-r lo~ ho m bro~ en
tación cefálica (la c.1be1.J ap:1rece en primer lugar), la fi-enrc por pn:stnracioncs de vérricc (ccf:ílica) o nalgas. Put·de no acompa-
lo gene ral CS L<Í aplanacb, d vérricc forma un ángulo en la unión ñarse de una limicación decc:"cr.1hle del movimicnro do.: la extre -
de los huesos p:1rieLales y la parte po>h.:rior del cráneo. u pcci pu- midad superior. pero el mO\'UlÚemo pasivo induce dolor. o puede
cio, presenta un tk~ riivd hruscn. Después de l a 2 Jí:L~ de vid:i .Kompañarsc d..: c-Jmhios do.: colo r de 1:1 piel o deformaciones y la
j¡¡ c<1b<.-L<t tk· esros neon.1rm adoprn un.i ..:onfiguración más ova- palpación de b zona puede revelar crepiración (sonido crepitante
lada. E.mi 1110dd:11:iún dd cránc:-o no se ob~erva en los nifi os con ,crnndario al fmram ienro de los hrn.::so~ entre sí) e: irregularida-
una pri:scnración de n:liga~ 11 n:i..:idos de p.irms por cesarea. des. El cr:uamienco implil<l la inmovilización dd hr:iw y el hom-
El mput s11ffctlmll'l11// cs un 3n.-.1 localizada de edema del 1..-ucro bro aí.:.:1ados y la ac.lmi nisrración de analgésicos.' ' IN
cabelludo 01usada por la rnrnprt·sión pcrsisccnrc de la parce de prc- L~ione; de los 11e,.11io.s prr!{h'irns. Los plcxo5 lmlt)'tialcs se lo-
semacirín comr;i d cm.:Uu del ú1ero. En esms casos se observ.i una c1lizan por arriba de las clavículas en arnbas regiones anrerolace-
acumulación de l>Ucro o sangre suprap<:·riósri01 como consc.:uenci;\ rJ.lcs a la b~tM: dc::I cudlo. Esms eqrucmras esrán eornpuesras por
de la prcsion dwa<l:i c.:amada por l.1 olmrun:iún. El c.tput S!1C«edi1- las r.imas \'entrales del quimo nef\·io cervical al primer nervio dor-
11eum puede cxr..:nd<:r:.c .l 1r.iv~~ <le la:. lineas de sucura 1• S<' ~ocia .:on s~tl. lJuranre la) pre~emaciones de vérrice, la tracción lateral ex-
pciequw. púrpur.1 o equimosL~ supra\•acxnr~. No n:quien. m.ra- cesiva d<: la cab<1.a y el c11ello t>n dirección opuesr:i a los hombros
mienm r por lo g.:nc:r.tl remico.: dur.11111; la pnmcra ~mana de vida. 1- 1' pued:.'. inducir un:i lesión por .:sriramienro dd plexo braquial ho-
Fl cefulohcm:Jloma i:s una colceción subperiósrica de sangre se- molateral. l:n una presencación de nalg~. la tracción lateral cx-
nmdaria a la rupcura e.le v:iso~ sanguíneos. Los bonk~ dd hematoma c:.:siv:i <ld tronc.:o amei. <le la extracción de: la cabeza puede dl"S-
están dclimicados con cklri<l;id v no arravic<;:Jn h~ línea~ de ~mura. 1::1 g:irr:ir las r:iíces inferiores <lcl cordón cen ·ical. Si adem;h de
1..'t·. fulohemacom;1 por lo generaÍ es unibreml (aunque puedc sc:r bila- prescnrarsi: de 11alg.1s d fc10 se ubica con los brazos arriba de la
teral) y se locali1.a en la región pariera!. 1.a cumcfucción pucd..: no ser cabeza hay ri~go <le k-i.iones e.le I~ rafee~ cervicales qui ma )' sexta.
aparence durante la.~ primer.is 24 a 48 hor:is debido a la e1>casa mag- U llJ b iún <ld plexo braquial provoca parálísis Je la exrremidad
nitud del sangrado rnbperi ó~tico. La piel suprayaccnte no p rescnra superior. a mi:nu<lo p;ucial. '! 18•1•
ahcracioncs del color. l\1c:d<' h~iber una fTacrum cr:incan:.i subyaceme. Lis ksioncs del plexo braquial dan origen a tres ¡ipos de pa-
No requiere rraramicnro, salvo qu<." sea voluminoso r se asocie. con rilisis: b de F.rh-Ouchennc (de la parre proximal del brazoj, la
CAPlTULO 2 Conceptos de altcrtK:ión de la salud en los niños 33

dt: Klumpk..: (del ancehra¿o) r la de rodo d brazo. Lo~ fucmres de gresiva del 9.5% al 11,6%. La causa de e.ie incremenco se des-
rics~o comprenden un t~to CEG y un parto trJum:hico y dificil. conoce. Emrt: l.t) mujerei. afmt:i.radounidl·nsc.-s b. probabilidad de
b par.ílisis de Erb-Ouchenne t'.'.I consecuencia d<.• la lesión de la un parco pren!nníno es 2 a 3 veces mayor; y c.1si una de cada
<p1in ra y b i.<.' xra raíce:"~ tcrvi<..<1k s, rep resenra el ri po m ~ís fn:~cut:nti: :.:i11co mujeres ::ifroescadoun idcnses riene un parro prerérm ino. ~·~
J.: lt:sión <ld plexo br.1quial y se 111.inifiesra con grados \".tri:1blcs En los Estados Unidos el RPN C) la causa de dos len.:ios de las
de: parálisis ¿e) hombro y el brazo. El micmlm) afeC[Jdo Sl" en- muertes ncon:11a!es :i pe:;ar dd incremenm Je la tasa de )upervi-
cucnrr.1 en aducción ,. roración inrerP-'1 con extensión dd codo. vt!11CÍa enrre e:.cos neonaros. Los facmres de riesgo dt- p:irro pre-
nmna..:ión del :tn tebr.~zo v flexión Je la mufü~ca. Cuando ~e .1lza t~rmino r:imbién se asocian con BJ'N. l.os asociados con pano
J niño el brazo pende in~rre. El rdkjo de Moro está dism inuiuo prcrrrmino y HPI'-: compr<'nden e<lad de la madre {menos de 16
o auscnre. pero ¡:I de prensión escá prc;cn-:ido. y m.í.~ de 35 año:.). emia {mayor riesgo cntrt· las mujeres negr:is
La parálisis de Klumpke e» consecuenciJ de: una lesión de la ~ue t:ntre las bLinca)), ni1·el sociocconómico. e. rado civil (mayor
-éptÍnlJ y la QC[;l\":I raíces cervicales r la primera raíz doc~:d . Esr:i ri<:sgo enrrc las solteras que cncre las cas:tdas). tabaquism(), :tbmo
li:sión es rara y se presenta con una pad.!isis dt: la mano. En C'itO' dt· drogas. desnutrición, fo.Ira de cuidados prenarnl.:s, prc::sencÍ<l de
11eonaros S<' obsen«.\n una muñeca que pem!ula con di:do~ rd¡Jia- cnfrrmedades anres del embarJ'l.O y du ranre fü rr:mi.curso. J .!.~ l
do~ y la aus,·ncia dd rdlcju J~ pr..:nsion. El reflejo de Moro emí al- El neonato prerérmino c.~d mal equipado para tolcr.u lo' rigo-
\<'r.ido. con una t-xrremidaJ q ue se e:1.rien<le ~- Jbducc con nomu- res d..: b transición hacia b vida cxrraurerina. Los sisremas orgáni-
li-L<l mientras la muñ,·c:i ~- los dcdM pam.uiec,·n tlkcido~. :. ' ·"' cos .~on inmaduro) ~- su fundón pued..: wr insuficienrc para s~ren­
El cratamjenrn d.-1.is ksioncs dd plexo braquial comprt'ndc in- rar 1:i vida. El sistema respinirorio puede ser incapaz de ma1m: ner el
mo,·iliz:ición. LUl posicionarnieprn «orrccw y un programa de ejer imcn::unbio ga~oso: b piel pu~-de ser delgada y gdarino.'i.1. lo que
_icios_ l.;¡ mayoría ele los nernuros ~e r.xupern en el curso d ... .) a ;mmenca su &:igilidad; d sistema inmune <'bcl compromecido y es
¡) mese~. r.1 per~im·ncia de la par.ili~is <lcspué:. <lc transcurrido ~re foclihle que no comhac-a IJ inh.-cción en furma efi.:ientc. ~im i~mo
periodo puede ser un:1 indic,Kión p•ir.i l.1 rcpanici<Jn quirú1!;'.ica la fulro de rcjiuo adiposo sulx<Jr.inco a\l mcnm el riesgo de inesm.bi-
< netmiplasria, anasmmosis t<.:rmirnm:1111inal. injerto n.:rvioso). 1'' lidad rérm ica. Lis compljc.icioncs del nacimiento pretérmino com-
pr.:n<len: d ~ín<lromc dc dÍ.\m~ respirarorio. la bemorragiJ pulmo-
Malformaci1mes co11géJ1itJJs. Las malformac.io ne:; congénitas son n:ir. la raquipnt>.t rr.m~iroria. la n~·umonía congénirn, fog;L' de aire
.;nc1mJ1í::t.~ :macómicas o esrrucrur.1les que ~e 1:11r.;ucm~an pr<:sen- desde el pulmón, <ltsplasia broncopul111ona1. apnea reuun:rm:, glu-
re> al nai:er (véct.w cap. 7) y rcprc~t·man una causu isnponance de rcm ia inesrablc. hipocalccmia. hi perbilirru bincmia. anemia, hemo-
morbili<l<td y mortalidad nco1.1;icak-s. l:.n 2000. bs malformJcio- rragia inrra>"emricul.u, aJterowliri~ 11t'.<:rosame. inest3Lilidad circu-
r:._:;; congénicas funun responsables de un ~05u,v de ro<l.~ ht.~ lau;ria. hipotermia. infecciones bacterianas o virales. retinopaiía del
-:i uerre~ infanciles. incluido uu 22% de las mm:ncs nconaraks \' n:ic:ido prerérmino y coagulación inrr.iv;iscular diseminada.
.. n 17..3% d<· las inf:mriles que.:~:.: produjeron despu..Cs dd períod~
1:e.1nar.il. 1. 1 Las m aJti.mnaciunc.:~ l~ongén irns del sisn:ma cardiov,1>- Trast.omos respiralbrios.El síndrome dL· diml,- respin11orio (SOR).
_-:ibr ~ el SNC son rcspomahl..:s de la mayoríJ de los 1.:a~os de también llama<lu c1ifi77ned11d de In 111embra1111 hialina. t'S la com-
'11Ut'rte por esr.i <.''.l USJ. Algunos esr:u:iios dd de~a rrollo embrio- plicación m:ts rrccui:nre ;:n d neonaro pn:tt:rmino. En lo~ E~ta­
::;uio $e asocian con m;ís rió~o <¡ue otros par.1 d Jesarrollo de do) Unidos. afo<..<a a Jlredcdor de un 1O :i un 15% de rodos los
·1u lformaciones congfo1cas después de b exposic.ic'm a uu focro r neon~ros de meno~ de 2.500 g de peso~· a un 60% de los naci-
~.:r.ttÓ¡!cno. Las causas pueden cb~i ficarsc como genéricas, am- do~ en l.1 2t)" )Cmana de la gesraciún . Su i11cidcrn:ia es menor en-
,ien m k.~ o mul rifocro ri:tlcs. cre los niños negros que rn~re los bh;ncos ~· c:nrre los d,· sexo fe-
memino que emre los ,·arones.
?roblemas de salud del neonato pretérmino la caus:1 principal di." SDR t"l: la au!>e ncia de surfocran1e en los
Los niños qui: nacen :ltlfl:~ d..: l.1 37J semun:i de: la gcscJción pulmones (véase síndrome Ji: disrrés respirarorio. ca~) . .10). El snr-
.,· con5idcran pn:tfr111ino. bw.5 m·onaro~ .l menudo emr.in Jen- fucr;1111e lo producen las células :1lveolares ripo 11 y es una mezcla
-ro de b cacegoria de bajo peso al nacer (ílPK). JdlniJa por un dr Yarios fosfollpidos que reduce!:: censión superficial ;J\cobr )'
:',·~o 111c:11or que 2. 500 g. fl BJ>N :· d p:mo prcrérmino a me- facil ira la e."pansión pulmon.lf (\'é.ise cap. .2<l). F.n b seman:1 24 de
- uJL> ..:oi:xi~trn. La mayoría d.: lo~ 11rn11aco;; gue pesan 111c:nos de la gc>ración l:i rn nrid:'ld de ~urfocrame ,- sacos aé.rcos Lt·rnii nalcs
2."illO ~· casi rodos lv> l¡uc pesm1 menos ck l. 'iOO g son prctér- {.ll~éolos prim itivo~) es escasa y los ,·asa", ~anglúneos pulmonares
·nino. L:c> tasas de morbilidad y morcali1hd est,ín aumenrad:l~ en l><.111 inmaduros. Si d niño nace en esre mom.:nco. I;; probabilidad
.. pobl.idón precérmino y son invcrs~mcnct: p1upurcion:ik"S :i la dl.' sup«rvivenci.i e.- baje.. Emrc la 26• y la 28~ semana) de b gcs-
_:_u:i.cion del emb:irnzo. Cuanro menor es la duración del cmba- mcián la c211tidaJ de sw-fallantl' y el d«sarrollo pulmonar por lo
:-azo mayor es el riesgo de mu<.:fll' o discapacidad lll.'onataks. 1..1 ¡,:t:nt'r.11 son suflcienrcs para pt·rmirir la supi.:rvi''t:m.:ia.
nm;iJurc:z de los sistemas orgánicos dificul{';l la ad:1pración ;\I ml·· El .idvenimienw del lr:tt.imic:mo de ri:posición con surfacranre
ío .:-.¡cnnm:rino y predispone :i csra población al desarrollo de cxógeno mejoró el pmnósrico del SDR y se consideró el fonor <le-
~omplicacionc!L En este gn1po ~e indu~'en los neonatos pn::t¿r- cerminanrc principal dd descenso en el orden del 62% de h casa
~;ino con un crecimiento ano rmal durance la gc:)lación mas corr.1 de morralidad qu<' se regisrrn en los Estados Unidos. entre 1989 y
<?;:. deci r. GEG o Pfo:G). El H:'.t1~1~u del crccimicnco agrcg;l una l 990. No obsmnrc. d au mc:nco de 12 ras:~ d..- supervivencia de los
'UC''1 dificulracl para la transición hacia la 1·ida extr.m;cri~a. nif1().) m:b gm·es y l.1 mayor compleiiJad del man<'jo dt: esre sub-
A pesar de los avances del malll·jo obst~lrÍ<.:o que mvicron lu- grupo de neon:uo~ decem1inaron u n innememo de la incidencia
~.1 r desde Cines de l.1 <ltcada de 1960. !a ca.a dl.' nacim i ento~ prc- de orras compli<..·aciones, como el sínd romt• de fi.rga de airl'. la dis-
:ú mino no se modificó i:n grado )ignitlcarivo. l::n rc;ilidad, desde plasi:1 hroncopulrnonar y la h<'.morragia inrr.icrn ncana. 1 ~ . ,
,11:,li :1do~ de: la d~l·ada de 1980 la incidenci:< <l.: nacim icmo) prc- Otros rrasrornos rcspir-Jtorio.s frccucme~ en la población prc-
-ámino {< de 3 7 scm .111;1~ d,· gesc.tción) aumentó <le manera pro- lúmino comprcn<lc:n 11prmz y mpírndrí11 periódica. Dado que en
34 UNIDAD l Conceptos de salud y enfermedad

d neonato pretérmino el centro Je la respiración localizado en el


bulbo raquídeo e~t<i subdesarrnllado. b capacidad de mamener
un impulso respiratorio esní reducida. La apnea se define como
la imcrrupción de la respiración y se caracccriza por la ausencia
de la misma duranre 20 segundos o más; esre rrast0rno a menudo
se acompaña de bradicardia o cianosis. Entre los neonaros que pe-
san menos de l ,5 kg al nacer w1 50% requiere inrervrncicín mé-
dica par;\ d craramienro de episodios de apnea ~ignificativos . t 1·21
S.i hi~n b apnea puede deberse a un proceso subyacente (p. ej.,
una infección}. en esre caso no se consídera una apDea dd naci-
micnw prerérmino y no debe rrararse como ral.
La respimáón f!t'riódicn en general se observa en neonaws de
menos de l ,8 kg de peso y se caracteriza por la ausencia inrer-
rniremc de respiración du rante periodos de menos de l0-15 se-
gundos. El manejo de la apnea y l:t respiración periódica com-
prenden la adminisrración de F.trmncos o asiscencia vcnril:ttoria
hasra que se desarrolle el SNC y el niño posea la capacidaJ de
mantener un impulso respiratorio adecuado." ·.,

Hemorragía intrayet1tric:ular. La hemorragia intravemrirnlar (HI) Fig. 2-7. Hemorragia intraventricular en un neonato pretérmino.
es nn rrastorno frecuente que: afecra con exclusividad a los nco- (De Rubin E. Farber JL. Pathophysiology 13ª ed.I Philadelphia:
naros pre rérmino. La H l le sigue en frecuencia al SDR como causa Lippincott-Raven. 1999.1
de mucm: entre los neonaros prcrérmino. En los niños nacidos
:inres de 35" semana de Ja gesración o que pesan menos de 1.400 Et1t.eroco[itis lfetrosante. La cmcrocolicis necrosame (ECNJ es un
g su incidt.:ncin es del 40 al 50%, y d riesgo de padecerla es di- uasrorno gasuointescinal adqtürido que represcnrn un problema
re..:ra.mente proporcíonal al grado de: inmadurez. A menudo se imporr;mrc en los nconams prerérmino. Su incidencia varia enrre
produce en J:¡ capa de la nm:riz gcrminaciva subependimaria (fig. d l y d 5% de rnda5 las admisiont~s en la unidad de rerapi.a in-
2-7), región que co rresponde a una e.strucrura periwnrricular lo- cemiva neonatal. Aunque alrededor del 90% de codos los ncona-
cali1.ada enrre d núcleo ;;:iudado y el rálamo en el nivd dd agu- ws afeccados son niúos precfrmino de menos de 1.500 g de peso,
jero de Monro o li~era.meme por derrá~. La matri;!' gcm1inaciva un 10% de los afeccados son nacidos a témiino. La rasa de mor-
es una csm.icturn prescnre en una EL~e rernprana úd desarrollo talidad varía enrrt· d 20 y el 40%.
que comiene un área vasntlar frági! mal smcentada por rcjido co- La causa precisa de la ECN se desconoce, pero se piensa que
ne<::rivo y desaparece hacia c.1 rénnino del embarazo. el r~asrorno es mulúfaccoriaL Los focrores de riesgo comprenden
Los facrores de riesgo para el de.o;.'l rrollo de Hl C(>mprenden asfixia neonatal, canalización de la arrcria umbilical. presencia de
neummórax, hipotensión. acidosis. coaguloparía, síndrome de dis- un conducro anerioso permeable. policicenüa, alimenrnción en-
rré:; n:spírawrio y exp;tnsión del volumen. Uno de los mecanismos cera! ,. acción de diversos fármaco~. como iHdomerac.ina. vitamimt
criológicos propuesros es nna agresión hipóxica!isquémica que con- E y ~anrinas.-- En general se accpra que esre proceso se debe a
duce a unn hipcrpcrti.1~ión cerebral de la regic.in de la macri7. ger- una disminución inicial de la perfusión de la pared inresrina.l que
minaciva que provoca la ruptura d<: los vasos san¡?;tÚneos. Otro me- conduce a la isquemia e hipoxia con necrosis y gangrena resul-
c~mismo posihlc es la niprurn de los vasos sanguíneos de la ma¡ riz rances. Si bien la infección bacterian~1 desempeña m1 papel en esta
germinativa secundaria a b hipnrensi<)n. Se idemificaron cuarro t::nfermedad, en gener.il se piensa que no es tm mecanismo de-
; rados de hemorragia.1.w . La m.avoría remi11:, ncro una hemorra- sencadenanre. Algunm aucort's atribuyeron este rrascomo a la ali-
º ' ' r
gia más severo p11ccle inrerferir con el Hujo de liquido cefolorra- mentación con leche. Alrededur del 93% de los neonams atecra-
quídco y provocar una hidrocefalia progresiva (cuadro 2-2). dos por ECN se alimentaban por yfa enreral.1' La leche humana

Grado LocallZación y aspecto radiológico dt la hemorragia

Leve (grado n Región subependimaria. matriz germmativa


Moderada (grado 11) Hemorragia subependimaria con llenad0 mínimo ( IC>-40%1 de los ventrículos
laterales y un aumento mínimo o nulo del tamaño ventricular
Severa (grado 111) Hemorragia subependimaria con llenado significativo (> 50%} de los ventr1culos
laterales y un aumento importante del tamaño ventricular
Infarto hemorrágíco periventricular Hemorragia venosa intraparenquimatosa

tDe Fanaroff AA. M;:irtin RI The central nervous system: l ntracranial hemorrhage. En Neonatal-perinatal Medicine. Diseases of the fetus a11d infant
ti 99il 16 • ed.. pp, 891 -893 1 Philadelphia: W. B. Saunders y Vol pe I<). 119951. lntracranial hemorrhage: Germinal matri~ hemorrha.ge otthe prematu·
re infant. En Neurology of the newborn 13' ed.. pp. 403-4631. Philadelphia: W.B, Saunders.)
CAPfTuLO 2 Conceptos de alteración de la s:ilud en los niños 35
r hs fórmulas cnmercia.lcs acr(r;tn como ~usmuos parn el crecí· ciun enrre la infección r el trabajo de pano ame~ dd t<!rm ino del
;n icnco de bacterias en el in1csrino. embarazo determi na que los niños pret¿rmino a menudo )t: rr;l-
El ~cg1m·nco imesrinal afi:crndo con mayor frcc11cná1 es el íleon, cen por scpsis a póar dt> la au~encia de un hemoculrivo positivo.
seguido <ld colo11 ¡c,ccndence, d ciego. d colon tran~·verso y el rec- L1 incidcnt:ia de infección puede variar según la región geográ-
ru~igmoides. Lt n1.-crosi5 pu«I"' ~"'r superficial y afonar solo la mu- fica. las caracrcrísácas de b sala neon.ital v el momento del año.
rnsa o la submucosa, o cxcendcrs.: a u-.1,·<is J<! ro<la la pared del in· l .a rasa de monalidad asociada con la scpsis bacteriana n..:on:iral
resrino. f a pcrfuración put'di:" provocar u11:1 pcriconiris..!."~' Las es de :ilrcdcdor del 25% :1 pesar de la adminisrración de ;1gcmes
manifoSt:iciom.'s de b F.CN son \•.1riables. pt"m la prcscncación más anribacccri:u1os potentes y cuidados de ~oporce.!1•!- La sepsi~ pro-
m<.<1cme comprende disccnsión abdominal. acumuLteión de mare- vocada por estrepcococos P1-hemolíricos del grupo B se asocia con
rial en d <'SCÓmago. ht:<.:<:$ bilios-JS. let;lrgia. apm.•J e hipoperlü.~i6n. una rasa ele mortalid.1d .iún m.ís eb·ad :i.~~
E.l niñu :1 1m:11udo prt'.Senra un c11,1Jru ~ép1ico. El examen de labo- Microorgani;mos. Los microorganismos rr-~ponsahles de l.1s in-
r.Horio puede r..:vdar k-ucocitosis o leucopenia, neucropcnia. rmm- feccion..:s en los nconaros focron cambiando con el rranscmso de
bociropenia, gluccmi¡1 ine~cabk. desequilib.rio decrrolüico, a1.:ido~b los :lfios. l .as impo rtantes \'ariacioncs gi.:ográficas tornan necesa-
mer:ib6lica. hipoxia. hipercapnia y coagulación inrm·ascu.lar di~e­ rio el conocimicnro dt> l o~ m icroorgani~mos, ~ us ~..:nsibil idades
mi1uda. Los hemocukivos son posirirns solo en un 300.U de los ca· específicas para cada instirución \. los parrones bacterianos pre-
~os. los microorg.rnismfü .:omunica<lo~ en cJSo~ de ECN com- dom inances. Esros daros 1~rmiten instaurar 1111 cratami<-mo tem-
prenden fir:hrrichia mli. C/os;riditim difficile, Closrridilnn pafi'ingms prano que cubra las b::tcteri.1s más probahles cuando se sospeche
y csp.-ci.-> de KMúc:lln. E1111•rob1iClt:1; PsmdomrJ11r1s y SnlnumefLtY una sepsis. El diagnóstico y tr:m1miemo tempranos de l:i S<.'psis
El diagnósrico es en esencia radiolósúco ,. d rasgo caracreris- bacteriana se asocian wn u!l pronósrico mejor. Los ..:srreprococos
tico de la 'r.cN es h1 neum::iro$is im~ti';¡aJ ; la pre;encia de :iin~ dd grupo B y E. «olí son r<:'sponsablcs de un 70 :1 un 80% de ro-
.:n d interior de la pared imesrinal. L:n nc=urooperironeo indica <los los hcmocul1ivos posilims en la pohlaci1i11 neonaral.:.. Orras
perforacitín del i111esáno. La prcscncia J,. un asa inr<"Scin:il dis- bacrerias. como Lisrerin monnryrngm~s. <.'nterococos y bacilos en-
r_.ndich de: .ispecro inv.iriable en una serie de radiografía> puede rfricos gramnegacivo~ (aparre de E. coÍI) ~on par<íg::nos menos fre-
reflejar gJngrrn'1.. r un abdomen des pmvisro de aire puede >l· r un CUt'IHi.'S, pero deben tomarse en cuenra.
-igno de: periruni1b.·~~ Lo$ csrrcpcococos !}-hemolíticos del grupo R (EGB) son la c-,1usa
El u·.:n.11nie1110 comprende l.1 inc..:m1pciún <lc la aliment:lCÍÓn, la más fn:<.-ucnte de sepsis b:icreriana de inswlación remprana t:n neo-
.!e,Cllmprcsión del esróm:igo, la coberrurn con amihiónco~ dé .un- natos. sobre todo 1.'1:1 lo) na<.i.Jos pretC:rmino. Lo~ .:srreprococos son
:-ilio .:s¡)<:um y el tr.<tamiemo de ~oporre. L1 perfor:ición intestinal diplococos grnrnposilivos que se i:epfü:an en p~U'<::S o <.<ulen:i.... Pu..:-
r.:t111iere inccrvcm.:ión c¡uinírgica. El pmccdimicnco de .::lección es la J en derecr.irse en culcivos de líquidos corpomles. ..:omo ~angre. orina.
r.:>e<xión dd inrc.cinu im·i;1ble con una o~romfo <.k Je;:[Ívación.?! líqui<lCl ccfolorraqllídeo (1.Clt} u otras secreciones de ncom1ros ÍH-
fcccados. L1 enfermedad por EGB de insrnlac1ón tempran.t en ge-
(1•fecciól! y seps.is. Los neonaco.~ corren un ri1.-sgo m:1yor de infi:c- neral se p~$em;; con diñculcd rcspiramria, hipmen.:;i6n y orro~ sig-
. ;m dch1do a la inmadur...-1 y la inexperiencia relativa del ~i~cema nos <.':lracr<.'rísrico, de S..1>SÍS. Los signos de compromiso neurológico
" mtmL'. Fn lrn, nacidos prerérmino escc r i e~go es aun mayor. dado son más fr.:cuemes en las infeccion~ de insralación cardía.
-: .IL la mayoría di:: los amícut>rpos nurcrnos se transfiere duranrc La admim.srración materna de anribióricos du ranre el pano o
··" úh:imas sc1mui;is de b gc:sc.1ción. Ad..:m:Í.\, ilh m:nnaros pre1ér- la administmción at unarnl de amibióticos inmediat;m1cmc: des-
. i no .1 mcn11<l0 rcqu íerrn imc1\'e;:n<.iuu~ inrnsh·.1s que porc:ncian pués del parro redujo d riesgo de intección por e.screpromcos del
· ,uscepcibilidad de la invasión microbiai1J. Lo~ factores de riesgo grupo B de insralación cemprana. Los Ccnr..:rs for Di.,ea.<:e Con-
Jterno, que aumenmn l,1 probabilidad de infección en dKhos rrol (CDC:). en col:ihoración con d Amcrit-an Collegf' of Obsce-
.:ienres comprenden la falca UC' cuidados pr..:nar;iles adecuados. lriciam and Gynecologim y la ;\mcric:rn Acadcrny ;;r
Pedi:irrics,
.., ' nurrición dc:tic1eme, 11 n h,1jo mvd soÓuú·onómico. la rupcura csrabb:icron pau ra.s g<:"n.:rules para la preven.:i6n Je la infección
·, •longada di.: bs mc:mbran.1~. d anteceden ce d..: ticbrc m.1tern.1, por ECR neo n:iral en 1996.~\..1-) 'ºEn t')ta~ pauras gener.iles se re-
:)res~nciJ Je 1111 liquido amniórico féádo y la intección d.::I rr:irro comendah:i un l'Tlt0que ha~ado en el ricl>go o uno basado e n d
.:12rio. Los foccores m:onacalcs <.¡uc aumema11 la probabüiddd de crib;ido. El enfoc¡ue h.i.~ado en el riesgo redujo la incidt:ncia d<.:
. .:,·..:ción wn' prcnden asfixia prenar:il o du rincc el p;1rw. la~ m:il- infecciún por EGB neon:ual en un 40º·o, miemras que con el t:n-
n.Kioncs congénic:as. el s~c· tn:\:i<.-ulino. d ~m liarazo mültiple, foquc basado en e! cribado csrc porcentaje .mmem6 h<lsta el
.••exisren.:ia de otros 1rasinrnos nconarn lt:s, l:i rc:ili2.1cíón d<' pro- 80%. '''·'º En e., rudios u lte riores se observó una reducción del 65'!/o
. .:.imi«ntos d iagnoscicos o cerap¿uricos i1w.i..sivos, l:is complii:a· dt> la wsa Je iufrcción por EGB rn las regiones en ia~ que se re-
:.:~ i;mogéníca. ~ b aJ111í11 i)cr:1cicín Je F.irmat:<>\ c¡11r alccren la colecr:lfon daro.~ de vigilancia.=' La intccci6n por EGB aún es una
·' micrnhi:ma normal. amenaza p.ira el neonaro dehido a las tasas elevadas <le morbili-
1.J~ ueunaros corren m:1yor riesgo de infección bacrcri:ma. vi- dad y morralidad asociad~ ~· el aumento de la supervivencia dt>
r.ú ngica <) por pro rozo()~: b forma de infccrión más fr1.·cuenre los neonacos prerénnino con mayor riesgo de infección .
. ,~psis bacreriana o la inft•cción hemarógena. 1..1 scpsis bacrc· P1111m1r.r dt•sep.< is /;.1c1erim111. La .s.:p~i~ bacteriana se produt:l' con
:: .• ><.: caractcri·1.;1 por ma n i f<:Hacione~ de infección sisrémiC<1 en dos patrones disrinros; esto es. de instalación to.:mpra.ua y <le insca-
=··1.ÍJ <.le:.- bacterias en el wr~nrc: sanguíneo. L1 incidencia de lación r:irdí:i. qtte ditlcren en cu:rnro la pr~')Cnt•lCÍÓn clínica. la epi-
- b:!ctt'riana neonatal t::> Je alrcdcJo~ de 1 a 8 nconatos c¡da demiología. la paroge-nia y el pronóstico. L1 i1~f~rrirí>1 rempmntt es
1 n.icido~ \·ivos y 160 a 300 oda 1.000 nacidos vivo) c..on
una e111Crm<:d.1d mukisistC:mic..1. severa. c¡u.: progresa con r:ipidc:-z y
· 'd::- 1."iOO g de peso (muy baj<.1 peso al n:icer fMIWN]l.~'..111 ri~ne lug~r en el curso dc:: loo primeros días dt: la vida. En c.~cos ca-
:ir }00,\, de los neonatm .1dmiridos en u11<1 unidad de 1era- sos l.t neumonía suele st::r el evento inicial. Puede haber an rece·
·:<::nsi1•a nconacal prescnca un hemocuJci,·o posiri vo. La~ con- dentes de compiic,1cioncs obstérricas. como ruprura prolongada de
. :'1..:Í 3\ S<.'V<:'ras de una scp~i~ bacrcri:ma no rrarada v la a.~ocia- b$ memhnrnas, prolongación dd segundo esmdio del tr:tbajo de
36 ~IDADJ Conceptos de salud y entermedad

pano o íllrración a cr;1vés de las mcmbran<l.). Los microorganismos rccciún inmune. En ncon.uos v hcumes alimemados con leche
responsables de una infocción J~· insralación rcmprana son los que maeo.:rna o una formula prt-p:ir~da con agua que c:omenga menos
suden escar prescnrcs c:n d lraeto genícal de la madre y compren- de 0,3 ppm de flúor se n.'(;omim~fa la adminiscraeión de un su-
den csrrcpwcocos. L mo11oryrogent'1y E mfi. l.a infección temprana plcmenro <le Oúor. El hierro dl' l:i Jico o en forma de suplemenros
.sr a>ocia con una c:isa Je momlid.1d elevada (5 al 50%). se inco1por.i alrededor de lo' 6 meses. dado que en ese momenro
La i11ftcció11111rdM l>C produce después de lo~ 5 dí~ de vida. pro- se produce la depleciün de: lo~ depósitos de hierro ferab.
gresa con mayor kmitud que la infección de insralación rempr:rna L.:is madres que no pueden amamancar a sus hijos o deciden
)' por lo gcner:il e.~ focal. La meningitis se asocia m;is a mi:nudo con no hacerlo pueden recurrir a una diversidad de fórmulas comer-
la infección ranlía. AJem;~ de los mjcroorganismos responsables de ciales concebid:is p.ua cumplir una función nurricional simjlar a
b infoc:ción n::mpr.ina, 'i111p'1)'lococcu.r .111rew. Stapi~y/acoccus epüler- l.1 de b leche materna. En varios bbor.norim se producen for-
midí.i. otras cmt'rob;\Cleri:is y la~ psc:udomonas cambien pueden pro- mulas infanriles que conricn<.:n h~ 'u~rancias nu rririva.s esenciale.s.
voc:tr una infocción rardfri. 1~1 rJSa dt· morralida<l asociada con las Atmque hay ;i\g1111a~ diferencia~ menores. la mayorí.i de esr:is fór-
infocciotK'S de um.ilació n rardía es <ld 2 al 6%. 2" mulas e-~ ~i mib r Más allá Jd labora torio que la procha.ca.
1'11111ifes1t1cir111n d~ Í1i SfjJSÍs b1n·tc•rh11w. Lis manifesraciones de Algunos lacr;u1ccs alimenrados con leche marcrna o fó rmulas
la sepsis b:1crcri:tna en el rct:ién naci do son corHecueticia de los alimcnricias basad;~ en leche de vaca put'den prescnrar clinculra-
dc..:m¡, de la invasión bacreriana. dd microorganismo v de la n.:s- tlr.:s Jehido a la dcfirienc.ia de laccasa. Esta l'S un:i enzima que de-
p ucM.i del sisrt·ma innwne neonac.tl a la inv~isión. L:~~ bacrerias
grada la lacrosa. el <.:. uholti<lraro pr<tsenre en la leche marerna )' la
liberan cn<lowxi nas v o m ts sustancias vJ..~o:iccivas. e inJuccn va- lt.:chc bovi na. Algunas formulas :ilimenticias contienen otros C<tr-
so<lilarnción central: v:1soconsuicció11 perif~rica e hipovolemia bohidr.1ms en lug-,1r de lactosa. Se elaboran a base de pororos de
sisrJm i..::t. La respuesta inrnunt'. a las cndocoxí n:i.~ conduce a al-
soja. Existen mras i nrolcrancias. El tratamicnco de cualquier in-
to le1~1ncia a la leche human,1 o las fórm ula~ alimemici;is depende
rc r;1cioncs hcmodin:ímicas, rncrabúlicu;, rl.'spirarorias, nerviosas
de b idenriflcal ión del agc:nte agresor específi co y su eli.niinación
anrra l. . s. g.m roim~·~ti nales y dermato lógica~.
de la dieta. Los nconato~ y laccam~ a menudo "e,cup..:n·· o re-
Los signos J._. scpsis bat:teriana cn el nronam puedl.'n prove-
f.\urgiran la fórmula ..1.Jmini~rrJcfa J pesar de no padecer una in-
nir Je cualquier >isrem:t corporal )" por lo gc111::r.1I son inespecífi-
tolcrant:ia a dl.1. En gener:il. las f(>rmulas basadas en leche de vaca
co;.,. se -.on funJen .:cm fo cilidad wn los secw1da rios a u(rJs c:iu-
son preferibles .1 la~ elaborad~ a base de soja, y el reemplazo de
,;is primaria>. Ln consecuencia, es irn porrame un alw indict.: de
la primtra por b ;cgun<la >olo se juscifica en los casos de imole-
sospecha d<: sC'psh en d nconato. sobr<: codo en d nacido prcrér-
rancia ucmosrrada. [s imporranre invesrig-ar con rigurosidad co-
mino. La observación de una modificación poco evidenrt.: del es-
dos los supuestos caso~ de imoler.mcia a fórmulas basadas en k-
rado general del niíio. a menudo s<.:fialada por la enfermera pue<lc che dC' vaca :mees de pasar.¡ un:i a base de soja. A veces es suficicnrc
ser la primcrJ indicación de iníccción. A medida que la ~eptÍCt'­ con informar de manerJ apropiada :i lm progenitores acerca de
mia progresa lo, signos di:vicncn más scv~ros y específico:.. lo~ signos y síntomas de intolerancia y subrayar que es normal
El pronóstico dcpcnJe dt'I diagnósrjco cemprano y la adminis- que el niño "escupa" b fórmula. La inrolerancia es improbable.: en
rración de.: un muamienm adecuado: por este: morivo, ía evaluación un lacranrc l JUI! aumenta de peso, presenta un aspec:m alena y
cuidado;;a fn.:cuencc del c.~rado físico del niño puede: modificlflo en bien nutrido. ddeca con normalidad y riene un aperico adecuado.
grado significitivo. En el cuadro 2-3 se describe l.1 evaluación para El momenro para inrroducir alimenros sólidos en la diera de
derecrnr i n d iodorc~ Je infi.:-.ción en el nconato y d lacramc. un bcranre aún es motivo de debares ac:.alorados. Las recomen-
daciones acer~ del momenr<> apropiado para la incorporación de
Problemas de salud del lactante sólidos y el cipo de sólidos a incm<lucir en la diera son muy va-
Los lat:tantes ~on propemos a p;u.k ..:cr numero5os problem,ts riables. En general. la lr.:che htlrnan:i o las formulas infonriles for-
du ranlc d prinwr alío Je vida, y ésw~ pueJc.:n wmarsc graves~¡ no rificadas con hierro .:ubren la mayoría de los rcquerimiencos nu-
se: los reconoct" y rr.m1 en forma corrcx.tJ. Nlucho~ de esros rrasmr- rridorrnle~ durante el primer aJ'to de vida. No obstamc, los
nos pueden dcscncuJcnars..: por la inmaduri;1. rclaciva de los s~n:­ alimenros sól ido~ ,.n gcm:ral se imroducen a p¡¡rrir de los 6 me-
m::is org:ínicos. Los lacca11Ces son suscepribl<:s a alre.raciom:s mnri- ses. Si se decide aportar alimenros sólidos en la diera. ésros deben
cion:tlcs, problema¡, d.i.: alimc:ntación, alergia..~ por alimenros. reflujo considerarse un suplem<:nto de la nutrición toral y no como el
gasrroesufügico v cólicos. Los traum:irisrnos reorc enran la cmisa componenre principal. Los alimentos sólidos dehen Jdminisrrarse
principal de mu~rre du rante la lacr:mcia y pueden ser secundarios cxclusivamenre con cuchara. El agregado de cereales a la féirmula
a la aspirJción <le cuerpos extraños, la asfixia. los accidenres vehj- adminisrrnda en un biberón no e~ recomendable. No se demos-
cularcs, las caídas. el envencnamicnco, las quemad~ y d ahoga- rró que la inrroducción de alimenco~ sólido~ en la diera ayude ,1
mienro. La.~ enfermedades infoccios:is de la infuncia pueden repre- que el niño duerma más tiempo por laJi nod1L"S.
sentar un riesgo en niños 110 inmunizados de manera apropiada. El apone de alimentos sólidos en general comienza por la in-
corporación de un cereal blando. como d arroz. para luego agre-
Aspedos relacio11a.dos con la nutricwn. La nutrición ademada du- gar en forma gradual v~ecales. frucas y. por úlámo, carne. a m e-
rante la lacrancia es un factor imporranre debido al crecimienro dida que el niño aprenda a masticar y degl utir. Durame este
rápido durante esra fu.se dd desarrollo. La nucrición de los neo- período los lacrances aprenden a beber de un vaso. El agre~do
natos y los lacranrcs se basa en esc:ncial en la leche m:irerna y las de postres no es rccomcndahle en la medida en que se :igrcgan
fórmulas alimcnricias comerciales para lacrnmes. la American calorfas sin adicionar elementos nutritivos imporrnnres.
Academy of Pcdiarrics recomienda amamanrar al niño durante los En algún momcnro entre los 9 y los 12 meses la ingestión de ali-
primc!ros 12 mese.~ de vida. La leche proveniente de una madre mentos sólidos y f'O rmula infumil awncnra y se puede desremr al niño
bien alimcnrada es fácil Je digerir. aporra una camidad suficieme del seno m:icc:mo o d biberón. El descece puede generar ansiedad y
de nucricnres y calorías par<t el crecim icmo y el desarrollo nor- debe llevarse a cabo en forma gradual. Es posible que la madre nc-
males, y posee la ventaja adicional de ofrecer cierro grado de pro- cesice reasegl!rnrse de que su niño progresa con normalidad.
CAPÍTULO 2 Conceptos de alteración de la salud e n los niños 37

Evaluación Datos

¿Hay factores de riesgo matemos? Trabaj~de parto pretérmino íantes de la 37ª scmafla de la gestación)
Coloni:zación por es1:reprococos del grupo B
Ruptura prematura de las membranas 1> 18 horas anLes del parto)
Cuidados prenatales inadecuados
Bajo nivel socioeconómlco
Nutrición deficiente
Abuso de sustancias
lnfecdón o fiebre maternas

¿Hay factores de riesgo duranre el parto? Complicaciones perinatales


Líquido amniótico fétido
Fiebre materna

¿Hay factores de riesgo neonatales? Nacimiento pretérmino (antes de la 37ª semana de la gestación)
\1alformaciones congénitas
Asfixia perlnatal
Sexo masculino
Embarazo múltiple
Enfermedad neonatal coexistente

¿Hay factores de riesgo ambientales? Procedimlentos diagnósticos o terapéuticos tnvaslvos


Administración de agentes antimicrobianos
Medio ambiente de la !>dla neonatal

¿Hay signos generales de infecc16n? Alimentación deficiente


1rritabilidad
Letargia
Temperatura corporal inestable

¿!:-lay signos cutáneos de infección? Petequias


PC1stulas
Edema
Ictericia
Esderema

¿Hay signos resplratorios de infección? Aleteo nasal


Ruidos espiratorios
Retracción intercostal
Taquipr.ea
Apnea

(.Hay signos cardiovasculares de infección? Tuquicardia


Bradiamlia
Hipotensión
Cianosis
Disminución de la perfusi6n
Hepatoesplenom~alia

:.Hay sjgnos gastrointestinales de infección') Emesis o restos de alimentos


Distensión abdominal
Deposiciones sanguinolentas
Diarrea

_Hay signos nerviosos centrales de infección? Hiporonía


Hipertonía
Escasos movimientos espontáneos
Convulsiones

El hemograma completo es anormal? Granulocitopenia


Neutropenia
Aumento de la propordón de neutrófilos inmaduros
Cuerpos de Dóhle
Gránulos tóxicos en las células
Trombocitopenia
Anemia

• .irome del lactante initable o cóliro. El cólico en general ~e de- niticsrn con llamo estentóreo, po~ic1<ín genuprcroral e irrirabilid~d
. . ·no un dolo r abdomin:il p~croxislico en un b cr;rnre y s..: ma· cxcrema. 1.o~ episodio~ de cólico pueden durar entre varios minu-
-. - ~' ..
~ ~- ~""
- . - :·,""_:!
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38 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfe rmedad

ros y varias horas por dfo . Duranre esre lapso b mayoría de los es- comprenden dormir en decúbiro ventral, ernia negra o aborigen
fuerzos dcsrinados a calmar al niño o aliviar b s molesrias son in- no rre,1mericana, BPN, madre jown. falrn de cuidados prcnaralcs
fructuosos. El cólico se observa <.un marnr frecuencia en niños m..:- a<lt'cu,1dos. rnhaquismo o uso de sustancias prohibidas durame el
norcs de 3 meses. pero puede pcrsisrir. hasca los 9 meses. <:mb:irazo y exposición al humo de cigarrillo ambicncal:
El cuidado de un niño con cólico puede se r frusrranrc. No l ~1 posición en decúbito vemr.Ú durame d suerio es un facror de
hay un facmr etiológico ún ico identillcablc como causa del có- riesgo signi.tkarivo para el SMSL. Su frecuencia es más de tres veces
lico. lo qt1e implica que rampoco se cuema. con un rraramiento emre los niño;; c:¡ue duermc'n en decühiro venrr:.il rcspccm de los que
cspccífirn. Se imenraron numerosas récnicas no rnc:dicas y admi- dt1crmen en deci.íbiro dorsal.· Los programas de ed ucación masiv<i
ni,rrar distinto~ agt:ntes farmacológicos , como amiespasmódicos, pan que los padres eviten que el niño duerma en decúbito ventral re-
~edann.:s ~· compuesros para comb,irir la flani lcnci;t. Antes de r<.>- dujeron en grado significativo la incidenda de SMSL.
c urn r a un farmaco deben agorarse h1s intervenciones no farma - La causa precisa de SMSI. se descnnoce. Las reorías eriológicas
co lógicas. Es probable que la medida aisl ada más imporrnme en se cenrran en .tlreraciones dei rronco cerehrnl que imerferirían con
.:ste a~pe,:w sea tranquilizar a los pad res. Muchas ''eces la madre un control cficieme de la función cardiorrespirnroria. Lts manifes·
(o la person;i encargad a dt: los cuidados p rim;iri o~ ) no puede ad· raciones .:aracrt:rísticas comprenden apnea del sueño prolongada,
mirir l..1 li·usrración qm: Je gencra su incapacidad de consolar a! au mento de la frecuencia de pausas inspirawrias breves, respiración
n iño. Una d iscusión franca y abiena del probk:ma puede ayudar periódiL-a excesiva y respuesra de.llciente ~1 un aumento del dióxido
:i que acq>Le sus sentimicnms de frustración como algo normal y de carbono o a wu reducción del oxigeno. El diagnóslico Je SMSL
,¡m: c~l<: eníoque le permir~\ manejar mejor al ni ño. requiere que se lleve <I cabo una aut'opsia para descarrar orras cau-
sa.~ de muerte. Es importanr.: d.iferenciar la de un;i muerre por mal-
Falla del creámieHto. El concepto <lefaifa dt'l cm:imienro se refien: trnto, y todos los casos deben investigarse de manera exhausriva.
a un Jcsarrollo in,1propiado del niño dt:bido a la incapacidad de El soporrc de b Familia de u n bcrante que fallece como conse-
b'mc11ra r o t1ri liza r nurriemes esenciales. La falla de l crecimienro cue ncia de SMSL es esencia!. Los padres de esros niños con fre-
~'uede ser org-.inica o no. l..i primern e~ C\>ll:><:cu...:ncia de una C•l LlS.1 cm:ncia st: sienten culpables. La necesidad de diferenciar una mncrre
tl>it•lógil;1 '!Lle impide que el l~cr:inre obrenga o m ilice los nu- por SMSL de una sernnJ aria al maltrato aumenta d sentimiento de
1riemc~ en forma co rrt·cta. Un ejemplo es un niño con una re-
culpa. Una wz esrabiecido el diagnósrico es importante infomur a
-.:n·~; delicien rc de energía secundaria a una m;ilform:ición con-
los familiares acerca del SMSL Lo~ profesíonales de la sa.lud deben
gC:nira q ut· ditlculrn b succión r la alimemación. La forma no conocer a la perfección los recun;os disponibles para los familiares
,1rg.ínica se produce por taccorco psrcológicos qm; impiden una di: un niño fullecido po r esr;l ciusa. Es importante tener presem es
in¡!csri<Ín de nutrientes ;1prnpiada. Un ejemplo e~ un aum enro in- a los hermanos del niño fallecido. Los n iños rambién requieren in-
·ufki.:nrc del peso corporal secundario a una ingesrión inapro- fom1ación y avuda duranrc el proceso Je duelo. Algunos niños ~e
pi~.¡d 1 de 11mrienrcs debido a la negligen...:ia <le los padres. culpan por la muen:e de un l1ermano menor o piensan q ue pueden
El Jüguósrico dd ripo de falla dd necimienco requiere exa- morir de la m isma forma. Es muy frecuenre que ellos no reciban la
men fr:-íco, <Lnamn~i~ y seguimiento cuidadoso. El crecimien m intOrm:ición qut: necesitan porque lo~ adulLOs tntran de protegerlos.
indi\'idual <le un lactanre put'de comp;ir;trse rnn los esrándares de
crecimicnro y desarro llo normales. Los casos de falla del ~'rec i­
rnienm o rgánica por lo genera l son más taci les de identificar que Traumatismos. Los rrnttm<1rismos rcpn:scntan la causa prin..:ipal de
muerte emrc los G y los l 2 meses de cd:id. La aspiración de cuer-
de no o rg<ín ica. El diagnóstico de esr:i úl rima requiere un estud io
pos exuaños, la :15tlxia. las c.1 ídas. el envt:nenamiemo, el ahoga-
exhaustivo de los antecedentes del niño, la siruación sociocconó-
miento, las quemaduras y ocros danos corporales p ue<lc:n ser con-
miGl de los fam iliares, la relación enire lo padres o mrorcs )' el
secu:?ncia de la cu riosidad crccienrt: del hcrnrne por d med io
11iiio. y la evaluación de bs prácricas de al imenración. Los facto-
res no orgánicos debe n considerarse Lu1a pusibiiidad en una Fase
circundanre. Un medio ambieme protegido es esencial para pre-
iem prana de cualquier caso de falla dd 1.:rcómien to.
venir lesioné·~ mmmár.icas. No •.:s posible lograr una prorccció11
ambienral absolma, pero la vigibncia esrrecha del niño por una
El rrarnrnienro de la folla del crecimic:nro depemle de la cau~-a .
Dado que las deficienci;is nurricionaks de larga d;tra pueden condu- persona compcrcmc es fun damental para prevenir accidenres.
Los accidcmcs <lUromovilisricos ~on responsables de un por-
cir a alr...:raciones dd crecimienro físico e Uirdct.'tual, la administra-
cenraje imporranre de muertes infantiles. Después del año de edad
ción de una nutrición odecc1ada es un facwr esencial. En caws de fa-
rcp resenran la cat1sa princip:1l de muene accide nral. La mayoría
lla del crecimii.:mo orgánica puede ser nec~sario recmrir a métedos
de los Estados de los Esrados Unidos exigen q ue los niños se ubi-
que permiten aLtmcmar fa ingestión nurriciúnal mediante la correc-
ci6n de la densidad calórica de la f6mu1la o la nutrición parenreraL quen en ~isien ros e.spccialc::.-; provistos de u n cinmrón de seguridad
micnrra; viajan en un vehículo :wromoror. Se considera que la
Sfndrome de muerte sffhita del lactante {SMSL}. El SMSL, defi nido parre rned ia del asie nro rrascro es el sitio m:ís ~eguro para el lac-
como la mu ene st'1bi ra de un ktcmnrc menor de un af10 que no tanre. Muchos bospi ra.le.s n.o dan de alta a los niños h,isr;i asegu-
puede :mibuirse a una causa específica despué.~ de la autopsia. la rn r<>c de que sus familiares cuenran con un asiento de seguridad
invesrigadcín de la escena d(• la muerre y la revisión de los amcce, apropiado en d vehículo Familiar. En los Esrndos Unidos. si los
dentt'S del niño, es la rerccra c::ius:1 de monalidad infanril entre ni- fam iliares no cucncan con los recw·sos necesarios pai·a adquirido
iio~ de codas las emias en los Esr:tdos Unidos, y es responsable de hay ;isociacionts q ue donan o pr~i:an esros accesorio~ indispen-
alrededtlr de un 10% de w<las las mw.:rtes i 11fom.iles.~ .En los Esta- sables. Los profesionales de la salud deben educar al público acerca
dos LniJ os, el SMSL es la principal causa de morralidad infantil dd pel igro que implica transportar niii.os pequeños en vehícu los
duranre el perío<lo po~nconat;il (enrre t y 12 meses de edad). En ~i n adoptar las precauciones necesa rias pa ra proregcrlos.
ese país, el SJ\-151. e<: responsable de la rnu.:m: <le al reJ edor de 7 .000
lacr:rnres por ~1ño."·"' 1 •5 : La causa específica del SMSL se desconoce. Enfermedades itifec:.ciDsas. Uno de los mayores progresos en el re-
Los fonores asociados con wi:;; pre\'alenci.1 aumentada de SMSL rreno de la salud infumil consisri<'> en la in munización general de
CAPÍTUL02 Conceptos de aheración de la salud en los niños 39

lacramc~ y niños conrra las rnfcrmcdadcs conragiosas de la in- PRIMERA JNFANCL;\ . _ ~·


fancia. co;,,o difteria. co~ ferina, réranos. poliomicliri$, sarampión,
papt:ra<. rubéola, hepari ris e intccción por H,;nnopbi/m i11fl11m- • La primera infancia abarca el período comprendido
z.i1r tipo B. l.:i inmunización conrrn esras r nte rmedades in feccio- entre los 18 meses y los 5 años. inclusive. y se
sa~ redujo las rnsas de morbilidad y mortalidad en lacranres y ni- caracteriza por un crecimiento y un desar rollo
ño.~ Je corra edad. Esr:is vacunas se adminisrran en momentos continuos.
cro nológicos dererminados como parte integral del plan de S;llud • Durante este período se atraviesan los estadios de
durancc la lacrancia y b infancia. Sin embargo, los programJS de
niño pequeño 118 meses a 3 años) y edad preesco-
inmunización no erradicaron por .:omplero rodas esras enfer-
lar (3 a 5 añ os).
medades, sino que redujero n su pn:vah:ncia. Los programas de
inmuni7.ación ;;olo son diG<ces si mdns lm niños se vacunan. Aun- • Los logros principales comprenden el desarrollo y el
que l.1 mayoría de es-ras vat:w1as puc:de adminisuarse eu <leparca- perfeccionamiento de la locomoción y el lenguaje. que
mcmos 5,\nirarios loGJles a un bajo cnsm. muchos lactances y ni- se producen a medida que el niño pasa de la depen·
Jíos pequeúos no se inmuni-z.an en forma si~temática o no cumplen dencia a la independencia.
el plan de vacunación complcro. Es necesario desarrollar méco- • Durante la primera infancia el niño comienza a inde·
Jos para aumtn rnr d wmplimii:nto Jd plan de vantuación y d pendizarse. El niño pequeño debe adquir ir una sen-
acreso a dh. l .;1s rccomcndaciom:.'> rd:h.-ionadas con la inmuni1..a- sación de autonomía y superar sentimientos de
ción pueden modif[carse a medida que l::ts in\·esrigacioncs con- d uda y vergüenza . El que se encuent ra en edad p re·
duzcan al perfe.:cionamienro de la~ \'acuna, o pcrmican una com- escolar debe adquirir capacidad de inicia tiva y
prensión más cabal dé los minoorganismos causales. desarrollar una conciencia de las cosas.
• El aprendizaje es continuo y progresivo. y promueve
l:.n resumen. la lactancia se define como d p::ríodo transcurrido las interacciones con otras personas. una conducta
encre el nacimienro y los 18 me'ics. Duranre esre pcríodo el niño social apropiada y una conciencia del rol sexual.
cn:C<: y >t: desarro!Ja con rapidc:L Li i11maclura relaci,µ.t de nu-
merosos sisremas orgánicos aumenn el riesgo de una diversidad físico es de menor magnimd. Durame d esodio de niño pe<jueño
de enfermedades. El nacimiemo desencadena \-arias 111odif11:a- d peso corpmal aumema en el un.len <le- 1,8 a 2,7 kg por año (un
ciones de los sistemas orginicos par3 faciJirar b ada?cación a la promedio de 2,3 kg por año). A los 2 años el niño promedio pesa
vida exrr.n1terina. El nacimienro e~ un momcnro crítico. y b mab 12 kg y a los 2.5 años el peso corporal es cu:mo veces mayor yue
:1daptací6n o las lesiones rraum:hica$ duranre d p~no repH:Seu- el regisLra<lo al nacer. Al llc:gar a la <::dad prc:t:scolar d t:recimic:mo
ra n una causa r rincipal de: mut'rtl' n clisc~1pacidad. El naci mirmo físico decrece en forma considernblc. Durame csre esradio el peso
prxr~rm i no represema un problc:m:t de: salud imponame en los corporal aumenra alrededor de 2.3 kg por año y <:asi todos los sis-
Esmdos Unidos. El neonato pretérmino corre un riesgo aumen- cemas orgánicos maduraron en forma complcra. A los 3 años el peso
tado de numerosos rr:mornos debido a la inrermpción del creci- coporal promedio es dt' 14.5 kg, mienrra~ qut" a los 6 es de 2 1 kg.
micnro inrraurerino y la inrnadure7. de: los si~remas org:inicos. En la primera infuncia ia cscarur;1 :iwnema como promedio 7.5 cm
por año y esre incremento se dc:be sobre rodo a un aumento de la
longirud cíe las piernas. A lo~ 2 años l:i esmcura promedio C'i de
86,6 cm y a los 6 es de 11G cm. Ouranre los dos primeros ;uios
1Primera infancia de vida la ci.rcunfcrcncia cr:me:in:i :iumenra 2.5 cm por año. A par-
Lir dl' to~ 2 años la circunferc11ci<1 cmne:111a rrece con lentirud v :1
Dt'sp11éJ de rnmple!trr es111 serció11 del c11pímfu podrti nlcrm:wr fm lo~ 5 aiíos d aumento promedio e~ d~ 1.25 cm por año.- ·
::;11iemes obrávos: La maduración de los sisrcm:is corpor.1lcs cominúa dur:uire la
primera infancia. El aparara respir.uorio crece y madura pero, <lc--
[)~·finir lo que S:.' COll(JCC como primera infancia. bido a b inmadurez rda riv.i dc- la~ vías aert"as, son frecuenrcs la
Describir d crecimiemo y d dearruUo <lurame h1 primem infuncia. OCÍliS media y l~ infcn..Íont;S í~)pirarori<~. fJ lÓrrtX Con forma dtt
Comentar los problemas <le ~alud fr.-c111:n1c:s durame la pri- ro ncl, ca~at:rcrística de b lacr:inci:i., comienza a adoprar una forma
mera int:incia_ más scmejanre a la del :idulro. L1 frecuencia re.,pir:uoria de la lnc.:-
1.mt.ia disminuye en pi om~d io :1 20 :1 30 rc:>piracion~'S poi minuw.
l .1 primt:ra infancia se <lc:finc- como d periodo rranscurrido 1,;i respir:1ción conri núa siendo :i.hdnminal hasra los sicrc :iiios:
··.- los 18 mcses :• los 5 años. Duranrc esre períod,) d niño atm- FJ crecimiemo neural aún e~ r.ípiJo Jurann: la primera in-
. 'J b:. crapas <le niño pcque1ío ( 18 mcs~-s a 3 años) y en edad fancin. En esm hlsc d crl·cimknro e~ sobre rodo hipcmófico. El
.'..:olar (3 :1 '> años). A medid;1 c.¡uc el ni ño orrnvicsa csros t'S- cerebro :drnnrn el 90°1(.l del mmM10 del :1dulro hacia los 1 ai1 1..1~ dt
- ,, sc producen numcrofüScambi(l). Los logros principales du- ..:~bd. El modo <.k crecimie1110 n:Í:1locaud;1l y proximoJisral con-
.• .:-~ce período comprenden el des:lrrollo y el pertecciona- cint'ta a medida que se completa la mielinización de b corrc7.3, el
• .Hú de la locomoción y eJ lenguaje. que cienen lugar a medida tronco cerebral y la médula .:~pin:J . La midii1iz.<1.iún Ji: la m~­
•• 1 ni1io pasa de b dependcnci:i a b independencia_l!·l• dula espinal se completa hacia lm 2 :iños. En csrc momenro cro-
nológico pm:d:.: lograr~c el comrol de lm csfínreres anal y urt:cral,
1' se domina la mouicicbd fina de l:i locomoción. l:! m:iduraci6n
_ "" ::.:11\11E\iTO Y DESARROLLO
~onri nua del sisrema neuromuscular se reflcj.1 en la adquisici<'in
· .: primttr.i infancia es un período de crcci:nienro fisico y m:i- de un conjumo complejo de habilidades moiril·es groseras y finas
::1111 incesanres. En comparación con la hcmncia. el crecimie1110 d11r.1nre la primera infuncia.
40 UNJDAD 1 Conceptos de S<Jlud y enfermedad

te~ podrían prevenirse medianre el uso de cinturon<::!> y sistemas


de: seguridad apropiados en los aucomóvilcs. Ocr-a.~ causas princi-
pa_le~ ele accidc mes comprenden el ahogamienro, las q11emadurns.
el envcncnamienro. las caídas. la aspiración y la asfixia, así como
lo~ mwmarismos corpo1~tles.
Las en~ermedad~ infecciosas pucckn ser un problema d ura nrc
l:i primera infancia dehido al .ium.:nco de la $Usccpribilidad a la in-
fttción . Al reciedor de c.~ra época el nif10 puede comenzar a concu-
rrir a una guardería. lo qu<: atuH<::nta d grado de exposición a otros
niños v a las cnformc<lades infru:iosas. Los ¡ras1ornos más frecuentes
son hi._~ cnfennedades concagiosas de la infu.ncia (esto cs. resfrío co-
mi.'rn, ín Auenza. ,·ariceb e infecciones del tracro gasrroinrestinal).';
El m;Ll Lraw iz:fanril es un problema de imporr.mcia creciente
i:n los far:idos L: nido;. Aum¡ue las cifrn;. varían ~egún los métodos
J.c medición y las ddin icion~ emplcadns, !.is csrimacioncs más fia-
bles indican que alrcddor <le 1,4 millones de niños que residen en
los l::..st.idos Unidos padect>n algun;; forma de abuso.'-' El malmuo
cornprende !a neg;ligcncia fís ica r emocional. d abuso físico )' el
;1buso scxual. b nt.:gl igencia repr::senrn el cipo de malrraro más frc-
cuenre y puede adoprn.r las formas de prrv;Kión de las necesidades
básicas L) L·mocionale"> del niño. Esrc problema ;i mi:nudo se arri-
h11ve a la fulca de educación <le: los padres. El alm:;o físico es el mal-
trnto físico deliberado dd niño. b probable gue sus causas sean va-
ri:id.:is y los facwre:. predisponentc:s se relacionen con los padres, los
n[ños }'el medio ambicm.:. El abuso sexual niuesm1 una inciden-
cia creciente y abarca un e;pectro de vejaciones. El ahu~1dor típico
<:.s de. sexo mascnlino. Los niños a menudo no denuncian los abu-
El crecimienro y b mad uración del sistema musculoesqueléticu S(l> pnr remor <1 las represalias o que su imcrlocurnr no I~ crca!-;3
cominúa con la osinca.:ión del ~i~tcm~• csquelt.:cico. d cct.>eimicnro
ck las piernas y las mu<lifia1óones de las proporcione$ enrre lo~
músculos y el rejido adiposo. Las piem:i~ crcccn con m;rvor rapi- En resumen, la primcrn infancia se define como el período mms-
dez. que el tronco; después del primer año <le vida. :1lrcdcdor de dos <.:urrido emre !os 18 meses y lo,; 5 ai1os, y abarc1 ai niño pc:-
n:rcios dd awnemo de: la csra trura corporal corre:1pondt: ;i] cr..:ci- queño y al qu t· ~-- encuenrr:i en t:dad prcesrnlar. Durante c;tc
mienro de la; picnus. ti desarrollo musu1lar ;e acom paií:l de mu período el crecimicnro v el des-arrollo conrinúan pero con menor
reducción correspondit'.ntC de l.1 •Kll1nula..:i6n de rcjido :i.djpfJso. rapidez que duranre el período premral y la lactancia. En la pri-
D Lu·ancl' l:i primera infancia d nií10 Jumina numerosas habi- mera infancia la mayoría de los sisremas orgán icos llega a Jama-
lidades psicosociaks. En esre pc:rfodo el niño comienza a inde- dura y el nir1o adq uit"re locomoción e indcpmdcm:ia. Duran ce
pendiz,1r.s c y está en \'Ía;. Je convertirse en un ser social que co n- esre período aún hay rii.:sgos de s.afod significativos, sobre codo
rrola su medio :tmbiente. El dt·s"rrollu _I' c-l pcrft:c<.:ionamie1110 de relacionados co n las cn r~ rmedades infecciosas y los accidences
las <.apacidades rnoioras groseras y finas permite ia realización de rrnu mácicos. Esros ülrimos rcpn::senGln b causa principal <le
una innumerable canridad de tarl"as y acrividade.\. El aprendit:aje mucrre du rante b nrimcr~l infancia. El abuso i.níamil st: ..:l>nvir-
es concinuo y progresi\'o, y comprende inreracciom:s con orras tió en un problt'm<; s~mitario impormnre de frec~1cnci~1 .:-rn:ientc
personas. una conducra social apropiada y !a dife rcnci.1ción de los
ro les sexuales. Erikso n de~crib ió b.s car.-:.as que Jebe s::-r cipaz de
realizar un niño Ju rante la primera infanci<l. El ruño pt·qul'iio
debe ,1dquirir un semido de au tonomía y a mrrarrcsLar un scnLi-
1Años de preescolaridad hast.a la segunda infancia
micmo de dud.-< y vergüenza. El nifio en c·d;.¡J pre<'scolar dehe ad- Vt'>put~ di· «ompk rtzr este/ m·ción del nzpítulo podrd 111'cm1z;m· !ns
quirir un sentido de b iniciariva y d~:irrollar una coucie;:nci:i.1- úguimte.i ohje:nm.<:

Ddlnir la rtlad escolar 1cmpmm1.


PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES Caracrcrizar el crecimíen ro y el desarrollo que rienen lugar
duramc l:i edad escolar rempr:111a.
L1 primern infancia implica riesgm. significarivos para el niño Comentar los problemas de salu<l mas frecuentes duranre la
en vías de cn:cimicntu v maduraci<in. Las lesione> traumáticas son edad escuhu· tt'rn prnna.
l.a c:msa principal de ;m1erre en niños de 1 a 4 años ~, 1:i inci-
dencia de lesiones traumáticas solo se supera du r;inn: b adoks- l:.n este <::tpírn lo la edad escol:ir temprana y la segunda infan-
u :.nóa. L.1 locomocíón y la fa lra de c;ondencia dd peligro h:1ten cia se defi nen como el periodo cr:mscurrido cnrrc el de la escuela
que los que se encuemran en edad precsctilar corran un riesgo en 1· d de la adolescencia. Estos 6 años de la vida se a.socian con nu-
parricLÚar elev:ido de craum:n ismos. Los accidence.> amomo vilis- ;11erosos dc'Safím. Cuando una persona rememora su "infancia., a
ricos son responsables d<:: c;isi un 50% de codas las muc:rtes acci- menudo éstos son los :iños que recuerda con mayor claridad. Lis
den rales en t"Ste gru.po. Mw.:hos de lo$ trnum;Hismos y hs muer- experiencia:. vivid~ dunuue esre perío<ll> ejercen una rcp(:rcusión
CAPÍTULO 2 Conceptos de alteración de la salud en los niños

respiratoria siguen en disminución y la pre5ión anc:rial .iument;i


l'íl forma grnduc1L El creci mienm ocular conrimfa y la hiperopí:1
• La segunda ínfanc.ia ló a 12 años) abarca el período normal de la ed:1d prccscol.1r s.: conviene en fo rm;i grad unl en una
comprendido entre el comienzo de la escuela y el vi ~ión 201'20 haci:i ;1lrcdcdvr <le los 1 1-12 anos. Durnnte h1 ~e­
de la adolescencia. guada infanci~i se recomienda una evaluación frecuenLe de la fiin-
• Durante este período el niño aumenta como prome- ción \'iStLll como parte imegral de los exámene.<; c.k rutina.
dio 3.5 kg y 6 cm por año. y este crecimiento se pro- En esre período ::onánúan la osificación y la mincmli'l.at.:ión
ósr:<is. Los huc~os oo r~i~1en la compresión y bs rensiones mus-
duce en la forma de tres a rn~tro estaflidos por año
culare> con L1 misma eficiencia que los huesos maduros. Es im-
que duran alrededor de 8 semanas cada uno.
poname adoprnr precauciones para pn:\'\:nir alrcracio111:s <le la cs-
• Se produce un aumento progresívo de !a fuerza
rrucrura (J~<.-:l, ~umu d mu de cal~1Jt1 1..ó111odo 1' sillas y \'M.:r i curiu~
muscular. la coordinación y la energía. así como la a<l.:cuadus p.lr:J t:1·i1:1r rr:1..< mrnos poswral ~s. Dur.1nre e~ re estadio
capacidad de realizar movimientos complejos. como Jd ..:r::<:imi..:nw t') imporrame e\':lluar de manc::ra regular al niño
lanzar el balón al cesto. tocar el piano y bailar. parn dctccmr una posihlc escolio;is \vé.1se cap. 58).
• Durante este estadio el niño desarrolla las habilida- Hacia fine<; de l.i sc::<¿.unda infom:ÍJ, bs diferencias físic;;s t'nlrt"
des cognitivas necesarias para considerar varios fac- :lmbos sexoi; sc ror1un más :i.p.i.n:nrt'~. l..1~ niña.'\ en general in¡?r::-
tores en forma simultánea 'i evaluarse a sí mismo y san en b pubenad alrde<lor de :? años .tnt<"S que los varones, lo
percibir el juicio de los otros. que dcrcrmi.na Jifon.·ncia~ notables J t: esr:icura. ptoso uirporal )' tlc-
' arrollo de In~ caracrere~ se.xuales sec..und.lrio~. L is ,·ariaciones cn-
rre niños del mismo sexo son muy amplias. Fscas diferencias pue-
den ser sumamenrc difíciles <ll· acl·prar y manejar par.1 los niñm.
marcada <nhi~ d dei.arrnllo tísico, cognirivo y psicosocial dd nifü).
El ingreso en d árnbico <..'~ol:tr ejerce una r::percusión mayor
' comribu~·cn en ¡rran m~-did:i a Jdinir d .1Jull<) en quien M: con-
'"bre el dc.">armllo psicosocial del ni1io. Durame cs<e período 0>-
\errirá d niño.
mienzan l<b rdadone~ con otros niiio~ y Lt fonnacjón de grupos.
Los par~ dc1'ii:nen m:h in1porranres J mt'd ida l.J\i<: d 11it10 deja h1
LºRECIMIENTO Y DFSARROLLO s:::gurida<l dd med io liimiliar pam i111crrcl:iciomirse con d 111u11dt1
cxrerior. En csrn fo~c IM niños en gener:i l comiem.an a crc.-:ir l:iw~
1\unqm.' d <.'1'1:tir11i1:nto físico cnmi111í:1 en IC.mn:i -:onsCJllle tlu- más fuerte~ con su~ "mejores amigos~ indi1·idualcs. aunque: éstos
r.lmc la edad es.:olar cemp:-,tna. el ritmo Je: crcc11nienco es mi• cambien con frecuencia. Duram.: cst<.. p<.:ríndo comienza a m:mi-
km o que en las l"C.tpa.s :ulrl-rion.~ y l.1 .1dnh~n·nc1.a ulrerior. Uu- fcsrar~..: <.:on m.is claridad la personalidad Jd niño . .Si hil"n t'.'$ca .nin
r.mte la segunda infanda d niño ::'n gencr.tl aw1)enr:i enrre 3 \' 3, "i kg se encuencra en vi.1.~ de desarrollo, pueden apreci<'.l><-' el ttmpera-
k pe<;o ~; crece alredl•,for d,· 6 c~1 por año.' El nirío de. 6 :iño~ memo }" d l:'11ÍtJl)\IC de la ,-ida hmdamenrales Je la p::rson:t. la llla·
¡'mm..-:dio mide 1 16 cm )' PL'~ª :Jlredl.'.dor de 2 l kg. Hacia lm 12 d urez puede ac.:ompaiiarse de modific;1ciont'.' de la personal idad.
_ne» este ini~mu 11i1io ¡.nrc.:<lc p.:sar 1 iO kg y mc::dir 1'iO cm. Du- pero las carai.:rcristicas principalc' pu<:·dc11 pernuncccr i1ll'.triabks.
-: me t'~ta fa!>c.: la dirc:-rcncia de camaño corpnr,tl emre rnront'.~ y ni- F.ribon llegó ,1 l:l conclusión :.le 4ue d logro principal de 1:sr.1 er~1p:1
. 1s ..:s mínima. ~ lo!> varun.:s son ligcr.trrn:ntc mi~ :ilcos :·pesado,. .:s d desarrollo de dcmcra o el ..:umplsmicnro de tarea~. 1 - La 1;11ra
Dlirame l.1 segund:i infunci.1 ¡¡umenrJ l.1 lnngirud 1.k las piern:i~. de re-.i.Lización Je es1c lo~m gcnc1:1 una scmatiém Je infcriori<lad o
''Jl'r.1 la postu rJ •·orixir.il y d ccn1 m de gr,m:&1d desciende. EMa$ i:1~ompei\.'.J1LÍa (¡u..: puL-de i~rcrf.:rir con el progreso ulterior.
,1,füic.ióones pued,·n dc.:R-rrninar que lo~ ni1ío' :.t."'"1 m:i;, ¡;r:ititi-
. ' .mmenun b c:tp::tcid:id de ucpar, :m<lar <.:n hicidern, parin;1r
·;..1lizar 0tras :icrividadcs física~. En .:~1:1 fase tamhié!l <lisminuyt· PROBLCMAS DE SALUD FRCCUENTES
tuimubción de grasa corporal, lo lJUe t"t1mbi11.1<lo con la d on-
- :tón de lo;; huc:soi. .:onficrc un aspc..:to nü~ i:-srili7.ado. A 1m:didtt Debido al nivd elevado de co111pec<.:11da inmune dur:illlc b
__ 1.füminuye b grJ.S:t corpor:tl ,n1m<..'nr:1 b m.isa mu..;cul:ir rn:lb'T:l. ~..-gumb ir\fan..:i:1, en esta fase haY una \·enraj:t inmu ne en rd:tción
.i.1 los 12 año) los v-arones y la:. niñ:is duplican su fut:rza corpo- co'n las ecap:ti pre'\·ias. Juramt· ~.m: pl.'ríodo la c.ms,1 principal de
. •us hahilid:id~s füiLaS. 1\unquc: L1. fu.:r1.:1 muscular aun:cnta. entcrm1:dad es la infección respir:irori,1. seguida de lo' rrasiornos
·nLi$t..ulo) aún )On 1d.tfí·.-:um;ntc inmaduros y ha)' riesgo dc le· ga>rminrcstin<llcs. La causa principal de mucrre ..:stá represen rada
,Juramt: lo~ t:jercidos fisicos inicnsos (p. t-j., acfr.-ich..:b, dc- po r los accidemes. en especial los auromovilísricos. La inmuniza-
·:r\.lS) . A medida 4uc: aumenra la Iongirnd del cuerpo disminu· ció n conrra b~ principa1CT, c:n.t~rmedades comagiosas de la infan-
• l cirt.1Jnforcnci<l cr.in<..'ana y la circunfof\:ncia de la cinrura. y t:i.1 contribuyó a mejornr en gra<lo nornble la ~alud de los nii1os
- • nra la longirud de las piern:is en relación con la t.-srarura. en la niñez. temprana.
: _., proporciom:.> faciab se modifican en l.i medida en que l::i Enrre las medidas sani e.aria.~ apropiad:i..' dura.ore ese erapa se
· . r;:-ce con maros r:tpi<lt:"L que d n·)l0 del cr.lnG-o. Durame b induven los cuidados denraks. En los Esrados Unidos, la inci-
__ ~.la infunci,1 d crc:·dmicnro dd cerebro\' el cráneo e!' minimo. dencia de caries <l.isminuyú con d agrtga<lo <le flúor a la mayoría
~.-nr1.:s d1.· kchc sr r<..'i:mplaz:m por los p~munenres. En el mo- <le los sisremas de= provisión <le agu.i. Duranrc la segunda infun-
. •en q•u: aparc.:en <..'S posih!e que lm dientes perrn;inc:nces pa- cia aum>:!nta t"ll grndo significari vo la incidencia de• caries dt:bitfo
:-. Jcmasiado grand;:s en relación con la boca y el rcsm de la a los cujdadus dcnrales insufi ciemcs y a 1:1 ingcsrión de gran can·
¡:-,,:ro esta J cspropor.:ión desaparet::c J medid:t qut- d roHro ti<lad~ de ;m'tcar. F.s posihle que en esr,1 fase el ccpiUado denrnl &ea
'.)uraiuc e~ 1 e período los req uerimientos calóricos en gene- ineficienrc, p~ro muchos ni ños rech:iz:sn b ayuda Je los padres.
.. 11cnorcs que <luranre las fase prcvi.u. )' l:i adolescencia ul- Las infecciones por agences baccerianos y micóricos represen-
. crecimicnro cardíaco es lcnro. Las frecue.ncias c.·udiaal ) tan un problema frecue11tt: de la infanci:1. faras infec<.:iones por
42 UNIT)AD 1 Conceptos de salud y enfermedad

1Adolescencia
Después de romplnnr mn serrió11 tbl rnpítulo podrá nirnnwr los
.<igum1m objetivos:

Definir las caracrc:risrkas del período conocido como t1doles-


ce11cia.
Caracterizar las alteraciones fisicas )' psicosociales que tienen
lugar duramc l:t a<lolt:~ccnc.:ia.
Mencio11a1 lo~ objetivos del desarrollo que <leben cumplirse
en la adole.~c~nda.
Describir la~ preocupaciones frccucmes de los padres con res-
pecto a su hijo adolescenre.
C:omenrar la forma en que b s alreraciones producid<tS duran-
te la adolescencia pueden afectar las necesidades relacionadas
con la s:ilud de los ndolescemes.

La adol<::>c.:<:11cia c.s 1111 período de transición cmre la niñez y


la adul t~'Z . D uranre la adolescencia tienen lugar imporranres al-
teraciones fí~icas , ~ncia lt'~, psicoMgicas y cognitiva <;. Estas modi-
hGtciom:s no se producen con un cro nograma estricco. sino que
tienen lugar en Jilc:re1m.:~ momcmos de:: acuerdo con cada calen-
d:i rio inre rno. IJesdt una perspectiv.1 pr:íctica, se considera que la
adolcscC'1u:ia <:f>micnta con el desarrollo de los caracter~ sexuales
sc-cundarios. alrededor de los l 1- l 2 años. y rermina una \'ez com-
pl::t;1do el crccimienro 50111ácico. e11crc :ili-e<le<lor de los l 8 y los
2() :tñO\. fata erapa por lo general COm it'm.a }" finafüa más rápido
en las nin:is que en los varond. La adolescencia en sí se exriendc
dc\ck- lo; 13 h:1~ra lo~ 19 .1ños.
l\c iclenrificaron \':tri.is -rarea~r que deben cumplir los adoles-
In general se manific.:sr.1n l"Clmo c.:nfem1ethdes respir:aorias, gas- cenres. como indc:pendiz:irse de los padres. a<loprar cO<ligos de pa-
r~.)i nresur.ak·~ o cur:íncas. Las infeccion~ cucineas se observan res y decisiones relacionadas con un estilo de "ida personal, la for-
cu n m.1~ ur frecuenci.l en e\Ce grupo de edad que en cuak¡uier orra macifin o b rc,·isi<ín de la imagen corporal individual y aceprar
.:r.1pJ de la '"ida. fenómeno que es probable que se rdac.ione con una imagen corporal que puede ~er "impcfrcta", así como esta-
~ l .tumemo <le la c.:xposidón a lo, foccon:~ craum:hico>. Dur.mcc blecer las idcncidad~'S 'cxu:il, yoic.a y vocacional.
~ te periodu pm.'llen manifosurse por primerJ vez orms proble
mJ' J.: dud agudt1s n cr6nico$. El :isnrn SeLumbrio a reaccion -:~ CRFCIMlfNTO Y DESARROLLO
JL:rgicas .i 1m:nudo M: manilJesm por pri mera vc:-1. <lurame la se-
gunda i11fa11cia. l:.n t•sre período rambiJn pueden ap:!n:clT sín m- La adolescencia es a~~t:rada por la acli vi<laJ hormonal mediada
m,1~ ,k· -:pilepsiJ y num erosos prncl'Sos malignos dc la infancia. por d SNC. El crecimienro físico ~t' produce en forma simultá-
En el 1110111e 11t v en qm.: el ni íio i ngn.:~a en ht t.~t·uda pueden ror- nea con I;\ maduración ~cx ual. Durante la adolescencia d creci-
narsc.: ap.trc·nte; :ilrt'ra..:iont:., dd dn;irrollo o pro bh:m:1 ~ del .1pren- miento li11cal dd C.:llt'rpn en generotl ,iumema en el orden del 20
dimjc. (.;5pecífi cos. al 25%. Em: rn:dmienro somárico se debe sobre mdo a una foc
dt.: desarrollo r:í pi tln lJUe dura entre 24 y .36 rnc>ses. L~1 edad en el
mom.-nm de l.1 in~rn l ación, b duración y la magnitud <le este en:·
cimicnro v:lria t:nr re los varones v las niñas, \' enrre las disrincas
En resume11, l:i fose qu•· transcurre enrre Ll <>dad escolar rer.i- pcrson:t~. En las mujeres. c~re .. pi~o~ de crcci~úemo por lo gene-
prana y la ~t:gunda infancia s.: ddlnc. con:o d periodo que aban.a ral comienza enrrc los 1O v los 14 años. Esca fase de crecimicnto
desde el comien7.o d<" l.1 e.Scuel:i hasra b adofcsccnáa. D u ranr,· r:ipido comien7.a y fin:ili7; :mrcs en bs niñas que en los w1rones,
estos 6 años el crecimiento es consranre pero con un rirmo mu- )' bs moditlc:tciones dd peso ~· la c-srarura rnrpor.tlcs son menos
cho m;Í~ lento que el obscr\'a<lo .:n bs e.capa~ previa!>. El ingr~o prnnunciJdas que en los \'.tmn~. Las mujere$ en general aumen-
en la escuela derermí na el comíenzo de la relación con los pa- tan 5 a 20 cm de: esraru r.1 y 7 :i 25 kg de peso. En la mayorí:t de
res y ejeH.:e un:i repe:cusión ~ignific.iÚ''ª sobre el des;1rrollo psi- dlas eMc pico <l"' crec imic'nro se complc:La hacia los 16 o los
cológico. Este período represenra una fose importacce de salud 17 años dc ed:id. En los ,-arOnó esre pico de crecimíenro rápido
rela1ivameuu: buena tk·biJo a una \'cmaja inmune, peru la.o. en- comicm.a más t:ude pero por lo general e!> más marcado. dado
fermedades re~pinuorias represcnran una causa principal Je en- que la estarura aumcnc:t en el orden de los 1O a los 30 <.m . v el
fennc.:dad r los accidenre~ au comovilís1 icos co1m iruycn la prin- peso corporal cm 7 a 30 kg. En los varones la cscarura pucd~ se-
cipal e.ama de mu.:rre. En C$rC período pueden aparec..:r ,·arios guir <.Tcciendo ha~r:l los 18-20 años de edad, aunque es posible
trastornos crónicos. <.:01110 a~ma. ~pí l,·p~ia o pro<..e~o~ malignos qm: siga i n c remendndo~c:: hasta alrededor de los 25" años. ,.,
de la infuncia. Las alieracione> <lel ta.maño de! cuerpo prcscnran un patrón
caracccrístico. Al crcc.:imienco de los brazos, las piernas. las ma-
CAPÍTULO 2 Conceptos de alteración de la s¡;¡lud en los niños 43
. ~ - . .
, AOOLESCENQA . · rn:ignirud en los hombres que en l a~ mujt::res. Los senos parana-
sales a!c-Jnzan un L:unaño adulio. lo yuc- aumenm la rcson:mcia
• El período adolescente se extiende desde los 13 <le la vti;: y contribu~·c a confrrirk un limbrc adulrn.t•J •
años hasta los 19. inclusive. y se caracteriza por alte- Las mo<lifit.,1Lin11n dd sistemJ endocrino reviscl·n suma im-
raciones rápidas del tamaño y la forma corporales. porr:incia en c:I dcscncadcnamienro y la persiscc-ncia dd estallido
así como las funciones físicas. psicológicas y sociales. <le c.n::cimiento .iJolescen(I:. Las hormonas involucradas .:-n <.:.\lt: pm-
• Durante la adolescencia la secreción hormonal y la ce50 comprenden b hormona dcl crecimiemo {GH), la5 hormo-
maduración sexual interactúan con las estructuras n,1s riroidcJ~. 1.1\ s11prarrennles. l:i insulin:t r las hormona~ ~ona­
socia les para promover la transicion entre la adoles- dorról-icas. l..i GH n:gula d crt"Cimicnro durance la infan cia. pero
en b adolescencia es re1::mplazad.1 en gran medida por las hormo-
cencia y la adultez.
na~ s.:-xu.de~. t::J papd precíso desempeñado por la GH dumnrc rl
• Los objetivos e volutivos de la adolescencia com-
pico de cr.-cinucnco :1dol.:sccme no se conoce con ;.;ertaa. La hor-
prenden el logro de la independencia de los padres. mona riroid1.:a, una hormona impon:amc para la rcguhcicín del mc-
la adopción de códigos de pares y decisiones rela- cabolismo en !J infancia .•ttin es imporc~mce duranrc la adolescen-
cionadas con el estilo de vida personal. la formación cia. La re!Jción enrrc l.i hormona uroiJea \' orras honmmas, \' el
o la revisión de la imagen corporal individual y la papel dlsempcñado por \'Sra hom1on.l en el ~sr:illido de crecimi;nm
aceptación de la imagen corporal propia. de la adob\.:e11ci:1 son dudoso'- b gl:índub riroides aumcnc;1 de
tarn;mo <luranrc la .i<loli:-scenci:i y se pien~a que incn::rn.-nr:-, b pro-
ducción de hormona riroidca. Li insulina es necesaria p:1ra d crc-
" los pies )' el 1.udlo h: ~igut' d aumc11co <ld tamaño d:: la c::l- <.lmiemu en wdos lm 1:.,1adios. incluida la :idobcencia. Par.i 4ue
.r ' d córax. y vario> meses Jcspué~ d inm::mcnro de la dis- la C H ~ea ellc.iz se necesirJ insulina. Los ~lores Je Langcrham J d
-- ;.:ia enrre los hombros ~· los diámt:tro> .mteroposrerior y lart"- páncr~a~ a umcnrnn <le l:llmafm ciur:1nrl· b adolescencia."·~'
dd rórax. E>r:t fose de rnodificacion,· , fís icas r.ípidas r La hipófisis .m~aior produce las hormonas gonadotrótic.1;. cm>
- nunciada> pu.-Je ~er difícil p:iro el adubc1:nrt: y sus padres. 1-J cs. la hormona ..:srimubnc.:- de los folículos v la hm·inizame. Esl.1>
-n,1fw de los pi..:s pLK"dc modificarse varias veces en d rran~C'llr~o hmmnn:is .1crü.tn ,;ohrc lo.s órg.mos bl:.inco para que secrctcn hor-
. <llg.unos meses. Au nque el cam.iño del Ct>iebm no .lllmenrn en monas s..:xualt's. Los ovarios responden con IJ s<.:crecilín de esrró-
..:· "'" significalivo Jurancc la >iJ olt:;<.cnLi.1. el tama11o v la forma genos y prl)gesti.>rona. y lo. cesáculm con la secreción <le andrógt:·
•r:in~o r Jo,, hu..:sos faciales se moditlc:in, lo que '<lecermina nos. lo que determina la maduración <le los caracteres ~cxuale~
_: los rasg.os fuci:iles par~ca.n Jop1opon.io11ados hasca llc:g:ir a pnm.lTios y la aparición de los St.•cundarios. Los primero~ s..· rda-
111 -1~u r.tción uetiniri,·a del :idul10.••' 1 0111.llltl' !a adolescencia cionan con la funt.ÍÚ11 de R"prud11..<.ÍÓ;1 (g:c:nirales intt.'ITIOS y exccr-
. ~bi.:1; aumenrnn la m:isa ~·la fuc::rLa mu~cularcs. A veces ~e pro- nu.<,). Lm segundo~ für. lm .,igno\ füicos que indican la prt'sencia
__ ,_. una di.~c:repancia rnm· el crecimk·nt0 de l1>s huesos~· d de> de maduro.:z scxu,11. pero qm: no se reL1cio,nan en forma directa cnn
r.u s;\ muscubr, lo qu..: g.c;-rn:ra una disfun c1on rransímria c tr:1c- la reprml u~·ciün (p. t'j .. vellu puhi:mtl )' axib r). Los andróg<'nos, son
....1J.1 por movimiemos má.~ lento~ o m..:11os precisos. Duranrtc responsable.~ dt" lbrnc::ulen:ir d eM:allido de crecimirnco de la ~1do­
·Joksccncia las proporciones del cuerpo i:-xpt:iimrncan alccra- lescencia. La., hormonas sexuales, incluidtlS lo~ andrógt'nos. rnm-
,., rípicas. 1-.n lo~ varones se ensancha d rórax y l.i peki~ per· hién son rt'>ponsabb d~ imernunpir el crecimienco kmtticudin;1I
·1<'<.:e esm:d1a, mientra~ c¡11e rn las mujc:-rcs si: producen los fc- d.::I cuerpo mediance ia inducción d..: m.1dur<.-L ó.sea. el cierr.- dt" la~
-rii:nos contrarios: el rórax pcrman1:1...: .. srr~·d10 y ~~ eru;ancha la epífü!s ós..-;.t.~ ~ b i111t:rrupóon del crt><imicnro csquel<:tico.
Lts afreraciones nsicas imporrances que se producen dur.mrc la
1 os sist<::mas orgánicos ¡;imbién .:xp..:rimcm~in a lreraci1.lne~ rransición t>nrr<'. l.1 inf.111..:ia y h .1d11lrN ~ol() pueden rnmpant rs<:
•1.;ionales 1· ':n algunos casos csrrucru rale~. r.I cnrntón aumem;1 con las modilic:1cinne~ psicosodal..:s que: >1.: producen en la :1dol~s­
- - :.1:11año c'omo c~mccucnci;i del incn:mrnw dt" las celula~ mm- ccncia. fa imposible dabor:ir un nupa preciso qul' d~·,l·riba con
• . .iH:s. La fr<"Cuencia c:ir,lfac:i Jisminu\'t' hasra los valores nor-
-- ,., Jcl aJulro. micnrr,1s que la pres1ó1~ a·rcrial :lllmt"nca con ra-
_ _.l hasra llegar :1 los valores nom1alc~ dd ad ulro. Dur.1nre t'~ra
• .;e increm~..:nran d volumen ;.inguim.:o circulanre ,. la co11-
--r.1cíón de hemoglobina. Estas aln::~ra~iones son tk m<;yor mng-
:1..d en los v<irones debido ;i los d"tx-m~ de la ceslostcrona r d
• ~:·cmenro rt"lativo de la m:1Se1 musc.ular. '
l.•1 pid se tonw más cruesa \' se ohscr1·.1 u11 cr<"cimienro Jd
_'l o en adoksccntt'S dt: ;¡~11bos s~xos. w .11.-rivid:id de las glandu-
<eh:ice:is y sudoriparas auml'llca. El taponamicmo de la~ ¡;lin-
:J, sebác<.""as a menudo provcx:a at.n~ (,·.:ase: cap. 61 )_ El au-
.,.nro <li:: la acrividJ<l <le las gl:ín<lulas w<lorip::tras se acomp.tii::t
. un incremento de b sudoración y d tilor corporal. Los ojos
. :>crimcnran J ltcr.1cit)J1C:S que put:den agr~war IJ miopía. La agu-
. t :i. :1u1.!itiva e~ m:íxima duranre la adolescencia \' .:omien1a a de
.:1~tr a partir de aJre<lt::<lor de los U ;mos. •
Los c..-.unbios <l1: (;', voz se producen en ,1dolesccmes <le ambo$
"· pero son mds marcados en los varones. Escas alrecaciones
-: consecuencia del crccimiemo de 1.i larin~..:. qrn.: es de m3yur I
44 UNIDAD! Conceptos de salud y enfermedad

exacricud los enormes cambios que tiene n lugar en esrc periodo, miento~· que pLteden s.:1 p eligrosos . La sensación prevalenre es que
dado que la experiencia es Li..nica en cad~\ caso particular. Fclizmcnre nada malo puede pasarles a pesar del peligro de la sicuación.
hay algunos denominadores comunes que puedL·n facilirat la com- Más del 80% de las muerte> <lur.mte la adolescencia se debe
pn:nsió11 <:abal de esr<1s modificaciones. L1 rrans ición enue la in- a accidentes. Las causas principales comprenden los accidemes au-
fancia y la adulrez no es un p roceso li neal. conrinuo ni un iforme. romovil[sncos (en primer término). los que se producen por mo-
Hay períodos de cambios "ipidos s<.-gttidos de me,;et<IS de duración tocick:r;;s v el ~1hogamienco en se¡¡,undo lugar- Ouas causas frc-
breve. Estos períodos pueden modificarse sin aviso previo. lo q ue cuenres d; trauma~ismos son las ;aídas, los objeros impactantes.
en oc:isiones d ificulta la co1wivencia con un adolescente. los accidentes con a.rmas de fuego (3• causa) }' l()s depon:e~. Los
E.I' imponami;; que toda persona que vive con adokscemc~ accidente.:!> no intcncionalt'.s matan más ado.lc.seenres por año que
renga presente: que m:ís allá de lo d ifícil que pueda parecer esra rodas !,IS otras causas de mucne combinadas. v cuatrn de cada
transición, la adolescenci:; no es un esmdn de discapacidad per- ciuco víctimas de accidentes son del sexo mas~ulino.. L-0s acci-
mam:nt1: . .En un 80% de los adolescemes est'a etapa no dt•ia s..:- dentes auwmovili:.rícos son responsables del 50% de rodas las
rndas duraderas. Los p ro fosionale:. <le b ~alud enca rgados de la muerres en adolcsccnrcs ,_k 16 a J 9 años.'"""°' El ahogamiento e..~
atención de adolescemes pueden otn.;cer apoyo a los ¡¡uniliares ) más frccucnre enrre los varones que cnm: las mujeres y su p reva-
,tsegura.rles que las di..ficulrades por las que arraviesa el adolescclllt' lencia disminuye despue.s de los 18 años. l.1 mayoría de los aho-
{v en consccuCl1ci:1 sus fam ilia re)) son normales. El adolescente gamientos se produce en los fines de ~emana entre mayo y fines
t~mbién puede ncCC$Írnr que !..: aseguren que sw. scnrirnienros y de agosco (en los Estados Un idos}, se asocian con .:1 uso de al-
diflcu lraJes no ~on anorma.les."·1 ' coh¿I y son más li-ecuenm; en el agua dulce que c11 el mar. L'ls
Algtrnos de los problemas m~s frecuen tes Jurmne la adoles- lesiones provocada.~ por armas de facgo represen tan la rerccr:i
ce~ncia comprenden conílicros con padres o hermanos, problemas causa principal de muerrc no incenóo11al cnrre los a<lolcscentcs.
con la escuela y preocupaciones respecro de sus p:i res r las rela- Los accidentes se producen con mucho m:iyor frecuencia en va-
cion::s con dios. La idenri dad person:1I es una de las preocupa- rones de 1) a 24 a1ios que en los de cualquier orro grupo de edad . ''
ciones de mayor pe>o du ra11le b adolt:scenc:ia. Los problemas de Muchos de esros accidenrcs se prodm:eu en el domicilio mie.nrra~
salud que a menudo afocran a los adolcsccnres son ct'.falcai., 1ras- el adolescente limpia el arma o juega con dla.
wmo.s gásrricos e: insomnio . Es posihle que escas 3lteraciom:s ~ean Omis causas d.: muerte no intencional ~on i11toxic;1Ción, lt:-
psicosomácicas. Enrre los :;dolescemes también son fn;cu::nrcs la siones durame el uso de parí.netas. ,1ccidentes con vehículos rodo
,u1 siedad síruaciona1 y hi depre:;iúu lc::vc. F.n <.:asos en los que es- ter ren o y parridpación t:ll acri\·i<hdes deportivas. No obsta.nre. la
tos problemas adquieren una magnitud excesiva es posihle que el mayoría de las lesiones producidas durante la prácrica de depor-
profesional dc la s.ilud derive :il adolescenre :1 un especialista. l<::s no es foral. Alrededor de un tercio a la mitad de las lesiones
Los paJrc~ de ado!csce.nres r:imbién pueden m:mifcs1ar preo- rraumácicas se produce t:n la escuela. Las caídas reprc:,~c::ntan la
c:upacio nes rcbcionadas ..:on d niiio que :11raviesa esca t·rapa de la causa más frccuc:nte J<.:" lesión a-aumárica en el colegio secunda-
vida. Algunas de las m:i..' frecuenres rt'lacion:1das con h1 conducta rio, y las lesiones asociadas más comtmes comprendt:n conmsio-
comprenden rebeldía, pérdida de ciempo, búsqueda del riesgo, al - nes. ¡1brasionc::s. tumefacciones. esguinces, distensiones muscula-
reiaciones del esrado :mímico. la expcrimcmución con drog;J.s. pro- res i' !m:acioncs.-'·-''• El cim:er .:s la cuarra causa más frecuente de
blemas l!Sc.:olares, man ifrsracinnes psicos01míticas y pre<.:upaciones mu~rre en la adolescencia, pero representa la causa pri.nc.:ipal de
rel acionadas con la conducra sexual. " La ::idnlcsc.cncia es un pe- muerlc no violenm. D uranre la adolescencia se observa una inci-
riod¡) de transición c.:mn: la infancia v la .idulle7 v a menudo se.: dencia aumema<la de c.:ierrns procesos malignos, como linfoma,
ac.:orn paila Je confl ictos relacionado~ 'wn b adop~i<Ín de: un pa- enfe rmedad de Hodgkin y rumo rc.5 óseos y geni1ales .. La leuce-
pd aduleo por parte del ado lescenre. La com unicación fomca .:n· mi;1 es b principal catb--a de muerre por cáncer cmre los 15 y los
t rc el adokscenre y ~U.'> padres pueJe faci li tar esra rransición, pem 24 a.ilu~:'"'
ést;\ es aificulwsa. Los adolescemes 1ambien esrin su jetos a lesiones imencio-
n;iles. como homicidio o suicidio. La casa Je suicidio emre los
adolescenres aumemó en grado norable desde la década de 1950
PROBLE.MAS DE SALUD FRECUENTES hasta llegar a alrededor <l~ l:3- J4 por 100.000. Esce inc.:rcmcnw
se debió en gran mc:dida al aumento de la tasa de suicidio en-
La ~<dolescencia se considera un P'-~rfodo rdaüvamemc saluda- rre los varones de ¡az.a blanca. Además. se piensa que la tasa de
ble. pero en realidad el riesgo de morbi lidad y morrnfüJad e..\ ele- su icidio podría ser mayor que la comunic1da debido a que éste
vado. Las mcdidas desri.11aJa;, a promoYer L< s.'llud rcvisren gran im- no :-iempre es la t:ausa consignar.la en el certificado de dcfo n-
porrnnci::i dumnn: la adolescencia . En este período los problema.~ d,· ción. Casi un 60'l'c1 de los suicidios se prod ucen con (trrnas de
J;aluJ física son t"SCasos. pero aumenta el riesgo dc morbi lidad y mor- fuego .. 1-i
calidad por otras causas, como accidentes, homicidio o suicidio. La prevalencia creciente de la ac.:tivid.id. sexual enue los ado-
El rie:.-go aumemado de accidenre.s duranre la adobcencia se ksccnres generó problema..~ sanirarios singula res, como e mbarazo
debe a varios facwre~. [I adolcscerrn: a menudo es incap<lZ dt· re- durami:: la adolescencia, euft'.rmed;ides de transmisión sexual y
conocer una situación que puede se1- peligrosa, tal vez debido a la rra nsmisi ón dd virus de la i11mw10deficiencia humana (HJV).
discrep:i ncia enrrc la madurez Hsica y el desarrollo cognitivo y emo- Los prohlcmas asociados comprenden el abuso de susrancias,
cional.. Fsre problema se exagera debido a cien:as caraaerisricas de cvmo alcohol, rahaco. agenres inhal.anre~ y orras droga~ prohibi-
la conducra }' el desarro llo. El adolescenre rípico sieme Ja necesi- <las. Los profesionales de h salud deben indaga r acerc;1 de la ac-
dad de desafiar la :iuroridad de los padres o dt' orro ti.pu, y ram- rividad sexual del adolesc.:mc. En esre asp<::c.:to es esencial una ac-
bién experimenta tlll fuertt: di:sco de u pertenecer" al grn po de sus rirnd franca, realisra v ncurra. La discusión de l<t conducta sexual
pares . Los adoles-centes cjc:rccn una c:specie de pensamienro mágico ;t menudo es difícil parad adolescenrc y sus familiares. La buena
y sienten b neccsid:1d de experimenrar situacicmL'S o comporta- rdación cnrre el profesional de la salud y el adolesc<:nte puede
CAPÍTULO 2 Conceptos de alteración de la sa lud en los niños 45

pcnnitir qut: é~n: R'CibJ infornlJción ,-:i1iosa ::cerc.i de la p r:inio lcscencia C$ un pcr:odo rLlati,·amenre s:ilmlablc, pero se a)ocia
sexual sin riesgos, incluid.u la conu:.icepcíún " la C\ i1~1ción de con r iesgm de mo rhilidad y morcalidad signiflcacivos debido :i
condu<.:rn~ de ;lro rie.~go para la adqur~ición J,: ,·11.termed.u.l..:s de la preval<:!nCÍ.:i de JC<:iJ.:ntes. hnmicidios y suicidios. L-i prev;i-
rr:111~mísión .eimal o e l '\Índrom:: de inmunodcfick·ncia :idt¡t:i- lencia crccienn.' de :icri\·id:id sexual y abuso de susr;lncias au·
rida (SIDA).' menta el riesgo dr iníc-c~ión por HfV. ahU$0 d;; alcohol, rabaco
El abuso de ~usram.:ia) tnrre los adol¡:~,xnl1.:~ aumemó con ra- y drog.u. ilícitas y t>mb:traZ<l adolt:scencl.'.
pidt'1. ¡:n las J¿caJ,1s de 1%0 y 1970. pero dedi nü .1 p:mir de cn-
ronccs. No obsr,mrc. :nin es prcvalcmre denrro de esrt· grupo de
.:J.1<l. Los profesion:i!es de l.i ,:tlud deben conocer los sínmm:i- cid
abuso de drogas. sus com<.'t1.1encía., y el manei•l apropiado dl' ~1do­
lc::Kt·nrc:s mu problemas por abuso Je: qisrant:ia \. F.sre rr.t~rorno
ccornprc:ndc: d uso de produoos elaborndo< con r.1baco. como ci- Los signos vitales de un neonato a término de 1 día de
g.millos; d rabaco para aspir:ir o m:i~c:ir. Orras .>u~mncias son al- vida son los siguientes: temperatura corporal. 38.6° C
..:olwl. marihu:ina. e.srimulanrc., , inh.1l.1mes, coc~\Íll:l. aluc111vgc::nos. iaxilarl; pulso. 188 latidos/minuto: frecuencia respiratoria.
1r;111q11iliz:<nr,'S r s.:Jan~e~. Los adolcscc::1m:s sucumben con focil i- 70 respiraciones/minuto: presión arterial. 56/ 36 mm Hg.
dJd .1 b prt.'Sión de su~ p.;res par:i pJ1 ric:i¡-.,ir ,.11 d abtl'C> Je- sus-
1.1fü.Ía~ <lébiJo JI fuc:rr<: Jc,eo de "pcn.:nccc:r- JI f!rupo y ser :ic-..>p-
A ¿Qué estudios de laboratorio están indicados?
r.1dn por ~u~ p:ire,,. Par:1 1in atlole~cence es di l'íci 1 ··si mplc:mc:nn: B. ¿Qué in íormación puede obtenerse de la revisión de
decir no". El pcns;1111ic:nw núgico dc:rl·rmina 4u.: piensen yuc:: no
la historia clínica materna que ayude a establecer un
111.:d;-ir.b ..enga11c..ha<lo>" r no sul'rirJ11 \.'t>iiSéC\ tel1CÍ a.<;. L(lo :idnles-
diagnóstico diferencial en el neonato?
_;:nU:S (y d n:s10 de la sot'i.:dadl n:cibc:n un bomh.trdeo continuo
.(lJl ,,¡ aspecm ide:1li;;r.;1do dd uso de su.mrnci::is. 1.:1 rd evisión. bs
C. ¿Qué otros signos cl!nicos deben evaluarse?
·.>;:[11..ul.i.> v la~ publicid;idc; gráficas c~ r.in 11.:na.\ dc tlgur.1¡¡ hclLl.'l,
.i udablc~. c:xico~•tS. fdic..-~ r popul.m:i. que tiim.m o ingic:rc:n be-
Un neonato de término nacido después de alrededor de
.'1 <1:1<; ~lcohólica~. ~1uchos :iclole,cenr~ de~l>;111 akanzar el c:~tilo de
- ·,l.1 ilusm1dn en esr:is puhlicidadeo y rc-sistir a kt rr:ncació11 c·xigc 30 semanas de gestación es ad mitido en la unidad de
n.1 gran fucna de \·ol unrad. Es imporramc: que lo5 adolcsce1m:s terapia intensiva neonatal. El niño presenta un cuadro
. informen tll· ~ 1.1 otra <.11.!".t de l:i moneda" mc:diann: la cdlK-:tción d e distrés respiratorio que comprende taquipnea .
.i t.Omunicación consr:;nrc. '·" retracciones intercostales y gruñidos espiratorios.
l .I cmbar:11.o sc:.- convirri ó i: n un p1 vb l~111a imporra1m· tk l:t :ido- A. Identificar las dos causas más frecuentes de dificul-
. _, ncia. F.n los Escado~ L.: nidos. alrc:<le<lor de: 1 mifüín dl' ado-
tad respiratoria en el neonato .
.:1 • • .:s que<lan .:mb;ir.11.ach~ C<J<la ~10. ~ Cuatro de cada 1O qut'-

. embaruad a~ :11m:~ de lo~ 20 .1110., . l lna q11inr;¡ p.ure <k rodo'> B. Explicar los mecanismos subyacentes de las dos cau-
.111 bar:11m st· produc.: en d cur.so <le! primer nt<.S a párrir Jd sas ídentificadas.
. ·,, del¡; J.:.ti\'idad scxu:il \' el 50% ,ic: ellm 'e obsen-,1 en d curso
Un adolescente de sexo masculino llega a la clínica para
· primero\ 6 mes,., dc~pu.:!s dd C<>mienzo de l.i acriv1 tl.id '"-
una evaluación deportiva de rutina. La enfermera obser·
. l:ntr<:: algo m:i> de 1 millón di:- e mbaraw~ .:n a<lolescrnces.
· - ,,o fina lit<Í en parcos. un 4oc~v c.:11 ahorco~ lc.:rJ~uricm ·'" un va que padece un acné facial leve a moderado. La enfer-
.·n abortos cspomjncos. mera le comenta las causas. la prevención y el trata-
cmb;trJZO Jurante l.i adol.:»u·ncia implici 1: 11 ria;~o ,jgnift- miento.
' í'•1r;1 la ll! Jttn.:. d feco o d nco naro. El lt"llla Jd l'mb:i:·azn A. ¿Qué alteraciones fisiológicas contribuyen con el
.icloL:~cencia se rdacion;t <.:on .i.~pec co~ ligados :i In m.1d urc::z
desarrollo de acné en la adolescencia?
hiuló~irn . los rc.:t¡ucri mienros de crecimiento del adolcsccmt.
. -, •. ~- lou nc<:c:>idad~ de cuid;id1» prenar,iles cspcLÍfic..ch dt la B. ¿Qué otras alleraciones físicas se producen durante
•1.1d.1 .1clc)ksccnn:. 1an1bien ddk•n r<.'tl<:I~<. presem.:~ l:is re~ este período?
.:mncionales \' l ~ a.sp..·uo~ p)icológicm l i g;1<lo~ a la' r,h-
C. ¿Cuáles son los problemas de salud más ' recuentes
_nm: 1:1 :idolc;ceme y ,us 1:1111iliart'~ ~- d ¡~adrt. <l.I niño ~·
- - .! en l:t que: d cmb:11 ;1/.<' afrna r:í d futuro.
en esta etapa?

r=· umcn. 1:: adol.-~,t·nci.i es un p..:riodo J,· rra1~sic ión .:mrc


- ··.ir..:1a y !a adtil rc1 qu¡: ..:0111 ic::1:1.~1 con d desarrollo <.k los
·- -- ~re\ )cx.uak~ ~c.:cumlarios (11 ;1 12 anos)' r[ na!i?.1 cnn la
~ · ·.:¡1..:icín del crccimi<'1Ho .>om;ítico ( ! 8 .i 21i años J. L~re pc- l. U.S. lkparrm, nr nf H:-airh .1m 1 ! lum:m :i.:n ice.•. (2000). Hc:1lrhy
.::nrre~pondl' a un <:stallido dd cr.:cimi1:nro. qu ..· e~ ni:í~ childr..11 .:?000. \X'a,hin.:mn. DC: Aurhor.
- ~;aJo en In~ v.iront's. El ' lSl(:llla <:mlocrino ·:~ 1111J\ im- ::!. Anúc:r" in. R.N. (.!00:.!J. l},_,n h,: 1.e;idi n~ e.tus.:~ i:')r 200(¡, Nat i on ~J
:-.·.:. -!ad<> que c.< rcspon.,:.ible de los n11111crosos ca1;ll>ios ViwJ !iwi>ri<:s R•·rorcs 5011 6). ~
::dl.:s y l:t iniri,1ción ~- l.1 ,·onrinu:u.:ion del c~t;dlido Jd .'. C l·ral r~ IÍ•r Di-a....- Concrcil ~ nd Prevl·mion. '-l.uio11.il C..:rue-r l(1r
H.:-.iltb ~t.11is1i.-,. <.:?000}. H:.1h.h. U1!it<"d S1.m:s. 2000.
- ·~r.~o. Las altcr.icionc:s psico)o::i:.11.::. <ljramc este período
·f. f':to.rorc l. .. G11.1l,1 A.. i'.1ff;.¡nmi M. '. 200,>). lbc.k c..> ,,1c~p: Ri,k 1:11:-
_:-_Jm.-nce nmabks r :.i mc::nudo ¡:jcrccn u11:1 pre~ión lOl > [or SIDS -~' 1:irt:cts for puhlic bealdi ..:.1 rnpn1gn.s. J'Hll!lal or
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46 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

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Pedimics t-12(5). 463-47(). W. \Y/. No rron.
.. _ .

CAPÍTULO

Conceptos de salud alterada


3
en adultos de edad avanzada
lanice Kuiper Pikna

;icención l'n las ncrcsidade~ específicas relacionadas con la salud <le


LOS ANCIANOS Y LA.STEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO este grupo etario. l...1. grro1Jtologi1• es b discipEna que c.m<lia el cn-
· Ou11~11es se cor.<c!e:ra1 • nlia•1• '" "> n:jet·imiemo y a los ancianos Jcsdc la.\ perspecti,·a.' biológica. psi-
~eni L ., de' emt'kcimiento cológica y sociológica. La gerontología explora el procc-so dinámico
ALTERAOONES FISIOLÓGICAS DEL ENVEJECIMIENTO de l.1s ;ilc.:r;K·io11~~ fbicas rnmpleias. la~ ad;1pr~Lcioncs de la funcíón
..a pi<>l psirnlógi ~'2 :; l;; alteración Ji.: la iJentiJ,1d social que acompaña al
Estar1.1ra } ful!c1on mu::.culoesqu\?l~tica em·ejecimienco. IVkdiame un :.:nfoque hulistico los profesionales de
-u11..ión cardio\a~cular Li salud especi.1li1aJos en gc-romologfa intl'nran optimizar la capa-
Funcinn r0spirotori.; cidad funcional Je lo~ anciano;; y preveni r y minimizar las posibi-
rundon 11Cdrológi...a lid.1dc~ <le entemicJad y discJpa1..idad en e:;ce grupo cr;lrio.
Senudos e<pe.:iales En primer lugar e::; imporcanrc.; tenc:r prescnrc que envejcci-
La visión mil'n lo y entcrmct!ad no ~on sinónimos. Lamenrablcmcnre. <'11 ge-
La aud ición neral Sl' picma que d h~·.:ho de em·ejeccr se acomp:úia Ím:vicablc-
El gusto y el olfato mt'nte <k c.-nt~rmcdJdes. dis<:apacidad y una declinación funcional
~un~ •<·ll : 1~unil~, ..:a glob:tl. L1 rc,1lid,1d c.<. que un cuc-rpo envejecido puede cumplir la
runuón gd ..-; . oin;e<=linal gran rmtyoría (o la mtalidad) d..: las funciones que desempeñaba
Función 1cnal Jurante la ju,·t·nruJ c.:on la dit~n:ncia de que posibk:menre requ iera
f UllCÍOI' :;enitollrina"Íi) r.1ás cicmpo ~· moti, ación r 1..umplae~tos objeti,os con menor pre-
PROBLEMAS FUNCIONALES DEL ENVEJECIMJENTO cisión. Al igmJ que dur.tme la ju\'ent ud. d mamcnimienw de la
b aluil1·i·:m tuncional C:lpacidJ.d t'isiológic.1 dcpt·ndt' de su ejercicio continuo.
lncontir.encia urinaria
lnesrabilidad >'ca·Jas
Ddicie:icias ~t:·nc.1tivas
Dcprc-sión
1Los ancianos y las teorías del envejecimiento
Demencia D,·¡p;u:.< dt' comp/1'/;tr t'5t11 >ea:ió11 del cwp!ru!u pr11/rd 1dc:w:::..1r Los
De lino sigmit;i/t'! objt'fi m<:
::-_!.R.MACOTERAPIA EN LA EDAD AVANZADA
Form ular una defio..ici1'•11 de tlllC'lfllllJ jrwf'll . t111rinno y 11111y
1111,·i,mo ~ e.ir Jetcri1¡1r l:i tc·ndcnci.i. c:imbiame en la població;l
• .1 edt1d nt'OIJ.Zlltlfl uji-"re lt(ift./f opommidades romo la j11vmrnd. J(' cdJd av:ll17-1da.
· ·111e 11.:sridm de onv modo. J' 11 medid,1 que !a luz dc'I 111mrll'Cer formular una filosotla dd c1wejccimil'nro <.jllt' incorpore Jo,
- 1<-11 el d elo se //('}Ja tlt' em'fll!liS que son i11l'isible.; durn.11t!' ri di11. .i~¡wcws pusitivns de este proceso.
,, Henry \VJ.<lswonh Longfcllow Comparar d cnf0<111c de lo~ CJmbio~ progr:im.1do~ con la:; 1co-
rías e$WC.b1 ica~ dt' I cnn~j.-cimiento.

J envcjccirnienrn e.~ un proce$o natural qui: riene lugar a lo

E largo de roda l.1 \'ida r que ~e .1.comp:1fl¡l d<.' cambios bio-


psiuNH:iale. singulares. E~ros cambios crean nccc<:idack~ l'S-
.:.tle~ pa1~1 d cuidado Je ia población am:i~rna c111e deben ccner!'<'
¿Ol.JIÉ,ES se CO\SIDERA '\ANCIANOS?
1 a población d.: cd.1d :tvanzada se defi ne en t~rminm 1.rono-
lógico.~ y comprende :i las personas Jl· 65 años o mayores. Esre
_-: :ues. Dado que p<1m d futuro se amicipa un crccimicmo rn11- lüniti.: er:irio en c.:icrr:i mnlid:i ~e fijó en forma :1rbirr:iria \' dc~de
.:c l.1 pobhción 11r edad :l\,ll17ada. e~ impürrantc ccmr,u la un:i pt'rspecri,·a himiri..:a ~c reb..:iona con la ler de scgmidacl so-
48 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

cial sancionaJa t.:ll 1935 en los b r.idos Unidos. Esca lt'v insra\1ró micnm rambién crae aparejado un cambio del estado civil. En
el primer sim::m¡1 de pensión nacional en esé país .y fijó los 2000 casi la mi tad de l;L<; mujeres de edad avanzada residentes en
65 años como l:i ed:td a pardr de la cual podía omrgarse la pen· lo~ Esrados Unidos eran viudas y la c:.imidad de mujeres viudas
sión. DesJe emo nces la expresión t:daci m11111zada se aplic1 a las era 4 veces mayor que la de hom bres viudos. u
personas mayores de:: 65 ;u"ios. Dado yut.: c~Lc grupo es consiJera· Au nque <>se año alrcdcdm de 4 millones de adultos de edad
bleme::nre hereroe;éneo, los ad ul ws de edad avanzada a me-nudo se avanzada se encontraban dcnrro e.Id mercado Je rrabajo (uaba·
divi<len rn ancia:1os jóvenes (65-74 años), ;incianos (75-84 años) jaodo o buscando empleo en fo rma acriva), la mayoría de ellos
v muy ancianos (8) años o mi~) para poder describir con mayor estaban jubilados. 1 b jubilación represenm un campio significa-
precisión his al rcracioncs ti.mcionales asoci;idas. Sin em bargo, el tivo del papel desc:mpeihdo por una p ersona de cd:id avam..ada.
p:ir:ímccrn dad de algún modo carece de rdev:rncia porque l:i La ae<imd anee la jubilación y la adaptación a esre nuevo e.~rado
c:dad cronológica no es un indicador foll1lc tlt: la función bioló- depeuden dd esrilo <le vida y de la escala ele valores previos. Las
gic.1. No obsc:rnre, b dad cronológica ayuda a cuamificar la can- pl·rsonas que <lurame la fase activa <le sus vidas dejan un espacio
ridad de personas que componen un subgrupo y permite formu- par;1 las r:ueas rccn:>ativas aparenremenrc se adapran mejoL a la ¡u-
lar predi<xiones para el fumro. bib ción qut' b p..:r~onas con \•idas rn•Ís dedicadas al trabajo. Para
En el ;uio 2000 el 12.4% de la población roral de lo~ EmJo~ mucho~ de los :mcianos ac ruales l,1 éric.1 lahoral de la Cran De-
Unidos (34.11 mi llone.~) cénía 65 añ os o mas. El porcemaje <le pre.~ión sigue profundamente cnrú1ada como el objcri\'O central
adul ros de t·d~1d ;1vanzada declinó por primera vc1. en la décad.1 de la vida. La desaparición dei crabajo implica una pérdida im-
de 1990. lo que se debió en pane a la baja casa de naralidad de porr:1nre y algo debe ocupar Sll lugar. Dado que. la rei..-rea<.:ión no
f-int's de la década de 1920 y principios de la década de 19.30. Sin si.:mpre ha sido una acrivi<lad valorada. es posible que muchos
embargo. ~e prevé que esm n:ndl'ncia se ren·rri r.í en el momenm adulro~ ele edad av:rnzada expcrime1 1cen dificultades par,1 disfru-
en q11c las pt·rsona~ na<.:idas dur:une el período de explosión de h1 rar de:: acrividade.\ recn:acivas.
nat:ilid;1d ("baby boom", 1946- 1964) lleguen a los 65 aí10s, lo Li p¿rdida del rrabajo productivo es solo w1a de las mudias
qut> comcm~1r<1 a suceder a panir de 2011. Dur.mrc la década de perdida~ yuc pueden acompañar el proceso de envejecimienro. La
1990 el crecimiemo más dpido de la pobL11:ión de edad avan- muerte <ld cónyuge rep ré~nra un suceso muy importante que
zada ~-- observéi demro de los segmentos de edad más avan:tada. por lo gc:neral posee connotaciones ncg:irivas para el ~obrevi vicnre.
1.os ancianos <le 85 ai1os o mi~ :lllnwnr;uon en un 38%. micn- l.as auroridadcs ca la mart:ria citan un aumenm de la rasa dt: mor-
rra.o. yue el segmento de anci:rnos de 75 a 84 años aumentó e11 un ralidad (wbrc w do en pe rsonas de sexo masculi no), una incidencia
23ry.1 y d de 65 a 74 años t:n menos dd 2%l. Se ..:spera que hacia aume1uada de depresión, trastornos psicológicos. la sensación de
d aiio 2030 h1 población roral de ad ulcos de edad avanzada lle- soled:id y la incidencia de enfermedad crónica enm: los ad ultos
gue ,1 1mís de 70 miUones <fig. 3-1 ). La expectativa <le vida me- Je edad avanzacb que reóenrcmenre sufrieron la pérdida del cón-
dia aumcmó como consecut"n<.:ia de los progresos globales de 1:1 yuge. Orras modificaciones que pueden afecrar los aspectos psi-
rcrnnlngí:i. la nurr.ición y la sanidad en general. Lis mujeres que cosocia.les del envejecimiento comprenden la pérdida de salud fí-
acru.1lmenre ricn<.'n 65 afüi, pueden esperar vivir otros 19.2 años sict y de independencia. además de! cambio Je h.tbirat, la pérdida
(84.2 a1"í1)S) m ientra.~ que en el C;tso <le los hombres b cancidad de amigos y p:iriemcs y los cambios de la estrucrur<l famil iar.
de año~ de vida adicion:;Jes CS dt 16 (8 f :iños). I -.' La pnhrc;r;t es un problema frecuente en la población de edad
El cnveiecimicnro pued.o considerarse de alguna manera un avanzada. En 200 I, un 10% de las personas de 65 :.u1os o más vi-
asume> de mujrn!s, dado que las mujeres en ge-neral viven má:. vían por debajo di: la linea de pobreza y orro 6.5% se clasific:i ron
ricmp<> que los hombres. En el año 2000. l.1 relación cnrrc mu-
¡crcs mayo res de 65 aiios/hombrcs mavures de 65 años en los E>- LAS PERSONAS. DE EDAD AVANZADA
ra<los Unidos era <lL' 143: l OO. Esra rdacíón au mema hasta
243: 100 en el segmenro de 85 :iños de edad o mds. El envejeci- • La población de edad avanzada. la que se subdivide
en las categorías de ancianos jóvenes (65 a 74 años) .
ancianos (75 a 84 años) y muy ancianos (más de 85
Cantidad de personas de 65 afios
o más entre 1900 y 2030 (en millones) años), aumentó espectacularmente durante el siglo
so..-~~~~~~~~~~~~~~~~--,=-~

~ m3 pasado y cabe esperar que siga aumentando como


consecuencia de los avances globales de la tecnol<r
60 53,7
50 gía médica, la nutrición y la salud pública en general.

~
• Como resultado del aumento de la expectativa de
vida muchos adultos de edad avanzada deben
3.1 14 9 16.7 25,7 31.2 35 3í l
enfrentar cambios relacionados con la jubilación. las
modificaciones del estilo de vida. la pérdida de los
0+-'---'-..,...._-'-..-'---1-.,.-L--'-.-'--'--,r-'-~-'-...L..,-'-.:....,..-'-.:....,..-'--~
seres queridos y la declinación de la función física.
1900 1920 1940í9601980 1990 2000 2010 2020 2030
• Aunque el enve¡ecimiento se acompaña de un con-
Aiio (hasta el primero oe julio) junto singular de alteraciones biofisiológicas. la vejez
no es sinónimo de enfermedad y discapacidad. La
Fig_ 3-1 . Cantidad de personas de 65 años o más entre 1900 y mayoría de los adultos de edad avanzada pueden rea-
2030 ten millones¡. N ota: los incrementos entre los años son
lizar casi todas o todas las actividades que eran capa-
irregulares. Sobre la base del U.S. Bureau of Census. lDe: A pro-
ces de llevar a cabo en su juventud. aunque para eno
file of older Arne ricans: 2002. U.S. Department ol Hea!th and
Human Services: Administration on Aging.I a menudo necesiten más tiempo y mayor motivación.
.~r·:': - . . ____ - . ~

",.. r- ..
._>::...;·~

CAPfTULO 3 Conceptos de salud alterada en adultos de ed<id avanzada 49


como ''casi pobre.( (ingrcsM entre d nivel de pobre-a y d 125% lk· La leoría evoluci v:1-genérit·a sosricnc que los fucrorcs genciri-
e!>te nivel). Las was de pobre'la \".UÍan enm: los distintu~ subgrupo~ cos derermi nan la conJicióo física. el dc:si1rrollo de enfonnedades,
de ancianos, y .:n 1999 ~e 1.:omideraron en un nÍ\·d de pobiua un l:t cc.l.1d de la muerte. la aiusa d..: la mucm: y utrns f.icrores que-
21.9% <le afroestadounidcnscs de edad ava111~1d,1, un ~0.4% de lari- concribuyen a la longevi<lad.' A nivel ('eiul:ir, Hayfl ick y Moor-
no;uncriamos <le edad av:inzach v un 8.9°f, de blancos de edad avan- head obsen·aron hace más de .~5 a1'los que los fibroblastos hu-
zada. Las princ.ip:ucs foenre,; de. ingresos para las per:>Oll:I) de .:dad manos cuhivados pose::n una c.1pacici.ad limirada de replicarse (al-
en l CJ98 Cr:ln la Sc·guridad ~ocia] rsoo.,1 SC'curii;.·~) (90% de l;u; pt"í- redc<lor de 50 duplicaciones de la pobla:.:ión) y finalmenrc
sonas di: edad a\~1117.<ld;:i), disrinros bienes person;iJcs (59%), pcmiu- mucren.' Anrc~ de alcanzar el límire de la capacidad de rcplica-
nes püblica.<; r privadas (4 l.6'1o) ) urilidades (22%) i. .:ión esras céiulas se rnut'~tran con un:i disminución de la velol.idad
A diferencia Je lo que gener:ilmenre se piensa. los adulms de de división r presenca n alrer.u:iones morfológicas idcnrifiaihles y
edad tienden a vivir en 1111 ámbi ro comunitario. La rnavorí::i de predecible~ rnrncrerbtic:as de células sc11iles. O u a explicación del
dios viven en algún ripo d r ámbiro familiar, con 110 <.:ónyugl-, sus c1wejecimienro celul.ir se relaciona con una enzima denominada
lújos u otro!> familiares y alredc:dor de un .30% viven solos. Solo u-/,,111mu11. considerada rcspons.:ible de gobernar d envejecí mienro
w1 4,5% de rmhs 1?-~ personas ma~·on:s de 65 años c.h: ed::td viven cromosómi<.:o mediante su ac:ci<in sobre k>s rcl <Ímeros. e., decir las
en una residencia para ancianos o una instin1ción geri:hrica. Sin exiremidaJes de los br.11.os cromoscimicos. Si l.i célula no recibt>
cn:b.ugo. este porcentaje aumenta .u 18,l~u si se considr.:ran ex- un aporte consrnme de celomcrasa en cada división celular sr
d usiv:unenre los ancianos <le 85 año> o m:í.s. 1 pierde un pc:yueño scgrnemo de ácido desoxirribonucleico (DN A)
Los adultos de edad .1v-.tn1.ada son los principab consumido- cclomohirn. En ausencia d<.' cdomer:is:i los r.:lómeros se acorran.
; .:$ de cuidados mé<licos. En 1997 más <le la mirad de la pobl:t- lo <¡uc conduce a la expresión de genc:s asociados con la senilidad
ción ()4.5%} refirió padecer una o má~ dis<..apacit:i<.:iunes. Un ~' la inhibición de la replicación cduh r. Se piensa que en cierras
rercio de la población gcri:irrica rd1ri<i como mínimo u na tÜSca- célubs, como las células cancerosas. la rdomcrasa preserva In lon-
pacitación ~evcr:i y alrededor de una scxtJ p:trtc l 14%) l.'.omunicó gitud Je lo) rdómeros y por c.scc mecanismo promueve la repli-
difinilradc~ par.\ reali-zar la.~ acrividades coridianas. Ca)i la mitad ca..:i0n celuh1r. F.n la actu;ÜiJad cxisre interés en 1:1 posibiljdacl dr
de rodas las camas J e los hospital<:~ par;l. a<ll1hos es1:i11 ocupadas J,1 utiliz.aci<'Ín cerapéucica de la tdomerLlSa rn n la finalidad de de-
por paci1.·nt1;:S <ll· 65 aiios o mayor<..'S. ~cnc.idcnar la muerte celular cn bbncus seleccionaJos, como cé-
lulas cancero~as y prevc1úr la ~enescenci:1 en orros tipos de célu-
la~. c:omo los condrociros ankulan:s, la~ célula~ ..:pirdialcs de la
-EORÍAS DEL ENVEJ ECIM IENTO retina y los linfocitos del :.isr..-ma inmune.'·J
La..s moditic.-ac:iones del esrilo ele vida ~ociadas con el cnvc:je- La~ teorías esrocá~ticas postulan que el envejecimiento es con-
:irnienro se d<..-scrihieron en ,·aria~ t<..·orias del desarrullo. La tcurÍ:l .secuenci.1 de d.1ños alcarorios de moléculas YirJ.lcs Je h~ células.'
·:1.ís conocida tal vez sea la de los ocho c:.~tadios Je de~~rmllo l:::rik- Estos daños se acumularían ba~ra alcmzar un ni v..:I suficienrc para
J !l. Según esra ccoria. los primcroi. siete c:sradios d.: des:urollo rnducir la dcdimót)n fisiológic1 :uoci:ida con el envejecimiemo.
,:1arcm'd período rranscurrido d~dc el nacimi.:nro ha.sea la ed.id El ejemplo m.ís imporranrt' de rcoría estoci.~rica cst:i rcpresent.1do
;i~diana. El ocrnvo escadio, corrcspondieme a la edad aJulr:1 ;1v:.111- por b reoría de la nrnracíón somárica del envejecimiemo. que
.iJa, se ccnrra en el concepro de "intcgriJaJ del ego ,-cr,us deses- ;Uirm~t que l:i longe~idad }' la función de las células en varios reji-
- ..-rarua". l.a im<..-gridad <ld ego e.s la .;cepm:ión Je l:i propia vid2 dos del LU1;:rpo escin determinadas por la molécub de DNA de
~~. relación con la hunw1idad en general y la .ici:plación dd pro- dohle cadcn:-. r sus enzimas de reparación L'Spec.ífi.:::is. El DNA ex-
: u lugar en la hisroría. La falm d1.: inregriJ.aJ del cgo cnnducc :.t pcrímenra cimbios c:ominuos C'n resp1tes1a ;:i ;tg~Hes exógcnos y
_ J.:~e.pcrnnza, q ue ~e c:ira.:reri7~1 por la fulr:i de accpración del factore.~ inrrinsecos. s, ha sugerido que: d cnvejecimienro sería con-
- ""'!'¡,,estilo de vida y el miedo a la muene. La desespcmnza puede .>eClH:ncia di.: condiciom;s que inducen mu r.1ciooc~ Jd DNA o <le-
- .!nilcsra rse comu aparfa. depresión o insalisfaccióu con la vida. '·• ~iciencias de los mecanim1os dt· repar,1rión dd DNA. la teoría de
Los c:st:idios de la modificación lisio lJUe cienc lugar dur:mrc los radicales libro oxi<laci•·o; represenca un COllLt.'ptu esroc-.is1ico
:•ru~cso de en\'cjecimiemo son más contii<;o,, . Din:rs:.s reorí.i. que sosrienc que el emcjecimir:nm se d1:berfa en parre al metabo-
:~nrn n explicar la biología del cnvt·jccimienro mediancc una va- lismo oxidarivo y a los efocros nocivos de los radic:alc:s libres (vé-
__:,1d de ohst>rvaciones cienrfficas en los nivele~ molecular. ü:lu- ase c1p. 5). 1.o~ principales produl.'ro~ St'Cundarios del mttabolismo
- 11rpnico y siscc:mico. Ningun;1 <.k• las reorías expli....1 la m1ali- oxid.irivo inrlnyrn supcróxidos <.jlll" reaccionan con d D:-.JA, :ic:i<lo
.:. dc.-1 proceso de envejecimienco pero rnd,1s .:lbs apcircan algún riho nucleico, prordn.u; y lípidos y serían parcialmcme r<» pons:i-
::::enro. En re-alídad ~~ rawn:ible pens;ir q ue. cxi:.ccu múlriplc:s bk~ del d:uio cdula r r d erwejecimientu. Orra rt:oria cstocáscica
.- ~..:' qu~· afc:ct:lll ese proceso. La~ c.li'·c:rsas reorfas <lcl envejecí- es la Ct"orí:i del ªdesga.~te por el uso.. , que posmla (jUl" el envcjeci-
~-.:" pueden ser c:ir1;:gorizad,1s <.:omo rcorÍ:I~ de c;m1bio progra- mjenro )' la rnuerre son consecuencias de la acum ul,tción de lc-
_:_, u esroc;isricas. Las teoriLu n'nlurivas-ge>1étita.< posrulan 1.1u1: ~iunes en 'l.onas vitales de las células. En esta reoría se cita como
..m1bios que se producen con d t:nvejecimienro c~lfo progr:i- ejemplo :il 01'-:A. L1 rcp•lracióo incompleta o incficicme del DNA
~ 'genétic:imente, mientrJS t¡Ul" la~ teo;Í1l! t'ilocástims sostienen dañado (como se piensi< que ocurre dllrance la veje.:) C.:{>nduc:iría a
_, .t\ altcr:i.ciunes son consecuencia de la acumulnción d1;: suce- LUla dismin uc:iúu de:: la funcicSn de las células.-s.'
- , .imrios o los efectos de fuctorcs ambicnrales.' [n la acruali- Si hien esta~ ceori:is :iyud.tn :1 explicar alguno.~ de los fenó-
·~ .::cepra que d envejecimiento y la longc\idad son proceso~ menos biológico~ rcbcion:idos con el cnvejr:cinúenro. numern-
· :.Ktoriaics en los que participan fuctores gcnéri<.:os y arnbicn- s:is dudas persi$ten. Es probable ti U<:'. el proyecto del genoma hu-
En esrudios reali?.ados en animales dt" experimentación se ob- mano c:ontril>uya a <liluLi<lar ,1lguna~ de l:i~ duda.~ relacionadas
que los facrores genéricos eran responsabl~ de: menos del con la gen~rica del cnve j<"cimi<"nm, pero también es imponame
··" lm cf::cros del e1wejecimi~·nro y que un 65% <le lus etcc- dilucida r lns dec ro~ ele los facto res ambienrales H1bre el proceso
-= !'!Wejecimicnto eran provocados por facrores amhicnr.tles.t' de enve¡ecimienro.
:.:;1;..,:.., :"·..
- . ·- .. .... ~:;~ ' -
50 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enlermedad

el adulrn de: edad ;¡v;¡nzad:1 ~t:a 1nás vulnerable a las enfcrmeda-


En resumen, d envejecimiento e~ un p roce~o 11arn ml q llC tiene de,, lo$ trauma tismo;.. la~ intervenciones qu i ri'i rgic:i~. las medica-
lugar a lo largo d e toda l.\ vida y 'e acompana de ;1lteraciones ciones ,. las modiflc:u:innes amhienrales.
biopsicosoc:.lles singular,·.>. Lnveje..:imicnto ~· ent~rrm:<la<l 110 lA1 diferenciación cnrrc las alteraciones relacionadas verdadera-
son sinónimos. El cuerpo ,.11 vías Je em·ejecimienio puede cum- mcnt1.· i:on i~ edad y LtS J$t><.iadas con los escados patológicos es di-
plir b gran ma:·oria o la wtali<laJ de k,s funciones qti..: desem- lícil. Los orudios mas hicib de rcafuar son los basados ea meco-
peñaba dur-ance la j11venrud CC>ll la <lif~n.:ncia de que ruede n.- dologfas rransver..ales. pero la morcalidad puede generar confusion<.'S.
queri r m~s tiempo y mot11'i11:icin para hacerlo y ..:umplir eMos Si bi.:-n los estudio:. longirudi11alo en general son rmi.' precisos, su
objeti vos con menor pr.-t.i~i<ín . reali¿;.1do11 insume Jiío' v estos lé's rudios pueden n11 tener en cuenta
La población adulta de: eda<l ,1v;111zada Sl· ddlnr.- l.'11 cérmit10s nu 1m:ru~a~ vari,1bles tjlll' ,1lro::ran la ecuación del c1wcjecimienco,
cronológicos como l;is pl.'rsonas de 65 a í10~ o mavore~ y puede: come\ lo:. lacroJ-es ambiencail's, profüsion:iles ~· <lietéticm. l\io obs-
ser subdividida en anciano~ ión·nc\ (n5-'4 año~}. ;mci;mos (75- r.rnte. e~ impommtl' tliforcn'-1:ir con la m,1yor cerrez.a posibk las al-
84 afios) v muv .mci:mos (8'i a1ím u mas ). L' c.m1idad rornl de rerariu11es corporak-s secundari:i.s aJ l'nvejecimiemo propiamemc di-
personas de «iad aYnnwda hJ aumo.:m:1do }' ~~· prevé qu<" C$t.\ cho do.: la<> que M>n imlucicfas por una entem1edad. Esrd diferenciación
rcndencia concinuar.i \'igcncc c·n d fururo~ se .rnricipa que ha- permire un diagnóstico y un crac-Jmie.nm m:ís precisos de las condi-
cia el año ZOJO la cantidad de pc.:rson.1s <lL· 65 años u más que ciones pamlógic1s y contribuye a l'virnr un,1 cm:gorización incorrect:i
residiní en l.o~ EsrnJo~ Un ido:. seni de 70 m i llo 1w~. 1.k bis .ilreracio nes que acumpañan al envc:jccimienro.
Exisren dos ripos princip;ib J c teorías t1ue i11 r,·n1,111 t.>xplic.:;\r Má;. all:i. de lo diflcil de definir el env('jc..:imicnm normal en re-
las alreracioncs bio l6gka~ a:.11ci.1d.is ron el c.:nl'cj.:.:imirnro: las lación con los di\·er~n~ \ÍStemru. orgo\nicos. es ind udable que existe
teorías d¡; cambio:> progr:1m:1dn~. que ~o-riencn que la:. ;tltera- un pamín <le deficiencia gi:idual. Muchos de l.'Sto~ d¿ficir comicn-
cion~ de l.1 \·ejez csc\11 prog.r.imad,IS gen¿ricamenn:. y la~ 1co- i.·m dur:mt<" la cd:ld .iduha rcmprnn:1 pero b gran reserva fisiológict
ri:is cscocás1icas. que po,.1ubn quc lm. c:imhios del cm·eieci- d<· l.J m.iyor parre de lo.> ~il>remas organicos Út"terrnina que no ad-
miento son consecucn<.:i:i <le la .1n1111ulaci(in de dariO$ .1l<"amrios quieran imponaiH.ia füncional h.ma que ak:mcen óeno wnbral. Al-
provocados por focrores .1mbicnc.ilt:s. gn11as aire.raciones. como l.1s que a~ecran b pid y la posrura. son más
visiblc;.; on'á~. como bs rcbcion;1da.'i co n la fum:itin rl.'n:tl. pueden
pa.s~u inadvertidas h~t:1 CJl!<' ~c ¡m:se1m:n situJ cioncs que las desen-
1Alteraciones fisiológicas del envejecimiento m:\sc:m•n (p. c:j., <'I mecJbnli~mn y b di minación de t:írmacos).

Drspu<'i dr <·ompln11r r..-"1 sr,·mí11 ~l.-/ .-,1pJiulo pod1¡i 11/mn.::,;¡r /r,s


sZ'(lúntm ohjeril•os:
LA PIEL
la piel rdleja d procc:·so di.' envejccimicmu en forma más evi-
D1·,eri hir las aher,1<.:iones cuc.in.:as m:\s lrccu.:1110.:~ dd envej.-- dcnt1· q ue orros sisremas org.húrns (\léast.> cap. 6 1). El cnvejeci-
cimicm,>. n1k·nm puede ;Urerar ciertas fu nciones primari;i; de l:i pie.!, a saber.
Ex plicar 1.1 Forma en la <¡111! la~ alceracionc:~ rnu~cular.:> .i,ocia- la prot1"cción co11rra , 1 mc<lio .unbiente, "1 rcgulaciiín de la tem-
das con el cnvcjct imiemo :ir(.cr~m d rendimil'nm ;1 alta vdo.:i- peratura r d ~qui l ibrio hidrnd ..cnolí1ico, b función scnsiriva y l:i
1la<l ) la n:sisrencia. excreción <lt· produccu~ de desecho meralY.)Jjcos. Ll 1."Xposición a la
DL'~cribir d procreso de pérdiJ.i d.: -11s1.111lÍ.1 º'c:a que cien.: 1111. sol.i- v los rigores dd dmM aceleran e-1 e1wejecimicnro de la pid.
lug:ir durant<'. d envc:jccimiento. l .1 pid senil e~ :lrrugaJJ r ~c::ca y presenra una pigmc:nración
Mencionar lo~ cam bios dt· la fonc.:iün rc~p i rarnria que apare- irregul.1r. El t nvejcc·im ienco ~e asocia con una 1.füminucici n del cs-
u.:11 con ,.¡ :ivancc di.' la edad. JXM>r de la de rm is, o c:1p.1 media de la pid. de alredi:dor d.: un
Dc.:~1..1 ibi r l.1s modi fü::11.'i1)llCS u~u:t lc:s Ot' la rc·gul:iciún de l.1 pre- 20",il, lo quo.: ..:onlicre una mayor delgadez)' tr:111sp:1rencia a la piel
~i tSn .1rr~·rial quc se proJm.cn dura11t.: d e1wcjc,·imicnrn. en gen.-ral. E.sea afirm :1ción e.' parciculamwme v:ílida para la piel
Rdacion:tr 1~ ~ther:ic.iom:~ de la funcion nen·io~3 asociadas qm: 1.Ubre :íreas expuesrJs ,¡ la luz wl:u. Las flbr.b colágenas de l.1
con 1.1 ' ejcr .:on la funo.:i<in global dd Ofl!Jn i~mo. derm 1~ se: reorg.ani:an y J,·~<·ncr;rn. lo <)lle deccrmina una dismi-
Comentar hrevemc:me lo~ L'fet:to~ Jd ...i;vejecimienro ~obíe la nuc1011 <le: la resisrenc1J y la dasricidad de la piel. [I envejeci-
\·isí<iu. hl ó\uJición. d ~11~1\) v d olt~1co. miento se :lcompú:a Je una disminuci6n 1le la celubridad y la
nc~1..ribi r la.s modifica~ione:.. Jd tracto g:tsrroinrcstinal ,1;oci:1- \';\ cubriLa..:ÍÓn de la dermis r 1111 incrcmen co f (.'Sllitante dt: la fra-
da~ co n d c:nvejr::.:imienru. ¡;,ilidad va~cular q ue condu.::e :il desarroUo d(' ptirpu ra (hemorra-
Com.:nr¡1r b impon¡1111.ia J.: la disminución Jl· la mnsa corpo- gias cucfoe:1s) sen il y remrda b curación de las heridas. El re.ardo
ral m<1gra en la inrerpreración dcl ímlico.: <le: tlh r.1ci1)n ¡;.lomern- de 1:1 curación de las hc·ridas rambién puede ~cr ..:on;t:cuencia de
lar h:llM!da en b detcrminaci<Ín dd niwl sérico di.' t.rc:11 inina. t11 rm fucrorcs, como por ejemplo deficiencias nutricionalcs, cir-
cularori.1~ \ ahc:raciones de l,1 li.inción inrnunc.1'1 ' 1 La disminu-
1as alcer:itionc:s fisiológic:is J.soáada!> con d ,·nvc:t"Cimiemo ción di.' Li función de: l.1s glándulas ;;ebáccas q ue acornp:Jña al en-
no ~olo rdlej:rn d proc{'so J.: :.c11iliJad pmpiamcnr<'. Jicho sino vejcómicnco reduce la ~ccrccion Je sehn. L:i dismin ución del
ro1111bié11 lo~ cfccros de año.~ dl' exposici1in a ag~·me~ ambio.: rHall.'.> ramaño, la c:1nricl.ad y b a..:tividad de las gl:incl ul.is sudoríparas
co rno la !U'I solar y d hu mo Jel ,·ig.1ni l!o y a pwccsos p;m•lógi- cuí nas n:duce la capacidad dt' pru<lucir sutk)r. 10 11
co:. co1110 la diabece:; mdlirm. 1k~dc ttn:! pen•?<:ll iva global cl en- Lis ul'las dt las manm }' los pies se rornnn quc:hradizas, opa-
vcjc.-cimienco ~e a-.ornpa11 a de una declinación g<·ncml J, l.1 c..~­ c:c. )· gruesas, en gr.111 medida <ld.1ido a la hipov:i~culariz.ación de
rruct ui-a y la función del cuc:rpo. l::st<: fenó meno d~·rerm ina una lo~ lecho~ ungulares. l-.1 pdo r:unbién presenra c:1mbios relacio-
disminución Je la capacicbd de: re,cna de vario;. siscem.ts org;i- nado~ con b edad. !.a di~minución de la producción de melanina
nicos que rc<luce b capacidad homeosr.iric.1. lo que tk·ro.:nnin:t qu<" poi los folkulos pilosm determina qt1<.· en a.lrc:dcdor de la mirad
CAPITULO 3 Conceptos de salud a!teraC1a e n adultos de edad avanzada 51

de l:i pohl:ición mayor de 50 años al menos el 'i0% dd cabello ci¡lJI 1:1.:101 dt' rit-:-~o ai)laJo dc> artro,is; la imporc.rncia de la edad
sea canoso. independienu:memc dd sexo o el color original Jcl s.: n:lad1l11a cu parre con lo< di:..:m.~ mecán ico~ ~obre las arricula·
pdo. lambiC:n ~e obsc:nan ahera-.:iom:s dd crccimic-nro ~- b J i'" ciones con el 1r:mscurs<) dd tl.:mpo. p1.:ro raru bi¿n con la presen-
rribución <.: apilarcs.1•i. i El c 1hdlo y el vdfo :u:il.it :· pubiano Ji~­ ci..t dt· ksi nnes. :ilrer:ic1011es fískas dd cartílago anic:ular. obesidad
minuye n en canridad y los pdos o rigin.1dos ..-11 los pabc:llc n ~~ au kn el 1..aso de- las 1oJilb~) . dcli>rmaciom:s congénjras (p. ej.. di:
ricubrcs ~- la.~ fo.~~ nas;il.?s .1um..:nran de es¡::esor. Los tr.1Srorno:; cadera). d..:pti~iros de crisc.1.k") ..:n d cmila5-o ;;,:ticubr (p. ej .. en
cut:ín.::os son frccuen re;; en b pohl:i-:inn .1dulrn de edad ~ivan1.a<la la rodilla) \' cr.t.<mmm heredir:1rius. El doior. la fo lca de movili-
)'pueden inclt1it proc.:sos m.tlig1:os cut"ncos. tiuc tato~i, (lt·siuncs dad y b i1~thmaciün :1rricul:ir S<' i n ~r~la n con ra pid <.-z. El tt';Ha-
verrugosas). xcíOsis ISl.'<.¡ ucdatl exce~i va de b piel). <k-rmat i t i~ .,. mi..:nw rkm: por hn:did:Ht rn inim i1ar los facrorcs de riesgo. r..:-
prurico (escozor generJli.zadol. ducir el peso corpor.U l.'11 Jo, 1.-;1sos indicados. instaurar un
programa lle ejercicio' p:ira incn:mt.:Jl lal la fu..:rLa muscular)' ali-
\ iar el dolor.
ESTATURA Y FUNCIÓN MUSCULOESOUELÉTICI\
Fl envejct:i m i~n m s.: ncompatí:1 de una disminlll·ión progn:-
FUNCIÓ~ CARDIOVASCULAR
siva de l:i l!.~rarura, sobr~· rodo en l,1s mujen:s. bre fonómmo ha
sido arribuido principalmente a l.t ..:omprt·silín de l:a columna H·r- La t•nll'nm:<lad 1...mfül\·ascular \igul siendo la principal ..::iusa
tdmil. La Vt:'j.:i también se ;mm1pañ,1 Jt• inodific:ir ione.!> di.' l,1 de morhilid.1d ,. mordidad en los ;1du lcos dl' edad avam.ada. A
rnmposic:ión c(lrptlral: la caruid:>;J <le rcjido adip<>~o aumt>nr3 y l,1 mrnudo e~ d i fí~il 5ep;.r,1r l;ts alct:rncioncs del ~ i s1.:111a cardiovas..:u-
masa corpor:i.I m;igr.; } d agu:i corporal mr.1] dismtnuyen. lar verd:id..:r.1mcnt..: rdac1011aJas wn la t'<latl de lo$ procesos pato-
El em·cj.:cimiemo se a'Ocia con un.t rl.Jucción dd lamaño Y la lógico,. l.on la ed;1d la «Orla ' IJS a~rerias cicn<lcn :i torn;trSe m~s
1'uerza dt> los m1hculo~ como coru-::cut>nci.1 tk l.1 perdidJ d.: fil;r;1' rígida,~ menos tli~ccn~1blcs, disminure la rcspucsc1 del cor:izón ,1
m usculare~ v b reducc1cin del tamaf10 de l.1s fibras mw.cuh res l'xi~­ las ..atc.:co!an1Ín<1;. dt.:dina b fn:.:ucncia m rdi:1ca dur:rnre d t'. jcrci-
ti.:1m:s. Au nque la dcd irnu:ión dc> la íuel'l.:l \'Ím:ulada con la \'Cjc1 cio nl<iximo :• di~minuye la \'drn:idad de rd.1j.1<.:ión (liastólica."
110 put·tk Jc:rr:nerx« por complcm. su progma<Ín puc,k aminorarSl' Aun4ut' alR"dt:<lor dd 40t'~ de los adulro$ de cdaJ JYaO'l;t<la
111ediance eJ ejercicin. íl Cnvcj.:..:imit:ntO ~e lCOmpafüt de una rl.'· padecen h1pcn::n.,icín. t.:.Slt: tr.c.mmo no se t·onsidcra tln corrd:no
Jucc:ión Jd rc.: ndi micnro dt> al rn. velot:id;1J ! un aulfü'lltO Jd iit:mpo normal del l.'m·t:j<:'.cim1enro. ,-, L:i r.:b ción entre la ¡m:sicin arrcri:1I
di.' reaccic111 dcbidn :i la disminución de IJs fibras 1r1us<.:ul:rn.:s de ripo Vd riesgo d.- Cilt;_.rrnl.'d:td L°;\Tl]Ío\'::ISCllhJ r es CO ll tÍ llU:t. Sim:m:ÍliL':l
11.1. ;:. La mayor 11.'n cillld J e lo.; movimic:nrm rambicn pued e <er ~ i.ndep;ndicm.: Je orro~ focror.::. dt- riesgo. Sl.' h.1 obsen·a<lo que
úln$t'n1t:ncÍ;¡ de alreraciont"S .lf'I ~i~tcm.1 nervioso. St· p1..:nsa que las ..:uanro mayor es IJ presión .merial mayor e:. la probabilidad de
lbr.is muscul:ir~ Je cipo l. que confi.:~n resiscern~i.1, pérmanecen araQuc.: cardi.ico. insuficiencia cardi.1ca. ,1ccidenre cerebro\·ascular
-~msrnnce.-. <lurame el cnvcjeómitnco (v<i-:1se cap. l:?). ~· e1;te rmt'd.1d renal. F n p.:rso nJS mayores de 'i() años. u11<1 pre-
Ü(· ;\Cuerdo con numerosos esmdios el c1wejt:ciinicnro se a~o­ sión :m<·rial !>i~tólil.a {['AS) maror de 140 mm Hg es un focror
..:1.1 con u na pérdida de l.1 m.;s;i csquel~ti..:a indepenJicnten1t:ntl;' de ri~~o Je :llilyor imporc-¿u..:ia· qu..: d :mmenco de' b prc~ión :u-
.: J sexo, l:i r.1za o d tamai10 corporal. La wiez st: acompaña d<· lGi.il di:molica <l'AI )i. El ri..-s~o de- enfermedad t-artliov:ascular J
;1u disminución de: la rd<Kió n formación (rrno,·:iciónl úst';; re- parrir de una presión .m:crial d1: l l 5t:''i mm Hg se duplica con
m:ió n (dcgrad.ición) 6sca. lo que <lerc>rmina un.1 p<'rdid.1 de la cada incrcme1110 dl· .:!O/JO mm Hg. La; per;onas normo rc n ~:is :\
··i.l'><'l ósea c(111 dt:bilir.un icnm J e la estmcrura c.:~yud¿ri..:a. Esra lo' '\5 .inos ..:orrcn un ríc;;go dd 90"(, tk de;armll:tr hipertensión
''en·:ición es cspccialmcnrc· dliJ:i en el caso de ht, 1:rnjun po~­ <lurame d r:.:sm Je la vida. [n b :icr .irJidad exisr(' una rend::n.:ia
,·11opáusi..:.1>- Al llegar a lo~ 6'i añm de e<l:itl la 111ayorfa di- b) a inrcn r:nir en personli. prehipercens:is (es dc:cir. l'On una PA!:> de:
· ujercs ya han perdido dos rercios de la masa C'iCJ t1 clcric.1 in ici.11 120 a 139 mm l lg o una PAD dc- 80 a 89 mm TTg) modi.flcando
.. <l, idu a la dismi nución Ji: la producción de esrrógtn<l'l.1.1 T~• p¿r d estilo de: ,.¡d.;i p:u.1 ~11·,'1'cnir d d<.:$a rrollo de: biperrensión. Tarn-
J,¡ Je rna\a Ó\<.:a . .;¡ue no es un prncc~o unifo rmo.:. ~um;enz.1 .11- hicn existe: una ti::nJená1 a r~mar :1gresi\'amcnrc !a liipt:rtensión
'«lor de IM 30 años de edad y atecr.1 <;Obre rodo d hue.~o tr.1 para minioiiLar d rit·sg.o Je un.i e\•olu<.:ió11 nci~ariva. "' :\ medida
_.\lla r (esrrucrura reticular fina, en a ...witlad mt'dular ósea) de que :wan7.:1 b .:daJ d aumcmu de l.1 presión arrerial se mn11iftesrn
· -.1b<::ias de los fému n::~ ~· el radill y los cuerpos vc:r rehraks . .i ' en form.1 m.i; marcada .:n la rAS t¡uc.: en la PA D . probablcmc1m:
~~i a l o~ 80 :tiíos las mujeres ya h:m pcr<iido casi el 43% del debido :i un aumc!Hl) <l.· la rigiJ i:z de l.1 aorta. En el adulto de
_·,o rrabec11br. micnrr.1s 11uc en lo~ hombres estt• porcenoj..- e" edad avaní'.aJa lo~ mcc;mismo~ l;l rdiornscul:ire~ <.:ompcns:tdore~ a
.2- 11... Este proceso s:: com>iene 1:11 parológi..:o (o)tt:opom)is mcnudll l"l>cán n:u~1~J<lo~ o son imuti<.:ic:nres Je mllnera que es fre-
·-"-:~do aumcma signifl.:al•vamente l.i ¡m:dis po,i<.:i1ín a 1:1!> tra.:- cuente un descens11 de L1 prcsiún arrerial se-cund:.irio a alteracio·
• ; , 1· hi ~ '-'O m p f ica..:ion t'~ ,1sociac.fa~ (vC::1se cap. 'i8). ncs posrurales o al cc11Humo de una comiJ:1. 1•• 1N La hiporensit'ln
_ .1 prc\';Üe nc i~1 de en ~~rmed:id Jrricular :wmcnra J ur.in H.: l.t orro~d tH.<1. Jdinitla 1..t11110 w1 de~<.:t: l1 \<l ~ignitlcarivo de la prt·si6n
: ·- Hacia los 6'> iliio~ un 80''u de la pob!ación paJ.::c.: algün &m:rial al :ido:mtr la pm!u;·;1 crena. "" m;i.~ l~.:ueme en las per-
Je enfermedad arti1.Ul•11:. Lt anro)i~ c..~ caJ: tm.111.:111..: en la po- '\Onas de ed;:J ª''Jn1..1d.1 h<.'a.~ cap. .:!'i). Aun en .1usencia Jo:: hi-
_: "i: de edad avanz,1d:i que a rn{·nudo .~e prcstune erróncamem e potensi<Í n urcm talK:l los adulto~ Je t:dad a1a11wda respunden :i.
~o·pn:se nt:t una :ilrernció n normal ª'o..:iad.i con la cJad en lu- los -:aml>im posmralt:i. 1.un uno menor rnriaci6n Je la frccuc:ncia
...- un:i l'nfer medad. La arrrosis ,1fo1.ta an¡c:u l.1~iu11..-s sirnwi.1- ca rd í:t...:a ~· b presión :Hreri:il di:ist<ili.:a. Esci :1lrnació n de l.1 rc:s-
. :no la, anicul:icionc., de l:is manm. los pie~. la.~ rodiUas. las puesca a lo) crrmbio~ posrnrale~ ~e: atribuye a las .1lct:r:1cion..:.' <le la
.~:., ~· los hombros. Se erara de un:i entermedad qu<' ., e carJc- función dd sisrema nervioso autóno mo. una función inadecuada
' í'nr b descrucción dd carríl:igo y la ncofo rinnción ósea qttL' del sistcn1.1 circularono o ambos fact0res. ";
•.,,a b .irti.:til:ición. limirn la .tmplirud de movimienws y .1u- El mt'isculo 1..;irJí.1,· o St'nil 1:11 general responde ..:n forma m;1s
·-·, !.1 inrstahilidad arricubr (n'.<l.>t' ..:.ip. 59) . La ::efod ::sel pritt· w:~m:aJa a la estimul:1c1ón ~-adren~rgic:i y las cacecol.!.m in:is cir-
52 UNlDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

cL1la nte.~ vel aumenco <le la rigidc1 diastL)l1ca de los venuículos ron;lS en el cerebro y la médula espina!. La pérdida de neuronas
interfiere' sobre el llenado venrricular, ral vez debido a una menor es mis marcada en la correza cerebral, sobre todo en el área tem-
vdoci<lad de relajación diascólica. Aunque d llenado diastólico poral superior. Se producen orras alreracj.ones en las neuronas y ias
remprano disminuye en aproximadamente un 50% enrre los 20 células de sostén. La :mofia de las dend ritas neuronales interfiere
v los 80 años de edad. d volumen de llenado se mantiene. muv sobre las conexiones sin.ápcicas, reduce las reacciones elecuoquí-
probablemente como consecuencia de un aumento <le la co~­ 111icas ~· orovoca disfunción nerviosa. La uansmisi6n sináptica ram-
rracción auricular}' su contribL1ción al llenado vcnrricular. La pns· bi¿n e~ ~feccada por alreraciones de los neurorransmisores quími-
carga (fuerza que se opone a ia eyecció11 sisrólica del vcnrrícnlo a>s dopamina. ace[ilcoliml y serotonina. Estos efectos reducen la
izquierdo} aumenrn en forma consume con b edad a medida qut' vdocidad .Je muchos de los procesos nerviosos. t i cerebro senil se
aumenta b rigidez de la aorra y la rcsisre-ncia en los vasos arcc- asocÍ<l con un aumemo de los depósiws de lipofucsina (un mare-
riaks periféricos. Aun.que el tamaño global dd corazón 110 au- riaJ inrracelular in:;olublc de color ~unarillcnm). ·' ·'··~ 1
mente, es posible gue con d envejecimiento aumeme el espesor Las aheracion,:.~ sensirivomororas comprenden Ja declinación
de la pared del venrrículo izquierdo, en patc debido al :u1111enco de la fuena mororn, la prolongación del riempo de reacción, la
de la poscarga ~ecu ndario a alteraciones de los vasos sanguí11eo5. 1' atenuación de los reflejos (sobre wdo dd reflejo maleolar) y alce-
La frecuencia cardíaca en reposo pc-rmanece sin Llmhios o dis- racioncs propioceptivas. Estos cambios pueden provocar los uas-
minuye ligeramente con la edad pero la frecuem:ia cardíaca aso- rornos dd equilibrio y d enknrecimiento de los movimienr.os in-
t:Í;ida con el ejercicio m:íximo se reduce. renc.ionales que a menudo se observan e n los ancianos.~..
/\ pesar de las a.lreraciones a$ociadas con el enwjecirnienro '! A pesar de las alreraciones cerebrales asociadas con el envcje-
b enfermedad cardiovascular l:i fimción cardiovascular en reposo cimirnro. la función cognirjva permanece indem ne. Aunque la
de h mayoría de lo!; ancianos sano:. se considera surlcienre par;J edad av;111zada no inrerfiere en el lenguaje ni en la acención, es
cubrir las necesidades del rnerpo. En las personas de edad ava n- posible que disminuya la capacidad de realizar tareas consrruc-
zada (y en mayor mcdida en los hnmhres) el volumen minmo cionales, al igual que b memoria en d cono plazo y la memoria
cardíaco duranre el ejercicio se rnamit'ne a pesar de la respuesta innwdi:ira. El envejecimienro normal en general no se acompaña
menos adecuada de la frecuencia c:irdíac:i. aparenremcnte debido de alreraciones de la personalidad o déficit cognicivos imporran-
;11 amnemo del vnlumen sistólico sccitndario 3¡ incremento del res y la aparición de cualq uiera de estos síncomas reqt1iere una
volumen de fin de diásrnlc {mecanismo de Frank-Smrling) que se evaluac.:ión médica. La demenóa o la depresión son causas fre-
produce dur:u11.:: d ejercicio. r·.!o cucn.r<:--s de esros rraswmos.

FUNCIÓN RESPIRATORIA SENTIDOS ESPECIA LES


Dado cine la fu nción pulmonar se modifica con b edad, a me· Las alreraciones sensitivas relacionadas con d enve¡ec1m1enm
nudo es difícil diferenciar Jo$ deetos de la edad de los asociadrn, pueden afocrar signiflcarivamerw: d nivel de funcionam iento y la
con facrores :unbicmales '." parológicos. 1-:l consumo máximo de calidad de vida de los ancianos. Por ejemplo. las alteraciones visua-
oxígeno (VO , max). un indicador utifüadn parn de rerminar b les y auditivas ~ecundarias a csrados patológicos pueden inrerferir en
fi.rnción c~trd iÚpulmonar glob;il, disminuye con la edad. Varios cs- la comLmicac.:iún y conducir al aislamienro social y la dep resión.
rudios indican q11e el VO~ máx puede .rnmemar significarivamt:nte
con el ejercicio y qut' el YO, máx de los atletas de edad ava nzada La visión
puede ser igual o mayor qu~ d de los arleras m;ís jóvenes. Lt edad avam.ad<t se acompaña de una <lediJ1acjón general de
La pérdida progresiva del recroccso dás[ico pulmonar 5e debe la agudt.:1.a visual '! casi rodos las personas mayores de '55 años re-
a modificacio nes de la rnnridad de ebstina y la composición de quieren una corrección visual parn leer o ver a distancia. Esra de-
las fibras colágenas La calclficación de los cej idos blandos de la clinación de la capacidad visual es consecuencia de la clisminución
pared torácica derermina ltrl aumenw Je l;i rigidez con un incre- del LÜ<Ímerro de la pupila. de la pérdida de la capaLidad refracta·
menro resultante de la carga de trabajo <le los mt'tsculos respira- ria dd crisrnlino y de un aumenro de la d ispersión de la luz. El
torios. Se produce una pérdida Je la esrruc.:rura alveolar que dis- trasforno visual más frct'tlence encrc los adultos de edad avam~1da
minuye el :írea de superficie para el in(l·1-cambio gaseoso. Aunque e~ la presbinpía. detlnida como h diflculrad para focali.zar objetos
la capacidaJ pulmonar roral permanece consrance. escas alrera- cen;anC>S. Este trnsrorno S<: debe sobre rodo a la pérdida de elasti-
ciones dererminan un aumemo del volumen pulmonar residual. cidad del crisralino y a la atrofia dd músculo ciliar (véJse cap. 54).
un aumento de la reserva fu ncional 1• una disminución de la ca- La luz incensa y los cambios bruscos de imensidaJ de la luz
pacidad virnl. Emre los 20 y los 70 ~{11os Je c;Jad se produce UJla crean incoiwt•n ient~s parrint.lares en los adulros de edad avanzada.
disminución Üm:.11 de la censión de oxígeno arre ria! (PO 2) de apro· Esros problemas dererminan que los ancianos ;1 menudo dejen de
ximadamenre 20 mm Hg. Se piensa que <..'Src fenómeno se debe conducir aummóviles duranre las horas nocturnas y ademá.s que
sobre codo a una discoordinación ventilación-perfusión en los pul- corran mayor riesgo de caídas y lesiones. F.I envejecimiento tam-
mones en vías de envejecimicnw.~ ' bién se asocia con alt<:"raciones de la discriminación de los colo-
res. Específicamcnce, los adultos de edad avam.ad:i tienen más di-
ficulrades para identificar los azules y los verdes. Se piensa que
FUNCIÓN NEUROLÓGiCA e.m: fe nómeno se debe a prohlemas asociados con el filtro de la
El envejecimiento normal se asocia con modificaciones cs- luz. dcmro dd espectro de ondas cortas (violera, awl. verde) a ua-
rrucmrales, químicas y funcionales del 1>i~tema nervioso pero glo- vés de un crisrnlino opacificado de color amarillemo. El enveje-
balmrnrc esro~ cambios no imerfiercn sobre las accivi.dades coti- cimienro t;unb i~n puede acornp;lñarse de un:i disminución de la
dianas salvo que interveng:in rrastornos neurológicos espedftcos. sensibilidad corm."dna, lu que determina que puedan pasar ina<l·
Con la edad disminuyen d peso dd cerebro y la canricfad de neu- venidos rraumacismos o infecciones <le la córnea.! <.y,
CAPÍTULO 3 Conceptos de salud alterada en adultos de edad avanzada 53
Los 1rasromos orralmológicos son frccucnn:~ en los adulms ck El semido del gusm rambién dismim1!·e con l:i edad, pero se
edad avan:1.acla. Lru; Ca[ar;1t.\S, d glaucoma y la dcgenernción 111;1- pi,•nsa yue en menor medida que el olfatu. Ü;1do que d gusm r
cular son comunes y pueden der~riwar signific.Hi~ani~·me la fun- el olfaco son necesario( para apreciar el sabo1 d.: una comida. t'S
ción vi~ual. El uso dr: auxiliares par.i la visión dism inuiJa, como prob;i.ble quc: los adultos de cd.1J a\·anz;ida disfruten menos de la~
por ej1.:mplo lup<1s espcci<1les y sism11as de iluminación dt' ak1 in- comidas qm: duranrc su iuventud. Los f.írmacos y las enfermcda-
tensidad que simula la luz del sol, puede mejorar la \•is1ón en c:i- dL~ 1.11nbic!n pudcn i1u..:rft<rir ~obre el gu!>m. L-is :ilfer:i::iones dd
sos de rr:tsromos ofr.1lmológicos im:vcrsibll:'). gmro \' d oJfuro, junto .:on lac1on:> como d hecho de comer solo,
b me;;or L~1p:icidad de adquirir .1 pn:parar los ali meneos y el cosco
La audición dc:vado de .1lgunos productos a.limemarios. µueden e.-..pli<.-ar la n-
La p¿r<lida de b capacidad auditi\-:t es frecuc·m.· en lo~ 2<lul- casa ;ngesca de ali.memos en algunos .1dulros de 1:dad ª"ªm~.1da. A
m~ Je c;:Jad av:m1.ada v d cnvejecimicnm se asocia im:vit,1blemcmt> lu ímasa, la auscnci:1 de l"C[ró:tlimt:ntación sensíri";i puede dt:tt:r·
con un mayor o mc1{or grado de <liscapacidu<l audici\':l. Se h.1 ·~­ minar que la p<::rwn~t ingiera un;1 mayor canridad de ;ilimentos y
rimado que el 30% de la~ p;;r:.una.\ mayorr:. tk 65 año:. ~ :ilrede· aumencc'. J t> peso. Lt (kdinación del gu.sco es más pronunciada cn-
dor d.:- la mirad de la.~ personas ma~·ores de 8) aumsulicicnrc;; pn- t rt• los anciano$ con cnt",;rm<::dad de Al:dicimn, pr~unramenre d::-

<lecen hipoac11sia.=- =·• bido a hs alreracioncs neumpawlógicas ccrebralt::.s. "º


La presbia<.:usia. o l:i hipoacusia asociada con d envejeci-
mienro, w 1...--aracn:ri7.;i por b inst:1bción ~r.1du.1i y progresi,·a de
FUNCIÓN l\JMLJl'\lTARIA
ltipo<H.U~ia sensirivon<:uraJ bilaceral r simétrica pJra lo~ ronos <l..:
:tira frecuencia (v~asi: cap. S5i. El J¿ficic au<liLil'O a rn~nudo po- La ,kclin:ición dob;il de la fu:1óün del sisrcma inmunitario
,ee. un compo11cnre periferico y un compom:me ccnual. Lo; an- que acompaña al en~·i:jccim i<.:nlo puede :i.umcm~ir el riesgo lk con-
.:ianos suelen tener <lificulmdcs p:ir;t Jjscriminar palabras q11~· \t rr.1c:r infeccione~ (yéasc c:ip. 19). La i1111o!Ltció11 del rimo ~e com-
p•m:cc:n mucho o distinguir d origen d,· la~ p:ilabras cmifidas por pler:1 alrededor dt' lo, '10-50 .1i1os, y st bio:n b ca.nri<la<l cot:ll de
.arios imerlocutore.:. distimo~.!- El h:ihl:i dpid.i y los griws puc- célula~ T se m:inrienc invariabk, las .1lrcr:icio11es ti.mcio11ale~ de
,kn aumentar la dismr!'icín y agravar l'I problema. Cuando se h:i- la · <.élulas ·1 helper modifican las re.sptll'SC:l;. inmunicari;is de los
:.¡a con anciano) que paJect:n hipoacu.sia e~ com·cnienre ubicar~<.' adulcos d:: ,·d;;<l "'·;uraJa. F.I ,·nvcjccimicnro rambién se a~ocia
Ji rc:ct,1mence enfrente d<: dio~ p:ira que puedan ob$ef\·ar el mo- <on .1umentos de lo~ niH:k~ <le \·arios autoanricuerpos (p. ej., fuc-
. imicnm de los l:tbios y l:is cxpre~iones faciales. El hahh1 <lebc ~cr rnr rc11m;im1deo), lo que:' aum...-nm d rie,go de cra~rorno~ .mmin-
"ausad~t y directa. El voluml'n <.'xc;:~ivo de la vm pueJ.: generar m uncs. I.os .1<lulros Je edad avanzada son más susccpribles :t las
rrira..:ió11 en el anciano. l.a com¡m:nsión del lengu.1jc: hablado inl~"<.ciones urin:lffil!>. a las infecciones rt-spiram ria.~. a las infcc-
·11<:de;: aumentarse: refom1ulando d mensaje im;omprendido. Los cÍt) Jh:' d..: ]a) herida.\ y a las infecciones no~ocomiah:s. La pobla-
.,udífonos pueden ser dl c~1c..:s parn <liscinros niveles di.' hipoacu- .:ión anciana prescnrn L111;1 ma.''º' casa de morraliJ:id por influenza
J v mejorar s[gnificativament<:: la c.1pacida<l de oír y comunic.1r. y bronconeumoní:l. t_, p1ob:1ble que lo> focmn:s orgánico> loca-
'~.... ohsmnre, la utilidad de un audífono puede ser limitada en les ~· l.1!' t'nform<:dades coexis:emn d..:~::111peñ<:11 un papci más im-
• .1·0~ de hipoacusi:i mulrifi1crorial L·on un componen re periffrico pona nrc en la adq11i.-icion de t·~rns enfcrmcdadc~ ~¡ue IJ~ :1ln:ra-
.in componente central. Un esmdio de la .tudición en ia edad cion.:s de IJ inmunicbd rdacionadas con el enwjecimienw. 11
.1\mz.ada sugiró que los resultado~ de l:t audiom...-rrfa del 11ab:a La detección tt'mpran.1 dt... infc:cciones en lo~ adulros de edad
c:rian indicadores adcLu;cdo> de l:t) dificulr::tdés audüivas reak., .l\'anzada se Ct1mpliL~l debido a la ausencia fi-ccuemc de los Slgnos
· ·1e deben enfremar lo;; a11cian()~ y que este mérndo podría ser y los síntoma.~ cípi.:os, L01110 fidm· r li:ucocitosis. .: El único >igno
--:.~s va.lioso que la :iudiomc:tría de t0nos puros. Las ddl<.:iercias de prcscmación en escos p.tc1e111es a menudo consisrc en una al-
,¡;Jiriv:is asociad:is con el cnvejecimienw no -;e !imiran 1wces.i- Lcr.1ci1ín del esr.1dn nwnr~1J o una Jeclin:iciun J.- l,1 función. Se ha
-iJmCnLc >1 un aumenro del umbral :iudüivo sino y_ue pueden comunicado q11e un 50% de los ancianos con infccdón si: pre-
.'are.u ocras funciones auditiYa>. como la percepción cie los so- ~t·n 1:rn cun un delirio lranco. E.n consecuencia. <.'11 la población
Jos. la comprensión del habia y la discriminación de ruidos de ed.1d av,unada la intección puede estar muy :w.inz.ada c;:n el
::1se a nres). 2~ momenco di:l d i:ign ó~Lico.
La ímp.1cción de cerumen (cera de !o~ oído>) en d cor:ducrn
..:írÍ \O cxremo e' un prnhlenu frecuenre en los adultos de edad
FUNCION GASTROINTESTINAL
-1il:.1da y puede inrerferir en la .mdición. Las glándulas de L<:-
·-·1t'n. y_ue con~isccn en glándulas s 11Joríp:ira~ apocri nas modi- Las alcer:1ciorn.-:, scnik.s de la función del cr~1cro gastruinccsti-
• . =d'1S. )C arrofi.111 y producen un c.:rume.n m.i~ seco. lo quL· cal nal son meno:. man:·.idas que las aJreracione;; de muchos orros sis-
, ' "'"l p:ircialmcmc n:'.spuns,1hle de la mayor írecueni:i;1 <le la im- r::m¡is org:\nícos. Si bio:n la p¿rdida de pic:z;I!; dentarias es un ha-
..:•Íón de cerumen c-n lo~ .111ci::i110.; .1 - llazgo frecuenre }' al rededor de un 40-50% de bs pc:rsonas que
integran la población de edad .w:rnzada son desdt·nradas, CSle te-
::.. gusto y el olfato ncirncno no s~ considera parte dd proceso de cnvcjcc.:irnicn10 nor-
:J ollaro. o scmido olfo1orio, declina con la edad. presullt.t- mal. L1S L~1u.sas principales de 1:1 pérdid.1 rie pio:is dentarias son
_::r.: como cons.:cuencia de la Jtrofia generalizada de los bul- la higiene dcnral dcfi..:ieme. la.• 1...-:1rie~ y la enfcmcdad periodón-
- t>lfatorios y de la pérdida mocler.ida~dc neurona~ olfotona~. rica resuhames. La au~cncia de <licme; puede obligar a modifica-
p.:rccpción de olores es un niecanismo de dci~nsa }' bs per- ciones de la diera y ser causa de desnucríci6n. t.I u.so de próresis
:-._.s inc:ipaccs dt· percil->ir olores corren mayor riesgo Je: expo- dem:irbs puede facili tar la masci.;ación p.:ro la sensación guscaciva
-- 11 ;i lÓxicos a.m bicnralcs. Por ejemplo, una person:1 incapaz cscá inhibida. Los progresos de la recnologi:i odonmlógica y d agrc-
:-_rcibir el olor del humo corre un rie<>go 111m1t'nta<lo en C;tSO g-J.do de ílüur al agua han p..-rmicido que 1111:1 m:iyor aincídad <le
..K::ndio. pcrsona.s de cdJd av;rn1:1J,t ..:011)crvar:111 ~us pi(.'z:JS dcnc-aria~. IA1 xe-
54 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

rosromia. o sequedad de la boca, rambién es un problema frecueme rablt.: capacidad de mantener el equilibrio hidroelecrrolltico. Las
(aunque no univcrs:iJ) en lo~ :mdanos y en general se debe a una alrer.Kiones relacionadas con la edad conducen :e una ili~minu­
dism inución dt· la secreción de las glándub salivales. Ocras causa.~, ción de la c.ip;1cidad de reserva, lo que puede afo~rar la cap:icidad
de ~tquedad bucal comprcndc:n diversas m,-Jicaciones (p. ej., an- rc1JJI de manrt:ner la homeoscasis en presencia de una enterme-
ricolinérgicm y cr.mquifüam~), la radiorempia y las enformedadcs dad o <le una situación de e~trés. Globalnmuc, el envcjecimiemo
obmucrivas nasa.les que obligan a respir.ir por la boci. ~e asocia con una declinación de la masa rena l, sobre codo a ex-
Soergel y col. ( 1964) acuñaron el cérmino presbimífi1f!.O para pensas de l:t corte-ta rena l. 1~1 camidad rot;tl de glomérulos fun-
dl:liignar al reraÓl)JlCS de la ti.mción esofágica como la rcduc.:oón de cionanres dis111i11 uye en un :30-50% y aume nra el port:el1laje de
la morilidad .r la relajación inapropiada del Q.nntcr esofiígirn in- glomérulos escleróticos o anormales.·'~
terior asociadas con el eiwejecimienro.·'·; No obstanrc, en c::l>cudios Varios estudios rranS\crsales y longirudinales docurncnraron
en los que se controló la pr<·scncia de diversos l'Stados parológicos. una dedinación wnsrante dd !lujo sanguíneo renal total de alre-
como diaberes mdlicus o neuropací~, no se observamn altt:racio- dedor dd l 0% por década a p:irrir de los 10 años, dr manera que
nc.:~ de la morilidad esof.ígica. En general la función fisiológica del el flu jo sanguíneo promedio de una perso na de 80 añ o~ es de
esófago no parece modjficarsc con el envejecimiemo. 300 mlJminuto, frente a 600 ml l minulo en un adu leo joven.
En los adultos de \.-dad :ll'anzada puedt:n observarse una atro- La drc!inación mis in1ponance del Rujo !krnguineo se produce en
fia de b rnucos;1 gástrica y un:t disminución de l:t secreci<'m g-.ís- el :irea corcic:il de: los riñones, lo ljUe determina un descenso pro-
rric:i. En los anciauos es frccuenre la adorhidria (dism inución <> gresivo del i11dil-c de filcr.1ción glnmerular (lfoG) asociado nm d
abolición de la secreción de ácido clorhíd1ico), tal vez romo crn1- envejccimicnro. El nivel sérico de crcatinina, u n producro secun-
scc1K·ncia de la desaparición de IJS células paricraies). Si birn no dario del mcrahol i~mo muscular, a menudo se utiliza c.:omo un
.se craca de un h:illazgo univcrsal, esce trastorno pre\-alcce en b po- indie<tdordcl lrG. La reducción del IFG :i.soc.:iada con la edad no
bbción de edad avanzada y puc.>de incerfcrir en la absorción g:ís- se acompaña de un a umento correspondienre dd nivel <le creaci-
Hica de sus1:1 ncia:; que requieren un medio ;\ciclo. ni11;1 J ebiJo a que la producción de creacini na d ismi nuye como
La gasrriris arrdflca v- la disminución de la secreción de fucror l.Onsecueocia de la reducción de la rn:1s:1 muscular vi nculada con
inrríns~co son hallazgo; m:í~ írecucmes en los ancianos v condu- el envejecimiento. "' El nh.d sérico de cr<.-a1i11ina se uciliza como
cen a una absorción deficiente J e la viramina B, . .'Dado' que ésra indicador <lc la función renal cuando >e c.ilculao las dosis de fár-
es nece~aria paro la madu raci1)n de los erirrocicós, s11 ddlciencia macm que se eliminan por via renal. .Esce fonómen<> reviste im-
puede: provocaJ· un cipo de anemi<1 macrocícica conocida con el porrancia en la población de edad avanzada. La admi11isrración
nombre de 1111rmit1 pemicios.1. L.1 deficiencia de virnmina 13 1! tam- Je dosis excl'siva~ de F.irmacos puede conducir a su awmulación
bién puede ser L1 caw.a de :tlrcraciones neunilágica.( como neu- en la sangre con la roxicidad resulcanre. Se dispone de una fór-
ropacía periféric:i, ar:i..'\ia e incluso demencia. El tratamiento con- mula que permite establecer correcciones del nivel sérico de crea-
sisre en la ad ministración regular de suplementos dl' vi r:1mina B, . ri nina según la edad en pcrsnn;1s de 40 a 80 años (véase cap. 36).
mediante inyeu:iones inrramuscuhtres. dado que la forma oral no La función rubular renal de!clina con la edad. lo que re!duce la
se absorbe d ebido a la ausencia de &ccor intrínseco.-' ' capacidad de concentrar y di luir la orina en respuesta a modifica-
El inrcscino <ldgado muesrr:t alguna... alcer.iciones morfulógi- ciones de la carga de líquido y electrólitos. El envejecimienro al-
..:as relacionadas cou c.I envejecimien to, como por ejemplo la atro- tera la cap;icid:id renal de co11servar sodio en condiciones de de-
fia de In mu cosa: sin embargo. la absorción t.lc la mayor parce de pleción J., sodio, lo que pul.xle conducir a una hiponatrcrnia. La
los nurrienres y 11rras func iones in tc.>cinalcs permam:ccn intactas. dismm ución de b capacidad de concenrración urinaria, la reduc-
La ahsorción de calcio disminuye t:on la edad y esrc fenómeno ción relacionaaa con la edad <le la rcspucsca a la hormona anti-
podría reflejar una <lism!nución de la ingesra de \'itamina U, la diurécica y la alc.:ración del mecanismo de la sed pueden explicar
rcdrn..ción d e la formación de vimmína D , por l:i p iel debido ;1 hi mayor predisposición ele los a.ncianos a la <lt:Shidracación duranrt>
una menor expo~ i ción a la lu1. solar y a su menor accivación en períodos de esrré~ y en fermedad. Los ant·i~m1., i:a mbién son m:ís
d hígado y los riiiones. propensos al desarrollo d.: hiperporascmia e hipopora.semia que los
Los divertículos del colon son hallazgos frccuemn cu la po- sujeros más jóvt:m:s en situaciones de estrés. El aumento del ni·.cl
blación de ed:id avanzada, y m ás de un 50t:l\, de las personas ma- ~¿rico de potasio puede ser consecuencia de la disminución dd
y()rcs de 80 año~ padecen una divcrriculosi.~ colónica. L.1 inci- IFG. de la n:d11cción de lo$ niveles de renina y aldosterona y de
dencia elevada de <livcrriculosis colónic:i scrí::I consecuencia sobre alteraciones de b función rubub.r. Por on~t parte, la hipopotasemia
codo de la ingesción de una t.licta con escaso contenido de tibra. se Jebe con mayor frecuencia a r:rasroroos gasrroinresrinales o al
El esrreñirniemo, o la eliminación iufrecucnre de deposiciones du- uso de diuréricos. Ninguna de: csras alreracioaes clcccrolíricas es
ras, representa 01 ro problema frecuente entre los ancianos. Este consecuencia del envejccimiemo propiamenre dicho.·\<•
rraslOmo a m en udo e~ atribuido a la fiilrn de mo,·ilidad v a la dis-
minución de la ,1ctividad física, a la ing..--sca <le una dieta. con baio
FU\ICIÓ\ GE'\JITOURINARIA
conrenido en fibras, a la menor ingesra de liqmdos y a b.s meru-
caciones: el c::scrcñimienro también puede ser causado por un pro- El enveiecimiemo se .1.;ocia con alceraciones vesicales que pue-
ceso maligno u orros estados parológicos. Las complicaLiones del den reducir la función de la vejiga. En general. el mt.'1sculo liso y
estrcfíimienro comprenden impaccíón u obstrucción fccilc.~, pro- el cejido ehistico de sostén son reemplazados por tejido conectivo
lapso recral, hemorroides y uso abusivo dl· laxantes. fibroso. Esre fenómeno puede asociarse con un vaciamiemo vesi·
cal incompleco y lllla reducción de la fuer1.a del chorro urinario.
El en,·cjecimiemo tamhién se asocia. con una disminución de IJ
FU\ICIÓN RENA L
c~lpacidad v.:sical y un au mento d e la frecuencia de la micción. :\
Si bit·n el cnvi:jcci mienro se a~oci:¡ con altcracitine.s anatómi- medida que el cejido el.ist:ico y d múscul o se debiliran aument<.
cas y fisiológicas del sistema renal, los ri1io11es conse!"'·an un a no- el riesgo de i nconrincncia de esfuer1.0.
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C..>\PITuLO 3 Conceptos de salud alterada en adultos de edad avanzada 55

En las mujeres de edad arnn1~da la acmfia de las estruc lura.o. Aunque vcj~¿ no es siuónimo de enfern1t:<lad, el proceso de
perineales puede determinar que d mearn ureual se rcrraiga a lo envejccimicnco se asocia con un aumento de la incidencia de en-
largo de la pare<l vaginal. También puede producirse la arrofia de fermedades. A medida que aumenta la edad cronológica rambi¿n
ocros órganos pelvianos debido a la menor producción de csrró- .tumenm la probabilidad de padecer diversas enfermedades cró-
genos dcspu~s de la menopausia, lo que causará una dismi nución nicas. Se estima que d 86% e.le los ancianos padecen por lo me-
de l:t secreción v;~gi na l . un epirdio de revestimiento vaginal más nos una enfermedad crónica y que b mayoría en ver<lad padece
delgado, más se..:o. menos el:isríco y más frági l y una :ilrerac·ión m:ís de una enrermedad. Los tr::scornos más frccucrm.-s denrro de·
de la flora bacteriana norm:il. Esras modificaciones pueden de- csre grupo clario ~e e::mme1an en d cuadro 3-1. Los adul m~ de
cc:rminar una inc:ic.knci;1 awnemada de in~ección vaginal. pruriro edad ª'·amada son más propensos a un deterioro global de la sa-
1· coiro doloroso.·'" lud \' la func-ión fisiológica debido a la mavor incidenci:i de en-
. En los hombres de edad avan1.;tda es muy fri.:cueme la hiper- for~edades crónicas as~ciad:i con la vejez. Dado que el envejcci-
plasia prosdtic-:t benigna (HPR). l.11 in.:idenchl de HPB aumenra micmo también reduce la c.:apacidad homeosuhica del organismo,
pmgresivamenn: hastJ llegar a :1lrcdedor del 801/!o a los 80 años. las enfrrmedades a mc:nudo se manifiesran en forma arípica. Por
Esre rrastomo a menudo es asinromático hasm alredi:dor de los )0 ejemplo. un infanu de miocardio puede producirse sin dolor pre-
años. A parcir de cnronccs. la incidc::icia ~- la severidad de los sin- cordial ni orros sínromas de presencación. La sepsis sin fiebre es
romas aumcnran con la edad. La H PB puede provocar sí momas un hallazgo fn.:cucnrc y la neumonía puede pr~enrarse con un
obsrrucrivos como hcsiración urinaria, disminución de la foerza cuadro de confusión aguda sin una tos prodrórnica_
dd churro urin:i.rio. re Lc.:nción urinaria y goteo posmiccinnal; la Adt'más de la.~ enfermedades crónicas los ancianos padecen
HPB rambién puede provocar sínromas irrirarivos como pola- disrinras alteraciones funcionales o son incapacc1> de realizar las
~uiuria, nocturia, s..:n~dón <le micción urgenrc e incluso incon- accividades de la vida cotidiana (AVCl. Es muy probable que el
rincncia de urgcnci:t (vé.isc cap. 45). " deterioro de la salud que acornp.:uía al proceso d<: envejecimicnco
La accividad sexual sigue siendo posible en la edJd avanzada. sea d factor responsable de estos rr:istornos funcionales. En ere lo~
c::inw c11 los l1ombre$ como en las mujeres. En general, la dura- problemas funcionales más frecuen res en las personas de l!'dad
.:ié>n :; la incensidu<l Je la res puesta sexual disminuyen en perso- :ivam.a<l:i pueden mencionar.~e la inconcincncia urinaria, la inc.s-
na~ Jé ambos sexo~. La erección peniana i:arda más rierr:po en cabilidad y l:ts caídas. las :tlt1:raciones sensoriak-s, la depresión, la
producirse debido a alrcracionD de la i.nerv2ción y de la irriga- demencia y el delirio.
.:-ión vasmlar. en las mujcre~ se cncue-nrran rerra~adas la expa.n-
, ion y la lubricación vaginales fisiológicas dur.111 tc.: la fase de ex-
EVALUACJO\l FU\iCIONAL
~ ir:1ción. Los focro rcs sociales que :ifeccan el comportamiento
'<.'xual comprenden d deseo de pcm1:mcccr acrivo sexualmente. La evaluación de la capaciJaJ funcional Je un .idulro de ed::1d
d acceso a una p:treja se..xu:ilmence runcioname y la disponibili- av:rnada es un componeme clave de los cuidados geronrológicos.
J.1d de un ;un bien re apropiado.' '·"1 El <lia~óstico médico ~in una evaluación funcional es un diag-
nósrico incompleco. Dos aduleo~ de edad avaniada c.:on el mismo
En resumen, el cnvcjccimi.:nto se asocia con 11na declinación diagnóstico clínico de. por ejemplo. amitis. hipcneo.sión y os-
geueral de la esrrucrura y las li.incioncs del cuerpo que reduce.: ccoporosi.~ pueden ubicarse en exrremos opuesros del espectro de
la capacidad de rc:serva de los di$cint0s ~isrema~ or~ránicos, in- capacidad funcion:il.
cluidos los sisrem;1s rnraneo. musculoesquelético, cardiorres- La e\"Jlu:ición del ..-stado funcional puede lb':lrse a cabo de va-
piramrio, nervioso. ~ensorial, inmune. gasrroin rcsrin:il y ~eni­ rias maneras y me&1nce diversos métodos. Lo> indicadores de fu11-
rourinario. Esre fenómeno detenni na un:i reduccion Je la 1:1ún deben evaluar objcuv:imc.:nrc el nivel de func-ión de una per-
capacidad hornctlsrálica que -:onvicne a los ancianos en perso- sona en una diversidad de jn:as cnrre las qut· flgurnn las 1,;,fi.:r.1s
nas más vulnerables a la enfermed:id, los traumatismos. las in- biológica, p~ic.:ológica y ~ol.i,d.
tervenciones quirúrgicas, las medicaciones v las alceracioni.:s .im- La ~etecci(m dl· un fl)étodo dt· nibado para medír la fun..:ión
bienrales. ' ' depende del ohjcri,·o, de b rccolecciíin de d.1ros, del individuo o

1Problemas funcionales del envejecimiento ....!'..!..':- --~

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Lh·spuis de rnmple1ar ::.<ta sección del rnpitufu porÍl'tí 11/,-nnwr los


;:nemes ob¡eti111.JJ: Problemas de salud Porcentaje con trastornos

Comparar la i11ÍOrmación d1.:ri\'ad:1 de la c,·aluación funcional Artritis 49


«On !a dt:rivada del exam<:n físico para arribar a un diag11ósLi- Hipertensión 36
1.v dínico. Trastornos auditivos 30
\fencionar las Jifrrcncias entre l.i inconcinenci;;, urin,iria cró- Cardiopatía 27
nica y la inco111inencia urin:ui:i transitoria. Trastornos ortopédicos 18
_\ kncionar cuarro faccores de ries~o de caída .:11 la edad avan- Cataratas 17
~~. ~
Sinusitis 12
Enumerar cinco sínto mas de depresión en lo~ :.inci:mos. Diabetes 10
~ !..:ncionar
un mérndo que p11cde U[ili1.arsc p.ir.1 ev.iluar la
ni11ción cognici,-a. Dates deri~ados oe la American Associalion ol Rctired Persons t21JOOI.
1;
Oescríhir diferencia qui: .:xistc entre ddirio y demencia. A prolile o t olde1 Amerkans. www.aarp.org.
56 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

l:i población qu.,- se van a c:valuar, de la disponibilid;id y la apli- de erupcione~ wdm::as y ükeras por compresión y problemas eco-
c1biliJad dd insm1mcnt0. de la fiabilidad v b validez del mérodo nómico~. Aunque la inconcincncia urinaria es un crasromo fre-
r del contcxrn o el medio en lu:. que C.:sre ;e aplica. Un problema cueme. no se considera parre del en,•ejecimiemo normal. Diver-
rdacioaado con la cv:iluac:ióu funcional que se pla1m~a a menudo sos escudios revchu1 que en alrededor del 60 al 70% de: los adulros
es la <lposición emrc cap:lcidad y desempeño. Por CJemplo. un an- de edad a~·anzaJa que viven en la comunidad l:i incontinencia u.ri-
ciano puede ser capai. d..: tom•tr un baño sin supervisión pero la naria puede ser tratada e induso curada.
rc~idencia geriárrica en b que vive puede desacomciar esta prác- Las modifiniciones dcl ciclo de la micción qlle acompañan al
rica por morivos de seguridad. Enm· las herramicnias de: evalua- proct>so de envejecimiento fucilitan la instalación de la incumi-
ción utilizadas con maror frecuem:ia se encuemran aquellas que m:ncia urinaria. La disminucí<)n de la capacidad vesic.'\I, del tono
miden la capacidad dt- desempeñar las AVC y la fum.ión cogni- vesical \' ~finrérico v b inhibición de las conrracciones del dc-
ri v.1 dc:I pacienre. nusor (el músculo ,:esical), C\Jmbinada con la menor habilidad
Siempre que se evalúe el nivel de tiinción deberán incluirse las del ~isrerna nervioso para imerprl·tar las señales vesicales, pro-
decermin:icioncs de la capacidad de dcscmpeiiar las AVC r de la mueve el desarrollo <le: incontinencia urinaria (véa.~,- cap. 37). La
capacidad de dest:mp<"1iar las AVC insrrumemales (AVCI). Las fulra d..: movilidad r la prolongación dd ri..:mpo de reacción tam-
AVC consisten en rare:is de cuidados b:í.sicos como romar un baño. bién cumribuven.
vcsrir~e, acicalarse, deambular, craslad.1rse (p. c:j.. de una silla a b Las causas' de incontinencia pueden di\'idir~c en dos c:arego-
c:un::i). alirnc:n1arse v comunicarse. Lts 1\VCJ son tarC';tS m;ts com- riJs: rrnnsirorias y crónicas. Un focror de especi:il impon:ancia es
pleja~ necesarias pa·r.1 foncíonar en s~iedad, corno c.~nih ir, leer. d papel descmpefü\do por los hírmacus como causa de inconri-
cocinar, limpiJr, ir de compras, lavar la ropa, subir escaleras, urili- ncncia urinaria cr:msitoria. Varios de dios. como por ejemplo los
:zar el teléfono. m;111ej;1r el <linero. manejar medic.1cioncs y uúlizar ~edanres e hipnóticos de acción prolongada, los psicotrópicos y los
medios de rranspom:'. Al e\':lluar las rarC"J.!> <le la estera de las AVCI diuréticos. pueden inducir inconrinencia. El rraramic:mo de la in-
rnmbién se t'Vilhia inJirec:tameme la función cogniriv:t porque su continencia urinari¡¡ rransiroria tiene por finalidad mejorar o alí-
realización rcquiC're cierro 11ivcl de comperencia cogniriva. vi:u la causa con la esperanza de que la inconrine-nci<l de,c;aparezc1.
Se dispone de varios m¿codos para medir el csrndo func.:ional. Li inconrinc-ncia urinaria c.:rón ica, o establecilla. es consecuen-
Uno de los mélodos urili:w dos con mayor frecuencia t:) el índice cia dC' l:i incapacidad de la vejiga de almacenar o ev,1cuar Ja orina.
de acrivi<ladcs de la vida cocidiaM. Este indicador concebido por l.a incapacidad de ;tlmacenar orina puede ser consecuencia de la
Kar1. en 196.'3 fue revisado en 1970 y resume d desempeño en sobrc:ic:civid.cd dd müsculo <lerrusor asociacb con concncciones
seis c;tregorías: tomar un baño, vt·srirsc. higienizarse, rr:i:.ladarse. inapropiadas de la \•cjiga (es decir. inc:omincncia de urgencia). En
mancener b concinencia v ali1m:.ntarse. Esre índice se urilin como L'!iros casos el paciencc no puede postergar la micción una 111::1. p<:'r-
un mérodo de: evaluació 1~ para dererminar la necesidad <le cuida- dbi tla la m 1sación de llenado vesical. L-i inconcinc:ncia de urgen-
dos ~· rraramicnro y como ;iuxiliar en un conrexm de rd1abiLlrn- ciJ se caracteriza por episodios de i!Sc:ape de un volumen impor-
ción. Mc<lianre un cuesrionario y la observación subjeriva d exa- rancc de orina en <lin:rsos momcncos del dí:t. La incompetencia
minador se forma un cuadro menea! <ld estado func.ional del uretral (l'S decir. inconrine.ncia de esfuerzo) rambi..:n se asocia con
anciano durante el período de 2 seman.t) anterior a la evalua<..ión un problema del almacenamienro úe orina. En esce caso la presión
bas<'inJose en el grado de desempeño más dependienre. ' 1·'J Nu- ve~i,·al supera la rcsisrencia de la lLretra y ello conduce a la fuga de
merosos esrudio~ basa<lu:. en el indice de KJtz demostraron ser orina. L-i incontinencia de esfm:rw se acompaña Je la diminación
fiables y v~íliJos. Las principales vcnrajas de t:.\'le mt'.todo consis- involunraria de una pequeiia c:mridJd de orina dur:mrc activida-
ten en la facilid:td de su aplicación y en la posibilid:td de obtener des que inducen un aumemo <le la presión intraabdominal, romo
una ·inscancánea" <lcl nivel de función física del wciano. La des- la ros. los csromudos, l:t risa o d esfl1erzo flsico..,;..,,
vcnraja radica en que no incluye caregorías de AVCJ que r.imbién La incapacidad de la vejiga p:1n1 evacuar la orina puede ser con-
revisrcn impornrncia. sobre rodo en d c.iso de los ancianos que secuencia de una hiperreflexia del derrusor que conduce a la re-
viven en la comunidad. ccnción urinaria y la incontinencia por rebosamienro. También co-
nocida con d nomhre de inco111i11mda 1ieurogé11im, csce ripo de
incontinencia puede :bociarse con lesiones neurológicJS secunda-
l'\JCONTl'\JENC! A URlt\ARIA
ria.~ a distimas pacologías, c:omo por ejemplo <liabcres mcllitl!S r
La inconrinencia urinaria, o dimi11adón involunr:iria de orina, lesiones <le la médula espinal. L1 obsrrucción del rracro de salid:i
afecrn a m:ís del 30% <le las personas mayores de 60 años que vi- vesical secundaria, por ejemplo. a un aumenro del ramaño de la
ven en la comunidaJ. a un 50% de los adultos de edad avanzada pr6sc:1ra o a una estrechez urcrral, también puede provocar reren-
incernados en hospimles y a un 60% de los anc.ianos que \•iven ción urinaria e inconrinencia por rebosamicmo. La incontinencia
en imticuc:iones dedicadas al cuidado de enfennos crónicos. Es funcional es conse<:ucncia de ob~ráculos cognirivos. fisicos o am-
posible que esros porc:cncajes reprc.~cncen ~'Ubestimaciones porque biem.lies gue impiden d uso apropi.1do del cuarro Je baño.·•·•~
muchas personas omircn mencionar la inconcinencia urinaria, tal Una vez csrablecido d Jiagnúsrico específico J~ inconrinen-
vez debido al estigma social de csre problema. Además. los pro- cia urinaria debe inslaurnrse u.n cr:iramienro con la fi nalidad de
fesionales de la salud a menudo no inrcrrogan al pacienrc acerca corregir o aminorar el problema suby-Jceore. L1 inrervención con
de ese.: problema pocencial. mayor probabilidad de ¿xiro en los adulros de edad :tvanzada con
La incontinencia urinaria es un problema oneroso. Una esti- inconcinencia es el enfoque basado en técnicas conductistas. F.s-
maci6n conservador:1 del cosro de los cuidados directos de los r:is cscracegias consisten en educar a la persona :Úecrada y esti-
adultos con inconrinencia urinaria en los farados Unidos indicó mularla para ll LH! se csfuer~e y progrese. Las cécnic:ts urifü.;:td;is
un g:tSto de 15 mil millones de dólares por año. " La incomi- 1,;omprcndcn el entrenamiento vesical. la micción para crear un
nencia urinaria puc:<le rener consecuencias dden:rcas como aisla- hábito, la micción inducida. los ejercicios para forr:ileccr los mús-
111icmo r vcrgüenL:l sociales. deprl'SÍÓn r dependencia, desarrollo culos del piso pehiano (p. ej .. de Kegel) y las modificaciones de
CAPÍTULO 3 Conceptos de salud alterada en adultos de edad avanzada 57

la dict.1. L1 biorrcrroalimcmación, w1.1 1.:<..nit.<1 <le enm:namicnto a menudo se la menciona como un moüm que justifica la inter-
q ue c:nsdia c.:jcrcicios destinados a fortalecer los mú~culos del piso nación de un anciano.
di: la pelvis. se basa t'n d uso de compumdorns para surninisuar Si bien c-n algunos casos las caídas son consecuencia ele: causas
información al pacienre a<·crca de sus funcion<.'S fisiológicas. La {'videntes. como-resbalones sohre una ~upcrfici c húmeda o esc'Jr-
biorretroaliment:u.:ión puede sc.:r füil ~¡ :,¡: la cmplc:i jumo con otra~ ch:id:i.. la mayor p;i,m.: de dlas s..: deben a múltiples facmre~. Los
técnica\ cond11crisrns. La urilización de coallas higiénicas u ocros fucrorcs de: riesgo que predisponen :l. l a~ <.:aídas i.:omprendc:n una
producros ;tbsorllenres t!ebe ser wnsidcra<lJ una ~ncd id:i auxiliar combin:1ció11 de modific:icione~ biopsicosoci;1ks rc'3cionadas con
cransiwri:1 y no Jefin ici,·a. Se wsponc.: 1.k nume rosos produuCJ~ la edad. la presencia de enfermc<laclcs crónic:is y los riesgos sirna-
q111.: cubren distinrns nccc~idadc~ dc.: los pacientes. cio11;1les y ambíemalcs. La marcha y la csrnhilid:id requieren la in-
La inrcrvención farmaco!ógic.1 puede ~t'r dka1 en cierro.; C•l- regración de información proveniemc d.: lo> scnridos esoeciales. el
'os. Por ejemplo, d rrara miemo dt' reposición c~crogénica puede si;rcm:i nervioso y el sisrema musculoc>quclérico. La~ alrcracione,
.tlivi3r la inconrincncia de esfocrzo en la:. 111ujerc.:s po;rnenopáu- de ht marclt.1 y b po~rnr.i qut' se product:n en personas de edad
, jcas pt>ro como según la información m:is recienre la adminis- avanza.d.i ~anas cambién aument;in d rieSRO de caída. El uanco de
rr.u:ión Je c.:~rró!!,enO~ aumenta d ri~go cardiovascular v de cán- un:i perso na de edad avanzada es m:i.s , ;reo. la tlexión de los co-
~.:r esrt: .-11foqu~ ha sido abandonado. Los furm<KOS cdn efectos dos. el cronco v las rodillas aumenra. la devación de los dedos de
.tmicoü11c.!rgiws y rela james del músculo liso ve~ical lp. ej .. oxi- lo~ pi<:'~ y el raión disminuye dttrance b ma rch:i r L1s oscilaciones
bucinim1. rol rerodina} pueden aliviar la inrnnrincncia de mgen- con el cuerpo en posuua vertical .urmencan. La edad avanzada se
, ia. Sin embargo. e:.ros c:ompu~ros ne) cstfo -:xcnros de dccws :icompai\a de una disminución de la fuer1.;1 muscular y el wmrol
.;11late raks y csn· riesgo dt>be ser cuidados:m1t'me .mpt·,,ado con- po~rur.tl del tquilibrio. la percepción de lo~ impulsos propiocep-
. ra los beneficios porenciales. civos y los retlcjos de ende=unienro del cuerpo. ·1e.1dos estos foc-
La inl\'rv::1Kión quirúrgica puede Jli\.iar los sínrom~ de in- n.m.~ prt·(li~poncn a las ::-aíd:is t:n la poblaéicín anciana. '"
-•.> nrinenci:i urin.iri.i en un subgrupo d<' p,tci~·nrcs . L'l suspensión Dado q ue d sisrema nervioso ccnrrnl integra lo~ impulsos scn-
.. ..:1 ~-udlo v1.-i.i1.al pm:<lc mejorar b i11co11cine11CÍ:t de ~foerzo que sirivos y envfa señales hacia lo~ <.:Omponente~ dectores del sistema
- 1 re~pon de a otras modal id~1Je~ t<'rap.:u1ica<: r la prost:uecconúa musculoe.~c¡uelético. cu:<lquicr :iltcraci<)n de b función nt>rviosa
· 1. prnpiad.1 en hombre;; con incomincncia por r~·bosamicnro se-- puede predisponer :1 la c:iida. Por c:~1e mocivo las caídas se aso-
- .ndarÍJ a un aumento del tamaño Je la próstara. Sin embargo, cian con .iccidences caeb10,·a~1.uhir1:s . o.:nfcrmcdad de Parkinson
_:· .os :tdulm~ 1.k cdaJ avanzada pu~dcu c.xisrir ml$cornos méJi- :: hidrocefalia con presión 11om1.il. Asimismo, la.s entermedadcs o
, \]lit' i..omraindíquen la cirugía. 0 1r:1 opción consiste en el au- alteraciones del sistema m usculo.:-sqtrel¿rico, como arrriris, debi-
•nmlcu in 1ern1i1eme para el r.rarnmienro de ciercos tipos de in- lidad nrnscub r o deformaciont::s de los pie.s. :iurnenran el ries~o
·11ncnci;1 por n:bosamitnto. de C<líd,\~. Las alreraciom:s d.: la visión 1• l:.1 audición asociadas con
la ed:1d y la enfermedad inrcrfü:rc.n ~o-brc: los impulsos sr;:nsirivo~
~· pueden c:onrribuir a las caída~. La~ .tlrcracioncs del sisterna ves-
'\ ~ STABILIDAD Y CAÍDAS
tibuh1r. <.:omu por c.: jcmplo d ~érugo p<.istural benigno o la enfer-
• .1marclu inesrable .vi~ wídas rcpr<.'loentan motivos de prcocu· medad de ;vt::niere, provocan cr.mornu~ del equilibrio que pue-
• :1 en la población de ed;;d ava nzad.1. 1.1 hibliogr:ifia ind!ca den conrribuir .1 las Clíclas. Las deficiencias cognirivas (p. ej., la
_ .:! 30'lo de las per;onas ma~·orcs de 65 a1ios que Yiv<'n en la demencia) han sido vinculadas con un riesgo aumcmado de caída,
-::·nid:tJ ~·el )()!)o de los anci:mos que \·iven en insrirucionc.- 11111)" pmhahlcmenre debido :l aller"'..l<.:iOm:S de) juiCÍO V la capaci-
;.idJ~ JI cuid;ldo Je ,·nkrmos nónko~ ~urrrn <.'Jídas m el dad de n:solvi:r problemas.
d..: 1111 :iño. La mayor parre dt' bs ' Jídas no provo<.:an rras- Los impulsos prnveniem::-~ <li: lCJ) siHema.s 1.ardiova~cular y res-
,, g.r:1vc:., pe ro exisce el riesgo J e ..:omplic:KÍones significari- piratorio •tfecr:rn la ftmción y b dt"".imbulación. Lis .:1if;:rmedadc:s
• irn. luso forales. Los acxidcntcs tr.!llm:iricos represenr;m la cardiovnsculares, sobre todo l.1 hiprm•nsión pos111ral. pueden pro-
· .,u .::tusa de.: muerte entre los adulcos <l~· l'lhd avanzada v las vocar caíd.ts rccurrcnre.s conw linic.1s cansas o combinadas con
· ..>rnpan el prinH"r lugar en t:.\ra caregoría. l .a fractu ra d~ c.1- los focro rcs mencionados :rnrcs. El marcado dtscenso de la pre-
:· 1111.1 de la' complicaciones m.is temidas. M:í5 de 340.000 sión anerial .11 adoptar la posición crccrn obscrv:!do en las pa-
'.t• ~.: fracmmn la cadern por ano en lo~ Escado:. Unidos; b cic:nce) con hipot.:nsión p<:>stur.il puede provocar caíd.is secunda-
• 1 de esrJ< per~on.is son mujeres d.: edad avanzad.L L\ frac- ria:-. a un ,fncope o a una lipotimia.
-· ~.1der.i se d5ocia con un.i tas.i de:: morbilidad eb·ada. Los Los fiírmacos consriruycn una c.1usa imporranrc '' potencial-
. 111,ignadns en 1:1 hibliogr:ilfa son 'ariablc:;. pern hasta w1 mc-11tc corregible: de in~cabil idad y caída~. Les fármacos de acción
- - h1s aduleas de ecbcl avanzada que sufren un:1 tracrura de ccnrr.11. como los sedantes e hipnóricos, se asocian con un aumenco
r;:quit'rc::n c;ujdados de enfcnnciía dur:111ce un año como del riesgo de caída; y trauma<ismo~. Lns diuré1icos pueden pro-
-· •y h:isr;1 d 20% de e~ros pacienccs f:1l k1.:e r1 en d curso del vut.:ar J epleción de volumen, dcs.:quilibrio~ electrolíricos y fatiga.
· crio1 a l.1 rracmr.1. Orros huesos que se: fracturan con fre- lo que:: predispondrá :1 b caídas. Los antihiperrcrisivos pueden cau-
d ur:incc l.1s caídas de- los anciano~ wn d lu'.1mero, la mu- sar fiuig:i, hi porcnsión orrosrMic.i y dc:rt'rioro del esr:i.dn de alerta,
.: pd l'i~ . bras esrrucmra~ .:squdérk·as son 1:15 m<is afecta- k1 que rnmbién conrribuirá a aumc:nrar el riesgo de caídas.
".1 mreo pnrosi~ v en ;.;onsecucnci:i ~on más n1lncrablL's a Los riesgos :imbienral.:s des.:mpcfüin un papd importante en las
-. ••. Las c.1ídas rnmbifo pueden provocar lesiones de los caídas. m:ís del 70% Je las cuales se producen en el hogar )' a me-
.;ndos, como cnrorsis ,. eseuim:~. " h nudo~<· ddxn ;1l 1rop íezo con objeros domésricos como cibb eléc-
-···::dJd de una pern>n; pu~<le :.cr limitol<Ía por d temor LTicos. alfombr:!S y pequeños objetos dispersos en d piso. L, mala
. - ~' pu 1encial~ c:xperimcnrado por esa pt'rsona o por la iluminación, el ctl1.ado inadecuado. L15 superficie.~ briUanrcs y el uso
: •1,·.ug,\da de su cuid:ido. Esca amieda<l put'dc conducir in:ipropiado de bastones o andadon:s también aumenran el riesgo de
1nt's inneces,nias de la movili<laJ )' b. independencia ~· caídas.•-.. , En el cuadro 3-2 5<: n.:sumcn las posibles cJusas de caída.
58 UNIDADI Conceptos de salud y enfermedad

'~ÜÁDRO.
.•a m....:- _-.. -
'3 .~~~,
•· -

Cáte«oría de factores de riesgo

Accidentes y riesgos ambientales Deslizamientos, tropiezos con objetos. ~ables o alfombras


Alteraciones funcionales Disminución de la fuerza muscular. enlentecimiento del tiempe de reacdón.
relacionadas coh 1a edad dísminución de los reflejos propioceptivos. alteración de los reflejos de
enderezamiento. aumento de la vacilación postural. altéraci0nes de la mar-
cha. alteraciones de las funciones visual y auditiva
Trastornos cardiovasculares Estenosis aórtica. arritmias-cardíacas. disfunción del sistemá nervioso autóno-
mo, hipovolemía, hipotensión ortostática. sincope del seno carotídeo. insu-
ficiencia vertebrobasilar
Trastornos gastrointestinales Diarrea. síncope posprandial, respuesta vasovagal
Trastornos genitourinarios lncontinencia urinaria. sensación de micción urgeot e/polaquiuria, nocturfa
Uso de med icaciones Alcohol. fármacos antihipertensivos. fármacos rardíaco~. diuréticos, narcóticos..
hipoglucemrantes orales. psicotrópicos. interacciones medicamentosas.
polifarmacia
Trastornos metabólicos Anemia. deshidratación, desequilibrio electrolítico. hipotiroidismo
Trastornos rnusculoesquele tícos Artrosis. artriti$ reµmatoidea . miopat ía
1Jastornos neurológicos Trastornos del equilibrio y la marcha, disfunción cerebelosa, accidente cere-
brovascular con secuelas. espondilosis cervical, lesi0n~s del sistema nervio-
so central. delitío. demencia. hidrocefalia con presión normal. neuropatía
(leriférica. enfermedad de Parkinson . convulsiones. ata9ue de isquemia
transitoria
Reposo en cama prolongado H1povofemia, debilidad muscular por falta de us0 y desa<:ondicionamiento
Trastornos respiratorios Hipoxia. neumonía
Alteraciones sensitivas Disminución de la agudeza visual. cataratas. glaucoma. degeneración macular.
alteraciones auditivas. trastornos vestibulares

[.a prevención de la:. caídas es la clave p<lr<l <'ontrobr bs com- minación y la instalación de barras de agarre en la bañera, pue-
plicaciones porenciales asociadas. Dado que: las c:iídas en general den contribui r a prevenir hs caídas. Es ta.~ inrervenciones pue<len
son const'cuencia de múlriples factores, rl principal objerivo de la maximizar la independencia de los a<lulros de dad avanzada y
evaluación clínica consisre en idemificar los facro res de riesgo que prevenir fo mo rbilidad )' la morrnJidad a..~ociadas con las caldas.
puedan modificarse. La evaluación <le lo~ sisremas scnsicivó, neu-
rológico y musculoesqud érico, la observación dirccra dé' b mar-
D EFICIEl\CIAS SENSrTIVAS
cha y el equilibrio y un invenrario <lcu.llado de las medicacionc:s
n;cibid:i$ por el paciente pueden conrribuir a b idenrificación de Aunque la~ deficiencias sensitivas no implican una amenaza
las causas pownciales. Los mareo~, ranro los rransirorios debidos inmi nente para la \·iJa de:- los pacienres, sus repercusiones sobre:
a una enfermedad aurolirnimd:: como los recurrcme.s. aumenran la salud pueden ser mur import:u nc.~ . La hipoacusia se asocia con
el riesgo de caída. Un em1dio reveló qLLe el 24% d.;- las persona~ dismi nución de b C.' llidad de vida, depresión. aislamienro y de-
mayores de 71 años comunicaron como mínimo un episodio men- mencia. L.t deficiencia vis1.ul a1.rn1c:nta el riesgo de caídas, fracru r~
sual de marcos."" Los marcos se asociaron con rrascornos diver- de cadi:ra, discapacidad fí>ica y depresión. Los >lncianos que vi-
SOó, como problemas cardiovasc1Llarc.s. déficír ; ensirivos, altera- ven en instimcioncs dt:dicad;is al cuidado de enfermos e.Tónicos }'
ciones del equilibrio y trasrornos psicológicos. Los episodios de padecen trastornos visuales rienen menos probabitidades de po-
mareo l:lmbién se correlacionaron con la canridad de mcdicacio- der rt:ali1~·'U !:is AVC en forma independ[eme y corren mayor riesgo
ne; ret.:ibidas por el p.i<:icnte. 'º de caí<la.s v fracturas de C<Jdera. Además, l<'I dd iót::ncia visual h,1
Enrre las medida~ preventivas. que comprenden una diversi- sido :tsoci~da con un aumento de la mom1lidad.:-,;i.;:
dad de inccrvenciones, figuran la cirngía parn las cata.rat:ts o la cx- Las deilcim cias sensirivas no S<.)lo son consecuencia de déficir
rracción del cerumen para el rratami::nro de la hipoacusia secun- de las estrucruras sensi üvas periféricas sino también dd procesa-
daria a ht acumulación excesiva de cera de los oídos. O tras miento central de la información provenienre de los senridos. Las
imervenciones posibles consisten en cuidados podiácricos, inte- diflculrades de las perwnas d.e edad avanzada para procesar la in-
rrupción o modificación del régimen farmacológico, program;is fo rmación provcJ1ienre de los discinms órganos de los senridos se
de ejercicio, fisioterapia y uso de J isposi t:i\'OS auxiliares ap ropia- maniflesran con mayor claridad .:n presencia de fl uctuaciones rá-
dos. También es impommre que el ámbito domiciliarin sea eva- pidas de la información percibida desde el am bíenteY
lu ado por un profesional de la salud especializ.1do (p. ej.. un rc- Se ha sugerido que h1. ausencia de información sensitiva po-
rapisw ocupacional) que sugiera modiflciciones para mi nimizar dría predisponer a rrasrornns psicológicos. El síndrome de Char-
d riesgo de caídas. 1\lgunas modil1caciones sen1..illas, como por les Bonner es un trastorno orgánico de la edad avanzada que se
ejemplo l.1 eliminación de ciertas alfombras. el aumento de la ilu- caracteri1~1 por alucinaciones visuales complejas. Esre .~índmme se
CAPÍTULO 3 Conceptos de salua alterada en a dult05 de edad avanzada 59
asocia con la presencia d..: una enfermedad ocular y, desde un't nución de la capacidad <le pensar o concentrarse y pensamientos
pcr~pecriva esrricra, afecr<l a adultos d..: ..:dad avanzad:i con pre- suicidas o p1'1nif1cación o intemo de suicidio.'-
\t'n·nricín de las fu ncion.::s inrdc\."ruales. " Un escudio reveló qm: Los símomas dcprcsi,·os puc:den ser arri huidos erróneamente
d 10% de las pt:r~onas (edad m..:<lia: 7) años) con discapacidad :il proceso de envejecimiento propiamente dicho, lo que dificulra
,·isual severa padecí:! alucinaciones visuales: Estas personas com- b iden tificación r el di:ignósrico de l.i <lepn:sión. La dcpr..:sión del
prendían la naru rnl<.''l.a del problema y solo debieron ser Lranqui- csrado anímico. el sínmrna más represencati1·0 d.: la depresión.
l iiada~ con respecto a que las al uci11 ~1 ciones no eran const·cuencia puede ser menos marcada en el ádulro de edad avanzada; ademi~.
de un rrasromo m..:nral. Las deficiencias auditivas y vimale:. ¡m e- los ancianos n.:ficren una mavor canridad di:' síntomas somáticos
Jen ejercer impo rta.me.~ d cctos psicológiws en asociación con b r ansiedad . lo l¡llC puede difi~ulrnr el diagnósti<.:0. E! anciano de-
demencia. La ~ordera ha sido asociad:i con delirio). En un esrn- primido pued..: presenr;;r signos y símomas de deficiencia iore-
,[iu basado <:11 u11 m t:tudo de \."Onrrol dL' casos se observó que en- lecru;tl. Estos casos requieren un;i cvaluat:ió11 médica exhaustiva
rr.: las persona~ de edad avanz.ad:i C()n una psirnsi5 ins1ala<la en porgue el cuadro puede confu ndirse con d de la deme ncia. A di-
111,1 fose- rardía de la vi<la la prohahilidad d(; Jdiciencia audiriva ferencia <le lo observado en la de-mcncia n :rda<lc:ra, la scu<lu<lc-
~r.1 4 veces mayor t¡uc entre los con troles.'~ mencia que ;tcomp;uía a la depresión a menudo mejora con el t r:t-
ramiemo de la depresión. Aunque las presentaciones clínicas son
similares, existen algunas d i forcncia~ poco marcadas cnrre ambos
Dl:.PRl.:::SIÓ~
m.1sromos (cuadro 3-3j. F.I diagnósricn ramhién puede compli-
La depresión cs un probkma impurranrc.: rn J,t pohbción de carse por la cocúm:ncia <le trastornos fisicos. La depresión puede
.1.l::id avanzad:i.. Lis csrun:ici1me~ de b incidencia dc depresión cn- !>er un sím o1m1 de un rrasrorno médico. por ejemplo. cánccr de
:r: los ancianos 'ºn muy variable) pero general mem<: s1: accpra q11c páncreru., hiporiroidismo o hiperci.roidismo. neumonía u Olías in-
... magnitud del problem:i. es suhcsomada debiclo a errores di;q;- fc:ccione,, insuficicnóa cardíaca congcsriva, demencia y accidcnre
• >)tKos y terapéuticos. Se piensa que alrt:<le<lo r del l 5% de los ccrcb mv~scular. °"'5~ Los f:Írmacos s..:dam es, hipnóticos, c:srt:roidcs,
~ folws de edad :¡,·:m:t..ada qu:: viven en la comunidad padecen sín- anri h i pert em i vu~ y analg~)it.:o~ también pu~·den inducir un estado
•mas de depresión. ESLL: porcentaje d im1inuye hasrn alrededor del depresivo. [J diagnóstico put'dt: complicarse dc.:bidl• a la cxiscen-
~ , ~i el diagnóstico se limita a la depresión mayor. Alrededor cid t·i,1 di: problemas 5ocialcs ;l5oda<los. corno por ejemplo Ja pérdida
. <, al 2.5% de los ancÍ:lllOS qoe VÍ\'C:n <.'ll Íl1SrltllCÍOl1e'i CedÍL'<i<l?.S aJ de: un s.::r querido, del trabajo. dd salario o del apoyo social. ~H ~·•
.::uidado de enfermos cr6rúcos presenr.m s.imomas depresivos.'"' Li e,-aluación de la deprc...i<ín c::n lo~ ancianos es semejante a
El cém1ino depr.:;ión se ucili7.a para describir un sinrom.a, un la observada en las personas jóYcnes. H asta d 40% de ellos ex-
-indrome o una enfo nm.:daJ. º"'acut:r<lo con el Dingnosúc lllui perimenra recidiva~. Las rasas de: su icidil) mi~ c::k-vad;ls se obs..:r-
-":,uistiml Mnm111LofMemal DiJordi:rs (DSl'vi-lVR) puhlic;ido por van en lo~ anárnos. f..xiSie un aumenro lineal del suicidio col1 la
~meri can Psychi;mk Association c:n 1994, lo~ criterios para el ~·dad, en csp..:cial en los ,·arones hb ncos de más de 60 año~. Aun-
;gnóscico y d rraramiemo de la depresión mayor comprenden que los mocivo~ prcó>os no ~cin daros, puede deberse a la ena-
. ,o~ cinco de lo.\ símomas m::>ncionados a co11tinuación du- jenación emocion:1l que pue!de .1compañar JI cnn·jecimienro.
:. d mismo pcriod<i <li: 2 semru1;~ y po r lo menos uno de d - junro con car<.·ncias biopsicosociales coniplcja).'"-''
:rnmas debe consisti r en la ckpresión del csrndo aním ico u Las dil"iculladcs asociadas c.:on el diagnóstico de la deprcsic»n
.1.tooia (pérdida dd inrer¿s () l.1 $éns;i<.:ión de pl:icc:r): dcpre- convienen a los mt rodos e.le crihado en herramienras úri les pam
.. n del esr:i.d o de ánimo o irritación, pérdida del imcrO.:s o el p!a- c,.Jluar más objeri vamemc la func.:iún afectiv.i. La Esenia de de-
.:- relacionados con las accividades Cútidiana~. 111udiíicaciün del presión geriútrim (GeriJrric 1)t"pre3sion Srnk:J. un insrrumeuto de
- ~tico \' d peso corporal, rrastornos dd sueño. agitación o re- medición de fiabilidad ¡ valide-1. reconocidas, se desarrolló con !:\
- -,lo p;icon~orom, farig<t y pérdida de la energía: ~ensaciün de fi nalid:id de medir b d;pre~i1ín en b población de c:dad avanzada
:wcilid:1d , aurom.:prochcs o sensación de culp;i l!XCe~ iva, dismi- no imernadJ en instituciones. Esm escala d icótoma de .>O ítems

Demencia Seudodemencia o depresión

Instalación solapada lnstaladón rápida


Síntomas de duraá ón prolongada Síntomas de duración relativamente breve
·nprecisión en las respuestas a las pregu ntas relacio- Puede mostrar falta de interés en responder preguntas; a
nadas con la o rientación: intentos de disimular las menudo la persona contesta *No sé" o "No me importa"
imprecisiones
::i:.iede intentar ocultar las deficiencias Puede resaltar los déficit y la discapacidad
'.)eficiencia sistemática en la realización de tareas de Puede p resentar una deficiencia variabie en cuanto a la rea-
dificultad similar lización de tareas de dificultad similar
_abilidad del estado de ánimo y el comportamiento Dep resión constante d el estado anímico : pueden superpo-
nerse episodios de agitación o ansiedad
-..Jeden aparecer sintomas neurológicos de disfasia. No presenta síntomas neurológicos
apraxia o agnosia
60 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

re.:oge información sobre rerna.s im porramcs en rdación con Jos cempéutico, sola o combinada rnn fiirmacorerapia o TRC. Las
síntomas de depresión en los adultos de edad avanzada, como por mod ific¡icioncs de los roles que la persona desem peña en la vida.
ejemplo la pérdida de la mt:mof'ia y ansiedad.'" Se dispone de mu- b falta Je.: apoyo social y la presencia de enfermedades médicas
chos otros métodos de crib.ido con vcnrajas y dcsvenrnjas que les crónicas representan solo algunos de los mocivos que cxplicu1 la
son propias para evaluar d nivel d e función psicológic:i. sea en su necc~idad de apoyo psicosocial y nue\·as fom1as de adapr-ación. El
conjunto o en relación a sus componentes por M::parado. en la po- asc!Soramicnro de I~ .tdulcos de edad ;l\'a111~1da requiere algunas
blación adulea J1: edad avanzada. consider.iciom:~ t:Speciales. Los ancian os con de~icitncias signifi-
Los t>bjetivos terapéuticos en los ,mcianos con depresión con- <.~lLi 1•as de la visión, la audición o las funciones cognirivas pueden
s i~tcn en reducir l.a sint0rnacologfa, mejorar b c.tlidad de vid:i, req uerir un abordaje especial. Muchas personas de edad avan zada
disminuir el riesgo d e n'cu rrcncias. mejorar el estado de salud ge- no ;c rnmideran deprimidas y rechazan la ayuda de p rofesicma-
neral. red ucir el cosro de lo~ cu idado> méd icos,. disminuir la mor- lcs de la salud mcnral. En esros C:\SOS se req uil·ren ~·sfuerzos es-
rnlidad. La fa rmacorcrapi:i (es de(;ir la admin{srración de amide- peciales para conwncer al p.1ciemc de la necesidad de rracam icnro.
presiYos} es un enfoque rerapéutico eficaz en eJ aduleo de edad L1 terapia fumiliar puede ayuda r a que los fam ili:irc; comprendan
aY:mzada deprimido . La selección de un medicamenro panicular mo::jor la depresió n y ser una fucme Je apoyo imporrame par.i el
d epende de facrores como el ancecedt:mt: de u na respuesta posi- anci:mo. Aum¡ue la depresión puede a3ocia m con riesgos signi-
riva o ncgariva. los amccedences de respuesta a la medicac ión en 11<..aiivos par.i los adulros de edad a•-anzada. se considera que C-5 el
un p:iricnre de p rimer grado. la presencia de enfcrnu:<la<lt:s mé- trastorno asociado con la vej<:1, con mayores prnba bilidadcs de tra-
dicas coexismues que puedan i m~·rfi:rir sobre la me<lic 1ción, la tam iento exicoso, por lo qm: M:: re;:comienda un enfoque d iagnós-
admini~cmción concurrente de f'irmaco> nn psicorróp icos que cico y terap¿urico enfrgico.
puedan alrerar el metabolismo o :\umenr-ar el perfil de efo::cro' co-
l :m.:ral~ el grado probahk de cumplimicnro del régimen prcs-
DEM E\¡CIA
cripto, la preferencia del paciente y el cosro.
Los inhibidores sdecrivos J e la recapración dl' seromnina La demencia es un prohlema complejo y devascador que re-
(SSRl) con5riruycn una ch1se de antidepresivo~ (p. ej .. scrrralina. presenta una <.<lusa imporr:um: de d iscapacidad en la población
paroxetina. esciralopra m) sumamenre espedficos para el hloqueo dt: edad avanzada. Si bien la prcvalt:: nóa verdadern de demenc ia
o b dí~minución de la recapr.1c:ión de scroronina que 110 se;: ,1rnm- se desconoc1::, las 1::;1imaciones indiCin que la demt:nci;:; afecra a
pañan d el :mtagonismo de los receprores neurorransm isorcs ni de bs personas mayores de 65 ahm r:n un purccnraje entre el 2,5 y
efecros cardíacvs directos. Por e~ras razones, esro~ fannacos son 14,6%. y 61e aumenra .:n rdación clirecrarnentt: proporcional con
adecuados como primeras opciones para el m1tamil'nto farmaco- la l.-dad. En las instituciones para cuid ados de anciano:. t:Jl el largo
lógico de la depn:sión. En general se administran en una sola do- pblo hasca un 70% de los residentes pre~enran alteraciones cog-
sis ,liaria, lo que:: implic.; una \'Cnraja práctica. A<lcmis. en caso nitivas.•'.!. >•
dl' sohredosis otos fármacos sc.H\ menos !erales que otros cipos de Aum1ue el envejecimiento norm:>.I puede asociarse con una de-
<lnrideprcSÍYos, rnm o por ejemplo .1nrideprcsivos rricidicos, una clinación d<.> la fu nción inrelecrual, la d emenci:1, a veces cambién
consiJcr:KÍÓn im porr:mrc si oe tie11c: .:n cut:nta l;l ele\·ad:i 1as:1 dt' !iam.1da sr.nifidad, no forma p~1rtC del proCCSO de l'íWCj~cim ie11lu
suicidio entre los anciano). 1.os efccros colareralcs anricolinérgi- normal. La demenci~1 es un ~indrome dr alreraci1Sn pcrsistcnce ad-
cos y cardio\'ascu larcs c¡11c pueden generar problemas con los a:i- quirida de \':J.rios do minios de la esfera inrdccrnal. enrrc ellos la
tidcpr~ i vos criciclicos (p. ej.• nortripülin:i. dcsipramina, amirrip- memoria. el lenguaje, la oricmación \'isuoespa(;ial y las r-areas cog-
tilina) son mínimos con los SSRL Tndepenclicmemcmc de la nitivas (abmacciún. cílu1los. juicio y solución de probl1::m<l!>}. El
cla;ificación milizada. h~ medicaciones psicmrópicas <lebt:n ad- <lc11:rioro inrele::rual a mt·nudo ~e acompaña de .ilreraciones del
m iniscrarsc l'I\ dosis reducidas en una fase inici;1I con :iumcnros csrnc.lo anímico y c;1mhios de la pcrson:tliJaJ y la eond ucm.'-
gr:iduale~ según ln respuesc:i y lo~ c:fecm; colaterales. J,:1 rc~p uesra L.a <lemen(;ia puede ser resultado dc trastornos como enfor-
a los fürmac.o,, anridepresivos en dosis rc:rapémi<.:as por lo gener:il med~dcs d.:generarivas. vascu lares, neop lásicas, desmielinizames,
requ iere 4 a 6 seman as. En un paciente con un solo episodio de i11fecciosas. ioflamato ri :i.~. tóxicas, metabólicas y psiquiárric.as. Se
deprcsi6n mayor el 1raramicnro furmacológico usualmente debe piem.-a que hasca un 70% de los adulros de edad avanzada con
conrinuar duranre al menos 6 meses a 1 año para prevenir la re- demencia (5 millones en lo~ F.~rados Cnidos) padecen la enfer-
cidiva y t:n .:;¡,so de episodios recum:nres la durac ión del rrara- medad de Alzheimer. un crasrorno neurológico progresivo crónico
mienro debe excenJerse a 2 a 5 años. 'lh.•s.~·i de causa incierra."1 La Jcmenci,1 secund:iri:i a infu rws m úJtiplcs
La ccrapéurica elecrrocorwu lsiv:Jmc {TfC) puede ser el rrara- C$ d segundo trastorno más frecueme y u n 1O a tm 20% de los
mie nro de ck>ccíóo en adulms de edad avanz.1cfa con <:pisodios caso~ <le <le menüa serían pro\'ocados po r c.:src rJ'asmrno vascular
depresivos severos resistentes a los f:írmacos. Dive rsos estudios in- que se cara<:teriza por múltiples embolias cerebrales con infartos
dican que la mayoría de los pacienrcs qu e reciben TE.C tienen secundarios. ,-.&~.c.·
más de 60 anos. A pesar dt: la publicidad neg:iciva .tsncia<la con El diagnóstico y d tratamiento de la demencia. sobre codo de
la TEC. exim!n e\'idencias convincrnces d e la eficacia de csm mo- la enfermedad de Alzheimer, son objeto de investigaciones inten-
dalidad para el cr:ir:imiemo <le la deprc:sió n. Lamencab kmcncé. e11 sivas. Lo$ rasgos hismp.uol1')gicos disrinrivos de la e nfermedad
los pacientes craradm con TEC la depresión recidiva con fre- comi)ten en la presencia de placas d e su; rancia mniloide y ovillos
cuencia; por csrc mo ti vo ¡1 menudo se recurre :\ una estrategia re- neuro~lhri l:m:¡, en el tl'.jido cert:bral. En inve~i¡;acio nt:) tccieuces
sapémica alrernariva como el rraiumiento de manreni rniento con idrmcificaron enzim~L~ llamadas secrcrasas. qtK' se piensa desem-
TEC o la adminisrr:ición de un tratamiento de mantenimiento pc:nan un papel en l:i formacicín de las placas :imiloides. En di-
con anci<lcpresivos después de la TEC. ;! versos csmdios rambién ~e c~tán invesrigando proteína~ 1a11 :mor·
Li "terapia \·erbal". sea en l:i forma de asc.<;0rnmienco de apoyo m:iks c.¡m: conforman lo.s o,·illos dcrec1aJvs en pacientes con
o de psicoterapia, se con~idcra una pane irnporr:inrc e.Id n:gime.n enfermedad de Alzheimer. Uno de los h~Jlazgos geni:ticos más re-
CAPfTULO 3 Conceptos de salud alterada en ad ultos de edad avanzada

cientes consistió en el descubrimiento de alelo> <lt· la apolipopro- rada a severa. l:::sre nuevo enÍOljlU.' 11cur<>qttín1ico se h:isa en la pre-
reína E (apoE2, apoE3 y apoE4) en d crolllosoma 19. La apoli- sunción de;: que los cra~romos neurodegencr.uivos e>iarían relacio-
poproreína E es una proteína normal que participa .:n d rrans- nados con una sobrcC'srimulación de los receprores de N-rnetil-D-
porte sanguíneo de colcsrcrol. Se pic:ns:i que la apoEl protege asparraro tNMDA) por d gluramato. La mcmanrina. 1m
conrra fa cnfermi:-dad de Al1.h.:im1:r. la apoE3 (el alelo :ipoF: más anragonisra del Ni\.1DA, ha sido :t~ociad a con resuk1dos promis<>-
frecuemc t:n la pllblación gener-al) desempeña un papel ncucro y rios (en los p:icienrcs c racado~ con e5re farmaco se obserYÓ un Olc..'-
la apoE4 aumenta d riesgo Jt> enfermedad de Alzheimer de ins- nor ~rndo de! declinación de las capacidades cognniva y funcional
talación tardía. Ll mecanismo subyacenre no se conoce con cer- duranre el rrac:;micmo). La rnemanrin:i ha sido aprohada en focha
reza.6".N•1>., Aunque se documenran progresos continuo' de rkado) recicnre por b FO:'\ pJra su uriliz:ición general.-'
de 1~ cliscinras investigaciones, aún no !'e cuenta con un método En1:re los f.írmacos neu.roprotL-Cmre.~ que supu,;~i:amencc re-
específico para el diagnósfico de la enfermedad de All.lteimer, fo mrJan b insrabción o la progresión de la enfermednd de t\1?.hei-
que implica que el diagnóstico rec1uierc la exdusióu Je orras c.1J1- mer se enrnenrran d ::xrracro de Ginkgu bilobt1. la vir,un ina E, los
sas posibles de 1.kmu1cia. anciinflamatorios no 1.-sreroides (A INT-.) y los bloq ueant<.~ <le lm
Un indicador de la función wgnitiva que se miliza con fre-- canales del calcio. El e..;rr.icw Je Ginkgo biloba. derivado de las
cnencia es el llamado M inie.xamen deJ estado mental (''Mini-lvlcn- hojas de un ,í.rbol subtropical, )t' c:nrnencrn disponible en las rien-
ral Srate Exauünarion'' o MtvfSF.J desarrollado por fol~rein y col. das de produetos o.·uuriscas. Gtc compuesco, que presunramenre
en 1975."' Esca hcrr-amicnra representa un indicador conciso y ob- po~ec: propiedadc:s amioxidanrcs. neurorróficas y :1 nriinflamarn-
jetivo d<: la tunción cogni tiYa y se ha utili7.ado con mucha freCLLcn- rias, ha sido promo:...iuua<lo como un remedio p:ua los rrasrornos
cia. EJ indicador MMSE, que puede aplirnrse en el curso de 5 a 1O Je la memoria en personas con enfermecl:id de Alzheimer.- ; Un
minuw~. consiste en una divcrsid:id de pregunras que abarcan la mera:inálisis de: cinco esmdios re..1liz.1dos para evaluar los <.:fccros
memorin, fa orientación, la atención y {¡e; c.:apacidadcs consrruccio- de e.m~ compltesro sobre la fu nción cogniLiva rtvd ó que d ex-
nales. L:i evaluación de esm prueba d.:momó yue saüsfoce el obj.:- tracto de Ciukgo bdob11 mejora ligeramence Jich:1 función.-' Es
ci,·o inicial de a.pon.ar tma hcrramienra de cribado concisa que per- posible:: que los mecanismos subyacentes d<.' fa enfermedad de Alz-
mita determinar cuanlitacivamence las deficiencias cognitiv:is y heimer se relacionen .;on los pmcesos oxiJacivos y lo. :icumul:ición
documemar las alceraciones cognitival> en d transcurso del ricmpo. de rad icales libres con una d.:wmeración re.'>ulrance de la~ neuro-
\Jo ob:muue, se ha a<lvcrti<lo que csre examen no debe ser urilizado na:. cerebrales. La ~ir:unina E,' tma ,-iramina lipos'1lublc:. inrera<..-
por sí solo como herramienta para el diagnóstico de clemencia. u'1a con las mi:mbranas celulares. atrapa i:aJicaJes libres r podría
Dur:mcc el transcurso de los úlcimos 10 años han aparecido va- inrcr rumpir las reacciones en cadena que provocan daño cdular_-,
-ios fármacos que comribuyen a inrerrumpir la declinal'ión cogni- En tpocas pasadas se pensaba c¡ue los esrrógenos ejt·rcian un efecm
· 1\'a en la enfermedad de Al1.heimer. Hoy se hace hincapié en la p<>- n.:uroprorecror en la~ muícres posmenopfosicas. Sin embaq?o, los
·ibilidad de aumenrar la rra nsmisión sínáprica col im~rgica en áreas res ulrados de ensayos clínicos mulcicém rio.:os :il<::<1tori1_ados y con-
Jd cerebro relacionadas con la memoria y b cognición. Se han dc- rrol:t<los con placebo realizados m.;s rccicmcmence no revelaron
Jrrollado fármacos que inhiben la dcgrachción de la ac.:l!cilcolina .i que la adm inisrracion <le csmigcnos mejor;\ el cuadro en mu jeres
-. ¡"el de la hendidura sináptica y se Ita dernosrm<lo que son efi ca- que ya padecían la enform1:<lad de Ah.hc.: imer." Por ende, las cYi-
-~, para enlcncecer la progresión <le: la enfe rmed;1d en algunos pa- denci:L~ acn1:1 l e~ no avabn d uso Je escrógcnos parad uacamienro
.i1:r11es. En la actualidad se dispone de cuatro fármaco~ (racrina, de ~-sa enfermedad. - Se piensa que los AINE reducen la respuesta
.:onepeziln, civascigmi.na y galancamina) que percenccen a la cate· a lo$ mediadores inilamacorios liberados desde c~ l u las nerviosas
:oría rcrapéuüca de agcnces que promueven la actividad cogniüva, danadas o en vías de degeneración. Lo~ bloqueanleS de los rn-
:'.!nqu,; la racrina y:i no se comerciali1.a en lo..; F..srados Unidos. Lo> nal<!S del calcio inhiben d inAujo celular del catión . .U que se arri-
.:!atro compuestos son inhibidord> de b accrilcolinesrer;1sa que au buyc fo mut•rte n~·uro nal pro"ocada por b liher:1ción de em.im a~
:.c:nran la concenrr:ición de ac<:rikoüna en la corte·¿a cerebral me- incracclularcs. La admini~tración de Gi11k$.u hi!ob11. AI NE o hlo-
.....mre la aminoración de la degradac1ó::i de la acerilcolina liberada queances dt:. los canales del calcio para d rr.namienco de la cnfe'í-
-or bs neurona'> indemne~. Los d~cos ejercido~ sobre la función mcdad de Alzheimer en general no se n:comienda, aum:¡ue fa ma·
. •grlitiv-a por la racri na, d primer tarmaco de esra carcgoría lan- yoría de los dln i ct1~ prl'S<:riben virami11a E.
. <lo aJ mercado, son modcsros y el compuesco se ha asociado con El rérmino 2lreración cognitiva ieve (ACL) ha )Ído utilizado
:~ero~ culacer.ilc:s significativos que por lo general impiden su lL<:O. para designar una ddicic::n;;Ía cogniri\·a asociada con el t-nvcjeci-
Jonepezilo es un inhibidor de la a('Ctilcolim:)rerasa más pmenre miemo que no cumple los requisiws neCCS<lrios p:u·a establecer el
c-;pecífico q ue además se vinc.·ula con deccos colaterales míni- diagnóstico de demencia y que no puede :irribuirse .1 11ingí111 lras-
-· •s:" Los agen tes más m1t.'VOS denominados rivascigmina y galan- tomo médico conocido. Sin embargo. los estudios reali7.ados ~u­
. .::iina se consideran más selectivos para la fijaeióu y fa inactiva- giercn que b mayorfa de lo) paciemes con ACL c:volucionarían
- 111 de la acecilcoline.~terasa pero su adminimación en dosis hacia la cnformedad de Al7.heimer. Los en foques tcrapéu¡icos lÍt:·
. ':ipéucicas puede ~cr limirada por los efucros adversos, sobre todo nl!n por fi nalidad aminorar la progresión del deterioro inrelccrual
·= ?cionados con el rrac.-ro gastrointestinal. Si bien rodavía no cxisre en el rransc;urso dd tiempo y por lo general com prenden cnfo-
:-. rrar:'l mit mo cura.rivo para la demencia, los inhibidores de la ace- 'J UC!i farmacológicos f conducriSlRS.
-olincsterasa se consideran eficaces en esros pacientes de acuerdo El manejo de los adulros de edad ª''anzada con eníerrnedad <le
las mejorías observad;i~ en los resulcados de las prueba~ cogm- Alzheimer y ocras demenóas usualmente implica asumir una re!;-
.i' esrnndarizadas y el enlenrecimienro de la progresión del dece- pons¡¡bi.lidad creciente y adm inimar c.:aJ¡1 vez más cuidado$ :i me-
·u i11cdec.i:ual. Las evidencias disponibles sugic.:ren que esros far- dida que la c:níermedad va reduciendo las capacid..1.de~ del paciente.
o.:vs rambién ~rían eficacc. en pacientes con demencia va.'>CU!ar.- 1 La~ alteraciones del juicio y la cognición pueden impedir que el an-
• .: la actualidad $e c.5ci inve.~rigando d uso de compucsws anci- ciano adopre decisiones razonables y pueden poner en peligro su
- ~ramarérgicos en pacientes con enfermedad de Alzheimer modt:- salud. A menudo 10:. miembros de la fami lia asumen la re~ponsa-
'• - _. "-;:::~.~ ~,

.. ~~ ~-~.:~l~
62 UNIDAD 1 Conceptos de salud y enfermedad

bilidad enorm1: de cuidar a w1 anciano con demencia hasta que la como infarto de miocardio, neumonía u orras infecciones. cin-
larca se rnrna demasiado pesada y se: ven obligados a incc:rna.rlo en cer e hipotiroidismo. Los pacienrcs con una inroxicación mecli-
una inslitución dedicada al cuidado de enfermos crónicos. c.amcnco~a ramb i~n pueden presenrarsc con delirio. La desnu tri-
Los ;incianos con dc:mcncia :i menudo presentan modifica- ción. el uso de elementos füicos para restringir los movimientos
ciones especificas de la con<lucra que incluyen agitación, depre- cld paciente r ciertos casos de iarrogenia t:unbién pueden desen-
sión, alucinaóones, agresividad y un esrado de abstracción. A ve- cadenar d delirio.
ces es necesario recurrir a dosis reducidas de neurolépticos, La causa precisa del delirio se desconoce pero st- pi~nsa que sc--
amidepresivos o ansiolíricos. Cierras intervenciones no farmaco- rfo rnns~uencia d~ la disminu<..ión de la capacidad del sistema ner-
lógicas pueden ayudar .i conrrobr problemas de conduc:n.1 y es po· vioso ccnrraJ dc:I anciano. Orros facrores que pueden contribuir al
siblc.: que red117.can la necesidad Je medicación. Asegurar d cum - delirio comprenden J..:fi cienci~ visuab y audicivas. situaciones de
plimiento de las necesidades física.~ del paciente (es decir higiene estrés psicológico y enfermedades de ocros sistemas orgánicos. El
corporal. evacuación de heces y orina, seguridad y nucriciónj. delirio se asocia con una rns:i de morcalidad elevada que varía en-
puede prevenir problemas graves. L.a instauración de un.i rurina tre el 20 y el 40%. La agirar:ión, la desorientación y el remor son
sisu:rnácica en el conrexco fam iliar también contribuye a aliviar el los tres síntomas distintivos del delirio y se: asocian con aleo riesgo
c.srrés. La e\·iración de la subcscimulación o la MJbreescimulación de lesiones como fr.icturas secundarias a caídas. ''·"''
del anciano ayuda a prevenir m1scornos de conducta. El diagnósrico de delirio requiere el reconocimiemo del sín-
Los trabajos realizado1i por l !all se acompañaron de resulr:i- drome }' b identificación de sus causas. El manejo de estos pa-
dos positivos t!ll cuanro al cuidado de personas de edad avanzada ci..:ncc~ requiere d crarnmienro de la enfermedad subyaceme }' el
con enfermedad de Alzheimer.- El modelo concepm:il do: Hall, alivio de los síntomas mediante la aplicación de medidas de sos-
conocido con el nombre de reducción progresiva del umbral dd tén como una nurrición y una hidr.icación adecuadas, reposo, me-
c.m~s ("progn:ssively lowered stress rh reshold" o PLST), posrub diJas descinadas a aumenc:.tr la comodidad del paciente y apoyo
que la capacidad de una person:t demente de tolerar i;ualquier emocional. El objetivo genera.! es la prevención del delirio; la evi-
tipo de esrrés disminuye progresivamcnre a medida que avanza la cación Jd csrado de confusión agudo sumamente discapacicante
enfermedad. En consecuencia. bs intervenciones rerapéucicas en y porencialmemc fatal es un demenm central para d manejo y el
ancianos con demencia se concemnrn en eliminar y evitar facro- rramm1enco exirosos de estos pacienres. 81
n:~ Je estré~ para prc\·enir trastornos de la conducta. Estos facto-
res comprenden J;; fuciga. l:.t modificación de la rurina, las de- En resumen, la atención de la salud de los adultos de edad avan-
manda..~ excesivas, los esrímulos ab rumadores y los esfuen.os zada requiere consideraciones especificas que comen en cuenta
físicos. Los crabajos de Hal l con el modelo de PL)T demosrra- las alteraciones fis iológicas vi nculadas con el envejecimiem o y
ron que esrc enfoque s.: asocia con un sucño con menos dt$per- los esr:idos paro lógicos mis frecuentes en esta población. Si bien
rare~. una disminución del uso de scdanrcs e hipnóticos, un au- vejez no es sinónimo de enfermedad, el proceso de envejeci-
mento <ld aperico. una acritud más sociable. el funcionamienro miemo se asocia con una incidencia aumentada de enfermeda-
en un nivd superior y una menor cantidad de ep isod i o~ de an- des. El objetivo global consisle en ayudar a la persona de edad
siedad. agiración y otras conduce~ disfunc1ona1es. En estudios ul- avanzada a maximizar su independencia y su c~tpacidad fun-
tc:riores se demostró que d emrenamienro dt- los famili;m:s rc:i.- cional y minimizar la discapacidad re~ulcanre de diversas en-
ponsablcs Jcl cuidado de seres queridos dememes sobre la base fermedades agud:is y crónicas.
di.:1 modelo PLST aumem.1ba su capacidad de brindar cuidados La evaluación J e la c.:apacidad fu ncional de un aduleo de edad
y red uda su ni wl de estrés. -s avan1..ada es u11 componente clave de los cuidados geromológi-
cos. El diagnósrico medico sin evaluación funcional es un diag-
nóstico incompleto. Siempre que se evalúe el nivel de función
DELIRIO
debe rán inclui rse las decermi naciones Je la c~lp:'lcidad de de-
Es imporrance diferenci:ir la demencia <lel delirio, ramhién de- sempeñar las AVC y las AVCl.
nominado t"stt?do de rmifrtsión 11gudn. El adulw de edad avan7.ada Enue los problemas funcionales más frecuentes en la población
con demencia tiene m¡\s pro babilidades de tomarse delirnnce. L.1 de edad avantada pueden mencionarse la inconcincncia urina-
insrahcíón dt- un estado delirante en una persona dcrnenu: puede ria, la inestabilidad y bs caídas, las alteraciones sensoriales, la
ser crróne:imc:ntc.: imerprecada como una exacerbación Je la de- depresión, la demencia y el delirio. El adulto de edad a\'anzada
mencia y en consecuencia no ri:cibir rracamit:nro. '•..~J es parciculam1entc propenso al dl~arrollo de inconrinencia uri-
El delirio es un trasro rno agudo que se instala en el curso de naria debido a las alteraciones del ciclo de la micción que acom-
horas a días y se observa con frecuencia en ancianos inrernado~ pañan al proceso <le envejeci miemo. Las lécnicas conducristas
en hospirales. La prevalencia de delirio varía enrre d 14 y el 56% pueden comrihuir al rracamiemo de la inconrinencia urinaria
entre !os adultos de edad avam.ada inrernados en hospicalcs y llega en la población geriátrica. Las caídas tamhién representan mo-
al 90% cnrre los ancianos admitidos en hospitales psiqui;'tcricos. tivos de preocupación en lo~ anci~nos y au nque es r.1.ro que pro-
Segün la definición dd DSM-IVR. d delirio represcnra un sín- voquen trastornos graves, existe un riesgo real de complicacio-
drome mencal orgánico caranerizado por una deficiencia cogni- nes signilicariv:t< e incluso facales. Casi codas las caídas son
ti\'a general. dis minución de la atención. dfaminución dd nivel consecuencia de facrores de riesgo romo las modificaciones
de c;ncícncia, aumento o reducción de 1:1 ;1ccivid:1d psicomocora biopsicosociales relaci.onadas con la edad, !.is enfermedades cró-
y una alreración del ciclo sueño-vigilia. La severidad de los sín- nicas y los riesgo~ sicuacionales y ambientales. Las ddiciencias
tomas a menudo Aucrúa en forma impredecible pero por lo ge- auditivas y visuales son frccuenres en la población de edad avan-
ne ral es más marcada duranre las noches.'- zada y co1mibuye11 .i la falra de comunicación, :i la dc::prcsión
EI delirio puede ser el cuadro de presentación de un:i cnfer- y al aislamienco soL'ial. La d<:p resió11 representa un problema
mcdaJ física y puede observarse en asociación con rrasrornos significarivo pero craLable que a menudo es erróneamente di:tg-
-

:· r-:.:. . <;~-~-~~~ > .. . .'

CAPÍTULO 3 Conceptos de salud <ilterada en adultos de edad avanzada

nosricado y trarad11 en las pc:rson,t~ de edad avn111.1dn. La de- p.H !-"ÍStrico .1umenra }' d ricmpo que rcquicrc el vaci;unit'nW g_;\S-
mencia es un ~índromc Je altaaci,)n pe;sisccncc adquirida Je rrico puede ..¡cr mayor. En c:imhio, la disirihución de los fármaco'
varios dominios Je !a ofora intdcnual, como b mc-mori;i. d 't modihcJ ~usr.mcialmenre. [.;¡disminución d<' l:i mas.i corporal
lcngua¡e, la orientación vi.~uoesp:u:ial y bs tan:.1~ t:ognici•:as (abs- n1ar;ra v de l.1 c:111ri1.hd de agua corpor;il toral asoci:i&1 con el en-
tracción, cálculos, juicio y solución de pmblcm•hi. ;\unque d ,·ej~cin;ic:nm dc:rermina c¡m:..-:i<..TlOS fam1ac.:os bidrosolubks como
envcjecimienro pu<·de acompañar~.: de un leve d1?1erioro de la la Jigoxin;i y el propranolol ~t· asocien con llll menor volum<·n de
función imdecrual, la demcnci:i no forma p.lrle Jd proceso de d1o;Tribució11 que conduce :i un;t ma)'Or ..:oneencr.ic.:ión pbsm:ítil·a
cnvcjccimienro nornu.L El deliri;> es un cscado de confi1sion r•lí.l una dosi~ dJd.1 r rltlnl(.'ll(.l la prob:ibiliJ:ul de reacciones tó-
agudo quc lit' iu~tah en el t.UN> de hora;, a dfa~ y tiue a me- xkas. A la invcr~. en el carn de los t:írmacos liposolubles, como
nudo se obscn·:i co rno cuaLlw tic pr~emaüún Je: una enr;.:r. d diaz.:pam. la ..lisrribución es mis amplia y el fármaco M'. :ic11-
medad física o una intoxicac!ón medicamen111~a. mul;i. en d tejido adipow <ldlido al aumento del cejido gr:ts11 que
:i.:nmpañ:i al c1wcjecimie11ro. l ~s1os íc11óme1ws pueden rcr:irdar la
eliminación Jd rnmpuesro r conducir .t su acumulaciún c.:on d
Farmacoterapia en la edad avanzada rranscurso dd tiempo k., decir. J unJ prolongJción <.k la vid;.1 111e-
dia del fármKo l después de la :idminisrración de múlr:ples do¡,i~.
LJe;pués de completar en:" sección del t.1pimlu podrá t1k1111=.;zr ÍO< Se piens.i qu<" en los ancianos d merabolismo hcp:ícirn de los tar-
,ig11ie111es ohje1i110J: m:Kos se elKllcnrra alc<"m<lo Jchido a la disminucíún del flujo san-
!!UÍneo hep~itico asociado 1.:.011 b vi.:jcz. La eliminación de lo~ t:\r-
c.u-acreriz:ir 1:1 fo rmacoccrapia rn la población .1dult,\ de cdaJ macos c:n ~cneral dcp1mde Je l.1 excreción l't.'nal, lo que implic.1
avanzad:i. que el decerioro de h lirnción renal asociado 1.:011 el cnvcjccinuenm
Mcncion:ir cinco focrorcs que comribuyar ,1 lu> dt-cm.~ :1dn·r- ~ ,1compañ.1 Je una rLx!U<.""Ción de la rasa dt> t.-xcrcción de lo~ lar-
sos de los f..írmacos en lo'> ancianos. ma<.:os. Este fi:n(imcno pu<xlc aumi.:nrar ía vida media de los ..:nm-
Mcncioo;1r la~ mdicbs prcc.i.11wri:is rebcion:id:1~ con la pres- pucsros y por<::~<:: morivo se recomil·nda bJ~ar Lis dosis Je los ~~ír­
cripción de farn1acos en b pobl.tción de dad av.rn7.ada. macos en determinaciones de h1 depuración de crc.uinina.': ....~
La admi11i~trac:ión de H.rm:iw~ a los a<lulcos de edad a\·aniad:\
L1 formacor.:r,1pia m la pobl.ición de ed.1d .wa11·1,td.i l.'> u n fo- reqlliere un ahordJjc ciutdosu. F.l principio ~1uc Jebe gobernar la
"omcno complejo en el que in..:idc.:n numerosos facron:s biopsiL·cr pre~cripción de fármaco;; en l,1 pohl.ición gcri.írric;i ~·s d dt." "w-
. 1..:iJb. La población de edad ;l\~tm.ada rcpn:~ma el grupo m:í~ :11cnzar lenr,imcnrc v .1vanz.1r lenramence". Los :inciano~ suell'n
: .umeroso de a:insumidores de hírm.i.:-os dc pre~CI ip(..i(111 y de l'l'tlla responder s:Histacro;iamenn: :l do:,;is m:ís reducida~ y en caso ne-
hrc. Aunq ue la> personas am:i,u1a.~ represenr.;n :K>lu el 12,4% de l·c:sario siempre: e:~ posible aumt"nrar gradualm...:nce la dosis scg1'111
.. pobbción cotal de: los F.st.1<lo> l'ni..los. corn.umen un cen:¡o Je la respu1..~tJ ~ la wleram·ia.
.Jm los tam1acos de pre5cripci1in :'un ~O<!o d(' mJa~ las mc<lic.i- El problema se complica aun más por d hecho de <¡ue los an·
• 111<'.s de venrn librc.8 ! L:i incidencia <le reaccione.~ medicamento- c1Jnos '' menudo padecen múlriples trastornos que o bli~<rn ;¡ la
' ;tdve1>.1s ell b pobla.:ion <ll' c:dad avanzada 1..-:, dos a rre~ vcc.:c:s admi niHr:icicín de numcmso.i; fármacos difcrcnrcs. La polifarma·
\,l~'Pr que la documcncada en los aduho) j1'1vcne~. bl~l c:srimaciún cía aumen ta 1..·I rÍL'S!!O de inrt·r:tcciones medic:.11ncnrosas v rt"accio-
. considera conservadora porqm· cll las per.;ona.' dt." t."daJ avanw<la nc.:s mc<licamenms;s Jdvcr~:is y dificulra el ::ump limit·n~o del n..:.
• rt"accione\ advcrs.is pasan in.1dvcrtid.1s con m:1yor frt'(.l.!t"ncia v gimen ter.Ipc!utiw. T:.1mbi.!11 existe d rie..sg.u <le yue lo!> fürmacos
- .eJcn simuhr símom:is Je t·nli:m1t'.d.1dc.~ opcdflc.K ~- !os estado~ pamlógicos Ínle!'.lCCÚen }" provoquen efecto~ ;¡Jver·
Lm crrorcs en b :1dminisrrac11í11 Je los fürmaco> )' la falta de :.o~. Por ejemplo. los firma.:os pstcotrópit.:0> utilizados en pi:rso-
:n,plimicnro >On fenómenos fre(..'tl<:nrcs en la pobllción tic: c:dad nas de edad .w~111A1da con demencia pucdrn agravar la confusión.
. ..n1.ada y varios expcnos c11 la maccri;l tstim:m qu.:: la casa dL• los ~-blol¡ueanres .1dministrado~ :i un anci.1110 cnn enfermedad
1bkmas de .:m: t ipo oscila c:nrre d 25 )' el "i0% crurc los an· pulmonar oh~truc1iva crcínica pueden inducir brom;oconsrricci(rn
"º' que 1•i,·c11 en l.t comunidad. Lo~ mocinJs que explican <:Ha \' los AINE aJminisrrado)> a un p;i.ciemc <ll' c<laJ avanzad;¡ con
lda rnsa de error son num.:rosos. Lt pO:nlida de desrre--,,a ma- liipcm:nsi6n pueden agravar b hipenc:mión .
.;. la visión ddecmosa, b falra de compr.nsión del régimt>n te- FJ uso d,· c.:ierro~ ripos de- Fármacos implica mayor riesgo t:n b
" .tnico prescripm. las acr.i111dcs y creencia~ rd,H:innad:1~ con la población geriárric<i y csc;i.:, mc::di(..-:iciones deben ser cviudas en la me·
:.fic.ición, la <lesconfh ma hacia lus profosionale!> de la salud y dida de lu po>ibl.:. l:.:n gem.·r.il lo~ Eímuc.:os de acción prolongJd:i
•h i<lO!o y co11fusiunt:!s son .al~uno.~ dt• lo~ foctcm.-s c¡nc :ifecr:in o con un;i vid,1 ml'dia prolon~ttb deben e\·ir:irsc. Numeroso:. far.
lhesión a lo) regímenes fdrmacológirns. Ll anirud de los pm- macos sedante~ e hipnóticos enrr-:tn dentro de csw wtegorfa y ~e
' nal"'s <le la salud rambién puede contribuir al uw inc.:orrcc11• recomienda cvic~r la admini~rraci<in <le di:uepam o flur:ucpam .
,;~ medicaciones. Es posible que cxisra una 1cndcncia a rratJr ()[;.1' dascs dt• ffon:icos. corno lo~ anti<kpr<!Sivos y los ansiolíti-
·•nLomas cu11 fiínn:t<X•> l'11 lugar di: inl'esríg¡ir en dc1:1 llc b c.::rns:t cos, a veces inducen d alivio sincomárico dc.~<·ado y pueden ser m:i~
:'os sínruma~. Pata compfü:ar aun mís d pn.1bk·ma d <liag- <1propiados que los ~edamc.<; ~· los hipnóricos en los pacientes de
.• .:o preciso de ciertas cntCrmcdadt:!s específicas pu.:Jc rquft.ir .;Ja<l av:uu:aúa. No obstante. c.'>tos fám1acos dchcn urili7arse con
-¡· porque los Jnci:rno~ nendcn :i no comunicar ms sínro11i.1s prudencia y ~in olvidar l:ll> modificaóones formacocinériClS singu-
.. pu.: d cuadro de pr"'senracion ,1 menudo es arip1co en ow lares que :l<.Ompañ:rn al envcj::t.:imicnw. l .o;, f1írmac.:os que poseen
..ici1.ín <le pac.:icnrc-..~L.<.; propicdade.s anticolinb?,ÍC':l~ t:tmbién deben :idminiscrarse cc>n cau
: .J< allt:rac.:iones !1siológicas rc:Licionadas con la edad ramhi~n ida. Los anticulinérgicos se uti!i7~m para el rrar:tmienro de L1umc
-~»ponsabks de los decms ;1dverws de los t:lrmacos. En ~e- ro~os cra.~tornos y a menudo ~e ;1..,oci;in <.'On S<:t¡ued:id de la boca y
::1 ab$orción de lo;, í:ínnaoos administrado' por vía oral no lu~ ojos. \'i;,iú11 burros;i } esrreííimicnto. Además, cscos fum:tt:OS
' lf;niflcarivamenrc con la edad. aun cuando sc ~~1be que el también pueden provocar .:Ío.:(..tO~ ath-ersos m:b ~.,-.11.:~. rnmo por
64 UNIDAD! Concepros de salud y enfermedad

ejemplo confusión. rerenciún urinaria e hipotensión orroscicica. La nocturia. o necesidad de orinar durante la noche. es
Los compuestos que atraviesan la barrera hematoenceffiica, como un problema frecuente en las personas de edad avan-
los narcóticos y el akohnl, pueden causar una diversidad de pro- zada.
blemas y sobre todo inducir un estado delirante. fa muy probable A. Explique los fundamentos de este problema.
que estos trastornos se deba.n a la disminución de la capacidad de Los errores de administración y las reacciones medica-
reserva del sistema nervioso cenrraJ.8 H 6 mentosas adversas representan una amenaza perma-
Las consecuencias potenciales graves de la farmacorer:ipia en
nente para los ancianos.
la población geriátrica obligan a utilizar estrategias destinadas a
promover los efectos terapéuticos y minimizar los efi:ctos nocivos. A. Explique las causas más frecuentes de uso incorrecto
El primer paso consiste en la evaluaciún cuidadosa de la necesi- de las medicaciones en personas de edad avanzada.
dad de utilizar fármacos por parre del profesional de la salud. Una
vi:-L adoptada la decisión de medicar al pacieme es necesario ana-
lizar el régimen de medicaciones acrual y las parologfas presemes
para evitar interacciones entre los fármacos, inreracciooes cnrrc los
l. U.S Ccn;i.L~ Burt::1u. The 65 ycus and ol<lc:r popularion (2000). [On-linc.J
fármacos y las enfermedades y efectos adversos. Las dosis deben A\'ailable: www.censu~.gov/popularion/w~w/socdcmo/ age.hrml#oldcr.
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- 'i. !:ionn !vl.. Ernesto;\ 1.S., Thnrn~¡, R.G , 1:1 al. t l 99-¡_. \ wnrrollcd tria! ll5 .. fü'. yth RJ .. '\h(lrr IU . (.!OClll. i'ru1etples of drug therapy in older
0f wh:giline. alph.t-rtKtiph(rol. vr horh ,,, n .unrcnr h1r Ahhcimcr's paü~nrs: R.1riona.I dru~ ¡m....,Lrihi11g. Clinic. in Geriauic Medicine
di<-t".1,c. ;>..ew En~IJnd Journal of l\lt<lic•nc Be'>. 1216- 1.!12. lS, ')~."'i'J.!.

~e,_ \X'ririrr¡: Group for thl.' \\ l•mcn~ l lc:1lrh 1nitiarivc lrm:mgatul"\ RG. E\:mung R.<.;. (.!O(J l ). \pccial lSpt-c:tS of gcri.mi..: ph:i.rrnacology. L1
( .!0021. Ri>b .tn<l hcnJi1,. .. r L.\trugrn plu, rm~dlin in hc-.lhhy post- E\:.m.ung B.<~- 1!:<l.J. füsrc 1111.I CLntc..-al Pharmacology ¡$ch ed .• pp.
rn-r1op.u1<.1' wom.:n. Joumal 111 tht: .\mcri.:.ll1 Medica! Assocfation lOj(>. J0.;4). 'le" \<Jrk. LangC' Medica! Rook,/McGraw-Hill.
288. .:>.:: 1-.B.i.
UNIDAD

a extraordinaria esrrucmra y d asombroso espccrro de funciones

L posibles de las células las convierten a las células en Wl elementos


fasdnames. La célula es la unidad fundamental de rodos los orga-
nismos vivos. El cuerpo humano alberga más de 300 billon~ de células,
y cada ~egundo de cada día mueren y son reemplazadas más de l O millo-
nes de eUas.
En 1665 estas esuuccuras maravillosas recibieron su nombre. Duranrc el
examen de un corre delgado Je corcho Roberr Hooke (1635-1703), un
(ientífico inglés y un pionero en d terreno de la microscopia, observó
que el corcho estaba compuesto por unidades pet1ucñas con forma de
..:elda. Estas unidades hicieron pensar a Hooke en los espacios reducidos
t-n los que vivían los monjes y las denominó "células", palabra que deri-
··a del larín y significa "pequeños espacios cerrado:-," .
.\unque Hookc y ocros científicos estudiaron intensivamcnre la vida
r1icroscópica, pocos de dios intuyeron la enorme importancia de las
.:él11las. Este rcconoc.imicnro se produjo recién después de que los avan-
~es logrados en el terreno de la microscopia permiricran obtener infor-
mación más deralla<la. Los misterios de la~ cél ulas fueron devdados por
QS trabajos de un biólogo y mii:roscopista hobndés llamado Amon van
'.._eeuwenhoek (1632- 1723). fat:e Lienrífico esmeriló una leace hac;ca cal
; r<1do de perfocc:i6n que logró crear un microscopio con un aleo poder
J;:- n~solución capaz de aumencar el diámetro de una muestra en el orden
j,_- 50 a 300 veces. Los trabajos di: V~n Leeuwenhoek, que incluyeron '3
_onsrrucción de un microscopio a<.:LLático que utilizó p<ira d ~:.rudio Je
., glóbulos rojos y el Aujo de estas células a rravt!s del cuerpo, comri-
-:i u~'cron a la investigación de lo.s cejiJos humanos con Lu1as precisión de
.::ralles inimaginable hasta entonce').
CAPÍTULQ

Características de las células


4
y los tejidos
Edward W. Carroll

Diterenclac!cn ce¡ular
COMPONENTES FUNOONALES DE LAS CÉLULAS
Origen embrionario de lo!> dblintos tipos de tejido
f:' protoplas"!"a
Jejido epitelial
E.I núcleo Origen y características
-1 e topla<,1r a \ s ts on•ane'as Tipos de células epiteliales
Ribosomas Te\.dn cor-ec"iYo a C.e ~oster
Retículo endoplasmático Origen y características
Complejo de Golgi Tipos de tejido co nectivo
Lisosomas y peroxisomas Tciido muscular
Proteoso mas Músculo esquelético
Mitocondrias Músculo liso
i::. e toesqu1..\.: 1
0 Te;=do O:!I'\ i:::>so
Microtúbulos Cornponc·""ltec; del ejido exrracelular
Microtilamentos Uniones intercelulares y adhesión intercelular
...a membrana cdulu Matriz extracelular
INTEGRAOÓN DE LA FUNCIÓN Y LA REPLICACIÓN Moléculas de adhesión
DE LAS CÉLULAS
~:1m11r;ca ,,, .eldar
Rt!ct::p1ore"' t•l.ilore<; n la mayoría de los o rganismos la célula es la tmidad fun-
Receptores de la superficie celular
Receptores intracelulares
'E delo celu ar v la d;visión c. •Lrlar
E cional más pequeiia capaz de conservar las funciones ne-
cesarias para la preservación de Ja vida. Las célLLlas se or-
ga1úzao c:n unidadc:s funcionales de mayor tamaiio d enominadas
División celular cejidos segú n su o rigen emb rionario. Los tejidos a su vez se com-
\1< tabo1i::mo ci::..u1c- ~ K t· ... <le energía binan para formar diversas esuucruras y órganos corporales. Aun-
Metabolismo anaerobio que la estructura y la función de las células de los d isánros teji-
Metabolismo aerobio dos y órganos son di~-cintas. ciertas caracrerísric:i.s son comunc:s a
\mVIMIENTO A TRAVts DE LA MEMBRANA CFLU~ todas las célukts del cuerpo. ·fodas las células son sorprenclcnte-
-AR Y POTENCIALES DE MEMBRANA m eme sim i lar~ en lo que respecra a su capacidad d e intercam -
• e\ lm'ento dt< ~u~a:i... ias a """)•·és de •a m~1T1~ra·1a b iar m:i(eriales con el medio que las rodea, obtener energía de los
.;e!ula~ nuuienres orgánicos, sinteri7.ar moléculas complejas y replicarse.
Movimiento pasivo Dado que la mayor parce de los procesos patológico.~ comienzan
Transporte activo y cotransporte a nivel celular, la comprensió n cabal de la función de las células
Endocitosis y exocitosis es esencial para enrender cualquier proceso parológico. Algunas
Canales iónicos enfermedades afectan las células de un solo órgan o, ocras afectan
- .Jtcnciaie' de membr?n« er: rcpocc, las células de un cipo de tejido parricular y otras m ás afectan las
Potenciales eléctricos células de codo el organismo. En est1: capírnlo se comemarán los
Potenciales de difusión componenres C'S ffuctu r:iles y funcionales de las células, la inre-
Variaciones de los p otenciales de membrana gración entre la Ítlnción y el crecimiento celulares, el pasaje de
=:J IDOS CORPORALES discinras moléculas (p. ej., iones) a rravés de la membrana celu·
lar y los potenciales de membra na y los tipos de rcjido.
70 UNIDAD II Función y Cr('cimiento de la5 células

1Componentes funcionales de las células man las esrrucruras y las enzimas necesarias para \as distintas
reaccione~ cclularc.; . Las proleínas pueden fijarse a orros corn-
Despuf.< ti~ wmpletar esta secdon del a1pitulo podrd a!ctt11Zflr los puescos para formar nuclcoproteína.s, glucoproteínas y Lipoprore-
sig1úentes objerims: ¡nas. Los lípidos rnm¡m:nde::n un 2 a un .3% de la mayiitia dt= las
células. Los princ:ip:ile,s lipidos csr:ln rcprl'Scmados po r los fosfo-
Describir los principales oomponemes dd promplasma cd ular. lípidos y el i.::olescerol, que son prácticamenre insolubles en agua;
Explicar por qué se conoce al miclco como d "ccnrro de:.: con- ..:sws compuestos se combinan con protdnas para form ar la mem-
rrol" de la célula. br.11rn t..:.:l ul~r y las barrera~ rnemGr:rnos-Js que separan los disrin-
Explicar las relaciones entre el DNA, los f:cn.:s y lo~ nomosom¡¡:;. ros ..:omparrjmientoS ..:elulares. Algunas células tambié n contienen
Mencionar los rres cipos de RKA y describir el papel de.~em­ w1a gran cantidad de rriglicéridos. En b $ célubs adiposas los rri-
pef1ado por dios en la si nresis de proteína~. glicéridos pueden representar hasm el 95% de Ja masa celular m-
Enumerar las org:rncl~1s cd ul:m:s y sus (í111ciones. c;il. fara gra~a comti tuye energía almacenada que puede ser mo-
Mencio nar cuatw funciones de b meml>r,in,1 cdular. vilizada y mifo.ad;1 segím las neu:.~idades del ..:ucrpo. I.as t:élulas
condenen cscaso' carbohidraros que sirveCl sobre mdo como
Aunqut' difieren en cuamo a su organi1;1l ió11 . roda$ bs céltt- f'uem? J~ energía rápida. Los princ::ip~1ks decrró lims inrracelula-
las cucariontes poseen c..strnnuras comunes '4lK' les permiten cum- rc~ es1~n rcprcsencados por el porasio, el m agnes io, el fosfaLO , el
plir funcio nes especificas. La ohserv:teión de ese.is céluh1s con d sulfato y d bicarbonaw. l.:is células tam bién c:omienen pequeíi:1s
m icrosc..:opio ri:veh1 tres wmponcnres pri11<:ip:iJes: el n úcleo. el ci ~-.intidadcs d<· ionc~ d,· sodio, do ro y calcio. faro~ d eccr61icos par-
top bsma v la membrana celular ffig. 4-l ). ticip•ln en la genemción y la rr:msmisión de impulsos electro-
qulmicos en las .:élulas nervios•b y musculares. Los elenrólirns
inrracelulares parricipan en rca..:cio nes necesarias para el mera-
EL PROTOPLASMA bofümo cdular.
Los biólogos designan .1 la marriz imermi de las células con el
nom bre de protop!flsma. El p rotoplasma esd .:-ompucsro por .1gua,
EL NÚCLEO
pro1eínas. lípidos. carbohidr:Ho' r decrról ims. El protoplasma ce-
lular prn;.;c dos regiones d iforcnles: el átopí11sma, ~irnaclu por fuera El núcleo celular es una esuucrura redondeada u ovalada loca-
del 111ícb1, y el cttriop/.,tsll/tl o 1mcf¿•op!as111,1. locali;wclo en el imc- li1.acb cerc;1 de l.1 parre central de la célub (v61se fig. 4- 1). El nt1-
rior del micleo. cleo e;;c:\ r0tle;1do por un~ cubierc:a nuclear (membrana) y contiene
El agua cons tiru ye un 70 a un 8 5% dd protoplasm a celubr. ma n.:rial gcnl-rirn 1..011ocido ..:011 d nombre de crom:nin~ v una re-
El ;;egundo componen ce nús ,1bundame {10-20%) Jd proro- gión dislintiva denominada nucléolo. Todas las células eu'cariomes
plasim1 csra represenmdo por las proreína~ -:dulares, q ue co niOr- pose.:n como mínimo un núcko Oas .:élulas p rocariontes. como la.~

secretoras - - --t'---l-+- .;
Po ros nuclea res --~- '

Membrana celula r - - -,--..¡

F'¡g. 4~ 1 . Diagrama compuesto con


Ja finalidad de mostrar e n una sola
Cro-riatina cé lula los diversos componentes del
Retículo endoplasmático liso
núcleo y el citoplasma.
CAPlTUL04 características de las células y los tejidos 71

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LA CÉLULA


Cromosoma
• La célula representa la unidad fundonal más peque-
en metafase
ña del cuerpo. La célula conliene estructuras muy
similares a las necesarias para el mantenimiento de
la función global del cuerpo.
• El núcleo es el centro de control de la célula.
Además. el núcleo contiene la mayor parte del
material hereditario.
• Las organelas. estructuras comparables con los
órganos del cuerpo. se localizan en el citoplasma.
Las organelas comprenden las mitocondrias (que
cubren las necesidades energéticas de las células).
los ribosomas (que sintetizan proteínas y otros
materiales necesarios para la función celular¡ y los
lisosomas y los proteosomas (que funcionan como el
sistema digestivo de la célula}.
• La membrana celular rodea a la célula y cumple fun-
ciones de comunicación intracelular e intercelular.
de transporte de materiales hacia el interior y el
exterior de la célula y de mantenimiento de las acti-
vidades eléctricas que impulsan la función celular

b:icrcrias, airecen de núcleo y de membr.ina nuclear). Algunas cé-


lulas poseen más de un núcleo; los ost<.>odastos (un ci po de célula Fi'- 4-"!. Categorías progresivas de compactación del DNA en la
.Jsea) en general comienen 12 núcleos o más. Las células produc- cromatina y los cromosomas. mitóticos. (De Cormack D.H.
to ras de plaquecas, o megac:ariocitos, poseen solo un núcleo, pero 119931. Essential histology. Philadelphia: f.B. Lippincon.1
,-on una cantidad de cromatina 16 vcco mayor que la normal.
El núcleo. qm: <:S el cenero de conrrol de la célula, conúene
.icido desoxirribonucleico (DJ\iA), que desempeña u11 papel esen-
cial para la célula porque sus genes concienen la información ne- Además de las numerosas instrucciones genéricas, las molé-
.:esaria para la símesis de proteínas que la célula debe producir culas de DNA contienen orros m:ueriales. Segmentos de O. A
para permanecer viable. Escas proteínas comprenden proreinas es- sin sentido pueden estar siruados enrre discincos genes e i11cluso
rrucrurales y enzimas necesarias para la sínresis de otras sustancias. en d inrcrior de la secuencia gen¿¡ ic:a propiamente didia. Las se-
.:omo carbohidraros y lípidos. Los genes también conscirnyen las cuencias de aminoicidos del gen interpretado constiruyen el e.v:ón,
.midades individuales de herencia que 1rammitcn información d<.' mientras que los ~enros sin sentido imerpuescos se denom i-
.1na generación a la siguicme. Adc:m:i~. el núdeo es d sirio en el nan i111ro11es. En toda célula a punto de experimcnr-ar una divi-
.¡ue se ~imcri2a d ácido ribonudeicl) (RNAj. En las células e~s­ sión c.:~ necesaria la replicacic"m del DNA antes de que se produica
cen eres tipos de Rl'iA: el RNA mensajero (mRNA), que copia y !a mitusis, o división celular. La replicación genera dos hebras de
·ransporca al cicopl:1sma la.~ inscrucciones del ONA para la sinre- D NA complementarias, de modo que cada célula hija recibe: un
'ÍS de proteínas; cl Rl\:A ribosómico (rRNA). que se traslada hasr:i conjunto de genes idéuúco.
:1 citoplasma y se transforma en d ~itio de síntesis de prmdnas, Durante la mitosis se produce la condensación de los cromo-
•, el RNA de crans&rencia (rRNA). d cual rambién se traslada ha- somas, proceso que derermina que los cromosomas puedan verse
: ia el cicoph~ma y allí transporta aminQácidos que se incorporan con d microscopio: en los o tros momenros del ciclo celular los
l la proteína en proceso de sínresis (véase cap. 6). cromosomas son invisibles. En la célula madura no proliferaciva
El rérmino crommina designa la compleja esrrucrura del DNA la cromarina puede cncom:rarse presente en una forma conden-
· las proteínas asociadas con d DNA dispersas en la marriz nu- sada menos acriv:i llamada heterocromatimt o en una forma más
Jear. Cada molécula de DNA está compuesta por dos cadenas acriva desde una perspectiva transcripcional denom inada e11crn-
:ielicoi<lales dobles y extrcmadamcnr<' largas q ue contienen se· nttttim1. Dado que las regiones hctcrocwm:hicas del núcleo se ti-
:uencias variables de cu:irro bases nitrogenadas. Escas bases cons- ñen más inrensamcntc que las regiones que contienen eucroma-
:1cuyen el código genérico. Cada molécula de DKA de doble ca- tina, la ánción nudear puede ser un indicador de la actividad
.1ena se enrolla periódicameme alrc:dedor de protdnas b-.ísicas celular. En un núc.leo que contiene sobre todo eucromaiÍna la án-
J enominadas histonas para formar e.structt.Li-as esféricas regular- ción es menos imensa.
:nente espaciadas designadas con el nombre de nucíeosomas que El núcleo también contiene un cuerpo redondeado que se tiiíc
.e asemejan a las cuenras de trn collar (fig. 4-2). Esre collar de inrensamence conocido con el nombre de nucléolo. Aunque los
;ucntal> a su vez se enrolla ea forma de filamentos que conforman nucléolos s" describiemn por primera vez en 1781, su función re-
a esrrucrura de la cromatina. Otros procesos de enrollanüento ul- cién se descubrió a principios de la década de 1960, cuando ,,t:
:~riores dan lugar a la formación de cstrucruras denominada~ i:ro- escablcció que la transcripción de RNA se produce exclusiv<1ml.'ntc
·nosomas, las cuales son visibles durm m: la división celular. en el nucléolo. Los nucléolos son estrucruras compuestas por re-
72 UNCDAD II Función y crecimiento de las células

giones provenientes de cinco cromosomas disrintos, cada uno de Retículo endoplasmático (RE) rugoso
cUos con una parte del código genético necesario para la sínresis Ribosomas
de rRNA. Los núcfoos eucromátícos y los nucléolos prominentes
son rasgos caraccerísticos de células que esrán sinrecizando acti-
vamente prorcínas.
El núcleo está rodeado por una doble membrana conocida con
el nombre de C11biena nuclear o membra71a 1111clenr. La membrana
nuclear contiene numerosos poros circulares escrucruralmeuce
complejos e11 los que ambas membranas se fusionan para formar
una hendidura ocupada por un diafr~ama proteico delgado. Las
evidencias disponibles indican que muchas moléculas diferentes,
como liquidos, decrróliros, RNA. algunas proreínas y cal vez al-
runas hormonas. pueden atravesar los poros nucleares en ambas Elementos tubu-
direccione.s. Los poros nucleares aparcnremcnre regulan d inter- lares del RE
cambio de moléculas entre el citoplasma y el núcleo.
Rlbosomas
. .libras .

'.;i~~~~~;:;:,·;i}:l1
EL CITOPL.\SMA Y SUS ORGAN ELAS
RE liso
E l címplasma rodea al núcleo y representa el sirio en el que
la célula lleva a cabo sus careas. El citoplasma consiste esencial- Elementos vesiculares
mente en una solución coloidal que conriene agua. decrróliros, del RE
prorelnas en suspensión, grasas neutras y moléculas de glucógeno.
El citoplasma también puede concener pigmentos. aunque estos f1&. ~3. Vista tridimensiona l del retículo endoplasmático (REJ
compuescos no parricipan en la función celular. Algunos pig- rugoso con el RNA ribosómico asociado y el retfculo endoplas-
memos, como la melanina responsable del color de la piel, son mático liso.
componentes normales de las células. La bilirrubina es un pig-
menco biliar normal pero su acumul.ición excesiva en el inrerior
de las células es un hallazgo anormal. Esta acumulación se mani-
fiesta clínicamente por un color amarillento <le la piel y las cs- de un:t h¡;bra de mRNA, son responsables de la sínresis de pro-
clerótic.as, rrascorno que se designa con el nombre <le icterici.1. tdnas. L1s proteínas elaboradas por el RE rugoso en general se
En el interior del citoplasma <:Scin inmersas varias organefas, incorporan a la membrana celular y en las enzimas lisosómicas o
que at.:túan como los órganos de las células. l.a.s org:10elas com- se exportan hacia d exterior de la célula. El R.l::: rugoso separa e.~­
prenden lo~ rihommas, el reáculo endoplasmfoco {RE). el com- tas proteína::. de ouos componentt:S del citoplasma y modifica su
plejo de Golgi. las micocoadrias. los lisosomas, los microrúbulos, esrrucrura para que Ueven a cabo funciones específicas. Por ejem-
los filamentos, los peroxisomas y los cemrfolos. plo. la sínresis de enzimas digestivas por las células acinares del
páncre::is y la sfnrcsis de p ro reína.s plasmáticas por las células he-
Ribosomas páticas tienen lugar en d RE rugoso. Todas las células requieren
Los ribosomas, que a(.-cian como sirios de síntesis de proteí- un RE rugoso para la síntesis de enzimas lisQsómicas.
nas t,;Jl la célula, son pequeñas partículas de nucleoprotefoas El RE liso está desprovisto de ribosomas y forma una esm1c-
(rRNA y proteínas) c¡ue se unen a la pared del RE en la forma tura continua con el RE rugoso. El RE liso no parricipa en la sín-
<le: ribosomas libres (fig. 4-3). D ispersas individ ualmenre en el ci- tesis de proteínas pero sus enzimas inrervienen en la síntesis de
roplasrna o unidas entre sí por hebras de mR..1\!A se encuentran molticulas li pídicas, en la reguiación del calcio intracelular y en el
las unidades funcion:tlcs denominadas polirribosomas. Los riboso- metabolismo y l:i eliminación de ciertas hormonas y l:írmacos. En
mas libres participan en la síntesis de proteínas, sobre mdo de en- el RE liso tiene lugar la sínresís de lípidos, lipoprocdnas y hor-
zimas que contribuyen al control de la función celular. monas estcroides. El rerículo sarcopbsmárico de las células mus-
culares cardíacas y esquelécicas represema una forma de RE liso.
Reticulo endoplasmático Los iones de calcio necesarios para la contracción muscular son
El RE es un sistema complejo de membranas apareadas y ve- almacenados y liberados desde las cist.:rnas del retículo sarco-
sículas planas que inrerconecran varias parte~ del medio interno de pfa~mático. El RE liso dd h ígado participa en el almacenamiento
la célula (v¿ase fig. 4-3). Entre las membranas aparcadas del RE de glucógeno y en el merabolismo de los fármacos liposoluhles.
hay un espacio ocupado por líquido que se conoce con el nom-
bre de matriz. La marriz ocupa el espacio siruado cnrre las dos ho- Complejo de Golgi
jas de la membrana nuclear de doble capa, la membrana celular y F.l 11par:tto de Golgi. cambien llamado complejo rk Goigi, está
varias org:inclas cimp l ~smátícas. La matriz acrúa como un sistema compuesto por vc.~íc11las o sacos aplanados y delgados en pila de
de comunicación tubular que rram•porm diversas susmncias de un monedas. Esros cuerpos de Golgi se localiz.:m en la vecindad del
sirio a ocro de las c;¿}ula~. Uo área Je superfi<:i.: exrensa y múlri- núcleo y funcionan a5ociado:. con el RE. Mediante el proceso de
ples sisremas de emimas unidos a las membranas del RE cambién transferencia de vesiculas el complejo de Golgi re(.-ibe los mate-
contribuyen a susrenrar las funciones metabólicas de las células. riales recubiertos por membranas pequeñas producidos en el RE.
Las c¿lulas conrienC!l do; 1ipos de RE: el RE rugoso }' el RE Muchas célula.~ ~intcrizan proreínas de mayor camaño {¡ue el pro-
liso. El RE rugoso se encucnrra rachonado de ribosomas unidos ducco acrivo. Por ejemplo, el complejo de Golgi de las células beta
a sitios especificos de la membrana. Los ribosomas, acompañados del páncreas cs.:inde la proinsulina, es decir la forma inacriva de
CAPITULO 4 Características de las células y los tejidos 73

la insulina, y generd la forma activ:! de menor ramaño. El com- AUTOFAGIA Lisosoma primario ~ HETEROFAGIA
plejo c.1~ Golgi modifica <.:~las sm'tam:Í:tS r las "emp:ic¡ucra" en grá-
nulos o vcsícul.1.' de secreción. Esras vesículas secreroras co nlit'- Aparato de Golgi --~~ Fagocitosis
ncn cnúmas dc:srinadas al t•xrerior de la célula. En r.:-s puesca a las
~e ñales apropi;i<las. las vc:1iculas secretoras pasan desdt' d com-
Rell'"l~oMo- ~/' -...~ Fago.,mo
plt'jo de:: Golgi hacia el ÓlOpl:isma celular, se fusionan con el lado plasmát1co '{lfU/}í~:ylr¡~:¡J \ \ _
inr.:rno de h1 membrana plasmárica ) libcr.in su conreni<lo en el ¡ 'J!Jlly -[f ~ ' r.--;-__,..- llsosoma
líquido c-"rraceluJar. La figura 4-4 ihmr:i la símesis <le:: una hor-
mona y su rransporrc ;¡ rravés del RE rugoso y d complejo de
Lisoso;na
primario
-+---._ '. ,
\ ~--;:o -¡;
1\ ; .:,
"0,_,';I 1
J secundario

Golgi. Además, d complejo de Golgi puede dabor:l.1' moléculas


" ~"""'\ -=- ,J_J_. Cuerpo
de carbohidr:lros de 5Tan mmaño que se combinan con proreínas
producida~ por el RE. rugoso para fo1 mar glucoprolc:Ínas. Lisosoma ~t~\ ~~J
secundario ""'- ~= §~ / :;;"(~ /
/ residual

Lisosomas y peroxisomas ~?!Y ·1:-'.. V


Los fisió logo; a menudo conciben los lisosomas como el sis- Cuerpo residual - ---:-!.{:'. . Exocltosis
tema digescivo de la célula. Esros sacoi. pequeños cubiertos por una Gránulo con pigmento lipofucsina
membrana conri.::ncn eoúmas lúdrolítiCJ.S porcnccs c:.tp:ices de de- :=-¡g. 4-5. Procesos de autofagia y heterofagia con ilustración de
gradar y reciclar porciones de las c~lu la.~ deLeriora<las por d uso. los lisosomas primarios y secundarios. los cuerpos residuales. la
Los lisosomas rambifo dt'.grada.n susr.inc1as t-xrrañas, como por extrusión del contenido de los cuerpos residuales hacia el exte-
e jemplo las l>acrerias que ingrc.~an en las d íulas. loda.~ h~ enzimas rior de la célula y cuerpos residuales con lipofucsina .
lisusómicas son hidrol~a~ ácidas, lo qu..: implica que necesitan un
medio ácido. Los lisosom:ls cr..~m c:ste medio a crav<.~ de la pre-
servación de un pH de aproximadam~nci: 5 en su inrerior. El pi 1 degradación química. Los lisosom:is pri marios pueden formar li-
dd citoplasma (de alredi::dor de 7 .2) protege de la acidez a otras sosomas secundarios de dos maneras dísrinras: por hererofagia o
csrrucruras celulares. Al igual que muchas orras organdas, los li- por autofugia (fig. 4-5). La heterojngocirosis es la capración de ma-
~osomas pe>s<en una membrana círcund:mre s~ular capaz de for- terial desde el exterior <le la célula. Un plegamicnro de la mem-
mar vesículas que rransporran marcri:tJc., a través del cimp l,1sma. b ran.1 celular incorpora materiales e:xmtcel ula rc~ en el inrerio r de
Lr, sfmcsis <l<.: enzimas lisosómias ~produce en ti RE rugoso. b célula p:ira fo rmar una vcsicula fogocirica circunda1rn:, o Jitgo-
Después de: su transpone y la c1pta~iún por parre del apamro de soma. Uln.:riormente los lisosoma.~ primarios se fusionan con los
Golgi este complejo es responsable de l.1 mo<lificación bioquímica fagosomas para formar liso~ma5 secundarios. l .1 hererofagociro-
<le estos marerialcs y de su '·empaquer:tmicnco~ en la forma de li- ~is es un pmceso que se obscn·..i con mayor frecuencia en leucoci-
sosomas. A dircrcncia de lo que ocum: c<m t)mlS organelas, d ra- tos fagodricos como los neucrófilos y los macró Fagos. Li 1111t()ja-
maño y la función de los lisosomas Yarian mucho v esta v<u·iación gocitosis consiste en la eliminación de organelas celulares dañadas.
esrá d~terminada por el ripo de enzima ··cmpaquc;ada" en d liso· como m icocondrias o RE, para que la célula pueda seguir funcio-
soma por el complejo de Golgi. Los li!oson1t1s primarios contienen nando <:n for~na normal. La au rofugocitosis predomina en la!' cé-
enzimas hidrolidc~ que ¡¡Ún 110 han p:irricip:i<lo en el proceso di- lulas que cxperimencan Wl proceso atrófico.
gesrivo. Escos lisosomas se convienen en lisosomas secundlfrio.s dc:s- Aw1que las enúmas pr~nti:s ~n lo~ lisosomas secundarios po -
rwés de la accivación de sus enzimas r el com ienzo del proceso de: seen la capacidad de degradar la mayor parte de las p roteínas, los
carbohidr:iros y los Lipiclos en su.~ componentes primarios, algu-
nos materiales no son digeridos. fato.\ ma ceriales no digerido~
pueden permanecer en el ciroplasma en la form:i de .-uerpos resi-
duales o ser elirn.i.na<los de la cciula por exocirosis. En algunas cé-
lulas de vida prolongada, como las neuronas o las células muscu-
lares cardíacas, se acum ula una gran canridad de cu1.:rpos residuales
en la forma de gránu los de lipofucsina o pigmenro residual. Orros
pigmentos indigeribles, corno las panículas de carbón inhal:1das
y los pigmentos d e raruajes, también pueden acum ularse y per-
~istir durante:: décadas en los rnerpos residuales.
los liso~oma¡, put'cl<'.n desem peñar un papel imporranre en d
merabolismo normal de ciertas suscancias del cuerpo. Algunas cn-
fermedad~s hereditarias conocid:l.5 con el nombre de enftm1eda-
tÚs del 11imacmamie11ro li;os.Óm1<'o s<' caraccerizan por la ausencia o
la inactividad de una enzima lisosómica específica, lo que impide
;;1¡i. 4-4 . Sintesis y secreción de hormonas. En el proceso de la digestión d e: cierras susrancias celulares (p. ej .• glucoce rebrósi-
>ecrcción hormonal las horm onas son sinte ti1.adas por los ribo- d os, gangl i6~i<los, t'.Sfingo mielina). En coosecuencia, estas sustan-
:;omas unidos a l retícu lo endoplasrnático (REJ rugoso. L,.::is hor- cias se acumulan en d interior de las célula.\. L:i enfermedad de
monas pasan del RE rugoso al complejo de Golgi. en donde se Tav-Sach,, un m1sromo aurowmico recesivo, se caracceri:za por la
almacenan en !a forma de gránulos secretores. Estos gránulos deflci1:ncia de hexosamioidasa A. la enzima lisosómica neccsari:i
abandonan el complejo de Golgi y sen almacenados en e l inte- para la degradación del gangliósido C.\11 presente en las mem-
rior del citoplasma hasta ser liberados de la célula e n respues- branas J e las cél ulas nerv iosas. Aunque d gangliósido GM~ se acu-
ta a una señal apropiada. mula en diversos rejidos, como el corazón. d hígado y el bazo,
74 UNIDAD II Función y crecirnient o de las cé lu las

las pri ncipales m:mifesraciones 1.k la enfermedad derivan de su Membrana llmítante externa
acumulación en d sistema nen·ioso y I:; retin~1 (vcfase cap. 7).
Cicrms organclas esféricas unidas a la membrana celular lla-
madas peroxisomas son más pequc>ñas que los lisosomas y conrie-
nt: n una enzima especial capa'l. de degradar peróxidos (p. ej.. pe-
róxido de h idrógeno). Los peroxisomas participan en el c.omrol
de los radicak:; libres (\'éase cap. 5). Los pe1oxisomas no degra-
dados son compuestos q uímicos sumamrnrc inesrablcs q ue pue-
den dañar a orrn.s moléculas ciroplasmát icas. Por ejem plo, la ca- Espacio
calasa degrada !:is moléculas tóxicas e.le peróxido de hid rógeno pam matríclal
forma r agua. Los peroxisom:is también contienen las emi mas ne-
cesarias para la degradación de los ácidos grasos de cadena muy
larga. que no son degradados en forma eficil'rm' por las enzimas
mirocondriales. En las células hep;hicas las cn1im<1s peroxisómi-
cas parricipan en la formac:ión de ácidos bi Li,u-es. En una t:nfi.:r-
medad geriérica denominada tTdre110/eucod.istroj!a (d crastorno que
con mayor fre<.i.1c.ncia afecra a los peroxi~omasl se p1«iduce la acu- fig. 4-6. Mitocondria. La membrana interna forma pliegues
mulación <le icidos grasos de cadena larga en el sistema nt!!vioso transversales denominados crestas. e n donde se iocali1.an las
y las glándulas suprarrenales. Esre rraswmo, que es ráp idamente enzimas necesa rias para el paso final de la producción de tri-
progresivo y fara!. conduce a la demencia y a la insuficiencia su- fosfato d e adenosina IATPI (es decir. fosforilación oxidat ival.
prarrenal como result:ido de la acumulació n de ácidos grasos.

Proteosomas músculo esquelético se observa un aumenro muy pronunciadu de


E.xisren tres mecan ismos celulares principales responsables de la ca ntidad de mitocondrias.
la degradación de: las proccínas (proteóíhis}. Un<1 de esos meca- Las mitocondrias están compue:>rns por dos membranas: una
nismos es la degradación cndostimica-lisosómica mencionada an- membrana exrema que recubre d conrorno de la mirocond ria y
ees. Ocro mecan ismo de degradación cirupbsmácica está repre- una membrana imerna con proyecciones en fo rma de estantes de-
semado por la ufo de /,,1 l"<tspasa, relacionada co11 la m uene celular nominadas crestas (fig. 4-6). las membranas externa e inrema dan
apoprósica (véase cap. 5). El cercer mecanismo de pmteóltsi.s riene lugar a la fonnación de dos espacios. El espacio exrerno se halla en-
lugar en el interio r de una nrganela denominada proreosoma. Los rre ambas membran:;s. En la proFundidad del espacio extt:mo se
pro ceosomas son de gran ramaf10 (alrededo1 de 2.000 kD} Y pre- halla el espacio inremo o espacio de la nwtriz, que contiene w1a ma-
su nramcnre se locafo.an en el núcleo y el citoplasma. Escas orga- [riz amo rfa. la membrana mirocondrial exn:ma participa en la sín-
nelas reconocen proreínas malformadas y con un plegarniemo de- tesis de lípidos y d metabolismo de los ácidos grasos, mien tras que
ficicnre que csrin desrinadas a la degrad;icí<'i11. incluidos los la membrana inrerna comiene las enzimas dc la cadena respirato-
factores de rranscrip.:ión y las ciclin:is, im porranres para el con- ria y las prmdna.~ de 1ranspl1ice necesarias para la símcsís de ATP.
trol del ciclo celular. Se ha sugc.:ridu que hasca un rcrcio de las ca- Las mirornndrias concienen ~us O J\A y sus ribosomas pro-
denas pulipepcid.icas neoformadas son seleccionadas pa ra su de- pios y son autorreplicames. El DNA .~ e localiza en la mauiz mi-
gradación en proteosomas debido a los mee.m ismos de comrol de rocon dri:il y se diferencia del DNA cromos.ómico presente en el
calidad intracel ttlares. n údeo. El DNA micoc.ondrial, deno minado d "ocrn genoma htt-
mano", es una molécula circular de doble cadena que codifica el
Mitocondrias Rl'\1A ribosómico (rRNA) y el RNA de.: transferencia (rRNAl ne-
Las m.icocondrias consrituyen litentlm..:nn: la «usina genera- cesarios pata la síncesis imramitoco ndrial de las prordnas reque-
dora" de las células, dado que tran ~forman compuestos orginícos ridas para la función miwcondrial de generación de energía. Aun-
en energía a la que la célula puede acceder co n facilidad. L1s mi- que el D NA mirocondrial dirige la sínresis de 13 de las proreínas
cocondria~ 110 generan energía sino qu<' la .:xrraen de cornpuesros necesarias para la fu nción de las mitocondrias, el D NA nuclear
orgánicos. las mirncondrias con rienen las en zimas necesarias para codifica las proteinas esuucrurales de hts mitocondrias y ouas pro-
caprar la mayor parte de la encrgfa presence en los producros ali - reínas necesarias para el proceso de respiración cel ular.
menrarios y converrirla en energía celular. En general esre pro- El DNA mimc.o ndrial se hereda por línea materna y esra ob-
ce.~ o que consra de vari;is crapas se conoce con el homb re de rcs- servac:.i6n represenra el fundamenro de los estudios de estirpe fa.
pinuión celular, dado q ue requiere oxígc:.no. L.:.ts células almacenan miliar. Se han docwnenrado mucaciones en rodos los genes miro-
la mayor parce de su energía en la forma de uniones de fosfato condriales \' en la actual idad se esd comenzando a c.ülucidar d
de aira energía presentes en coni.pues1os como d adenosín uifus- papel que desempeíia el ONA micocon drial en algun.a.s enferme-
fato (ATP), que susrenra !as discimas acrividades cd ulares. La dades. La mayor pan:e Je.: los lejidos corporales dependen en ma-
energía no ULi!izada o almacenada es dis ipada en fórma de calor yor o menor rncdid:i del merabolismo oxidativo y en consecue11-
para mancener la cem peratura corporal. cia pueden ser afecrados por las mucaciones del DNA mirocondrial.
Las mitocond rias .~e locali<.an cerca del sitio de consumo de
energía de la célula (p. cj., en el cai.o de las células musculares.
cerca de las miofibri llas). La cantidad de m iroco ndrias en un ripo EL CITOESOUELETO
de célula determinado varía segím la acr ividad de la célula y !a Además de bs organclas, el citopiasma contiene una red de
energía necesaria para lle~·arla a cabo. Por ejcmplo, en una sicua- m.icrorúbulos. microfilarnenros. fila.memos inrermed.ios y fila-
ción en la que se esrimu.la repe tidamencc la c;Qnrracción de u n men tos grueso; l fig. 4-7). Dado que controlan la forma yel mo-
CAPITUL04 Características de las células y los tejidos 75
vim1enro de las células, esras esrru~s rcpre:.cman un compo- pucsro interrumpe la mitmis celular en el c::qadio de formación dd
n1:ntc fundamenral de los clcm<.:ntos esrruc1uralc.:s conocidos con h11so mirórico. La colchicina se urilíw a menudo en estudios t:i·
d nomhre de dtoesqueleto. rogcm:ricos (cromowmicos). ·iambien sc: la usa parad rr:n:-imjcmo
de la gota. La propiedad del fiírmaco de reducir la reacción infla-
Microtúbulos matoria asociad:1 coo esta enfum~xfad cal vez sea consecuencia de
Los microtúbulos son csrrucmras rubulares clongadas com- su capacidad de interferir en la función de los mi<.:rocúbulos ea lo~
pucsm~ por proceínas glohularcs denominadas mb11/ii111s. Los mi- leucocitos y .:n su migraciém hacia d área de: lesión.
crorúbulos cumplen diversas funciones. cmre la~ 4ue figuran el
d~arrollo y el manrcnimiemo de la rnntiguración celular. Adc-
CUios y ffagelos. Los cilios y los flagelos son procesos pilosos que
m:'s panicipan en diversos mccanism<Js de rransporrc inrracdu- se extienden desde la membrana celular)' cj1:1ccn un etecro deba-
lar, incluidos el rransporre axoplasmático en las neuronas y la dh- rrido y aleteo ~uc: fat:ilita d movimiento <lc: los líquidos circun·
persión en las células pigmenr:irias de b piel. Otra función de los dances o la migración del~ cdulas a través de un medio líquido
microrí1bulos consiste en la formación de la e¡¡crucrura fonda- (ftg. 4-8). Ambos elcmcnrm conden:-n ccnrros de microtúhulos
de organización idéndc.1 compucsros por dos microtúhulos rode-
mencal de ,·arias organclas cimplasmácicas complejas, ~omo !m
ados por cúmulos de microrúhulos apareados. Cada cilio o fla-
cencríolos, los cuerpos basales. los cilios y lo~ flagelos. Las ano-
gelo está unido a un cuerpo basal rcsponsahlc de la formación dd
malías del ciroesqueleco pueden contribuir a la.~ alter.acion.:s de la
cenero de rnicrorübulos. Los cilios >e encuentran prcsenre.s en la
motilidad y La función celular.:s. Por .:jemplo. el Funcionamiento
apropiado de los microtúbulos es esencial panl los diversos esca- superficie apical (lumin<ll) de lllUfü'roso~ epirelios. incluidos l o.~
(lios de la migración de los leucocitos \glóbulos bl.incos). En cier- J e lo~ senos nasales o d sisrerua respirarorio superior. La dími-
nación del mo<.:o de las vías respirarnrias deprnde en gran medida
tos csrados patológicos. como la Jialwre~ mellitus. las alrcrado-
nc." de la morilida<l y la migración <le los le11cociros pueden de un funcionamiento correcto de los cilios. Los ílagelos forman
las esrruccu..-as con form:i de cola respon~abb de la ~oti1idad de
incerkrir sobre la quimior:1.xis y l:i fagocirosis durante la re:spuesla
lo~ espennacozoides.
intlamaroria y facilitar hl progresión de una infocción bacrcriana_
Las c¿tulas pueden momar y desmontar los microcúhulos con Los defectos genéticos pueden conducir .l una formación d..:·
raridez ~cgiín las demanda~ e.~pecificas. Fl alcaloide vegetal col- ficicme de los microrúbulos t:on d isfunción c-ili•H resulrnntt.:. Uno
.:hicina inrerflere sobre el moncaje <le los micron'tlnilos. Este mm- de esros eras-romos, <:! 1í11drome de los cilio.1 inmóviles, se acompaña
de hipomorilid:.d espermática con esrerilid.1d masculina resullanrc
e inmovilidad. de los cilios dd cracro respiracorio. lo que interfiere
Membrana celular
con la depuración de las baacria:. inhaladas r conduce a una eu-
Mitocondria fé:rmcdad pulmonar cróniC"a llama.da bro11qui1•cttt:lÍfl.
Microtúbulo
Retículo Cenlrio/os y cuerpos basales. los cencr!olos y los cuerpos bas:i.les
endoplasmá- son organel;;.s estrucruralmcnrc idénricas .:ompuesras por rnicrn-
1ico rugoso cúbulos con un alto ~rado de organiz;1.ción. F.n su parce intcrn:\
los ccnrríolos y los cuerpos basales pos•>en una p¡1rre central amorfa
rodeada de cúmulos compuestos por Lripleres de microrúbulos.
Ln las células en vías de di\·isión los dos et:ntríolo~ ciHndricos for-
man el hu o mirótico qm' contribuye a la separación y el moYÍ·
miento d...- los cromo~omas. Los cuerpos basales son más nume-
rosos que los cencriolos y se encuencran cerca <le la membrana
celula.r en asoci:ición con los cilios y lo~ flagdos. Los cuerpos b:i-
sale.'> rnn rtsponsal>les d<! h1 formación <l.:I tcnrro sumamente or-
gan i7.ado de microníhulos presente e.n cilios y flagelos. La dispo-
sición microcubular imern.i dt los cenrríolos r los cuerpos basales
difiere de la observa~ en los cilios _v lül> flagelos.

Microfilamentos
Los miaofibmcnms son esrructura~ cimplasmáticas delgadas y
filiformes de las que cxiscen tres clases: los m icrofil:unenr.os delga·
dos (que equi\•alen a los Fil:tmentos delgados de acrina en el mü~­
culo). los fi.lamenros inr~rmcdios (que rcprescman un grupo hcre·
rogéneo de filamento~ con tm diámetro que oscib encre d cie los
filamenros gruesos y el de los fihmemos delgados) y Los nlamenros
.: eo
gruesos de miosina (que escin presenres en bs células musculares
Microíilamsnto pero rambifo puc!<lcn observarse c:rnnsitori:unffite en O[ras células).
La conaacción muscular depende de la inccracci6n enrre los
Filamentos intermedios ñhmc:nros delgados de acrina y los filamenms gruesos de mio-
sin:i. Los microfilamcntos csr:in presences en la zona superficial
~ ¡. 4'-7. Microtúbulos y microfilamentos celulares. Los microfi· del citoplasma de la mayor pane de las células. La acrivída<l con-
_ ~entes se asocian con la superficie interna de la célula y con· t.r:ícül relacionada con los microfi.larnencos y los fllamenros grur-
o~ven a la motilidad celular. los microtúbulos forman el cito- so de: rniosina asociados conrrihuye al movimiento del cimplasma
~-:::· a~leto y mantienen la posición de las organelas. y la membrana celular durante la e-ndocirosi. y la exocirosis. Los
- .5"'
..,, .v ... J~!.. ---...

76 UNIDADil Función y crecimiento de las células

Super1icie celular

Doblete de micmtrJ!Julos periférico

Cuerpo basal /

Fig. 4--8 Estructura de los cilios. (Adaptada de Cormack D.H. 119931 Essential histology (p. 79). Philadelphia: 1. B. Lippincott.I

mícrofilamenros rarnbién escán presentes eJ1 las microvellosidades l.ra membrana celular consiste en una seri<: o rJcnada de lípi-
inresrinales. Los filamentos intermedios contribuyen al sosrén y dos, carhohidraros y proteínas (fig. 4-9). Un componente esuuc-
el manrcnimienro de la fom1J asimérñca de las cC:lul:is. Afouoos nm1I importame de csr:i membrana es su doble c:!pa lipídica. Esca
ejemplos de fil<\menco~ intermedios consisten t"n los fila~emos cstrucn1r:i es una capa bimolecul:ir compuesta princip:ilmemc por
de querarina anclados a la membrana celular de los querJ.tinoci- fosfollpidos y que además posee glucolípidos y colesterol. Los lí-
ros epidérmicos de la piel y los fibmemos glialts presente~ ::n los pido~ conforman una escrucn1ra en doble capa esencialmeme im·
asrrocicos y mras i.;él u!as gliales ~!el siscema nervioso. El ()vil/o neu- pcm11..-able a wda sustancia quc no >ca liposolublc. Alrededor del
rofibrilnr observado en corres ccrcbriiles de pracienrt.'S con enfer- 75% de los lípidos que conforman la doble capa son fosfolípidos,
medad de Alzheimer contiene proteínas y neurofilamenros aso- c.idn uno de los cualc_~ po~ee una cabeza hidrófila (hidrosoluble)
ciados con microcúbulos que reflejan la ruprnra del címesqudem y una cola hidrófoba (insoluble en agua). Las moléculas de fos-
neuronal. folípídos. jumo con los glucolípidos, se disponen de tal manera
que sus C1bezas hidrófila.~ ~e dirigen hacia la parte exterior a am-
bo~ !:idos de la membrana y sus colas hidrófobas se proyccian ha-
LA MEMBRANA CELULAR ci:i la p:me media de la membrana. Las cabezas hidrófilas retie-
Las células están rodeadas por una membrana delgada que se- nen agua y ayudan :i las células a ;idherirsc entre sí. A una
para d contenido intra.celulrar del medio cxuacclular. Para cüfe- temperatu ra corporal normal la viscosidad del componcnre lipí-
renciarla de otras membranas celulares, como las membranas mi- dico de la membrana equivale a la del aceite de oliva. La presen-
cocondrial o nuclear, la membrana cdul:ir a menudo se denomina cia de colesrcrol confiere rigidez a la membrana.
m~mbmllll p'1mmírica. En muchos aspecros la membrana plasmá- Aunque la doble capa lipídica represenra la esrrucrura funda-
tica es uno de los componentes celulares m<ts importantes. Esca mental de la membrana celular, la mayor p:trtc de las funciones
membrana actúa como una C$U'UCtura semipermeable que separa ~pccíftcas de la membrana son llevadas a cabo por proteínas. Al-
el medio intracelular del medio cxrracclular. La membrana celu- gunas proteínas. denominadas protch111r rra11S111embr111111., pasan di-
lar po.~ee rcccpmres para hormonas r orras .~usranci as biológica- recc:unenre a rravés de roda la membrana y se comunican con los
menre activa.~, parricipa en los procesos eléctricos que tienen lu- medios intracelular y cxtracclular. Las proteínas integmles son pro-
gar en células nerviosas y musculares y comribuyt: a la regulación teínas rransmcmbrana esrrec.hameare unidas a los lípidos de la do-
del crecimienco y la prolifcr:u:ión de las célul:i.,. Además puede ble capa y se consideran parre integral de la mcmbr:ina. Ouo tipo
desempeñar un papei importante en el comporcamiemo de las cé- de proreínas. las llamadas proreintl! periféricas, csr:ín unidas a uno
lulas cancerosas (un tema comcncado en d c.1p. 8). de los lados de la membrana y no pasan al interior de la doble
•• - l.. •

' ~~~·: - " .


CAPITuLO 4 Características de las células y los tejidos 77

Flg. 4-9. Ilustración de la estructura de la L•q:ii::io


membrana celular con las cabezas h id rófilas ?J(U&!:elular
fpolaresl y las colas hidrófobas (ácidos gra-
sos) y la posición de las proteínas integrales
y periféricas en relación con el interio r y el
exterior de la célula .
Fosfolípidos:
cabeza polar
(hidrófila)

C'10::01

Proteína
Filamentos de periférica
citoesqueleto Colesterol Proteína Proteínas
transmembrana integrales

~-apa lipídica. J.;l eliminació n d e ias pro teínas pcri!~ricas de la su- En resumen, la célula es una estructura sumamente amónoma
~'crlicic: de la membrana en general p rovoca daños en la mem- con un funcionamiento sorprendentemente similar a1 del or-
rana. ganismo en su conjunco. En la mayor parre de las células la
La forma en la qu<:> la.~ proteínas ~e a~ociao con la membrana función es comrolada po r un solo núcleo. que además es el que
.r:lular a menudo derermina su función. Así, las p rotclnas perifé- gobierna lacé.lula. El núcleo contiene DNA, que suministra la
•..:.1~ se asocian con fllncioncs relacion:idas con el lado inrerno o información necesaria para la símesis de las diversas proteínas
.1 lado exremo de !a mcmhrana en b que se encucnrra n. Esras que la célula debe producir para mancenene viable y transmi-
; roreínas por lo general actúan como receprores o participan en cir información de una generación a la siguien te.
•Í)tcmas de señalización incracdulares. Por el contrario, solo las El citoplasma contiene la~ organclas y las enzimas necesarias
:--rocdna.s rransmembrana p ueden acc¡ur a ambos lados de la para la glucólisis. los ribosomas rcpresencan los sitios d e sínte-
-iembrana o rransponar moléculas a t ravés de eUa. sis de proteínas en la célula. El RE funciona como un sistema
Muchas de las proteínas transmembrana inregrales forman los de comunicación tubular que transporta sustancias de un sec-
. m ales iónicos presenres en b superficie celulrú. Estas p roteínas t or de la célula a otro y representa el sitio de síntesis de prote-
mna<loras <le canales poseen lma morfología compleja y son se- ínas (RE rugoso), carbohidraros y lípidos (RE liso). Los cuer-
lectivas 1:n rel ación con las susrancia~ que transm iten. Las muta- pos de Golgi modifican los materiales simecizados en el RE y
;iones de esros canales proteicos, a menudo denominadas ca- los "empaquernn" en gránulos secreton:s para que sean trans-
" 11'opatÍttr, son responsables de w1a di versidad de rrascornos ponados en el interior de la célula o sean exporrados fuera de
:;enécicos. Por ejemplo, en la ji.broJi.1 q11ístim el dcfecco p rin cipal ella. Los lisosomas se consideran d sisrcma digestivo de las cé-
'<! localiza en un canal de cloro, lo ciue conduce a un aumenco lulas y contienen enz.imas bídrolícicas que digieren porciones
de la reabsorción de sodio y agua que d erermina c:I espesamiento deterioradas de las células y cuerpos extraños. Los lisosomas son
J.: las secreciones respiraco rias con un:i obsrrucción resulrante de estructuras membranosas formadas en el complejo de Golgi que
·Js vías aéreas (véase cap. 31 ). co miencn enzima.~ hid.rolíricas simcri1.adas en el RE rugoso.
La superficie celu lar está rodeada por una capa de aspccro ve- Otras organda.~ denominadas proccosomas son responsables de
.oso denominada cubierm ulu!ai· o glilL·ocdliz. .La estructura del la digestión de proteínas malformadas y con defecros del ple-
; :ucociliz consiste en cadenas larg--aS y complejas de carbohidra- gamienco. Las mirocondrias actúan como usinas generadoras
• 1s unidas a moléculas proteicas que penerran en La parre excerna celulares, dado que transforman la energía de los alimentos en
J e la membrana (g!ucoproccínas), lipidos que se oponen a ia ATP que luego será urilizado como combustible: celular. Las mi-
-n..:mbrana en su parre externa (glucolípidos) y proreí.nas fijado- tocondrias conrienen su propio DNA exrracromosómico, el
.!.'> de carbob.idratos llamadas lectinas. La cubiena celular parci- cual reviste importancia en la síntesis del R.KA y las proteínas
.ipa en el reconocimiento y la adherencia intercelulares. Esca capa mitocoadrialcs que se urilizan en d meraholismo oxidarivo. Los
.onriene anógenos de u:upl:uu e risular que caregoriia.n a las cé- m icrotúbuJos son estructu ras rubulares delgadas y rígidas q ue
11las com o propias (selj) o cxrrafias (11oruelj). La cubierCl. celular con tribuyen a la furma de la célula, al movimiento de las or-
.!: un ericrocit0 comiene los anágenos de grupo sanguíneo ABO. ganc:las a rra,·és del citoplasma y al movimíc:nco de los cilios y
_xiste una relación íncima entre 1a membrana !.-dular y la cubierta los cromosomas durante la división celular. Varios cipos de fi-
.:lular. Si la cubierta c:elular es eliminada mediante. una acción lamencos filiformes, como los filamencos d e actina y m iosina,
. :lúmárica, la célula permanece viable y puede generar una nueva participan en la concracc.ióo muscular.
:u bierta celular, pero la lesión de la membrana celular en general La membrana plasmática es una doble capa lipídica que rodea
. ~induce a la muerte de la célula. la célula y la separa del medio cxremo circundance. La super-
78 UNIDAD ll Función y crecimiento de las células

ficie celular e.mí rode:tda por una capa de aspecro velloso co-
nocida con el nombre Je cubierta celular o glucociliz; esra capa Glándula endocrina (tiroides)
contiene amígenos tisulares y participa en el reconocimiento y
la adherencia intercelulares.
Circulación

Integración de la función y la replicación


de las células A

Después de completar esta sección del capítulo podrd alranzar los


siguie111e.r objetivos:

Describir la vfa de comunicación .:dular ~d.e el recepmr


ha.~ta la respue:.ta del efector ~- explicar bs razones por las que
este proceso a meuudo se denomin:1 transducción de señales.

@
Describir la función de las prot<.'inas G en b cransducción de
señales. Paracrina
8
Enumerar eres clasificaciones de los factores de crecimiento.
Rclacion.ir la función del ATP con el mcraliolismo ~lular.
Diferenciar anabolismo de cac:iboli>mo.
Célula paracrina Célula electora
Comparar los procesos implicados 1.:n d m1:tabolismo aerohio
vecina
y anaerobio.
Describir las cinco fases del ciclo cel ular.

COMUNICACIÓ~ CELULAR
l.a~ célula~ de los organismo5 muliicd ulare.s dt:bi:n comu ni-
carse entre si para coordinar sus fum;ioncs y controlar su creci-
e
mienco. El cueipo humano tiene varias maneras de rransm icir In-
Flg. 4-10. Ejemplos de secreciones endocrina (Al, paracrina (BJ
formación enrre las células. Escos mecanismos comprenden la
y autocrina (CI
comunicación din·cr:i cnrre células vecinas mediante uniones es-
rrechas, scnales aucocrinas y paracrinas y señales endocrinas o si-
n ápricas. L1 sennliwridn nmucrinr. tiene lugar cuando una célula gu.ndos memajerns. M11c.:has de las mol~cul as implit:adas en la trans-
libera 1111 :igeme químico en el líquido exrrace!uiar que afecra su ducción de señales son proteínas. Una propiedad singular de las
propia accivi<la<l (flg. 4-1 O). En lo~ sistemas <le se;iafizació11 pm"t1- proreínas que lt:."> permi te acru ar d.: esta manera es su capacidad
cri11a las enzimas rnerabolizan con rapidcr los mediadorl'S quí- de modificar su configuración o conformación. lo que decermina
micos y en consccucucia acrúan principalmenre sobre las células una modificación de sus funciones v, en c.onsecuencia. de las fun-
vecinas. La >nínliz-11ción endocrina dcpcmk J<.: hormonas rr:ws- ciones de la célula. Esras modifica~ioncs a menudo son llevadas
portadas en el torrente circulamrio hacia rodas las células del a cabo por enzimas denom inad:is proteincimtsas que catalizan la
cuerpo. La señali.zncid11 sindptiat cit:nt: lugar en d sistema nervioso, fosforilaó<Ín de los am inoácidos en la cHrucrnra prote ica.
en clnnc.lt: los neurotransmisores actúan solo :.obre las ctlu la~ ner-
,·íosas vecinas mediamc áreas de conraeto especiales denominadas
sinap.cis. En algunas partes ¿el cuerpo un mismo mensajero quí-
mico puede actuar como neurorr-.tn~mi~o1. 1111.:diador par::1crino ~· COMUNICAOÓN CELULAR
hormona sccrcra<la por neurnnas en la circulación. • Las células se comunican entre sí y con los medios
interno y externo mediante diversos mecanismos que
RECEPTORES CELULARES incluyen sistemas de señalización eléctrica y química
Los siscemas dt: ~efialización consisten en recepwr.:,, que resi- que controlan los potenciales eléctricos. la función
den en la mem br::1na celular (receptore~ supe:-fici:tlcs) o en el in- global de una célula y la actividad genética necesaria
terior de las células (recepcores intracelulares). Los receptores son para la división y la replicación de las células.
acrivados por una dive rsidad dc señales exrracel ular~s. o primeros • Los mensajeros químicos ejercen sus efectos me-
mmsajeros. como neurotransmisores, hormonas protcicis y facro- d iante la fijación a proteínas o receptores de la
r~-s de cn.:cimicnio. e~teroides y otros mensajeros químicos. Algu - membrana celular que convierten las señales quími-
nos mensajeros químicos liposolublcs acr.l\'iesan la membrana y cas en señales intracelulares mediante un proceso
~e fijan a los recepLores ciroplasmátit..0~ o nuclc:ares para ejercer denominado transducción de señales.
sus c:fccros fisiológico>. Los sistemas de señalización cambifo com- • Las células pueden regular sus respuestas a los mensa-
prenden rransducrores y decrores que parricipan en la conversión
jeros químicos medíante el aumento o Ja reducción de
de la señal en una resp uesta fisiológica. La da de señali1.ación
la cantidad de receptores activos sobre su superficie.
puede aharcar o cros mecanismos intr:tceluhres, denominados se-
CAPITULO 4 Carauerísticas de las célula-; y loe; re1iclos

Receptores de la superficie celular


fr.Jo\ lm t'.¡- > u·, -~ ... ·por.1k, C•HllilO.:n un conjur.ro [!§~
Ji~ L i 11ti 10 J,
ri:,.pr·.r ' u; )lt .• ti.i.: •J ul lc:~ p.:rmir.:n ropündcr
.1 u n co11iu1:tu H lllif'l.1· L1t.rri > J,. nwk..:ulJ~ ,l..· sd1aliL.a..:itin ....,
l•>rma e~pl·dti<.·a \' 1r.f · .r: r. d;i. L-i.r, prordna' no '(lll üllll·
0

¡--'\
t
(primer mensajero)
liquido extracelul ar

,,.1 ne 1H\.'~ ndt i(n~ d,· ,, mc.,nh.111.1 ,:,·l11br .;i110 <Jll<.' a11mcnr'ln <•
.iismi nuycn 1.n , 111wl ll ... ,_,:, •. : n..--:i:~. id.idc:~ de: la cdu~a. b1
1r.:;1:11Ó,l Je l 1.1111l1J. ~ - .·•. dc· 1111.·11~:.j1:ru~ 411ím1t.o> 1:: ~•m-
L
.t~1J <l1. f<"-·' •t •.·:.• 1. tr-11 ,l '""nuy1.· ·11nli:111to: un pru.:..-~1 J.:-
•1 minado ;·,·~¡, :,1,·:1•l> . .: J.·, .... ~ .lr.te un.1 d1:tlc:cnci.t dd m.:m:1- (transductor) Adenilato ciclasa
'v b e.in e u.1J d~ ,, ., · • _., .....tivl1' .1~11nc.:nca mo:<lian r<" .tr.
0

Guanilato cictasa
r. 1u:"<1 lkn111 ,· 1. '-'º r • " ' ·' • r.: ;1;,;,_ ~xi·m.:n rr...~ .Ja.,l'~ .:oi:u- Fosfolipasa C
Liquido intracelular
.!.~ de rt·n pr 1 t ' pr • ,¡ ' J: upari.-i.. <<ful.ir: n:n·pror.:~ fj •
. idos J L1, J'Tlltt· 11.1~ ( '· • tp111n•, l.g.w"' .1 111~ 1.'.\1u e:-; i1inico.,'
,q>tores lii;..clo, .1 ,•nr·m _,_

Receptores ligados a las proteflfíl.S G. f ,.,, n:ccpmn:' li~.;dm .1 l.v; :SeQuñdomensajeroi


«>tei11a~ e; cnm1'1,n1.1,1' P1is .k l. l)l lll n li..:mh1\>S ~ n:pr..:~enra11 ATP cAMP
fu11i li.1 m.i, nunwr"'· d" · ·• -rnm:' ,,•l 1d.1r..:~• . .\1111t¡u,; ~x i~rl.':l GTº cGMP
0 ºlltºfOS()$ l111:f''•li< ro) \ ilif~'fLLilll.°í<;\, ... fCI\ 111<.'m,!ÍcíOS por lo~(-­ Fosfatidilinosilol l nosilol 1,4.5-tnfosfato y
Id! Jt"p<n.I T d1· !.1 .1.1i' ¡,i,¡,, i111ermi:Ji,1 Je 1111:1 d.?~e d iHin ra 4,5-bífosfato dlacllglicerol
prort'ina~ rc.:,;ul.idllr.h 1.n11Lb ;. Li m1."11hr.ln.1 .:dul.lr p.1rn .:on-
1i1 la.- ~<-nlk-:- -:x r~ :ni- prim-:r"' n1.n,a•.;ro,1 en st:>i'i;J..:s 1n:cr·
t
Efecror intracelular
(~egund<.> nw1i>.1j.-;-¡.,,. D ,,!., <111c.: _.,1,,, pro1d11:1:. rq..111bdor:i'
ij.m .1 n111.:f,·01i,I"' tl. .•11.• 1· 11. ,.,m11 l.1 !;u:inin.1difo,furo1(; DPI
J ~11Jnin.1 ¡ r jf°,h(1•1 (<_; • 'l. ' · 1.i, ,1111oci.: 1.' •Jll 1 riombr.: de
rt•f1111J (,. L.v, l'<:l\l'lur..·· lig.:d.is a ¡,, J'l!ll<.:11\:t~ G 1111.·d1:rn !.1~
)lle"''í:b rd1d:1"i:" .! · 'Jria, 11p11., Je pri111cru> 11lt'n'ajcro~ 1.' tHr(' Fig. 4- 11. l,atrón d e transd ucción de l.eñales común a va1iu~ 5is-
..¡ui.: •<= \'11<."lh"1rr.111 p rnr m;I'. pqnido> p.:cp1c.:nos, ~m i rn1á(idm temas de seg11ndoc; mensajeros. Una proteína u hormona pep-
l¡,:rÍV;\(k1:. d<· .Í.:Jd1h gr.1'1 '' e• ll1U l.l\ rr\)M,1g l. 1 mlm:1~. t1dica c.; el primer mensajero que se dirige a un receptor de
llJdO) [o, 'Mema.; J: 1r;111,Ju;:.._¡(>11 ,k· wi1.1 l..:r, ltg.ido~ ~ la.< pro- mc1nbruna para estimular o mhibir una enzima unida a la mem·
HJ~ G dcp1.·r:du1 J,· un1 '<=! lt de: pr,1.:<.·M>' hioqui'llico' coorJi- bra1a mediante una p1 o teina C. La enzima amplificadora cata-
¡,,, (1¡~· ~- l 1: f,.,¡¡., ,..,Hh ··•M•·m:i· 11,1~e11 un ...omponc::m;;,> re- lia ¡,, producción de un seg-.mdo mensajero a partir de un pre-
1cor qu1.· f1111.-1111t;i 1.1-111 • u;1 J ix;in1111.1Jor Je \d1:1fc, mctfomrl' rnr'"' fosforilado. Ulteriormente el segundo mensajero activa
-."l.:onm:im1<·Pl< u" .t:. p:i:n_, 111.-11,•. jcr,1 c'pedfi;:o ~- en wdm u11 e:ector interno. lo que conduce a la respuesta celular.
>~ l.1 lijalíun lid , .:cc¡'fl'f t,::,, n..:adcn. Jlrcr..ciono c.intigura- tReconsm1ido de Rhoade!' R.A .. Tanncr G.A f ICIC)6f. Medic<il
11;11.:s que ,, ,;, " l 1 pr11t. H11 G \ ' " 1·,•1. b pror' 111,1 G acri- Ph}'!..io~ogy. Boston: Little. Brown.1
nl .\<..t\t.1 ú•m11 C.l!hJ11, ")I 1 ~.111l>lllÍt<. eJ lll<:llSJjc h:i.:ia Off<l)
11l'lll O\ imi.:1JP,·d•t" mid'" .t :._ mcml11~11a n :lular l hu1u<lu~ <J•'C-
•;, ¡\ 111\.'ll!ldo .:1 .+.:no1 •:' l...11.i o.:n:úrn.i 4ue tlll tl'i1.:nc una mo- (, deri:rmina que la procdna e; lib.. r.:: ( ;or )' rljc: l;TP. Esrc pro-
.d.i prtC11rM1r.1 in.1,·ri1"1 ,.,, 11 •1 ,t~u nJn mo: nsajc-ro que difünde Lt:\(1 \t)llllll t:t' a la separación de la prorC'Ín'1 e del reccpror y ;¡ IJ
••-el ciwrl.1<m : 1r.. n' ,,:¡, 1 ,... ñ:1l m.i~ alf,¡ 1.k l.1 mt·ml)rnna :<.:C Í\':I< i1in dd deccor. lJuranti: d pw ..c~Ll 1.k rransducci<\n Je se-
.lar. lmo J" h ''~.irnl.h _ 'Jkrm milt 1aJ "~ t,111 frc:cucn<..i~• ¡;,,1•., 1a GTP:1~:1 coswí..:m. ..-1 GTP lijado e 11 (.;1)1~ !1> <¡11c dc:tcr-
.i adcno;in.1 rn11r1 tt ,,(1rn .:i.:: ic1 le-\\ l l'l. hr,· m,·m.ajem es ;ic- min..1 t.¡llC b proteína G retome .1f C~c.ido do: repO~O y "apatUC:" la
Mdo por la \ n1im .. ,,,/, JJ¡¡,.:.i'.·.,., •1111 g1.•n,r.1 e,\ \f[> mi:dí:im.: l.i
0
,cfüil. C:ic.:1 l:l\ to).inas ba.:.reri.rn;c; puc:t.icn fijarse a las proteína~e
11>for..-11 ... i.1 .¡, _n· '' lo~!:irt• uCSlh: .-1 ·\TP ha1..ia m:.:s prot.:ína:.. ,. inhibir o csri 'l1ular su fu:ii:ión d1. ~::i1Jliz:;t:ió11. fJn:n: csra.'i ro-
:. pmc.:m Je rr.11i,h:rc1Ki.1 .1h....1~1 ia ~>rnl.\ } IJ tutK.im dc: t>~la:. xír..u 'e: c:1H.:ucnrr:1 b ll)xina de Vih1i1> dmlrr.u. que s..- tijJ a la pro-
•reinas 8r1~ moJific:i.:ion~' fr1aft n,·:·:t dcri.:rmi1un h rc.>puc,r:t r.'; w C cstimubrori:i ;~J~ .1.I si.r.:ri.t c.\l\1P que comrobi la s.:-
11'ar al prini.-r nwp,1¡,·:o. l 1 q1 !< p,ll·d, om'>ISt ir en l.1 ~ccrcc .. ~n . '-" .In de liquido en la lm. inrc:~rin.11 v la a-:riu. [n respuesta a
••1nnac.:il.l11 o!~ rdi1.i(.i<•n Ji:I mú)culo o u1rn mod ific¡¡ción Jd <.:'l.t w~i11;1 la~ .-t=lul:is inrc.rinaJ..-, produLen 1111a cimidad exc.:siva
• t<1bolisn1C1 ..:cl11br. '\ '~· .. ., IJ rt 'pur:•rn 1.·onsi!.r¡,: t'll la :iix·rrnra o dl L"i.1ui<lo. lo que conduce .1 un cuadro di.' diarrc::i st·vera y dc-
~i1•nc d.: c:111;1fc$ ''niu>' <'t! L! m... mbr.111.1 (dul;ir. pl,.. i1í11 porencialmenre foral dd V(>lum~·n líquido cxm1.c dttbr.
.\unq r1t' c.:xisrrn diLT,·ncÍJ., t· nrre l1h rcceprores lig..1dos :i In.,
•teÍnas (~. 1c>d<><> dio., ,,.,,,<-.:11 .1h11P•~~ dl 1H>minadorcs com u nc~.
0
Receptores ligados a los canales ü»ri.cos. Los r::ccpror..-~ ligados a los
.:bcr. rodu~ w lo.:•.li.· m ,.,,f,r, j lad11 ..:impl.1sm.irico de la mem- :.:;rn;rlo:, 1ú11iLo~ p:in.icipan en d proct.:~o de ~dí:tlíz.acion sináplic;1
.11.l cclubr \' rndo· i11u>rp•• r.tn d o.-/,, tl1• /,1 (;JP,1s,,. que a.::rú:i •'ápid.t t>nm~ c~lulas capa<~>s Je c:xcir:ición cléct ríc:i. ESte (Ípo de
·;io d inicrrupwr .ti: ~ .nt.:i.:nli<lo-ap.~;;.;tdo" Je b acrividad de -..ñ:1li1ac:icin t-s 1m:diado pnr una e~..::Nt :.amidad <l<' neuro trans·
•1roto:in.1~ C. l..,\;.!''--!.' .m en1i111J que convic1rc el(.;-! P n-isor.-< q11.: iit..·r.:rminar. ia .1pcrrura o d lÍ::rrc rmn~i rorio~ de ..:a-
·' l!rupti' fo~faco ; «ll 1•• 11 1 ·J, ,~ grupoi. fmt:iro). En d esta<lo ~1:.if.;, ¡,mico' t0"m:ulos por prorein.b <1111: im...gr.tn In m..-mbrana
• IÍ\O 1.t~ prorcm.1- ! ; "" :i, ·wr GDP r:n t·~r.1,lo Je fl j.1tión de t..dul.u. F)t<· rip1• de '>{'fiali1.:icíón es re~pons:ihle de: la cransmi!'ÍÓn
,;.finid;1d. 1 1 .u 1iv.1t ion tic •111 reccprnr ligado ~ un:i pmidn:.t <lL' 'mpub.o, <"11 l.1s céluJ~ nc:n i11~•L' ~· muS<.·ulare..
Ut-;fDAD O Función y crecimiento de las células

Re.:-o-ctrres ltgados a ettZimas. Numerosos fucrores de crccimicmo,


:. ·~::;.:mas ·v cirocinas actúan sobre las células efectoras medianre
l.1 rliacion ~ una clase de rcccp rores que acrivan un dominio in-
cracelular con actividad cnzim2rica (rirosiocinasa). La enzima ca-
taliza la fosforilación de residuos de tirosina en las proleÍnas n:-
ccproras y efecmras, con la rransferencia resulrance de un mensaje
exterior hacia el interior de la célula. Los receptores ligados a en-
zimas median n:spm.·stas celulares como el infl ujo de calcio. el au-
menro del intercambio encre sodio y porasio y la escimulación de
Ja capración de glucosa y aminoacidos. La insulina acrúa mcdianrc
b fijación a un receptor supe rficial con accividad de tirosincinasa
(véase cap. 43).
La cascada de sef:aliz.'lción generada por In activación de los
rcceprores tisosincinasas también participa en la función de los
fac.:ro rcs de crccimienro. Como su nombre lo indica, muchos fac-
tores de crecimiemo son mensajeros importanres en la señaliza-
ción del reemplazo }'el crecimiento de las células. La mayor panc
de los facmres de crecimicnro pertenecen a uno de rres grupo,:
facto res que promueven la proliferación y d dc~arrollo de varios
tipos celulares (p. ej.. factor de crecimiento y facto r de crecimiento F'g 4-- 12 Ciclo celular. G0 • célula en reposo: G1• crecimiento celu-
epidérmico). cirocinas que son imporranres c11 la regulación del lar; S, replicación del DNA: G,. sfntesis de proteínas: M. mitosis;
sistema inmune (véase cap. l 9) y facr0res esrimulanres de colo- dura entre 1 y 3 horas y es seguida por la citocinesis o la división
nias que regubn la proliferación y la madural:ió11 de los glóbulos celular. (Telofase [TI. anafase !Al. mitosis lMI y profase IPl.J
blancos y rojos (véase cap. 14).

Receptores intracelulares cada célula hija recibe un carioripo cromosómico idéntico al di.: la
Alb'UllO~ mensajeros, como l:i hormona riroidea y las hormo- célula parental. La d ivisión celular permite que el cuerpo reem-
nas esreroides, no se fijan a receptores de membrana sino que acra- place célula~ con un lapso dt" \•ida li m itado, como l:lS células cu-
vicsan directamente la capa lipídica de la membrana celular y son táneas y s.mguíneas, aumenrc la masa celular durante períodos de
transportados hasrn el m'iclco, en donde afectan la actividad del c recimiento y promucv:i la reparación tisular y la curación de las
DNA. Muchas de estas hormonas se fijan a un receptor ciroplas- heridas. A pesar de que la desc.ripción ciwlógica de los c.uarro cs-
macico y d complejo resultante es transporudo h;icia d núcleo. radios dt' la mitosis ruvo Lugar hace tanto tiempo, la importancia
En el núcleo d complejo hormona-receptor se fija al DNA, lo verdadera del ciclo celular recién se conoció en la década de 1950.
que au mcnr:i la rranscripción de RNA men~ajcm (mRNA). Los La micosis es un proceso dinámico y continuo que por lo ge-
mRNA son traducidos en los ribosomas, co n la producción n:- neral dura entre 60 y 90 minutos. La mitosis se divide en cuatro
511lcanre de proldnas que alteran la función de las células. estadios: proFase, mcrafusc, anafase y celofase (fig. 4-13). La fase
durante la cual b célula no experimenta división se denom ina in-
terfiise. Durante la prúfase los c:romosomas se tornan visi bles de-
EL CICLO CELULAR Y L A DIVISION CELULAR
hido a un aumento del plegamicmo del D A, se replican ambos
El ciclo vital de una célula se conoce con el nombre Je ciclo ce- ccncríolos y un par de ellos migra haci:i cada lado de la célula. Si-
f11lar. El cido cel ular en general se divide en cinro fases o g:1ps: G 11 , mulcineamence Licne lugar la aparición de los microtúbulos del
G,. S. G ., y M. En alt;unas cél ula.'> no exisre hi fase G, y en orras huso mirótico entre ambos pares de cenrríolos. En un escadio ul-
no c.xiscc -la fase G, . No olmanre. todas las célul:is d~en crecer, re- terior de la profase desaparecen la cubierta nuclear y el nucléolo.
plicar su material genérico si están de.srin."ldas a dividir~e y experi- La metaj.ise consiste en la organización de los pares de cromoso-
mentar el proceso de micosis si esrán destinada> :\ replicarse. G 0 C.\ mas en la línea media de la célula y en la formación de un h uso
el estadio d11ranre el cual la célula puede abanJcmar el ciclo celu-
lar e inourcsar en un estado de inaccividad o abandonar d cido ce-
lu br para reingresar en él en una fase ulterior. G, es el esmdio du- CICLO CELULAR V DIVISIÓN CELULAR
rnnrc el cual la célula comienza a prepararse para b micosis mcdi:rnte
la sínresis de DNA y proteínas y un incrcmenro de la cantidad de • El ciclo celular representa la vida total de una célula
organclas y dememos citoesqueléticos. Li íase S es la fose: de sín- y se divide en dos fases principales. a saber, la fase
tesis durante la cual tiene lugar la r<:plicación dd DNA y comienza de síntesis o fase S. durante la cual tiene lugar la
la replicación de los centríolos. G , es la fue preinirórica y se ase- replicación del DNA. y la fase M. durante la cual se
meja a G 1 en lo que respecta :a la síntesis de RNA y proteínas. L:i
produce la mitosis.
fase M es la fase de mitosis. Las c.!lulas que no se d.h·idcn, como
• Otras fases (gapsl del ciclo celular permiten el creci-
las células nerviosas madura.~ y las células que no se prepanlJl para
la mitosis, se carego rizan en la fase G 0 (Jd ciclo celular (fig. 4- 12). miento y la slntesis de proteínas: G, como prepara-
ción de la fase S y G2 como preparación de la fase M .
División celular • Una tercera fase !Gol permite que las células aban-
La división celular, o mitosiJ, fue: descrita por primera vez en donen el ciclo celular.
1875 y es el proceso durante el cual una célul:i madre se divide y
CAPfTIJL04 Caracterí<;ticas de las células y los tejidos 81

Flg. 4· 13. Mitosis celular. A y H representan la célu-


las en estado de reposo. B. C y D representan la
profase. E y F representan la anafase y G represen-
ta la telofase.

A B e

D E

G H

mitótico compuesro por los microrúbulos. La anafase es el pt·ri- METABOLISMO CELULAR Y FUENTES DF ENERGÍ/\
odo dur-.mce el cual se produce la se.paracidn <le lm p.1res de cro-
mosomas: los microcúbulos arrastran un miembro de cada par de La energía se define como la capacid:id de rcali7.a r un crabajo.
~6 cromosomas hacia el polo cc:lular opuesro. La división celular. Las células utilizan oxígeno y los produnos de degradación de los
> cit<>CÍllt'sis, St: complcra después de la u•lofrw:, durante la cual de- ali nwntos ingeridos para. producir la energía necesaria para la con-
<aparccc d huso mitótico y se forma una nueva membrana 1111- tracci<'in muscular. el transporte dt:: iones y moléculas y la slmc-
:lear que rodea cada conjunto complero de cromosomas. sis de enzimas, hormonas y otr-.is macromoléculas. El rénnino mi'-
la cfo,isión celular es concrola<la por alreraciones de la con- wbfllismo rmergé11co cl.esign:.1 los procesos mediante los cuales las
.:.:ncraci6n y la acrivi<lad de m:s grupo~ principales de proteínas gr.isas, las protdnas y los carbohidracos presentes en los alimen-
ncr:icclulares: 1) ciclina.s. 2) cinasas dependientes Je l:1s cidin:is tos ingeridos son comuridos en cncrgla o fuences comph:jas de
:· .'i) complejo promotor de la anafase. LO$ componcnces c.:nua- energía en la célula. Los dos componentes del metabolismo son
·.:s del sisrema de conrrol del cido cdul:ir son las cinasas depen- el catabolismo y d anabolismo. El cr11nboli.ímo consiste en la de-
iiemes de las ciclinas, cuya accividad depende de la asociación gradación de nurriences almacenados )' tejidos corporales con la
:on unidades reguladoras llamadas ciclimts. Las variaciones de la finalidad de gcnc::r.ir energía. fJ aw1bolúmo es un proceso cons-
_.:{ividad de las di~ri ncas cínas~ dependientes de las ciclinas de- tructivo que conduce a la formación de moléculas complejas a
:~rminan h1 iniciación de las distintas fases del ciclo celular. Por parcir de moléculas más simples.
: ;emplo, la activación de las cinasas depc:'llciientes Je:: las cidinas El t'ransporrndor principal de la energía celular es el ATP. Las
:,· la fase S inicia la fase S del ciclo celular. mienm1s que la acti- moléculas de ATP están compuestas por adenosin:i (una base ni-
.1ción de las cin;c,as depcndi enc~ de las ciclinas de la fase M de-
=ncadena la micosis. El complejo promocor de 1.a anafusc es rt.'s-
..,nnsablc de la dcgmdación de las cidinas de la fose M y ocros
-:culadores de la micosis.
' La división celular rambién es conuolada por varios factores
.:m:rnos emre los que figman cirocinas, diversos factores de cre-
__:nienco e incluso factores de :tdher.:nci.t en el c.1so de las c.:lu-
:: que se unen a otras célul~ en una esuucrura tisular. Adem:is,
_ ciclo celular es regulado por varios punces de a mtrol (ckuk-
- •:ms) que dr.::tr.::rminan si la replicación del DNA tuvo lugar con
. :i. airo grado de fidelidad. Dos de los puncos de conrrul 11u:jor Ribosa
' tud iados son los correspondientes a las lesiones del DNA y a la Adenosina
-· ~m:idón de husos mi{óticos. L:i falta J e cumplimiento de esms
: -i; procesos bioquímicos clave puede conducir a la mui::ne pro- Fi¡. 4-14. Estructura de la molécula de trifosfato de adenosina
= ~.imada de la célula o apoprosis. !ATP).
82 UNIDAD II Función y crecimiento de las células

rrogenada. ribosa (w1 azúcar de cinco ;hornos dc carbono} v HC$ toplasma y vías P-t'robias (es decir, con o..:igt:nnl localizadas en las
gru-pos fo~F.no (véase fig. 4- 14). Los grupos fosfato cs<án fÍ¡ados mimconclrias. La vía glucolírica anaerobia funciona como paso
mediame do~ unio1m de alra energía. La hidrofü.ación del ATP previo imporrn nre de las vías aerobias.
par.:i formar atlcnosina difosfaco (ADP), una molécula de adeno-
sina que conricne dos grupos fosfaro. con<lm:c a la liberación de Metabolismo anaerobio
una gran canridad de energía libre. La energí:1 libre liberada por La gl11aílis1s es el p roceso mediante el cual se libera energía
la hidrólisis del ATP se m:.iliza p:1ra impubar re:icciones que re- desdi: la gluc.:osa (tlg. 4- 15). Esrn vía es una fueme de energía im-
qu ieren em:rgía libre, <.umo la contracción muscular y los meca- ponanre en células que: c..-ar<:ccn de m itocondrias. es decir, las or-
nismos de 1ran~porrc acrivo. La cm:rgia derivada de los produc- gand::t\ cclulare~ re.ponsabl~ dd metabolismo aerobio. Esre pro-
tos alimenr:irios ~e uriliza p:ira rcconverc:ir ADP en ATP. El ATP ceso r:unbién aporra energía en siruadoni:s en las que exisre un
a menudo ~e designa como la moneda corriellft: mergétim de la cé- rc¡:irdo o una deficiencia de la oferta de oxígeno a las células. La
lula; la energía puede "ahorrarse~ o Mg.israrse- utilizando ATP glucólisis consisre en una secuencia de reaccione~ que convienen
como moneda de inrercar:ibio. la glucosa en piruvaw, wn la produc1.ión simulcinea de ATP a
Li célula conricnc dos sirios de producción de energía: una parrir del AOf~ La ganancia nera de energía <leri\'a<la de la glu-
vía glucoürica n111urobid (es decir, sin oxígeno) loc.1li1,1da en el ci- cólisis de una mol¿cula de glu cosa es de dos mol¿culas <le ATP.

9 Membrana externa--=--- - - -- - - - - - - -- -- - - - ---

o 'G'"F,®
H"' H" --------~

+
ATP s1ntasa

ATP
Matriz

Pi
e Cadena de transporte de electrores
!~2ADP+2@

e-e- e- ® ~ e- e- e-®
Dihldroxiacetina ~ Gliceraldeh1do
fosfato

2 NAo-T
3-tosfato

4 ADP + 4®

A 2:NADHI+ 2W~!~ d ®

Acido p1rúv1co Acatil ccanzima A

r-~.w~~A
Hacia la cadena deY \
"""'"°"'de ·e~ e~~~~· l
A@ @:/~OHl•H'

B @ ~ H•••Ld•Moe transporte de electrones

Fig. 4-15. Diagrama simplificado de la vía glucolítica o anaerobia que tiene lugar en el citoplasma !AJ la vÍa mitocondrial del ácido átri-
co o aerobia (BI. y la cadena de transporte de electrones {C). e n la cual los iones hidrógeno (Wl y los electrones 1e-1derivados de com-
plejos NADH + H · generados po r las vías glucolítica y del ácido átrico son convertidos en ATP y agua en presencia de oxígeno (0 2 ).
$ "· .

. ~~.:.~: ~-~~
CAPITULO 4 Caracte rísticas de las células y los tejidos 83
Au m¡ue la vía glucolírica es rclativamemc inc:ficience como fuente ciroplasma a part ir de una 1noh.:cul:t de glucosa libera ou a molé-
d<· energía. este proct.:so reviSlc importancia durame períodos Je: wla de ATP jlullo coa dos moléc.:ul.is de dióxido de carbono y
reducción de la aterra de oxígeno. como ocurre dur:inre lm pri- ocho átomo~ dt hidrógeno. f.stos átomos de hid rógeno son rrans-
meros min utos del ejercicio en el mús.. ulo esqm:J¿tiw. Í<"ridos al sistema de transporte de dearoncs de l:i mc:mbrana mi-
La glucólisis requiere la presenci3 de 11icorinamida-adcnina di- cocondrial inrerna para su oxidación. Además dd piruvaro deri-
11ucleócido (NAO'), un rrnmporcador de iones hidrógeno (H ). vado de la glucólisis hav producto~ di: la degradación de
Los producto, fin.Ues imporran11.:~ <le b g.lucófüis com prenden d y
am inoácidos :leido~ gra.,o~ t¡ue ¡ambién ingresan ~n el cido del
piruvaro} el NADH + H'. En prc:!>Cnci.i de oxígeno el piru vato ácido cítrico y conrribuycn a I~ generación de ATI~
p.i~a a b vía mitocondrial aerobia y d complejo NADH + H li- El merabolismo oxidativo cubre un 90% de las necesidaJ~
b«ra d H · r su electrón ea el siscema dt.: rrampom: dl· deccroncs energ:'.-ricas <ld cuerpo y es el proc<".so mcdianre el cual el hidró-
oxidativo (Yéase después). La trarnti:rc11ci~1 del hidrcigeno desde el geno generado durante el t:iclo del Jcido cirrico sl· combina con
\JA DH hat·ia d sisc..-ma de mmsporrc de dec;crones permite que oxígeno para fo rmar ATP y agu;1. Esre proceso se lleva a cabo me-
.:1 proceso de gl11cóli.,is cominúe al bcilirar la regeneración de diame una serie de reacciones caról.!iw das por cnr.imas que div;m
~AD· . En condiciones anaerobias. como las que i..;1r;1uerizan a un cada átomo de hidrógeno en U ll iun H' r l \11 decrrón. Durame el
plro c:irdfuco o a un shock circulatorio. d pinwato e:~ c::onn:rrido proceso de ioni1~1ción los dl-ctrones clivados de los átomos de hi-
:n ácido láctico. el que se difunde hacia el exterior de las c¿lula~ drógeno ingresan en el sisrema de rransporte de elecrroni.:s presente
par::i incorporarse al líquido cxuacelul:ir. l a conversión de piru- en la membrnn:i inrcrna d"' h' micocnndri:1s (tlg. 4- 15). Esra ca-
..tro en ácido hicrico c., n'versiblc v un.1 vez restauraJ a la ofen a dc t!cna de tr:m.sporre de elecrroncs c.'S r:i cornpuest,l por nceprores dl·
•xigeno el ácido hkticu es rcconv~rtido <.:n pirU\«HO y utilizado di- hidrógeno que: puden t'x¡wrimcnrnr un proceso reversible de re-
-,crnmcnre conm energía o pi!rn la sínr.:sis de glucosa. ducción u oxidación mediante la acepración o la oferra de dec-
Una gran parre de la ro.:onversión dd acido Ucrico ri::ne lu- rrones. l:.nrre los miembro~ <ld sisrema de transpo rre de clcctro-
~Jr cn el hígado, pero u n pcqu~io p<m:ent;tjc de: eHe proceso n<:li se encuentran va rias proteínas, que incluyen un ..011ju11ro de
'link: rencr lugar en urros rejidos. f.I h.igado capea ácido láctico molécul a~ ~111e w mienen hierro denominadas d rorl'omos. Cada
l,· la t:Írcubciün y lo convi::rr.: en glucos;; medianre un proce>11 d t"cmín es rrn nsporrndo de u n acepcor a orro h<l.Sr:t que llega al ti-
.ienom inado gft1ameogénesis. La glucosa resultante es liber:id;i cn na! dt.: la t-:tdena, en donde los Jos eiecuones finales se ucilizan
circulación ~ang:uínca para ser utilizada nuc::vame1m: por lo~ par.i reducir el oxigeno elemenr.il, que luego se combina con hi-
misculos o d siscc:ma nervio~o cenrral. F.,.-re reci.:l:ido dd ácido d rogeniones para formar agua. A medida qu..-: Jos dccrrones s~ mo-
•.:rico se conoce con el nombrt> de .-ido de Con l:.l músculo car- 1•ilizan a lo !.irgo de la cadena de transpone ti,· dc.:crrones se liber,1
.!1;11:0 rambién posee la capacidad de .::01wcrtir ácido l:\ctirn l"n una 3ra11 camid:1d de en ~·rgía c¡uc.: ~t· uriiíz.a para convertir ADP en
. iJn pirí1vicu p;1r.1 luego uriliz.u- el :h:ido pirúvico como co m- .A.T I~ Dado que: b formación Je ATP implica d agregado de una
, usriblc. El ácido pirúvico es una rºuenre dt.: um1hu~1 i hlc: c.>spe- unión fosforo de aira energía al ADI~ este proc..-:so a veces se de-
_:.i lmenre impormme para el corazón c.:n .:ondidom'\ .1..- <:jercicio signa con d nombre de: fosforilnción axídatim. El c.:ianuro ejerce su
,rl'nso. duramc: d cual los músculo~ ~-squdétinio producen un.1 efecro letal medianre la fij,1ción .1 las .:mjm;1s ni:cesarias para el
_. .lll canridad de ácido látirn t.¡ue liberan c.:n b circubción. paso fi nal de la secuencia de la fosfo ri lación oxidariva.

\1etabo1ismo aerobio
FI metabolismo J.Crobio se produü• t.:n la~ rnicocondrias de la En resumen, l:i.s células se comunican enrre sí mediante siste-
~i ufa y compn:nd<" el ciclo del .íc.:ido dcrico y la fosforibción oxi- mas de mensajeros <¡nímiws. En algunos ccjidos los mensaje-
_uiva. Esce pron·~o es responsable de lJ degradaci1)n del hidró- ros químic.vs pasan de un.i ~lula a orca a través de uniones c:n
_.·no y las moléculas de carbonu deriodos dt• la, grasas, las pro- hendidurn sin ingresar .:n d líquido extracdul.\r. O tros ripos de
. nas v los carbohidraros dt! l,1 dil·la 1· de su comhinación co n men.s-ajeros químicos se fi jan a recepmre.s prc:>('ntcs en la su·
.!gen~ molecular p:m1 formar di1i~idt; de carhonl1 y agua a me- perficíc cdul.ir o en su vccind:id. Exi~-rc·n tres cl:t.~es de n:cep-
..fa qui: se libera energía. A diferenci:i Jd áLiclo l.krico. que rc:- cores prorcicos de superfi<:ie celular: 1ec<:pwres ligados a las pro-
-c,enra un producco final del rncrahofirnm anaaobio. el dióxido teínas \., fCCcptorl:\ lig:nlo\ :\ los Cllla1~ iónÍCOS }' recepcoreS
• Girbono v el agua en general ~011 inofensi.,·os ' ~e eliminan fj- ligado~ a c.:111.Ímas. Los receptor~ ligados a las proteínas G de-
mc:nre deÍ cue;po. En- el curso de un pt:ríod1°l de 24 horas el penden de w1a das~ de moléculas liamadas proteínas G q 11c.:
: rabolismo oxicl.Hivo gener.1 JOO a 500 mf. tic t1gua. füncio na.n como un inrerrn pwr de "encend idrJ y apagado" par:i.
El cido del ácido dcrico. a vix cs 11.un ado ddo del ácido 11i- conve n ir I~., .~diales ex-remas (primeros memajcros) en señales
·hoxilico o ado de Krebs, representa L.t d::i final conH'1n del me- inrcrnas (segundos mensajero~) . !.a senalización ligada a los <.~t­
~•olismo de lo~ nutricnrcs (vé:J,1.: flg. 4-1 '> ). En él una molécula nales iónicm e• mt·di:l<la por neurotransmisor(;!. qu<' derermi-
, dos :íromo~ d<· carbono de aceril coeazima A (acctil-CoA) ac- nan la apertura o el cierre mtnsiro1ios Je canales iónicos for-
Jda se co ndensa con una molécula con cuarm ;Ítomos de car- mados por proteínas que in1egran la membrana celular. Los
110 de ácido ox:1Jo:1c¿rico y :nraviesa una serie de pasos media- receptores l igado~ a <!mj111>1~ i111e r.1crúan con c.:it:nas hormonas
' por em.i 111a~. Es¡e pro<.:e~o conduce a la generació n de pcpríd icas, como la insulina ~· los fanor~ <le crecimiemo, y de-
trógcno y d ióxido d..- carbono. r\ m.:d ida que se forma, ei hi- sencadenan en fon11a direcu la acrh•idad de la enzima rirosin-
. 1geno se combina con uno de do~ 1r.insporu.Jores específicos. cinasa intracclul<tr.
'J:\D- y d FADH• (flavina :idcnina d:nudcórido) para su rram- La vida de una U:lula se conoce con d nombre de ciclo celu-
.:.:ncia al ~iHt:rna de ¡ransportc: de decrrones. El d ióxido de ra r- lar. El cído celular en general se dil'ide en cinco foses: G o f.m·
!10 es convenido en hica rhonam o rra11.s¡.iorta<lo hacia los pul- de reposo. GI o esradio durJ111e el cual lr1 célula comrenza a
' n1.:s para ser eliminado en el ain: cspir:i.do. En d ciclo del ácido prepararse p:tra la mi rosi~ mc.:d i:um: I:.! ~ímcsis de: D NA y pro-
·ico cada una de las dos molc!cubs de piru,·ato formadas en el rcinas, fuse S o de sinresis duranrt' la cual cien<' lugar la r.::pli-
84
_ '· - ~ ::..,~
prcmH.:>nc;i que se ,1semeja a G 1 Difusión. El rérmino difusión designa d pro<.:rn> mcdianrc el cual
• ~ rn¡:-~~!~ ..;. •..;. >1nc~i:.
dt' RNA ) proteínas) y fase M. las mo léculas y orras parrícula:; en solución alcanzan un má.ximo
:a
.,._;,;,.n:e ru~I i i<"nt' lusar l:t división cdular. La división ceiu- grado de dispersión y una concenuación uniforme debido a la
:.i.r. o micosis. es el proceso durante e1 cual una cdula madre se energía creada por sus movimientos cinéticos espománcos (fig. 4-
divide y cada celula hija recibe un par de cromo~omas idémico. 16). Los e!ecrrólicos y ouas susuncias pas.m de un área de mayor
El proceso d1.: micosis es d in:lmico y cominuo y ~<. divide en
cuacro estadios: profuse. mccafuse, anafa.se y celofase.
A. Difusión
El metabolismo es el proceso mediante el cual se degradan las

oºº--~-º o
grasas, l:is proreína~ y los carbohidraros de b dicta pa.ra que: se
conviertan en !a energía necesaria para el funcionam iento de la
célula. La energía se cOn\'ierre en ATP, la moneda corrienre ener-
gética de la ctilula. Exi~ren dos sirios cdulares de conversión o ==o o
0
energética: las mitocondrias y b mauiz cicoplasmácica. La más
eficienre de <:st;is viai. <:.'I la vía aerobia del :icido cítrico en las
mitocondrias. brn ví:t mcmbólica requiere oxigeno y genera
o o ºoº
dióxido de carbono y agua como producros finales. La vía glu·
B. Ósmosis
colltica incracii:oplasmárica comprende la degradación de glu-
cosa para formar ATP. Esra vh1 puede funciona r en ausencia de
<)xÍgt:no mediame la producción de ácido hktico. o o ººo
Movimiento a través de la membrana celular
Agua e=
=>oo
y potenciales de membrana

Dtspufs & completar tsta u cmJn del mpihti11 j!(ldrtl 11/c11112';1r bJs
ºº o o
C. Difusión facili1ada
siguit'ntes objetivo;:

Comencar los mec..'lnismos de rransporre d<: membrana asocia-


dos con los procesos de difusión, ósmosis, endocit0sis y exoci-
rosis y compararlos con los mecanismos d.: transpone acri,•o.
De~cribir la íunción de lo~ crn:tles iónicos.
Describir los funJamenros de los porencialcs de membrana.
Explicar la relación enm la permeabilidad de membrana y el
pocenci:ll de membrana. D. Transporte activo

La membrana celular acrúa como Wla barrera qué controla las


susmncias qm· ingresan .:n las células y egresan de elhs. Esca pro-
piedad permire que ingresen en la célula las ~uscancias esenciales
para la función celular y elimina las susrancias deletéreas. La mem-
brana celular es responsable de las diferencias de composición en-
tre el líq uido inrracd ular y el líquido exn·acdular.

E. Plnocitosis
MOVIMIENTO DE SUSTANCIAS A TRAVÉS DE LA
'VEfl.~BRA\A CELULAR

El movimienro a rravés de la membrana celular ciene lugar de


dos maneras principales: en forma pasiva, es decir sin gasto de
energí:t. o en forma activa, es decir media.me procesos que con-
sumen en~rgía. l.a membrana .:dular también c:s capaz dt! englo-
bar panículas para formar vesículas recubiertas de membrana; es-
ras v.:sículas se incorporan a la célula mediante la mdomosis o son Flg. 4-16. Mecanismos de transporte de membrana. A.
expulsadas de la célula median1c la =dtosis. Difusión. mediante la cua l las partículas se movilizan hasta
alcanzar una distribución equivaleme a ambos lados de la
Movimiento pasivo membrana. B. L.as partículas con actividad osmótica reg11lan el
El movimicnro pasivo dt: partículas a rravés de la membrana ce- flujo de agua. C. El proceso de difusión facilitada se basa en un
lular depende directamente de gradientes quínucos o elécrricos y no sistema transportador. D. En e l proceso de transporte activo
requiere gasro de energía. La diferencia de la canridaJ <le panículas moléculas seleccionadas son transportadas a través de la mem·
a ambos lados de la membr;ina celular genera w1 gradienre químico brana celular mediante la bomba de ATP impulsada por ener·
mient~ q ue la diferencia de la carga iónirn genera un gradieme gía. E. La membrana celular torma una vesícula que engloba la
dé<:rrico. Los gradientes químico y eléctrico a menudo están rela- partícula y la transporta a través de la membrana para luego
cionados y se designan con el nombre de gmdimtes eler.troquími;os. liberarla. Este proceso se denomina pi11ocilosis.
CAPfruLO 4 Características de las células y los tejidos 85
concentración hacia un án:a de meno;- concc:ncración. En e! caso lente a ambos lados de la membrana cdular. Sin embargo, a ve-
de los iones la difusión también depende de la energía aporrada ces son necesarias concentraciones distincas de una susrancia en
por la carga eléctrica. Las moléculas liposolubles, como el oxígeno, los líq u idos intracduiar y exrracelular. Por ejemplo, la fu11ción in-
d dióxido de carbono, el alcohol y los ácidos grasos, se disuelven tracelular requiere una concenrracicín de pomsio mucho mayor y
en la matriz lipídica de la membrana celular y difunden a uavés una concentración de sodio mucho menor que las presentes en
de la membrana del mismo modo en que tiene lugar la difusió n el líquido exrracelular. En esra siruaci6n ~e requiere energía para
en el agua. Orras sustancias difunden a rrav.:S de poros diminutos bombear los iones "corriente arriba" o en contra de su gradiente
de la membrana celular. La velocidad del movimiento depende de de concemración. El proceso de movilización de iones en contra
la canridad de parrículas disponibles para la difusión y de la velo- de un gradiente químico mediante la utilización de energía se co-
cidad dd movimit:nro cinérico de las partículas. La velocidad de noce con d nombre de tmnsporte ttctivu.
uamfcrencia también depende de la camidad de orificios de la El sisrema de rransporte acrivo mejor escudiado es el de la
membnma celular a tmv¿s <le los cuales pasan las partículas. La bomba de sodio-pocasio (Ka'/K·) ATPasa (véase 6g. 4-16). Esta
temperatura afecta la velocidad de movimicnco de las partículas; bomba impuba el sodio desde el interior de la célul:i hacia d lí-
cuanto mayor sea la rempcracura mayor ser:i d movimienro tér- quido exrracelular. en donde la concentración <le sodio es alrede-
mico <le las moléculas. en consecuencia, la difusión aumenca en dor de 14 veces mayor que: en el liquido incracdular, y promueve
relación direcrameme proporcional a Ja temperatura. c:I pasaje de potasio hacia el interior de la c.élula, en donde la con-
ósmosis. La mayor pant: de las membr:inas celulares son semiper- cemración de e.><c ion es alrededor de 35 veces mayor que en el
meables en la medida en que permiten el pasaj1: del agua pero no medio cxrracelular. La energía utilizada para hombear sodio ha-
de codas las partícula~ de soluco. El agua pasa a rrav6 de una mem- cia el exterior de la célula y porasio hacia el inrcrior deriva dd di-
brana semipermeable en respuesra a w1 gr.a.diente de concentración, vaje y la liberación de energía desde las uniones de fosfaco de alca
o decir. se moviliza de la zona de mavor concentración hacia el área energía del ATP carafuadas por la enzima ATPasa. En ausencia
de menor concentración (véase fig. 4-16). bte proceso se conoce de acávidad de la bomha de sodio-porasio las partículas de sodio
con el nombre de ósmosi; y la presión generada por el agua a me- osmóricamenre activas se acurnuJarían en d inrerior de la céluJa
dida que acravi::sa la mt:mbr:ma se denomina pmión om1órica. y provocarían la tumefacción celuJar debido al inílujo acompa-
El proceso de ósmosis es regulado por la concentración de par- iíanu: <le agua (véase cap. 5).
cku la~ 110 difusi ble-s a ambos lados <le una membrana semiper- Existen dos cipos de transporte acrivo: el transpone activo pri-
meable. En presencia de una diferencia de concemración de las mario y el transporte activo secundario. En el mtmporte activo pri-
par tículas d agua pasa del lado con la me11or concentración de mario la fuente de energía (es decir. ATP) se utiliza <lirecramente
panículas y la mayor conccnrración di:: agua hacia el lado con la para d rransporrc de un.i sustancia. El mecanismo de rransporu
mayor concenuación de particuhts y la menor conccnrración de activo secundario uriliw la energía derivada del transporre activo
Jgua. El movimiento del agua conrinúa ha.sea que se ale;1nza una primario de una 5U~lam.ia , por lo general iones de sodio, para el
-oncenrración idémica de las partícula; .i ambos bdos de la mem- corransporre de otra susrancia. Por ejemplo, cuando los iones de
hrana o hasta que la presión hidrosririca (osmótica) creada por el sodio son transportados acrivameme hada d exterior de la célula
:>.lSajc de agua se opone a su flujo. por un mecanismo de rransporre activo primario se crea un gra-
dience de conccnrración imponame (es decir, concentración ele-
Difusi6H facilitada. La difusicin facilitada tiene lugar rnediame una
vada por fuera y conccnrración reducida denrro de la célula). Este
:'roreína de: transporte no ligada a la encrgia metabólica (véase fig.
gradienre de concentración representa un imporranre almacena-
:- 16). Algunas sustancias, como la glucosa. no pueden arraves-ar
miento de energía porque los iones de sodio imenran difundir
J membrana celular sin ayuda porque no son liposolubles o son
pe1·manentememe hacia el interior de la célula. Al igual que los
.:t"masia<lo voluminosas para pasar a rravés de: los poros de la mcm-
mecanismos de difusión facilitada, los mecanismos de transporte
~.111:.t. Escas susuncias se combi nan con proteínas de cransporce
aclivo secundario requieren la parricip:ición de proteínas de crans-
: ·peciales en la superficie externa de la membrana celular y son
porre de membrana. Esnis protdnas poseen dos sirios de fijaci611,
·:.m~pormdas a rravés dc la membrana unid a:. al transporrador para
uno pa1<1 los iones de sodio y otro para Ja susrancia rransporrada .
• r liberadas a su llegada al interior de la célula. Durantc ei pro-
- ~10 de diflisión facilic.ada w1a susran<..'ia solo puede pasar de una
Los sisrcmas de cransporrc accivo secundarios se subdi\•iden en
dos grupos: sistemas de cormnsporu o mmsportr unidirrcciona/, en
. .:ión de mayor concenrración hacia un área <le menor caneen-
los cuales los iones de sodio y el soluto son cransporcados en la
: l.:ión. La velocidad con la cual la sus\ancia pasa a cravés de la
misma dirección, y sistemas de c01uratrmuporti: o antitrtt11.Sporre,
· ~mbrana durante el prot:c:.o tle difusión fucilir.ada depende de la
en los cuales los iones de sodio y el solllto so n rransportados en
: .:ercncia de concentración entre ambos lados Je: la membrana.
direcciones opucsras (fig. 4- 17). Un ejemplo de cotransporte s1:
, ros factores imporcanres consisten en la disponibilidad de pro-
observa en el intestino. en donde la absorción de glucosa y ami-
:.:1.ts de rransporce r la rapidc:l con la que escas prorcínas son ca-
noácidos se acopla con el rransporre de sodio.
_,c:s <le fijar y liberar la susCllncia cransportada. Se piensa que la
-.;.iJina, que facilira d movimienro de la glucosa hacia d interior
Endoc.itosis y exodtosis
-· bs células. accúa mediante el aumento de la disponibilidad de
_:i.sporcadorcs de glucos:i en la membrana celular.
La mdccirosis es el proceso mediante el cual la célula engloba
materiales desde el medio circun<hnce. Este proceso comprende
la pinocitosis }' la fagocitosis. La pinocitosis es la ingesrióu de par-
:- ~ansporte activo y cotransporte rículas sólidas pequeñas o líquidos. Estas parrículas son engloba-
Los mecanismos de cra.nsporcc acrivo requ ieren gaseo de ener- das en pequeñas vesículas rodeadas de membrana para ser incor-
l:I proceso de difusión consiste eo d movimiento de p•mí- poradas al citoplasma. El proceso de pinocitosis es importante
- ... desde un área de mayor concemración hacia una región de para d rransporre de prorclna.> y soluciones fuerces de eleccrólicos
-or concentración, lo que determina una distribución equiva- (véase fig. 4-16).
U~l~AD a
ci.:o..:ir.,..,;~ ,·~ import.1n1c p.. r. " 1. .: ul. r...... ~· liberar
= ,m .m.:i.l.\. com,1 hon11on~, llH-'. .tJJ.;. ,c,ul.h.
Durante l:i cn<locirosis 1. 1 < 1· '11.·;•1h1·a11a celular
) l.: rransfornlJll 1.·11 una \'c~1c11l.11.·11 ,\ ... 111 ""1. ~ 1ur.111tc IJ cxociro
,¡, 1:. 1111.:mlir;ui.1 ...duhu e:~ ·a • "'lw r... 1. . . Ll tu:, '.:I .'11.l pla~m:Í·
1i.;1. hcm pr,11. .,m ¡x-rr11 c1 .1 ¡ ,.,.. ~ ll 1. f.. 1.mil11,"i<ín <l<.:
IJ~ m.:-obr.m.?> t-elular;:~.

•s Canales iónicos
Li. carga l:k:crri...·.1 ,t..: Í•>n<» V· .!..J.t'• 111 • lu' ion..c' de sodio
• pm;i;:o .lit\ 11!1.1 e'. jr.l.<Jjc dr ''°'·"' .1 1 , ,~ •'- b ...1p:1 lipí,!ica Jl'
l.1 111.:1·1br.1t1:1 ..._ 1:lar. Sin t:mh J.'•, 1•.:.11;·1) ,L t;b ,!i-.<r);l..' funcio-
11..:' -:dL1i.11·c,, 1.omu por ..:jcn'I''" l.1 .11. rt\ i.l.1, m·rv:, .~;i. n:quieren
;-~ ;;-- 1111 1110\·1m1i:ncv r.il>1do de innt:' .1 rr 1 ,.... ,Je .! rnémhr.in:t cclul.n.
Na'~\la-
.,; l:'L" <>h <:r1;·0 'e ..:.1~1plc mc,..i.111,, fo J1h!'I i11 (1;..il r ,,b .1 n~n.:~ 1k·
._.,, r1.llL~ (,)nkt)'- "C..:Ít.. •.::i\'\Y••. J Cu. '"afi )"" lt lt.l • .... ,¡ 1 (IJ\)f~Í01.~ illtt:-
s ..c ~r:tll'> que abarc..rn rndo d .111,l.• ', Li 11.1:1:.I k11 .. ,d11l.1r ) <'-'>dn
(<l11ll'Uc~ ro~ pm \:lri n, ¡iuli¡'<'l't 1.., ; 11b111mhd1•, prorc1G1s qm·
li11111a11 un ,¡,1.:m.1 d.. c.nnpu , r ,1·r111I ''-'l',·ciliul~ derermi-
n .. n que l.i.' .¡uhumd.;Jo pro1 1•:.i , 1•,r1111(•1t..:11 J tcr.\Cil)nes co11-
ti~1Lf<Kiondc~ qu~ conduci:., , .i .irJ, •n ,!.. m ..11.11 lo . om-
pucn.1l abinl•> .1 rr.\v~, J d 1.11.11 ¡" ,J,1 1,1,.11 111' w:i,, (fi~. + 18).
Ag. 4-17. Sistemas de transporte secundario activo El ,i~tema l.;r.1cia, J t·~t..c t..cn1Íml·1w h» ¡, '". rw d,l.,·n :~t .1ve'>.lr l.1 por..:iún
:·J<; (r>'ranspor-, unidireccion¡:¡I o -;importe l1rrrri>;1¡ tr;:ir~porl.:i al lif'<"-)luhl1.· .il l.1 tut'mhran.1 \' ('U<'j n JllT11.1n, h·r u1 Ll ,oJuci<1n
~ululo 1,1 !:!n !a misma direcc1011 que sigue11 lo~ iones de <;<>dic. 1, ·l-.a 1¡110: .1.11p:1 d .an.il 1i>ni,. •. l t s i:.m.1.,, iónit<h 'ºº su rna-
L sistema de <..Otronsporte bid.recc:onal ::> contratranspc~rtc ITI<:nte sd.:ccivo,; J.!h'llilm .k dio-,.,¡ .. p,rn11·1. n ~1 p.t>ak de ionc.,
t Olri;porra ,:if ~oiul() y a los iones de sodio 1:11 di reclionr.:~ up1.11;.":>- ,k· ~o,Ll o mi1.·1ur.1~ que orm., ''m ~tl..:-ct\ 1" .111. r.-.p,·uo .\ In~ io-
ld'. tRhoao<'=> R.A Tanner G.A l lq'J1)I. Medica! 1>h 1 siolo{;';~ llt:' d..c pma~ 10. Lak:ro o doro. l...i.- 1111. t.l•. Íorll·- l', ..., ..-¡fi¡.;ns tnrre
8ostor; Lil~le l3rown.1 !t» i1.n.:-. y L" p.1m.".'> btcr...k-. 1!·· ....m:il r1:,J.::n .t1.1:kr.u ~ignifo;a-
1i\.111\c'nrc d mu,·1mi<'nro .l..- "" ¡. "'"'· l'ur ,. · 11¡- •' •'' .:Ut~tln io-
11KO~ pue<lcn ;1J411irir progr.::m:.:11.: t• u11 ,;lf~J n..cg:uiv<l. lo (\lit"
(_..; /11gu:/lt1J/ lt:rmino qt1t: \ignífiL.l lir..cl';tlmcll [~ c(•11/t'/' •'i'Í/I!;{,,, prornui:1c d mo~im i..-mo rapiJ r1 tk 1" lnl11." d1. c.1 1'~•1 poo;iiiva.
e:; 11' ¡xucc·;11 'i'".pm:Je -:omp.ir.ir-;c ...vn la pirn,c110'1'. lfll• 'i.g- Lt 111'.·. mb•:tn.1 pL,m:i111.J , 11 u 1" .1' ·~•llf''" lund.unc1n;1lcs
11 ¡j, ; /,, dft ,' 1.i fag.o'- .111:.i\ 1.on:.i>li.; 1.·n l.¡ i11'-orpor.K·1)n y Jt: . .~tnJk·, sc\11iL , ...,: ... Jr!.tl"·' J~ g..t •" ·'' ! " .1n .tk- ~ t\.'C!lÜ,tllus <$,;1~
l.i al, ~tru, ..ion ll J.::~r;HLl.;itin u.c~rior .. ' J~ m.uoorg~ni,mo~ 1· ·ir/: l u~ .-.111.1 ,_·~ 1.ll ill;:,_ ,, ..: .1,.u.:-.;r.m .. •Lrt11~ , 11 .u.mJ11 no.::.-
1<11. r ·'rm ul.1~. D11r.1~1rc d prm:c:n 1k IJg1Kllll~h Ui;.l p.1mrni.:. ten «~1imul.1Jo.,. ·11i.:J1~t.1, 1¡11. '."' ....m.1b r.;;uhcl'" ~' :1lm·n ~ lÍl'-
¡¡ut c111r.t 1 11 • · 1n1.1... ro 1.011 la ü1pertlcir ..:1:1ul.11 e~ roJead.1 ,om- r:·,m : n r,·,pu .., ..1 .i .-stímul'" :'I"-· i!i,.i . 1. mll 1hr.m. pl,u;mácic.1
l'lc:·.am.:1•: por l :nemb ran.i .:dular (lJl..i formar w ia \'c,iu1l.1 t:i- ,unricn1. 1r...... ·il'"' ,·,po:.ífi~-." J, ...11:. I r.:..1hd· <: .;1;...1Í<'I i1'.,{ul1-
11,m~•• •• f..t¡::.o " 11.t. Cn;t v.:-1 t~1rm«Úo. t'.1 fah"'nm.i ,,. wp.n.• J,· ,¡,,_, ft># ~'t:1.'t,{Í' . tftl_ pu:-("\.'ft Jlh..'-~H I .;:-: U\,! ... 1111
"' r t~ r ~l1l.1e. lt>\ pt>r
IJ 11 c1nb;.rna ..clu .tr ~- pasa .11 imeno1 Jd '- 11op!.L~ma, 'r ll• nJ, ¡;,~111:..:' d · l• .' '"' .1h1,·11, 1 .1 11!1 , P"'<' 1l; 1'-"- 111, 111hra1~a .\ ll·
, 11 e1 1rms,ur~· cid tiem¡:ou >e tu,i0n:t .. n11 un li>0som.1. lo que pi. r 1 li(Trn un1 >r,ll. ;.·11;11t/r.. ·¡ ._r,,:,1rt:u/,, J ' , : '• ,,_\, 1¡uc posetn IH(.."·
p.sma.. 1¡u.. d 111.uerial ingtT1do >t'<I J<'g,rJJ.1d11 pnr <'117.im. ·' li",. .;.mi"no) de .. 011 !' :terr.1 rcgu!Jd1 ' •r 1r,. • uh1i.:o) q ue r.:~-
1111m.1,. C ii: 1 . 1.,:J ulas. conw por t'.j..cmpln I·,~ •1ucrol t!!v' ~· o1\ >omk 1 .1 ligau .. '..I\ .-.¡~.·dfj,.,, .• 1. 1•1 •r•"· 'orno d
ltuc~Í{u' rc:oli h tc•nud1.-.1rts ( ntmrpfiln, . pos.xn la .:lp:1.:c.l:aJ 11..:1.ro1 -,1:hmi~-.r .k·uiknlsn.1. ~ .. w •' .....,, . 111.-;,)1111...1/f:'. que
J, ,, 1•v;;,r l ~r ruir mi1.morganism,1' ith.1,01<:~ • ..:dulA, d1·r.;- \<! ::hrL·r: u '' 1.i1.•rrJn ~n r'"°'"' 11•1 ¡ •t<. lll•'<·• 1i ch .:omo las
ri 1r.d.1 1 ~on1p<11 1c1 ncs extr.r<..dul.ires i11 nc1.1·,.1rit" (1éa"' rnp. 20) . 11hr.11.Ío11.:,, d 1.·,1 irarni1.·n1 ' > d, 1 11. :,l 1 1 l.1 ¡ r,.,,. 11
~· ·J•><:ttl•~1 m1.·diad;1 por rn:.-pton.'S r1.'(¡ui1-r,· h fi jac1L1n ,¡,_. '·LL'i·
tJn... ias '•"ll'• t 1pror.:i:i:i; Ji:' h.1j.1 d..-r.!>iú.iJ .1 rcct:pn.m.-:o prc" nr~
POTENCIA LES DE M E~'\ BRANA El'\ REPOSO
• i..pc:rt'.. .:dular. la fijJ.:Í1in ,k u1 'ig.m,io (~u.:< tr 1111.1 ms-
1lftl ~raJo ,Je .111 nicfad por Llll r.;.:cpwr l 1.:1.tt:rmm.1 b ;\ rr.11é\ 1.k 1:1.- mi:-mhr.1n.1> J, l. 111, ~ 1r I' 1m: J, ::' .:~l ul.1~ cor-
,i,;111 rnl.1,11 11 1 n.:1cptore; .1mplia1m:im: d1,1rih1mlo, 1·11 li1~it:t' re- pmaie.s exisren ¡)1)k·ni:i:ile~ dé<.tt i. 1 C•·11• ·,"1•" t-i-..·ri-iales tienen
• ! 11.l. La .l;,;rcg.1.iiín J.;- pmt,·11 1:1., ...-.péci;•b J_.f bdo lugar a ni•d ,k la mt"mbr:m.• ....:! !.! ,,. 1. '"" i.:i • 11 1 nomlm: d<.:
,k l.i rO,,i1.1 J~1,--m i11a que l.1 ¡;l\lla RYuhi.n. 'c in- 1vrln1a:IÍ<' ,¡.. illl'lílb1co1.1. l-.11 I· ·1. I " , , 1 1hl ' . , n •• 1 ,, 1, jidns ner-
.iguu: !''"' wa par.i fom1.1! u·u \ c:... ul.i 1.-\,,1itL de .-1.mir.t -!U<: ;·i1 ~" o mu"ubr '"" f"'JUÍer.:P :1 • r ¡,., "" 1 n~ i.J d.:: m.:m-
r;1m¡i, n.i ' l gJ ndo } su ít't.:1.·¡irrn al im,·1101 J ,. l.1 1..1.:lul.1. t1r:111.1 p:ir.1 g<"nern r y n1nd111.1r 11 l'•l ' n. 11·"1· producir con-
L <. t::..·11<;ro,i.• '-''u n mc1.·ani~111u 1.¡ue pcr:11nc b. s.::n.:ció11 d1: q , - :1.1t1.iurn:' 111u~-:u l.m."~- '"~fk:Ll : •. u,;tt.k L 1Lr•" "í'"' J.- c.:élul .1~ .
r. nci. 1mr. d11 !.11·c, en d np.u:io cxcra.:dul.tr. l.:i c:-..vcir1.»Í~ '·" ._¡ tllllll b., ..:élul.:.s ~J;;ndular1.'> 1 · .1h: ~'- " 1•' J.., "' •'111..-ncial~ J..,
¡'Tm.(_-0 upl l>!Ll ;¡ f.1 cnJ01.·j ¡o_.,j~,1fadt1 ljllC ll ll !',,-:lulo .\C(.fL t:• ~l. ,1 . :1rbi.ina prunt;.t"\-~J'i f.¡~~-... h, 1 ' ' ": ..u 1W1l.Íun~'·
u~1una ,u 1 d l.iJo int..-rno J.., l.i r1<;111\ra11. dlnhr 1 \!..-r...-r.1 i.i
Í<HIOJ._:,in de un orifo:i1>L'll b mc:1:1h1ana 1¡i,.- p. n nicc L lih1.T.a Potenciales eléctricos
.111 rl,I ,·onr<..:nid1 > de·! µr;inul,1 haci.1 e 1 mtuÍ<> cXLr;lLdu ..1r. 1:1 FI po¡¡;n, i;1I ,.f¿ccric:ti, m,·,fiJ,. ,n \1.1lt ,·10 1\ • • ""'-rih.: l.1 ca·
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CAPÍTULO 4 Características de las células y los tejidos 87

+++-•-+-+-+ ++ + - +++++~ + + -+ + +
•••• ••••••• ••••••••••••• • ••
! ! ! ! ! ! ! ! !. ! • • • ! ! ! ! j.!~~::b~~ ~:iular
Fig. 4- 19. Alineacion de las ca rgas a lo largo de la membrana
celular. El potencial eléctrico es negativo del lado Interno d e la
m embrana celular ~n relación con el exterior.

ruanJo Sl' e>ra.bie.:e un:i di~crmci.2 de potcnóaJ y l.1 com:xión p<-r-


m!re q ue b:. ¡xmículas .:.argadas s..: movilicen cnrrc kis dos puntos.
Lo1> líquido~ .:xtr.1c.dular e imracclular son soluciones elec1 ro-
liiit.-.i~ (¡m: contienen alrededor dc 150 J 160 mmllliL de ionl.'s de
carga po~iri\~I y un.1 ú1n.:<"nrrJció n igual de ioni::s Je cirga ncga-
Canal cerrado
riu. F.~ms ione'l son :espon~1bk·~ tk h1 generación )' la co11duc-
1..ÍÚ11 ,k los porc nci:ilc~ d.: r11cmbran:1. F.11 gcnc.:ral exisre un lige ro
pr..:d11111inio de.: iunc> de c:1rg:i posiri\·:i <.'n la superficie. exrern:1 de
la membr.ma .:c1ulJr. E.:.lo: IC:nümeno <'C n:presenr.i como una .:argJ
pfüiti\·.1 en la pam: cxrc:r nJ de hi mt•mbrana y e~ rn nuam:H:1do
po r l 111:1 igual c:in1idaJ d..: c 11!1,:1:> negativa~ en la p:lm: inrcrn,1. L:i
exm:ma dclgado:r. tk- la m1:111l;rJna ~du lar determ ina que la an1-
mub.ci<ín de esto$ ionc-.s en ~u~ superlicic.'1> cxtan:i e i111erna con-
uibu ~-:1 .11 esrablc<.imicmo Je un pMmá1t! de mm1hm1111 m repow
l os porem·itties de {(CCÍrin (q ue ~e c.omcnmn en i.:.l cap. 49) rt·pre-
'."'ig. 4- 18. Canales iónicos. A. El canal iónico no regulado per- scncan .1lrer.Kioni:s bruscas y pulsicil~ <ld polt'"ncial de mi::mbr,1na
. ''IOece abierto lo que permite el libre pasaje de iones a través l¡uc...: prnp;lg:m .1 lo brgv de un nerYio o und fihr.i musc.1lar. b -
~ la membrana celular. B. El Cé'lnal iónico regulado por ligan- ws p<>tt"1-.. ialcs s: generan cuando d l·'occncial de 1m·mbranJ ;11-
os es controlado por la fija<..ió1 1de un ligando a su receptor. C. <:anza un nivd llmhral. lo c.¡u« aum cnt.l l:i pcrml';tbilidad de la
1 canal iónico re gulado por el voltaje es controlado por una membrom.1 y ¡x-rmire que .:icrtus iom:~ c.arbr:ufos, como los ione'
Jdificac1ón del potencial de membrana. 1Rhoades R.A. de:: <odio, pa~cn a tr:1v6 de la memhrJna .:elul.ir.
1nnei-G ...\. 11 9%1 Medica! Physiology. Boston: Lirtle Brown.)
Potenciales de difusión
Un por.:m::al de- dih1~ión n·presenm el voltaje generad<> por
'-i<laJ Jo: i11111..iú11 1.k c1rg~ ckcrrica;; in1kpendiento:~ do: p11!:.iri- ion.-$ llUC: se ciifonden a tr.ivi:-s de b me mb r:rna. Se r<'q uicrn l <lo~
I up11e.t.1 (.,. _r - ). 1a direre;ici,1 d1· poren o.: i:il ..:s la Jiforeno:ia ..:11- condi.:io11es par-J. que $<: g.: nl·re un pmcmcial de membr:m.1 por
Jmba:. tJ rt.':15· l .o, r~ rminm difhrnc:.i rlr ¡wtmád y t'olrt!je son ditu~iun: la membran.l ,lebe ~t:r sdecciv:tnKrm: p.:rirn.:abk p~r.1
·ninm,. El \oiiajc inv:iriablo:mcnu: :..- midi: en relaci1)n con do> p..:rmirir c.¡u<: un ripo detcrminaco de ion ~e difunda J rravc~ de
•nos tk un s1~tt-r1.t. l'or l·jemplo. d \·olt.1k <k una hatcrfa Je ;;11s poro' ;· b con,·cmr;i,iún Jd ion diJusiblc dd.ic !ier mayor de 11n
"<lmó·.-il 16 o 12 Vi o:~ 1.1 di!Cn:ni.:ia Jt' potencial enr ré" .unho~ lado J, IJ mm1br:111a que del lado opucsro. Fn d esrndo d..: re-
··rio:> de· L1 h.1r.-da. Dado que b cl!lcid:t<l rocal de carg:1 q ul' p11t'dt: po,;o. u no c:xcilado. en el c.¡uc la men1hr.111a es sumamenre per-
-:,' par:1da por un.t mi.:mbr.m.u bioló;!ica es de esca~:t m:igniru<l. me-Jble al potasio. la .:once111raci1í11 d .. ion!"s de p(itasio en d in-
,ljfi_.n:nÓ.l~ d,, pml'Oci;\] ~00 r.:<.¡U..:Íl~~\ y,.,..; m iden en lilÍÍ{l'(JÍfÍO:i r..:rio1 de la c.dul.1 .:.~ aprPl.im.idamente 35 veces mayor lJW:: b
1.000 d.: 1111 ,-oltio/. P:1ra m<xlir l:i~ dil~·rcncias de potencial .1 conc1:11rr.ición di: po rasio en el ex1criur d1: b <:¿lula. Debido :il im-
~·, J.: l.i munbr:Jna celul.ir ¡m<·de in.~.:rc.tr-.c un dcclmdo muy porrante gr:aJ.ii::111c: de c..01K<:ntr~<l ión '-!lle <:xi..;r..: a rravés de la mem-
• en d inrerior dl• l.1 c¿(ul:i y orm dc:crmdo en d líquido 1.x- br:in.i e.dular. lo) ione'i Je ¡'O!,tSÍ<.i tit>ndc:n :l difundir haci.t d lí-
.J11lar lJUc <¡,., unda la cdub. y .:ono:t.i.r ambos d ectrvJ05 :i un quido ex rracdular. A medid.1 que 5L produce c.,rr.: proceso, los
im.:m> (fig. + l 9). El pa~a¡< dt: un.1 carga a u.wés el« .m1bm !ont:.\ rroinspon:111 ~ 11~ c.~trga~ posirivas co n dio~ }' d inn:rior de l.1
,,,, ~e Jenomi nJ. con-inue. F.I p:isaic de corriente se nb>c.:rva .:dula ,... nc::gariviu i:n rdaci1ín l·on d ex1c:rior. Sra nucv;1 di f~-
88 UNIDAD Il Función y crecimiento de la~ céluJas

rcncia dt! potem:ial impide d mtwim ienro ulce.rior <le los iones de En resumen, d pasaje de susrancias a rravés de la membrnna
potasio de carg:i positiva hacia el exccrior de la célula. El mis rno celular es esencial para la sup<::rviv<:ncia de las células. La difu-
fenómeno cic:ne lugar en d momen.tO <k l:.i gcner;ición de un po- sión es un proceso mediante el cual diversas sttsmncias (p. ej.,
tenci;1I de: acc ión, clur:mt<:: el nrnl la mcmb;ana cei LJar es sum a- iones) pasan desde una región de mayor concentración hacia
mente perm(·able al sodio. Los iones de sowo !i<: rn ovili:t:rn hacia una región de menor concemración con la finalidad de ;,1\can-
d imerio r de la célula y ge neran un potencial d<:: membrana de 2.ar una distribución uniforme. El ré.rmino ósmosis designa la
polaridad opuesta. Un por.md,.tl de equilibrio C'> un potencial qu<: difusión de molécwas de agua a través de una membrana se-
no pcrmjrc el movimien to neto de ione!; dt·bido ,1 que las fue.rzas mipermeable a lo largo de LLn gradienre de concentración. En
de difusión y dcccrica son .:xacrnmenre equivalentes (véase e-1 re- el proceso de:: d ifusión facilir:ida las moléculas que en condj-
cuadro adjumo). En el caso del por:isio, este potencial se parece ciones normales no son capaces de arravcsar la membrana ce-
al pote11cini de rna11!m11111 en reposo. lular pueden hacerlo con la ayuda de una molécula tran.sporrn-
dora.. l.a difusión de molécula:. Je agua mediame ósmosis o de
Variaciones de los potenciales de membrana iones por difi.1sión focifüacb no requiere un gasto de .:nergia
El pmenci.11 de membrana en reposo y la excirnbilidad Je la por parte de la célula y en consecuencia es un proceso pasivo.
membrana pueden modificarse como consecuencia de alteraciones Otro tipo de cransporce, denominado transporte activo, requ iere
de la com.:encmción Je iones o de h permeabilidad de la membrana. que la célula ucilice energía para cransporrar a los iones en con-
Por e.jcmplo, los iones de 1.:alcio reducen la permeabilidad de la mem- tra de un gradiente de concenrración. Existen dos tipos de trnns-
brana a los iones r.lc sodio y viceveDa. En pre:.encia de una canti- porre activo, primario y secundario. y ambos requieren prote-
dad inouflcienre <le iones de calcio, como ocurre en la hipocalcemia ínas transportadoras. La bomba Na·/K' ATPasa representa el
SC\'era, l.1 permeahilidad al sotLio aumcnra. El rt."!iul rado de ello e~ un sisrema de transporte accívo mejor esmdiado. Se esrim<l que
aumenco <le la excitabilidad de la membrana. lo <jllt: <:11 ocasiones hasra un tercio del gasto .:nergérico celular se miliza para el
conduce a conrracciones muscubrcs espománc1s (r.:tania). 1.os <mes- mantenimiento de h; bomba Na•/K• ATPasa.
t~sicos locales (p. ej.. procaírn1. cocaína) nctÚ:Ul directamente sobre La endocicosis es el proceso mediante el cual la célula englob,1
las mernbram1s nervios:t~ para reducir la permeabilidad al sodio. materiales desde el meruo circundame. La pinocitosis es la in-
gestión de panículas pequeñas y la fagocitosis c.'
la ingestión de
partículas de mayor ramaño. Algunas paráculas deben fijarse a
un lig-.mdo y este proceso se denomina mdocitosis metlinda por
La ecuación de Nemst para calcular e l potencial receptores. La exocirosi~ es ia eliminación de panículas de gran
taffi<lÓO deJ interior de b célula y Üene lugar meruance un pro-
de equilibrio
ceso cxactamence inverso al de la endocirosis.
Los e.males iónicos son proreínas transmembrana incegrales que
La siguiente ecuación. conocida con el nombre de abarcan rodo el ancho de la membrana celular v en condiciones
eettación dt NernsL. puede utilizarse para calcalar el normales están compuescos por v;trios polipépridos o Slibunida-
p0tendal de equilibrio (fuerza etectromotríz [FEMI en dcs proteicas que forman un sistema de compuenas. t\'lucbos
milivolti0s {rnVl de un ion univalente a una tempera- iones solo pueden difundir a cravés Je la membrana celular si se
tura corporaJ de 37 ºCJ . producen ;cireracioncs configuracionales de las proteína.~ que for-
F!:'.M (rnV) = -6 1 x log10 {concentración del ion en el man lo~ canales i611icos. Exi~i:en dos cipos f1.1ndamenrales de ca-
interior/concentración del ion en el exteriorl nales iónicos: lo~ canales de Íu.ga y los canales regulados.
Por ejemplo, si. la concentración de un ion en e11nterior
A rravés de las membran~ <le la mayor parte de las células corpo-
rales exisren porenciales elécr.ricos (con carga neg.uiva en el lado
d~ la membral'la es de 100-mmel/L y la concentración
interno y carga posi tiva en el lado exrerno). Estos porenciales son
del ion en el exterior de la membrana es de 1O mmol/L,
consecuencia de la permeabilidad sdectiv<l de la membrana celu-
la rEM '{mV} para ese ion sería de-61 x log10 ( 100/10 (el
lar a los iones de so<lio y potasio. de la presencia de aniones no di-
logw de 10 es 11}. Por consiguiente, se necesitan 61 mV fusible.s en el interior de la membrana celular y de h1 accivi<la<l de
de carga en el interior de la membrana para equilibrar
la bomba de sodio-por2sio en la membr:.ina, que expulsa al sodio
~I poten.eral de.difusión creado por la diferencia de con-
del imerior de la célula r permite el ingreso de iones de potasio
centracfón d~l ion a través de la membrana. desde el líquido exu.u.dular. Un porencial de equilibrio o difusión
I:.a FEM f)a@ los Iones de potasio basada en una concen- es un potencial tlllC no pcrmirc el movimiento neto <le iones de-
trac.!ón intracelular no(mal de 140 mmol/l y una concen- bido a u11 equilibrio elalcto emre las fuerzas de difi.1sión y déc:rric.a.
tración extracelular normal de 4 mmolJL es de ..,,94 mV:
-94 mV = 61 x. log10 [ 14Q rnrool en el interior/4 mmol
en ef e~terior:l 1Te}ldos corporales
Este valor presupone que la membrana celular es per-
meable exclusivamente al potasio y se aproxima al Después de compl.e.trJ.r esta secárín del capítulo podrá 11lcm1zm· los
siguientes objeri11os:
potencial de i1Jei11fm:ma en re']i(>so de -70 a -90 m V docu-
r.nentado en .J.a& fibras nervtosas en estudios de labo-
Explicar d proceso de diferenciación celular en cuan ro a.I desa-
.ratork>.
rrollo de los sistema~ orgánicos en el embrión y la regen~ra­
:Si una membrana es pérmeabJe a va.ríos iones distin-
ción contin ua de los reíidos durante la vida posnatal.
tos el potencial de difusión refleja la .suma de tos
Explicar la función de las células madre.
potenciales de equilibrio pa.ra cada ion.
Describir la.s características de cuatro ripos dsulares disrimos.
CAPÍTIJLO 4 Características de las células y los tejidos 89
faplicar la fiinci1)11 <le las adherencia~ r l:is uniones imcrcd ulares. ORIGEN EMBRIONARIO DE LOS DISTINTOS
Car.1cceriwr la composición r las funciones de los componen- TIPOS DE TEJIDO
tes extmcelulares de los rejidos.
Existen alrededor de 200 cip~ disrincos de células corporales
En la~ secciones previa.~ anali1.:1mos la célula u1dividual, sus que pueden dasiflcarsc en cuarro cipos cisulares básico~ (> prima-
procesos metabólicos y !os mecanismo~ de comunic1ción y repli- rios: epirdio, rcjido conectivo, músi:uk1 y tt·jido nervioso (cuadro
cación. Aunque las cdulas son similan:.~. ;,u escruci.ura ,. :;u fun- 4-1 ). r:.O,ros ripos tisulares bá~irns a menudo se describen de acuerdo
ción variaJ1 S<.:gün las necesidades especiales del cuerpo. Porejem- con su origen embrionario. El embrión consiste esencialmt•me en
plo, las célul.is musculares desempeñm funciont!~ d.istint:L< de las una estrucrura rnbular compuesrn por Lres 1.~1pa~ {fig. 4-20). La
que dcsemi:ñan las células cuc:í.m-as o nerviosas. Los grupos de cé- capa externa del mbo se denomin.i 1•crodem10, la capa media cs rl
lulas con una esrrucrura Y funciones muv ~im i l.ire~ se denominan mesodermo y la oipa interna se cfo.,i¡?.na con el nombre de mdo-
rejidos. Existen cuatro ca'cegorias de 1{·ji11os: 1) c~iH.:lio, 2) rejido dnwn. Todos los cciidos corpor.i.lcs del aduleo se originan en es1as
conectivo (de som:n), 3) m1:.Sculo } 4) nervio. E.seos cejidos no eres capas cclul.i.res. El epitelio deriva de la.~ ucs ca¡;a, embriona-
conforman unidades aisladas sino que se asocian cnrre sí en pro- rias, el tejido conectivo r el músculo dcriv;111 sobre todo del me-
porciones variables para formar cfüdnras em,1cmras y órg;rnos. En sodermo y d reji<lv nervioso s.: origina en d ccrodnmo.
c.-sra scccii1n se de.~cribirán brcVt·mc.-me bs células que: componen
i::stos euatru tipo~ dc tcíidos. las esrruccura~ que' mancienen unidas TEJIDO EPITELIAL
csms c:t1111bs cnm; sf y la matri1. cxrracelular en la guc viven.
Origen y características
El tejido epitelial form;1 l;ímina) que cubren la supt:rficie ex-
DIFERENCIACIÓN CELULAR cerna del cuerpo, rapizan bs superficies imt-rnas v conforman el
Dt>Spués de la concepción. el óvulo fcrrili1..ado experimentJ. tejido glandular. Debajo de todos los 1ipos de ccjido epirelial se
un:1 serie de divisiones y en última instJncia da oriacn 2 fa for- encuentra una marriz exrractlular denominada membrm11t bns.t/.
mación de alrc:cledor de-200 tipos disrinro~ de célula~. La forma- La memhrana basal está compu.:srn por una lámina basal y una
ción de los disrinros tipos de células y Li di~posición d..- ¿tas en C1p:1 rcciwl.u sulwacc1m.·_ Lu:. 1énninos !ti111i1111 b1u11/ \' mm;bm1111
1ipos cisulares se conoce con el nombre d"" dif¿7máadó11 ce!uún; basal a mc::nudo s~ miliz.-m como sinónimos. Las cél~las c::picdia-
proceso que es controlado por un sistema c.¡uc ac1iva y desacciva les poseen filamenros prorcii.ns intracdul:tr~ resisrenres (cicoes-
¡;ene.\ cn forma conrinua. Las célul.1~ embrionarias dehen dite- queleco) que revisten imporcancia para la transmisión de las fuer-
rcnciarsc para p-0der forrn,1r los diversos ;isrcm:is orgánicos y de- za~ n:ecánie<'IS emre las disrinra.~ célula.~. La; c.:élulas del tejido
ben permanect·r diferenciadas un:i wi desaparecida la sefial qui;: ep1ccl1al están es1rcchamentc unidas cmre sí por uniones especia-
descnC1dcnó su diferenciación. El procc.~o de difrrrnciación ce- lit:iiht'>. P.sws uniones especializadas p.:rmiccn que las células cons-
lular es C()lltrolado por la memori:i celular, que es mame-ruda por ciruy:m una barrera para el pasaje de agua. soluros y células desde
prmcínas reguladoras prcscnrc.-s en mie111hr~1s individuales de un nn compamrn icmo corporal hacia otro. El tejido epfrelial es avas-
iipo cdul.tr dado. La diferenciación cdular también requiere la cular (es decir, está dt-spro»isro de \'lisos sanguíneos) y en cons.:-
1ccivación sccu<:ncial de mtilriples genes y sus productos prorci- cuencia debe recibir oxígeno y nu1riencC!> d~<lc: los Cipilares dd
~os. Esto significa que una vez iniciada la diforcnciación celular tcj~do conec_ri\'O sobre el cual se apoya (fil'. 4-li ). Los ccjidos epi-
.:1 1ipo tisular no revierte hacia un l'~<adio prc\'io de diferencia- teliales conncnen recepmrcs nerviosos (de presión, temper:uura y
.•ín. El pm~c~o de difercnciJci()n celular en general se produce dolor) que inreractúan con los medios inrerno v exremo. Para
:.icia adelante y genera células c::ida vez má~ cspcci,1liza<las que manrenerse viab!t el tejido epiteli,tl debe· pcrma.nec.:r húmedo.
" prcd,·c..-~orn~. En general. lm Lipos cclll lares muv difercncia- H ,\sta el epitelio cuc:l.nco ap.i. rcnrcmcnre seco es humc....:1::1do en
_:.:>s. como las células musc.:ubres ~qucléticas y las c¿luhs nervio- forma continua por una capa de células cudncas suj){'diciales dcs-
~~. en cierro momento pierden su capacid~\d de división. virnlizadas impc¡m~1bk• al agua rnnoód:1~ l·on el nombre global
Aunque la mayor parre de las céluht~ ~e <liferenci~n en ripos de q11em1ind. L1 qucr.itina impi1.k la l"vaporación de la humed~d
. .:lul:m:~ cspcciali1.ados. numerosos tejidos contienen células nM- desde la.~ células viables más profundas.
··.· (sretn cells) que aparenn:ml·nrc solo experimentan una dife- !.os tejidos epirdiales dt'rivan de bs ¡res capas embrionarias.
--n.:iación parcial. Esras células madre conservan su capacidad de L:i mayor parre de las céluhis epireüalc:s de b piel. la bocn, la na-
_:•isión, sin·cn como reservorios de células especial.izadas durante riz y el ano deriv-an del ecrodcrmo. FI cpirclio dd rracro rcspira-
• J.1 la vida del organismo y rcprc~mtan l.i fuente- más impor- 1~rio, cl.1rac10 g-'<1.Stroinrestinal y fa.., gl:indulas del sisrcma digcs-
. , re de celulas que posibiliun la r..:generación de alguno~ reji- nvo deriva del cndodcm10. La cubicrr:i endorclial de los vasos
- '· L1s célula~ madre poseen un:i c:apacidad de diferenciación sangulneos se origina en el ntl"Sodermo. Muchos ripos de 1cjido
riJble. En algunos rcjidos, .:orno el mlisculo esguelético. la can- cpi1clial conservan la capacidad d<' di(erenciarsc y cxperimcnrar
- J.iJ de células indiferenciadas es insuficiente y en cons1.-cuencia una proliferación rápida para n::cmpla.-;1r los tejidos dañados.
..:npacidad de regeneración .::s escasa. Las células madre <lel sis-
. .na hemaropoyético (la sangre) son Li~ ci.:lulas rnn mayor capa- Tipos de células epiteliales
J.1d de diferenciación. Escas .::élul:u, pu<'dt>n reconstituir la ror:i- Los tejidos cpireliales se clJSific.in según l:i confib''lHación de las
:.1d de los sistemas producror de ~:ingn: e inmune v represenran células y la c-.i.nricLtd de cap:is presentes: simple., estmrificad;, v .iru-
principales demenros en el rraspbnre de m~dul~ ósea. Otras dof'Smtrifimdo. Los términos e;c111r111so (cpi1clio delgado y pl:1n~). ctí-
-· ul.is madn:, como las de la mucosa del tracto gasrroinresrina!. bico (en fomu de cubo) y álínd»ico (similar a un cilindro ) se re-
... menos pluripot.;-nci;iles pero poseen cierra capacidad de dife- fieren a la morfología de las célula~ (íig. 4-22) .
--"iación. Se piens:i que las células ca.nceros.i.~ derivarían de c.:-
~itelio simple. El epiteiio ;imple contiene una sola capa de célu-
_, madre indiferenciadas (véase cap. 8).
las guc ~e apoyan sobre un:.1 membrana basal. 1::.1 epirclio escamoso
90 UNfDAD 11 FtmnóP ~ <r"C:: dm1e11to de l<t!-. télulas

Tipo de tejido Localización

Tejido epitelial
Recubre y tapiza las superficies corporales
Ep itelio si mple Revestimiento de los vasos sanguíneos. las cavidades corporales. los
Escam~o alvéol os pulmonares
Cúbico Tubos co lectores renales; revestimiento de los ovarios
Ciltndrico Revestimiento d el Intestino y la vesícula b iliar
Epitelio estratifica do Piel
Escamoso q ueratinizado M ucosa d e la boca. e l esófago y la vagina
Escamoso no queratinlzauo Conducto s d e las giánd ulas sudoríparas
Cúbico Conduaos de gran calibre de las glándulas salivales y mamarias: tam-
Cilíndrico bién presente en la con juntiva
De transición Vejiga. uréteres. pelvis renal
Seudoestratificado Tráq uea y vias resp iratorias
Glandular
Endocrino Hipófisis. glándula tiro ides. glándulas suprarrenales y otras glándulas
Exocrino Glándulas sudoríparas y glánd ulas d el tracto gastrointestinal
Neuroepitelio MucoS<1 olfatoria. retina. lengua
Epitelio reproductor Túbulos seminíferos testiculares; porción cortical del ovario
Tejido conectivo
Tejido conectivo embrionario
Mesenq uimático Me~odermo embrionario
Mucoso Cordón umbilical (jalea de WhartonJ
Tejid o co nectivo adulto
Laxo o areolar Regiones subcutáneas
Denso regular Tendones y ligamentos
Denso irregular Dc"Jllis de la piel
Adiposo Paniculos adiposos, t ejido adiposo subcutáneo
Reticular Estructura de los órgano s linfoides. la médula ósea y el hígado
Tejido conectivo especializado
Hueso Huesos largos. huesos p lanos
Cartílago Anillos traqueales. 01do externo. superficies articulares
Hematopoyético Células sanguíneas. te¡ido mieloide (médula óseaJ
Tejido muscuJar
Esquelético Músculo esquelético
cardíaco Músculo cardiaco
Liso Tracto gastrointesti nal. vasos sanguíneos. bronquios. vejiga. etc.
Tejido nervioso
Neuronas Neuronas y fibras ne rviosas centrales y periféricas.
Células de sostén Células gliales y ependimarias del sistema nervioso central· células de
Sch\vann y células satélite d el sist ema nervioso periférico

'impk <.:\r:i J.d;1pr.1Jo par.t 1.-. umplir b 1 lllt 'nn <l.: lihntl í11n: ..:fü• Epit.elios estratificado y seudoestraüficado. f l epÍlelio rsn11ri/ia1do rnn-
..:pird10 1apí1,: iih \;i">' ,;111;:uinu"· In' ~.mglios lintJri,m ~· lo<> t!t ni: m:h J.: una c.tp:. ti ... .-.:luh~ v ~olo b capa m~ profund.i se
.1h:.'~•lo~ pulinon;ir..:~ . 1.. <.'..1P•' ú1· i.:.1 de .:)'1td1" ..:,c,1mo•u qm ta- .1po1 ,1 .;obre la memhrJnJ ba.sd. Este tipo de epitelio tiene por fi-
p 11:1 ,.¡ ,·qr:v .<>n :· Jn, '.1'<1' \<l ng11i·i.1" w ,-,mou >11 ' 1111111l1r1· 1d id.1d ptot'1!éí la rn perficie del cuerpo. El epitdio e;ct1111oso es-
de 1'11dolt'/m. l;n:i c .1p.1 ,¡ mil:i r déno111111a,Li n!l'.<11r,.Jr11 t·nntnrm.11.is /r,111jlc.ul11 '1:1emtim:;, 1do conforma hi ..:pitltrm i~ curán.:.1. L1 q11e-
mc: mhrJ.n:t~ ~i.:-l":1~ .¡111. l.tpi1.;rn J.1, , .1\'i l.tde' plcur:il. pc.:ridrJícJ •wi111r ~--s una pror~m.1 fibro<;l rc.~ist<'OC<' que se encuentra prcs.::nrc
y pamme.ú y ri:111 brt· 1.,, organo' .:.mr.:niii•" t'a •'S·'' .:.iviJaJés. ,.., fornu de filame:'\tO~ en las célul.is más superficiales d<' la pi<:L
El <piti:lio n íbim si;;1f'/1• r.:cubn: L ' 111>•..¡'j'-''-' Jd U\·:mo ,. d 1iro i- l "n <'pird io <'~c.Jln<>•n "'crarititac.ln y ucr.uiniz:iJo <'-ll ti compucsro
J,,, rJ t11itrlio ,.¡/¡,"/m 11 mnr/r 1.ipit;1 d i111<·,¡ino . L'nJ ,·;iriame por , ,iria.' c;1p." 1 ,1, .-apas m.is c>c"rc:anas a lo; rejidos ~ub>racenres
ele epire io ólíndricn ;;ímpl<' J' OSt<' pni,\';.'t-.:i<'llé-' p il' "''~ lbm:td;b t:~ r:in co m pucsr.1s por célul.is cú hic.1~ () cilíndric.is. Las células se
ci/in,·. :1 111.::nudn acnmpaii:ld.h J 1· '-'-'Jul." e'pe~i:di L1d:1, wn<·l <>ra> rom.111 m.ís irre¡!u l .m:~ v delgadas a medida que S<' accl'can a la su-
di: mutin,1 de.>i ~n.1d.1, urn d nomhrt' ,¡.. ·l'f•,/,;, ,-,did,!k.< l:.~ra pl'l ti1 ¡,.. L1, lélula, 'upcrfo:ial~ ~.: 11.:uan wmplt:came m <' <le q uc-
form.\ de t·p i rdi~> cilin.lri,"1 'imp;, tapi .t l.t< '1.:.< ,,_.;-..,_l>. r.irin:i \' mueren. ~ ... desprenden )-' son rc.:m pl:izada., por las célu-
CAPÍTUL0 4

ORGANIZACIÓN DE CÉLULAS EN TEJIDOS

• Lac; células de origen embrionario o fu nción simila-


res a menudo se organizan en unidades funcionales
Cavidad mayore:. denominadas leiitlos y e~tos te jidos a su ve z
oeritoneal' Membrana se asocian con otros tejidos disímiles püra formar
(peritoneo} los diversos ór.ganos <Jel cuerpo.
serosa visceral
• El tejido conecti\O es e! más abundante de todos los
Surco - - H - --./ tejidos del cuerpo y se encuentra presente en d iver-
urogeni1al sas l'o nnas que abarcan un especlro que compren-
de desde el hueso sólido hasta la!> células sanguí-
neas que circulan en el sistema vascular.
• El Lcjido epitelial forrna láminas que cubren la super-
Endodermo
ficie externa úel cuerpo, revisten las super~icies
(intestino medio)
internas v formon el teíido glandular. El Lejido epite-
lial es sost1::nido por una 'Tlembrana ba~I. es avas-
C11iar y debe rec1bír nutririón de los cap ilares del
tejido conectivo subyacente.
Fig. 4'20. Corte transversal de' un embrión humano que ilu~1ra • El tejido muscular contiene filamentos de actina y
el desarrollo de las e!;tructuras somá tfcas y viscerales. de miosina que permiten Ja contracción del múscu-
lo y promueven la locomoción y el movimiento de
las estrucluras ec;quelericas tmúsculo esquelético). el
" 111;L\ prof1111d.ts. l.!n .:pi[dio .::.c.unmn CS[r.ttitl..:.1Jo m• qut"r:11i- bombeo de sangre por el corazón !músculo cardía-
1iud<1 revisce su~rficies húmc:-da, ..:mno la bo::.1 y la 1.:ngw. l 11'
co! y la contracción de los vasos sanguíneos y los
picdios cúbicos >' .:ilínd rico; ,·,rra 1 i ll1.-.tdo~ ~-.: cn..:ui:nuan ..-n los
..mduaos de las t:.hindda~ s:tliv~tle;: , . .:n los cond11c1n~ .¡., m•1yur órganos viscerales !musculo lísol
_1.ínictro ck !;;, d:indula:. m::m1.1ri:is. E11 lo, fi1111.1dorc~ b< c~llll.i­ • El tejido nervioso media el conuol de la tunción cor-
pirclia l<:~ ci l ind;ica~ ciliada~ de b míqm~l 1· lo~ hmnc¡uios ;1 11w- poral. la percepción del medio externo y la interac-
- .lo son fi.·i:n:pl.1Z:ld:is por un .:pi1dm ,...c.tnm~o cscr.uili..:.1<lo qu, ción física con el mecho e).terno. El tejido nervioso
- 1,.:r.i m ejor los dC:cros irrira11t•'S del hum<' di:l l·ig:milln. está compue<;to por dos tipos principales de células:
El epirc'Íio >i'11doe."t1i1ti(ic11d11 ei. un iipo de epiidio en d n1.1I las neurona~. que participan en la comuntcación. y
,'.as las c¿lulas se 1.·ncuentran en contJCtn u111 b marri1 im>:rt:t' las células neuroglíales. q ue sostienen a las neuronas.
_l,1r ,uby-.i.:rn t.. - pero al ~u nas no llegan h .1st;1 l.1 ' u pn~lcil:. 1.: 11lil-
Jl"-l'l<~ Jd t rdcro rópir.1torio ~uperior ,.,.tJ rc\·t:srido pn· un .:pí-
• cilíndrico ciliado ~eudn<:_<;tr.irific:i<lo con c..:lub~ cil i ~in k\. \le.- epi1 rlio ~on .:..!l'J.1, ..:1liad.1' 11 ,:(, ul:l\ ,;;ilil'i.1li.:, p1\idut·1 m:1~ de
·da~ la~ c..:l u la~ nlus 'l"l' llegan has t.1 l,1 supt·rficie d1.· C\l<' l ipo 111oc-o. L;t.~ céh:l.i- b.1~ .1::, qu, na llq:,.m h.i.<1.1 b \lll'l·rllLit' ;icr(i;¡n
..:om11 ~,:lub~ m:ida- ,!, l.1; c.-lul:F; ciliaJa, ~ .:a.1ci.t1..-~. El qiiu·lio
t!r m1i1S1áó11 ,., un i.:p::,·lio <''l r.1ritln1do c:1r;tt:tenz.1dn por dlul:i<>
Uniones Microvellosidades
::.1p.K\.'' J« _¡Jrc.-1 .. r '·' mor'Íilo~Í.I \- Jímiinuir J.: (;"11<"~<\í -.-uando
celu:ares • Supert1cie apical
,,. ~ri :~· d tc:¡ i,!n. hro' r.:jido' )'lH~Jen si:r ..-lnng.1Jo< sin que ~::
"''l'a1.:11 las i:..:111!,1~ !<Upl.'rtt<..i;ib. F.I t·pir,·!io ,l.: m11~•KÍ{1n e'L:Í w -
__ _]1Jlll!L111J1Jl1ul:./ rrL'-·1.1mi.:nre ,, 1pr,1Jo r.ir.: IL'\ ,·,tir iír¡;ano' uu~ nH>Ji li.:an cunri-
-_' _-_; ./k,. ~. +- Cetulas epiteliales nu.11n cnrc.: 'u 'nlunwn . co111n l.1 H'ii¡.;.1 .

.~
_-.,, 1~ ~ ) Epitelio glandular. l:l r Jiti(J rpir«li.tl g!.wd11i11r nl~i ..:ompucml por
~:t1~1
~
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~ro?,
,. } n~h1b, i:>¡ >cri.uiJJd:L~ •!llt.' proJurm un:t !;cut•,i<in liquida. b t<." pm-
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..:c"n C'll ;cn,r.ll -e .1..:onip:uu tk l.i ,¡ll!L'l>i~ mcracd11!.1r .:.: 111acru-

io
l ¡~·
mok:.;ulJo; con una rnmp<,,id<\11 yuimica \',1ri;1hle. l .1., 111:icru mol<--
cuhs <,()11 .ilma... n1aJJ.\ .-1; 1.15 ._:¿lufJ., ..:11 , ..:,ínthi:. rodcad.t~ Ji:
rnc.-mhr.111.1 d;:noi:1in.11.1:1!' g:-.i.m/,,. .<:.'ff<'ll>i1,. Pm rjcmplo, d ,·pitd:o
glanJ11),¡ r es tº.lpaz de ~imcri1.1r :ilirn1tl'l1~U y ~n:rerar rroteÍll~' (p.
,.¡ .• in•ulina). lip1do' 'p. i::j .• lw.i11ona' .1drc:noconi..:ai<'~- ~..::rl>t:loncs
J, gtindn!a.; 'éh.<c.:.l'>) ·' um1ril<'i°' ,f, .;·ubohiJr.1ro~ ~ pn.1n.•m;h (p.
sanguíneo c.:i.. ~,tf i\'al. L1' wcrec:onc·; pwdu..:1d.1, por las glanduh.¡ '11lfo rip:1r~
'ºª 111.:no., cor.mn,~ • í<'-!UÍ,r«n una -''--riY.d.1d si111C:1k:1 mínima.
- .:-2 1. Disposición típica de las células cpitcliale!> en relac1on 'fo<la, la, ültt ,as ~l.induL.r::• ~,- 1>1 igina 11 t! l t d •·pirc!io d ~ su-
JS tejidos subyacentes y la irrigación sanguínea. El tejid o pi:rli,Íl' lll«<li.HH•· b ¡;rolifcr.ición .:dubr ' l.t i1:va.,i1in <ld rc1ido
a' no posee una irrigación sanguinea propia y su nmrición conee1 •u \t1h1 .1.i:nre \ rnd.ti> dl;t.~ lih.·~:rn 'u ..:onrenido o su~ st:-
a eliminació n de los productos de d esecho (DI dependen t.rl·do111:' ''º t:1 comp;1rri mii:n1c1 o::xlr;1cclul.ir. Lb gMJ1d11ím exo-
~ 1asos sanguíneos del tcjicfo conectivo subyacente. •ri11,t.' como f.1~ g.i.inJul h ,udmip:ira< ,- IJ' !!-1.mdul.i~ m:imari:io
92 UNIDADII Función y crecimiento de las células

Escamoso simple nudo son clasificadas según la forma en la que los productos se-
cretarios son liberados por las células. En las ghindulas de tipo
hofocrino (p. ej., las glándulas sebáceas), las celulas gland u lares se
rompen y liberan la totalidad de su contenido en el sistema duc-
tJI. Estas células son reemplazadas por rmevas generaciones de
ct'.Jul:is derivadas de la miwsis de las células basales. Las glándu-
las de tipo memcrino o ecrino (p. ej., glándulas saliv;1lcs, glán-
Cúbico simple dulas cxocriuas <ld páncreas) liberan sus productos glandul:ues
mediante exocitosis. En las glándu las ap!JcrintJS (p. ej., glándulas
mamarias, cierras glándulas sudoríp<tras) se separa la por ción api-
cal de las células junto con pequeñas porciom:s de! ciwplasrna.
Las glándulas endocrinas son csrrucruras epirdiales en las que la
conexión con la superficie se encuenrra oblicerada duran.te el de-
sarrollo. Esrns glándulas carecen de conduccos y producen secre-
cione!i (horm o nas) que pasan direc¡amcmc a la circulación san-
guínea.
Cilíndrico simple

TEJIDO CONECTIVO O DE SOSTÉN


Origen y características
El tejido conectivo (o tejido de sosrén) es el rej ido más abun-
da.me del cuerpo hum ano. Como su nomb re lo indica, este te-
jido conecta, manciene unidos o sosricne los diversos tejidos. Las
cápsulas que rodean los órganos del cuerpo e::stán compucsras por
te jido conecüvo. Los hueso~, el tej ido adiposo y el cartílago re-
Seudoestratificado presenran ripos especializados de tejido conectivo que funcionan
cilíndrico ciliado como sostén de los rejidos blandos del cuerpo y almacenan gra-
sas. El cejido concccivo es singular por el hecho de que sus célu-
las producen la matriz exrracelular que sos tiene y mam iene uni-
dos a los cejidos. El tej ido conectivo cumple una fwKÍÓn en la
nurrición t isular. La relación íncima enrre h1 macri7. extracelular y
los ''asos sanguíneos permite que el tejido conecrivo actúe como
medio de inrercambio a rravb- dd cu<tl pasan los nucriemes y los
productos de desecho mecabóiicos.
La mayor parre del ce jid() conectivo deriva del mesodermo
De transición embriona rio pero una pequeña parte se origina en la cresta neu-
ral, tma esr rucmra derivada del ecwdcrmo. Durame el desarro-
llo embrionario las células mesodérrui<.-as migran desde su sirio
de origen y luego rodean al órgano en vías de desarrollo para pe-
netra r en su interior. Escas células se denom inan células mesenqui-
nuitiw; }'el tejido formado por ellas se conoce con el nombre de
mesénq1úm11. Los cejidos derivados de las células mescnquimári-
cas embríonarias comprenden el hueso, e! c.1rtílago y el rcji do
adiposo (grasa). Además de dar origen a la mayor parre de los
tejido conectivos, el mesénqui ma se diferencia en otras estruc-
Escamoso estratificado turas. ¡ales como células sanguíneas y vasos sanguíneos. Las cé-
lulas dd tej ido conecrivo comprenden fibrobla.sms, condro-
b last0s, osteoblastos, células madre hemaropoyéticas, cél ul as
sanguíneas, macrófagos, mastocitos y adipociras. La mat riz dd
cordón umbi lical esrá compuesta po r orro tipo de mesodermo
t'mbrionario conocid.o con el nombre de tejido conecrivo mucos1J
o jalea de "Jlharto11.

Flg. 4-22. Representación de los diversos tipos de tejido epitelial. Tipos de tejido conectivo
El tejido conectivo adulto propiamente dicho puede divid irse
en cuatro tipos: laxo o areolar, reticular, aruposo y tejido co nec-
tivo denso. El tejido conectivo denso a su vez se subdivide en te-
s<::crecoras de leche, retienen su conexión con el epitelio superfi- jido conectivo denso irregular y tejido conectivo denso regular.
cial que les dio origen. Esta conexió n adopta la forma de con- Los tejidos conectivos espcciali7A<dos. como la sangre y los rejidos
ducros rubulares tap izados de epitelio a t ravés de los cttab las producrores de $angre, se comemaa en el capítulo 14; el carrílago
secreciones llegan a la superficie. Lis glándulas exocrinas a me- y el hueso se comenran en el c.ipímlo 56.
CAPÍTULO 4 Características de las células y los tejidos 93

Teiido wneáivo laxo y te;ido adiposo. EJ '1t·jido conectivo laxo, ram- ~crv:irse t111a
membrana basal a lo largo <le la interti1sc cn~rc: el rc-
bifo conocido como tejido tiTM/11r, l'S blando y flt:xible. Aunque jido conectivo}' las fibras milli<.:UJares. Sl)brc las células de .$chwann
d rejido conecriYo laxo es más celular que d cejido conectivo del sistema 111.-n·io"" pnilerico. "obre la superficie b:Hal de las cé-
denso, conciene una gran cmridad de ~uscancia intercelular (fig. lula~ endOLdfalcs y sobrl.' las célula~ gra!>a:.. Estas mcmbranas ba-
4-23). El rejido cone~ti\·o laxo ocupa los espacio~ situadm enr;c.' sales fijan las célula~ a los rejidc1~ con::crivos suhy,1cenc.-s o cir-
bs vainas muscub.rcs y forma una capa que rodea a los vasos san- cund:mres, ;icrúan corno filrro!> sdectivos para las p<urírnl:is que
guíneos y linfáticos. El rejido conecrivo areolar soscicnc lo~ reji- pasan emre el tejido conectivo )' otras célula~ y contribuyen a la
dos epireliales y permite su nutrición. En un órgano que conriene regeneración )' la reparación celulares.
rcjido epirelial funcion:mre y rejido conecri\·o de sost<n se urili1~'l El tejido adip0-~o es un ripo 1:!>peci:J de rcjido coneccivo c:n el
d término tejidtJ p11m1r¡uimaroso para describir el cpirdio funcio- que predominan lns adipocito.~. Los adipociros no producen una
nan re en comrapu~it:ilÍn con el marco de tejido conectivo o es- matriz excracclular pero preservan un espacio inmicelular amplio.
croma. Estas céluhis almaccn:m una gr:in c:rncidad de rriglicéridos y rc:-
Las células yue componen d rejido conectivo laxo compren- prcscnran b mayor reserva energética del cuerpo. El reji<lu a<li-
den fibrobiastos. m;mociros. adipociws o células grn~as, macró- pO:>O oc~1µa d e!>pacio simado mm~ los mrm n:ji<los ~· contribuye
fo~os, células pl:t!>máricas y leurnliws. las célula~ del tejido co- a mamener lm órganos en su_,; sitios. El tejido adipo~o subrnr.í-
nec1ivo laxo secret~n ~ustancias que forman b marrit. {'Xcracelubr neo conrribuyc a l:t morfología general del cuerpo. Dado (lUt' d
que sostiene y conccra las células corporales. l.05 fibrobbsms son rc:iido adiposo e~ un mal condui.mr <lcl cal or, L1 grasa conrri b uyt:
ias células mas ab undantes dd 1cjido conectivo l:i.xo y son res- al aislamicnro rfrmico dd organismo. Exisien dos formas de te-
t'onsablcs de la sínte.~is de la sustancia t'ibro5a y gela1iniformc qu..: jido adiposo. I:l tt'jidu adipmo unilornlar (grasa hlanc.1) csrá com-
••cupa los espacios inrercelulares dd cuerpo y de la producción de puesto por c<:lubs en las que la grasa se almacena en la forma dl·
·ihra.~ colágena~. d:ísricas y rericular~-s. una sola gotita i.:icoplasndtica <le gr.i.11 tamaño ;' el rejido adiposo
La /dmina basal es un tipo especial de m:irri1. inrcrc.:clular que mulrilocular (gra~a parda) compuesto por células q111.: wnticncn
,.:; encuemra presente en el sirio en d <¡uc el tejido concc1ivo en- múltiples gotiras de grasa y numcros«~ mitocondrias. Estos dos
·-.1 en conracro con los tej idos que sostiene. La hímina basal solo ripos de tejido adiposo se come1mm en el <.:apírulo 1 J.
:uede visualizarse con el micr~copio electrónico y es producida
- •r h1s i.:élulas cpirdiales. F.n mud1os sirios la basal 5e a~ocia con Teiillo amedivo reticular. El tejido rericular S<' c:uacrcriza por una
- .'ras reticulares producida~ por las células del ceji<lo coneccivo. r.:d de fibra.~ rericularcs asociada con células 1cri1..ulares. Se piensa
- , ~u conjunro, 1:1 ldmina basal y la capa rericular conforman la que escas célul:ts reticulares rclknen una c:ipil<.:idad plu ripotl'nci.il
~~::mbrana basal cibservada con el microscopio 6ptico. Puede ob- similar a la d.: las células mc:,t;'.nqui m~íticas indiforcnciadas. El re-

- : . 4-23. Diagrama de las células que


-:den apreciarse en el tejido conectivo
· \'.:l. Las células se encuentran en la
Célula plasmática
;,rriz. extracelular bañada en el líquido
Célula adiposa
••••
• lar que se origina en los capilares. (De
·mack D.H. 119871. Ham·s histology
...
.··

/
/
ed.1. Philadclphia: J.B. Lippincott.I ..
Fibra

---___
colágena

_,/

Fibra
e!ástica

/
__ __;

Fibroblasto __.~ ...


~

- ~Vaso
/
Célula endoteliaJ
y pericito capilar
\
Célula muscular lisa
sanguíneo
94 UNIDADil Función y crecimiento de las células

ji<lt1 1<:ticul.1r forma d esqudero de so<rén <Id hígado. la rn..!Jula Músculo esquelético
Ú;éa :•alguno~ org:i.:io; linfácicos (p. ej., d b.izol . El mÚ)<.:ulo csqueléúco confonna 11» mi°1 ~r11los • ~· ,¡.1 1
esqudew ú~eo ~ lu 1e1.ubren. Cach músculo csqut.:J, 1 _., ' ' 11 • ,, .
Teiido coneái\IO denso. El ceji<lo conet-ci\'O <li:mo ~... c:1Kut:mra prc::- gano sc:parado compucsm por ciemos u 1rnb. tk Cl 1.1· 1 11l.o-~l1l 1
~emc: c.: 11 do~ formas: tejido conecciYo J.:mo im:~ular y ci.:ji<lo co-
re~. En b periferia de los múS<.:ulo~ cs1.¡udúico~ 'e .,[i,.,.p .11 ..:du-
nectivo 1knso regular. F.l rejido conecti vo demo im:gu.lar tsrá rnm·
las satélite~ dispersas l.'11 form~1 :1ka¡,1 ria. fal<1~ u!lul.h rc:pl< '"' ••;1 \
p tKSto por lm mismos dcmcmo~ <-Jll'-' cmnponl!n l'I cejido
un<l fuente de minhlasrns indifrr.:n..:iado~ <.¡uc pun l ·n "1:11nli1.i
oJm:ccivo IJ1'0 pero con 1111:1 mayor <.--:un idJd de: libras coligen.i., y
a la capacidad de regeneración limit.1d:i del míisu.111 ,. ,,¡m·J,:11. 11
wM menor canrid:icl de células. Fsr,: 1ípo Je: rdido prn:dc: h:illdr~e
Si bit-n predominan las fi br:is muscub.re<i, ramhic11 ''~ n;i·;.,;r\'.1 un:
la dermi~ Je la piel (la cap2 recicul.u). I~ c.ipsulas fibrosas do:
<-'11
.:;10ri1.bJ imponami: <lt' rejiJo conc-cú,·o. vaso> .cn«t1tll'1-•> 1 11
v¡trios é>rgano~ Jd wo:rpo) bs v,~i n:?S frbro~' de lo~ c:míbgos (pe-
br:t< m:rv10:.:1s.
ricondriv) y lo~ hueso" (perio~rio). l:1111bi¿n form:i la focia tiuc: rt'.·
~ul.>n: los mú~u lm y lo, ó rganos. Fl rejid1) conc.:1ivo tl,·n~n rL'gll-
lar po~ec:: una Jbund.rnce camid2d de ~lbms col.igena.5 y forma lo~ Organizaci6n y estruáura. En un m0;,culo ir.t;\Clc \ tih· 1• n
rendout'~ y ta~ aponi:urosi> qu:: unr.:n .1 lo> 1111hcu lo~ con los hue- n 1brc' in<livíduale, c~uh1 uttidas emre sí por \~lfia!. .:.1p•-' J, ¡,-¡· ,¡,.
sos u ntrns nni~culos ~· lo> Ligami:uco~ yuc: unen ltJ) hu:::.o> r.:nuc: conf'crivo. Cien o~ n11í ,culo~ <.'S<.¡udético~. l.l)Oll) p<1 ' · ..·mp!1• · l :
>Í. Los tc:ndonc$ y lo' ligamentos 'ºn de C1)lor bl.mco dchido :i IJ ccps br.¡quial. c~c.ín rodeados por u11:1 rnbir.:na Je 1 ·, ¡ • L1J 1,t .1¡
abumh1nciu d.: colágeno. Cir.:rros ligamen to~, romo l,h l igam..:nro~ Jemti i1 r~·guhl r denom inada epimisio (fig. 4· 24). ( .1d. 1nu•. ni,,'"
amarillos de la colum1rn venelm1! y las cuerd,h rnc:iles vcrdJderas, whJividi: en lial'<.'S m:b pcyucños llamado~ }tsdm! '·' ¡,,, l:u:il~-. •
se con0ccn con c:I nombre de /ibms .01/ilril!m \ ~u color "' debe .1 e.in rodeado~ por una cubierta d..: tc::iido 1.011<.'cti' • 11 •.., .1J,1 pi
la ímpunJnte l'anridad di.' tib~as d.isrica,, . misio. La canrid.td v el ram:lfto d~ e.to~ fu~cículm ,. •ri.1- c·n l1i- J,,
cimos mú,culos. Los fascículo:, csr-.ín comp11e>IO.S r ·r llf!IO. ' "' ....
i::.rn:<.:1ur.i~ do111rn<las Jenomin.idJ~ flhm.' mmc11!11•1.-. 1..1d.1 nn
TEJIDO MUSCULAR 1.i.~ cualt's cs1,i r~ca&1 por 11n:i v:ii~.1 de rejido con.,· ..,, li.n11 ,
Existen eres cipos <le tejido mmcular: '"queléric'I. mrdüzro y mdnmi.sio. Lo~ mi'1sculos csq11déricos son escruetl!":.1~ 'i11-Í,:;1b.
/;so. f O~ llll.Í\Culos C!>qudéÚLO y c..ard1a¡;o ~011 m Ú:.<.:th O> ~·striatfo,. multinuc!e:td;1s. lo qu.:- implica que no l."XiHc::n w r, ..a!,.... ,, (;mi¡,,.
Los 'ilam<.'ntos de anina y miosina se cfopmwn en grandes haces enrre Lh .:¿lul.i.~ de un3 fibr;1 mmcular esqueléric.1
paralelo. que crn1lir.:rcn a las fibra~ llllL'rnlan:~ un :ispccm e.,rria<lo El citopl:isma de la fibra muscular (es decir d '.H-<1fb'm.11 .
cu.'lndo se las exarnin~ con un micmscopio. <'11<..UClltrJ en el inrerior <ld s:i.rcolcm:t. que repn:~eni .1 ..:! ~qui ... d,•nt
El müsrnlo esquelético represcnr:i c:I ll.'iido 1n:ls ,1b11ndanre dd de 1u ml.'rnbrana celular. Inmersos en el s:ircopln"11.1 ,,. c·n 11<"11- 1·
e,
cuerpo y responsable del 40 al ·'Í 'ílV.1 del pt:\11 rnrpo r.il ro r:il. La lm clcmenros conrrácri!cs accinJ: mio~in~t. l!Llt: c:;1.i11 Ji,11l1 ';" · 1
nayor parre di.' los mú~culos esqudtitiw> t~dn unido~ a lo:. hue- h.1ce.s p:iralelos {miotibrillas). Los miofilamcnco' el 1¡:,.i.l• ' ' .!.· •
sos Y Sl1S concr:icciones ~on rcspon ~:i.ble~ d<.' los mm·imicnrm del ci,)n mis clara corresponden a los fil.unenro~ de .1.• in' mi, t\lt:''.
.:squeleto. El músculo esyudtirico se di~~rcnci.1 .il.' lo:. músrn!os quc lo~ miofllamento~ más grui.:sos de 1inc1ón m~ ""(ll!".~ L •r.
car<lfa..:o y liso por recibir una inervación som;irica c:n lugar <le ~er ponden :1 lo; Dlami.:nws de miosinJ.. Cad.1 miofi -1 .: - :.1 • •
inerv:ido por el ~iscema nervioso auLúnumu. 1:.1 mm'-ulo c-arJíaco. pu,-st,1 por 11nid.1dcs que •e repiren n:gubrmcnrt' :1 1 l.,r~u ,!.: .._,¡ t
o miocardio. tiene por función d bombeo co nrinuo Je sangr(.' y la longint<l de b mi0fihrilb; GJd.1 una de: csLa~ unid.·d,.,.' ,,•,l1ll.
pm.-e propie<l•tdc:~ inhere·ires de ,wrom:ui~mo . rirmiri1fad y con- con el nombre dc:: ;ammwro (,•éa.<e fig. 4-14). Lo~ ·.:1r,<Pu.:r.1·. • ..n
Juui,,idad. la :icción de bombeo e.Id cor:11ú11 e: ~ conrrolada por bs un idadc~ esrrucmrales v funcionales de los mú,u1I ": ·r,ki.n'
i mpulso~ que se originan en el sistema de <"1)1i.i11cl ic\n c.mlí:ic~ y esquelético. U11 ~arcorm.:r1~ se extiende d<:sdi: una Fnc.1 L h~:'t.. 1
es modifi<.:ac.la por mi.:di:idores nervimo; p rc::'>•" IHC:~ ,.n la circula- líne:\ Z siguicncc. En el imt>rior dd ~;m:ó1m:m alm·11.111 .:1 11L1 .1
ción sanguíu.:a ~ impulsos provcnien le~ del 5is11.:ma nervioso au- ra~ y mcur:is. L:i por<..ión i.:rnrra! del sar.:1ínwrn r ' ,.,,.,_ t n- .: h 'JJ.i
tónom o. El 1mísculo l i~o se encuemra presi;:me i:n d iri~ de los nsrnr.1 (banda A) q ue i:onticm: sobre totlo lll,111t..:m••> ~!._, 111• .. ,in.
ojos. en las paredeli de los vasos sangu ú1i:o~. i.:n 0rganos huccus ~uperpuesros ;l umls pocos fil:lml 1111~~ lk ;1i;tina. \ :c11, 11 .. d.1 !,
..:omo el esrómago y la vejiga ~-en rubos hu.:<.:m. cQmo los uréLe- l;1 b.mJa Z se c:ncuenrra la band:t f. una b.111dn de ' 1l11r ;i•~ • r•
re~. que: incercune.;can órganos i nrerno~. que ¡;ontit:rn: exdu~1\·.m1enrc filamenro~ de .KIÍ"; -,,, • 11· •
Ni c:I mú~~ulo esquelético ni d mús.. ulo cardím.:o son .:apares ~uienrt•. p:ira complcrnr una banda l s.: re:llllt<.·rcn · '11 _ ::!.-n .
de IJe,·ar a .::ibo la acovidad miccSrica lll.!(e.'> ..1ria ¡>Jrn reemplazar En la parrC' rncdi:i de la b:mda A :.e encuentra la ze n 1 ~I llU« q 11
las o~lulas d:i ñadas. Por el contrario. d m~culo li~o e:> <.:apaz de tiene cxd11~ivami:nre tlbmcmos Je- mimina. En la ~-1n· .-.·pr 11 !,
proliferar y n·alizar Jcri,rid:id mirórica. Alguno~ incrementos de Li la ;moa H s.: aprecia una banda oscura dd~.1da, l. 11h " ¡. .. ~.
c:rnridad <le músculo liso >On fisiológicm (p. ej .. d aumc:nro de M. formad:i pc;r un ion<.'S cn m: tllamt1Hn' tic 111io,1 11. L' io.t1t.J1,
r:11n.11lo del ún:m dura ntr el embara70). mien tra, <¡ue orros (p. Z csdn comput!!>ra~ por elemento~ corros qu<' se C<' n :r in "il'r' '
ej., el incrcmenco del rnüsculo liso l.'n la' ,\rtcria~ dl' los pacirn- .\' n:prl.'>llltan d punm de anclaje: de los fib mcncos J,h;:i.I ..., \;, 1
to wn hiperrl.'nsión crónica), son p.uológicw.. rin:1 pruvrnii:ntl.'~ de- Jos ~:trúÍlll t'ms vecino~.
r\uny ue los crts lipa> J e rejido m u~nil.11 d ifit·1e11 ,ignifkali- El raímlo ;nrcoplasmtiriro, una csrrucru ra com ¡• 1r ,hl.· •• •n .:
\':llTlente en <.:uanw a 1:1 c:srructura. la~ p1 opic.:d:1dc:~ t:onrráuilc:~ .1 RE liso. esd compuc;.w por n°ihulos lont\irndin::ik ' ·r.: r:·.!!l,~·u
los mec:tnismo~ de control. t-xi~ccn vario~ r:i~go<. <.:omuno:::. .i mJos rrt:n p.tralclos .i !:is fibras muscul:m:s ) rodl•:m c:id ,,¡.. r¡t-. ·i!l.1
d ios. En la ~iguienre sección la~ propic:d.1{11.'; esrrucrurJks de los bt.1 red llnali1.a en regiones sacubres en~:111chJJa ~ r. •1:11 •· cl.t
01Ú..'l..<rlos esqueléticos se pre.-;cnran corno l.1 ..:.1r.t..:terísric;i proro- sc1a;s /,m·mln o cur~rn~s 11·r;1111wlr... r.~1.tS es1rue1u1.!'. ...Lu ..ir.·· • I
ripica del lejido mu.<cubr escriado. Tambten .;;e comem:i.rfúl el m:ic<.:nan .::tlcio que .¡:_or:í lib<·r:tdo dur:rntc l:t conrr •,. 1in mu~ni­
músculo füo y las diferencias emrc: los müsn1lo~ li,o v eS<;udé- br. L:na prordna fijadora dcnomiu<1c.la mlsc·meshr ,•r."<'1:r-· .-11
rico. El mús<.:ulo <.ardí.1co se describe "'º d c.apirulo ..!) . la~ ci~ternas rcrmina!cs pcnnirc d ~1.'CUl.'.srrn di.' un • 1• - • \ "J
CAPfroLo 4 Características de las células y los tejidos 95

Músc-.ilo esquelético rodeado de epimisio

Fascículo muscular
rodeado de perimisio

Fibra (célula) muscular


rodeada de endomisio

Relajado
M•ofibrillas contenidas
1 A
en la fibra muscular
___i.__,~
, ~~-""'
~~~~-.-~~

~.·· ---~~
~
z ,-~
- -1 "
Miosina l Retículo
Actina
H sarcoplasmállco

Cisterna terminal
Contraído

- 5. 4--24. Compone ntes del tejido conectivo del músculo esquelético. También se iluslfan la estructura de !a miofibrilla y la relación
:0·,tre los miofilamemos d e actina y rniosi na.

l ción de iones de calcio en las cisternas. La rnncemración de zamiemo Je los filamentos son las cabezas de miosin•l que forman
__ k;o en las ciscernas es hasca 10.000 veces ma}'Qr que en el s;ir- uniones cru'.l.adas con los filamentos delgado~ de acrina {frg. 4-25).
:ilasma. Después di:: la acrivación por el ATP los~puenrcs cnu~1dos 'g¡ran rn
· Un segundo sistema dt: túbulos consiste en los tiíbulos tmnr- un arco fijo en forma análng:t a ios remos di:: un bote unidos al f!-
. ~;t1/es o ttínlÍvs en T. que represeman ex tensiones dc;o la mem- lamcntu d.: acrina. Durancc: la comr.icción cada unión cruzada cx-
:.ma plasm.í.cica y cranscurren en dirc:..:ción perpendicular a las ¡xrimenra su propio cido de movimiemo para fijar d puenre y li-
· --,1s musculares. La porción hueca, o luz, de los uibulo~ rrans- berarlo y moverse hacia otro sirio c.'n el que se: produc..: la misma
. -,<)s se continúa con el comparcímienco líquido exuacclul:ir. Los secuencia de movimienros. E~re proceso ejerce trJcción sohrc los
:~nciales de a1..ción, que son conducidos con rapide-z sobre la filamento~ delgados y gruesos y !os desliu cnrre sL
;-~rñcie de la fibra muscular, son propagados por los cúbulos en La miosina, un componente fu ndamental de los filame ncos
- :1a,ta el inrcrior del recículo sarcoplasmárico. A medid;i que el gruesos, esr:í compuesta por una cola delgJda que conforma la
·::ncial de acción cr:mscum: a cr:;vés de los sacos laterales. las base estructural dd fllamcnco y una cabeza globular. Cad:i cabeza
: ucruras saculares liberan calcio y desencadenan la conrraccióo globular contiene un sirio de fijación que se anda a un sirio com-
.'cula.r. Lt membrana del retículo sarcoplasmárico también po- plemcnrnrio sobre la molécula de acrina. Además del sitio de fi-
:: :.tn meonismo de transporcc acrivo que permi{c d bombeo jación para la acrin:i, cida cabez:i de miosina posee un sirio ac-
_ _;;lcio nuevamente hacia el interior dd n:rkulo. F.sre mcca- tivo separado que cacaliza la degradación del ATJ> y genera la
:no impide ímcracciones entre los iones de calc io y los miofi- ent:rgfa neces:iria para activar la Clbc:za <le mio~ina a fin de que
_-·..:nros de acrina y miosina despu6 de b inrcrrupción de una pueda formar una unión cruzada con la acrina. Después de la
- ·rncción muscular. conrracción la miosina rnmbién fija J\Tn lo que rompe la unión
encre la acrina y b miosina.
.:.:11tracción del músc:ulo ~ueléfko. Durance la concracción mus- Las moléculas de miosina escin unidas lareralm.:nre en los fi-
...r lo~ filamenros gruesos de miosina )' los fih1menros delgados lamenws gruesos de ma nera que la mitad de ellas dirigen sus ca-
. •..:tina se Ji::slizan unos sobre los otros y acorran la fibra mus- be-Las hacia un extremo del filamenco y sus colas h:icia el ex1rcmo
-'~· aunqut: la longitud de los filamentos 5•uc.~os y delgados in- opuesro y la orra mitad se oriema 1:11 la dirección contraria. Los
.Ju;ib no se modifica. L•s estrucruras que producen el desli- filamenms delg:idos esd.n compuestos sohr<' codo por actina, una
UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

.
Actina\ Troponi~na
Filamento delgado

...
'-'-·'contr~~~'/1
En
Cab=i:z /
•~' :QJ "--• - '
''

Relajado
Tropomiosina
Organización !I estructura.
L~ células musculares lis¡¡s son fusi-
fnrm~ y más pequeilas que las de los músculos esqueléticos. Cada
ct!lul.i muscular füa poscc un núdco central. Las fibras muscula-
res lisas no prcscnran bandas Z ni líneas .\.1 y c;¡recen de estrías
transversales puesto que lo) h:icl'..\ de filamemos no transcurren
parnldos sino que ~e entrecruzan en direo..1ón oblicua a través de
la célula. Los filamentos de actina se unen a esuucruras conoci-
das con el nombre de cuerpos dmsos. Algunos cuerpos densos cs-
Filamento grueso Linea rán unidos a la membrana cdul.ir y orros están dispersos en lacé-
z lula y unidos entre si por proteínas cmucrurales (fig. 4-26).
Fig. 4-25 Estructura molecu lar del filamento delgado de actina La ausencia de líneas L y de la superposición regular <le los
y el filamemo más grueso de miosina del músculo estriado. El c.lemenros conrrácriles permir1:: un mayor cspeccro de desarrollo
filamento delgado es un helicoide formado por una hebra de tensión. f.~ce fenómeno reviste importancia en órganos hue-
doble de moléculas de actina con moléculas de tropomiosina y cos que expc.:rim1.:nrnn modirtc;icionc~ del volumen con alteracio-
troponina localizadas a lo largo de las ranuras de las hebr¡;¡s de nes resulra nccs lk la lnn~i1uJ de las tibras musculares lisas de sus
actina. Durante la contracción muscular las cabezas del fila- paredes. Las fibras musculares l i~1s rc:c icncn <:icrta capacidad de
mento grueso de rniosina activadas por ATP giran hasta colo· desarrollar tensión incluso dur;tnte la disrensión de un órgano
carse en po~ición como lo 'harían los remos de un bote. forman hueco. mienrras que si el músculo focm esquelético csce grado de
una unión cruzada con un sitio reactivo de la tropomiosina y distensic'm lo clongaría mas ali;\ del ~rea de superposición enrre
luego traccionan del fila mento de actina hacia adelante. los füamrnros gruesos }' delgados.
Durante la relajación muscular las moléculas de troponina E l mÚ$culo li~o en general se halla dispuesto en fo rma de lá-
cubren los sitios reactivos de la lropomiosina. minas o haces. l:n órgmos huecos wmo el incescino los haces
musculares i.c organizan en una capa mu~cular extt'.'ma que a su

prordna globular dispuc.'ia en du~ hileras que se enroscan enrre sí Haces de filamentos intermedios unidos a los cuerpos densos
para formar una hebra helicoidll larga. Cada lllarnrnto de acrina
se ::socia con dos procein:i.s regulador.is, Li tropomiosina y la cro-
ponina lvfase fig. 4-25). La 1ropon:iosma se ubica en l::s ranuras
de la hebrn 1k acrina y CI> d sitio de fijación de las cabezas globu-
1.ues de los tilamemos de miosina. En c:~ia<lo de relajación la nv-
po11i11r. recubre los sirios de fijación de tropomiosina y evita la for- Cuerpos
m:ición de puenrcs cru:z.'\dos-enm: la actina y l,1 miosina. Durwre densos
un pon.•m:i;1( de acción lo. iones de calcio liberados de5de d red -
culo sarcopbmático difunden hacia las miofibriUas vecinas, donde
se fijan a la troponina. La fij.1ciún <ld c.1kiu a la troponina des-
cubre los sitios fijado res <le rropomiosina y ¡xrmire que las cabe-
za~ de m.iosina se fijen y fo rmen uniones cruz..'\das. La ruptura de
las uniones cruzadas entre la acrina y la miosi na depende dt• la
energía J crivada del ATP y este proceso inrerrumpe la contracción
m uscular. Después de la ruptura de las uniones cruzadas enrre la
acrina y la miosina ht co ncc11m1ción de calcio .ilrededor de las mio-
íibri llas disminuye a rm:<li<la que el calcio es rransporia<lo en forma
acriva hacia el inrcrio r del retículo sarcoplasm:irico mediame una
bomba de membrana que urili7.a energía provcnicncc del ATl~
El rigur morris puede ~r explicado por la fijación emre la ac-
tina y la miosina. A medida que d músculo comienza a degenerar
despué$ de la m11t>r1e ht\ t.:iMerna.\ sarcoplasmari..:as liberan los iones
de calcio. lo que pc:rmitc que las Gibc-t.'l:i de miosina se UJlan a sus
sirios de fijación en la molécula de ani11.1.. Como !a reserva de Al11
disminuye no se dispone de h1 ener~ía 11<..'CC.saria par.i que se pro-
duzca la incer:icción normal emre l:i actina v la miosina v el mús-
..
Contraído

culo permane::e en estado de cumr:1L<..iúu Ji¡¡~t:1 que la degeneración


progresiva dcsrn1ye la> unionei. <..Tll'l,;1Úas emre b :u:rina y la miusina.

Müscu.lo liso
El músculo liso a menudo se conoce con el nombre de m1í:- Fig 4-26. Ilustración de la estructura del músculo liso que per-
mlo involumario porque su actividad ~e desencadena en forma es- mite apreciar los cuerpos densos. En el músculo liso la fuerza
ponránea o en respuesta a la acrivida<l del sistema nervioso amó- de contracción es transmitida a la membrana celular por haces
nomo. la rn11cr.1cci6n del músculo liso es mi'i lenta v más de fibras intermedias. tDe Cormack D.H. J19931. Essential his-
sostenida que la del miísculn e><¡udético ci el mú~culo ca;diacu. tology Jp. 2291. Philadclphia: J.B. Lippincott.J
CAPÍTIJLO 4 Características de las células y los tejidos 97
,·o; ~e subdivid<." en una capa externa longitudinal r una capa in- célula.e; nerviosas derivan dd ectodermo t:mbrionario y son célu-
rerna circubr. Enrre la capa muscular externa y el cndocc.:lio a mc- las sumamente diferenciadas y por ende íncapaces de regenerarse
nuJ o st: encuentra una mmcularis mucosae m;\s ddgada. En lo~ después del .nacimicmo. El desarrollo emhriünario dd sistema ner-
v.1Sos sanguíneos lo~ haL-es musculares presentan una orientación \·ioso y la esrruclllra y las funciones de dicho sistema se comen-
circular o helicoidal alrededor de b part'd vascular. ran con mayores detalles en el capírnlo 50.
Desde el punto de vii;rn t'.sm1crnral el tejido nervioso está com-
ContrQU.Í611 del músculo liso. Como en d GLSO de: los mú~culos car- puc.sro por dos ripos de células: las células nerviosas o neuconas
J íaco y csquelérico, L1 conrracción del mtísculo liso es d~encade­ y las células gliales o de srutfo. La mayor parre de las células ner-
nJda por un aumenro dt• la concencración imracelular de calcio. vios:ic; consran de m::s partes: el soma o cuerpo celular. las den-
\io obstante, d mü~ttdu liso se diferencia del mlisculo esquelético dritas y el axón. Las dc::ndrit.as consisten en múltiples proyeccio-
por la manera en la que se forman las uniones cruwdas. El rctí- nes clongadas ocupada:, por ciroplasma que reciben )' transportan
~ulo sarcoplasmácico del músculo liso esrá meno5 dc:sJrroll;1<lo que estímulos provenicnccs dd ambi:'.nce, de célula~ epicelialcs sensi-
:I Jcl músculo esqud.!cico y carece Je: túbu lo.~ rransvers:Úes. L.1 riva~ y de ou-as neurona~ bacia la célula. El axón, que es una pro-
.,muacción dd mú~culo liso di.:pendc del ingreso del c:ilcio extra longación <ii~laJa ocupada por citoplasma, se especializa en la ge-
. d ular v de Lt lib~·r:i<.:ión de c~ro~ iones desde el retículo sarco- nc:ración y la conducción de implUSOS nervíosos en dirección
ilasmoir.ico. Esra dependenci;;; J d pas;<ie del c:úcio extracelular a ceorrípera con rcspccro al cuerpo celular hacia otras células ner-
·r.wés dr b membra11:1 celular dura111e la comracción nwSL-ular es vios:u., d lu!as musculan:s r cC:lulas glandulares.
_.l fundamento dt: llls erecws J ... los fármacos hloqueatlorc~ del cal- Las neurona~ pueden clasificarse como aferenres o cforenrcs
'-' en el trJtamiento de: la enfermedad c,mli1w.isc.ulJr. según su función. Las neuronas aferentes o s.:nsirív::is rransmitcn
El músculo liso campoco ¡>0~L"C la proccína rcgulador:i dd cal- información hacia cl SNC y participan en la recepción de infor-
. ,., troponina, presente en lo~ mtisculos cardfocn y e.~c¡uelético. El maci<in scnsiciva proveniencc del medio exrerno y del interior del
::cbutlo liso dep.:nJe de mr:i prordna reguladora del calcio de- cuerpo. Las neurona~ efen:mes o motoras tr:msmiten información
minada mlmodu/iutJ. El complejo .."alcio-c.ilmodulina se fija a haci:i el exterior del SNC y son necesarias para el control de las
, tlbmenms gruesos dt" mio~ina y lo:. activa y esro~ fibmcnros fibras muscula.res y las glándulas endocrinas y exocrinas.
. tt:ract\ian con los filamemos de <lcrin:i. L1 comunicación entre las neuronas y los óq,,ianos efucrores
(p. ej .• las células mwcula1c.s) ricnc: lugar en escrucruras especia-
7.p¡.lS de músculo Uso. El múso.110 liso pu..:de dividirse en Jos cacc- lizad.is dc:signadas con el nombre de sinapsis. En la sinapsis di-
.'.l\rias amplias según l.\ r.iodalidad de activaciÓll muscular: mí1s- vc~o< mensajero~ químicos (neurotransmisores) alteran c:l poren-
;;;lo liso de unidades múltiples > músculo liso de unió.id única. cbl d,· membrana a fin de conducir imp ulsos de un nervio a orro
:- :i el caso del músculo liso de 1111id111{e.; múfriples cada unidad opera o de una neurona a una célula efecwra. Además, cxiscen sinapsis
·,¡ in<lcpemlicn:cmcnre de las otrns y a menudo es mervada por déctrica:. en la.\ que las célul:1s nerviosas están unidas por unio-
· solo nervio, cumo ocurre c:n d mú~culo o;quclérico. Esrc tipo nes dt" hendidur.i que permiten el pasaje de iones de un:i célula
_ nHísculo. que poscc una activid;1d inhm:me mínim:\ o n11h1 y a ocra célula v<.>cin;1.
_\ a activ,1cio11 depe nde dd sisrcm:i nervioso .1ucónorno, se en- La neuroglía (giln ~ignifica ~cola d<.: pcg:ir") está compuesta
.•·nrr-.i pr~c:nrc en el iris. en !:is paredes de los conductos ddi:- por l.élulas que sostienen las neuronas, forman la mielina y ejer-
. ::rcs y en los pclo) d~· la pieJ. En d caso Jd músculo liso de zmi- cen funcío ne.' tróficas y fugocíticas. En el SNC ell.Ísren cuatro ri-
. / iimú las tlbr..is se encuc11tran ímimam..:nre relacio11.1d;¡s emre pos de neuroglía: a.srrociws. oligodendrocitos, microglía y células
· pu1.."t!cn contraerse espom;1ncamcnc.: en ausencia de esrimul:i- ependimarias. Los as1rocitos. las células predominanrcs en la neu-
:1 hormona! o m:rviosa. En condiciones normales IJ mayor parce roglia. poseen numerosa:. proyecciones largas que rod~an a los va-
_: Li. íibra~ rnustulare.s se conrra1:n de manera sincrónica, de allí so~ s.inguíneos del SNC. E.:.c.ts célula~ confieren sosrén esrruccu-
ri:rmino músculo liso de tmidad única. Al~tinos mt'1sculos Lisos ral ¡¡ las- ncuron;ts r sus exrensiones forman una barrera hermética
__ .rnidad t'mica. como d músculo liso del rr.icco gascroinresrinal. que µrorege al SNC. l o~ oligodendrnciros son responsables de la
- .iuwcxcicablcs. E.~re fenómeno por lo general se asocia con uu midiniz.-tción Je la~ prolongacíonc.-; neuronales del SNC. La mi-
• 10 básico de onda~ lemas que se transmice de célula a célul,1 cro~lfa está compuesta por células fugocicicas que rcprcscnmn el
. J ianrc nexos (es decir unione.:. dt> hendidu1~1) creado.<; por la fu- sisrem,1 fogodticcJ tnononudear del sistema nervioso. Las células
., Je la~ membr.mas celul;;n:s vecina..~. l .-1 causa de la lencirud de cpen<limarias tapi1.an las cavidades del cerebro y la médula espi-
-·_ond.1 .~e desamocr. La inrc:nsidad de la conrracción :fütnenr-.1 nal y escán c:n rnnracto con d líquido cefalorraquídeo. En el SNP
.nlida que aumenrn la fo:cu..·ncia del potcnci:i.I <le ;icción. Cier- las células de sostén escin representadas por las células de Sch-
.1ormonas, orros agentes y algunos foc ron.:~ locales pueden rno- w:u111 }' las células satélite. Lis células de Schwann ~on responsa-
-1! la actividad <ld músculo liso mediante la despolarización o bles de la midi11i1.icii'm <lc los axones y las dendritas y las células
··?Crpo!ariz.ación de la membrana. 1.-b ci-lulas muscular.::; lis:is sacrlicc: rodean y prmeg.en los ganglios radicularc.~ dorsales y las
-. ·~nl<'.~ en d úreru )" lo~ va~o~ sanguíneos Je pc:<.1ue-iio calibre c..:lulas ganglionares auto11ómic.<is.
, .~i¿11 conforman un músculo liso de unid.:td única.

: ' DO NERVIOSO COMPO"iENTES DEL TEJIDO EXTRACEUILAR


el tejido nervioso se halla disrribniJo r.:n toda la extensión dcl 1Lisrn el momenro solo hemos comenrado lo~ componenres
-'.!-"'º en la forma de un siMema de comunicación inrcgrado. celulares de los distinm~ lipo; de tejido. En el inrcrior de los te-
. .;e una perspectiva anacómil.11 el sim:ma nervioso s.: divide en jido~ la cob::sión celular se mantiene mediante uniones inrerce--
-mna nen,ioso ccmral (Sl'\C), compm.·srn por el cerebro y la lulan.:s; el .:;pacio exim:mc enrre las células es ocupado por una
=_ul:.i e~pinal, y el sistema nervioso perífenco (Sj\;P), comp tH.'.:iW matriz exLrac.:dular y eximm moléculas de adhesión que promue-
·1bras y ganglio~ nc:rviosos localizados por fuera <ld SNC Las ' en la formación de conracms incercelul.m."$.
UNIDADil Función y crecimiento de las células

Uniones intercelulares y adhesión intercelular Un.iones de hendidura. Las unirmej de hendidura, o un iones nexo,
Las uniones celulares se producen en numerosos sirios de con- consisten en la adhesión firme de membranas celulares adyaccn-
racro en ere las céluJo.s pero son particularmente abundantes e iin- res con forma.ción de canales que unen los ciroplasmas de ambas
portantes en d tejido epitelial. Exisren cuarro ripos fundamen - células. Las uniones <le hendidura no son exclusivas de los rejicfos
tales de uniones i1m:m:lulan:s: Ltn iom:s estrechas, uniones cpi<eliale.> y desempeñan una fw1ción esencial en numerosos ri-
adherentes. uniones de hendidura y hcmidrnnosomas {fig. 4-27). pos de comunicacióü inrercelular. Como las uniones de ht:ndi-
Las células dd rejido epitelial a menudo csdn unidas enue sí pm du ra represenran canales de baja res.istencia son impurtames para
los cuatro tipos de uniones. la conducción de señales elécrricas enr rc las células (es decir, en-
tre las células de las lámin as musculares lisas o entre células car-
Uniones estrechas. l~ls uniones esrred1ns o uniones oclusivas (zon:i
dbc:is adyacences. en donde acrúan como sinapsis eléct ricas). Es-
ocdudens) se encuenrran presen tes excl usiv~ menre en el tej ido
tos mülriples canales de comunicación rambién pt'.rmiten que los
<-'pirelial y ~dlan las membnmas superficiales de las ..:élulas veci-
iones y las molécula.~ pegueñas p:>-<;cn diiccramcme de una célula
nas. Esre cipo Je union inrercdula.r evira que cienos materiales,
a orra. Las alrcraciones de las uniones de hendidura se asocian
como por ejemplo la$ macromoléculas presences en el contenido
con una diversidad de enforrnedadcs enm: la.~ que figuran la sor-
inccscinal, ingresen en el espacio intercelular.
dera del oído interno, ;trrirmias ..:a rdíacas y la enfermedad de C har-
Uniones adf1erentes. Las: unionfi adhermtcl repro::.~eman un Iipo cor-Maric-Tooth (la neuroparía periférica herediraria más fre-
de unión muy firme entre las células. La función principal de las cucnre).
uniones adherences podría consistir en preservar la cohesió n ce-
lula r. Ll.s uniones adherentes no se limitan al tejido epitelial síno Hemidesmosomas. Los hemidcsmosomas, qu<: represenr:rn orro
que ramb ién unen a la~ células rnuscuh res cardíacas vecinas. Las tipo de unión incercelubr, se encuenrran en la base de las células
uuioncs adherentes se man itiestan co mo uniones de adhesión con- epiteliales y comribuyeu a la fijación de escas células epitelíal al
tinuas en forma de banda (zónula adherente ) o uniones de adhe- te jido conectivo subyacente. El nombre de estas esrrucmras de-
sión djspers;·" y pw11ualcs llamada.s dermosomas (mácula a<lhe- ri~a del hecho de q~e se p,1recen a la mirad de un desmosoma.
reme). Una caracrerisrica si nguiar de la unión aclhereme en banda
consiste en que ofrece un sirio par:t el anclaje de los mic;ohla- Matriz extracelular
memos a la membrana celu lar. En los dcsmosomas epi relialcs los Los rcjidos no esrán compuestos exclusivamcnre p or células.
haces de filamentos inrermedio~ que contienen queratina (cono- Una gran parre del volumen risular consiste en una matriz exaa-
tilame1m>s) se anclan a la unión del lado citoplasmárico de la cdular. Esta matriz: está compuest.a por una diversidad de pro-
membrana celu lar. El pénfigo es w1a alrcración primaria de los tc::ínas y polisacáridos (una molécula cornpuesra por varios a;;.üca-
desmosoma~ . fara enfermedad es causada por la awmulación de res). Esrns proreínas y estos polisacáridos son secrerndos en forma
anricuerpos contra las proreínas de los desmosomas. Las personas local y se organiian parn formar una red de sosrén esrrcchamenre
a.tccradas presentan ampollas en la piel y la~ mucos<L<;. asociada con las células que los producen. L<. cantidad y b co m-
posición de la marriz exrraceluh.r varían según el tejido y la fun-
ción que cumpien. Por ejemplo. en el hueso b marrii exuaceiu-
lv1icrovellosidades del bcrde luminal lar es más abundante <.]tte las células que la circundan m.ienm~s
que en el cerebro existe un claro predominio del componente ce-
lular y la matriz es un c.omponenre menor.
La matriz exuacelular esci compuesrn por dos clases pri nci-
pales de macromoléculas exuacelulare~. La primera clase esrá re-
p resenrada por cadenas de polisacáridos denominados gluwsami-
noilucanos (GAG), los que en general se en<:ut<ntran unidos a
Haz de microfüamen·
proteinas en la forma de proreoglucanos. El segundo ripo esrá re-
tos (banda marginal) presentado por las proteínas fibrosas {cohígcno y dasrina) y las
proreín~ls adhesivas fibrosas {fibronecrina y la.minina) presentes en
Banda de adherencia
(zónula adherente)
l.i membrana basal. Los miemhros de esra..s dos clases de macro-
moléculas extracelubres poseen disrinros tamaños y formas.
Haz de tonofiiamentos Las moléculas de proreoglucanos y G AG presente' en el te-
jido conecrivo forman una susrancia. muy hidratada similar a un
Desmosoma (mácula gel (gel risular) en la que esrán inmersas las proteínas fibrosas. El
adherente) gel de polisacárido resiste las fuerzas compresivas, la.~ fibras de co-
lágeno se forca1ecen v cootribuven a organizar la maa·iz, la das-
Unión en hendidura
ri~a de consistencia gomosa ag~ga das rÍc..idad y las prote(nas ad-
hesivas ayudan a que las células se fijen a la pane apropiada de la
marriz exrracdular. Los poli.sacáriJos prcsemcs en el gel tisu lar
Hemidesmosoma son muy hidrót11os y furman w1 gel aun en co ncenrrnciunes re-
ducidas. Escas susrancias también acumulan una carga negariva
Membrana basal que acrae carioncs osmóricamence acrivos como el sodio, lo que
derermina el pasaje de una gran canridad de agua h acia el inte-
Fig. 4·27. Tipos principales de uniones intercelulares presentes rior de la mauiz. Esce fenómeno genera una presión de d ílara-
en et tejido epitelial (De Cormack D.H . 119931. Essential hlsto- óón, o rurgcncia, que permite que la mauiz soporte fuerzas
logy. Philadelphia : J.B. Lippincott.I compresivas ímporranres. Esca propiedad comrasra con la del co-
CAPfTUL04 Carcictcrísticas de fa<; células y los tejidos 99
Ugcno, 4uc resisrc !:is fuerws de c:longación. Por ej~mplo, la ma- Moléculas de adhesión
Lri?. dd c;ircílago que recubre la arcicula...íón de la rod illa es cap:12 Las moléculas de a~Ülesión $On 111;1<:rnn1olécuh s extracclularcs
de rolerar presiones de ciemos de atrnó~tems gracias a cm: mcc.1- iruporrantcs. Lis e.los clases pnncipalc.~ de moléculas de adhesión
rusmo. que crean y prt'servan el comacro incercclular son bs moléculas
! .as mu\¿cula$ de glucosaminoglucanos y proteoglucanos prc- de adhC',i6n dcpcn<litnces del calcio y las mnl~cu l a.~ de a<lh<'sióa
'cnces ea el rejido coneccivo por lo general representan menos del ín<lepmdiences del calcio. Lis molé... ula:. de adhcsi1)n dependien-
l 0% por peso de rejido fibroso. Dado que fonnan un gel hidm- res del calcio comprenden !.ts r.1dheri11,u y algunas sekai11ns, mien-
rndo. escas moléculas ocupan la mayor pal'le dd espacio cxrrace- aas que las moléculas de ;idhe~ión indcpendicnres del caldo com-
lular y confieren sostén mecáruco a lo~ tejidos a la vez que per- prenden las inccgrin:u, las i.e:.:ccin~ dcpendicnres del magnesio y
m icen la difusión rápid:t de agua y electróliros y la migración de la supcrfamilia de las inmunog!obulinas (moléculm de rullmión
Li\ cél ula~. Un CAG, el hialuron;mo o ácido hialuronico. desem- neumli'! [NCAMJ y 1110/kultzs dt: 11dlmió1! inrercl'Lubtm lJCA.\-í]).
:i.:ñari:J la imporcance función de- ocupar espacio dur.1nre el de-
;.irrollo embrionario. F.sra susLancia crc.:a un espacio libre de ct!- Cadfterinas. Las cadheri nas unen parces del ciroesqudeto inccrno
ul:is hacia el ..:ual más carde puc:den rrugrar bs dlulas. Una vez (la actina y es1ruc1ur.is denominadas cacenin:!S) con cadht'rinas
.:omplerados ia migración ulular y el desarrollo de los órganos d extracelula;·cs <le un:1 célul.i vecina. Este; ripo de unión se deno-
.:xccso de á.:ido hialuróni..:o c:s degradado por la cnzi111:i hialuro- mina homófila, lo que significa que las moléculas de una célula se
ru,la~.i. 1:.1 :kido hi:ilurón.ico cambién es imporrame para dirigir fijan a ocras moléculas dd mismo cipo de una cilub \'CCÍna (fig.
, 1 proceso d.: re,·mplazo cdular que ciene lugar duranre la rcpa- 4- 28). Se conocen m:ls de iW cipos Ji~tinco..~ de cadhcrina..~ y es-
;.1ción de las heridas (nfa.se cap. 20). tas proccinas se encuencran preloenccs en las uniones intercelula-
El espacio excr.m:iular conucnc.: 111:~ cipos de fibras: col:igeno, res conocid.-u con los nombres <le zónul..1 adherente: )' mácula ad-
.:hmina y fibras reriCL1!,1ró. F.I roldgmo. la proreina más abun- hcrenre.
..i.rnu: del cuerpo. e> una iibr.:i blanca rc~isreme que represenra d
-llarco esrrucruml de la piel, los ligamencos, lo~ rendones y mu- Selectinas. Lis selenina.~ fijan carboh idmw~ presenres en los li-
: h.1s otra~ cstrucruras. La eftwi1111 actúa como una banda elásrica, gaodos de una c~lula vecina en form.1 lwerójlln (,·(ase fig. 4-2S).
_1do que: puede ser esrira<ii ~- recuperar su configuración origi- En las interacciones hetcrófilas. b, moléculas de una célula se
:;.11. Las fibras de d;1srina ~011 ahun<larrn:.s en las esrrnccuras s11 - unen a las moléculas de un tipo ele célula vecina diferente. I~
:.:ta:. a fucn.as de clong:1.1.ión repetidas. como la aorta )' alguno~ :.clectinas se cocuentran en l.u céluLis endoccliales \"l!Scu!are~ ac-
~memo.,. Las fibm; rerim!ttm ~on fibras sumamence finas que ti.,adas, en lo~ leucocitos y en las plaq11<:lis. jume con l<\S lntt·
• r1::Ln u11a red flexible en órganM mjccos a modificaciones de b griru1S y las inmunoglobulinas (Ig_) la:: sdecrinas p:micipan en el
'.Orma o el volumen, como d bazo, el hí~ado , el ú'ero o el mlÍs- movimicnco de los lc:ucocicos a través del rc,·cstimicnco cndorc-
:ulo intc:scinal. ~ lia1 de los vaso~ sanguíneos durante IJ inflamación.

;:¡¡ , 4-28. Adherencias celulares


·:>mófilas y heterófilas. Ejemplos de Citosol de la célula A
;::!herencia intercelule1r homófila entre
..os moléculas d imericas de cndherina
:;~nticas unidas a nivel del dominio N·
,·rminal /AJ y una unión heterófila del
·;minio de lectina de una integrina
"'" las fracciones carbohidrato de un
.:ando tBI. fGentileza de Edward W.
:'1rrol!.I

Dominio N·termínal

Dominio de lectina e:::::=:;.


Carbonidratos 00
A B
Membrana lasmátrca

Citosol de la célula B
100 UNIDAD n Función y crecimiento de las células

imtlfriHDS- Las incegri nas oor lo general contribuyen a la fijación 1ivado por la presencia de calcio. En el rr.uscuk1 e~q uelérico el
" - ~~ --· , 1 ~ - -ub»acl'nrc . .\ dift-- calcio se libera desde el rcrículo sarcoplasm.ni1.o .:n respuesta
~ .... - __ ::....: 7. ,_: __ , _,., _._-.:--. r: ... e . .......,,:- ..h ltH c~nn a'! wn a un potencial de acción. El músculo liso a menudo se deno-
:-.~:ero..i1:-r:cro; : o mpuatos por ;.ub unidades altii y bc: ra. En d me- mina mtism lo invol1mlilrio debido a que ~e conrrac espontáne-
dio excracelular las imegrinas se fijan a la fibronecrina y l:t lami- amente o en respuesta a la acti vidad dd sistema nervioso au-
nina, es decir \os dos componentes principales dt: la membrana tónomo. El músculo \i~o ~<:: Jifercncia del músculo esquelético
hasal. Al igual que en las cadherinas, la porción imracelular de las por la presencia de un rcrículo sarcoplasmático menos definido
iotegrinas esrá unida a la actina (véase .fig. 4-28). y la depemlcnci<t del ingreso dd calcio exrracelular para la con-
Un grupo de inregrinas se asocia con licmidcsrnosomas mien- u-acción muscular.
tras que orros grupos de <::St:J.~ prordn'35 se asocian con la super- El cejido nervioso dene por finalidad la comunicación y com-
ficie de los leucociros, lo~ macrófugos y las plaqueras. Las inti:· prende las neuron~. las esrrucruras neurales de sostén y las cé-
grinas en general poseen ~casa afirudad por sus ligandos salvo lulas ependimaria.s que tapizan los vencrículo~ del cerebro y el
que ésros se asocien con conracros celulan:s focales y hemidcs- conducto raquídeo.
mosomas. Estt.: fenómeno permite que exisra cieno grnJo de mo- La matriz exrracelular está compuesta por un;1 variedad de pro-
vimii:nco enrre las células excepto en los siuos en los que se re- teínas y polisacáridos. Estas proteínas y escos polisacáridos se
quiere una unión firme para fijar las células epireliaJes al tejiJo secretan en forma luc;if y i;e organizan paro formar una red de
concccivo subyacenre. sostén esrrcchamente awciada con las células que los producen.
Ciercas incegrinas desempeñan un papel im porranre en el pasaje La canridad y la compo~icíón de la marriz extracdular varían
de los leucociros a rravés de fa pared vascular, proceso q ue se conoce según el cejido y la función que: cumplen. Las fihras exrracelu-
con cl nombre de transmzgmrión. L35 personas afecrad:u. por una lares comprenden fibras de colágeno (presente.\ en los rendones
deficiencia de la adhesión lcucocicaria son incapact:S Je sinrerizar y los ligamcmos), fibras el?.scicas (presentes en las arrecias <le
moléculas de inrcgrinas apropiadas y como resultado de dio pade- gran calibre y en algunos ligamentos) y fibras reticulares finas
cen infecciones bacrcrianas repcridas debido a que sus leucocitos no (presentts en abu.ndancia en órganos sujeros a modificaciones
poseen !a capacidad de migrar a rr.wés de las paredes ..-a.sculart-s. del volumen corno el bazo y d hígado)_
Las moléculas de adhesión celular representan un grupo im-
SuperfamUia de las inmunoglobuli1t11S. las NC'.A\11 pi:nenccen a porranre de macromoléculas con una diversidad de l:Structuras
una superfamilia Je inmunoglobulinas que comprende varios ci- y funcion es. L-ts funciones de estas moléculas com prenden ht
pos de irununuglobuJjnas relac ionados. Todos csros cipos depen- migración de los leucociros hacia d tej ido excracdular y la par-
den del calcio pero a diferencia de otras moléculas de adhesión ticipación como componentes esrruccurales de varias uniones
pueden parricipar en inreracciones homófilas o hererófilas. Las inrercelulares, como los desmosomas. Orras moléculas de ad-
uniones heterófilas tienen lugar con otros miembros de la super- hesión contribuyen a la fijación de 1<1$ células epirel ialcs al te-
fomilia, como las lCA:Vf y las moléculas de :idhesión vascular jido conectivo subyaL-cnrt' me<li:mtc hemidesmosomas.
{VCAM). Durnnce la fase remprana del desarrollo del SNC, las
células del recho del tubo neurai cxpr{><:an ni\'eles elevados de
l'CA,\1 en su superficie celular y ~oo incJpaces de cfccrua r 1110-
,•imiemos debido a las adhesiones inrercelul:ires. Las células de la
furura cresrn ncural pierden las NCA.M y comienzan a migrar ha-
cia di"ersas regiones del cuerpo. Lo~ mic:mbros de" la superfami-
Los tatuajes se producen como consecuencia de la
lia de las inmunoglobuiinas ramhi¿n desempeñan un papd en el inyección de pigmentos en la piel.
proceso de migración de lo~ leucocitos dur:inte la inflamaci6n. Explique qué sucede con el colorante una vez inyectado
y las razones por las cuales no es eliminado en forma
completa con el transcurso del tiempo.
En n:~umen, las células corporaie~ ~e nrgani?.111 en cuatro tipos La insulina es sintetizada por las células beta del pán-
básicos de tejido: epirelial, conectÍHl. muscular y nervioso. El creas en forma de prohormona y luego es secretada en
epirelio cubre y t:tpiz.a las supcrf!cies t:orporales y da lugar a la forma de hormona activa.
formación de los componenrcs funcionales de la~ esrrucru ra~
glandulares. El ti:ji<lo epírdial se .>ubdividc en rres 1ipo~ según A. Sobre la base de sus conocimientos acerca de la fun-
la fom1a de las células y la canridad d.: capas p resences: simple, ción del DNA. el RNA. el reticulo endoplasmático y
estratificado y seudocstratiticado. ~células dd tej ido epitelial el complejo de Golgi proponga una vía para la sínte-
están unidas entre si po r cuarro tipos tic uniones incercclulari:s: sis de insulina.
uniones estrechas, uniom:s adherenre~. un inni:s de heudidura v
Las personas que beben una cantidad suficiente de
hcmidcsmmumas. F.l tejido conecri:vo, que sosriene las estru¿-
ntras del cuerpo y las conecta enrrc sí, form.1 los hu~os y el sis- alcohol presentan alteraciones rápidas de la función del
tt'ma esqueJéricn, las esrrucruras articularn, las células sanguí- sistema nervioso central tp. ej .. trastornos motores y de
neas y la sustancia inrercel u lar. El t<!jido conecrivo aduleo puede la conducta! y exhalan un aliento con olor a alcohol.
dividirse en cuatro cipos: laxo o areolar, reticular, adi poso y A. Explique esta observación sobre Ja base de concep·
denso (regular e irregular). tos relacionados con la estructura lipídica en doble
El tejido muscular es un rcjido espc:ciafüado dcsrinado a la capa de la membrana celular.
concracción. E.x1sren tres t ipos de músculo~: esquelético. car-
díaco y lisn. Los filamcnros de acrina y mios ina inreracrúan La absorción de glucosa desde la luz. intestinal requiere
para p~ovocllí el acortamienro del músc:~lo. proceso que es ac- un mecanismo de cotransporte en el cual se utiliza el
CAPÍTUL04 Ca racterísticas de ta~ celulas y los te jidos 101

transporte activo primario del sodio para el tra nsporte Kict>-zcnbaum A.1.. (.:!O<Bi. Hiswlo~· Jnd cdl biulog:.-: An intmducrion
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A. Sugiera de q ué manera podría utilizaro;e este con- Avail.:'.hle .11: hrrp://1,1,,'\vw.ultr.mer..;om/- jkimhall/Riulogy-P.1r,<'s/C/
cepto para elaborar una solución de rehidralación CcllCvcle.hrml. Atti.'S5eJ lu lv 24. ..WOU.
oral para un paciente con diarrea. Kum;1 \'.: CotrJn R-'\.. Robbin S.L (..!00.>l. Robhins· basi... patholoin·
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Londor.: Mosb~: 5, ¡..111ific .-\mc:ric:rn 2..,.(2), •í0-4- .
CAPÍ-TULO

Adaptación, lesión y muerte


5
celulares

:"v1enci1)11a1 d pmp,\>ito d.: 10> -.'l!tnbios d.: la e~rrunu r.i y b


ADAPTAOÓN CELULAR funn<in cclul.ires que ~·· pmduceP como conH·cuencia de lo~
-\troi i¡¡ p roc.:.:sos de adapr-.1c:iün norn1;1lt:s.
Hipertrofia De,;crihir !~ mndi/i,.1<.ion •., cdulare~ .iso.:i,1das ~011 b atrofo1.
Hiperµ lasia b hiperrrnlia. l:i hip,·n!Jsi,1. b mctapbsi:i y b Ji,plasia. )'
1\1eto¡.Jlr1 si<i mencionar 1:1' rondicionc~ g.t•n.:r.ile~ en la~ que csrn~ :ilu:racio-
Di5pl<1.;i nes 1kncn : 11~ar.
L•epo~ ¡"e; lnrr;,celu!,if es Cir.1r J.i, rr<'.~ 'caus.1~ ,k .. ,·umu b ci1i11 inrr~rdu lar.
Calcificaciones pato ló gicac; C:omp:tmr la p:11og..:11ia \' In' 1.:fecro' d,· las caki!lc;1cionc' <li~­
calcificación distrófica rr<ific.1' ~· mcrasusich.
calcificación metastásica
LESIÓN Y MUERTE CELULARES l .J~ , ~l11b' ~.- ;td:!pran .i la$ .ilre::;.:ioncs dd medio intcm('I <ld
Ca! ""flc; rle 1es:on cc::l·..1l3r mismo 1mxln qut d or~:tni~mo c·n :::onj un10 't' a<bpt.1 .1 las ahe-
Lesión por agentes físicos r:tl ione, t.kl medio ex11:rno. L1 adaptariün l'd11l:ir se cumple 1111:"-
Lesión por radiación Jiame .ilc.:r::cionc, dJ tam;iüo d numero ~- d cipo. f.,r.1s muJi-
Lesión por sustancias quimicas ticacione;;. sol.t~ o um1h1na,J:1,, pueckn condui.:i 1 ;1 1:1 mro lia. b
Lesión por agentes biologico::. hipemoli:1. k iiiperpl,1si.i. l:i m.:1aphsi.1 o la Ji,plasi.1 ifig. " - 1).
Lesión por desequilibrios nutricionales 1 .1~ ~pll<:>t~" ,·du!.uc~ .1<lap:.: :i"a~ tamhi¿n ro•11pr::nd<.:n b .1n1-
\'\eG1 n is,mos de lesión <:ell. tar mubción inrr,u:du!ar v d alrnacen:im:..:1110 de p:·odul."toS t•1: .;;1n-
Lesión por radicales libres 11J.1J,·s .u 1 or:l1 .1 lc~. -· .
Lesión por hipoxia celular l.:; ;1d.1pr:icicin cdubr <.:.~ 1rn:dia<la por numeroso~ 1 11c:ca111 ~mo,
Alt eración de la homeostasis del calcio molecul.1n:~. induso fal."wrcs pwdu..:idos por l.1 ~ propi.t~ célul:is <>
Lesiór cc !ular reversible ' -L1erLe ce·ulil~ por <llT•~' célula). Esm~ ntü\tni,mm tkpl·lllÍt·n en gr.in medida. tic
Lesión celular reversiblt! \d1.iln tr:tnsrn i1 id.i~ por mcn,:iinns químicos q ue ~krccn .>tL< ck<"-
M uerte celular programada m~ a tra~ú ti<' l:i~ ;1lrn:Kiune~ de la fünnón Je lo~ ~cnl's. [11 g<'-
Necrosis n. r~I, In; gcm.:.' 1:xrr~Jdu~ <'11 l.1, n:l11las ¡'h.:rn.:nc..:i.:n .1 dm t;1te-
¡;nri.1s: ge;<.:~ ..:11ns1!wti\'c>o;. 1W1..l's.1rio~ p.tr:i 1:t fom.:i..'111 nurnd ~k

e
una c<!l11L. y ~enes qc~ dercrmin.in la~ C:ll'.tc1crí>l 'l<1~ que di lc-
u.tndo se c11frenc3 :i ~i111:1~inn,•\ ..¡uc ponen en pdigrn \11 n:ncian ,1 un ripo cdul.ir dado. ~11 m11d1~ rcsp uc~r:i.~ Ct·l ulares
cstrucrura r su tirnci!Ín nmm3 lc~, l,1 cdul:i t·~p.:nmcnr.1 JJ.1p1:1t iv;L\ la e.\ proiú n J,· lo~ g.cn<:s d.: Jiférenci;1c·i(111 está .dn: ·
alrcr:icionc' adarr:uiv:i~ qu.- permiit·n la 'upc-r\'Íven..:i:i. y r.idn ~ ¡x·r111:i11t-Lc· inckmni.' !J J.: los ~~"e-' co11Min11ivm. Esce t'c-
.. 11H<·1111111e1110 d.: Lt fonción. l.:t'> k·~iom:~ \' b1 nrncrcc· de l.t 11<imcno pt:1'1111r•· que: ,·n una célula. put•cb mudificarn.: ~u r.un,11\0
l.1 ~o lo 't' p roducen cuando l:.1 agr:::~Í<Íll l'>. ahnimador:: o IJ o 5U forrn a sin t¡uc se compromt:ra su funcion nornul. Un.: vc'7
ra... iún c.;" inefit Ít'IHt'. E.~t:: ct¡:iíu!o ~"' c·enrr:1 ,·n b .i<l.ipraci<in. climin~1Jn d f.Ktor qu.: inJujn !J ad;1ptJLii'i11, 1,1mbi.?n Jcsaparcn:
, ¡¡)11 j' l.1 lllfü' TI <' celu l.m.:~. ,¡ dect<> wbr.: la ..:xpr.:~i<ín de lo~ gene~ Jl di f;:rcnciaciün 1· lacé-
lula rc..:upera l.1 hmcicín e~n,·c ialin<la prevÍ:l. L'l c;1r.i~1eri1.;1(Íó11
do! la rt">p11esr.1 cch11.a :1d.1p1:nil'.1 como norm:1I o anormai de-
1,A,dapt.ación celular p.:n<l.- de:~¡ fue mediada por un ~rimulc• .i.propiado. Lt~ re~puc<1.1s
1..du!arc-~ :idaptJTÍ\'a,, nnrm.tles ;on con~xu<:n-.ia de la nece~kbd
· i, ,p116 r!<· 1m11p/n,;r nr11 _;ecc11í11 r!rl Cd/•ílUÍo porb·,í rz/c1m-::.ir lfl.•" 1· Je .:~ 1 i111ulo~ .1d<:nrndo., . Un•• ve:t <jll~ d~~:1p:m:cc el estado de
·fr... ohjr1h·os: ;11·,t·;;icfacl. l.1 respuc::st:! ad.1pr.Hi \'~ ü'!.:t.
104 UNLDAD 11 Función y crecimiento de las célutas

cirg.i de tr3bajo Je una c&lufa disr.linuye, lo propio ocurre con el

[~"'.~}------,
consumo de oxigeno } la símesis de prordna~. Las célula.~ a lrófi-
c:u. reducen el consumo de: oxígeno) diversa~ funciones celulares
mediante una disminució n de la c.mridad y el c:unaño de las or-
Cambios en el tamano
o el número de células
~ Normal
Cam~odel
tipo celular
gancl.i~ y otras estructuras. En las c<'lulas .uróncas disminuye el
n t'imero Je micnrnndrias. m.io61amcnros y retículo endopLismü-
rirn. Si este proce~() abarca a un núme ro ~l1flcicnte de células, la
at ro fia ;ift·cca a la totalidad del rejido o el músculo.
Las causas gcm:r-.ilcs d c atrofia pul·den agruparse en cinco c:a-
regorías: 1) folt.l de uso, .2) desnavación . 3) pérdida d.:: la esri-
mubción endocrina, 4) nutrición deficiente y 5) isquemia o dis-
minucicín dd flujo :.anguínro. La arrotia por desuso se produce
Melaplasia cu;indo riem: lugar una djsminución del empleo de un m1i~t=ulo
c:5qudétko. L..n cj.:mplo t'.Xtrcmo <.".'> la atrofia de lo... músculos de

~
Hiperplasia
las exrremidadt·s que debieron '>er rrarad:" con 1111a tcrula de yeso
<lur:rn1c un riempo prolongado. Como l;i :urofi.i c:s u n pr~o
adap c;itivo y reversible. d tamaño del músc:ulo se recupera des-
pués de la extracció n dd yeso y Lt rcucili1..1d6n del mLLsculo. La
arrolla por dc~nl•rv.ición es un a forma de atrofia por fa lta de uso
Atrofia que afecca a los músculo de las extrcmidade<; par: tl in d:K L t fulca
de estimuladón endocri na induce un:i ll)odalid aJ de atrofia por
Hipertrofia desuso. En las mujer~. b pérdida de la csrimul:ición cstrogénica
dur.ince la mcmopausia conduce a alteraciones atrófiCl5 de los ór-
g.ino~ rcproductOics. En siru2ciones asociadas con dcsnurrición y
r<."<lun:i1>11 del flujo .\anguím.'O se obi'Cn':l la disminución del ta-
maño y de los rcqucrimienros cncrg.:=1icos <:dulares como mect-
nismo de supervivencia celu l:i r.
Displasia

Fig. 5·1. Respuestas tisulares lcirculos grandes) y celulares HIPERTROFIA


adaptativas que consiste n en modificación del número d e célu-
El t('rm ino hipemvfin design a d aumc nro del ramaño celular
las 1hiperplasla1. el tamano ce lular thipertrofia y atrofial. el tipo
celular lmct.aplasial o el tamano. la forma y la organiz¿¡ción de
y d incrcrncnro res ulrante de la masa risu l:tr fi.mcionantc. F.s el
las células tdisplasia). ~esulcado de un aume nro de la carga de trabajo im puesta a un ór-
gano o un.i p.U're corporal, y se observa con frecuencia c:n los re-
jidm t.-:trd íaco y muscular esquelético. los cuales no pueden adap-
rarse a un aumento de l.i carga de trabajo a trav6 de la división
ATROFIA mirórica y la formación de un nt'1mcro mayor d.: célula~. La hi-
pertrofia implici el incr.:mem o de los componenres funcionales
E.n sicuaciom:~ en b~ que existe una di~minución de las de- de la célula que le permite alcanzar un equilibrio encre b demanda
man&~ de trnbajo o condiciones ambit"nrale~ adversa~. la mayo-- }' la r<.~pu..:sc,1 funcional. Por ejemplo. a medida q ue las células
da de las células ciem· la cap.icid.id de: disminu ir de tamaño y ~>a­ musc ulares se hipertrofian se si nreriza una maror canridad de fi-
sar a un nivd de fun ci<ín m .is reducida r cflcience co mpatible con l a mento~ de al.t ina y de m i.osina, enzimas celulares y adenosin-
la su perviwncia. Esca d isminución del camaño celular se deno- ui fosfo to {ATPJ.
mi na nrroji.1. F.1 tama ño J e las c¿t ula~ sl· corrdacion;i <'.On la carga Li hipertrofia puede ser el n:sulrado de con<licionc.s fisiológi -
de (rabajo, sobre todo en ti u:jido muKular. A mc:Jida que la C.'ls nom1ales o de proceso) parol6gicos. El aumenco de la mas::i
muscular ~ociado con el ejercicio represc-nra un ejemplo de hi-
pertrofia fisiológica. u hiperrrofia patológica es consecuencia de
diversas c·nfcrmc:J:idcs y puede ser adaprariva o compensadora.
Algunos ejemplos <lc: hipcrrrofia adaptaciv;i ~on el aumenro del
• Las células tienen la capacidad de adaptarse a un espesor de la vejiga urinaria consecuciv.i a la obstrucción crónica
aumento de las demandas de trabajo o a factores del rr.ict0 de salida \•esical y la h1pcrrrofia miocárdica resulranre
de una v:tlvulopacfa cardiaca o la hipertensión. La hiperrrofia rnm-
que implican un riesgo para su supervivencia
p<'nsadorn <:onsiste en d au1m:nt o dd ra m;lñu <le un ó rgano o del
med iante modificaciones del tamaño !atrofia e
tejido remant'n n: después de la esci~ión qu irúrhrica o la inacriva-
hipertrofia). el número (hiperplasia) y la forma ción de una parce de esos rcjidos. Por ejempl o, la ablación de un
tmetaplasia). riñón derermina que la masa risular renal resid ual aumence de ra-
• La adaptación celular normal se produce en res- maño par-.i compensar la pérdida fimcional.
puesta a un estímuJo apropiado y se interrumpe La se1ial preci~l par.l la h ipenrofia no se conoce con preci-
cuando desaparece el estímulo que indujo la res- sión, pero C.\ posible que se relacione con la dc!pleción de ATP,
puesta de adaptación. fm:m1s llll'Cánic:is como el esriramicn10 de la~ fibra~ musculares,
la activación de producros de degradación celular o faccorcs hor-
CAPÍTULO ; Adaptación lesión y mue rte celula res 105

Lo~ e~rímulos que inducen h1perplasi:1 pueden >er füiológicos


o no fisioló¡ücos. faisren dos 1ipo~ Írt-cut:'nre<> de.- hipcrpl;1sia tisio-
lógi<.~1: ho rmcinal y rnmpen.~adom. El aumenro del ramaiio de l:u.
m:11nas v dd ürcro durame el embarazo c:s un ejemplo de hiper-
plasia fisiológica n:sulcamc ck la es1i1nulacion esrrogénic:a. La rege-
neración hcpácica después de un3 hep:.uecromfo parcial (n:>-ecci6n
parcial d el hígado) t!~ un ejem¡)[<) de: hi1wrpb,i~ compe nsadora. L1
h.iperplasia cambi.En w nslituye u n.1 respuesta imporrantc del icjiJo
rn11~tirn en el proc.:cw de cur:ición dt: la~ hc:ridas. d 11r.111rc el cual
h prolifrración de tibroblasw::. y vasos s:m¡¡.11íneos conpcra a >U re-
paración . Au nqut:' la hiperrr01ia y la h iperpla~ia ~on dos proceso~
distinto:,, ptn::den renc:r lug;1r simulrim."amenrc y a mcnu<lo ~011
desenc:!dcn::do~ pu1 un 111ecmim10 común.=Por ekmplo. d 1í tcro
gr.\vido t lfpcrimrn1:1 al m i~·mo ciempo hipercrofia e hiperpbsi;1
como ,·onscrnc ncia de la escimulació11 t•srrogénica.
·- · Hipertrofia del miocardio. Sección trans\'ersal del corazó n l~ m,1\'oría de 1 .i~ hiperpbias no füiológicas :.e <lcbcn a la L')·
.,,~ _,r;paciente con hipertensió n de larga da~d IDe Rubín [.. F<irber cimcl..ición hormon:1I excesi,·a o al decw de facrorei: de creci
_ ! 19991. P11tf1010t3¡¡ 13" ed .. p. 91. Philadelphia: Lippincott-Raven.) m iento ~obrt' los rej1dos t:f~·.:wres. : L1 producción 1.:xccsiva de c::.-
uógeno~ puetle inducir hi perplasia endonwtrial con ,1 ltcracio111.:~
del s:ingrad<> mrn~1rual (v~a::.c: ~-ap. 47). 1~1 hiperpbsia prost:írica
·1.1Jcs.1 1ndcpcn<licncemente dd mec:mismo desencidename. benign.1. un rra~rorno frec.uerm: c:n '~irone< mayor.:, de 50 ;ú1os
el dempo se aka1wa un límirt• a parcir de l .:ual d aumcnm rJc: c:d:id, se considcr.1 relacionada con lo.) .:fecrns de lm :mdróge-
. ~;, mañ o dc la masa cisular ya l\CJ logra ..:ompensar d aumc nro 1105 (vé,1.)e ..:ap. 45). L1~ vcnug;is oH:Ín cas son u n ejemplo de hi-
t Gtrg.t dt: crnb.ljo. Es posible que los E11.. tur'-'~ limiwnr.:s de b perpbsi:i \.ausada por facmre<i Je c:rccimi<"lllO producidos !)(lr cier-
- ,::crorla s.: relacionen con rescriccionc'.!> dd íl ujo ~anguineo. Por fOS viru~. Lo1110 d p:tpilo111avirus.
.-1plo. en pacicn re~ c::on hi pc.: rrensión el aum.:nco de 1:1 i.:arga de
,¡jo necesa ria parn hom he:u ~mgre contra un:i presión Jrtenal ¡v1c-r. nt • ci;
,J-' conJuc.: a b hiperrrofia de l.i m~1s.1 muscular del 1·e ncri-
i.Lquierdu ~ al incremento del ílujo !.anguíncu coronario n:- L.i fTI(taplasia t:•s una alccra; Íl)n ft'n.·rsib!e en la que un ti po
. ' ido parn la irrigación del ventrículo (ilg. 5-2). de célula adu lra (epi1l·Iial o m ··~enqui mawsa) e.s reeni pla1.:.1do por
:::i1 focha recient\' ~e cent ró el intt:rl:s en bs vías d.: scñaliza- otro. $<.' picma que escd relacionada con la rcpmgrJmacitín de cé-
'lue controlan la disposición dt' los d cmcntos contr.ícriles en lulas madre indiferenciad:is prcsemes en lo.!> tejido~ (JU<.: :::xperi-
:'.'eruofia miodrdici. Los rcsulrados de di~rimas invc,riga- mcman la.- al reracioncs me-capl,isici-.
.:• mgicrcn q u..: <.inms mo lccul.is de sdia l i1~tció11 podrían al- L1 mcrnplasia se p1odu<.c ''º g<:'ne ral como una respuesta a b
- 'a e~presió~ genérica y de Cl>e modo <:onc ro b r el tamaño }' irrirnción y la inlhrnación <.:rtínicas y permi1c d reemplazo de cé-
. - ·.~mblado de las proteínas contrácrik:< L'n las célul:is miocár- luias m:i• frág'.!t.~ por célu!Js m;is capacicadas parn la ~uptT>'Íven­
hip,·rcróficas. Por e1cmplo. IJ~ célul~ miocárclie1s hipen ró- cia t·n circunscanciJS <'n la; cuali:s aquéllas sucumbirían. No obs-
. de los atleras pn:., t"ma n .1u111.:nros prt) po rcio nalc~ del ancho ran rc. d reem plazo de ripos celulares en ningt't 11 G tso c'.\'cedc: e.I
_,ngiru d. btc: hallJ~.go d ifiere dd d.: la Ji ipcmo fia qm: se oh- lfmire impuesro por los grupos tisnlaro primarios (p. ej., un tipo
.:n la cardiomiopatía dilarada. en La que las cél ul.b hiper- de c.:lula epitelial puede coiwt:rtirse e n orro ripo de célula epite·
·-'' 'lm más larg:is qu:: anchas. Fn la sobrecarga d.- presión, lial, pero no en un a C.:lnla dd tejido conccri'"o). Un ejemplo de
- b q m: aparece en l.1 hipercensi6n arterial. las c:él11 la~ hiper- mcraplasia es el rccmpla:w :idapr.Hivo del epirclio cilíndrico ci-
. :~s son m:is anchas que la rga.~:1 Es d:: espe r.1r qm: b invcsti- liado por ct:lulas epi tclialt.~ escamosiL< c.'t ra rificada.s en la craquea
.: m:ís inrc:nsi,·a de las Yias de señafo.ación que dc1ermin:m r bs \'ÍJ.S rcspiraroria.~ de lo~ iumadores habiruales. Si bien en CS•
·:i -tc::ri~i:i cas ;;cbpcariv:lS y no a<laprariv.is de la hiperrroii.1 ras condicio nes el cpicdio e-sc.1moso tiene una mayo r capacidad
·"' permita idenrifi<-":.tr nuevos objerivo5 rcrapcu cicos. de supervivencia. la ,·onw r>ití n celular tkrermi na la pérdida Jt:' la
fonció n protecror.1 rt·~pira rori d <ld epirelio ciliado. Adem¡Í~, la ex-
posición pcrsisrrncc a los fuccorcs q u.: inducen mctaplasia puede
l!c:~tr a la mmsformación cancems<i dd cpicdiu nm:aplisico.
t..:rmino hi¡mplmi11 <l~sign:i un aumemo dd número de cé-
-::; un órgano o rc.-jido. La hipcrplasia se prod ucl' en rcjidos
. . .ul:l.) capaces de división mitócicJ. como la epidermis. el epi-
l'ISí" A, ..
.:m.·>rinal y el tejido glandu b r. La~ célul.1:, nerviosru, muscula· Li di~pl:bia se Clracrerfaa por el crecimicnio desnrg:111i.zado de
·::t"léticas y cirdfacas no se dividen v en consecuencia c:irec:;:u un rcj i<lo específico que determ ina la fo rmación de cél1das de ca-
: :pacidad.de crecimimco bi µt:rpli~i~o. Algunos dalos indican maño. forma y organiz.1ción v.ui:(bles. Los grados mc11orcs de d is-
_ .: .perplasia sc.1d:1óonaría con la acci v-ación de ge1lc~ t¡ue con- pl~si:1 se :isocian .:011 la irri uc.i1ín o Id inflamació n crónica. fate
: 1 prolifcrncit'm ..:dular)' b presencia de ffl t'llS:t.jer<>S Ínrrace- pam}n celuhi1· s.: ob~erv>.i con mayor frecuencia en áreas de epit<:·
~ll•' conrrolan fo. replicación y el crecimicnm cdubrcs. AJ lio escamoso me1apl:ísico dd tracto respirarorio y el cudlo del
• to: en el caso de o rr.1s respuesi:as d.: adapración celular. la hi- útero. Aunque b <lispb sia ~ anorm al, corucicuyc u n mecanismo
:.S...l t'S un ;>roccso controlado que cicnc lugar en respuesta a adapca1hu ..:n la medid:! q ue porencialmencc puede reven irse des-
· ·~ ulo apropiado y se im.-rrumpe cu.indo ésre desaparece. pués de la desaparición del estimulo irricanre. La J isplasi:i se con-
;¡j,·r.1 uim m:insformació11 precursora dt! cáncer. F.n loo; 1..1nce1t:'> ,. lo, 3 :11ím. De la 111i~ma 111a.11era. Oll'Oli dt:fccros 1.:m.imáticps lle-
Jcl trat:!Cl n:spir.Horio y el cuello del IÍ tno 'e derrcc:1rn11 :tlrt:r.1- ~an .1 la ac1.1n1L1la<.:iún <le Ji~ünras SLL~t:rn.::i:is.
:ioncs displ:i~iCJ.s L"eíC.L del fo-:o de u.in~lorm.1.:ión rnalign.1. C-..Qn Los pigme.nros son rnlorames suset!ptibles de ncurnularse en
:1 uso de la reJcción Je Papanicol.:wu (PJpJ "l' comproho que d las célubs. Pueden ~er e.ndógenos (es decir, proveniences del or-
~rnct:r d.: úrero St:' <ll'~an·oll.t en una .scrtl' dt: :ilLern..:iont:' pm¡tr..:- g.mi~mo) •> .:xógcno~ (d..: origen extcrnv). La ictericia se caractc-
>Íva, tic:! epitelio qu:: Y:lll dc~dt: la Ji,pla~ia i11te11~a ha~ca d c:ín- ri1.a por la coloraci(in amarillenta <le lo~ tejido; proccdcnr~' de la
~er invasivo. Sin cmbarg'» L1 d ispla~ia c.~ un pmc... so Ul' :icbprn· rccenci6n de bilirrubina. un pigmcnco biliar endógeno. I .;\ ictcri-
:ión y ...11 t:ons..:cu.:rKÍ,1 11<> si,·mpre Londu1x al dncer. 1:.n mm:lus ciJ put<.le s::r la rnnst!C\ltncia de un :iumemo de la producción
1portunid.1do hs célulJ., Jispl.ísic;is rccup~r.111 b esrrm:turJ y b <le bilirruhin:i por b dcsrrucción ;1cdcr:lda de los glóbulos rojo~.
-unción pn..··vi:.:1~. d1: b ohstruccion del conducm biliar que vehiculiza la hilis hacia
d inccMÍno o Lit' cnf~rmda<les ttíxica., que limitan la capacidad
hepátic.l de eliminar hilirruhina de la sangre. La lipofucsina es un
DEPÓSITOS INTRACELULARES pigmento pardoamacillenro resufointe de la acumulación de res i-
Las .icumubcionc'> imrJCdul.1rl-:. "in~Í5ten en d :ilma.::;:na- duos no digc:riblcs producidos dur.mrc la renovación nom1al de
11iento d.: <ustancias que las 0Elul.1s no pueden ucíLz:ir to dimi- l.1..~ escrucmr..s celul:ir~ {fig. 5-3). La acumuJacion de lipofucsina
1ar t:ll forma intnt:dÍ:ll:I. Í ~!:l.\ ;.LL\tdllLi:J\ ~C .LCLIOlUlan Cll el CÍW- aumenta con la edad. y por r-.tl motivo a esta susrancia rambién
1lasm:1 ta menudo en lo~ foo~um:i.,) o en c:I núcleo. En ;1lgunm se la denomina "pignwmo dt' <lcsg:aste". E.s m:ís comlm en el co-
~l;;m ~c 1r:11:1 dd J.:p<ísi tl'l dt: un:i 'u:-.tam i:1 .mormal pmd11r ida r;u6n, lo.> ncrvi u~ y el hígado. y se la olm.: rva con mayor frecue ncia
mr l.a~ c..:luh~. 111ic111r:1~ "ill<.: <.:n on ;L> o ¡mrtunidadL~' las c,'l11las ;tl- en afrcciones .isoci.ldas con ht arrofia de un órgano.
na:.:en:m marerial.:s .:xóp.eno) " pruduu11\ <k proc.::5os parológi- Uno de los pigmento~ c.xógc!IOS más frecu~nres .::s el carbón
_-os q.rL riL·ncn lugar c11 otr,I\ parces Jd ur~.mi~mo. l.!.~ susc.111ci.1~ en la furma de p:lrtículas. E.n los crabajadores dt> las min:i~ o en
u.:umul:id..as en las ...dul.t, '' agrupar dencrn Je tres L~ttq;orias: 1) la:. personas ~\pue,t:t~ .1 11n m<"<lio amhicnre mur conc:tminado .
•u~t:rnci:1$ ..:orpor.tl~ normdc:s. como lipiJo,. prorcina.,, 1.~1rhohi­ la :1c11m11lación <ll· parriculas di:" •arbón ennegrece el lciido pul-
:lrncos. md.tnina o bdirrubin;;, ,1111:: ..:>tJn prc~..:ni.:s L'll .:.rntici:'!d<:~ monar y puede provocar una enfe rm edad pulmonar grave. Uno
::-.<:é<iv:1~. 21 productos cnd6p;..:11m :11w111wl..·'· t·omo lo~ rc~u l rJn­ de los h;1 lla¿gos di<tg nó~ricos Je la in roxic:ición con piorno es la
e:< J<.: ,¡i:1-;;uos mec1hóli1..m hL·r.:ditarim 1 .~) prudu.::ro~ c\Óg..:nM. aparición de una linea plúmbica azu l en d borde gingiv.11. Los ta-
:onw :ig.:nrc~ ambi1:111:1lc~ 1· pig.mcnt<l~: <)lll no pucdcc :;~r Je- tuaje~ consisten en la imroduccion de pigmcnro~ imolnhlcs en el
~r.iJados por la~ ü:lul.I\. · ht:ts susunci.1s '" .1L11muh111 en form'.l in11:rior de lru. cC:lula,. en donde son incorporados por los ma-
=rnmitoria o p1:rman<::nre .1· puedc:n ><:r inC1K·mi1·~~ o u'¡;..Í<;a;. cnifogrn. y persisrc:n cn ~u inr.:rior <lur:inc.: t0da la vid:t.
l..1 :H.:umulación di.: ~u)rnnci:i~ cdul;1res nnrmalcs tit'lle lug:1r La im pommi.:ia clínica de la acumulación intracelular dependt:
;uan<lo J.1s c~lub~ d.1horn11 una SUSl<lllCia d.1J;t <.:on u11<1 vclocid:1d lle la caus:1 y b ~raveJad <ld cra.,rorno ~u lwaceme. l.a acu mula-
ILI<' 'upcr:i :t la de w Jc~r:1d:l~ió11 m«r;1bolic:1 11 dimin,icic'>n. Un ción de lip~fucsina y una degener.ici6n gr;sa leve no afoccan la
:it:mplo e; l:i de!!t.'11L'l':l<i<in ~J del hig:1d< .a.1.'iada por l.1 arn- funóón t.clular. Alguno~ mmomo~. como la hiperbilirrubinemia
Tiubcii'in inrrno.~ul:tr <k 111~:licfridm. Las ,.:111!.1., lu.:parii.::u n<>r- t1ue .::aUS.l icrerici.i. ~on ft'versibles. Ocro~ estados como las cnfer-
1ules contienen cfr·n.1 t~11nid.1J J<' ~r~J l.JUe es oxilbd::i ~ t1tili- medades por aimacenamienro de glucógeno, producen depósitos
:ada conm i.:n.:: rgía o con\·crcidJ en rrigl i~0.: 1 ido~. la cu:il dl'1 i1;1 dt• qu;; n:w l1;m en aln:r:icioncs fum:ion:ile~ y orros 1rastonws de la
i.:iclu~ gr:i.\tl> ljbcrado> por d tejido' .tcli~Hfül. L:t acum1tl:i,·iün tl~inlogí;t non n:il.
11 1<1r111:1I t icn.: lug;tr < ll:tndt1 :Hmiema la ukrr.1 dt· ;i,:i,los ~r.1sm li-
)r<'s ;11 hig.1Jo. ..:~mu .:11 la in:mic1c)n 1 l.i di.therc.• ml:'lli;m, o en
1resenci:1.Ji.: una al1e1.teiü11 Jd merah;ili~11111 lu·páci..o tk lo~ lipi-
ios. comv >t1t·cc k ,.11 ,.¡ .1lcohofümo.
La .ti.:unlltbción imn11.:d11l:u pucdi.: ;.cr ... onsccuenci,1 de rr.1s·
<•rnos g1:n¿tico:; yui.: tncl.' rficren i:1rn el metabol i~mo de ·'11":111t.:ias
·~pccifü.1~. Una 1:n1ir11;1 norm:1l p11.:de ~cr rccm pb7:tda pc1r un;¡
·nzim:t :momul. lo cual lle1 a :i la forma<.:ir'>n J.: un.1 su,c:1nci:1 q111: ,
J<l pu..:d, ...:r urili1.1d.1 pnr la .:dula o ··limin:id:i d1: ¿sea. '' pu<."dc
:1lt.l! una nuima. Jdi.\.:ro l\ll< det.:rmin.1r.1 l.i .1c·umulaciun celu-
:lr de un prudu..:t<> incc:rmcdio anom1al. l'M i::¡emplo. C'-ÍMen
·omo mínimo <li.:z cr.L\lllrnos gcl1l'ri..:c1, 'Jill' .it-;.,cran ;1! mcwbo-
i~mo c.ld gluco¡!.c:no, y 1:1 111a~·or p.utt J., " los .:ondw:c :i l.t .icu·
nulación Jl· glLicógeno en d inc1:rior Je .J> Ldtós. La fur111.1 111.Í\
i·ecu(·nt.: de este rrastorno es !.t enl~rmnl.1d Je C'.erke. en l.1 que
e acumuh1 una c;unidJJ ~nm.1ml'nrl i:.r•tndi: de· ~lut.Ü¡.;cm, ,·11 d
1íg,tdo y los rinonc:s por la ddkic:ncia d..: la ,· 111i ma glttcm.1-6-IÍ >s-
:11:1>a. Sin la enzima. el 11.lurn"-rno no puede ser dc~r.1ilit<lo para
......
om1ar gluco,,a. Fst.: rr.tM;u 110 ~lll >olo oca,ion.1 d .1lm,acen:;miemo FJ¡. 5-3. Acumulación de lipofucsina intracelular. Microfot~rafia
le glu.::ógcno. sino lamhi,:11 1111.i r.:Jm:<.ion dd ni\·d <:inguir.co de: dél hígado de un hombre de 80 años de edad que re\.'ela la pre-
;h.1co)a. F.n l.i enfamed:id dl' Tay-Sacl~. 1>tro rrasrorno gcnctico. sencia de gránulos citoplasmáticos amarillentos que representan
1ay un dcpósiro ,11101 m.tl de: lípido., cn i.:1 l.l'rchrn ~- orros ter ido, el almacena miento hsosómico de lipofucsina. (De Rub in E..
llll! pro\'oca .1lreracioncs mowra., )' 111<"1H,tlc:' .1 partir ~k lo>() me- Farber 1.L 119991. Palf10/0(J!J 13" ed.. p. 131. Phi!adelphia: Lippin-
es Ót' cd:1J. ap roximad:1mcn1c. ~qw id." dt· l.1 mtt<:nt· <'nrn· los 2 cott-Raven.J
CAPfTULO 5 Adaptación lcsiún y muerte celulare<; 107

CALCIFICAClONE.S PATOLÓGICAS de hiperc-.ilcemi:l son el hi perp;ir:11iroidim10. sea primario o sc-


cundm-iu .1 'a r~·tcncion de ÍO!>faw en la insurlc1enci.t rt:nal: d au-
Las calcHicacioaes parológic.ti rnn~i~tc:n en d depósito ;mor- mcnco de lil moviliz.t1.ion <ld calcio óseo. como 1:n la entermcdad
mal <le sales de calcio "º lo~ tejidos, junto con canridadcs má~ pc- de- Paget; el dm:cr 'º11 l.:.ion<.-s nh.t•Lqi\Íca;; .:n lo~ hudos <> l.1 in·
qudi:is de hierro, magnt"Sio y orros minerales. Estos depósitos re- movilización, )' la ill1oxicac1ón t"on \ i1amina D.
ciben el nomhre de mlcijlr.u·ión disrr~fim cuando rienen lugar en
rc:jidos inviabb o rn vías de inviabilidad, y de c11kiflct1ció11 m.-- En l"C)umcn, 1.i!> c.Eiul." >e :1dap1a11 .1 ;1lteraciu1w-, dd medio :101-
rttmisit:tt, cuando se producen en ¡ejido, normale:;_ bic:i1(· y :1 bs demandJ> tnncionaks mt'diame :i1odificacioncs
cid mmaño. b form:1 v l:ts c:iractcríqic.:a; li.mcio1ules. Estas mo-
Calcificación distrófica dificaciones a<.lapcariv'.1~ ~o.: ..:orre:1pornkn u11 1 la., n.:cc.~ida<les cc-
La calcificaóón disuófica es el dcpúsiro macrosd1pil-•1 de sa- lul:u-c ~· 1ie11c::l lug.1r 1:11 ro.:>puo.:sr:i J 1111 '<>c';nuto apropiado. Las
les de calcio en rtiidos dañado:o. :\ menudo se apr<"("la a ~impk alreracirnws en gc1R·rJI son r.:' ersiblC'5 : la,. ..:él ul.i~ recuperan
vism como dcpósicos que varían nltr< parrírn!as de J>pecro are- su_, e;ir;ictl'TÍScic.i~ norm.tlc:s una vez que: dcsap«rcce el csrúnulo.
noso y un materi:iJ firnw y duro como la roca. En l.1 parogenia En presencia de- un.1 ,fümi111Kión de l:is dem¡mdas de trabajo o
de la cakitlcaciün d i,,trófic:1 inren·icnc la formación inrracdular de condicione; :imhie111.ile-1 .1d1·<.T.o.t,, b_, c.:lul.is ~l' ;1rrolian o ..:x-
o e,¡craccluJar de fosfa10 de calcio crisralino. !.ti. componemes de pcrimcm.m una r.:dui:ciñn .:id 1;i111,1iio y S<: adapr.m a un ni,•el
los depósiros cálcicos deri,,111 Je cuerpo~ J e t".:luh' mu,·rra~ o de- funcion:1l Je menor "':t¡..nirud ~- de n:ayor cficicncia. La hipt:r-
rcrioradns, de IJ circulación sanguin.-.i y <ld lk11iidn inn:rsri,·i.1L trofol CS cJ resu ltado Jd .l\llllC:Jlt() J._; bs dcm:tnd;L' J"u11cionah:s V
La calcifiC1ción disuófica se obscrv:i <..un frn·ucnci:1 en las le- se car.icccriza por d im.:rcmcmo de 1.1 m;c;a ri~ul Jr secundario a
sione.~ areromacosas de b ~1rcmsdero'i~ ;1vanzada, en ~onas dar1a- un incremcnco dd ram.11\0 ~- el número Je lo-' wmponcmes cc-
da~ <lt'. b aor ra y los va.,os sanh'UÍneos d.: gran calibre y "" ,·:ilvu- IuJares. El aun:crno dd 11!1111ern <l.- .-élul:L< <-"TI un or<~.1110 o tejido
las cardíacJS lesionadas. Au nque la presenci.i de cakifi..:acionc.' que con~crva la <..":lpJl-.JJd di.' di1·is1tí11 mirórica ~" denomina hi-
puede ser un indicado1 de: una lesión n·lular p rn:xürenr~·. como pcrplasi,1. l~1 mer.1pla1,j.;¡ ~e pmdllll o.:n ri:~pu<'H:t .1 h irrir~~·iün
ocurre en las lesiones tubcrculmas curadas, c:imbién es un;1 ..:ausa crónica r cons~Stt" en d r..:emplazo de un tipo de célubs por orro
frecuente de disfunción org:iniCI. l'or dt<mpln, l.t c.ilcitlcación de tipo l-On mayores pmhabiliciad~ de ~obre,-i,·ir en <.:in.:u11s1:.mcias
l:i v:il,ula aórtica es una ctio!ogía comlin dt esceno~ i~ aórrica en en las que bs m;u. fr,ígil~ >t:c1mhirian. l .1 di~plai.ia ~.- c:ar.tcreri1_1
pcr~ona.' <le: .:dad :l\~.1 n1ad.1 (iig. 5-4). por 1ma alteración ,Id <.fl.-<.:imi,¡-mo c-.:l11lar en un rcjido específico
que r~ulca en un.i rn.1w1r \ariabilid ~1d del r,1m ano. b form;t v el
Calclficaci6n metastáslc.a aspecm cclulare>., Lt di'tlla.,i:1 lC' pr.:<.:ursora del c.inccr. '
A diferc.-nci:l dt> la cakillc1ciú11 dinrófica. que tiene lugar .:n En ciertas oc.isionc;¡ 1.is <-t~lula~ füll capaces d.: ;1.. umuhtr una
tejido~ dañados. la t:alcifiClción mc:rasc.i,ica ,e produce c:n tejidos cantidad cxcc,,iva de div~ r~a;; susta111.. ia~. Si ola acumulación rc:-
n11r111alc; como <..o nst'cuenci:1 <le un :iumenro dt> la concenrr.KÍ<)n Oeja un rrc1sromo sist~mku sm1..c.:pribl<' tk- com:girsc, como l.i
~C:ric:i de calrio (h ipcrcakemiJ)_ Casi todos los CS lado~ lllle au- hiperbilirrubin..:mia llUl' Lll11sa ictcri~·i:1, la an•Jrinalid:id es rc-
mcnun lm n¡vdes sérico!> de calcio pueden conducir :11 d.:s:irm- w r.sible. Si ,.J rr.-151,1mu ~11ln·;;.:c1m. es irrc11cr~il..ilc. rn mo ~uc<::Je
!lo de calcificaciones en sitios inapropiados. .:orno lm p11lrnone5. en diversos error,>s congéniws Jd mcraboli.~mo. la ~brecar•t;J
los cúbulos renakl- y lo~ v;i~o~ s:.mguinro,;. Las caus:i~ pnncip:tlt'i. ¡;
celular llc.:va al <l:ino ,. muen.: de la~ célub~. ~
Las cakiVic:.Kiones p:11;1lü!{i<:1!<c< • n~i-ic:n c:n d depósicu nsubranor-
m:il de >:i.lei. de calcío. L.J .:alcifa:aciün discróflca se produce en te-
jidos muertos o en "ª-' U\ cxrint:icin. Si hic11 l,1 c:ikitic.iciún di.~­
tr6fica puede ser mcr:imcncc u1· indi.:.idor de una lesión cdular
proexi~Tenic, también e~ una cama .::01m111 <le disfunción orgánica
(p. ej.. nmndo .1t(.l·1:1 la~ \':íh·uJa.s cardi:lCa:>). la calcifiL-:tCion mc:-
rastás.ic.-a <'~ el de.pó~ito d.: s:ile~ do.: calón t:n rt:jidos nurma!cs como
con:iú.-Uencia J<' 1111:1 dt•\·aci<ÍD dd ni\-d sérico de 1.-;ilcio. Casi ru-
dos los cra.,tornos qu« 111du~en un aumen10 <ld ni\"d :;erico de cal-
cio puc1k·n conducir . 1 la t::Jlcifkación t'n .icio, i11.1propiados. co 11111
los pulnwncs, los rúhL1!os rena1c$ y- lo~ vaso; sanguíneo~-

1Lesión y muerte celulares


D1~<p11é.< dt compfl'fnr <'!ttT .<caúi11 11<'1 ct1pi111lo pndl'li 11/;'fJnz¡;r los
sigu ient~> 1J~it•ti1:gs:

Describir lo~ lllL-...rnbmo~ mcdianr<' lo, cua\·$ 1.·icrms agresio-


nes füic,1s. como lo$ trJum.nismos no pi:nerramcs, las Íl1er~.as
elfri ri-.:i~ o la~ t<.'mperarums exm;m.1;,, producen daítu celular.
F'¡¡ 5-4. Estenosis aórtica calcificada. Se o bservan depósitos
Diferenciar t'.mre fo., .. f~uns <le J.1, radiacion.:-; ionizantes y lo~
importante!:> de sales de calcio en las cúspides y los bordes d.: la~ r.idinci<.>m:s no ionizancc< en cu.toro a la capacidad de
libres de la válvula aórtica engrosada vista desde a ~riba fDe cate.ar k-.i<in cehtl.ir.
Rubín L Farber J.L 119991 Patholcgy ¡ P ed .. p. 281. b plic.1r cómo los dccros Jelc1.:r<·ns Je los .1gcnce~ biológico~
Philadelphia: Lippincott-Raven.J di rirn.:11 Je tus <::ff:,"tO.~ .1d\•er;l>S de k>s agentes fl~icm y t¡UÍn~COS.
108 UNIDAD lJ Función y crecimiento de las células

Menciona r los mecanismos y la~ m:mittsmciones <le la lt:sión


celulnr asociad:1 con ht imoxlcación por plomo.
E.xplica.r b forma t:n la cual los desequilibri(1~ nutricionales • Las células pueden sufrir daño por diversos meca-
comribuwn al daño cd ular. nismos. como traumatismos físicos. exposición a tem-
Definir ios mdim/e; lilm.•s \' relacionar >tt formación con el peraturas extremas, lesiones eléctricas. exposición a
daño v la muc:m: celulares. ,
sustancias químicas nocivas, radiaciones. acción de
Describir las al.tcr:1cioncs que acomp:1ña11 :l las lesiones isqu.:-
mirns e hipóxi..:as de I~ células. agentes biológicos y factores nutricionales.
Rd:icionar !os eFectM de: las alteraciones de b horneosrasis dd • La mayoría de los agentes deletéreos ejerce sus
c:1lcio con la loión v la m uerte cc:lulare,,. efectos por la producción exagerada de radicales
Diferenciar b. muerte cdular asociada con b necrosi~ } con la libres. la interferencia con la oferta o el consumo de
:1 pop1osis. oxígeno o los efectos destructivos de la liberación
Cicar las causas Je la) alLeracioncs que rimen lugar en la gan-
descontrolada de calcio intracelular.
grl·na h1ímeda r la gangrc n.; seca.
• La lesión celular puede ser reversible. lo cual impli-
Las célul.Js pueden )\Jfrir daño como consecuencia de diversos ca que la célula recupera su función normal. o irre-
m t"t.':lllismos. El gr..ic.lo con d que un agcnre put;(le c:m~:u l.:sión o versible. caso en el cual se produce la necrosis y la
muem· de l;ts células ch:p.:nde en grJ.n mc:<l ida de la inremidad y muerte celulares.
la dur~ciün de la agrc.:si1ín y del cipo de célu la afccrada. [[ daño • A diferencia de la necrosis, que es el resultado de
celular en general es porencialmemc reversible. hasr:i lkg,1 r a un una lesión tisular. la apop tosis es un proceso fisioló-
punro en el cual la lesión st> rorn¡¡ irreVC'!)iblc y conduce a la muerr<" gico normal cuya finalidad consiste en eliminar las
celular. F.f carácrer reversible o irrc,cr~iblc: de la lesión provoc:ida células dañadas o envejecidas.
por un agente: espccítico esr:í en rd.1.ción cou la incensidad de l..i
agrl-sión y de rnriahb como la irrigación s.inguinea, d t"sta<lo nu -
rricional y la capacidad n.:g..:nerativa. El daño r la muerte cdl1l:1- ;iuividad refleja dd sis1cma nervioso simpfoco. La rcd11n :itin con-
res son procesos nant r:dc.~, y en el esrado do: ~alud se hall.111 con- secuent\! dd flujo sanguíneo puede cond ucir a l.:sitlnes h ipóxicas
rrarrc..aados por la r.:novación con1i1111a de las células. d .. lo~ tejiJos, r ~.m.: efecto depende de la magn irud y la duración
de l.1 exposición. Las lesiones por congdamienro probablemcnrc
sean secu ndarias a la combinacitin lk formación de crisr.OL"S de
CAUS.'5 DF ~ES'~ CEL, ' \
hielo y vasoconmicción. La disminución del flujo ~anguíneo lleva
Las lesiones cd ul.11-cs pued en producirse de d in·r8as 111a11cras. a la e:. tasis capilar y la trombosis de :im:riol::is y c:tpilarc:s. El au-
Con fines prJctit:os, los mecanismos que las ocasionan st: agru- llllºllfO de la permeab ilidad capilar origina ede ma de lo~ tejidos.
p;iron en cinco careg.ori:i~: 1) por a~cnres li\iL·os, 2) por radiacio-
nes, 3) por agente) químicos, 4 } por age111es b iológicos r 5) po r Ll'S!On~ <"é'r eled uf • .btas lesione~ pueden provocar un daño
desequilibrio;; nurricionaks. risular extenso .r alcer:1r los impul50) nerYiosos y cardiacos. FJ
cfecro de la clecrri<..:idad depende panicularmc:nte del volraje, el
i.es1ón por agentes físicos 1ipl1 de- corriente (concmua '' alrernal , el amperaje. la rcsisrenci~1
l.m agenres físicos r.:sponsables tlt• le;;ione> de células y teji- Je lo, tejidos inrcrpuesros, ht rrayecroria de la curricncc y la d u-
dos c·on~i~ren en fuerza) mcdnicas. wmperacuras excremas y fuer- ració n de la expo~ición.'
zas elécrrk.is. Esco;; agenres son c:lllS<b frc... uenres de lesiones se- L1.~ lesiones más grav~ son bs oc:tsionaclas por los rayos y los
cundaria~ .1 <!Xpo.sicioncs am oicmales. J.c<.:Ídcmes laborales V cab!.:~ déuricos de airo ,·oleaje que conducen corricnres de miles
auromo\·ilísricos, y violencia y .lr:tquc~ n,i_os. Je: vo ltios.1 1:1 corriente alrcrna (CA) en genera l es más deletérea
que: la co rricme continua (CC ) en la medida q ue provoca con-
F'uer.:AolS tr!W.Hicas. L::u. ll·siones o cr;1umari~mos provocados por 1r.1cciones m usculares m:ls incensas e impide que el .1ccidentado
fuerL:tS mec:ínícas se producen como com..:cuencia de la colisi<)n se aleje de la fuenre de elearic:idacl: por otra parre, IJ CC se aso-
del cuerpo con otro objeco. En el mumcnw del impac:o puede c:s- cia con un mavor riesgo de fracrur.1s o luxaciones. En las lesion::s
rar en mm 1miento d cuerpo o d objcm. o como sucede algunJ.~ por elecrricidaJ , el cu~rpo acnia como con<luccor <le la corriente::
w:Ct's. :un bm se hallan en m m·im icnw. r:~tos tipos de lesiones des- eléctrica. F..st~ ingrc.~a desde una fuente (p. ej .. un cahle Jaiiado),
garran y seccionan los rcj id1b . fracrnran lo:; huesos, dañan Jos va- arraviesa el cuerpo y sale po r o cm conduccor, rnmo b humedad
sos sanguíneos e inrerrumpen la irrigación dd tejido :1foc1ado. del suelo o u n objc10 Je mc1:1I :~osrenido por la perso na. La tra-
y..:ctoria de la corriente es un fac1or esencial, ya que la energía
'T'em111..,. ·as txfrr< • l-J n1lor) d fr¡,) c:xrre;-mos provoc.m lesio- eléccrica altera los impulsos en los tejidos excicablcs. El fl ujo de
nes de I~ .:élulas. sus org:mela.< y lo~ \Í:.temas enzimácicos. La c.-x- corrienn: elécrrica ;¡ :ravés del cerebro puede interrumpir impul-
posición :\1 calor de baja inceosidad (43 :1 46°C). como en d e;1so so~ provenienre.' de centros respiratori os del rro nco cerebral, y <·1
de quellladuras que afc:cran parre: del c:spe.~or de la p iel y el golpe llujo de coniemc: dét"irica a cravés del tórax es cap;11 de provocar
de calor grave. da lugar a da.ñu n·lular por la inducción e.le lesio- arritmias cardíacas ~H:iles.
ne~ vasculares, b acdcr..ición dd mcmbolismo celular, l.1 inactÍ\•a- l .;1 resisrencia al Hu jo de corriente clécrrica c:n un circuiro rrans-
ción de enzim.15 sensibles al calor y la ruprur.i de la membrJn:i cc:- forma l:i energía elé1."tTicJ en calor. Por ese morivo los componen-
lubr. Li c:xposiciiín ~ un calor más incenso dcrcrmioa b tes de los disposirivo~ de calefacción déccricos esdn Fab ricados con
coagulación de los vasos ~anguioeo~ y Je l:is proreÚ1as tisulares. L1 1mueriales m uy rc~i$tel1Ct:i.. G rao panc de las lesioneló ti~ulares cau-
exposición 31 frío aum('nr:i b viscosidad saO!!,UÍnea e induce v::iso- sadas por las co rrienrcs clécrricas se debrn a la producci611 de ca-
constricdó n por un etecro <lirccro sl)hrc lo~ \'asos s::u1guincos r la lor en tej idos que rien.:11 una rcsisrenci J elécrrica máxima. La re-
~..,~ ~,...----...--r

·~~ -~- ~ ·_. :.


CAPÍTULO 5 Adaptación. lesión y mL1erte celulares 109
•. - • i.1 .~I tlujo dt• corrinut: elfrrrica v:.1rí:1 de mayo r a menor en Los decms delerereos de !Js r.idi:ieiones ionizantes varían ,c:-
·:.:esos, la gr.1s.1, los rendones, l.i piel, los mÚ5culos, L1 >angre gún L'l do~i,. la forma de: administración (una sola dosis puede
· :;c.:rvios. Las lesiones más gr-.;-.·~ se productn por lo gcik-rJI r y
causar mayo1 daiio c¡uc 1a~ dosis rncdonadasl la ~cnsihilida<l
· ·itios cutáneos en los que la corric.:nrc clt:crrica in¡rrt>~a y 'ialt' dd rc::jidn cxpue~ro a 1.i~ r.tdiaciones. Como n:·sulr:u.lo dd el-ecru
a:rp<l. Una vez que arrnviesa la pid. aquc.!lla pasa r:ípidamerm:: de !:is radi:.tciones sohr.: l:i síntesis de DNA y 1:i miwsis, las célu-
.-...- dc.:I cuerpo a lo largo de bs ví:1' ele menor r«sistrncia. es L1~ de ,li\'isión rápida <lt.' la médula os"a r d .inrescino son mucho
. ~ los líquidos corporal~ y los ncrvios. l:.s factible la degenc- más vulnerohl ~~ .1 las udiacioncs ,1ue tejidos como los hueso\ y
• , de las paredes U<' los v;i.~os 53nguíncos y la formación de el músculo e~quelérico. Con d ciempo. la cxpo,ición proft<sion:il
-bo~ a mc.:<lJJ,1 que l:t corrienre eléctrica íluyc.: en d i11terior de r accidental a las radiacione$ puede aumenrnr el riesgo de divcr-
' hOS 5a11j?Uf!1CO$. E.stm 111Cc.;;111ismOS p1l('dC11 inducir lesiones ~os ripos de c.\no::res. por 1.:kmplo. los dn..nes cut.focos. las leu-
. : Je.: los músculos}' los 1cjidos profundos. La pid sec:i r gruesa cemias. los sarcomas osccog¿nicos r d c:ínccr <le: pulm6n.
:1> rcsisrence al Aujo de corriente drorica que la piel rina y Muchas de las manikstaóoucs cüni"-:1s de l:u. lt:sioncs por r.1-
··.. tia. En general se considera que.: cuanw más el~ad a es la n·- diación son consecuencia de lesiones cd11larc.< agudas. :ilrcr:1c io11c.:~
.-:xia rnr:íne:i, mayor será la gr:.wcchd de la qucm:ul11ra local, dq1"'ndicntc~ de la dn.,i~ de los "'ª'n~ ~anguíneo~~ que irrigan <l los
.:: cuanw menor es la rc.:sisrcnci;, 1;udn...:.1. 1mís in tensos <c.:rán rejido.~ irr:1di:1dos )' l:i form.1ción de: wjido fibrórico. L respuesta
::~-eros .mlm: los tejido; profundos y los ú1gJ110~ ~i>•~mico~. inicial de l.c. c:.:lubs .i. l,1~ r.i.diJcioncs consi,tc en tumcfucción. rup-
rnrJ de l.1., mirocon<lria.. \' otr.is org-Jncbs. alrcracioncs de la fll(;'lll -
_ -~:ón por radiación brana o:lular y cambios. profund~s l!n el núcleo. La.~ céluk, en·
_Js radiaciones electromagnéticas abarcJ.n un amplio cspc<.;tro dorclialc~ dt: l()S vasos S;Hlguíncos son p~ rriculai:menre sensibles a
:nt"rgfa propagada por ondas que v¡m Je.~de rayos gamma io- las radi~ciones. Dw~llll(.' d periodo c¡uc ~iguc inmc.:<liararneme a 1.i
·:ces ha~ta ondas de r:idiofm:uenLi.a (iig. 5-5). U11 focón e~ administr.iCÍ<Írt de radiaciom·i. solo se produu: 1111:.1 <lilaración de
paniwla <ll' cnc.:rgfa ra<liwtc:. La energía radiamc que 511pcr:1 lm \'afül. ~anguínt"os (es ck-cir, d eritema cudneo ohscn·ado des-
.·pecero d<: r,tJia;:ione; ulrravioleras (UV) se d.:m1mina mdia- pués dt: la rcrapia radiancd. En una fo5e ulrcrior. o rras la admi-
ioniz.mr.e ya que los foronc:s ticm:n una energía suflcic11n: nisrución de nivdes de radiación mjs cl.:vado~. s<: oh>en·an cam-
·:· '1 par:.1 separar electrones de ácomos y mo!O.:cubs. 1-.1 término bios dt':.tmcrivo~ Je Los vJso:. sanguíneos de p<-'<¡Ueño calihrc. como
· ..;o·íúu 110 io11iu111te designa hi c.:m:rgia radiante de frecuenci~ capilares y vénulas. La nca1lsis aguda rcn-rsiblc ~e m:mifiesra con
,,,r;;:s que las cie la lw visihle. Lts mdim·imu•,; IN r~prcseman rrasmrnos c.:omn cistiri.~ por r.id iación. dcnn;iritis o Jiarrt'a secun-
.u r:: del e~p.-crro de radi~1cioncs dc.:crrom agnécic~ts inmedi.u:1- daria a cmcricis. Las le~ioncs mis pc.:rsis1emes pucd1.:11 ser atribui-
-::e supninr al cspcnro d<: la luz visihlc. Esras rad incioncs de das a la ne<.:rosis agud;i de k~ células que no rimen capJcidad de
. ·gia creciente son cap:iccs de rompl·r lo~ enlaces inrr.1cdulan:~ regeneración y a b i<quc.:mia crónica. 1fü efectos t'r<inicm de la~
-.wocar quemaduras solJres. 1-:idia<:io11c\ <",cán :cprt:'>c-11tado~ por tliJro,is y cic:11 ri1ación d.: re-
jidos )' oirg;rno., en el ~H:.1 irradiada (p. t'Í·• tihro~is imc.:rsricial del
:: 1 '1Cí01h?S ionízantes .. Af1.:i.:1 an a las célub~ por la ioni·1;~clón de (orazón )' k>s pu l mon"'~ dt'l>puó de la irmdiación Jd ró r.l:X). Como
.:cu la~ y :1romo~, por el cícero di n.:<:co sobre t.:icnas moléculas las radi:icion\·s adminislradas <luramc la radioterapia ;mavic.:san inc·
.•r la produccion de radic.1lcs libres <JUC inrcraccú.'ln con com· xorablerneme la piel. la dermatitis por radiación e:;; frecucme. Li
.:mes virales de la~ células. 1.~.i Las 1adiaciorn.:s iun i1:1me.~ pue- irratliac:i•in prn.:dc oca.,ionar nu ro~is curánc:1. rcrnrd:ir la curación
~ º"~~sionar la muerte i11nwd iar:i de hi- célula!>, interrumpir b de las heridas 1· provQC"Jr Jcrrnaritis por radiación cr(lnica.
~ 1..:Jciút1 celular o inJul·ir una Jiv~rsic.l:id de rnu racíoncs gené-
. '· lc1alc~ o no. La mayoría de las lesiom·~ por radi.1ción ~e re- Radiadottes ultravioiftllS. l.i.s ra<liaciom:s ultraviolct.lS provocan
. na mn la irr:1diaci11n locali1;1d:i que.: S<' emplea en d :r.u:.1- quemadurJ.S y .iumentan d riesgo de c:lncer de la piel (,·éase .:ap.
_mo Je! dnC'cr (vl:;1~e cap. 8). r.xccpro en circun;,ranc.ia.~ 61). El grado de riesgo dt'pende del ripo de rayos UV, la incmsi·
. ·.1sadas. como h1 irradiación con dosis elevadas .rnrcs de un tras· da<l Je la c.:xpo~ición )' la c,mridad ck• pig:memo mel:lnico prlllc·c-
"'" de médula ósea. la i.:xposici611 a las radia<:ion<:S de b ror;i- ror en !a pit·I. Li:; bio1k~ c udnea~ inducidas por la~ radiaciones
1,I del cuer¡x) es un foncim~no raro . CV se :mihuycn a Lis c<;pecie~ rcac1 i,as dd oxígeno y l;is lesione$

• : -gitud de onda (m)


6 8
10·2 10º 1d' 104 10 10
~ ~' ~
1 1 1 1 1
' Foto- Rayos Ra- Ultra- Rayos Micro- Canales Canales
1
RadioAM Ondas muy largas

tJ
nes de ga- yos violeta rnfrarro- ondas TV·UHF TV-VHF;
rayo mma X ¡os radio FM
cósmi·
co
- 1
~

1 1
. 1
1 1
1022 1020 1018 1016 10ª 106 10~ 102
=·.,cuencia (Hz)
=:01ación 1onizan1e Espectro visible

i · "í-" Espectro de radiaciones electromagnéticas.


110 UNIDAD 11 Función y crecimiento de la s células

l e las células produccoras <le mdanina. 1<is r~1diaciones UV rnm- de: desarrollo (vé:ise c::tp. 7) y or.ros órganm del cuerpo. Los fár-
bitn dañan el DNA, I<.> cuJl l\cv;1 a la fr1 rm:Ki1ín d..: dímeros d1: macos antineop!ásicos (<mtic:mcerosos} y lo; agcmcs inmunosu-
pirímidina (e~ decir, la insen:1ó11 de dm base.~ de pirimiJinJ idén- presores afecran a las cél ula~ en fom1a di recta. Orros fürmacos ge-
ricas en lugar de w1a sola base e n el D NJ\ en rc:rl icad1)n). Orras neran productos metaból icos terminales que son cóxicos para las
formas de lesión del DNA son la.~ ruprur::is de !a~ cade1ws simples células. El acernm inofeno. un analgésico de vema libre urili:1..ado
v la formación de uniones cruzad:is enm: d ONA v bs prord11a>. con frecuen cia, es deroxificado e.n el hígado, en donde pt:que::ña5
en condiciones nonn¡¡Jes. los crrore$ que tienen lugar dura1m: la camidadc:.' dd fármaco son co nv.:rridas en un meralllllirn su rn:i-
replicación dd DN.A son reparados por enzimas que eliminan ei rncnrc róxico. Éste es Jernxifi cado por una vía mcrabólica que
fragmi::nto ddecruoso del DNA y rcpar:in d daño. !.a impon:an- uriliia un:i ~11st:m.:ia (gt urarión) preseme en d hígado en condi-
Lia de los prno:sos de rc>p:imción dd IJNA c;cnw prorecciún co11- ciones norm ales. La ingestión de un:1 c111Lid~d imrorran ce del t':ír-
tr~1 ios decws de las radiaciones UV se ret1eja en ta vulnerabili<h1d macu sarura esa vía n;l'.tabólica y con<luct: a la ~cumulaLión <le
de las personas que can:ccn de las e;rz:imas nC"ccsarias para r..:parar rnemboiiros que provocan una necrosis hcpó.rica masiva.
bs lesione> <k·I l ) 1 /\ inducidas por la lm. UV. LJn trnst0rno ge-
nérico denom inado serotkn11i11 p~~1111e;1/,tri.t ~e carc1creriza por la Toxicidad por plomo. El plomo es un mera! particularmente tóxico.
ausencia 1.k la enzima ru¡m:rida para h repara..:ión Je las l..:sinnes L1 acumulación progresiva de pequr:fias cantidades de plomo de-
cid DNA inducidas por !a luz solar. E:m: rra.;rorno anrosómico r<:- rcrmina que sr: llegue a w1 n.ivd róxico. Exisren innumerables fuen-
ct:sivo ~e a<.:ompaña de un~ fotosensíbilidad muy pronunciada y tes dt: plomo en el medio ;1mbienre, como pintur;1s. p()lvo y sudo
un riesgo 1.000 veces mayor de c:in<.:cr en la pid cx1rncsra al sol.' conmmmado~, vcgecales comaminados, cañerías de plomo para el
agua porable o unionC;"s soldadas, esmJltt.'S ccdmicos y el papel dd
R.adiacíones no ícmlznntes. Las radiac.ioues no ionizanrD son la luz periódico. Los adultos a menudo est án expuesros al plomo en sus
infrnrroja. los u lrrasonidos, las microondas y la energía láse r. A lugares de crabajo. Los rrabaja<lores de fundicione.~ de plomo u orros
dife rencia de las radiacio n<!s io nizanrcs.. qu..: pueden provocar d i- mcrales. los mineros, los ;;oldadorcs, los operarios de la indtfüria de
r<X"r,1meme la ruptura de un icmt'S qu ímicas, h.'> r.:idiacione~ no io- arnn1uiado rcs y !o' cer,unÍ~'ta:> corren un riesgo pa.rricularmenre dc-
niz.ames .,-jcrccn sus dcc1os J Lravés de b vibración \' la rornción vad<i. 1"' Los ni1'io~ pueden intoxiClfse después de ingerir panículas
.Je .íwmos ~· moléc.ulas. Esra energía \·ibrmori.1 y ror~mria se con- de pinrura {p . .:j .. dur:.rnce refacciones J e la casa) o jugar en un suelo
viene linalmenre en .:nergia térmica. Las rJdj~K i on<:;s no ionizan- comaminadn con d r11eml. La elimi nación del plomo de b nafra y
res de baja Ím:ucm:ia :,e ~ailiz.;:in en radarL-,,, C1:k'vÍsor1:s, procesos las !aras de alimenros cnvasadns redujo signiflcativameme el nivel
induscriale~ tp. ej., calcfacriún, ;.o!da<luras, fus 11º111 d1: rnecales, m1- sanguíneo del plomo rn la población.- No nbsrancC", la plu mliemia
camie11ro de mader:1.s y phisricos), :1pa.ratm dt:cuodomésricos (p. elevada sigue siendo un problcma, so hce ro<lo r;;ntre los niños. El
ej., hornos de mic.:rovndas) y aplicaciones m~d icas (p. ej .. diarer- 'Jenxr C.: 1100 Nacional de Salud y Nuo-ic:ión de los Estados Uni-
mi;i). Se comu nicaron casos aC.Lidos de qucmaduras de la pid y Jos (Third Nacional Healch and Nurt·irion Examinarion Survcy,
los rejidos m.ís profundo;; en d <imbilO indusirial y en el ambienre NHANES lll, 1998-1991) n·vdú que el ni vel sanguinoo de plomo
doméscico por el uso in·,1prupiado de hornos dt' nünoond as. f:.s- era máximo en niños de l .1 2 años y mínimo m u e los 12 y los 1<)
ras !esioncS son t'SCl1ct<il mcme térmica:.. )' d.1J o eJ :iho grado de años.- La p revalt- ncia de u.n nivel s:uiguíneo de plomo devat.lo es
pcnecrac i<~n de los r;1yos infrarrojos o dL' microo ndas, afocra.n m n mayor en niños que residen en área~ urbarnL~. En rl'lación con la
frecuencia a la dermis :" los c..jidos suhcuráncos. raza o la etnia, la m~tyor proporci6n de altas conccmraciones san-
guínea~ de plomo se docum"'nró <mrre lo; ni iios negros de origen
Lesión por sustancias químicas no hisp;mo;tmericino que residen en ciudades cemrales con una
Las suscanci:ts quimicas G1pan:s dc c:tu;ar lesiones cdulares población de 1 millón de habimntes o más."
son ubicuas. La arn1ósrera y el agua conr:im inadas 1.:onrienen su.s- El plomo es absorbido u tr:ivl!s del cracro gasuoinresrinal o los
tWL ia, químicas susceptibles de pmvomr lc:sione5 risulan:s, al igu~I pulmones. ta deficiencia <le rnicio, hierro o cinc :rnmema su :1b-
que el hu mo del cigarrillo ·" ciertos alimeruo$ proces:tdos o con- ~orciún. En los niños el plomo se absorbe sobre roda por vía pul-
servados. Algunas de la~ susra11cias q u1miL:a~ más nocivas se en- mon;;r. Aunque la ingcsrti de plomn sea en ésros de iguaJ o me-
..:uentrn.n en el m i:::dio .1mbirnte, comcl g.a-'l'> (p. ej. rno nfo,ido de nor m;1gn irud ~¡uc ..:n los adulros, la absorció n es ma yor, lo cual
carbono), insecticida.> y tnc•r;tb (p. ej. . plomo). :iumenra la StL~cepribilidad a la imoxícación.' El plomo auaviesa
Los agenres químicos pueden dañ:-1r la me mbrana \' orras es- la placenta. y e;ro implica que el feto está cxpui.:s w a nivt:ks com-
rruc1 uras c.:dukw.:s. bloquear vías enzirn<ítir.-:is. n:ia<~11hr prordnas y parnb!C"s con los de la madre. El plomo se al macena cn lm huc-
alrerar d cquili bno osmórico y ióillco de las células. Algu11as sus- S<)S r :si: dim in:l p1) r vía renal. Alrededor de! 85% absorbido se nl-
tancias corrosivas, como los tk idos y l:i' h:ise'> fiierres, desrruycn macena en los huesos (v tn los d ienre5 de los niños de corra edad),
la>celulas en el mornenro en que en r.ran ('11 <:onwcw con el cuerp0. un 5 a 10% permane~e t:n la sangre y el resto se acurn ula en los
Orros ag(.'ntc:s químicos pueden lc:sion?.r las <.:élulas dmanre los pro- ccj ido~ bl,mdo:.. ALf.l1que su vid < t media varía em.re horas y días,
ceso.; dd mecdbolismo o la dim inacíón de los rnmpuc!'W~. Por los dep6sirm é>seo, acrüan como un reservorio que man riene un
ejemplo, el tt:rradnmro de carbono CCCI,) acarrea e.~casos daños ni\·cl sanguíneo constanre. En c.:ierco senrido, los huesos proregen
ames de ser meraboliz.:ido por las enzimas hepáticas para form:.r a los o rros rcji<los, pero I;¡ c:scasa velocidad de renovación man-
un radi c.-al libre muy reac1 iv0 (CC!,•). FI t1:trac!oruro Je carbüno tiene los niveles sanguíneos de plomo durame mese'> a aii os.
es sumamente róxico para las células hepfocas. La toxicidad del plom:> se correlaciona con ](l;. dectns bioquí-
micos múltiples del meraJ ..! El plomo tiene l:i capacidad de in:1cti-
Drogas . .\1fucl1 Js droga~ - alcohol. farmaco~ d,· pn.:scripc.: i{rn. for- var <"mimas.. com¡xrir con el Clkio por la incorpor:u::ió n a los hue-
macos de ,·enea libn; v drogas de venra Gi.lleiera- pt<cdcn lesionar sos e inrerferir con la transmisión nerviosa }' el desarrollo cerebral.
d.i.recra o imlircc rnmenre a los cejidos. El ¡¡kohol ccilico actúa so- Los principales blanco~ de los el~cto~ tóxicos del plomo son los cri ·
bre fo mucosa gámica, d hígado (vé-.1se cJp. 40). d frw en vías rmcitos. d tracto gastroinf<'Srinal, los riñones y d sisrcma nerviow .
CAPh'uLO 5 Adapt.acíón. lesión y muerte celulares 11 1

G .memia es un signo audinal de wx11.. idad poi piorno. Esre niños asintomáticos con una plumbemi:i de 45 a 69 µg/JI. suden
.:nmpÍc<.' con t'n:Ümas necesarÍJ~ p.1r.1 b ,íntl.'>ÍS d.: h..-moglobinJ ) recibir m1r:amienro. Es imporc.111Ce que un equipo de S<llud p1íblic.~1
'ºº hts cn1.in1as asociadas :i la membrana cdular que impiden la evalúe: b IUenre dc plumo a fin de proceder a su arndicación.
ii.:mól isi~ de los erirrocito>. Lo.~ eritrocito~ resulranres son micro-
..:1ricos e hipocrómicos y se .isemeian a lm prcsenres •"1 b an.:mi:t Lesión por agentes biológicos
r;:rropénica. El plomo c;imbi.:n mlu~c- b duración de la vid;i de· Los a15rntes biológicos se diforenáin Je otros agenrcs agrcSL)·
'os .:ritrocicos. F.n d adulto predomin:rn lo~ síntoma.< gasrroinres · res por su capacichtcl Je replicarse }' continuar provocando efec-
1i11;1lc::!>. Esce cuadro ~l.' u11actt·1i1..i ¡x•r d llamado "cólico por cos adversos. El espccrro de estu5 agemt:!l> aliarca d~·wc ,·irus sub·
.ilomo-, una forma !..'T.1n· v mal loc:uizac:L de dolor abdominal microscópicos ha~c:i los parisiws dt'. m:1y11r r:irnaiio. Los agcnre~
.1gudo. ,\ lo largo di reborde gin~i,•al pu.:dc aprc:..:ijrsc tU1:1 linea biol6gicos d:tñan a las célul.is por mecJnismos diver$OS. Lo~ virns
·~1rmada por la precipimción de 511ftirn de t>lorno. É.~1:1 rara va se ingresan en las células y son lncorporados ¡l b ma(1ui n:iria de sin-
·h<cna en los nil10~. El plomo se: excn.'l::t sobre rodo por vía rc:nal resis de DNA. Cierr:LS bacterias elaboran t~xoroxín:is que imerfic-
puede CJ.usar le.~io;ies n:n:Jo difu.;a.s ( jlll: 1:011 el .:ur;o del tiempo rcn con b produce.ion celular de ATP. Orr.ts, como los bacilos
11.:J:.:n -..onducir a 1:1 insuficit·n,·i3 ren.iL Aun }Ín oignos tr::u1co~ grarn 11c!5arivos. lil)ér:11l t'.ndmoxin:1;; que ocJ.sion:m lesiones celu-
.k lr.:~ió11 n:n:1l, la wxici<lad por plomu crn~a hiperrcn~i<in . lares y ~rn mcnra n l:t pcrmC".1bilidad <..':lpilar.
En d sisrcma nervios0 d plomo induu: l:i <lcsmiC'l ini7.ación de
·' sustancia blanca ccrcbd v cerd'l.!losa ' la muene d.: 1.15 célul.15 l esión por desequibbrios nutricionales
... nicalcs. Si esre fonom.:m; ~t· pmduc.: · dur:mre ia infancia rem- Los excesos y la~ .::ircnci.1..' nmricionalcs predispom:n :1 la lesión
1rJ na pu1:de JlCcta.r el dt•"nrollo 111:11nxc1nducmal y dar lugar a un celuhtr. La obesidad }' las dieras con un conienido dcvaJo de gra-
•Jt 1enre 1ncclecwal bJjn y .1 un rcndimiemo bajo en ia c:.cuda.' Los sas sa1ur.1d:>_~ fu\"OR'Lc11 d Jcs:1rrollo de ;ucrosdemsis. El cuerpo re-
!ulm~ pueden t·xp::rimc·nr.ú un.1. neurop.iria d.-smielini1.ancc peri- quiere mi~ de l>t-SCnr.1 SlL~ncias orgán icas e inorgánios en cuui-
.rica. La manifcst:lción más gr.1,·1: de b into:1.i-..1ción por plomo es dadc..-s que varfan cnrre microgmmos y gramos. Estos nurrient(;.'
¡ cnccfalopatia aguda, q ue se c:>.1 >1<:.>a d íai~•1mc1 uc con vómicos pcr· comprende n mjnerales, vir:1rninJs, ci.:rto~ :kidos graso~ y amino;\-
·1c 11tc:.. :ll:L,ia. convulsiones. c<lc:ma t!l" p:1pil.J., alreracioncs de la cidos e.~pt:'Cifico:.. LL~ ddki.enci:1s <lieu:ticas puc:<len ser consecuen-
m:il'nLia ) wma. La 1:'!1Ccfal,,parfa :igi.1da puc·ck .iparc:cer en form.1 cia de la inanición. ca.'iO en d .:u.tl abarGt :1 rodos los principios nu-
·1 ¡.,ca o ;cr preccdid,1 de ocro~ signo; d< 1oxicid:id, ccm10 :tltera- uicivos. o <le una carenci:t seh1iva de un nuaieme. T.a anemia
. :.. nt-s de In cund ucra o mo k:sú as abdomin:Jc~. terropénic:1, d escorbuto. el beriberi v h1 pdagra representan ejem-
:\ c.ms:i de las deficiencias cogniri•::t> ~· lo~ tra!><orno~ Je b con- plos de crasrornos caus;ido~ por deficiencias de vitamina.~ o mincr:i-
__..:ta obscrv.idos en niños con un.i dc·Yación incluso modcrada dd b c.:specíficos. Las denciencia.~ caloricoproreiCtS que ~e producen en
d scri.::o de plom<i, los G.11110~ p;ira d Comrol }' la PrC\COCÍÓll condiciones de ham bruna inducen lesiones cisularCJ. gcneralizad::t.~.
las Enfcrn1nladc~ (Ccn1cr;, ior Disease Comrol and Prcvcnríon}
.1 Academia de Pcdi.mía de los Esu<los UniJos (American Ac1-
MECA.'-'IS'ViOS DE LESIÓN CELU L '\R
·nv of PLxliarria.J publiGlfon r-.-com~·ndacion.::s para l:t dctc'Cción
:.:m.ícica de l.t inroxic:i.:ión con plomo en lm niños. 1"··' 1~'l con- Los mecanismos mo.:dianrc los cuales los agcnres agresores pro-
;:•ración sanguínea inocua de plomo aí111 no b sido cscabkcida vocan d daño y la muerrc cdul:trcs son complejos. Algunos agc:n·
u.:rrcr.;1. En una l:po..~1 se om,iJcrab.i yuo: una ccm:.:ncración de res, como d t::1lor. cauS:lll !~iones celul;trt's dir;:cras; orros fucro-
· .te/dL <:r.l i1101..11a. f-.srudios ulterior..:s J .:mosuaron u1u rt:duc- res, como los dcf<·ctos genccicos. ejercen sus efeccos en furma
:1 ~ormal Je! cocienre inrclcctual con concencraciono Je :tpnc.1~ indirecrn mediamc :ilrcr~cioncs del m<.'rn.bolismo y la respuesra in-
, 15 µgldl.; en 199 1, la plw11bcmi:1 estimad.1 como inocua se mune. Exisrcn ,·omo mínimo rre.~ mec111ismos principales por loS
. .: .;·•> a 1O µg/dL ·' lnves1 igadont~ re.:iem..:' \ugicn:u q11e induso cualt!S la mayoría de lo~ agemcs Jelecér<.'os ejercen sus efecws: la
d..:s ~.i ng.uíneos inferiores a 1(1 µgiJL sc ::1.~ci:111 c:on una ilismi- form:ici6n de radicales libres, la hipoxia y In depleción dd /\T I~
__¡,;,n Jl'I cociente imd..:crual c:r1 niño.< de 3 a 'i .rno,; de L'(lad. l • y la inierferenci:t .:on la hom<'oscasis del c.1lcio i111rnc:dula.r.
l- 1 ><..rct·ning de la imo.,ic.it ilin con plomo s..: b;isa en el an:ili-
J~ una mut'~-rr.1 de s:ingre cipilar obrenic:L mediante l:i p1111ción lesión por radicales libres
.:n dedo para medir el nivel de protoportlrina emrodllGl (PE) Numerosos .tgcnces dderérL"OS ejercen sus efeqos adversos :t
.::. Li dt'vación del nivel de PE e.~ con.'i<:CtH.:nc:ia de l.1 in.hibición cr.wés de especies quúnicas n:acti\·as conncidas con d nombre: de
- el plomo de las enúm::is ncL"\.'Sarias para la ~ímesis del hem en mdicales lib•es.1. ·" r· Las lesion.:s provoc;tJ<"C. por r.1dicalcs iibr.:s
simxitos. la deternunat:iün de la PE e. efic.12 parJ la derec- reprcsenw11 unJ vía tinal de lesión ri~ular CtHmín a numerosos
·1 dt! nivdes efe,·ados. pero gcner.ilmcnK <:arece de ~n~ihilidad agenrc:~ agresorc~.

. .: reconocer c·o11cenm1cioni.':> interiofe), a .!0-25 ug/d l. Por lo En la mavor(a de los .ícomos, las órbirns de los t!lecrrones cx-
. 11. d haJlazgo de 11 11 nivel ~uperinr '' lU ~tg/dL e~ ';.¡na muescrn rernos esrán ~cup:ufos por pares d.: clccuom:s yue ~..- J~plazan en
. ·.tn¡;n.· ~tpilar Jcb.: conlirma 1~ con b c·valu:tción <le una mues- direcciones opucsus para cyuilibrar SlL\ momencos :i.oguhrcs. Un
J c ~gre \"enos:.1. br:1 prueh.J tJmbién refleja los e!a.-ros de la radical libre e!> 11 11a especie química sumamente reactiva prOvc·
.. it·nda de hicrrn, 1:1 cnal aumenra b abson:ión de plomo. 11 nie.nrc de w1 átomo q m· ricne un .~olo clecrrón no aparcado eu
Comn I n~ sí momas de 1~ iJ1rol>'.ic:acrón por plomo .i menudo son un:i 1)rhita ex.t.:rna (fig. 5-6). En csrc eHado. el radical es muy
c-<1:. d di.1gnós1i-.·o mudns vcc<."S ~ demora. T.a ancmta puede inesrablt' y puede parcicip:ir de re-acciones con componentes ce-
e·: primer indicio. Las pruebas de labo r.norio ~on iwn~arias para lulares, sobre tpdo con moléculas esenciales de 1:i membrana ce·
llicc:N el diagn6scico. Se rec:um: por lo gcncr.11 a In dcrcnnina- lular )' los .leidos nucleico:>. Además, los radic<1lcs libre.~ pueden
dd ni\·d de plo1110 <:n sangre venosa. ~J lrJcamicnro c:onsisrc esrablecer reacciones en caden:l <¡u.: :1 vc<.:cs abarcan miles de pa-
, d iminación de b fuenic J._ plomo. v en lo:. casos de coxici- sos a medida yuc la~ moléculai. con las quc r<..'accion.ln forman a
..:1a\c 1,;:, necesaria la .1dmini)rr.K1Ón <lL un ag_i;nce q uebnte. Los su vez r:idica[e., libr.:s. I~t~ r<..':lccion~ m caJrna pueden ramil1-
12 UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

Fig. 'H>. Generación d e radicales libres.


Lesión por reperfusión Agentes tóxicos

lofl•maOón \ / T°'"""'d po< o•lgeno

'~m~------.
~ ~~~
~ R~o~

Especies reactivas del oxígeno

"'º" '"""""º (0( 1 .~


Peróxido de hidrógeno (Hp1 J
Radicales hidroxilo (OH")

:arsc. y ello aumenta el daño resulmnce. J.;t producción descon- celulares. El DNA es un blanco impommre de los radicales oxhi-
:rolada de radicalc~ libres induce lesiones de l;ii; membranas cc- drilos libre~. La.~ lesione> pueden consisrir .:n rupruras de cadenas
ular<'S, la tom1ación OC' union<.'ll cn11::1tla.' cnrre proreinas celula- simple<; del DNA, l.1 modinL-;ición de los pares de bases o la for-
·es, la inactivacit"m de sisrem.is enz.im:i.cicos o el daño del f)i\t\. mación de uniones cruzadas cnrrc cadenas. En la mayoría de los
Lo~ r;idicales libres son producto) inrc:rm.:<lios de numerosas t-:iso.~ exisren disrinca.~ vías de rcpar.ición del DNA capaces de res-
:-eKcioncs celulares normales del organismo. como la grncración raurar d daño pero. si bs lesiones son muy graves, la célula muere.
:ie energía. b dc:gra<ladéln de lípidos y protdnas y los procesos Los elecro~ de las alteraciones del D!'\A mediadas por radicales li-
mflamarorios. Por cjc.:mplo. la formatión d~· r.1Jicalt:S libres es el bres rambi(n fueron vinculado~ con el envejecimicnro v la trans-
:>rincipal mecanismo que ucilízan lo) lc:ucoc:irns fo~oci1icos p;ir.1 fom1ación maligna de las ci.'lul:is. .
:iesn·uir m icronrganismos. l.:i fuence mas imporr:mte de radic-Jle., En condici~nes normales. la mayoría de las cél111:L, di~pom:n
,ibres es el oxfo.<"no molccul.ir (0 ,) con )llS dos clecuones exrer- de mec:1nismos químicos que las procegen de los efecros nocivos <le
rios !10 ap:ire:iJos. Duranre la rcspir.Kión cdular normal. d oxi- lo.' radicales libres. Esros mc.:an im1os por Jo gcner:il dejan de fun-
?,Cno molecu lar cs reducido en fom1:1 secuencial en la micocon-
:lria metlinnre el agrcg:1do Je (..u:mo electrones para producir agua. Daño a proteínas celulares vilales. p. ej.. enzimas
En ese proceso, una p<.:q w.;1ia C;llltid.ad de especies imcrm.:dias
narcialrnenrl' reducidas son convertidas en radicJlcs libres. A es-
<as especies reacc iva~ pcrccnecen los radicales supc:róxido (un elec-
tró n), el peróxido de hidrógeno (dos electrones) y los radicales hi-
:iroxilo (tres dccrn1111.:~). Cienos mcrales clt: transición, corno el
:obre o el hierro, c:ip:ices de aceprar o donar denroncs lih~s du-
ranci: las reacciones inrracclularc:~. tambi.in reprt>Senran una fuenre
de radicales libres. El oxido nícrico (NO). un mediador im por-
tante que norm:tlmcnre ~ 'i111c-li·1.¡1do por 11n.1 diversidad <lt' ti-
pos celulares. puede :icmar como un mdical lihrc o 1>er convertido
!'.n t::.\l>ecies niuiro~ sumarncnrl' rcacriv;i~.
Si bien los efccros de escas espccic..'l> rc-.ic1iv.1\ son 01uv \'3ria<lm
i:cspeeto del daño celular h:iy rr~ cipos de efrcro~ im po~an1c.-s: los
::jercidos sobre el DNA, b pcroxid:ici6n de lm Hpidos y la modi-
fü.-:ición oxidati\'a de Id~ proteínas (6g. 5-7). l .a desLrucción de los Daño del DNA
fosfolípidos en bs membranas celulares. como la mt'mbrana p!a~­
mácica exn::ma y las membranas de las argandas intracelulares, de- Peroxidac1ón de lipídos y daño
tcmlina la pérdidJ de la imcgrid~<l de c.:i.r:L' <-i-rructlirJs. Los efmos de membranas celulares
de los radicales lihres sobre las prorcinas cdul:ire), particularmente
bu; enzimas cscnciales. pueden inrcrrumpir procesos virales inrr.i- Fl¡. 5--7. Mecanismos de daño celular por radica les libres.
CAPITULO 5 Adaptación. lesión y muerte celulares 113

;ion:ir n1:1ndo la c~lul:i es privada Je oxíg.eno o c:..¡:>11c-;1a a Licrr.l~ en d inrcmo de mantener (;is funciones \'itale.s. El pi I t·dular dis-
.;usranc i:i.~ químicas, r.1dia<..iones u orros ag..:1ms ddetát•os. La for- minuye a med ida que d ácido lác rico se acmnub en el interinr.
m:tciún de rad ic..:ilc:s li bres rcpn.:senra tUia amcna·1.a particularmcnre E.sta disminución del pH pui.:di: ejerc.: r cft'Clos muy ad1·ersos so-
~nm: en ¡ejidos l.'n lu~ qu.: la irrig.1.ción sanguínea q uecléi imt:- b re l<b tstruc:tums imracelul:ircs. La crom;1rina nudcar se ~l utin;l
rrumpid.1 1 lncgo ~t· ['('anudó. Oumnte el periodo d.: inicrr.1pción ,. en d cirop!asm:i y los espacios .:xrracelulare5 se observan 't~gur.L'
.id flujo sanguíneo. lo~ mt."CJni~mos intrJ.1.dul.in::~ que controlan n~iclín ica' como .;onseruenci3 de alreraciones desrrucm':l.\ dt· las
lns ro.Jic.d.:s lib res son inaaiv.tdos o alrer.ido~. En d nwmcnt<' <.'ll mem branas nudearc.- v las csrructmas imrc1cdul :u\·~.
>lUc se rem1blccc 1~ inigJ.ción. la <...:lub <lchl.' t·nfrc11t:mc a w1 cx- Uno de los etccros,má~ tc:-mprauo~ dt: b disminu.:ión del ATP
.-·,o de r.1dic:iles lib11:> <¡11.: es irll':lp:u 1k .:onrrolar. es ÍJ tumcfac(ÍÓn celular por d follo Je In bomba wdio/porasio
l.m cirntíficm conrinúan i1we~cigando d empleo de:- dL-pur.1- (Na·/K·)-:\TPasa de la membranJ di:o.:ndi.:me de energía y 1:n-
Jtm:s <le radicales libres p2r.1 prott:gt:r a l:i.~ c~l ulas c.:n l cJ~ pcrio- c.1rgad;1 de ex peler d sodio h.icia el e~teric)r y p.:nni ti r e'i tngrcso
Jos en lo~ t.:ua!es los mecani~mm de pro1.:cción cdttbr se en- de pora.5io hacia d interior de la célula. La ddl(it>ncia de esre sis-
.:uenrr.in Jltcrado~. Las dcfonsa' c.oncra lo\ radicales libres .iharc:an tem:i conduce :i una <li,111i1111ci1)n del nivd intracelular de po1:1-
_ !.JS 1·iraminas E.' C. 1- 1'' La ,·i::nnina .1:. es el princip;1: :mrio-ci- sio \' a la acumulación imr:m:lular de ~odio ,. d e agua. El des-
.l.irut l ipo~1)luh l t· pr~·si:mc en wdas la,~ membranas cduhrc5. La pla,-~uniemo de liquido v ione.5 hacia e l i11tcri~r se a~ompafia J,.
11.im.in;i. e e:< un imporrnm e anrioxid:mre cimsólfro hiJrosolu- l~ dilou:ición <ld rc:-ticulo ::-ndopbm:irico. el aumenro <le la per-
~k respomabic <l<· la ruprura de cadena~: b \'l[;,min~ e re.tccion.l meabilidad de la mcmbr.i.ru \ una reducción de la ti.1nc:ión de la~
ii recamente con r.1<lil-al.:s su¡xróx1d1J y sin~ukres d.: oxigeno. El mitocondrias. • En esre punen. 1.1.l. altc:r.tcioncs cdulart·s producto
i-<::arott:n~1. un pigmi: nro qttc se e1Kt1enir.1 ~·n la m ayoría d.: las de la isqll(:mia so n rc..·versible~ si J.1 oxigc11aciún es re.s1:1urada. Sin
•..11rn1s. n:acóona .:on singulct<:) de tl'<igi:no y rnmhit:n puedc> ac- emlxugo. la per:.ÍSt('nci;; Jt· la hipoxia derermina la pérdida con-
u r HllTI<> :lf!t'iHc :miioxid:m{c rinir;i de enúmas e~enciales. prordnas y acido ribonucleico a rr.1-
vés de l.i membr;ma celular hiperpermcable. La le.sión d..: h~ mem-
_i;;sión por hipox.ia celular branas lisosómic<ls Ja lu~:ir ;¡j p.1Sc> <lt' enzim.is lisosómica.>
L1 hipo-.:ia pri''ª :1 la) c~lula:.. de o~ígrn" e inrerrump.; d me1a- Jes1ructiv:1~ h.i.ci.i el citopb~ma y a la digcsnón i::ni.im:ícica Je los
·li~mo oxida1i10 ~· 13 gencr:tción <l<' Xfl~ El ri.:mpo necesario para componemes cd11larn. La ~rdida tic c:-nzimas inrmcclularcs ha-
. ~·<lucir una lesión cd11h1r irrc·rcr.;iblt' <lcpcmde dd gr.tdo de ca- cia d líquido e.xrracclular :1 rr<11'<~S de l.i memb rana p.:rmeabl<: se
. •Ki:1 di; m.i~i:m> " ti.: las dm1:mdas m~r:1bú lic:1s de b .:..:lula. l~1) utiliz;~ como un indicador clín ico importamc de dJiio )' mucm:
.':.tlas bien difen:1;ciadas. como 1.is .::lrdiaw~. t:erehrales v renales, cclularc.s. Escas <:nzimas ingrc~an en la circulación v st1s nivele~
. ..¡uicr..-n gran camichd de oxígeno como fucnu: ti.: en~rgi:1 para pueden ser cietcrminaJos n;edi:inre pruebas de labo~1torio .
•tier rnmplir sus funcione~ c:..1x·-.iaJi¿;1J.1~. Por eje:nplo. las célu-
, ct: reb1~1les comicm.:111 ,1 ..:xpcri menrar danos permanemcs <les- Alteración de la homeostasis del calcio
-.:;;, tk 4 J 6 minutos de pri,ación de oxígeno. El margen d_. 'I(:· El c.1kio actúa como un mensajero para la lilx:raci'5n de nu-
• ·id:1d t·mrt• (a., ll'~iones celula~ rc,<:rsihle) v d daño irrc·vtTsible merosas enzimas inrncelulares. En co11Jicioni::s normal.:s, el nivel
;:sc1so. En 1111 t'Ht1dio se ob:.crvó que b,, ~l-l11L1.< epi1cli:1k-s de lo., im rnccl ular <le c.1lcio se m.mriene en l':ilon:s mu) n:d11cido~ en
'> ulos proximab <ld rificin dt' b raca ~nbr('\'L\'Ía n a 20 minutos cnmp:1ració11 wn d nivel excrai.:dular. El mamcnim i<!nto de: e~a
_ 1«1uemia. pero .,e tomaban im·iahlc. .U ~abo di.' JO minu ros..:i• concenrración ~:: logra mediamc sistema.s de inr.-r~-:tmhio i.::il-
La aipox1a puc<lt $CI d resultado d<" una conc..:111ra<.:ion insu- cio!macnesio tCa-·/1'1g~·)-:\TPasa asoci:tdos a la memlmma ..:du-
. •..:·11,· de oxígeno ("11 b :irmó~fora, una cnrcrrni::Jad re.~piracori:i, lar r d~pcndientel; ele ~ner~ía.~ b isquem ia y cierra' mxi na.<; dc-
.>qurmia (d isminución del flujo ~:inguineo por nasrorrw~ cis- rerminan un awnl'nro de la conccnLra..:i<'>11 limsólicn de calcio, por
:JrorÍ•h). la anemia. el ;:d,·ma o la inc;iri,1dd.1d dt las céiub~ ei i11crcmc:nco dd th.:io de c.ibo h;icia d inrcrior de la célub 1• :i
rJ uciliz.1r el oxigeno disponitilc. :..i i~quemiJ ad.:m:ís ~e ca~.:- c..ra1·és de la membnrna la liber.ición dd cación almac~nado en ' bs
. ' !z.1 por l.1 elimin:ición inadl:'LUa<la de lm prod u cto~ finale.< tk·I mitocondl'i.1s y d rcrku lo rndopbsm~iritx>. El aumenro del nivel
. 1aholi~rno (p. ej., áci d o !:ictic:o}. A d ibencia de la hipoxia pur;1. Je calcio acti\·a numerosa~ cm.imas que ejercen cfo:ws pnt<.!ncial-
.- reduce c:I comeni<lo de.- oxígeno de 1:: ~.ll'!P• .1· afe.:1:1 ,1 rnd.as rnentc nocivos. como l.t~ tO:>tOlipasas re~ponsabb dt le~iones de
;élub.s dd organismo. la isqt.cmia ~uele alrc.r.1r d tlujo san- (a rnemhrana CdUhll, las prot{'a5a5 <JUC d:iii:lll é'i CÍ!OCSC¡t1dern )'las
- _!'.\t:o <'11 un ntímc:-ro reducido di:' \-:J.\O.> ~angu ínco~ ~· oc.1.Sion:i prordn.is d~· memhrana. la~ A1 Vas.is c¡ue rompen !:is uniones dd
· ¡ l..:silin risular locJI. En ct~(h dl· cdc1m , h disc.mcia para la ATP ~' acdcr;111 la Jeplecit'in dl· encrgfa. y hs endonudeasas que
0

:1,iim del oxígeno put.-dt: con,·... rrir>c.. ul un lac."wr


. limicante. En cau5:ln la fr:1~m;.-m;11.. ión d.: la cmmaúna. Aunque se sabe que la.•
..-srados hipermec.1bólirn• la, céiu.as pueden requerir m:is o:-.i- c~lu!a.> Jai1.tdas ;u;umulao calcio. no se conoce con ccrreza si l!St;.-
•• ><1 que el pro,·isro por la función r.:,piramria ~' d n~rnsporrc J e funómc:no es la cwsa tina! Je la lesió n cdular im.·1-nsiblc.
f'<:UO normales. !..1 liípo;o;ia r:in1bi;.;n rcpr.:scnr:t IJ .:ausa fimtl
. mu«rtl' c..·dular en Mros cipti~ de lcsionc:-s. Por e¡emplo. la.s co-
• .t~ elaboraáa-; p1)r ;1lguno; 111icroorg.mirn10> pueden imcn'c:rir
LESIÓN (El ULAR REVERSlaL E
Y , 1 Ur:-J,:¡ E CE' t'L,\P
- :a lllilir.arn.ín u~lular dd <•xig<'no. ) cierro; agentes físicos (p.
d frío) pueden indm:ir vasoconsrricción incensa con b .iln:- Lo~ mcc.mi~mo) de les ion celular pueden provoc.;ar daüos sub-
- :,}11 rc.ulranrc dl ',1 irrigaci<ln sanguíneJ. letal.:~ ~· reversibles C> l::sion~ ir•~ersibk'í> <JUeconducen a la des-
~a hipoxia le CJ.U$:1 lirer:umcmc ;1 la c¿lul.1 una insuficiencia trucción o b mm·rt<! de la célula (fig. 1-8). La dt'.\trucción y la
.rgétÍC:t, O.:On efocroS variados ~obre;: ML'> COlllpODenl'CS runciom1- dimin;1ción de l:ts celulas pueden ser~l:i rnnsecuencia dt• do~ ;T1t:-
:• eHrucmra.lcs. 1..i trnsión de oxigeno e.dular disminuye. el me- ._·,rnismos: b apopmsis. cuya final id.1 d consiste.: en eliminar las cc-
lismo oxidari1·0 'e inccrrumpc )' la t·élul.i se revii:rcc al meta- lul:l.\ <l.1iiada~ o seniles, o la necrosis y 1:: muercc celulares, procc:-
.. mo :macrobio ~ u1iliz..1 u~ depósiros limimdos de ¡?.lucógenu ~o~ que 1icnen lu!!,1r .:n cdul.is con le)IOnl-:. irrever~ibk,,;.
11-1 UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

Fl~. 5-8. Resultados de las lesiones celulares: lesión


celular reversible. apoptosis y eliminación celular pro-
gramada. muerte celular y necrosis.

Lesión reversible,
l
Apoplos1s y Muerte y
recuperación de la eliminación necrosis
célula y retorno al celular celulares
furv.:ronam·ento normal programada

Lesión celular reversible investigados en el terreno de la biolog.ía.c1 Se piensa que partici-


Una k·sión celular reversibk altera la función de b t:élula pem paría en diversos procesos fisiológicos y patológicos. En la actua-
ao provoc~l !:1 muerre celular. FI cx:irnen microscópico revela dos lidad. las invescigaciones S'' centran en los mecanismos de control
patrones de daño celular revcrsibl1:: "1 1w111.:facción }' 1.i dcgene- de !a apoprnsis ~on el objcw dt· comprender mejor la patogenia
racici11 grasa. Li rumcfaccion a-lular es co11Y.<..uencia dd fallo de J c diversas afecciones, como d cincer ;- las enfermedades au-
la bomba 1'a /K· -ATPasJ dcpc.n<licme de energía Je la membrana. wmmunc>.
poc lo gcner.1l como consecuencia Je: una lesión hipóxic:1. Li muerte celular apcptósica se caractcriLa p01 b :n11odiges-
La degeneración grasa se relaciona C<)!I la acumulaci<ín imr:1- tión comrolada J e lns cornpo1wmes celulares. 1ª·' cC:lulas desen-
cdubr de: lípidos. Se ;1com pa fia tic.- la pr~encia de p<.:qi1cñas va- caden:irían su propia mucrrl' mc:díanrc Ja acó1•ación de enzimas
cuohs lípiJ ica~ dispersas en d ciroplasma. El pronóslico de este endc)gen::t.~. Este proceso conduce a L1 retracción de la célltla corno
proceso en gem·ral e~ m;i.~ <lcsfovorable que el de l.t cumcfu..·ción consecuencia de la desorg:inizaci6n del ciroesqucleco. la conden-
cdulJ.r. 1• si bien el trastorno es reversible, ~ude ser un indicador sación de l:is organda~ ciroplasm:iricas, la rupmra y la aglurinac.:ióu
de bió~ ~r;i1·e. Li degeocr.ición grasa puede dcbcr!>C a b ofcrca del D.\JA nuclear y el plet::amiento disrimivo de la mc:mhrnna cc-
<le: unJ sohrec.ir~a de gr:isa a células normales o a 1:1 i11c 1pacidaJ lul:ir: A medida que la céluL1 ~e rerrae, el miclco se: fragmenta en
de las célula.< daií:1da.~ dt' nicraboli1.ar normalmence los lípidos. esférubs r posreriormeme la célula se divide en parricul.ts cubier-
En l:is persona!> obesas se obst:rvan a menudo infiltrados grasos tas de membrana. Dumnte este proceso se producen alteraciones
en el inct'rit1r d..: b, c.:lula> ht'p:tcil-as y cardfaL':!S y ..-n los espacins de la membrana celular que envían señales a las células fugodcicas
intercelulares como consecuencia <le un:i sobrecarga de grasa. La órcundames para qut> incorporen las porcinnes cclularei; apopcó-
lesion cdub1r puede imerforir con las vías dci metabolismo lipí- sic:is y completen el proceso de: degradación (fig. 5-9).
dico. lu 1.ual <lctt:rm ina tiut cuando la producción supera al c¿n- Se considera que la .ipoprosis sería responsable de diversos pro·
<w110 y el rr.msporrc, lo~ lípiJos se acumulan en el interior J<: las ce~os fisiológicos. como la destrucción programada de fas céluhis
células. El h1gado es respons.ibh: de b símesis y la degrad.ición de
la mzyor parre de los llpidos y es un órgano parricularm.:ntc sus-
ceptible :l la degeneración gr~a. pt:ro ésta rambi¿n puede :1fccrar
los 1 iñones. el corazún y otros órganos.

Muerte celular programada


En c.1d:i estirpe celul.u. el control del número de células está
regulado por un equilibrio cnm: 1.i p:-oliferación y la mucrrc t.:e-
l ubn·~. La muerre celula r puede ser consecuencia <le I:; apoprosis
o la necrosi~. La apoprosi' c.' la desm1cción celulac controlada e
interviene en el proceso norma.I de eliminación y renovación ce- Célula fagocítica
lular1.'S. Por ejemplo, las céluhs san~uineas que cxp,rirnenrnn u11:1
renovJ.C.:Íón consrantc: :i p~n ir de (él ulas ma(lre de la m¿dulJ ósea
son dimina<las por el mecanismo de la apoprmis. o
El término 11poptnsis deriv:1 dl· los vocablos griegos npo ("en
fragmentos") ,. prosis ("caidaw). Li muerre cclular apoptósica. que
puede compararse con el ~suicidio" celular, es responsable de la
eliminación de célul.is que están desgastadas, produjeron una c-.m- Fi¡. 5~ Eliminación celular apoptósica. A Retracción de las
ridad exce~iva de susrancias. se dc~:1rrc)llaro11 ddlcienremente e) estructuras celulares. B. y C. Condensación y fragmentación de
present:rn un daño genético. En d pr(><.:c:so de renovación celular la cromatina nuclear. D. y E. Separación de los fragmentos
normal. este me<.:anismo gen..:r:i t:I (·spacio ne(esario pn r~ d re- nucleares y las organelas citopla!'máticas en cuerpos apoptósi-
cambio celular. l..:1 apoprosis fue descrica en l 972, y a partir de cos. F. Englobamiento de los fragmentos apoptósicos por la
c:ntonces se canYirrió en uno Je los mec:inismos más in tensameme células fagocíticas.
CAPÍTULO 5 Adapt¡¡ción. lesión y muerte celulares 11 5
:= ¡ . 5-10. Ejemplos de apoptosis. A.. Separación de las
- cmbranas interdigit.aies de las manos y los pies en el
·· nbríón. B. Desarrollo de conexiones neurales apropia·
.: :i~. C. Eliminaclún de células de las vellosidades intcs·
"lales. D. Eliminación de células sanguíneas senescen·

· 1me el desarrollo cmbrion.trio. la i11voluci1)n tisubr hormo- menstrual, el procec;o podría .~cr <lcscnc:.1d..-nado por la :idición o
.::.'pcndicnre, la m\1err<· d.: ~~l ula~ inmunes. la mu~ne celular la pérdidJ de hormonas. En las hepadri$ R y C. d virus scnsibi-
- "..:i&1 por los linfornos T cicotóxicos \' b muerre 1.:n pobl:t- li1.a1 ía los kparocirm a la apopcosis.11 Cierros oncogcncs y gene~
·· ;;:~ ,:dul:1rc:., prulif<.·r:nivas. Durante l.1 embriogencsis de di- supresores implicado:; en cl desarrollo <ld c:inccr desempeñarían
-.,,~ órganos, como d co~zón. qm.- l:(lmien7.:t ..:orno un mbo un p;ipd :icri''º t:n la escimul.ición o la )upresión de la apopcosi~.
<;;ril y se modifica gr.idualmence par:i convcnir~<:' cn una Las .;¿lulas dañadas pueden mducir la muenc .:dular apoptósicJ
~ hJ de .:uarro cavidad::~. b muem: celular ;1poprósil·:1 po.~ i bi­ median re un aumento de 1-i co11ct:r11 ración ciropl:.ism:íric:1 de rnl-
;:l e~rad io sig11ie111c Ul' dcsarr(lllu. Estl' proceso c.1mbién par- óo, lo mal 11<-va a la acciv-aCÍ<Ín dt: t·m,imas nuclcarc) c.¡ue degra-
• r .: l'll l:i scpa r<tcion dl los dedos <le b~ m:mos r !o'> pi~ uni- dan d DNJ\. r.n algw1m C-aSOS. los facrorc:s desenClden:rnrc:.' pue-
'.'Or ml·mbmnas en d embrión en vías de dc~arrullo (fig. 5-10). den ser la transcripción <lt: gen..-~~- la smre;is de protcí11:t\. es dl"CÍr,
-nuerre celular apoprósica desi:111pc.:1ía 1111 p;1pc.:I t•n l.1 involu- los procl'~O~ qm· dan lu?<lr ,1 la formación de nu.:va~ CC:-lulus. Fn
: hormonod-:pendicncc dt: la~ ~~lulas cndom!'rrülrs durante el mr;tS oca.~iones. S(; traoría do; la señafori"lció11 o h ~u.:tivac ión de re-
mensrru.il " en b r<.-gresión del rl·ji<l11 mamario 1.ksoués del ccp:ore$ de superficie.
.:te. El conr~ol del 111í~m1.:ro de célul~ inmune, ,. la d.:srru c-
,J.: li11fo.:icos T aur11rreacrivo., en d timo r.imbi t'.~ fueron arri- Necrosis
_;.,s a la apoprosis. Se pien:;a que los linfocicos T ciw11'1xicos y El término necrosis dc~igna l:t mu.cree celular en un órgano e)
.:.-uml l.·illc1· dcSt.ru~h.:n las célul:1~ <liana mcdi:mrc b inducción tejido qut: a(m furma pe.ne d1: una ¡:ie~ona viva.: ' Se diferencia
-rnl'rtl: celular apoprós?ca. de la apoprosis por el hecho de que en ella ci.:nc lug:u una di
__1 apo rrosis csrarfa relacmn;ul;i nin diH·rsos proceso~ pacoló- s~srión enzimaiica d.:scomrolada de lo~ componente> celulaxc.:s, la
' · Por ejemplo. la su¡m::,ión de 13 apoprosis podría ~cr un foc- pérdida tle la in1e¡;rida<l dt> la membrana celular con Liberación
'<ºlt:rm inanre <ld nc:cimicnto rumora!. También se considera i1conrr<'llada d.: los producros de !a cduJa en el espacio int:r.1ce-
_ b apopcosis dcs..:rnpcñ.ufa un papel en la mucnc celular .iso- lubr y el comien:w de una rcsp11csra i11Aam:ico;Í:L; , ,\ <lifi:rencia
.::¿ con dcrras inteccioncs vir:ib, como l.1s hep3ri tis B y C. v de la apopwsi~. 1¡11e riene como función dí minar células para que
, mu.-rr..: Ll·lular n rnsada por disrinro:.. ag.cnres agresore.>. conw puedan ser m:mpl:indas por orras. la necrosis :1 menudo incer-
---ionc., tt•rmicas ll've.~ y las r.u.Jiaciones. Es posible que la :ipop- fiere con b rcnov01ció1: celular v b repar:\ción de los tejidos .
. r.xmbi~n cumpla una ti.mción en ci,·rws rrasrorno:.. neurod(·· 1.3 niuerEe celular necrótica se acomp:uía de alt..:mciones pro-
- -·r:nivos. por ejemplo. la cn~rrncdad de Al1.hcimer. l:i <·nfc:r- mmciad<ts del a~pcc.: ro del conrcnidn ciwpl.lsmático y el núdeo.
. 1.ld de 1>ukinson v l.1 csclerosi~ hncr:il amimróli<.:<1 (ELA). En Los c:1mbios wn frecuencia no \On visibles (aun cuando se utilice:
__ .!fi~cciones. la dcsrrucción cdubr 110 ...e asocia con un pro- el microscopio) hasta \arias hor-..h tle<>pués <le la muerte celular. L:i
inthmarorio. v si bien d mcc:u1im10 dt:~enc.1de11anti: sc de- diso lución de la~ et:lubs o lo~ tt•jidos necróricos puede seguir v:i-
-;¡ ~e. el r;1cmr ,:c~ronsablt" ¡k· la mucrcc celular sería la apop- rios caminos. l .a '"~lula puede .:volucionar hacia la licuefucci6n
(ncnosis licucfa~-ri,·a) , puede rr..lnsfom1ars,· cn una m;isa gris de
1 .1 muerte Ldul,1r apoptósica serfa inici.t<la por varios mec:i- consistencia fume •.ne<rosi.s por coagul:ición) o pul-Je 1.:onn:rtirsc
·110~. En el ca)o de los cambio~ endomerri:1les duranre el ciclo en un marcrial c:i.~eoso por la iM'ilrración de SlL~tancias grasas 111c-
1\6 UN\D/\t> ll función) 1:rec.imiento de las cé\u\z.s

eros is caseosa). L:i lletTO!is limefiictim ~e produce cuando mue ren c<mlr<>lado. La causa principal li« l_a gangrena húmt:d:J es la in-
;ilgu11:\' de hs células p.::ro no sr: de~rruyen sus rnzirn:is c:ual iticas. rerfc:rcncfa con d r<.:romo venoso de la r.:gión comprometida. La
Un ejemplo es el rcbl:indecimiemo del centro de un ab~ccso con invasión bacteriana de~..:mpeña un papd imporrance en su desa-
eliminación de su conceni<.!o. Dur:mr.: la nl'croús por ,·oaguMció11 rrollo y es el fuc1or responsable de muchos de lm sínromas. La
se· inscala una acidosi~ l)llC desnarurafü.d ,\ las prordn:b .:n;o;imálÍ- gangn:na seca ~e localiza ca~i .:xdusivamcnte en las exrremidades,
c:1s y csrrucrurak:s ck· b <.elub.. Esrc ripo tk ncc:rosi~ es carancris- micmr:1.' llue la gangrena húmeda pu~dc atecrar mnw los órga-
tico de b lesión hipóxica )' se observa .:n Lis wnas inforrndas. El nos inrcrnos como lo~ miembros. l.a i1wasión bacreria11a dd r..:-
i11fortn (muerte tisular) ~¿ produce <.uando tiene lugar l.1 rn.:lu:.ión jido nc:-c rórico pncdt' i.:onvenir un:J. gangrena ~<=La en una gangrena
de una :irreria que: irrit:a ~angre a un órgano<' una parr.: del cuerpo húmeda.
v no ~:cisre orni furnre dt< irrigación singuineJ. En general. los in- La gaugn:11t1 gnseos,1 es un:i forma pJrricul:tr de f,'llllgrcna re-
funos presentan 11n~1 fo rma conic;; que s..: corresponde nlll la dis- ;ulrante d..: b invasión Jd r.::jido dcwi1alizado por una bacte[Ía
tribución d~ la aneri;1 y sus ramas. Un:i :m~riJ puede ser ohsrruida del género Uostridium. gcncralmctm· Cf()sfridim11.¡wfi11gem. Es-
por un <imbnlo. un rromho. una :::nfcrim:dad de la pared dd ,·:1so lm microorganismo; an,1..:robios y formadores de espoms son muy
o la presión ejercida desdt· d cxrerior d.: <-sre. ubicuo~ ..:11 la 11aum1lcz~t y rc::siden ;obre rodo cil d ~udo; la gan-
La necrn<is aneos1t <.:S una forma parricular <lt' n<.'X:rosis por co- ~11:.1 gaseosa a menudo se asoóa con rr:.1umarismm v fracturas
agulación en ia ru;1) la~ l<ilula:. mu..:rtJ.S persi>-:.::i indefinidamente ~pues~rns conraminadJs con rinm ~ detritos. Algunas ~specics de
en la forma de residuo~ l\tseoso~ blando~.• Se la obscn·.i con ma- C!omulium fueron ai.~l.1das del t-~1(1mago . la ve.-ículJ bili:ir. el in-
vor frn.w:ncia en el cenrro <le los gr..111ulomas cuber,·ulosos, o 111- tt'Stino, la v;;gina y ~1 pid d..: pcrc;on,is normales. Ese.is bactcri~~s
bérculos. y se cret' que es el resurrat!o <le mc..:anismos inmunes dabornn coximis ljllC: disuelven las mcmhr:rnas celulares y provo-
(v.:ase c:ip. ~O} . can la. muenc de las c¿\ubs mu...:ulan:s, .:dema ma.sivo, hemóli-
~i~ dc los glóhufos rojo~. anemia hemolírica. hcmoglubinuri.1 e in-
Gangrena. Ei rérmmo gungrmtt se aplic,1 a una m:is:i ímpomnrc suficiencia renal.:; La g-Jngrena g.iseo~ se carancriza por la
de u:jido \]lit: h;c sufTido necrosi5. Pui:dc dasi.fic:me como H:..:.1 o presencia de hurbuj;u. c.lt sulfuro d..: hidrúgcno que se forman en
h(11n<.·d.1. bn la g:1ngn:n:1 s.:-ca h1 parre ;1f,·ctada se deseca y Sl' re- el músculo. ~e rr~ c:i dC' un.l enfermedad grave ~· porcnc.ialmenre
rrac. Ll pid se arrnga y su color cambia al pardo oscuro o al ne- for.1 1. b infección M: combate con ,mtiliióricos, y el tejido infcc-
gro. L:i pro!!r~iún de la gangrena :...:c1 ~ lema ,. SU.\ sínroma~ 'ºn rndo se eliminJ por desridamienro quiní rgico. F.n a.lgunos casos
menos pro~unciado:. qt;;,. l~s de b gangrl'n;1 h1ímt>d:t. La 1rrira- n necesario recurrir a la ampu1:ición p;1r:i ::'.Vitar b ptopagación
ci1)n u1usaJ:1 por d rcjidu muerto origin.1 una lfae;¡ de r~Jcción de la infea:ióu que afeaa a una c.xrn::midacl Se recurrió al rrata-
infhrnaroria ¡linea de demarcJc:iónl <'nrrc el tejido muerto dd fo:a micnco cort oxígeno hiperbirico, p<:ro los dacos clínico> qu.: sus-
gangrenosa ) lo~ tej idos nMmab (11!;. 'i- 1 1). La gangren:1 sce;1 rcnmn su eficacia no h.in sido rigurosamerue confirmados.
gt'neralmenc,· c~ el resu.lcado de b inrcrf\·ri:ncia con la irrigación
aru:rial de una parr.- Jcl cuerpo sin compromiso <ld rerorno ve- l:n l"t!.mruen. bs lesionti. cclulare~ pueden ser proJucidas por
no.c;o y n:presenra un.1 forma de necro~is por .:oa~ulacitin. numerosos agcnre=.. como ag<'nrcs físicos. químicos y biológi-
E-.11 la gangrena luimcd:i. la z.on,1 .1té<c.1da se pR'Sl'nr;i fri.1. rn- cos, y por fucrore> nurricionales. Enrrc los agemes físicos <1ue
md:icm y carente de pu l so~ arteriales. La piel e~ hlimcda. Ol' co- provocan daño celular <.'.Sciri l;L~ f'u..:17.as mecánicas que provo-
lor negro y se h.1lla bajo rensión. Se forman :impollas t'n la su- can traumarismo~. las rcmperaruras cxtrcnrns, la dcccricida<l. las
perficie. h:iy licuefacción y se percibe un olor ierido provocado radiaciones y los trastornos nucricionalcs. Los agem~ químicos
por b acción bacrcri.1n:i. En la gangrem humeda no t:xisrc una causan d.aúo celular por di\·ersos mecanismos, como d bloyueo
lín.::1 de dt'marcación c-111 rt: los tejidos sanos ,. enf..:rmo~ \ la !t'- de las vías en1.im:íiica.<, la co:igulac.:ióa de los rejido~ o las alce-
sión ri~uiar progresa con rapida. Lo~ símom~s si!>témi..:o; ~udcn radone~ del et¡uilibm.> osmórico o iónico de las células. Los
ser imp<>n;11Hes. y pm:dt• produ(·ir.;c la mucrre si el pro.:es<J no es agcnu:s biológicos ~e diterencian dé orros agenres dclecér.:os por
su capacidad d .. rcplicar~c y oc~ i onar lesiones pcrsisttntes. En-
tre los facrores nurricion:iles que contri buyen al daño celular se
encuemran el exceso y la deficiencia de nutrientes, vi1amínas y
minerales.
Los agentes nocivo~ ejercen en gran medida sus efectos a tra-
vés de la gentr:1ción dt: radicab libre~. la inducción de hipo-
xia celular o la dcsregulación de Ja concentración inrmcelular
de calcio. Las cspcci~ paróalmcncc reducid~ dc oxígeno. que
reciben d nombre de nrdimles lihm. son impornmccs media·
dores de lesión ccluhu en numerosos estados parológicos. Estos
compuesros conscimyen una causa significativa de daño celular
en la hipoxia y dc~pués de h! C.'l:posición a la~ rad iaciones y a
cienos agentes químicm. La falra de oxigeno 1:s el m<.'<.:anismo
subyact'me responsable de b lesión celular rn estados de hipo-
xia e isqut:mia. La hipox1a puede se1 consecuencia de la con-
cencración insuíic.:ienrc de oxigeno en el aire atmostcrico, una
enfermedad c.ardiorrespiratoria. la ancmia o l:i incapacidad de
Ftg. 5·1 l. Gangrena de los dedos de los pies. !Biomedical las células par~ urili?:ar d oxigeno. El aumenro de hi concen-
Communications Group. Southern lflinois University School of tnició n intracch1lar tk calcio <ictiva diversas enzimas qu~ pro-
Medicine. Springfield. IU ducen J cccos porenciJlmcme dekcéreos.
CAPfTULO 5 Adaptación. lesión y muerte e.dulares 117

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Un hombre de 30 años sufrió una fractura de su pierna li.::1d b·cls Íll 1hc l:nirL-<l St.ues: ThL N:.ttional r lcalrh n11d Nurririon
hace 2 meses. La traclura fue Lratada con la colocación 1::x.1minarion Survév;, (\JI L.\NcS). lou rnal of rhe Ani«rican McdiC:'ll
de un yeso que recién ha sido retirado. El paciente se t~ocizlion r2l41: .:R4- ::!9 I.
•). M:mmwin \L 121J0-4l. Lad poi.oning. In lkhrman R. E.. I-.1icg111an
sorprendió por el alto grado de atrofia de los músculos R.M .. Jo.:nsv11 H.B. (Ld>.). 1'dsnn rc; rbook nf po.:diatric.< (17rh cd ..
de la pierna afectada . pp. 1358-2 >62). PhilaJdphia: W. B. Saundcrs.
A. ¿Usted piensa que las alteraciones de los músculos 10. Elli, !'vl.R .. Kanc 1-: Y 1.!000 l. Lighreni11g thc lead lo~<l in childrt'n.
de este paciente representan una respuesta adapta- American F.umlv Phv,iu~n ú.!, 54Vi5-í. "i5')-5!)0.
tiva normal? Desarrolle el concepto. 11. C'.<:ncer.> l'or Di.~ca'~ C:nmrol and Prc»cntion. 11 997). Scrccnin~
yo11 ng chil<lrcn for lc-.i<. po1-..ming: Guidan.:..: for 11.1r:: and local
B. ¿Piensa que estas alteraciones rendrán consecuen- hralrhomci.1b. Adama: L~mer. for Disca..e Comrol .rnd f'rl--.·emion,
cias inmediatas o futura s en la función del miembro? Naliunal Ccnccr tor Envimnrncnr~I H<.>ahh. U.S. LJep:1mncm of
C. ¿Qué medidas pueden adoptarse para restaurar la Hc:1lrh ami Hum,:11 .Sc:rvicas, l'11blk Hca ld1 Sc:rvicc.
función plena de la pierna? 12. American Ac:i.:ienw vf Pu:!1arri'~ Commin<'<' on Environme11c.1I
l fc:;ilrh. ( 1998;. Sm."Cning for d.-,-;¡rul Pediairics l 01, 1o-2- 1078.
Una mujer de 45 años recibió radioterapia por un cán-
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lmdlccrual mpaírmcnr in cnildr< n wirh blooJ le-ad conccnu:;riuns
dosis fraccionadas pequeñas en lugar de una sola
hdow 10 µ~ ¡xr Jecilircr. :-Jew Engbnd Journ.il uf ~kdicint' 518.
dosis elevada? l'i li-1526.
C. En algún momento del tratam iento esta paciente l 'i. \kCord J..\ 1. (2000). 'J'hc c•:olmion of i"r~e ra<licals and m¡id~HÍvc
observa que fa piel que cubre la re~ión irradiada se >IT<:>.> . .'\rno.:ric.10 Journal ot Medicine 108. 651-659.
tornó roja e irritable. ¿Cuál es la causa de ello? :6. 1-:eir i\l.E.. !knJer C.\!.. \ionri F..J. 119%). An mtroduaiun ro
Los pacientes que han experimentado un infarto de ox:;gen frt<e r;1d1cals. H«:1rr nnd Lung 2'í, 200-209.
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Diariamente. las células sanguíneas de nuestro cuerpo i~chemic re•d ceU de-.1ch: Rev.:r,ibl<: anJ irrev.:r.iblc <dlubr and
se vuelven senescentes y mueren sin causar signos de mitochondrial m<:1aliulll :tlri:~:t1i<>m . .-1.J:-ic·ican Journal of Pathologv
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h.tsic pacholog~· \°'lh .:J.. pp. .~~l. ::-5-290). PhiL"l<ldphia: W. B. cine ( 1'iih ;.:J .• pp. <)1~.')2~) . 1'cw York: :\kGra" Hill.
'>aundcr...
CAPÍTULO

Control genético de la
.. -....
6
función celular y herencia
Edward W. Carroll

El 1.!miino gm -:t• uiiliz.a para de~cri bir la porción d..: Id mo-


CONTROL GENÉTICO DE LA FUNCIÓN CELULAR 1¿cd:1 Je DN..:\ que co111ic11c. la iníom1.i<ilín necesJri.i para co<li-
Esu .. '·tura ¡H.rét .c.1 nctr los di\·er,o.\ tipo~ J<' prnt ..ínas \- cnzim:ts r1:c¡uerid,1s para el
Codigo ge'1étlc.o luncionamu:nco cotidiano de I:~\ dl11b~ nirpor;tles. Por ejemplo,
Sintas¡s de prorehns ¡.,,gen~ co111r.1bn el tipo y b c:mridad de hormonas que: pro-
RNA mensajero Juu:n b.-. o il11l.1;, los .mrígenO$ y los rcceprorc~ prt"ll1:1\!cs c·n la
RNA de transferencia mcmhnina cdubr y la sínre.sis de cm:im:t. nc:ct:sari:i> p.1ra el me
RNA ribosómico t:tbolismo. ~,· esrima q..1c ci >t:r h11n1::ino p•)~<.x: m:ís de 30.000 ~e­
~ei¡ 1laciór ~e la ..!'· prcsion genética n.;:;, d .... los cual..:, m.1s dt' 1.2-000 ~e idrnrificamn y map1.»1ron en
Mutaclonec; genelic<is un cro n1os(>t11:1 t>'pedtko. Salv(1 r:iras excepciones. cada gen p111-
CROMOSOMAS pun.iona b:. i11,rm1.x iones p:irJ la sinrt·~is de una :.ob prmdna.
Di\'i<; 6n CL 'l !ar En este <.:apírnlo se induyc-n wmc:nr.uiM .1.:erc.;;t d<" b r~·gubció11
Estructura de los cromosoma!'> u.ern.:ri--:.1 de IJ l'unciún cdubr. l.1 csrru..:mra de los crumo<;oma.<;,
PATRONES DE HERENCJA Íos pJtw n..:s <le herenó;i y las recnicas ¡r1:11úica~.
Defi'lii.:io1 e~
lmpront;¡ genétic¡;
Le\e5 de Mcndel
Hcre'1cia rarnilia~
1Control genético de la función celular
TECNOLOGiA GENITTICA /)fspuls dr t'rJ111pl<'t11r est.1 ;e,·ciilu ,¡,.¡ n1p!11.lo porlrti ,1k1111~1r lf1s
:\"apc0 g~nó1•1k .... >~'{uimw c>bjerhio:::
Estudios de ligamiento
Estudios de dosificación ík~,·ribir la t'Stntctura de un gen.
Escudios de hibridación [.,plicar los mee.mismos mediamc lo$ rn~tles los grne~ rnnrro
- énl::a;; de D'\ .\ rt>c:omb1nan~e Jan la fu11.-i('in y fa prolikr.ición cdul;m:s.
Terapia genetica Describir lo3 conceptos de rndu..:c:iún } rcpr..:sión aplicados a
Fingerprintir ~de i):-\A l.1 función gcnénw.
Deo;c1ibir lo~ pa<oge11ia de In 1mtcacici11 genética.
E,plicar la t~uma 1:11 Li q ue la c.-xprc-.~ i·cid :iJ r la pc111:mmci;1
gcn¿ric:i~ 1.kt.:rminan lm d~x.1os <le: un gen nnn;inrc: que codi-

N
uc~tra info rmntió n gent:ri<.::i se .:111.ucn1r:1 :1lmaa:11,1da en ilca la proc.lu..:cion de una .;nz.ima lº't·ncütl.
b esrrunura del dcidJ 1Í1'.•0.\"Írri/1mmr /,·i r o (DNA). El
l)NA es un.t m oI¿rul.1 sum:iml!llllº <:\l:;bl..:. pr.;sl·nte en d r; 1 inúmn:t..:ioo gcnúic1 n.:c1..-sari.1 para la símesis d..- prort'Í11<1$
· :°!dt'o di." la~ <.:~lulas. El grn es la un tdat1 d<· hert>nd:t que se trans- t'=>Hl .:od ificad:1 rn d ON,.\ prrnmr<- t'll el núd<:o celular. Un >C·
')irc Je: g<"nernció n en g1.:n1:r:ic1i'111. IJebiJn ;1 la esrrnccur.1 t:stu- gundo tipo <le acidn 1111tl,·ico. d tiodo ribrm11dei,-.1 (RN1\ J parti
'c: J.el DNA. 1:1 inform:i:-i.>n gim.irica puede sobrc\"i,·ir .1 los di - cip.1 ..:n la síntc.~is propiamc:1m: ,fü:ha tk c:nzima\ y proteínas ce
-:rsos proceso~ de la d iv1.,i(111 por rc.xlucción. cn la cu:il se li11111;,111 lul:irc$. Las <..¿lulas conrienen djversos tipo~ de RN:\: R..'\IA
• ·~ g:uncru'i (es J1:dr. " ' c)nrlo y d espt'rmacozo idcl y d proccso IUlºli~lkro. RN.'\ de tmnstercncid r Rl"\:\ rihosomico. El RNA lll<'ll
..: frnili1a.:it'111. F.sc.i 1:srabiliJjJ umbién ~<.: 111anri.:n1: ni.·c.li"nrc s1;j<'t11 lmRNA> c.ontit:ii. la~ in~rruc.úoncs de transcripción par.i la
.¡s numcro.':.1.s di\'isioncs cdular<:'l: mitóric.is Íll\'11l uc.·r:1das ~'' la for- sinte~ i~ de JH lHt'Ínas dt•rÍ \';tcl:t Je la molécula d<." DI'\.'\ )' las tr:i'-
--.ttión e.le.- un r.m:ni org.mi>mu a panir ,Id huc"o monocdular bd;1 .11 citopb,m~- ,\ l.1 mn~rip<.:ión le sigue la cradu.:ci1ía, ~ d~
. "tilil.tJc1, denominaJo , ir¡,11111. ~i1 . b ~í1 11c.,i \ de pror~rn.ts de .icu..:rdo ..:on la.\ i11,1rut.n 1111..:s rmns-
120
, UNJDAD il Fu nción y crecimie nto d e las células

porcadas por t:1 mRNA. El RNA ribosómico (rRNA) proporciona


la infraesuucrura necesaria para la s!nrcsis de proteínas. El RNA
de 1ransférencill (tRNA) lec las instrucciones y aporra los aminoá-
cidos apropiados al ribosorna. en donde son incorporados a la pro-
(eÍna en vía de símesis. El mecanismo resoonsable del control ge- • La información necesaria para el control de la
nérico de la función cdular se ilustra en °la figura 6-1. El núcleo estructura y la función de las células se encuentra
de rodas las células de un organismo comiene~l a misma acumula- incorporada en la información genética codificada
ción de genes derivados de los g:imt:to..~ d~ ambos pmgenircm:s. en la molécula de DNA estable.
Esro significa que las células del hígado contienen la misma m- • Si bien todas las células del cuerpo contienen la
furrnación genética que las células cut:áne-.15 y muscu lares. Para que misma información genética. cada tipo de célula uti-
esto ocurr.i. d cc'idigo molecular debe duplicarse ames de cada di- liza solo una fracción de la información. se~ún su
visión celular sucesiv2. o mitosis. En reo.ría, aunque aú n no se ha estructura y función.
logr.ido en seres hum,mos, cualquiera de !:u; células :1lrnme1w: di - • La producción de las proteínas que controlan la fun-
ferenciadas de un organismo se pudria milizar para p roducir un
ción celular se lleva a cabo mediante 1) la transcrip-
organismo completo génicamenrc idénrico, o sea. un don. C ada
ción del códígo de DNA para el montaje de la pro-
ripo particular de célula en ua tt:jido miliza solo una pan<.- <le ht
información gcn.:tica almacenada en el código genético. Aunque teína en el RNA mensajero. 21 la traducción del códi-
la informació n m:cesari~ pa ra t i desarrollo y la diferenciaciú•1 de €º desde el RNA mensajero y el montaje de la pro-
otros cipos de celulas sigue p resente, se encuentra reprimi da. teína por el RNA ribosómico en el citoplasma y 3) el
Además del DNA mtclear. p art<: del DNA de la célula se en- aporte de los aminoácidos necesarios para la sínte-
cuentra en Lis mi rocondrias. E l DNA mírocondrial se hereda por sis de proteínas al RNA ribosómico mediante el RNA
vi:J mar.crna (herencia mauilineal). Vario~ trastornos genéricos se de transferencia.
atribuyen .1 dcfecms en el DNA mimco11clri:1f. l.;; m:uropatia óp-
tica heredira ria de leber fue la p rimc.:ra en fermedad humana arri-
bu.ida ;1 una muraci6n en el DNA mirncondrial. ses nirrogcnadas. Esi:..1.s bases nirrol;cnadas rmnsporran la informa-
ción genéric~l y se dividen en dos grupos: las hmes de pttrina (adc::-
F.STRUCTUR •\ GEl\ÉTICA nina r gtianina), que poseen dos csmicruras anulares de nitrógeno,
y bs bnses de pirimidi11.1 (rimina y citosina). que poseen una sola
La esrrucrura responsable del almacenamienro de la informa- estruc.Tura an ular. El csq uelero del ONA consiste en grupos alter-
ción genérirn presente en c:l núcleo es una mot.:cuia helicoidal de nos de azúcar y :ícido fosfó rico: las bases apareadas se proyectan ha-
doble cadena de DNA. El DNA e.stá compucsro por nuclcótidos, cia adencro desde h s parres larerales de la molécula de azúcar. FJ
los cuaks est:i.n formados por ácido fosfórico, un azúca r con cinco D NA se asemeja a una escalera caracol en la que los pates de ba-
:\romos de carbono denominada di!soxirribosn v w1a de cuatro ba- M'S representan !os escalones (fig. 6-2). En la molécula de DNA bi-
c;irenaria tiene lugar un aparea.rn iemo preciso de bases comple-
Ácido desoxirribonucleico (DNAJ menrn rias de purina y pirim idin:t.. La adenina se aparea con la rimina
y la guanina con la cirosina. C.1da nudeótido que compone un par
s<: encuentra sobre u.na cadena de la molécula de DNA, con las ba-
ses localizadas en las cadenas opuesta.~ unidas por uniones hidró-
Ácido ribonucleico mensajero (mRNA) geno que st'ln sumameme esrnbles en condiciones nonnale~. Enzi-
mas denominadas DNA he!icttsm separan ambas cadenas de manera
que b inform~1ció11 gené¡Íca se pueda duplicar o tr-.imci:ibir.
Un gen puede cumel.h.:r JcsJc "arios cicrnm a casi un millón
Ácido ribonucleico de transferencia (tRNA)
de pares de bases; el camaño de un gen es dirccramcnre propor-
cic)nal al rnmañu Jel producto pro reico que codifica. De las dos
c;id<.:na~ de 0 1\A. solo una se uciliza para rrauscribir la informa-
Ácido ribonucleico ribosórnico (rRNA) ció n a b maquinaria r~pons:1blr.: de la producción del polipép-
rido celular. La información genétici p resente en una de las ca-
denas es la info rm ación significariva y ~e ur í!i;:a comu plantilla
p:H:¡ la tmnscripción; el código com.plernemarío de ta ot ra cadena
S íntesis de pro!efnas no tiene senrido y se ignora. No obstante ello, ambas cadenas es-
tán involucradas en la duplicación dd DNA An res de la división
celular, amb•l.~ cadenas de la hélice se sep:tr:m y una molécula com-
plementaria se du plica ccrci de cada cadena original. Dos cade-
Control de la actividad celular nas se comrierren en cuacro cadenas. Duran te la división cel ular,
las moléculas bicarellarias recién duplicadas se separan )' se ubi-
Flg. 6-1. Control dirigido por e t DNA de la acti vidad celular ca n en cada célula hija meJiame los p rocesos de la micosis. El re-
mediante la síntesis de proteínas celula res. El RNA mensajero sultado íinal c.:s que cada celula hija con tiene la cadena con sen-
transporta e·I mensaje transcrito. e l cual dirige la síntesis de pro- cido y la cadena rnmplt:mt: ntaria unidas entre sí en la forma de
teínas. desde el núcleo al citoplasma. El RN A de transferencia doble hélice. En 1958. Meselson y .Srnhl caracrerizaron es rt: pro-
selecciona los aminoácidos apropiados y los transporta al RNA ceso de rcplic.ación dd DNA como >et11ictmsemado1: en oposición
ribosómico. en do nde tiene lugar el montaje de las proteínas. a conservado r {fig. 6 -3).
CAPITuL06 Control genético de Ja función celular y herencia 121

Fig. 6-2 Doble hélice del DNA y transcrip- Esqueleto de azúcares-fosfatos


ción del RNA mensajero lmRNA). El panel
superior !A) ilustra la secuencia de cu<1tro
bases (adenina IAI. citosina ICI . guanina
IGI y timlna ITll. las cuales determinan la
e'ipecificidad de la información genética.
Las bases se dirigen hacia ademro <le'>de
e l esqueleto de azúcar-fosfato y forman
A
pares tlínetb segmcntada>I con las bases com-
plement¡¡rias de la cadena opuesta. En el
panel infe rior fBl, la transcripción crea una Bases Uniones hídrogenadas
copia de mRNA complementario desde
una de las cadenas del DNA en la doble
hélice. Transcripción

La molécub de DNA se com hi n:i con var ios ripns de· prordna del DNJ\ forman sirios de unión para mo lécul.is represoras r hor-
.' pequefü1s ..:.1nri<l:1dcs d<.> R~A par.i for111ar un rnrnplcjo dcsig- mona:. que regulan la transcripción gem:ti~<t; orr:is pueden hlo-
n.1<lo ('On el nombre de crQ111J1ti1111. La cromarína es la porción del quear IJ rranscripción genéric:a al evir:ir el acceso de nucleticido~
núcleo cclubr que se riñe ;;on mayor f.icili<lad . Algunas proteúias a la supcriicic de la molécula U<.' DNA. St: crt:e que un grupo es-
pecifico de pro1dna.~ denominada~ liiJtOllllS sería responsable del
conuol tlc.:I pkgamienro <le las catkna~ <k DNA.

CÓDIGO GE\IE"'ICO
la> cuatro h:L~ - guanina. :idenin:i. ciwsina y rimina (en el
RN,'\ la cimina es R-cmpl:iz.1da pur ur:icil~ constituyen el alfa-
!'ICto dd código genérico. lln:i secuencia compuesta por rn..'S de
esi:as ba~cs fonna d código rriplece fundarnenral que se utiliza en
b tr-.insm~~ión de la infomt:ición genérica neces:i.ri.:t para la sínre-
sis de prordnas. Esce código rriplcrc se dC'nom i na mrló11 (cu ad ro
6-1). Un ejemplo es b secl1encia de 1mdeótido CCU (guanina,
ciro~ina y ur:u:ilo), que r<·pn:scnm el código criplccc de RNA para
el amino;kido alanina. El código grnético es un lenguaje univer-
s.il que utiliza la mayoría de L1s celul:ts vivicnccs (u decir. el có-
J jgo pani el aminoácido tri ptófano es el mismo en una bacteria,
una planea y un ser humano). ·faml>ién se cncuenrran pre~rnre.~
lo~ ;·1ídig/1f d.r detmción (.1u1p codd. l()s t"ualcs señ:il:m el tln de una
mo lécula de proreí.na. Desde el punco de •:isrn matemfoco, las
cuatro bases pueden ordenarse en 64 combinaciones discinras. Se-
Modelo semiconservador Modelo conservador senta r uno de los rrípleces corresponden a aminoacidos parricu-
lares » eres corresponden a sciialc::; de decenLión. Solo 20 de los
c:::::::i Cadena original de DNA aminoácidos !>t: utilizan para la síntesis de proteínas en el ~er hu-
,- - - Cadena de DNA neosintet11ada mano. Varios crip!eces codifican el mi~mo amino:icido: por em:
mot ivo se considera que el código ge nérico es red1111d111ur o dege-
-;. o-3 Modelos semiconscrvadores frente a modelos conserva- nemdo. l'or ejemplo. el rriplctc AUG forma parce de la señal de
dores de replicació n del DNA según la proposición de Meselson iniciación o de comienzo y el c.odón para el am.ino<ícido nmio-
y Stahl en 19)8. En la rephcac1ón de DNA semiconservadora, l<ls nina. Los ..:odones que codifican un mismo am inoácido se de no-
dos cadenas originales del DNA se desenrollan y se forma una minan sinónimos. Los sinónimos por lo general tienen las mismas
cadena complementaria a lo largo de cada cadena original. dos primera~ hases y difieren en l:i 1erccr;1.
122 UNIDAD U Función y creomie nto de las célulvs

Aminoá;cido Codones RNA


"-
Alani na GCU GCC GCA GCG
Arginina CGU CGC CGA CGG AGA AGG
Asparagina AAU AAC
Ácido aspártico CAU GAC
Cisteína UGU UGC
Ácido glutámico GAA GAG
Glutamina CAA CAG
Glicina CGU GGC GGA GGC
Histidfna CAU CAC
lsoleucina AUU AUC AUA
Leucina cuu cuc CUA CUG UUA UUG
Usina AAA AAG
Metionina AUG
Fenilalanina uuu uuc
Prolina ccu ccc CCA CCG
Serina ucu ucc UCA UCG AGG AGU
Treonina ACU ACC ACA ACG
Triptófano UGG
Tiroslna UAU UAC
Valina GUU GUC GUA GUG
Inicio (Cl) AUG
Termrnación ICTl UAA UAG UGA

SÍNTESIS DE PROTEÍNAS complcmcnrario se :iparean con las b;ises del DKA En d RNA,
d uracilo reemplaza .1 la rimina y ,.e aparea ..:cm la adenin;i.
Aunque d DNA d.:rcrm ina d cipo <le producw bioquí111ico Durau<e la rranscripción, una e111.irm11Hu.:k-ar 1::spt:dali1.nda c.k-
lllle la ';élul:i simeciza. Ja rransmisión y la <l.:coJ iflcacion de l:i in- nominaJa RNA polmumrsa se Lme al DKA bicatcna rio y copi.1 la
format iún aec.-~a ri.1 para la sime-is <le prort'inas !.1;; lleva a cabo cadena con scnrido para for:nar una <.i.dcna íinica de R0JA a me-
el RNA. cuya formació n b dirige d lJNA. L~t estrucmra general dida que rrJ.11Scurre .; lo largo del g<·n. Al llegar a la señal de <l.:-
del RNA se diferencia de b dd DNA en rn-s .\Speccos: d R.NA rcnción. la enzima abandona el gen r linera la cadena <le: RNA.
es una mo lécula de ..:adena ún ica en lugar de doble; el azúC:lr pre
sence en L-ada nucleótido de RJ'\JA L'S ribosa en lugar Jc: Jc.:~()J1.1- lntrones
rribosa y en lugar de: la bas1; de pirimid ina tiamina, el RNA p0-
scc: urac:ilo. Se conocen m.~ ripos de R;\;A: 111 RNA. r.R.t'-IA y rl{NJ\.
Los rres ripo~ <le RNA se sinterizan en el nüclc1) mcdiance enzi- Exón S
mas fü'\IA poli merai;:l~ bajo la d irección del DNA. Dado que el
ANA mensajero con inlrones
.tzúcar ribosa que Sl' rncurncra en el Ri\JA es mas susceptible a la
de[!radación qm: h1 dcsoxirribosa presente en d DNA. los crei. ri-
pos de mol.:Culas de R:-.IA c:n el ci1opl..sma celular puc:J cn rno- ~O f.....____.,O (._____...O(. ___,,,O(._____...O
di tlc.arse con rapidC7 en respuesta a señale..\ cxrracd ularQ.
ANA mensa¡ero inlrones eliminados
RNA mensajero
El RNA mensakro es la plamilhi para la ~in rtsi~ de prordnJ;,
b; una m o]¿c;u la brg:1 que cnnciene de;de varios ciemos a vari os
o
milc~ de nud eú1idm. Cada grupo dt: tr.:s nuclcótidos forma un Empa'me Cíe exones en la célula A
codón que se wmplemcn1a exacta1m:m1: nm el rriplerc: <le nucleó-
1 idos dt> b molécul:i de 0:-.IJ\. Ei R1'A mc n~ajcro se forma me-
<liamt• un prOCC'SO denominado rra11s<7'ip ció11. Dura nte i:su: pro- Empalme de exones en la célula B
o
ceso, las uniones hidrógeno débil.:s del DN1\ se rompen, <le
manera que los nuclcóridos de RNA l ibre~ pucJ ..:n :1part·&rse con flg. 6-4. En d istintas cé lulas. una cadena de RNA pue de produ·
~us conr rapanida.~ de DNA expucsws ~obrt' b cadena con scnrido cir diferentes proteínas segün la secuencia de exones d urante e l
de la molécula <lt: DN/\ (véast: fig. 6 -2}. C<lmo ocurre con el ap:i- empalme genético. Estas variaciones per mite n q ue un gen codi·
m1mienco Je has.:$ en b.s ca<l<.:n:is de DNA, la~ bases del RNA fiq ue más de una proteína. !Gentileza de Edward W. Carroll.)
CAPITULO 6 COntTOI gcnét!co de la tunción celular y herencia 123

Entonce<; time l u gar d proces:1mi..:mo tk la cadena de RNA. Csre conoced codón apropiado sohrc el mRN1\ y apo rt a t·I aminoá-
proceso involrn:ra d agregado de cicrt c •~ :kido~ nucleicos en lo~ cidu ;1 h n1olérnla pnw;ica c-n fonnaci6 n.
l·xrrcm os de b c.1dcna de Rl\i\ y d mm~ y cmp;tll'lle df.' cierta~
secuencias inrerm1i.. El empalme a menudo implica l.1 eliminación RNA ribosómico
de segmcn10~ de RN1\ (fig. 6-4). D\·bi<lo ..ti proceso ch: empalme, El ribo~oma es la 1..-srrucrurJ lhka rn 1:1 cicoplasma en la que
la sc:-curncia íinal de mR.\!A difiere de la plandla de DNA rn i- rieue lugar la ~incesis dt> pmrema~. fj RN,'\ ribosóm.ico consrirure
ginal. L:l!i secuencias del R'(A rc:-tenida.~ se conocen con el nom- el 60% del rihosoma: d ~lo '-"'t:í formado por protdnas esrruc-
bre de rxo;1es. mientras que las S¡_"\:uencia.\ elimi nada~ \C dnmmi- rur.tle~ r cn7i mas nnx:.arias para I~ sím..-sis de p roteínas. AJ igual
nan i11tro11n. T:i funci1ín <le lo~ imrom..~ se desco noce. ~e picn~a <JU<: los otros tipos de RN:\, d rRNA ,.~·s in tetiza en d 11úc.:ko. A
que los inrro11c.' t·srarían involucrados i:n la acrivación o la desac- difrr.::nci:i de orros ripos de RNA, el rRNA se si mefrt.'1. c:-n 11n:1 es-
(ivación de gene' du rance lo~ vario:: estadios dd desarrolh 1ruu111a 11mka r c.pecializ;id:i d,·m1minad;i n11cféolo. El rRt\A tvr-
El empalmo.: permirc que una c~lub produzca un:i vari<:d:1d de mado ~c c.:ombina .:on prorcínas ri bosóm it~ts del núcleo para pro-
1·10!1!.:ulas de mRl\A a partir de un ,l,111 ~en. L:i mcxlific:icilín de ducir el riboso ma, el cual más tarde e~ transportado al citop la.~ma.
los ~q_'Jlwnro~ J,. empalme de la rnul.:"t.11Li inicial <le rnRt\A per- Ai Llegar al ciroplasm.i. b m:iyoría de los ribosomas se Ilion :il re-
m m: formar Jiscinras mol:.'.'-·ul:c. de mK \lA. Por cjcmplo. c:-n una tículo cndopbsm:írico y .::omi~nzan a simerizar proteínas.
.:élnb m u$ctal.1r. d mRJ\:A de l.i cropomiosina origin:i..l sufré d pro- Las prorcln;is se simetizan a parnr d.: un con jumo cmíndar de
r.:i:-so de t'mp::tlmc en ha<tt:'l 10 mant"r.15 distim;is. lo cu.il llev;i a la aminoácidos <JU<.: S<" rn 1o;-n en ti>rma Lcrminotcrrn in.il para fo rmar
tormació11 J1: prndun os proceicos <.:aracn::rísricamcnrc dir..:ll·111c,. la~ l.irga> c:tdcn:E polipcpri,füas dc bs moléculas proteicas. Cada
Lsre nm:anismo posibilita la expre~ii111 de Jisrinras pro11·in.1~ a par- <.:adena polipeprídic:i puede comcnier cnrrc l 00 y más de 500 ami-
1ir de uu ¡!<=11 ü11icu y rt>Juce d c111m·nido de l)f'\,\ en t i genoma. noacidos. El proce>o de sinte~i~ de proteínas se denomina 1mduc-
áó11 porque d d><ligo generico se craduce en d l.:n¡;uajc.: d<.: pro-
RNA de transferencia ducción apropiado para d montaie de l:i procdn.t. Además de
L'l molt."<·ula Je cRNA con forma J~· rrébol con1ie11c ~olo 80 rH..:--: \.la \ r.iducción n.-qui<"r.: unn funcion coordinadJ dd mRNA
:iudcóridos, lo cual l;i convierte <-n la mol.:rnla tk R>.A <le me- y d rRNA (fig. 6-5). Cada una de las 20 molécula~ diterc'nt.:s de
nor ramaño. La función del tRNA Lon~i,lt: ~·n .tporr.1r l.1 forma rRNA Lr.ln~pcma >ti :.u11i11oáddo ..-specífirn ha..:ia :il ribmoma p~ra
.tr.:civada de los ;\mi noácidos n 111olécul.ts de protcin:i en l o~ ribo- su incorporaci1Í11 en Id molecul.t prot«ic;; en formac ión. El RNi\
''-'lll;t~. Sc rnnocen por Ju m«nm 20 1ipo~ di,rincos de tRNA, cada mens:iji:ro pr<>pon:im1a la información nc.:ce-;ari:J par:1 la ru lornción
1110 de lo~ cuales reconocc y fija un ~olo cipo de aminoácido. de h' <1m11 1mkido.> en el ord.:n corrccro p::ir:i cada tipo cspccífic.:o
• .1<l<. rnok=cula de cRM pmec do~ ,¡,¡,,, de' recono.:imit•nto: el de proceina. Dm:rntc l.1 sim~is di: prordnas. e! mR:-.IA cntrn en
:-rimero e; complemem.1rio !:l:tr.i ei codón mR..' A v d 'cgunt.lo rnnr.1no l"On d ribo;om;i r lo Jrravic~a y éste "lee'" las insrru<.:cio-
_, complemem.uio para d :m1i11o:ic..ido propiam.:mc d icho. C."\<l.1 ncs par-.i l:i ~1nre~1'i de proreinas en form:~ comparable a IJ k-ccura
·ipo <le m R;\i¡\ rr:m~porra su aminó.icitfo especítit.:o ;1 lo~ riho~<.>­ ,le u11:1 dnta dt: audio o vidt:o a m1:di<la q ue pas:1 por los cab<.>za-
:n:is. donde ricnc lugar b sincesi~ d..: proteinas; allí el tRNl\ re- les de la h~crora. Duranre d Pª"'ie dd mR0li\ :i lo largo de l ribo-

Proteína er
formación

Cadera
Aminoácido
peptidica

.. Cabeza.. de ANA
de transferencia
=g 6-5 Síntesis de pro~eina">. Uni! portadora de
anticodón
·::;dena de RNA mensajero se movilita
, t ravés de una pequeña unidad de Ribosoma
~ '\.~ ribosómico en el citoplasma. El
.'.A de transferencia transporL<:> ami·
· .)ácidos hacia la cadena de· mRNA y
2::onoce el codón de RNA corre!>pon-
.!it.•nrc al aminoácido mediante el apa·
~ilmiento de la!> ba!>e:; la través de su
-iticodónl. El ribosoma agrega ~nton-
-=;: el aminoácido a la cadena polipt!p- Oireccion dei
. ::ka en crecimien:o. E.I ribosoma avance oe: ANA
mensajero
:-;,nsc\irre a lo lorgo de la cadena de
·-RNA I' es leido en terma secuencial Codón
medida que cada aminoácido se une
' siguiente aminoácido mediante una
~¡~n peptídica. e l tRNA se libera
")'
-~ UNIDAD 11 Función y cre<imiento de las células

>orna. d 1RNA proporciona los aminoácidos apropiados para quc Operador Operador
i.eun:in a b. c.-a<lena polipeptídio cn crccimienro. L< larga molé- activador represor Operón
cula de mRNA en gener..tl se desplaz:i y dirige la síntesis dl'. pro-
rdnas en mas de un ribosoma a la va. DespuC:s de que el primer Gen A Gen B Gen C
ribosnma lec la primera parte del mRNA TÍ.:nc.: lugar la lecrura por estructural estructural estructu raJ
parre de un se¡,11.111do y un tercer rihosoma. Como resultado. los + r
ribosomas involucrados activamente en la sínresis de prordnas r, Enzima A Enzima B Enzima C
Inhibición del
menudo se agru¡><m t:n ra1;imos llam:1dos po/in·ibosonu;.s.
operador ~ ,_ _ _ +~,
~EGU LACI ÓN DE LA EXPRESIÓN GENÉTICA Sustratos Producto
sintetizado
Aunque rod~ las célubs co111it·nen los mismos genes. no co- ______ _ _ (~~r~~~e!!tació~ ~~a~)-_ :
dos los genes están activos todo el tiempo y los genl's acrivo~ no
son los mismos en todos los tipos dl· ctlul.ts. Por el concrario, Fl¡. 6-6. Función del operón en el control de la biosíntesis. El pro·
solo un pequeño grupo de genes selectos dirigen aetivarnenre la dueto sintetizado ejerce retoalimentación negativa para inhibir la
sínresis de p ro cdnas en la célula y eSLe grupo difiere de una cé- funció n del operón. lo cual permite el control automático de Ja
lula a orra. l'ara que el proceso de diferenci:ición celular tcng:i concentración del producto. (Guyton A. Hall J.E. [20001. Texlüooft
h1gar en los <lúinw~ rcjidos y órganos del cuerpo. en algunas of m~diwl pÍi!Jsío/ogy 110º ed.. p . 311. Philadelphia. W.B. Saunders.1
c.:élulas la sínw;is <le proteí na~ dt>bc: st'r d iferenre (¡uc- en ouas.
Para adaptarse a un medio ambicnrc siempre cambianre es pn-
~iblc q ue algunas células deban sinreriz.'\r canridades y tipos va-
riable~ <le proteínas. Cierta$ enzima:., como la anhidrasa c:1r· denominada operó11, localiza~ en sicios \'ecinos de un mi~mo c:ro-
bónic.:il. ~on ~imerizat!a~ por toda" las u:lnla~. <lado que son mo~oma (fig. 6-GJ. Un oper6n es1á compuesro por un conjunto
necesarias para proceso" me1ahólico~ c!\cnciale.., para la pre"erv~­ dt• ¡?ene,. c\1rucmra1es que codifican las enzimas necesarias para la
ci1ín de la vid.i. sine~~¡~ de 110:1 prordna dada y un sitio promoror que tija la Ri"\!A
El grndo de actividad de un gen o un conjunro parricuiar de polimemsa y desencadena b tramcrip<.ión de los genes escrucru-
gt:nc.~ se conoce con d nombre Je exp~;íó11 gmérica. La expresión rales. Li función del opcrón rnmhii.:n c.s regu lada por facro res ac-
genérica puedl' ser incrementada medfancc un imporrame pro- tivadores r represores qut> inducen <) reprimen, respecriva mcnte.
ceso llamado i11d11cción. Salvo c:n una fase rempran:i del dcS<1rro- la función dd promoror. 1.o' sidos :icciv.tdores y represores en ge·
llo embrionario, la inducción -~s promovida por inflm:J11;ias ex· m·ral monirorizan los niveles del producto sinterizado y regulan
rcrna~. El Jenómeno conocido como represión gent!tim eli un la acriviclad del operón a tr:i,·t-~ de 1111 meca nismo de rerroali-
proceso mc<li:mte el c.: ual un gen regulador acrúa para reducir o menración negaciv:L Li. disminución del nivel dd producto de
abolir b expresión genética. Alguno~ genes ~.: encuentran en es· síntesis ac1i\•;:i la función del opcrón. mic1:rras qut· una dcvaci<Ín
mdo laremc: {·n rnn<licion.::~ normalc.:~ pcn) pueden ser aa:iv:idos del nivel la t<=prime. G::nes rcgu lJdor.:s prcsc:nces en C>ITO\ sitios
por susranci:is inductor:ts. orros gene:. son 11;11ural111ence- acri\·o~) <ld complcjo genérico pueden ej.:rccr control sobre un opcrón
pueden ser inhibidos por susc.mcias represorJs. Los mecanismos mediance sustancias acrivadora~ o represora.!>. No rodos lo~ genes
gt:ni:rirns n:>ponsables dd conrrol <le la ~Í•m"l>i~ de proreinas se CSC:Ín sujetos a proct'SOS Je ind11cci1Ín )" r:.;pn.::SÍÓll.
han csrndiado m<::jor en micmo1-gani~mos que en el ser humano.
No obstanrc ello, es lícito suponer que en ambos caso~ son v:ili-
MUTACIO'\ES GE\! ETlC.\S
<los los mjsmos pri ncipio., genc.:raJes.
El mcc:i.nismo eswdiado md~ in1n1sivamcncc es d 411c de· En rnros casos se producen errores ,1ccidenrales de la duplica·
ramina que la símcsis de p rordnas p:1rricul:u .:s pueda ser acti- ción de l DNA. Estos t:rrurcs se denomin<u1 mutaciones. L:is mu-
vad:i y dcs:tcrivada. Por ejemplo, en la bacreria fücherichia cofi racioncs son consecuencia del reemph w de un par de bases por
que se dcsarrnlla rn un mt:llío que co11 ti.:nc d disacárido laccosa orro. l:i sustrncción o la adición de uno o m;is p:1rcs di'. ba.'ies o
es posible :iislar 1:i cmirna g:il:.u:iosidas.'\. L:i !{alactosidasa c:ualiza n:orJ,·n:imienco; de los p•m.'S de b.ises. Muchas de escas muracio·
la de¡;r:tdación de 1:1 hu.:tosa en un.1 molécula de glucosa y una ne.; 'ºn C$poncint>as, roicncr..is que ocras son consecuencia de los
molécula de galaccosa. Esrc proceso es indispensabk: para que la efectos de :1gentcs arnbiencaics, sust.tncias químicas o radiaciones.
lacrosa pu.:da ser merabolizada por E. colí. Sin emb:irgo, si la Lis mutacion(·~ puedl'.n producirse en la.s células somáticas o en
bacteria E mli s<: desarrolla en un medio que no contiene lac- l:i.'i células g.:rminaciv~. Las úniClS :tlteraciont>5 del DNA que pul'·
tosa, la gabcrosida.sa se cac.:ucmra prcsenrc m una canridad muy den cransmi1irse por herencia son las q ue se producen en la:. cé-
csc.::1sa. Los resulrados de .::seos trabajos y otros estudios permi- lulas germinativas. L:na mutación somática afecta a una estirpe
tieron formular la reorfa que postula que la síntesis de una pro- celular que se d iferencia en uno o más de los diversos tejidos cor-
cd11~ lbd:1, por ejemplo, la galactosidasa, rc::quicrc Lma serie de porales y no se rransmirc a la generación s iguiente. Las mutacio-
reacciones y que cada una de cscas reacciones es cawli7~1da por nes somáricas que no ejerct:n repcrcusinnl's sobre d estado de sa-
u n:i. enzima espc::cífica. lud o funcion;1I de Lllla persona se denominan polánorfismos. En
La sínresi.!. de proteínas e> umrrobda por al tm:nos dos tipos oca~iones . una persona nace con un o jo pardo y un ojo azul de-
de gents: los genes estructurales. los cmilc~ dc'rc.:rm inan la secucn- bido a una mutación somática. La alteración o la pérdida d<· in-
c.:iJ de aminoácidos especítica p:tra una cadena polipepti<lica. y lo~ formación genérica rambién puede afecrar de un modo similar los
gmN ri:gulndom, que cumplen una función reguladora sin cspt·- procesos fum.lam emale; de función celular o diferenciación orgá-
cit'icar la c::5rrucrura de las molt.:ul,1~ proteicas. La regulación de nica. Si esras mutaciones so1mí1icas se producen durante un L'Sra-
b sínrcsi~ de pro1dna\ c::s wntrolada ror una secuencia de gene~. d io temprano del desarrollo embrionario pueden conducir a la
CA;->fTUL06 Conlrol genético de la función celular y herencia 125

muen..: del embrión o a la aparición di: 111alfr1rnrn.:ion~ cong~- donde el RNA ribosómico la uriliza para dirigir en forma di-
ni ras. recta la síntesis de proteln:is. El RNA de rrnnsfer<;."ncia actúa
Las mnr:icion<.:s som:icic 1s son causas importante;; de cáncer como un sistema traruportador que aporta los am inoácidos
y orroii curnores asociados con una difcrcn~iación v un crcci- aprop.iados a los ribosuma~. l'n donde ciene lugar la s(mesís
~ienro celulares desconrrolados. C;1J:1 •tiio se produ.u·n ci...-nros de los productos a:lulares. Aunque rodas las células contienen
de miles de alcer:icioncs al~.irorias de la molec1.11J <ll· O>IA 1.k- los mismos gc·ncs, solo un pequcÍIO grupo d1: g1:nes selecros
hido a la acción de fucmres ambicncalcs o acci<lemi.:~ mnabóli- dirigen acriv:irnenr(' la síntesis de proceínas en una célula dada.
cm. Aíorrunadam<:nH:, menos d..: 1 di: (·ada 1.000 alceracioni.:s En codas las células se reprime una parrt: de la informaLi<Jn
de los pares de ba~i:s dan por resultado mutaciones sign ificari- genctica y se cxpre.'a orra p.~m.: de c~-r:i información. 1 as mu-
vas. La m a\'oría de esms defcetos son ..:orrevido5 por los mec:i- tacion~ genéricas rcpre¡:c11 1an errores accidentales en l:l du-
nismos de .reparación del DNA. Exi,cc11 va~ios mec.1ni.~mos de plicación. el reorde namiemo e> la ddeció n de porciones del
rcpar.ll iún dd ONA y codos dloi> <l•·p1:nden de enzim:is especi- c6digo genérico. Afon:unadamence, la mayoría de las mma-
fic1s. corno las nudt::1sa~. reparadoras clel D >!A. Los pcsc.idor.-s. ciooes son corregidas por los mecanismos de reparación del
los rrabaj:idun:s rurales }' otras personas cxpuc:sras a una cami- DNA presemcs en las célul~.
dJ.d excesiva de radiaciones sol:ire~ st: encuentran con un mayor
r:.:sgo de cincer de piel dc:bido a los dec10' ddc1t'n.:m pmmcia-
les de la lu1 ultr<l\'ioleta sobre la csrru.:rur:i gen::ric:1 de las cél u-
las fo r madora~ de la piel.
1Cromosomas
Después de complemT eflfl sección del mpíru/o podrlf alct111Ztzr los
.<iguíen1e, obj1·ti1•1¡,:
En ~umo:n los genes representan la unidad f1u1d.uncmal Je
almacenamicnro de informnción en b célula. Los genes <lc- Definir los 11érminos fll!towma.<. rromati1111. mriosú \' múosis.
rcrminan el npo de prmeínas} t'll'.tim.1s producida~ por la cl- Enumerar los pasos nece$:irios para la construc¿ión de un
lul::i y en t.Oll ~<:CUCJlCl;l conrrohtn IJ herenci.1 r las !unciones carioripo mediance esrudjos cico~ené ticos.
día a dí:l de las .:élulas. Los genes alm acenan información en Explicar la importancia de los cuerpos de Barr.
una macrornolécul.1 t:swblc: ~ demom ina<la DNA. l .o~ i?,enes
rransmiten l:i info rmación conrcnidJ en el DNA en la l~mna La mayc1rfa tli:- la infonmci6n ~ren¿rica de una célula se orga-
de un código rriplece. El diJigo g.:nér it.n i:sd <lctt•rminado niza, almacena y rectLpera en csrruccuras inrracelulares pequeñas
por la disposicitSn J.: la" b;¡;,e.s nirro~cmida~ <le rn.mo nuck- ck:nominadas cromosomas. Aunqul· ~olo pueden ,;sualizars(' en la~
órido~ (adcnina, guanina. 1iminJ lo uracilo en el R'.'\A" \' ci- célul~ en di\'isión. los cromosoma.~ conservan su imegrid ad en-
rosina). La transferencia d(' la información alrnacen~d; .p:u-.1 tre b:, c.!ivi~iune~ .:::htlaro. Lo~ cromosomas!<::" disponen en pares;
que pued:i tener lugJr la sí ntcsis de lo~ produccos celular<:~ i:s un rnicrnbro del p:tr se hereda del padre y d orro de la madre.
llevada a cabo por un segundo cip" ,J1: macrornok:t·ula dc.:n o- C ada especie post-e.: una c.ant1d.1d dcrtT!T'.inada de crnmosornas.
minada RNA. El RNA mcn~ajcro rm.mnibe las instrucciones En una especie parcicuiar de hormign. las hembras poseen un solo
para la símesi5 de pro<l ucws cclul.i res derivad.is de b molé- par de cromosomas y los machM pre~cman un cromosoma !'.mico,
cula de DNA y la cransportJ h.i~·ia d cimplasma celular. en mii:nua.\ quc en t.i~rms hdC"cho., cxi~trn 630 pare' el<.: ao moso-

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f~.6--7. Cariotipo del cuerpo huma-


no normal. 1Gentile7.a d el Prenatal
Diagnostic and lmaging Centcr. . ... ...
!
Sacramento. CA Frederick w.
Hansen. MD. Director Médico.!
19
F
20 2'1
G
22 X
- - Cromosomas Ge><wles -
'
y
-·-
~--

F.STRUcruRA DE LOS CROMOSOMAS _ -~ sol:1 V(Y/. en c:1<.la esri rpc i.:dul.ir. L1 meiosi~ conduce a la for111:1c.:1ón
de gamems o celulas reprodunor:i.' (p. ej.. ó vulo y csp..:rmatozoide)
• El DNA que almacena el material genético se orga- C:Jda wu de las cuales posee w1 .:o niunco 1ínico de: 13 ccomoso-
niza en 23 pares de cromosomas. Existen 22 pares mas. La meiosis se divide en dos fase.~ diferemes denominadas di-
de autosomas que son similares en hombres y muie- ,·isioncs mcióticas l y ll. Al i[!,ual t¡ue lo que ocurre en la mimsis.
res y un par de cromosomas sexuales compuesto las c~!ula~ q u<'" l'SC:\n a µt ullo de n¡pcrimencar su pri 1m;ra división
por XX en la mujer y XV en el hombre. meiótica replicm el DNA du mntt· b inrerfase. Durann.: la meta-
• La división celular implica la duplicación de los cro- fa,;e 1 tiene lugar el apareamienro de los cromosomas fiomólogos
mosomas. La duplicación de los cromosomas en las pa ra formar una sinapsis o rérr:ida ldos cro111áridas po r cromo-
so ma). Esrns formaciones a vece; r~·t iben ,·I nombre de hil'fllmres.
estirpes de células somáticas requiere un proceso de
Lo:. cromosomas X e Y no son homól<)gos 'l no forman bivalcn -
mitosis en el cual cada célula hija recibe un par de 23
1cs. D1w.111ce la mt·rafase 1 puec.lc producir~c un inrercambio de sc.:g-
cromosomas. La meiosis solo tiene lugar en las célu- 111 .:1 111.>~ de crnm;í1idas. Esre pmo.:.:.o S<.: cnnncc con d nomh re de
las germinativas en vías de replicación y conduce a la rm1r;n.¡z.r1mi.ent11 (f'1¡?.. 6-8). f.I emrecruL;1mienro permite una n ueYa
formación de un solo conjunto de 23 cromosomas. co rnh in;1eión tic gt:nt.:.~ que aurnt'ma l.a va.riabi!idaJ g¡:n.:1i1..1i. Dc~­
pu<k Je la tc.:lofose 1, cada u n;i de hs dos células hijas co1uiene un
mil"mbro <le cada par humólo¡,;ti <k cromosom.is y un cromosoma
m:t~ .El ser hum:l11(1 po~ee 4Cí crumosom:is: L'~ d«c..ir, 23 pat1:~. De ~cxu,11 (2:1 crOm('SOm:is bic,m:nari1Js). Ames de l.1 di\·isión meió-
esros 23 pari:s, ll se <li::nul!linan 1111/usomm \' son iguales en hnm- rici 11 no si:: ~imcm.a DNA. Dur'1nte la a11ab1se Il los '.U cromo-
bn:s y muji::rc::.s. C ada uno d,· los 22 pares ,k· autosuma.s pr<:.>t"IHa soma' bic:m·narios (do~ cro111:í1 i<la;.) de cada una de bs celulai; hi-
d u1ismo a~p<'CCO en wdos los i ndi,·iduo~ 1· con fine5 de dasitl- j.lS Jeriv.iJas d<: l.i d ivisiún 1m:ióri.:;¡ l ~e dividl'n en SU5
caciá n ~" designa ..;cm un número (fig. 6-7). <.-<.:nrrómeros. Cada ¡;¿tub hija ulcnio r recibe 23 cromácid:J.S llll\ -
Los nomosom:ix scx uak:~ forman d ¡);ir ,,.,1:inrc th: cro mo.,1>- noc-ttcnanas. En con,::crn:nóa, la división mci6tic.1 de una célula
ma~ . Lo.' dos cro mosomas sexuale,, d<·(crm Ín;m el St"Xo dt" u 11:1 pc:r- 1..011duc1: a !;1 fo rmación de cu;mo células hi jas tfig. 6 -9 ).
s11na. ·Li.ldos los homlm.:s posccn un cromoM>lll<l X r un cromo- L1 mciosi; rit"tl t" l11gar 1;xdu~ivaml.'11t<.: en las céiula~ produc-
som;\ Y (es d<:'cir. ti n L mmo>c1111.1 X prnvt·11icmc J" la 111.1dn· y 1111 wr.<S J:.: g:imt>m> de los rcsriculo< o lo~ ova rio~ y , u resultado fi-
cromosoma Y provcnícncc de! padre;; cod.is las mujeres poseen nal ~ tli!Crcnte en <lmbos sexos. l::.n los homhrcs, la mtios.i:s (c.s-
dos nomo~CHll:tS X (uno de ..:a<la prcgení to r). Ll ..:romoso ma Y c:x pcrmarogú1..:sis) da po r re~ulrado la form«ción d..: cu.mo células
mu1. ho m.is pet¡ul"ñn <JUL" ...1 X )" c:nmi.t·nc L o·rgirfo <'spedj·ic,1 dd viahlt':!' de11o minad1t;. espemr,Íiít!as q 11c '<"" dífo rencían en células c:s-
wrróu (i\1SY) d<:termi nanre del scxo. Esta región ..:ori-;riwyc mi~ perm:lricas. E11 Ja., mujeres, la fornución de. gamcros, u ovog.!ne-
del 90% J e la longi tud <lel cro mosoma 't. si, , e> muy di lerenre. Li primer:.1 divisiú11 meiútica de 1111 ovocito
Solo uno de lo~ cromosomas X de b mu ja controla en fornu primarÍt) da lugar a la formación ,li: un ovocito ><:nmd ario y orra
~c:ti \'a I~ expresión dt: los rasgos genéricos. pero J urante la gamc- t"Srructura denomin,id a .-:1,·1¡;0 p1!lm·. Es rc pequeiio cnt>rp<> polar
to~éncsis esdri accivados :ambos cromo,om:1s X. En b mujer, el conrit:n<" una canridaJ ese.isa de ..:irnp lasma . pe-ro puede experi-
cro mosoma X :tcrivo éS invisible. mienrra~ q11t: d cromosom:1 X 111e1H,1r u na ,.;:gun~la división meió ric::1 cuyo rc:sulta<lo son dos
inacrivo puede: vísualizarse media.me un a ri nción nude:ir ,1pro- rnc: rp(•S pobre~ tfig. 6-1 0), b-n: urn.:im sc~unda;ic) cxplTimenm
pi:ida. Se piensJ que Li ina..:rÍ\«tciGn 5e rl'lal·iom1 con d agrc.:gado su 'cgund.i divi,ión mcio rica p;ir~ p1-.¡ducir un 1w¡¡cirn maduro y
lk tlll ~rupo n1ccilo al cromosoma X. [~ra m~a de crnmatin,1 inac- otro cuerpo pnbr. D uranrc la <:Spt-rmatog¿nesis se prod u.:c:n cua-
civ:1 ~e visu:iliz.;\ <'ll la forma dt' un merprt d1· B.til" cn las c¿lu la~ epi- rro céltJJ..-; c:~pcrm•iricas viables. mi cncr.!S q 11i:: b ovogéni:sis con-
teli;iles o como cuerpos en palillo Je: L'.mhor e n l.1 l n) m:uim1 de duce ;i L, formaci6n Je un snlo 6vulo.
lw: nemrófilo;. El sexo genérico cÍt' 1111 ni ño puc·de idenrilic1r~e
med ianre c.:l t:>lll, Ün 111icn>sco¡1ico dt· t:.!l ula~ o mue.'!r.t> ci~uhm:s.
La c.:;mcidad toral de cromosomas X: cqui\·al1: a Lt camid.1J toral dt ESTRUCTURA DE LOS CROMOSOMAS
cue rpo~ de Harr in:~,; 1 (es dec ir. un cro111o~mna X i11ac1ivo m,í-; La (Ítogc:m:tica <!..' d est udio de l:i esrrucru rn 1· las c-aracterís-
un '-J'umosonu X ;H:ti\'o). l.'or ejemplo, b~ c.:dubs de una mu jer ric~ numé~·ic~, de k1s cromosom.1" cduf,tres. Los ~srudios de L:ro·
normal poseen un cuerpo de Han ) por lo t:lll to un rorn l , Je dm mosorna~ pu~<len lk1·arse a ~;,IH • en ..;u:i lquier tej ido o cualqui<:r
cromo~omas X. Un homhr.: nornd no pre'>t' nra cuerpo~ t!e Barr.
I:n los ho mhr,·s con el sindromc ;[e Klind:..lrer (un cro mosoma Y.
un ...:rmnm1)ma X ll"l.il<:riv<> ~ un crn1110$01l1.;1 X acci\·o) puede :tp1T·
ciane un cu.orpn t.k· Lbrr. F n l.i; 111ujert:~. ;i d ..: mmu;oma X K-
ri,·o es d provenÍ<.'nre de la madre o d prn\'enienrc dd p:-td re "-'"
df:'rennin,1 unos J fas ck~pm:s d t: b .:oni.:q1..:ión: esrn sdecciún .:s
aiearoria para (:,1da e;ri rpe celuhr p()smitóricJ. EsL;:- l ~nómcnu ;;e
conoce con d nombre Ul' prinripi(J d~' ~rm1. c:n ho mcnajt' ,t lvlarv
Lyon. la genc:risr.i bridnic:.: que lo d<:"scrihio por primera vez.

DIVISIÓN CELULAR
En el ser humano ._, en mu.:ho< ocros :minules cxisrcn dos ci-
pm Je di'" isiá n cdul;: la m iro;is y la 1111.'Íosis. b meÍ(Jsi.c ::or:i li
111 irnda tt b replic:1ótin d~ l.1$ u:luhi~ gern11nariva; :; riene lugar una Flg. 6-8. Entrecruzamiento del DNA en el momento de la meiosis.
CAPÍTULO 6 Conr-ro l genético de la función celular y herencia 127

Célula gerrnmallva
pnmordial
2N =4 / "\
' Ovogonio

".,
_/ \
-.... I
(
r
J
\
...... - '- _, /

Duplic<iciOn de cromosomas -~
/
A • Ovoci!o primario
Cromálidas
hermana
--··-··--=~-!-·--\·----·-·--···-·-·
- - Cenlrómero B ·Ovo..."i1o ( Primer
secundano cuerpo
, _( \ polar
C 1 JSegundo cuerpo polt1r
Óvulo

Meiosis 1 A

\
Descartado
en el primer
Meiosis 11
cuerpo polar

B
I \
\

N=2
'
Descartado
en el segundo
-ig. 6--9. Separarión de los cromo!:-.omas en e l momento de la cuerpo polar
ineiosi!>.
e /
.--- '
;dula <¡ue ~e clcs.mollo: y se Ji\·ida i.:n 110 mniiu de n1lcivo. Con
,·,rJ finalidad a menudo ~c uciltun lo~ lmfociro$ provcnicnres dt:
.i sangre 1-.mos.1. Pc::spué~ d..: Lliltivar la' l:-l11las se utiliza un agenr<·
( J
Jenomin:i<lo t'olchiáJU1 par:i intnrump[r la mirosi:. <'11 la 111c1Jfasc. - _,
1 ut>-go se prcp.ira un •·xrenúido de cr0Mo,u111;1 med1:1111<: la fija-
c:1ón y Li disrrihuci0n Je lo~ =rom~om.1\ sobre· 11n porr:1objnos. Flg. 6- 1O. Estadios esenciales de la meio<;i!' en la mujer. con el des-
La ünción cun una recn ic.1 apropi.1d:1 m ue~cra lo~ paHon::s de carte del primero y el sc.gundo cuerpo\; polares y la formación del
h.1ndco de los cromn'km1:1" dr n1odt> l¡m· .:Sros se pueden i,l<'mi- óvulo con un número h¡¡plo ide de cromosomas. La U11m segme11tn-
lc:ir. Lo" rr\lmosomas s..: fowgr:ifian y la mi..:rofotografb de cada dt1 indica la división por reduo:ión. !Adaptado de Cormack D.H
c:nunosoniJ ~e 'i!:parJ r ~e urden:1 en p:1re5 x~ún 1111 ~istema Je 119931. Es>rnlia/ f1610~1y. Ph1ladelphia J.B. Lippíncotr.)
,Jasificación esránd3r (1~\~l· li~. 6-7). !] rc~u lcado fin:.il s.: conoce
con d noml.ire de cariotrpo v ,.¡ rr()(cdirni,·nw qué permite al-
.:.uu.ar <.'~h: rc~ulrndu tin.11 ,,. Jcnomina c.1rioripf<·11t'1u11. En !:1 cm111osom:1 1..'S mn11cb11r11Yr. ~¡ n() ,·~t.í ,·... nrr.ido y lo~ brJz.os tic11 ..11
Cunff:n:n<.:za Cromosómic.1 <l~ Parí.' que ruvo lug:ir en 19~ 1 ~e una longi111J dJrJJncnt< tl1snm.L. se denomina ;11h11r.•rtt<enn-ico ~ s1
formuló un siqt•nu uniforme p.1rJ 1..i d:1sirlc.1ció11 Je.: lo~ nomn- ''' ..:11cm:11l ra ,ere;¡ .lt" un ,-xtn:mo. s.: dicc que c:s .1c1vce;u;ico. El
"')rnas que m.í; rnrd<.! ~e rcvis,i :i fin de d,•scribir los cromosomas bram t:un11 dd .:-roml)~oma se design:1 con la k tra "p" (por "r.:·
'.:gún se ap recian en p rcp•trat:iones dt: prnfo>e y prn1m:r..1fase. quc:no") y d bra1.o largo se design:t ~llll la' l::lra "q" por d mero he-
En la distribución de mcr,1fa,.. 1..-;iJJ 1..ro111osom:.1.11.lopr.l l.i forma cho de que la ·q·· es IJ lc:1r.1 que sigue :1 b ··r" en d :ilful--ew. Los
J.: un:? crom.iciJ.i ~' ?resent..1 una conflgur.1ci<in <'11 lcc-.1 ·-x" o ~­ brazos dl· un cromosom:i se indil..:m con d n(mwru tk cromosonfa
polcc.l. i.m cmmo.<om.1~ hum.mm ....: di,•i<lc.:n en m:s ripos 5(.-gún l:i seguido por las lt'rras "p" 11 "q~ (p. ej.. 15p). Los cromosoma~ 1.1,
pnsi(.itín dd <"emrómcro (fig. ú- l ll. ~¡el cc11tróme-ro ~e lo...Jliza cn 14. 15. 21 y :!2 po~c:..·n pcquri1.LS m:i.~:i.~ ele crom.1cin•i denomina-
:l cerrero y los br-.izos pm.::.:11 una Jon!;irud o:;irnibr• .se Jice qui: d d.l!> .><1tc:¡¡,,,, uní.las a ~u~ br.1m~ cortos mcdiam.;; pcdícl!!o~ fino~. Fn
128 UNIDAD il Función y crecimiento de las células

rrómero hacia a.fi.1era. (p. ej., 1, 2). Las regiones a su vez se sub-
dividt:n en bandas. las cuales rambién reciben una designación
numéiíca (tig. 6- 12). F..sws números s::: utilizan para describir la
- - Centrómerc posición de u n gen en llíl cromosoma. Por ejemplo, la designa·
ción Xp22 indica que el gen esci ubicado en la banda 2 y la re-
gión l del brazo corto (p) del cromosoma X.

En resumen. la jnformación genética de una célula se organiza,


Cromátida alm.acena ~· recupera en pequeñas csrrucruras celulares dcn(J-
Metacéntrico
l Submetacéntrico
minadas cromosomas. El ser humano posee 46 cromosomas o r-
denados en 23 pares. Veintidós de esros pares son amosomas.
El par rcsranre esrá compuesro por los crom osomas sexuales,
Brazo Acrocéntrico
del los cuales determinan el sexo de un individuo. Existen dos ri-
-- Jcromosoma \ pos de división celular: meiosis y mirosis. La meiosis se limita
Sarélite a la replic:ación de las células germinaóvas, cuyo remirado es la
fonnación de gametos o céluhs reproductoras (el óvulo y el es-
permatozoide), cad;1 un•l de ellas con un solo conjunro de 23
cromosomas. La división mirórica tiene lugar en las células so-
Fig. 6--11. Tres configuraciones básicas y partes que componen málic..."l.~ y conduce a la form:ición de 23 pares de cromosomas.
los cro mosomas de la metafase humana. El tamaño rela tivo del El carioripo es la forograffa de los cromosomas de una persona.
satélite en el acrocéntrico se ha exagerado co n fines de ilustra- El <.:ariotipo So:! determ ina mediante técnicas de laboratorio es-
ción. !Adaptado de Cormack D.H. 119931. Ess¡•11tial (1istolo1nr. peciales en células cultivad;i.~. fij:tdas y teliidas con la finalidad
Philadelphia. J.B. Lippincott.l de visualizar parrones de bandeo idemificables. Luego se ob-
óene una microfo tografía. Los cromosomas individuales a me-
nudo se separan y rcagnip;m st:gún su desígnaci<'m numéri ca.
los exm:nws de los cromosomas se observan secuencias de DN:\
especiales dmominadas telómeros. Los relóm<:ros permiten b repli-
('.:iciún complera del extremo de la molécub de DNA. I Patrones de herencia
Los patrones de bandeo de un cromosoma se urilizan para
describir la posición de un grn en el cromosoma. Cada brazo de Después de i·ompletar esr11 sección del Ct1pímlo podrá alcanzar los
un cromosoma se divide en regiones que se numeran desde el cen- siguienter objetivos:

EL1borar un pedigri hipotético par<. un rnsgo recesivo y ltn


rasgo dominance scgt'm la ley de Mendei.

~.
J{ ___J
fctiosis
Síndrome de Kallman
Albinismo ocular
Hipolosfatemia. hereditaria
D iferenci<lr el gcnoripo del fenocipo.
Definir los ténnj nos alelo, l.cr.m, expresivid.1d y penetrt111ri1t.
22 iiJ--1 L Enfermedad por almacenamiento de glucóge·
las caracteiísticas heredadas de los progcnirorcs se inscriben
p ~ ~~~:~i~:~~scu1ar de Duchenne/Becker c:n pares de genes que se localizan a lo largo de los cromosomas.

lF ''"··- '""'""'
----i f Enfermedad granulomatosa crónica
1 1 Retinitis pigmentaria Existe la posibilidad de formas alternas de un mismo gen {es de-
.J~- S indrcme de Wisl<otl·Ald rich cir. un gen he redado de la madre y el otro heredado del padre) ,
y cada uno de ellos puede ser responsable de diferencias dd as-
1 SCID, llgado al cromosoma )( pecto de un rasgo.
Feminización testicular
---- Agammaglobulinemia

p__J_fL Sindrome oede Fabry


Alport
DEFlNICIONES
q Enlermedao
La gené¡:ica posee un conjunto propio de definiciones. El ge-
Sinorome oe Lesch·Nyhan
nmipo de una persona es la información genética almacenada en
2 Hemolilia B
la secuencia de bases del código rriplere. El fenotipo se refiere a los
Síndrome del c romosoma X frágil
Adrenoleucod1s1rofia rasgos físicos o bioquim icos reconocible~ asociados con un geno·
Ceguera para los colores tipo específico. A menudo el genmipo no puede identificarse me-
Diabetes inslpida, netrogénica dia.me los mérodos de derección dispon ibles. Un m ismo fenotipo
Oeficienc.ia de G6PD puede asociarse con más de uo genoripo. Algunas personas dt: ojos
Hemomia A pardos son po rrado ras del código pa r.i ojos azules y otras no. Desde
Mucopollsacaridosis 11 una perspecciva fenoúpica, ambas personas de o jos pardos son igua-
les, pero desde una perspectiva gcnodpica soµ diferentes.
F'ig. 6--12 . Localización de a lgunas enfermedades hereditarias En lo que respe<.<a a un rras:rorno genérico, no rodas las perso·
re presentativas en el cromosoma X. Nótese la nomencla tura de nas con un gen mue.anee se encuentran afecradas en la misma me-
los b razos (P. 01. las regiones ( 1. 2i y las bandas (p. ej .. 11 . 2 2) dida. E! rérrn ino ex¡m.-sivúlod se refiere a la fom1a eu la que se ex-
cromosómicos. (Rubin E., Farber J.L. Jl 999J. Patfwlogy [3" ed .. p . presa un gen en el fonoripo y (.-stc especcro puede variar de leve a
2óOJ. Philadelphia, Lippincott-Ravcn.) grave. El término penetnind11 dcsig112 la capacidad de un gen de ex-
CAPÍTUL06 Control genético de Ja función celular y herencia 129

; TRÁNSMISlóÑ~oE""CK-"iNFORMACIÓN ' GENÉTiaí 11felo.r. Eu at1udk>)> caso~ en los c¡uc la información genéti~-a c:s cran:.-
·--~-
L - -- - ---• -- - - - - - - • - ' -
mitida por un solo par de genes se uriliia el término rasgo 1110110-
• La transmisión de información genética de una gtnico. Los r:isgos rnonogéniros se hercd;m segün la ley de Mendel.
generación a la siguiente se encuentra incorporada La her·encin. poligénictt se relaciona con múlriples genes en loci
en el material genético transferido por cada proge- diferenrC'S y cada gcm ejerce un efecro aditivo c.n la <lererminación
nitor en el momento de la concepción. de un rasgo. La mayoría de los rasgos humanos están dt:termina-
• Los alelos son formas alternas de un gen (uno de dos por múltiples pares de genes y muchos de estos gent:S poseen
cada progenitor) y el locus es la posición que ocu- códigos airemos, lo cual explica algun.l~ diferencias de la expre-
sión d e ciertos rrasromos genéticos en d istintas per~onas. Los r.'.ls-
pan en el cromosoma.
g.os poligénicos son predecible~, pero de tm modo menos conñ:i-
• El genotipo de una persona representa la suma total blc que los rasgos monogénicos. ~1 h1.nnúa mulrifacf()nal c?s
de la información genética presente en las células y similar a la herencia poligénica por el hecho de que el resultado
el fenotipo representa las manifestaciones ñsicas final depende de múlciples genes en distintos loci, pero se dife-
contenidas en esa información. rencia en c¡ue la herenda mulcifuct0riaJ incluye dccros del medio
• Penetrancia es el porcentaje en una población con ambieme sobre los genes.
un genotipo particular ea la que el genotipo se Se conocen mue~ OCJ:b interaccione.~ enrre los genes. Encre
manifiesta fenotípicamente. mientras que la expresi- ellas se encuc111~1 la cpisrrzsia, en la que un gen enmascara los efec-
vidad es la forma en la que se expresa un gen. ms fenotípicos <le> ocro gen no alélico. los ,t/elos múltiples. dond e
• Los patrones de herencia mendelianos. o monogé- rná.s de un alelo afecra un mismo rasgo (p. ej .. los grupos sanguí-
nicos. comprenden los rasgos autosómicos domi- neos ABO). los genes complemmtnrios. ea los cuales cada gen de-
pende muruaroeme del orro y los gene; colnbomdon•;, en los que dos
nantes y recesivos transmitidos por los progenitores
g.cac~ di~rimo~ qu..: afün:.m u n mismo rasgo imcracrúan para ge-
a su descendencia en forma predecible. La herencia nerar un fenoripo que ni nguno de e llo~ puede p roduci r por sí solo.
poligénica. la cual implica la transmisión de múlti-
ples genes. y la herencia rnultifactorial. que com-
prende la transmisión de múltiples genes y los efec- '\1 P~O\IP\ GENÉTICA
tos de factores ambientales. son menos predecibles. Adt·más <le los gene~ :rnwsómico> y ligado~ al sexo y la heren-
cia mirocondrial, se observó que cierras genes se asocian con un
cipo de tr-ammisión ''parental de origen" en la que: los genomas pa-
presar su función. Una penetrancia del 75% ~ignifica que c:I 75% de renrale;; no siemp;e ~nnrrihuyen de igual manera :U desarrollo Je
!:is personas con un gi:noripo Jado se presentarán con un fonocipo una persona (fig. 6- 1.3). La transmisión de esce fenómeno recibió
reconoóblc:. La sindactJia y las escleróticas azules son mnraóom:s el nom bre de impro11111 gméricn por Helen Crousc· rn 1960. Aun-
genéricas qut: a menudo no se asoci.:u1 con una penerrancia del 100% . que este fenómeno 0;.'S raro, se estima que alrededor de 100 genes
La posición de> un gen en el cromosoma se cli::nunúna !oms. y muestran impronra gcnómica. o gcnfoca. Las evidencias disponi-
la;. furmas alternas de un ~en en un mismo locus ~t' denominan bles sugieren la generación de un conflicto genC:cico en el embrión

Generac!ón 1

Flt. 6- 1) . Pedigrí de imp ronta genética. En la


Generación 11 e cf d
generación l. el varón A here dó un a lelo muta n-
te de su mad re a fectada lno ilustradal: el gen se
·apaga· rturned off"I durante la e spermatogé-
nesis. lo cual implica que ninguno de sus des- Generación 111
cendientes (generación 111 expresará el alelo
mutante. independienteme nte de que sean o
no portadores del gen. No obstante ello. e l gen
0'9~9
se ·enciende· ("turn on·1 nuevamente durante o
la ovogé nesis en todas sus hijas muje re s !Bl qu e
hereden el a lelo. Todos los d escendie!'ltes d 9
~
(generación 111) que h ereden el a lelo mutante
Individuos afectados
estarán afectados por la enfermedad . Todos los
descendientes de las personas normales ¡q
tendrán descendientes normales. Los descen- ó9 Poseen el alelo mutante pero no son afectados

:!'~ntes de las mujeres D expresarán la muta-


1 ~i heredan el a le lo. á9 No poseen e l alelo mutante y no son afectados
130 UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

en de<iarrollo: el gmoma masculino cicnde a esrahlecer una dc.<>-


cendencia de mayor magnicud. miencra.~ que el genoma femenino
prefiert: wu d=ndencia menos numerosa a fin de conservar ener-
gía para el emb;uazo accual y los embarazos ulreriores.
!.a primera ('videncia de impronm genética <lerivó del análisis
hi~ topa colt'lgico de cerarnma5 ováricos (tumo res compm:sws por
diversos cipos de t.:i:lulas , lcrí va<la., de una ..:élula germi nat iv:i in-
difrn: ncíada} y molas hida1idifr1rmcs (rumo res <ld em barazo corn-
puesros po r c~jido rrofobláscico). Se observó que codos los cera-
roma.~ ováriws presentaban el cJriotipo 46.XX. Los rc:suhado:. Jd
:rn~li~i~ detallado d.: polimorfismos cromo~ómicos confirmaron
que e~ro~ tum ores -'C habian <ln:irrollado sin el genoma prove-
niente del p:tdre. A la inwrsa. el :in:ilisis de las molas hidacidi-
formcs sugirió que estos cumores eran de origen paterno.
8 8 1/4 1/4
00:1/4
Dd=1/2
dd=1/4

8 8
Un ejemplo bien cono..:ido de impronra genómica está rcpre-
~i:mado por la rmnsmisión de J.1., mutaciones en los síndromes de
Pr.1dcr-Wil! i y de Angelman. Ambos síndromes se acompaiian de
n:cr:1~0 rnt'nrnl como dcnominaJ01 com l'lll. ' fambién se ohservt"i
que ambos rrJscornos se a.'ociab:in co n la misma dcleció n en d 1/4 1/4
cromosoma l 5. Cuando la delcci6n se hereda por vía materna,
Flg. 6-14. Cuadrado de Punnett que ilustra todas las combinacío-
el niiio se presenra con el sindrome d<: Angelma n (síndrome.: del
nes posibles para la transmisión de un rasgo por gen úníco
.. muñeco feliz"}; cuando esta misma ddcción se he reda por vía
rhoyuelos- malares!. En el ejemplo ilustrado . ambos progenitores
parema, el niño padece el ~indrome de Pr:ider-\Villi.
son heterocigotos ldDl para el rasgo. Los alelos portados por la
Un trasrorno Gomosúmico relacionado e~ hi llamada disomín
madre se ilusrran a la izquierda de la figura y los alelos portados
1111ip1irm:r.L Esre rrasromo 'ie prodm·, <..i.1amlo dos cromosomas
con la mism.i designación numerica se hered.m de un solo pro- por el padre son los de la parte superior. El alelo D es dominante
y el <ilelo d es recesivo. Los descendientes DD y Dd tendrán
geiiiro r. En condiciones normalt:s. esta siruación no cre-J proble-
hoyuelos y los descendientes dd no presentarán hoyuelos malares.
ma.' sah•o en aquellos casos en los que un cromosoma lleva la im-
prunia dc uno de los progentlo res. Si la im pro nea inactiva un
,1lelo, 1'1 progenie prcsenrará solo una wpia o pcr;1rÍ\'a del cromo-
soma, co n posibles pro blc:-mas r(~u l ranccs. di! los progenitores. Duramc: la maduración, las células germ ina-
t ivas pri mordialt.:~ (<.-'., d<.'cir, d espc.:rmatozoick y el óvulo) de am-
bos progcnirorcs cxperimcman un proceso de mciosis, o división
LEYCS DE MENDEL por reducción. en el cual la c-ancidad de cromosomas se divide
Una d e la~ principales carat.t.:ristici:. Jt' la herencia e:. su c-.1.- por b mirad (de 46 a 23). En c:sce momen ro. los dos alelos de un
ciett:r predecible: dadas ciertas condiciones. la p:obabilidad de locus genérico se separan. dt manera que cada c;!lub germinati~1
ocurrencia o de recurrencía de un rasgo específico es sumamente n:dbc un solo alelo de cada par (primera ley de Mcndcl). IX
prcdct.iblc. Las unidades dc herencia son los geces. ,. d patrón de acuerdo co n la segunda ley de M endd. los :1ldos provenienres de
cxpre,ión de un gen único a menudo pucdc preJecirse sobre b disantos loci genéricos se segregan en forma independiente y se
ha.~<' lk· las leyes de transmisión genécica de Mendel. Lns avances recombi nan en forma ale-.uoria en el cigow. L-0s individuos en
rc<:nol ógico~ y lo!> descuhrimi.:nc o~ qu.: t11>ieron lugar desde la quienes los dos alelos de un par dado son iguales (es decir. AA o
publicación del rr3b:1 jn origiuaJ de Mend,·l, en 1865, condujeron aa) se denominan homocigot//S. Los hererocigotos poseen disci nros
a alguna~ modificaciones de: las leye.~ originales. alelos (Aa) en un locus g<.'nético. Un rasgo rn·esi110 es un rasgo ,.,._
Mtn dc l descubrió el parrón de herenc ia tw1damenral me- prcsado solo en un a¡x1rcarnic11111 homr>eigótico. m i<.'ntras que un
<li:mtt' 1:-i realizac ión de experimi:nlOS c11id.1dosame11 re p!ane:lllos msgo dominanre es un rasgo expresado en un apare:irnieo to ho-
con ~imples guisam<'~- Los experimentos con diversos rasgos fe- mocigótico o hererocigórico. Todn.s !.is personas con un alelo do-
notípicos de los gllisames llevaron a \fr ndd a posrnlar que lo~ minanre (según la penetrancia de los genes) expresan este rasgo.
rasgos heredicarios se cr.mso1i ren dc.,._fc los progenitores a la pro- Cn p01udores un hecerocigoto par.i un rasgo recesivo que no ex-
genie mediante factores he:edicarios indep~ndic:-itc:s, hoy cono- presa c:sre rasgo. Por ejemplo. los gene~ p<1ra el cabello rubio son
cid o~ con el nombre de genes. y que e.~ros foc1orD se rrnmmircn recesivos y los genes para el cabello casraño son dominanrcs. En
co m o ra.~gos rcccsivos o dom inantes. Mcndel design ó ~A~ a los consecuencia, para que wia persona sea rubia es necesario quepo-
fuccort'S domin:l.'Ht'.S (sus guisantes redondos lisos) y ''¡( a los fac- sea dos al<'los p:m1 <;abe!lo rubio cm ~u genmipo; las personas co n
tores n:cesh·os (sus gllisames rugosos). Los generiscas siguen uri- uno <> dos alelos para cabello cascaflo cendran un cabello más os-
lizando lcrms mayúsculas para designar los r.1sgos dominantes}' curo.
letras m imisculas para identificar los rasgos recesivos. Las com-
binacio nes posibles que pueden producirse con la transmisión de.:
mxgos dominantes y recesivos morwgC:n icos pueden describirse
HERENCIA FAM ILIAR
mediJnrc b constmcci ún de u11a figura denominada madmdo ~ Un pedigrí es un método gr:itico paca ilustrar la historia fa-
Pan11m en el que ;;e urili z:m letras mayúsculas y minúsculas (fig. miliar de un r-asgo heredado. El pedigrí se consrruye a parc:ir de
6-14). una hisroria familiar dccallada y es útil para tr27.ar el patrón de
Los rasgos observables de la herencia monogénica provienen hc:n: ncia di: un r~go panicular.
CAPÍTUL06 Control genético de la función celular y herencia 131

En resumen, h1 h<.:rcucia rcprt"senra l.1 rrobabilida<l Jt! que ou1-


rrn o recurra un rasg('I genédco cspecífi.::n. FI g<:notipu r<o'prc-
senta la infonnac:ón almacenada en d n>cligo g..i1éri..:o <le una • El mapeo genómico implica la asignación de un gen
persona, micntr.i:, t111c el feno1ipt1 rcpresenca los rJ.Sgo~ tlsicos a un cromosoma o a una parte de un cromosoma
y hioqu ímic.:o~ rcc()nocibles ;;saciado~ con un gc:noripo dado. El • Los genes ligados se localizan en un mismo cromo-
c..!rmino expresividad designa la cxpn::sión de un gen en el fo- soma; el grado de ligamiento de dos genes depen-
noripo. y pcnetranria es 1.1 cap;1cidad de un gen di! expn'sar su de de la distancia física entre ambos genes en el
función. El punro de k. molécula de DNA ttU<' conrmla la ht>- cromosoma.
rencia de un r.i1>~U p,1rricular se dcnomm:t loms gi-nftico. l,ai. • La hibridación de células somáticas permite a los
formas alrerna~ dl' un gen en d locus genético se denominan genetistas la identificación de los cromosomas que
ni.e/os. Los alelo~ de un !ocus grnérico pucdc.:n ,c1 portadtires dt· contiene el código para la síntesis de diversas enzi-
rasgo; reco.;,;,ivo~ o domi nan tes. Un r.1sgo ren:sirn c:s un rasgo
mas.
t¡uc se expresa so!n en presencia ch· dos copias del alelo rcce-
sivo (horno,·igoto). 1O> r..1sgos dominanre.s se cxprc:~;in con un • La hibridación in situ se basa en el uso de secuen-
;ip::trt':l!ni1..-nt0 homocigó:ico o he.ccro~igórico di:' los alelos. cias especificas de DNA o RNA para localizar genes
Un pedigri c.:; un m.!codo graneo p.1r;i ilu~i rar la hi,co:1:i fomi- que no se expresan en cutivos celulares.
liar de tm r;isgo heredado.
brazo brgo dd crumo>oma 1. A partir de emo11..:es se idt:mificó la
1Tecnología genética loc..tlizac.:ión en cromoso= c;pedlicos (y en la 111,1yorfo Je lo~<.:,~
'º~ en regione~ c>¡xdfi~1> Je lo, cromu~oma.,) J._. m:í~ de 12.000
fkspm!s dr .w11p!t'11tr esta seccití11tf,•/1.,,pitulo podrá tt!c.111::11r 101 genes expreS:ido~ en el ser humano. No obsc2mc dio. d mapco ge-
·l:'.{,11Ít'/Jft'S objerim¡: n.:rico av.mza .1 una velocidad 1.1J que csrvs gu<msmos se mod if1-
C\n en form;i cunst~nrc. La doc.:umemación de asignacio ni;:s gen<.' -
Ocfin ir el nupco gcnómic.:o. ricas :.1 crom osonus lnunanos C$pedliccls se a..tu:1li:ta casi con una
Oe5Cribir bn:veint'nte los méwdrn. uriliz;idos en los estudio'> fr<Xucncia diar~1 en la página web Onli11e Jl.fí:;1deiia•1 fn/,~itanc('
tlr ligami:::nw. lo,,.,rndio..~ de dosificación ~· los c~rndio~ de in AfJtrt Clmp://v. \\'\\.nt:hi .nlm.nih.¡:ov/01vimj, una enciclopedia
hibrid,Kión. UC loci gcnétÍC.:l)~ cxprcsaJo,_ S,· ucilizaron numerO>OS mérodos para
el de>arrollo Jt: m.ipas g.eneLicos. cnrre los cuales t.'<tbc mencil)nar
los c~rudios de lig.ui1icnro fumi!i;uc:s. los de dositlc;1citin y !os de
\ 11\PEO GENOMI CO
hibridación. L1 asign:ición de un !!<'11 a un ..:romusoma específico
El genoma e; d rnmplememo ¡;cncri<.:o de lm org.n1i,mo. El :t menudo se lle-.a .1 cabo con d l'mplcu ,k mfor1m1t·icín derivad;\
111:1pn> ge.nómi.::o <• la asignación .!e !!l'lll'~ :1 cromo,omas esped- de v:iri= u:cnit.<lS de mapeo l!Cm:rico.
tico~ o :i parces dd tTomosoma. l·I Pro~·,'Cro (.;enomJ Humar.o l .:a mayor parre Jd mapeo g..:nómico ><: h.1 IJe,:ido a <.<tbo con
1Hum.in Cwome Pro¡tYt ). d cu JI comenzó en l 'l90 I' fi nalizó un rnl!wdo dt·nomina<lu ri111pro dr flirn:·l1ipcioJ1. El proc(;SO t'n dos
::11 .WCJ.), c.:o n~i~r i ú en un proyecto inl< rn:1óonal dcsci11:1(lo a iden- parces rnmiem.J LOll d a islami<·nw dl· 111RNA inml.'dia{:m1enrc
1illc:1r 1 lncalizar lo~ 111.í, de 30.000 ~c11c~ del i.;cnüm.1 htunano. tle;pu.,;, d!é rr:1mcriws. Luego. ~t' pr<'pam l:i moll-cub de DNA
El cun~plimienro Je: este ohjerivo n.·i)rt'srnra l~na carca ridnica. L'Omplemc11t:11io. :\11m1uc: d m.tpl.'u dt> cramcripci<\n pu<'de pro-
d:ido qu(' el gcnom:l humano conti<·nc alred::<lor <le .~ 1~ i!lon.:s porcionar conocimiento :tccrca <lt' la ~.:cuencia dt' genes. csro ao
Je p:ire, de h:ise., . "e c~pcr:t tl\ll' los resuludos de csn: proyecro signifia de m;mera endomt!trica que la función del material g.e-
revelen los fundamc11ros quimicos d.. ha,¡;¡ 4.000 enrcr111cdadr:s 11é1ico se determinó.
;,l!11C::ri1.:a,. ;1porrcn información nece~ari .1 p.1rJ d desarrollo de ml!-
co.l<>~ d(' derecc1ón .~1s1cm:í1 it.:1 )- d .. 1ti<.·nic:is diagnó~ rica' p:,ra rr.1~­ Estudios de ligamiento
cornm genéricos y pmíliilin:n d tk5arrollo de 11u..:,·.i.s modalida- L;~ k·y~ J,· !\tendel a menudo eran insufirn::11cs p.1ra explic;tr
dt'- tc1~;¡,_:uric...:i:. p;;ra t·.,w,.; rraswrno~. l:t 1r:111~111isi<'in di.' ':1rios rasi;o~ bien 1..onocidos. .::omo la ceguera
Exi ~ten d<l, ripo' Je m:tpas gt'nómi.:os: m:tpas gen¿ricos y 111;<- para los colore.< r l.1 hemotiiia. En al~una:. fumilia~ se ob~ervÓ q11t'
p;i- ll~icos. Los m,1pas ge nético; son comp.irahles .i lt)s nrnpas vi:i- csros dus rrJscorno~ se rransmitfan en forma coni11nr.1. En 1937,
k·~. L< d,1boración <le ,·sro~ mapa~ b<: basan en esrnd io~ de lig:i- Bcll y Haldanc lkg<tron a l<1 condusi0n de que e:sws dm rrnstor-
111i1.·n10 (p. tej .. Je dmitic.:aóón. de hibmlación) pam escima r las nos de :ilg1111:i m:incr:l n ·rab:m arnpl.1dm o "ligado>" El <.:;.mdio
,füc:int'i:1s c~ÍHcnte~ cnrrc cieno~ punms .le reparo cromo~ómicos pormcnori1.:1do de otros rrastomos famili.ires permitió csrablec.:r
tmarc.1.lort'S gcnécico'I Los map.ts tisi..:o~ son similares J un map<t l.1 <!'.l.istenci:1 de varias c:xcqx:ione> a las leyes de Mendel.
dt· .tgrimensura. Esto~ mJpa.> miden l.i dmam:ia r,·.11 t"llt re dc- Los esrudios de ligamiento prc.,mn..:n t¡ue lo~ !!'ne' man rit:-
memos cromo~ómicos en un!d:id..:s hioqwm ic~.~. de 1:1' cuales la 11.::n una dispn~i;·ión !ine:il a lv l.1r¡;o de l1l~ croniosom:t~- ü uranrc
m;Í~ pequeña es la ba.~e de nuckmido. la méiosis. los crnmnsornas Jparc.:~do~ de la céiula ~crmiuari va di
1.C>$ mapas gcn~tico:> y físicos se 1°111.:ron pL:rfeu:ionando rn11 el ploide inter.::amiii.rn marcrial g~·núirn dch ido al fo11l1rn1:110 del en-
rr;111.\C11í'O tld Eiempo. 1.o, primnos incenms de mapc.:o localiu- trecruzamiemo d~ 1?.;nes (véase iig. 6-9). Set· inr.:r<.-ambio en ge-
ron g.·res en el cromosoma X. Wi .i.~ig11,1ción inic:al de un ccn a neral abarca. m<ÍS de un gen ~-'suden incercambiars(' bloq~e.s
un cromo~oma p.iriicu l.ir ~ ilevó ,¡ c;bo en 19 11 para el ~~ di: .~ignificacívos de gcnt.:S que repR-scnran porciont!S imporr.amc.' <ld
ceguera p:tra los colores heredado por \'Í:1 materna (e:~ d..-ór. con cromo$oma. Si bien el pu1110 en d cual d bloque \e- .~c:para e:~ con-
un parrón de hcrcm;ia li~ado al cromvrnma X). F.11 l 968 5l' csra- secue1u.:ia dc proceSO$ :1leamrios, c11:rnro más cerca se rnc uenrren
" e~ió b locafüación específica del grupo ~anguírn:o Dufl)• en d do.~ gcncs e11 un mismo cromo~onu nuyor .:s fa probabilidad de
132 UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

que.- se tr.msmi1an a la progenie en forma 1.."0n juma. CuanJo tlos mosomas de aC1b<.~ especie..>. Dado q ue esras ..:éluias híbridas son
r:isgos herc.-dados se observan con una frc:cuencia mayor qul' la in~tllblcs, comienzan a perder c:ron1osornas tic ambas especies du-
a1ribuihle exdusivamcnce al azar. se considera que están ligado;. rant(' las di\·isiones cdular..:s ulreriore;. Este tenómeno pem1irc
Exim:n varios mécodos q ue aprovcd1an los fenÓml·nos del en- obtener células con combinaciones pan:ialcs distintas <l1.: cromo-
trc:cru1~11nicnco y la recombinación de genes para mapc.tr un ¡.?;en $()11ras humanos. El esrudiu dl' la~ c11'.l.i111as producidas por estas
d:i.do. En uno de esros rnécod.:>s. codo gen qu,· ya se ha a~ignado célula~ indica que la dcrccción de la producción de w1a enzima
a un cromoso111<1 puede urilizarsc corno m.ircado r para asigna r ~olo i:s posib!<;: c:n presencia de un cromosoma dado; este halla-.go
otros genes lig.tdos. Por ejemplo, ¡,e oh~t:r\'Ó que d cromo~oma 1 impfü.:a •JU<: d código para la producción d..: cst<l emima se l11ca-
excralargo y el grupo sanguínt:o Duffy se heredaban co mo rasgos liia en ese cromosoma.
dom inantes. lo cual condu jo a pensar que d gen del grupo san- La hibndaáón in sim consisre en la urilización de secuencias
guíneo debía localizarse cerca del material adicional de! cromo- csp.:dfic:is d< DNA o RNA para localiwr genes que no se c.xpre-
~oma 1. En algunos pt:<ligrís, b ceguc:ra para los colores se ha li- san en el cultivo cdubr. El 0:--JA y el R:\A se pm:dcn n1<1rcar
g:1do ;i l..i hemofilia A (e:~ <iec:ir. dcllciencia Je facror VIII ); en químjcamentc con n-.:lrc,1dores radiactivos o fluo rescenrcs. [sr;is
orros pedigrís. la hemofilia A se ha ligado a la ddicicncia de glu- ~ccuencias marcada~ Je: DNA o RNA se milizan como sonda.~
CO'ia-6-fosfat<> deshidrogenasa y en OtrOS pedi!!fÍS la ceg_uer;l p:ir;¡ para derecr.J.r la loc;1li7.:tci6n Je los gene~. La sonda s.- agn·ga a
los colore~ se ha ligado ~. la dc:~icienci:1 de: glucosa-6-fosfaro Jw- una di~tribución cromosómica (spmu/¡ J c.,pués Je separar las ca-
hidrogen:is:i. Dado qm: e! ge n de la cegucr.1 parn los colores se lo- dcua.'> del D NA Si la sonda es id¿nri1:a al ONA complementario
cafü;t en d cromosoma X, <:~ muy probable que csros rres ge nes <l~· un >C!!menro de <.:romosom:t, ~e liibriJa y permanece en un lu-
~ loc:ilicen en una pequeñ a porción del cromosom;i X. El anMi- gar preciso del cromosoma (de allí el rérmino in situ). Lo, mar-
sis de ligamiento puede milinrsc en b práctica dín ica para iden- c-Jdores radiactivos u 11 uo rescentes se utilizan para dereClar la ubi-
tificar 1,ersonas con un defocco genético .:ol!oc:ido en un grupo cación de la sonda.
tami!iJr. Los varones poseen un cromo~orna X y un cromosoma
Y )" por ese<: morÍ\"O SI:' c:onsiJ.-ran /Jt miCÍ¡[OllJ.Cpara Jos rasgos li-
g:idos JI sexo. Las mujeres pueden ser homocigocas (nom1ales o TÉCi\ICAS :JE DNA RECOMBINA '\;TF
m11r:tn1es) o hererocigocas p:.ra los ra~gos li¡;.i<los al sexo. Las mu- Durante las última~ déC'ld.is la ingenie ría genética pcrmilió la
jm:~ h.-1.: rocigotilS se considcr.m porltldoms de los defea:os liga- manipulación de ácidos nucleicos y genes rccombinanres (DNA
dos .11 c1omosom:i X. n:combinanre) para formar moléculas híbridas que pueden inscr-
Un trastorno aucosómico recesivo cuyo <liagnóscico se logró t:mo: e n microorganismos unicdubr.:> y reproducirse innumcra-
durnnrt· b 1:t:ipa prc11~11al mediante e~1 udios de ligamicmu .:n Gk~ veces. Cada molécuht híbrid:t produce una po blació n géni-
muestras obtenidas por :unniocc11te,i:. c:s la hipcrplasia suprarre- camenn.: idénric.:a denominada don que refleja su ancesrru común.
nal rnngén ira (secundaria a una dd'ici<·ncia dl· 2 1-hidroxilasa), la Las réc nicas de ai~larn i cn 1 0 v de clonaci6n genéricos se Lias:rn
cu:1l esd ligada ~1 un gen <le la respuesca inmune (ripn amígeno en el hecho de que los genC's d~ rodth lo~ org;~ismos, desde las
lcucocirario humano [HJ.A]}. Se uciliz.m.in es1udios d.: ligarnit·mo b,11.:1crias hasra los mam ífero.~. poM.-cn un.i o rgani7-:lción mole.::u-
posnatales para el diagnóstico de la hemocromarosis, un rrasrorno Ltr fundJmenral similar. l.a donación genética consiste en la sec-
qu<" esra cscrc:ch:uuenre ligado :t 01ro tipo HLA. las personas con ción de una molécula de DNA para modilicar y reordenar sus
esrc trastorno son incapaces de merabolizar el hierro, d 1.ual ;;e fragmcnros y producir copias del ONA modificado, su mR:'-:A y
:1cumula en el hígado y orros órganos. Esca enformed:id no put-d.- \u producto genérico. la moll-1.ub de DNA se diva mediante una
Jiagnoscicarse por mérodos convencionales ;tme> de que se pm- enz.ima bacceriana llamada n/J:.Í11u1 de restricáón que se fija al DNA
Ju'.lcan lesiones i rreversihles. En los casos con una historia fami- en sitios en los que encut:nrm un:i secuencia corta de pares de b:i-
liar de hemocromatosi~. la tipificación HLA puede indicar hi d Sl'S dada )' di'"ª la molécltla en tlll sirio <:~pccífico de la cad.:na de
gt"11 s.:: encucnua pr~<:ntc, en cu~'º c:i~o b restricción de hierro nudeé1ridos. far.:: méro<lo permite clivar una mol¿cula de DNA
cn b Jiern puede prevenir lesione~ oq1,ünicas. larga t: n fragmenros más peque nos con la imeJlC.:ión de q uc:: t•I gen
d,· interés se loca.lice 1:11 uno de C.:SIOS fragmentos. En el mercado
Estudios de dosificación cxím·n más de 100 cm im:is de rcsrricc:ión <pie se.:cionan el DNA
1.os esrudioi. de dosi~!U1ció11 requieren la cu.rnritlcación de la en discincos sitios de reconocimienro.
:ictivicb<l enzimácic:i. Los genes aurosómicos se dis?Onen en pa- l ~I fr;!gmcnto generico seleccionado ~e: n:plic.1 medianre h in-
re~ y c11 condjciones oorrnale~ se expresan ambos genes. Si se .:n- serción en un microorganismo unicelular. por ejemplo, una hac-
CU<'.ntr:in presenr.:-s y se expr~n .unbo~ aldm. b acrivid:id de la teria. P:ira ello se uciliza un vecror de clonación dd ripo de un vi-
enzima debería ser del 100% . Si falra w1 miembro del par de gc- rus bacteriano o un pc:queño circulo de 01\:A que se encuentra
m·~ . la :icrividad l'Il'.limárica será de solo el 5~o. lo cual refle¡a la presente en l;i mayoría de las bacterí~ }' se conoce con d no m-
acciYid:1d del alelo normal rem:mentc:. bre de p/,i;mido. lm \'irus y los plá~mi<los urilizados como vec-
torc~ se replican en lorma autónoma en la célula bacteriana hués-
.E.studJos de hibridación ped. Durance la donación gcnéiica. un vecror bacteriano y d
Un dcscubrim.iento biológico rtcieorc rwdó •¡ue dos <.:élul.1$ Fragmento de DNA se mt·zdnn y a cst~ mezcla se agrega una en-
somáticas de distirna.> especies r.:11ltiv.idas jwiras en d mismo cul- "t.illla especial denominada DNA ligam. Los \'ectores recornbi-
rivo en ocasiones se fusion an p::ira formar un~ nu.:va célula hibrida. natm:s rormados se introducen en un culci vo de bacrerias apro-
tri lus estudios gc:nómicos ~e 111ili-.an dos cipos Je métodos de hi· pi:tdo r lu~go se pc.rmire que las bacterias se replique11 )' expresen
bridación: hibridación dt' células somátiCI.!> e hibridación in sim. el gen vcccor r.:combinanre. A veces s..: uriJi:z:a mRi'\iA Jerivado dc-
1a fiibridaáÓ!I M ce/11/as SOllltÍrÍCllJ comi~tl' en i:t fusión de Cé· un rcjido que expresa un nivel alro del gen para producir una mo-
lulas somácic:;,s humanas con las de una ~sp.:cie diferente (por lo lécula de DNA complemcncario que lu<'.go se puede urilizar en el
general, d r.irón ) para obtener una célula que comcnga lo~ ero- proceso de donación. Debido a que Juranre este proceso se uci-
CAPITUL06 Control genético de la función celular y herencia 13 3

l i·1~tn fr:igmcnros de wda l~ molécula de DNA, es necesru:io apli- una membrana de nailon. Ulreriormcnre los fragm1:ncos se sepa-
car rnérodos par.1 idenriflcar y separ.u d don que contiene el gen ran y se lleva a aibo d :tp;1rc-.u11ien1u con una serie de sondas ra-
de imc.:rés. diaccivas específicas para regiones de cada fragrn"nco. Un:i auco-
En lo que respecta la inves(igación y l:i t.:c:nulogíJ biológicas, rradiografía revela los frJgmenros dt' DNA sobre la memhrana.
la donación permite idc.:nriilcar b sccumcia de D~A en un gen Cuando se miliza en medicina legal. este proccdiinienro se lleva a
)'producir b proreina codificada por el gen. La secuencia de nu- cabo en muestras de la persona sospechosa y en la muc.:srra obll.-..
deóridos cspccítlca de un fr:1gmcmo dt: D>IA donado .i menudo nida por el forense. Luego se analil,;111 lo~ pauones de lundco par-.i
puede idcmificarse mcdia.nre el anülisis de la secuencia de :imi- detcrmiruu ,¡ Mm comparibles ent rl' sí. Con los métodos conven-
no;icidos y los codonc~ ele mRNA de su prod ucto prOLeico. Las cionales J.; análisis de enzimas en sangre y sut:ro existe una pro-
~ecuencias de pares de base~ <:unas ~e pueden ~i nrctiiar, marcar t>abilidad de 1 en l 00 .1 1 i:n 1.000 de que do~ muc.\tras sean
con un isótopo r:1diaccivo )' de~pu..:.S uúliz.irlas para identificar sus iguales por mori\•os purJmcn1c aleawrios. La dcl<·rminación del
secuencias complem:::ntarias. r.sce m~rodo perr.iite identificar es- fi11gerpri111i11g reducen esrn probabilidad a 1/IOO.000-111.000.000.
truccuras genéricas normales y anormale~. L'ls pro reí11.1s que ~m i ­
guameme se enconcrab,111 disponibles solo en pequ eñ~s l~U1ti<lades En resumen. el genoma es el complcmenrn gc.:néliw de un or-
pueden fabricarse en gmndes can1id:1d<:~ después del aislamiento g~mismo. El ma¡x-o f!.Cnt)mico es d mt=rodo l¡11e se urili7.a para
<le sus respc::tivos gen~~- Por c.:jemplo, IJ clonación de genes que asignar genes a un cromosoma especítlco o a r<'giones específi-
wdillcai1 una insulina y l:i hormona del crecimienro permició cis de un cromosoma. Los mérodos de mapeo gcnómico m:ís
producir cantidades importantes de est.is hormonas para uso far- imporranres incluyen los esr:udios de ligamienr:o, l1)s esrndio~
macológico. de dosilktción gentirica y los esrudios de hibridación. A tl11·-
nudo la asignación específica de un gen se d.:ccnnina wn in-
formación derivada de varias técniwts de mapco. Los csrudios
de ügamienco asignan una localización cromosómica <l los ge-
Au nque difieren basrnmc de la inserción de material genétiw rn.:s sobre la base de su esrrech.i asociación l.:OJl otros gents de
en un organismo unicelul:ir como una bacteria, i;:;..is1cn tfrnicas localización conocida. 1 os estudios d.: DNA rc:combin~nr.:
que permiten imercar gen~ en el genoma de pla111:1.l> y anímales comprendo:n la extracción de tipos espc.'t.-íficos dt' RNA mens.'l-
mulácelulares enceros. Los adenovirus son vehículo., promisorios jero utilizado en b síntesis J.e cadenas de DNA wmplemcnra-
para estos genes. Esros virus son los vi:hículu ídtalc.s porque su rio. Las cadenas de DNA complc111cnlario marc:tda5 con un
J)NA 110 se integra al g,11mna del huúped; sin embargo. a me radioi.~ówpo se fi jan '' los genes p:tr:1 los cualc:s son comple-
nudo se re<.¡ui.,ren inoculaciones r.!pcádas debido a <Jll~ el sistema mentarios y se utilizan como sondas genécica.~. !:.n la actualidad
inmune dd huésped en general atac.i la.~ ctlulas que expn.>san pro- se encuenr'ra en m.ircha un proycctO' intcrnadonal para i<lt:n-
reínas adcno\·ir.iles. Los liposomas con esrahiliúad estérica también rificar y localizar los m:is de 30.000 gene~ que ~e esiim~ que
~011 veliículos de: DNA promisorios. F.m: tipo de modalidad rera- contiene el genoma lium<mo. La ingeniería geMrica sumi nistró
péurica representa uno d<' lm rnérodo~ m;Ís prometedores para d los mérodos paca la ni;inipulación de los ácido~ nucleicos y la
tr.narnicnto Je tra~wrnos genéricos. :ilgunos procesos malignos, la recombinación de gene~ (DNA recornbiname) en molfrulas hí-
fibrosis <¡Lúsrica y numerosas enfermedades infecciosas. L:i gc::nu- bridas que pt:cden~ inscrrarsc en organismos unicelulares y ~r
taapia se basa en dos enfoques principal.:.!.: los geni:s 1ransferidos reproducidas numerosas vcccs. F.n co 11~cLuenci:i. protdnas que
pueden reemplazar a los gene~ dc:frcruo.,os o pueden inhibir en anrigu:imenre se c.:ncunm1biu1 dis¡mnibes en c:amidades escaS•ls
fonna sdct.'tiv:1 gene~ J der¿reos. l.;; gcnorerapia en general se basa pued1m producirse en canridadcs imporranrcs dt!~pués de aislar
en la utilización de: secuencias de DN1\ donadas o ribosomas clo- los gcnt.~ rcspecrivo~ tiuc.: las codilir:m. Las in1pn.>:>iones digira-
nados. Sin embargo. la introducción del gen clonado en d orga- les genciric:is se b.i~.m en récnicas de DNA recombinanrc r céc-
ni~rno muhicc:lular puC'dc afenar solo a hs escasas célula.~ que in- nic.as de mapeo gen~rico }' a menudo se urili;:;m c:n el [Crn:no
corporan d gen. Este problema podría so lucionar~c mediancc h de la medicina legal.
in~erción del gen en LLO cspernrnrowide o en un óvulo. dado que
dcspu6, de la ícrriliiacicin el gen sc n:plic.ufa en codos los ripos de
células Jifcrenciadas. :"o obstante ello. l.lS técnicas de inserción ce-
lular son li111i1mh1s. Las limic-Jciones partt esto:; procedimienros no
son solo de índole mo ral o ética si110 4ue también se relacionan
con el hecho de que las c¿cnicas di~poniblcs en la acm:ilidad no La fibrosis quística es un trastorno de un canal de cloro
pcrmicen dirigir el D"KA insertado de 111an~r<1. que se fije a un cro- localizado en la membrana celular que causa que las
mosoma particul;ir o reemplace a un gen preexisrcmc! desplat..án- glándulas exocrinas del cuerpo produzcan una secreción
dolo del sirio que ocupa en el cromosorna.
mucosa excesivamente espesa. con e l resultado de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. pancreatitis
y esterilidad en los hombres.
La técnica de Jmgerpn·fltin,r?, de DNA ~e basa c:-n p.me en las A Explique de qué manera un solo gen mutante puede
tfrnic;¡¡~ucili7.1das en la~ técnicas de DNA recombinantc:: y las tfr· provocar efectos tan devastadores.
nicas de Ja genética médic:i oríginalmencc urilizada~ para' detectar B. La enfermedad se transmite como un rasgo recesivo
ligeras variaciones del genoma de discincas personas. El empleo dc:: monogénico. Describa la herencia del trastorno
endonudeasas restricá\·as pemlire clin1r el DNA en n.¡;ioncs es- mediante la generación de la figura 6-1 5.
pecíficas. Los fragmcnros de DNA se separan mediatm: dccuofo- La enfermedad renal poliquística del adulto se transmi·
resis según el ramaiio (es deci r, Southern bloc) y se trnnsficren a te como rasgo autosómico dom inante.
Id UNIDAD U f unción >' crecimiento de las célul<1s
A Explique la transmisión de este trastorno de los pro- Hunun Cc11on11: Pmi<:L. (20001. l..olum.li;. cn~~~l•>p..:<lia \6ch cJ.). On-
genitores a la progenie. lmt:. A,·~1bhle: hrp:!lwww.h.vrkh1 .:.1m/6"/hui_H ununC.hM1I.
1\,,,-,.;i:<l Onobcr 22. 1000.
B. Aunque esta enfermedad se t ransmite como rasgo 111c lnrcrn.uional RH M:ipping C.on'>o~rium. 110110). ,\ new gene rn.1p
autosómico dominante. algunas personas que here- ol d1L h uman gcno me. llln-ltneJ. ,\1 .tiktl->!e: h11p:/Íw'\w.n.:bi.
dan e\ gen pueden padecer síntomas en una etapa 111111.nilt.go\ lgrn~m.1pC)'>_ /\C:Cf.'\,\l.'d J 11I~· 1~. 2000.
temprana de la vida. otros pueden presentar sínto- J~in H !-;, (J 999). Cc nc:tin: l'rineípl_.~. i:nn cept> wd im plic:.ll iom .
mas más tardíamente y otroc; no padecen síntomas Enli eld . N H : Sciencc Pul->li:.ht:1'l>.
,k g:ili;111 K.. Lahn ~ . T. 1200 ! ). Whr 1he Y b so wcird. Scknrifl c
significativos de la enfermedad durante toda la vida.
Amen<:an Februdrv. 56-ll ! .
Explique este fenómeno. Kier,1.c11 h:ium A. L. (200.>) . Hi,w lo~" :inJ cdl biolugy: An io1rocluC'!ion
En la actualidad se dispone de insulina humana prepa- 1np:irholog)' (op. 3- -88¡. St. I A)UÍ~: \lo~hy.
rada con tecnología de RN A recombi nante para el tra- LiJn~ 1... Holt l.. r.n~ G., ,., ji, :!<\()0). Gene inJcx .llljh'SI> uf 1he

tamiento de la diabetes mellitus. ;;t:man gmomc ~scimar~s appro~1m:irdy l :!0.000 gen;<. "\arme
(;enetic"$ 25 (2) 239-240. ,On-linl'( .\1'.liiablc: hrrp://www. naru-
A. Explique las técnicas utilizadas para la producción de n:.<.:0111. .....:ccssed Ju.)' U . .!OtHI.
una hormona humana mediante esta tecnología. :\fari~b E. '.':. (1 001). HumJn anawmy ;1111.I physicloro. ('\d1 eJ .. pp.
11'i'l- ! 1(>0) 5.111 fr.mt·isn:,: Addi~on \X'~-slC\•.
Mooi.· K. l... Pc1,at1J 1: V. 1'. r 1998!. T li,- dc1·dopin!:! lt111min: Cl i 11 iwll~ mi-
BiMiogra/in cma1ed emhryology. túrh cd .. pp. 17 161. Phi!;1delphi:1: \V. B. Sat1nd<·r~.
o~Cl'l· r H. \19•)8). '\!011-m<.'nddi:rn ~c1w1 ics in h11m.10.. N<:w York:
;\l!wrr~ ti .. johmo11 A .. L.:wi., !.. lbff M .. c:r :11. (..!002J. v[ok.::ul~r hiol- 0.,1iml U11iversit1· P11::.;,. "
<>f:) of dw <:~11 :4ch <'d.. ¡ip. l '11 -tlifi ..il'i (>-31n. \J~w York: l~arbnd 'i,1dlcr R. \\. (200.i ). i .\11gm:m'- 111~.l it.11 •·mhryolngy (9rh <'d .. pp. .~·.llll.
S'-·i~·n'"'e. Ph il.1ddphi;1: l.rVi'illlOtl \X' illi.tnh & \\'ilkim.
/\parid<• 'i. A. J. R. !2001!). Ho\1 en counc htt~l.lr: g<'Tll'S. :"-la::cur, (;l'ncri1..' ~.11wn1_1 <.. l l 1J•)UJ. P.in'm<·rnl i111pn111inl' ot' t:cnt'>. ~cientifi, Ar.i""k:1n
..!~i..!l. 12'>- ! 30. 'On -lím·I. ·\v:ül.1bl...: h1tp:l/1""'"nJnm:.wm. 16.J(·Í 1, 52-60.
A<:c..,...;,:J juh- :3. .!üOU. l\:umda-KJwJ~uchi L ~li nx I~. Cordnm H .. cr. :11. l 20UJ\.
!>l..:i.l:!cd..T H ..
Cut;nn B \ 1 ( 1')'}9~. Human cmliry1•lo¡;y Jnd <lc'\·,fopmemal bio!nb"' 1 hi: nu!.:-•p~-cií'ic r,-pon ni' 1h; \' duomosomc- is" mu;:.ti, of di,•J'l::-
(2nJ ,-d.. pp. 2-23. 128-1'4'11. S1. 1oui" :-.fus:>y. 1:<' ~cquen:r da~>'''· 1'3t uri· <12)f(i')4 ~ ) . R:!'i-83"'. IOn-lin<'.l
hling IL l ; r.'('11 I~ C!OUO!. An.11'-51~ of ~i¡pr~>.:d ~cque nc<" tags i mJicJt~ \ \'!lil!lhk-: hrrp:f/)!JCl'\\a:· l .ov:d ...·om:ROf<wi<lwcb.q~¡· Acc,:ssed Au
J5.IJOO hu1m t1 g..:11<-·s. N"rnn: ( :"n"rks 2-Stl) .!3:~-23· 1. [On-lin,·1- !!,U>l 1. 2003.
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<.iur11m A. C .. Hall J. E. (1000!. 'li:xtbook ot' m.,dict! pl1y,ic.>log,v 1IOd1 pp. .)· 21. 52-/i . 'J l-115. 66'\-6M). N.,w \ (irk:Jnhn Wilc:y & Son,,
,•d., pp. 24-37). Phíladdpb 1 ~: W. H. .~~und~rs. S1d nhcre D . (..!002 /. Emhr_vonic g<' rlll .:cJI, , 110 11· gen.: impri1uing. /O n-
l l:morí ~l.. l'ujy;¡rn,1 :\.. ·1:1r lor H .. .:e .11. (200(11. TIK· D1"1\ st·q uc·1ice ni' lin ~ .j ,\ \':1 il:1bk: lmp://w1V1\, d1~·.,ci~11tisr.cumi 1•r 200 l /,c p/ rc.:>carch
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l l.11d cv R. S.. \ lori C. A./ l'J'J'JI. Thc hum.lll ,,¡" n,1me: ;\ u.scr's "W<.k 1 inn. !On-linc. 1\1.1il:tl>k· hrrp:llw'\l \\,th,·-xicn:i~t..:om/yr'OO !/
'1;111 L>iq:o: l larcourr j,,czckm1~ l'rcss. ' " -ep/reo;e1rchl _ O! O'Jl'.h tml. Ac(cS~ J11l) .!2. .WO.~.
CAPÍTULO

7
Trastornos genéticos
y congénitos

Lis 111alínrn1acio11\.'S Wll)!t!nitas. tJllC ail·Ctan :i m:is de l -'i0.000


TRASTORNOS GENÉTICOS Y CROMOSÓMICOS !.Kr.rnte,, po r a1ío. son la c:ws.1 princip:il de 111 ucr1c infamil en lo)
Trasto1 no!i mono{!énlco5 Esta<lm Unidos. I ~1' 111 alforn1:1ciont·~ congénir;1' pueden ser la
Trasto1 nos aulo!>ómicos dominantes rnr'5ewc11~i:1 ik· factor.:\ genéticos (p. ej .. herencia de un gc11
Trastornos autosómicos recesivos úmtv v mulcifacwri.tl o .tht-rr.ici,.-•nes cromosómi<.:J.)) o de fa'-m-
Trastornos ligados al cromosoma X rcs ambicnr;Je> que ejercieron w~ lk.:tos Juranr1: d dcsarmllo
Trastornos por genes rnitocondriales <: mhriow1 rio o fecal lp. ..;., c:nfcrmcdaues o infccci<>ni:s marerna~
Tras NflOS heredimrlos !11Ultifactoriales o drng-;1~ mifo:1d;1s por la m;;<lre duranrr.: cJ rmharazu). [ n r.1ro,,
Tya!'tomos cromo~c'>m1c05 .:uos. l.u malfom1acionc~ ,:u11géni1:1.' 1'11t'den sc•r d re5tllrado de
Alteraciones en la duplicación ele los cromosomas fo.:wres 11111au1ninm. ,omu d 11acm.1mii.:aw h:ral. crastomo~ d.:
Alteraciones en la cantidad de cromosomas l.i ro)ición K·<a l o enredo de p.1ncs K:r.1ln <:on el amnicK En l'~rl
Alteraciones en la estructura de los cromosomas G1pírulo se p resc::nt.1 un ~·11foqu<' ¡:..:ncral de lo> u-a.~rornos !5rnéri-
TRASTORNOS SECUNDARIOS A lNFLUENClAS <.:os y rnnglnims y se d1~·idt' en trQ parres: 1) Lrasrorno!> f:<Oéti.::os y
AMBIENTALES , romo~ómin>s. 21 rr.ii.rorno:. c.1usa<los por .1gences ambiem.il,.,
Per odo de \·ulni?raoilidad ~ _ ) ) diagncisrirn v <isesor:imit'nto gen~rico.
Agenrec: •entóge:-ios
Radiaciones
Agentes químicos y drogas
Agentes infecciosos
1Trastornos genéticos y cromosómicos
DIAGNÓSTICO Y ASESORAMIENTO GENÉTICO Ve;pu,:s de comp!t·t.1r esr,: .cocción drl •.tpím!r1 pr1drd :Ji..,w::.1r lo.<
Evaluación ~enética sig1:i1••1te.' ol~aii-os:
Diagnóstico prer.i:ltd!
Marcadores séricos maternos Ddin11 lm 1~rminc~~ ro11t¿_búo. t1!elo. /oms '(r11hiro. mutrtdón
Ecografía "'<'iil'tic.1. Bue;10;11m.
~ T
l(wolip~. /.111,¡"cr-;01:1, ~
ftt'!e:.Ori'{<JTll.
- ¡
/1f1limor 1iI-
)'

Amniocentesis mu, fJt'llt:rr.mci,1 f..l'l.'l!r:rim .J <'XPl"<'.<iti11 gt'11rtira.


Muestreo de vellosidades coriónicas Describí r m::s dpus de rrasm1 no~ 1Tl <)Jlogén ico~.
Muestreo de sangre Lrmbilical por vía percutánea E·,;plii.:ar l.~ difr~ncias conrre lo> genes miwcnnd rialc' ~- lo~
Biopsia fetal ~ene~ n.tde.m:s.
Estudios citogénicos y bioquímicos Comrarar los rrastorno~ ~ecundarios a lw~nci:1 m:1lufocrori.1l
urn lo' '-"tl>Hdo, pt>1 Lt hcrenci.1 monogcneticn.
Dc>aihí r dos :t111J1n.1li:ls cromosc\m ica.~ qut: ~'=' :isoc1cn ..:on
an<'uploidí:.?.
o;. <lc:h:nos .:enetico~ ,. ...onc.eniw~ 'ºn i111pon:u11c' en to- Desaibir ll't.." p.¡trvm:> de rup;ur.r ~ rconlen.tmicntn cromo-

L dos los niveles dt: 'ªh;c po;<pe ;1t-,,.etan a roJo~ los grupn~
erario; ~ a casi 11xlm lo> cejido, y Ür;\:lllm <.or¡mmles. [,,,~
;-,1,rornt» C<Jngó1i1m. a V<'Ct·~ ll.1m .1do~ rl1jf.nos rli• n111·11,11írnw. se
'ómÍL(l>.
Rd:tcionar la ed:;d m;Hana rnn l.1 incitlentia di: síndroml.' de
Down.
1_.,,1rmlla11 dur:uuc !:i 1·id.1pn:n:ital 1· es1tin prcsemc' al nacer. aun-
' :ilg111111' d.: ,.(Jo, •p. ei.. Ja,. ... an.liop.Hia_'J pueden ma•1itt-Harsc Los rr-J..Scori: os gcné1 •..:o~ pucdc:n d.::Kribir~c l<llTIO un h<'Lhu
. .~n ...!~unos Jalo~ mas r:trde. El c.:rmino congcnito no i mplil·~ :iisb<lo 4ue :tlet.u b e>.pr.:sitin ge0t:ra:.1 <'ll un grupo de célul~ re-
, :,cluye b presencia d:: rraswn;os ¡tenúiws. lo> cu,1 b son ht·· l.1..-ionad~\ 1·nu.: si por l i~mm•mo g::11t:tico. La mayoría de los
. ~.rnrios. rr;11•wrno' µ.·n~ricos ~on c.msado~ pnr 111';1 ¡Urer:ición d:: ¡_,, s..:·
UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

rnenci:is dd l>NA que modifican la síntesi~ Je un pro<lucw mo- Los trastornos genéticos implicm la c..xistencia de una altera-
nogenico. Sin embargo, algunos rr~scornos sen(ricos son C;J.usa- ción permanenrc (o muración) en el genoma. Un crasrorno gc-
dos por reurdcnamiencos cromosómicos cuyo résulrado es la de- nerico puede relacionarse con un rasgo monogenécico, una he-
leción o La Juplic;1cití11 de un gru po de g.<·n c~ t'Sm:d1amc:Hc rencia mulcifacroríal o una aberración cromosómica.
ligados o por errores durante l.i mirosis o l:i mc:iosis que condu-
cen a una canrid:id anormal de cromosomai..-'
TRASTORNOS MONOGÉ:\ ICOS
Lm g<'ncs presenres en cada o-omosom:i ~e disponen cn pares
que siguen un orden esrricw, que dercrmina que un gen ocupe Los traswrnos rnonogénicos son causados por un solo gen de-
llll sido espl'dnco, o /orn.r. Los dos miembros ¿e un p:ir de ge- fectuoso o mucanrc. El gi:n defecruoso puede loc.1liz;irsc en un
nes, uno he-redado dt· la madre y d orro del padn:, se denominan :mmsc11nJ o en un cromosoma X y puede afccr:1r solo a un miem-
11Íe/os. Si los miembro~ de un par de genes son idéntico~ {es de- bro del par de: genes aurosómicos (apareado con un gen normal)
cir, codifican el mismo producro genérico). la pcr~ona '-"' lmm1Já- o a ambos miembros del par. Los defeccos monogénicos siguen
go1t1, micnrr.1s qu<· si ambos miemhros d ifit.:rt·n t.:nm: si. es hetr- un pamin de herencia mt:ndcliano (v~sc t:ip. 6) y a menudo son
roágo111. La composición genérica de un.i persona recibe el nombre llamados tm11omo! mendeli.1110;. La última estimación pubJjcada
de ge;iotipo, miemrns que el fr11oripo es la expre.~1ón \'Ísihlc del ge- indica que existen más de 8.000 rra~1ornos monogénico, muchos
noripo en h form:1 d<" rasgm morfo lógicllS, bioqufo1icos o mole- dl' los cuales ~e nrnpe~ron en un cromosoma espccíflco..l
rnlares. Si el rasgo se expresa en d hecerocigoc:i {es decir. es co- Los trastornos monogénicos Sl' caracterizan por sus parrones
d.itlcado por 1rn miembro dd par gcnécíco). s1..· rn nsider;i que el de rr;111smisión, los cuales en gi:neral se idenriikan mediante una
rasgo es tlomi11rt11ll'. mienrras que si d r,isgn .-<.: <'xprcs:1 solo en lu hi~ror ia gé11écic1 ramiliar. Los p:irrones de herencia dependen de
persona homocigota (es decir. es codifie.:tdo por :ttnbos miembros si c:I fenotipo es do minante o n.:cesivu r de si el gen cscá locali-
del par genético), se consider:1 que d rasgo e' recrú110. 7.ado en un cromosoma aucosómico o sexual. Los trastornos de u
Aunque la expre~illn g.:né1ica en gener:il respon<ll.' a un pa- hert"ncia aurosómica incluyen ra-;gos au1osómicos dominaoc~ y
rrón dominanre o recesi<·o. es posible que .imbo~ .ilclos (miem- autosómicos recesivos. Entre los alrededor de 8.000 crascorno5
bros) d" un p-.tr genético se expresen por <:omplero en b persona rnonogénicos, mis de la mi Lad son autosómicos dominames. Los
hecerocigor:i. comfü:i<in qu..: ~e c.:onnce con d nombre d<: codomi- fenotipos au t o~ómicos recesivos sun menos fre~ucntcs y consri-
11am~. Muchos genes po~<:rn solo una \'c:rsión normal. que los gc- ruwn alrededor de un tercio de lOdos los trastornos monogéni-
netisc.1s denomin:in ,1lclo de ripo siívmrc (IL'ild-rype). Orros genes cos.1 En la actualidad se piensa que rodos los rrastornos genéti-
pos<:cn má~ dt: un alc l1l n orm~tl ( forma~ alrcrn;ts) en tt n misml' Lus ligados al sexo c;rán ligados al cromosoma X y la mayoría S<Jn
locus. Esro recibe el nombre de polimo1jis1110, L,1 hc:r.:nda del rccesivos. Las únicas muraciones que afecran a los genes ligados
grupo sani;:uineo (p. ej .. .AO. RO, AB) rcpre::st"rll:t un t"jemplo de al cromosoma Y se relacionan con la cspcrrnawgénc:sis y la ferci-
codominanda y polimorfismo. lidad niasculin:i )' por ranro no S<Jn transm isiblcs. Un pequeño
Una mwrtció11 genérica es un evcnro bioquímico, como una aJ. subgrupo de genes con homólogos en d cromosoma X se mape-
teración d.: nucleótidos. Lma dele.:ión o una inscn:iún, <¡m: da uri- aron en d cromosoma Y, pero hasta el momenro no se descri-
g<:n a un nuevo alelo. Un gen llllH:tnr<· ítnirn puede expresarse rn b ienm rr:istomo~ rc:.ultamc.\ de mmaciont:i. de esr~ genes.
varias parres disrinr-.is del cuerpo. El síndrom.: de Marfun es un de- Casi codos lo~ t~rornos monogénicos se asocian con la for-
Ít'.~•o dd tej ido <:onecLivo que ~e a:.ocia uin dcno~ en d c:.qudcro. mación de u11:1 proreína anormal o una disminución de b canri-
los ojos y d sistema c:irdiov:isnLlar. En orros tr:!Slomos monogi'ni- dad del producto genérico. Esre defccro puede dar por resultado
co~. el mismo trJStomo puede delx:rse:: a murncione; en varios loci la formación de una enzi ma defectuosa o eanrídades dismimúda>
dis1in1os. L1 sorder,i inJamil puede ser la con~i:cm·m.i:1 lk 31 me- Je una enzima, dcfecros esrrucrurnles o funcionales de las prore-
nos 16 tipos dt' mmacionc:.\ auto~úrnica~ reccsiva.s dilt:rcmcs. ina~ rcu:pll)ra~. alrcracionc.s <le prordna~ no enzimas o mu1:icio-
ncs que <lcrcrminen reacciones no habituaks a f:írm:1cos. En el
cuadro 7- 1 se dernllan algunos de los crasmmos monogénicos más
frecuenre~ y ~ u~ prim:ipaks manifrstado11.:~.
TRASTORNOS GENÉTICÓS Y.CROMOSÓMlCOS:
• Los trastornos genéticos se transmiten como rasgos Trastornos aut osómicos dominantes
autosómicos dominantes. en los cuales cada hijo En lo~ trJ~IOrnos :mrosórnicos Jominanlcs, un solo aldo mu-
tantt: ele un progeniror aft"CI::Jdo se 1ranmiitc a la descendencia in-
tiene una probabilidad del 50% de heredarlos, o
como rasgos autosómicos recesivos en cuyo caso
depcndicncemcntl' del sexo. El progeaicor afu:rado tiene una pro-
lx1bilidad del 50~o de transmitir el cr.mo rno a etda uno de sus hijos
cada hijo tiene una probabilidad del 25% de ser
(fig. 7-1). Los parienrcs no afretados de b persona afectada o de
afectado, del 50% de ser portador y del 25% no ser los hermanos no atecrados de la desce11dencia no transmiten d tras-
afectado. torno. En varios trasrornos, su instalación C'S retrasada y los signos
• Los tra stornos ligados al sexo casi siempre se aso- y los ~íntoma~ recién se manifiesran en una erap:i m:is avanzada de
cian con el cromosoma X y son predominantemen- la vida, como ocurre en la corca de Hu111in~mn {véase cap. 53).
te recesivos. Los lras1o rnos aurosómicos dominantes rrunbién pueden mani-
• Los trastornos cromosómicos reflejan sucesos que lesrnrsc como una nueva mutación. l.a cransmisión de esta muta-
se producen durante la meiosis y son causados por ción a la siguiente ~·neración depende de la capacidad reproducrora
el movimiento anómalo de la totalidad de un cro- de la persona afeoccad:i. Muchas muracion~ autosómicas domjnan-
mosoma o la ruptura de un cromosoma con pérdida tes nuevas se :icompañan de una disminución deo la capacidad n:-
productora, lo cual implica c¡ue el defecto gcnétko no se pcrperuará
o tras\ocaci6n del material genético.
t•n t:i.~ succsiv:i.s generaciones. Si un craswrno :wcosómico dominan re
CAPfTIJLO 7 Trastornos genéticos y congénitos 137

Trastorno Importancia clinica

Autosómicosdominantes
Acondroplasia Enanismo con miembros cortos
Enfermedad renal poliquística Insuficiencia renal
del adulto
Corea de Huntin~on Trastorno neurodegenerativo
Hipercolesterolemia familiar Aterosclerosis prematura
Síndrome de Marfan Colagenopatia con alteraciones de los sistemas esquelético. ocular y cardio-
vascular
Neurofibromatosis l NFJ Tumores neurogénicos: rumores cutáneos neurofibromatosos. lesiones cutá-
neas pigmentadas y nódulos oculares en la NF-1 ; neurinomas del acústico
bilaterales en la NF-2.
Osteogénesis imperfecta Defectos moleaJl ares del colágeno
Esferocitosis Defectos de los eritrocitos
Enfermedad de von Wíllebrand Diátesis hemorrágica

Autosómicos recestvos
Acromatopsia Ceguera para los colores
Fibrosis quística Alteraciones de los mecanismos de uansporte de membrana de los iones
cloro en las glándulas exocrinas con enfermedad puJmonar y pancreática
resultante
Enfermedad por almacenamiento Acumulación excesiva de glucógeno en el hígado e hipoglucemia tenfermedad
de glucógeno de von GierkeJ; acumulación de ~lucógeno en el músculo estriado len las
formas miopáticasJ
Albinismo oculocutáneo Hipopigmentación de la piel. el cabello y los ojos como consecuencia de la
incapacidad de sintetizar melanina
Fenilcetonuria (PKU) Carencia de fenilalanina hidroxilasa con hiperfenilalaninemia y alteraciones
del desarrollo cerebral resultantes
Anemia falciforme Defectos de los eritrocitos
Enfermedad de Tay-Sachs Deficiencia de hexosaminidasa A: alteraciones mentales y físicas graves que
comienzan durante la lactancia
Recestvos ligados a1 cromosoma X
Hipogammaglobulinemia de tipo Inmunodeficiencia
Bruton
Hemofilia A Di~tesis hemorrágica
Distrofia de Duchenne Distrofia muscular
Síndrome del cromosoma X frágil Retraso mental

,e acompafü! de 1rn:i pfrdi<la mral de l.1fertilidad. vim 1almem e ro- plo, la polidacrilia o lo~ ,k.Jos ; upcmumcmrio; pueden expresarse
Jos los cJ.SOs nue\·o.s del rr:iscorno se debcr.ín a mutaciones nu C\'as. en las manos o en los pies.
)i d defecto no imcrfii.:rl' con la capacidad de reproduccion, es m:is
pr<>hahl<.: que se mrnsn1ir.i .1 las sigu iente~ gm.:r:u:ion~.
Si bien b probabilid:1d <le heredar un trastorno ;1umsómico
J omin:ince <le un progenitor afoc.:rado es del -)0%, la penerración
,. l.1 cx pre~ividad gcnú ic.i~ ~llll:tkn ~e• ~11 m~nwmc v~ ri ahles. Si
una persona hereda un gen mutante domin:lilre pero no lo ex-
presa. se consi<lc:rn que d gen pose< una pe11em111da reducidtt. L.!
penemrncia ~ e.-:presa en cérminos matemático~ : una pcnetrancia
,Id 50% indica que una perw1Ja q ue hereda c:l gen defeccuoso
tiene un 50% de probabilidades de c.l..p resar el lrn~wrno. La per-
,ona con un gen mummc que no lo expres;1 re presenta una cx-
c:t:p<.:ión ímporcanre a b r<"gla de que hh pcr.> onas no afectadas no
rransmiten u11 i<t5go autosómico domin:mre. Esr:i$ perso11as pue- Fl¡ . 7-1. Pedigrí simple para la herencia de un rasgo autosómi-
den transmirir el gen a sus dcm~ndicnccs y asi producir un salto co dominante. Los pequencs círculos rojos representan el gen
gcncr.1cional. Los tr;1srornos au rosómicos domi nanrcs tambien mutante. La probabilidad de que un progenitor afectado por un
jiuedcn mosr~ar e:.\¡>reril'idad mriable, lo cual significa que pue- rasgo autosómico dominante transmita el gen mutante a cada
den exprcs;irse de discima ma ne-:1 cnrr..- los indh iduo~. Por ejem- descendiente es del 50~o . independientemente de su sexo.
UNIDAD 11 f 111 e llti ) <re<:nni.-n:o <IE' a<. células

l .o\ prod 1, hr~ ,~.:1wric..•" 1!1 J,,, Ir !\!ortHh :u1111,úin1l«•.- Jnmi- rd;1l'Ío11;;n ..011 la.< .1h... r.icionl'<; dc.:I ~Ístl·rna -:ardiovascubr, entre
nnnr<:> .:11 ~llh.·rd ú>lt~i-r, 11 , 11 pr<n,·in;1' r. ¡;uhJ11r,1\ ..¡ul· acruan dl.h. prnh1¡h<> de la -.·.ll"uh1 mirra!, di l:u.aci6n progri:~iva dd ani-
colll11 C.c..ton:.s limitanrc, •.k \'Í,1~ 111.:t.1b11ii1.:1' c..om¡rk·ia' 11 ~011 et>rn- llo d1· la v;iln1Lt aúrtica :' Jcbilid:1d Je h1 p:1re<l di: la aorra y orms
f.'C.llil'llll'' d.11t• ,!,· p1nh 111.i\ c'•ll"I' liJ 1k· c.d ipti dd (ol;\~t·nti.'' Mtt•ri,i:.. L.1 Jiscc..:ión Y l.1 rup mr.i de la aona a men udo son c m-
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o.ucmómi-..1 "' ~ímlr:.imt. ul ;'\ IJr!. n \ b Hl'Urv i~>íc1:11.1r1"1~ : '\ 1~. fallecen .l un:i cd.td promedio de :W l 40 :ii'los.'
Síndrome de Marfan. H ,¡11,fr, 11~. ,f, \!:rl<in -~ w1 :rhwrno ,fd Neurofibrom.atosis. L, n~urofibromJro>ises un rr.isro1no causado fX)r
1ejidn ,·n.wi::i," aurrho:-nici•' •n1i11;1nr•. 1 .. 1ltcr.1< ion hinqu11:1i.::i 1-.1111or<'> nct1rol::énicos vrigi nado~ ... n bs l.~:Julas tk Sd1wann v orros
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nn~1--·lu h1. ' f··t.h 111i.:rollhnll.1' '" c'<·r11.111 l.1 ,.,,,.u.rur.1 .>.hi: .1 ~i': l.t ncurcifil:>rom.1rosis tipo l (\IF-1 l, mmbién conocida como m -
,11: 'opon• p.tr.1 t·I Jq.>o~Íí•• ,¡... dJ,rin.i \• ~~ <.O!I~ J.;r,11 t,;¡;mpu- /i-:·;u,y/.lll rl1· t'ul! Rc•<klinglJJ1us<'ll, y la neurofihrom:ilO)i) ripo 2 <NF-
lll.'llt.:< i1fü·!...r.1I ...~ de J.1, il·r.1', .1-ri,,t.. l.i ~ihri!in;·. ¡ ,, w.lili1..1d.1 2>. .. 111•·~ Jc-1mmin:id.<1 N 1- .11.LÍMii.':l. /\mbn,, tra~wmos son
pvr .-1 !!'" ·rB'\.1. l··.:ali~1d" ...11 d uu 110•:1w.1 1'iq.11 \.: d<·rt·c- con~en1..-ncia d..- m~ ddixm g1·11C:1irn <le la prm<.:Ínil qut· regula el
1.m•n m.\s di 1.111 Ttt!.lc '11l'' .Id ~1.·1 1-8~1 In <¡lll.'. impmib:lir.1 ac~inm:nto <.'.dular. H g..:n de b >11-- 1 sc.- mapc:ó en el cromosoma
un dia~no.,tic·(1 l;•'l1d!.<l . ..,, ~~Pn!.1 LJllL' l.. ¡'-.:v.1k1KÍ.1 ,,d ,·n,lrnnw 1- 1 d gen de la ~f.-2 M' lo1.:ili1,i en el c..:romowm.1 22.
dl' i,1arl~1n <" ,¡,. .! :i 3 p111 111,llllll, \ 1r,·., ..·do1 Jt:i -..,,,., <k· lo•, ,-:1- 't..a N1--1 ,., un rra.scorno dt· rc lati\':1 frecuencia que se prc-
M >S ~CH\ C1111 il1:11't'\ ~· d 2'i' ti íl'\Ool! I ,. 1·,1.' r.:pr"~'11r.1d11 ror (.lSO> ,1,:ni.1 ..:n 1 .:.1d.1 3. 'íOO. ' Alrededor del 50% de los p.tcic1m s pre -
t·spor.1dic11<. r.: l'lr.'.nte• ,k rwr.1. ',in.:-: ·111 ..··, .t. d« la~ 1.c:lufa, gt:··- ~.:n1;1 1111:1 hi~roric1 1:1m ili;1r d" 1r.rnsmisi1í11 ;rn1ns1í111ica domi-
111i11.11 i\'.1' parcm.il,·~ . 11:mu:. mii:nrr.L-; qu~ l.'11 l'I 50% rcsranrt· l,1 c.:nformedad
1.1' .th\'1,11 1rn1.-.. <Id l•·iid11'"""'r1·11 'I''' '" ¡m11l11n·n lll d :.p.1n:nrl·ml'nrc es consen1enci.i J.: u na muradón nueva. En más
~1n.1rom·· u• :\l.111:111 .ik.:1.rn l.1• ,. ~rw.<urJS o0t¡t1.:l¿1it.t\ on1l.1rc' dd 90"c: 'k lo~ paci.:ntl'~ c:on KF-1 ~e obserYJ c<l clt~:1rrollo d...
\' c.ud10\:1,nil.t1<"'· 1 .1 ,·,pr<,i.111 dd 1 ,1\fnr··_. '-' 'um.11n-iir,• \':l- 110.:urotihronus cur:in.:I)> r suhcu cincos ~n la infancia :i1·.1nzada
ri.1h:c. L.1, p<·r.ona' ak· ,,,,1,,, p11nk·, rrc~cnr:ir .mo1·1.1íi.1, ,·11 1111.1 o t'n l:i :i,lolescenci:i. L:i. (:tnridad de neu rotib romas c.. ur;íncos
" 111.ís d1.· '·'1"' ..-rruc1u1 ..•. L1' Jd •n11. • innn nqu ... lcti1..1" que JHC,l:llt<:!o ~·11 u11 p:ilil'tlít' dad o 'ª' ía cnrr<:: unos pocos y va rios
r«p"·~l.'.IH.l!l l.i .:.tr.1<·,,n,ri1. .1 1·1.Í'> n·"Lrn1.· ,l..: !.1 1.·11!~ 111w, l:1d. i11- ,-i.:nto!o. ¡:,rns b ;iunt'' "m 11m1or<:1' blandos y pcdicula<los que
d11yl'11 llll l.Ul'íl'll Jm.)lilll·o \ .i1\,. ,¡ > Lt1!1 \ r,'tlt'<l.llk' 'HU~ l.ir- pmcruyc:n desde la ~Llperfici~ cutáne.i. Los ncuroflbromas curá-
~·" ! Jc:Jo, IJr!!t" 1 1l1t.,,1Jri, •jtll .1 1·<:..:c, ~" <.k·,.:ri x 11 <tllt d rer- neos rt•prc.,·nran d ripo de: lc-sión m;is :Tecuenre d... la ncuroii-
nlÍ Olt i1:11,·11r.,i1tt :i/1.l lnÍ1>: 1/c- .1 .·, / lli_,. - -2 .tt "'" ui-•t l11:ic-. hron.1to,i\. a menudo no ,._. maniticsran anrc~ de la puberc:id )'
hip..·r.:xt<·n,ih!,·,' mi .. •:'~=··1l 1tl .¡, m:ili~•rl;J,h•n;, Jo: l.1,·•)lumn.1 ~e agrcp.in sobri: rodo en d .ír.:.1 dd 1ronco (lig. 7-31. Los neu-
wrr.:br:1L 111,lltid.1 l .. .:ifnc"'l'•ilimi•. !..,,r,;, pYi::"I l'.· a l'll 1.1d11 pre- rolll1mm '' ~uhrn~ineo~ cr<ccn i n11ll'dia1amcn1; debajo d1: la piel
~··nr.tn d..fu111 o.t<.i111w' J...! 11i1~n... 011 • • pu h: • .·~, :1\ 11 lt1 1dc·prL~i ó n ,. son k~1llnc~ rcdonJ.ead::is. de consiscenci;i ti rn1.: v a \'CCCs do-
prvnu11LÍ.1,la dd .,1,-rm1r l 11 ('< ·Ji1 k Í ili\m,,, U tr.t,t<•t'll<l 0..:11- lum>:l~. l.<)> nt·uruf'lbmm.i.' plcxiform<'s afecta n lo~ nerv ios pc-
l<tr 111a·. frcc..ut'llll L'illl.il>(c l'!l l.1 lu:-,Jc1on l»'.tt.:ral Jd 1.ri,r.ili110 1 iler'cns de mavor L:1lib1l'. i:~1 as lesiones Lic 11dc11 :1 fiirm;ir tu -
d::hído :1 b l;1~i tud J,· In• 1 i~..lr tlllf"' ·•th"""' ~rnim. -l.unlll\11 \llll m., ro:~ vnl11m1 no•o~ t¡m· provoc:111 Jct"orm;H:io11n severas de la
li.1h1tu;\J..., l.1 n:11>'>i.1' 1.1 > ,·di,¡1 ,,:,¡, r .ti J,:,pr~ntÍ 1111n\ll• de l.i car:l o las l.'Xtrcmidacb. Los nodulo.¡ pigmentados Jd iri~ (nó-
reti11;1 ltlllH• \, >ll,..:: .. t,;llL'i.1 Jd :.lltllCllll> L\, l.i i.111ri111d Id r.!nho d11l1» d... l.isch). u11 h.ill.11gv p:1wg11omóni1:0 d.: la :-.IF-1. rn ge-
o.uL1r "·1.11ntl.11io .1 .id!"'1Ki." .1..1 :qi.h: .tl'lúll\11 'lll< '' ,1.-n: .1 na;il ;;, m;mifiesun :Je~pué~ de los <> Jños. Estos nódulos no re-
1.1.' c:»trtlt't ur • l.'l .u,·'· :'\.. ,,Ji,r.111:. ,.;¡,,•., m.H< rioi J.: !.h m:1- vi~r::n impo rranci;1 dmic::i pero C< •nrribuyen al estahlcómi.:nro
nik,¡,1ci11ne• f'<'f0:11Li.t ITl\.ntl' f.'.L.:fc~ Jd ,j11.Jn>'l;1. Jt \l.1rt:111 Se J1.·I di.1¡::nós ri co.

F1¡. 7-2. De('!;.,: l:ir~0: \ f!no"- :.:-.r;rrod~ ct·iiul en L.i1 pJc1emc F!g. 7-3. Neurofibromato!>iS de la espald a. !Reed and Carnick
con c;¡rdrci~c: ,-tf' 'V\ar';iri !P ~in i:::. F.irl'l." 11. 11 qM~. f',1/!it1fo!r!I Pharmaceuttcals1. 1Sauer G.C.. Hall J.C. 1l 9Q61. M11111111I :)1 súi11
1~· cd. p .! n1 r>~,¡I, d,_'pl<iJ iJ •. i 1 l'l" P-\1: ~ 1 d1s.·11s.~. l'hiladelphia Liopincott-Raven.I
CAPÍTULO 7 139

Un segundo componc111.: i:n impo;1J1H:i,1 Ot" b ='f- ! e' 1a pr<' por <:'nz1m.1S ue 111::1 prr l\.ll'.t l'c.:·1. i.!I \p. ,.: :: r<·;wladur d..: co11-
'''tlCi:.t <ll· árl'JS pigme111aJ~, pbn3~ ,. c:xcensa,; (por lu gcn"'~I ~ :luc1.111.·:.1 : r.1.n~nll.n~hr.111,. Ji: h iibro,1~ m.i·d\.·;; 'n la f' •rrn..i' <JUl\-
15 mm de di.imcrro) dc: b piel: est¡\) lt"l>i11nc~ s:: w1111u··1 dm •:! ri<..l pÚb<. \.,l~' 31. l [)e> r:i<mplr." d:: ll"JHorno.• JllW~ómico.\ rt:·-
1wmbre de m1mc/m, c•ifi· m11 ll'.-h1?. F.n g<'m·r;;J <<)fl J..: .:olor m.1· C<!-~ÍW'J~ 'lll<' llt• «: <.011" 1.'llt~r. '21) •Hl\h p.1q~, "' , , [l' lihnr 'lln l.t
rrón daro unirornw en lo.) blanco;, v Je .:-<1lor marron m;ís º'c.:urn t;..·lJk«fllllllíl.I \ l.l ,., t'íl\'l•¡ J U1.' t :1-'l;.Lh>.
en los afrocHadounidense$. con bo~Jc:~ l1i.:11 t!d imitadns.
Aunque pueden obsef\"3.J"Se l~ic•1i.:' 111;1, 111.in:' pet¡11l'i1.~ , ...üsb- Fenílatonu.ria. 1J knik1.·11111u::\ l'r.l I ~~ un 11~Narao m.-1:1lirilico
J,1> l·n 11ií10~ normak-:.. la pr(;...enci.1 <k m.inchas cafe .;on k·d1c ::x- nro c:iu,:.idn por l.; 1k 1'''""'ª d· 1.1 "m·ima lwr.'1i ..1 knil.\!Jnina
rl'nsa~ o de 6 o mf"< mancha~ m:wores dl· 15 .i11 J.:- ,kinwrro dcht" h1Jrmih-:<. b1.1 tl...i .-11-111 i • l,·ram111:l l.1 :tntn111kt1.iú11 <le niwk~
orientar h:td;i l:i pn~ihilid:id de \:F-1. Lt pig111..:mación 'uc:ínc.1.mor· 1ú'11d" d.-1.1mi1w:icidt1 le' l.11.inma :1: l.1 \;llt!!r« • rnn" 1..:j1do~. Eqc
mal 5'.' wrn~1 m:is nidcmc: con d rr.inscuNJ Jd úempo .. llll·,liJa que tr.l~hrrn1 .1c<.r1" :11-,,fcd.)r .l. 1 •.i.la 1:,,llllll 11iñ h lll lo,; f.sr;-,do\
0

.o~ melanosom~ de l3l> célubs epidém1i1 ·•' .. nnnulan m:l.m.m.i. l nido>. 1><•r , g.:r:c:r.il •<" ~rJ1»n1ir, \.om • tl'l r.~!'-'' r•..:~in1 ,. ~-
;\dc:má~ d.: la 11c;urolibrom ~1<>,is. f.1:> pcTMma:. <-<>11 l'\f-; pre· 111::n1tics«1 ~1>lo .tn In,, h1>rnn. ¡,~,, ., 1n :llhttl<'!;"I «1. n-:trami<.:nro,
,cnr:m orr.is k:s i nne~ .Nlóad.is. <obn: lll\111 dd sisrem:i esqudéri, o la l'i-:L· '" ¡¡,m·i.; u•ll n rr;l\o m,·nr.1!. 1111nocefali.1, r.:1.1rdü Jel h:1-
'p. ej .. <;'.Sc.:olio>i~ y <ld ecros cí,t:o; cro~i,.o,). ·famb1én ,e ,·111..uL·nir.m hL1 \ 1'J1ro· ,¡¡!llO\ _¡,•.llr•.-r.1.ir11 • ..!d J.:...1rmlln n-tlfl>l1ígico.
.-n riesgu .1Uffit'nt.ldo d<.: patk.:c- o•m.• .i1m11~ dt"t ~1,,¡;11:;1 ncr- DJ.<10 lj\:<: .n< ~;mom. , ·~ b 1'"-ll n11 :n .~<1.1 " 1P-r.tl.rn c.:11
,·ioso. como ml·mng.1oma~. ~litllll:b óptico~ y teo.:rom,idrum~. form.1 ._::;¡Ju.ti ' .1 111,· 1ml,1 ¡•.1,;i11 m.1,h,·11't!u, "·"'ª tjlll' ~L m.m1
La N F-1 ~e caracrcriz.1 po r IJ pn:;;cn..:Lt d.: n 1 mnrl;'~ dd 1wrvio lr<.:>.LJ un n:lri'o 1nem ... i1 fl. hl' ihl,, ¡,,, 11··•111.H'-'' s, <'\·,1h:.m L·n fornu
.icü:orico. Con ma\"Or frecuencia este l l':t>lllrno t:.'> ;1'into111,i1irn <lu. ,jo;rcmal!c.1 par:t 1.1 ckt<X< i.111 ~<.: 111wk' "><:•ic< 1~ .;111•r'11Jk, Jt· LL'nil,1-
rn1m: lo, primero~ 1"> aiil" di.' vi,la. i.AJ, ,incon::i- r1J'> fr<>cucme,; ':min:i. ::.\ initl<l'l:lllll ljl, l.i- a:Hc~.r.1' \!-. "m:;rl' l':1 r. Li <.:L'f.X-ción
'lllprendc:n cefale;is. hipt)a.:usi.1 ) acuí~nos ,zemhid.1 c11 lo, 11i- ,¡,¡~·m:ít <.1 d.- 1•i...u ,, " '"' ·1..:.i.:1 "'mv mínimo I '.! h11 r.h dc~ruc:~
,los). Esms p:i.:icnrc; pL11:<.k-n presemJr 11w111·10\10·11.t.' 11w Kr:rn-.•· d<l naci1rncnto ¡'; r.. ~.. r 1m~" L'. ctk.1.i.1 .ll' ..1 prud'a. 1;¡.mhi,'.111.·>
nos y t:spin<1k~ asoci,1dos. f.•:t<' uasrornu ~e :1gr:1v:1 duranre d c111- l''"ihk Hk11 t1ll<..;1r pnn 1d• I<'' 1lv 1·,i.· ra,g<> 1ac:di.11m b prueb.t dé
h.uazo y lo~ .1mi..on..:l:'pli'<'S or.1les p11l·dc11 ;1.:d.::n1 .:1 ,10.:u111ic.:11lo l:t 1:.nilal.11• n.. l 1 ,,1.11 • m,i,i, .-n ..1 .t.lm1nistrJ.1.i<rtl Je una dm1'
1 Jt.ment:.11' la sinrom~.wlogu tic In, rumor"'· L 1-; pcr~or.<ls .-on i:-.;:~ '-'-·\.1J,, J, t.-1111.: :tnin.- pt>r ,-¡.; r.11 p:1r.1 l'll'<lir 1-! H l11cid:1d u111 l.1
ir.t~mmo dd.1,·n ~l·r ;Jth-.:n=J,1s accrc.1 ,11; ...¡ue puedt"n npaim..-11- ...¡u<=" 1.i ,u, :nu.1 "' Ü.:pu11,.:, '" lt d1,ula,iú11 "'111g:1inL-.,.
rar lina srn~aci{>n tk Jcsoric:nr.1«iór: pr(1:1u nc:iaJa duranre d ht1<.<"C1 1-.n d .1110 _:11011. lo' '\¡ 111111ul ln~ll'Ufc·, o t H ..-.1Jtl1 f'\l l l-11 pn
n la nar:ición bajo d agu:i. lo cual .iut\11,;nta d ric<~11 d, :•hog.1- bliL«m111 111,·d iti.!· c. •iN::11,d.1d.:, .1<.t:rl°;I d\. la J.:tl·.:<:ion ,¡,t('1n:iu.:.1
mienro. En ciertos c:isos ¡n1cdL l-Sr.ir indirn.Li un,1 ÍIHl·:v.;:nciñn ..;
\ .:i tr;llJ11ll<.:ll1n lit: L.1 l'I L ' 11 e·~ p ublil.l'~ . .-.r ,,.
J._:,¡;i,\'> !J nt'-
,1uirúrgi<.~t p.1r;1 reducir IJ carg.1 rumor.J " ..:~1i"par io~ rumore~. ~c...1tbd ,¡, 11 ,·ufo, , n ,,¡ ... , 1l i.1r,' l 1 <.. .lu. l • 11 ,, t:n~.¡{;C.l d.:
'.u, l~t:nn.1 ,,, <]il'- i~-..lu. ·.J. .1 ..~t::1fl.X'..:1e)n LdJ"'\:'t.tJ d. . l:.b 1nu_~,t~a..,
,¡; 5Jll ~rl-. d r.1~tré<' d1 ''' nnL-"~t:·.i,. ¡,., :111;í¡1,1., <ll L1l><1r;;i1nriu. l.1

¿, Trastornos autosómic-0s recesivos


Lo5 trasco:nos auco~1imi1.o) n ·a""--'<•< 'ºk' ~' manit'ics:ü·.1
rc"cnfc:,.',üio 1 ..:l ,111: 1 ,1, ,¡_. 1 " J":<"· l.1 l,1c.iliz.i..i1i11 ,. la n•Hifl\..t·
0

<.· icm dl' fam:li.1, (<)11 r.:,ul·.i,b-. :11nrm,1h:,. d WJgn;1.,ltu1, ,1 1r.1-


1.1111i,'I' l- , . ..111~,ui:.i•• ;¡ l.11!"' ~ .•111•, im lu1;.ln~ d :-r.1r:•micn11_1 p~i­
c:u:mdu c~tán ;1t",;.:rado~ ~11nl>0) micmbrn, .b pJr J" ¡:.t·nt.·'· ¡.._, pn- ,..nJf;~~"-l> .lt ' ._ lí1 Lh.li .... J_,., . :;:f~···111,:11.1 ' a a~i~ti..4 ni...ia -,o-..iJl. d
, jbl<: llUC ni11g1111L> de lo~ 1'l'OgenÍLM1."" , ,¡ \: Jf-;;(todo Jllll" b ,·nfa- rr.1r;1,1n ;l'l1!(1 nL1rrici1rn.1l 1 d ;:_''-~••t.1ni;nro i;i.:1l0l ll.ll 1 1:1mil;.1r.''
mcd:1d pero que :tnihn~ w:rn porradorl.., ,l<:I gen d1.·•~<.:ruoso. l .os Lv, 'lC( • ll.Hf•~ -.rnl l'r..°U r.:-.:1bc11 11.1 .11111,·r·tu '"111 ~.e dii.:tJ .:;
¡rasmrnos :mro~ómi..:os recesivos ;1fl.'1.\.tn .1 ~xrson.h de .1111Lt" <.- reá:l ),J 111. -·n .. ll'l>lrll. :,¡., il.: b in¡.:.:H.I d.: t.111 .11.min;i. Ln~
"º'· El rie>-go de un craswrnu aam~m:co. recc~i,·o c:n c:1.b c"m-
barazo e.s J.: 1 en ·t para procr..::ir un ni1i11 .tt;,.cra,fo. :! ,., -1 pJrJ
pwc.:rcar u11 prn tador ) l <'11 -i parn pron·,·:H un nif10 hnmoc1gow
normal (no porudor. no .itccrado} (fi~. ..,-~) .
l .os cra.,tomo~ autt'lsi>111i<.o~ rec::~i'"" 'uden manifcst.irs.: .i un:;
.:1.bd cc-morJna. l.i sinrom:11olo!'.i:1 ..:n gencr.11 .:~ m:i.' uniforme ..¡1 •.:
.:n los rra~torn<.h .1urosómicos domi11~ 1ttc' ,. hi.\ enícrn11:d.1lks .·n
1tt•111.:ral son c:i usada~ pn1 ddicicm·ia., l'n·1im:i ri<.::1s m:i5 qul' por .tl-
c..: racioncs C~f l'UC(\lr.lies dt. Jm produ..:COS ~n.:tÍl'O~. f' 'l d GlSt) d1.·
un porrador hcrerncigoto, 1.i prcscn.::i.1 de un gen mut,unc por ll'
:;<'neral m1 provm~1 ,inmmas porqul' s:: \inrcriz.in ..::1111id.iJl'-' iguJ
.:s de cnzim:'I normal v d,•fc... nio::.1. El ··nurg.:n d« >c:i.:uridad~ ~.1-
:-a1iriza que: unJ c~ lul; que pMce b mi1,1d de la c:inrTJ:1d 11on;1,1I
Ji: enzima pueda funcionar con nurnulid:id. ¡: n wr11ra •lt'. b 1:1:11.'- FI¡:. 7-4. ncdigr' simp1:;> :,ic1rc !a herenci:i de ur ras~o autosómi·
:i\-ación de .imbo~ aldos en un homt.Xi~oco éa por íl...,1thado l.1 co rece~i\<.) lo-:: ¡;t'qut:f1os cm:ulo!: rojos representan el ~en
perdida ;:omplcu de la .icrÍ\'Í<hd enzim;í1it..1. Lo., 1rJs1<in:o, ;111- mutante. Cuando k" de<:. rrogenitores 5011 portadores de un
·o"\mico; r<:t..c.~ Í\'os to111 ¡>r<.:nden ca~i wdos los t'ffOn.:~ congtiu iro~ gen mutnnte exisce un ;!-;", de probabihdi:!Cles dc: q11c procret'.!n
Jd mctal><1lim10. Lo~ rra~mmos enzimmic-.s t¡ue interfü:rcn con ur niño afectado. un ~O". üe wooaoil!dadc"> de cwe procreen un
.1, vias m:.:\abólicas conducc:n a IJ r..:tm1ul..1..:i6n dt: su,tJncia~ pre- riño porwdor \' .1'1 2~ \ de :1rob bilid<tde:- <le que procreen
c:nr<."s en la d ic1a (p. ej., ienikemnuri.1) o :.:cr:1ponc111c., l.d11brc·' un nif.o ne a!l!<:<cdo o n<.> JXi' .?.~Jo t!cl ra>go au~osómico recc-
?· cj., entermed.idcs por alm.1cc:namio:n1u lismrnnirn1. ~)na~ «11- sho ir(fape11<..li<:nterne:.-11lt' del :-e;.o del niño. lodos los descen-
.crmeda<l~ w n consecuem:ia de un det~cco de- la ~í1m:,,¡, 1m:di:id.1 dienle~ 1100'\, ¡ de un progenitor i'fectado son port•1dores.
140 UNIDAD U Función y crecimiento de las células

resulcados del craramienco dicrario de ni nos con PKt; fueron no- deshidrogenasa (vfase cap. 16), ht hemofilia A (vbse cap. 15) y la
rabb. la ingesra de una diera adecuada puede evirar el remiso agammaglobulincmia ligada :tl cromosoma X (vt.!ase cap. 2 1).
mental y orro~ ddi:cw~ ncurcxkgcncraLivu~ ~k· la PKL no trarada. Síndrome del aomosoma X frágil. El síndrome del cromosoma X
Sin embargo. es importante que d tratamil·nw <liemrio comience frigil es 11 11 rrasmmo ligado al cromosoma X ;isociado con un si-
en una fase cemprana del período neonacal par~ prevenir las le- rio frágil en c:I cromosoma X en el cual la cromarina no se con-
siones cerebrales. l.11s neonaros con w 1 aumc11ro cid 11ivd s.irico densa du ranrc: la micosis. Al igual qui:' orros m:i.stomos ligados al
de fonil:ilanina (> 1O mg/dLJ <lcbcn comenzar el cratamienro a cromo~o ma X. el síndrome del cromosoma X fr:\gil a fccra a los
los 7 y a los 1O <lías de v~ida, lo cual scn:il.i la importJnci,1 de un varonc:s con mayor frecuencia que a las mujeres. Esre rrasromo
diagnóstico cernpmno. La evidencia sugiere que niveles :ilros de afecca a alrededor de 1 cada LOOO v:ironc:s y es la causa más fre-
renil:iJanina• .iun cuando ~e limiten a las dos primeras >emanas de cuente <le retraso mene-al después dd síndrome de Oown.:.w
vida, pueden afectar el dcs.mollo cstrucmrnl del sisrema visual, Lo~ varonc~ :1feccados presentan reuaso menea! r un fenotipo
aunque los déficit ,·isu.Jei; por lo gencr.il ~on leves.' ílsico común: rosrro dongado cun b mandíbub prominente y
El panel de consenso de los NlH re<omicnda el conrrol dieta- oreja> grandes y everridas. En algunos casos, la presencia de arti-
rio del nivel ~. ico de fenilalanina durance wda l.i vida de una per- culaciones hipaaccnsiblcs, de la bóveda palatina elevaJa y pro-
sona con P1'1.J. faro:: panel también rccornicnda l.1 mt..-<licit'>n dd ni- lapso JL· la válvub mirra! ~i mula u.n tr.morno del tejido conec-
vel sérico de fenilalanina una vez por seman..i durante: el primer año th'o. Algu11as de las manifestaciones físicas de la enfermedad
de.: vida; J os vece~ por mes cnrrc el año y l<)S 12 años y un a vez por pm:d~n ~.:: r sucilc:s o esrar ausentes. El rasgo más disti ntivo es la
mes a pr1rrir ck los 12 años. Las mujeres con PKU que d~een con- macrOt'll'C[llidia, o aumento de tamaño cescicular, l:i cual se ob-
cebir deben prescar c~ptx:i;J a n:m:ión a b dii.:1:1, tamo :rnres de b serva en un 90% de los varones prepúbcrcs..!.lll
concepción como durante el embar:iw. ll fin de mantener d nivel En 199 1. c:I gen del síndrome del cromosoma X frágil se loca·
sérico de tenil.1lanina dcnrm de los valores nnrmales.- liz6 en un:1 pequeña región entre la; bandas Xq27 y Xq28 del cro-
E1úemredad de Tai)"Sadts. La enfermed:id <.k Ta,..S.Khs es una va- mosoma X que en la acrualidad se designa ~iúo FMR-1 (siglas que
ria;He de una cla5e de enformedades por almacen:~iento lisosómico com:.,pondcn a cromosoma X frágil y retraso menral).i.io El m eca-
conocid:l.~ con d nombre de g1111gliósidos: en t..-St~ ir.momos las sus- nismo mcdianre el cual el gen FMR-1 normal se conviene en un
c:mcias (gangliósidos) presc:u es en las mc:mbran:u. dd tejido ner- gen alrerado. o mucantc, caj;az dt: provoc1r el tra~tomo se relaciona
vioso ~ dcpmiran en las neuronas del sisrema nervio$0 central Y la con un aumento de la longitud del gen. Una pequeña región del
retina dchido a la fulra de degradación en los lisosoma~.~.c. l:.sra en- gen que contiene el código rriplcre CCG experimenta un proceso
formcdad p rev~lecc entre los judíos de Europa del esre (asquenazí). de duplic.1ci6n repetida que conduc.c a un gen J e ma}'Or longitud.
Lo.> neon:no~ ccm b cnfi:rmcdad de Tay-Sa..:hs parecen n orm~les al Esre gen más largo es susceptible a la mecilación, un proceso quí-
nacimiento pero comienzan a rnosrrar signos de debilidad progre- mico que inactiv<i c:1 gen. Si b cantidad de repeciciones es escasa
siv·a. füt:cidc.:1. musc ular y disminució n Je b atención alrdedor d'1
los G a los 10 mc.~c.:.~. Esre cuadro c:s >L'guido por un <lccerioro r.i-
pido de las fi.incionc:s morera~ y mcn wk'!i. a mc1111do acompat'l ado
de: mnv ulsion~'S gcncraliz.1das. El compromiso de l.l retina provoca
alceracione.> visu:ilc:~ y con el transcurso <ld cic:mpo cumluc~ a b ce-
gucr;i. l.:1 mucrrc de esros niños en general se produce anrcs de los
4 año~. Si bien la enfermedad es incurable. d :málisis del su~ro pata
detectar f;i deficiencia dc la c:nzirn3 liso:.Umica h..:xosaminidasa A.
camn~rísrica de b enfermedad de foy·SJch~ pt:rm i1c: idc111 ificar con
cerrc1..i a lo~ porcaJ orc:. dd gen de la enkrrnedad.

Trastornos ligados al cromosoma X


Los rrn.~rornos ligados :tl sexo casi siempre se asocian w n el
cromosoma X. o cromosoma femenino. y d p:itrón de herencia
predominante C\ cl rcccsi\'O. La presencia de: un gen nonnal c:n el
par gentcico dc:rermina que las mujeres hctcrocigoca.~ rara v.:z. pa-

nv
de-.ocan lo~ di:cm~ dt: un g..:n dcfcctuo:.o. En gcnc:ral, una madn: 1
no atCctada por la enfermedad es ponador:i Je un alelo normal y
un alelo mut:i nce en el cromosoma X. Esro significa que la pro-
babilidad de qu~ transmita el gen dcfectuo~o .1 .sus hijos varones Ftg. 7·5. PedigrT simple para la herencia de un rasgo recesivo
es del 50% y que Lt problbilidad de que un.i hija mujc:r st><1 por- ligado al cromosoma X. Los rasgos recesivos ligados al sexo se
r¡¡dora del gen murnnrc ramhién .,erá del 'iOl/h (fig. 7-5). Si el hijo expresan fenotípicamente en Ja descendencia masculina. Los
varón afecrado procrea, rransmirírá d gen <l,fcctuoso a rodas sus pequeiios cfrrnlos míos representan e l cromosoma X con el gen
hijas, q uien<.'~ devienen portadoras del gen murante. Dado que los mutante y los wadrados de color rosado representan el varón afee·
i:tenes dd nomo.~om a Y no c.mín afectado~, el v:1rón afectado no t:tdo. El varón afectado transmite el gen mutanre a todas sus
~ransmire el defecru a ninguno de sus hijos varones, quienes no hijas mujeres quienes devienen portadoras del rasgo y tienen
serán portadort5 del 1rascorno ni lo crausmitir.ín a ~lL'i hijos. Los un 50~ de probabilidades de transrnilir el gen mutante a sus
uascornos recesivos ligado~ .U crorr.osoma X comprenden el sín- hijos varones y a sus Mjas mujeres. las que a su vez tienen un
drome del cromo~oma X frágil. l.a deficiencia de glucosa-6-fosfaro 50% de probabilidades de ser portadoras del gen defectuoso.
CAPITULO 7 Trastornes genéticos y congénitos 141

(< 200), la persoo<1 afectada a menud'' presenr:i 1rnmi lesrncion~ le- tamo, las madres transmiten los genes mitocond1fales <1 la rotalid;id
ves o c:s asinrom5cica. miemra.s c¡w.: cu:mto m,~yor es l:t cantidad de de su descendencia independieu~emence del sexo, pero la$ mujc:rcs
1cpcriciones mayo r será la expresión de la mtemmi.1d. a su vez rransmi1irán el DNA a ~u) d=endienrcs y los varones no.
En las familias con un cromosoma X frágil la proh:ibili<lad de El DNA micocondrial contiene 37 genes que codifican dos !Í-
ser afeccado por d rraswrno ~relaciona c:on la posición en el pe- pos de R1'.JA ribosómico. 22 Lipos dc R!\A de rransferencia y
Jigrí. L<s últimas gcnt-raciones ril'lll'n más probabilidades de ser 13 poli pép rido~ que m n~tiruyen ~uhun i d.1dcs di: enzimas q ue par-
:1frcwdas por la e11fenm·da<l que las generaciones mds rempra1ws. tici pan en el proceso de fosforiladón oxid:ni"a:' F.I genoma nu·
Por ejemplo. los hermanos de los varones que tran~nii 1cn la cn- de.ir codifica orros 74 polipépridos t¡ue rambién parricipan en cl
lcrmcrud ricncn un riesgo del 9°n Je recr.iso mcnral. mientras proceso de fo)forilación oxidauva. En con~..-cuencia, las alreracio-
que en los nieros de los varones que rmn~miren l:i enformt>da<l d nes de la función mirocondrial pueden ser el rcsulrado de mur:i-
riesgo es del 40% ..!.t> El incrcmcnm de b inci<lc·ncia del rrasrorno ciom:s del UNA micocondrial o el DNA nudc:--tr. La fosforilaóón
en las gencr:11 io111.:.~ .sucesivas se conoce con el nombre de 11111iri- oxidariva es u11 proceso ~e11c1:1l par~1 tres de: las principales fun·
p11ción genftira. 2 En el caso dd sínd rome: Jcl cron1mo111a X fd- ciorn:s de bs micocond ri as: l ) producción de energía par:i la cxl..
gil. la amicipació1l genérica se dc:hc a la expansión progresiva de: lula, 2) gener:1ción Je .:specics oxigenadas rcacriva, como conse-
b repericióo dd criplete CCG. 11 <..1.1..:ncia di.: la fosforilación oxidari'a y 3) gent'r.icilin di: señales que
Afrcdcdvr del 10'!o de los varon~ pon:iJores de l:i mmación de.(encadenen b apupcu~i~. ' Las rniop.ufa:. mirocondriales a me-
para el cromosoma X frágil no prc.\t'nt:rn anormalidades clínicas nudo se asocia n con las Uamadas fibras rojas deshilachad~s. un Í<'-
ni ci rogc:11é1ica~. Dado que los v;i roncs porr:idorcs 1ransmiten el 11Mipo histol6gico resulran te de b degeneración de las ribras 111l!S·
r.isgo a sus nietos ~ rravés de md:is sus hijas (qu iene~ 110 p rc~t'n­ culares y la prolift.ración de mitocondria.> musculares anormales.'
c:tn anorma.lidadcs fonotípicas) . se .:onocc.:n como fl(lrrmes tmn;- Los conocimiemos rdacionados con la función del DNA niico-
misom. Alrededor del 50% de l.1s mujcrcs porr:idora~ son afi:cra- condrial l."•olucionaron desde l 98S. wrndo ~ tk·\Cllhrió !:\ primer.1
da.s por la enfermedad fretraso mcnra(}, porcemajc: que es mayor mu:ación del 0:-.IA mirocoml rial. 1! 1ksde ..:monees si.: idenrlficaron
en presencia di: orros rrastornos lig.1dt!!> al cromosoma X.' m:is de 100 reordenamiemos y muraciones punriformes reb<:iona·
da~ con entermcdadcs.~ El e-;pCl.l rv que abarcan C$C:1s rnfrrmedadcs
Trastornos por genes mitccondriales e~ amplio, aunqu<: predominan lns cra.scornos ncummuscular~'S. En
Lis müocondri:lS generan en<.'rgía p,tr.1 lm procesm celulares d cuadro 7-2 :.e: describen algunos ejemplos rcpresenra1ivos de tnl)-
mediante fosforilación oxidariva y la gcnt'r7.ción de adcnosina tri- rornos debido; a mucaciones dd D'\:A mi1ocom..lrial.
fosfoco (ATP). l:.stas esrmcn1ras cdulare<; conriencn su propio DNA,
el cual se diferencia del DNA cont~·nido en el nüdeo celubr
T~ \STO'<.NOS YERF"Dil,\RIOS M U LTIF.~CTORIALES
(véase cap. 4}. F.I ONA mirui:on<lrial, t¡ut: se localiza en w 1 cro-
mosoma circul;u bic:m:nario presemc en el interior de las mico- Los tJa.(mrnos hnedüariu~ m11ltii:1ccorialcs son causados por
.:ondrias, a menudo se: desi~na d "orro genoma hu mano",l !.J\ FJ múlriples gcnt'.) y en muchos c:isos por facrore~ ;tmbienrales. La
DNA r.1Ímcondrial csrá s11j1no a una r.asa rr.ayor de mutaciones que cancidad precisa de gcn..::s que contrihuyen :1 la expresión de ras-
d DNA nuclear y no poS<:c meC':lnismos de reparación. El DNA go~ mulrifacrorialt's se dc;('onoce y, :i diferencia de lo obscrV':ldo
mirocondrial ~e hereda por vía m:irerna y r10 se rccomhina; por lo i.:n los rr.istornos monogénicos. csws rasgos no se as<ician con 1111

Tras+...orno Manifestaciones d!nicas

Enfermedad de Leigh Debilidad muscular proxímal, neuropatia sensitiva. retraso del desarro-
llo. ataxia. convulsjones. demencia y alteraciones visuales secunda-
rias a la degeneración del pigmento retiniano
Epilepsia mioclónica con fibras rojas Convulsiones mioclónicas. ataxia cerebelosa. miopatía mitocondrial
·deshilachadas· !debilidad muscular, fatiga!
Neuropatía óptica hereditaria de Leber Pérdida de la visión indolora. subaguda y bilateral con manchas ciegas
centrales fescotomasl y percepción anormal de los colores
MELAS Siglas del jnglés de encefalopatia mitocondrial !alteraciones estructura-
les del cerebro). acidosis láctica y síndrome símil-accidente cerebro-
vascuJar. convulsiones y otras anomalías clinicas y de laboratorio. En
muchos casos solc> se manifiesta como diabetes mellitus
MERRF Siglas del inglés de epilepsia miodónica fibras rojas "deshilachadas· en
los músculos. ataxia. sordera neurosensitiva
Sordera Sordera neurosensitiva progresiva. a menudo asociada con el uso de
antibióticos aminoglucósidos
Oftalmoplejía externa progresiva crónica Debilidad progresiva de los músculos extraoculares
Síndrome de Kearns-Sayre Debilidad progresiva de los músculos extraoculares de instalación tem-
prana acompañada de bloqueo cardíaco y pigmentación de la retina
142 UNIDAD 11 Función v crecimiento de las células

patrón 1.k hi:n·nci;1 hien dt'nnido. L1 he"·1i.:ia m11lrif1cmrial se l .1s anonnaliciades cromosómicas por lo g::-neral se mencio-
de~crih i<i como un r::nómcno llmbral en d cual lo~ r;1crort'~ que nan con h clcscripci6n abreviada del cario ripo. F,n <·~re sisr<·ma se
w111ribuyen .1 h1 presencia dd r:1~go p<><lrí.in rnmp.uars..: con el colo~a t·n primer rém1i no la caucidad rocal de cro mosomas, sc-
ag11a lllR' lli.:n:1 1111 vasn.1' Ucili¡,;¡ndo i.:sta analugia poJría :1rirm:1rsi: guiJa dt:I complemento cmmosómico sexU:JI y, pnr 1íh irno. h d<:¡,-
que d tr:Jsmrno se expresa cuando el \,iso n.:bosa. Lo.> rr:ismrnos cripci1in de b 'inomalía. Por ejemplo, un varón con trisomia 21 se
ht'rediiarios mulrifuctori.1k-s put:<lc.:n expr.:sarse durame hi vid,1 fe- de.~igna 4 - ,XY.- 21.
cal ~· pre.>t:titarse al na.::imi..-mn o pu~..-n e.,pre~llroe en una .:1.1pa
ulrerior Je la vid.t. Lu.> rr:1,rorno~ tongénirm qm ~e considc:r.m Alteraciones en la duplicación de Jos cromosomas
hel<'.Jirario~ mulcifactori.ues incluyen el labio o el pal.ld:ir hendi- [I mosaicismo es la presencia en un individuo de dos o m;ís
do~. d pk \'t¡ui nm·:uo í pic 1.amhoJ, b l11~:1~·iún congt;n ira d t· la c:stirpes cd ularc.> tjtlt' ~t: c:1rat·tc.:rizan por Laríoripo~ distintivos.
cader.1. Lis cardiopacías c01 1 g~ni 1 a;., la CS!{'ll(>~is t:lilórirn v la mal- brc: di:fi.:nu cs hi rnnscrnrnt.i:i ck un <1ccidcme durante la d upli-
fo rm:ición <ld rracro urinario. Se: pi..-nsa qui: los'raccort~· ambic:n- cación i:romosómica. A \'ecc$, el mosaicismo e~rá rcprc~cnca<lo p or
'Jles dcsc:mpi:ii:in un p:ipd m:i;. imporr.mrc en lo~ tr.1scomos h.:- un cariocipo anormal r un t."<lriotipo nonn:il. ~·n cuyo c..-:iso las de-
rcdimrio) mulnfucmrialcs qut s.: imcal;u: en la ::dulte7.. .:or10 la formJcione> fisica~ caus:id.i.s por b estirpe celular Jnonn.il en ge-
..:nlermedad arrcrfal coronar!.1. b diab'-'t<-'!> mdlírus. b hip..-~ce-n­ neral son menos graves.
siú1·. el dnc.. r y .:ierros rram1rnc>~ psiqui;irrirn~ frl'l."ll<'nte' como
la psico>i~ mani¡¡._·odt"}'fe.>i\'.l •J l.1 c·squúofrcni.i.
Aunque lo$ rc1sgos nHtlci r.iccorialcs no ~e pueden prcd.:..ir con Alteraciones en la cantidad
el mismo grado <le precÍ.•ÚÓn \ jll<.: 1:1' mutacmnes menJcli:rnas 1110- de cromosomas
nog¿nic;.;1.,,, ..:,i,L..-n .tlgunu> pa1mn<.-:. <.:u:u:t.:rÍ>licrn•. Ln primo:r lu- La moditicación en l;i '-.1ntidad de cromosomas se conoce con
!!°•lí. b.; malform:icioncs rn11gc11i1:1s mulrifanoriak·<. ricmJ~·n .t ,1fec- d nombre de 1lll<'11ploidú1. Enm: l a~ causa~ de aneuploi<lía puede
~ar un )Olo órgano o c.:jido J.eri\-.1.;ios dd mismo campCl d<.: menc:iun:ir~i: la auscucia d1.· ~c.:parJción del cromosoma durante la
des:irrollo i:mhrionario. En st"gundo lugar. d riesgo de recurren- orngén1.·~is o la csperma;ogéncsi1>. Esro puede ocurrir en los au-
<.:1a <11 los .:mb;iraL.OS futuro' .:x1sn: p.u.t d mismo do::fecro o un '°~"ma< o en los cromosnnu~ '"'(uale.' \" ~e <lenomin:t no dis)'un-
.:ld<:nl• )1111ilar. Esca observa.:ion significa c¡ue lo\ ¡)rogi.:n i iorc:.~ <.k: rió11. L,1 no c.lisy1.mción gcnl·r;1 célubs germ in:11iv:1~ con un- nú-
un nino con pahdar h<'nJido li,·n.:n un ri<.·sgo m;1yor d.: procrear mero p:tr de cromoso mas (22 o 24). Los produnos de la
mro niií" ;.;on paLld.1r h..:ndido. pero no con i;:;pÍrl.l bífi<la. l:. n Cl'r- corn:ep1:ión fo rmados a parrir dt: este número par de cromosoma~
c<:r lugar. d ril·~go aumcn:ado li:n co1np.1r;1ci1in w11 la pul ilación posu·n un n1í 11w ro impai d,· cromosom:is (4'í o 47). El térmi no
gcn1:r.il) c.:1m,· lo) p.in.:;m:~ <ll· pnmcr gr.tllo u.: la p..:rsona akc- 1111mt1so111í11 designa h presencia de: solo un miembro de un par de
·.rd.1 e~ Jd ~al - «,,. r emrt' los parÍ<"'.1(1!5 di.: ~gun<lo ¡;rJJo es Je cromosomas. l.o~ J..:feno~ asociado~ con l.1 monosomías dt' los
alrc:<li.:<lur de la mi rad J<· ..-seo~ porccnrajes.'' El m:~go ~umenra :1 aucosomas ~on grave5 \. por lo general l';!US:tn d abono. l.a mo-
medida qut' ,._. increm.-nta la i1Kiil.-ncia dd dcfl'UU cmn: lo' pa- nosomía del cromosoma X (4 5.X), o síndrome de Tumer. pro-
ri.:nrcs: e~ deci r. L'I ric~go .rnmcnra d« m.tnc.-r.1 sienificJciv::i cuJndn 'º'-1 defc:ccm menos gr;t\'é:S. La poÍ!somía. o prC!St'llCÍ"t\ de más de
una par.-¡a procn::i un ' st>gundo niíw que t:i mhién p:1d.:cc la mal- dl1' .:mmosorn:u; en un cunj111110 de crorn osoma.\ , M: produce

form;ición. El ri.::sgo [ambiit11 ~<· innt::mem:i en rdaciiín lineal nm nmnJo una célula gcrmi11.niv;1 11ue conciene m:Í!t de.: 23 cromo-
l.1 ¡,¡ravcdad del rraswrno r cuando la ndtorm.1.:i(lll se produce so111.1\ p.1rricip:1 en h1 concepción. Este detecto se describió en los
en d ~c.:xo q11c.: no suele ~er .11Ci:rndo pur d tm>torno. Jlllomm:is ,. en los cromo,om:ts sexuales. Las formas m:is frc-
cut:nrt:s de polisomla de los JlllO~omas csc:in reprcscn1..1d.as por las
irisomfa, de los cromosomas 8. 13. 18 )' 21. E.xisren varias for-
TRASTORNOS CROMOSÓM ICOS mas de polisomia di: lm .:mmol>Omas sexuales t:n !:is que: ~..: e.n-
1JJ:S 1r:i•111rno<; ~Tomo~ómiw) rt•pr~t?uran una ca1..guría in1pm - ,_ucnrr.rn prest:nt\'S lo~ cromo~orn:i- X o Y.
c:uw:: de trastornos genéricos y ~011 rrspornubk-s J.: un gran porcen- Síndrume de Down. o~'Scriw i11i ~ialmen1e e n 1866 por Joh n Lan-
caje J e pérdidas espománeas de e111b:u:11.0s (ahorros gcs1;1cio11:1lcs ccm- gon Down . la crisomia 21. o síndrome de D own. se acomp:iña de
pr.:mos). rnalfi 1rrnaciu11~ congt-nira~ r rnr.i.,o nll:ntJl. l.a, :ilrlraciunes una combinacit'>n de maltOrmacion.:s congéni t.'1S que incluyen w1
cromosómicas «s¡x.'cillca~ p111:<l~n ligarse a nl<b Je: 60 ~índromes iden- gr.ido \':ll'iable de ~rraso menea!. rasgos fucialcs car.icrerísricos r ocros
cific.1bb p~semes en el 0,-•>.o de toJo..~ \o.< nJÓdos VÍVO!o. d 2% dl' cra.~comos. Según la Asociación Jcl Síndrome de Down Esradouni-
co<lu> los emharnw> en muj..:rc.' m:iyores de }') años 1· en el 50% de denM.' (;-.l:1rio11al Do",1 Syndromc As:sociaúon}, l.1 rrisomía 21 es d
todos lo~ abonos J.ur;Uat• el prinwr rrim•'Stfl.· Jd c·mbamzo.' rratomo cromo~ómico m~ frc<·u«nre y o curre al rt>tkdor de una vez
D ur:rn rc la división celular (e> deci r, la micosis) <le lns células cada 800 a 1.000 nacimienms. En la acrualidad. el síndrome <le
no gcriui11:11ivas, los crom o5om :1 ~ s.: replic:m d1: m:u1t<ra r;J l]UC: Down al~t:t;i a tma.s 350.000 personas en los F.stadus Unidos. P
c1d:i célula recibl' u n númrro diploidc d1 rero. En las ccfolas ger- Alrededor del 95% de IM c-;1sos de síndrome dt• Down se de-
minari\•,is tiene lugar una fo rma de cfü i.sión JisrimJ (e~ <lecir. la ben a l.t falra de <lisyunt·ión ~>a un error de la divisiún celular d u-
mciosis). Dur:rnre la mciosis. los conjunros dohlc:s de 22 auroso- r:mrc la meiosis, c uyo n.-sulcado es la crisomía del cromosoma 21.
mas y los 2 cromosomas sexuJ.les (númcro diploide normal) se La mayoría de los casos restantes se deben a una craslocación en
ri:ouc:en a conjumos s.:n.:illos (número h;1ploide) en cada gameco. la que una parre del cromosoma 21 se rompe y se une a o tro cro-
En d rnorn¡-11 10 d~ la com.c:pcic\n. d ntimi:ro haploid, dd üvulo mo)om:i (por lo gc.:n,-ral d cromosoma 14). A1111que la cél11hi de
y d númc.:ro h:iploide del ..:~pe 1 m:uow1dc.: ~c.: une n ) r«\tahl\'cen todos modos contiene 46 cromosoma.';. la presencia de· la porción
d nú mero diplnidtc d..: nomosom~"- 1.os Jdi:ctos cromo.sc.imicos cxrr:i dd cromosoma 2 l c.:s m;ponsabl..: dc l,1 tcxpresión e.le los ras-
en gencr.tl son la consecuencia de un movimiento dct~ciuoso d u- gos del síndrome de Down (vfasc más adelante).
ran rtc la meimis o la rupmrn de un cromosomJ con pérdida o rras- El riesgo de procrear un hijo con sínd rome de Oown se in-
10<..a-.ión dd mart·rial genérico. crementa con la edad materna y e~ d:: l / 1.300 a los 2 5 años. de
CAPITULO 7 Trastorno!:> genético::- y congénitos 14 3

n-bopwtdna (:\ rP ). ~on.1dormpin.1 coriónk.< humana IHCCI}


n1riol no rnn¡ugado. 1 ( I> rt~ulrados de e.,;as prudJ.t). 1.1) cualc, por
lo gt'neral se realiz:Jn enrrc las semana, 15 y 20 de b grst.tción, ~· la
cda<l de la J1l11jer i;on !1.1~ p rincipal~ fa<:mrcs que <e: tienen en cuenui
p;trJ Di:Ím3r l;; pw!x1bilill.td de que una mujc:r c:mb.ir31:1da t.:n!,!::l
un hijo t:on síndrome <le Down. E)-ros (";rudio~ ¡x'1 mi1cn Jc.:tt:nar
con <xrt<.'Z<"l 'º'º alndcdor del 6011 11 ~k lo\ fero' con \Índrome de
Oown. f,~ iMe d riesgo de rcsulradns 1:1 l so~ posiri,·os r n~suh.ados ful.
SO<; nq!~I ivos. E11 ! 9')2 ~t: propu~o med ir b rr.mslui:idez de la nuca
letal 111.,di:im<· c:'C~'T:ltlJ d ur:um: el primer crimcscn: tic! embarazo
cuma ocra pru.:ha d.: de<<.-O:ión si,r.:n:•itica; se oh.;ervó qu<' el esp1;-
sM nuc:il 1:r.1 m:iyor c11 t~·ws 1..on 5í11drome de Dnwn 4ue en los ~e­
ro, norm:ilt >. 1'' h-ta prm:h;i debe lkv.lrl:t a G1bo un obsavador con
mucha c\ ~'Cricucia ~- S<:' l'•.HltÍnÚ.l su i1wcs1ig.tci611 com o po$ibl.: m,:_
wt.lo de <lcm:cción par.i d $indmme de Üown. ti único mt-mdo qu.-
pcrmitc 1.·s1;1!1li"C'.c;T con <.ertcza b pn....cnci.1 d.. síndrome dt: Oown
r:1 d K·m e:.; ,1 Jn:ílisis cromosúmi..'O cn uru mue~rra de vc!los1d,1-
d.:s corióni.:a~. dd hquidll obte nido por ¡1111niuu.•m...-,is n dt• una
Fig. 7·6. Niña con sfndrome de Down !Ccntilez.i d e In March ol rnui:str.i de s~mgre umhilic:?l obtenida 1>rn da p•·1ou:í.m:a.
Dimes Birth Defects Foundation. \Vhitc Plains. NY.J
Síndrome de Turner. El \tndmmc.: do: Turner es b cnnM:cumciJ di:
1111a m1111momfa complc:t.1 o p:irci.ll dd crom osomJ X en rnu mu-
J/365 a los 31ailo~y1.k 11.10 a lm 4'i .1iim. 1' LJ ca11,,1 d1.· la ..:o· icr tt>oocípirn y ,;e :isoci~ con 1<1...go• 1.. l ínico~ ci111c1 cri~,-j<'os . cmrt•
m·b ciú11 e111rt" la eda<l m.111.·rna v la falt:\ de d isnmción se dcsw- los cuale' lo, m.i; c1111,t;m1es w n t.:.~rnwra baia y disgc:nc.~ia m;írica.
nocc. ¡x-ro ~-· pi.:-m,1 c¡ue n:tl.:-jarÍ:l .ilg.ún facror ~dacionad11 con .-1 b.1:.: tr..-rorno .:f.:cra J .1lrcd..:dor de 1 por .;"Jda 2.500 n;icidos \<Í·
.:nvcjccimic1HO Jd OV()<. i(l). 1\iiemra' <¡m: los ,·aront~ siguen pm- ,·os, ~· "" ...-.,timó qu1.· m:Í.\ del 99Qu J,. los feto~ con ,índronic do.:
Jucicndo esperm.imzoiJ,·~ <h1r.1m... m,IJ ~u 'itl.1 reprotl\Kti,·.i. b~ 'lurn"r "'n .ihon:ulo~ t.:n forma csp•>ndnca. d11rnm,· ..:\ prin1cr rri ·
mujc.:r{-:. 11ac1.·n con wdn., lm O\·ociw~ 'lllc tc ndr.in dur.um: sm yj. Jlll',¡ n· d<.'l 1.·111ba JJ.O.' 11· 1 r\ dif~·n:ncia del síndrome d1: Down. d
d.1s. Esros O\'ociw~ punlc:n mo<lific.1r~c.: como comccuc.:nci:1 dd ~indrornc d~·'lumer no se corrda.:io11.1 con t:<b<l m.m·rna :11an1.ada.
¡>mi:t'.!io J.,. t"nvcjecimicm11. A rm..iiJ.1 <1111. una m11j.:r ..:nv..-jc-~<: au Dt>!'d~ d pun1(• de ,·füa u111g<'.-niw. el ;índroml· de l urner .~..­
mema k prob:1bilioa<l <le 1.-xpmición ,1 .!1\'l:r;)Q~ .igentc.:s amhi.:n- t.:1rJc.c1 i1 .. por 11n;: mnm>.omÍ:J dd c..Toinosoma X. la presencia de
tal<:~ pon:ncialn11.·1Hc ddc:ccreo:>. como <lrog:1>. <1>Ma11ci.1s qtnm i- un cromost>m.¡ X .1norm.1l o un mosuicismo de u n~1 t:stirpc cel 11-
1.·:1., 1• rnd i:1ci1)th:.'\. A dil\:1 nici.1 de lu rri,omfa 2 1, d siml mmc: dt• lar <l5.X ..:011 orrn e;rÍl'Jl<" c·el11br (p. ej., 4').X/46.XX; 45,X). La
Dll\~·n se.;"u n<l.11 io :l u 11:1 1r.1,loL'.lL·ion 1.-romo~<imi1.<1 í 2 l: 1·í) nn w monu~omia -T5.X pura rcprc:;cnca d c.1rio1ipn ni.i.~ frc::i.:uem<· y ~e
,-.irrd:i.cion:i Cllll (¡¡ L<la<l m.irerna pero 'l' <tmcia coi 1111 1i~:>go d1· asocia con d t~not1 1 >o 1'1,is :mormal.
recurrcnLia rd.tti~·.m11;.'nte alm en 1:m11lra, ,·n la~ que 1111 progeni De m:.ncrn caracrcrh.iC:l, l:b mujl·re~ con ~ín<lnJmc de lurner
ror (.\ohn: todo l.t mJ<ln:) n portador dd dcfi:ci:o. son de· l"H<ltllr:l baja. pero 1.i., propori.:innes corpl>rah:s .>nn norma -
Las nunil\:q.tciones lí~ ic;¡, d<: un niirn cnn ~ind Wlltl· de l>m' n les (fig. 7-71. r:~ca3 niñ,t~ no mo::nscrli<rn 11i rn1i..:str;1n >!!!1 10~ de ca-
,un ,hti111Íl'3~ :• prn l'.Mt· mo:ivn d 1r.iscorno en gcn.:ral l.') l.'\'i r:1na~ \t:Xl:<dc> :.cClUld.irio,. f "I~ \'aria~ione~ ck-1 (.'S~rro ~ÍlllO
Jeme .il 11at.i111i~·n10. 1·»1.1~ r.::1r.te{<ris¡j..:J~ Físil-.u incluvc:n c;1\~1.1 m:í1iu1 ab:1rcrn ck-sJ...- una ,-irru;il .1us..:11i.:ia d.: man ite.r.i..:ionc'=>
pc:queña ) m.h bitn ..:uaJr.1d.1. hen<liJur:<S p.1lpehral~~ .1e~~,1J;1., lnornulcs n.1sm un C11;1<lm c.ir.tcTcrizado por la prc•,c1Ki:1 de una
haciJ arribo. orcj.1s ¡x:q111.:fü1s. de im pl.1nt.1ci6n b.1j.1 )' r11al Form.1- rnc111hran;1 i.:t'rYic:Jl con piicp,.ut.:> 1.111;Í 11(...1s rdu nd:11nt.•s ~- nac;i-
.las, presenci~ de un p:1niculu adipo)<<> c:n la mKa. boc1 :ibicna ,. micnto h,1 jo d.: fa line:i del ..:.1bcllo. linlcd~ma no depro ibk dt" la~
!..:ngu;1 1.-olumino:,;1 y prom1y1. ntc (ti~. -<i¡. L1.s marw' pnr lo ge· rn;;.no> ~- I<>.> p:i::s y carJiopatt.l!' Wll)!.Ólll.b, ci- p:inicubr ..:oan:.i.:.ión
nenl son corra~,. ··n~chl o:r.i~" - los dt:Jo) óC.Ín <:n 1:..:~1011 \ ,uek Ji: l.; aon.1. También p11et!t·n oli:.('.n ar><: Jnom.ili.tS del dcs.1rrollo
.• h~erv:in...- un ,oio plie;.ru.· p:1lmar imano.\ de simio¡. [(l.< Íaa:in- u;nal !101.·.1!ii..1ción .monnal, anomal í.1s de lo~ ' .1:.~)S :.angufot·os o
c.:, v los niri•J> de co na r:d.ld c.1mbi,:n pr1:,;cm;i n hip11111nia y l.1- duplica<:ion dd sisiem.1 i:olccmrl. :d11:r.1cione; del cri.:-cimi.:ncn un-
xiwd de !.is articu lacion<·s. :\ menudo O:\l>W11 \':1rdioparí:~ con· gular. elev:iól'in pronum i:11l:i dt' b hnveda pal,1tin.1. dismi nu ción
~éni c'1S :boci:;Jas ~- un t it-i.g,,> aumcnwdo Je m.illur111Jcio:11.'' de b ung.írnd dd cuano nKT.tc-.irpi.rno ~- escrabi~mo. t.:.n pn.~nó:1
~asrroinn::scin.ili:,. Aln::dt'dor d...-, 1°o de la, j>l"L\On.,~ '011 1 ri~omia do: l:n.t e~r.:-pe celul.tr mo~1ico, la> 1nanil't:sraci111i-·~ ,15oci.1d:i.s con
2 l presentan mosaicisn10 (<.', tb;ir, pnhl.t<"ion.:s de cclul:is t:Oll un b .ibi:rr:1c:ón cmmn<Ó111Íl a e11 !!,t'!lcr.11 ·'ºn menos si:vera5.
mi mno crumoscimico 1wrm;1I y tri.,0111í:t 21 ); 0:11 ~stas personas. El 1n11:t111i<.'mo dd ~ ind ron;t. dt: l'urner ~0 111kr11a durame l:i
:.1 npresión de l.1 e11fo:rn1o:d:!,I puer.k ,,,, 111euos ~c,·a:i. [ncre l1h infancia. l .1 :1dminiHracic\n de hormona dd i.:rccimienro, (;Sel tr:i·
~ 1í1n; con ~índmme <ll· 1)n\Hl ""i~t(" un .:umt.·nro mu\' imn<)rt.ince ramii.'nCO c:.dndar en J.1 .K111alid.1d Clln d que ~e puc::den gan.1r
• () d 20 \·c<<» d de la pohhcióa pedi:írrir.1 gencr.1h J...- l.\ inci- 6 a 1O cm en h ~·srarnra fin.ti de !J. p:icie nrc rnn smdn.:i1n.: d,· T m -
.li:ncÍ'\ de lt:u1.1.:111!a a~u1.b. E-J aumi:nro de l.1 ...-~pecr.1rÍq cie ,-ida ner. El tT.ir.uniem o con c~m)geno;, bC insr;mra alrt:dt·do r de la edad
Jdi ido :i Jos ,l\'.lllces de lo~ uiidado~ mét lirns rnrn hit.;ll n:vdó ur. normal dt" b pubcrt.1'1 \" rien~· pm li11:1li dad promover d des::trw·
mnwnro dd ri<·sgo J;; ;;nfern1c.:d..:d de- Al1.heinwr entre t:i~ pc.:r~o- llo y d manrenimiemo de Jo.., car.tune~ s,·xu:ilc~ ~l·cundario~. '• "
1.~~ de ~>dad J\·;mud.1 LOP s111drnr...: J, 1)11w11. . Eu Lf., 111ila, c¡m.· no ~e pr.:o;(·nun con bs m.mifr..,1acinncs d:i-
Se dispone: de \'<lrio~ 1.-..1udio; 1.Í<' dero:cóón siscem:iti~1 prenatal ~ic:h .i~ la cnl::rmetbd d Jiagnós1ico de síndrome' de Turncr ;\ 1m:-
p.11 :1 cstabkt:cr .! riDg•1 d~ ¡irocrc~ir un nino con súKlrome de- Down. nudo ,,. dernor;i h ~1s1.1 lin1.·~ de l.i inbncia o prin1.·ipios de b :icl1>-
l :1 prncha u1íliwdrr con m:Ís frcL·uc:n <.:i.1 es l.1 de L·v,duad<in rripk:: lc;cu1cia.1 El diagnóstico ccmprano t•s 1111 factM i1111><>1r:irHt' .:n el
144 UNIDAD TI Función y crecimiento de las células

bl<'. En la J(tualid.id se sabe que las mujeres con síndrome de Tur-


n<"r 1icm n una morbilidad aumenrada debido a cnh:rmcdad car-
diov-a.scular y rr.isrornos gastroint<'l>tinales. rcnale~ y c-ndocrinos. 1•
!:11 la;: mujeres aduleas con síndrome de ·rumcr persiste la reduc-
ción de la masa ósea, lu cual implic;; un riesgo mayor de fracrurns.
Síndrome de Kfütefe.lter. F.l sínd rome de Klinct<.:lter es un estado
de d isgenesia rc.-srírn lar asociado con u111) o más cromosomas X
extras ;tdcm~is dd cornplemenro XY nnrmal. ' 1~\ mayoría de los
varone~ con ~í11dromc de Klinetelrer presentan un cromosoma X
exrra (47.X.,'\Y). En ca.sos ra.ro5 puede haber m:ís <le: un cromo-
somJ X cxcra (48)(,'Gü). Li presencia dd cromowma X cxrra
en el varón 47.XA'Y es consecuencia de la fuJca de dis}'unción du-
ranrc la meiosis en uno di.: lo.; progenitores. f.l cromosoma X (o
lm cromosomas >.') Jdicional es de origen rn;\lc.:rno c:n alrt.-<ledor
de: e.lo~ tercios de lo~ casos y de origen parcrno en el rercio res·
t:1nre.' L:i l'3US.t d,· la folrn de d isyunción se desconoce. L"l edad
111a¡erna ,\\';tn:t..id.i .1umenra el rie;go de padcc.:r d ~í ndromc d.:
Kllmfdter, pero este inncmenm es de cs~as¡¡ magnírud.
Sobre la hase d..: t'srudios rdi~dos ~n la década de 1970, in-
duic.lo un estudio Ju>pici.ido por los N:nion:1I l11s1iru rcs of He-
alth :rnd Human Development en d que se ev;iluaron los cro-
mosomas de m;i$ de 40.000 niñQs, w c. 1imó . qu(' el síndmmc
47.A.>.."Y es una de las anomahas g:enC:ric:1s m:í~ frecucntt.~ y que
se nh!><.'n"1 ,·n 1 c;1da -';QQ a 1 cada 1.000 nronacos de sexo mas-
culino.~• Aunque la pn:scucia del cromosom.i X extra es ba.~rante
fn:cuente. d sindrome de Klim:fdn:r l011 b .:xpresión clínica rl!-
sultame e.le b prc~cnc:i::t del cromo~oma Jdicional es infrecueme.
l'vlucho; homl>r,·~ rr:ml'currcn sns vicb.:, sin saber que poseen un
cromosoma X ,¡cJicional. Por em: ml1rivo sc ~ugirié> n:emplazar d
rfr111i110 .~i1 1d rnm c de Kli nefelrcr por el de 1111ró11 47.XXY. 1~
El síndrom<· de Klínefeltcr se caracteri'Z:l 1>or aumemo del 'ª"
maño d<.· la:. m;1111:1S, es-..<1sa de vello facial ~· corporal, resrículos pt-
<{UCiio< e i'1c:ip:Ki(bd ,:e pro<lucir ~spermacozoidcs.! 1 8 fenotipo
m:isculino "-' c1'.cucntr:1 pn::servado. con indepenc.lencia de la canti-
F;g. 1·':. Síndrome de Turner. En esta niña de 13 años son evi- dad de cromosoma~ X p~m:es. I-J síndrome de KJinc:klrer a me-
dentes la baja estatura un hábito co rporal pícnico. tórax cincho. nudo pa.~ i1whcrtido al nacimiento. Estos niño.s en general pre-
ausencia de desarrollo mamario y cúbito valgo. tShulman D.. s.:nran genir.1lc~ normales, con un pene pequeño }" resriculos
Beru B. ¡20001. Atlns of c/inir.11 t'l1docri11ol0<)!' Nl'Uroe111loni11ologu mu! pequeño., de consisrenc.ia firme. En la p11lx:r1:id lo~ 1cstículos in-
pitr1ifaru tli~•11sc. Philadelphia Currenl Medicine lnc.1 ffÍn.~ec:imenrc anonnates no respon<l.:n ,1 la esrimubción goMdo-
tróflca y C!xperimen mn un proc~o de degen~ración. Esto conduce
a una csrnmr.1 :Úm con proporcione.> cor~r:ilts :inormales, ya que
la mitad inli:rior del cuerpo es <le mayo r longitud q ue la superior.
sínd rome de Turner. dado que permite informar :i los pro~cniru­ En una et:1pa más avanzada de l:i vida puede observarse una cs-
r.:s .11.:c11:;1 de bs c~lrJcrerísdcas fünoripic.1~ del rr:t~111mo, r~~ilizm· rrucmra corpor.11 voluminosa con una diM ribuci1ín femenina del te-
pruc.-has de derccción para anomaüas can.lfac¡¡s, renales. tiroideas o jido adiposo subcutáneo y un grado \-;1riable de aumento de rarn:.uío
de orros ~istcm¡¡s. proporcionar una red de apoyo emocional p-.ira mamario. Pueden obsc.-rvarn.· di,·ersas anormalidadt:s de 105 caracte-
la niña ati.-cr:ida y su> familiares y planear un 1r.11:ir11ic::nto con hor- res sexuales secundarios maS<..i.1l inos, como una tonalidad femenina
mona cid crc:cimienro y escróg~os.'0 Debido al riesgo de una de- de la vo.c y la esc:i.~ez de vello facial y corpor.il. ¡.,(), '-arones con sín-
mora diaenc>stiCJ se recomienda d ¡máli~i) c.:romo~omico en roda drome de Klíne~clrer pueden ¡.>~orar disfimcicín sexual r una es-
niña con ~estarurn baja (por debajo Jd tp1imo pi:rcencil) de causa teril idad complcra como con.o;(:cuencia de l:i inc.ipacidad de produ-
incierta, membrana cervic~. füúedem:i perifcrico. coarración de b cir esp~rmaro7.oides. L1 adminisrr:iricín n.:gular de [(;srosterona a
aorrn o rerardo de la pubertad. El an:ilisis cromosómico rambién partir de la pubcrrad puede promover un crccimicnro )' un desa-
ddie cnnsideram: en niñ;is cup esraturJ ~ uper.1 d qu inro percen- rrollo rn;ls normales de los c:arac~rcs scxual.:-s secundarios. Aunque
ril pero (¡uc prese ntan dos o más rasgos caracrerísticos dd s(ndromc la ti.rnción imclccmal es normaJ, la mayoría de los varones 47, X)(Y
de 'forner. <.'Onw hóveda p:ihrina cb·ada. dcfórm:iciones ungula- pre cntan algím grndo de diticulmd rdacionad:i con el lengu.1je. Es-
res, cuarto mcrac-,irpia no cono o esrrabismo. 1' rm p;1cit>nres ;¡ menudo aprenden a hablar más rardc qu.: orros ni-
También existe preocupación en relación con las mujeres adul- ños y rilncn más dificultades para aprender a leer y escribir.
eas que padecen d síndrome de Tumer. H:isr:t recie111cmcnte, las
mujeres con síndrome de Turncr recibi:in cuidados médicos inten- Alteraciones en la estructura de los cromosomas
sivos durante l.1 infancia pero eran dad~ dc .1lta Jc;¡,pués de b in- L"ls alteraciones de la esrrucrura dl' los crom0$0mas se producen
ducción de la puberrad y la obrmción de la máxima emuur,1 posi- c.:uando tienen lugar la rupru ra de :mo o más cromosoma.~ seguida
~
'
.... .
.
"<- ....

).:-. ;__._~:.

CAPÍTULO? Trastornos genéticos y congénitos 145

del reor<leoarnicnto o la delec:icín de los fmgmcocos del cromosoma. mi en lug,1r de vert.ical. La fim1111ció11 fllmlnr se pwdm:e cuando la
Emre los fucrores que $e rnmidera qu:: caus;m rupruras cromosó- deleción es segcid:i de la unión de la~ cromátidas p>1r:t formar un
micis pueden mencionarse la exposició n a bs :-:idi:iciones (p. ej.. ra- :tnillo. La 1rml<m1d<í11 ocurre cuando s.: producen rupturas simul-
yos X). los efocro~ Je cienos .1gl'llfl.:< quimico5, las ahcr.iciones ~­ táneas en dos cror.1o~omas de pares diterenres con un imercamhin
trem:JS <ld medio ;1mbienre celular 1 !:is infecciones virales. ulterior de los fragmentos cromosómicos. En unJ 1r;1slocación n:-
Exisrcn v:i rios p:11ro ncs posiblt:~ u.:- rupntra y rcordcnarnienro i.:íproca equilibrad:i no se pierde inform;;cicín genérica; por ranro.
de los cromo~omas (fig. 7-S). Pucd< proJucir~~· una deledón <lel las personas con rr.islocaciones cromosómic::is por lo gcncr:1I son
frJg1m:nro 5e¡x1rado ucl cromosoma. Cu:tndo la ruprura afecta .: normalt:S. ~o obsc.ime ello. esta.~ persorub son porc;1dor.ls Je la
un solo .:romosoma put:<le producirse la i1w"rritía de lo~ fragmen- rr.islocación. ~· pueden procrc.-ar niños normales o ;mormales.
tos. l.a farmaciti11 isocmmQ.UÍi/lia1 ricnc lug~r cu;m<lo el cc·ntrómero, Una forma especial de rra~looción. denomi11.1<la fusió11 d11-
o porciún c..n1rnl, Jd cromosom.t s.: separa en dirección horizon- 1rim o muloowó11 robt•r1srmi,m11, involucra dm cromosomas acro-
cént rit:os cn lo~ que d cc:mrórnero se encuenrm cerca dd extremo
(vé::ise fig. 7 -8). De: manera típica. l.i rnpmra se produce ceri.;a del
A Deleción u~nrrcimero y :iÍci..ta el brazo corco <le un cromosoma y el brazo
l arg,u del otro. La tr.ms~~rcnci:i Je los fr:igmencos cromosómicos
dccermina la formadón de un cromosoma lamo ,. 1111 i..romosoma
~umamen te corco. los fragmentm corros po~ I~ ¡t~·ncral S<: pier-
den. En csti.: ..::iso, la persona. p<>~«c !.o]n 4 5 cromo~()rnas . pero la
C<~ncidad de m.JCeri,11 genérico p<."rdida es ran pequef1a que a mt·-
nudo pasa ín:idvcrrida. Sin t>mh:irgo. duramc la meiosis surgen
problemas, dado que lo~ ~\meros no reciben ningún cromosoma
o r-.:cibcn d cromosoma rrasloc.tdtl.

li~il--~ 8
B Trastocación F.n la <le~cendt:11c1:1 <le pc.:r..on;¡$ en las que se produjo un:i rras-
recíproca
lo.:::tcicín que.: :1li.:t:1:1 al braw L1rgo del cromosoma 1 l q r el hr<rt.o
largo <le uno de los cromoson1.1s .>.crocéntri.:-os (con m:1s fr~cuen­
ciJ~d cromo~oma 14 o el 22) puede obsen·arse una forma rara de
~índrome de Down. Esra uaslocac1ón se agrega ,11 brazo largo nor-
mal del cromosoma 21 : por ranw, la persona con cm: ripo de ~ín­
d mmc de Down pu.,ee 4(, cromos<.>ma~. pero ,·n re·alid:1d prcsenr;1
una rriwmía dl' 2 1q. "'

e Traslo;:;ación
o Las m.mifes1acion.;:s de las .ibc:rraciones cstr uc:i urales de los
cromosoma!. dependen en gmn medida <le la canridad de ma1c-

LJ'fi
robertsomana ri:il gcm:1ico pt:r<litla. Mucha~ c.:lula~ que sufren ruptura5 no rcs-
raurad:is se eliminan en d mmscurso de las mitosis ~iguiences <lc-
hido a deficienci;1s qu1: en ~í mi,mas pueden ~<.'r farnl.:s. E.sre
Ímómeno es benclicio>o porque im pide que células dañ:1cbs S«
lJ conviertan .:n una parte permanente dc:I o rganismo o, si se pro-
duce en los gameto~. e\ ira el ~ur¡!i1111cnm <le ci~oros ampliamcnre
dcfcc1uosm. Al~1mos cron:mom:is .1lrcrado~. como lo.o; que deri-
J Inversión van de las crasloc.1~ioncs, !><.." rransmiccn J b g!ncr.ición siguiente.

( ) En resumen lo~ l!"a~wmo~ genécicos pueden atcctar a un sol(~


--+ gen (herencia mendeliana) o a \'lU ios genes (hc1t'n<.:i<i p<iligénica).
Los rnmorno~ monng.:ni<m p11cdt:n .iÍt'ctllr :- un aurosoma o al
cromosum:i X y t:.'<presarse como r:bgm. dominance o re~ivo.
F.n los rrastomos amosómicos dominamr:s. la ck'5c~denci~1 de
Per1céntnco Paracentrico cualquier sexo hereda un solo Jl clo murante provenienn: de 1111
progenimr :ifuccado. La proh:ibiliJad de yu..- el progeniror alec-
- _Anomalías cstrucrurales en el cromosoma humano. A. La rado rr:msmic;¡ d uastomo a cada uno de sw. lujo~ (de cualquier
_J'.'.>n de una parte del cromosoma determina la pérdida de sexo) es del 50°0. Los rrasrornos autosürnico~ rct~-siYos solo se
·":' al genético y el acortamiento del cromosoma. B. Una tras- manifiestan cuado se encuemran ;1Ícctados ambos miembros del
- :':m recíproca comprende dos cromosomas no homólogos, par de gent:s. Por lo gcner:ll, ninguno de los progenitores ..-~r:l
·.:ercambio del segmento acéntrico. e Traslocaclón robert- afecrado por d ir.momo pero ambos son portadores del gen de-
. ; 'a en la que dos cromosomas acrocéntricos no homólogos ~i:c..<uoso. La pmb:1bilid:iJ <k que esrns pa reja~ prot:rcen un niño
• - pen cerca de sus centrómcros con fusión ulterior de los afecrado es <lt· L en 4: la de que procr.:en un nino porcador es
' !argos para formar un cromosoma m exacéntrlco de gran de 2 en 4 y la de que procreen un niño normal no portador n
..- ::: D. Inversión la cual requiere dos rupturas en un mismo de L en 4. Los rrasromos ligados al sexo >C asocian con d cro-
· · ;orna con inversión hacia el lado opuesto del ccntrómero mosoma X y ~on :ic¡udlo~ t:n J,,s que un;1 madre no afectada pom1
~- - ~ntrica o paracéntrica si las rupturas se producen en eJ un aldo normal )' un aldo 1111irame en el cromosoma X. La pro·
··:brazoJ. !Adaptado de Rubin E.. Farber J. L. 119991 Palfwlogy babilidad de (jl.IC L1 madre rransmira d gen ddecruoso a sus hi-
~: p 22 51. Phil<idelphia. Uppincott·R<iven.l jos v;~ronc.-s es dd 50%. micntrJS que sus hijas mujeres rit!nt:n
146 UNIDAD 11 Función y crecimiento de la!> células

una probabilidad dd ·)OOo de ser porr.td11r.1~ dd gen mm<inrc.


Oebi<lo al apareamic:n.o genérico nornuL lm lirccrocigocos de
sexo femenino rnrJ w1 .:xpr,·san lo< cti.'Ctch .le un gc:n muranre.
Los rra.~cornoshcrcdirari o~ rnulcifaanrialesson causatlm por mt'1l-
1 Trastornos secundarios a
Influencias ambientales

De;pué.• de complemr em1 seedó1t del mpir:u/.o podrá ,1/cnnzor los


tiplc..¡ gc:ncs y. en muchos i.:asos. por fuc.:ron:~ ambit:nraJ.:~. s~'l,llÍm1I'.• objrtivo.r:
Las mirocomlri;J~ cnntienen su pro pio Ul\A q ue difiere del
DNA nuclear. El 1JN,'\ mimcon<lri:tl ~.: hac<la por vía m:Han;i, Mtnc:ionar d período de la vida in tra1m:rina en el l·ual el tero
expc:rimenra una r.1sa nuyor de: mur.il.iun\.'\ qu..- d DNA nuclear es m.is \·ulnernble a los efeci:os dderéreos de agentes ambien-
y no posee ID<."\'.ani~mos de rcp-.iraciún. ( º' rrasromo< de lo~ ge- ralcs.
nes micocondria!c.o irrn:rfic:n:n con !J producción de: energía ce- 'vlencionar las precauciones que deben adopr:arse cuando se
lular. conducen J la formación de esped.:' oxigenada~ reacti\·a., cnmidera ht a<l111inis1 ración de F.irmacos d urante d embarazo.
o inrerfiercn con la 1'lrn<'ration de ~eñak~ 1111.: <l<·~rn cadt:n.111 la 1)escribir los efi:c:ws dd abuso di: ~1 lcoho l v dr cm:aína sohr:.'.
apopmsis. Ei CSf""CCl'O de rr.lSComos d.: le» g.:11...·s nücoc.:ondriales cd dcs;urollo ti:ral y el pano.
L~ amplio. pero prcdomin.m lo~ tr:i.,t<Hl10" neurumm.:ul.m:s. Enumerar cuarro agenr.,-s infrcc:iosos 1.111c causan dc!Cc1os con-
Los rrasn1rnn~ crom•N}miu.- ;.un ,.t re,ultai.in Je una :ilci.:raLÍÚn ~¿niros.
cll2ncicativ:t o escruccur.ú J¿ los crornoronus. La ;ihcr:id1ín en el
númc:ro de cromosomas si.: d..-norni na .111mp!uidín. L1 monoso- El embrión en dc~arrollo esti sujem a numerosas influencias
mín L'Onsi~1e en la pn.:~i.:nc1J de un ~o!. 1 mi..:mbro del p•lr J..: cro- ne> genérica;;. Dcs¡m¿s de h1 cunct:pcíún, cl desarrollo es iníluido
mosom:i.s; e;;ra anonw liJ $e oh~en·:1 . _... d 'ínt!rome dl' li1mi.:r, en por los facrores amhienrales que el . .·rnbrión comparre con la ma-
el cu:il la monosomia Jte.:rJ .i.I cromoson1.1 X. El rérmino pn!iso- d1c. El esrado tisiológico de b madre, c~ decir. su equilibrio hor-
m/11 designa la presenci.1 de nú> Je do~ n<>mo;om,b l'l1 un con- mon:iL ,u ~-srado de ~alud genc;-r,ll. su esrado nurricional r los fár-
junto cromosórnirn. f.I síndrome J.: Kl i nd~lcr.:r si.: :tSoL1a '"ºº una m:ico~ 4uc uriliza. sin Juda influye en d desarrollo <ld Ícro. Por
poü~om ia del cromo><>ma X. La tt i•omi.i .! l l~imlromc de Down) 1.·jt:mplo. la diabere; mdlirus st a~oda con u n riesgo aum en tado
rcprcscnra la ;1berradci11 cn rnHNÍ mÍ<..t m:b fn:n1.:111 <>. 1 a~ al rc;:r:i- 1.k a110111;1Jfa, co11gi:11 i l~K r.J (<lh~q u ismo se asocia con hajo peso
ciones de b ~rru<:nir.1 d< lm <.mm•N)JH .1' im·olun;m I: ddi:ción al nac.:r. s~ sabe que el alcohol. <'11 prcs,·nc:i;1 de alwholismo cró-
o la adi.:ión de m.itcri.1l genérico, lo cu.:il puede implicar la tra;;- nico. provoci malfurmacion.:s fomlc>. Algunos :lgemes causan un
locación del material ~en¿rico <le un par de cromosom.t..~ a orro. ,1borro 1cmpr:mo. F.I virus del sarampión )' o rros agcnces infec-

Semanas
2 6 8 i6 3t
r- - !'
11
Sistema nervioso ceiltral
'
¡
Corazón 1 1
y 1
Extremidades

Ojos _J 1
1

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Genitales externos
.
íl 1

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Muerte prenatal Máxima se-is1bilidad al cesarrollo de anomalias morfológ1cas

F¡g. 7-9. Sensibilidad de órganos específicos a los agentes teratógeno!> durante períodos críticos de la embriogénesis.. La exposición
a iníluenci<Js adversas durante los estadios de preimplantac16n y posimplantación tempran() del d esarrollo (exlreJl!o iu¡uierdo) lleva o la
muerte prenmal. El período d e mitxim;:i sensibilidild a los agentes tenitógenos (borra f101'izo11tol iuferil•rl varía según los distintos siste-
mas orgánicos. pero en .general se limita a fa:; primeras h semanas de la gestación . !Rubin E.. Farber J.L. 119991. Palf1<1/ogy 13"' ed .. p.
2161. Philadelphia. Lippincorr-Rave n.1
CAPITULO 7 Trastornos genéticos y congénitos 147

ciosos causan malformaciones congénitas. Otro~ ag1:ntes, como ;.--iieéUaC!ro 7-1


las radiaciones. pueden producir dcfo..:tm 1.:romosómko:; v gené- ~ - ~---=

ricos y pro'lX:.1r alteracio111.:s del desarrollo. Agnit~ ~r11tógenos~

R.l<liacionc•
Farm;ico ,. sustanCJ~ quí:nicas
PERÍODO DE \'UL7':ERABILIDAD
..\lcohol
El embrión en clc:i>-arroll<l es más vulnerabk durante el período AnncoJguhmcs
de dífcrcncfadón y dcsan ollo de los órg.inos del rnerpo. fare perío- Warfarina
do. que a menudo se designa con el mnnbrc de mg,mi1gb1e;is. se cx-
Anricon\·uJsi,·ances
ricnde desde.: d día 15 has1a el día 60 dl· 1.i ~-ración. Dur.tnre la~
dos semana:. pmreriore<> a la fertilización. los .¡genres a mbiemak~ p11:- Fárnucos .inrincopl:i~1rn'
den intcrfi:ri r con la implamación y pro''•)Clr d ;1borm o 1:1 r.:sorción r\minoprcrin:i
rcmprana dd prod ut:to dt: b (oncqici611. C1cb órg:mo sc asocia con Mcrocrc:xaw
un período crírico durnnu: d 1..-ual la suscepribilidad .t lo~ 1:1cwn..-:. am- 6-Merc.-ipcopun11a
bienral.:s ddcrércos es maxim:i Ctig. 7-9). A ml'lludo, l'SCOS o:fixro:. w lsorrecinoina (Accurant')
t>xpresan .i nivel bioqaími1.·o i11m<:dia1,11m·mc antes de que e] órgano Propiltiouracilo
co mience a dc;;a rroll a r~c:. Un mismo .1gc:me pucdc .1.focmr disti nrm Tetra<.:i1.. l i n:i
sisrc:m;1s orgánicos que cxperimenmn un Jc~.urollo simult:inco.
Talidomida
Agemc~ infocdows
Virus
AGE\JTES TERATOGENOS Citomegalovirus
Un tcr.uúg...-110 e~ un agenrc am bil"ntal que inJuc.:.- ;uiormali- Virus del heipcs simple
d.t<l.:s d urnnrc d desarrollo embrionario o Í::tJI. E' import.:mce cc- S.ir:impión
ner presente que en esto~ caso' d ambil·111t· c& d medio que c.:ir- Parmiditis \·iral (paper?_,)
(lmda al embrión v :il ~ccu. Las c11~crmcdadC's o la~ .tlrt>racimK-:.. Vi rus 1·aricela-w~1 .·r (varicela)
del merabolismo c;1 1:1 ma<l re ramhi ~n pueden afo.:r:ir d medio fnfec.:cioncs no \"iró~ica.'i
.1mhicme del cn1brión o C'I fern. Con fin<» pr:k ri<.:os. lo5 .¡gene~
Sílili~
rer.11Ó<>eno~ •t· dividieron l'n rres grupo~: radiacionc,. J111i..;:i' ;
agem~ q uímicos y agc:nres infocciosm. En el recuadro - . ¡ ~e~cnu·­ Toxoµht\mosis
cneran los agcncc~ idencificados con m~Í$ frccuc:ncia en los eres gru-
pos. En teoría. lo~ agenct\\ :1m bit'male~ pueden provocar defcc.:tos •No e~ una lbta exhaLisciv:i
de nacimienro mediante rres mecanismo~ distinto,: por e..~po<i ­
ción dír..:cra tic la mujer emharaz.acb y <ld emhrion o d tero al
.1gcn re nocivo, por la exposición de 1.-. mujer a un age1m: 1.-(m una ~· <~1imci que soln d 2 ;\ j<l,, d.: iodos lo~ dd~cos del desarro llo
rasa de depuración reducida inmcd i:11ani.·111e ames de quedar em- ~on prnvocadm por w1.1 dm~a o un :igenre amhicnr.il idcm ificablcs.
h.uazada. con recención l'l:~ulrnmc dt· una dosis ter.1rógena d11- l::mre los agentes rcr.iróc4cn1>:. .unb1ct11:ilc.- ml'jnr ,loc11m.:nr.1dos put'-
r.111cc la fase 1cmpran;:1 del ~·rnbara20 o por la a..:ción nnuagérnca dcn m<ncfon.irse los c~u\t('llL~to~ mercuriales orgánicos. los cualc-.
.le un agenrc .imbienr;il ;1nrcs de! embara.1.0 con daño pe1 mant·:nc de inducen drCn1s n.:urulcí-<;irn~ y c-_·gucr:1. L:!s fuenr<:l' d.: exposidti11
bs células reproducror:is de una mujer o de un hrnnhrc. Jl mercurio comprenden lo' l limenws (p. ej.. pesc~dos) " «I agua
m maminaJ<l,:" Los me,.ini~iTIO~ prc:i;.bu~ medianr.: lo~ cuak'S l o~
Radiaciones ~l~é'ntl'S q11Íl11KOs y l:ü drogi~ eil'rccn cfecro:: rer:m1gcnos no ~<' co-
Se observó (\\.\e !z.s d.o~is dex-atlas de. t';\úi-..c.ioncs Í<'l\,i1.a1m:s pro- nrn.:cn con u:nC"1-=i. f_, p<.1<1b\e o,uc ;i,·nkn m<.'a·wm~ c:fe<to~ cim<.6·
vocan m icrocefalia. m;1lform:u.:io11e.\ ci.q11d~ticas y recr:iso mcm.il. xicm ldu.m1cción dt.> n:l111.1s). ,mri1m·r.1bólicos o inhihido res <lel cre-
No se cuenra con cvidt·nl·ia de que las rndiaciones cm dosis diag- cimient<l. A menudo ~ll ~ dc:cro; J1:p,·ndtn del rn o11 u.:nto l'll l)Ut: ~e:
nóscicas provoquen anomalías ..:o ngéniras. No obstante; d in. mu- produce· b t·xposicitin (l-n rdJóón con el Jcsarrnllo Jtl c:mbrión y
1.has instituciones exigen que en roda~ la~ órdenes radiológica.> se d foco) y el grado <le .:xposición (do~ific.iciún¡ .
.:onsigne b fecha del último período mcnsrmal de la mujer. Omi~ Lt~ <lw~1.~ reprt:sen:..·m 10> prim:ip:iks agenre> ceraróg.cno~ quí-
pueden requerir uoa prueba dr.: crnb-.uaw ame~ de: llevar :i cabo micos, ral vc1 d,·bidCJ ;1 ljll\.' 'C miliz.an con regubrid1d en dosis .iJ-
i.:s cud ios rnd iogdflc os dia¡znósrico; im porranres. Lt!> r.tdiaóonc~ ras. L-i m;ivorfa de J.1s drog:~~ atr.1vies;tn b placenta _v c:xponcn al
-on tcra rógena5 y m urágcnas y existe !:1 posibilidad de q ue in- fcro .i lo~ d;.:..:ros brm.icológícos ' l.:r:HÓ!'.!:t:nos. Los fai.:w ri.:s •111c:
duzarn alrc1acioncs tran>mÍ>ihlcs ca d material genético. La ad- a.fecran 1.i cr.insterenci.• dl d;ugas ~ cr:iv.;s "1 p!.1tl·nra ~ lo~ efec-
de
mini.•m·aci<in de dosis terapéutica~ de yodo radiactÍ\'O ( 1' 1f) du- ms de efü>S compUl"SCO~ sobre el fo10 dl'pl.'nJi.:n ,ft" la velocidad ,¡
r.1nre la scm:in:1 13 ck la gcsc:ición, es decir. el niorncnm ,·n d la c;ual la <lroga acravies::t la pbcenr,1. la J urnci1í11 de 1:1 exposición
que d riroidi:s focal comienza a concenmu yodo, inr,·rilcrc con el r el esca<lio <le dcsarroll1) pk1c<'m.1rio y Je ra.! en d momen to de la
desarrollo de la glándula ti ro ides. cxpo~it.il>n. ' Ll\ dmg:i' lipnsolubles ..-n general ,ur:wi<:$•rn la pla-
centa e ingrt-san en la circwaciórr lcrJI ..:on má.< rnpide1. <)U<' lo~
Agentes químicos y drogas ag<>nres hidrosolublc.-:.. L.i \"docid.1d del p:1:><1 i<: cranspl:icen rario) hi
Lo~ agcnrcs qw mico~ :unhicnr.al,:s y bs drogas pueden auaves.ir c mrid.1d de drog.1 qu~ air.wie;;a l,1 pb.;i:nra rambién dcpc.:nde11 dd
1.1 placx:m:1 y provocar J a1ios en el embrión )' el foto en desa rrolln. pt.'SO mok rnbr dd compuesro. Lll Jmg.as con W \ pc~o rnolecnlar
UNIDAD 11 r=unción y c recimie nto de las células

inferior a 500 atraviesan la placcnra con fucil idad. aunque ello tam-
bién <l1.:pende de la Liposl1lubilidacl y d grado de ionización del
compuesto; b s drogas con w1 peso molccul:ir de enrre 500 y 1.000 • Los agentes teratógenos. como radiaciones. sustan-
.ur.iviesan la placenta lOn m;Í.\. dificulcad y aqud las con un peso cias químicas y drogas. y los microorganismos infec-
molecular mavor de 1.000 lo hacen mu\' l"Sl-as.uncntc.:• ciosos pueden provocar anomalías en el embrión en
ExiS"ccn n~11neru~ai. d:ogas presunr;mcmc ceracógenas, pero desarrollo.
solo en pocos casoi. l'Sl<I propinlad se iJ encificó con cerrcia.1 ; íal • El estadio de desarrollo del embrión determina la
ve;¡, l.1 mejor conocida de t·~r.is dro!;!J~ ....:a la ralidomida. la cual se susceptibilidad a los agentes teratógenos. El período
asoció co n un amplio {'<;pccrro de m.ilforma,iones c:ongénicas. 4ue durante el cual el embrión es más susceptible a los
induveroo focomelia (miembros OOrt<» con .i.~pecco sim ilar al de
agentes teratógenos es el de diferenciación y desa-
las al~rns de una foca) de las cuatro cxm:midades. O tras drogas
rrollo rápido de los órganos y los tejidos corporales;
que se sabe que provocan 111alform:icione<; fer:iles son los amime-
raboliws Ltrilizad os para el rrar:unicnro del dncer, el anricoag u- es decir. los días 15 y 60 posteriores a la concepción.
lanre warfurina. varios ;igenres amiconvulsivmtes. t>I aknhol i:d-
líco y la coc~ina. /\lguna~ drogas afectan una esrrucrura aislada: deccos ddcrfr.:o~ durante el período temprann y m;ís vulnerable
por cicmplo. d pro pilriour:iciln ru ede i11rcr1;:rir con el ,!t:sarrollo <le! embarazo sino tamhi~n durame el rcsro de la gcs-tación.
de la gl:i.ndub cirnidcs 1• la tc1mcid ina, rn n la fas..- de mincraliza- Los declos del :ikohnl sobre el Jc~a rrollo fetal s()n muy va-
ci.ón de los dienrcs. tvt:is rcci..:ntem,•nrc sur~1 eron preocupaciones riables v abarcan desde ciertas al rcrncionc$ mcnnrcs ltasrn d .S,.\F.
rd acio nadas con el porc11cial tér~ túgrno <le la " iram i n~ A y sus los cri~erios paro la defini ción dd SAF fueron estandarizados por
deri vados. los rerinoidcs. Esio surgi6 despu¿s Jt' la iorroducció n el Feral Alcohol Srudy <iroup J e ill Rc$earch Sociery on Alcoho-
de b isom;rinoina (Accut.ine) pa(a el rr.mimienro del acné. Mu-
lism (Grupo de [snidio del Alcc,lwli,mo rt:tal de la Sociedad para
jeres rraca<las rnn dosis rcrapéucicas de isoc:retinoína durante el b investigación del Alco holismo) en 1980 ;~1 )' en 1989 se pro-
prirnl'. r rrimesrre cid .:mb;irazo procrearon niños con d iversas mal-
pusieron algunas mod iflcacium·s.11 Los cricerios propuestos t.:om-
formacione.' congenitas, com\) pala<l.i r hend ido. defectos cird ía- prend<.: n retardo del crccim icmo prcnaral o posn:H:il {peso o lon-
cos. :inomalias de la rcti11:1 ~' el llt'rvio t1p iico y malfon nadones
girud corporales debajo del 10° pcrccnril) . alreracioncs del sistema
del sistema n,·n·ioso cemr.11. '" 'famhiO:n «: generó preocupación
nervioso cenm1l, cnm: dio anomalías neurológicas. recardo del
acerca de los efectos cc:ratógc:nos l"ll:mdo la mujer coma dosis d c-
desarroUo, problemas dc condurta, dec.:rioro inrclectuak malfor-
vadas de viramina A como los presentes en algunos suplemcn ros
m aciones del crán<'O v el cerebro ,. un rostro carJaerísrico con
dicrarios o comput'StO) viram ú1icos. En b .u:w:ilidad se reco-
hendidurJ~ palpcbral~b corra~. lahfo superior delgado y elonga-
mienda evirar dosis de viramin:i A lllJVO í<!.~ de 10.000 c1.:-
f.n 1983. la FDA de los Estados U~idos estableció un sistema
para b clasificaci6 n de Lis drog:is en rdac:ión con d riesgo foral
probabk· a~m.iado. face sistema cla~ifka b..~ Jroga~ e n cinco cate-
gorías: A. B. C. D y X. 1 ~1;. 111du1das en la cHegoría A son las
me nos peiigrosas )' el ril·sgo ;,umc111a Jt' una catego ría a la si-
guiente. L'ls droga~ dasif'ic:tda.s <.:11 la categoría X .:stán contrai n-
d icadas duranrt· el emhan11..o debido .1 su :1ccró11 rerarógena com-
probada.~' La ler no exige la c:itegori1.ació n de fuma~os que si:
urilizaban an tt'~ d<: 198.'.\.
Dado que las drn!':1s p rcMu1 t~mcnre rerarógenas son numero-
sas y q ue e n b ac:nialidad ~t· comic::n1.:.1 a ~u~pcclrn r de cierto$ fur-
mams q ue se consideraban scgum s. ~e: rc·c:o mk11d;1 que rnda mujer
en t:dad reproducti va i::vile utili1,;ir dmgas q ue no sean escrictamcme
m:ccsarias. Esca recomcndat:i6n general es v:ílída ran ro p;1r.1 las cm-
harazathis como par-.i las mujeres no t mbamí'adas, d:ido que mu-
chos de los defectos del d ..~arrollo ~e produ~cn dw-anre un esradio
temprano del embarazo. Ú >mo ocurri1\ con la ralidomid:i. e~ posi-
ble qut' el dano embrionario tenga lubr.ir a nr,·s <le que se sospccht
o se confirme b prest·ncia Je un cmbar:lzo. F.I ,1lcohol ecílico y la
.:ocaína son drogas que rt'viHcn una imp-0rc:má1 especial.

Sútdrome de ttlr..oftolismo fetal F.I rcrmino 1í11dromt de alcoholismo


fara/ (SAFJ <lenoca un;i constelación Je alttrnciuncs físicas. cogni-
ciYaS ,. conduccuales como oon~ccuencia del consumo materno de
alcoh~I. ~e esrimó qut> 1 dt> cida 1.000 niíios nacidos en los Es-
t:ido~ Unidos prt·senc:m alguna cir'3ctl'rÍ~rica <le c~te sínd rome.-.,
El alcohol es una susr:incia lipos~1lubll' c:on un pc~o molecula r de:
600 a 1.000, lo c:ual implica que arra\'ic:.a librcmc:mc la barra pla-
cenraria: las concemraciones de alcohol t'n d tero son por lo me- r¡g_ i-10 Niño con síndrome alcohólico fetal. (Goldman B..
nos tan alias como b p~cntcs en la mad re. A diforencia de lo Schnell l.. Spencer P. 120021. Atlns of cli11ic11I 11e11rology. Philadel-
observado con otros agcnics teracógenos, d a.lcohol no solo ejerce phia. Current M edicine lnc.t
CAPÍTULO 7 Trastornos genéticos y congénitos l -19

ción de la parro: media y el philrrum k l surco en 1:i línea medi:i zada por la m.idre. La c.xposición imrnurerina a menudo St' eYalúa
del bbio ~uperior). Los rasgos faciales :i.wciJdo~ rnn d S,.\f put'- con !a de1erminación de cocaína v sus merabolims en la orin:1 ma-
den no ser tan evidente~ <:11 el nconaw. rcro se wrnan más pro· rema v enrrevisras n~.1l iudas a la .maJ rc. La evaluación de la orina
nunciados :\ medid:i que :wanza d des,1rrollo (flg. 7- 10). A rn.::- solo i.1; dic;t el uso reciente de cocaína v la ínfonn ación derivada <le
dida que se aproxima a la edad Jdult:1, esrns manifesr.ictont:s las enrr-·1·i~i:as puecie ser inexacta. l~i.' ¡;rut'has en 1<1 orina de un neo-
faciales ,·uelven a ser m1:nos evid<.'nro:s. Jt, que difieultJ d diag- naco solo pcrmicc.i1 drtect:1r una c'<posicicin recienre .1 la coc:iin:i.
11<htico dt· SA¡.. t:n pcrson.15 de mayor edad.·~ Cada uno dr csro~ Entre lm efecro~ <ld con~urno Je cocaína duranre d cmb:1r<110
defectos pueden ser de severid:1d \·ariable, lo cuul \:S probalilc que SL' cncuencran disminución dd flu¡o sanguíneo utc.:roplacenrario,
rdlejc d momM to del con~umo de alcohol en relación co n el <.'~­ hipertensión ma[erna. es1imulat:ió11 Ji:: b.s concraccio nes uccrin:t~
radio de des:irrollo foral. la canridad Je al1...1lml ingerida ~· cierto~ y \·asoconscric.:.:ión teta!. La disminucicin del flujo ~anguinro uce-
factores hc.-rcdirarios y .1111hic:nt;1l~. Dd1ido a problem:i.~ relacio- roplace.ncario .;e asocia con una incidcnci;t mayor de parto prc-
nados con l:t rrrniinolu:,ria y los cri terio~ diagnósrirns. en l 9% d mamro, retardo del crecimi::nro inrraurc.rino, microccF.tlia y altera·
lnsdmte of Medicine (l nsrirmo J e ,\(ed i~·i n :i E~wlounideme) ciones neurológi<..-as. "· ·.·• 1\demas. parei:icra que t>:-lÍsce una rd acíón
propuso los térm inos mmo1110 1w irm>i·11/ruivn reú1áo1111do con el ,1/- dependiente ele la dosii; entre el ahu"' crónico ele rncaína y el re
mhnl (TERAJ y de.feoos ¿,.¡ 1f11.imim1n 1~l1rio1111dos con d alcohol r:m:lo del crecimiento teta! 1 d desarrollo dt: alteraciones nemoló-
(DNRA) para designar casos én lo$ l{Uc: cxi~ren antet.cJc.:mes de giCJ.!>. \., :• La hipe:tc!nsion marcma pude aumcmar el ric:sgll de
consumo materno excesiv(I de alcoh..il. '' Esrus nuevos términos abrup:io pbcent.tc. tn particular si .se acompaña de di~rninución
.~e basan en catq~o ría~ d i,tgnósrica~ fisiopamlógica~ parn dc.:scribi1 dd fl ujo ~angníneo Lll<:rnpl:m:mario." La ''aso..:onscricción ~eral se
l.1s :1heracion.:.~ res11lr:11H~'S <le unJ. exposición al alcohol uim pro- ha sugerido como la causa d<· anomalías fetales, solm: wdo ddcc-
bad:l. Por ejemplo, la cormc:lacíón de anomalía.; ta<:i:ilcs, rct~o tos de reducriún de los miembros,. malli.1rm;;.cio11es del tr:1cm uro-
mema! ,. .úceraciones del si~'t..:ma nervio<;0 <enrral se d:JSiflcaría geniral, como hidm1wfm,i~. h ipo~pddi•b y fulra de descenso ce"i·
dentro de la categoría Je :-i1\h b rombin:ición d<> alteraciones del cular, ad~m;h de genitaks ;tmbiguos.. "' 1 La C'Xposición del reto a
i.istema nervioso ccmral v rr:1s romo:.. de b fum:iúu ,;ogniriva s... la cocaína tam bién puede conducir u ksione,~ <lc:srrucri\-aS del ce-
da~ificarfa t:omo TERA ,; I:~ malformaciones congénir~<; se da.si- rebro. incluidos ínfarw~ <:ercbm[e;, y hemorragia intracraneana. En
fkarí:m dentrn Je.: la c;u~oría de! DNRA."·1 ~ los laaanccs cuva.<; madres consumieron co.:aína dur:tnte d emba-
Los mecanismos medi.inre los cual~ d :1luihol cjc:n:c su~ cree- r:izo también ~ observo una incidencia mavor ti<' ~índrome de
ros rer.uógcmos no se conocen con crm·1a. La e1·i<lenci.1 sugíere muerre súbiLa dei laua1m (SMSL). ·~ .
l JUl' lo:. c.: b.10~ J d alcohol ohsn vados en 11iflos Cl)ll d SAí- esta- Si l1ie11 los efecros inmediatos del consumo matt:mo de cocaína
rían reiacionados con el momenm en 1¡11c ,_. consume d alcohol ~ubre el compon:amienro del !acumc recién comicm~~n a cono-
1· c:on b do~i~ máxima in~cnJa. cerse. los efe..:tos a largo phw en gran pam- ~e desconocen. La-
. Li cantidad de alcohol qu.: se puede consumir sin rie~gos du- nK·mablrmc.:nte. la <l<licción a !a cocaína con frecuencia 2Ít"CW el
r.mre d cmb;ir'J.ZO tam pocü 'e com.>n· rnn ccm:z:!. Esnidios en :mi- comporramienm de la mujer c111ha r~1,ada lt:1sta c.:l punro de que la
111;rks de i.:xperimentaci<in ~ugieren que lo) denos ciroróx.icos del necesidad de obtener nrnd<l:id~ crecientes de l.i droga relega a un
1kohul son dq1cndientes de l.1 dosis mi> qui.! tll'p..'ndienres de un segundo pbno orra~ <:onsi<lcraciones relacionadas con el bicm:sr;ir
s nbral. Divcr;os owdio5 sugieren que i nclu~o tres ·1 rago~- diario) materno o f~ral: orros fuctore!>. como la desnurri<..i1ín, el consumo
:1uc·Llrn asocia1~ con un CI m.b bajo lJUC: d norm;t\ a la ecbd <ie Je orras drogas y agenre~ rt'raróge110$ y la fah:i de cuidados pren:i-
4 a nos.:1~ Sin t:mbargo, es po~i blt' que d momento del c.:mb:irarn caies. rambi<in pueden concribuir al dc~arrollo de :i.nomalí:I.'> fetab .
.:n d que se c.:onmme d alcohol )~1 un lac:mr igudmenrc impor-
.1111.:. Incluso el constmw J._. pequeña\ c.:ancichdes de alcohol du- 'Je{icienca de á.:ido (6lko. A.unque la mayoría de los dcfec.:ros de na-
mu: un periodo crfrirn Jd dc~arrullo teul puede inducir efeau~ cimiemo si: rd:irionan con h1 exposición :i un agente terarógeno,
:.'ran.ígcnos. Por ejemplo, si d alcohc)I \l ingiere dur-.1n1l· d pcríodo la~ dcficitncias de nurrienres y viraminas pueden si.:r focron::~ con-
Je org:mo~tinc:~is existe d ri.:sgo de: di\'C·r~:1s malfonn¡¡c ionr;:s e~ · rrihuycn re.s. L1 ddiciencia de :kidu (óli;;u se: implicó en el desa-
udéticas 1· ~i~ttiuKa.~. l:J wmumo de: :ikohol crónico duranre wdo rmHu de dcfoctv~ dd nibo m:ural (p. ej.. ancncefalia. espina bífida •
• emba.~.o puede Jb·ar a un CSp<.'t."tro d:: :1.11om.1líai- que ahaíc:a enct.:fulocde). Di,·ersos csrudios r<!'·daron un:i rc:Jucción de la in-
.,,de malform:icion::s t1~ica; ha~1:1 r.:tr.1~1 del crecimiento 1· com- cidencia de: defectos dd rubo nemal 1:11 mujeres qu<.: tomaron ácido
•romiw ck l:i función lkl ~im:m;1 nervioso cemr.il. L-i e' idcncia fifüco anrcs de l:t conc1.:póón v lo conrinuaron durante el pri m1.:1
.1gicre qm.· bs i.:oncemr,1cioncs airas de akoho! de brc1c ,Jur:ición, rri in<.:me <lel emb:ir.izo. " ' 1 El Public Health Sc:rvice (Servicio de
.mno las asociadas con un l'sra<lo de t:l'>riedad agucb. pueden aso- Salud Públic:1 Esraclounidensd recomicmda que rodas las mujeres
.irse con alteraciones m.b )evc:r..u. :• .:spc..-cífit:a!' para el período de en edad rcproducriva ingieran 400 µg (microgramos) de ácido fó-
cxpo~ición. ·1:.i.mo d U.~ . Surgeon Cc11cral (Director gmera.I de lico por día. ~e sugirió que esce .:nfoqur podria contribuir a pre·
' midad de los Esmlo5 Unil!os) como b Ac:idemr oí Pc<liarrics venir husrJ un 50% de lo~ defeccos dd tubo neur.il.'' 1 El lnstitute
.-\cademia d..: l\:diar:ría fa1adouni<lemc) r:.·comien<lan que l.is mu- of l\:kdicine Pand for foLm: ,;nd nthc:r R Vir:unins and Cboline
cr e~ emhar:u:ada.~ se .ibm:ngan por completo de consumir alcohol. (Panel <ld Instituto de m::dicin:1 rdacion:ido con d folam. otras vi-
tanunas B V la coiinaJ dt· lu) Esr.1do~ unidos llevó a cabo en f~ha
reciente u~:i 11:v1'ión de la dosis Ji.:taria recomend¡¡da en las mu-
ieres embarazadas y rccomt·ndú una dosis d.:: 600 µg. "' Estas reco-
'~ Bebés ~ madres que ousumen W...lÚJiti. El ..on>umo cre- mendaciones r<!'·isren especial importancia en muj1.:rc.i. c:on amcce-
__:-me de cocaí~ por parre de mujcre) embar:i'l"1da~ ~ un motivo dentc:s de anoma!ias en un embarazo p1evio, parejas con un parienrc
:. prcoc11p·.1ción. En 1992. alrcdc:do1 ,k 45.000 mujeres consu- t:crcano que padezca d 1rai;mrno y mujeres con diabe tes mellitus o
-:~1emn coc.1ína durante d rn1b:ira10 ,·n los Estados Unidos.' Es rr.iradas con larmacos :imiconvulsiY:inres, quienes se encuentran .-n
··flcil e;.rabb.:er con cerre~:1 hi cxposici<ln focal a l.1 cocaína utili· mayor riesgo de pruc:rc;1r niíios con malformaciones congéni rns.
150 UNIDAD Il Función y crcdmienlo de las células

D~'Sdt: 1998. <.'n los Estados Cnidó'i roJo~ los productm d..,
cerealec; en oranl)S (~"t.tn for:ific;ido> con ;icido mlico. Para lograr
1Diagnóstico y asesoramiento genéticos
una ingcsra ~<lccuada de ácido foliw. b mujerc~ emb.1razadas di.'- Despuis de completar esm secció11 del mpímlo porlr1í 1tÍcdnz,1r los
bcn i111..:orpor:1r l.'n ~tt diera .tlimt' ntm ricos ~· n folaro (p. t'j. , jugo !ig1111:111cs o!~¡,.,i110!:
de naran ja, vegetales de hoja<; \'Crdc oscuro: lc:gumbres) )' ruen-
res de ;kido tií li~o ~i nté rirn. como los pmcl ucw~ fonificad os. "' Dcsc1·ibir elprrn:c.~o de evaluació n gcn.:rica.
M enciona r los fundamentos dd di:1g116srico prtma raL
Agentes infecciosos DnLribir los métodos ucifüados par:t .1rrihar :ti dügnósrico
Numerosos mic:roorgan i~mos arrnvit'>:m la plJccnra t: ingr~;m pr..:naraJ, .:omo la ecogmfh, la :1111nioccnresis. d muestr..:o de
en b <..irculación fetal y a menudo prnrnc111 malfurn1aciones con- "'cllosidaJes coriónicas. el mucsi rco de ~angrc umbilical fcrnl
gén i ta~ mtílcip:c.,. El acrónimo TORCH J<:1i\:t Je 1oxoplasmosis. por \'Ía ¡wn:u1:i11c3 y las rfrn ic;ti de: lahor:1rorio para esrablecer
orro~. ;uhéola (s.ir.1111pión alemán). 11romeg.ilo\'ÍílL' y /'l'rpo; io~ la composición bioquími::a ~· genética del foro.
cuale-; ~un lo$ agente~ implic;idos con más frecuencia en la~ rn<il-
fo rma<..ionc.:s rerale~. ' Orms inieccioncs que put:'.Jcn inducir .mo- El 11,ll'imicnro d..: un niño anormal es un h('(.ho rr:mmi rico en
malías congénita~ inc:luyen infección por d viru~ \":1ri.:d:1-z0St<'r. la vid.1 de cuak¡uii.:r padre. Por lo h't'ncral es nc:ct-sario adopur dos
lisreriosi5. lcprosp irosi>. infecció n por el vi rn:. de Ep~lcin-Barr. cu- del·i~i unes im pormnre5. La primera J e l'lb~ esrá re lacionada con los
bcrculo;,:s v sífilis. 1.~1 prueba <le deren .i<Ín para la ccnsrel:tóón cuidado~ inmeJi:uos y a largo pl:u.c> dd niño afecmdo y Li segunda
TORCH s~ ha.~;1 i.'n el esrudio del »U <T t> <Id l:1t.:ta11 11.' para dc:rec se rebciona con la posibilidad de que el rr-Jsrorno ~t: repirn. en un
rar :incícuc:rpo~ contr.1 los agentes CJusa!es. EM.1$ infl'ec.:i()nes se fürnro niño. L1. evaluncicín r el asesoramienco genéricos comribu-
asoci.111 {·o n manitesucione.~ clín icas .'tmibrc:s. cmre dios micro- ycn a clc·11:1m inar si el dcfecro e~ h..:re<lit:Jrio ~· ~ ¡ cxisre riesgo de re-
cefafo. hid rrn:efalia. defectos ocuhm::. v 1r.1s1ornos :iudi ri,·os. currenci:1. El diagnó~cico pren:iral reprc:scnw una herr;imie.nta po-
L1 rnxopb~mosi~ e~ una infección ~usada por d prowwario sible p.ira <:snblcccr ~i d Íero pr{>senta cienos cipo~ <le anomaUas.
Tr'-"ºI''''""'' ,1?;n11dii. L.1 infocc1oa puede um1r.1erse dc.~pu~s de la
ingc:stion ce C.~lrne cruda o mal cocida <> .11ime111os que esrm;c-
ron en comaccu e.un c.:un.:s infocrad:i5. Lch !taco-; domO:sricos pue- EV.\ LUACIÓN GENÉTICA
den ser porradorcs del microorganismo c:rn~tl ~· c:xcrecar d pro- rl :i>csoramienro genérico eficiente requiere un di:i.goóscico pre-
:o7.oario .:n ht~ hc.:c~ . SI.' n:comienda a las mujeres l.'mb.uazadas ciso y b comunicación <l\' los hallazgos ano1malcs y del riesgo de
evirnr d c0 nr:tt"tC> con los excre;-menro~ d,· un g:no. En los Esta- rt:curre nciJ a los pro~rnim res y a otros mÍ('mbrns de la fam ilia que
dos Unido~. la i1Hrod ucció11 de l.1 \'acltn.1 ;1nrirrubcólka permitió necesitan la infnr111aci<Ín. El a~c5or:m1 ien co puede oti-c"·rse después
la vim 1al l'rnid i.:ad1in de la rub¿ol.1 congl!nirn. 1.a cpidemil>logí,1 del na;:imil'llW de.' un n ir>o :irix.:tat!o o a ptTSt)nas con un riesgo au-
de la inkccíón por l·icom egalov iru" t·n g i .111 parre se Jesco no<.:e . m e111ado de prucrear niíios ano m1 ,lll:'~ (p. ej.. l1t1111anox tk per:.o-
A lgu no.~ lacr:rnrcs n.u:en gravemcnrl· afc::crndo~ 1• otros no paJ¡:- n~ con clt:fecw~ dd nacimiento). Lin .:quipo de consejeros dcbi-
cen ningtín ~imoma aun c11ando prescnren c.-vi<lt'ncias de infoc- damenre enm·nados pue..lt' ayudar a los fumiliares a comprender el
ción. Algunos lac.1':1nt:;!, asinmm:iric.o~ pa<lli.-c11 le'>ioncs cerebrales ¡>roblema y romar decisiones sobre concepciones fucuras.
que Se m;lllÍtlC">t:lll despues d.e transcurrido\ \'.tnO\ .lñO\. Íambién La c.•v;1luación del riesgo genético y d pronósrico en gener:tl es
h.;y eYidcncia qu.:- indica •!lit' algunos nitio~ comracn la infocción dirigida por un gen.:risrJ dinico, a mmudo con b ayuda de espc--
dur:mre el primer año ¿.,. vida y que c;n ali.,'l111m de 1:Uo~ b mfix- ci:di_mt~ Je lahoracorio y clínicos. Esre enfoque.' debe incluir una his-
ción ('voluc1ona haci.1 d rerraso menral en el ..:urso d,· 1 a 2 años. roria fumiliar detallada (pedigrí). u.na h í~mrÍ:l de los embar.trus r un
La iMeccic)n por el virus del lierpes simple tipo 2 se considera rd ato dcclla<lo cid procl'\\') dd parto y el desarrollo posnaral del
una infección gl·nir~tl y po r lo gcncr,11 se n .1 n.~m ire por co nracro nconato. Po r lo general es ne,·esario un ex:1mt:n Jlsico minucioso del
~c:rnal. F.1 hll·tanrc puede adquirir csc:a infección en d út.:ro o (lu-
rantl· el pas~1 j1: a mwés dd cin.-'11 del p.mo.
11if10 alccrndo y; menudo de sus progcni ro rcs }' hermanQs. AJ diag-
nóstico defini tivo a mrnudo !e prtce<l.:n diverso,, estudios de labo-
r:u o rio. como d análisis cmmosÓmico y exámen~ bioquímicos.
E.., resumen. un tt·ratógcnn es un :igeme que produce alrera-
ciones dur.1nce la \·ida i:mbrionaria o frcJI. I:l <:mhrion en Jt'-
sarrollo es m~ vulnerahle .1 los cÍCc.•O~ dclc1ércos de los fucro-
DIAGNÓSTICO PRENAT.\L
res ambienrales dur.imr la fuse cempran.t del <:mbar.izo (1 ~ a
60 días posreriores a b ccm..:cpci11n). ExMt·n 'ario.'> agenres am- El di.1gnós1ico prcnmal debe comen7.ar con medid:is destinadas
bienralc.o; que pueden ser noc'ÍYos para d fcw. como radiacio- :1 idrnriflc:ir embar.iz.os :isoc'.ados con un riesgo reconocible de un
ne~. d rogas y ~U.'Hant:Í;1' quimic:ts. El riesgo dt' SAF se asocia tr.morno leca! diagnmric.~1ble. "' El Americ:in College of O bsretri-
con el u 111M111w matt"i110 de alcohol dtiranrc d emb:.ir,uo. El cians :md Gynecologim \Colegio dr: Ginecología r Obstetricia Es-
con sumo de cocaína por m ujeres embar:12aJ,10 c:s un rnoti\'O de cadou n idcn~<.') r<'com icnd~ el usn de un CUt'SÚon:uio para obtener
prcon1pación más reciente. Dado que cxi ~ ten muchJs t\rogas inform;\ciÓn genétic,\ ames de \lev-,1r a 1..<ÜK1 d di<.1!1,nóstico prcnara\.~ 8
que pueden provocar rnalformacionc.'> t-...r.1h.:s, >C rccom il.'nda que 1:1 diagnóstico prenaral no se limit:i a dl'tl'Ct:tr :momalías fo-
las mujeres en edad rep roducriva eviren d con~ltmo de droga.~ rales. Más bien. persigue los ~iguiemes o bjetivos: proporcionar a
que no sean esuictarncnrc n ecc,:1ri:is. T~mhic:n ~t· nh,cr \'cÍ que lo~ prog.rnirores IJ. información necesari.i para tomar una decisión
la deficiencia de ..ícido fólico pueden conrrihuir a defecros J d informada ;itcac.J Je ac.:ptar o no un niño con una anomalía con-
rubo neural. El acrónimo TORCH deriva <l•· rmmpbmnsis. gfoic;i; rranc.¡11ili1.;ir y reducir la ansiedad co f?.rupos de aho riesgo
Olros, ruhéola. rirom~alovirus y herpes. es decir. lo~ agenres y p;:rmiiir qm· l:t" pl-r:.on:is con riesgo aumentado de procrear un
implicados con mis frecuencia en l:i.s m.1lformaciones fetales. niño anormal tomen la d{.-cisión de <..unn:hir cun la se<.!_uridad de
que la prt.:scncia o la :itt~encia del rrnsrorno fct:i l St' c;nfirmarán
- .r;;:. z.: ,;: ~ .. ~

.:~.L,!,,:=-i _L_ -...

CAPITuLO 7 Trastornos genéticos y congénitos 15 1

medianr<: <.>srudios pr<.>natales. Los estudios de derecc16n .51steni:í- ~enm un d..fccro dd tubo n,·ural {p. ej .. .111encd:1li.l y t'.spina bí-
rica prenatal no pt:r:nitc descartar roda~ la~ :rnom:il ía~ Íeral~ po- fida abierca) u otrns nulform:icione~. como un defecto de la p·.1-
sihles sino tpic: ~t lim1ra :.1 .:.)t:1bk'C~·r ,¡ d fero pad~cc: (o pmba- red anrerior del ;,bdomcn. los 1ii,eJes ma1crnu v amniórico di:
hlemence p;1dec:d cienos crasrorno~ específicos relacionados con AFP est:ln cb•ado> dc:bid() a que los defectos J~j tubo neurnl y
l.i edad marcrna, la hisroria fum ili;ir u •1lrO'> faaorcs dt.: rit·sgo bien los defccms de la p;m.J . abdominal se asocian con 1:1 ~xrnsic:iún
Jdinidos.• Je la membrana retal y las superficie:~ <.fe 10; V:JSOS ..-;inguÍOt'OS que
l.us mO:wdos milizado; para el diagnóstico prcn.1ral wn prui:- incr.:menu d nin:! d.· ,\f-'P .-n el lít¡t11du amnió¡ico y la sangre
ba.s de <lcrccción t·n sangre m.m~ma. la ..:cograRa. la :1m11ioc.:nll.:- marerna. Lo., ..:~ruJios ck· dctl-cl·ión sisrem:irica en mut'stras dt·
, ¡s, el muesrrc.i de vcllo;iJa<le~ toriiinil·as y d nrn e~rrco de san- s.111gre materna se lb·an a cabo cnue las sem:1n,1~ 16 .1 18 <k la
gre umbilical re ral por vía percucinc:.i. L:i term in:tción Jd gi:stat.-ión.' ''(
cmharazo solo so:: encuencrJ indictd:i <'11 un.i. pequcñJ <~tncidad de Micnrr.tS que lo> niYclt:) devados de APP ~e asoci:.u-on con de-
...:1~0\; <:11 ioi. n:scanres, el í::w <.'.> norm:tl r el proccdiniienro sirve t'e aos del rnho neur~i.I. b pr~::ncia de un 1ii\·d sérico de Af P re-
para rrauquiliz..1J a los progenitores. El diagnó~rico 1m·n a1:tl r:1 m- ducido St' ª 'oció con eJ síndrome de D1~wn. El marcador se1 iro
bién puede aportar la información nccc.,ari;1 p:1ra prcsaibir el rr.1- materno ::tishido que :.e J\,1ci,1 ron b ms~ m;is aira dt: d.:tt>ccion
1amienro prt:'nar-.d del feto. Por .:j<:mplo, .~i 't diagnosric.1 hiper· dd síndrome <le Down e:, el aumento dc1 nÍH:I ~érin1 de HCC.
pbsia suprJrrenal congO:nica. k madre puede ser cr.nadd con La comhin:icion de rr1..~ m:1ffador~ ~éricos materno~. disminu-
hormonas conical.-~ suprarrenales para prt>v<'nir la m:1scuEniza- ción de! ni\•cl de .\ rl~ disminució n dd ni,·cl Je eminl no con ju-
' i1í11 de un fcw de >exo 1-....1m:nino. g.1do r aumcnro dd ni'd de l !CG cnrre his scm:111 :1~ 16 r 20 de
la gc~[ación. permit ili de1ecr.1r h.m:1 un 60% de los fems con sin
Marcadores séricos maternos <lro!Dt:' Je Dmvn. 1·- El uso de la ..:..:ogrma para l'CI ifica1 la e..fatl
Los esrudios en la sangre m:Hc:-11.1 cnmt·nzaron a princ;p10~ tetal puc:dc r..:Jucir la r;.sa de red aJm fal:..m pmitivos con este-
,¡, b Jl'."<;.1da dL· 1980 con la d::L::rnlÍ n;«·ión del nivd sO.:ri..:o de mécodo de derec.:it.in.
:\ H! La t\ fl' es una prnrdna plas11dti<:1 focal importa nrC:' con
.111:1 ~-irucrn ra ~imilar a 1
:1 dt• b :ilbti.mina que s.: cncuemra pn:- Ec.ograffa
.ence c:i la \•ida posnaml. 1:..1 :iivel -"~rico tccal de Af-P alca1!7.a un La <:cogrnfia es un método diagnl\scico no invasivo que se basa
pico .:nuc bs semanas 12 r 14 de ia g~1 :1t 1án y declina a panir en la rdicxi1)n Je ond.is Sl>nor.is de alca frecuencia p:ira l'Ís11ali1..ir
de enrone<:~. L:i i\f P c-st:i present<.: en d lic¡11ido .11nni6tico en esm1crurn ~ risu lar~ bl:mdas. Dc,de ~u rn1rod111..r:ión en l;>"i8. la
1111a concrnrracitin 4uf:'. ~qui11;1lc aproximadamenrc .1 J/ 100 de l:i ecografía se utilí-,..ó durann: d ..-mb<lr:l7.0 p:1ra t·sc:tblecer l::t canri-
..:t•m:cnrraci6n p r.:se1m .: <.O el suero kr:11. 1.a Af P llcg.i a h cir- dad dt: teros, el mm:mo y l.i po~ición ferale.s. la .:anridad Je li-
ntl:u:ión ~anguínea macern:i 1 :.u nivd puL-de dcraminarse me- quido ;1mn1óríco ~· la ubiGtción de (J pl.icc111a. l.:t ecogralh ram
dí.mee rfrnic:1s de labor:uori~. 1:.1 ,in·l ~~rico marerno normal de bién p::'rmirc ~\·ah121 lo~ 111ovimi1·1111'~ J\:1ale.s, los movimienros
:\rP :mmenrn •l parrir de- l.1 sem:m:i U y alcam:1 un pico a Lis rcsp ira mrios v d parrón ..:.1rdíaco. L\ls av:i. nce~ en l.1 n.:sol ución d..:
.H scma 11~~ de ge$taciú11. En «mhar:t11 >> l'n los q ue d li:ro pre- l~ jmágenes )' el ;;dvcnimienro Je eq11ipm .,-n tiempo r.:al .rn-

Pared Y.erina

Composición del liqwdo

Células: cifererc:ación
sex1..al. estudios b·cq..iím1cos
Placa conónica y enz1máttcos

Cu ltivo celular: estudios


b1oqufmicos y análisis
c:romosómico

Fi&. 7-1 L Amniocentes1s. Se inrroducc una aguja en el 1itero a través de !a pared abdominal }' ;;e extrae una muestra de líquido
amniótico para estudios cromosómicos y bioquímico!> 1Department or Health. Education. and Welfarc 1197 71. Wf111l 1m• llir fncts aborrl
¡m1etic diseasc? Woshington. DC: DHfW.J
152 UNIDAD 11 Función y crecimiento de las células

menraron la capacidad de la ecogmtla Je Jc.:1ect.1r malfonnacio- Muestreo de sangre umbilical por v1a percutánea
nes congénita.s. Esros equipos nüs a1.·;tnzado~ permiren medir b FJ muestreo de sangre umbilical por vía pcrcur:ínc:t requiere
excrL-ción horaria de orina en un fc:ro de alto riesgo. La ecografía l.1 ins.:rción pc!rcut:í.nca de una aguja m IJ .meria umbilical a tra-
permice d diagm1stico intraucerino de hidrocefulia, espina bífida. vés de lu pureJ del ürero. E.te csrudio se realiza con g uia ecográ-
maiformaciones faciales. malformacio nes <:ardi:tcas wngénicas. fica y puede r~lii.arsi: en cualquier niomenro a parcir de la se-
lwrniai. diafrag.márica~ <:o ngénim$, rrasrornos del tr:\Cto g:i.scroin- mana 16 Je la ge~tación . Esre procedimienw S(! uriliza para el
testinal y :1nomalías c.~qudéticas. Las malfom1aciones que ton ma- diagnósrico prt:natal Ü<' htmoglobi noparias. rrnsrornos de la coa-
yor frecuencia p.1san irtadverricbs con cMc.: 1rn:wdo son las car- gulación. rra~tornos merabó lic:os y ciLOgénicos e i11munnddlcien-
diov:isculan:s. Un.1 imagen de las <.l. lilrro GÍrnar:i~ Jc.:I c.:or;r1ón tcral cias. Cierras inf.:cciones forales, como l:a rubéola o la roxopla.;;-
,1umenca l;1 proh:1hilid:1d de de1ecrar malformaciones cardíac:is. t:l mmis. put'dt'n dl·tt't:tarS!'. mc-di;1nre la dclt"rminación del nivd de
diaonóscico inrr:tutcrino Je maU.ormacione~ Longcnitas pc.:nniu: anricucrpos lgM o hemoculrivos dir.:c:co~. l .o~ r~ulrados de los
pru~ram:ir la corrección quirúrgica en el p<riodo ~posnaral inmc- esru<lio!I ~i1og(nico; por lo generaJ se encuentran disponibles en
diaro. :inri.::ipar el p:i~m p:ira c.:urr~¡,;-lr d dd'eccu <.vn ma~·or rapi- 43 a 72 horas. Dado que csrc proccdimienro s<: aso.::ia con un
dez, la elección <ll la opt'r.tción cc~'área p:irJ rL-<luc:ir el ri.:~go de riesgo frral mayor que la amniocenresis, en E;t'neral ~ reserva para
sufrimienro foral y, en algunos casos. la administración d.: un tm- si1uaun11~ en las que se requien: un análisis cirogénico rápido o
tamienio inrr:wrerino. Anee la sospecha dt: un,t Jnomalia congé- en Lu; que no es posible obrener info rmación di:1gnémict mediante
nira, la ecograií:i a ml' nudo pcrmin: c>rable~l-r el di:ignüsticn cn- otr.1s lécnicas.
Lre las ~(·mJ.nas 16 y 18 de b gcscación.
Biopsia fetal
Amniocentesis Li biopsia foral se lleva a cabo rn«<liantl· un fi:llJsrnpio guiado
Li amniocenrcsis con~isn: l'n la obcrn<:ión d<.: unn muc,rra dr por crngr:iífa. Em: m<!co,lo ~e uriliza p;1r:1 C\":tlu.u· cierros defecros
liq uido ;1mnióci..:o del úrero gr.h'ido mcdi.mre la inserción de un.t cutáneo~ gc.:nt!cirn, que no pueden diagnoscic;trse mediante el aná-
aguj.i a tl"J\'é~ <l:.: l.1 pared :1hdomi1ul (tlg. - -11 ). Lo.re.: pruu:Ji- lisis Jd DNA. l ..i biopsia fer:tl rcunbién permirc obrcmcr una mues-
micnw es úol en mujcrcs m,1yor..-~ de.: 3''> año~. lfUÍcnl!\ Sl' en- cra <l.: 1ejido muscubr para el diagnósrico prenaral de la distrofia
cuc:nrrau en mayor ries¡.?o de procre-.u un niño oon smdrome dc mrn.c.:11!:11 Ji.: Duchcnnc.
Oown, en mu1c.:rt'~ <¡ue y.1 tm·ieron un 11i1iu 1..011 1111a :1normali-
dad ..:romosómicJ y cuando ~e s;1lx· l¡m: uno de: lo~ progenimres Estudios citogénicos y bioquímicos
es port:ulo1 de una .:nfrrmedad hcrcdiraria. L.1 ccogr.1lh se milii.'1 L~ am1 1i o.:et11~'>ÍS y d rn ucsm:o de las vellosidades coriónicas
para olm:ner m.1~·t1r información y di rigir h punción con la :iguja ¡1errniten obtener célul:L~ que· punku utilizars.: para <..-srudios cí-
de amniocentesis. Esn:: <:~rudio se.: ba~~1 ..:11 ..:1 <:x:1mcn de l líquido rogénicos )' amilish del DNA. l.o< escudios hioq ui micos pueden
amniótico )' las c~luhts esfaceladas del kro. Por In general, d es- Jcrc..:rar uiv<:les :monn:tles de AH> y b prc.:scncia de prod uctos
rado fer-J.l puede di.:u.:rrnin:\r$c haoa las semana~ 16 o 17 dt: la ges- bio<Jlifmicos anormales t•n la sangre ma1.:ma y c:n 111110.:stras dc.: lí-
cación. » ;,, t.l an:ili~is cromosómico rcquil'rc.: el (ksarrollo de bs quido :1mniór1co y <>angre feral.
t·dul:1' ~l-t.1les en culriv.> y d n:sult;idu ~- c.:n.:ui.:11trJ disp()nible Los orudio~ cirogenéricos permiten esrablecer el cariocipo fe-
despu~s de 1O .t 1lf dí:\\. F.'. liquido ;:mniúric.:11 1:1mbiC:n puede e\·a- r.1l r dererminar 1:1 i:ompos!..:ión cromo.;ómÍL':.l del fem. Con t'.>-
hiarse mcdimre di\'ersa.i; prueb.15 bioquimic.is ' to~ t'~tndi<h c.\ posible dctccr:i r anomalí:JS Je ht cantidad y la es-
i>ueJe fl.:,·arse a cabo una amnioc.:nróÍ~ tcmpran:i (anr..:s de crucrura de los crommmn:i:.. b 11pillc:1<.:ión del c.:.1rioripo rambién
la semana 151. p.: ro no se .;abt con certe1.a si csre enfoque es ino- revela el sexo del feto \'esta iníormac.:i1í11 es de u1ilida<l en c1S0s
C\JO. F.n la an111iocenrcsi, cempr:tna se extra:.· un volu m.:n m:tl'or de un tmstorno lieredi.tario que se sabt: que Jfc:cra solo a uno de
d..: liquido l'fl relación con el volumen toral de líquido ;imniócico. lm dos sex<>s.
lo cual pued"' l.Onducir .1 la pérdida tet'.ll n inn:rterir con la fun - El ;in:ílisis Jd DN ...\ se lleva a cabo m ct.!liilas del lí1¡uido .un-
ción pulmonar lcrnl. nióti.:o. de 111uesrr.1s de vellosidadc.s <.:<>riónicas o de la s:insrc fc-
ra l ohrenicLi 1m:dian rl' punción p.:rcm:\nea de la <Hreria umbil i-
Mue~treo de vellosidades coriónicas c;1J con ht ~1n.1lid aJ de drn:crnr ddecros gcnl-tico,, cc>mo <:rrores
F.I muesm:o Je ta~ vdlo~it11dc.:~ uHió11i1.::1s por lo gcn.:ra l $ C congénicos del merabolismo. El m1.sromo puede d iagnosticarse
lb-a a cabo despucs d..: la semana lO de la g.:slac1ón.' ·" 1 Se desa- i.:on la demostración Jir.:na Jd delecto moleculJr medianre réc-
consej;1 cfecruar l.1 prueba ames de este momenro del cmb,uazo nicJ. que.: fragmcnr:1 el DNA de maner;t qu<' lo~ fragmenros re-
debido al mayor ricsg•> d.: Jdi.·ctoi. de '1.'<lu<..<.ión Je.: l:is c:.1remi- sulc.uues se puedan examinar par.1 idcmific:ir la presencia de un
Jades fecales. Las vdlosidadl's rnri<lniG.1~ Mm d sitio <le inrer- ecn anormal. l.a t!em•>srmción directa del ddccro molecular se
c:imbio de nucrie1m:s cmr..: b sangre materna y el embrión: el saco lJe"a ;i caho con d c1ilrivo de las c.:élul:i~ del liquido dnrnió1ico y
coriónico •·mudw al :.aco amniótico\ ~d fc.:w .:n una fase tem- la determ inación del nivel de enzimas pro,lud das por bs c¿lulas
pr:in;1 y las vello~idad.:.-s S( •Jl l(J~ v.L~o" ;.;m¡:;uinco~ primitivo~ q11<' en cultivo. 1'<.·luchas de esi:as enzimas se e.xprc~an en las vdlosi-
se <lcsarroll.m en d incerior de la plact•nra. r.I proc«dimi<:nro de dadi.:s coriónicas; esto posibilita un d iagnóscicu prenatal mn-
muestreo por lo ¡;cner:il 5e llcv:1 a cabo medianre un a borda je prano porque no es necesario el cultivo prc-vin de !:15 células. Los
transabdominal. Los r..:jídos obtC'nido> pucdc·11 111 ili:r.arsc pJra ,.,_ .:studios del D1'A se emplean para drn:cr.ir defoc.:ro~ genéricos
cudios cromuf;ómicos, análisis dd DJ\:A }' esrndios bioquímicos. que causan errores congéniros del 111cr:1bolismo. como la enfer-
No es m:ccsario d culrivo de los tejidos forales y los res ulr:tdos del med.1d de ·1ay-S;i\.'h>. las enformcdadt'.~ por almaLcnamienro de
::.nálisis crorno$é1mico fecal pueden <.'.!>Car disponibb en 24 horas. glucógt'no y l.1 hip<:rcolem:rolemia fomi li.ir. 1-.1 Jiagnó•aico pre-
El análisis dd l )NA y la~ pruebas bi11,1ui1t1Íl'a' puc:<lc.:n comple- naral permite identificar m;is de 70 defectos congfoitos del me-
tarse en 1 a 2 semanas.'" tabolismo.
~
.,.....,-
.
8--_, "'~.. . ~

CAPÍTULO 7 Trastornos genéticos y congénitos 153

F.n ~sumen, los m¿mdos de diagnósrico genérico y prenaral y Refc1r11cws


el asesoramiemo genético tir..-nen por objetivo esrablecer d
dt-sgo de que LUl niíi o 11 •1~.i.';1 con un rrnHor1w genérico o un.1 t. March of Di mes Birtb DJ1:ccs Foundarion. (2003). Binb dcfeccs
intimnarion. jOn-lincJ. ,-\,•:iibhl.:: lmp;/Í\\"l'.'W.modime~.org.
aberración cromosómica. Es1os cnfrx¡uc;s a menudo requieren
2. für,ch G. (2002). Gcncm: Jis..·'1.scs. In ~vld'hw S. J.. l.:nappa V. R..
una historia fumiliar detallada (pedigrí). d <.:\tt1dio Je bs per- G.mon~ W. F.. ec al. (b.kt. l':uhology nf di'<"l~ (4rh .:-..!.. pp. 2-Tl.
~onas afecr:ada~ " mro~ micmhr:" de la fomil1.1 \ divnsos exá- New \\uk: \lcGro1w-l lill.
menes de labora.mrio, como el anJlisis cromosó~ico r escudios ;. Online .\·le1:cdi.111 lnh.:manc.: in !\tan (0.\flN ·, }. (2003).
bioquímicos. Estos procedímicnros por lo general son realiza- B.1lrimore. M D: ;\kKu.~idi-:--:Jchan~ l11>rinit't' of Gc:ncric ,\.frdicmc,
dos por un genctista y un equipo Je profo~ionalc~ de la salud Jolrn~ Hopkms Uni'e"it~: .ind 13crh.:sda, /vlD: \J:iliuual Center for
especialmenrc enm:na<los. L1 r:cogr:ifía \'la amniocenr~;;is con- 13iorcchnolog~ ln lommtion, Na1 io11al 1.ib1~ll')' ur
~h:Jici11~. [On-
tribuyen a la detección d<.' dcfecm~ !_!.cnéric1>0. La ec.:ogr3fía se lim: j. A\~iibble: hn p:í/www. ncbi.nlm.n ih.!(<)\'/on1irn.
urüiza para detamin:ir d tamaño y !a posición del fem y dc- t '\ussbaum R. L. l\ldnnL'S R_ R.. WilLird H. P. (2001 ). Thomp•on
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'i. Rubio !:... rar1xr J. 1:.. i l::Js.I. 1 i 9991. Pathnlu~· Ord e<l .. pp. 123-
den urilizarse para C.\tudios cicog¿n;co~ r bioquinuw,. Esto.\ 1'i-). f>hibddphia: 1 •ppmrnn-R::vcn.
merodos posibiliran el di;1gnósrico pren aral de más de 7 0 tras- 6. ~fa irra A .• Kum:lr V. L!OOJ}. C ene<iL J11J pt:diatric disc;15es. fn
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Una mujer de 23 años con anemia falciforme desea pro- ri.1. 1\nK•ric-.in F.1111ilv Phvsi.:i.tn 60. 1462-1 q(>(;.
crear pero teme que el niño nazca con la enfermedad. 9. l Jdlcbon K. L. 120011: Prncricc ;¡,uiJdirn.'): :-llH .:onsensu~ "::He·
A. ¿Cuál es el genotipo materno en lo que respecta el mene on phtnylkcwnuri:i. Ameri~.an F;J mily Phy\ici,111 63. l •~JU
1432.
gen de la anemia falci torme? ¿Es heterocigoto u
10. ~.uiunal lnstÍtul<.: uf C hild H..:a!th Jnd H u 1m1n Dcvdopmeor.
homocigoto? 1.2000). Faces .1bour fr.1gilc X syndrom..-. íOn-lilll·]. A\•:til~ulc::
B. Si el padre no es portador del gen de la anemia fal- hrrp://\,..,,'\,,n1dulnth.gO\·/publi:arioruJp11b,;/l-ragile"<.hrm.
ciforme. ¿qué probabilidades tiene el niño de pade- 1l. W.tm:n S T ( 199- . ' lrinucl.'Oride r.ep..:ticior. .ind fragile X ~ynd ro­
cer la enfermedad o de ser portador del gen de la mt. Ho,pii,~J Pr.t.-rkc: 3114 . - 3-85. 90-98.
1.1. Johch D. R. tl <J'J'i l \l ill'chonJ-ial D1'-\.mJ Ji<.<.-::.,~. ~e\v Enc.bn<l
enfermedad?
lourr:a! uf M<:<lÍL.1Jl· .>:B. 6.\8-<>+l. •
C. Si se determina que tanto la madre como el padre l.'. H;u.larr R. H. A. (2000) t.lirochonJrial cn C<'phnlomyopathic~. 111
son heterocigotos (portadores) del gen de la anemia Heh ·rn~n K. E.. l\li.:-g111a11 R.M .. .kn>v11 H. ~. (l.::c1'.J. Ndson tcxr-
falciforme. ¿qué probabilidades tiene el niño de hook ofp~diarrie< '161h cd.. pp. iiw;-18'1-I. Phibd,lphia: \X!. B.
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oatía congénita. h11p;/ f \\ ww. modi m,·~.vri;/ l lc:ahhLibrary 2/fac1Sh.:c1,/ I)o-.vn_>rn-
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crear otro niño con una cardiopatía o tienen un ries- sccond crimtstcr. :'-lc:w L:n:.!l.ind Jou~nal of /\lc:JiLin.: -\ .H . 46i-i6'.".
go equivalente de procrear un niño con un defecto 1X Ro>.:nídd R. ( .. (..!OOOJ."·r..m«r'> ,~·11<lrn111c: ,\ growir.~ concem.
en otro órgano sistémico. por ejemplo. paladar hen- PcJi:mics 13- . +B-i ..-1
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3.:!. l <",¡, O. O .. \\"ood~ '. 1:. ¡ 1"9-1•. h·ral Jl..uhol S\ nd-,1111.: \mt·-iLan \X•cckl~· Repon 4 1. , -8.
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38. Vul p"" J.J. ll?-21. Ell',·n ._,r w<aint " "' •'11 ilh t~·a1". -.;<.:" L·:11gland
Joumal uf ~le..licinc ~r. }•N-40-.
CAPITULO

Neoplasias
8
Kerry Twite

CONCEPTOS DE DIFERENCIAClÓN Y CRECIMIENTO Terapia dirigida


CELULARES Trasplantes de médula ósea y células madre de
El ciclo celular sangre periférica
Proliferación celular CÁNCER DURANTE LA lNFANCJA
O'ferenciaclón celular Diagnostico y tra~am1ento
CARACTERlSTICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIG- Sobrevivientes adultos d e cánceres infantiles
NAS Y MALIGNAS
Tenninologí~
Nc-opl¡:¡sias benignas 1 d.nCl'r .;os la seguncLi c:1us;i m.t~ frecuenre de nme ne c.:n
"'4eoplasias malignas
Características de la célula cancerosa
Invasión y metástasis
E los l:.st1Jos L:nido). Afee¡;¡ ;I codos lo~ grupos de cd;:d y
entre: i<>> ni11o> de:- 1 .1 14 .1'1os <~ la caus;1 principal de
muem: po r cnf\·r.n.:chd. S<:g:Ün b s eq im.h;ionc; d..- b Americ:111
Crecimienlo tumoral Cam:er ~od( n· (Scxicd.td Je Üncolo~fr1 Je: los EsraJn~ Unido~ !.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER en 200.) se Ji;gr.osricaron 13 millo1;..:~ de casos nm'\'O~ de cin-
Bases moleculares del c.:íinrer <."t:r y 5')6. :;oo personas fallecieron como comccuenci;1. de la en-
Oncogénesis formed,1d. t L.1 cende1Kia d,• l,1s rasa.e de .-upervivc11Lia en p:tórn-
Transformación en células cancerosas 1~ cn11 ..:Ól!l.-· 1 11111~H;111 que !"-~ ras.is r,·laciv;u. de ; upen i ~·..:ncia J
F;:1ctoíeS del huésped ~ aribientales lo.' 5 :úto' aumcmaron di.:we prir.cipio~ Je: l.i década Je !<J60. Al-
Herencia r.::d.:dor del 6~ 0 11 de la$ personas con un <liagnósrico nuevo dt:
Hormonas cáncer seguir:ín viv.1s ) años despues. · Aunq ut: L t;1s¡¡ d..- morta-
Mecanismos inmunitaríos lidad dismim1vó. b c:in1idad de.: mUt·rte~ por c:incer au mc.:nró de-
Carcinógenos químicos bido al envej~..:imiento ) l.i ..·,pamí6n clc la pohla'-it'm ¡.:encral.
Radiaciones El cám:c.:r no es una enfcrmedac ai~laJa ~ puc<le originarse en
Virus oncógenos c1\i cualquier 1irg:mo: lo~ que~<: a.teaan con mayor fr<!Cucncia son
MANJFESTAOONES CLfNICAS l.t próstara <'11 el hombre y l.1s m1111:.<s t"ll il mujer (llg. 8-1 ). La
•ntegridad tisular prohahilidaJ J e: qui: un cáncer se um: l.,, muy \'ariablt: )' tkpendc.:
Caquexia neoplásica del ripo y l:.i m.1!lnirud <le la t·nfr rmccbd t•n d momento del <liag-
Síndromes para '1eoplasi<os nó~ürn. Cii:mi- C'án::cn.-:. como leucemia linfocírica :igud:i, en-
JIAGNÓSTICO Y TRATAMLENTO fi:rmedad de H(Jdgkin. GÍlh:cr ft·~ricular ~· oStl'o>arcom:i. que hace
'Vlé~odos dia~nósticos ~olo algunos :11íos s,· :i,,,nnab:rn con pronósticos omin<>~os en la
Frotis de Papanicolaou at.:rnaliJad pueden ::ur:1r~c. No oh~tanrc:. el cáncer de pulmón, qut·
Biopsia rt·pn:sema la cau!-.'l princip.11 tle muenc: cnrrc los hombre~ y las
Marcadores tumorales mujeres residcnrcs c:1 los c~ucos Uni<lus. es rcsisremc al rr::1 ta-
Estadificación y graduación de los tumores micmo v la rasa de monalidacl asociada ;uín es d c:vatfa .l péS<U- de
-ratamiento del cáncer que se l¿gra ron cienos progresos rcrap~ttl iui~. bt(· capirulo se di-
Cirugía \·idc en sei> secciones: rn11'-::pt<)l J.- difo rc:-nciaci6n v crccimicnro
Radioterapia cduldrcs, carnctcrísricas de los cumon:' ben ignos~ malignos, ecio-
Quimioterapia logia del dnccr. m:mit~,¡;r~iones diniais. diagnósrico y rr:ita-
Hormonoterapia inrcnw ,, lo~ t.inLt'Tc' <lur:mtt· la inhrnciJ. Los procc:.os maligno~
Bioterapia hcm:íric~~ (li11foma.s y lcuc..:mi.1s) ~t comcma n en d capítulo~ 17.
UNIDAD U Funáón y crecimiento de las células

.os 10 upos principales de cáncer para la estimación de casos nuevos y relacivameme aurc)nomo en la medida en que no cscá sujero a
le cáncer y muertes por cáncer. por sexo (Estimated New Cancer los conu·oles rc~bdores norm:ile.s Jd u ccimienro y b diYisión ce-
~ases and Deaths, by se)(, us. 2co3•) lu bro. !..is neoplasias rienden a :mmemar de c:tm;1ño y .seguir cre-
ciendo después de la desaparii:ión del esúmulo q ue indujo lamo-
Casos nuevos estimados difiCJ.ción o el cumplimiento de las demandas del mganismo.
La n.;nO\'ación y la reparación de los cejidos Sl' basan en dos
Próstata (33%) Mamas (32%) componentes: la proliferación celular y la difrrc:11cíad ún celula-
Pulmones y bronquios (1 4%) Pulmones y bronquios (12%)
res. La proliftmdón, o d ivisió n. celular repre.,<,e1na un mec;inismo
Colon y recto (11%) Colon y recto (11%)
Ve¡iga (6%) Cuerpo del útero (6%) d .: adapt:11:ió n inherence destinado a rccmplanr las cél u la~ senes-
Melanoma cutáneo (4%) Ovarios (4%) centes o aporr:u otr~ llU<'"'ª" cuando ~ean necesarias. La diftrt'11-
Unfoma no Hodgk•n (4%) Linfoma no Hodgkin (4%) cit1ciJu es el pro<.:<:so de cspccialiwción mc:tli:1111c d cual las célu-
Riñones (3%) Melanoma cutáneo (3%) las nut•v;u: adquieren la estru...<ura y b función de las CJUC
Cavidad oral (3"-C,J n ro1des (3%) rcemplaz.an. lJ 11pop:osi;. que s.; t:omcm:i en d c.1pirulo ), es lL'1:!.
Leucemia (3 °.,) Páncreas (2º~} l(u ma de m•1crrc celular programada tk~cinada a eliminar células
Páncreas (2'\a) Vejiga (2%)
sen~'-cmcs o indcseahlcs. En los tcjidm :1du l w~. d tamaiío d.:
Todos los olros sitios (1 7º'°) Todos los otros sitios (20%)
una población cdul::ir esrá <lcrerrnin:ido por las casJs de prolife-
ración, di forenciación )' mucn:c por apoptosis.-'
Muertes estimadas

Pulmones y bronquios (31%) Pulmones y bronquios (25%) [L CICLO CELULAR


Próstata (10º'<>) Mamas (15%)
Colon y recto (1 0%) Colon y recto (11 %) El ciclo celular es el inrervalo qut> tmnsc..1J ITC encre las divi-
Páncreas (5%) Páncreas (6%) ~ioncs celulares. Duranre el ciclo cdula r se d uplit·a la infom1ación
Unfoma no Hodgkin (4 ';o) OVarios (5%) genérica y los cromosomas d uplicados .-e Mdenan de m anera co-
Leucemia (4%) Linforr.a no Hodgk n (4° o) rrecta para ~u dist ribución ul rerior cmre dos célul:ts hijas con ca-
Esófago (4%) Leucamia (4%) racreriscicas gen¿ricai.. Además. las pausa.~ (o punros de conrrol)
Higado (3%) Cuerpo del útero (3%)
del ciclo cdular permirc11 monitorizar l:i precisión de la replica-
Vejiga (30.0) Cerebro (2%)
Riñones (3%) Mieloma rr últiple (2%) ción dd ácido desoxirribonucleico (DNJ\). Estas pausas posibili-
Todos los otros sitios (22%) Todos los otros sitios (23%) t;lll la l'dición y la reparación de cualquit'r dcíccm, lo que ga17.n-
ciza que ada célula h ija reciba un complemento completo de
información genédca idénrirn al de la célul:i p:1r~nrn1.' •
' No se incluyeron los carcinomas basocelulares y espinocelulares oe El ciclo cdu lar se di vide <!I1 cuarro fases distintas designadas
a piel y los carcinomas in sítu (salvo en el caso de la vejiga). G 1, S. G 1 y !vi (fig. 8-2). G, (gap IJ, ~ la EL~e posmiccíric.1d urante
\lota: el resultado de la suma de los porcenta1es puede no ser del
b cual se imerrumpe la símesis d<· ONA y til.'nen lugar la sinresis
100% con exactitud debido a que se redonóearon las cifras.
de :ícido ribonucleico (RNA) y proteínas, aii i como d crecimien to
de La e,:(ula. 1)uranc(,' la .fasl' Sse produce l.i sínresis de DNA y ello
F1g. 8-1 Incidencia y morralidad por cáncer ~n la locali1.adón de
da origen a do~ wnjumos scpar.1dos de cromo.~oma~. uno pal'3
!a lesión y el sexo d el paciente. (Adaptado de lemel A . et al. 12003 1.
cada c.!lula hija. G; (gnp 21 es IJ fase premicócica y se asemeja a
Cancer Statlstics. 2003. CA' A Canc:er Journal for Oinidans 5l 9.l
G 1 en el l>l':Hido de que se inrerrumpc L1 síntesis de DNA y con-
rímía la de Ri'-'A \' proteínas_• Li fase ii-f e;, la de di\'isión celular
1Conceptos de diferenciación y crecimiento celulares o mi rosi~. l ~1s
e~<.-.unoso
células de división continua, ~·omo las dd epireli<>
esrrarificado de la piel. pasan en forma rnntinua de una
Despué_, de r1Jlllf'lm1r c•st11 secrión del rapi111Lo potlrri rlÍ.1:m1:a1.r los mirosi" a la ,,ig11icnu.:. T.as células q ue no experimentan un proceso
sig11ienW o~¡uivos: de división :icriva se mamienen en estado larc111e c11 la fos.: G0 • o

Definir el término 11eoplflsi11 y explicar la' d 1fi.·n•1llia., cnm:: el


credmieoco ncopli~i co y b s modificaciom·s Jdaptacivas nor-
maks ~uc acompañan la :motfa. la hipcmolia ~· la hiperplasia. • El crecimiento y la reparación de los tejidos requie-
Explicar lób diferencias encre proliteracion y dilerenciación re la proliferación y la diferenciación de las células.
celulares.
• La proliferación celular es el proceso mediante eJ
Describir la~ ~inco fases del ciclo celular.
Explic.1r la función de !:1-, ciclin:ts, las cinas;i:; dcpcndirnrcs de cual los tejidos adquieren células nuevas o reempla-
las cidi.nas r los inhibidorcs de la cina~·a dcpcnd1.:nrcs de las zan las preexistentes mediante división celular.
c:id.inas en relación con la regufacíón dd ciclo cdular. • La diferenciación celular es el proceso ordenado
Car;icceri:wr 1;¡, pr<1picdades de l a~ células m:idre. mediante el cual las células en vías de proliferación
se transforman en otras diferentes y más especiali-
El cánc:cr es un trasco rno de la diforeni:i;11.:iun v d crecirniemo zadas. Este proceso determina las características
cduiares. 8 proceso rc:sulranr<· ele e'lta.s alterJcior;c~ ~..: denomina microscópicas de la célula Ja forma en que ésta fun-
11eop1Ltsia, rérmino que signific.i "cred mit>mo l1Ul'V(i", )'el pm<lucm ciona y el tiempo en que se mantiene viable.
de e., cc proceso se designa neoplasma o neopltzsia. A diforcncia de • Las células diferenciadas por completo pierden la
b .s al ttracion~ del crc<:irnicmo ásubr asociadas con la hiperrrofia capacidad de división celular.
y la h iperplasia, d crccimiemo de una neolpasia es di~coordinado
··~--.J.:
·. ·..
... -=...!_~j

CAPfTULO 8 N eop lasias 157

J:ig. 8--2. El ciclo celular. A. Las células lábiles (p.


e j .. célula!.> de las criptas intestina lesi experimen· A Célula labil
tan un proceso continuo de replicación y el ínter·
valo l ranscurrido entre dos mitosis se designa
con el nombre de ciclo celular. Después de la
división. las células ingresan en un intervalo IG i
durante d cual se Interrumpe la síntesis de DNA
y comienza la síntesis de RNA y proteinas a
medida que la célu la desarrolla su tipo de fun·
ción especializada. Las células que continúan en
el ciclo celular atraviesan el punto de restricción
1R1. lo que determina un ciclo nuevo de división
celular y el pasaje hacia la fase de síntesis ISI B
durante la cual se replican todos los cromoso-
mas. A la fase S le sigue el intervalo breve IG?J.
durante el cual se interrumpe la síntesis de DNA CICLO CELULAR
~ continúa la d e proteínas. La fase 'vi e!.> el perío-
do de mi tosis. Después de cada e.ido. una célula
hija ingresa en un proceso de diferenciación y la
otra hiia continúa el ciclo celular. B. Algunos
j pos de células. como los hepatocitos. son esta- Celula estable
bles. Después de 1() mi tosis celular las células (p. ej.. heoatoci1o)
adquieren sus funciones especialíz.adas IC.,I y no
reingresan en el ciclo celular sal\'O que sean esti·
'l'!uladas por la destrucción de otras células. C.
..as células perma nentes !neuronas} adquieren
ma diferenciación cerll'.inal después de la mito-
Células láb•les dip!oides-G,
,;;, y pierden la capa<.idad de reingresar en el (p. ej .. células madre de las criptas intestinales)
d elo celular. IRubin E. Farber JL 11 9991. Patfwlogy
~· ed .. p. 85]. Philadelphia Lippincott·Raven.J

·e reposo. del ciclo cd ular. F.'c:i.s célula> reingn:san en d ciclo en ~ompkjo cidin.i B-CDKI Jirige lo~ proc~o~ t¡ue conducen a 1:1
_.,puesta a nurricnlc> .-nracclul.1res, facrorcs de <:recimienco. hor- micosis, como la replicación dd ()NA y d montaje del huso mí-
:onas y orr.is señales. como la pérdiJa de s:mgre o una lesión ci- 1órim. Aunque codas la~ tase:~ del ciclo ccl11l;1r se conrrolan con
...lir. c¡ue indiquen la nc-=esid.1d de reno\".tdón. ' l.;i,. t.élulas e'1 .:s- rigurosid.id. se piensa que la rransil'ión entre G , y l\I representa
.lo <le no división perm.¡11eme (p. ej .. m::umna_,) l'.grQklll dd ciclo uno de los pumos de conrrol má.~ impo rranres.' Además de de-
.Jular y pierden ki capacidad dt> experimt:nra r divisiones nuevas. pender de !a sí111esis y la degradación de bs ciclinas. lo~ comple-
La duración de las fases del ciclo tclubr varía según d ripo de jos ciclin:i-CDK se regulan por la fijación de inhibidores de la
• :lul.1. b frecuencia d.- clivi~ión celular ,. ::ien:as c.iracrerisrica> Jd COK. Esms úhimos reviscen importancia especial en la regul:1·
''-''ped, c:omo l.1 presencia de factores de cn.:cimir:nro adecuado~. ción de lm· ptmtos de co111rol Jd cido celular clur•rnte los (jUC s.:
·" céluLs de:: división muy rápida pueden complet:ir el cido cc- reparan errores <le la replk:ición del D~A. Lo~ conocimienros ad-
J 1r c::n menos d..: R hora.~. miemr~ que oc:ras c¿tula.~ requieren quiridos en ép<lt":l reciente acerca d1· las ..:iclinas, las CDK :· lm
"' de un :iño. La m:1yor parte de esc.1 v-J riabilidad st" ~OCÍJ con inhihidure~ de fa, CDK impuls<tron Ja invesrigación de r.: nfoquc:s
_, fase.$ G11 y G1 • Ll duración de la' f:i.,. ~ S ( 10 a 20 horas), G! nuevos parJ el rrnramienco del c.inccr. 0
: 1 10 hora.s) v :\1 (0,5 a 1 boraJ t:\ rdativamenrc constamc.
Una fornili~ de pron:ínas ll:i.madas cic!ina.r conrrob el ingreso
PROLIFERACIÓ"lil CF.:I UL-6.R
- el ciclo cel ular y la progre~i6n dt- l.L, <:l-lulas durantt• su rrans-
~'º del ciclo celular. !..a:. cidinas form.rn complejos cu11 prorc- La proliferación ceiulJr .-~ .-1 proceso mediante el cual las cé-
' Uam::idas cinasns dcpendiemcs de la.s ..:idina\ !CDK) y bs ac- lulas se di\•idea y se reproducen. En los rejidos normak.\ b pro-
"° mediante esre mecanismo. La:. dnasa~ son enzimas que liferación cdular c.:Má sujcrn a mecanismos de regulacitín que de-
-rorilan proreín:is. LIS CDK fusforilan prordnas blanco espcci- rermimm <¡ue la t<lnridad de células i:n divisi611 activa sea igual a
, y o;c ~·'l:prcsan de manera continua dura.me el .::ido cduJar. la de bs senescentes o esfucdadas. En d ser hu111311u h:11 clos ca-
· en fonna inacriva; por el conrrariu, las cic!inas se simetizan rcgoria~ principales de células: los gametos y las céluLu ;t1mdtiats.
. 7Jnte fases específicas dd ciclo celular y se degradan dpida- Los primeros (óvulo y e~pamatozoidel son h11ploides, dado que
..:cc Jt;:;pués de cumplir su rarea. Los c.lisrinws eH3dios del ci- posb!n un solo toojumo cli: cromosomas proveniente de un solo
,dular st: asocian con combinaciones diforl'nt~ <le ciclinas y progeniror y su rinafülad e~pcdfica es la fusión sexual. ~:Sra ge-
1'. Por l·jcmplo, la ciclina B y la CDK 1 conrrolan la transi- nera una célula dip!t1itb que contiene ambo~ co njuntos de cro-
:; enm: <.. . y M. A medid.l que la célula pasa a la fase G, riene mosom~~ parcnrJI~. Esta célula es la somáric.1, rcsponsahlc de la
_· -.a sinccsis de ciclina I3 y esra prorcina se une a la CDK 1. El fonnación del rcsro del organismo.
158 UNIDAD U Función y crecimienlo de las células

Desde el pu nro de vista de la pwlifornción celular, los 200 ri- cduhi.-; más especializadas de rodo el cuerpo y pierden b capaci-
pos o más de célu h1s corporales pc1cdcn dividirse en tres catego- dad Jt:: dividirse y reproducirse una vez complerado el desarrollo
rías amplia~ : las nc•uro nas r las células de los músculos esyudéri- del sistema ne rvioso. M{is imporr.:une aún, no hay una reserva de
cos y cardíaco bien difcrenóadas e im:apac;e¡, de: di visión y cél ulas ni células progenitoras que pcrrni ran d reempla1.0 de csra
reproducción; las células parentales o progc:niwr~s en !.is que con- población de células muy especializadas. No obsrantc, el embrión
rinú:ui los procesos de división .I' reproducción (p. ej., células san- genera una camidad suHcieme de esros tipos celulares para que la
guíneas, c.urám.:as y hepfo¡.<1s) y la~ cduh~ mad re indiferenciadas pér<li<la de un porcentaje de estas célubs no afocte la población
que puedt:n csrimul:me para ingresar l.'n d cido cclub r y generar total. Si hien escas células son incapaces de dividirse y no son rc-
una gran canridad de células progcn iroras cuando sea necesario. crnplazablt'S, la cantidad preseme en el cu1;rpo humano es sufi-
L1s tasas de reproducó611 de esws grup(l~ de células ~on muy di- cienre para <lescmpeí1ar sus funciones específicas. En otros reji-
ferentes. los leucocitos y las célul..is q ue mpizaa d tracto gas- do> mcMs especializados, como la piel o la mucosa del tracto
rroimestinal viven algunos días 'i requiert'n un reemplazo conti- gastroimestinal. la renovación cdubr conrin(1a durante toda la
nuo. En la m:iyorÍ:l de los rcjidos 1:1 casa <k reprod ucción celular ~ida.
aumem:1 en grado significaávo en presencia de k sión o di:struc.:- Au n en I~ pobl:.iciones de células que se renuevan en forma
cic'.in risulart's. Por ejernpio. la h emorragia <.:Srimula la generación consranrc, las que son muy especializadas también pierden la ca-
r:ipiJa de las células formado r~s de sangre de la m.:dula ósea. En pacidad de dividirse. No olmame, las células progenitoras de la
cierms tipos de:- tejido, d programa gent'fico de replicacidn celu- mism a csrirpe que aún no se difer<:aciaron hasra el punro de per-
lar <:,SU\ suprímido en condiciones norn1::tles, procedinúento que Jc::r b cap;1cidad de división posibiliran la renovación de la po-
puede reacri1--;ir5e po r ciertas siwaóones. Por ejemplo. el higado bladón celular. J::scas células pres<::nrm1 u11 ''comprnrni~o" sufi-
posee una capacidad notable lk· regeneración en respuesta a cier- cicme como para que ~<Is hijas se limiten a generar cien o ripo de
ms :;iruaciones clíniC<ls. células, pero su grado de diferenciación es irnuficieme para abo-
lir la capac:i<lad de prnlift'raciún ai.:tiv;i. En consecuencia, estas cé-
lulas parentales o progenitoras pueden ;1portar una camidad i m~
DIFEREN CIACIÓ N CEL!JLAR
pon:11He tk ct.:lulas de reemplazo.
La di f~renciación celular es el proceso rncdiamc el cual las cé- Otro ripo de célula. <leno minttda madre, persisre e.n estado de
lulas en vfas di! prolifr:r:1ciün '>t' mm .<form:111 en tipos de:: céluh~ diferenciación incomplern durante mda la vida. Se crara de célu-
diferenri::s )' más especializadas. Esre p roceso cond ucx a la forma- las ele rcsava que permanecen en estado de latencia hasca que
ción de un:i célula adtJ ra diferenciada p<Jr r.:ompleto que adqui- surja b necesidad de renovación celuhu, en cuyo caso se dividen
rió su con jumo l'spccífico <le caracrerística.o; estrucmrales, funcio- y producen cuas célul~ madre y células capace.; <le cumplir bs
nalc.o. y de expecrativa de vida. Por ejemplo, un c·ritrocitu est;i funciones de las d iferenciadas (fig. 8-3). Después de la división
programado para diferenciarse en un d emento discoide cóncavo d.: una célula madre, Lu1a hija reciene las caraccerísticas de la pri-
que accúa como vd1írnlo para d rransponc de oxígeno y posee me.r:i y hl orra se conviene en una célula progcnicora que experi-
una vida med ia dt: alrededo r de 120 día.~. menci un proceso irreversible que conduce a su difen.::nciación
Tod.m Irn, tipos de células corporak:s dcrivan de una: el óvul<> re rminaL La dcsceDdencia de cada célt1la progenitora responde al
forriliza<lo. A medida qm: aumenta la cantidad de células em- mismo programa genético en el que las células en vías de dite-
brionaria.~ se insraur.i un proceso ordenado de di ferenciación ne- renciación experimenran numeros<1s miro~is durance el proceso
cesario para el des,irrollo de los d.i\•ersos ó rganos. El proceso de
dífcrenciación se regula por un:.1 c.o m b in;1ció n de procesos inrer-
nos relacionado; con la cxpr.:sión de gcnes e~pecí~'lcos y esrímu- Célula madre
los exrernos provisros por las células vecinas, la exposición a sus-
tancias en la circulación materna y un a diwrsidad de facwres de
Célula progenitora
crecimi.:nco, nutriente>, nxígcnn y iones.'' Célula madre
Fl focror que diferencia las células de un órgano de l,1s de erro
es el cipo de genes que expresan. Aunque rodas las células poseen Células hijas
el mismo complemento genético. en la vicb pmnatal )e expresa
~oln un pequeño porcentaje de escos genes. Cuando las células dd
embrión en vías de desarrollo se dfferenci~n y d111 origen a orras
dc::;tinadas a convenirse en un cierto ripo de r.:j ido. los genes apro-
piados se mancienen en escado di: aaividad y los resTantcs se i11ac-
rivan. En condiciones normales la vel(lcíd:1d de reproducción ce-
Células diferenciadas
lular y el proceso de dife:rcnciaóóo se controlan con rigw'Osidad
d urante el período pren atal y en la vida posnat~I para (jllt' ambos
~- 8-3. Mecanismo de reemplazo celular mediado por células
procesos se inrcrrumpan Lina vez que se formen !a canridad y Jos madre. La división de una célula madre con un potencial ilimi-
tipos de células necesarios. tado de proliferación conduce a la fonnadón de una célula hija
El proceso de diferenciación riene lugar en fo rm a ordenada y que retiene las características de una célula madre y una
i::n cada paso de este proceso la célula adquiae un grado mayor segunda célula hija que se diferencia en una progenitora o
de especíali:r.aci<Ín a expensas de una disminución progresiva de parental. que posee un potencial limitado de diferenciación y
la cnpacidad de diferenciarse ..:n una estirpe celular disrinra _v dc-
proliferación. A medida que )as células hiias de )a cé)v}a proge-
>arrollar carac1erísácas diferemes. C uanto mayor es el grado de nitora proliferan adquieren un mayor grado de diferenciación
especialización de una célula mayor es la probabilidad de que hasta llegar a un estadio en el que se encuentran diferenciadas
pierda la capacid.1d de división (o müos.isl. Las neuronas son las por completo y pierden la capacidad de división.
CAPÍTULOS '\ieoplasia!> 159

qul las con\·iene en céblas madur;l~ ) c11 d 'lll" 1.Jd;1 gc;-ncración


sucesiva es más especiaiizaJ:i llltt' b ¡m.:<..l'<lcnce. bre ¡>roceso pe1·-
mite que una sola célula madre gcn1.·r~ lJ!. nunicrl>Sa~ ccilula< ne-
cesarias para la rep.tración tisular o la fo rmación J<: >angr: nor-
1 Caracterfst:icas de las neoplasias benignas
y malignas

Dnpués d~ l't1mplr111r '"'', fr1·rió11 del c11pítulo podrá 11/c1mZLtr 101


mal<.::.. Fu d mornrnw rn que las cdul~ ea Yias de ditcrenciación _;ig11it'111e> o~i•'t11 ·01:
compleran cm: proceso pierden IJ c.ipacidad de di\ 1Ji1~c. Por
ejcmp.o. en d sisremJ inm11m·. lo~ li11focit0> B esmnul.t<los en Mcm.ionar los méto(lo~ urilizados para designar las neopla>ias
t(irm:i ap ropiada adquieren un grado mayor <le dih:rcncia..:ió n a bt'nignas y maligna~.
medida qu(; txperin:.enr.111 J i\'Í>ione~ mirúrii.a~ ~w:esiva> hmca ~frncionar como mínimo cinco diferencia~ i:mn: las neopla-
conveni1·~c en células pla~nu1ict$ maduras qLLe píc.:rden la capaci- ~ias bt'n ignas y las malign.ts.
dad d e dividirse pero pm·c.lcn lihcrar g-r.in 1.:antidad de Jmicuer- Relacionar h:. propiedades dc la diferenciación cdul:ir con .:1
pos asoci.1dos con la mc:mbl':\na. tk~.irrollo dt· un;:. csrirp<' ccular cancerusa y el comporramicn-
Hay 1'anos npos dt: 1.~lub, m;adre. .;orno bs ~Jtl'liti.'S mu~cu­ rn de un rumor.
larcs. la <'p1J.!m1ic;1. d ;;:sperm.1rogonio y Lts ..:élufa•., h;i«i.le, dd Ü1.~(I ibirla VÍ;: Je di,t'minacuin hcrnai:ica di? Ulla célula can-
cpi1clio o!facorio. Esra:. 'º" unipocent<.; .:n la r11<•dida rn qw: put:- .._c:ro~a
m1.:u:-1:hica.
d"r ~l:ncr:1r solo un tipo d\" '-dul:1 Jif;;,l'.:nciaJa. Las c¿lulas ma- Explicar el crecimi<'ntv dd tejido Cl!nu:ro><J :-obre l:i basr: de lu~
d re oligopolenc<'.' pueden producir una ..:;mnd~td l.'sc.:a:-..1 de: t·él u- conccpros de &acción de crcdmicnm y tiempo de duplicación.
J.i:; dift: rcm<'~ y !.is plurirotc11tc,, como h> n:la..:ion:id.1, con la
hcm.icopoycsi~. gcncrJn \'Jrios ripo) de.: d!Ltl:i~ cfürinros.' Las cé- Lo~ órganos corponib cscin compuescos por dos ri pn~ dt· rcji-
lula, 111:1drc son [a., re.~pnn~ablt!s prin('ipales de n:emplazar h1s pro- dos: el patt'm¡uimamso r d CMmma o rt•jiJo J<· .\Oporrc. Lt~ <f/¡¡.
!!cniror.15 di.' los el..:mt·ntos sanguíneos en ren·pwr.:' <k 1111 rras- ¿,~ di'/ ujitl" pan·nquimntoro rcprcsenran d comp<mcnte ii.mciorial
pl.mce de mc.'<lub ósea ('.'éa~t· rn:b ndd;uucl. de un Órg'.1!10. Lis células parenquimatosas c.!.c w1 rumor d::rermi-
n:m el componnrniemo mmoral r de ella.~ dctiva el nomh1<· del ru-
En rcswnen, d rermino 11rop/1ui,1de,i.,;na una ma\:t ri~ubr anor- mor. H tejido Lle .<0ptJrr,, comprende la m:miz exrr:tcclular y d tejido
mal de crecimiento Jes1m><lido I' drscon rrol.1Jv en rd:ic ión con wnccri ..-o qm, rodea las célula~ parenquim:mis"~· EMc: rt'.jido con-
el crecimiemo de lo$ io:j id()\ nc;rm..1les circundann.:s. i\ ditcrcn- tiene: lrn. v~so; sanguíneo~ que 11um.:11 y >mlrnrn n a esras células.
ci:.i 1.k lo ohser\'ado t'n procesos de: adapraci<in u:lul:t r nonnal.
como l:i hipertrofia r la hipcrpl:tsia. la~ nmpla,ia\ no <>bedecen TERM11\0LOGÍA
las leye.- del crcc1mic1110 ..:dular norma.!. Las lll.:opla~ias no Lum-
plcn finalidad 1jril a!gun.1. no o;e f-orntan en re,p11e.,1..1 .i 11n c.'- Por ddl11i~ion. un t11111ore~ un:i. wm::facción ri~ul:ir t¡ue puede
tlmulo normal y concinúJn >ti crecimi::nto a expmsa~ del hués- dchc:m a diversos cr.ütornvs. incluidos b intl.i matión v los trau -
pc:d C]Ul' la~ alherg:t. matismos. Aunque en re:ilidad no son sinónimos, l<)S rfrminos
F.1 procci.o de_..:rec.:imicnro )' divi~íón tÍe la~ cdul.L' 'e denomin.1 111111or \' m·11¡,f,ui11 .1 mt·nudn 'e utili~n en lorma indisli nta. La,
cic/o ce/11/m: CsCe Se divide (.'11 CU:llf() fo.>t.\: C 1, O posmicotica 111;'opl:~ias t';l general se <.J;¡:¡ific:m en benigna~ y maligna~. Las que
durante la cual se mterru111pi.: la simc:.is dt> DNA y rit·nen lu- conricni:n cdulas bien dí l~rc 11'-iad:1s qu<" se agrnpan en una masa
gnr la ~íncesis d.: RNA V protcinJS r el CTt"Limicmo ele l.i c:du!J: 1in i~ .se: t:orhider.m bmig111u. F~tvs rumores por lo gen.:1al 110 pro-
'- o la tase <lurame 1.i cual st: produc.: la sin1csi,. Je: üNA pard voctn b muerte salvo en casos en los que MI locali:z:ición o ta-
generar dos conjumos scpJrado, <le cromosom.;s: G ~· o fas, pn:- nuño imt•rticr;m con func1on~ viule\. Por el conrra.rio, las m:u-
mi tótica, dur.111re la mal continú:1 1 • n .:sis de RN.-\ y prote- u
pl.liias malignas es1jn cnrnpui:s1as por céluüs menos iteren ciadas
ínas; r M. o fuse de división ccluL La fo.w C, es de )' t'O'Cl'll (.~ Gipaciu:id de dt'~prcndersc C Íngrt~ar en (o, \i,(eJnaS

reposo o larencia en la qui.! pc1 ·' ·~~''' 11, lulas que no c}:- ci.rcularorio o linf.írico. y form:1r rumores malignos ~rrnn darios
pcrimi.:nran una división activ. a;.:,~"' ¡, ·l ..:ido cel11l:ir )' en otro~ ~i rios riel cun¡;o. Las 1u·oplir.ri11s 7111tf1tt:i111.r por lo gener:d
Li progn~$iÓn a rraves de sus ¡., ·,!t" •41 111 ..:onrrolados provo~·,m ~ínmmas grav~ y mut"rre del pacit"net• si 1111 reciben tra-
por las ciclinas. las cinas:is d ! (i, 1 ili .1 1 J in as~ k>s in- ramiemo o no pueden rnnuolarw.
lubidorcs de las cina~ai. Jel'• l .. 11 • ,!_ '·'' .. 1, , \S. Los rumore.> en gem.-rJI ~ de~ign.m agrepndo d ;ufijo -011111
...a prolifc:ración c::lul:i.r e,. 1 1 ..-••: .. Tl~·.i i m:., • ual l:i- u:lu- .11 11¡l<• de 1.:jido pan:nquimacoso ~r. el que.: s.: nngin.in.- ,\,¡, u11
..is se dividen r gcnl.'ran h. r 11 '!'11 '<.hlll•"' 1 .irn 11.:s f:¡ pro- rumor benigno ucJ rejido epitelial glanduhr St: denomina odennmt1.
liferación celuhr ~\! rcgul.t ,1 111.n.r. qt·~ •.1, 1:\Úl 1d de célu- mientras que uno del ,.,¡ido <lSC<' ~e d«nunl.Ína r1.rtn111/ll. El r«rmino
IJ.S en t'srado de divisi< 1JJ ..d.\., h-.~ ._:11 ti .1 l.i lt· réluh' mrciuomn se urili7-" parn Jc~ignar un tumor maligno origi11,1dn en
'<'nescen res o esfacelada~. L dil.:1, 1.i.1cu11, '-':111 ..11 ~ , 1 proceso un teiiuo epirdial. t.:n tumor malig110 que surge <:n un cejtdo epi-
:nediance el cual fas cd1 :e 1. tr ll"l;H nJ11 e 1 ii¡ "' u1srin10s y tdial glJndular se dt";ign;i rtdr 11t11mri1ioma, Los rnmorcs malignos
,J, cspcciali1.;1dos .i 1111 J 1 i¡u, pr· •liu:ra 1. , .. ·'- ;i 11~i la es- de origen mesenquim:íricn ~e if,•norninan snrcom.is (p. ej.. ostt"O-
:rucrura, la función y l.1 q•,'(t.11 ' •'- iu:i J,· 1.: \. 111 a.~. Tla~ ~arcom:i). l.m pnpi!n111as 'º" proycccio.1es digirifurm~ micrtl''-ó-
n:-'> tipos de cciluhi~: bi.1 li ~ rl"fl : •. .L~ ~ :.i< ~a 110 1 ., n b ca- pici> o macnN:1ípicas hcnignas originadas en cual1111ic1 Mtp<·rllcie
J.•idad de dividirs.:. 1· 11¡,.rn1 - ~ • ..h;n .IC' qu1 111 tinüan ri.,ular. Un páli¡m ~una excreccnda que protruyc: c.l.:,de una 111u-
,n división y rcprod11 , •• J.~ • L -.lil~·r. rh i.1.I. • •ll •C: pue- cm.1: por ejemplo. la mucosa ínresrinal. .'\unqm· ••\t•· 1.:rmíno en
..:en convertirse en pr •- 11 1 •1 , ..1.. 111.!1 ,, .1 nn,,, .\ me- grneral impl ica un componamie1nn benigno dd cumo r. algunos
.ida qw:- una estirpe •. ·'. l.11 .1d'I"" , 11 1.:1.t.I• ii.1" •r , Jc difo- rumores malignos mmbk:n ~· 111;111ifiesc:rn t·n la formtl Je p6lipos.!.-
·~n ciación se corna n. ,-.111·1 1· ••.b .. ri•r•l\! .i ·¡· ·i.addt Los pólipos adenomaro~o' 'e .umidernn prccurso1'C5 d.· adenocar-
~i ..idirse. i.:inumas del colon. 1:.1 rt:nninn cduur in nnt denota la prL-:.encia
lle .ilr<·radon,, U<-'Opl;isi•.li pronun..:i.,das .:n céluLt, localizada~ en
60 UNIDAD 11 Función y crecimie nto de las células

T11Dl0res benignos Tumores malignos


Epitelial
De superficie Papiloma Carcinoma espinocelular
Glandular Adenoma Adenocarcinoma
Coned:i'VO
Fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Adiposo Lipoma Liposarcoma
Cartílago Condroma Condrosarcoma
Hueso Osteoma Osteo.sarcoma
Vasos sanguíneos Hemangioma Hemangiosarcoma
Conductos linfáticos Linfangioma Llnfangiosarcoma
Tejido linfático Linfosarcoma
MW;culo
Uso L.eiomioma Leiomiosan:oma
Estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Tejido nervioso
Células nerviosas Neuroma Neuroblastoma
·Tejido glial Glioma {benigno} Glroblastoma. astrocitoma. meduloblastoma. oligodendroglioma
Vainas nerviosas Neurilemoma Sarcoma neurilémico
Meninges Menfngioma Sarcoma meníngeo
Hemático
Granulocitos Leucemia mielodtica
"Eritrocitos Leucemia eritrocítica
Células plasmáticas Mieloma múltiple
Linfocitos Leucemia linfocítica o linfoma
Monocitos Leucemia monocitica
Tef!do endotelial
Vasos sangufneos Hernangíoma Hemangiosarcoma
Conductos linfáticos Unfangioma Linfangipsarcoma
Revestimiento endotelial San:oma de Ewlng

~1 rejido de origen y por lo 1;1nm es una ncopbsia en cscado prcin- NEOPLASIAS Bf.NIGNAS Y MALIGNAS
1asur. l.;i 011ro!ogín e~ el <:.~rudio de los rumores y )U tmtamicmo.
:::n el cuadro 8- 1 se presentan los nombre~ dl· <li\•crsos tumores • ün tumor es un neoc:recimiento o una neoplasia.
)enignos y malignos ~c~un d tipo risular de origcn. • Las neoplasias benignas son tumores bien diferen-
Las ne.-opla;i;1s benignas y malignas en gencr.tl di!ieren por: Jl ciados que se asemejan a los tejidos de origen pero
as carnc...1críscicas cdul:m.:s, 2) la vd uciJad di.: crccimiencu. 3) la perdieron la capacidad de controlar ta proliferación
n odalidad Je rn:cimicmo, 4) la capat:icfaJ dC' generar metástasis celular. Los LL1mores benignos crecen por expansión.
1 diseminarse hacia otro~ sirios del cuerpo y 5) la capacidad de están rodeados por una cápsula fibrosa y no provo-
:irom car la mucrrc. En el cuadro 8-2 se rc~urrn:n las caraccerísti· can la muerte. salvo que por su localización interfie-
:as de la;. neoplasias benignas r malignas. ran con funciones vitales del cuerpo.
• Las neoplasias malignas son tumores menos diferen-
ciados que perdieron la capacidad de controlar la pro-
"JEOPLASIAS BEN IG,AS
liferación y la diferenciación celulares. Crecen con pro-
Los cumo~ benignos ~e caracterizan por un crecimiento lenco yecciones similares a las patas de un cangrejo que inva-
,- progresivo qu<;! puede CC.\;!r o reverrirse. una modalidad de cre- den los tejidos circundantes. sus células se desprenden
::irnicnco exp:insiva y l:t incapacidad de genera1 mcl:israsis en si- y migran hacia sitios aleiados para formar metástasis y
rios alejados. Los tumores benignos ~tán compuestos por células siempre conducen a la muerte, salvo que su crecímien-
bien diforc11ciadas q ue ~e ~1Semejan a las del tejido de ori gen del to pueda controlarse mediante el tratamiento.
rumor. Por ejemplo, las células de 1m lcion1 iom ~ uu:rinu se ;1~c­
mcjan a las mu$cularc:-s lisas del úrero. l>or motivos q ue se desco- infiltrando lo$ rcjidos circundames. La cápsula ru mora! explica la
nocen, los rumores henignO.'.> apan:nrememt:: perdieron la capaci- íronrera bien delimitada que se observa entre un rumor benigno
dad de suprimir d prog.rama genérico de replicación celular pero y los 1ejidm circundances, y esr<! ti::nómeno fucilica la cxrirpación
aún concrolan el de diferenciación celular normal. Los rumores be- qui rúrgica de escas nroplasias. Se piensa que la cápsula rumoral re-
nignos crecen por expansión v por lo gcncr.U csr:ín cuhic:no~ por presenta una reacci1ín de los rejidos q ue circundan el rumor.
una c.ípsula fibrosa (fig. 8-4). Esce hallazgo difiere en grado sig- Los rumores benignos por lo general no sufren alteraciones
nificarivn de lo obsc:n~1do en las neoplasias malignas. que crecen degenerarivas con la misma facilidad que lm malignos y no sue-
CAPÍTULOS Neoplasias 161

Carncterfstlcas Benignos Malignos

Caracterí~'t:icas ·cel ulares Céluias bien diferenciadas similares a Células indiferenciadas con anaplasia y una
las células del tejido de origen estructura atípica a menudo de aspecto muy
dísti:nto al de las células del tejido de origen
Velocidad de crecimiento Por to genera[ progresivo y lento: Variable: depende del hivel de diferenciación.
puede alcanzar una meseta con CUanto mayor es el grado de anaplasia celular
interrupción <lel crecimiento o mayor será fa velocidad de crecimiento tumoral.
regresar
Modo de crecimiento Crece por expansión sln invadir les Crece por invasión mediante prolongaciones que
tejidos circundantes: por lo general infiltran los teftdos circundantes.
encapsulado
Metástasis No se diseminan con metástasis Accede a la sangre y los conductos linfáticos para
generar metástasis en otras áreas del cuerpo.

len provocar la muerte. s:ilvo en casos ..:n los que inrcrfü:rcn con N EO PLASIA S MALIGNAS
!unciones vir.11.::s d..-bido a su locali1.ación. Por ejemplo. un rumor
b.:nigno que cr.:ce en b caviJa<l cnm.:an:1 con el uanscurso del Las neoplasias nuligna$ ri..:nclen a crt"ccr con rapidei.. disemi-
1i«mpn puc:d(· causar la muerte por compresió n de las escrucmras narse a 6rganos alejados y provocar la muerte más allJ de su lo-
cc:rebrnles veci nas. Los rumores benignos 1:11nhién puedt·n imer · c:alit.a..:ion original. Debido a su rápida velocidad de crecimiento
f..-rir con la fu nción de ór~nu~ v..-.-inn' o .11.:jados medi:um.: la comp rimen los vasos ;;:¡nguinc.-os }" superan la capacidad de irri-
compresión dt• los reiidos. los va~os sJ.nguineos o los nervios. Al- gación de sus vasos nutritivo\. lo que conduce a isqu.:mía y ne-
~u nos poseen la c1packbd de alrerar funciones \.orpornlt"s m~·­ crosis tisul;rn:s; miliwn los nurricmes cscnóales de los tejidos
dianre ta producción anorm~I de: hn rmon~ . normales y liberan enzimas y toxinas que dest ruyen los rcjídos cu-
morales y las d lul;u normalt:s.
Hay dos categorías de neoplasias malignai.: los rumo n:s sólido~
y lo;, hc:m:iricos. En una fase inici:ü los primeros están con tinados
en un tejido o un órgano t-specífico. A med ida que un rumor só-
lido CT<:'.cc ~c: despn:ndcn céíuliti Je b ma~a rumor-JI original que
se vo.:hi-.uliz.111 pur la drculacion ~anguínea y los linfáricos para for-
mar merásrns is en !>itios alejados. Los dnccres hem:íticos :ill-crnn
h1s celulas formadoras de d emenms sanguíneos qu.: migran natu-
r:ilinemc hacia los sistemas hcmááco y linF.icico, lo que derem1in:i
que la neoplasia se disemine desde el comienzo de su evolu(·iún.
l n cdncer in siw e~ una lc~iü n preinvasorr. lo..:alizad:i. Scg(m
>11 locali13cÍ(in. est:i lcsi•'m pu<'de cxr irp~rse por medios quirú rgi-
<:os o mwrrsc: de m:rnna que el riesgo de recurrencia sea muy re-
d ucido. Por ejem plo, el c-.ínccr in , iru del cuello uterino es cura-
ble en un 100% Jt: los caso~.

Caracteristicas de la célula cancerosa


A d ifcr.:ncia de las célul:ts norm3lcs, las cance ros:is no ~xpc:ri­
mcnrnn procesos normales de proliferación y diferenciación. S<.>
piens:i que derivan de mutaciones que se producen dunmce el pro-
ceso J.: Jiferenciación. Si la rnu1,1cicin tiene lugar en una fase tem-
prana de csu: pron~·so, ei rumor rcsulranre es una lesión m al di-
frrencia<la y muy maligna: si se produce .-11 una crapa más tardía
Je! proceso de diterenciación el cumor rcsulranrc e~ más difer.:n -
ciado y menos rnali~no (llg. 8-S).
El t•=nn ino a1111p/.nú::: de~1gn~ la falta d<:- d iforenci:ición celular
en d rt'jido ainccmso. L~s céluhs c.rncerosas indiferenciadJs
mucsrr.111 variacion1:~ mar<:aJa.., dl' ramaño y configuraóón. Sus
núcleos son de tamaño variable y forma biz.arr:i. la cromatina
form:i cúm ulos toscos y Íos mK leolos a nwnudo son muy volu·
1.,. 8-4 . Fotografías de un fibroadenoma encapsulado benigno mi nosos. A medid:i que el g,rado de difcn..:nciaá'm d isminuye se
-~ la mama tmriÍ>ill y un carcinoma broncógeno del pulmón o bserva pérdida de enúmas y vfas mecahitlic1s cspeci.tlii:tdas, y b
P.rit•J. El fibroadenoma posee bordes bien definidos pero el car- función tic las a!lul:i~ ~e simplifica.; Más allá de su te jido de on·
1orna broncégeno es dituso e infiltra los Lejidos circundantes. gen, las célu las aaaplásicas se :isemcj:in <:nrre sí más de lo que se
- -- -~tf"C..

_.... --~ 1- ' '.. • \ .:..4}.~. -.


162 UNIDAD U Función y crecimiento de las células

parecen al rejido en d que se originaron. Por ejemplo. el examen rencia, inrcrfcrcncia con la comunictción incercelular, la expre-
micrmcóp1co de las células canccros:i..s anaplásic.is originadas en sión de anrígenos ris11l:m..-s alterados y la elabor:ición de enzimas
d hígado no revda el aspccro nom1al del cejido hepático. Algu- degradanres que posibilican la invasi6n )' la disemi nación meras·
nos cánceres SI.'. :isocian con un grado leve de anaplasia ~, ocros tá.,Íl':3 de h~ cc.!lulas tumorales.
muestran \In.a anap\asia pronu nciada. La clasificación ciwl6gica- 1...a intJibición por •'tmtacto es la interrupción del crecimiento
hiscológica dd gra<lo rumora( se b:1sa en d gr.ido de diferencia- después de que una célula {'ntra en contacto con ocra. La inhibi-
ción y la canridad de células p roliferacivas.~ Cuamo mayor es el ción por conracco suele interrumpir el crecimicnro celular me-
p<m:cido encre bs ~<:l ulas tumorales y las normales correspon- cli:imc el bloqm·o ele la sínresi~ Je ONA. RNA y proceínas. Du-
dicnces (canco desde una perspecriva morfol6gica como funcio- rante d proceso de curación de las hericfas. la inhibición por
nal), menor será el grado tumoral. En consecuencia, los rumores wnrncco dcrcrmina la ioccrrupcíóo d.:I crecimiento del cejido fi-
grado l son neoplasias hicn diferenciadas y lo.s de grado IV son broso en el momenco en que los bordes de la herida entran en
neoplasias mal diferenciadas con una anaplasia marcada. c;onracco. Por el comrario, las céluJ;tS cancerosas crecen en forma
El hecho de que las células cancerosas sean indiferenciada., de- descontrolada sin romar en cuenta los cejidos circundames. La
termina que 1111 funcionen de manera conecta }' no cumplan sus disminución de la cohesión y la 11dherend11 entre las células can-
cidos viraks según las pamas cronológicas válidas para las células cerosa.~ posibílica el esfucclamicnco de las células tumorales su·
normales. Por ejemplo, en algunos ripos de leucemia los linfoci. perficialcs, que aparecen en los líqll idos corporales o las secrecio-
cos no cumplen d ciclo evolmivo 11on11:1l, dacio que no se dift.- ne.~ vecinas. y a menudo pueden dececrarsc mcdianre el examen
rencian en form.l'l complera, no adquieren la c:tp:icidad de destruir cicológico. La alccración de la comunicación incercelular puede
bacterias ni mueren en el momento progmm:tdo. Escas células de- inrc rfcrír con la fo rmación de un i onc~ inrercdu l art:~ y la respuesta
fecruo)as de vida media prolongada siguen prolifi:1:rndo, ocupan a señales provenientes dt.: la mt.:mbrana cc:ll1lar.
el lugar de b~ cdulas ~anguínea~ normalc · y afecian el desarrollo Además. las células cancerosa" expres.in numerosas mol&.ula.s
de orras escirpcs cdularcs, como los eritrocím;, las plaquetas y o anágcnos de superficie percibidos como excraños por el sistema
otro.~ lc:uc.ociros. Escas alteraciones dererminan una disminución inmune. Esros lmt!genos tim/.1;-es se codifican por acción de los ge-
de l.1 canridad dt" células maduras eficientes en cérminos funcio· nes de l.is células cancerosas. Mudlas de l.15 células rransformadas
nales y la presencia de leucocicos inm:iduros incapaces de com- regresan d un esradio m:is temprano de expre:.ión genética y pro·
barir wn eficacia la infección. un pool de eri1 rociws reducido que duccn antígenos distintos en cérminos inmunicarios de los expre-
no rrampon.t oxigeno a los tejido~ r n forma d1cir nte y una re- sado~ por IJ.s células del tejido bien diterenci:ido en el que se ori-
ducció n de la canridad de plaquetas incapaces de parricipar de ginó d cáncer. Algunos cánceres expresan antígenos fecales que
manera correcca en el proceso de la co:i~ulación. no son producidos por las mismr..s células en el :ldulco. Los anrí·
Las alceradones de la dif..-renciaci611 ~'l..'l ular l.lmbién se acom- genos rumor.des pueden revescir utilidad clínica co mo marcado-
pañan de cambio$ de las caraccerísricas y la función celulares que res que indican la presencia, La recurrcncia o el crecimiemo gra-
difort:11da11 l:1s formas cancerosa~ de su~ 'omr:ip:midas normales duaJ ele ua cáncer. El monirorco de los niveles de :inrígenos
bien <lifi:rc11ci.1das. Estas mmliflc.-iciones comprenden alceraciones tumorales permite C\·aluar la respuCS!".l al traramienco.
de la inhibición por conracco, pC:rclida de la cohesión y la adhe- Ciertos cánceres rambién producen m~c:rncias anormales que
afccl:IJI la ru nci6n corpcm1L Por ejl'mplo, lo~ tumores no endo-
Célula madre crinos pueden generar hormonas. r cierras células cancerosas rie-
nen capacidad de producir suscancia.s pr,)Coagulam~ que i111er-
fi1:r1:n con los mecanismos de co:1gulación normales.

Invasión y metástasis
El c:í11ccr se disemina media11rc b invasió n ,. la exrensión di-
..
'·., Mutación
rc.:cras, Jn siembra Je céluJ¡¡s <.:<inccro~a~ ,.n l.15 ca•.:idades corporales

k
y la diseminación merasris.íca por vías hcmácic,i o li1ú.tcica. /\ Ji-
Íl:rc11cia di.: lo~ tumores benigno.-.. que; crt·cen por expansión y en
general esr:in rodeados por una cápsula. los malignos crecen por
infiltración e invasión de los tejidos circundantes. La palabra <"fin-
t'l!I' deriva del r.!m1ino larino que ~ignifica canf,"jO, que se refiere

Neoplasia poco al crecimícn10 en los tejidos vecino~ medianct'. proyecciones simi-


diferenciada lares a las pacas de ese animal. la mayoría de los cánceres sinrc-
de elevada ti1a y secreu enzimas que degradan procci.nas y conrribuycn a la
malignidad infilcr:ición, la invasión y la pencrración de los tejidos circundan-
tes. La ausencia de una fromera bien delimitada entre el cáncer y
los rcjidos vecinos determina que la extirpación qui nírgica com-
Neoplasia bien diferenciada de pleta de un rumor maligno sea más difícil que la de uno benigno.
escaso potencial maligno
La siembra de células cancerosas en las cavidades corporales se
Flg. 8-5. Mutación de una estirpe celular. En general. las muta- produce despurs de que un cu mor i1m1de estos espa<.ios y elimi na
ciones que se producen en una fase temprana del proceso de células en su inrerior. Con mayor fo:cucnci::i esre proceso afecta
diferenciación conducen a la formación de neoplasias mal dife- la Cl\'iclJd pcrironeal, pero ramhién puede compromecer la cavi-
renciadas y las que se producen en una Fase tardla del proceso dad plc.:ural, la pcricárdica y los espacios arriculares. La siembra
de diferenciación conducen a la formación de neoplasias relati- de la cavidad perironcal es un hallazgo en especial frecuemc en
vamente bien diferenciadas. pacientes con cáncer de ovario.
CAPfTUL08

.El cfrrnino mrtdstasis se u1ili.,~t para tbcribir el desarrollo de mación de un cumor secundario (fig. 8-(1). )e ~-rimó 1.jUe menos Je
un tumor secundario en un siáo alejado del primario. Los 111- l por l 0.000 células ni morales que abandonan un tumor primario
mores metascisicos retienen mucha' de l:!s c.:aracrerísricas de b. sobrt'Vive par.1 iniciar la funnación de un mmor sc::cunda1io.'' Para
forma primaria de la que prov1cnc:n. Por C'Stc motivo, en general generar merásrasis, una u!lul:1 malignJ debe ser capaz de despren-
«S posibl..: ídentiflrnr el sitio dd nim,)r primario por las .::arac..i:e- <lcr~c <le! rumor primario, mvadi; L1 matriz exrracdular ci rctmclame,
rísricas celulares Je las med~ca.~is. ,tJgunos rw11orcs ríendi.:n a gt'- acceder a un vaso sanguíneo. sobrevivir al viaje en la circulacicín s~m­
nerar metástasis en una fast' tcmp~a Je su evoluci{w., micn;as guínea. emerger dd rorn-nce sanguíneo cu ur. ~;rio pmpilio, inva-
1111.. 01ms lo hacen en una m:is tardía. b1 c:isos raros se descubre dir los cejidos circundances) c..nmenz:ir a crecer. Evidencias convin-
un mmor metastásico muy avanz.1do '1111e~ de t¡u" la form a pri- rrnres sugieren que las células cancerosas cap:ic~'S de formar
maria sea dercctable. Por t'J<'lllplo, los tumo res maJignos del ri- rncr.ísra~is secrer:cn emjmas L'.:1p;to.-s di: <lcgradar la matriz excracelu-
ii(rn pu::d.:n p:i~ar inad,'cnidos por comp!cro y ser a.~intomárico~ br circundancc.:, lo que les pem1ice moveri;e a tra\·es de la marriz de-
aun en presencia de una mt'r.isc-asis pulmonar. gradada \º g:¡nar acceso a un vaso sanguin1:0. Una ve7 en la circula-
Las metásrasis son con~i.:1.m·n.:ia de la disemi nación del rumor ~ión las ~él~1las rumorab pm·dc:n scr di.:muidas por célulns inmune~
por incermediu <le lo.!> <:onducro$ lin.hkicos (diseminación linf:í- dd huésped. Algu nas formos se pf(ltegen conrra la acción de la.~ té-
cica) y los vaso$ sanguíneo> (diseminaóón hemática).' • La dise- lulas antitumorales del huésped media.nce la agregación y la adhe-
minación linfiíríca es más típica J._.. lv~ .:ardnomas r la hcmádca rencia a compon~tes sanguíneos circulantc.'S (sobre todo las pla-
<:S m:i~ frecuemt• en el c.tso de los san.:om:is. En rnrio~ ripos de quetas) para formar émholm tumorales. Las célul:is rumoralcs qu<:
dncer b primera evidencia ck enferrnccfad diseminada t:~ l.1 pre- sobreviven a este Yiaje en ]J circulaáón deben ser capaces de ime-
sencia de cél ul;1~ ru moralc:s en los ~mdio., linfái:icos que drenan rrum pir L1. migrnción tn<'dianrt· la adherencia ;I la p;m·d vascular. Las
d .írca 1umo1al. En d Gt~<> de las ;;,1:cbcasis diseminaJa.., por \'Ía cC.:lula~ uunoralcs expresan di,·crsos fucrore.' de fijación ~uperticiab.
linf.icirn las c~lulas rumoralt>s se ..t.lojan en primer rérmino en los corno r<X.'C.'Ptores par;l la laminir.a. que fucilimn su ancl,1je a la mem-
!'anglios li nfiicico~ regionalc.~ que recih<•u h1 linfa proveniente del brana basal capilar. Una vez fijadas a la m..:mhrana basal. las células
,irc:; rumoral. Un.t vez alojJd<t> en los ~anglios linfáticos, his cé- 11digna~ 'ecrcr:rn enzimas prmrolíricas, ¡;tim o h colagena~a tipo IV,
lulas rnmor;tlcs pui.:di.:n romane inviabl.,., d ..hido a la au5cmcia de capaces d"' degrad;u la membrana basal y fucilirar b migración de
un medio ambicme adcrnJJo. form:ir una masa idenrificable o l:t.' células turncm1les a través de la pal".:d capilar hacia el esp;1cio in-
pcrrnanec:c1 en e'tadu J.: latenria por mori\'OS que se Jesconoccn. rersricial. dondt• comienzan .1 formar un tumor ~ecundario.
Dado que lo., i.:onducros linf:iricos dcs;;:mbocan en ti ~brc·ma ve- Después del alojamienro de las cc:h1las maligna.' en los tejidos
nos(), la.s células canct'rosa~ sobreviviencc·s pueden desprenderse y blanw, el proceso de desarrollo mm01~1I depende de la disponibili·
.1i.:cede::r al si~tc n ia circ.:ulatorio. En bs p;1ciemes con dnccr de d,1d de vasos 1a11guím:o~ y focrore, d1: 1.Tccimiemo específicos que
mama es posible dercrminar d grado d.: 1füc-minación linf:ícica ly promf.!even h prolitcn1ci6n de l;is célul;1.) nimorales. L.1.' células cm-
~'Or lo ranro la magnirud de la enferm.:dad) me<liancc una binp- cerosas secrer.m facrores ancig.enico~ ac;oci:iclos con d 1umor que con-
·i.1 del g.111glio n·minela c.k~pues de la in)•ección de un marc.:ador ducen a l.1 formación de \":\Ws sanguint:os nuevos en el interior dd
r.1d i,1ctivo v un <:olorance .i.zul en el inrerior dd tumor para iden- tulTI()r, proceso qui: ~~ r.ksígna m1pogj11l'fis." L1 pre-sc:m:ia de fucro-
ili..:ar el prtmcr ganglio linfülico en b rmyc(.[ori:i de drenaje !in- rcs de crecimiento esrimulamcs o i11hibidores se com:h1t'Íom con d
.nico desde el c:inccr. Üt~put:~ de idmcificar el ganglio linF.í.rico
... ncincla ~e Uc'-::i a c:<bo una biopsia para confirmar u dt.~L'artar
· prt-scn1.ia de cJluh' nd1gnas. Tumor primario
En d c:iso de: la discminaci6n ht>márica. l.t> cél ula~ cancerosas
. ·nducicbs en la circulación sanguínea i.:n general sit:ucn d m1-
-~-w de la ~:.ngrc wnosa que drena d :\rea mmor.i.I. Anres de in- Matriz
e<::ir en la circubción gc.·m:r:il. la ~:ingr..- venosa provcnienre del ex1racelular
J•'[l) g:mruincc~cinal. el pJncrea5 r el bazo :.e diri¡:,e hacia el hí-
- .,Jo mediante la vc.: na porr.i. F.n comc:c11c-11cia, el hígado :l me-
,!o .ilherg.1 1m·1:israsi> de rumores malignos originados en estos
,:.mos. Si bien el sirio de.: diseminaci1ín ht':n;hica en gcncral se
..i..:iona con t>I drenaje Yascular dd 1wnnr prim;u-io, alguno~ de
•11~ generan rnc: níst:i>i~ ..:n sitios alcjadl)S no relacionados. Este
ll:iLt~º se.: c.xplica en p.1m: porgue las cé!ul.lS de distimos mmo-
. riend<.!n .i provocar met:iStit)ÍS en org.mos blanco csp.:cificos
_ ,unliniotr:in clin:rs:i;; Sl~~t:mcias, como cirocinas o fuctores d<'
.• imicnro, nl·ces.iri;is para su oupervh enci;1.~ Por <'je111plo. se oh-
~. '' q ue la transfcrrina, una sustancia prnmo rorn dd <.rcl.'.Ímicnto
. 1Ja del tejido pulmotlar. estimula d ...rctimicmo de células
. malignas que en gt'ner:tl o;,; :Joj:111 t'n los pulmones. Otros
_1r:os considnados asiemo prc:-1i:r<'m.1al de.: úivers:is mctásrasis
- i<1:',Úes comienen gru pos '"'f'~iflcu> de cicocinas.
U cará.:k1 ".:kctivo <le l,1 Jiseminat."ión hcmácica indica q ue la
., ;gaci6n nu.:casrásica represent:l tm proi.:cso s.;"1..1.!em:ial regulado
- '1gurosid.id y que solo un don pequeño y selecro di.: célnlas t.-.ui- rlg. 8-6. Patogenia de las metástasis. (Adaptado de Kumar V
-.i.~ ~i.rc.:nr;t con L't combinación adecuada de rroductos ~en¿ti- Cotran RS. Robbins SL. 119921. Baste f>111/1olog!117ª ed.. p. 19óJ.
:1xes:icios para cumplir codos los p:tm5 que conducen a la for- Philadelphia. W.B. Saunders.)
.,,
. _.. ~--

lb4 UNIDAD O Función y crecimiento de las células

::-.;1rón específico de loc-.di?.ación de la~ m<;-rást:1sis. Por ejemplo, e1) de célul:i.~. l::.n esre momemo el mmor mide alrededor de l cm
d cejido pulmonar se aisló un facror cscimul:rnre del crecimienro po- de diámetro (fig. 8-7). Después de experimcnrar 35 duplic:icio-
r.:nce, mientra~ que las células de la csrroma ósea producen un fac- nes. la masa 1umora1 contiene m~ de un crillón {l O'~) de célu-
tor que esrimub el crccimienco de las célul:ts <..-a11ccrosa.~ prosc:hicas.' las. cantidad sullcieme para p rovocar la muerce de! huésped.

Crecimiento tumoral En resumen, las neoplasias pueden ser lx~ni¡;nas t} malignas. Los
La vdocid;1J tle crecimiento de los rcjidos no rmales y L":lnce- rumore.~ benignos y malignos difieren en cuanto a sus caraccc-
roso~ depende d.e tres factmc.s: \) la canti1fad de crlnl<IS en estado r\sliLas gcncrnks, h modJidad y la velocidad de c.recimieuto,
Je división activa o que atraviesan d .:ido celular: 2) la duración el potencial mer:másico, la capacidad de produci< cfecrm g(¡'.-
del cíclo celular. y 3) el equilibrio entre la c:mcid:ir.i dc células q ue neraliz:u.los, la cendencia a catL~:lJ" destruccitín tisular y la capa-
se pierden y las neoformadas. Uno de los fuctores que explican el cidad <le provocar la muene. El c:recimienro de un rumor lx-
cn'.cimicmo rápido de muchos rumores malignos es d tamaño del nigno se limira JI sirio de o rigen y estos rumores por lo general
pool de células en estado de división acuva. Se observó que el ci- no provocan la muerre. sal\'o q ue inrertler:m co n funciones vi-
clo celular de las células cancerosas no siempre es m:is corro que c:iles. Las neoplasias maligna) crecen 1.·n forma <lesconrrolada y
d de las normales, pero las maHgnas no cumplen los esradios evo- sin ordcn, se diseminan a sirios alejados deJ cuerpo }' provocan
lurivm normales y carecen de factores de crec1mienro que permi- la muerce, salvo que su crecimiento se inhiba o inrcrrumpa por
ten el ingreso en la fasl' G 11 del ciclo celular. P~ir lo camo, el por- el rraca micmu. Hay dos ripo~ d.: d rKcn:~: mrnures sólidos y
ccnmje de células cancerosas que se cncuemran en un p roceso de hcmáticos. Los primeros rn una fasl' inicial se cncuentra n con-
cid.ido a1.:1ivn es m ayo r que el de los cejidos normales. finado~ en un órgano o un rejido específicos. mienrras que los
La relación enrre las células en estado de 1.Üvisión r las que se: segundos se disemin;m desde el c:omit<nw Je b e11ferme<.b.J.
em:m:ncran en d tado de: reposo se denomina ji-1rccíón de a<'d- El cáncer es un crasromo de la proliferación y la diterenciación
miemo. El rim1po de d11plicadó11 es d necesario para que la masa celulares. Las células c-J.nccros:is a menudo esrán mal diferen-
toral de células en un rumor se dupliqut'. A me<lid:i que la froc- ciadas en comparación con la< normnle>. poseen ciriotipos
ción de crecimienco aumema, d ciempo de duplicación disminuye. anormales, expresan anrígenos de membran:t celular anormales
ClL-indo los tejidos normales alcanzan su ramailo .ldulro también y producen produao~ bioquímicos ano rmales. Todos los c-.ín-
se lleg.1 a un .:t¡uilibrio enm: el nacimicnro y la nrncrce celulares. cc1es son consecuencia de alteraciones genériC!S no !erales que
Sin embar¡to. la.~ células canccros.-u siguen en división has r:;. que la transforman una célula normal en maligna. El cáncer se dbc-
folra Je irrigación sanguínea y susrancias nurricivas imerrumpe su mina a lo largo de rres vías posibles: la inv:lsión y la extensión
cn:c1mienco. En e~re momento el tiempo dc d11pli01ción de las cé- dircccas, c:I Sl'.mbrado de céluias canceros;1s en las cavidades cor-
lulas cancerosas disminuye. Si se corrdaciona el crecim ienm cu- porales y la diseminación metasr:hica por vías hcmática o lin-
mornl con el ric·mpo en ~n a escala scmilogarírmica se observa que facica. Solo un don rehuiv:tmenre pequeño de células cancero-
la curva de velo<.idad de crccimicruo ~iguc una progresión expo- sas post:t: la capacidad J..- prnduLir rncrásrasis. Para formar
nencial en una fase inicial y luego ricndc a tfominuir. o a apla- metástasis, una céluh maligna debe ser capaz de desprenderse
narse, con el cranscurso del tiempo. Este p.lrrón de crecimiento del rumor primario, invadir la matriz exrrncelul:ir circuodance.
rumor:il se conoce como mude/o gomperu.im/{J.w acceder a un va.'o ~:rnguineo. >obrevivir .11 viaje en k cir..:ula-
Un rnmor por lo general no es dw:cmblc .10tes de que expe- ción sanguina, emerger dd correnre sanguíneo ..-n un sirio pro·
rimencc 30 duplicaciones y comcnga m:ís dc mil millones ( 1O'") picio, invadir los rei1dos circundam~ y comenzar a crecer. La

Fig. 8-7. Curva de crecimiento de un tumor hipoté-


tico sobre coordinadas aritméticas. Nótese la canti·
dad de tiempos de duplicación ames de que el
tumor ale.anee un tamaño apreciable. (Adaptado de
Collins VP et al. Observatioris of growth rates of
human tumor.;, Am J Roent Rad Thcr Nudear Med:
76. 988.J
"' Diámetro (cm)
l1I
3
~
Q)
-o
"g Mil millones 1-- -+--+---+--+---1---+-- --+- -+----+-___,
~
e:ni
ü

Quinientos 1---- + - -+---1---.¡._--1-----<'-+-- __._ _ _¡__ __¡_---l


millones

o 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Cantidad de ouolicaciones
•..- ...-~....
--~.

- .
- _li.:t._'~ - ~
CAPÍTULO 8 Neoplasias 165

vdocidad de crecimiento <ld tejido canceroso depende de la re- Oncogénesis


lación cnm: b c.1nridad de ctiu!as en estado de dívisión activa f-J término oncogbu:si.s denora el 111cca11i~mo genético mcd.i:imc
y el n úmero en reposo (fracción de crecimienco), :tsí como d el cual bs células normakos ~ u:msforman en cancerosa~. fl crcci-
ciempo necesario para que la masa .:dular total del wmor se miemo y la replic.ición de las células son controlados por eres lipos
duplique (riempo de duplicación). Un rumor por lo general no de genes: los pro1noncogenr.r, hJ~ g,,111•,¡ mprrsores tumoirrles y genes
es <lccccta ble antes de q ue: haya experimen tado 30 d uplicacio- que concrolan la muerte celular programada. o npopto.<ÍJ.~ AJem:is,
nes y contenga más de mil millonc:.s de c~lulas. hJy una cuam t-ategoría de gen~ que regulan la rep:iración del D NA
y que rarnbién esrán implicados en d pro1;c~1.1 de oncogénesis (fig.
8-8). T.os gene~ ck· reparación dcl DNA afecta n la prol it~·ración y l.1
Etiología del cáncer supervivencia cclulare; en forma inJm:.'Cra median te la capacidad de
reparar alrcracionc:s no !cm.les de orros genes, como los promonco·
Después de comp!el!lr eJta sección dr! c,;píru!o podrd ri!Ctmzar los gene.~. los supresores tumorales ~· lu; que conrrolan la apopmsis.: Es-
.<('{uiewes ohjaivo;: tos genes se implicaron como los bbncos principales d1: las alccra-
D.:.scribir el papel <le~empeñado por lm procooncogcn~ . los ciones ga1érica.\ que ~ producen dur:m re el des:irrollo de célul.ts
entes suprc~or<:s u.11norales. los de: l,1 apoptosi,, y los q ue con- cancerosas.11 b 1os cambio~ pueden deberse :i la acci<in de sustan·
rrohtn las vías de señaliz:ición en d d esarrollo de: una 1.':>tirpc de ciai; químicas, radiaciones o vims. o pueden uansmicirse mcdi:inu:
cél ufas canc1:ros~.s. . una csrirpc gerrnínariv:i. Cabe señalar q ue l.t adquisición de la mu-
ExpliC1r la imponanci.1 de la angiogénL.,,¡~ en el crecimiento radon Je un gen único no es suficienrc para trarnlorm:ir células n()r-
del cincrr \' la fo rmación de med~rasis. m:ik s en cmcerosas. La t ra nsféirm~1<.:icín maligna requiere b activa-
Explicar d~ qué manera cien os fuctores del huésped. como la ción de numerosos genes coa mucJciones indepcndienres cncrc sí.
herencia. los niveles Je hormona:. endógen:t~ y h función del l.m gcnt's promororcs del crecimiemo aucónomo de las célu-
~i~tcm:i urn1 une, aumentan el ríe.'~º de <le~arrollo de cien o~ las cancerosas se denominan oncogenes. tscos derivm de murn-
cán ceres. ciones de prutooncogenes y se caracrcrÍl.an por la. capacidad de
Relaci1)nar lo~ cÍl.'cc~ de diversos fauoro ambienralc>. como promover el crccimienro ceJuk.r en ausencia de señales promoto-
los carcinógcn(1s quirnicos. las r.iJiaóones y los viru~ o nLúgc·- r:<< dd desarrollo normales. Un rasgo cr~racterístico de la actividad
nos. con d riesgo de dec;:irrollo d e cáncer. de los oncogl: m:~ 1:S qu.: una sola copia de un gen c¡uc regula cual-
Describir bre\·emc:ice los pasos en La rramformnci6n de b.s c¡ui.:r.1 dt' los pasos de cm: prcx:eso puede conducir a un crecí-
célula~ normales en cance rosas indticida por carci nógcno~.
Agente
Las causas de <::i no:r pueden considerarse des<le dos perspe<:- carcinógeno
-j-.·.¡5 <lifcn:nt<~: un origen molecubr en el interior de ias propia.s
Reparación d el DNA
~dulas y un origcn externo, rnya iniciación y dc>arroilo se rda·
1ger.es rapa,adores de DNA\
.io1rnn l.Un diversos focrorcs, corno edad. herencia \' medio am-
•;c nK. F.n r¿rminos globales, ambo< mecanismo~ co~<ribu)•en con
.:n.i red c:lusal m u!ri dimcn~i on al ...¡ue promueve d desarrollo y c:l
_-ecimiento de un cáncer en el curso dd riempo. Falla de la reparación
del DNA

=·.\~ES MOLECULARES DEL CANCER


Se picn<;.'l que kl ~cogeni:i mole--••.ubr del cáncer se relaciona c.:.on
_,iones o muraciones genética.~ (oncogroesis} y alteraciones fisiológi-
_J, n.~·ulr.imes que tr;msforman mu c¿luh1 no rmal •~11 una canceros•t
Activación de ctJvac n vac1on de
oncogenes de genes anlioncogenes
ONCOGÉNES!S promotores del controladore~ de supresores del
crecimiento
• El crecimiento celular normal es controlado por pro- ~la " ''"
tooncogenes promotores del crecimiento y antion-
cogenes que Jo suprimen. En condiciones normales.
el crecimiento celular se controla por factores gené-
ticos y las células que pueden ser malignas son eli-
minadas Por los genes supresores tumorales.
• la oncogénesis es un proceso genético durante el
cual las células normales se transforman en cance-
rosas. Este proceso se relaciona con mutaciones de
los genes reguladores del crecimiento normal.
• La transformación de células normales en cancero-
Fig. 8-8. Diagrama que describe los estadios del desarrollo de
sas es un fenómeno multifactorial relacionado con la
una neoplasia maligna como consecuencia de la ex posición a
transmisión hereditaria de genes de susceptibilidad 11n agente oncóge no que produío a lteraciones del ONA. En pre-
al cáncer y ciertos factores ambientales. como su5 o:_encia de ge nes reparadores del DNA l/lecl1a rojal. el DNA se
tancias químicas. radiaciones y virus. repa ra y la mutación genética no se p roduce.
166 UNIDAD 11 F'llnción y crcc.imicnto de las célul<is

mii:nw celular dcsconrrobdo. Oncogenes selectos se asot:iarnn wn rivac1Ón dd recepwr p<tra el fa~:t(lt de: cn;cimicmo en la supc:rflcic
diversos ripo!> de <.:Ílt(;c:r. Por .:jcm plo, d grn Jd recepcor-2 par,1 interna de la mc111hr~ 11;1 u:lular v la minsferencia de la señal desde
d factor de 1.<ccimirnro ..:pidcrmiw humano UFEN-2) se (fü.:ucn- d cirosol hacia d núcleo media~m: procdu:tl, rr.uisdncrorns d1: St:-
mt amplillca<lo en has r~ un 30% de mdos los dm:.:rcs de mama. ñalcs que aw.ian como segundos mensajeros. la inducción y l.a ac-
y <:5ti! h;tllazgo es 1111 indicaJ<•r el::: 1t11nor ~J:(T<">i vo con mal pro- civ:ición de facrores re¡;uladni~ lJLll'. desencadenan la. (ranscripción
nó:>ticoY Uno d(· los frírrnams amicancerosos d e desc.1b ri111i<::iiro de DNA y d ingreso Je b célula en el ciclo celubr (flg. 8-9). Mu-
más rccienr<" e; d r rastUZLun .1h ( He rccpríni, un anrícucrp(I m ono- chas de L\;; proteína'> implicadas en las \·ias de srnalizacióa que
do nai \111v se fi ia en forma sdecriva a H ER-2 e 111hib<" b prnlife- rnmrolan los dccros de los facror~ de crecimicnro c jcn:cn sus ac-
t':Ki<>n de célula; lLHllorak> wn u na sobrrtxprc·\i!Ít1 dl· HER-2. :::iones m<:diant<: l·n1im:u; d.t"nnm inadas rin11sm, q ue poseen b c1-
lv~ gene.s o;upn!S<.m::s nimural<:s , o :mrivlh.:ug~nt'$, inh ib..:n b p:iciJad de rosforilar prordn:lS. En algw10s tipos de cáncer, como
prolífáación de célubs en un wmo r. 1-'l. i11an;;·:ic:ión de l'Stos gc·- la lt:u..-cmia míeloid.- crónic::;, ~.: prodlic<' la muración Je 1111 prn-
nd «limina una señ.\I gc:neric.i que en condiciones n0rmalcs in- woncogén que conrrob la actividad tirosi na cinasa. lu <¡ lit' Út:cer-
hibe· la prulilcración ~:dular, lo qu..: d1.'!-t'lh:1di:na t111 c1i:ci111icnw mi na 11:1 .:rccimienrn y lllU proliferación ' tlubres desconrrolados.
dc:s..:nntrol:id11. Se i,lenrifi..:r1rn11 n um<'m.m ., gl·nc~ ~uprc·sore~ lll- ,\un <:I\ pi'<"\Cnt. ia tic: roda., la., :111c1111alí:1.~ gené1ic:1s m.::nciona-
moralcs ligados a c.inccrc5 hcrcd í[a ri os :· csp•H.idicos.·' Drntro de da.s. d nccimicnto J..: t ui tumor req uiere un proceso Je angiogc:-
"'"te· grupo ... a lx.- mencionar el gen l7>53. Éste '"' locaLl.z,t e n el 111.:sis que gen<::re los •«<>os :mn ¡;uínev~ nec..:s:.i.rios p:ira la superví-
hr.r1.~corw Jd nomuso1na l 7 ~: wdLÍtLa b J'fllCdna p53. t¡Ul av ·..e1u:~1 tic la.., u:l11b5 malignas. L~ <ingiogénesis no .mlo c:s nece.~1ria
((ta como suprcsorn del crccimicnw rnmora.I. Las mmaciones del p;tra que cominúe d crecim.ie11co curnwal sino mnbién para la for-
;!<'11 T!'53 .<e implicaron o;:n d desarrolle, dé dn.;eres de:: pulmón. mación de mo;:r<ÍSt<i>is. Los fu ndam..:ntos moleculares de b sefial •rn-
mamJ y coion: t·sro <·~, l.1s 1rl'., c:1u'ª ·' m:b f1<:c1u.:111 l·.!I de mw:nt• giogl-nirn ~e d..:~1..oncx:-:11, pero se relacionarían con la producción
por c::inctr: lamhién ' " pi«nsa qut· <:! gen r/')J ~cría d rl·spon- de fanorcs ;mgíog~nico~ o la ptrdida de inhíbi<llln::s de la ~11¡;ingé­
sable d.c dc.o;c:nc1denar h apoptosis .:n las cdu.las mmorales cl.iii,1- nesis. El gen f/ 153 normal inb.ibiria 1.a ,mgiogéncsis medíanre 1:1 in-
ja:, por las radiaciom.~ :' b -iuim iurerJpia . .\sí, los mmort:' <¡He tfocción de b ,íntt.-Si> de u na mnlécub .inri:m~iogfoica llamada
n.:ri,·ncn un;\ función normJI del gen f!'53 ;e ,Ls(lci,rn con mJ- m;;n/.H1>710J1di;;11- J. 1 L1. in.icrivaci6n OlllC<ILÍOnal de ,m1bos aldos del
yo r..:~ prohnhilidades d<' n::spondér a esta!; mod;tlid.ules te r;\pu tti- grn Tl'53 (observada en muchos ,-;ina.:res) se .\Soci,1 co n una d is-
,_·;b qu...· lo~ 4uc po>l'en un ~en Tf>'i3 dd'i:·ctuo>lJ.: min uó611 111u_v pr~111um:iada dd nivel de tro111bospondina-I. lo que
Un nic::c,rni~11w rcbtivanll'llt(• fo:cu.:m... ~1uc ú)lifi..:n: un cr,·c i- indina l.1 ba.lanza hacia d ohnillo di:' lo, focnm:.~ ;111gingéni,.o.•;. L1
111ii:nm autÓllomo .1 1.rs c:dt1l:is C•lllCl::rosas ti h rn utat.:ión J« gcn,·s angJogéne>ÍS rnmbién se ate~ta por l.i hipoxia }' h\ Jíbe'mci(Íll de pro-
que w 1111o i:m la, vía, Je ~eiializ.a..:ión. Ésras acoplan los rcc~pw­ cea.sas implim(las en la regulación dd cquilibri<> entre focwres .m-
n.:s de focrorc.-. de crccimienw . 1 ~u.:-. l>lancus nu ... l::aJ·cs. 1-.n .;ondi- giogt:nirn> y faccorc;< am iangiogénico~. El p;ipd <.:ru<.:ial desempe-
cio nes nornrnlc:s la proliferación celular rcqi1icn: b lljación de un ñado pl)r lo~ focto rt:"s ,mg.io~nit:os .en d llCcimitmo 1um0r:il generó
l:icror d<.' c rccim ienro :1 su rc>cepror en la memhrcma cdular, la .u:- gr,m intl'rés en el d1::sar~1!1~ 1 de Grn1aH1> ;rnciangiogénjL!lS. V

Fig. 8-9. Vía de tos genes que regulan el


Factor áe cr;;.::1rniento
cre<.imie11to y la replicación de las célu-
las. La estimulación de una célL1la nor-
Receptor para factor de crecimiento mal por un factor de crecimiento con-
duce a la activación del receptor para
ese rdctor de crecimiento y de proteínas
de señaH7..ación que transmite la señal
promotora del crecimiento al nüdeo.
Membrana celular interna
donde modula la transcripción ge nética
p y la p rogresión a lo !argo del ciclo celu-
lar: Muchas de estas proteínas ue seiia-

liz.ación ejercen s11.s efectos mediante
enzimas llamadas dnas11s. que cut<ilizan
Proteínas la fosforilación de las proteínas.
transductoras
de señales
CAPÍTULOS Neoplasias 167

Transformación en células cancerosas FACTO RES DEL HUÉSPE:.D Y AM BIEN TALES


Li transformación de células normalc.. en cancerosas indm:ida
por ag.cnres carcinógc:nm es un proceso compuesw ¡;or va rkls pa- 1);1do q 11e el c.inccr no o:-J> un:l c-ntid;id aislada, es r:uonab!... su-
~os gue pucJe di\•idirsc: en trer- c:~radim: iniciación. promoción y poner que no posee un.1 ~·riologí.1 única. Es probable qul· lo~ cán-
progresi<ln (llg. 8- l O). L..1 inir:ii1áá11 rc.-'Cjuierc la exposición de las ceres ~e.in con~ccm:ncia d<: la inrerocción de numcro...o!o í:tcrores de
células a dosLs suficientes de 1111 :1gem<· e;ucinógcn<l q ue la~ torn<: ri<'·"f\º o la exposición rcpecidu :1 un agl·nrc carci11 üg.e110 (prod uccor
:;usccptible:. ;¡ b Lrwsformación m,uigna. Los agcnrcs carc:inóge- de dncer) aislaJo. Enrrc los funor.:s de riesgo ~ue se rdJcionaron
nos pue<lcn ser quimico~. físico~ o hiológico~ e induct:n alrcra- con el ci.ncer pueden mencionarse facrores hercdi1.irio.~ y hormo-
cione~ irreversibli.:s ele! ~{·no ma de c¿lulas antes normab. Dado nal~ . mecanismos inmunitarios \' :~cnr,·s amhi<.'nralt•s, como ~us­
c¡ue lo~ cfecrm de los ngemt.> iniciadore:. ~on im:versibles. la ad- cancias q uímicas. r.idi.icione., y ,.¡n~ tnducnm.~ Je cám.er.
mintirrac:ión de vari~ dosis sep.tradas puede inducir el mismo
etecro que la ~pn.~iciún única a una d(15Ís sin1ihir o .i una pe- Herencia
queiía camidad de susrancias mur circinógenas. l .;.s célul.ts más En distiJu.is furnili:is '<.: do;..umt:ncó una predisposició11 lwrctli-
susccpribl<!S a las al teraciones mucágcn." dd g,·nom:!. ~on as que raria p:ira alrededor d': 50 ripos Je rumores malignm. Por e jem-
~e .!ncucnrran en un ern1<lio de ,íncesis acriva de DNA. 1' plo. d cáncer Je mamJ se oh~erva con 111:1yor frecuencia en muje-
L:i pramoción implica la inducdon J<· Lm ..:rl·cimicnto cdular res cu~·:is abuelas. m:1d11.:>. 1i:i' o herm:u1:1s cambi¿n lo pro:-'it'nr:tron.
:tn:lt>rado y dc)comrolado en ::élula:. ya ccb.t<las por diver;o.s fac- La predisposición genécici p..ira d dc"urollo de cíncer ~e docu-
tores qu ímic<>s y J.:: desarrol lo. l :1 promoción se re\'Íern: U('spués men tó par:i tlíwrsa~ ksiones c.mcerosas }' prccancerosas que siguen
de la di minació n de l agente promoror. L1;; C<'lula" qui: experi- un parrón de herenci;i mendc::lilno. El 1;áncn de mama $C: oh,i:rva
mcma1on una in1cia.:i6n irre,·ers1ble p11nlt·11 promoverse aun dei;- ei: alrededor Jel 1no.o d.:- las person:lli con un pariente de piimer
pu.Es de un período de latencia prolonsaúo. Esce úlrim<> varía sc- gr.ido :if~crndo. en un 1';% Je los sujo::ros con do~ parientes al~c­
!!IÍn d ripo de .tgcmc: c.m.inógcno. b do~is del agencc: y las rados y c:n un 30º o Je las qw: rien.::n eres paricnrt-s aJe::r:1Jo,. El
.aractcrísricas de las células d"t.'< mr:~;,. Numerosos carcinógenos riese.o a11111cnrn a .ilrcJedor del 50~o en d \.3So d<: muíc res de
i uími.::os se dt:nomin.m (/Ucin,;ge11n.< mmplrtos debido a su ~apa­ 65 ;,;o~ con v,1rim miembro~ de l:i Í:lmili:i Jli:crados por un .;;Ín-
.idad de iniciar) pronw~cr la rran~ormac16n no:-opl:í~ica. Progr!'· o:r de mama. L1 susc<.'piibilidad gf"nétic-J .11 cáncer de.> mama se re-
·,;u e,; d pmc:c¡,o mediance d cual las célub~ rnmorales adquie- lacionó con dos onwg...-no, Jc:nomin:idos BRC!l -1 (sigla~ en inglés
·m 1~1.sgos fenoripicos maligno~ que conli..-ren capacidad irwa.,ora. de carcinoma de m;1ma 1) v 13RC"rl-2 (carcinoma de mama ~).' LL'
. •mperencÍa metasr;Ísic.1. ccndem:Í:is af Crt"Cimiento aUllÍllomo y ¡x:rson~ pon:1dnra.' de ~ muración HRCA que lleg:\n .1 los 85
11.1 m:iyor inest:ibilidad c:iriorípica.' ' años corren 1m rie-;!:;O de dncl"r di.: mama del 80% en c:l curso de
sm "idas. El ril'sgo d uranre wdJ la vida dt: dncer de ovario oscib
cncr.:: d 10) el l0% en nw¡ero «nn mutaciones de BRC'l-2 y d
40 al 60<!ó en la5 <1m: prcseman mur.1ciones de BRC4-I. r_,[(}$ on-
cogene~ cambién 't! a~oci aron con un mayo r riesgo de cánceres J e:
pró:.i:ara, páncr{';!S. colon )' otros órg:ino~. 1 '
Vario.~ rnmores ndignos ~e: asocian con un parrón de her,·n-
- ;~nte carcinógeno Daño óel DNA y
cia aucosómico do m in:ime. En ~tredt.'dor del 40% de los C•tsos el
;:impuestos químicos. mutación de ta célula tniciacion
-::r•aciones, virus) rcrinoblaslOm.:t se uansmit<· unno un rasgo aurosómico dom!-
nantc: los casos rcst;111rc...,, son e~porád icos. l.a p<.>nerrancia del r:tsgo
!!enético p;rnt d re1inoblasroma es elevarla; en ponadnrl'S dd gc:n
domin:mte éscc se a.M>Cia con una penerrancia del 95'lo para el de-
Célula mt..iaca >arro llo dC' por lo nH.:nos un 111mor, )' la per~ona afoctada puede
pr~·wnra r un rcu;ioblascoma unila1i.:r.1I o bilaH·r.tlY' l.;i poliposis
adcnomams.1 colónica famili.u rn:nbil'n se uansmice con un pa-
crc'in aurosómico dominante. Lts per~onas que heredan esre gen
- : : :ación de los pued(:n prc:scnra.r .:ÍellCO!.- de pólipo~ .tdenom.ll\l!>OS en d ..:oJon )'
::geres ¡::or et alg,unas de c.'tas lesiones siempre se malignizan '
-: ·;e promotor
Honnonas
L1.s hormonas fueron motivo de numerosas invcsrig:icione.~ 1ela-
cionadas con los cánceres de m.1m.a, o\·.i.rio y endome1 río t·n las mu-
iero. y tumo1.:.' de pr<hr:u·J. y :e<>rículo!> en los hombr.:s. A1111qut: el
Tumor maligno m::canismo suh\'ac<:mc: a la rd.1tión enrrc l.is honnona.~ 11 d desarro-
Progrt1s1on llo de cáncer n¿ se conoce, se sugirió que pod1¡,, rdacio.n;irse con b
capa.::idad clt• b, hormonas de (.."Stimular la tlivisión ceular de w1 fe-
notipo maligno. Las nL'Opl2>iJ.s de rejidn.~ qut· 1c~ponde11 a la accidn
::- ~. -3-10. Procesos de iniciación. promoción y progresión de la de hormonas son responsabk-s Jc un 35 111<1 de: todos los rnmu re;; n<:-
, - '·JCión c:lónica de los tumores malignos. La iniciación compreri- odiagnosricaJos en lo~ hombres y un 40% de los neodiagnosr:icmfos
~ :, expos!ción de las células a dosis suficientes de un agente car- en las mujeres r..-sidenr~ ..-n lo!> E.sc:ido~ u nidos. - Li.> c,•idi.:ncias que
- -;eno: la promoción implica et crecimiento desrcgutado yace- indican que la$ hnrnwnas endógenas afoccm el ric¡;go <k estos m-
. ~ ::io de las células mur.adas y la progresión se relaciona con la inores gem:raron prcocupacionc-s rclacion;1das con d riesgo de indu-
•: ición de rasgos malignos por PilrtC de las células tumorales. cir ci11;..c:r <lc:;pués de su adminisrraLión con ohjcri\'os tl' r:ipfoticos.
168 UNIDAD II Función y crecimiento de las células

Mecanismos inmunitarios desencadenan la respuesta inmune y como posibles efectoras en


Se cuenta con evidencias crecit:n{CS de la parricipación activa el proceso de lisis de las células rumorales.
del siscema inmune en la resisrencia contra la progres ión y la di-
seminación del cáncer. El concepro fun<la.mcnrnl, conocido corn o carcinógenos qufmicos
reoría de la vigilanci¡¡ inmune. fue pi:opuesco por Paul Eh rlich en Un carcinógeno es ua agente capaz de provocar cáncer. El pa-
l 90Y y posrula que el sisrema inmune desempeña un papel cell- pel desem pef1ado por lo.~ agence; ;unbien tal~ ea la eciología del
rral en la protección cunrra d de.sarrollo de t umore~. 1 • Además de cáncer lo mencionó por primera ve:L Sir PercivalJ Pon en 1775,
participar en imcraccioncs entre el tumor y el huésped que pro- quien relacionó La incidencia elevada de cáncer de escroto entre
mueven d dt:'.sarrollo de un dnccr. los mecanis mos in munirarios los dcohollinadorcs con la exposición al hollin.- E11 1~15 , u.n
posibilican la detección, la clasificación y la evaluación pronósrica grupo de invesrígadores japoneses realizaron los primeros experi-
de los rumores malignos y ofrecen un posible enfoque de trata- mcncos basados en el uso de un agente químico para provocar
miento. La in11m1101cmpia (cnrnenrada más ::idcbnrc en este cánca. 7 Estos invescigadores observaron d cn:címicmo de un cán-
mismo capírulo) es una modalidad rcrap¿urica cuya íinalidad es cer en la oreja de u n~conejo que ames se pinró con alquitrán de
d forcalecimiemo de las respuestas inmunes gene ra les dd paciente hu!b. Con ulterioridad se comprobó que el alquitrán de hulla
:1 fin de potenciar la <lesrrucción de las c~lul:i.s tumorales. com enla hidrocarburos aromáricos policíclicos porenn:s. Desde
Se sugirió que d desarrollo de cáncer podría asociarse- con una en.onces se idemificaron numerosos agences carcinógenos (re-
alteración o una disminución Je la Glpacidad de vigilancia del sis- rnadro 8-1).
tcm;l inmu1i.c. Por ejemplo, se documenraron aumenros de la in- Ha~t<l. el presenre se identificaron más de 6 millones de sus-
ci<lcnci;,¡ de cáncer en paciences con diversas inmunodeficiencias cancias quírnic::is y se esrim:i que menos de 1.000 de escos agen-
y en reccprorcs dt· tm~plames u-:.itados Cl>n age ncc:s in munosupr<:- tes se evaluaron en forma apropiada para determinar su porencial
sores. La incidencia de cáncer también aumenta en las personas carcinúgeno. ~ · /\lgunas <le c.>ra.s sustancias ind ujeron cánceres en
de edad avanzada, en quienes se sabe que hay un~1 disminución animales y se sabe que ocra.s causan cáncer en d ser humano. Esra
de la fü.nció n inmune.:. La asociación entre el sarcoma de Kaposi lisc:-a de agenres comprende produccos natu rales (p. ej., la aflam -
y el síndrome d<: inmunodeficicncia adquirida (SLDA) es otro fac- xina B 1) y artihóak:s (p. ej., cloruro de vinilo}.
rm q ue resalta d µapel desempeñado por el ústema in mune en Los carcinógenos q.uún icos pueden dividirse en dos grupos: los
la prevención de Lis células malignas. agenres de reacción directa, que no requieren acdvación en el
Se observó que la mayoría de las cdulas cumorales posee fac- cuerpo para J t:venir ..:arcinógenos, y los ele reacción indirecra, lla-
tores molecubrcs que pueden se.r reconocidos de manera especí- mados proc.'11-cinágmo.\ <> inici11dores. que se acrivan después de una
fica por célubs T i11mum' s <> anrin1erpos, y que por este morivo conversión merabólica. Los iniciad.ore5 de acción direcra e indirecta
se denominan amigmos r.umomles. Los ancígenos wmorales más generan especies oxigenadas muy re-acrivas (p. ej., elcarófilos y ra-
imporrnnre;. pertenecen a dos caccgorias di~rinras: Jos espcdficos dicales libres) que se fijan a residuos nuclcófilos prescnrcs en el
presentes con exclusividad en las células tumorales y antígenos DNA, d RNA o las proceinas celulares. Esras especies reactivas in-
asociados con el mmor presences en células tumorales y norma- ducen mu taciones o alreraciones de la síntesis de enzimas y prote-
lc:s. La~ Jiforencias cuali tativas y cuanrirativas pt:rmiren urilizar es-
tos ruuíge11os asoci;1dos con d rnmor para difcn:m:iar las células
malignas de l.1s norm:tles.1'1
Casi rodos io., coi n pcrnenu:s del sistema inmune po,o;een la ca- ~ qrdmicQ1 y ambientaks co11 tma acción carcinógma
p.icidad de erradicar células c~rncerosas. y c:sra afim1ación c:s v¡\- ~ni f!lter fntmmw
lida para los linfociros T y B, así como los anticuerpos, los ma-
crc'ifogos y las células narural killer (KK) (vl~isc cap. 19). La Hhlrot'ai-lmros p alirklú:m
respuesta dt: las céluhs T sin duda represem;1 una de las respues- Hollin, al<¡uittán y derivados del petróleo
tas dd h uésped de mayor impommcia para rnmrolar el creci- Humo del cigarrillo
miento de las células rumornles annge nicas: esca respuesrn es rt:s- Aganres indttsn"iaks
pomable d<.' la desrrucci<)n direcra de las n :lulas rnmorales y la Anilina y rimuras azoicas
activación de orros tomponetes cid sistema inmune. La respuesra Compuesros arsenicales
iflmum: de las células T a las cancerosas rd1cja la función de dos Amianto
subgrupo; de células T: las T helper CD4 - y las cimrt'ixicas CDS ·. ~-N:ifrilainioo
El hallazgo de anúc~1erpos anrirumorales el! d suero de personas Benceno
con cin ccr susn:ma el concepro de que las células B forman parce Benz.ofaJpireno
del equipo de vigila ncia inm un itaria. Los anticuerpos pueden des- Tetraclururo de carbono
rruir las células cancerosas por mecanismos mediados por el com- lnsecricidas, fungicidas
plcmenro o mediante h ciroroxicid2d cel11lar <lepeaclienr.:: de los Compuestos de níquel y cromo
anricuerpos, proceso en el que d amicuerpo fija la célula tumo- Bifenil.os polidorados
ral a otra célula efectora (p. ej., NK) que lleva a cabo la <lesrruc- Cloruro de vinilo
ción en sí de la célula cancerosa. Las células NK no requieren re- Alime-Jros _yfiínm::,.-os
conocimicmto ancigé ruco y son capaces de lisar una amplia gama Alimentos ahumados
de células blanco. Su act ivid:1d ciwtóxica putdt" increm entarse por Nitrosa.minas
ht acción de las ómci nas incerleucina-2 (fL-2) e imcrferón, y am- Aflacoxina B 1
plificarse por l:b rt:!>puestas inmunes mediada.\ por las células T, l.O Dieúlesrilbestrol
Los macrófagos <lc:scmpeñan un papel imporrame en la inmuni- Fármacos aruineoplásicos (p. ej., compuestos alquilances,
dad lllmoral. en r:tnto que células presenr:::iduras de anrígenos que cidofosfamída, dorambucilo, nicrosurea)
CAPÍTIJLO 8 Neoplasias 169

inas esrrucmrales de las células que incerfo.:r~n con la replicación .' 1.a1cinógt"nos )' aumcnra d rnntacro entre- un carcinógcno exóg1mo
lo~ conrroles re~1bdore~ a-lulares. El efccco catcinóge!"lo de algu- y las células madre que rnpi7.an la cavidad oral aira, la lartng<' ~ d
nas sustancias quimicas ~· in<rcmenta por ::igent1."S dt·nonünados esófagn. El efecm carcino¡?eno del humo <ld cigarrillo puede incrc-
promotores, que por sí solos cjcrc<:n un d"ecro carcinógeno mínimo menrarsc pm el consumo simult:ínco d..:: alcohol; b s ¡wrsona.s q ue
o nulo. Se piens.1 q ue los promo1orcr cjcrccrí:111 5U :1ccic)11 medianc~· fuman y bth:n un:t cantidad impon:ame de alcohol corren un riesgo
'3 ali..:ració:1 de la 1--xprc!>Ítll\ del maR'ríal ~en..:rico en un:i .:élula. el :iumem:.1do de dncer de 1:1 c:wid.ad oral. la laringe y el c.:siífago.
:111mcnto 1k la síncesis cll· D'-:A, d in~remcnm de la nmplifica~ión Los d eccos de los agemes carcinógenos en g<'m:r.il J~·prnden de
~cnérica (t-sn.> t'S. l:i e.unidad de copias genéricas producida., ) y la la dosis; c~w e.,, c.:u:mro mayor c.::; la dosis o !a duración de fa ex-
modificación dt: la comunic:ición inrcrcdubr. posiciún d riesgo de cáncer será superior. Algunos c:ircinógenos
La exposición :i nwnerosos ~::irci nó~nos químicos se asocia con químicos pueden acmar jumo con orros denos cm:inógenos, como
facrores de riesgo relacionados con el eo;tilo de vida. como d taba- los virus u bs radiaciones. pa.r.1 inducir una neoplasia. Por lo ge-
quismo. fucm~ dicréricos v d consumu de alcohol. ti humo del ci- neral hay un 1iempo de larencia que V<Jri:i entre 5 y 30 afi.os entre
g.trrillo contiene procarcinógcnos v promorores. se relaciona en la ex prn:i...:i(111 al carcinogeno químico y el desarrollo de un cáncer
forma direcm cnn lo:. dm:t>re:; de pulmón y larin~e, y ~<· asoció cun m;mifiesro. Limcntablcmmre. esre fenómeno implica qur muchas
c:lnceres de la cavidad buc:il. las c:widad,-:- n;t~a.I~, 1:: faringe, d esó- personas hayan esrado expue;cas a un agcnn: carcinógeno ames ele·
fa~o. el p:Ím.T\!:1S, d híg&do. los riñones, el urero, el cudlo uceñno }" que se idenriñelSe la asocillcit'm entn: 6re y el ri<:sgo de enfurme-
!J vejiga. así como con leucemia.~ midoidcs. " El hábico de masctr cbd. F_,rn :dlm1.1ción e-' v:ilida. por ..:jt·mplo. rn el caso del Jierib-
rah·JaJ o produCW$ d..-ri"ados .1umenr.i ,·I ri1.·~go de cinccr de la ct- tilbcsrrol, <¡uc en los .Esr,1dos Unidos se ucili1.ó con frecuencia en-
,·idad oral y d c~·ífago. Se ..:s1irno qut" un 30% de codas las muerre~ crc mediado~ de 1940 } 1970 para ¡m:venir :iborros cs ponráncos.
por d ncer r d 87v,(i de las mucrres por cinc:er de pul1min registr.l- ReL-ién a fines de b dt'Cld:i <le 1960 se esrab!eció una correlación
Jas en los fai::tdos Un.idos se rd:icionan w11 d mbaco. ·~ El rit·s~o no ,·nm: muchos casos de Jdenosis ~· :iJenocarcinoma vaginales en mu-
•1. limitJ con cxdmividad al fümador ~ino que c:ambiC:n :1.fc:cra; pcr- je~s jóvenes )' 1,t exposi<.i.ón in¿.aurerina al dicülcstJbc¡,rrol.~'•
' º n;i.s no ti.Lmadoras exp uc.:~1a~ :11 humo dd cigarrilo (''li1mad urt.:.' pa-
.i,·os..). El humo ambiem:t.I derivado de h1 wrnbusrión del 1:1baco se Radiaciones
.:las1ficci como un c:m:inógc.:no del grupo ·\ en el ~-im:m.i de cb~iti­ Los efocros carcinógcnos de las md11T<"1tmn iouhamres se do-
,Jción de Gtrcinógcnos de l.i U.S. Em·ironmental Procecrion Agency curnenr:tron con ccnt"1;1 en sobr1.-vivicnres de lm ar:iques con
l.ga1cia de prorccción :unbienral de lo.. r.~1:1dm Unidos). Se t"Scima bombas arómic:i..~. en pJcicmes expuesros a radi ~lc i onc:, J iagnós-
•llll' <:ad:i ;iiil, r;tllec.::n 3.000 ad ulrm 110 li1m:1don:.•s por un dncer ric:is y en trabajadon:s indusui.11es. cienrfflcos y rn¿dicos expucs-
_e: pulmón 1.1msaJo por d humo <le r-Jlx1to :uubiemaU~ rrn; en sus ámhiros profesionales. En estas poblaciones se observó
51.· 1.<1e111:1 co n ..:vidcm:i:1~ firmes que indimn t.¡m: cierras pro- t. n aumcnco signific:icivo ,¡... la incidenóa dt: epitelioma\ malig-
.:.inos de la dil'la comicoc.:n suHancia.~ quílllicas que aumentan nos de la piel y li.'UcemiJs. Entre 19;0 y 1970 la 1a">:1 de morta·
.1 riesgo de dncer. L:l rnayorí:i de los c.1rcinógcnu~ dit"réricm co- lid:id pM leuc..emia sulo .:n lo, sobrt-vivicn rcs de los bombardeos
. .. ~idos se encuenrran f)l"CSClHC$ narn1almeme en la:; planras o se :uómicos de Kiro,,;hima r Nagasaki que sufrieron una expo~icion
· ·,1,l11ccn durante la prt·p:ir:wión de lo~ ,1lim.::mos.~' La :ifloxina a l:i.s radiaciones era de 14- por 100.000 habi r:mte~; o ~ca. 30 ve-
.· un agence prcsenc<' l'.11 la naruralez..1 ..:!Jbora.do por un moho ces b ras<1 ..-~pcr:ida.::'
1c se des:i.rrolla en r,ranos d..: cerc-:iles" n11c.:ces mal ninservados. El cipo de dnccr se correlacionó con la dosis de· radiación, el
: 1 beru.0[11]pi11.:110 y orros h idrocarburo~ policíd icos se ctrnvier- sexo de la perso na y la edad en la que rnvu lugar la exposición .
• 1' i.:n <:arci nógenos cu;tndo lo> alimenrn.~ 5e frí.:n en gr.1sa reuci- Por ejem pin. alrededor de 25 a 30 Jños después de la irradiación
.1d:t \"ari:ts wces. Los h idrocarburo~ arom:íricm. policidit:os se de rodo el cuerpo o el rronco se documenró un aumento de la
.,_ uentran ..-nrre los proc-J rc.i 11ú~rnos más pt,rcnr<'S ~- n:viscea in- im.idcnci•l de .cucemia y dnceres de m:ima. pulm.Sn. esrómago.
_r.3• p.mitular en h mt·did;1 en que derh·a.n de la grasa animal riroides, gl:índulas s:1livales. lr.H.:ltl g:?~lroinresri na f r rejidos lin-
,1r:i nre el pwn:so d::: asar la carne con br.1s:1s de carhón y se cu- foides. La d uración del periodo rranscurrido entre la exposición
.• nrra11 prescnr.::s en 1.:arm:.\ y pncados ahu mados. faros pro· y Ja insralación del cáncer se relacion:i con la edad de la persona.
,rt>- t;1mhién se gencr.m por l.;; combusrión del tabaco y esc:ín Por ejemplo, (o, niiios c:-q>11c~1m a la.' radi:icion<:~ ionizanr~-s du-
. .:mues en d humo dd cigarrillo. Lis nirros:uninJs son GJrci- r:rnre b viJa inrraurerina se: asocian con un riesgo ,mmenrndo de
·;:cnos porcntcs qut' se forman en Jlimcnros :i.humados. con- leucemias y tumores de la infancia. sobre rodo ~2 ;l .? años hu::gt>
n·:idos en sal. curado> o prt·scrvados en ~·inagrc i:uand<> se m i· del aacimienm. Si la expo~iciún dd 11i1ío se produce después dd
in nirriros o nirr:iros como conscn·.1nres.~' La formación de n:1cimi<:"11to. el período de l:uenci:i p.lr:.t IJ insra!adón de Li leuce-
· r..s:immJ5 pued..- inhil-oirsr por la pr,·s.:ncia de :imioxidames. mia s.: t'xtic:nde hasta 'i a 1O años y para la inscabc·ión de cien:os
:no \·iramin3 C presente en Ji-uras 1• vcg~cales. El dncer de co- ru mores sólidos puede ser de ha~rn 10 aiins. ~r. El período de la-
. ,e «sociú con la ingt"stión de un<l ..:anridad elev;ida de ~rasa v rencia parn el desa rrollo ele d ncer de riroides en lacr::intes y ni-
. ··1cs mjas. y una can~ida,l t-sc:1.sa de fibra. Se considera q~1e un'.1 íios pec¡ud\o) que r<:'cibic..-on radiaciones en la región de la cabeza
¡,1 con alto co1m:nido itraso es car~inb)!.c-na dehido :t t.¡ut' :m- }" d cuello para reducir el ramaño de las amígdalas o el rimo se
_m .i el flu jo de ácidos biliares primario~ tlUC: ILwgo ~e w1wicr- t·xtc:ndió hasr::i 35 años despu¿s de la ..-xposición .
. - en ácidos biliares sccund.uios por bs hacrerias :macrobias del La a>ociación encre IJ luz solar} el d<::sarrollo de c.lncer de piel
un. lo <]"<-' conduce ;i la formación de: carcinógcnos o prorno- (véast' cap. 61) se conoce desde hace mi~ de 100 año~. la$ mditt-
·"· En csrndios r<:cit·mes se llegó J la conclusión de que la obt'- dones ultmvivlenu emiren rayos de cncrgfo rdaci vamc.:nrc baja q uc
!•1 -' la :ic rividad físic:t esrn52 rambién son fuctores dí: riesgo no penccr.in en profundidad en la piel. Las evidencias que indi-
·.: el desarrollo de cáncer d<! colon. ' can que b lll!. ulrraviolera oesempcña un papel criológico ea el
LI alcohCll moditlc:a d merabolismo de los rnrcinógenos en el cáncer de pid comprenden !n observación de que la ::tfocción se
_.,Jo y el esofogo.- Se piensa que d alcohol :1fccra el mn~pom: d<: mani h l'Sta con m:iyor frecuencia en bs regiones c:xpuesras aJ sol
UNIDAD ll Función y crecimiento de las células

l.i c.il'le:'t:I y el cudlo, los brazos, las manos ~· I~ picrn:t>) y afccc:i promete la función inmune r ¡wrmir.- l.1 proliíl'ración descontro-
con m:1yor ai.i<lui<lad a pcrson:b Je pid d.ira, 1¡11it'nes poseen u11a lada <le los linfocims B. La incid.-nc1a cL: cáncer de la nasofuringe
cantidad insuficicncr del pig1rn:nro cutáoc.-o que filrra las radi.i- .-s clcv:ida en .ilguna~ regiones del ;;urde China y en la población
cioncs ultra\'ioletas (melani na), ~, que ht inrcnsidad <le la exprn.i- r.:<ut1 011e.~:1 de Si ngapur. Las p:-rsonsa~ <Jll<' n:ciben fármacos in-
cíón a las rad iaciones u.ltraviolecas se n1rrrlacimK en forma direct::i munosupresores, por ejemplo, los receptores de 1r<1splanres de ór-
con la incidencia de cáncer de piel, Hlmo lo de muestra n las casa~ gano~. eorrc.:n un riesgo ma)'Or de linfoma de células B.
m:is elevnJ a~ dcxumemadas en Au.mali:1 r d ~udoesce de los Es- El Hl3V es el agente eúológicn de la hcpatiris íl. la cim>sis y el
rados UnidM. '•• En algunos estudios r,rn1hién le sugirió que la <:X· carcinoma hepamceluL'll'. Hay una wrrd:it.i6n indudable enrrc la
posición intensa episódica a las radiacion~ sol.m-s. sobre todo du- r;is:t eleva~ de carcinoma hepatocelu!Jr y la prev:ilencia de porra-
ranrc la infuncia. es un facmr in:b impormnre que b expMición dor,·s de HBV co rodo el mundo. F.I meCUlismo preciso mediante
prolo~o:ida J rndiac.iones ele baja i1m·midad en la eciopacogeni:i. el cual el HBV induce cáncer hep::icocclular no se conoce con cer-
dd mebnoma. Al igual que en d aso e.le: ocros C'lrcinógenos, los r~z.a. :111n4m:.' ;:.e sugirió que o'te Íc:nómeno podrfa ...-r consecuencia
dccms de la~ rndiaciones ulcr.1v1olecas ~on ;u.l i m«>~ y por lo ¡!t:m:- de un ciclo pcrsi.~renrc de lcsi6n ~· n.·¡;~·ner.ición hepárica..~ inducido
ral hay un p<"ríodo prolongado de latt:ncia l'11trc d momemo d.: por d HBV. Ocros factores etiológicos c¡uc pueden contribuir con
la exposición ~· el mome1Ho en qui: se dem;rJ d cáncer. d desarrollo de cáncer de hígado comprcnJen la ingestión de afla-
roxi11a y la intccci1Sn por vim~ de la hcp::iritis C (HCV).
Virus oncógenos 1\ unq11e diversos rct0virus i virus fü'\li\) son capaces de ind u-
Un virus oncógeno es d que es ü1pa:t de inducir un dncer. Du- <:i r cáncer en animales de experimenració n , d tí niw conocido ca-
mmc Jlgt'111 tiempo se sospechó q ue ;ilgu1rns 1iru~ podían d csl'm- pa1. d.: llrovocar cánc.:r en d ser hum:l no c., ~·1 de.: la leucemia dc
peñar un p:tpd imporraute <'ll cierr:L' f'árm:i~ Jc cáncer, sobre todo c¿Jula.s T humana-! (HTLV-1 ). El HTLV- 1 se asocia con una
en l.is leucemias y lo~ linfomas. Los primeros inverigadores que forma de leucemia de células T cndcmic.::1 en cierras regiones de
de~cribieron d l'<lnieter rr:msmisible de l.1 lcu..:<:mia aviaria Y d sar- Japón. el Caribt y Africa. y con un dncer de célul3S T esporá-
coma aviario fueron ilkrnwnn. en 1908 v Rous. en 19'11 . res- dico en ocras p:u-ccs el mundo, incltúdos los Esrados l,;nidos y Eu-
pccti\,1mence. ·- 8 interé~ por los ,·iru~ onc~genicos, sobre rodo en ropa.~ A ~crncjar.za del vínis dcl SIDA. el 1ITI.V-1 posee un rro-
pohl:1l io11c:. hum.inas, aumencó t!O gr.ido ~i¡!nillcHivo después del pismo por las célnhts T (])4-. In que implica qui: «StC subgrupo
dt!srnb ri micnto tic b rramcripta!ta invc~1. d 1.k-~arrollo de ia re::- es d blanrn principal de la mmsform:tción maligna. La infección
nologb de D~t\ rc:combin.inre y. ..-n C:pocJ m.i~ reciente, el des- por l ITLV-1 requiere la u:m.~misión de células T infectadas me-
cuhrimit:nro de.: los oncogenes y los g<:nt':> ~upreso res rumora.les. di:1mc t.:I acco sexual . la sangre mfectada o la leche rnarern.1.
Lo~ virus son parrícubs pt·q uefüt~ <¡ue rn nrienen mau.•rial ge-
nérico (DN/\ o R;-.JA). ca paces d~ ingresar en una célula e incor-
En rcswncn. la e[iopatogenia dd CÍIH"('t puede enfoca rse Jc~de
por;irse en el DNA cromosómico celul.1r o arnm1r el conrrol de
dos perspectivas discima!;: un origen mcilccular en d incerior de
los pro.:.:so.; cdul.1r<.'.-; con la llnalidad d.: pmduc:ir proreínas vi ra- las célubs y 11n origen exrerno dt'pe11die111e de diver~os fucro-
les. Gran c1ntid.1<l de vírus D~A y RNA (c:~ro 1.:s. rccrovirus) re- res, como edad. hc:rcnci:i y m(·<lio :imbic·nce. Se piensa que el
!mharnn oncóg..:nos en animal<.'5. pero solo un pequeño subgrupo fundamenco molc.:ular del dnccr se: relaciona con una lesión o
~e: rd;ii:ionú con d desarrollo de cincer en d ~cr humano.
una muracíón genéricis (ongogcincsis} y alreracioncs de la fi-
Cu.uro ''iru!> ONA ~· irn~licaron en l.i eciologí.i. de mmo;es m:t-
siología celular que transforman una célula normd en un.l can-
lignos humanos: el del papiloma humano (l IPV), el de Epscein- cerosa. Hay cuarro cipos Je genes que conrrol.111 el crecimienro
Lbrr (ERV). el <le l:i hcpariiis 11 ( H BV) r el hc11X'.svirus humilo-
y la replicación de las célubs: r~-guladores promoiorcs del cn:-
8 (HHV-8).: F.I H HV-8 inc.lucr el s,m"'t)m,1 de ~osi en person:1s cimienco (protooncogcncs). rt·g11l:tdurc.s inhibi<lores del creci-
con SIDA y se comenra en el ctp frulo 21. Hay más de 60 d pos de
miento (supresores mrnorales), concroladore$ de la mucn e ce-
l IPV con camcrerlsric;is gcnerit.'<IS <lit:.:rcnces. Algunos de ellos (p. lular programada (genes de la apoptosis) y reguladores dr.: la
,¡., los tipo' 1. l, 4 v 7) .mn los ag.cmo.:~ t.';111,a k s ,le papilomas l'S- reparación del DNA da1fado.
camo~os benignos (o sea. verrug,'IS ). Lo) HP\" rambién se involu-
Dado c¡ue el cáncer no es una e11cidad un ica, l'S probable que
crJmn en la p.1rogenia <lel carcinoma espinocduhr del cuello ucc-
varios faccores inrracrúen en d nivel p.enérico para rransfo1mJr
rino \'la región anogcnital. Los ripos 16 ,. 18 de Hl'V se encuenrmn
l:b céhJas normalc~ en CUJCl·ro~.1~. fu1a~ alccraciones genécicas
en akelkxl~r de un 75 .1 llil JOQt•¡, de I~~ cucinomas espinocelula-
pueden consistir en imer;1.c.:ionl.'.S entre numerosos factores de
rcs del cuello urerino y en 1.is ksion~ que se presumen precurso-
riesgo o la exposición reperida a un solo agence carci11ógeno
r~ Je esu: carcinoma (displasia c::n·ical SL'\'t.:!'3 \ ' cm.:inom;l in sim).:
(promoror de cáncer) . Lo~ fac.wrc.:~ <lc 1ic~~u que'><.' relaciona-
El EBV c:s w1 micmhro Je la famili:t de los herpesvirus c¡ue ron con el cáncer comprenden mecanismos hormona.les, por-
se implicó en la p1rogeni:i de cuarro ci11c.cri:::- humanos: linfonm cesos inmunes y age:n c:s :i.mbienra.les. como su;;mncias q uím i-
de Burkirr. dnccr de la nasof.1 rill):!;I.'· linfom:1 de células B en pa-
cas, rad iaciones y virus ciusantc.:~ de c.:focer.
cic1m.:s inmunm.ornpromcriJos (p. cj.. l'll pacientes con SllJAi v
algunos c:;mis de linfoma de Hodgki n. FI linl'oma de Burkicr. un
wmor de los linfo<.:1tol> R, es endémico en regiones del este de
África )' se oh~rv:i en forma esporádic1 en el r(')tO del mundo. 1Manifestaciones clfnicas
En personas con una fun ción inmune normal. la proliferación de
!:is célu la~ B promovida por EBV se controla con rapidc1 y la pro- Dupui:, tk compferar em1 sección t!el mpítulo podrá aka11znr los
liferaóón es asinromárica o se acompaña de un episodio aucoli- sig11imm objetivos:
mirndo dt· mononudeo~ is infccci11"3 (vt!asc l.':lp. 171. En las re-
giones dd mundo en las que el linfoma Je ílurki1c es endémico, Describir los di->'ersos mecanismos med1.mce los cuales el cin-
la presencia simulranea de paludismo u orms infecciones co m- cer puede inrerferir con la función orgánit.-:1.
·~ ~<<:(0
. ..,.-.. •
~
=~.....
-
CAPÍTUL08 Neoplasias 171

Carac1eri1.ar lm mecan ismo~ implicados en la fu.tiga. la caque- <lo~ dd wmor o d huéspd que inducen anorexia direcra me-
xia, la p¿r<l1da dd apeciro y el dolor p:idecido por lo~ pacien- di;mct' decms sobre d centro de la sacied:ld del hipor:!bmo. o in-
ces con cáncer. directa secundaria a efoc1os sobre rcjidm que luego liberan sus-
Definir d rirmirn:> si11d1·ome pammopltlúco y expliuir su p-Jco- c111cia5 tuJo rcxigenas. /\um¡uc la anorexia, la disminución d\'. la
gcnia ~- su~ ma1üfesc.1cioni.:s. ingesción de ali mentos ~- l.ls alreracioncs Jel gusro son hallazg.o~
tTecuemes en ~rsonas <.on cinLer ,. a menudo se aer:ixan con el
Es probable que el <..mlc• ;1f.:cr'" la toulir.bd de las Funcione~ tratamiento. I; m~"T1Ít11tl 1k la p.:~lida de peso y n;,1sa mus..:11lar
1.1.ll'porJlcs. Dado que el tt:ji<lo p2requimacoso nnrrn:il ~e r<.-ern- 110 puede arribuirse con exdusividaJ ;\ hi reducción ,le: la ingcs-
pla:t:\ por células ru morale~. l.'S tnU}' prnh,1bl.: qut' las lll:lllif'csca- ción de alimcmo~. ' fambi~ n c.,-.; Frcn1rnre una di~crcpancia em rc
dones inicialc~ dd dnce: se relacionen con c:I ceji<lo d e origen d tamaño del mmor ~· la severidad de la caquexia. lo que- ram-
p rimario. l>or eiemplo. el dncer de pulmon ~· manific..-sm ea un.1 bién sugiere la participación lle otros fucrorc~ .:11 .;u p:uogenia.
fose inicial con tr.mornm de la función rcspir:iroria: a mc:did;; qm.• Se propu.,iNon '~irias cirocin.i.' como posibk':: mediadores de b
d mrnur nccc }' ~·· <list·mina :1f1.'crJ Mr:J~ cs tructura-' cnrporale$. c.aqm:xia del cáncer, como d factor de n<."crosis tumoral-a (T Nr-
l'. I ccinccr L.i111bien prnduce ~in rom:\$ generales. .::onm fatiga. ano- a.), las imerlcucinas (lL)-1 c.: IL-6 ~- el inrcrrnóo y.!'..!'• En :tl~w1os
rexia, pérdida involuntaria dl· peso c~rpMal , :tuemia y o;ros sín pacientes con cincer l.aunque no en to<los) se documcnró un au-
om;is relacionados eo:1 .a locali.1:ación dd 1umor. Muchas de ~·s­ mrnro dd ni,·d sériw de l'l>I~ cicocinJi;. \ los nirdes de estos com-
us manifestaciones se complican por (05 deccos secundarios de pul~<o~ ~e .:orrdacionarf.m con I,; pru¡¡¡t:S.ión del 1u111m. 8 TNf-a.
las moda.lid,1des urilizadas para t: I rrJ 1 ~1111icnro de la cnfcnni:dad. s1mancia 'ecrerada sobre ro<lo por In~ mar.:rófogos en n:spuesrn al
c.:recimiemo del tumor o 1ma inrección por bacce-rias gr:tmnegaríva~.
fue la primer.i cicociru identificada en :i.~oc.ia.ción con la caquexia.
l!'ITEGRIDAD TISULAR E.l T\lF-a induce auorei.ia mcdían1c b aboiic!ón de los cenrros de
El cim..cr alrer.1 la im::-grid:ttÍ dsubr. A medida que cr.:ce com- b sacicd.1d y la síme-s~' de lipoproreín.1 lipa'ª · una cm.ima que foci·
prime f Cl'O$Í(lll,1 Jos V,!SOS SJnguÍn t:o~. J¡) q trt: C:ll!Sa 11ln•raCÍÓ11 }' lira la liber.ición de áeido5 g:r:iso.o; de~d.: b~ lipoprott'Í11:1o;, de m;mcm
nccro<is. eon ;.angrado ' ht:mo rragia rcw!murt:>. Una <lr.: las sefo1- que puedan urilizarlas los teiidos. El l :--:r-a 1aml>i.:n induce <livcr-
le~ má> cemprJn~~ de clncer col¿m:a:il es la presencia de sangre "-1·' r~puestas infhm.i.rorias..ica\"J. d s:Hcma Je !a co:igulación. su-
t'll bs hn·e;.. l..t., <élul.t> ..::mcerosas también pueden producir cn- prime la división de las célu!:i.s madre de !:1 médub 1ísea r :1ctú,1 w-
1imJs y coxina~ mcrJbó liu.5 que son lk~trm:r i\a.s p;u·a los rejido, bn: los ht:'parociros pam aumentar lasí11rt._,¡, de pro rdnas plasmário..-as
circundan rcs . . Por lo general. l<is cejiJo~ d:uiados po r l:i invasión esped!Jc:.a~ en r.:.>}>ll<'Sr.l a .:~rimu lo~ inthmacorios. lL-1 i.: IL-G co1n-
~ancerosa no 'e cur.ln en fo rma normal sino que t:! ;Írc;t de lesión parren mucha.> de las propk-<lades Jd T!'\r:-u cn lo t¡ut r;:>spccr.1 la
persist.: y a m<.'nuao cominú.1 en crecimiemo: una ul<.cr:1 que no capacid.id de do::ncaden:ir un pro• 1.~o J,· t.;u.¡rn:xi:1.-'
'e ..:ur:i <::.> 01m indicador d..: cáncer. ~J d.ncer no n.:speta los li- Adcm:i. d..: la p.:rdid:i del apctiw y la d isminución de h in-
mires anarúmicos no rmales y ;1 medida quc crer.:e i11v~de y com- gestión de alimenros, d dm:er se acompaña de W) esrado hipr: r·
prime 1:1$ esm1..:tura> circu ndamc~- Por <:-jcmplo. l!n dnccr del ab- m.: tabólico v una alteración del mcr:iholismv de lo~ n utriemes.
Jnmen puc-de comprimir L, ,.¡,cer.¡;¡ \ pro\'Oc.ir ob5rrucción La 111ayorfa ~le !os cumorcc; sólidos produce un.1 cantidad impor-
mu.·-;rin:il. El c:ancer wmbifo puede oh,truir el flujo linfiilico e in- 1anre de lac1.1ro, qu1: con ult~riorid:icl w rccom·icnc ~·n glucosa en
,·adir c.1,·id.1d,·~ sc.:rosas con di:rramt' plrnr.d o asciris re.sulranccs. las céluJac; hep:iriac.. La producción <le glucosa (gluconeugénesi~)
En un em1.dio avanz.tdo el dna:r ¡\ menudo p rovoca do l<11 a parrü dc·I laLtato requiere la presenci.t de adenosinr rifosftno
11'ÓlSt' cap. 50). que repre~.:nc:i una de: la~ manifestacione~ más te- (t\TP) res un proceso ineficiente desde u n ~ per~pcc1 i,·a encrgr-
midas. ~ su m.inejo es una parre muy imp;•n:mre <ld rr.u.1mi;:nco rica. En paciences con cJquexia neopl:í.'i1ca .>e doeum<'IHÓ un au·
)!loba! de pJciences con cíncéfe<' mcurablcs. mc-nto dd 40''1'1 de la pmJucción de glucosa hepática. lo que tam-
bién put:d.: si:r con.secuencia del inic.:nto <le sarisfacer el incremt·nw
de las dem:rndas metab1'1lic:1s dd rumo r_;s T:lmbién se comunÍcJ-
CAQUEXIA NEOPLÁSICA
ron alceracionc'> dd m•·tJbolismo de IJs grasas y las pmreína~. Du-
:'-lumero~o~ l·an<.:<::res St' :t5ocian con un.1 reducción dd peso y rann: periodos de inanición en pc.:rsona~ sin cincer. l.1s cemnas de-
p.5rdida de la grasa y d rej ido muscubr corpurab: corno ha- ri,·acla.~ de l.\S grasas reemplazan la gluco~ uriiizad.i en condiciones
rr;os $C acompa11an dt: debilid:1<l marc•td•t. anorl!xi.1 y anemia. normales por d c.::rehr<>. lo <JU<: determi11:1 11na disminución. de la
•e ,indronw c:u¡uéccico a rrn:nudo St: designa sindm11u: t!1· m10- gl ucom«>gt:11cs1s a parcir de :im i no:icido~ con pres~n·:ición <le:: 1:1
'-<':1q1u•xi,1 11topil.:irns.~-~' "'' [5 una mani1'c.:,raciú11 fr.·l.'ucnce de: m:isa muscular. E paciente con w1:1 Cd{¡ui::xi¡¡ neop l:isica no aho
·11avoria de lm wniore sólidos. sah-o el cáncer de mama. Se rr:i aminokidm. lo que conduce ;¡ una depleción de la ma.<::> cor-
111,; quc.: un 80% de los p3cic.:mes con u n c.-incer del t racco gJs- poral magra: se piensa que este fenómc::no conrrihuyc a la reduc-
!uodcnal y 1111 60'tu de: los q uc.: prc~t ntan un dn cer de pul- ción del riempo de supervivencia.
•n ·.-;i expc:rimenr.iron una pérdida :.igniflcativa dt· p<:~o corpo-
~n el momenco del di:ignóstico."' Fsre síndrome es más
SÍNDRO.'v\ES PARA 'lEOPLÁSICOS
. .:t>nn: en los niños y las personas de cdaJ. ~ st· wrna m:is mar
· -• a medida que la enfermedad pnJgrcu. La caquexia neopl:í- Ademá~ de los signos~· >intomas de lo> cumores primario y mc-
·nrluyi:: ~obr., d pronóstico de la cnformedad y el tiempo de c;ist:isico>, lu, paeimte~ con cineer pueden prescor:ar manilestacio-
_-,-j\·c1Hia. r o~ p:tcicnres con caqu~ia neoplásica n:spondcn nes rn sirio' no aft"Crados de manera directa por el tumor. Éstas ~{·
• --:.inera mcnn~ sari.sfactoria a la quimiocerapia y padecen una conocen en c:onjunro con el nombre de síndrome p11rm1enp!.i.síco.1-"'•-•1
r ,·il.llcidad de efectos ,1Jversos H'ixi<.os. Al¡?W1os de i:sros rr:momos son const>cuencia de la pl'()ducción de
:, prohahlc que d síndrome de anorexia-caqucxia n ~oplási­ hormonas po r las células cancerosa.\ , mic n1 r;c. qu~ otros se deben a
..1 de cau~.\ mulcifacmri:d r SC' rdadone con G1no res deriva- b clabomci6n de fa.:1on..-s circulanc<'il {¡lle pro\'ocm ~índromes h{·-
.. -
1 - -
UNIDAD U Función y crecimiento de las células

mampoyéticos, neurológicos v dem1atológirn\ (cuadm 8-3). Sros mi<t~ccnia gravc inversa, se obsnra c:isi .:on exclusividad en pa-
síndromes son mis frecu..:nrcs rn pacirnr("<i ron nunores malignos Ó•lllCS con dnur de pulmón de ccilul:is pequ<"iía<;. Esre síndrome
del pulmón, las rn:ums o el sisrcma hcmaropoy¿rico.~ ~t· caracrc~ri1..1 por debilidad muscul.ir en los miembros en lugar
l .os rumore.~ benignos y malignos pueckn produci r diversidad de los mi'J.<;culos oculares (co mo S<.: obscrv;1 t·n l:i miastenia grave).
d.: ho rmonas pcpcídicas. Las vías hioc¡uímicas p<lr.i la síntesis y la 5e picn~:t qm· los sínd romes parJneoplásico~ neurológico<; serían
libcr,1ción <lt> hormonas pcprídicas (p. \'j .. :uiridiurécica [ADH J. m~·di.1dos por procesos imnunl's. La n:~pucsm inmune alterada se
adrenocorticotrófica [AC:THJ y p:ir.1ciroidc:1 IPTT!]} se encueu- dcsc::nc:idena por la producción Je :tntígcn()S onconeu.raks (esro
cran p rc~cnrc~ en la mayoría de las célula~. Lus eres síndromes 1:n- o. :mtígc.:nos q ue en condicione., normales se exprcs:in en el sis-
do1.:rinos asociados con neopl<1Si~ observados con mayor fre- tema nc•r\'ioso) por parre de las célulJS cancerosa~. A su va.. el sis·
cuencia compn:nden el de secreción inapropiada de ADH (vease tema inmune reconoce los anrígenos onconeurales como extraños
cap..:B), d de Cushing secundario a b producción ecrópica de y monra una rcspuesca in mune:. En muchos casos <!sea logr:t con-
ACTI 1 (véase cap. 42) y la hiperG1lo:mia'-'1• 1 • (véase cap. 33). La rrolJr el crecimiemo del cincc:r. Los Jnricucrpo~ y las células T
hipert.:1lt:cmi.i asociada con cáncer no serla c1111s..--.:m:ncia de un ciw11íi.i~1~ so11 insuf:cienct:~ p;1r:t prO\ oc.ir una enfermedad nc:u-
aumcnco cid nivel sérico de PTH sino Jd ni\'d de un:i pro1dn:1 rológic..i. salvo que logren arraVC:\:it 1:1 h:im:ra hcmaroencdiil ica }
relacionada con la PT H q u<· compaHc diversas propiedades bio- reaccionar con m:uronas c¡m· expres;m d anrígcno onconcur~I.·'-'
lógicas con t:.St.l hormona. La hipercakcmia también puede ser se- Ena·e los símfromes paraneophbicos J.:rmarológirns se encuen-
rnnd:1ri,1 :i p rt1cesos osccolíricos inducidos ¡xir un niidoma 1míl- 1ra un tr.1srorno <lc1mm im1do rrctmlosrs 11ig11c.ms. Est:l enfermedad
rip le o metástasis óse:l.S proveniemes de e>c ros (Ulllon:s m;dignos. se ,·:iracrcri1~1 por w1a hiperquerat0sis pigmenrad;1 asociada con le-
Algunos síndromes paraneoplásicos son ~ccundarios a la pro- siones verrugosJ.S y papilom:Ho53.S simúricas en los pliegues. sobre
d1teción ck mcdia<lun::. circulantes que provocan rnmplicacioncs todo el :L'\ilar y d perineal.'' Las lesiones por lo general son simé-
hc:m:iticos. Por ejemplo, cierro~ 111mor~ ndignos producen fac- tril':l~ r r ut'dt'n :tSOCiarse con prurim. F.ql' cr;isrorno Cil general se
1ore., prornagulantcs que aumenran el riesgo de rrombosis venosa ;1.c;o.:ia con adt'nocarcinomas viscerales, en m:iyor medid:i g:ísrricos.
y endocarJiris rmmbó1ica no h:it1t'ri:111:1. lin c?pisod10 crombóciLO Uu 'ín<lromc par:mcopl:i.~ico puede ser un indicador de la prc-
de: <:Ju\a <ludo,,1 punle 'ª b primcr.i ind1cacitin de un dnrcr :,c11ci:1 Jl c:incer y csra po:.ibilidad debe rcnerse presenre. Puede
o.:ulco. L.1 relación precisa cnm: lo~ rr.morno~ de: la coagulación revesrir gran imporr:incia dinica y ~1·r 1:1ralcs en lo:. pacienrcs e.un
v ...1chm:r aún no se conoce. Varios procc;os malignos. como los cáncer; en muchos casos los sindrnm.:s par¡mc(lphisicos simulan
;denocarcint,ma~ productores d1.: m\1cina. libcrnn s~1stam.-ias trom- m.:t:i~t:isis y confunden el enfoque tcr·.ipé\1tico.~ Los mcrndos diag-
bophiStic:as cap.1c:cs de acri\·ar el ~is cC!m:i d.: l.1 COJ¡'!uhició n. nóscicos se cenuan .:n la identifü:-:1d6n de l:t caus:1 dd rr:iswrno
Los n~1st0rnm ne11rnlógicos paraneorb~icos sinrom:írirn~ son y b l oc~li7~1ción del dncer responsahle. L:i.~ r¿cnica.~ para la iden-
re l:1tivamcnrc r.uos. Dos excepciones :1 c.:sra regla son el síndrome riFicat.ión precisa de cancidadc:s mínima~ de polipép1idos pueden
mi:1sréniw de Lamberr-Earon. que afecta J alrededor Je un 31l'o permicir el diagnósrico remprano de rumores maligno5 en pa-
de: los paci,·nre~ con un <..~inecr de pulmcin de.: c..!lulas pi:t111cña:.. )' ..:ic.:n1cs asincomáricos. 11 El m:m<'io d.: lo:. síndrom<.'S parru1copl~­
la mi.1stenia gmvc, que se observa en all'\'dcdor de un 15% de los sirn~ requiere d rrar-.imien10 simulcineo del cincer suby;1cence r
pacientes ,-on un rimoma.n El síndrome de Lam berr-Earon. o b supr.:sión dr los mediadores que prmm::rn el ~indromc.

Tipo de síndrome Tipo de tumor asociado Mecanismo propuesto

Endocrino
Síndrome de secreción Cáncer de células pequeñas del pul- Producción y liberación de ADH por el tumor
inapropiada de ADH món. otros
Síndrome de Cushíng Cáncer de células pequeñas del pul· Producción y liberación de ACTH por el
món. cáncer carcinoides bronquiales rumor
Hipercalcemía Carcinomas espinocelulares del pul- Produa:ióo y Uberación de un factor polipep-
món. la cabeza. el cuello. el ovario tídico muy similar a la PTH por el tumor
Hemático
Trombosis venosa Cánceres del pulmón, el páncreas y Producción de factores procoagulantes por
otros órganos el tumor
Endocarditis trombolítica Cánceres avanzados
abacteriana
Neurológico
Sfndrome de Eaton·Lambert Cáncer de células pequeñas del pulmón Produq:ión de autoanticuerpos contrp las
Miastenia grave Timoma estructuras de las placas terminales
motoras por el tumor
Dermatológico
Acantosis nigricans Carcinoma gástrico Quizá debido a la producción de factores
de cred.núento l epidérmicosl por las
células tumorales
ADH . hormona antidiurélica: 1'\CTH hormona adrcnocorticotróiica PTH hormona p.-racimidea
CAPfTUL08 Neoplasias 173

l:.n resumen. aunque la!> maniic.stacionc.' clínicas \<trian según Biopsia


d tipo de cincer y el órgano afectado. hay algunas manife.~t:a­ la biopsia cisular es la obrención de una muestra de tejido para
ciones generales relacionada.~ ::on los cfix:ros del crccimir.nro tu- su esmdio por microscopio. Las biopsias pueden Uevar~e a cabo de
varias maneras discimas, como punción y aspiración con aguja (con
moral. El tumor 1.>uedi: comprímír fl)s v.1sos sanguíneos, alterar
la integridad de los tejidos. inYadir las cavidades serosa.<; y com- aguja fin<1 por vía pcrcuninc:i o con una de mayor <.alihrc ["core")),
primir órganos viscerales. Los mmorcs cambién pueden produ· endoscopia {p. ej.• broncoscopia o cisro.~copi:;) mct!ianre h incro-
cir mediadores químico~. <.orno TNF, que induct:n p:::rdida de
<lucción de un endoscopio o un laparoscopio a rr.ivés de un orifi-
peso y caqucxi.i. Los síndromes p:uaneopl:lsicos son conse- cio para llegar a la esuucntra a biopsiar. En algunos ca~os l:1s mues-
cuencia <le la capacidad de ciercos rnmores de producir hor- rras de biopsi:i. se obtienen mediante una incisión quin.'1rgica. Las
monas y ocro~ mensaje::ros químicos que conducen J. l:i apari- biopsias por escisión implican la extirpación de la cocalidarJ dd tu-
mor. Esros rumores por lo gcnc::ral son ma.<;as sólida~ pequeñas y
ción d.e síndromes endocrinos, hcmatopoyéricos, neurológicos
y dermarológicos.
palpables. $i el rumor es demasiado grande para extirparse en su
toralidad puede resccar..c una <.'1.uía di:: ceiido tumoral para el exa-
men microscópico. FJ diagnósüco tisular es muy impon::lfltt: p;ir.1
Diagnóstico y tratamiento programar d plan <le u:m1mienro si ~e dececran células cancerosas.

Dl'ipué.< de comple:ar e..ta serrián drl cnpít11Ío pndrd. 11/r.1111.vrr Íos Marcadores tumorales
ig11irmes 1Jhje1ir10,: Los m.1rculorc;s tumorales son anrlgcno.s qut: se expresan en
las superficies de las células rumorales o sustancias liberadas por
De::scribir los métodos unlí1.ados para la detección y d Jiag- células normalc:s en presencia de un rumor. ! ..H Algunas de t:.'cas
nósrico dd cin~er, rnmo frocis de Pap:micobou. biopsia tisu- suscancia~. como las hormonas o la.-. cn1.imas. son producidas en
lar y determinación <le los niveles de marcadores tumorales. condiciones norma.les por el rej ido afectado pero aumentan rn
Co;npara1 los métodos uriliz.ados p:ir.1 la graduación y la esta- cuuidad por la presencia de:: un dncc:r. On-os marc:idorcs mmo-
Jiflc.:a<.:i<ín de los rumores malignos. raks. como 13 pror.:ina oncoferal, se producen durante el desa-
Expiior el mec-.mismo mediante d cual las radiaciones ejercen rroUo fetal y pueden re.iparecer en una fue ulrcrior de la vida
\US eteccos beneticiosos en el craramienro del cincer. como consecuencia de la presencia <le tumores benignos o ma-
Describir los efecros adversos de l:i radioterapia. lignos. Los marcaJ.or~ tumorab, son útib para la dcrccción sis-
Comparar los cfccros de los farmaco~ q11imiore rapéuticos espe- ccmácica, el diagnóstico. d pmnósrico, d moniroreo del trarn-
, íricos parad ciclo celubr e imlepcndi~rnes del ciclo cd11 lar. miemo v la derección de recurrencias.
i kscribir los rrcs mcc:ini~mos medüm e los <.-uale~ l.i biorera- En r;ntn que hcrramícnt:lS <li;ignósriclS. io~ marcadores tumo-
pia ejerce sus cfeci:os. rales poseen limitaciones. El valor de un marcador depende d.-: b
\iencionar lrcs cjernplos de terapéu1ica dirigida uriliwda pnrn sensibilidad, la especificid;id, Li proporcion~1 lid;id y la praccicicfad
.:1 t rn[;lmienro del cáncer. del método para su dctcrrninación.;• 1::.1 rérniino sensibilidad im-
plica que el marcador se: manifiesra en una fuse remprnna de la evo-
lución del rumor v se asocia con una msa reduci<la de remirado~
-rooos DI AG~ÓSTICOS falsos negarivo~. Ei túmino espccilicidad implica que d marcador
Los mérodos utiiízados par:i el d iagnósrico y la c:stadific:ición es específico parn un ~-ánccr dado y que su nivel no aumema en
~.inccr dependen ~obre roda de la localización y el cipo del presencia de 01ros m!Slornns (o s.:a. una ta~a reducid::i de resu.lta-
:imo cumor. El diagnósrico dd cim.cr oomprende numerosos <los fubo~ positivos). El rérmino proporcionalidad significa que d
. : Jo!.. como estudio~ r:tdiológicos, exámenes endoscópicos, nivel del m,m:ador refleja con preci~ion el crecimiento rumora!;
.;JJ$ en la orina ;· la materia fecal. esrudios bioquímicos en esm e>, que el incremento dd nivel implica un incrcmenco del crc-
_ ; ~ para la dercrminación de mam1Jorc~ runwralt:s, pLmción cimicnro <ld mmor. El rérmino pr:icricidad S<' rcficr..: a la impor-
:--ir.ictón <le b médula ósea, ecografh, resonancia magnéciG'l tancia de que el mérodo sea accesible, f.í.cil de usar y relarivamence
wmografía compurari1.a<la (TC) y comograíía ¡>M emisión baraco. Los niveles de casi mdos los marcadores tumorales pucdi:n
,icronc> (PETI. aumenrar en presencia de rrasmrnos heni¡,rnos, y la mayoría de es-
tos m:ucaJores no están elevados en una fase evolutiva temprana
: :;s de Papanlcolaou de la neoplasia. En consecuencia, los marcado res tumorales posec.:n
. : prueba Je Papanicol:iou (P.'\P) es un mérodo cicológico una uciliclad limirada como pruebas de dctcceió11 si~rcmática. Un
-::u üdad es la detección de células cancerosas. Este esrudio nivel muy elevado de un marcador rumor.il puede indicar un pro-
:.: d examen microscópico de una muesu<i preparada por nóstico desfu.vorable o b necesidad de un rraramienw más agrc-
. :iico en citología o uo anaromopar61ogo con la finalidad Si\'o. Es probable que la m:í.x.i ma utilidad de los 111arc:idores ru-
_:.:.:~ar la presenci;t de célula~ a.norrn:iles. La utilidad del fro- mor;Jes radique en d monirorcn Je la rcspucs1<1 1crapéurica en
-- ~ .-\.P radica en que las célul:is cancerosa~ c:m..x:cn de la~ pro- p·.icicnces con un cincer diseminado. C"!Si codos los marcadores tu-
_.:,-; cohesi"as v las uniones inrcrcdul.m:s característic.-is del morales ~ oirrelacionan con la evolución clínica de la enferme-
-.,m1al; esca.~ dcficicnci~ <lcc~nn i nan qu~ I~ c~lulas can- dad. El nivd de la mavoria de ello., disminuye con un rraramienco
' ' : desprendan y se mezclen con secreciones que rodean el exitoso v anmentt\ co~ la recurrencia o la di~eminación del rumo r.
- . ri to tumoral. Aunque la prueba de PAP se uriliz:i con mu- Los , marcadores tumorales más útiles en la prác1ica clínica
::.i.:ncia como escudio de cribado para el cáncer del cuello comprenden gonadotrotina coriónica humana (hCG). CA 125.
~-é.isc cap. 47), también puede lkvarse a ~o en otr::- .mrigeno prostático específico (PSA), alfafcroprmeina (AFP) y an-
... ~~ corporales, como las mamarias. los líquidos plcur.11 ' rígcno carcinocmbrionarío (CEA). La hCG es_ una hormona que
:1!. )' d material de lavado gá.~rri <..o. la placenta produce en condiciones normales. Esca se uriliza como
UNIDAD ll Fundón y crecimiento de las células

marc:uJor par;i el diagnó~cico, el rraracnicnro y d se~u imi<:mo de dos para decermi nar b m<1gnirml r la extensión de la enferme-
la evolución de la enfermedad en pacienre~ Cl111 rumores crolii- dad. Puede recurrirse :l lu cirugía para dct<:rrn inar el camaf10 dd
blcisricos <{e la g<'Stac1on <le alto riesgo. EL P~A se empica como tu mor y el compromiso <le lm &>angl io~ linfáticos.
marcador c:n individuo) con cáncer de prosmca y el CA l 25 ~e La c~rndillcación cünica del cáncer ric:ne por finalidad agrupar
utili1J como m:m:aJor Jd dnccr <le ovario. a los pacientes según l:i m:igniruJ de la enfermedad. E~tc enfoque
1\lgunos d11u·re., expresan :mrig.:nos fecales, que son ancíg<:nos e:. t'iril para adopcar <la:i;ionc-; ter:ipfuticas <:n cu.os individuales,
de diferenciacion que en condiciones norm.Ucs solo se cncucntrJn c.~rintar el pruntísuco y campar.u los resultados de los di:.linros re-
durann: d <lesarrollt) embrionario.·' Los dos andg1:no~ fetales de ma- gímenes cerapéuricos. En la mayuría de lo~ centros oncológicos ~e
\'or utilidad como m¡¡rcadon:s turnorale., son AFP v CEA. La AFP 11riliza el sistema TNM del Americm Joi nc Commircce on Gtncer
~e sintetiza en el hígado, el s.1co vird ino y d tr.icw' g:1srroimestinal (l\J CC) :1' Ew: si.!> rema, que se describe en tOrrn;i ~ucima en el rc-
forales y repre~en~t la pmrt'ina principal <:n d .. uc::ro dd fot0. La de- cuJdro 8-l. dasilic;1 la enfermedad en estadins sobre la base de lrcs
vación del nivel sfrico de: Al-P se obsen·a en personas con un cán- ~-omponcm-.~ tumorales: 1 iru.lica d ramaño r la diseminación lo-
cer de hígado prim.irio y también en algwt~ 1.-.i,os de rumores ma- cal dd rumor primario. N se refiere al compromiso de los ganglios
lignos de testículo. ovario. páncrc-.t.' :-' <"SCÓnugo. En conaiciont."l' linf.íticus y/'.[ se refiere a la magnimd Jd uirnprumíso mecascásico.
11orn13lo d CE.-\ se produce c.:11 d cejido embrionario del intestino. El momenro en qut: ~e r<·:1li1.:i la t.:.\tadific-ación se designa como es-
c:1 páncreas \'el hi~ado, y como manift"Sración p:uol<ígi<.::1 ;.c- ol»en·:1 cadificación dinicodiagnóscic.i (eTNM). Jt:spués de !a. reseccitín
c:n v;irios tipos de a\111.:c.:rc~. S.:gún ei nivel ~l:ric.:u adnptado como quinlrgica-anatomopatológica (pTl'\M). de ev:1l11acicín quirúrgica
u111br:il pa1~1 ddinir un au mento ~igni t'ic;u ivo. d nivel sérico de {sTN M). de rcrr:1 rnmie1110 (rTNM) y de aumpsia (irNM). 11
<...rA esrá devado c:n a!n:dedor de un 60 a un 90'!-íi <le todos los
c:m:im)mas colom'\:cales. un 50 a un 80% de tod1)~ los de pánrn:as
y un 25 a un 5oqo de wdo~ lo~ g.íscricos y m.i.m.irios.! Al igual que
TRAT.AMIENTO DEL CÁNCER
con la m:woría Je lo~ marc.u.lores rumora!~. los mvelt:S de CE.\ ' Lm objcrivos del rracamienro dd dncer se clasifican en rr~
AFP también aumenran en prest."ncia Je;: tr..ll>tllrTlQS benignos y ;¡ c;1tegorias distimas: curación. con1rol y pafütdc'1n. Las modalida-
incn:memo dd nivel d<: an1ho1- i nJicadorcs depende del tama;io dd des ter:ipéutic:a5 más frn:ucme.s cumprcnJcn cirugía, radiocerapía,
rumor. lo que implica que ninguno de elln5 es valioso para la dc- c¡uimiocer,1pia, hormonoccrapia y bioterapin. El rrJ.tam ícnro re-
rl•cc.:iün dd cáncer en un:i fase evnluriv.t rempr..rn :t . quiere un program,1 planificado con cuidado que combine los bl!-
ndicios de munero~:i~ modalidades rerapéucicas y l:t pericia de un
Estadificad6n y graduación de los tumores ~t¡uipo inrerdisciplin:uio compucsro por ~pccia list~~ en medicina.
Lo! dos méro<los fundamem:ilcs p;ir;i b da.sítlc:ición de los m- cirugía y radiorcrapÍ<t oncólógicas.. enfenncr.i' t>specializadas, en-
mo~ m:tlignos son la gr.1d1111dó11 ~egún !;~ 1.-aracterísticas histo- termeras generale:;. farmacémicos y otro~ profesionales de la salud.
lógica~ o cclularl·~ del tumor~· la ut.ulijiü1ció1J s1:g1ín el gr:ido de
dí~t.:minaci6n clínica J..: la cnrermnfad. A111l10~ múodos se u1ili- Cirugía
·1:111 p:1ra detaminar la cml11ción de la cnJcrmcdad y fac.:ilitar la Se cstin1a que un CJO'X1 de codos los pacicnres con cáncer se·
dección el ..• un rraruiniemo o un plan dl· manejo aprop i "<lo~. La r:in somt>ndos :t un prl>t·e<l.imienro quirúrgico dura nrc el curso dd
graduación Je 105 cu mor.:s n::qui~re el examen microscó pico de crammienro. 1'.' En el l'.lSo de: los rtunores sólido~. l:i ci rugía ~ m~­
la~ céhda' cancerosa!> p:1r.1 d<:ct'rminar su ~rndo de diferenciación nudo se consider:: d 1rat:unimro de priml'r:i linea. Ésrn ~se utiliza
\ l.l cancidad de mirosis. Lo.~ rumores maJianos se d:i;ihc:m como
1
para d diagnósrico. la ~mdificaciói; del cáncer, la resección ru-
Ít:Sioncs grados 1, 11, III ~- IV, ·ategori~ ll~" indican una magni- mora! y la paliación (alivio Jt. los sinromas) en los casos en los que
rud progresiv:i dt la .rn:ipb,í:1 o ausencia de diferenciación. La es- la curación no es posible. El tipo de imcrvencit1n t1uiní rgic;i esrá
wdifkaóón lk lo~ tunwr1.·~ mali¡?nos se b.1~.l en disrinrn.~ rnéro- dcrmni nado por la 111agnimd dt' la enfi:-rmeJad, la localizaci6n del
rumor r !as esrrucruras afrcradas, la velocidad de crccimíemo y el

.. gr:ido de im'<l.Sividad cid rumor. d rk-sgo quiríirgirn para el pa-


ciemc y la calidad dt> ''ida después de h1 optracíón. Si el mmor e.'
pequeño ~- posee borJcs bien definidos a menudo pu~e excirp:ir~e
en su tot:Uicfad. pero ~i el cumor es voluminoso o irwadc: tejidos
\ irnlcs, 1:1 n .'5L't.t.Í<Ín l[llinírgica puede sa Jificil o imposible.
T (tumQr) La cirugfa cumpk disrinrls finalidades en el traramiemo del
Tx"" IH) puede elevar;e <:n fiirm:i correcta
El nnnor cincer. Por ejemplo. puede ser el tratamiento primario curaüvo
TO "' No hay cvidenci.1s ck· rn mor pdmario
en dnceres confinados en un :frca local o regional q ue no gene-
Tis = Carcinoma in síru
TI -4 Aumento progresivo del tamaño o el compromiso raron merásrasis ni in\';1dicron órganos importantes. También es
tumorales un componeme del rrJtamienro coa<ly1wanre cuando se la utiliza
N (gm1glios ii11jiftiros) en combinación cun h quimiorerapia o la radiorcrapia en orros
1x = Los g-.rnglio~ linfiíócos regioruiks no pueden evaluar- tipos de cánceres. Las 1écnÍC!..\ yuirürgicas tamhién pueden em-
se de manera apropiada picarse en cmergencÍ<ti oncológicas. como d co nrro! de una he-
NO "' 'No hay evide.L1cias de metásrasis en los ganglios linfá- morragia dig.-;tiv:1. ( )rro enfoque posible es recurrir a la cirugía
ticos c..:gional..:s para la profih1xis del cáncer en familias con un aleo riesgo de c;in-
N 1-3 .. Compromiso crccimre de los ganglios linF.ít:icos regional~ cer confirmado medi an te estudios genéticos. Por ejemplo, ..:n una
M (meMsta$is) perso na con una hisrori:i fam iliar de poliplJ.>is adenomaros.i del
Mx"' No 1:"valuad:1~
colon puede ser n:comendab!e una colcc:tomía rornl profilácciea
IvlO = No hay evidencias de m.:táscasis alejadas
M 1 = Mt!ci.stasis alejadas en sirios espccifi.;o~ debido al riesgo elevado d.: cínc.:r de c:olo11 hacía los 40 años de
edad <:n esta poblaci<ín.
CAPfTUI.O 8 Neoplasias 175

El t"specrro de 1~nic1~ quirúrgicas se extendió hasr:;. incluir células mcdi=ce Li ioniz;ición directa de las moléculas o. con ma-
criocirugi::l. quimiocirugía, cirugía con láser y cirugía laparoscó- YOr frecuencia, la ionización indirecca.
pica. La criocimgf,z implic<! la insrilación de nitrógeno líquido en ' l.:1 ioni1.;1ció11 indirecta producida por lu~ rayos X y gamma
el interior del cumor mediante una sonJ a. fate mérodo se ucili·¿¡¡ ind uce lesiones cduhrcs t.:n <:I momenro en ~u<: los rayos son ab-
para el rracamienro de rumores m;1lignos del hígado y la prósr-aca. sorbidos por los rcjidos y liberan su energía mediante la gencra-
La quimiocirugí,r se utiliza p;:.":l el cratamienro dc clnccrcs d.: piel. t.i<in Je: elt'crrones de mov1mienm rápido. Esros dec1rom:s imer-
Esta tét.nica se basa en la aplicación J:: una p:tsta corrosiv:i com- acní:m con el..-crronc.s libres o ele unión laxa presentes en las células
binada y hi ohtenci<in simulráne,1 de v;i.rios eones congel:idos para del tejido absorbeme y producen radicales libres que inreracrúan
garnnri7.ar la erradicaciém complera del rumor. La cimgia con lti- con componentes críticos de las .::él ulas·•1 (véase cap. 5). Las ra-
.-rr se IJ:t~a en d u;o Je un ray<> l:i.~er p;;ra n:sctar un rumor. Esra di.iciones pueden destruir Lis células en fonmt inmediaca, rerar-
técnica es dicaz para d tratamicnro de la retina y b.s cuerdas vo- dar o interrumpir la progresión del ciclo celular o, en los nivdes
cale.>. La cmtgia !1ip,1roscdpica es un procedimiento t111i rúrgico ab- Je Jos i~ qu..: sud<" urJii.arse par:i hl radioterapia, provoc.1r lesio-
dominal :1 cravés de dos inc:isiom:s pequeñas, una para visualizar m:s nucleares que conducen a la muc:rte celular después de la re-
d interior d:: la cavidad abdominal y la otra p;l!;l inrroducir el pücación. Las lesiones cdulares pueden ser sublcrnlcs, en cuyo
imtrumc:nral quirúrgico. ca.'º la ruprura dt: una t::idena ~encilla dt: D~A puede aurorre-
Los csfuenos coopcracivos enrre centros oncológicos de codo pJ.r.U"sc: si :nnscurre un ciempo suficiente .mees de la ag.rcsión ra-
:I mundo cunrribuycron :i esrnnJarizar y mejorar los procc<l1- d iame sigi.1icnce. En gem:r-JJ se piensa que la lesión primaria que
miento5 quirúrgicos, idenrificar los rumores que: pueden rr:irnrse conduce a la muerre cdular des pués de l:t r.1diorc rapi:i es la ru p-
, u11 inrervenciones quirúrgi1.~:l.~ y escahlecer el orden priorirario <le tura de .la doble cadena del DNA. Las células con un DNA da-
i.1cirugía y ocnts rno<lali<ladcs terapéuticas. También se desmcó la 1íado no reparado putden func ionar hasta que experimenrcn una
imporc.inci.i de: desarrollar rc.:.01i~ quinírgicas que conuibuyan mitosis. momenw en d w:il d daéio g.:rn!ricu provo<.<1do por k.s
pr<'SCí\':lr (a inugrn )" ta furma corporales sin <.0mpr111111.:U:r fun- radi:icione.' puedt- conducir a la muerte Je la célula.
,ioncs esenciales. La pro~raceccomfa con preservación de los ner- Los efectos cerapé11ricos de las radiaciones derivan dt< que la
ios y 1.i cirugía de s11h·araje de miembros parJ el rra1ami ~nco <le probabilidad de induci r bión i.:.~ maym en la~ células de prolife-
UlllllrCS de los tejidos bhndOS presen~tn !;¡ 1.:apat.ÍdaJ runcÍona( raci6 n r.ípida y diferenciación esca~¡¡ ch.: un tumor c1nceroso que
-in comprom<.:t1.·r la extirpación complern del rumo r.·;- c:n las de proliferación m.ís lema de los re iidos normale,~ circun-
danrcs. No obsranrc. en cierra medida las rndi:11.:ionc:s afectan co-
Radioterapia das las células en vías de prolibacion, incluidas las de la médula
M:ís del 60% Je rodns lt•s pacientes con cáncer recibe radio- ósea y el revescimitnco mucoso dei cracro gasrrointe.~1inal. Ademas
:er.lpi:i. sobo combinada con om1s modalidades de cracamicnto." de provocar cl~cros ler-alc.~ las r;1diacion..:s pu1...Je11 inducir daños
::! ohjcti\'O de: la radiorerapia es obtener d concrul local o n.-gio- ~ublctalcs. La rt.--cuperación mular después <le Id adminisrracic)n de
.JI dd tumor maligno srn provocar lesiones permanénces de los dosis de radiación subler.iles ric:ne lugar durante el intcl'\·alo oa.ns-
-..-pJu.~ circundanres normales. La radio1erapia puc:de .~tlminis- currido enae la primera dosis de radiación y las ulceriorc>. bra
-r.1r~l· sol;i t.:t) Jl\0 méwdo rcrapé11tko primario, combinada con obscrv~ción explic1 que hi to lerancia a w1a <losi; coral elevada de
tra\ modalidades ccrapéuricas o como medida pafülriva. radiación sea rnavor si se subdivide en varias fracciom.:.s <le menor
Desempeña un papel bien c.'rabb:ido en el traramienco pri- magnirnJ. Lo<> ~jidos norm~b <'11 general se rccup<.'rcm del cfecro
-1.1rio d~ etrcinom~ cspi11oc;cllthu<-s de la calx-za y el cuello. ru- de las ra<liacíones con mayor rapidez que los cancerosos.
1ores malignos primarios del sisrc:rna nertioso, algunos linfomas
lrradio.ci6tt. sensibilidad y grado de respuesta. F.I cúmino mdioseu-
..:Jli7.ados. algunos rumores de célufas gcrminarÍ\':l~ y tumores ma-
sibilidnd describt> las propiedades inrrínsecas de un rumor que de-
snos tld 1..ucllo merino. i::I p:i11creas y L1 pnisc:11;1:"' En lo~ casos
te rminan el grado de respucsca :i las radiaciones. La radiosensibi-
. :i que l:i r:1diorerapia ~l' uri li"l.a como modalidad terapéurica pri-
Jid.:id varía en gran medida enrre los disrinros ripos de dnce r }'se
•aria con ti nes curarivos la duración del rrarnrnicnto r las do~is ad-
piensa q ue escas alH:racioncs dqxndcn del momcnrn del ciclo ce-
iini.$rr:ida.'> en gem:r;tl son lll:iyo rc~ que rn:lndo óta s..· empica con
lubr. Por ejemplo, bs célul:1s de: cnximienro rápido, en bs q ue el
·;ncs paliativos. En pacirnre~ con una leucemia linfocícica agud:i ca
ciclo celul:ir dur.i entre \J v lO hor:t~. son m.is radioscnsibles du-
~u:.:ncs el craramienro primario es la quimioterapia. la t<.<liorerapia
rante b mirosis (M) o en b fue G. posmicócica. L:i.~ células de cre-
• uti1r1.;i pa.r.i la irradiaci1in dd rumor <'n sirio; sanru.1rio; (p. ej.,
cimicmo más lento ~e ~oc;;ian co;, una fu.se S más prolongada y
. <is1ema nervioso .._emral). dado qut> la irradiación aumenra la ca-
son más resisrenres a las radiaciones. ' 1La leucemiJ linfocírica aguda
..:.:id.id de los f:ir::n::.cos quimiorer:ipéuticos de .ttn\\·~s.ir la barrera
y los Linfom<.S son c.inc~res muv radiosensibles, mientras que los
~m.Hoencdalica.. La radioterapia también se uriliz.a como trara-
rabdomiosa rcomas v los melanomas lo son en mucha menor me-
::1cnro coadyuv.mre de la cirugi:i (anrcs o después de: Ja t>peración),
dida. La combinac{üu de f.í rmacos cirolóxjcos sclccros con la ra-
~ quimioterapia o la combinación de quimio rc:rapia y cirugía.-'''
diorerapi.1 se asoció coa un efocco racliosensibiliU>.dor sobre I~ cé
La radioterapia también se utiliza con fines paliativos p:;ra r<::-
lulas tumor:iles debido a alter:iciones de la dislribución del ciclo
;.:ir Jo, síntomas en alrededor de un i0% de codM lm pacien-
celular, un mayor daño del D~A r la disminución de la repara-
-· .:on cáncer a\-anzado. Esca modalidad es efi ...:r1 para r..:ducir el
ción del DNA. Algunos .igcmcs radiosensibilizadores comprenden
101 :isociado con las merásca.~is óseas y cn alguno~ et~os aumenta
la hidroxiurca, el 5-íluorouracilo, e1 pacliraxel. !a gemci1abina, el
movilidad del pacirnre. Asimismo, se emplea para el tra ra-
cisplarine>. el ecopósido y la camprorecina.·1s
-1,·nw de varias emergencias oncológicas, como el síndrome de
La de>~is dc radiación sclcccionad:1 para el Hacamicnw de un
"ena cava superior. la comprt:sión de la médula espinal, la obs-
dnccr dado depende de diversos facrorcs, como la radiosensi bi-
. ucción bronquial y la hemorragia."'
lidad del Lipo wmoral. el ramaño <ld rn mo r y. más impon:ance
:eowismos de auióH. bs radiaciones ioniz:lnro son capaces de aun. la tolerancia de los tejidos circundanres. Lis curva.~ dosis-res-
cccar uno o más electrones desde un .ícomo. tsca..~ afccran las puesc:i. que expresan la magnirnd de las lesiones tisulares lecale-'
176 UNIDAD U Función y crecimiento de las células

en relación con la dosis de radiación admi nistrada, esrán deter- rumor:il. En algunos casos se recurre a la inyección o la adm in i~­
minadas por la <.-antidad de células que sobreviven a dosis &ac- rraci6n orai de radioisótopos con un a vida media breve como rra-
cionadas de radiación. La prácrica basada e n la adm i1üsrración de ramiemo pali.:itivo o curativo de cienos cánce res. El régimen de
dosis fracdonadas más frecuentes aumenta la probabilidad de 411c ir rndiació n requiere una planificación cuidadosa y un comrol ri-
la~ células S<.! cncuenrren en vías de división y en un período vul- guroso para obtener precisión y resultadt1s óprimos.
nerable del ciclo celuhtr. Este tipo de régimen también pe rmite La radiotempifl externa en general se admi nistra media.me un
que los tejidos normales reparen los daños provocados por las rn- acelerador lineál o u11a bomba de cobalto 60. El acelerador lineal
diaóones. Una parre importante de la inves cignción se centró en es preferible· por su versatilidad y m ayo r precisión de disrribución
el desarrollo <le fármacos que reduzcan los decros biológicos de de dosis, así como la mayo r vdocidad con la que permire admi-
bs radiaciones sobre los u:j idos normales. Estos farmacos, cono- n istrar el u-:i.tami.:mo. Los aceleradores lineales g<>neran radiacio-
cidos como mdioproiemm:s, p rotegerían en p<inicular ~ las c(lu- nes ionizamcs medianre un proceso de aceleración máxim a de
las normales conrra los ef't>ctos ..:itoróxicos de las radillciones. Uno elecrrones. que impacran en un blanco y producen rayos X de alra
de estos co m puesros se denomina amifosrina y se aprobó para re- energía (fo mnes). La energía fotónica genera un rayo de energía
ducir la incidencia de sequedad bucal (xcros romia ) secundaria ;! rect:rngular cap:t7. de pt:netrar en la profundidad de los tt:jídos tu-
los efo....:os d¡: las rad iaciones sobre las gl.indLtlas ~ livales en pa- m orales. El acelerador lineal permite varíar el nivel de ene rgía
cientes irradiados por ru mores de:: la c:1be¿a o d nidio:.! ole rrada a fin de t ratar disrinrm niveles de profu ndid ad tisular.
La rad iosensibilidad describe I:~ forma en q ue Llll n1mor ra- C uanto mayor es el nivel de energía radianre afe rrado por la fuente
diost:ns ible responde a las radiaciones. Uno de los fal'.cores dercr- de encrgfo mayo r será la profw1dídad de penerración. La mayo-
minances p1i11cipales del grado de respuesta a las r:ldiaciones es la ría de los aceleradores lineales también po~ee la capacidad de ge-
oxigenación dd rumor. dado t¡ue el oxigeno es u na Fuente im- nenu haces de elccrrones de aira energía. Estos se uti lizan para el
porrante de radic,tlcs libres que se forman durante la irradiación •rntamienro de escrucmras supediciales, incluidos los ganglios lin-
y d<:~>rruyen componen res esenciales de las células. El tamaño cre- fáticos y "1 piel. sin dañar los tejidos normales más p rofun dos,
cien te de muchos rnmor.:s de cn:cimienw rápido supera la capa- como Ja médula espinal. Pueden milizarse disrimos mt'.codos para
c:id:id dt: irrigación sangu ínea rwnornl y ello determ ina q ue el ru - modificar el ha, de rnvos ;1 fo·1 d t: defin ir v co nFir,;urar su tamaño
mor no posca una camidad sutlcieme J e oxigeno. Las células con el o bjeri\•o de au ~enrar la irrad iació1; del n¡mor con preser-
hipóxicas de estos nmwres ~on mas resisu':ntes a las radiaciones vación lk los tejidos normales circundantes. f'or ejemplo, puede
que las células normales o las <.k tumores birn oxigenados. Es im- uciliiarse un sisrema de colimador mukilam inar p:1ra co nfigu.r:lr
po rta rm : aplicar med idas desri nadas a garantizar una oferta de oxí- los c:unpos de rrammiemo en relac:ión con el tu mo r movili1;111do
geno suficienre a los tejidos can<.:ero~os, .:.omo d mamcnimienro la' 20 a SO láminas de plomo del;i.nre del haz. de rayos a tln de
de 1111 nivel de hemoglobina adecuado. Li. aciministr.Kión simul- personalizar el orificio a través del cual egresa el haz de rayos.3'•
r-.ím:a de erirropoyetina, una hormona de crecimiento para los eri- El método de radiorerapi<l conformada tridimensional (3d) se h~sa
trociros, co n la finalidad de mantener un nivd sfrico <lt> hemo- en la 11tili7.ación de TC o R.tvf para consrruir un a ímagen del ru-
globin•t superior a 13 g/d 1. dura.nre la irmd i:i..:ión <le pacienres con mo r. La r:idioterapia de i1uens.idad modulada (lMRr) se basa en
cáncer sugirió la posibilidad de aumt"ntar d control del dncer y d uso de técnicas de compm:tción para calcular bs dosi.~ y las
la supen·ivcncia en pacientes con rumo res ~ó l i do~. incluidos ru- combinaciones de radiorerapia m;ís eficaces. Esre rnapeo preciso
mores malignos del rnc!lo urerino. la vejiga y la caheza y el cue- del mmor permire el bombardeo con haces de r:iyos q ue se adap-
1IoY E.n la acrualidad se invesrig;m compm:stos capaces de au- ran •ll conrnrno del rumor. lo que permire reducir hi dosis, y por
mencar la producció n de radicaies líbr~ dl! ranre la irradiación lo ca n ro los erectos tóxirns. en los teji dos normales ci rcundan res. 1'
terapéutica mrdiantc un mecan ismo similar al dd oxíge no. Lis bomb~ de cobalm 60 adminisrran radiaciones gamma
cqu i v;1fc:nre~ a la energía focóníca producida po r jos aceleradores
Admínistraci6n. Las radiaciones ioniza mes se hallan en dos fu rmas lin.:alcs. Dado que en csrc caso la fuente radiacdva es un isóropo
difr renrcs: eíectromagnélica~ y p:trticuladas. Lis pri mcr.as pueden radiactivo que! cxperimenra una desimegración constame. es ne-
co ncebirse como una oncfa y un paquete de ::n..:rgfa (fotón) . Es- cesario rcempb2<trlo cada 4 a 5 años para evirar un a prolongación
[ :!S radiaciones comprenden los rayos X y gamma, que son simi- innecesaria del período de cratamienw. Las bombas de cobalto 60
lares pero difieren por b fo rma en b que se generan. los rayos siguen urilizándosc a menudo con fines paliativos y para rearar rc-
X son producidos por disposirivos décrrirns que .icderan los d ec- ;idus cercanos a la superficie. La radiocirugia ~t<:reo cáctica es un
rn>m~$ hasrn alcanzar un nil'd de alca encrgfa e inrcrrumpen en mérodo cuya finalidad es desmii r rum ores cereb rales pr~marios y
forma brusca d movim ienro de los elecrrones cuando Uegan al merastásicos mediame la adminjsrración de una sola dosis de ra-
blanco. Los rayos gamma se emi(en pm L'l desínregración espon- d iaciones mcdianrc haces de rayos estrechos d irigidos por méto-
ránca di: ioóropos radia.crivos de elementos como co balto y cesio. dos estereotáccicos. Para la radiocirugfa en general se miliza un b is-
Lis mdiaciones p animÍ<ldtts snn p<trrÍCttl:as de alta energb. de mo- turí gamma, que contiene una fuem~ de e1~ergía de cohalro 60 q u.c
vimiemo rápido (p. ej., clccrrom.'S, proronc>, panículas alfa, neu- em ite rm rnc::roso s liac~-s d e rayos focalizados de radiac it)n gamma.·~'
rroncs y io11cs pesados) . ·~ Su ucili7.ilción clínica se lim iró po r b. La br11q1ti1t-mpia e" la implamación de íuences radiactivas en
complejidad r d cosw del equipo rn:ccsario para su genemción. el interio r de una cavidad corpom] ( tr~ir~i rnicnro inrracavirario) o
Las radiaciones pueden adminisuars.e median[e diversos cipos en forma dirccra en los tej idos corporales (traramienrn inrersti·
dt: t:<c]uipos y fuemes. Pueden emplearse equipos de rJd iacioncs cial). Las fuen tes radiacóYas pueden sellarse c:n forma hermérica
con rayo <;;xrcrno en los que las füenres de radiacio nes se locali- en el incerior de aplicadorcs de cisi cualquier tamaño o forma.
z.:m a cierra disranóa dd paciente (rnémdo que a veces se deno- hl r lo gener<1I ~e sellan en el interior de aguj as. cuencas, semillas,
m ina rclererapia) o mediamc equipo~ de mrra distancia (br:iq ui- varilla.<; o catéren::s. y luet!o se i.mplanran de manera d ir<:'cra eu el
tcrapia) en los que una foenrc radiactiva cerrada en fo rma rn.mor. Los equipos dt: poscarga remota pe rm iten insertar un m a-
hermétjca se implama cerca del rumor o <:n el imerior del re,iido reri:tl radiactivo (p. ej., cesio-1.">7, iridio-192) en un árc.:a tum o-
·r~i::···~--::.. ,-_.,-.
-~·~~~:Z2~:·t . . - ..
CAPfTuL0 8 Neoplasias 177

mi d urame un lapso especifico y reürarlo micn rras el person;1f de frrencia de la cimgía y l:i mdiorerapia. la quimioterapia cicotóxíca
oncología espera fuera de la sal.i Je traramienro. Este: método mi- permire que los lií.rmacos lleguen al sirio del rumor y regiones ale-
nimiz.1 la t::xposición del personal a las radiaciones y reduce el jadas. En la anualidad Set utilizan más de 50 compuesros quimiotc-
tiempo de rr:1r:1m ienro cn la medida en que t'.~ posible urilizar ra.péuricos distincos, solos o combinados.4 ' Lo~ fürmacos qu irniorc-
Íucnces radiactivas de dosis imcrmed i:t'> y clc\•ada.,.4 1 Los c:ínceres rapéuricos pueden repr~c111ar la modalidad primaria o formar parre
del cuello y d cuerpo del útero a menudo se rraran <::on estos im- inregral dt: un plan de crar.imicmo mulcimo<hl. la quimioterapia
planu.:s rcrnovil>lcs de cesio o iridio. Los mJceriales radiacrivo~ con es d cmramicnro principal de la mayoría de los cánceres hcrn:iticos
un:l ,·ida med ia relarivamence breve. como d )'Odo- 125 o d pa- y de al,,,cunos nimorcs sólidos. como el coriocarcino ma. el cfocer tes-
ladio-] 03, en general st: colocan en d imeríor de llna d psuJa y ricular. b.s leLJccm.ias aguda y crónica, d linfoma de Burkirr, el lín-
'C utilizan como para implante.' p~rmanenrcs (p. ej., impJamcs de fuma de Hodgkin y el mieloma múlriple. la quimiorc1~1pia ami-
semillas para el rr:uainiemo del dncer de próstata). neoplásica ejerce $.US <.!Íeaos mediant<' diver~ mcetnismos. En el
Las fae11tei r.1rli11ctil'ds i11remns no selkulm se inyectan por \'Ía nh·cl celular esros F.írmacos ejercen una acción letal medi~nre me-
inmwcnosa o se ad minisrran por \'Ía o ra l. El yodo 1~ se sumi- canismos que impiden d crecimiento y la rl:'. plicacic\n de las célubs.
nis rra po r boca y se util iza para el 1mtamienco del cáncer de ti- Esros mecanismos comprenden la imerlc rC'.ncia con la producción
ruidc:s. El estroncio 89 se a<lminisrra por ví.i inrra,·cnosa para el de cnz.imas t.:.\enciales; la inhibición de la sinresis de DNA, RNA y
c:onrrol del dolor óseo a;ociado con la pn.:sc.:ncia de varia.' mcd.s- pmreínas. y la inrcrforencia con la micosis cclular.'" 1' · 1<> •
t.bi~ <Id est.1mdeto en pacienrl'S c·on carcinomas avanzados de pul- Para la mayoría de los firmacos qui111iorerapéuricos. la rda-
món. m:m1a o próstata.-'' citSn enm: la supervivencia de las células cumorales y la dosis del
fármaco es exponencial. dado que la canridad de c¿lul<L\ sobrcvi-
Eftdos adversos. L"l5 rad i.icioncs no poseen la cap;1ci<lacl Je <lifo- \'Íenres es dirccraruemc proporcional :1 la dosis del F.írmaco y la
renc.:i,tr células m.ilignas de norm:ilcs en \'Í:l.S di' proliferación rá- c~mida<l de c¿lulas en riesgo dt exposición es directameme pro-
pida. Duranri- Li rad iotuapia pueden aparecer efecros adversos
como consecuencia de lesiones de células nurn1:ilcs. Los efectos 1012
de bs radiacil)lles son dependientes de l.i dosis y su fT,1cciona
1111c.:nro. Los tc:jidos afec..<ados con ma\'Or frecuencia en d imcrior 1011 Destruoción celu:ar
J e los campos de rr:uamicnro compre~dcn piel. r<::vestimicnro mu- en el orden de
;,>~o del cracw gasrroimestinal y m.:<lub ósea. L1 irradiación del 3 lcgantmos
,1hdomcn r la pdvis a ml·nudo induc~ ano rexia, náu~e::ts, vómi- - -
Enfermedad manifiesta
___ _ _____ ___ __ __ ___ _ _ J _ _

ms y d i::trrc::t. Esros síntoma~ en general pueden controlarse 111<:- 103


Enfermedad /
d1anre la administración de f;im1arn5 1· nm<lificacionc:; de b diera. en remisión clinica /
1os
1:.1 ctecro stsrémico principal de b.~ radiac:iones es la fatiga. Lt m.1- I
I

1 .iría de esros i:fecros colat~ra.les son rr.insirori m y revc:rsihks. 101


I
I
La, radiaciones rnmbit'n pueden suprimi r b méd ula ósea, so- I

lirc rodo si ~<: rraran áreas dd esqueleto. Esrc efrct0 se manitlesra 1()6
.•m una re<lucóon de los \'Jforl!S Jd hemograma: en primer lu-
~.ir se- observa una dt'clinación de los leuwcims, luego disminu- 105 1
/~
Regeneración del
:en los uo mbocitos (pl.1qt1eus) ~- por ülrimo se observa una rc- 1

J 11c.:ión de los cri rrociro~. fsros efectos .1u 111cnrnn d rie:>go de 104 1
1 crecimiento tumoral
después de la
,·1tc.'cción. hemorr:igia y anemia, respc.:civ:1mcnre. Dur:mtc la ra- 10S interrupción
Jiut..:r.1pia es m-ccs:1rio ordenar hemogr.imas periódicos para con- pre matura de la
--cl:i.r la función de la médula ósea. 102 quimioterapia
L,'1 radiorcra pia exrerna dehe arravc.,ar la piel, Jo 1¡m· implica Á J..
.!n riesgo de rc:icción nmíncn que depende de la dosis toral y el 10 1 3
2
:!po dt: r,1diaciones ucili1d1d¡b, L1 administnlción cucinca die dosis
··IJ)deradas <le radiacione<. induce la c:ií<la del cabello (esponránea
Tiempo --
'.11p<.·in:1rsc)1kspués de rranscurridos 1Oa 14 d ías de traramiemo;
J .1dminisrración de dnsis mds .:levadas se JSücia c.:on un eri tema Flg. !H 1. Relación e ntre la s upervivencia de las células t umora-
imilar al producido por una quemadur:1 :-CJl:ir yue puede •Írar al les y la ad ministración de q ui miote rapia. La relación ex ponen-
11.1rri111; si las dosis se dcv:m aún m;b pm:den presenrarse placas cial entre la dosis del fármaco y la supervive ncia de las células
i. .les.::amación secas o húmed:is. Felizm~mc, t!espm:~ de la ime- tumorales determina que du ra me cada ciclo d e tratamiento se
·upciún del 1 1~11:imit::nro e~r:t> lt:Sioncs cxpcrimeman ttn proceso destruya una proporción ty no una ca ntidad ) constante de célu-
las tumorales. En e l eje mplo ilustrado en la figura. cada ciclo de
\ ri.:tpitdi1.a.:icin. Fn paci<.•nrcs tratados con radíocer;1pia de ca-
administración de quimioterapia conduce a la dest rucción de
'"'ª v <.:udlo a menudo se ob>crvan mucosiris v descamación de un 99.9'%. 11 logaritmos! de células tumorales y entre un ciclo
.:. m~icosas or¡¡k·s v fu.rín~l':b, a "-eces SC\"l!r:1s. Él dolor v la disfu- de tratamiento y e l siguiente. el crecimie nto de células nuevas
..:i•. pueden conspir-:ir con;ra el estado aur.ricional dd pa~ienrc. La es del o rden de 1 logaritmo. La /111ea seomC'11tad11 indica lo q ue
: r.1diaci<>n pelviana puede causar impotencia o di~liml icin erécril ocurriría si no se administrase el último ciclo de tratamiento: a
. ·1 los hombres e irriración, sequedad o ~ec:recioncs vagina ks, d.ís- pesar de una remisión cllnica comple ta de la e nfermedad . e l
'.lr<·unia y, como efecto ta.rdío, esceno~is vagi nal en las mujeres_.,.. tumor recurriría con el tra nscurso del tie mpo. IDe Cooper MR.
Coope r MR. Basis for currcnt rnajor therapies for cancer:
.Juimioterapia Systc mic therapy. En: Lenhard RE. Ostee n RT. Gansler T led.I.
La quimioter.ipia a nricanct:m~a se convi rrió en una de las mo- Tf1e Amerirn11 Caucer Societ¡{s cliuical ou(ofoou. Atlanta: American
1lid:1des sisrtmic:is prin cipalc.~ para el craramicnro dd cá11cer. A di- cancerSoc iety: 2001 . p. 181)
178 UNIDAD U Función v crecimiento de las células

porcional a su acrividad <l~rrucriva. La eficacia de lo!> F.írm~ros bc11 la acción de enzimas esenciales para el control, el manreni-
qutHuOt~r..tpeui.l"'"V.> e;, ;_...aAl.IT.iet t·n (.o \...33.V ...... h .. n ."" 1\ ·) ~:l Ji.a h"a~­ ;m.;;~t•> ·. l.. ;1:uJ1ta..,ú ,11. ,:L .a ;:.-:,L.:::tt.ra v L ~t..1::.ióa del D. r..
ción de crecimiento elevada debido a la facultad de escos com- La quimioterapia combinada resulró ~á.!. efic:iz que el rraca-
1• ..1:--., .,: d: Je..1· ..ii ,t:lul..1, •1 ·:'. ..u l~ .r
·.,iftr r"11i,! 1 ~ 1...1-1..;.,_· -úL: i.1 ur Jr ffr.,.-i&.t:r ó~1.o L. cui.n:otcraoi<. : n;¡ :n:.íltipk :
ción celular exponencial implica que c:J compuesro desrruye una firmacos genera un medio ambie111..: ~:Í.\ ho~ril para el crecimiento
propr:·-irín d r !:élnh:; wmottle:: en lugar d·: un l ca,..cidad <tbs~ de !a~ c'lub< tumor::le:: debido :tl :1umenro tfr h conc!'~tradón
luca (fig. 8- 11 ). Esta proporción es un porc.~nra¡e consrante de la de los fármacos, e impide d desarrollo dtt clones de células can-
<":i nrid~d rotal de céluhK Por este mo tivo la erradicación J e. lln cerosas rcsistrmes. Este método M: bu>a c 11 b mmbinación de va-
rumor requiere numemsos cursos de rraram1enro. '' nos t;.)nnacos con dimnros mecaru~mo~ de al'cion, v1as de degra-
Los fármacos ciroróxicos pueden cbsifl<.:arse como específicos dación. comienzo de acción y tiempo de recuperación, efectos
p ar.1. d e.ido cemlar o 1ncSpeuhws p.i.r.i et c.lc.Ío c.dui.tr. Se cun:..- 1..01:itcr.un e msralac1or. uc '°" t'.JCt..tM .. dvcr...v~ . U>> t';inna...o, que.
dera que los F.ínnaai..~ son específicos para d ciclo celular si ejercen ~l' uriliu.n en los regún?1cs coro.binados deben ser ~fi~~ con-
... u.,, t ot ....:;:;s .=u;w.,t:._ ~.na ~ ~rn.J:..- ..!;. ..:...~~ . ',,r -i~~;;:oJ ~. nt.... _.
u_ ::1 ........... , •::J1 S<!r~ "ªº ,.. ~=~c.1 . 1 . r. ~: :fe-.:c:_ <illo:::s. ::.c>: ::o-
lOtrcx:iro. un amimerabolito, actúa por inrerf..:rencia con la síntesis cre sí. Los regímenes con m úlriples F.írmacos a menudo se desig-
, 1,. D.:" 1'\ v 11 ~.,r>.;c,.. ..1e'1c-~ in:,..:-urr ¡y 1: ~lY <; d.rl - ick .::lata.: ,.. .1""' -or í.c- 1!nin)$. De~ -i~ 1.::."' <*~tnb=-,,r;orr-:; rr.i.: ::c ncr:rl....1:-
Los fárm;cos inespecíflcos para el ci¿lo celular aK•cran las células comprenden el régimen MOPP (Mustargen !mostaza ni rrogi:-
canc:i.:ro.sa.~ en ttJdas las foses. Lós ak¡uilante~ son inespecíficos para nadaJ. Oncovin lvincristina]. prc:dniso n;t y procarbaz.ina). que se
d <.ido cdular y actú<m por imerferencia con el DNA tanto en la utiliza par.1 el rraramienco de la enfermedad de Hodgkin. y el ré-
fusc: de rep<ISo como en las de di visión e.dular. El ~irio de acción de gimen AC-T (doxorrubicina [adriamicinal. ciclofosfamida y pa-
un fármaco quimiorerapéucico es V;Jriablc. Los compucsros que po- d itaxd ITaxol]), utilizado p-.ua el rracam1enco del e.facer de mama.
se1:n una esrmctura semejame y ejercen efecros similares sobre la L:is vi:ts de admi nistr:ición y las dosis se planificaron con cuidado
función celular en general se agrupan lit:.nt ro de una misma ca1e- para garancizar una oferta óptima de las formas acrivas del fár-
{!Orí:1 y se a.~ocian con perfiles de efccros colarcr:ilcs similan.-s. Dado macos al tumo r durante la foe sensible del ciclo celular.
que los citorüxicos ejercen sus efectos medianre mecanismos de ac- Muchos de cscos F.innacos citotóxicos se admini.man por vía
ción difcrcn1c>. :i. menudo se recurre a una w mbinación de com- intraveno.'k'l. En casos en los que es dificil obtener un acceso venoso
pue!>COS cspccífü.:o~ e inespe<.iilco.s para el cido celular. y en pacientes que requieren un tratamicnro intravenoso frecuente
lo~ agentes quimiorerapéudcos tambi¿n se clasifican segt'.tn el o continuo se coloc.:an dispositivos de acceso venos.o (VAD). Éstos
mL·mni~nm de acción. Lls categoría~ principales de fármacos ci- puede n uri lin1rsc para la ad.ministración domiciliaria de fármacos
cocóxicos comprenden los compuesco~ covalentes fijadores tle quirn ioternpéutico5, la obtención de muestras de sangre y la admi-
DNA (fiirmacos alquilaates). los anrimecaboli tos, los anribióticos nism1ción de componentes sanguíneos. E.seos sistemas permiten ac-
ancirumorale.', los fármacos qlle actúan sobre los microtúbulos ceder a la circulación venosa mcdiame un catéter exteriorizado o
(inhibidores de la mirosis), los inhibidore~ d ..· la DNA topoi~o­ uno impbmado con orificiru Je acceso. En algunos casos los fár-
mer;v,a y la.~ enzimas. Los farmacos alquiklnces c:jercen un grado macos se administran por infusión conrinua mediante una bomba
similar d<.· midosupresión dependiente de la dosis. Esros com- de infusión an1bula1oria que permire que el pacience permanezca
puestos se asocian con una curva <lo!>Í>·1e>pul-sta de pencfü:me em- en ~u domicilio v desem~ñe sus actividades h:1bin12les." Se desa-
pinada, lo que los convierte en ideales para los regímen~ prepa- croUaron F.innacos nuevos {p. ej., capccic:ibina) que se administran
ratorios con dosis elevadas t:n futuros rcccpmre\ de trasplantes de por vía oral. .A.unqlle el cumplimiento del régimen prescripco }' el
méduia ósea.. Los amimeraboli;:os acrú:in de manera específiCl so- rriuct1-'TO del cosro asociado complic:rn el muamiemo por \.'Ía oral,
hn: la fase S del ciclo celular y por esre motirn son más eficaces esta vía de administración sin duda es m;ís cómoda para el paciemc.
cuando se: lo.s admi1tisrra en forma de una infusión prolongada.
Los esfucr.m~ d..·stinados a minimizar la ro.i.1<.i<lad J.: los antibió- Efectos at:lve.rws. l.:i quimiocerapia se adminisrra con un criterio de
tico~ anricumoralcs condujeron al desarrollo de compucsros aná- dosis-respuesca (esro es, cuanco m:iyor es l.1 cantidad de f.írmaco
logos (p. ej .. idarrubicina, epirrnbicina). Con do~ de los ancibió- ad ministrada la GtntidaJ de celuJas desrruiJa$ será Superior). Lós
ticos anritumo rales (doxorrubicina y <launo rrubicina) se ucilizó la fármacos quimiorerap<!urico> ~it"ecr;m lru. células neoplásicas y l¡u¡
ci::cnlllogía con liposomas para desarrollar compuestos quimiore- normales en proceso de división rápida. El nadir (el nivel más re-
rapéutico~ <. ncipsulados en liposomas recubiertos. faros fumacos
0
ducido) e.<mí derermimido por el nivel a.~ociado con m:Lxima coxi-
(doxorrubicina [Doxilj r daunorrubit.ina [D-.mnoXome)) permi- cid:id para un efecro adverso dado de un fánnaco y se expresa como
ren disrribuir una mayor camidad de dios en d sirio deseado con el ciempo n~ario para llcg:tr a t:"C: puma. Por ejemplo, en cl cu.o
una menor incidencia de etecms colacerales. ' de la ciotepa, el nadir para Ja leucopenia se obseNa 14 días dt-spués
Los caxanos (p. ej .• padiraxel, doce1'1xd) r los alcaloides de la de comem.a r d mua.miento. Dado que muchos de los efectos ró-
vinca ( vi ncristlna. vinbla.stina, vinordbina} :itectan las estructuras xicos de los agcnrc;; ciwróxicos pei;isren <luranre cierro tiempo des-
microcubufares necesarias para la fom1ación del huso mirótico. puó de inrcrrumpir el rra1amienr11, lo~ tiem pos nadir y la vdoci·
Aum1uc ambas clases de Fármacos afectan lo~ microtübulos, los <lad de recuperación sol\ indit"adorcs útiks para <.'Valuar los efectos
mccanbmos de acción son diferentes. Los efeccos ad1·ersos de los de la rc rapia antic:mcerosa. Algunos decros advi::rsos se manifies-
raxanos compn.:nden neuropacías pcriffrica.~ y una incidencia au- mn en forma inmediara o después J e unos pocos días (agudos),
menrada de reaccione~ d{." l1jpersensibilidad. otros lo hacen luego de algunas sem:ma~ de trara.miemo (inrermc-
Los inhibidorcs de b DNA topoi ~m erasa consriruyen una <lios) y ceros se manifiestan mest"S a años después (a largo plazo).
clase dt• f.ínnacos relariv:uncore nuc\"a en la que se incluyen la.~ I.a mayoría de f().'; Fármacos quimioccrnpéuricos suprime la fun.
epipodofiloroxin~ más antiguas (erop<hido y tenipósido) jumo ción de la medula ósea r la funnación de elcmcnros sanguíneos. lo
con el grupo nuC\'O de inhibidores de la copoisomcrasa TI (topo- que conduce a un cuadro de anemia. nrucroperúa y rrombocitopenia.
1ccl11. irinocccán). " E.sros compudros derivan de planeas e inhi- La neucropenia incrementa el riesgo de infecciones graves r la trom-
CAPÍTUL08

bociropeni:1 incrcmc.:nc.t el riesgo de hemorragia. la disponibilidad de Lo~ Í:ím1acos quimiorcr:ipéuricos son tóxicos pa.ra todas las cé-
~tctort'S ck crecimiento hematopoyérico~ (p. ej., fucror esrimulanre d..- lu la~.El porcncial mrn:ag¿nico. carcinógeno y rcrarógt•no de estos
las colonias de granulociros [G-CSF!; erirropoyerina, que e\limula la fármacos se documc-nró en esrudios en animales y seres humano~.
producción dl erirmciro~. e lL-1 1. una citocina csLimulanre de b pro- Estas obsccYacionc:s subrayan la importancia de adoptar prcc¡¡ucio-
ducción de plaquei:as) determinó un act)t 1a111ienro c.ld período de su- n.es especiales p:im su manipulaci<ín o admin.isrr-.ición. Los farma-
presión mcdular, lo que rcJuct' b ntX:<.'liid.ld de: internación hospitd- cos. lo> recipientes que lm ~nnrient·n y los equipos de adminisrra-
laria por infección y de 1rm.~f'l1siono de produaos sangui!leo~. " ción deben rrar-J.r'I<: como ~ummcias de desecho pcligros:is. Varias
La c¡uimiorernpí:1 an ric:rncem.sa a menudo induce anorexia, organizaciones de los EscaJos Unido$, como la Occupational Sa-
ná useas v vómicos. La severidad de la eme~is se correlaciona con fety and Health Admini.srrarian lOSHA), la Oncolo¡zy NursingSo-
el poren~ial emécico del tannaco uriliz.ido. Estos síncornai. pueden ciery (0).:$) y la American Sociecy ofHospital Pharma.:im (A<;[ lP)
aparecer en el curso de m i nuto~ J. horas de la admini~1r.1óón dd publicaron pauta.~ especiales para la m•tnipul:ición y la eliminació n
farmaco v se consideran secundarios a la cstimulaóón de la zo na sin riesgo~ <le los fá rmacos •tncineopl.isicos y recomend;tciones re-
g:uillo q~imiorreceptora hulbar que cstímula el vómito (vé.i.se cap. lacionadas con los derrames)" la exposición accidentales.1.1•-~!
39). La zona gariJlo quimiorrcccprora responde a los ni,·cb de di- Los resultados de estudios epidemiológicos revelan que el u~o
\•trsos compuescos químico~ <:i rculantes. los síntomas :\guJos por prolong.1do de rnrmacoi. alquilanrcs '-1 ~, y semusri na~' p:i r:i el ua-
lo grner;1[ remiren en d Lmnscurso de 24 a 48 hora> y a menudo cam ienrn ck distintos cipos de.- cincer se asocia con un riesgo ma·
disminuren despt11is de la adminisi:r:tción de ur. anriemérico. Los yor de segundas neoplasias. como una lem.cmia no linfucítici
enfoques furmarnl6gico.~ para pre\'enir la.> náuseas >' los vóm i co~ aguda. Se piensa que l!l>l;tS scgUJldas neoph sias serían consecue::n-
inducidos por la c¡uim iore rapia mejoran en grado signirica1ivu en cia de alreracionc> celulares d irectas o la suprcsic)n de la respuesta
d curso dd tiempo. El dcscubrimienro de amagonisra.; de los re- inmUJle provocadas por esloi f:ímiaco~.
ceptores para la scroronina C5HT) \p. 1.·j .• ond.mserrón. granise-
trón, dolascrrón, palonosctrón) fuc.il itú el uso de farmacc>s qui-
Hormonoterapia
mioterapéuiicos Je.: dcvado porencial eml!cico :il afi,·iar con mayor
L:i honnono1c:r.¡pia consiste en la administración dt> f:innacos
cflcacia las náuse:is y los vómitos inducidos por t"Stos compucs-
conc.:bido~ para a.l rerar negarivamenre el medio ambienrl· hormo·
ros. '' Estos amiernéticos son dicaL<!S i;mro por vía oral como por
vfa inrr.ivenos.i. El Aprepit;1111. un ant;igonist.J selectivo con aira
nal de las células canccros:i.~ . Se mili1,.a en pacientes con tumores
Jflnidad por lo~ receprorc~ para su.cancia P/neuroci11i11a· I. se malignos que responden a bs hormonas o cuyo crecimienco de-
apro hó en fecha rl-cicnre para el rraramienrn de l~ n;ÍtlSl~ls r los
pende de hi acC"ÍÓn hom1onal. L:i acción de hormonas y ::mrihor-
vómiw~ inducidos por la yuimiocerapia anric.1ncemsa:"' ~e :idmi-
monas depend( de la presencia de rc<.:epcorci. <:specíficos en el lll-
nisrrn por vía oral e inhibe l.1~ foSc.:~ aguda)' cronic.1. de las náuseas mor. Emre lo~ mmorc~ que se sabe que responden a la
\. los vómico~ induciJoi. por lo> fihmaco> quimioterapéuri<:o~. manipulación hormonal se encuentran los cincc:rcs de mama, prós-
La quimiorcr:1rí:i :rnticani:cros;i ramhifo induce <liarrc:i. Los ram y .:ndomerrio. O u os rumore<- 111alignos, como el sarcoma de
t.í.rmaco> q uimiorer.l!)éuricos pu::dc11 provocar inrolernncia a la Kaposí > los ¡_-;in::inomas de ritión, hígado. ovario y pá.ncrt~t.\, tam·
IJ.:rosa o .111memo de la motilidad g-.hrric;¡ rransirorios. Las in- bién re~pondcn al rraramicmo hormonal pero en m.:nor grado que
tervenciones farmacológic~~ :· dicn:rié.u. conrribuyen a rcdut:ir la los mencionados pre\~amemc."'' El Íuncbmcnco racional de los rra·
'~veridad Je:: la Jiarn.:a. Por cjtmplo. ('n ..:srm casos a mc::nuJo se rnmjencos anrincoplásicos l>a.-.a<los c:n hormonas es aho lir las sefüi-
•>n:scribcn Lomotil e lmodium. y ~c rl'C"unücnda inge:ir v.iriJs co- les hormonales que estimulan la di\•isión de las células cancerosa.;.
midas ~c¡ueñ~ con escaso rnnrenido de- residuos por día, evita1 Las opciones terapeu1ic,1~ par.1 aln:rar el medio hormonal en
,,15 alí menco.~ muy C<Jntlim.:nr:idos o gr.1sos, así conHl las ri::mpe- mujeres con canccr de mama o en hombres con cáncer de prós·
·.uuras ci.ircmm• d..: h; alim..-nms o bs bebida). ! utiliz:ir ~up!e­ 1a1a <:ompn:nden enfoque) quirúrgico~ y farmacológico.e;."' La ci-
:11cmos nutricion;Jlcs segun necesidad.' ' Algunm f:írm:h.:os pro- rugía se basa en la exrirp3.:ión Jd .-1rgano responsable de 13 pro-
ocan cscom:niris r lesiones de las célula~ cr: vía~ de proliferación ducción de ia horrn<lna que estimulad crecimiento del mmor (p.
•.ipid<i <ld re11N i111ienco mucoso 10scroinrcsrinal. A pc>ar de los r j.. b ooforecrornia en mujeres o 1~ orquiccromía en los hom·
·..mees en los terrenos de la dlreccíón r la t'\":lluación rempr.1nas. bres). Los enfoques farn1:1cológicos se basan sobre rodo en la re-
.1 prevención ,, d manejo de la estomari1i~ .nin es un prohlem:i ducción del nivd di:: honnnn:i. circulante o alteracione~ el(' lm re-
J ifícil de solucionar. Se lk v:in a cib,i irm:)ri~ciones con d ob- cepto r~s hormon.iles de manc.-ra que dejen de rc.:spondcr :i la
.rivo de eliminar c~tos cf.:ct1>> rn!a(cralts pr~bicmácicos. hormona. L.-i suprc-sión furmaeológic:i de los nivele de hormona
l;i futiga c:s uno dt· los rr-JSrornos principales amciado~ LOn la circulance puede logr-.me mediante b desemibiliz.ación hipofi:;a·
i11 irnion:r.1pi:1 amicancerosa :· afecta uu 96~,:) de los pacicnres rra- ria. cun10 \C obs..:rva después de la adminisrrJi:ión dt' andrógenos
.:dos con escas f;írmacos (v¿ast'. cap. 12). l.a caus.1 de la farig<i ü o de análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina~
n ultifu.ctorial. L2 c:1idJ dd l\1bdlo ::s consccuenci:i d::: un:i ;1l11:ra· (GnRl 1). que :1e11'1a11 wbrc d hipotálamo para inhibir la produc-
• cin de la prolitC.:rm.:ión tk los foliculm pilosm y t:~ un .:fcno co- ción y la lih:-r.tción de gon.idorrotlnas. [ n el 1rnramien10 del Gin·
,1... ral de numemS<b f:innaco~ quimiorerapéutkos; la alopc.:ci.1 po r cer de niarna rambién se utiliza otra clase de füm1 aco~ conocida
' ~t'ncTJ.I es remporari:i y d c.1bdlo cr(ce d.: nuevo dcsp11r~ de in- como inhibidort'S de la aromarasa. Esros comp11c.~tos interfieren
::rrumpido d tratan1ic:mo. La.' csrruccuras de prolilcr-.KÍ<Ín r:ípida con los proe5os bioquímicos que com i..:1 rrn h1 androsrenodiona,
.~d sir.rema reprod uctor son i.:n parriculm :,ensihk:s a la ~u:ción de un andrógeno dcri,·aclo de las gkin<lula~ suprJ rrenales, en estrn-
,., HrmaC<l> q11imiotcrapé11ticos. las mujeres 111:1nifie-r:m .1lrera diol en lo~ rejidos perilcri<:os. La función de los receptores hor-
.iones del c:do mensrrual o amenorra. En los homhres di~minuvc monJlcs puede moJific;me mediance la adminiscr;;ción <k dosis
rtcucnlll de e;;pcrmacozoidcs (o sea, oligosp<:rmia) o se obsc~'a furmacol<'1gicas d<· hormonas exógcnas que reducc:n la omridad de:
> .msenci:i completa de espennarowiJc~ (:rroospcrmia). Mucho~ receptores hormona!cs o la adminisrración de antihormonas (an-
·.::macos quimiorer:iptucicos rambi¿n pueden c:jerccr efectos tera- ciestrógcnos [ramoxifeno. REV fuh•esrranr] o anriandrógcnos lflu.
~cnos 1) murngénicos y provocar anoni:ilfas fctah:s.~ 0 r:unid.1. bica!mamida, nil uramida]) ~Jllt' fo rman romplejos con lo>
BO UNIDAD ll Función y crecimiento de las células

:cepmres hormonales e impiden que h s ho rmonas se fijen a ~us vesri~ació n se:: cenua t:n la posibilidad de combi n~r los inrcrfcro-
:ceptorcs para producir sus efecms escimul:u11c~. F.n una f;m: i11i- n..-s c.:on 01ras 1nodalidaJcs 1crapéutic.1s amineoplásicas y en la bús-
al los paóenres con cln.:er a menudo responden de manera sa- queda de las dosis y los prorocolos cenpeuricos ópcimos.
sfac.:toria a IJ hormonocerapia. pero am el cr:tmcurso del cicmpo 1.as imerleuámts (IL) son á cocinas que promueven la comuni-
rumor se roma rcsistcnrc a l:i manipulacilin hormonal y dehe cac.:iün intcrc.:elular meclianre la fijaci<m a si t io~ recepron¿¡ en la su-
:currirsc a orras modalidades para controlJr la enfermedad. perficie de las membranas de las célul.1s blanco. De las 1S inter-
Ícucin:is conocidas (véase c ip. 19). b mejor esrudiada es la IL-2.
.iotera pla l~\ Food and Dmg Adminiscrarion lFDA) (Admi11is1r.tci1'1n de ali-
La biocerapia se basa en la inmunoterapia y d uso de modifi- mcnros y drogas) de los Esr:idos Cnidos .•iprobó una JL-2 humana
ldorc.' dl' la rL-spuesta b1o!tSgic.:a con la iinal11hd de alter.ir la pro- rccombin:um: que en Id JtT11;1lid~d ~e utili1.a parJ d rracamicnto dd
]a rc:spunt.l inmune dd hubpcd pa ra c.:omhatir d clnccr. ,-.•i1 Lm carcinoma de células renales y d melanoma merasrásico."'
1ecan i~mos principales responsables de IO"J dcctos d..: b biocl:r:1- L<Js 1111ricmrpo1 111011odo1111k'! (MoAb) son muy esprdficos y de-
1a c;omprenden la moditic.:ac::ión de las respuesta.~ inmu nes del riv:m Je c.!lulas clon:idas o hibridomas. Se l<)gró prodw:ir LU1:l can-
uésped. la descruccióu direcr.l de células ..:am:eros:>.s meJi.rnrc b rkhd imporc-J.nre de MoAb específicos pm-:i las células cumor;¡les.
Jprcsión del crccimienro rnrnor.J o la muerte di: !as células m- Lo~ 1.:u:itro cipos de Mor\h cer:ipéuticos se d;L,illc:m según el origen
1oral...s y l:i modiJicación de la biología J.- la~ c.:élul:!!. rumor.:ile~.' dd anticuerpo: murinos (ra1ún), hwrnums. quimfri1.-u~ (mezcla de
ranin v hum;;no) ,. humanizados (murino; rransfom1ados en un fin-
71tll41Wterapia. La inmunoccrapia puede ser ..tcciva o pasiv.1 (adop- m :110 humanizad~ para qut: no se reciban como e:xcr.tños). P:tm q u e
-va ). La ro rma acriva ~e basa en cécniC<L~ inespecíflcas. com o
el llSO
un MoAb sea ierap<!ucico es neo:sario qu..: ~ u ;u1cígeno blanco es-
el b·.icilo de G lmntc-Cu¡;rin (BCGl. 1:stl• corresponde a una
pc<.:illt:o St'. encuentre prt>Senre con exclu~ivid:id cn l:u. a!lula~ c.:ance-
~pa :ucnu.ada 1.k la bac.:rcri,1 que: provOG\ b cuberculosis bovin.1.
rosas. Los anticuerpos monodonales tera¡x't1ricos pueden ser no con-
.seos bacilos actúan como escimulames inesptdfico.. Jd ~isri:ma
jugadoc; (csro cs. ~del>n udo~.. ) o conjugados. o comb¡narsc con una
1munc) se insGlian c:n d mrerior de la \·ejig.:i con la mtcnción di: wi.ina. un tarmaco ci¡ocói.i..::o o un isótopo r-adiacrivo.M Se dL~pone
Jmb:ni r un dm.:cr de vejiga supt:rfici:il. La inmunoterapia pasiva de divenos MoAb no conjugados, como d :ilr:mruzumab (Cam-
adopciv::i ~e b:1sa en la mrnsferencia de c~li ila~ inmunes rnlriv:1- p:uh). un MoAb hu mani1.ado que atac:i. el anrígeno CO'i2 presente
as al hui.'sp<xl porrador dt:I tu mor. Los primeros cr:.tb:ljos de in- t'll l:t) .:élubs 13. ·1 r NK. a.~í como l·n lo\ monucim~-rnacrófogos
::scig;aci6n rdacíona<lo.o con la in:nunocerJpia pasÍ"'ª se b:isaron humanos: el riruximab (Riruxanj, un :VloAb quimfrico anti-CD20,
l la transferencia de células NK o linfocicos T sensibilizado~ cam-
y d cr.1Sruzumab (l lt:rccptin). un l\foAb humani1.ado que se fija a
inados rnn cilocin:is al huésped con cin<:er p:trJ ioremitlt.ar 'u
los re..i:ptort'~ H ER-2."1·•·! Li FDA aprohó eres anrirn.:rpm mono-
:spu e~-ra inmune. No obsranre. los resulrados de ensayos clíni.:os
clonal~ conjugados: c.:I g~·mmzumab 0·1.ogamicin;i (Mylorn.rg). un
earorizado~ revdaron que el agregado Je l o~ compon.:ntc:s celu-
anticuerpo humani1.ado combinado con un anribiórico anrirumo-
.res no sumab:t beneficio aku no a los aso<:iados con la adminis- c.i.l: el ibrirumomab ciuxcr:ín (7.{;v.1lin). un i\ lo ..\h murino combi-
·:ición de la círocina c:n for~1:i exclusiva. Con ul reriorid.1<l. la in-
n;.1do ron un isótopo radiacrirn. y ei cosícumorn:i.b. un tvloAb anri-
~-'1 ig-.1i.:it'>n se: cenrró en el uso de células dendrírieas prc:.cmadorJ..'
CO:?O murino combinado c.:on ' vdo radiacrivo (111 IJ.'·'
e amígl·nm corno vchi<:ulm dt: anrigc:no tumorales. L..Jc; dlub,
Lo~ factores de m'Ci111ie1//t1 h;l!llllQpoyhicos son fonon:s J.: cr.:ci-
endríricJ..c; no w lo activan di: manera eficit:nte his células r hel -
miemo "! mad uración qu.: comprenden los factores estimulante~ de
er C D4· 11 In~ dlulas T cicocóxicas C DH" sino ramhién J:i., 1:ch1-
colon ia., (CSF). F..stos son focrorc:s c¡u<· commlan la produ.:cicin di:
.s B y cit;w~ t:Ít"t.1<>n:.' in naco~, como la!> .:tlul;i,, N !,.>N
neumifüos r monocicos-mKrófugos, cricrm:itos y rrombopo,•erin.i.
'\Ddificadores de la respuesta biolDgica. Lo~ nwditlc.idores d.: la ~es­
Ut'i1u biologici {.\1RB) pueden agruparc;c t·n m:s c.:aH.~-gorÍ:L': ó - Terapia dirigida
)cina~. incluidos los inccrfcrones v las interlcuci1us: los anrici1er- En lo~ tilti1111» añu~ b inv1:srigacií111 w centró en d <k~arrollo
us mt)11odonaks y los f.KtOr.:1i d~ crecimiento he matopoyétko~. de íirmacos que :i.fecccn de manera especifica la~ células cancero-
Jgunas suscancias. comt> los inrerfcrom's, dcscmpeñan m:is de un:\ sa) sin dañar las normales.'·' Como punen ele par¡ida de esca r:irea
111ci6n biológica y ejercen efecros :inrivirak·s, inmunomodubdo- se uciüzaror. las c."lracceristicas y las propiedades de las células can-
:s y antiproliteraá rns. Los interfonmc>J son polipépádos cndóge- ceres.u. l~1 primera modalidad rerap.!ucica dirigida consi)tió en el
os si11Leciz.1dm por di,·er.;as células en n.:spu.:s1a ;¡ una vari1..xb.<l Jc~rrollo de los anti-cuerpt)~ monoclonales. En la acrualid:id se.: <l<-
e estímulos celulares o virales. Los tr1..-i. imc.:rfcroncs pri ncipales o;arrollan farrnaco~ nut!vo~ c:ip:tcc.; d.: in1 t:rlerir con hs ,.¡as d.: sc-
Jmprenden los alfu (a). bc.:ta (P) y gamm.1 (y), que ditlercn por i1aliza<.:iün mol.:i:ular. La> proteínas tirosina ci1rnsas son compo-
•S rct:cprores presentt:S t'11 su~ ~i.t ptrfici e~. ~ Los inrerferonc;>~ inhi-
1
n<nri:s inrrínsccos de !.is vías de scñali~~1ci6n para los focrort's de
!n la rcplicacicin \•ir.ti "! punlc:n inhibir la sinrcsis de prorcínas crt'cimit'nro implicados en la proliferación de linfocitos y ocros ci-
1morak-s, prolongar d ciclo celular }' :iumenc-JI el porcentaje de pos Je ci!lula.s. El mc>ilaro de ima::inib {Gleevt-c} t-s un inhihidor
:Iul:is en b fase G;r Los intcrfcronc:- cMin111lan la.s c¿(LLlas NK y de las proteínas cirosina cin.isas indic.ido p.irn d rratamicnco de la
•5 linfodros T c.iroróxicos. El incer~erón-y se aprobó para el 1m- leucemia mieloi<l<! crónic.:a." El geficinib (lressa), orro inhibidor J e
.miento de la lcuccmi;1 de célula.s pilosas. d sarco ma de K;ipo.~i la ti r11i.ina cinasa. ~e ,ipm hí1 par:i el lr.Hamiemo del dm.er dt: pul-
facion:ido con SI DA ~· la lc:ucemia mielógcn;1 criinica, y como món di: .:élulas pcqul;!ñ:~ .r" La ralido mi<la rcpre:-t:ma un ejemplo
)adyuvanre para el trarnmienco de pacienr~-s con aleo ri.:sgo de <le.: compuesto anriangiogénico creado con la fi nalidad de suprimir
-currcncia de mclanoma."' El incerfcón-CI. se uri!izó para el rra- la nt>ovasculariiación mmoral.1•· La ucilización de la talidomida
mienro de algunos rumores sólidos (p. ej .. carcino mc. de célula~ como agente amiangiogénico la sugirieron cicnríñco~ que pensa-
·nales, dnccr colorrectal, rumores arcinoiJc:'), dncer ovárico) v ron que l:i focomelia ("miembros semejantes a alceas de foc:a.. ) aso-
~opbs1:1s hcmáucas (p. ej., linfomas de .:élultt, By T.. linfoma~ d~· ciada con el uso de ralidom ida dura.nce el embarazo podría deberse
;lulas T cmáneos y nücloma.s múli iple.o;)."' En la acru:ilidad h in- a un c::fucro róxico sobre los vasos sa11guínc::os en los t'sbozos de los
~~-· ~-,_-.-: ..
~~·,. ,_
CAPÍTUL08 Neoplasias 18 1

micmbros feole~. 1.:is v~1cunas wticancerosas tienen por finalidad indican que ha)' ciernis diferencias en cu;1nro al fundamcnco r..1cio-
.urrm·ncar el reconocimienw de anrígen0$ por el sisremu inmune nal y los resulrados ñnales.1- En la accualidad se invr:stig.m la d ica-
del hu6ped pam incr..:mentar la ta~:\ de n.:...puc:.'ra rumora!. En b c:i:1 dd TCMSP como tera~utica fecal, el TCMSP seriado en pa-
actualidad se inve;,cigan numerosao, vanma~ pa.ra el rrar.imienco del cientes con enfo:mt.xla<l residual. los tratamientos relacionados con
md:i.noma y el clnc:cr de prósrata.... combinaLÍom:s do: TCMSP v auto-T~vlO , v la utili?.ación de facto-
res de crecimiento con la fi~lidad de mo;ilizar las células pcríteri-
Trasplantes de médula ósea y células madre ..:as y :mmemar su cantidad disponible para la recolección durante
de sangre periférica un~ sesión de l.:utoféresis.'""'
El tr~1splance de médula ósea (T.MO) r d de célul.is maure de
~.mgr..• peritt:rica CTCMSPl ~on dos enfoques para d cracamiemo En resumen. los mc1odos urilitado~ para el <li;1gnó,rico de cáncer
Je paciences con leucemias, ciertos rumor..:s sól ido~ y 01ms cán- varfan st-gtin el cipo y la localí1ación dd rumor Dadn que mu-
ceres que anres se consideraban im:1 1 r:ihlc~'- l\.mbos m~rodos re- chos cánceres son curables si se Jos idcmifica en una fuse evolu-
quieren quimiott.:mpia y radiotcr'1pia en dosi> elevadas qut.: son riva temprana. las pr:icricas sanit.uias K-co1m:nJ;1Ja~ para promo-
;-nidoablarivas (en pacienres con dncert.:s ht.:rn{icicm) o miclo~u ­ ver la derección c<:mpr:ma dd dnccr revisten gran impurtancia.
pn:~oras (en sujetos cor: tumoru sófülU\) seguida. Jd rc:scJtc he- Estas prácticas comprenden el auroexamcn mamario en la mujer.
m.nopo\·érico."- El TMO se b-.isa en C'; 1rJSplame de célul;i.; ma- el autoexamen 1c.::.1icular cri d linmhre \' la consulra médica ame
Jr.: derivadas de la médula ósea. mi.:ntras que el TCMSP implica la presencia de un signo temprano de clncer. Lo~ frocis de Pap,
:rasplanrc de c¿lulas madre obre.nid:i~ nwJ iamc lu af¿rcsis dt.: la las biopsi~ risularei; y los marcadores cumorales p~ rmiten decec-
';1ngrc.: periterica. Los lr";lsplame> <li.: m~Jula ósea o ccilulas madre rar la presencia de células c.<mcerosas ~- escablecer el diagnóstico.
periféricas pueden ser 11fogé11ico.1. en cuyo caso el receptor recibe Los estudios histológicos de labornrorio impfa..-an d examen de cé-
~.:lula.~ madre prm·c:niente de otra pc.:rsona con un Jncigcno lcu- lulas o muesrras tisulares_ L-i dasífic:ición de los rumores se basa
.rn:irario hum;ino (HLA) cu mpaúbh:; si11géni<os. en cuyo c.1so d en dos mcitodos principales: 1) la graduación segün las caracrerh-
.ionanrc es un gemelo idC:nrico. o 1111uilngos. en <..11yo l~1~0 ~e uci- tLC\S hisrológicas. r 2) b esradificación clüúc:t según la disemina-
1.an la méd ul:t <ÍSt-:l o las células madre: del propio paciente. ción de la enfermedad _ El siscema TNM para la esrndificación clí-
El crasplantc a l n~é 1 1ic..:o ~e mil in sobro: mdo para c:l rrammicnro nica del cáncer se hasa <!ll el camai1o del rumor. d compromiso
.:e pa..:icnres con leucemia, linfoma o anemia aplru.ica. Los pro- de lo:> ganglios linf.iricos ) la pr<..~nt.ia de mec:lsrasis.
~r.:sos én el terreno de l:i medicina del rra~plante. como la admi- Los protocolos ba.-.1<los en el uso <le m.U. <l.e una modalidad ce-
-:-1r.1titfo de plaquec.i.~. b profi.l:ixis r d cratamienro de la cnfer- rapéuáca, a menudo en furma combináda, permiren la curación
-·edad injcrro versus huésped y el uso de facrores <le: crecimienro de rumores maligno~ que hace algun;l.'i década;; ~e consideraban
.:mawpoyéricos, mejorarnn la~ c:1sas de ~upcrv i vcncia )' el pro- incurables y aumc:nt'1n la expecra tiv~ de vida asociada con orro~
··Hirn d.:: c.:Mo, pacicnres. Los rrasplames amólogo> se urilizan cánceres. Los proced.imiencos quinírgicos son más preci~os y me-
- 1•.1 .:iercos cánceres hemáricos, como h enfermedad de Hod!!- nos inv:isivns. lo q ue pcnnitc pn.'5crvar la función r mejorar la
n ~· lo) li nfom~ no HoJgkin, y algunos tumores sólido5, co;.o calidad de vida posopcramria. Los equipos de radioterapia mo·
ncurohlascoma )' el dnccr resricular. El objcrivo principal del demos y las técnicas nuc\·as de irradiación pennicc:n la destruc-
_;orraspb.me de mt'dula ósea e~ a<lminismtr q ui mio1crapia en ción más conrrol:ida de una mayor 1..mui<lad de céhdas cancero-
>lÍ~ d1::vadas para ob1ent>r un dccro rnmoricida máximo con un sas sin afeccar los re¡idos normales. Los 6:itos obtenidos con la
:-.:.1re hemaropoyl-rico simultáneo pJr.1 rcdw.:ir los etccms cola- bioterapia permi1r::n Jlirm:nrar la e~pernnza de urili?.<tr las propias
.. -.1b hemár:icos porcncialmemc.: fatales de esms f.irmacos. 1'~ defensas del huópcd para combatir c-1 dncer. L-i recnología con
El TC:vlSP reprc5ema una airm1ativa ;il T1\.iO ) -e hasa r:n d hibridornas rcinscauró el concepto de la «bala mágici-, dado q ue.:
·plame de h~ célula~ madre pt:ri ffri~ tkl pwpio pacienre para el rrararnienco se dirige comra antígenos nunoralcs específicos.
- ,..,bb r h medula ósea después de b Jdininiscración de quimiote- El TMO y el TCMSP altmeman d d~cto rumoricida reponen y
• : i.1 en dosis ek-...-adas duranre un periodo pmlon¡:.'<!do. $1:: m ira de en forma simulrinea las células madr.: pluripon:mcs, lo que per-
· .\ opción rerapi.:utica en pacientes con .1lreracioues de la médula mite repoblar la médula ósea y reconstituir la runción inmune.
. .:. como medsrasis o hipocelularidad. [s má~ ..:onveniente que
- \10 por dj,,ersos morims. la.~ c..:lub, madre pueden ohrenerse
... mil- la atercsis, rL-cn1c:1 llll-110~ im':biva que no requiere am.>s-
. gcneraL El n :.\~~pes un proc.:Jimienro ambulatorio mis sen-
' ~- más seguro para el pacieme y cw:sra alrededo r de la mitad
,·l "J'.MO. El pt-ríodo dr: aplasia <lcspu~ dt la quimioterapia con
lfft CÁNCER DURANTE LA INFANCIA
De»p1th di! cnmplernr ma sección del c.zpüulo podrá 11lca11zar los
• ekva~ c~ m:is breve, lo que rcdul'\: los riesgos asociados con sig11imu; objniv1H:
...mulocicopenia y la cancidad d.: rransfil-"iont:S, y nn requiere un
mi,·nm de soponc tan imensivo como el que exige el Tt..10. ~1eacionar lo; signos tempranos de cáncer en los niños.
·h,came, el TC~1SP posee a.lg1111J;, ,¡...,,,,cnr.ajas. La ~angre peri- Comenrar las preocupaciones que convienen a adultos que
··' rnncu:ne una mcnM mnridad dr célubs plmipotemes. lo que sobrevi•:ieron a rumores malignos de la infancia .
,:.1 ;i ;1dminisrrar fucrurl:~ de crecimiento para movilizm una can-
- -uficieme de células madre recolecrables rnediame la leucofé- En los bta<los Unidos d c-.ínct:r es la causa principal de muerte
lambién hm- riesgo de infi.mdir t.'élulas malignas, aunque es en nifios de 1 a 14 .iiios. 1 El espectro de rumo~ malignos que afecta
• 1: que: con el auto-TMO. ELTC:vlSP sceMá coovirtiendo 'º" .1 los niños difiere en grado significJÓ\'O dd que afecta a los adultos.
- · 'en el método de trasplamt' hemawpoyérico prd~rido. ,\111' \ lic:nrras que la mayoria de loo; cánceres de la adulrez es de origen cri-
• ~'indicaciones y el pronóstico Je .._..,ta liirrna de traspl:tnrc ~,., 1 1,·li.tl (p. ej .. cáncer de pulrnón. de iuama, colorrecrnl). lm cinc:crcs
1rc:> a lns del TMO. las invoti~JÓ<ll1•'.> y!<>!' esmdios formalo inlanriles por lo general afecran el sistema hematopoycitirn, el sisc:ema
82 UNIDAD U Función y crecimiento de las células

bles del rrntamiemo deben sopcs:i~e con cuidado contra la posi-


bilidad Je: efectos adversos en el largo plazo.
El rr:iramienro de un dnc<T infantil es complejo, inrensivo y
prolongado y está sujem a m<.xfüi.caóones consrnnrc~. Los avanc<;:!;
Tumores del cerebro y el sistem:t nervioso de los métodos terapéuticos y el rracamicnco de soporte conduje-
Meduloblasroma ron a un incrc:memo progresivo de l.1 supervive::m.:i:i. l:.11 niños me-
Gliom.J non.-s de 14 años. las casas de supl'l'Vivencia a los 5 años cnrrc 1992
Neuroblastoma y 19'.>8 fueron del 77% par-a rumores d<! cualquier loc.ilización; del
Tumor de Wilms 81% para la leucemia línfocí11ci agud:1; del 73% para los cánceres
R.:ilxlomiosarcoma y sarcoma embrionario 6seos y articulares; del 69% para el neurobhmoma: del 70% para
!ktinoblastoma lm twuon:s dd cerebro y el sistema nervioso central; del 90% para
Osceosarcoma el mmor Je: Wilms y d.d 94% para la t:nfermcdad Jt Hodgkin. 1
S:m:oma de Ewing

SOBREVIVIE!\TES ADULTOS DE CÁNCERES


1c:rvioso o el rejido m neaivu. b ln1n mia es responsabli: dt: w1 30%
INFANTILES
:le rodos los ~ de cáncer infunól r de ur.a tercer;\ parte de la ~
ic morr.ilidad previsra." En d rt·u1adro 8-3 se enumcr.111 (a_, formas Los progresos de los m~todus rcrapbiricos determinan un au-
11ñs fr~ucrm:s de rumon.~ malignos sólidos Juram" la infunci:.i. mento incesan(e de la cantidad de niños que sobreviven a proce-
Al igu.il que en los adultos. es probable que no haya una sol.1 sos 111alig11os durame la infanci;1. Casi un 751Jlo de roclos los so-
:ausa de cáncer infantil. No obsrnnce, much:.i..~ Form•t~ muc.>rran brcvi\'Íenrcs continuarán con vida a los 5 años, r la rasa de
in:1 incidencia fomiliar y es probable qu<· sean comecucncia de la sup<rvi\'encia a los 10 años se acerca al 70%: 1 Lamentablemente,
lerencia J e varios genes o genes únicos. aberraciones cromosÓ· el rrarJmiento de un c:íncer info nril puede provocar s..-cudas car-
nica~ (ua~locacion.;, deleci~ne•;. i n.;cn:ion~. inn:r>Íonc:~. Jupü- d ias, como retardo del crecimienro, disfunción neurológica, dis-
:acionc~). la exposición a agrntt•s ambi.:nt:ilo!S mucagénicos o una función hormonal, Gmliomiop;iría, fihrosis pulmonar y :iuinento
:ombinaóón de esros facrores (,·¿¡¡~ 01p. 71. Si un niño presenra cld ri<"~go de sc:g1111da neoplasi:i. Aunque la c11r;1ci(111 de un:i pro-
:<inc.:n. la prob.tbilidad de que sus hermano lo padezcan e~ alre- porción significari\•a de niíios recii.ln comenzó a ser posible a par-
ledor Je dos veces mayor que d ri;:~go en b pnhlaci1ín general, tir de la ¿¿cada de l 970, v:1 se cuenta con conocimienros im-
' si d d.ncer afecta a dos hennanQ) el riesgo es aún mayor. portante:~ atc·rc;1 del riesgo Je cl'c:ctos adversm r..-cuJado~.
Las fonnas hereditarias de cáncer en general ~ manilie~ran a Los niños que llegan a la edad adulra después de recibir un tra-
ma edad m:ís l<:mpr:ma. :>e asocian ..:on una frt"CUcncia mayor de tamie1110 antincoplásico pucd~n tener una estatura menor 4uc: !a
esiones muhifocales en un mismo órgano ~· se acompañan de una nomwl J ebido :1 que ciertas modalidades rerapfo ticas (sobre codo
ncidenci;1 :iumemada de compromi~o hibreral ele órganos p:ires la radíomapia) retardan el crccimicmo de los tejidos normales ade-
> de numeroso.~ tumores primarios. L;1 hip<Ítcsis de k)s ..dos im- más de inhibir el desarrollo de l:i~ células mmorales. Cu:imo me-
ncros" (rwo hir hyporhcsis) se posrnlo como un:i posible explic.i- nor c:i. l,1 edad dt:! pacÍ«ntt· ) may(lr L~ la dosi, de n1tl iació11 ma-
:ión de qut d dnccr es heredirario.! El primero de efü)~ dos ''im- vor será la desvia::ión en relación con la curva de crecimiemo
>accos", o la pri111ern muraci611. ti{'nc lugar anr.:> , [e la formación ;iornd. Tambi~n se reme 411c la irr.tdiación Jd ~i~tcm~ nervioso
le! cigoro (esco es, en las cdulas germin:ui,·as ames de la concep- central como medida protil:icáca en niños con leucemia alccrc las
:ión) v alc<.ra el m:nerial genético Je u:i<h:. las célula~ ~om:lr 1u.~. fuculuJes cognitivas y el aprendizaje. Los niños mc:nores de 6 años
:.O u~a F.& ulrerior d c:i~cn M.' dc:sa rrolla t•n un3 o m:is estirpes <:n d momcnio c:n que se admi nistra];; radiorernpia y los 11.irndos
le células som<iricas qut> nperimenr:m una segunda mut:ición. con do~is m:b:imas de radiac.iorn.:..~ tienen más prob.1bilitbdc:s de
Los niños con 1rasrornos her<:'dirarios ~:orren un riesgo au- experimentJI dificulm<les cognitivas en una fase ulrerior.
m:ntad<> de padecer ciertas formas de canccr. Por ejemplo, el sín- La irradiación de las gónada.~ puede rerardar IJ maduración se·
lromc de Down se asocia <.'On un riesgo rnayor de leucemia: las xua l de varones v niñas. El rerardo de In madurnció11 sexual ram-
nmunodeficicncias primaria~ se awcian con un mavor riesgo de bién se relaciona' con !a administración de fu-macos alquilanres e.n
~ucecnia. linfoma y tumores ccrcbr:1lcs y la xero<lermi.i pigmen- niños. L1 irradiación cr.1111:ana puede conducir a una mcnarca pre-
osa se '1SOCi:i con una incidencia ~uperior de rnrcinomas basocc- matura en las niñas. con cierre ulterior temprano de las epífisis )'
ulares y espinocclulares, y melanoma~. una disminución de la esrarura definitiva. En la acrualidad comie1ua
a n:copila~e información relacionada con la facilidad y el esrado
de la descendencia de los sobre•1vicnrcs de dnccre~ infuntiles.
JIAGNÓSTICO V TRATAMIENTO El crmamienro del cáncer puede ati:crar órg;inos viralc:s. como
El dh1gnil~rico temprano de 1111 cínccr infanril ~ m.:nudo es d corazón y lo.s pulmon~. En niiio~ trarados con antracídi nas
lifícil debido a t¡uc:: los ~ignos y símorna~ son 5imilarcs a los tle (doxorrubicina o daunorrubicina) aumema el riesgo de C<Jrdio-
as enfermedades comunes de la infunci.i y a que el dncer se ob- miopacfa e imuficicm·ia c:in.lfaca congcsriva. La irradiación pul-
er-..a con m«nor frecuencia en los niños que .:n los a<lulros:~ La mon:ir prn:de pro\'ocar disfunción respiraroria ~· enfermedad pul-
iebrc prolongad:i. la pérdid:i de p.:so corporrJ sin causa apareme monar rcsrricri,·a. 1.a bleornicina, e; me:om:xaro y el bmulfano
· la presencia de ma~as en vfas de crecimiemo (sobre codo si .~e cambifo pueden causar enfcrmC'dad pulmonar.
.compafüm de pérdid·a de peso) deben consi.dmm;~ siinos pre· Se estimó que el riesgo ck ~nda neop\a.<;i.a en <;obr~iviemes de
non itorio~ tic cáncer en la poblac.ión pcdiác.rica. El diagnóstico cánceres infu11riks varfa eni:n: el 3 y d I 2%. El riesgo de segunda neo-
ie los cánceres infanrile~ ~e bas:1 en m11d1os de lo.s mt!wdM uri - plasia es en especial ele\-ado en niños con el gen dd rcrinoblascoma.
izados en los adultos. La esc.idific:ición precisa de la lesión reviste Por ere motivo. los que recibieron un cr.uamiemo ancicanceroso de-
mpom ncia espeóal en lu.s niño,, d:ido que los beneficio' posi- ben monicorizarse en :"onna regular dura.me un ¡>"-IÍodo prolongado.-:
- ;¡p..w--c-. ....-: ""'f
-~~~-~'f'- ·'

·"~.b..... .. -
CAPITUL08 Neoplosias 183

Canc~r: Principie) ~nd ¡m1.:t1ú' of oncolot~V (6rh cd.. pp. 91 - 1081.


En resumen, micmra~ que l.i mayorí.1 Je lo, dncc1c~ Je.; b adul- i'liil.1Jdphia: Lip¡1¡11cutr \X'illi,tm~ & Wilkin,:.
tcz son de origen epircli,11. lo5 ,-;jnccrb i11f.1miles por lo gcner.i[ 4. M~rlt'ílcL-Hem.ind ez ,.\. 1200 1). Rcp:iir. rcgc:11c:m io11. and 11brosis.
afec.."tan el sistema hcmaw po~·t'tic.:o, d sistcm.t nervioso o el tl·jido In Rubin E. (hi.l. F~~nri.LI p:i:hology Ord cd.. PI'· 47-51 ).
conectivo. J;1s form.1$ herc:di1.:ri~ de cincc1 ,·11 l!rneral .~· mani- Phib,ldphi.1: Li¡>p1n.:oa \\ •lliams .:!.: '>:'ilkin).
fiesran a una edad m;h rempr.in:i. SI.: a~oci:ir. t:<)~ una m.i~·or fo:- 5. 1 i:~ \\'.1-.!.E, D:111~ C.V. (2000t Conrrol of cdl i;rowth nnd diffrm1·
cuencia de lesione5 muliifoc..;il<·~ <'11 un mismo órgano y s~ .1com- ri:irion. In l loffm.in R.. 13~1 11. E.K.. Sh:mil- SJ .. n al. (E<l;.),
pafüm de una incidencia ;1llml·1m1da de comp ro miso bib11:ral d" Hem:tl(•lo~:~ fiaJ> i• prin... ipk-,. ami pr~cricl· (31'<1 ed .• pp. 57-71). 1'~-.v
órganos p:ires o de vario:; cumorc." primario). El diagnó)aco c..:m York: Churchill Li,·ing-.one.
prano de un cáncer inúnril a nwnudo es dili'cil debido a que lo, 6. \liu:hd R.\. .. Corr:~1~ R.S. 12003). TL,sue repair, wll rq;t'n«r.uion.
.rnd tihn»i>. In (bsic pad10logy (7Eh <.:<l .• pp. 61-78). Philndelph1:1:
signos y sínromas so11 ~i mi!a rl~ a lo,; de l.1, l:'nl~rmeJad..;\ com u-
\'\-'.B. S:11111c.ier;.
nes de ],t infuncia. Lo5 pmgrc."'~I' J e los ruúodos rempcuci..:os de. -. Rubin E.. Farl>er l.l. \1')'19). \J..:oob~i:i. In Rubin ~... Hall J.l..
rerrninan que hi lanciJ.1d d{· ninos qu..: ~obre' il·cn ,¡J 1.<Íllccr 5t«• l'atholo~r Ord \!\L l "'i-2 1l Phibd~lphia: f.1ppin..:ott-RJ,cu.
cada vra. mayor. A meJid,1 que c~ms niñm -'<~ <1proximan .1 .1 edad S. S1eil~r \'\'.G .. Kli~ner DE. <2001 !. f\lokwbr hiolog.y ot canc:cr:
adulta 51.1rg.:n preocup.11.:iones reL1rlC)nílda~ w 11lo~ 1.fecws cld cán- J111·a,in11 :rnd 11K'tascasis. In J)('Vira V.T. Jr.• Hdlman .S •• Ro5cnbcro;
cer iofamil en d h1rgn pl:11.o. l'Omo r~rnrdo J e! crecimi..:nro. dis- S.r\. !l::d~., . \ :.im:..:r: f>rincipb and pr.milc of oncology (füh ed .. pp.
función neurológic1. disfunción hormonal. t..":'lrdiomiup·,uía. fi. 12·.1.)61. !'h:Ja<ldphiJ: 1 ipp11i.-<m \Vilkw» ~ \\'ilkins.
brosís pulmonar y riesgo aum.:ntado <le !>t."gUnlhs neoplasias. '>. - 'orr.t 1 .. \. (19')1) C..m:er ,di 11wa.sivn wd ll\\'.t.t>l.l~i~. Scicnrific
Amcrit an 266(.:?), 'i·l ·f>.~.
l O. i:1..:g.'r T.L. !3r.uh· l..\X'. (:!VO i ). Ba:.i~ for ~urrem majo r d1er.1pies in
unwr. In Lrnhanl IU-.. (),;,·m R. r.. (,;1ns!.:'r 1: (F.J~l. Thc
.\m..:ri1..111 C.rnc~r S1•ciery' d ni,.11 oncclo~· (pp. l "9-229). Arlanrn:
Am..:ricJ11 Ca111.c1 S1x:1~rv.
En una mujer de 30 años con antecedentes de un san· 11. Hc:uh C\X'. Fo11d1.im i:::T (200 1). Canccr1:tiolog\·. Jn Lrnhar<l R.C...
grado menstrual excesivo se diagnosticó un tui nor uteri- 0<r1.'(11 R. r.. <..,amb t: (u6.J. Ameri•Jn Crnc~; Soc1cty'.s dini1.-al
0·1colog~ t•)d1 c,J.. pp. 38-'i-+). A1b1:u: .Amcm:;m Canct'r Socie1y.
no denominado leim11ioma. la paciente está angustiada
1:!. 7.hou B.I~. r lung \l.C. (200~). ()y,n:¡;uL1rinn nf c.-llutir ~ig11:1l ing
por la posibilidad de que el tumor sea maligno.
hy 1·11'.R.!/ncu in brl.'a.~1 ..::.111..:.·1-. Semi1urs in Onco!og)' .>O(". Suppl.
A. ¿Cuál es la diferencia entre un leiomíoma y un leio-
H•J. JS....¡8.
míosarcoma? U. l """~ :\j. \ 1996). Ti1111ur 'Uppressor gene>. Ir. l'u~tai L., Le" i~
B. ¿Cómo explicaria esta diferencia a la paciente? CE.. i'.1p F.. (fJ;.I. Cdl prolil(·r.Hion in t.':\n.:er: Kegt1 acory mt·ch:1-
La American Cancer Society recomienda que Ladas las 111~1m uf n.:opl.Mi1· L:di gro,1 rh ipp. 8(>-1 Oíl. t h lorJ: Oxford
muíeres se evalúen con un frotis de Pap por año como Unil',•r.it\' Pre:.\,
método de d etección sistemática del cáncer cervical. !-1. 1'1.mai I '.. Caopcr "· 1 l'N6,. lmroduction: Cdl pruliforarion and
A. Básese en las características de las células cancero- t..".lrci11ogenc:.i•. In Puszc.ii t... 1...-wi> C.E.. hp F.. (F...f>.). Cdl prolilc-
sas para explicar la fo rma en la que esta pruebil reia- r.11io11 i11 crn~1.T: Rc~u larnry m<"rh:10is111s of n~opl.utic.: cdl !_,>Towrh
tivamente simple puede utilizarse como método de (pp. ·'·211). Oxforll: Oxford Un \CJ)ic~ l'M,.
cribado para el diagnóstico del cáncer cervical. l 'i. l-11u1n· l'ni\'cl':>LCI. 120021. C.1nccrquc:.c. (On-linl . i\vailahlc:
hnp:lfo '" \l.l·:mu·rqui"ir.or~. Rc.:rrÍ<.'\Td IJ~wmh"' 14, 2003.
Un hombre de 48 años se presenta con síntomas de
16. KnuJ,un ,\.C. \l'r'-fJ. Hcrc<fi rv :rnd humm ca11u·r. ,\1111:rir.rn
debilidad en las piernas. Este paciente es un fumador Jo llm~I o( !'ad1ul11¡;!· --. -7. 3 í.
consuetudinario y manifiesta antecedentes de los pro- 17. Cole.: 1\ RoJu H. t20U 11. 1\n.1ll'1Í..: c.:pi.lt·1111olng,y: CJnt.cr caust:s. In
ductiva matinal de larga data. Los estudios diagnósticos De\ ·11.1 \ '.f. jr.. HdlmJn S.. Ro~:ih-..:rg SJ\. l'rira-ipll'> ~nd pracric,·
ulteriores revelaron la presencia de un cáncer de pul- of unrolo~ry 16! h rd.. pp. 2"11-252). Philadelph1.1: Lipprnc.:or r
món de células pequeñas con metástasis cerebrales. El Wi lli:ll!IS & \X' ill,i111>.
plan de tratamiento ofrecido consistió en la administra- 1S. Rur;i,·rr ~:.\l. \ I % ~). lmmunologic aspl'l"l'S of malig11:in1 Ji.S<.-;isc.
;:íón de quimioterapia y radiorerapia 1.inc.·r l. l ~:'l.
A. ¿Cuál es la causa probable de la debilidad en las l'J. B<:\-.:rll'\' P. t '9961. 'ltimor imm:molO!?\·. In Roirr L. Bro~wir' l. Mak
piernas? ¿Hay una relación entre este trastorno y el D. fl-'.d~.). lmnrnnnlng~ ¡ 11b cJ .. pp. lU. 1-20.8). Lo ndon: :-.1osby.
10. C.reenhcrg l~D . (¡9•r) . :-kd1ani'm~,,frnmorimmuno!og)'. In Roi11
cáncer d e p ulmón?
l.. Jlmm1ffJ .. ;o.1.tlt D. ¡EJ,.) i\1c,lic~il immunoÚ)g_\ (')ch ecl.. pp.
B. Correlacione los antecedentes de tabaquismo de úJI (,{')1 . .Si;unfonl. CT: .\pplcr.m & l .111g-_-.
este paciente con el desarrollo de cáncer de pulmón. 21. Scdlin.m J.1': .. $rdlm.m ~.D. ()•)%) . Clllccr ;111J rh~ work-placc.
C. Explique el mecanismo de metástasis del cáncer. CA: A C.mt.:r Joum.1l f(>r C linii:i.1m 46 . ..,(J '.:!.:'..
D. Explique los mecanismos mediante los cuales la quimio- 22. ;\111lri..111 C:m..:t.':- Sc..:ién-. !.:!OOJl. 1\mai~.\11 Can..cr Socicn fucb
terapia y la radioterapia destruyen la:, células tumorales. .:nJ li!!ur..:s: 2005. AJ:1m~. ( ; ..\: \uri111r. ,
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~uno. Ch: A CuKcr journa! ¡¡,,. ( 'liniárn .. '>.). S-26. ,¡, .md .1d~noc.m.:i11orna associatd witl1 ci.posure ro srilbem·lll in
. . _111:1 r V.. Cott,111 R.!i., Rohiiin~ S.L 'EJ ,.! (100.l). Nw11l:u.12. In mero. L.i.n.:~r .i9. 1392-1 8')).
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Pl1ibdelph1a: W.B. S..111nJc:r..
UNIDAD

1 fisiólogo francés Claude BernarJ {1813-1878) fue ti primero en

E adelantar la teoría que indica que por medio de un proceso fina-


meme teglllado, el or~nii.mo se esfuena en obtener y mantener
un eSTado de t!quilibrio. A mediados del siglo XIX, Bernar<l propuso ~u
concepto de milJUu immtur o medio imemo estable. regulado por
numerosos mecanismos de control interactivos acoplados entre .\! para
mantener las condiciones qu.íoúcas y Hsicas del organismo. Este investi-
gador propuso que las secreciones internas del cuerpo funcionaban
como parce del mecanismo r~ulador corporal. manteniendo un equili-
brio en respuc:sra a una varic&d de condiciones cambiantes impuesras
por el medio ambiente externo.
Mediante sus experimemos, Bernard descubrió una cantidad de meca-
nismos dedicados a mantener la homeostaSia. Uno de sus descubrimien-
tos fue el proceso por el cual~ mantiene constante la remperarura imer-
na. Pudo demostrar que el sistema nervioso cencraJ responde al enfria-
miento interno enviando mensajes químicos a los Yasos sanguíneos, para
contraerlos con el objeto de conservar e1 calor corporal. El producto de
sus cuantiosos trabajos es la obra clásica Introducción al esrudw ~ la
medicina experimental (1865).
·~ - - : - ...... • •; • ' • > . - . . - - •- - • -

~-~ .. ·- .;... 1\; .-·---·. ' .,:. .. ~ _· ~ ~ .. • : . 1.

CAPÍTULO

Estrés y adaptación
9
Mary Pat Kunert

entre la foerza inrerna creada por la carga y la .superficie sobre: la


HOMEOSTASIS que aetuaba la fue17.:1 y tnmá11 como la deformación o h diswr-
-ons ancia de• tedio Interno ,i1in del objc::w. fucos com:cptos rodavfa se usan en ingenieria.
e; t:' cS 1e C1.ili Los conc...1nos de csrr-.~ y cen~ióo sobrevi,,ieron y duranre el si-
Sistemas de retroalimentación glo XIX y principios del XX se consideró que el csrrés y la tensión
eran causa de "mala ~alud" y dL~ '·enfermcda<lc~ menrnles" .~ En el
ESTRÉS Y ADAP'fAOÓN siglo XX d csrr6 concitó mucha arención. canco como problema
nspuesta al estréc: de salud como cema de investigación. En 191 O. cuando sir \V'illiam
Interacciones neuroendocrinas-inmunitarias Oslcr diccó su.\ Conil:re111.:h1s T.umlcian :.ohrc ";\ngina J>ecroris~ des-
Respuestas neuroendocrinas crihió la relación enue e.eres v tensión con la .ingina pea:om. 1 Al-
Respuestas inmunitarias rededor de 15 años despu~. W.tltcr Cannon. conocido por su" tra-
Afrontamiento y adaptación al estrés ha¡ns en fisiología, e111f)C".di a usar la palahr.i estréf para referirse a
Adaptación sus expcrimenros tic laboracorio sobre la respuesta "lucha o huida".
Factores que afectan la capacidad de adaptación Parece posible que el rérmino haya surgido de sus rrabajos con la.~
caracterisricas homcostácicas de los organismo) vivi<:nres v su ten-
TRASTORNOS DE LA RFSPUFSTA AL ESTRÉS dencia a "reaccionar" y ~resiscir la rup;i.ra~ cuando una "fi.1erza ex-
Etectos del estrés a11,t do terna" acruaba sobre ellas. 1 Aproximadamenrc al mismo riempo.
Efe<.:.los del estr~ crónico 1 lans Sdye, que se hizo famoso por sus invescigacionc:s r publica-
frastomo de estrés postraumatico ciones sobre el csrrés, empezó a usar el cérmino es:rl,· de una ma-
Tratam iento e investigación de lo$ trastorno:. por nera muy especial, para denominar un juego coordinado de rr:~­
~slr~ put'liras corporales a cualquier forma de estimulo nocivo.'
Tratamiento El conrenido de este capíwlo esrá organizado en m.'!i seccio-
1nvestigaclón nes: homeostaSis, respuesta al estrés y ada.pración al esrrés y cras-
comos de la respuesrn al csrrés.

E
1 esirés se ha cransformado en un cerna de discusión cada Homeostasis
.~l más fíecuence en d mundo accual. El concepto se mi-
li1.a con amplirud en c::J campo de atención de la salud y De;p111! de completar mtt iftció11 del rnpltu!o podrd 11/cnnMr Íos
·.1mhién se encuentra en economía, ciencias políricas, negocios y ;iguu:mn okietivos:
d ucación. En la prensa popular. d término se explota wn rnen-
1 c~ acerca de cómo puede prcvcnirsr:, manejarse e incluso eli- Cira.r las cuarro caracrc-risricas de Cannon de la bomeosrasis
• 11<1.ri.t:' el esrrés. Describir los componenres de un siscema de concrol, incluso
No se sabe sí el e~trés es más prcvalenrr: hoy qm: en siglos pa- la función d:: un sistema de rerroalimencación negativo
,íos. Es probable que las presiones que ho.bía en el pasado fue-
· _ro exigc:mes por igual, aunque de un npo diterenre. Los psicó- Lo~ conceptos de e~rr6 y adaptación cienen su origen en la
k'.US sociales RichMd Lazarus y Su.san Folkman relatan que ya en complejidad del cuerpo humano y en l:u. incer:iccioncs cnrre las
. ~íglo XJV. d rérmino se usaba para indicar penalidades, aprie- <.:élul:i- som:ítkas y sus numerosos sistemas orgánicos. Estas in-
'· adversidad o aflicción. 1 En el siglo XV11, estrés y términos re- reracciones requieren que se m:mcenga un nivel d<.: homeosc:asi~ o
• io11ados aparecieron cn d wmexco de las ciencias füicas: la const:lnci:i durancc los 01.mbios variados que se producen en ::1
s" se definía como una fucr1.;i t:xn:rna, eseris como la relación medio ambiente inrcmo y externo. Para lograr un csrado cons-
188 UNIDAD 111 Funciones corporales integradoras

HOMEOSfASIS El concepro de un medio inrerno csr::tblt• fut· .1poyado por \Val-


1cr B. Cannon, quien propuso que este tipo de estabilidad. que
• Homeostasis es el mantenimiento intencional de un llamó homeostnfis, se logra pur medio de un sisrema de procesos
medio interno estable por medio de procesos fisio- fisiológicos coordinados con cuidado qu1: ><.: opnncn a los c 1m-
lógicos coordinados que se oponen a los cambios. bios.~ Cannon señaló que estos procesos eran en su mayor parte
• Los sistemas de control ñsiológicos que se oponen a :1umm:ítico5 y destacó q ue la homccisra~is comprende la resisren-
los cambios funcionan por mecanismos de retroali- cia a las pcrmrbaciones ramo inH·rnas como excernru..
mentación negativa compuestos de un sensor que F.n ~u libro VJisdom ofrhe Bod_v. puhlic:ido en 1939. Gmnon
detecta un cambio, un integrador/comparador que prt-scmó cuacro proput:Slas provi.~ionalc:s para describir las carac-
suma y compara los datos entrantes con un punto tcrísüca~ gcn..:r.1lcs de la homeosra.si~ .'· Con cs1c conjunro de pm-
de referencia y un sistema efector que hace que la puc'ra'. C;mnon de.scacó que cuando se: sabe que un facror cam-
función sensada vuelva al intervalo de referencia. bia la homcosrasis en una di rccc.icin. es ra1.onahlc e.sperar b
prc.~enci:1 (.J..: mecanismos que ricnen d .:focto opue$m. Por ejem-
plo. t•n la regulación homc.•o,dciCl de la glucemia es de t:Spcrar
ranrc, la hom1:0M:1si, n.:quicre ~iSll"lll:t~ J..: 1.:onrrol de r..:uoali-
que p:ini<.:ip.:n mcc;1njsmos qu" auml"nl;lll )' dismi nuyen la glu-
111enr.icí6n qur: regulan la fonción celular e imel?ran l:i función
t:,·mi~t. Mientras el m1.:canismo que- responde ;i la parnrbación ini-
<le lm Jilcn::me:; sisremas corporales.
ci:i.1 ptit:d:i n.:cuperar la homeosr:t.~i~ St' cvnscrva Lt imegridad del
c w:rpn y el ni vel de 110rm:tlich11.'!.
CON51i\NCIA DEL MEDIO INTER!\O
El ambicnr.: 1.:11 t¡m: ,-ivt:n las c~lul~ wm;itic:L~ no l:S d am- SISTEMAS DE CO~TROL
bience ~-xrcrno qur: rode:i al 0rgani,mo, ~inn d medio líquido lo-
Li t<lpacidad del cuerpo par.1. funcionar y mam1:ncr la ho-
cal c.¡ue circunda a cada célula. C!Jude lkrnJid. un fisiólogo del
nwo~1:1si~en tondicíonL"> <l.: Clmbios en d mec.lio interno r ex-
siglo XIX. fu.:: d primero en d('Scribir ..:on dariJ;1J la imporrn n-
terno depend(· de los miles de ;isre11111.< tk comm/ fisiológicos que
ci~ dc- un mc:dio interno csmf\lc. (1u.: d""ominó mil!ieu imh-im;·.
regulan la función corporal. Un ..istt'ma d<· concml homt:o~r;íti~·o
Bernard perdbió que los líquidos corpor.tl.:s ~m: rod::an las c..:lu-
pr-c:.<;cnra un conj umo <le componentes inrcrconecrados que ac-
las 1• los Jif..:rcmt:~ ,i~1t·n1:1~ o~ni1..\•~ rl"prt-;...:111a11 la forma de in-
túan para mamcner un p;u:imetro H~ico o qui mico dd cuerpo re
fl°r~JJnbio t'ntre el mctiio C:Xlt~no " d imt·nw. De csre medio in- lacivamenrc c:onstanre. Lo~ sist.:nus dL· cont ro l del rnerpo regu-
rcrnn l ~ célula:, som:íricas recibe1; su nutrición ~· a esre liquido
bn h función celular, concrolan los procesos virnles e inregr:m l;Ls
las cC:lula.s secretan sus desechos. NI ~i4uicr:i los rn nr::nidos del fonc:itlr11.·~ dc los diferemes $Ístcmas org.íni.:os.
apaniw g:istroincesrinal y los pulmones forman pan:: del medio
En época re<:ienre los sistema~ de control neuroendocci no que
Lncemo hasta t]LLe no se abrnrbcn en d líquido exrracdular. Un influ"en en b conducca conCÍlaron imcrés. Los mcm,;ijeros bio-
org:mismo mulrkelular e' c.ipaz de sobrevivir solo miencra5 la
quín;icos que hay en nHL'SmJ cerebro ~irvcn para conuolar la ac-
composición dd medio im.:rnu 5...-.1 compatiblé con la.!. n.::c1:siJ;1-
ti' idad nerviosa. regular d tlujo d.:: informacitlll r por último in-
1.ks de )Upcr\"ÍV.-ncia de cada ct;l11l.1. Pur l"km¡)lu, incluso un pe-
Au1r ..:n d compor[:lmiemo. - Fsros sistemas de control producen
qm:fio ~-:¡mbio en d pH de los liquido) corp<Jrait.-, pucd:: dterar
miccionL~ emocionales frente a los facco r<!s d.:: estrés. En las per-
los proceso> mer:ihólico., Je la, cclulas indi1 iduJlr.:S.
son.ls con tra~wrnos de la salud mcnt:1I. pueden imeracruar en b
produ1.:ción de símomas asoLiados con el crasmrno. El campo dt:
la rwumfam1:1cologia se-ha ccmrad1• c11 la modulación de los men-
s;1j.:rns endógenos\ en los ~isrcm.1~ de .~eiialización que nmtro-
1. l .:i Cf.)ilStancit en 1.m sh<cma abicno, t'"OlllO d de 11ue~rros cuer- 1.m la wnducca en el u~1ram icnro de alteraciones rncnralcs como
po;, rc4uien: mecanisJno~ que acrúan par~ manrener esta cons- los rr:l~mrnos ele la ansicd:id , la depre>i<Ín y la csq11imfrenia.
tancia. ('...urnon basó e5c;¡ prnpu~·Ma ,.n d clltHh.Ími~ro de las
formas en que <:e regulan si5lcma~ csr:ible~ como las concenrra- Sistemas de retroalimentación
doncs de glucosa, la rempcramr:i corporal ~· el .:quilibrio :icido- L1 mayor p:uce de los sis~t·mlU di: conrrol del Clterpo ,1crúa
base. por mt-c.111ismos de 1?!To1;/imt'm11citi11 11t-gn1ira, t¡tr<" hrnci(man de
2. Lis cond1aones csrables requien.:n que cu;ilqui:T ccndencia lucia manera similar al rermostaco en un sísrcma Je c.-tlefacción.
d cambio se enfrente de manee autom:iuc;i con fucrores qu:.· Ca1a11dn la fun.:ión o el valor monirotiiados disminuyen por de-
resist~n el cambio. Un aumento de la gluo::mia produce sed. b:ijo dd pumo de regulación Jcl si>tt·ma, el mee.mismo d.- rerro-
como inrcnro del or,;;ullsmo para diluir la LOllt.cuu~ción de azú- :tlimenración hace que la iimción o d valor au menten. y cua1ldo
car en el lí'lnido exrracc!ular. 1:1 !Unciún n d valor se incrementan sobre el punto de regulación,
;\. El si~c.:ma regulador c¡ue decamiiu el csr.1dn dt. h<>mt'.cistasia pre- el mc:<.-:inismo de raroaliment:11.:ión hace que se red ttzcan üig. 9-
.;enra v:lrio• mecanismos cooper:idord (¡uc: :ictú,llt en forma 1). Por ejemplo, <.·n c:l mc.;;111i~inn de retroali111.:n raci6n negativa
simuldnca o cons<'t:Utiva. l.a glucemja ~ regula por la insulina.
que c:ontrol:i b glucemi:1, un aumcn t (J dd nivel de la glucosa en
el glucig6n y mr.!S hormonas que cormol.tn su liber:ición del sangre esrirnula un incrcmcnco de b in~u l in:i. qu.:: genera una ma-
hígado o m cipcu:ióu por los tejidos.
yor eliminación de la glucosa dt: b sangre. Cuando la cantidad
4. Ll homeo~rasis no se produce por ~"':lSWllid...d. sino qut> es rcsulra-
de glucosa que abandonó el corrence ~:mguíneo es suficicmc para
do de un:i :mronomia organizada- hacer dc.,cc11der los ni,,eles de glucosa en s;ingrc. se inhibe la se-
(Cannon \~. Thr U'Í!dam oftl1e bodJ- l'uev.i York: W:W. ~orron.
creción dt• ifüulina, y el glucagón y <>tros mecanismos conuarre-
gul.1dorc~ <.'Sri mul:m la libt:ración de glulO~a <lel lúgado. lo que
l \l.~ 2: 1'- 299-JOO.)
h:1ce que b glucemia n1eh~1 a los 1-:Jlmcs 11111 males.
CAPfTUL09 Estrés y adaptación

I.a ma)OT :iwncíón puc>lll e11 b promoción de la salud h.1 ;\U-

-- 01sm1nución de la liberación
de insulina y agregado
[OAG 1J de glucosa a la
sangre
1m·11r-ado el imi.:r.:S en los p.1pdcs de la~ respuestas de estrés y e~
mis bioconducrual eo d desarrollo de Lls cnfcrmd:1<lt<S.• FJ eu<i~
puede· conrrihuir en Íorma direcr.t ;l la producción o la exacerba·
ción ck una «nfermc'dad. o faciJimr el desarrollo de condw.:ta~
t como fumar, comer en cxO!So y la adicción a drog.;1s, que a11·
menran el nesgo de ent~rmroad."
Disminución de Aumento de la
la glucemia glucemia
RESPUESTA AL ESTRÉS
t :\ principios de h1 d<icacfa de 1930. d endocrinólogo de re·
nombre mundi:il Hans Sdye Fut: el primero l'n describir Wl con-
Aumento de la liberación Sensor de junw d{" cambios ..i.nacómicos cspedtlcos que se producían en r:1-
de 1nsuhna y ehm1n3cion
de glucosa de la sangre
\gl~:,~:,rRlas) ras expuestas;¡ una varied.1J <le estímulos experi111cnt:11L.., tlit~n:nrcs.
~ Esre :iumr cornprendiñ que .:sros tambios t·1~Hl m:u1iÍt.:sracioncs de
los c.~lucrzos Jd cucífXl p;1r:i adaprJrse :l los cscímulos. Sd) e Ji.:>·
9-1. Ilustración de los mecanismos de control por retroali·
'=-ig.
cribió d esrres como ~un ese.ido manife.,caJu por un 'indrom" cs-
mentaci6n negativa usando la glucemia como eiemplo. pecíli.:o dd c111:rpo. Jc.-,;irrollado en respursta .1 n1alquier esdmulo
que: le pl:tntt•t una dtm:inJa sisn:mic,1 íme1ua". 1'1 Ya micnrra\ i.:ra
un joven esmdianrc de \1cdicina, Sdye notó que: los p:u;icrm:s con
G razón por la qt:c la mayor p•lrl<' de lo'> <isrcmas d, .:omrol
Jiv..:rsa... en~rmedJde5 renian muchos signos y ~imornas en común.
tlsiológícos füncíona pu1 111i.:c::mi~mn~ de ri:rroalimenr.ición ncga·
Ohstrvó que "si 1m hombre pai.lt·ct una pérdida de sangre, un:t
tivos en lugar <le: hacerlo por mt't1mi.rmos d~ retro11/immt11riá;J po·
c:nformedad infoccios-.i ,., un dnccr av-.;nzado. pierde su aperiro. ou
sitfros e~ que uno posidvo pro<.!111.. c inL~G<bilid:1d ..:n lugar de e;.·
potc111:ia m11....:11lar y su \ulunrad de llevar a c:ibti cu;tlquicr cosa;
rabiliJ;1d en w1 si~ccma. Se gener.d un ··ido en el que d e~dmulo
por 111 ¡!eneral d paciente 1cm1biti11 pierde pc'o e induso su cxpre~
tlt-<;en<.:ai.lc11anct· produce mih <le lo mismo. Por cicmplt1. <.:n ltl1
~ión fotial tknora que c.·sr:i enfermo'"." Sel ~·e denominó esro '\in-
~isrema de rcrroJ.limenmLitin posici,·o. la i.:xposicion a un :u1mc11w
dromc de s1mpkmcnrc. ~.1r cnt~·rmo ~.
n !a t<'m¡x:rawra dd mt>dío .m1bicmo: ii:voc;irfa los mel·anismo~
\ c.omic.:111011 <le;;¡¡ c..mcra corno cirniillcn c.-..¡.-1<.·rimcnml. Sdyc:
.:ompc11s;1torio~ <füe11ado~ p;tra au1m:nrar en lug:ir de di.mi in uir
notó que en la' r.u-¿' que. usab.t para sus 1:xperimcnm~ ap.1rcda
.. rcrnperarura corpor:il.
un.t ni:td:i Je. :i~r.md.1mic:nm '"l'ram:nal :mona rimicJ. y úlcera
b:brm. :.1. DIO• ero ,;amh1l» s..- rrodudJ.n ,n r..:sput!sc.1 a muchas
En resumen, la :ulapración fisiolúgic.1 }' pstcológic.1 implica b provocacione~ o:perim~·ncales diterenre.~ o i rtnpccífil.;1.,. Sdyc.· asu-
capacidad de m:intrnc:r la conswn1..iJ <ld medio i11cemo (ho- mio que el eje hipotJl:irnico-hipoflsario-~uprJm:n:tl \hypor!1t1!11-
meo~u.~is) r de la rnndm:r.i dn{t" un~ ;101plia gnna d.: cambios mir-pi111irnry-•tdm111/, H f>A) t1:nía un papel fundameni.11 o:n el dc-
en los medios 1nccrnn y cuerno. C:<1mprcnde sisrcm~ de con· sarrolln de esta respuesta. Para él. l;1 respuesta a los facrore~ dL
rrol de recroalimemación negariva que regul:in b función celu- csir,:~ c.:r;1 un proceso qm· pc:rmilÍa que IJ~ r.iras resistan l:ts pro·
Lu, concrolan lo~ prrx:i:sos ,.iraJe,. r.:gulan la conducta e inre· vocaciones cx~rimcmalcs usando l.i función del sistema que fuera
gran la función de los i.lif<.rcml:!> sisremas corporal<!;. más capaz de.- respondt!r de la mejor manera .1 dl.ts. Denominó
dita rl·~pui.:sca ,/11drrJ111r 11r 1uhtp111riti11 .'l,1'111'1~;/ (gcncrc:lle~ ad.tpta·
rion~-syndro111. CAS): gmeml porque el efccro er¡¡ una reacción
1Estrés y adaptación sistémica gener:il, de ,¡d,1ptrKÍÓ11 porque la resvuesta aparecía como
re:icción a un facrur de csrró; y ;íudroillr' porque 1:1\ ma11iíi.:~ca·
ÍJ('>f'llé.< di' l'Olll/httcr ese,1 mdríu rlt"f t'lfjlÍtulo podrd 1ilm11::,,1r IM ciom.:s fisicas crJn coordinada:. y dependientes un:ts de ocr:1~. 111
- mes 11hjetinu: Según Sclre. d GAS cvmprendc eres fuses: la de 11/,mnll- hi d(•
rr.wtmá11 y la de 11t¿orm11ientu. La primera se caracteriza por una
\ u110ccr b ddinici<.'l!l J<' 'idye de: cmés cscí111ulació11 gi.:neraliz:tda del sistema nervioso simp:irico y el eje
1"íinir fiutor de nrres HPA- que ciene como resultado IJ liberación de care.::olamin:I\ y
irar Jos fucr0res que influyen en la nacurale7.a de la n:~pues­ corrisol. En la fase de resistencia. el organismo M:lc"<...ciuna los c:i-
:.' ,1! esrrés naks más dt·1..ri\·o~ \' crn11úmicu; Je defcn~a. Duranre su rr:tn~­
=-;;plicar bs inrcracciones enrre los compon.:mes del sistt:ma curso. caen los nh·eles elevados de .:orrisol presentes duranrc l:i.
- ; rvioso que median b res.puesta al esrres primera fax, porque Y" no ~e 11ct.:c~1ran. Si el facror productor de
:-,._.,..:ribir las respucna:. al esrr¿s de lu~ ~i~remas n<.:rvin.~o amó- c~trc~ ~e prnlonga o super;¡ la tap:icid:id <lcl cuerpo para dden-
' >nw. endocrino, inmuniurio y m11sc11lnesc¡udC:cico &:rs<:, comi~·n¡,;1 Li fase d.: :igotarnicnro. durante la cu.tl se agoran
.;>licar d rro~i!O de la adaptación lo~ rt"(:ursos y aparecen signo; de ~gaseo y d..:sgasre'. o de daño
· _mt:rar por lo menos seis EH.1l.m:s que; influwn sobre la sisrémico.' · Sdre :irlrm;1ha que much:is af~·(-ciones, como diver-
, 1J:ill de adaptación de una persona sos rrasrorno~ cmociun.ill;), lo~ dolores de cabeza algo mol..:.sros,
· , :nnar la t:xpt:ricncia v el .ipr.:ndizaje previo al proceso de d insomnio. el m:tlesrar estomacal, hs úlc~ras gáscric:i..~ y duode·
~ -:ic1on nalc.~. ciertos ripos de crmornos reumático~ y las l"nfermcdades
· pJrar la reserva anaromka r fisiológica cardinvascular.:s I' n.:m1k.-s parecían inici;1m: o cscimubrse por ac·
'• ner una manera por la que el apoyo ~oci:1J puede amor- ción tld -propio. cuerpo. dehíJo a sus reaccione.• de adaptación
: _ ~ los desanos de la adaptación <lefccruo~as a agenres que pi:edcn prornc:ir k..-siones~. 1
-.' -- -
- ..- = . : - ~ __¡p_•ra.e:-- .ntegradora~
_ __, -f=•:te> Jcl medio ambienrc: rc.:;ponsabl:::> d..: in1t.'gr:i bs señal:.:~ rcdhidJ~ :t lo brgo c.k l:L'> vi~.< nt:urosensiriv;i)
.ni.:1.ir b r..~~puesta al ~seré~ ~e llamaron jfiaarel dt' e.arr." (rtresso;:<). r la; provrnícmcs d..: mcdiadorc.:5 .:·irrnbnrt•s prescnres en el m-
:icg<m ~elye, ésros podfon ser endógenos. origin.1Jos en el interior 1-remc sanguíneo. Adcm:ls. d siscem:t inmunir;irio ~1.focca \'e~ afec-
dtl cuc-rpo, o exógenos. provenienrcs del cxn:rtor. 1' Al e..xplicar la t.1do por .la re<pues1:1 :il c~ir~s. r n d cuadro 9-1 se r~·sume la
respuesta al <.:srn: .... Sd} l' prupu.;o <vi.: du> fonorc. J<-rerminan su accion ce i.i.s hormona.~ C•)mprom ...riJas en bs re!=pucsras neuro-
narur.1Je-¿a: las pmpiedadt'.s tld faaor de esrr..:~ y d condi.:iona- mdocri nas al c»tr¿s.
mirn10 de la persona que.: ~e csm::sa. Señaló que no todo..; los tipo~ L.1 rc~ puc~ra al ~_..rrc'.-s l".\f.i cli,..:iiad;i p.ir.1 prott'gcr a la permna
de ~·strt!s son ¡x-rjutliciah:s; por lo tamo, an1mi los tc!rminos eue,·- freml a las amc11:11;1:. :igudas comr.1 la lwm{'<.l>tasis v en condi-
trés y disiris. 1 ~ Sugirió qu.: los pcríodoo de estrés lcvc, hrevc~ ,. con- cion<:> normales es lim~;1da cn cl 1icm¡m. Por consiguicnrc, en
trolables podían consider:Hse esrím ulos positivo, par.t d cn:ümienro círc.:unstancias 11ormal1:s. his r.:~pue.\r,1s m:urnle.'> y la;; hormonas
v d <.k s;uro llo emocional e intdecmal. L1s siumcion..:s de disttés que se liht•ran du r.intc b re>puesrn no dur:111 lo suficiente como
~loÍCQlógico 11 físi..:o gr:w~. prolongadas v no cn111rolad"~ >011 la.~ que par,¡ c.1mar J;1ño a los rc¡idos \Í1,1b. Sin t"mba rgo. e11 siruacio-
d~Cct:ln la sal11J. ª l'or 1:j.:mplo. b al..:gria de cramform.us-: .:n pa- n..:s en l¡ue la respuesc.1 .u escrés e~ hiperncciv.1 o habimal. los mis-
(h r el dolor de pcrdt·r :1 uno di: los, padres >im t:.xpericncia;, difr:- mos c.:;;nibio... tisiológicos y Je .:onJu.:1a {p. ej .. inmunosuprcsión.
renres por compleco. pero su elecro cStr::s;mr..:, l:i J..:mand;1 inespe- :ic1 j,·a.:ior. del siscema simp.l:icol inducidos por la rcspuesca puc-
dfll'•l de adaptarse J una n ueva ~iruación. p11eJ1: ~er similar. J..-n r 1~111sform:1rsc: ..-n 1111a ame!1aza a b 11omcosrasis. Si la re:--
Los focrores de csrrés ncndcn a produ..:ir r...spuc:.cas Jifer.:nre~ p1 1 e~ t:1 :11 .:srrés es hipoacri1·3_ b pasona pue,{e ser más suscepri-
en distinrns per;,onas o en un;t sol,1 en momcnws Jivcr.~os. lo q ue bh· :1 cnh:rmctl:tdc~ . 1 sc>Ci:1Ja~ con L1 Jc rividad t:xcesiva de l:i
• ' • 1
indica la influt:11cia de la cJp;;cidad d.: uJa pt.t( íc'111 .Id individuo. r~·~ 1)llcsr ;1 mrnuniraria.

o se.i, lo que Sd;·I." lla1111í ¡;1twn·~ n.mtliciowmtr... É>tll> pueden ser


incernos (p. ej .. la pr<!disposición genética, cd.1d ~c.xOJ o cxremos Respuestas neuroendocrinas
(p. ej .. la exposició11 a .1~1Hc~ r1w<lioarnoi:.-m:tles. cxp~rio:-ncia:. de L.1 inrcgración Je las respu.:osrn.;; .il estrés. que tiene lu{;a> a ni-
vida. fa.:rores dk·rér:co~. nivd d.: apoyo soci.ll). 1 F.I rics{!O rd.1- ,.el dd ,isr(·ma 11..-rvioso <..:nrr;il lS~C). es 1..ompkja y no se co-
1iv<• de des:1rrolbr un proceso pamlógict> n:i.11..io!l.1Jv con e-1 es- n1Kc por compleco. Si: basa en ld comunicació n. a lo largo de vías
m:s parece depcndc r. pur lo menos <en pan~. <le t:.\l<lS Gtcwn:s. m:u ro nak:s, enrri: e<lTlt.'l.t ccr<:hr.1J, ~is1t.•mt1 1fmhii:o, r:tbmo. hipo-
r,í!amo. hipófisis y sistema rt-1icular acri v;1dor (SRA) (tlg. 9-2). La
1nteracciones neuroendocrinas-inmunitarias ..:orrcz..1 cerebral parricip::t en la vigilancia. la co~nición r la arcn-
.::ión enfocada, ; d ~i\l<'m:1 limbico ~ d r.:.,¡:x1nsahle de los ..:om-
l...15 manil6taóom.-~ J1: la rl·~pu.::.ta al c.'iiré' t..,r.in muy in- pont'nccs <.·mociunab \p. l·j.• mi..:tlo, <.:K.:icación, irn, cólera) de la
lluid;i~ por los sistemas nervioso y cn<locrino. LI neuroendocrino rc\pucsca .u esrrés. E! rú!J111n fom:io1:a como cemro de rransfc-

CU.A.ORO 9. 1

Hormonas asociadas con Fuente de Efectos fisiológicos


la respuesta al estrés labonnona

catecolaminas (noradre- Locus ceruleus. Produce una disminución de la liberación de insulina y un aumen-
nalina. adrenalina) medula suprarrenal to de la liberación de glucagón que resulta en un incremento de
la glucogenolisis. gluconeogénesis, lipóiisis y proleolisis, y una
disminución en la rec.aptación de Ja glucosa por parte de los teji-
dos periféricos: aumenta la frecuencia cardiaca y la contractili-
dad del músculo cardíaco y del músculo liso vascular: también
produce una relajación del músculo bronquial.

Factor liberador de corti- Hipotálamo Estimula la liberación de ACTH en la apófisis anterior y un aumen-
cotrofina (CRFl to en la actividad de las neuronas del loc.us ceruleus.

Adrenocorticotroñna Hipófisis anterior Estimula la síntesis y liberación de cortisol.


(ACTH)
Clucocorticordes fp. ej .. Corteza suprarrenal Potencia las acciones de la adrenalina y del glucagón; inhibe la
cortisol) liberación o las acciones de las hormonas reproductivas y de las
estimulantes de la tiroides: produce una disminución en las célu-
las inmunitarias y en los mediadores inflamatorios.

Mineralocorticoides (p. Corteza suprarrenal Aumenta la absorción de sodio por parte del rinón.
ej .. aldosterona)
Hormona antidiurética Hipotálamo, hipófi- Aumenta la absorción de agua por parte del riñón: produce vaso-
(ADH o vasopresina) sis posterior constricción; estimula la liberación de ACTH.
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CAPfTuLO 9 Ewés y ad aptación 19 1

rcncia y es impo rcance en l.t rccepciün. nrdcnamic11ro y disrribu- dt· Li •H:tividaJ hipofisaria )' )uprarrenal, r un ne urocra nsmisor in-
ción de las aferenci:is sen.sili\:lS. El hipotalamo coordina las res- mlucrado c:n IJ ;icti\'i<l2d dd SN.A, d merabofümo y la con-
puesra~ <ld sim:mJ endocrino y el sisrema nerdoso au1u11omo duw1. •;Lo~ receptores parJ FI C se disrribuycn en codo el ce-
(SNA}. El SM modula el esr::do di: .1k-rra m<:ntJl, la ;1crividad rcheo así como en muchos sirios pcr1fcrícos. E! FLC del
dd SNA v d tono dd 1miswlo ..-~4w:l.:tico. usando b informJ- hipocilamo induce la secreción de la hormona adrenocorricorro-
ción procedent1: de cm :lS csrrucrurai. neurales. L1 tcn~i ón muscu- tina {ACTH) por parce de la hipófisis ant.-.:rior. L~1 ACT H . •t su
loesqueléric;1 que se produce durante la respue!!ra al cmts refleja vc1., estimula la glándula suprarrcn:il para qm: sinterice y secrere
la m;1vor acrividlld dd SRA \' 'u inllucnci:t en lo~ óruuros rcfl<!- honnona5 glm:o;.:orticoides (p. ej .. co rtisol).
jos q~e controlan el tono :n~s::i.Úar. La.< hormona» glu~"OCorricoid,~ ricn<'n varios dccros fisiológi-
cos din~cros o indirecros que m1:Ji.m la n.:~put'Sra al e,~tré.\. r1:-
Loals ceruleus. n prin-.ipal compon.:ntt'. neurdl de la rc:spuesr:i fucrLan el efecto de orras hormo11as de csrr~s o 'uprimen otros
neuroendocrina .il 1;~crts es una wn.1 Jd crotlCO cnct:lalic() llan1a<la wm p!lnenre~ dd ~i~rcrna de cstr~s. En c~'Te senrido. el corrisol ac-
locui. ccrulem tLC). P É.sre se encuenira dc:m;a111c11ri: pohlado por rú.1 Je manera simulcánca como mediador de h1 respuesta al e~
neuronas 1.1m: pmduccn 11tlr:idrenJ1in:i ( Nf,) y ~e cree que t'S ei si- crés e inhíbidor de esa respu.:.sta. Je forma d.: cvirar l::i ac11vación
rio inn.-grador {'<:mr.11 <le la respuesl.1 del SNA a los ~tímulos c- C:\cesiv.i." El wrri~ol mantir:ne la glucemia por antagonismo de
l!esances ifig. 9-JJ, El ss..qeir.a l.l ~-K\ tiene ,.;as Jfcrcntes al hi- lo~ cfccros de L insulina ) rcfu~·na el r:fecro de las carccolamina~
p11r:ilamo. el sistem;1 limbico, d hipo..-:impo y l:i corr~a cerebral. ~obn: d si~i:ema cardiovascular.
1-.I si\tt:m~ LC-NA prctnlk'H· la adaptación J ur.int.: una sirua- Ta..'11bién supmnc la acm1dad oMwblá.süca, la hcmaropoycsis.
.:ion ótresant::. L.1 manitescación Jd si~rem:i ncrvimn simpáriw d:: 1.1 ~inrr.>is de prordnas y colágeno. y las respuestas inmunita ria~.
l 1 re:icció n de estres ~e dcnomr:ió rc-,pum.1 ~ l11rh11 o h11id.1. Ésra To<l2s ::sea~ funcion..:.) escin destinad~ a proceger el organi~mo con-
_, la m:h r.í.pidJ d1.. l.1s r¡:-spUl'SIJS JI cm~ ~· r.-presenr.i la reacáón cr.t los decws de un facmr de cstrc.~ v a cnfocir l;, cnc·rgfu en re-
,[, '11pervivencia b.b1c.1 •k nuc'itrQ<; Jntc:pas.tdu~ primitivos cuando rnpcmr el equilibrio ame un desafío ~do a l;i homcos~:isis.
" confrontaban 1..011 los p1..ligros Je I;¡ n:iturJle-¿¡1 ~- ~us hab1[an1e:1.
¡.:¡ ,tumc:nto <le l,t actividad simp.itica en d cerebro i11crc:mcnta b Otras fwnnonas. Un;¡ amplia v,1rit'JaJ de ocrns hormonas. <.:o mo
~1cnción r la vigil ia y. por lo ramo. e:. rrobablc 1¡uc im~·mif1qu.- b la de crecimicnro. la ri roiJt11 y las reproducmras. también res-
.. 1c:muna. ~ ti-ecuc:nc::l.i .::lidÍJC:\ y re,¡lir:unri•1 aume111,m. la.s m<.- ponden a sicuacione~ escrcsamcs. Los sisn:mru. rcspollsables de la
.~,,~ \ los pies ~e humedecen. l<l.5 pupilil-" ~e dil.ir;in ~ s..-ca 1.i boca n::produccion. el cr~-cimienro ) l.1 inmunidad ~<' relacionan en
· dr~minuye !J :i..:civid¡¡J Jd aparato e;:Mrotmt'l>tinal. ti •rrna din:na wn d ~isrema dd esir.;,, \' los cf;.:cros hormonall:$
d<' lJ respu1:sr.; .11 e5rrés los afccc:lll en g;._m medida.
Factor liberador de cortlcotroflna. El lac1or liberador de cortiLo- Aunq11.: l.t h opm111:1 de 1..rcl' imic:mo primero ~e dev:i al co-
,,flna (flC) e:; un ..:ompurn:mc: endocrino fw1<l.11n1'11t~I ,[e la micnw Jd t·~m:~. l.1 preen.:i.1 prolongada de corrisol conduLc: ~1
-puesra new·oenducnna ~•I .:sm.~ (vé;isc fig:. 9-3). E:.l FLC c:s un:i su supresion. así como al de la ~om.uomedina e y de orro~ fac-
>rm1111;1 pcptidi..a p<:<JL<:n~ qu, ~: encuentra en d hipotálamo y wre~ Jo: crc:c1mienro. y riene un decio mhibidur crónico sobre el
-rucrur.is exrrJhiporalamicas. con1 0 el si.srema l1mh1co ,. el ~rcum1.:n1u. t\clt.:m;ís.' d Fl.C 3umrn1;1 en forma dir.:cra la soma-
•11(•1 enccfül icn. fa ;l la vic1. un regulador endocrino impo rr~ntc toestarina. que ,1 >u vci. inh1lx l.t secreción de la hormona de en:-

1Corteza cerebral j Aumento de la atención

&
y la vigilia
Alteraciones del sueño
J
1 Sistema lfmbico '
• t
'f Formacl6n reticdar
1->- 1 Hipotalamo Sistema activador
' reticular (SRA}
I
1
1 '
Hipófisis 1
1!
Sistema nervioso
~
1

¡ autónomo
A..Jmento de ta frecuencia
Husos musculares y asa
gamma
Corteza suprarrenal Aumento de la tensión
cardíaca y la ~ens1ón
Aumento del cortisol muscular
arterial
Altera cienes en el Dilatactón de las pupilas
melaba lismo de la Boca seca
glucosa. las grasas Aumento de la sudoracion
Sistema Inmunitario 1
y las proteínas Resistencia disminuida a
de las manos
Supresión de las las infecciones
Aumento de la
respuestas Inflamatoria Alteraciones de la l
1 coagulabifidad respuesta inmu nitaria
e lnmunitaria de la sangre

f"i¡. 9-2. Vias del estrés. La linea punceada representa la retroalimentación negativa
UNlDAD Lll Funciones corporales integrad oras

Fig. 9-3. Regulación de la respuesta al estrés


por el sistema neuroendocrino-inmunitario.

Glándula
suprarrenal

Cortiso•

cimiento. Aunqut'. la rt"bci<i n es cspcculnriv:l, lo$ d~ctos del es trés puesu al emes pw.:d en ser refü:jo Je alreraciones dd SNC t:¡UC'
sobre la hormona Je crcdrnil·nm pueden proporcionar uno de lm ,;nn resulrndo de?: la re~p11es1:1 inmuni taria (v<'.~l' tlg. 9-3). las cé-
t:'slaboncs vimk-s para .:omprcn<l.:r la ini.11ficienci,1 dd cn:.:imienco lula!> inmune~. como los monociros y los linfocims, pueden al~l­
..:n lo, n iño.>. vcsar la barrera hemawcncefalica y pern1anf.'cer en el encéfolo •
La secreción de corcisol inducida por .:strés tamhién ~e asocia donJt' s~:creran 01ocin;1~ y orros med iadores infbmarorios que in-
cnn niveles (fomi nui<los d.: hormona mocsumulanr(' y rnn la in- fluyen c:n b respuesr:i al csrrcs. En el caso del cánce r, esro pod ría
ltihiciún de b co nversió n de: la 1iroxin:1 (T l a trirodorironina s:gnificar que los scnrimienros subjetivos de impotencia y deses-
(T). que: es biológicam1:1m: más act;va en lo~ tt"jidÓs perifrricos peración que se relacinnaron reiterada~ Vl..'Cl'S al inicio y en la prc>-
{\'bsc cap. '12). Ambos cambio$ pueden <;t·n ir como un rm·dio gresión del cáncer pueden surgir como manifesración secunda ria
para com<.>rvar la energía en momen tos de L.'.>Ués. a los .,.fei.:ros s<'1hre el S>:C de produccus libnados por las cél ulas
La hormona an ridiurét ic,1 (HAD) también p.m icipa 1.:11 1~ r<'~­ in rnu rn:s durante los primeros e.radios de la cn fcrmccfaJ .' "
puesra .il esm~s . .:n particular en el estrés por hiport'111>icin o el qut· E.1 mecanismo exacto por el c¡m.: el esrr6 produce su cft·cw
~e Jebe a la pérdida de volumen líquido. L.i HAD. también co- ~obre l.i respuesta inmune se desconoce y es prohahlc: que v:iríe
nocida como l'llsopreshll/, aumenta la rei<:nción di: '1gt1a en los ri- de una persona a otr,1, en función J< la t!or,1cití n genélica y los
ñones, produce vasoco nsrricción y p<lrece :ic1uar sinérgicam enre facron.:s ambicn mle>. l.m :Jrgu menco~ rn<~ importan tes que '1po-
cun el FLC: para aumenrar la libera::ióu de: ACTH. van la imcracción enm: los sim:rnas neuroendocrino e inmuni-
El FLC inhibe bs hormona~ reproducrnras a nivel hipofismio ~ario deri,·an de l.is pru.:bas que indican que los siscemas ínmu
y el corrisol lo hace a nin·I hipoflsario. go11:;dal y d ... tejido< nicario y neuroendocrino comparten ,·ía.s <le señale.\ rnmunc~ (es
blanco. 1 La sepsis y los rr:wmarismo> grav.:\ puc:ckn inducir ano- decir, mo léculas mensaj.:ra y receprores). que la~ hormonas:· l o~
vu laciú n v amenorrea en l a~ m uiere~. así como dimi imúr la cs- ncu ro p¿ptidos pueden altera r la f\1nción de las células in munes
pe rmarogtn csi~ y los niveles de t::~cosrerona i.:n lo~ hombres. y que d ~i~ct'm:l i 111nu11iwrio r su~ mediadores pueden modular
la función neuroendocrina. . e1 Se informó d hallazgo de recep10-
Respuestas inmurutarias r~ para una cantidad Je hormonas y neuromc.:diadores comro-
la caracrerísrica disrinriv:i de la rcspuesra :tl escr~s. desLrita ¡)()r 1ados por d SNC en l.1 superficie de los linfocirns. Encrc ~, 1 0~
primera vez por Selye. es la presenci,1 de Ílllf.'raccioncs cndocrino- se encucncr,111 n:.:eprores para. glucocorcicoiJes, inrn lína. ccsw~­
irnn11nicari ,1s (es decir. aumento de la producción de conicosce- rerona. probcrina. c.itecolaminas, cstrógenos, acetilcolina y hor-
ro ides y acrofi:i del rimo) que se sabe <;uprimen la r..:spu::sra in- mona de crecimiento. lo que sugiere que esca~ hormonas influ-
rnunirnria. En .:onjwiro, esros do~ componemcs dd sisrem.i de yen en la fünción d..-1 linfocilo. Por ejemplo,~-= ~.1 he que el corrisol
esrrés, a t r.1vés de vía.~ endocrina~ y de n emou~umni~ores. pro- sup rime la funció n inmun itaria y en la clínica se usa n dosb fo r-
duce n lm cambios Hsicos y conduccu,1ks diseí1ados pa ra Ja adap- maco l6gic:is Je coni,ol para an ular l.1 respuesta in mw1c. 1 lay
r.1ció:1 al esrrés agudo. (;r.111 parre de la licerntura con respecro al prut'bas de que el sis1cma inmurúrario, a su vr:1., influencia la
e~crés y iJ r~pu~-sta inmunir.iria ~e centra en el papel ca~;tl Jel función neuroendocrina.'" S..- observó que el eje HHS t:s acri-
esrrés en !.is enfermedades relacionadas con mecanismo> inmuni- vado por acción de cicocinas, como inrcrleucina-1, inrerlcuLin,1-
tarios. T.1 mbién sr: sugirió que pude: produci rSt' IJ ;i 111'1c;i()11 in- 6 y fuctor de necrosis tumo ral, qut: lihcran las c.,~ l u l as innwn<:s
.-crsa; las rnanitestaciones emoci onal~, y psicol<>gicas de b res- (véase cap. 19).
CAPtrul..o9 Esrrés y adaptación 193

Una S<:l!llllda da posiblt: r>ara la n~ulaci1ín ni;urocndocrina de Adaptación


Lt función inmune es el sisrem~ nervi~so s1mpirico y l:J liber-ación Dditdo .1 sil ,isrt:m;1 nen·ioso e intelccro muy desarrollados,
de: cnc::rnlJminas. Lo:c ganglios lintlow~. el rimo y d hat.0 e:.tán los ;ere; humanos ricn.:n por lo general mecanismos alrernaü-
incrvados por fibras dd SNA. El FLC de acc.ión ccnrrdl :1cciva el \'Os de adaptaci<'>n y poseen la capacidad de concrolar mudios
'\NA a rr.m:s de vía.~ descendenrc:s mulrisi mipticas r IJ adrenaiin<t .~pcccm de Sil medio ambicnre. El aire acondicionado y la ca-
ci11.:ul:1nte ;icrúa de forma sin.Ergii.:a COl1 d FLC r el corrisol para lefacción l't'ntr:d reducen la nccesid.1J di: ;1Japt:1rsc 3 los cam-
inhihir la !"unción dd .~isrcma inmwmariu. bio) c'\rrcmos de ter.iperan1r.1 .unbienra.1. La d isponibilidad de
El t'm.!s no ,olo cambia la magnituJ d~ la expresión inmune. agentes antts¿pcicos, las inmunizaciones y los anribiócicos eli-
,¡no ranibién b calidad de la r<!Spuesta. l.J, hormonas de escr6 minan la necesid,1d de responder a lo~ .igent<:) infecciosos co-
,~timulan difcrenctJlm.:m..: la prolifcr.wion de subtipos d~ lin.fo- munes. /\ l.t vez, la tecnologia modern,1 cre.i desafíos para la
~itos 1 :iuxiliadores. Debido a qu.: estos ~ubripo~ de c¿luJas auxi- ad.1ptac1ón r proporciona nut:\·a~ fue:ile!> dt' esrrés, como d au-
!i.idor.I\ T '•'1.Tl:t¡lfl difor..:ntó ciwcina~. t'.'l>timulan :Hpenos Jiver- ruC'nto dd ruido, la conr-amin~cion armoslerica, la exposición a
'º' de Li rc.,puc~r:: inrmmc. l.;n ~uhripo ti.:ndc .1 c~Limul:tr la productos químicos dañinos y los cambio) cn el riano biológico
r.:;puc:st.i medi:ida por células, t:n ramo qu<: orro riende a acrin.r impu<=Hl>) por d rrab.ijo por rurnm y los via¡e~ aéreos entrt' con-
l··~ linfocito~ B y la., respuestas inmunes humorales. tine111e,.
Son d.: inreré..~ panicular las diferencias de la respuesta corpo-
Afrontamiento y adaptadón al estrés ral a los aconceci.mienmi. qtl~ amen.ri:;\n la inrcgrid.1d de los am-
L:i capacid.id Je adapr,mt" a un;i ampli:1 gama de ambienres bientes fisiolüg1cu del cucrpo y psico~oc1al de I:\ prr~ona. Muchas
·.· Snon:·~ J1• ~rré, nu e, pri.,:uiva d1: 111., ~··re\ humano~. S«g:lin <le l:ti re)puc~ras cld cu.:rpo J los rrasrornos fi~iologicos son con-
Rcné 1Jubc1\ lun microbiólogo cono..:ido por su~ .:srndios de Lis rrola<l.1s en forma conrinua por meca.nismo~ de rcrroalimencacit'>n
. ~spu1:,r•tS humanas al medio ambieme global). "h1 .idapr..tbilidad que:: limitan fü aplicación ~ la <luradón d.: su efecto. Por ejemplo.
< .-n.:ucntr::t en roda., las formas dt: Yid~ y qm7.:ÍS e, d acriburo el aumenro Je la frecuencia car<líac..-;i mt:diado por d reflejo a la
..¡;:.: dif.:n:ncia con m.is d:irid:td d mundo Je b \'ida Jd mundo pn..">iun que se produce cuando una persona pasa de la posición
:..- b m.m~ri.i inJnimada· ..?- Los organismos \'Í\'ienres. no imoorra \".1<:cmo.· a la J, pie e~ o..tSÍ in~tam;i1K·o y ,fo,:1parccc en ;1.:gundos.
• .1.in prtffilllH>~ >\!:tn. no se ~omc;cn cn form:1 pasi\'.J :JI imp:icro 1\cicma~. Ja rcspucsra a las pcrmrh,lCiOne~ fl~ioJógicas que amena-
.:.: b~ fi.11.:1"1.1-. dl·I medio amhit'nce. Ellno; i1m:111 m r.:,pnm.!...r me- 1.an la integridad del medio imerno es <.:spc.:cillc.\ para la amenaza;
~l Jnte l.1 adapr.iciun, cad..i uno a 5u nun<:r.1 peculi.ir _,. mJS con- ,·l lll<:rpo por lo general no dt'va su tcmpcnHura u1anJo ,e nc:ce-
.111cme. Cuanro ru:is deqJo se encuenrr;1 d organimto e11 la sit,1 un aumrnro de la fnx:u<:nci:i carJ iac:i. Por d cnnt r;r rio. la res-
,Jla (\'Olmi,·a. m.tynr c~ ~u rcpc.Ttorio de rnct,mismo~ de adap- ¡111c~ta a las pcnurbacion~~ psicológic.1~ nu lol' regula rnn el mismo
,;1<)11 y su capacidad para selt·ccionar y limitar los .uptcms dd ¡,mido de 1:sp1:c.:1fic.iJaJ y concrol de la rerroalimC'nr.ición: en eqo~
.dio a11tl1ientt' a los que respondt'. 1 m n11.•c:111ismm má.' cvo- cJSos. el cf..:cw pul.J.: s::r in,1d1..-cuado y <lur.1d::ro.
J.Í<Jnados son las íl'Sput'sras sociales, mC'di:rnre l:is qu1: los indi-
'J11; u lo~ grupo; mo<lifican su.> ambienn:~. ;m h.íbiro~ o .im- Factores que afectan la capacidad de adaptación
. parJ lograr un esrilo de ,·ida que sariüagJ mejor sus La .idlpración implica qm: un individuo creó con éxim un
-.,, :cs;d.1de,, <=l¡ttilihriu ntl<:\'O cnu<: d factor <l1: t.-strú ~ la C<tpacidad de ma-
nejarlo. Lo~ rreJio~ qu1: se LL~an para logr.u csce equilibrio se
J1·nornrna11 t'smurgu:s o mec:m1smos de 11.fro11¡,¡mie11to. Estos úl-
ESTRÉS Y ADAPTAOÓN timo~ ,on !:J,, rc.\pu:..~ws cmociun¡1J<:~ ) conduuualcs utilizadas
pJra man.:j ..1r las amenazas a nuesrr:i homcostasis fisiológica y
• El estrés es un estado que se manifiesta por sínto- psicológica. Segtin Lm1rus. la forma en que :1fronramos los acon-
mas que surgen de la activación coordinada de los tt"c:im i <"nw~ Jepr.:n,lt: d<: la mJnern en que pcn:ibimos e intt' r-
sistemas neuroendocrino e inmunitario. que Selye prccamo~ el episodio. ~ 1 ¿Éste se percibe como una amenaza de
denorninó síndrome de adaptación general. tl.1iH> o pérdida o cnma un J~afío c:n lugar de una amenaza?
• Las hormonas y neurotransmisores (catecolaminas y ( .;1~ r<.:~<:rvas fi~iolügtcas. el ciempo, la Jot:ición gené-rit:a y la
cortisoll que se liberan durante la respuesta al
edad. d nivel J(· ~;i)uJ. la mmición, los t:ic..lo> <le sueño-vigilia.
la imrepidc-2} los factores psico)ocialcs influyen en }¡¡ aprecia-
estrés tienen como función alertar al individuo ante
cion de un;i p<:rsona acere;;. de w1 factor de .:~trés y sobre los
una amenaza o un peligro para la homeostasis.
mecanismo~ de afromamicam uriliLado, par.1 ad:ip1arse a la
aumentar la actividad cardiovascular y metabólica llUt'v:l ~itu:tción (fig. 9-4).
para manejar el factor de estrés y concentrar la
energía del cuerpo suprimiendo la actividad de Reserva fisiológica !I an.atámial. El :nlera «~pecializado pued.:
otros sistemas que no se necesitan de inmediato. au111t·nrar >U rcndi1111c:1110 cardiaco sC'is a sicle veces duranrt· el
• Adaptación es la capacidad de responder a las ame- cjcrcicicl. FI margen dt: <i:guridad para la ,Hfaptac:ión de la ma-
nazas a Ja homeostasis flsica o psicológica y volver a yo r parre J<: los sisrcmas del ClllTpo l"' 1:011siderablemenre mayor
un estado de equilibrio. q ue el ncccsnrio pa.ra las acrividade~ normales. Lo~ crirrociros
• La capacidad de adaptación está influenciada por el ;;ran~porran m.ís oxígeno del que pueden mar los tejidos, d hí-
aprendizaje previo. las reservas fisiológicas. el tiem- gado y los :idipociros almacenan nutricnres en exceso y el cejido
po. la dotación genética. la edad. el nivel de salud y o5en posee m:b calcio dd que necesica parJ h1 función m~uro­
mu~o.uhr nom1:1.l. La cap3cidad de los sistemas corporales para
nutrición. los ciclos de sueño-vigilia y factores psico-
aumentar ~u función >1 ~urgc la ci..:cc.>idaJ de adapram: se conoce
sociales.
como rrrrrM fT;ioMgim. \1udm~ de lo~ org:inos del wnpo, como
UNIDAD ID Funciones corporales i rnegradora~

pulmone~. riiiom:.~ y s up r-.irrcn.1!.:~ se encuentran en pare~ par-.i 111.:~ de i.:~Lr¿~


que rc\1u ic.:rc.:n la pamopac1011 de respuestas ca1-
proporcionar cambién una rc:,er,ra .rn.uómic:a. No se ncccs:itan am- Jiov:::sc11l ar~.El esrrés emocional grave produce J menudo d de-
bos órganos para asegurar la p1c.,.-11c.:ia y d mancenimienro Jd rerioro de la funLiún fl~iologica y limita la ctpacidad de hacer la
medio imerno. Muclrns pcr>onas funcionan <:<•n normalidad soio elección ;1propiada en I<"lación con L1~ n.::ccsidades de adaptación
con un pulmón o un riñtín. En las enférmedadcs rtnales. pnr a b.rgo pla:z.o. Los que rrab:.1j¡mm con persona~ gr.wemem t· cn-
ejemplo. los ~ igno> de insuf-1..:icn...:ia no aparccc:n ha~r:i qnc s<.: h~tya formas saben que fa volumad dt· vivir :i m•'llt1do ricnc una in-
dt'~truido alr,·J<·do1 dd 90\l<~ . de: lo~ ndrones fºuncionames. tluen.:i:1 pmlunda t.:n b , upen'Ívcnc:ia t'n las enfermcdadC$ 4uc
Tiempo. La :idapcacit'in alc,mn ~u dlócncía máxima cuando los put.:dcn ~er monales.
cambios s.: pre,cmaD en form.i gr:idual en lugar de h:iccrlo d,· ma- Nutrición. Hav "iO a 60 nutric1m·~ c:S<."nci:úcs, como minerales, 11-
nera súbita. Por cjl·mplo, es po$ibl., perd<=r un litro de sangre o pido~. citrtm .:kidos grasos. vi camin:is y amino:ícid()s L>sp:.:cíficos.
m ;l~ por una l1cmurragia gJ.\I roi1m·sri11.1l crünic:. du rance u11.1 5<.:- Lls deficiencia, o los excesos d" cualquiera de escos nurricnccs
man:i sin 111a11 i fe~rnr signos de ~hock. '.::>in emlt:11!',n· '"' fanihl.: que pueden alcemr el 11iwl de s:ilud de un.a persona \' dererior•tr la ca·
um1 hcmorr.1gi.i sühira qu..- cau><. b p.:rJ ida r.1piJ.1 Je 1.i mismJ p.u:idad dc: Jd:.ipración. la imporrancia de l.1 nurrición para la
cantidad <le s.tnJ:.'Te cause hipolcll\i1°1n y shock. li.mción de l.L\ .:nzimas. la respuesta inmunicaria y la curncic'.m de
Dotación genltica. L:i acfapr:tci1í11 \é ~rl'rn1 adenüs por la dispon i- heridas se .:ono.::c:: bien. [n c:l mundo. la <l.:rnurrición puede ser
bilid:ld de respm·,¡.1s y la fkx.ibilid.id para sdc:c.:io1rnr b más apm- una de las camas •11:is frecucnrcs Je inmunoddicienci;t.
r iad::i y econó mica. Cu.mto m:1yor C'S el núnwro de n'~pm·sms dis- Entre los problemas asociad.is con lo.~ C.\<.~•l~ dietéciws s" en-
ponibles. más eK:criva es la capal.idad J,. :1dapta.:icín. cuentran la obesid.id y d abuso d<'I ::l..:ohol. La primera <:"s un pro-
L1 dornci<ln gi·nl-tic:~ puede ;!)1.:gurar que los ~isremas qm: ~un hlt'ma l°m.m:nre. Pretfopon~ a p.1decer \'arios problemas de salud.
esenc:ia.lo para ,J adapcación fun1:iona11 en fornu a<lt.:cu«<la. 111- como :me·iosdc:rosis e hipercemión. [I abuso de akohol ~ frc-
du~o un gen que riene ct;:lto> perjudiciaks puc:dr rc~ultar <tpro CU<'nre. Afecca la función c~rel:iral de form¡¡ agud.1 y. a l:ugu plazo,
¡nra la. ad'aptalÍÓn rn algunos am bic::mes. En Africa. el gen par;i pul·Jc ,kn:rivrnr gravcmc:nr~ las funciones ht!p•\ rica, encefáli ca y
la ai1emia de c.!lulas falcifonn.:s persiste en algunas poblaciom:~ de orras t.:St ruccuras virale~ .
porque proporcion:i cierca rt.:>i>t1:m:i:1 a la. info.:cicin por d pará
>ito 1¡m· un.>a d paludismo.
Ciclos de sutñ~vigilia. Se cOn)idc.:ra que d ,.ucño es una función
renovadora . .:n l.i qm: <><.: n..">taura la 1.:n..:rgfa y se regen('ran los tc-
Ellad. La cap:ici<lad dt. ;1dapl:H.ión di,minuw en las edades e~­ jidc>s.:: 1::.1 ~uciio tit·ne luglr de manera ddica. alrernando con pe-
rrc.:111:1., . E.~ui diMni11uida por b inm.1dmc:z de un bcl:111t<.. <le for111;1 ríod\1s d~ vigili::t y awnenro dd uso de encrgia. 1.os ritmos bioló-
mur similar a lo qut: sucede pnr la ..:~ida (k fl'olºrY;\ funcional que gico~ rit'llt:'ll 1111 p:ipcl imporranre en b adapc:ición al csrr..:S, el
se observa con la edad. Por cjrn1plo. d lac-c:tntc riene dif-iculrad desarrollo de enfermedades;; ta.~ respuesus .ti tr:ir:imienco médku.
para conccnrrar la orina debido a HI!> l::'O"UClllr:h rcuaks i1m1a- .\!uchos ritmos, .:orno d cle-can~o y la ac<ividad, d rrabajo y el
d11ra~ ~·por consii;uienre es meno~ G.tp.1/ <JUt' an :.idulro para :1fron cx.io. 1· comer 1 beber, 5C >Ucc<lcn con una ~recucncia s'.milar a la
r:ir JJna disminutiún "n la i n!:(l'~t3 de :igu1 o su pérdida t"xagcr::ida. del c.li;1 snl.ir d~· 21 horas de lu1.-oscurid:1d. El rérmino drmdinntJ.
Una siruación imila1 St: prc:.senra ~n el anámo. dchido .i lo~ C':lm- del latir1 ámr (,1lredcdor, cerca) y die.; 1.dfa). Sl' u~a para <ll'scribir
bio~ en la función renal relacionados l Oll b c.:daJ. e_-;ros rirn1ob dia rios d~ 24 horns.
Nivel de salud. .El ni,·el de s.1lud física y mt·:iral dcrermin:i Las ft"- $c d.:mostró que lu~ m1~rorno~ del sueño y las Jlri:: r:H.:iones
\cn·as ll~iolúgica~ y p.>icoli'lgi c;L~. y t"" ;m fueric d.:rt:rminJnrc dl del ciclo ~ucño-v1gili:: alm"lln b tunción u1munt:. d parrón cir-
la c:1pacidaJ de adapcación. Por ejemplo. l.u ¡xr~on.1.> w11 \º11- ca<liano normal de secreción de hormorus 1• el funcio namiento
fcrmedades cardiaca~ son mt"nos capaces de .idaprar>e a sit u;icio- físico }' pSÍ(ºOióg,ico.1' u:; dos lll:lnifesracion~~ mis frecu.-nte~ de
una alreración dr:l ciclo sueño-\'igilia ~011 d imomn io y fa rns-
p1:mióa del sueño o la son11mlc11cia JumcncaJa. En :tlgun.is per-
sonas, d e~tr¿s puede proJucir rr.1storno' dd sueño y en otr:is
Nutrición
e>tOS últimos pueden produlir c~m:.-.. t:I estrés .1gudo y las afo:-

l
raciones mcdio:unhil'nrnlcs, la pfrdida dt• un ser querido. la re-

'"·~~.,
(·upcración de una oper.Kión y d dolor son causas frecuenrcs de
Dotación inso mnio minsitorio ~· a .::ono plaw. Los v iaje~ :iúcos y cl sín-
genelica y d rome de los hu~os hor:irim c.:onstiruyen 1.:;ius:\s :idicionalcs de al·
1 edad
l1:rat io m:s dd .:1clo di..' sueño-vigilia. asi como d :r.ibajo pur tur-
nus. En las personas con imomnio crónico, !a cama adquiere a
Caoacidad de menudo much:is ccmnutaciones ,;ccundaria~ desagrndables \. se
adaptación rr.msfo1 ma l"n un sitio Je problemas ..-n ve/. d.: s;;r un luga~ de
t .~
dt'SGlllSO. - '

Factores
psicosociales
LJ ReseNa
Intrepidez. Los esrudios realizados por los psicólogos sm:i:ib se
fisioiógica

1
cenuaron en las rL-accion.:s cmocionales dd individuo fremc a 1:1!>
siruaciones esrre,amcs y >11~ mec:rnismos de afronc:unicmo para
Ciclos de Vok>cidod "'"!a
que aparece determinar la~ caracc.:rísric1s que ayudan a alg1.111as personas a per-
sueno-vigi!ia necesidad de nurnecer sa11:1s a pesar de l"St:ir somc:cid¡¡s a nivelc.:s alros de facto-
adaptación rt:> dt: ~tr~s. Por ejemplo, d conccpco de i11trepide2 describe una
Fig. 9-4. Factores que afect-an la adaptación. c:m.tctcrístic:i de la personalidad que implica la co1wicción d~· ce-
ner el medio ambieme comrolado, la ~nsación de.: tener un pro-
CAPfruLo9 Estrés y ad¡¡pt¡¡clón 195

pósico en L1 vida r la capacidad d..- c.:onsiderar lo;, f.icmres de cs-


m:s como un de~afío L:n lugar de un.1 •1rnrnaza.1' En m11d10s es-
1Trastornos de la respuesta al estr~
tmlio~ r<:alizados por enti:rmeras •\' r~icóloiro;
'
sociale.s se suoiriú
b
Dnpu¿s d,· co111plet1tr nt11 sn1ió11 1ld 1trpít11!0 ¡iodr1f nlcmm?I' Ífls
que h1 increpidez se corrdaciuna con rcsulradus finak-> ro~irivo~ J1g111muróhjt!lúYJs:
en lo rd'c-ri<lu a la ,alud.;•
Describir l<» dectos füiológicos r psicoló¡;icci- de una res-
Fadom psi.cosociales. En varios esrudios se rdaciun.i111n lo~ fuao- puesra .::rónica al e~tr6.
res ~ociale.- r !os acomecimienlO:. Jt· ia vid:1 con la. c:nfermedades. [_)c.,..ribir lo' trt:\ estado~ .::1r;1ct..:risricos e.Id escré.~ pom-aumá-
El mtt:r6. cic:mífüu c:n d ambicnre social como cuisa de c.més se uco
amplió en forma gradual ha.\ta incluir d ambit·mt· o;ocial corno un • [numcr.ir cinco m(·wJw, no farmacológicos para rr~ttar el
n:curso que modula la rda1.ión c:nrre ci csrré> y la srut1d. Se ~uponi:
t¡ue las p..:rsonas que pueden moviliLar recursos de apoyo potc:n-
tt:\ desde denrro de sus rcl:idonc... >oci·tl~ pucckn rcsisrir mejor los
~t· considera que, ,·n ~u m;wor parre, la rc~puc~ra al estr6 es
d<-cco~ nc¡rnnvos dd t\lré.' \(11>~ ~u saluú. En cmayos se sugirió
aguc.1;1 y limica<la en el tiempo. La narur.ileza temporaria dd pro-
..¡uc el apoyo social tiene <:Í«c"'Cos posith•os direcro~ e indirecto~ ~o­ ceso h:ice que lo~ di:cro) c;irabóliccs :: inmun•Ntprc:.<m~s acom-
pañanrc~ \c:m vcnr-J¡osos. b l.i nonicida<l d.: l:i respuesca la que
'r< d nivel de saluJ \' fimciona como :Jmorriau:idt>r o ml•difica-
dm de los dcc tos fisi~m ! r~iw~ociales del ei.~ó. !o 'L <..<>midera ,füociaJor.1 <lt· la salud física v mcncal.

Las rede, ~ocialcs conrribuycn de varias mancr.1s a la ime- l.o~ t:u.-rorcs de csrrés puedC'n asumir va~io~ p:.uronc.~ en lo que
..:ric.lad psicosocial y física c.h: una pcr..ona. la i.:onllguración de respecta al riempn. Pueden da..sific1rse conH) agud~ls limitados en
rr.1s personas importam... ~ que.- consri1uycn <Sta red funciona el tii:m po. crónicos intcrmircmes o crónicos persistentes. Un fuc-
1rJ movili11r k>s recurso'> Jt la persona; estos .irnieos, .:olega:. ror de' esr.rés agi~~Cl limic.tdo en d ticmpo es d c¡ue Jura poco y
mic:m?ros de la famiüa comparten las rareas dt• I~ pcrson~ ) no se rcpm:: un fa..:tor de c~trés crónico intc.:rl'Tliteme e,. aq uel al
opon:ronan apoyo n1011cr:1rio, man:rial~ ¡• herr.11:1ii:mas. ~SI <fll<' una per~ona «sci expttC'Sla en forma crónica. Lt frecu.:ncia o
1m1_> ori<.:111:1ción par:i mejorar la rapacidad.de resolv<:r probl.:- la cronicidad de las cm.:urmanc.:ia~ en las que ~e i:xigc una rcs-
•.1>. ·" Las personas co11 redes sociales amplias no ttcncn ranws puom.i <lcl cuerpo a menudo determinan la disponibilidad v la
dlt~c;ia <le la..;; respu~·sr.t> de.: t•sm:s. Por ejcmpln, l.1 rcspuesia. dd
11hahilidades de experime11 1 ;~1 muchos tipus dt• csrrés, como
.-.::cr de. \'Í\ i..-nJa o c.q,1r ~olo." Tambi¿n h;t)' pruebas de qm: )Ístcma inmunirario es m.í~ r.lpida y pot::me en una segunda ex-
' que t11:ncn apoyos o recursos ;ociales pueden vi~ ir m;b posición .1 un parógeno que en la primcr.i. pero la exposición cró-
.rn~ y rienen una incidcncr:i nl<~nor dl' c01fcrmt:dade< \\)ffi:l- nk:i :i un facror dc ..-~u..:~ put:dt: fatigar , 1 ~i51lm.1 v dañ,tr .su .:frc-
m-id.1J.
1:.1 apoyo social ~.. consideró en 1t:ri1iino~ dd numero J..- rda-
•;c, que tiene una persona y su pcr..:t'pnon de..· i:scas. - Lb rda- EFECTOS DEL ESTRÉS AGUDO
1...., in1i 111;t~ con mra~ pl·r..on:b pueden tener efecrm positivos
,umo rcprc~em:ar posibles con llicto~ )~ en alguna~ ~i111acior1L~. l.:i.s reacciones al t'.!lrrés agudo son las asociadas con el SN A,
._Jcn Jejar al indi\·iduo con menos uip<1udad par.1 afromar los la respuesta de lucha u huida. bs manifesracioni:~ dt: li! respuesra
·-.wr.:s dc c..'l-IT~ dt' b vida. .11 c~rré.~ (d dolor Je cabeza marcilleame, la p1d fría y hürnc.:<la,
la nuc-:i rigidaJ rorman part:..: d.: li! re-acción a.I esrrés agudo. Se
observ:i ~ohrc 1oJo Lcilmu.:iun de las \·fa~ ncural.:s qu; median
En resumen la respuesta al e>rres implica la ,1nivación de va- la vigilia, la r~-a<.·ción de: al.Hma . la \-:gilancia. la cognición y l.t
;o~ ~isrcm:is fisiológicos lel si~tcmJ nervioso simp:icico, el e¡e Jrcnciún focalizada, así como la agresión apropiad.1. La re~puc~t;1
P-fHS y el sisrema in11111nirario) que rrnbajan Je mmlo c:oor<li- aguda aJ esrrés pu~de dcsem:adi:narse por al'OlltéC:ltni.:nros ame-
•ado para proreger el cuerpo t.1.mrra el d.iilo provc:nieme de las 11.11.:11Hc> a la incegridad psiwlrígica o fisiológica. En siruaciones
nigcncias inrensas que 5C le plamc::an. Selvc llamo a 1.'.'la rc.\- di: 1raumurismos porc~á1Jmcmc morrale~. est:i~ re5puesta~ agu-
PJCSCJ rlndrome de ad,1/Jf1m1jn ~eiu:rnl La ;o:,pu<.:.,t:t ~1 esrr~ se da~ pueden ,aJvar I¡¡ l'1Ja. ya <¡u::: dt'Svían la san~re de !.is fun-
ji\·ide en ms esradios: d de .z/11m111, l·on ac:rivación Jd :.is1crna cion<'s c.:orporales ml·1ms c:.,eni.:i.iles a la que lo 'son en mavor
-¡~r.·1oso simpático r del c1e H H~: d d~ re;urmaa. duran re el meJida El aurnemo de la \ igilanci:l y el fimcionamicnco c~g­
-~.il d cuerpo selecciona 1'15 Jefens.i~ mái. d~cr!vas v el de i1J' 0- noscirivo permi~e .:! procc~-ami.::nro rápido de la información 'y
11liemo, durante el cual si: terminan lt1; recurso.\ fi~ioló<>'ico~
e ,.. la obrención de la solución apropiada para b .,iruacion amen¡-
.. ;:>J.Iecc:n signc>s di: daño sistémico. 1.ant.:.
- ; .icc.ivación y d conrrol de la respuesrn al cs 1ré.~ e~r:in media- Si n embargo, para la, pc:r~on Js t.Oll c.1pacidad de afroura-
.. •; por los sistem:u. nervios<) ~- cndonino combinados. Los sis- mit:nHJ limitada, dehi<lo :1 ~u \alud física o menral, la respuesta
_m.ii neuroendocrino' integran las S<'ñales r«ibicbs J rrav6 de :.il e•trcs aguda puede ser perjudicial. Esto i:~ válido para las pc:r-
\'1Js ncuro)emoria.l.:~ ) dl· mediadores circufanies en ei to- \Oll~ ::on cardiop.uí~ prn·xiscenres. en las que las conducras
:nce s~auineo. Adcm;b, d si ~r.:ma irununirano alccra v es ~in pática, l'xagerad.lli :lsociad.is con l.i rcspucsra a1 es-LrO.:s pue-
•.~rada por la rcspu.:~ra :i c.<orré.-.. · den producir disrirm1a.s. tn d caso de las persona' con otros
:.... .1.Óptación se ;tlecc.i por varios fac1orc), t.omo la expericn- problemas de salud crónicos. como el dolo r de cabc.:za, el esrrés
. el aprendiuje pre\·ios, la rapidez con la que apam.:c la nc- .1gudo puede desencadenar una recidiva. En In~ individuos su-
:•:dad de adaptarse, la Jotación genética ) Ja ¡•dad. d nivd de nos. la respuesrn aguda :ti tM1.:~ puede di rigir lo atención hacia
.... .id. l:i nurrición, los cido, de suef10-vigilia. la inrrepidcz y <.~n<llll:tas ,alu~hlcs . como pre.srar :m.>nción a las comidas apro-
:".iuorc; psi<-"Osodah:.-.. p i ad&~ y al ~ueno adccu:ido. En las persona) con problemas dt:
,,1f11d. puede in:errumpir d cumplimicmo con los regímenes
UNIDAD lll Funciones corporales integradoras

;. .:o> ~· los programas de: <.'jercido~. En :ilgunas sim~­ TRASTORNO DE E5.,.RÉS POSTRAUMATICO
...•. ~>rndo de ,·igilia aguda puede ser en realidad amena·
:- ¡·.1r.1 l:t \'ida. al inmovilizar tí;icamencc J f:t r~-r~ona i:uando El rra~rorno de csrrés posrraumat ico (post-nrrummic !tres; di-
.. n·(•1·imicnro evir.iría una cat,\stroie (p. ej .. salir dt>l camino de sordf'r, PTSO) es un eíemplo d"' activac iún cró11ic:1 de la respuesta
un autom6vil). al c~irés cnmo re~mlra<lo d<.> c;.perimenrar un acuntccimicnm qut:
pll~dl· scr mo rr:ll. Ames ~e ll,1maba .fittJ'gt7 di• to111ht11e· o twurosis de
guerr.1 porque se encontró por primer-.¡ vr::t. i: n hombres .v m uj c-
EFECT'OS DEL ESTRÉS CRÓNICO re~ que volvían dt' la gu~rra. Aunque ésra rudavía es una c;msa
La rcsp ucsr:1 al esrré~ esrá <liM-ñJtla p:1r:1 ser aguda y auwli- import:inrc: d..: PTSD. cnms epi~odio~ cat.i~rróliws imporrantes,
mita<la. en la que la ac:~iv;teión <ld S'\,\ r dd cjo.: HHS st· c:on- como los des.1sues nJcurales. lo~ ao.:idcnll'S de ;wiación. los bom-
rrola por rctroalimcr.'<!ÓÓn negativa. Como ~uced..- con todos los hardl'OS tcr-orisras r las vioL1uones o el abuso infancil. también
~istcmas de rnroalimo.::1tación ncga1iva. incluido d si~rt·ma de res- pueden llevar :il desarrollo dd cr.morno. El .traque rerrorisca al
puesta al csrrés. pu1.:<lc hab·.:r cambio,, li~iop:11ológims. 1., f11n.-icí11 World Trade Cenrer y el Penr:á¡:ono del 11 de ~cptiembrc de 1001
pul«lc alrt"rarse de varias maneras. C<•mo cuando falla un compo- representó una amalgama de: violcnda interpersonal, pérdidas y
nente: del ~i,1.-m:i . cuando las conexiones ncuralc> \' hormonales am,·naz::a~ p:ira clc;ccn:1.s de miles de personas." Esws episodios in-
entre los componcnres del sisrema son <li~f\rncional~s y cwndo el fluyeron ~ob re c:I desarroilo <le PTSO en gran nli111ero de pero<r
c·stímulo original par;l li ac tivació n del ~isrem a e; prolongado o 11:1~ v conrinmrán haciéndolo. Sobre l:i b:is<:' de lo$ daws nbceni-
de mi ma~ni1ud que supera la capai.:idJJ Jc:I ~mema para rc:;· do' :k:;pu~s de b homb;i .ti l::diticiQ Feder.il Murnih de la ciudad
ponder en forma apropi:\dJ. En esto' casos ..,! sisrcrna pucd ~ mi· de Oklnhoma en 19')5. se prcv~ que :1lrededor del 35% de las
verse hip..-m.::rivo o subaci:ivo. personas q ue esrnvieron expm:sr.lli en form:i directa a los acaqucs
l.J cronii.:idad y la acrivación t"Xcesiva de la respuesta al es- dd 1 1 dt> sepciembrc desarroll:irán PTSO.-'"
tr6 pueden ser n::~ulra<lo de enft.rmt'.daJe~ lró11ic..a~, así C01m• Éste• se c:amcreriza por un:i <;antidad de síntomas que se ex-
contrihuir con d <ll-sarrollo d..: ?robkma:. Je: s;1fuJ a largo pl:17.o. peri111e11tan como esrados tk imrusión. evit.l.ción e hiperacciYa·
La ac:ri,aci¡ín crónica de Li re;;puc.:sr:i :11 e~mi·s es un problema c1lin. lmrmitín signiíiCl la aparición de ~pan rallazusr dur.mre las
<le salud pübli~a impurt:1111c. tamo d~·~d..: c:I punto de vim1 de horas dl." vigilia o de pesadilla:. en los que 5e revive el episodio
la s.ilud como d" lo, nistos. El '.'lation:il l11'ti1mc Occupatio· tr.tum:írico p:isado. .i rncnuJo con dt"r:illt's vividos y atemnri1.an·
nal Safo 1 ~ :rnd Heilrh de los Estados Unidos declaro qw: el es- 1cs. Evitncirí11 designa d encorpecímiénto cm0cional que acom·
rré) e:~ u11 ríesgo del lugar dé n·ab¡¡jo. :• S1: rd.Kiona con nnme- paiia ~'l>L,· 1ra~1or110 y rompe las rcl:icioncs per$onalcs imporran·
r,)SOS trastornos de Ll salud. como l.1s c:ntermed,1dcs d"' los tes. Debido a que las pcrson;'l~ con PTSD no pudieron resolver
sisrcm:1s c:i rd iovascular, gasrrninccsrinal. inmunirnrio y nervioso. lo' $emi111i1.:mos dolorosos asociado~ o.:on el rmum ~i. IJ depresión
,1si como la tkprcsió n. d alrnho lism1> y d :ibuw d"' drogas eró· sude formar parre <le! cuadro clínico. l a culpa del sobrevivieme
111cos. los trasmrnos de la ali m.:mación. lo~ .u.:ciJrnres v d ~ui ­ tJmbicn puede ser producto dt' sirual'ionc.~ c r:111m:iri ca~ n1 las que
ci<lio. la persona ~obrevive :il desastre, pero los sere~ queridos no. Hiper·
Los dcn1i~1;;s saben que la aparición de la entl:rmedad bu- act1wri1í11 e" la prc.>enc1a de irricibilidad aumcnrada. ditic:ulrad de
cal ll.imad.i !!Íngiviris necros:mrc aguda. en la que la flora ba<:- concemr.!.ción, un reflejo de sobro;alro <.':tagcra<lo y aumenro de:
co.:riana 1u111n:1I de la hoca !i<: ,·udn: 1m·a~ora, se :isClcia con es- la vigilam.:i:1 y l:i preocup.ición ª"'rCl de l:i scguridad. Además. la.<
trés agudo. como un examen final.• De: form:i 'imibr. b persona$ con PTSD suden rxperimc:nrnr prohlemas Je mt·nwri",
inft:t:ción por herpes simple ripo l (es decir. las afo1s por frío) trastorno~ Jd sueño y ansiecbd excesiva.
:i 1111·nud11 ~é desarw lla durant<.: periodo, de descanso inade- Par:1 .:SLahlé'cer un diagnóstico de: PTSD. una persona tiene
cuado. fi ebre, pur e.xposición a radiac:ic1n ulrr::wiolera y por rra~­ que haber esrndo expuesLa a un c:stré~ o \111 a<:o nrecimiemo rrau-
corno~ emocionales. La~ defensa~ del Cll lTiH>. quiz:í los linfoci· m.itico exm~mos y te ner sintnmas d<.: i 11 1 rusión. t'viración e hi-
w~ ·1. m;rnÜenen el hcrp csvirus residen re t'n esrado latenr<.' has<:1 pcrvigilia. l.us rres ri pos de simom~s deben prcscur;me junros du·
llU<.> se produce un cpirndio csrrcsance que c:rnsa supresión dt· I r.1me por lo menos 1 m es\' 1?1 trastorno deht" haher causado <li.~rré~
sis1l·ma in rnunir:irio. El esr res psicológico ~<: :i~ocia en una re- n clcrcrioro imporranre en las áreas soci.-il. profesional v de otro
lación de: do~i~·rcspuesc:i con el riesgo aum:m rado de comr:wr ripo.·'
un resfrío com1ín v csre rics~o e~ :11nbuiblc :il :i.tmento de I~ 1\unqut· la lt>iopatnlogi:t dd PTSD r.o se conoce por com-
casas de infrcción .cn lugar ~k la frnu1·11lia <l<' sínroma.' Jc~- plero. la revelación de 10$ c1111biu> fo.iolligicos rebcionados con
pué~ de ella.' ~ el rm~wrno aclaro por qué algunas personas se n:cupcr.m, "'º ramo
En un nrudio cn d 4ul· lu~ pani1.ipantl'.S ~1.· inll:u:iron por que om1s no. S;; a<ld:mró la hipóresis de que los sinromas de in-
el virus de: la influenza, IJ~ persona~ que inform;tron la cantidad rrusión dll'I PTSD pueden rnr<ér di.' la acti,<icíón exag<'rau:i del
m;ixí ma de cs1.rés ames de b cnfcrm1.:da<l rnmbi1.~11 comunic.uon sisrem:i n..:rvioso sir:ipárico en respu~t.1 :11 episodio trauru:írico.
los sírH()llUS n1<\s intensos v tuvieron un ;1 producción esradis ri- )<.· demostró c¡uc las persouas con PTSD cronico t ienen nivel es
<:amcmc m:iyor de í1m:rlcucina-6, una cirtH.:i n.i que actúa como .1111m·r11ado~ de noradrenalina y mayor :1c1ividad de los recepm·
agenrc quirn iQ t;Íctico para las células inmunes.'-' Los ancia nos en- r~;; alfu:uln•su!rgiLus. 3 ' Se cree t¡ue el aumento J e carecolaminas.
c:1rgadns de :ucndcr a un cónyug:..- con demenci;1 tuvieron una jumo c,)n los ni,·eles tiroideos incremenc.1dos en las personas con
punru:1ció11 signif1ca1i v:unenr<' m:i~ alr:1 <lL· di~rró emm:iurral y PTSD. explica algunos de los sí11w111a:. de inrrusión y som:iricos
nÍ\•eles de corrisol en safü•a niá~ airo~ que lo~ sujeros control de dd trastorno.; ••;,;
las mi~mas características.-l.• El e~ués m:is .ilco se correlacionó con En esrudios ncuro.tn:lrómicos rcdenrcs se han idenrificado al-
una menor respuesta inmun"' a h1 vacuna concra la gripe. El es- teraciones en dos esrrucrnras dd cerebro (b amigdab y el hipo-
rrés también se asoció con retrasos en la cic.mización de heri- campo). l.:! romogr:ifia por emisión de posit rones y la resonancia
das.-'' ma~nC:tic:1 (R.'vl) fun..:iunal han mostrado reactividad aumentada
.
~¡·3?i~:1~ ~.~:_~.T~ - - . ~~- -~

... 1l•··..
- ~·-- ..
CAPITuLO 9 Estrés y adapt.ación 197

de la amígdala y d hipocampo, así como menor reacrividad dt· lógica para las diferencias individuab en las respuestas a loo c:pi-
la) zonas cin{:>ul:1da anterior y orbimfronralcs. Estas zona.s del cc- sodios craumáJ.icos y ~ necesario tomarla t•n cucma.
ri:bro están involucradas en 1~ reipuesus de temor. El hipocampo
c.imbién funciona en lo> proc~~ de memoria. Las diferencias en
TRATAMIENTO E IN'vESTIGACIÓi\
la función del hipocampo y los procesos Je memori:i sugierm una
DE LOS TRASTORNOS POR ESTRÉS
base neuroaDatórnic~ para las rtc:ipirnlacioncs de h incrus1ón y
otros problema~ rngnoscirivos que c.ir.icreri1.an el l'TS0.-1 ~ Tratamiento
Lo más imporrancc es que los cambios neuro.10a1ómicus ob- El rrarmnienm del esrr¿\ debe: <lirigirsl.' a ayudar a las perso-
servados en las personas con PTSD no se p.irecen de manera uni- nas a t'-Írar condw:w de :Jronc:.am1enco que n:pr~l.'nren un riesgo
forme a los viscos con ocros ri:x>s de e~rrés. •g Por ejemplo. las }X'f- para ~u S<llud y propon.ionarlt.... estrategias alcernativ~ par-.i redu-
sonas con PTSD muestran nivele~ de corri~ul ¡forninuidos, cir d csn6. r.Habk'Cer prioridades y resolver problemas con un
sensibilidad aumenr:tda de }05 receptores de corrisol }' un incre- fln determinado puede ser útil para los indivi duo~ agobiados por
menco de la inhibición por retroalimcnración ncgariva Je la libe- el número de muaciones de a;cr6 dl· la vida :i Ju,, quc csruvieron
ración de corci5ol en la prueba de suprt:,ión con dexamecasona. cxpuesros. Ocros mccodos no tarmacológico~ u~ados para la re-
Esra úlrima es un glucocorric.oi<le ,iml-1ico que imim lo~ dea:os ducción del csrr.!s son las técnica) de rdajación. imagincria guiada.
del cunisol e inhibe en forma direct:i el cfccro del FLC v bACTH. mu<.ÍLOCl'rJpia. 111:i;aj~ )" retroal1mcnr."lcián biológica.
fato es !o opuesto a lo que se produce en los paoc1;t(;S con de-
presión mayor. que tienen sensibilidad di~m i nuida de los recep- Reúijadó1t. Las prácrici.- para producir Ja respuesta de re lajaci6n
cores de glucocorcicoi<lcs, un nivel ph1smárico allO de corriso! y son numerosas. Se t:ncuenrran en ca.~i ror:fas la~ culrnras y se lt> ad-
una supresión por dexamer.asona disminuicb. 'º L1 hipersuprcs1ó11 judica la propiedad J... producir una disminución generalizada de
<lel c,;o1 riso! obsen ::ida con la pnu:ba J~ dex:unernso11;1 sugiere que 1::i acrividad dd ~!$rema simp:Í!!CO y de la rcnsión de lo; mti~ulos
las personas con PTSD no ciencn una respuesca a l esrrés clásica c'l!t¡uch:ricos. Según Herbt-rr 13emon, un médico que uabaj<> en el
como b descrita por Sdye. Debido a t¡uc csra hipcr~uprc.:sión no desarrollo d<: la rt:cnica. hay nwrro demenros comunes a bs di-
~~· describió en otros rr.1storno~ psiqui;ícricos, pu~·d\.' servir como versas cécnicas Je rebjación: un d!.poo irivo m1:nral rcperirivo, u11<1
un m:ircador 1dativam<!nu" e5pedtico del PTSD. acritud p•tsiva. un cono m1:nr.il disminuido y un amhicncc lrnn-
Se sabe poco sobre los facrores de riesgo que prccfüponen a <Juilo.<~ l3ensoo de~arrolló un método no c11lt\ir.1I que sud.: usarse
l~ p.:rsonas al desarrollo de PTSD. fa imporcancc h.iccr nmar par.t lograr la relajación !.véase el recuadro adjunto!.
que menos de la mir,1d de las que se v<:n expuestas :i un episodio La rdajac:ión muscul:tr progresiva. desarrollada por Edmund
rraumácico lo presentan. Por ejemplo. ~ílo el J5 al 30 11ó de los j;1wb,011. q11~ hizo inv1:·scig:1ci1>nc' t'x1ensas ~obr<.:' la~ c:orrebcio-
soldados expuestos al combate de~arrolbn el rrnstnrnt1.'' 1T3mbi¿n nes musculares de b ansiedad ~· l:i rensión. ~s otro merodo para
~ c:'nconrró que lo~ niños expuestos a episodios violemos. pero aliviar la tensión. Este autor ob~crvr:i que: la tensión podría defi-
que tienen relaciones famiJiares fuerces. rara vez desarrollan nirse robre bases foiológiG1.~ como b conrraa.:icin inadecuada de
l'TSD.' 1 Las e:1cadísticas indican que t3lan estudio' para deter- I~ fibras mu~culare.~. Su proo:dimi<.:·ntu, qu<" ha sido modificado
minar los fuaores de ri1..'5go para 1' !SU como un medio de indi- por varios rerapwus, implica la conrraccíón y la rtl.ijación sistc-
vidualiz;lr las personas que pucd.:n m:cc:sicar medida.~ rerapéutic-a.-. m:idcas de los grupos musculare~ principalt!S. ' A medida que la
inrcnsiws despué~ de un 1.:pisudw que: puede ser morc:il. fambién persona <lprcnde n rdajarsc, se combinan los d ivcrsns grupos mus-
~s necesario cfrcruar invescigacionc:s para <lert>rminar los meci- culares. Por úhimn, l.i p.::Nma ;1.prende J relajar cada grupo
1mmos por los que de:.arrolla el c:rascorno para que pueda prevc- mu,ctilar !<in c.;onr r.1erlo p1imrro.
.. r.se. o sí esro no es posible. par.1 que oe u-et:n mecodos de tra-
tamiento para di,minuir los d{:cto~ dev:madores que pruJuce esta Imaginería. La imagineria gw.id.i es otra técnica que puede usarse
.ilreración en Jos individuos afi:ctado:. 1· sus famili:is. •x para lograr la rdajación. Un méwdo e~ la ~·isu:1li1.a<..iün de esce·
Los protesionales de b s:ilud ddx:;1 n:corda.r que: los pacicn- nas. i:n ht <¡uc ~.: pide a la persona que se sicnce, cierre los oj()S y
rc ~ que: se prcscncan con simomas de depresión, aruiedad y abuso ~e concentre en una .._..,cena narrada por el 1erapeurn. Siempre que
J e .ilcohol o drogas t:n realidad pueden padecer PTSD. El intc:- sea posible. <e h:ux participar a lo\ c-inco sentidos: b persona in-
-rngarorio del pacienrc debe inclwr pr..-gumas acerca de episodios tcma ver. mear. 01r }' degustar aspeetos de l.l experiencia visual.
.!.: 1·iulrncia. pérdida.~ imporcames n cpisodius craum:íricos en la OtrM ripos de im.1gineria consisr1:n en imaginar el aspccm <le cada
"iJa de la persona. La anamnesis minuciosa o la conversación so- uno de los principales grupos muscula.res y cc'>mo ~1: sienren du-
' i'C el acontecimiento crawnácico en el momento en que se pro- r.mn: la temión y la rebjac:ión.
J uce <l menudo ~ una herramienta tcrapéurica eficaz.. Los equi·
-os de crisis suelc:n encontrarse emrc las primeras person3.'i qtu: Musicoterapia. u mmicot.:rapi:i ~e us:l por ~us efectos fisioló-
_;11:nden las necc:s1dadc:s emocionales lle lo~ involucrado~ en epi- gicos y psicológiab. St> craca <le escuchar rrozo.s ~deetos de música
JJios c:nasrróficos. Al¡,in~ inili1 iduos pueden ncccsirar rrar;1- como w1 medio de mejor.ir la ansicc.l.td o el estrés. reducir d do-
.w:nto individual o de grupo con11nuo. A menudo la fi1rrnaco- lor. disminuir los semimiencos de soledad v ai.slamicnm, amoni-
·.:rapia sunulránea con anri<lcprc.,ivos y ansiolíricos ('S úril y ayuda guar Jos niidos y íacifüar la expresión de la.s,cmociones. La mtisica
inJi\ iduo a par lÍcipar en su iratamicnco_ posee eres componcntc'S: ritmo. melodía y armonía.' ' •' El rirmo es
l .o más imporr:rnre es no hacer :;enrir responsable la persona el orden en el movimienro de la música. fa d a~pccm m.ís <liná-
.• ·n PTSD de ~u crastomo o sc:ñalarle qui: hay <:Videncias de lo mi.:o de músic..a y ;e menudo~ ~b,;cion:m rm7.0S music.~lc:s parli-
·;1c ~e llama un defecto de carácter. No es raro que se les diga a culares porque armonizan con lo~ rim1os dd cuerpo, como los rit-
1 sujetos con este rra~rorno Mquc deben superarlo" o que Sim-
4
mos cardiaco y respi ram rio. o la marcha. La mdodía se crea por el
.:menre deben acosrnmbrarsc a el. ~·a <1ue Otros tamhién lo Üt>- rono music:iJ v la distanc~i (o intervalo) emre los conos. Comri-
• n". Hay muchos indicios que ~ugieren que hay un:t base bio- buye a G. respuesta emocional del oycnce a la m{LSiCL La armonía
198 UNIDAD ill Funcione<; corporales inte gradoras

consiguienre, la ansiedad se manifiesta a menudo po r una dis-


minució n en la rempernrur:1 cucánea de los dedos. Los sensores
• Sióuese sin. moverse en una posición cómoda. de EDR m id<.>n la cap<1eid:1d dt> conducció n de la piel (en ge-
• Relaje profundamenre wdos sus músculos, crnpc-iando neral dt: las manos) en respuesta a la ansiedad. Las pe rsona> re-
desde sus pies y subiendo hasca su cara. merosas v ansios;ts a menudo tienen las manos frías v viscosas,
• Respi,re por la nariz. Tome conciencia de su respiración. lo que p,mduce u13a disminució n de la capacidad d~ conduc-
Cu.ando ailiale, piense ht palabra "uno~. Cominúc duran- t:ión.
re 20 nünuros. Cuando rerminó, quédese sentado quiero
durante algunos rninuros, primero con los o jos cerrados y lnvestigación
después abiertos. La inves rigacióo sobre d esrrés se cenrró en informes perso-
• No se preocupe acere.a de si usted tiene éxiro en lograx un uaks dt' la situ:lció11 de esrrés y las respuestas flsrológicas a él. Hay
nivel profundo de relajación. Man renga una acrirud posi- varia~ guia.~ par,l enrrevisras e inscrumt>n ws escritos para med ir la~
riva y permit.a que la rdajación tenga lugar con su propio respuestas personales al esrrés y el afronram ienco en adulms~~· 53 y
riano. Espere la aparidón de pensamienros q ue lo dis- niJíos.'-'
traerá.o, ignórelos y cominúe repitiendo. ''uno" cuando H ay menos mérodos dispuníh!e~ pam medir esra> respuestas
..:xhab. en los seres humano$, porque la mayor parce de la invcsrigación
en el campo del esrrés se hizo l!S:Jndo modelos en animales. Hay
(Modiñcado de Benson 1-1. Sytern\c. hypertension and the relaxation a!gun~is bm:m1~ razone.> par:i esto. En pri mer lugar. la experien-
response. New England loumal ot Medicine 19</7: 296, l 1521 cia humana del esrrés varía emre individuos, segLin sus expe-
riencias de vida :rnrerinres y la disponibilidad de recursos de adap-
ración; por consig uience. ~ dincil encontrar un estímulo que
pmdu:.ca w1 esrres ::quivalenre en rodos lo~ ~ujetos de u u esru-
es el r.csukado de la 1mmera en que se ll1<"1.da11 lo~ tono~; el oyente dio. Segundo. los m~wdus adecuados par.i medi r los compo-
describe la combinación de sonidos como (·onsona rHe o d iso nanre. nente~ d<.: la rcsp1a:sr.~1 ~ 1 e.~crcis en los seres huma.nos son límira-
Por lo general la músíc:t se selecciona de acuerd o con la preferen- dos. Algunos requfrrcn procedí mienrns in v:isi vos, muchos
cia musical de una persol1a y a sus experiencia.' pJ.Sadas con la mú- nccesican t:quipos caros y todos requieren la idoneidad del in-
sica. Según el comexm. pueden usarse auriculares para elimi nar vcscigador en su uso. ;~ Ade.m:ís, muchos mécodos de med ición,
orros ruidos. La música de la radio v b tck·"isi<jn no es adt>cuad:1 com~ la punción venosa, pueden inrrod uc ir estrés adiciona! al
para b m usicotcmpia debido a la im.posíbi!id:id de controlar L1 se- i:s rado experimi: mal.
lección de los fragmmros que ~e t:scudian, las inrerrupcione:. tp. A lgu nos de los mér<xfos actuales para esrudiar las manifes-
ej .. anuncios comerciales y noricias) !' la calidad de la recepción. rnciones fisiológicas de la respm.·sra al es rré~ im plican d ccgis-
rro clecrrocardiogruic;o d\; la frecuencia cardíaca, la medición
Masoterapia. J::l mas~~jt· es l;1 manipuiación de los rejidos bl:tndns de la t:;-nsicín :m crial, la m edició11 elecrrodérmica de la resis-
c'i«l cuerpo para estimular la r<.:la¡ación ~·el aiivio de la censión mus- renc ia curinca asociada con la sudoración y el anális is b ioqui-
cular. L'l tecnica que se US<l put:de ser acariciar con su;widad toda micn de niveles hormon~J.:s-º' Las medicion..:s de carecolami-
la longitud de un muscu lo (ej/leumge), !a apl i1..<1cióu de presión (;il nas urinarias y plasmáricas pueden usa rse como índice Je
semido rransversal al ancho de un múscufo (pétrissage), masajes Kiivació n del SNA. Los niveles de cortisol pucdt>n obtenerse
profundos apli cado.~ por un movimicnw circular rápido de los de- de m ucsrras de saliva. El efocro de la respuesra al es rrés so bre
dos pulgares o las yemas (fricción), opri mi r u 11 múscu lo (am:L-;a ri d sisrcm:i inm unitario puede esmdiarse mcdia nr.e análisis d.e
o el uso de palmadns ~11avcs o golp<.:s mn d canm dc la~ rnanos sangre pa ra obtener recuentos de células inmunes Oi nfocitos) y
(hach;Jr). ió Los masajes pueden adminisrrarlos protesiofüJes que niveles de a nricuerpo~.
recibieron entrenam ienro especia] o personas ml'nos prcp~lr;'ldas, Las inves rig.aciones <l lle inreman c>rnbie..:er una relación en-
como los padres de n iños pequeños'•--'•tt ó las personas que cuidan rre la respuesta al estrés y la enfermedad deben i nrcrpretarse con
am.:ianos.• 0 A mem1do se usan como medio de relajación fisioló- cmrd a d.:-bidn a la influencia que tienen las diferencias indivi-
gica y alivio del estrés .:n pacienres m uy enfermm.;" dua.Je5 sob re; la man era en que las personas responden al est rés.
No rodos los que experimentan episodios de vida esrresanres de-
Retroaliment.adófl hioMgica. La rcrro<llimemacíón biológica es sarrollan una enfermedad. Las pruebas a favor de u na relación
una récnica en la que un in dividuo a prendt: a comrolar d fun- enrre el s irn~ ma de re~pucsci :JÍ estrés y el desarrollo de en.for-
cio11;1rniemo fisiológico. In volucra el moni rort'o decrrónico de medades en las perso1rns suscepcibles son muy fuerre.s, pero no
una o m:í.s respuestas rt siológicas al esrr~s, con recroalimemación co ncluyentes. En ningún csmdio se estableció una relacióll ca usa-
inm edi;1i:a <le la respuesra espec,ífica a la persona que se somete efccw d irecra enrre la rc:spuesca al e~ués y la aparición de enfer-
al rr:.m1mien to. Se usan va rios cipos de respuestas: elecuomio- medad. Por ejemplo, la enfermedad de presiva a menudo se aso-
gráfica (EMG ). decnotúmi<.:a y decrrodfrrnic<r {EDR).\ 1 La res- cia con 1.i11 au mrnto en d corcisol plasmárico y de las
pucsca EMG implica la medición de potenciales décrricos mus- concenrracioncs de FLC en líquido cefalorraquídeo. La pregunta
culares. po r lu general el t:xrcnsor dd anrebrazo o cJ fronral. Esco que surge es hasca qué punm ~"re aumenro dd corrisol del plasma
se us<r para controlar la conrracción de los m úsrnlos del esque· ~ una causa o uu efecro e.I d estado dep resivo. Au nque los pro-
lcro que se produce con la ansiedad y la rens ión. Los senso res fesionales de la salud ~iguen cuestionando el papel de l<l.> facto-
e lcclrodérmicos monirorizan la rempera mra curánea en los de- re<> <le e~crés y ia capacidad de afrontam ienm en l:t parogenia de
dos de l:is manos C• los pies. El sistema nervioso simpárico ejerct: los estados pacológicos, debemos resistir la cenración de sugerir
un con rrol iniporran1e wlm: d flujo sanguíneo c11 las porciones que cualq uie r c:nfo rmcdad se debe al esmis excesivo o la poca ca-
d israles d el cuerpo, corno los dedo..- d.- la> manos y los pies. Por pacidad de afronc~~m ienro.
..
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CAPÍTUL09 Esrrés y adaptación 199

En resumen, el csués no ~ negativo ni perjudicial para la sa- Referencias


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tc-d l'Íéw of rda1ionships bt'cwecn che br:1i11 and immunc sy»rem. life
Una mujer de 75 años con insuficiencia cardíaca con-
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00 UNIDAD ill Funciones corporales ínregradoras

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CAPÍTULO

Alteraciones en la regulación
o
de la temperatura
Mary Pat Kunert

in3decuada o un:i insuficiencia Je los mecanirnw~ u:rmo rrcgul:i-


REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL dorcs. Disminuye d uranlt' la hiporc·rmia ca u;,ada po r \."Xposición
.V\ecnl'lic;moc: c.' prorl11cci,..,11 l .. cal•u al [río. fürc capirulo se d h·ide en t res secciont's : regulación de 1.1
'\4C'f'.inis:nos ""~ perd1Clrl dt: calor tem pcr:u ura co rpo ral, su au m<!nto (fiebre e hipen cr111i;1) ~· su d is-
Conducción minución (hipotermia).
Radiación
Convección
Evaporación Regulación de la temperatura corporal
AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL
1:e') f' Dc.<¡111/, d,, annpl<'Mr esta ,ec.-ith1 tlel 1·,1pí11tfo podrá 11'mnr,,;; !os
Mecanismos Iig111mw obj nii-11s:
Finalidad
Patrones Difc rern:i;1r t·nrre lJ n;mperacur.1 Je! c..:ntro de! cuerpo ~ la d~·
Manifestaciones la pid. y refacionar la~ d iK-r.:-ncias co n los m.'.tmlos usa..los par:\
Diagnóstico y t ratamiento mi.:dir la rcmperarur;t c.:orporul
Fiebre en los niños D~c.:ribi 1 J u~ mecan ismo~ de producción J e calor en d Cll<"rpo
Fieb re en el anciano Oefinir los térmi nos co11d11ffiá11. mdit1dti11. m1w « fi1í11 )' enrpo-
•'i J1.. rte1 mic1 md<Ín, ~· rdaciona rlo~ con lo~ 1ttt"\;<'lllismo$ parl b pérdida de
Ca lambres por calo r c:1 l<> r corpor:ll
,\gotamiemo por calor
Golpe de calor V ircu;1lmcnt..: codos los pmcesos hi0<.¡u im icos dd cuerpo se
Fiebre por farmacos afectan por los c.:imbio~ de n'mpermura . La vdocidad de los pro-
Hipertermia maligna cesos merab6licos aum1:nca o disminu~·e en función <ld :iscenso o
Síndrome neuroléplico maligno el descenso de la cemperarura dd cuerpo. l:n condiciones norma-
:>!SMINUCJÓN DE LA TEMPERATURA CO RPORAL le~ la 1iw pern111m rorpoml rmm1/ (esto cs. incracraneana, inrram·
H lpotcn r1ia r.kil.'a e imra:Jbdomi nall se m :mciene demro del i111ervalo de
Manifestaciones 36.0ºC a 37. 'iºC).1 1 Dentro de c.,1,1 <>S<.:ih1ci1'>ll hav dif\."r<.:ncias in-
Diagnóstico y tratamiento di"iduales r \·ariacionco d11r.1nr<· d d ía; bs tt:mpe;aturas .:cmrales
i nH:m;is alcmw.:in Sil may\>f valor al fln;i) de la carde y b nod 1!.:, y
su punco mi~ bajo en las primcra~ l 10r.t~ d.... 1:1 mañana (fig. l 0-1 ).
l.a ternperdlllra corpor:ll refleja b di ferencia entre fa produc-
c:iún Je c:.ilo1 y s u pérdida y varia con el ejercicio )' las rcmpera-
cempcrarura corporal. en cual\jui.:r mom.:n ro d<:1nmi- LU r:~ medioa111hit-nra)e.) exm.-mas. Cuando presenca una protec-

L
<l
nado . represcnrJ d equilibrio enm.: la producción de calor ción aderuada.. el cuerpo puede funcionar en cond!ciones
y su pérdiJ3. El caf(lr corpor..U st· genera. en los tejidos del a.mbiencafes que varían de - "OºC ::i +50ºC. Sin em bargo, fas cé-
. :,: ro del Clft'I po, si:! tran~fa·re a la superficie cunínea por Ja ~¡¡n­ lu h~ ~orn á ricJS :iisbdas, no pueden tolerar una gan1a tan amp lia
• :·· luego ~"' libera .il ambiente que rndca aJ cu..:rpo. L:i 1cm¡x- di: rt'm pi:r.irurn: a - ! "C se fonn.rn crisrales de hielo y a +4 5ºC b~
_-a .::orporal aumenta en la fiebre como tc.,ulraJo d e los c:un- pmrd n:ts ce!ul.1rcs se coagulan. 1
me<lia<lo~ por ciwcin:i;, en d punco di.' regulación de la Los rejidos .:cnrrales más profundos (e~w es, los m(1sculos y
- :-,·rarnrn Jd hiporá.bmo y en la híperccm1ia como conse- las víscera~), qlte esrán :1islado~ Jl'I medio ambicnrc y proregidos
_.. : ia de fa p roducción exn •,j\·a de c:alor, la di ~ipaci ón de calor de la pérdida J e calor por una cuhicm¡ externa de rejido subcu-
!02 UNDAD 111 Funciones corporales integradoras

..)
1 1 ' 1 i 1 1 1 1 i i 1 1 i J 1 T ~ i) / - Transporte de calor
central durante la
Disipación ~ vasoconslricción
de calor D Transporte de calor
central durante la
vasodilatación
~
D Aislamíenlo

Tarde 6 dela
tarde
Medianodle 6 de la
manan a
\~ ~

Tiempo
=ig. l<H. Vélriaciones diurnas normales de la temperatura corporal.

:ánco y piel (fig. 10-2). producen la mayor parre del calor .;or-
~oral. Debido a que esa cubicrrn se encuenrr:i entre el Lcnuo y el
11cdio ambiente, rodo t:I calor quc tkja el cenero del cu<:rpo. con
a excepción del que se pierde a uavC:~ de las vías respirarorias,
leh(.' at ravesar la cubierra ccrerna. 1 El ~ponr <.!..:la cuhierca dc-
:iendc del tlujo ,auguínco. [n un amliienic dlido, el Hujo san- F'1g. ICH. Control de fa pérdida de calor. El calor corporal se
~uínco aumenca ~, el ~p<..~or de la cubierci excerna d~min11yi.:. lo p roduce en los tejidos centrales más profundos del cuerpo. que
iue permite una mayor d isipación de c:u<>r. En un ambin11c.: frío, e:.tán aislados por lo'i tejidos subcutá neo y de la piel para pro·
:l flujo de s:rngrc a l{)s r<:jidos curánco~ )' subyJccnces, incluidos tegerlos contra la pérdida de G:1lor. Du rante la vasodl latación la
os de los miembros y nH'1sculos más superficiales del cuello ~· d sangre circulante transporta calor a la superficie cutánea,
ronco, ~e reduce. Esm aumenca el csp.:sor de l.1 u1bi<'rta 1· ayud:i donde se disipa hacia el ambiente circundante. La vasocons-
1 manrencr en LLO nivd mínimo la ~rdidJ de ci.lor central por tricci6n reduce el transporte de calor central a la superficie
nrtc del cuerpo. La capa de grasa subcuc.ínc.i comribuyt· con el cutánea y la vasodllatación lo aumenta.
·alor de aislamiento de b cubiena cxtern¡i debido :i .~u 1:spe~or y
lebi<lt1 a que conduc:c el rnlor <·on llll•1 dlt'.LC:Ía de al rt•d <:>Jor de
olo un rercio de la de otros cejidos. la ori11;1 en la vcíiga. Ocbido a su loc:1IÍ7ación, las cemperaruras
Las remperamr;u difieren en (a., diMinrns parces dd cuerpo: de la arteria pu.manar y esofágica reflejan l.; del corazón y los ór-
as dd cenero ~on má~ alc;L~ qm: la:. <le l.i supertici.: cucinea. En ganos torácicos. futa C!> l:i medición preferi&1 0 1ando las rempe-
~eneral, la rcmperarura reccal se usa como medida de la cenera!. rarura~ c.:orporale.s c;unbian con rapide-L y necesir:ui un segui-
;uele variar de 37..3ºC ::i 37.6ºCJ' Lis remperarur:is cencrales ca.m- micnro confiabl.:: 1
iién pueden obtenerse en el esófago media me un tcrmómecro fl e- La rempera1ura bucal. ramada bajo la lengua, sud1: ser 0.2ºC
:ihl.:. a parcir de un catéter de la aneria pulmonar que se u~a para a O. 5 1ºC menor qut" la rectal; sin embargo, por lo general acom-
nedir d vol umen minuco por 1em1odiluc1ón o por medio <le un paña en gran medida los cambios de cemperarura central. La tem-
:ar.!cer urinario con un rcnnoscnsor que mide la rcmpcrarura de perarura axilar también puede usarse como estimación de la rcm-
pcr:nur:l c;..,ncr-.tl. Sin emb:trgo. '3s parcdl·S del huern axi!::tr deben
pone r~ en comacm eslrecho durante mucho ciempo ('> a 1O m i-
TERMORREGULACíÓN
1111ms para un rernn'•mtrro de vidrio). porque cscc m~rodo re-
• La temperatura corporal central es retlejo del equili- quiere que se acumule canridad de calor considerable anees de que
brio entre la producción de calor del cuerpo y su pér- se Jlcance la remper.irura tlnal.
L:i cermometría auricular u!'a u n sensor infrarro¡o para medir
dida. Los procesos metabólicos producen calor que
el ílujo de calor de la m('mbra.na timp;inica y d ..:onducco aud i-
debe disiparse. tivo. < l'..scc merodo se usa mucho en pediatría, debido a la facili-
• El hipotálamo es el centro de control térmico del dad y la r::ipido de medición, la act:piación por pam: de los pa-
cuerpo. recibe información de los termorreceptores dn:s y lo> niños. y la l'Conomia ,ic l'.oscos en tiempo del personal
periféricos y centrales. y compara esta información necesario para. contar l:i ccmperarura de un niñc." Sin embargo.
con su valor prestablecido de temperatura. hay discusiones con respecto a la exactitud de es1e méto<lo. ,_- Va-
• La pérdida de calor se produce por medio de la rios factores pueden alccr:1r la exactiruJ <le la cermomerria auri-
transferencia de calor del cent'ío del cuerpo a la cular: 1) el tamaño de la capa de la sonda debe com:spondcr al
superficie. a través de la circulación. EJ calor se pier- del conducto audicivo, 2) e! lector inír.mojo debe dirigirse a hi
de por la piel mediante la radiación. la conducción. la membrana rimpáni.:a y 3) la presencia de cu:tiquier exudado (lí-
convección y la evaporación. quido o cerumen) en d conducro audirivo o <leer~ de la mem-
brana cimpániC:l :ifecr:i la exaccirud de la lecrur:i_ -
• El aumento en la temperatura central se consigue por
L.1 tcm peramra corporal centra.!. en lugar de la superficial, esr-á
vasoconstricción y estremecimiento. la disminución en
regulada por el cmrro tu11norreguú1dor del hipoci.bmo. Éste ince-
la temperatura por vasodilatación y sudación. gra las aterencias provenienres de los receprores rérmico~ d<.: frío
~ ~~~~ '.
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~~ . . '>· .
CAPfruLO 10 Ah~rnciones en la regulación de la temperatura 203

calor localiz:idos en codo el cuerpo ly dentro del hipor:íhimo) e ral:i~nía n J '1Í'<· .. .llibr para cambiar d met:ibolismo del cuerpo
.:1icia respucsras eferentes que conservan y 151:11eran calor corpo- hacia la produc..-!011 u.. n lor en lugar de la generación d e ener-
-.11 o aumentaJ1 su disipación. El mLor term1;;tdtir11 pn:;r.,1bf,•cido gf,1. Ésta puede sa u 1~.:i dc l.l' ru1o m~~ por la~ q ue l:i fiebre dende
Jd centro rermorrcguhidor está regulado de Form:t qlic la tempe- a producir sencimienllh ,¡. ,¡,.;1iliJ,KI y futiga. La hormona riroi-
r.1mra cenrral del cuerpo se mancenga denrro del inrcndo nor- dc:i incrementa el metabolismo .:d ..úr. p::ro c:Ma rnpuesta habi-
~ - .11 de 36.0ºC a 37.)ºC Cu:1ndo la remf>"'r.m1ra corporal cm- rualmcnre necesita \'arias scma.i1<1~ p:?r....L ..ri:r.1r su c:fccrivi<lad má-
:>Íc:1:1 a i.ubir por encima del valor prescablecido, d hipotálamo xima. La rasa mct:iht'ilita <"n los casos npi.:n• Jl· '1iperciroiclismo
_:1vía señales a los sisremas nerviosos ccnrral y periférico parJ i11i- e~ lkl 4 5% o más.-
.:1ar conducras disipado ras de calor. D :> la mi~ma fonn a, cuando Lt)S movirnienros fino' im uluntarios, como , 1 e-qrcmeci-
,¡ temperatura cae por debajo del punco establc.:cido. las señale~ micmo y c.:I c;;;tañetl'O de· los dieme~. pueden producii 1111 a11 -
JJ h ipot:ilamo producen conducras fisiológicas que aumentan la menro de rrcs a cinoo vcc.cs en la rempcr,\cura corpor>tl. El e.m·,·-
.úJLScrvación y l:t p roducción de calor. Las tem peraturas centra- 1m•cimimto se dt.:~cnc.idena por impul'm prownientes dd
~> superiores a 41 ºC o inferiores a 34ºC por lo general ~ignifi­ hipor:tlamo. El primer c.1mbio muscular que ~ r·od ucc en el t:l>-
; J n que se dañ6 la capacicb.d de rermorregulac.iún del cuerpo {fig. m:mcc imiemo es un aumenro general en el cono :.1u,cular, se-
· •1-3). En el cuadro l 0-1 l>C dc:scrihen las rcspue~ras del cuerpo guido por un temblor rícmico oscilanrc que comprom<.:r:: .11 re-
-:Ut' producen, conservan y disipan el calor. flejo ~pina( q ue control:\ el cono mu.~cular. Debido a que !W '<'
Además <le los mecanismos rcrmom:gularorios llsiológicos. los reali2<1 ningún trJb.ijo t·xrc:rno. coda la energía liberada por J,1,
~n:s humano~ tienen conductas volu nr-ari;is para ayudar a rcgu- proct:sc1s merabólicos del esrremecimic:nto sc g<"nera en form:i
.•1r lo temperatura corpor.il. Escas conductas son la d écción de de c:ilor."
~opa apropiada y b rcg.ulación d1: la remperamra me<lioambien- F.1 ejercicio fuit:0 aunwnca la remperarum corporal. Los mús-
:.11 por medio de sistemas de calefacción r .lire acondicionado. Lis culos com·ierten la mayor parrt> d<" la energía de los comb u~rib!cs
~, "ictoncs del cuerpo que 111:mricncn (a;; a:rremidades cerca del que consumen c:n calor, en lugar de rrahaio mclánico. Mi~ de
: aerpo impiden la pérdida de calor y normal1111:111t· ...e a<lopcan en m:s c uartas panes del metabolismo :mmen1:1do reulcame Je la
~1 tiempo frío. acrividad m uscular aparece conio calor dentro del cuerpo con d
cjcrcicio intenso y d res to aparece como u~1baj o nKcinico.
\tECANI SMOS DE PRODUCCIÓN DE CALOR
MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR
El rnet:lbo!ismo e~ l:i fucntt' prim:ipal de producci1'n de calor
•d cuerpo. Hay un aumcnco en la cempemlurJ corporal de La ma~·or pa;·rc <l.: la pér<liJa de calor .:orporal ri.:nl- lugar en
. 56ºC por cada 7q.¡, dt· ;rnmenco en d rnccaboli~mo. Lo<> ncuro- la superficie n 1táne.1. cu;indo el calor de la s;mgre pasa a la pid y
·rJ nsmisores simpárico~ . la ~drcnalina y h1 nor;1.drenalina que se .u
de allí 2mbi.·nrt> cin:undantt". Hay numerosa, romunicaciones
inernn l·u¡mdo ~e nccesila un aumt'nco en la rempcranira corpo- .tm.:ric¡vcno'>:ls {/\\') lYJjo la ~11perficie crn:ineJ <]lit pt>rmiren que
la .' angrc: ¡)Jse de in.mera din:i..u del sistema am:rial al venoso 1
(fig. 10-4.). Esrns comw1ic:iciones AV funcionan de forma muy
¿Limite superior
si111 il:11 a un radiador en un s isrema de cak.f.:1n·ió n. Cuando las
.:omunicacione5 escin abierras. el calor corpornl M~ Jisipa iibrc-
~:;::;~v;~~ia? } Regulación de la
te T1peratura
mence :i la p1d ~- el m.:Jio circundanc1:; )i ~e cierran, el calor se
Les;ones cerebrales rcricnc en el .:ucrpo. El Oujo ~anguineo en las comunicaciones /\V

J}} ~:~~emiento
gravemente deteriorada e~ controlado casi con cxclu~ividad por el siHem:\ nervioso sim-
42
106 p:irico c:n n.::pue~ca a lo~ cambios de rem pcraruras ccnrral y :1m-
40 de la } Regufación de la bienre. Li contracción de lo~ músculos pilom{)tores de la piel, que
102 Enfermedad temperatura erizan los vellos cu¡;ínc:os y producen "pi<·I <le gallina", rambién
38 febril y ejercicio eficiente en la ayud:in a conservar el calor ;il reduci r la superlli..i~ ..l i.~ponible para
intenso enfermedad febril.
98 la salud y el trabajo
la pérdida <le c.tlo1.
Intervalo normal
36
habitual
1:.1 calor s:: picnk del cuerpo por mc:Jjo de l:i radiación, la
wnducc:ión y la convección desde la superficie cutánea. mediante
94
34 la evaporación del sudor y b perspiración i nsen~ihll!', 1~, exhala-
ciün dc-1 aire calentado~· humed..-cido y d calor que se pierde por
90

86
32

30
} Regulación de la
temperatura
deteriorada
la orina y las heces. O(' estos mecanismos solo la pérdida de ca-
lc>r que se produc~ en la ~uperficie cu nínca está bajo conrrol hi-
pornhirnico di rec..10.

82 28 Conducción
' Regulación de la LJ conducción es la transferencia directa de calor de una mo-
78
26 1emperaltJra ¡¿cula a orra. L;¡ sangre lleva, o co:iducc, calor desde d cemrn in-
perdida terno del cuerpn ha;ia la superficie curánea. En condiciones nor-
l14 24 J males. solo una camidad pequeíhl de calor corporal se pierde por
Cl•nJucciún a una supl'!'fld~ mÍL~ fría . Lls ma n r•tS o l<>s colchonc~
Fl¡. 1~3. Temperaturas corporales e n diferenLes condiciones. refrcscanrcs qw.: :;:: usan para reducir la fiebre se b:1san en la con-
IDubois EF. Fever and the regulation of body temperature. ducción de c.ilor dei:d..- l:i piel hasra la superficie má~ fría dd col-
Springfield. IL. Charles C Thomas. 19118.J chón. 1:.1 c.1lor camhién pul"d<" conducirse en Jirección opun1:1.
!04 UNIDAD m Funciones corporales inlegrado ras

Aumento de calor

Respuesta corporal Mecarüsmo de acción Respuesta corporal Meamísmo de acci6n

Vasoconstricción de los Limita el flujo de sangre al centro Dilatación de los Envía sangre que contiene
vasos sangufneos interno del cuerpo; la piel y el vasos sanguíneos calor central a la periferia.
superficiales tejido subcutáneo actúan co- superficiales donde éste se disipa por
mo aislante para prevenir la medio de la radiación. la
pérdida de calor central conducción y la convección
Contracción de los mús-- Reduce la pérdida de calor por ta Sudación Aumenta la pérdida de calor
culos pilomotores que superficie cutánea mediante la evaporación
rodean los vellos de
la piel
Adopción de la posición Reduce la superficie de pérdida
encogida, con las de calor
extremidades cerca
del cuerpo
Estremecimiento Aumenta la producción de calor
_por parte de los músculos
Producción aumentada Aumenta la producción de calor
de adrenalina asociado con el metabolismo
Producción aumentada Es un mecanismo a largo plazo
de hormona tiroidea queaumenta el metabolismo y
la producción de calor

.Id ambi~nrc externo a lt superficie dd cuerpo. Por cj.:mplo, la sonas t¡uc 110 eSl.Ín :iclimaradas a un ambi<.'ncC cálido pueden in-
:empc:rawra cMpoml puede ~ubir ligcramenre después de un haño c.remcnca r w vok:mi<l rotal en un 10% <.'n 1111 lapso d<: 2 a 4 ho-
:alienrc. r:is dc~pues d.: la exposición al t.-alor. El c<lema leve de t0billos
El agua tiene un calor específico va.ri.i.s \'eccs ~upcrior JJ Jire. que :><' pmdu<.c du r.mcc hi c:>ración cilid.a (llamado t:dema de ca-
:ie fom1a que: absorb~ canri&ides mucho mayores de .:alor que el lor) proporciona .:vidcnCÍ<I d.: la ,·,.pansión dd volumen >anguí-
1ire . l:i p<irdida de olor corporal puc:de ser c:xccsiva y ha•r:i mor- nt.'<>. l .1 c~po,i1.'ió11 al frío produce diu.resi~ por frío y una reduc-
;:il en srruaciones d.: inmersión en agua fria o exposición :iJ frío ción de lJ \'Olt"m1a co:nn medio de controlar la rr:insferencia de
:on ropa hümcda o mojada. calor h:icia la superficie dd cucrpo.
La conducción de: calor a l:t ~11perftcic: del cuerpo t>Sl:Í influida
por la volemia. C:n la ccmporada dlida. el cuerpo com pensa :111- Radiación
m<:mando l:i volemia como un medio de <li~ip:ir el calor. L'-~ per· La ra<.füc.ión es la rransferencia de c:tlur a trav~s del aire o el
\-ado. El c:1IM dd sol se crarumitc por radiación. l .:1 p<- rdi<la de
calor por rr1<liac1{1n vari.1 con la tem peratura amhiencc. La rem-
pcr.iwra ambience debe ser menor <¡uc In JE·I cuerpo par::i que
haya pfolidil de c,1lor. Nonnalmenre, alri.:Jedor Jd 60 al 70% del
calor rnrpor:il s.- tfüip;; por radiación .
Capilares
Convección
Arteria La <.onvccción e~ la transferencia J<.: calor por medio de la ci r-
Venas cubcit)n d,· corricnrcs de .iire. Por lo general, una. <.':tpa de aire c.-t-
Plexo lieme tiende '\ p~rma.necer cerca de la supcrtlcic dd cuerpo; la.
venoso c;om·1.....:.:ión causa la eliminación continua de l:i ca pa C'álicfa y su
rl'('fll pl:rw con el air.: del amhieme circund;ince. La sens,1ció11 tér-
Anastomosis
mica que :i menudo se menciona en el pronósríco rner~oro!ógico
arteriovenosa
Arteria
es l lllá wm hinación del efecto dc la convccci6n producida por d
\'Ícnro con h rempcr.1tura dd aire quiem.
=:~. 10-4. Circulación <le la piel con las anastomosis arteriove-
- ::,,:is ~ el plexo veno~o que panicipan en la transferencia de :::vaporación
-~ ::~ del centro a la piel. !Adaptado de Guyton A. Hall JE. l .a evaporación es el lliO del calor corpor:U para convenir el
---, ·- ::i~k of medica( physiology. 10" ed. 823 . Filadelfia. W.B. agua <le: la piden \ apor. El agua que se difunde: a través de la piel
:::: ~~-der~ 2002 p. 835. con permiso de Elsevier Science.l en furin:i inJependieme de !a sudación se dcnomin.i perspimción
CAPfTULO JO Allt: radones en la regulación de la te mperatura 205
immsible. L:is pérdidas por perspiración in:.c·1sible son máxima~ en las que- !:i produ..:ción J.: calor c. m:is r:\picb que la capacicl.td
en un ambienre seco. L1 sudació n se produce a rravés de las glán- del cuerpo para disiparlo.
dubs sudorípara~ }' c~ui conrrolada por el sisrema nl'rvioso sim-
p:itico. A diforcncia de ocrn; funcione:;. ml'c.liad:is por el sistema
FIEBRE
simpático, en las que las carccolaminas funcionan como neuro-
mcdiadorcs. b sudación csc.i mcdi:u.l.1 por l:i accrilrnlina. f=.5to sig- La hihliografía 'obre !a fiebre se remon1;l a los escricos de Hi-
11iltc:i <.¡ue lo~ fármacos anricolinérgicos, como la :1tropina, ¡me- pócrcm:s. q u; contienen m uclus de.~cripóones <il' .:nfennedadt.'.'.>
den inrerferir con la p¿rdida Je calor al inrcrrumpir la suJación. de curso ftbril. como la fiebre tifoide:i.'' Sin em bargo. r..-cién con
L'!S perdidas de calor por t"-apomción implican la pmpiración d dc:sarrollo dd tcnnómt"rro ~ hizo posible: medir la rcmperatur:1
i11semiblc r sudación; se pierden 0.58 r_aloria.~ por c;;.da gr,\mo d1' wrporal. Uno de los primc:ros csrudio:. de tl'mperarura corporal
.1¡;ua que se ev.ipora. 1 Micnm1s la ccmperaru ra corpor.11 .\ ea mayor fue public;1do en 1868 por d mt:<liw .ilem.ín C u! Wunderlil.'h.
que la atmo,í~rici, el calor se pirn.le por radiación. Sin embargo. Dur:rnrc un periodo de 20 ano~. esrudió l.l rcmperJt\lr:t corporal
cuando la temperatura del ambiente c..ircundance es superior a l.i de '.!5.000 pacicnrts con obsl·rv.1cioncs hcch.is dos veces por día
..:urám:a, la evaporación es la ú nic.t manera por la que d cuerpo co n un tcrmórncu u de .30 <xntímerros dt: largo. mantenido en 1:i
puede li berar c:alor. C u:ilt¡u ier condición que impida l.L\ pt:rdida.s axila durame 20 min11ros. 111 Üb$ervó qut' el tcrmómc-rro era un
<le calor por evapornciún aunwnra b remperatura corporal. insrrumcnm útil para proporcionar do:t:1llcs acerca <lel euado de
la persona c:nfcrma. En la auualidad. la remperarnra e$ una di.> l:ls
re-'pucsra' fisiol<igi..:as q ue se controla con mi<; frccu,·ncin dmancc
En resumen, la cempcracura corporal se 1nanricne normalmentt' b cnf..:rmc:<lad.
denrro de un imen·alo de 36.0ºC a 57.4ºC. 1.a mayor parte <ld
calor corpo ral se produce por procesos membóEco~ que .,,. ob- Mecanismos
servan dentro de las escrucruras .:c r111~1les mds profu11das (o sea, La Jit-hrl' o pirrxin es una elevación de la tempcratur:i co rpo-
músculos y vísceras) del cuerpo. L:i pi.:rdilh dc ctlor 5c produce ral causada por u11 Jltmcnro í11J 11ciJo por cirocínas del \•alor prc:-
en la superficie.: dd cuerpo cuando la AAngre .:iro.1lame tr.ms- fijado del .:entro t<."rmom:gulador dd hipoc:ílamo. La fiehrc se
porra a la piel el calor pron·niente d.: J.i., orrucruras ccnrrales. resuelve o se "lisa.. cuando se elimina la causa que causó d au-
El calor sale del cuerpo media11ce la radiación. l .~ co nd uc.:ión. m..:nro dd v;ilo r prefijado. l .;1i; fieb res reguladas por el hipor;Í-
la con vecció n y la evaporación. [[ cenero cermorregulador del lamo por lo general no superan los 41 ºC, lo qui: ~ugicrc la pre-
hipocil:i.mo modifica l:i producción de calor y la pérdida de ca- sencia de un mecanismo de seguridad rcrmost:írico incorporado.
lor como un medio de regular h1 rempcrarura corpor.tl. L:~ tl:'.tnpcraruras >uperiorcs :i :.-~t: nivel sudrn ser 1..:~ultado de
una actividad supcrpues-r-a. como convulsiones o c~cadas bipcr-
cérmi..:o~ o del dcccrioro dir~-..:ro del ..:en1 ro de control de la rem-
Aumento de la temperatura corporal pcramra.
Los pirvge;,o, ~on susr'1!1cias exógena.~ o endógena~ que pro·
¡més tÍl' L'Oh1ple1nr nrn sección de! mpirula pndrd alamzttr /us
d11c.:c:11 llc-hrc. los pirógenos esó~eno.i provienen del exterior del
, ·tie11u" ul~jl'fi1Jos:
cu.:rpo e incluyen suscancia~ <.:omu productos bacterianos, coxi-
nas b.ictt:riana~ O micmorganÍSmOS cmcrO\. !.os pirógenos exóge-
C.1rac1criar b fisiología de 1.i fiebn: llOS i11<luccn a las células del hu~.<.pcd a produci r mcdiadon.:s pro-
Dt"<crihir los cuarro esladio5 de l.¡ fiebre ducro re.s de fiebre dcnrnHi11ados pinígmos endógenos. Mnli;mrc la~
!:xpli<.':lf lo o ue se en tie nde por fiebre inrcrmi tenre, rcm irenc,.,
..:oncinua r recurreome
_ >P<.'C!fic.i:.. I~ rela1.i6n cnm la tcm perarum rnrpor;tl y la fre-
- ~1cnc..1:1 1.~1rdíaca
• La fiebre representa un aumento en la temperatura
. 'liferenci.1r los mec:111i~mo.> ll~iot<igicos im·olucrad<>:- en la fie-
corporal como resultado de un incremento inducido
>re y l.1 hipcncrmia
.h:ncionar los criterios de nivd ti ... alro riesgo p:ir.t niños Je por citocinas en el valor prefijado del centro ter-
• .i .36 meses
mostático del hipotálamo.
~ -pt'citicar la dcfi nici<Í n <l<' fiebre en bs paso na$ :uician.is y • La fiebre es una respuesta inespecífica mediada por
_ '( .H los posible;; tnl'canismo~ de la rl-spuesr,1 febril .tlccrada t:n pirógenos endógenos liberados por las células del
_, personas ancianas huésped en respuesta a trastornos infecciosos o no
11mparar hs carnct1.Tisricas Je la lidm· causadct por agentes infecciosos.
·fecciosos r fo rc.:l:icionada uin f'lírmaco.- • El desarrollo de fiebre presenta un pródromo, un
. )mparar l~s mecanismos de l.i h i¡wn:ermi:i malignar d sin- escalofrío durante el que sube la temperatura hasta
.:::-J;ne neuroléprico maligno
que alcanza el nuevo valor prefijado hipolalámjco,
una fase de rubor durante la que los vasos sanguí-
_ ,, r.:rminos fiebre e hipcm:rmi.1 describen circunsranci.as cn neos cutáneos se dilatan y la temperatura empieza
__ la 1nn pcramra corporal c.' m:b alca que el inccrvalo nor- a disminuir, y un período de defervescencia que se
..; fiebre se debe a un de.~phrtamicnro hucia arriba del valor caracteriza por la sudación.
_do del centro rerm osrático dd lúpodl.1mo. Esw dificn.: <l<:
• La fiebre se resuelve cuando la afección que causa
~errcrmia, en la que el \':t!or prefi¡;do 00 ~e al tera, r~ro los
el aumento del valor prefijado del centro termostá-
-::<mosque conrrol:tn la remperarura corporal son ineficaces
>'1íll~nerl:i den tro del intervalo norm:il dur.um· ~ irn acionc~
tico en el hipotálamo desaparece.
206 UNIDAD JU funciones corporales integradoras

invesrigaciones se idenrificaron por lo menos eres smtancias quí- la rernperarura que 110 pueden crecer :4 temperawras superiores a
micas que actúan como pírógi:no~ endógenos: inrerlcucin:i l. in- 37.5"C ¡mxlucen meno~ signos y síncomas. 1•
te.rleuá n;\ G y facwr de necrosis cumu ral. 1 Varios tipos de cdu-
las wmáticas. como bs c:ndme!iales. las epiteliales, lo!> linfocico;. Patrones
los fthroblasws y los monociro:. sincerizan a.ros mediad0res qui- Lo,, pacron<!S de camhio de temper:uura en las personas con
micos. tam bién conocidos comn ciroci111u. Los pírógenos c:ndó- fiebre varían y pueden pro pon io nar información sobn· la naru-
gcnos aumentan el valor prefijado <ld cenero cermorrcgulador hi- ralez..i Jd agenre c~usal. ' ' 1• Esws parrones pueden <l escrib im:
pocalámico. Este cfecco se media por la sínie~i~ loatl y la li~r:ición como ímermicenre, remírt'.me, sostenido o recurrente (fig. 10-5).
de proscagl:rndina E! ( PGE1). Lt l'GEi, que es un meraboli ro del U11~1 jit:hre inrl'rmÍ!eme e.~ aquella en la que la remperarura vudvé
ácido araquidónico (un ;ícido graso inrr.11nembranoso}, se une a a h1 normalidad por lo menos una vez cada ~4 horas. En una /f.t'-
los recl.'ptorcs <ld h ipocálamo parJ inducir cambiD!> en su v:i!or b,-e mnitmte, la temperarura no rndve a la normalidad y varía
prefijado por mc:dio dt: u11 segundo m.:nsajero. el .idenosín mo- unos pocos gr:i.dus en cualqu ier dirección. En una fiebre sortmid11
nofosfaco cídico (cAMP}. 1! En rcspucsr:i al aumenro <lcl valor prc- o co111inua, la r::mpn:Hura se mancienc por encima de lo norm:il
tlj:iodo, el h.ipor.ílamo inicia d escrcmecimienro y la v:;soconsrric- coll \~Jríacioncs mínimas (que suden \<:r de ml'nos de O, 55ºC).
cióo que au me1uan h1 ce m pcr3rura corporal ha.Ha alcanzar el Una fiebre 1\'mrrente es aquella en l,1 que hay uno o m;is episo-
nuevo punto prefijado y .1parece l.i fiebre. Adem~ de sus efectos dios de fü·bre, cada uno de varios d ías de duración, con uno o
produccores <Ít: fiebre, los p1rógcnos endógenos median o t ras rcs- m:ís días de 1emper.1rurJ normal enrrc episodios.
puesca5. Por ejemplo, la inrerle u<.:ina 1 ts un mediado r i11 íl;1ma- Para el .tn.ílisis de un patrón de fi..:brc es fundamental la rela-
corio que produce orros signos de inflam:i..:ión, como leucocii:o- ción cnrrc la frecutncia cardiaca y el nivel de ::kvación de la !em-
~is, anorexia y malt:S car (Yc<L~e cap. 20). pcrarura. U11:t elevación de l ºC ~n la 1emperacurn en general pro-
Muchos r:ra~cornos no infecciosos, como el infano de mio- duce un aumenco de 15 laridos/ m in uro ::n la frecuencia c:1rdíaca.1'
cardio. l.i embolia pulmonar y las neopla.~ias. producen fiebre. En La m.\yoria de las per~onas rcspond"' a un aumento en la cem pc-
esrns afecc io nes las célula, le'\ionadas o anormales incir:m la pro- rnrura con un incremento :1propiado en la frecuencia cardíaca. La
ducción de piró~cn os endógenos. Por ejemplo. los rraumari\mos observación de ~¡ue un aum cnco de la tem peraru m no ~"' acom-
y la cirugía pueden asociarse con ll<:bre de hasca 3 días de <lur.1- paña ~r el cambio pre'\-isco en la frecuencia carJíaca puede pro-
ción. Algunas célul:l.S malignas, l.lli de b leucemia y la entermc- porcion:.l r inform:ldón úril sobre la caus:; de la fiebre. Por ejem-
d.1d de Hodgkin, sccrc:ran pirógenos enJógenos. plo, uM frecuencia cardiaca m:ís lema de la prev isra puede ve rse
Una fiebre que tiene su origen en d sisrema nervioso c~ncral en la enfermedad de los legionarios )' en la fiebn.: por formacos.
a veces se denomina llt'!~roginicn. Por lo general ;e prod11Li: por el y una m:ís r:ípida puede ser sintomá1ica de hipl'.rriroidismo y em-
daño del hípo!álamo debido a rrau marismos del siscem a nervioso holia pulmonar.
cc:nrral, hcmorr.tgía imr:icerebral o un aumemo l.'n la prc;ión u1-
tmcraneana. L.is fiebres ncurogénicai. se Clmcrerizan por una tem- Manifestaciones
perarura alta que es resistente al tracam icnro a.ntipirérico y no se Las conduuas fisiológicas que se p rod ucen d ur;m 1c el desa-
asocia con sudación. rrolln de la fiebre pueden dividiise en cu.uro etapas consecutivas:
un pródromo; un escalofrio. d urame el cual la remperanir.i au-
Finalidad m cn1a; un rubor y la defervc~cmc ia (fig. 10-6). En el primer pe-
w
La finalidad de fiebre no ..e conoce por complero. Sin cm- ríodo o proa'rémico. hay mol.:~cias inespecíficas. como dolor de
b:irgo, desde un pumo de vista esuicrnrnenre pr:íccico, la fiebre cabeza leve y fariga, m:1ksrar general y dolores fugaces. Duranre
e.s un valioso indice del nivel de salud. Para m udios altlores, la el st:t;tm.do t:<tndio o t!Sml.ofio, aparece h sensación incümoda de
fiebre señala b pr~ncia de una infección y pud.: jusrificar la ne- en fri:un ienro r comienza d 1.:mblor generalizado. :m nquc la tcm-
cesidad de:- u n tracamicnto méd ico. En la Antigücdad se pcnsab.1 pcr3tUr.1 escá SLtbiendo. La vasocon,micción y la piloerccción su<:-
qu<: la fiebre '·cocinab a" los venenos q ul' caLLsaban la .:nfrm1edad . len p receder el inicio de los e:.rremccimi en ros. En esr:.i etapa la
Al disponerse de fármaco~ antipirccicos a fina.les del siglo XIX, la piel c.'ci pálida y rnliit'rta con piel de gallina. Hay una scnsatión
creencia dt: quc la fiebre er:1 útil empe7.Ó :i. disminuir. quí1.;\ por- de frío y el impulso di'. ponerse más ropa o cubrirse y cun·arse en
que la mayoría de los fármacos ancipirériws i:ambi¿n cicne efoc- un¡¡ posición que conserw d calor corp<>raL Cuando los estre-
ros analgésicos. mc"Cimiemo~ lofr.iron que la tcmper.uura ..:orporal ak<t11ce el
Hay pocas invesri¡¡;aciones qu.: apoyen la cn..~ncia de que la nu.:vo pumo prefijado del centro dc comrol de la remperarura,
fiebre es dañina a m enos que la remperarura supere Jos 40°C. Me- ..:esan. v aparece una sens..1ción de calor moderado. F.n esre mo-
diante csn1dios en animales se demostró con claridad una mayor mento comienza d tcrrer em1dio o rnbor. durante el cual hav va-
supervivencia en an imales infectados con fieb re com 1-rarados con sodilar:ición cutánea y la piel se pone c:tlienre y roj i1.a. El c~1arto
los que eran incapaces d.: producirla. Se comprobó qui: las pe- ertddio. o defervesund11. de l<1 respuesm febril ~ caracceri-La por el
queñas ekvaciones de la temper.icur:i. como las que .se producen comienzo <k la sudación. No 1odas las personas atravi~'ln los cua-
con la fiebre, refuerzan la función inm une. Hay aumenm de la rro l!Sradios de desarrollo de la fiebre. L'l sudacíón pucdt falcar y
morilidad y l:i actividad de los leucocitos, escimul,1ción Je la pro- la fiebre puede Jesarroliarse de manera gmd ual sin la aparición
ducción de intcrferón y la activ-.ición <le los linfocitos T 1111 Mu- de u :i escalofrio o un esrremecirniento.
chos de los agmrcs microbianos que ~usan infecciones dt-:.arro- L1s rnanifescacioncs frecucn res de l:t fiebre son ano rexia, mial-
Uan mejor a la rempcracura corporal normal y su crecimienw se gias, anralgi:.is y fa1 ig.~ . fatas incomodidades son peores cuando
inhibe por las remperaiur.is en el imervalo fobril. la rempemrnra asciende con r:ipidez e> supera lo~ 39.5ºC. La rcs-
Po r c·jemplo. los rinovirus responsables del resfrío com(m se pi r.ición a11 rncnra y la fr<::Cuencia cardíaca. en general se eleva. Hay
culril'an de forma óptim:i a 33ºC que e-.. la temperarum ..lproxi- deshidracación debido a l:t sudación y I~ mayores pérdidas de va-
mada de la na~ofaringe; la~ forma:. mm.mrt'!> del virus st·m1hles a por d<:bidas a la frecuencia rc~piracoria r:ipi<la. La aparicil)n de c;s.
CAPITULO 10 Alteracíones en la regulación de la temperatura 207
Fiebre intermitente Fiebre sostenida
105
ü 104
...... 103
~ 102 l
l
/\ /\.
~ 105
\¡:> 104
-;;;- 103
r-- ../ .._V - '\. ...... - 1-

!\ I \ A I \ 1\ 5 102
¡§ 101 ~ 101
~ 100 I \ I \ I \ I \ I \
I \ 1 I 8- 100
E
{!!.
99
98 ¡__.- ...... ~ __.......l ...._ ¡ 99
F 98
AM PM IAM PM AM PM !W. PM AM PM AM PM IAM PM AM PM AM PM AM PM
A 1 2 3 4 5 e 2 3 4 5
Días Días
Fiebre remitente Fiebre recurrente
105
ü 104
~ 103
/\
A
I \ /\ / '\ /'\.
5 102
'ª1
~ 100
101 , - /'.,/ 1 ,r-
- ~

'
E 99
{!!. 98
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
1 2 3 4 5
o ras Días
B D

FI¡. 10-5. Esquemas de patro nes d e fiebre: A) intermitente. B) remítente. O sostenida y D) recu rre nt e.

Ú)frios suele coincidir cnn la incroduc..:ión de pirógcnos en la Et dolor de ca.bcra es un acompañum ienro frecucntl' de la fie-
_.rcubción. i'vl u C'h a~ Jl· las manifestaciones de fieb re se relacio- bre y se cree q ue es resu lrndo dt: la dilarnción de los vasos cere-
111 con aurnencos en la r:l..'>a mcrabrilici. int:remc11w~ t'll la de- brales que: s<.: produce con la fit"bre. El delirio es posible cuando
. ind;i de oll.lgcno y d uso d<' p roceinJs corporales como fuenre la remperarura excede los 40ºC. En las personas ancianas puede
«ncrgía. 1)ur311ce l:i ficbrt' el cuerpo pasa de usar la glucosa (un haber confusión y delirio con devacioncs moder:idas de la rem-
· :Jio excdentt' para el desarrollo bacteriano} ;i un mecahol is mo peramra. Debido a la absorció n de oxigeno cada vez m:ís detl-
1<.tdo en lu degradación de pron: fnas ,. grasas. ;s Con la fiebre cicnrc por el pulmón envejecKlo. la funció n pulrnouar puede ser
1long;¡da hay una mayor degradaci6n de las reservas de grasa un facror limicance dd hipermerabolismo que acompaña a la fie-
-:...iógenas. Si esta degradación c-s rápida. puede aparecer acidosis bre en las persona.~ ancianas. L:i confusió n. la incoordin:ición y la
, wbólica (véa~e cap. 34). agitación suelen reflejar la h!po>-ia cc:rehral. F.11 algunos ni ños

g. lo-6. Mecanismos de la fiebre. 1.


~'eración de p irógenos endóge nos
~ las células inflam a torias. 2. Res- Hipotálamo: valor
~t'.'lccim iento del valo r prefijado ter- termostático prefijado
:-,,tático del hipotálamo a un mvel
.IS alto !pródromo}. J. Generación
•espuestas mediadas por el hipotá- 4. La terr¡:eratura corpo-
ral central alcanza el
. - o que elevan la temperatura cor-
nuevo valor prefijado
. ·al tescalo fríol. 4. Desarrollo de fie-
: con elevación d e la temperatura
·peral al nuevo valor termostcitico
,:·1jad o. 5. Producción de respuestas 2 Rc$t.;c ec ¡¡:en\o
5. Respuestas reductoras
e disminuyen la temperatura (rubor del va1or termos-
de la temperatura:
. etervescencial y re torno de la tem-
um;c P'C'iiac:Jo Vasodtfatacion
. atura corporal a un nivel inferior. /
1. Piro;enos
3. Respc..estas eleva:x;c;s
de a t~r.cc-;:¡tu·-.·
Sudoración
Ventilac.on aurrsntada
.P'OS!ag anciira E,¡ Vasoconsmcc•ór.
Esl<a'l"eC'imienlo
Plioerecciór
Me·a~ksrio a..1men1adc

Fiebre
208 UNIDAD 111 Funciones corporales integradoras

puede haber convulsiones feb riles_!"' Por lo general se producen fiebre es un síntoma de enfermedad. su manifestación sugiere la
con las [emperaruras que ascienden con rapidez o al craspasar un necesidad de cracar la causa primaria.
umbral que ~ difereme para cada niño. La modificación dd ambienre asegura que la cemperarura del
La.s lesiones herpéticas o herpes febril qu1: aparecen en algu- medio facilite la transferencia de calor fuera del cuerpo. Pueden
nas perwnas durante la fiebre son con~cuencia de una infección usarse baños con esponja con :igu:1 fresca o un:i solucit'.>n Je al-
por el virus del herpes simple ri po l que se esi:iblece e11 forma la- cohol para aumentar la pérdida de calor por evaporaciórt. Se puede
tente en los ganglios regionales r se reactiva por una elevación de logn1r un efecto refrescame más profundo a cravés del uso de u n
la remperacura corporal. colchón refrc:.camc, que fucilica la conducción del calor corporal
a la solución refrigerame que circula a través del colchón. Debe
Diagnóstico y tratamiento prestarse atención para que el mérodo refrescante no produzca va-
La fiebre en genern/ es una manifesración de un esr:rdo paro- soconscricción y escalofríos, lo que reduciría la pérdida de calor
lógico, y determinar su causa es un aspecto imporcance de su rr:i- y aumentaría su producción.
camicnco. Por ejemplo. la fiebre de las enfermedades infecciosas Es m.-cesario aportar los líquidos adecuados y las canridadcs
por lo común se trata con aoábióricos, en tanto que otras fiebres. suficientes de azúcires simples para apoyar el ese.ido hipermera-
como las producidas por afecciones inflamacoria~ no infecciosa.~. bólico y prevenir la degradación de tejidos que es caraccerísrica
pueden tratarse en forma sintomática. de la fiebre. Se necesitan canricfa<les adicionales de líquidos para
A \reces, es difícil establecer la causa de una fi,·hre. Si ésta es compensar las pérdidas de :ig11;1 por sudación e ins.:nsibles a tra-
p rolongada y su causa es difícil de determinar a menudo se la de- vés de los pulmones que acompañan al aumento de la frecuencia
nomina fiebre d1: origen desconocido (FODJ. La fOD se define respiratoria. "famhién .~e necesitan líquidos para mantener una vo-
como una elevación de la remperarura de 38,3"C o más que dura lemia adecuada para el ttanspone de calor a la superficie cutánea.
3 semanas o más. w Enrre las causas de FOD se cncuenrran los A menudo se usan fármacos antipiréticos, como aspi ri na y pa-
rnmores malignos (o sea, linfomas, merásrasis en el hígado y sis- raceramol, para aliviar la incomodidad de la fiebre y proregec los
rema nervioso centr.il); infecciones como las producidas por el vi- órganos vul nerables, como el ccrcbro, de las elevacione. cx1rcmas
rus de la inmunodeficiencia humana o la cuberculosis. o absce- de la remperarura corporal. Escos fármacos restablecen el crnuo
sos, y la fichre por fármacos. Los rumores malignos. en particular hipolal:ímico de concrol de la temperatura a un nivel inferior, pro-
el linforna no-Hodgkin, soa causas importantes de FOD en las bablemcncc al bloquear la actividad de la cidrmxigenasa, una ea-
personas ancianas. La cirrosis hepática es otra causa. áma necesaria para la conversión de ácido araquidóruco a pros-
Las fiebres recurrenres o periódicas pueden prescncarse en in- cagla11dina E/'
tervalos prcdcc:iblt:s o sin un patrón de tiempo discernible. Pue-
den no asociarse con una causa detectable: o pueden ser el sín-
toma de p resenración de varias enfermedades graves, a menudo
incluso pueden preceder a los ouos simomas de éstas por sema- ~ Fiebre en los niños
nas o meses. El síndrome PFAPA. que se <:aractcriza por fiebre Los mecanismos para controlar la temperatura no escán can
penódic1, afeas (esiomacicis con úlceras pequeñas). faringitis y ade- bíen desarroll:1dos .:n los hctaaces, como en los niños mayores y
nopacía cervical, que ocurre cada Z 1 a 28 días, es la C'luSa más los adulcos. En los lact:mces de meaos de 3 meses. una elevación
fu:cucntc de fiebre recurren re en los niños de mmos dc 5 años. !I leve en la temperarura (esto es, remperaiura rectal de 38cC) puede
Ocros cuadros en lo. que hay fiebre recurrente, pero que no si- indicar una infección grave que requiere arención médica inme-
guen un patrón periódico escricm, son los trasrornoi> genéticos diaca. ~~·~ú Aunque los lactanres con fiebre pueden no parecer en-
como la fi<:brc mediterránea familiar (FMF). La fMF, una enfer- fermos, esto no implica la ausencia de una infección bacteriana.
medad rcccsiva aurosómica, se caracceriza por la edad remprana l::.n lacranres y niños con frecuencia hay fiebre sin un origen evi-
d.e inióo (menos de 20 años), perironiris episódica aguda y fie- dente, que es una razón habitual de visitas a b clínica o el de-
bre alra con una duración promedio de menos de 2 días. En al- parmmc::nro de urgencias.
gunos casos hay pleuritis, peri cardíti~ y artritis. La complicación Tanw las infoc.:cinnes rnenore~ t:omo las que ptteden ser mor-
crónica principal es la presencia de anticuerpo~ ~c;ricos que pue- rales son frecuentes en los lactantes hasta los 3 :ifíos.z•.25 Las cau-
den producir ínsuficiencil renal o ca.rdfaca. Esca complicación sas más comunes de fiebre en los niños son las infecciones me-
puede prcwnirse por rratamiemo con colchicina. 1 ~ nores o mis graves de los sistemas respiracorío y urinario, el
Las enfermedades que se presentan con fiebre recurrente que aparato ~croi111esrina.I o el sistema nervioso cenrral. La bacrc-
aparece a intervalos im:gulares son las inli..-ccíoncs reirerad:is vira- riemia oculta y la meningitis rambién se producen en este grupo
le:1 o bacrerianas. las para.sirari<>.s y micóricas, y algunas enferme- de edad y deben descarl3Ise. la Agency for 1Iealrh C1rc Policy y
dades inAamarorias (p. ej., aruiás juvenil ~i:>témica y cnfcrmed:1d el Research Expert Pand desarrollaron pautas clínicas para usarse
de Crohn). La díficuk1d cHnica es el diagnóstico difc-rencial de en el tratamiento de laccanres y niños de O a 36 meses con fiebre
una fiebre periódica o recurrente. El proceso de diagnóstico ini- sin un origen evidente.!" Las pautas definen la fiebre en esre grupo
::ial ~uclc requerir un inrerrogatorio y un examen Hsico comple- como una dcvación en la teroperaru ra rectal de por lo menos
tos, destinados a descartar los cuadros clínicos más graves que se 38ºC. También señalan que la fiebre puede ser resulrado del ex-
presencan inicialmence con fiebre. ceso de abrigo o una reaccit'.>n a vacunas. Cuando se sospecha ex-
Los métodos de traramienro de la fiebre se centran en las mo- ceso de abrigo, se sugiere desvesi:i.r al lactante y se vuelve a comar
difü:aciones del ambienre externo deninado~ ¡1 aumenrar la rrans- la tempcrarura después de 15 a 30 minuros.
fercncia dc calor del ambieme imemo al c.xtcmo, apoyar el es- La fiebre en lactantes y niños puede clasificarse según su riesgo
tado hipermetabólico que acompaña a la fiebre, la proceccion de bajo o alto. en función de la probabilidad de que la infección pro-
los 11rganos y los sistemas dd cuerpo vulnerables y el tratanúenro grese a una bacreriemia o una meningitis. Los signos de toxici-
de la infección o el cuadro que causa la fiebre. Debido a que la dad implicin lerargo, mala alimem:ación, hipoventilación, mala
CAPITuLo 10 Alteraciones en la regulación de la temperatura 209
ox i~nación de los tejidos y cianosis. Los bcranres pueden consi- La rcmpcrarnra oral aún e.s el m¿to<lo más usado para medir la
derarse de riesgo bajo si nacieron ,1 rérmino y se enviaron a su cemper:uura en el anciantl. Se sugirió que l:t rnmperacura rectal y
casa con su madre sin complicacion ~ y fueron sanos, sin hospi- los mérodos de la membrana tim pánica son má.~ eficJccs para de-
raJi1.acione~ anreriores o rratamienros antímicrobianos previos. Se tectar la fiebre en las personas ancianas. Esto se debe a que cir-
recomienda realizar un rccucnco leucocirario y un a11:íli~is de orina cunstancias como la respiración bucal, el temblor de la lengua y
como medio de confirmar el nivd de bajn riesgo. Por lo general la agicación a menudo dificultan b obtención de la rempcrarur:i
!>C hólccn hemoculrivos y urocultivns, una radiografla de tór.i." y oral exacta en el anciano.
una punción lumbar en los laccanres de airo riesgo y los niño:.
para determinar la causa de la fiebre.
L1 pro b,1bilidad promedio de infección bacteriana grave en HIP[ RTERMIA
los lacr;rnccs de menos d.: .3 meses de edad es del 8,6tl11; en los ni- Hipcr[ermia es uo aumenco en la rcmperamra corporal que
ñus cncrc 3 y 36 mese.~ . es del 4,5%."' Los lacranrcs con fiebre se produce sin un cambio en el punto fijo del cenrro termorre-
considerados de riesgo bajo suelen manejarse de fo rrmi :imbula- gulador hiporalámico. Ocurre cuando los mt:canismos cermorre-
roria, si se considera que los padres o los cuidadorc:. son confia- guJadores son superados por la producción de calor, el calor ex-
bles. Los niños mavores con fiebre: .sin causa evidente rambién cesivo en d medio arobience o traswrno~ en la cfüipación del
pueden rrararse en forma aml>t1latoria. Es ncct.-sario dar a los pa- calor..s.: Incluye (en orden de gravedad crecienrc) calambres por
dn:s o cuidadores instrucciones completas, prcfcrcntememe por calor. agoramicnro por calor y golpe de calor. L1 hipertermia ma-
.:scriro, con respecto a la cv;iluación del niíío Ít·bril. Se les debe ligna es un trascorno genético raro de hipertem1ia relacionada con
indicar que ~e comuniquen con su protesiona.I de ;m:nción de l:i los anestésicos. La fiebre y 1~ hipertermia wmbién pueden ser re·
s.tlud si su niño muestra signos que sugieren sepsis. Los lacrances sukl<lo de una reacción a f:í.rmacos.
Je alto riesgo y los más pequeños por lo general se hospitalizan H:iy varios factores que predisponen a la hipertermia. Si se
28 días para la evaluación y d rr:uamicnro <le su fiebre. La reca- realizan cjo::rcicios musculares conriouos durante períodos pro-
1'.forica ancimicrobiana parcnreral suele inicia rse <l..:spué~ de ro- longados en ciempo c:í.lido, como a menudo pas:i con atletas.. re·
m:i r muestras para hcmocultivo, urocuhivo y cukivo de líq uido clucas mili[ares y obreros. se genera una carga <le calor excesiva. .1z
. efalorraquí<leo. Debido a que la fw1ción circufataria adecuada es c:sencíal para
la disipación del calor, las personas ancianas y las que padecen
enfermedades cardiovasculares tienen mayor riesgo de hiperter-

e:-_., Fiebre en el anciano


mia. Los fármacos que: a11mrnran el rono muscular y el metabo-
lismo, o reduce.o la pérdjda de calor (p. ej., los diuréricos, los
neurolépcicos, los F.írmaco.~ c;on efecro ancic:olinérgico) pueden
En el anciano incluso elevaciones ligera~ en la cempcramra
'>Uedc:n indicar una infección o una enfermedad graves. Esro se afecrar b rermorregulación. Los lacrantes y los niños pequeños
fohe a que las persona~ ¡incianas a menudo tienen una rempcra- que permanecen en un a11romóvil cerrado en épocas cilidas. in-
rnra basal baja y aunque aumenran su remperarura durame una cluso durame períodos careos, pueden ser víctimas de la hiper·
nft:cción. pueden no alc1m..ar el nivel que se considera fiebre im- ce rmia.
:>orc:ime. Js..io Ade111ás, varias enfe rmedades se asocian con una disminució n
La remp.:ratura corporal normal y el patrón circadiano de v:i- de la capacidad de ~pondcr .:n forma adccuad:i al escrés térmico.
r·:icit)n de la rcmperarura a menudo escin alterados en las perso- Por ejemplo, las lesiones de la médula espinal que corcan la m~­
, .15 ancianas. Se informó que los ancianos tienen una rempera- dula en 06 o por encima de este nivel, pueden provocar un de-
:ura basal inferior (36,4ºC en un esmdio) a la de las personas más terioro grave en h1 regulación de la temperatura debido a que el
·"·enes. 11 Se recomendó que la definición de fie bre en las perso- hipotálamo ya no puede conrrolar el flujo s;inguíneo cutáneo o
- J ~ ancia nas se amplíe parn incluir una elevación de la [empcra- la sudación.
. ..:ra de por lo menos J. l ºC sobre !os valores ba~ak~ w
S.: sugirit) <jllC d 20 :U 30% de los ancianos con infi:ccioncs
_;r J l "t'S prcseman una respuesta rebril disminuida O ausence_.ltl
uando hay fiebre ea el :inciano, por lo general indica la pre-
.-ncia de una infección gr:ive. con mayor frecuencia causada por HlPERTERMlA
~- teri:L~. Lt ausencia de fiebre puede dem orar el diagnóstico y el
. •mienzo del uaca.m icmo antimicrobiano. Los cambios i.nexpli-
• La hipertermia es un aumento patológico de la tem-
1bles de la capacidad funcional , el empeorarnienco del nivel men- peratura corporal central sin un cambio en el valor
. l,1 debilidad y la f:11iga, así como la pérdida de peso son los prefijado hípotalámico. El centro termorregulador
1¡::nos de infección en el anciano. Deben considera rse posibles es superado ya sea por la producción de calor en
..;nos de infección y sepsis cuando oo hay fiebre. Los mecanis- exceso. el deterioro en los mecanismos de pérdida
- •S probables de la disminución de la n.:spm.·~ca febril son una de calor o el calor ambiente excesivo.
:.·ración de la percepción de lcrnpcrarura por el centro cerrno- • La hipertermia maBgna es una enfermedad autosó-
-- :~ulador del hipotálamo, alicr.1eio nes en la liberación de piró- mica dominante en la que una liberación anormal
_. '.los endógenos e insuficiencia para producir respuestas como la de las reservas intracelulares de calcio produce con~
- <rricción de los vasos cucáneos, aumenro de la producción de
tracciones del músculo esquelético descontroladas,
_.vr y esrreme:cimiemos que aurneman l:i t'cmperacura c;orporal
lo que produce un aumento rápido de la tempera-
.:,mee una respuesm tC:bril.
O tro factor que puede demo rar el reconocimiento de la fie-
tura corporal central. Esto suele ser respuesta a un
. t:n el anciano es el mct0do de medición de la temperarura. anestésico.
~ \ () UNIDAD 11\

El enfoque ópcimo de h1s tra.~tornos rclJcionado~ con d calor Como lo, cabmbr.:~ por calor. el agotamiento se mua me-
:'S su prevc.:nción, sobre todo al t>vitar la acrividad en amhicnrcs diante repose• .:n un ambiente fresco, b provisión de I ~ hidrar.a-
:alurosos. :\llmenrar b i ngc~tión de líquidos }' utilizar rop.i. a.de- ción adecuada y la reposición de sal. Cum do no puede lograrse
:uar.fa p:tra d d ima y la .iccividad. La capacidad para colerar un la inge~rion o ral adecuada st! administran líquidos por \'Ía inaa-
:nedio .unbicnrc c:ílido depende de la temperatura y la humnlad. veno>~I. Si el individuo ¡ienc :it:t>1amicnro por c::iloi con dcplcci<)n
L"na humedad relativa alta retarda la p<.'.rdida de c.ilor por medio de agua y cst:í hipe."Ilam:mico. la rchiJrat«ci<1n debe llcv;mc a
je l:t ~udación y la C\':lporación. y disminuye l.i capacid:id Je rc- cabo con una velocidad regulad;¡ para reducir el desarrollo <ie
:iigeración dd cuerpo. El íwlicr tf,. mlor (H~~tt lndex) C$ b rem- edema Ct>rd1ral iarrogt'nico (H'.llSL c1p. 33)."
::>eratur:t q ue el cU<·rpo percibe cu;mdo se combinan la tempera-
:ura y la h11nwdad. L• rabia He-.u lnJcx /Hear Disordl'I·, proclt1Lida Golpe de calor
::>or el servicio mercorológico de l o~ t~'radns Unidos pwpon.:io na El golpe de calor es un:1 i11sullciencia graw, que pucdl' S{:r
.m:l gula úril para derenninar cuándo c\firar la acüvidad al aire li- mortal. de los mecanismos cermorrc:gul:idores. que produce una
:>rc (cuadro 10-2). clcvac:iún cxrl·~iv<l dt: la n.:mpcmrurd corporal: una rem perawra
cenrral mayor que 40ºC. au.,encia desudación y pérdida de con-
calambres por calor ciencia. F.I ncs~o de desarcollar un golpe de c.1.lor en respuesta al
Los cal:imbrc:s por calor ~on c.tlambrcs y espasmo~ lcmm, do- csrrés térmico aumema t'.n J;u c:nfrrmcdadcs (alcoholi~ mo. ohesi-
lorosos del músculo esquelc2lico. que habiru.:iJmente se producen <la<l, dialxces mellitus v enlerme.iades crónicas card íacas. renales
:-n los músculos que más se usan y duran 1 .i 3 min uro). Los ca- o mcncaks) y con los .fa.rm:icos (:1lcolwl. a nticolinérgkos, hcca-
lambres se producen po r la depleción de sal que se o bserva cuando hloqucanccs o :111cide presivos cricídicos) que impidtn la vasodila-
la pérdida de líquido produciJa por la sudaciém i111c11;a \t' rn:m- taciún y hi sudación. ;.. 1'
pl:w111 solo con agua. Los m ú~cu los t'scin ;ensiblt:s .il r.1<.:ro y la Se crt·c que !;1 Fisiop:1tologi:1 Jd golpe de Cllor e~ resultado del
piel sude csr-ar hümcda. La ccmperamra corporal puede ser nor- dccw d ire<.'TO del calor sobr.: la, Cl'lula> somácÍL~b y de la lil>era-
mal o csr:ir algo cln•ada. Casi siempre liay ancccedcnrcs tk ani- ción d.: c.irocinas (p. ej.. intc::rlt>ucinas, factor de necrosis tumoral
vidad vigoru~a que prcccd.: al inicio de los sinrom:is. .: imcrforón} por p:inc de lJs c.:lula., en<lc>ldiales. lo~ lcuwcims y
El trJcamíc mo consiste en beber Ulla solución salin.l \solu- las célu\.i., epi{~li.lles afect:.das por d calor que proteger. contra la
j ont'!> J e d..-ccróliros pn:paraJ;i~ t•n rl comercio o 1 u1diarnd:i d.: lc.:.,icín ri,ubr. El resulw.do neto es una combinat:ión de res pues-
;al en 500 ml de :igu.:i) . d escíramknco de los müscuh.>~ afccu - tas i nllam:irorias locak:.~ )' sist.:micas que pueden producir d is-
:los y el reposo en tm ambieme fr.:sco. 11 Debido a yuc la ;1bsor- foncíón mulrio rg<inica. cm.:efoloparía, rahclom iólisis e: imufici.;n-
:ión C) lcntJ <' im previsihlc no se recomiendan las pasullas de s.c1l. cia renal aguda.''
Éstas también pueden ;;au5ar irritación gastrica. vómicos y edema El golpe de L'lllor pu1.'1.!.: denominarse cbisiro o JJfl rrlad(l;uu/o
:erebr.11. Dehe C\'Ítarse la actividad física intensa duramc ''arios ro11 ,d rjertta(J cuando aparece como consecuencia de la exposi-
:lías mic:nrras y: cominúa la r<'Sposición d<' sodio por !a <licra. ción :1 1ernperarura:. mnlioambient:il~ airas, o como relr1cion.1do
ca11 ei eje1ricio ciwmlu ~e p;1dece como <;onsccu..:n<:ia dd ejercit:io
Agotamiento por calor activo. 1>. i, La fo rma d:ísica del golpt· de ca lor se ohscrv:i <'on ma-
El agocamicnw por c.ilor )C n:l:H.ion:i con una púdida gr:i- yor rrecuencía en d :Jnciano y l.ts person<lS inválid:is. I::n los Es-
.lual de s:ib y agua . en g..:neml c.kspués de un ejercicio prnlon- tados L'nidos ro<los los aiios h.iy 1.700 nwerres en promedio por
$ado ~· inn.:nso en un ambiente caluroso. Los sínromas ~on sed. el golpe de c,Jlor: el 80°0 de esas muerrcs ocurren en personas de
'ariga. nausc~. u ligmia, dt:)\ ann:imil·nro y fi nal111c11cc ddirio. Lo) 50 .uiO\ o m:is. ' ' En la$ personas :tnci:in.lS. el problema a menudo
;Ínromas gastroinr1..>sónalcs >On frccucmes. La hipcrventil.tción e~ el deterioro de la p.!rdida de calor y la imullciencia <le lo) mc-
:isocí:tda con d agoramicnro por c.i.lor puede concribuir a l:i pro- caf'j smos homeostáricos. de:: forma que la K111pcraru ra corporal
Jucción de cal:imhn.·~ p1•r calni y 1 ct:rn i~. qul' r,cncra alc1 lo~i, rcs- aumenta con cualqtúcr aumento de la cemperarnra ambiente. Las
:>iraroria (,·fase rnp. 34). 1a pid cslá hlimcd~ . la temperarurn n.:1·- ptrs<111.1> :111ci an ;,1s con capacidad disminuida de percibir los cam-
:al suele ser sup.:rior a J 7.8ºC pero inferior a 40ºC. y b fre<"uencia bios de l:t remperarura ambiente o con movilidad rt·ducida 1icnen
:ardfaca es dcva<la, por lo gmcr.11 t·n m:í, de la mirnd de: la frc:- rie.~go panicular, porque también pueJc:n ser inClpaccs de romar
:ucnt1;\ normal en reposo. Los ~ignos de los c:ibmbr<.:s por calor las medidas :ipropiad;JS. como quir:tr'e la ropa. dt'spla·1.arse a un
)Ucdcn :1comp:iñar el agmamienro por calor. ambicr.re más fresco y au mcncar l:i inge:.rión de lk1uidos. fato es

índice de calor (combinadOn de los


efectos del calor y 1a humedad) Posible trastorno por calor

26.5ºC - 32°C Fatiga posible con la exposición y la actividad física prolongadas


32ºC - 40.5ºC Insolación. calambres por calor y agotamiento por calor posibles
40.5ºC ~ 54.5ºC Insolación. calambres por calor y agotam iento por calorprobables. y golpe de
calor posible
Golpe de calor muy probable con la exposición continua

)atos ue http:/iwww.crh .noaa.gov/pub/heat.htm tU.S. '\Jational Weather Service).


CAPfruLo 10 Alteracionc5. en la regt...lación de la t emperatura 211

v:ílido en panicular para las persona~ :rncia11;1s que viven solas en La hormo11;1 1iroidt:1 n ..Jgena aumenrn b r:i~a m.:1:1hólica y es
casas mal vencibdas. pcqueña.~ ~' qu.- r-.1111bién pueden l'l-tar muy factible <¡m· im:rcmcnte la producción de i:alor y b 1e111p1:r:11ura
conrusas o déhil~-,, para <Jlll'ÍJrse o bus..:ar ayuda al comenzar los corporJI. L1 cLsipación pt'rirerica de c:1lor puede alro.:r:irse por ;uro-
'Íntomas. pina. ::unihistamini<.:os. l:·11mÍa7jn;¡~ !' anridepreSÍ\'OS tricídiw~
E.I golpl· de calor rel.icion,u.lo con d c.:jercic:ic) t:s más frecuc.:nce <JU<! Jisminuyt:'n 1:1 ,uJadc\n o por f,írm:ic:m simp:nicomiméric:os
en \•er:rno y ari:cca Cll m::tyor mcJjJ_, a arieta~ y rrab;1jadMes <1ue que producen \'a~ocomtricc.:ici n pcrifC.:rica. La cimeridina. una his-
csf'jn cx pucsro!> a tempcracur.1\ :tm bicnrc~ altas. L:is personas con iamina bloqueamc de los r.:ccprores de hist:tmina ripo 2 (H .l que
golpe de calo1 rda..:ionado con d cjrn:icio a menudo cominú,m tfi,miouye la producción de ácido g:imico. tambi¿n bloquea los
rran~pir:mdo. ~:1no r l¡uc a m..:nudo dcmora d diagnó~ticn. Adc· r<:c<:ptores H, dd hipor,ilamo y ~c ~:ihc que causa l1c:hre. La bk-
mis. la rabdomiólis i ~ y sus complicaciones (hiperpo1<1~¡;mia. hi omicina (un farmaco :mcic:mcemso). la a11focericina B {un 1;ír-
pcrfosfurcmia. hip0<.-alcemia ~· mior,lohinuria) contribuyen a la lll:lCO an[l f1íngico) r las \-.Kunas que comicncn productos bacte-
morbilidad y la morralidad .1~oc:iadal> rn n el tr:morno.-'' rianos )' virales pueden inducir l.1 liberac.:ión de piró~enos . Los
Los sínto111as dd g11lpc d..: calor ~on rJ.quicardi.1. hipervt"nti· larm:icos ad ministrados por vía incra\·enus;i puede11 producir tle-
!ación. mareos, debilidad. iabilidad emocional, náusc-Jl> v \'<Ími- bi ri~ por infusión,'ºº gener.tciá n de pirógcnos cdularc.( que pro-
ws. confusi611, deli rio, vi~ i ón borrosa, convulsione;. l'C;bpso y ducen fiebre. El rra t:imicnw cou f':lrmJ.COS nmicanccrosos puede.
com:i. Li piel por lo general e.~t'i t.alienre y st·c;1, y en los <.:asos rí- causar la liberación ck pirügenos ,·ndógenos de bs c¿Julas canc,·-
picos el pulso c.:s fo.:rre al principio. I .-1 censión arrerial puede es- rosas qu1: i.t· de..,"truycn-
¡¡¡j· de,·ad.'1 al principio, pero ,, mc:<liJ;1 que d cuadro evoluciona La causa más frccucml.' de fi <..'bre por 1-armacos es una rerttrion
aparece b hiporemián. Cu:rn<ln sobreviene d cobpso vascubr. la di- hipmemihiíid11d. L• fiebre por hipmensi bilidad :1 íárm:icos
pid se cnfrí:J. Enrre las :inomali.ts asoci.td:is se incluyen alrer:!c:Ío- apare.ce despuc5 de \"a rias st-ma11:1s dl· exposición, no puede ex-
nes elccrrocardingrMl1."ll~ cornparibks con da1ío cardíaco, rr:mor- plic;trsc por el e.foc10 farmac..ulúgico, no se r.:hlciona con la dosis,
110\ de la wngulación de !J s:10gre. pérd1ch1 de potai.io y sodio. y desJp;m:ce cuando el t:irmaco se Ht~pcnde y re:ipnrece si se :i<l-
signos de le;ión hepárka. rni nisrra d¡; nuevo. l:.n los ca.~os tipicos el panón de la llt<bro.> pre-
F.I reconocim iomro ccmprano ,. el cr.1c:1miento en<!rgico dd scn1a picos y un rirmo diurno normal. Las perso11:1s con fiebre
g.olpc de calo1 :;on fu 11damen1.1lc:s p:u·a reducir la morbilidad y l:t por 8rm:1co~ a m<.'nudo e:<perimcman orros signos do: rca.:ciones
morrnlidad JSOci:1t!:1.' l'On la ksión cdular dchidJ JI ..:alor dirn.ro dc hip<·r.icn>ihilidad, como :mralgia~. urric.uia, mial~ia~. rr:isror-
1• l o~ decrm de la •Kl'Íc\n de 1:i~ cimcin:1$. ~·. • 1 [l ¡raramicmo i111- Illl!> g:mroimesrinalcs y erupción curdne.1.
j1f ic:1 la r.:d1H:c:iün dt· IJ rempcrarura cenu:1l c.:011 rapidc'l.. Debe Lls remperarur'1..\ de:: "\8.8''C a 40.ouc son !TI:n1enccs en 13 tic-
prcn:arse a1cnci1ín a que lo' mC:rndo ~ de.: cnfri:1micnro tt>ados no bn: por f:irm3cos. 1~1 pcr..on:i puede no tomar cuncien(.;ia de la
produzcan v¡¡soco nstricción o cstremc·ci111i c·11111~. }' .1sí Jismi nuy:rn fit:'bre y ~cn urse lii1·n en rc:bcicín con c.:I grado Je tlcbrc presc111e.
la c:u.~1 J._. l'nfriamienco o ind u~t:m la producción de calor. Se m.i.n l.:t ,tuSt:'nria <l.: un .mmrnro .iprupi:iJo <le la fre::ucncia canlíaca
Jo~ méroJo, gencr.1lc' dt· enfri:unicmv. Uno implica l:i. inmer- p:tra el grade) d. . d,·v:Kion de la temp..:rarura es una pi,r'1 impur-
sión ,.n agu;i fría o la aplicación de compresas hd,11.fo> y el otro canrc p;1ra d diag;n6scico de fiebre por l~ir111;1~:os . ~:s1.1 a menudo
l 'S nlciar d CulTpo con agua tibia m1cnrr.1S :;.: w.a un vt•nrilador precede a orros efectos m:i; gravc:s d<.' un:i n:.1cc:ión al fürmaco:
para J tunentar b disip;tción de úllor a 1ravés de b convección. por est:l ra1ó11, d rt'conoci miemo rcmprnno do: 1111,1 fie bre por für-
C:ualqult::ra ~ca d n1l-w<lo. es imponanre q ue h1 rcmperarura ck m:ieos es imporranre, Oebe sospecharse ~it'mpre que b d::v~ ción
b~ e>t rucwra~ \ iralt:.'I, como d cerebro, d corazón y d ltigado s.: de tcmperarura s~ in.:spcr.i,!a y se produ1.c.a a pesar ele la mcjo-
rcdu1.c:i cnn r:.1pide-1. porque el daño ri~u!ar tic1w lugar cuando bs ria de la .:ntc rmt:'cbd para b que S'-' prescribió d farniarn.
c~·mpl'r:tmra.s c:..:nrrales suben pllr enci111a Je ·BºC. Se logró el en·
fr i:imienco selccrivo dtl cerehro abamc.rndo la c1r:1 c.luranrc la hi- Hlpertermia maligna
perrem1i:i:' Li >angre Huye desde la~ \'Í:J> n:nos:1> emisari1s de la La hipenc:-rmia maligm1 es un rr;tsromo mctabülic.:o autosú-
piel d.: b cabeza, a través d¡; lo> hue.,os cf,.¡ cr:inco, hacia d ccrl'· rnirn dominaure en d que d calor generado por la conrr:ic:ción
bro. F.n b hi pc.:rrem1ia se rn'C que el abanicado de l:l .:::ir:i t::nírí:i <lcscomrobda del m(1sculo esquelético pucdc pm<lulir una hi-
l:i ~angre venosa qul· fluye por csras \'t:ll:I.~ c mi~.1ria~ y a,,¡ enfría el pentrmia g.r.n·e y q ue puede ser morrnl. L1 cn1Hrarc1ón dd mús-
cerc:bro :1umcnrandl) el i nrt:rcambio de c:aloí e111 rc b sangre .irtc- culo es consecucnci:i de: un~l liberación ¿normal dt.: ca!ciu imra-
rial c:1liente y b ,·enosJ enfriJcfa en la suoerfit·ic en lo~ t:'spacio, cdular de las mitoconclria' y d rc:úrnlo ~arcoplasm:írico (véa.~e
venosos inrracrancanos. Como b reducci<in dl· la remper:tturt. cor· cap. 4).
poral puc::dc no modub r las "''puesrJ' inH:im.uorias o <le coagu- En la~ persona~ :1frnad.1s, los episodios de hipem:rmia ma-
ta~ión qut: s1: pruducea como reacción JI esrrés por wlor. ~e in- ligna ~e dcse nCJdcmm por l.1 expo~ición a cienos cipo~ de esrr.!s
n·srigan intt'í\'enciones formacolóei~1~ 1111e,·:1~ p.1r.1 inhibir o o agences anesr<~sirn., gt"11c1:ilt:'~. J.1 marorin de bs vccc:;s el sín-
aten~ar csrns n.:spuest.1s. 1 ' ' J mme :-.i: :i~ocia con a~enrc~ .111esrésicos halo!!,t'n:tdos 1· d (elajante
mu!>..:ular dcspolari1.1~t e s11ccinilcolina.·~ .., ~T.'1m biC.:~ h;;y "arios
E10.1nrc:; U<;'.~Cllt.':.ldc:nanres no q uirúrgico>, rnmo los tr;111111:irismos,
Fiebre por fármacos d ~jercic:iQ. l'I csu t:,; Por c.ilor ambi.;ntc r lJs inteccion<:~. L'l afcc-
L.1 fiebre por f.irmacos se definió como b que coincide con t:Í•Ín l.-s .:n p:irricular peligro53 en un:i person.t joven ljllt: tiene una
b adminisrr.1ción de: un fárn1aco y desaparl:Cc después dt: sus- gran m.<sa muscular p:1r;'I generar calor.
penderlo. 11> ·~ Los t:írmacos pueden inducir 11,·br,• por vmios me- Dur:mre la hipen.:rmia 111¡¡Jig11:1 1:1 tc:rnper:nur:1 t.:orporal puede
canismos. Es J:1ctiblc:; que incerfic::ran con la disipación de calor. subir ha5t3 los 45ºC l Una ,.eJociJ:t<l de IGC cada 5 minuros. Un
pueden alrerar la rcgl1b•ión dt:' h n:mpercm1ra por los cenrros hi- signo inicial del rra~corno. m ando se presc:nt.t duntnce la :inesre-
pocahimicos, pueden ,\cruar cnmo pin'>gt:nos dirccms, dafotr en ~i:i. es h1 rigidez del músculo es,¡ud .;tico. Lis arritmich c:udlaca!>
forma direi:ta lo~ ¡ejido~ o inducir una respuesu inmune. ' v d .:srado hipermcrabóüco aparecen en st·cuenci.1 r:ipi<la, a me-
--
UNIDAD m Funciones corporales integradoras
-
-
nos que se suspenda de inmediato el factor desencadenante. Ade- tabóljco que acompaña la tiebre, en la protección de los tejidos
más de eliminar los agentes desencadenantes. el tcar:unienco im- del cuerpo -.ulncrables y en el rratamicnro de la infec.ción o la
plica medidas para enfriar el cuerpo y la administración de dan- enfermedad que causa la liebre.
rroleno, un fármaco rniorrelajance que bloquea la liberación de La hipertermia, que varía en gravedad de acuerdo con el grado
calcio del redculo sarcoplasmático. No hay pmebas de ramizaje
exactas para esca entermedad. Deben tomarse en cuenca los ame-
cedenccs familiares de hipertermia maligna cuando se nccesira
anesresia gi::neml, porque hay F.írmacos disponibles que no :icti-
de elevación de h1 temperatura cemral y la gr3vedad del com-
promiso cmliov:;iscular y el sistt:ma nervioso, implica los ca-
lambres por calor, el agoramienro por calor y el golpe de calor.
Entre los faccores que concribuyen al desarroUo de hipercermia
-
van la respuesca hipercérmica. se eocucncran el ejercicio muscular prolongado en un arobienre
-
Síndrome neuroJéptico maligno
El síndrome neurolépric:o maligno se asocia con los ncuccr
cilido, los crascornos que compromeren la disipación del calor
y las reacciones de hipcrsensibilidad a furmacos. La híperccrmia
maligna es un rrasromo aucosómico dominance que puede pro- -
Jépñcos (psicorrópicos) y puede presentarse en hasu el 1o/o de las
personas que los consumen. Algunos de los fármacos que suden
esrar implicados son haloperidol, clorpromacina, tioridazina y rio-
ducir un aumento grave y que puede ser fatal de la tempera-
tura corporal La enfermedad suele activarse por agentes anes-
tésicos generales y relajantes musculares usados durante fa -
cíxeno. Todo~ c.~ms f:irm::icos bloquean los rccepcores de la dopa-
mina en los ganglios basales y el hipocilamo. Se cree que la hi-
percermia es resultado de alteraciones de fa Lünáón del centro
rermorregulador hipocalámico causadas por un descenso en los
cirugía. El síndrome neucoléprico maligno se :isoda con d r:ra-
camiento con fármacos neurolépcicos y se cree que es cesulr:ado
de alteraciones en la fu nción dcl ccnrro cermorregulaclor o de
la contracción muscular no conrrolada.
--
niveles de dopamina o por la contracción muscular no contro-
la<h, como se observa en la hipertermia maligna inducida por
anesrésicos. Muchos de los J:irmacos neurolépticos producen un
1Disminución de la temperatura corporal
--
aumenco de la concracción muscular, lo que sugit:re que escc me-
canismo puede concribuir al síndrome neuroléprico maligno.
F.I síndrome ciene habirualmenre un comienzo explosivo y se Desptsés de completar mrT sección del mpltulo podrd ttlcanzar los
siguienus objetívos:
--
-
caracrcriz.a por hipertermia, rigidez muscular, alteraciones de la
::onciencia y disfunción del sistema nervioso autónomo. La hi-
Definir la hipotermia
perrennia se acompaña de raquicardia ( l20 a 180 latidos/minuto),
Comparar las manifestaciones di:: la hipocermia leve, modera-

--
disrirmias cardíacas, rcnsión arcerial lábil (70/50 a J 80!130 mm
Hg), inestabilidad posrur.ú, disnea y raquipnea (18 a 40 respira- da y b'T:lve, y relacionarlas con los cambios del funcionamien-
ro fisiológico que se observan con la temperatura corporal dis-
ciones/minuto)Y Puede haber <laño cerebral permanente y La casa
de mortaljdad es de casi el 30%.H minuida
El muamienro del síndrome neurolépcico maligno implica la
interrupción inmediata del liirmaco neurolépcico, medidas para
disminuir la temperatura corporal y el tratamiento de bis disri1-
mias y otras complicaciones cid trasrnmo. La bromocriptina (un
HIPOTERMIA
La hipocermia se define: como una temperatura central (esto
-
es, r<..-cral, esofágica o timpánica) de menos de 35ºC. 11 las rem-
agonisra de la dopamina) y el danrroleno (un miorrdajance) pue-
den usarse como parre del régimen de tratamiento.
per.iruras corporales centrales dentro del imervalo de 34ºC. a 35ºC
se consideran levememe hipotéunicas; de 30ºC a 34ºC, modera-
damente hiporérmicas )' de menos de 30ºC. g¡avemcnte bipotér- --
--
micas.'4 En los Estados Unido~, de 1979 a 1998, un promedio
En resumen, fiebre e hiperrermia sígnifican un aumento de la
de 700 muertes por año fueron acribuiblcs a la hipocermia.4 ~
cemperatura corporal fuera del intervalo n()rmal. La fiebre ver-
dadera es un uasromo de la rcrmorregulación en el que hay
La hipotermia accidental puede definirse como una disminu-
un desplazamiento hacia arriba del punco prefijado para el con- ción espontánea de la temperatura cenrral, por lo general en un
ambiente fr(o y asociada con un problema agudo, pero sin un
trol de la cemperarura. En la hipertermia el punro prefijado no

--
crastomo primario del centro regulador de la temperatura. El tér-
varía, pero la necesidad de regulación de la temperatura supera
mino /1ipotemúa por inmerswn se usa cuando el enfriamiento si-
la capacidad del cemro cermorregulador para controlar la rem-
gue a lllJ3 asfixia aguda, como ocurre en el ahogamienco. 46 En los
perarura corporal. La fiebre puede producirse por varios fac-
tores, como rrúcroorganismos, rraumañsmos y fármacos o pro- niños el proceso de enfriamienro rápido, además del reflejo de
ductos químicos, codos los cuales producen la liberación de
buceo que activa la apnea y la derivación circulatoria fY.tr.i esca-
-
pirógenos endógenos. Las reacciones que ocwrcn durante la
fiebre consisren en cuatro estadios: un pródromo, un escalo-
frío, un rubor y la defervesa:ncia. La fiebre puede seguir un
HIPOTERMIA --
parrón inrermitente, remitente, sostenido o recurrente. las ma-
nifesraciones de la fiebre se relacionan en su mayor parre con
la deshidratación y la casa metabólica awnencada. Induso una
• La hipotermia es una disminución patológica de la
temperatura corporal central sin cambios en el valor
prefijado hipotaJámico.
-
-
fiebre de bajo grado en los lactantes de aleo riesgo o en las per- • Las respuestas fisiológicas compensatorias destina-
sonas ancianas indica una infección grave. das a producir calor (estremecimiento) y retener
El tr.uamienro de la fiebre ~e cemra en la modificación del am -
calor (vasoconstricci6n) son superadas por la expo-
biente externo como un medio de incrementar la transferencia
de: calor al ambiente externo, en d apoyo del escado hipcrme-
sición sin protección a ambientes fríos.

-
-
. ~~";'' ~

.~L!;;~:;~ -:·~:-~ ~.. ~ -.


CAPfTULO 10 Alteraciones en la regulación de la temperatura 2 13

blccer una circulación corazón-cerebro, puede explicar la ~ de debajo de 32,2"C:. Las disminuciones del inrelecco, el rdlc:jo ru-
.;upervivcncia sorprcndenremente alca después de una inmersión . sígeno y las secreciones de la vía respiracori~ pueden llevar a la di-
r1 reflejo d~ buceo csr:í muy disminuido en los adultos. Se in- ficultad de eli minar secrecion es y la aspiración. La conciencia suele:
·urmó ~ut: lo~ niños sobreviven 10 a 40 m inutos d e asfixia por perderse a los 30ºC. ' 1
.nmersión. ~.i- La hiporermia controlada puede usarse durante En lo que se refiere a la función cardinvascul:u, hay una ca-
cierro.~ cipos de ope ración para disminuir el metabolismo cere- ída gradual de la frecu.t:ucia cardíaca y d volumen mi11um a me-
bral. dida qut: progrt:~a la ltipu1ermia. La rt:11siún arrerial primero sube
La hipoccrrnia sisrémica puede ser resultado de la ('Xposición y luego desciende en forma gradual. Aumenca el riesgo de d~--sa­
?rolon~ada al frío (armosférico o por inmersión). El cuadro rrollar disritmias, quizá por la hipoxia del miocardio '! el dese-
? uede desarrollarse en personas por demás sanas en el curso <le quilibrio del sis1e111a nervioso :iurónomo. La fibrib1ción ventricu-
una exposición accidenral. Debido a que el agua conduce d ca- lar es la causa principal di.: muerte en la biporermia.
l.ir con más facilidad qut: el aire, la cempcramra corporal cae con El metabolismo de los hidratos de carbono '! la actividad de
·apidt:t cuando el cue rpo se sumerge en agua fría o se moja la la insulina disminuyen, lo que: produce una hiperglucemia pro·
ropa. En personas con homeosrasi~ alterada deb ido a debi lidad porcional al nivel de enfriamienro. La pérdida de inrc:gridad de
o en fermed::ides, la hipo termia puede ser resultado de: b exposi- la membrnna celuhtr inducida por el frio permite que los líqui-
ó ón a disminuciones rclac:ivamemc pequi:ñas de la ti:rupcr;i.rur-t dos imravasculares pasen a la pieJ. lo que confiere un 3\pecro in-
Jc mosfédca. flamado a la piel. Los rrasromos ácido-base son m;\s frccuenres
Muchas enfermedadc~ subyaccnrcs puede n coacribuir al d<;:- a temperaruras pur <lebajo de 25ºC, a mc:nos que se mamenga
•,trrollo de hiporerm ia.""··~ Los hctamcs tienen riesgo debido a su una venti lación adecuada. La~ cnncenrr::iciones de sodio y pota-
..l:a relarilin i:nm: superficie y masa corporales. La~ personas an- ~io exrracdular disminuyen y el nivel de cloruros aumenta. Hay
:!anas e inactiva~ que: viven en cuarcos calefaccionados Je: man<;:ra una pérdida temporal de plasma de la circulación junto con au-
·nadccuada son en parcicular vulnerables a la li iporcrmi::i. 'ºLa dcs- mento de la adherencia de los eritrocitos y ele la viscnsidad dt: la
·:ut rícián dism inuye d combustible dil;ponible para la generación ~a ngn:, co mo rcsulcado dd arrapam ienco en los vasos pequeños
.: calor y la pfrdida de grasa corporal reduce el aislamienm de y la pi..I.
' rcjidos. El alcohol y los fiirmaeos sedances embotan el reco-
- ,,cirnicnm mcnral del frfo y deterioran el juicio para buscar re- Diagnóstico y tratamiento
:-.1.ro o pom·rse ropa adicional.•'' El alcohol también inhibe los c~­ Las cc:mpe.ramr:is orales son norablemenre illcxaccl.'. duramc
·-emecimienros. Lis personas con t:nl"crmed:.1dcs cardíovasculares. la hipotermia debido a la ~-asoconscricción inrensa y el flujo san-
~:e.::.:iones cerebro,·asculares, lesión de la rné<l11la espin.11 e hipo- guíneo lcnrificado. Hay rermómenos electrónicos con sondas fle-
. m idismo r:.un bién cst:ín predispm·sras a la hiporermia. xibb para rnedir la tem peratura re<.-ral. de la vejiga y tsofágica.
Sin embargo, las temperaruras rectal y de la vejiga a menudo va-
l anifestaciones rían dcspu.5 de que se producen las \'ariaciones en la tc:mperarur.t
Los signo~ y los síntomas de hipo1ermia son mala coordina- cenual, y las temperaturas esofágicas pueden elevarse <lurame b.
"º· marcha a rropeiones, ha bl:t •~naicante, irracion.1lidad y inhalación de aire calcnrado. sz l .a mayoría de los rerrnómecros dí-
~ ·co juicio. amnesia, <l lucinacioncs, color azulado e inflamación 1úcos mide la tem perarura solo en el imervalo de 35ºC a 42ºC
- · la piel, dilatacion de las pupil.u, frecuencia respiratoria d is- sc necl-sira un tcrmómc:t.'V especi:ll que registre cemper-.uuras ba-
-ii nuida. pulso débil e irregu lar y t>srupor. F.n la hiporermia lc:vc jas, ele 2SºC o una sonda con termisror clécrrico para monitori-
.• •s estremecimientos incensos gem:ran calo r y la acdvidad del sis- z::ir la ccmperarura t>n las personas con hipotermia.
. :ma nervioso simpático aumenta para n:sisrir el descenso Je rem· El rracarniemo de la hipotermia implica calentar al pacicme.
:r.uura. La vasoconsrricción pucJ•. ser inrt:nsa. la frecuencia car- apoyar las funciones viral~ y la profilaxis y acenclt:r las compli-
1...a se acelera y el volu mi:n de eyccción aumenra. La rcnsión cacioncs. ~1 Hay tres métodos para calentar al pacicnce: mlenta-
· ·~ria! se i.ncre~enta ligeramcmre. y la hi pen·emilación ~ frc- micnto pnsivo, mfcntamiemo total activo y ctt!entnmimto central 11c-
_:nre. La exposición al frío aumenra ei flujo urinario (esto es, tivo. El primero se lle\'a a cabo s:icando a la persona del ambiente
· ..;esis por frío} ames de que hay¡¡ un desccn~o dc la rempera- frío para luego cubrirla con una manca. proporcionarle líquidos
- -~- Puede haber deshidratación y aumcnro <ld ht:malocrito en calienres (por vía oral o intravenosa) y permirirle que el calenta-
..ipso de unas pocas horas, ind uso con hiporermia leve, au- miento se produzca con el ri tmo propio de la persona. El segundo
· :rntdas por u n dc>plaz.amienco ck agua del esp:icio cxrracdu· implica sumergir a la persona en agua calicmc o aplicarle al mo-
· 11 intracelular. hadillas calienrcs o bmellas de agua ctfü:ntc en la superficie del
En la hipotermia moder.i.da los esrremecimientos cesan i:n Cl.Krpo. incl uso en las exrrcmid:tdes. El tercero se cenrra en ma-
·:::a gradual y los músculos se ronen rígidos. Por lo general, el yor mcdi<la en calentar el tronco, y dejar las exrrcmidades, que
·-:mccimienro cesa ~ los 27°C. U frecuencia cardíaca}" el \'O· contienen la masa membólica principal. fría:. hasra que el cora-
-· ~n de eyección ~e: reducen '! la tensión arterial cae. El efecto ·1.ón se calit:nta de nuevo. El calcntamienro central activo puede
v: mo de la hipotermia tiene lugar por medio de una disrni- lograrse por in ~tibción de Hquidos calcnmdos en el aparato gas·
: :ón de la r~-a metabólic::i, que se reduce al 50% de1 lo normal crointestinal, por diálisis peritoncal, calt: nramienro cxrracorpóreo
, 28ºC.~' Asociada con esca reducción de la tasa metabólica. de la s:ingrc, en el que la ~ngre se extrae del cuerpo y se hace
una reducción del consumo de oxígeno y la producción de atravesar un incercambiador de calor y luego se dcvm:lve al
.ido de carbono. Hav alrededor de un 6% de disminución en cuerpo, o por inhalación de una mezcla de oxígeno calentada a
• JnSlltnO de oxígeno .por cada 1"C de reducción en la tempc- tí 2ºC a 46ºC.
-~.!. La dismin ución en la producción de dióxido de carho no Las personas t.on hipotermia leve en general responden bien
;i una reducción de la frecuencia respi ratoria. las respira- ,,¡ c:ilc111<1rnienro pasivo en un::i cama rérmica. Las que presen tan
-_, dismi nuyen a medida que la rcmperarura desciende por h ipo1er111 i:ls moderada o grave carecen del mecanismo rermorrc-
21 l UNIDAD 111 Funciones corporales integradoras

.:ab.:vr dd esrremecimicnco }' requicrcn calemamienrn accivo. latidos/minuto y su frecuencia respiratoria de 8 respira-
D ur:1111e su transcurso, la ~angrr :ici<l6ric:i fría provcniemc de los ciones/minuto y superficial. Su piel estaba fria. sus mús-
cejidos periféricos vuelve al corazón }' la circulación central. Si culos rígidos. y sus dedos. azules.
esto sucede demasiado rápido o antes de que b función cardio- A ¿Qué factores podrían haber contribuido al estado
pulmonar se h."l.ya reesrablecido en forma adecuad:1. el coraz.ón hi-
de hipolermia de este hombre?
poté1 mícn no puede rcspomlcr al aum.:nro de demanda mct:ibó-
B. ¿Puede este hombre poner en marcha conductas
1irn de los tejidos perifC::rirns calientes.
fisiológicas para controla r la pérdida de calor corpo-
ral? lconsulte fig. 10-3).
En re$urncn. la hipocermía e.s un trastorno que puc<ll" ser mor- C. Suponiendo que hay dos métodos disponibles para
Lal en d que la temper:tCUr.J cenera! del cuerpo desciende por tomar la temperatura de este hombre (oral o rectal),
debajo de 35ºC. La liíporc-rmia accidemal puede desarrollarse ¿cuál sería el más exacto? Explique su respuesta.
en personas san:u;, en el curso de una exposición accidencal y D. ¿Qué precauciones deben tomarse al elegir un méto-
en los ancianos o la.~ personas inválidas con percepción o res- do parc:1 restablecer la temperatura de este hombre?
puesta deteriorada al frío. El alcoholismo, las eufcrmedadcs cir-
diova.~culares, b dcsn ucríción y el hiporiroidiomo comrihuyen
al riesgo de hipotermia. El efecto máximo de la hipotermia es
una reducción de la ta~a metabólica, que lleva a una disminu-
t·ión de la product:ión de dióxido de carbono y de la frecue1\- l. Gu}Ton A. C .. Hall J. E. (2000). Texrbook of medical physiology
cia respiratoria. Enrre los signos y los síntomas de lúpocermia ( IOth c<l., pp. 822-833). Phihddphia: W. B. Saumk-rs.
se incluyen la mala coordinación. la marcha a rrope7..oncs. el 1. Wcngcr C. B. (2003). The regularion oí body cempcr:irnre. Tn
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Una niña de 3 años se presenta en fa clínica pediátrica per3turc me3suremcms in Acnre rnre. [On-line.] Availahle:
con una temperatura de 39°C. Su piel está caliente y hctp:Jiw""·'"Ff\.T\'V.org/Rcsc-arch-Thcrmometrr.h1m.
rubicunda, su pulso es de 120 latidos/mi nuto y su respi- 8. J:tnsky l.. ( 1998). Shivcring. 1u Bh111ci.~ C. M. (t:<l.), Physiology ~nd
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botellas de licor. lo que sugirió que había estado 20. Cuuha B. A {19')6). l·ever wi(hOul oource. lnfrctious Discasc Clirtics
bebiendo. Su temperatura en el momento de la inter· of~on:h Amcrica JO. 111 - 127.
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- ~-73.~.
CAPÍTULO

Alteraciones del estado


11
nutricional
loan Pleuss

ESTADO NUTRICIONAL SUBNUTRICIÓN


\e 3!_101ismo de ~ e»ergr:-i De.,, riclór t 'ianic"óq
Tejido adiposo Desnutrición calórico-proteica
Anabolismo y catabolismo Diagnóstico
Metabolismo de la glucosa Tratamiento
Metabolismo de las grasas T s 105 a 1e1. arios
Metabolismo de las proteínas Anorexia nerviosa
~asto de ener{;ia Bulimia nerviosa y atracones
Índice del metabolismo basal
Termogénesis inducida por dieta y ejercicios
"'eco ncndJcioncs 'lu.ric·~11a es e lngesta~ di •t("ti-
c;is 111' refcrenci,1
'C E res lo que comes" l'S un dicho conocido. En gran me-
dida, la nutrición deccrmina el aspecto físico de una
persona, cómo se siente y cómo acnía. L1 necesidad
\cccs.dadcs nutridünal~
de una nutrición adecuada comienza en d momento de la con-
Calorías cepción y continúa duranrc tod3 la vida. La nucrición compuesta
Protefnas por alimcmos o suplemcnros en las proporciones adecuadas per-
Grasas micc a nucsrro cuerpo mantener L'l vida, crecer física e imclct:-
Hidratos de carbono cualmcme, curar y reparar los tejidos, y rener la resisrt'ncia nece-
Vitaminas saria para sentimos bien. Ene capírulo se refiere al estado
Minerales nutricional, la sobrcnurrición y obesidad y la subnucrición.
Fibras
Valoración de; l?" ...1.'v 11ut•i•·ion<1!
Evaluación de la dieta
Evaluación del estado de salud
1Estado nutridonal
Medidas antropométricas D;·spuis dr completar tsuz ~cción del (llpítulo podrá almnwr /o; si-
Estudios de laboratorio g11ie11w objetiws:

SOBRENUTRICIÓN Y OBESIDAD Definir el estado nuuicion:il.


Ca.tSil~ de- la obcs'dad D<!finir caloría y determinar el número de calorí:is derivadas
O~'lt'':'íd, l
d:: :.l pu '1l" ~..ip1..•ri., ~ ¡.., 1:rlor del cuerpo de la oxidación <U l g de pr0tcínas. grasas o hidraws de car-
R C~O:> ._¡.,: ~a d <l ".\Xi.i " í''l .e ob.:-sidad bono.
Prevendon ck l;1 obt's;d;id Explicar b dift·rencia enrrc anabolismo y catabolismo.
Tr,1lJ1'~íc:nto dL l.l oh1::A·t1d Relaci onar lo~ procc:sos de glucogen<ilisis y gluconeogéncsis
Tratamiento dietético con la regulación del ni vel de gluco~;¡ en la sangre por parre
Actividad física del hfgado.
Terapia de conducta Ddinir el í11dicc del meutbnlismo bas,tl y cimr factores que lo
Farmacoterapia afcctJn.
Cirugía para bajar de peso Dererminar el objetivo de las recom.:ndaciones nurricionales
:: )e": d,1c r.t•m t
1 de calorías, proleínas, grasas, hidratos de carbono. vitaminas y
mim:ralc:,,
UNIDAD ID runciones coi porales integradoras

P.:ieribir lo~ mém<lo~ uciliz.1dos rara hacer un.1 l'.1lomóón dd cuerpo. El 111m1/,oh;;1111 c.\ C'l procl'~t> orgJn1~;iJo .1 ir.l\'t'' dd ..:uaJ los
cst:tdo nmricionJ.l. nurrien¡c..,, como !os hidrJtOS de carbono, b ¡tr.15'.1S y I~ proccín.1S
LsüJ.bic~cr !o~ :¿.:eme~ qut se urilizan para dcrcrmin.1; .:1 lnJi- se docon1poncn, s-.: :r.msforman o bicn ~e co1wic1en en en~rg.ia cc-
(<.' de corporal y .:xplicar s:u LL"1 en b c\·aluac1ón del pc>o
111:1'3 lubr. FJ 11tl·1Jhulisnw ,., 111 prou:so úni..:u t:n «..l!Jmo a '\Lll P<-'nnirc
CU:fl<1ra! cn u.:1111Í1tll~ Je 'ubnmricicin y ,,1hrenmrició11. la lihcrac:on conr1Hu;1 de cnL·rgía }' alopl.1 did1a <:n..:rg1a ;1 l,1s fun-
cionc' foiológi«..'a,, l'or <·jnnplo. la cner¡-1ia 111i l i·1~Kfa para l:i rnn-
t:I .,:\fa,!o 11u1 ricio11:.i l ¡;, l:i. condiciun dd cuerpo en rd;KÍÓn Cr.t1xión rr:t:srnLtr d1:rÍY:l en gr:.111 mnlid.1 <lc Lis fw:nce~ de eni:rgi:i.
•n '.a disponibilidad \' .:1 mo de los nurrienr;;s. Los numcnrcs se :tlm.i.:cn.1d:i~ en tt5 clilul.b nHL'<-·ufares que >c libcr.t 1..u.mdo >C .:on-
·rÍ\JJl .:id rubo <ligc:>ri"'' .1 p:irrir de la in¡?.l!,riún Je aline111u~ o, rrJ.: el mli.<culo. L.1 m iyon.• de 1.i.< lueme~ de cncrgiJ pm\l~'Tli.:n ,¡l"
;1l~1mo' «..:hos, a ITJ\'CS e.le b alimenr.1ciiin con \011d:1, ..¡u, ,nn- ns 1111tr;c:nn.~ t!c 10~ alim, "'º·' que ingt>nmos. ¡x•r l'>o ,., irnpor-
:re ~n ,,1 iniroc.luc,it'in d,· :1limcnm~ laq111dn, ,·n fomu <lirc..-rJ. ··n CJJl!l !J l.tpaciJ.uJ dl'. .tlmac.-cn.u ci1.:rgi.t y c.unrrobr su liheración_
esrómago ~· d imcsrino rnr medio de un rnho tk material sin-
ti;;o (esto c.~. sondas de .ilim.:nracíón). Fn pcr,on.IS 1..n l.t:. qta: Tejido adiposo
1r¿cm digcstr\'O no puede tun..:ionar ~x•r di\·cr~as en.tenm•J.1<l.:o;. \ti~ c.l~I 'lO" 1 dt> 1.1 \'Ol'rgi.1 corporal H' ..' ·11a.:<"n:1 l'll d 1cjido
~ nucn:111:~ ..,_.. inrroducer. en forma dm:<:c.1 <·11 e: sisremJ dr<.u-
,1dipo~o d, c.ucrpo. 1 m diptKi;o,, <> , .:·h.l.1' ~ª~~~. '" t>ncu,·n-
1Hio. Lna \<:/. demro dd ...1.1;;rpn. J,1_, nutrit-111.:.-; h' mili1an \"Cl)lto cran cn forma .usl.:..!.i u en pequenos grupos en d rc11do <:or.ec-
..-nrc d;; c11-·rt:í:i o -..rn11p le.» "Lu.lril!o,.. n.·¡;~·,:uio' par.1 d an·i- tivo Llxll. En mucho~ lug:m:~ Jd ..:ucrpo rl'\'iSten .i los ór~:inos in
·icnto r rcpar:i.-it)n d..: ¡¡,~ ¡ejidos. Si hav un cxccso de nucrien- ternos. como en d ca-<o de los ri ñone5. Adem::is dé grupos .1isl.1Jos
;, con frc..:u~nciJ se alm.in•nan para ~r u1íli:r:1dos en el foturo. J.._ célula~ .1diposas. har re¡!.iones de ccmio .1diposo .:uy:i. lunci<Ín
1 ..:a.'io quc t.1 :err los nurrier.tt'S r.c.:csarÍO\. d cuerpo se: .1\ÍaprJ
<!'.> Jllll:K\'11.ir !'-T:l~' · 1".n f0p1u coledÍ\ :i. l.1s c¿lubs ~1J1pm:1' cons-
nsa•·anJo y milizam.fo l.~ r..:sc:rvas de nurrÍ<llló ,¡u.: po,..:.:. cirU\·cn un gr.;n tír;Jno .kl .:11t-rp11 qm· n.:nc acrividad m;:cahó-
lica i:n l.i 1.-.1p1a..;ón. ,¡11tn1~. ,1lmaccn.m1ienw) movilil.<\,ión Je
1:.IABOLIS~~O 0E 1A F"lEl:{G' • los llpiJo,, que son b rrincip::il fut:nre Je reserva de cmnhm1ihk·
Jd «..lll'rpu. .\fg.uun~ 1ejidl~s. l:ll!llo la~ <..~lulas h1.:páti~1>. ~rnt ca-
Li, enc:rgí.i .se mid.: ,•n u~.i~;1d:::s ~e .:.1lor denominada:. calo pa..:e~ de almaceaar pequcñ~ .;:,mcidad~ de lipidm, pero t.:UJ11J11
ts. Ln:1 ;:::i.on:?. c.,.:rna ~·on e mmu~cula 11.una& r"1mb1.:11 ,-.1 ¿,,o, .!>t Jcumu.an .nrni,•1: 1 .m d incc.1K·1 is con las funcio11c\ ,·du-
"Íft U;,//J/tl, <'!> IJ C.U'dC.td J¡; wlOT U Ue CllCfj;',Í.l 11{'.:'.~':i:lí,d p:tr:l
!are:.. El reji<lu ~Jioo ...• nu ~olo sirYe como reserva de rnm~asri­
_·,-;¡;'¡_, tt'mpcr:Hura d .. 1 g u<. .1~ua t:ll l ºC. l '11:1 l:ii11r.dnr:i1 (k.-.i!) !:>les; t,tm ni~n k p~1poo<:'t1l1J :ti~!.unÍ<'llfO al cuerpo. lft:n:I la~ grie-
¡pm ndtJrí.1 es Ll ..:.rnridnd de energ1.1 111.'l<'Saria p.1ra (k·,·ar ..t ClS o ~racim corpurJk., r proti:gc :1 lo> úrgono;; inrernos.
mper:uur:t de 1 kg de :igu.1 ..·11 l ºC. 1 L1 c:.1lorí.1 es mur pl'quena, Ln~ estudios Je ~dipocims en el lal>or.1mrio lnn dcm<>Mr:idu
1r eso 4c milizan por lo gener.11 kilocalorí•ll. .:n los ~smdio~ nu-
t¡m 1:1., .dul:h Jil",:r.:11...:.1da, por compkw nos<: di\·id.:n. Sin rn1-
<:i,1n.1les ~· tisiológico~. l ..1 oxidJcion de pwrcm:is proporcior.:i bar~o. "\l='-' .:.'.lul;i- 1i,·:1 ·n un periodo ck \ i<fa 'TIUY 1..-go. ~ l.ts
kc;:lf¡i.: l,h ~r.1s~. 9 k~-:Uíg; lm hioirato~ d......irbono.-\ k1..:1l/g: y pcrson.i~ r..teida.~ cor. ;;~J.n ntimem de: adipoci.to!' tic:ncn maror
akohol. - kc!llg. rie:.go Ji: <0nvcniN' ~n obe~a~. Lt11:go J:.:1 11,1cim1cnro h.~)' alfu·
Toe.las b~ arnvidadcs Jd .:ut:rpo r.:qui.:re'n en('rg13, Ll11íO 1.1' que nos .1d1poc1m~ inm.i.i\lr.1' CJp:i.:<.-~ de dividir~._.: csrns cd11l,1:; rcs-
»olucr.m .1 rnu $<,l.1 .::clul.1 <:orno a un ~olo cirgano o .t mdo d pomll'll .1 1:i e,fi11u1l.1. u 11 c\trng¿nicJ ~ 'º11 fuente potendal de
,;:lula\ grJs.is adicson~1"' <lur.um· la v1d;1 po,n:iral. La prolifor.t-
c:iún <.!l .:•.10~ a "'pn,i tm 11111i;1dnms produci.> J::p<isicos de !!ras;i.
Esw puedl'.' ucurrir cum<l .:-or.secuen.:i:i Je unJ ingesra t".iiórica cx-
Todas las actividades del cuerpo requieren energía. cc~iv.1 de la muicr .:"' d mom·:nw J.: b lact.111cia' o dur,mre la es-
tanto la!:> que involucran a una sole1 célula como a un tim11L1l"i6n ~suogeni.:.1 cn l.1 puberr.ld. En l.1 .tdolescen.::ia tardfo
solo órgano o a todo el cuerpo_ o en Jli.:f'Ol1.I\ ti<.: m.:Ji.; 1.1..-d:ul con ~ob1cpc.,1> t:imhi:'.n p•1cdc prn-
La energía. que se mide en kilocalorías tkcall, se dunrs..· 3um.-11co il,·I num..:ro Jl· a<lipoc1ro>.
obtiene de los alimentos. H:1y do' rip0- 11. f<'iido adiposo: hl.rnco \ nurmn. l·I rejido
Las grasas. que son una fuente de energía concen- t1diposo J1/,mco, qu<: J pt°'·tr dt ~u nombr< ts Je color crema o .lma-
trada que no contiene agua. contienen Q kcaltg. Se rillo ~~ l.1 r;inu... pr..:dumin.tnrc d.: rcjido .tdipo~o en b vida pos
almacenan en las células adiposa:. como triglicéridos. natal. <:1)11sriru~-c el 111 ;tl 20% Jd peso rnrporJl en el hl1mbre
que son los principales sitios de reserva de energfa :JJulco ~- d 1:; :Jl .:!i"u en la mujer adulto. A la remper.uura del
.:uerpo. f<>, lspi<los ,·onrcnidm cn l.i.s <:élul.u .1..iipo~-as rienen <:on-
Los hidratos de carbono son combustibles hidrata-
sisrenc1J dl .Keire. befo rorm:idos por trig_Jicérido~, ljU<" Cl111SÍ:;-
dos. que aportan 4 kcallg. Se almacenan en cantida-
ten en :res 1:1olec11las d<" jciJos l!,r:'~o~ cm:ritic:tdos o>n. una mo-
des limitadas como glucógeno y pueden convenírse 1.:1.ul.i d.: glí<:.:rol. L<h tri11.lk~rid~s. qu.: no 1.011ti<:n<:11 :!!!>u:i. ci.:nen
en ácidos ª rasos y ser almacenados como triglicéri- d 111ávo1 .:omcnido talóri,·o v son una fomrn eficiente 1..h: alm;1-
do5> en las células adiposas. l<:nan;ienro de eJ1er¡.t1;1. Los ~dipocitt1.\ .>smeri:r~rn mg,l ir.:ériJo~ a
Lo!> aminoácidos que aportan 4 kcoltg se utilizan en partir Jl· la, ~•<lsa~ ,. hidr:no~ de c:ubonn de b 1.hern. Para tr:ms-
la construcción de las proteínas <.:orporales. El exce- :'lnr::tr b glucosa hacia lo' :tciioocitos se r.::quiere insulin.t. Si ;1a\'
so de aminoácido!:- más allá de los necesarios para una n:~m.:.:ián en la ingc.~rJ Je cilor;a.s por <:u.ilo.¡uier motivo. los
la síntesis de proteinas se conviene en ácidos gra- ~rigliccrid1)~ Jl.'. lo, .idipoc:i!OS se degr.1d.111. ~· los :ícido~ grasos .1·
sos. cetonas o glucosa ~ se almacenan o se utilizan glicerol rnu l tame~ se liher:in .:omo fue11tes d"' .:nergfa.
como íuem:es de energía. El ll'Jldu .rdipuii.l 111m1·ó11 st.: diforcneta dd hl:tnco por o.u c.'tpa·
liJ¡¡J 1<:n111~~mc:1, ¡;, 1.k... ir. b ca¡ncidad d..: prmb,i .::1lur. h11.·
218 UNIDAD ID Funciones corporales integradoras

• Describir los mérodos utilizados para hacer una valor.icíón del cuerpo. El mer11hoiimw es el proceso orhr.mizado a 1r:ll'és del cual los
estado nurricio n:tl. nucrienres como los hidr.ims de carbono, bs gri~as y la.~ proteínas
facablecer los fuci:ores que se uálizan para determinar el inJi- se descomponen, se transforman o bien se convienen en energía ce-
ce de masa corporal y explicar su uso en b evaluación del peso lular. El me1a!x1lismo es un proa..">o único en cuanto a que pctmirc
corporal en rérmí nos Je ~ubnucrición y ~ulm.•nutrición. la liberación continua dc c:nergfa y acopla dich:t 1.·nergfa a bs fun-
ciones fuíológi~;,. P<>r cjemplo. la cnergí:i u1ilí:r.1da para la l'.On-
El estado nurricional es la condición del cuerpo en relación cracción muscular deriva en gr.in medida de las fucmes de energfa
con la disponibilid:id ~·el uso de los nurriences. Los nurrienccs se :ilmacenad:i.s en las células musculares que se libel'.1 cuan¿o se con-
derivan del rubo <ligesrivo :1 p:irtir de la ingestión de alimemos o, cr.ie el músculo. Li mayoría de las fuentes de energi.:t provienen de
en :1lgunos ca.~os. a rravés de l:t alimenración con sonda, que rnn- los nutricnt~ de los alim:-nm., que ingerimos. por eso <'~ impor-
sisce en la imroducci1ín de alímenms liquido~ ;:11 Forma dirccra en rante La opacidad de almacenar energía. y controb.r su liberación.
el csrómago y el inrcs(ino por medio de un tubo <le material sin-
tético (esto es. sondas de alimencación}. En person.is en las que Tejido adiposo
el cracco digestivo no puede funcionar por din:rsas enfermedades. Más del 90% de b cncrgi:i c:orporal se :ilmaccna en el rcjido
lo~ nutriences se inrroducen en form3 directa c11 el sistema cirrn- ;1diporn dd cuerpo. Lús adipocitus, o a:lulas gr.1s;is. se encu<'n-
lamrio. Un:i vC'1, <lemro del cuerpv. los nucrientt:.> ~(' urilizan como cran en forma aislada o en pequeños grupos en d rejido conec-
füenre de energía o <:orno los "bdrillos" necesarios para d cn:1,;i- rivo laxo. En muchos lugares del cuerpo revisten :i los órg.inos in-
micnco y rcparaci1.í n de los tejidos. Si hay un exceso de nmrien- ternos, como en el caso de los riñones. Además de grupos aislados
ccs. con frecuencia .re almacenan para se¡ urilizados .:n e! fururo. de células adiposas. hay regiones de rejido adiposo cuya función
F.n caso que fulcen los nurrienrcs necesarios. d cuerpo se adapc-.i. es :1Jmaceuar ¡;rasas. En fnrm;i col<"criva. la.\ cC:lulas adiposas cons-
conservando y utiliz.111do las reservas de nuuienres que posee. üruyen un gr:;n órgano del cuerpo que tiene acrividad rnerabó-
lica en la c:ipración, sinccsis, .ilmacenamiento y movilización Je
M ETABOLISMO DE U\ ENERGÍA los lípidos. que son la principal fuente de reserva de combusriblc
Je! cuerpo. Algunos rcjidos, como l<1s células hepáric:is, ~on ca-
La energfa se mide en unidades de calor denominadas caJo- pa<-"eS de almacenar pequeñas c1nridades de lipidos, pero cuando
rÍ'J.S. Una caloría. escrita con ~c" minúscula, llamada también t:a· ¿tos se acumubn comienzan a interferir con las füncioncs e.du-
/1Jrí11 ,'!_mmo, es la canridad de calor o de energía ncces3ria par:t lares. El rejido adiposo no solll ~irYc como reserva de combusti-
eleva r la rempt:r:trur:i de 1 g de agua t:n 1ºC. Un.1 l·iÜ1t·drmit (kcal) bles; tam bién le: proporciona :iislamienro al cucrp<), llena las grie-
<.) gm11 m/Qrf(1. es la camidad de energía n;;:cc:,aria pan1 dt·var la
r:is o espacios corporales y protege a los órganos inrernos.
rempcr:uura de 1 kg de agua en 1 ºC. 1 Li caloría es muy pequeíu. Los e.~cudios de adipocitos en el laboracorio han dcmosrr-.ido
por eso se urilizan por lo general kilocalorfus en los escudios nu- que las célula~ difcn:nciadas por complero no se di,·iden. Sin em-
tricionales y fisiológicos. La oxidación de proteÍn:IS proporciona bargo. csc:is c..:lulas ricncn un período de vid:i mur largo, y las
4 kc:alíg; las gr:isJS, 9 kca1/g; lo~ hidratos de .:a1bono. 4 koll!_!.; r personas nacidas con gran número de adipodros tienen mayor
el alcohol, 7 kcal/g. riesgo de convenirse en obesa~. l uego del nacimiemo hay algu-
lodas bs actividades del cuerpo requieren energía, wuo l.1s que nos .idipocicos in maduros capace.~ de dividirse: csra~ células res-
involucran a una sola célula como a un solo órgano o a mdo el ponden a b estimulación <'~trog¿nica y son foc:me porenóal de
c=tulas grasas adicionales duranrc la ,·ida po~naral .' La prolifera-
METABOL lS,\10 DE LA ENERGÍA ción de esros aJipociros inmaduros produce: dcpdsiros de grasa.
Esco puede ocurrir como consecuenci:i de una ingesra calórica ex-
• Todas las actividades del cuerpo requieren energía. cesiva de l:i mujer en el momcmo de la lactancia o durance la cs-
tanto las que involucran a una sola célula como a un rimulación csrrogéniet en la pubertad. En la adolC$cencia tardía
solo órgano o a todo el cuerpo. o en personas Je mediana edad con sobrepe~o 1amhi¿n puede pro-
• La energía. que se mide en kilocalorias tkcalJ. se ducirse aumcnco del número d,· adipocitos.
obtiene de los alimentos. H:t!' do~ cipo,; Je rcjido adiposo: blanco y marrón. El ujido
• Las grasas. que son una fuente de energía concen- 11dijJQSO bl11nro. que a pesar de )U nombre es <le color crema o ama-
trada que no contiene agua. contienen 9 kcalJg. Se rillo, es la fo rma predominante de rejido adiposo en la vida pos-
almacenan en las células adiposas como Lriglicéridos, naral. Constímye el 10 al 20% del peso corporal en el hombre
que son los principales sitios de reserva de energía. adulto y el 15 .il 25º1í.1 en la mujer adulea. A l:i cempemura del
• Los hidratos de carbono son combustibles hidrata- cuerpo. los lípidos concenidos en las células .idiposas tienen con-
siscencia de aceice. Esrán formados por uiglicéridos, que consis-
dos. que aportan 4 kcal/g. Se almacenan en cantida-
ren en ues molC:Culas de ácidos gr;l:;os esrerific:'ldos con .una mo-
des limitadas como glucógeno y pueden convertirse lécula de glicerol. Los triglicéridt;.>. que 110 comic.:11e11 agua, ti<' nc::n
en ácidos grasos y ser almacenados corno triglicéri- el mavur c.:orm:nidu calórit::o y son una forma eficieme de <tlm:i-
dos en las células adiposas. ccn;ui;ienro de energía. Los ~dipocicos sinterizan rriglicérido~ a
• Los aminoácidos. que aportan 4 kcal/g. se utilizan en panir de las gra~.is e hidratos de carbono d<' l:i <lic:m. Parn tr:ms-
la construcción de las proteínas corporales. El exce- porL3f la glucos:i haciil lo~ :tdipociros se r~quierc insulina. Si ha)'
so de aminoácidos más allá de los necesarios para una rcsrricción en la ingesca de calorías por cualquier moüvo. los
la síntesis de proteínas se convierte en ácidos gra- criglicéridos de los 2dípociros se degradan. y los ácidos grasos y
sos. cetonas o glucosa y se almacenan o se utilizan glicerol rcsulcantes se liber:in como fuemes Je energía.
como fuentes de energía. El rejido adiposo m.1rró11 se diferencia del blanco por su capa-
cidad cermog.énica, es decir, b c.1pacidad de producir calor. Esrt·
~"'"·'"~::,"...:. <. ..

~!L~ ~.": ~· ~,
~~~B~-~~¡- :
CAPÍTULO 11 Alteraciones del estado nulricional 219

c.:jidu. que es el sirio de [a LCm1ogém:~Í~ imi11cida por la di<:c::i y


H
de b t1:nnogcinesis sin escalofrfns. se c:ncuemra soort' codo en la
vida neonm~i l en el ser hum:tno y en animales qut: hibernan. En 1
H- C- OH
d ~cr huma no, d tejido adiposo m:imSn dismim1y•· cun la edad.
;>t'm :lllll se puede detectar en L1 S<."Xla dC:cada de l.1 vida. rJ efecro
.lt· esta jlt'<¡Ueña cancidaJ dt' u·¡ido :idiposo marrón sobre el gasto H-C- OH
,I" cnag.í;1 es mínimo. 1
H -C-OH
Anabolismo y catabolismo 1
El mernbolismo ciene do.~ l':lsc::~: a1uboli>1no v c~ualx1li smo. El HO- C- H
.111fll)/i.1mo es la fow lit· alm:H.i?namie111u m<:r;1bÓlico r sínresis de 1
,., componenrc> celulares. El an.1bolí~rno no propo~cion;¡ ener- H - C - OH
; ;.1al cm:rpo, en cambio requiere energía. El mrnbolismo implica 1
~ descomposición de mol.:Cuh1s complejas en sustancias tiue puc- H- C
.;,_,n ~L·r 11rili·1.:1da.- par.1 produ..:ir energí.l. Lo~ in tem11.:di:1rios qní- 11
::i.:os dd :.mabolisr.10 v del c:1tabo!1.<;mo se denomin:111 1111•ft1holi-
o
(p. ,~¡.. el ácido l:ic1iw "" el 1m:rabolico formado por la
0

Glucosa
(cadena recta)
·, ,cornposic:íón de l:i gluco~:• en :ms..:ncia de oxígeno). El anabo- o
mo y el carabolismo ~on cmalizados por sistemas en?.imáti1:os 11
"'!Cados en las células del cuerpo. Un sustmto cs una smrn11cia CH- 0- C-R,
:>re' b \.'ual actúa uM. enzima. los s1s1cnias c111.imátiws rrans- 1
-111an en torma selccriva ;1 los suscr:iw,, .:ombusril>IQ ..:n energía
.1!Jr )' foditan el uso J e i:m:rgfa en d proceso de unión de l."5
,,~,·ula:. par;1 formar ~uscr.uos energ¿¡ icos \. rc.>crva~ d..: t::ncrgía.
Ll energía corporal no puede Ser almacenad:! como c1lor. por Trlgflcéridos
' los procesos de oxidación celular qui: lilx:ran en~·r~ía son re:ic-
m:::. a baja 1empermt11·;1 t¡uc co nvi~cn a lo~ i:orn¡ 11.;nrnrc~ de la H
1cm~1ci.-ín en <.'nergía quimii..~1 <Jlll" ptit·dc ser :ilm:10.:nada. El 1
. :po rr.111sfom1:1 :¡ los hidr:uos de carbono. grasa:. r proreínas en R - C-COOH
- . •impuesto inccrmnli:1ño, lldt•11(1Ji•mifoifriUJ {ATP). FI 1\TP 1.-:> Ua- 1
~o la 111011ed11 de energía dr In cl/11"1. pu.::s casi roda$ las célul:t' dd NH2
· pn ,iJmae<:nan y miliz.m ATP wmu fw:~nt' dt< encrgfa (véase cap. Aminoác.dos
L is cwnros mcr:ibólicos que parricipan .:n la li1rn1alión dc ATP
·ni1c11 almacenar. mi l i~~i r y rqmn.:r la cncrgfa u-hilar.
Fig. 11-1. Estructura de la glucosa. los triglícéridos y los ami-
"letaboUsmo de la glucosa noácidos.
L.1 e.lucosa es una molécula de sci~ c.-;rhono~: l'~ un comhusti-
•.; ...;,_que. al se; inc1aboliz.1Jo l"ll pre.sencia Je oxín.:no. se dc~­
El exceso d~ glucosa se almacena de dos maili.:ras. Puede con-
·'"m \' forma dióxido dt< carhonn J" .¡gua
~ .._ (fi...1-
e 1 l l. Si bien ' cr1i rse en .icido~ gr.l!>o3 y se1 almacenada en los :idipocitos como
110" tejidos }' sisiemas p111.:dn1 utili!..1r 01 ra~ fo rma~ de: com- tri¡:;lic;~ridos. O puede ser :J!!ll:tC<'.llada en el h ígado V en el mus-
' 1hit:. t·on10 lns :ícidos grasos v las cerona.s, el cerebro v el sis- culo csqul'lérico como glucógeno (véase- flg. l 1-2). 'T.-lmbién pue-
. n..:rvioso d.:penden ~\SÍ excÍusivamenre de: l.1 glucos; co mo
den almacenarse pequeña~ canridades de glucógeno en l:i piel y
:, de energía. [l 5isrema nervioso no pm:dc ni. almacenar ni
en :il~1mo5 rcjidos g.laudubrcs .
. 11.i1 glucosa. sino que depende d.: la <::xtracción de: glucosa de
~' l" minuto a minuto p.1r;1 ~:trisfaccr su~ neccsíd:ide.> cncrgé- Glucogenólísis. La glui:ogenólisis, o descomposición del glucó-
. n 'it.1.tcion1.~ Jt· alimcnt:tci(in nom1.il o en las primcr.1s cra- gcm). ~'S conrrolada por b acción de dos hormon:is: glucagón ~·
1y11no, d sis1cm;1 nervioso rc:quiere .ilrcdcdor Je 100 a .idrenalina. La adrenalina es m.i.s eft'cti' a en l.1 esrimulación de h1
.: .!.: gl\J(.:osa por día p:ira 'i:lli,fiti:i:r su~ necesídadc~ 111c1abólic.:as. descomposicicin de glucógeno en el músculo. y d higado en cam-
: hígado regu la la t'ntr.ldJ de r.l11w., a <'11 la .~nn gre. 1~1 glu- bio respo nde más al glucagón. La sínresis y degr3daci6n de glu-
1 i.· i11~..:rimos <"ll l.1 dicta ~e mtnsporra desde d rr:1cro <>as- cógeno son imponanres pues ayudan a manrencr los niveles de
:.-ri11.if. :1 través de la Vt?ll:t l'orra. ¡¡] hígado. ame:- de cn~rar azúcar en la sangre durnnre los periodos de ayuno r dl' intensa
·i,tcma cirrnlatorio (fig. 11-2). El híº1ldo alma... cna 1• sime- :1cti \'ldad flsica. Solo d hít!adu l '" Gip:n de liberar ~us rc~crvas de
- Jl"OS.1. Cuando :iume1;1,1 d nivd dt" ~zúcar en l:i sa;igrc, el gluw.\:t :i la ~angre p:1r.1 \<'T 111iliL:tda por orrm tejido~ como d ce-
_ _ dimin.t la glucosJ de la sangre )' la almacena para scr uri- rdxo y d sistema 110.:rviu;o. El glunígcno ~t'. Jo.:grad:1 y forma una
. n .:1 formo. Cuando el nivel d~ .11.ücar .:n la sangre di~­ 1!10ll'.-c11la de gluco,a fosforih1da de mayor 1ama1io. quo: rn esta
~- d hi~<1do libera sm d..:pfoiw~ de glucos;i. Di.: esta ma- torm:i no puedo: arr;wes:tr l.1 membrana cdu!ar. El hígado, pero
- l11!!:1J,, antí:1 corno un .\irn·ma r:guJador del nivel de no d nni~culo esquelético. post'e Ja enzima glucosa-6-fo~farasa,
··n b s:rngre. l .os niwk~ de 37.Úc:.u en la ~angrL' por lo gc- lli:cesaria para eliminar d grupo fosfato y permicir qt11: la molé-
, ·k j:m 1:i Jiler<.'1h:i<1 .:nm: la camidad de glucosa qu.:: el hí- cula de glucosa pueda pas~\r al mrrc1m: .~an¡?.uíni.:o.
><::r.1 .1 la circulación y la canrid;id de glucosa que la.s .:élu- Gluc.oneogénesis. La sínre~is <le -glucosz se denominJ g.l11coneoué-
n
_:tcrpo exrr:icn d<' la circulacion. 11esÍ>. o con~rrucción de glucoS:l a parcir de: nuevas li.1enres. El pro-
220 UNIDAD m Funciones corporales integradoras

Fuente de energía necesaria La movilización de ácidos gi-asos para prodm:ir energía es fa-
para el metabolismo del
cerebro y de tos nervios cilicad.a por la acción de !:is lipasas, que su11 cm.imas que des-
componen a los triglicéridos en rres ácidos grasos y una molécula
de glicerol. La activación de las lipasas y la movilización de los
ácidos grasos es estimulada por la adrenalina, por las hormonas
glucoconicoi<leas, por las hormonas de crecimiento y por cl glu-
Sistema n ervioso cagón. Una vez que los criglicéridos son degr:idados. los ácidos
central
grasos y el glicerol pasan a !a circulación y llegan al hígado, donde
son dirru nados de la circulación v uril i1~1dos como fuenre de ener-
gía o convertidos en <:etonas. '
La ucilización efickncc de los ácidos grasos requiere equilibrio
enrre el metabolismo de los hid.raros de carbono y las grasas. La
relación emre d uso de ácidos grasos e hidratos de carbono se al-
Tejick> tera en siruacioncs que favorecen la degradación de las grasas,
adiposo como en la diabetes mellirus y e! ayuno. En escas sicuaciones, el
hígado produce más cetonas de la.' que puede uril i1.ar; este exceso
Hígado
se libera al rorrenw sanguíneo . L1s ceronas pueden ser una im-
:Almacenada como glucó- portante fuente de emergía pues incluso d cerebro se adapta al uso
geno o sintetizada por de ceconas durante períodos de ayuno prolongado. El problema
wuconeogén7'is surge, sin embargo. cuando se acelera la degradación de las gra-
Intestino sas y la producción de cetonas excede su utilización en los teji-
delgado do~. Las cetonas son kidos orgánicos, y en cantidades excesivas
Transportada a........,
___ pueden producir cetoacidosis.
la circulación Absorción de glucosa
portal en el Intest ino Metabolismo de las proteínas
Cerca de las eres cuarcas partes de los sólidos del cuerpo son
Fig. 11-2. Regulación del nivel de glucosa por el hígado. proteínas. Las proteínas son esenciales para la formación de to-
das l:u. esrrucruras del cuerpo. incluyendo los genes, las enzimas.
ce.w de gluconeogénesis, cuya mayor pane se produce en el hí- las estructuras conc.rácriles de los músculos. la marriz ósea y la he-
gado, conv;errc a los aminoácidos. laaaros y glicerol en glucosa. moglobina de los glóbulos rojos. ·
Si hicn muchas células utilizan ácidos grasos como fuente de com- los aminoácidos son los "ladrillos" de las proteínas. En las pro-
bustible, ésws no pueden convertirse en glucosa. teínas del cuerpo hay veime aminoácidos en cantidades impor-
L1 glucosa producida a través del procc:so de glucont:ogénesis ram cs. Cada amin1xicidC) 1íene un grupo carboxiln (COOH) y u11
puede almacen arse t:n el hígado como glucógeno o ser liberada a grupo amino (NHi: Vl~-~e fig. 11- 1). A diferencia de la glucosa y
la circulación general. Du.r:mce los períodos de ayuno o en dietas de los ácidos grasos, la posibilidad <le almacenar el exceso de ami-
bajas en hidratos de carbono. la gluconcogéncsis proporciona la noácidos en el cuerpo ~-s limirada_ La mayoría de los aminoácidos
gluco..~a necesaria para sacisfucer los requerimientos merabólicos almacenados se encucmran en las proteínas corporal~. El exceso
del cerebro y de otros tejidos dcpendiemcs de glucosa. Existen di- de aminoácido; se convi.:rre en ácidos grasos, ccronas o olucosa ,.
' ::> •
versas hormonas que esrimulan la gluconeogéne~is, enrre ellas el se almaccna o se utili?.a corno combustible para el merabolismo.
glucagón, los glucocorricoidcs proven ientes Je la com.= supra- Debido a que los ácidos grasos no pucdcn convertirse en glucosa.
rrenal y la hormona ciroidl·a. el cuerpo debe degradar a las proreín~ y urili1.ar los am inoácidos
p:ira genera r glucosa durante los períodos en los que las n ecesida-
Metabolismo de las grasas des rnembólicas exceden la ingesta de alimentos. El hígado posee
La diera de un csrndounidense promedio proporciona el 33% las enzimas y I~ mecanismos necesarios para la desaminaóón ,
de las calorías en forma de grasas. A diferencia de la glucosa, que conversión de los grupos amino de los aminoácidos en urca. Li
produce solo 4 kcal/g, c:id:i gramo de gra.sa produce 9 kcaL Orro degradación de las proteínas y aminoácidos se lleva a cabo en el
30 a 50% de los hidratos de carbono consumidos en la diem son hígado, en donde también se produce la gluconeogém.:sis.
convertidos en rriglicéridos para ser almacenados.
Los rriglicéridos están formados por tres ácidos grasos unidos GASTO DE ENERGÍA
por una molécula de glicerol (véase 6g. 11-1 ). Los ácidos acasos y
los criglic.éridos pueden obtenerse de la dieta, pueden sin~e.tizarsc Hay cuatro mecanismos de. producción de calor {cc.rmogéne-
en d cuerpo o pueden ser movilizados a partir de los depósicos de sis) que requieren gaseo de energía corporal: metabolismo basal o
grasa. El exceso de hidraros de carbono es convenido en rriglicéri- cquivalenre de energía en reposo, rc.rmogénesis inducida por dieta.
dos, que son cransponados a las células adiposas en donde se al- 1crmogénesis inducida por el ejercicio, y cermogénesis como rcs-
macenan. Un gramo de grasa anhidra almacena seis veces más ener- pui::sra a los cambios en las condiciones ambicnrales. La cantidad
gía que 1 gramo de glucógeno hidracado. Una de las c.'lusas por las de energía ucilizada v:iría con la edad, d tamaño del cuerpo, el
cuales la pérdida de. pC.5lJ es mayor al comienio de.I avuno o de una ricmo de crecimiento y el esrado de salud.
diera es que en ese momento el cuerpo utiliza las r~servas de glu-
cógeno que contienen ~0\13. Más carde, cuando el cuerpo comienza Indice del metabolismo basal
a utilizar la energía almacenada como criglicéridos. la pérdida de El índice del metaboliJmo basal (IMB) se refiere a !as reaccio-
agua disminuye y el peso tiende a esi:ancarse en una meseta. nes químicas que ocurren en ci cuerpo duranrc el reposo. Escas
·-~- ... ~
'.?~ .. .
~~:.'
CAPITULO 11 Al teraciones del estado nutricional 221

reacciones son necesarias para proporcionar la energía que per-


mire mantener la rcmpcramra corporal normal, las funciones car-
diovascular y respiraroria, el rono rntL~a.1l:l!, y ocras actividades
esenciales ,(e los rejido!i y cél ul~ <lur.uue d reposo. El mecibo-
lismo cn reposo cons1ituye el 50 a 70% de las necesidades ener-
REE,.•, REE~·.

géticas del cucrpo. 1 El IMB se determ ina con un insrrumenro de- Altura Peso homhr~ muieres
nominado mernbo!lmetro. que mide d oxígeno utilizado por la (mlinD PAL* tkg [lbj) (ftatl/d) lktaUtIJ
persona. El consumo de oxígeno se mide en condiciones basales:
luego del sudio nocrnrno. luego de un mínimo de 12 horas de 150 Sedentario 41.6 1.848 1.625
ayuno, y micn rras la persona está desp ierta )' en reposo en una (51/) Baja actividad (9 2) 2.009 1.803
habitación rcmplada y co nfortable. El lMB se calcula en térmi- Activo 2.215 2.025
nos de calorías por hora y su valor normal es de unas 65 a 70 ca- Muy activo 2.554 2.291
lorías por hora en un hombre promedio de 70 kg. 1 En las muje-
1.65 Sedentario 50.4 2.068 1.816
res po r lo general el valor es 5 a 10% más bajo a causa de su
(6?) Baja activi dad (11 1J 2.254 2.016
mayo r porcenraje de tej ido adrpuso. Si bien gran parre del meta-
bolismo basal se explica por las activid:idcs esenciales del sistema Activo 2.490 2.267
nervioso cenrral, los riño nes y otros órganos del cuerpo, las va- Muy activo 2.880 2.5&7
riaciones observadas entre distintos individuos se relacionan ea 1.·ao Sedentario 59.9 2.301 2.015
!tran medida con la masa de músculo esquelético y c.:on d tamaño (71 1 Baja actividad (1 3 2} 25 13 2.239
Jd cui::rpo. En condiciones normales de reposo, el rníISculo es- Activo 2.782 2.519
yuclético da cuenca del 20 al 30% dd metabolismo basal. 1 Por Muy activo 3.225 2.855
~m: mo tivo, po r lo gr.:11cral se corrige d valor según el rnmaño
:orporal y se lo expresa en calorías por hor-J por metro cuadrado NOTA: por cada año debajo de 'lO. agrega r 7 kca l/d para la mujer y 10
Je superficie corporal. Los factores que influyen en el mc1abo- kcal/d para el hombre. Por cada ai\o por encima de 30 restar 7 kcal/día
pa ra la mujer y 10 kcaVd para el hombre.
1'imo basal son la edad, el sexo, el estado físico y el embarazo. ºPAL = gasto energético toral ... gasto energetlco basal.
··,m la edad el mcraboli~r no basal dism inuye en forma progre- PA = 1.0 pa ra PAL > 1.0 < 1.4 isedemarioJ
. 'ª 1
(fig. 11-3). Podemos utilizar el valor del IMB para predecir P.>\ = 1. 12 para PAL > 1 4 < 1.6 (baja actividad!
·, calorías necesari35 para mantener la nutrición. P.'\ = 1.27 para PAL~ 1 6 < 1.9 (activot
PA = 1.4 5 para PAL > 1.'J < 2.5 fmuy activo!
El equivalente enugético en repoJo (EERJ se u rili1~1 para pre- • • REE scgün las siguientes ecuaciones de regresión en base a datos
,:,;Ór el gaseo de energía. Se han publicado diversas ccuacioni:s obtenidos con agua con marcación doble:
.• ra decenninarlo. La más u¡ i)izada r.:~ la ecuación de Harris-Be- Hombre adulto 06 l.& - 9 .53 x edad fai x PA x 1i ; .91 x peso lkgl
9

_dict. pero las investigaciones ind.icm que la ecuación de la Or- + 539.6 x altu ra Jmlt
; _n iz.1.ción Mundial de la Salud cienc mejor valor prediccivo 1 (cua- Mujer adulea = 354. r - 6.91 x edad (a) x PA x 19.36 x pt:SO Jkgt + 726
x altura lmll. donde PA se refiere al coeficiente de actividad t!sica fPALI.
_:.J 11-1 ). Si se m ulri plic.1 el equivalenre energético en reposo por Adaptado de Dieta ry reíerence intakes for energy carbohydrate. fiber. fat,
2 se puede predecir en forma adecuada las calorías necesarias fatty acids. cholesterol protein. and amino acids 12002). Se puede acce-
_:J mantener la nuuidón en el estado de salud. Si se multiplica der a este Informe on-ltne a rravés de www.nap.edu. Copyright:.> 2002 de
r 1.5 ~e obtiene el valor calórico que equivale a las necesidades la Natlonal Academy ot Sciences. Todos los derechos reservados.

= durante la reposición o en sicuaciones de enfermedad como neu-


- monía, fracrurc.s de h uesos largos, cáncer, periro nitis y en la re-

- ::J cu peración de la mayoría de las cirugías.

~j
Tennogénesis inducida por dieta y ejercicios
- La rc:rmogénesis inducida por la diera, o el efecto térmico de
- los ali mentos. se refiere a la energía ucilizada por el cuerpo pum
- la d igestión, absorción y asimilación de los alimentos luego de s.:r
ingeridos. Es un gasto de energía más allá del valor calórico de:
-
-:: los alimentos y repr.:sc:nca aln:dedor del 10% dd gasto calórico

~
:.
-::
::i Mujeres
toral. Du ranre la comida, el metabolismo aumenta y luego re-
coma a su valor normal en pocas horas. La canridad de energía
urilizada para la aaividad füica depende dl.'I tipo de acrividad que
-- ;e -
se realiza y su duración, v del peso y estado físico de la p1:rsona.

- /
./ RECOMENDAQONES NUTRIOONALES E JNGESTAS
.;
DlETtrJCAS DE REFERENCIA
o 10 20 30 40 50 60 70 80
Edad (años) Las Recomendaciones nucricionalcs (Rccomm ended Dictary
Allowanccs, RDA) <let'inen la inge:.-ra que proporciona los nu-
• it 1- 3. Metabolismo basal normal según edad y sexo . rriences necesarios en casi rodas las personas ~:mas de determinada
_ ::m AC. Hall IE. l l 9961. Medie.al physiology 19th ed.. p. edad y sex<>.J Son publicadas po r la Nacional Aa dcmy of Scien •
0 hiladelp hia: W. 6. Saunders.)
- ces (Academia Nacional de C iencias), desde 1941 y acruafüadas
222 UNIDAD lll Funciones corporales integradoras

en forma periódica. las ROA se ucilizan para :isc:-.orar a las per- nacer, l 05 kcal/kg al año, y 80 kcal/kg de peso corpcir.11 cmre el
scmas acerca del nivel de nutrientes q ue necesitan para disminuir año y los l O años de edad. Ourame la adolescencia. los varo11t:s
los riesgos de padc-ccr enfermedades crónicas. requieren 45 kcillkg tl1: peso corporal y las niñas 38 kcallkg de
La lngesra Jiecérica de referencia (Oiecary Reícrcncc lrualcs. peso corporal Durante el emb;i.razo, una mujer necesica
DRI) incluye un grupo <le al menos cuarro valore.~ de rcfrrencia 300 kc:tl/dia adicionales además de su.~ requerimienros usuales, y
basa<l<>s en los mmienres: las ROA, la L1gest:i adcnrnda, el Rc- duro.me los tres primeros meses de la lacranci;1, necesirn 500 kcal
querim iemo promedio estimado. y d Nivd máximo colenble de ;;<licionales.' Los datos del cuadro 11 -5 se pueden utilizar para
ingesca, cada uno de.: los cuales cien<.: usos específicos.' la brgesr.1 calcular los requerimiento~ i.:alúricos de un :.1duho sano.'
1ulecuada (Adequare b1teake. Al) se determina en los casos en los
que no hay evidencia ciencífica para estimar un r1.:querimimro Protelnas
promedio. Esce valor se deriva de dacos experimentales y de ob- Las proteínas son necesarias para el crccimicnco y el manreni-
servaciones que muesrran un,1 ingesca promedio que mantiene un mienro de los tejidos corporales, pam la formación de enzimas y
indicador deseable de ~-alud. FI Requnimirrrto prl)medio estimado de :inrict1erpos. par;i el equilibrio de los líquidos y electrólitos y para
es la ingesca que proporciona las necesidades nurricionales esti- d rrarL"))C)rt.: de nurrienres. Las prordn:is están compuestas por ami-
madas de la mirad de las personas de un grupo especifico. Eso no:ió<los, nueve de 105 cu.1le1 son esenciales para el organismo. És-
cscimación sirve de base para desarrollar bs RDA y dehc .ser uri- tos son leucina. isoleucina. merionina. renilalanina, ueonina., 1rip-
li:r.ado por los que confeccionan la:. polí1icas nurricionales para tófono, valina, lisina e hiscidina. Lo~ alimentos que proporcioiian
evaluar los nutrienrcs adecrntdos para un determinado grupo y estos aminoácidos eseoci:ilcs en cantidades adecuadas son la leche.
para planificar la camidad <le mda nurricnce que debe consumir los huevos. la carne, d pescado y el pollo. Las arvejas y los porocos
las pecsonas de ~ grupo. El Nivel máximo .-0/erab/1· de i;;¡;emt es des1.'Cldos, las nueces, semillas y granos concienen codos los ami-
la ingesra mixima que se considera que no plante<1 1icsgos a c::i.~i no:kidos esenciales pero en proporciones menores que fas :idecua-
codas las personas sanas en un dererminado grupo. Se refiere a la das. Escas prordnas deben combinarse entre sí o con proteína~ com-
ingcsta rotal de alimentos. alirnencos forcificados y suplementos pleras para poder proporcionar J<Y.; aminoácidos necesarios para h>.
nurricionales. farc v:ilor no e~ un valor rec.omendado de consumo, sínc..:sis de proteínas. l.;is dieras inadoc11adas en prorcinas pueden
y no <:Xisrc un beneficio cst:iblecido para aquell:i~ personas que producir lrn>.ishiorkor. Lis tiicw inad<.-cuada~ t'n calorías y t:n pro·
consumen Lm nivel RD!\ o Al de nurriences. reínas product:n desnu1ridón calórico-proteica.
FJ food and Nurririon Board of che lmriruce of Medicine and A ditert'ncia de los hidracos de c:irbono y las grasas, que es-
che Narional Ac-.idemy of Scienccs (C.onsejo de Alimcnraóón y Nu- cin compucsms por hidrógeno, carbono y oxígeno, las proceínas
uición del Instituto de Medicina de la ACldcm ia Nacional de Cien- contienen 16% de nitrógeno; poí 11) UtlHO, la excreción ck nirró-
cias) re11u1.:van y acmali'l.all regul:i rrncme los \·;ilores de la DRl. l;;n geno es un indicador del consumo de: proceín~. Si la cantidad de
los cuadros 11-2 y 11-3 se enumeran las recomendaciones acrua- niLrógeno ingerida como pmrcinas t'!i c·qui•·alenrc al nitrógeno ex-
les de DRl para vitaminas y minerales seleccionad.os que fitcrcm cretado, s1.: considera que b persona riene un equilibrio de nirró-
elaboradas entre 1997 y 2001. En el año 20()2 ~e est:iblcc-ieron RD:\ geno. Si el niuógeno consumido en las proteínas es mayor que d
para los nidraros <le carbono y prorduas de la dicla. Se derenninó c:xcrcc:ido, el balance de nicrógeno es positivo. Esto sucede du-
un \'alor de Al para la camicb<l coral de fibra y de ácidos ünolefro rante el crecimiento. el embarazo. o la recupcraci1ín de una ciru-
y a-linolfoico. El Food and Nurrition Board emblcció rambi,fo gía o herida. El balance m:garivo de nícrógeno ocurre c:n caso de
Rangos ::tcepcibles de disrribu1.ión de maeromttrientes (Acceprnbk· fiebre, enfcrmcd.:idcs, infecciones, crau1Tl1lrismos o quemaduras,
Macronurrient Discribuc:ion Ranges, AMOR) como porcem:ijes d<: (.."\!ando es excrcrado m.:ís nitrógeno que el que se consume. Esro
la ingesca de energía proveniente de grasas. hidratos de carbono, representa una situación de descomposición de los tejidos.
ácidos linoleico y C1-J.inoféniCO y prOteÍn:tS~ (cuadro 11-4}.
L1s erique1as de los env¡¡.~es de los afrmenros y suplemento> Grasas
tic.:nc.:n indicados los uafgm 1/irtrios. deccrminados por la Food and Las grasa~ de la diet<1 se componen sobre todo de triglicéridos
Drug Adminimarion (Adminimación de Alimenl~ y Medica- (es decir, una me7.c!a de ácidos grasos )' glicerol). Los ácidos gra-
memos, FDA) ele los Estados Unidos. Sin embargo, los valores sos pueden ser sacurados (sin uniones dobles), monoinsacumdo~
diarios se basan en daros más anriguos que lo~ ucili7.ados para c.Je- (una unión doble) o poliinsan1rados (dos o más uniones Johles).
terminar las DRl. El porci:maje dd valor diario indica al consu- Los ácidos grasos sarurados devan el nivel de colesrerol .:n b san-
midor c¡ué porccncaje del valor diario proporciona una porción gre, mientras que las grasas moP-oins:uuradas y poliiosa1ur.1das dis-
de un alimenro o suplemenro. minuyen el nivel de cole.,rcrol. Las gra~is saruradJ.s por lo general
Las prott'Í11 ~1s, grasas. hidr:iros de carbono. vi1ami nas y mine- provienen de fuentes animales y son sólidas a temperatura :11n -
r.:ile, 1.:u rnplen l-:tda uno llll:l Í1111ción específica para el cuerpo y bienre. Las grasas insaruradas se encuenc:ran en los aceite:. vegeta-
para cf m:mrenimienco de la vida r la Sd)ud. ;\o SC h:in escable- les y suelen ser líquida., a 1cmpcr:HurJ ;1mhiente, con excepción de
cido canridades n:enmend~Klas para mdos los nutrientes; en :ilgu- lo~ :tu:ites dt' cocn }'de palmc:rn (que son satura.dos). Las grasas de
nos ca..~os se i ndi(.~t la camidad segura y adecuada que debe ingt-- la diera nos brindan enl!'rgía, funcionan como tr,1nsportadorcs de
ñrsc. pero ocros, como los hidratos de carbono y las grasa.~. se las "iramirt:l.'> liposolubles. sirven como precursores de proscagl:m-
expr~an como porccncaje del roca! de calorías ingeridzs. din:is r son fuenrc <lt' ácidos grasos. El ácido linoleico. un ácido
graso poliinsarurado, es <'I úni.co ácido gr.iso necesario en la ali-
mencación. La deficiencia de ácido linoleico product: d.:rnwti1ís.
NECESIDADES NUTR ICIONALES
Se ha escablecido la AT de acido linolcico y :iddo u-linolénico' (vé-
Calorías :i.-.c wadro 11-4). Los aceires w~getalcs. son ricos en ácido lino-
Los rcqucrimicnros cnergéricos son mayores duramc el perío- leico, y por eso se recomicncb agregar dos cucharadims de aceite
do del crccimientr>. Los niños necesirnn cerca de 115 kcal/kg al v"'gecal por elfo :t la dirta para alcanzar d nivel necesario.
Vltnmlnn Vitam.1011 Vltarnln11 Vitamina Vitamina RJbolla- Vita.mina Vlt,amlna Á~do
Grupo A e D F. K Tia mina vlna Nlaclna B Folato B pQ11tot6nlco Blotlna Collnu•
etario l¡Jifd)• fmg/dl lµj'/dl b.c: (mgtdt" i¡•e/d) (mc/dl (mg/dl fmg/cfl' tmfPd) fjig/dl1 (µ~d) tml1/d) 4ta/dl lmi/dl
Lactantes
0·6 meses 4()()• 40" s• 4• 2.0· 0.2· 0 .3· 2• 4. 0 , 1• 65• 0.4' 1,7' s• 125'
7·12 meses 5()()• •;()• 5• 5• 2. 5. O.'l' 0, 4 • 0.3" so· o.s• i.s· 6' 1~01
Niiios 6

1-1 a1íos
4·8 añOl.
300
400
15
25 ,-;•. 6
7
30*
55•
0.5
0 ,6
0. 5
0,6
8 0.5
0.6
150
200
0.9
1.2 'l '
8'
12'
200'
250'
Homhrcs 12
9-13 ai\os 600 45 5• 11 60' 0,9 0.9 16 1,0 300 1,8 .¡ • 20• ns·
14·1fi M 05 900 7' 'i' 15 7~· 1,2 l.3 16 1,3 400 2,4 5• n· 550•
'i. 2.4 ' ') . 10" ~·m ·
1 9•?('.l'tl ft~
31 ·'º 11110$
5 1-70 allos
900
900
900
90
90
90
5'
10·
15
15
15
120 •
120·
120·
1.2
1.2
J,2
l ,B
1.9
1.3
16
16
16
'·'
1.3
1.7
400
400
'100
2.4
2.4"
5•
5'
j()•
30'
550'
5'i0'
>71> anos 900 90 '5' 120· 1.2 1.3 1,7 400 2.4h r;. 30· 5'io·
15
Mujeres 12
5• 20·
l~
9-13 aí'\os 600 45 11 60 1 0.9 0 .9 1.0 300 1,8 4• 37?'
14· 18 al'los
19-30 oños
31--30 .:iíios
700
700
700
65
75
75
5'
5'
5'
15
15
75•
9(¡•
90•
1.0
1.1
1.1
'·º
1.1
1, 1
14
14
112
l.3
1.3
400'
400•
400
2,4
VI
2,4
5•
'j•
5•
25 '
30'
30'
400'
425'
425'
15
51-70 años 700 75 10· 15 90 ' 1.1 1, 1 14 1.5 400 V I' 5' '.W 42'.i ' '
> 10 ai'los 700 75 15' 15 90' 1, 1 1. 1 1.5 400 2.4• ~· 30' 425'
Embarazadas 18
s J 8 af\oti 7 50 80 5• 15 '75• 1.4 1.4 18 l.9 600 2.6 6• 30' 450 •

~
19-30 años 770 85 5' 15 90• 1,4 1.4 18 1.9 600' 2,6 6· 30' 450'
3J-50 artos 770 85 5• 15 90 ' 1.4 1.4 1.9 600' 2.6 6' 30• 450•
Láctancla 17
s. 18 Mios 1.200 11 5 5• 75• 1.4 1.6 17 2.0 500 2.8 7• 35. 550 '
19· )0 anos l.300 120 5•
19
19 90' 1.4 1.6 17 2.0 ~()() 2,8 7• 35 • 550' 8
'll· 'iO años l.'.100 120 5111 19 90• 1.4 1.6 2.0 500 2.8 7• 3~ · 550 '

NOTA: en c<;re cuadro (e~traldo de los informes DRI vf-a<;(' www.nap edul presenta las recomendacil>ncs nutricionalcs IRDAI en negrita y la inge!>lil adt.xuada IAll en lelfil com(m ~guidil de un a<;i..- p
ri~co 1• J Thm.o las RDA como J¡¡s Al ~e pueden uLll iLU1 wmu melil~ dc í1limentad6n inclivlclual. 1"1i. rmA rubren las necesidades de casi rodas las personas l<l7 a 911 por clentol en c11dn grupo. Para
@
lactai1LL'> •anos 4 ue 1t:cibe11 laclimciíl 1 11al~rn11 . la Al reprw.-.c>nra las cantldó.ldes promedio. Se considcr<1 que la t\I sc~(m ed11d y ¡iénero CL1b re las necesidades J e tv~lus los ituJl vlduo~ de un dcw11nl·
1'ad o l1rupo. pero 110 se puede especitic.:ir en !orrnn c:onllJblc el porc:rn1tojc ele indlvid 11os para los cunlc~ estas c<1r1rid11dl:'s son oclecu11dns. por ralla de datos o porq11c los c;fotos son Inciertos. ~
e;·
• Como equiva lentes d e llC:tiv idad de r~ti nnl IRACI. 1 RAC l µg de retlnol 12 ¡Lg de ~-caroteno ¿4 ¡1g de ll C.'.lroteno. o 24 JI(! de ~ri ptoxonlina. El RAE de cn 1otenoide~ provl tamirm /\ele ::1
la diel.ol es el doble de los equi•alentes de retinol IREl . mícntras que el RAE de vililmina A p1cfo11n.1da es •ílUJI al RC ~
Ul
" Col<.:1.c1lc.ilcml. 1 µg de LOlecalciferol - MI UI rff' vitamina D o.
En ;iusentla de una ndeC1.wda e~posíción a In luz !.ola1. !!!.
" Como u·towferol. 11.-Ttx;ofc rol induy<: RR R·rt· Locoferol. l;1 ünlc~ form a de a.-tocoferol presente en los a li111 cn1 0~ cm fo rma 1inrurnl. y las fo rm as 2R-estercolsoméricJs de v.-tocoterol IRRR· . (X
RSR-. RRS·. y RSS-tt-tO<"O INOI) p resentes en los alhncnlOS fortificado~ y suplementos. No íncll1ye las fo rmas 2 S·c~r.creoisomé r lc11s de 1t.-tm:oferol ISIH~-. SSR·. Sf~S-. y SSS-u.·tocofero lJ. q11e Ut111· íil
bién se cncucnt1an en loe; alimento" fortificados y e n lo~ 'llPlementos dietarios
o..
o
··Como equivalentes de niaclna lNEI. 1 mg de níacina ~ <>O mg de triptólano C>-6 meses = niach1ll preformad a 1t1n '>;EJ
' Como equivalentes dietarios d e fola to en la diclJ IDl:.fJ. 1 DFE ~ 1 µ¡¡de folato <le lo., alimenltl~ - O.<> p g efe ácido fóllco proveniente de alimentos lortilicüdos o como suplemento consu-
mido con las comidas = O.~ ~lf! d e un suplemento con el estómago vacío.
.
::1
~
i'\"
e;·
< Si b ien se lrnn cstJblccido Al p<1ra colina. hay pocos datos q ue pc1niil.an de ler 111i11a1 si es 11ec1!sarlo 11n suplc rnento rlietét lco de colina en todas las etapas de Ja v ida. y es posib le que en :l
11lguna5 etapas las necesidndes d e colina sean Cl•b lettas por la slntcsls endógena. ~
" Dado que en el 10 al 30 por ciento de léls personas mayores pucdc hab er malnbso1ci611 de H, . de los alunemo" se recomienda p;ua mayores de 'iO .:1ños cubrir sus ROA con alimentos for·
tílicados con B., o tomar suplementos que contengan n.,.
• Dada la evidencia de un;i relación entre la ingest.:i de lola10 y dcfocr.us del tubo nc11r,iJ en d fe10. ~e rccomlrnd;i <• todas lt1s mujeres que puedan quedar embarazadas el consumo de 400
~L{l prove111cntes de suplementos o de <dimentos forl llic:a do.; además de la ingest¡¡ de lolato proveniente d e una alimen tación varloda.
1 Se considera que la mujer debe con tlnunr el consumo d e 1100 i tg d e suple111e111os o de alimentof. forl ificados hast;i la confirmación d e su embarazo y el comienzo de la '1t enció11 pre na t:;,11, ,...,
1-..1
q ue por lo gc11cral curnicnz¡1 desp11és Jtol período pt!rlconc~pcional. el momento critico de la formación d el tubo nc ural. ..,.,
Copyri~ht 2001 de la N:itloni!I Academy o t Sciences. Todos los derechos reservados.
.....,
.....,
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e:
'2

Crupo Caldo cromo Cobre Fluoruro lodo llierro Ma§lleSio Ma~ncso Molibdeno F6sforo Selenio Zll\C ~
etario (me/di lµg/d) (¡141d) (mgfdl (¡.t(ldl (mgfdj lm¡/dl 1m¡/dl (¡.1gfdj tmg/dJ ~ti/dl (mg/d) 5
Lactantes
0-6 meses 2IO' 0.2· 200· 0.01' 110' 0,27' 30· 0.003• 2~ 100• 15• 2•
.,,e;
r r
7- 12 meses 270' ,,~··· 220 • ó.s• 1 ~0· 11 75• 0.6'. 3• 275• :w• ~
:::1
Nlf\os • 9·
1-3 aM s 500 ' 11 • 940 0.1• 90 '1 80 t ,. 17 '. 460 20 3 ::1

4·8 anos 800' 15' 4'40 1• 90 10


' 1:10
o ·~
1.5• 22 500 30 5 fJl
Hombres 8
8 -ao
9·13 ai'\os
1'1· 18 <lños
1<MOi'lños
1.100•
1.300'
1.000·
25•
35•
35'"
700
890
900
;

3•
4•
120
150
150
11
8
240
410
4-00
.
1,9'
2 ').
2 .~·
34
43
45
1.250
1.250
700
40
55
55
8
11
11
@
31·50 a11os 1.000• ~, .
900 • 4• 150 8 420 2.3· 45 700 55 11 if
::;·
; 1. 70 años
> 70 a~os
MulMeR
IH 3 ;ii1os
1.200 •
1.200•

1.300•
30•
30•

21•
900
900
700
4•
4•


." '
15()
150
120
8
8
8
1 420
420

240
2,3•
2,3'
1,6'
4,
45

34 .
700
'1()()

1.250
5,
55
40
11
11

8
~
</Q
@
o..
14· 18 ilflos 1.3()()• 24· 890 3• 150 15 360 1,6' 43 1.250 55 9 o
ooo· 25· s• 1.8. iil
19-10 <iños 1 900 150 18 3 10 º4' 700 55 8
31 -~0 af\os 1.000• 25 ' 900 'J• 150 18 320 i.8· 45 700 55 8 "'
5l·70 anos 1.200• 20• 900 3• 150 8 320 1 s• 45 100 55 8
> 70 ai\og 1.200· 20 · 900 ;• 150 8 320 1.8' 45 700 55 8
Embarqzadas
< 18 ª~º$ 1.300' 29" 1.000 ,)"* 220 27 400 ~.o· 50 1.250 60 12
19-) 0 anos
31·50 lll'\os
1.000·
1.óoo·
30'
30"
1.ggg
1.
)•
3• "
220
220 i
27
1.7
350
~60
r, ·· 2.0•
2.ó• "º
50 "
700
700
60
60
11
11
t.actan<:1a
< 18 aílos 1.300' 44· 1.300 3• 290 10 360 2,6• 50 1.250 70 13
1Q.qO llfios 1.000· 45• 1.300 )• 290 9 :no 2.6' 50 700 70 12
31·fü ilños 1.000• 45 · 1.300 3• 290 9 320 2.6 ' 5o 700 70 12
-
NOTA: este cuadro presenta las recomendaciones nutrlclona les IROAJ en negrita y la ingesta adecuada IAll en letra común seguida de un asterisco 1•f. Ta nto las ROA como las A l se p ueden
ul llltar como mecas de alimentació n Individual. Las ROA cubren las necesidades de casi todas las personas (97 a 98 por ciento! en cada grupo. Pa ra lactantes sanos que l'CCiben lactancia
111a1crna, la Al represent a las <.antidades promedio. Se considera que la Al scg(rn edad y género cub re las necesidades de t.odos los Individuos d e un determinado grupo. pero no puede espe-
clflc:a r e11 forma confiable d porcentaj1~ de individuos para los cualt:s e~tas canlldades son ad ecuad as. po r falta de dalos o porq ue los datos son inciertos.
FUENTE:s: lngesta dietética de referencia p ara el ca lcio, fósforo. magnesio. vimmina D y fluoruro 11 997): ln gesta dielética de referencia para tldmina. rlboílavin<1. niachw. vitamina B,,. folato,
vitma lna 8 1,. ácid o pantoténlco. biotina y colina 119981: t11gcsta dietética de referencia para vitamina C. vi tamina E, selenio y carotenoldes 12000) e lngesta dietética d e referencia para vita·
mina A. vitamina K, arsénico. boro, cromo. cobre, lodo. hierro. manganeso, molibdeno níquel silicio. vilnadio y iinc 12001 l . Se puede acceder a estos informes en el sitio www.nap.edu.
Copyriglit 2001 de The Natfonal Academies of Sdences. Todos los derechos reservados.

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1
e< f' e e " < f ' <<f <<e f f < <e f ,. e f c"e f <
CAPfTULO 11 Alteraciones de l estado nutricional 225

Grupo etario Carbohidratos Fibra total Grasas Ácido linoleico Áddo o:.~llnolénico Protefnas•
(g/d} (gtd) (g/d) (g/d) {g/d) {g/d}

Lactantes
0-6 meses 60• ND 3P 4,4• 0.5* 9,1*
7-12 meses 95 • ND 30• 4,6 .. 0.5 • 13.5
Niños
1-3 años 130 19* ND 7• 0.1• 13
4-8 años 130 25• NO 10· 0.9• 19
Hombres
9-13 años 130 3¡ • ND 12· 1.2· 34
14-18 años 130 38• ND 16~ 1,6• 52
19-30 años 130 38 " NO 11· t.6• 56
3 1-50 años 130 38• NO 11• 1.6• 56
51-70 años 130 30~· ND 14" l.6• 56
>70 años 130 30* NO 14 .. 1.6* 56
M ujeres
9-13 años 130 26 ... NO 10• 1.0• 34
14-18 años 130 26 '" ND 11 • f.I .. 46
19-30 años 130 25 * ND 12 '" 1.1 • 46
31-50 años 130 25* NO 12* 1.1- 46
51 -70 años 130 21• NO 11. 1.1 • 46
> 70 años 130 21• ND 11 • LI • 46
Embarazadas
14-18 años 175 23• NO 13 "' 1.4. 71
19-30 años 175 28" ND 13* 1.4. 71
31-50 años 175 28* NO 13' 1.4. 71
Lactancia
14-18 años 210 29• ND 13* 1.3. 71
19-30 años 210 29* ND 13ª 1.3. 71
31 -50 años 210 29• NO ¡3• 1.3. 71

• J TA . este cuadro presema las recomendac1onl's nut ricionales íRDAI en negrita y la~ cantidades adecuad¡¡ s IAll en letra com ün seguida de un aste-
< o 1· 1. Tanto las ROA como las A l se pu.<.'Clcn u rili1.ar como m etas de alimentnción individual. Las RDA cubren l¡¡s necesidades de ca~i todas las per·
~ 'lDS i9 i a 98 por ciento) en cada grupo Para lactames sanos Que reciben lac tancia materna. las Al repre~entan las cantidades promedio Se con-
• ;c:r.. que las 1\1 según edad y género cubren las necesidades de todos los individuos de un determinado grupo. pero no pueden especificar en
• •m;i confiable el porcentaje de indiv(éuos p:ira los cuales esca; cantidades son acecuadas. poi falta de datos o porque los ela tos son incienos.
!:3usado en O.IS g de proteínasikg de JX!SO <.orporal para el peso de referrncia.
- JE:NTE· l nge~ta dierética de referencia de energía. hidratos de Cilrbono . fibra. grasas. ácido~ grasos colesrerol. protelnas y amrnoácldos 120021. Se
;,•de acced er D este informe en el sitio www nap edu
~ : ::i:•righr 2002 de la National Acadcmy o f Scierxes. Todos los derechos re~ervados.

L'!S g.ms.ll> soo la fuenr.: de energía ma~ com:cmr:icb. El Fno<l :md b dismi nución del colesterol a lipoproreín:t~ de alta densidad (HDL)
. irri1ion Board ha csrahlecido 1111 r.m¡,10 at.:cp1ablc de distribución de que se asocia con dictas de muy bajo conrc::nido graso.' [.15 paura~ del
~rt111mrimu:s para bs ~ de 11(1 ml'nO'> dcl 20% par:t pn"\·enir Programa nacional de educación para el cobcerol de los E.s1.1do~ Uni-
do~ r-.'Comicn<lan que d 25 al 30<t<• tk l~ caloríJS <le la dicta debe
pro,·enir de las grasas.' El colcsrcrol e:; d principal componente de la.,
membranas cdulares y es simeri7.-.ido m d cuerpo (véase c.1p. 24). 1.a
íngc:st.1 diari:i n:comend:ida de: colescerol es ménor de 300 mg.

Sedentario Moderado Activo Hidratos de carbono


Los hid r~ros de carhono de la diera cscán compuestos por azl'.1-
Sobrepeso 2~25 kcal/kg 30 kcal/kg 35 kcal/kg carc~ s¡mplcs. hi<lr.tros <ll' rnrbono complejos ~ hidratos de car-
'\ormal 30 kcal/kg 35 kcal¡kg 40 kcal/kg bono no digeridos (fibr-.i) . • e recomienda que b mayor parce de
5ajo peso 30 kcal/kg 40 kcaUkg 4 5·50 kcal/kg l:i<lraros de c.1rbono de la dieca sea de la forma compleja, y.1 que
csms hidl'.UOS de i.:arexmo co nrien.:n virarni nas, mincral~s \' fibra.
; p:.:ido de Goodhaí\ R.S .. Shils M.E. 1l9l\OI. Modem nu tTllion in Los azúcare~ 5imples 1.-"Qntienen men or cantidad de nur ric~tes. La
::, a ncl dise;ise ló"" ed.L Philadclphia. Lea ¡¡nd Febiger.I s.1carosa (azücar de mesa) participa en b pniduc:ci(rn de: caries den-
226 UNIDAD ID Funciones corporales integradoras

tales. No existen rc\luerimiemos dietéticos específicos r ara los hi- Fibras


draro~ J e carbono. Todos los requerimientos encrgé1 ico~ del La lihra es la porción de los alimenros que no puede ser dige-
cuerpo pueden st"r provistos por las grasas ~· 1.is proteínas. Si bien rida en el rracm incestinal del ser humano. aumenca el volumen de
algunos tejidos. como el sistema nervioso. requieren glucosa como las heces y fucilica el movimiento incc:srinal L:i fibra soluble, que
Fuente de energi.1. t!~ia puede ser proporcionada a tmvés de la con- forma un gel en el micro inccsrinal. se 11nl' al coksrerol y evita que
versión <l<' los aminoácidos y del glicerol conrcniJo en la mul.:- el cuerpo lo absorha. L..:i fibra soluble rarnbién disminuye el nivel
cula de triglii.:~ridos. Los ácidos grasos pnwenienres de los trigli- de glucosa. Se deber.in realizar más esrudios para poder determinar
céridos se convienen en ccionas y ~c utili~m como fuente de energía la p:mi<-ipaóc'm <le las fibras en la prc..•vcnci,)n del cáncer de colon
en otros tejidos del cuerpo. Cn:i diera deficiente en hidraros de y .:n la dismin ución d<! ~º· En el :iiio 2002, el Food and Nurri-
carbono suele producir pérdida de proieínas en los tejidos y ce- tÍon Board publicó las primer:i.~ recomc!nd:..cioncs de: consumo de
rosis. El mec-abolismo de las pr0teú1as y de las gr.isa~ aurnenrn l.1 fibra. En personas menores de 50 años el consumo diario de fibra
producción de desecho~ mc1abt'1licm osmócicanu:nrt' acrivos que ddx Sér de 38 gr:imos par:i los hombres y de 25 gramos pa.ra las
se eliminan por el riñón, y por lo t:imo hay riesgo de deshidra- rnujt·rcs. En pcrsonas mayores de 50 años el comunw diario debe
tación y de dcsc-quilihrios dc::crrolíticos. La c.i.nridad de hidratos ser dc 30 gmmos para los hombres y de 2 1 gramos para las muje-
de carbono necesaria para evitar la degradación de los rejidos y la r~. En niños se recomienda un consumo diario c:k 19 a 31 gra-
cero.i~ t'.> de 50 a 100 gldía. En la práctica, la mayoría de lo~ re- mos, y en adolesccnres un consumo similar al de los adulros.'
qucri mienios energéricos diarios deben provenir de los h idrato~
<le c:ubl1no. Esto se debe a que las proccínas >un c.,rns como fut' 111t·
VALORACIÓl'i DEL ESTADO NUTRlClONAL
de calorías y debido a que se recomienda que las calorías prove-
nientes de las gras:i.s no exct-dan el 30%. El AMOR indica que la El esrado nutricional se puede <letcrminar por medio de la va-
ingesca de hidraws de ca rbono no debe ser menor del 45% de las ioración global subjeriva (Subjeriw Global Am:ssmenr, SGA).
caloría~ de la dieta para evirnr b ingesta exageradn de grasas.' Este valor incluye e! peso d uranre los úlrimos seis meses, la diera,
la presencia de sinromas g:mroinrelórinales que puedan afectar la
Vltaminas aJimrnración, y l.1 Cip;tcic.lac.l f1mciomil y signo~ n~icos de pérdida
Las vi1:11ni 11a~ son un grupo de comrucstos orgánicos que ac- de gras:i.~ o de ema.ciación muscular. L:i SGA, combinada con mc-
túan como carali1~1dores en dive rsas reacciones químicas. Para cla- did:is objerivas <.:t)rno los niveles de albúmina y el indice de m;1sa
sificar ,1 un compuesro como vitamina se debe demostrar que su corporal, permite identificar con cx;u:t.irud a un individuo des-
carencia produce una enfermedad. A di t'Crcncia de la creencia pe>- nutrido en el 90% de los casos.-
pulal', las vitamina~ no proporcionan ener?;Í:t e n forma di recta.
Como c.1r:ilizadorcs. son parce de lo., sisrcm:i.~ c11zim:íricos neci:· Evaluación de la dieta
sari~ par.1 la liberación dt: emergía de la:. proteínas. grasas e hi- la valor.ición nurricional incluye un:i evaluación de la dieca
dmros de cirbono. Las viraminas son necesarias r:1mbién para la de l:i persona. Esto se puede realiza r con un rcgísrro de los a.li-
formación de los glóbulos rojos, hs hormonas. el macc rial géné· memos ccmsumidos en el momemo o e.ida 24 horas, y por me-
tico y el sistema nervioso. Son esenciales para el crecimiento y de- dio de tul cuestionario o historia de diera. Cada récnica riene sus
sarrollo normales. ümir.iciones: una de ella~ es la tendencia a aherar la conducta
Ha~· dos tipos de vitaminas: !:is liposolubks y las hidrosolu- cuando d sujero s:ihe qu,· está siendo observada o regisrrada.
bles. La..~ cuau o vitaminas liposolubks son la viramina A, D, E y
K. La~ nueve vitaminas bidrosolublcs necesarias son la ciamina, Evaluación del estado de salud
riboflavina. niacina. piridoxina (viramina B.). ácido pamoténic..o. La evaluación del estado de salud, que incluye la histeria clí-
\·iramina B 1 ~. ácido fólico, biocin_a y vitamina C. Las vitaminas nica y el examen físico. puede revel:ir cambios de peso, em:1cia-
hid1usolubles se excretan en la a rma. y por eso es menos proba- 1;;ión muscular, :icumulación de grasas. y el eswdo funciona l y nu-
ble q11,. :iloim..·n un nivd róxic..u p:mt d organismo, .1 diferencia (ricional del paciente. La comparación del peso actual con los pesos
de las vicaminas li posolubles. que se almacenan en d cuerpo. En :interiores permite idencificir si el peso de la persona es estable, si
el cuadro 11-6 se enumeran bs fucmes y hu funciones de las vi- hubo algún c:imbio drástico o si es Auc:ruantc. Por ejemplo. una
ram inas. pérdida de peso rápida recieore puede ser signo de cáncer, de una
di~función riroidca o de una privación de alimentos auroimpucsra.
Minerales FJ ancecedenie de tluctuaciones en d peso puede a.<eciarse con bu-
l.M miner:1les cumplen muchas funciones. P:micipan en el 1imia. L:i degr.1Jac:icín muscular o emaciación es un signo serio de
equilibrio ácido-ha.se y en d rmrn renimienro de l:i presión osmó· desnuuicióa. La disminución de la (.-apacicLtd <le comenzar~) com-
cica en 1os com p:mi micncos del cm:rpo. Los mi ne r:i les fo r111:111 plerar las actividades cliJria.~ puede deberse a una dismi nuci6n <le
panc de i:i, vi1:iminas. de las hormona' y Je las cm:imas. :-.tm- la energía a1w.:1.<la por un:i mala dieC:J, a wta di.~función neuroló-
ricnrn d nivel Jr h.-moglohina normal. participan en el funcio- gica como esdcro.,is múltiple o a síntoma~ relucionados c.:on en-
namic:nro del ~islema nervio~o. en ia cunrracci<'111 muscular y C"n fermc<la<l pulmonar obsrructi\•.1 cróuica. L2 calidad dd cibdlo, la
el des:irrollo y 1na11tenimie1110 del esqm:l..:ro. Los minerales que auscnci,1 de pelo en el <..-uerpo. la simación de las cncias, y las le-
se encuenrr.m en el cuerpo en cantidades relativamence grandes siom.'.S cucinc:i.~ pueden ser signm de un mal csrado nmricional.
se denominan 11111c;-omi11emles. Entre ellos se em:u.:nrran el ctlcio.
el fósforo . el sodio. el cloruro, el potasio. el magne>io y el :i1.ufrc. Medidas antropométricas
E.I r~m se clasifica como microminerales u oligoelementos, v son Las medid.is antropométricas nos permiten determi.nar la
el hierro, d manganeso, d cobre, c:I iodo. d ;im;. el .:ohal~o, el .:omposición del cuerpo, los dcpósiros de grasa y la ma~a de
Aúor v d ~clcnio. En el cuadro 11-7 se t:numer.111 las fucnrcs <le músn1lo c.><¡ucll-rico. Esto se realiza midiendo la alw ra, el pc~o.
dond~ St' obriencn lo~ disri11 1 0~ minerales y sus funciones. las circunfcrc:nci:is corpor:i.les y d grosor de diversos pliegues cu-
~~~~· -
'
..... ~~ .·-··,·:' ' -

CAPfroLO 11 Alteraciones del estado nutricional 227

V1tamlna Principales fuentEs en los alimentoS Ftmdones

Vitaminas bposolubles Retino): hígado. manteca. leche entero. para la función normal de la retina tiene un papel eseocial
EsellCJ¡¡j
Vitamina A fretinol. pro- queso yema de huevo: proviramina A: zana- en el aectmlento y diferenciación celular. en especial en las c~Wlas
vltaJl'Jna. carotenoides) horias. ~etales de hoja verde. ba¡alaS. epiteliales. La evidencia epidemiológica sugiere que cumple una fun-
iapallo calabaza. aJbaricOQue. melón canta· ción en la prevención de oerto tipO de cánceres
loupe. margarina fonlficada

Vitamina D rcalclt~roll Produaos lácteos fortificados. marRPrin¡¡ for- Aumenta la absorción intestina! de cakio y promue-.•e la osiíicación de
tificada, aceites de pescado, ye-ma de huevo los huesos y dientes

Vitamina [ trocoferolt ,.6,(:eite \"egetal margarina grasa vegetal vege- Funciona como antioxldante que pro~e a las vitaminas A )' e y áci-
tales de hoja verde. germen de trigo. granos de>!. grasos: evita el dai\o a la membrana celular
enteros. yema de !iuevo. manteca. hígado
Vttammas hldrosolilbles
Vitamina C (ácido ascór· Brocoli. ají dulce y pica ni e. coles. repollitos de Potente antioxidante que participa en muchas reacciones de oxida-
bicol bruselas. repollitos. papas. espinaca. toma- aón-reducción; necesar10 par.; la síntesis de colágeno; aumenta la
tes. frutas dtrica;. frutillas ab5on:!ón de hierro no hem; participa en la curación de heridas 'i en
el metabolismo de las drogas

namina fviramlna B 1 Cerdo. hígado. carne. cereales lmegrales. COemima necesaria para varias reacciones bioquímicas importantes
cereales fortificados. legumbres. nueces en el metabolismo de los caibohidratos: se crt-e que desempeña un
papel Independiente en la conducción nerviosa

Riboflavina (viUl mina Bil Hi@ado. leche. yogur1 queso couage, carne. CcemJma que participa en una variedad de reacciones de oxidación-
cerealec: fortificados reducción como componente de varias enzimas

'\1;,cina (nico1tnamida. Hígado. carne. pollo. pescado. manf. cereaJes Es llO componente esencial de las coemimas nlcotinamida adenina
ácido nicotlnicof fortific;.;dos dinude6tido fNADt y nicotinamida dinucleótído difosfotasa jNA'DP).
que participan en muchas reacciones de Ol(idación·reducción

Folacina 1iic.1do íólicoJ H!gado l~umbres. \'f!getales de holas verdes Coemjma del metabolismo de los aminoácidos ~ prorelnas; promue-
ve la fonnac1ón de 1:l6bulos roios

Vitamina 80 fpiridoxinill Carne. POiio pesc¿¡do, mari~. ~~etales de Ona de fa!> principales coenzimas que participan en el metabolismo
hojas verdes. cereales Integrales. legumbres de los aminoácidos: necesaria para la síntesis de hem

Carne. pollo. ~ado, mariscos. huevos. pro- Coenzlma que participa en la sínteSis de ácidos nucleicos; colabora en
ductos láC\00!; el desarrollo de los glóbulm; roios y eu el mantenímiento de la fun·
ción nerviosa

B!otlna Rii\ones, h~o. leche. yema de huevo. vege- Coeozima que participa eu la .síntesis de gr.isas en el metabolismo de
tales lresros los aminoácidos y en la formación de glucógeno

.\odo pantotenico Hí¡:¡:rdo. nf16n. carnee:. feche. yema de huevo . Coenzl.ma que participa en el metabolismo de la energía
cerec;les Integrales. :egumbres

-'~tos obtenidos de Vil11111irr W!s. N¡:¡tionaJ Dairy Council. y otras f11cntes1.

,;;os. Escs medidas pur lo gmt:ral :.<: utifo.a.n para dl.'rl.'rmin:tr lo.; 3'>.9) y da.~c lll u obc~id;ld erncm:i (IMC > 40). l:J peso corpo-
rones dt> ..:r.-cimienw en niños > d p<:so apro piaJo en .1dulros. ral rdleja ramo la masa cmpmal m~gra corno el ccjido adiposo y
1-.l pl.'~o co rporal l.'S ~1 m~rodo que más ~t· uriliza p.tra evaluar no puc:dc utilizarsi: C()mo m..:wJo p.?ra d~,,.ibir la composiciún o
,·,r.1do nuc ri<·icmal; se Jebe uriliz;1r en combinación con las mc:- d porcencaje ck rejido adiposo pre;cnce. Z,egún las csr.1disácas, d
Í•mes dt: almra para e.~mhlcctr ~¡ d peso de la person.1 csrá por mejor por..:rnr-aje de grasa corporal para el hombre ··~ dt" enm:
. 1.1jo n por encima dl' lo normal. 12 y 20%. y par.\ la mujer enrre 20 ~- .?0%. 1" Co n el enrrcnamienro
l In¡¡ 1wnlid.1 dt: p.-~o i11volu111aria Jd 10° .. 11 nds del peso cor- físico. l.1 grasa corpor.il dismi nu~·c:. y ;ium.:nc:i b ma.sa magra.
"Jl i:n lo~ úhimo> (i mee.\ ~udc .:ori~id..:r.ir~l ..:orno de mal pro- E:im: los mérocfo~ utilizados para .:.~timar b gra.>a corporal \t'
cirn, e11 opl.'cial si b perso1u conrinú:l ¡x-rdicndo p.:so.' El ín· ..:ucncan e! grosor di: los plicgui.:' cutfo co~. las circun ferencias cor-
_,. d<" mas:i corporal (JMC) urili1:i k1s va.lores de alrnr.i } p<:so puiab, l.1 hiJroJcmiromerrfa, b impedaclli:1 bioelél.'lric:1. la ab·
-.i determinar d pcm Je un.1 pt:rson.1 :;;ma kuadro l l -8}. Se cal- sorciomerría focónica du:tl. k1 rnmngmfí.i rnmpmarintla ("l'C) y la
,fo-idi,:ndo el peso en kilogr.1mos por d cuadrado de b .ilttirJ n,-son:mn:t m.ig.m.=ri~;i t lt\I). !.as m...'t.liciuncs del g;o,or dr los plie-
·n<'cros !ltvlC = pe~o [kg)/altur;1J111)'l. !>e comidera <JUC las per· gue.< permiten determinar de m;111crn r:i:r,on,1bk la grasa corporal.
¡, Wll IMC de c:ncri: 185 r l"> tienen d mc·nor rÍl'SftO csra- .:n cspcci:il si ~e mm.in e n ''arios sitios. Nos pued en dar inform;1-
: ..:o d.;> padecei· enfi:rmcdadcs.'' El l~1C mc:nor dr 18.5 se con· ción .icerca d~ la ubic~ci ón del rcjido adiposo ~·se puc:den urilizar.
. f;J b;iju pon. r d IMC de 25 .1 )•}.•)Se con~ider.1 solm:pcso. I• por medio de ecuaciones y tabb~ . para é:>1imai lo!, porcenc:ijcs de
1.\.IC mayor de 29.9 .:;; diagmisrico de oboidad y st: clasifica a masa corporal rn:igrJ y de ce¡ido adiposo. 11 1• Sin emb~1rgu, .:sra~
. ,·cz en ch1$~ [ (!MC dr .30,0 a .3t\.•J¡, cl.1~c 11 OMC d ~ .Vi.O a medidJs pl)r In general son di tlcil...-;; Je rc:ili~•ir y hay ~ran ,·ari;ibi-
OJADRO 11.7
Mineral f\l.entes prlndpafes Funclooes

Caldo leche y productos lácteos. pescados Formación y mantenirn!ento de los huesos: formad& de los clientes. absorción de vitamina
con espinas. vegetales B. coagulación de-la s¡ngre funcionamk'nto de nuL"CU!os y nervios
Cioro Sal de mesa. carnes. leche. hue.-os Regula el pA del estómago. el equilíbri0-áddo-base. la presión osmótica de los l!quídos e.xtra-
celulares
eopalto Carnes orgánicas. carnes Ayuda a la maduración <le los glóbulos rojos fcomo parte de la mol~ula de B, )
Cobre Cei:ea.les, nueces. legumbres. hígado. Catalizador de la fOf'mación de hemoglobina. formación de elastína y colágeno. liberación de
mariscos. uvas. carnes encrgia rdtocromo oxidasa y catalasaJ. formación de melanma. [ormación de fusfolipldos
para la vain;i de mielina de los nervios
Agua fluorada Fortifica los huesos y dientes
S11l iOdada. pescados (de agua salada Slntesis y funcionamiento de hormona tiroidea para el mantenimiento del metabolismo
y anadromosJ
Hierro Carnes corazón, hígado, almejas. Slntesi>de hemoglobina. liberación de energía de la-célula 1vfa del citocromo). desrruccl6n
ostras. porotos. espinaca. dátiles. de bacterias lmfeloperoxidasal
nueces deshidratadas. cereales
lntegraJes y enriquecidos
Miigneslo Leche, verduras verdes. nue<:es. pan. Catalizador de muchos i¡npul!os nerviosos lnuacelulares. retención de reacciones. en espe-
cereales cia[ las Qlli! se relacionan con reacciooes enzimáticas intracelulares: niveles bajos de m~­
ncslo producen aumento de la irritabilidad del sistema nervio!'<>. vasodilatac:!OO y arritmias
cardiacas

f"ós.foro c.afJ]eS, pollo. pesc;ido. leche y que- Formación y mantenimiento de los huesos; comp0~te esenaíal de los ácidos nudeioo1> y
sos. cereales. legúmbres. nueces de fomias de intercambio de energía como adenosmtrifosfato (AIPI
Petasto Naranjas. frutas secas. bananas. car· Mantenímiento de la osmolalidnd inrracelular. equilibno ácido-base. lransmisión de las
nes. papas. manteca de manl café impulsos nE!l'iosos. carall:zador en el metabolismo de la energía. formación de. protelnas.
formación de glucógeno
Sodio Sal de mesa. carnes roradas, carnes. Mantenimiento de fa presión osmótil':a de los líquidos exuacelulare5. equillbrlo ácido-base.
leche. ¡¡ceirunás · función neuromusculaT; absorción·de glucosa ·
Zinc Cereales inte¡rales. huevos. legum- Parte integral de muchas-enzimas. entre ellas la anhidrasa carbónica, que facilita la combi-
bres naáón de dióxido de carbono y agua en los gfóbulos roras; componente de la deshldro-
genasa láctica, que panlcipa en e! metaboUsmo celular. componente de muchas pept!da-
sas: importante para la digestión de proteínas en el tracto gastro!Dtestinal

-- - • - ..: ~=

~LJADRO .t.l;.~ .
- .
Riesgo de enfermedad• en relación al
peso normaJ y al contorno de cintura

Iipo de Hombres < 102 an 1< 40 pJg) Hombres >102 cm (>40 plg)
obesldad Mujeres <88 cm (<35 pi¡) Mujeres >88 on (>35 plg)

Bajo peso < 18.5


Norma[•• 18.5-24.9
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30.0-34,9 l Alto Muy alto
35.0-39.9 11 Muy alto Muy alto
Obesidad extrema ~40 ILI Extremadamente a{to Extremadamente. alto

IMC. Indice de masa corporal.


• Riesgo de diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular.
• • El conto rno de cintura aumentado puede ser ta mb ién un indtcador de mayor ri~o . incluso en personas de peso normal. IExpert Panel. 119981.
Clinical guidelínes en the idemificatíon. evaluation and treatme rl of ovcrweighl and obesily in adi..11::5. Nalional lnstltutes o f Heal th. fOn linel.I
Disponible: http:!lnhlbi.ni h ¡¡ovfguid elinesJob gdlns.htm.

lidad enrre disrim.os observadores. Además, no brindan informa- lar." Según los csntd ios. el tejido adipo so subcutáneo en el ab-
ción acerca del rcjido adiposo abdominal e intramuscular. dnm cn se correlaciona con la resiscencia a. la insulina.. U n con-
La medición de las r:ímmftrencim corpom/<:.; ha cobrado im- rorno de r irn ura ~uperior a iO 1,6 cm en el hon1 bre y a 89 cm c::n
portancia pues el exceso de grasa visceral o intraab<lominal se aso- la mujer se consid.:ra de alto riesgo. 11 Los demás méw<los para
cia con m ayor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiov;i.~cu· dererrni nar l.a grasa corporai, con c.xccpcicín de la bioirnpedancia.
CAPfTULO 11 Alteraciones del estado nutricional 229

son caros y no son portátiles. y se ucilizan solo en investigacio- funcional y el estado nucricional. Las mediciones antropométri-
nes. Li bioimpedancin consisre en la coloc;ición de electrodos en cas se ucilizan para determinar Ja composición corporal; inclu-
la muñeca y en el cabillo. que e11vía11 una corric:nre inocua a rodo yen l:i alrura, el peso, y m(.-dicioncs que permiten determinar la
c:l cuerpo. El Aujo de corriente l~ afccr:ido por la canridad d..: agua masa magra corporal y el ccjido adiposo (p. ej.• d grosor de los
en el cucrpo. Casi coda el agua y los electrólitos conductor~ es- pliegues, las circunl\:rencias corporales, la hidrodcnsítomerría, la
tán conrenidos en rl rcjido no graso: por lo t;inro la medición de impedancia bioelécrrica y la comogmfla compucarizada).
la resisrenci:i (impedancia) al flujo de corriente se puede urilizar
p.ua estimar el porcenmje de grasa corporal.

Estudios de laboratorio
1Sobrenutrición y obesidad
Divc:rsas pruebas de laboratorio ayudan a ev.iluar el estado na- Después dr comp/emr ata sección del capímlo podrá aknnzar los si-
rricional. Algunas de las más ucilizadas son la de1enninaci6n de al- ¡:uie•ilt:S objrtit'fJ>:
búmina y de prealbúmina en suero pan establecer el <!Stado de las
p1oteínas. el recuenro total de linfociros y(;¡ n:·..icción d1. hipcrscn- Definir y explicar las c<111sas Je la obesidad y los riesgos que
, jbilidad n:lardada para estimar l<J inmunidad cdular, y d índice ésta ~ignifica p~1ra la salud
.:re:uinina/ralla para dcrcrminar las proteínas del músculo ~que!é­ Diferenciar emre obesidad de la parce superior e inferior del
~ico. Las deficiencias de ,·iuminas y minerales se pueden conocer cuerpo y sus irnplicaóom:s en cuanto a los riesgos para la salud
midiendo su~ niveles en ~:mgre, saliva y orros tejidos corporales o Explicar el rraramienro de la obesidad con dieta, cambios de
las reacciones químicas específicas de cada nurrienre. Todas escas conducta, ejercicios, apoyo ~ocial y mét0dos quirúrgicos
::ruebas tienen limitaciones impucscas por faccorcs de confu~ión, y
i'"r lo ramo se deben evaluar jumo con orros daros dínicos. La obesidad se dc:fine como d exceso de grasa corporal. Desde
el puneo de visea clí11 ico, la obesidad y el sobrcpt·so se ddinen en
términos de lMC A lo largo de la historia se han utilizado en
En resumen. d escado nurricional describe la siruación dd todo el mundo distinws puncos de corre del TMC para definir la
cuerpo con respectO a la disponibilidad y uso di! lo~ nU1rienres. obesidad. En 1997. la Organización Mundial de la Salud definió
Los nurrienre.s proporcionan la energía y la~ mstancias n.:cesa- las diwrs;1s clasitlcacioncs de sobrepeso (IMC &! 25) y obesidad
rias para realizar las acrividadcs de la vid:i diaria y para el cre- OMC?. 30). E.sea d:isificación fue adoprada luego por los Nacio-
cimienro y n:paración de los rejidos dd cuerpo. El mecabolismo nal InsriLUces of H~lth (lnstitucos Kacionales de Salud, N1H). ·-'
es el proceso organÍ'l.ado por el cual los nucrienccs como los hi- Se creyó que el valor de mrre de IMC: de 25 como medid:i de so-
dratos de carbono, las gra.~as y las proteínas se descomponen. brepeso en algunos ~"'aSOS podría indiClr sobrepeso en hombres
se rransforman o se convienen en t.-nen~ía i:.dular. La glucos"' con gran masa muscular. Sin embargo, se h..i demosuado que
las grasas y los aminoácidos provenicn¡es de l:ts prorcfnas sir- esro no es así. y que cm: valor es bastante sensible para detectar
,.en como fuenres de energía par:t d 11Jetabolismo celular. Es- la mayoría de los casos de sobrepe$O con pocos falsos posirivos. 1·•
ras Fuentes ele energía se ingicren du ramc: las comidas y se al- El sobrepeso y la obesidad son problemas de: salud generalizados
macenan para su uso fururo. La glucosa se almacen:i como en los farados Unid~ y aumcnQ!l el riego de hiperLensi6n, hiperli-
glucógeno o se conviene en aiglicéridos c11 las células 3diposas pidernia. diabetes tipo 2, enfemKtlad coron;ui;\ y de otros problemas
.:n donde .se almacenan. l.:is gra~a~ ~e almacenan en d cejido de salud. Se esrima que el 64,5% de la pobbción de los f:.sc.i.dos Uni-
,1diposo corno criglict:ridos. Los <1rninoácidos son los consricu- dos tiene sobrepeso (IMC ~ 25) y el 30.5%. obesidad (IMC?. 30). 1'
··.:mes de las proceínas, y la mayoría de las reservas de amíno- La prevalencia es similar en hombres de disrinros grupos t.!micos y ra-
.1.:idos se cncuenrra11 en las protdnas corporales o como fuente ciales. Sin embargo, encre las mujeres de raza negra el porcentaje de
de energía para el mcr:ibolismo celular. La energía se mide en sobrepeso y obesidad es mucho mayor qut: enrre las rnujCJ"es de rJZ3.
..inidadcs de calor llam:idas kilocalorias. blanca. Las mujeres de origen hispano tienen un porccnraje inrcr-
El gasto de energía corporal se dcue a la producción Je calor medio enm: ambos grupos. La pm·alencia de sobrepeso y obesidad
~ermogénesis) asociada con el IMB o equiva.leme de energía es alarmante no solo debido al número de personas afectadas sino
:>:isal, a la termogénesis inducid:i por la dicca, a la rermogéne- r.unbién porque c:st".i en aumento. La prevalencia de obesidad grave
.,, inducida por el ejercicio y a la rermogénesis en respuesta a crece a una velocidad aun mayor. El número de personas que infor-
.o> cambios en las condiciones ambientales. man tener TMC Je 40 o mi-. ha aumentado de 1 en 200 a l en 50.
~ cuerpo necesita más de 40 nuuienres en forma diaria. El es- El número de personas con ll'v1C de 50 o más ha aumenrado de
·.ido nutricional refleja la ingcsr-a diaria de nurric1m·s a lo largo l c:n 2000 a 1 en 400; y con IMC de 30 o más, de l en 1Oa 1 en 5. 1(,
Jd tiempo y d depósito y milización de ellos en el cuerpo. El
'.)RI conciene la ingesrn diaria recomendada de nurrienlc.s esen-
CAUSAS DE LA OBESIDAD
-1ales que se: considera adecuada para cubrir las necesidades nu-
-:riciooalc:s de una persona sana. El DRI se clasifica en 22 gru- El cxc.cso de grasa en la obesidad a menudo dereriora la salud
"'05 según sexo y edad e incluye recomendaciones de calorías, en forma significarh·a: consecuentemente, la obesid:id es la se-
-.roreÚ1as, grasas, hidratos de carbono. vicaminas y mincrab. La gunda causa de mucrrc evirablc en los Estados Unidos. 1 Este ex-
...!oración del estado nutricional de una persona se puede rea- ceso de grasa corporal se genera cuando las calorías consumidas
:zar por medio de la c,·aluación de b diera, de las medidas an- exceden el gasro calórico del ej~rcicio y la actividad.18 Si bien los
·-opométricas, de la evaluación del eStado <le salud y de csm- fucrores que llevan al desarrollo de la ohesidad no se comprenden
:.;o, de laboratorio. La evaluación del estado de salud inclu~·c del rodo, se cree que: se debe ¡¡ la imetacción enuc el genotipo y
.:.a historia clínica y W1 examen Rsico para determi nar cambi~s los fuctorc~ ambienralcs (sociales, de conducta y culturales) con
: : l peso, emaciación muscular, depósito~ d., gra~a. d c:.tado facrores fisiológicos, merabólicos y la genética. del individuo. 1' 1
230 UNIDAD 111 Funciones corporales integrador<is

En estudios realiz:idos con personas con sobrepeso, los facto- mida puede ser un a forma de enfrentar la tensión, la ansiedad y
res merabólicos c¡ue conrribuyeron a ¿( son bajo índice de gasro la F.niga mcnral. Algunas persona> pueden comer en form:t exa-
.:nergético; cociente n:spiratorio alro, que iu<lica b relación enm: gerada }' urilinr la obesidad como forma de evitar orras siruacio-
la oxidación de hidraros de carbono y grasas; y b!ljo nivel de ac- nes emocionales amen=doras.
tivtdad fi~ica espontánca.10 El gasto de energía promedio ajustado Se cree que el aumenro de la prevalencia cl1• la obesidad en los
de l:is personas con sobrepeso fue de 36.3 kcallkg de masa ma- Estados Unidos se debe a la ingestión de alimc.:nros con mayor
gra pero varió entre 28 y 42 kcallkg de masa magra. En p ersonas con tenido calóriw co mbinado c.:on el estilo de vida sedentario y
que aumenraron de peso d valor del cocieme respi rarorio era :Jw. las comodidades de la vida mod1:rna que pe rmiten realizar las ra-
lo que sugiere que predominó la oxidación d<: hidrams de L";lr- reas sin gran gaseo de energía. iJ Incluso si se ingiere un número
bono por sobre la oxidación de las gra,as. r:izonable de calorías, son pocas las que se g:istan, dc.:bidn a la inac-
La~ encue~ras <:pidc:miolilgicas indican <¡ue la prevalencia de ch·idad. En algun;is familias la prc:valencia de la obesidad puede
sobrepeso se puede relacionar rambién con condiciones soci:1le~ deberse tambit!n al poco gasm de cncrgia.
y económicas. La segunda Encuesta nacional de salud y nutri-
ción (Nacional Healch and Examinarion Sllrvcy. '\!HAN ES 11)
OBESIDAD DE LA PARTE SUPERIOR E INFERIOR
realizad:i enrre 1976 y 1980, demosrrú que ~¡ se divide a las mu-
DEL CUERPO
jeres esradouni<lc:nses en dos grupos de acuerdo con su nivel eco
n ómico. la prevalencia de obesidad es mucho mayor corre las Se han descrito dos tipos de (lbesidad ~cgi'.io la distribució1\
de ni•·el m:ís pobn:.:l Emre los homb res, en cambio, hay ma- dt: la grasa: obesidad de la parte superior del cuerpo y obesidad
yor prevalencia de sobrepeso encre los de ni~·el<:~ económicos de la parre inferior del cuerpo. l .a obesidad tÚ Íll parte supe1·ior del
más altos. rnerpo se denomina también obesidad cenrral. nbdominnl o mas-
Se sabe que la obesidad aparece en grupos familiares, lo que ,·u/inn. Li ohesidm:I de /11 parre inferior del cuerpo se conoce como
sugiere que habría un componenci: genético . Pero cabe pregun- obesidad periférica, gl1íreo-jemoml o femenina. P::ira dete.rminar el
rarse si csr.i observación se debe a c:iusas gen~ricas o ambienrale.~. cipo de obc:sidad. se divide b circunferencia de la cintura por la
Los esrudios de gc:mdos o de niños adopcados aporran evidencia de la cadera. lJna relación cinrura-<.-adera mayor de 1,0 en d hom-
de que la herencia contribuye a la enfermedad.!' Se cree que d bre y mayor de 0.8 en la mujer indíca obesidad corporal superior
Lv1C es hcredirario en un 30 a 40%.:o (fig. 1 J.....j.). Según las investl.:,oaciones, la distribución de grasa
Si bien los fucrores genéricos pucdi.:n e.xplic.:a r algunas de las puede ser un facror m<1s importante de morbilidad y mortalidad
variaciones individuales en cuanto al exceso de p~o. se deben cc- que el sobrepeso o la obesidad en sí mismos.
n.:r .:n cuenta también las influencias :unbienrales. Escas influen- El exceso de grasa en ei abdomen en forma desproporcionada
cias incluyen los pacront-s <lieréricos de la famifu, el bajo nivel de a la grasd coral del cuerpo es un predictor independiente de fac-
actividad debido a los apararos dom6ricos que ahorran trabajo y tores de riesgo y morca lidad. La circunferencia de la cimura se
el tiempo frente a la computadora. la dependenda del auromóvil correlaciona en forma positiva co n d co ntenido de gnisa abdo-
como medio de transporte, la facilid:i<l de acceso .1 la comida. la minal. Una circunferencia de cintura de 89 cm o mavor en la mu-
dem-idad energética de los alimmros y las grandc:s porciones. La jer y de 1O1.6 cm o mayor en c-I hombre st' asocia c~n un mayor
disponibilidad de los alimcmos, los sabores. el momenro del día, riesgo para la salud'' (véase cuadro 11 -8). En la obesidad central
y otras caracterísricas influyen en gran med ida sob re la persona podemos diferenciar cnrrc obesidad inrrnabdominal (rejido adi-
obesa. La composición de la dic.:ca puede ser r:imbién w1 facro r poso en las vísceras) o subcuráne<l. por medio de romografla com-
causal; d porcentaje de: grasa en la diera. independicnremenre de pucarizada o resonancia magnétic.1. Sin embargo, casi siempre la
la camidad de calorfas 1otale.~, puede influir en el desarrollo de la obesidad de disrribución cenrral e$ sinónimo de obesidad inrra-
obesidad. Entre los fucwrc.~ psicológicos está el uso de la comida abdominal. Una de las caracrcrí~ric.:as del rejido adiposo abdomi-
como recumpensa, confort o modo de llamar la :m.•nción. f.J 1.0- nal es que los ácidos grasos qu~· libcr~m las vísceras se dirigen en

OBESIDAD

• La obesidad se debe a un desequilibrio entre la


ingesta y el gasto de energía. La grasa es la princi-
pal forma de almacenamiento de la energía. por
tanto la obesidad representa un exceso de grasa
corporal.
• El sobrepeso y la obesidad se determinan midiendo
el índice de masa corporal llMC; peso (kg( estatura
lml2) y el contorno de cintura. Valores de IMC entre
25 y 29.9 se consideran sobrepeso: 30 o más. obe-
sidad: y mayores de 40. obesidad mórbida.
• El contorno de cintura se utiliza para determinar la
distribución de la grasa corporal La obesidad cen- Figura 1 1.4. Distribución de la grasa corpo ral y tamaño de las
tral o abdominal es un precüctor independiente de células adiposas en personas con obesidad superior e inferior.
morbilidad y mortalidad asociadas con la obesidad. (Cortesia de Ahmed Kissebah. MD. PhD. Medica! College of
\Vinconsin. Milwaukee.I
CAPÍTULO 11 Alteraciones del estado nutricional 231

forma directa al hígado anrcs de enrrar en la circulación sistémica, próstata, colon, úrero, ovarios. riñón, vesíc ula biliar y, en la mu-
y tienen un mayor impacto porencial sobre la función hepácica. "º
jer posmenopáusica. de mam:i.. El aumento de peso asociado
Se cn:e que muchos de los efectos adversos de la obesidad se aso- con la obesidad representa una carga para los huesos y articula-
cian con m:iyores oivdes de ácidos grasos libn:s circulanres en per- cio nes, lo cual aumenta la probabilidad ele artritis. Ocras al-
sonas obesas. en especial aquellas personas con obesidad de la teraciones asociadas con la obesidad son apnea del sueño y
parte superior del cuerpo.'" disfunción pulmonar, asma, complicaciones del embarazo, irre-
En general, en los hombres predomina la grasa ínuaabdomi- gularidades menstruales, hirsurismo, angustia psicológica, esre-
nal y en las mujeres la grasa subcucinea. Con los años, en el hom- <troheparitis no alcohólica, síndrome del rúnel carpi<tnl), insufi-
bre aumenra la proporción de grasa imraabdominal sobre la sub- ciencia venosa y cromho~i!> vt:nosa profunda, y mala curación de
cutánea. Después de la menopausia, la m ujer tiende a adquirir las heridas.~ Algunas droga~ li poíllicas que se concenmm más
una dimibución de tejido adiposo más cenrral. la obesidad de la en los rt:jidos adipo!>oS. como ciert0s agenres anestésicos, p ue-
parre mperior del cuerpo se asocia con aumenro de peso, con- den ser mis peligrosas en personas obes~. En ésras, la recupe-
sumo de alcohol y poca actividad física. Esro hace que las pcrso- ración de una cirugía es más lenta que en personns no obesas
n:lS <.:on obesid::id co rpo ral superior rengan mayor riesgo de car- de la misma edad.
diopatía isquémica, accideme cerebrovascular, y mut:rrc, sin La obesidad masjva, que se asoci<1 con ra mos p roblemas de sa-
relación con la grasa corporal tom l. liun hic!n ríe.nen mayor ren - lud. se puede considerar como una enfermedad en sí misma. u l::S
dencia a hipertensión. niveles elevados de rrigiicéridos y bajos de la segunda causa de muerre e\irable. En hombres que no han fu .
lipoproteínas de alta densidad. hipt:rinsulinemia y diabetes melli- mado 11unca, el riesgo de muerte aumenta de 1,06 con un IMC
tus. cáncer de mama ~· <le endomecrio, enfermedade.~ de la vesí- de 24.5 a 1.67 con un IMC mayor de 26.J.i En la mujer, el IMC
cula biliar, imgularid~dc:s menstrual.::s e infertilidad. La obesidad es mejor pred.icror de mortalidad que la relación cinrura-cadera.
1·isceral se :isocia con anormalidades en los niveles ele hormonas
merabóli~ y sexuales.!~
PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD
La pérdida de peso prod uce disminución d el tejido adiposo
1·isceral y mejora las anormalidades metabólicas y hormona- Lo más importance es la prevención de la obesid:ld. Se cree
les. !UC. La obesidad pcriféri1..-a se asocia con várices en la~ p ier- que es muy posible evicar la obesidad pues los factores heredira-
nas y con problemas mecánicos, pero no con mayor ric:sgo de rios ejercen solo una influencia moderada. Según algunos c.xper-
.:ardioparías.!- En cuanro a la reducción de peso. algunos estu- tos, la prevención debe fo1."aliiarse
. m los niños. los adolescenres
dios han demosrrado que es más f.ícil el rraram icnro <le las per- y los adulcos jóvenes.-'~ Ouos consideran que d mayor riesgo <;e
,onas con obesidad corporal superior que con obesidad corpo- verifica cnrre los 25 y los 35 .uíos, en la menopau~ia y en d año
ral inferior. En orrns esrudios no se han encontrado diferencias siguic:me a un rraramienro exicoso para hajar <lt: peso.-16 El esrilo
;:n los resuJtados de los programas de reducción d<.: pt:lio enue de vida má.s activo y la diera baja en grasas (< 30% de las calo-
,,mbos grupos. rías) so n buenas esmtregias de prevención. Otra~ son comer en
Las fü1cmaciones en el peso (la pérdida y ganancia de peso) forma regular, eYirar los bocadillos (snacks). reemplazar las bebi-
:un demostrado influencias pequeñas o nt1las sobre las variables das de concenido calóric.:o por agua, dismin uir el riempo frente al
merabólicas, la obesidad cenrrnl, los fucrores de riesgo cardiovas- rdevisor y aumentar la acávidad física.
_ulares o las pérdidas de peso futuras. JI Pero es necesario hacer
·-u.:vas inv<:stigaciones para determinar sus efectos <.:n las prefe-
TRATAMlE~TO DE LA. OBESIDAD
- :ncia~ dic:túicas de grasas, la adapcación psicológica, la alimen-
:.;.;jón J esor<lenada y la mortalidad.:q .IO Se ha posrulado q ue tal La teco me11Jaci{i11 acmal es rrarar a rodas las personas con TMC
. ::z sea la obesidad subyacentt:, y no las flucruacioncs en d peso, de 30 o mayor y a las que tecg:in JMC de 25 a 29,9 o un aleo va-
) que afecra a la expecrariva de vida.JI lor de circunferencia de cintura y dos o má.5 faccorcs de riesgo. ¡-
El tratamiento debe estar dirigido a un cambio en el csrilo de vida
combinando un:i dicta reducida en calorías, aumento de hi activi-
..,:ESGOS DE SJ\LUD ASOCIADOS
dad Física y rerapia de conducr:t. También se puede utilizar far-
:ON LA OBESIDAD macorer:tpia y cirugía como medidas adicionales al camhio en el
La obesidad afecta al bien~tar füico }' psicológico. En los Es- i.:srilo de vida en personas que cumplan con crirc rios específicos.
. _Jos Unidos y otros países, la obt:Sidad se asocia con muchos t.-s- Ames de comenzar el aatamienro, se debe decerminar el grado
·~-.:oripos negativos. Se supone que las personas, en especial las de sobrepeso r la siEuación de riesgo genc:ral. Se deben evaluar los
--:1icrcs, deben s<::r flacas, y la ohesirud se ve como un signo di.' sigtúemcs fuctorc:s de ri~go: cardiopadas y ocr.lS mferrnedades
-_ra de autoconcrol. la obesidad puede afectar en forma ncga- accrosclerótic:tS, diabcrcs cipo 2, apnea del sui:ñ.o, anormalidades
. • .i las oportunidades de empleo, la educación y el estidu marj- ginecológicas, ;u·rrosis, cilculos vesiculares, inconrincncia de es-
· :.'..La obesidad puede influir en el modo en que lo~ profc:siona- fuerzo, consumo de cigarrillos, hipertensión. colesrerol asociado
: - Je la salud naran al pacience. 1~ Si bien las enfermeras, mt!dico~ a lipoproreínas de baja densidad (LOL} mayor de 160 mgldl, co-
c' tros profesionales son conscicmes de las dificultades en el na- lesterol asociado a lipoproreínas de ai ra densidad (HDL} menor
..: :m eneo de la obesidad, c:s probable que aun así con~ideren que de 35 mg/dl. un valor de glucosa en ayunas alterado. ;um:c:e·
. riaciente obeso es CL1lpable de su ~it11ación.·1 ~ denres fomili arc~ de ~-ardiopatía coronaria premamra, mayores de
En cuanro a los problemas de salud. las personas obesas áe- 45 años en los hombres o de: 55 años en las mu jeres, inactividad
-: :n mayor probabilidad de padecer hipercensión, hiperlipíJe- rrsica y valor aleo de uiglicéridos. 1~
-;i.;.. enfermedades cardiovascularcs, accidenrc cerebrovascuiar. Es recomendable r~mbién determinar la mmivación de la per-
-.:olerancia a la glucosa, resisrencia a la insulina, diabercs ci po sona para bajar de peso, saber si hubo inrenros anteriores, el apoyo
_ enfermedad vesicular, inferrilidad. y cáncer de cndometrio. social, la acri md hacia la acr i\ idad física y la c:ipacidad p-.ua 1t."3-
234 UNWAD UJ Funciones corporales integradoras

D~SNUTRICIÓN [INANICIÓN drome de inmunodeficiencia adquirid:i. Cerc:i de la mirad de las


personas con cáncer presentan emaciación tisular en la cual el ru-
La d1.'l>nucrici,)n y la in:inición son :lfcccioncs en bs cuales la mor induce cambios metabólicos que llevan a una pérdida de ce-
persona no recibe <J ·es incap<lZ de uri li1ar una cmmlad adect!4da iido adiposo y de masa muscul::tr.'~ En el aduleo sano. la ho
de calorías y n urriences para el funcionamien co del cue rpo. Encrc me<Htnsis de las proceínas corpor~lcs se mantie ne graci.1s a un ciclo
las causas dl· in:ui ición. algunas son deliberadas, como en d caso en el cual la pérdida neta de prorc:inas posabsmciün es igual a la
de la anorexia nerviosa, en la que la persona no consume sufi- g-.inancia pospan<lrial ncra.~.•.~ En personas co n lesiones n enfer-
cientes alímemos como para manrener el pc.'o y la salud, y otr.lS medades grave.-,, hay una aceleración de la degradación nera de
son médic<1~, como la enfermedad de Crohn, en la que la persona proteínas y e~Tá interrumpida la formacii>n de nuevas proteínas.
es incapaz de absorhcr los nutrienrcs de los alimentos. En la ma- En consecuencia, estas personas pueden perder hasra d 20% de
yoría de los c:isos de privación de aLmcnro~ ~e ve semiinanición las proceinas corporales. gran parre de hb cuales pertenecen a los
con desnuuición calóñco-prot1:ica. músculos csqudécicos:•'' En órganos como d hígado, el uacro g;1s-
En la desnutrición e inanición. l:t cantidad de alimcmos con- rroincesrinal. el riñón y el corazón se produce una pérdida de masa
sumidos y absorbidos se reduce en forma dr<ÍStic;1. Puede ser pri- proreica. La pérdida de pmreínas en d hígado produce una dis-
mari:i, debida a un~ ingest:i in:idecuad.i. o secund.<ria a om1s en- minución de la sim esis heparica d.: prOLcinas séricas, y por lo tanto
fermedades q ue producen la emaciación de los tejidos. La mayor Ji~minuye el nivel de proreína.~ en el ~ue ro. Hay disminución Je
parre de b literatura sobre la desnutrición y la inanición se refiere las cc!lulas del sistema inmunológico, la curación de las heridas es
a lactames y niños en países su bdesarrollado~. La desnutrición en mala, y la~ mú lriples alrerncioncs inmunológicas hacen que el
esca población se divide en Jos énfermedade.~: m;1rasmo y .l.!was- cuerpo St'.<l incapaz de combar.ir una infecció n. Se produce auo-
hiorkor. lfa de la mucos-.i Jel rracro ga~rroinrescinal con pérdida de las ve-
El marasmo consisre en una pérdida progresiva de la masa llosidades en el inresrino ddg-.idn. con la malabsorción consi-
muscular y de los depósiws grasos debida a la ingesra inadecu:ida guicnre. La pérdida de proreínas en el músculo c.i.rdíaco produce
de alimentos con deficiencia canco en caloría:; como en proteínas. disminución de la conrracrilidad miocárdit.-a y del gaseo ~':lrdíaco.
I~ persona presenta emaciación, cahdlo csci.~o. seco \'débil, <lis· Los músculos de la respiración se debilican y aumenra d com-
minución de la frecuencia cardiaca, de la pr.:.,ión art~rial y de la promiso de la hmción respiratoria a medida que las proceínas mus·
remperacur:i corporal. El niño con marasmo presenta emaciacitín, cubres se urilizan como fuente de cnergia. La disminución de la
dercnción del crecimienro y pérdida del u:jido adiposo ~ulx.ul<Í­ función respir:troria úene 111uch:1s implic:icíones, en especial para
neo. pero la piel, el pelo y la fünción hep.iric:i son rdarivamenre aquellas personas con quemadu r:i.o¡, 1raum:u ismos, infecciones o
normales. El hwmhiorko;· es produciJo por defi..:icncia de proteí- enf~rmedad respirarnria crónica. y en personas con insuficiencia
nas. El término kzl'ltshiorkor proviene de la lengua africana y sig- m1p in11oria que esrán conectadas a un resp irador.
nificJ ~la enfermedad que sufre el niño desplazado" ya que esra En pacienccs hospic:ilindos. la desnutrición aumenra la rasa
enfermedad aparece poco ciempo después de que el lact:mre es de morbi lidad y morrnlidad. la incidencia de complicaciones y el
desplazado de la lac=cia materna por la lleg:ida de mro beb.: y tiempo de internación. La desnutrición puede presentarse en el
comie111A1 a recibir una alimenrnción a base de avena. El niño con momento de la admisión o Jesarrolb rse durante la inremación.
kwt1Shiorkor se c.':lracreriza por presenrar edt·m:i, desc1mación d.~ F.I p:icÍC"nre internado por lo general cienc dific.i.tlrn<le" oara comer
la piel. c.i~Uo descolorido, abdomen agrandado. anorexja y apa- una diera sana y suele n:ner rescricciones en la ingesriÓu de agua
tía extrema. Hay menor pérdida de pt-su y me11ur emaciación que y alim~nros anees de ser ~omt:rido a C.'ítudios o cirugías. El dolor,
en el 111ar:1smo. Ocras man itesc.1.cioncs inclun:n lesiones cutáneas, la medicación, las dietas espcciale~ y el estr6 pueden disminuir
desprendimiento fücil del cabello, hígado agr:i.ndado y abdomen el apetito. Incluso si el paciente l"Stá en condiciones de comer. es
disrcndido, extremidades frías, d ismin\lci611. del gaseo cardíaco y posible que por hallarse solo en una h:ibiración y sometido a cra-
taquicardia. F.I m11rasmo-kwashiorkor es un déficir proreico-caló- camiemos desagradables no desee comer. Aun que d paciente hu~­
rico avan2ado com binado con aurnenm dt'I requerimiento o de picali1:1do pa rece m:cesitar menos calorías debido al reposo en
fa p¿rdida de proteínas. faro produce una r:ípida cfüminudón de cama, m real 1wccsidad cal1írica puede ser mayor debido a que
las medidas a.ncropométric-..s con formacicin dt· edema, emacia- tiene orros galitoS energéticos. Por ejemplo, durante la fiebre d
ción y p¿rdida de mr<SJ orgánica. gasto calórico es mayor. pues aumenta el mernbolismo. Lue<¿o de
un traumatismo o cirugía puede haber un au mento de las nccc·
Desnutrición calórico-proteica sid;1dcs de proteínas para reparar los tejidos.
La desnuLrici1in calórico-proteica con;isre en la disminución
de los cc:jidos magros del cue rpo prod1KiJa por inanición o una Diagnóstico
combinación de inanición}' esrrés catabólico. Los rejidos magros No exiStt' ning1111;i. prueba diagnósrica que permi rn determ i-
son lo~ ccjido5 mctah ólicamenre acrivos del cuerpo, ,. no pnseen nar con seguridad la desnutrición. La.s rc!cn.icas de valoración nu-
grasa; es decir. los músculos esq uc!ctic::os. las vísceras, y las célu- cricional incluyt•n la evaluación de l:t d ic-r:t. medidas am.roporné-
las sanguín ea.~ y del sistema inmunológico. [11 el adulto joven Lricas, el examen clínico r los e.sntdios de laboratorio. la
sano rcprcsenr-..in d 35 al 50% dd peso rotal. El tejido adiposo evaluación del peso es muy .imporrantc. El lMC permite deter-
represenra el 20 al 30%, el líquido cxrracdubr d :wg.i, y el es- minar el peso corporal en relación .l '3 altura. La composición
qudeco y el cejido coneccivo el 1O :11 15 %.~' Dehido a que re- corpor:tl se puede evaluar por medio de la inspección o con me-
presentan el mayor compartimienro del t..ucrpo. b pt..:rdida de los did,1s antropométricas como el grosor de los pli~-ues cutáneos.
ccjidos magros es el principal dcterminance del peso cor,x>ral ro- Par.l el diagnósrico de de.~nurrici<'>n calórico-proteica se mide el
ral eo la mayoría de los casos de desnutrición calórico-prorcica. nivel de albúmina y prealbúmin:t en ~ucro. La alhúmina, que ~"
l.1 dcs11ucrició11 calórico-proceiC•l es frecuence en personas con urili7.ó siempre como dt:r.:rminame del estado nucricional, se en-
traum:icismns, sepsis, y enfermedades graves como cáncer y sín- cuentra en camidades relacivamente grnndes y ciene una vida me-
CAPtruLO 11 Alteraciones del estado nutricional 233

lógicas nega tivas como b.ija aut()C)tima y discriminación por parte


En ~umen, la obesidad se define como el ..:xceso de grasa cor-
de los adultos r de sus pares.,,.. poral debido a la ingesu de calorías en mayor canndad que bs
La obesidad en la niñc'L ~e <leht: ;1 una combinación de facro - utilizadas para el ejercicio }' la accividad física. Enrre las cau-
res hereditarios r ambicnralt.'S. Se ;u.ocia con padres obesos, con sas de la o besi<.hi.d podemos enumerar fuctores hercJirarios, so-
un nivd socioeconómiro alto, con mayor educación de los pa- cioeconómicos. C\t !rurales)' am bicnraJcs, influencias psicológi-
dre~. fami lias peqw:ñas )' eHilo de vida ;;edi:nrario."'' Los ni1ios CU·
cas y los niveles de :lcrividad física. Los rii.:sgos para la salud
yos padres tienen sobrepeso son los d.: mavor riesgo; el rie~go en que ~e asocian con l.1 ob::sidad i11duyen hiperti.:nsión y car-
niños con ambos padre~ coa sobrepew es mucho más .tiro que cu diopatías, hiperlipidcmia, rc:.i~rencia a la insulina y diabetes
niños cuyo> pad res no ~on obesos. La inactividad es uno de los
mdli rus tipo 2, irregularidades mensrruales e inferrilidad, dn-
fac1ores que lleva a la obesidad en niños. Lt pcrccpcion de lo;; pe-
cer de endomerrio, de mama, de prós1a1 :1 y de colon. y enfer-
ligros de la calle condiciona que los niños pasen más tiempo den- medad biliar. La obesidad se puede clasificar en dos cipos:
: ro de sus casas realizando acciyidJdc.~ sedentarias corno mirar re- obesidad corporal superior y obesidad corporal inferior. La
lcvisión y usar la computadora. La relt:vi~ión :.e asocia con un
obesidad corporal superior se :isocia con mayo r incidencia de.:
mayor consumo de bocadillos (snac b) de alw densidad de calo- complic.'lciones. El rraramicnro de la obesidad se ba~a en d ie-
rfo, v una disminución de la ai:ti"i<lad_ Los r:sr ud io~ han demos- ras para reducir de pe~o que brinden una adecuada nurrición,
trad~ una Ji~mi nución del riesgo de obesidad en un 10% por en una modificación de la conducra. en la práctica di.: accivi-
cada hora por día de aclividad ffsica moderada a inrensa. mien- dad físiL":l y en el ;ipoyo s~1cial. Er1 ca~n s de obesidad extrema
rras que por t•ada hora por día senrndo frcnrc JI td cviso r d riesgo se utilii.an merodos quirúrgi co~. En !os Estados Unidos, la obe-
aumenta en un l 2%. ·~ Los niños obesos pueden •cncr también sidad es la L'11fermcd;1d nu1ri1.ional m;\) pre,·alenre en la po-
un déúcic en d reconocimienco de la sensación de hambre. ori- blación pediárrica_
g.1 n:1do rnl vez. en el hecho de que su.( padtc.~ utilizan la comida ~
"omo gratificación. Es probablc que la comida rápida, el aumenro
de r.rn1aoo de las porciones, la densidad energérica de los ali-
:i1cntos, las gaseosas az.ucar.adas > los alimencos con airo índice
.:lucémico sean rodos ellos fa.:ror<!S que contribuyen al aumento
;¡¡; peso que se observa en nifio~ ~· ¡¡Jolesceme.~. ..-'
1Subnutridón
La obesidad en d adolesceme es prc<licror:1 de: obesid:ul en el Después ~ completar t'Jt.7 ;ecrión del c11pítulo podnf 1t!etmzar /o; ;i-
,.lulro: por ello es rccomcndahle el rrat~miento Je la obesidad en , guienrt's objetl!lo;:
,.1 ni ñc-1""- LM objerivos dc-1 mitamienro de la obesidad no wm- l
~'! i,~1da e;rán dirigidos a lograr una aJimenrnción sana y acrividad Enumerar las principales causa~ de desn ucrición e inanición
,,íca. no a logr.ir un pc.~o corporal ideal."'' S\.' ddx ens<:1iar a las • Esrablcccr la Jifrrencia entre inanición ca!órico-proreica (p.
1mili3S a que 1omcn wncicnri:i de los hábito> alimentarios. de e¡_, marasmo) y ¿csnurrición proceica (p. ej._ kwashiorkor)
.l acrividad v l:t conducra haci.'1 lo~ hijos v del modo de modifi- Explicar d efecro de la desnutrición sobre la masa muscular, la
..trlos. En nfrím con wm plicacioncs scc.:Lu;darias a !a obesidad, el función respiratoria, el equilibrio ácido-base, la curación de
'., jctivo sc:r.i mejorar esre problema. En un niño de dos :iños o heridas, la función inmune, la mi11erali1.ación ósea. el ciclo
· tJyor con sobrepeso, el primer pa.\o consiste en m:imener d peso menstrual y la función rcsricular
·1i1.ial.·S Los niños con complícicíont'S ~ec1 111darias a la ubcsi<.hi.d Esrabh:cer .las causas de desnutrición en el paciente: hospitali-
_ benefü:ianí n con u n u unbio en los hábicos alimemarios y en l« zado
.:•vid ac.l, <¡ue permita una di>ninución de: peso de cerc.i de me- Comparar los trastornos .Jimcnrarios y las complicicionL'll
'' kilo por mes. ,. Los rraramienros de la obesidad deben incluir asoc:iad;ts con la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el sín-
;,1dos los miemb ro> de b fumilia y personas que se ocupan del drome: del aLracón
.iidado del niño; comenzar en el momenro en q ue la fami lia tste
'•parada para el cambio; ayudar a la familia :1 c.:onrrolar los pa- La subnurrición abarca desde la deticiencia selecti\-a de un
• •'lt'S de alimemac.:ión y de auividad del niño y a l:acer peque- solo nutriente hasta la in;mición en la que hay privación de
' .,·,nnbiu' :icc:pc:abb en rllos; y C"nseña.r a la fum ilia a alen tar y codos los nurriencc:s de la ingest:a. La sub11urrición puede de-
:.1tizar en lugar de criricar_ ·~ Se debe inchür información act:rca berse a una conducta alimenraria alterad:i. como i.:n el caso de
__ IJ.s complicaciones m¿<licas de IJ obesid.id. r enfatizar el logro la anorexí:i nerviosa v el síndrome del arracon; :i la falra de ali-
,;.tmbios permanentes. r no de dieus a corro plazo o progra- menros, o :1 pmblem·a.~ d:- salud que afccran el consumo de ali-
·- , de ejercicios para b:tjar de peso cn poco riempo. St• debe re- menros o disminuyen su absorción )' utilización. La pér<lida
. :ir la in:1c1i11idad, disminuyendo las horas que el niño pasa de peso y la subnucrición son frec uentes Jurante una enfer-
'C'nte al televisor o a la compucadora y los video juego~ e indu- medad, la recuperación de un rraumatisrno y la hospitaliza-
:ndo ;;,crividad físic:i en la rurina diaria del niño v 30 mi nums ción.
·:: juego no esrrucrurado al aire libre casi 1od<1~ los.día~ . La dieta La prevalencia de l.1 des nutrici<)n en niños es imporrante. En
_,[x ser bien equilibrada. debe incluir alim..:11tus sanos y <:: \lar ba- forma global, cerca de 195 mi llones de niños menores de cinco
,_la en el modelo de la pirámide alimentaria.'~ Se deben reducir años <:sran dt'Snurridos. '• La desnutrición es más obvia en los
1limenw; ricos en C:1lorías o hace r una d ir:ta con un equili- países en desarroUo, t•n donde puede llegar a ser gr:ivc_ Tnduso
-, • .1propiado Je !os alirnt·nro~ con comenido Ollórico bajo, me- en países desarroUados, la desnutrición siguc siendo un problema .
.•110 y alto. No se recom ic~ndan las dietas comerciales. El tr.na- En 1992. ~e t:5tim<) que 12 millones d~· niños estadounidenses
.;:nto farmacológico ~leb.:'. reservc1rse solo para los OlSOS de niños consumían di:::cas <.¡ue esrahan muy por debajo de las recomen-
·1 complicaciones. y la cirugía bariárrica para casos de obesidad dacionc.~ de la >la rional Acac!emv of Science (Academia Kacional
t: . l1 de Ciencias de los Esrados Unidos).'º
-
l4 UNIDADW

rSNUTRICIÓN E INANICIÓN
Funciones corporales integradoras

dromc de inmunodeficiencia adquirida. CerCl de l:i mirad de las


-
La Je:.nurrición y la inanición son afecciones en bs cualC5 la
:rsona no recibe o es incapaz de urilizar unn c:inmfod adecuada
personas con c:inccr presentan emaciación tisular en la cual d m-
mor induce c:;unbius mcrahó!icos que llevan a una pérdida de te-
jido adiposo y de masa m~cular.'! En el adulto sano. la ho-
--
: calorías y nutriences para el funcionamienro dd cuerpo. E.nrrc
s causas <lt' in:111ició11. algunas son deliberadas. corno en el caso
: la anorexia 111:rviosa, en la que la pcrson;i no consume sufi-
encc:s alimcnros como para m:mrencr d pc~o y la salud, y Otr.lS
meosr:tsis de l:is proteín:1s corporales se ni:111tic.:ne gr.idas a un ciclo
en el cual la pérdida neta de proreínas posabsorción <!.\ igual a la
5r:1.11anci:1 pospandrial neca.'·1·~· En personas ton lesiones o enfer-
medades grave.,, hay una aceleración de la dcgr;1dació11 neta de --
in médicas, como la enfermedad de Crohn, en la que la persona proteínas y ~srá incerrumpida la form:ici1ín de.: nue\as proteínas.
incapaz de absorber los nunienres de los alimencos. En la ma- En consecm:ncia, estas pl."rsonas pueden perder h:isca el 20% de
)rÍa de los casos de privación de alimenros ~ \"e scmiinanición las proreínas corporales. gran parte de las cuales pertenecen a los
m desnutrición calorico-proreica.
En la desnutrición e inanición, la cancid:id de- :ilimcnros con-
unidos y absorbidos se reduce en forma dráscica. Puede ser pri-
músculos esqueléticos. •q En órganos como d hígado. el rracro gas-
croinrescinal, d riñón y d corazón se produce una pérdida de masa
proreica. La pérdida de proreínas en d hígado produce una dis-
-
taria, debida a una ingesro inadecuada. o secundaria a otr.15 en- minución de la síntesis hepática de proreínas séricas, y por lo tamo
-
--
:rmedadcs que producen la emaciación de los tejidos. La mayor di,minuye el nivel de prm-eínas en el suero. Hay disminución <le
arre de la 1itcra11ira sobre la desnutrición y b inanición se retl.ere las células del sistema inmunológic.o, la curación de \ns heridas es
lactamcs y niños en países subdesarrollado~. L'l desnLLcrkión en mala, y ta~ mtíhi ples alreraciones inmunológicas hac<'.n que el
cuerpo s1:::1 incapaz de combar.ir una infección. Se produce atro-

--
;ra población se divide en dos enfermedades: mara'lmo y kwas-
iorkor. fia de la muco~:i tlt-1 tr.1cto gasrroimestinal con pérdida de las ve-
El maras mo consiste en una pérd ida progresiva de la masa llosidade.~ en el inresrino ddgado, con la rnalabsorción consi-
mscular >' de los depé>~itos grasos debida a la ingcsta inadecuada guienre. u p¿rdida de proteínas en el músrnlo cardíaco produce
e alimenros con deficiencia canco en calorías como en proteínas.
a persona pcescnrn tm:iciación, cabello csca.~o. seco y débil. di~­
únución de la frecuencia car<líac-a, de lll pn.:~ión arterial y de la
disminución de la conrracrilidad miocárdica y del gasto carclíau.i.
Los músculos de la. re.;píración se debilitan y aumenrn el rnrn-
promiso de la tiinción re.pir.itoria a medida que J.1s proteínas mus- --
:mperacur:i. corporal. 1:1 niño con marasmo presenrn emat:iaci1ín,
erención del crecimiento y pérdida del rcjido adipn~o ~11 b1..uc:i­
eo, pem la piel, el pdo y b fúnción hep.icica son rdativame-nre
cu.lan:s se U1i!i1.:1n como fuence de energía. La disminución de la
función respirarori;1 tiene muchas implicaciones, en especial para
aqudlas personas con queJm1duras, traumacismos, infecciones o --
ormalc:s. El kwmhiorkor es producido por deficiencia de protcí-
:as. El rérm ino k111rtsúiorltor proviene de la lengua africana y sig-
ifica "la enformcd:id que.: sufre el niño ck·$ph11~1do" ya que c~ca
nfe rmedad aparece poco tiempo desp ué~ de que c:l lactante es
entermedad respiratoria crónica. y en personas con insuficiencia
rcspiniroria que e~tán conectad.as a un respirad~)r.
En pac.:ienccs hohpi1;1li7..ados. la desnutrición aumema la rasa
de morbilidad r mo rralidad. la. incidencia de complicaciones y el
--
esplazado de la lacrancia materna por la llegad:i de orro bebé y
:>mienza :i 1ecibir una alimcnr:ación a base de avena. El niño con
ivmhiorkor se c:tracrt•riza por presencar edema, d~c.1mación de
¡ie-mpo de internación. l .a desnutrición puede presemarse en el
momenro de la .1dmisión o desa rrollarse duranre la inre.mación.
--
-
El pacience incernado por lo general riene diflculrad('S para comer
1 piel. cabello dc.:s<"olorido, abdomen agrandado, :inorexia yapa- una diera sana v suele tener resrricciones en la ingestióu de agua
:a extrema. Hay menor pérdi<la <le peso r menor l·nt:iciación que y alimenros :mt~s dc ser somerido :! estudios o cirugías. El dolor.
n el nwmsmo. O tr.is manif6mciones induven lesiones cur;Ínc<1s. la medicación. las dietas especiales y el esm.:~ pueden disminuir
esprendimienro fidl del cabello, hígado agr:tnd.tdo y ab<lonw1
istl"ndido, extrcmídades fría.~, disminución del gasro cardíaco y
iquic:mlia. El m11r1umo-k111mhiorkor es un dérlcir pro reico-caló-
ico avanzado combinado con :1um enro del requerírnicn to o de
el aperit0. Incluso si d p;icieme csr•Í en condiciones de come.r. es
posible que por bailarse solo en una h:lbiración y somecido a tra-
mmientt)S desagradables no desee comer. Aunque el pacienre hos-
pirali1;tdn parece necesitar menos calorías debido al reposo en
--
l pérdida de: proteínas. Esco prod11ct' una rápida cfo min udó n de
L~ medidas antropom¿tric:\S con formacit'm de edem;1, ema<.ia-
ión ~·pérdida de maS<l orgánica.
cama. m real rwcesidad e<ll1~rica puede ser mayor debido a que
tiene ocro~ gastos energéticos. Por ejemplo. du ranrc: la fiebre el
gasto calórico es mayor. pues aumenta el mecaholi~mo. Luego de
--
>esnutridón calórico-proteica
La desnurrici1)n c 1lórico-proreica con:;isrc en la d~minución
un traumatismo o cirugía puede haber un aumento d1: las nece-
sid;idcs de proreínas para reparar los rejidos.

--
.e los tejidos magros del cuerpo produciJa por inaniciím o una Diagnóstico
-
ombinación de inanición }' estrés catabólico. Los tejidos magros
:m los rc.:jídos rncrahólicameme acci vos del cm:rpo, :: no poseen
rasa; es clcci1, los mú~culos esqueléticos. LL~ d sceras. y las c:élu-
1s sanguíneas y del sistema inmunológico. En cl adulto joven
No exisr~· ninguna prueba diagnósric::i que permita determi-
nar con seguridad la desnutrición. Las t1:'.cnic.1s J.: valoración nu-
rricional incluy<:n la evaluación de la dicr:1. rne<lida:i an tropomé-
tricas, el exarnt:n cHnico v los esmdios di.! laboratorio. La
-
mo reprcsenr:rn el 35 al 50% del peso ro tal. El rejido adiposo
=presema d 20 al 30%, d líquido exrracclul.1r el 20% v el e::s·
evaluación dd peso es muy .importann:. El IMC permite deter-
minar el peso corpor;il en relación a la alrura. l..;¡ composición -
uelero y el rejido concccivo c.:l l O al 15%. \t Debido a ~¡uc re- corporal s1: puede evaluar por medio de la inspección o con me-
-
resenran el mayor comparrimienro dd cuerpo. la pbdida de Ju:;
~jidos magros es el principal derenniname del peso corpor.ú ro-
11 en la mayorfa de los asos de desnuuición calórico-prorcica.
La dcsnurrición calórico-proreica es frecuenre en per~onas con
didas anrropométricas como el grosor de los pliegues cucineos.
Para el diagnóstico de desimrrición calórico-proteica se mide el
nivd de albúmin:i y prealbúmin:t en suero. La alh1ímina. que se
urilizó siempre como dc:rc:rminanri: del csrado nurricional, se en-
--
raumarismos. sepsi~. y enfermedades graves como cáncer y sín- cuenrra en canridadc:s relativamence grand1:.s y rient.' una vida me-

-
CAPITULO 11 Alteraciones del estado nutricional 235
día de 20 <lías: por eso es menos sensible a los c1111bios en lo nu- TRASTORNOS ALIMENTARIOS
trición que la prealbúmina, cuva scmivida es más breve v se en-
cuenrra en menor c;u1ridad. 1 ~ • • • Los trastornos alimentarios son alteraciones graves
en la alimentación. como la restricción deliberada
Tratamiento de alimentos y el atracón. acompañados por una
En c:I n:uamienco de la dcsnucricitin calorico-proceica grave preocupación exagerada acerca del peso y la figura
se deben corregir ias anorm:ilidadc; en el líquido y los decuóli- corporal
ros y reponer las proteínas. c:tlnria.. .v micronutrientcs. ·1• El rrnra-
• La anorexia nerviosa se caracteriza por la negación
micnro com ienza con c:mudadcs pequeña~ de: prorc-ínas y c;iJorfas
en l>~se al peso acrual de la pcrson,1. Es necesario ad111 inisrr::tr tam- a mantener un peso corporal normal mínimo (p. ej ..
hitn vitaminas y minerales. Se pude utiii1.ar la vía enceral o pa- el 85% del peso mínimo esperado): la excesiva preo-
renrer,11. El rracamienro se dd>C rt.-ali1.ar en fonna gradual par:i c\·i- cupación por el aumento de peso y por Ja pen:ep-
tar complicaciones. [~1 administración de agua )' sodio con ción del tamaño ~· la forma del cuerpo: y amenorrea
hidratos de carbono puede: ~obre-cargar al comzón ya debilirado (en niñas y mujeres después de la menarca}.
por l:t desnutri;;ión }° producir insuficiencia Cardíaca cong<'~rÍYa. • La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios
La alimcncación enr~ral puede producir símom:h de mafabsor- recurrentes de atracones; conductas compensato-
,;ión debido :i anonnalid:ides en el tracto ga.~troinrcsrinal. O rias inadecuadas como el vómito autoinducido, el
.:dcma por re.alimemación r.:s un cd..-ma posn~;1I benigno que se ayuno o la actividad fisica excesiva luego de un atra-
produce por L1 retención ren.11 Je sodio y l:i falta de inrcgridad
cón: y una preocupación exagerada acerca del peso
de b piel y los vasos sanguíneos. Se debe elevar la zon•I d(!Clive \'
y la figura corporal.
"e5rringir d sodio. Los <liurérico.s no son efocrivos y pu.:drn agra-_
" Jr las deficiencias de ck-crróliros. • El atracón consiste en episodios de consumo de
cantidades exageradas de alimentos durante un
período aislado (p. ej.. cada dos horas). y falta de
1 RASTORl\OS ALlMENTARIOS control sobre estos episodios.
Los rrasmruos alimentario~ afocm.n :; unos 5 m i llo n1.:~ de pcr- • Los trastornos de atracones se caracterizan por con-
>Vlla~ al año en los Esrados Unidos.·- En escas enfc:rmedadc,, que ductas alimentarias como comer rápido. comer
in..luye11 a la anon:xia n.:í\'Íosa. la bulimia nervio~:< y d :macón hasta llenarse demasiado. comer grandes cantida-
~us variantes. ha\' graves aher.u.:iones en la alimcnmeión como des aun sin tener hambre. comer solo porque esto
r.:suiccioncs de la ingesra > atracones, y una preocupación exce- lo avergüenza y un sentimiento de repugnancia.
,¡"ª acerca de la figura r el peso corporal. Los rrasrornos alimen-
depresión o culpa por los episodios de atracones.
:.1rios ~on dpicos t'n las adolcscentc3 y en mujere~ j<ívenes, aun-
JUt" .,1 '\al 150,o de lc1s casos de ano rexia nt"rvios::i y el 40% de los
. ;~os de 1rnsrurnos de arra.:ones se 1·c11 en ni11os v t·n hombres.'°
t · indi<'e de mon:alLdad por ano rexia ne-rYios:t -Ó,56% por año- Anorexia nerviosa
:- más de 12 veces mayor qu~· el indice de morralidad en muje- La anorexia nervio a fui: ck~ui ra por primera vez en la licera-
:~· jóvenes en la poblai:ión gmcral:- cura ci:nrifica por Sir \X1illiam Cull h:icc más de 100 :iños.61 Los
Los trasromos alimentarios son mas pr<."valenir;:) en p.1is~ in- crircríos diagnósncm di: anorexia nerviosa del DSM-IV-TR son:
.. Mri.1!i7.ados y se obsen-an en todos los grupos sociocconómicos 1) neg::tci,·a a rnancencr un peso corporal mínimo normal para la
.:n lo~ princip<>les grupos émicos. Se cree q w.: ~·sios rr.1srornos i:dad y c1m11ura (p. ej., al menos el 85% del p~o mínimo espe-
·• deben a una combinación de fu.crores geneticM. neuroquími- rado o un lMC de por lo menos 17. 5); 2) t:!mor exagerado dr::
:0~s. dd desarrollo y socioculturnlc).'s <•} En el Dí11g11osric rmd Str1- ~u mcnrar de peso o engordar: 3) percepdóu dis torsionada del ca-
... til'f1LMn111111/ o( Menml Disordm. ie.w Revision (DSM-TV- rR) m:tño, el peso y la forma dd propio cuerpo; y 4) amenorrea (en
_.: la Amerium Psychiatric SocieC)' se e~tableccn lo~ criterios de niñas y mujeres después de la mcnarca).00 La anorexia ner\'ÍOsa es
-~rn>Micu de anorcxi:i neí\•Íosa y bulimia nervitisa.Nl Si bien es- m:is prcl':ilcnre en mujt·res que en hombres. C:omien1.a en forma
- - criraios permiren al clínico hacer un diagnóstico en personas típic.1 l·n adolescenres olxsas o que se perciben obesas. El inrerés
, •:l un rr:iscorno alimenrario en particular, a menudo los sínro- por bajar <le peso se vudv<." una obsesión. ingieren dieras muv res-
-:.l> vJrian en forma cominua cnire la anorexia nerviosa y la bu- cringidas en calorías y con frecuencia rcaliz,;11 anividad fTsi~a ex-
,1í,1 ncrvios;i. En ambo~ casos hay preocupación por el peso }' cesÍ''ª· El rérmino n111m•xi11. que signi fica "falr::i de aperiro", es c!n-
~.t aumcvaluación excesiva del peso y la figum, y es posible que gaiinso, y:i que la persona siente ham bn::, pero en este caso lo
. p.:rsona presenre una me¿da de ambos trastornos.'"' L:i rríada nh:ga .
-· la mujer arlera, que induye alimentación desordenada, ame- La desnurrici6n en b :inorcxia nt:rviosa afecta :i muchos sisre-
rrea y osreoporosis, no cumple con los crirerios esrrícros de ano- mas orgánicos. L'l gr.iwJad dt- l<b anonnalid:ides se relJciona coa
.. , ;.; ncr\'Íosa o bulimia n.·n·iosa del DSM-IV. pero comparre el gr.ido de desnurrición y se revicrtt: al volver :i la alimennción nor-
-- J~ha) de las c,1racrerística) y c:I enfoque de cratamienro do: esws mal. La complicación m:is fre1:uenre de la anorexia es la amenorrea
· _, rMnn~ (véase c-Jp. 58). Se debe haeer rambién una evaluación y la pérdida dt l a~ caracrc:"rística.~ sexuales secundarias por clisminu-
·•qui:í1rica, ya que los rr:1srornos ~límt-ntarios a rm:nudo se acom- cicin de los niveles de esuógenos. que pueden llevar a la ostcoporo-
..i1J 11 Je trasto rnos cid estado anímico. <le ansiedad o de altera- sis. La pérdida ósea en la~ mujeres jóvenes puede producirse luego
• ini:s de b personalidad. En algunos casos la :morexia nerviosa <le un período de entermedad rnn breve como 6 meses." Se han rt:-
; bulimia nerviosa ~ pueden ::tC<>mp:u'i:ir de conducras suici- gisrrado c::isos de fr::icrur.1$ por compresión y de cifosis. Son fre-
=- que deben ser descartad:c.. •- cuentes el esrreñimienro. inu>bancia al frío y falr:i de escalofríos,
236 UNIDAD lIJ Funciones corporales integradoras -
bradicardia, hipotensión, disminución del tamaño cardiaco, cam-
bios decmx:ardiogr.íflcos, anonnalidades sanguíneas y de los elec-
cróliros, y la presencia de lanugo en l.1 pid (vello fino en g.ran cm-
en la anorexia nerviosa. Los pens:i.mientos v scn1imicnto~ del oa-
cieme oscilan enm: nn temor a no poder 'dejar de comer y ~na
preocupación por aumenrnr mucho de pe.o. El pacienre sieme
-
cidad). Se han regi_~rrado casos de muerte súhira inesperada: el riesgo rristeza, cólera, culpa. vergüena. y baja autocst im:i.
aumenta um l:i disminución de peso de más del -~5 al 40% del peso l.:is e.~rr:m:gia~ rera~1Hicas inclu~-en rraramienros psicológicos
ideal. S= cree que en csros casos la muerte se dd>e a una degenera- y formacológicos. A diferencia de las personas con anorexia ner-
ción miocirdica e imuflciencia cardíaca r no a una arritmia. viosa, el pacic.:nrc: con bulimia o :macon~ S<: siente mal por sus

-
El aspecro m:ís <:xasperanre .:n el rr:llamiemo de la anorexia conducras. pens;unirntos r scncimicntos. ~- desea recibir ayuda.
es la im:apacidad <lel paciente Je recono<..cr ~u problema. L'? ano- Entre los medicamcnros que se: ulili.t..u1 se incluyen antidepresi-
rexia es una forma de inanición, y por eso puede llevar a la mucn:c vos rricíclicos (p. ej., dcsipramina, imipramina). inhibidores se-
si no se rrara. El modo de.: rratamienco más efectivo es un enfo- lectivos de la rccapLación de scro1onina (p. ej .. fluoxetina) , y otros '-
que incerdisciplinario.c.:.H Lo~ objetivos del traramienro son lo- medicamcmos anrí<leprcsi vo~- ''
gr:ir que el pacienre coma y :mm<..'TllC Je peso, n.:~olver los pro-
blemas familiares, curar heridas del pasado y rmh:1jar lo~ :1spectos
Trastorno por atra.Wn. El atracón M: cuacteri:ra por episodios re-
currenres de ingesra ex.1gerada :tl menos dos días por se mana d u-
psicológicos. emocion:tle.~ y de relación.

Bulimia nerviosa y atracones


La bul imia ne rviosa v los arracones son Lrasrornos al imenra-
Glme 6 meses y por lo meno' m~ d1: los siguientes síntomas: l)
la pcrson:~ come con rJ.pidcz., 2) come hasta q uedar lleno en forma
incómoda, 3) come: gr~ ndcs cuuidadcs <le comid.1 aun sin rencr
-
hambre, 4) come solo porque c~to lo avergüenza y 5) siente dis-
rios que abarcan una sc~ic de conducras. senrimjcmos y pensa-
gusto, depresión o culp:t por c::~ro~ episodios.'--"~·"" La mayoría de
m iemos. El atracón se c.iractcriza por el consumo de camidades
las pe rsonas con rrasrornos de .trracones iien~ o sobre peso y a su
exageradas de comida en ruomenco~ aislados (p. ej., c1da do~ ho-
vez hay ma:•or prevalencia Je trastornos Je atraccin enrre los obe-
ras) y falca de control sobre e~i:os episodio~- Hay rambi~1 1111 sub-
sos que enm· la población no obe~~1.c'•·
dpo de anorexia nerviosa con acr-.icones y purgas.'~' L'l principal
diferencia encre <..'Stc suhripo de anorcxi.1 nc1·viosa y la bulimia ner-
viosa es el bajo peso del pacicme.
El primer objetivo dd rr-Jtamicnro del trasrorno de arracón e.~
esrablecer un parrón de alimentación regular y sano. Las perso-
na:. con esre rrasronio que han sido rracadas con éxiro refieren
-
Bulimia nenrins<L La bulimia nerviosa es JO veces más frecuenre
en mujeres que en hombres; ~ude comenzar entre los 13 y los 20
años de edad y afecra hasta el 3% de las mujc~ jóvenes...... Los
crirerios <le.: bulimia nervios."\ del OSM-IV-TR son: 1) atracm:cs
que medidas como la planificacicín Je l.is comidas. dicta b-alan-
ceada con eres comida~ regulares al día, cvirar :ilimenros coa allO
contenido de :mícar y ocras golosinas. flcv:ir un registro de las co-
mid.ts r de lo~ episodios d.: atracones, ha<.er actividad física re-
--
gularmeme, buscar :.1ctiv1d:1tlt':. alternativas. evitar el alcohol y las
recurremes (por lo menos dos veces a la semana durame eres me- drogas. les han ayudado a manrener 1..onduccai; alimcnrarias más
ses), 2) conduLCas compensatorias inadecuadas como ,-ómito au- ~n:>s luego del tr:icamicnro.
ioinducido, abu-~ de lrtxanrc:. o Jiur¿licos. ayunos. o :i.ctí,·idad
física excesiva, luego de un episodio de- aua.c6n. 3) auc~ua­
ción influida en forma cxagcr:itb por la figura y el peso corporal En resumen, la subnucrición puede vari:ir desde una deficien-
cia selecriva de un solo nurriencc hasta la inanición, en la cual

-
y 4) la determin:ición de que no .:xi.stc un tms1orno alimemario,
exc/usj~-amcn~ dur;ince los episodios de :mor1;·xia nervim-:i-''º Los hay privación de codos lus nurrienres de la ingesra. La desnu-
crirerios diagnósricos de bulimia nerviosa permiren distinguir e.los trición y la inanición se encuencran cmrc la.\ cama.-. más genc-
.subri pus. Por un lado los pacientes que compensan con purgas rafrzadas de morbilidad y mortalidad en el mundo. El cuerpo
(vómiros o abuso de laxantes o diur~ricus) y por el otro los que se adapta a la inanición uüliza11<lo las reservas de g rasa y la sín-
urilizan o tro cipo de cond uctas (ayuno o ejercicio físico excesivo). tesis de glucosa para ~:i.cisfacer las necesidades energéticas dd
La bulim ia nerviosa se put:dt: asociar con orrns rrascornos psi- sistema nervimo l'.t:nrrnl. l.a desnutrición es frecuenre durante
quiárrico5 como el abuso de s ustancias.'' ¡,,_~., una enfermedad, durante J~ recu peración de w 1 traumatism o y
en w1a incernación. La desnutrit-ión y 1:1 ina nición rirnen di-
Las complical.ioncs de la bulimia nerviosa se deben a. la in-
gesta exagerada, al vómito autoinJucido y al .ibuso de laxantes y
diuréricos.''·(....,,.., l:.nrre hs complic.'\ciones del Yómiro auroindu"-
cído se incluyen afet·cion~ dentales. paro1idiris y alteraciones de
versos efectos sobre el funcionamienro del cuerpo. F.ntn'. ellos.
pérdida de masa muscular. a.lrcraciones en la curación de heri-
das, alreraciones en la función inmunológica. disminución del
--
los líquidos y elccrróliro.~- Las anorm~lid:idei. Jemales, como <lien-
res sensibles, caries dentales y enfennedad periodoncal se deben
al vómico frecuc.:me. ya que la aódc-1. del vómito disuelve el .:s-
apedco, pérdid;i de c1lcio )' fósforo de los huesos, anovulación
y amenorrea en la mujer, y disminución de la función re-sticu-
lar en el hombre.
-
malre dental. Son comunes l:t e~ofagiLis. la disfagi,1 y la esrrechez
esofágica. El vómito frecuente pm<luce la rdaj;;ción del esfimer
esoFágico inferior y rcilujo del conrenido g-.íscrico haci:i el esófago.
El vómito puede producir neumoní:i por .ispiración, en csp;:cíal
La anorexia ncrvifü:i, la bulimia nerviosa y el arracón son rras-
rornos alimenr:irios que producen d~ttm;ición. En la anorexia
nerviosa, la alimenracicin tli~corsionada lleva .t una pérdida de
peso grave y desnutrici<in. (.;i bulimia nerviosa se c-Jr:icteriz.a
-
en personas inroxica<las o debilitada.\. En d vómico se pierde po- por episodios disimulados de .ttraconc:. <le gramk-s c-dntidades
tasio, doro e hidrógeno, }' el vómito frecuente predispone a la de comida rápida de alto contenido calórico seguidos por con-
acidosis merabólica con hipopurasemia (véa.~c cap. 34}. Una r~­ ductas compensatorias como ayuno. vómito autoinclucido o
pucsra física al vcjmirn que no cicne c:xplicación es d aumcnco de
r:amaño benigno e indoloro de la glándula paróriJa.
El peso de la persona con bulimia nervios."\ es fluauame. al.ln-
abuso de laxante. o diuréticos. E.1 atracón se caracceriz.<. por la
ingesca de grande~ crnú<la<les de comida pero no se acompañ:i
de purgas o de· mr:ts <:ondLl.:t~ compensatorias inadecuadas
-
que no llega a los niveles pdigros,1mence b:i.jos que se observan como en la bulimia nerviosa.
CAPÍTULO 11 Alteraciones del estado nutricional 235
dia de 20 días; por eso es menos sensible a lo~ <.:arnbios rn la nu- TRASTORNOS AUMENTARIOS
rrición que la prealbúmina, cuya semivida es más breve y se en-
cuenrra en menor camidad.-'~ • Los trastornos allmentaríos son alteraciones graves
en la alimentación. como la restricción deliberada
Tratamiento de alimentos y el atracón. acompañados por una
En d rrac.'.i.rnienco de la desnu1rici11n calórico-proteica gra\"c preocupación exagerada acerca del peso y la figura
se deben corregir las anormalidades en el líquido y los dcaróli- corporal.
tos y reponer las proteínas, calorías .V micronurrienres. '" fl 1raca-
m1enro com ienza con cantidades pequeñas de prorc:ínas y rnlorías • La anorexia nerviosa se caracteriza por la negación
en hast• al pt•so acrual de la pcrsonJ. F.s necesario ad minisrrnr cam- a mantener un peso corporal normal mfnimo (p. ej ..
bien vitaminas y minerales. Se puede utiliza r b vía enreral o pa- el 85% del peso mínimo esperado¡: la excesiva preo-
remeral. El rracamiemo se debe reali1Atr en forma gradual para evi- cupación por el aumento de peso y por la percep-
tar complicaciones. La .1dminisrr:lción de agua r sodio <.:un ción del tamaño y la Forma d el cuerpo; y amenorrea
hidratos de carbono puede ~ulirccarga r af corazón ya debilitado (en niñas y mujeres después de la menarca).
por la desnutrición y prmhu:ir insuficiencia cardíaca t:ongeS"riva. • La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios
l~ alimcncación emerJJ p uede producir sín roma> dt malabsor- recurrentes de atracones: conductas compensato-
.::ión debido a anormalicfades en e! cractu i.::1.\1roi nresrinal. fJ r ias inadecuadas como el vómito autoinducido. el
,·dcm;i por realimentación es un ed..:ma posn~r.tl ben igno que se ayuno o la actividad ffsíca excesiva luego de un atra-
produce por la rerención rcnJI de 5odio y la ,.:.ura de integi iJaJ
cón: y una preocupación exagerada acerca del peso
de !a piel y los vasos sanguíneos. Se debe elevar la ;:on:. decli,·e v
y la figura corporal.
r~rringir el sodio. Los diuréticos no son efectivos y pueden .ag~­
. ar !:is deficiencias de el<.Ttrólicos. • El atracón consiste en episodios de consumo de
cantidades exageradas de alimentos durante un
período aislado (p. ej .. cada dos horas). y falta de
TRASTORl\05 ALIMENTARIOS control sobre estos episodios.
Los trastornos alimentario~ afcnan a uno~ 5 m illones de pcr- • Los trastornos de atracones se caracterizan por con·
'º"ª~ al aiío en los Escados Unidos.,- En escas enfermed ades. que ductas alimentarias como comer rápido. comer
induven a la anorL·xia nen iosa. la bulimia nerviosa v c·I arracón hasta llenarse demasiado. comer grandes cantida-
: füS. variantes. hay gr..vcs alteraciones en la ali111enr;1ción como
des aun sin tener hambre. comer solo porque esto
.-.:,rricciones de la ingesra r arraconcs, .v una prt'ocup:tción exce-
lo avergüenza y un sentimiento de repugnancia.
'''"ª acerca de la figura y el peso corporal. Los trastornos alime11- depresión o culpa por los episodios de atracones.
:.1rios son típicos en 1~~ adokscenres 1· en mujcn.:s jóv<'nt:s, aun-
¡uc- el 'i :il 15% de los casos de anorexia nerviosa y d 40% de los
• t~os de 1rasrornos dl' am1cones se \'Cll en niiios v cn hombres.'
~ 1 índice de morralidad por ano re-xi:i nerviosa -Ó,561?·u por año- Anorexia nerviosa
-' más de 12 vece;:s ma}'or que el índice dt> morralidad en muje- La anorexia ncrvÍC1'-:I fm· de.o¡¡::rirn por primera \·ez en la licera-
~~ jóvenes en la poblaLiún gcncr.tl.~- cura cienrífica por Sir \Villiam Cull hace más de l00 años.6 1 Los
1.os crasrornos aJimenrnrios son más prevalcnre5 en pdÍscs in- crin.:rio~ diagnósricos de :morexia ne:viosa dcl DSM-IV-TR son:
__ i-rri.1li1;1dos y se observan en todos los grupos sociocconórnicos l) nega1iv;1 a mantener un peso corporal mínimo normal para 101
..:n lo~ principaies grupos émicos. Se ere{' que L~lo~ 1rasromos edad y esrarura (p. ej., a1 menos el 85% del pt>~o mínimo cspe-
· ~ d.:hen a una combiuación de &crorc.~ gcnétic<.>s. neuroc¡uími- r~d<.l o u n lMC de por lo menos I 7.5); 2) rcmor exagerado de
..;. del desarrollo y socioculrur:ik:~.'s."" En el DingnoJric nnd Sta- :iumenrar de peso o engordar. 3) pe rcepción disro rsionada del ta-
~. :imL Mm111al ofMenrnl Oisordm. Text Revision (DSM-IV-TR) maño. el peso y la Ícmm1 dc·I propio cuerpo; y 4) amenorrea (en
-~ la Anu: ri(an Psvd1ianic Socien• se establecen los criterios de niñas~· mujeres d espués d e la mcnarca).'-0 La anorexia ncn-iosa es
- .ignó5rico de ano.rcxia nt>n·iosa ~; bulimi;1 nerviosa.w Si bien es- mi~ prevalt:mc en mujeres llue en hombres. Comiem.a en forma
. , nitl•rios pernucen al clínico hacer un diagnó~cico en persona.~ ripic;a l'll adolescenres obesas o que ~e pcrLÍuen obesas. El inrer6
- n un rr.iscomo alimencario en panicula r, a menudo los síoco- por b.ija r de- peso se vudve una obsesión. ingieren dieras muv res-
-::J> Yarían e n forma continua cncrc b a norexia nervios:i y la bu- tringidas en calorías y con frecuencia rcali1~n actividad fisi~a ex-
,·i.1 nc-rviosa. En ambo~ casos hay preocupación por c Í peso y ces i\•a. El rérm ino 11110rtxia. que significa ''falc:t de apcriro", es en-
- !J auwcvaluación C.Kesiva del peso y la l'igura, y es posible que gaiimo, y:i q ue la persona siente hambre, pero en esrc caso lo
~ pe rsona presenre una mezcla dt: ambos rrasrorn0s. 1~• la rríada nieg:t.
-- la m uj er aticen. que indu~'<' aiirnenración desordenada, ame- La desnurricióo en la :mon:xia nerviosa afecta a muchos sisre·
. ·m:.i y osteoporosis. no cumple t.011 los criterios escriccos de ano- m.is org:ínicos. La gr:l\'\.'t.!ad t!e la~ anorrnalid:idc~ se relaciona con
•• \ l.1 nerviosa o buümi;i n.:n io:.a del DSM-JV. pero comparte el grado de desnurrición y se reviene al volver a la :ilimenración nor-
.. :.:has de las característit:a., y el enfoque de tratamie1110 de estos ru:tl. La complicación mis frecuenie de la anorexia es la amenorrea
- •lomos (véase c.:ap. 58). Se di:be h acer también una evaluación y la p¿rd id:l de las caraccmsácas sexuales secundaria., ror disminu-
-1qui:hrica, ya llu" lo~ tr.asromos :ilimemarios a rnc nudo se acom- ciün d t! los niveles de esuógcnos. q ue pueden llc!\ar a la m teopo ro-
r,m de: rrn.~mrnos del esmclo a nímico, d~ ansicdaJ o de alrera- sis. l.1 pérdida ósea en la.~ mujeres jóvenes pucdi.: producirse Luego
.. •nes de l;i personalidad. En algunos casos la ano rexia nen,iosa de un período de enfermedad ran breve como 6 meses.~ Se han ;e-
· bulimi:i nerviosa se pueden acompañar de conductas suic1- bisrrado c.isos de fractura.( 1x1r compresión y de: cifosis. Son fre-
•_ que deben ser desean.idas.\- cuentt>s el escreñimienro. imolerancia al frío y falca de escalofrío.~•
CAPÍTULO l I Alteraciones del estado nutricional 237
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Una mujer de 25 años mide l.b5 m y pesa 140 kilos. c;irion :md dt><:riprion of anrhropomctric d,ua. Coprnh:igrn: World
Trabaja como recepcionista en una oficina. trae su He.1lrl1 Ori!.<rnizarion.
almuerzo al trabajo. por las noches mira televisión y 10. Alxrn.Hhy-R.1'.. Blac:k D.R. (l <J<J6}. Healtby hud~· weigh1: An alrcr-
hace muy poca actividad ñsica. La mujer refiere haber narivC' persp.:nih. Am.:ri.:.tn Journal oí Cfinical ;\iurririon
sido gorda desde pequeña . y haber intentado "toda 63(Suppl.), ·i48S ....m S.
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Una mujer lleva a su hija. estudiante de 16 años. a la 2U9S. Also ~vail.1bl c 011-linc: l1ttp://www.n hlbi.nih.gov/g.uiddi-
uc~/ob_gdl11>. hrm.
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es demasiado gorda y realiza dietas constantes. La niña ofrhc obe;ii:yepidc:mk i111hc Uni1ed St~Hc.<, l')IJl-l':>'J8. lm1toaJ of'
mide l ,70 m y pesa 44 kilos. De su historia clínica surge t.hl' Amcric.111 Mcclicil l\s.,ociarion 282. 151 ':)-1522.
que es una excelente alumna participa en la orquesta '5. Fkgal K.M. Carroll. ~\.D .. Ogdcn C.I... ec al. (200.!). Pre,.,tlcm:e
de la escuela y está en el equipo de atletismo. Sus and trcnth in nh;,siry :1mong U<; .1dults. 1999·2000. JA~V. 288.
172,,-1727.
menstruaciones fueron siempre regulares. pero en los 16. )turm R. QOO.)). lm:~• in dinicJll}' s.:vcre oh(";ity in che Unitc<l
últimos cuatro meses no ha tenido el período. Se hace Sta!<"» 1986-.!000. Ardn·tcs oflnrern.1l lllcd.idnc 163. 2146-2 148.
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CAPÍTULO

Tolerancia a la actividad
12
y fatiga
\ 1ary Kay Jiricka

censa o puede ser crónica. los csr:idos que Jcrerioran la salud pue-
EJERCICIO FÍSICO Y TOLERANCIA A LA ACTMDAD den :ifonar !:is roerva.~ c imponer cierras resrricciones. como el
E ecto') del e'ercicio '.Y tolerancia a la actividad reposo en cama y fa inrnovili:t.ación, sobl'I;' la capacidad de craba-
Respuestas cardiopulmonares jar r dt.: rcali'l~lr OTr.t.\ aci:ividadcs.
Respuestas neuromusculares En esre capítulo considera.remos la rokranóa :il ejercicio v la
Respuestas metabólicas y térmicas actividad. la inmlcrancia .t la acrividad y la faciga, y las respues-
Función gastrointestinal tas fisiológicas y psicosociales J la inmovilidad y d reposo en cama.
Hemostasia y función inmunitaria
Respuestas psicológicas
Evaluación de la tolerancia a la actividad 1Ejercicio físico y tolerancia a la actividad
-oLERANCIA A LA ACTIVIDAD Y FATIGA De;pué; di' comp/eu;r mrr secáún del crtpít-<1/Q podrá tllcanzar los
\ ' ecanlsmos de la fatiga S~((l1Íe11tes
objetivos:
=-atiga física aguda
=atiga crónica Describir las respuestas fisiológicas y psicológicas al ejercicio y
Síndrome de fatiga crónica al u-auajo flsico.
Definir el término rrmsumo máximo de tJxígmo y explicar
'-1:.-POSO EN CAMA E INMOVILIDAD cómo se mide.
~ ectos antigravitatorios del reposo en cama • ldemificar un m¿todo Esico \ dos cucsá onarios manu)cciros
=: 'ectos fisiológicos del reposo en cama que permiran L'Val u:ir d rendimiento del rrahajo físico.
Respuestas cardiovasculares
Respuestas pulmonares L'l aaiui.dad se ccfim: como el prouw de g:isro de energía
Respuestas del tracto urinario cc:ndicntc a lograr un di::cco. El i.er humano interactúa con su am-
Respuestas musculoesqueléticas bicnce t'.n Ltn pau ón cíclico Je períodos d.:> actividad y de rcpQSo,
Respuestas cutáneas en los cuales hay cfemencos físicos )' psicológicos. La acrividad de-
Respuestas metabólicas y endocrinas nota el proceso <le movimiento y ga.sro de energía. r el reposo se
Respuestas gastrointestinales c:iracteri1.a por !J i11acrividad y el gasto de energía mín.imo. El
Respuestas sensitivas ejerdáo es una forma de :iccividad en la cual d movimiento y el
- ::spuestas psicosociales ~:t.Sm
b de energía ~e cumplen en forma regular. •y da como rcsul -
~
::- olución temporal de las respuec;t,:is fisiológicas tadu la prcpar:ición gener.11 del cuerpo.
-tervenciones

EFECTOS DEL EJERCICIO Y TOLERANCIA


A LA ACTIVIDAD
q]ud rieill' un componente fuu.:o y psicológico: implica

L
1 l lay un inccrés cada \ICZ m.1yor por los efrcrus prcvenrivus y
.1 capacidad de rrahaiar, de hacer acrividad rlsica, acti1,i<la- cempéuricos dd ejerócio. Un programa resu.lar de ejercicios ayuda
Jc~ recrc:uivas y actividades de la 'ida diaria. Parn poder a manrener un p<:so adc.:uad o y un estado de salud cardiovascu-
-- liadas nuestro .:ucrpo dche tener la energía y la resisrc:ncia far :.acisfuccorio. 1 1 Qu en conserY::t un bucn esrado ad.:cico tiene
..: ...:.1 y psilolügica necesarias. Cuando d rnerpo no es cJpaz rnmbién más reserva~ para milizar en el caso de una enfermedad.
- · Ú~c:r <:seas dcm.mdas energéric:is. ..tp:irece la foriga. L1 fa- El ejercicio _v..i .se n:conoce como pam: inregral dd régimen de tra-
,~Jc .;cr aguda, como la que rcsulca de la anividad física in- tamienm de mud1as :ifecr.:iom.:s. Se fo recomienda como un me-
240 UNIDAD lll Funciones corpora les integradoras

fOLERANCfA A LA ACTCVfDAD Respuestas cardiopulmonares


Las respu~tas e;udiopulmonares al ejercicio incluyen las fun-
• La actividad es el proceso de gasto de energfa con ciones circulatorias dd cora7.ón )' los vasos sanguíneos y el imer-
un propósito. ELejercicio es una forma de actividad cambio de gases en el sisrema respiracorio. Funcionan en fo rma
que da como resultado el entrenamiento del cuer- colectiva suministrando oxígeno y suscntos energéticos a los gru-
po. y puede ser aeróbico o isométrico. po.s mu.~culares e intercambiando oxigeno y dióxido de carbono
• El ejercicio depende de la disponibilidad de sustra- con b a1rnósfera. El ejercicio aeróbico o cardio pulmonar consiste
tos energéticos. de la adecuación cardiovascular. de en movimicn cos rírmicos repet idos y el urn de grandes grupos
la fuerza y flexibilidad musculares y de la motivación. musculares, y da como resulcado la capacidad de realizar una ac-
iividad vigorosa durante un período prolo ngJdo. Produce ram-
• La respuesta cardiovascular al ejercicio consiste en
bién diversas respuesla.~ fisiológicas e implica un esfuerzo im por-
un aumento de la frecuencia cardíaca. del volumen
t.tnce sobre el sisrema cardiopuJmonar. 1
sistólico y de la presión arterial media. Un mayor El principal facmr que: dc1ermina la duración y la eficacia del
porcentaje del volumen minuto cardiaco es distri- ejercicio que puede n:ali~ar una persona t'S la capacidad del cora-
buido hacia los músculos en act ividad. zón, de los pulmones }' de Ia circulación para :ilrnscecer de oxí-
• En respuesta al ejercicio se produce un aumento de geno a los músculos en actividad. E1 rérmi no consumo máximo de
la perfusión y la ventilación pulmonares. oxi:~euo (\70~ máx) represenra este principio. El V'O~ máx depende
• Los efectos psicológicos del ejercicio se reflejan por de b velocidad con fa .:ual el oxigeno es rrausportado a los rnús-
un aumento de la energía y de la capacidad de cuJos en :icri\·idad. de la capacidad de la sangre de transportar oxí-
adaptación al estrés. geno y de la cantidad de oxigc:no que los músculos pueden ex-
lraer de la sangre. Se mide como d volumen de oxígeno
consumido, por lo general en litros o milili rros. por unidad de
dio de retardar o incl uso de dN<.'ner la p rogresión ele la ::merios- ricmpo {es dteir. litros/minuro o U min). El YO , máx es un de-
derosis coronaria, de d isminuir las lipoprorcínas de baj:i densi- rerminanrc imporcame J e la capacidad que ricne llO individ uo de
dad (LOLJ }' aumemar las de alta densidad (HDL) en pi:r~onas rea l i~.ar u n rrabajo, y pu1:de aumc mar hasm 20 veces con el ejer-
con hiperlipidemia: de ayudar :i una regulación m:is adecuada del cicio tncenso. 1··•
nivel de glucosa en sangre en pacicnrcs con dialxces y de mejo- Las respuestas cardiova;cular~ al ejercicio riencn una regula-
rar la colrrancia a la accividad en quienes padecen enfermedades ción ncural {cenrros card.iovascuh.res en d cC'.Cebro c"n eferencias
cardíacas y respir:irorias. 1 El ejercicio regular ríen~· tamhién bcn<·- alllónomas para d corazón y los vasos sanguíneos) asoci.ada con
frcios psicológicos. Ayuda a aumenrar la aumesrima, :i ~uperar los mecanismos locales de conrrol q ue regulan el volumen minuro
esrad<>S de áni mo depresivo, y ;1 mejorar b calidad de vida. 1 ·~
H:1y dm tipos principales de ejercicios: ai.:róbicos e isumcrricos.
En el ejercicio 11eróbico o de n·..-isrmcia. el oxígeno es uci lizado para Aumento de la autoestima y
transformar en rnergía susrr.ito.\ como la glucosa, los ácidos gr.-.sos de la calidad de vida
y los aminoácidos. Implica un ~-arnl>io en b lor~rud del músculo
(comr.icción y elongación), como al caminar r al rorrer. Ouranre
un ejercicio dinámico en d que se empican grandes grupos mus-
culares (p. ej., en la carrera), c."tda persona tiene un nivel m:iximo
de capt:ición de oxígeno que no puede ser excedido. aunque es in -
c.rementadn con un enrrcnamienro conveniente.' El c-ncrenamiemo
aeróbico hace q ue Im rnúiscu los u">Cn d oxigeno de manera m:is efi-
ciente y d cuerpo pueda realizar mayor trabajo con menor esfuerzo Me¡oca del estado de
ca.rdiac-o }' respiratorio. El ripo de acrividad muscular sosrenid.a du- sust·atos energéticos salud cardiovascular y
ranre el ejercicio aeróbico no produce una hipertrofia muscular sig· como glucosa y pulmonar
nifkativa. aunque se realice Jmame varias hor.is. acidos grasos libres
Durnnrc el ejerciti<J i.rométrím, o ~ temi.ó11, los mi'.1sculus se
co ntraen contra una fuer·t.a fija ~ in cambiar de longitud. L:.!S ac-
ti vidades de levanrn r pesas y orras de esfuerzo llc:vado mejo ran la
potencia y el rono de los músculo~ y aum:.-ncan la mas:i muscu-
lar. Los grandes bíceps y pectorales de los lev:mcadores de pesas
u fisicoculturisras pcofesionalcs son el rcsultu.lo de ejer< ic:ius de Aumento d.e la fuerza.
esfueri:o de alc;i inrensid:id. En esre ClSO es irnpon:a.ntc la fuerza ílexibitidad y
y no la resistencia. La mayor(a de los progr-Jmas de ejercicios uri- resistencia muscular
liza una. co mbinación de accividadcs aeróbicas y actividadc<i iso-
m<iLric<1s.
Mejora de ra salud
La actividad física o el ejercicio depende de cuatro compo-
neaccs principales: el estado cardiopulmouar; la fucr.1.<1, la flexi-
bilid:id y la n:..~istencia musculares: la disponibilidad de susuaros
de energia para saásÍ:ICer el aumenro de las demandas que im-
pone la actividad física. y '3 mori\-ación y la resisrencia mental
(fig. 12- 1).
Fl.g. 12-1. Efectos benéficos de la actividad física y el ejercicio.
CAPITULO 12 Tolerancia a la actividad y fatiga 241

cardíaco. la presicin arcerial y d flujo sanguíneo local. La ac1ivi- doccli:iles, con el resultado de vasodilarn.ción. inhibición de la ac-
dad neu ral rora! es aproximadJmente pmporcional a la ma:.a mus- rivación plaquetaria y aumenro de la fibrinóli.sis. que c:n conjunro
cula r y su inrensidad de rrabajo. F.n d sisrcma nervioso central der::rminan un aumcnto de la pennc:ibilidad vascular y d man -
(SNC) exisren ccnrros neuralcs que se comunican con cenrros t.¡¡ r- tt:ni m icnw de .:sea y del flujo sanguíneo. La adapt:1ción al e jer-
d itw<isculares. lo' cuales disminuyen d tono vagal y ac..-i:i,·an a los cicio induce también la angiogénesis. es decir, d mayor clc.~arro­
ba.rorreceprores que controlan la presión sanguínea. El coni rol lo- llo de.: los vasos p:ira su.~cenrar el flujo sangu íneo hacia el m úsculo
i.:al se rc-alii;i por la liberación de producros del 1m:1abolisrno, como ea acrividad.x Dados los efectos del ent renamimco par:i el cjerci·
el ácido lácrico, y de facrorcs vasrnu.1ivos locales t)UC dilaran los cio sobre la función vascu lar y la angiogénesis, se 10 ha propuesto
rnsos sanguíneos. Los facrorl'S locales median la vasodilar:icióo co- como un m<'C:mismo p-Jr;1 mejorar el flujo sanguíneo y disminuir
ronaria, y el aumcaro de la acrividad simpárica produce va~o­ el dolor de las piernas que ocasiona la acrividad (daudicación) en
•onsuicción de los vasos renales r ga... troin cesrinales con la dis- personas con vasculopaáa pe riférica.~
minución consiguiente del flujo ~¡mguínco hacia esos órganos. Durante d ejercicio. el sisccma rt:Spirarorio aumenta la velo-
Durante el ejercicio, el ,·olurnen m inuco c1rdíaco puede au- cidad del in rercamhio de 1>xígcno r di6xido de carbono. Esro ciene
mentar desde 4 a 8 L/mín cn reposo hasra 15 Umin en la mu- lugar por m.-dio de una s1:rie de respuesras fisiológicas. Con el au-
n:r y 22 Umin en el hombre. El aumento del gasro cardíaco du- menro dd volumen min1110 cardíaco. llcga a los vasos pulmona-
r.rn re·el ejercicio se debe al aumento de la frecuenci:l cardíaca y res un volumen mayor de s.ingre a una presión ligcramenrc m:í.s
!d volumen siscólico, o sea, la cantidad de sangre que bombea ~I alta. Esro oc:isiona la apern.ira de más lechos capil:m:s pulmona-
.:oratón en cada larido. El au menco de la frecuencia <:3rdíaca es rcs y. com o consecuencia, una mejor perflúiión ;dveolar y llíl in-
T1ediado por mecanismos ncurales. hom1onales y cardiovascula- tercambio de oxígeno y de dióxido di! c..-arbono más eficicnre. 1• '
.<') inrrínsecos. Con anricip:ición al ejercicio, son estimulados los Adem:ís del :nrmenm de la perfusión pulmonar d uran re el ejerci-
. ..:mros cardiovascularcs dd cerebro parn iniciar la actividad sim- cio, aume11t<t r-.imbién la ventilación pulmonar. La frecuencia rcs-
.'.ltÍCl y al mi.!imo riempo son inhibidos los mcc.1nismos para- piraroria y d volumen ..:orrienre aun1c:nr:an, )' csro lleva a u n ::iu-
impáricos. L'l cstimulación del sistema ncrvio~o simpárico lleva menro de l:i ventilación m in uto. F.lita respuesta r..-s controlada po r
. un .i.umenco de la frecuencia v de la omtractilic.lad cird.íacas. La quimiorrecepcorcs. locafüados. en la mC:-<lula, en la aom y en las
-~cuencia cardfaca aume nta ir;m~iaramcnce al comenzar el ejer- arrcriJS carótidas, que monit0 riz:rn los gases en sangre y el pH.
. ·.:io y luego continúa incrementándose: hasta alcanzar una me- Dur.ince el c.:jcrcicio. la 1füminución de la concentración de oxí-
:·a. Esta mesera, o fn.:cuencia c.ard.íaca de cquiJibrio, se mantiene geno }' del pH dt' la sangre y el aumt'nro del dió~ido de carbono
''l.l t.¡uc cecmina el cjt'rcício o la act i~idad. La liberación de adre- estimulan a estos receptores. y se produce ~un aumento de la fre-
.~ ina y noradrcnalina por las glándulas suprarrenales concribuye cuencia r~piraroria y di: la profu nd idad de la respiración. '
'Tlantener el aumento de la frecw~n~ ia c~ rdíaca. "s Tam bién t'xis.-
:! mecanismos cardiJcos intrínsecos que colaboran en el au- Respuestas neuromusculares
;:nro Je la frei..-uencia cardfaca. El aumenco del rcro rno venoso La in tegración dl· los sisrcmas neurológico y m usculoesl1 uclé-
.!mula a los receptores d e csriramienro de la aurícula dcrcd1a a tico es esencial parJ el movimicnco y las accividades corporales.
,· inicien d aumento de la frecuencia cardíaca, y t'I aumento P::ira iniciar y sostener la acci,·idad, se requiere fuerla, flexibilidad
. llenado venrricula r estira las fibras miocirdic.:as, como conse- y rcs isrencia m usculares. La fiu!rut musmi11r se define ..:omo la ca-
-~:1.:ia de lo cual se produce una conrraccióa más fuen:e y un pacidad de un grupo de músculos de ejercer una fuen:a concra
.:.~do "cnrricular más complero en caJJ larido a cravés del rne- una rcsisrencia. La flexibilidnd se refiere al rango de movimienco
- '<mo de Frank-Srarling (véase cap. 23}. Je la~ arriculaciom.:s, y la misuncitl. d IJ capacidad del cuerpo o
C on d t:j cn:.icio mm hién se eleva la presión sanguínea. J\I co- de los grupos muscubrcs de realizar m ayo r acrividad por w1
. ;w de la ª'-' iviclad, la presión sistólica :u.ciende por el au- ciernpo má.~ cxi:.::nso.
,-r_ro del ,·olumen minuro cardíaco, en tamo que la presión días- Los músculos esqudéricos ti enen dos tipos de fibras muscu-
,.; no varía a causa de la v:isodi laracion )' el aumcnro dd flujo lares que ;c diferencian por su ta..rnafio, vdocídad, propiedades
,:uínco hacia los 111\1sculos. El aumento de Ja presión sistólica contrácrilcs, resistencia y caracreríscicas merabólicas: fibras mm-
-- ' con una presión diastólica c-.isi constante determinan que culare.~ rojas (oscuras) de concracción lenta (tipo I) y fibras m us-
: -~,ión del pulso r la presión arterial media se eleven.º El au- culares blancas lclaras) de contracción rápida (ripo 11).1 La dis-
-:o de la presión arterial es más pronunciado cuando trabaja cribución de ambos cipos de fihrds m usculares depende de facto res
masa muscular mediana, como lus músculos de los br.izos. hereditarios y de la acrividad. La herencia parece concribuir a las
· ~ rc>pu.::sta se debe a la wmbinación de una pequeña masa diferencias en la composición de las fibras musculares, de modo
. ul.ir :lctiva c.lilarada (en lugar de una gran m asa mu>cub r) y q ue algunas personas riencn mayor canridad de fil.iras de con-
_ :'..:erte eslÍmttlación simpárica central. FJ movimicmo de im- tracción rápido.. miencras que en ocras preJominan las fibras de
.::,~ .:o la nieve. que es un buen ejernpln de un ejcrcicio en com racción lenca. Esro podrla dcrcrminar en cierra medida la ca-
_ ~~ uciliz.1n sobre todo los brazos, puede producir un im- p-acidad individual para realizar determinados depones.
- _:-:rt' ascenso de la pre~ión arterial sistémica y aumentar d La~ 6br.i~ de .;onrracción lcnr:i, q ue son más pequeñas que las
_ de sufrir un ataque cnrdíaco o un accidente cerebrovascu- de contraccíón rápida. úenden a producir menos fuena coca!, pero
- personas con enfermedad coronaria o cer"brovascular, res- 1ienen mayor efi.cicncia cncrgéóca que aquéllas. Están me jor ::idap-
<111e1Hc.:. radas desde el pumo de vista bioquímic.o a realizar t rabajos de
- "i::rcicio causa asimismo un aumenro del flujo ~nguíneo baja inrensidad por períodos prolongados. Escas fibras presentan
!'.'l :il incremento de la tensión de com: sobre las paredes una aira capacidad oxidaciv:i. como resulrado de las concentra-
= \'m,os sanguíneos, lo cual tiene varios efectos beneficiosos, ciones elevadas Je miwcondrias y de mioglobina. Son muy resis-
::l.:> la producción de vasodil:u.adores, antioxidantes y anticoa- renrcs a la fatiga y están adaptadas para la ;1ccividad o e! ejercicio
:11es. Fsro contribuye a mejorar la función de la.~ células en- ae róbico pmlong:ido. Lis fibras de conrracción le.nea predominan
242 UNIDAD fil Funciones corporales integradoras

en los grandt:!o ¡..JTu po~ muscul:ire;. como lo; de los miembro; in- que csrfo relajados y tL1 ili1an solo ca nridadt$ mín ima~ de ATP, y
feriores; por lo rnnro , participan en d manccni m ienro de k1 acri- ¡x:ríodos de acciv idad física excrema en los que uti lizan gran can-
vidad dnranre d qcrcicio prolongado o en acúvidades de resis- tidad de ATP. Sin embargo. la cancidad de ATP conrenida en la.~
cenc:ia. Li., tlhr.t:. de comraLLÍÓn lema w11 Li, primer.is en S<."r fibras musculares es sutl(icnu: para 1111:\ conrracción Íu<:rre du-
afccradas en periodos dc inacfivid:id sosrcnida. como en la in- r.uuc unos pocos segu ndos. Si el ejercicio imenso co nrinúa m:ú;
movilidad o d repos<• 1:11 G1111a prolo11gado. ' 1" tie mpo, se dcbrn generar fi 1 cnrc~ ad icion ale~ d1,: /\ T I: El q ue se
bs f'ibras <l<: c:omracción rápida, a d iferencia de l:is de con- utiliza para la conrracción muscular se obtiene de rres fuencc.:s:
rrJt:ción lema. son más grandc:s y c;r-.ín mejor adapradas al crabajo fosfocreacina. glucógeno r ácidos grasos. Al igual que el ATP. la
de alca imensidad, pero se: farig:in con n1:1~or r:ip1<lc1.. bcai. fibra,, .fosfar;mti1u1 (uu1ocida ramhién como cremirm fasfaro) t:ontiene
rienen u na alla actividad <le 1rifo$úuas:i 1k :1dcnosina (ATI'a.!.-a). uniones d.- fosfaco de alta energía. E:; exclusiva de las fibras mus-
pOl::tS mirocond rias. baj a concenrrnción de mioglobina y alta ca- culares y es 8 a 10 veces m:ís :tbundan rc que el ATP. La crearina
pacidad glucolícic:i, por lo cual dependen del mcc,1bolismo an2e- es u na mol ~cula pequeña similar a un aminoácido que se sinte-
robio para suminisrr.ir cnergia por medio del trifosfaco dl' ade- 1t1.a en el org:rni~mo y ramhién se obciene de los ,1limencos. La
nosi11:1 (ATP). Las fibras de conmKLion rápida ~011 inás l.'111ima cre:icina cin:rui (CK) caraliza b 1r.111sforencia <le grupos
ab1u1danres .:n los grupos musculares pt•queños, como l1)S de los fosfaco de alL:i eac:-rgía a b c1eadna, y forma fosfocrcat ina y ADP.
br:i.zos y los ojos. Pr('dominan cn :icrívida<l<:s rn las cuales se re- Al comeni.ar la conrracció n muscular v d cvarsc los niveles de ADP,
quiere el uso de energía en forma imens.1 por períodos breves, la CK car-Jli1..1 l:i rransrerencia de un- grupo fosfaro d e :tita ener·
como en las carrcms de velocid:id o en el b ·Jmamiemo de pesas. gía al AD P ~· permire de c.tl modo la formació n de nuevas molé-
Los esteroides anabólicos mejoran la acrivida<l de ias fibras de con- culas de ATP que pueden ser urilizadas como fuente de energía
rr:u.:ci{m r:ipida. 1,. 11 par.i d m lisculo.
D ur:mre l"I tra bajo acrúbicu. los rmísculos en activi dad 1rtili- Al comenzar la acrivi<lad. en ~pcc i al b actividad aeró bica, el
ian oxígeno 1O a 20 vece~ más r<ipido que l(>S músculos en re- cuerpo ut ilit.a sus fuenres de energía de un:i ma nera característica.
poso. Esce aumenro de b demanda de oxi~eno se iogr;¡ mediame Las primeras füenres de energía provienen dC' las rcser\'as de t\T P,
d aumcnco del volumen minuro cardíaco y dd íluj~) s;inp.uín<:!O fo~focrearina y glucógcno muscular. La :1c1ividad intensa por pe·
h:tcia los mlisculos. Los músculos esqueléticos rccibc::n emr.: el 85 y ríl)dos breves de l a l m inu tos consu me esras fuenrcs de cnergi:i
el 95% dd gaseo cardíaco durance la accivid;id ;ierábica. v solo dd :1 tr.nú Jd merabolismo :111:1crobio. Si se realiza un:t acrivid ad
15 al 20% ~n reposo. El a.umt>nco dd Hujo ~anguinco dur:ince h1 prolongada duranrC' 3.; 40 minuros. los requeri mientos energéri·
:ictividad aerohie:t tiene l11g.1r a tr.wés de <los mecanismos: vaso- .:os se cubren con d empleo de glucógeno muscular y fosfocrca-
dilarncióo e-n d músculo en ai:rividad y \\l~oco11strin·ió11 l'n l o~ tina. a rrav{-s dd mcr::tbolismo acróbico )' anacróbii:o. En perÍo·
órganos de menor prio ridad. 11 dos de acri vid,1d inrcnsa prolongada. es csc nci« I d m etabolismo
El :mménco dd llujo san~11í1 1 éo h:icia lo~ músculm en :icri\·i- ~11.: róbico v el uso de gluco~a. ácidos grasos v am inoácidos. 1
dad esobrenido por medio la relajación dt: las arreriol.i~ y de
de La ohte-nción de 'ta energí<l ncc~ria p~ra una :U.:IÍ\·idad in-
los esfínn:rt') prec:ipibre~. Dumme el ejercicio prolong.ido y la re- cema implic:1 la inges1ión <le una dieia t:4uilibr:ida y m antener
cuperación del ejercicio se produ.:cn c.1mbios químico.o;, come la un:1 hid raraciti n convcnientt'. T.a~ rccm11t'nd:1cio nes g~·n na l es para
di~ minu ci ón del nivel de oxigeno y del pH y el :iumcnro <le una <l icm balunceada son; un 55%> de hidratos de c:irbo no co m
l.1 conccnuación d.: porasio. adenosina. dióxido de c.1rbono y fos- piejos, un 30% de gras.is (~obre todo gr:isas poliinsaturadas) r un
ÍJro. que comribuycn a la vasodildr.Kión. 1 ' La conrracción ~- ia 151lo de proreín:ts (véase cap. 11 ). :)j bien l:is proteínas nu s..- uti-
relajación al cernadas de los mi'1sculos en acci\·idadaumeman el rc:- lil.an como fuente Je cnergí:i dura nte la act i\•i<lad intensa, resul-
rorno venoso. r:t n esencial"'~ para la form~dón rernnsrrucciún de tejidos ó r-
y r
O rro mecanismo q ue '1U mcnra el fl u jo sanguín<:o hacia lo~ ¡,,-anos. Uurame la actividad intensa y d t:jcrcicio es esencial
músculos en acrividad es la derivación J1: ~:mg.re de~tk- las vísce- conscrv;ir una hidr:uación adecuada. Puede haber una pérd ida de
ras: La canridad de sangre denvad.i de los Óre3nos imernos es líquidos del .:omp:irtimicn10 vascular. Si c-:.w progrt"S:t, conduct:
proporcional al ni\ el de ;¡ercicio: si el ejercicio;~ in rensitica. ma- :1 la deshid raración grave y :il colapso vascular. Anre~ y duranrc la
yor ca nridad de sangre es desviad.1 hacia los músculos. Fsrn n:· acrividad fhi<"a in1t:.11s<1 ~e dehe p rocur.1 r l.1 repleción de los co m -
distribución dd flujo sang.uínco ~e debe :1 l:i vasoco11~1rin.:i ón sc- partimiento~ rnrporales con agua y soluciones de clc-ctr6lirns. 1
lt'niva en lo:: órgano~ dd ~i~cema g;isrroinr,·srinal y en el riñón. En condiciones normales de reposo. el organismo es capaz de
que'º" menos :icri\·os que los mtÍ>t:ulos. 1• 11 manrener su temperarura dcnrro del rango csrableci<lo. bto se lo-
Los m úscu los esqudérico~ ;e hiperrrotlan y sufren orros c 1m - gra por medio de dos mecanismos.' · El p rim ero t:s b derivación
b io~ anaró micos en respuesrn al ejercicio. Lo~ '"músculo~ enrrc- dd flujo sa nguíneo h:ic.i:i 1:1 piel. C uando lo~ vasos sanguíneos de
nado.," tienen mayor número de ca pi b.re~ alrnk·dor (k cada fi- l.1 piel se dilatan. la sangre C:llieme fluye desde los tejidos y los ó r-
bra que facilir:m b llegacL J,· oxígeno a las células del músculo ganos inrerno.s hacia ta superficie cutánea. en donde el cilor es m:h
en actividad durante d t:jercicio. Tienen l:i -:apaciJ:td <le urilizar ff.cilmenre tr:msfcrido al m"dio cx~rno (véase cap. 1O). El segundo
el oxígeno en forma m ns dicic1m'. tal vei por el am11cmo de b mc..:ani~mo por el ctt.'ll d cuerpo p ierde calor es mediante la rrnns-
acti\·idad em.im.írica que nwjora la capacidad oxiJath·a. Las 011- pi racion. La cv;1poracít'i11 Jcl sudo r .: 11 la superflc..it· <..i.minea con-
tocondri::..< se adapran aumcnr.indo d cran~porre de o:d~eno r lribuy:: a la pér<lit!:t <lc calor corporal. Ourame el ejercicio inrcnso,
orras susrancias hacia las rc¡!,Íones inrerna~ de la fibm mu~cular d organismo ¡mt'tlt· rencr difirnltad p:im regular su cemperarur:i,
p¡1r.1 asegurar el uso má$ dicii::mc dd oxig.-no. ·
1 11
según el nivel de enuenamicmo y las condiciones ambie ntales. 1• 11
Con el cntrt'nnmiento Sllñcicnre, d cuerpo se adapt;i <lumenrand\l
Respuestas metabólicas y térmicas la rranspir:.1ción. b regulación de la temp<:r:irura mejora, y la p.:r-
A diferencia de los orros tejidos rorpor.lles. !os mús.:ulos es· sona enrrenad,1 com.ienz:i :i cranspirnr con :incclación. por In ge-
queléricos alrernan enrre períodos de ina.:rividad vinual. en los 11er;il l o 2 111i111no~ <lcspm:, de comcn1:1da la acúvidad. l .1 trnos-
CAPÍlULO 12 Tolerancia a la actividad y tatiga 243

piración comienza incluso ames de que aum::-ntl! l:t rcm pcrarura componente menr.U. El aspecro m.::nraJ implica la morivaci1ín par,1
en d ínrerior del cuerro. y se ~<ablece un cFccco refrc:~can te al i11iciar una .1cri,·idad c1 un progr:i111:1 de ejercicio~ y l:i dedicaci611
puco tiempo de iniciar d ('jcrcicio: d \ UJor producido es má~ di- para incorporar esr<' régimen al propio csrilo de vid3. Los aspec-
luido en b persona entrenada que en b person2 no ··ncr..-n.'ld:i_ La tos po~iri,·os Jd ej.:rci.:io r.:gular son el :tumenro de la encr~ía y
transpir-.ición normal contiene grande:. canrid.ides de dorum de de la motivación. un.i imagen y una autoestima má' C'lt.'vadas. la
sodio; la producción de un sudor diluido p..-rmitl' logr:1r un en- dism in ución de la .msieclad )" Ul1 mc¡or mant"j O dd e~trés.
friami.:nm por evaporación conserv;111do d cloruro de sodio. 1
Dur:inrc el ejercicio. las p rmeinas pbsmáric:JS pa~an desde d Evaluación de la tolerancia a la actividad
~pacio i1rn:rsrici:il hacia d compJ.rümicnro \<lScular ~ aumenra l.1 Li capacidad p;U';l. rolcrar d ejer<..ii:io r re:-ili1.ar
1111 crnbajo se
conct>nrración de proteínas en la sangre. Éstas .:jercen 1111:1 fuerza puede: t:\'aluar de ,·arias maneras. Por un b do. se dispone Ul: cul'~­
osmótica que arrae liquido desde el irm•roricio hacia el comp<u-ti - rionario> ma.imsc.ricos en los cuales la persona registra el ni vel <le
mientO vascular. Esco contribuye ;¡ :nrrm:ncar d volumen vascu- actiYid.td o de fi11ig,1 411e percihl'- Otra fo rma es medianre hi
lar. que llega a los 1mísrnlo, t:n :i.:ci,·idad y que adem:ís pcrmite monitoril."IC;Ón d.- la n·,pucsrn al t·jercicio. como c:n el caso de
uua disipatión dé calor m:h eficienrc. la bicidel:I o la cinca c:rgom~rrict.

Función gastrointestinal Cuestionarios manusaitos. Son métodos subjeti vo~ e n los que la
Durante la acrividad física imensa, el flujo :,;mguínco es deri- persona describe sus .tcti\'idade$ normales y el ni' d de tolerancia
\"ado desde el tracto gastroinccsrinal hacia lu> m1i~culos esc¡ud¿. a la actividad o el de foriga c¡ue pc:rcibe. Un ejemplo es el ¡mjil
ricos. Como resultado de ello. disminuye la motilidad gasrroin- de 11cri111{/,1d h11m1111t1 (PAH)_I'· Esta prueha s~ de~arrolló para de
t«1itinaL la acrividad ~t'crl·tora y la capacidad d..: ab~orci6n . Esw t~rmjnar la c-..tljdad e.le vida de lus r:micip:rnrcs en un program:t
puede producir ~cidez (reflujo), vómi co~. meteorismo y dolor es- de rehahilir:1ción de la enfo11ncxbd pulmonar ohsrruaiva crónica.
tomacal. También pueden aparec:.:r calamhr.:s. urgt>ncia de detl:- De~puó de invc~tigar numerosas rm·didas fisiol1í~ic;is y ps1..:oló-
~-ar y diarrea. Esros ~.íncomas pue<len presenrarsc: en los :ukca;, git....is. ~e de.>cubrió que d a:,pecco m.is impor1a111c de la calid.td
'ero por lo general son 1r:msirorios ~- no tienen un efccro dur:i- de vidJ er.1 la actiYidad di:iria c¡uc: l:i pcrl.ona podía realizar. El
Jero sobre la salud. tn comr:me c:un lm c.ft'ccos dd ejercicio de PAH c:onsrn de Y4 ítem q u<: n:pre~l·nca n :1ctividad<.:,. comunes en
1lt:1 imcnsidad. el ej.:rcic:10 repetido de b~ja inccmidad pu«de ejer- las cuate~ ><: rt'llu Íe R' un ~asen m<!dio de energía conocido. La per-
_,·r mis d~cro~ prott>t:torc:s a largo plJzo sobre el cracco g-.isrroin- sona marca c.:n c.1da ítem ~i !'~ c-.ipa:t o no de concinu:i r con la ac-
• c-rinal. Los daros sugieren c¡ue la acrividad física disminuye d tividad.
~i .-;go Je: dncer de 'olon. de d..:..·eni1..11lo~is. de lu:morragia ga~- Ocm prueba d.: eMe cipo es l.1 1'!ml11 de itiu:1mdnd tlr /([ fatig11
,oinresrinal y de enfermedad inc.:sli11:·1l intlam:i roria.U (recuadro 12-1 ). t¡m c.:onsiste en nueve dcter111i11a<.:iones q ui: des-
criben los sínro111~1~ 1k IJ fatiga. Sl' li: pidt.' a b persona que t:lija
Hemostasia y función tnmunitada par:1 wda i1t"111 un ntimc-ro <ld l aJ - que refleje su identificación
El aumcnro de la actividJd fisic.i intlu~-e sobre la hc.:mm1as1.1 con ca,J:i uno <l•· los enunciados. Sc rr-at:i de: un procc;:dimic:-nro
d siscema mmunirnrio. El aumenro d..: !o~ niveles de adrenaJi11J hrevc v fáci l Je;: n:.1linr ,- <l~· inrerp rerar. Los cuestionarios ma-
cpincfrin:i.) escimula la .1ccividad fibrinolí1ÍL;i (descompn.~ición de nusc:ri~os son una form<t subjcriva J.: evaluar la to l.:ranci:i a la :lC-
,, lll:um:1110~ de fibrin:1 rn .·l co~gulo S:tnguíneol. De r:tl modo, tividad .
.:jacicio regubr en<:rgico puede aumentar b. actividad fibrino-
:1cJ y rerard:i r d proc~o de la coagulación. 1 Ergomebí.a. L:i ergo11mri.r. l"l. un procedimiento qu.: permi11o: de-
La rt-spm·srn de l sistema inmunitJrio '1.1 ejercici() c~ ,·ariada )' (crn1in:ir l:l capacidad de desempeño físico. El ergómcrro es un
_cpende de la frecuencia. la imensid:id r la duración del ejcrci- recurso especifico que impone un nivel de traba jo conmtntc.
. : "'- El ejcr.:icio moderado regtúar escimula al sisrcma inmunit.1- \ 1iemras !a per>ona realiza la prueba. s.: le adminism1 una carga
'- y d ejercicio incemo. rt'perido y r~·gular lo ¡x-rjudica. Se ha dererminadJ que se exprt>'i.1 en términos <le waru. o joules por se-
: :nostrado que un ejercicio de intensidad moderada estimula :-il gundo. r se moniwri1an lo~ par:\mcrros fisiológicos y la evalua-
-:ema inmunirario durnme varias hora~ por el aumento de- lo~ ción w hjL·ti\·:l dt.d m1b,1jo qul' cfeccüa. 1'
-· 1bulos blancos circu!ances, sobre todo ncucrólilo, ,. linfociro:-. Do' ,·j«mplo< de ergomerros son la bicickra y la cim:1. La bi-
, :mpon:inre d awnenco de:- acrividaJ de las l.'¿lulJ~ n::irural ki- ciclc1;1 crgomécric:a t.-:. una bicidera fija unida a una correa de cr:tns-
7: 1:-.IK). El ejercicio crónico. inreruo ~ agotador cjerc:c di~rin­ misión. L-t rueda frontal J :.: la bi.:ick-c:i o;>sci rotad;1. v b fucr-1.a. de
- r:rectos sobre el siHema inmunitario. Li devación de la re m- freno de l.1 correa ~e puede aju>t:.1r rarn alter;1r l.1 c~rg;1. La cinta
-mtrJ cnrporaJ. 1:1 li bl'l':KÍÓll de:- CÍ roÓnas )"el aLl111C:lll0 dt: ins ergomécrica se uriliza con mayor frecuencia para .:valuar d rc11-
J.:s de d1vers:is hormona.> relacionaJa:. .:on el esm!s (como 1:1 d imic:nt0 d" la carg-.i de trab.ijo. en especial la función card iaca.
·::n,1lina. la hormona de crecimicnro ~ .-1 conisol) pueden oca- Durante la prueba. d sujero e¡-¡mina o ..:orre 5nbre una cinca mó-
~::: una depresión temporaria <le la inmunid.td n:-irural. El .:jer- vil..-\! cambiar la ,doci,bd o i11dinar la pbcafom1:1, se J.11cra la
1 intenso alrera la inmunidad ele l:t mucosa del rracro respi- c.irg:l de rr,1bajo. Escc cambio se: reali1.<J en etapa, pm.lerermini1-
: .•rio superior. Es ro cxpl icaria por q ué lo$ atlrras desrnc:idm son das. La rr. .cuencÍ;l c:;u<líaea V el L·lecrrnc1rdiograma son moniro ri-
· 'uscepciblcs a las cnÍ1:rmedade~. en i:special las infeccionel> zados en forma co11M<llllc- ~- "<! co111ml:1 la ;resión arterial inrer-
:r.acro n:~pir.irorio superior. O ejercicio imt·n>u Ji:munuyl miccnrcmcnre. El sujero c.ominüa re~d.o d ejercicio y \•.i
-.:-ifo la producción del aminoácido no esencial glu1.1mina. l.flll .:nmpkt.111do las ec:ip.1> ~uo:sivas hasm que ><.' fatiga o has1:1 que
_ LOmo fucmc de energía pdr;t linfociros ~- macr<lfogos. ;,¡., 1' :ilc.:an:ta una frecuencia ~dfarn prc:<lererminada <> máxima. 1•
La frecuencia c.i.rdí.icJ m.L'(im;i ~..: :::sri.ma seg1'ir1 la i.:dad. F.xis-
-; espuestas psicológicas ren tablas de frt..'t.-uencia cardíaca m:ixim:1 dc.: a1.:uerdo con la edad.
:.; rend imiemo en d .:jercicio ~ la lcrividad física tiene un pero. como r~L:i ~cm:ra.l. se;: la pued<> .-srimar r.:sr:i.ndo la edad de
244 UNIDAD lU Funciones corporales integradoras

intensa. Con csrc método. las expresiones y los números que la.~
representan son colocado~ en la posición correcra media nre u na
ese1la proporcional. Por cj<·mplo, como d l representa débil,
0,5 significa muy débil o la mitad de la intensidad.lll
1. Tengo menos morivación cuando cscoy faágado.
2. El ejerdcio me produce fatiga..
3. Me facigo ron facilidad. En resumen. la respuesta corporal al ejercicio corresponde a una
4. L.1 fatiga dificuJra mi acrividad física. persona sana r normal <1uc c~d r~izando una acrividad au-
5. La futiga me causa problemas frecuences. mentada. En casos de enfermedad. en especíal afecciones de lo!>
6. Mi fatiga me impide mantener una función física sostenida. sistemas card.iova.scular. pulmonar o musculoesquel.:tico. la res-
7. La faci.ga interfiere en mis actividades y responsabilidades. puesra al incrcrnemo de la ac:ividad está alterada. Las rcspues-
8. La fatiga es wio de mi~ tres síntomas discapacitames. cas fuiológiCl.S normales no son suscimlas. Cuando se experi-
9. La fatiga interfiere con mi rr:tbajo. mi vida familiar y mi menta una enfermedad. la.~ acrividadcs de la vida diaria y el
vida social. régimen de ejercicios~ deben adaptar a las limi raciones fisio-
lógicas.
• Se le solicita a los pacientes que elfjan un número del l al 7 El cuerpo reacciona al aumente de la acrivid:id dura nre el ejer-
que indique en qué medida concuerdan con cada aflrmacíón. l cicio con respuestas fi~iológicas diversas q ue .tumcntan el ni-
indica que están en desacuerdo total y 7 indka que están de
vel de rendimien ro. La fn:euencia cardíaca, el volumen mi·
acuerdo totalmente. (Krupp L. a. LaRca:a N. G.. Muire-Nash J•.
Sleinber¡ A. D. 119891 The Fatigue Severity Scalc: Application nuco cardíaco y el vol umen sistólico se elevan para aporcar
to patient5 with multiple sderosis and S}'Stemic lupus erythe- mis cantid:id ck sangre a los músculos en actividad. La ven-
matosus. Archives of Neurology 46. 11 22.l tilación por minuco y la difusión de oxigeno y dióxido de car-
bono se incrementan para pro\·ccr oxígeno e11 forma más efi-
ciente y poder satisfact·r de ral manera el aumenro de las
220 (p. ej .. para una person:t de 40 años, la frecuencia card.íac:t demandas metabó licas. Los cambios locales en las arteriolas y
m<Íx.ima seria de 180 latidos/min}. La persona puede proseguir en los capilares contribuyen a mejorar la perímiún de los m ús-
con el ejercicio hasra alcanzar la frecuencia cardíaca má.x.ima pre- culos en acrividad. Con d rjcmpo y el entrcnamicnro, se mo-
vista. o h:i~1:.1 llegar al 85 al 90% de ese valor. difica la regulación de la rcmpcracura. y el cuerpo es capaz. de
realizar actividad física sin que aumenrc la temperatura cen-
Equivalentes metabólicos. Los cquiv:ilcmes metabólicos (M ET) se rral.
uri!i1.1n para expresar la carga de rrab:ijo en las distinras erapas. la t0lerancia a la acrividad se puede evalu<tr median re cuesrio-
Un M F:r es equivaleme al gasto de energía en reposo. Los Ml~T narios manuscricos o con bidclec:a o cinca crgomérrica. Se le
son mülciplos del mecabol ismo basal, y a mc<lida que se modi - pide al pacienre que re:i lice u na canridad de rr:ih:ijo t'Sra.blecida.
fica el ripo de acrividad reJlizada (cami nar. correr. ere.). cambian Mientras lo lleva a cabo, se moniroriz.a la respuesra cardiovas-
rambién los MET requeridos. Por ejemplo. c:imin;1r a 6 km poi cular y la sensación subjeti\'li del esfuerzo realizado.
hora <km/h}. andar en biciclec:i a 18 km/h. jugar al cenis (i ndi-
vidual} o trabai?..r en carpiniería requiere ') a 6 MET. Una C2-
rrera ;i 9.6 kmlh requ iere 1O MET. y una carrera a 16 km/h, 17
MET Las personas que tit'.nen entrenamiento físico pueden al-
~ Recuadró · 12-2•
ca.n..:ar cargas superiores a IM 1G MET. Ll.' personas sanas se- ~~ - • · ~;."''~ - 1

denrarias rara vez son capa.:~ O<" cumplir una acrivida<l fl~it..-a que
exija un gasro de energía mayor de 10 o <le 11 ME.T En pa-
' i<:ntc~ con coronariopacías las cargas de 8 M ET pueden produ-
cir angina.
Durante las µrueba~ de esfuen.o, se le pid1: al sujeco que é.'i- 6
rime la sensación subjeriva al realizar el ejercicio. Par:i medir la 7 Demasiado liviano
percepción d.: la canridad deo rrahajo realizada se 11tilí1,1 la escala 8
de percepción del esfücrLO <le l~org (RPF.)."' basada en investiga-
ciones que correlacionan la frecuencia cardiaca con el csfoen,o
9 Muy liviano
10
...
percibido por d sujeco (recuadro 12-2). Los valore.' de esca escala 1 1 Bastante liviano
varían enrre 6 y 20. Los v.1lor~ numéricos de la escala RPE au- 12
mentan en forma íineal con la carg;i de ti":lbJjo. y coda la escaJ;¡ 13 Algo pesado
refleja un aumento hasta de 10 vec~ en la frecuencia cardíaca. 14
Mientra.~ la persona llev:i a cabo d ejercicio, se le pide que selec-
15 Pesado
cione un número que correspo nda a su percepción dd csfucrlO
Jd t rabajo cfccruado. El número elegido debe ser unas 10 veces
mayor que la frecuencia cardíaca (p. ej., si la persona califica su
16
17 Muy pesado
18

percepción <le! ejercicio como 7, la frecuencia cardíaca dclx: scr 19 Demasiado pesado
de 70 lacidoslmin). Se ha desarrollado una nueva car~orfa de es- 20
cila con propiedades proporcionales. Los números de
la esrala
Borg G. A. V. (19731 Perceived exenion: A note on · history·
van del O al 10: el O significa que no percibe nada; 0,5 corre.~­ and methods. Medicine and Sdence in Sports 5. 9C>-93.
pondt: a una percepción muy débil. y 10 a una percepción muy
CAPfTULO 12 Tolerancia a la actividad y fatiga 245

1Tolerancia a la actividad y fatiga pueden coexistir la fa riga ag.uda y la crónic.a, como octirrc c:on el
dolor agudo y crónico.
Después dt· completar mn it'Crión drl capítulo podrá alcanzar los
;iguimter objerivos:
FATIGA FÍSICA AGUDA
• Diferen ciar la foriga agucb de la fatiga crónica La foriga aguda es de insi.alación rápida y se sude definir como
Enu merar al menos cuarro problemas de salud asociados con la fatiga muscular q ue ~urge con el au n1enro de la acrivi<lad lle-
la fatiga crónica vada hasta el <1gocamiento. Dcsapar<.>ce al poco dempo de inte-
Definir el síndrome de jñtig11 t1"Óni m \. describir los hallazgos de rrumpir el ejercicio y sirve como mecanismo pruiecror. El estado
su e'\"aluación. los síntomas de prescntaci6n y los datos de füico puede influ ir en el comienzo de la fuciga aguda. Quienes
laboratorio asociados con la enfermedad. pr-acrican ejercicios regulares. a diferencia de las personas seden-
Conocer las modalidades de craramiento del síndrome de fati- tarias, pueden manrenér una actividad po: períodos prolo ngado~
ga crónica sin scnrir fariga. fu probable que elJo se deba a que !os m úscu-
los urili7.an d oxígeno )' los nutrientes en forma más eficaz. y a
La i11Mfmmcia 11 !.a ,miuidnd se puede defln ir como la falra de qut' los sistemas circulatorio y respirarorio esrán mejor prepara-
energía física o psicológica necesaria para resistir o complerar las dos para llevar d oxígeno y los nurrie nre; a los músculos en ac-
acrividades diarias requeridas o deseadas. La fatiga es la srnsación t ividad.
que aparece cuando se agoran esas res..-rr.1s de energía. Todas las En un músculo no enm:nado. i:1 faliga tlsic:1 aguda se pro-
personas la han experimentado en algün momenm de ru vida. la duce más cipidamemc. Por ejemplo, es de observación habirual
fari¡,.-a puede ser una rcspuel.ra física nonnal. como en el caso del desp11es del reposo en cama prolongado por un procedimienro
ejercicio 1..-xrremo en personas San<..S. o puede ser un síntoma en quirúrgico o er. quienes su actividad se ha reducido a causa de
personas con una reserva limitada para el ejercicio. como quienes una c::nfermedad crónica, como en el caso de afecciones cardíacas
padecen enfermedades cardiacas o re.spi rarori~, ancm~ o J esnu- o respira torias. En cs1as circunstamias. la Í;uiga aguda no suele
¡rición. o se hallan sujecas a cienos crata mienios farmacológicos. guarda r proporc.:i1)11 con .la acrividad q11 C' realiza (p. ej., sentar.se
L:t fo riga puede deber~c 1ambié11 a l:i falra de sueño o al estrés en el bordc de la cama. senta rse en una silla). Al reanudar por
memal. primera vez una actividad tras un período dilatado de reposo en
Al igual que la disnea r el dolor, la F.uig:i. es un símoma sub- cama o de inactividad. puede experimentarse raquicardia e hi po-
iccivo. Se describe: a menudo como la seJL<ación subjeuv;¡ de can- rcnsi6n. La frecuencia cardiaca r la presión arterial son indicado-
,ancio que varía en cuanro al grado de molescia. de imcn!idad y ~ muy sensihles de h1 roler.mcia o inrolerancia a la acrividad, a
.le duración. y a menudo es infl uida por d momcnco del día v el menos que estos par:írm:rro~ ~ean modiftcadm por fiírmacos como
l'! Íorri rmo indi vidual: : La faciga se diferencia del cansancio ~or­ los bloqueantes B-atlrcn~rgico~.
mal q ue sienren las per~on~1s al fina l i7~'l( el día. El cansancio se ali-
··ia si ésra dl1ermc adt.:n1adameme dur.1m c Ja noche, pero la fa-
:ig.i persiste a pesar del sueno nocturno conveniente. Aun cuan<lu
.onsrituye uno de los síntomas mas comunes en la consuh.a mé- Jl\("TQLERANCIA A LA ACTIVIDAD Y FATIGA
lic:a. repr~cma uno de los problema de ~ud que menos se co-
• la intolerancia a la actividad es la incapacidad de
·-ocen.
La fariga se puede describir según su base fisiológica, su ori- completar las actividades por falta de energía psi-
;en o su causa, o por sus parrones re mporales.-' 1 La base fisio- cológica o fisiológica suficient e.
•gic.1 de la fatiga reside en mecanismos diafragmáticos, mo- • la fatiga puede deberse a factores estresantes cir-
·:>res o neu rológicos. La faciga diafragmát ica se produce en cunstanciales (ambientales. drogas. tratamientos.
nfcrmedades respiratorias agudas y cróníc~ i:u b s que la esfuerzo físico o mentall o constitucionales (enfer-
:.ii:na y duración dd rrabajo muscular exceden las reservas medad o factores emocionales).
. :1agéricas del músculo. La F.uiga neuromuscular implica la • la fatiga aguda es muscular y tiene un comi enzo
=-~ rdida de la capacidad máxima para generar una fue!"Z2 d u- rápido y una duración limitada en relación con el
rntc el ejercicio. ejercicio. El tiempo que transcurre para que una
persona desar rolle fatiga aguda al realizar determi-
IECANISMOS DC LA FATIGA nado nivel de ejercicio depende del esLado físico.
• La fatiga crónica es de comienzo insidioso y de
Las causas de la foriga pueden ser fisiológk~. psicológic1s. pa-
.ógicas o desconocidas (p. ej., el síndrome de foriga crónic;i}. mayor duración. Su duración e intensidad no guar-
· .;ede ser provocada por f.iccorcs ambit:male~ (ruidos C)(cesivos. dan correspondencia con la duración e intensidad
11pcraturas extremas, cambios climáticos), por drogas (rranq ui- de la actividad.
mres, alcohol, cxpu~ición a sustancias químicas róxicas), por • El síndrome de fatiga cromca ISFC) se caracteriza
.uamienros (quimioterapia. mdioterapin. órugía, ancsrcsb, prue- por fatiga incapacitante acompañada de síntomas
J. ' <liagnósricas), por d L'Sfue17.o físico (en el ejercicio). y por fac- inespecíficos. como alteraciones cognitivas. trastor-
. -:s psicológicos (esrrés, monotonía). nos del sueño y dolores musculoesqueléticos. La
Desde d punto de vista clínico, se puede detinir o describir etiología del SFC se desconoce. pero se asocia con
._.m su d uración como aguda (que dura menos de 4 semanas) diversas enfermedades crónicas como fibromialgia .
. ónica (que esrá presemc durante ti 50% del día. o que per-
depresión y síndrome de colon irritable.
._. <'nrn: 1 y 6 mese.~ o m:ís).11 e cree qu.: en la misma persona
246 UNIDAD m Funciones corporales inLegradoras

Otro ejemplo de Fatiga agu da e~ el q ue owrre en p<'rso nas que mulativo y no se atemh :ti inte rru mpir la accividad .~ 1 Es uno de
necesitan utili7.:;c cien o tipó de :1p:1 ra cos o rro¡XJico). como sillas los problemas más fJ'(."<:ut·nte!i en paciemes con <:nfcrmcdades cró-
<l<.' ruedas. andadores o muieras. Los músculos del brazo c.sc:ín me- nic-1s (cuadro 12-1 ). En el marco de la atención primaria, del
nos a<l:ipt:ulo~ al ejercicio prolongado que los m(r~culo; dt: las 11 .J 25% de lo~ paciente~ cun~ulran por fatiga crónica como sín-
pierna~. 1-.sro se debe a que se hallan consriruidos sobre rodo por coma principal. Oc ello~. en el 20 al 45% se podrá diagnosricar
fibras muscul.ires tipo íl. La.~ fibras muscuLm.'S upo 11, que se uri- un:t causa orgánica prim aria y en d 40 al 45% una all.-a:ió n psi-
lizan cuando d cuerpo n:1¡uiere gran camidad de e nerAÍa por un qu idcrica primaria. En el resco se diagnosticará un síndrome de
tiempo breve. se forigan con mayor rnpidez. C omo resulrado, las fatiga cró nica (aJ que nos referiremos más adelante) o bien que-
persona.~ que requieren una silla de ru<:da.:; o mulecas pueden fa- dad .,in cliagnóscico.
cigarsc fáci lmeme hasca que sus brazos se acostumbran al aum.:nco l .:t farig:i ::igud:t a menudo cienc una fu11ci(111 protectora, pero
d~ la acrividad. no ocurre lo ;.ismo con la funga minica. F.sra limit:1 la acrividad
que puede llevarse a cabo y puede interferir con d trabajo, las ta-
reas de la vida diaria y la calidad Je vi& en gencl";ll. Si bien la fu-
FATIGA CRÓNICA riga se considera a menudo un síncoma de ansiedad y depresión,
La furiga crónica se diferencia de h faciga .iguda por su pre- e~ imporrame reco nocer que c.sras manifestacio nes psicológicas
sentaci6 n, inu::nsidad. percepción. duración y formas de :~livio. pm:dl·n ser a s u vez sínmma.., Ji;: fatiga. Por cjcmpln, las personas
En comrasre con ht fatiga aguda. la fatiga crónirn es de cnmienw con farigci persiscc nn: por una enfermedad crón ica deben reduci r
insidioso. )t: percibe como dema.~iado incensa en relació n con k1 su horari~1 de rrabajo. disminuir sus acrividades sot:i:tk~ y limirar
actividad que se dcctúa.. dura má, de 1 m~. tiene un cfccco acu- sus responsabilidades fumiliares habiruales. Esros cambios en el

Enfermedad crómca Causa de la fatiga

Síndrome de inmunodelkien- Afteracíón de la función inmunitaria. anorexia. debilidad muscular y factores psico-
cia adquirida lógicos asociados con la enfermedad
Anemia Dismi nución de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre
Artritis El dolor y la disfunción articular llevan a reducción de la moviljdad. a insomnio y a
alteraciones emocionales
Cáncer Presencia de productos químicos y procesos catabólicos asociados con el cred-
miento tumoral, anorexia y dificultad para comer: efectos de la quimioterapia-y
la radioterapia; y factores psicosoc:iales como depresión. pena, desesperanza y
temor
Enfermedades cardíacas
Infarto de miocardio La destrucción de parte del tejido miocárdico ocasiona una disminución del gasto
cardíaco. mala perfusión tisular y alteración del transporte de oxígeno y nuti:ien-
tes a órganos vitales
Insuficiencia cardíaca con- la a{teración de la función de bomba del corazón produce mala perfusión del tep-
gestiva do muscular y de órganos vitales

Enfermedades neurológicas
Esclerosis múltiple las enfermedades desmielinizantes del SNC se caracterizan por retardo de la
conducción nerviosa que produce debilidad y fatiga en los miembros inferiore~
Mlastenia grave Alteración de los receptores postsinápticos de acetilcolina de la unión neuromus·
cular que produce debilidad y fatiga muscular
Enfermedad pulmonar crónica .l\umento del trabajo respiratorio y alteración del intercambio gaseoso
Insuficiencia renal crónica Acumulación de residuos metabólicos: alteraciones de los líquidos. electrólitos y
equilibrio ácido-base: disminución del recuento de glóbulos rojos y de su capa&
dad de transporte de oxígeno por déficit de la produa:ión de eritropoyetina
Enfermedades .metabólicas
Hipotiroidismo Disminución del metabolismo basal que se manifiesta con fatiga
Diabetes mellitus Deficiente de la glucosa por la célula muscular
Obesidad Desequ~librio entre la ingesta nutricional y el gasto de energía. aumento de la carga
de trabajo por exceso de peso
Miopatia esteroidea Los glucocorticoides interfieren con la sint:esis de proteínas y glucógeno. lo cual
lleva a la emaciación muscular
CAPÍTULO 12 Tolerancia a la actividad y fatiga 247

estilo de vida pued.:n ~er el mocivo de la deprc~i(>n, ~ no la de- ,ollJs que esdn inmovilizadas, en t:nfcrme<lades musculoesq ue-
presión d origen de J:i fatiga. lética; corno la ar1 ri1 i ~, '' t'll enfermedades ncurornuscularcs
L1 fatiga crónica se pn:.,rn ra en un amplio espc:ccro de ,·nii:r- como la c~clcrosis múlrípl" y en síndromes que causan cm:icia-
m::da<l~. F~' un símoma frccuemc c:n p;Ki.:mes con dncer. c.-;ir- ción. como d HJV/SIDA. Se ba Jcmoscrado que el cjercit·io ae-
c.liopmias, cníerme<lad renJI cerminal. enfc'fmedaJ._,, pulm,mares róbico la disminuye en pacientes con SIDA"'' y con esclerosis
crónicas, hepati ri~ C, :mri1is. ,.¡ru, de L1 inmunoJdlcirncia hu- mültiplc:. ~
mana (HJV) )'síndro me de in mu11o<leticiencia adqu irida (SlDAi,
y en entermedadcs n.:urolt'igici~ como l.1 l'Sckrosis múlrip!e. el Síndrome de fatiga crónica
síndrome ro~pnlio ) ht cnlC:nm:dad de l':irkinson. El síndrom.: de foriga cróni..::i (SrC> se caracteriza por foriga
La fuciga crónica es un tenómeno .:Jsi universal en pa<..ienn.:' incap.Kir.mre- al menos d1: 6 meses de duracitín t¡Ul: se acom-
con cáncer, ya que: su indice d.: prev.\lencia w del 75 :il 96%. paña dL· síntomas ine..~pccífico:. como alrcracioncs cogni tivas.
~egún la fo rma del trammienco y d \.~t::idio de b enfermedad.~·! '' crasrornos del sueño y dolor mu~culoesquclélico. Es probable
La fatiga relacionada con el dna:r puede ser c-.J.usada por la en- que no )CJ una crü<.·rnwll:id nueva. En realidad. en el siglo XI.X,
fermedad misma o por d CT:l12111icnt0. La m.tyoría de los pa- en fn.:cuc:nc~· d Ji:;gnósrico de "neur:mcnia~, que se aplicaba a
._icntcs baj1) rrdr-.11n ientn ciuimiotedpico o radiorcrápic<> rdic:rcn un !:,'Tupo de s:ínromas muv similares a los del SFC:" .u A fine~
una farig:i imponamc cn su rranscur~u. La fat iga rdacionada con dd ,iglo A.'); y en I~ ,1ctualida<l. a comienzos dd , iglo XXI. esta
el cáncer tiene dime1~Si()nes füiológk.is, ~cn~iriv,1s . .it::aivas v enrermedad sigue sienJo un prohlcma h.l~tan tc frecuen re. Da-
cogni tivas.'" El paciente ~ude percil;ir una sen~aóón de cansan'- das las diferencia.~ encrc lo~ pacit:'lllc~ incluidos en las categorías
cio inusitado, con ¿ebihdad gener.1lir.iJa ~' un:: gran necesidad diagnó~ric~ <ld SFC. los daros de prevalencia varían en los di~­
dt- descu1s.ir. Puede habt·r rambién falra de mori\•,1ción, ansie- r:in10~ cstudios. En general. dd 1O al 20% de rodos los pacien-
dad y cristc:-1.a. e incap acidad para concencmrse o <lificulrad par:t tes en ;H<'nción p ri maria refirieron fori ga de G me.<.t:s de du rn-
pensar. ció1;. como mí nimo. En los mformes Je tncu::sras realizadas en
E.x.isren varios factort'.~ relacionado~ con d cánct·r que pue- la comunidad. la prevalcncia <ld Sl-C es hasranre baja ( 1 al 3%);
den producir fatiga. de lo:. cuain I°' rwí~ imporr:rnres csLin en sin emhargo, c~m no nieg.1 su importancia como un problema
conexión con d desct¡uilihrio cn{·rgúicu. Emr<: ellos se hallan de ,;:1J 11d p üblica. ' 1
l:i anemia. la caquexia, d l"stnEs. d dolor, las intecciom:s, los mc-
dica.menws v las alt~rac1ones mccdbó li cas. 1"·~- Sq~lÍn una teoría Definitwn. Como l:t eriología del SFC es deconocida, no t:'xisren
recienrc. la t~riga que ap.ireCé en d c.im;er se vinZul:t con b.~ ci- marcadores biológicos qur p::rmiran diagnosticarlo y no har un
wcinas. J::sra teorfa se h~;a, al meno~ ,.n ~lgunos a~pc:cros. en la rraramicnw definitivo. La superposición de símom:is c:nm: d SfC
observación de que los pacie nrcs que han r~cibicfo imerkrón CJ. y omu t:n ~er111ed:1d~ funcion:Lles como fibromialgia, sensibiliJa-
co mo pam: de su plan d1· rrmamienro c:xpe ri mcnran una fo1iga de- l¡uímicas múl riplcs. dcpr<:sión y síndrome del colon irritable,
Jcvasradora limic~1<la por la dosis. [] inrt>rferón <J. y otros .igcn- que s<· c.ir:icceñan rambil:y¡ por fuciga, hacen que sea difícil defi-
tcs ucil izados para el uar.imienco dd c.íncer intluven tamhitn nirlo con cierro grado de certeza. <..t Ea efecco. "ºº el SFC se
.:n la liberació~ ac otra~ cirocinas rclac1on.1dJ5 wn Í.1 foci!ra . Lis describe un grupo de sinrom:is similares que se de~<irrollan en dis-
:dulas cancerosas y d sistema inmu n<: producen o libe;n di- rintas •Uteraóoncs fisiupa rológirn~.
.crs:1 ~ ciwdnas que son capaces de producir muchus de los foc- A causa de ia nca:sidad de <:)c,1blccer criterios diagnóstícos, en
.t>rt:S que conrribuyt:n a la f:nig:<. SI." cree l.}lll" una de esra~ cito- 1988 '" los Cenrru> de Comrol 1• Prevención de Enfermedades
.inas. d focwr di." rn:crosi.~ tumoral a (TNF-a.l. incerfierc con (CDC) de los Es1ado~ Unidos e!i~dhlecicron la definición de caso
r y
:1 apetito causa pérdid.1 de peso dcpledón Je los <lepósiros de ~FC, que: luego fue revis.1da por el C.rupo de F.~tudio lnrer-
Je: proteínas en d múscu lo esq udécico. Co mo re~ u lt.tdn . se: pro .. nacion al del Síndrome de fatiga Crónica en 1994:1' Para ser con-
..iuce emaciación mu~cular y el p:icit·nre dehe g,c.r.ir más cncr- !>iderado como SFC. la fariga !>e tli:he <'valuar en forma clínica,
;:fa para realizar actÍ\•idad1..-i. ~imple~.- como senrarse o ponerse de delx h.ther un agotamienco físico ) mema! incenso, y una dismi-
)IC.- nución impomml" del nivel de actividad que tenía el individuo
anees de la .:nfcrrnedad. Ad1:mas, debe habcr indicios de cuatro
Tratamiento de la faüga crónica. Los Í:lllure.s pacológicos asoci.1- de los síncomas siguientes: dolor de g::irgama. adc noparías cervi-
Jos coa la fariga son el insomnio, la anemia. el csln:$ psicoló- C3les o ,1:1.ilar;:s dolorosas .i la presión, mialgia~. amalgias mt'ilci-
;:co y la emaciación o <lebilidad.1 ' ,\lucho, di." d ios respondc:n pies ~in cumefacción o enrojecimic-nro, cefalea, sueño no rcpara-
~1 rraramicnto adecuado. L:1 anemia. fn:cuen~e en padenres con d,1r y m;1l~tar general que Se p rolonga más de 24 hmas después
4!V/SIDA. ton o::nl'c:rmcdaú renal 11.:rminal y con cáncer 11111.' el,, un cofut-rü.) llsico. L1 fatigJ ~·los sínroma.- conc urrenres deben
·,ciben quimiorerapia. ocasiona foriga pon¡ uc: d ismin uye: la cJ- cencr m.is de G ml'Sc~ Je duración. F.n d rernadro 12-3 se resu-
•.icidad dt· rransporte de oxíg<:no tk· la smgre. 5.: puede tr:icar mc::n lo) .:rit.:rios de dia~nóstirn <I<' SFC. r
" n formJi. rcLOmbinanres de <:ritropo~·ctina Cc:po~·erina Jlfu).
.na hormona endógena prod11ci.d,1 normalmenre por los rifio- FisWpat.ologia. La~ teoría~ de ia patogenia del SFC abarcan infc:c-
- ,.~ (véase cap. 16). 1-,I inwmn io, qlle s~ dcbl' a varias ra20111."; . cioul"~, Lraqornos psicológicos. disfunción <le! eje hipotálamn-hi-
• :H re dlas l.1 ansiedad~· h depresión. l.1~ ok>:ad<is de calor, la niL- ptJfisario-~upram:nal. o una :ilrt·ración del sisrem:i nervioso aurt'i-
. •ria y d dolor. puede ~er rrJtado con mérodo~ fornucológicos norno. '' A pesar do:: las invesrigacÍ<lllc'i y JI." la enunciación de
:10 furmacológicos. Las alrer.icinne~ r,irnlCigic.1~. como la an- di"ersa.> rcorias. la fisiopaco!ogfa cid SFC ai'm permanece desco-
..¡.:<lad y la depresión. que se asocian :1 menudo co n la !ariga, se nocida. \t!uchos p:iciente5 con SFC :u rilmyen el rnm[enzo de ~us
iueden rmrar co n ;1genies forma1:olé>~icm seleccionados. Orrn símomas a u11a infccci<'>n pur d virus dt: la gripe. Se h,\ estud iado
.;usa de: foriga es la .pérc.lida d•· m:i'a ~nusculu \' de la fueri:a ~ en fo rma ..:xrc:nsa la vinrnlación con agences infecciosos como el
_,isrcn..:ia musculare;. E're ripo de f:uiga e:; frecue:nre en per- \•irus de Fpm.·m-B:irr. el hcrpcsvinb humano 6. cmeroviru~. re·-
248 UNIDAD lli Funciones corporales integradoras

go~ inmunológicos más consramc:; es el bajo niw l tic actividad


de las et'lulas NK.-1'1 Según unJ hipóresi:;, m una sírnación de
activación inmune prolongada. las célul:>.s NK que logran atra-
vesar la barrera hemarocnccF.ílica podrían dañar a las células ce-
Evaluación clínica de la faciga rebral~ y causar anomulid.ides neuroendocrinas c.rónicas y
• Fariga <!!: 6 meses de dur.ición (comiem.o reciente o definido) SFC. 1"
• No se alivia con el descanso Los esmdios de di:ignóstico por imágenes proporcion:m daros
• Disminución importance de las acrividadcs prcmórbidas p reliminan::-'> que sugieren que el SNC sería la vía final común en
laborales, educacionales, sociale~ o personales el desarrollo de ia cnfcrme<laJ.''" F.n esmdios del cerebro con re-
sonancia magnécica y mmograffo po r emisión de positrones se en-
Acompañada por lo menos de cuauo de los síntomas i.iguien- contr.1rnn anormalidades en la sus1.tncia blanca e hipoperfusión
ccs: del rronco enceliílíco en pacienres con SFC:L•J En orros estudio~
• Alceración de la memoria y de la concentración se han documenrado anormalidades del eje hipotálamo-hipofisa-
• Dolor de g:irganra rio-suprarrenal, como una disminución de la actividad de la hor-
• Adenopacías c;ervicales o axilares dolorosas a la presión mona líbcrador:i de conicotrollna y cambios en el ritmo circa-
• MiaJgias tli:1110 de la secreción de corrisol. Sin embargo. no St" hal ló una
• Polia.rtralgias el'plicaciún para estos halbzgos.
• Cefalea de comienzo recienre Se cr~ t;irnbién que en el SFC hay una <lisfonción del sis-
• Sueño no reparador tcm:i nervioso autónomo. En una importante proporción de pa-
• Malcsr.ar general después del ejercicio cientes con SFC hay rcspuL>stas anormaies a la estimulación pa-
rasimpática y simpática en pruebas de laborarorio. •'La proporción
Diagnósticos a e.~duir: de pacientes con hipotensión orros1:hica y taquicardia en la prueba
• Cualquier enfermedad activa que pueda explicar. la fariga de basculación (ti/¡ test) es mayo r emre quienes padecen de s ~c
crónica que en los controles normales. 11 "-1
• Cualquier enfermedad previa no del codo resuelra que pueda
explicar b faciga crónica Manifestadones dbrials. Uno de los síntomas más imporranrcs de
• Antecedentes o diagnóstico actual de depresión mayor, los paciemcs con SFC es l.i faciga. A menudo su aparición es pre-
tSquizofrcnia, trastorno delirante, demencia. o anorexia o cedida por un re.;&iado o una enfermedad gripal. El pacicnrc des-
bulimia nerviosa cribe esta afección como recurrente, con períodos de exace,rba-
• Abuso de alcohol o de otras SUSt:lncias en los 2 años siguien- ciom·s y remisiones. Después de cada epi.sodio de mfermcdad, la
tes al comienzo de los síncomas de farig:i crónica fatiga aumcnra.
Lo~ hallazgos físicos consisren en fiebre de grado bajo. que
Desarrollado de Fukuda K .. Straus S. E. . Hick1e l. Sharpe M . C•.
aparece solo du rante.: las recurrcncias: faringitis no exudariYa, gan-
Dobbins J. G.. Komaroff A. L. 11994). The chronK: fatigue syn-
drome: A comprehensive approach lo its definiti<>n and study. glios linFáricos cervicales palpables y dolorosos, leve :iumento del
Annals oí lntemal Medicine 121 953-959. tamaño de la glándula tiroides, sibilancias, esplcnomcgalia, mial-
gi~. arrralgias r heces hcmoposirivas con sigmoidoscopias nega-
tivas.
Entre los problemas psic.:ológicos se destaca el deterioro cog-
rnwirus humano, Mycobacterium tuberc11/.osis. Bon-e/in fmrgdorfa»i. nitivo, que el paciente describe como incapacid::id para con-
Bmcc!la y Candida. 11·-'~ Hasta la fecha, sin embargo, no se ha po- centrarse y realizar acrividadcs triviales. Hay informe~ de alce-
dido vincular en forma concluyente a ninguno de eStos agemes racioncs del estado de ánimo }' dd sueño, altcracíont:S del
en una relación de causa-efecco con d desarrollo del SFC. equilibrio. rrascornos visuales y diversos grados de ansiedad y
El SFC se asocia a menudo con cra..~tomos p~iwlógicos, en depresión.
especial ansiedad y d epresión, pero esco es dificil de cvAluar. los
pacicnces con SFC a1 par<:cer son más propmsos quc la pobla- Diagn6stiw !J tratamiento. El diagnósric.o de SFC se basa en la in-
ción general a crastomos psicológicos como la depresión mayor rcgración de los daros del cuadro dínico. del examen flsico y de
o el p:í nico anees del desarrollo del SFC; s.in embargo, es cierro los rcsulrndos de las prucb.is diagnósricas. los esrndios de labo -
rambién que una proporción significa(iva de pacientes con SFC ratorio se limitai1 por lo general al recuento sangufneo y a prue-
no han tenido esos episodio~ ni antes ni J~puc!s de w apari- bas c:spr:cillcas según los ~ínrornas del pacicnce. El diagnóstico fi-
ción ..l• nal se basa habicualmcnre en la definición de SFC de la CDC·'-
V:irios esrudios sugieren que el SFC puede deberse a una al- (vease recuadro 12-3).
teración primaria de la función inmunitaria. Se han descrito di- Como no se conoce la causa del síndrome, c:I trat.'\mienro ac-
versas anormalidades inmunológicas en pacientes con SFC. 4.!. h mal ricn<le a ser simomá.lico y esrá dirigido al manejo del pacienre
Se cree que el sisrema inmlme podría tener una reaccividad exa- y no a la curación.' 1 Se centra en la educación, el apoyo emocio
gerada a un agente ambiental (pcobablemence un agente infec- nal, el mnamicnco de los síntomas y la atención general de la sa-
cioso) o a estímulos inrerno~ y luego serfo inc;ipaz dt.: autorre- luc:l El manejo de los síncom:i.s abarca un prog1~1ma de .:jc1..:icios
g ularse. Ocra posibilidad es que una in fección viral produza que ayude al pacience a recuperar sus fuc17..as. Junco con un pro-
una supresión cominua del siStcrna inmune.. Se ha demostrado grama de actividades estrucrurado, se lo debe alenur a que lleve
que las células mononuclearcs de los pacientes con SFC rienen una vida lo más activa posible y que reanude las actividades de Ja
una respuesra disminuida a la escimulac!ón antigénica y proli- vida. di:tria.
feran con la mirad de la velocidad normal. Uno de los hallaz- Es esencial un enfollut: hollstico en el tratamiento del SFC.
CAPITuLO 12

Con un cracamienco y un apoyo adecuados, la mayoría de los pa- (cuadro 12-2). En c:.t,\ 5eeció a <lel ctpírulo se describen los cam-
ciences mejora. Sin embargo. puede haber recaídas. r.1 scguimienco bios fisiológicos que tienen lugar durante el reposo en cama y la
y d rrnramienro ddx· ser regul ar y concinuo. En los Estados Uni- inmovilidad, y las imervcncione~ tcrapéuricas que conrrarrestan
dos exi!>ten grupos de apoyo locales y nacionales para pacientes sus efecms.
con SFC. El reposo l'O cama es uno de los métodos de cratamienro n1ás
anriguos y m:ís ucili1.ados para diversas enfermedad<!S. Anees <le la
década de 1940 se prescribía reposo en cama por 2 semanas des-
En resumen, La fatiga es un escado dt: agotamiento físico y psi- pués del parto. por 3 seman3S después de una hcmiorrafia y por
cológico inespecífico auropercibido. El paciente no es cipai. de '1 a 6 semanas después de un infarto <le miocardio. Se creía que
realizar las actividades rutinarias y no se alivia con el sueño o las compleja.~ demandas bioquí micas y físicas de la acti vidad fí-
el descanso. La faciga aguda se debe al uso e~ccs i vo dd cuerpo sica desviaban la energía que requieren los proceso~ Je restaura-
o de gnipos musculares es¡x."Cifico~ y a menudo se relaciona con ción y reparación necesarios par.i l:i curncion. El reposo en cama
la depleción de las fuences de energía. La faága crónica sude era cquiva.leme al reposo óptimo parG el corazón y para todo el
esrar vinculada con una cnti:rrnedad específica o cró nica y puede cuerpo.
mejorar si se corrigen los efecto~ d.: la enfermedad. El SFC e~ Dm:uue b Sc:gunda Guerra Mundial, la escasez de camas en
una afección compleja que ciene manifestaciones fisiológicas y los hospirnlcs y de personal médico hizo que muchos pacientes
psicológicas. Se caracteriza por fatiga dt:b ilitante. Muchas veces debieran comenzar a movilizarse en forma tempr.i.na. Com<1suele
el diagnóscico se realiza por un proceso de eliminación. y el tra- ocurrir en estos casos, se descubric> que la movilización cempr:rna
mmienro requiere un enfoc¡ue holistico. disminuía las complicaciones y mejoraba el desempeño del pa-
ciente. L1 N acional Aeronaurics and Space Adminisrration
(NASA) condujo una inve);tigación que describió los efectos da-
ñin os de la inactividad prolongada y de la ingravidez. Estos es-
1Reposo en cama e inmovilidad tudios indican que los efectos anrigravirarorios del reposo en cama
p rod :icen respuestas similares.
Después rle compler11r esto secáó11 drl capítula podrá akanzor los
:-:.uiemes objeJivos:
EFECTOS ANTIGRAVITATORIOS
Describi r los efecros de la gravedad sobre el cuer¡)~1.
DEL REPOSO EN CAMA
O.:scribir lo~ cíceros de la inmovilidad y del reposo prolonga- La posición en dccúbiro dorsal que acompaña a la inmovili-
do en cama sobre los sistemas ca.rcliov:iscular. pulmonar, renal. dad y al reposo en cama interfiere con los efectos de la gravedad.
musculocsquelérico. metabólico y g:istroinrcsrinal. La fuerza d e gravedad rienc t:Íl·ccos benéficos sobre nuescro cuerpo.
Ex plicir lo~ c.-un hios en d .:quilibrio de líquidos y electrólitos En la posiLión cicada. fo ausencia de La fuerz..1 de gravedad causa
que se asoci:i n ce.in la inmo,i lidad y el reposo prolongado. muchos dt: los efccros nc:-gativos del desacondicionamiemo que :;e
ld1:ntiflcar la~ alteraciones <le los electrólitos en el suero y de asocia con l:i inmovilidad y el reposo en cama (fig. 12-2 ).
los valores hcm:nológicos relacionados con la inmovilidad y el En la posición erguida, d cuerpo compensa los efcccos de la
r~poso prolongado. gravedad de diversas maneras. Los músculos esqueléticos se con-
[ xpljcar los camhios en la percepción sensiriva como conse- rraen y ejercen presión concra las venas y los vasos linfáricos.
, ucncia de la inmovilidad y el reposo prolongado. bta co ncracción coorrarresra la fuen.a de gravedad que, de orra
!J enrificar las al n:raciones de los daros de evaluación clinic3 manera, produciría la acumuh1ción de sangre y líquidos en los
relacionadas con los efectos de la inmovilidad y el reposo pro- miembros inferiores. Esco mamiene a la sangre en movimiento
.o ogado. en el sisrema circulacorio. Los h uesos conservan su solidt."l. por-
Describir las incervenciones rerapéucicas que ayudan a contra- que las estrucruras longitudinales que sustentan el peso retienen
:restar los cfec:LOs negativos de la inmovilidad y el reposo pro- a los rniner.1lc:s csenáa.lc.~. c;omo el calcio, dent ro de La estruc-

1ngaou. tura ósea.

: 1reposo e11 cama y la inmovilidad son la anríres is del cjcrci-


. d movirnienro. Impiden el uso acrii.·o de los músculos es- EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL REPOSO EN CAMA
- ·::icos. d movimienco contra la gravedad, La conserv-dcióo de Respuestas cardiovasculares
;:¡uidos corporales, la distribución normal dd flujo sanguí- Después de un periodo de reposo en cama, el sisrema cardio-
. d manh;nimienro de las reservas cardiopulmonares. la in- vascular expcrimenra cambios que reflejan la pérdjda de los esrí-
_.idad puede ser impuesra por una lesión que requiere esra- mulos de la gravedad y el ejercicio. El sistema cardiovascular se
~: ión para fucílicar la curación del proceso. o puede deberse desacondiciona, y se exageran los cambios hemodinárnicos que
·. :..:~ones que limican las reservas físicas . Lo.~ cfecros de la in- normalmenre se observan al ponerse de pie rras un breve reposo
.?J ad se pueden resuingir a u n solo miembro en el caso de en cama. Este desacondicionamienco se manifiesca con rres alte-
~, o: pueden afectar ambas pierna.~ si se trara de un paciente raciones principalc::s; hipotensión poscural, aumento de la carga
_, d e ruedas, o pueden afecc:ir a codo el cuerpo, c<imo su- de trabajo del corazón y estasis venosa con La posibilidad de uom-
·n d reposo en cama. El reposo en cama y la inmovilidad bosis veno~a profunda.
::an con diversas complicaciones como debilidad general í- Una de las respuestas más asombrosas al adopcar la po~ición
.:i:olerancia orcostár:ica, atelecrasia. neumonía, embolia pul- de decúbito dorsal durante el reposo en cama es la alteración del
::. cromboflebiris, arrofla muscular, osteoporosis, r..:cención flujo sanguíneo. En esa posición hay una redistribución de cerca
- · ~-"-· escreñimjcmo y deterioro de la percepción sensoriaJ~f de 500 mL de sangre desde has extremidades inferiores hacia la
- - .,,.._
~-
.~··~·-

- -=- f ~:-:\~,._~
250 UNIDAD fil runciones co rporales integradoras

. CUADRO 12.2

Sistema Complicadón

cardiovascular Aumento de la trecuencia cardiaca: disminución del gasto cardiaco y del volumen sistóli-
co que contribuyen a la disminución de la capacidad aeróbica; disminución del tama-
ño del corazón; disminución del volumen de fin de diástole del ventrfculo izquierdo;
presión arterial sistólica-diastólica invariable: disminución del volumen de líquido s;
intolerancia ortostátíca: tromboflebitis venosa
Pulmonar Resistencia mecánica a la respiración: disminución de la capacidad funcional cardiopu!,-
monaf: hipoxemia relativa: :neumonía
Musculoesquelético Atrofia y pérdida de fuerza y resistencia musculares; disminución de fuerza en tendones
y ligamentos y sus inserciones óseas: disminución de la capacidad oxidativa del mús-
culo que contribuye a la <lisminución de la capacidad aeróbica, osteoporosis (pérdida
de hueso); contracturas: bipercalcemla por inmovilidad; osteoartritis
Gastrointestinal Falta de apetito: estreñimiento
Genitourinario Incontinencia; cálculos renales: estasis e infección urinaria: desequilibrio electrolítico
Hemático Disminución del volumen total de líquidos: aumento de la viscosidad sanguínea; trom-
boembolisrno
Metabólico y endocrino Intolerancia a la glucosa: biperglucemia: hiperinsulinemia; aumento de la producción de
horm,:ma paratiroidea
Cutáneo Úlceras de deci'.!bito
funcional Intolerancia a la deambulactón y la actividad; trastornos del equilibrio y la coordinación
Psicológico Carencia sensitiva; percepción sensitiva alterada; confusión y desorientación· ansiedad;
depresión: disminución de la capacidad intelectual

Dt:sarrollado a partir de información contenida en Harper C. M . Lyles Y. "vi . 1I 9881. Physiology and comphcations of bcd rest lourn.31of the American
Ceriatric Society 36 , 10·18.

REPOSO EN CAMA E INMOVILIDAD ó rrnbci1'rn ccnrral. La mayor parce e:s derivada a lo~ pulmones, y
una JX'<.IU1:1ia pon..it'>n ,.: dirige hacia los braws y la cabeza. El au-
• Las respuestas cardiovasculares al reposo en cama memo de b circulación en IJ e:thez:! }'en la cavidad mr:ícica puooe
consisten en la redistribución del volumen sanguí- pmJucir cefalea, congestión nasal r rumeíacciém di! los senos na-
neo desde la parte inferior del cuerpo hacia la cir- r
sales d.... lo, párpados. .• <.
culación central. el desacondicionarniento del cora- El :mmenm del volumen sanguíneo ccmr:d determina un
¡.ón y la disminución del volumen total de agua cor- au mcnro dd volumen sistólico, que a su vez lleva a u n aumento
poral. Puede haber intolerancia ortostética. del vo lumen mi n uto eudiaco: ésre asciende a 7 u 8 Lfmin,
• La estasis venosa por el reposo en cama favorece el mienrras que en la po~ición dt< pie es de:- 5 J G L/min. Al co-
desarrollo de trombosis venosas profundas. mienzo, el aumcnro del volumen sistólico ,. <ld volumen mi-
• Los cambios pulmonares están representados por la nuto r.mli:iLU ~e acompaña de una leve dis~inución <le la fre-
disminución del volumen corriente y la capacidad r~ cuencia cardi~1ca y de b rcsiscen.:ía vascular ~istémica. y la
pr~ión Jrterial l><: m;intiene. Si d reposo en cuna se prolonga,
dual funcional. Los alvéolos tienden a colapsarse, y se
,tllmcnra la <lisrcnsiliilidad vc·nosa y dismi n uye el rcrorno vc-
forman áreas de ventílaclón pulmonar disminuida.
11oso al coraz<l n , lo cual comp mmcce el llt:naJ o vc111 ricular. Esw
• El reposo en cama aumenta el riesgo de cálculos
cun d uct' a u n aumento de la frecuencia cardíac:1 y '' una dis-
renales y de i nfecciones urinarias. minuciim dd "ºlumen ~imllico. En d reposo prolongado la fre-
• La masa muscular se reduce como consecuencia de cuenci.1 cardfaca pucd.: aum<.-ncar aproximad.:lmence 0.5 laci-
la atrofia por falta de uso y la masa ósea disminuye <lo)/min por dfa.
por el desequilibrio entre la actividad de los osteo- Sl· utiliza el término síndrome <le adaptación c:irdioV2.'>cular
clastos (reabsorción ósea) y de los osteoblastos (<;AC) par:i n:fcrirse .t los cambios en la fu nt·ión C.'l!diov:~cular
(generación ósea). provocados por el reposo en cam.i. L'l disminuciún dd ga.~ro car-
• Pueden desarrollarse úlceras de presión por i~que­ dfaco }' de la utiliució11 periféric;1 de oxigeno. ocas io na una re-
mia en zonas de contacto constante con la superfi- dw.:c:ió11 del rnmumu ndximo de oxjgenc (YO, m:bc). Al cabo
cie de la cama. de unos días de reposo ~·n c.1m:1. d VO, rmL-c de 20 puede dis-
• Los efectos psicológicos del reposo en cama son Ja minuir hasc;i un 27°0 En pcrson.is con e'"n t~rmnl:id wron:iria. el
ansiedad y la depresión . y la disminución de la capa- SAC puede ex:igerar lo~ sín111ma.<> de :111~.\na. '-'
cidad de concentración y aprendizaje. El reposo en cama afecta también el equilibrio hídrico. El au-
mento del ...olumen plasm:írico c:n b circulación cc.:nrr-,11 c:scim uh
CAPÍTULO 12 Tolerancia a la actividad y fatiga 251

FI¡. 12·2. Efectos de la gravedad y de la Reposo en cama


falta de uso de !os músculos esque léticos y decübito dorsal
durante el reposo en cama y la posición
en decúbito dorsal sobre las funciones
cardiovasc ular. resp ira toria y renal. y la
repercusión sobre la tole ra ncia al ejercicio
v el riesgo de complicaciones como trom-
boembolismo e hipotensió n postura!.
Disminución del uso
Efectos de la gravedad
de los músculos esqueléticos

Pulmones: cambios en la Cardiovascular:


ventilación y perfusión desacondic onamiento

Riñones:
diuresis
lIntolerancia al ejercicio

Disminución del - - -- - -- - - - - ----.


11olumen pfasmático t
Disminución del efec·
Hipotensión PoS!ural ~ lo de bombeo del
músculo esquelético

Aumento de la concentraaón
de celulas sanguíneas y de

~
!actores de coagulación . .--------, 1
_ Aumento del riesgo
1
' - - -- - -- -- -- --
-- de lromboembolismo

.; los barorrcccptorcs. L1 cstimubción de los haron..:1:q>ton:s in- Hipotensión ortostática. Dumnre el reposo en cama, la fuer1.:t de
1ihe d la. hormon,\ anridiur¿cica r a !a aldm1erona. yse produce gr;1vedad y ht presión hidrosr:ícic1 no ::u.:n.'ian sobre el sisi:cma c.ir-
_na diuresis de agua r sodio t narriul"e.\i~). En dc:cúbito dorsal. la dio,·ascul:i r. Al c;ibo de 3 a 4 días de reposo en cama. al rno-
_iur~is comiem.a el primer día por la d.:rivación de sangre de bs brar la posición crecr;t, se produce una inroler:1ncia orrostáric:t
_.,1 remidades inferiores a la cavidad wr.ki1:a. La pérdida de agua o posrn r:1l. La posición de pie resulta en la J i ~rni11 11 ci ón del vo-
,od io ~e rd1eja pur un aumc.:n ro del hcmarócriro, de b hemu- lumen sanguinco ci:nrr.il al dcspl.u.arsc la sangre hacia las e:-.-
.:lobina y de la maJ.a de glóbulos rojo.;. a c:ausa <lc: la pérdida <le: rn:midadcs inferiores y las zon:is declive del cuerpo. Se produce
olumen plasmático. ''· "'"•'~·" un.1 d isminución del volumen sisróliLO v del volumen mi nuco
Oc.:~pués de unos 4 días de rC'poso en cama. la pérdida de lí- cardíaco y un Jumento de la frecuencia· card íac;:i y de la resis-
· uidn~ i.e equilibra. Una posible explicación de esm es que la pér- rencia 1·asculac )isrémica. Lo~ signm 1' ~inromas de intolerancia
i<la d1: líquido c:n d c.:ompanimicnm vascul.ir se halla compc.:n· poHural son: Laqui<..<Hdia. n:íuse;~, di;foresi~ ~·a ,·cccs síncope o
:da por el pa~aj<" isoosmócico de !íqu.idos descie d espacio desvani:cimii:nto.
. :.;rravascular. La hidrar-<1ciún cxrravascular e~sacrifk;ida para m;u1- Sl· t..rce que l:t pmologfo suby<1cenrc ,1 la imolcrancia onosd-
:11er un vol umen 1·ascular i~orónico adecuado. Al disminuir d ric;1 inducida por d reposo en cama es una disfunción del siscem;1
1lurnen c:xrravascular v restablecerse el 1·0J11men intr.ivasrular. lo~ nen•ioso aucónomo. l.:i nuón de dio no es bien conocida }' :J que
•\lllOrreceprores inhil>~n la diurc.:sis y l,1 natriuresis. A pesar del no hay un cambio imporr-.inrc en los niveles de ca1cco laminas ni
·c..;rahlc:ó111ienro dd volumen inrr::iv:1scul.lr. d espacio exrravascu- en la sensibilidad de los reccpcores adrcnérgiws duranre el reposo
~1 um1inúa deshidrarado.4 ' •;· ' 1 "~.1 en cima. Las invesrigaciones sugieren que c·x.isrc un:1 respuesra car-
-
252 UNIDAD lll Funciones corporales integradoras

diovascular <1.dicional que podría comribuir a la incolcrancia or- ceso de desminerafüación ósea y el calcio y orros minerales son
--
rosclcica asociada con el reposo en cama. La disminución del vo-
lurm:n siscólico puede ser ca.usada también por una disminución
del ram;~i10 y la disrcnsibilidad del ventrículo izq uierdo por laapa-
reme lltmfia cardíaca fisiológica en respuesta a l:i disminuci<)n en
liberados al rorrence sanguíneo. El calcío activa la conversión de
prorrornbina en rrombina~ enzima activadora de la conversión de fi-
brinógeno en fibrina. La fibrina inicia entonces el proceso de for-
mación del co:igulo.r.o
--
las condiciones de carga del corazón.~J»<>

carga dt trahaio del corazón !J tolerancia al ejercicio. La


manites-
ución cardiovaS<:ular m;ís imporramc del dcsacondicionamienco
Respuestas pulmonares
Et reposo en cama y la posición ~upina causan cambios en los
volumenL-s pulmonares y en la mecánica respiratoria. Cuando una
-
asociado con el reposo eo cama e.s el aurnc:nco de la carga de tra- persona pcrman('ce en dccúbiro dorsal, el diafragma se eleva y dis-
bajo del corazón. Al comienzo, cuando el paciemc }racc en de- minuye d tamaño dd compartimienro corácico. La expansión del
cúbito dorSal, aumenca el retorno venoso al corazón, así como el
volumen sistólico y el volumen minuto cardíaco, lo cual se acom-
paña de una leve disminución de la frecuencia cardíaca. Con el
rórax y dt> los pulmones esrá limiCJ.da por la re.~isrencia que opone
la cama. La expansión pulmonar rambiéo se halla reducida por
la disminuci6n de la distensibilidad pulmonar. En e~a posición, la
--
tiempo. el volumen minmo cardíaco y el volumen sistólico se es-
tabilizan, mientras que la frecuencia cardíaca aumenta. En los
períodos de raquicardia disminuye el ticmpu que el corazón per-
manece en diáscole y, por lo ranro, no tiene tiempo suficiente
rC\piración corrieme normal se produce gracias a la función de
los musculas abdominales, a diferencia de lo que ocurre con la
respiración en la posición de pie, que tiene lugr gracias al movi-
miento de la caja ror.ic:iCl. H<1y una disminución del vo lumen co-
-
--
--
como para llenarse de sangre }' debe realizar m:i; rrabajo (gasrar rrieme y de la capacidad residual funcional, y la ventilación es
más energía y urilizar más oxígeno) a fin de asegurar la perfu- menos eficiente y menos efecri,>a. La disminución de la ventila-
sión de órganos virales y salisfacer las demandas metabólicas del ción y el aumento de la perfusión ocasionan etmbios regionales
cuerpo. Esta respuesra se c.xagera cuando el paciente adopta la en la relación ventilación-perfusión en árc:is declive de los pul-
posición <!recta y reanuda la actividad despU<:\ de un tiempo pro-
longado de reposo en cama. Al comenzar un ejercicio subm:i-
ximo. la frecuencia cardiaca aumenta y el volumen sistólico y el
volumen minuto cardíaco disminuyen. Se requieren de 5 a 10
mones. Esto puede producir un corrocircuiw arceriovenoso y una
disminución de la oxigenación de la sangre arterial. La persona
debe esfon.arse más para respirar y, como consecuencia, realiza
pocas respiraciones profundas. los alvéolos rienden a colapsarse,
--
semanas de ejrn.:icio reacond icionanre para que esos parámetros
vuelvan a los niveles normales que ienian an te~ del reposo eo
cama . l >.~1.-.~tsr.~R
1
se forman wnas de atelecrasia y disminuye la superficie de inter-
cambio gaseoso. Esrn~ modificaciones funciona les contribuyen a
que se produzcan compücaciones respiracorias :i.~ociadas con el re-
--
Estasis venosa. La escasis venosa en los miembros inferiores se debe
pOSL' c:n cama: arelecrasias, acumulación de secreciones, hipoxe-
-
a la fulra de función de bombeo de los músculos esqueléticos para
promover el retomo venoso al corazón. La función de bombeo
cesa al adoptar el dccúbiro doJSal, }' la posición de las exrremi-
mia y embolia pLLimonarY
La arelect:a.Sia Se! caracteriza por zonas localizadas de colapso
pulmonar. Se debe a una alreración en la eliminación mucociliar
en las 'ias aérea.o; que determina la acumulación de secm:iones.
--
dadcs inferiores contra la cama produce una compresión mecá-
nica de las venas. Este aumento de presión daña la íncima de los
~'a.sos y facilita la adhesión de la.~ plaquetas a la zona dañada es-
La baja ingesta de líquidos y la deshidratación pueden hacer que
las secreciones se vudvan más espesas y adhercnrcs. la cstasis de las
secreciones es un medio ideal para el crecimiento bacreriano, en
--
timulando la formación de coágulos. especial neumo<.:()cos, estafilococos y escrcpcococos. Para evitar d
-
El desarrollo de crornbosis venosa profunda (TVP) es la ter-
cera complicación imporrame del reposo en c:ima. Se cree que la
predisposición de una persona a la formaór'11 1de trombos depende
de la combinación de: tres facrorcs posibll:l>, que son la criada de
desarrollo de neumonía, se deben realizar ejercicios de respira-
ciones p rofi.mdas y de ros provocada. Sin embargo, se requiere
más energía para respirar, ya que l"S neces:irio superar la resisren-
cia a la expansión rorácica y pulmonar y a la obsrrucción de las
--
Virchow de la enfermedad rromboembólica: a) l:i redisrribución
del volumen circulante t¡ue ocasiona una disminución del volu-
men imravascular, que luego contribuye al aumento de la visco-
vías aérea~. Se uriliza más oxígeno y se genera mayor canridad de
dióxido de: carbono. por lo cual el pacieme gasea más energía pero
recibe menos aire.
--
sidad sanguínea y a la hipereoagulabilidad, b ) la escasis venosa por
la ausencia del efecco de: bombeo de los músculos de las extremi-
dades inferiores )' e) la presión externa que aplica d colchón so-
Respuestas del tracto urinario
Los riñones funcionan de manera óptima con el cuerpo en --
--
bre las venas.'"·'q Si embargo, en la mayoría de los ca.sos de TVP posición de pie (fig. l 2-3). La anarornía de los riñones e.s raJ que
existen otros facrores de riesgo además del reposo en cama.41• La la orina fluye desde la pelvis renal por acción d~ la gravedad y se
TVP predispone también al desarrollo de embolia pulmonar. traslada a lo largo de los uréreres hacia la vejiga gracias a los mo-
Cuando el pacienrc retoma su actividad previa, aurnenra el riesgo vimientos peristálticos. El reposo prolong'.ido en cama afocra al
de desprcndimienco de grandes rrombos que pueden llegar a rra- sistema renal alcerando la composición de los líquidos corporales
-
vés del sistema circulatorio y alojarse en un v:cso pulmonar.
Se han propuesto diversas teorías para explicar las causas de
la hipercoaguhbilidad y la formación de coágulos dur.mte el re-
y predispone al desarrollo Je cálculos renales. En deci.'1bito dor-
sal, la orina no drena de la pelvis renal. El reposo en cama puede
predisponer rnmbién a infecciones en el tracto urinario y a in- --
poso en cama. Una ceorfa sugiere que la di;:shidratación que se
produce lleva a un aumenm del número de clememos de la san-
gre y contribuye a aumenrar la viscosidad sanguínea. 8 aumento
de la viscosidad coopera a la formación de coái.rulos. Otra R'oria
señala el papel del calcio. Durante el reposo en cama hay un pro-
continencia urinaria por el cambio de posición y la dificultad en
el vaciamiento de la vejiga. S:!.\;.w.i
Una de las principales complic:aciones del reposo prolongado
ci. el riesgo de cálculos renales. E'l reposo prolongado produce atro-
fia muscuhir, degradación de las proteínas, desmint~ralización úsca
-
-
·~·:-":. ..·' ~. 7 . ... ;:-•_:::::-. ~~

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CAPITuLo 12 Tolerancia a la a ctividad y fatiga 253

aumento de la excreción de nirrógeno urinario y una disminu-


ción dd peso muscular. Los músculos se fatigan con facilidad
como consecuencia de la disminución de la capacidad oxidativa
de la mirocondria.'1· ""'"'
Adem:t~ de los cambios en el músculo. el reposo en cama oca-
siona asimismo modificaciones en el rejido conecrivo. El tejido
conccrivo pcriarticubr. los ligamenros. los rendones y d cartílago
arricular requieren movimiemo par.i manrenerse s:inos. Los cam-
bios en la csrructura y la función del tejido conectivo se comien-
zan J a<lvcrrir 4 a 6 dí:i~ después de L-t inmovilidad y con tinúan
i ndu~o una vcr. que se ha vuelto a la acávidad normal. Se cree
que los cambios en la estrucrura Je- las fibras del colágeno con-
Decúbito dorsal
tribuyen a los cambios en d rejido conecrivo que se asocian con
Posición de pie
la inmovilidad.'-~"'.r"'
La atrofia muscular rnncribuye no solo a la emaciación y el
Flg. 12-3. Efecto de la posición sobre el flujo urinario en el
debili ramienro del tejido muscular. sino que participa también en
riñón .
el d.:sarrollo de contrt1c111m!. La coor racmra es un acorramienco
anormal del tejido muscular. que hace que el m1hcu lo sea más re-
sistence al esriramienro. El músculo ~e debilira y se acorra con la
y aumento dd riesgo de cálculos renaJe$ de calcio. El aumenro de falta de uso. Las conlracruras :.e producen cuando no tiene l.a
la concentración de sales de calcio (uxaJaro y fosF.uo de calcio) en la fuena necesaria pa ra mammer su integridad (su funci6n correcta
orina por '3 desm ineralizació n 6sea y 13 e;rasis urinaria favorecen y su ra11go de movimiento completo). Las conrracruras tienen lu-
la cristalización de sales de calcio que put.-dcn formar cikuJos. gar especialmence sobre las articulaciones cuan<lo hay un dese-
Por otto !;ido. la concencración urinaria Lit- cirraco, un fuerte in- quilibrio en b fuerza de grupos musculares anragon istas. Si·se deja
hibidor de la formación de ci1cu1os <le calcio, no aumenca du progresar. la contractura se exrender:í al grupo muscular. a los ten-
r:inre el reposo en cama. s~.ll.<•.t.n.ói La deshidratación acentúa aún dones, :t los ligamentos y a la cápsula arricu.lar. ::ic produce una
más la concentración urinaria de clcmencos form adores de cál- limitación en el uso y en el rango <le movimienro de la articula-
: ulos r el riesgo de aparición de cálculos renales . En d capículo ción. La alineación correcra del cuerpo disminuye el riesgo de
.~5 se comentan la pacogenia y la.~ manifesraciones de los cálcu- conrr.iccuras.~"'·"'
los renales. Orra consecuencia de la inmovilidad prolongad~ y del reposo
Pueden producirse camhién infecciones del r.racco urinario e en cama es la pérdida de masa ósea y el des-.mollo de osrcoporo-
nwntinencia. La caus:i de la inconrinencia es el vaciamiemo ina- sis. El hueso es un tejido dinámico que experimenta el depósito
Jecu:ido de la vejig:i por el decúbiro dorsal que además concri- continuo y el reemplazo de minerales en respuesta a la esrimula-
1'uyc al cstancamiemo de la orina y pr~dispone a infecciones vc- ción del peso soportado y de la fuerza muscular. De acuerdo con
, icales y dd traeto urinario en general. la ley d e Wolff, la densidad del hueso es direccameme propor-
cional a la fuer..a que se ejerce sobre ésre. Si no se ejerce fuer7.a
Respuestas muscuJoesqueléticas sobre el hueso. como ocurre en el r.:poso en cima y en la inmo-
Los músculos tienen solo la fuen.a necesaria para realizar el vilidad, hay más reabsorción ósea que formación de hueso. y el
1.1bajo n:qucTido. La atrofia por falca de uso Ue\'a a la p¿tdida dt' resultado es la pérdida de tejido óseo. ~ 1 La salida de calcio de los
:crea de una ocrava parce de la fuerza muscular p01 semana.~""'""' huesos comienza ca.si inrncdiaramence con d reposo en cama y la
L.1s personas sanas que deben guardar reposo prolung:i<lo en cama inmovilidad.
:-ierden peso. E.sc:i pérdida de peso M: produce cuando los pa- E.I mantenimiento de la función normal del hueso depende
:i~mes siguen una diera. así como cuando se les peanire la inges- de dos cipos de células: asteoblas[(ls y osreodasms (véase cap. 56).
·icin aJ libitum."! La reducción del peso se asocia co n la pérdida los osteohla~ms intervienen en la consrrucción d< la maLriz ósea.
le masa muscular magra y de contenido graso. La inmovilidad y los osreoclastos la reabsorben. A través de esw dos fuerzas opues-
:Jusa cambiéo una dismi nución de la capacidad de gt:nerar fuerza ra,o;. la marri7 ósea está en constante recambio y se genera ccjido
un aumcnco de la fu.óga. en especi:il po r la disminución de la óseo nuevo. Los osceoblastos dependen dd estr6 dd movimiento
-.asa muscular y de la superficie rran~vcrsal de la fibra muscu- y de la susrenci6n del peso para realitar su función. Durante la
.1r.' •·<·' Cuanro mayor sea el tamaño del músculo y más entrenado inmovilización y el reposo en cama. el proc:eso de formación de
,¡J, m;ís r.ípídamcnrc sobrevendr.í. la pérdida de Íuerz.a muscular hueso nuevo se incerrumpe, pe.ro los osreoclas1os conrint'1an con
d dcsacondicionamienro. La fuer1..a de las fibras de concracci6n su actividad. Esto Ueva a =bio~ estruccurale5 en d hueso. Hay
;pida (cipo 11) declina :a una velocidad acelerada, en compara- también un aumen to de la excreción ósea de caJci<, y fósforo. A
. •m con fas fibras de conrracción lenta (ripo l).'' Por ejemplo, pesar de la pérdida ósea d e calcio su conc..-emr.aci6n sécica se man-
. 'l pacientes que deben permanecer en cama u.n tiempo prolon- ricne normal porque el Cl(et."So J e (:alcio se c.xCJ'C'Cl con la orina y
- ido. los músculos de la.s piernas pierden su fuerza y su masa oon Jas heces.
~ Jvor rapidez. que los músculos de los bra20s. En las personas con osreoporosis por desuso a cmsa de la in-
.\demás de l:i pérdida de fuerza. cuando el mú)cu lo está in- movilidad o el reposo en cama prolongado. los h~ se vuelven
-::ovifü.ado cambia de forma y de aspecto y se acorra. Disminuye blandos y esponjosos. Pueden comprimirse coo fucili&ad y dc-
· . mbién la capacidad oxidativ-a de las micocondrias en el mús.- fonrutrsc. Dada la ful ta de fümcza esrructural. son pmpcnsos a las
. ·~lo. Estos cambios afectan a las fibras en forma individual v a fr..cruras. Las personas con osceoporosi.~ sienten más d olor cuando
masa muscular en general. La ;mofia muscular se refleja por.un comienzan a realizar actividades <111c:- soport:!Il peso. A pesar de la
.
-··~
.: :~ '-..
- . -·"""" -: ....~
254 UNIDAD llT Funciones corporales integradoras

fu.Ita Je cikio en el hut"1>'0, una dicta ric:i .:n c:alcio no aumenc:ir:i puede ser suprimida. L1 fuha de r~put'srn de l,1 gluco~a a !a hi-
'U U1ptación. El calcio no ucifo..ado se agregJ al exces,, de calcio perinsulincmia se c~:plicaría por una combi n:Kión de las causas
que ya se 1."l(C:r~·1a <..<>n la orina. Esto put><k pr.:1.:ipita1 l:i forma<.:ión mencionadas."'""'
de cálculo~ renales. L< mejor forma de prevenir la aparicitin <le Otro c:1111bio hormonal impnrcanrc durante períodos de reposo
osr.:oporosi~ es comenzar a sopom1r d peso lo anres posible. prolongado ,.n cania e inmovili.:bd e:; el aumc-nco del nivel de hor-
mona parnriroidc:t rn el su..-ro. EHe :mmcmn se relacio na con la
Respuestas cutáneas hipcrcalcc:mi:t ~ecundaria a la i nmovi li1~i.cirí11. Tambi¿n ~<· corn-
Con excepción de: las planeas de los pies. la pid no <.'SGi pre- prueba una elevación de los nivele~ de triyo<locironina (T3). 'J..:.-
paraJa par.i sopon:ir pcs•l. Sin emhargo. durante el rep<>so en C'.•on el reposo prolongado en C.lIDJ se manifiesrn cambios en
cama, ro<la 1.i superficie de la piel soporca d pc:~o del cuerpo r se 1:1 lib<'r:tc:ión tirt.:<!<liana de <li~rinc~ hormunas. Normalmeme, la
halla en conra<..<o pcrmam:nre con la ~up..:rfidc de la cama. Lt msulina r la hormona presem:m una concenrractón de cre<.°:i-
pr..~iún 1.0n5ranre se cransmin: a l.i picL tejido subcudnco y d mienro doswces por día. f.n pcr~onas que permanecieron en re-
músrnlo, en <.>s¡><.:cial cn los tejido~ que e~r;i 11 ~obr,· prominenáai. poso duranre JO dia.s se h:illó un solo pico diario de csr;is hor-
ó~c:L~. (:,.<,1t· 1.oncacm persisrence ocasion.i un aumenro de la pre- monas. Orros cambios hormonales ~on un pico de ,1drcnalina por
~ión y alrcra d fl ujo sanguínt:o no rmal en l,1s c:apil:m!s. lo .:ual in- la tarde <:"n lug.ar del pico normal por la mañanJ. )' l Ln pico de al-
Lertlere con el inlercambio de nurciemes )' Je productos de dese- do~cerona por la maí1ana, en lugar <ld ¡;i'"o al mediod ía que se
cho. Pueden producirse úlceras de dcdbiro por isquemia y observa 1.·n person a~ con ¡¡oividJ.d normal.""
necrosis cisular. Otro factor que concri.buye al desarrollo de úlce- El sisrcma inmu ne esd sujero asimismo a c.~mbios füiológi-
ras de presión e~ la humedad de hi pid que· C$r.i en con caceo cons- cos asociados con el reposo en c;1111;1 y la inrrmvili<la<l. Las inves-
mme con la.\ ~·íbJnas. )' las fuemu de fi i1...:ión y d roce t¡uc lÍt:- t igaciones <lemuc~tran que, después de 4 semanas de reposo en
nen lug;1r cu:rndo l:i persona cambia ck pos1dón. cama. h.iy un awncnco en !a producción de incerl..-ucina- l, que
podría escar relacionado con h pérdid.i. mineral ósea que se ob-
Respuestas metabólicas y endocrinas .servJ en esro~ casos. También hay un.1 <lisminución de la secrr-
Cuando una per.~na debe guardar reposo en c.ima. el mera- ción de incnlcucina-2. lo cual podría desempeñar un papel en la
boli~mo basal disminuye en F'Cl>pu.:sta et la reducción <le lo~ re~ aparició n de las infecciones fr«wcnres que se producen dur.i.nre
qurrimi<'tHllS energético~ del cuerpo. Los p100:,o~ ;.u1ahólii;:os son el rc:poso prolongJ.do.•··•
más lcnw~ )' los ~1rocesos carabólicos se a.:t:lc:ran. IA1~ prncdndS se
<l.::grad;tn r ello da lugar a una ddl.cienrÍ;1 pro1eirn )' al hal.Uice Respuestas gastrointestinales
negativo de nicrógcno. ,- L~st<: ocasi<.ma n:h.1...eas v anorexia. lo cual LJ.J> respue)\:b g""u-omrcscinak~ al repo~o en rama son varia-
.:o~uibuvc a ~u v~z al esr,1do c,1rabólico. S..- ha ~bservado u 1u in- das. Li pJrdida del Jp;:ciro. la disminución dt: la \·docidad de ab-
colerauci;\ a los carbohidracos a partir Jd r1:1wr <lía ck Lnmovilí- sorción y la falca Ut" gusco por la .:omida se combinan p'1ra con-
dad. L1 rcc:1p1aci1'm pcrifcri<.:a de glurn~a 1:1111hi.:11 tli>minuy..- en mbui1 .1 la hipoproceinemia ourricil\Ool rrJdicional. En decúbico
un 50% al cabo J._. l..f dí:i~. El ptrkKfo de inmo\ilidad Sé corre- dor~al. el p~jc de ali memos a rravés del cracco gasuoincesciual se
laciona en forma propon..innal con el graJo Je imolcrancia a los roma ni.is lenro. r la velocidad de:: las ondas pcristálcicis disminuye
carbolúdralos. La incolerancia a la gluco5,¡ que rnde acompañar en un 60°0. L.1 pérdida dc volumen pla.smá1ico y la deshidrata-
al reposo en c:una pueJc arenuarM· 1mple1111::nc:indo un rt'.gimen ción cxacerhan los problt-mas g.tsrroinrcsrinalc-s. De- csre modo, el
de ejercicio~ i~mánicos en los grandes grup.1s muscuhre.o;." estreñimienco y b impacración teca! son frecu<'nces. Con la inac-
En la.\ r~·r:.ona~ yuc guardan rcpo~v ,·n cam:1 Sé obSL"fV<l u na riYi<lad, ..-1 movimien m de bs h.:1..-.:s ;1 lo largo dd colon es más
respucsc.1 .1lrcrada a la :icciá n dt· I¡.¡ insulina. SL" ncc-:<ita mayor l..:nm. l .a dcJc<.<tc..ión requiere de la inregración de lo;; mú.Kulos ah-
canridad de insulina para mam rncr d mjsmo nivd de glucosa. dominali.'s. del diafragma y del elevador Jel :rno. En la perso na in-
D~pués de l O Ji as de repo so. h:ff un aumemo tk·I 100% en la m1wil iz.ad;1, la arrofia muscular y la pérdida del tono muscular in-
conccncración basal de insulina para mamcnc:r c:I conrrol normal rerfier..-n con la evacuación norm:il. L.1 folra JC" imimidad y la
de la glucosa.'".(,{' Exi~te tambifo una rc!>i)ccu~ia imluci<la a la in- posición ..:11 la orna cambién pueJen dificultarla.'"'· ''-N'"'' .
sulina <(UC pi:rmite cxplicar d balan.:<.: ncgarivo ,le nirrógénu 4uc
)e obscrv.t con d reposo pmlong-.i.do en cam.1. FI moti\·o de esrd Respuestas sensitivas
imoleranci.1 no es la falra de insulina. sino un aumenro d ... la re- L.1 inrno\•ilida<l rc·ducc: la t'.<tlidad 1· la cimidaJ de infonna-
sistencia J la acción de la insulina que origin.i luego hipcrgluct>- cion ~cnsiriva rrcihida por medio <le t:is sensaciones c:icrilcs. au-
mia e hipcrinsulincmia.~·' b insulina cambién tiene un papel en dirivai.. visual..:~ y cine;résícas. 1'1111bié11 Jisminuye la capacidad
la regul.1c:iún dd mecabolismo <l<' Ja, pmcdna' p. que inhib<' ' u para inrcrauu.1r c.:on d ambiente:. La inmoviliz.-ición y el decúbito
degradación. dor~al o la pu51ci611 inclinada disminuyen la esrimulación cincs-
Las posibles mzones de esa falra de respucsrn de la gluco5a ,l ¡¿.sica. En respuesca a la disminnci6n de 1:1 cs1imulación cincsté-
la hip.:rinsulinemia puede si::r d cambio c:n la acción Jc la insu- sica cien..: lug'1r una afo:ración d.:: los procesos de pens:unienco y
lina por la libe-ración de Ull<l susranci3 que ,1ccúa como inhibidora una disminución de b percepdón scnsitiv:i. L.:i inmovilidad y el
d.: ésrn (se cn:e que: .i.cnía en los siúos J.: unión de la membrana reposo prolongados se .i.~ocian con alteraciones en v:1rias respues-
celular). d cambio en algün ;u,p~ro dd sisrc:ma de rransporre de ¡:is semiri,~ts. Son ITeo:w::no:s las alucinJciones visuales y audici-
glucosa d.: l:t membrana celul;ir. o la inhihicitln de la funci6n d-: '""1~. "" ~u~ñch vívidos, la inJ.cienci:t de I~ proa.'Sos de patsa-
un segundo foc1or wn dCtividad insulínica. Se¡;ün la~ im·t.-:.riga- niicnio. la folt.i de <:onraao coa la reaüdad y l:i alteración de 1:1
ciones. el ejercicio tlsico acriv:i UllO o mas focwr~. E1>cos funore~ 1.-stimuld<Í<°>n ráctil.
responden .il grado de gasro energérico y son ne~sarios para el Adc:más de la car~ncia sensiri\"J. relacionada con el reposo pro-
funcionamicnco normal de la insulina y posiblemenre rambien d e lo ngado y la inmovilidad. d paciente puede cxpcrimenrar una
Id glucosa. En ausenci:t de aclivid:td. la .1.:ción dL" eso, factor<;.-:, monolOnia sensiriva en el ambiente ho~pira lario. Los sonidos re-
CAPITULO 12

:.>eúdos y sin sentido de los monirores cardíacos, los respiradores la planificación de la educación del paciente r la preparación de
d personal médico, en un ambience desprovisto de luz y del ci- material eduo.tivo.
:_,, normal del dfa y la noche, concribuyen camhién a la altera- El reposo prolongado en c:lma y la inmovilidad comribuyen
• •01 1 di: la percepción se n ~i riva. también al aislamiento social del pacienre hospitalizado. Q uien
esrá confinado a la cama en un hospiral no puede asumir cienos
roles sociales. El rol Je espo~o. pa<lre o madre, hermano, rraba-
RESPUESTAS PSICOSOCIALES
jador o amigo se alrcran en forma temporaria o pcrmaneme du-
La inmovilidad muchas veces prepara el terreno para cambios ranre d rit:m¡w ck incemación. En respuesta a este aislamienro
:n la respuesra a la cnfc.:rmedad. El pacirnre se adapta al reposo pueden aparecer disrin ras conductas. como ansiedad. depresión,
~ :o longado y a la inmovilidad por medio de una serie de res· inquietud, temor y cambios r:ípidos del escado de ánimo.711
- Jescas psicológicas y de cambios afc:ccivos, percepri,·os y cogni-
...os. Los cambios afectivos conSJsten en aumcnru de la ansiedad.
FVOLUCIÓN TEM?ORAL DE LA S RESPUESTAS
=mor, depresión. hosrilidad y aher:tciones del csrado de ánimo y
FISIOLÓGICAS
• los parrones de sueño normales. Los cambios del estado de
· imo se producen en pacie1m:~ hospiralizados que están sujetos Duranre la inmovilidad y el reposo prolongados se produce
períodos de reposo prolongado en cama e inmovilización y en un desaco n<lic:ionamicnro que atecca a rodos los sistemas corpo-
- ~rsonas confinadas como los asrronauras o los prisioneros. la~ rale~- Uno de los facrores irnpurt::mres que debe tenerse en cuenta
;e!.rigaciones en personas inmovilizadas o aislada~ han demos- es la rapidez con la cual ocurren los cambios \' el riempo reque-
.Jo que la motivación para apr<!n<ler disminuye después de pe- rido para sobreponerse a este decro. El organismo responde en
.. ><los prolongados di: inmovilidad, al igual que la capacidad de forma caracceríscica a los efectos Je la posición en decúh iro dor-
· ri:nder y retener mareriill nm:vo y rr.insforirlo a disrimas situa- sal y d reposo en cama (cuadro 12-3). D u ran1c los 3 primeros
:unes. Disminuye la capacidad y la mocivación para resolver pro- días de reposo Cll cama, uno de los c.:ambios iniciales que se ob-
•.emas y la capacidad para concentrarse y para discriminar in- ~ervan es la diuresi> masiv:l. Junto con ello aumenta la osmolari-
. rmación.•!."tJ Estos escudios tienen implicancia sobre rodo para dad sérica. d h"macócrico. la distensibilidad venosa y la excreción

C>-3 d1as 4-7 días 8-- 14 ellas Más de 15 dias

Aumento de: Aumento de: Aumento de: Aumento de:


Volumen urinario Excreción urinaría de cre~tlnina, Pirofosfato urinario Hipercalciuria máxima
Excreción de Na, CI, Ca hidroxiprolina, PO 1• N y K Sensfüilidad a la transpira- Sensjbilldad al umbral
y osmolaridad urinaria Niveles plasmáticos de globuli- ción térmico
Osmolaridad plasmática na. fosfato y ~lucosa Hipertermia en el ejercicio · Umbral auditivo
Hematócrito fibrinógeno en sangre Frecuencia cardiaca máxi- (secundario)
Distensibilidad venosa Actividad fibrinolítlca y tiempo ma en el ejercicio
de coagJ.Jladón
Punto de foco visual
Hipertermia de la conjuntiva
ocular. dltatación de las an e-
rias y venas de la retina
Umbral au.ditivo

Dlsmlnud6n de: DlsminUción de: Disminud.6n de: Disminución de:


lngesta total de líquidos Punto cercano de agudeza visual Masa de glóbulos rojos Densidad ósea
Líquido extracelular e Tolerancia ortostática Fagocitosis leucocitari a
intracelular Balance de nitrógeno Condnctancia de calor en
Flujo sanguíneo hacia los tejidos
las pantorrillas Masa corporal magra
Frecuencia cardíaca en
reposo
Secreción de ácido gás-
trico
Tolerancia a la glucosa

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--
256 UNIDAD fil Funciones corporales inte.g radoras
--
de sodio y doro con la orina. La pérdida de líquidos se estabiliza
a.lrt!dcdor del cuarto día. Enu·e los 4 y los 7 días hay cambios en
Una mujer de 40 años que recibe tratamiento quimiote-
rápico por un cáncer de mama refiere fatiga excesiva e -
--
el sistema hemolítico. Aumenta el fibrinógcno y la accivida<l fi- lntolerancia a la actividad. Comenta que tiene tan poca
brinolírica, y se prolonga el riempo de coagulación. El sistema energía que apenas se puede levantar por la mañana y
carcliovascular rc~pondc con una disminución del volumen mi- experimenta dificultades para concentrarse y realizar
uuto cardíaco y del volumen si~r6lico. Disminuye el metabolismo
basal, y comienza a desarrollarse intolerancia a la glucosa y ua ba-
lance: negativo de nirrógcno.-:
Entre los 8 y 14 día.~ se comienzan a observar ocros efectos
actividades tan simples corno ir de compras.

A. ¿Cuáles serían las posibles explicaciones de la fatiga


excesiva de esta paciente?
-
sobre d sistema hemolítico. Disminuye el número de glóbulos ro-
jos y la capacidad fagoárica de los leucocitos. Se reduce la masa
corporal magra y, después de 15 días de reposo en cima aparece
osreoporosis e hipercalciuria. La capacidad aeróbica decrece, se
B. ¿Qué estudios médicos se podrían realizar para esta-
blecer las posibles causas de la fatiga?
C. ¿Qué tratamientos podrían aplicarse para mejorar
-
-
modifica la excreción cíclica de algunas hormonas y se alteran los algunos de sus síntomas?
procesos de pensamiento y la perapción sensitiva.71
Un hombre de 23 años que ha sufrido fracturas y con-
INTERVENCIONES tusiones múltiples en un accidente motociclístico debe
El rracamienro de los pacientes que rcqujeren reposo prolon-
gado en auna debe basarse en un enfoque holiscico. Es preciso
tener en cuenca las necesidades físicas y psicológicas de la persona.
guardar reposo en cama en decúbito dorsal. Después
de 2 días ha perdido unos 500 ml del volumen de líqui-
do extracelular en la diuresis.
-
El objetivo del cracamienro del paciente inmoviJiz.ado es en pri-
mer lugar proporcionarle un ambieme seguro sin riesgos de com-
plicaciones imranosocominales. brindarle: accividades variadas
A. Explicar las causas fisiológicas de la diuresis excesiva.
B. Identificar dos complicaciones del reposo en cama
-
rcndienres a conrrarrestar los problema~ d1.: la carencia sensic:iva,
y prevenir las complicaciones del reposo en Cima me<li:u11e un
plan de rratamienro inrerdiscipliaario.
que podrían ocurrir como consecuencia de esta pér-
dida de liquido extracelular.
C. Al levantarse de la cama. al cuarto día. se pone páli-
--
do repentinamente. aumenta su frecuencia cardíaca y
Eo resumen, en los últimos 75 anos, la concepción del reposo
en cama como forma de cracamiemo de diversas enfermedades
ha sufrido un cambio radical. Los resultados de las investiga-
experimenta mareos. ¿Qué le ha ocurrido a este
paciente?
--
ciones han descrito las consecuencias nocivas de la inacrividad.
Las complicaciones dcriv-adas de la inmovilidad y el reposo en
cama prolongado afectan a codos los sistema~ del cuerpo.
Refere11cias
-
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A. Una de las pruebas es la ergometrra con cinta deslizan- 9. Sccw:m KJ., Hiatt W.R., Regcnsteincr J.G., Hirsch A.T. (2002).
te. ¿Cómo contribuye esta prueba a la evaluación de su F.xercisc training fur dauclication. New England Journal of Medicine
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capacidad para participar en el programa de ejercicios? 10. lonkonogi M.. Sablin K. (2002). Physical exrrcisc and mimchon-
B. ¿Qué otras pruebas subjetivas se podrían utilizar para drial funccion in human skde1al muscle. Exercise and Sport Scicnces
determinar la tolerancia al ejercicio? Revicws 30(3), 129-137.

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CAPITuLO 12 Tolerancia a la actividad y fatiga 257

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CAPÍTULO

Sueño y trastornos
13
del sueño

seriameme su funcionamienro. El comenido de esre capítulo está


NEUROBJOLOGlA DEL SUERO cüvid.ido en rres parres: la neurobiología del sueño, los trascornos
l:.structuras y vlas nerviosas del sueño, y el sueño y sus rrasrornos en niños y ancianos.
El cldo sueno-vigilia
Ondas cerebrales
Etapas del sueño
Respiración durante el sueño
1Neurobiología del sueño
Ensoñación Después de compktar esta sección d~i caphulo podrá alcanzar los
Ritmos cin.:adlanos sif!,uientes o~jeli vos:
1\1\clamntna
TRASTORNOS DEL SUEÑ'O Cirar l:is principrues estructuras cerebrales que íncervienen en
MétcJo,. diagnósticos el sueño.
Anamnesis Describir las diferentes etapas del sueño según el trazado elcc-
Diario/registro cronológico del sueño troencefalognífico, los muvimienros oculares, los movimiemos
Polisomnografía motores, b frecuencia c.1rdiaca, la p resión arteriaJ y la activi-
Disomnias dad cerebral.
Trastornos del ritmo circadiano Caracterizar el ricmo circadiano en relación con el sueño y la
Insomnio vigilia.
Narcolepsia Describir el posible papel de la melaronim en la regulación
Trastornos motores del sueño del sueño.
Apnea obstructiva del sueño
Parasomnias El sueño es parce del !!amado ciclo ;ueiio-vigilia. En contraste
Pesadillas con la vigilia, que es un momeuto de actividad mental y de gasto
Sonambulismo y terrores nocturnos de energía, el sueño es un período de inactividad y de restaura-
=UEÑO Y TRASTORNOS DEL SUEJilO EN NIÑOS Y ción de la función mental y física. Se ha sugerido que el sueño
,_\lCIANOS
proporciona tiempo para que la información adquirida duranre
ra storno-; del sueño en los niftos los períodos de vigilia progrese en la memoria y para res rabJecer
Terrores nocturnos la comunicación entres disrinr:1s partes del cerebro. El sueño ram-
Despertar confusional bién es d momemo en el cu:il los otros sistemas del organismo
Sonambulismo ~lauran su energía y reparan sus tejidos. La actividad muscular
rra stornos del sueño en los ancianos y b digesri6n disminuyen, y la acri,-idad del sistema nervioso sim-
p;írico d~crece. Muchas hormonas, e.orno h hormona del creci-
micmo, son producidas de una mancr~ cíclica en corrclaci6n con

e om<> sere~ humanos, pasamos aproximadamenre un tercio


de nuestras vidas durmiendo. Sabemos qué se sien ce al dor-
mir. Sin embargo, dcfinil" el sueño, describir lo que pasa
~J.ndo dormimos y explicar por qué dormimos resulla más d ifi-
···· De igual inccn'.s 1:~ la comprensi6n de los FacLores que imer-
d ciclo sueño-vigilia, lo cual indic:i que el crecimiento y la repa-
ración de los rejidos pueden producirse durame el sueño.

ESTRUCTURAS Y V[AS NERVIOSAS


El cido sueño-vigilia ciene como hase anatómica estruauras
~rcn con el sueiio. Para muchas personas, la incapacidad de ex- del cálamo, {treas asociadas de la correza cerebral e interneuronas
:rimenrar periodos apropiados de ~uefio tranquilo y normal alcera de la formación reticular del mesencéfalo, la protuberancia y el
funciones corporales inte.g radoras

Circuitos talamocorticales
Fig. 13·l . lAI Estructuras cerebra-
les que intervienen en el sueño.
IBI Localización del núcleo supra-
quiasmático treloj biológico) con
estímulos de la retina y su asocia-
Corteza
ción con la glándula pineal y la
A
producción de melatonina.

de la re!ina

B Tracto retinohípotalámico

rronco encefálico (fig 13-1). La formación rericular de esos ó r- Ondas cerebrales


g:inos monitori12 y modula la activida<l ele los cliver.~s circuitos Muchos de los progresos en d conocimiento del ciclo sueño-
que controlan la vigilia. El cálamo y la cone-,-.a cerebral funcionan vigilia se obtuvieron por la posibilidad de regimar las om.fos cerc-
rn t.mdcm, de cal modo que coda la información sensoríaJ hace brale.s medianre el empleo del decrroenceF.tlograma (EEG). En
relevo en el cálamo y desde ésrt'. se proyecta a la corceia cerebral. 1928 el psiquiarr:i alemán Hans Berger regúuó con éxito actividad
Por ejemplo, los impulsos visuales de la retina se dirigen aJ r:í- eléctrica continua del cuero cabelludo de seres hwnanos. 1 La fuemc
lamo y después son rransmiridos a la coree-a vl.~ual. Las vías en- de las ondas cerebraJes es la aetividad ner;·iosa cxcica.coria e inhibi-
tre auia área sensorial del cilamo y la corro.a forman un circuiro toria alternante en las neuronas pominápticas.~ Duranre el registro
de comunicación en dos direcciones denominado drc11it1J t1t!a- del EEG, los pocencialcs poscsinápricos soo promediados y fuera-
mocortícal 1 La comunicación ena-c cada área sensorial del tálamo
y de su área acompañante en la corteza se mantiene ordenada por CICLO SUEÑO-VIGILIA
va rios sisrc-mas de con trol neuronales, como la formación reticu-
lar del mesencéfalo que regula el nivel de actividad de fondo de • El ciclo sueño vigilia consiste normalmente en un
manera que los esrímulos externos puedan ser procesados. patrón sincrónico de vigilia y sueño. La vigilia es un
estado de conciencia del entorno. en el cual se reci-
EL CJCLO SUEÑO-V IGILIA ben estímulos sensoriales. y se responde a éstos.
recordando e integrando experiencias en la memoria.
El ciclo sueño-vigilia normalmente consiste en un parrón sin- y se realizan movimientos corporales intencionales.
:rónico de vigilia y sueño. L:i vigilia es un ei;c:ido en el que se es
:onscíenre del enromo. de recibir y r~11onder a la inform ación
• El sueño. que es un período de inactividad y resta·
iue llega desde codos los semidos, retened.a en la memoria y re- bleci:míento de la función mental y física. se caracte-
:ordar e incegrar las experiencia.~ presenres con recuerdos alma- riza por la alternancia entre el sueño de movimien-
:cnados previamence. Durnncc la vigilia, el circuito calamocorri- tos oculares no rápidos (MREM o NMORI y de movi-
:al )' los centros del r:il!o cerebral permanecen acrivos. Un mientos oculares rápidos (REM o MOR).
-epertorio complem de movimientos morores se hace posible me· • El sueño NREM es un tipo de sueño tranquilo carac-
lianre circuiro~ corricomedulares que transcurren por el cronco terizado por la inactividad cerebral relativa. aunque
-ncefálico. El sueño reprcsenra un período <le disminución de la se halla completamente regulado por el cerebro y
o nciencia del cual una persona puede despertar rnedianrc escí- por la movilidad corporal. mientras que el sueño RE.M
nulos sensoriales u ocros esámulos. Se produce en etapas duranre está asociado con movimientos oculares rápidos. pér-
.is cuales el cerebro pemrnnece :trovo pero no procesa c::ficazmenre
dida de los movimientos musculares y suenos vívidos.
i información sensorial.
CAPfTULO 13 Sueño y trastornos del sueño 261

Etapas del sueño


r1úy <.H~~'> opv~ ~ .\U'Cll\i. c1 ".,ucnü u¿ .A'ttVi" J'(rn~1 tH~ \1l..ut ..-1n.~ r.r··
pi<los (REM o MOR) y el de movimientos oculares no rápidos
(NREM o NMOR).!.·t F.st0s dos ripos de sueño se alternan y se
hallan caracrcriz.ados por dif.:rencias en lm movi111 ic.:ntos oculare.<,
d cono muscular y los movimicncos corporak-s, la frecuencia car-
díaca r la presión arterial. los parrones rcspirarorios. la acrividad
de las ondas cerebrales y el sueño (cuadro l 3-1 ).

Sueño sin movimientos oculares rápidos. El sueño NREM es un


LJ cipo de sueño tranquilo caraccerizado por b relariva inacrividaJ
Un ciclo
cerebral. aunque está rnmpleramenre regulado por el cerebro y
por la movilidad del cuerpo. El tronco enceF.ítico coordina la ac-
cividad encre la médula espinal y varios reflejos, como los de de-
gl uci1ín y mascicaciún. F.I sueño >IREM normalmenre se observa
1 seg =13 ciclos cuando la persona comienza a adormcccrl>e. Se divide en cuatro
erapa.s que reflejan la pr~ifundidad crecien1 e del sueño (fig. i 3-3).
Flg. 13·2. Amplitud y frecuencia características de un Lrazado EEG. La etapa 1 consisce en accividad EEG de bajo voltaje y de fre-
cuencia mixra. Se produce al comienzo del sueño y es una etapa
dos par:\ mejorar la cal id.id de la scí1al. Corno tal, el E.EG no mide hreve (l a 7 minucoi.) de transición enrre la vigilia y el sueño ver-
la accivi<lad de una sola neurona, sino ia acrivi<lad combinada de dadero. Duranrc esta fase, las personas pueden ser despertadas con
ciemos de neuronas que responden a dcrcmunado esrímulo. facilidad simplemence meJian1e el taeto, d llamado de su nom-
El EEG normal consta de ondas cerebrales de disrinras fre- bre o el cierre ligero de una puerta. Además de su papel en d ini-
rncncia' (medidas en ciclo' por segundos o Herr íHz.)) y ampli- cio del sueño, la erapa 1 si rve como erapa de transición para los
rudes (medida;; en micruvolcios {pV] ; 6g. 13-2). Se utilizan cua- ciclos repelidos de sueño d urante la noche. U n signo común de
rro cipos de rirmos EEG para describir h1 actividad ce rebral sueño seriamente alterado es el aumen to o disminución de la etapa
du ranre el ciclo sueño-vigilia: los rirmos al fo. beta, <lclra y rheca.;.:• l. La etap11 2, qut.: dura enrre lO y 25 minutos, c.~ un sueño más
El rirmo 11íja. que ciene una frecuencia de 7 a 13 Hz, se produce profundo durancc el c:ual la acci,•idad EEG es interrumpida por
cuando u na persona esrá dcspierca con los oj~ cerrados. Cuando husos de sueño que responden al aumcnro de ondas de alca fre-
abre los ojos. el EEC se desincroniza y la frecuencia dominanre cuencia (1 2 a 14 Hz). La.~ etapa; 3 _y 4 represenran el sueño pro-
cambia al rirmo beta <le haja amplirnd y de una frecuenci:i <le 14 fundo y escán dominadas por ondas de al to volrajc: )' de baja fre-
a 52 Hz. Se cree que la mayor frecuencia de las ondas bera refleja cuencia (1 a 3 Hz). !.a eiapa 3 dura por lo general pocos minutos
un nivel superior de acrivi<laJ enebral producido por b ac:..:ividad }' CS 11n;1 transición hacia l:i Cl:lp<I 4, gue dura aprnximadamt:ll lC
de gran canridad de neuron:is y que b baj:l :un plirnd expresa la 20 a 40 minuros. Durnnre el sueño profundo. los m t'.1 sculos del
falta de sincronización resulranre de la acrividad nerviosa en di- cuerpo se relajan )' la po~cura se modifica en fo rma inrermirenre.
terc:nres lugares del cc:l'l:'bro al mis1110 riempo. l .os rirmos delta L.:1 frecuencia cardíaca y la presión arrerial disminuyen , y la acti-
(0.5 a 4 Hz) y thetfl (4 a 7 H·1) se observ~m durante el sm·ño. Las \'Íd:i.J d igestiva se hace m~~ lenta. Se requiere de un estímulo <."3da
ondas de baja frecuencia y mayor :unplirud que se p roducen du- vez m~u mayor para despertar del S'Jefio de ondas lentas.
rame el sueño indican que menos neuror.as están activas. y que
las que permanecen acrivas esrán más sincronizadas y menos afec- Sueño REM. El sueño RF.M c.:sr<Í asociado con rnovimiemos ocu-
1:1das por la esrimulación sensorial. lares r;tpidos. pérdida de los movimientos musculares y sueños vi-

CUADRO 13. 1

Etapa del EJectroen- Movimientos Movimientos Frea.rencia cardíaca. Actividad


sueño cefalograma oculares motores presión arterial. cerebral
respiradones
· --~ -
Etapa 1 Voltaje bajo. fre-
cuencia mixta
Lentos, moVimien·
tos giratorios
-- Actividad moderada Disminuyen Disminuye
.....--._.-

Etapa 2 \bltaje bajo. husos Lentos, movimien· Actividad moderada Disminuyen Disminuye
de 12a 14Hz tos giratorios
Etapas 3 y 4 Ondas delta ( 1-3 Lentos. movimien-
(sueño pro- Hz) (sueño de tos giratorios Actividad moderada Disminuyen Disminuye
fundo) ondas lentas!
Sueño REM Voltaje bajo. fre- Agrupaciones de Suprimida con pér- Aumentan, variables Aumenta
cuenda mixta movimientos dida del tono
ocuJares rápidos muscular
--
262 UNIDAD 111 Funciones corpo rales integradoras

Fig. l 'H . A la izquierda. ondas cere-


--
Vigilia

Etapa 1
brales durante la ~lía y las etapas 1.
2. 3 y 4 del sueño; a la derecha. dura-
ción de la vigilia. sueño REM y sueño
no REM. (Adaptado de Kryger M.H ..
-
Roth T.. Dement W.C. ledsl. 119891.
Etapa 2 ~· Principies a11d practices of sleep medicine.
Philadelphia: \V.B. Saunders.)
Etapa 3
~·~"" -
Etapa 4 Nk¡~~~·wP;i.:~~~ I •
-
o
1
10
Segundos
20
1
30 2 3
1
4
Horas
5 6 7 8
-
vidos. Consta de ondas de bajo volcaje y de elevada frecuencia. Los por el sisrcma nervioso aurónomo duranre el sueño REM; la pre-
--
esdmulos se nsoriales e.x ternos permanc:cen inh ibidos, mientras que
los ciraricos sensoriales incernos. como los de los sistemas auditivo
y vísua!, están excitados. D urante este riempo, el cerebro puede
sión ancrial, la frecuencia cardiaca y las respiraciones au mentan
y fluctúan, y se pierde la Rlirulación de la temperatura. El flujo
sa nguíneo cerebral y e! indice mcrabólico d isminuyen. La erec-
-
evocar recuerdos previos, pero no es c1paz de :idqu irir informa-
cic)n $Cnsorial nueva (fig. 13-4). Al mismo ricmpo, los siscemas
mocores que couuolan los movi111iC"nros corporales se bailan inhi-
ció n peniana asociada con el sueño ciene lugar d urante esta etapa.
Se ha demosrrado que son necesarias cantidades adecuadas de
sueño RE,\11 para d funcionamienco diurno normal La supresión --
bidos. Se produce la p érdi da de los movimientos musculares y del
tono muscular. F.I resulrado ~ un extraordin ario conj umo de pa-
radojas, por el cual las personas ven cosas en sus sueños pero no
del sueño REM se acompaña de ansiedad, irrirabilidad, dificul-
tad de concemració n, y. si e$ lo suficientemence intensa, altera-
ciones de la conducta. --
--
pueden moverse. Imaginan que están involucrados en ac1ividado
como correr, volar o bailar, pero se encuentran paralizados. Movimiento entre las eúipas del sueño. Existe un parrón bastante
También se producen cambios en las funciones controladas preded ble <le cam bio entre una empa N REM y orra d uranre una

--
--
--
--
-
El estímulo visual está --
--
bloqueado

B movimiento
está bloqueado
Ft¡. 13-4. Ensoñaciones duran·
te e.I sueño REM cuando las
actividades se nsorial y motora
--
están bloqueadas.
--
CAPITULO 13 Sueño y trastornos del sueño 263
noche di:: sueño ripica.• Al inicio del sueño. se p roduce un des- ras. El término dmuliano, del lacín cm:11 ("alrededor») r dUs
censo gradual de la etapa del sueño 1 más ligero a la etapa 4 del ("día"'), se uriliza par:i describir estos ritmos d iurnos de 24 horas.
rneño más profundo, seguido por uua ascenso abruptO hacia la La función del sisrema de ric~.mpo circadiano es el de proporcio-
~rapa 1. Sin embargo. en lugar de la etapa 1, generalmente se pro- nar una org--..ni7.ación temporal de procesos y conducras fisiológi-
duce el primer episodio de sueño REM. Ésre es cornparativamerne cas como medio para promover la adapcación eficaz al medio am-
breve (1 ~l 4 minuros) durante d primer ciclo del sueilo, pero, de bien n:. 1\ nivel de la conducta, esro se expresa en ciclos regulare.~
manera gr:idu;¡I, se rorna más prolongado cluram e la noche. Las de sueño y despertar y funciones corporales como h1 regulación
<!rapas 3 y 4 ocupan menos tiem po en el segundo ciclo dd sueño de la remperacura y la secreción de hormonas sobre la base de
\º en los siguiemes r desaparecen por complcro en ciclos posce- cambios en el día ~alar <le luz y oscuridad de 24 horas.
norcs. El rirmo diario dd ciclo sut:ño-vigilia C$ parte de un sisrema
regulador cid riempo creado por un marcapasos o rdoj incerno.~''
Resplradón durante el suefio Los experimencos de aislamii::nco, en los que las personas fueron
La respiración normal se modifica durante el sueño. Las era- colocadas en un medio ambienrc:- sin senales del riempo. demos-
pas 1 y 2 del sueño ~REM se aracrcrii.111 por el descenso y el traron que la duraci6n del ciclo del reloj imemo huma no es en
. umento cíclicos del volumen co rriwre y de l::i frecuencia respi- gene ral de 23,5 a 26.5 horas. 8 Como el ciclo intrínsc:co ti(!nde :1
r.iroria. que puede incl uir breves períodos (5 a 15 segj de aprrea. durar más <le 24 horas, es necesaria la resuuración diaria <ld re-
l:.'lc patrón se denomina mpiradón periódica. Si bien la camidad loj circ¡¡Jiano para sincroni1.arlo con el día del medio ambiente.
J:: respiración periódica durante las primeras dos ernpa!> del sueño F.sre proceso se denomina e111rt1i11mmr y normalmeme se logra
\; !{ EM difiere emrc sujems sanos, es más com1ín en los mayores media nte la exposición a los cam bios de la luz y la oscuridad del
le 40 años. ~ Después de la escabifüación del sueño durance las día solar.
:capas 3 y 4 del sueño NREM. la respiración se mma más regu- El reloj circauiano e-;raría conrrolado por un pequeño grupo
l r. La vencilación generalmen te es de 1 a 2 Llmin menos que de células hiput>1lámicas, denominado núcleo mpmqieiasmdtico
_u rance la vigilia rranquila; los niveles de reo. son de encre 2 y (NSQ). situado por encima del qui:ism~ óprico y al lado del ter-
·mm Hg mayores: los niveles de PO.son 5 a- 10 rnm Hg más cer ventrículo~'" (véase fig. 13-1 ). El NSQ, que recibe estímu-
-,,jos, y el pH es de 0.03 a 0.05 unichdcs menos.~ Los mecanis- los de luz ,. oscuridad de b rt'rina, muescra un ritmo de acti vi-
·:-.os del conrrol respiratorio involu ntario, como las respuestas a dad neuro~al que es elevado d uran te d día y bajo du ranre la
• .1 hipercapnia, la hipoxia y la i n~uflación pulmonar. están imac- nocht>. Si b ien la lu z .ici:t'ta como el esrím ulo primario para la
º"> durante el sueño NR.E.M y son sumamente irnporrnnces para restauración dd reloj circadiano, c eros estímulos, como la loco-
.: mamenimicnro <le la vencilación. moción y la acrividad, comribuyen a su regulació n. Las princi-
D urance el sueño REM, las r~pi.racioncs se roman regulares. pales proyecciones del :--JSQ Sl: dicigen a la h ipófisis amcri<Jr,
;•..:ro no periódicas. y pueden incluir breve.-; períodos de apnea. La con proyecciones meno res h;icia el prosencéfalo basal y la línea
:-•piración d ur..me el sueño REM tiene muchas caraccerí!>rica.s media dd rálamo. Las proyecciones a la ancerohipófoi~ permi-
.1 conuol volunrario llUe la imcgr.i con accos como camina.e, ha- ten la rcgulaci<)n Jiurna de la hormona de credmicnm y la se-
.2r r <leglucir. Sin embargo. su influencia sobre la respiración creción de corrisol: las que se dirigen a los cenrros hipoml::ímicos,
. ·:.i disminuida. causan cambios en d metabolismo y la rcmperarura corporal, y
las destinadas a la formación n:ticular del tronco enccf:íl ico in-
~nsoñación ducen cambios en las funciones regulad as po r el si~rema ner-
Los sueños son memorias de la actividad menca l que se pro- vioso :1utó nom o, co mo b frecuencia cardiaca }' la presión arte-
;t..:e cua ndo el individuo duerme. Tien en luga r durnnce todas rial (fig. 13-5).
• etapas del sui::ño, aunque son más frecuentes durante el
.c:ño REM. Aproximadameme el 80% de los sueños corre~
MELATO~JNA
- 1ndt' a esca fase y al inicio del sueño (etapas l y 2). • Las en-
•f1aciones q ue ocurren durante.' el sueño REM rienden a ser Se cree que 13 mdaronina, hormona procedenre de la glán-
. ·:cañas, coloridas, con deralb simjlares a los de un libro de dula pineal, i.nrerviene en l.i regulación del ciclo sueño-\•igilia y,
.• :mos. 1 Las pesadilla.~ son cxperimenradas en gran pane du- posiblemente, en la del rirrno circadiano. 11 ·1> l,a glándula pincal
. nre el sueño REM . En el transcurso de las etapas 1 y 2, los simeriza y libera melaronina por la noch l:, ritmo que esrá bajo el
. :ños tienden a ser m:ls cortos, presenran menos asociaciones conrrol directo del NSQ (véase fig. 13-1 ). En el NSQ se en-
~::recen del colorido y la cmori,·idad de los que ocurren du- cuentran grandes canri<lades de receptores de mclatonina, lo cual
-.nre el sueño REM. revela la existencia de un circui10 de retroalimcnración entre e!
El propósico de los sueños no resulra claro. Los daros iu<li- NSQ y la gHndula pincal. la admi nistraci1ín de mclaro nina causa
. n que la ensoñación, como otras funciones fisiológicas, es im- modificaciones en los caiubiu~ de fase del ritmo ciradiano, si-
- •rrame para el proceso de aprendizaje y memoria: Se sugirió milares a los ocasionados por la luz. Rccienrememe surgió inrc-
_;: soñar puede ser d resultado de la n:pmgramación del sis- rés por el empleo de mclatonina en d rracamienro de- varios tras-
: ::1a nervioso central (es decir, la reorganizació n de experiencias tornos del wcño, panicuJarrn~·nre los relacionados con el cambio
·=1·i<lS) en p reparación para las expe riencias conscientes del día en el ritmo circadiano. Si bien hay fó rmulas sintéticas de meh1-
"'XlnlO. ronina di~ponibles sin prescripció~ en comercios y farmadas, su
porencia, pureza, seguridad y eficacia no pueden ser garanrizadas.
Tampoco hay dam.> derivados de esrudio~ clínicos con respecro a
TMOS CIRCADIANOS
la dosis apropiada, los efectos adversos. las interacciones farma-
.'.\"ormalmeme, el sueño y la vigilia se suceden de una manera cológicas r los deccos de la mcl:uonina en diversos enados pato-
·ica, integrados en el día solar de luz y de oscuridad de 24 ho- lógicos.'!
-. ~ ~ ~. -. ~~~~~-~
• --tllo .... ~-..u..:

264 UNIDAD lll Funciones corporales integradoras

-
Atención, memoria. emo- Fig. 13-5. Proyecciones del núcleo
IProsencéfalol- -- Neocorteza
Hipocampo
Sistema límblco
ción. desempeño psicomotor,
integración sensoriomotora
supraquiasmático INSOJ al proscn-
céfalo. el tálamo y el hipotálamo.

/ Ganglios basales

Regulación de los niveles


hormonales (tiroidea,

1/
EJ ~,
Anterohlpófisls -
NSQ ____.
1 T álamo .
hormona de crecimiento,
cortisol, hormonas sexuales)

,__H_i
po_tá_la_mo__,¡{ ¡ Hlpo~I~ 1~ Regulación de la temperatura
corporal y metabolismo

\ r Fonnocióo .,...
~del tronco encefálico
:~ Regulación de la función
del SNA y de los ciclos
sueño-vigilia

Glándula plneal ~ Melatonina

En resumen. d sueño es parte del denominad.o ciclo n1eiio-uigi- Describir los mécodos utilizados en el diagnóstico de los tras-
lia. En contraStC con la vigilia, que es un período de acrividad cornos del sueño. como anamncsis, registro diario, polisom-
mental y de gasto encrgécico, el sueño es una etapa de inacri~-i­ nograffa y actigrafía de la muñeca.
dad y n:stablccimienco de la función fuica y menea!. Hay dos ci- Cara.eterizar d síndrome por el ciclo sueño-vigilia diferenre de
pos de sueño: sueño de movimiemos oculares rápidos (REM) y 24 horas experimentado por las personas con defectos visua-
NREM. El sueño REM se asocia con movimicmos oculares rá- les, los rrnscornos del sueño asociados con cambios rápidos en
pidos, pfrdida de los movimientos musculare~ y sut"ños vividos. el ciclo sueño-vigilia resultantes de viajes intercontinentales y
Los estímulos sensoriales exrernos escán lnhibidos, miencras que del t.rabajo con horarios rotativos. y los trascornos po r adelan -
los: circuicos sensoriales imemos, como los de los sisremas audi- co y por retraso de la fuse de sueño en d rirmo circadiano.
tivo y visual se hallan activados. El sueño NREM es un tipo de Describir las causas, manifesraciones, d iagnósticos y crara-
sueño tranquilo, caracrerizado p<>r inactividad cerebral relativa, mic.:nto dd insomnio agudo y crónico.
aunque está complcwnente regulado por el cerebro y por la in- Diferenciar el rrasromo de movimienco periódico de las extre-
movilidad corporal. Se lo divide en cuatro etapas que reflejan la midades y el síndrome de piernas inquietas en cuanto a las
profundidad creciente del sueño. La etapa 1 es un período de manifestaciones \' el rracamienco.
rransióón breve al inicio del sueño, ducame el cual la persona es Explicar los m~nismos fisiológicos, los factores conrribuyen-
fácilmence despenada. La erapa 2 es un suc.:ño más profundo, que ces y las manifestaciones del síndrome de apnea obsrructiva
dura aproximadamente 1O a 25 minucos, duranre la cual la ac- del sueño y descrihir los mécodos uciliz.ados en su diagnóstico
tividad del EEG es interrump ida por husos de sueño caacceriza- y rratamienro.
dos por un incrememo de ondas de aira frecuencia. Las etapas Deflnird rérmino paranmnidsy relacionarlo con las manifes-
3 y 4 corresponden al sueño profundo, durante el cual los mús- caciones de pesadillas, rcrron::s nocturnos y sonambulismo.
culos del cuerpo se relajan, la frecuenci.i cardiaca y la presión ar-
tel'Íal dismi11uyen y la actividad digestiva se torna más lema. En 1997, la American Sleep Disorders A.s.socia.rion (Asociación
Normalmente, el sueño y la vigilia se alternan cíclicamente, en de Trastornos del Sueño de los Esrados Unidos, ASDA) p ublicó
el denominado rim10 circadiano, que está integrado en el día una «..>visión de la Clasificación lnurnacional de Trastornos del S11efÚJ
solar de (u;¿ y oscuridad de 24 bocas. El reloj circadiano serla (ICSO), que.: <lataha d~ 1990. 1' La ICSD dasifica a los trascornos
controlado por el NSQ hiporalámico. Este núcleo, que recibe del sueño en cuacro ::aregorías: 1) disomnia~, que son las dificul-
esómulos de lu2 y oscuridad de l.i retina, muestra un rirmo de tades para iniciar y mamcncr el sueño, y la somnolencia excesiva;
actividad neuronal elevado durante el día y bajo durante la no- 2) parasomnias, que no alteran el ciclo sueño-vigilia, pero que son
che. Se cree que la melaconina, una hormona producida por la fenómenos indeseable.<; que se producen principalmence duranre el
glándula pincal, contribuye a regular el ciclo sueño-vigilia. rueiío; 3) trastornos del suc:ño asociados con orras afecciones mé·
dicas o psiquiácricas y 4) crasromos del weño en consideración,
como los inducidos por el embarazo (recuadro 13-1)
Trastornos del sueño
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Después de complewr esta sección del capí:ulc podrá 1tkY1.nZ11r los El diagn6srico de uasrorno del sueño generalmente se basa en
siguunm objetir111s: la historia adecuada y el examen físico. Un diario o registro cro-
nológico del sueño es a menudo útil en la descripción del pro-
Enumerar las cuatro categorías de trascomos del sueño com- blema y para arrihar al diagnósrico.n·16 En algunos casos pueden
prendidas en la Clasificación lmernacional de los frascomos ser necesarios esrudios en el laboracorio del sueño para obrener
del Sueño. un diagnóstico preciso.
CAPÍTULO 13 Sueño y trastornos del sueño 265

Anamnesis TRASTORNOS DEL SUEÑO


La anamnesis es fundamcncal en d proceso de identificación
de la nacuraleza dd crasromo.16 Debe incluir la percepción del • Los trastornos del sueño. que representan una alte-
problema por pan:e del paciente, el horario del sueño (p. ej., hora ración en el ciclo sueño-vigilia. pueden dividiese en
de ir a dormir y de despertar), las dificulrades para conciliar el cuatro categorías: disomnias: parasomnias: trastor-
sueño r mancenerlo, la calidad del sueño, la somnolencia diurna nos del sueño asociados con entidades mentales,
y la repercusió n del trastorno en d funcionamiemo diurno, pro- neurológicas o médicas y trastornos del sueño pro-
blemas emocionales y físicos generales, higiene del sueño (p. ej., puestos.
consumo de alimenros y bebidas ames de acosrarse) y ambieme
• Las dísomnias. que son trastornos que producen
del sueño (p. ej., comodidad de la cama, temperatura del cuarto,
ruidos, luz). Como los fármacos de venra libre y prescriptos y los somnolencia excesiva o dificultad para conciliar o
preparados de hierbas pueden afecrar el sueño, es imporr::mce la mantener el sueño. comprenden trastornos del ciclo
cuidadosa anamncsis de los producros urilizados. También es de circadiano. los varios tipos de insomnio. narcolep-
interés la obtención de información relaciva al consumo de alco- sia. trastornos motores que alteran el sueño y apnea
hol, cafeína, tabaco y drogas. del sueño.
• Las parasomnlas. que son fenómenos físicos indesea-
Diario/registro cronológico del sueño bles que se producen casi exclusivamente durante et
El diario/regisrro cronológico <ld sueño es el informe escrito de sueño o son exagerados por el sueño, comprenden
b experiencia de sueflo de una persona. Ge.neralmenre se reco- pesadillas, sonambulismo y terrores nocturnos.
mienda que sea mantenido durnnrc 2 semanas como mínimo. En
éste debe constar d informe de la hora en que el paciente se acuesca
y se despicrc:i., riempo rotal de sueño, tiempo de inicio del sueño, miemos oculares. Como el ojo es como una pila pequeña con la
cicmpo necesario en la preparación para acostarse y dormirse, em- rer:ina negativa respecto de la córnea, un electrodo colocado en la
pleo de somníferos, número de tbpcrrarcs, evaluación subjetiva de piel cerca del ojo regisrra los cambios en d volcaje con la rotación
h~ t.-alidad del sueño, hora en que se levanta a la mañana, y sueños del ojo en su cuenca. El EMG mide la activídad eléctrica del mo-
~reves y sinromas diurnos. Lo~ profesionales cueman con varias vimiento muscular, que es regiscrada desde la superficie cutánea,
muestras de formularios para su dimibución a los pacientes. habitualmente por debajo de los músculos del mentón, porque
en esa localización muestran con claridad los cambios asociados
Polisomnografía al ciclo del sueño. El ECG se urili.za para medir la frecuencia car-
Un eswdio típico <ld sueño, o poli!omnografla. comprende el diaca y detccrar disritmias. El oxímecro de pulso (oído o dedo)
.:mplco del EEG, el clecrrooculograrna (EOG), el elecrromio- mide la saruración arterial de oxígeno.
frama (EMG), d clccrrocardiograma (ECG), los movímiemos res- La prueba de latencia múltiple del sueño (PLMS) se usa para
p1racorios y la oximecría de pulso. 1 El EOG rcgiscra los moví- evaluar la somnolencia diuma. Habirualmcmc se la completa en
la mañana pos1crior al esrudio diagnósrico del sueño. Un aduleo
medio requiere 10 minutos o más para dormirse. Un resultado
· Recuadro 13-1 de la PLMS menor de 5 minutos es considerado anormal. Los re· ·
gisrros polisomnogr'.Jicos se efectúan duran re tres a cinco suenos
ligeros distanciados en dos horas dura.me el día. Se presea espe-
cial arención al riempo que rranscurre desde que las luces se apa-
Dis01nnias gan hasta la primera muestra de suefio. El intervalo se denomina
Trastornos iutrínsecos del sucíto launcia dei sue1io.
Trnswrnos extrínsecos del sueño La actigrafla de la muñeca mide los movimientos musculares
Trastornos del ritmo circadiano del suefio y es utilizada paJa la obr.ención de determinaciones objetivas de
la duración del sueño y de la eficiencia afuera dd laborarorio del
Panzsonmias sueño. 17 El actígnifo es un disposirivo compacro que se usa en la
Tr.istornos del despcmtr muñeca y se: empica muy a menudo junco con un díario del sueño.
Trasrornos de la transición sueño-vigilia Según la unidad utiliuda, puede recoger información equiva.lenre
Parasomnias asociadas habirualmeme con el sueño REM a varias semanas.
Ocras par.asomnias

Trastornos del tueiio asociados con trastornos mental.es, DISO~Nl\S


neurológicos u otros trastornos médicos Las disomnias son trastornos que producen somnolencia ex-
Asociados con trastornos mencaJes cesiva o dificultad para conciliar o mancener el sueño. Represen-
Asociados con crasrornos neurológicos r:an la principal causa de sueño interrumpido o de vigilia alcerada,
Asociados con otros crasrornos médicos y comprenden los trastornos del ritmo circadiano, los diversos ti-
pos de insomnio, la narcolcpsia, los trastornos mororcs que alre-
Trastornos del sud"w en consideraci.ó11 ran d sueño y la apnea del sueño.

Trastornos del ritmo ci.rcadiano


De la American Sleep Disorder Association. 11977). Tftt 111tenmtional
d11Ssi{iuilio11 o( sleep disordcrs: Revistd. Rochester. MN: Autor.
Los rrasternos dd sueño por alteraciones del ritmo circadiano
forman parre de rrcs categorías: el síndrome de ciclo sueño-vigi-
UNIDAD ID Funciones corporale s inte~radoras

lía düerenrc de 24 horas (crasmrnos de la e~ci m ulaci ón visual y eficacia dl' las transacciones de negocios. Las personas con tras-
de la fünción dd núcleo supraqu iasmárico (NSQ); can1bios ráp i- to rnos del sueño precxistences, como apnea del suefio, suelen
dos en el ciclo sueño-vigilia (desajuste horario y horarios de rra- experimentar un empeoramiento de los sínromas con la rrave-
bajo rorarivos) y trastornos por cambios en la fu.: del sueño (adc- sía en :wión.
lanco 'f rcrraso de la fase: cid sueño).'1•1s El rracarnienro del desajuste horario se cemra en los esfuer-
zos p:i.ra mantener el horario del lugar de residencia o para adap-
SCndrome de delo sueño-vlqilia di(erenre de 24 horas. El ~lnd romc carse al nuevo huso hora rio. En las personas q ue atraviesan cua-
de delo sueño-vigilia difcrcnrc de 24 horas co ruisre en l:i. falra de tro husos ho rarios o menos sólo por unos pocos días, puede ser
sincro nización enrre d ricmo de sueño-vigilia y el día de 24 ho- útil crarar d e mantener un horario simil:ir al de lugar de resi -
ras e.xcc:rno. La mayoría de las person:is que padecen el tr:IStomo dencia. especialmente cuando el viaje es hacia el oc::sce. Para per-
son ciegas o rienen lesiones cerebrales que .ifecran el NSQ. Los manencias más prolongadas. la a<l.ipración al nuevo horario lo
estudios revelaron que d 70% o más de las personas ciegas refiere más pronto posible es probablemence la mejor estrategia. El em-
rraswroos crónicos del sueño-vigilia.' ~ pleo de luz an iiicial pucdt• mejorar la :tdaptación al <..;lmbio de
Este síndrome a menudo no es reconocido. En las personas horario. Las accividadcs al aire libre y la asistencia a evencos lo-
c¡ue ven está indicado el examen neurológico con resonancia mag- cal::~ mejora la rc;incronización al proporcionar sei"'1ales socia-
nética para detectar posibles lesiones en el NSQ. FJ uastomo ha- l~ y aumenrar la e.xposici6n al nuevo :imbieme de lu7.. y oscu-
birualmcnre es insensible a los sedantes y csrimulantes. Algun;1s ridad.
personas carentes de visión parecen respond:"r a un horario dt" st"-
ñales de 24 horas estricto. TrllSfonto del Siteiio por horarios de trabajo rotativos. La alrern-
ción del sueño asociada con el trabajo noc turno puede arri-
Cambios nfpidos en el delo sueio-vigilia. él reloj diurno normal buirse al conflicto entre las demanda~ para mantenerse des-
esci fijado para un día de 24 horas y rolera cambios en ~u p-.món picrw como parte dd ambiento: laboral y el esrablccimienro del
hasca de l a 2 horas dianas. Esto signinci que hay uo especrro sueño dd reloj circadiano imrírueco. El rrabajo con ho rarios
limitado de duraciones dd día al que los seres humanos pueden rocacivos po r lo general crea un ambienre en el que algunas se-
sincronizarse. Los horarios de sueño-vigilia impuestos de menos ñales del csrablecimiento del reloj c(rcadiano (luz arcificial, i:e-
<le:: 23 horas o de m:is de 26 horas. como los se producen con via- poso-acci"iJad) están cambiadas, miencras que otrns (p1ograma
jes a¿reos inrercontinencales y cambios en d horario de trabajo, luz natural-oscuridad. familia v rutinas sociales) no lo e.~cin.
Cr....i.sionan marores dificultades para dormir. Est~• si111ación casi nunca perro"itc:: d cambio complero del sis-
rema circadiano. Para complicar la siruación, la mayoría de
Smdrome de cambio de zona horaria (desajuste fwrariD). 8 desa- quienes uabajan de noche retornan al horario de sueño noc-
íusre horario (jet ft1g), un término común para los sínromas de mrno los días de ocio. El efecto de inrentar dormir abrn pta-
trasrornos del sueño que se producen po r viajes aéreos que :icra- mc::nte en horas normJIC.\ después de noches de:: trabajo y días
viesan va.ríos husos horarios, es causado por la súhira pérdida de de dormir es biológic:amenre equivaJcnre a un viaje aéreo hacia
sincronía o::ntre el reloj circadiano intrínseco del viajo:ro )" el el otc de 6 a 1O hora ...
ciempo local del deslino del vuelo. L.1 intensidad y l:i duración Los crasrornos del s1.1eño de los rrabaja<lores n0<.."tUCTlOS se ma-
de los síncomas varían de acuerdo con el número de husos ho- nifiestan po r sueño diurno reducido e [nrcrrumpido después de la
rarios acravesados, la dirt"cción del recorrido (hacia el csre o ha- tarea, somnolencia y sueños ligeros en el trabajo, somnolencia en
cia d oeste), los horarios de partida r aterrizaje y ta edad. La ma- el trayecto al hogar e in~omnio en los <lías libres. Los rraba jadores
yoría de las persona.~ que arravi~-an trei. o cuacro busos horarios con hor;irios rouúvos generalmente duermen menos por período
experimentan aasrorno~ del sueño. que generalmente duran cn- de sucf!o fijado que lo~ rrabajadun::, diurnos y, por lo ca nro. se en-
rre 2 y 4 11(>ches. cucntr.m c::n un esrado de priv;ición del sm:ñ.o crónica. rs.r~ Quie-
Los ricmos circadi:rnus tardan más en re.si ncronizarse a la hora nes crabajan permanentemenre de noche refieren un promedio 6
local después de vtu:l1Js hacia el este en comparación con los vue- horas de sueño en los dfas de trabajo, alrededor de una hora me-
los hacia d oeste, probablcmeme por d período circadiano in- nos en rel ación con quienes trabajan de rnrde y de día. 1•
trínseco mayor de 24 horas en la mayorí::i de las personas. is Como Para los que rrabajan de noche sude ser dificil alcanzar un ho-
el sisrem:i de tiempo humano parece ser meno.o; íl;:xible para ajus- rario de sueño que cscé más a favor dd rirmo circadiano imrín-
tarse a cambios repentinos en el horario <lopues de los 35 años, seco. Acostarse al mediodía y no anres puede producir un perí-
Ja edad tambié11 afocta la adapcación a los cambio~ de husos ho- odo de sueiio más normal en relación con eJ inicio del ru m o,
rarios. aunque exacerbe el insomnio en las noches libres. Dormir en la
Las manifestaciones del síndrome de desajuste horario con- oscuridad absolur3 <lur;1me el día mo:diante el empleo Je corrinas
sisten en insonuúo, somnolencia Jiurn:i y disminución de la vi- o máscaras oculares puede beneficiar el sueño del crabajador noc-
gilancia y el desempeño. Orros síntomas, como irriración ocu- ~umo.

lar y nasal, cefaica, distensión abdom inal, edema en las zonas


declives del cuerpo )' mart'os intermitentes. se dt"ben a co11di- Trasfbnws por atmhio en la f/%2 dd suetio. Los rrasco rnos por
::ioncs de L1 cabin;i y generalmente desaparecen anees que los cambio en la fase dd sueño abarcan el sí ndrome del retraso de
;intomas del desajuste horario. Los viajeros frecuentes, como el !a fase del sueño (SRFS} y el síndrome del adelanto de la fase del
1éreo }' quienes viajan por negocios, pueden experimentar cras- xueño (SAFS). Lo.~ lrastornos put.-den producirse por el desarro-
:umm dd sue ño crónicos acompañados de malcsrnr general, irri- llo de cambios en el ciclo de sueño-vigilia o por m:tlos hábiros
:abilidad y disminución <lel de::sempeño. El desajuHe horario ge- de sueño.
onalmenre es más leve en qui enes se rrasfadari con menor Los principales síntomas del síndrome del retraso de la jlise
'.recucncia. aunc¡ue puc:dc reducir el placer de una vacaci6n o la del sue1ío son la dificultad extrema para dormirse a una ho ra
CAPITULO 13 Sueño y trasto rn os del sue1io 267

..:onvencional de la noche y de despenarse a riempo en la ma- insomnio


ñana para concurrir al colegio, ai trJbajo o a otra) responsabi- El imomnio probablemente es d m:b común de codos los tras-
lidades. Si bien b mayoría de las personas privadas del sueño tornos del ~ueño. Cada año, aproximadam ente el 35% de la po-
cró nicamente rienen sueño por la rarde o al anochecer, las per- blación adulea experimenta d i ficul tadc~ para dorm ir, y alrededo r
sonas con SRi:S refie ren mayor viv-acidad en esos moménros dd de la mirad considera que d problema t::. serio.''~"·'' El imomnio
día. 1 ~ es más común en las muieres ''aumenta con la edad. d m3lcsrar
El rrastorno es r:;ás común en adolc~cemcs y en mayores de psicológico y diver..o) prohle~ de salud.
')() af1os. •f l:.n los adultos existen pru..-has Je: un;t asociaci6 n en- El insomnio repn:senta un problema subjerivo de sui:1ío in-
m: algun os tras to rnos psicoparológicos y el S RFS. La mayoría de suficienre o no restaurado r a pesar de la ad.ecua.da o po rrunidad
los casos com:sponde a adolescentes cu~·os padres no pueden J..:- de dormir, r se diferenci a de esta manera di: la privación dd
,·anrarlos a riempo pam ir a la escuela y tienen dificulradcs para sueño. Implica l;; difkulrad p<tTa conciliar el sueño o manre-
c¡11c se aLuesten por ht noche. Permancccr dc:spierro h:ma rardt: nerlo, dcsperr'1rsc muy rcmprano o tener un sueño no re para-
_.s basrance común enrre los adolesccm.:-s de la actual idad, que dor. F.l i11somn io rnmbién da lugar a co nsec uencias diurna.s,
i:sdn no tab lcmenrc infl uidos po r su~ pare~, el desafío a las reglas com o cansancio. falta de energía. dificu ltad para concen rrarse e:
paternas y ocra~ pr:!sioni:~. Si: ~ugirió que la píesión soci;tl puede irritabilidad. " El insomnio primario es la dificultad pa ra do rmir
:vnrribuir -lunque no sería la única r:.11.ón- a lo~ cambios en el en la que se descartaron o rracaron ocras causas d.: alceración del
patrón de sueño del adolescenre. l:n su lugar. la puhi:rtad esta- sueño.
ría acompañada por el alargamienro del rirmo circadi:1110 imrín-
.;~co- con el aumenta corre.,pondit"nft' de la vigilia al arardeccr. lttsom11io agudo. El insomnio agudo se caracteriza por pe ríodos de
,¡ue a su \'C7. conduciría al inicio mi~ r.1rdio del sueño y del des- dificultad del sueño que duran encre una noche y unas pocas se-
pertar. manas." Las conscci.:encias primarias del insomnio agudo son:
El diagnóstico de SRFS gener:1lmcnre puede hacerse a pan ir somnolencia, ec;cado de ánimo neg:uivo y deterioro del desem-
de la informació n derivada de la anam rH.:sis v confirmado con u n ¡xño. El grndo <le dm:rinro se rd~cio na co n la cantidad de sueño
,li.1rio o regisa·o cronol6giw dd sueiio <le l. semanas. Debe con- perdido.
,jderarse la prc:~encia <le 1r:1~tomos psicopatol6gicos concurrentes El insomnio agudo a menudo es ocasionado por molestias
o del cmplt:'O crónico de scdanres o de .1lcohol. emocionales)' físicas. Algunos ejemplos comunes son un ambientl
No exisrcn ~olucionc:; rapida.~ para el SRFS. En adolescences. para dormir desconocid<> o no conduce nte. fact or~~ asociados con
,i: han urilizado recursos de sc nrido común. como el esrnhkci- d estrés y problemas dt' horarios para dormir. Probahlemenre una
111ienro <le horarios má\ 1~ mpranos p~1r.1 ir a dormir y el empleo d e la\ cau~as más comunes de insomnio agudo St'a el ambience
,le varios despertadores, pi:ro con es~-a.\n éxiro. El uso de luz bri- el-:rraño pJrJ donnir, como el qu(· ~e encuem:ra al viajar. Lm fa<"-
.IJnn: puede ser tílil para mwm1er la vigilia en la mañan:i. En al- rores que conrribuyen a un a;ubiente del sueno no conducc:nre
_unas personas podri;:t ser bl.'neficíoso llc1':H :J. cabo un programa es rán reprcsenrndos por cl rn ido cxc·e>ivo, las ccrn per::iruras exrre-
n:gular <le eje rcicios marminos, co mo c1111i nar diariarm:nre emn· mas, una superficie p:ir.i dormir incomoda o el hecho de ser ohli-
20 y 30 minucos al ai ri: libre lo mas pronro ¡)osible despu.:S de b'<!do a dormir en una posición molesta. Las unidades de cuida-
Jc..pnmrse. En personas con rr:mornos psicoparológicos o con Jos inrensi,os hospitalarias, con el ruido. las luctS inrensas y Las
·mpleo inapmpiado de scd:inres, esni indicado d craramienro del im ermpcioncs Frec11enrcs para ci t:ontn>I de los signos vitales y la
: r:isrorno d<: base. is ad m in isrración de r rar amienw~ . con~tiruycn un ejemplo ca bal de
F/ sindrome del ,1de/m1to de la f;ue di.'/ simio b:ísi.::1merm.· es la ambientes no conduc::cnti:s par.i el sueno. Las c,rnsas comunes de
magen es¡x::cular dd SRrS: in ici~ rC'mprano del sueño y desper- insomnio rdacionadas con el estrés abarcan incidentes esperados
:.ir remprano. Las personas con SAFS rienen dillo1'radco para como estar de guardia o mcesos escrcsantes. Los cambios en el
n.1nrenersc de~pierc:as cuan<lu anoch eo.:c y rienen que reduci r las horirio del sueño incluyen el desajuste hora rio y la inn:nupción
.i.:civid ades ~ 11 t:~e m o menro del día par<l cvirar quedarse dormi- Jd sueño por careas con horarios JtJ1,11ivos.
Jos. A dift'rcncia de los pacientes deprimidos. que se d(.'spiercan
r.:mprano con senrimic:nto~ de dese~pcr.1111;1 y tristeza, la pnsooa lnsomt1io a6nico. El insom nio crónico ~e refiere a la dificu1rad para
.irecrada por SAFS obrienc una cantidad norm~1l <lc sueño con- Jormir al menos m.:s noche.s por semana d u rante un mes como
-olidado y se despierta sintiéndose ri:nO\·ndn. " mín imo. 1 ~ L1s personas con insom nio cró nico se suelen quejar de:
Se cree que: la tisio p:1wlogí:i <l el SArS e~ un defocro parcial en facig;?, de cam bios en d ~cado de ánimo. co mo irritab ilidad y de-
Li capacidad <ll· rc:r rao;o de la fase. con l:i posibilid;i<l de que las presión. de dificulradC> para concentr:lrse r de disminución del
person:.;.s qui: lo padecen rengan un ~iHema de r~g.ul:tción del <"i- dcsi:mpc:1io.
Jo circ:idiano inheremem:.:ntc ráptdo. l"sti: crasromo :l menudo El insomnio c.róni.:o a men udo es rá relacionado con tras-
, ... observa en :tnci:inos. Los t'smdios de :iisl:imicnto en suje ros dt· cornos m édicos o psiquiátricos. Factores como el dolor, hi in-
rni:di:ma e<lu<l y ancianos ~ugicren que l l sisrem;t de regulación movilidad y los cambios hormona lt:s .Jsociados ton la gescación
.l.-1 ciclo ciruidianu se acorra rnn la edad. en algün momemo a o con la menopausi;i tambi~n puc:<lc:n producir in~omnio. FI
p.irrir de la sexta dfrad:1 d, la vida. 1 ~ sueño inrerrumpido puede acompa.li:ir a otro~ rmsrornoo del
El diagn<isricn dt· SAFS se basa en la anamnesis y b infor- sueño comt1 el síndrome d(" las piemas inquiecas y b. ap nea de l
1n ~ci 6 n derivada de un regisrru croanlógicn dd sueño. Dchrn dcs- suelio. ML1chos problcmas de ~-ulud empeoran duranre la n ocht' .
.:arrarse orras causas patológica$, corno la :tpnea ud s11(.'ño y la de- La insutlci,·ncia cardfacl. la enfermedad respiraroria r el refluío
presión. L:i. necesidad de tmcamiemo dll>endc del grado en el cual gasuoesoiágico pueden ocasionar de~permres noccurnos fr(.'-
b persona percibe su problema. Los rnéw<los terapémicos accua- cuenres. Los crasromo~ dd estado de ánimo v d~ ansi~dad son
k·s. que se cenrr-an pri11cip:1l me11rc ..:n lo~ cambios de l horario de la causa más común de inso mnio en perso na; con diag nóMicos
' 11t:ñ o, ~on algo lim irados. psiquiárricos.
llliIDAD ID Funciones corporales integradoras

Varios fármacos pueden producir un sueño de baja calidad. auna por la creencia errónea de que eUo proporcionará mayor
Los agcnces comúnmeme relacionados con d insomnio son la ca- oportunidad para dormir. La rerapia de control de esrímulos se
feína, la nicocína, los ancidcpresivos esrimulames, d alcohol y las cenrra en la reasociación del lecho y la habitación con el sueño y
º·
drogas recre<icivas.' 5·1 11 A.proximadamenre del 1O al 15% de las no con el imomnio. La terapia cogniriva implica la idencificación
pcr$0nas con insomnio tienen probkmas de coxicomanía crónica, de creencias y acrirudes disfuncíonales con respecro al sueño y su
como d comumo de akohol. 1: Si bien el alcohol inicialmente reemplazo por susricucos más adaptables.
puede inducir el sueño, a menudo causa sueño interrumpido o El empleo de farmacos generalmente es reser~·.1do para el rr.aa-
fragmenrado. El sueño rambién esrá alterado en quienes abando- micnco a corro plazo del insomnio , romo medida única o como te-
naron el consumo de alcohol y de somníferos. rapia coadyuvante hasta que el problema de base pueda ser tratado.
El cipo más común de agenres uüli1.ados para promover el sueño
Diagnóstko !I tratantieJtto. El diagnósrico de insomnio es Facili- son los agoni.sras del recepror de la benzodiazepina y una nueva
tado por la anamnesis. las preguncas deben escar dirigidas al sueño c:h1Se de hipnúricos no bemoziapínicos (zoldipem y 1.ale-
y al funcionamienco diurno. Si el paciente comparre el lecho, es plon).';20.i1.:.1 (A)s agences no bcnzodiazcpínicos con frecuencia son
importance pregumarle a la otra persona si ronca, realiza movi- prcferidm por su rápido comieaw de acción y su duración de ac-
miencos poco com unes o está excesivamente som11oliemo durance ción más corta. Se los sude ad.minisrrar durante 7 a 1O días. Los
el día ..!.1 Como las necesidacles del sueño varían enue los indivi- antidepresivos sedanr.es cambién pueden ser prescriptos, particular-
duos, puede ser útil llevar un diario del sueño durante 1 a 2 se- mente cuando el insomnio se debe a la depresión. Los antihisra-
mana.~ para el diagnóstico del rrasrorno y como base para el cra- mínicos rienen efectos sedantes y pueden urifü.use para inducir el
tamienm.'5·16·1º·13 Otros factores que deben ser explorados son el sueño. L~ a¡:,l"fmes más comúnmente usados son la difenhidr:uniaa
empleo de cafeín:i, tab:ico y alcohol, :isí como de Eírmacos pres- v la doxibmina. La ma\'Oría de los F.írmacos de venta libre conciene
cripcos y de venta libre que afectan el ciclo sueño-vigilia. Tam- ~n anrihisramínico. Lo; efectos adversos de los anrihiscamínicos son:
bién es de interés la identificación d e factores fí~iws y psicológi- somnolencia diurna, rrasromos cognitivos y efecros anricolinérgi-
cos que imerfieren con el sueño. cos. Las caídas y fracruras son más frecuemcs en las personas que
El cratamiemo del insomnio comprende la educación y el ase- mili7.an hipnóiicos o agcnrcs psicore.rapéuricos. Queda por estable-
soramiento respecro de bábitos mejores del sueño (higiene del cer l.a utilidad de la mclaconina en el rrar:unienco del insomnio.
sueño), la terapia conductista dirigida a modificar hábicos del sueño
de maladapcación y el empleo juicioso de intervenciones farmaco- Narcolepsia
lógicas. La caus:i y la duración del insomnio son parricularmenre l..:! narcolepsia es un crasromo de ataques de sueí10 diurnos,
imporranres en la elcxción de una esmucgia rerapéurica. En el in- caraplejía (períodos breve.~ de debilidad muscular), alucinaciones
somnio cransirorio, el rracamiento destaca el desarrollo de una buena hipnagógicas al cornicnw del sueño y padlisis del sucño.14·16 Si
higiene del sueño y el empleo sensato de sedam~ o hipné>ticos. El bien el rcasromo no es progresivo, puede ser discapacirame y de
insomnio crónico y prolongado requiere ev-Juación cuidadosa para difícil rratamienco. Entre el 60 y el 80% de los pacientes con nar-
determinar b cau.<;a dei trasrorno. De acuerdo con los hallazgos, las colcpsia se han dormido mientras conducían un vehículo, en el
opciones terapéuticas consistirán en esrraregias conduccisms corno trabajo o en ambas opormnidades.~4
la rerapia de relajación, terapia de restricción del sueño, terapia de La sonu iolencía diurna es el sinroma inicial más frecucnre de
coocrol de Jos esámulos y terapia cogniriva. Los St.-<lanres e hipnó- la narcolepsia. Es más notoria en situaciones sedentarias, de re-
ticos, que tienden a ser menos eficaces con el tiempo y pueden oca- dio, y a menudo disminuye con el movimiento. Si bien la som-
sionar dependencia, ser;ín utilizados con precaución. nolencia que se produce en la narcolepsia es si mifar a la experi-
1.1 higiene del sueño se basa en un conjunto de (eglas y de mentada después de la privación del sueño, difiere en que ninguna
información acerci de accividades personales y ambientales que canádad de sueño nocturno produce vigilancia complell!. Los pe-
afectan el sueño. 15• 16.:!0.11 Entre és= se hallan: fijar una hora re- rfodos de sueño diurno generalmenre son breves, de 30 minmos
gular para despercarsc con el fin de establecer el reloj circadiano o menos, y muchas veces están acompañados por interrupción
y rcner regularidad en el inicio del sueño; manrener la práctica breve del habla o palabras irrelcv:inces, fallas en la memoria y ac-
de ir a dormir sólo cuando sea nea:sa.rio para sencirse renovado; tividades sin seorido. La cacaplejía se caracceriza por períodos bre-
disponer de un ambienre pa."a dormir tranquilo, que no sc.'l ni ves de debil idad muscular originados en reacciones emocional.es
muy caluroso ni muy frío, y evitar el empleo de alcohol y cafe- como la risa. la cólera o el miedo.
ína (café, bebidas cola, té, chocolate) antes de irse a dormir. Es Algunas personas con :iarcolepsia experimentan alucinaciones
importante que la cama y la habitación estén idencificadus con el de ensueño bre\·es, interuas, a menudo acerradoras (alucinaciones
sueño y no con leer, mirar la televisión o crabajar. A las pc:Isonas hipnagógicas) al dormi tar o quedarse dormidos, y pedodos cor-
que no pueden conciliar d sueño hay que informarles que deben tos de parális is del sueño.
apagar la luz y hacer ocra cosa fuera de la cama, prefereurememe La aparición de la fase REM al comienzo del .meño o en Jos
::n ocra hahica.ción. 1O a 15 minuros siguientes es la manifestación más caracrerisúca
Las terapias conductuales consisten en relajación, rernpia ele y notable dd trastorno. Se cree que los períodos de inicio de sueño
restricción del sueño, terapia de control de estímulos y rcrnpia REM indic..w u.na alccración de la regulación del sueño-vigilia
:::ogniáva. 10 La terapia de relajación se basa en la premisa de que más que una necesidad mayor de sueiío REM. La parálisis del
las personas con insomnio tienden a presentar nive.les elevados de sueño, las alucinaciones y la pérdida del cono muscular durante
=xcicación fisiológica. cognitiva y emocional durante el día y la la caraplejfa son similares a las conductas que st: producen du-
noche. 1>En la terapia de rcsrricción del sueüo sc reduce la c:imi- rann~ el ~ueñc1 REM.
:iad de ciempo en la cama en un esfuerzo para aumentar la efi- La narcolepsia afecui a los hombres ea mayor medida que a
:iencia del sueño (tiempo dormido/tiempo en la cama). Las per- las mujercs. 25 Su comienzo es excepcional antes de los 5 años de
mnas con insomnio a menudo permanecen más tiempo en la edad o después de los 50 años. General mence se inicia en la ado-
CAPf'ruLO l 3 Sueño y trastornos del sueño 269
lescencia o en los primeros años de la edad adulta, y se observa nas en algún momemo dur.mrc el sueño normal. Otros no for-
orro pico menor en corno de los 35 ai1os. 1 " La aparición de los m:in parce de los los parrones de sueño normales y pueden alte-
sínromas muchas veces es insidiosa, con somnolencia diurna ex- rar el sueño. Encre los trastornos moton:s ano rmales se hallan el
cesiva que precede a la cataplcjfa. En oporrunidades puede pro- rrascomo de movimiento periódico de las extremidades (T MPE)
ducirse un comienw abrupto arribuido a traum:uismos de cr.i- y el síndrome de piernas inquict:1s (SPI).
nco, una infección, toxicomanía o embaraz.o. Se desconoce ~i estos Los movimiento~ de lm miembros pueden rcncr velocidades
fuctores son 1.."::lusales o coincidentes. y parrones caracrerísticos durante ciertas erapas del sueño. La de-
Aun cuando la causa dt la narcolepsia es d~conocida, existen presión de la moroneurona es mínima durance el sueño NREM
indi..:ios de que el trastorno poJrfa rener un componenre gené- y m:ixima durante el sueño REM. Muchos crnsromos del muvi-
¡ico. Se demosuó que una proporción elevada de pacientes con mienco se producen dura11ce la ecapa 2 del sueíio NREM.
narcolepsía presenta un subtipo (HLA DQJ3 l-0602) del antígeno
li nfocitario humano (HLA).'' De lu~ pacit'ntes con cataplejía Trastorno de movimiento periódico de las extremidades. El rras-
grave, más dd 85 al 95% wn porradores de este subtipo HLA. to rno de movimicnco periódico de las extremidades se caracte-
La mayoría de las enfermedades asociadas con un ~ubcipo HLA riza por episodios de movimienco reiterado del dedo gordo del
.:spc:dfico tiene un componcrm· auroinmune. Sin embargo. hasra pie, con flexión del cobillo, La rodilla y la cadera. .!'I Ambas ex-
l.i fecha no se descubrieron marcadores aucoinmuncs. Las inves- trem idades inferiore~ habirualmeme están afectadas en forma
tigaciones accuales sugieren un vínculo entre un grupo de neum- asimé1rica.. El rra.~torno se produce 1mí.s a menudo duranre d
m111smisores de identificación recieme denominados hipocretimis sueñn liger<J (etapa.~ l y 2 NREM) en relación con el sueño pro-
y l:i. narcolcpsia. Las hipocretinas (hipocretina 1 e hipocrctina 2) fundo (ecapas 3 y 4 NRE.Y1) y el sueño REM. A menudo acom-
-nn secretadas por células .-n el áre-.l del hipotálamo que está re- p:1ña al SPI.
:ac.ionada c1)n la vigilia.·~ Se demostró que una mutación en el re- El crastorno de movimienco periódico de las eimemidades, que
.·.:pcor de la hipocretina 2 ocasiona oarcolepsia en los perros.!.. afecta igualmeme a hombres y mujeres, se observa hasca en cl
~w1que el papel del siscema rransmi)Oí de la hjpocrerina en la 11 % de la población. ~ Por excepción es diagnosricado antes de
1arcolcpsia humana es incierto. un e.<;cudio preliminar pequeño los 30 años y su prevalencia :1mnema con la edad. Puede ocurrir
_:cmosuó la ausencia de hipocrerina 1 ;:n :.:1 líquido cefulorraquí- en el 20% de los mayores de 65 años. La causa del Tivf.PE es gran
~c:-o en 7 de 9 paciente. con el rrast0rno. z· Si bien escos hal lazgos parte desconocida. Si: observó que los movimiencos imitan el re-
-11n prel iminares, abren nuevos caminos de investigación acerca flejo de Bal1insky, sugescivo de la abolición de una iníluencia cx-
:..· la ca usa de la 11 a rcoltpsia. cicacoria sob e un sistema inhibirorio subconic;il que focilira mo-
A menudo son necesarios c:smdios en el labor:uorio del sueño vimientos an. ·rmales dur.ince el sueño.29 El diagnósrico de TMPE
:-.1ra el di~crnósrico prcci)O de narcolepsia. HJbirualmente se rea- se asegur-.-i con d empleo de regimos EMG de los dos rnmculos
.in c.'cudios diurnos y noc1urnos. Los estudios nocrumos genc- cibiales ameriores. Cuarro o más contracciones musculares con-
·3lmenre se llevan :t cabo después de que el paciente ha esudo secutivas, cada una de ; a 90 seg de duración (típicamente 20 a
·.110 un horario de sueño regular durante 10 días o más para de- 40 seg) que reiteran a inrerv:tlos de 5 a 90 seg, son indicativa.~ de
::rminar la presencia )' La inrensid.ad de la apnea del sueño. los TMPE.
--.momos de movimiento de las exuemidades y la alteración del
: ,1io nocrnrno. La PLMS diurna habicualmcntc se cfccrúa al día Síndrome de las piernas iHquietas. El síndrome de las piernas in-
,:uienre. En los paciente.~ con n,1rcolepsia se: obser.·a que un breve quieras es un rrastorno neurológico desagradable caracrerizado por
-.--iodo de la1cncia del sueño (2 a 4 min ucos) Juranre los csru- d impulso irresisrible de mover las piernas, generalmenre como
..:.os diurnos, jumo con un inicio rápido del sueño REM (gcne- consecuencia de u11a 1>t:ruación de hormigueo o de crisp:mira. 29•
• ~ Habitualmente es peor durante períodos de inac.rivi<lad y suele
1
.. mcn rc en el curso de 1Ominutos). Una latencia media del sueño
.. menos de 5 minuros y dos o más períodos de com iem.n de interferir con el sueño. Ocasionalmenrc, aparece duranre el día
_;:ño REM durante las oporcunidadc~ de ~11eño ligero son c:on- después de un período prolongado en posición scncada. L-i pre-
L·rados diagnósricos de na rr.olepsia.c~ valencia alcam.a su pico en la mediana edad, y se la ha comuni-
F.I rraramicnro de Li narcolepsia se centra en el empleo de F.ir- cado en el 2 al 15% de l:i población anciana.3' Si bien la preva-
- ...:cos escimulames como m.uindol. :nc:tilknidaro, mecanforamina lencia aumenta con la edad, la edad de: comicn:w es variable y
:nodatinil para neutralizar la somnolencia diurn:i. Solo el rno- puede inici:use en la infancia.
--inil. un estimulante no anfetamúúco, ha sido cscudiado y apro- El u:morno ren<lría )U origen en el sistema ner.'ioso central
_Jo para su empleo en el rrac.amienro <le la n:lrcolep~ia. Su me- y puede ser primario o secundario. Existe una elevada incidencia
'1ismo Je acción e~ J.-srnnocido. pero los esrudios en animales familiar del SP l primario, lo cual sugiere un trastorno genético.
- Ji.::m que acnía en áreas del cerebro que intervienen en el ciclo Las causas secunJarias del S PI son la Clrencia de hierro, trastor-
_dio-vigilia. los antidcprcsi,·os rricídicu~ pueden ser utilizados nos neurológicos como lesiones de la médula espinal y de los ner-
-.1 rr.uar los acaqucs caLalcipticos. LDs trac;imicntos no funnaco- vios periféricos, embarazo, uremia y fármacos. Si bien la base neu-
..:1.:os comprenden la prevención de Li privm.:ión cid suei10, el es- rológica dd SPl no ha sido determinada, se pensó que podrfa
-~ c..inúento de horarios p~ra Jonnir y dopenar regulares, el rra- involucrar la imerrupción del impulso inhibitorio descendente a
-' 1 en un ambiente c~tunulante v C\Ítar la actividad laboral con los circuitos dd tronco encefálico y la médula espinal. Sobre la
-.1rios rorativos. Los periodos p;ogr:¡mados de sueño breve pue- base de los fármacos eficaces en el rratamicnco del rrasrorno, exis-
__ ;i ser dicaces en la reducción de la somnolencia diurna. ten pruebas del compromiso de lo5 .~ im:mas dopaminúgico, :idrc-
11érgico y opioidc en su patogenia.
- rastomos motores del sueño F.I dia.gnósrico del SPT se funda en el anrcccdence de: 1) un
Durance el sueño se puede producir una variedad de movi- impulso que obliga a mover las piernas, h:ibitualmenre asociado
_·ncos esponcáneos. .'\.lgunos son comu11e$ en codas las perso- con parestesias, 2) inquietud motora. como se aprecia por acrivi-
-
270 UNIDAD llI Funciones co rpora les integradoras

dades como <:aminar, moverse v dar vue.lras en la cama o restre-


garse las piem3S 3) sínromas qu~ se acentúan en reposo y que dis-
micnco de la vía aérea superior o debilidad de los músculos de
la !}l rg.anra.
--
minuyen con la acrividad y 4) símomas que empcor.m por la orde Los factores que predispo nen a la apm:a <lel sueño son el sexo
o por la noche.·11 Generalmeme se realizan pruebas de laborato-
rio para dccerminar las causas secundarias del SPL Como éste
puede tener su origen en una carencia de hierro, se debe evaluar
masculino, la edad y la obesidad_ El alcohol y ocras susrancias que
deprimen ai sistema nc· rvioso cenrr:Ú ricnden a aumentar la in-
tensidad de los episodios obsrrucrivos. Se cscimó que la apnea del
-
la fcrritina sérica y la saturación de hierro. faro es importante
porque la detkiencia de hierro a menudo está prescnre en ausen-
cia de anemia.-"' General menee no se necesiun esrudios dd ~ueño
sueño afecla hasta al 4% de los hombres y al 2% de las m ujeres
de mediana edad.~ La circunferencia del cuello grande en los bom-
bees y mujeres que roncan es nornblemenre pronóstico <le apnea
-
porque el rrastorno puede ser diagnos1icado por medio de la his-
t0ria y de lo~ hallazgos d ínict>S.
El craramienro del SPI varia según la imcnsidad de los sin-
comas. Los agcnccs dopaminérgicos son los farmacns de primera
del sueño. Los hombre$ con una circunferencia del cuello mayor
de 43 cm y las mujerc.~ oon circunferencias de más de 41 cm ri~
nen un ri~go elevado de sufrir apnea del su<!ño.34 El síndrome de
Pickwick. llamado así por el nifio gordo de la obra de Charles
-
linea en la mayoría de los casos. Se utilizan precursores de la do- Oickcns Los Papeles Pónumos del Club Pickwick, publicada en
pamina (e<Jrbidopa-lcvodopa), agonistas de l:i dopamina (pergo-
lida, pramixol. ropinirol) y agentes facilirances (selegilina). Las
bcnwdia7.cpinas (p. ej.. donazepam, ccmnzepam), los opioides (p.
1837, se aracceri za por obesidad, hipersomnolencia, respiración
pc:riódka, hipoxernia e insuficiencia cardíaca derecha.>"
La apnea obsrrucriva del sueño se caracteriza por un ronquido --
-
ej., codeína, rudrocodona) y los anriconvulsivanres (carbamaze- fuerte interrumpido por períodos <le silencio. Son comunes durante
pina. gabapemin:i) soH agenrcs alrernacivos. Aunque el rr.ua- el sueño los movimientos morores gruesos. En muchos ca.sos, el há-
mienco fumacológico es útil en muchos pacientes con SPI, quie- biro de roncar precede en muchos años al comienzo de orro.s sig-
nes presentan una >imomarnlogía leve pueden no necesitarlos. La oos de apoca del sueño. Las personas con apnea del sueño a me-
manipulación deliberada de los músculos duranre la deambula.-
ción, lno golpe.~ del pie conrra el suelo, el estiramienco o los ma-
sajes pueden proporcionar :ilivioY Los buenos hábitos de sueño
son imponamcs. En los paciences con SPI se observó una elevada
nudo refieren som nolencia diurna persistenre, cefale2 marurina,
-
Úvula
prevalencia de déficit de hierro, y se informó qui.'. su corrección
mejora o elimina los sinromas.>0

Apnea obstructiva del sueño


--
La apnea obsrrucriva del meóo es un crascorno scrio y poten-
cialmence mort:i.I. que se caracteriza por breve~ períodos de apnea
o de interrupción de la respiración duranre d sueño. Hay dos ri-
Orofaringe
-
pos de apnea del sueño: obstrucáva y cc:.,ncr.il. Li apne:i. obsrruc-

-
tiva, t:;l.u:.ada por obscruc.:c:ión de la vía aérea superior y caracceri-
:t.;t<la por ronquidos, irm:rrupción del sueño y somnolencia diurna
excesiva, es d cipo mucho más común.-'-' La apnea central del
sueño, ocasionada por crasrornos que afect.an al ccnrro respiraro·
Laringotaringe
--
río, resuh:a excepcional.
La apnea es definida por la intt:rrupción del flujo aéreo en
la nariz y la boca dura.ore 1O seg o más. Los períodos apneicos
-
-
habitualml.'nte duran enm.'. 15 y 120 seg. y algunas personas
pueden experimentar h:isra 500 períodos apneicos noerurnos.
La reducción del volumen co rriente por la disminución en la
profundidad y la frecuencia respiratorias (denominado hipop-
--
11ca) está asociada con una reducción en b satu ración arterial
de oxíge no. La canridad promedio de períodos de apnea e hi-
popnca por hora se denomina Indice 1tpm:11-hipopnm (lAH).·"'
-
Un :iduho puede cener hasta cinco episodios por hora sin sín-
tomas. Con d aumento del lAH , ramb ién aumenta la intensi-
dad de los síncomas. Un IAH de 5 o mayor junco con infor-
--
mes de somnolencia diurna excesiva es indicati vo de apnea del
~,~)

--
1
SUf..' ÓU. · =-
~úvula
Todos los músculos esqueléticos, con cxcepción del dia- Epiglotis
fmgma, sufren una d isminución del t0no dura.me el sueño. Esca
pérdida del rono muscular es más pronunciada durante el sueño fl&. 13-6. Mecanismo principal de la apnea obstructiva del
R.EM. La pérdida del tono muscular en las vías aéreas superio-
res predispone: a la obstrucción, )t:t que la presión negativa que
produce en aquéllas la conrracción del diafragma aproxima la.s
sueño. Cuando la persona está despierta {arrtba1. la vla aérea
se mantiene expedita por la actividad de las musculatura farín-
gea . Durante el sueño rabajoJ. esta actividad dismi nuye. se p ro-
--
cuerdas •·ocale~. colapsa la paced faríngea y succiona b lengua
hacia la garganra.st• (fig. 13-<'}. El colapso de la vfa aira se acen -
rúa en las person:is con afecciones que ocasionan el estrecha-
duce la obstrucción de la vía aérea. más comúnmente en el
área que está por detrás de la úvula . el palad ar blando y la
parte posterior de la lengua. --
--
~·~t.:'..:~··... . ¡

·:: :._.~· ~ .
~.....:.....-1-. ~ ..

CAPITULO 13 Sueño y trastornos del sueño 271

m1$rornos de la memoria y del juicio. irrirnbiJidad, dificultad para Los disposirivos orales o denrales que dcsphizan la lengua ha-
concentrarse y depresión. También tienden con mayo r frecuencia cia adelante y la mandíbula a una posición más an terior pueden
:1 dormirse en momemos inapropiados y 2 experirnenrar un índice ser una opci6n par~ los pacientt!l> con apnea del sueiio emre leve
m.U aleo de acodenres aucomovilísucos y laborale~. LJ)S hombres y mo<lcrada. Las personas que roncan pern que m1 t-xperimenran
pueden füfor de imporenL-Ía sexual. En los niños. ::! deterioro del apnea del sueño t:tmbién pueden urilizarlos. Deben ser ajustados
desempeño escol;<r puede ser la t'.tnica indicación del problema. por un odontólogo u orrodoncisr:i cx:pcrimenrado en su empico.
La upnea del sueño también se asocia con disritmias cardía- Los efecros adversos son la salivación excesiva y las mo!csrias en
cas durante el sueño )' con hipertensió n. Generalmen te, se ob- la articulación ccmporomandibular.
~cr va bradicardia, aunque mmbien puede producirse raquicardia La aplicición de presión tlJsal positiva co111inua en la vía aé-
•enrricular en situaciones de hipoxemia imer.sa. Los períodos ap- r~ (P PCVA) por la noche- es (1til en el rracamienro de la apnea
neicos frccuemes pue<len llevar al aumcmo de las presiones sisté- obsaucriva del sueño. Esre mC:codo usa una máscara nasal oclu-
mica y pulmonar. Se ha dernoscrado que la presión arterial ma- siv:i. CJ un disposirivo que se ajusra en los orificios nasales, una \•ál-
mrína aumenta casi linealmente con el incremento de los vuJa espiratoria y rubos. y un sisrema de insuflación que gener:i
episodios de apnea. En los casos graves puede aparecer hiperten- presión positiva. La principal dificulrad de la PNPCVA es que
'ión pulmonar, policiremia y cor pulmonale. Los signos y ~ínco­ muchas personas la encuentran inaceptable:. L"IS molesrias más co-
mas de la apnea del sueiio se resumen en d recuadro 13-2. munes son la sequedad bucal. la clausrrofobia. y el ruido.
Varios procedimientos quirúrgicos han sido utilizados para co-
Diag1t6stíw y trat.amiento. La apnc:a del sueño generalmenre se sos- m:gir !a obsrrucción de la vía aérea, como la scptoph1stia nasal (es
pecha por los amecedenres de ronquidos, trastornos del sueño y decir. la reparnción del rabique nasal) )' la uvulopalatofaringo-
·omnolencia diurna. El diagnóstico definitivo se establece con es- plasria (es decir. escisión del exceso de tejido blando del pala<lar,
.udios apropiados en un laboratorio del sueño empicando la po- la úvula y ti pared faríngea posterior). Ambos procedimicncos tu-
1 ,omnografía.~.r.Js En la actualidad. csce procedimiento requiere vieron un éxiro limitado. Los casos gr:wcs de apnea del sueño pue-
.a p::rmanencia nocturna en el laboratorio. Durante el procedj. den requerir la craqueosromia (o sea, la colocación quirúrgica de
·n icnro se practican: un EEG y un EOG para determ inar los es- un ru bo en la tráquea con el propósiro de m:mrrner una vía aé-
..1dios del sueño, eJ mon icoro del flujo aéreo, w1 ECC para dc- rea permeable). El rubo de t raqueosro mía q ueda ocluido durante:
~c.:tar arritmi~. métodos para medir el esfuer"GO vcnribcorio y la el día }'es abi~no duran te Ja noche.
1-_imerria de pulso para derecrar cambios en l.i sacun.ción de oxí·
_;~no. La PLMS puede realiz.:mc para descartar narcolepsia en
~..:icnes pr::seman somnolencia diurna excesiva.
La evaluación en el hogar mediame la oximetría de pulso y PARASOMMAS
-:11.>nitores porráciles puede ser urilizada para evaluar la apnea del
..tt'fio. Esre mérodo es más ccon6mico que las prueba~ en el la- Las parasomni:is son fenómenos tísicos tndescables que se
•r.uorio, pero con frecuencia es menos pr-.xiso..;. Tiene más uri- producen casi exclusivamence durante el sueño o se exageran con
,:.id en osos de: apnea dd sueño ~r:we. en los que los rerulrados ~ ce. l'> Consisten en pesadill~. ~unambulismo y tl.'rrores aocrur-
·n clarnmentc positi\·os. nos. bruxismo f enurcsi~. El sonambulismo, los tcrrorC'!> nocrur-
El rraramienco de: la apnea del sueño esd decerminado por la nos )' la enuresis a menudo se observan en niños y pueden ser
_. .1vedad del trastorno. L~s medidas conducrnales pueden ser el considerados hasta cierro punto como normales a deremünada
.~tco procdirnienco rerapéuri1..o en las persoJJas con apnea del edad. Son menos frecuentes en adultos y pueden indicar orra~
; ,·ño leve, y consisren en el descenso de peso, la abstención del paco!ogías. Por ejemplo . el sonambulismo y los terrores nocrur-
rN1mo de akohol > de st:danu:s por b rarde y la posición apro- no~ pueden pro<lucirse en p:ic1enres con insuficiencia nHdíaca
• • l .:1.1 en la cama. El deseen.so pondcrnl con frecuencia es benefi- mal conuolad:i poscerior a un infarto miocárdico. En casos ex-
.•SO en los pacientes con apnea obsuucriva. En muchos casos . cepcionales, el sonambufümo y los rer rores nocrurnos son d pri-
· episodios respiratorios pacol6gicos esrán limitados a la posi- mer signo de un rumor cerebral de evolución le nca. Por úlrimo,
•n en decúbito dors:il. por lo cual d enrrenamicnto para qut' pueden ser desencadenados por trastornos que interacrúan con
- --~rma en dectibito lateral puede aliviar el rrastorno. el ciclo sueño-vigilia. ParticuJarmenre en los ancianos, problemas
de s:ilud como la~ enfcrmeJad~ febriles pueden acenrn.ar las pe-
s~diJlas duranr.: el sueño NREM. los rerrores nocturnos y el so-
nambulismo.

Signos y síntomAI de 14 apne11 del sueño


Pesadillas
• Ronquidos escemórcos L.ts pesadillas ~on episodios nocrurnos vívidos y arerr.1<lores
• '. nsomnio dura nte los cuales d sujcco d~·spicrca rcpcminamenre )' en los
• ).(o\·imic.nws :mormales durante d sueño que por lo comt'.m existe dificultad para volver a do rmirse. Las
• Cefaleas man1tinas pesadillas ;tfcccan del 20 al 39% de los niños enrrc 5 y 12 afio~
• 5omnolencia diurna excesiv.i r del 5 al 8% de los adul ros. IU Se producen en gran parre du-
• - .unbios cognirivo~ )'de la personalidad rante el sueño REM. La mayoría de los trastorno~ tjll(· altera n
• mpo rencia sexual el sueño REM }' los iármaw.s que lo afet.ran influyen sobre la
• i-iiperrensión sistémica ensoñación.
• , ipem:nsión pulmonar. cor pulmonaJe Las pesadilla~ son un signo c;iracreríscico dd rrnsmrno de es-
• '\:ilicire1nia rrés posrrau m:íricCI (TEJYr): Tien<.>n lugar después de expcrien-
ci:i.s accrr-adoras o sumamente emocionales. y están asociadas con
~ - .__ ¡ ,a~'io i: n1 pi:rexcitab1lidad diurna. Los paci~nces
con r PF.T reíicm:n despenarsi: de sueños en los que vuelven a vi- l" r,.-s,11 1 La ICSD clasifica a los trastornos del sueño en
vir el rrauma. La frecuencia de pesadillas asociada5 al TEPT :rn- cuacru categorías: 1) disomnias, o rrasromos del inicio y m:'ln-
menra con Ja gravedad del trauma, y pueden pcrsiscir duranrc pe- rcnimíenro dd sueño y rrascornos de somnolencia excesiva, 2)
ríodos prolongados después de la experiem:ia. Se ha informado parasocnnias. qu~ no alreran el ciclo sueño-vigilia, pero son fe-
que:" el 30% d<.: los vc:cer.rnos de !a b'llcrra de Vicmam esrá atec- nómeno.~ inde.<>eables que se producen principalmente duranrc
1aJo por d TEPT. Entre la población civil, la incidencia de TEPT el meño, 3) trastornos deJ sut>ño asociados con a rras afecciones
es aproximadamentc: <ld 25% en las persona5 que experimenta- médicas y psiquiátricas y 4) crnsrornos del sueño en considera-
ron un rraurna físico o emocional incenso o que ~ufrieron enfcr- ción corno los inducidos por el embarazo.
medadt.:s médicas graves. Las disomnias comprenden la~ alreraciones del ciclo circadiano
<ld sueño, d insomnio, la narcolcpsia, los mtstomos del mo-
vi miento <le las piern:1s y la apnea del sueño. Los problemas
del sueño por alceraciones del ciclo circadiano perrenecen a
rrts cacegorías: síndrome por ciclo sueño-vigilia difercnrc de
_'1<: , ~ l ~.l'O t "To-es '10cturnos
24 horas (rrasrorno del esámulo visua l y disfu nción del NQS):
El sonambulismo r los rerrorcs nocturnos gcnc.:ralmence se: cambios agudos en el ciclo sueño-vigilia (desaj uste horario y
producen durance los estadios 3 y 4 dd sueño NREM. Como es- trabajo c:n mrnos rorarivos) y rrascocoos por adelanto o poc
tos csradios ~on más prolongados durame el primer tercio de la rerr.1sn c:n la fase del sueño. El insomnio representa un pro -
nochc. el sonambulismo y los renorcs nocrurnos suelen presen- blema subjetivo de sur.:1ío insuficicnre o no resraurador a pe-
tarse en ese momento. Los terrores noccurnm ~e caracreriun por sar de la opnrcuni<lad ade..:uada para dormir. Abarca proble-
gricos repenános, esrentór~os y acrivac.ión irnpon:mte del sistema mas rransirorios y crónicos para iniciar y mamener el sueño,
nerviow au rúnomo (raquicardia, caquipnea, diaforesis y midria- despertarse muy temprano o sueño no renovador. L1 narco-
sis). El sonambulismo 1:S definido po r con<luccas aucomácicas lepsia es un trastorno de ataques de sueño diurnos. cataplejía,
compk:j:ls, como caminar sin objetivo, rcacumodar muebles, ori- alucinaciones al comienzo del sueño y parálisis del sueño. En-
nar en l~oares inapropiados y saiir al :iire libre. Durante un epi- rre Los crasmmo~ motores anormales que se producen durame
~u<lio ripico, el sonámbulo parece antrdido y relarivamcmc in- el sueño se encuentran el TMTlE y el SPI. El TMPE se carac-
sensible a los esfucr1,os de comunic;tción de los dcm~s. AJ teriza por episodios de movimienco repetido del dedo gordo
despertarse puede habt:r un breve período de conftLsión o d.:so- del pie con Ae.xión de cobillo. rodilla y cadera. que general-
rientación. El sonámbulo generalmente no rcwcrda o solo ócne mente afecra a ambas piernas. C:I SPI es un rrasrorno neuro-
conciencia ''aga de lo sucedido. lógico en el cual se experi menta un im pulso irresistible de mo-
Los tcrrorr.:~ nocru mos so n más comunes en los niños y se era- ver las piernas, gener:ilmenre por una sensación molesta de
ran m;ís addamc en este capírulo. En los niños, el sonambulismo hormigueo o calambre. Sude empcornr dur:tnre los períodos
generalmente es un trastorno benigno y aucolimita<lo. En los adul- de inactivid.id y a menudo interfiere con el su.:ño. La :ipnea
ros. se prod uce casi rres veces más a menudo por año y pcr~iste obstrucriva del sueño e.~ un rr~mo rno serio y potencialmente
por un período más prolong:ido que 1:11 los niiios. A menud o está monal, c:iracreriz.a<lo por períodos breves de apnea o cesación
asociado con {'Strés o aconcecimienros vitales imporrames. 10 Aun- de la respiración, ronquido fuerte interrumpido por periodos
que de manera exct:pcional, puede haber sonambulismo durance de silencio y movimientos morores gruesos anormales. Es
convulsiones parciales complejas. acornpailada por quejas de somnolencia diurn:i persisrcnte, ce-
El d iagnósdco y el trara miemo dd sonambulismo y de los falea maturina, rrastornos de la memoria y el juicio. irritab i-
rerrorcs nocrurnos depe11<lc:n de la edad. Pucsro que la mayoría lidad. dificultad para concentrarse y depresión. También está
di: lo~ niños al fin deja Jc padecer los crasrnrnos, puede ser ne- asociada con disrirmias cardíacas relacionadas con el sueño e
cesario rranqui li7.ar simplc:menre a los padres e informarles <1cerca hiperrensión.
de las medida.~ de segW"id;td. E.I ~u.-ño exiguo puede precipicar Las parasomnias son fenómenos físicos indeseables que se pro-
episodios de sonam bulismo, por lo cual los padres deben asegu- ducen casi cxdLL~ivamenre durante el sueño o se exageran con
rarse de que el ni11o se acucsrc en d momento adecuado y duerma éste. Comprenden las pesadillas, el sonambulismo y los terro-
lo ~uficicncc. En los 3dulcos, se ha de real izar la anamnesis mé- res nocrurnos, el hruxismo y la cn uresis.
di ca. psiquiátrica y del sueño completa para dcsc.ircar orr:is cau-
sas dd rrasrorno. E.I sonambulismo puede ~r riesgoso, de ma-
nera que es imporrance la seguridad del ambic:n1e. l.os objeros
pdigrosos deben ser rerirados y se dchen colocar cerrojos en pucr- Sueño y trastornos del sueño en
ras y ve11ranas. f.s precíso absrenerse de cuak¡uier inccnco de in- niños y ancianos
terrumpir d episodio porque estos esfuerms pueden ser art·rra-
dorcs. Después de compf.etar ma ,;ecció11 del capítuÚI podrá alca11zar los
El rracamienro farmacológico ~e hasa en c:1 em pleo sclecrivo siguientes objetioos:
de benzodiazcpinas (parricularment<: d iazcpam y don:11.epam) o
del anridepre.~ivo tricíclico ímipramina.1u En ancianos, el traca- Tipific:ar los patrones de sueno normales del laccanre y el niño
micnro se ccncrar.í en rl·vcriir la~ causas de base del delirio. pequeño y vincularlos coa el desarrollo de u-.mornos del
Como los f:Jrnwcos son una causa frecuenre de: delirio en losan- sueño.
cianos, se realizar;-Í una anamnesis completa al respecto con el Describir los <.'"ambios normales en los estadios del sueño que
propósico de eliminar los agenres que podrían ocasionar d cra~­ se producen con d cnvi:jL-cimienro y vincularlos con proble-
rorno. ma~ del l>"Ueño en el anciano .
CAPÍTULO 13 Sueño y trastornos del sueño

Se ha dicho que Je) sueño es del cerebro, por el cerehro y para mirad del sueño, en d primer intervalo del sueño no REM:'-•1
el cerebro". En consecuencia, el sueiío cambia con el desarrollo La edad de comienzo ge neralmente se sirúa enrre los 4 y los l2
cerebral en el feto y el neonato, madura durante la adolescencia años. El curso es variable, y por lo comtm se suceden con inter-
y el comirnzo de la edad adulta y empieza a declinar con el en- valos de días o semanas. El crasrorno ccS;t grad ttalmcnte y suele
vejecimienro. dcs.iparecer en la adolescencia.
En u n episodio úpico, el niño se sienra repentinamenre en
la cama, parece asustado y presenta signos de ansiedad extrema,
con pupilas di latadas, transp iración ab undance, respiración r;\-
TR/\STORl\OS DEL SUEÑO EN LOS NIÑOS pida y taquic:udia. Hasta que la agitación y la confusión dis-
minuyen, los esfuerzos para consolarlo o ayudarlo son inútiles.
Los ciclos circadianos y los patrones del sueño del niño se cs- Habi~ual menre, el episodio no es recordado. En ocasio nes, el
rabk cen tempranamenre. Los datos ind íc rn q ue muchos di: los ni í\o refiere u na sensación d e ccrror al st:r dt-spertado, aunq ue
patrones de sueño en el neonato están prL-scntes en el momento solo recuerda imagencs fra,,,"lllcntarias de lo soñ:ido. El rrara-
del nacimiento.' Las primeras manifcsraciom:s cnnducruales de los micnto consiste sobre iodo rn educar y rranquilizar a la fami-
patrones del sueño se producen enrn.: las 28 y 30 semanas de ges- lia. El niño debe ser prorcgido si se levanta y camina duranre
t:leión, cuando el movimiemo del foro es interrumpido po r pe- los episodios.
ríodos de calma. A las 32 semanas, los periodos de inmovilidad
comienzan a aparecer a incervalos n..-gula.res, lo cual sugiere los ini-
cios de u n ciclo sueóo-vigilia. Despertar confuslonal
El recién nacido de término duenne aproxima<lamcme 16 a Los despertares confusionales son comunes en lacranrcs y ni-
17 horas diarias, la mirad de las cuales transcurren en sueño ños pequeños.-1.' Habitualmente se producen Jurante el primer ter-
REM. La o cra mi rad del sueño del lactante se parece al sueño cio de la noche, cuando el a;·rebro esd parcial mence dormido
NREM. 1·-IJ El lactante no solo pasa más tiempo en sueño REM mienuas que permanece parcialmente despie.rco. En su rranscurso,
que los adulcos, sino que las manifestaciones conJuctualcs de csra los niños experimentan confusión acentuada, respm:sras lenras e
f~se son más exageradas. Esto probablememe se debe a que los inapropiadas a preguntas, y actividades sin propósim. No expre-
siscemas cerebral ~ inhibimrios ciencn una inmadurez. rd:ui va. san miedo, rerror ni pánico. Espontáneamcnce vuelven a dormir
De tal modo, la conducra del ~uc:ño del lactante abarca un am- y no recuerdan el suceso en la maiíana. La recuperación de la pri-
plio espeetro de acrirudes físicas, como cambios en la expresión vación del sueño riende a aumentar la incidencia de despertares
fucial, sonidos de arrullo y movimiento y esriram icnto de los confusionalcs.
miembros.
Si bien los lacramcs tienen cierta capacidad para concencrar
d sueño en u na pa rte del día, esca capacidad debe progresar en Sonambullsmo
l;<s seman:ts p<JStcriores al nacirnienro. Con el adelanto evolutivo, Se denomina sonambulismo a los episodios repetidos de mo-
.:_~ capai; de concentrar el sueño du.r.un:e la noche y permanecer vimienros motores complejos que conducen a abandonar la cama
Je~picrro por períodos más prolongados durnnre el día. Entre los y caminar sin que se esté consciente del episodio o que se m ..<Jerde
; y 6 me.ses puede dorm ir coda la noche y d urante momenros lo sucedido. Al igual q ue los terrores nocturnos, normalmente
:-redecibles durance el dfa. A mC\jjda que evoluciona la csrrucru- ocurre en los csr:adios 3 y 4 del sueño NREM, duraoce la primera
•JCÍÓn del ciclo sueño-vigilia, la camidad de tiempo que cranscu- mirad del período de sueño.
~re en sueño REM dismi n uye. A los 8 mese.~ de vida, la duración Un episodio d e sonambulismo habitualmente d ura l'ntre
~el sueño se reduce aproximadamente a 13 horas, y d sueño REM unos pocos minutos y media hora, período en el cual d niño se
..:upa solo la tercera parte de ese tiempo. Encre los 12 r los sienca, realiza movimientos inrencionalo.:s como n.'<.:ogcr los co-
. 'í años, el sueño c:scá limitado a unas 8 hor.is, y la cuarta parre bertores d'" la cama y luego efoctúa movi miemos scmiimencio-
·-;Jnscurre en sueño REM. nales, como levantarse del lecho, caminar. abrir puertas, vestirse
Aun cuando las alteraciones del sueño son comunes en los o ir al baño. Con frecuencia rerminan en las habicaciones de los
_Julcos, los niños gener:ilmeme no se quejan de problemas de padres. No responde: por lo general a los esfuerzos de los demás
•uei10, aunque sus padres sí p ueden hacerlo. Las prcocup:ido- para comunicarse. La confusión y la desorientación J;( m típicos
-,..-s habiruales de los padres son los hábicos de sueiío irregula- de estos episodios, y :i.I despenarse no los recuerda. Puede ha-
-::~. el 5ueáo insuficiente o excesivo, las pesadillas y rcrrorcs noc- ber manifestaciones cxircmas de actividad del siscema n ervioso
· !.:mos, el sonambulismo v la cm1ro.:sis. La somn olencia diurna amó nomo, como taquicardia, rcspir.ición rápida, tra nspiración
. \ cesiva o los araques de s~eño que no se dehc:n a una cantidad y micción.
:.-: sueño inadecuada pueden tencr origen en trastornos de la sa- Aproximadarnenie del 1 al 15% de los niños sufren episodios
_J o del sueño más serios (p. ej., na rcolepsia), caso en el cual aislados de sonambulismo.~º Se observan con mayor frecuencia en
:"Jt:de requerirse una biscoria dd sueño cuidadosa, la evaluación lo) varonL"S que en las niñas, }' son más comunes en qu ienes tie-
.-i..:a y orras pruebas diagnóscicas. Tres de los problemas dd nen amcccdences fumiliares de sonambulismo. Suelen iniciarse en-
-~ño más corn1u1c::s en los niños son tratados en esra sección tre los 4 y los 8 aíios de edad y duran varios años. Los sín tomas
:, 1 capícuJo: rerrores nocrurnos, despertar confusional y so- desaparecen habitualmcnrc al fimiJ de la adolescc11ci:1. Lis posi-
-. .illlbulismo. bilidades de lcsiones durante d episodio es la principal preocu-
pación. Los niiíos pueden tropez.ar con objeros, cac~e de las es-
- errores nocturnos caleras o indU-~O ab~ ndonar el hogar. Por lo mnm, se deben colocar
].()S terrores nocturnos están marodos por episodios repeá- prOLccciones en las csralt:ras, y las puercas deben ser cerradas para
- , d e desperrar. Habitualmente se producen durame la primera que el niño no pueda salir al c:xrerior.
274 UNIDAD lil Funciones corPQrales integradoras

sueño acruales, el ancecedence de los t:S.rmacos utilizados, el in-


forme del cónyuge o de q uien comparre el lecho, r pruebas de
TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LOS ANOANOS
laboratorio apropiadas. '3· "' El rrararnicnto dd cra~corno médico y
Las quejas de dificultad para dormir aumentan con la edad. las modificaciones en el cra=iento Farmacológico y del momenro
En un csmdio del Nacional lnscirure of Aging (lnsriruco Nacio- de adminisrración de las dosis pueden mejorar el sueno. Si bien
nal del Envejecimiento de los Estados Unidos) de má1> de 9.000 los hipnóricos pueden ser llrili7..ados para el rraramic:nto del in-
personas de 65 años o mayores, más de la mirad de l o~ hombres somnio rr:msitorio, a menudo no mejoran en el largo plazo los
y mujeres refirieron al menos una altc rat.itin del sueño crónica." trnstornos del sueño crónicos.
La!. consecuencias de los rra.scomos crónicos <ld sueño en los an-
cianos pueden ser importanres. De no ser corregidos, afcccan la
calidad de vida. La pérdida del sueño y el uso de sedantes puede En resumen, los ritmos circadianos y los patrones dd sueno
conducir a caídas y acc.:i<lenres. Los 1ra~wrnos de la n::spiración re- se cscablccen tempranamenre. En el recién nacido, d sueño
lacionados con d sueño son capaces de oc:isionac importamcs REM se produce al cmnienw del sueño. y los períodos de
~feaos cardiovascularcs. pulmonares y del sistema nervioso ccn- sueño y de desperrar csrán disrribuidos en todo el día. Con el
ual. progreso de la esrruccura cíclica del cido de sueño y vigilia, la
Con el envejecimiento se producen diversos cambios del ci- cantidad de ciempo transcurrido en sueño REM disminuye. A
::Lo sueño-vigilia. Los ancianos tienen un sueño más fragmen- los 8 meses de vida, la duración del sueño se acorra a unas
rado y menor duración de las fases 3 y 4. Si bien el sueño REM 13 horas, y el sueño REM ocupa aproximadamente un tercio
tiende a preservam:, las etapa$ más profundas dd sueño NREM de ese tiempo. Enne los 12 y 15 años, el sueño se reduce a 8
::on frecuencia están reducidas o no exisccn.' 4"F En compara- horas, y una cuarta parre com~ponde al sueño REM. Si bien
::ión con personas más jóvenes, lo~ mayores tienden a cxpcri- los crasromos del sueño son comunes en los adultos, los niños
mcnrar menos sueño nocturno coral. Con frecuencia cardan más gcneralmenre no refieren problemas del sueño. si bien sus pa-
:n dormirse, se Jevancrn más temprano y experimenr:111 más dres pueden hacerlo. Las preocupaciones habituales de los pa-
:lespertare~ nocturnos. L:ts influencias amhicncalcs, parcicular- dres son los hábitos de sueño irregulares, el sueño insuficiente
:neme los esúm ulos aud ilivos, a me11udn son más dis1Jciadoras o cxce;ivo, las pesadi lla.~ y cerrares nocrurnos, el sonambulismo
~n La población anciana. Con el aumento del desvelo nocturno, y la enuresis.
.a fatiga y los sueños conos diurnos se acentúan. Cna causa de Las quejas de rrascomos del sUL--ño son frecuentes en los ancia-
,os desperrares nocturnos a menudo inadvertida en la pobla- nos. El ciclo de sueño y v\,oili.a cambia con la edad, el sueño es
:ión anciana es la noccuria o necesidad de orinar durante la no- más fragmentado, las erapas 3 y 4 tienen menor duración y d
::.he.•• sueño REM se reduce. El delo circadiano de un período del
Los crasrornos del sueño en los ancianos ricnen su origen en sueño cipico tambifo se modifica¡ los anciano~ tienden a acos-
.os cambios en la arquitectura del sueño vinculados con la edad, rarse más temprano al anochecer y a dcsperrar~c más remprJ.-
:ra~10mos del sueño secundarios. alteraciones primarias del nao por La mañana- También cíencn más problemas de salud
;uciJ.o, F.ilra de ejercicio y hábitos inadecuados. Los factores que que interrumpen el sueño. suden esrar bajo rraramicncos far-
)redisponen a la.s aher.1.ciones secundarias del sueño son las cn- macológicos que lo alteran y tienden a experi mencar crascornos
:Crmedades físicas y mentales, el cfccco de fármacos y el estrés del sueño, como insomnio, SPT y apnea del sueño. Si no son
:mocional. Diversas enfermedades füicas conrribuyen a los rras- corregidos, los trJ.s romos del sueño en los ai1cianl)~ afocrnn su
:ornos del sueño en los ancianos, como el dolor de la artritis, las calidad de vida_ La pérdida dd sueño y el uso de sedantes pue-
!nfermedadei. respirntorias y cardíacas y los trastornos neurológi- den causar caídas y accidenc.es.
:os. L1s p1.0Sadillas y los temores nocrumos son comunes en los
Jaciences de edad con enfermed:id de Parkínson, parricularmente
:i reciben levodopa. L"!S rnfcrmedades psit¡uiáaicas, ccJ tfllJ !a de-
1. .- 1
>rcsi6n, constituyen una causa común de rrasromos del sueño en ~ •: ...._ • • : • • 1 1

:sre grnpo etario. Los cr.mornos del sueño primarios como la ap-
1ea del sueño, el SPI y el TMPE cambién aumentan. Mucbos
Una madre refiere que su hijo adolescente permanece
::U-macos ejercen efectos e::~timulames e in1c:rfieren con el sueño,
:orno algunos antidepresivos, descongesc.ivos, broncodila.tadores, despierto de noche y posteriormente tiene problemas
:orticosteroides y antihiperrensivos. ti consumo de alcohol rnm- para levantarse y llegar al colegio en horario.
>ién puede impedir el sueño. Los problemas del sueño-vigilia puc-
ien profundizarse por inrervenciones inapropiadas em prendidas A. ¿Hay una explicación d el desarrollo para estas con-
>or la persona, su familia o quienes están a cargo del cuidado de ductas?
u salud. B. ¿Cuáles sugerencias podría hacerle a Ja madre?
El sueño ramb ién est::í ;1lterado en rr:l.sl<>rnos caractc.:ri1.ados
>or demencia. Los episodios de caminaras noccurnai;, confusión Una mujer de 30 años se queja de fatiga, irritabilidad y
· delirio pueden producirse a pesar del funcionamienro diW"no dificultad p ara concentrarse. Refiere que durante los últi-
iorrnal. Los pacienrcs con enfermedad de Alzheimer suelen cx- mos 3 meses o más ha experimentado problemas para
>erimcntar mayores períodos de despenares nocturnos y de dor-
conciliar el sueño y dormir a pesar de permanecer en la
nitar diurno.
cama y concentrarse en medidas para facilitar el sueño.
El diagnóstico dt: trasrornos del sueño en los ancianos rel(Uiere
ma historia cuidadosa del sueño, la indag:1ciún de la presc.:ncia de Riéndose. le d ice que incluso lntentó contar ovejas.
[olor y ansiedad o de der>rc.,ión, la revisión de las pciccic.is del
CAPfTULO 13 Sueño y trastornos de l sueño 2 75

A. ¿Qué t ipo de métodos d iagnósticos sería útil pa ra 17 Ancoli-lsrael S. (2000). Attigraphy. In Kryger M. H., Roth T..
de terminar si el problema de la paciente está relaciona- Ücment W. C. (f.Js.). Principies and pracriccs of sleep me<licine (3rd
td., pp. 1295- 1301). PhilaJdpliia: \Y/, B. Saundc~
d o con el insomnio? 18. Wagm:r D. R. (J ')'.)6) . Di.'>Ordcrs of rhe circadian slet!p-w.1kc C)'de.
B. Si se determina que sufre d e insomnio, ¿qué modali- Ncurolngic Clinics 14, 651-669.
dad de tratamiento indicaría? 1~. Pilchcr J. J., Lambe1 B. J., 1lulT<.u tt A. L (2000 ). Diffcrential dT.,as
of perm:mcm and roraúng shilt_~ on !d.f-rcport sleep lengt.h: A mcta-
Un hombre de 50 años presenta hipertensión. somno- analyric \irw. Sleql 23, 155-163.
20. ll 1jpu1 V., Bromlcy S. M. ( l 9'J9). Chrouic imomnia: A p1<1ccical
lencia diurna y dificultad para concentrarse y lesiones n:view. American rnmily Phy;ician 60. 143 1- 1442.
que sufrió en un accidente automovilístico que se produ- 21. '.vleyer T. J. (! 998)- Ev:tluauon an<l managemenr of insomrua.
jo cuando se durmió conduciendo el automóvil. Pesa 110 Hospital Prmicc 33(12), 75-116.
kg. tiene una altura de l. 75 m y lleva una vida sed enta- 22. Vgon mts A. N . K~ l es A. (1999). Slccp and Í<s diso rd ers_ Annu:U
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ria. Refiere que su esposa se mudó al cuarto de huéspe-
13. Kupfer D. J., Rc.ynold C. F. (1997). ;\.'fana¡;cmenr ofin>omnia. New
des porq ue sus ronquidos p erturbaban su sueño. Englaml Journal of Mcdic.i nd36. 34 1-.}45.
A. ¿Cuál es la posible causa del problema del pacien te? 24. Rogcrs A. E.. Oreher H_ M. (2002). !'>:arcolepsy. Nur.,ing Clinics of
B. ¿Qué pr uebas diagnósticas utilizaría para confirmar el Nonh Amcrica 37. 675-692.
diagnóstico? 2S. Cuillrninaulr C.. Anagnos A. (2000). Narcolepsy. In Kryger M. H.,
C. ¿Qué cambios en el estilo de vida aconseiaría y qué Roch L Dement W. C. (.E.:ls.), Pri ncipl<'~ nnd pr.icrices of ~leep me-
d icine {3rd ed-, pp. 676-686}. Philadelphia: W. B. Saunders.
otros tratamientos podrían emplearse? 26. Ki-.Jin I ~ f_, Black J. L. Silber M. H. (2001). Nm:olepsy: A ncw
undcrmndiug or irrcsisrible sleep. Mayo Cli nic Proc~eding 76, 185-
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Rrlermcias 27. Lin 1 ., Faraco J., Ll R. (J 999). The s!ccp dirordcr <.·:mi oc narcolcpsy
is caused by a 111uti11iun in hypocrerin (oxcxin) receptor 2 gene. Cell
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276 UNIDAD fil Funciones corporales integradoras

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UNIDAD
Sistema
14
hematopoyético
Kathryn J. Gaspard

Cuando la sangre se: separa del ~iMnna circulatorio, coagul,1.


COMPOSICIÓN DE LA SANGRE Y FORMACIÓN DE El coá~ulo concient'. oilul::-..s san.,<>uíncas y filamentos de fibrina .
CÉLULAS SANCUfNF.AS formados por la conversión de b proreína plasmática fibrinógeno.
Plasma Escl rodeado por un líquido amarillo denominado suero. La san-
Protemas p!asmatic:as gre se mantiene sin coagular por el ¡¡greg:i.do de :mticoagulame
Células sanguíneas (p. ej., hcpa1·ina, citrato) y luego de ccmrifugada sc separa ffi ca-
Eritrocitos pas (lig. 14-1). L1 capa más baja (alrededor del 42 al 47% del
Leucocitos volum"'n rotal e.le la sangre) <.:onricm: critmcicos, o glóbulo~ rojos
Plaquetas v se denomina hematvcrilo. 1.1 capa incermedia (alrededor del
Hcmatopo) esis ·1%), que comienc los leucocim.~, es blanca o gris y se d¡·nomina
Precursores de las células sanguíneas capa /.c11coplaq11tt11rid u "bujjj• ,·oni'. Por encima de los kucocitos
Regulación d e la hematopoyesis hay una e1pa ddg:ida de plaquec:as que 110 <'S discerni~le al ojo
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS de~nudo. El líquido rranshícido, amarillento, que se torma por
Hem~rama encima de.: las células. es el plasma, el cual c;omprende alrededor
Erítrosedimentación Jd )')% del volumen mcal.
Aspiración y biopsia de médula ósea
PLASMA
a sangre está formada por las células sanguíne-.u (es decir,

L glóbulos rojos. rrombocicos o plaqueL"as y glóbulos hlancos)


y el plasma, en el cual están suspendidas las células. Las cé-
lulas sanguínea5 ricncn un;i vida media r«laüvamenrc corm y de-
El componente pl.c.matico de la san~ lleva l:b células que
rransportan los ga.,.-s, ayudan en las defensa.~ del org-.inismo y c:vi
ran la ¡x!rdida de sangre. El pl:uma transporta los nurrirnres que
son al>!;orbidos por d tracco gasuoi.ncesrinal n la~ célufas somáti·
ben sc:r reemplazadas en forma conrinmt. La gem:ración de las cé- c.'tS \ l'ntn::ga los produetos d~.:cl1ados del ntt·rabolismo celular al
lulas de la sangre tiene lugar en d sistema hematopoyécico (<lcl riíi6n para su d iminacion; rra nsporG! hormonas ) permite el In·
griego haima '·sangrer y powis "que hace»). 8 siscema ht·rn:Jco- rerci.mbio de mensajeros químicos; fucilira. d intercambio de ca-
poyético abacca a rodas la) células de la sangre y su_~ precursores, lor en el organismo; y partiápa en d cquilibno d ectrolírko )' aci-
la médula ósea, donde l;is células sanguíne~ rienen su origen, y dobásico y en la regulación osmórica de los llquidos corporales. El
los r~jido~ linfoides, donde algunas células de: la s~mgrc circulan pla.~ma está cons1iruido por 90% ele agua, G.5 a 8% tic proteínas
a medida que se d~arrollan y maduran. y 2% de otras sustancias molecularc.' pequeñas (cuadro 14- 1).

PROTEl~AS PLASMÁTICAS

1 Composición de Ja sangre y formación de células


sanguineas
Depui.; de cnmpletar es111 sección di:/ mpítulo. usted tkbe1·ín m -
Las proreinas plasm:ícicas son los solucos más abundmrcs en
d pl:m1L'1. La mayoría de fas proreínas se forma en el hlgado y
cumple una variedad de funciones. Los cipos principales son ;J-
brir los objetivos siguiemes: búmina, globulinas r fibrinógc:no. L.1 albúmina ci. la 01<Í$ abun-
• Ocsc:ribir la composición dd plasma danre y consti1uye alrededor del 54% de las prorefnas ph~máci­
Denominar los demencos formes de la sangre y cirar fü fim- cas. N~ difunde a tr.w6 dd endorelio vascular y en const·cuencia
ción y vida media comribuye a la presión osmótica del pla.:.ma y al mamenimienco
Rastrear el proceso de: hcmaropoyesis desde' la célul.a madre a dd volumen sanguíneo (véase cap. 3.3). La albúmina también ac-
la célula sanguínea madura rúa como un transportador de cierras sustancias y como buffer de
. .
~·-
.--
--~~
..
. _,·~2:.
280 UNIDAD IV Función hematopoyética

Eritrodt:os
Los ericrocicos. o glóbulos rojos, son los más numerosos de
los elemento~ formes. Son discos pequeños, bicóncavos, con una
superficie grande y pueden deformarse con fucilidad en los capi-
lares de pequeño calibre. Contienen la proteína transportadora de
oxígeno, la hemoglobina. Los eritrocitos derivan de la célula ma-
Plasma (55% de dre de la médula ósea o midoide y viven alrededor de 120 días
sangre entera) en la circulación (véase cap. 16).

Leucocitos
Capa teucoplaquetaria Los leucocitos, o glóbulos blancos. consciruyen solo el l % del
:=_("buffy coat") volumen sanguíneo coca!. Se originan en la médula ósea y circu-
- (< 1% de sange entera) Bementos bn :i lo largo de los rejidos linfoides del organismo. Allí. partici-
formes pan en los procesos inflamarorio~ e inmunirai:ios. lncluyc:n los
granulociros, lm linfociros y lo~ monocicos (6g. 14-2).
Eritrocitos (4 5% de
sangre entera} Grtmulodtos. Los granulocicos son rodns l:is células fagocícicas y se
las idencifica por sus gránulos citoplasmácico.~. Estos leucocitos son
esféricos y tienen núcleos mulrilobulares caracteristicos. Los gra-
nulocitos se dividen en tres cipos (ncurrófilo~. eosinófilos y basó-
filos} según las propiedades tinroriales de los gránulos. Desde un
punto de '·isca funciona!, todos los granulocicos son fugocitos.
r11. 14- 1. Estratificación de los componentes de la sangre en
una muesrra anticoagulada y centrifugada. Neutrofilos. Los nemrófilos, que consrituycn el 55 al 65% dd nú-
mero coral de los glóbulos blancos, tienC!n gránulos que son neu-
rros y no se colorean con color.imes :íciclos ni básicos. Esra.s cé-
la sangre. Las globulinas comprenden alrededor del 38% de las lulas blancas tit:nen núcleos que se dividen en rres a cinco lóbulos.
proteínas plasmácicas. y por ello a menudo se denominan leucocitos polimo1'fimuckarn.
Hay eres cipos dc globulinas: globulinas alfu que rransporran Los neucrófilos son los responsables principales del m:inteni-
bilirrubina y esteroidcs, globulinas beta que rransporran hierro y micnro de las defensas normales del hué~pcd conr:ra las bacteri:is y
cobre y globulinas gamma que conscituyen los anticuerpos dd sis- los hongos invasores. resros cdularcs y una variedad de sustancias
rcma inmunitario. El fibrinógeno constituye alrededor del 7% de extrañas. El cicopl:isma de los neucrófllos maduro contiene gránu-
las proteínas plasmáticas y se convierte en fibrina en d proceso de los finos. Escos gr.ínulos conrienen enzimas hidroütícas que se uti-
h1 coagulación. El 1% rescanre de las procdnas circulantes incluye li7.an para destruir las suscancias exrcañas y corresponden a los li-
hormonas, enzimas, complememo y transportadores de lípidos. sosomas encontrados en ocras células (véase cap. 4). Las enzimas y
los agentes oxidanrcs asociados con estos gránulos son capaces de
degradar una \'ariedad de sustancias narurales y siruécicas, como
CÉLU LAS SANGUÍNEAS
polisacáridos complejos, proreinas y Hpidos. Escas enúmas son im-
Las células sanguíneas incluyen los cricrocicos o glóbulos ro- porcanres en el mantenimiento de las defensas normales del hués-
jos, los leucocims o glól>ulos blancos y las pl:iqueras (cuadro 14- ped y ca la mediación de los procesos inflamacocios.
2). Las células sanguínea.~. o e.lcmcncos formes, no son todas cé- Los neutrófilos dencn su origen en los mieloblasros, que se e11-
lulas ''erdadcras y la mayoría sobrevive durante solo unos días en cuemran en la médula ósea (fig. 14-3). Los mieloblasros son los
circulación o tejidos como resulcado de su función. No se divi- precursores programados de la "ía de los gr:inulocitos y por lo ge-
den y por lo tanto deben ser renovadas en forma concinua por el neral no aparecen en la circulación periférica. Cuando están pre-
proceso de hemaropoycsis en la médula ósea. sentes, sugieren un trastorno de la proliferación y difcrcociaci<in
de las células sanguíneas. Los mieloblascos se diferencian en pro-
mielociros y luego en mielocítos. De manera habicuaI. una célula
COMPOSICIÓN DE LA SANGRE no se denomina mielocito hasra t111e ciene aJ menos 12 gránulos.
• La sangre es un liquido que llena el compartimiento Los mielociros maduran para convertirse: c:n metamielocicos (del
griego meta. ~más allá de") en cuyo punco pierden su cap:icidad
vascular y sirve para transportar los materiales
para la mitosis. El desarrollo ulrerior de los neurrófilos involucra
disueltos y las células sanguíneas por todo el orga-
la reducción en el ramaño, con la transformación de un núcleo
nismo. denrado a uno ovalado, en forma de herradur:i (es decir, células
• Las células sanguíneas más abundantes. los eritroci- en cayado o en ha.nd.a) y luego a la célula madura con un núcleo
tos o glóbulos rojos. participan en el transporte de segmentado. Escos ueurrófilos maduros a menudo se denominan
ox:fgeno y anhídrido carbónico. segmentadqs debido a las c:.ar.!Ct~ísricas segmentadas de su núcleo.
• Los leucocitos. o glóbulos blancos. desempeñan El desarrollo desde la célula madre al neurrófrlo maduro t:ird:i :il-
varios papeles en la inmunidad y en la inflamación. rededor de 2 semanas. Es en este momento que el neucrófilo in
• Las plaquetas son fragmentos celulares pequeños gresa en el correncc sanguíneo.
que participan en la coagulación de la sangre. Después de la liberación de la médula, los neurrófilos están
solo alrededor de 4 a 8 !:toras en l:i circulación anees de pasar a
. ~~--
,~.,_.
.. -
-..... : ...._•.!. •

CAPITULO 14 Siste ma hematopoyético 281

Plasma Porcentaje del volumen plasmático Descripción

Agua 90-9 1
Proteinas 6 ,5-8
Albúmina 5-4% de las proteínas plasmáticas
G1obulínas 38 % de las proteínas plasmáticas
Rbrinógeno 7% de las p roteínas plasmáticas
Otras sustancias t -2 Hormonas. enzimas. hidratos de carbono. grasas, ami-
noácidos. gases. electróUtos. productos de excreción

'' cejidos. Su supervivencia en los tejidos dur.t de 4 a 5 dias. Es- Basófi/os. Los gránulos de los basófilos se úñen de azul con u11
' célul:i.s m ueren en los te jidos cuando realian su función fa- coloranre básico. Estas cél ulas constiruycn ~olo alrededor del
.;ud cica o mueren de senesce ncia. La dot'.i.cíón de neucrófilos ci r- 0,3 al 0,5% de los glóhulos blanco~. Los ~dnulos .:n los basófi-
1lances (es decir, los que aparecen en el h emograma) se manúene los conrienen heparina. un anricoagulan1c, e hisrarnina, u n Vll.SO-
• - íncimo equilibrio con una dotación de células de tamaño si- dilacador. Los basófilo~ compancn propiedades de los masrocitos
.ilar. marginadas jumo a las paredc:. de los va\os de pequcno ca- y se piensa que particip an <"n respuesras alérgicas y el estrés.
''re. t~tos son los neucrófilo~ que" res ponden a los facrores qui-
-.ocácticos y migran en los tejidos hacia el agente agresor. La Linfocitos. Los .li.nfociros consciruycn el 20 al .30% del recuento
..::-cnalioa. el ejercicio, el estrés r el rrac:am1enro con corticoscc- d e glóbulos blancos. Se originan en la médula ósea a parcir de l:J.S
dcs pueden causa r aumentos rápidos en el rccucmo de n e 11 - célul.i.s madrt' Jinfo¡oo. No tienen ningün gránulo identificable
- filos circulanres por el cambio de las célul:l.l> desde l:i domción en d c1topla.m1a y también se los denominan ngmnulocitos. Los
..:irginada a la circulanre. Las endocoxinas o lm microorganismos linfocHo5 desempc:-ñan un papel irnpor.:anre en la rcspuesra in-
:nc:-n d efecto opuesto: producen una dismin ución cr:msiroria nmní raria. Se movifu.an entre la sangre y los rejidos linfoides,
,,d.ianrc la arracción de ncurrófilos en los cciídos. donde pueden ser almacenados durante horas o ailos. Su función
en los ganglio~ linfáücm o el lino es de defc:nsa conrra los mi-
=.úsi11ófilos. Los gránulos c1coplasmacicos de lo~ eusinófilos se croorganismos en la rc:spuc~•a inmuni taria (\'éase c.1p. 19). Hay
:._.u de roj o con d coloramc ácido eosina. Esrns leucocicos dos tipos de linfoóros: los linfocicos B y los linfocicos T Los lín-
~sciruycn el 1 al 3% del número roca! de glóbulos blancos y fociios B se diferencian para constituir los plasmocicos formado-
:-ncncao en canridad dura.me las íl";lcciones alérgicas y las in- res de anácuerpos y esc:ín involucrados en la inmwmla<l hu mo-
•.:ioot» parasitarias. En las reacciones alérgicas, se considera que ral. Los linfocitos T accivan otras células cld sistema inmunicario
::ran enzimas o mediadores qlúmicos que dcnoxifican a los y parcicipan en la inmunidad mediada por células.
~.::ites asociados con las reaccion~ alérgict5. En las infecciones
·_isicaria~. los cosin611lo~ ucílizan m~ rcadores de superficie para Monocltos !I macr6ftigos. Los monocitos son Jos glóbulos blancos
~l-:1:rirse al parásit0 y emonc.:s liberan enzimas hidcolíricas que más grandes y co11.sriruyen entre el j y el 8% del recuenco toral
· estruyen. de leucociros. La vida de los monociros circulanre.s c:s de alrcdc-

Células sangufneas cantidad de células!JtL Porcentaje de gi6bu105 blancos

~ecuento de glóbulos rojos 4.2-5.4 X 10°. 3,6-5 ,0 X )()O'


~ecuento de glóbulos blancos 4,40-11 .3 X 10 1
Fórmula diferencial
Granulocitos
Neutrófllos
Segmentados 47-63
En cayado 0-4
Eosinófllos 0-3
Basófilos (}-2
Linfocitos 24-40
Monocitos 4-9
~ecuentos de plaquetas

:.. onmer valor corresponde a los hombres )' el segundo a las rnujere~.
282 ONIDADlV Función hematopoyética

GránulOs
{fisosomas) Pt0mielocito

Granulocito Mielocito

M!eloblasto

./
Pénlil de capacidad
parata mitosis
.....___________.
/
Metamieloci1o

Linfocito Lisosoma

~ Neutrótilo segmentado
~
~ Ingresa a ta ~ Ingresa a los tejidos
sangre (1·2 d[as)
Monocitoimacrófago

Fig. 14-3. Desarrollo de neutrófilos. (Adaptado d e Cormack D.


Flg. J4-2. Glóbulos blancos. TH .11 99~1. Halli'S ftíst.olog!J ¡9na. edl. Phila delphia : J. B. Lippincott.l

dor de 1 a 3 días, tres a cuarro veces más que la de los granulo- pared de un vaso sanguíneo (véase cap. 15). Sus gránulos cito-
ciros. Estas células sobreviven duranrc meses a aftos en los teji- pla.smáticos liberan mediador~ requeridos para la hemosr.asia.
dos. Los mo11ocicos, que son células fagocíticas, a menudo son Los uombociros no tienen núcleo, no pueden [eproducirse y, si
denominados /11flt7ófoKº' cuando ingresan a los ccj1dos. Los mo- no se ucilizan, perduran alrededor de 8 a 9 días en la circula-
nociros engloban materiales extraños m:ís grandes y en m;1yor can- ción antes de que sean elimin;tdos por las células Fagocíticas del
tidad c¡uc los neutrófilos. Esros leucocicos desempeñan un papel bazo.
importanrc en la in.Hamación crónica y rambién participan en la
respuesta inmunitaria mediante la acrivación de los linfociros y b
HEMATOPOYESIS
presemación del anrígeno a los linfocitos T. Cuando el monociro
abandona el sisrem;i vascular e ingresa en los teíidos, funciona La generación Je las células sanguínea.e; c.omicm.a en las cilul~
como un macrófago con actividad especifica. Los macrófagos son endoteliales de los vasos sanguíneos en desarrollo durante la <.¡uinta
conocidos como histiocitQS en el tejido conecrivo laxo. células ~ semana de gesración y ~uego continúa en el hígado y el bazo. Des-
"1 microglía en el cerebro y células de Kitpffer en el hígado. Algu- pu~ Jel nacirniemo, esta función la asume en forma gradual b
nos macrófagos actúan en los alvfolos. médula ósea. La médula es un.a red de rejido conjuntivo que con-
La inA=ación granulomarosa es un patrón disriocivo de la ricne células sanguíneas inmaduras. En los sitios donde la méclula
inflamación crónica en la cual los macrófugos forman una cip- es acriva desde el punto de visea hemacopoyéúco, es roj a porque
sula alrededor de mar.eriales insofubk-s que no pueden set dígerí- produce muchos cricrociros, de allí el nombre de médula ósea roja.
dos. Los granulomas por cuerpo exuai'ío ~ forman por cuerpos Las células grasas también esrán presentes en la ruédula óse-a, pero
exuaños reladvarnenre inertes, como talco o sururas quirúrgicas. dbs son inactivas en términos de generación de células sanguí-
Los granulomas de origen inmu1tirnrío son causados por partícu- neas. La médula compucsra sobre todo por células grasas se de-
las insolubles capaces de producir una respuesta inmunitaria me- nomina métbtla ósea amarilla. Durame el crecimiemo activo dd
diada por células. El rubérculo que se form~ en las primoinfec- esquelero, la médula coja es reemplazada en forma gradual por la
ciones tuberculosas es un ejemplo de un granuloma inmunitario médula amarill.a en la mayor parre ele los huesos largos. En los
(véase cap. 30). adultos, la médula roja está restringida a los huesos p1anos de la
pelvis, las cosrillas y el esternón. A medida que una pei:sona en-
Plaquetas vejece, la cdularidad de la médula declina. Cuando la d.e manda
los trombociros, o plaquetas, son fragmenros cdulares cir- para la restitución de las células rojas aumenta, como en la ane-
culanrcs de megacariociros grandes que derivan de la célula ma- mia hemolítica, puede haber resusrirución de la médula amarilla
d re mieloide. Acabn mediame la formación de un capón de pla- por mMula roja. Parre de la hemawpoyesis también puede gene-
quetas para conrrolar la hemorra.:,aia después de la lesión en la carse en el ba7.o y d l:úgado.
CAPITULO 14 Sistema hematopoyético 283

MEMATOPOYESiS rema hemaroporérico. Varios niveles de dili-rcnciauón conducen


;J desarrollo de células unipotcnci,ile~ programadas. que son los
• Las células sanguíneas se ongman de las células progenitor<.~ para cada uno de los ripos de células sruiguínt!as. Es-
madre pluripotenciales en la médula ósea. cas célulai. se denominan umdader fomuuÍlmu de co/011üu o uni-
• La proliferación, la diferenciación y las capacidades dades Ji:m11adoms d~ araUido (burst). Escas células progenicoras
funcionales de las diversas células sanguíneas son pierden su capacidad de .lutom:nov.11.ión pero rerienc:n el ~tcn­
controladas por factores de crecimiento similares a cial para di!Crcnciarse en respuesta a focrorcs <le crecimimro es-
las hormonas denominados citocinns. pecíficos de lin3je. Ésros se d1.:.,arrollan en las células precursoras
l[llt: dan lugar a la maduración dt· crirrocicos. midociros, mega-
ciriociros o linfocitos.
Los rrasrornos de las células madre hematopoyécic~ incluyen
la anemia apl:ísica y las leucemias.
Precursores de las cguias sangufneas En la .ic111alidad. las curaciones porenciales para éstos y mu-
La población for m:1.1.lora de sangn: de la médula ósea ~rá for- chos orros rra.rorno~ requieren d rr.t~pbnre de células madre he-
,uda por m~ lipos de células: células madre que se aurorrenut!- macopoyécic1s. 1-.sros craspl:unes corrigen la insuficiencia de mé-
,.an, CC:lul:L, progeniroras (paremales) diferenciadas }' célul.is ~an­ dula ó~e;\, lóls inmunodeficiencias. lo:. defoccos y neoplasias
~uíneas maduras foncionales. Todas las células precursora~ de las hemáricos y los errores congéniro~ del merahnfürno. Las Fuenres
~~ries de crirrociros (es decir, glóbulos rojo~). mielociws (c.:s decir, di: las células madre incluyen la m~dula ósea, la sangre pctitcrica
l!rnnulocico~ o monocicos), linfocitos (es decir, linfociros T v lin- y la sangre del cordón umbilic..1]: codas éstas reponen en el re-
rºociros B) y megacariocicos (es decrr, plaqueras) derivan <l~ un.1 cepcor una ~hladón nonnal de célul~~ madre pluriporenciales.
-.nhlac:ión pn¡ucña de cciulas primitivas denominadas ci/11/as ma- Lm rra~plancc~ de medula ós1:a r los de san~ periférica pucdt!n
:re pluripotnu:ia/es (fig. 1'4-4). Su potencial de por ,·ida para la provenir del p.icience (aurólogo) o de un donante hisuxompari-
rroliferación y aurorrenovación las conv1c:rn: en una foem~· in- ble {alogénico). /\ menudo, los traspla nrcs autólogos se utilizan
Jispensablc r <le salvamemo de célul;i!> tic resava para to<lo el sis- para reponer células ma<lrc tbpuC:-:. de u11a dosis dcvada de: qui-

6-)
e--_, Célula madre pluripotencial

@ ~ )~ ""'""
Célula madre línfo1de \.Ü)
m•d"' ml•loi.,.

/
(Q)
\~
~ (Q)
r'cG)~~~l
02) Q
Progenilor Progenitor de UFC UFC UFC UFC
de célula T célula B de monccitos de granulocitos de rnegacariocitos de erílrocitos

L!:mo
lo Monoblasto l
j

Célula B

t
Q @ Megacarioeito
Reliculocrto
~}
Célula T Plasmocito r,<~

~·~
º091) t
Monocito Eos1nófilo Neutróftlo Basófllo
Plaquetas
Q
Eritroci10

;-e: J 4· 4 Estadios principales de la maduración de las células sanguineas. UFC unidades formadoras de colonias.
284 UNIDAD IV Función hematopoyetica

miorerapia o irradiación. Las células madre de sas:~c pci:ü"érica En resumen, la sangre está compuesta por plasma, proteínas
se obriencn a parcir de la sangre después de la admimsuaaón de plasmácicas, elementos formes o células sanguíneas y sustan-
un facror de crecimienro, una citoci.na, que aumenra la cantidad cias como hormonas, enzimas, cleccrólitos y subproductos de
y la migración de las células desde la médula ósea. La san_gre del desechos celulares. Las células sanguíneas consisten en ericro-
cordón umbilical provenicnre de donances HLA compaables es citos o glóbulos rojos, leucocitos o glóbulos blancos y rrom-
una opción de crasplame para niños y tiene menos riesgo de en- bocicos o p[aquecas. Las células sanguíneas se generan a par-
krmedad injerto versus huésped. Todavía conrinúan las investi- tir de células madre pluripotcnciales loc:tlizadas en la médula
gaciones sobre mérodos de recolección, propagación y conserva- ósea. La producción de células sanguíneas está regulada por
ción de c¿lulas madre. mensajeros químicos denominados ciwcinas y factores de crtt-
cimiento.
Regulación de la hematopoyesis
En condiciones normales, los números }' la masa tora! para
cada cipo de célula sanguínea circulanre permanecen relaávamc:me
consranc.cs. Las células sanguíneas se producen en amridades di-
ferentes según las necesidades y los factores reguladores. Se con- 1Pruebas diagnósticas
sidera que esra regulación de las células sanguíneas es controlada,
al menos en pan.e. por los factores de crecimiento similares a hor- Despuis tk cumpktar esta sección del capítulo, usted debe podtr
monas denominados citoci11as. fsras consricuyen una fumilia de cubrir los objt:tiuos siguiente;:
glucoproreínas que esrimulan la proliferación, la diferenciadón y
la activación funcional de los diversos precursores de células san- Citar la información obtenida por un hemograma cornplero
guíneas en la médula ósea. Muchas citocinas son producidas por Esrablecer el objetivo de la eritrosedimencación
las células de la escroma de la médula ósea. enrre ellas macrófa- Describir el procedimicnco ucilizado en la aspiración de la
gos, células endoceliale.s, fibroblascos y linfocitos, y acrúan en m¿dula ósea
forma local en la médula ósea med.ianre la unión a los receprores
de la superficie celular. Ocras cirocinas se producen en el hígado Las muestras de sangre pueden obtenerse a través de la pun-
y en c:I riñón. ción cutánea (sangre capilar), venipunrura. perforación an:erial o
Algunas cirocinas son factores estimuladores de colonias (en aspiración de médula &ea.
inglés, coúmy-stimui.dting factor;. CSF), que fueron denomina-
dos así por su capacidad de estimular el crecimienco de colo- HEMOGRAMA
nias de células sanguíneas en el culcivo. Los factores de creci-
mienco principales que acrúan en las células progenitoras Las pruebas del sistema hcmático proporcionan información
programadas incluyen: erirropoyetina (EPO), que estimula la con rcspccro al número de células sanguíneas y sus característi-
producción de glóbulos rojos; facror estimulador de colonias cas csuucrurales y funcionales. El recuenco completo de sangre
de granulocitos y monociros (GM-CSF), que estimula a los pro- o hcmograma completo (HC) es una prueba habitual para la de-
tección sistemática que determina el número de glóbulos rojos,
genitores de granulocicos, monocitos, eritrocitos y megacarío-
glóbulos blancos y plaquetas por unidad de sangre. El recuenro
citos; factor estimulador de colonias de granulocíros (G-CSF),
diferencial de glóbulos blancos es la determinación de las pro-
que esrimula la proliferación de ncu1rófilos; fucmr estimulador
porciones relaávas (porccn1ajcs) de tipos de glóbulos blancos in-
de colonias de macrófagos (M-CSF). que induce las colonias
dividuales. Las medjcioncs de hemoglobina, hemarocrito, volu-
de macrófagos, y crombopoyerina (TPO), que estimula la di-
men corpuscular medio (VCM), concenrración hemoglobfnica
ferenciación de plaquetas. Los CSF actúan en punros diferen-
corpuscular media (CHCM) y hemoglobina corpuscular media
tes en la vía de proliferación y diferenciación, y sus funciones
(HCM) se incluyen habicualmenre en el HC. La observación
se superponen. Ocras cirocinas, como muchas imerleucinas, los
del extendi<l.o de sangre identifica anormalidades morfológicas
incerferones y el faccor de necrosis twnoral, apoyan la prolife-
como el cambio en el tamaño, la forma o el color de las célu-
ración de células madre y el desarrollo de linfocitos y actúan las. En el capiculo 16 se encuc:ncran pruebas específicas de la
en forma sinérgica para ayudar a las funciones múltiples de los función de los glóbulos rojos y en el capícuJo 17. de la función
CSF (véase cap. 19). de los glóbulos blancos.
Con el fin de utiliz.arlos en una gama amplia de problemas
clfnicos, se han donado los genes pa.ra la mayoría de los facto-
res de crecimiento hematopoyécicos y sus proceínas rccomhi- ERITROSEDIMENTACIÓN
nanres. Los facrores útiles en clínica son EJ>O, TPO, G-CSF y La velocidad de ericrosedimenr.ación (VES) es uaa prueba de
GM-CSF. Se utilizan para uatar la insuficiencia de m¿dula ósea detección sistemática para monitorizar las variaciones en la evo-
causada por la quimioterapia o la anemia aplásica, la anemia de lución clínica de una enfermedad. En la sangre anticoagulada,
la insuficiencia renal, las ncopla.~ias hernatopoyéticas, las enfer- los glóbulos rojos forman agregados y sedimenran en el fondo
medades infecciosas como el síndrome de inmunodeficiencia ad- de un rubo. La velocidad de la sedimenración de los agregados
quirida (SIDA), los trastornos co11géniros y midoprolifcrarivos y se acelera en presencia de fibrinógeno y otras proreínas plasmá-
algunos rumor~ sólidos. Los Factores de crecimienro se utilizan cicas, que a menudo están elevadas en enfermedades inflamato-
para aumentar hs células madre perifCricas para el trasplante y rias. La VES es la distancia en milímetros que recorre una co-
acele rar la proliferación celular después del injerto de médula lumna de gl6bulos rojos en l hora. Los valores normales son
ósea. Muchos de estos usos rodavia están en un plano de invcs- J a 13 mmlhoca para los hombres y 1 a 20 mm/hora para las
rigación. mujeres.
,,.,y~:·;.. .
~.!-;:~-- .·
CAPITULO Ji Sistema hematopoyético 285
ASPIRACIÓN Y BIOPSIA DE M ED ULA ÓSEA

l.:i-~ prucb~ para evaluar la función de la m~dula ósea sc rea- Alexandcc \"<: S. {1998}. Cylllkincs in hemawpoi.:sis. lntemational
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pccial insertada en la cavidad de la médula ósea de donde se rerira J066-1087L l'híl.1c.ldphia: Lippincort-Ravtn.
wia muestra. Suele rc:ali:z.arsc de: la cresta ilíaca posterior en codas Da1·ort'.n J. B. (2000). Blood disordm. lo McPhL'C S. J.. lingappa V. R..
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de TIO a L4. El esternón suele no uriJizarsc en los niños pon1ue \,uycon A. C.. H.JI J. E. 120001. n~i;rhook of mcdiCll.I physiology OOrh
la cavidad es demasiado poco profunda y hay peligro d._. ¡xrfora- ed.). Philaddpliia: \\'. B. S.lundm.
ción medi:1srinica y cudfaca. Dado que ia aspiración perrurba la Hoffinan R.. Benz L J.. Sharril ~.J.. cr al (2000). Hem;uology: Basic
;irquitecrura de la médub, c:sra técnica se uri li ~.;1 parJ dcrcrminar princ:iples ami pr:icci<X {jcJ <'<U. New York: Churchill LiYingsrone.
~ubre codo el cipo de células presente.~ y ~u~ cantidades relativas. Jaoseo J., Thomp~on J. M .. Dugnn ~l. J.. er .11. (2002). PcripheraJ blood
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troides v mieloides (la relación normal es 1:3); recuenros celula- Rocha V.. W3gner J. E .. Sobocmski K.. ec a l. (2000). Gr.úi:-1·ersus-host
res <life;c:nciales, bú.~quc:da de células anormales. evaluación de re- elísea~ in cbildrcn who have m:.ei\'t:d A cord-blood or bone marrow
~rvas de hierro en células del rerículo y coloraciones especiab y cr.msplanc &om an HlA-idt-nrical siblins. l'\cw England Journal of
estudios inmunoquímicos. Medicine .342, 1846-1854.
La biopsia de m.:dula ósea se realiza con agu ja especial para Rubio R. N .. Lcopold l.. [1998). Hcm:iro logic parhophy~iology;
biopsia, insertada en la cresta ilíat.':1 posr.:rior. La biopsia ex1.rat- Madison. CT: frnce Creek Publi.~hing.
11na muestra real de tejido de la médula ósea y permite el esrudio St:unaroy:innopoulos G.. Maje~ P. W. l'crlmurrer R. M .. Vaanus H.
,fe la :m1uitc:c1ura dd rejido. Se urifo.a para dete rminar la razón (2001). The mok..:ul:u ba.'10 ofblood dise:1>cs (3rd ~d.). Pbiladelphi:i:
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Wadlow R. C., Poner D. 1.. (2002). Umbilical c:ord blood rransplanr:
lnmas y CC:l ulas cancerosas. El riesgo principal de esros procedi-
When.- do we sc:md? Biology of Blood and M:irrow Transphmr:uion.
"1ienros es el de una hemorragia leve. E.m.• riesgo aumenta en las 6.F-647.
:'C'rsonas con recuento de plaquei.as reducido.

- rcsL •n las pruebas diagnósricas de la sangre incluyen el


hemograma complcro. que se utiliza p3r.1 describir b cant idad
y las c.-u:acrerísricas de los erirrociros, los leucocitos y bs pla-
quetas. La velocidad de c:rir.ro.'iCdimenración se uriliza para dt:S-
cubñr la inflamación. La aspiración de médula ósea ~ uriliza
para determinar la función de la medula ósea en la generación
de células sang1úneas.

\luches de los trastornos de inmunodeficiencia primaria


en los cuales hay un defecto en el desarrollo de células
'lmunes del tipo de linfocitos T o B pueden curarse con
-asplantes de células madre afogénicas provenientes
..:e un donante sano.

Explique por qué se utilizan las células madre en


lugar de los linfocitos maduros. Usted podría referir-
se a la figura 14-4.
Describa cómo las células madre llevarían a cabo el
proceso de repoblación de la médula ósea.
I5
Trastornos de la he1nostasia
Ka thry ri J. Gaspa rd

fatablccer lm cinco p.1~0.; d<: la hemoslasia.


M ECANISMOS DE 1A HEMOSTASIA Describir la formación del tap<Sn de plaquetas.
Va5V('SPasm0 Escablecer d propósito de coagulación.
Formacbn dt"I rapon plaquer;mo Establecer la función dl" rerracción del co:Íb'Ulo.
Coagulación de: la ,an~re Rastrea r el pruCL~o Je íihrínúl i~is.
Re~racclol" del coá~1Jlo
Diso"ución del coá~1JIO La hcmo~r.a.-.i,1 se divide en cinco pa~os: 1) vasoesp:ismo, 21
ESTADOS DE HJPERCOAGULABILIDAD formación del rapón de pl.iqucra~. 3) coagulación de la sangre o
Aumento de la runcion plaquet;irla desarrollo de un C<>.igulo de fibrina insoluble, 4) rcrraa:i(m dd
Aumento de la acti\líoad cic la coagu1ació:i
coágulo y 5) di~olución del co;ígulo (fig. 15-1).
Trastornos congénítos
Trastornos adquiridos _
TRASTORNOS HEMORRAGlPAROS
VASO ESPASMO
Detec..tos plaquetario<;
Trombocitopenia El vasoespasmo corni1:111.a por la lesión mdorelial y es ciusado
Deterioro de la función plaquetaria por mecanismos lociles r humorales. Un espasmo estrecha la 11r1.
Defectos de la coa gulación del vaso y reduce el flujo sanguíneo. fa llll episodio cransirorio
Deterioro en la síntesis de los factores de la coa- que sude durar menos Je 1 minutn. El 1romboxano A: C'f"X.\).
gulación un:l prosr.1glandina liberada por la~ pla~ueras y las céluhs. )" otros
Trastornos congénitos mediadores concribuyca .1 la va.soconstri..:dún. L ; prosr:icidina,
Loagulación lmravascular diseminada oua prO)taglandina líber.ida pur d endotelio del va.~o, produce
Trastornos \las.:t...are~ vasociilatación e inhibe 1:i agreg;ición plaquetaria.

1término hnnow1sit1 se refiere a la dcccnció11 dd flujo )an-

E guínto. El proceso normal de b hcmosrn!>ia esc:í regulado


por una serie compleja de activadorcs e inhihido rcs que
:-.:'.enen la fluidez de la sangn:: y evitan que- la sangr•· abandone
mpartirnierao vascular. Li !it!lnn~rasia e~ normal cuando se-
roR\.1 \ClóN DEL ...A.PóT\i PLAOUSi\RlO
El rn¡xín phquecaJio, la segunda línea de deícma, se inicia
cu:indo las plaqueca.s encran en contacto con la pared del vaso.
L1s rupmras diminucas en la pared del V3$0 ?. m;.:nudo se: sellan
.11 vaso sanguíneu para impedir la pérdida de sangr<' y la he- .:on d tapón phquerario más que con un rnágulo de sangre.
·~agi;1. E1> anormal cuando causa l.Xlagulación inadcuiada o L.a~ plaqucras. rambién denominadas tromboátos, son frag-
- j~ la coagulación es inmflcicrJtt" pa;,1 dercner el tluio san- memo~ grandes del citoplasma dc: c.:Julas de médula ósea deno-
:'.!O desde el companimienro vaswlar. Lo~ rra~romos de la hc- minada.~ 111e,~r1,·11rioátfJS. i Esr.án encerradas en una m<:mbrana pero
·:-ia pcrt..:nccen a dos categorías principales: la form.ición ina- no rienen núcleo y no pueden reproducirse. Aunqw: carecen d..:
..._,!¡;_ de coágulos dt"ntro dd ~isrerna \':iscubr (es dc<;i1, núcleo. cienen muchas de las carncrcrhtic:i.~ de una célub com-
.t'osis) y el f1:t\.aw de la coagulación de lt{ .;angre en respuesca plcca. Tienen micocondrias y siHcma> ~m:i1miricos capaces de pro-
- :;\Ímulo apropiado (es decir. hcmorr.1gia). ducir adcnosímrifo,fato (ATI) y adenosindifosfalO (ADP), y tie-
nen las .:nzirnas ncc~¡iri;is para la síntesis de prostaglandinas, que
se rcyuicren para su fonción en la hemostasia. L:i.' plal1m:1a~ re·
1 tecanismos de la hemostasia cién formadas, libera&s desde Li médul.i ósea. permaneu-n hasta
8 horas en el b.1w ames de ;;er libcmdas a la ~angrc.
:. -·!'uh de comp!rtar esut sección d,./ (.'lipfrlfÍO. ustctl debería pa- La vida de una plaqucra es de solo 8 a 9 días~ L;i producción
·,,-:r los objetivos siguieurl'!: de plaqueras es controlada por una pmtcin.i denominada 1rom-
• -.~]>··~~ . • •·
. '
. l '

288 UNIDAD N Función hematopoyética

dor del crecimiento O. (TGF-o:).3 La liberación de factores de cre-


Vasoespasmo
cimienro causa la proliferación y el crecimiemo de la~ células en-
docelíales vasculares. las células del músculo liso y los fibcoblas-
cos. Los gránulos O, o gránulos densos, contiene~ ADP y ATP,
calcio ionizado, hiscamina, scroconína y adrenalina. .\
La formación del rapón plaquerario involucra la adhe rencia y
Formación de tapón plaquetario. la agregación de las plaquetas (fig. l5-2A). Las plaqueras son atra-
adherencia y agregación plaquetarias ídas a la pared de un vaso dañado, se activan y cambian de la
focma de discos lisos a esfor.1s espiculadas, con lo cual quedan ex-
puestos los receptores en sus superficies. La ad.herencia plaqueta·
ria [equierc una molécub proteica denominada factor de van W'i-
!lebmnd (vWF). Esce facror es producido por las células
endorelialcs de los vasos sanguíneos y circula en la sangre como
un<'! proteína transportadora para el fa<..<:or de coagulación VIII.
Formación del coágulo La a1füerencia a la capa subendotelial del vaso se produce cuando
áe fibrina insoluble el recepror de la plaquera se une al v\'\'F en el sirio <le la lesión,
Activación de la via de coagulación vincu lando la plaqueta con las fibras colágenas expuestas.
intrínseca o extrínseca Enseguida después de la adherencia se. produce la agregación
plaqueraria. Esci mediada por la secreción de los comenidos de
los gránulos plac¡uecarios. La liberación de los contenidos de los

Retracción del coágulo


A Colágeno
factor de
von Wilfebrand Factor
f) VIII
o
Disolución del coágulo I
(
Plaqueta:A '¡r VIJla
ADP
vWfNIJI
• x -xa
t
Fig. 15- 1. Pasos en la hemostasia.
I Cascada

~,¡L !
de la
coagulació
bnpoyetina, que causa la proliferación y la maduración de los mc-
gacariociros.J Las focmcs de trombopoyetina incluyen el hígado,
endote- Agregación
••••
el riñón, el músculo liso y la médula ósea. Su producción y lib::-- Sub- Colágeno
liales plaquetaria
r;ición son reguladas poc el número de plaquer23 en b circula- er.dótelio
ción.
8 Vía IPROTROMBINA 1 e Productos ITROMBINA 1
Las plaquetas contienen dos ripos específicos de gránulos (a
y S) que liberan mc:diadores para la hemoscasía. Los gránulos a
expresan .P-seleciina en su superficíe (véase cap. 4 ) y condenen fi.
lntrins~-

Vta
. ,;>-X-xa r
de degra·
dación de
la fibrina
1
t
Proteína
brinógeno, fibronecrina, ~~icrores V y VLU, facror phq uc: tario ( extrínseca ROMBINA Plasmina activada
4 (una quimiocina de unión a la heparina) . e.I fucror de creci-
t -1 o \
Factores tisulares Fibrinógenol Activai;to~R:Js
de plasmmogeno
miento derivado de las plaquetas {PDGF) y d factor transforma-
'~Fibrina o~
Colag no
HEMOSTASIA
• La hemostasia es el proceso ordenado, secuencial. ~· 15·1. (A} El tapón plaquetario se produce segundos des·

para detener la hemorragia que involucra el vasoes- pués de la lesión del vaso. El factor de Von Willebrand. libera-
do por las células endoteliales. se une a los receptores de la
pasmo. la formación de un tapón plaquetario y el
plaqueta y produce la 11df1erE'11Cit1 de plaquetas al colágeno
desarrollo de un coágulo de fibrina. expuesto. La agregación plaquetaria es inducida por la liberación
• El proceso de coagulación de la sangre requiere la de tromboxano A, y adenosindifosfato. !BJ Los factores de la
presencia de plaquetas producidas en la médula coagulación. activados en la superficie de la plaqueta. condu·
ósea. e l factor de von Willebrand generado por el cen a la formación de trombina y fibrina que estabilizan el
endotelio vascular y los factores de la coagtilación tapón plaquetario. IQ El control del proceso de la coagulación
sintetizados en el hígado. que utilizan vitamina K. y la disolución del coágulo están dirigidos por la trombina y los
• El paso finál del proceso involucra la fibrinólisis o acti1radores de plasminógeno. La trombina activa la proteína c.
disolución del coágulo. que evita la formación en la cual estimula la liberación de activadores del plasminógeno.
exceso del coágulo. Éstos promueven la formación de p lasmina. la que a su vez
digiere los filamentos de fibrina.
CAPÍTULO 15 Tra:;Lornos de la hemostasia 289

corpúsctLlos dcmo~ rit m: particular i mporranc i~. porque c:I calcio


es requerido para l'l componcnre coagulación de la hemoscasia ':'
el ADP es un mediador de agregación p!aquecaci:i. La li beración
ck· AOP cambién facilila la liberación Je ADP de otr:.i~ plaquc-
:a~. lo que cundme a la amplificacicín dd proceso de agrL·gacion .
.\demás dd ADP. l:ts plaquera; rambi..=11 M:gregan la pros¡aglan-
Jina vasoc.:011.strictora l'XA~ . que<:~ un .:stímulo importame para
1.1 agregación pla<.¡lletaria. Las .acciones combinadas de ADP y
TXA, llevan a la form•c.:ión de un agre¡r.1do de:- mayo¡ camaño.
•1ue s~ conviene en d tapón hemo~t:írico pri1mrio. La c;~ cabiüza­
~iún del rap611 plat1uetario se produce a m::dida que se acriva la
··ia de la coagulación en la superficie de la plaqueta y el fibrinó-
.;:cno se conviene en fibrina, lo cual crea un retículo de fibrina
qui! fijan las plaquecas y los orros componenres de la sangre (vé-
Jse flg. 15-28). La agregación primaria y la fo rmación del rnpón
-,laquerario son reversibles ha.sra el momento c.: n que "e ac¡iva la
•.1)cada di." la coagu !ación y la., p!ac1 uet;i.\ ~e fusionan junt:~s <le
modo irreversible por el recículo <le fibrina.
L.1 membrana de la plaqueta desempeña un papel impona.nce
.r: a adherencia plaquctaria y el proceso de la coagulación. Tic:nc:
-~ª cubierr.; de glucoproccinas en su \Upc:rficie que comrola las
::r<'.raccioncs con el endocelio del v<1so. Las plaque.tas normal-
-'.t:nrc c.-viran la dd hl: rcncia al endotelio, p(·ro inreranúan c.:on las
-~.1s lesionadas de la parc<l del '".t~o y c:I coLígeno expuesto m:is
Fi{:. 15-3. Microfotografía electrónica por barrido de un coágu-
··-ofundo. 1 Los receptores glucoproteicos llb/llla (Gpllb/ lllaJ en lo de sangre (X 3600). Los puentes fibrosos que forman un retí-
membrana d~ la plaqueca fijan el fibrinógeno y a las pl.i,1ueras culo e ntre los glóbulos rojos son fibras de fibrina. 1 Oliver
.neos. Se: han desarrollado Fármacos que accüan como agonist;i,S Meckes. Sciencc Source/Photo Researchers.)
1 receptor glucoproteico, para d u~o en el 1r.11amiemo dei in-
·:o agudo <le mioc~rdio (\•éasc cap. 26L Los fu~folípido~. que
~1 bién esrán presente (;11 la membran:i de la pbquera. propor- cesarías para la hcmosr.:i.sia no.nnal y existen muchas interrelacio-
. :::.ln los sirios de fi jación críticos para el c:tlcio y los fucrnrc~ <le nes 1;;Jl(fC ellas. Ambo~ sisn:mai. :.e:: aL1ivan cuando la sangre sale del
.-....ulación en la vía intrínseca de 1a CO:\f!U !ació n. siMcma vascd ar. f:.I ~isccm:i int rínseco c.:s activado c:wJndo la ~an­
" d formación dcfoccuosa del tap6n pla4ucrario causa hcmo- gre em ra en c:onr.icto con d colágeno dl: la pared del v.1so lesio-
~::1 <>n personas que .;011 deficienres c1• sirios rcccprores <le pb- nado; el sistema extrínseco es accivado cuando la sangre escl ex-
. · 1, o v\X.'F. Ademá.s <le sellar las rorura~ vasculares. las pla- pucsra a los extraeros risulares. La hemorragia, c.1<mdo se debe a
. · 3; desempeñan un pape! casi cominuo en el mancenim1ento defectos en el sistema cxrrinseco, wde no ~er ran uuenQ como la
~ im eg,ridad va~cular normal. Pued<!n pruporci u11:ir faccorc.~ tp1e r~uJca <le los defecros en la vía imrln~eci .
. :.:cimiemo para las células cndoreliale~ y las células del mú~­ F.I proceso de coagulación e~ comrolado por muchas Sl!Stan-
liso de las ammas. Las personas C(>O <ldlcicncia de plaque- cias que protnuL·vcn b coagulació11 (es d(Tir, fuc.:iores procoagu-
1
~r"';,cn ran aumc:mo de Ja pt:rmc::ahilidad 1.:api lar y hemo rragias lanrcs) (1 la inhiben (t:s decir. factores ancicoagulamesl. Cada uno
-.,a~ peque11a• rnr el rraum a t i ~mo mis leve o los cambios en de los faccorcs de procoagulación o de la coagulación, idcncifi-
- -, ..[,)n am:rial. cado por números romanos, reali7.a w 1 paso específico en d pro-
Lc~o J,. la coagulaci()n. La a::1 ivac.:i(í11 d.- un factor de la pro::oa-
gulación o proenzima ,;sci <lcsrinada a acci\'ar el :".icror siguiente
• : !,GULACION DE LA SANGRE
c::n la st'cuencia k~ dl·cir. clecro c.u::ada). Como la mavoda de los
.; ClScada d..: IJ coagulación e.~ d tt.:rccr comp•)nL·me dd pro- factores de pnx:oagulación inacti,·os c:stá presente en Ía s:ingre en
-~ost<Ítico. E.~ un proceso secuencial que produce la con- todo momento, el proceso en paso~ rm'1lripl('s asegura que un epi-
:i de la prordna plasmárica solubk d fibrinóge no, a fibrina. sodio masivo de coagulacic\n imravascular no sucede por casuali-
:.:amemos de fibrina insolubles crean un r<."rículo qut' fija jun- dad. Tambifo ~ignific-.i. t¡ue la."> ;mormal idade~ dd proceso de la
. pb,1m~tas ~· lo" oc~os componemes de la sangre para for- coagulación aparecen cuando uno o m:is de los fucrorcs son dcfi-
:: rn:ígulo (fig. 15-3). ciemes o cuando los trasrorn~ llevan a la activación impropia de
- p roce.~o de coagulación ~ d rt"Sulcado de la activación de cualquiera de los pasos.
_7 >e ha <lc-signado rradicionalmcmc como vías intrínseca o Los factores de la coaguia::ión son, en su mayoría, proid nas
·· - e-ca (fig. 15-4). L1 vÍ:l intrínseca, un proceso relaLi,'amcnce sincerizadas en el hígado. La vitamina K e~ nct.:<:Saria para In sín-
:omien1.a en la sangre misma. LJ. vfa extrínseca, un proct'SO ccsis de los facmres VII . fX, X. protrombi na y proteína C. El cal-
.. ·, más rápido. comienza con d ¡ra um:11 ismo en el vas1> ~<1 n­ cio (faccor IV) ~r.: requiere en codos menos los dos primeros pa-
= 0 los tejido~ ci1cundances y b libcr;1ción de facror tisular. sos del p roceso <le: h coagulación. Por lo general. el organismo
~''='< rerminalcs en amhas ,.¡~3 ~un igual.:.'>: la a<.<i,-ación del tiene cantidades suficientes d.: calóo para csr;c; reacciones. La inac-
- \ ;-· b couversión de prorrombina a~ rrombina. Enronccs, la civación del ion calcio evira la formación del coágulo cuando la
-·~ J acnia como una enzima para convertir ci fibrinógeno a sangre csc-J fuera del organismo. El agregado de cirraro a la san-
d marerial que ~srabili~ un coágulo. Ambas vías son ne· gre almacenada con fines de cransfusión previene la coagulación
290 UNIDAD IV Función hemaropoyética

Sistema intrínseco

Sistema extrínseco

~
{]\jVll
{J'\j,
~ 4------- Antitromblna 111 FI¡. 1 5~4. Vías de la coagulación intrínse-

¡ ca y extrínseca. Los pasos terminales en


ambas vías son similares. El caldo. los
Protrombina 1 ~ 1 Tromb1na factores X y V y los fosfolípidos de las
plaquetas se combinan para forma r e l
activador de protrom bina. que entonces
Fibrinógeno ~ Flbrina {monómero) conviene la protrom blna en trombína.
Esta interacción causa la conversión de
l
Fibrina (polímero)
fibrinóge no en los filamentos de fibrina
que crean el coágulo de sangre insoluble.

mediame la quelación del calcio iónico. El EOTA. orro quehnre. la am ittom bina 111, lo cual causa un cambio conformacional que
a menudo se agrega a las mues tras de sangre urili?.adas para el aná- aumenra la aipacidad de la anricrombina 111 de inaccivar la rrom-
lisis en el laboratorio clínico. hi na, el facror Xa y otro.s fuctores de la coagulación. Mediame h1
La coagulación de b .;angn: <.:Stá regulada por varios anticoa- ,·.~rimulación dt: fa inacrivación de los fucrores de coagulación, la
gul:mces naturales. La amirrombina Ill irm:civ.1 lo~ fucrores de la heparina suprime por último la fonnación de fibrina. La heparina
coaaulación \' neutralrta la crombina. la 1H1ima enzima en la vfa es incapaz de ar:rav<:$ar las membranas del rr:u.:ro gasrrointesrinal y
de Ía conve~ión dd nbrinógeno a fibrina. Cuando la antirrom- debe adminismuse en forma inyecrable, por lo general medianrc
bina 1II forma complejos con la heparina preS<!nce en forma na- inliisión intravenosa. Se ha desarrollado una he¡Yd.ri na de bajo peso
tural. su acción se acelera y propo rciona prorccción C<)llíra la for- molecular que inhibe la activación del fuaor X pero riene poco
mación descontrolada de tro mbos en la superficie cndotelial. La cfecro mbrc la tnimbina y otros facmrcs de coagulación. L~t' hc-
proteína C. una proteína del plasma, actúa como ancicoagubme p-Jrinas de ~ajo peso molecular se admin istran por inyecciém sub-
medianrc la inacrivación <le los faccores V y Vlll. Ll proccírui S. cutánea y requieren adminisrración menos frecuente .
orra proceína plasmática. acelera la acción <le la proreína C. La
pla~mina rompe la fibrina en producros de degradación de la fi.
RETRACCIÓN DEL COÁGULO
brina que accúan como amicoagulance. Se ha sugerido que al-
guno~ de escos amicoagulanres narurales puedan <lesempcñar al- La retracción del coágulo suele producirsl! dcnrro de los 20 a
gún papel en la hem(1rmgia <.]ue suced<' en b rnagulación 60 minutos después de form:ido, lo c11al co ntribuye a la hemos·
imravascular diseminada (CfD; descrita ro.is a<lcl:i.nre). ca.~ia media nrc la t'Xtracción del suero del rnágulo y la w1ión de
Los fürmacos amicoagulanrcs wa.rfari.n;1 y hepari na se urilizan los bordes del vaso sanguíneo roro. La retracción del coágulo re·
para prevenir los trastornos rromb~mbólicos. como la rromb°"i~ c¡uicrc camidadcs gr.rndL"s de pl.aquet.1s. Por consiguienr..:, el fra-
de las venas profundas y la embolia pulmonar. La wari.."lrina actúa ca.w de la rerncción del co~nulo es iodic:icivo de un recuenco de
disminuyendo la protromhina y orros fanor~ de b proc0;1gufa- plaquetas bajo.
ción. Alrera la vimmina K de forma tal que reduce su disponibili-
dad para pan:icipar en 6 síntesis de los faecores de coagulación de·
DISOLUCIÓN DEL COÁGULO
pcndienres de la vitamin:i K en el hígado. La warfurina se absorbo:
con rapidez desput!s de la admin istración oral. Su erecto miximo L.i dL~olución de un coágulo de sangre co mienza poco des·
tarda 36 a 72 horas debido a l:i variación de las vidas media, Jo: pués ele su formaci('m; ~to permíre rcesLablt:cer el flujo sanguí-
los factores de la coagulación preformaJos que pemunecen en la O(.'O ;' que put•d:t lcner lugar la repar.tci6n de( tejido permanente

circulación. La heparina se forma de manera natural r se Libera m (véase fig. t 5-2C). El proc<·so por el cual se tlisudve un coágulo
cancidades pequeñas por los masrociros en el rcjido conjuntivo de de sangre se denomina fibrinólisu. ,'\) igual que su formación, la
los capilares circund:tnres. L'ls preparaciones funnacológicas de he- disolución del coágulo requiere una secuencia de pasos controla·
parina se o..-rraen a parcir de tejidos animales. La heparina se fija a dos por activadores e inhibidores (fig. 15-5).
.... --
~ _:...·'!-\ :.-=. .
CAPÍTULO 15 Trastornos de la hemostasia 291

Actlvadores de plasmlnógeno 1Estados de hipercoagulabilidad


Higado y facrores endoteliaJes vasculares
De;pub de (Ompletnr esta secció11 del utpí111lo. 1mcrl debería po-
der rubnr los ob1e1ivos !~'!Jlientes:

ComparJr la coagulación no rmal y anormal . .,


F.scablct:er las causas r los cfccros del aumento de b fun<:1011
Plasrninógeno Plasmina plaqucr;iria

.•
\
.l bt.iblccC'r dos condiciones q ue contribuyen al autnenco de la
aeti,·idad de l:i wagulación
\

' ~ _ _ lnhibldor de Ha\ do) formas generales de esrados de hipercoagufabilidad:


plasmina A1 siruaci~nc) qu< cr~ :lumcnro de la función de las plaquc.:ras y
lnhibidores de simacioncs <)11<' rnusan aceleración Je la actividad cld sisrema de
plasminógeno CO:t}.,'lllación. La hipercoagu!abilidad reprcsent;1 una forma exage-
y activadores Digestión de filamentos rad; de la hemowtsi:.i y predispone :.1 la trombosis. Los cromhos
de fibrina, fibrinógeno. anenales, debidos a l,1 mrbulenci:i. c.-i:ín compuesws por ::igrega-
factores V y VIII.
dos plaquerarios: r lm uomb(l~ venosos, debidos d la esrasis. es-
cán compuesto;. en gr.in parre por agregados de plaqueta~ y c~m­
f"ig. i 5-5. Sistema fibrmolitko y sus modificadores. Las líneas llenas plejos de tibrina. que son el resultado del exceso de la coagulación.
mdican la actiVadón y las líneas a crazos indican la inactivadón. El ren1adro 15-1 resume las situaciones asociadas con los estados
de hipcrcoagulabilidad.
El plasmin<'>g<.:no, la proenzima para el procew flbrinolitico,
• ,c..í prc.:.n1tt; cn' la >:rng(e en su forma inactiv¡;, Es con vertido a AUME'.JTO DE LA FUNCIÓI\ PLAOUETARIA
•U forma activa, b plasmin;;, por los acti\•adom, <ld pl:mninó-
El aumcnco de la función pbquecaria produce b adherencia
..:.:no formados en el endotelio vascular. el hígado y los riñones.
plaquecaria. la formación de coágulos plaqueranos y la alteraci~n
~-ª pl.;smina form:i<la a parcir dd pla,Minógeno digiere los fila-
del flujo ~an<>uíneo. Las causa.~ de e.\tc :1umcnro son fas alteracio-
~1encos de fibrina del w:igulo )'ciertos factorr:s de !.a coagulación .
nes en el tlu~. el d:ifm coclutdial y el aumento en la sensibilidad
. orno el fihrinógcno. el focror \~ d fa.:ror VIII. la prom1mhin:i r
de las plaqucm a fonore.s que c;1usan ad hesividad y agregacion.
1;1cmr XII. w plasmina circul:ime es inacti,·ada con rap1tlc.:2 por
Las placa~ ati:rosdcróricas perturban el flu jo, causan daiio endo-
.. inhibidor d~· plasmina o.,, el cual limita la fibrinó lisi~ al co:i-
tdial y promueven la adherencia dt· h~ plaquccas._Lis plaquerns
_ulo local e i mpi d~ que se produ/ ca l'.n rod:1 la circulación.
que se adhieren a las p;ircdes <le lo~ v:ums liheran facwn:s de cre-
- Dos accivadore~ de plasminógeno ~luc.: aparecen en forma na-
ó mienro que causan proliferación Jcl músculo liso y por .:so con·
. -~aJ son el acri\':1dor de plasminógcno de tipo cisular y el acci-
tribu,·en ;tl desarrollo de la .Ut'rosdcrosis. El hábiro de fumar. los
-.!dor de plasminógenn de íipo urocinas.i. El hígado, d pld~ma y
. endotelio vascular son las fuente.~ pnm ipales de acri,<tdores fl ·
nivcl~s elevado$ dr.: líp•dos ~· colesterol en sangre, el estrés lit'mo-
dinámico. la diabetes mcllirns v los mecanismos inmunicarios pue-
. >lógicos. Esros acri,·adores son liberado~ <.'n respucsm a \•arios
den causar d.iiio de los vasos .sanguíneos, adhei:cncia pbquecaria
: :nmuJos, como fármacos vasoact ivo~. odu~ión venosa. cempera-
y. por último. trombosis. F.I tfrmino t,.ombocirosú se uriliza para
· ~ ra corporal elevada y ejercicio. Lo~ .1cciv:1dores son incsc,1blc~ e
describir las elevaciones en los rccucnms de las plaqueras por en-
.:.Jccivadus con rapide7. por los inhibidures sinrcrizados por d e::n-
cima de J .OOO.OOO/mnr 1. Esto sucede <.: n algunos procesm m:i-
' t::lio y el híg:iJo. Por csra razón. la enfermedad hepática c1ú-
lignos. en loo ~·~radM inílamarorios crónicos y despué~ de 1:1 es-
-~a pude causar alccraciones en la acch·idad fibrinolitic;i. Ln
-h!bidor imporrancc, el inhibidor- 1 Jd acciva<lor del plasminó·
. : r.o, en conccnrracione., altas St' asoció con rrombosis de las ve-
-:- profundas, cnftrmedaci de la arreria roronaria e infarco del
. . i,1cardio.' Tnuton1os asociados cqn estados de hipe"l'coagulabilidad

ArmU'11co th Lt fimrió1t plm¡uetdrin


En resumen, la hcmoscasia escá descinad:1 a mm rener la ime- A~rosderosis
¿ridad del companimienco ,·a.scular. !-J prot:cso se di,·ide 1!11 cinco Diaberes mellicus
f;lles: va.so::spasmo. que esrrccha <'i t.1maño del vaso y reduc.:e el Hábito de fumar
:iujo sanguim:o: la :idhcrencia de 1.i~ plaquetas y la formación Aumento de los niveles de lípidos y dc colesterol en sangre
J.: capones plaqucr:irios; la formación del coágulo de fibri na. que Aumemo de lo.~ niveles de pl:i.quera.~
."Onsolida conjumamemc el capón plaquernrio; la r::rraG·i1in del Attlernció11 ~ la activiáná del si.t1em.a lÚ toagulacióu
;:oágulo, c¡ur. reúno: los bordes dd vaso lesionado; y la disolución E mb:i razo y puerperio
:lel coágulo, q ue involucra la ao.:ilín Jr.: la plasmin:i yuc disudvr.: Uso de anriconceptivos orales
¿ coágulo y permite 1c1:st-.-1blecer el flujo sanguíneo y que ceng.1 Esrado posquirúrgico
!!ga.f la curación del tejido. l.a coa[!Ulación de h1 sangre requiere Inmovilidad
;.:icrivación sccucnci;1I de los facro~-s de la coJgulación, cuida- Insuficiencia cardfal:a congesriva
..:,,,ameme conirolada por :Jccivadorcs e inhibidores. 1'\eoplasi;~ malign:is
292 UNIDAD IV Función hematopoyética

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD menran la roÍHencia para Huir y causan esrasis en los vasos de
pequeño calibre.
• La hipercoagulabilidad establece el aumento del los nivdes dev.idos de esrrógcnos aumentan la síntesis hepática
riesgo de formación de coágulo o trombos ya sea en de muchos factores de la coagulación y disminuyen la simesis de an-
la circulación arterial o venosa. órrombina 111.' La incidencia de accidence cerebrovascular, rrombo-
• Los trombos arteriales se asocian con trastornos cmLolia e infarto de miocudio es mayor en mujeres que utilizan
que producen flujo sanguíneo turbulento y adheren- anticonceptivos orales, en particular despu6 de los 35 años de edad
ven los fumadores de gran cantidad de cigarrillos.' Los faaores de
cia de las plaquetas.
~oagulación rambién aumencan durante el embarazo normal. Esros
• Los trombos venosos se asocian con trastornos que
cambios, junro con la acrividad limitada duranre el puerperio (pe-
causan estasis del flujo sanguíneo con concentracio- ríodo dd posparto inmediato), predisponen a la trombosis venosa.
nes aumentadas de los factores de la coagulación. La hipercoagul:ibilidad es com ún en el cáncer y la sepsis. Se
considera que muchas CC:lulas tumo ral es liberan moléculas de fac-
rores tisu lares que, junro con la inmovilidad mayor y la scpsis ob-
plenectomía. Los rrastorno~ mieloprolifer:u ivos como la policire- servada en pacientes con enfermedad maligna, concribuyen a la
mia vera producen exceso de plaqueras que pueden predisponer rmmbosis en estos pacientes.
a la trombosis o. de manera p:iradójica, hemorragia cuando las
plaquetas producidas con rapidez son defeccuosas. Síndrome antifosfolipídiai. Otra causa de coagulación venosa y ar-
terial aumenrada es un trastorno conocido como síndrome anrifos-
AUM ENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA COAGULACIÓN folipídico.G.~ Se considera que este síndrome es un trastorno de bi-
percoa!!:Ulabilidad autoinmunjraria caraccerizada por anticuerpos
la formación de trombos dchido a la at-oivación del sistema anrifosfolipfdicos y al menos una manifestación clínica, la más co-
de la coagulación puede ser el resultado de rrasrornos primarios mún de las cuales es la trombosis veno~-a y arterial y la pérdida fe-
(genéricm) o secundarios (adquiridos) que afea:an los compo- tal recurrenrc. Puede manilesrarse como w1 rrasrorno primario que
nenres de la coagulación de la sangre (es decir. incremcnro en los aparece en forma aislada con signo~ de hipercoagulabilidad o como
factores de la procoagubción u disminución en los Facrores de la un trastorno secundario visualmenre asociado con lupus eritema-
anticoagulación). toso sistémico. La manifestación más común es la trombosis, que
puede afectar muchos órganos. La trombosis venosa de la pierna
Trastornos congénitos aparece hasta en d 55% de las personas con esca enfermedad y la
De las causas congéniras de hipercoagulabilidad, las muucio- micad de ellas desarrolla embolia pulmonar. La trombosis arterial
nes en el gen del factor V y en el gen de la prorrombina son las en el cerebro afecta al 50% de los individuos y se asocia con ara-
más comunes:1 En las personas con defec1os congénicos en el fac- ques isquémicos rransitorios o accideme:; ccrebrovasculares.'
t0r V, el fuccor Ya mucance no puede ser inacrivado por la proteína Las mujeres con el crascorno suelen tener antecedente de pér-
C; romo resultado. se pierde un mecanismo :mcirrombóticu con- didas de embarazos recurrentes después de la décima semana de
uarregulador imporrance. Alrededor del 2 a1 15% de la población ge!itación debido a la isquemia y trombosis de los vasos sanguí-
blanGI es portador de una mutación específica dd factor V (de- neos pbcentarios. Escas mujeres cienen riesgo aumenrado de dar
nominada mutación de Leiden, debido a la ciudad holandesa donde a luz un recién nacido prematuro a causa de la hipenensión aso-
se la describió por primera ve7.).; El defcc10 predispone a la rrom- ciada con el embarazo e insuficiencia ureroplacentaria.
bosis venosa; y enrre los pacienres con trombosis de las venas pro- En la mayor[a de las personas con el síndrome amifusfolipídico,
fundas recurrenre, la frecuencia de la muración es aun superior. Los los episodios trombóri<:os aparecen como hechos aislados en un sirio
t'Srados hipercoagulables primarios menos comunes induyen defi- anatómico. En algunas personas, las repeticiones pueden producirse
ciencias congénira.~ de ::mcicoagulances como anriuombina fil, pro- rn=-~ o años después e imitar el episodio inicial. De vez en cuando,
reina C y proteína S.j Otro defecto congénito se produce con ni- algunos pueden presentar oclusion~ vascu larc:-. múltiples que afec-
veles circulances elevado5 de homocisreína )' también predispone a tan muchos órganos. Este cuadro de romienzo rápido se denomina
la trombosis venosa y arceri:U medíanre la acri\'llCÍón de las pla- Jíndnnne arztifosfolipldicn cautsrrófico y se asocia con morcalidad alca.
quetas y la alteración de los mecanismos antirrombóricos:1 Los mecanismos del síndrome son desconocidos; sin embargo,
se idencificuon varia~ vías potenciales.'··- Una es que los anti-
Trastornos adquiridos cuerpos pueden interfcnr de modo directo con la regulación de
Encre los factores adquiridos o secundarios que conducen al la. cascada de fa coagulación, lo cual conduce a la hlpercoagula-
aumenro de la coagulación y a b tmmhosis se eocuentr.m la es- bilidad. Los ejemplos incluyen la inhibición de la proteína C ac-
rasis debida al reposo prolongado en cama o a la inmovilización, tivada y las vías de la ancirrombina, la inhibición de la fibrinóli-
el ínfimo de miocardio, el cáncer. los estados hiperesrrogénicos y sis, o la regulación en mas de la acrivación del factor tisular. La
los anticono:pcívos orales. El hábito de fumar y la obesidad pro- segunda involucra I~ activación de las células endoteliales.
mu.evea la hipcrcoagulabilidad por nuone.s desconocidas. La uni ón de los :mticucrpos a las células endoteliales puede cau-
La escasis causa la acumulación de faaores de coagulación ac- sar la secreción de cirocinas que estimulan la coagulación y la agre-
tivados y de plaquecas e impide sus inceraccioncs con los inhibi- gación plaquetaria. Por último, 1.-s probable que puedan reque-
dorcs. El flujo lc:nro y alcerado c.~ una c.ausa común de rrombo- rirse: otros factores antes de que se desarrollen las manifestaciones
sis venosa en los pacienrc:s inmovili7.ados o posquirúrgicos. La clínicas del síndrome. Esro puede incluir la lesión traumática en
insuficiencia cardíaca rambién contribuye a la congestión vcnos:i d lechn vascular, la generación de factores de procoagulaci6n no
y la trombosis. Los síndromes de hiperviscosidad (policit:em ia) y inmunitarios o la presencia de infección que conduce a la pro-
glóbulo~ rojos deformados en la anemia de células falciformes au- ducción de 1.:itocinas y la accivación de las células endoreliales.c'7
- ·.1;7'·
-~~_:,~

CAPÍTULO 15 Trasrornos de Ja hemostasia 293

El micamie:no se centra en la eliminación o reducción de fac- TRASTORNOS HE...\10RRAGfPAROS


rores que predisponen a la crombosis. incluso e! asesoramiento
para abandonar el hábito de fumar y contr.t d uso de :mticon· • Los trastornos hemorragíparos son causados por
ceptivos orales que contengan escrógenos para l:ts rn ujen.:s. El epi- defectos asociados con las plaquetas. los factores de
sodio rrombórico agudo Sl: rrata con :mricoagulanres (hcparina y coagulación y la integridad del vaso.
warlari11a) y la supresión inmune en los casos refracrarios al rra- • Los trastornos de la formación del tapón plaqueta-
ramicmo. la aspiri na y los fármacos amicoagulames pueden uri- rio incluyen disminución en la cantidad de plaquetas
liz.arst· para prevenir la rrombosis furur.i. debido a la producción insuficiente de éstas (disfun-
ción de la médula ósea), destrucción excesiva de
plaquetas (trornbocitopenial. función anormal de las
En resumen, la hipcrco<1gulabilidad cwsa coagulación excesiva
y contribuye a la forma,ión de uombos. Es el resultado de rm- plaquetas (trombocitopatíaJ. o defectos en el factor
romos que producen aumemo de la función plaquetaria o que de von Wi!lebrand.
causa.o aceleración de h1 acrivid:id dd sistema de coagul:lción. • El deterioro de la fase de coagulación de la hemos-
El aumento de la función plaqueraria sude ser el resulrado de tasia es causado por d eficiencia en uno o más de los
trastornos como la arf'rosderosis que dafian d endoreJio dt" los factores de la coagulación.
vasos y perturban el flujo s:rnguím:o, o dr cor.dicionn. como • Los trastornos de la integridad del vaso sangulneo
el hábito de fumar. que causan aumento de la sensibiliddd de son el resuJlado de vasos débiles desde el punto de
las plaquecas a facror"s qu.: promueven la adhesividad ~· la agre- vista estructural o daño d e los vasos debido a la
gación. los fucrores que causan aceleración de la actividad del inflamación y mecanismos inmunitarios.
sisrema de coagulación incluyen la estasis del flujo sangulnco,
Jo cual produce acumulación de facrorc~ de 1~ coagulación y al-
teraciones en los componences del sistema de coagulación (es función plaquecaria. La dcplccióo de plaquetas debe ser rcl:itiva-
decir. aumento en los fucrores de procoagulación o disminu- mentc inrensa (10.000 a 20.000/ ml. en c.:omparacié>n con los
ción ea los facrores de anricoagulación). El síndrome antifos- ,-alares normales de 150.000 a 400.000/mL) anres Je que se tor-
folipídico es ocr.i causa de coagulación venosa y arterial y se nen <!Videnrcs !:is tendencias bemorrágicas o el sangrado cspomá-
m.anifiesra como un trastorno primario o un rrastorno secun- nco. El sangr.tdo qui: re.:;ulrn de la ddicicncia de plaqueras sude
dario asociado con lupus eriremaco5o sisr,;mic;o. Se asocia con aparecer en los vasos J e pequeño calibre r se caracteriza por pe-
anticuerpo,~ anrirusfo lipídicos que promueven b trombosis y requi~s (es decir, manchas punriformes púrpura rojizas) y púrpura
que puede afectar muchos órganos. (es decir. áreas purplÍreas de comusiones) en los brazo; y lo~ mus-
los. Es <."llracterísrica la hcmorn!gia Je las mucosas de la nariz,
boca, rracro gasrroinresrioal y vai°irn1. El sangrado de lo~ vasos in-
rr:icmneanos es un peligro raro c¡nc puede ;·uceder con !a deple-
1Trastornos hemorragiparos ción incensa de las plaquetas.

De;p11is tle complet.1r t"illl sección del capír.do, zuted deber!tt po- Trombocitopenia
4!!r cubrir los objetivos siguieuus: La rrombociropcnia es la disminución en el número de pla-
quetas circulantes a un nivel menor de 100.000/mL Puede ser el
farahleccr los mecanismos de la rrornbocicopcnia inducida resuJcado de disminución en la producció n de plac¡uera; por la
por fármacos y la rrombociropenia id iopá1 ic1 y las c:m1c:tt•rís- médula ósea. de dornción aumenrada de plaquetas en el ba.-.o o
ricas diferenciales en lo que se rcJ'inl;' al ..:omienro y la r:solu- de supervivencia disminuida de plaquetas debida a la destrucción
ci6n Je los trasmrnos por mecanismos inmwlitarios o no inmun itarios. las cr:msfusio-
Describir las manifestaciones de la trombocitoprnia nes de .¡angrc o pla.rna m:i...iv:>.s pueden producir uombocicope-
Describir el papd de la viramina K en la co:1g11lación nia por dilución porque la sangre conservada por más de 24 ho-
Establecer eres defectos comunes dt'. fanores de la coagulación ras no tiene plaquetas viables.
Y las cau;a; de:: cada uno ~ La pérdida de función de méd ula ósea en la anemia aplásica
'oiícr-:n..:iar entre los mcc:! nismos de la hemorragiJ. en la (véase cap. 16) o el reemplazo de médula ósea por célu la~ malig-
ht·mofilia A y la cnfi·rmedad de \'On Willebrand nas. como sucede en la leucemia. causan Jisminuci(ín en la pro-
Describir la base fisiológica de la coagulación inmwascular ducción de plaqueras. La infección por el virus de la inmunode-
diseminada aguda ficiencia humana (HIV) supri me la producción de megacariocicos,
Dc~cribir el efecro de los rrasmrnos vasculares en la hemosca~ia los precursores de las pbqueras. La r~d io rcrapia y ciertos f:irrna-
cos, como Jo; utilizados en el rracamienw del cáncer. pueden oca-
l.us mismrnns hcmorr.igíparos o deterioro de la coagulación de sionar depresión de la runción de kt m~:dula ósea y reducen la
_ ·angre pueden ser el resultado de defet..ws en cualquiera de los fac- producción de plaqut'ras.
-~, que contribuyen a la hemosrasia. Lo~ defecms se asocian con Puc:dc: haber produccíón normal de pbqueras pero con exceso
· ;'!aquetas, los facror.:s de coagulación y IJ inrcgridad va$CUlar. de ~stas en d baro. El b.im sude st:cuesuar alrededor del 30 aJ
40% de las plaqueras anees de la liberación en la circulaci6n. Sin
embareo. cuando el bazo esrá agrandado. como en la esplenrmze-
:-nEcros PLAOUETARIOS
galia, ;amo como el 80% de las plaquetas puede estar se<.:uesrr.ido
L,1 hemorragia pucdt- <tparecer como resulrado de la disminu- en el bazo. La esplenomegalia rambién se produce en las cirrosi5
' en el nilmcro de plaquetas circulancc( o el deterioro de la con hipenensión portal y en los íi nforna~.
- - "-, ..
:~~¡;.' -# .
294 UNIDAD IV Funcioo hematopoyética

La disminución en la supervivencia de las plaquetas aparece cubrirse en forma accidental o como resultado de la hemorragia,
en un.'t variedad de mecanismos inmunirarios y no inmw1irarios. a menudo en la piel (es decir, púrpura y petequias) o de la mu-
La descrucción de plaqueras puede s<'r causada por anrícuerpos cosa bucal. f.s común c:nconrrar anrc:cedenres de contusiones, san-
amiplaquctarios. Los amicuerpos pueden escar dirigidos comra grado de las cndas, epistaxis (es decir, sangrado por la nariz.) y
los propios antígenos plaquetarios o conrra anágenos sobre las hemorragia mensrrual anormal en las mujeres con recuentos de
plaquer:is provenientes de mmsfusiones sanguíneas o durante el plaqueras algo reducidas. La mirad de las personas con PTI ciene
embarazo. Los anticuerpos se dirigen contra las glucoprocefnas de recuentos de plaqueras menores de l 0.000/m L y está en riesgo
la membrana de las plaquetas. l.a desLrucción no inmunitaria de de hemorragia interna. Dado que el baz.o es el sicío de desrruc-
las plaqueras se produce por lesión mecánica debida a prótesis val- ción playuetaria. puede haber aumenro de carnaño esplénico.
vulares cardíacas o por hipertensión maligna que causa esrrecha- El diagnóscico sueie basarse en la 1rombocitopenia intensa (re-
rnicnro de los vasos de pequeño calibre. En la CID aguda o púr- cuento de plaqueras < 20.000/mL) y cxdu.sión de orras causas. Se
pura tromhócica crornbocitopénica (PTT). el consumo excesivo dispone de pruebas para anricuerpos unidos a las plaquecas pero
de plaquecas conduce a una deficiencia. caree.en de especificidad (p. ej., reaccionan con anricuerpos anci-
plaqucrarios provenientes de orcas fuentes). El rratamienco incluye
Trombocitopenia indudda por flÍTJffaalS. Algunos fármacos, como la d uso inicial de corricos1eroides, inmunoglobulina intravenosa y
quinina, la quinidina y cienos amibi6ticos que contiene.o sulfu, e.5plenecromia para los que recaen o no responden a los fármacos.?
puedt>o i11ducir rrombocitopenia. faros fármacos actúan como
haptenos e inducen una respuesta anógeno--anticuerpo y forma- Púrpura trmn.b6tica trombodtopóti<4. Esra c.ofermedad es una com-
ción de complejos inmunes que causan destrucción pl.aquetaria a binación de rrombocicopenia, anemia hemolítica. insuficiencia
rravés de la lisis mediada por complemento (\'ea~e cap. 19). En las renal, fiebre y anormalidades neurológicas. Es un uasrorno raro
personas con crombocicopenia asociada con fármacos hay u112 dis- que ap:irece sobre todo en las mujeres adulras. El comienzo es
minución rápida en el recuenro de plaquetas dt"ncro de los 2 a 3 abrupro y el resultado puede ser fat;,il. Las oclusiones vasculares
días de reasumir el cr.uamiemo con un fármaco o 7 o más días (es ex'tcns-.lS consisten en rrombos e.n las arceriolas y capilares de mu-
decir, el tiempo necesario para monear una respueSla inmunitaria) chos órganos, incluso el cora:ión. el cerebro y los riñones. Los er.i-
después de comenzar el tratamiento con un fárrna.:o por primera trociros se fragmentan a medida que circulan a través de los va-
vez. El recucnro de plaqueus asciende con r-.ipidez después de sus- sos en pane ocluidos y causan anem ia hemolítica e ictericia. L"tS
pender el fumaco. Al anricoagubnre heparina se le arribuye cada manifesc¡ciones dínic.a.s incluyen púrpura, petequias, y hemorra-
vez más participación en la rrombociropenia y. de modo paradó- gia vaginal y síntomas neurológicos l¡ue varían desde cefalea a
jico, en la trombosis. De manera cfpica, las compücaciones apare- convulsione.~ y akeraciones de la conciencia. fa probable que la
cen 5 dfas después de comen.zar el tratamiento y son el resulrado PTT sea causada por el daño endotclial extenso y la activación
de amicucrpos anciplaquerario~ dependienres d~ h~parina, que d~ trombosis inuavascular. El crastorao es similar a la CID pero
causan agregación plaqueraria y su eliminación de la circulación. no arc.."Cta d sistema de la coagulacióa. Se desconoce el ageme cau-
Los anticuerpos a menudo se fijan a las paredes del vaso, lo cual sal de la f.Yíl" pero puede ser de origen viral. Las rorinas produ-
causa uombosis y complicaciones como accidenre cerebro\'ascula.r cidas por algunas cepas de Escherúhia cali lp. ej., E. coli0157:H7)
e infuno de miocardio. La hep-.irina de bajo peso molecular, más causan lesión endorelial y determinan un a.1adro similar, el sín-
nuev:i, mosrró ser eficaz en reducir la incidencia de complicacio- drome urémico-hemolícico (véase cap. 39).
nes inducidas por heparina en comparación con la forma más an- F.I cralamiemo de la PTT incluye b plasmaftresís, un pcoce-
tigua del fu-maco, de alto peso molecular." dimienro que consisre en la eliminación del plasma de la sangre
extraída y el reemplazo c.:on plasma fresco congelado. El crac.a-
Ptlrpura trom.bodtopé1lí idiopátiaz. La púrpura rrombociwpénici miento se conrim'1a hasra que se produzca la remisión. Con el tra-
i<Üopática (PTI). un trascorno autoinmunirario, es el resultado de tamiento de plasmafiiresis, hay una recuperación completa en el
la formación de amicuerpos amiplaquerarios y desrmcción en ex- 80 a 90% de los casos.
ceso de Jas plaqueras. De manera habitual, el anticuerpo iamuno-
globulina G (lgG) se une a dos glucopcotcínas de membrana iden- Deterioro de la función plaquetaria
tificadas (GpIIb/IUa y Gplb/LX) mienrras está en la circulación. El dcrerioro de la fünción plaqueraria (rarnbién denominado
Las plaquecas, que son más suscepábles a la fugocitosis a causa del rrombaáropa:ía) puede ser d resultado de lrastomos congénitos
anticuerpo, son destruidas en el bazo y el hígado. de la adherencia (p. ej., entermedad de von Willcbr.md) o defec-
La mirad de los casos de PTI sucede como un trastorno agudo to) adquiridos causados por fármacos, enfermedad o circulación
en los niños, ramo varones como mujeres.~ El rrastorno ap~roce c.!Xcracorpórea. La función plaquecaria defecruosa también es co-
en niños peque!los y suele seguir a infecciones virales. Se carac- mún en la uremia, ral vez debido a los productos de desecho no
teriza por d comienzo súbito de petequias y púrpura y es un tras- excretados. La derivación cardiopulmonar cambién causa defec-
torno aucolimirado sin c:raramicmo. La mayoría de: los 1tiños se tos y destrucción de las plaquecas.
recupera en unas pocas semanas. Por el roncrario, la PTl en_los El uso de aspirina y otros amiinflamarorios no esreroides
adultos es un trasrorno crónico con comicn1.0 insidioso y rara vez. (AINE) el> la causa más común de deterioro de la función pla-
se produce después de una infección. Es un:i enfermedad de per- l¡uetaria. La aspirina produce la acctilación irreversible de ia ac-
sonas jóvenes, con una incidencia máxima entre los 18 r 4-0 años tividad ciclooxigcnas;¡ plaqueraria y en consecuencia la símesis de
y do~ veces mayor en mujeres que en hombres. Las formas se- prosca.glandina "f)(i\, requerida para la abrregación plaquetaria. El
cundarias de PTI pueden asociarse con el síndrome de inmuno- efecto de la aspirina en b agregación plaquetaria dura durante
deficiencia adquirida (SlDA), lupus crircmaroso sistémico, sín- roda la vida de la plaquera, alrededor de 8 a 9 días. En contrasce
drome amífosfolipídico, trastorno~ ünfoproliferarivos, hepariris e con los efectos de la aspirina, la inhibición de la ciclooxigenasa
y f:i.rmacos como heparina y quinidina. El cra~rorno puede des- por otros AINE es reversible y solo se observa miemras dura la
de vitamina Ka menos que se incerru111pa b simcsis intestinal o
se comprometa la ~lbsorción de 1:1 virami11;?. La deficiencia de vi-
camin.:1 K puede: apa=."l'.r en recién nacidos anres del e:.tablcci-
rn.iento de b flora imcsrin:il: rambién pude verse como resultado
lntnfenmcia con la prod"ccüfo o /.a f1111 ció11 del cmcamicmo con anribiórico~ <le amplio especuo que descru-
de las pl.aqzm.as ycn la flora inresrinal. Debido a que la vicamina K <:s liposoluble,
Acetazolamída su absorción rel1ui1.:re ~":.tlt:~ biliares. La deficiencia de virami na K
Alcohol puede ..er 1::1 resultado de lo~ rrasto rnos de la absorción grasa cau·
Fármacos anrimetaboliws y anríneoplásícos sada por enrcrmc::da<l hcp:ínca o de la veskula biliar.
Antibióticos como penicfüna y cefalosporinas
Aspirina y salicilatos Trastornos congénitos
Carbamazepina Se han informado defecros congfoiros para cada uno Je los
Clofibraco factort:s de coagul.ición. pero eo b mayoría de los casos b~ m -
Cokhicina fermedades son raras. Los cra.~tornos hemorragíparo~ más cumu-
Oextrán nes involucran el complejo fuccor Vlll-vWF. La deficicnci•1 dt'I
Dipiridamol factor VIII (hemofilia A) afecta a 1 tk 5.000 nacimienros l'ivos
Diuréticos riacídicos de varones v la enfermedad de- von Willebrand puede afectar más
Sales de oro de ) de J.ÓOO. 11 La deficiencia del facmr IX (e!> decir, hemofilia
Heparina B) aparece en alrededor de 1 de 30.000 person:is y es similar desJe
Amiioflamatorios no esteroides d punto de visr.i. gmécico y clínico a la hemofilia A.
Derivados de la quinina (quinidin:i e hidrox.icloroquina) F.I factor Vlll circulanre ts parte de una molécula compleja,
Sulfinpir:uon2 rdacionadJ. con el vWF. l ..:t proreína coagulanre factor VI 11 es b
Sulfonamidas porción li.111cional producida por las células hepáticas y cndmc-
interferencia co11 /tu JacúJres <Ú la coagulación liales. El v\X1 E sincetizado por el endorciio y los mcga.cariociros.
Amiodarona se Fija al fao.:co t VI rr ylo ~rabiliza en la circulaáón. porque e,· ita
Esceroides anabólicos la prorcólisis. hmbit!11 e~ R'\.1uerido para la adherencia plaqucta-
Warfarina ria a la capa ~ubendotelial.
Heparina
Dismimt<ión m lo. 11iveles de vitmnhrn K Hemofilia A. fa un rrasrorno rccesivo ligado o.l X que .tlecra so-
Ancibióti.:os bre codo a los varones. Aunyue es un rrasromo heredirario, no
Clofibraro hav an:ecederrn:s fomili.m:::, dd rrasrorno en alrededor <ld 30%
de' los C•\SO~ recién diagnosticados, lo cual ~ugicre que se originó
como una mmac.:ión nuc.·va en el gen del facror VIU. 1 Alrededor
.<cción del fármaco. m La a~pirina (81 rog por día) suele urili1.arse del 90% de las personas con hemofilia produce camidadc:s 1nsu-
para prevc:nir la formación <le trombos Jrrerialcs y reducir el riesgo ficienrcs del factor y d 10% produce una forma ddecruosa. El
Je ataque l·ardíaco y accidence ct:rebrovascular. El recuadro 15-2 porcemaic <le: actividad dd factor Vlll normal en In circulación
menciona ouos fármacos ~ue deterioran Ja función plaqucraria. deprnde del <le&cto genético r determina la gravedad de: la he-
mofilia (e.\. decir, 6 a 30% en L1 hemofilia leve. 2 al 5% en la he·
mofi]i:1 rnoderada )" J % O menvs en [~ form:IS graVC!> de hi hemO-
DEFECTOS DE:. LA COAGULACIÓ\I
tilia). Er. Ja.<; form3S leves o moderada..~ de la enfem1edad, pm lo
Los defecro< de ia coagulación sant-'ltínea pui:den ser d n:sul- general nu se produce hemorragia a menos que h;1y:i una lesión
. :do de defic.ie11c:ias o compromiso de uno o más de ro~ faccore.~ local o traumacismo como cirugí:t o procedimientos dentales. El
·- la coagulación. Las deficiencias pueden oíigin;use por síntesis rrascorno leve puede no derect,\rse en la niiicr. En la hcmofi.lia
.:!recruosa, enfermda<l congénir:i o aumc.:nw del consumo de los grave; la hcmorr;igia suele producir~•· en la niñez (p. ej., pue<le
· :tores de la coagulación. La hemorra~<ia secundaria a defidcn- norar)e en d momenco de la circuncisión) y .:s espontánea y grav.:;
• , , de los factores de coagulación aparece de manera cípica d::~­ a me11 11do aparece v;u·ias vct.c~ en un mes.
.:és de una lesión o traumatismo. Son comunes las wnrusione,, De manera caracrcrística. la hemorragia se produce en los te-
_ gran tamaño, los hematomas o la hemorragia prolong;lda en jidos hlandos. d rracm g-.isrroinrcs rinal y las articulaciones de la
: rraccos gascroimesrinal, urinario o en las ar-riculaciones. cadera. l>t rodilla. el codo y d tobillo. La hemorragia articular suele
comenzar cuando un niño ui micnza .1 caminar. A menudo, hav
) eterioro en la síntesis de los factores de la coagulación una arricul:tción bl:tnco propensa a h<:morr.igi:is repetidas. La h~­
Los factores de coagulación V, Vll, IX, X, Xl y Xll, prouom- momtgia causa inthmaciñn Je la ~ino,·ial, con dolor ?.gudo y fll·
··a y librinógeno se sintetizan en el hígado. En la enfem1cdad mefocción. Sin el tra ramicmo ndemado, J.1 hemorragia y h intla-
. :,,(rica, la síntesis de estos facwrcs está rcduc.ida ~' puede pro- mación cr6nicas c::iusan llhrusis arricular.:s y conrracturas, lo cual
_.:1rse hemorragia. De los faetores de co:igulacion simecizados en da lugar a inl'alickz imporranrc. Los htmaromas rnusc ulare~ pue-
'lígado, los foctorC.\ VII, IX y X y la protrombina requieren la den estar presentes en d 30% de lo~ episodios y la hemorragi.i
·!<encía de viramina K para la acti.,,idad normal. En la deficim- intracraneana es una c:iu~a imporrarm: de mucnc. :;
: Je vi ramina K, el hígado produce el fuctor de coagulaci<Sn, pero Ll n:rnpC:utica de res1i1m:ic'in dcl fucwr Vlll administrada en d
:ma forma inacriva. La vitamina K es una vitamina liposolublc hog,ar redujo el d.-iño musculoesquclécico típico. Se comienza
_e se sinreri1.:1 en forma conrinua por las bacterias inresrinales. cuando aparece la hemormgia o como profila xi~ en eJ caso de epi-
-.) significa que es poco probable que se produ·tca una deficiencia sodios hemorrágico.~ r..:petidos. Los con..:cntrados de factor VIII al-
--- • - .. á. ..
• • e.:-6"" -··
.:_' -· - -:.;¡_":
296 UNIDAD IV Función hematopoyética

tamenrc purific1do y fuctor LX, preparados a parcir de plasma hu- COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
mano. son los productos de resricución h:ibiruales para las per.sonas
con hemofilia grave. Ames de que se probara la sangre para <:nfi:r- La coaeulación intra\t;lScu}ar diseminad:i es una paradoja en
mcdades infecciosas. c:sros produnos se prt..oparahan a parur de mues- la s<.'Cuencia hemost:itica. y se caracteri?.a por coagulación )' he-
lr'JS de don.antes múláples y tenían un rie5go aleo de c.xposición a morragia extensa en eJ compartimiento vascular. No es una en-
virus de la hepatitis y SIDA. Encre el 60 y cl 70% de las personas fermedad prim;tria y se produce como complicación de una va-
cracadas con productos derivados del plasma mis viejos desarrolhi- riedad amplia de cra~mrnos. La CID comienz.a con b acrivación
ron HTV o hepatiti~ crónica B o C, lo cual conduce a complica- masiva de la secuencia de la coagulación como resulcado de la ge-
ciones como 52.1'.COma de Kaposi. linfuma no Hodgkin. cirrosis o rwr:1ción no regulada de crombina, con formación sistémica de fi-
c:1rcinoma hepatocelular. 11 En la actualidad. b detección sisremá- brina. Además, están reducidos rodos los niveles de los anricoa-
tiCl eficaz de donantes y el desarrollo de proa:dimiemos de purifi- gulanres principales (fig. 15-6). Los microuombos resuh:anres
cación e inaccivación virales proporcionan un producto más seguro. causan oclusión de los vasos sanguíneos e isquemia tisular. Puede
El faccor Vlll producido por recnología de DNA recombi- ocurrir insuficiencia de múlriples órganos. La formación del coá-
nante esrá disponible desde comienzos de la década de 1990 y no gulo consume rodas proteínas de la coagulación y plaquetas dis-
riene el porenciaJ de transmitir enfermt:dadei. vir.iles. Sin embargo, ponibles y da por rcsulcado hemorragia.~ graves.
su cosro elevado impide ~u uso extenso. El d<..-sarrollo de anci- El u;:i.sroruo puede iniciarse por la activación de las vías in-
cuerpos inhibidores para el faccor Vlll recombinanre es aún una trínsecas o extrín..\t:cas. La activación a rravés de la vía exrrínscca
complicación importame del rraramiemo. Enrre el 10 y 15% <le se produce con la liberación de factores tisulares, como en las
las personas craradas producen rírulos elevados de anricuerpos. La complicaciones obstétricas. el mmmacismo, la sepsis bacteriana y
rasa de producción <le anticuerpos para los productos derivados las neopla.si2S rna.lignas. La "ú intrínseca puc.-de acrivarse a través
del plasma 5 casi la misma. En la actualidad se están realizando del daño endotelia.l extenso causado por virus, infeccion~. me-
ensayos clínicos con preparaciones nuevas de factor VIII recom- canismos inmunirarios. escasis san,,,auínea o temperaruras extremas.
biname que no contienen proteína humana o anim.1l para esti- Las afecciones clínicis comunes que pueden causar CID incluyen
mular la formación de amicuerpos. 11 Los productos recombinan- trasromos obstétricos, rraumarismo masivo, shock. infecciones y
tes y las bombas de infusión continua más nuevos hacen posible neoplasias malignas. El recuadro 15-3 resume los crascomos aso-
la prevención más que el craca.miemo de la hemorragia. ciados con ero.
la clonación del gen del facror VIII y los adelanros en los sis- Con frecuencia. los fucrorcs involucrados en los rrastornos que
temas de provisión del gen rrae esperanza acerca de que la he- caui;-an CID cscán interrelacionados. En las complicaciones obs-
motilia A puede curarse por rcrapia de rescitw.. ión génica .. En b térrica.s, los fucrores cisulares liberados a parrir del tejido nccró-
actualidad, los ensayos clínicos muestran da.ros alencadores. La dc- rico placcncario o fetal o líquido amniótico pueden enrrar en la
rección del penador y d diagnóstico prenaral pueden realiz.arse circulación y desencadenan la CID. La hipoxia, el shock y la aci-
ahora por análisi~ de rnuracil)n génica. direcca 11 escudíos de DNA. do~is que pueden coexistir también contribuyen porque causan
L;1 amniocenresis prcnacal o el mue.~treo de vellosidades corióni- lesión endorelial. Las infecciones por bacterias gramnegativas pro-
ca.s se urilizan par.i predecir las complicaciones y dcrerminar la tc- ducen liberación de endocoxinas, que activan tanto la vía extrín-
r.ipéurica. Por úlrimo, pueden ser urilizados para sdccóonar pa- seca, por liberación de facror ásular, como la vía intrínseca, a tra-
cienres para el agregado génico. \•és del daño endorelial. Las en<locoxinas tambifo inhiben la
acávidad de la proteína C, un anricoagulanrc. Los complejos an-
Enfermedad de von Willehrand. Esta enferml!dad, que suele diag- f ígeno-amicuerpo asociados con la infección pueden activar l::is
nosticarse en la adulrl..'7., es el rrastorno hcmorragíparo lieredira- plaqueras a través de fragmencos del complemenco. 1·1
rio rnás común. Es transmitida corno un rasgo aurosómico y se Hay evidencia creciente de que la causa subyacente de b CID
produce por una deficiencia o un defecco del v\VF. Esra defi- es la infección o la inflamación, y los mediadores principales son
<.:iencia produce reducción en la adherencia plaquecaria. Hay mu- las citocinas líber.u.las en el proceso. " L1S cirocinas y las endoto-
chas variantes de la enfermedad y las manifescaciones varían de xinas activan el sistema fibrinoütico en las fases tempranas <lt: la
leves a graves. Debido a que el v\Vr porra el fucror VTII, su de- ero. Más rarde, .ictivan d sistema de la coagulación e inhiben la
ficiencia rambién puede acompañarse por ni,·elcs reduódos dd fihrinólisi.~. lo cual produce un esrado procoagulanre. 1''
fuccor VTfl y da por resultado la formación defectuosa del coá- Aunque la coagulación y la formación de microémbolos ca-
gulo. Los síntomas inclu)1en concusión. flujo menstrual excesivo raclerizan la CTD, sus manifesraciones agudas suelen csrar rela-
y sangrado de la nari1~ boca y tracto gast:roinrcslinaL Much:i.s per- cionadas más direccamc.:n1e con los problemas hemorragíparos que
sonas con el rrascorno ~e diagnosric111 cuando la cirugía o la ex- 5e producen. El sangrado puede escar presenre como ¡x.:cequias,
tracción denral producen sangrado prolong.ido. b mayori;i de lo~ púrpura, salida de sangre de los sitios de punción o hemorragia
casos es leve y no se rrata. En los casos graves, la hemom.gia gas· grave .. La hemorragia no controlada del posparto puede indicar
rroinresrinal amenazance para la vida y la hl·morragia de las arri- C ID. Los microémbolos pueden obstruir los vasos sanguíneos y
culaciones pueden ser similares a la hemofilia. causar hipoxia ásulor y daño necrórico en la.~ estructuras de los
El traramiento de rodas las formas de la enfermedad inclu)'e órganos, como riñones, cor.17,ón, pulmones y cerebro. Como re-
los derivados del fucror Vlll que contienen vWF. El tr.istorno sultado, los signos cl(nico~ comunes pueden deberse a insuficien-
también responde al aceraro de dcsmoprcsina (DDAVP). un aná- cia renal, circulatoria o respiratoria, o convulsiones y coma. Puede
logo sintético de la hormona v:isopresina, que t!St.Í mula l:J)) célu- desarrollarse una forma de anemia hemolírica cuando los glóbu-
las endoreliales para liberar vWF y activador Jel plasminógeno. los rojo~ se dañan a medida que arraviesan los vasos sanguíneos
DDAVP rambién puede utilizarse para crac.ar la hemofilia A leve: bloqueados en pane por el trom bo.
y la disfunción plaqueraria causada por la uremia, byptru corom- El traramienro de la CID está dirigido a manejar la enferme-
rio y los efccros de la. aspirina.. 13 dad prima.ria, la rescirución de los componente.s de la coagulación
._.-r -- .
:'.?.:i"..,::, -· ·.
~-~-.....~. .
CAPÍTULO l 5 Trastornos de ta hemostasia 297

Fig. 15-6. Fisiopatolog1a de la coagulación intravascular


diseminada. Estimulo

Destrucción
del tejido

{Vla
ractor
tisular
Endotoxma i Endotoxina
ex1rinseca)
Activación del factor Xtl
(vía Intrínseca)
Generación 11 ....- - -- - - --'
~-----<• de trombina 11- -- - -- - -..,

Depósito de fibrina Consumo


.intravascular Activación del
plasminógeno ¡
de plaquetas

t
Generac.ón ci.::.
Trcmbocito¡;enia
e _ _ _ _ _~
plasmma
T
Trombosis
i
Fibrinólisis
Degradación
de los factores
de coagulatón T
,. i
Anemia
remolítica
Isquemia
tisular
Proouctos
ele d09radación
---o•.lul Hemorragia 1
de la fibrina (inhibe
la trombina y la
agregación plaquetaria)

· l.i prevención d e la acti\"ación ulterior de los mecanismos de la causad:1 por d proc~o de· <·nvejecirnicnlü. En la eYolución de la
_,1,1gulación. Las rransfusio nes de plasma fresco congcl:ido. pla- CID 1:11nhifo aparecen dc:fi:cw~ vasculares, como resultado de la
:n.:ra~ o .:rioprecipirado qui: coniiem: f1hrinógeno pui:den corrc- presencia de m icrotrombos y cracamicnro con co rt it:osteroides.
_.r b dcflóencia del factor dl· coagulación. La hctiarina puede a<l- Los rrasro mos \':t)Cul.m:s están caracrc:riz.1dos por concusión F.i-
""1Í:1i:.trarse para disminuir la coagulaci<in de la sangre, que por lo cil y la apa rición csponiánea d.: pecequia.< }' púrpura Je la pid r las
.:.nro inr.:rrumpc el proceso <le la coagulación. Sin emba1go, el mucosa.,. f.n las persona.• con 1r:momo< hcmorragíparos causados
· .ir:unienco con heparina es cema e.le <.."'-1otroversia.'> y d riesgo de por defectos vasculares. eJ rccucmo de pl:iqueras y los resultados de
~morragia puede limitar su uso a los C:l~os grave~. De maner:i cf- otras pruebas para los facrorcs de la coagulación es normal.
~! se admi nisrra como u11a infusión inrravenosa con cinu~ que
- ..:de ~er inrerrwnpid~ con rapidez si se· acc·nríia la hemorragia.
··mo crat:imicnros porcnci3les se esrán e\·:iluando los conccn- En reswnc:n, los trastornos hcmorragíparos o el decerioro de la
- -.Ío5 de inhibidores de b vfa del funor tisular. antirrombina y coagulación di.: fa ~•Ulgre pueder1 ser d remirado de defc:cros en
·t ~ína C." cualquiera de los factores que conrribu~•cn a la hemostasia: las
plaquetas, los funon.'.S de coagulación o la imegridad vascular.
El nLímero de plaquem.s circulan.ces puede esrar disminu ido (es
-~ ~ STORNO S VASCU LARES deci r, crombociropc.:nia), o la función plaquecaria puc:J.: estar
dereriorada (es decir. 1rombociroparía). El decerioro de la coa-
l J hc:morragia de los vasos 'i:lngumcos dC' calibre pequeño gulación puede ser el remirado de 1~ deficiencia~ de w10 o más
.:¿e sC'r d resulrado de rrascomos vasculares. Esros rrasrorno~ de los facrores de la coagulación conocidos. Las deficiencias
.!~·n debe rse a paredes vascttl:m:s csrructuralmenre débi l~ u al pueden originarse por síntesis defectuosa (es decir, enfe rmedad
: •de los vasos por respue~ras inílamawrias o inmuni caria$. F.11- hcpátiC:l o deficiencia de viramina K), enfermedades congéni-
• 1' trasmrnos ,-asculart:s que etusan ht•morra5-ia csdn l:i ce-
tas (es decir, hemofilia A o enfermedad di.' von Wi llebnmd). o
.::,...-ca~ ia htmorr:ígicJ, un rr:LSromo amosómico dominantC' in-
aumento del consumo de los funorc:s de coagulación (CID). La
. .::nrc c.ir.icreri-z.;¡do por capilares y arteriolas dila:ad:ts de
hemorragia también puede ser consecuencia de una debilidad
-. ..:.. ~ delgadas: b deficiencia de viramina e ks decir, escor- csm1crnral de los vasos. como resulrado e.le la sínresis alrcrada
en consecuencia C'S la sfnresi~ dc:fü:ience de colágeno y la de los componemes de la pared del v::iso (es decir. deficiencia
•·.:io;;ncia de las células endoceliales p;1ra .~l!r ..:onsolid;1clas jun. de vitamina C. niveles cxcesi\'os de co rrisol como en la enfer-
.:. manera adecuada, lo cual da lugar a una pared frágil; la en- medad. de Cushing. o d proceso de envejecimiento) o del daño
:Jad de Cushing. tlllC: produce consunción y pérdida de l ce- por mecanismos genéticos (es decir, relangieccasia hemorrágica)
- - ..ow:n de los vasos sanguíneos debido al exceso de cortisoh o la presencia de m.icrorrombos.
- .rpura senil (es decir, contusiones en he; pc:-son:is mayores)
UNIDAD IV Función hernatopoyética

y warfarina. Le dicen que será dada de alta en 1 o 2


días y seguirá el tratamiento con heparina durante 5
2huronus ~con CID días y warfarina durante al menos '3 meses. Utilice la
figura 15-4 para explicar la acción de la heparina y
TraJtrJrnOJ obsthricos
de la warfarina. ¿Por qué la heparina se administra
Abrup1io placentae
Síndrome: dd foco muerto •
por 5 días durante la iniciación de la warfarina?
Prccclampsia y eclampsia C. La anticoagulación con heparina y warfarina no es un
Embolia de líqw<lo amniótico tratamiento definitivo para la eliminación del coágu-
Neoplasias malignas lo en la embolia pulmonar. sino una forma de profi-
Cáncer mewcá.sico laxis secundaria . Explique.
Leucemia
J11ftccümes
Infecciones bacterianas agudas (p. ej., meningitis meningoc6-
cica) Refm•11rnrs
Infeccione.~ virales agudas
lnfeccion~ por ricketcsias (p. ej.. fiebre m:mdlada de ta.~ l. Guyton A. C.. l!all J. E. (2000). Textbook of medica! physiolv;¡y
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3 días antes. ingresa a la guardia con dolor torácico y se 15. L.:vi M.. Jong1: E.. \Jll dcr l'ol! T .. ccn Ca1c H. COOL Advancc:. in
le diagnostica trombosis venosa con embolia pulmonar. che undemanding of rhc parhogcncric pathw:ty> of disscminatcd
inrravascular <:oagubcion resulr in more insighc in che clinical picturc
A. ¿Qué factores contribuirían al riesgo de esta mujer :tnd bcm:r m:magcmcm srrarcgie.s. Scminars in Thrombosís anJ
para el desarrollo de lromboembolia? Hemosra.~is 27. 569-575.
16. Van der Poli T., Jonge E.. Lcvi M. (200 l ). Regul:trory role of cyro-
B. Ella es internada en una unidad de cuidados intensi- kincs ¡n <lisscminarcd incravascular coagul:1cio11. Semin:vs iu
vos y comenzó con heparina de bajo peso molecular Thrombosis and Hemosrasis 27. 639-651.
Trastornos de
16
los glóbulos rojos
Kathryn J. Gaspard

fu:rc al tr.rnsporce de oxígeno se describe t• n d capítulo 29 y el


GLÓBULOS ROJOS equilibrio :í.cido-base s•· anali7..i. en t'I C<1pitulo .)4 . E\t~· e-apículo se
Producdó de glóbulos ,·ojo:. centra en d glóbulo rojo, la anemia y la policirl'mia.
Destrucción de glóbulo.,: roios
Metabolismo del ~'óbu'Q ro;o y oxidac1on de la
tiernoglob·na 1Glóbulos rojos
Estudios de laboratorio
ANEMIA De>pur.. t!e ctJ1,¡p/u 111· Ntn >effi611 del wplwlo podrd rtlct111VET los
Manitc:;tacioncs siguíniw objeii11os:
Anemia por p~rdidtl de saru~~re
Anemi<1~ hemolíticas Seguir el dl.'.samJllo del gióbulo rojo desd.: ;:I crím1blasco al cri -
Trastornos congénitos de Ja membrana de los crocito.
glóbulos rojos D.:scribir la funcu)n del hierro en la formación de la h..-mo-
Anemia de células falciformes globína.
Talasemias Describir la formación. el transporte ~' la eliminación de la
Defectos enzimáticos congénitos bilirrubina.
Anemias hemolíticas adquir idas Explicar la :unción de la emi ma glucosa-6-fosfato deshidro-
Anem;a oor oroduccfo'1 ddkiente de glóo~1los roios gena~:i en el glóbulo rojo.
Anemia ferropénica Escablt:cer el significado dd 1ci:.ui.;nro de gi<'ibulos ro jos, el por-
Anemias rnegaloblásticas centaje de n::ticuloLitus, !a h<"moglobina. el hematoairo, el
Anemia aplásica volumen corpuscuhr medio r la concemr-.ición de hemoglo-
Anemias de las enfermedades crónicas bina corpuscular media re.<pecto del diagnósrico de :memia.
TERAPÉUTICA TRANSFUSJONAL
Grupcs sanguíneos ABO El glóbulo rojo madu ro, el crirrocico. es un disco bicóncavo
Tipos de factor Rh anucleado (fig. 16- 1). Esc:J forma :iumenra la superficie disponi-
Reacci;m~ transfusionales ble para la difusión del oxígeuo y permite que la célula c:imbie
POLICITEMIA J1: vnlu rn~ n y forma sin romper su membrana. Un círoesquelero
CAMBIOS DE LOS GLÓBULOS ROJOS c;omplejo que consiste en una malla insoluble de proteínas fibro-
RELAOONADOS CON LA EDAD sas adheridas a !a parre inrermi d<' la membrana celular propor-
Canbio.,, en los ~lóbulos ro1os del nconaLo ..:ion;i e.'ta forma y llc:xihilidad singulares. L:i furma bicóncava lwce
Hiperbilirrublnemia en el recién nacido q ue prt·scncc :il plasma un•t sup<!rflcie 20 a 30 vei;;c:~ ma)'or que si
Enfermedad hemolítica del recién nacido el glóbulo rojo fuera una esfera perlecl-1. u» erirrocicos, 500 a
Car.bias en los gkm.i.os rviO$ co, el envejecimie.1ro 1.000 ''cces más numerosos que las otras células sanguínL'aS, cons-
timyen el ripo m.ls c.:om11n de ct'lula de la sangn~.
La li.mción del glóbulo rojo. facilirada por la rnolécub dt.: la
i bien los pulrnooe$ proporcionan los medios para el inrer- hemoglobina, ~ transportar el oxígeno a los rcjidos. La hemoglo

S cambi(l gaseoso entre los ambicnr..-s externo e interno: es la


hemoglobina de los glóbulos rojos Li que transporra el oxi-
; eno a los tejidos. Lo~ glóbulos rojos rnmbi¿n funcionan como
bina cambién se tija al dióxido de carbono y lo cransporta de los
tejidos a los pul11101ws. La moltcula de hemoglobina está com-
puesc:i por dos par<:.~ <k· cadena~ de polipépcidos diforences desde
:ransporudores de dióxido de carbono y participan en el cquili- d punco de vista estructura.! (Jlg. 16-2). Cada una de b., cuatro
'río acido-basc. La función de los glóbulos rojos. en lo que se re- cad::nas de polipépcidos com:~re en cma porción de glohina (pro-
.... -
~~--_,..

·:·
' ,........ ..; -~~

300 UNIDAD IV Funcíón hematopoyética

F1¡. 16-l. Microfotografía de un barrido de glóbulos rojos que F1¡. 16-2. Estructura de la molécula de hemoglobina que muestra
muestra el aspecto cón<:avo normal de esas células {x 3.000). rr las cuatro subunidades.
Andrew Syred. Science Photo Lab. Science Sourcetphoto
Researchers.J
hierro da a)mo resultado cantidades relacivamente pequeña~ de
hemoglobina en los glóbulos rojos. La canridad de hierro que con-
reina) y la unidad hcmo, qut: rod1:2 un ;Ír1>mo de hierro qut' se fija tiene el or1ranismo es de alrededor de 35 a 50 mg/kg de peso cor-
al oxigeno. Por ende, cada molécula de ht'moglobina puede rrans- poral en l~s varones y es menor en las mujeres. El hierro corpo-
portar cuatro moléculas de oxigeno. La producción de ca~ r~~ ral se encuemra en varios compartimientos. La mayor parte (80%)
Je cidcna de n}obina es controlada por genes esrruccu ralcs md1v1- fo rma complejos con el bemo en la hemoglobina y se encuentran
duales con ci~~o loci génicos difereme.s. Las mutaciones, que pue- con cantidades pequeiias en la mioglobina del músculo, en los <.:i-
den apa recer en cualquier parce de escos cinco loci. han producido cocromos y en las enzimas que conriencn hierro. Cerca del 20%
más de 550 tipos de moléculas de hemoglobina anonuales.1 es ;ilmaccnado en la medula ósea, el hígado, el bazo y ouos ór-
Los dos tipos principales de hemoglobina 11ormal son la he- ~os. El hierro presente. en el compartimiento de la hemoglo-
moglobina adulia (HbA) y la hemoglobiM ft'cal (HbF). L1 HbA bina es reciclado. Cuando los glóbulos rojos erwejecen y son des-
consisrc en un par de cadenas a y un par de cadenas p. La HbF truidos en el bazo, el hierro de.: su hemoglobina es liberado a la
es la hemoglobina predominamc en el feto desde el tercero al no- circulación y devuelto a la médula ósea para su incorporación a
veno mes de a-es1ación. Tiene un par de cadenas y que susi:imyc a nuevas células o al hígado y orros tejidos para su almacenamienco.
las cadenas e/: Dc::bido a e.sra sustitución de cadenas la HbF tiene EJ hierro de la dieta también ayuda a mamener las reservas ror-
una aira afinidad por d oxígeno, lo qut> faci lita la rransferencia de porales. El hierro, provcnience sobre rodo de la carne, se absorbe
oxlgeuo a través de la placenca. En el transct1rso de los primeros en el inrescino delgado. en especial en el duodeno (fig. 16-3).
6 meses de vida posnacal, la Hbf es recrnpbzada por la HbA. Cuando las reservas corporales de hierro disminuyen o se estimula
La velocidad a la que se sintetiza la hemoglobina depende de la eritropoyesis, aumenta la absorción. En caso de sobrec:uga de
la dispon ibilidad de hit'rro por la síntesis del hcmo. La falca de hiimo. la excreción se acdem. Por lo general parte del hierro es se-
cuestrado en las células epiteliales íntesri.nales y se pierde por las he-
ces cuando esras células se desprenden. El hierro absorbido ingresa
GLÓBULOS ROJOS
en la circulación, donde se combina dt' inmcdiam con una beta
• La función de los glóbulos rojos. facilitada por la globulina, la 11potransfm-itur, para formar trmuferrina, la que luego
molécula de hemoglobina que contiene hierro, es es cransportada en el plasma. Desde d plasma el hierro puede de-
transportar el oxígeno de los pulmones a los tejidos. posican;e en los rejidos como el hígado, donde es almacenado ~o~~
firrilina, un complejo proteína-hierro que puede volver con l:ac1Ü-
• La produccíón de glóbulos rojos. regulada por la eri-
da<l a la circulación. Los niveles de fcrririna sérica, que pueden de-
tropoyetina. tlene lugar en la médula ósea y requie-
terminarse en el laborarorio, proporcionan un índice de las reser-
re hierro. vitamina B, 2 y folato. va~ de hierro corporal. Desde el punto de vista clínico los niveles
• El glóbulo rojo. qu_e tiene una vida de alrededor de disminuidos de feLTitina &<Jelen indicar la necesidad de administrar
120 días. es destruido en el bazo: los productos de suplementos de hierro. La aansli:rrina también puede proporcio-
su degradación. como el hierro y los aminoácidos. n:ir hierro al glóbulo rojo que se está formando eo la médula ósea
son reciclados. mediante la unión 1.-011 los m:epron:s dt' membrana. El glóbulo rojo
• La molécula del hemo. liberada del glóbulo rojo en formación capea el hierro y lo utiliza para la sincesis dd bemo.
durante el proceso de degradación. se convierte en
bilirrubina y es transportada al hígado. donde es eli- PRODUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
minada y convertida en hidrosoluble para su elimi-
La eritropoyeds es h producción de glóbulos rojos. Después del na-
nación en la bilis. cimiento escas células se producen en la médula ósea roja. Hasta los
CAPfTULO 16 Trastornos de los glóbulos rojos 301

5 año~ <le edad cas: codos los huesos producen glóbulos rojo.~ para
cubrir las necesidades del crecimiento. Después de esre período la
actividad de la médula óse;1 <l.edina en forma gradual. D espués de
los 20 :1f101; <le e<IHd la producció11 de glóbulos rojos riene lugar so-
bre todo en los huesos membranosos de l:1s vércebras, el escernón,
las co!'iÍllas y la pdvis. Con esca reducción de la acávidad la mé-
dula 6~':1 roja es rcempl:izada por la médula ósea amarilla gr.isa.
Los glóbulos rojos de riv:m de célula~ precursoras dcnomio.1-
das erirrob t a~ros. c¡m: :.('forman de modu cominuo a partir de las
célul as n1;uln:: p luriporcncialcs en b. médula ósea (fig. 16-4). Las
Hígado célula~ prccmso r:ls de los glóbulos rojos sufren una serie de divi-
siones, cada una de las cuales produce una célula más pequeña a
Hierro medida que continúan desarrollán<lo~ ha.qa convercirs.: en gló-
absorbido bulos rojos maduros. La sínrcsis de hemoglobina comien'l.a en el
Transferrina estadio de criuoblasto temprann y contin1ía hasra que la célula se
co nvi ene en eritrocito nrnJuro. D urante su transformació n de

~·~"1
nnrmoblasm en reticulociro la célula acumula hemoglobina a me-
dida (1uc el núcleo ~e condensa y por último se pierde. El período
uanscurrido desde la célul:i m adre haSta la aparición dd rcricu-
lociro en la circuhción suele durJr alrededor de 1 semana. La ma-
duración de reticulociro a erirrociro insume cerca lk 24 a 48 ho-
ras. Dur~nre esre proceso el glóbulo rojo pierde rns mitocondrias
y sus ribosomas, jumo con su capacidad de producir hemoglo-
bina y participar en el metabolismo oxídativo. La maror parte de
Medula lol> glóbulos rojos en proceso de maduración ingres-.rn en I~ san·
ósea gre como rcticulocito~. Alrededor del 1~·o del complemcnro de
glóbulos rojos rotal deJ organism o se gener:i n partir <le la médula
Glóbulos rojos ósea cada día y por consiguicnrc d r.;c.:ucnro de rcriculocicos sirvt'
circulantes
como indice dt· la actividad crirropoyétic't Je b médub <Í!>l~.t.
Glóbulos ro¡os L:i crmopoyesis csd regid.i en su mayor parre por las nxc:;i -
envejecidos
dades dr oxígeno de los rejidos. Cualquier siruación qu<' cause
;:-¡g. 16-3. Ciclo del hierro. una d isminución de la cJ.nridad de oxígeno ci. mmsporraJo en la
sangre causará un aumenro de l<i producció n de glóbulos rojos.
El contenido de oxígeno de la sangre lll) ejerce una a<.:ci6n directa
sobre la médula ó~a para esrimular la producción de glóbulos ro-

Eritropoyetina

Riñón 7 1
Proliferación Maduracón
1
Liberación Sangre
Médula ósea

([)
@)-o
t®-
D ~J9/.@-o-r---Ae1!:1:- {()
~ ::i~~~~~or:---{QJY @-o -~-__,~ J'o - ( )
t
Tensión de oxigeno
Célula
madre programado ~
\_9¡-o---® --- 0
tisular baja
"-----------------~ Núcieo
eliminado
\...])

Masa de glóbulos rojos


Eritrocitos
maduros
lj
=- 5. 16-4. Desarrollo del glóbulo rojo.
-. ·~- ...... ~
- - --..i~
.. ···-l'd'. -
~.-.~J?A~· •
302 UNIDAD IV Función hematopoyética

jos. En cambio, la disminución del conrenido de oxígeno es de-


tectada por los riñones, que enconces producen una hormona de-
nominada eritropoyeti1111. En condiciones normales los riñones
producen cerca del 90% de la eritropoyerina, micncras que d 10%
resrante es liberado desde el higado. En ausencia de eritropoye-
tin.a, como succ:de en la insuficiencia renal, la hipoxia ejerce un
efecco escaso o nulo sobre la producción de glóbulos rojos. La eri- Hemcglob a
tropoyerina necesita varios días para inducir la liberación de gló-
bulos rojos de la médula ósea~· la producción de esras células llega
a un nivel máximo recién después de 5 días o m:is. I -i
:Il
La erirropoyeüna acrúa en la médula ósea mediante la fijación Globina
a los receptares en las células madre programadas. Actúa en mu-
chos niveles para estimular la sincesis de hemoglobina, aumenra Aminoácidos
(reutilizados}

l
la producción de proteínas dr membrana y provoca la diferen-
ciación de los errtroblasros. b erilropoyecina humana puede ser BHirrubina libre,
producida por recnología de DNA recombinance. Se la urilim no conjugada
para el cracamiento de la anemia en casos de insuficiencia renal
crónica, para rracar anemias inducidas por la quimioterapia en
personas con procesos malignos y para el rraramiento de la ane- Médula Reutilizado L-----~
núa en person:is infecradas por el viru.s de la inmunodeficiencia ósea por la médula
humana (HIV) tratadas con zidovudina. ósea o
Debido a que los glóbulos rojos son liberados a la sangre como almacenado
reciculoci1os, el porcentaje de escas células es mayor cuando hay en el bazo y
en el hígado
un marcado aumento de la producción de glóbulos rojos. En al- Bilirrubina conjugada
gunas anemias importantes, los reticulocito~ pueden represenrar
hasta el 30% de los glóbulos rojos corales. .En algunas situaciones t
la producción de glóbulos rojos es tan acelerada que aparecen nu-
Secretada en la bilis;
merosos eritroblastos en la sangre. excretada en las
heces o la orina
DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
Flg. 16-5. Destrue.ción de los glóbulos rojos y destino de la
Los glóbulos rojos maduros tienen una vida media o semivida hemoglobina.
de alrededor de 4 meses, o 120 días. A medida que los glóbulos
rojos envejecen se producen ciercos cambios. La actividad meta-
bólica de la célula disaúnuyc, la acrividad enúmácica dedina y el
adcnosinuifosfu.co (ATP) se reduce. La reducción de los lípidos cesivas, la bilim1bina no conjugada se acumula en la sangre. Esro
de la membrana derermina que la membrana celular se torne más produce un color amarillo de la pid, denominado ictericia.
frágil. La célula se rompe cuando rransira a rr;ivés de sirios estre- Cuando la desrrucción de los glóbulos rojos tiene lugar en la
chos en la circulación y en los pequeños espacios uabeculares del circulación, como en la anemia hemol.ltica, la hemoglobina per-
baio. La rasa de destrucción de glóbulos rojos (l % por día) suele manece en el plasma. E! plasma contiene una proteína de fijación
ser igual a la casa de producción, pero en trastornos como la ane- para la hemoglobina c!enominada haptoglobina. Orras proteínas
mia hemolícica, la vida media de hi C.:lula puede ser más corca. plasmáticas, como la albúmina. también pueden fijar hemoglo-
La dcsrru.cción de los glóbulos rojos esr:I a cargo de un grupo bina. En los casos de desrrucción intravascula.r extensa de los gló-
de células fagocíticas de gran ramaño prescnre.; en el bazo, el hí- bulos rojos los oivdes de hemoglobina pueden exceder la capaci-
r
gado, la médula ósea los ganglios linfáticos. Estas células fago- dad de fijación a la haptoglobina y otras proteínas plasmáticas.
cíticas reconocen a los glóbulos rojos viejos y defectuosos y los Cuando sucede esro, aparece hemoglobina libre en sangre (es de-
ingieren y destruyen mediante una serie de reacciones enzimári- cir, hcmoglobinemia) y se excreta en la orina (es decir, hemoglo-
cas. Durante escas reacciones los aminoácidos provenientes de las binuria). Como en las reacciones hemolíticas por transfusión
cadenas de globulina y el hierro de las unidades del hemo se re- puede haber destrucción excesiva de glóbulos rojos, suelen reco-
cuperan y vuelven a utilizarse (fig. 16-5). La mayor parre de la lectarse muestras de orina para determinar la presencia de hemo-
unidad del hemo se convierre en bilirrubina, el pigmemo biliar, globina libre después de una reacción rcansfusional.
que es insoluble en el plasma y se adhiere a las proteínas plas-
máticas para el rrnnsporce. La bilirrubina es eliminada de la san-
METABOLISMO DEL GLÓBULO ROJO Y
gre por el hígado y conjugada con glucurónido para converti rla
OXIDACIÓ\J D E LA HE..\.\OGLOBINA
en hidrosoluble a fin de qLI<: pueda ser cxcrerada en la bilis. La
forma de bilirrubina insoluble en el plasma se <lenoaúna bilirm- El glóbulo rojo, que carece de mirocondrias, se basa en la glu-
bina 110 conjugadtr, la forma bidrosoluble se denomina bilirrubina cosa y en la vía glucolícica para sarisfaccr sus necesidades metabó-
conjugada. Los niveles séricos de bilirrubina conjugada y no con- licas (véase cap. 4). El metabolismo anaerobio de la glucosa me-
jugada pueden determinarse en el laboratorio y suelen informarse diado por en7.Ímas genera el ATP necesario para el funcionamienro
como directa e indirecta, respectivamente. Si la destrucci6n de los norma! de la membrana y d transporte iónico. La depleci6n de la
glóbulos rojos y la producción consiguiente de bilirrubina son ex- glucosa o la deficiencia funcional de una de las enzimas glucolíti-
CAPfTuLO 16 Trastornos de los glóbulos rojos 303

ca.~ condun• a la mucrre prematura dd g,ltibulo rojo. Un pw<lucto hu los rojo., y l'I volumen de plasma. El hc11111torri10 mide el volumen
derivado de l:i da glucoUricaes el '.U-difosfr1gliccram (2.3-DPG). dt mJsJ de glóbulos rojos en 100 ml. de volumen d., phi,ma. Para
~¡uc se íij<l a la moléLula J..- lwmo¡:dohina y reduce la .ifiniJad de deccrminar d hcimuocrito ~e colo<:a un:i muesrra de s.tnere c11 un
.:M;I por d oxígc:no. bm facilica b li~r:tción de oxígeno a ni\·el ;¡
tuhn de l"idrio qu..: ~e c-enrrifug;1 para separar l.tS células y plasma.
til.ulJr. La concentración de: 2.3-DPG. aume:ir:i en situacioni:~ o FI hcrnawcrit0 put"dc ~r en¡,.>añoso porque varia con la canri<lad de
t r.mornos asociados con hipoxia crünicn, como por ejemplo en 1:1 liquido ~xrr:1edu l ar, se eleva con la dt:s.hidrar:ición }' disminuyt' con
enfr·rmcd;1d pulmonar crónica, 1:1 anem ia y las grandes alLUrns. l:t 'ohrecxpansión del l'o!umt:n liquido cxtracelulaJ".
La oxidación de la hemoglobina -la comhinación tk· la he- Los índices de los glóbulo< rojos se u1ili1.a11 para dili.:.rrnci:u- ti-
moglobina con el oxígeno- pu~-d<· sa imt;rrumpida por óen.i- poi. Je :mt>mi:i< por d tamruiu o d color de los g!óbulos rojos. El
~u~t ;111ci :1s .¡uí111ira~ {p. ~·¡ .. nirr.nos -y, sulfaro>) y tarmacos que oxi- 1'ol11111c,1 wrp11.1ml11r medin (\'C.,,I) refle ja el voluml'n o el ramaiio
d:111 la hemoglobina a una forma inacci1'<t. Por c:j<'mp!o. d ion ni- ,¡ .. lo~ ¡:;l 1 i h u l o~ rojos. El VCM dismi nuye en la anemia microcí·
crito reacciona con la hemoglobina para producir mrt11/wmoglo- cica (.:élulas pequrnas) y se eleva en Li rnacmdríc:i kélulas gran·
bii10. que rienc una afinidad baja por d 11xí~e110. T.;is dosis grandes de.,). , \lgun,;., J.nemi.1.> son 11om1ociticas (e:. decir. las células rienen
de nirriro pueden producir ni'"des alms di.: mc1alic111n~lobin.i, t-au· un ramJilo o \ 'C~ 1 normale.'i). 1;1 rn11ce•11rr1dó11 hn11oglob/11iC11 cor-
~a r seudocianos i~ e hipoxia del tejido. Por dcmplo, d nicraco de puscular mt>d111 (C} IC\11 e' l:i conccmr.1ción de hem<)gkibina en
'odio que se uLili1.<1 para la C1.1r:u:ión de l.1s carnes puedc produ- c:ida célul:J. l ,1 h<·muglohin.i d.:t.:rmina d color de los glóbulos ro-
t:ir nic:-rnhemoglohin:i cuando ~e ingiere en cJndd:tdes grande~. F.11 jos. La.'i ~me111 i.1, ,,. J"~'Tib,·n rn:no 11om1011'Ó111iats {color u CHCM
los recién nacido> la Aora inrcstinal es capaz de com·cni1 t.a111i- normalt:sl o hipocrónúc.i- 1.:olor o C1 IC\I dis1:1inuido~). La he-
d.1dcs signiiicarh·as de r:irraw inorgánico (p. l'j., del agu:1 de pozo) moglobina corpuscllla.r m~-di:i 1I :e\ l t ~e rc:1len: a la ma$.1 de gió-
en nitriro. F.sm cxpusicion Ín<idvcrriJa :i los 11im1rns puede cau- bulos mios ves mcr105 útil en la ~la.-iltl.Ki1rn tk las anemias.
~a r decms tóxicos graves. Un~t defici cnci~1 congénir:l de gluco~a- t.:n •:xt; ndido de s.tngn: wlor,;id11 proporc:ona inl0rrnación
6-fosfato desbidrogenasa (Góf'D, .,.¿.,¡~· lu~-go) predispone ~1 l:i. des- acerca del 1a111aiío. d coior r la form;! de lo~ ~lóbulo;; rojos~· la pre-
11:1mrali1-Kión oxi<lariv:. de l.1 hemoglobina, w 11 la k-sión del <cnci:l de células inmaduras o anom1ab. Si los result:11lo\ dd ex-
~lóbtilo rojo Y l isi~ n:;ul ranres. Li hcmóli.~ is se p1oducc c;onw con- rcndído de s:mgrc:- son anomiales, put"'-fe ><:1 1mport:1Ilt<' el cxam.:n
.;ccul·ncia del estrés oxidarivo gcnc:-r:ido pot 11 11a infección o por de b médula <'>~l~l. El marerial nspirado Jic l:i rm:dula ~uck· ohrcnerse
la exposición a d crcos farmacos. <·1rn una aguj,\ es¡:xoci,1l <ll' la crcsr.¡¡ ilfoca po~t1:rior o tld csr..:mó n. El
m:m.:ri?J obtenido ~e co!or~-J y se observa p:ir:i determinar el mimero
y la madurez de f:i5 ..:<.'lulas y la prcsencÍJ. de ripos anormak~.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Lis glóbulos rojos pueden cM udiarsc· por nicdio J.., 1111a 11111cs·
·r,1de sangre (cuadro 16-1}. En el bbor.norio lo; contador.:~ auto- En resumen, d glóbulo wjo prnporcio11:t los medios para rrans·
, .11i1.<1dos' de et~lulas S<mguin~i.' prupurcion.m con r.tpidc-t mc<li- portar el oxigL·no de lo!> pulmones a los tejidos. Los glóbulos ro-
.1oni:s exactas <l...-1 contenido Jd glébulo rojo y .os índices cdubn:s. jos se desarrollan a partir d~ las c.!lula~ m.tdre en la médula ósea
~1 1'1'c1u·11to ri~ '<lóbulo.< nr,'os 1R(;R) d~rermiru d número row l de y son liber.uios como rericulociros a la sangre, donde St' con-
~1,"1bulos mjos (., 1 mm" ~le sangre. FJ po1rcJ111~j1• de reti.rulváws (q u..: vienen en erirrociros 111.iJuro~. La producción de glé1lmlos rojos
)! lo general se :icerca al l '}u) proporóo11a un índíc.c de la ra.s3 de es regulada por 1:t hormona 1.:ritropo~·e1in:1 producida por el ri-
:-roJuc:ción de glóbulos rojm. 1~l linnaglvbi1111 (cxpres.ada en gramo> ñón en resp uc:.ra a una disminución de los niveles de oxír,eno.
"r 100 mL de sangre) índiu d conr~-ni<lo de hemoglobina de l.i La vida media de un glóbulo rojo es de :ilrcdedor de 120 días.
"1~·c-. Lus t.om pont·n rr:~ princip:'lles de b sangn: MH1 la masa de gló- La desirucci6n de los glób11l1)S rojos ~ude tener lugar en el bazo.

Prueba Valores normales Significado

Recuento de glóbulos roíos lRGR}


Hombres 4 ,2-5,4 x 10"/µL Número de glóbuJos rojos en la sangre
Mujeres '3,6-5,0 X 106/¡!L
Reticulocitos 1.0-1.5% de RGR total Tasa de producción de glóbulos rojos
Hemoglobina
Hombres 14-1o,5 g/dL Contenido de hemoglobina de la sangre
Mujer es 12- 15 g/dl
Hernatocrito
Hombres 40-50% Volumen de células en 100 mL de sangre
M ujeres H-47%
\ olumen corpuscular medio 85- 100 fL/glóbulo rojo Tamaño del glóbulo rojo
Concentración hemo.globínic:a cor- 31 -35 g/dL Concentración de hemoglobina en el glóbulo rojo
puscular media
Hemoglobina corpuscular media 27-34 pg/célula Masa del glóbulo rojo
304 UNIDAD IV Función hernatopoyérica

el hígado. la médula 6se:i y los g.inglios linfiticos. En ei proctso


de desuucción, la porci6n he.mo <le la molécula de hemoglobina
se convien e en bilirrubina. Esca, que es insoluble en d pla.~ma. • La anemia, una deficiencia de glóbulos rojos o de
se adhiere a las protdnas plasrn~iticas parad cr-ansporte en la san- hemoglobina , es la consecuencia de la pérdida exce-
gre. Es eliminada de la s.mgrc por d hígado y coniugada a una siva {anemia por pérdida de sangre). el aumento de
forma hidrosoluble para que pueda St:r excretada en la bilis. la destrucción 1anemia hemolítica) o la producción
El glóbulo rojo, que carece de mitocondrias. cubre sus necesi- deteriorada de glóbulos rojos !anemias por defi-
dades metabóli<:as a partir de l:i glucosa y la vía glucolítica. El ciencia de hierro. megaloblástica y aplásica).
producro final de la vfo gluc.:olírica, d 2,3-DL'G, aumenra la li- • La anemia por pérdida de sangre se caracteriza por
beración de oxígeno a los Lcjidos durante las situaciones <l<· hi- la pérdida de glóbulos rojos que contienen hierro; la
poxia al reducir la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
anemia hemolítica implica la destrucción de glóbu-
En el laborarorio, los conmdorcs de célul:is sanguíneas auro-
ma.cizados proporciona n con rapidez mediciones exactas dd los rojos con la retención de hierro en el organismo.
'conrenido del glóhulo mjo y de los índices celulares. Un ex- • Las manifestaciones de la anemia son causadas por
rendido de sangre coloreado proporciona informacit'.>n sobre el la menor presencia de hemoglobina en la sangre
tamaño. d color y la forma de los glóbulos rojos y la presencia [palidez). la hipoxia del tejido debido al transporte
de células inmaduras o anormales. Si los resultados del exten- deficiente de oxígeno (debilidad y fatiga! y el reclu-
dido de sangre son anormales. puede ser importante el examen tamiento de mecanismos compensatorios (taquicar-
de la médula ó~ea. dia y palpitaciones) destinados a aumentar la provi-
sión de oxígeno a los tejidos.

1Anemia la persona afecmJa. Dddo que el organismo se adapra a la ane-


Después dt compktar esta stcdón del capímlo podrá alc11n.z.1r los mia que se desarroU:i con lentilUd, la camidad de pérdida de masa
<ig11ientes objerí1101: de glóbulos rojos puede akanzar el 50% sin h ap?.rición de sig-
nos'! -'ínromas.- Sin embargo. cuando la pérdida dt' sangre es rá-
Describir las manifestaciones de la anemia r stL~ mecmismos. pida, puede aparecer shock y colapso circuJarorios.
faplicu la diferencia enm: hcmólisis im:ra"-asc.ular y exrra~·ascular: En l:i :memia la capacidad cr:msport::tdor.< de oxígeno de la he-
C'..omparar las hcmogJobinopatías asociadas con la anemia de moglobina cscl reducida y causa hipuxia risular. La bipoxia tisu-
células f.1.lciforrm:s y la talasemia. lar puede dar lugar a furiga. debilidad. disnea y. a vc:ccs. angina de
Explicir la causa de la anemia de cél ulas fuki formes. pecho. La hipoxia cerebral produce cefaleas. mareos y visión bo-
Cirar las causas comunes de anemia por deficiencia de hierro rrosa. La redis-rribución de IJ sangre desd..: rtjidos cmáneos o la
en la infancia. la adolescencia y la adulrez. fu!ra de hemoglobina causan palidez de la piel, las mucosas, la con-
Describir la relacióll entre la ddiciencia de vitam ina B , ~ y La junci'".! y el lecho ungular. Pueden aparecer r:iquicardia r palpira-
anemia megalobláscica. ciones cuando el mganismo intenra compensar la siruación con
Enumerar eres cau~<!l> de anemia aplásica. un ¡¡umcnto del Yolumen minuto cardíaco. Un soplo sistólico de-
Comparar las ca racterísticas de los glóbulos rojos en la pérdi· pcn.dienre del Aujo puede ser resultado de las alteraciones de la vis-
da de sangre aguda. la e~ferocitosis congénita. la anemia de cosidad de la S;lflgrc. la hipc rrrofo vemricular y la insuficiencia
células falciformes. la am:rn ia por deficiencia de hierro y la cardíaca con volumen minuto elevado pueden desarrollarse en la~
anemia apl:í~ic:1. personas c01¡ anemia incensa. en panirnlar en las que ya padecen
una carclioparía. La erirropoycsis está acele::r:Jda y puede manifos-
La anemia ~e define como una cantidad anormalmente baja Gtrse por dolor óseo difuso y doll)r a la palpación del esternón. La
de glóbulos rojos circulan rcs o un nivel anormalmenre bajo de producción de 2.3-DPG es un mecanismo compensarorio que re-
hemog\obÍ.\\a (o ambas cosas) con una disminuc.:lón rcsulrame de la Juce la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno, como se evi-
capacidad de transportar d oxígeno. La anemia suele ser resul- dencia por una desviación hacia la derecba de la CtLrva de satura-
tado de la pérdida (sangrado) o la de.mucción (hemólisis) exc<:"Si- ción del oxlg<.'no dt' la hemoglobina; esro determina que má.s
vas de glóbulos rojos o de la producción dcficience de glóbulos oxígeno sea liberado a los rejidos en l~oar de permanecer unido a
rojos debido a una fulta de demcntos nurriciona1es o a la irumfi- la hemoglobina. Adcm;b de las manifestaciones comunes de la
ciencia de la médula ósea. anemia, 1:i~ anemias bcmolíricas sc acompañan de una icrericia cau-
~-ada por los niveles sanguíneos aumenrados de bilirrubina. En la
anemia apl:ísica 1:i~ percquias y la púrplli<l (punros rojos causados
MANIFESTACIONES
por el sangrado de lo~ v:tSOS sanguíneos de pequeño mlibre) son
La anemia no es una enfermedad sino un indicio de algún rcsulrado de la reducción de 1:1 función pl.1queraria.
proceso mórbido o alguna altc:.raciém de la función corporal. L-is
manifcsr:tciones de la anemia pueden agrup::usc en rres caregorías:
1) deterioro del rrnnsporre de oxígeno con los mecanismos com-
ANEM IA POR PÉRDIDA DE SANGRE
pcn.'klmrios resulranres, 2) reducción de los indices de glóbulos En la anemia causada por sangrado el h i~rro y o cros compo-
rojos y los niveles de hemoglobina y 3) signos y símoma.~ asocia- nentes del crirroeim se picrden del organismo. La pérdida de san-
dos con el proceso patológico que está causando la anemia. Las gre puede ser agi.tda o crónica.. L-i hemorragia aguda implica un
manifosrnciones de la anem ia rnmbién depende11 de su gravedad. riesgo de hipovolemia y shock (véase cap. 28). Los glóbulos ro-
de la rapidez de su desarrollo )' de la edad y el estado de salud de jos son normales 1:11 lo l [ll C se refiere al tamaño y el color. La d.is-
CAPITULO 16 Trastornos de lo s glóbulos rojos 305

minución del rclllCllto de: glóbulos rojos. del hemarocriro y de b dur:ince la vida del glóbulo rojo, lo (1ue produce una esfera rc:nsa
hc:moglobínase debe a l::i. hemodilución rcsulcame del mo\'imiento en lugar de un disco cóncavo. Aunque la célula esferica reciene su
del líquido hacia el compartimiemo intrav.1~cular. La hípm.ia ~c­ capacidad de rransponar oxíg-.:no. es poco deformable y suscepti-
cuncbria a la hemorr:1gia csrimula la producción de glóbulos ro- ble a la desuucción a medida que :irr:wiesa los senos venosos de
jos por la médula ósea. Si la hnnorrag1a se conuola y hay reser- la circulación esplénica. Los signos clínicos son variables pero en
va~ suficientes de hierro la concentración de glóbulos rojos vuelve !os casos típicos incluyen anemia leve. icrcricia, csplenomegalia y
a los valores norm;1ks en el rranscurso de 3 a 4 semanas. Lt pér- cüculo~ biliares por bilirrubína. Puedi: aparecer una crisis aplásica
dida de sangre cró nica no nfccra el volu men sanguíneo pero con- pon:ncialmenre fatal cuando una im.-rrupción súbita de In pro-
duce a l:i anemia por deficiencia d.: hierro cuando las reservas de duccic)n de glóbulo) rojos (en la mayor parte e.le los casos por una
hierro c~L'in dcpk:c..ionadas. Debido :i lo~ m«canismos compensa- inrección 1•iml) c.iusa una disminución r:ípida del hema tocrirn >'
rorios. los pacicmes suelen permanecer asimomá ticos hasta que d nivel de hemo¡alobina. El rrascomo suele cratarse con esplencc-
d nin~! de hemoglobina es menor de 8 gldL. Los glóbulos rojm romía para reducir la destrucción d.., lo~ gl<ihulos rojos.
que se producen contienen un;;; cantidad dema.~iado esca~a dc h1:-
111l)globina. lo que da lugar a la anemia hip<icnímica microcírica. Anemia de células falciformes
La anemi:i de célul.i.~ fo lciFormes tdrepanocirosis) es rc:sulrado
de una muración punru:tl en h cadena ~de la molécub de hc::mo·
ANEM IAS HCMOLÍTICAS ~lobina, con una 'usricución anormal de uu solo aminok ido, el
La anemia hemolítica se c.<racreri1.a por la destrucción prc- ácido glut.í.mico. por valina. La hemoglohi n:i de la célula fo.lcifurmc
macura de los glóbulos rojos. b retención en el organismo de hie- (HbS) se rransmlce por herencia rcn:sh·a y pued:'. manifescam: como
1ro y orcos productos de degradación de l:i licmoglobin;; y u n in- rasgo de célubs c!r<:panocíricas {es decir. hererocigoro con un gen
uemenro de la ericropoyesis. Casi rodm lo~ tipos de anemia de :ibS) o como enfcm1edad de célul:1..~ falciformes (es decir. ho-
hemolítica se distinguen por los glóbulos rojos normodricos y moligoco con 2 genL'S de HbS). En d hererocigoto solo d 40% de
normocrómicos. D;ido que la vida media dd glób ulo rojo esd la hemoglobina es l lbS mientras 4ue en el homocigow lo es del
.icorrada. la médula ósea sude ser hiperaccivn. h) que produc<: un 80 a1 95%. Hay v<iri:1<.:iones en las proporciones y la conc.enrr:tción
;mrnenro de la cantidad de reciculociros en sangre circulan11:. <le HbS ll llC se corrl'laciona con el riesgo de drep:moi:.;wsis:'
Como sucede con otros tipos de anemia. la p.:rsona afc::cr:1<la <."X- La cnferm<:dad de células falciformes afecta a alrededor de
·1erimema fariga fácil, disnt:a y otros signo5 y sincom:is de dete- 50.000 {O, 1 a 0.2%) afrocsradouojdenses. Cerca del l 0% de lo~
·ioro del transporte de oxigeno. Ad..:más puede rener icrcricia !"'ve afroesradounjdenscs parran d rasgo. ' Cn regiones de África en las
J c·bi<lo a la bilirrubina sérica. En la ;mcmia hcmoürica la rupcur-.i que el paludismo C5 endémico b frecucmcia del gen se aproxima
Je- los glóbulos rojos ruede suceder en el companimicnro ,·asc:u- :~ I 30%, lo q ue se ;Hrih uye al efecro protc.:ctor leYc comr:i el pa-
:ar o puede ser resulrado de la fagocimsi~ por el .-isrema n.:riculo- ludismo por P!amlf!dimn ffilc&?rtrum.>
• ndotd ial. L1. hemólisis intr.w:iscular. qut: aparrcc como rcsulrado
Fisiapatnlogta. En d homm:ig<>to con enfermedad <le célula~ fulci-
.k la fijación <ld rnmplcmrnro en las reacciones rr:insfusionales.
J~ lesiones mcc:inicas o los focmres tóxico~ . se caraeteriza por he-
!iirmes la HbS se rr:1nsforma cn drcpanocítica cuando es deso"ige-
..,1oglobincmia y hcmoglobinuria. La hemólisis e.xuavascular apa- nada o se encuentra en presencia de una rensión baja de º"!geno.
"""' cu:rndo los glóbulos rojos anorm;tles ~on fagocitado~ en d
u hemoglobina desoxigenada forma agregados y se polimcri1~1, lo
que da lugar;¡ la crcacic'1n de un gd semisólido que: cambia la forma
'·''·º· Un ejemplo wm1ín t'S ia anemia de Cl:Jub.s falciformes. y la deformabilid;1d de la célula (fig. 16-6). La céltJa drepanocírica
La causa de la anemia hcmolírica puc;Jc ~er imrínseca o ex·
:-inscci n-spccco del glóbulo rojo. Las causas imrínsecas o congé- puede volver a la forma normal con la oxigenación en los pulmo-
m:s. Sin embargo. después de episodios repetidos de desoxigena-
..'. tJs incluyen defecws de la membran:i de los glóbulos rojos, di-
. asas hcmoglobinopatí:!S y defectos enzimáricos congéniros. Do~
ción. las células siguen siendo drepanocíticas en forma pcrmanentt .
· :ios principales de hemoglobinopacías pueden caus:ir la. hemólisis
·.·!os glóbulos rojos: la ~u~ciwción anormal de un aminoácido en
_ molécula de hemoglobina, como en l:i :i.nemia de células fu.Ici-
rmcs. y b sínr~i~ dcfecruosa de una dl· IJS cadt:nis polipepddi-
• ·.< que forman la porción globiua de la hemoglobina, como en las
::.!.uemias. Las formas ;1dquiridas de anemia hemolítica son causa-
· ·" por agentes extrínsecos al glóbulo rojo. como f.írmacos, roxi-
. ' ' baccerianas y J.., mm tipo. ami cuerpos y m1urnarismos fJsicos .
.unquc rodos esros fuccores pueden c:iusar la desrrucción prema-
- '.l r acelerada de los glóbulos rojos. no rodos los casos se tratan
.:: . .l misma manera. Algunas anemias ~ponden :1 la csplcncun-
:.1. otras responden al rraramiento con hormona.~ corricoscernides
"nas no se resuelven hasta que se corrige d crascorno primario.

-rastomos congénitos de la membrana de los glóbulos rojos


La esfrrocitosis congénita, rransmirida como un rasgo aurosó-
....:o <lominanrc, es el rr.morno congénito más común de la mem-
·:n.i de los glóbulos roíos. El crasrorno es una deficiencia de pro- Fig. 16-6. Fotografía de una célula falciforme y un glóbulo rojo
.. ::.1~ de la membrana (como la especcrina y anquirina) que normal. I' Dr. Gopal Murti Science Photo Library, Science
-,<luce a una pérdida gradual de la superficie de la membrana ScurceJPhoto Researchers.J
-~ -.;..i~· :~ ~
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306 UNIDADN Función hematopoyética

El glóbulo rojo drepanocltico se asocia con dos consecuencia.~ piraroria crónica y es una causa imponanre de muerte en esta en-
principales: anemia hemolíüca crónica y oclusión dt" los vasos san- fe rmedad. Los ni11os pueden experimentar retraso del crecimiento
gu íneos. La dcsrrucción premarnra de las células debido a la mem- y susceptibilidad a la osreomielitis. Las crisis de dolor óseo pue-
brana rígida y no deformable causa hemólisis y una reducción de den ser causadas por infanos de la médula de los huesos de las
la camidad d<:' glóbulos rojos que dan como resu lrado la apari- manos y los pies y pueden produci r tumefacción de esas extre~
ción de la anemia. La oclusión de los vasos sanguíneos con su hi- rnidades. El 25% de las personas con en~C:rmedad de células fal-
poxia risular resultante rambién conrribuye a la fisioparologfa de cifmmes presenta complic;tciones neurológicas relacionada~ con
la enfermedad de células falciformes . La~ células drepanocícicas se la ocl usión de los vasos sanguíneos.; El accidente cerebrovascu!ar
adhieren a las células endoteliales mediame los anrígenos de su- aparece en niños d<.' l a 15 años de edad y put"de repetirse en dos
perficie y causan activación endordial ron liberación dt: susc.an- rercios d.e los afectados. El ataq ue isquémico rransirorio o la he-
cias acrivadoras que incluyen inrerleucina. fucror de necrosis cu- morragia cerebral pueden preceder al accidenre cerebrovascular.
moraL rrombi na y cndo rox ina.-' Estos acrivadores promueven la FJ bazo tiene una susceptibilidad especial al dai'lo causado por la
hipercoagulación. b m ayor activación de las plaquetas y la gene- hemoglobina de las células falciformes, Debido a la disminución de
ración de crombina que p roducen la rrombosís. También se libe- la velocidad dd Hujo sanguíneo ~·n el baw y a la rensión baja de oxí-
ran sustancias vasoconscriccoras y !;<: dcre ríorn la liberación de geno. la hemoglobina t':Sd desoxigenada " causa isquemia. La lesión
óxido nítrico, un vasodilarador imponanre. Estas- afreracíones ;i.-plénica com ienza a producirse ~nrre lo~ 3 y 6 m= de edad con
con tribuven aun más a la oclusión vascular en la enfe rmedad de congesción intensa y suele ser asincomárk~. ' fara co11gesrrón causa
células f~lciformes. La persona con rasgo drepanocírico que rícne asplenia fi.incional y prooispone a la persona afecrnda a intecciones
menos HbS presenta poca tendencia a fom1ar células fuk iformes potencialmen te farales por microorganismos encapsulados como
exct:pw durante la hipoxia intensa y permanece prácricamenre Streptococcus pnewnonior, lúwmophílus influenz¡re de tipo b y espe-
asintomática. La hemoglobina fetal (Hbf) inh ibe la polimeriza- cies de Kleb-<ie&. Los neonams y los niños pequeños no flan tenido
ción de la HbS; por consiguieme. la mayoria de los lactantes con riempo para crear anticuerpos con rra estos microorganismos y de-
enfermedad de células falciformes no comienzan a experime nrar penden de la capacidad del baw para su eliminación. En ausencia
los efectos de la <lrcpanodcosis hasca después de los 4 a 6 meses de antic·ucrpos especificos contra el polisacárido de los amígenos rap-
de edad, cuando la HbF es reem plazad~i por la HbS. sulares de esros microorgan ismos la acrividad cs plú1ica es c.:s<::rn.:ial
para elimlmtr estos microorganismos cuando ingresan en la sangre.
Fadores que wntribuyen a fa drepanocitosis. Los facrorcs asociados
con drepanocitosis y oclusión de los \'a.~os sanguíneos incluyen el Diagn6stiro !I deteui6n sist.emática. El d iagnóst ico n<:"on:nal dl' hi
frío, d esrrés, el ejercicio físico, la infecci<Sn y las enfermedades enfermedad de células falciformes se realiza sobre la base de los
que caus:m hipoxia, deshidraración o :u:idosis. Lt rasa dl· poli- hallazgos cünicos v de ios resulcados de la solubilidad de hemo-
merización de Ja HbS es afecrada por la concenrración de hemo- g lobi1;a. que son ~onfirmados por la electroforesis de la hemo-
globina en la célula. La deshidrnración aumenta la concenrración globin:i. El diagnóstico p renaral se ba$a en el análisis de DNA fc-
de hemoglobina y conrribuye a la polimerizació n y a la d repano- r::ú obtenido por amniocentesis. '
citosis resultanre. La acidosis reduce la afinidad de la hemoglo- En los Esrados Unidos se han implcmencado programas de
bin:1 por el oxígeno. lo que produce nús hemoglobina desoxige- derección sistemática par.1 idt:ntiíicar a los recién nac idos con en-
nada y aumenta la drepa noci rosis. Hasta los incidcnres triviales fermedad de células fulcifo rmo y orras hemoglobinoparías. Las
como la reducció n deo la rensión de oxígeno inducida por el suciío mucsrr;1s de :s<1ngre del cordón o de punción del ca l<í n ~on some-
put:den contribuir al proceso de drepanocitosis. tidas a elccrroforesis para separar la HbF de la cantidad pequcfo1
de HbA y HbS. También es posible dececrar y cttamificar otras
Evolud6n dínica. La anemia de células fulciformes es un trastorno hemoglobinas mcdiame (.·valuaciones de laboratorio adicionales.
crónico q ue prod uce anemia, do lor e insuficit:ncia de órganos de -
Muchos csmdos exigen la decección sisremácica neonatal de codos
hido a la oclusión de los >asos s:111 gllíneos. Las personas atecradas
los recién nacidos. independiemernence de su origen étnico. De
cxperimeman anemia hemolítica inrensa. hiperbilirrubi nemiacró -
manera id<:al, el programa de derección sis rcmárica eficaz también
nica y crisis vasooclusivas. La hemólisis produce:: una anemia con
incluye el a.sesoramienrn genérico especializado y la insrrucción
valores de hemarocriro que varían del 18 al 30%.' La hiperbi li-
so bre las opciones de embarazo.
rrubinemia secundaria a los productos de degradación de la he-
moglobina puc~ic caus-ar ictericia y producció n de cálculos pig- Manejo. Para c.sra cnformcdad no hay ningu na medida curariva
mentarios en la vesícula biliar. conocida; el tratamiento para reducir los síntomas incluye el con-
La oclusión de los vasos sanguíneos es la causa. de la mayor uol del dolor. la hidratación r el m anejo de: las complicaciones.
parre de Las complicaciones grnvcs. Como consecuencia de la oclu- La persona afeccada e~ asesorada para que evire las siruaciones qu e
sión vascular se produce un episodio de dolor :ig11do q ue puede precipitan los episodios <le drepanocitosis. como las infecciones.
aparecer súbiramenre en casi cualquier parte del organismo. Los la exposició n al frío. los ejercicios físicos imensos. la acidosis y l.a
sirios cónrnnes o bsrruidos por las células falciformes incluyen el Jesh idrar:ición. Las infecciones se rratan en forma aE;resiva y las
abdomen. el tórax. los huesos y las arriculaciones. Muchas áreas mmsfosiones sanguíneas pueden estar jusritlc:i<l1s en 'una cri~is o
pueden afocr-arse en forma sim~ránea. Los infarros causados por ser :idministradas en Forma crónica c:n paciemes con una fonna
el flujo lenro de sangre pueden pro~·ocar daño crónico e.n el hí- severa de la enfermc:daJ.
gado, el bazo. el corazón. los ri ñones, la rcrina y mros órganos. L~ mavorfo d1.: lo~ niños con entermedad de células falcifor-
El síndrorne torácico agudo es una neumonía atípica secundaria al mes esrán .expuesros al riesgo para Jc:-ai:rollar una septicemia ful-
infarto pulmonar. Esre sínd rome <)Cupa d segundo lugar enrre las miname y morir durame los primeros 3 año~ di: vida, período
causas de hospiralización de las personas oon enfermedad de cé- durame el cual la bacreriemia por microo rgan ismos encapsulados
lulas falciformes y se caracteriza por infilrracióa pulmon<1 r, dis- es frccume incluso en niños norm ales. La penicilina profiláctica
nea. fie.bn:, dolo r torácico y ros.e' Puede causar insuficiencia res- debe in ici.:tr~e a los 2 meses de edad y conrinuarse h asta por lo
CAPITULO 16 Trastornos de los glóbulos rojos 307
menos los 5 años.' Se r<:'comi<:':lda una inmunización co111plet:1 Oos facton~ c..l.mtribuycn a b anemia c.¡ue se produce en la t:lla·
qu<:' incluy;1 l•b ,·acuna~ contra H. h:f/11t'11urr y contra b heputili> semia: l:i sím:esis de hemoglobina reducid..'! y un descquiJjbrio en la
ll El Comire del manejo de la cnlcrnwJad de dluhs fakifornw.~ producción de la c;1d<n<l de: gk>bina. [n las c-Jlasemias u y ~ la pro-
de los lnscicucos Nacirnulc.; de Salud de lo) Estado; C nidos (Thc: d11L"dcí n de una c.;dcna d.: gl1)hina ddccwosa conduce a una pro-
Natio nal lnscimres of Hl·<tlrh. Commim:c 0 11 l'vLinagcmenc oFSic- dt11.:ción dericient.: de hemoglohin:t y al desarrollo de una anemia mi-
kle Cdl Di.~t';1 sc) t;1111hién rcl·omit·ndu l,1 admin is(mción de la va· crociric1 hipocrómíca. 1:.1 ripo de cadena no :ifr.'Crado continúa siendo
c.:un;1 hepravalenre ;imineumoc6cica .1 p.irrir dl' los 2 a 6 m.:ses de: simi:tizado. ~c.; .10Jmuk l'll d glóbu!Cl rojo. imertiere en la madura-
edad." La \~lwna hepr:w¡¡J.;nrc:: Jebe ser seguida por la inmuniz;i- cion noml.li y activa los r.idicúes lihres dd oxígeno que comribuyen
óón con la v:tcuna amine<1mocóciC1 que posee 23 sero¡Ípos dd .1 la hC'mofüis de los glóbtdos rojos y a la anemia. En la (3-ral:isemia
microorg:mismo a los 2-1 mc~l'> ~k l'dJJ o <lespú<'.s. ..( C.\l.l-,.O de -~J.:nas CJ. S.: <l.:~ll:lllll:l)l!;I p:ir<t fonnar precipitados (CS
1~1 hidroxiure-.1 es un f.lrmaco ciro1óxico utiliz:ido par:1 pn:n~­ Ul'CÍr, c.:u.:rpm d.: H.·inz) en l:i:. L-éh1las prernrsoras de los glóbulos ro-
uir l:is complicaciones Je: la enfermed.1d de células fu.kiformes. [ ! jos de la mcdul.1 ÓS<;';l. Estos cucrpo~ de Hcinz alteran la síntesis de
formaco pennile ia ~íntc:sis d~ mi> HhF ~ de menos 1 !bS y t:n con· D"i'A y dañan la m.:mbran.1 <le los glóbulos rojos. Las células pre·
..ecut·nc.:ia disminuye la dn:pa1wliro~i,. 1"' hidroxiurea reduce (.'11 cursoras de los ~kibulü!o l'll¡I)~ incensameme afectadas son destruidas
1111 50'lo los e1,isodios de:: dolo1 y los crisodios pul mo11:1r;.'s en al- .:11 l.1 méduhi ó.~J _\ Li.~ qu..: esc:!p3.1l di: l.1 mucm: inrramed uhr co-
r.:dt:dnr dd 60% de las perso11.1s rr~11ada~." l:l rc::sw de los p.v.:ien- rren mayor rit·sgo de dcsrrm:c..ic'm en d h;17.o. Además de la anemia,
tc~ no respondt'. S" ignora si con el ríc:mpo csre F.ínnaco caus<1 le· las pcrson:1s con !;t, form:i~ modcrJd:t~ a gr.11i:., ,Je b ;;nfc:rmedad su-
<iom:s o rg:inic;1.s, ;llecc; el crccimienro y el desarrollo de los órganos fren ,111ormalidades d<:' la co.igubción. Los episodios rromhóticos (ac-
oJ se asocia con d riesgo de des:lrroll.1r prncesos malignos. Otro~ cidente ccrcbrovascular y embolia pulmonar) parecen rdacionar~e
tr:ltamiencos que se e:.i:án investigando induycn Í<irmacos qm· al~L­ con alccraciones de la función plaquccaria. aai,-ac.ión cnJordial y un
'.111 b cxprt''.>ión Jc.:I g,cn de l.1 µlobina. rvirnn la polimeriwcióo, d desequilibrio de procoagulames y :imicoagulame-.10
.i.lño d:: l:i rnembr:ma ~· la de~hidracaci<>n celubr, inhiben la ad-
.: ... n:nci.i de las célula.~ drep3.1lOCÍtica:. a las ceJuJas endotdiaJcs f
/3-falasemias. L!. manitesradones clínicas de las ~-rabsem ias se l>.1-
~111 en la intensidad de IJ Jllemi3. Ll pr~cncia de un gen normal
.'tomuc:\-i:n la anticoagula..:ión. El llxido nírrico (NO) ¡xm.'Cc ~er
e11 las personas ht'rerocigo1a'I (talast:mi:i menor) ·rnd<" producir un.1
wn hínnaco nuc\·o pmniisorio. R...gula el rono de los v~os sangui·
sinrc:)is de hemoglobin::i nom1dl )uficientc para pre;·enir l.t .incmi<t
.. ,.,,~ . la actividad pbquecari:1 ~· la :1dhcrt:1Kia '' las c<ilulali cndon:-
intensa. Lis personas que son homocigoras par-.i el rasgo !ral.i.;emia
11l1-.,, wdos fact0r,~ que con1ril>11~c11 a l:i oclusión vascular. Se ha
mayor) cienen anemias graves y dependen de las rransfusion<:') p:u•t
~ .·1fül$t rado que cuando se aumentan las conccn cracioncs de ~O .
su supervivenci~: en escos casos la nncmia se torna evidente 1:11r1·e
.:,1,· ~<>n hajas en la cní.-rrncdad tic.: C.:l:lulas falciformes, mediante (;t
lo-; 6 y lm <¡ meses de cd:id. Si h1 tí.:r:1pémic:i con cr;msfusionc' no
..!minisrración oral dt· )uplt:mt:'nros de arginina (un precursor <ld
'e iniu;i l'll una fase tempr.111:i dt· la ,·ida se produce un imporrumc:
, \ )J, se reducen las complicacione~ pulmon:irc.,.''
rerraso Jd crecinürnro eo lo) niño~ que presentan esre trastorno.
t-.1 tr.i~ planrc de mduía <hL~ o de célula.\ 111adrt· ,.~ poccncial-
El aumemo ¿,. la hemacopoycsis. en respuesta a la ericropoyctin.i,
- '.tllll' rnrari\'o en los ni1ios simom.i1icos pero cnmlña el riesgo
. que s..- Jl~arrolk la .:nf..-rmcdad <le injerco ,·ersu.s huésped. Lt causa 1.i expansión de la médula ósea. daña el crecimiento óseo )
produce anorrnalickd.:s de los huesos. La expansión de la médula
J Je superviwncia dl· los pacic.:mo ~omeridos a un rraspl;imc
1hea conduce al addga'l~muento do:: b conic..al dd hueso, con nco-
1111.:.!111.l ósea donada por un h.:r111:111u lOll HU\ idénrico ,., dt·
fo rm.1.:ión ósea cvide';¡rt.' en los hul'SOS m:ixilarcs y frontal de la c::i.ra
.·,l ...dor dd 9.'l<!o. En los pacit'lllC:'~ que 110 cucnran con fami-
(1!.s áecir. "facies mongoloide'~). Los hue5os largos, las costillas y las
•.•, dlJn:mrcs lo~ nasp!anrcs <k céllll.1~ m:idrc de donante no rc-
,·<irrebrn~ pm:den rorn.mc vu l ncrablcs a las fracrnras. La esplc110-
. innado, sangre de cordón ~' d(ln<1tm·.s rnixro:. ofr<:i:cn posibili-
mcg;1lia y la heparomegalia son resulmdo del aumento de la des-
_: ~, de i:urac.:iún con rasas dt: bite de al rededor del 70%." El
rrncción de los glóbulos rojos. La sobrecarga de hierro es una com·
· • >;:rc:so de la rt:rapia génic;; para rrnrar la cnformedad de céiufas
plic:ll.:it'.m fw1damenra l J.: la ~-talasemia. Lis rescJY:ts el\c.:t:sivas de·
.iformes ha sido lenro pero pmmisorio res posible que c:.ta fC'-
hierro. miner.11 que se acumula dc:bi<lo al amnemo de la abso rción
... J r..:prl~t'llW una o¡x:ión furura.
de hierro de l:i dier.i y a las rransfi.isioncs repetidas. s<:' depositan en
:-alasemias
d miocardio. d hígJdo) los ó rgano) endocrinos r ¡:mJ\'ocan lesio-
nes orgánicas. Las cardioparíJS y las hcpampaúas son causa.~ rn-
LJS ralasemias consriruren un grupo de rrasromos congénito~ de
munes dC' muerre por sobrt-call?a de hierro. Los !~tornos de la hi-
· ,n:si~ de hemoglobina debido:. a la 5i1m:.<;is ausente o ddecmosJ
pófisi\, el tircidl-s ) las glinuubs suprarrenales y d páncreas
_, -:.1denJs (7. o (3 de la hemo~lobina del Jdulto. Las P-ralasemi:is
producen una morbilidad ,i~n ifica ti va. 11
1<!"'11h;1cln de una de b~ c:t~i :wo mut.11.:i11111;" pumualc~ dd gen
L1s a-.ansfusiones frecuenres (e.ida .3 a 4 semanas) evit.tn la ma-
.. (~-globina q ue causa un dcfocro i.'n la ~inccsis de la C;ldcna ~. 1 1 •
11. ¡;ifasemi:ls son producidas por un:l delcción de un gen c1m·
yor parre de las complicaciones )' In rernpéucica de qudación puede
reducir la sobrt>e1rg:1 de h i<"JTO y <:'xre11der h expecmriva de vida. 11
.:.1u· l;1 sínre~is ddt·cruosa de b cadenJ u. El defecto s~ h.:1cda
F:I rr:1splurm: <le méd ul:i üsca L-5 una medida porencialmenrc cu1~1-
• 1 un r:1sgo mendeliano ~ una person:i puede ser hc1l·1tx:ig,>1.1
ri'-:i para algunos pacie1ircs. en i.:~pt•Linl las personas mis .ióvencs sin
"'' 1~1~go ~· rcncr una forma lc:vc <l~ la enfermedad n ser ho111n-
,·nrnplicaciones <le b c.:nl~Tm.:cbd ni dt: su craramienro. 11 Es prob:i-
:J :· padt'.Cer la forma g.raw. Como srn:-:de en la :rnemia Je t..'-
1:1kiformes. fa., 1.1l.1~111ia' ;it-;..x.\.in rnn un ::tiro gmdo <le frc- blc que l.'n el fumro el rremplazo gi.:nérico de las ruul.1s madre per-
mita lograr b curación de muchos paciente:. con esra enfcrmcd:id.
• · : J ;1 .-ii.:rr;is poblaciones. Lai. ~ral:1scmi,1~. a ,·cu-s dcnomin;1J;t1.
· · dr C'noL''l' o 1111n.iic1 drl /llcrlirerr111u·o. son mu\ comWJes en a-talasemias. La síntesis de las cadenas a-globina de l.t hemoglo-
).Jciont!" ;nedicerr.ine.is del ~ur dc lt;tlia ,. Grecia,. ¡1'> Cl·r,1fo- bin~ e~ conrrolad:: por dos p.ire, de genes; por eso. la o:-ralascmia
, son más frccw.:ntl-s emn: lo; a.si:iricos. :'\mba.~ ~la.semia.'. u muc:~cra grandes '<lriacione; n:spc:cro de su gravedad. Los pon:t-
• 1\ com une~ en los afrit:Jno~ v m lo.> afroescJdounid.enses. dorcs silenciosos que cicncn una dckción de un solo gen de a.-glo-
-..- "t.~~-: .
• ·,._H-·,.., : .. -=---~~~;~

308 UNIDAD IV Función hematopoyética

bina permanecen asimomáricos y los que presenran deleción de Muchas anemias hemol frica~ son enfermedades mediadas por
dos genes ricocn una anemia hemolltica leve. La delcción de m:s mecanismos inmunitarios, caus-.:idas por anticuerpos que <lesu-u-
de los cuatro genes de la cadena a conduce a la formación de agre- yen el glóbulo rojo. Una persona puede producir aumancicucrpos
gados inescablcs <le cadenas Pden ominados hemoglobina H {HbH). en respuesra a f.í.rmacos y a enfermedades. Los aloamícuerpos pro-
Esre c:rasrorno es la forma clínica m:ís imporcamc y es común en vienen de una fuente exógena r son responsable.~ de la' reacciones
los asiáticos. Las cadenas Pson más solubles que las cadenas o: y n-ansfu.sionak-s y de la enfermedad hemolítica del recién nacido.
su acumulación es menos tóxica para los glóbulos rojos; a.sí, son Los .iucoamicucrpos que causan la destrucción de los glóbulos
más afecrados los glóbulos rojos scne!Scenres gue los precursores. rojos son de dos tipos: anricuerpos que reaccionan con calor del
La mayoría de las personas con HbH tienen una anemia hemoli- cipo d e la inmunoglobulina G (lgG). que alcanzan su actividad má-
rica moderada crc)niC1 y o posible gue deban recibir cransfusiones xima a 37°C. y anticuerpos que. reaccionan con frío del tipo de la
ame cuad ros de fiebre o enfermedad o con cierras medicaciones. 1' inmunoglobulína M (lgM). que desarrollan su accividad óptima a
La forma más grave de la a-talasemia se produce en los lacranres una. temperatura de 4ºC o cerca de ella- Los ancicucrpos gue reac-
cionan con calor no causan alceracioncs morfológicas ni mecabóli-
con ddeción de los cuatro genes de la a-globina. Este defccco pro-
cas en el glóbulo rojo. En cambio, rt!accionan con los aruígeaos si-
duce una molécula de hemoglobina (Hb de Rart) que se forma
tuados en la membrana de los glóbulos rojos y causan cambios
exclu.sivamence a parcir de las cadena~ de HbE La H b de Barr, que
demuctivos que conducen a la e.~ferocirosis. con destrucción fugo-
ciene una :ilinidad po r el oxígeno sumamente aira. no puede libe-
círica ulccríor en el bazo o en el siscema reciculoendocelial. G reccn
rar oxígeno en los rejidos. Este trastorno suele producir la muerte
de especificidad conrra los anrlgenos ABO pero pueden reacc.i onar
in ucero o poco d espués del aacimienco. Los pocos sobrevivientes
con los anógenos Rh. Las reacciones hemolíticas asocfadas con los
dependen de las rransfusiones y presentan otras malfonnaciones. 11
am:icuerpos que reaccionan con calor aparecen con una incidencia
de alrededor de 1O por 1 millón. las reacciones tienen un comienz.o
Defectos enzimáticos congénitos rápido >" Wl> p!.!~nas afccrad.i s suelen moscrar icrerici.a leve y ma-
El defecco enzimácico congénito más común que produce ane- oifesmciono de: am:mia Las c:1.~ son variadas; cerca del 50% de
mia hemolícica es una deficiencia de G6PD. El gen que decc:r- los casos son idiopiricos y el 50% rescance es inducido por fárma-
mina esca enzima se localiza en d cromosoma X y el defecro solo cos o~ relaciona con cinceres dd siscema linfoprolifcrarivo (p. ej.,
se expresa en varones y en mujeres homoci~ocas . Hay más de leucemi:i linfocirica crónica, linfum:i), cobgcnopacías (p. ej., lupus
350 varíanres genéticas el!.! esre trasrorno cm:ontra<lns en codas las ericematoso sistémico), infecciones virales y rra.scornos inflamaro-
pobiacíonc:s. La variante africana ha sido haUada en el 15% de los rios (p. ej., roliris ulceros:i).' El f.írmaco ~tihipem:nsivo u-mecil-
afroestadounidenses.• El !r:tSrOmo derermina la formación de gló- dopa y el fármaco anciarríanico quinidina explicrn un número pe-
bulos rojos más vulnerables a los oxidances }' CJlL'l.1 la oxidación queño de C:lSOs. • La hemólisis inducida por fármacos sude ser leve.
directa <le la hemoglobina a mccahemoglobina y b dcsnaruraliza- Los anticuerpos que reaccionan en frío activan el complc-
cíón de la molécula de hemoglobin.:i para formar cuerpos de menro. La anemia hemolítica crónica causada por amicuerpos q ue.:
Heinz. que precipitan en d glóbulo rojo. La hcmólisis sude pro- reaccionan en frío aparece en los rrasromos linfoproliferativos y
ducirse cuando los glóbulos rojos dañados ~ movilizan a rravés como un rrasro.110 idiop-ático de causa desconocida. El proceso
de lo~ vasos escrechos del bazo y cauS.i hemoglobinc:mia. hcmo- honolícico se rnanilicsra en las parres discales dc:l organismo,
globinu ria e ictericia. La hemólisis se produce con rapidez. en el do nde la cemperacura puede perm~meccr por debajo de 30ºC. La
transcurso de 2 a 3 días después del erisodio de:sencadename. En obstrucción vascul:tr por glóbulos rojos produce palidez, cianosi~
los individuos de raza negra el defecto S('. expresa en forma leve y de bs p:im:s dd cuerpo c.xpuestas a remperarur-.is frias y fenómeno
no se asocia con anemia hemolícica crónica a menos que sea dc- de Raynaud (véase cap. 24). fa anemia hemolícica causada por
scncidenado por Fármacos oxidantes. acidosis o infección. anticuerpos que reaccionan en frío se desarrolla solo en unas po-
El fármaco anripalúdico primaquina, las sulfona mi das. la ni- cas personas y rara vez es grave.
rrofuranroína. !;, aspirina, la fenacecina, alguno~ qu irniocer.lpicos La prueba de Coombs, o prueba de la antiglobulina, que se uri-
y otros fármacos causan hemólisis. Los radicale> libres generados liza para el ~onóscico de las anemias hemoliricas inmunitarias, de-
por los fagocitos durance las infecciones rambién son causas dc- tecta la presencia de anticuerpos o complemento en la superficie
senc:iden:inres posibles. Una deficiencia mil> grave de G6PD se del glóbulo rojo. La pmeba de anciglobulina directa derecra el an-
encucncra en las personas de ascendencia meditcrdnca (p. t.>j., sar- ticuerpo sobre los glóbulos rojos. En esca prueba los glóbulos rojo~
dos, judíos sefa rdíes, árabes) . En algunas ele escas personas la he- que han sido lavados para mantenerlos libres de suero se me-J.clan
móüsis crónica aparece en ausencia de: exvcsición a los oxidantes. coa el re:tccivo giobulina anrihum.ma. Los glóbulos rojos se aglu-
El c:ra5rorno puede diagnosócarse a cra,·és del usu de un ensayo cin:m 5i c:I reacrivo se fi ja al anácuerpo o al complememo y forma
de.: G6PD o una prueba de derccción si,cem:íuca. con ellos puemes cun gl6bulos rojos adyacemes. El resulc:ado de la
prueba direcra es positivo en casos de anemia hemolícica auroin-
Anemias hemolíticas adquiridas mune, ericroblascosis fcml (es decir. enfermedad por Rh del recién
Varios fucrores cxógcnos adquiridos de los glóbulos rojos pro- nacido), reacóoncs rransfusionales y hemólisis inducida por fár-
ducen hemólisis por dcmuccióa dire("(:l de la membrana o por =ico.~. Etc la prueba de anciglobulim directa los anticuerpos se de-
lisis mediada por an ricucrpos. Diversos fárm:icos, susmncias quí- 1::-ctan en el suero y d resultado es posirirn para anticuerpos espe-
micas. toxina.,, venenos e infecciones. como el p:1l ud ismo. des- cíficos. fata prueba se utifo.a para b dec~ción del :inticuerpo y para
cruyen las membranas de los glóbulos rojos. La hemólisis también decenninar la compatibilidad anees de la rransfusión.
pm:dc ser causada por factores mecánicos como p rótesis valvula-
ro-, "asculiris y guemaduras graves. La.~ oh~cruccion es en la mi-
AN EMIAS POR PRODUCCIÓN DEFICIENTE
•.:rociccuhición. como la coa,,,aulación i111ravasrnlar diseminada. la
DE GLÓBULOS ROJOS
púrpu ra crombótica crombocitopénica y la e:-nformedad renal, pue-
den craumacizar los glóbulos rojos al producir rurbulcncia y grn- La anemia puede ser resultado de la producción disminuida
díemes cambiantes de la presión. de ericrocicos por la médula ósea. Una deficiern..ia de nucric:nrcs
CAPÍTULO 16 Trastornos de los glóbulos ro¡os 309
para l:i símesis de hemoglobina (hiem1} o la símesis de DNA (co-
l>.1larni11a o ;Íl:ido Cólico) pm:de reducir la producción de glóbu-
los rojos por la m¿<lub ósea. La dcfit ic1icia de gl<ibu los rojo~ rnrn-
b i ~n se produce cuando fa.lb b 1111.:dul:i p ropiamente dich.t o C'S
rn: mphzada por rcjido no limcional.

,.. ropénica
f.a ddicicncia de liícrro C> un.1 caus,1 ::omtin de anemia (jUl
.1fi:cta a pcrson~1~ de codas l.IS .:-da<lcs l'l1 todo d mundo. La ane-
mia C!S resu.ltado de h ddlciencia <k• hil'rm ,•n la dice. d< la pú-
,lida de hierro a tr:l\ 6 del sa11crndo o del aumenco de hs de-
m:md:u. Dado qu.· el hierro e; un .:omponeme del hcmo. su
ddici~ncia conduce a Ull<I disminución de h síme;is de b. hcmu-
::lobina con el dcrcrioro consiguicnrl' de h provi~ión de o~ígc11u.
El hii:1To corporal ;;e urili1.a cm forma ri.:pcrith C.u:m<lo los gl<>-
hulos rojo~ se tornan senescenres !' s1n1 <lesrrui<los su hierro es libe- Fig. 1b-7. Anemia por deficiencia de hierro. Un ex tend ido de
:.1do )' rcuriliz.1.Jo p.ira la produo:ión de glóbulos rojos nuevos. A sangre periférica mue.stra eriL.roc:itos hipocrómicos y microcíri·
, '"'ªr de C$ra eficiencia. cn b,, hccc~ sc pierden pequeñas canrid:ides cos. A menudo se observa poiquilocitosis !forma irregular} y ani··
J.: hi<:rro t¡ttc ddicn ser repu<.'lita> por b c.ipración dd mineral ~1 p:1r- socitosis rramaño irregular!. !Rubín E. Farber l. L ( 1999)
:.~ Je L-t diera. El equilibrio dd hierro se :11amiene con b abson:ió11 Pt1tfo1/ogy 13"' ed.. p. 10771. Philadelphia: Lippincott-Raven.I
.:.. 0.5 a ! .5 mg por cL.i para reponer e! mihgr.uno perdido en las
.:..1.-:.. La diera occidc:tt::l.l promedio apona csr.i cant:idad. El hierro
•-orbido es más que suncieme p:im cubrir la.~ necesidad..~ de la ma· ,. niveles sfricos reducidos de hi('rro ,. fcrri1in:i. f.I número de lo~
rr¡1 de los individuos pcr<.) pu1.xie ~r ap~·n~ suficiente en l.c. mu· glóbulos rojos disminuy<: y cMa..\ .:.:lt.1h, son microcítica.< e hipo-
•.;,. !os lan:inrcs :: los niños pt:(111e1'ios. L, ddiciencb di.. rérica d,• crómi.:Js. También hay poiquiloci1o:;i, (Íonna irregular) y aniso-
.: rro no es comun en lo~ paise"s dcsilrrollados cxcepw en c:ierr.1s po- cito~is (cama11o irregular) (fig. 16-7). Los v.tlores del laboracori<1
.:.:i<11ws. L1 ma~·or parre del ltierm proviene de la Gtrne y cuando i11di1.<111 CHCM \' VCi\l n:duci<le>s. LM c;imbios de la membrana
, ,urn.: no está disponihlc. como >ll.:'«<.k c·n poblaciones con et· pttcden predispo~er .i l;1 hcmólisi~. lo que causa UJ1<l pérdida ;1<li-
.n.:ias, o no es un .:onscimv.-nte tk· b dicta, como en el caso de los cion:1l de glóbulos rojos .
•;;.-:carianos, puede ap:1rcc~r la dt'.ficiencia de hierro. Las m:rn ifestacione;:s J,. b anemi:\ pm Jdlci..:nci:i de hil'rm ...
l .a r.ncin usa:1\ tic: b deficii:n..:ia <k hierro m los adultos es la rdacíonan con d dcn:rim o dd cr:\O>¡>orh.: de oxígeno )' la fo Ita dC'
:>.!rdida cróní.::a de sangre porque el hierro no puede ser recidado hc111oglobina. S<:gún la imcn.~idad de b anemia d p:icience puede
t las re;cn";ts. En los hombre~ ) la\ mujer~ po~menopáu~i~" la d~sarrollar fatiga, p:Upir.iciom:~. clisnca, angina de p.:d10 r caqui-
:>.!rdi<l.1 Je sangre puede ocurrir por h,·morugia g:tsrroi111,·~cinal .:ardi:1. l.a .moll.i .:picdial es común~· produce palidez cerosa. pelo
. :iida :i una 1ílccra pépric:1. ;i ptilipo.\ inresrinales, a hemorroides y Ull.IS qucnradizos, f('Ogll:t /isa, boqueras Y :1 VCt:t.'S disfagia }" dis·
.l un cáncer. La ingcsr.1 i:xccsiva de .1spirin:i pu,-dc causar san· 111111u<.iún de b secreción ácida. Un síntoma r.ial comprendido
~~.ido g:¡.srroinreslÍnal no detC"cr.ido. En las mujeres la menstrua- que a vccts se observa e~ la pirn. 1111:1 11cCl-Sid<1d C)(craña y wm-
-,.., p~iede determinar una p..:rJid.1 di:iri:i promedio de l.5 mg, IJUlsiva de comer hielo. sucicd.1d u ,irras susrnncia, :u1onnal.:~. La
o.JU~· cau.\ aní una dctidem:Í:l. 1' Si bien la c1:sación de [,1 mens· ddkiencia de hierro eo los ninos rnmbién puede producir mani-
···uación dim ina una fm·1w: i111porr:1nic de p¿rdida de hierro t' n fos r:iciont's neurológicas como retraso dd dc;;:nmllo. acl:idcnte n :-
_ mujc.:r embarazada, los n:qu<"rimienm.1 de hierro aurnenran cn rd1rovascular y par'ilish de los nervios craneales.''
.•ce: 111omemo y la deficiencia es comtin. l.a c'\pansión del volu- La prévención de la deficiencia de hierro es una preocupación
-::en sanguíneo de la madre requiere alrededor de 500 mg de hie- fundamenrnl c::n los h1n:111(<;'.\ 1· los ni1im. Se recomienda evitar la
·n1 adicional ,. el fom en crecimie11co m:cesica cerca de 360 mg leche: di: vac:t. administr.1.r supÍc1m.ncos de hit:1To a los lactantes de
Jur,um: el cmÍ1arazo. Fn el periodo po~naral la lactancia requier~ 4-6 meses de edad alimrnradm con l.:d1l· macerna ,. utilizar l<:ches
,hcdeJor de l mg de ~ii:rro por día. 1 ' marernizadas ,. cere.ib fonilk":Jdos co11 hit:n-o eu l~s lact:1ntcs me-
El crecimicnco de un niilo J<:n:m1i11.1 demanda> corporales C"X- nore¡; de 1 ai"io. 1 ; En el segundo año una dic1a rica en alimemos
r.10rdinari.1s. El •olumen s:mguíneo .1umc·111a y la necc~idad dc con :ilro LOncenido de hierro )'el uso de vitaminas forrificada~ con
1 i~rro 1.~ ma}·or. Lo~ requcrimit"nros J,· hierro son propo1c.ional- hierro ayudarin a prevcnir la deficiencia de este elemcmro. Los ob-
rncn re mayores en la infan<:ia {5 a 24 meses) que a cualquier orra jetivos dd rrnram1enro de Li anem ia por deficiencia dr hierro en
,dad, au nque t;tmbién aumenrao en la ni11c1. y b aJob:n:ncia. l o~ nií10¡, y los adulros consiste en conrrnlar la pérdida uó11ic1 de
h 1 la infuncia las dos causa~ prin<·ipak> dl' anemia por dctlcien- s:1n~re, incremenrar la ingesm de: hierro en la d iera y a<lmi nistrar
.-i;1 de hierro son los niveles bajos de h i ~rro cn d rnomenco del suplemento> de hierro. El sull:iro forro'º· que es fo cerapéurica d<:
n.1..:imicmo debido a la d.,fü:icn.::Í~\ marcrna y una dicra qut" con- reposi..:i<'>n or:il usual. repone la~ r.:scnras de hierro en \':trio~ ffil"-
'"''" ,obre codo en leche de \".LC:I. b que r¡cnc bajo t.:omenido de 'es. El rraramienlo con hicrro por \"Ía parenrc:r.11 (dc:xtráa férrico)
:-iierm ab~o rhilih.:. Lo~ :idolcs.:i:m<:) 1· las adolcsccnres rambicn )01! puede uúLun..: cuando d paci..:nre 110 rol::ra las formas orales o
·.1>ccpciblcs a la deficiencia d<" hic; ro debido a los ah:os r::queri- éstas son ineficaces. Debido :1 1:1 posibilidad de reacciones de hi-
m11. mos sccu nd:irio~ al crecimicmo acelerado, LtS ddicienci:is de per:.cnsibilidad graves <:s ne<.·e..ario adminisrrar una dosis de prucha
.1 diem y b pérdi<la mi:nstrual." Jntes de la admini~rración <l.: la primera dosis terapéutit"<l dd f.ir-
l.:i deficiencia de hinro s.: <.::iracicrin por v:ilo1es bajos de hc- maw. Se recomi.::1;da qu.: l.1 dosis de prueba se adminisue rn un
·1Hl!l'lobina ,. hemarocrir1), disminución ,¡,. las fl'Scrva, de hierro :imbi.:n:e equipado para el rraramicmo de las reacciones :il¿rgit-:is
" ,
310 UNIDAD IV Fu nción hcmatopoyética

o anafiláctica.s graves. El dexmín férriw puede adminisrr.m;e por los vcgc~1ri:m(ls (:Stricros que eviran codos lm producros lácrcos así
vfa inmwenos:1 o inyectarse por vfo. inrrarn usclllar con d rnemdo como la c.1rnc y el pesGi.dO. S<:: absorbe por un proceso singubr.
de inyección de la huella Z, en d cual la piel se tracciona hacia un Después de su liberación a partir de la proteína animal, la viramina
lado anres de insenar la aguja parn evitar el goreo en los rej idos, B1, se une al fucror incrínseco, un:i proteína secretada por las cé-
con el ulterior cambio de coloración de la piel. En el fururo los lulas parietales g~isrricas (fig. 16-8) . El complejo viramina B,2-fac-
sisrcmas de administración g-.isrrica pueden proporcionar un rnt- wr inrrínsc.:co se desplaza hacia el íleon, donde: lo~ reccprores de
ramienro dicaz sin efecros colarerales. mcmbr.tna ¡x:rmiren la fijación dd compkio a he; célulilS epitelia-
les. Luego b viramí na B1! se separa del focror imrínsero y es mrns-
Anemias megaloblásticas porrada a rravés dt' la mcmbr:uia hJcia la circulación. Alli se une
L is anemias megaloblásriClS ~on cal1Sadas por una sforesis ;rnor- con la proteína rransporradora. rr:mscobalamina 11, que rransporra
mal del ácido nucleico que produce au mc1110 de tamaño de los la vic:unina l\!a s1L~ sirios de almacenamicmo ri~ulares. Cualquier
glóbulos rojo~ (VC\1 > 100 fl) y maduración nudear dcfic:ienre. dctccro c.:n l'Sla Yía puede causar una deficiencia. Una callSa im-
La deficiencia de cobalamina (virnmina ll,) y la deficienci~ de porcantt: de detlcicncia de viramin:i B1! es la anemia perniciosa, se-
ácido fó lico son las anemias megaloblásricas má~ comunes. Como cundaria a una gasrriris atrófll.<1 hcredimria. Como se describió en
bs wcmias megaloblásticas se desarrollan con lencirud, sude.: ha- d capitulo 39. la g¡¡scricis :mófica crónica mediada por mecanis-
ber pocos síntomas hasra que la anemia esr;j muy avanzada. mos inmuniLarios es un rrasrorno que dl·~rruye la mucosa gástrica,
con pérdida de células parietales y produc<.:ión <le anticuerpos que
Anemia por defjciemia de cobalamina (vit41"ina B11). La vitamina interfieren sobre la unión de la vitamina B1 ! al factor inrrlnseco.
8 12 actúa como cofacror en do~ reacciones i111ponanres en !os se- Ütr:tS causas de anemia por deficiencia <le vicamin:i B1! incluyen la
res humanos. Es esencial para la sínccsis de D NA Cuando lur g;iscreccomla. la resección ibl, la inflamación o las nropl;isias del
deficicnci:i se prodllce una fulla en la madur:u:ión nuclear y en la ileon terminal y síndromes de mahihwrción en los cuales la vita-
división celular, sobre codo en los glóbulos rojos de proliferación mina B1! y orros compuesros de vi1:imina B se absorben mal.
rápida. También panicipa en una reacción que impide que los La caracrcrís1iC! disrim:iva de la delicic:nc.ia de: vit~mina B1! es
ácidos gr.isos anom1a1es se incorporen a los lípidos neuronales. la anemia megaloblásrica. Cuando la vi ramina B1 • es deficiemc, los
Esca anormalidad puede predisponer a l:.1 dc:graJación de la mie- glóbulos rojos que ~e producen son anormalmente grandes debido
lina y producir algunas de las complicaciont~ neurolligicas de la a la producción excesiva de <ícido ribonucleico de la hemoglobina
deficiencia de víramina 8 1 ~. y proteínas esrrucrurales (6.g. l 6-9). !.as células tienen núcleos in-
La virnmina B,J se encucnrrn en todos los alirncnros de origen maduros)' mucsrran evidencias de dcsrrucci<Ín. Poseen membranas
animal. La deficiencia dien!.cica c:s rara y sude cnconrrarse solo .:n dt:bib y son ovaladas en lugar <le hic:<ínc1vas. Esrns células con for-
mas cxcrañ:lS tienen 11 m1 ,.¡da corta que.: puede medirse en semanas
en lugar <le meses. El VCM e> elevado y la CHCM es normal.
Los cambios neurológicos que acompañan al lrasrorno son cau-
sados por la mecilación desordenada de la proteína mielina. La des-
miclinización de las ascas dorsales y lacer:ib de la médula espinal
causa pa.restesias siménic.tS de los pies y de los dedos de las manos,
pérdida de la sensación vibr:uoria }'del sc:mido de la po~ición y even-
Estómago ru:i.l ata.xio. espásrica. En los ca<;0s más avanzados puede alrerarse la

o
Complejo B., = FI
f1g. 16-9. Extendido de sangre periférica de un paciente con
deficiencia de vitamina B1! (anemia perniciosa! que muestra una
anemia megalo blástica prominente. Los eritrocitos son grandes.
a menudo tienen forma ovalada y se asocian con poiquilocitosis
y formas de lágrima. Los neutrófilos están hipersegmentados.
!Rubín E.. Farber J. L. ( 19991. P11lf1olt'Q!I (3"' ed.. p. 1076).
f1I. 16-8. Absorción de la vitamina 6 1 ~. Philadelphia: Lippincott-Raven. I
CAPÍTULO 16 Trastornos de los glóbulos rojos 311
titnción cerebral. En ;1]gunm pacirnt~ In demc:nc:ia y orros cambio~ b anl'mia ;l' debe a q ue la médula no puede reponer Jos !!ló-
ncuropsiqui<ítrico~ puc:<lc:n preceder los c:imhins hr:mar,>lógico~. hul<ls rojos ~eneSC'('nrt'S que Sl'. destruyen )' abandonan I;¡ circula-
El diagnústico de <lcficirncia de \'Ír.tmina B11 se c:Sr..lbkce por ción, :rnnque bs .:élulas que quedan St)n de ramañu y color nor-
d halbzgo de nivele~ séricos anom1.i.lmeme bajos de vitamina !\~· males. Al mi~mo 1ic:mpo. debido :i que- lo' leucociros. en panicular
[n d p;isado [a prueba de Schilling. \lllC mide l.t dirninación en lo\ nt•urróíilo~. ~ lo, rromboóto~ tienen una vida cona. es pro-
orina Je 24 hora~ dL viramina B1_ marcada Cc)n r.1dioistito¡ms ad- b:1hlc 4ut· aparezca un:i dcfü·icncia de <:sns células ames de: que
mínisrrada por viJ oral. ~~· mílizalia rnn frtcu,·ncia para doni- la anemia St.' torné gran-.
1111::mar b ahsord6n disminuida de vitamina B1 ,. En la actu:tli- l.a anemia •lplásica puede comenzar en forma insidiosa o apa-
<fad el diagmisric.:u <l<" anemia pn nicios.t .:n g<'neral sc esruhk:cc recer con r:1pidc:1. y ~cr muy se;:vera. Se I ~ puede observar a cual-
mediante la detección <le anticuerpos contnt las i..élubs pant'1alcs t¡ttier edad. l.m ~inromas de pre~t·nr:ición incluyen debilidad, fa.
~ d factor incrínseco. " El trarnmienio de:: por viw. que:: consisre tig:i y paliJe¿ :1 c.m~ de la anemia. A menudo c2dm:n petequias
"º inyecciones intramusculares dt: Vlfamina 1\,, revierte la am:· (hl':norragiJ~ 1.·utánt'<l.'i p<'queñ.1s y punriformes) y equimosis (con-
mi:t ~- mejora las m:iniÍl'~racionc.<; m·urológicas. ms1011::~) t·n J.¡ piel y puede haber sangrado de la nariz. las <'ncías.
la vagina o el tracrn ~.tmoinrestinal cuando disminuyen l~ pla-
Anemia par deficiencia. de ácido fólic.o. 1-.1 :ícidn frí lico r.ctmbit:n e~ 11c-
queta~ . La disminu,·itin th: la caiu id:td de 11eu1róíllns aumen rn la
•es;1rio para la ~ini.:~i~ de DNA y l:i mad 1 11~1ción de los glóbulo~
~11scepri h i l ida<la l.t, ink"t..ci1111<:\.
mios y su deficiencia produce d mismo ripo de Clmbios mcg.110-
Emre las c:1usa~ ele ancm m apl~ic1 •~· encuencran la exposición
hl~ísricos de los glóbulos rojos que se producen t'n la anemia por
:i dosi5 elevadas de rndi:ición. susranci.l'i quimicas r coxin:is que su-
Jdit:icnci:1 de vicami11.1 B . (es decir. aumt'nm del VC:M v CHC:M
primen la hemaropoyesis en forma directa o a =,·é~ <le mecanis-
;ormal}. Los síntomas c~ñ1bién son símil= pero las ~1anifcs1:1-
mos inmuoimrios. La quimiotc::r:ipia )' b irrndiacil)n ~uc::lc::n pro-
• :l••CS neurolcigicas no CSlán prcscnll.... 1-J kido fól irn .~e ah.;orbl'
om focilicbd 1.·n el inresrino. Se encuc:11tr;1 presenre en los vcgew-
ducir una depresión de la médul.i ús~ que cau.<a Jnt:mia,
,, (en particular en los ripos de hoj.1,; ,·crd..sJ. la..s fru tas, lo~ cr:- r.rombociropenia y ncurropcrua. Lo~ ¡¡gmrt:.s róxicw idrnrifirados
·;;.1lcs y las c-;trnt:!i. Sin emh;1rgo, ¡;1~111 l'ªrll' d, I ~ viramim :;e pierde induven henct•no. el an ribió1ico dornnfenicol y los hirmaco~ al-
on b . rncción. Lls rnu.'>a.'> m~s Ct~mlm<:s dl' ddicienci.1 <l<: ~kido fo- qu l1~1tc' y amirnt:raboliws milizados en el trat,;miento J d cáncer
' (' l>OO b ,l.:"111rricici11 o 1~1 c~trcncia en b Jit:t:i. sobre codo en el
(vó>c cap. 8). 1~1 :tnemi.i aplásica causada por la cxpo~icitin a agen·
m:iano u l'I~ JSOLiacil>n con el alcoholismo. 1.as R"!>en-as corpor.t- ces químico~ puede st'r una rea::-ción idiosincrásica ¡X>rljue aK·cra
~olo a ciertas personas smceprihlcs. I.o habitual es ql~e aparczc:i ~­
·' ror.tfc:s de: ;kido fOJico .lSCÍenJen a 2.000-5.000 miCTO!-,'T':l.010.'
ug\ y se r~uicrcn 50 µg por día en la Uieta.' Un:1 dt'ficie~ci:i ('11 mana..' 2espm:., dd comicn:w <ld cr:namienro con un F.írm:lco. Es-
1 dieta puedt' producir anl:mia en lLnm p<lcos meses. I ~1 mal:ih-
cas rt":1cciones suelen ser graves y a vec>!S son irreversibles )' futak-s.
•:t.iún del ácido fúlic.:u p11nk· dcber:se ;1 ~índromc~ como la esprne u anemi:1 :1pl;bica puede desarrollarse en el curso de muchas in-
.1 otros rra~romos inrcsrinalc~. Algtmm fiírn1aco~ urifo.:idos pa1~1 t't:cciones v se la ha informado con mayor frecuencia como una
--iwr rr~sromos .:c:uwulsivos (p. ej.. primiduna, lcniwina. fc11oh:ir- complicación dt: la hepariti~ vir:tl, l::i mt111onuc!eosis y otras cnfer-
,r.tl) y d rriamrireno. un diurérico. prnfopom:n a una ddicicncia mcdadt-... ''irales, indwdo d ~índromc de inmunodeficiencia ;1d-
•r,¡ut.: intcrtien:n en la absmción dd .icido fólico. En la c:nfcrme- quirid<1 (.SIDA). En do.s tercio~ de ;os pacientes 1-a causa se tk'SCo-
noce y en ese l':ISO b anemia se denomina 1111cmirt aplásica idiopáricn..
,J 111.-oplásica lai. células mmor.ilcs u1mpi1~·11 por c.:I fobro ~· l.i de::-
- ~icncia ei; frccucnic. El mc:rorre_-;a10. un análogo del .íc:ido Í1ili~1> El cracam1enro d.., la :111emia ;ipl:ísic.:a en pac:ienrcs jü,·enes y muy
::!izado en :.-1 rrar:unic:nru del cinccr, Jfc:cra la acción de: :iodo fo- afecr-.idos incluye b reposición ch: l;is t•élul:is madre mediante tra'-
:11 mcdiamc d hloyuco de su convcr~ión en la form;' :u:ti v;1. plante de méduL1 Ü5t"J v de sangr.: pcriféric:t. Los donantes hisro-
Como el embar.uo aunwnra la nc('.1.-sid:td Je ;kido fcilko t'fl ~omparibb prop<>rcionan las célub' madre para reemplazar la.~ cé-
: _i 1O veces. es cormín qu<: apate'/.t:i u11.1 deflc.:icnc.i.1. Los hábíro.>
lula.o; destruidas de la médula ó~ra dd paciente. El procedirnicnro
·.·rúicos ddicicmcs. l;i anorexi:i ~- las n:iuM:as ~on otra.> r:rzoncs ck implica rie~go~ imporrances, como por ejemplo la enfermedad injer-
.-ricienci:t de ácido fólico dur.u1¡c: d cmb·.ir:tzo. Los esrudiu~ mn1- to versus huésped. r'x:h.uo <: infeccione;. pero aün así 1:i .füp<:rvi·
\'('.Ocia es del 70°u o m:k2<1 F.n lm pat.:ienres que no son cmdidatos
.:n muesrr.m una a..~ociación en:re b dcficicnci:~ de fo!J10 \' lo.~
- ~~·eros dd tuho n.:ural. El .Servicio Je Salud P1íblica esr.idouni- ;d m.splame d 1r:11:unienm inmunmuprl'SOr con inmunoglobulina
... 0111rJ lm linfocuo' k' Jc.:-ir. dobulina .rnririmocítol e"ica la su-
: : :1se (L:.S. l'u hlic Health Service) rccon11.:nd:i que md,1; la~ mu -
. ~,, en edad de concebir mrncn 400 ~l!? d.: :icido fol ico por Jí:i.
presifüt de l.1~ t:club~ mad re pr~)lifcr.mre~. lo qui.' produce 11na re-
•• t·~1 ima que de ese nt1Jdo pod rí;1 prevenirse el 50% de los delcc- misión e11 h:N:i el 50'!,h de los p•icicnrc~.'" Las personas con anemia
. • dd tulx1 neural. 1" El P:111cl sobre l'olam Y arras vir~tminas dd aphisic;1 dt"ben l'Vir;lr los agentes agresores y recibir :.mtibioricorerapia
. -:po B del lnsrirnco de 1\ ,ledicina csCJJounicÍl·nse estableció (o.., re profllát'tirn. -fomhién pueden n.'\¡uerirsc cmnsti.isionci. d1: glóbulos
..-rimienms di.ario> m·omt'nd:idllS p:;.r.1 l:is mujeres emb.Jr.uadas rojos. <ll· plaquer-JS y tr.1 ramiemo con corrico~1noides para corregir
f>llO ~lg,. '' Para asegu rar d con~umo acb:uado de folaco d 1'' de
la ancmi:i y para minimiiar la.:- hemorr.1gi:1$.
· "n.1 ti:: 1998 la l-omJ .md Drug Admini~'trJ.rion esr.ulounidensc
..:...- d agregJdo de fo!aro a rodos los producros di.: cerealc~. Anemias de las enfermedades crónicas
Con fi-enK·ncia la anemia se produce como complicaciún de: in-
A.nemia aplásica foccio11c; cr<'inici>, inflamación v d ncer. La~ enft:nncdadcs cró11 i-
l.:1 anemia apl:b ica (es dco:ir la dcpr,·~ión de:: la médula óse.1) ~ c;1s que rndcn .~ociarse con an;mia i11duym tuberculosis. SIDA.
r ra~rorno primario de las célula~ madre dt· la médula ósea yue ostt:omielicis. :1rrri11~ ~um~widea, lupus crircmaroso sistémico y cn-
·d11n· una reducci6n de las ere.< lin.:-J~ celdare5 hrn1arupoyé1it~L' fe:meda<l dt' Hodgkin. Se postula que la vida media dismi11;1ida,
- ;lübulos rojo~. glúbulo~ blancos y pbq11cras-- con R:'empl.u:o dl· la produ.:ci1)11 dt·t!l·irn1e .le glóbulos rojos en respuesta a la critro-
-.. ~ll u la {>sea por i:-,•rasa. ~ aplasi:t pura de glóbulos rojos. en la poyerina y lo~ nivc:ks séricos bajos d~ hierro se producen por ac-
.. >tilo s<: cncuenrra aíecr~1da esta pohladón celuL1r. es rnu\' r.1ra. cion<'.s de lo m:icrófitgos y !os linfocitos en respuesra a b k~i6n ce-
- , .....~

• - '~ "': :;.T ;i -··· .. -


~ - --- ......'.,;..:~ ..
312 UNIDAD IV Función hematopoyética

lular. Los macrófugos secuesrran hierro en el baw y conrrihuyen .l hplic-Jr la dererminación Jc.:I fuctor Rh.
l:i destrucción de los glóbulos rojos. Lm li11fi1ciros liheran cirocina.-. Mencionar los signo!-. y los si111omas de una reaa:ión pllr
(p. ci.. incerleuci n;i-1 e inrerforón) que suprimen la respuesra a la rransfusión sa11g1.1ínea.
..:rirropoyerina, inhiben los precurso~s eritroidcs ~· n:duce n el rrans-
portc <le hierro.JI La anemia moderada a inr.:nsa es similar a la pro- Las anemias de disrimas <:'.tiologfas solo se rraran con transfi.i-
ducida por dc:lic.:i1mci:1 de hierro. con glt"ibulo, rojo~ microd rirns e sionc~ 11c sangre enrem o ~lóhulos ~ojos cuando hay compmmiso
hipocrómicos. La anemia puede revertir cuando se rraLa la enfor- dd aporte de oxígeno a los tejido~ según l:u mediciones del crans·
mcdad subya..:cnn: o se admini~rr.1 cr:uamicmo rnn erirropoycrina.: 1 pone y b uriliz:ición de oxig.,110, la hcmo¡_dobina y d hemaro-
l,;i imuficiencia renal cró1úca c.1Si sicmpn: produce una anemia crico. La~ rccoml·ndacioacs a<."tual.:s ~ugiercn la transfusión para
normocilic:i \' nom1ocrómiCi. debida sobre codo a una deficiencia de los pacíenccs con nivele.¡ de hemoglohina menores de 7 J. 8 g/dl~
eritmpn)l('l in:1. Cierras roxin:lS lt.rémici.~ no idcmificada.' y el nirró- de :.icuerclo con la edad. los funores de riesgo ~· los procedimien-
gcno rerenido también inrrrfieren 'obrl' Lts :tu.iones de la erirropoye- tos quinírgicos_; i Lt hemorr:igia ma~iva aguda ~ude reararse con
ñna y c:n la producción y b supervi,·1.·ncia 1.k los glóbulos rojos. Ll S:\Jlgre enrera. Sin embargo. l:i mayor partt dl· las anemias se rra-
hc.:mólisis y la pérdida de sangre asodaJ,ts con J¡1 h<.'modíálisis y la$ can c.:on rramfusion~ de concentrados dl· glóbulos rojos, que pro-
rendcncias hcmorr;igípar:is también conrribuyen a b anemi:t de la in- porcionan solo el componc::nte lianguíneo deficiemc. Desde la dé-
sutlcil·nci:i re11:tl. F.n persona.~ cuyr~~ hc1rmmcritos son del 30 al 3'i% r;i.l:1de 1960 los dispositivos que sep:iran en forma mecá11ica wrn
la erirroporecina rccombinamc inyectada v::rria~ veces por $Cma1u di- unidad de s:u1gre en sus conscicuyc:nres proporcionan lo~ compo-
mina h neo:sidaJ de rr:tnsfüsion<.'.S.2 1 Alguna~ Vl·n~ se requiere la ;1d- nt:nt<.'.\ conccnuados d..: glóbulos rojo~. plaqucc;1s, pbsma fresco
miniscración de hierro por vía oral par.1 una but'.11:1 rt"Spuesra. congelado. crioprecipita<los y factores de b t'o<J¡:,'lllaciún. De esta
manera. una un idad de sangre puede uciliursc de manera eficaz
p::rra \'arios receprores a fin d<: corrC"gir deficiencias específicas.
En resumen, la arn:mia e~ un trastorno producido por un nú- C<>mo se describe en d cuadm 16-2, diversos componente!.
mero anonnalmenrc bajo <le glóbulo~ rojos circulanres por un de lm glóhulos rojos que se uciftL;.UI ¡>Jra transfüsión se preparan
bajo nivel de hemoglobina o por :unho;;. No es una enfermedad y ~e conservan en .:ondíciom;; cspccíf'ic1s y ri..:nen usos singula-
sino un::r manifcsrJción de un proceso mórhido o de una alrerJ- res. Esros componcnres dr Jo, glühulos rojos derivan sobn.: todo
ción de la fi.mción corporal. 1.a anemia puede i.cr resulrado de k1 de donant<!s volunmrios de sangre. En d fmuro podrán miliz..'lrse
pérdida ci;cesiva de s:mgn:'.. dl· l:i dt:Mmn-iún .¡,. ghíhu lo~ rojos dc·- susciwms de los glóbulos rojos, com11 soluciones de hemoglobina,
bido a hcmólisis o de b producción dclici.:mc Je hemoglobina en panicula r en c:isos de rraumarismoY Las vcnc.tjas porencialc::s
o glóbulos rojos. La anemiil por pérdida de ~.mgre puedt- ser aguda consiste11 en un mejo r almacenamicnro, una ~ech:i de \cenci mienco
o crónic."l. Con la hemormgia ~e pierde hil:rro y otro> compo- m:is prolongada y b ausrnci:t de ri..:~go de reacció n rransfusion:il.
nences del crirrociro. La anemia hl•moliric.1 se c:.1.f:lcreriza por la
t::I uso de don,1ción y cransfo$ión aurólog.i se ha Cl:comcndado
dcsrrua:ión premarura tic lo:. glúhulo~ rojm. um n:rc:nción en el
cuerpo dd hierro y orros producros de la Jc:.mKción de! glóbulo Jc-sde comienzos de la década de 1980. E.I rérmino rr.insfusión au-
cólo:~" ~e refiere al proccdimiemo <'.O el que d pacicnce recibe san-
rojo. La anemia hemolírica puede ser camaJa por delt.-cros de b
membrana celular. hcm~lobinopari.!s (.111cmia Je c.'élulas falci- gre propia -por lo gener-JI para R-poner la ¡Xrdida ~u&ida du-
formes o talasemia) o dd~ws enzimático' wnb'liniw;; (deficien- r:mlt' 1111.1 operación- lo t¡11c dunina el riesgo de enferme<lad
cia de G6PD). Las form:is aJquiri<las de anemia hc.:molíriCl i.on rransmici<l.t por sangr<' o de rt~1cción cr:insfusional. En 1992 se in-
c;;¡usadas por agcmcs cxrrinsecos al glóbulo rojo, como fam1acos formó que el 85% de las transfusiones er;in amólogasY La san-
antibaacrianos y orras roxinas, amicuerpo~ y rr.m m;trismos físi- gre :iuróloga put'de proporcionarse pc>r varios medios: una re.serva
cos. La anemia por deficiencia el~ hierro. qm· se c11~1creriz;1 poi· pr.:via. hcmoJilución y resc;ice inrmoperacorio. En el caso de un
la disminuci6n de la símesis de hemoglobina puede ser resLtltado p:1cience en el que se p revé una cirugía dcctiva orropédica, vascu-
de deficiencia en la diem, de la pérdida ck hierro a rr:iv6 del san- lnr n 1.:mlr:1t.a :i cor.tzón abierto se puede rc>ervar sangre con :.111-
grado o de un aumento de las dt·mandas de producción de ~ló­ ct•rioridad (es deór, recolernirla h:~1a 6 ~t'm<111as ames y consi:r-
bulos rojos. La deficiencia de vitamina 8 1! y la deficiencia de ácido \';\rla) para su cransfusión posrerior durame la c~ía. Li.
Eólico dañ:m la produccion de glóbulos rojos porque interfieren hemodilución impl.ica una fleboromía anres de l:i cirugía coa rrans-
en la síntesis de D~A- la anemia aplási(.'a l'S ~cc.-un<laria a la su- fusión de la ~ngre del p:icience al finalizar la cirugía. El procedi-
presión de b médula ósea y suelc causlr un.1 n.:Jucción de los gló- micmo requiere el uso de infusione:. líquidas para manrener el vo-
bulos blancos y las pbqucr;~ a:.i wmo de los gl1íhulos rojos. lumen ~~111g11í11rn r se urifo..:.1 con frecuencia en la cirugía a cor:izón
Lis manifestaciones de: la anemia son bs ª'ºLiadas con el de- abierco. El rcscarc inrraopcratorio de: sangre es la recolección de la
terioro del tr:1.nspon e de:'. oxigeno, las .ilteraciones de la canti- S3ngn: dcrramlda en el sitio quirúrgico para su reinfusión en el
dad de glóbulos roios. el conrenido de: hemoglobina y la cs- p:i<:Írncc. Se utilizan di~posirivos semiautomaciz:idos para recole<.:·
1·ruccura celular y los sigDos y los sinromas del proceso
tar la s:rngrl-. am icoagular, lavar y res 11~pcndcr lo~ glóbulos rojo~
suby;tcenrc que c.m~:1 b ~m:m ia.
p:1r:1 l:l rci nfüsión du rnme mudws proctdimiemos, como cirugía
v:iscuklr. t«irdíaca y onop<'.'\ÍÍCL Los ri1.:s~Qs porcnciales de la rrans-
ti.isión aurólof.>:i pueden incluir conraminaeión bacteriana y de otro
1Terapéutica transfusional origen. ~ohrccuga de volwnen 1' crron:s .idminiscrarivos.~
~Antes dt' r~-alíza.r una cransfu:.ión de glóbulos rojos o de san-
Dnpulr de complc11;r t:!/11 ra<ttÍ11 del 1"11piwi11 prulrd ,tJ,·nnz,ir foj gre enu:ra provenienre de w1a fuente de donanre voluntario se re-
s1gi1imres ohjl'fivos: quiere un:i serie de pmcedimic:ncoi. para ai.eg11r:1r una ua.nsfusitín
ci;irma. Las mu.::srr~ del donanrc.: se L'\'allian en husca de c.:nte r-
Diterenci;lr los antígenos d.: los glóbulos rojos a parrir de los mC'dadcs cransmiridas por la sangre. comn hepatirU; B y C. infec-
ancicuerpos en las personas con sangre Je ripo A. B. AB o O. ción por HlV de cipos 1 y 2, inft:eción por ,·i rus li nforrópicos de
CAPtruLO 16 Trastornos <.le los glóbulos rojos

Componente Preparación Uso Limitaciones

Sangre entera Extracción a partir del donante Reposición del volumen son- Contiene pocas plaquetas o ~ra­
Agregndo de soluciones anlicoa- ~wneo y de la capacidad nulocitos viables y es deficiente
~11iantcs y conservadoras de de rrnnsportc de oxígeno en los factnres de la Loogu!ac •r
manera habitual citrato-fosfa- perdidos en la hemorrag•a V y VIII; puede causar hipervo-
to-glucosa !CPDA- l 1 aderuna: m;:isiva lemia. reacciones febriles y alér-
se conserv.:i a 1-6-'C hasta el {!icas y entermedades infeccic>
vencimiento. hasta 3" días sa.c; IP- ej.. hepatitis ~ SIDAI
Glóbulos rojos Elíminaaón de los dos tercios del Transfusion e<;tándar para No contiene plaquetas ni gran11
plasma por centrifugación: la aumentar la capacidad de locitos viables: riesgo de reac-
solución conservadora contiene transporte de oxígeno en ciones y enfermedades infec-
adenina y glucosa para e.1'ten- la anemia crónica y la ciosas
der el vencimiento hasta 42 días hemoríclgia lema: reduce
v mantener los niveles de ATP el riesgo de hipervolemia
Glóbulos rojos con Eliminación del 'J9% de los leu- Reduce el riesgo de reac.cio- La preparación puede reducir la
cantidad reduci- cocitos las plaquetas y los ncc; febriles no hemolíticas masa de glóbutos rojos hasla
da de leucocitos detritos por cenrritugación o en las personas :;usceptibles e\ ~m·'" tienen un vencimiento
filtración de 11 horas y riesgo de enfer-
med<ldes infecciosas

Glóbulos rojos la- Los glóbulos rojos se lavan con Reduce el riesgo de reaccio- Pérdida de masa de glóbulos
vados solución fisiológica y se centnfu- ne!, febriles y de realcio- rojos. vencimiento en :?4 horas.
gan varias veces para eliminar nec; alergicas preparación co5losa y rie~go
el plasma y sus constiruyentes de enfermedades infcccio"-aS
Glóbulos rojos con- Los glóbulos roios se mezdan Reduce el riesgo de reaccio- Prcpi.lración costosa y p rolon-
gelados con glk.eml para evit:Jr ia for- nes febriles gra1:e5. preser gad<J; pérdida de masa ck'
mación de cristales de hielo y la V<l lac; unidades raras v ~lobu lo:-. rojos. ve:ncirnienLo
rotura de k. membrana celular: autólogas fautodonadas1 t:n :?4 horas. preparación 1.:os-
las células del>en ser desconge- para la transfusión ha<;f(] tosa y riesgo d e enfenneda·
ladas. des~ic:erofü.adas y lava- 10 años eles infecciosas
das antes de ser transfundidas
<.TI' rifostato de adcno'>ina.
!)¡¡¡os de Vengelen-Tyler V. t 9<l(I• Te<hnic,il ma1't1al. 1l1da cd . pp r ;';-1 1~J. Bechesda MD .=.rnc·ric.an t'-"CX ·minn o! Bloml B;mk"-I

,, céltilas T hwn,111:1~ (!-ITLV-J 1· 1I TLV-lll1· , ífili'. F.n 1:1' nn1 c,. lm ~lcíb ult>~ r.»j¡h l.11~ ~.¡, ~~no iipos. o comhimti.'iont-.' f{¿nka"
:-.1~ J.:I doname y del rc'Cl'pwr ·~<· lktl·rmin:m los grupos J\RO : pr11:1u,·<.·n .-u;nm 1;.:rnnipm <; nprt·~lnn.:s dd lÍ p\'• ~~rnguj1~l'll. t>,·
Rh par:t <'. valuar la prcsc11ci:1 de .1mi.:w:q)ll~ inc:>¡•er,1dos conrr.1 lu:. mo:fo prc•isibk. <:n d ' Ut:rc.1 d,• l:t, pc•r.,ona~ cuyns ~lúhulos rojo)
J1ibulu> rojo<;. Para realizar b~ prul ha, (11· crnnp:.ribili<l.id ~l' in c.ircct"1 dd .!..ridg:no ,111T"'Ptllldil·n1<· '< ,k,arrolhm anri, ll <TP<>~
:uh.in l,is cJulas del donanr( ron d Hll'fll dd n·c,·pwr 1 <c oh- ;11111·1\BO. l ,l, pi:-r~,ma' .;,1n :mrí~enoi. tic cipl1 ,\ en oil!> ~lóhul'''
-1.',,,·.1 la .1glurinación. ~i no ;1pJrnc. lo' ~rupos .s;;uguín,'Ds dd do- r1>i<>~ d.--;.1rroH;m .mtt,·111.Tf'º' c.un1r.1 d cpu íl: l:i~ l'"r~o11;1~ l'nn .111-
1.1nr~ y Jd nxepror .'on c:omp.uiblcs. tii,;c:no' J« ripo ¡~ ,fn.1rro.1.1n :lllll< ll«rpo' st-ritm concr:1 d 1ipo . \:
l.i- p.:rso n.i' .:on '·tn!!.f• dt' t!p,\ O dnarrnll.rn .mri.:ucr¡'"' ,·,111rr.1 d
tipCl .\ , . .:0111r.1 el tÍJ"' H \" hh P<'í'oll.h wi- qng.r,• d,- ripu .\8 nu
:.R'JPOS S.'\ \tGUl~EOS ABO
Li ,omp:uihiiidad :\H() \.',< t''<:n,·i,tl p:.r.l una r.:mp~llCit'.I tram-
u, in1ul efica'l ,. rcquierc: el COl1(1CÍmi..-nr0 de los 1migtl1P' )" lo> ~ CUADRO i6h'
·-·--·.
~ ..___ --
·11 ic. n<:rp•)ií :rnri-AHO. ! lay warrn ~rll f'<l> >:m!:\u incos 1\ BIJ prin..-i-
Genotipo Antígenos de los Tipo san- Anticuerpos
:-.ik' 1k1er111inado, l'º' b pr,.,.<·11,i:1 " b :m,..:n..:Í;1 de do, :uu ígc·
1<•" de.· lo' gl1ilm lo~ rojo, 1.4. ) H). 1-.n la' 1wr,011:b 1p1c 110 Li1m<.:n glóbulos roJos guineo sé.ricos
"ltÍp.:nm í\ ni !) l.1 ,;•ngr,· >l' .:f.t,ifil.".1 .:1)11\i> ,Jn!!rc tipo (1 : en L,
,~lt Pº·'-'C:ll anrígeno; ;\ '<' d:t;ilrL:I <.l>ITIO de- ¡¡pu A. t:I\ !:h 'JI'' ro- ou Ninguno o Anti-t\B
·.:c:n ;1011gcnos B '><' dasilic;\ .:omo Jd 1ipo B ' tr las que po'cc:n AO A A Anti-6
.• :uigcno' A,. B. se cl,1sific-.1 nnnu ,!., tipo .\B ICu:tdro 16-.)). 1 o~ l\A A 1\ Anti-B
_·11¡lt)S ~:inguínt-'OS ARO ..:st;Ín <lc1l:rmin.1do~ de modo '-.'Cl1~ric1). En 130 B B Anti-A
.1p.1ril"•Ki.1.~d gen dd tipo O nu e<, fun,ion.tl tll b pr~J1:,<.'.i11n d"' BB B B l\nti-A
1111 a1111geno c.k gl<\bulo rnj11. C.1d.1 lllltl de los otros \!.i.'11'~ se o. AS i\S AB Ninguno
pr.;\.\ p;H la prt:~~nciJ de: \111 :\llti¡i..:n•• 111.11·c.1do ,·11 b s~1p<-r!l.:i<.· ,le.:
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314 UNIDAD IV Función hematopoyética

desarrollan anrkuerpos :rnci-A ni ami-B. De m:mer.1 l1ahirual los dd recepror dirigidos t:oncra los glóbulos blancos o las plaquetas del
;mticuerpos anci-AJ30 no están presentes en el momenro de n.icer donamc causan e.scalofríos y fiebre. Para tratar esca reacción se uó-
pero comienzan a desarrollarse entre los 3 y 6 meses de vida y al- lizan ancipiréócos. Las reacciones febriles fururas pueden ser evita-
canzan los niveles máximos entre las edades de 5 y 10 años. ' 1 das mediante el uso de sangre con canúdad reducida de leucocitos.
Las reacciones alérgica.~ ~on causadas por anticuerpos del pa-
ciente contr.i las prou:írus del donante, en parcicular inmw10-
TIPOS DE FACTOR Rh glohulin.1 C.. Aparecen urríc:aria y pruriro, que pueden aliviarse
El andgeno D del sistema Rh rambién es impormme en la com- con amilüscamínicos. En las personas suscepribles pueden trans-
paribilidad de la rransfusión y se determina de manera sistemática. fundirse glóbulos rojos lavados para evicar las reacciones.
El cipo Rh es codiflcido por rrcs pares de genc.--s: C.. e; D. d; y F.,
e. Cada alelo, oon exo.:pción del d. codifici un :tmigeno específico.
El antígeno D es el más inmunogénico. las personas que expresan En t'eSllllleD, la rcrapéutica transfi.isional proporciona los medios
el anrígeno D se dasil1can como Rh posi1ivas y las que no expre- para la reposición de glóbulos rojos y orros componcmes de la
san el anrígeno D son Rh. negativas. A diferencia de los anticuer- s~OTC. Los glóbulos rojos contienen antígenos de superficie y se
pos séricos contra los tipos sanguíneos ABO. que se desarrollan de encuentran an.cicuerpos comenidos en c:l suero. Los cuarro gru-
manera csponrá.nea después del nacimienro. los anticuerpos ami- pos sanguíneos ABO principales se determinan por la presencia
Rh se forman &spués de la exposición a uno o más de los antíge- o la ausencia de dos antígenos de los glóbulos rojos: A y B. El
nos llh. Más del 80% de las personas Rh negativas desarrolbn an· anrígcoo D determina el cipo Rh posi1ivn; b ausencia del anrí-
ticuerpos conrra el anrigeno D si se exponen a sangre Rh ?Osiciva. l\ gcno D derermina el cipo Rh negativo. Tamo en la ~ure del re-
Dado que la producción de amicuerpos insume \'arias semanas. una a:pcor como en la del donanre deben determinarse los ripos ABO
reacción puede ser tardía y suele ser b•e. Si a una persona. sen.sibi- y Rh anees de 12 tr.msfusión para asegurar la comparibilidad.
li-ada se le adminiman transfusiones ulceríorcs de sangre Rh posi-
tiva esa persona puede rencr una reacción inmediara y grave.
Policitemia
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Después de comp/l'UJr ma sw:idtz del capituÍQ podrtÍ alcm1zar los
La gravedad de las reacciones rransfucionales exigen que se adop- siguientes objetivos:
cen precauciones extremas cuando se administra sangre. Como la
mayor parte de las reacciones cransfusionalcs resultan de errores ad- Definir el término policitemia.
miniscrarivos o de idcnril1cación, debe tenerse: cui<lado parJ i<lemi- Comparar la policiremia vera con la poli<.ilcmia secundaria.
ficar al receptor y la fuenrc de la transfusión en forma correcra. Los
signos virales del receptor deben ser monitorizados a ores de la trans- La policitcmia es una masa toral de glóbulos rojos anormal-
fusión y en el trascurso de ella y es indispensable la ohsenración cui- mente alt:J. con un hemarocrico mayor del 50%. Se la clasifica
da<losa para derectar la aparición de signos de reacción rra.nsfusio- como relativa o absoluta. En la policiremia relaciv·a el hemarocrico
nal. La reacción má.~ remida y letal es la d~rucci<'>n de los glóbulos se eleva debido a una pérdida Je volumen plasmárico sin una dis-
rojl>l> Jd <loname por la l'!':lcción con anticuerpos prescnccs en d minución correspondiente en los glóbulos rojos. Esw puede su-
suero dd receptoL Esta reacción hemolítica inmediara suele ser cau- ceder en casos de suspensión de la ingesra de :igua, uso excesivo
sada por incomparibilidad ABO. Los signos r los síncomas de o-re de diuréticos o pérdidas ga~trointestinales. La poücitemia relativa
cipo de reacción induyen sensación de calor a lo largo de la vena se corrige aumenrando el volumen líquido vascular.
donde se infunde la sangre, erirema súbico de b cim. urricaria, ce- La policiremia absoluta es un.• elev-.ición del hemacocrito de-
folea, dolor en d área lumbar, escalofríos, fiebre, dolor rorácico opre- bido a un awnenro de la masa cocal de: glóbulos rojos y se cl~~i­
sivo, dolores cólicos en el abdomen. náuseas, vómicos, raquicardia., fic:i como primaria o secundaria. La policiremia primaria, o po-
hipotensión y disnc.:a. Si apam:e cualquiera de CSlOS c:fecros adver- licitemia vera. es una enfermedad prolifenciv-a de las células madre
sos la cr.msfusión debe decenerse de inmroiaro. Es preciso mante- pluripotenciales de la médula ósea caracterizada por un aumento
ner el acceso venoso porque puede ser necesario para infundir solu- absoluto de la masa rotal de glóbulos rojos acompañado por re-
ciones intravenosas que aseguren la diuresis, administra firmacos y cuenros elevados de- glóbulos blancos y plaquetas. Se observa con
la coma de muesrras de ~angre. Debe guardarse una mucsrra a fin má~ frecuencia rn hombres <lc enrre 40 y 60 años. En la polici-
de realizar e..;rudios para determinar la cama de hi n'aeción. rcmia vera l:;s manifesraciones se relacionan con un aurnemo del
La hemoglobina libemda de las células donan1c.~ hemolizadas rc:cucnco de glóbulos rojos, el nivel de hcmoglobina y el hema-
se filrra en los glomérulos renales. Dos de !as complicaciones po- rocriw con aumento del volumen sanguíneo y la viscosidad. Esta
sibles de una reacción transfusional son la uliguri:i y la paraliza- última se eleva en forma exponencial con el hematocriro e inter-
ción renal debido a los efectos adversos de la hemoglobina fll- fiere en d volumen minuro cardíaco y el Rujo de sangre. Es co-
rrada en el Aujo tubular renal. Oebe examin:irse la orina para mún la hiperrensión y el paciente puede referir cefaleas, incap:i-
dccccrar la presencia de hemoglobina, urobilinógcno y glóbulos cidad de conceotran.c y cierra dificultad en la audición y la visión
ro jos. Las reacciones hernolí1icas tardías pucd(·n aparecer más de debido a la disminución dd flujo de sangre cerebral.. La esrasis
1O días desp ués de la rransfusión y son causaJJ$ por anricuerpos venosa da lugar a un a.specro pletórico o rojo oscuro - e incluso
no detectados en el suero del reccpror. La reacción se acompaña cianóric~. en parcicub1r de los labios, las uñas y las mucosas.
Je una disminución del hemacocrico e ictericia, pero en lo. mayor Debido al aumento de la c.:oncenrración de las c¿julas sanguíne-.is
parte de lo~ casos los receptores permanecen asi111omáücos. la per~na aJcaada puede aperimcmar pmrito y dolor en los de·
Una reacción febril. b más común de las rc;iccioncs trarufusio- dos de las manos o de los pies y d hipcrrnccabolismo puede in,
nales. aparece en cerca del 2% de hs rransfusiones. Los anricuerpos ducir sudoración noccu.rna y pérdida de peso. En el 15 al 60%
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CAPITuLO 16 Trastornos de los glóbulos rojos 315

de las personas con policitcmia vera aparece el rrombot'mbolismo


~ contribuye a la muerte en el 10 al 40% de los .:.isos.=:• Li hemo- .t•..i CAMBIOS F.N l OS GLOBULOS ROIOS DEL
rragia. debida a ::normalidades plaquerarias, se producl· en d 15 ~ NfON\TO
-35% de los casos y rambién es llll.il caus~1 importante de m uerre. Al nacer los cambios en los ú1di.:es d<.: los glóbulos rojos rdlc-
El objetivo dd tratamicnco en la policircmia primaria es reducir j;u1 la transición a !:i vida exir.mcerina r la occesi<lad de rranspor-
h •·i;cosidad de la Sdngre. E:.to pu~:de lograrse mediante la ex- rar ()xigeno desde los pulmones (.:u:1dro 16-'i). La.s co111.:c.:ntracio-
tracció n de sangre por mnlio de.: llebotomía periódica para redu- ncs de hemoglobina .11 nacc:r son all'Js, lo que.: rdlt;"ja b acrividJd
1..ir el volurm:n de ¡;lt'ibulos rojos. El control de los n..:cucnros de elevadz de síntesis in urero para proporcionar la canáchd adecuada
plaquetas y glóbulos blancos se logra mcdiann: l:t supn:sión de k1 de nxígcn(l. 1-bcia el final de la primera semana posnar:ll la con-
función de la médula ósea con quimioraapia. cc111r,H;ión de hemoglobina comie.112a •l disminuir, con una dismi-
La po!iciremia secundan:i l"S rcsulm<lo de un aumenro íl)io- nución gr:tdual a un valor mínimo alrededor de los 2 meses de
lügico dd nivd de <'rirropoyetina, por lo general como respuesta cdaá. También disminuyen el recucnro de glóbulos rojos. el he-
,0111111.:ns:iroria a fo hipoxia. t nrre la~ c.:ausas de hipoxia figuran mamcriro y el VCM. Los foc.mR"s <1uc.o tlc1crminan esra disminu-
·. i"ir ;i grande~ alruras. padecer una enfermcJa<l cardiorrcspiraco- ción incluyen b producción rc<luóda de glóbulos rojo~ y b dilu-
_:,1 crónica y fumar. L'l liberación resulcame de erirropoycrina por ción del plai.ma ca11~:-1da$ por el aumcnro del volumen sanguí11e1)
J riñón aumema la formación di.: glübulos rojos en la médula qul' tiene lug;ir con el cre.:imienco. Los glóbulos roj~ neonatales
si:a. Las neoplasias que .>cercean eritropoyecina también pueden ramhien ricnen wia \'Ída más corra, de 50 :i 70 días, \ st· considera
:.tuso.r policitemia secundaria. EJ rraramiemo de la policitemia se- que son mi~ fragiles que los de las personas di: más ~dad. D uranre
..mdaria si: c~ntra en aliviar la hipoxin. Por ejemplo. el craramic.mu el período n~onaml rcmprano, camhién hay tin cambio de HbF a
111 flujo bajo y continuo de oxígeno puede urilizar,t· par..i co- HbA. la cantidad promn!i1• de Hbl· en los recién nacidos de tér-
-~-·~ir la hipoxia grave que :iparcce en alguna~ persona~ con en- mino es de alrt."tkdor del 70% de lo hemoglobina roral y dismi-
~-rmcdad pulmonar obscrucriv,1 ccónica. Se wn,,idera que esra nuv~ a t:anridadcs mínima.~ a los 6-12 meses. 1 El (.°ambio a HbA
· _r:na de rraramiento ali~ia l:i hipern:nsión pulmonar y la polki- p~porcion::: una libcra1..ión mayor de ox.ígcno a los cejidos porque
::rna y demora el comicm.o dd ::or:iz6n pulmonar. la HbA ríen;; una alinidad m:is h:1ja por el oxígeno que 1.a i!bF.
Los recién n;1cido~ que son p.:queños para la edad gesr;\cional o cu-
yas madre~ ~on diahé1icas o Íumadoras y los que experimcnran hi-
1'~1~·11. li policiremi:i es un rr~>rorno en ei nial hay un poxia in utno tienen nivd~ más elevado$ de hemoglobina roral,
aumenro de la masa de gl6bulos rojo~. Puede p resent:lrsc como 11ivdes ma~ ekvados de Hbf v un c;rn1bio má) mrdio a HhA.
un rrasromo primario o ~..-cundario. La policiccmia rdari\•J ~. Alrededor de los 1 meses ~le ,·ida se dl·~arrolla lt11.1 .memia tl-
¡.-roduce como con,cc.:uencia J1: una pérdid.i de líquido v:.i:.cubr si(>lógica del recién n~cid<>. l::sta ancmb rara vc2 produce síntomas
,. se corrige mediante la repos ición de lí'.}uido. La policici:mia pri- !' no puede :llicr:me t'on M1ple111enros nurriciorules. Se considera
maria, o policir.::mia \"er:i. e~ una enfermedad proliferaciv.1 dl· b qu~ la ane01ia de la premarurcz. una respuesta füiológi1..-a exagcr:1da
:nédula ósea con un aunicnco absoluru de la rnas;i roca] i.IC" gló- en los reci..!n nacidos de bajo peso. es resulcado de una rcspuc,ra
"ulos rojos acomp:tnado por re... uemos elevado> de glóbulos blan- ddic.:ii:ntt· dl! la erirropovet.ina. Alrededor de las 6 scm3na., de edad
;os r plaqucras. La policitemia S<.-cuml:iria S(' produce por el au- d nivel de hemoglobina disminuye con rapidez .1 1111 valor de 7 a
" 1l.11CO de los niveles d<.: eriuupoyetina 1.:ausad<> por enfcrmedadl.!S l O g/dL l .os signo., )' los ~in w rn as awciado~ índuyen apnea. poco
Jpúxica_, como la cardioparía y la neumoparÍ<1 crónicas. Muchas aumento de peso. palida, a~i:i vidad disminuida y taquicardia. En
:.. las manifcmteioncs de la policircmia se relacionan con d au- lo~ niflm nacidos anres ti.: 1:1) 33 sem:in:is de gesración y en los que
....,~ nro del volumen y de la viscosidad de la s:i11gn: <]UC condu- nenen hemaiocrito., por debajo de 33% las m;tnifesmcionc5 díni-
...-::1 a la hipertensión y al e)rnnca.micmo del flujo ~anguíneo. c1; ,un m:í~ <.'Videnr..-s. Cn estudio sugiere que el contenido Je pro-
teínas d,· b leche:- matern:i podría ~er insuficiente para la hemaco-
poyesis en d re..:ién nacido prcm:truro. El agregado de un
Cambios de los glóbulos rojos relacionados con suplemenro procci.:o aumcnrn cie m:Ulera significariva las concen-
·~edad traciones de hemrn.(loliin:1 cnm: l.lS 4 v las 10 semanas ti~ edad..!.:!
l.:i a11erni:i :il n;1cer, camcreriJ.ada por paJide~.. insuficiencia car-
: .:pues de complt·tttr eua sección tlrl mpítu/Q pod,-á 11iumzm· !1Js di:ica con¡;..:,li,·a o shock. sude ser causada por la enformed.ad he-
;,., 11bJ~ri; os: molítica del rccit:n nacido. El sangrado del cordón 11mbilicil. la
hemorragia in cerm1, fo. eofúmedad hemolítica congénirn y la coma
·.:r i.1 li111ción de la hemoglobina F e11 el rcc1eJ> n:1ci<lo ,. frccuenre <le muestras d.., sangre son orras causas posibles de ane-
• . -:ribir los cambios que ;pau:t..-11 en los gl6bulos roj~s mia. La incensidad de los sinmmas y b presencia de .-ntermcda-
. ~.;ne.: el período m:onatal rempr:mo. di.:s coexistemes pueden ju;'tificar 1~ transfusión de gl1>b ul o~ rojos .
· r los facrores que prcdi)ponen ,1 la híperbilirrubincmia en
_ ;..<anre. HtperbiUrrubinemia en el recién nacido
_ - <~ihir la pato!'.<!llia de 1:1 .:nfermcd:id h.:molític.1 del rc-.ien l.a hipe rbilirruhincmia. LIJl nivd :iumentado de bili.rrubina sé-
. -• >. ricl, es una c1usa común de icterici.1 en d n..:onam. En la mayo-
: .'.'Mili la bilirrubina conjugada con la no t.-onjug-.ida en rfo de lo:. t:asos está asociada :il desarrollo del neonaro y es u11 1ras-
· ·::;:i' "de prod~1cción d..: cncefalnp;uía ::n i:I recién nacido. corno benigno aumlim ir;1dn. En r:11-.1s oporrnnidades los ca~os de
~ .-.i~ Ja acción de 1:1 fotocer.tpia en el rraramicnto de la h i pcrbi lir r~bin.-mia ~n pacológicos y pueden conducir al ker-
~. ~i!i rrubinemia en el recién nacido. nicrerLIS \' al dano Ct'rebral grave.
•;:. :c.n.u los cambios de lüs g16hulos rojo~ q ue aparecen con Alr<.:Jt:dor ctt· la primera scm~n:i de viJa el 60% de los recién
nacidos de rénnino y el 80'lu de lo$ de prc1¿rmino presenran ic-
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316 UNlDAD IV función hematopoyética

CUADRO 16.4

F.ctad GRx I06tmL Hb (g/dL) Hto 1%) VCM (fLJ


Media± DE Media± DE Media± Dé Media :t DE

Dias
1 5 14 ±0.7 19.3 ± 2.2 61±7.4 119±9,4
4 5.oo=.o,6 18.6 ± 2.1 57 ± 8.1 114± 7,5
7 4,86 :r 0.6 17.9±2.5 56 ± 9.4 118±11.2

Semanas
1-2 4,80:!: 0.8 17.3 ± 2.3 54 ± 8.3 112 ± 19.0
3·4 4.00 ::¡: 0,6 14 2 ± 2,1 43 ± 5.7 105 ± 7.5
8·9 3,40 ± 0 .5 10,7 ± 0.9 31±2,5 93±11.0
11-12 J,70 ± 0.3 11 ,3 ± 0.9 33 ± '3 3 88 ±7,9

Hb. hemoglobina Hto. hematocrito: VCM. volumen corp>Jscular medio: DE. desviación estandar.
!Adaptado de Matoth Y . Zaizor R.. Varsano 1
11~711. Ptlsli!ala/ dia11{11:'S i11St>m.·1«1 ull pdmntrl<'J"S Acta f>acdiarrica Scandinavica 60. 31 i.I

rericia.-''' E$ta icrnici..t tisiológic:i apar<:'ce en los recién n;icido~ de mcnra la absnrci<ln de: hili rn1hin;i en d duodt•no. Fscc ripo ti« ic-
tbmino en d si::gundo o el tercer día de vitb. Por lo gener:il la tericia desaplrt'ce si se suspende la lacrancia, que puede reanu
hilirruhina indir::Cra en la san(fre del cordt)n un1hilical~e~ d<: l a darse en ..> a 4 dfas sin que ap:trC'lCa hipcrbilirrubinemia.
3 nig/dl v :lLunenr.1 más de 5~mgidL l.'n 24 horas, lo que da lu- l..i hiperbilirrubinemi..t expone al recién nacido al riesgo de
~ar :1 la ic:rericia. 1.os niveles alc:11v.an d rn;h.imo J<' 5 a 6 mg/J[ Jc:~arrollar un smdrome neuroló?;ico denominado kemicrerus. Este
~nm: los Jiai. 2 ' 4 1 Ji<ininuven a m.:nl•) de 2 mg/dL e~ lo) tnt~tnmo es pro<lm:1do por la ac~11nubc1<Ín de hilirruhina no <.011-
días ) a'.~., .El a~1m.:~ro <le: b l~ilirmbina )<' rd.lcion; con d au- jul'-o:id:t en !.i.;; célubs del cerebro. Li bilirrubina no conjugada es
menw dt' la degradación de los glóbulo~ rojo, y l.1 inc:ipacidad soluble en lipidll!>. arravi<:sa la barrera hc:maro«ncefáliea permea·
del hí~ad o inmadmo p:.im co njugarla. Los recit.:n n:1cidos pr<'- hit' del reci.!n nacido y se dcposira en las células de los ganglios
marurns mue~tran una dt'vaciün mi:. lenr.i \ Je d uración m:b ba~:1lcs. lo cual caus:t d:iño cerebral. La asfixia y la hiperosmol<t-
prolongada <le los n1vdc' <k· bilirruhina )~ri.:;. \[Ui1.á clchidn ;1 la liJad c:unbién pu..:dl·n concribuir al dJ!l:tr k1 barrera hem:uoence-
capración h..:fKlti<.-. :i deficicnrc y :l l:t <.:.'lmi<lad rnludda <l.: albú- f..ilil.d y pcrmi1ir (JUC: 1:1 hilirrubina la ;11 r.l\ i~c e ingrese en l:i.- u:-
mina c.¡uc: fij.i bilirrubioa. Lo~ niveles de bilirrubin:i alcanzan un lu !a~. Se desco1t0cc:n d ni\•cl de hilirrnbina no conjugada y la
máximo Jc 8 :a 12 mg/d l en los día!> ". a -. l.J 111;1~or parle de <lur;tción de la exposición que serán tóxi.:os p:ira d recién nacido.
t1~ ictericias ne.maule;, ~c rc;udvl.'11 en d tT.trt>l lll'º dl' 1 ~c.:m:u1;1 Si n <:'mb:irgo. cuanw menos maduro Sl.'a el niño. maror será el
,in rracamienm. rÍ<-">go de kcrnictenL,. :·•
l .a GH I.' <'• de' [;1 ic1eric1,1 ~e ,l.:r..:rmina ,olm· la h;i>e de In~ a 11 · Los síntomas pueden aparecer 2 a ". <lías despues del naci-
recede1Hl') y lo~ hail:11.gu, ( linicos y ck bhor.1mrio. Pnr lo gcnc- mirnw en los re.:ién nacidos de término I' alrededor del dfa 7 cn
rnl. Jebe realiz.1rs<: un:i büsqu..:<la dt" la G1us..1 cuando 1) l.i icreri- In' prcm:uuros. El krargo, la alimcmaciÓn dcficic.:mc y los CT!lll·
ci.1 .ip:trece en kis primera.-. 2-i a _j6 hor.b qui: !> i~u«n al n;icimiemo hio~ conducmal..:s de corco plazo pud!_.n ser c"·idcnrcs en los re-
\ d ur:i rn.b de llJ a 1'1 dí~. 21 la bilirrubi11;1 \l-ri,.1'e dé'\:1 .i una ót-n nacidos con compronú,o le\'e. Las manifestaciones gra\'e.s in-
~1,:1 m:iynr .¡,. "> mg/dl cr 24 lu>r:;'. 3J l.i hil1rrnhin:1 ~éric.1 1.~ ( luyl'll r1.·mblorc. 1igidc1. ataxia y pérdida clt' l;i audición. Lo\ ca~os
mayor de 12 mg/ <lL <:n un n.:ci.:n nacido d.: 11.:rmino o de 1O a c.:xm:ino~ c.'l.us:rn (<111vul~i~1nc:s ~ mu<:m:. La mavoría de los ~o­
14 mgldl <:n un rn·ii-11 n:tcidn pmmruro, o '1 l I,\ bilirrubin..t di- hr\'\'Ívi..:ntes ricnen d:11ios gr.l\'l',· r alrededor de lo~ 3 años dt edad
recta e; m;iyor de :! mg/d L <'ll rn:ilquier mom1.'lll<•. "• l\1t1<.;ho> fol · ~u frcn cspa~mm muM.:ulares involuntarios . ..:onvulsiones. re traso
w rt'~ dl.'rcrminan una c:-l.:v;1ción de' los nivele, de bilirrubi na en d mcm:il v surJ..:r.1.
recién 11acido, cn1n: dio, la .ilimcnraLit)n ~011 l..:d w mar.:rna. l:i G l~iperbilirrubinem i:i en el recién n:icido se t rarn rnn foro·
enfcrmcd.id hemoliri<...1 del n:.:i.!n n;ICiJo. IJ hipoxi.1. las infoccio- r,·rapi:i o ex<mguinorr.msfusión. l..:.1 fotorcrJpi.1 se uciliza con m:is
nc.\ ~ la acidosis. Li ohmuc..icin imcsrin.11 o hiliar ~ l.i !lep:uopJ tr.....:ucncia par:t mu::ir a lo" l\:cÍén n:icidos icrúicos ~- reduce d
ríJ ~<>11 cms.IS mc:nos comunr5. Lu;; factor<'' de ri1.-s~o JSoci:1Jo, rit-sgo de kemicri:rm. La e\'.posición :i la luz fluorescente en d
incluy.::n premarure:z. asc:c11dcnci:1 ~i.!ric:a ,. <li.1bc:res 'materna. Li rJngo .1ml del espcnro \'Ísihle (420 .1 ·170 nm de longitud de
ii.1eriá1 por alimenración con leche marerna iparcce c:n aln:J.:- onda) red uce to~ niwl«s <le bílirrubin;1. La bi l irrubi n~, en la piel
dor di: I 2°;, de los recién na.::idos ali men1.1do~ di.! «~a forma. "' En .1bsorhc la enc.:r11-ü1 lumínic.1 }' s:: convierte en un isómero esrruc-
e\fo~ niíio;. ,;e :11..umul:rn nivd«, ,;ignitlc1ri\m de hilirrnhina no lll r:1 I que es m;ÍS mluhlc en .ig.ua y puede L-Xcrc;rarst: en b.s heces
conju3.ula - dí:L~ <ll''Plll-' J.-1 nacimiemo r l.'~0~ llJ\'cles llt.:sJli .! y l.1 <Jrina. El 1r:uamil·nco efic:u. depende del :i r1.~1 de piel cxpu«st<t
un ndximo de 10 .i 30 m~/dl t·n la rc:rcer:i <.:m.ina de \·id:i. '>e \' Je la capa(1dad dc:I rc:cifo n~ci<lu pa.r..1 m<'rJbo!izar y e."crec.-ir la
consider.i qu..- la leche: m;n:·rna ~·onrie1w .il."iJo~ gr.bo'i que inhi bihrruhina. E.I nmniturl"I) de lo" niwk·' de hilirrubina, de la tl.'m·
ht'n l:i conjug.1cón de' l:i bilirruhina en el higJdo ncon.,CJI. T,1m- pl.'r.m1ra corporal r d.: la hidranción es cririeo pJra d cuidado del
hicn ~e pn~rul.1 que un fa.:ror pr«scmc c:n Li lt•chc maiema au- reei~11 n::.cido. La e\anguinorr.tnsfu,ió n se ¡;onsidtra cullndo hay
CAPtrULO 16 Trastornos de los glóbulos rojos 317

siunos ..-.-id.:m<.>s Je kcmicrcru. o la . hip<:rhilirrubi11cini<1 e~ >OHc·


~

niJa o st· eleva y no n:spomh: a l:i lototer:tpi,1. CAMBIOS EN OS GLÓBULOS ROJOS CON
EL EN VE1ECIMIEN TO
Enfermedad hemolítica del recién nacido La :memia t:' un probkma U<'<.·icnn: tk· ~;1lud en la población
L.i cricrobl.iscoo;is fetal. o cnfrrm<"d:ui heml>lúica dd rcl·ién 11.1 dc edad av:1nz.1d.t t¡UC' acnialmcncc afcc¡a JI l .!ll11 de l.t~ plT~on::is
.:ido :ipareo: l'n los niños Rh po~itivos n:t.:idos de mad res Rh ne· J.- 60 alios ~' m.ís. <l Se s.1hc qu1:: su pn:v.tlenci.1 aumcn r;1 con la
gativ:ts que han siJ1J sensibilizatbs. L'l madn: puede t1roducir :rn- edad , que ~ máxima en lo; hombres di.' 8'i años y mayores. L'l
ticucrpos :mri-Rh por .:mbarnzos m lo> .:ua!t"l> los mños son Rh a111:ini:1 no diagnmricada \' no tr:ir::1J a puc,lc Een.:r i:onsL'<.Uem:i:i~
po>irivos u poJr tra11sfu~ivm:> Je ><mgrc Rh po,itiv:1. l..1 m:idrc er;wcs \' suele ~<;(>ciarse c~n un riesgo m.iyor clc mormlidad. c:i·
Rh neo;uin1 rncle >t·mibiliz.1r~c Jur.intc lo~ primeros ufo~ posre- p;tcid::1cl funcion.11 baja, d.:fi<:i1 de los cuidados peí~Omtlcs y de-
• 1
riorcs ::> ,11 parco . .;u;mdo los ~lóbu l os rojos Rh posi ¡j,·os h~ ta L'S son ptc,iun. T:1111h10n puede caus.ir trn.'\10rnos neurológicos > <.:ug:ni-
lilxr:td<h tlt'5de l.1 plac,:.nra hJ.:i:'.l la ...irrnlal it'> n m:m.:ma. e:omo m·o-: v compl ir;ic ion,·~ <.-arJio\'ascu lar~s.
los :111t 1<uerpus tardan \~1ria, ~"m:1na~ t:'ll dt!">Jrrolbrse, d prima 1o.s niwlo:\ tk· hcmoglohina <lismin11y1·11 después de 1.1 t'd.td
ltijv Rh posi1in1 J" u11.1 m:tdR· Rh nL-g<tti,·a en s,em·ral 110 re,1rlw m•·dia de la \·id::. En esmdios de hombre, nu~rores de 60 años,
afectado. Lo~ rt·ci:-n 11;1.-ido' .-011 s.rngr« Rlt m:g.n iv:i 1rn tienen lo~ ni"clcs mcJios de: hemoglobina fueron de 15.3 J 12.4 g/dL,
ninglin amígcno en ~us gl óliuki~ rojos IY.lra n:.1ecionar con los .rn- cnn los nivdcs nüs baios en las person;1s dt:: nnis edad. La dismi-
ricuerpo; macemos r no son afocrJd<>s. m1. itin e:, menor en l:t> mujcre., col\ ni,eb, n1cdits.s que ••~cilan
l).-;puú de que un:i mujer Rh :-1:.:gati\·a ~e :1a semibilizado t·ntr:: 13.R y 11,7 mg/dL · l:.n la mayorí.1 dt' l.1~ p<:'r-<ona~ :uic:ia-
lrn. ;mricuerpos :rnci-Rh de su ~an¡?.r:! sc tran~fo.:rcn a loo hijo;; nas a~inmmátic.ts los niveles <.k hcmoglobin:i más b:ijos se deben
postcrÍ<) res a rr:iw~ Je la cirrnbc1ón placl'ncaria. Estos :lmi- a detlci~ncia de hierro v a anemia sccund,tria a enfermed.1des cró-
c11t.:rpn, rcaCL Ívnan Lon los ancigenos de lo, gl cib ulo~ rojo~ del nicas cnrrc la~ 4uc ligt;rnn diversas cnh:-m1cdad.:~ como infeccio-
hijo Rh po5ili\·o \' c;rn;-;111 Jglurin;i..:ión y hem61isis. bco con- nes :igud;1s. infec.:io nes cró nicas ( ruberculo~i~). tr:isw rno~ intla-
dm.e a u na ;1ncmi.: imcn:>:i c.011 hip.:rplJsi:i cumpeu~awria ~­ marorios crón i w~ (:irtri ri~ n-11maroidc:a), procesm ma lignos ,.
.1p,ran d:imienro de los órganos form:idorn d..: sangro.:. como el dt."!'nu rrici6n cJlórico-proceka."1
b7t:w v _.1 hígadn dd lcrn. La li1111.Cicín hep.ícic.1 puede.: L:s1:1r ,,ft:c- Como s1tccdc con otrM ~i~tcmas corponilcs, l:i cap;tc.:idad de
rnd:i, ·<.:1.111 u~;1 Ji~minución d.: b pmduccil'.111 d, albúmina que prod ucir globulm rojos c;1mhi:1 con l'I r1wcjl'Limiemo. La llK:ili-
,·au>a el .:dc:ma ma~i,·o. J,·num in.tdo !1:dmpr.<Ítt fattt!. Si los ni- 1ación de 1:15 ,,:Jub~ oseas qul' p:trricipan en IJ producción de gló-
r..:l""~ 5,1n<>uíncos d<: hilirruhin:i no coniu!'\ad:i 'ºn .1norn1.1lmcnre hulos rojos s.: dL-spl:u.a hacia d c>quclcto axi.tl y la ca.nrid:ld de
.iltos dchldo .1 lJ h«mólisis de lo$ slóbu~n rujo' t'X.Í >ll" c:l rie~¿;o ,:~')ufos pwp:niW!íJ.) 1füJJllDJ~ff Df oJrriJn)EJT E}t) )f)'?í) t? )ati)¿¡[} Ot
,le <lll<' el reci.:n nucido dcs.Hroll.: kemi<.11."l'llS nm dañ cJ cerdir:i.l (i'í :1 !10~ :1 c<::r<.·a del .10% a 1,1 ~dad de 7 <: a iio~. '; ,.\ pc.;M de escos
~f:l\'C o mucrre. r;unhio;, d ;tnci;rno pu ...>dc mancener lm ni\dei. dt> lt('moglobina
~ \'J rios adelantos han :.er\'ido p·1ra disminuir <le m:im:r~ ~igni­ ,, hcn~acocrito dentro de limites si:nilarcs J lm correspondience;
ll<..':lrÍ"a el riL-sgo de los niños nJtidns dt· madres Rh ne"g.1ti'':l.~: la a los ;1dulms m.is ióvcnn. " -;¡n embargo. du rante 1111,1 sim::1ción
prevenci0n J e la sensihili1.aci<'m. l.1 i<l('nrinc.tción pren:it:il del teto de esrrés como <.• I >angrado. los gltíhttlo~ ro ius del anci,mo no ~l'
<'11 ri''' t'º 1' b rr:imf'usión in u·:rn1crina del f;.·to afecrado. L:t in- r<.·ponen con tJm:i r:1¡;ide1 w rnu' los de las personas m:ls jó \•encs.
\\:,·ció~·d ..: globulma inmune anri-Rli (n; dn:ir. gamm:iglobulin:i farn in.::ip;icid<t<l d.: rcpom:r los glóbufo~ mios ti.:m un;i <.orrela-
q;.¡e conáen'e ::micucrpos ami-Rhl pr.:,·icr,· 1.1 '~nsibili;_.ción de CÍ(•n <srr;;chJ con J¿ mayor prn-.1lcncia <l.: :tn"mia m d anciano .
• .!} mujcrc;s Rh ncgati\·,1~ qU<· han d:;do ;1 lu1 recién nacidos Rh Si hien la Ji.sminución d .. l.1 n·,en·:1 hemaropoyC:tica .t~ociada
.,ositi\()S si s1: la admi 11i~cr;1 .1 bs ?.R scman.t' de gestación 1· dcn- con 1.1 C'dad no se compren de dd rodo, par,'l'l haber vario~ fac-
:ro de las 72 hor:ts pmtl'rion.:_' .il p.trco, d :1 hono~ b am ni~crnre­ tore~ que dt:scmpei1.lría11 ;tl~ún p:ip::I. <·nrre ei1o' una red ucción
'i' o b hcmurragi;i t~·r:il-marernJ. ne~pu¿,, Je tk·,;1rrollada l.1 ~·:n­ de: bs célula~ pmgenimr.1' h,·maropon!cic.1s. !a pmdu..:cicin re-
.i'iili1~1ción la dobulin:i i1~m11n~ ca:ecc J, 1-:ilnr. Dc~dc 1968. el dm iJa de i'.icwr.:~ <le crecimicnt,~ hcmatopoyl'ticos y la mcno1·
.rno en que ~- introJujo la globulin:i :nn11111e ;lnti- PJ1. IJ inci- ><'mibilid:id de los progcniwres hemampoyé tiw; (p. e j.. a la eri-
J i:ni.:ia d,· scm ibiliz;i.:i<Ín de mujl'r<:> Rh ncg:lCÍ\·;1s d isrn i 11111·ú d(' rropoyc1in:il. : '' C:i1ocina> i1ifhmarori:1~. 4uc se h:1ll.111 co n la
:n:rncr.1 espccrarnl:ir. l..1 :tk'>H.:1ón prenilr.il r~·mpmn:.t y d ex~m<.:n r:J~1J. podrían mediJr· c~t:i 'enqbilid:i<l reducida a IJ e rirropo~·c­
-iscemárico de s:m!!,r<.: m:m·rn;• nin rimi:tn -;ic"IJo im1>01 1 anr<..·~ p:ir,1 rinJ.
'e<h1<.:ir l.1 inniuni1:1dú11. Los es~uer1.o~ p.1r:i mqorar 'et rrJt.unienco [J diagn1h1ico de an.:mia ,·n el .mciano requiere un adi:-cuado
_.,r.in dirigido~ ,1 l.1 produc.:ión d" anrin1t·1T1º' mtlnodnnalc-s .111ri- ci.:1111t·11 lisien. \111 hemogrJm.1 t.omplem )' l'~ cudim par.1 dc~car-
:), el amicuerpo :rnri-Rh. 1.tr cnfcrmedad..:s Cl>\-XÍ~'tence:s con10 c:in<:er. nasmrno~ gasrro in-
r:n d pasado alrcdc:Jor dd 20% de lo~ fems C.:Ol1 <:ritr<>bl:t~ttl­ tcHinales que l":lll.SC!1 ~-a.n~r:1do }' ~LllCmi,\ perniciosa. El lw1;10!,,'T:lll1:l
,¡, morían i11 utc:m. En la Jctu.1liclad puci.l.: 1<:aliL:1rsc h; t't-noripi- n1mplcro d .. b.- incluir un cxtenJido d, 'ªn~re perit<ric:i y un re-
:c1oón Rh fr:r.11 par.1 idcnciticir a los feros c:n rie\go t·n d pri- cuemo v d índi.:c de rcti..:uloricos. Si el indice de rl.'ticulociros
111."r t rim,·sm.· mul:anrc d uso de> '<lllgrv f't·r.11 o ..:dula.s i:sl:i :lll l;lt'lllado ..:n rorm:i proporcional al nivel de anemi.1 deb.:
;mnióri•as."'' l.a hi:móli.;i, cn csro.i !';:ro~ puedt· rrnrars¡: con u~ms­ , o>p..:c.:k1 rse p.ErJid,1 de sangil: ,, desnuccitín de glóhulos rojos y
m$iom·~ incr.iuterinas Ji: glób ulo~ rnjos ;1 rr:t\'é, dd corJ<'in um- ~i ,.., im pmpi;tmmcc bajo indka un:i Jisminuci1)11 d<: la pm<luc-
\i licJI. L.is c:....in g.uinocransli1,1one~ \<' ;1dmini\1ran dcspu<is cld 11:1- citín de dóbulos r()jo~. '
:i mienro lll<;;dianre b cH1~1t..-iú11 ' la repo,ición del n1lunw11 El u-;ramil·nw t!e l.1 Jnl.'mia en el JnÓano debe centr.J>Se t:n
..mguíneo del relié11 nacido cvn \:tngn:.- J e: rip<1 O Rh ll<'¡;<lfi\'J. 1 :i l.1 i.:aus~t suby.1c:t:11t<') .:11 1:1 t:t1rrecri611 dd défü:ir do: glóbulos rn-
.x:111¡¡ui11ot r:msf'u,i<in elimina la m,tyo r p~m: di." lo~ gh'.1bulm ro- jM. L n aspec:co imp<>rc•mh· dl· b anc m i.1 .!..: w enformed.1.I cró-
'' l 1cntnli1.adu~ y parce <l.: l.1 bilirrubina cor.ti y rr,uan 1:1 :iurnúJ nic;t es !a in..:Jp.1Lid:id d..: mili1ar y mo\'iliz.ar el hierro c:n forma
l.i ltiperhilirruhinemia. dit:J/. • 1:-J hit·rrn .1dminiscr:i<lo por YÍ:l or.il '" mili1:1 de mo,fo
318 UNIDAD IV Función hematopoyética

deficiente en los adulcos mayores, a pesar de la absorcicin norm al C. ¿Cuál d e sus signos refl eja el esfuerzo d el cuerpo
dd hierro ..il Aunque la eriuopoyerina sig ue: siendo d rraramienro para compe nsar el trasto rno?
<le d c:cción par:l las anc:m ias asociadas con el cáncer y la c::nfer-
D. ¿Cuál es la importancia d e los niveles bajos de ferri-
rnedad renal, aú n debe establecerse:: su uso porenci:il para rrarar
las anemias asociada:; con el enve jccimicmo. tina y cómo podrían utíliz.arse para tomar decisiones
relacionadas con su tratamien to?

En resumen. en d m omento del nacimic:mo las concenrracio- Una mujer de 65 año s está siendo evaluada en la clínica
nes d e hemog!o h ina son alt,l). lo q ut;· refleja la necesidad in- debido al entumecimiento de la parte Inferior d e sus
trauterina de oxígeno; hacia d final de la primera semana pos- piernas y p ies y a dificultad en el andar. La p aciente no
n:u:a.I esos n iveles comienzan a d isminuir y se van reduciend o refiere ningún otro malestar. Toma un comprimido para
grad ualmenre hasra alcanza r un valor mín imo alrededor de los la presión arterial. dos comprimidos de calcio y un com-
2 meses de edad. Duranre el perío<lo nr.:onaral rem prano hay primido multivitamínico por día. Los resultados del
un cambio de la hemoglobina f..:tal a la hemoglobina del aduleo.
laboratorio son: GR 3.0 x 10''/µL. hematocrito 20%.
Durante la primera semana di." vi da m uchos recién nacido.~ cie-
hemoglob ina 9 g/dl y un VCM norablemente elevado.
ncn una ictericia fisio lógica debida a hi perbilirrubinemia, la q ue
probablemente se relacione con un aumenco de la destrucción A ¿Qué tipo de anemia tiene?
de los glóbulos rojos y con b incapacidad del hígado del recién
B. ¿Cuál es la razón de sus síntomas neurológicos?
nacido para conjugar la bil irrubina. El cérmino ltm 1icterusalude
a nivdes elevados d e hilirruhina liposoluble no conjugada, y a C. ¿Qué tipo de tratamiento sería apropiado?
su toxicidad para \as células cer.:brab . De acuerdo con su in-
tensidad el kemiccerus se tr;ua co n fo toterapia. exanguino- Un niño de l 2 años con enfennedad de células falcifor-
transfusión o ambas cerapéucicas. La rnfermc<lad hem olírica <ld mes se presenta en la guard ia con d olor to rácico inten -
recién nacido. que a parece en niiios Rh posirivos nacidos de so. Su madre refiere que estaba b ien hasta que contra-
madres Rh negaci,·as que han ~ido ~ensibi l izadas, implica la he- jo una infección de las vias respiratorias. También d ice
m ólisis de los glóbulos rojos Jel neo naro por an ricuerpos anti-
que insistió en jugar al baloncesto con otros n iños del
Rh m atemos que hai1 arravesa<lo la placcnra. La administración
vecindario aun cuando no se sentía bien.
d e inmunoglobuli na anri-Rh a la m ad re dentro de las 71 ho-
ras del parto <le un recién nacido Rh positivo, dd abo rco o <le A ¿Cuál es la causa más probable d el dolor en este niño?
la amniocenrcsis pre\·iene la sensibilizació n.
B. Las infecciones y el ejercicio aerób ico aume ntan los
La a.n emia es u n p roblema sanitario cada VL"Z más frecuente en
niveles de hemoglobina desoxigenada y p roducen
la población de edad :ivanzacfa q ue afecta al 12% de las perso-
na.~ de 60 aftos o m¡k Como sucede con m uchas orras células
drepanocitosis en las personas que son homocigotas
tisulares, la capacidad <le repo ner lo.s gló bulos rojos disminuye para el gen de células fa lciformes y tienen enferme-
con el envcjecimicnro. A unque la mayoría de las personas ma- dad de células falciformes pero no en las p ersonas
yores pueden manrener sus niveles d i." hemoglobina y hem:uo- que son heterocigotas y tienen e l ra sgo d e drepano-
criro dentro de los lími res normalés, so n incapaces de reponer citosis. Explique.
sus glóbulos rojos con la misma rapidc:z que las m ás jóvenes
C. Las personas con enfermedad d e células falciformes
duranrc una situación d e estrés co mo el ~angrado. Esra inc 1pa·
experimentan a nemia pero no deficie ncia d e hierro.
ciclad de reponer los glóbulos ro jos se correlaciona de m odo 1:s-
rrecho con d aum ento de la pre\-alcncia d e la anem ia en las Explique.
personas ancianas, anemia qu e sude ser ~ccundaria a sangrado,
infección, procesos malignos o enfermed:id crónica.
Rt(em1cias

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CAPÍTULO 16 Trastornos de los glóbulos rojos .319
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525-533.
CAPÍTULO

7
Trastornos de los glóbulos
blancos y de los tejidos linfoides
Kerry Twite

T EJIDO HEMATOPOYÉTICO Y LINFOIDE


1Tejido hematopoyético y linfoide
1 '- Ll~Ol lC>" 1, 1 1b¡ lo-. 1 1 tll u:>) Despué.< de com¡;lemr esr,1 s1·cdón dd mplmlo podrd 11/cmlZllr los
ML·dulo ó •Cét ' hematc1pO)e~t" sig11imtes objt'rivos:
Tl'ji J ..-.. l k-.
TRASfORNOS NO NEOPLASICOS DE LOS GLÓBU- .\-fencionar las células y los rejidm del sisccma bemacopoyé-
LOS BLANCOS nco.
l\e11l'LlP• l1 Íi 1.•f.1• 11uhx1tvs .. ¡ Rasrrcar el desarrollo d.: l.1s difn enres células sanguíneas desdo.:
Neutropenía adquirida su origc:n en la célula madre pluripoccncial de la médula ósea
Neutropenia congénita hasta su d rcui:ición en el rorrenre ~anguíneo.
Evolución clínica
'VI ' l h.ll 11d~o!:>i:; in e<: ltl'>a El si5rema h..:m:nopoyeric<> .1barca rodas l:ts células de la san-
Patogenia grt\ >1.JS prewr.ores y sus dcrivados: los glóbulos rnjos. los rrom-
Evolución clínica bociros o plaquecas v Íos glóbulos blancos. Incluye el tejido rnie-
TRASTORNOS NEOPLÁSICOS DE O RIGEN loidc o medula ósea. en donde ~e forman los glóbulos blancos. y
HEMATOPOYÉTICO Y LINFOIDE los cejidos linioid~~ de lo~ g:rngl io~ linfácicos, el cimo y el bazo.
.:n lo; cuales circulan y maduran los glóbulos blancos. El desa-
U111.1m<A"
Enfermedad de Hodgkin
rro!lo de lo~ disrinros linajl·.s celul:ircs depende de imeraccion.es
celulares y de la exposición a las cirncinas.
linfomas no Hodgkin
;::11CC-ffilél"
Clasificación LEUCOCITOS lGLOBULOS BLA l\ COS)
Etiología y biología molecular Los glúbulos bl:incos incluyen los granulociros (es decir neu-
Leucemias agudas rrófilos, cosimíftlos y basófilos). d linaje de los monocicos )' los
Leucemias crónicas rnacrófagos y los linfocicos. Los granuloci ros y los monocícos dt:-
Di..,.- ;:¡ o.ia~ • 0 'º' ,¡,.. . , ~no~ rivan de l.i cél ula madre micloide en la m.!dula ósea y drcuian
Mielo ma múlti ple en l:i sangre. Los linfociros T (células T) y lo~ linfocitos B (cé-
lulas B) se originan en la médula ósea y m igran entre la sangre
y la linfa (vt!:lsc cap. 19). Los Iinfuciros T maduran en el rimo y
los linfocitos 13 lo hacen en la médula ósea, el cquivalenrc en los
os glóbulos blancos y el tejido linfoide do nd,· Sl' origi- mamíferos de la boL~:-t de Fabricio de las aves. Los linfocicos T se
nan estas células. maduran y actúan ¡);1r:1 proccgc1· al or- diferenci:m p:ir:i formar las ctilulas T helpc·r, que actú:in para or-
--- ' ganismo comra l:i invasión de :t~enrl·~ cxrr:tños. Los rra.s- quescar la resput>sta inmunitaria. y !o~ linfocitos T cicocóxicos.
.ornos" de los glóbulos bl:incn~ incluyen la deficiencia de que proporcionan las respuestas inmunitarias mediadas por cé-
i.:ucociros (leucopenia) y los tra:.tomos prolifcrarivo~. Escos tíl- l ula~. Los linfocicos B se diferencian para formar los pla.~mocitos
rimns puc:den ser reactivos. como sucede con la infección, c1 neo- producrores de inmu noglobulínas. O rra población de linfoci1ns
pl:isicos, como en !.is leucemias y los linfomas . Ern: t:apículo se incluye los linfocicos granulares grandes o dfu/,zs 1utt1m1i kilú-1;
:cncrn en la leucopenia, la mononudeosis infeccio.-.a. los linfo- que no comparcen la espe<:ifi<:idad ni las caraccaísricas de los lin-
:ii as m:i.lígnos. las leucemias y la.~ di-;cra~ias de los plasmocicos fociros T o B sino que cienen la c1pacidad de lisar las célula.~
mieloma múlriple). blanco. 1
. . . ·- ...- ·--~
.,
...~4._.1:.
.
- . ~·-:~.

322 UNIDAD IV Función hematopo}'étíca

HEMATOPOYESIS mimlo hemalopoyérico acrúan en pulllOS difcremes en la vía de


proliferación y de diferenciación, sus funciones se superponen.
• Los glóbulos blancos se forman a partir de las célu- Orras cirocinas, como la imerleucina (IL)-4, la lL-6 r el inrerfe-
las madre hematopoyéticas que se diferencian en rón, acrúan en forma sinérgica para favorecer las funciones de los
células progenitoras programadas que a su vez se fuaores de crecimienro. 1
desarrollan hasta convertirse en los linajes mielóge- Muchos de los F.acrorcs de crecimienro hem.aropoyético tienen
nos y linfoóticos necesarios para la formación de !os múlriples funciones y afeccan una variedad de cipos celular~. Por
diferentes tipos de glóbulos blancos. ejemplo. el GM-CSF esrimula bs unidades formadoras de colo-
• El crecimiento y la reproducción de las diferentes nias erírropoyécicas, escimula el crecimienro y la función de las
o!lulas progeniroras de granulociros, macrófagos y eosinófilos e
células madre son controlados por CSF y otras cito-
induce la c.-xpre:.ión del gen de la fL-1 en los neuuófilos y los leu-
cinas y mediadores quimicos.
cocitos cuononudc:ircs perifericos. Otros factores de crecimiento.
• La vida de los glóbulos blancos es relativamente como h1 IL-3, actúan en las célula~ progenitoras de la médula ósea
corta de modo que se requiere su renovación cons-- más i11ma<luras. lo que promueve el desarrollo de las células que
tante para mantener los niveles sanguíneos norma- pueden diferenciarse en va.rios tipos celulares. El fuccor de la cé-
les. Las enfermedades que disminuyen la disponibi- lula madre (ra mbién denominado f~<.;rmdo e-kit) media la activa-
lidad de células madre o de factores de credmiento ción de l:i~ células madre v esLimula su diferenciación en ln.s di-
hematopoyético producen una disminución de los versos linajes celulares.~ .
glóbulos blancos. La identificación V L'l caracterización de bs diferentes atoci-
nas y de los &~tintos factores de crecimiento condujeron a su em-
pleo para tratar una amplia gama de enfermedades entre las que
figuran la insuficiencia de la médula ósea, neoplasias hernatopo-
MÉDULA ÓSEA Y HEMATOPOYESIS y€cicas, enfermnla<les infecciosas y 1r:l.~Cclmos congénims y mie-
El sisrema hematopoy,frico encero, en roda su complejidad, se loprolifera.ávos. Muchos de enos usos se hallan en el plano de la
origin:t 3 parrir de un pequeño número de células madre que se i nvcscigación.
difcrl'.ncian para formar l.1s células sanguíneas que se mantienen
en la médula ósea por un proceso de aucorrenm·acii1n. Todos los
TEJIDOS Lll\FOIDES
precursores hemacopoyérico.~. que incluyen las series erirroi<le
(glóbulos rojos), micloc:írit."a (granulociros }' monocims), linfocí- El ~istema linfático Jd organismo, que consisce en los va~os
ricJ (células T >' células B) y megacariocícica (plaqueras), derivan linfáticos, los ganglios finfáricos, el ba'lo y el cima, está formado
de W13 pequeña población de células denominadas riiu/r,s madre por tejido linfoide (véase cap. 19). La linfa, que es el líquido cor-
pluripotmcinlrs (C3p. 14. fig. 14-2). EstaS células son capaces de poral que se origina como el líquido del exceso de los capilares.
proporcionar dLuúu progr11itoms (es decir. cl'lulas paremales) pam vudve al comparcimienro v.i.scular y al lado derecho del corazón
la linfopoye.sis y la miclopoycsis, proccws por los CU:!les se for- a través de los vasos linraticos.
man las células s.inguíneas linfoides y mieloides, respecrivamentc. Los ganglios linfáticos, que se encucnt:r.l.!l situados a lo largo
Varios niveles de difi:renciación conduun al des~ rrollo de cé/11/aJ de los vasos linfáticos, frieran la linfa ames de su recomo a la cir-
miipotendal~; progr:11nad a~. ( jUC son las progen ito(a~ de. cada uno culación (fig. l 7- t). La linfu ingresa en un ganglio linfático a era-
de los tipos celulares de la sangre. L1s célul:is progenicoras pier-
den su capacidad de aucorrenovación pero retienen el porencial Ganglios linfáticos
de difc:renciarSC' C'D eritrocitos. monociros. megacariociros o lin- cervicales
focitos. Se considera que esca regulación de las células sanguíneas
es controlada. al menos en parce, por proreinas que actúan como
moléculas mensajeras. denominadas cirocimts, que regulan la fun-
ción de ocras células, en <.-:.re caso los precursores de las células
sanguíneas. 1
Ganglios
Cuando crecen en cultivo las diferenres células madre progra-
linfáticos
madas producen colonias de cipos espedficos de células sanguí- axilares
neas. Una célula madre programada. que fom1a un cipo esped6co
de ctlula )·anguínea se denomina unidndfamrmlom tÚ coioni.n.!. Los
factores tÚ credmiemo hemnropoyhico consriruyen una familia de
glu<..'Oproteinas que favorecen la formación de colonias hemaropo-
yéricas (\•éase cap. 14). Escos facrores de cre<:imicnro pueden cla-
sificar.;e en rrcs grupos funcionales: los que parricipan en el desa-
rrollo de 1111 linaje celular específico, los que afe=n la.~ células
progenitor.is multipocenciales tem pr.ma5 y lo) que: de modo indi- inguinales
recto regulan b hemaropoyesis mediante la indua:ión de la ex-
presión de genes de factor de cn:cimicnro en otras células.J.
Hay varios fuccores de crccirnienro e.~pcdficos de un lin,*: la
erirropoyecina, el factor estimulado r de colonias de granulociros Fi¡. 17·1 . Localización de una parre de los ganglios linfáticos en el
)' macrófagos (GM-CSF) y el factor estimulador de colonias de cuerpo humano. IWl!ar you need ro k11ow abo111 Hodgki11's disellSI!. f 1981J
monocítos y m.acrófagos (M-CSF). Si hicn los faccore.s d.e crecí- Washin~ton. DC: Departrnent of Health and Human ServicesL
CAPITULO 17 Trastornos de los glóbulos blancos y de los tejidos linfoides 323

l'éS de lo~ vasos linf:itic.:os aferencc:s, film1 ;\ través de un sistema El n lim~ro de lt!ucociros o glóbulos blancos presences en la
laberínrico di." vasos diminuros ta pizado,, por células cndoreli;1lcs circulación pcriffrica oscila enm: 5.000 y 1O.OOOhLL de sangre.
~ fap.ocíticas y luego emerge a rrav6 <l<.: los vasos lin fiírico~ efe- El término le11co1>e11ia desc.:.ribc una d isminución absoluta de la
n:nrt:s. Varios v;tso~ di:n:1m.:~ sc unen parn formar los ¡rnncos cu- cantidad de glob~los blancos. Esrc tr-.isrorno puede afectar a cual-
k·c¡or<'S. Cada rronco col..:cror drena 111 1 ;Ír.:a definida del orca- Glliera de los tipo, espc.:dficos de glóbulos bb.ncos pero con ma-
nismo. Dado que filtran bacterias y mru~ m;m:riales panicubdo~ yor fr.:cucncia afocta a los neut.rófüos. que representan el tipo pre-
los ganglio~ linfáticos acrüan <.:orno una lbea ~ecunda.ria de de- oominanre de granulociios.
fonsa aun cuando no cxisu unJ cnfcm1cdad clínica. En caso de
que se desarrolle una neoplasia m.ilign.1. las .:élllla~ cancerosas son
l\IEJTRO'>ENIA ' AGR • NULOCITOSISI
lilrradas y re¡enidas por los g~Lnglins linf:iricos durame cicmo pc:-
ríodo ames <le que se cli~mincn a otras parres del cuerpo. De- F..I rérmino neucropenia se refiere cspecírl~m entc a una db-
bido ,1 su conrribucióu ;J desarrollo dd sisrcma i1ununitario, los min ución de los neurrófilos. Ln nc ucropenia se dcfim: como un
ganglios linfaricos son rclariv.imcnrc grandes al nacer y ~ufren una rccuenm de neuuófilos circulantes m <.: nor de 1.500 células/µ L.
;1.rrofi.1 progresiva a lo largo dt: b vida. L•1 agranu!ocicosis, lJUe denota una ncurropcnia gr.ave, se ca-
racteriza por un recuento de m:mrófilos circulantes meno r de
,!()() célul.1s/µ L.'
En rc'umcn, d sist<:ma hc:m:i.mp<lyúico consis~c en v:u-i<ll• cc- l..:i rc:J.ucción J...: los gr:mufociros puede deberse a una pro·
lulas derivadas dt las .:.'.lula., ma<lr<: pluríporenciales tlllt w ori- ducción redltcicla o i11dC.c1iv.1 de neurrófüos o a una diminación
ginaJI en la médub ósea. E:.ra~ cdula~ ~e diferencian en línea!> l·xce:.iva de neurrófilo5 de h sang;re. Lis causas de neurropcnia se
celulares pro¡,Tf3JI!adas que maduran hasu converárse en gló- resumen en el cuadro l 7-1.
bulos rojos, plaqueC'JS y una variedad de glóbulos blancos. El
sistema linfoide consim.· en una red de \•asos. g<lnglios y t.:jidos Neutropenia adquirida
linf~Licos cuya !'Unción es drenar el líq uido linf.íríco de áreas es- La granulopoycsis puede deterio rarse como result.1<lo <le una
pecíficas del cuerpo y t1lrr.1r material p:irriculado como bacte- va riedad de rrasrornos de b médula ósea (p. ej., anemia apl:isica
rias y <.:élulas canceros-<s. o dep resión medular debido ~ qui mioterapia y radioterapia anri-
neopl:\sicas) que inrerfieren sobre la formación de coda~ !;is célu·
las sa nguíneas. El sobrecrecimienco Je células neoplásicas en ca-
Trastornos no neoplásicos de Jos glóbulos blancos ~os de leucemia no midógena y linfoma también puede suprimir
la furn:ión de l o~ prc.:ursores de los ncurrótllos. Las infecciones
Dl'5p11és dt· completar 1·1m sección tlel mpimlo podrá afca11z,1r los por virus o baccerias pueden d iminar los nemr6filos de la sangre
1ig11im:tJ objnir,os: a una velocidad mayor que b necesaria para que se-.m rccmpl.tza -
dos. lo que produce una depleción de l.l dotación de neut.rófilos
Definir los rérminos leucopmin. m•wmpmia, gmnulocifopmin de re~er.-a en la médul:i ósea.' Debido a que la vida del ncurrú-
y mmuia ¡¡p/tisica. filo d ura alrededor de l dfa en l<t san~re periférica. la ueucropc-
CirJr dos causas generales de ncutrnpcnia. niJ :iparccc con rapi<lc-1. cuando se dcreriom la gra1:ulopoyc~i~. En
Describir el mecanismo de prt)ducción de símomas en la llt'U- <.:H:lS condiciones la neurropenia suele acompafüirse de rromboci-
tropenia. topen ia (es decir, deficiencia plaq uemria).

Causa Mecanismo

Eliminación acelerada lp. ej.. inflamación e infección} La eliminación de neutrófilos de la ctrculación excede la
Granulocitopenia inducida por fármacos producción
Producción defectuosa
Fármacos citotóxicos utilizados en el tratamiento del cáncer Daño predecible de las células precursoras: por lo
general depende de la dosis
Fenotiazina tiouracilo. doranfenicol. fenifbutazona y otros Depresión idiosincras:ica de la función de la médula ósea
Hídantoinatos. primidona y otros Destrucción intramedular de los granulocitos
Destrucción tnmunitaria Mecanismos inmunológicos con citólisis o !eucoaglutinación
Aminopirina y otros
Neutropenia periódica o dclica tsucede durante ta infancia Desconocido
y más tarde)
Neoplasias que afectan la médula ósea (p. ej.. leucemias y Sobrecrecimiento de células neoplásicas con desplaza-
ünfomasl miento de los precursores granulopoyéticos
Neutropenia idiopática que se produce en ausencia de Reacción .autoinmurutaria
otra enfermedad o que influye sobre eUa
Síndrome de Felty Destrucción intraesplénica de los neutrófllos
J ... ~~-~:\~~
l . . . _:,_:, _;~ .:;.;~".:-.
324 UNIDAD IV Función hematopoyétJca

En la 1111emin a.pMsic11 todas las células madre mieloides e8uín Evolución clínica
afectadas, lo que produce anemia, trombocitopenia y a!,rranuloci- Las car:icreristic.-;u dfoicas de la neurropenia suelen depender
rosis. Los crastomos aucoinmnnicarios y las reacciones medic:i- de la inrensidad de la neUlropenia y de la causa del trastorno.
menrosas idiosincrásicas pueden causar una mayor desrrucción pre- Dado que el neutrófilo L'S esencial para la fase celular de la infla-
marura de los neutrófilos. En la esplenomeg.tlia los neutrófilos mación, 1.:11 las per~onas con ncuuopenia son comunes las infec-
pueden ser arrapados en el bazo junco con orras células sang1tine:is. ciones y es necesario romar medidas de precaución extrema para
En el síndrome de Fdry. una varianrec' de la amiri~ reumaroidea, prorcgerla.s de la exposición a microorganismos infecciosos. Las
hav un aumento de ia desrrucción de lm neurrófüos en d b:l7,o. infocciones que pueden pasar inadvertidas en una persona con un
' La mayor parre de los casos de ncurmprnia se relacionan con rccuenro de neurrófilos normal podrían ~er facales en una persona
fármacos. l,os fármacos quimiorer:ipicos uciliz.:idos pa.ra el mua- con neurropenía. ~l:ls infea:iones suelen ser producidas por mi-
micnco del cáncer (p. ej., f.innacos alquifances, anrimetabolims) ciu- crourg;mismos que normalrnence colonizan la piel, la vagina y el
san una supresión predecible de la función d~- ia médula ósea de- mero gastroinrestinal.
pendiente de la dosis. El término idiq;inaásico se utiliza para describir Los signos y los síntomas iniciales de neutropcnia son los de
reacciones medicamentosa~ t¡ ue- son difcrcnres de los efectos obte- las infecciones bacterianas o micóticas e incluyen maleswr gene-
nidos en la mayoría de las personas y que no pueden explicarse en ral, escalofríos y fiebre seguido~ de debilidad c,xcrema y fuciga. El
rérminos de alergia. Varios fármacos, como d anribiórico cloranfo- recuemo de glóbulos blancos a menudo se reduce a 1.000/µL y,
nicol, los rranquiliz.anres fenociazínicos, 1.15 sulfonamidas, el propil- t.'tl ciertos CISOS, pul'dC disminuir a 200-.300/µL El sirio más fre-
tiouracilo (uciliz:ido para el uaramienro dd liipeniroidismu) y la fe- t.:ucnre de infección grave es el tracto respiratorio, como conse-
nilbucaz.ona (utilizada para el tratamiento de la arrriris), pueden cuencia de su frecuente colonización por bacterias, hongos y pro-
causar depresión idiosi ncri~ica de la función de la médula ósea. O eros tozoos. En la neurropenia son comunes las lesiones necrosances
f.í.rmacos, como los deriv-.idos de);¡ hidamoina y la primidona (uti- ulccrariv:t~ de la boca. También puedcn aparecer ulceraciones de
lizada para d craJ.amienro de los tra.~romos convulsivantes), pueden la piel, la vagina y d rracro gastrointestinal.•
causar la destrucción intramedular de los granulocitos y en conse- Los ancibióricos se utilizan cuando hay fiebre y para tratar las
cuencia dañar la producción de ~s células. Se pims:i que muchos infecciones en sicuacioncs en las que es posible wntrolar la des-
casos de neutropenia idiosincrásica inducida por P.innacos son cau- trucción de los ncurrófilos o recuperar b función neutropoyérica
sados por mecanismos inmunológicos y que d f.irmaco o sus mcra- de la médula ósea. Cada va se utilizan con m:h frecuencia fuc-
holitos acrúan como antígenos (es decir, hapcc:nos) pam cscimular la rores de crecimiento hcmatopoy¿rico como el GM-CSF para es-
producción de anticuerpos reaccivos contra los neuuófilos. Los ncu- rimular la maduración y fa diferenciación del linaje de células gra-
rrófilos poseen an rígenos lcucocicarios humanos {HLA) y otro~ an- nulociticas. El rracamicnro con esros modificadores de la rcspu=
úgenos especlficos contra wu línea derenninada de leucocicos. Se biológica ha reducido el período de neutropenia y el riesgo de
han identificado anricuerpos contra esros ancígenos cspecífi~ en sepricemia potencialmen te fura l. '
algunos casos <le neuLnipt:nia inducida por fármacos.4
MO"\ONUCLEOSIS INFECCIOSA

~ Neutropenia congénita
La mononucleosis infecciosa es un trasromo que afecta al sis-
rema linfomononucleir aucolimicado causado por el virus de Eps-
La producción disminuida de granulociros es una caracteris- tein-Barr (EBV), un miembro de la familia de: los herpesvirus.<,·
ricl de un grupo de cra$cornos hcmamlógicos hereditarios, entre El EBV sude estar presente en mlhs h s poblaciones humanas. la
los que flguran la neucropenia dclica y el síndrome de Koscm:inn. mononucleosis infecciosa es má.> frccuenrc en los adolcscenres y
La 11eurropmin periódira o cidim es un trastorno autosómico do- los adultos jóven..s pertenecientes a clases socioeconómicas alcas
mina ore con expresión variable que comienza en la infancia, pcr- en los países dcsarroUados. Es probable que este fenómeno se deba
sisce durante décadas y se caracteriza por un cuadro de neucro- a que la enfermedad, que es relaávamcnre asintomática durante
penia periódica que se desarrolla cada 21 a 30 días y dura enue la niñez, confiere inmunidad completa contra d virus. En las fa-
3 y 6 dfas. La causa no ha sido decerminada pero se piensa que milias de el~ socicx:conómicas alcas la exposición al virus puede
este rrascorno es resulrado dd deterioro de la regulación por re- demorarse h:tsra la adolescencia tardía o la adulrez remprana. En
croalimemación de l:i producción y la liber.tcitSn e.le granulociros. estas perso nas d modo de infección, la magnicud de la carga vi-
El sí11drome de Kosmuum, que se produce en furma esporádica o ral y la condición fisiológica e inmunitaria del huésped pueden
como un rrasrorno aurosómico recesivo, L~1usa neucropenia in- dc:cermin:ir si se produce o no la infccci1'>11.
censa pero con preservación de los linajes de células crirroides }'
mcgacariociácas que producen glóbulos rojos y plaqut:ras. El re- Patogenia
cuento coral de glóbulos blancos puede c::.t:ir demro ele los lími- La monon udeosis infecciosa es rransmiut!a sohre rodo a rra-
tes normales. pero el recuenro de ncurrúfilos es menor de 200/µ L vés del conracco oral con saliva contaminada por EBV. f.I virus
Los niveles de mono<:itos y eosinMiJos pueden ser elevados. El penm·a en las células epicdiales na.~ofaríngeas, orofaríngeas y sa-
uar:uniemo induve la administración de faccor estimulador de livales. Luego se disemina al tejido linfoide orofaríngeo subya-
colonias de granuÍocicos hum;1110 recombiname (rhG-CSr:). 1 cente y. más espccificamt'l1Ce, a los linfociros B, que contienen re-
En los ueonatos de mujeres hipcrtensas puede existir una ncu- cepcore.s para el EBV. Las infecciones de las células B pueden
rropenia rransicoria. Esre cuadro suele durar de 1 a 60 hora~ pero <i<loptar una de dos formas, a saber, pueden destruir la t:élula B
puede persistir durante 3 a 30 días. Se piensa qm• este ripo de infccracla o pue.den incorporarse a su genoma. Se produce la des-
ncurropenia, que se asocia con un mayor riesgo de infección no- rrucción de un pequeño número de células B infectadas y en cl
socomial. es consecuencia de la disminución rransitoria de la pro- proceso se liberan viriones. Sin embargo, en la mayor parre de los
ducción de ncurrófilos. • casos el virus se asocia con el genom:i de la ci:lula B. Las células
CAPÍTULO 17 Trastornos de los glóbulos blancos y de los tejidos linfoides 325
B que albergan el genoma del l:::BV proliferan en la circulación y Ícrmedad. Es común observar linfociros ..icípicos que consúruyen
producen anricuerpos heterójilos muy conocidol> que se ucilizan m:ls del 20% del recuenco de linfocitos corales. Los anticuemos
para el diagnóstico Je la mononudeosis infecciosa.- Un anú- heccrófi.los habirualmeme aparecen dur:mrc la segunda o la ~er­
c:u~·rpo hi.>rerófilo es una inmunoglobulina que reacciona con an- cer.1 semana y declinan de~pués de fi nalizada la fase aguda de la
ríg«n<>s de otra especie. en t:sce caso, glóbulos rojos de carJ1cro. enfermedad. Sin embargo, pueden ser dececcables hasca 9 meses
L1 respue~ca inmuniraria normal es imponame para contro- después del comienzo del rrastomo.
lar la proliferación de las células B infecradas por EBV y d virus. 1A'l mayoría de las personas con mononudeosis infcccio:.a se
Las ct'lulas más imponanres para controlar la proliferación de cé- recuperan sin secuelas. La fase aguda de la enfermedad dur::i de
lula.~ 13 infectada~ por ERV son los linfoc:iros T cirotóxicos CD8' 2 a :3 semanas, después di! las cuales se produce una recuperación
y las c:élulas na rurn.I kíller (NK). Las células T específicas concra rápida. Es posible que pcrsisra cierro grado de debilidad y letargo
el virus aparecen como linfocitos atípicos grandes que son carac- duramc 2 a 3 meses. El tratamiento, que c:s fundamenralmente
rerisricos de la infección.- En personas i.an~ en orros aspecros, las sincomárico y de sosrén. indure reposo en cama y analg('Sicos (p.
respuesras inmunicarias humorak'5 y cclul:ires conrrolan la dise- ej., aspiri na) parn aliviar la liebre, la cefalc.:a y la odinofogia. s
minación viral mediame la limiwcic>n del número de células B
in fectada.~ m;is que mediante: su eliminación.
Aunque las ailulas B infecciosas y los viriono::s libres desapa- Fn resumen la neucropenia, una reducción marcada del nú-
recen de h sangre luego de la l'l!cuper.ición de la enfermedad. el mero de neurrófilos circulances. es uno de los trastornos prin-
\'irus pcrmaneCI! en algunas pocas ailulas B cransformadas en la cipales de los glóbulos blancos. Puede rracarse de un rra~rorno
región orofuríngea y se di mina con la saliva. Las person::i.s que han adquirido o congénito y es posible que sea re:.uhado de una
sido infeaa<las por el virus permanecen libres de síntomas pero combinación de meca nismos. La neurropcnia severa puede apa-
infocradas dur.rnlc toda la ,·ida y algunas de ellas eliminan EBV recer como una aimplicación de enfermedades linfoprolifera-
en forma imermirenrc:. Las personas inmunosuprimid:is disemi- rivas, en las cuales las células neoplásicas desplai.an a las célu-
na.11 el \'irus con m:is frecuencia. L.:1 di~eminación sinromárica de las precursoras de los ncurrófllos, o de la radioterapia o el
J:-.HV por personas sana.\ es d dere rminante mayor de la disemi- tratamiento con Fármacos citoróxicos, que destruyen las células
nación de la mononuclcosis infecciosa, a pesar del hecho de que precursoras dt los neurrófilos. La neurropenia también puede
no se traca de una enfermcd:id muy conragiosa. encontrarse como una reacción iJiosincrásica a di\'ersos f.irma-
cos. Como el neurrófiJo es tscncial par.i el paso celular de la in-
Evolución clínica flamación, en las personas con neutropenia son comunes las in-
El comienzo de la mononudeosis inteccio~a sude ser insidioso. fecciones graves y a menudo porencialmcnce fac:1lcs.
El período de inLuliación dura de 4 a 8 ~emanas! Luego sigue La mononudeosis infecciosa es un cra~romo que afecta al sis-
un período pro<lrómico que dura varios di.is }' >e caracteri1.a por cema linfomononudear aurolimitado c:J.usado por el EBV lin-
malcscar general, anorexia y escalotTíos. El periodo prodromico focicorrópico B. un miembro de la familia de los herpesvirus.
preceded comienzo de fiebre, faringitis y linfudenopatÍa. De vez La incidencia más elevada de mononucleosis infecciosa se en-
en cuando el rrasrorno aparece en forma ~brupta con tlebre :1k1. cuentra en los adolescentes )' los adultos jóvenes y la enfenne-
G1 mayoría de la; personas bu~c:111 asisrcncia médica por una fa- dad se observa con mayor frecuencia en las clases sociocconó-
ring1cis severa que en general es más notoria durante los días 5 a micas mis aira.~ de l~s paí_~ desarrollados. El virus suele
7 y persiste <lurame 7 a 14 días. La faringoamigdalit1~ róxica in- transmitir~e en la saliva. La enfermedad ;;e caracteriza por fie-
rcnsa puede caus;lr obsrrucci6n de la vía afr~. bre, linfadenop:uía generalizada, odinofagia y la aparición en
En los casos cipicos los ganglios linfiíúcos prc:senran un aumento sangre de linfocitos atípicos y varios ancicuerpos. como los an-
de: camaño cr. rodo d organismo, en panicular en las n:gioncs cer- cicuerpos hecerófilos bien conocidos que se urilizan parad diag-
vical. axilar e inguinal. La heplltiris y la cspknomegalia son mani- nósrico de la mononudeosis infecciosa. La mayoría de las per-
fc:sraciono::s comunes de la mfrrmedad y se cree que estln media- sonas con mononudeosis infeccjosa se recuper.rn sin problemas.
das por mecanismos inmunirarios. La hepacicis se caracrcri1""1 por El craramicnco es sobre codo sinrom:itico y de sosrén.
hepacomegaliJ, náuseas, anorexia e inericia. Si bien provoca mo-
lcsrias, en general se rrara <le un cuadro benigno que se resuelve sin
causar lesión hep:irica permancnre. E1 b:no puede aicanz.ar un ta-
maño dos a rrc~ v..:<.:e> mayor que el normal y su rorura es una com- Trastornos neoplásicos de origen
plicación poco 1-rccucnrc. En el l O al 15% de: los casos se desarro- hematopoyético y linfoide
lla una erupción similar a la de la rubéola.- En menos del 1% Je
los c:isos, sobre tocio en el grupo ecirio aduleo, se desarrollan com- Después de completar ma seccúí11 del capírulo podrá almnzar los
plicaciones dd sistema aervioso cenera! !51\C). Esm complicacio- sigttic11tts objet111os:
nes incluyen par:.ilisis de los nervios craneanos, <:ncefulitis, menin-
i;icis, micliris m1mvcrsa v síndrome de Guillain-Barré. Vcilizar los conccpcos relacionados con los tejidos liofoidcs cen-
' Por lo general l:t s~rc periférica muescra un aumenro cld trales y periféricos para describir d sicio de origen de los linfo-
número de leucocicos, con un rccuenro ti.e glóbulos blan<.:os de mas malignos, las leucemias y bs discrasias de los plasmocims.
enm: 12.000 v L8.000/uL. el 95% de l o.~ cuales son linfociros. Explicar la forma en la que las modi ficaciones dt" h t.:srructu-
El :iumento d~ los glób~lo~ blam:os comienza durame la primera ra cromosómica y la función de los genes pueden concribuir al
~emana de infecd1ín, concinúa durnnce el transcurso de la seeunda desarroUo de linfomas malignos, leucemias y discr'.isias de los
I' finalmente rerorn:t a los valores normales a.lrededor de IJ ~uarra plasmocicos.
~eman.1. Si bic11 la leucocico~is es común . en algunas personas Comp<1rar los signos y los síncom:i~ de la enfermedad de
puedt- observarse lc::ucopenia durante los .3 pri m~rus <lías <le la en- Hodgkin con los del linfoma no Hodgkin.
326 UNIDAD IV Función hematopoyética

Describir !:.is medidas terapéucicas uciüzadas en la enfermedad LINFOMAS


de Hodgkin y en el linfoma no Hodgkin.
• Ucilizar el cipo de glóbulo blanco predomin.auce y la clarifica- • Los linfomas representan procesos malignos que se
ción de aguda o crónica para describir los cuarro ripos gener:i- originan en los tejidos linfoides periféricos.
les de leucemia. • La enfermedad de Hodgktn es un grupo de cánceres
Explicar las ma nifüsraciones de la leucemia en lo que se refie- caracterizado por células de Reed·Sternberg que
re a la diferenciación celular alce.rada_ comienza como un proceso maligno en un solo gan-
Describir las complicaciones de la leucemia aguda que se men- glio linfático y luego se disemina a los ganglios linfá-
cionan a continuación y su tratamiento: leucoscasis, síndrome
ticos contiguos.
de lisis cumoral. hipcruriccmia y cri~i~ blásric:i.
• Los !infamas no Hodgkin representan un grupo he-
Relacionar la expansión dona! de los plasmociros producrores de
inmunoajobulina y los cambios esqueléticos desuuaivos acom- terogéneo de cánceres linfocíticos que tienen un ori-
paiiances que aparecen con el mieloma múltiple en términos de gen multicéntrico y se diseminan a varios tejidos a
las manifescacionc:s y la evolución dínici de esca enformedad. lo largo del cuerpo, incluida la médula ósea.
• Ambos tipos de linfomas se caracterizan por ma11i-
Los mmornos neoplásicos de origen hcm:i.copoyécico y lin- festaciones relacionadas con el crecimiento descon-
foide represenran los trascomos más impom1mes de los glóbulos trolado de los ganglios linfáticos y el tejido linfoide.
blancos e incluyen categorías algo superpuestas, a saber. linfumas compromiso de la médula ósea y síntomas constitu-
(enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgki.n), leucemias y cionales (fiebre. fatiga. pérdida del peso) relaciona--
discrasias de los plasmociros (mieloma múlriple). Las caracreds- dos con el crecimiento rápido de células y tejidos
cícas clfnicas de escas neoplasias son determinadas en gran parte linfoides anormales.
por su sitio de origen, la célula progenitora en la que se origina-
ron y los acontecimientos moleculares involucrados en su trans-
formación en una neoplasia maligna. Las leucemias, que se ori- crcenci:i. es apoyada por daros epidemiológicos que incluyen el
gin.an en precursores hemacopoyéricos en la médula ósea, pueden agrupamienro de la enfermedad enue los miembros de la funilia
afcaar linfocico.s, granulocicos y otras células sanguíneas. Como y encre esrudianres que han :i.sistido a la misma escuela. El EBV
las ululas sw.guioeas circulan por codo el cuerpo. esras neopla- es un presunto agcnce eciológico porque en un porcentaje signifi-
sias st: diseminan J~e el comienzo_ Los linfomas se originan cn cativo de muestras de hiopsia se ha hallado DNA de EBV F.n va-
emucruras linfoides periféricas como los ganglios Jinfáricos en los rios estudios que; evaluaron la rehción c:ncre la enfermedad de
que los linfociros B y T sufren una diferenciación y proliferación Hodgkin y una eriologl:l infecciosa se observó una incidencia eres
ulccrior cuando imeracrúan con los antígenos. Las discrasias de veces mayor de la enfermedad de Hodgkin en pací.entes con an-
los plasmocims se originan en la médula ósea, en donde las célu- cecedenres de mononucleosis. Entre los hallazgos que contradicen
las B se diferencian en plasmocitos. la hipótesis vir.11 propuesta figura la ausencia de la enfermedad en
compañeros matrimoniales. También parece haber w1a asociación
LINFOMAS corre la presencia de la enfermedad y un esrado inmunicario de-
ficienre. Aunque enrre las causas propuestas figuran la exposición
Los linfomas, la enfermedad de Hodgkin }' el Linfom:1 no a sustancias carcinógc:nas o a virus, y mecanismos genéticos e ín-
Hodgkin, representan nimores sólidos derivados de dlulas neo- munic:arios, no se ha demosuado la incervención de ninguno de
plásicas del rejido linfoide (es decir, linfociros o hi.~riociros) y sus escos faccores en la parogenia de la enfermedad de Hodgkin.
precursores o derivados. Como los linfomas consriru;•cn el sexco
cipo de cincer más común en los Estados Unidos, figuran enrre Mmd/est.aciones. La enfermedad de H0<lgkin se caracceri7,a por un
los rumores humanos más esrudiados y más curables_ aumenco de tamaño indoloro y progresivo de un ganglio o de un
grupo de ellos. Se considera que se origina en un área del sistema
Enfermedad de Hodgkin linfático y si no se: concrola se disemina por coda la red linfiáca.
la enfermedad de Hodgkin es una forma especiafü.ada de lin- F.I primer ganglio linffoco compromc1ido típicamenre es supra-
foma que se caracteriza por la presencia de un:i célula anormal de- diafragmárico. salvo en las personas de edad avanz:i.da, en quie-
nominada céwla de &ed-Sternberg_9 En 2003 había una escimación nes los ganglios linfáticos subdiafragmáricos pueden ser los pri-
de 7.600 casos recién diagnoscicados y 1.300 mucrces por enfer- meros ganglios afoccados. El compromiso del hígado, el bazo y la
ml!dad de Hodgkin. 1º La distribución de la enfi:rmedad ~ bimo-- mi!dula ósea es posrcrior a la gener.ilizació11 de la enfermedad.
dal; la incidencia asciende en forma brusca después de los 1O años Se considera que la célula de Reed-Sternberg. una célula cu-
de edad. alcanza un máxjmo a comienzos de la cgund:i. década de moral =ccerísric:i., es el verdadero elemento neoplásico de la en-
la vida y luego disminuye hasra los 50 años, momenro en d cu:tl fermedad de Hodgkin.9 ·'! La célula de Reed-Sternberg clásica c.~
l:l incidencia :i.umenta de nuevo en forma conscance con la edad. una célula binudc:i.da con núcleos de imagen especular que con-
En el grupo de adulros m(LS jóvenes la <:nfermedad afecca a hom- ric:nen cromacina clara y un gran nucléolo eosinófilo en cada ló-
bres y mujeres por igual, pero después de los 50 años la incidencia bulo (fig_ 17-2). Escas células proliferantes malignas pueden in-
es mayor enue los hombrcs.' 1La incidencia global de la enferme- vadir casi cualquier área del cuerpo)' pueden producir una amplia
dad de Hodgkin ha venido declinando de manera significariva desde variedad de signos y sinromas. El bazo esr::í. afectado en la tercera
fines de la década de 1980 a una velocidad de 0,9% por año. 10 parct" de los casos en c:I mornenro del diagnósrico. 11 Un hallazgo
La causa de la enfermedad d"" Hodgkin se desconoce pero hace común en la enfermedad de Hodgkin es la presencia de un au-
mucho que se sospecha que puede empezar como una reacción mento de tamaño indoloro que afecca uo ganglio linfático aislado
inflamacoria &ente a un agcnce infeccioso. cal V<:'L un virus. Esca o grupos de ganglios linfáticos. Los ganglios comprometidos con
CAPÍTULO 17 Trastornos de los glóbulos blancos y de lo~ tejidos linfoides 327
aícctadoK, de si ésros se hall.111 en uno o ambos lados del diafragma
y <le si hay enfermedad disem inada que afocra la médula ósea, el
hígado, el pulmón o la piel.
Para el craramiemo se u1ili,.an raclicmrnpia y quirniotcrapia. La
mayoría de las ¡x:rson~ con entCrmecfad localizada reciben radio-
1er-.1pia. Se utiliza un ent'éx¡ue combin:ido que se basa en el em-
p1eo de r.idiort'rapi.1 y quimioterapi a cuando el paciente presenra
faccor1:s pronósticos adversos como stmomas del estadio 11. m<1:sas
voluminosas o enfermedad que afocra los ganglios de la parre in-
ferior del abdomen. F.l aumrnm de la prc:cisión de las recnicas de
esracliliC1c.:icin, las mcjor:is en la aclminisrración de la rJc.liorerapia
y la mJyor eficacia curativa de los reg1menes de quimioccr:ipi:i com-
binada han mejorado la supervivencia de !:is persoJUS con cnfor-
medad de H odgkin. Con los mérodos ter.J.péuticns modernos
puede lograrse una ca.;:i de cur..ición del 85% a lw. 5 <1í1os. 1 º
Fi¡.. 17-2 Célula de Reed-Sternberg clásica. Los núcleos en ima-
gen especular contienen nucléolos eosínófilos grandes. !Rubín Llnfomas no Hodgkin
E.. Farber J.L. 119991. P11tF.ology 13rd ed .. p. 11441. Philadelphia: Lm linfomas no Hodgkin (LNH) consriruyen un grupo he-
Lippincott-Raven.J rerogéneo de rumores sólidos compuestos por células linfoides
neoplásicas. La heterogeneidad refleja d potencial de tramforma-
ción maligna en cualquier estadio de diferenciación de los linfo-
mavor fr('ru cnci<1 son los cervicales v los medí::mínicos. Con me- ciros B y T. Los LNH ~011 eres ,-eces más lrecucnrcs que la cnter-
no~ frecuencia los primeros ganglio~· afecrados son los axil:ircs, los med;id de Hodgkin. En 2003 s.: di:ignosticaron alrededor dl'
inguinales y los reuopericoneales. e Otros sínromas que sugieren 53.400 casos nuevos de LNH en los Esrados Unidos y hubo al -
la enfermedad de Hodgki11 i11cluven fiebre, escalofríos, diaforesis rededor de 23.400 muertes como resu lrado de estos rrasrornos. 10
nocwrna y pérdida de ~peso. . Loh LNH ocupan el sexro lugar entre los procesos malignos rn;ís
Las personas con enfermedad de HoJgkin suelen ser clasifica- comunc~ ramo en hombres como en mujeres. Desde comienzos
dJs como en c.:scadio A si c.irecen de síncomas consrirucionab ven d~ h1di-cada de 1970 b~ tasa' de inc:idencia dd L~ H casi se du-
csradio B si presenran pérdida de pe.so signific.-:Hi \•a, fiebre. pr~rito plic.:m parn luego esrnbiliarsc en la década de 1990 como rcsul-
o sudoración nocrumas. Alrededor del 40% de la~ personas wn en- rado de la disminucjón de los L\JH relacionados con d ~índmme
fermedad de Hodgkin presentan los sínwrn~ del estadio B. 1: Otros de inmunodeficiencia adquirida (S!DA). 1"
símomas, l'.omo fati ga y anemia, son indic;¡tivos de la disemin:11..i611 L1 l!tiulogía dt: h mayor parte de los LNH St" desconoce. Al
de la enfermedad. En los cscadios avanzados de la enfermedad de menos eu alguno~ de los linfomas se sospt«:ha una causa virJI.
Hodgk.in puede haber compromiso del híg:ido, los pulmones, el 1-fay i:vidcncia_o, de infr:cc.ión por EBV t:n d 95% de l::is personas
rracro digestivo y. en ocasiones. el SNC. t\ medida que ;t\'anz:i l.i con linfom:i de 13urkict. una enfermedad end~mica en algunas
.:nfonnc:dad la proliferación cipid:i de linfociros anormales conduce parces de África.~.•~ l.Jn segundo ' 'irus. el virus del liníoma de cé-
;1 un t!t:fecro inmu nitario, en parricular en las respuestas nwdiadas lulas T humano (HTl.V- 1), cndémi~o 1.:11 las islas del sudc.iesrc de
por células. lo que: convierte a la personu afectada en más suscep- Jap<in, ha sido asociado con b leucemi:.i-linfoma de célu las T del
:íble a las infecciones virales. micócicas o por protowo~. L:.i aner- aJulto. El Ll\H también ~e observa con mayo r frecuencia en per-
gi.\, o la incapacidad de desarrollar una n:spueSt.'l posiúva a la; prue- sona.> infct.tadas por d viru-s J.: la inmunodeficiencia humana
bas cucineas, como la prueba de la 1ubc::rLUlina, ~ común al (H IV), en los que han recibido erara.miento inmunosupresor cró-
.:omienzo de la evolución de la enkrmedaJ. A menudo ~e obscr- nico después dd uasplanrc de algún órgano y en los individuos
·.-an un aumenro dt.:l recu enro de neurrófilos }' anemia leve. con inmunodeficiencia.~ adquiridas o cong<1 n i t<1s. 1 ·u~ N;imismo,
hay informes qu~ indican una asociación enrre la infección cró-
Diagn6stico y tratamiento. El diagnósrico definlril'o <le l:t enfer- nic1 p<>r Hi·licobftcter pylon' }' d linfoma. de cciido linfoide aso-
:nechd de Hodgkin requiere !J. presencia de celula.s de Rce<l-Srem- ciado con las mucos:L\ (MACr) de bajo grado del esrómago. 1 ~
:.erg en una muestra de biopsia de cejido d e ft·lllglio linF.ícico. 1:.P Otros fu.erares de riesgo !>Osibles incluyen las exposiciones ocu-
l :on frecuencia se uriliza la tomografl.1 rnmpurariz:ida (TC) de pacionales a herbicidas y a sustancias químic1s carcinógenas. 10
'úrax y abdomen para ~v~luar el compromiso de los ganglios lin-
;áricos mediasrínicos, abdominales y pelvianos. 1" Un linfo ~ngio­ Patogenia. Los LNH son rcsulcado de Ja rransformación maligna
,;rama bipc:<lal perm ite derectar camhim c.:.1rucnirak:~ de los gan- de rejido li nfoide normal en estadios específicos de difem1ciación.
Jios linf;icicos demasiado pequeños par:i ser visualizados en la !.os rejidos linfoides pueden ser diYididos en dos c3 regorí:1' prin-
~l:. Si con los estudios iniciab no puede determinarse la mag- cipales: tejidos linfoides t:enrrales y periféricos (vL~Sé ~w. 19). L'\S
nitud d.el compromiso ganglionar linf.ítico puede ser útil la to- t'Strl\Cturas linfoides p<:riféricas, sitio de origen de los linfom~\S.
mograJta por emisión de positrones (PET). ~:n los pacientes en consi$tCr\ en los gangli()S linfáricos, el baz.o y el tejido linfoide: aso·
¡os que se sospecha Ja diseminació n de la enfermedad debe rcali- ciado con las mucosas de los rractos gasrroinresrin,il y r..:spiracn-
7.Jrse una hiopsia de médula ósea bilareral. rio. Los ganglios linfáticos. que se locafüan en sirio,. c"1r.11cgicos
La estadiRcación de la enfermedad de- l lodgkin cienc gra n im- a lo 1:1rgo del cuc:rpo, proccs:in lo~ :1111ígenos en la linfa drenada
?Orr:meia clínica porque la elección del cr:muniemo y el proné>s- desde la mayor parre de los órganos :i rr:ivé~ de los ganglios lin-
:'..:o en última insrancia se relacionan con b distrib ución de !:t cn- fáricos aferente~ (véanse c:ip. 19. lig. 19-1 2). Los ganglios linfá-
:':!rmedad. El estadio depende del nún11:rt1 Je ganglio~ linfáticos ricos rimen una dpsub, una correz...'1, LLna médula y los senos. La
328 UNIDAD rv Función hematopoyé tica

corteza se di,·ide en Jas regiones foli1..-ular y difusa (paraconicaJ) y cación de l:t enfermedad es imporranre para la ~elección del rra-
la rn1..ltlula está separada en cordones medulares y senos. Los Lin- camicoto. A menudo se ucilizan una biopsia de médula ósea. es·
fociros T son más abundances en la paraconc-1.:1 y los lintOciws B rudios en sangre, comografia de tórax y abdomen y escudios de
son más abundanccs en los folículos y los cenrms gem1inalcs lo- medicina nudcar parn <lccerminar el estadio de la enfermedad. El
calii.ados en la pan<' más exrerna de la corte:r.a. Los linfociros T examen cirológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo
proliter:m ame h1 esLÍmul:ición anrigéníca y migr.ln ;\ los Folícu- en los pacientes con LNH ~\gresivo.
los. donde inceractúan con los linfocitos B. E.seos folículos acú- El tratamiento del LNH depende del cipo histológico y del
vadm se convien:en en centros germinales que conrienen macró- escadio de la entCrmedad. Para la entermedad en estadio temprano
fagos. céluhs den<lrític:as folicular~'S y células T y B maJuras. puede uülizarse la r:idiación localizada como modalidad única de
Los LNH pueden originarse en la rransform:ición maligna <le cracamiemo. Sin embargo, como la mayoría de las personas se prc-
las células T o B duranre su diferenciación en los rejidos linfoi- senr.rn con un estado av:mza<lo de la enfermedad, se reromienda
<lt'S periféricos.'"'! La mayor parre de los casos (RO a 85%) se ori- la quimioterapia combinada. la radioterapia adyuvanre combi-
gina en las células B y casi codo el resto tiene su o rigen en las cé- nada o ambas. Las personas con linfomas q ue corren riesgo de
lulas T Si bien los LNH pueden desarrollarse en cualquiera de ccimpromiso del SNC po r lo general reciben tratamiento profi·
los rejidos lin foides, lo má.~ frecuenre es que se originen en l o~ l:ktico del SNC con dosis eievadas de agenres quim iorerápicos
ganglios Linfácicos y se chsifiquen como folicuhlr. difuso o cen- que pueden atravesar la barrera hcmat01:nccfa.lica, quimiorcrapia
trocítico.1 'Alrededor del 35~-ó de los L:'\IH observados en los Es- incrarc:cal o r.idiotcrapia cr.meana. Alrededor del 30 al 60% de los
1ados Unidos y cerca de los observados dd 22% en Europa se. cla- pacienrcs no logran una respuesra completa o recaen despu6 de
sificm como linfomas foliculares. 16 Los LN H rienen el porencial b quimio{erapia con dosis convencionales. 1
de diseminarse a varios tejidos lintoidt:S de todo d organismo, en En la actualidad se dispone de varios anricuerpos rnonoclo-
parricular al hígado. el bazo y la médula ósea. nal.:s par.i u{i li:zar en el cr:uamiento del LNH. El rimximab (Ri-
Los LN H wclen d ividirse en eres grupos según el grado del tu- cuxan), que fue el primero en ser aprobado por la Foodand Drug
mor: linfomas de grado bajo (que son predominanremenre de cé- Admin isuarion (fDA} de los Estados Un idos. reconoce y se fija
lulas B) li nfo mas de grado intermedio (que incluyen linfomas de al andgeno CD20 presente en la mayor parce de los !infamas de
células By algunos linfomas de células D y liní<lmas de alto grado c..élulas B.·•.:·• En el rraramienro de los linfomas agresivos la com-
q11<" c:n gr.in parce son linfomas in.munoblásricos (células B). linfo- binación de quimioterapia y riruximab ha mostrado tasas de res-
blisácos (células T), linfoma de Burkitr y linfomas no Burkirr.' ' puesca cspecraculares. lo que indica un efecto sinergico. Como las
células del li nfoma tienden a ser m uy sensihlt·s a la radiaci11n, se
Mi3nifestaciones. Las manifcsracioncs del LNH dependen del tipo han desarrollado formas más nuevas de: an ricuerpos monoclo na-
de !infama y del esradio de la en fermedad. Por ejemp lo, lo~ tu- les similares al ricuxim:ib pero con moléculas radiacrivas adh eri-
mores de lin focitos pequeños son tumores de gr.ido bajo que tien- d:is. El primero en ser aprobado por la FDA fue el ibrirumomab
den a progresar con lentitud ~ a menudo son asintonüticos du- riuxetin <.Zevalin), 1111 anticuerpo monoclnnal conjugado con
rJncc períodos prolongados. Con rr:uamicnro o sin él. l:i e,·ulución irriu-90 quc: ~c: esrá urili1.ando para cr.icar a paciemes con linfo-
natural de la enfermedad puede tlucru~r durante 5 a 10 años o mas folicularl'.l> que no han rcs¡xmdido a la rcrapéucica inicial. El
más. los linfomas de grado bajo finalmcnrc se rrJnsforman en v:i- segundo F.irmaco en ser aprobado fue el cosirumomab (Bexxa r).
riames de linfuma-leucemia más agresiV:l.S y c:iusan la muerte del un anricuerpo conjugado con yodo- 131 que también se esrá uti-
pacienre. Los linfomas de células B grande.~ difusos que reprcscn- liz.·mdo para cracar linfomas foliculares que no respondieron al
ran cerca del 50% Jt codos los L'\J H, son rnmorcs con una agre· crnrnmienro inicial.
sividad particular" que se asocian con síntomas signiflcath·os en el La inmu norcrapia pasiva con anricuerpos dirigidos conmi. las
momento dd diagnósrico. crl'c<:n, mcrascariz;tn con rnpidci. y son células By la mdioinmunocer.1pia son avances significativos en las
faralcs si no se los trar:i. Debido a su r.ipíd.i fr:icción de creci- opciones rerapémícas para los individuos con LNH. 18EL rrasplance
m iento. estos Iinfomas tienden a ser radiosensibles y quimiosensi- de médula ósea y el cr.isplanre de células madre periféricas son
bles. Por endt', con una quimiorer.ipia combinada e inrensiv;c rr:rnunicnros pocencialmcn1e curarivos para las personas con fo r-
puede lograrse la remisión complera en d 60-80% de los casos. 1" mas m uv resisrences de la enfermedad .
La ma nifesración clínica mas frecuence dc:J LNH es un:i lin- La c~sa de supervivencia de los pacientes con linfoma v:irfa
fadenoparía superficia l indolora. Puede naber diseminación gan- am pliamem e según el tipo celular y d estadio de la enfermedad.
glion:ir no conrigua de h1 enfermedad con compromiso del crac~o En la acmalidad la casa de supenivenc:ia global a los 5 años en
gastroinrestinal, los pulmones, el hígado, los tesdculos y b mé- cisns de:: LNH ~-s del 55%. "' Se han logrado progresos imporcan-
dula tisea. Con frecuencia hay un aumenio de la suscepc.ibili<lad ces .:on la in troducción del cratamienm b:m1clo en anácuerpos mo-
a las in~cciones bacrerianas, virales v micóticas asociadas con hi- noclonales, pero se necesican más estudios para demostrar que es-
pogammaglobulincmia y una rcspu~ra deficienrc de amirnerpos t:is nuevas opciones rerapéucicas alceran la evolución natural de
humorales. en lug:1r del dererioro de la inmunidad c:duh1r que se h1 ..:nfo011edad.
observa en la enfermedad de Hodgkin. L:1 cr.msformació n leue<:-
mica con recuentos ele\'::idos de linlociros periféricos se produce
LEUCEMIAS
en un porcenraje pcqucíic> de personas con 1 NH.''
La.~ leucemias. que son neoplasias malignas de células deriva-
Diag11óstia> y tratamiento. Se uriliza una biopsia del ganglio lin- das originalmenre de las células madre hcmaropoyécicas. se ca-
fático afi-ctado para confirmar el diagnóstico de LNH y la in- racccri2an por la susrirución difusa de b médula ósea por células
munofenoripificaciún para Jererminar d linaje y la clonalidad del neoplásicas de la serie blanca inmaduras proliferantes no regula-
linfocito. Los linfomas pueden agrnp:u-se según 111:1rc:1dorl'.s de su- da~. En la mayor parre de los casos las células leucémicas pasan a
perticie o p ropiedades fenorípicas (p. ej.. COlO'). H La esrn<lifi- la sangre, <lo n<le se l;u, obscrv:i en gran cantidad. El rérmino leu-
CAPÍTULO 17 lrastornos de los glóbulos blancos y de los tejidos linfoides 329

<c•mia (los decir, "sangre blanc::{) fue utilizado por primera ''eZ por benceno y el uso d<:" fármacos <mrirumoralc~ (e., decir meclorera-
\ 'irchow para describir un:i rc.lación de glób ulo~ rojo~:glóbulos mi n:i, procirbazin3. cidoÍ<lsfamida. clor:111fenirol y epipodofilo-
bbncos inversa a la habirnal. Las céiulas kuc6n ic:ts también pue- toxina.'i) camhién $C asocü con una incidencia aumentada de b1-
•l<n infiltrar d hígado, d bazo, los ganglios linf:iricos y o ero~ ce- cemi:1. :i La leucemia puede producirse como un ¡;egundo dncer
ii<los de codo el organi~mo y causar un aumo:nco de mrn.1í10 <le después de la adminjstr.ición de una quimioccrapia agr•·siva para
.:sros órg-Jno.\. cr.uar ouos dncer..:s, comu b cnfermc:dad de Hodgkin.~ L"l cxis-
En 2003 se Jiagnoscicaron alrededor de 30.600 casos nuevo~ 1en1.ia de una predisposi...:iün genérica al desanollo de una leuce-
.:le leucemia y cerca de 21.900 personas murieron como COllSl·- mia aguda cs sugaida por el aumenrn de la incidencia de leuce-
wencia de b enformcdad .'" 1 h1y más nii'ios lOn ln1n:mia ~¡ue i;:e>n mia entre los paciences con diverso~ rrasrorno~ congénitos,
1.·ualquier orrn forma <le cáncer y la leucemia es la causa principal iacluidM c:I síndrome d<' Down. l:i enfermedad de vo n Recking-
de muerrc cn los niños <le entre 1 y 14 años. Aunque l.i leucemia hausen '! la anemia de Einconi. Eu lo~ paciemes con síndrome
-uele considcrar.;e una enfi:rmedad de la niñez. afecra más :1 los cit" Duwn, la incidencia de ltucemi:i. ;ig.uda es 1O veces mayor que
::dulros que: a los niños. En la Meada de: 1900 hubo un:t r,·n- la ob~ervada en b población general.!' 1\dcmás. hay numerosos
dcncia global a la disminución de la incidencia de kuce111ia rn informes tk casos mii.lriples de leucemia aguda en personas de
ho mbres y mujeres, con una disminuciü11 m:ís lenra dr 1~, muer· una misma familia. Alguna.~ lew::emi:1s de c~l ulas T, la leucemia
' <.:< por lcuccm ia. 0 de dlulas vellosa;; ~' d linfoma so11 causados por los rccrovirus
rITLV-1 y !lTLV-2.
::lasilicación la bi~logía mob.:ular d.: l:i lem:cmia sugiere que el o los acon-
las leucemias suelen ser cla5i rica das e.le acuerdo con el tipn ce- recirnienros que c;1usan los crastorno~ ejt>rcer:ín sus ::fccros a rr-a-
lular predominante (es decir linfocíc\ca o midocírirn) y si b con- vés de h rnpmra o f;'l dcsregulación de los genes que 11ormalmentc
1.hción es aguda o crónica. Las leucemias bifonoripica.:> mue~rr.1n regulan el dcsarroUo de las céluh1s sanguíneas, la homeostasis de
...:ar-.icterísricas de lin.ijes linfoide r mieloidc. Un si.srcm:t d(' clJsi- las célul.1s de I:? sangre o ambas cosas.'• Lo~ estudio~ t:irogenúi-
;icacióu rudimenrario di,·ide la leucemia en cuarro cipos: leuce- cos h:in dcmosrrado que en más de la mirad de los casos de leu-
-:üa linfocítica aguda (linfoblásrica) (l.l.A), leucemia linfodtic..--a c<mia ~c producen cambios cromosómjcos recurren res.:' Con ma-
.:rúnica (lLC), leucemia mic.:lógcna aguda (mic lobl~-ric:.1 ) (l.MA) yor frt"cm·ncia serrara de cambios esrruccurales cbsiflcados corno
: leucemia mielógena crónica (!J.fC). L<~ ln1ct'111Ía.< lhifódricas uansloca.:ione.~. im«~rs ionc~ o ddeciont>s. L,1 rnptura o la dt:src-
c:omprometcn a \os li nfociw~ inmaduros y ~us pmgcnimres que gulación de genes cspc.:cífico, y <le productos génicos que suceden
...: originan en b rm:Ju!a l>~t::t pero infilrr:1n d bazo, los g:mslios en el sirio Je escas .ibc:rm..:ionc.:~ cromosómic:u. concrihuven al dc-
linfücicos, d SNC y otro~ ccjido,. l.:i.~ lcm:cmias mielociricas. <¡uc sarrolln dc la leucemia . ., f n muchos caSM t:unbi.'.n s.: ha enc:on-
.:ompromctcn las células mac.!rc: pluripotenciJb midoi<l~-s en la rrado que e~ros ¡;enes p:\rric1 pAb:rn en fo1111a <lín:::o o inJirecra
mé<lufa ósea. imerfieren sobre lá madurJc1ón de rndas las c¿l11l:i~ en el des.1rmllo normal o d manrc ni mit•nw del sísrema hcmaco-
•.tt1guíneas, incluidos los granulodros. In, t-ri1roci 1os y lo~ trom- poyl!rii;;o. En rnmc'cut"nc:ia, la lrncemia ~ería resulrado, .11 menos
'r:ioc1tos.
. en parce. de la inrcrrurción de la acrivid,id de genes que nor-
malmence regulan el des-Jrrollo d.e !as c¿[ulas sanguíneas. ! lasca
~tioiogía y biología molecular hov se han descriro más d.- 500 rranslocacioncs rccurrenrl:-. en los
Las causas de la leucemia en gran pane ~e desconocen. La in- pr~c(.-sos maligno~ lwmacológicos.., Una de las más estudi:1das es
..:idencia de leucemia entre persona.~ que: han ..:.'>tado t"xpues1n,; a la rranslocnciü11 n.:cipro,:1 del brazo largo dd cromosoma 2.2 al
n!vd..:s alt os de radiación es cxtraordin;1riamc:mc clc\':Jda. L:t can- brazo largo del cromosoma 9 que sucede en el cromosom•'l Fila-
ridad dt' C:lfüS dr.: lc:ucemia informados en los sobrevivienres m;ís delfia (Phibdelphia; Ph) (,·,:!¡¡se <lespu<is). Casi rodos los <.:J)O~ de
~xpucHO~ de ln.s explosiones arómicas de Hiroshima r Nagasaki L\.fC: l ' del 22 ;;.! 2~~º de lo~ casos de U.A del adulco se a~oci:m
dur.mce el período de 20 JJios comprendidos cnue 1950 y 1970. con .:l .carioripo dd cromosoma Ph. Los adelancos logrados <.:11 la
ñu: c:lsi 30 wces mayor que la ras:i esperada:' ' L;i exposición al comprensión de la uiolog_ia nlOlt"ctllar J e J:1 lt'tKemi;¡ esrán co-
menzando a proporcionar un conocimi1:nco mi~ complew de l.i
complejidad molecular de la leucemia pam fines c.!iagnóscicos. de
cla!'ifo.:ación. rernpéutiw~ y del monicorco de los res,Jtados cli-
nicos.~·
• Las leucemias son neoplasias malignas que se origi-
nan por la transformación de una linea celular san-
L euceaúas agudas
guínea única derivadn de las células madre hemaco-
La lc11ccrn1a aguda es un c:incer de h1s células progenitora~ he-
poyéticas. matopoyéiicas que habitualmente tiene un comicn1.0 s1íbiro y ror-
• Las leucemias se clasifican corno linfocítica !linfoci- mcmoso .:ar2crcriz:ido por signos v sincomas relacionados con la
tos). aguda y crónica. o mielocítica fgranulocitos. funci<in deprimida de b1 m.Edula ósea (cuadro i 7-2). La l.l.A es
monocitosl según su linaje celular. la !cu'"c:mi:t mis cormº1n c.:n 1:1 niñez dacio l!llC: con$tiruye del
• Porque las células leucémicas son inmaduras y mal 80 al 8'i% de lo~ <º.! 'O~- =' La inc:idcnc.:i,1 m:íxima se produce en-
diferenciadas. proliferan con rapidez y tienen una tr..: tu~ 2 )' los 4 años de ..:dad. L1 LMA es una enfermedad que
vida prolongada , no funcionan de manera norma l. :1fecra H>bre rodo a los adulros, pero que r;imbién se obs.:rv:1 en
interfieren con la maduración de las células sanguí- niños y Jdulros jóvenci.. L1 incidencia aumcnra en fonna cuns-
neac; normales y circulan en el torrente sanguíneo rantt" dc.-~pués áe la median;i dad. con un promec.!io dt' úO ,1 65
año~ p:irJ l.1 lMA c.!d .i.dulco.!'
atraviesan la barrera hematoenccfálica e infiltran
Las LL\ incluyen un grupo de nc:oplasi.1~ compueM~s ptH pre-
muchos órganos del cuerpo.
curso r<"~ d" linfocitos B o I" inmaduros (fig. 17-3). L"l mayor p~rrc
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330 UNIDAD IV Función hematopoyéuca

Manifestadones clfnicas Bases anatomopatológicas

Depresión de la médula ósea


Malestar general. fatigabilidad fácil Anemia
Fiebre lnfecd6n o aumento del metabolismo por las células neoplásicas
Sangrado Disminución de los trombocitos
Petequias
Equimosis
Sangrado gingiVal
Epistaxis
Dolor óseo y dolor a la palpación Infiltración subperióstka. expansión de la médula ósea y resorción ósea
Cefaleas. náuseas. vómitos. edema de papila. lnfütración leucémica del sistema nervioso central
parálisis de Los nervios craneanos. convul-
siones. e.orna
Malestares abdominales Linfadenopatía generaliJ.ada. hepatornegalia. esplenornegalia debido
a infiltración celular leucémica
VuJnerabilidad aumentada a las infecciones lnmadurez de los glóbulos blancos y función inmunitaria ineficaz
Anormalidades hematológicas lm."'aS'ión física y metabólica de células leucémicas en los precursores
Anemia de los glóbulos rojos y Jos trombocitos
Trombocitopenia
Hiperuricemta y otros trastornos metabólicos 'Proliferación y metabolismG anormales de las células leucémicas

• Las maniícstaciones va rían con el tipo de leucemia.

de los casos (cerca del 85%) de LLA se originan en las células pn:- Manifestaciones. Aunque la LLA y la LMA son trasrornos separa-
B.~ Las LMA consriruyen un grupo sum:tmence hererogéneo de dos. de manera ápica se presencan con características cünicas si-
trastornos. Algunas de ellas se originan en las células madre plu- milares. Los sil!nOS y ios sínromas de advertencia de la leucemia
ripoLeneiales en las que predominan los mielobl:mos y orcas se aguda son faciia. pilidez., pérdida de peso. infecciones reperidas,
originan en el precursor de rnonocitos )' granulocitos, que es la contusiones fáciles. epis1axis y otros cipos de hemorragia. Esras
célula de origen de la leucemia mielomonocítica. D e codas bs leu- caraccerísricas suelen aparecer repeminameme en los niños.
cemias la LMA es la que se relaciona Je modo más firme con ro- Por lo general las personas cun leucemia aguda se presentan
xínas y Lra~romos congéniros 'f he.m:irológicos mbyacenres. Es d para la evaluación médica dentro de los 3 meses posreriores :ti co-
ripo de leucemia asociado con el síndrome de Down. mienzo de los síntoma.~. Tanto la UA como la UvfA se caracteri-
zan por foriga secundaria a la anem ia, Fiebre de bajo grado, diafo-
resi ~ nocrurna y pérdida de peso debido a la proliferación rápida
y al hipcrmcrabolismo de las células leucémic:as, sangrado debido
a una disminución del recuento de plaquetas y dolor óseo y a la
palpación debido a la expansión de la médula ósea.~ La infección
es resuludo de la neucropenia aumentada cu.ando el recuento d.t'
nemrófilos disminuye a menos de 500 célulishtL la linfadeno-
parfa generalizada, la e.splenomegalia }' la hepacomegalia causada~
por la infiltración de c-.élulas leucém ic::iJ. aparecen en codas las leu-
cemias agudas pero son más comunes en la LLA. Adt-mis de las
manifestaciones comunes de la !.:ucemia aguda (es decir fatiga. pér-
dida de peso, fiebre y comusionl!li laciles), la inftltración de las cé-
llllas malignas en la piel, las encías >' orros rejidos blandos es mur
comú.n en la forma monodtic1 de la LMA. L1~ células leucérni-
ClS también pueden arravesar la barrera hcmaroencefíJici y csra-
bkcerse en d SNC. El compromiso del SNC es más común en 1.a
Ll.J\ que en la LMl\ y rambién es m:ís frecuenre en los niños que
en los aduhos. Los signos y los síntomas de compromiso del SNC
Fl¡. 17-3. Anemia linfoblástica aguda (L2 LLA). Los linfoblastos incluyen parálisis de Los nervios craneanos. cefalea, náuseas, vó-
en la sangre periférica contienen núcleos irregulares y denta- mitos, edema J e papila y en ocasiones convulsiones y coma.
dos con nucléolos prominentes }' una cantidad moderada de La leucosi:asis es una con<lició11 en la que el recuenro de bias-
citoplasma. (Rubin E.. Farber J.L. 119991. Pat(1olcgy f3rd cd .. p. ros circulances presenta una elevación nornblc (por lo general
11291. Philadelphia: Lippincott-Raven,¡ 100.000 céhJas/µ L). El número elevado de blastos leucémicos
....-~--..),-

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CAPITULO 17 Trastornos de los glóbulos blancos y de los tejidos linfoides 33 1


.:iri.:ulanrcs aumenca la viscosidad de la sangre~· predispone al dc- xis del SNC, terapéutica de consolidación o incensificación y wrn-
•.1rrollo de émbolos leucoblásricos con obsrrucción dr Jos vasos péurica de manre.nimienro. La cerapéuriCl de inducción incorpora
de pequeño calibr.: en I~ circulaciones pulmonar y cerebral. La 1.icna cincidad de farmacos quimioter:ípicos destinados a lograr la
r1clusión de los v:isos pulmonares conduce a b rorura del va.so y remisión. La profilaxis del Sl'C puede llevarse a cabo a través de
l.1 infikración de tej ido pulmonar, lo que prodm.e un;i disnea SÚ· la ad ministración simultánea de quimioterapia imrarecal o irradia-
him y progrt:siva. L-i leucosrasis cerebral prrnfocr cefalea difusa r ción imracranc:ma con qui mioterapia sisrémici.!c. Debido a sus cíce-
i<' r:irgo, que pueden progresar a b co nfusión y al coma. Una vez ros colarerale~. l:t irr:.1dinción del SNC se miliza con menos fre-
idenriflcada la leuco~tasis debe ser rrarada en forma inmediata y cuencia que en el pasado. El uso de altas dosis de quim iocerapia,
eficaz pard disminuir el rccurnro de bl:ism~ con mpide?.. El rr.1- con F.írmacos ~1 uc: :itr,1,·icsan la barrera hcmarocncefálica. puede de-
:.1mienro inicial se basr, en el empico de aiérc~is !>:ira di m inar el remúnar que en d fumro no se requiera el rracamienro separado
.:xceso de hlasros. seguido por quimimcr:tpia par:l derencr b pro- del SNC. t.: compromiso del S!\C es un problema importante en
.luc~ iún de células leucémirns .:11 l:t médula ósea.1.; los niños pero su incidencia en los adultos en el mom::nro de diag-
L1 hipcruricemi;1 a parece como re1mltado del aumento de la nósrico r:s mer111r .le! l 0%. La 1erJp~mic~1 de consolidación con-
prolirerncion o de b degmd:ició n de los nucleó ridos de puriua (e$ sisre en dosis elevada~ d1: quimiorerapi:i administradas a pacientes
J.:cir. uno de los comp ucsros del icido nucleico) secundario a la que han lngr.1do J¡¡ rem isión con la rerapéurica de inducción. La
Jesuucción de las células leucémicas como con~ecuen cia de la qui- rerapéucica de manrcnimicnro por lo general se lleva a cabo con
mi orcrapia. Puede .iumcmar aures y durante el rraramiemo. El dosis más bajas de quimioterapia .idministradas duranrc un lapso
:ratamiemo profiláctico con alopurinol. un fármaco que inhibe prolongado (p. ej .. 2 año~J a paciences que y-a han recibido la cera·
J síncesis del ácido 1írico. se adminiscrd en forma sisremárica para péucica de consolidación. Se obcicne la curació n de Clsi el 80% de
:-ren·nir las complicaciones renales secwidarias a la crisraliz.ación lns niños c.:on LLA pero solo ~1lrededor del 30 al 40% de los adul-
Jd ácido lirico en la orina. tos logran una supervivencia prolongada y libre de enfermedad.~ ..'x
Durance l:i fose inicial del tratamiento puede haber un:i. m:-
Diagnóstico y estadifiwci6n. El diagnósrico definitivo de leuccmi:i
crosis masiva de las células malignas. Esce fenómeno, co nocido
1guda se basa en los esmdios de ,,angre > médula ósea: requicrt'
como síndrome de lúiJ tumoral puede cond ucir a trastornos me-
.1 demostración de .:élulas leucémit:a~ en sa'lgr<· periférica, mé-
rabólico.• porencialmcnre facales, ::nrrc dios hi perporasemia, hi-
Jul:i ó:.e:1 o rejido extr:tmedular. Lo~ r<·sulmdos de bborarorio re·
perfo,farernia. hiperu ricemia. hipomagnescmia, hipocalcemia y
. .:lan la presencia de glóbulos blanco~ inmad uros íblascos) er. la
acidosis, con cl porcncial de causar in$uficiencia renal aguda. A
.irLulaóón y la mt!dub ósea, en dond e pueden constiruir del
fin de conrrarrescar esro~ efectos se adminisrra. una hidra raci611
"º al 100% de la.s célubs. A medida que esta~ célula~ prulif«·ran prolilácrica agre~ iva con soluciones alcalinas y a.lopurinol para re-
y comie1u..an a inv:idir la médula ósea ~e ~uprime el dcsarrol\o de
d ucir los nivdcs de ác\J\., \Lri.:o.
om1s líneas cdulares en l:t médula. En C(llJSitCl!<'nci:1. liav u n<1 pér·
Como en la U .A. el rraramicnro de la LMA consisrc en va-
-!ida de células mil'l oide~ rn:tduras, como erirrociros, granulocÍt<lS
rias fase ; que ~uden inclu ir la rer::ipéurica de inducción seguida
~ pl~quetas. La anemia casi ~i c-mpn: csr;í prcsence y el recuenro de
por la rerap curic:i de consolida:::ión inccnsiva. La rerapéurica de
plaquetas disminuye. l .as muestras de m~dula ósea se utilizan para
inducción consim! en quimiore;-rapia inrensiva para efu:tuar b
J~tcrminar las caraccerísricas moleculares de la leucemia, el grado
aplasia de la médula ó~ea. Durante este período a menudo )e ne-
Je compromiso de la médula ósea y la morfologfa e hiscología de
cesiran cransfii.sioncs de apo:-·o y craramicnco antibiótico. El gem·
1.i c:nformnhd. La inmunofonoripificació n se realiza para deter-
nrrnmab (\1ylorarg). orra opción rcrapémica disponi ble para pa·
minar d subti pn del lin,1jc de las células h:ucémicas_!.c.
<:ientes mayon:s de 60 años con LMA recurrentes, es un
En ki 1.1 A, 1:1 e;-sladillcación siempre induye una punóón lum-
anticuerpo monoclonal conjugado con quimioterapia que ricne
bar para evdluar d wmpromiso <ld SNC.. "famhién pueden ob1em:rse
.:or.10 bbnco d an cígcno CD33 prescnrc en d 90% Je las célu-
esrudios por imágen t'S que incluyan TC de rór.IX. abdomen y pekis
las blásticas de l:i f.MA.!8 La~ tasas de rc~pucsca a la quimiotera-
para idcntin= otm.~ sitios comprometidos por la enfermedad.
pia csrándar de la L.M.A se aproximan al 66%. con una rasa de
Traú1mien1D. El tratamiento de la Ll.A ~· de la LMA se realiza con supervivencia libre dt> enfermedad a los 4 años del 30 al 40%. !I·
qu imioterapia. en esquemas con varias fases. Ind urc l.1 1e::r:ipéutica Un tipo de l.Mt'\, la leu.;emia prornil'iodtic:a aguda (LPA). se
de in d ucci6n. destinada a pmduc;ir una remisi(m, la 1erapémic:1 de cr:na e.le manera difcrence que la LJV1A. Al rededo r del 90% de los
inrcn.sifiClÓÓn, qut.• se uril iz:~ p::1r.i producir una reducción adicio- casos de Ll'A son resultado de una rranslocación cromosómica
·1:11 de b s células leucémicas dc.spués de logra r una remisión, y la ( 15: 17) que bloquea la diferenciación y la maduración celular a
raapéurica de 1mmrenimitmo. que sir\'e para manccner la remi- nivel del promiclociro. La rrerinoína, un derivado de 1'1 vitamina
<i6n. El o bjcrivo de la rerapéutica de inducció n es la produ1.óón A. t'.S un agente de diferenciación que. cuando se combina con la
de un:i respuesta incensa de la médula ósc-.l con dc~rrucción de cé- qui:niurcrJpia. induce la maduración de células cancerosas inma-
lul<lS progenimra leucémi<.-as. seguido por !J recuperación de la me- duras en granulocicos maduros. Con el agregado de trcrinoína a
. lula ósea normal. Los criterios de remisión complera son 1) nit.·· la quimiorerapi:i estándar. del 90 al 95% de los pacimrcs con
nos del 5% de blasms en la médula ósea, 2) recuentos normale~ diagnó~tico rccicnrc Je LPA logran una remisión cnmpkta. Pélra
en sangre periféric::t, 3) misencia de :mormalidadcs cirogenericas y el 25 al 30% de los pacientes con LPA que fln:ilmenre recaen y
·Í) rcrorno al esmdo previo a la cnfomwdaJ. La probabilidad de requieren mu:amicnro adicional el uióxiJo Je arsénico (Trisonox)
lograr una rem isión dcp.:11de de vario~ facrorcs cnrre los que figu- es orra opción. St• ha demo;rmdo que d Trisonox inhibe el cre-
r.rn la edad, el tipo de leucemia y el 1c'l>ladio de b enfermedad en <:imie.nro. induce la apoprosis y estimula la d iterenciación en una
el momento de \a prcscmación. 't.s probable que de esrns fuctores \•arieda<l <le cánceres ncmato\ógjcos.!'::
la edad sea la variahk· pronósrica más imporranre. Puede co nsiderarse la reali;ción ele un rrasplanre de médula
El rraranliemo de Ja LL-\ suele consisrir en cuaú.--O fases: rera· ósea o d~ células maJre en las personas con LLA y L\iA que no
péucica de induccicín destinada a esrim ufo r una remisión, profifo. han respondido a orras fom1as de rraramienco. ~1..1t. Debido al riesgo
332 UNIDAD IV Función hematopoyética

de complicaciones el rrasplant r de médula ósea no es recomen- La LMC que es un trastorno mieloproliferativo resulrame dé
dabJ..: para pacicncc:s mayores de 50 a 55 wos.~ 1 Y como la edad la cransformación maligna de una célula madre hemaropoyética
promedio de los paciences con LMA <.'S de alrededor de 65 años. pluripoccncial. se asocia con ];¡ presencia cid ~:romosoma Ph, 4ue
b mayoría de escos pacientes no son elcgibks para esre ripo de repn..>scma una rranslocación reciproca entre el brazo largo del cro-
mnamicnro. En los pacieuce~ más jóvenes la disponibilidad de do- mosom:i 22 )'el brazo largo del cromosoma 9~ 1•1~10 (fig. 17-5). La
nanres HLA-comparible aceptables es un facmr limicame. La fu Ira porción rranslocada del brazo largo del cromosoma 9 comieoe el
de donantes adcc;uados ha e~timulado el uso de: médula ósea o cé- protooncogén ABL. que es el homólogo celular del virus Je l:i
lulas madre periffricas dd paciente (aur6Jogas) para el rrasplanre. leucemia murina de Abelson. F.l gen ABL se recibe en un sicio es-
Una de !as desventajas pocenci<tles de esre método es la posible pecífico del brazo largu del cromosoma 22, b región del ct'1mulo
contaminación del injerto autólogo con c¿Iul ~ lcucémicas resi- del pumo de rorura (en iaglé.~. brtt1k pointdusrer region o BCR):11
duales del hm:spcd. El gen resulc:ance de la fusión BCR~ABL codifica la ~roteína de
fusión BCR-ABL que es una ticosincinasacitoplásmica consritu·
Leucemias crónicas tivamente activa que puede fosforilar varios susrracos, lo que pro-
Contrariamente de lo que sucede: con las leuc.:mias agudas. duce el crecimienro )' ia proliferación de las células. Por lo gene-
las leucemias crónicas son procesos malignos ~ue compromet1:n ral se considera que la LMC se dcsarroUa cuando una célula madre
la proliferación de células micloidc5 y linfoides bien difermci.1- hematopoyérica pluriporenci:U única adquiere un cromosoma Ph
d.JS. Los <lo~ cipos principales de leucemia crónica son h leuce- que porta el gen de fusión BCR-ABL Dado que la rirosincirus:l
mia linfodcica crónica (LLC) v la leucemia mielocícica crónica producida por e~e gen es consri1ucivamenrc acriva. !35 células afcc-
(U·1C). l..< LLC es un trastorno que afecta f1mdamentalrnente a rndas desvi:in \¡¡s señales reguladas 4ue conrrolan d crecirnicnto y
personas de edad avanzada: menos del 10% de los que desarro- la diferenciación normal r en su lugar experimentan una trans-
llan la enfermedad son menores de 50 años. Los hombres prc- formación maligna que las convierte en células lcucémica.s. Se des-
scntdn una incidencia Jos ''eces mayor que la corrc~pondicnte a conoce el mecanismo por el cual el cromosoma Ph se forma pri-
las mujeres. La LMC. que representa el 15% Je rodas las leuce- mero y d tiempo requerido para la progrt')ión a la enfermedad
mias observad.is en los adultos. es un trastorno que predomina m.millest:i. Se ha propucsco que la escrecha proximidad de los ge·
en el grupo etario de emrc 30 y 50 años, <lunque cambiéo puede nes BCR y ABL en las células hcmatopoyéticas durante la inter-
afecrar <l los niños. La incidencia es algo mayo1 en los homhrcs fase (véase cap. 4) puede fuvorecer la cranslocación entre los d11s
que en las mujeres.
La LLC o una enfermedad linfoproliferach·:i caracterizada por Cromosomas normales
linfocirosis. linfodcnup:ufo y esp!enomegalia. La mayor parce de
!os casos (95%) se produce como consecucnci.1 de la crnnsforma- Cromosoma 22 Cromosoma 9

ci<ín maligna de linfocitos B rel:ariv;1meme 1113J11ros 4ue son in-


compm:nrcs desde el punto de visr:t inmunolc'>gico (fig. l 7-4).
1.as células l;; lt·ucc~micas no responden a la cscimulación ancigé-
nica; por ende, las personas con LLC cienen hipogam.maglobuli-
nemia. Las infecciones siguen siendo una cau.~a fundamental de
morbimorralidad. También son comunc~ lai. anorm:tlidadi:s in-
municaria5, ljllt: incluyen ancmia hemolítiC1 amuinmune y crom-
bociropcni:t mediada por mecanismos inmunológicos, lo qm.: re-
fleja la inmunorrcgubción anormal inhcn:nn.· al origen linfocírico
dd =orno.
---
', Proto·
> oncogén
ABL

1 Leucemia mielógena
Locus

Jt ~ncogén/
BCR
~Gen híbrido
BCAtBL
ABL t
Proteína
ABL

FI(. 17-5. El cromosoma Filadelfia íPhl en el cual se producen


las roturas al final de los bra20s largos de los cromosoma 9 y 22
permite que el protooncogén ABL presente e n el cromosoma 9

-
Fl¡ . J 7-4. Leucemia linfocítica crónica. Un extendido de sangre
sea translocado a la región del cúmulo del punto de rotura ten
inglés. breakpoint cluster region: BCRI en el cromosoma 22. El
resultado es una versión acortada del cromosoma 22 con un
periférica muestra numerosos linfocitos de tamaño pequeño a nuevo gen de fusión que codifica la proteína BCR·ABL. que pre-
medio. (Rubin E.. Farber J.L. 119991. Palho/oglJ !3rd ed .. p. 11251 sumiblemente interviene en la patogenia de la leucemia mieló-
Philadelphia: Lippincott-Raven.) gena crónica.
.. . ... - .
-· t". ~ • .
- l 1 J'" ·-

CAP1TIILO 17 Trastornos de los 15lóbulos blancos y de los te jidos linfoides 333

cromosomas.·' 1 En :ilrcdcdor dd 95% de !:is personas con L'v1C dos aislados de c.!lulas k ucémicas pucd.:n afccrar la pieL los ganglios
el cromosoma Ph puede identificarse en los precursores granulo· li11fücicos. los huesos ,. el SNC. Con recuenros d1: células blást ica~
cícicos. critroidcs v mcgacariocíticos así como en las célub~ Mv n:uy de-vados (100.0ÓO/µL) pueden aparecer sí momas de lcuws1a-
en algunos caso~. ~n la; Lélul<is T'' r\11nqu'-' b l .MC :;.c origina e~ ,¡,. F.l pronó~tiw de los pacit:nru- l Jlll: se cna1en1 r;in ..-n la hlSl' bl.is-
las células m:iclre pluriporcncialcs. los prccurwres de los granulo- rica es desfavor:iblc, con una wpcn·ivrncia promedio de 3 meses. 111
cicos siguen siendo el ripo celular IC'11ct5mico dominante.
Diag11á;;iico !J lrntamie1rto. l::l <liagn6scico de la leucemia crónica
Manifestaáo11es. Tamo la LLC como b LMC cienen un comienzo se basa en los estudios Je s::rngre r m~Ju b ósea. El crarnmienro
más insidioso que las leucemias agudas y pueden descubrirse du- varia con el cipo de célula leucémica, el esradio de la enfcrmed.1<l.
r:mre un examen múlico rucinario mr.:<li:mre un recuemo en san- ocros problema.~ de salud y la edad de la peri.una afecmda.
gre. Sin embargo, esros dos cipos de leucemia crónica difieren en La ma~«Jr parre de los casos tempranos de LLC no requieren
sus manifestaciones v en la evolución clínica. traramirnro específico. ~ imporranre que las personas con csrc
La LLC sigue u1;a evolución lenca c mdolcnre. Lo~ signo; 1• rrastomo sepJn que podrán UC\-ar una vida normal duran te mu-
los símomas clínico<; se rd:icionan en ~ran medida Clrn h~ infiÍ- chos a1ios. L is indicaciones par:t la quimiott'.rapia o los anticuer-
:raci<'>n progr<:'sivu Je ünfocirns neopl:í;i co~ cn la médula óse:t y pos monodon:tles incluyen fatiga probrrc::~iva. linfadenoparfa mo-
d rejido extramedular y con los Jdccros inmunológirn~ sccun- lesra, an.:mÍJ. crombociropcnia y un rcCl1<'nt0 ele li nfocitos de más
<larios. A menudo las personas afcccadas se cncuenrran asimo- de 150.000fmm 1• En un comienzo se ucili:za b quirniorerapia con
mácicas en el momenro del diagnóstico y la linfocicosis se noca agentes alQui!Jnces íclorambucilo) v el anrimerabolico Oudarabina.
en el he..rnograma completo solicitado por otro trastorno no rela- El alem~umab (C:amparh) escá i;1dicado para el tracamienro de
cionado. La fatiga. la rolerancia reducida al cjen:icio, el aumcnco la LLC en pacience~ que no ban respondido a la q uimiott!rapia.
de 1amaño de lo~ ganglios li11fítirns superficiales o la l'splcnome- Esce :mcicuerpti monoclonal humani¿aJo esca dirigido <:ontra el
galia suelen reflejar un csradio más avanwdo. /\ medid;1 que la antigeno CD52 prcscnce en la supcríicic celular de las célulm; lin-
enfermedad progresa. IM ganglios lint:íricos van aumem:u1do gra- focíci c.ls de casi mdos los pacienrcs con l .LC de células B y de c~­
dualmente de tamaño y se ' 'an cornpromcricndo nuevos ganglios, lulas T l! La presencia <le complic:icíones como anemia hc11wli-
a veces en áre.is inusualc~ como el cuero cabel!udo, las órbita.,, 1:1 cica o trombocicopcn.ia amoinmures puede requerir rrara micnro
faringe. la pleura. el cracro gamoirm.:s1 i11al. d hígado, la prús1:ua .:on corticosteroides o una esplenectomi:t.
\' las gón:1Jas. ºfambién ~e obs"n·:in fuciga imcnsa, infeccione~ re- En los paó.:nccs más jávi:nc:. con enfermedad agresiva un rr:ts-
curremes o pcnisccntcs. p:.ilid1n, edemJ, rrombotlcbiris y dolor. A planre alogfoico de célubs madre, abl:-.ti1·0 o no ablacivo, es una
medida 4ue aunwnrn la población dé célula; malignas, l.1 pro- op.:ión tcrn pfoti..:a. En nn tipv lk rrn~p lanrc no ablativo, el c1 bjr-
porción d~ precursores de la médula ilsc:a norma l c~ se va rt'd11- t1vo es la supn:sión d.: la médula ósea. la dcs rrucción d1: b~ ct:ln-
ciemJo hasta que Stllo quedan linfocüos en lu médula.-'" l¡¡s lcucérn icai. por los linrm.:ims Jd Jon:11 H.-. lo que se cono..:c como
l.:1 l.JVIC ~igw.: una evolución trifasica: 1) una fase crónica de cfct.:ro ··inj1:rro vcrsu' lc11..:.:mia.~. y la rca1pcracicín Je 1.i médula
duración \·ariablc. 2) una fusc aceler.ida bre\·e y 3) una fa~ de cri- r)se;i con las ct'lubs dd don:mre. fJ 1il·mpo de >upen+>encia de los
sis bl:isrica rerminaL El comienzo de la fa~ crónjca suele ser lento ?Jcicmes con LLC varía de menos de 2 anos .:-n los paci1:1~rc:s con
con sínrom;u, in<.:!>pccíficos como debilidad y pérdida de peso. Ll = formas agresi~1b de l:i enti:rmedad a mi~ de 1O años en los que
hallazgo Je laboramrio m:i~ cir.icreríMiln en el momcnru Je la pre- se present:in con l:i enfcrmc<lad rn csrnJio rcmpr:mo.-~'
semación es la leucociro~is con tipos celulares granulocítico; in- Los objerivn~ del rraramienro e.le la L\1C incluven una res-
m;tduros <.'11 sangre pcriféric.1. Luego se dcsanol!a la anemia y, por puesta hemamlógica caracrerizad n por hcmogramas n~rmalizados.
úkimo. la nomhNitopcnia. 1~ a11mlia causa debilidad. fu1ig,1b ili- una n.:spm:st:i cirogc n étic~ demostrada por la reducción o la eli-
,bd fácil y disne3 con el ejercicio. L:i ..:splcnomegalia suele cstJr mi.nación dd cromosoma Ph de l:t médula ósea v tui.a rc.~pucsra
presente en el momcnro del diagnóstico, la heparomegalia es me- molecular confirmada por la dimin.1ción de 11. proteína de fusión
nos común y Ja linfadenopada es rdativamenre rara. Aunque la~ BCR ABL 1C En el pJsado el u-arami1mro estándar incluía el uso
:>crsonas que a1rnvil-san b fase crónica rl'mprano. de la L\llC por de quimioterapi~ con un solo agcnrc (hic.lroxiurea} .isí como la
ro gener-.il se encuentran asinromácic.1>. sin rraramienm dicaz la administración de inr<:>rferón-alfa. En los paciente> en fase crónica
mayoría ingresar.Jn :;n la fo~c acelci-.tda en un lapso de 4 años. ~ 1 ambos agcnrc:; normali1.aban los reti.wncos de sangre y reducían
La fase acelerada se caracreriza por d aume nro de tamaño del los síntomas pero !:is re¡¡puesrns citogenéricas y molecuhucs c:r:1n
bam y sinromas progn:siyos. La esplenomcgalia a menudo musa rara~. Üespu¿s J e su aprobación por la FDA en 2001 d mesik1m
una ~ensación de pleniwd abdominal y malesrar. U11 aumcnrn t•n de imarinib (Glce,·cc) ba re.:mplazado m ¡;ran medid;1 a la hi-
d recuento de ba,ófilos y células m:b inmaduras en la sangre o f;¡ droxiurea y al intctlcrón como tr:uamicnco estándar p:u:1 la
médula ósea confirma la cr.insfornwción a la fase acelerada. Ou- LMC. " El mesilaco de ÍJTia[inib <:S un inhibidor de la proteína ri-
r:-, nre est2 fase se de~:irrollan síntomas f.(cnerales como fiebre ele rosincina.~J que se di rige de manem sclecch-;¡ a las célula~ lc11cé-
bajo grado, diaforesis nocmrna, dolor ó~<:o y pO.:r<li<la de peso dc- mic2s que expresan BCR-ABL para la apoptthi~.-'-"·" !,¡, l'ficacia
hido a la pr1,Jifornción r;ípida y al hip.-rmerabo lismo de las cC:lu- Jel mcsilaro d., imarinib Ita sido demosrrado por las casas de res-
bs leucémicas. El sangrado y Ja contu~ ión liícih:s pucd<:n origi- puesta hemacológica. citogenérica y mob :ular. Su perfil de i·tcc-
narse en la prcsenci:i de plaq uerns disfi111\'.Íonak:s. l'or lo gcnt·ra.l cos colatcr;tlc.<; r la facilidad de >ll ,1d111i11isrracíón (vía oral) han
la fase aceierada es corr:i. (6 a J2 meses).:.. modificado de m.1nera esp<.>CGicul:u- el rr;iramit·nco de la LMC.!I•
La fuse de crisis bl:istic.a rerminal de la L'v1C ~pre.>enra !J evo- El crasplamc alogénico de médula ósea o de células madre ofTece
lución a la leucemia aguda y se caracteriza por un número crecicnre una posibilidad de curación de b LMC. En la mayor parre de lo~
Je precursores micloidcs, en especiai células bli~tictS. Lo~ simu111:1s cemros de rrasplanre se dispone dd rrasplame micloabb11ivo com-
om~rirucionales se mman más prorllutLiados cluranre esce periodo plc10 (de"muccióo de las o!ltdas d1: l:i nllí.lula ósea por irr:idi:rlión o
y la csplenomegalia puede aumenril.r en forma sign ificariva. Tnlihra- quimioterapia) para los niños~· los ad11lms meno res de Gü añn~ qul·
- _. --- - !;·1~ -
- ~. ~- - - ___.... i..L..\.'"-= •

334 UNlDAD lV Función hematopoyética

cienen hermanos donan tes HLA-comparibles o donantes no rela- Patogatüz. El midoma múltiple se caracteriza por la proliferación
cionados compatibles a nivel molecular. Los cr.isplames 110 ablarivos de plasmociros malignos en la médula ósea y lesiones osceolíticas
o "mini" rrasplances cscin dispo nibles paia los paciences menores de en todo el sisrema esquclético. Como sucede con otros procesos
70 arios de edad con hermanos donantes compatibles o donames malignos hemaropoyéticos. en la accualidad se reconoce que el
compacibles a nivel molecular. En cantid.a..ch:s pequeñas de niños y mieloma múltiple se asocia coa rranslocaciones cromosórnicas, es-
aduleas <ié han realizado trasplantes exitosos de sangre de cordón. pecificamenre con las que comprometen el locos de la inmuno-
El trasplame alogénico de médula ósea cura la LMC por ci- globulina G (lgG) en el cromosoma 14. Un elemenro de fusión
rorreducción inicial seguida por tlll con rrol inmunológico de largo es un gen corrcspondienre al receptor del facror de crecimiemo
plazo mediado por el sis1cma inmunt' del doname. Escc control Eibroblástico ubicado en el cromosoma 4, que es truncado para
inmunológico, a menudo denominado efecto injerto ioenu.s ILua- producir un receptor constitutivamente acrivo. También se ha in-
mia, se lol!ra cuando las células inmunitarias pro\•enienres del do- formado una expresión excesiva por !a~ cilulas del mieloma de un
nante dcl-trasplame desuuyen las células leucémicas recurrentes gen denomina.do dick kopf 1 (DKKJ) que codifica un produetu
en el receptor del trasplanre. La recurrencia de l:i enfermedad des- proteico que inhibe la d iferenciación de las células precursoras de
pués del trasplante alogénico a menudo puede ser revenida me- los osteoblasros, lo q ue conrribuyc a las lesiones osccolícicas ob-
diante la infusión de linfociros T del donante de médula ósea ini- servadas en la cnfcrmc:dad.>q
cial. Esrc procedimiento, denominado infusión tÚ linfocitas tÚ/ Una de las caracrerísricas del midoma máltiple es la prod uc-
t.Úmante, puede conducir a una remisión de largo plazo en el ción no rt-gulada de un anricuerpo monoclonal denominado pro-
60 al 70% de los casos.3" Para las personas con LMC, la mediana reÍlui M debido a que se dcrecra como una e~piga M en la elec-
de la supervivencia acmal sin rrasplanre ~ de 3 a 4 años y me- troforesis de la procdna. En la mayor parte de los casos la proteína
nos del 50% de esras personas sigue con vida a los 5 años.!.' Mes IgG (60%) o lgA (20 a 25%).; 9 En el 15 al 20% de los ca-
sos resumes. los plasmocicos solo producen procefnas anormales,
denominadas prordnm de Bmu jo11es, que consisten en cadenas
DISCRASIAS DE LOS PLASMOCITOS
livianas de moléculas de inmunoglobulina. Debido a su peso mo-
Las discrasias de los pla~mocito$ se caracterizan por la exp-ansi1)11 lecular bajo, las proreína.'i de Bcnce Janes se excrcr.an con facili-
de un solo don de plasmociros producror~ de inmuaoglobulina y dad en la orina. Las personas con esta forma de la enfennedad
un aumento rcsultanre de los niveles Sl!ricos ele una sola ínm1mo- (enfermedad de las cadenas livianas) tienen proteínas de Bence
globulina monoclonal o de sus fracciones. Lis discrasias de los plas- Jone.~ en el suero pero carecen dd componente M. Sin embargo,
mociros incluyen el mieloma múltiple, el plasmocimma localizado hasca el 80% de las células del mieloma producen ambas inmu-
(micloma solicario). el linfoma linfoplasmocítico, la amiloidosis pri- noglobulinas compleras asi como un exceso de cadenas livianas:
mari:i o inmunodrica debida a la producción excesiva de cadenas por consiguiente, esdn presentes ramo las proteínas M como las
livianas. y la gammapacía monoclonal de imporuncia indetermi- proteínas de Bence Janes. Muchas de las proteínas de cadena li-
nada. La gammnpatio rr..011odo11al tÚ impormnrin indr.emrinada via na ejercen efectos tóxicos directos sobre las estructuras rubu-
(GMIO se Clr.lcteriza por la presencia de proteínas M en el suero l:rn:s renales que pueden conducir a La destrucción rubular y, por
sin ouos hallazgos de mieloma múltiple. Las proreinas M pueden úlrimo, a b insuficiencia renal.
detectarse en d suero del l al 3% de las personas sanas mayores de Las cirocinas son imporr:mtes t:n la parogcnia del rrascomo.
50 años. La GMIJ se considera un cuadto premaligno.·16 Alrededor En la membrana la cél ula del mieloma múltiple contiene un re-
del 20% de las personas con GMll evoluciona hacia el desarrollo cepror de IL-6, una inccrlcucina que se sabe que es un factor de
de una dil>cra.sia de los plasmociros (mieloma múltiple, linfom.1 lin- cn:dmicnro importante pata Ja enfermedad. O tro facror de cre-
foplasmocítico o amiloidosis) en un periodo de 1Oa 15 años. cim icnro importante para la célula del micloma e.~ la llr l, que
tiene una gran actividad osceQCJá~lica.10 Ocros facrores de creci-
Mleloma mtíltiple miento implicados en el mieloma múltiple incluyen el factor es-
El micloma múltiple. que sin dudas es la más frecuence de las timulador de colonias de granulocicos, el inrerferón-alfa y la 1L-
clisi:rasías malignas de los plasmociros, explica el l % de todo los 1O. La sustitución de la médula ósea (y quizá la supresión humoral
c:ínccres y el 10% de rodas los procesos malignos hemacológicos de la míclopoyesis) lleva inicialmente a la anemia y después a la
ca Los caucásicos " el 20% en los afronorccamericanos.-.- la en- insuficiencia general de [;; médula ósea. La proliferación de célu-
fermedad es más frecuente en personas mayare~ de GO años y b. las neoplásicas de mieloma es apoyada por la citocina fl-6 pro-
edad promedio de los paciemes con midoma múltiples es de ducida por los fibroblasros y los macrófugos en la csrmma de la
7 1 años. La ::iparidón de la enfermedad ricndc a ser más frecuente médula ó~a.
en los hombres que en las mujeres.
La catl5a del mieloma múltiple se desconoce. Los factores de Manifestaciones. Los principab sirios afecrados en el mieloma
riesgo sugeridos incluyen la escimulación inmuniraria crónica, los múltiple son los huesos y la médula ósea. Además de la prolife-
rra.sromos auroi.nmunt-s. la exposición :i rndi~ción ionizanre y la e.x- ración anormal de plasmocicos medulares. hay proliferación yac-
posición ocupacional a plaguicidas o herbicidas (p. ej.. dioxina) ..l6 civación de osteoclasro~ que conducen a la resorción y la des-
El midoma ha sido asociado con b exposición al '·agenre narnnja" trucción óseas (fig. 17-6). Esce au.menco d e la resorción ósea
durante la guerra de Vic:rn:un y varios viTus han sido vinculados predispone al paciente a fracruras patológicas e hipercalcemia. Las
con su patogenia. Hay un aumemo de 4,5 \'CCCS en la probabilidad paraproreinas segregadas por los plasmocitos pueden causar hi-
de desarrollar mieloma. En las pasonas con infección por HIV36 perviscosidad de los líquidos corporales y pueden dt!gradarse en
existen factores hereditarios y genéticos que pueden predisponer al amiloide. una susra.ncia prorcinácc:a deposi1ada entre las células,
desarrollo dd mieloma. A partir de esrudios rc-afo.ados en fumilias lo que causa insuficiencia cardíaca y neuropada. Aunque el mie-
los invesrigadores han identificado 20 familia\ en Francia en las que loma múltiple se caracreriza por la producción excesiva de inmu-
d riesgo de de.~rrollar mieloma e.~ 1an alto como del 5%. noglobulina monoclonal. Los niveles de inmunoglobulinas nor-
.. ...
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' > ....... --•
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CAP1TULO 17 Trastornos de lo!> glóbu los b lancos y de los te jidos ll níoides 335
la pn.:~encia de lesiones óseas }' de su loc1li1.ación y la evaluación
de );¡ hipcrcalct·mia r !a anemia."!
Durante varias d~cadas el mdfalán y la pred n isona corm itu-
ycron el pilar del craramienro del micloma múláplc. La casa de
n:"spucsr:.1 global a csce régimen aa áe alrededor del 50%. El agre-
gado tÍ<' ~111 lr.icid i nas. tacmacos alquilanres alrernativos " inrerfe-
r<Ín solo permitió logr.1r mejoras mínimas en los rcsulcados del
rrar.:imicnm. Si bien el mieloma múlciple t."S una enfermedad ra-
dios~n,ibl«. la r:idiorcrapia solo sin'e como rracamienw de apoyo
o aiiúo dd dolo1 provocado por las lesiones osreolfricas y las frac-
turas por ._o m rr··~i<ín. Con el rraramientO convencional solo d
5 - 1o(• u J.: lo> p.tl·i.:nró logr.l!l la remisión complcc3. La resis-
:encia a los rarma.:o:. se J ...~arroll.1 rápidamente.:.
El rr.m1mie1uo con bistmíonatos (p. ej., pamidronaco y ácido
zoledr6nico) ha permitido: J ¡ l'l::Ju<.:ir ki incidencia de episodios es-
quelético~ l fracrur.L\ p:uológic.t\. .:omp~ión de la médula espinal),
2) pr«vcnir h hiperc:1lccmi..1. 3) alh·i.ir el dolor óseo y 4) mejorar
l::i c.alidad de vida del pacience. La •lntmia es un:i fuence de mab-
rnr y faciga. FJ rraramienco con ~ rirropo~«.·cina puede utilizarse para
mejorar la anemia asociada con d mieloma y t:'.S bien t0lerado.
En los últimos tiempos se comenzo a utilizar la talidomida,
un f¡írmaco con propiedades anriangiogénic:i ~. t umo agente ac-
Fl¡. 17--6. Mieloma múltiple. Hay presencia de lesiones líticas ávo par:1 rracar las recaídas y los casos refractario' de mieloma
múltiples de ias vértebras. tRubin E.. Farber J.L. 119991. Palf10- múltiple. Como agente individual la talidomida indujo tasas de
/NJ!f 13rd ed. p. 11481. flhiladelphia. Lippincott-Raven.J re;puesta del 25 al 35% en personas cuyo mieloma era refracta
río a k)s craramiemos convencionales. ' 1 La talidomida combinada
con pulso~ de dexamccasona musrrú resultados promcredores (rasa
de r~pu•:M:i de ma~ del 75%) en paciences trarados con ancerio-
male,, suden cs1ar tlc.:primidos. fato c.:onrribuyc a una suscepribi- ri<lad y en pacieme~ con Jiagné>scico n.:ciente y la combinación
li d:id !!Cm:ral a las inl:.:cciones b:tcccrianas rcwrrenres. de dexamccasona y talidomida fue agregada a la lisca de opciones
i~ pl:ismocitos malignos wnbién pucdc.:n turm::ir plasrnoci- para el rrnrnmiento prirrt:irio de la cnfenm:J.ad avan-iada_~2-•.; De-
:omas (tumores de plasmociros) en el hueS<i y en !o~ tejidos btan- bido a su reratogenicidad, el u.ro d.: la talidomida está absoluta-
.!M. El sirio más común de ph~mnciromas tlt·l tejido bl:mdo es meme conrraim:licadn en la~ mujeres c.:mb::irazadas.
el tracto g;mroincescin.11. El d.:sarmlk1 de plasmociromas en el te- Acrualmcnte St:'. considera true la quimioterapia en alcas dosis
jido óseo se :1soóa con ,brrucción Jd hueso v dolor localizado. con rrasplanre autólogo de células madre es el traramiento de
l'u.:dcn obscn·arse lesiones nstcolicicas y fractu;il~ por comprcs¡ón elección para los paciemes menores de 70 afios c.:on micloma múl-
en el esquele:o a:<ial y en ia parce pn>ximal de.: los huesos largos. riplc recién diagnosticado. El m~ph1nle alogénico permire lograr
.\ \'eces la$ !.:siones afecta n !a c.:o!umn::i wncbral y causan aplas- períod()s prolongados sin e1llcrmcdad y una posible curación pero
IJm ienro de las \'énebras y compres1cín de la médula <'Spinal. 'º con un aleo ::osee en rérmi110., de morralidad relacionada con el
8 dolor Ós<.-o e5 uno de )05 prinwro~ sínmmas que se obser- t.racam1emo. Por esa r:min pueden utilizarse "minicrasplames"
\ .tn en alrededor de las rres cuarr:is parres de todos los pacientes gue proporcionen una quimiorerapia no ablativa de la médula
.;on diagnü~ 1 ico dt:: 111idom.a mülcipl.::. La destrucción ós.::a ram- ósc;1 .1 fin de lograr la supn:sicin inmunirnria súficienre para per-
hit'n afecta la producción de eriuociros y lcuc:ociros y predispone:'. mirir el injerco del doname y el cfecro ulterior de injerro \'ersus
.d pacience a la .mc.:miól r a la~ inf1.:c.:cionc.\ rcc:1rrenres. ~l'im:hos rumor.
paóemes cxpt:'.rimentan pérdida de peso y debilid:1d. La insufi - St> i::srán llevando a cabo ensayos clínicos para investigar el
.:iencia renal se produce en el 50% Je los c;1sos. 'fambién puede trióxido de arsénico, un tiírrnaco q ue se considera que ejerce su
!uher manifesracionc~ neurolúgica~ ....-auS'.ida.s por neuroparí:I o actividad .inrimicloma mediante la inducción de la apoprosis y
,m11prcsi1in de !a médula espinal. la inhibición de la prolifcr.ic1ón de líneas celulares de mieloma
rc.:sisrenrc.:s a fármaco.~: la angiogéncú,_ 11 " El borrezornib (Vel-
Diagtróstiw !#tratamiento. El di agn<i~rirn dd mieloma múl riple:: se cadi.:), un inhi bidur r.:versibli.: de los proreosomas 26$. fue acep-
b.1,a l"ll la~ manifesracione5 dínícas. los análisis de sangre y el c.:.xa- ra<lo rccicnremenrc par-a el rracamiemo del mieloma progresivo
•m·n <le la m.!dul.1 osea. La mad.i d:ísica de plasmocicosis de l.1 despu~~ di: los fracasos terapéucicos anteriores. Los proteosoma.s
nh:d.ula ó~ca (niá:, d..- 10% de plasmociros). lesiones oHenlít i<.a~ y son cnzim:is incracelulares que degradan muchas proreinas que
J.i p rest'ncia dr la i.:spig..i de proteína \!! en el suero 1i de prord- regulan el ciclo cclul.ir. la transcripción del R.~A. l::i apopco~ i s,
'l.1' d... lkncc Jone~ ..:n la orina define el Jiagnú:.liLO de midmna b adht'rencia celular. la angiogéncsis y l:i presen13cion de los an-
múltiple. Las mdiografi.is óseas. los esmdio~ del esqueleto y la re- tígeno~."· '
1

~unanc:a m:ignC:tica (RM) son imporcaurc.:> p:ir,1 establecer la prc- - Lo proteólisi~ :l cargo dt" IC)s proreosomas 265 es fundam c:n-
\encia de lesiones ósc::a.~ . El s i~ctm:i dt· cscadificación de Durie 1• rnl para las vfas de seí1al i1.ación mú ltipli.:s dentro de la célula y
-;aimon corrcl<1ciona lv~ parám.:rros cünicos con la cJ.rg-.1 de cn- la alceración J_- .:~r:i vÍ;J homcoscácica por el borrezomib pnc:de
~;:rme-dad del mieloma mL-diance el examrn del nivel de elevación conducir :l hi muc.:rre celular y a un recr:iso en el crecimiemo <lcl
de la prorcin~ M y b~ prmeí11:1s de Benc.: Jonc:s. la e,-aJuaci6n de curnor.
336 UNIDAD IV Función he matopoyética

~:>~-.--.-.. ·. ~ - -~'-..:.-7.~,-~~:
En resumen, los linfomas (b enfermedad de l lodgkin y d lin- ~ . . . ~···· 1 • - • - ~ •

foma no Hodgkin ) representan neopl:u;ia~ m:1lignas <le célu-


las nacivas del rcjido linfoid e tes decir. linfocicos e hisriocÍco$) Una mujer lleva a su hijo de 4 años a una clínica pediá-
que ti enen su origen en esrruccuras linfoides secundarias como trica debido a la presencia de irritabilidad. pérdid a del
los ganglios lintaticos y los tejidos linfo id..:s asociados con la~ apetito. fiebre d e b ajo grado. palidez y lastimaduras en
mucosas. l.a enformedad de Hodgkin se caracte riza por au- las piernas. Los análisis d e sangre revelan anemia. t rom-
mento de ramai'lo in.folo ro y progresivo de un solo ganglio bocitopenia y un recuento de leucocito s elevado con lin-
linfiiri co o de un grupo J" ganglios linf.íliw~. Se: cree qm: se focitos atípicos. Los estudios de la médula ósea confi r-
o rigina en un área dd iis1cma linfáticC> y. si no se conrrola. se man el dj agnóstico d e leucemia linfocítica aguda (LLAI.
disem ina p o r roda la 1ed linf.icica. Los linfom:is no H odgkin
A. ¿Cuál es el origen d e la anemia. la trombocitopenia.
consciiuyen u n grupo de rra.~mmos neoplási cos que se origi-
na n en los ceji do~ linfJides, po r lo general los ganglios li nf:i- el recuento elevado de leucocito s y los linfocitos atí-
cicos. Esws linfo m as ricncn un o rigen multicénrrico y se d i- picos observados en este niño?
seminan cn una fose rempra na a vario.~ rejidos linfoides de B. Explique la fisiopatología subyacente de la fi ebre d el
codo el organismo, en especial al h ígado, el bazo y la m éd ula niño. la palidez. el aument o d el sangrado y el dolor
ósea.
óseo.
Las leucemias son neoplasias malign:is de bs células lll:ldre he-
maoopoyécicas q ue se o riginan en la médula ósea. Se las clasi- C. Se les informa a los padres que el tratamiento de la
fica según el cipo de célula (es decir, linfocírica o mielógena) y LLA consiste en una qu imioterapia agresiva con el
SCE,'1Ín que.: la enfermedad sea aguda o crónica. Las k:uccmias propósito d e lograr una remisión. Explique los fun-
linfocíricas incluyen linfociws inm aduros y i;ui; progenicores q ue damentos de la utilización de la quimioterapia para
se originan en la m~dula ósea pero infilrr1n el bazo. los gan· tratar la leucemia.
gl ios lin f.i.ricos, el S NC y o cros tej idos_ Las leucemias rnicl ógc-
nas comprometen las células m ad re mieloidc.-s pluripo renciales D. También se les explica a lo s padres que el niño nece-
en la m édula ósc..-a e incerfieren en la m;1duración <le todas las sitará quimioterap ia intratecal administrada median-
células de la sangre, incl uidos los granulociros, los crirro:.:iros y te punción lumbar. ¿Por qué es necesario este trata-
los crombocitos. miento?
Las leucemias ag\ld as (es decir. la U.A, qut· afecta sobre m<lo a
los niños, y la LMA, q ue atecca sobre codo a los adultos) tie-
Un hombre d e 36 años se presenta en una clínica con
nen un comienzo súbito y mrmen mso con síntom as de dep re- fiebre. diaforesis nocturna. pérdida d e peso y una sen-
sió n de la función de la rn.idula ósea (anemia, fuciga, sangrado sación de plenitud abd ominal. Se realiza una biopsia
e infeccione;), d olor d~o y linfadenopa1ia generalizad~•. esplc- ganglionar linfática que revela el diagnóstico de linfoma
no m egalia y hepatornt'galía. Las leucem ia.\ crónicas, que afec- no Hodgkin (LNH J.
tan principalmenre a los adultos, tienen un comienzo más in-
A. Aunque los linfomas pueden originarse en cualquiera
sidioso. La LLC suele tener la 1."Volució n clínica más favorab le
d e los tejidos linfoides del cuerpo. casi todos se origi-
y m uchas de las per~o nas q ue la padecen viven lo suficiente
como para m ori r por o tras ca mas no rl'lado nada~ con la c:n -
nan en los ganglios linfáticos y la mayor parte (entre el
fermedad. La evolución d e la LMC es lem:1 y progresiva, con 80 y el 85% de los casos) se origina en las células B.
una traosfonnat:ión a una evoluLiún t¡uc: :oc: ;isemeja a la de: b Formule hipótesis para explicar por qué las células B
LMA. son afectadas con mayor frecuencia que las células T.
El miclom a m úJciplc es una discrasia d.: los plasmociros ca- B. El anticuerpo monoclonal rituximab se utiliza a
racreri1,.ada por la expansión de un solo d on de plasmocitos
menudo en el tratamiento del LNH . Explique cómo
p rod ucro res de inm u noglobulina y u n :iunH:n ro resul ran re en
ejerce su efecto esta medicación y por qué es espe-
Jos niveles séricos de una sola in m unuglohulin:t m o noclonal
o de su s fracóone~ . Los princi p:lles sirios co mprom etidos por cífica contra el linfoma de células B.
el mielo m a m úlriple son los hu..:sos y 1:1 m~d u la ósea. Ade-
má.~ d e la prolifC:raci ón anorm al de los plasm ocicos medula-
res, hay u na proliferación r una activación de los osceocla.s-
cos que conducen :1 bt resorción y b desrrucció n ósc:J.S y 1. Guyron A_C. Hall J. F~ (2000)_ Tei¡tbook nf mcdiC!I physiolo~
predisponen a u n riesgo mayor de fractu ras parológicas y de- (I 01h ed. pp. 392-401 ). Philadelphia.: W.B. Saundcrs.
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los plasmociros p ueden causar hi penriscosidad d e los líq ui - Seminars in Hrn1:11ology % (Suppl. 7) . 'i- 12.
dos corporales y pueden <legrad.u se a arn ilo idc.:, una susr:in- 3. Alex:mdt>r W.S. ( 19<)!1) . Cyrokincs in htmaw¡x1icsis. lntl!rn:11io11"
cia proteinácea que: ~e deposita encrc l.i.s células que causa in- R.::vit<ws ofl111munoloi:.'Y 16. 65 1-682.
suficiencia cardíaca. ncfroparía y ne uroparia. [ I compromiso 4 . Curnuuc J. L Co:ucs T. D. tl000J. Disordcr~ of phagocytc 1'wu.:1io:"
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\:w Yo1-k Churdtill l.ivine,swne.
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CAPITULO 17 Tra<;tornos de los gló bulos blanco~ y de los tejidos linfoides 337
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•1Kology {pp. 5r- ~'i 1\. t\d.mc3: Amc1 iun C.mcer Socicr~·. ·+3. ºfo riman J.D (:?.003). UnJ.:mm ding novel d1crapcuw: agenc5 for
• 11111.nntidt.l CD .. CJligillfi :>.J.A. COO 1). Bioln~· of leukemi3>. lr- mul1!pl~ myclon:L Clinic:il Jol!rMI ofOncology l"msing 7(5). 521 ·
11.:\'i1.1 v:1:. l ldlnun S.. Ro~nl>cag S~-\. ll:.ch.}. L.m~a; l'rin.:ipk-s '28.
l
UNIDAD

a búsqueda con la inrencióo de comprender el mecanismo de las


enfermedades y los modos de prevenirlas está presente en la his-
toria de la humahidad. Muchas civilizaciones concribuyeron al
caudal de conocimientos. Entre los logros tempranos de los chinos fi-
guran varias prácticas que desarrollaron para prevenir enfermedades, una
de las cuales tomó la forma de inoculación.
La viruela morral fue una de las enfermedades m ás remidas del
mundo. Durante la Edad Media, las epidemias eran frecuentes; se dise-
minaron por Asia y otras parres del mundo, y dejaron gran cantidad de
muertes en su esrela. En el siglo XV los chinos crearon una cécnica para
protegerse durante una epidemia. Recolectaron las cosrras de las lesio-
nes de la viruela y las dejaron secar. El marerial seco se molió en polvo
y se inhaló. Se encontró que el procedimienco era riesgoso, pero es uno
de los primeros intentos de vacunación.
CAPÍTULO

Mecanismos de las
18
enfermedades infecciosas
W. Michae/ Dunne. n.

odos lo~ M'.r..:s \•ivn.> companen dos º?!eciv~s básicos. en la


ENFERMEDADF.S INFECCIOSAS
r 1runolog1r1
Agen e~ p '">dth. rores de cnlcrn'll:<.IJdt'!> inl~<'.cio~s
Priones
T vida: la supervivencia y la reproduccton. Esra docmn:1 se
aplica por igual a los seres humanos y a los miembrCls del
murJd o microbiano. como las f.:ti;L.:ri a:., lo~ virus , los hongos y los
protozoos. Par.i ~atisfact:r csro~ objeti\'US lo:, organismos deben ex
Virus craer dd ambicncc loi; nua-ienh.:.~ cscnciale.~ para el cn:cimienco y
Bacterias b proliferación: para innumerable~ microorganismos ese ?.mbicnr<'
Rickettsiae. Chlamydiae. Ehrlichieae y Coxirlln l'S d ,,1<:rpu humano. J>or lo general, d concacro em rc los seres
Hongos humanos y lo~ microorganismos es accident;1I y. en cierras siru.1-
Par ásitos cioncs. ambos pueden beneflci..trsc. Sin cmb:'l rgo, en circunsrao-
MECANISMOS DE rNFECOÓN das exrraonlinari~s la invasión dd cuerpo humano por los mi-
í::pid~miolo¡Ha ue L.i!> E:'ltt:rm.?cfades lnfocc'osac:; croorganisnHh pm,de producir rcsulrn.dos perjudiciales y que
~ Jerta de ent"<!da pued;n ser lc1alc~. l.as consecuencias de escas im';lsiones se deno-
Penetración minan en forma colectiva enfi'nm•dades in.focciosm.
Contacto directo
Ingestión
Inhalación 1Enfermedades infecciosas
Orí1-,-en
cu.idro clmico Después dt' cnmple/({r t'Sltl !t'rdvn del capítulo J'fldrti nú-tmzar los
J~'!;uiemes
objmvos:
bolución de la en fer me<fad
l ocali1.ación de la iníecclon
!·actores de vlr ulencia D..:i'inir l u~ rérmi nos l11u:prd, e11ferml'dt1d i11fúcios11; coloni:u1-
Toxinas rr611, 111iCl'ojlum. l'ir11/encic1. pmógmo y snprvjito.
Factores de ad herencia Describir la~ inceracciones huésped-microorg:mismo mc:dian-
Factores de evasión te d uso de conccpios de relaciones de comens:ilismo, munra-
Factores de invasión
lismo y parJSitismo.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
Describir his c.iracrcrísricas 1:srrucruralcs y los mecanis mos de
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
reproJuc1.:i1í11 p :ir.1 prioncs. \'irus. bacterias. rickerL~ias y da-
f'\ia.gno<;tico
midias, hongos y par-ásiros.
, ratamicnto Utilizar los concepms de incidencia. pucrc:r de enrrada, fuen-
Fármacos antim icrobianos te <le infocci<in, sintomawlo¡.\Í.1, t'.volución de l:i cnferm<xlaJ,
1nmunoterapia siiio de infocción, agente /c1ractcrísricas <ld huésped para
Intervención quirúrgica <"Xpli¡;ar lo., mecanismm dt· las enfermed:ides infocciosas.
BIOTERRORISMO Y ENFERMEDADES
INFECCIOSAS GLOBALES EMERGENTES TERM l'\JOLOGÍA
f':• ·!C:f OílSITlll
l ntt:1m o;.>d;rue~ intei-.c10'a' ~!ol1.1I~ t."rnt'rte1 1tt·~
Todas las disciplina~ cit"ndficas evolm:ion:u1 con un vocibu-
Ltrio discinco v d C.\!udio Je las enfermedades infcccio~as no es L1
excepción. La. manera más aJt~ci.1ada de abordar este rema es con
una dcsc1ipció11 lm.>ve de la ccrminología urili2.1da para dcc;tlllll
1:1> imcran;inncs encre los seres hum:rnos ;>' los microorganismm.
342 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

Cualquier organismo capaz de fuvorccer los requerimientos de lesión o daño patológico en respuesta a una infección parasitaria.
crecimiento nurricionales y físicos de otro se denomina huésped. el proceso se denomina enfermedad infecciosa.
En todo este capírulo, el tér mino huésped .-;e refiere con más frc~­ La gravedad de una enfermedad infecciosa puede variar de leve
cuencia a los sen;s humanos. El término infección describe la pre- a amenazante para la vid;1, de acuerdu con muchas variables. como
sencia y la multipliCJ.ción de un organismo vivo en l.i superficie d estado de salud del huésped en d momento de la infección y la
o demro del huésped. En ocasiones se utilizan en forma indis- 11imfe11cin (posibilidad de producir enfermedad) del microorga-
cinra infección v colo11iznció11. nismo. lJn gmpo seleccionado de microorganismos. denominados
Debe disipa.rse de inmediato un concepto erróneo común: no patógeno;, es ran virulento que rara vez se encuentra en ausencia
rodas las inreracciones emre los microorg:mismos v los seres hu- de enfermechd. relizmence. en el mundo microbiano hay pocos
manos son perjudiciales. Las superficies ~xpuesra.s ·internas y ex- patógenos para los seres humanos. L1 mayoría de los microorga-
ternas del cuerpo humano suelen esmr habitadas en forma ino- nismos se compona como 1t1prófiros inofensivos (esto es. microor-
fensiva por una enormidad de bacterias, denominadas de manera ganismos de vida libre que obricnrn sus sustancias nutricionak~
colectiva microflont normal (cuadro 18- 1). Si bien las b:1ercrias co- del material orgánico muerto o c:n dc.-gradación a parrir del meJio
lonizantt;:S adquieren nec..:sic.bdes nucricionales y de albergue, el ambiente). Todos los microorganismos, incluso los saprófitos y los
huésped no se ve afecr:ido de manera adversa por b. relación. Esre miembros de la flora normal, pueden ser patógenos oportmli$tm, ca-
tipo de interacción se denomina commsnlismo, )' a los microor- paces de producir una enformulad infecciosa cuando l:i salud y el
ganismos colonizames a vece.< se los llama fiom coml!l1saÍ. El tér- esrado inmunicario dd huésped se dcbili c:iron en gran medida por
m ino mutualismo se aplica a la infección en la que d microorga- enfermedad, hambre o rracamienm médico.
nismo y el huésped reciben beneficios de la interacción. Por
ejemplo, ciertos habiranres del rracto gasrroimntinal humano ex-
traen nu1rienres y s~reran subpnxiuctos <le vitaminas esenciales
AGENTES PRODUCTORES DE ENFERMEDADES
del merab<Jlismo (p. ej.. vitam ina K), que el huésped absorbe y INFECCIOSAS
utiliza. Una relación pamsitari11 es aquella en la cual solo se be- Entre los agentes que provocan de enfermedades infecciosas se inclu-
neficia d organismo in.fecrame de la relación. Si el huésped sufre yen prioncs. virus. baacrias. rickcrtsias y damidias, hongos y parásiros.

Vfa respiratoria superior


Süios

Boca. nariz
Nasoíaringe
Fauces
Grampositlvas

+ ++
(Aerobias y anaerobias}
Gramnegativas

+++ --
!Aerobias y anaerobias)

Vía respiratoria fnferior Laringe o o


ltáquea o o
Pulmones o o
Superficies externas Piel ++ ++ +
Oído externo {Aerobias y anaerobias) !Transitorias)
Ojos (Transitorias) o
Tracto gastrointestinal alto Estómago + +
Duodeno ffransitorias} roansitorias)
Esófago o o
Yeyuno o o
Trac;to gastrointestinal bajo fleon +++ ++++
Colon (Sobre todo anaerobias} (Sobre todo anaerobias)
Tracto genitouánario externo Vagina ++ ++
Uretra anterior o o
Tracto genitourioario interno Cuello uterino. ovarios o o
ltompas de Falopio o o
Útero, próstata o o
Vejiga, riñón o o
Testículos. epldfdimo o o
Líquídos corporales Sangre, orina o o
Líquido espinal o o
Uquido sinovial o o
Líquido peritonea! o o
Referencias: O. nmguno: +. raro: + + . alguno: + 1 .i- , moderado: + + + +. muchos.
CAPITULO 18 Mecanismos de las enfermedades infeccios<JS 343

Priones AGENTES PRODUCTORES DE ENFERME.DAD


¿Pu~e u11a pror.eína sola causar 11n¡¡ enfermedaJ infcccio.<::l
INFECCIOSA
r.msmisible? H:i.~ra hac.: poco los microbiólogos suponlan que to-
.¡m los ar,e111e:. infeu:iuso~ dehktn post..:r un pbn gen¿rico direc-
• Los agentes productores de enfermedades infeccio-
' 1r (un gcnoma de RNA u ONA) que codíticara la prt•duLció11 tk sas representan una diversidad de microorganismos
; ·rotdnas esenciales y cmimas neces::iri:i~ par:t b ~upc:rviwncia y la que no son visibles al ojo humano.
r: producción. Los prion~. parriculas de proreínas qul' carecen d .... • Los microorganismos pueden separarse en euca-
. ialquier ch~c de genoma <lcmosrr.1bh:. parecen una excepción a r iontes (hongos y parásitos). organismos que contie-
' 'lil regla. porque son inrccci<>sos y capac~·) tlt: t!uplicit:ión. Se idcn- nen un núcleo limitado por una membrana. y proca-
tic;mm varias afeccione~ a.>0ciadas C<Jn priones: las m,ís conoci- riontes lbacteriasJ. cuyo núcleo no está separado .
. ,, son la cnfc:rmcdad de Crcutlt~l<lr-Jakoh } d kuru .-n lo:. se~ • Eucariontes y procariontes son organismos porque
,1manos. y el scrapie y b <"ncefoloparía cspongifonne bovina contienen todas las enzimas requeridas para su
! [ B. o enfermcd~1d de la \':IC:l. loca) ..-n los ani males. Las div..:rsa..~ replicación y poseen toda la maquinaria biológica
tl·cliom:s asociadas con prioncs producen sintumatologb y pam- necesaria para aprovechar Ja energía metabólica.
·~ia muy sin1ilarcs en el huéspt'<i. y 1::11 conjunco se denominan • Los virus. que son los patógenos más pequeños. no
.íÍ'rm~dades 11e111vdey_a" mri/lfts mznnrusibln Todas st: carnctcri"lafl poseen estructura celular organizada. pero presen-
:'·lí una dcgc:ncración neurl)nal no inthma1uria yut progresa con tan en una proteína de cubierta que rodea un cen-
. nrini J y c(lnducc a la pérdida de coordinac.:ión (a1a~ia) , la de- lTo de ácido nucleico. DNA o RNA. A diferencia de
•i..:ncia y la muer[e en un p..:ríodo LJlll' varí:i de meses a años. De los eucariontes y los procariontes. los virus son inca-
: .:ho. en csrudios rt--cie1rn~., se indicó que b' protdna.\ de los prio- paces de replicarse fuera de una célula viva.
. _,(denominadas PrP") en realidad son formas :1lierad:is o mutJ- • Los parásitos (protozoos. helmintos y artrópodos!
• 1, de una proteína normal dd huésped dc:nominad:i PrP'. L1 pro-
son miembros del reino animal que infectan y cau-
_111a murada aumcnm a una concencraciin1 c:kvad:i c'n las
san enfermedad en otros animales. que luego los
rransmiten a los seres humanos.
ct uronas. que produce un cuadro cúxico y mucm: celular.

Micobacterias Parásitos Miooplasmas Hongos Clamid ias/rickettsias Espiroquetas

+ + + + o +
o {Protoi:oos) o tLevadurasl o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
+ o o + o o
o o o (Levaduras) o o
o o o o o o
+ o o o o o
!Transitorias!
o o o o o o
o
+ + o + o +
o (Protozoos) o (Levaduras) o
o o + o o
o o o (Levaduras! o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
344 UNIDAD V lníecci6n, inflamación e inmu nidad

Los estudios sobre transmisión de enfermedades por prioncs cuada, el virus ~ufre replicación :1cti\'a y proclu•~ síncomas de en-
en animales muesrran con claridad que los prioncs se replican. lo fermedad meses o años dl!Spu¿~. Los m iembros del grupo her-
q ue hizo que los investigadores t rararan de determinaI cómo pue- pesvirns y adcnovirus son los mejores ejemplos de virus la.rentes.
den reproducir~I! las proteínas en ausencia de material genético. En.ere los virus herpes se incluyen los agences virales de la varicela
Una teoría posrula que la interacción cnrre PrP' normal y PrJ>" )' el zoster, l1">S herpes genitales, las ínteccioncs por cicomegalovi-
anormal conduce a un cambio escrucrnral c11 la proreína normal. rus, la mononuclcosi~ infecciosa. d herpes simple y d sarcoma de
que genera dos moléculas de Prf»:. i:.sra aumenta y se disemina Kaposi. En cada uno de éstos la reasunción de la replicación vi-
dentro de los axones de las células nerviosas, lo que causa un daño ral l.atcncc puede producir sioromas de enfermedad prim:tri.3 (p.
cada vez. mayor de las neuronas del huésped y por úlcimo su in- ej .. herpes geniral) o caUSaI una simomatologfa diference por com-
capacidad. Dado que los priones carecen de funciones reproduc- pleto (p. r:j.• .wstt:r en lugar de varicela).
tivas y mecabólicas, los agentes anábacterianos y antivirales dis- En las últimas dos déc-.i<las los miembros del grupo retrovirus
ponibles en la ac:tualidad resulmn inútiles. recibieron accnción considerable después de la idencifica.cióo di!
los virus de la inmunodefi ciencia hu mana (HIV) como agente
Virus causal del síndrome de inmunodetlciencia adquirida (SfDA). los
Los viru.s son los patógenos imracclulaces obligados más pe- reuo...-irus ricnen un mecanismo de replicación singular. Después
queños. Son incapa=~ de replic:me fuera de una ctlula viva. No del ingrr.so en la célula huc.'.'Spcd. el genoma de RNA viral se tra-
tienen estructura cdular organizada pero presencan una cubierta duce p rimero en O NA por un:i. e.n2ima viral denominada trans-
proreica, o cápside. que rod~ un cenero (core) de ácido nucleico. criptd.sa. ilJ11ersa. La ::opia de DNA viral se incegrn en el cromo-
o genoma, de RNA o DNA - nunca ambos- (fig. 18-1). Al- soma de la célula huésped y persiste en un escado latente si1nil.a.r
gunos virus están encerrados de ntro de una t:.nvolrura lipoproceica al d.el berpesvirus. La reactivación y la replicación requieren una
provenienre de la. membrana citoplasmácica de la célula huésped inversión del proceso complero. Algunos recrovirus Lisan la célula
parasicada. Ciercos virus se diseminan en forma concinua desde huésped dura nte el proceso de replicación. En el caso del HIV.
la superficie de la célula infecrada envuelros en broces originados las células infectadas regulan el sisrema dc: la defensa inmunfrari:i
a parti r de la membrana dtoplasmática. Entre los virus envuelros del huésped y su lisis c;nduce :i u.na supresión permanente de la
se incluyen los miembros del grupo de los herpesvirus y p:muni - rcspuesra inmune_
xovinJS, como influenza y poxvirus. Además. para causar enfermedades infecciosas, cierros virus
Los virus deben penetrar una célula viable susceptible y utili- tienen rambién la capacidad de transformar las células normales
zar la maquinaria bil)sintética de ésta para producir b progenie del hu6ped en malignas duranre el ciclo de replicación. Esce
viral. En la figura 18-2 se observa d proceso de replicación viral. grupo sc denomina om·oghúco e implica ciertos rcrrovirus y virus
Ningún agente viral causa lisis y muerte de la célula huésped du- DNA, como hcrpesvi rus, adcnovirus y papovavirus.
ranre el ciclo de replicación. Algunos virus ingresan en Ja célula Los virus de los seres humanos y los animales se clasificaron
huésped e inscrcan su genoma en el cromosoma de ella, donde en forma arbitraria según di''ersas caracterísricas. Encre éstas se
permanecen en un esca.do lacence. no replicmle, dura.me perio- incluyen d ripo de genoma viral (ONA o RNA. monocarenario
dos pwlongados si n causar enfemiedad. Anee la escimulación ad1;:- o bicarenario), d mecanismo de replicación (p. ej .• retrovirus), el
modo dc cransmisiém (p. ej .. virus cr.ansmitidos por arrrópoúos,
cnrerovírus) y el cipo de enfermedad producida (p. ej., virus de
hepatiris A, B. C, D, E}. para mencionar wias pocas.

Bacterias
Las bacrcrias son microorganismos unicelulares que poseen
una multiplicación aucónoma; se las conoce come> procarionres
porque carecen de un núcleo organizado. En com paración con
las células eucarion rcs nucleadas (véase cap. 4), la estructura de la
célula bacteriana es pequeña y relacivamentc primiriva (fig. 18-
3). Las bacrerias se aprox;man al ramaño de las rnirocondrias eu-
cariomes (J lrededor de 1 mm de di:imerro) y pueden ser sus an·
repasados evolucivos.
Por lo general. las bacterias no comiencn organelas intracelu-
lares organizadas y el genoma solo pre.senca un cromosoma de
DNA Muchas bacterias albergan en forma cransicoria fragmen-
ros exrracromosómicos más pequeños de DNA circular denomi -
nados pkismidos. En ocasiones los plásmidos conrienen informa-
ción genérica que aumenta la vi rulencia del microorganismo. Al
igual que las células cucarionces, pero a diferencia de los virus. las
bacceri:is contienen DNA y RNA.
Li célula procarionrc está organizada en un compa.rtirnienro
incerno, llamado d rapla.sma. que con tiene la maquinaria repro-
Fig. l!H . A. La estructura básica de un virus implica una cubier- d uctiva y metabólica de la célula (fig. 18-4). EL cicopL1Sma ese.:
ta proteica que rodea un centro (coreJ interno de ácído nuclei· rodeado por u na membrana lipíd ica flexib le, denominada dt.:·
co (DNA o RNA). B. Algunos virus también pueden estar e nce- p/Jmnátim. A su vez.. ésct se encuentra encerrada dentro de una
rrados en una envoltura lipoproteica ex-rema. pared celular rígida. La escrucrura y la sími:sis de la pared celul;;;
CAPITULO 18 Mecanismos de las enfermedades infecciosas 345
Fig. 18·2. Represen tación esquemática de muchas
consecuencias posibles de la infección viral en las
ct!lulas huésped. como lisis celular lpofiovirusl. libe- Malignidad
ración por brotación de partículas virales o latencia
@~ 1
lherp esvirust y oncogénesis tpapovavirusl.
7• ,., I
\:V
Liberación \
por brotac1ón "'-
de los virus
con envoltura

Síntesis de la
cubierta pro1eica

Fig. 18· 3. Una muestra de la morfolo- ... , ......


, ... .,, ,,,
gía microscópica de bacterias que
';, {' ' ' ~ ,,._
......,'" '', ..,
exhibe la variabilidad de tamaño y
•orma: Yersi11i11 peslis 1AJ· diplococos
grampositivos típicos de Sl1'cpll)(IXWS
t'lll'lllll011i11t IBI: especies de Slreplococms
... --
,_ ,
.. , ,
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.. - -

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·-.-. ..,,,...,,', . .,,.,J'''\''1


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-nediante coloración de Gram tCl:
t.sd1erid111l coli con coloración de Gram
1Dt. tPublic lmages Library Centers for
Disease Control and Prevention.
... •
1.\., -- . .. '•
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' /
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Disponible en http://phil.cdc.gov/philf
Jetail?id = 21 70).
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346 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

se encuencr:m como c¿lulas individuales que Aocan e n un am-


biente acuoso. Más bien- prefieren adherirse y colonizar superfi-
cies ambicncalc,;, que producen comunidades muy esrrucrurada.s
denominadas películas biológicas (hiopdícul:i!>, hiofil ms). tscas
presenr:an un gr;1do jLLsco de org:miz.1.CÍÓn y esrmcmra pam per·
micir el acceso a nurriences disponib les y la di minaci6 n de los de-
sechos metabólicos. Dentro del biotllm los microorganism os in-
d.ividuales ucilizan una comunicación celular primitiva ea forma
de señalización química para representar d cscado del ambienre.
Esras señales inforrn:m a los miembros de la comunidad cuándo
hay disponibilidad suficience de nutrientes para la prol[feración o
en qué momento las condiciones ambientales exigen un escado
larencc.: o evacuación_ En la naruralaa abundan los ejemplos de
biofilms y se encuenrran en las ~uper!lcies de ambiemes marinos
y seres humanos. Solo se tiene <¡uc:: desmontar un desagüe Jd ~u­
midero ai:a.scido para vcr un ejemplo pcrfrcro de un biofilm bac-
teriano.
El aspecto físico de una ..:olonia de bacterias que se d~arrolla
en una placa de ag.u puede ser b:lSranre distintivo para cada es-
pecie. Ciercas b:merias producen pigmencos que dan w1 color sin-
gular ;¡ las colonias. Algun~ gt:nernn espor-JS muy resiscencc:s
cuando se enfrenran con un :imbicntc desfavorable. Las c,~poms
pueden hallarse en lln estado lareme ca~i en forma inddi ni da hasta
Flg. l&-4. Microfotografía electrónica por transmisión de falso- que: se encuentren b s condiciones de crecimic::nco convenience~.
color de la bacteria con forma bacikir f.5d1erícf1ia coli. que mues- Las espor-.i..s germi nan y el microorganismo reasume su mcrabo-
tra la estructura celular procarionte simple con citcplasma. lismo normal y rcplicición.
membrana citoplasmática y pared celular r~ida. (• Science Las bacterias son forma:. de vida muy ;1r.lapcablcs. H:ibic-an casi
Source/Photo Researchers.I todos los extremos ambienrales t'n la 1 ierra. incluso los seres hu-
manos. Sin embargo, cada especie bacterian.1 individ ual tiene un
conj un ro bien definido de parámecros de crecimiento, como nu-
determinan la forma microscópica de la bacccria (p. ej .. esférica rrición, temperatura, luz. humedad y atmósfera. Ha)' bacterias l]Ue
[cocos], helicoidal [espirilos! o alarg.i.cla (bacilosll. La mayoría de tienen requerimiC"nws de crecimiemo muy esaicws. Por ejemplo,
las bacreria~ produce una pared celular compuesca por ua polí- 1Vemm.1 gorwrrhoe11~. la bacreril que causa la gonorrea. no puede
mero con características paniculares c.onocido como pcptidoglu- vivir durance períodos exrendidos fuera del cuerpo humano. J\J-
cn110. Ésre solo lo producen los procarionres y por consiguienrc gun<lS bacreriM requieren oxígeno para su crccimicnro y metabo-
es un blanco atracrivo paro la terapéutica amibacrcriana. Varias lismo, y St: Jc.:nominan 1vmbi11s; mras no pueden sob revivir en un
b:icrerias simctizan una cipsula extracelular compuesra de p rore- ambienrc que contiene oxígeno y se llaman 1111nrrohins. Los mi-
ínas o hidr-.i.cos de carbono. Li cápsula protege el microorganismo croorganismos capaces de adapmr su metabolismo a condiciones
de los riesgos medioambienralcs como las defensas inmunitarias aerobias o anaerobias se conocen como 01111f'rohio1 fllCllúativo1.
del huésped. En el labor:itorio, las bacterias suelen dasificarse según d as-
Cierras bacterias so n móviles co mo rcst1lraJo de ap.!ndice.s ex- pecro microscópico y las propiedades cinroriales de la célula, La
ternos (sinúlares a látigos) denom inados jla.gr.l.ns. La :1Cción rota- coloración de Gram, desarrollada en 1884 por d bacteriólogo di -
rori:i de los flagelos craslada el microorganismo a través de un am- namarqués C hrisrian Gram. todavía es el proct:dimienro más uci-
bicnTe líquido como una h.i!ice. Las bacterias rarnbién pueden lizado. L-ls bacterias se desi@lan microorganismos grnmposirivns si
producir esrnu.:tur-.i:. parecidas a pelos que se proyecr:m desde la se colorean de púrpura por un coloranre basico primario (por lo
superficie celubr denom inadas pili o fimbrias, que le permiren :.il general violeta crisral); los que no se tiñen con d violera cristal
microorganismo adherirse a las su perficies como mucosas u otras pero se colorean de rojo por un segundo colorante de concra.m:
bacrerias. (safr:mina) se d<:!nominan gmm11egtUiuos. Las camcrerísticas rinro-
Li mayorí:i de los procarionres se reproduce en forma asexual rialcs y la morfologí:i micro)cópicJ se urili7.an en combinación
por división celular simple (binaria}. El número de planos en que para describir las bacterias. Por ejemplo, Srreptococcus P,vogmes. el
se di,·ide un microorganismo puede influir .:n la morfología mi- ageme de la escarlatina y la nebre reumática, es un microorga-
croscópica. Por ejemplo, cuando los cocos se dividen en cadenas, nismo grnmposirivo esférico, que cree.e en cadenas y se tiñe de
se denominan estreprococos; en pares, diplococo~ y en racimos, púrpura r:n b coloracicín de Gram. Legiond/11 pnl'lfmophilll, t•I
c.:srafilococos. La velocidad de crecimienro de las baccerias varía agcnrc causal de la enfermedad de los legionarios, es un bacilo
en gr.ido significacivo encrc las especies diferences y depende en gramnegati\·o.
gran medida de: la~ condicione~ fiskas Je c~cimicmo '! la dispo- Ocro modo de clasificar las bacterias según las propiedadt>S
nibilidad de nurriemes. En el laboracorio, una sob bacteria colo- timoriales y microscópicas es la denonünada rnlomdón de tkido-
cada en un ambiente de crecim icntc) convcnit:mc, como una placa alcohol resiumcin. Debido a su contenido y composición singular
de agar, se reproduce en 11 0:1 magniwd que forma una colonia vi- de ácidos grasos de la mcmbran:\ celular, ciertas bacterias so n re-
sible co m pucsm po r miUones de baccerias en el mmscurso de un;ts sistentes a L.1 decolor.i.ción de una colo ración ¡>rimaría (carb1·il-
pocas horas. Sin embargo, en la naturaleza las baccerias rara \'l.'1. fu..:sina o una comhinación de auramina y rod.i.mi na) cuando se
CA.PITuLO 18 Mecanismos de las enfermedades infecciosas 3..¡7

·r.ir:rn ron una solución <l.- alcohol ácido. futos microorganismos son comen:.alcs. Sin cmb:trf,'O. una cantidad de cspc·cies produce
._ denominan ácido-alcohol rc,isrenres e implic.111 much.os pa{Ó- c11rcrmedadcs graves, como neumon ía (MJ•l'op/11.mlfT pneumoniae),
.:::no5 humanos imponanrcs. el más norable de dios lvlycob({c1t·- infecciones genimle5 (Mycoplasm11 homi11ís y Umtplflsma urealy1i-
·"'" wterculosis (agemt· c~llls:il d:: b tub::rcu l o,i~) y ot1~1s mico- r11111) e inft:ccione,. re:.piramrias transmiridas por la madre a los
'•Kn:ri:i,, ,t~i como una diversidad de bacrnia, lil:tmcnto...as, enrre r..:t.ién nacidos Je bajo peso (U. ureaiytimm).
,, <1uc 'e: c:ncuc:nirnn variai; especie!> de Nocardi11, c.:omplejo N. ns-
-.·mit!ts \' N. bmziliemii. Rickettslae. Chlamydiae. Ehrlichieae y Coxiella
Con fines taxonómicos (p. ej., identificación y clasitlcació::i). fatc grupo intcresanr<.' de microorganismo~ combina caracte-
,·J,l.t miembro del reino bacreriano se d:isií'ic:a dentro de un gmpo rlsric:1s de agc nrcs virales )' b:icreri:inos para producir enfermedad
l'l'C]Lteiio de microor¡;a11 i~mos rdacíonados d<'~de el pumo de vista en los 'c:res humanos. Todos son p:wígc:no,, i11 1racclllhn>s obliga-
:>io..¡ulmico y genetico denominado género, y luego se subdivide dos similares a los virus, pero producen una p:1red celular rígida
en individuos separados dencro <ld ~nero. deno minados especit's. <le pepcidoglucano, se reproducen en fo rma a.'exual por di visión
:...1 asignació n de genero y especie <le !os microorganismos se re- cdular r contienen RNA y DNA similarc:s a los de las bacterias.
·i,j.1 en su nombre (p. ej .. S1t1ph_vl<>com1s [genero) 11111'1'/IS (espcciej¡. L1S rickemias dependen de la célula huésped par.i las vitami-
nas esenciales y los nurrien rcs. pero las darnid.i:is parecen rescatar
Espiroquetas. Las cspiro..¡Lu.:1;1s ~on una cnegori.I cxcémrici de bac- intermediarios dd met:iholi~mo energécico como rrifnsfuro de ade-
:<'rÍas que se menciom1 por \c:parado debido a su morfología cdu- nosina (ATP}. L'IS rickcrrsias infectan pero no producen cnfer·
L1r 11 0 habitual ,. mcc:inismo., c:iracrerísricos de movilidad. Desde mcdad en las células de cierres art rópodos como pulgas, garra-
::l pumo de visr; n:cnico. la~ cspiroquerns son bacilos gramnegati- pac.u; }' piojos. Los microorg.uüsmos se transm iten en forma
ms pero son singulares en que b forma celular es helicoidal y la accidenta! a lo.s seres humanos a través de la picadura del anró-
•ngirud del microorganismo es mucha!> veces s u ancho. Una serie podo (csro es, vccror) y producen varias enfermedades que pue-
_, lilamemos se enrolla S<?bre b pared celular)" se ex11ende en mda l!..:n ser forales. como la fiebre manchada dl· 1:1~ Momaitas Roco·
_ longicud <le la célula. E.seos impul=i el microorganismo en un sas y el rifus epidémico.
.mbicmc acuoso con un movimiemo en forma de tirabuzón. Las clamid.i:is tienen un ramai1o algo menor que el de: las ric-
L1~ e5piroqueras son microo rganismos •lna.:robios o anac:ro- kerr;1as pero preseman una esrructura similar. A diferencia d.: las
'lm faculr;1ri1'0S, y conticrnm m~s gé neros: Leptospim. Borrefitt y rickccc.si,1s. las d a mid ia' se u-an5mi ren en forma direcw c:nm· los
! ·1po1mn11. Cada uno prescnca cepas saprófitas y pat<>gena.o;. Las ve rtebrados rnsce¡JLibles sin un huésped arcrúpodo inccrmedia rio.
111mpiras patógenas infn.tan una amplia variedad de animales La 1ram.misión y la rcplica.ción ck las d amidias se producen por
•kc.;rrcs v Ju1m'.-sricrn.. Los anim:tles inf'cctados Jiscminan los mi- medio de un ciclo de vida definido. La forma infecciosa, deno-
.roorganismos en el ambiente a rravés del cr.1cco urinario. La cr.ms- minada merpo eleilltlllnl. se adhiere a la célula huésped e ingresa
.n isión a los seres humano~ se produc..: ?Or conracto con los ani- i:n dla, donde se cransforma -.:n un cuerpo rec1culado más gr.tntlc.
.. 1.1k~ iníccrados o lo:. amhicntes conr-.irninados por orina. L:is r~(\' 1ílcimo SiLfre Ulla repJirnciÜn activa Cll V:triOS l.1.lerpos ele-
,·pco~pira~ ganan a.ce""º :il l111é~ped d.irect:1ml·nt.: a rr.tvés <le las mt·ncales. qut• se di~emi n:m en d ambicmt· extracelu.lar para co-
'i ll ll't>,,¡¡s •) bs sol11cio11.:s d..: wnli1111idaJ en l:i piel y p11<.>drn pro- mcn1~1 r nrro ciclo infeccío~o. l~1s enformcdadi:s por chunidias de
.;ucir una enfermedad grnYc q ue pucdt" >tT fara.!, deno minada sín- los seres humanos im plican infecciones genitales. rransrnitidas por
'm111f tle Wí-i!. Por el contrario. las Lmrrdias ~e cransrni1.-n a par- vía St'Xua l (vé1se cap. 48). oculares y neumonia de recién nacidos
· ir de los animales infrccados a los seres humanos por la picadura (Ch!mnydir. tmchomnti;), i nfeccion~ del tracto rc:spir:l!llrio supe-
.·.: un artrópodo ,·eccor, como piojo:. y garrap:ll<L\. Lknrro del gé- rior c inferior en niños, adolcscemes y adultol> jóvenes ( Chlamy-
, ... ro Borreli11 ~:: en1.urntran los :tgcmo de la ficbn: rcn1r:enre ( B. din p11e11moniM) y· enferme<l;;d respir..uoria adquirida a partir de
·•mr1·e11ris) y la enfermedad dl' Lyme (.B. burKdoiferiJ. Las cspe- .wcs infecrndas (C'/1/an~ydin psirw:i).
.·ics parógc11a<; di.: hepo11e111a 110 requieren intc:rmediarios y se Los microorganismo~ clásicameme denominados ehrlichias
•ra nsmiren por conrac.:Hl d irecro inrerpersonal. El miembro lllás (entre los que se incluyen los géneros reorgil.11 izado~ Ehríichia.
importante del género e~ Trc'j>tmmut paliidttm. el ageme causal de A11npfrmnn, M:orickemin. Aeg;'f>tianelb r W'olbachia) también son
la ,¡fi}i~. inrr:1cc:l11lares obligados. que: se asemejan :1 las rickcccsias respecto
de la estructura y producc-n una variedad de enfi:rmedades vere-
Mkoplasmas. l o:. micoph~m'tS son proc.irionces unicelulares ca- rinari:is ~· humanas, algu nas de las cuales tienen una g-.nrap:ua
paces de una replicación indcpcndit·nre. Estos microorganismos como veccor. Esros microorganismos tienen como blanco para la
n.:ncn un ramaño de menos de un tercio dd de las baccerias v infección los leucocicos mononucleares y polimorfonucle-.ire. y. ch:
,onrienen un genoma con DNA pequeño de aln:d1:dor de la mi- mam·r:l simihir a las damidias. se multiplican e n el citoplasma
tad del tamaño tld c.:romo~c¡ ma hacreriJrHJ. Lt cC:h1b csr:í com- e.le los leucocicos infeeta<los dc:nrro de vacuoht.~ denomi nadas m6-
pucstJ. por citoplasma rodeado por un.i membrana, pero a dife- ml1ts. Sin embargo, al comrario de las clamidins. los miembros de
n.•ncia de las bacreri;is. los micoplasmas no poseen una pared IJ famil ia Ehrlichiac 110 Licncn un ciclo de vid:1 dc:li nido v son in-
,;dul.1r rígida consriruida por pepádogluomo~. Como conse- dependientes di: la c¿Juh huésped para la producción d~ energía.
,uencía, el aspecto micrmc•)pico de las c-élulas es muy variable En el Lcju;io Oriente. Neorickemi1t >t'tmetsu produce un:i enfer-
Jcsde furmas cocoid~ hasta filamcnrosas; acicmá5 los mieoplas- medad en los seres hwnanos denominada fiebre sennc:rsu, que se
m:b son resisrcm~' .1 lo~ :1111ihiórit.-os qm.· inhiben la pared cclu- asemeja a la mononucicosis infecciosa. En los Esrados Unidos.
1.ir. co mo las penicilina,, y las ccfolospori11a$. la rn;1nifcsración más frecuenre de la infección por Ehrlichiae es la
Lo.~ micoplasrn<is h11 m,111os ~.: dividen en tres gérleros: J\lf_N·o- ehrlichiosis monocirotr6pic;1 hum;lna, una entermedad causada
p/11i111r1. UrmpÍt1Sma y Acholeplasnm. Los primero~ dos requieren por Ehrlichia chajfemsis. que se confunde con facilid:1d con la fie-
.:olesrcrol dd ambiente para pro<lu.:ir l.1 membrana celular; Acho- bre manchada de la~ Montañas Rocosas. AnttpÍluma plu1goqtop'1i-
Í<'flÍtts/1111 no lo preci~a. En d huésped humano los micoplasmas l11m es el :t¡?.ence de (;. el11 lichiosis gr•mulocític:1 humana (EG H).
348 UNIDAD V lnfeccíón. inflamación e inmunídad

transmitido por la misma garrapata que la enfermedad de Lyme. rísticas del aspecto microscópico de las estructuras de fructifica-
La enfermedad re_mkante suele ser una fiebre de alta inrensida<l. ción asexuales y las esporas.
cefalea y mialgias con compromiso gasrrointescinal. del sistema Como los patógenos bacterianos de los seres humanos, los hon-
nervioso central o respiratorio. Encre los pacientes con EGH es gos pueden producir enfermedad en el hombre solo si crecen a la
menos probable que se produzca una erupción. temperatura del sirio corporal infectado. Por ejemplo, varios pató-
El género Coxiella conciene solo una especie, C burnetii. genos micóticos denominados tÚmuzrófiros son incapaces de crecer
Como sus conr:rapanes rickeusíales, 1ambién es un microorga- a la cemperatura corporal central (37ºC) y la infc:cción se limita a
nismo intracelular gramm:gativo que infecta una diversidad de las sup.:rfldc.:s cutáneas m•is frescas. Las enfermedades causadas por
animales, como bovinos, ovinos y caprinos. En los seres huma- estos microorganismos. como riña, pie de adeta y prurito inguinal
nos la infección por Coxiella produce una enfermedad denomi- (ciña cruris). se denominan en conjunto micosiI s11perfici11fes. Las
nada fiebre Q, caraccerizada por un cuadro febril inespecífico rr.icoro sistlmiazs son infecciones graves de los tejidos profundos y,
acompañado por cefaleas, escalofrío~. anralgias y neumonía leve. por definición, las producen microorganismos capaces de des:mo-
El microorgan ismo produce un esr.adio de espora muy resistente llarse a 37°C. Las levaduras corno Cnu.dida albicans son flora co-
que se cransmite a los seres humanos cuando el tejido animal men.sal de la piel, las mucosas y d rracco gasrroimescinal. y pue-
forma aerosoles (p. ej., durante d procesamiento de la carne) o den crecer en límites más amplios <le remperamra, Los mecanismos
por ingestión de leche comaminada. inm unit'.irios intactos y la competición por los nuuienres propor-
cionados por la flora bacteriana suelen mantener controlados a los
Hongos hongos colonizanres. Las alceraciones en cualquiera de escos com-
Los hongos son sapróficos eucariomcs de vida libre enco ncra- ponentes por esc:ados mórbidos o tratamiento antibiótico pueden
dos en todos los hábitat de la 'fierra. Algunos son miembros de quebrar el equilibrio, lo que permite el sobrecrecimienro micórico
la microflora humana normal. felizmente, pocos hongos son ca- y el paso a las infecciones oponun iscas.
paces de causar enfermedades en los seres humanos y en su ma-
yoría son infecciones aurolimiradas accidenralcs de la piel y el rc- Parásitos
jido subcutáneo. Las infecciones micóticas graves son raras y por En senrido estricto, cualquier organismo que recibe los bene-
lo general se inician a través de heridas por pw1ción o inh.alación. ficios de su relación biológica con orro es un parásito. Sin em-
A pesar de su naruralC7..a normalmente inofensiva, los hongos pue- bargo, en el estudio de la microbiología clínica. el rénnino pará-
den causar enformedades oponunisca.~ graves. amcna1.anres para sito evolucionó para designar a los miembros del reino anima.!
la vida cuando hay una disminución de las detensas del huésped_ que i.nfecran y causan enfermedad en otros animales, e implican
Escos microorganismos pueden sep:trarse en dos grupos, leva- protozoos, hdminros y arcrópodos.
duras y hongos filamemosos, sobre la base de diferencias rudi- Lo~ protozoos ~on animales unicelulares con una maquinaria
mentarias en su morfología (fig. 18-5). Las levaduras son una sol:\ celular completa de cuca.rionces, con nüdeo bien definido y or-
célula. que tiene un camaño similar al del ericrocico y se produce ganelas. Li reproducción puede ser sexual o asexual y los ciclos
por un proceso de brocación. Los brotes se separan de la célula de vida pueden ser simples o coa diversos esradios de madura-
paremal y maduran en células hijas idénricas. Los hongos fila- ción que requieren más de un huésped para completarlos. En su
menrosos producen fll:1memos ramificados largos. ahuecado$, de- mayor parre, los protozoos son saprófiros, pero unos pocos se
nominados /Jifas. Algunos hongos füamenrosos producen paredes adaptaron al ambiente hum.ano y producen una variedad de cn-
cruzad.as, que dividen las hifas en comparrimicncos, y ouos no lo termedades, como paludismo, disentería amebiana y giardiasis.
hacen. Un número limitado de ho ngos es capaz de crecer como Las infecciones por protozoos pueden r.ransmitirse en fonna di-
levaduras a una remperarura y como hongos filamc:ntosos a otr.i. recta de huésped a huésped por medio dd contacto sexual o, en
Esros microorg.:inismos se denominan hongos dimorfos e impli- fímn;i indirecc:i. por el agua o los alimentos contaminados, o me-
can varios patógenos para los seres humanos como los agences de: dianrc un vector artr{ipodo. la transmisión direcLa o indjrecta es
la blasromicosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis (fiebre resultado de la ingesrión de quisrc:s muy resisrc:ntes o esporas que
de San Joaquín). se eliminan por las heces de un huésped infectado. Cuando los
El aspecto a simple visea de una colonia micótica riende a re- quis ~ alcanzan el intestino, maduran en furmas vegerativas de-
flejar su composición celular. Las colonias de levadura suelen ser nominada~ trofazoiros, capaces de reproducción asexual o forma-
lisas con una textura cerusa o cremosa. Los hongos filamentosos ción de quistes. Los crofo7.0ícos suelen ser móviles por medio de
tienden a producir colonia.~ algodonosas o pulvcrulenras com- flagelos. cilios o movimientos aincboiJes.
puestas por masas de hifas denominadas mialio_ Ésre puede pe- Los helmimos son un conjunto de pacisiros similares a gusa-
netrar la superficie de crecimiento o proyeccarse sobre la colonia nos, enrre los que se incluyen nematodos o gusanos redondos,
como las raíces y ramas de un árhol. Li.~ levaduras y los hongos cesmdos o gusanos aplanados y rrcmacodos o duelas. Los hcl-
filamentosos producen una capa de pared celul.ar rígida cuyas ca- mincos se reproducen en forma sexual dentro dt·I huésped defi-
racterísticas químicas no se rdacionan con las del peptidoglucano nitivo y algunos requieren un huésped incerrnediario para el de-
de las bacterias. y por consiguiente no es sensible a los efectos de sarrollo y la maduración de la descendencia. Los seres humanos
los antibióticos del tipo de la penicilina. pueden ~cruar como huésped d efinirivo o inrcrmediario y, en cier-
La mayoría de los hongos es capaz de llevar a cabo una re- tas enfermedades. como la triql1inosis, como ambos. La transmi-
producción sexual o asexual. El primer proceso im plica la fusi6n sión de las enfermedades por helmintos se produce sobre todo
de cigotos con la producción de una dgo~pora recombinanre. La po.r medio de la ingesción de huevos ferrilizados o la penetración
reproducción asexu.al involucra la formación de esporas muy re- de est:idios larvarios infecciosos a tr:ivé. de: la piel. en form:i di-
sisrenrcs denominadas cm1idi.os o epom11gjosport1J, que nacen de recta o por medio de un artrópodo vcccor. Las infeccione~ por
estructuras especializadas que se originan de las hifus. En d la- helmintos pueden af'cx:rar m uchos l'istemas y sirios orgánicos.
horarorio. los hongos filamentosos se identifican por las caracce- como hígado y pulmón, tracto urinario e incesrinal. sisremas cir-
CAPíru_o 18 Mecanismos de las enfermedudes infecciosas 349

··~

'i Morfologfa microscópica de patógenos micóticos en los seres humanos. Las levaduras son microorganismos formados por
as individuales que se reproducen por el proceso de brotación !arriba a la izquierda!. Los hongos filamentosos {derecha) pro-
-~, tilamentos largos ramificados o no. denominados hifas. Ctmdid11albica11s1inferior izquierda! es una levadura que emite brotes y
·., ice seudohifas tanto en el cultivo como en tejidos y exudado. (Superior e inferior izquierdas t Science Sourcelf'hoto
. -.:;archers. J

-io y nervioso cenera!, y músculo. Aunque la mayoría de las paras. mosquitos. moscas picadoras) y los ccropará,ims. É.•ffos in-
·uÍa.\Í~
se crr:uJic<i de los Esrados Unidos. aún son una pre- fcsran las superficies externas del C\1crpo y c·.i.1.c.;.m daño risular lo-
- , ión <le salud principal en los paises en vías de dc:.~arrollo. n1l izado o inflam:1ó6n scrnnd:irfa a la picadura o hl acción hora-
" .m rópodos parasitarios di: los sere.> humanos y los anima- d:lnce del artrópodo. Los ect0parásirm m:ís impomuucs de los seres
~ los vcct0n:s de las enfermcdadc-s infeccios.is (p. ej., garra- humanos son los áciros (sarna), los uom biculidcos, los piojos (d..:
' ' l. UNIDAD V Infección . inflamación e inmunidad

' '""ª'''
Microorganismo Ntídeo
deftrudo
Material
genómico
Tamaño• Intracelular o
extracelular
Movilidad

Virus No DNA oRNA 0.02-0.3 [


Bacterias No DNA 0.5-13 I/E ±
Micoplasmas No DNA 0.2-0.3 E
Espiroquetas No DNA 6-15 E +
Rickettsías No ONA 0,2-2 1
Clamidias No DNA 0,YI J
Levaduras Sí DNA 2-60 J/E
Hongos filamentosos Sí DNA 2-15 E
(ancho de la hifa)
Protozoos Sí DNA 1-60 1/E +
Helmintos Sí DNA 2mm-> lm E +
•Micrómetros a menos que c;e indique lo contrario.

la c 1bcza, el cuerpo y pubianos) y las pulgas. Lt rra.nsmisión <le • Enumerar las manifestaciones sisrémicas de la enfermedad
los ecroparásicos se produce por conracco dirc~cro con formas io- infecciosa.
m:1<luras o maduras del arcrópodo o sus huevos. cnconrrados en Describir los mecanismos y la importancia de la rcsiStencia a
el hu6ped infestado o sus ropas, ropa de cama o arrículos de cui- los F.írmacos :111timicrobianos y ;intivirales.
<bJo personal. como peines y cepillos. Muchos de los ecmparfo- Explicar las acciones dc la inmunoglobulina intravenosa y las
ros ~on vectores de otras enfermedades infecciosas, como tifos en- cirocinas t:n t•l 1mcamienro de las enfermedades infecciosas.
démico, peste bubónic;i (pulgas) y tifus epidúnirn (piojos). En el
cuadro 18-2 se presema 1111 resumen de las características salientes
de los patógenos microbianos de los sert'S hum;inos. EPlDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
En resumen, durante roda la vida. los seres humanos esrán ex- l .1 epidemiología, en el contc·xto <le este capímlo, es d esrudio
puescos y colon.izados en forma conrin u:i e Lnofensiva por una de fucrores. acomccimicnros y circunsrancias que influyen en la
mulrirud de microorgani:smos. Esra relación ~e mamiene cou- rran.~misión de las cntermedades infecciosas entre los seres huma-
crolada por los mecai;ismo~ defensivos imacms del huesped (p. nos. El objerivo fmal del epidemiólogo es idear emarcgias que in-
ej., barreras mucosas y cutáneas, fünción inmunicaria normal) y terrumpan o eliminen la diseminación de un agenre infi..ccinso. Para
la naturaleza inofcmiv-.1 de la mayoría de los microorganismos lograrlo, las enfermedades infcccio"<!S deben dru.iflc-a rse según la in-
ambientales. Los fuctorcs que debilirao la rcsisrencia dd huésped cidencia. la puerca de encrada, la fuente, los sinromas. la e\'olución
o aumentan la virulencia de los microorganismos que coloni7.an de la enfermedad, d sirio de infección y los facrores de virulencia
pueden alcerar el equilibrio de la relación y cuis:ir enfermedad. para que puedan predecirse los brotes y evicarse o rrac:ar.;e de ma-
El grado en el cual d equilibrio se <lt:Svía a fuvor del microorga- nera adecuada. Se describe en detalle cada una de esras Clte::<.!orías
nismo dctem1ina la gravedad de la enfermedad. Hay una diver- con ex1.:epción de los agemc:s y hués~b que ya se crnrarnn~
sidad exrrema de microorganismos procarionres y cucarionces ca- La epidemiología es una cienci;l de casas. Debe calcular~c la fre-
paz de causar enfermedades infecciosas en lo~ seres humanos. cuencia espcr.tda <l<.> cualquicr enfermedad infecciosa para que pue-
Con el advenimiento del cratarniemo médico inmunosupresor )'
las enfermedades inmunosupre.~ras como d SIDA, la cantidad EP!DEMlOLOC.IA DE ENFERMED..\DES ll'JFECOOS.\:-,
y d ripo de pacógenos microbianos posibles, denominados opor-
nmistas. aumenraron de manera especracular. Sin embargo. la • La epidemiologfa es el estudio de factores. aconte-
mayoría de las cnfermcdadc.\ infecciosas en los seres humanos cimientos y circunstancias que influyen en la tran.s.-
aún es consecuenci:1 dt solo una fracción pequeña de los mi- misión de enfermedades infecciosas en las pobla-
croorganismos que comprenJen d mundo microsct'.>pico. ciones humanas.
• La epidemiologla se centra en la incidencia (número
de nuevos casos} y la prevalencia (número de casos
1Mecanismos de infección activos en un momento dado} de una enfermedad
infecciosa: la fuente de infección, su puerta de
DeJp11é1 dr completar estn secrión del cnpíruln podrri nlrnnur los entrada. el sitio de infección y los factores de viru-
siguientes objetivos: lencia del microorganismo infectante, así como los
signos y los síntomas de la infección y su evolución.
Diferenciar en.ere incidencia y prevalencia, a~í como encre • Los objetivos finales de los estudios epidemiológi-
endemia, epidemia)' pandemia.
cos son la interrupción de la diseminación de las
lk\..:rihir los escadios de una cnfcnnt.-dad infecciosa desput's
enfermedades infecciosas y su erradicación.
del punto en el cual el patógeno ingresa en el cuerpo.
CAPITULO 18 Mecanismos de !as enfermedades infecciosas 351

··",, observarse lo~ cambios graduales o ahrupw~ c.-: n la fi-ecucncia. puede ser en extremo peligroso debido al gr.m numero de micro-
::.1 término inddenáa se urili:z.a par~ tk'\cri bir d núm~·ro de casos o rgani~mos qm; puede ganar acceso direcm a sitios vitales. y evírnr
:uevos <le una cnfc:rmed.iJ i11fi:cciosa que aparece demro <le una así los sisremas de defensa inmunit:1ria primarios del huópcd.
-oblación definida (p. ej.. por 100.000 per~na.~) en un período
,,r.iblccido (p. ej., mcnsua.l, rrimcstr.:il. anual). l-'1 prcval.mt:i11 de la Contacto directo
.!Üe nned.."ld indica el nt'1rm:ro Je caso~ .tctivos en un momemo Alguno.~ p<llóg.enos se rr:msmitcn cn forma dirc:cm desde d ce-
j 1do. Una enfermedad se con~iJer.i endémica en una región geo- jido o la~ secreciones 111Íl·cradas a l:i~ mucosas intacr:is expu~ t:i.~
~ r.ífica parúcular si la incid1:11cia .Y b pre,~ilcncia son esper.i<las y sin 1111 prcrreq11i~i lO tic barreras mucosas dañadas. fato .,, en es-
.·hcivamente e~cables. L:na epidemía<l~Kri be un :rnmemo abrupco pet:iJl cicrro p.ll'a cierta~ enfermedades de rr:insmi~ión sexual
. inesperado en la incidcncí1 de la cntC:rmed:id c11 l;u, l3SJ.~ t.:ndé- (ETS), como gonorrea. ~ífilis. d :1midias y herpes, en las que la
-:;i~-as. Una pandr.mi11 se refiere a la discmmación de IJ i:nferme- exposición de la~ memh r:m;ix no infr•aadas a parógeno.\ se pro-
.:lJ más allá de los límite,~ <:c11ninenralc.:s. El advcnimienco de los duce Jurance d conracro fnrimo.
··''c:s r.ípidos 0 1 codo el mund1> aumenró la probabilidad de rrans· La u-:msmi,itín de las ETS no se limita al rnmacw ~exuaL La
.:i<ión pandé.mica de los microorganismos ?atógenos. trmmnisitín verriral de l'SCOS agerues, de la m;tdre al niño. pued<:
Corno ilusrr;H..i1ín de esro~ principios. en el otoño de 1999 ~e producirse a cmvó de la placenrn o du ran le d nacirni<.'nco. cuando
:.:onoció en d área mcrropolicana Je la ciuJa<l de Nueva York las membranas muco~a:; dd niño emran en concacto con las se-
·: broce de cnccfulici.~ (inflamación ad cerebro) por un a.rbovi- creciones vaginal<.~ i.nf.:cc:ubs dc la madre. Cuando una c.:nf1:r-
:• (\·irus rransmicido por un inscc10 ) ~ospcd10~0. Desde agosw medad infec.:ciosa se rran~müc de l:i madre al niíio durante la g<'s-
. ofü.:iall::.'> de salud locab notaron un aumento en la inciden- tación o el nacimicnco. se clasifica como un.1 i11fecció11 cungénira.
¿ J e ~nccfuliri~: :1 fi nes de )epáembrc se informaron cm el án.:a Enm: la~ i n fec.cionc.~ con#niras obsen<1das con fr:x:uencia se in-
- osos informado) y 20 casos proh,1hlc.s con cualro F.illeci- cluycn las provocad.as por Jóxopl11J111a go11dii, otms infoccionl"S
:.·nros. Los escud ios de anticuerpos producidos por I<·~ indivi- tcon 111:\s frecm:nci.i la sífilis). rubéola, órom cga loviru ~ y virus del
_ .1< infectados sugirieron que las cnfcrmcdadc) fueron cau5adas herpe:.~ .'1mpk (d1:nominadas lORCH). varic.:da-zoscer (varicda).
r d virus de la cncefaliris de SL Louis. clasificado como w1 fla- parnwirus B19. CHreptococo del gn1po l3 (Strt'ptocurrus t7gtrb1r-
'.rus endémico en los bradns Unido$, que >C trnnsmice de pá- tíae) y l lTV. 1:.l citomcgalovirus es ~in duda la c:iusa n i:ís común
-. 15 y mc<loi c.~ inf..:ccados :.l lo; seres humanos por medio <le mos- Je iufocción c.:ongfoica en los Escalios Unido,,\' afect:i casi al 1%
·'.ro~. Our:mre d mismo lapso los profesionale., de salud públict de codos los reci~n nacido~. Sin emba rgo, m:ís. de 6.000 mu jere~
: .uon ra rnbién un arunenro de la morralidad enc:re varias po- infectadas por HTV dan a luz cad;t año en los brados Unidos y
...:ioncs de pajJJ'Os en la ciudad de Nueva York, cn parricular los es prob:iblc <jlll' la~ cifrJ~ sean mayores en los países en vías <l<'
c·r,·os. Los p-.íjaros tambien desarrollaron meningocnccfalitis : tlc'iJrrollo. Con 11n.1posibilichd dd 1j :ti 30% de m1nsm il>ÍÓn ver-
•.:ardiás (inflam:lción <l<.·I c.orazón). Las rnu.:srra.~ de lcjid1> Je.: tical. el Hi\' :iumenm rnn rapidC'1 ..:orno una info.:cicín mu1smi-
· p.íj;iros se enviaron al Nacional Veceri n:1.ry Sc:rvices Laborarory 1ida en forma congénita.
boratorio nacionJl de ser\'i.:ios \'<:terinaños) en Ame.,, lowa v La gravedad d;los defocm~ wngénilo~ asociados con escas in-
b s Ccnrers for Discase Con:rol and Prcw111ion (CDC; eer{. fecciones depen<lc en gr:111 medida de la ed..1d gesrncional del feto
. para el control y ia profilaxis de cnfnmcd::ides} en Adama. C1ta11do se produce la rra nsrnisión. pC'ro la mayoría J1: esto$ a¡;en·
-.; <nrpresa de lo.\ invcscigadorcs. el virw: aislado de los pacien- ces pu~de causar retr<t<O memal profundo y detici cncia.~ ncuro
• ;· lo~ pájaro~ fue el \,¡rns dcl Oeste del Nilo (VON'), end~mico semoriales, indnso ceguera y pérd.id:1 de I:~ audición. El l llV rara
F.uropa, África y Orience Medio, que nunca se ai ~ló con an- vei. procll1ce si~nos y sinromas ev idenrc~ en el recién nacido in-
: ·'.oridad en los Escado.s Unidos. Por tonsiguienre. c:I hrme dr: fecudo y :i veces carda aiios para ~1ue se manifiesren l()s efecto~
· ::folicis por VON no solo fue endémico ~ino que 1~1mbiC.:n fue de la enfrrmed.id.
::demico. ?orque l.i enfermedad CIUl(Í por primtra vez l:is fron·
.._, conrincmales. Ingestión
El ingreso de microorganismo~ pacógc:nos o sus producros có-
xícos a rravés de la <..:wid:1d oral y el rracro g:i.~croincesánal repre-
'ERT\ DE ENT~..\DA
setlCa uno de lo~ medios m:is pcm:nces de transmisión de b t!n·
La puerta de enrrada se refie re al proce:.o por d cual un pa· formedad a lo.~ ~en.;-. hum:inos. Muchas inl·ccLiones h:Ktl'rianas,
~-:no ingresa en el cuerpo. gan2 JL\.cso a los ct:jidos susceptibles \. iralcs ~ parasil:uia~. como cl cóler:i. b fiebre rifoidc."I. b disclltl'-
::usa enfermedad. Encrc l()s modo~ posibles de rransmisión <:!.~­ ría (amcbiana y bacilar). la incoxicación por alimentos. la diarrea
la pcnl·rración. el co!llac.:to direcro. la tngesción y la inhala- del viajtro. la cripro;;poridiosis y la hep<ltiris A. se inkian por mt>-
..-iio de la ing~'lic ión de .1limc:nros y agua contaminados. Este mc-
crnismo de rr.:m~misión hace necesario que un agente i11fcccioso
~netradón sobr<.:viva al pH ác.:ido y la actividad de las em.irn:i~ tk· las secre-
t.:uak¡uier alteración en la imegriclaJ de l:i. b:i.rrcra <le la super- ciones g;ísrrias. :isí como 3 la acción pcrC.c.íltic.:a de los imestinos
.. : corpor:tl, como !a piel o las mucosas es un sirio para h inva- en cantidades suficienre$ para esrablcc.:tr la i11fecció11. l:t denomi-
:: d.c microo1ganismos. far:t falta de continuidad pucth· ~er re- nada dn.rü inftrtiosa. Los patógeno~ in g.erido~ 1:m1bién deben com-
:.<do de una lesión accidenral que produce abrasiones, petir con éxico con la flora bacrcri an~ norm:il del inn:srino para
.:n.idur.L~ o herida~ penetrantes; procedimientos médicos como la~ necesidades nurricion:iles. U\ personas con acidez gásrrica re-
.;:1.1 o carererismo; un proceso inf.:c.. ioso primario que produce ducida (denommada mlmí1it.lri11), 1.kbido a enformedad o mcdi-
•ne~ de l::i superficie como varicd3 o impérigo, o inoculación c<.ción, S(•ll más susccpriblcs a la infección por esca vfo porque: b
. .::,1 por el uso de drogas imravcno~-as o mordeduras de anima- canrid.1<l de microorganismos i ng~ridos que sobre,·iven c:n d am·
' picadllr.lS de artrópodos. E.m· 1ílrirno modo de tr:insmisión bicncc: gásmco es mayor. La ingesción rambi¿n ~e pomiló como
UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

un med io de cransmisión de infección por HIV de la madre al nominan adquiridas en la cormmidad o extmhospiuiú:trias. La
niño a rravés de la alimenración por amamamamienro. fuente cambién puede penenecer a la sustancia del cuerpo que
con más probabilidad aCTÚ<l como vdúculo para la transmisión,
Inhalación como las heces. la sangre, los líquidos corporal~. la.~ secreciones
El craao respiracorio de L'ls personas sanas <.-sri provisco de W1 respiratorias y la orina. Las infecciones puC'<lcn cransmit irsc en
sistema de defensa múl riple para imped ir que los posibles pató- forma interpersonal. esro es de persona a persona, a través de ob-
genos ingre.,cn en los pulmones. La superficie del árbol rcspira- jetos inanimados compartidos (fomites) contaminados co n lrqui-
corio está recubierta con una capa de moco que se barre en furma dos corporales infectados. Un ejemplo de esce mecanismo de
continua hacia afuera de los pulmones y hacia la boca por el mo- transmisión serían la diseminación del HIV y el virus de la he-
vimiento rítmico de las células epitdiales. La humectación dd aire pariás B por mc:'dio del uso comp:inido de jeringa~ entre los dro-
inspirado aumcnra el tamaño de las partículas en los aerosoles que gadicros. La infección cambién puede d isemina.rse med iante una
se filtran en forma efic:v_por las memb ranas mucos-.is del tracco combinación compleja de fuente, puerta de entrada y vector. Los
respiramrio superior. La ros c:ambién ayuda a eliminar la materia hroce.s bien publicitados de L993 del síndrome pulmonar por han-
parriculada dd rraao respiratorio inferior. Las secreciones respi- tavirus en el ocsre de los Estados Unidos es un ejemplo excelente.
rarorias conáenen anricucrpo~ y enzimas capaces de inacriv:ir Esr:i enfermedad viral se rransmirió a los seres humanos por la in-
agenrcs infecciosos. L'l materia pardculada y los microorganismos halación de polvo comaminado con saliva, heces )' orina de roe-
que alcanzan por ú ltimo el pulmón se eliminan por acción de las dores infecrados.
células fugocíticas.
A pesar de c:sca serie impresionance de mecanismos protecto-
CUADRO CLiNICO
res, varios pacógenos pueden invadir el cuerpo humano a m1vés
de la vía respiratoria, como los agentes de la neumonfa bacteriana El término cuadro clínico se refiere al conjumo de signos y
(Streprococms pntunwnille, Legionclla pneunwphila), la meningitis síntomas expresado por el huésped durante la evolución de la
,v la sepsis (N. meni11giridis y Hamrophilus injluenzae), la mbcc- enfermedad. Esto también se conoce como presentación de la en-
culosis y los virus causales del sarampión, la.~ paperas. la varicela, famtedad y puede ser caraeterístico de cualquier agen te in fec-
la gripe y el re5trío común. Los defeccos de la función pulmonar cioso dado. Respecto de la fi~iopatologia, los slncomas y los
o la limpieza mucociliar causados por procesos no infecciosos, signos son la expresión cxrcrior de la lucha enrre los microor-
como fibrosis quísrica, enfisema o hábim d.: fumar aumeman d ganismos invasores y las rnpue5r.a> inAamatorias e inmunirarias
riesgo de enfermedades adquiridas por inhalación. del huésped. Los sínromas y los signos de una enfermedad in-
La puerra de encrada no determina el si rio de in fección . Los fecciosa pueden ser cspcdficos y re flejar el sirio de infección (p.
parógcnos ingeridos pueden penetrar la mucosa intestinal. dise- ej., d iarrea, erupción curánea, convulsiones, hemorragia,
minarse a cravés del sisrema circularorio y causar enfermedades neumonía). Por el contrario. los síntomas y signos como fiC"brc,
en otros órganos, como cl pulmón o el hígado. Cualquiera sea el mialgias, cefaleas y lerargo son rebcivamenre inespecíficos, y sue-
mecanismo de ingreso, la rransmisión de los agcnces infecciosos len compartirse enrre varias cnfonncdadcs infecciosas. En algu-
se relaciona en forma direcra con la Clllcidad absorbida por el nos casos las m:111itescaciones de la afección pueden ser eviden -
huésped. tes, como en la varicela o el sarampión. Otras manífesracioncs
encubiertas, como hepatitis o aumen to de los leucocitos, pue-
den requerir prucb:ts de: laborarorio para. su d etección. El reco-
ORIGEN
nocimícnco preciso y la documenración d el cuadro clinico pue-
La fuente de una enfermedad infecciosa se refiere a la locali- den ayudar a establecer d diagnóstico de una enfermedad
1.ación, el huésped, el objero o la sustancia a parcir de la que se infecciosa.
adquirió el agente infeccioso: en esencia el q uién, el qué, el dónde
y el cuándo de la transmisión de la enfermedad. La fuente puede
EVOLUCIÓN DE LA ENFERM EDAD
ser endógena (adquirida de la propia flora microbiana del hués-
ped. como serla el caso en una infección oporruoisra) o exógena La evolución de cualquier enfermedad infecciosa puede divi-
(adquirida de fuemes en el ambiente exremo, como el agua, los dirse en varios estadios discernibles después del momento en el
alirncnros, la rierra o el aire). El agente infeccioso puede p rove- que el parógeno ingresa en el huésped. Estos esradios son: perí-
nir de orro ser humano, como de la madre al ni ño duranrc el em- odo de incubación . prodrómico, agudo, de convalecencia y rc:so-
barazo (infecciones congéni ta~) o al nacer (infecciones perinara- lución (fig. 18-6). Los estadios se basan en la progresión y la in-
les). Las zoonosis son una cat.:goría de enfermedades infecciosas rcnsidad de los síntomas del huésped. La duración de cada fase y
uammiác:las de otras especies animales a los seres humanos. En- d patrón global de b enfermedad pueden ser específicos para los
tre los ejemplos de zoonosis se induyen la enfennedad por ara- parógenos diferentes, por Lo que arudan al diagnósrico de u na en-
ñaro del g;ico. la rabia v las la rvas migr..ms visccraJes o cmáneas. fermedad inft{Xiosa.
Ya se m~1cion6 hi di~minacicín <l~ cnferrm:dades infecciosas El período de incubación es la fase d urancc la cual el pató-
como la cnfermL-<lad de lyrne. el paludismo, la rrip:mosomiasis y geno comienza la replicación activa sin sínromas reconocibles
los arbovirus como los de la cnccfulitis del Oeste del Nilo y la en- en el hu6ped. El período de incubación puede ser corto, como
cefalitis de St. Louis, a través de la picadura de amópodos vec- en el caso de la salmonelosis (6 a 24 horas), o prolongado, como
rores. el de la hepatitis B (50 a 180 días) o del HIV (meses a años).
La fuente puede denorar un lugar. Por ejemplo. las infeccio- l.:i. d u ración del período de incubación p uede moditl carse en
nes que se desarrollan en pacientes m iemras esdn hospiralilados función de l()s factores adicion:~ lcs, como 1:1 salud getleral de l
se denominan nosoa>mÍllÍet o imrahospiú1Ítlrias. y las que .~e ad- huésped. la pucrra cie entrada y la dosis infecciosa del pató-
quieren fuera de las insralacioncs del cuidado de la salud se de- geno.
C:APITuLO 18 Mecanismos de las enfermedades infecciosas 353

la fusc:: prodróm1ca es knt<l; l'n cambio es .fidmiJ11111re cu~.ndo el


comienzo de lc.>s síntomas es abrupto, con pnco o nin~ún pró-
Umblal critico dromo. Las inJ~c.:ciones fatales son nrianre; .:!.: la evolución típica
de la eatúmcdad.

1OCALlZACIÓ"l DE L>\ l~FECCIÓI\


r.a inflam;iC'ÍÓn de un;¡ k>c<lliaidón :tn:<rómica suele designarse
mediante el agregado dcl sufijo · ltÍ.i al nomhre del r.:jido ?.lttraclo
fp. ei.. hronquiris, infección de hmnquius y hronquiolos: enccfj.
!iris, infección ..:.:rcbr.il: mi(x.ardiLis. infrccíón del cor:v;ón). Sin
<mhargo, ésta~ son cnfermed:1de' generales y se aplican por ig11;tl
a la i 11H:imació11 pmdm:illa por causas infecciosas o no. F.1sufijo
-emia se utilii.'l para design<lr la presencia de una SuH:rncia en la
sangre: por ejemplo. bnae,.iemir;. 11i remít1 y j it11f(rmia describen
b preo;cncia de esto' agences mlcc<.imo~ en d rorrcnrc sanguíneo.
Infección Resoluc1cn U término sep<Íumin ~e n:hcre a una enfermedad gener:il por mi-
croorg:rnismo~ o i.m mxi nas en la s¡mbrre ..
El siriCl de una er.fermed.1d infecciosa esd Jercrminad.o c11
. l &-6. Estadios de una enfermedad infecciosa primaria a medí- <ldln iriva por el ripo de patógeno. la puerra <le enir:ida y hi com-
• :, que aparecen. respecto de la gravedad de los sínLomas y la cair pctc:nci2 dd sisrcma de dác::nsa inmuniraria dd hu~sped. ,\fo ..
~ad de agentes infecciosos. El umbra! dínico corresponde a la chos microoripn Í$mo~ patógeno~ i:~dn re.~rringidc)~ en su capa
oresión inicial de s!ntomas reconocibles mienlras que el critico cid:id p:lr~ invadir el cuerpo hum.100. ¡l,~)•copl<1mJ.1 /''"' 11111011ittl",
_:;ircsenra el momento de máxima inlensidad de la enfermedad. d viru~ de la ~'1'Íp<.: ~· l.rgio11cl/,z p11t'mnnphil1 rJ.ra ve:z c1usan '<'ll·
fcrme<lad fuera de hs vía!> r.:5pi r.iroria.s: las infoc..:i<mes por Nrir-
Sl'ria go11fJ•'>'Í10e11e m elen. estar confinadas al tracto r,eniiourin::irio
v b s2-ligelosis 1· l:i v.ürdiasis rara vez se diSl'min:in m:h all:í dd
'..J. c.iracrerístic:i discincivJ Jcl t ; /11din p:-odró11dco es la :ipari- ~uho d igesti\ o: f._,¡;;., ~"' l:on~ideran cnform1..xl.adC's infecciosas lo-
• inici..11 dc los )tncornas en el hu..:Spc::d, si bien la prescm:i- CJlil:ic..b:. 1..i b:1crai<1 Helirnb11,·1.-1· ¡~rlori ,~ un cicmplo exm·11 10
1 dí11i<.:a dura1rn: e~1 ,· p<'ríodo puede ser solo 11n.1 ~em:1ci ü 11 ck 11n pa CÜ!,tt'llO l''Pcd fi(.(> tlc: sitio. H. p1•im·i <:~ una cam~ im-
.:.1 de mal<:srnr ¡itner.11. El lwéspd pu<'lk c>.p<:1inii:nt:ir fidm.· port~nr<' d" úlcera.; g.isuic.1~ y 110 ~e impiicó m pmu:~>•>S mcirhi-
. .:. mi..ilgias. cefale.is ~ faciga. F.,tos son cambios constirm:Í\J- do> .:n otc;u partes del cuerpo bum.ino. !.as b.1l Cnias como .\'ri.r-
:..,, compartido~ por una gran canri.Iad de proce.os mórbidos. seria menmgiridis-un parógemi pruminenr<' d.· 11i1ios y .idulro<
L1 dur.tción dd esudio prodrúmirn pu,·tlt· pr.:semJr ,·ariaciones jó\•enes- . ,\~i!Mo11efl1 f)'f'hi -la cuL~;J de lt fiebre riíoidea- .'"
c::on~ider:th lt'., .:nrre lo~ disrintos
huéspedes. /J1~rreh~1 burgtlorfrri -:igrm,· de la t•nfe rmc::dad de 1.yme- 1kn-
C:I 1·.mrd10 agudo es el periodo duranr~ d cual c.:I hut:sped cx- drn a diseminar.( t desde el sirk1 primario de i11fi:cci<'>11 parJ i11-
pt·rimcnrn d impácco mi-..:i nl<l dd pmc,:so infeccioso que corres- volucr.1r otrJ.S locafü.;;iciones y sisee mas o rg:in it o~. É~tm son ejem-
ponde a !J prolifc:r.ición r:ípi<la y la discmin:1ción dd p:uógeno. plos de pa:1)gcnos sisrémicm. L1 mayoría de la~ infcccion<'S
Our:mre e:sra fa.se::. lrn, .mbpmducro~ ráxirns del mcc.iboli.s.rno mi- sis1émicis se Jisemina por rodo el cuerpo por medio dd sisrem.i
crohi::ino. la (j,j~ t<·!ular ~ la rc~punrJ inmwiimria monrada ror circulatorio.
el hu¿sped S<: combinan para producir Jaño tisular e inll~mación. Un nhscrso es un foco localizado de infección compuesto de
Los slncomas del hu.:spcd son pronunci.tdos) más específicos qut" H:jidu tfrsvil:1li1;1d1J, microorganismos y leucociros fogodricos dd
cll d escadio prodrómico. r por lo general caracwriz.'ln al paró- huésp.:d; en ~ncia, un estancamicmu én el prOl.'('S(1 infeccioso.
g.:nc>y los ~irios de oompmmiso. En escc caso, b J bc:niinat.i<ín del pacógmo fue conccnida por el
El periodo de C1J;111alecmci,1 se car.11:1.:riza por la .:oncención de hu~peJ, pero l:i íun::it)n de lo; lcuwó ros dcnrro dd ambiente
b infocción. b climin:ición progr~i~·a dd paróg~'Tlo, 13 rep.sr.11..ion u1~iw Jd absceso csd <ku:riorada v la d iminaciñn Je los mi-
del rejido dafodo y la resolución de los sín mm:l~ :l~nciado,.. Di: cronrgani.~m0$ .:sr:i rcrnrdada. Par:i lo.grar UJ1a cur.1ci6n completa,
modo simih1r al h1pso de inculnci6n. cl rie1npo r~qucrid(l para los absceso~ suelen d rcn~r.c;e en forma quirúrgio;:a. D..: manera ~ i­
compkrar la convalecencia puedr ~c1 de días. semanas o me_-.e:,, mil:ir, l:u inteccioncs por impl:inrc) biomédicm ~orno catéteres,
de 3cucrdo con el ripo de patógeno y la magr>..irud de b respucsrn p rt'irt>~is vah"Ubrt·~ ..:arcliJCJ5 t' impl:inces óseos. rJras veces se cu-
inmunitaria del h116¡x:d. La re>Q/11ció11 e,. la climin:icion co1al de ran por la rcspue.,ra inmuniraria del huésped r el tr.mm1ient0 an-
un parógeno dd cuerpo sin si~nos ai sinmmas n.~iduak~ de en· 1i111icrobiano. U microorgani~mo infcc1ante coloniza l:i superl-i-
fermcdad . cie del implante que produce una macriz den;a d ~· <.:i:fuhlc;.
Se rcC<Jnocieron vari•l~ e.xccpl'.Íonc::~ 11o r;1bles <.k l:t.\ pr~cnra­ prorc.ínas J d lm¿\pcd y materi.il Clp~u lar. denomina.do bi11pefl-
;;ionc~ c:lásica.~ de un proc.e>o infc::ccioso. Lis cnti:nnedade.~ inlcc- cu/,1 o pelímÍd bioltil{zcr. o lnofilm. que hace necc.~:1 rio recirar d
cios:1s cróni<.as t11:nc11 una evolución mur prolongad.l r en algu- di<posiúvo.
nos c,1sos irrc::gular. El huésped puede cxpcrimcnrar $Íncomas dd
prOCC$O infeccioso concinuos o <:"por.idicos éurante mc~1..~ o años
FACTORES DF V IRULE~CI A
sin una fase de <.'On\'alc::cc::ncia. Por el conrr:irio, la mftrmt'dml Jnb-
dí11ict1 o mb1iguc!11 progn~sa de la infrcción a la n:~oluc.i cín ~in sin- l os factores Je virulcnci,1 .,cm susmncias o producw~ gener:t-
comas clínicos daros. Una e nfermedad M:' denomina iMidiosn si dos por los .i.gemcs infeccioso> que rducrLan su cip.icid;HJ <le cau-
354 UNlDADV Infección. inflamación e inmunidad

sar enfermedad. Si bien la cantidad y el ripo de productos mi- ción la que causó la m uerte del fumoso ririri rero J im Henson. Üu'3S
crobianos que se adaprnn a esta descripcii'>n son numerosos, por cxoroxin:is que ganaron not0ried:ui son las t0xinas Shiga produci-
lo general pueden agruparse en cuarro c.acegorfas: coxinas y fuc- das por EscheridJia coli Ol 57:H7 y orras cepas seleccionadas. La
cores de adherencia, evasivos e [nvasivos (cuad ro 18-3). ingestión de carne picada en hamburguesa cocida en forma dcfi-
cicnce o jugos de ffuca no pasccurizados co nrami nados por esce
Toxinas microorganismo produce colitis hemorrágica y una enfermedad a
Las toxinas son sustancias que alteran o dcscruycn la función veces facal denominada síndrome urémico hemolícico (SUH). ca-
normal del huésped o stL~ células. La producción de coxina es un raeterizada por lesión cndotdial vascular, insuficienci:i renal aguda
rasgo adquirido sobre codo por los patógenos bacterianos, aun- y crombocitope1úa. El SUH se presenta sobre codo en lactantes y
que cierras hongos y procozoos patógenos también elaboran sus- niños pequeños que no desarrollaron anticuerpos contra las roxi-
cancias tóxicas para los seres humanos. Las mxinas bacrcrianas rie- n;is de Shiga.
nen un c..~pecrro de acrividad diverso y ejercen sm cíceros en una Las endoroxinas no contienen proteínas, no Las Libera en forma
amplia variedad de células blanco del huésped. Sin embargo, con activa la bacteria durante el crecimiento ni tienen actividad enzi-
fines de clasificación las coxinas baccerianas pueden dividirse en mática. Más bien. son moléculas complejas compuestas por lípi-
dos tipos principales: n:otoxi11m y mdofCXinas. dos y polisacáridos enconcradas en la pared celular de Las bacce-
Las primeras son proteínas segregadas por la célula bacreriana rias gramnegacivas. En estudios de endo roxina.s diferemes se
durame su crecimiento, que se inactiv:in por enúmas o modifican indicó que La porción lipídica Je la endütoxioa le confiere a la
conscicuyemes celulares cla\re, que conduren a la muen:e o la dis- molécula las propiedades róxic.1s. La.~ endocoxinas son acóvado-
función de la célula. Por ejemplo, la toxina clifi:ériCl inhibe la sín- res porence.~ de varios s:isremas reguladores en los seres humanos.
ccsís proteica celular. la roxina boculínica disminuye la liberación de Una ca.nadad pequeña de endocoxina en el sistema circularorio
neurot:r.U'ISmisores de las neuronas colinérgicis, lo que causa paráli- (endoroxemia) puede inducir coagulación. hemorragia, inflama-
sis fláccida; la toxina tetánica reduce la liberación del neurotrans- ción, hipotensión y fiebre. La suma de las reacciones fisiológicas
misor desde las neuronas inhibitorias y produce pará l isi.~ espástica; a las endoroxinas a veces se. denom ina shock mdotóxit:Q.
,15¡ mismo, la coxina del cólera induce la secreción líquida en la luz
del inresrino, lo que provoca diam.-a. Otros ejemplos de enferme- Factores de adherencia
dades inducidas por exocoxinas son pc:rtusis (tos conV\llsa), carbunco, Ninguna interacción enm: los microorganismos y los seres hu-
diarrea del viajero, síndcome del shock tóxico y en~rmcdades rrans- manos puede progresar a infección o enfermedad si el patógeno
miridas por alimentos (esro es, intoxicación por alimentos). es incapaz de adherirse y 001011.i:ar el huésped. El proceso de ad-
Las exoroxinas ba.crerianas que producen vámicos y diarrea a herencia microbiana puede ser especifico de sirio (p. ej., mem-
veces se denominan enteroroximt.r. Hubo un resurgimiento del in- branas mucosas, superficies cutáneas), espedfico de célula (p. ej.,
terés en la exoroxina pirógena prod.ucich por el esrreprococo del li nfocitos T. epirclio respiracorio), o inespecífico {p. ej .• superfi-
grupo A (SPEA) . una exoroxina producid.a por cierw cepas de cs- óes húmedas, superficies con cargas eléctricas). En cualquiera de
crcpcococos becahcmolícicos del grupo A (SmptococcztJ P.Y<Jgenei) cslos casos. la adherencia requiere una i.meracción posiciva entre
que causa un síndrome tóxico amenazame para la vida similar a las superficies de las c¿Iulas del huésped y el agence infeccioso.
la enfermedad asociada con el uso de tampones producida por El sirio al cual se adh ieren los microorganismos se denomina
Sraphywcoccus nttreus. La forma emeprocócica de incoxicación a receptorr la molécula o la sustancia que se fija al receptor se llama
veces se denomina enfermedad de Henson. porque fue esta infec- ligando o ndhesinn.

categoña Efecto en e1 huésped

Tux.ina del cólera Exotoxina Vibrio <ftoltrae (bacteria) Diarrea secretora


Toxina diftérica Exotoxina Corynehaderium diplítfrmae tbacterta) lnhtbe la síntesis de protelnas
Upopolisacárido Endotoxína Muchas bacterias gramn~tÍVaS Flebre. hlpotensién. snock
Toxina del shock tóxfco Enterotoxína Stopfrgioc«a,ls aureus (bacteria) Erupción. diarrea. vómitos. hepatitis
Hemaglutin.ina Adherencia Virus de la gripe Establecimiento de infección
Pili Adherencia Neisseria gonorrhotae (bacteria! Establecimiento de infección
Leucocidina Evasiva S. a.ureus Destrucción de fagocitos
lgA proteasa Evasiva HM11f0J1ftilus úl{lue1nae (bacteria) Inactiva anticuerpos
Cápsula Evasiva Cryplooxe"'5 neoformans (levadura) Impide la fagocitosis
Colagenasa lnvasfva Pseudonwnas aerugi11osa (bacteria) Penetración de tejido
Proteasa Invasiva Aspergillus (hongo filamentoso} Penetración de teiido
Fosfolipasa Invasiva Clostridiwn Perfri1UJeRS {bacteria) Penetración de tejido
Toxina borulfnica Exotoxina Clostridium botulinwn íbacterial ra
Neuroparálisis. inhibe líbera.ción de
acetllcolina
Neumolisina Exoto:!Cina Strtp!Oéo<cus vneumoniae fnhibición de la función de las cillas y
las células fagodticas respiratorias
CAPf'rlll O 18 Mec;inismos de las enfermedades infecciosas 355
los rea-peores pueden ser proceína~. hidr:iro~ <le carbono. lí- para <.'YÍrar l:i derección inmuniuri.J.. P:ucce que la creatividad p:ira
pidos o moléculas complejas que pre~man los rl't:'S rnmponemes. ide:ir ~istemas dr.: ddcnsa c:srrarégicos y tecnologías furtivas no se
De maner.1 ~imilar. los ligandos pueden ser molécuhs simples o limim a lo~ S(·rcs humanos. Lo~ 1•i1 us como el H IV dañan la ti.ro-
complejas y. rn algunos casos, estructur~ muy c:specíftc.is. Los li- ción e.le bs celula.~ inmuoorrcguhdnr:1s. Aw1qLtC'. t:H:l propiec.lad
gandos que se: fijan a hi dra to~ de: carbono ~~pc.:dficos se dcnomi- ~mmenta la virulencia de csros agcn rc~. no se considera un ~acro r
nan lecrin:is. Cic:rc:1s bacrerias proJuccn t·>tmnur:is sim ibn:s a ¡x - de viru lenci:1 en d vcrd1dero senrid0 e.le la d~·fl n ición .
los qui: sobresalen de b superficie celular deno rn i n ada~ pili o
.ftmbritlf. que rijan el microorganismo a los r<:cc.:pcor,·s en h1s rnem- Factores de Invasión
brana.o. celul.m:s del huésped para ~-smblcccr una infección. Mu- Lo~ 1:icro1"~ ifi\~~ivos son productos elaborados por agentes in-
chos agcmc' \·im.lt.:s, como los <le la gripe. l:t) paperas y el sar:im- rcccioso., que facilitan la penetración de las h:1rrcra~ an:m:ímícas y
pi..>n. así como los ,1dc110\·irus. po,een ap:mlicc~ fúam<.:mosos o los ce¡ido~ dd hu6ped. En su mlyoria, son enzimas cipaces de des-
púas denominadas he11111glutini11m, que: reconocen los rt«.:cpwres rruir l:u membr:inas celulares (p. ej .. fosfolipasas). cejidos conectivo
Jo.: hidratos <le carbono en las superficies de: c¿lul.is específicas en {p. ej .. d~1~t.15<t~. l'.<)lag...nasas). matrices imercdubres Cp. ej .• hialu-
d tract0 respiracorio superior del hué,pe::J. roniJa.sa) y complejos de pmceína.~ ouuctur.i.I~ (p. ej.• proreasas).
Dcspm:s Je l.i adherencia inicial. ciertos .i.ge1m:s b.1Creriano) Se trata c.lt· los cfccros combinac.ln.\ <le los fo.::core'i invasi,·os, las w-
oc embdx:n e11 una matriz ~l'larinos:l d<: polisadridos denomi- xin:l.~ y l:is susuocias anrimicrobianas e inthm:uorias liber:id¡¡s por
nada capa murns;i. É";i cum,ple dm fu 11cion"s: tija el agcnrc con b.s célula~ del hutspcd conrra la infi:cción las que median el dafio
fi rmeza a las superficies dd cejido <lel huésped, r proccg<· :il p ri- tisu la r y la fisioparología <le las en fermedades infecciosas.
mero de 1~ dcfem:u. inmu nitarias.

Factores de evasión E.n resumen. la epidemiolo;,'Ía <:s d eswdio de faccores, aconceci-


V.irios fac1ori:~ producidos pnr lo) microorgancsmos refuerzan miencos y circunsrancias que int1uye11 t:n la transmbión <le la en-
la ,·irulencia mc:diance b eYasión dt" \"ario) c.:o mponemes del sis- fi:rmcd:id. l.:i inadmcia se refiere a la cantidad de nuC\·os casos
rcma inmunitario del hu.!spcd. Los polisac.iridos excr,icelulares. de una enícn11ooad inli:cciosa que apaf('Ce en una población de-
como la!. c.íprnl:1s y las capas muces.is. impiden la fagocirosis :- la. finida y 1;1 prrualem:i:: a b cantidad de casos 1crivos presentes en
des m icción dc:I patógeno por lo) lc.:uwLÍllJ) liigodr icos (o sea, neu- un momento cbdo. Lts enforme<lado infecciosas se consideran
uófilo, r maLr<íE1p.os) del huésped. Los microorganismos mcap- endémicas en un área geogr:ífica si b incicfrncb y b prevalencia
sulados como Sn<'ptomrl'Ui rzg11ú1c1i1:e, .)úcp1oco1·ru, ¡me11mo11inc, son las cs¡x·radas y relariva.menre t:Smbb. Cna epidemia~ refiere
N. me11i11giridii ~· H i11fl11r:11z,11• tipo b (anee~ Je la v)ctma) son a un aumcnm ahrupro e inesper:1do en la incidencia d.: una en-
una c.:a11~:\ importante de morbimor[.iliLhd en nco naros y niño:; rcrmcdaJ por ~obre: l:Js casas en;J¿CTll\;;I~ )' Ull:l p:mdemi:i es la d i-
que carecen Je :111Licuerpos prnr.:crores :rnricap~ulares. Cierros p:i- seminaciún de 1:1 a~cóú11 más ;ilhí de l o~ límin:s cominemale.'>.
tóg.:nos bacterianos. micórieos ~, p:irasir:irio~ ev1r:in Li f~1 gociwsis El objecivo fundamc:mal de la epidemiología y lm estudios epi-
mcdiam~· la t:X~n:tÍc'>n de lOXÍllaS lrncociJina) C que producen la demiológicos es crear csu·acegias p:ua interrumpir o elimina r la
deplc.-c.:ión de neucrófilo,, y mat:rófago> lid h116pcJ. }' C<l\1:1'111 Wl diseminación d'- las entermedades infecciosas. Para lograrlo, és-
<laño especifico y kral en la membran.1 cicoplasm.ítica de lo) lt>u- t.as ~e clasifican según la incídcrcia. la puerca de emr.id:i, b
cocico5. Ocro\ pa ró~c:nos. como los ar.entes bacterianos de 1'1. lis- foenre, los síntomas. la e•olución de b enfemtedad, d sitio de
teriosis y la enfrrm'n!ad de los legio~1:1ri(>). ~e adapun para so- infección ~· los facrorn de \·imlencin.
brevfrir ~ reproducirsl' demro de ia, céluli~ fa~ocírici~ dopués de
la ingestión, evit.:1ndo o neumilizando los producros que suelen
~er !erales concenidos dencro d e los li~osoma> ele la célula. Diagnóstico y tratamiento ae las enfermedades
Otras estrarcgi~is singuLHes emp)Qdas por los minoorg.mi5mos :nfecccsas
par6~enos para evadir la Yigilancia inmunimri.1 ~voluci onaron so lo
para evirar el reconoc.:imirnto por lo> am ic uerpos del hu¿sped . Las Después di' fonipietnr tst;1 secdó11 del cnpltu!o podrti alí:11nzar los
cepas de S illll"l!/1$ producen u na protdna de ~upcrfici(; tproreírut sig11ie111t'! objetii•os:
A), que inn1oviliza la i11munoglobulina <..; (JgG) y IThtntiene in-
demne la región de fijación al antígeno ruerJ d(' los rni..:rnorg:mis- Escablecer lo~ <lo~ criterios uriÜzados en d <liagnósrico de una
mo~. Esre parógc.:no rambién secreta una eozim:i particular deno- enfenm.:daJ inlxciosa.
min:ida roagul:isa. que con,:i.:m: 10$ fucrorl!) Je co-aguhción Explicir las diferencias c.:n los mérodos de culrh-o. serología y
h um;mo~ ~)lubles en un co::igulo sólido que envuelve ~ protege al antígeno, mecaboliro o dececciém mulecul:ir para el diagrnhti-
microorg.rni~mo de h<> células fagodricas v los ancicucrpos del hués- co de 1.i.s enfermedades infecciosas.
ped. H. i11fl11e11~1e r N. gonorrhomr s.:crer:in enzim:1s que c!<icinden Citar rres m.!rodos <le intervención generales que puedan uri-
e i11.1uivan IJ in munoglobulina A sccn.:rom. por los que neurrali- lizar~e en d rrac:uniemo de las enrenneJades in fecciu~:o.
zan b ddi:m:1 principal de los uacms respirucorio y genit;J en el Esrabl..:ct·r cua1m mecanismm b;b irn~ pM los cuales los antí-
~icio de.: i11 l(Lr.:ión. Hrliw/,1ú."t"r f~J'Ü11i. la l..ILL-.l tn le..:óo~ Je la gas- bióLícos ejc:rc('n su accicin.
Lriris y la~ ti lcer:t~ g;¡, cricas. produce una t·m.i m;t u rea~a en su p:i- Oiforc:nci.1r b.Kcericida de bam:riosc:itico.
red cdul..ir c.:xtern.1. La urcasa conviene l:i 1JIC:l ii:~srric1 «n ;1moní-
:1co. por lo que nemr:tliza el arnbiem<' :icido dd ._;tóm:tgo y permite
que el nücroorg.111i ~mo sobre1~\'J en escc .imhienre hoscil.
DIAGNÓSTlCO
Las esp.:cics de Borre/i,1. enrre las qui: se incluyen las que pro- 1::.1 c.liagnósrico de una enti:rmedad i11iet.Lios-.1 requiere <los cri-
V<JOn l:i entermedad de Lvmc v la fiebre rci:urrcncc.-. :ilceran los cerios: la recuperación do.: un parógcno probable o b C\·idencÍ2 de
amígeno~ <lL· M1perlicic J1.1ram~ la ernlución de la enformedad su presi::tcia l'n Í\.ls sirios infecca.dos de un h uésped enfermo y la
356 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

documenración precisa de signos y sínromas cllnicos (sinromato-


DIAGNÓSTICO Y TRATA.MIENTO DE LAS
logía) com patibles con un proceso infeccioso. En el laborarorio,
el cliagn6scico de un agcmc infeccioso se logr:i mediante el em- ENFERMEDADES INFECCIOSAS
pleo de rres técnicas básicai.-: cultivo, serología o dercccíón de an-
tígenos caracrerísricos, secuencias genómicas o mccabolitos pro- • El diagnóstico definitivo de una enfermedad infec-
ducidos por el patógeno. ciosa requiere la recuperación y la identificación del
El cultivo se refiere a la propagación de un microorganismo microorganismo infectante mediante su observación
fuera del cuerpo. por lo general sobre o en medios de culrivo dt: microscópica en las coloraciones de muestras o cor-
crccirnien ro artificiales, como placis de agar o <;al<lo (fig. 18-7). tes de tejido. el aislamiento por cultivo y la deter-
La muestra proveniente del huésped enfermo se inocula en el caldo minación de los agentes. la demostración de res-
o sobre la superficie de una placa de agar. y el Cllltivo se incuba puestas inmunitarias mediadas por anticuerpos o
en un ambiente conrrolado como una estufo h,1sra que se derecta células contra un patógeno o la identificación de
el desarroUo de los microorganismos. En el caso de un patógeno DNA o RNA de los microorganismos.
bacteriano, la idenrificacíón se basa en el aspecto microscópico y
• El tratamiento de la enfermedad infecciosa tiene
la reacción con la coloración de Gram, la forma, la textura y el
como objetivo eliminar el microorganismo y promo-
color (esto es, morfología) de las colonias, asi como en un con-
junto de reacciones que ponen de manifieste> las caracredsricas ver la recuperación de Ja persona infectada. El tra-
bioqulm icas salientes del micrnorganismo. Cierras haccerias, como tamiento se realiza mediante el uso de agentes antl-
lV[_ycobacurium lepme, el agente de la lepra y T pnllidttm, la espi- rnicrobianos. inmunoterapia y. cuando es necesario.
roqueta de la sífilis, no crecen en los medios de cultivo artificia- intervenciones quirúrgicas.
les y requieren métodos adicionales de idencifiC1.ción. Los hongos • La profilaxis de las enfermedades infecciosas impli-
y los micoplasmas se cultivan en gran parte de la misma manera ca el uso de métodos de inmunización_
que las bacterias, pero dependen más de la mo rfología microscó-
piat y de las colonias para la idenrificación.
Clamidias, rickerrsias y todos los virus de los seres humanos El ECP puede dereccarse mediante microscopia, y el patrón y la
son patógenos intracelulares obligados. Como resultado, la pro- m:1gnirud de h destrucción celular suelen set caracreríscic.os de un
pagación <le estos agenrcs en el laboratorio requiere la inoculacion virus panicular.
en cultivos de célula!i eu..:arionres (cultivos celulare~). Un cultivo
celular implica un frasco que conriene una sola capa. o monocapa.
Je células eucariomes qut.- cubren el fondo y están rccubierras con
caldo que contiene nurriences esenciales y faaorcs de crecimiento.
Cuando un virus infecta y se replica denrro de las células cuca·
rionres culrivadas, produce cambios patológicos en el aspecto de
la céluln de;:nominado efecto citopdtico (ECP) (fig. 18-8).

Fi¡. 18-7. Variabilidad del aspecto microscópico de bacterias cultivadas en medio sólido que contiene agar (Al y en medio liquido (caldo1
(Bl. En superficies sólidas. las bacterias forman colonias separadas como las mostradas dd estreptococo beta hemolítico IStreptoeoccus pyo-
ge11es1 en agar con sangre de carnero tAI. Las bacterias cultivadas en caldo forman una diversidad de patrones de crecimiento. que varí-
an de suspensiones turbias particuladas a homogéneas. Las bacterías anaerobias cultivadas en medio liquido tienden a desarrollarse
mejor en el fondo del tubo. donde la concentración de oxígeno molecular es menor. (A. • Sdence Sourcetphoto Researchers.I
e,. PITl.!LO 18 Mecanismos de l¡¡s enfermedades infecciosas 357

FI¡. 16-8. Aspecto microscópico de una monocapa de fibroblasto<: humanos no infectados cree.idos en e l cultivo celular IAI y las mismas
células después de la infección por virus del herpes simple 18 1. que muestra el eiecto c.itopálico causado por la replicación viral y la lisis
celular .:;imultánea

/\ p..:sar de que se dl:.$arrollamn medio:< de culcivo para el cre- d.: l:t m;1dre rJ niño <lur:1nre el lilrimo trinu:stn: de ~csradó n. Por
cimÍ<'nlO c:n el laborntorio de cienos promzom y helmimos que consiguiente, una elevación de anti...:uerpo> f¡,;M específico~ wn-
af~an a los sere~ humanos. el diagnósticn de !:is cnf<.'rmt:dades tra un p~rügcno c11 el suero de un nt'Onaro indic.t que se origi-
mfc:ccio~as par:lSÍt.uÍ<l.~ se basa rradicionalmeme en l;i identifica- m1ro11 en el niño y por consiguicme que se tr.\Cl de u~ infección
ción m1croscópi1.-a. o en d caso de: !;US;lllOS, f;¡ idc:ncitioción rna- com.-énica.
• Un :1uni.:1no similar en el círuJo Je h~G en el neonato
rroscópic.i <le orga11i~mos. quistes o huevos prcsences en las muc:s- 110 difr!'t'ncia la infección cungi!nira de la mate~a.
t r;i;. de paciemes infocr-a<lvs. l.J recnología de duecciti11 dirrl".a tft.I antígeno evolucionó con
la sr•·oíogíti, c.:n térmmos literales el estudio del suero, ~ un r:tpidez duranre la úlrima d~cada y en d proceso revolucionó el
modo inJireno de: idc;ntilicar a los agemes ia ft:ccinso~. media.111..: diagnóstico de cie.nas crnfermedadcs inÍCC<.:ÍC)S:lS. La detección de
la decc:rminación de anticuerpos séri~os <.'11 el huésped enformo. :mrígcno incorpora car.Kicríscicas de cultivo y serología pe.ro re-
Pued~ establecerse un diagnósrico preslmdvo si el nivel de anci- duc;c d 1iempo n:qucridl) para el diagnóstico. En principio, este
c.ucrpo>, también denominado tíwio de 11mirne.·po.<, conrra un p::i- m¿rodo se ba.s;i rn :m1icuerpos purifio.<los par;i dete<:r~r ancíg.:110)
cógcno npccífico se eleva duranre la fa.se ·'Cuda de la cnfenncdad de ~>cn;:::s infecciosos en l1S mu<.'!ICr.1$ ob1enida.~ del pacience. l.a
v disminu\•e durante la ..:orH'alc:ccncia. La idemificación seroló- fuen te de :mricuerpos urili:ud:l par.i l:i dcreoción dc: :mtígeno~
gica de u~ agenre infi:ccio;u 110 es 1:in preó~:i como d L1thi\11, puede ser animalc~ inmunizados a.mua un p:iró~cno panicular o
pero puede ser un auxili1H útil. sobre codo para l'1 diagnósrico <le Jnbrit/011111!. Ésros se cron mediance 1.1 fusicSn de células normalc.~
c:nfrrmcchdc~ causada~ por parógcnos como el viru, di! la hepa- de bazo producwrns de antiwcrpos de un animal inmuni7.ado con
ritis B que no puede culriv-,1rsc. La detc:m1i nación de lm r1tulos células maligna;, d~ midoma. que si.metinn c<1midadc:s grandes de
de anti..:ucrpos cic:nc: orra v.;ncaj;1, ~·a que el huésped produce di- anticuerpo;;. El resultado (."S un:i dlub que produce un anticuerpo
tcrcntes cipos de anricuo:rpo) cs~":cíficos. lgM e lg(;. durame ta~ denominado monu1:/Q11a/. que es mur específico par:i un anágeno
faces di\•crs:tS de un proceso infeccioso. Los anricucrpm lg'l.1 es- individual y un pacóg.eno aislado. Sin romar en cuenca la fuemc,
pccítlcos por lo gcncml ,1umcman ~- disminuyen duranr.: la fa~ In' antic:u.:.rpos s.:: marcan con una susrancia que permite la de-
aguda <le la enfermedad. mjl·nrras que h1 sínrcsis de: ..tnricuerpos tección microscópica o c,·idcme 2 simple viMa wamlo se une :ti
clase lgC anmc11 r;1 en la IJ$C aguda j' permanece elevada hasra h! pacógcmo o a ,us pmdncrm. Por lu g;c11t::ral. los Lrc.~ ripos d..: mar-
resolucion n más alhí dc- .:sra. L;1; der<'I mi11aci1111cs de .mcicuerpo.<; caciones milízadas p;lra c:sic prnp<)~ito son color:mtcs lluorcscen-
t"spccillcos de clase wmbi<-n ~on U.riles en d diag n6scico tle l~ in- res, en:z.imas y panfcubs como bs perlas de lárc:x. L(is :imicuerpos
focciont"s rnngénit.is. l m amicuerpo~ l~M no arravi<.:s:u1 la pla- tiuon:.:.ccmes pem1icen l.t ,·isualización de: un .1gcnrc infeccioso con
centa. pero cienos anticuerpo~ lgG se rr:.msflercn en forma pasiv:i la ayud:i de un micro~cüpio íluorescemc. Según d ripo de colo-
358 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

rame urilizado, el microorganismo puede aparecer verde brilla.me DNA blanco


o anaranjado conrra un fondo negrn, lo que faciliia sobremanera 5'
5'
la dcro:ción. Los anticuerpos marcados coa enzima acrúan de ma-
nera simüar. La enzima es capaz de convenir u.n compuesro inco-
loro en una sustancia colorc:ida. lo que en consecuencia permi~ 5'
t1 Calor
la detección del amicucrpo unido a un agente infeccioso sin el uso
de un microscopjo fluorescente. Las partículas recubiertas con an- 5'
ticuerpos se agruman, o aglurinan, cuando el ancígeno apropiado
esc:í presente en una muestra. La :igluúnación de.: p:mícufas es en 5'
f jCebadores J
especial útil para examinar líquidos corporales infecrados, como la
orina, el suero o e1 líquido cefalorraquídeo. 5'
En los úlcimos años hubo un desarrollo y un uso rápidos de
técnicas de identificación de agentes infecciosos por medio de la Extens[ón de un DNA nuevo mediante la polimerasa Taq
detección de secuencias ún icas de DNA o RNA para un agente
individual. Para lograr este objetivo se diseñaron varias récnicas, 'w
c;i<la una con grados diferentes de semibilidad con rc:spea:o a la
cantidad de microorganismos presentes en urui muesua, necesa-
ti E_Ip;_roce
L-_ _ __so __se_r_ep.:..i_te_ v_a_r_las_v_eces
_ __,

rios para la detección. El primero de estos métodos se denomina


hibridación con sond,1 de DNA. Se cortan fragmentos pequeños de
DNA a parcir del genoma de un patógeno opedfico y se marcan
con compuestos (susrancias químicas o ancígcnos que emiten fo-
tones) p:ira permitir la detección. Las sondas de DNA marcadas
se agregan a las mue.seras de un huésped infectado. Si el parógcno
tj Productos finales amplificados 1

ese~ preseme, la sonda se adhiere a la bdm1 complementaria de


DNA en el genoma del agente infeccioso y permite un diagnós-
tico dpído. El uso de sondas marcadas pcrmirió la visualización
de agentes particulares dentro de'. células individuales y alrededor
de ellas en cortes hiscológicos de rejido. Sonda de detección
Un ~gundo método más sensible para la detección de D NA
se denomina reacción en cadena de la polimmua (PCR) (fig. 18-
9). Esre mérodo incorpora dos reictivos singular~-s: un par especí- Flg. 18-9. Representación de la reacción en cadena de la polime-
fico de oligonude6tidos (por lo general con más de 2 5 nucleóri- rasa. Primero se funde el DNA blanco mediante calor (por lo
dos) denominados u bn.domy una DNA polimer.i.sa cem1ocsrablc. general alrededor de 94 °q para separar las hebras de DNA. A
Para realizar el ensayo, los cebadores se agregan a la muesrra que medida que la reacción se enfría. se fijan los cebadores que reco-
contiene el patógeno sospechoso, que se calienta para fundir el nocen secuencias específicas dentro del DNA blanco. Mediante el
DNA y luego se deja enfriar. Los cebadores localizan y se fijan solo empleo de una DNA poli merasa termoestable singular denomí·
al DNA blanco complt>mcncario del parógcno en cuestión. La po- nada Taq y en presencia de un exceso de trifosfato de desoxinu-
limerasa rermoesra.blc comienza a replicar el DNA a parcir del cleósido. se amplifican las hebras nuevas de DNA en e l punto d e
punto en que se adhieren los cebadores, similar a dos trenes que unión al cebador. El proceso se repite varias veces leidos! hasta
se aproximan entre si en vías separad.as pero convcrgemes. Des- que se produz.can millones de copias de DNA. todas con la misma
pués del ciclo inicial, la polimerización de DNA cesa en el punto longitud definida por la distancia (en pares de bases¡ entre los
donde se localizaron los cebadores, lo que produce una hebra de sitios de unión al cebador. Luego , estas copias se detectan por
DNA con un ramaño distinto, de a.:uerdo con la disrancia que se- elect:roforesiS y coloración. o mediante el uso de sondas de DNA
para los dos cebadores. La muestra se calienta de nuevo y el pro- marcadas que. al igual que los cebadores. reconocen una secuen-
ceso comienza orra vez. Después de muchos ciclos de calem:amiento, cia específica localizada dentro de la sección amplificada de DNA.
enfriamiento y polimerización, se produce gran cantidad de &ag-
mentos de DNA de wnaño uniforme si hay un pacógeno especí- rami.Gczda (bDNA) y los ensayos de caprura de híbridos. Gran parte
fico (o su DNA) en la muestra. Los fugmemos polimerizados de de las recnologlas más nuevas de <letecCÍl)n génica se adaptaron para
DNA se separan por elecrroforesis y se visuali:zan con un colorante la cuancificación del DNA o el RNA blanco en muestras de pa-
o se idemifican por hibridación con una sonda específica. cienres, como en las infecciones por HN y virus de la hepatitis C,
La PCR es una herramienta muy útil y poderosa. En algunas de suero o plasma. Si el tratamiento rt:Sulra eficaz, se suprime la re-
circunstancias este m1frodo puede detectar incluso un virus o una plicación "iral y la carga viral (concencr.u:ión de genoma viral) e.n
bacteria en una muestra individual. También permite el diagnós- ~•mgre periférica es baja. Por cl cont.rario, si las muracioncs en d
tico de infecciones causadas por microorganismos que no crecen genoma viral originan cepas resisren res o si el tratamiemo amiviral
o lo hac:cn con dificultad en culrivo. c:s ineficaz. la replicación y la carga viral es del p:tcience se elevan e
Además de la PCR, se desarrollaron ruversas variaciones de réc- indican una necesidad de cambiar el enfoque terapéurico.
nicas moleculares para la detección génica que se incorporaron en
los equipos de diagnóstico para el uso en el laborarorio clínico,
como la reacción en cadena de la ~oasa (LCR), la amplifiC?ción
TRATAMIENTO
mediada por la rranscripción (TMA). la amplificación por despla- El objetivo del cracamienco para una enfermedad. intecciosa es
zamien ro de hebras, la amplificación de señal de DNA de cadena la eliminación complwi del pacógeno del huésped y la restaura-
CAPÍTULO 1#! M1x rini<;mo~ dt las enfe1med<Jdes nt'ccc:io «us 3 ,1¡

ción de l.1 funcicín fo iolli;J.ÍG\ nn1111.1l J~· lm 1q ido, k'i1>n.1do~. Lt,, ' l.1 ¡><. 111r..ili::::. ' I"' '1 ,f,>.trt .ill11 J e lo, .. omru1.':'ln" .111ri micmhi:1-
en h:rmedade.> int~'Ccin,.1; ,¡... lu~ 'ª''' h.1m.u1m ,¡"·"·n ....·r ·:moli llt"' l11m•,·11 , «n un.' 1.i:1:~iJ \.t\11 ~r.m 1 k• , l,·ri,·~..:1011..:,. h1 l.1 .h.'
mi1atb~ 1· rn¡uil-rt n poco 1r-.iwmi1.·1110 11K:,fo_11 o 11in¡,u1111 ¡•:rr:. j'<'f· lll.ili,l.ld l.1 li\I,, t..lub.11 de f.i 1lll:h ,;, :l1ltt i1 il~:.:1..i1i~m 1.tl , .1u .:•, ~; im
mitir la cur.ición c.omplc1.1. Cu.indo d pn" ''º 1o1'"11'"' r:u11!.1 ,lí<.'->hll\.llU<". l .1 m;¡,.,·i:· '·" ¡.,, '"mpun w' p 11t:d1.· d.hiíic11,,._. ,¡_.
re' csenci:il IJ Íll l t:f\t:llCÍÜO h:r.1pémi, 1. !.1 op,ion pu,·J, , . n, .ldlt:lllll 0111 d 'il, '1 lll'•ilHI ,¡_. .1'1 Í\'ÍJ .h ,11trÍÍnfr.:1. i1>.,,1, h l''il'lll •
dicinJI 11H.'l.liame el uso d_. ag,·m.-; .11oti111i r1•" i,1 nch i11.11u11 i1.ina :urJ qu11111l:i '· d P·"ºf,!.' n" h.1ci,1 d qm: w t!iiig..: !p. ..·¡ ....i 11ha1:·
con prcpa r:icionn <le." ant icu~rpcK \'ai.:1111 i- 11 ' 11>1.11 i. 1.i- • 111, , . ; 1- ,., i.:1111. •1111Íl'i r~tl . .1mirn ;1.(lflc11 u :rnop ;ll',l\Í l.1r1<1I.
mul:tn r mejoran la i"undtlll Ílll11ltnÍl.trlJ Jd h•11.·'·'-<.1. " 'l'I 1.ir·
gica medi:int<: b <:Mirpaciún J,· lc" r.-ji,¡,,, 1111', . t~<> •· · l .. ..!_, M • :1 0 Allt. tut)f..41 t.n 'º 11.1:ori 1 ¡, ," pro,111..::;:11 o l rlh mk r•1>1r~:1111~:111h,
,icerc1 del cipo de moJ:ilidaJ Cc.'í:lpt:uri, J 11 l.1 ...111h1•11. i11i¡ ,f.. ;;.1 " 1J,1, 1° 1d1 . h.1< c~·1 1 :1, } hn11¡.:1.i,, 1." 111'' • ubprndu1. r11> J1-I nl<:1.1ho .
t.i.micmo~ a mil izar ~e h:isa ,;:11 l.1 ma~nll 1.I. l.i 11r~.1 i... .. 1 1 11 l ..,.t J .. 111.t. 11· "·tn ,:t i~ ."'""'" "'>h>\.0U ll t r.~ <._it rv~ nlicl'0\,1ga tli!\tllr ' ' pro(':l-
lrz:u:Íllll dd p mn-:.o múrhido. d p.H~•¡.:.c:n: 1 1· .1 ,¡¡,,.,. 11111; li... . J , r¡,.¡¡¡, , l 11 .1111il>i11ci.:1. ~.: 1.011\i,l,TJ f,: '«l<'l'lu tÍ.; -i :::1Lh.1 d,mo irn.
:1gem..-> :1111 imicrohi;m1» di.:Jú:o. '• '' "' ' k r.11 .11 p.nl>g«1111 h.1.:h:ri.1110. : h.11... t·.:rit1\r.üi..:<• ,¡ 'll'
L f~, r''' inl1 hi· .. :·j,., , u[ ,1c: d ,¡, ,inul.'nrn l>:1n.:riano '~ ¡,·vi::¡-r..:11
Fármaco!'> antimicrobianos d !.Ultl 11 ' ' di i t. ,·' .t~1.·nt ·:. l.1>' .1mihi<i1iu)' p1i.·.it: n d a.< 1til.tf'1.'
l:.l ui.o de: Sl\Sl:J.nda.' t¡11ím i;.:1.,.. I'"' iu11,, \ •:li, ir.:, ,. 1 d ir.11.1 1 r..rn1h,,, J.: d •I •'. ,_.,.,. <.Oll • •'rH<. lll íl •.uími<..1 y .1ui•:id:11.i r. -
m iemo de las enli:rmc<hdc.s mlc, c:iu-w;, li~, r.1 t:ntr'-· 111~ r.h i, tr."
m:is c.:mpmnos d:e b mc:Jicin,1 h111n.111a 1fact: m i; ,¡.: .!.IJ\Jtl .1 fü,, ~tt L\ •&.111 ll1" 11 d l 1i • 1L·~ ... • lll , · ... . ~._ ..,., ... . ) Jllr,1 tt.Jc.bs l:l.\ h:..H.lCrlit'
los médicos ~riego~ \' ch i11os n:c:onucicnrn •[lit· , 1.:r r.1' \lt-tarn:1J ~ p.trog. .·n.h. \ l¿!L ' il1 ' ·1( 1 ~k'-'ti d · -.,\ l 1"'t·.i l._._, r.1 ~t1ttlh'~.Hi\',.\\ '
L'l':ln útilt:~ p;~rJ. pr.:\·~nir o r..·ur..U' l.i- inl.-cd••ll..:~ J ..- li.1 ¡,¡,,,, ..\11 11 - orro> ,.,r c'¡x ...li. ,,1r.1 l.. , 1.111 •·mi . .. J , h " ' 1omin.d,,, .lll
']UC no ~e- compn:nJio l.t J.cti1 id.1J l•iulnµ1 ...1 "~ e:'''" .-11111pw.:•- tihiú11. m de J.tnpli•1 c:'I'' '- ro1 '"llh • l.1 JJ-.. 01' ¡, f1U1.\ ,1 J, -:..-l.1111,
ms. .i.l¡_:.uoos pu.:den h:ihl.'r comen id., -.k m:\llc' r.1 in.1dn -rcLl:1 'llh· p ... rin.t,. · 011 .1.:ti1\1' l.1°n:1.1 11 11 , 1 .• r ,·.l.1,l ,1111 p ;i,1 ,1, h.i.:1t::·i:?s ¡!l'.llil
produ<.:tOl> J e hongo' r] i:im1·1)(,1o;1 h tJlh: ,., .t.t:lill.';,lll .l 111; po\Hiva' ) ~r:utuh:gac i' ·~t.,. Ll ·, ;ilii:rtHH"••'- .J~ I ~'.t'1•'-."' •1.,,., ,,¡..,,..,erhou.
amih1ótico$ modc:rno,. 1k~dt· t:\l' 11" 1111':11 •• n .i-r.• tini:• ,k 1i{(nl . ,on l\1 .\/r:·.1/J.·1,·;..·ri1111, rt1L;!•.-;·ui11s1... -.o n .. L 111.111 .... nt-.._ ~ .. , . -Pr,.... 1, ,~
1,·u:mdo por 1íhi111 0 " <: .tCc-prti 1.1 r.:l.11.i"n 1."Hí• Ínrt.'n:.1111 , miuo- rl"::..-¡m 1k l:h , f,t><..'S pri n,ip.;k , 11< .111 t ihiu t l1..1h ~· p .lí,1 >l: l!.I . n nÍ, IHct
org:111i_,mn~. l.i ...,,·uluóc)n del 1r,11.11rnu1 111 .11i. ii11t~n·i1 "" l m• 11,.· 1t:<¡111.·11.•n un ..'!o.¡>.:• t ri> 1.k tarm.""" díl1.·r.. 11r.: p<1r .:.1111pi«11•. 1'". 11 1
nos 11ue .-xplmiva. No ti.1, h.1s1.1 1:1 .1J ..,·nimi.:1,ro J, l.1 .......~'lrn,1.1 tru 11 1, .. 111i~ mu~ h.:,, i._11, d_. .to:cmn .rn11h1111 " .. 'e>·. 1· .:•·t~ "• 1, .l
Cuerr.i Mundi:1I. c.h:,p1u.:, d~ b im roJt1,1.111n J, ·'' ,,1llnn 1mi,f.., ..·on un Pª'º «~p1:u lll.o c:11 l.1 \tlll<">is d.. 1.1 ¡•.m:<l ;:i.:lul..r h.ld, r ..11 ..1

Fam.Wa F.;Jemplo Sltfa de aa:lón Efuctm; colatcrale,.

Penicilinas Ampicilina Pa red celular Reacciones alérgicas


CefaJosporinas Cefalexina Pared ce!ular Re~cciones alérgicas
Monobactám icos Aztreonam Pared ceiular Erupc.ion
A mino~ucósidos Tobramicina Ribosomas [síntesis de proteínac;¡ Pérdida de la audición
Nefrotoxicidad
Tetraciclinas Doxiciclina Ribosomas 1c:.1ntesis de protemasJ Irritación gastroinrestinal
Reacciones alérgica;
Dientes y displasia ósea
Macrólidos Clim.lumicina Ríbosomas tsinlesis de proteínas) Colitis
Reacciones alérgícas
Sulfonamidas Sulfadiacina Síntesis de ácido fól ico Reacciones a ltrgícas
Anemia
lrritacion gastro:nteslinal
Glucopéplidos Vancornicinri Ril>osornas tsínl~sb de proteínas) Rea('ciones aler{;icas
Pérdida de la audición
''kfrotoxicidad
Ouinolonas Ciprofloxacina Síntesis de DNA Irritación €élSlroinLestinal
O tros Cloranfenicol Ribosomas tsinlesb d~ proteínDsl Anemia
Ritampicina Ribosomas (sintesis de µroleínasl Hepatotoxicidad
Trimetoprima Sínlesis dt.- ácido lólico Reacciones alérgicas
lgtml a las s11lfonamida5
Oxazolidino na Linezo!id Ribosomas (s(nlesis de proteínas) Diarrea. trombocitopenia
Carb apenémícos lmipenem Pared celular Náuseac;. diarrea
Estreptogramina Quinupri!>lina/dalfopristina Ribosomas ls~nresis Út! proteínas) Mialgias y ar~ralgias
360 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

(p. ej., penicilinas, cefulosporinas, glucopeprídicos. monobactá- células suscepribles del huésped, fármacos que previenen la des-
micos, carbapeném icos); inhibición de la sínresis proteica bacte- c:apsidaci6n del genoma viral una ve-z dentro de la célula huésped
riana (p. ej., am inogl ucósidos, macrólidos, cerólidos. terraciclinas, y otros que inhiben de modo direcco la DNA polimerasa viral.
doran fenicol, oxazolidínonas, esrrepcograminas y rifampicina); como el foscarner. Un ejemplo de fármacos q ue impiden la ad-
in1errupci6n de la síntesis de ácido nucleico (p. e¡.. fluoroquino- herencia es la enfuvirrida, un péptido que se fija al glucopéptido
lonas, ácido nalidíxico). e imerferencia con el mt'.rabolisrno nor- <le acoplamiemo (gp4 I) del H IV-1 y evita su fijación y a los lin-
mal (p. ej., sul fonamidas, trimetoprima). fod 1os CD4 blancos su fusión con ellos (véase cap. 22). En los
A pesar de la fulra de actividad ant ibiótica concra las células úlc:imos tiempos se dcsarro116 una clase nueva de antivirales que
eucarionrcs. muchos agentes pueden causar efectos colacerales no inhibe de manera específica la neuraminidasa del virus de la gripe
deseados o cóxicos en los seres humanos. como respuestas alérgi- B. que es una enzima esencial para la repl icación viral. Dos agen-
cas (penicilinas, cefulosporinas, sulfonamidas, glucopeprídicos), tes dentro de esra clase, el zanamivir y el oseltamivir, se aproba-
trastornos de la audición y renales (aminoglucósidos) y toxicidad ron para el craramienro de la influen7.a A y B.
hepática o de la médula ósea (doranfenicol, fluoroquinolonas). Aunque la terapéutica de !as infecciones virales con anúmi-
Un aspecto de mucha preocupación es la prevalencia creciente de crobianos es un inrenro relacivameme recien te, las publicaciones
bacterias resistentes a los efectos de amibiócicos. Las maneras por de mutaciones virales que dan por resultado cepas resis cemes se
las cuales las bacterias adquieren resisrencia a los antibióticos son wrnaron cada ve?. más frecuentes. Esto es en especial preocupante
rnn nurn~rosa..~ corno la cantidad de amibióricos. Entre los meo- en d caso del HIV, en el que la resistencia a agentes anrivirales
nismos de resiscencia bacreriana se incluyen la producción de en- relativamente nuevos, como los análogos de nucleósidos y los in-
zimas que inactivan los antibióticos. como la.~ becalacramasas, las hibidores de proceasa, ya se destribió y alienta la necesidad de un
mutaciones genéticas que alteran los sitios de unión a los anti- tratamiento combinado o alrcmacivo con varios amirretrovirales.
bióticos, las vías mcrabólicas alcernarivas que desvían la accividad
antibiótica y los cambios en las calidades de filtración de la pa- Antimic.6túos. El sitio blanco de las dos familias más importan-
red celular bacreriana que evitan el acceso de los antibióticos al tes de anrimicóticos es la membrana citoplasmáriCt de levaduras
sirio blanco denffo del microorganismo. Es la búsqueda cominua u hongos filamenrosos. Las membranas de los hongos difieren
de una arri maiia mejor lo que conviene al rraramiemo antiinfec- de las células humanas en que contienen el esrerol ergoscerol en
cioso en un aspecto fasciname de las enfermedades infecciosas. lugar de colesrerol. La familia polieno de los compuesros ami-
micóúcos (p. ej .• anfotericina B. nistatina) se fija en forma pre-
Antivirales. Hasta hace poco se disponía de escasos :;gcmes ami- ferencia l al ergosterol y forma orificios en la membrana ciro·
virales eficaces para rracar las infeccio nes humanas. La razón se p lasmárica, que producen el derrame de los contenidos de la
debe a la toxicidad en el huésped; la replicación vi ral requiere en- célula micótica y. por últim o, su lisis. La clase de fármacos imi-
zimas celulares del huésped eucarionre y éS probable que los fár- daz.ólicos (p. ej., fluconazol, icraconazol, voriconarol) inhibe la
macos que imerrumpeo de manera dic:i7 la replicación viral tam· síntesis de ergosterol, por eso lesiona la inrcgridad de b mem-
bién interfieren con la reproducción de la célula huésped. Sin brana cicoplasmática de los hongos. Ambos tipos de fármacos se
embargo. en respuesta a la epidemia de SIDA. hubo un desarro- unen en cierra medida al componente colesterol de las membra-
llo masivo si bien reuasado de los agentes amirrerrovirales. Casi nas celulares del huésped y desencadena una variedad de efectos
codos los compuestos anrivirales son simécicos y, con pocas ex- colaterales tóxicos en los pacienres mu:ados. El análogo nucleó-
cepciones, el blanco primario de los compuesros :mcivirales es la sido 5-fluorocitosina (5-FC) altera la sinresis de RNA y DNA de
síntesis de RNA o DNA virales. Los rárrnacos como aciclovir, gan- los hongos. pero sin la toxicidad asociada con los polienos y d
cidovir, vidarabi.na y ribavirina remedan los ladrillos de cons- imid.azol. Lamencab!emenre, la 5-FC mucsrra poca o ni nguna
m1cción de los nudeósidos de RNA y DNA. Durante la replica- :tcrividad antim icótica contra hongos fihunenrosos o di morfos, y
ción viral acriva, los análogos de nudeósidos inhiben la DNA se reserva sobre rodo para infecciones causadas por levaduras.
polimerasa viral, lo que impide la dup licación del genoma vi.cal y Una clase nueva de compuestos anrimicócicos denominada
la diseminación de la progenie ínfecciosa a ocras células suscepti- equinocandinas recibió atención considerable porque estos fárma-
blt:S del huésped. Al ígual que lo que sucede con la especificidad cos inhiben la sínresis de ~-1,3-glucano, un polisacárido funda-
de los anribi6ticos. los agemes amivirales pueden ser activos solo mental de la pared celular que se encuentra en los hongos, como
contra los virus Ri'JA, solo contra virus DNA o, en ocasiones, Candi.da nlhicans. especies de Aspergiflus y Pneumocystis carinii. La
contra ambos. Otros análogos de nucleósidos, como zidovudina. caspofimgina es el primero de estos inhibidores disponible para el
lamivudina, didanosina, estavudína y zalcirabina. así como los in- rraramiento de pacientes con candidiasis o aspergilosis invasiva
hibidores no nudeósidos como nevirana, efavireni y delavirdina refracraría al rraramienco con otros antimicócicos.
se desarrollaron en forma específica para el cracamiento del SIDA.
dirigidos a inliibir la enzima específica del H IV, esto es la rrans- Antiparasitarios. Debido a la diversidad extrema de parásitos hu··
criprasa inversa. Esra enzima importanre es esencial para la repli- manos y sus ciclos de vida, una revisión de tracamiemos y agen-
cación viral y no riene equivaleme alguno en las células huésped tes anriparasic:arios sería poco prácric.a y cxrensa. De manera si-
eucarionces infe<..-.:adas. milar a lo que sucede con otras enfermedades infecciosas causad11s
Otra clase de agemes amiviralcs, desarrollada solo para el tra- por microorganismos cuc.arionres, el rracamienco de las afeccio-
ramiento de infecciones por HIY, se denomina inhihidores tÚ pro- nes parasitarias se basa en aprovechar los cornponenres esenciales
teas.a (p. ej., indinavir, ritonavir y saquinavir). Estos fármacos in- del merabolismo o la anaromfa celular de los parásitos que no son
hiben orra enzima específica del HIV necesaria para la maduración comparridos por el huésped. Cualquier relación enrre el sitio
w:d.í.a en el ciclo de vida dd virus. blanco del parásiro y las células del huésped aumenta la probabi-
Encre los enfoques experimencales para la rerapéucica ancivi- lidad de reacciones tóx.icas en este último.
ral se incluyen compuestos que inhiben la adhcrencía viral a las El desarrollo continuo de agenres antiparasitarios mejorados
CAPfTULO 18 Mecanismos de las enfermedades Infecciosas 361

sufrió en gran media los altibajos económicos. Las enfermedade::s Intervención quirúr~
parasitarias de los seres humanos consrítuyen d ílag~lo principal Antes del descubrimiento de los agenies anrimicrobianos. la
de los países en vías de desarroJlo de mclo el mundo. Como re· exrirpación quirúrgica de los cejidos, órganos o extremidades in-
sulcado. no hay incenrivos financieros para producir craramien- fo:cadas era en ocasiones la única opción disponible para evícar
cos más eficaces. También es una preocupación fundamenral en- el fallecimiento del huésped infccrado. En la acrualidad, el trata·
cre los parásitos humanos la resistencia al rracamienco eficu mient.O médico con anribiócicos y otros rármacos antiinfeccioSOS
estándar. En Africa, Asia y América del Sur, aumentó la inci· es una solución cfocriv;1 en la mayorfa de los casos. Sin embargo,
dencia de paludismo (PÚsmodillm folcipanim) resisccntc a la la inrt:.rvención quirúrgica aún es una opción impommce en los
cloroquina. Las cepas resistente~ requieren tracamiencos más casos en los que d patógeno es resisrenrc a los tratamientos dis-
complicados, coscosos y que pueden ser más tóxicos con w1a ponibles. Las intervenciones quirúrgicas pueden acelerar la recu-
combí.nación de fármacos. peración del proceso porque facilir.ao el acceso a un sirio infec·
cado de los agente> antimicrobiaaos (drenaje de un absccro),
lnmunoterapJa limpie-za del sirio (desbridamienroj, o la eliminación de órganos
Un enfoque cxcirame para el 1racamienro de las enfermeda- o tc,iídos infectados (p. ej., apendiceccomla). En algunas situa-
des i.nfocciosas es la inrnunorcrapia. Esca estraregi,i implica el agce- ciones la cirugía puede ser el único medio de efectuar una cura·
gado o la estimtilición de la respuesta inmunitaria del huésped ción complera. como en el caso de endocarditis que afecta con
de modo que se limite o revien:a la diseminación de un patógeno. más frecuencia las v-.ílvulas cardíacas, en la <¡ue la válvula enferma
Para este fin, se dispone de diversos productos, como la inmu- debe reemplazarse con una válvula mecánica o biol6gic.i para rcs-
noglobulina inrravenosa (lGrv) y las cicoc.ina.s. La IGlV es una rablecer la función normal. En otras situaciones l:i concención
preparación de anticuerpos obtcnidos de donamcs humanos sa- quirúrgica de un proceso infeccioso que progresa con rapidez
nos y nom1ales que se adminisrra como una infusión incravenosa. como la gangrena gaseosa puede ser el único modo de salv-ar la
En reoria, los anticuerpos cspcd6cos para un patógeno dado pre- vida de una persona.
scnres en La infusión racilica la neucralización. la fagocicosis y la
eliminación de los microorganismos infeccio~os. más allá de las
capacidades del huésped enfermo. Las preparaciones de inmuno· F.n n:aumen, el resulmdo final de cualquier inreracción encre
globulina hiperí.nmune. que rambién esrán disponibles en el co- microorganismos y huésped humano está determinado por un
meICio. contienen títulos ele'.·.idos de :lnticuerpos contra patóge- conjunto de variables complejas y cambianres que coman en
nos específicos. como virus de la hcpaticis B, citomegalovim~. consideración la sal ud global y la función fisiológiCJ del hués·
rabia v virus varicela-z.osccr. ped, así como la dosis infrcciosa del microorganismo. En mu·
L;s cicocinas son susrancias producidas por los l<'urncirns ch-0s casos la enferm edad é$ una consecuencia inevitable. pero
humanos que, en canridade:. pequeñas estimulan la mulciplica- con los adelancos conrinuos de la ciencia,· la cecnología, la can-
ción de los leucociros, la fugocicosis, la producción de ami · tidad enorme de casos puede clüninarse'o curarse c~n rapidt-z
cuerpos y b inducción de fiebre, inflamación y reparación ti- oon d cratamienco adecuado. Es la intención Je quienes esru-
suhr -todo eUo conrr:irresca a los micrnorganismos infeccio~os dian las enfermedades infecciosas comprender de manera me-
y acelera la recuperación-. Con el advenimiento Je la i~c­ ticulosa el parogeno, la evolución de la enfermedad. los mec.-i-
niería genécic2 r la clonación. muchas cirocinas. que com- nismos de cransmisión y la respuesta del huésped a la infección.
prenden a los inrerfcrones y las inrcrleucinas, se produjeron en Este conocimiento conducirá al desarrollo de técnicas diagnós-
el laborarorio y se evalúan en forma experimental como agen- ticas mejoradas, enfoques revolucionarios par.i el tratamiento
tes anriinfecciosos. A medida que conocemos más acerca de la anriinfcccioso y la erradicación o d control de agell(es micros·
acción di.' las citocinas, comenzamos a apreciar que algunas de cópicos que causan c-0nsecuencias <levascadoras y Fallecimientos
las reacciones asociadas coo los procesos infcccio$OS provienen en todo el mundo.
de nuestra propia respues ta inílamacoria. Se demosrró que las
rerapéucicas inrervcncionisca.s diseñadas para inacrivar cierras
cirocinas, como el factor de necrosis rumora!. son útiles en mo-
delos animales de infección. No es improbable que las cera-
péu cicas basadas en la regulación de la respues ra inflamatoria
se utilicen en gran medida en medicina humaoa en los próxi·
mos años.
l Bioterrorfsmo y enfennedades infecciosas globa--
les emergentes
Despu6 tÚ mmpkt"lr !Sta Jf'cáóri áe! capímlo podrá alcanz.ar los
Uno de los medios más eficaces, pero a menudo pasado por siguimres objetivos:
airo para prevenir las enfermedades infecciosas es la inmtmiza-
ción. El cumplimienco adecuado y oportuno de los 1.-squemas de • Enumerar los agemes infecciosos considerados por reocr el
vacunación recomendados en los niños y los refuerzo3 en adulcos nivel máximo de amenaza para bioterrorismo.
reduce de manera eficai. la diseminación sin sentido <le las enfer- Describir el efccm de los ..i.ajes incemacionales en la disemi-
medades que pueden prevenirse mediante la vacLmación, como nación de la infección.
sarampión. paperas y rubéola, que aún aparecen en los Estados Establecer un concepto imporcanre en la contención de las
\;nidos con una frecuencia alarmame. En la acrualidad se desa- infecciones por biocerrorismo y los viajo globales.
rrollan estrategias nuevas para la elaboración de vacuna~ rram·
portadas por vectores virales inofensivos que, algún día conduci-
dn a una inmunización oral menos costosa y efectiva contra HIV, BIOfERRORISMO
heparitis C. paludismo y orras enfermedades infecciosa~ que puc· En occubre de 2001, menos de un mes después de la trage-
den ser morrales. dia dd l l de scpricmbrc, el mundo se interiorizó de inmediaro
362 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

aet:rca del rérmino bioterrorimm. A fines dC;" noviembre de ese año. La posibilidad de biorcrrorismo mcdi:inrc vinis de la viruela
Sl' hahían identificado 22 casos de carbunco humann (11 cutá- hurtado de reservas ("stocks" de virus) congdad:is mann.>nidas en
neos y l 1 por inhalación). con cinco fallecimienros y codos los labor:irorio.s no seguros Jiu nuevo impulso a un programa de va-
casos se asociaron con la cxposición a cuatro sobres, cont:<lmina- cunación nacional en los Esr:idos Unidos que finalizó con el úl·
dos en forma inccncional, encregados por medio del :.ervicio pos- timo caso humano de viruela en 1978. Or.:bido a que la disponi-
tal enadounideose. Si hirn la posibilidad de un araque de este bilidad de la vacuna amivariófica L'S Ümicacb. se emprendió un
ri po se había discuádo en un caller organizado ¡mr los Ccnters enfoque en gradas para prorc.-ger a los individuos que es más pro-
for Disease Comrol and Prevencion (CDC) 3 años ames, la r<:a- hahlc que se encuentren con casos cencincla Je la enfermedad si
lida<l Jd brore de 2001 cr.ijo un nuevo sentido de conciencia se produce un brotc (p. ej .. personal de guardia. médicos infec-
acen..:a del uso de microorganismos como ;irma~. tólogos. personal de l:.ihorarorio y trabajadores de salud pública).
El carbunco es una <:nfem1cdad ancigu.'l CllL":lda por b inocula- También se realizan esfuerLos para diseña r y fabricar con rapidci.
ción cur..ínea, la inhalación o la ingcsrión de e.~poras de la bacteria una forma más segura de vacu na para evitar los efecros colater.i-
gramposiriva &uillus amlmtcis. Suele ser m.ás conocido como una lt:' :mxiados co.a la vacuna de virus Yaccinia más \rieja.
enfermedad <le los herbívoros que puede cmnsmirirse a los seres hu-
mano' a rravés del comac10 con secreciones intd:1adas, tierra o pro-
ENFERMEDADES INFECCIOSAS GLOBALES
ductos animales. Es uJ1;1 enfermedad rara en los facado' Unidos; así.
EMERGENTES
d :1umenro st'tbim de los casos en un período brc,·..: era una iildica-
ción escalofoance de que la diseminación del micmorgani~mo ha- Ayudado por un mercado globalizado y la faci lidad de los via-
bía ~ido inrencionaL Fdizmenre, la cantidad d<" fallecimienros fue jes internacionales. en los úlrimos 5 años se resrimonió la im-
limitada gracias al recoaocimicmo rápido de los casos por los mé- porcacíón J la emergencia de grao cantidad de enfermedades in-
dicos privados y d personal de salud pt'thlica, )' la inscimción rápída fecciosas nue\-as. Durante el fin del verano y principio del oroño
de profilaxis amimicrobiana J los individuos .:xpucscos. de 1999 en el hemisferio norte í.'C identificó el virus del oeste dd
!'ara prepararse ante la posibilidad de un .-egundo ::naque re- Nilo (YON), un Flaviuims rransmirido por :irrropodos, como la
rrori~ra . d CDC junro con arras agencias foderales. c·sr.irales y lo- causa <le una epidemia que afectó a 56 pacienCc:'S en la ciudad de
calC$ <le los Escados Unidos. crearon la red de respuesta de labo- Nueva York. Esce bro te, que produjo siecc fallecimienros (sobre
mrorio (LRN). Ésc:i es una esrrucrura dispuesm eu cuarro gmda.s codo en bs personas mayores). marcó la primera vez que esre vi-
(A a 0 ), que implica labor;1mrios con especializ:ición. responsa- ru~ se reconoció en c:I hemisterio occidenraJ desde su descubri-
bilidad e insr:ilaciones de conrcnción biológict creci.:nres que per- mienro en Uganda casi 60 años ames. OcbiJo a que es una en-
mircn 1:i detección y la idcmificación rápidas y coordinadas de In-. fermedad cransmirida por mosquitos e infccu a V'.lrios huéspedes
episodios de biorerrorismo bajo condiciones de fu ncionamiento aviarios (p. ej., urrac:is, cuervos y halcones) y equinos. la posibi-
seguras. Ad..:más. los posibles agemes de biocerrorismo se clasifi- licbd de diseminación rápida y sostenida de la enfermedad en ro·
caron en rres nivd..:., (A. R. CJ sobre la base del riesgo de uso. d dos los Esrados Unidos se apreció en forma r.:mpr:rna. En el otoño
poder de crnnsmisi(111 y la inv:1~iün, a.sí como la u1sa de mortali- de 2002, una red de vigilancia nacionul había dececcado acdví·
dad. Los considerados en el nivel de amena1:1 biológica más ele- dad de VON en 2.289 condados de 44 fatado~. incluido el con·
\'ado son: B. anthmcis. Yersini11 pr..<tis (pesre), l-ra11ciselln tuL'ln:11sú dado de Los Ángel.es, California, r había idencificado más de
{rularemia), viruda (\·iru.~ principal de la viruela) y va rios virus de 3.000 casos humanm. La enfermedad varía en intensidad desde
fiebres hcmorrágiL-a~ (Ebola, M:irburg, Li~a y Junín). La toxina la afección febril inespecíflc:a hasta La mcningoencefuliri.s fulmi-
del microorganismo gramposirivo anaerobio Clostridium bot11/i- nante. En 2002 solo se idemificaron 3.389 Cbos de enfermedad
1111m, que causa el denominado bornlismo ncuromuscular paralí- asociada con VON en los E~cados Unidos con 201 muerres, lo
Lic.:o. t:imbién se menciona como agenre de la carcgoría A Es in- que lo constituye en el brote de ror.:ningoenccfolitis por arbovin.1s
1r.:n:sanre descacar que las toxinas purificad;ts A y B drt C más grande alguna vet descrito en el hemisfürio occidcn.c~J. En la
bo111/i111tm se urilizan cada vez más bajo los nombres comerciales act11;1lidad, los esfucnos para prevenir la diseminación extensa de
de Botox. Mrobloc y Nt>urobloc para diversos propósitos medi- la c rlfermedad se ccncran en la vigilancia de la afección asociada
cinales y escéticos. En (3 cmegoría B se induyt'n agences produc- con VON e n pájaros, seres humanos y ocros mamíferos. así como
tores de enfermedades cransmiridos por alimentos y agua (espe- en el conuol del mosquito.
cies de Salmonelia y Shig(lln.. \fíbrio rholeme, Escherichia coli, [n el invierno de 100.~. el Minisrcrio de Salud de China in-
O 157:H7), agentes de infecciones zoonótic:ls (especies de Bru.n:- form1) 305 casos de una enfermedad misteriosa y virul.enca del
11.n, CoxieUL! bunu:tii Burkholderin maik1) , cnccfulicis virales (vi- cr:lcro respir:uorio de aparición recieme en la provincia de Guang-
rus de la encefaliris r.:quina vr.:nr.:1.olana. del Oesre y del Este), así dong en el sur de ese país durante los 4 meses :interiores. La en-
como t0x.inas de Srapl~ylococms rmre11r. Clom·idium pafri11gem y fermed,1d era muy transmisible corno se evidenciaba por la disc-
Rid1111s c11mm1111is (frijol del ricino}. min:ición a los comaccos de la c1sa de los individuos enfermos v
l .ci~ :igentes de la carcgorfa e se definen como pacógeaos emcr- el personal médico que asiscia a los pacientes con la enfermedad.
gcnrcs y riesgo,, para el futuro. aunque muchos de esto.~ microorga- En un p<:'.ríodo muy breve. se reconocieron pacientes con sínco-
nismos wn c.ausas de cntCrmedades antiguas. Emre dios se induyen mas compari bk'.S c-n Hong Kong y Vietnam. La c;>nrermedad se
Myrob11crerium tttbmulosi.r, virus de Ni¡xili. Hanravirus, virus <le Id denominó síndrome /'(Jpiratorío agudo puve (del inglés, severe 11rnte
fiebre amarilia y los rransmiridos por anrúpodn~. as! como el único mpimrory ~¡wdrome, SARS) y la Org:mÍ7;iÓ.l>n Mundial de la Sa-
protozoo del grupo, Crypt.ospmidium j>ñnmm.. l .os CüC disponen de lud (OMS) emirió enseguida una alarma glob:tl y comenzó la vi-
un sitio web excelr.:ntc ritul:tdo ''CDC Public Hcalth Erncrgency Pre- gilancia inremacional para los paciemes con sincomarología dpica
p:wdness & Response Sicc" que proporciona infonnación detallada con antecedentes de viaje a la región endémica. A parrir de junio
sobre agenres de biotcrrorismo. conractos de emergencia y planes d<: de 2003 se informaron a la OMS más de 8.000 casos de SARS
i.:onringcncia en ClSO de un brote lwww.br.cdc.go\'). de :!9 países y 809 fallecimienms. En un hecho nocable de tec-
CAPÍTULO 18 Mecanismos de las enfermedades infecciosas ~6 3

nologia mol.:cular. la c:tiología Je SARS se derem1inó enseguida


por ser un coronavirus nuevo. ral va de origen mamífero o avia-
r:-:~ ==-~r :-·~-<-
__ _.. ... " :'.-
:. ~·:·-.-.-~
• :.r.

rio. y su genoma complero se secuenció a fi nes de 111ay() de 2003.


Debido a1 esfuerzo inrenso de b. o:vlS junco con agencias de sa- A los recién nacidos que aún no desarrollaron una flora
lud inrernacionales. la epidemia de SARS se mantuvo conrrolada intestinal se les administra en forma sistemática una
(de manera remporaria o pc:nnancme) por medio del uso de es- inyección intramuscular de vitamina K para prevenir la
t r:uc:gias iim:nsas de t:nJHro l dt: la infección, )' en d vera no de hemorragia debida a una deficiencia de factores de
2003 se impulsaron más restricciones de ''iajes a países con altos la coagulación dependientes de vitamina K.
n~·eles de cnfcnncdad eodémiCl- A. Use el concepto de mutualismo para explicar por qué.
En mavo de 200.3 un niño fue< a la consulta en la rc~ión cen-
era! de Wi~..:onsin por flC'hre, linfadcnopatfa y erupción papulosa. Los microorganismos solo son capaces de causar infec-
El examm de.I rejido por microscopia elecrrónica de una de las ción si pueden crecer a la temperatura del sitio del cuer-
lesiones cutáneas dd paciente reveló un virus que desde: el punr<>
po infectado.
de visra morfológico se asemejaba al poxvirus. lo que generó cieno
grado de preocupación obvia debido al <:onocim iemo de b posi- A. Utilizando este concepto, explique los sitios diferen-
bilidad de biocerrorisnm mcdiance el virus <le la virud:t. Sin em- tes de infecciones micóticas debidas a especies de
h:irgu, d mismo virus \e idemificó en una biopsia de ganglio lin- dermatófitos que producen tiña de los pies (pie de
F.íríco de la mascot:a enft:rma, un perro de ln pradera, del paciente. atleta) y Ca11dida albica11s que causa infecciones de la
L•l comprobación adi cional de mucsrras dd pacieme y la mascora boca (muguet! y los genitales femeninos (vulvovagini-
indicó que d \ºlruS era un poxvirus de lo~ monos, un miemhm tisl.
<le b familia de los orropm..-vinis. A comienzos de junio, se hizo
el seguimienw de 53 casos posibles de infección por ¡:~ce vi ru.s en Dada la amenaza creciente de enfermedades infeccio-
Wísconsin, lllinois e Indiana. L.1s üwesrig:icioncs epidemiológi- sas globales. como el síndrome respiratorio agudo grave
cas <lirigic.las por las agencias de atención sanicaria estatales y fe-
(SARSl:
derales identificaron la posible foence del \'Írus como nuC\·e es-
A. ¿Cuál es una de las hmciones más importames de los
pecies diferenres de m:uníferos pe4ucño~. encrc ello~. las cacas
gigantes Gambian que se habían importado <le Ghana en .ibril r profesionales del cuidado de la salud respecto del
~ habían alojado en insr2Jaciones comum;s con los perros de la control de la diseminación de estas infecciones?
pradera. Un:i cantidad de C:.<os :mimab se envió <1 un di;rribui-
dor de mascaras en lllinois, que luego las vendió :11 público.
Estos eres escenarios rcsalcan la rapidez con que pueden imm-
ducirse enfermedades ocóticas o nuevas en region(.'S no a1111kmnas
del mwido y a una población su.~ccpriblc. Aunque lo~ gr:rndcs ade-
lancos en microbiologl.1 molecular permitieron ];i idenriticacii'in rá- Bu.~h K.. l:i.cob;· C .A.. Medeiros A.A. ( 1995). A funcrio 11al cla.ssifirnion
pida de microorganismos nuevos u raros. la po~ible dcv;1stación res- sche; 1e for·~-l:icram:tse.> and ic. wrrdation with molc1."Ular W"licmn:.
pecto de pérdida de \·idas hununas y económica es grande, lo que AmimicrobiJI Agc:ni' an.! Chcmoch('rapy .)9, 111 1-1.?33.
subraya la necesidad de mamener rccur.;os para la vigilancia y la in- Budcr J.C.. Pelers C.J. (1994). Hanr.wiiu:.c) and hamaviru~ pulmon3ry
tervención de salud pública. Para obtener nuis dcralb Ul: estos ca- svndromc. C!iui<.:al lnfc:cti11w. Dis~~es I ') . 387-395.
.sos imrígantcs de trabajo dereccivesco rdat:io11:1do con l:ts infeccio- C1rp~nrer C.CJ .. fi,chl !vi.A.. Hammer S.M., et al. ( 19%l. Arn.inral
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En resumen. el resultado final de cualquier incer:i'-ción enrrc CDC. ( 1999). Ourhn:ak of\\~t 'lile-like \"ÍrJI cncr:phal1tis-~ew York.
los microorganismos y el huésped humano est:i deH:nninado 19'19. Morb1diry md ~orml.iry Weekl} R.:port 48. 845-849.
por un conjunto complcjo }' c:m1biame de variables que coman CDC. (:?UO~). l'ruvi)ion:il survcilbnce summarv of rhc Wrsr Nile Virus
en cuenca la saluc.I global y la función fi~iológici del huéspe<l. e¡>tJcrnic-Uuim l Sr.m.~. Januai;.·-~m·emht"r ~002. /l.lorbidü~ Jnd
así como la virulencia y la dosis i nteccio~t del microorganismo. ~1oml iry \\'.:ddy Repon 5 1. 1129- llJ.3.
Eo muchos rn.so~. l:t enfermedad es una ..:onsecuenci:i ine,•ila- CDC. (2003). Uo<lar<': .'>ncr.: a~lll<' respir:mir\' >""\'11dron1i:-world-widc
ble, pero con los adelantos continuos de la ciencia )' 1:1 ¡ecno· .rnd Unir.xi St.11C>. 2003. Morhidir)· and ;'A¿rralicy w~""kly Reporr
logía, la cantidad enorme de c1sos pucdc dimir.arse o cur-.lrse 52. 664-66).
CDC (:?003). Mulri.q .u( ourhre':lk of monkc~'Pox-IUinoi>. Indiana.
con rapidez media me el cr:iramiemo adecuado. Es el incenro de
and Wi'<:onsin. 1003. >forbiJ.iry and ,\ fomlii;· w·cckly Repon: 'i:?.
los que esrudian I~ t:nfermed3dcs infecciosas comprender de 537-140.
manera compkw d pncógcno, la evolución de la enfermedad, Dumlc1 J.S.. Bakkcn J.S. ( l 995}. Ehrlichi:1I disc~scs in humJns:
los mecanismos de rr:msrnisión y la respuesta del hm.~ped &eme Erm:rging 1ick·horn~ infccrion.\. Clini.;.11 lnlC:::riou> Dise:i.= 20.
a la infección. Este conocimiemo llevará al desarrollo <le tú:ni- 1102-1110.
cas de diagnóstico mejoradas. a enfoques revol ucionarios para Dtrniic \Xl.M., Jr. (.:!002). "Bact.:rial adlu:sion: S~m .my good biofilm>
el tratamícmo anciinfeccioso }' la cn;idit:aci<Ín o el corirrol de l:udy?" Clinicil Microhiology Review 15. 155-166.
agences microscópico.~ c¡uc gener:m consecuencias d~v:ismdom.~ Gold H.$ .. i\lodlcring R.C.. Jr. ( l'.1%). lJrue resist.lfüC: .'\mimiwi·
y fullecimiemos en codo el mundo. bd-drug n:sisunc~. '.':ew F.ngl:md Joumal °'uf .\i.:dicinc 33'1. 144 'i-
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364 UNlDAD V Infección. inflamación e inmunidad

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CAPÍTULO.

19
Respuesta inmunitaria
Cynthia Sommer

guirlas 4e las molécula.s propias que son innacas para el cuerpo.


SISTEMA INMUNITARIO Aunque la respuesta inmunitaria suele ser prorcctora, también
Defen~s inmunitaria Innatas y adquirióas puede producir efcccos indeseables como cuando es excesiva,
Anúgcnos como en las alergias, o cumdo reconoce el cejido propio como
lnmunocitos exrraño, como en la enfermedad aucoinmuniraria.
Moléculas del complejo mayor de histocompatibi- El objech·o principal de esre capírulo es presentar una visión
lidad global de las células, las moléculas y los rejidos del sistema in-
Monocitos. macrófagos y células dendñticas munitario v describir los mecanismos normales para proreger ni
Linfocitos B cuerpo contra invasores extraños.
Linfocitos T
Células natural killer
ór~anos linfoides
Timo
1Sistema inmunitario
Ganglios linfáticos Después de cumpíeUJ.r ma sección del capituw podrá :1lca11z:Ar Los
Bazo siguientes objetivos:
Otros tejidos linfoides secundarios
Citocinas y respuesta ínmunitana • Esciblecer las propiedades asociadas con la inmunidad adqui-
atocinas en la inmunidad innata y en la inflamación rida o eSpedfica.
Citocinas en la inmunidad adquirida Definir ~ describir las caraci:erísricas de un amígt:no o inmu-
Citocinas en la hematopoyesis nógeno.
Inmunidad y respuesta inmunitaria Caracte riz..i.r la imporcancia y la función de molél"Ulas del
Inmunidad humoral complejo mayor de histocomparibilidad.
Inmunidad mediada por células Describir hs funciones de los monociros, los macrófugos y las
Sistema del complemento c~lulas dendríticas prescncadoras de antlgeno.
Regulación de la respuesta inmunitaria • Comparar el desarrollo de los linfocitos T y B.
ASPECTOS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA INMU- Describir la activación y la función de los línfocicos T y B.
NITARIO Describir la función y las caracreríscicas de las células nnruraL
Transferencia de la inmunidad de la madre al recién kiL/.er (NK).
nacido • Establecer la función de la.• cinco clases de inmunoglobulinas.
R~puesta inmunitaria en ancianos Direrenciar em:re }35 esuucruras linfoides cencrales y periféricas.
Describir las propiedades de las cicocinas y su impacto en una
respuesta inmunitaria.
Comparar la inmunidad pasiva y activa.
1sisrema inmunirarío es claramc:ntr.: esencial para la super-

E
• Caracterizar el papel del sistema del complemento en la res-
viv..:ncia. Defiende en forma constante al organismo hu- pue~<a inmuniraria.
mano contra las bacterias, los virus y orras suscanci~ ex-
trañas que encuentra. También lo defiende contra células y El término inmunidad ha venido a significar la procección de
moléculas anormnles que de modo periódico se desarrollan en el la enfermedad y, de modo más específico. Je la enfermedad in-
cuerpo. como las células canceros35. lin aspc:cco ~em:ial de la res- fecciosa. La respuesra conjunta y coordinada de las células y las
puesta inmunitaria es la capacidad de reconocer cancidadc.s casi moléculas del sistema inmunirario se denomina respuemr imrw-
i!ímiradas de invasores CXCfdÓOS }' SUSlanc:ill., 00 propias y <liStin- nitarin. Aunque la relación entre los microorganismos y las en-
366 UNIDAD V Infecció n inflamación e imnunidi'ld

!Cnnedad<.:·~ infecciosas data de mu~· lc:jos en la him>ria. rt"cién en lulare<i y las roxinas. La inm1111idad mrdím:Ít.t por cé/IJÍas, o immmi-
los últimos 50 ;1 60 :iños <.:omt·m.iron a cmc:udcr1.c. los mcc;m i~­ d11rl aiul11r. e> mediada por linfociros T específicos y defiende con-
mos cd ularcs y bioquímicos qué' inrnvit:nen en la respuesta in- tra microorg.111 ismos intrncelulan:s como los virus. En contraste
muniraria. Los .ldd anrrn. en las cfrnica~ dl· culri\'o celu lar, la in- con la inm unidad innata, la inmu11idad adquirida c:..xhíbe un re-
munoqulmic:a. la recnologí:t <l"" DNA rccomhinance y la crcaci1ín conocimiento exacto l\ ..:<pecifico dd microorganismo. puede am-
de an im:ik-~ l'On altc:ration<"!> genérica:. como los raconcs ..rran\- plificar y !>O.<ren.:r su< r<:spuesras y cienc la c1pacidad singular de
gt;'. n icos" ~· los r:nom:~ obr..:;ii<los por ..de~aLcivación génirn" .. recorJ:ir.. al p;irógcno y producir una rcspucsra más r.ípida y ma-
(" lmocknut'") cra11sformaron la inmu nologfo de una ciencia sobre yor en los encucmros posc:eriores con el mismC> agenre- Por con-
rodo descripriva en u n ~ ciencia de:: temímenm. inmu nicuioi. 411c vencilÍn, los cérminos rcspucsras imuunic:arias y SÍMema inmuni ta-
pu<.:-<lé'n i>lT explicados l "ll rém1inos estrucrur:tlc:s y bioqulmí<.:os. rio suden refori~e :i la innmnidad Jdqui rida.
L1S rcspucsras inmunirarias innaras y adqui ridas forman una
red J inámica en b cual parricipa n en forma cooperariva nume-
DEFENSAS INMUNITARIAS INNATAS V ADQUIRIDAS rosas c~lul.1s y 111olécuh1s. La inmunidad in nara proporciona una
H~t~' Jos tipo~ de dden~-a.s inmunitarias: l.l.~ rl.'acciones tem - n:spucMa r.í pida y si n ·e para conrrolar o conrem:r una infección
pranas d.: la inmuni<lad innarn y la~ respuesr.1s m:is Gtrdías de la mienrrJ~ se prodm:c:n la.< respuesc:l!> inmunicarias adq uiridas o es-
inmunidad adqu irida kuadru 1q_ ¡ ). Lt immmidnd i11111tt.7. ti inrs- p<.-cífic1s. Sin embargo. la inmunidad innara no elimina todas las
pec¿fira • ..:s la r.:s isrenlia n:1111 r,1l con la qu..: 11:.¡<.:c una persona.. 1-'..Hc i nfoccione~ } am.:naz..'\.'.>. Tiene limit:icioncs en el senc:ido de que
t ipo de inmun idad proporciona rcsim:ncia a trJvé~ de varios mc- en cada ..:ncucnt ro con un parógcno se prod uce el m ismo nivel
<.::mismos físii.:os. qu ímicm y cd11larcs. Los micron~anismos en- de rcsprn:sra y al¡;unos microorganismos han desarro llado rc:.sis-
cuenir.111 primero !.is c.ipas cpirdialc:~. b.irrcras fi~icas qu..: recu- tcm:iJ conrra b.< ct:lul:i:. y las moléculas. No ob~r:m te, la respuesta
b ren nuesrm piel y nucsrras mucn~:i:.. L'15 ,lef.,.m:1s ge nerak-s i11muniraria innaw cunera los mi<.:roorganismos estimula las res-
posteriore~ incl uyen las sc:ñaks químicas secrcrnda~ (cirocinasl. l:i., puc~tas inmunitarias adqui ridas e influye en la naruraleza de la
~usraná1s anü micmbi:mas. la tieb re y h .1crivid:1d fogocírica a'>ll· respucsra. '-\sim ismo, las rcspnesras adquiridas urilizan muchos de
ciada con l.1 rapuest;i inílamaroria. !:O~ fagociros t·xp~resan reccp- 1~ mec.llltsmos .::fi:ctorcs de la inmunidad innaca para eliminar
mres cn b sup.:rficie celular <.JU'-' pucdc:n u n ir~.· r rc~ponder a pa- los microo11,'a!lismos y .1 menudo refucrz:in los efectos a.ntimi-
rrom:s molecul:m.-s tomunc5 exprc~ados en la supertlci<" de los crohianos de la inmunidad in nata.
m icroorw.111 i ~mos i nv:1;1>rc~ . A rraYt~ de cscos mcc.Lnismu:- l::t in-
munidad iunara pu,·dc; evi tar la coloniwci1in. d ingreso y la <li~c­
minación de microorganismos. Ai'\ITfGENOS
L~ i111111mírlt1d adq~1irid11. o nprdjlr1;, ~ l.i ><:guncl.1 lím::i d<: lk- Ames de dc:,crihir las células r las respuestas inhcrenres a la in-
fcnsa. que respo nde con menm rapilb: qu<! la inmun id,1d innm:i munidad es im poname dar a conot."l:r las sustancias q ue estimulan
pero de manera rn:is di caz. La inmunidad adqu irida rc<pon<lc a m1a r,·spm:sra del lwt:s¡xd. Los 1111tigenos o iim1111wgenos son sus-
ir.1,·C:s de un reconocimie1Hn dirigido y u n:1 r<"spucsra amplilici,!.1 tancias t""<lIJ.i:fas p:ira el huésped que pueden esrimular una respuesta
a <.":Ida ripo ~ingular de i1wasor o molécula extr.lños. Los <..ompo- inmunit..'lri:1. Estai. mokculas excrañas son reconocidas por los re-
ncnres dd 'isr..:ma inmunitario adc¡ui rido 5011 los glóbulos blanco~ ccpcorc~ de las cclulJS inmunirnrias r por proceínas, denominadas
deno111 in;1dos linj(gi/11< ~ sus proú11cro~. Las sus1aná1<exiraña~ que amic111'1-pos o immm11/(lobulium. q ue se secretan en respuesra al an-
estirnu b n r(·spucsras .:sp<tdticas s.: llam~n lll.!IÍf!em1.». Hay dos 1ipos tígeno. Los anrfgcnos incluyen baccerias. hongos, virus, proroioos
de n::~put-<>r:t' inmW1i1:1ria.< adquiridas: h11mor.1l ~· mc:diaJa por cé :• p:1r:imos. Hay :igcmes no microbianos como los pólenes de las
lulas. l .;1 immmid;d l1T1111oml es metliad.1 por moléc'uld~ en la san- pl.mtas. la r<"Sina dC' l:i hiedr.1 venenosa, el veneno de algunos in-
gre j' es l:i <ldcnsa principal conrr.1 In~ microorg:mismos ..:xtracc- sccm~ r lo~ órganos rrasplanra<lo5 que cam bién purocn acruar como

lnnata Adquirtda

Tiempo de respuesta Rápida (minW:os a horas) Más lent.a {días a semanas)


Diversidad Limitada a grupos de microorganismos Muy grande: célula p ara cada antígeno
singular
Reconocimiento del microorga- Patrones generales en Jos microorganis- Específico del microorganismo y del
nismo mos; ínespeóíica antígeno
Reconocimiento de lo no propio Sí Sí
Respuesta a infecciones repetidas Similar en cada exp osición Memoria inmunológica; más rápida y
poderosa con la exposición posterior
Defensas Barreras (piel. mucosas). fagocitos, Muerte celular: identificación del antl..
moléculas antimicrobianas; inflama- geno por el anticoerpo pata su elim¡,.
ción. fi ebre nación
Células y moléculas Fagocitos l macrófagos. neutrófilos). céhr Linfocitos T y B
las natural killer. células dendríticas
CAPITuLO l9 Respuesta inmunitaria 367

COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNITARIO de un cpírope la que es reconocida por un receptor especifico de
ínmunoglobulina encomrado en la superficie del linfociro o por
• El sistema inmunitario consiste en céluJas. estructu- un sirio de unión al ancigeno de un anticuerpo secretado. Un solo
ras centrales {médula ósea y timo} donde se produ- anágeno puede conrener dececminanres an1 igénicos múlciplc.s,
cen y maduran las células y estructuras periféricas cada uno de los cuales c:scímula tul clun Ji~timo de linfociros para
(ganglios linfáticos. bazo y otras estructuras acceso- producir ltn cipo único ,le amicuerpo. Por t•jemplo, las procdnas
rias) donde las células interactúan con el antígeno. difercnres que forman un virus pueden funcionar como andgc-
• Las células inmunitarias consíslen en linfocitos !lin- nos singulares. ca<U uno dc los cuales concieue varios determi-
nantes anúgénicos. Cienros de decerminances amigénicos se en-
focitos T y B). que son las células principales del sis-
cuentran en es(rucrur.i.s como la pared celular bacreriana.
tema inmunitario y células accesorias como los
Las suscancias má.~ pcqu.:ñas (masas molcc.i.1.bres < 10.000 dal-
macrófagos, que ayudan en el procesamiento y la
cons} suelen ser inmpac~ de escimular por sí solas respuestas in-
presentación de antígenos a los linfocitos. munirarias adecu.1tl:L~. Cuando estos compuestos de peso molecu-
• Las citodnas son moléculas que forman un enlace lar bajo conncidos como haptenos se combinan con molécu las
de comunicación entre las células inmunitarias y proceicis m:ís grandes acrúan como antígenos. Las proteínas ac-
otros tejidos y órganos del cuerpo. túan como moléculas transporradora.~ de los haprenos pa ra fonn.ar
• El reconocimiento de lo propio y su distinción de lo complejos anrigénicos h:ipteno-trani;ponador. La respuesta al:!rgica
no propio por las células inmunitarias depende de un al antibi6cíco penicilina es un ejemplo de una reacción impon.mee
sistema de moléculas en la membrana del complejo desde el pumu de visra médico debida a complejos haptcno-rr.iru-
mayor de histocompatibilidad ICMHJ que diferencia porcador. I.a penicilina (masa molecular de alrededor Je 350
células infectadas por virus y células anormales de las dahons) sude ser una molécula no ancigénica. Sin embargo, en
algunos individuos puede combinarse c:n forma química con pro-
células normales ICMH 1) y permite interacciones ade-
teína.~ corporales para forma r complejos m:ís gr·andes que pueden
cuadas entre las células inmunitarias (CMH llJ. gt.>nerar una respuesta alérgica porcncialm<"nte perjudicial.

antígenos. La mayor p-.inc de los antígenos son macromolC:-cuJas.


l~MU"IOCI TOS
como procdnas y polisac:íridos. aunque los lipidos y los ácidos nu-
cleicos en ocasiones pueden acmar como :mrígcnos. Las céluhs princip-Jles del sismna inmunitario son los linfo-
Los antígenos, que en g,encral son grande5 y con <.-strucrura cicos, las cClu1as presenradoras de anríg,c:-no~ y las c¿lula.~ decco-
química compleja, son degradados biológic~mcnre en unid.1d e~ ras. L..:is linfociro5 s1111 l a~ célub.s qul' de manera especifica rccn-
quím icas menores o pépcídos. Esws síóos separ-adm y accivm 110<:en y rt·spondcn .i. los anríg.enos extraños. Las cél ulas acci::sorias.
desde el punto de vista inmunicario se denominan detem1iiuz11m como los macrófagos y las célula.> dendricica.~. funcionan como
antigtnicos o epfropes (fig. 19-l}. Es la fonm1 molecular singular células prcs.:ncadoras de ancígcnos medianre el procc...:unicnm de
un antígeno complejo en los epírope.~ rt.'<lueridos para la acriva-
ción de los linfocicos. Desde d punro de visrn füncio nal hay dos
Epftopes ripo.> de células inm11ni1arias: las células reguladoras y la~ células
(determinantes efectoras. l.;u; diulns rtgu/,uioras ayudan a la organi1.ación y d con-
antigénicos)
rrol de la rcspuesu inmuniraria. Por ejemplo, los linfocitos T hei-
per :u:rh-an orros linfociros y fagocitos. Los pa..~os finales de la res-
puesta inmunitaria son cumplidos con la eliminación <lcl antígeno
por las cél11!11s efector.1S. Los li nfocitos T acciv:idos, los fagocitos
mononucleares y ouos leuc0<:icos fundon:1n como células ctecco-
r.is en diforenres respuesras inmunitarias.
Los linfociros reprcscnc-J.n del 25 al 35% de los leucociros de
la sangre y el 99% de los linfocitos residen en la linf,_ Como ocras
células de la sangre, los linfociros se generan a partir de las célu-
las madre en la médula ósea (fig. 19-2). Los linfocicos inm,1du-
ros inditcrenciados :>e congregan~cn los tciidos linfoides centrales,
donde se dcsarrolhn 11.d.!>la convenirse en cipo~ disLulfos de linfo-
citos maduros. Una clase d.c linfociro, d linfaáto B (células B),
madura en la máiula 6sc:i }' o esencial parn la Íll.mtmidad humo-
ral o mediada por anticuerpo,_ La otra da~c: de linfociro. el linfo-
á to T (célula TJ, completa su rnadur~1ción en el timo y funciona
en los c.;jic.lo~ periféricos para producir la i11mia1idad medittt!Et p(ll·
ctfu/J1s a.sí como para ayud:'lr a la producción de ancicuerpos. Al-
=lcdor del 60 al 70% de los linfocitos d~ la sangre son línfoci -
ros T y del LO al 20% son liiúocirns B. Los dive~s cipos de lin-
fociros se disri~<>ucn por su función y rcspucsrn al antígeno. sus
mol¿culas y receptores de la mem brana celular, los i:ipos de pro-
Fig. 19-1. Epftopes múltiples en un antígeno complejo que está reínas que secretan y su ubit:.ación en el tejido. Los linfociros T ~·
siendo reconocido por sus anticuerpos IA. B. q respectivos. B maduros se encuenu:m en concemracion~s elevadas en los !!·rn-
368 UNIDAD V Infección, inflamación e inmunidad

Médula ósea eliminación. Las céh1las fugocícicas pueden unirse, inrernalizar y


o hígado fetal digerir los agregados antígeno-:mticuerpo o inmunocomplejos de
manera más eficaz que el antígeno solo.
Las células T y B despliegan moléculas accesorias de la mem-
brana denominadas cúmulos de diferenciación (CD). Esrns molé-
culas conrríbuven a la fimción de las células inmunirarias y tam-
bién sirven pa~a definir subpoblaciones de células con fu~ciones
distimas, como los linfociros T hdpcr CD4- y los linfocitos ci-
mcóxicos CD8'. L::is numerosas moléculas de CD de la superfl-
cie celular dercccadas en las células inmunitarias han permicido
que los científicos identifo:aran subpoblaciones distinms de lin-
focirns y estudiaran el proceso de desarrollo normal y anormal
desplegado por es1as células_ En la inmunidad mediada por célu-
las los linfocitos T helper CD4' reguladores refuerzan la respuesta
de orros linfocitos T y los linfociros T ciror<Jxicos efectores (CD8')
destruyen antígenos celulares corno las células rumorales y las cé-
lulas intecradas por virus (véase fig. 19-3).
Los línfociros T y B poseen rodas las propiedades importan-
tes asociadas con la respuesra inmunitaria adquirida: especifici-
dad, diversidad, memoria y rcconocimienco de lo propio y lo no
propio. Estas células pueden reconocer co n exactitud un micro-
organismo especifico o una molécula extraña particular. Cada lin-
focím se dirige a un antígeno c.-;pecifico y diferencia a ese invasor
Je otras sustancias que pueden ser similares. Los casi l 0 12 linfo-
dros presenres en el cuerpo tienen una diversidad tremenda y pue-
den responder a los millones de cipos diferentes de antígenos que
t'llcuemrao por día. Esca diversidad se debe a que durante el de-
Tejido linfoide (ganglios línláticos,
sarrollo cuvo lugar la programación de una variedad enorme de
'----1•~ bazo. tejido de la mucosa,
sangre y linfa) pobiaciones de linfociros, cada una para responder a un antígcoo
diforenre. Después de haber sido es,cimulados por un antígeno los
Flg. 19-2. Vía para la diferenciación de las células By T. linfociros pueden adquirir una respuesta de memoria. Los linfo-
cims T y B de memoria que se generan permanecen durnnte mu-
cho riempo en el cuerpo y pueden responder con más rapidez
g!ios linf.íricos, el bazo, la piel y las m ucosa.~, donde pueden res- ante L~ exposición repetida del antígeno que las células no pro-
ponder al aodgeno. gramadas (células naive} (véase fig. 19-3). Debido a este esrado
El elemento clave que desencadena la activación de los liafo- de rcacrividad [nmune elevada el sisrema inmunitario sueic res-
ciros B y T es el reconocimienro del amígeno por reccprores es- ponder a los microorganismos encontrados habitualmente con
pecíficos de la superficie. El receptor del anrígeno de la célula B rama eficiencia que no nos damos cuenra de la respuesta.
consiste en moléculas de inmunoglobulina unidas a la membrana
que pueden fijar un epírope específico. El receptor de la célula T MolécuJas del complejo mayor de histocompatibilidad
reconoce un péprido anrigéaico procesado en asociación ron una Una característica esencial de la innmnidad adquirida o espe-
prmeína de recouocimienco de lo propio, denominada molécula cífica es la capacidad de diferenciar enrre las mo léculas propias
del complejo mayor de histocompmibilúiad (CMH) (véase después). del cuerpo y los ant!gcnos exuafíos. Las moléculas de reconoci-
El reconocimiento apropiado del CMH y <le los pépcidos propios miento esenciales para distinguir lo propio de lo no propio son
o del CMH asociado con pépridos exu:años c:.s esencial para que las molémlas del CMH de la superficie celular. Esras proreínas,
los linfociros diferencien lo ~propio" de lo "extraño". que en los seres humanos son codificadas por genes esrrechamence
El sistema inmunitario incluye cé!tt!as presentadoras de 1111tige- relacionados con el cromosoma G, fueron idemificadas por pri-
nos (CPA) especializadas, como macrófugos y c¿lulas dendríticas, mera vez debido a su papel en el trasplante de órganos y de rcji-
para asegurar el procesam ie11 ca adecuado y l:i present;1cion del an- <los. Cuando las células se crasplanran entre individuos que no
tígeno. Cun el reconocimiento del andgcno y después de la esci- son idénricos por sus moléculas del CMH el sistema inmunira-
mulación adicional por varias moléculas de señalización secrera- rio produce una respuesra inmunicaria vigorosa que conduce al
das denominadas citocinas los linfocims B y T se dividen varias rechazo de las células o los órganos transferidos. Las moléculas
veces para formar poblaciones o clones de células que conrinúa n del CMH no evolucionaron para rechazar los tejidos crasplanta-
diferenciándose en varios tipos de células efcccoras y de memo- dos, una situación no encontrada en b naruraleza. Más bien, es-
ria. Estas células efecror-.is y las moléculas defienden al cuerpo en cas moléculas son esenciales paca las imeracciones inrercelulares
lma respuesta inmunitaria (fig. 19-3). En l:i inmunidad humoral conectas entre células inmunirarias y somáricas.
o mediada por anticuerpos las céluias B acdvadas producen célu- L1S moléculas del CMH que participan en el rcconocimienro
las efeccorns denorninado.s plnsmocitos que secrer,an moléculas de de lo propio )' la comunicación intercelular pertenecen a dos da-
protdnas denominadas anticuerpos o imnunogúibulinas. la unión S(:S, la clase 1 v la clase II (fig. 19-4). Las moléculas de clase [
de los anticuerpos puede neurralizar el impacto biológico de los (CMH-1) son glucoproreinas de la superficie celular que imerac-
microorganismos y causar la agregación posrerior para asegurar su túan con d recepcor del antígeno y la molécula CDS sobre los
CAPfruLo 19 Respuesta inmunitaria 369

~
Fig. 19-3. Vfa para la participación
de fas células en una respuesta inmu-

Antígeno viral~&) • -CPA \


nitaria.

®.o · CMHll

Activación

CMHl con
epftope viral

"'

r~~ -,ª
: ', '

' Célula
,

c~l
muerta /
Célula / ' ' ~,"
blanco

(~
~
l Anticuerpo

1
linfocitos T cimtóxicos. las moléculas del CMH de clase I se cn- global del huésped. Las moléculas del CMH de r.lase 11, que se en-
cuencran en casi rodas las células nudeacks del cuerpo y son ca- cuentran sobre todo t!ll CPA como los macrófagos. las células den-
paces de alercar al sistema inmunirario sobre cualquier cambio ce- dríticas y los linfocitos B, se comunican con el receptor del antf-
lular debido a virus, bacterias intracelulares o cáncer. geno y la molécula CD4 en los Linfocitos T helpeL
La molécula del CMH de clase 1contiene Wla ranura en la que Las moléculas de clase 11 dd CMH cambién rienen Wla rnnura
se 6ja un &agmemo del pépcido antigénico. Los linfociros T cito- o hendidura que fija un fragmcmo del antígeno del patógeno que
róxicos solo pueden activarse cuando se presencan con cl pép1ido fue intemalizado y digerido duranre el proceso de fagocirosi.~. El
:intigénico extraño asociado con la molécula Jel CMH de clase 1. p:migeno inremali7.ado es dewadado en pépridos en las ves(cuJas
Los péptiJos ancigénicos se asocian con las moléculas de da.se J en ciroplasmácicas y luego forma un complejo con las molécuJas del
las células que resulran infea:idas por patógenos inrracdulares CMH de clase ll. Los linfocims T hclper reconocen estos com-
como por ejemplo virus. Cuando el virus se mulciplica los pépti- piejos en la superficie de las CPA y earoaccs se activan. Estos lin-
dos pequeños de las prorelnas virales degradadas se asocian con las focitos T helper acñvados se multiplican con rapidez y diiigen a
moléculas del CMH de clase l y luego son rransportados a las mem- otras células inmunitarias para que respondan al patógeno invasor
branas de las células infectadas. Este complejo informa al linfocito a través de la secreción de cirociaas. Un tercer grupo de genes lo-
T citotóxico que la célula debe ser destruida p:ar.i la supervivencia calizados en el mismo cromosoma cerca de los genes del CMH de
370 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

los receprorcs presentes sobre los linfociros T y B que fijan una


única molécula e.Id antígeno, cada proreína del CMH puede fijar
~ un e:.--pcctro amplio de pépridos anrigénicos. Enronccs los &ag-
menros ancigénicos unidos a las moléculas del CMH permiren el

V reconocimicnro adecuado de lo propio y lo no propio por las cé-


lulas inmu nitarias y se produce una rcspuest:.i inmunitaria adecuada.
Las proteínas dd C M H hu mano se denomi nan antígenos /eu-
cocíticos humanos (HLA) porq ue fueron derccta<los por primera
vez en los glóbulos blancos. Como estas molt:cu las desempeñan
un papel en d rechazo de los rrasplanres y se detectan por prue-
bas inmunol6gicas. suden denominarse antígenos. Más recience-
mentc el an3li.sis de los genes correspondientes a las moléculas de
HLA ha asegurado una idencificación más completa de los antí-
genos potenciales presemes en un individuo. Las moléculas clási-
cas dd CMH huma.no Je cla.~e 1 se dividen en cipos llamados
HL\-A, HLA-B y HLA-C y las moléculas del CMH de clase JI
se ic.lcntificancomo HLA.-DR. HLA-DP y HlA-OQ (cuadro 19-
2). Se han descrito orros genes del CMH no clásicos que han sido
esmdiados con menos profundidad pero que se sabe que influ-
yen sobre otras interacciones inmunitarias. Cada uno de los loci
• génicos que describen moléculas de HLA puede ser ocupado por
Molécula de CMH 1
Molécula de CMH 11 con el antígeno viral múlriples alelos o genes ahcrnances. Por ejemplo, hay m:ís de
con el antígeno 120 genes posibles para el locus A y 250 genes para e! locus B.
Los genes y la molécula que expresan son c.lesignados con una le-
f'la. I~. Reconocimiento por un receptor de célula T !TCR) sobre tra y números (es decir. HLJ.\.-827).
una célula T helper fTHI CD4 de un epltope asociado con una Como los genes del CMH de dase I y 11 están esu-edtamence
molécula del CMH de d ase 11 sob re una célula presentadora de rclacion:idos en un cromosoma, la combinación de genes H LA por
antfgenos ICPA) y una célula T citotóxica IT, l CDS con una molé- lo general se hereda co mo una unid:td que se con.oce como hn-
cula del CMH de clase 11sob re una célula infectada por un virus p/o;ipo. Cada persona hereda un cromosoma de cada padre y por
consiguiente riene dos haploripos de H u\. l.a idencificación o ri-
piflc-ació n de las moléculas de Hl.A es importante en el trasplanre
dase 1 )' de dase 11 codifican o rras prorcfna.~ que intervienen eu la de rejiJos u órganos, en medicina forense y en las evaluaciones <le
respuesta inmunimria. El complemenco y I~ cirocinas imporran- la paternidad. En el trasplanre de ó1 ganos o tejidos. cuan ro ma-
res para la transmisión de la señal de una respuesta inmunitaria yor es la compatibilidad de cipos de HLA mayor es la probabili-
son ejemplos de la tercera clase de moléculas. Desde el punco de dad de antígenos idénricos y menor es la posibilidad de rechazo.
vis1a estructural y funcional, estas moléculas secretadas no se rela-
cionan con las .,'..oJC:Cula.~ del CMH de cbse l y de clase IL Monocitos. macrófagos y células dendñtk:as
Cada. individuo ciene una colección exclusiva de proreínas del Los monociros, los macrófagos tisulares y la mayo r parrr dr
CMH y en una población puede existir una variedad de molécu- las células dendríticas se originan en un pn:cursor común en la
las de CMH. Por ende, las moléculas del CMH son poligénicas y médula ósea. Los monociros y los macrófagos son m iembros im-
polimorf;1~. los genes del CMH so n los genes polimorfos m:ás co- po rtantes Jel sistema fugodcico mononuclear. Los monociros emi-
nocidos. Debido al número de genes del CMH y a la posibilidad gran de la sangre hacia varios tejidos en los q ue madu ran hasta
de varios alelos par.i cada gen, es casi im posible qm: dos individ uos convenirse en el f~ocim p rincipal del tejido, o sea el macrófugo.
sean idénricos, salvo que sean gemelos idénricos. En comrasre con Los macrófagos se caracrerizan como células grandes co n ciro·

" ~r~~-·
.... ~~~
--- -
·.. _ ...-

Propiedades

CMH de clase 1 HLA--A. HLA-B. HLA-C Casi en todas las células Presenta el antígeno procesado a las
nucleadas células T citotóxicas CDB+; restringe la
citólisis a las células infectadas por
virus. a las células tumorales y a las
células trasplantadas
CMH de clase lf HLA-DR, HLA-DP. HLA·DO Células inmunitarias. cé- Presenta los fragmentos antlgéniGos pro-
lulas presentadoras cesados a las células T CD4-: necesa-
de_antígenos. células Til.)5 para la int eracción eficaz entre las
B-y macrófagos céltilas inmunitarias
HLA. antígeno leucocitario humano: CMH. complelo mayor de histocompatibilidad.
CAPÍTULOJ9 Respuesta inmunitaria 371

pla.~m::i abundante y numerosas vacuolas. Como las células basu-


reras generales del cuerpo, los macrófugos pueden csrar fijos en
un tejido o ser libres para migr.ir de un órgano a los tejidos lin-
foides. Los macrófago~ tisulares cscin csparcid<>S en el tejido co- Endosoma
nectivo o agrupados en órganos como el pulmón (es decir, ma-
crófagos alveolares}, d hígado (es decir, células de Ku pffcr), el
bazo, los gmglios linfácicos, el peritoneo. el siw:ma m:rvic>M> cen-
tral (es decir, células de la microglía) y orras áreas.
Los macrófugos se acriv:m para imcmalizar y digerir antíge-
nos que se asocian con su membr:ina celular. La. adherencia ini-
cial del microorg:tnismo al fagocito puede ser fucilirad:t por anci-
cuerpos o microorganismos recubiertos por complcml'nto o por
los receptores dd parrón molecular aM>ciados con el parógeoo (e;;
decir, receprores similares .11 Toíl) qu<' son esenciales para el reco-
nocimie::nco inmunirario inmuo. En !:is mernhmnas del fagocüo
la familia de: los receprores similares a Tolt (llamados así porque Núcleo
corresponden en cstructur.1 a una proteína de Dmsophiln deno-
minada 1oll) reconoce los parrones quím icos generales comunes
a grupos de microorganismos como los lipopolisacáridos de las
hacterias gramncgaávas o los ácido~ liporcicoico~ hallados en las bac-
rerias gramposirivas. Una vt!'¿ ingerido d microorganismo la cé-
lula genera enzimas digestiv-;is y pmducros tóxicos del oxígeno y
del nitrógeno (es decir, peróxido Je hidrógeno u óxido nírrico) a
rravés de vías metabólicas. La destrucción fagocícica de los mi-
croorganismos ayuda a contener a los agentes infi::cciosos h;;sci
que pueda ponerse en orden la inmunidad atktuirida. Además de
en la fagocicosis los macrófogos anúan en una fase temprana
de la rc:spuesca inmunitaria para amplificar b respuesta inflama-
toria e iniciar la inmunidad adquiridJ. Los macrófugos dirigen t.:.'>-
ros procesos a rravés de la secreción de cirocinas (p. t'j., fuccor de FI¡. 19-5. Procesamiento y presentación del antígeno a la célu-
necrosis rumoral [TNFl, interlcucin:.1- l) que cransmitcn las señ:t- la T helper por una célula p resentadora de antígenos tCPA).
les de inflamación y acrivacil1n de los linfoci ros.
Los rnacrófu.gos acrjvadel> también influyen en la inmunidad
adquirida como CPA que dt'gradan anrígenos complejos en frag- células dendriricas y los macrófagos cutáneo~ rambién participan
mentos pepcídicos para la asociación con las moléculas del CMH en reacciones inmunitarias mediadas por céltLlas de la piel como
de clase Il (fig. 19-5). Luego los macrófagos pueden presencar es- la bipmensibilidad alérgica por contacto retardada.
ros complejos al linfociro T hclpt!r para que pueda rencr lugar el
reconocimiento de lo propio y de lo no propio y la accivacióo de Llnfocitos B
la respuesra inmunicaria. Los macróf:igos también inravienen al Los linfocitos B deccrminan la inmunidad humoral, la qul' a
ltn?J de una r~puesta inmuniraria como células efeccoras en las su vez d::rcrmina la eliminación de bacrcrias invasor.i~. la neucra-
respuesra~ inmunita rias humoral y mediada por célula.~. Los ma- lización de: toxinas bacterianas, la ¡m:vención de la infección vi -
crófagm pueden d iminar agregados de andgeno-anricuerpo o. ral y las respuesrns alérgicas mmediacas (niase cap. 21 }.
bajo la influencia de cirocinas de célula.s T, pueden destruir célu- Los linfocico; B pueden ser idenciticados por la presencia de
la.\ inlccc.adas por virus o <.:C:lul;u, rwnomb. inmunoglobulina <le l.1 membrana que funciona corno receptor
L1S células Jendrírica5 companen wn lo~ rnacrófugrJ> la im- del antígeno. procdnas dd CMH de clase ll, receprores para el
porrantc tarea de pre>entar el anrigcnv procesado a los lintociros complememo y moléculas CD específicas. Ouc-.mrc la madur:t-
T fatas células disrinrivas con forma de estrell.i ,. cxcensione;; lar- ción de las células Ben la médula lista las c¿julas madre se tr.lnS-
gas de su rncmbr.ina ciroplasrn:itica proporcion;n una superficie forman en células precu rsor;is in madums (pre-8 ). Un reordena -
amplia con aleo comen ido de moléculas del CM H de clase ll y miento de genes de inrounoglobulina produce en cada célula un
ocra~ moléculas de membr.ina imporrames para la miciación de receptor de membrana único y segrega d ancíwerpo efector (p.
la inmunidad adquirida. L:is células dendríticas se encuenrran pre- ej.. inmunoglobali11:1 M [fgl\.f] o lgO}. Esre cscadio de madurn-
senres i.:11 l:i mayor pam; de lo~ rej idM en los que ingresa el anrí- ción es programado en l:i.s células B y no requiere anrígeno; es un
geno en d cucrpu y en los tejidos linfoides perifericos donde ac- proceso independiente dd anúgeno. Los d iversos estadios de ma-
túan como CPA poderosas. En escas ambienres diferentes las dumción pm:di.:n ser definidos por la presencia de un receptor de
células dendríricai; pueden adquirir foncionc..') )' aspecros especia- in11111noglubulina parcial o completo y por el ripo de molécula~
lizados. como lo hacen los macrófago.,. Las célubs de L:mgerhans CD. l a célula B madura abandona la médula ósea. ingresa c:n la
son células dendríticas especializadas de la piel, micntrai. que las circulación y migra hacia varios tejidos linfoides periféricos. donde
células dendríticas foliculares se encuentran prcsenres "n los gan· es estimulada para que responda a un anclgeno ei;pedfico.
glios linliiticos. Las células de Langerh:ms vigilan la piel en forma La linea de células B programadas para un andgcno especí-
consrnnrc para dt'rermin:u la pre>encw de antígenos y pueden fico es cvídente por la expresión de la molc'."Cula de inmunoglo-
cransporrar el material cxrraño a un ganglio linf:írico cercano. Las bulina de membrana que actúa como rccepror del antígeno. Las
372 UNlDADV Infección. lnflamac!ón e inmunidad

células B que encuemran el ancígeno complementario de su re- ej., IgM, lgG) y permiten que cada clase de anúcuerpo imemc-
ceptor de inmunoglobulina de supecficie y reciben la ayuda de las rúe con cierras células y moléculas efcccoras. Por ejemplo, la lgG
células T sufren una serie de cambios que las transforman en plas- puede pegarse a un amígeno para el reconocimiento y la destruc-
mocitos secrerores de anricuerpos o en células B de memoria (6g. ción por los fagocitos. Las regiones variable! contienen los sitios de
19-6). Los linfocitos B cambién pueden acruar como CPJ\ me- la molécula de unión del anrigeno. L1 amplia variación en la se-
diante la ingestión del complejo irununoglobulina de superficie- cuencia de aminoácidos de las regiones variables observada entre
andgeno, el procesamiento del antígeno en pépridos pequeños y los anticuerpos pc:rmice que csra región reconozca su epírope com-
la presentación del pépcido en su membrana celular, ahora en plemenr.ario. Una secuencia singular de aminoácidos preseme en
forma de tm complejo con las moléculas del CMH de clase ll. c:sta región determ ina un bolsillo tridimensional distintivo que es
El complejo péprido antigénico-CMH de clase n es reconocido complementario dd antígeno, lo que permire el reconocimiento
a rravés del conracto imercdular y estimula a las células T helper y la unión. Cada don de c¿JuJa B produce un anricuerpo con una
para qu~ secreten diversas citocinas. Estas cirocinas desencadenan región variable de unión del antígeno específica o dominio. Du-
la multiplicación y la maduración de las células B activadas por rame el curso de la respuesra inmunitaria puede haber un cambio
el antígeno. La célula B 2Ccivada se divide y sufre la maduración de dase (p. ej., de TgM a IgG), que determine que d don de cé-
final para convertirse en un plasmocito que puede producir mi- lula B produzca uno de los tipos de amicucrpos siguienres.
les de moléculas de anticuerpo por segundo. Los anticuerpos son La IgG (gammaglobulina) es Ja más abundanre de las inmu-
liberados en la sangre y la linfo, donde se unen y eliminan su an- noglobulinas circulantes. Esci presente en lC>s líquidos corporales
rígeno particular con la ayuda de otras células y moléculas efec- e ingresa con facilidad en los rejidos. La lgG es la única inmu-
roras inmunitarias. Se generan células B de memoria que perma- noglobulina que atraviesa la placenta y puede transferir inmuni-
necen de por vida y que se discribuyen en los rejídos periféricos dad de la madre al feco. Esta clase de inmunoglobulina protege
para su preparación para la exposición posterior al anágeno. comra las bacrerias, las toxina.~ y los virus en los líquidos corpo-
rales y :ictiv:i el siStema del complemento. Hay cuarro subclases
l1rnrlmoglobulilfllS. los anricuerpos comprenden una clase de pro- de IgG (es decir, lgGl. lgG2, lgG3 e IgG4) que tienen algunas
ccCnas denomiruidas inmU1UJ!,Úlbuliruu. las inmunoglobulinas (lg) restricciones en su respuesta a cienos cipos de antígenos. Por ejem-
se dividen en cinco clases a saber, lgG, lgA, lgM. IgD e IgE (cua- plo, la IgG2 par~ responder a bacterias que presenca.n cápsulas
dro 19-3). y cada una desempeña uo papel diferente en la esrra- de polisacáridos, como Strrprococrus pneumonüu, Hamwphil.us in-
cegia defensiva ínmuniraria. Las inmunoglobulinas tíeneo una es- flumzae y Nússeria mmingitidis.
truccura tcrrapolipeptídica característica que consisre en por lo La IgA. una inmunoglobulina secretoria, se encuen tra presence
menos dos sirios idénricos de unión al anrlgcno (fig. 19-7). Cada en la saliva, las lágrimas, d calostro (es decir, la leche que aparece
inmunoglobulina csci compuesta por dos cadenas livianas (L) prirnero en una mujer que amamanta) y las secreciones bronquia-
idénticas y dos cadenas pesadas (H) idémícas que consciruyen u na les, g-.i.stroímescinales, proscátíCJ.S y vaginales. Esta inmunoglobu-
molécula con forma de Y. Los dos extremos en forma de horqui- lina secremria dimérica es considerada una defensa pámaria cen-
lla de la molécula de inmunoglobulina se unen al amígeno y se era las infecciones locales ea la mucosa de los cejidos. La lgA impide
denominan fragmentos Fab (es deci.r, de unión al anrígcno; en in- la adherencia de los ~irus y las bacterias a las células epiceliales.
gl6, antigen-binding) y la cola de la molécula, que se denomina La IgM es una macromolécula que forma un polímero de cinco
fragmento Fe, determina las propiedades biológicas que son ca- unidades de inmunoglobulina básica. No puede arravesar la pla-
raccerísticas de una clase panicular de inmunoglobulina. La se- cem:a y no transfiere inmunidad materna. Es La primera inmu-
cuencia de aminoácidos de las cadenas pesadas y livianas muestra noglobulina circulante que aparece en respuesta a un antígeno y
regiones cu nscames (C) y variables (V). Las regione! co11.<rante; cie- es el primer cipo de anticuerpo producido por un recién na.cido.
n en secuencias de aminoácidos que varían poco emre los anti- Esro áene utilidad diagnóstica porque la presencia de Ig!'v1 sugiere
cuerpos de una clase particular de inmunoglobulína. Esi:as regio- una infección a.crual del recíén nacido por un pauSgeno especí-
nes posibilitan la separación de las i11munoglobulinas en clases (p. fico. La identificación de IgM en el recién nacido en lugar de la

Anticuerpo
F1g. 19-6. Vta para la diferenciación de las células B.
CAPITuLO 19 Resp uesta inmunita ria 373

Porcentaje del total

lgG 75.0 Presenta propiedades antivirales, antitoxinas y antibactcrla-


nas: solo esta lg atraviesa la placenta: determina la pro--
tección del recién nacido; activa el complemento y se une
a los macrófagos

-----J
~
~ lgA 15.0 lg predominante en secreciones corporales como la saliva,
las secreciones nasales y respiratorias y la leche materna:
protege las muc-0sas

lgM Forma los anticuerPQs naturales como los generados cohtra


Jos antígenos ABO de la sangre; prominente en las res-
puestas inmunitarias tempranas; activa el complemento

lgD 0,2 Encontrada en los linfocitos B; necesaria para la maduración


de las células B

lgE 0,004 Se fija a los mastodtos y a los basófilos: Interviene en las


infecciones parasitarias y en las reacciones alérgicas y de
hipersensibilidad

IgG transferida por la madre contra un patógeno especifico e~ in- que regula el reconocimiento de lo pro pio '!amplifica la resp uesm
J icacim de una infección intrauterina o neooaraL de li nfocitos 8 y T
J..;1 lgD se encuentra sobre redo en las membranas cd ulare~ Los lin focitos T se o riginan en las células mad re J e la mé-
de los linfocitos B. Actúa co mo un receptor del anrígeno para ini- dula ósea pero a diferencia de las c..ilub~ B, las células prc-T mi-
ciar la diferenciación de las células B. gran al ri mo para su maduración. Ali!, los linfocicos T in madu-
L-i lgE parcicip;; en b inflamación. en I:!!> rtipuestas alérgicas ros sufren un reordenamienro de los genes necesarios para la
y en el combare conrra las infecciones p:ir:isitarias. Se une a los ~xpresión de un receptor amigén íco de la célula T similar pero
mastociros y a los basófilos. La fijación del anrigeno a la lgE fi - di~tinco del recepmr de la célula B. El receptor de la célula T
jada al masrocito o al basófllo act iva a <!litas células para que li- (TCR) está co mpuesrn por dos polipéptidos q ue se pliegan parJ
bert"n hisram ina y orros mediadores imponanres en la inflama- formar una ranura qu e reconoce los complejos pépcido anrigé-
ción y las alergias. nico proccsado-CMH Uig. 19-8). Luego el complejo TCR-a nrí-
gcno-CMl-I es estabilizado por la molécula de CD4· en la célula
Linfocitos T T lu·lpe,. o por !as moléculas de C D S· sobre los liofociros T cito .
Los linfociros T participan en la ~crivación d e mras célubs T tóxi..:os. El TCR se asocia con ocrns moléculas de superficie co-
v B. en el cont rol de las infecciones virales imracelulares. en el re- nocidas co mo d rnmplejo de CD3 que ayudan a la sefialiuci <Sn
~haLo de los injertos de tejidos extr.iños; en la5 reacciones de hi- celular. La maduración de hl:> subpublaciones de células T Ces dc-
persensibilidad (véase cap. 2 1). En conjunco, esras respuesras in- cír. CD4• y C DS-) rambién se produce en el rímo. Las O:lulas T
munirarias se denominan meditulas por ré/11/m o de inm1111idnd maduras migran a los rejido.~ linfoides periféricos y, cuando en-
crlular. Adcmá~ de la cap-.icidad de responder a los antígenos a.so- cucnrran el amígeno. se mulúpücan y se diferencian en células T
ci:idos con células. la célula T es es.-nrial para la inmunidad por- de memoria y dh·ersas células T efectoras.
374 UNIDAD V Infecció n. inflamación e inmunidad

Célula presentadora de a ntígeno


Molécula de ciase 11

Péptido antigénico

Región
constante
(cadena
liviana)

Cadena Proteínas CD3


pesada

Señal 1
Célula T CD4·
A¡¡. 19-7. Modelo esquemático de una molécula de lgG que
muestra las regiones constantes y variables de las cadenas !Ma- Flg. t 9-8. Receptor de célula T (TCRl en un linfocito T CD4 • y su
nas y pesadas. in teracción con la molécula del comple jo mayor de histocom-
pat ibilidad fCMH) de clase 1l en la cé lula presentadora de antí-
genos. Nótese que el heterodímero a~·TCR reconoce un frag-
mento peptídico de antígeno unido a la molécula de clase 11 del
Cilulas T lttfper. la célula T helper CD4· (TH) am ía como un
CMH. La molécula CD4 se une a la porció n no polimorfa de la
regulador dom iname del sistem a inmunitario. La acrivación de
molécula clase 11 que estabiliza la interacción. Las proteínas
las células T helper <lepende del reconocimiento del an á geno en
CD3 asociadas con e l TCR a yudan e n la señalización celular.
asociación con moléculas dd CMH de clase 11. Una vcr acciva-
(Adaptada d e Kumar V.. Cotran R.S.. Robbins S.L 120031.
das, las ci1ocinas que secrecan las células T 11 influirán en la fun-
Robbi11s fxrsic pathofvg!J (p . 1061. Philadelphla : W.B. Saunders.J
ción de casi codas las e rras cél ulas del sistema inmunicario. Estas
cirocinas a<--rivan y regulan las células B, los linfocicos T citotóxi-
cos, las células natu ral killer (N K), los macrófugos y o cras células
inm un itarias. La célula T hel per activada puede diferenciarse en una rt:5pucsra de T 112 alérgica a una rcspuesra de T 11 1 no alérgica
subpoblaciones de células T hclper tes decir, T 11 l o T 112} sobre la a través de promcolos de inmunización modificados.
base de las citocinas secretadas por Ja~ APC e n el sicio de activa-
ción (cuad ro 19-4) . La cirocina interlcucina- 12 (I L-1 2) produ- Cilulas T citotbxka.s. las células T cirotóxicas (Te) CDS- se con-
cida por los macrófagos y las célul as dendríticas dir ige la madu - vierten en linfoci ros T cicoróxicos (LTQ J cspués del reconoci-
ración de las células T helpcr hacia células T 11 l , nilemras que la miemo de los complejos del CMH de clase 1-am ígcno en las su-
fL-4 producida por las células cebadas y las células T induce la pcrflcic:s <le células blanco como las células somáticas infecradas por
diferenciación hacia células T 11 2. [[ patrón distinrivo de citocina virus o cr.insformadas por cáncer {tig. l 9-9). El rcconocimienro de
secrer-.ida por las c¿(ubs T H1 '! T H2 madurJS determina si se pro- los complejos del CMH de clase 1-antigcno en las cé!ulas blanco
duce una respuesca humoral o mediada por c;¿[ulas. Las células infectadas asegura que ias ce1uhs no infcccadas vecinas, que expre-
T H 1 accivadas producen las citocinas IL-2 e imerferón-y (IFN-y), san moléculas del CMH de clase l solas o con el pépcido propio,
mientras q ue las células T 112 producen IL-4 e IL-5. En la mayor no sean destruidas en fom1a indiscrirru nada. Los li ni"ociros T ciro-
parre de las respuestas inmunirarias apa ree~ u na rcspuesra equili- cóxicos CD&• destruven las células blanco mediante la liberación
brada de células TH 1 y T H2; sin embargo. la inmunización ex- de enzimas cirolíti~. citocinas róxicas v moléculas formador.is de
rcnsa puede sesgar b respuesta a t11rn u orra subpoblación. Po r poros (es decir. perforinas) o a cravés d~ la muerte celular progra-
ejemplo, se ha dcmosrrado que en las pcrson ~ acópicas la expo- mada de la célula blanco mt:diame la activación de las moléculas
sición prolongada a un alergeno cambia la d irección de la célula de mem brana y la apoptosis intracelular. La apoprosis es un pro-
T helper no programada hacia una respuesra de T 11 2 con h pro- cc:.o celular conservado para la climinac.:ión concrolada de células
ducción de cicocinas que influyen en la producción de lgF. y el excesivas, perjudiciales o dañadas (véase cap. 5). Además, las pro-
proceso de cebado de los m~toci tos. La apreciación de escos pro- reín:is pcrforinas pueden producir poros en la mem brana de la
cesos llevó a que los invesr:igadores clínicos sugieran que en los célula blanco para permit ir el ingreso de moléculas róxicas y la
individuos arópicos podría producirse el rcdireccionamiemo de ¡Xrdida de cons1i1uycm es cdulares. Las células T Co&- son es-
CAPITuLO 19 Respuesta inmunitaria 375

Estlmulos para la diferenciación al Microorganismos Alergenos y parásitos


subtipo Ttt
Células y dtocinas que influyen en la Macrófagos. células NK. TL- 12 MastPCitos. IL-4
maduración del subtipo TH
atocinas secretadas por el subtipo TH IFN--y IL·4 ~ IL-5
Función del subtipo TH Refuerza la inflamación y la inmu- Refuerza la respuesta de células B y
nidad mediada por células: acti- anticuerpos; estimula la secreción
va Jos macrófagos delgE

NK. nacural killer: IL. interlc ucín<1 IFN. interlerón: lgE. inmunoglobulln.:i E.

peci:tlmenre imporr:mtes para el conrrol de !os virus y las bacteri;is del poccncial fagocfrico, mc:r:ibtílico y cnúmático cuyo resulrado
intracelulares que se están replicando porque d anticuerpo no puede es una desrrucción más eficienre de las células infectadas. Esre cipo
penetrar con fucilidad en la m.:mbr.ma de las células ,.¡vas. de defens;i (!) imponance contra patógenos intracelularc:~ como
La inmunidad mediada por células abarca los linfociws T por ejemplo especies de /ví;·cobncurium )' Listcria monacytngerm.
CD4· y CDS-. Los linFocicosT he/perCD4 ' acriv-ados libecan di- Una secuencia similar efe activación de células T '' macrófa-
versas cirocinas (p. ej., IFN-y} que redut;i n y acrivan ocros linfo- gos, pero con iníl:1rnación sosrcnida, se desencadena ~n lns reac-
CltoS, macrófagos y células inflamamrias. Las cirocinas (p. ej., fL- cionb de hipers:nsihilidad rerard3da_ La dermacicis por comacro
8) pueden inducir la migracic1n posiciva o quimiotaxis de diversos debida a una reacción por hiedra venenos:i o a la seruibilidaó a
tipo) <le: ct:lulas inflamacorias, como macrófugos, neurrófilos y ba- coloranrC's es un ejemplo de hipersensibilidad retardada o me<liadtt
sM'llos. La aetivacit'm de los macrófugos asegur1 un incn:mento por células causada por complejos hapreno-rranspo rmdor.

Células natural killer


TCR (ya a::nvado} La!> c.:lulas 11:11ur.1I k11ler l. Kl son linfoci tos que Je.de los
punto<; Ji: \·ista timci unal ~- t"-:notÍpíco ~on diterenres d..: !:is c.:-
lul:1s ·¡: de las células B \' de !os monocicos-macrófagos. l.:1 célula
NK es un efecror impo~nce <le la innmnida<l inn;ra lJlle puede
descruir células cumorales. células infectadas por Yirus o micro-
organismos inrracelnlares. E.Has células se denominan célulns 1111-
tural killcr porque, a diferencia de las células T cicotóxicas. 1)() ne-
cesiran reconocer un anágeno específico antes de ~r activadas.
Tanro l:L, cC:lulas NK como las células T cirocóxicas dCSiruycn des-
pués del comacco con una céluJa blanco. La a:lula NK está pro-

n
gramada p:ira destruir células extrafu>.s en forma au1omáLica, en
Citoc1nas contraste con la célula T CDS-. que debe ser acriv;lda para con-
Receptor
de IL-2 vercirse en citotóxica. Sin embargo, la muem: programada es in-
!tibida en la célula .\IK si sus receptores de membrana enrran en
1~ contacto con las moléculas propias del CMH en las célul:b nor-
males del huésped.
Antigeno
Lo.s células NK aparecen como linfocito~ granulares grandes.

~' '
con un núcleo dentado y ciroplasma abundanrc }'pálido que: con-
tiene gránulos rojos. Una caracterísrica de escas células es que ex-
presan moléculas CD 16 y CD94 en la su perficie pero carecen de
Célula blanco \ lm marcadores típicos de las células T (es decir TCR y CD4). El
{célula muerta) \ mecanismo de ciroroxicidad de la.\ célu!;is NK es similar :d de las
1
células Ten que depende de la prodttcción de proreínas forma-
TCR -..,_ doras de poros (es decir, pe.rforinas NK). enzimas y cirocin~ tó-
coa ~\ { 1 //
,_/ xicas. La :icrivi<lad de la célula NK puede reforzarse in vitro con
Perforlna ' , / 1'1 exposición a ll.-2, un fenómeno d..:nominado actividad asesina
Citocinas tóxicas '- - - - _,, ttctif)(uÚ1 por linfacinns, L-is células NK rambién participan en la
dtotoxicidad ulu&r dependimu de anticuerpos. un mec.anismo por
Fl.g. 19-9. Destrucción de la célula blanco por la célula T citotó- el cual una célula efecrora ciroróxici puede d.csuuir una céluh
xica. Las citocinas liberadas por la célula T hefper activada bí:rnco recubierc por anticuerpo. Se considera que el papel de las
refue rzan el potencial de la célula T citotóxica para la destruc· células NK consiste en ejercer una vigilanci3 inmune para detec-
ción de la célula blanco. car células cancerosas o infectadas por virus.
376 UNIDAD V Infección. i n flamación e inmunidad

ÓRGANOS LINFOIDES Timo


El rimo es una esrmcrura bilobulada, alargada., que e.~tá loca-
Las células del sistema inmunirario escán presentes en gran- lizada cJJ la región del cueUo por encima del corazón. Cada lóbulo
des camidades en los órganos lírrfoides centrales y periféricos. Es- se encuenrra rodeado por una capa de cápsula de tejido conectivo
t0s órganos y rejidos esrán ampliamenre discribuidos en el cuerpo y csrá dividido en lobulillos. Cada uno de esros lobuüllos está com-
y cumplen fünciones diferentes pero a menudo superpuesra.~ (fig. puesro por dos compartimientos: un área externa o corce:za que
19-10). Los órganos linfoides centrales, la médula ósea y el Timo, está densarnc~me poblada por cimocitos o linfocitos T inmaduros
proveen el ambiente apropiado para la produc:ci6n y la madura- y un área incerna menos densa o médula que contiene menor can-
ción de las cél ulas irununicarias. La función de los órg-..m>s lin- tidad de linfocitos pero más maduros. La médula también con-
foides periféricos es atrapar y procesar el anrígeno y promover su tiene células dendríticas, macrófagos y l.a esuuctura morfológica
interacbón con las dlulas inmuníca.rias maduras. Los ganglios lin- distinriva ckl timo, los corpúsculos de Hassall (fig. 19-11 ).
fáticos, el ba1.0, las amígdalas. el apéndice, las placas de Peyer en La función del rimo es cemral para el desarrollo del sistema
el intestino y los rejidos linfoides asociados con las mucosas en los inmunitario porque genera linfocitos T maduros inmunocompe-
siscemas respiratorio, gastroinresúnal y reproduccor componen los remes. El rimo es un órgano coralmenrc desarrollado en el mo-
órganos linfoides periféricos. Estos órganos escán conectados por mento de nacer que pesa alrededor de 15 a 20 g. En la pubercad,
redes de vasos l.inf.iticos, vasos sanguíneos y capilares. L:i.s células cuando las células inmunitarias están bien establecidas en los rc-
inmunitarias circulan en forma continua a través de varios 1eji- jidos linfoides periféricos, el rimo comienza a involucionar coa
dos y órganos paca buscar y destruir material extraño. La estruc- lenrirud y es reemplazado por tejido adiposo. No obsranre, algo
tura y la organización de los componemes celulares de los tejidos de tejido drníco persisre ha.sea la vejez. Las células T precursoras
linfoides periféricos aseguran que las célul~ T y B especificas de (pre-T) ingresan en el timo como células T inmaduras desde los
anrigenos raros puedan reconocerse emre sí y reconocer a las CPA puntos de visea funcional y fenotípico. Esras células se desarro-
recubiertas de pépcido amigénico y CMH (p. ej., células dendrí- llan en forma progresiva y se convierten en linfocims T maduros
ticas). cuando acravicsan el órgano desde el área cortical al área medu-
lar.. La mulciplicación celular rápida, la maduración y la selección

Célula
muerta Macrófago

¡ Ti mocito
en divísión

Corpúsculos
de HassaJJ

Intestino

Placas de
Peyer

Médu!aósea
Célula epitelial Célula dendrítica Cápsula

Ftg. 19-11. Características estructurales de la glándula tím ica . El


timo está dividido en lobulillos que contienen una corteza
externa densamente poblada por timocitos en división o célu-
las T inmaduras y una médula interna que contiene linfocitos T
maduros. macrófagos, células dendríticas y corpúsculos de
Fig. 19-10. Órganos y t ejidos linfoides centrales y periféricos. Hassall.
CAPITuLO 19 Respuesta inmunitaria 377

suceden en la corrl:'L.a bajo la influencia del rrucroambiemc, las I~ axilas }' en las ingles y a lo largo de los grandes vasos del cue-
hormonas rimicas y las cicocinas. Los timocitos corricales sufren llo, el tórax y el abdomen. &tos ganglios linhíricos se localizan a
el reordcnarniento de los genes de TCR y de la expresión d1: TCR lo largo de los conductos linF.iticos, q ue conducen la linfa desde
y C04•/CD8' en su superficie. Más del 95% de los cimocicos los reíidos hasLa el conducto cor:kico. Los ganglios linfüticos tie-
mueren en la wrte;:-l<! y nunet abandonan el timo porque durante nen dos funciones: diminar el material extraño de la linfa anees
el reonlcnamienro alearorio de los genes se producen células con de que ingl"C$C en el rorrencc sanguíneo y acruar como ceneros de
receptores inapropiados. Solo maduran las células T capa~ de b proliferación y la respuesta de las células inmunirarias.
reconocer el antígeno extraño y no reiccionar a111e lo propio (es Un ganglio linF.írico es un tejido con forma de frijol rodeado
decir, CMH o antígenos p ropios). Este proceso se dc:nomi na sr- por una cápsula de [ejido concc.Tivo. La linfa ingresa cn el gan-
leccidn rímica. El timo debe ser sumameme minucioso para di- glio en el rravé; de los conducros linfíricos aferemes que penc-
minar las células aurorrcaccivas a fin de asegurar que no se pro- rrdn en L-i cápsula y sale a rravés de los vasos Linfáticos cfcrenres
duzcan reactivídad ni enfermedades aucoinmuniL1rias. L:.C> c:élulas localizados en La indenración profunda dd hilio. Los linfocitos y
T hdper y las células T cirotóxica$ inmunocompctcnccs maduras los macrófagos fluyen con lcmicud a rravc.'.-s del gangl io, lo q ue
abandonan el tlmo en 2 a 3 días e ingresan en los tejidos linfoi- pcrmire la captura y la inrcracción del anrígeno y las células in·
de:; periféricos a través del rorrenre sanguíneo. munirarias. La malla recicul~ aet:úa romo una supcrfii;ie en la
La función tímica puede clcrcríorarse en los uasromos por in- cual los macrófugos y la.~ C:lulas dendríticas pueden. presentar los
munodeficiencia. La c:xcirpaci6n del rimo de ciertos anímales en andgenns con más facilidad.
d momcnco d e nacer o su ausencia congénita, como se observa El ganglio linfürico está diviJido en varias áreas espeáilizadas:
en dercas en fermedades humanas, dan corno resulcado tma dis- una corceia e;.o:ema. uru paracorceia y la médula inrem ·.i (fig. 19-
minución del número de linfocitos en la ~angrc y una marcada 12). los linfocitos T son más abuudames en la paracorteza del
depleción o ausencia de linfocitos T en la circulación y los teji- ganglio y !os linfocitos B son más ahundan res en los folículos y
dos linfoides perifi!ricos. los ccnrros germinales localizados en la con c.-za externa. Los linfo-
citos T proliferan con la cstimulación ancigénica y migran a los
Ganglios linfáticos folículos. donde inreracrúan con los linfocitos B. Estos folículos
Los ganglios linfáticos son agregados pequeños de cejido lin- activados s:: convierten en cxncros germinales que contienen ma-
foide localizados a lo largo de los \·3Sos linfáricos en codo el cuerpo. crófugos, células dendriricas foliculares y células T y B l'n madu-
Cada ganglio linfárico procesa la linfu proveniente de un sirio ana- ración. Luego las células B accivadas migra11 a la médula, donde
rómico separado adyacenre. Muchos g<tnglios linfacicos están en com pletan su maduració n y se convierren en células ?lasmáricas.

Corteza

Vaso
aferente

Trabécolas

Fibras

Cordón medular

Vaso eferente
Fi¡ . 19-12. Características estructurales de un gangiio linfático.
378 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

Escas células permanecen localizadas t:n el ganglio linf.í.rico pero no encapsulados se localizan alrededor de las mucosas que recu-
liber:tn grandes c.inridades de anticuerpos en la circulación. bren los rracco~ respiratorio. digestivo y urogcnital. Estos sirios de
ingreso al cuerpo deben contener las células inmunirarias necesa-
Bazo rias pan1 responder a una población grande y diversa de micro-
El bazo, w1 órgano linfoide secundario de forma ovoide y gran organismos. En algunos tejidos los linfocitos csrán organizados
c:unaño localizado en la parre superior de la t.':lvidad abdominal iz- en cúmulos laxos pero en orros. como las amígdalas, las placas de
quimla. filtra los anrígenos provcnienrcs de la sangre y es impor- Peycr del imesri no y eí apéndice. se cvid<!ncian es tructuras orga·
cance en la respue.sca a las infecciones sisrémiCLS. Esd compucsco por niwdas (véase fig. 19-10). Esto¡; tejidos conrienen todos los com-
la pulpa roja y la pulpa blanca. La pulpa roja cst:i bit'n irrigada poncnrcs celulares necesarios (es decir, células T, células B. ma-
por arterias y es el área donde se climman los glóbulos rojos senes- crófu.~os y células dendríticas) para una respuesta inmunitaria.
cente. y deteriorados. La pulpa blanca contiene áreas concenrradas Debido a la csrimulación continua de los linfocitos en esros teji-
dt: linfocitos B y T impregnadas por macrófagos y células dendríti- dos por microorganismos que ingresan en forma constante en el
cas. Los linfociros (sobre mdo los linfocitos T) que rodean las arte- cuerpo las grandes canridade5 de: pl.u;mociros son evidentes. la
riolas cemrales forman el áre-J denominada l!(fina li11foide periane- inmunid3d en las capas mucosas ayuda a excluir muchos pacóge-
riaL La zona marginal difusa conriene folículo> y u:ntro~ germinales nos y así protege a los órganos internos vulncr.iblcs.
con alro comenido de células B y separa la pulpa blanca de la pulpa
roja. En el b::izo se produce una secuencia de acomecimiemos de ac-
CITOCINAS Y RESPUESTA I NMUNITARIA
tivación similar a la observada en los ganglios linfáticos.
Lis cicocinas son proteínas reguladoras de hajo peso molec.u lar
Otros tejidos linfoides secundarios que se producen durance rodas las fases de una rapuesca inmunita-
·Otros tejidos linfoides secundarios incluyen los t;jido; Íír.foi- ria. Escas moléculas pueden denominarse según el cipo celular ge-
dti aso(iados con las m1teoH1S. Estos cúmulos de tejidos linfoides neral que las produce (p. ej.. linfocinas, monocinas). En forma más

lnterleucina-1 1alfa y Amplia variedad de efectos biológicos: activa eJ endotelia y los linfocitos: induce fiebre y
beta) respuesta de fase aguda; estimula la prodl,lcción de neutr.ófilos
lnterleucina-2 Factor de crecimiento P?Tª los linfocitos T activados: 1ndoce la slntesis de otras citocinas,
activa Jos linfodtos T citotóxkos y las células NK
lnterleucina-3 Factor de crecimiento para las células hemaropoyétícas progenitoras
lnterleucina-4 Estimula el crecimiento y la supervivencia de las células T B y cebadas· causa la diferen-
ciación de las células Tn2; activa a las células B y a los eosinófilos e induce respuestas
del tipo lgE
lnterJeucina-5 lnduce el crecimiento y la diferenciación de eosinófilos: induce la producóón de lgA en
las células B
lnterleucina-6 Estimula al hígado para que produzca la respuesta de fase aguda: induce la proliferación
de las células producto.ras de anticuerpos
lnterleucina- 7 Estimula el desarrollo y la proliferación de células pre-B y timocitós
1nterleucina-8 OuimiotaJCis de neutrófilos y linfocitos T; regula el trálk:O de linfocitos y la infiltración de
neulrófilos
1nterleucina- IO Disminuye la inflamación por la inhibición de ras células TH l y la liberación de IL-12 por
los macrófagos
1nterleucina-12 Induce la diferenciación de las células THl y Ja síntesis de tFN-y por las células T y NK.
Refuerza la citotoxicidad NK
lnterferón--y Activa los macrófagos: aumenta la expresión del CMH de clases 1 y 11 y el procesamiento
y la presentación aeJ antígeno
lnterferón (tlpo 1 a y 131 Ejerce acti\lldad antiviral en
las células somáticas: induce la expresión del antígeno de
clase 1: activa las células NK
Factor de necrosis Induce Inflamación. fiebre y respuesta de fase aguda; activa neutrófilos y células endote-
tumora 1 («) liales; destruye las célUlas a través de la apoptosis
FacLores esttmulantes Estimula la maduración y el crecimiento de los neutrófilos. los eosinófilos y los macrófa-
de colonias ¡csn gos: activa a los granufodtos maduros: estimula el crecimiento y la maduración d~ los
monocitos
CSF de granulodtos y Estimula el crecimiento y la maduración de los neutrófiJos
macrófagos
CSF de macrófagos Estimula el crecimiento y la maduración de los monocitos
lg. inmunoglobulina: IL. interleucina: IFN. interferón: NK. natural killer- CMH, complejo mayor de histocompatibilidad.
CAPÍTULO 19 Respuesta inmunitaria 379

específica, se las designa de acuerdo con un:i nomendarura inrcrna- OtocJnas en la inmunidad innata y en la inflamación
donal (es decir, JL-1 a IL-30) o por b propiedad biológica que se La ll-1, la !L-6 y el TNF son los mediadores princlpales de
le.~ adj udio) por primera vez. Por ejemplo. los interfmmes (JFN) fue- la respuesta inílamacoria temprana. En conjunto, pueden esci-
ron llamados así porque imerferían sobre la mulriplicación viral. mular la producción dt· proteínas de la fuse aguda por el híg-ado,
Las ciwcinas son elaboradas sobre todo por las células inmu- rnoviliwr los nc:ucróf-'ilos hacia el sitio de la lesión, dirigir al hi-
nitarias y ejercen su función sobre ellas. Escas moléculas de seña- potálamo para una respuesca de fiebre y aumentar las moléculas
lización inrercdular son muy poderos.-is, actítan en concentracio- de adherencia en el epitelio vascular. Oc acut:rdo con la concen-
nes muy bajas y suelen regular células vecinas. Las citocinas rración de estas cirocinas, los cambios biológicos pueden obser-
m0<iuhm las reacciones dd huésped frcncc a antígenos extraños o varse como iafl:imaci6n loc.-al (concencración baja), inflamación
los agcmes lesivos mediame la regulación del movimiento. l:i pro- siscémic:1 {concc.:ncración moderada) o incluso shock séptic.o (con-
liferación y la diferenciación de leucociros y otras células (cuadro cenrrnción alta). La fuente principal de IL- 1, TL-6 y TN F incluye
19-5). Las citoci nas son sin1c1i1.adas por muchos cipos celulares macrófagos y célubs dendríric~1s y endotdialcs. El TNI-" es una ci-
pero en especial por los linfocitos T 11 acrivados r los macrófogos. tocina poderosa con efe<:ros inmunológicos e inflamarorios múl-
Por lo general las citocinas afecran a má.~ de un cipo celular y tie- riples. Fue identificado por primera vez (y por eso se llama así)
nen más de un efocro biológico. Por ejemplo, el IFN-y inhilx- la como una susr~111 ci:1 presente en el suero de animales crarados con
n:plicac.ión viral y es un accivador pureme de los macrófagos y las endocoxina bacteriana que producfa necrosis hemorrágica en cier·
células ~K. Las cicocinas espcdficas pueden tener accividadcs bio- ms rumores \. más carde como \111 mediador circulanrc del sín-
lógicas que se superponen. La maximiwción de la respuesra in- drome consu'mivo observado en b in flamación crónica. Para el
munitaria y la prolección t.:011tra mutaciones perjudiciales en una control de la inflamación ~rúnica asociada con amiris reumatoi-
sola citocina son beneficios posibles de esra redundancia. dea y eofermedad inflamat0ria inr.-stinal se han urilizado nuevos
Con frecuencia b producción de citocinas sucede en una ca.scici-i inhibidorcs del TNF o de sus receptores.
en h cual una cicocina afecta la producción de las c.:irocinas poste- Otros mediadores en la inmunidad innata son de los IFN y
riores o de los receptores <le cicocinas. Algunas cirocinas actúan como la IL-12. Los IFN de cipo l (alfa y beca) rambién desempeñan
anragonisr.1s parn inhibir los efocros biológicos de las cicocinas que un papel en la. inmunidad innara que c:onsisrc en d control de la.~
:1cruaron :tnres. Este parrón de expresión y recroalimenración asego1~1 infecciones virale~. fati;: cipo de TFN inrcractúa con los recepto·
d conrrol adecuado de la sinresis de citocina.s y como consecuencia res en las células vecinas parn esrimul:ir b traducción de una pro·
de la rc:spucsra inmuniraria. La producción excesiva de citocinas CCÍrla :11111vir-.tl 4tLC afecca la Síntesis de vimS }'SU diseminación a
puede tener t:fecros adversos graves como los awciodo~ con d shock las células no infectadas. Las acciones de los TFN de ripo l no
séprico, la intoxicación por alímenco~ y ci..:rros cipos de cincer. son específicas de un patógeno dado sino que son cficac;e!i contra
L:i~ ciwc.:inas generan sus respuestas medí.mee la u11ión a re- diferentes cipos de virus y parásiros inrracclulares. La IL-12 es un
cepcorCl> específico~ en sus células bb.nco. Muchos recepcores de induc1or imporranrc de la inmunidad adquirida mediada por cé-
cirocina comparten una form:t esrrucrur:il y un:i col:i ..:itoplasmá- lulas e indirectamente de la inflamación v puede influir en d pn-
rica que inreractúa con una familia <le: prordnas de señalización ccn:.:ial ciwlírico <le las células T cirotóxicas y NK.
(cinasas Janus UAKD. Luego e:.ras molécul<!l> de s::iíalit..ación in-
reraccúan con bs moléculas inrcrme<liarias cicoplasmáricas (crans- atocinas en ta inmunidad adquirida
ducrorcs de 1:1 señal y acrivadorcs de la transcripción [STATl) que Las cimcin;c. acciv.rn a las células inmunes en las respues1a.\
determinan la inducción de los genes para la.~ rcspucs1:1s celula- inmunitarias adqui ridas p::ua que proliferen y se diferencii:n y así
res. La mayor parre de las cirocinas se liheran m hs inrcrfases in- a.o;egur:m que se desarrollen en forma adecuada en células efec·
tercelulares, donde se tmen a los receptores de: las células cerca- coras y de memoria. L'\S citocinas secretadas por las céluias T 11 I
nas. Las respuestas bio!ógicas asociadas con cirocinas también se y T 11 2 son esenciales pard estos procesos. Lo~ citocinas impor-
regulan en el momento de b cxprc.si1í11 dd recepto r de la cíto- rames en la inmunidad adc¡uirida ~M la IL-2, la IL-4, la Il-5 y
cina. La vida media corta clt: las ciwcinas asegura que no se pro- d lfN-y.
duzcan rcspuesras inmunit:irias ex~ivas ni activación sistémica. l.a IL-2. que es necesaria para la proliferación y la función de
Las prdpiedadcs biológicas de las cirocinas corresponden a las las células T hdper, T cirotóxicas. By NK. inreracrúa con los lin-
de algunos de los grupos funcionales principalc.:5. Un grupo de ci- focitos T mediante la unión con receptores de membrana especí-
cocinas (p. ej.. U. l. IL-6, TNF) m1:di:1 la inHam:ición medimtc ficos que escin presentes en los linfocitos T acrivado~ pero no en
la producción de liebre y l:i rcspuesm de fusc aguda y mcdiame el rcsro de los linfocitos T. l.a ex.presión de reccprores de Il-2 de
la arracción y activación de los fagociros (p. ej .. lL-8, lFN-y). alta afinidad puc:de ser acrivada por las imcmcciones anágeno-
Orras citocinas son factores de madu ración p:ira la hematopoyc- péptido CMH de das:.- JI y mras señales c:srimul:tdoras. La ex-
sis de los glóbulos blancos o rojos (p. ej., IL-3. fucror estimulame pansión sosrenida de las células T se basa en la presencia de IL-
de colonias de granulocüos y macrófugos [GM-CSFJ) (véase cap. 2 y reo:prores de IL-2; si cualquiern de ellos falra, la proliferación
14). Se esr:ín utilizando moléculas de CSF recombin:mrc.:s p:ir:t celular cesa. Las enformcd:idt:S por in munodeficiencia combi nada
au menr~r las rasas <le éxito de los trasplanres de médula ósea. La grave han sido awci:!das con mu racíones en la Il-2 y en el re-
mayor panc de bs c.icocinas IL e IF1'-"{ actúan en la inmunidad ceptor de IL-2, lo <1ue documenta la imporrancia de e.~tas molé-
:idquirida como moléculas de comunicación cdularcs cnrre célu- culas. La cidnsporina y el r:icrolimús son fármacos urili r.ados par.1
las T. células B. macrófugo~ y otras células inmunirarias. La dis- prevenir el rechazo de rra~plances cardíacos, renales y hcpáricos y
ponibilidad de cicocinas recombinantcs ofm.c la posibilidad de ,u acción principal es inhibir Ja sinccsis de: IL-2.
varios tratamientos cUnicos por medio de los cu:tles se busca la La IIA .:s la principal molécula reguladora del des.in ollo de
escimulación o la inhibki6n dl' la respuesta inmunitaria o la pro- las células T H2, las que dirigen a las células B en d cambio de
ducción d..: células. El mt:imicnro de varios procesos malignos ciase necesario para producir amicuerpos lgE. La IL-4 puede ex-
con TL-2 ha permitido lograr algunos éxiros clínicos. pandir aun m:h las poblaciones de células T 112 de un modo au-
380 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

cocrino y al mismo ciempo puede inhibir la inmunidad celular


dirigida por las células TH 1. El efccco perjudicial del aumento de
la IL-4 sobre la producción excesi11:1 de IgE es cvidenre en los in- • La respuesta inmunitaria implica una serie compleja
dividuos alérgicos. La IL-5 es un accivador de cosinófilos que ac- de interacciones entre los componentes del sistema
cúa con los anticuerpos IgE en su papel proreccor consistente en inmunitario y los antígenos de un patóieno extraño.
con trolar las infecciones parasitarias por helmi ntos. • La inmunidad pasiva representa un tipo transitorio
.El IFN-y es la ci mcina acrivador'a de macrófagos más impor- de inmunidad que se transfiere desde otra fuente
tante y participa canco en la inmunichd adquirida medmda por c:é- (transferencia intrauterina de anticuerpos de la
lulas como en las respuestas inmunirarias inn:u:a.s. Los macrófugos
madre al feto).
y las células NK son activados por el lFN-7 para que destruyan a
• La inmunidad activa depende de una respuesta del
los microorganismos de modo más efiC37.. La respuesta inmunita-
ria adquirida es regulada por el IFN-y a rravés de la madu ración de
sistema inmunitario de la persona y se adquiere a
las células TH2 y la inhibición de la proliferación de esas células. través de la inmunización o del desarroUo de la
enfermedad real.
Cttodnas en la hematopoyesis • La inmunidad humoral consiste en la protección
Los facrores ~timulances de colonias ~on citocinas que esti- proporcionada por los plasmodtos derivados de las
mulan a las células madre pluripocenciales de la m&lula ósea y a células B. que producen anticuerpos que circulan
las células progeniro ras o precursoras pai:a que produzcan gran- por Ja sangre e interactúan con los antígenos circu-
des camidades de plaqueras, erirrociros, ünfociros, neucrófilos, lantes y de la superficie celular.
monocitos, eosin6filos, basófilos v células dendrCtic:is. Estos fuc- • La inmunidad mediada por células brinda protec-
torcs fueron designados según el. ripo de célula blanco sobre el
óón proporcionada por los linfocitos T citotóxicos.
que acrúan (véase cuadro 19-5). El GM-CSF actúa sobre las c:é-
los cuales protegen contra las células infectadas por
lulas progeniroras de granulociros y monocims para que produz-
can monocicos, neucrófi los v céluJas dendríticas, el G-CSF induce.: virus y contra las células cancerosas.
en form~ más específica la proliferación de los neucrófilos y el M-
CSF lo hace más espedficamenre para d p rogenicor fagocito mo- Por lo general un lacrame desarrolla pocas enfermedades infecciosas
nonuclear. Ocr:a.s cirocinas, como ll-3, IL-7 e Il - 11. también in- d urante los primeros 3 a 6 meses debido a la protección proporcio-
fluyen en la hcmatopoyesis. nada por los anácuerpos de la madre. La inmunidad pasiva rambitn
puede ser proporcionada en forma arñficial mediante la rransferen-
cia de amicuerpos producidos por arras personas o por anima.les.
INMUNIDAD Y RESPUESTA TNMUNITARIA
Cierta protee.cíón comra las cnfcrmcrlades infecciosas puede ser pro-
Las respuesus inmunitaria.~ adquiridas, o específicas, están porciona& por la inyección de suero hiperinmune., que concienc
descinadas a proceger al cuerpo conrra sustancias extrañas poten- coocenrracioncs devad2s de anticuerpos contra una enfermedad es-
cialmeme perjudiciales, infecciones y ocras fucnics de antígenos pecífica o suero o gammaglobulina inmunes que contienen una do-
no propios. La prorccción específica es la prorección inducida rras ración de anticui:rpos de muchos individuos que proporcionan pro-
la exposici6n a los amígenos (inmunidad acriva) o a través de la tección contra muchos agi:ntes infec.ciosos. La inmunidad pasiva solo
uansferencia de anricue.rpos procecrn res conrra un anr{geno (in- produce protección a corro plazo y dura de sc:manas a meses.
munidad pasiva).
La inmunidad activo se adquiere a rravés de la inmuoiz.ación Inmunidad hwnoral
o después <le sufrir una enfermedad real y se denomina así por- La inmunidad humoral depende de la maduración de los linfo-
que depende ele una respuesta del sistema inmunitario de la per- cicos B hasta su 1."0nversión en plasmocitos, que producen y secretan
sona frente al antígeno. Si bien la inmunidad acriva dura mucho
una vez esrablecida, después ele la primera exposición deben rrans-
cucrir algunos dfas o algunas semanas par.i que la respuesta in-
m uniraria esré lo suficientemente desarrollada como para contri-
bui r a la destrucción del par6geno. En cambio, el sistema
inmunitario suele reaccionar en el cranscurso de horas ame una
eKposición posterior al mismo agente debido a la presencia de lin-
focicos B y T de memoria y anticue rpos circulantes. El proceso
de adquisición de la capacidad de responder a un anrígeno des-
pués de la administración de vacunas se conoce como inmuniza-
ción. Una respuesta inmunitaria adquirida puede mejorar con las
exposiciones repetidas a un anrígeno inyeccado o a una infección
natur:i!. La respuesta inmunitaria describe la inreracción enrre un
antígeno (es decir, irununógeno) y un anricuerpo (es decir, in-
munoglobulina) o linfocito T reacüvo.
La inmuni.JAd pasiva es b inmunidad tran.«crida desde Otra t 2 3 4 t5 6
Semanas
7 8 9 10

fuenre. Un laccuue recibe en forma natural la inmunid:td pasiva por Antígeno Antígeno
la transferencia inrrauterina de anticuerpos provenientes de su ma-
dre y a través de la leche de ésr:a. La IgG materna atraviesa la pla- FI¡. 19--13. Fases primaria y secundaria o de memoria de la res-
cenca y protege al recién nacido durante los primeros meses de vida. puesta inmunitaria humoral al mismo antígeno.
CAPITuLO 19 Respuesta inmunitaria 381
anticuerpos. la combinación de ancigmo con amicuerpo puede ge- Una fracción de las células B activadas no se diferencia en plas-
ner-.ir varias re.spuesro.s efecroras, como la precipitación de complejos mociros pero forma una doración de células 13 de memoria. Du-
andgenQ-'.l.nLÍcu<!rpo. la ~huinación o agmpación de bs céluhs, la ranre la respuesta secundaria las células de memoria reconocen el
neurralización de toxinas bacterianas y virus, la lisis y la destrucción anrígeno y responden para producir el anricuerpo específico en
de patógenos o célula.~. l:i adherencia de anúgenos a las células in- forma más eficaz. La inmunización de refuerzo administrada con-
munitarias. b fucilicación de la fugocicosis y l:i acrivación dd com- tra algunas enfermedades, como por ejemp!o el tétanos, ucili7,.a la
plememo. Por ejemplo, los anticuerpos pueden neucralizar un ,·irus rc:spucsra de memoria. En el caso de una persona inmunil:lda con
al bloquear los sitios dd '~rus que éste utiliza para unirse a la célul:t anrerioridad la adminisrra.ción de un refuerw produce una ele-
hu6pe.d. lo que invalida su capacicbd de infectar k c:élub_ vación casi inmcdi:na de los anticuerpos hasca u.n nivel suficiente
En el desarrollo de la inmunidad humoral se producen dos ci- como para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Los li nfocicos
pos de respuestas: una respuesta primaria y una secundaria Cfig. T activados también pueden generar respues tas inmunir."lrias pri-
19-13). La mpu(sta primaria se produc.e cuando el antlgeno se in- marías y secundari;1s mediadas por célu la~ y el desa rrollo simul-
1roducc por primera va en el cuerpo. Durante esta respuesc:a pri- táneo de células T de memoria.
maria hay un período de laceacia o de retrJ.SO anees de que el an-
ric.-uerpo pueda ser dereccado en d suero. Esce período de larencia Inmwlidad mediada por células
incluye el proccsamienco del antígeno por las CPA y el reconoci- La inmunidad mediada por células brinda protección contra
miemo por los Linfodros T helper. Los receptores del anrígeno pre- ,•irus, bacterias intracelulares y células cancerosas. En la inmuni-
sentes sobre Los Jinfociros T helper reconocen d complejo a.nrí- dad mediada por células predonúnan las acciorrcs de los linfoci-
geno-péptido CMH de clase U, se accivan y producen cirocinas ros T y los mac:rófagos efea:ore.s. f.I fagoci ro más opresivo, el ma-
para luego cscimular y dirigir el sistema inmunimrio. En la lilIDU· crófago, se acciva después de la exposición a las citocinas de las
ni<lad humoral los linfocitos T hclpcr activados esrimulan a las cé· células T. sobre codo al IFN-y. Como en la inmunidad humoral,
lulas B para t¡ue proliferen y se diferencien en un don de plas- los es~d.ios inici:i.les de b. inmunidad mediada por células son di-
mociros que producen anticuerpos. Esre proceso de aaivación dura rigidos por una APC que presenta el complejo anrigénico-pép-
enrre l y 2 semanas pero u.'1a vez generado el ancicuerpo detecta- tido CMH de clase 11 al linfociro T hclper. Escos linfosicos se ac-
ble su concentración cominúa aumentando durante algunas se- tivan después del reconocimiento del antígeno y por la inducción
manas m:.í.s_ La recuperaci6n de muchas enfermedades i;fccciosas con IL-12. El linfocito T helpcr acrivado sinceriza entonces IL-2
se produce dur.mte b respuesrn primaria en el momenco en que e IL-4. Escas moléculas dirigen la multiplicación de dones de lin-
se alcama una 1..-oncencr.ición maxima de anricuerpos. La rerpu(sra focitos T hclper que amplifican la respuesta. La diferenciación
secundaria o de memoria se desarrolla anee la segunda exposición posrerior de las células T helper conduce a la producción aclido-
o anee exposiciones posteriores al anrígeno. Durante la respu~•a nal de cicocinas (p. ej .• TFN-y), las qm: refuerzan la actividad de
sccundari,a la devación de los anricuerpos es m:i.~ r:ípida y ale.ama las células T cicocóxicas y los mac:rófagos efectores. Una respuesta
un nivel mayor debido a las células de memoria disponibles. inmunicaria mediada por células suele producirse a través de la
Durante la respuesta primaria las células B se activan par:i pro- actividad de las células T cirocóxíca_~ y de la mayor capacidad de
liferar y d.iferenciam: en plasmociros secrerores de ancicucrpos. los macrófagos para inrcrnalizar el microorgani~mo y des1ruirlo.

flg. 19--14. Vías clásica. de la lectina y


alternativa del complemento. 1 v;,dá\ 1
Vía de unión
a la lectina
Via
alternativa

Azúcares manosa
Complejos sobre el Polisacáridos
amígeno-anticuerpo mlcroor¡anismo microbianos

\ C3b_;
C1 , C4. C2 MBP factores B. D. P
Inflamación
\ iI
1
Activación de
Opsonizaci n
anaftlotoxinas de

~e~ ~ ~e:. .__""de"'I"F" ~" '":" tfi~" "~;.i:ó.n;" ;:n:. :.:t:.:.o_ ,


los mastocitos y
los basófi!os con
liberación de
mediadores
inflamaronos es esa

i U}otaxlS
t
C5b - C9 Atracción química
de las células

Complejo de ataque
a la membrana
Lísis celular
382 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

Sistema del complemento tas moléculas de polis:iciridos c:ara ctcrísricas de las superficies bac-
El sistema del complemento es un sistema efeccor primario terianas. La vía mediada por !cecina comienza luego de la unión
para las respue.'iras inmunit:trias humorales innaca y adquirida. La de una proteína fijadora de manosa a moléculas que concienen
activación de este sistema produce mayores respuescas inflamato- manosa presentes en la superficie de bacterias y levaduras.
rias. lisis de células omañas y aumenro de la fagoci cosis. El sis- L• acti vación de las rres vías produce efectos similares sobre
rema del complememo, como d sistema de la coagulación de la C3 y las proceínas subsiguientes del complemento. La vía dásica
s;ingre, consiste en un grupo de proteínas que ese.in presentes en de activación del complcmenco fue la primera que se descubrió y
la circulación como precursores funcionalmence inaccivos (fig. 19- es la mejor estudiada. Las proteínas principales deJ sisrema clá-
L4). Estas protcú1as. sobre codo las enzima.~ pmteolíricas, consri- sico se &signan por medio de un sisrema de numeración de Cl
cuyen entre el 1O y el 15% de la fracción proteica del phsma. a C9. La vía clásica se activa cuando los anricuerpos que fijan el
Para que se produzca una reacción de complcmenco los compo- complemenco, como JgG o IgM. se unen a los anrígenos. Los in-
nenres de éste deben ser activados en la secuencia apropiada. La munocomplejos con complemenro activan una serie de reaccio-
activación no concrolada del sisrcma del complemenro es impe- nes enzimáticas que actúan en forma de cascada para generar pro-
dida por proteínas inhibido ras y por la inescabilidad <le las pro- teínas del complemenco modificadas o escindidas (p. ej., C3b,
teínas aaivadas del complcmcnco en cada paso del p roceso. C3a y C5a). C3 desem peña un papel central en las vías del com-
Hay tres mecanismos paralelos pero independienres para el rc- plemento porque es esencial para las tres. La activación de C3
conocimienro de microorganismos que producen l.i activación del pone en marcha varios mecan ismos de destrucción m icrobiana.
.sistema del complemento: la vía clásica, la vía alternativa y la vía Un resultado de la activación de C3 es la formación del compfrjo
mediada por lecri na. Las eres vías de accivació n generan una se- de acaque a la membrana formado por C5 a C9. Diversas prote-
rie de reacciones eniimáricas qu e en forma proceolírica escinden ínas del complemento modu ladas en forma esrrucru ral se unen
las proteínas sucesivas del complemento en la vía. La consecue::n- para fonnar poros en la membrana de células ex traña..~ q ue con-
cia ~ el depósito de alguno.~ fragmenros proteicos del comple- ducen a la lisis fina l de la célula.
menro en la superficie del patógeno, lo que produce m;i rcas para Las vías alternativa y de Ja lecrin:i son acrivadas por molé<.-ulas
el mejor reconocimiento por los rcccpcores en las células fagod- Ji: superficie de los microorganismos y susciruyen orras moléculas
ricas. Otros fragmentos del complemenro son liberados en los lí- por proteínas en los primeros dos pasos de la "ía clásica del com-
quidos tisulares par:i. estimular ••un más la respucsra inflamacoria. plemento. La vía alternativa utiliza las proteínas B. O y P para la
La vía dásicn de activación del complemenco es iniciada por activación mientras que la vía de la leccina usa la proteína de unión
el anricuerpo unido a los epíropcs en la superficie de los micro- a la manosa y protdnas accesorias. Ambas vías requieren la pre-
organismos o a rravé.~ de inmunocomplejos solubles (fig. 19-15). sencia de C3b y las proteínas posteriores del complemento para
Las vías alremaciva y mediada por !cecina no lHilizan anticuerpos generar efecros biológicos similares a los de la vía clásica.
y forman parre de las dcfens:is inmunic:irias innaras. La vía alter- St.-a cual fuere d mecanismo de activación del sistema del com-
nativa de acrivación del complcmcnco es iniciada por la. inrer:u:- plemento, los efectos de fijación de::I complemento y el espectro
ción Je las prordnas del complemenco (es decir, C3b) con cicr- de acrivación varían desde la lisis celular h:ma la mediación di-
recta del proceso inflarnacorio (cuadro 19-6). En primer lugar se
ha demomado que el complemenro media la descrucción lítica
de muchos tipos de células, induidos los glóbulos rojos, las pla-
q uetas y las células bacterianas. Todas las vías del complemento
pueden inducir cirólisis. E.n segundo lugar, una función biológica
fundamental de la accivación del complemenro es la opsoniza-
cion , d revestimiento <le los complejos aotígcno-ancicuerpo con
Bacteria proteínas del complemenco para que Jos andgenos sean interna-
recubierta
1izados y cJjrninados de modo más eficaz por los macrófagos. En
con
anticuerpo tercer lugar, los producros quimiocácticos del complem ento (C3a
y C5a) pueden activar un aflujo de leucociros. F.sros glóbulo~ blan-
cos permanecen fijos en d área de activación del complemeoro a
través de la adherencia del receptor cel ular a sitios específicos en
las moléculas de C3b y C4b. Por t'1ltimo, la producción de ana-
filoroxina (C3a y C5a) puede activar los rnasrociros y los basófi-
los para que liberen mediadores biológicamenre accivos (p. ej.,
Macrólago histamina) que producen contracción del músculo liso, aumento
de la permeabilidad vascular y edema.

Regu]adón de la respuesta inrmmitaria


La aucorregulat.;ón es una propiedad esencial de.I sisrema in-
municario. Una respuesta inadecuada puede llevar a la inmuno-
deficiencia, pero una rcspue.~r:i impropia o excesiva puede con-
ducir a rr::iscornos que varían desde reacciones alérgicas hasta
enfermedades autoinmuniraria.~. Esta regulación, que todavía no
se comprende bien, incluye todos los aspectos de la respue.sca in-
Fi¡. J9-15. Interacción mediada por el complemento enrre el m unirnria, entre ellos el antígeno. el anácuerpo, las cicocinas, los
macrófago y la bacteria. linfocitos T reguladores y el si.srema neuroendocrino.
CAPÍTULO 19 Respuesta inmunitaria 383

dJÁDRó· l9:6
Respllesta Productos del complemento

Citólisis C5b-C9 Lisis y destrucción de las membranas celulares de las células


somáticas o los patógenos
Opsonii.ación C3b. C5b Direccionamiento del antígeno de modo que pueda ser interna-
lizado y digerid o con facilidad por los macrófagos y otras célu·
las fagocíticas
Quimiotaxis C3a. C5a Atracción química de neutrófilos y células fagocíticas hacia el
antígeno
Anafilaxia C3a. C5a Activación de células cebadas y basófilos con liberación de
mediadores inflamatorios que producen la contracción del
múscolo Uso y aumentan la permeabilidad vascular

Con cada ex posición al :lntígeno el sisrema inmunicario debe Los antígenos son sustancias cxu aña' para el huéspcJ que: pue-
dcrcrminar cuál ele sus rama.~ va a ser ac1ivada y la magnitud y den es[imular una rcspuesra innmnic:iria. Tienen sirios de[er-
duración de la rcspuesca. üespués de la exposidón a un antígeno minantes amigénicos o cpíropes que el sistema inmunitario re-
la respuesta inmunicaria c;;onir..t .:se amígeno se desarrolla a1 cabo conoce con recepcon:s específicos que distinguen los .indgenos
de un rcrraso breve, alcanza un máximo y luego retrocede:. L;u, como no pro pios y 1;;0mo moléw las extrañas singulares.
respuescas inmunírarias no rmales son auro]jrnir:idas porque la res- Las cdulas principales del sistema inmunirario son los liníoci-
puesta elimina d antígeno y los producros de la res pucsca, wmo ros. las células prt"Senmdoras <le antígenos y las células efecto-
las cimcinas r los a.micuerpos. tienen una vida cona o limicada y ras l¡ue eliminan el allligcno. Hay dos clases de Linfocitos: T y
solo son scCl\.'tados por periodos im:ve.~ dcsput:S del rcconoci- B. Los linfociros B se diferencian en pbsmocit0s que producen
mienro dd :mtigcno. Las ~-vidc.:ncias sugieren que la reuoalimen- anricuerpos y permiten la eliminación de los microorganismos
tación de: cimcinas dc:sdc: bs células T helper o reguladoras con- en los lfquidos exrr:icelula rcs (inmunidad humoral). Los li 11fo-
trolaría va rios aspecms de IJ rt:spuesta inmunitaria. citos T se d iferencian en células reguladora$ Oinfocico' T hel-
Otr:i. foceta de la auwrregulacicín es la inhibición de h1s re~­ pcr) y cfccroras (linfoc:.itos T ciwr.jxiws). L'ls células natural ki-
puesra~ inmunicarias mcdi<11H.: la colcr;111ci.1. F.i rt:rmino ;o/em11- Uer son linfocims que se diferencian desde los punces de vista
ci11 se uriliw para definir la capacidad del sistema inm unitario d..: funcional y fcnocípico de los linfocitos T, las células By los mo-
no r~1c;;"<.:Íonar anee lo~ anrigenos pro pios} a la v<:1 produci r in- nocitos-nucrófagos. ~n inespecíficas en su acción y su reco-
munidad concra agenrcs extraños. La w ler:rncia a los antígenos nocimiento del anrígeno sin ser acrh<1das. Las células presenta-
propios protege a un individuo de la, rc:ac.:ciones aucoinmunica- doras de antígenos consisrcn en monoc.:i ros. macrófagos tisulares
rias perjudiciales. L1 exposición de un individuo a :rntigenos cx- y células dt:ndrític;;-as. Esras c.:tluJas imcrnalizan y procesan los
traiioo puede llevar a la rolcrJm;ia y a la incapacidad de respon- andgenos y los presentan a los linfocitos T hdper.
der a paiógenos po1cnciales que c:ausan infecciones. :-!o solo 0n aspecto central para l.1. identidad de lns células irununicaria:.
existe rolcran<.:ia a los tejidos propios sino rambién a lo~ tejidos es la presencia de moléculas CD q ue distinguen entre las célu-
macuno-fc1ales. La regulación especial del sistema inmu1lirario las inmunirarias diferences y su nivel de diferenciación. Las cé-
es evidenre c::n sirios privilegiados definidos como el cerebro, lus lulas helper CD4· regulador.is sirven como un tfüpar;1dor de la
tesúculos, los ovarios y lus ojos. El da ño inmune en esca.~ árc:is respuesra iamuni rari~ y son esenciales para la diferenciación de
podrfo produci1 consccuendas graves para el individuo y la es- las c~luJas B en plasmocicos produccores de am icucrpos y para
pecie. la diferenciación de los linfocim.> Ten células efectoras ciroró-
xicas CDS• q ue eliminan microorganismos intracelulares como
Jos vi rus. Las moléculas del C M H de la superficie ccl ul<tr so n
En resumen. la ínm unjd.ad es la rcsisrenc.:i¡i a una enfermedad fundamentales para el rcconocimic11rn y el si.m :ma inmunitario
proporcionada por el sisrema i1un u11icario. Los m~aui.smos de las uriliza para distinguir lo propio de lo no propio. Lis molé-
inmunidad pueden :.er divididos en dos tipos: inmunidad ad- culas del C.MH de clase 1 que cscin pr~rntes en casi rodas Lis
quirida o especifica e inmunidad in nata o inespecífica. L:i in- células, inceracrí1an con los linfocit0s T ciroióxicos cos· C:D la
munidad innata es la primera línea de dc:ícns;i ..:ontra lo~ agc:n- d~rruc.:ción de céluhs <¡u" han sido :iíccradas por par6gcnos in-
tcs microbianos. Puede distinguir enm: Jo propio y Jo 110 propio tracelula res o por L:.-inccr. Las moléculas del C MH dl· clase JI,
a rravc!s del reconocimiento de parrones \..Onsc:r vado~ en los mi- que se cncucnrr.111 en las célul:1s inm u11i1:1rias, co ntribuyen a la
croorganismos pero no puede diforc.:nciar encrt' an dgcnos sin- comunic.'lción del r.:ccpwr cnrre diforcnres miembros del sis-
gulares. La inmunidad adquirida o t"specífic3 comprende me- tema inmunirario.
canismos humorales y cclula re~ que responden a un antígeno .La. inmunidad puede adquirirse en forma activa a uavés de la
singular, puede am plificar y sostener sus rcspucscas, disringuir inmwiiz.ación o de haber desarrollado b enfermedad (inmuni-
lo propio de lo no propio r reco rdar el antígeno para pru<luc.:ir dad activa) o al recibir anticuerpos o c.!lulas inmunirarias de
una respuesra mayor y más rápida an te encuentros posteriores otra fueme (inmunidad pasiva). Li rc)pu<:sta Ínm unicaria hu-
con el mismo agente::. mor.al implica anricucrpo.> secretados producidos por los linfo-
384 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad
1200
cicos B activados. La inmunidad mediada por células depende
de las respuestas de lz células T contra los ancígenos celulares.
Las células inmunicarias y sus respuestas efocroras se basan en 1000
mensajeros químicos y sisremas de señales. Las citocinas son
proreínas de peso molecular bajo que se producen duranre to- :::r 900
das las fases de la respuesra inmunitaria y sirven como un sis- ~
cema de comunicación para coordinar las funciones de los di- .§.
ferentes miembros del sisrema inmunirario. El sisrema del m 600
.~ Contríbución
complemento, que es un siscema efector fundamencal tanto para .G;
111 mat<=rna
la inmunidad innala como para la adquirida, consiste en un (!) 4-00
grupo de proceínas que escin presentes en la circulación como E!
prccutSOres funcionalmente inactivos. Las funciones efeccoras 200 Contribución del
de los miembros activados del sistema del complemenco inclu- Contribución
recién nacido
fetal
yen: 1) lisis celular, 2) quimioraxis con redmamienco de céJu-
O .__...__,__,___..__,~~~-'---'~._...__,,__..~~~L..__I~.__.
las inflamarorias, 3) opsonización o revestimienro de comple- 12 34 56 7ª * 1 234 56789
jos an.rlgcno-ancicuerpo para que puedan ser eliminados con Meses
más eficacia por los fugocitos y 4) anafilaxia o acávación de los
mastocitos y los basófüos para producir contracción del mús- F1¡. 19-16. Concentraciones de inmunoglobulina sérica mater-
culo liso, aurnenro de la permeabilidad v:iscular y edema. na y del recién nacido. !De Allansmíth M.. McClellan B.H ..
Butterworth M.. Maloney. J.R. l 19ó8l. Jourua/ of Pediatrics 72. 289.J

1Aspectos del desarrollo del sistema inmunitario ros 3 a 6 meses de \·ida, mienrras aumenra la síntesis de inmuno-
globulinas en el lacranre. La IgG transmitida por la =dre es efi-
Después de complaar esta sección dei cnpltulo podrd nican:uzr los caz conrra la mayor parte de los microorganismos y los virus. La
siguientes <1bjetivos: canridad más grande de lgG atraviesa la placenta durante las últi-
mas semanas del embarazo y ~-e almacena en los cejidos fecales de
Explicar la rransferencia de la inmunidad pasiva de la madre modo que los niños nacidos en forma prematura pueden ser de-
al fc:ro y de la madre al lacramc duro.me el amamantamiento. ficiemes en esce sentido. Debido a la rr.ansforcncia de amicuerpos
Caracterizar el desarrollo de la inmunidad acriva en el lacran· IgG al feto, en un niño recién nacido de un:i mujer infeaada pot
te y el niño pequeño. el HIV el resultado de las pruebas de anticuerpos contra el HIV
Describir los cambios de la respu<:lil3 inmunicaria que se pro- es posicivo aunque el niño no esré infectado por el vi rus.
ducen con el cnvcjccimiemo. La sangre del cordón por lo general no condene IgM ni IgA.
Si c.~cán presenres, esms amicuerpos son de origen fecal y repre-
Desde el punro de 1.-isra embriológico el sistema inmunjtario sentan la exposición a una infección intrauterina. El recién na-
se desarrolla en diversos estadios que comicm..an a las 5-6 sema- cido comienza a producir anticuerpos lgM poco después de nacer,
nas cuando el hígado fetal se rorna acrivo en la hemaropoyesis. en respuesra a la inmensa escimulación anrigén ica de su nuevo
El desarrollo de los órg:mos linfoides primarios (es decir, el rimo ambiente. AJ parecer los recién nacidos prematuros pueden pro-
y la 1rn!dula ósea) comienza durame la micad del primer ¡rimes- ducir IgM, como los nacidos de término. Alrededor de los G días
tre y comínúa con rapidez. Los órganos linfoide:.> secundarios (es de edad la lgM se eleva en forma brusca y esta elevación conti-
decir el b:11.o, los ganglios linfüticos y los rcj idos linfoides asocia- núa ha.~ta alrededor del año de edad, cuando se alcanza el nivel
dos con las mucosas) se desarrollan poco despues. Esros órganos del adulto.
linfoides secundarios ,,on basranrc: pequeños pero bien desarro- La IgA sérica se derea:i por primera ve-¿ alrededor de 13 día~
llados al nacer y maduran dp idamemc después de la e~-posició n d~pués del nacimienro. La concencración aumenta durante la ni-
a microorganismos durante el período posnaral. En el momento ñez remprana hasra que se alcanzan los niveles del adulro entre el
del nacimienco el timo es el tejido linfoide más grande en rela- sexto y el séptimo año de edad. La IgA materna también se trans-
ción con d tamaño del cuerpo y en condiciones norm:tlcs su peso fiere al lacranre en el calostro o la leche medianre el amamanra-
es de aproximadamente las dos terceras parces del que cendrá mienco. Estos anticuerpos proporcionan irununidad local al sis-
cuando madure, lo que sucederá duranre el primer año de vida. tema inrcscinal y en los paises subdesarrollados se ha demoscrado
que disminuyen las infecciones diarreicas. Escas adapraciones evo-
lurivas del sisrema inmunitario han aumentado la supervivencia
¡j TRANSFERENCIA DE LA, INMUNIDAD de nucscra especie y han perfeccionado el desarrollo de otros ór-
;CJ, DE LA MADRE A L RECIEN NACIDO ganos imporrantcs en los primeros meses de la vida.

La prorección de un recién nacido conrra los antígenos tiene


lugar a través de la uansferencia de anticuerpos macemos. Losan-
ricuerpos IgG de l:i madre acraviesan la placenta durante el desa- RESPUESTA INMUNITARIA EN ANCIANOS
rrollo fetal y siguen siendo funcionales en el recién nacido durante
los primeros meses de vida (fig. 19-16). La lgG c.~ b única clase El envejecirnienro se caracteriza por una menor capacidad
de inmunoglobulina que atraviesa la placenta. Los niveles maler- de adaptaci<Ín al estres ambiental. Se considera que uno de los
nos de IgG disminuyen en fomu significariva duranre los prime- faetorcs que contribuyrn a este problema es la disminución de
CAPtruLO 19 Respuesta inmunita ria 385

la capacidad de resp ucsca inmunitaria. Esro incl uye cambios en


las resp uesc:.is inmunitarias mediadas por células y humorales.
Los ancianos tienden a ser m ás susceptibles a las infecciones
que las personas más jóvenes, muesrran más evidencias de tr.Ll>-
Una estudiante de enfermería trabaja en una clínica de
rornos auroinmuniurios y por inmunoc<>mplejos y pn:~cncan la comunidad como voluntaria. Cada vez que ingresa en
una incidencia mucho mayor de cáncer. l.;il> cviJencia~ expt·ri- la clínica presenta episodios de estornudos y ojos lloro-
mcnrales sugieren que la vacunación resulraría menos eficaz sos. nene antecedentes de alergia a los mohos y su
para inducir la inmunización en las person:is de edad avanzada hermano más pequeño padece asma. El análisis en la
que en los adu ltos má.~ jóvenes. Sin embargo, el efecto de la al- clínica de la alergia indica una reacción intensa al látex.
lCración de la función inm uniraria sobre la salud de los ancia- Le recomiendan que evite la exposición a todas las for-
nos es empañado por d hecho clt' qu<' los cambios relacionados mas de látex.
con la edad o las enfermedades pueden :ifocc:ar la respuesta in-
munuana.
A. ¿Qué clase de inmunoglobulina y qué tipo de células
Las alreraciones de la función inmunitaria que se producen mediadoras determinan los síntomas expresados por
con el aYance de l:i edad todavía no se comprenden cotalmente. esta paciente?
Hay una disminución dd tamaño de la glándula címica que l-C B. ¿Qué tipos de célula T helper y qué citocinas dirigen
considera que a~ecra la función J<: la;; células T. La glán<luJa em- la expresión de esta respuesta inmunitaria humoral?
pieza a red ucirse poco clt'.spu~.s de la madu rez sexual y a los 50
aiios por lo general ha disminuido al 15% o menos de su tan1año C. ¿Éste es un ejemplo de inmunidad activa o pasiva?
máximo. Hay informes contradiccoríos rcs¡x:cro de los cambios ¿Es probable que esta respuesta inmunitaria sea pri-
relacionados con la edad en los linfocitos periféricos. Se sugiere maria o secundaria?
que la existencia de un reloj biológico en los Linfocitos T que dc- Un niño de 5 meses. se presenta con muguet. una infec-
rcrminaria d nú.mcro <le veces que se dividen podría regular la
ción por levaduras en la boca. También ha presentado
c:ancidad d<.· ctlulas con la e-dad. Algunos investigadores han in-
episodios recurrentes de otitis media durante los últi-
formado una disminucióD del número absoluro de !.infociros v
otros ha n en contrado pocos ctmbios, o n inguno. El halla-t.go mÍs mos 2 meses. Sus amígdalas son muy pequeñas. El aná-
común es w1a leve dismin ucÍÓi1 en h proporción de linfocims T lisis de laboratorio indica un recuento de linfocitos bajo
respecro de orros linfocicos y una disminución de las células CD4• y ausencia de linfocitos T. Otros análisis indican una
y CDS-. mutación genética en el complejo molécula del recep-
Las alteraciones de l:ll> respuestas de las células inmunitarias tor-célula T tTCR·CD31 que afectó la maduración de
frenre a la esrimulación anrigénica son m:is evidentes; hay pro- todos los linfocitos T. El diagnóstico final indica una
porciones crecienres de lin focitos que se tornan no reactivos. enfermedad por inmunodeficiencia combinada grave.
m ientras que los restantes continúan con una función relariVll- Se planea un trasplante de médula ósea con células de
mente normal. Las células T v B 1nuestran deficienc i::is .:n la ac- su hermano compatible por HLA.
tivación. En las células T la ; ubpobl:1ción CD4· C.<i la m:ís afcc-
cada. Las evidencias indican que las células T de los ?.ncianos A. ¿Por qué las infecciones no se presentaron en el pri-
sinrecizan menos cantidad de cirocinas que dirigen la prolifera- mer mes de vida en este niflo?
ción de linfocicos y presentan una expresión disminuida de los B. ¿Cuál sería el impacto de una ausencia de linfocitos
recepcores que imeracrúan con ellas. Po r ejemplo. se ha d.:- T sobre la inmunidad humoral y mediada por célu-
mostrado que las concenrracioncs de 11..-2, IL-4 e IL-12 dismi- las?
nuyen con el e11vejt'cim ienm. Aunque la fonción de las células
R esrá c:orn promerida en (()s ancianos, d c.spccrro de antígenos C. ¿Por qué no sería aconsejable administrar una vacu-
que pueden reconocerse no disminuye. En rodo caso el reper- na con virus vivos a este niño?
rorio. que incluye sobrecrecimientos d e clones dt'. cdulas B au-
correacrivos, aumenta hasta una magni tud cal que las células H
empie-TAn a reconocer algunos anrigcno.~ propios como anúge-
nos cxrr:u1os. E.~tC' fenómeno puede ser la base de la mayor in-
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CAPÍTULO

20
1nflamación y cicatrización

finalrnence curarán y reconsriruirán los sirios de lesión. Así, l:i in-


RESPUESTA INFLAMATORIA fl amación está inri marnente relacionada con d proceso de rcpa-
lnílamaclón -~ud;i r::ició n en d cual el tejido l t·~ionado e.~ n:cmp!xr.ado medí.a nte la
Signos cardinales regeneración de c-.ilulas del p.m!nquima o mediante el relleno áe
Etapa vascular los defecto~ r~idu:1b mn cejido fibro'>O cicarri7.al
Etapa celular En este capitulo anafu.-¡remos las man if~cacío ncs de la infla-
Mediadores inflamatorios mació n aguda y crónica, h reparación risuhr y la cic ttriwci{m de
Inflamación crónica la.~ herida~. La respuesta ínmunicaria se describe en el capirulo 19.
Inflamación crónica inespecífica
Inflamación granulomatosa
Manifestaciones locale> de la inflamación
Manifestaciones sistémicas de la inflamación
1Respuesta inflamatoria
Respuesta de fase aguda De1p11ér de <'omplrrnr rsM sección del capíwlo podrá almn:mr los
Respuesta de glóbulos blancos (leucocitosis y siguiemes objetivos:
leucopenia!
Linfadenitis Es1ahleccr el prtipósim de la inflamación.
REPARAOÓN TITULAR Y CICATRIZACIÓN Establecer los cinco signos cardinales de la infla mación aguda
DE LAS HERIDAS y dcscribi1 los mecanismos ti~iológi cos que inrervicnen en la
Reparación tisular producción de esros signos.
Regeneración tisular
Compara r las fus'-s hemo<linámica y cdular de la rc.~puesta
Matriz extracelular
inflamaro ria.
Reparación por tejido fibroso
Comparar la inflamación aguda con la inflamación cr6nica.
Regulación del proceso de cicatrización
Cicatrizacion de las heridac; Mt:ncioaar cuarto cipos de mediadores inflamatorios y csra-
blcccr su función.
Cicatrización por primera y por segunda
intención Mencionar y de~cribir los cinco ripos de exudados inflnmar.orios.
Fases de cicatrización d e las heridas Definir las caracre ríscicas de una respuesta de fue aguda.
Factores que afectan la cicatrización de las
heridas L:t inflamación, es decir la reacción del rejido vasculari1~-ido a la
lesión locai, obedece a causas numer~ y variadas, pero por lo ge-
neral e$ resultado de una respuesta inmunilari;1 fu:nce a microorg¡i-
nisnms infecciosos. Enm: las orras c:iusa~ <le inAam;ición figuran los
a t.-apacidad del cuerpo de soslener la Jc.,ión, resisrir el aca- r raumati~mos, b cin1gí:i, la.s su.~1;J ncias q uímicas ciuscicas. el c.tlor y

L que de los agcnres microbian o~ y repara r t>I rejido lesionado


depende de la reacción inílamaroria. de la rcspuc..~ta inmu-
11it:tria, dt' la rcparaci<ln cisular y de la cicatrización de las heri-
el frio eXTrcmos y cl daño isquémico de los tejidos corporales.
La respuesta inAamaroria. dc~crita por primera vei hace más
de 2000 año~. ha generado un inrerés renovado durante ia~ últi-
das. L:~ inflam:iciún ~ una rcspuesGl prorecrorJ rendieme a eli- mas déctdas. Como resultado, en la acm:ilic.facl se conocen varías
minar la c:iusa inicial de la lesión celular así como las células y en fermedad~ que cienen una base en ia respues1a inflamaroria. Por
los rejidos necróricos resulrantes de esa lesión. faro ~e logra me- ejemplo. ba quedado bien esrablecido d ¡r.tpel q ue desempeña la
diante la d ilución. b dcsrrucción o la 11eutrali1.ación de los :~en­ ro pucsra inflamamria en b producción <le los efecros discapaci-
tes perjudiciales. Luego comienza la er:ipa dt: aconrcci micnros que r:tnt~ del asma bronq uial y la renqucr-.i de la artritis reumaroide:a.
388 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

También hay cada va más evidencias de que la respuesta infla-


matoria puede desempciiar un papel en la pacogenia de '".1.rias orras
enfermedades, como la aterosclerosis y la cnfcrmdad de Alzhei- • La inflamación representa la respuesta del tejido
mer. Por ende, lo que algun:i ve-¿ se consideró una respuesta local corporal a las reacciones inmunes. las lesiones o el
a la lesión en la actualidad se csci convirtiendo en un problema daño isquémico.
auaccivo respecto de los mediadores inflamatorios así como en un • La respuesta clásica a la inflamación incluye rubor.
mercado mulLimillonario en dólares para los fármacos anciinfla- tumefacción. calor. dolor o malestar y pérdida de la
matorios producidos por la ind ustria farmacéutica.
función.
Las enfermedades inflamatorias se denominan medianre d
• Las manifestaciones de una respuesta inflamatoria
agregado del sufijo -iris al órgano o sisrema afectado. Por ejem-
plo, apmdicilis se refiere a la inflamación del apéndice. peruardi-
aguda pueden atribuirse a los cambios vasculares
ás a la inflamación del pericardio y neuritis a la inflamación de inmediatos que se producen (vasodilatación y
un nervio. Las c-xprc.,iones m:ís descriptivas del proceso inflama- aumento de la permeabilidad capilar). al aflujo de
rorio podrían indicar si el proceso e~ agudo o crónico y qué ripo células inflamatorias como neutrófilos y, en algunos
de exudado si: formó (p. ej.• pericardiris fibrinos:i aguda). casos. a los efectos generalizados de mediadores
La inflamación suele d ividirse en dos parrone~ básicos: agudo inflamatorios que producen fiebre y otros signos y
y crónin>. La inflamación ag;uda riene una duración relativameine síntomas sistémicos.
corta dado que dura entre unos minucos y varios días. La infla- • Las manifestaciones de la inflamación crónica se
mación crónica tiene wu duración más prolongada puesco que deben a la infiltración por macrófagos. Linfocitos y
puede durar de días a años. Sin ernbargo. esras formas básicas de
fibroblastos que conduce a la inflamación persisten-
inflamación a menudo se superponen y muchos facrores pueden
te, la proliferación de fibroblastos y la formación de
influi r en su evolución.
cicatrices.

INFLAMACIÓN AGUDA
La inflamación aguda es la rc.~puesta rem prana (casi inm.:- Etapa vascular
di:ua) a la lesión. Es inespedfica y puede ser inducida por cual- Los cambio~ vasculares, o hemodin:ímicos, asociados con la
quier lesión de corta duración que de ínmedíaro puede resultar inflamación comienzan c.i.si inmediatameme después de la lesión
fara!. Típkamt:nte dura poco, aparece anees de que se esrablez.ca y se manifiestan por una constricción momentánea de los vasos
la respuesta inmunic:iria y i:stá dt:llrinada a eliminar al agenre agre- sanguíneos de pequeño calibre presentes en el área.. Esra vaso-
sor y limitar la magninid del daño tisular. conscricción es seguida con rapidez por la vasodilaración de las
am::riolas y la vénulas <1ue irrigan la 1.ona (fig. 20-1). Como re-
Signos cardinales sultado. el área se rongesciona y eso cau~a d rubor (eritema) y el
La descripción clásica de la inflamación aguda ha evolucionado calor asociado con la inflamacicín agu<la. El signo que acompaña
a rravés de los años. En el siglo 1 dC el m~ico romano Celso des- a esta respuesta hiperémica es un aumento de la permeabilidad
cribió la reacción local de la lesión en términos de lo que ahora se capilar que dcrcrm ína que el líquido pase a los tejidos y produzca
amoce como signos cardi11nler de la infhm:ición. 1 Estos signos son rumefacción (es decir, edema), dolor y deterioro de la función.
robor (enrojecimiento). tumor (tumefacción), cnl.or y do/.or (dolor). La exudación o movimicnco de liquido fuera de los capilares y
En el siglo H dC el médico griego G:tleno agregó un quinto signo hacia los espac[os tisulares diluye al agente agresor. A medida que
cardinal, functio f.at'Stl (pérdida de la función). Estos signos y sín- el líquido abandona los capilares en los de pequeño calibre pre-
tomas, que son evidentes cuando la i.nflamación se produce en la sentes en el sirio de la lesión se esranca el flujo y se coagula la
superficie di::I cuerpo, pueden no hallarse presenres cuando esr:in sangre. Esto ayuda a locafüar la diseminación de los microor-
afectados los órganos inrcrnos. Por ejemplo. la inflamación del pul- g-.i.n.ismos infecciosos.
món en general no causa dolor a menos que esré afectada la pleura, De acuerdo con la gravedad de la lesión los cambios vascula-
donde se loc:ilizan los receptores del dolor. Además, el aumemo res que aparecen con 1:1 inflamación siguen uno de rres parrones
del dolor es infrecuente en la inflamación de los órganos imernos. de respuesta. 1 El primer patrón es una respuesra rr:insicoria in-
donde los reji<los se mantienen a la tcmperamra cenera!. mcdiara que se desarrolla con las lesiones menores, el segundo
Además de los signo~ cardinales que aparecen en el sirio de la consiste w una rcspucsc:i sostenida inmediata que aparece con !e
lesión pm:den aparecer manifesracíones sistémicas (p. ej., fiebre) síoncs más graves y continúa durante varios días y lesiona los va-
cuando los mediador<:$ químicos producidos en el sitio inflamado sos presentes en el área y el tercero es una rcspuesra hemodiná-
logran acceder al sisrema circulatorio. La constelación de mani- mica recrasacla que incluye un aurnenro de la permeabilidad
festacione5 sistémicas que pueden apanx:er clurame un episodio de capilar que apare e de 4 a 24 horas después de la lesión. A me-
inflamación aguda se conoce como respumtt de fase aguda (vt!ase nudo una re~puest<d reuasada acompaña a los cipos de lesiones por
después). A veces la inflamación lncal aguda provoca una respuesta radiación. como las quemaduras solares.
corporal amplía (respucsu inflamacoria sisrt'.mica) que puede ex-
ceder el conuol y conducir a una sepsis morral (,·éasc cap. 28). Etapa celular
La inflamación aguda incluye dos componentes principales: La etapa celular de la inflamación aguda se caracrcri12 por la
la erapa vascular y la etapa celular. A nivel bioquímico los me- movili7~tción de glóbulos blancos fagocícicos (leucocit0s) hacia el
diadores inflamatorios, que acrúan jnntos o en secuencia, ampli- área de la les[ón. En la respuesta inAa..macoria aguda participan
fican la respucsca inicial e influyen en su evolución mediame la dos cipos de lcL1cociros: granulociros y monocicos. Aunque la aren-
regulación de las respuestas vascu l.1 r y celular posteriores. ción se ha centrado en el rcclucamicnco de leucocitos de la san-
CAPITULO 20 lnAamación y cicatrización 389

Exudado

Arteriola

Dilatación
A Normal
de la vénula
B Inflamación aguda

Fig. 20-1. Fase vascular de la inílamación a~uda. A. Lecho capilar normal. B. Inflamación aguda con dilatación vascular que causa
aumento del enrojecimiento !eritema) y calor. movilización del líquido en los espacios iTitersticialcs !tumefacción! y extravasación de
p roteínas plasmálicas en los espacios extracclulares (exudadol.

gre, una respuesta rápida rambién requiere b libernción de me- El ruumJfilo es el primer fagocito que Uega al sirio de la in-
diadores químicos a parrir de células centinela (masrociros y ma- f!;u-nación , por lo general denrro de los 90 minutos de producida
crófugos) que están preposicionadas en los tejidos. ¡ la lesión. Sus gránulos cicolplasmádcos, que no se LÍ1ícn y sigucn
siendo de un color ncuno, contienen enzim.-is v otras susrancias
Granulocitos. Los granulocitos son identificables debido a sus gra· amibacterian:is ljUe se utiliz:m para la dcsm1ccÍón y la degrada-
nuJos ciropl:ismáticos carncccristicos. Estos glóbulos blancos tie-
ción de las parrículas imemalizachs. Los ncurrófilos también cie-
nen núcleos mulrilobulados discinrivos. los gr:inulociros se divi-
nen vías metabólicas depe.ndiences del oxígeno que generan deri-
den en tres cipos (es decir, ncucrófilos, eminófilos y basúfilos) de
vados del oxígeno (p. ej., peróxido de hidrógeno) ? del nicrógtno
acuerdo con las propiedades 1intoriaies de los gr:inulos cuando se
(p. ej., óxido nírrico) 16xicos. Como estos glóbulos blancos tie-
los mua con una coloración polkrómica como h de \Xlrigh t o la
nen núcleos que se dividen en ¡res a <.:Ínco lóbulos, a menudo se
de Giemsa (ftg. 20-2}.
denominan lltutrófi!us polimo1fo11udeam (PMN) o neurrófilns seg·
mniúldos. Los recuentos de neurrófilos en la sangre suelen au-
menrar mucho durante el proceso inflamacorio, en especial en las
infecciones bacterianas. Despué.:. de ser liberados desde la médula
Célula en cayado ósea los neucrófi!os circulanrcs 1ienen una vida media de alrede-
do r de l O horas y por consiguicmc deben ser reempl:v.ados en
forma constante paca que su cancidad siga siendo adecu;ida. Esro
requiere un aumento de los glóbulos blancos circulamcs, un fe-
nómeno conocido como leucocitosis. Cuando existe u.na demanda
excesiva de fagociros, se liberan formas inmaduras de ncum~ftlos
desde la médula ÓSC;t. fat;JS células inm:idu r;tS suelen denominarse
en b11ml11 o m cny11d~ debido a la forma en herradura de sw nú-
cleos.
Los gr.ínulos citoplasmáticos de los eosmófilos se riñen de rojo
con el colora.me ácido eosina. Estos granuloci ws aumencan en la
sangre durante bs reacciones alérgÍC:!S y l:1s infeccione~ pacasita-
rias. Los gránulos de los cosinófilos contienen una prordna que
es muy cóxica para los parásitos grandes que no pueden ser fago-
cirados. "fombién regulan la inAamación y las reacciones alérgic:tS
mediancc el concrol de la liberación <le mediadores quúnicos es-
pedficos durante esros proc.1:sos.
Los gr:inulos de los b11sófilos. que se tiñen de azul con un co-
loranre básico. mncicncn histamina y otros mediadores bioactivos
de la inflamación. Los basófilos pan:icipan en la producción de los
sinromas asociados con la inflamación y las reacciones alérgiC:i~.

Fagocitos monmwdl!IITeS. l.os monocicos son lo.~ glóbulos blancos


de mayo1 ramaño y constiruyen del 3 :il 8% ele los leucocitos CO·
Eosinófilo tales de la sangre. L:.i \·ida m.:di:l de los monociros circulanres dura
de rres a cuatro veces más que la de los granulocicos y :idemás,
Ftg. 20-2. Glóbulos blancos. sobrei.-iven durante un tiempo más prolongado en los tejidos. &-
390 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

cos fagocicos de larga vida ayudan a destruir al agente c1us:1I , con- que los leucociros aumenren la expresió n de moléculas de adhe-
tribuyen al proceso de señalización de la inmunidad específic..1 y rencia. Cuando sucede esto, la migración de lo.s leucociros se re-
sirven para resolver el proceso inflam atorio. trasa y comienza su marginación ~ movilización a lo largo de la
Los monociros que migran en canridades aumenradas a los re.- periferia de los vasos sanguíneos.
jidos en respuesrn a los esrímulos inflamarorios maduran hasra La migración es un mecanismo por el cual los leucocitos emi-
converrirsc en macr6fagos. En el rr-.mscurso de 24 horas las célu- ten seudópodos, ac:raviesan las paredes capilares medianre un mo-
las mononudcares llegan al sirio inflarnacorio y a las 48 horas los vimiento ameboide y luego negan al inrerior de los espacios tisu-
monocüos y los macrófagos son los cipos celulares predorninan- lares. La migración de los leucocitos también puede acompatiarsc
res. Los macrófugos inrernalizan camidades más grandes de ma- de llll escape de glóbulos rojos. Después de haber salido de los
terial cxrraño que los nemrófüos. También migran •l los ganglios c:ipilares los leucocitos vagan a trnvés del tejido f.,'lliados por las
linfaricos locales para comenzar la inmun idad específica. Esros cirt>cinas secreradas, los derritos bacterianos y celulares y las frac-
leucociros desempeflan un papel imporranre en la inflamación ciones del complememo (p. ej., C3a, C5a). El pmceso por el cual
crónié.-a porque pueden rodear el marerial exrraño gu<:: no puede los leucocitos migran en respuesta a mta señal química se deno-
ser digerido y sepamrlo pnr medio de Ja formación de una pared. mina qnimioraxís.
Durame la siguiente y úlüma etapa de la respuesta celular los
Mast.odtos. El mastociro. que esr'á ampliamenre distribuido en los ncurrófilos y los macrófugos inremalizan y dcgmdan las baclcrias
rejidos conectivos de rodo el cuerpo. tiene muchas propiedades muy y los decritos celulares e11 un proceso d.::nominado jagocitosi,s. La
similares a las de los basófilos. Los masrocitos son especialmeme fagocitosis incluye eres pasos: 1) opsonización más adherencia, 2)
prcvalemes en las superficies mucosas de los traeros pulmonar y gas- inrernafo:ación y 3) dest rucción inrracelular (fig. 20-4). El con·
troinresrinal y en la dermis <le l:.t piel. Esca disrribución col0<..-a <11 tacto de las bacteiias o el antígeno con la mem brana de la célula
masmciro en una posición cenci nela enr.re los amígcnos ambienta- fagocírica es esencial para arrapar al agenre y acrivar los pasos fi-
les y el huésped para una variedad de enfermedades in flarnarorias nales de la fagocirosis. Si el anrígeno es recubieno por el anri-
aguda.e; y crónicas. ~ Los mascociros sensibilizados, que esrán "arma- cuerpo o el complememo su adhe"reocia aumema. La mayor fija-
dos" con inmunoglobulina E (lgE), desempeñan un papel ccnrral ción de un anrígeno debido al anticuerpo o al complemento se
en las respuesras alérgicas y de hipersensibilidad (véase cap. 21 ). denomina opsoniwcitín (véase cap. 19)_ Una vez reconocido el
agenre como exrr:tño se prodll(:e la inn:rnalización. Las extensio-
Respuesta de leuwátos. La secuencia de aconrecimienros en la res- nes ciwplasmáricas (seudópodos) rodean y encierran la parrlcu la
puesta cdular a la inflamación involucr:t al leucociro: 1) margi- en una vesícula fugocírica limitada por tma membrana o fago-
nación. 2) migración, 3) guimiotaxis y 4) fagocirosis (fig. 20-3). soma. En el ciroplasma celuhir el fugosoma se une con un liso-
Duranre los pasos tempranos de la respuesta inHamaroria los lí- so ma que con rirnc: molécubs anribacterianas y enzimas que pue-
quidos abandonan los capilares, lo q ue causa un aumc:nro de la den d igerir el microorganismo.
viscosidad de la sangre. La liberación de mediadores químicos y l..a muerre inrracelular de los parógeno se cumple a rravés de
cirocinas afecta las células endocdiales del~ capilares y determina ''arios mecanismos que incluye n enzimas, defens ivas y producms
;óxico~ dcJ oxígeno y del njcrógeno generados por vías mcrabóli-
cas dependiemes del oxígeno. Las vías metabólicas del e:.<allido
Vaso sanguíneo Neutrófilo que generan productos tóxicos del oxígeno y del nitrógeno (es de-
cir óxido nítrico. peroxionirriws, peróxido de hidrógeno y ácido
hipodoroso) requieren oxígeno r enzimas mer:ibólic;cs como mic-
loperoxidasa, NADPH oxidasa y si nrecasa del óxido nfcrico. Las
personas nacidas con defectos genéticos en algunas de esrru; cnzi-
Marginación

lnternalización

Migración Formación del


fagolisosorna
y desgranulación

Receptores

··"""'~ Muerle
intracelular

Ag. 20-3. Fase celular de la inflamación aguda. Margínación. Ag. 20-4. Fagocitosis de una partícula {p. ej.. de una bacteria): opso-
migración. qu imíotaxis y fagocitosis del neutrófilo. nízación. adherencia. internalización y destrucción intracelular.
- CAPITuLO 20 Inflamación y cicatrización 39 1

mas padecen enfermedades por inmunodeficiencia que las trans- vascular, 2) escimulan la acrivación. la adherencia }' la quimioraxi~
forman en susccpribles a las infecciones bacteriana.., repetidas. de los lcuc.ociros y 3} aumentan la fagocicosis (véase cap. l9).

MedJadores inflamatorios Metabolitos del ácida art14uid6Hia>. El ácido araquidóníco es un ácido


Si bien lo que precipica la infümación es la lesión, sus signos graso no s:icurado de 20 cirbonos preseme en los fosfoUpido~ de
y síntomas son producidos por los mediadores químicos. Esros la.~ membr:inas celulares. u liberación de ácido araq uidón.ico
mediadores pueden ser clasificados de acuerdo con su función en: por las fosfolipasas desencadena una serie de reacciones complejas
1j los q ue poseen propic:dades vasoactivas y causan contracción que conducen a la producción de prosr:aglandinas. leucmric.:nos y
del músculo liso como la hisramina, las prosraglandinas, lo> leu- ocros mediadores de la inflamación. La sinresis de mediadores in-
cocricnos y el faetor activador de las pbquetas (PAF), 2) fu.ctores Aamarorios sigue una de dos vías: I:! vía de la cidooxigcnasa, que.:
quimiotáccicos como los fragmentos dd wmplemenro y las ciro- culmina en la síncesis de bs prosraglandinas, y la vía de l:i lipox.í-
cin:is, 3) pro tasas plasmáticas que pueden accivar el complemento genasa. que culmina en la símesis de los leucorrienos (fig. 20-5).
y los componenres del si~•enu de la coagulación y 4) moléculas y A parcir del ácido araquidónico se sintetizan varias prosca-
cirocinas reat:tivas liberadas por los leucociro~ <¡ue cuando son se- glandinas a través de la vía metabólica de la ciclooxigena~a. Las
cretadas en el ambience 1.:xtracelular pueden dañar el cejido cir- prostaglandinas escablcs (PGE 1 y PGE} inducen la lnflnmación
cundanrc (cuadro 20-1 ). El óxido nírric.o. que es producido por y porcacian lus efectos de b hiscamina y otros mediadores infla-
una gran vai:iedad de célul:i., , desempcñ:t papeles múltiples en la matorios. l.:.t prosra,,ol..andina rromboxano A, promueve la agreg-.i-
mílamación, como relajación del músculo liso, antago nismo de ci1)n plaquer:iria y la vasocon.micción. La a.Spirina y los antiinfla-
las funciones phit1uerarias (adherencia. agregación y desgranula- marorios no esreroidcs (A1NE) reduce n la inflamación mediante
ción). reducci1ín del reducamienco de leucociros y descrucción de l:i inacrivación de la primera en-úrna en la \'Ía de la cidooxigcnasa
los agcnres microbianos por las células fagocícicas. para la sínresis de la proscagla.ndin:i.
Como las proscaglandinas, los lcucorrienos se forman a partir
Hi.stamina. La hisLamina escá ampliamente distribuida por rodo dd ácido araquidónico, pero a través de la vía de la lipoxigenasa.
el cuerpo. Se encuentra prescnce en una concentración elev;ida en La hisc:amin.a y los leucotricnos son complemcmarios en su acción
las plaquetas y los basófilos circulante.~. La bise.amina preformada porque tienen fimcion~ similares. La histamina se produce con
se halla en concentraciones aJr.as en los ma.st0cicos y es liberada rapide-L y en forma uansitoria mienr ras se si.tuctizan los lcucotrie-
en respuesta a una variedad de estímulos que incluyen uaum:i- nos más porenle:.. Se ha informado que los leucotrienos cambién
rismos y reacciones inmunitarias en las que participan los anti- afectan la permeabilidad de las vénulas poscapilares, las propieda-
cuerpos TgE. Es uno de los primeros mediadores de la respue.~ca dc-s de adherencia de las dlulas eodoreliala y la q uimiocaxis y la
inílarnacorÍ<l. 1..a b.iscamina causa dilaración y aumenm de la per- cxrr.ivasación de !os ncurrófilos. los eosinófilos \' los monocicos.
meabilidad capilar. Los fürmacos ancihisramínicos inhiben esca Los leucotricnos C , O y E , conocidos en co~¡· umo como ms-
respuesca inmediata y cransitoria.
" '\ . "'-
rancia de rt!.ttCción lenta tÍI' la a11ajilaxÍ4 (SRS-A), causan una con-
rracción lenra y sostenida de los bronquiolos)' son mediadores in-
Proteasas plasmátiats. Las pror.easas plasmáticas consisten en cini- ílamacorios imporranc.es en el asma bronquial y en la anafilaxia.
nas, proteínas accivadas del complemento y factores de la coagu-
lación. Una de las cinina.s, la bradicinina, ca~ un aumento de la Factor adivador de las plaquetas. El PAF, que se genera a partir
~rmeabilidad capilar y dolor. El sistema ele l;1 coagulación (véase de un lípido complejo aJmaccnado en las membranas de las cé-
cap. 15) concribuye a la fase vascuJar de l.1 inflamación, sobre codo lula~. af<:cta una variedad de ripos celulares e induce agregación
a través de fibrinopéptidos q ue se forman dnranre los pasos fina- plaqueraria_ El PAf activa los neurrófilos y es un faccor quimjo-
les del proceso de la coagulación. El sistema del c.omplemenco con- cácrico poderoso de los oosinófilos. Cuando se lo inyecLa en la
sisce en una cascada de proceínas plasmáticas que dcsempcíian un piel causa una reacción de roncha y erirema y un inlllrrado leu-
papel imporcame en la ínmunidad y en la inflamación. Los frag- cocírico caracrerístico de las reacciones di: hipersensibilidad in-
mentos dd complemento contribuyen a la respuesta inflamatoria mediata. Cuando se inhala el PAF causa broncoespasmo, infi.l-
potque: l ) causan vasodilaración y aumento de la permeabilidad rr:ición de eosinófilos e hiperreacrividad bronquial in~pecífica.

CUADRO 20.I

R~ inflamatoria Mediador químico

Tumefacción. enrojecimiento y calor moderado del tejidO Hista.mJna. prostaglandinas. leucotrieno. bradicinina.
(vasodilq.tación y aumento de la permeabilidad capilarl factor activador de plaquetas
Daño $ular Enzimas lisosómi<.as y productos liberados de los neu-'
trófilos, los macrófagos y otras células inflamatorias
Quimiotax:is Fragmentos del complemento
Prostaglandinas
Dolor Bradicinina
Fiebre lnterleucina-l interleudna-6. factor de necrosis tumoral
Leucocitosis lnterleucína-1. otras ótocinas
392 UNJDADV Infección. inílamación e inmunidad

Alteración de la Inflamación crónica lnespecífica


membrana celular La inflamación crónica inespecífica implica una acumulación
difusa de macrófagos y linfociros en el sitio de la lesión. La qui-
mioraxis cominua causa la infiltración de macrófugos en el sirio
Fosfolipidos
de la membrana inflamado, do nde se acumulan debido a la supervivencia prolon-
gada y a la inmovilización. Estos mecanismos conducen a la pro-
liferación de los fibroblascos, con la formación posterior de una
Ácido araquidónico cicatriz que en muchos casos reemplaza el tej ido conectivo nor-
mal o los rejidos parenquimarosos funcionales de las es tructuras
afecradas. Por ejemplo, el tejido cicatriza! producido como con-
secuencia de la inflamación crónica del imcscino aiusa estrecha-
Vía de la Vía de ciclo
, lipoxigenasa exigenasa micnco de la luz imcsrinal.

Inflamación granulomatosa
' 1 Leucotrienos Prostaglandinas Una lesión gran ulomatosa es una forma distintiva de infla-
/,/ ~~~~~~~---' mación crón ica. Un gronulomtr es u.na lesión de 1 a 2 mm en la

~0-5. Vías de la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa. que hay lln conglomerado de macrófagos rodeados por linfoci-
ros. Esros m2crófagos modificados se asemejan a las células epi-
teliales y a veces se los denomina células epitelioides. Como orros
macrófagos, escas células epirelioides derivan de los monociros
de la sangre. La inflamación granulomarosa se asocia con cuer-
Citocinas. Las cirocinas son productos polipepi:ídicos de m u- pos exrraños como as tillas, suturas, sílice y asbcsro y microor-
chos cipos celulares (pero sobre todo de Jos linfocitos y los ma- ganismos que causan ruberculosis, sífilis, sarcoidosis, infeccio-
crófagos) que modulan la fonció n de orros tipos de células. In- nes micóticas profu ndas y brucdosis. Es tos üpos de agen res
cluyen los factores eslimulantes de colonias que d irigen el rienen una caraccerísrica común: son digeridos en forma clefi-
crecimiento de las células precursoras medula res inmaduras y cience y por lo general no son concrolados con facilidad por
las imerleucinas (IL), los inrer feron es (IFN) y el factor de ne- orros mecanismos inflamatorios. Las células epicelioides presen-
crosis tumoral (TNP), importantes en la respuesta inf1amato- re.s en la inflamación granulomarnsa pueden agruparse en una
ria. Las acciones de varias cirocinas se resumen en el capítulo masa o coalescer p3ra Formar una célula gigante muhin ucleada
19, cuadro l 9-5. que im enta ro<.k-.ir al agenre extraño (fig. 20-6). Por úlrimo, una
membrana densa <le tej ido conectivo encapsula la lesión y la
INFLAMACIÓN CRÓNICA aísla. Estas células suden denominarse célLLLas gigantes por
cuerpo extraño.
A diferencia de la inflamación aguda, que sude ser aurolimi- Un tubérculo es una respuesta in!lamaroria granulomatosa a
cada y de corta duración, la inflamación crónica se autopcrpetúa la infección por Mycobacterium tubermlosi.c. Una característica pe-
y puede durar semanas, meses o incluso años. PLLede desarroUarse culiar del granulom~ de la tuberculosis es la presencia de u n cen-
como resultado de un proceso inflamatorio agudo recurrente o rro necrórico caseoso (similar al queso).
progresivo o de respuestas provoc.arivas de baja imensidad q ue no
evoc:in una respuesta ~<>uda.
La característica de la inf1amación cron1ca es una infiJcra-
ción de células mononucleares (macrófagos) y linfocicos en lu-
ga r del aflujo de neutrófilos que suele observarse en la infla-
mación aguda. La inflamación crónica también implica la
proliferación de fibroblasros en Lugar de exudados. Como re-
sultado. el riesgo de cicatrización y deformidad suele ser con-
siderado mayor que en la inflamación aguda. Los agentes que
inducen la inflamación crónica son sustancias irri ranres pcrsis-
remes de baja intensidad, que no pueden penetrar en profw1 -
didad ni diseminarse con rapidez. Entre las causas de inflama-
ción crónica figuran los cuerpos extraños como el calco, la sílice,
el asbesto y los materiales de sumra quirúrgica. Muchos virus
provocan respuesrns inflamacorias crón icas, co mo también lo
hacen cierras baccerias, hongos y parásitos más grandes de vi-
rulencia moderada a baja. Lo~ ejemplos son el bacilo de la m-
herculosis, el rreponema d e la sífilis y los acinomicetales. L"I pre-
sencia de tejido lesionado como el que rodea una fractura en
consolidación también puede inducir inflamació n crónica. Se
piensa que los mecaojsmos inmunitarios desempeñan un papel F1g. 20-6. Célula gigante por cuerpo extraño. Los numerosos
importante en la inflamación crónica. Los d os parrones de in- núcleos están dispuestos al azar en el citoplasma. (Rubin E..
flamación crónica so n una inflamación crónica inespecífica y la Farber J. l l l 9991. Pathology 13"' ed .. p. 401l. Philadelphia:
inflamación granulomarosa. lippincott-Raven.I
CAPITULO 20 Inflamación y cicatrización 393
Astilla contaminada
MANIFESTACIONES LOCALES
con bacterias
DE LA JNFLAMACfÓN

Las m:inifesraciones locale.~ de la inflam:ición aguda y crónica


dependen de su causa y del tejido particular afccrado. Esras ma-
nifo-raciones pueden variar d~de rnmcfucción y fo rmación de
exudado a la formación <l~ un absceso o de mu úlcera.
u respuesca inflamatoria aguda se c.'lracreri1.a por la produc-
ción de exudados. faros exudados varían respc:-cco al líquido, las
proreíoas plasmáócas y el recuento celular. La inflamación aguda
puede producir exudado seroso, hemorrigico, fibrinoso, mcm-
hranoso o purulento. El exudado inflarnarnrio a menudo esd
compuesto por una combinación d<! escos cipos. Los exudadas se- A Inflamación
rosos son líquidos acuosos con bajo conrenido de proteínas que Dilataetón capilar.
exudación líquida,
rr.:sultan del plasma que ingresa en e1 sirio inflamado. Lo., exu- migración de
dad~s hrmorrági;:os se forman L-Uando ha~· una lesión tisular in- neutrófilos
tensa que causa daño en los vasos sanguíneos o cuando exisre
una foga importante de glóbulos rojos desde los capilares. Los
exudados .fibrino>os contienen grandes c:mcidades de fibrinógeno
y forman una malla espesa y pegaíosa muy parecida a las fibras
de un cuágulo de sangre. Los exudados membranososos o seudo-
membrauoso.c se desarrollan en las superficies de la mucosa y es-
tán compuestos por células necróricas inmersas en un exuda.do
fibropurulenm.
Un exudado purnlemo o mprmttivo contiene pus, que e:;r;í com-
pucsco por glóbulos blancos dcsincegrados, proreína.~ y decricos ci- B Supuración
sularcs. Ciertos microorganismos, como los e$faíilowcos, induci- Desarrollo de un
rán con más frecuencia inflamacivn >upuraci~-a localizada que exudado supurativo o
orros. Un absceso es una árc::1 lucalir~'l<fo de inflamación que con- purulento que contiene
neUlTáfitos desintegrados
tiene un exudado purulc::nto {fig. 20-7). Los abscesos ciencn un y d etritos tisulares
núdoo ci:nrral necrórico que contiene exudados purulento..\ rodea-
dos por una capa de neuuófilos.! Por ühimo, pueden ingresar fi.
brob!asros en el área }' formar la pared dd absceso. Como los
agences ancimicrobianos no pueden arravcsar la pared del absceso,
a veces se requiere un prncedimiento de incisión y drenaje q ui-
rúrgico para lograr l:t curación.
Una úlcera es un sicio infamado en el que la superficie epi-
celial (p. ej., piel o epitelio gasrroin1cs1inal) se necrosa y se <!ro- fibrosa
siona. a m<enu do con inflamación subcpitelial :isociada. Las úl-
ceras pueden formarse como resulradv de una ksión traumática
C Formación de un absceso
de la superficie epitelial (p. ej .• úlcera péptica) o debido al Formación de la pared por fuera del á rea de exudado
co mp romiso vascular (p. ej .• úlcera de un pie asociada con dia- purulento (pus) para formar un absceso
betes). En las lesiones crónicas sometidas a una agresión repe-
cida el área que rodea la úlcera desarrolla proliferación fibro-
F1g. 20-7. formación de un absceso. A. tnvasíón bacteriana y
blásdca, cicarrización y acumulación de células infüunacorias
d esarrollo de la inflamación. B. Crecimiento bacteriano con tí·
crónjcas . ~
nuo, migración de neutrófilos. necrosis por licuefacción del teji-
do y desarrollo de un exudado purulento. C. Formación de la
pared por fuera del área inflamada con su exudado purulento
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS para formar un absceso.
DE LA INFLAMACIÓN
En condiciones óptimas la respm:i.1:1 inflamatoria pc-rm;lnece
confinada en un área localii.ada. Sin c:mbargo, cuando los me· Respuesta de fase aguda
diadores intlamatorios son liberados en la circulación la lesión lo- Junco con las respuesta.> cdttlares que se desarrollan dw-anrc la
cal puede producir manifosracio nes sisrémicas importantes. Las resp ut!Sm inflamatoria se produce una conscelación de efcccos sis-
manifescaciont:$ sisrr micas más imporranres de la inflam;u.:ión son cénúcos denominada respucsra de fa:.1: aguda. Esta r<.'Spuc~c.a, que
la respuesta de fuse aguda, !:is alteraciones del recuento de gló- suele comenzar en un plaz.o de horas o días <lCMie el comienzo de
bulos blancos (leucocitosis o leucopenia) r la fiebre. La scpsis y 12. inflamación o la infección, abacca cambios en las conc:enrracio-
el shock séprico, rnmbién denomiruidos re.1jmestt1 inflamatoria sís- nes de proreinas plasmáticas, un aumemo de la velocidad de eri-
tlmú-:;, rcpreseman las manifi:stacioncs ~iscémic.is graves de la in- tros;..'IÍÚn emación, fiebre, incremento de la c.lntidad de leucociros,
flamación (véase cap. 28). catabolismo dd músculo csquelfoco y balance negativo del nicró-
394 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

geno. Esw respuestas son generadas por la liberación de citocinas, y por consiguiente deben ser recrnpla7.ados en forma constante
en panicufar lL-1, IL-6 y TNF-0... Escas citocinas aftx:mn los cen- para que su número siga siendo adecuado. Cuando hay una de-
eros ccrmorreguladores presentes en el hipotálamo para producir manda excesiva de fugocicos l:i médula ósea libera formas inma-
fiebre. el signo más evidente de la respuesta <le la fuse aguda. la duras dt> 11eurrófilos (en cayado o en banda}. La fu.se, que se de-
ll.rl y otras citocinas inducen un aumemo clel número y la inma- nomina tksviación a fa izquierda del recuento diferencial de
durez de neutrólllos circulantes mediante la csrim ulación de su pro- glóbulos blancos, se refiere :tl aumento de los neuttófilos inma-
ducción en la médula ósea. El lerargo, una característica común de duros observado en las infecciones graves.
la respuesta de fusc aguda, es consecuencia de los efectos de: la IL- Las infecciones bacterianas producen un aurnenro relariva-
1 y el TNfo-0 sobre el sistema nervioso cenera!. Los cambios me- mcnce selectivo de los neurrófilos (neutrofilia) mientr-as que las
tabólicos, que comprenden d c.iraholismo del músculo esquelético, respuestas parasitarias y alérgicas inducen cosinofil.ia. Las infec-
proporcionan aminoácidos que pueden utilizarse en la respuesta ciones virales tienden a producir una dísminución del número de
inmunitaria y para la reparación cisular. En general la respm::sta de neutrófilos {ncucropcnia) y un aumenro de la cantidad de linfo-
fase aguda sirve para coordinar diversos cambios en la actividad citos (linfocirosis):' También se observa leucopenia cuando se de-
corporal para posibilitar una respuesta óptima del huésped. sarrollan infecciones abrumadoras en personas con orcas enfer-
medades debilitantes, como por ejemplo cáncer.
Proteínas de la .fa..(#! aguda. Durante la respue.~ra de fase aguda el
hígado aµménta de manera especracufar la s(nresis de las proreí- Linfadenitis
- ·m:isciéÍ:i. fase a~uda, como el fibrinógeno y la proreína e reac- La inflamación aguda y crónica localizada puede conducir a
tiva (CRP), que cumplen diversas funciones de defensa inespecí- una reacción en los ganglios linfáticos que drenan el área afec-
ficas. El incremento de las concentraciones plasmáticas de algunas tada. faca reacción represema w1a respuesca inespecifica a los me-
proteínas de fase aguda se refleja en un aumento de la velocidad diadores liberados por el cejido lesionado o una respuesta inmu-
de crirrosed[menración (ESD). nimria contra un antígeno específico. Los ganglios linfácicos
La CRP. descrita por primera vez en 1930. es el reactante palpables dolorosos son más frecuentes en los pacientes con pro-
de fue aguda clásico. En un principio esre reacc.anre se deno- cews iollamarorios mientras que l~ ganglios linfáticos indoloros
minó prttcipitanu e o sustancia e rtaaiva porque precipitaba ~on más característicos de las neoplasias. 1
con el fragmento C (pol.i péprido C) de los neumococos. Por
úlcimo se determinó que era una procdna y por eso recibió d
nombre defini tivo de proteína C reacriVf'l. ~ Se ha descrito La se- En resumen, la inflamación es una respue.~ca local contra el te-
cuencia com pleta de aminoácidos de la CRP y su concentra- jido lesionado y puede presenta rse como uo cuadro agudo o
ci<ln puede determ inarse con precisión en el labo racorio. Todas cró hico. Los signos clásicos de inflamación son rubor, rume-
las personas manrienen un nivel bajo de CRP; esre nivel se dev:i facci6n, calor locaJ. dolor y pérdida de la función. La respucsra
cuando hay una respuesta inflamacori<i aguda, a veces en un inflamaroria incluye una fase hemodinámica duranre L'l cual hay
facror de 500 o más. Se considera que la función de la CRP es un aumento del flujo sanguíneo y de: la permeabilidad capilar
proceccora, porque se une a la superficie de los microorganis- y una fase cel ular en cuyo transcurso lo~ glóbulos blancos fa-
mos invasores y los convierte en blancos de la desrrucción por gocíticos se mo\•ilizan hacia el interior del área para imernali-
el complemento y la fagocicosis. También se cree que cumple zar y degradar al agenre agresor. La respuesta inflamatoria es
una función anciinílamatoria porque neucraliza las citocinas an- orquestad.a por mediadores químicos como la hisramina, las
rünAamacorias, las proccasas y los oxidames liberados en la san- prosraglandinas, el PAF, las fracciones del complemento y las
gre desde los tejidos inflamados. En los últimos ciempos d in- moléculas reictivas liberadas por los leucocicos.
terés se ha cencrado en el uso de la CRP como un predictor de A diferencia de la inHarnación aguda, que es aurolimirada, la
riesgo d e episodios cardiovasculares en personas con enferme- inflamación crónic.a es prolongada y suele se.r causada por la ex-
dad coronarb. 6 ·• posición persistente a sui.tancias irritantes que en su mayor parre
La ESD, que mide la \'elocidad a la que sc:dimeman los cri- son insolubles y resistentes a la fagocitosis y ocros mecanismos
crociros en la sangre ancicoagulada, SI.'. urilii.a como un índice cua- inflamatorios. La inflamación crónica implica la presencia de
lirarivo para controlar la acrividad de muchas enfermedades in- células monooudeares (linfociros y macrófagos) en lugar de gra-
flamatorias. La presencia de nivelc:s aumentados de pro teínas de nulocicos.
la fu.se aguda se asocia con un aumento de la ESD. Se considera Las man ifc:scacioncs locales de la inflamación aguda r crónica
que las concentraciones aumentadas de prorelnas de fuse aguda dependen del agenrc y de la magnirud de la lesión. La infla-
amorriguan los efectos repulsivos de las cargas en los glóbulos ro- mación aguda p uede asociarse con producción de exudados que
jos, lo que produce su agrupación o agregación, con la formación contienen üquido seroso (exudado seroso), glóbulos cojos (exu-
de "pilas de monedas'' (rotdea11). dado hemorclgico), fibrinógeno (exudado fibrinoso) o detritos
tisulares y producros de degradación de los glóbulos blancos
Respuesta de glóbulos blancos (exudado purulenco). Las úlceras aparecen en el sióo de infla-
(leucocitosls y leucopenia) mación cuando la superficie epitelial (piel o mucosas) se ha ne-
La leucocirosis o aumento de los glóbulos blancos es una ca- crosado y erosionado. En las lesiones cróniais sometidas a una
racterística común de la respuesra inflamaroria, c:n esp~ial de la agresión repetida d área que rodea la úlcera desarrolla una pro-
producid:i. por la infección bacreriana. El recuento de glóbulos liferación 6brobláscíca, cicatri:t..ación y acumulación de células
blancos suele aumentar a 15.000-20.000 células/µL (valor nor- in6amarorias crónicas.
mal, 4.000 a J 0.000 célulaslµL) en las enfermedades inflamaro- Las manifestaciones siscémicas de la inflamación incluyen los
rias agudas. Después de ser liberados de la médula ósea los neu- efectos sistémicos de la respuesta de fue aguda, como aumento
rrófilos circulan res tienen una vida media de alrededor de l O horas de la ESD, fiebre y lerargo, niveles aumencados de CRP y orcas
¡
CAPITULO 20 Inflamación y cicatrización 39)

prorcínas de: fuse aguda y leucocicosis o, en algunos caso~. leu- REPARACIÓN TISULAR Y CICATRIZACIÓN DE
copenia. Esr:;,s respucsras son mediadas por l:i liberación de ci- LAS HERIDAS
tocinas como tL-1, TNF-a e II.r6. La intl:unación aguda y cró-
• Los tejidos dañados pueden ser reparado s por rege-
nica localizada pude llevar a una reacción en los ganglios
neración de fas células del tejid o lesionado con célu-
linfáricos y a un :iumemo del rnmaño de los ganglios que: dre-
rum cl área afecuda. las del mismo tejido o tipo parenquimatoso. o por
procesos de reparación conectivos en los cuales se
utiliza tejido cicatriza! para lograr la cicatrización.
Reparación tisular y cicatrización de las heridas • La regeneración se Umita a los tejidos con células
que pueden sufrir mitosis.
Despué; de complemr esra secci6n del capirulo podrá alamznr los • La reparación del tejido conectivo se produce por
sig11ientN objetiros: primera o segunda intención e incluye La etapa inAa-
matoria , la etapa de prolife ración y la etapa de
Definir los cérmi nos parénquima )' t'Stroma en relación con remodelado del proceso de curación de las heridas.
los ccjidos de un órg.rno.
• La curaáón de una herida se deteriora por enfer-
Comparar Jos ápos de célu l~ lábiles. estables y permanenrcs
medades que disminuyen el flujo sanguíneo y la pro-
respecto de su capacidad de regeneración_
Describir la curación por primera y por st:gunda inrención. visión de oxígeno. restringen los nutrientes y otros
Explicar los efectos de los me<liadores solubles y la matriz materiales necesarios para la curación y deprimen
extracelular sobre la reparación risular y la cícacrización de !:is las respuestas inflamatorias e inmunitarias; y por
heridas. infección . separaáón de la herida y presencia de
• RaMre-ir el proceso de cicatrización de una herida a través de cuerpos extraños.
las fas~s inflamaroria. proliferativa y de rernodelado.
:_ _ .Ex-ptiéar el efecto de la desnui:ridó n, la isquemia y la privación
- de oxígeno. d deterio ro de las respucscas inmunicarias e infla- en eres cipos según su capacidad de regener.ición: células lábiles,
matorias y la infección, la separación (dehiscencia) de la heri- esmblcs o permanenres.s.·•
da y los cuerpos c.·maños sobre la cirarrización de la.~ herid:1s. Las r:élultrs úibíles son la.s qu.: cornim.bn divi diendose y mul-
Describir el efecto del envejecim iento sobre 6L cicmización de riplicándose du r.inre roda la vida para reemplazar a las células que
las heridas. se d~rruyen de modo continuo. Esra.' células, que pueden ser ha-
lladas en los cejidos con un recambio celular diario. incluyen las
células cpireliales superficiales de la pid, la cavidad oral, la vagina
REPA RACIÓN TISULAR
y el cuello uterino, el epitelio cilíndrico del crncro gasrroi.nresti-
l.a reparación lÍsular. que se ~uperponc con d proceso infla- nal, el Útero y las trompas de ralopio. d epitelio de transición dd
matorio. es una respuesta a la lesión <le los cejidos )' represcnra meco urinario y las células de la médula ósea.
un incenco de mantener la normalidad de la escrucmra y I;; fun- Las célula.s esMhles son las que normalmenre dejan de dividirse
ción del cuerpo. La reparación puede adopra r b forma de un pro- cuando cesa el crecimienco. Sin embargo. c.:sra.~ cél ulas pueden su-
ceso de regeneración d urante el cual bs célula:, lesionad.as son re- frir un proceso de regeneración cuando se e;:nfrenran con un esrí-
emplazadas por células del m ismo tipo. en ocasiones sin dejar mulo adccu;1do. Para c¡ue las ec!l ulas esrablcs se regeneren y resta-
rastros de la lesión anterior, o de un proceso de susricución por blez.can al est:ado origin:d Je los rejidos dcbc estar presence el
tejido wuecúvo que deja una cicatriz permanente. Tamo la rege- arm:u.6n de so~rén de b <'.\troma. Cuando esrc armaz.6n ha sido
neraciún como la reparación mediame el reemplazo por rejido co- destruido la susrirución de los rejidos es casu.i.l. Las células del hí-
ncccivo está n determinadas por mecanismos similares que impli- 5-ado (hepacocicos) representan una forma de célula escable y la
can la migración. la proliferación y la diferenciación de las células importancia del armazón de sosrén para la regeneración es refle-
así como la interacción con la m:mi1. cxrracclular. jad.a por dos formas de enfermedad hepática. En algunos cipos de
hepacicis viral hay do.TIUcción sclecáva de las células del parén-
Regeneración tisular quima hepá.rico micncras que las células del rejido de sosrén per-
Los órg:rnos y los tej idos corporales esrán compuesros por dus manecen indemnes. Después de la desaparición de la enfermedad
ápos de csrructura~: parénquim:i }" esrroma. Los rejidos paren- las células lesionadas se regeneran y la función hepática ceroma a
quimatosos (esre úlrimo rérmino proviene de un vocablo griego la normalidad. En la cirrosis hepática se forman bandas desorga-
que significa "algo vcrrido en") conrienen las células funcionan- nizadas de n:ji<lo fibroso que reemplazan la arqui tect llfll de sos-
rcs de un órgano o parce del cuerpo (p. ej., hcparocícos, células rén normal del h.ígado. lo que produce el reemplazo desordenado
mbularcs renales}. Los tejidos esrromáricos (del griego "algo ex- de las células hep:ícicas y la alteración del flujo sanguíneo hepá-
rendido para soportar") consisren en cejidos conccc.ivos de soscéo, áco y b función del hígado.
vasos sanguíneos, marriz. ex<rncelular y fihr.l5 11ervioS3s. l..:is células pemum=ie; o fijas no pueden ~ufrir división miró-
La regeneración cisu!ar, que consiste en una reparación del te- cic:a. EstaS células. que incluyen células nerviosas. célul:Js esquelé-
jido lesionado co n cél ula.~ dd m ismo ripo parenquimaroso que ticas y células dd músculo <.:<irdíaco, no pueden regenerarse de
deja poca o ninguna evidencia de b lesión anterior, depende de modo que 1m~ vez destruid.as soo reemplazadas por rejido fibroso
la proliforación celubr y de la capacidad de las células para in - cicarrnal que carece de las caracrcrísácas funcionales de las célu-
gresar y movilizarse a 1ravés del ciclo celular (véase cap. 8). las parenquimatosa.<; destruidas_ Por ejemplo, el tej ido dcmizal que
La proliferación cel ular y la c.1pacidad de regeneración varían se forma en el c.oraión (fig. 20-8) después de un inFarto no p uede
con el tej ido y el ripo de célula. Las células som:íricas se dividen conducir los impuL'>os ni co1urac:rse p:ar:l bombear la sangre.
398 UNIDAD V lnfección inflamación e inmunidad
--·
Células epiteliales rig. 2CHO. Fases de la cicatrización de una herida


cutánea por primera y por segunda intención. A
Fase inflamatoria con formación de un coágulo san·

~ ~::~;.
guineo y migración de neutrófilos. B. Fase prolifera-
tiva con migración de macrófagos y fibroblastos. pro-
liferación de células endoteliales vasculares y desa-
rrollo de tejido de granulación. C. Fase de remode-
lado con formación de una cicatriz fibrosa. desapari-
Capilares ción del aumento de la vascularidad y salida de las
e células inflamatorias.
Fibroblastos

Tejido de
granulación
Macrófagos

~~
(3-bV~
CP -
Unión fibrosa ~
~
Primera Intención Segunda intención

aumentan su permeabilidad, lo que permite que lo~ componentes Veinticuatro a 48 horas después de la lesión los fibroblasros y
<ld plasma y de la sangre escapen hacia el área lesionada. En las las céluhis endordiales vasculares comiem.an a proliferar para for-
heridas de superficie pequeña el coágulo pierde líquido y se con- mar el tejido de granulación que sirve como base para el desarro-
vierre en una costra dura y desecada que protege el área. llo del tejido cicatriza!. Este tejido es frágil y sangra con facilidad
Sigue la fase celular de la inflamaci\'ín, que se evidencia por la debido a los numerosos brotes capilares desarrollados en forma re-
migración de los glóbulos blancos fagoci1icci~ que digieren y eli- ciente. Las heridas que curan por ~'glmda intención tienen más
minan los mkroorganísrnos invasores, la fibrina, los detritos ex- detritos necróricos y e:-.-udado que deben c.liminarse e incluyen can-
tracelularcs y orrosvelememos extraños. Los neutrófilos, que son tidades más grandes de rejido de gr:inulación. Los vasos sanguí-
las primeras células que llegan a la zona de la herida y permane- neos recién formados son quebradizos y permiten el escape de pro-
cen allí duranre 3 o 4 días, ingieren las bacterias y los detriros ce- teínas plasmáticas y glóbulos blancos hacia los tejidos.
lulares. O<:Spués de alrededor de 24 horas los macrófugos, que son El componeme final de la fase prolifcraciva es la epitelización,
células fugodricas más grandes y menos específicas, ingresan en que consiste en la migración, la proliferación y la diferenciación
d área de la herida y permanecen durnncc un período más pro· de las células epiteliales en los bordes de la herida para formar
longado. Esr;is células. que se originan en los monocitos de Ja san- una nueva capa superficial que es similar a la destruida por la le-
gre, son esenciales en el proceso de cicatrización. Sus funciones sión. En las heridas que curan por primera intención estas célu-
incluyen la fugocitosis y la liberación de fan~)t'es de crecimiemo las epidérmicas proliferan y sellan la herida en el transcurso de
que C!."rimulan el crecimiento celular epitelial. la angiogénesis y la 24 a 48 horas.K Dado que la migrnción de las células epiteliales
atracción de fibroblastos. Cuando se produce un defecto grande requiere una superficie vascular húmeda y es impedida por una
en los tejidos más profundos se requieren neutrófilos y macrófa- superficie seca o necrócica, la epicdización se demora en las heri-
gos para eliminar los detritos y facilirar el cierre de la herida. Una das abiertas hasca que se forma un lecho de tejido de granulación.
herida puede curar en ausencia de neurrótilos pero no puede ha- Cuando se forma una cosc:ra en la herida, las células epicelialcs
cerlo en ausencia de macrófagos. migran entre ésta y d tejido viable subyacente; cuando una por-
ción significativa de la herida ha sido cubierta por el tejido epi-
Fase prolqerativa. Esca Fase de la curación suele comem.ar 2 a 3 días; telial la costra se desprende.
después de producida la lesión y puede durar ha.~ta 3 semanas en A veces se forma una cantidad excesiva de tejido de granLLla-
las heridas que curan por la primera incención. El proceso prin- ción, denominado trjid11 salit!11t(, qLLe se extiendo por encima de
cipal durante esm fase consiste en la producción de tejido nuevo los bordes de la herida y que impide la reepirelizaci6n. La extir-
para llenar el espacio de la herida. La célula más importante du- pación quirúrgica o la caureri1.ación química del defecto permi-
rante csre período es el fibroblasto, una célula del tejido conectivo ten t¡uc prosiga la cicatrización.
que sintetiza y secreta colágeno y ocros dcmenros inrercelulares Micnrras progresa la tase proliferariva bay acumulación con-
necesarios para la cicarrización de las heridas. Los fibroblastos [am- tinua de colágeno y proliferación de fibroblastos. la símesis de
bién producen una familia de facrores de crecimiento que indu- colágeno alcanza un má.~mo en el cranscurso de 5 a 7 días y con-
cen la angiogénesis y la proiiferación y la migración de las célu- 1inúa durante varias semanas, de acuerdo con el tamaño de la he-
las endotelialcs. rida. Hacia la segunda semana la mayor parte de los glóbulos blan-
CAPÍ'TIIL020 Inflamación y Cicatrización 399

cos han abandonado el área. el edema ha disminuido y la heridil Factores que afectan la cicatrización de las heridas
comienza a desaparecer a med.ida que los \!<ISOS s:mguinros de pe:· En la cicarri:zación de las herid:ls incervienen numerosos fac-
quciio calibre se crombo.sao }' degencrlfl. tores locales y sistémicos y aunque muchos de ellos tienen efcc-
cos deletéreo~ sobre 1~. curación, la cienciana descu.bierro algunas
Fase de remodelado. La ccrcera fase de la curación de una herida, maneras de acelerar el proceso normal de reparación de la herida.
el procC$0 de remoddado, comienza alrededor de 3 semanas des- Enrrc las ~usas de la alteración de la cicatrización figuran h1 des-
pués de producida la lesión y puede durar 6 meses o más de nutrición, la disminución del Hujo sanguíneo y d aporte de oxí-
acuerdo con la magnitud de la herida. Como lo indica el cérmino, geno, el decerioro de las rcspuesras in11amar<.>rias e inmunitarias.
hay un remodebd~ conrinu.o de cejido cicarriz.al por la sínresis si- lt infección, la dehiscencia de la herida y los cuerpos exrrnños y
m11hánea de colágeno por los fibroblascos y la lisis por bs cola- los efectos de la c<lad.
genasas. Como resultado de estos dos proceso~ la arquirecrura de
la cicarriz se rcoríenca para aumentar la resistencia a la tracción DesHutrici6n. La cic.acrización saúsfacroria de una herida depende
en la herida. en parce de las reservas de prorcinas. hidmcos de carbono. gra.~as.
En la mayor parre de ias heridas no se produce una recupera- vitaminas )' minerales. Está demomado que la desnurrición re-
ción plena de la resistencia a la tracción de la piel indemne dcS- rarda d proceso de curacitín y determina una cicatrización ina-
pués de complern.da la curación. Las heridas sumradas de manera decuada o incompleta de las ht>ridas.' ¡q Las deficiencias de pro-
cuidadosa inmediatamente después de li cirugía ciencn alrededor rdnas prolongan la fa.se inflamatoria de la curación y alceran la
del 70% de la resistencia de la piel indemne, en gran parce debido proliferación de fibroblasros, la síntesis d.o colágeno y macri.z pro-
a la colocación de las suru.ras. E.sro permite que las personas se mue- teica, la angiogénesis y la remodelación de la hcrída. Los hidra-
van libremente despu6 de la cirugía sin riesgo de deshisc.encia Je tos de carbono son necesarios como fuente de energía para los
la ht:rida. Cuando se reriran las sururas, por lo general al final de la glóbulos blancos y además tienen un efecro ahorrador de proteí-
primera semana, la rcsiscencia de la herida es de cerca del 10%. En nas y ayudan :i prevenir el uso de los aminoácidos como com-
las 4 semanas siguientes aumenta coo rapide-1. y luego se coma más bustible cuando se los neccsira para el proci:.~o de curación. L'!.~
lenta, hasra que alcanza una mesera de Ct'rca del 70 a! 80% de la grasas son consrirnyences esencial<.:s de las membran:is cdulates y
resistencia a la tracción de la piel indemne al final de los 3 meses.'' se necesitan par-.i la sfore>oi~ de nuevas células.
En una lesión que cur:i por St.1,'lmda inrención hay concracóón de Si bien la mayor parte de las viraminas son cofaccorcs esencia-
la herida duranre Lis fases proliferariva y de remodciado. Por ende. lc!s para las funcion{~ coridianas del cuerpo, las víramina:, A y C
la cicarriz que: se forma es considerablemente más pequeña que 1.i desempeñan 1m papel fundamenral en el proceso de cic.arrización.
herida original. E.seo puede ser dcscabl<" dt:Sdc el punro de vista es- La vitamina C es necesaria para la simcsi.s del colágeno, En la de-
récico porque reduce el cama.no del defccro visible pero la conttav- ficiencia de vitamina e se produce una secuenciación inadecuada
ción dd ccjido cicalri1.al sobre las arriculacioncs y orras cscructur-.i.s de los aminoácido~. el enlace apropiado de los aminoácidos no
dd cuerpo tiende a limicar el movimiento y C3U$3 deformidad~. tiene lugar, los subproductos de la síntesis del colágeno no son eli-
Como resultado de la pérdida de dasricidad el rcjidu cicarizal que minados de la célula. las heridas nuevas no cicarrí1.·m de modo
está csúrado no recupera su loogirud original. apropiado y las heridas viejas pueden desintcgrar.;e. La adminis-
Una anormalidad en la curación por rcparacián con rejido ci- tración de vimmina e normaliza con rapidC7, d proceso de cica-
carrizal es la formación de queloides, que son masas similares a ru- trización. La vitamina A actúa en la esrimulación )' el sostén de la
more:; etus..'ldas por l:i producción excesiva de tejido cicarriz.al 16g. cpitdización, la formación de capilares y la sínc~is Je colágeno.
20-11 ). Li tendencia al desarrollo de quc.loides es m:is común cn Además, está dcmosrrado que neutraliza los efecros amiinAama-
los afrocstadounidenses y parece tener una base genérica. 1orios de los cortiumcroides )'se la puede utilizar para revertir es-
tos efectos en personas que reciben corricocerapia crónica. Las vi-
r.1mina.s B son cofuetores importanrt'S en las reacciones enzimáricas
que contribuyen al proceso de cícmi1.aciún de las heridas. Todas
son hidrosolubles y con excepción de la víc::unina 8 12_que se :il-
macena en el híg:ido. casi codas deben ser reemplazadas en forma
diaria. La vicamina K desempeña un papel indirecto en la cura-
ción de las heridas al pteverur los cra.~mm<.>s hemorragiparos que
contribuyen a la furmación de he.mawma y la infección ulccrior.
El papel de lo~ minerales en la cicatriz.ación de las heridas es
menos claro. Los macrominerales, como sodio, porasio, calcio y
fósforo, así como los microminerales, como cobre y cinc, deben
estar presentes para que la función celular ~ca normal. El cinc es
un cofaccor en una variedad de sisrcmas enzimáticos que deter-
minan la proliicraciún celular. En estudios realizados en anima-
les se observó ql1e el cinc ayuda a la reepitdización.

Flujo sanguíneo y provisión Je oxígeno. Para qu<:: ~e produzca la ci-


curización bs heridas deben rencr un flujo .~anguíneo adecuado
FJG- 20--1 l. Oueloide. Una mujer negrd de piel clara con queloi- que proporcione los nutrientes necesarios y elimine los desechos
de que se desarrolJó en la oreja luego de un corte penetrante resulc:amcs, las toxinas locales, !as bacterias y orros derrítos. l .as
("piercing"I. (Rubin E.. Farber l. L. 119991. Patf10/og1J 13 ,.. ed.. p. alteraciones de la cicmi1~1ci<)n de las heridas debidas a un flujo
991. Philadelphia: Lippincott-Raven.J deficieme de sangre pueden ser consecuencia de trastornos de la
--
400 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

herida (p. ej., rumefo.cción) o de problema.~ de salud preexisten- neos de pequeno cal ibre, que también es común entre !ns perso-
-
tes. Las ;ucerioparfas y las parologías venosas son (."<\usas bien co-
nocidas de alteraciones de la curación de las heridas. En los rrau-
maris:nos, una disminución de la volemia puede causar una
rcduccitin del flujo sanguíneo a los n:jidos lesionados.
nas con diabctc:s, disminuye b provisión de células inílamarorias,
oxígeno v nucriemes en el sitio de h herida.
\.a administración ter.tpémio de corticosteroide,; disminuye el
proceso inflamarorio y puede demorar el proceso d<' ciamización.
-
Estas hormonas reducen la permeabilidad capilar durante los p:!SOS

--
Para la síntesis del colágeno se rnquiere oxígeno molecuhr. Se
ha demosrrado que hasra una falca rcmpor.1ria de oxígeno puede rempranos de la inllamaci6n. alrer.111 b propiedad fugocírica de los
determinar la. formación de colágeno menos estable. 20·~ 1 Las he- leucociros e inhjbcn la prolifemción y la función de los fibrobbsw~.
ridas del tejido isquémico se infoc.:tan con más frecuencia. que las
herida.~ de los tejidos bien vascularizados. los leucocitos poli-
morfonucleares y los macrófagos requieren oxigeno para ia des-
trucción de los microorganismos que han invadidn el <Ín.:·.t. Aun-
que esras células pued<:n cumplir con la fagoci cosis en un ambieme
relarivameme anóxico, no pueden digerir las bacr.crias.
blfeai6n. desflisanáa de la herida y cuerpos extraños. L'l conta-
minación, la deshí~o.:ncia de la herida y los cm;rpos exrraiios re-
rr:isan Li cicacci7.1cióa. La infección, q ue altera rodas las fases de
la curación de las heridas/ ' prolonga la fose Ln.flamaroria, alrera
la formación de tejido de granulación e inhibe la proliferación de
-
Durance el cr..itamiento con oxígeno hiperb;írico se adminisrra !os fibroblasros y d dcprísim de fibra:; de colágeno. Todas las he-
oxígeno al l 00% a más de dos veces la presión atmosférica normal rid:is se contaminan en el momenco de la lesión. Aw1que las de-
a nivd del marY El objerivo es aumcncar el aporre de oxígeno a fons:i.s del cuerpo pueden manejar fa invasión de los ITTicmorga-

--
los rcjidos medianrc el aumemo de la presión parcial del oxígeno nismos en el momemo de la herida, es posible que las h~ri<las
disuelco en el plasma. El aumcnco de la rensión de oxíg.:no en d muy conramina<las superen las defensas del huésped. Los rrau-
cejido rnediancc la adminimación d.: oxígeno hiperbático refuena macismos y el deterioro de las Jefens11S del huésped rambién pue-
la cicarrización de las heridas por varios mecanismos qm~ ind11ye11

--
den conrribuir al desarrollo de infe.c;cíones de la herida.
un aumenro de la destmc.:t:ión de las bacr.erias por los neurrófllos. La aprox.imación de los bordes de la herida (es decír, la smura
el menor dc.>s;trrollo de las bacrerias anaerobias v la estimulación de de una incisión o herida) favorece en gran medida la cicatrización
la angiogéncsis y la actividad de los fibrohlasc~s. En la accualidad y previene la infección. La epiteli7..i.ción de una herida con borde,;
d oxígeno hiperbirico se reserva pam el craramienm de heridas en
las que la hipoxia y la infección interfieren sob1\' la cic.:arriz;1ciún.

Alteriu;i6n de las respuestas inflamatoriss e inmunitarias. En la ci-


esrrec.:hament~· aproximados se produce en el cr.mscurso de 1 a 2 días.
!.:is heridas abierras y gr.mdcs rienden a cicarrizar con más lenti-
tud porq~ a menudo es imposible cerr;lf este ripo Je herida. Hay
fano1't:S mecánicos como el aumemo de la presión local o la tor-
-
--
cmización de las heridas parricipan mecanismos inAa.matmios e sión que pueden dererminar la separación o de/Jisr.:encút de las he-
inmunitarios. La inflamación es esencial en la primera fase de la ridas. Los cuerpos exrr::iíios favorecen la concaminación bacceriana
cicarrización y los mecanismos inmunitari o:; previenen las i11fec- y retrasan la curación . E~ posible que hayan ingresado fragmenms

--
ciones que alteran la cumción. Enrre las condic.:ioncs que alreran <le madera. acero. vidrio y orros compuestos en la herida ert el mo-
la inflamación y la función inmunitaria figunm los trastornos de menro en que se produío la lesión '! que sea di.tkil localizarlos
la función fugocírica, la diaberl>S melli rus y b adminisrraci6n r:.:- cuando ~e erara la herida. Las suturas cambién son cuerpos extra-
rapéurica de corricosreroides. ños y aunque son necesarias para el cierre de las hc.rid:ts quirúrgi-
Los crasrornos fagocícicos pueden ser divididos en defe(.·ros ex-
trínsecos e inrrínsecos. Los trastornos extrínsecos son los que :111u-
lan la atracción de las células fogocfricas hacia el sirio de la herida,
impiden la inrernalizaciún de bacterias y agcnres excraiios por las
células fagocícicas (es decir la opson iz.ación) o aiusan w1a supre-
cas, consriruycn un impedimento para la curación. Por esa raz{)n
se las retira lo antes posible dcspué~ dt' hi cirugía. Las infecciones
de las heridas planrean una preocupación especial en las personas
con implamación de cuerpos exrraños co mo d ispositivos ortopé-
dicos (p. ej., davos. dispositivos de esrabili1,aci<.'m), m:lrcapasos car-
-
-
-
sión de la canridad roca! de células fogocític.:as (p. ej., agemcs in- díac.:os y c.;;1téteres de derivación. Esr-.is infoccioncs son difíciJes de

--
munosupresores). Los trastornos fagocíric.:os intrínsecos son resul- rr:icar y pueden requerir hi extracción del tl.isposirivo.
lado de deficiencias enzim:icicas en las vías metabólicas par.i la Heridt.is por mordeduras. Las mordeduras de animales y de seres
desm1cción de bacterias ingeridas por las células fugocfric:is. Los humanos son parcicularmenr.e problcmáricas en términos de in-
fecciún.2("'- El animal que causa la mordedura, la localización de

--
rrasmrnos inrrínsecos induyen la enfermedad granulonrntosa cró-
nica (vbise cap. 21), una enfermedad herediraria ligada al cromo- la mordedura y el ápo de lesión son detcnni nante~ imponames
soma X en la que exisre una deficiencia tli: mieloperoxidasa y de de que la herida se infecte o no. Alrededor del 28 al 80% de rn -
enzimas oxidaúvas dependiemes de fosfaco de nicorinarnida ade- das las mordedur::is de gato se infocran. Las mordeduras de perro,

--
nina di1rndeócido (NADPH). L-ls deficiencias de estos compues- por razones inciert.'lS. solo se infecra n e11 el 3 al 18% de los ca-
ros impiden la generación dd supcróxido di: hidrógeno y del pe- sos. Las mordeduras causadas por los niños suelen ser superficia-
róxido de hidrógeno nec~-:irios para. l:i. desrruccirín de las bacrerias. les y raras veces se infecra.11 mientras que las mordeduras infligi-
La ciomización di: las heridas es prohlemárica en las personas das por los adultos se relacionan con una ca.u mucho más elevatla
con diabetes mellitus, en especial en aqudlas con un:t glucemia
mal conrrolada . ! '-~·1 En esrudios realizados en :;mimaks clia!Xricos
se ha observado un remi.m de la cicarriz;icióu, formación de co-
de infección. Las heridas punianres se infectan con mayor fre-
cuencia que ta.~ laceraciones, lo que qttiz.1. se deba a que las lace-
raciones son mas fáciles de irrigar }' desbridar.
-
lágeno de~icienre y poca res isr.encia a la rracción. La hipergluce- El rratamienco de las heridas por mordedura consiste en una irri-
mia ciene un decro de imporranci:i panicular sobr<: la función fa- gación vigorosa y limpieza así como en el deshri<larni1.:nco o la ex-
godtica. Por ejemplo, la flmción qu imiorácrit-:;1 y Fagodtica de los árpació1.1 del rcjido necrórico. La conveniencia de q ue !:is heridas
neurrólilos, induid:ts la imemalización y la destrucción inrrace-
lular d.:: bacrerias, disminuyen cuando ~e <'xponen ¡¡ concentra-
ciones alreradas de glucosa. La entermedad de los va.~os ~:mgui-
por mordedur;t se cierren c.:on sururas para promo\·cr la cicarriza.ción
por primera imcnci6n depende de la loatlización de la mordcdur:i
y de si la herida ya está infi:nada. Pueden sumrars<: las heridas que -
-
CAPITUL020 Inflamación y cicatrización 401

no esran infectadas y que deben ser cerr.1d:is por ra:wncs mecánicas den regenerarse cuando se las enfi-enm con un esáruulo apropi:1do
o cscérícas. Las heridas de las m:mos por lll general no se sururan y céluLis permancmcs o fijas (como la~ células nerviosas) que ca-
porque la infección del <.-sp:icio cerrado de b mano pude producir recen d.: capacidad de regeneratión. L'l reparación del tejido ci-
la ~rdida de la función. L:is personas con mord.:<luras de alto IÍ<!SSo cauizal implica la suscirución del tejido lesionado que no puede
(p. ej., mordedura..~ d~ garo en cualquier l0C1fo.aci<5n y mordeduras ser reparado por regeneración por tejido conectivo fillrO)O.
humanas o de :inimalcs) suden recibir antibióricos en forma profi- La cicarriz:i.ción de las heridas ocurre por primera o por segunda
láctica. 'looas las personas con mor<l<'duras deben ser evaluadas a fin intención y sue.le dividirse en tres fases: inflamatoria, [lmlifcra-
de dt:rerrninar la nec:<:"Sidad de protlhxis concra el tétanos o la rabia. riva y de maduración o remodelado. En las heridas que cicacri-
7,an por primera inrención b duración de las fu.ses es bastanre
'Efecto de la edad. La curación de w1a herida en la población pe- predecible. En las heridas que cicarriza.n por segunda intención
diátrica ~igue una evoluciór1 similar a la observada en población el pro<X!so depende de la magnitud de la lesión y del medio que
adulr::i. ~~ El niiio tiene tma c 1µaciclnd mayor de reparación que el rodea a la cicatriz. La cic:mizaci<>o <lt: una herida puede ser afec-
adulm pero prn.:<le carecer de las reservas necesarias para asegurar tada o complíc:Jd::t por focw res como la <lesnucrición. la restric-
la ci.:.atri1:1ción :ipropiad:i. l::sc:i carencia se refleja en una altera- ción del flujo s:rnguí111."<1 y el apone de oxígeno, La disminución
ción fácil del C(¡uilibrio dccrrolírico. eo la dev.ición o la disminu- de l.u rcspuesra inílamaroria e inmunitaria r la infección, la
ción súbica de la cemperatura y en la diseminación r:ipida <le b. in- dehiscencia. de la herida y b presencia de cuerpos excr.if1os.
fección. El nc.:onato y el ni11o ~xx¡ueño pueden rcner un sisccma
inmunicario inmaduro sin experiencia anrigénici c.on lus micro-
organismos que concami nan l:u. beridas. Cuanco más pequc1'\o es ~ . ~ - '. ·. . . . ' . '":- ::~ .
el ni1lo más probable es c.:I desarrollo de depresión inmunitaria.
-. . .- - - ... ~ - -_ ..::.... .,. - . .
la cicarri7.ación S'3risfaccoria de las heridas cambién depende Un adolescente de 15 años se presenta con una tempe-
de una 11111rició11 adccuacl:i. Los niños necesican calo rías suficien- rat ura de 38ºC y un recuento de glóbulos blancos de
tes para m:incener el crecimienw y promO\"Cr la curación de l::ts
13.000/µ L con un aumento de Jos neutrófilos. Se esta-
heridas. El lace-ante prr:marnro a menudo no..:c con sistemas or-
gánicos inmaduros y almaccn:i llna cnngiJ mínima pero cie11e re- blece un diagnóstico presuntivo de apendicitis.
qucrimicmos mernbólicos •·levados, una siruación que predispone A. Explique la importancia del dolor en relación con la
a la alu:r:ición de la cicarri1.ación de las heridas. respuesta inflamatoria.
Con el envejecirnienco de la piel se producen c.unbim es-
t ructurales y funcionak".!i que induycn una reducción del espesor B. ¿Cuál es La causa de la fiebre y el recuento de glóbu-
ti~ la dermis. disminucii'in Jd conn.:nido de colJ.gcno .v p<!rdida los blancos elevado?
de l:i dasricidaJ.2'• Los cambios o bservados en la piel .:cm d cn- C. ¿Cuál seria el tratamiento preEerible para este paciente?
vejccimícnto ~nn compltcJdos por lo~ dcccos de b. expo~ÍLi1i11 al
soL Como estos efecros son acumularivo~. lo, ancianos mu~~rran La aspirina y otros AINE se utilizan para controlar las
más .:ambío.> en la estrucrura curáne:i. manifestaciones de los trastornos inflamatorios crónicos
Se considera que la cicatrización de la.-. hcmla.s se va derc:rior:mdo como la artritis.
progrcsiv;rn1cnre con el l"nvcjecimienco. En el anciano hay un:i re- A. Explique su mecanismo de acción en el control de la
ducción dl· b símesis de col:ígcno y Je fibrobla.scos, alceracíonc:. tic respuesta inflamatoria.
la mmr:1cción de las heridas y wia rccpitdización m<ÍS lcnra de las
herid~ abiercas. JO Aunque la ciczcriz:ación puede S<:r más lentJ, la
Luego de un infarto de miocardio el área del músculo c.ar-
mayor p;lft:e de las beridas cicarrizan, incluso en ancianos dcbilica- aiaco que se ha vuelto necrótica debido a la falta del Rujo
dos someridos a procedimienros quirúrgico:. imporm.nu:s. sanguíneo va curando por la sustitución con tejido cicatriza!.
Los anci:mos son m~s vulnerabk-s que las personas j<>vencs a A. Compare la función del área curada del corazón con
las hcric.b~ aónicas. c:n especial a las úlceras por presión, diabéti- la del músculo cardíaco circundante normal.
cas e isquémicas, y en la ,·ejez escas heridas cicarrizan con m:ís
Un hombre de 35 años se presenta con un absceso de
lencirud. Sin embargo, es probable que se:in ci.~J.as por cr..Ls-
romos como inmovilidad. diabetes mdlicus o en~cnncdad vascu- gran tamaño en una de sus piernas. El paciente refiere
lar y no por el en\·ejecimicnto. que la lesión se produ jo mientras realizaba un trabajo
de reparación en su c<1sa y piensa que podría tener una
astilla de madera en el área infectada.
En resumen. la capacidad de los rejiJos p:ira reparar d dano de- A. Explique los fenómenos que participan en la forma-
bido a una lesión depende de b cip-acicbd del cuerpo para reem- ción de un absceso.
plazar las células del pan.:nquima y orgwi1.arlas como lo estaban
originalmeme. L1 r<gener:ición es d proceso por d cual el tejido B. Se le dice al paciente que sí no se produce la cura-
es reemplazado por cel ula~ de un lipo y una ti.mción simibrcs. ción será necesario realizar un procedimiento de
la curación medianre n.~mcración se Limir.a al tejido formado incisión y drenaje de la herida. Explique.
por células que pueden di\'Ídirse r i=mµl:v.ar a ias c¿(ul~ lesio-
nadas. Las célufa.~ ~omiric.lS se dividen en cipos sc:gü n su CJ¡>aci-
C. El paciente no desea someterse a este procedimien-
dad de regeneración y esos ripos con>istcn en r,:j¡ 1h., lábiles (como to y pregunta si un antibiótico sería suficiente.
las o!lu!.1S epiteliales de la piel y del 1r.1c:co ga.moincescinal) que Explique por qué los antibiót icos solos suelen ser
continúan rcgencr.iu<lose dur.inre rod:i h1 vid:t, céluhis c:sc.ihlcs ineficaces para eliminar los microorganismos conte-
(como las del hígado) que por lu grncral no se dividen pero pue- nidos en un absceso.
402 UNIDAD V Infección . inflamación e inmunidad

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,,,
CAPITULO

Alteraciones de
21
la respuesta inmunitaria

ENFERMEDADES POR INMUNODEFICIENCIA .,., o t la e ,fer- "l'h rutoinmunltaria


h ""' 1· i .-·;:'e; ti <f ,._ lu IS r Fracaso de la autotolerancia
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia Herencia y sexo
Trastornos por inmunodeficiencia primaria humoral Di<1gnó~tico ~ tratamiento de las cnfermedudcs
Ttastomos por inmunodeficiencia secundaria humoral <1ui.ui 111111J11Ík11 io,..
lnmurodt:11c1enr;1s mediada!' por e 'uhs !de et- -"'s T
Trastornos por inmunodeficiencia primaria media-
da por células
Trastornos por inmunodeficiencia secundaria m~ 1 sistem a in munitario es una red de defensa mulrifucécica
diad a p or células
l'lmunodet<c.,er-.: 1"' C0"1 ~ ...
Inmuno deficiencia combinada grave
Inmunodeficiencia combinada
1 l;:is 8 y T E que ha evolucionado para proteger conL'<l microorgan ismos
1nva.~o res, prevenir la proliferación de células cancerosas y
parricipar en la curación del tejido lesionado. E.n condicione~ nor-
males, la respuesta inmunitaria detiene o previene la enfermedad.
Ataxia-telangiectasia Sin embargo. en ocasiones la activación insuficience, inapropiada
Síndrome de Wiskott-Aldrich o errónea dd sistema inmunitario puede conducir a enfermedades
Tr--,,ornoo;; e'" <;iste111a ..:te r n 1 e w debilitantes o potencialmente fatales, caracrcriz.adas por estados de
Trastornos p rimarios del sistema del complemento inmunodeficiencia, reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, re-
Trastornos secundarios del sistema del complemento chazo de trasplam:es y crasromos auroin munirarios.
Trastornos primarios de la fagocitosis
Trastornos secundarios d e la fagocitosis
TrasplantC'S dl' celulas mt1d1e
1 f¡:/; Enfermedad pot lnmunoddlciencia
TRASTORNOS POR HIPERSENSIBILIDAD
Trastornos por "lipcrsensib!IJ.-t.1 '·nM<'Clatr,.., de tipo l
Reacciones anafilácticas (sistémicas)
Despu¿s de compkrar esta sección del capitulo podrá alcanZ4r los
Reacciones at6picas (locales) siguiente! obj1:1ivo1:
Tra!'torno nediados pr>r a11,i ucroo' o de tipo 11
T~c;tr\r"n~ .., ¡~ ~~ rn" "'"', f"IV" "'""'~I T ~ ') ~~ i, "°' 1!1 Dcrcrminar la diferencia enm : los estados de inmunodeficien-
Trastornos sistémicos.por inmunocomplejos cia primari a y secundaria.
Reacciones localizadas por inmunocomplejos Comparar los trasrornos por inmunodeficiencia causados por
Trastornos mediildas por c(.(ulat.: To de llflO IV alreraciones de las células B y de las células T
Citotoxicidad directa mediada por células Establecer la función del sistema del complemento y relacionar-
Trastornos por hipersensibilidad retardada la con fas manifestaciones del edema angioneurócico he.r...xlirario.
Alergtu al I; e Esrablecer los mecanismos propuestos de la disfunción )'
INMUNOPATOLOGÍA DEL TRASPLANTE manifestaciones en Jos trasromos p rimarios de la fagocitosis.
EntermedC1cl hui'c;ped •er-;1 e; irj""r' l
Enf~rmedad inferto 'ersus huc:c;IY'd La inmunodeficiencia puede defin irse como una anormalidad
ENFERMEDAD AUTOIMMUNITAR1A de una o m i~ ramas del sistema inmuni tario que conviene a una
Tolerancia Inmunitaria persona en smce prible a las rnfermedades que normalmente son
Tolerancia de células B prevenidas por un sistema inmun itario incacm. Hay cuatro cate-
Tolerancia de células T gorías p rincipales de mecanismos inmu nitarios que d efienden al
404 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

organismo de las enfermedades infecciosas o neoplásicas: la in-


municbd humoral o mediada por ;mricuerpo., <linfocitos B). la
inmunidad mediada por células (linfuciros T). el sjscema del com-
plemenro y la fagoci tosis (neurrófilos y macrófagos). L1s inmuno-
deficiencias humoral y mediada ¡>Qr células representan trastornos Imnunqdeficiencia humornl (cé/1da.r B)
de la inmurudad adqui.rida o específica y las inmunodeficiencia.' Primaria
del complemento y fogocíricas son trastornos <le la inmunidad in- H ipogam.rnaglobulinemia cransitoria <le la infancia
nara o inespecífü:a (véase cap. 19). Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Los cscados de inmunodeficiencia pueden ser clasificados como Inmunodeficiencia común variable
primarios (es decir. congéniros o hereditarios) o secunda.ríos (ad- Deficiencia selecri\·a de lgG. IgA. lgM
quiridos en una ecapa pos1erior de la vida). La inmunodeficiencia Secundaria
sCUIIld3ria puede ser resulcado de desnutrición. infección (p. ej .. Aumento de la pérdida de inmunoglobulinas (síndrome ne-
síndrome de inmunodeficiencia adquirida !SIDA!). enfermedad fróüco)'"
nrophísic;i (p. ej .• linfoma) o rrar.amienco inmunosupresor (p. ej.. lnmunodeficie11cia celular (células T)
corricosteroides o medicaciones para el rechazos de los uaspb.m::s). Primaria
Independienrcmeme de la causa, las deficienc:ias primarias y se- Aplasia tímica congénica (síndrome de DiGeorgc)
cundarias pueden producir d mismo espec1ro de enfermedades. L'l Producción anormal de células T (síndrome de Nt:"t.elof)
wavcdad y la ~ imomatología de las diversa.~ inmur1odd'iciencias de- Se,·u n<l<lria
penden del trastorno y de la magnimd del compromiso del siscerna Enfcm1edad maligna (enfermedad de Hodgkin y otras)
inmunitario. En el recuadro 2l -l se resumen las diversas catego- Supresión cransiLoria de la producción y la función de las célu-
rías de iJ1munodcficiencia. El SIDA se analil".:l en el capículo 22. las T debida a una infección viral aguda como el sarampión
Hasta hace poco, los conocimienros acerca de las causas de las SIDA
enfermedades por inmunodeficiencias primarias eran escasos. Sin Deficiencia de purina nude6sido fosforilasa o adcnosina
embargo, csco ha cambiado con los adcla1110~ recicnccs en la 1c.-c- dcsaminasa
nología genc,;tica.1-' H;ma la techa se identificaron más de 100 sín- Inmunodeficiencia comhinada de células By T
dromes de inmw10deficiencia primaria y ~e dccerminaron los de- Primaria
feccos moleculares específicos en más de una rerccra parre de esms Inmunodeficiencia combinada grave (aucosómica. o recesiva
enícnnedades.• En casi rodos los c:1sos se traca de rasgos recesivos. ligada aJ sexo)
algunos <lt: las cuales se deben •I mucaciom:s <le: los gene~ del cro- SCndrome de Wiskott-Aldrich (inmunodeficiencia, rrombo-
mosoma X y a ocras a muc:aciones en los cromosomas aurosómi- cicopc:nia y eccema)
cos. Muchos de 1:sros tra.srornos han sido rasrreados en mucaóones Acaxia-relangiecrasia
que :ifectan las vías de la señalización (p. ej .. cicocinas, señafü.ación Secundaria
de cirocinas, ~ubunidadc:s de recepcores .I' vías metabólicas) que de- Irradiación
1enninan el desarrollo d<· la célula inmuniraria y su función.~ Fármacos inruunosupresores y cicocóx.icos
Envejecimiento
Trastonios tkl complemento
INMU '\IODEflCJENOAS HUMORALES !DE CÉLULAS BJ Primarios
la.~ inmunodeficiencias humorales afect:in la función de las Edema angioneur6cico (deficiencia del inactivador 1 del
células By la produccióo <le: inmunoglobulina> o anticuerpos. Los complemento)
defectos de la inmunidad humoral aumcnran d riesgo de infec- Deficiencia selectiva en un componente del complc.rnenro
ciones piógenas recurrentt:s, incluidas las causada., por Streprococ- Secundarios
rns pm11monit11!. H11emophilu.s i11fluenzne. St11phylococrns •tl.treus y Trnsmrnos adquiridos que afectan la utilización del comple-
microorganismo> gramnegarivos como las especies de Psmdomo- mento
nm'. La inmunidad humoral por lo gcncral no es rnn importante Disfunción fago cltica
en las defensas conrra las bacterias incracelul:ire~ (micohacrerias). Primaria
los hongos y los protozoos. La.~ infecciones virales, con la excep- Enfermedad granulomarosa crónica
ción ele las c:tusadas por enrerovims que prO\'cKan infecciones gas- Deficiencia de glucosa-6-fosfuro deshidrogenasa
crointcsrinab. dependen de la inmunidad mediada por células}' Síndrome de Job
por lo com(m se manejan normalmence. Síndrome de Chédiak-Higashi
Deficiencia de COI l/CD18
Hipogammaglobuünemia transitoria de la infanda Secundaria
Dura111c los primeros meses de vidn. los lacra nres esr(ln pro- Inducida por fármacos (tratamienco con conicostcroides e
tegido$ de bs infecciones por los :incicuerpos de inmunoglobu- inmunosuprcsores)
lina de clase G (lgC) transferidos a p:irtir de la circulación ma- Diabetes mellicus
cernal durante la vida teca!. L1s lgA, b lgM. la TgD y In lgE no
acravicsan h plan:nra. ["~ presencia de niveles elevados dc IgA o • No se Incluyen todos los ejemplos.
lgM en la sangre del cordón umbilic~I sngierc 1:i producción pre-
matura de nnti<.1.1crpm en respuesta a una infección inrrauterina.
El nivel de lgG marerna del lactante <ledina en forma gradual en munirario humoral inmaduro del rcdén nacido comienUl a fun-
un período de al.rededor de 6 meses (véase fig. 19-16 en cap. 19). cionar y emre las edades de 1 y 2 años, la producción de ami-
Junro con la pérdida de los anricuerpos macemos el siscema in- cucrpos del niño alcanza los nh·eles adultos.
CAPITuLO 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 405
Cualquier :u1ormalidadque bloquee o impida la maduración de
TRASTORNOS POR INMUNODEFICIENCIA
las célula~ madre de los linfociros 13 puedt" producir trn .:s1,1Ju de
PRIMARIA
inmunodefit:icnda. Por ejemplo, algunos lactantes pueden expl·ri-
menrnr un n..:rr~~o en d procesn de m:1d uraci6n de las crl11h~ K que·
• Los trastornos por inmunodeficiencia pfimaria son conduce a 1111,1 deficiencia prolongada en los nivelt.-s de lgG \los ni-
anormalidades congénitas o heredadas de la fun- veles de lgM e lgA son normales) m:b alta de los 6 meses de edad.
ción inmunitaria que toman o la persona afe<.iada L1 canril:1d cor;! y la respuesta ancigénica de las células B circu-
susceptible a enfermedades que normalmente son lanres son normales pero parece haber una reducción de la co-
prevenidas por un sistema inmunitario intacto.
municación qui mica emre las células 13 }' 'l que conduce a b pro--
• Los trastornos de la función de las células B afectan lifcración donal de plasmoci tos pro<lucrorcs de amicucrpos.'' F..sra
la capacidad de producir anticuerpos y defender al
cnfonm:d<.HI M.: wnoce Lomo hi¡1<Jg1u1111111g!olmli11nm:'l hrmsi1orir1
organismo de los gérmenes y las toxinas que circulan de Íll infimda. t i resulcado de este t!'3sro rno suele limitarse a epi·
en los líquidos corporales (lgM e lgG) o que ingresan sodios repetidos de infecciones dd uacro r~spirawrio superio r r
en eJ cuerpo a través de la superficie de las mucosas oritis media. Por lo general la enfermedad se resueh-e cuando d
del tracto respiratorio o gastrointestinal (lgA). Las niño akana los 2 :1 4 años de edad.
personas con inmunodeficiencia de células B prima-
ria son particularmente propensas a las infecciones Trasto rnos por inmunodeficiencia primaria humoral
piógenas debidas a microorgé:mismcs encapsulados. Esms mn rr.mornos genérirns Je los liníoc.iws B. Consriruycn
• Los trastornos de la función de las células T afectan el ripo más frcn1 ... rrn: de inmunodeficiencia primaria y explican el
la capacidad de orquestar la rec:puestl'I inmunitaria 70% de rodos los casos." La producción de inmunoglobulinas de-
(linfocitos T helper CD4 J y proteger al organismo pende de la difl'renciación de las c<'lulas m;1dre para madur.tr hasca
contra infecciones causadas por hongos. protozoos. convertirse en linfuciro<: By de la gencr3ción <le plasmociros pm-
virus y bacterias intracelulares (células T citotóxicas ducmrcs <le inmunoglohulinas {íig. 21- 1). En un comienzo este
CD8• 1. Las células T también desempeñan un papel ciclo de ma<lur.ición incluye la pro<l11t·ci<ín de l~l\<1 de superficie,
importante en la vigilancia contra los virus oncogé- la migración dLsdc la médula al reji<lo linfoide pcrifürico y el cam-
nicos y los tumores: por eso. las personas con dete- bio a l::i producción especializada de ancicucrpos lgG. fgA, lgD.
rioro de Id función de las células T corren mayor lgE o lgM di:.iipués de la esrimuhcióu ancigénica. Los rrasromo~
riesgo de contraer ciertos tipos de cáncer. por inmw1o<ldiciencia primaria humoral pueden inrerrumpir 1:1
• Los estados de inmunodeficiencia cornb!~ada de célu- proJuu:iün J.: u n.1 o Je wdas la.-. i111111111uglobulinas.
las T y B afectan todos los aspectos de la función
inmunitaria. La inmunodeficiencia combinada grave Agammaglobulinmtia ligadJJ al aonwsoma X. fure tipo dt" agam-
representa una ausencia de la función inmunitaria maglobulincmia, <¡ue 1ambit.'n st· ::omx..: como agammaglobulinc-
potencialmente fatal que requiere un trasplante de mia de Hruron. es un rasgo rcccsivo que afccra sólo a los varo-
médula ósea o de células madre para la supervivencia. llt'~. '"·''Como su nombre: lo indica, las person:is con este crasrorno
ricnen nivclt:s indcrcctablcs de todas bis inmu noglobuJinas séric:is.

Médula
ósea

Fig. 21-1. Maduración de las células madre hasta convt:rtirse en plasmocitos st:t.retores de inmunoglobulina. Las flecfws indican la
etapa del proceso de maduración que se interrumpe en !Al la hipoglobulinemia trarisitoria. !BI hipogammaglobulínel"lia ligada ;:il cro-
mosoma X (C) la inmunodeficiencia común variable y IDI la deficiencia de subclases de lgG.
406 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

Por consiguienre, son suscepribles a la men,ingicis y a la oriris me-


dia recurrente así como a sinusitis e infecciones pulmonares por
microorganismos encapsulados como S. pneumoniae, H. influen-
que los niveles de lgG e l:gM son normales)' compensan el defecro.
Al menos el 50% de los niños afectados superan la deficiencia a la
edad de 14 años. Las personas con niveles muy reducidos de lgA a
-
zae de tipo b, S. mmms y Neisseria meningitidis:; Muchos varones menudo experimeman infea:iones respiratorias airas y gasa·oimesri-
con este trastorno tienen caries dental grave. mtles repecidas y presenran w1a m ayor incidencia de manifestacio-
El defecto cemral en este síndrome es una mutación genérica
que bloquea la diferenciación de las células pre- B y por ende ge-
nera la auscncia de células B madur as circulantes y plasmocicos.
En cambio, los linfocitos T son normales en cufüuo a su canti-
nes alérgicas, corno asma y trastornos autoinmunicarios. Las perso-
nas con deficiencia de lgA también pueden desarrollar anticuerpos
contra la lgA que pued~.n producir reacciones anafiláa icas graves
cuando se adminiscr:m componentes de la sangre que contienen
--
IgA:1 Por consiguiente, solo deben utilizarse eritrocitos lavados de

--
dad y su función. Los síntomas suelen coincidir con la desapari-
ción de los anticuerpos matemos y un indicio de la presencia del donantes normales o eritrocitos de donantes con deficiencia de IgA.
trastorno es la falra de respuesta completa y rápida de una infec- No hay ningún tratam iento disponible para la dcficimcia se-
ción al tratamiento antibiórico. lectiva de lgA a menos que haya una reducció n concomitante de
El diagnóstico se basa en la demostración de niveles bajos o los niveles de IgG. La administración de lgA aporra pocos bene-
ausemes de inmunoglobulinas séricas. El uarnmiemo consiste en
profilaxis con inmunoglobulina intravenosa y la administración
inmediata de antibióticos ante la sospecha de infecciones. El pro-
ficios porque su vida media es cona y no se secTera por la mu-
cosa. 1ambién hay riesgo de: reacciones anafilácticas asociadas con
anticuerpos lgA en la inmunoglobulina. -
nóstico de esta enfermedad depende del reconocim iento cem-
prano y del craramien to rápido de las infecciones. La enfermedad
pulmonar crónica es un peligro siempre presente.

lJlmunodeficiencia común variable. Ocro rra~rorno de la madura-


Defiáencía de subclases de inmunoglohulíHa G. La deficiencia de
una subclase de lgG puede afectar uno o más d e los subtipos de
lgG. a pesar de l(ls niveles normales o las concencraciones séricas
elevadas de fgG. Co mo se ex plicó en el capítulo 19, las IgG pue-
-
--
ción de las células B que es similar a la agammaglobulincmia li- den divid irse en cuatro subclases (lgG 1 a lgG 4) sobre la base de
gada al cromosoma X es un síndrome denominado inmu nod e- la estructura y la función. La mayor parte de la lgG circulante
ficiencia común variable. En este síndrome se bloq uea la pertcn.:ce a las subclases IgC 1 (70%) e TgG 2 (20%). En general

-
diferenciación final de las células B maduras en plasmocitos. El los anticuerpos dirigidos contra los an tígenos proteicos penene-
resultado consiste en una reducción marcad<\ de los niveles de in- ccn a las subclases lgG 1 e TgG.1 y los ancicuerpos dirigidos contra
munoglobulina sérica, cantidades normales de linfociros 13 circu- los amígenos constiruidos por hidratos de carbono y polisacári-

--
lantes y una ausencia complera de cemros genninales y p lasmo- dos son sobre codo de la subclase IgG,. C omo resulrado, las per-
citos en los ganglios linfáticos y en el bazo. sonas con deficiencia de anticuerpos de la subclase IgG, pueden
La sinromatología dt: la inmunodeficiencia común variable es correr un riesgo mayor de desarrollar sinusitis, otitis med-ia y neu-
similar a la de la agammaglob ulinemia ligada al cromosoma X (es mon ía causadas por microorganismos con cápsula polisacárida
decir, oritis media y sinusi ris recurrenct:s e intecciones pulmona- como S. pneumoniae, H. influen:Me de tipo b y N meningitidis.
res por microorganismos encapsulados), pero los síntomas se ins- Los niños con las formas leves de la deficiencia pueden ser
talan mucho después, por lo general enrre los 15 y los 35 años,
y la distribución de la enfermedad es igual en ere ambos sexos. Las
personas con hipogammaglobulinemia de comienzo cardío tam-
tratados con profilaxis am ibiórica para prevenir las infecciones re-
petidas. L'l inmunoglobuli na inrravenosa puede utilizarse en ni-
ños con manifestaciones graves de esta deficiencia. El uso de va- -
bién rienen una tendencia mayor al deS<l rrollo de enferml.'!dad pul-
monar crónica, [fastomos auroinmunirarios, hep:uici~ , carcinoma
g-ás¡rico y di,u1ea crónica asociada con malabsorcic'i n inr.:srínal.
cunas con polisacáridos conjugadas con transportadores proteicos
en lugar de con proreínas co njugadas con transportadores protei-
cos que csrimularían una respuesta de lgG 1 puede brindar pro- -
Cerca de la mitad de los paciences con este trastorno presentan
evidencias de inmu nidad de células T anormal, lo que sugiere que
esre síndrome sería u na inmunodeficiencia com pleja. Los méco-
rección con t ra algunas de estas infecciones.

Trastornos por inmunodeficiencia secundaria humoral --


--
du5 utilizados parn el traramiemo de la h ipogammaglobulinemia Las deficiencias secundarias de la inm unidad humoral pueden
de comienzo tardío son similares a los que se empl<.".an para ua- desarrollarse como consecuencia de la pérd ida selectiva de inmu-
rar h ipogammaglobulincmia ligada al cromosoma X. noglobulinas a través de los tractos gastrointestinal o genitourina-
rio. l:~~co sucede en las personas con síndrome nefrórico que, de-
Deficiettda selectiva de IgA. La deficiencia selectiva de IgA es el cipo bido a la filrración glomerular anormal, pierden lgA e lgG séricas
m ás com ún de deficiencia de inmw10globulina y afecta a l de cada en la orina. Debido a su ra maño molecular más grande la lgM no
400 a 1 de cada l .000 personas:' El síndrome se caracteriza por la se; filtra en la orina y los niveles séricos permanecen normales.
rt:ducción moderada a marcada de los nivdes de IgA sérica y se-
creroria y es probable que se deba a un bloqueo de la vía que es-
lNMUNODEFlClENClAS M EDIADAS
timula la diferenciación cerminal de las células 13 madura~ en plas-
POR CÉLULAS IDE CÉLU LAS Tl
mocitos secretores de IgA. La aparición de la deficiencia de lgA en
varones y mujeres y en miembros de generaciones sucesivas den-
tro de una famili;i sugiere una herencia aurosómic~1 con expresivi-
AJ contrario dl: lo que sucede con el linaje o la inmunodd1-
ciencia de células B, en los que u.na serie bien definida de pasos de -
-
dad variabk. El traswrno también ha sido descrito en personas rrn- diferenciación finalmenre conduce a la producción de inmunoglo-
rndas con ciertos Hrmacos (p. ej., fenitoína, sulfasalazina), lo que bulinas, los linfocitos T maduros están compuestos por subpobk -
sugiere que hab ría faccon:s arnb ientale::s que podrían activarlo." ciones diferentes cuyas asignaciones inmunológicas son d ive rsas. Po:
Alrededor de las dos terceras panes de las personas con defi- su función los linfocitos T pueden ser dividido.~ en dos subtipos für;-
ciencia selectiva de TgA no prescnran síntomas evidentes. tal ve:z. por- fociros T hclper CD4' y citotóxicos CD8-). En conjunto, los fo:-

-
-
CAPtrul.O 2 l Alteraciones de la respuesta inmunitaria 407

focitos del T proregeo concra infecciones por hongos, por proto-


zoos, por virus y por bac;ccña.~ intracelulares; comrulan la prolifera-
ción de células malig11a y coordinan la rc.~pucsta inmuniwia global.

'fr.:lstnm~ !l'lr inm11Jlncit"firienri~ prim~ri~ mt'."ii~~


por células
En general las personas con rrasromos por inmunodeficiencia
meJiada por ...~l ul<t~ lic11e11 i11ft:cc..io111::5 u orro> prob kma~ clínicos
que son más graves que los rrasrnrnos por amicuerpos. Los niños
con dciecros en esta rama de la respucsra iomuniraria rar:i..~ veces
viven más :illá de la infancia o la niñez. Sin embargo, se están re-
conociendo cxcepcioocs como los deft:ctos más nuevos di:: células
T, como el síndrome de l"Liper-lgM ligado al cromosoma)(_ Orros
rrasromos por inmunodeficiencia primaria de células T identifica-
dos más recientemente son resulrado de la expresión defcc1uu~a
del complejo del receptor de las células T (TCRl. producción de-
tecruosa de cicocinas y defectos de ia activación de las célula~ 1.
En los niños con °las formas farale., de defectos de las células
T d rrasplante de tejido rimico o médula ósea compatible cou J
compli::jo mayor Je hisrocnmp:nibilidad (CMH) es el muamienro
actual de elección.· l::l uasplanre de células madre (véase después).
una alternativa del trasplante de médula ósea, también ha resu1-
cado úLiJ para tra1ar algw1os crastomos. El ric~go principal de los fl.;. :? !-:?. Lactante con sindrome de DiCeorge. La cic:itriz qui-
receptores de trasplante de médula ósea o d desarrollo de la en- rúrgica en el tórax iodica la reparación de la enfermedad car-
fermedad injerto versus huésped. En la acn1alidad la renpéucica díaca causada por tronco arterioso o arco aórtic:o inte rrumpi-
de susrirnción génica sigue siendo un objetivo discante para la ma- do, frecuentes en este síndrome. El lactante también t ie ne las
yo!Ía de la.'i inmw10dencicncias. Los obmículos más imporrarHt's características faciales de un niño con síndrome de DiCeorge.
para este cipo de rraramicnco son ia purificación de céiulas m:1- como lo ilustra e l hipertelorismo, la implantación baja de las
.ire capaces de amorrenovación. que son el blanco ideal para la orejas. la mandíbula hipoplásica y la curvatura hacia arriba del
=nuoducción del ger. de susrinicióo. y la falta de mérodos para labio superior. tDe Roben:s R. Alias of l11fcctiolls Di!eases. Dirigido
introducir los genes en la célula madre. por Cerald Mandell !d irector de la serie!. Catherine M. Wilfert.
• 1998 Current Medicine. lnc.1
Síndromt de DíGeorge. El síndrome de DiGeorge proviene de un
.'.dcc10 del desarrollo emb1io11ario. Se considera que .:1 defecto
<u.:ede anees de la decimoscgunda semana de gesración, cuando den rener infecciones recurrentes o crónicas debidas al dett'I iom de
·': esdn dcs:mollando el rimo. las glándula~ parariroide., y parres l:i inm unidad mediada por células T. Además pueden prescnrar una
::e: la cabeza, el cuello y el corazón. El trasrorno afecta a ambos falta de producción de inrnunoglobuli nas causada por la falta de
sexos. Como su aparición familiar es rara. parece pum probable funcíón de las células 1 helpe r. En los niños que requieren rmra-
que sea hereditario. Este defecto, que anreriormenre se conside- miemo puede realizarse un rrasplanre de rimo para reconsriruir la
raba causado por una variedad de factores, enae ellos ceratógcnos inmwlidad mediada por células T. El 1rasplantc de médula ósea
extrínsecos, ha sido atribuido a !a microdcleción de un gen en d r.imbién ha sidu utilizado con éxiro pam resraurar las poblaciones
cromosoma 22 (22q J J) ..:.h • de células T Si se necesican rransfi.isione$ sanguínea.~. como du-
Los lacrames n¡1c.:idos con csrc defecto presentan una falla par- canre la cirugía cardiaca correcriva, dt:bc recurrirse a un proces:1-
cial o completa del (ksarrollo del timo y de las glándulas parari- miemo especial para evicar la enformcdad injerto versus hut:~~ped .
roides y tienen defoccos congéniros de la cabC"l:l. d cuello y el co-
razón. La magnirud de las anormalidades inmunitarias y de las lnmunode(icimcia liga¡Ja al cromosoma X con $iiper-lgM. Esca enfer-
paratiroidcs es muy variable, como lo e:; la magnitud de lo$ ot ro~ medad. rambifn rnnorid:1 romn rbzdroml' di' hiprr-lgA.f. se ~raete·
defL-ctos. En ocasiones un nii10 no prc:senca ningú n defecto car- riza por niveles bajos de IgG e lgA con concenrracíones normales
diaco. En algunos casos, el rimo no esc¡Í ausente pero se encuentra o con mayor frecuencia elevadas de lgM. Como est;i ligadn al cro-
en una posición anormal y es sumamente pequefio. Estos tacranres mosoma X. el crasrorno se limita a los varu nc:s. Alllt:s d~si ficado
pueden tener síndrome de OiGeorge parcial, en el cual hay hiper- como un defecto de las células B. en la aerualidad ha sido .icribuido
rrofia del cimo con desarrollo normal de la función inmururaria. a ur1 defecto de las células t: t! rrasrorno es resultado de la inca-
L.os crastornos faciales pueden incluir hipcrtelorismo (es decir dis- pacidad de las celulas T de a-ansmicir señales a las t:"élulas B para
tancia au1111.:mada emre lo.~ ujn~). miCJ"og11;HÍ<1 (es dccir bo..:.1 d.: pez). que cmibii::n de isoripo a [gG e IgA; por ende. ~olo producen lgM. &
orejas con im plantación baja y anguladas h:icia arrás. úvula hen- Como los varones con agammaglobulinemia ligada al cromo-
dida y paladar con arco elevado (tlg. 21 -2). L1s anormalidades del soma X, los Y:tron~ aft·crados se toman simom:ícicos durante el
mKro urinario cambién son comunes. Los signos de presentación primero >' el segundo :tño de vida y desarrollan infecciones piógc-
más frecuentes consisrell en hipocakemia y recania que se <lesarro- nas recurrentes como oriás media, sinu~iris. amigdalitis y neumo-
!bn en las primeras 24 horas vida. Son causados por ia ausencia de ma. También son mas susceptibles a ia intección por P11eumory.rtís
,:lánd1Ja paratiroides y son rcsisrentcs al cratamienro csr:indar. carinii. Los tejidos linfoides rimodependienrcs y la func.:i<'>n de las
:_, ' niííns que sobreviven al pe:fodo neonatal inmediato pu::· células T suelen ser normales, al igu:il c¡ue t o~ n:cucnros <le célu-
408 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

las B. Puede haber anemia hemolírica y rrom bociropenia y un ha- edad de 2 años. Si el síndrome se reconoce al nacer o denrro de
llazgo frecuente es la presencia de neutropenia rransicoria, persis- los -primeros 3 meses de vida el 95% de los l.actames pueden ser
teme o cíclica.K La frecuencia de trastornos autoinmunirarios es tratados con éxito mediante el trasplante de médula ósea o de cé-
mayor que en otras deficiencias de inmunoglobulinas. 5 lulas madre. 4 En alrededor del 50º/c> de los casos hay una historia
familiar de pariemes afi:crados en forma semej:mcc.8 Participan
Trastornos por inmunodeficiencia secundarla mediada crasromos hereditarios ligados al cromosoma X y autosómicos.
por células
Estas deficiencias son más comunes que las deficiencias pri- SJDCG ligada al cromosoma X: Al rededor del 50% de los cisos
marias y se han descrito en asociación con infecciones virales agu- de SIDCG esrán ligados al cromosoma X y se deben a muracio-
das (p. ej.. infecciones por virus del sarampión y por c.it0mega- nes en el gen que codifica la cadena gamma común (y) compar-
lovirus) y con cierras neoplasias malignas como la enfermedad de tida por los receptores de muchas de las cirocinas q ue di rigen la
H.odgkin y ouos ]infamas. En el caso de los virus la infección di- diferenciación y la maduración de los linfociros T y J3.. 1 Estas mu-
recta de la subpoblación de li nfocitos T espedficos (p. ej., célu- taciones son recesivas de modo que las mujeres hererocigóticas
las helper) por virus li nfotrópicos como el virus de:: la inmu node- son portadoras normales del gen m ientras que los varones que. he-
ficienci2 humana (HIV) y el herpesvirus humano de tipo 6 puede redan d cromosoma anormal manifiestan la enfermedad.
conducir a la pérdida de la función celular y a la depledón de un Los niños con csre crasrorno tienen un aspe.ero similar al de
subdpo selectivo con una pérdida conconútame de la función in- los que padecen otras furmas de SIDCG salvo porque muestran
munitaria asociada con ese subtipo. Las personas con trastornos de modo un iforme porcenrajes bajos de células T y NK y un por-
neoplásicos pueden presentar un deterioro de la función de las centaje elevado de células B. Sin embargo, las células B no pro-
células T basado en la muhiplicación no regulada o la d isfunción ducen inmunoglobuli na de manera normal debido a la falta de
de un subd6n panicular de célul:is T. La ex-presión externa de este células T helper.
problema puede ser un aumento de la susceptibilidad a las infec- La corrección exitosa reciente de defectos <le las células T y
ciones causadas por patógenos que por lo general son inofensivos NK medianre rerapia de transferencia génica (inserción de mate-
(es decir, infecciones oporru nistas) o la imposibilidad de generar rial genérico exógeno en las células de la médula ósea del lact ante)
reacciones de hipersensibilidad retardada (es decir, anergia). Las permite creer que en el fmuro esce mérodo se convertirá en el tra-
personas con anergia tienen una reacción disminuida o ausente a tamiento de elección para esca forma de SIDCG.'1
un conj1l0to de an tígenos de pruebas cutáneas que incluyen Can-
dida y la prueba de la ruberculina, aun cuando estén infecradas SlDCG autos6mico ruesivo. Alrededor del 50% de las personas
por 1\fyrobar.erium tube-rculosiJ. En las persClnas con anergia un con SIDCG muestran un parrón de herencia aurosónúco recesivo
resulrado negativo de la prueba cmánea para la tuberculosis puede y en alrededor <le la mi rad <l~ estos casos se deben a una defi-
significJr una verdadera falta de:: ex posición a la tuberculosis o ciencia de adenosina desaminasa (ADA). 1 La ausencia de esra en-
puede indicar la incapacidad de la persona para rnomar una res- zima produce la acumulación de meraboli ros tóxicos que destru-
puesta adecuada de células T (véase cap. 30). yen las células Ten división y en reposo.
Los lactantes con SIDCC por deficiencia de ADA suelen ce-
ner una linfopenía mucho más inrensa que los lactanres con cuas
INMUNODEFTCIENCIAS COMBINADAS
formas de SIDCG. Las cifras absolmas de células T y B son muy
DE CÉLULAS B Y T
ba.ias (por lo general < 500/mm·l). Aunque el número de células
Los rrasromos que afectan a los liofociros B y T, con los de- N K también es bajo, su función es normal. Otras características
fectos resultantes ramo en la in mu nidad humoral como en la in- di~i:inri vas de la deficiencia de ADA incluyen la presencia de de-
munidad mediada por células, se incluyen dentro de la amplia formidad de la parriUa cosral y numerosas deformidades del es-
clasificación del síndrome de inmunodeficiencia combinada quelero.
(S! OC). Una mutación individual en cualquiera <le los numero- El trasplante de médula ósea resultó exitoso en el tratamiento
sos genes que influyen en el dcsarroUo o la respuesta de los lin- de ni ños con SIDCG ADA-negativo.4·s.• La rcr.lpéutica de repo-
focitos, como los receptores de linfocirns, las cirncinas o los an- sición dt: la enzima también puede utilizarse para el manejo de
cígenos mayores de hisrocompacibilidad. puede conducir a la las personas con esra fo rma de SIDCG.~"i Sin embargo. 110 debe
inmunodeficiencia comb inada. lndependiememenre del gen afec- utilizarse si se prevé el er.tsplante de médula ósea porque puede
tado, el resdrado neto es una alrcraóó n del sistema de comuni- predisponer al rechazo del injerro.'·"
cación normal de los linfocitos B y T y la desregul:ición de la res-
puesta inmunitaria. El espectro de enfermedades resultantes de lnmunodeficiencia combinada
los trastornos por inmunodeficiencia combinada incluye formas El síndrome de inmunodeficiencia wmbinada (SIDC) se di-
leves, graves y fatales. ferencia del SIDCG por la presencia de una función deficiente
pero no ausente de las células T. Si bien la ca pacidad de formar
Inmunodeficiencia combinada grave anticuerpos está deteriorada en la mayor parre de los casos, no
La forma más pronunciada de las inmunodeficiencias combi- esd auseme. Sin embargo, como el SIDCG, el SIDC es un siu-
nadas a menudo se denomina síndrome de inmunodefid.mcia com- <lrome de causas genéricas diversas y a menudo se asocia con o tros
binada grave (SIDCG). Esre síndrome es prod ucido por mutacio- trastornos, como por ejemplo ataxia-telangiecrasia y síndrome de
nes genéticas diversas q ue determi nan la ausencia de roda fu nción Wiskocr-Aldrich (eccema y rrombociropenia) . Es babirual que
inmunitaria y, en algunos casos. una falta de célubs natural killer exista un patrón dr: herencia autosómico.
(NK). 4·8 En los lactantes afectados la evolución de l:i enfermedad Los niños con SIDC son propt:nsos a desarrollar infecciones
se asemeja a la del SIDA, con retraso del crecimiento, diarrea cró- pulmona res recurrentes, retraso del crccimienro, candidiasis oral
nica e infecciones oportunistas que suelen llevar a la muerte a la y curánea, diarrea crónica, infecciones cutáneas recurrentes, sep-
CAPITUL021 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 409
sis por gramncgacivos c infecciones urinarias. Aunque suden so- vida. Las anormalidades de la inmunidad humoral inclu yen ni-
brevivir m•b tiem po qui: los niños con SIDCG. estos niños no veles séricos disminuidos de IgM y concc: nrrm:iones séricas noca-
crecen y a menudo mueren en una fase cemprana de la vida. bl..:mcnte elevadas de lgA c lgE. La disfunción de las células T al
comjenzo es leve pero hay un deterioro progresivo y los pacien-
Ataxia-telangiectasia tes se tornan cada vez más suscep ribles al desarrollo de neoplasias
La acaxia-relangiecrasia es un síndrome complejo que incluye malignas del sisrema fugocítico mononuclear, como linfoma <lc
anom:tlfas neuro lógicas, inmunirarias, endocrinas, hepáticas y cu- Hodgkin y leucemia. Los niilos con el síndrome de Wiskott-Al-
táneas. Se erara de un crascorno aurosómico reccsivo que se con- drich son incapat:es de producir anticuerpos contra antígenos po-
sidera secundario ::i la mutación de un gt:n individu:;J loc:-Ji:i.'\do lisacáridos y por con.siguiente son sus.:eptibles a las infecciones
en d bra7.0 largo del cromosoma l 1 ( 11 q22-23).u Como lo in- causadas por microorganismos encapsulados. También son pro-
dica su nombre, csce síndrome es anu nciado por un empeora- pensos a la septicemia y la meningitis por e.Hos microorganismos-.
miento de la ara.xia cerebdosa (coordinació n muscular deficienre) La infección por el virus de la varicela puede ser letal en los ni-
y la aparición de tcla ngicctasia~ (lesiones que t:onsisren en l:.tpila- fios con c.~• a enfermedad.
res y arceriolas dilarados) en la piel y la.\ ~uperficics de las con- El rraspla.nrc de médula ósea resulta beneficioso ea los niños
junrivas (fig. 2 1-3). La a1a-cia por lo general pasa inadveniJa hasra con el síndrome de Wiskocc-Aldrich. La esplenecromía puede uri-
que el niño comienza a caminar; las telang¡eccasias se desarrollan fuarse para controlar la aombocicopenia en siruacioncs en las que
con posterioridad, sobre rodo en superficies de la piel expucst:as el trasplante de médula ósea no puede realizarse.
al sol. La ara:xia progresa con lc1nilUd e implacablemente hacia
una invalide-¿ grave. El desarrollo intelecmal al principio es nor-
mal pe.ro en muchos de estos niilos parece detcn::rsc al nivel de
los 1O ailos. El sistema del complemento es una parte esencial de la res-
Los niños con araxia-tdangica:asia cienen deficiencias de la puesta inmu nitaria innata o inespecífica (véase cap. 19). l~1 ac-
inmunidad celular y humoral, que incluyen niveles reducidos de tivación de la red del com plemento a través de las vías clásica,
lgA, lgE e IgG;• linfopenia absoluta y una disminución de la re- mediada por !ccrina o alternativa estimula la quimiotaxi~. la op-
lación entre las células T helpcr CD4- y los linfociros T supreso- .mnización y la fagocitosis de los patógenos invasores. la bacerió-
res coa-. .En alrededor del 70% de los pacicn1cs hay deficiencia lisis y las reacciones anafil:íeticas. Así, las alteraciones de los ni-
de lgA y en cerca de !a mitad de los casos cunbién existe una de- veles normales dei complemento o la ausencia de un componente
ficiencia dc la subclase Ig.G. Hay un aumenro de la susceptibili- panicular del complemento pueden llevar a una mayor susccpri-
dad al desarrolle de infecciones recurrentes de las vías respir<lCO- bilidad a 1.1s enfermc:dades infeccio53.!> ) a lr.tSLOmos mediados por
rias superiores e inferiores (en particula r a las caus:id~1s por mecanismos inm unitarios co mo la anemia hemolítica y las cola-
bacr~rias encapsuladas) y un mayor riesgo de neoplasias malignas. gcnopari.:.is. Co mo en el caso de !as deficiencias de células B y T,
Es frecuen te la muerrc por linfoma maligno. los trasromos dd complemento pueden ser clasific:idos como pri-
marios si la dcGc...icm..ú c~ licrcdilaria o scw nd,~rios si la enfer-
Sindrome de Wiskott-Aldrich medad se desarrolla debido a orro proceso mórbido.
El síndrome de Wiskorr-Aldrich es un mmorno recesivo li-
gado al cromosoma X que se LOrna sintomático durante el primer Trastornos primarios del sistema del complemento
año de vida.s.~ Los l<1ctanres con este síndrome presentan eccema. La mayor parte de los trastornos primarios del sistema del
recuento J.: plaquetas bajo y susccpribi lidad a las infecciones bac- complemento se transmiten como rasgos a111osómicos rccesivos y
rerianas. Los episodios hemorragíparos o los síntomas debido~ a pueden comprometer uuo o más componentes del complememo
la infección suelen comenzar denrro de los primeros 6 ;ncsel: de (los componentes de! complernemo :;e designan con la letra ~C"
y lo~ subeomponcntes enzimácicos con las lenas ~q", "r" y «s").
Las deficiencias de Clr, Cl rs, C4, Cl, C3, C5, C6, C7. C8 y
C9 se transmiten como n:tsgos ;mtosómicos codominames, en los
que cada padre aansmite un gen que codifica la mitad del nivel
sérico del componcnte. 10.11 Como d 50% de accividad es sufi-
cienr~ para prevenir la C'nfermedad, las personas heterocigóticas
que tienen un gen con función normal rara vez sufren problemas.
Las personas con deficiencias de los faccores CJ (CJq, r y s)
y C4 110 siempre corren u n riesgo aum entado de padecer infec-
ciones recurrentes porque las vías mediada por lecrina y alterna-
tiva pueden ser acrivadas en forma normal a través de C3. Sin
embargo, muchas de ellas adquieren enfermedades auroinmuni-
carias. en c:special síndromes similares al lupus. En las personas
con deficiencia primaria de Clq existe un~ incidenóa c:levada de
lupus eritem;iroso sistémico (LES), de un síndrome similar al LES
sin la serología típica del LES, de una erupción crónica con vas-
~i2 . 2 1-1. Telangiectasias llamativas en la conjuntiva bulbar de culi ris subyacenre en la hiopsia o de glomerulonefiiris membra-
un paciente de 22 años con ataxia-telangiectasia. Estos vasos noproliferariva. m·11 Como en ias personas con deficiencia de CI q,
dilatados aparecen de manera típica entre los 2 y los 5 ai\os de en las que presenca.n deficiencias de CI r, CI r/Cls, C4, C2 y C3
edad. tDc Oski F.A. IEd. 11 19901. Priilcip/es m1d vradice o( pediatrics. se observa una incidencia elevada de síndromes de va;;culit is, so-
Philadelphia: J.B. Uppincott.l bre todo LES o síndrome similar al LES.
410 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

La deficiencia de C2 causa suscepribilidad a infecciones múl- envolver a los microorganis mos invasores o las sustancias extra-
ciples y potencialmenre faralcs producidas por bacterias encapsu- ñas (es decir. fagocitosis), y generar rnscanc ias microbicidas (p. ej.,
ladas, sobre todo por S. pneumoniae. De manera si rnilar, Las per- eniima.~ o subproductos del metabolismo) para descruir a los pa-
sonas con deficiencia de C3 tienen predis?05ición a Ja.-¡ infecciones cógenos ingeridos. Un dt:fccro en cualquiera de escas funciones o
que activan las vías mediada por lectina o alcemaciva (p. ej., las una reducción de la cantidad absoluta de células disponibles puede
causadas por bacterias encapsuladas y S. mm:us) debido a su inca- alccrar el sis tema fagodrico. Las personas con crastornos fagodri-
pacidad de opsoni:z.ar y lisar la.~ bacterias. Aunque las personas con cos son más propensas a las infeccione~ por bacterias y a menudo
deficiencias de los componentes cerminales del complememo (C5 por especies de G wdida y hongos filamencosos, aunque los cipos
a C9) son susceptibles a episodios repetidos de meningitis y sep- de patógenos varían con los diferentes trastornos. •~ Como sucede
sis causadas por N. meningitidis o enfermedad sis rémica por go- con otra.~ alreraciones de la función inmunitaria, los defectos de
nococos, es menos probable que padezcan rrasromos aucoin mu- la fagocitosis pueden ser primarios o secundarios.
nic:arios que las personas con otras deficiencias dd complemenro.
Para el traramienco de los trastornos primarios del sistema del Trastornos primarios de la fagocitosis
complcmenro .solo se dispOnt'. de medidas de sostén. Es impo r- El má:; conocido de los trastornos primarios de la fagocitosis es
tante que se comen roed.idas para prevenir las infecciones bacte- la enfermedad granulomacosa crónica (EGC). Esta enfermedad
rianas. La persona afectada y los comaccos cercanos deben ser in- represenca un grupo de tr-Jsrornos hereditarios que reducen en
munizados con vacunas contra S. pneumoniae, H influenvze y N gran medida o inaccivan la capacidad de las células fugociácas de
mmingitidis. producir el denominado maL!ido respiratorio que determina la ge-
neración de derivados tóxicos del oxígeno (anión supcróxido y
Edema angioneurótiw hereditariD. El edema angioneurótico here- peróxido de hidr6geno). '~· 1 ' Esta.~ especies de oxígeno participan
ditario c:s una forma particularmente inceresance de <leficiencia en la creación de un ambiente inrracelular que produce la muerre
del complemento. 12•13 Las personas con csre trascorno no produ- de los microorganismos ingeridos. Se co nsidcr.1 que en las perso-
cen un inhibidor de Cl funcional. La activación de la vía clásica nas con EGC las infecciones recurrentes, junco con las lesiones
del complemento es desconrrolada, lo que conduce al aumento granulomarosas, se deben a la persistencia de microorganismos
de la degradación de C4 y C2 con liberación simultánea de cí- viables en las células fagocíricas dañ:tdas. Otros aspeccos de la fun-
nina C. un vasodilatador. Esto produce acaqucs episódicos de ción ele los fagocitos, como la incern alización de los microorga-
edema locafü.ado que afectan la cara, el cuello, las articulaciones, nismos, son normales. Alrededor de dos tercios de los pacientes
el abdomen y los sirios sometidos a traumat ismos. La tumefac- con EGC son varones que heredan el rrasromo corno resultado
ción de los tejidos subcutáneos, sobre todo de la cara, puede ser de m utaciones del cromosoma X, aproximadamente un tercio he-
desfigurante y la tumefacción dt: la mucosa gástrica causa náu- reda la EGC como consecuencia de muraciones del cromosoma
seas, vómitos y diarrea. Si la rr.íquea o la laringe están compro- 7 y en un número pequeño (cecea del 5%) la enfermedad resulra
meridas. el episodio puede ser faca!. los ataques asociados con de muraciones del cromosoma 1.
esca enfermedad hereditaria comienzan antes de los 2 años y em- Los niños con EGC son propensos a padecer infecciones cró-
peoran en forma progresiva con la edad. Los síncomas pueden nicas y agudas de la piel, el hígado, los pulmones y orros tejidos
durar de 1 a 4 días y la mayoría de las personas con el trasrorno blandos a pesar del tratamiento ancibiócico intensivo. Son fre-
cienen más de un ataque al mes. Los adultos con edema angio- cuentes el acné facial grave y La inflamación dolorosa de las nari-
neurócico hert:dilario pueden ser rrarndos con danazol, un an- na.~. Los microorganismos que causan las infecciones son S. au-
drógeno siméríco con virilización débil y potencial anabólico leve. reus. Serratin rw1rccu:ens. Psmdamonas cepttcin, Escherichin coíi,
El fármaco, adminiscr.ido por vía oral, aumema los niveles de in- Omdidn nlbicam y especies de Aspergi/Lus.1'" 17 F.scas infecciones
e
hibidor de 1 y e\•ita los ataques.'º Se ha desarrollado un con- suden comenzar durante los primeros 2 años de vida. El trastorno
centrado de inhibidor de Cl rratado con vapor calienre. Este con- se diagnostica mediante el examen de la capacidad de los fagoci-
cenrrado puede urilizarse para prevenir y rratar un ataque agudo tos de una persona de reducir un colorante amarillo (es decir, ni-
de edema angioncurótico heredfrario. 1·'-14 rroaz.ul de tctrazolio) a un compucsco azul durante la respiración
activa. El trasplante de médula ósea es el único método terapéu-
Trastornos secundarios del sistema del complemento cico conocido qm: cura la EGC. Las medidas de apoyo incluyen
Las deficiencias secundarias del complemento también pue- el uso de incerferón-y recombinan te y rraram iento antibiótico pro-
den aparecer en personas con sistemas del complemento norma- filáctico.
les desde el punto de visra funcional debido a la activación > al
recambio rápidos de componentes del complemento (como se ob- Trastornos secundarios de la fagocitosis
serva en la enfermedad por inmunocomplejos) o a la síntesis re- Entre las causas de la.~ deficiencias secundarias del sistema fa-
ducida de componentes. como sería el caso de la cirrosis crónica gocítico st'. encuentran las deficiencias de opsoninas, que recubren
del hígado o la desnutrición. la superficie de una sustancia exrraña y refuerz.1n la fagocícosis, y
las deficiencias de factores quimioráccicos (p. ej., anticuerpos
y complemento), que recubren la superficie de los microorganis-
TRASlORNOS DE LA F/\GOCI ros1s
mos y promueven e.1 aumenco de la migración de los fagocitos al
El ~istema fagodtico esrá compuesto sobre codo por leucoci- si tio infectado estimulando la fagocitosis. La deficiencia de cual-
tos polimorfonucleares (e~ decir, neurróftlos y cosinúfilos) y fa- quiera de csros focmres reduce la efectividad global de los fagoci-
gocitos mononucleares (es decir, monocicos circulanres y macró- tos. Los fármacos que altera n o impiden la inflamación y la fun-
fagos cisufan:s )' fijos lba7~]). El objetivo princip:tl de las células ción de las células T. como los corcicosteroides o la ciclosporina,
fagocíticas es migrar al sirio de Ja infección (es decir, quimiota- también alreran la respuesta fagodrica a través de la modulación
xis), agregarse <tlrcdcdor del tejido afecrado (es decir, ad herencia). de las cirocin~s.
CAP(TULO 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 411

Las personas con diabetes mellirus cambién muestran una fWl·


ción fagocítica deficicncc, sobre todo debido a la alreración de la En resumen. la inmunodefi1:icncia se define como UJla pérdida
quimiocaxis. La razón de este trasrorno no se compreDde en su absolura o parcial de ia respuesta inm unitaria normal, lo que
roralidad pero se sabe que no está rel acionado con la edad de la coloca a la persona afectada en un escado de compromiw y au-
persona afectada ni con la gravedad del trastorno mecabólico. Al menca el riesgo de que dt:sarrolle infecciones o complicaciones
parecer éste es un uasromo genético separado que se cohereda malignas. Los escados de inmu noddicicncia pueden afecuu uno
con una fn:cuencia mayor enrre las personas con diabetes )' emre o más de Los cuatro componemes principales de la respuesta in-
los núembros de una fumilia. muniraria: anticuerpos o inmunidad humor.-J {células B), in-
La infección por HlV y el SIDA represencan ocra forma de munidad celular o inmunidad por células T. sisrema del com-
deficiencia secun&uia o adquirida de la función fagocítica. Sin plemento y sistema fugocíóco. Los diversos defectos que se sabe
embargo, en cscc c:iso la deficiencia se debe a la infección direcra que implican la re5p11esra inmuniraria pueden ser cla.~ificados
y a la desaucción de los linfocitos T hclpcr )' los monociros-ma- como primarios (es decir, endógenos o hereditarios) o secun-
crófugos por el virus (véase cap. 22). darios (es decir, causados por factores exógenos, como fárma-
cos o infecciones). La magnirud del compromiso de alguno o
..,. ,.._A rn •~·,..e r.r rf.a 1 u Ar a""'~"~
de todos estos componentes determina la gravedad de la in-
J IV,.Ji- LJ \1, 1 a... VL.. \....&-&...\J l- 1 \....J' IYlr\LJh'-
muncdcficiencia.
Muchos dc los rrascomos primarios por inmunodeficiencia en
los que el <left:cro ha sido idencificado en Ja célula madre pueden
curarse con un trasplance <le células madre alogéniC!.$ dt: un do-
nanw no afectado. 1" Estos a:ascorno~ incluyen el SIDCG, el sín- Tr~wmos por hipersensibilidad
drome de Wiskott-Aldrich y la EGC.
Se ha demostrado que las células madre pueden voh·er a pro Después de completar esta sección del capírulo podrti ttletm~r Lo;
bar la médula ósea y restablecer la hemacopoyesis. Para que el pro- siguientes objetivos:
cedimiento sea eficaz las células de la médu.la ósea del huésped
deben ser destruida:; con dosis midoablarivas dc quirniott:rapia. DiÍercnciar entre respuesras inmunitarias adquiridas que pro·
Los niños con SIDCG consáruycn la excepción porque deb ido cegen contra agentes microbianos y respuestas de hipersensi-
al importante defC~cco de la inm unidad celular que presentan !a bilidad.
mieloablación previa al rrasplame puede no ser necesaria. 1x En el Oescribir los mecanismos inm u nitarios que intervienen en
pedodo pmtrasplanre cs10~ niños sudt:n dcs;moll~r un estado q11i- una re-.tcción de hipersensibilidad de tipo l. de ápo ti. de ripo
mérico específico del linaje en el que el componente de células T III y de cipo IV.
cicnc su origen en el donance y el componente de células B, aun- Describir la patogenia de la rinitis alérgica, de la alergia a lo~
que variable, en gran medida sigue teniendo su origen en el hués- alimenros. <le la enfermedad del suero, de la reacción de
ped.1s Es posible que lm receprores dt· rra~plan1e~ que conservan Arrhus. de b dermatitis por cont;1Cto y de la neumoniris por
princip a.lrnen te células B onginadas en el hu6pt!d deban recibir hipersensibilidld.
craramicnro crónico con inmunoglobulina. Caracterizar las diferencias de la a.lergia al lárex causad a por
Las células madre puedo;n obtenerse de la médula ósea o de una respuesta de hipersensibilidad de ripo I mediada por
la sangre periférica. Los dona.mes con tipos de HL.\ idénácos (es IgE y la producida por w1a respuesta de tipo IV mediada
decir. compaúbles en :i..I menos tres de los seis loci de HlA) son por célu!as.
los que corren el menor riesgo de enfermedad injerro versus hués-
ped o rechazo del injerto. L-0s mejore:. r•·sult.idos se obtienen en El término trastorno por hipersensibilidad se refiere a la ac-
los hermanos comparibles por HLA L1 aspiración de células ma- rivación excesiva o inadecuada del sisrema inmunüario. La acti-
dre de la médula ósea es la forma más común de recolección de vación de esre sistema suele conducir a la p roducción de anti-
aloinjerros. Solo unas pocas l< 1 en 100.000) células nudeadas cuerpos y respucscas de las células T que protegen al cuerpo del
de la médula ósea son verdaderas células madre hem:uopoyéricas. ataque de los microorganismos pero también puede causar lesión
Esm.s células madre se scparan de ocras células de la rnédui a ósea cisuiar y enfermedad. Los trastornos provocados por las respues-
ames del trasplanre. La sangre periférica ofrece un mérodo me- cas inmunirarias se conocen como reacciones de hipersensibili-
nos invasivo para obtener !:;s células madre. Los fuetores de cre- dad. El ¡érmino hipersensibilidad surgió de la observación de que
cimienro bemacopoyéücos, como el factor estimulador de colo· una persona que ha estado expuesta a un antígeno es "exquisica-
nia.s de granulocitos, a menudo se urilizan para inducir la mt'nte sensible~ ~ In.~ encuentros posteriores con el mismo anti·
movilización de la~ células madre desde la méduln ósea a la san- geno. 19
gre. M uchas de estas células madre pueden obtenerse de la san- De acuerdo con su ~ubdivisi6n hi~t.>ri..:.i cxistc:n trasrol'llos por
gre por leucoféresis, un procedimiemo que separ:i. las células ma- hipersensibilidad de cuatro tipos, ¡¡ saber, de cipo r o trastornos
dre de las otras células sanguin~1s. Una rcrcera fuenre potencial por hipersensibilidad inmediata, de tipo U o trnscornos mediados por
de células madre es la sangre del cordón umbilical, que contiene anticuerpos, de ripo m o trastornos mcdiados por inmunocom-
gran cancidad de células hematopoyé1 ic:is primitivas. En el mo- plcjos )'de tipo IV o tra.scornos mediadus por células T 1•1'1 (cua-
mcmo del pano pu..:den 1ccolcctarsc hasLa 250 mL de sangre dd dro 21-l). Escas categorías difieren rc~-peLi:O del tipo de respuesta
cordón umb ilical sin producir efccros perjudiciales en la madre inmunitaria que causa la lesión y de la naturaleza y la localiza-
ni en el recién nacido. .En los niños pueden lograrse injertos con· ción del antígeno que es el blanco de la resp uesta. El trastorno
riables de médula ósea pero no se sabe si Ja sangre del cordón con- conocido como alergia al lácex puede ser resulrado de una res-
tiene una cantidad suflci.:ote de células madre para inienar en re- pue..ca Je hipersensibilidad mediad;i. por IgE o mediada por <:~­
ceptores adulcos. 1 ~ lulas T. Esta reacción se describe por separado al final de csra scc-
..
412 UNJDADV Infección. inflamación e inmunida d

f CUADRO 2 l.l

Tipo de hipersensibilidad MecaniSmo inmunológíco Mecanismo de lesión

Inmediata o de tipo 1 Anticuerpos lgE Liberación de mediadores de los masto-


citos
Mediada por anticuerpos o Anticuerpos JgM e lgG contra la superfi- Op~onización mediada por el comple-
de tipo 11 cie de la célula o la matrjz extracelular mento y fagocitosis de las células
Mediada por inmunocomple- Formación de inmunocomplejos que Reclutamiento y activación de células
jos o de tipo 111 incluyen antígenos circulantes y anti- inflamatorias mediadas por el comple-
cuerpos lgM o lgG mento
Mediada por células T o de Células T CD4- !hipersensibilidad de Inflamación causada por la activación de
tipo IV tipo retardado o cttólisis mediada por los macrófagos por cltocinas: inflama-
células T citotóxicas CD8"l ción mediada por citocinas con des-
trucción dj recta de la célula blanco

cion. Los rechazos de los trasplantes y las cnformedadc.s au roi n- Los alergenos típicos incluyen Las proteínas del polen, los áca-
munítarias (dcscriros po r separndo) tambié n pueden considerarse ros presentes en el polvo ambienral. la caspa <le los animales, los
respuestas de hip<:rsensibilidad . alimentos y sustanciru; químicas como el antibiótico penicilina.
La exposición al alergeno puede rener lugar a través de !a inhala-
ción, la ingestión, la inyección o el concacro curáneo. Según la
TRASTORl\OS POR HIPERSENSIBILIDAD INME- pucrra de entrada las reacciones de cipo J pueden aparecer como
DIATA O DE - IPO 1 una reacción local o arópica que solo resulra molesra (p. ej.. rini-
Las reacciones de tipo 1 son reaccione5 de hipersensibilidad tis estacional) o es muy debilicame (asma) o como una reacción
mediadas po r lgE que comienzan r:ípidamencc, a menudo den- sistémica y potencialmenre letal (anafilaxia).
cro de los minutos que siguen al desafío con el antígeno. Esros ci- En la reacció n de hipersensibilidad de cipo 1 participan dos
pos de n:acciones conrra an tígenos a menudo se deno minan reac- clases de células de importancia fu ndamenml: las células T helper
ciones alérgicllI. En el contexto de una r~puesra alérgica los <lcl subri po 2 (T112} y los mastocitos o los basófilos. 1• 19•20 H ay dos
antlgenos suelen llamarse akrgenos. subpoblaciones de células T helper (TH 1 y T H2) que se desarro-
llan a parcir del mismo li nfociro T CD4• precursor (véase cap.
19). Lis células T 1.¡ 1 se diferc::m:ian en respues ta a los micrnorga-
nismos y estimulan la diferenciación de las células B en plasmo-
TRASTORNOS ALÉRGICOS Y
POR HIPERSENSIBILIDAD - - ------ - :; ciros productores de lgM e IgG. l.;1 diíc.:rt'nciación de las células
-- - T 112 se produce en respuesta a alergenos y helmintos (parásitos
inteMinales).' Las cicocinas (la inrcrlcucina-4 OL-4], la IL-5 y la
• Los trastornos por hipersensibilidad son resultado
lL-13) secretadas por las células T 112 esámulan la diferenciación
de respuestas inmunitarias contra antígenos exóge- de las células B en plasmociros productores de IgE. actúan como
nos y endógenos que µroducen inflamación y cau- factores de crecimiento para los masrociros y reclu Lan y activan a
san daño tisular. !os eosinófilos.
• La hipersensibilidad de tipo 1 es una respuesta inmu- Los masrociros, que son células risulares, y los basófilos , que
nitaria mediada por lgE que determina la liberación son células sangu íneas, derivan dt la~ céluhis precursoras (sanguí-
de mediadores inflamatorios por los mastocitos sen- neas) hcmaropoyéricas. Los mastocitos están discribuídos a lo
sibilizados. largo del tej ido conectivo, sobre LOdo en las áreas ubicadas por
• Los trastornos de tipo 11 se asocian con anticuerpos debajo de la piel y en las mucosas <le los traeros respirarorio. gas-
humorales q ue participan directamente en las célu- troinccsfinal y genirourinario, y en las adyacencias d e los vasos
:.angulneos y linfáticos.!'~ Debido a esca localización los masto-
las dañadas y las predisponen a la fagocitosis o a la
ciros se encuentran cerca de las superficies expuestas a los amí-
lisis.
genos ambienrales y a los parásitos. Desde el punto de vista mi-
• Los trastornos del tipo 111 producen la generación de croscópico los m asrociros p resentan variaciones en la forma,
inmunocomplejos en los cuales los anticuerpos tienen núcleos redondos y poseen gránulos que contienen me-
humorales se unen al antígeno y activan el comple- <liadurcs un idos a su membrana y cuerpos lipídicos. Los masco-
mento . las fracciones del complemento atraen célu- citos presenres en las diícrenres parres del cuerpo e incluso en un
las inflamatorias que liberan productos que lesionan solo sirio pueden tener djferern::ias ;igníílcarivas en el contenido
los tejidos. · de mediadores y en la sensibilidad a los agentes que producen la
• Los trastornos de tipo IV incluyen daño tisular: en desgranulación celular. Por ejemplo. lilS mascociros de la piel di-
estos casos las respuestas inmunitarias mediadas fieren de los masrociros pulmonares en que son más sensibles a
por células con linfocitos T sensibilizados causan la la morfina, la sustancia P y ouos neuropépridos y en la rempera-
rura idc-.tl a la cual sucede la desgranulación (30ºC en la piel ver-
lesión celular y del tejido.
sus 37"C en los pulmoncs).1..1

CAPITULO 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 413

Las reacciones de hipc~msibilidad de tipo l comienzan con la fuse tardía o secundaría caracrerizada por la infiltración más in-
s.;nsibilización de los masroci cos o de los basófilos. Duran.e la ~cn­ tensa de: los LcjiJos po r eosinófilos y orras céluhs intlamarori,is
sibilización o estadio "ceb:1do" los anti<.:uerpos lgE especí~icos del agudas y cr<Jni cas así como la destrucción de los rejidos en forma
alcrgeno se adhieren a ll)s rcceprorcs ubicncios en b superficie de dC' daño de la.~ cé.lu l~s epireliales.
tos masroatos y de los basófilos. Con la exposición posterior, el Li. respuesta de la fase inicial o primaria se produce en el
alergcno sensibiliz.anre se un..: a la IgE asociada con la cC:luJa y rranscurso de los 5 a 30 minutos posteriores a la exposición al
desencadena una serie de fenómenos que finalmente producen la antígeno y remite dentro de los 60 minutos. Está mediada por
desgranulación de los masrociros o Jos basófilos sensibilizados, lo la desgranulación de masrocitos y la liberación de mediadores pre-
c¡u:: caus2 la liberación de sus mediado res preformados (flg. 21 -·4). form:i<los. Estos mediadores induyen hiscamina, aceiilcolina, ade·
Los masrociros también son la fuente de productos derivados de nosina, mediadores quirniotácricos y enzimas como la quimasa y
la membrana lipídi.:a (p. ej., prostaglandinas y leucotrienos) y ci- la rripsina que conducen a la generación de cioinas. L;:1 hisramina
rocinas que participan en la respuesta conti nua al alergcno. es un vasod ilatador poderoso que aumcnr-a la permeabilidad de
!\fochas reacciones de hipersensibilidad de tipo 1, como el los capilares y bs vénulas y causa concracdón del músculo liso y
asma bronqui al, tienen dos fu.ses bien defin idas: 1} tma fase ini- broncoconsrricción. l,;1 acecilcolina provOCl conrr.icción del mús-
óal o primaria caracrcri7.ada ?<Jí vasod ilaración. :mmenro de la culo liso bron<Juial y dilaración de los v:isos sanguín('OS d e pe-
permeabilidad vascular y conrracción del músculo liso r 2j w1a queño calibre. Las cininas. que conforman un grupo de pep1idos

Mtigo~~~-04 _IL-4_-- .e

i
Reclutamiento
de eosinófilos
Y Anticuerpo

Mastocito
o~
Sersibilización ~~ nn_~ 9..
de mastocitos '(;,(}r::" ~
~ .'30,

Reclutamiento y activación
de cé!!.!!as in!lamatcrias
F'¡. 21-4. Reacción de hipersensibilidad de
Upo 1 mediada por lgE La estimulación de la
diferenciación de las células B por una célula
TH2 estimulada por el antígeno conduce a lés
producción de lgE por los plasmocitos y a la Ácido araquidónico
sensibilización de los mastocitos. La unión Prostaglandinas Leucotrienos
posterior del antígeno produce la desgranu-
lación del mastocito sensibilizado con libera-
ción de mediatiurt:~ p refonnados que condu-
Vasodilatación
Dailo vascular
t ¡
Respuasta tardía soo.n:laria
ce a una respuesta temprana prima ria. El Espasmo del músculo liso Edema de la mucosa
reclutamiento de eosinófilos por la célula T H2 Secreción de moco
junto con la liberación de citocinas y fosfolí- Infiltración de leucocitos
1
piclos de membrana desde el mastocito pro- Daño epitelial •---"

duce una respuesta tardía secundaria. Broncoespasmo


414 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

inflamacorios porentcs, requieren la activación a través de la mo- Rinitis alérgica. La rinitis alérgica (riooconjuntiviris alérgica) se
dificación enzimática. Una vez activados estos mediadores pcprí- caracteriza po r síuromas que consisten en esrornu<los, prurito y
dicos producen vasodilacación y conrr:tcción del m(1sculo liso. secreción acuosa de los ojos }' la nariz. La rinicis alérgica no solo
La respucsra secundaria o de la fusc rardia comicnw alrededor produce sí ntomas nasales si no que con frecuencia también se aso-
de 2 a 8 horas más tarde y dura v.irios <lías. F.s rcsulrado de la ac- cia con orros trastornos crónicos <le las vías aéreas, como sinusi-
r
ción de mediadores lipídicos citocinas que participan en la rcs- tis y asma bronquial. 14·!' Los araqucs incensos pueden ser acom-
pue~ta inflamatoria. Los mediadores lipídicos derivan de los Íos- pañados por malestar general, fatiga y dolor muscular por los
folípidos de la membr:m:1 celular de los mastociros, que son c_~rornudos. la fiebre esrá auseme. La obsrrucción de los senos
degradados para formar ácido araquidónico. El ácido araquidó- puede causar ccfulea. Los alergen05 rfpicos incl uyen pólenes de
nico, a su vez, es el compuesto parental a panir dd cual se sin- ambrosía, céspedes, árboles y maleza.~. esporas dt.: hongos, ácaros
teti7-<Ul los leucorrienos y las prosraglandinas (véase cap. 20). Los del polvo doméscico, caspa de animales y plumas. Las rinitis alér-
lcucorricnos r las prosraglandinas producen respuestas similares a gicas pueden ser divididas en los cipos perenne y estacional seg1ín
la h ist:unina y a la acecilcoli na, aunque en comparación sus efec- !a t.:ronología de los síntomas. Las personas con el tipo perenne
tos S-On más tardíos y prolongados. Los mastociros también pro- de rinitis alérgica experimentan síntomas durante todo el año
ducen cirocinas y fuccorcs quimiorácticos que promueven el aflujo miemras ttue las que sufren rinitis alérgica csracional (es decir, fie-
de eosinófilos y leucocitos al sirio de concacw con el alergeno, lo bre del hc:no) presen tan símomas intensos en los períodos de c:x-
que comribuye a la rcspue~ta inAamacoria. posición a gran c-amidad de alergenos (p. ej., pólenes, esporas de
En esre momento es impormnre desracar que no rodas las res- hongos). Los síntom as que empeoran por la noche sugieren un
puestas mediadas por lgE producen malesrares y enfermedad. b alergeno doméstico y los síntomas que desaparecen los fines de
hipersensibilidad de tipo l. en panicula r la respuesta de la fase tar- semana hacen pensar en una exposición ocupacional.
día, desempeña un papel prorecror en el comrol de l a.~ infecciones El diagnóstico depende de u11.1 anamncsis meticulosa y un
parasitarias. Los anticuerpos lgE dañan din.-ccamentc a las larvas examen físico completo, de la identificación microscópica de uo
<le estos parásitos mediante d rccluram ienro de células inA:imaro- número aumenrado de eosiuóli!os en un extendido nasal y de las
rias y producen cirotoxicidad mediada por células dependiente de pruebas cutáneas realizadas para identificar los alergenos causales.
anticue rpos. Esre tipo de reacción de hipersensibilidad es particu- El rraramienro es sinrom:írico en la mayor parte de los c~os e in-
larmente imporrame en lo) países en vías <le desarrollo, donde gran cluye la admi nistración de anrihistamí nicos y descongescivos por
parte de la población está infectada por parásitos inresrinales. vía oral.1 ' Los corcicosreroides inrranasalcs son eficaces cuando se
los utiliza en forma adecuada. El cromolín inrra.nasal. un fir.maco
Reacciones anafilácticas (sistémicas) que cs;abiliza a los masrociros y previene su desgranulacióo, pue<le
La ana filaxia, una reacción de hipersensibilidad sistémica po- ser útil, sobre codo cuando se lo administra antes del conracro cs-
tencialmente futal. caracterizada por edema en muchos rejidos y pen1do con un alergeno dcrermi nado. También puede urilizarSl'
una dism inución de Ja presión arterial secundaria a la vasodilara- el agenre anricolinérgico ipratropio, que está disponible como ae-
ción (véase la sección dedicada al shock anafiláctico en d c-.ipirulo rosol nasal. C uando es posible se recomienda evita r la exposición
28), es resultado de la presencia inrravascular del antígeno inrro- al alergeno causal. Cuando los síntomas son parricula.rmcme mo-
ducido por inyección, picadura ch: insecto o abso rción a tr:ivés de lestos puede utiliza rse un programa de inmunorer.ipia específica
la superficie epitelial de la piel o la mucosa gastroimescinal. (desensibilización). La desensibilización implica inyecciones fre-
cuences (por lo general en forma semanal) de los anágenos cau-
Reacciones atópicas Oocales) sales.~4·1<• Los antígenos, administrados en dosis crecientes, esti-
Las reacciones locales o arópicis suelen aparecer cuando el an- mulan la producción de niveles elevados de IgG que actúa como
tígeno está confinado en uo sitio parricular en vircud de la i:xpo- un anricuerpo bloqueador al <:o mbinarse con el antígeno antes de
sición. El término ntópicm se refiere a una hipersensibilidad de- que pueda combinarse con los anticuerpos lgE unidos a las célu-
terminada de modo genérico cenera alcrgenos :l!n bienrales las. Lo~ estudios l"Ccienres sugieren un posible papel de la inmu-
comunes mediada por la lgE de los mascociros. Las perS-Onas con nO(ernpia por aplicación sublingual o nasal local."~
rrasrornos arópicos en general son alérgicas a más de un alergeno
ambiental, y a menudo a muchos. Los trastornos arópicos más Alergias t1 los alimentos. Casi cualqu ier alimento puede provocar
comunes son la urdc::!ria. la rinitis al¿rgit..<i (fiebre del heno), la alergia arópica o no arópica. f.l blanco primario de la alergia a los
dcrmariris alópica, las alergias a los alimenros y algunas formas alimentos puede sor la piel, d uacto gastroimestinal o el sistema
de asma. Fn esra sección se analizarán la rinitis alérgica y la aler- respiratorio. Los ali meneos que con más frecuencia causan estas re-
gia a los alimentos. E.I asma alérgica se describe en el capítulo :31 acciones en los niños son la leche, los huevos, los maníes, la soja.
y la dermatitis aiópic.-i en el capírulo 61. las fruras sec.1s. el pcst:ado y los mariscos (es decir, crustáceos y
Los trastornos atópicos rienden a producirse en familias y atec- moluscos).!- En los adulcos son los m:míes.!, los mariscos y d pes-
ran a cerca de 1 de cada 1O personas en los Escados U 11idos. 1 ~ Li cado.~- El poder alergénico de un alimento puede ser modificado
base genérica ele la acopia ~ incierta; sin embargo, lo~ csrudios de por el c.i.lenramicnro o la cocción. Una persona puede ser alérgica
ligamienro sugieren un a a~ocíación con los genes de las cirocinas a la leche bebida pero puede no tener síntomas cuando la leche es
en el cromosoma 5q que regulan la expresión de la LgE cirrn- incluida en alimentos cocidos. Pueden producirse tamo reacciones
lanre.1'1 Las personas con trastornos alérgicos arópicos tienden a agudas (u rricaria >'anafilaxia) como reacciones crónicas (asma, der-
pre.scmar com:enrracioncs séricas elevadas de lgE y cantidades :iu- maricis atópica y trastorn os gasrroinrcstimtles). La anafilaxia apa-
mencadas de basófilos y masrociros. Aunque es probable que la rece como una respuesta muJtiorginica asociada con hipersensibi-
respuesta activada por lgE sea un fuctor clave en la fisioparologfa lidad mediada por IgE. Los alimentos que con mayor frecuencia
de los rrasrornos alérgicos arópicos. no es el único fuctor y e~ po- prO\'OC3n :mafilaxi~ son los maníes, las frutas secas (p. ej .. nueces,
sible que no sea d dcrcrminante de cnfermedatle;.-s como la der- almendras, pacanas, castañas de c-.ajú, avellanas} y los mariscos. Una
matiris arópica y cierras formas de asma. furm:i de anafil:1xia asociada co n los alimentos aparece con el ejer-
CAPÍTULO 21 Alleraciones de la respuesta inmunitaria 415

cicio. i 7 .n La anafilaxia asociada con alimenros e inducida po r el


ejercicio puede aparecer cuando e! ejercicio sigue ;;, la ingestión
de un alimemo panicular al cual se demostró sensibilidad de IgE
o después de la ingestió n de: cualq uier aiun en ro. El ejercicio sin
ingestión del alimento inc..Timinado no produce sfnrom as.
Las alergias a lm alimentos pueden aparecer a cualquier edad
pero, como sucede en la dermatitis atópica y en la rinitis, tien-
den a manifestarse d uranre la niñC'l~ Se piensa que la respuesta
alérgica se manifiesta después de que e:l concacco entre alcrgenos
de alimentos específicos y los masrociros sensibilizados presenres
en la mucosa intestina! c::.usa la liberación local y sistémica de his-
ramina y otros mediadores de la respuesta alérgica. En este tras-
torno los alcrgc.:no> ~uelen ser proteínas de los alimentos y pro-
ductos ali menticios parcialmente digeridos. Los hid ratos de
carbono, los Hpidos y los aditivos de los alimentos, encre ellos los
conservanres, íos colorantes o los condimcnros, rambién son aler-
genos potenciales. Los grupos de :ilimemos estrechamente rela-
áonados pueden co nrener alergenos comunes que rc:acciona1i en
forma cruzada. Por ejemplo, algunas personas son alérgicas a to-
Antígeno
das las legumbres (es decir frijoles, arvejas y maníes). presente en Activación
El diagnósrico e.le: las alergias a los alimentos suele basarse en la la membrana del complemento
anamncsis meticulosa de los alúnencos y la prueba de provocación

/l
celular
con la dicta. Esta prueba íncluye la eliminación cuidadosa del su-
puesro alcrgeno el<' la diera po r un ciempo para ver si desap:<treccn
los síntomas y la rcintroduccion dc:I aiimemo para comprobar si
reaparecen. Solo debe probarse un alimento por vez. El tr.1.tamienco Lisis celular Lisis celular Opsonización
se cenera en evitar el alimento o los alimenros que determinan la dependiente y :agocitosis
alergia. Sin embargo, en personas exquisitamente sensibles a una de anticuerpos
prorein~ p~rric:ul:ir dd al imento l:i evicación puede ser d ifíci l por-
que es posible que los alimeocos se contaminen con esa proteína A¡. 21-5. Las reacciones de tipo 11 o mediadas por anticuerpos
durante su procesamiento o su manipulación. Por ejemplo, la con- implican la formación de inmunoglobulinas (lgG e lgM! contra antí-
raminación puede producirse cuando los caramelos de chocolate genos de la superficie de la célula. La respuesta antígeno-anti·
sin maní se procesa n co n el mismo equipo uri li'l.ado para <:laborar cuerpo conduce a 11 mecanismos de lesión celular mediados por
los caramelos con maní. Hasta el hecho de uti lizar la rrusma espá- e l complemento o a 21 citotoxicidad mediada por anticuerpos que
tula para servir g:illecicas con nueces o sin ellas puede causar la con- no requiere la participación del sistema del complemento.
taminación suficiente como para producir una reacción im.:nsa.

TRASTORNOS MEDIADOS POR ANTICUERPOS


O DE TIPO 11 activan d com p lemenro (fig. 21 -6). La activació11 dd u.1m plcmemo
Las reacciones de hi persensibilidad de cipo 11 son mediadas por por el complejo inmunitario genera mediadores quirniocácricos y
anricuerpos IgG o lgM dirigidos concra los anógenos blanco pre- vasoaccivos que causan daño risular por un:i variedad de mecanis-
sentes en ia Sl1perficte de las células u otros com ponentes del te- mos en tre los que figuran las alteraciones del flujo sanguíneo, el au-
jido (fig. 21-5). Los antígenos pueden ser endógenos, es decir an- mento de la permeabilidad vascular y la acción desuucriva de las
rígeno~ t¡ue están prc:scnres cu las membranas de las células del células inflamatorias. Los iomunocompiejos formados en la circu-
cuerpo, o exógenos, es decir antígenos que están adsorbidos a la lación producen daño cuando entra n en conracro con el revesci-
superficie de !a membrana. Los ejemplos de la.~ reacciones de cipo miemo de los vasos o se depositan en tejidos como los gloméruios
II induyen las reacciones a transfusiones de sangre no compatible, del riñón, las vénulas de la piel, el pulmón y la membrana sinovial
la enfermedad hc:molírica del recién nacido debick a incompatibi- de las arriculaciones. Una ve;¿ depositados los inmunocomplejo~
lidad ABO o Rh (véase cap. 16) y cienas reacciones medicamento- desencadenan una respuesta inAamatoria medianre la activación del
sas. En cStas úlcimas b unión de cienos fármacos o metaboliros de complemento, que como consecuencia produt:e el redutamiemu
fármacos a la superficie de los glóbulos rojos o de los leucocitos quim ioráctico de los neutrófilos y otras c8ulas inflamatorias.
desencadena una respuesta de anticuerpos que lisa h n :lula rccu- Las reacciones de tipo IlI dcrerm inan las vasculitís observadas
bierra por el f.írmaco. Las reacci one~ medicamentosas Üricas pue- en enfermedades auto1nmun1tarias como d LES o el daño renal se-
den producir anemia transitoria, leucopenia o crombocicopenia, cundario a la glomcrulonefrítis aguda. A diferencia de las reaccio-
rras:ornos que se corrigen con !a eliminación del fármaco causal. nes de ripo II, en las que el daño es producido por la unión directa
y específica dd amicuerpo con el tejido, los efecros perjud iciales de
las reacciones de tipo 111 ~on indireo:os (es dcrir secundarios a la
TRASTORNOS MEDIADOS POR INMUNOCOf>. PLE- respuesta inAamacoria inducida por el complemenro accivado). Los
JOS O DE TIPO 111 !l'dStomos pur inmunoc.omplcjos pueden pres<:ncarsc: cu11 manifes-
Los trastornos por hipersensibilidad di:: tipo m son mediados taciones sistémicis, como en la enfermedad del suero, o como una
por la formación de complejos antíge no-anticuerpo insolu bles que re:i<'ci6n !ocal, como en la reacción de Arrhus.
416 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

'\lgM,lgO Membrana
las arciculaciones) y fiebre. En b mayor parce de los casos el <laño
es rransimrio y los síncomas se rc.:rnelven en el transcurso de unos

~ ~ e>-6
basal días. Sin embargo. una exposición prolongada y continua al antí-
geno sensibilizame puede conducir a un daño irreversible. En bs
personas sensibilizadas con anterioridad pueden producirse form~

~x~
graves c.: incluso letales de la enfe rmedad del suero inmc.:di;1ta111e11cc
después de la administración del fiírmaco o del suero sensibilizance
o en el rran~curso de algunos dfas.

'º~"'"
Por lo gem:rnl los objcrivos del tratamiento de la enfermedad
dd suero aconsíscen en eliminar el anágeno sensibilizante y ali-
viar los síntomas. El segundo objetivo puede requerir el empleo
/ extravascular
de aspirina para el dolor de las articubciones y amihisram ÍJ1icos
para el pruriro. En caso de reacciones graves pueden uri li7A'lrse cor·
de lnmunocomplejos ricosreroides por vía sistémica.

Reacciones localizadas por inmunocomplejos


El cérmino rracción de Arthus es ucilizado por los anarom opa-
tólogos y los inruunólogos para describir la necrosis tisular locali-
inmunocomple¡os circulantes zada (por lo general en la piel) causada por inmunocomplejos. En
el Laboratorio la reacción de Arrhus puede ser provocada mediante
la inyección de un preparado ancigénico m la piel de un animal
inmune con niveles alcos de anticuerpos circulances. Dentro de
4 a 1O horas aparece una lesión roja, sobreclevada, en el sirio dC'
Qepó,;to doJ,"'oomplojoo inyección en la pid .10 A menudo se forma una úlcera en el ccn-
en losiejidos no de la lesión. Se umsidera que d antígeno inyectado se difundC'
dentro de los vasos .~anguíncos locales y entra en con raao con el
anticuerpo especifico OgGl para incitar una vasculiiis loc.ilizada
Activación del complemento (es decir la inflamación de· un vaso sanguíneo). Los cnrn.:s de lm

t
lnílamación aguda
tejidos con lt:Siones de Arthus muesLran inmunoglobulina, com·
plemenro y productos fibrinolícicos depositado~ 1:11 los vasos san-
guíneos. Si el vaso sanguíneo estalla se produn: una hemorragia
en el tejido circundante. Si los producros fibrinolíricns ocluyen el
t
Daño del tejido
vaso se interrumpe la provisión de oxígeno al tejido circun<lamc.
lo que causa la muerte de las células y la necrosis del cejido.

Flg. 2Hi Las reacciones de tipo 111 o mediadas por inmunocom- TRASTORNOS MEDIADOS POR CÉLULAS T
plejos incluyen lgG e lgM que activan el complemento con la for- O DE l lPO IV
mación de inmunocomplejos transportados par la sangre que par
último se depositan en los tejidos. La activación del complemen· Las reacciones de hipersensibilidad de cipo IV incluyen reac-
to en el sitio de depósito del inmunocomplejo conduce al recluta· ciones mediadas por células T en lugar de respuestas mediada~
miento de leucocitos. que son los que determinan la lesión tisular. por anticuerpos. 1" La inmunidad mediada por células c:s c:I me-
canismo principal de respuesra a una variedad de microorganis-
mos, que incluyen pa[Ógenus in tracelu lares como J\-1ycobacte1-i11m
Trastornos sistémicos por inmunocomplejos t11bercul.osiJ y virus además de a¡;t:ntes extracelulares como hon-
La enferrm:dad del suero se ha convenido en el protocipo de gos, procozoos y parásitos. '13.mbién pueden conducir a la muc:rr..:
los rrascomos siscC:micos por inmunocomplejos. El término enfer- celular y a la lesión tisular en respuesta a anrígenos químicos (der-
medad delsu~ro fue acuñado en un comienzo para describir un sín· maciris por concacto), sustancias org.ínicas (neumonía por hiper-
drome consistente en erupción. linfadenopatía, artr.tlgias y en oca- sensibilidad) o :mdgenos propios (autoinm un idad).
siones rrastornos neurológicos qllc ap;irccía 7 o más días después Las reaccio nes de hipersensibilidad de tipo IV, que son me-
de las inyecciones de amisuero de caballo (céranos). Aunque este diadas por linfocitos T espedficunence sensibilizados, pueden ~er
tratamiento ya no se utiliza, d nombre se conserva. Las cau~as con- divididas en dos cipos básicos: citocoxicidad directa mediada por
cempor.íneas más comunes de este trascorno alérgico incluyen an- células e hipersensibilidad retardada (fig. 21-7).
tibiócicos (sobre codo la penicilina), varios alimentos. fármacos y
wncrws de insectos. La enfermedad del suero es desencadenada Cltoto:idcidad directa mediada por células
por el depósito de complejos :mtígeno-amicuerpo insolubles (lgM En la citocoxicidad direcca mediada por células los linfocito,
e IgG) en los vasos sanguíneos, las aniculaeioncs. el corazón y los T cimlhic.fü CDS· (LTC) dc~truycn de modo direcm las célula!'
riñones. Los complejos depositados accivan el i.:omplemento, au · blanco que presencan el ancígeno.
menean la permeabilidad vascular y reclutan células fogocíricas, Las respm:Mas de los LTC en la infección viral pueden conducir
codo lo cual pueden escimular el dafio local del rcjido y el edema. a la lesión tisular por destrucción de las células blanco infectad;1s
Los signos y los síntomas induyen w-ricaria, erupci6r1 en placas o aun cuando el virus propiamente dicho no cjci-1.a efecros cirotó-
generalizada, edema extenso (por lo general de l:l cara, d cuello )' xicos direcros. •v Algunos virus dañan direcmmence las células in-

'
- C.A.PITuLO 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 417

e induración que alcanza un máximo a las 24-72 horas. La re-J.cci6n


a la ruberculina se caracteriza por la acumulación pcrivascular <le i;¿.
lulas TH 1 CD4· y, en menor grado, macrMagos. La secreción local
de cirocinas por estas células infhmarorias mononuclcares conduce
a un aumento de la pcrmcahilidad microv-ascular, lo c¡ue provoca
rumefacción y fibro.b. Una prud.>a po~itiva indic.-a que la persona
1.:valuada ha renido una exposición suficiente al microorganismo
Citotoxicidad directa M. rubnr:ulosis como para do'Cncadenar una reacción de hipersen-
meoiada por celulas sibilidad; no significa que la persona ti(•ne niberculosis.
La secuencia d1: aconrecímimcos que se observa en la HR. de-
mo.mada por la reacción a la ruberculioa. comienza con la pri-
Hipersensibilidad mcrn exposición a los bacilos de la ruberculosis. Los linfocícos
retardada Cl)4' reconocen los am:ígenos peptídicos de esms bacilos en aso-
áación con los amígcnos del CMH de clase I! en la superficie de
los monocitos y las CPA que han proceo;-ado los a.ntigenos rrúco-
A baccerianos. Este proceso genera células CD4· sensibilizadas del
cipo T 11 l que permanecen en la circulación durante años. Lt in-
yección ul terior de ruberculina en estos casos induce la secreción
<le cicocina~ por las células TH 1, que son las que en definiciva de-
Lisis
terminan l::i respuesta de HR.

Linfocinas ..••
•....
B

Dermatitis altrgic,a par co1dlláo. 8 tc tipo de dermatitis e.~ una res-


puesta de: HR limirada a la piel que se inicia debido a la reexpo-
sición a un alergeno al que la persona afectada se había tomado
sensible con ancerioridad (p. ej., cosmécícos, rinruras para el pelo,
1
metaléS, fármacos tópicos). La dennatiti~ por umcacro suele con-
Activación • Activación de los sistir en m;kulas eritemacosas, pápul:is y vesículas (es decir. am-
delos fibroblastos poUas). El :írea afectada a menudo se rom:i. rumefucm y cali1.:nce,
macrófagos • Angíogénes1s con formación de exudado, cosrras y desarrollo de una infección
• Factores quimio- secundaria. Con frecuencia la locafo..ación de las lesiones propor-
tácticos ciona un indicio acerca de la nacurab.a del antígeno que causa el
c:rasrorno. La forma más común de esre cuadro es 1a dermariris
Fig. :¿ ¡.;_ Las 1 caccion~ de hipersensibilidad de tipo IV. que que sigue :i u11 encucnrro íntimo con antígenos de la hiedra ve-
induyen la citotoxicidad mediada por células !Al y las reaccio- nenosa o del roble wnenoso. aunque muchas ocras sustancias pue-
nes de hipersensibilidod retardada !BI. implícan la sensibiliza- den des<.'11c-adenar una reacción.
ción de los linfocitos T con la formación ulterior de linfocitos T Todavía no se conoce en su rotal.ida.el el mecanismo determi-
citotóxicos que lisan las célula~ blanco o linfocitos T que liberan nante de los acontccimicmos qu.: oonducen a la sensibilización pre-
linfocinas que provocan daño celular. via a un amigeuo. fa probable que la sensibilización se produ7.ca
después dl'I rrnmpom: rransdérmico de Llll ::intígeno, con la prc.'Sen-
taciém ulterior a los Lnfocicos T. Las subpoblaciones de linfocitos
fett.1.das y se díce que son citopáticos, míemras que otros virus sensibilizados se disnibuyen por rodo el cuerpo de modo que la ex-
no citopácicos no !o hacen. Dado que los LTC no pueden dis- posición ..:uránea ulterior al anrígc::no alcrgénieo provoca una reac-
cinguir emre virus citopácicos y no ciropácicos. destruyen casi co- ción localizada imlependiencc dd sirio de comacro inicial La in-
..... das las células infccra<las independiemcmenre de que la infección tensichd de la íi'2CCión asociada con !a dermaritis por coma:::ro varía
sea perjudicial o no. Por ejemplo, en cierras formas de la1.:patitis de leve a incensa, seE,rún las c:iractedscicas de la personn y del alcr-
b destrucción de células hepáticas se debe a la rcspu..:sra de los geno. Dado que este proceso sigue la vía de una respucsra de HR.
LTC del huésped y no al virus. la reacción no se toma evidente durante al menos 12 horas y por lo
general se m;i.nifiesca m:ís de ?_/¡ horas después de la (.")(posición. Se-
Trastornos por hipersensibilidad retardada gún el antígeno y la duración de la exposición la reacción puede Ju-
En la hipersensibilidad retardada (HR) las et:lulas T 11 1 secre- rar de días :1 semanas y c:aracreri1.arsc por lesiones erirern:uosas, ve-
tan cicocinas inmunorreguladoras y proittfbmatorias.1'1 Algunas siculares o papularcs asociadas con prurico incenso y secreción.
de estas citocinas promueven la diferenciación }' la activación de El diagnóstico de dermatitis por contacro c;e establece me-
macrófagos que funcionan como c.élulas fagocírica.s y presenta· diance la observación de la distribución de las lesiones en la su-
doras de antígenos (CPA). bs reacciones de HR crónicas a me- perficie cutánea y la asociación de un parrón panicular con la ex-
nudo conducen a la llbrosis corno rcsuhado de la secreción <le ci- posición a posibles alergenos. Si se sospecha un alcrgeno
rocinas y factores de crccimieoco por los macrófogos. <lecermim<lo se puede ucilizar la prueba del parche para confir-
El cipo m<"jor conocido de re-spuesra de HR es la reacción frcncc mar la sospecha. Para d io se aplica el presumo alergen<.> 'obre una
a ia prueba de l:i ruberculina, en la cual se inyecta tuberculina inac- gasa o parche que se fija a una superficie desprovista de pelo du-
rivada o el derivado prorcico pwificado en la piel. En las pen;onas rante 48 horas. Dinriamente se retira el parche y se inspecciona
sensibilizadas porque han sufrido la iní(:cción con anterioridad en la superficie: en busca de algún tipo de respuesra. El tratamiento
el tranSCUrSO de 8 a 12 horas se desarrolla un área local de eritema suele limitarse a la eliminación del 3gcnre irritante y a la aplica-
418 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

ción de preparados tópicos (p. ej., pomadas o cremas con corti- gia al látex.-11.JJ,34 En odomología se urili1.a una gran cancidad de
costeroidcs) para aliviar las lesiones simomáticas de la piel y evi- productos con lácex y su concacco con la mucosa oral es frecuente
tar las infecciones bacterianas secundarias. Las reacciones incen- durante los procedimientos dentales. Se han comunicado reac-
sas pueden requeri r rratamiento con corticosteroides sistémicos. ciones anafilácricas causadas por la exposición de los órganos in-
ternos a los guantes del cirujano durante la cirugía.
Neumonitis por hi~rsensihilidml La neumonitis por hipmensibi- La goma látex natu ral deriva de la savia lechosa del árbol Hevn
lidad, asociada con la exposición a polvos org..inicos inhalados o a bra:iiliensi.r o árbol del cauchoY Durante el proceso industrial se
antígenos ocupacionales relacionados. es orro ejemplo de una reac- agregan diversos aceleradores, agentes cmadores, ancioxidances y es-
ción de HR. Se considera que el trastorno afecta a un huésped sus- tabilizadores al lárex líquido. Y durame d proceso de fabricación
cepáble e implica la activación de los linfocitos T pulmonares, se- de los guantes se les aplica polvo de almidón de maÍ-l para preve-
guida por la liberación de mediadores de la inflamación, es decir nir la rigidez y darles un aspecro liso al tacto. Las reacciones alér-
citocinas:10 La respuesta inflamatoria que sigue (por lo general va- gicas a los productos del látex pueden ser desencadenadas por las
rias horas después de la exposición) produce dificultad en la res- prOlcinas del lárex o por los adiávos utilizados en el proc.:so in-
piración. tos seca, escalo&íos y fiebre, cefuleas y malestar general. dustrial. El polvo de almidón de maíz desempeña un papel im-
Los síntomas suelen disminuir en el transcurso de horas despu6 portante e 11 la respuesta alérgica a los guantes. Las proteínas del lá-
de la eliminación de los antigenos sensibilizauces. Un ejemplo im- tex son absorbidas con facilidad por el polvo de los guantes y
porta.me de neumoniris por hipersensibilidad es "el pulmón del durante el retiro de éstos se diseminan por el aire. Las áreas de alta
granjero", un trasrorno resultante de la exposición al heno enmo- exposición como las salas de operaciones donde se urilizan guanres
hecido. Otros antígenos sensibiliz.antes incluyen cortezas de árbo- con polvo contienen niveles de aerosoles de látex lo suficientemente
les, aserrín, caspa de an imales y bacterias ActinQmycere.s que de vez altos como para producir síntomas en personas sensibilizadas.
La alergia a los productos de látex puede incluir una reacción
en cuando se cncuencran en hnmidificadores, rinas calienres y pis-
de hipersensibilidad de ripo l mediada por IgE o una respuesta
cinas. La exposición a cantidades pequeñas de antígeno durante
de dpo JV mediada por células T La dermaricis irritante, que
un período prolongado puede conducir a una enfermedad pul-
puede ser resulrado del uso de guantes, es una respuesta comple-
monar cróoka con minimas posibilidades de reversión. faro puede
ramence no inmunitaria y no debe considerarse una :!lergia. 3~ La
suceder en personas expuesms a ancígenos de aves o de orros 1mi-
distinción enm las reacciones de cipo I y de tipo IV ;1 los pro-
males o a un humidificador de aire domiciliario comaminado.·;ci
duccos de látex no siempre es clara. Los individllos afectados pue-
El elemento más impon.ante para el diagnósrico de la neu-
den experimenta r ambos ripos de reacciones. El ripo más común
monitis por hipersensibilidad es la obtención de una anamnesis
de reacción a los guantes de látex es la dcrmaritis por conracro
completa (ocupacional y de otro tipo) de la exposición a los po-
causada por una respuesta de HR de cipo IV a los aditivos quí-
sibles antígenos. Se pueden realizar pruebas cutáneas (si se dis-
micos udlizados para el procesamiento de la mayor parte de los
pone de ellas) y pruebas en suero para anticuerpos precipitantes.
guanres. Esta reacción, que suele desarrollarse 48 a 96 horas des-
En ocasiones la observación directa del ambiemc laboral y otros
pués del contacto directo con los aditivos del lárex, a menudo
ambientes relacionados con la persona afectada puede ayudar a
afecta el dorso de las manos y se caracteriza por una erupción ve-
csrablecer el diagnóstico. El traramienro consisre en idemificar y sicular. Cuando el coma.ero con los guantes es conrinuo se for-
evirar los antígenos causales. Las formas graves pueden tratarse man caseras y aumenta el espesor de la piel expuesta.
con corticosteroides administrados en forma sistémica. Las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE o de ripo
1 se producen en respuesrn a las proteínas del látex y pueden ma-
ALERGIA AL LÁTEX nifesrarse como urticaria, rinoconjunriviris. asma o anafilaxia. Son
menos frecuentes pero más graves que las respuestas de tipo IV.
Con el advenimiento de la infección por H!V y orras enfer- Las personas con alergia al látex suelen mostrar sensibilidad cru-
medades rransmiridas por la sangre el uso de guanres de láte.'C na- zada a las bananas, el maní, el kiwi, el tomare y las castañas, tal
tural aumcnró de manera veHigínosa. Se estima que enrre 1988 y vez porque las proreínas del látex son similares a las prorcfnas pre-
1992 en los Estados Unidos se miliz.aroa 11,8 miles de millones sentes en esos prod.ucros.31.3:> Estos alimentos han causado reac-
de guantes para exámenes y 1,8 miles de millones de guantes para ciones anafilácticas ea personas sensibles al látex.
procedimientos quirúrgicos. 31 Con la expansión del LL~o de los El di.agnóstico de alergia al látex a menudo se basa en una
guames de láre.x aumemaron los informe.o; sobre alergia al lárex en- anarnnesis cuidadosa y evidencias de reacciones cutáneas debidas
tre los uabajadores de la salud. Se estima que ya se han sensibili- a la exposición a esre. producro. Los síntomas que aparecen des-
zado del JO al 17% de ellos y que más del 2% presenta asma ocu- pués del uso de un condón o un diafragma de goma deben plan-
pacional corno resultado de la exposición:11 Otras personas con tear la sospecha de alc:rgia al lácex. Como muchas de las reaccio-
alto riesgo de sensibilización son las expuestas en forma prolon- nes informadas a los guanres de lárex eran resulrado de una
gada al lárex, como los pacientes somecidos a cirugías r<:'.p etidas. dermatitis no inmunitaria, es imporranre diferenciar enrre los ci-
I.a exposición al lárex puede producirse a rravés de la piel, las pos no alérgicos y alérgicos de dermatitis. Se puede recurrir a la
mucooas, por inhalación. tejidos internos o por vía inrravascular. pmeba curánea por inoculación de lárex en la piel pero esta prueba
La mayor parre de las reacciones graves son resulrndo del comacto solo debe efectuar~e en un centro d e alergia familiarizado con ella
de las proteínas del látex con bs mucosas de la boca. la vagina, y con el equipo di~ponib le para rratar las posibles reacciones ana-
la uretra o el recro. Aw1que su comenido de alergeno no es muy ftlácricas. También pueden reali1.arse pruebas en suero para de-
elevado. los condones pueden causar reaccione5 intensas porque rerminar la presencia de anticuerpos lgE específicos contra el lá-
enrran en conracro con las mucosas:11 Los niños con mielome- tex. Sin emb:ngo. esras pruebas pueden dar resultados falsos
ningocele (espina bífida) que son sometidos con frecuencia a exá- posirivos o falsos negativos. Por ende, en la acrualidad el diag-
menes y tratamientos que incluyen las superficies mucosas de la nóstico se basa en los síntomas específicos de reacciones media-
vejiga o del recto corren un riesgo panicular de desarrollar aler- das por lgE frente a la exposición al lácex.33
CAPITuLO 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 419

El rraramiemo de la alergia al l:ítex consisrc en evitar la cx- Hasta no hace mucho el trasplante de órganos sólidos (p. ej., hí-
posi.ción a esa sustancia. El lL~O de.: guantes Libres de polvo puede gado, riñón, corazón) y el n:asplanR· Je m<'dula ósea st· considera
reducir la cantidad de partículas de liccx transporradas por el aire. han experimentales y se reservaban para las personas en las que se
Lo> crabajadorc:s Je: la salud con alergia grave y pocencial111c.:1JLc.: habían agotado codos los métodos rc:rapéucicos alternativos y la su-
fatal pueden verse obligados a cambiar dc crabajo. A los pacien- perviv{.:ncia era poco probable. Sin embargo. cuando se comprendió
tes con alto riesgo de alergia al látex (p. ej., niños con espina bí- mejor h regulación de la respuesra inmunitaria humoral y t:clular, se
fida, trabajadores de l:i salud con atopia) se les debe ofrecer la desarrollaron F.írmacos inmunosuprcsores como la cidosporina y se
prueba clínica de alergia al láre:x anrc:s de someterlos a procedi- encendió el papel de los antígenos del complejo mayor de histo-
mienros que los expongan a la goma de látex naruraL En las per- comparibilidad (CM! D. el crasplance se convirció en una aitemativa
sonas con alergi<l al látex mdos los procedimientos quirúrgicos o casi habitual y la lasa de éxiro mejoró de maner.i significativa.
de otro cipo dd 1c.:n ~:.:atizarse en m1 ambienn: libre de [áccx. Los antígenos de la superficie: cd ular que deccrminan si d ce-
jido trasplantado es reconocido como excraño son los del CMH
o a11tigeno1 le11codricos h11ma11os (HLA) (véase cap. 19). El tejido
En resumen, los trastornos de hjpersensibilidad son respuesta.~ trasplantado puede clasificarse como aloginico si el donance y el
a antígenos ambientales, de los alimentos o de los fármaco) que receptor escán emparentados o no están emparentados pero c.om-
no afectarían a la mayoría de la población. Hay cuatro catego- parrcn ápos similares de HLA, como singénuo si el doname y el
rfas há.~icas de res pu escas de hipersensibilidad: 1) respuescas de: rc.:cepror son gemelos idéncicos y como muólogo si el dnnnmc y
tlpo l o mediadas por inmunoglobulinas de la clase IgE, qlle el recepror son la rrusma persona. Los donantes de órganos sóli-
incluyen shock a.nafiláctico, fiebre del heno y asma bronquial, dos pueden estar vivos o muertos (cadáveres) y ser donantes (he-
2) reacciones de cipo Il o medfadas poi amicuerpos del tipo terólogos). Cuando ~c.: trasplancan células que portan .incígenos de
fgG dirigidos contra andgenos presences en la superficie: de c.:- un CMH excralÍo el sistema inmunitario del recepcor puede in-
lulas, como los que se encuemran sobre los glóbulos rojo~ de rentJ.I eliminar las células del donante, u n proceso <le.nominado
la sangr:c del donante, que causan reacciones hemoliricas crans- enfermedad hu&ped uerrus injr.To (EHVI). A la inversa, el siscema
fusionales, 3) reaccio11es de tipo 111 que incluyen ancicuc:rpo~ inmunitario celular dd rejido rrasplanrado puede atacar el tejido
lgG e IgM y son resultado de la formación de complejos de del receptor no emparencado, lo que causa la enfermedad i11jertn
:wrígeno-anticuel'po insolubles que se deposilan en los vasos vem1s huésped (ETVH) (fig. 21-8). L:t probabilidad de rechazo va-
sanguíneos o en los riñones y causan lesiones risulares locali1.a- ria co forma indirccra con el grado de relación del CMH o el
das y 4) respuestas de cipo JV o mediadas por células Ten las HL'\ cnrrc el tkmance y el reccpmr.
que los linfocitos T scnsibili:t.ados promueven una respuesta in-
flamatoria cuando se encuentran con el antígeno sensibifüanre.
Las células T H2 y los maswciros desempeñan un papel central
en la p-.uogenia de la.' reaccione!> dt! tipo l. La exposición al an· En la EHVJ, las células inmunitarias del recepcor dd tr.1splame
tígeno escimula la producción de células T H2 que secrecari ,-¡_ atacan a las células del donamc del órgano trasplantado. La l:'.HV I
cocinas que determinan la producción de lgE por las cC:lulas B. por lo general se limita a los rr~plan rcs de órganos alogénicos,
La lgE específica del antígeno se w1e a los mascociros y a los aunque induso los hermanos con HLA idénticos pueden diferir
basófilos y los sensibiliza contra él. Una vez producida esc:i. sen- en algunos loci de rlLA menores que pueden evocar el rechazo
,¡bilizaci6n el individuo esrá preparado p:im desarrollar una n.~­ lento. El recha1.o debido a la EHVT e~ un proceso complejo en el
puesta de hipersens1btl1dad de upo l. én las respuestas de hj- que mterv1enen la respuesta inmunitaria medi:ida por células y los
persensibilidad dc tipo Ir y de tipo I1J intervienen las células anticuerpos circulanres. Aunque muchas células pueden participar
THl y los ancicu.:1pos lgG.: lgM. en el proct!l.o Je rc.-ch:rm agudo del trasplanre, solo los lin[ocilos
La alergia al lárc::x puede producir una reacáón de ripo l o me- T parecen ser absolucamenre necesarios..ll Lt acrivación de las cé-
diada por !gE o una respuesm de ripo JV o me.diada por células. lulas T helper CD4· y de las célul3s T ciroróxicas CDS· es esti-
El tipo más común de reacción alérgica a los guantes de lácl!X. <.:!i mulada en respuesca a los antígenos I !LA del donante. La ac¡iva-
una c.lermatilli poi conta1..i:o causada por una rcspuesra de hiper- ción de las células hclper CD4- conduce a la proliferación de células
sensibilidad retardada del ripo rv a los aditivos del caucho. La res- B que median la producción de anticuerpos y de células T quc
puesra del cipo I o mediada por lgE :: las prordnas del látex es me- median las reacciones de HR o l:TC. Hay rres pauon~s básicos de
nos común pero puede causar reacciones anafilicricas muy graves. rechazo del rrasplame: hiperagudo, agudo y crónico. 1.1~
Una reacción hipmzguda aparece casi inmediarameme desput1s
del rrasplancc. F.n los rrasplamcs <le riñ<ín :1 menudo se la observa
en el momento de la cirugía. Tan pronto como comienza a fl uir
- tmnunopatologta del trasplante la sangre del receptor hacia el riñón del doname se adopta un .is-
pecro cianócico o moteado. En ocres casos la reacción puede car-
Después de completar esta ucciQn del mp/ru/o podrá aica117,11r los dar horas o días en desarrollarse. La respuesta hiperaguda t'~ pro-
siguiente; objetivos: ducida por la existencia de anticuerpos del receptor contra los
amígcnos dd injcno 4uc.: iniciaJ1 uua reacción d..: hipcrscnsihili-
Explicar el fundamento de las pruc.:bas de compatibilidad de dad di: tipo lll o de cipo Arrh u., t'll los vasos sanguíneos dcl in-
los antígeno~ lcucocíricos h umano~ <'11 c:I rrasplante de los jerro. Por lo general e5ros :mricuerpos ~e han desarmllado en res-
órganos. puesta a rransfusíones de sangre previas, a embarazos en los que
Comparar los mecanismos inmunitarios que imerviencn en l,t madre fo rma ancicuerpos comra los andgcnos fetales o a in-
los rechazos de trasplantes de cipo hué~pc:d versus injerto e fecciones por bacterias o vitus que poseen antígenos que simulan
injerto versus huésped. los amígenos del CMH dd donante.
420 UNIDAD V infección. inflamación e Inmunidad

Tejido trasplantado

Trasplan~e de médula Trasplante de órganos


alo énico

El tejido del Antígenos del Anticuerpos del


Receptor inrnuno- trasplante tiene Los antígenos del tejido
capacidad del receptor son extraños donante en el receptor e inmunidad
comprometido
inmunitaria para el tejido del donante órgano trasplantado mediada por células

Enfermedad injerto versus Enfermedad huésped


huésped versus in'erto

Flg. 21 ·8 . Mecanismo de !a enfermedad Injerto versus huésped en e l trasplante de médula


ósea y de la enfermedad huésped versus in jerto en el trasplante de órganos a logénico.

El rechnzo agudo suele aparecer en el transcurso de los príme- genos t isulares del donante y el receptor mayor será la probabili-
ros meses que siguen al trasplante y se manifiesta a rravés de sig- dad de EIVH.
nos de insuficiencia del órgano. También puede manifestarse en La EIVH puede producirse como u.na reacción aguda o cró-
forma súbica meses o incluso años más tarde, después de haber nica. La EIVH aguda, que se desarrolla en el transcurso de días
utilizado y finalizado la inmunosupresión. Los linfociws T de- a semanas después del trasplante. afecta las células epiteliales de
sempeiían un papel central en el rechazo agudo que se produce la piel, el hígado y el rracro gascroioresrinal. 1''36 El órgano afec-
en respuesta a los ancígenos presentes en el tejido del injerro. Las tado con mayor frecuencia en la EIVH aguda es la piel. Se desa-
células T activadas causan la lisis dirccca de las células del injerco rrolla una erupción maculopapular pruriginosa que comienza en
y reclutan y activan células inflamawrias que lo dañan. En los in- las palmas de las manos y las plantas de los pies y con frecuencia
jerros vasculariz.ados como los injertos renales, las células endore- se extiende por wdo el cuerpo, con descamación posterior. Por lo
liales de los vasos sanguíneos son los primeros blancos del rechazo general el compromiso del tracto gasrroi mestinal es paralelo al
agudo. compromiso de la piel y del hígado. Los síntomas gastrointesti-
El rechaz.o de r.ipo huésped versus injerto crónico se produce du- nales incluyen náuseas, diarrea sanguinolenta y dolor abdominal.
rante un período prolongado y se manificsra como una. fibrosis La ElVH del hígadu es anunciada por ictericia sin dolor, hiper-
densa de la íntima de los vasos sanguíneos del órgano tra.~plan­ bilirrubinemia y alteración en las pruebas que evalúan la función
tado. En el rrasplame renal se caracteriza por una elevación gra- hepática. El compromiso del hígado puede progresar hasta el de-
dual del nivel sérico de crearinina a lo largo de un período de sarrollo de una enfermedad venooclusiva con obscrucción biliar
4 a 6 meses. El mecanismo real de este ópo de respucsra es poco e"-'trahepárica, sepsis y coma. La enfermedad venoocdusiva se ca-
claro pero puede incluir la liberación de cicocinas que estimulan r~cteriza por la obliteración de las venas hepáticas de pequeño ca-
la fibrosis. libre y de las vénulas. En la enfermedad vcnooclusiva aguda hay
una congestión cenrrolobulillar marcada y necrosis hcparocelular.
A medida que la enfermedad progresa se deposita tejido conec-
ENFERMEDAD INJ ERTO VERSUS HUÉSPED
tivo en la luz de las vénulas y la congestión cemrolobulillar se
La EIVH aparece cuando se trasplantan células o precursores coma menos evidente. La incidencia de enfermedad venoodusiva
inmunológicameme comperemes en receprorcs inmunocompro- se acerca al 25% de los receptores de rrasplantes de médula alo-
metidos. Aunque la EIYH es más frecuemc en personas que han génica, con casas de mortalidad superiores al 30%. 39
sido somecidas a un crasplame alogénico de médula ósea, cam- La EIVH se considera crónica si los síncoma.s persisten o co-
bién puede seguir al rrasplante de órganos con alto contenido de mienzan l 00 días o más después del traspla ncc. La ETVH crónica
cejido linfoide (p. ej., el hígado} o a rran~fusiones de sangre no puede ser secundaria a una EIVH aguda o puede desarrollarse en
irradiada. 19";6.r forma insidiosa. Aunque las personas que desarrollan EIVH cró-
Para que se desarrolle la ElVH se necesitan eres requisitos bá- nica prcseman un inmunocompromiso intenso, desarrollan lesio-
sicos: el rrasplantc debe tener un componente inmu1licario celu- nes cutáneas que se asemejan a la esclerosis sistémica (descrica en
lar funcional, el rejido del receptor debe poseer amigenos exrra- el cap. 59) y manifestaciones que se parecen a las de orras enfer-
ños para el tejido del doname y la inmunidad del receptor debe medades auroinmunitarias.
estar comprometida hasta el punro de no poder destruir las célu- Un segundo tipo de EfVH puede seguir al rrasplanre de re-
las crasplanradas. l.IY.JG Los agentes principales de la EIVH son las jido genéticameme idéntico (es decír, síngénico o aurólogo). Este
células T inmunocomperenres del donante presentes en la médula tipo de ETVH se origina en el empico de regímenes terapéuricos
donada y el rejido del receptor que esas células reconocen comu pn:pararorios (p. ej., irradiación de rudo el cuerpo o crmamiento
excraño y contra el cual reaccionan. 19 La EIYH produce la acti- con fármacos cirocóxicos). La cerapéurica prepararoria altera el sis-
vación de las células T CD4' y CDS· con la generación final de tema de vigilancia inmw1icaria normal y permite qu~ las células
reacciones de hipersensibilidad de tipo IV, de IIR mediadas por T aucorreaccivas "pícaras" proJjferen y ataquen el rejido nativo.
células y de LTC. Cuanco mayor sea la diferencia enrre los amí- Este cipo de ETVH suele ser aurnlimirado y no es grave.
\.APITuLO 2 1 Alteraci0nes de la respuesta inmunitar ia 42 1

La EIVH puede prevenirse med.iame el bloqueo de cualquier.1


de los pasos de la patogenia. Por cjc:nplo, las c::.:lu!as T del do-
name pueden ser diminadas en forma selectiva del cejido cras-
olanrado o desrruidas mediance diversos cracamicncos. como nor
~jemplo medianre anticuerpos monoclonales co n roxinas ad.he- Sú1ñnú:a
ridas. equi\•alente a los misiles bu~caJor~ <le calor. Como alrcr- Enfcrmedzd dd tejido concccivo mixra
naciva pueden ucilizarse fármacos inmw10s11prt:sores o anciiníla- Polimiosicis-dermaromiosiris
mawrios como la ciclosporina y d c:u:rolim ií.~ o gl11cocorticoides Artritis reu.maroide
para bloq uear la acriv;1ción de las células T y la acción de la~ c1- Esclerodermia
toc111as. Síndrome de SjBgren
Lupus eritematoso sistémico
Sangre
Anemia hemolítica auroinmunitaria
En resumen, el rr:isplante de órganos sólidos y el crnsplamc de Neucropenia y linfopenia autoinmunirarias
médula ósea h<m mejorado gracias a la mcj\lr comprc::mión Je Ptu pur.; tromoociwpfuú.¡¡_ iJiopáúc:a
la regulación inmunicaria hllmoral y celular, al desarrollo de fár- Otros órganos
macos inmw1ornpresores (p. t:j .. cidosporina o tacrolimús) y :l Polioei1riris i<liopárica agmfa
la apreciación del papel de los am ígcnos del CMH. La proba- G:ismcis atrófica y anemia perruaosa
bilidad de rechazo varía rnn el grado Je rdación del HL!\ (o Adrcnalitis aucoinmunicaria
d CMH) entre d donance y el ~epcor. Un rechazo puede rt:- Síndrome de Goodpasture
Bejar el intento del ~isrema inmuniurio del receptor de elimi- 1iroiditis de Hashirnom
nar las células del don::nre, como en la EHVl, o un ataque de Diabcres mellicus de cipo l
la inmunidad celular del tejido rraspl:imado contra el tej ido del Miascenia gravis
rc:ccpru r 110 e111pa1cnrado, <:o rno c-n la EIVH. Inmficiencia ganada! p1emarura (ovárica}

Enfermedad autoinmunitarla
Cirrosis biliar primaria
Ofotlmia simpática
Aneriós remporal
1iroroxicosis (enfermedad de Graves)
- ..
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
/Jc-spué; de completnr esttt 1ecció11 del cnpírulo podrá alcanzar los
siguimtes ol~¡aivos: • No se Incluyen todos los ejemplos posibles.

Relacionar los mecanismos de autotoleranci:.i con las posihk:s


explicaciones del desarrollo de la enfermedad a11coinmuniraria. debt: ser procesado primero por una célula presentadora de antí-
Mc11donar cu.tHO o má.~ enfc::rmedades .tt ribui<las a aucoin- genos (CPA). como un macrófago. que luego presente los Jerer-
munidad. minantes ancig¿nicos junco con una molécula dd CMH de clase
Describir m:s u más mec:mismos postulados como responsa· 11 a una célul:t T hclpc r CD4·'. El rcco nocimiemo dual del com-
b les en las enformcdades autoinmunirnrias. plejo CMH-ancíge no por el receptor de la célula T (TCR) hel-
Decerminar los criterios para establecer la hase aucoinmunirn- pcr CD4· acnía como un comrol de segu ridad. Se producen con-
ria de una enfermedad. troles cíe reconocimienco similares entre las células T citoróxicas
CDS• y el complejo molécula del CMH de clase I-andgeno de
Las enfermedades auroi!lmun ilaría~. que representan un grupo las células del cejido que han siJo idemif1caclas para su elimina-
de trastornos producidos por una alteración de la capacidad del ción. Para h activación de las rcspucscas inmunicaria5 y la pre-
sistema inmunitario para diferenciar !os amígcnm propios de los servación de la aucocolerancia es esencial l:i presencia de v:1rios
no propios, pueden afecrar casi codas l:is células o rejidos del mensajeros químicos (p. ej., incerleucinas) y señales coestimula-
cuerpo. Algunos trastornos aucoinmunic:irios. como la riroi<litis dora.~.
de Hash[moto, son específicos dc::l ri:jido; otros, com o c:I lupus Los meLalli~mos posrulados para explit:<1r el csrado de ro\e-
niremacoso siscémico (l.ESJ, afocran ó rgnnM y sistemas múlci- r:1ná1 incluyen la roleram:ia cencr:il y la rnlrr:mcia periférica.1'1 La
ples. 1:.n el recuadro 21 -2 se mencionan algunas de las enferme- toLern11áa central se refiere a la eliminación de las células T y B
dades auroin muni rarias probable..,. Muchos de estos trastornos se aurorreacrivas en los órganos linfoides cencrales (es decir el rimo
describen en otra~ parres de este lihm. para las células T y la médula óse-1 para la.~ céiulas 13). La to fe-
mndtt pn-iflric11 deriva de l:1 dclcción o la inactivación de células
T o células B aurom.".icrivas que escaparon de la eliminación en
TOLERANCIA INMUNITARIA
los órganos linfoides centrales. L-i mzergia. que representa el es-
!';ira funcionar de lll<U i aa adccuada d sisrema inmulli lario tado de colerancia inmunitaria hacia amígenos específicos, puede
debe poder diferenciar los antígenos excrafios de los pmpios. La adoprar la forma de hipersensibilidad inmediata disminuida, hi-
capadcbd del sistema inmunitario p;11-:i diferenciar lo propio de persensibilidad rct3rdada o ambas.
lo no propio se denomina at1totolm111cin. Son los anágcnos H LA
codificados por los genes del CMH los que sirven como marca- Tolerancia de células B
dore~ dd rc::conocimienro de lo propio y lo no propio (véase cap. En varios crascu rnos aucoinmun irarios es caraci:crisrica la pér-
19). Para desenc:tdl·nar una rcspucsca inmunicaria un ancígeno dida de aucocolerancia con el desarrollo de auroancicuerpos. Por
422 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

TOLERANCIA INMUNITARIA permanecen inmunoMgicamente ignorantes} . J'> En otros casos la cé-


lula T autorreactiva encuentra su antígeno correspondiente en au-
• La tolerancia inmunitaria o capacidad del sistema sencia de las señales coesrimuladoras necesarias para su acrivación.
inmunitario de diferenciar Jo propio de !o no propio La activación periférica de las cé.l ula~ T requiere dos señales: re-
es resultado de mecanismos centrales y periféricos conocimiento del antígeno peprídico en asociación con las molé-
que eliminan las células inmunitarias autorreactivas culas del CMH en las CPA y un conjunro de señales coestimu-
que causan autoinmunidad o transforman su res- ladoras secundarias. Corno escas señales coestimuladoras no se
puesta en ineficaz para destruir células y tejidos pro- expresan con firmeza en la mayor parte de los tejidos normales,
el encuencro de las células T aurorreacrivas y con sus antígenos
pios.
blanco específicos con frecuencia desemboca en la anergia. 19
• La tolerancia central implica la eliminación de célu-
Orro mecanismo incluye la muerte por apoptosis de las célu-
las T y B autorreactivas en los órganos linfoides cen-
las T autorrcactivas.·1"·4 Q Este ripo de apopcosis está mediada por
trales. Las células T autorreactivas son eliminadas en un receptor apoprósico de la superficie celular (denominado Fas)
el timo y las células B autorreactivas en Ja médula que está presente en las células T y una molécula mensajera so-
ósea. !ubli: de membrana (ligando Fas) que se une al receptor apoptó-
• La tolerancia periférica deriva de la deleción o la sico y activa el programa de muerte. La expresión del receptor
inactivación de células T y B autorreactivas que apoptósico Fas aumenta en forma notable en las células T acti-
escaparon de la deleción en los órganos linfÚicfes vadas; así, la coexpresión de la molécula mensajera Fas por la
centrales. Incluye mecanismos como corrección del misma cohorte de células T aurorreacrivas acrivadas p uede servir
receptor. ausencia de señales coestimuladoras nece- para inducir su muerte.
También se considera que las células T supresoras con capa-
sarias. producción de ignorancia inmunológica para
cidad de regular en menos la función de las células T aurorreac-
separar las células inmunitarias autorreactivas de los
civas desempeñan un papel esencial en la tolerancia periférica de
t ejidos blanco y la presencia de células inmunitarias las células T. Se cree que estas células constituyen una subpobla-
supresoras. ción distinta de células T CD4-.1 1 Aún no se conoce con certeza
el mecanismo por el cual estas células T ejercen su función su-
presora. Pueden secretar citocinas que suprimen la actividad de
ejemplo, el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe las células inmunitarias autorreacávas.
a la generación de autoamicuerpos comra el recepror de la hor-
mona estimulanre del tiroides (véase cap. 42). Exisren varios me- MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD
canismos para filtrar las células B autorreacrivas fuera de la po- AUTOINMUNITAR IA
blación de células B: deleción clona! de las células B inmaduras
en la médula ósea. deleción de las céluJas B aurorreactivas en el H ay múltiples teorías para explicar la pérdida de la autotole-
bazo o los ganglios linfáticos, inaclivación funcional o anergia y rancia y la formación de auroanticuerpos o la imposibilidad de
corrección del recepror, un proceso que cambia la especificidad reconocer los antígenos del huésped como p ropios. Emre los po-
de un receptor de las células B cuando encuentra un autoamí- sibles mecanismos determinantes del desarrollo de las enferme-
geno.''1 Cada vez hay más evidencias de que la colerancia de las dades autoinmunitarias se encuentran las aberraciones de la fun-
célu las B se debe sobre mdn a la ayuda de las células T.·19 ción de las células inmunitarias o la estructura del antígeno. La
herencia y el sexo pueden desempeñar algún papel en el desai:ro-
Tolerancia de células T llo d e la autoinmunidad. Debido a la complejidad del sistema in-
Los mecanismos cenrrales de rolerancia de las células T in- munitario, parece improbable que los rrasrornos auroinmunica-
cluyen la delcción de las células T autorreacávas en el timo (fig. rios se origin en en w1 solo defecto.
21-9). Las células T se desarrollan a partir de células progenico- Fracaso de la autotolerancia
r-as derivadas de la médula ósea t:¡Ut: migran al rimo, donde en- Los uasrornos auroinmunirarios pueden ser resultado de uno
cuentran los pépridos propios un idos a moléculas del CMH . Las o más mecanismos productores de pérdida de la aurotolerancia.
células T despliegan los antígenos del CM H <le! huésped y los l as células inmunitarias sin duda participan en la lesión tisular
T CR para un antígeno n o propio maduran en el rimo (es decir, resultante pero se ignora qué mecanismos intervienen en l:i ini-
selección positiva). las células T que tienen alta afinidad por las ciación de la respuesra. En cada enfermedad podría haber más de
células del huésped se separan, sufren apopt0sis y mueren en el un defecto y cada mecanismo podría participar en más de una
proceso (es decir, selección negativa). La dd eción de las células T enfermedad. Entre los mecanismos propuestos como de termi-
aurorreacrivas en el rimo requ iere la presencia de amoanrígenos. n<1n tes de la pérdida de la aurorolerancia figuran el fracaso de la
Dado que muchos autoanágenos no están presentes en el timo, supresión mediada por las células T, el fracaso de la anergia de las
las células T autorreacrivas pueden escapar de allí, lo que explica células T, la al teración de las interacciones del complejo CMH-
la necesidad de mecanismos perifericos que participen en la role- am ígeno/ recepror, la liberación de antígenos secuestrados, la imi-
rancia de las cél ulas T
ración molt:cular y los superanrígenos.
Existen varios mecanismos periféricos para controlar la capa-
cidad d e respuesm de las células T aurorreacriv:1s t~n la periferia. FrtUASO de la supresióH mediada por l<1S ce1ulas T. los trastornos
A veces los an rígenos del huésped no están disponibles en la forma de la función inmunorreguladora o de vigilancia pueden ser re-
inmunológica apropiada o están separados de las células T (p. ej., sultado de la im posibilidad de eliminar las células autorreaccivas
por la barrera hematoencefálica) de modo que las células T co- o suprimir la respuesta inmunitaria. 19" 9 D ado que las células T
rrespondientes siguen ignomndo su presencia (por eso se dice que regulan la respuesta inmunitaria. una relación creciente entre las
CAPITuLO 21 Alteraciones de la respuesta inmunitaria 423

f1g. 21-9. Desarrollo de la tolerancia


inmunológica. A. Desarrollo de toleran-
cia central con deledón de las células T
autorreactivas en el timo. B. Linfocitos
no reactivos con el desarrollo de una fun-
ción inmunitaria normal. C. Inducción de
to lerancia periférica en células autorre-
activas que no son eliminadas en el timo.

Timo

----:1>~ Autoantlgenos no
expresados en el tjmo

Clofles autorreactivos Clones autorreactivos

i
Apoptosis
Falla de los Activación
antígenos en !a inducida
activación de los por la apoptosis
Desarrollo de llnfocitos
A
tolerancia central uca n de una
funoión inmunitaria
normal con reconoci-
¡
miento de lo propio Anerg1a clona!
B versus lo no ro io
¡
inducción de tolerancia periférica
e

c.élulas T hdper CD4· y las células T supresoras CDS· puede con- AlteracMn dt las interacciones del wmplt¡IJ CMH--tmffgeno/receptvr.
ducir a1 desarrollo de trastornos aucoinmunitarios. El sistema mmuni rario normalmeme reconoce el antígeno en el
contexto de las inreracciones del complejo CMI 1-anrígeno y
Fracaso en la anergia de ias ~uias T . La ar.ergia de las células T el TCR. Las aberraciones en cualquiera de estos eres componen-
implica la inaccivación prolongada o irreversible de las células T tes de la respuesta inmunitaria -estructura del antígeno, recono-
en cierras condiciones. La activación de las células T helper CD4 · c:inücmo del antígeno por el TCR, a presentación del antígeno
específica.~ del antígeno requiere dos señales: el reconocimiento por el CMH- puede iniciar una respuesta auroinmuníraria.
del anrigeno en asociación con mok~ulas del CMH de clase II Los anógenos químicos o microbianos pueden ser modificados de
en la superficie de la.~ CPA y un conjunco de señales cocsrimula- muchas manera para indicar una respuesta inmunitaria alterada que
doras generadas por las CPA. Si no se genera la segunda señal co- dé origen a un rra.storno autoinmunitario. Los fármacos aucoantigé-
esámuladora la célula T se torna anérgica. La mayor parce de los nicos y los virus pueden formar un complejo con un cransportador
cejidos normales no expresan las moléculas coescimuladoras y por que sea reconocido por las célul;is T helper CD4· no tolerantes como
ende eStán protegidos de las células T a utorreacrivas. f.sia pro- e.xcraño. Los antígenos codificados por el virus y expresados en la ~'ll­
tección puede fracasar si las céluJas normales que no expresan las perficie celular pueden servir como tr.msporradores de anágenos pro-
moléculas coesrimuladoras son inducidas a bacerh Algunas in- pios. En este cas..'l. el antígeno propio aparecería corno un hapo:no
<lucciont:s pueden producirse después de una infección o en si- conrrJ el cual podría inducirse una respuesta inmunitaria.
tuaciones en las que hay necrosis tisular e inflamación local. Por También puede producirse la degradación parcial de los amí-
ejem plo, se ha observado la regulación t:n más de la molécula co- genos propios. Por ejemplo, el colágeno parcialmente degradado
esrimuladora B7-1 en el sistema nervioso cenrral de personas con o la ciroglobulina y la gammaglubulina con alteraciones enzimá-
escicrosis múltiple, en la membrana sinovial de personas con ar- ticas pueden ser lo suficientem ente extraños como para promo-
cri tis reuma coi de y en la piel dt: personas con psoriasis. 1 ver una respuesta autoinmunitaria.
424 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

Liberaci61t de antígenos secuestrados. Por lo común, el organismo a). y una prolifcr:icii111 no controlada de célula~ T. En los adulros
no prod uce anticuerpos contra los ancígenos propios. Por ende, :t! men os una enfermcd:id, el síndrome del shock tóxico, csd me·
es prob:ible q ue cualqui er antigeno propio que h:iya sido com- diada por superamígcnos. Es probable que en los niños la enfcr-
plcramence secuesrrado durante el desarrollo y luego reinrrodu- med:id de Kawasaki (véase cap. 26) renga una causá similar.
cido en d sisrema inmunitario sea considerado extraño. Entre los
tejidos ~ccuesuados que podrían ser considerados extraños figu- Herencia y sexo
ran los espermatozoides y antígenos oculares como los encomra- Hay factores genéticos que pueden aumenrar la incidencia y
dos en el cejido uveal. La uvcftis posrraumárica y la orquiris pos- la gravedad de las enfermedades auminmunir-.1rias.'6 como lo de-
v;1secromía pueden ubic:irsc en esca cacegoría. muestran la incidencia familiar de v:irias de csra.~ enfermedades y
la observación de que cienos ti pos de HLA heredados aparecen
Imitación molecular. Es posible q ue ciertos tr;isrornos auroinmu- con más frecuencia en las personas con una variedad <le trastor-
nirarios sean causados por imitación molecular, fenómeno por el nos inmunológicos y linfoprolíferativos. Por ejemplo, el 90% de
cual un anúgeno cx:rraño se asemeja ramo a un anúgeno propio la$ personas con espondiliris :inquilosance poseen d antígeno
que los anricucrpos producidos contra el primero reaccionan con- HLA-B27, en comparación con el 7% tic las personas sin la en-
tra el segundo...!.·•5 Es posible que se monee una respuesta humo- fermedad. ''' Orras asociaciones emrc enferme<ladcs auroinmuni-
ral o cdular concra un tejido alterado desde d punro de vista :in- tarias y HLA son el síndrome de Reirer y el HLA-827, la artri-
rigénico o lesionado y se cree un proceso inmunitario. Por tis reumaroide y el HLA-DR4 y el LF.S y el HLA-DR3 (véase
ejemplo, en la fiebre rcumácíca r en la glomcruloncfriris aguda cap. 59). Se desconoce la base molecular de estas asociaciones.
una proccína d e la pared cc:lul:ir de los estreptococos ~-hemolí­ Como la auroinmu nidad no se desarrolla en todas las personas
ricos del grupo A ciene una similirud considerable con los aml- con predisposición genética, es probable que orros facrores, como
genos presences en el tt!jido cardiaco y renal. respectivamente. por ejemplo un "evento disparador". inrer:ictúen para precipitar
Desp\1~s de la infección los ancicuc:rpos dirigidos contra el mi- la alteración del esr:ado inmunira rio. Se <lesconoce qué aconreci-
croorganismo causan un caso clásico de idenridad equivocada que mienco o acomecimienros activan el desarrollo de una respuesta
cond uce a la inflamación del corazón o del riñó n. Cienos fár- autoinmunicaria. Se ha sugerido que d disparador podría ser un
macos, cuando se unen a proteínas o glucoproteínas del hu¿spcJ, virus u ouo microorgan ismo, una sustancia química o un auco-
fo rman un com plejo co ncra el cual se dirige u na respuesra hu- amfgeno de un tej ido corporal q ue se habría oculcado del sistema
mora l con reactívid.ad crui~'lda susrancial contra Ja pro reína pro- inmunitario durante d desarrollo.
pia original. El fármaco ancihípencnsivo merildop:i puede unirse Varios uasromos auroinmunirarios, como el LES, aparecen
a los antígenos de superficie de los glóbulos rojos para inducir con más frecuencia en la.~ mujeres que en los hombres, lo que su-
una anemia hemolítica mediada por anticuerpos. giere que los esrrógenos podrían desempeñar :ilgún papei en el
'o rodas las personas expuestaS a esueprococos ~-hemolíri­ desarrollo de la enfermedad. Lis evidencia~ sugieren que la res-
co~ del grupo A desarrollan una reacción aut0inmuniraria. La ra- puesta inmunitaria sería csrimulada par los esrrúgenos y supri-
zón de q ue solo cierras personas sean blanco de las reacciones au- mida por los andrógenos." Por ejemplo, los estrógenos es rim u-
roínmu nirarias contra una molécula que imita a una propia puede lan una sccut!ncia <le DNA que promueve la producció n de
determinarse por las diferencias en los ti pos de HLA. El tipo de inrerfer6n-y, el que se considera que contribuye a la inducción de
HLA determina con exacriLUd qué fragmcnros de un patógeno se una respuesta autoinmunitaria.
despliegan en La superficit· celular para su presentación a las cé-
lulas T. El HL'\ de un individuo puede unirse a moléculas que
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
imic:u1 a las propias para l:i prescnración a las ct!lula) T y otro rip<>
DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS
de.: HlJ\ puede no hacerlo. En las espondiloanroparia.s, en pani-
cul ar en el síndrome de Reircr y en la arrriris reactiva, h.av una Los criterios sugerid()s para determinar el origen auroinmunirn-
relació n clara emre la artritis y ~na in fección bacn:riana an~erior, rio dt' un rrascorno incluyen la evidencia de una reacción auroin-
en presencia de los antígenos HLA-B27 heredados.' 1 muni1aria, la determinación de que los hallazgos i1m1unológicos no
son secundarios a otra enferrneda<l y la imposibilid<td de idi::ntificar
SuperQJfffgenos. Los superamígmos consriruyen una familia de sus- ocras causas del trasrorno. En la acrualidad el diagnóstico de enfer-
tancias relacionadas, entre bs que figuran las cxo1oxinas ocafilo- medad auroinmuniraria se hasa fundamentalmente en los h:illazgos
cócicas y esrrepcocócicas. que pueden provocar un cortocircuiro en clínicos y la comprob:ición scrológica. En el fururo es probable que
la secuencia normal de acontecimientos de la respuesu inmunir:i- lo~ rra.~tomos aucoinmunitarios sean diagnosticados mcdianre la
ria y co nducir a la activación inadecuada de l:ts c¿lulas T helper identificación direct.:i de los genes responsables de'la enfermedad.
CD4'. Los superanríge nos no requieren el prm.:esamiento y la pre- La base de b mayor pane de los ensayos serológic:os es la de-
sentación del ancígeno por las CPA para inducir una resp uesra de mostración de amicuerpos dirigidos comra ancígenos del tejido o
las células T h"" En cambio. son capaces de inreracruar con un componenres celulares. Por ejemplo, en un niño con ameceden-
TCR fuera dd sirio de unión normal con el antígeno. Normal- ces de liebre aguda o crónica, arrriris y una erupción macular junro
mente: solo un poru·nra1e pt:queño (0,01 %) <le la población de cé- con ni,·des elevados de amicuerpos :mrinucleares un diagnóstico
lulas T es estimulado por la presencia de :incígenos procesados en probable es d de LES. La dcrección de au1oan1icucrpos en el la-
la superficie de los macrófagos; sin embargo, los superancígenos boratorio sude logrars..: medianre uno de lo~ rrc.:s mt:rodos si-
pueden inr~ractuar con el 5 :tl 30% de las cJlula) T.~ Los super- guientes: prueba de inmunnfluorescencia indirecta (lFI) para de-
anrígenos se unen directamente con las mol<.:culas co mplejas del rerminar anticut·rpos, i.:nsa)'o inmunoso rbenre ligado a enzimas
CMH de clase 11 de las CPA como los mac.:rófogos a los TCR y (ELISA) o algún ripo de agluünación de partículas. Los funda-
causan la liberacíón masiva de cirocinas int1amarorias d..: las célu- menros dt! cada uno de esros métodos scu1 similares: se diluye el
las T. sobre todo de Il .-2 y e.Id fuctor de necrosis tumoral-o, (TNF- suero del paciente y se lo deja reaccionar con una superficie recu-
CAPITULO 2! Alte raciones de la respuesta inm unitaria 425
biena por antígeno (es decir, células enteras y fijadas para la d.,- ~~-~?: '·_ ~!'-~~---: -~-~- . --
tt'Lción de anticuerpos .mti11udeares). En los ensayo~ de IFl y - .. 1 - •• ···">--•:.·, - .... .,. . . . .- .. . . ,. __ .. ·--"'
.E.LISA se agrega un segundo a nricuerpo ~marcado" q ue se une a Una mujer de 20 años con d iagnóstico de deficiencia d e
los anricut>Ipos dd pacieme y forma una reacción visible. La.~ prue-
lgA presema episodios frecuentes de bronq uitis y sinu-
bas de aglutinación de panículas son mucho más simples. La unión
sitis.
dd anticuerpo del paci.:ntc a las p.irtkula.s recubi.:na> pur d an-
tígeno causa una reacción de ag lutinac ión visihlc. E.n la mayor A. ¿Por qué las infecciones de este tipo son par ticular-
p:irte de los ensayos st>rolt){{icos el suero del paciente se diluye en mente frecuentes en las personas con d eficiencia d e
forma seriada hasra que deje de producirse una reacción visible íp. JgA?
ej.. dilución 1: 100). Esro se denomina 1í111Lo positivo. A veces !:is
perso nas sana.~ cienen tículos bajos de arnieut::rpos co ntra anúgc-
B. Se le ha lnformad o a la paciente que puede sufrir
nos celulares y del rejido pero los úrulos suelen ser mucho más ba- una reacción grave si recib e transfusiones de sangre
jos que en los paC:emc.-. con enfermedades auro~nmunirarias. no lavado. Explique las razones.
El rr.uam icnro de la enfermedad aurninmuniraria depende del Las persoMs con det erioro de la inmunidad celular
rcjido u ó rgano afcccado, del mcc;mismo cfec.cor involucrado y de pueden no responder a la prueba de la tuberculina.
la magnitud y la cronicidad de los procesos efeccores. Lo idc.-al es incluso cuando estén infectadas por "1ycobarterium tuber-
que el rraramicnro se ccnrralice en el mecanismo dt>terminanre
culosis.
dd rrasromo auroin rnunicario. Pm:den utilizarse corricostcro ides
y Í:írmacos inmunosup rernres para detener o revt.: rcir la evolueión A. Explique las raz.ones.
cuesta abajo de aigunos cr.momos aucoinmunic.arios. La elimina- Un hombre d e 32 años se prese nta en una clínica con
ción de células aucorreaccivas del repertorio inmunológico a cra- síntomas de rinitis alérgica o fiebre del heno. F.l pacien-
vés de la plasmaféresis tam bié.n es una opción en algunos casos te refie re prurito nasal !comezón}. congestión nasal con
graves de aucoinm un idad:1'' secreción acuosa profusa. estornudos e irritación ocul;:ir
La invl'stig:ición reciente st• ha cenrrado en las cicocillas que
como síntomas principales. El examen físico revela muco-
parricipan en la rcspuc.:sra i11Aam:1toria que aeompaña a muchos
sa nasal inflamada y ed ematosa y enrojecimient o de la
,[.,;los trastorno, autoinmu11 itari0 •. Cabe desLJCar q ue el intc.: rfe-
rón-P para la esclerosis múltiple y los anticuerpos conrra el TNF- conjuntiva ocular. El paciente afirma que esto le pasa
('J. (p. ej., infliximab) para la amiris rt'umaroidea y la enfermedad todos los otoños durante la "estación de la amb rosía".
de Crohn son los primeros rrar:uniencos nuevos aprobados por la A. Explique los mecanismos in muno lógicos q ue d et er-
Food a nd Orng Adm in isrr:ui on en los tílci mos 20 años:"' Po r úl- minan los síntomas de este homb re.
timo. se escán 'i'lcvando a cabo im·csrigaciones sobre el desarrollo
de vacunas cunera ,•ias criticas en el surgimiento de las respuestas B. ¿Qué tipo de prueba diagnóstica podña utilizarse?
auroinmunicarias.
C. ¿Qué tipo de tratamiento podría ut ilizarse para ali-
viar sus síntomas?
En resumen, I~ .:nfermedadc:s aucoinrnunirarias representan una L.as personas con parásitos intestinales y las personas
akeración de la amorolcrnncia que dcsemboc.i en la lesión de los
alérgicas p ueden presentar niveles sanguíneos clev;;:dos
tejidos corporales por d sístem.a inmunitario. Esra; enfermeda-
de eosinófilo s.
des pueden afecrar ca.si cualquier célula o tejido del cuerpo. La
capacidaJ dd sisrcm:i inmunicario de diferenciar lo propio de lo A. Explique las razones.
no propio se denomina 1111roto~1mci.?. Normalmente la aucoro-
lerancia se manrienc a rravés de mecanismos centrales y perifé-
ricos q ue elim inan las células B o T .1urom:accivas o que de o rco Re(ermcias
modo suprimen o inacrivan las rnpuesras inmunicarias que se-
rian destructivas para los rejidos del huésped. Los defeccos en 1. Abbas A.K., Lichrm:tn A.H. (2003). C:dlul:ir :tnr.I molecular immu-
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~

CAPITULO

Síndrome de inmuno~
22
deficiencia adquirida
Kathleen A. Sweeney

Epidemia de SiDA y transmisión cie Ja infección


EPIDEMIA DE SIDA Y TRANSMJSIÓN DE LA INFEC-
por HIV
CIÓN PORHlV
Er er~~., ' J\] la ep1dern1a de SIDA Después tk comp/tt,¡r esta ucci6n del caplr11/o podrá alcanzar kls
ra ism -.; ., ,. - ecr "' oor l-H" siguientes objetivos:
FISIOPATOLOGiA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA
C'uacteristica moleculares y b1oló&1lca~ tlel HIV Describir en forma breve la lcisroria de la epidemia de SlDA
1... • :lc.;d<.Km \' í. ~ ói:: '" 111 ·eu)Ón µor i1iV Esrablecer e! virus q¡¡e causa el SIDA y explicar en qué difiere
dasificación de la in fección por HIV y definición de la mayor parte de los otros
de caso de SIDA Describir los mecanismos de rransmisión del HIV y relacio -
Fases de la infección por HIV narlos con la necesidad de conocimiento público y la preocu-
P· •nl11r if111 di 1i<.. pació n rcspcct0 de la diseminació n del SIDA
Infecciones oportunistas
Manifestaciones respiratorias Como una epidemia nacional y global, el grado de morbi-
Manifestaciones gastrointestinales mortalidad causado por el HIV. así como su repercusión en los
Manifestaciones del sistema nervioso recursos de atención de la salud y la economía es enorme e ince-
Neoplasias malignas sante. A frnes de 2002 ~e c::.li111Ó que habla 42 milloue~ de per-
S!ndrome consuntivo sonas en codo el mundo que vive con HIV/SIDA y que más de
Trastornos metab ólicos y morfológicos 25 millones fa!l::cicron por la infección 1 (cuadro 22-1 ). Durante
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ese año se infecraron 5 millones de personas nuevas, y por pri-
p..'-t\. ""n~!"n mera vez las mujeres y las personas jóvenes, de 15 a 24 aiíos re-
Métodos de diagnóslico presentaron el 50% de las infecciones por HIV. Dado que el in-
Maneio inicial forme de casos no es uniforme en todo el mundo, muchos países
Tratamiento pueden no estar representados con precisión en esta cifra. Las pro-
Aspectos ps1cosociales yecciones para los próximos 1O años sugiere que habrá 100 mi-
INFECCJÓN POR HN EN EL EMBARAZO Y EN LAC- llones cie persona.~ infectadas por HIV.
TANTES Y NIÑOS La mayor parte de las infecciones de todo el mundo se produce
en personas menores de 25 añcs q~ viven en países en v!as de de-
sarrollo. la región subsahariana de Africa fue la más afectada par d
HlV. ,Hay 29,4 millones de personas que viven con HIV en .Afric.a,
con 3. 5 millones de infecciones nuevas en 2002. Allí hay paises donde
Li. cantidad de aduko.s infrcrad~ por HN es mayor que el 30%.
Dada la gran cantidad de personas infectadas en ese continente, la
1': 1 sí~dromc de inmunu<lcfic.i~ncia ~~c¡uirida (~IDA) es ~na
expccrariva de vida esperada disminuyó de los 59 a los 45 años para
t"'1 l·ntermedacl causada por la 1nfe1'"c1on por el vm1s de la IO·
2005.' Europa del csre y Asia central uenen la población e.le HN
.J.....¡ munodeficiencia humana (Hl V) y se caracteriza por una
con crecimiento más rápido.i En los fuudos Unidos, hubo más de
inmunos upresión marcada con infecciones oportunistas, neopla-
816.000 casos y m:is de 467.000 muertes por lilVa fines del 2000,
sias malignas, consunción y degeneración del sistema nervioso
con minorías étnicas afea:adas de manera desproporcionada.; Si bien
cenrral asociados. Dado que la enfermedad afecta una proporción
!os negros y !os hispánicos represenran una minoría de la población
excepcionalmente elevada de la población mundial, a menudo se
en ese país, determinan el 55% de las infecciones por HIY.~
la denomina pandmiia. 1
428 UNIDAD V Infección. inílamación e inmunidad

Personas que viven con el virus lnfectados recientes Muertes

Am érica del Norte 9B0.000 45.000 15·. 000


África subsahariana 29.400.000 3 .500.000 2.400.000
Europa del este y Asia central 1.200.000 250.000 25.000
Asia del este y Pacífic;o 1.200.000 270.000 45.000
Sur y sureste de Asia 6.000.000 700.000 440.000
Europa occidental 570.000 30.000 8.000
Caribe 440.000 60.000 42.000
América latina ] .500.000 150.000 60.000
Australia y Nueva Zelanda l5.000 500 < 100
Total 42 millones 5 rrúllones 3. 1 millones

Datos de UNAl DS: AIDS epidemic update. 2002. Disponible en línea en www. unaids.org/worldaidsday/2002/press/cpiupdatc. ht ml.

EMF.RGENCIA DE LA EPIDEM IA DE SIDA v:1ron evidencias de transmisión casual." El HIV no se rr.insmire


por mo~quiws ni orros insectos vectores." La transmisión puede
Comparado con otros patógenos dd ser humano. el HIV evo- aparecer cuando la sangre, el semen o las secreciones vaginales in-
lucionó en forma muy rccienrc. En 1981 los médicos de Nueva fecrados dl· una persona se depositan en la mucosa o el torrente
York. San Fr:mcisco 1; Los Ángeles reconocieron un síndrome de sanguíneo de orra.
inmunodeficiencia n.ucvo en hombre~ homosexuales. En un co- El conrncro sexLtal es el modo más frecucnrl' dt· rransm isión
mie111.0, el síndrome se denom inó GRIDS. por "gay-relalt:<l im- del HIV. En codo el mundo, cncrc el 75 y el 85% de las in fec-
munoclcflciency syndrom c". A fi nes de 198 1 ya se: habían infor- ciones por HIV se transmite por la prácrica de sexo no prote-
mado varios cic:nros de casos y se cambió el nomb re a síndrome gido.10 E.l HIV csc:í prt:Seate en semen y líquidos vaginales. Hay
de inmunodeficiencia adquirida o SIOA.~ Enseguida se hizo evi- riesgo de transmisión cuando t!SlOS lil¡uidos entran en co i)tacro
dcnre que esra enfermedad no se limir:t 3 un ~cgmenro dt' lapo- con una parre del cuerpo que les prormiic ingresar en el corrente
blación, pero se producía en u.marios dl· droga~ intravenosas, he- san~ineo. Esto puede: incluir la mucosa vaginal. la mucosa anal
mofílicos. receprores de transfusiones de sangre. ni1íos nacidos de ,, las heridas o las úlceras de la picl. iu El comacro con semen se
madres infi...:tadas y heterosexuales de airo riesgo. Los csrudios de produu· dur.ime las relaciones sexuales vaginales y anales, el sexo
estos grupos difcremcs lk:varon a la conclusión de que el SIDA oral (o sea, fcllario) y la inseminación con i.loname. La exposición
era una enfermedad infecciosa cr.msmitida por sangre, conracco a secreciones vaginales o cervicales se produce durante el coito va-
sexual y en forma perinm:al de madre a hijo. ginal y d sexo oral (cunnilingus). Los preservativos son muy efec-
Li comprensión de la virología del SI DA progresó con una tivos para prevenir la transmisión del HlY. En la mayoría <le las
eficacia asombrosa; ya a los 3 años de haber reconocido los pri- ciudades de los Estados Unidos la rraMm isión sexual se relaciona
meros C•~sos se había identificado el virus. En un comienzo te::nía ~obre todo con el coito vaginal o el .mal. En ese país cerca del
diversos nombres. como virus linfomSp irn di: células T hu mano 45% de las infecciones por H JV se produce encre hombres que
ripo 3 (l ITLV-lll). virus asociado con linfa<lenopatía (LAV) y re- practican sc.xo con ocros homb res y d 11 % po r contacto herero-
rro"irus asociado con SIDA (ARV)." l:::n 1986. se accpcó a nivel ;cxual.1 En las naciones en vías de des:irrollo la transmisión he-
inrcrnacional el nombre de virus de la inmunodeficiencia hu- terosexual es la vía principal de infección por HJV.<·
mana.·-" Debido a 4ue el HTV se encuentra en la sangre, eJ uso de agu-
jas, jeringas y ocros elemencos para la inyección de drogas consci-
TRANSMISIÓN DE Lb¡_ 11\FECCIÓN POR H IV
El HIV e~ un rcrrovirus que acaca los Linfocitos T Cü4• de
modo sclcctivu; se erara de las células inmun itarias que parricipan EPJDEMIA DE SIDA
en la organización y la coordi nación de la resput:S ta in municaria 1
Y TRANSMISIÓN DE HIV
conrra la in fecc ión. Como co nsecuencia, las personas con infec-
ción por HIV tienen un sisrema inmunirario con deterioro pro- • La enfermedad por inmunodeficiencia adquirida
gresivo. por lo 4ue son más suscepcibles a las infi:cciones graves (SIDAI es causada por el virus de la inmunode ficien-
por microorganismos que suelen ser inofensivos. cia humana (HIVl.
El HIV se mmsmire entre las personas por comacco sexual. • El HIV se transmite por la sangre. el semen. los líqui-
por la sangre o en forma perinaral. No se mmsmire por contacto dos vaginales y la leche materna.
c:isual. En varios estudios que comprenden más de 1.000 con- • Las personas con HIV son infecciosas incluso cuan-
raccos del hog.ir no sexuales y no infectados con person~ con in- do se encuentran asintomáticas.
fección por HIV (como hermano.~. padrc:s y niiío~) no se obser-
CAPfTULO 22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 429
ruye una vía de transmisión di recta. De los casos informados de picos la scmconversión aparece en el mmscurso de a 3 m~es
Si°DA en los Estados Unidos, casi el 25% se produjo enue droga después <k la exposiciún al l llV, pero puede insumir hasta (¡ me-
dictos por vía inrraveno~a. 3 Los drogadictos inlt:ctados con HIV se.s.1' En ocasiones una persona infeccada por HlV puede trans-
pueden mmsmirir d ''Írus al comparar a!;ujas y a su~ parcias ~­ mitir d viru~ a orro:;, incluso alllcS <le la seroc.:onversión. El tiempo
xuales y en el caso de mujeres embarazadas. a su descendencia.·' Si rranscurriclo después de la infección y ames de la seroconve.rsión
bien el alcohol. la cocaína y otra.~ drog;lS no inyeccables no rrans- se conoce corno período de ven:nrttl. Ouranre su transcurso, la
micen en form:i directa la infección. su uso altera la percepción del prueba para amicuerpos contra H rv <le una person;¡ puede ser ne-
riesgo y reduce las inhibiciones para comportamienros que plan· gariY:I. En raras ocasiones. puede pm<lucirse la infección a partir
cean un riesgo elevado dt" rransmisión de la inrección por HIV. se sangre transfundida evaluada para la presencia de anric:uerpos
Las transfusiones de sangre encera, plasma. pbqucras o célu- conrr:1 HN y se enoonrró que era negativa debido a que el do-
las sanguínea.~ ames de 1985 produjeron I:; cransmisión de HIV. nanrc· estaba recién infcm1do, en el período ventana. l'or consi-
Desde 1985 rodas las donaciones de sangre en los Estados Uni- guienre, l::t U.S. rood and Drug Adminiscr:uion (FDA) exige quc-
dos se cvalu:uon para H1V y ya no son un riesgo para la trani;- los centros de recolección evalúen a los donanres mediante cncrc-
misión. El factor de coagulación utilizado por las personas con vist-.is dcsrinadas a identificar comporramientos conocidos para d
hemofilia l'rovicne dl" una <loración J.; pl<ll>ma Jl" Ól"ntos de do- ric.>go presente de infección por HIV
nantes. Anees de que se implemenrara la comprobación para HIV
en el plasma de donames en 1985 el virus se- rransmitía a pt·rso-
nas con hemofilia por las iníusiones de esros factores de coagula- En resumen, el SIDA es una enfermedad infecciosa del sistcnrn
ción.· Entre el 70 v el 80% de los hemofílicos n·a rados con d fac- inmunit.'trio causado por el rcrrovirus H N que provoca una in-
tor ames de 1985 .se infectó. Ó(ros derivados de la sangre, como munosupresión intensa. Descrita por primera vez en junio de
gammaglobulina e inmunoglobulina contra hl"patiris B, no Sl" im- 1981. la enfermedad es una de las causas imporrames de mor-
plicaron en la rrarurnisión <ld HIV. bimortalidad en to.do el mundo. La gravedad de la afección clí-
La transmisión de madre a recién nacidos es la manera. más fi-e- nica y la ausencia de cur:ición o una vacuna preventiva incre-
rnenrt'. por la que los ni11os se convierct'n en infocc-ado:. por TIIV. mentó d conocimimro _v la prc:ocupaci<'>n públicos. En l o~
El virus puc:de rr:rnsmitirsc de mujeres infectad.1s a su descenden- úlrim~ años, el incremento máximo en la incidencia de la en-
cia en el útero. duran:e d tr.ihajo <le parto r el parto. o por medio fermedad se produjo e::nrre mujeres y personas jóvenes de 15 a
de la laccam:ia marerna-" El 90% de los niño~ infectados adquiere 24 años.
d virus de füS madres. El riesgo de cransmjsi6n del Hl\I desde la El HIV se transmite de una persona a orra por d concacro se-
mad re al recién nacido es de alrededor del 25%. con esümacioncs xual, por el conracco de sangre con sangre o de modo pcrinar::J.
que varían del 15 al 45%, de acuerdo con d pais donde habitan.'-' La cransmisión se produce cuando la s..ingrc. el semen o las se-
La infección ocupacional pm HTV enrn: los prestadores de la creciones vaginales infectadas de uoa persona se deposimn sobre
salud ~ infrecuenre. Dmamc junio de 2000 los Ccmcrs for Di- las mucosas o .ingresa en d mrreme sanguíneo de otra persona.
sease Coocrol and Pn:venrion (CDC) rc.-cibieron solo 56 infeccio- Las vías principales de rr.msmisión son por las relaciones sexua-
nes ocupacionales documencadas por HIV en los Estados Unidos. u les, por el uso de drogas intravenosas y de la madre al recién na-
Durantl" la <l<!cada Je 1990 fuc:ra de Jo; fac-.i<los Ui1iJu; ;.:: ínfo1· cido. Lis rransfusioncs de sangíc y sus dcri1•ados aún son vías de
maron menos J e 20 caso~ adic.:ion:lles de iníc.:c.:c.:ioncs ocupaciona· transmisión en algunos pa(ses subdesarrollados. La exposición
les. 1'' Deben uciliz:use l:ts precaucione!' u11 i vcr;:1lc.~ p:ua sangre y lí- ocupacional en los ámhícos de la ar<:nc.:ión de la salud solo de-
quidos corporales en los encuentros con codos los paciemcs t•n d termina un porcenta¡e:: mínimo de casos de rransmisión del HTV.
ámbito del cuidado de la salud debido a que no siempre se conOGe la infe::cción por HIV no se rransmite por conracro~ casuales o
el estado de HfV. El riesgo ocupacional de infección de los presta- insc:ctos vectores. Cada ve/. hay m~ c=vidcnó~; de una asocialit'm
dores de la atención de la salud se asocia con más frecuencia con enrre infección por HIV y otras ETS. Los individum i11fecrados
ii1oc.1lación percuráne;1 {pincha10 con ag11ja) de sangre de un pa- pueden cr;insm!tir el virus a orros ame~ de que puedan <lcr~crarse
ciente con H 1V. L"l rr.1115misión se ~socia con d tamaño Jl" la aguja, sus propias infecciones mediante pruebas de an ticuerpos.
la cantidad Je sangre presente, la profundidad de la lesión. el ÚJ>O
de contaminación líquida. b fusc de la enfermedad del pacicnrc )'
su carga \-Íral. E! riesgo promedio de infección por HlV por b ex-
posición percucinea a sangre infocrada es de cerca del 0,.3% y de
c:lSi el 0.90A1 cbpu¿s de h1 exposición ron las mucosas.13
1Fistopatotogía y evolución clínica 1 ..._

Las personas con otras enfermedades de rr:lnsmisión sexual De;pues de completar es1n Y<:cció11 del cnpíwíu podrá alcm1zar ÍO.<
(ETS) tienen un riesgo mayor para la infección por H fV. El riesgo siguirntn objrri11(};;
de cransmisión aumenta en presencia de ETS gcnirales ulcerati·
vas (como sífilis, infección por \'irus del herpes simple y chan- Describir la esrrucrura del HJV y su ingreso y pasos en la repli-
croide) y 1:.TS no ulcerativas (p ej., gonorrea, infección por cl;1- rnció11 dentro de los linfociros T CD4·
midias y rrichomo niasis). El HI V aumenta la duración y la Describir las alceracioneli en la función inmunitaria que se
rccu rrem:i:i de le.~iones de l.1.> ETS, las fallas terapéuticas y la pr..:- proJuccn l"n las personas con SIDA
senración atípica de enfermedades genüales ulcerarivas como re- Describir d sistema de clasificación de los CDC para
sult."tdo de la wpr~ión del ~isrema inmunirario. HIV/<\IOA
La persona mfoctada por HN es infecciosa incluso cuando no Relacio nar la alceracion de la función inmunitaria en personas
presenta síntomas. El momento en el gue un sujeto infectado se con infección por HlV y SlDA para el desarrollo de infeccio-
conviene de ncgacivo para la presencia de anticuerpos conrra TflV nes oportunistas, rumores malignos. manifestaciones del siste-
en la sangre a positivo se denomiu:i srrocorwersídn. En los c.:~os rí- ma nervioso, síndrome consunrivo y trastornos metabólicos
430 UNIDAD V Infección, inflamación e inmunidad

CARACTERÍSTICAS MOLECULARES Y para cransfusiones se evalúan en forma siscemáóca para esre virus.
BIOLÓGICAS DEL HIV La descripción siguienre se cenera en HIV-1.
El virus de la inmunodeficiencia humana infecta una canti-
El HIV es un miembro de la familia lenrivirus de los rerrovi- dad limirada de ripos celul:ues en el cuerpo, incluso una subpo-
rus animales. 16· 17 Los lemivirus, enrre los que se incluyen virus de blación de linfociros denominados T CD4- (también conocidos
la inmunodeficiencia felina, de la inmunodeficiencia simiana y como células T heipero dlul.as T CD4•), macrófugos y células den-
visna ovino, son capaces de producir latencia a largo plazo y efec- dríticas7 (véase cap. 19). Las células T CD4+ son necesarias para
tos citopáticos a corro plazo. Todos pueden causar enfermedades el funcionamiento inmunitario normal. Emre otras funciones, la
fatales. que progresan con lentitudes y comprenden síndromes célula T CD4· reconoce antígenos extraños y ayuda a accivar los
consunrivos y degeneración del sistema nervioso cenrral (SNC). linfociros B producrores de a.nr icuerpos.7 Las células T CD4•
En personas con SIDA se aislaron dos tipos di ferenres de HlV rambién organizan la inmunidad mediada por células, en la que
desde el punto de vista genético pero relacionados en términos las células T CDS+ ciroróxicas y las narural killer (NK) destru-
antigénicos, HIV-1 y HlV-2. El p rimero es el tipo asociado con yen en forma directa las células infectadas por el virus, los baci-
mayor frecuencia con SIDA en los &lados Unidos, Europa y parte los tuberculosos y los amígenos extraños. La función fagodcica
cencr:tl de África, mientras que HIV-2 causa una enfermedad si- de los monociws y los macrófagos también está influenciada por
milar sobre rodo en el oeste de África. HIV-2 parece u ansmitirse las células T CD4•.
del mismo modo que HIV- 1; también puede causar inmunode- A semejanza de otros rerrovi rus, el HIV porta su información
ficiencia evidenciada por una reducción en la cantidad de células genética en el ácido ribonucleico (RNA) e.n lugar del desoxirribo-
T CD4· y el desarrollo de SIDA. Si bien el espectro de enfer- nuclcico (DNA). El virión del HIV tiene una forma esférica y con-
medad por HIV-2 es similar al de HIV-1 , se disemina y causa en- tiene un core o centro elecrrodenso rodeado por una membrana li-
fermedad con más lentitud que HlV-l. En la actualidad se dis- pídica o envolrura (fig. 22-1). El core del virus contiene b proteína
pone de pruebas específicas para HIV-2 y la sangre recolectada principal de la cápside p24, dos copias del RNA genómico y tres

gp120

Membrana
lipídica

ANA

Transcriptasa
inversa

Ag. 22~1. Ciclo de vida del HlV· J: l l adherencia del virus HIV al receptor CD4 · : 2) internalización y descapsidación del virus con
RNA viral y transcriptasa inversa: 3) transcripción inversa. la que prod uce una imagen especular del RNA vira l y moléculas de DNA
bicatenario; 4) integración de DNA viral e n el DNA del huésped med iante el uso de la enzima integrasa: Sl transcripción del DNA
viral insertado para producir RNA mensajero viral: 6) traslación de RNA mensajero viral para crear poliproteína viral: 7) escisión de
la poliprotelna viral en p roteínas virales individuales que forman el virus nuevo y 8) ensamblaje y liberación del virus nuevo de la
célula huésped.
CAPITULO 22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 431

emimas virales (proteasa, rranscripcasa inversa e intcgrasa). Debido la tmnscripcirín del 0 1 A viral bicarenario para formar un RNJ\
a que p24 es el an rigcno dcrccrado con más facilidad, es d blanco mc:ns<1j cro (111Ri' \A) con insITUcciones para formar virus nuevos.
para los amicuerpos utilizados en 1:1 dccección sistemácica de la in- La rranscripción implica la activación de la \.'élula T y la induc-
fección por HIV. E.I core viral e.~cá rodL':lc!o por una proteína de la ción de los fucrores de rranscripción de la célula huésped. El sexto
marrii denominada pl7, que yace por debajo de la envoltura viral. paso comprende la traducción del mRNA Durame su cranscurso,
tsta se encuentra enS<Jmhlada con dos glucoprorcínas virales. gp 120 el RNA ribosómico (rRNA) usa las inscrucciones del mRNA para
y f,'P41, qu.: son crfri<:as para la infección de células. crear una cadena dt: proreínas y enzimas denominada polipro-
La replicación del HIV se produce en ocho pasos1r..i - (véa~1: fig. reína. Esw poliprotcínas contienen los componenres necesarios
22- l ). Ca<la uno proporciona cor:ocimicntos para el desarrollo de p= las fu;;cs sigüiemes en la consrracción de viru> nuevos. El
mérodos utili'l.ados para prevenir o erar.ar la infección. El primer paso siete se denomina e.ráúón. En esta fase la enzima proteasa
jJtlSO implica la uniún Jd virus a la célula T CD4 . Una vez que cor1a la cadena de poliproreína en las protdnas indi viduales que
d HIY ingresó en d torrente sangulneo, se adhit:re a la supcrficie constituirán el virus nuevo. Por último, durante d octavo paso, las
de una célula T CD4• mediana: la unión a un rcccpror CD4 que prmcínas y el RNA vir.il se ensamhlan en el virus 1~JV nuevo y
tiene una afinidad alta por el HIV. Sin embargo. la unión al re- se libera desde la celula T C D4·.
ceptor CD4 no es suficiente para la infección: el virus rambién La replicaci6n del HIV implic::a la muerte de la célula T CD4•
debe unirse con arras moléculas de la superficie (correcepwres de y la liberación de copias dd virus en el rorrenre sanguíneo. Estas
quimiocina) qu~ se unen a las glucoprotdnas de la envolrura, parcículas virales, o viriones, invaden otras células T CD4•, lo que
gp l 20 '/ gp4 l. Este es del proceso conocido como ,1dhere11cia. El permite el progreso de la infección. Cada día se desuuycn millo-
segundo paso permite la incernalización dd virus. Después de la ad- nes de células T CD4· infoctadas y se liberan miles de millones
herencia, los pépridos de la envoltura viral se fusionan a la mem- de partículas virales : n d tom:nce sanguíneo; no obst•nre, cada
brana dela célula T CD4·. la fusión produce la dticapsidltdó11 del día, se reemplazan casi rodas las células T CD4· y se destruyen
virus, lo que permite que los contenidos del core viral (las dos he- casi COllas las pardcul::i.s virales. El problema es que en el rran~­
bras individuales del RNA viral y las enzimas transcri ptasa inversa. curso de los años el recuenro de células CD4• disminuye en forma
incegrasa y proteasa) ingresen en la célul2 dd huésped. Los corre- gradual mediante e.~te proceso y la canridad de virus detectada en
ceptores quimiocina son componenrcs fundamentales del proceso la sangre de personas infectadas aumenT:J. 18
de infección del HN. En época reci<:nce se halló que las personas Hasrn que el rec11emo de células CD4· cae a un nivel muy
co11 co1receptore" defc:ccuosos son más resistentes al desarrollo del bajo, una persona infectada por HIV puede permanecer asmco-
HIV. a pesar de la exposición repetida." márica, aunque aún concinúa la replicación viral activa y las prue-
El tm:l!'r paso es la símesis de ONA. Para que el H!V se re- bas .>erológicas permiten identificar anticuerpos contra HIV. 191.a-
produzca, debe cambiar su RNA a ONA. Esto lo cumple mediance mentablemenrc esto~ anric:uerpos no confieren prorección contra
t:I empleo de Id enzima mmscripta.111 inversa. Ésta hace una copia el virus. A pesar de que los síntomas no son evidenres, b infoc-
del RNA viral y entonces en forma inversa hace otra con imagen ción prosigue en un nivel microbiológico, incluso la im-asión y la
c.:specular. El rt'~ul T:Jdo e~ un DNA bic:atenario que lleva las ins- <.k mucción sde\.-civa de células T CD4 ·. La dedinaüón in<.:esame
Lrucciones para la n.:plicación viral. El rnarm paso se denomina i ll- de bs células T CD4', que son las células cemrales de la respuesta
tegradón. Durance esre proceso el ONA nuevo ingresa en el nú- inmunitaria, despoja a la persona con H IY de la protección con·
cl.:o de la céluia T CD4· y. con la ayuda de la enzima imegrasa, era microorganismos comunes y células cancerosas."'
se inserta en el DNA original de la célula. El quinto paso implica
CLASIFICACIÓN Y FASES
D~ !...4. !I\ i=-i::cC!Ó~ ?0~ ~!'.'
:>I A 1 CNlA"D .
ClasiBcadón de la infección por HN
• El HIV es un retrovirus que destruye el sistema y definidón de caso Jt: SIDA
inmunitario del cuerpo mediante la adsorción a las
células T CD4 - y su destrucción posterior. En vigencia a puár del 1" de enero de 1993, los CDC im-
• En el proceso de adsorción a la célula T CD4 ' el plementaron un sistema de da.~ificación nuevo para la infección
virus se adhíere a los receptores de ella. se fusiona por HIV y tma dcfini ci6n de ca~o de -SIDA para adolcscemes y
e ingresa en la célula. incorpora su RNA al DNA de aduiros que destaca la importancia cliruca del recuento de células
la célula y entonces utiliza el DNA de la célula CD4 - CD4· en la clasificación de las enfermedades clínicas relacionadas
con d H IV. .w Esre sistema de cla.sifl.:ación Jcfme tres c-.iregorías
para reproducir cantidades grandes de HIV que se
que corresponden a ~c.:uentos de células C04· por microlitro (µL)
libera a la sangre.
de sangre: categoría !: > 500 cé!ul:ts/µL mregorí11 2: 200 a 400 cé-
• Las tres fases del HIV son la infección aguda primaria lulas/µL y categoría 3: < 200 células/µL (fig. 22-2).
por HIV. la latencia. durante la cual JIº hay signos ni Tambi.;n hay eres CJ.tcgorí•1s clínicas. La categoría .A implica
síntomas de enfennedad, y el SIDA manifiesto. en el personas asincomáticas o con linfadenopatía generafo.ada persis-
que el recuento de células CD4 • disminuye a niveles tm tc o síntomas de infección primaria por 1IN (esto es, enfer-
muy bajos y se desarrollan signos de infecciones opor- medad con seroconversión). La cnu~goría clínica B se aplica a las
tunistas y otras manifestaciones de la enfermedad. personas con símomas de inmunodeficiencia sin la gravedad su-
• A medida que el recuento de células T CD4 • dismi- ficiente como para ~<.:r definitorios de SIDA. La categoría e SI!
nuye. el cuerpo se toma susceptible a las infeccio- aplica a las enfermedades que definen el SIDA y se enumeran en
nes oportunistas. la definición de vigi!anci::. del SIDA que se observa en el recua-
dro 22-1. Cada persona infectada por H IV ricne una c:uegorfa
A

432 UNlDADV Infección. inflamación e inmunidad

Recuento de células CD4· (µJL)

Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3


> 500 células 200·400 < 200 células
células
Categoría A Sin
criterios Cáncer d., cuello merino, invasivo•
de definición Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
Categoría B Candidiasis, esofágica
Síntomas sin la Coccidioidomicosis, diseminada o cxtrapulmonar
gravedad suficiente Complejo Mycobactui.um a11i11m-i11mzceUulare o M. kansasi~
para ser definitorios diseminado o cxaapulmonar
de SIDA Cripcococcosis, ex:rrapulrnonar
CategoríaC Criptosporidiosis. crónica inrcstinal (> 1 mes de duración)
Enfermedad SIDA Encefalopaáa, relacionada con HJV
o enfermedades Enfermedad por cicomegalovirus (distinto de híg:ido, ba20 o
presentes g:inglios linfáticos)
Se correlaciona con SIDA definido Herpes simple: úlceras crónicas (> l mes de duración) o bron-
quiti~, neumonitis o esofagiris
Flg. 22·2 Clasificación de HIV para adolescentes y adultos. Histoplasmosis, diseminada o extrapulmouar
Isosporiasis, crónica incesánal (> 1 mes de duración)
por el recuento de células CD4- y una categoría dinica. La com- Lcucocncefalopatía muhifocal progresiva
binación de las dos, las caregorías l. 2 y 3 por el recuenco de cé- Llnfoma, Buckin (o término cquivalcnce)
lulas CD4 · )'las c.uegorías dínicas A. B y C. puede guiar las de- Linfoma. inmunoblástico (o término cquivalea re)
cisiones dínicas y rerapémic.'ls en el manejo de la infección por Linfoma, primario, de cerebro
HIV (véa~c flg. 22-2). Según la definicic>n de caso de 1993, se Mycobncurium tuben::ulosis, cualquier sirio (pulmonar o cxrra-
considera que las personas de las cacegoría 3 o de l:t cacegorfa e pulmonar)
ricnen SIDA. Mycobncterium. orras especies o especies no identificadas, dise-
minado o ex:rrapulmonar
Fases de la infección por HIV Neumonía por Pneumocy¡fis carinii
Neumonía, recurrcnrc~
La evolución típica del HIV se define por eres fases que sue- "Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión)
len presentarse en un período de 8 a 12 años. Las eres son la fase Sarcoma de Kaposi
de infección primaria, b crónica asincomácica o de lacencia, y Ja Septicemia por Salmoneila, recurrente
de SIDA manifiesro!1 (fig. 22-3)- Síndrome consuntivo debido a HTV
Muchas personas al inicio de su infecci1ín por HIV cienen un Toxoplasmosis cerebral
síndrome agudo similar de la mononudeosis, conocido como in-
• Agregado a la definióón de caso de vigilancia de SIDA de 1993.
fección primaria. F.sra fase aguda puede incluir fiebre, furiga, mial-
!Cencers for Disease Control and Prevention. Sistema de clasificación
gias, odinofagia, sudores nocturnos, rrascomos gasrroincesá nalt'.s, revisado en 1993 para la infección por HIV y definición de caso de
linfadenopaáa, erupciones maculopapulares y cefalea (recuadro vigila ncia expa ndida para SIDA entre adolescwtes y adultos.
22-2). La fiebre y la erupción son los sincomas asociados con m ás MorblditY and Morrality Weekly Repon 1992: 4 1 IRR-171. l 9.1
frecuencia con la infección primaria.~~ Durante su transcurso hay
un aumenco de la rep licación viral, que conduce a cargas virales
muy altas. a veces mayores que 1.000.000 de copias/ mL y una A la fa~c primaria le sigue un periodo latente durante el cual
disminución en el recuenro de células CD4 '. Los signos y los sín- la persona no tiene signo ni síntoma algunos de enfermedad. La
romas de la infección primaria por H 1V suelen aparecer 2 a 4 se- mediana del tiempo de duración del período latente es de alre-
manas después de la exposición al \'irus y duran de unos pocos dedor de 1O años. Durante esre cicmpo el recuenco de células
días a 2 scmanas.~ 1 Después de varias semanas. d sis tema inmu- co4- disminuye en forma gr.idual desde los ,.aJores normales de
niwrio actúa parn c-onrrolar la replicación vir.11 y reduce la carga ROO a 1.000 células/µL a 200 células/µL o mcnos. 1 ¡ Algunas per-
a un nivel más bajo, en el que a m"nudo permanece durame va- sonas en esca fase experirnenran linfadenopada.~4 Su forma gene-
rios anos. ralizada pcrsiscemc suele definirse como ganglios linfáticos que
Las personas en las que se diagnosrica H IV miencras esrán en esrán tumefactos en forma crónica durante mis de 3 meses en al
la fase primaria de infección parecen rencr una oportunidad sin- menos dos localizaciones, sin inclui r la ingle. Los ganglios linfá-
gula r para d mm.miento. Parece posible que si la terapéucica se ticos puede ser dolorosos u observables a simple visea.
aplica en erapa temprana puede reducir la ca.nrida<l <li: células in- La rerccr.i fase, el SIDA manifi esto , se evidencia cuando una
fectadas por HTV de larga duradón (p. eí .• células CD4· de me· persona riene un recucm:o de células CD4· de menos de 200 cé-
moria). 1·1 El rracamiemo tempr:urn rambién procege l:is células T l11las/µL o una enfenncdad que define el SIDA.! 1 Sin la rerapéu·
CD4• y células T cicocóxicas infectadas por HJV. Por úlcirno. las rica antirretroviral. esta fase puede llevar a la muerre en el trans·
rera~uciCltS cempranas pueden ayudar a mantener una población curso de 2 a 3 años. El riesgo de mucn1: y la infección oportunista
viral homogénea l¡UC se coocrolaci mejor por d rraramiemo an- aumentan en grado signjficacivo cuando c:I recuenco de células
rirrecroviral y el sisrema inmunitario. CD4 · alcanza este nivel.
CAPÍTULO 22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 433

Niveles de carga viral y Carga viral


respuesta inmunitaria Recuento de
CD4· linfocitos T
CD4•

2-4 semanas 8·10 años 2-3 años


Síndrome clínico agudo Latencia SIDA manifiesto

Flg. 22· 3. Carga viral y recuento de células durante las fases del HIV.

EVOLUCIÓN CLÍl\ICA pué.~ <le 1 año y el 58% luego de 1 años.!' .


Las infecciones oportunistas csdn causadas por nucroorga-
La e\•olución clínica del HTV \':iría de persona a persona. La nismos habituales que por lo general no producen infección a me--
mayoría - 60 al 70º/~ de los infectados por HIV adquiere:: SIDA nos que esté deteriorada su fu nción inmuniraria. A pesar de <111e
1O a 11 aüos Jc::spué:. Je la infección. Esras personas son los de- una persona con SIDA pul·<lc vivir durante muchos años después
nominados progre.mm típicos. ~ 1 Ocro 10 a 20<Yc1 de los infectados de la primera enfermedad grave, cuando d sistema inmunitario
tiene una progresión r:ípida. Adquic11:n d SJD,'\ en menos Je falla. esta~ ::nfcrmcdades oporrunisras se rornan cada H't. más gra-
5 años y se denominan progresnm rápidos. F.I rescame 5 a 15% e~ ves v difíciles de rrarar.
progresor lemo que no progrc~a a SIDA durante más de 15 2!10.~. Í.a mavoría de l a~ iníeccioncs oportunistas puede clasificam:
Ha\' un subconjunto de progresores lc.:ntos, denomirn1do 110 pro- en bacterianas. micóticas, por prorozoos o virales. La.~ prime-
gre~or ,1 largo pi.azo. q ue consciruye el 1°A1 de: wdas las infecciones ras implican neu monía bacteriana, tuberculosis, ~aLnondlosis
por HlV. Estas personas se infectaron alrededor de 8 años anees, e i11Í1:cción por complejo Mycobncteri11m 1111iu111-intracelluhzre
nunca se cracaron con anrim."trovirales, pre~eman recttenros de cé- (MAC). F.nrre las infecciones opcn:unisras micóricas s<.: incluyen
lulas CD4· elevados y tienen ca..rg:is vir:tles muy b:1jas (fig. 22-4). candidiasis, coccidioidomicosís. criprococosis e histoplaMnosis.
Las infecciones oporcunist~ por proro20os comprenden criptos-
Jnfecrion~ onortiinistas polidiosis, isosporiasis, neumocistiasis y roxoplasmosis. Las in-
Las infecci~nes oponw1isras comicmr.an a aparecer cuando el fecciones virales abarcan cicomegalovirus (CMV), herpesvirus y
sistema inmunitario se compromete con inrensidad. El mímero k u\.'.oenccfaloplrfa mulcítocal progresiva (Uvt P). .
de linfocitos T CD4' se conelaciona de mwcra di recta con el tn los Esc.ados Unidos las infecciones oportunistas más !re-
riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. Una vez que d re- cuen Les son la neumonfa por P1uu111ocy.r1is cllrinii (~ PC), la can-
cuemo de células CD4- djsminuye por debajo de 200 células/µL. didiasis orofaringe~ o esofágica lmuguet), el CMY y d MAC.=~
el riesgo de desarrollar una infección oporrunista es del 33% di.:s-
Manifestaciones respiratorias
'• Recuadro 22-2 Las causas más frecuemes de enfermedad respiratoria en las
persona.~ con infección por HlV son ia NPC y la tuberculosis pul-
SipOI y Mlo1114S di la infección aguda por HIV monar (TBC) .~'· Otros microorganismos que causan infecciones
pulmo nares oporwnista:> en personas con SIDA son CMV. MAC ,
•Fiebre
• Faciga
. Toxoplasma gondii y Cryptococcus ncofamzam. la neumonía cam-
bién puC'de deberse a parógenos hacrnianos más comunes como
• Erupciones Streptococws p11eumoni11r, Hannophil11s i11ft11mznr y Legione!ln.
•Cefalea pneumophikt. Algu1u~ pcr.wna~ puede11 i1Úc::ccarse por vario~ mi-
• Linfadenopatfa croorganismos. El sarcoma de Kaposi (descrito más adelante:) cam-
• Faringiris bién puede :ipareccr en los pulmones.
• Arcralgia
•Mialgia
• Sudores nocrumo)
... Neumonúi por Pneumoq¡stis carinii. La 111:umonía por P. cnrinii
fue la manifestación de presenraciá11 111 :~~ c:onuin de SIDA du-
• Problemas gasrroincestinales rante la primc-ra década de la epidemia. Tras la institución de la
• Meningitis asépric:t • terapémica ancim:troviral alrnmencc activa (TARAA) y la profila-
• Úlceras orales o gcnicales xis conrr:l NPC, la incidcnci;i disminuyó.~- La NPC es c:omún en
434 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

Progresores típicos Progresares rápidos

Semanas Años

Progresares lentos No progresares a largo plazo

-¡¡¡ .:g
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Semanas Años
Carga viral
Respuesta inmunitaria
Linfocitos T CD4•

fl¡. 22· 4. Cambios en la carga viral y linfocitos CD4 ~ respecto de las evoluciones diferentes del HIV. (Adaptado de Rizzardi GP. Pantaleo
G. The immunopathogenesis of HIV-1 infection. En: Armstrong D . Cohen l leds.I. lnfectious d iseases. London: Harcourt. 1999.)

las personas que no conocen su estado de HIV, en los que esco- Mycobacterium tuberculosis. La ruberculosis es la causa principal
gen no rratar su HIV y en los que tienen acceso deficiente al cui- de muerte mundial en las personas con HTV. Más de 80.000 per-
dado de la salud. sonas están coinfecradas por HIV y TBC en América del Norre
El mejor valor pronóstico de NPC es un recuento de células y otros 5 millones en el resro del mundo. 2? Los casos de TBC
CD4• por debajo de 200 células/µL, 2 ~ y en em: momento seco- mundial en los Estados Unidos disminuyó desde la década de
mienza la profilaxis ron rrimctoprima-sulfametoxaz.ol.27 l? cari11ii 1950 hasta 1985; en ! 986, el número de casos de TBC comenzó
es un microorganismo común en el suelo, las casas y muchos otros a aumenrar {véase cap. 30). Varios factores concribuyeron a csce
lugares en el ambiente. En las personas con sistemas inmunita- aumemo, incluso los cambios en los parrones de inmigración y
rios saludables, P. carinii no causa infección ni enfermedad. En la cantidad creciente de personas que viven en ámbiro~ grupales
las personas con tiIV, el microorg.mismo puede multiplicarse con como prisione~. albergues y geriátricos, pero el facmr más im·
rapidez en los pulmones y causa neumonía. A medjda que pro- portante es Ja infección por HJV. La TBC a menudo es la pri-
gresa la enfermedad, los alvéolos se Llenan de líquido y producen mera manifestación de la infección por HN.
un líquido espumoso con airo contenido de proteínas que dete- Los pulmones son el sitio más frecuente de infección por M.
riora el imcrcamhio gaseoso (fig. 22-5). tuberculosis, pero en las personas con HIV también se observa
Los síntomas de NPC pueden ser agudos o progresar de ma- compromiso extrapulmonar en riñón, médula ósea y otros órga-
nera gradual. Los pacientes pueden presencar molestias leves, fie- nos. La mayoría de: los pacientes con TBC pulmonar o exrrapul-
bre, disnea y perdida de peso. El examen físico puede revelar solo monar presenta fiebre, sudores nocturnos, ros y pérdida de peso.
fiebre y taquipnc:i, y los ruidos respiratorios pueden ser nom1a- Las personas infectadas por M. tuberculosis (o sea, las que pre-
les. La radiograRa de rórax puede mosrrar infilrrndo imersricial, sencan pruebas cutáneas a la ruberculina positivas) rieoen más pro-
~ro en el 5% de los casos puede ser negariva. 28 El diagnóstico babilidad de experimentar TBC reactivada si se infectan por HIV.
de NPC se esmblece mediante: el rcconocimienco del microorga- Los individuos coinfecrados también tienen más probabilidad de
nismo en las secreciones pulmonares. Para ello se realiza d exa- sufrir una forma de TBC que progresa (.;011 rapidez. Asimismo.
men de esputo inducido, el lavado broncoalveolar, en ocasiones las personas infectadas por HTV coinfecradas por TBC riencn UIJ
la broncoscopia y, raras veces, la biopsia pulmonar. 21 aumcnro en la carga viral que empeora el resultado del tratamiento
CAPÍTUL022 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 435

A B

Fig. 22-5. Neumonía por Pntum0<!15lis rnrit1ii. A. Los alvéolos están llenos con un exudado espumoso y el intersticio está espesado y con-
tiene un intiltrado inflamatorio crónico. B. Muestra de lavado broncoalveolar centrifugado ¡eñido con técnicas de impregnación argé n-
lica que muestra cúmulos de quistes de P11e1m1ocystis rnri11ii. IDe Rubín E. Farber JL. Pathology 2 ed. Philadelphia : J.B. Lippincott. 1994.1

conrra la TBC. También tienen un número mayor ele.: otras in- Manifestaciones del sistema nervioso
fecciones oportunistas y una tasa de mortalidad más elevada. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, en
Desde fines de la d~cada de 1960, la mayoría de las persouas panicular en sus foses cardias de inmunocompromiso grave, deja
con TBC respondió bien al rraramienro. Sin embargo, en 1991 apa· el sistema nervioso vulnerable a una serie de trastornos neuroló-
recieron brore.<; de TBC m;isrenrc:.-s a varios fármacos (RVF). l'> Mu· gicos, como el complejo de demencia del SIDA (CDS). la roxo-
chus c.:asos de TBC resiscence a los fám1acos se observaron en las plasmosis y la LMP. Estos trastornos pueden afretar el sistema
personas infecc:idas por HIV. En una encuesta de TBC RVF en nervioso ccnmJ (SNC) o periférico y concribuyen a la morbi-
ocho áre:ts merropolicanas en las Estado~ Unidos se enconrró que morralidad de perso na~ con HIV
el 38% de las personas infectadas por HIV con TBC cm Nueva Compl~io de dem.."ttcia del S!DA. El complejo de demcnci3 del
York tenía TBC RVF, comparado con el ! 8% d:: indi\-iduos no in- SIDA o la demencia asociada con HN es un síndrome de dis-
feccados por HIV con TBC. En un comienzo, la casa de mortali- fünción cognoscitiv:1 y morora. >1 El CDS lo provorn el propio
clad de TBC RVF enm: las personas infectadas por HIV era d c-
HTV, m:ís que una infección opormnista. y l>uele ser una com-
\'3da y el ciempo de supervivencia era solo de aJredcdor de 2 meses.
plicación rardía de la enfermedad. Las características clínicas del
En la acrualidad, debido al recornx..i miemo y el mttanúcnco má.~
CDS son el deterioro en b atención y la concentración, retardo
remprnnos, d tiempo de supervivencia es de cerca de 7 meses.
de la yeJocidad y la agilidad mental, y retardo de la velocidad mo-
Lora y conducta apática. El d~<>nóstico de CDS puede b:i5arse en
Manifestadones gastrointestinales estos hallazgos clínicos. El tratamiento implica TARAA pa ra dis-
Las enfermedades del tracco gasrroinccsrinal son algunas de las minuir los símom:is, pero no se produt.e la t.uración.
cor:lplicaciones más frecuentes de! HIV )' el SIDA. La candidiasis
esofágica (muguet), las infecciones por CMV y el herpes simple Toxoplasmosis. La roxoplasn1osis es una infección opommisra co-
son infecciones oporcunist<is frecuentes que causan csofagitis en mún en las personas con SlDA. El microorganismo causal, T. gon-
las personas con HIV.-<0 Los que experimentan escas infecciones di~ es un parásiro que afecta con más frecuencia el SNC.J~ La ro-
suelen manifestar dolor al degluti r o rerrocsternal. La prcsema· xoplasmosis suele ser una rcacrivaci6n de la infección lateirn: por
ción clínica puede variar de un cuadro asimomático a una inc:i- T. gondii que estuvo inactiva en el SNC. La presentación típica
p:tcidad completa para cl<>.glurir y de-shidraración. Es necesario rea· implica flehre, cefuleas y rrmomos neurológicos. como confusión
iizar ia endoscopia o ia esofagografía con bario para dererm inar el y letargo, airerac1ones v1su3Jes y convu[siont:"s. La tomografía com-
diagnóst ico definirivo. putarizada o la resonancia magnécica (PJvf) deben realizarse de in-
Ui <liam:a o ia gasrroemeritis son cuadros comunes en ias per- mediato para detectar la ptc::.encia de lesiones neurológicas. ¡:j tra-
sonas con HIV. La infección por prorowos más común que causa tamiento profilácrico con rri metoprima-suJfametoxa7.0I es eficaz
diarrea es CryptospYridium parvum. Las caraccerísricas clínicas de comra '( gondii cuando el recuento de células CD4' disminuye a
la cripcosporidiosis pueden variar de una diarrea leve a una acuosa menos de 200 células/ µL. Desde que se usan uimetoprima-sulfa-
grave, con una pérdida de hasca varios lirros de agua por día. La meroxazol y TARAA la incidencia de roxuplasrnosis disminuyó:11
forma más grave suele aparecer en las personas con un recuento l..eucoe11cefalopatfa multifocal progresiva. La /eucoenceJalopatia multi-
de células CD4· de menos de 50 células/µL y también puede in- fvcul pTTJgmiva es una enfermedad desmiel inizame de la susranc:ia
cluir malabsorcióu, alceraciones de eleccróliros, desh.idraración y blanca del cerebro causada por el virus J C. un papovavirus DNA
pérdida de pcso.11 Orcos micrunrg:anismos que causan gastroen- que araca los oligodendrocitos.31 La LM P av;uua con lencirud y pue-
teritis y diarrea son especies de Saimoneila, Shigeila y Giardia, den pasar semanas a meses anres de que el pacieme solicite asisten-
Crvfv, Clostridium difficile, Escherichite coli y microsporidios.·io F..s- cia médica. Se caracreri:r_, por debilidad progresiYa de bs extremi-
ws microorganismos se identifican por el examen de coprocul- dades, pérdida sensorial, difimlrad en el control de los dedos.
rivo o endoscopia. alreracioncs visuales, rrasromos sutiles en el e.~rado menraJ,» hemi-
436 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

paresia, araxia, diplopía y convulsiones:~' L"I casa de mortalidad es


elevada y el cic:mpo de supervivencia promedio es de 2 a 4 meses.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y la RM, y se con-
firma por la presencia del virus JC.3-' No h:1y cur~ción probada para
LMP. pero puedt:: haber mejoría después dl' comenzar TARAA. 1·1

Neoplasias malignas
Las personas con SIDA Licnen una incidencia elevada de cier-
ras neoplasias malignas, sobre todo sarcoma de Kaposi (SK), lin-
foma no Hodgkin y carcinoma de cuello ucerino no invasi\•o. Se-
gún informes, es probable que el SK o el linfoma se prcsmrcn en
el 30 al 40% de las personas con HJV>~ Es probable que el au-
mento en la incidencia de las ncopla~ias malignas se deba a un
deterioro de la función de la inmunidad mediada por células.

Sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi es una neoplasia ma-


ligna de l:ts células endoteliales que recub ren los v:1sos sanguíneos
d e pequeño calihre.Ji• Como dncer oporcunisca, el SK aparece en
personas inmunofüprimidas (p. ej., recepcores de trasplante o per-
sonas con SIDA). El SK fue uno de los primeros cánceres opor- Fi¡. 22-6. Sarcoma de Kaposi diseminado. Pápulas múltiples.
runistas asociados con SIDA r aún es b neoplasia maligna más rojas a castañas. distribuidas a lo largo de las lineas cutáneas en
frecuente relacionada con HIV. Es 2.000 veces más común en las un hombre con SIDA. (Hall JC. Saubcr"s manual of skin 18 ed.
personas intectadas por HlV que en el resro de la población. 1~ Philadelphia: Lippincott Williams & Wflkins. 2000. p. 197.fl
Anrcs de 1981 la mayoría de los casos de SK se cnconrró en Amé-
ric;i del Norte cnrre los hombres mayores de;- descendencia judía
de la región del Medircrr.íneo o Europa del este, y en África en-
cre los negros adu ltos, jóvenes y niños.r efectivos uti lizados con más frecuencia son TARAA, ITTramienro
Hay evidenc.:ias que relacionan el SK con un hcrpcsvirus (her- loen! con nitrógeno üquido o vinblasrina, qu imioterapia. radia-
pcsvirus-8, cambién llamado herpesvirus asociado con SK ción e inyccciom:s de interferón.-1" Estos rracamienros solo son pa-
!SKHVl). '- Se halló que más d el 95% de ta.~ lesiones de SK, sin liativo~ y no producen la curación. Sin embargo, con la eviden-
romar en cut:nm la fuente o el subtipo clínico, preS<'nra infección cia que relaciona el SK con un hcrpesvirus, es de esper.u que en
por SKHV. Los virus se transmiten con facilidad por medi o de las el futuro se puedan desarrollar rerapéuricas eficaces para prevenir
acrividades homosexuales y heterosexuales. También se produce la SI< en las personas en riesgo. r
transmisión marerno-infamil. El virus se dccecró en la saliva de
personas infecradas y se sospechan mros modos de transmisión. UJtfoma no Hodgkin. El li nfoma no Hodgkin (véase cap. 17) se
bs lesiones de SK pueden encontrarse en la piel y la cavidad des.·molla en el 3 al 4% de las personas con infección por HIV 3~
oral, el tracro g.mroinrestinal y los pulmones. Más del 50% de las Las car:icrcrísticas clínicas son fiebre. sudación nocwrna y pérdida
personas con lesiones cutáneas cambién riene lesiones gastroimes- de peso. Dado que las manifestaciones del linfoma no Hodgkin
rinales. La enfermedad sude comenzar como una o más máculas. son similares a las de otras infecciones oportuniscas, el diagnóstico
r~ípulas o lesiones de la piel de color violeta que aumentan de [;)· suele ser difícil, aunque puede establecerse mediancc la biopsia dd
maiio y se oscurecen (fig. 22-6). Pueden agrandarse para formar cejido afecrado. El rratam ienco implica quimioterapia combinada
placas sobreelevadas o rumores. Esros rumores con formas irregu- intensiva que abarca quimioterapia inrracecal. El pronóstico es des-
lares pueden medir de 0,3 cm al tamaño de una moneda grande. favorable, con una supervivencia que;- varía de 4 a 20 meses.
Con frecuencia los nódulos rumorales se locali1,a.n en el tronco. el
cuello y la cabeza, sobre codo en la puma de la nariz. Por lo ge- Carcinoma de cuello uterino no invasor. Las mujeres con infección
neral son indoloros en las fa'St:S tem pranas, pero c:1 paciente puede por HIV experimentan una incidencia superior de displasia cer-
experimenrar molestias a medida que el 1umor e.rece. Suele haber vical que las que no presentan esta enfermcdad.·l'<..1 9 las lesiones
invasión de órganos internos, como pulmont'S. tracto gastroinces- suelen ser un precursor con desarrollo lenro para el carcinoma de
cinal y sisccma linfático. Fl SI< del tracto gascroinrestinal a menudo cuello urcrino y progresan con rapidC?. en las mujeres infectadas
es asintomático pero puede causar dolor, hemo rragia u obsrruc- por HIV El carcinoma de cuello ucerino es resulrado de la in-
ción..1~ La forma pulmonar es un desarrollo tardío de la enferme- fccci<ín por papilomavirus humanci. 3~ Además de la progresión rá-
dad y causa disnea, ros y hemoptisis.·"' Los rumores pueden difi- pida de la displasia leve al carcinoma in situ. las mujeres con in-
culrar la función del órgano o producir su ruptura y catL'ra! fección por HIV pueden ser menos sensibles a los Hatamiencos
hemorragi:t imerna. La progresión del SK puede ser lenca o dpida. esráml:ir y tienen un pronóstico más desfavorable que las no in-
Es habirual establecer un diagnóstico pres untivo de SK sobre: fc:ctadas ..1x La presencia de displasia cervical se dcrccca mediante
la hase de la idemifü:ación visual de las lesiones cutáneas u ora- el extendido ceñido con la récnica de Papanicolaou y lá colpos-
les rojas a violeta.-'' Debe rcaliz.:irs~ la biopsia de al menos una le- copia cervical.
sión para establecer el diagnósrico y distinguir el SK de ocras le-
siones cutáneas que pueden asemejarse. c.I diagnóstico del SK Sfndrome consuntivo
gasrroincescinal o pulmonar es más d.iflcil porque se necesitan en- En 1997 la consunción se convirtió en una enfi:rmedad que
doscopia y broncoscopia para su confirmación. Los uaramienros define.- el SIDA. El síndrome es común en las personas con in-
CAPÍTULO 22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 437
fección por HN o SIDA Se caracteriza por la pérdida de peso céridos en suero. asi como la resisrencia a la insulina. Aunque en
involumaria de al menos 10% Je! peso a>rpor.il inic.-ial en pre- principio se atribuyó al uso de inhibidorcs de la proce-.isa, aún
sencia de diarrea, m:ís de dos deposiciones por día o debilidad cró- no se comprende en su rornlidad la parogenia de b lipodiMrofia.
nica y fiebre:'º Este diagnósrico se establece cuando no pueden PucJ e deberse al rrar::imi cmo con inhibidorcs tk la pror<:3Sa o in-
idcncificarse otras infeccio nes oportunisras o neoplasias como causa hib idores no nucleósidos de la uanscriptasa inversa. o simple-
de e!\tM sínromas. Los factores que conrribuycn a la consunción mence puede ser mayor porque las personas esrán viviendo mu-
son anorexia, alccraciones mccahóliC:1s. rrasmmos endocrinos, ma- cho cit:mpo más con HIV.
labsorción y alreracio nc~ de la regulación de las citocinas. El rm- No hay defin ición de caso alguna pa ra la lipodis1rofia; así. el
ramienro implica interven ciones n urridonale~ como .rupll"mentos diagnóstico se basa en las refimmcias de malestares de los pa-
o rales o nucrición entérica o pare nteral. También hay nu1111.:msos ci1.:n1es, el control clínico del colesterol y los críglicéridos y la
agentes F.umacológicos para cratar la consunción, como esrimu- forma del cuerpo. t.l Hace poco, la Europcan Evaluation Af,ency,
lantcs del aperiro, cannabinoidcs y aceraco de megcstrol. el equivalente europeo de la FDA estadounidense, comenzéi un
estudio para idc:.ir u 11a defi11ició11 J<: ca~o <li: lipotli~crofia.~ 1 Ais-
Trastornos metabólicos y morfológicos laron 1O fuctores que d efinen la afecci ú11: ser mujer, mayor de
lina gama amp lia de rrasrornos metabólicos y morfológico~ 40 aiios, p·A<ll"'n•r HlV durante m:ís de 4 años, pertenecer al es-
se asocian con la infocción por HJV, como l1podistrofia y rras- tadio C de la clasificación <le SIDA del CDC y tener una bre-
1ornM mirocondriales, hipercolesrerolemia. hiperrrigliceride- cha aniónica amplia. niveles bajos de llDL. relación cintu r:i a
m ia. resisten cia a h1 insulina y deterioro de la tole rancia a la cadera aumentada. relación elevada de tej ido adipos<> visceral
glucosa. Las complicaciones m etabólicas entre las personas con (TAV) a cejido adiposo subcutáneo (TAS), relación grasa tronco
HJV que reciben TA.RAA fue crecience en los últimos cinco a miembro aun1enrada y disminución del porcentaje de la grasa
años.·• 1 En la accuali<bd se observa diabetes en el 0,5 al 4,4% de las pit:mas.
de las perso nas yuc reciben TARAA. La resisren<:ia a la insu- No hay acuerdo general acerca del mejor tratamirnto pa ra la
lina se observa en el 55% di! los pacienres q ue reci ben inh ibi- l ipodistrofia. En esrudios preli minares se sugirió que la hormona
dores de p roteasa (TP). AtÍn no se conoce Ja razón p or la que som:\totr6pica rccombinanrc hum:rna (t:n inglés recombinanr h u-
los sujecos con HlV prese nran resistencia a la insulina. Su cra- man growrh hormon, RHGH) disminuye TAV r TAS, aunque
camienro es igual que para las personas sin H IV: una diera equi- su uw se asoció con u na frccuc11cia elevada dC' efectos adversos ... '
ii b rada sai udable, ejercicio y d ismin ución de peso, si e~ nccc- Tambiú1se urilizó la merform ina, un fármaco ancidiabérico oral,
' ari o (véase cap. 43). y los pacientes experime ntaro n u n aumento de la tolerancia a la
Las anormalidades lipi<licas como los aumcncos en los trigJi- glucosa, una disminución en el peso y en la c ircunferencia de
céridos v el colesterol cambién se coman más frecuentes en las la cintura. Alguna' au1oridades recomiendan cambiar a un régi-
person~ con HIV. Se momó que la mayoría de los inliibic.lores men TARAA no basado en inhibidores de la proteasa. El pro-
de proteasa (TP) aumenta el LDL y los rriglice rido5. ' 1 Anres de bkma es que si bien se obs... rva una disminución en los triglicé-
come nzar con l:i. tcrapéurica an drn.:troviral, debe o lnrncrs ... u n rid1>:. y d colesrerol,4' y hay cierra n:solución en la redistribuciúu
e~cu<lio de: lípi<los en ayuno, debt· n.:pedrsc a los 3 a 6 meses y grasa, la carga viral puede aumentar y se torna detcc1able.•• En
luego en forma ;m11al. En la acnialidad. el tratamiento de e.~tas los pacienres con aumen to de tamaño de las mamas se urilizó
<Jrerac1ones lipídicas implica el uso de las pautas dietética~ reco- con cierro exi to la lipoasp iración."'-; Muchos médicos inician el
mendado por el Programa de Educ:iciún <le Colesrerol de los Es- t ratamiento para disminuir los llpidos.4' Es necesario evaluar en
mdo~ Unidos (NCEP). ' 2 Hay e'•idencias que: indican el benefi- forma meticulosa las consecuencias a largo plazo de estos cam-
::io del cambio de un régi men con lP a Lmo sin esros F.irrnacos. bios metabólicos y elaborar pauras para su manejo.
Las escarinas (p. ej., awrvasr;uina. flu"astarina, pravastacina, sim-
\':!Statina, descriras en el C3p. 24) son las medicaciones reco- Trastornos mitocondriales. Las m icocondrias co nrrolan muchas
mtndadas par:i Cl"<ll<lr la hipercol1:sto::rolemia. aunque deben usarse de las reacciones quim iL:Js oxidadvas q ue liberan cnergía a par-
.:on precaución, ya que puede haber interacciones meclicamen- cir de la glucosa y otras moléculas orgánicas. " Las mitocondTias
ms:i.s entre los f P, los inhibidores de la cranscripcas:i in\'ersa no transforman esta energía recién liberada en trifosfuco de adeno-
11udeósidos (ITlNN) y las es1atinas. Dado que el aumenco de sina {ATP) , que las ctlulas uti lizan como fuenre de energía. En
los iriglicúi<los puede conducir a la pancreariris, los derivados au.~encia de función mi rocnndrial normal, l~~ célul;is revien en
del ácido fíbrico (p. ej., gemfib ro?.ilo y fenofi brato) pueden ser al metabolismo an:lerobio con generac ión de ácido láccico. Los
indic:tdos como medio para dism in uir los niveles de rriizlic<!- trastornos mitocondriaks observados en las pe rsonas con 1-UV
ridos. so11 consecuencia del tratamiento ancirretrovi ral, en particular
de los inhibidores nucleósidos de la uanscriptasa in n :rsa (fNTl).
LirJodistroffa. Uu trasco rno meraból ico denominado la lipodistro- Los pacic nte5 a menudo p re.~cncan sín to mas gastroim escinales
fia es uno de los problemas más nuevos para las persona' in- inespecífico~ . como náuseas. vómicos y dolor abdom inal. En el
fectadas por HTV l.a lipodisrrofia relacionada .:on la e11fe rmc- examen puede observarse hepa1omeg,alia con pruebas Je la fuo -
,1Jd implica los símomas que pertt:necen a dos categorías: cion:1lidad hepárica normales. L< única alteración del laborato-
cJmbios en el aspecco del cuerpo y alreracioncs nwtabúlicas. " rio puede ser la acidosis láctica. La disfunción mi tocondrial e.-;
La:. mod ificaciones en el aspccro co rporal son u n aumenco en el Ja complicación m:í.s temida de la terapéutica amirretmvir:il. Este
cinturón abdo minal, el dcs:.uroUo de la joroba de búfalo (disrri- temor se debe la falta d e previsib ilidad de l nascorno. la morra-
imción anormal de grasa en el área supraclavicular), consunción üdad en casi la mirad de lo~ pacic111cs t¡11c la presentan, los sín-
de grasa de la cara y las extremidades. y aumento d e rama1io d ... tomas de procntación inespecificos y la prevalencia de niveles
ias mamas en los hombres y las mujeres. L~)~ cambios rnernbóli- elevados de laccaco en el 8 a 22% de los pacientes asintom ári-
cos implican el aumenro de los niveles del colesterol y los 1rigl i- cos.4"
...
438 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad

tcx puede pro porcionar protección para el H IV, ya que no per-


En resumen. el HIV es un retrovirus que infecta las células T mite el conracco con semen o secreciones vaginales duranre ti
CD4' y los macrófagos del cuerpo. La integración del RNA vi- coito. 10 Los condones naturales o de borrcguillo no proporcionan
ral en el DNA de las células infectadas le permite al virus su la misma protección contra d HIV que el lárex debido a que los
replicación y en consecuencia la infección y por úlrimo la pér- poros del material son más grandes. Deben usarse solo lubrican-
dida profunda de células CD4• de la sangre periférica. tes hidrosolubles con los condones; los productos con vaselina
La evolución de la infección se produce en tres fuscs: una aguda (basados en aceite) debilitan la estructura del lárex.
similar a la mononudeosis que aparece poco después de produ- La inyección de drogas proporciona oua oporcunidad para la
cida la infección, una lacente que puede durar años y una fase traJlsmisión del HIV. Evitar el uso de drogas recreacivas y en par-
de SIDA manifiesto que se presenca cuando el rccuenro de cé- ticular la práctica de emplear jeringas que pueda habn us;ido otra
lulas CD4· disminuye a 200 células/µ L o menos. LL fase de persona es importante para la prevención del HIV. Los cspecia-
SIDA esrá marcada por la aparición de infecciones opon:unisras liscas médicos y las aucoridades de salud pública recomiendan que
y cánceres. Esr.as patologías oportunistas afectan el sistema res- las personas que utilizan drogas inyectables usen una jeringa nueva
picarorio, d g-.isrroinresrinal, el nervioso y orros sistemas corpo- estéril para cada inyección o, si esto es no posible, limpiar su je-
rales que causan enfermedades como neumonía, csofagitis, dia- ringa con cuidado con una mcz.da de lavandina de LLm hogareño.
rrea, gastr~nteritis, rumores, síndrome consuncivo, demencia, Otras sustancias que alceran las inhibiciones pueden conducir a
convulsiones, deficienci;is mmoras y trastornos metabólicos. comporr:1miencos sexuales ricsgosos y aumentan la posibilidad de
exposición al HI V. Por ejemplo, el hábiro de fumar cocaína
("crack") acenn'1a la percepción de la excicaci6n sexual y esro puede
Prevención. diagnóstico y tratamiento influenciar en el usuario para la práctica dd sexo no procegidoY
La naturaleza adictiva de muchas drogas re.creaávas puede con-
Después dt>I completar esta sección MI c.1pitulo podrá alcanzar los ducir a un aumenco en la frecuencia de relaciones sexuales no pro-
siguientes objetivos: tegidas y a la camidad de parejas sexuales, en especial cuando el
sexo se incercambia por djncro o drogas. Deben alentarse a las
Describir la transmisión del HIY personas preocupadas sobre su riesgo acerca de que obtengan in-
Describir las cscraregias preventivas para disminuir la rransmi- fom1ación y asesoramiento par-.i realizar las pruebas desrinadas a
sión del HlV averiguar su csrado con respecto a la infección.
Explicar la posible importancia de una prueba de anticuerpos En los E.~rados Unidos los programas de salud pública se afec-
positiva para la infección por H IV taron en gran medida por la epidemia de HTV. A pesar de que se
Diferenciar entre las pruebas para la derccci<Ín de amicuerpos aplican mécodos cs1ándar para la intervención de la enfermedad
como inmunoensayo enzimárico (ensayo inmunoabsorbente y el análisis cst:idfsricos para el HIV, los programas de salud pú·
ligado a enzimas) y la inmunotr.insferencia por Wesrcm blot blica se cornaron más sen.~iblcs a bis preocupaciones de la comu-
para la infección por Hrv nidad, la confideocjalidad y el scguimienco a largo plazo de los
Describir los mécodos usados en d rraramiemo temprano de clientes como re5ulrado dir<~ci:o de la epidemia de HlV. En los
la infección por HIV Estados Unidos la comprobación de anticuerpos coima HIV y el
Comparar las acciones de los inhibidores de la transcriprasa asesorarnienro están dispon ibles con amplitud. Siempre que se
inve.r:sa (p. ej .. inhibidorcs nucleósidos de la mmscriptasa efccrúa la comprobación parn HTV, debe ofrecerse el asesora-
inversa, inhibidores de la rranscriprasa inversa análogos de miento ames y después de su realización. El ascsoramiemo para
nudeóridos). inhibidores de la transcriprasa inversa no nucle- la prevención del HlV debe ser culruralmenre competente, sen-
ósidos, inhibidores de la proteasa e inhibidores de la fusión en sible a los problemas de identidad sexual, apropiado según la erapa
términos de obtener el control de la replicación del HIV de desarrollo y adecuado en lo que respecta al lenguaje utilizado. u
Enumerar algunos de los aspecros psicosociales asociados con Los elemencos esenciales de cualquier prevención contra el HIV
HIV/SIDA o la interacción del asesoramicnm implican una evaluación perso-
nalizada del riesgo y el plan de p~cnción.~ 8 La inscrucción y la in-
Desde la primera descripción del SIDA se hicieron progresos tervención concluctual aún son los sopon es principales de los pro-
considerables en la comprensión de la fisioparología de la enfer- gramas para la prevención del HIV. A las personas en el ámbito
medad. El virus y su mecanismo de acción, las pruebas para la clínico y a los que presentan un riesgo elevado para la infección en
detección sistemática de anticuerpos contra el H IV y algunos mé- los án1biros de la comunidad se li:s proporciona una evaluación del
todos terapéuricos se descubrieron en el transcurso de unos po- riesgo individual y la instrucción respecto de la transmisión y las
cos años después del reconocimiento de los primeros casos. Aún rémicas o las habilidades posibles para la prevención del H lV. 1:'.n
continúan los progresos en la fisiopatología dd SIDA y d desa- las escuelas, en el lugar de rrabajo y en los medios de comunica-
rrollo de craramienros más poderosos. ción se brinda instrucción masiva a la comunidad. LL capaciraci6n
de profesionales puede tener u n impacto en la diseminación del
HJV y es un demento imporcance de prevención. El agregado cons-
PREVENCIÓN
tanre de información nueva sobre HTV hace que la prevención sea
Dado que no hay curación para el HJV o el SIDA, la adop- un esfuerzo desafianre y en cambio consranre.
ción de comportamientos exentos de riesgo o con riesgo bajo es
la mejor prorección contra la enfermedad. La abstinencia o las re-
laciones sexuales mo nógamas a largo plazo entre dos compañeros MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
no infect:idos son las mejores maneras de evitar la infección por Enrre los mécodos diagnósticos utilizados para la infección por
HJV y orras ETS. El uso correcro y uniforme de condones de lá- HlV se incluyen los de laboratorio para deccrminar la infección
CAPÍTULO 22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 439
y los clínicos para evaluar la progresión de: la rnfermedad. El mé-
todo más preciso y económico par.i la identificación del H IV es
la prueba para determinar amic.uerpos específicos. Los primeros
ensayos comerciales para HlV se inrrodujeron en 1935 para eva-
luar la sangre donada.
Desde entonces el uso de pruebas para la clnrcción de anti- R~Áo~ tJMÍtYvr>s .f11/~,.,
cuerpos se exrendió para incluir ia evaluación de las personas con Trastornos ~alignos hemáticos (p. ej., melanoma maligno)
riesgo mayor para la infección por H IV. El procedimiento im- Infecciones por vírus con DNA (p. ej., mononudeosis infec-
plica la detección siscemátíca .:on un immmoemayo enzfrndiico ciosa !virus de Epscein-Barr])
(EL\), también conocido como ensayo inm1moabsorbenu Ligado a
mzimas (ELISA), seguido por una prueba confümacoria, el en-
Trascornos auroinmunitarios
Cirrosis biliar primaria
- . ..
sayo por Western bloc, que se lleva a cabo si el ElA es positivo. 4'' lnmuniz.acioncs (influenza, hepatitis)
Las pruebas de ElA se realizan primero porque: son mc:nos cos- Tramferencia pasiva de anciL-uerpos conua HIV (mad«: a
tosas y más rápida de reafüar. A la luz de los aspecros psicoso- niño)
ciales rdacionados con el HIV y el SIDA, la sensibiüdad y la con- Anticuerpos contra los leucoáros clase II
fidencialidad deben mantenerse siempre que se lleva a cabo una faflamación renal crónicaltrasplante renal n 1
prueba. Es esencial el asesoramiento ames y después de la com- Síndrome de Scevens-Johnson
Prueba de reagina plasmática rápida posiriva .,. .., 1
probación para aliviar los temores, proporcionar la información
..........
exacta, asegurar el seguimiento apropiado y proporcionar la deri-
vación a los servicios médicos y psi::osociales necesarios.
El EIA permite detecrar anticuerpos producidos en respuesca
a la infección por HIV 19 En una prueba de EIA, cuando se agrega
Resulta.dos negarivos falsos
Periodo "venrana" después de la infección
Trat:amieoco inmanosupresor u •~
la sangre, los anticuerpos conrra el HIV se unen a los antígenos Transfusión de sustitución
.. t:.
del HIV Los complejos amígeno-anácuerpo se dcrecran mediante Disfunción de células B •
el empleo de anticuerpos ínmunoglobulina G (lgG) antihumana Trasplante de médula ósea "
conjugados a una em.ima como la fosfucasa alcalina. Entonces se Contaminación de la muestra con polvo de almidón por el uso
agrega un suscraro a partir del cua.I la enzima produce una reac- de guames
ción con color. Se mide el desarrollo del color, que indica la can- Uso Je t!quipos que dereccan anticuerpos primarios c:oncra la
tidad de anticuerpos contra HIV encontrados. La prut:ba se con- proteína p24 del core viral
sidera reactiva, o positiva, si se produce color, y n~riva, o no
reactiva, si no lo hay. l .as pruebas de l:.lA tienen tasas altas de po-
sitivos falsos; así, las muestras que son reactivas en forma repe- determinar qué personas con pruebas de EIA positivas están en
tida se prueban por un mtrodo confirmatorio, como Wesu:rn blot. realidad infectadas.
La prueba de Western blot es más específica que el EIA y en En los E.stados Unidos cada año se reafüan millu nes de prue-
el caso de un resultado positivo falso de la prueba de ElA la del bas par:t anticuerpos conua HIV El empleo de cccnolog[as nue-
Wesrern bloc permite idenrificar a la persona como no infecrada. vas permitió formas novedosas de comprobación como la prueba
El Wescern bloc es un ensayo más sensible que busca la presencia oral, los cqujpos parn la comprobación en el hog:ir y el anilisis
de anticuerpos contra a.mígenos virales espedficos. 1 ~ Para la rea- n uevo rápido en sangre. Las secreciones orales contienen anti-
lización de la prueba los ancígenos del HIV se separan por elec- cuerpos comra el HIV A fines de la década de 1990 la FDA
troforesis sobre la base de su peso y se transfieren a! papel de ni- aprobó la pn1eba OraSurc. 1 ~ El OraSure utiliza un hisopo de al-
trocelulosa donde se disponen en tiras, con las proteínas más godón que se inserra en la boca durante 2 minutos, luego se co-
grandes en la parte superior )' las proteínas más pequeñas e.n la loca en un recipienrc de transporte con consen·ame y se envía a
parte inferior. Entonces se agrega la muestra de suero. Si hay an- un laboratorio para la realización de las pruebas de ETA y Wes-
ticuerpos contra el HIV, éstos se unen al ancigeno viral específico tern blot. Los equipos para la comprobación de HIV en el ho-
cu d papel. A continuación se agrega una enzima sustrato para gar pueden adquirirse como producto de venta libre. Los equi-
producir u.na reacción de color como en la prueba de EIA. Si no pos, :iprobados por b FDA, les permiten a las personas recole<.tar
hay bandas de color, la prueba es oeg.iriva. Una prueba es posi- su propia muescra de sangre a través de un proceso de punción
tiva cuando hay cierras combinaciont:~ de bandas. Una prueba en el dedo y envi:'lrla por correo a un laboramrio p:lnt la realiza-
puede ser indeterminada si hay bandas presentes pero no se cum- ción de las pruebas de EIA y Wesrcrn blot confirmatorio, y reci-
plen los criterios para un resultado positivo. Un resultado inde- ben los resultados por teléfono en 3 a 7 días. En noviembre de
terminado o positivo falso puede aparecer duranre d período de 2002 la FDA aprobó el Ora Quick Rapíd H íV-1 AntibodyTesc. 50
1•entana ames de la seroconversión. Cuando una prueba para an- El Ora Quick utiliza w1a muestra de sangre encera proveniente
ticuerpos séricos es reacriv;i o .se encuentra en el limite por EIA de una punción en el dedo }' puede proporcionar los resulc.ados
y positiva por Western bloc, se considera que la persona está in- en alrededor de 20 min111os. Los resultados reactivos, o positivos,
fecrada por HN. Cuando un EIA es reactivo y el \Xfcstern blor es req uieren confirmación mcdi.inte la prut:ba de Western bloc. Es
negativo, la persona no está intectada por HIV. Ambas pruebas necesario avisarle a la persona con un resultado ceaccivo que la
son importantes porque, en algunas siruaciones, puede generarse prueba preliminar fue posirív:i, pero requiere una confirmatoria.
información erróuea mediante la prueba de EL-\ sola debido a que El uso de: una prueba rápida debería facilitar a las personas la rea-
hay muchas siruaciones en b s que puede producirse un resultado lización de las pruebas conrra HlY de manera más regular, ya
positivo f.ilso (recuadro 22-3) o un resuhado de ELISA negarivo que no necesitan volver para retirar los resultados 2 semanas dt:S-
fulso. Por consiguienre, la prueba de Western bloc es esencial para pués.
440 UNIDAD V Infección. ·inflamación e inmunidad

La rettcci611 en cade1111 de la polimeraSll (PCR) es una récnica menos m.'.'i fiírmacos. a menudo denominado TARAA.'• El obje-
para la detección de l DNA dei HTY (véase cap. 18). La PCR de- civo de TA.RAA es una supresión sosrenida de la replicación del
tecta la presencia del virus en lugar de anticuerpos contra el vi- HIV. lo que produce una carga viral indereccahle y un recuento de
rus como las prnebas por EIA y Western blor.>1 La PCR es üri l células CD4· crecien[e. En general. las terapéuticas amiviralcs se
en el diagnósrico de infección por HfV en los recién nacidos de prescriben para rerardar la progresión al SIDA y mejorar el tiempo
madn:s infecradas porque estos niiíos tienen anticuerpos conm de supt:rvivcncia global de personas con infección por HfV.
HJV de sus madres sin romar en cuenta si esrán infacrados o no. El primer fármaco aprobado por la FDA para d tratamiento
Dado que la canridad dt: DNA viral en las células infectadas por del HIV fue la zidovudina, que apareció en 1987. ' 1 Desde en-
H lV es pequdia comparada con la cantidad de ONA humano, ronces, la FDA aceptó una camidad creciente de terapéuticas para
es dificil la dcrccción directa del mareri al genérico viral. La PCR el tratamiento de la infección por HIY. En la actualidad hay cinco
e.~ un método para amplificar el DNA viral hasra l millón de ve- ripos diferentes de amirretrovirales para el HIV: inhibidores nu-
ce_~ o m:ís para aumemar la probabilidad de detecció n. clcósidos de la transcriprasa in versa, inhibidores de la rrwscrip-
ra.~a inversa an;ílogos dt: los nucleóridos, inhibidorcs de la trans-
criptasa inversa no nucleósidos, inhibidores de la proteasa y la
MANEJO INICIAL clase más nueva, inhibidores de la fusión (cuadro 22-2) . Cada
El manejo de la infección por !-!IV cambió de manera cspec- ripo de agcme inrenra interrumpi r la replicación viral en un ptmro
racular desde mediados de la década de 1990. Esro se debió a una difereme.
mejor comprensión de la patogenia del HIV, la aparición de prue- Los inhibidores de la cranscriprasa inversas inhiben la repli-
bas para la determinacióu de: la carga viral y la cantidad creciente cación del HJV al actuar sobre la em.ima rranscriprasa inversa.;>
de fármacos disponibles para luchar comra el virus. Después de Tres ripos de fármacos amrra d HfV accúan sobre esta enzima:
confirmada la infección por HlV, debe realizarse una evaluación iilhibidores nudeósidos de lo transcriptasa inversa, inhibidom de Íll.
basal.'~ En ésra se deben incluir una anamnesis \' un ex;uncn fí- tnmscriptasa inversa andlogos de los nudeótido; y los inhibidores 110
sico completos, así como las pruebas de laboram1:io basales. El se- nucle6sidos de la transcrip1as11 inversa. Los primero y los segundos
guimien10 de un pacieme infoccado por HIY asinromático y es- bloquean el alargam iemo de la cadena de DNA porque dcriencn
table debe incluir una :rnamnesis y un examen físico junro con el el agregadó de más nucleósidos. Los rerceros actúan m ediante la
recuen ro de células CD4• y la compwbación de la carga viral cada unión a la enzima rranscriprnsa inversa para que oo pueda copiar
3 a Lf meses. Lis personas sintomáticas pueden necesitar consul- el Rl'\JA del virus en DNA (véase fig. 22- 1}.
tas más frecuentes. Los inhibidores de !11 prot:easa se unen :.i la enzima proteasa e
Las intervenciones cerapéuricas esrán determinadas por d rú- inhiben su acción. '~ Esta inhibición impide la escisión de la c::i-
vel de acrividad de la enfermedad sobre la ba.se de la carga viral, dena poliprotcica en pro tdna.s individuales que se usarían para
el grado de inmunodeficiencia basado c:n el recuento de células construir el nuevo virus. Dado que la información dentro del nú-
CD4' y la aparicicín de infecciones oportunisr:ts ¡'specíficas. Las de(l no se reúne de manera adecuada, el virus nuevo que se li-
pautas actuales emitidas el 14 de julio de 200.? recomiendan que bera en d cuerpo es in maduro y i10 infeccioso (véase fig. 22-1).
la rerapéurica :tn1 irrerroviral comience cuando el recuento de c¿- La clase más nueva de terapéurica antim~trnviral implica los
lulas CD4· de una persona es menor que 350 células/µL n 1:1 inhibidores de la fusión . É.sros impiden qm' el H fV se fusione con
carga viral es mayor que 55.000 copias/mLY A medida que el la célula CD4 ·, que en consecuencía bloquea la inserción de la
HIV progresa, la profilaxis y el tratam ien ro de las infecciones información ge11érica del HlV en la célula T CD4•il• {vé.'lse fig.
oponunisrns se tornan muy importantes.~, La profilaxis C.\ dife- 22-J ). La FDA aprobó la. primera de esca clase en marzo de 2003.
rente para cad~i infocciún oporcunista y depende: del re<.:ucnto de Se administra por inyección subcutánea dos veces por dia.
células CD4• de la persona. El reco noci miento temprano del HIY En la actualidad muchos otros fármac<>s para HJV esrán en el
es clda vez más frccucnn: v Li intervención médica en bs foses campo de la investigación. incluso dos clases nuevas de farmacos,
cempra11as puede retrasar la's síntomas que pueden ser morrales y como los inhibidor.:s del ingreso e inhibidores de la inregrnsa. Los
la diseminaci<Ín de la enformedad. inhibidores del ingreso, cnrre los que se encucnuan los inhibido-
Debido a los addanros frecuentes en el mm1cjo de la infec- res de la fusión así como los bloqueantes del recep tor, bloquean
ción por H IV, los prescadores de atención primaria deben estar los receptores en las células T CD4' de modo que el HJY no
preparados parn acruali7.ar sus conocimiencos respecro del diag- pueda adherirse a ellas.\- Los inhibid ore~ de la imegrasa evitan
nóstico, la comprobación. la t:valuación y la incervención médica. que el DNA del HIV se in regre denrro del genoma del huésped.
El CDC. Deparrm.:n r of Hcaltl r and Hu man Serviccs (Departa- También se investiga para hallar una vacuna que protej;r <.:on-
menro d e servicios de salud y humanos) y Uniced SrJrcs Public rra el HlY. tn la acrualid;1d h:1y dos tipos de vacunas que st: ana-
Hea lrh Scrvice (Servicio de salud pública estadounidense) emiten li7.an.sx Primero, hay una que prevendría la infección. Ésta se su-
p~uras para ayudar a los 1m~icos qm: rra ran a personas con la en- ministraría ;1 alguien que es HIY negativo con el ohjeto de
fi:rrnedad por HlV. prevenir la infección si se expone al virus. Estas vacunas se cen-
traron en csrimularel desarrollo de anticuerpos neurralizanrcs p<mr
prevenir la infección por HlY. El segundo ripo de vacuna se usa-
TRATAMIENTO ría en personas que ya están infectadas por d virus. Su objetivo
No hay curación para el 1-{IV. Los Gírmacos disponible.~ en la sería conrrnlar mejor la viremia mediante la disminución del
actualidad rratan <l<:: disminuir la camidad de virus HIY en el pUJ1ro crírico de la Clr!,'<l viral, el cambio de las rrayecrorias de la
cuerpo. pero no Jo eliminan. El muamit!ntO para el HIY es unn de carga viral n al conservar la función inmunitaria por períodos más
lus campos de la medicina que evolucionó con más rapidez. Dado prolongados. Estas vacunas se cenrraron en reforzar las respues-
que los distintos fihmacos actüan en fases diferentes del ciclo de re- ta.~ imnunitari~s celubre.~ del cuerpo y preparar las células T ci-
plicación, el tratamiento óptimo implica una com binación de al rotóxicas para la lis is de las células infocradas por HJY.
CAPITULO 22 Síndrome de inmu node ficiencia adqui rida 44 1

,, CUADRO 22.2
Fármaco lnombre genérico e iniciales} Fármacos (nombre comercia)) Esquema de dosis
por dasificadón

Inhibidor.es nucleósidos de !a tran~


crip1aSa inversa
Zidovudina lAZT) Retrovir Dos veces por día
Didanosina (ddl) Vid ex Dos veces por dfa
Didanosina {ddl} cubierta entérica Videx CE Una vez por día
Lamivudina r:m:1 Epivir Dos veces por día
Stavudina {d4TI Zerit Dos veces por día
Abacavir Ziagen Dos veces por día
Zalcitabina fddq Hivid Cada 8 horas
AZT y 3lC Combivir Dos veces por día
AZ.T. 3TC y abacavir Trizir Dos veces por día
Emtricitabina (FTCJ Emtlriva Una vez por día
Inhibidores de Ja transcriptasa inversa
análogos de los nucle6tidos
Tenofovir ITNVJ Viread Una vez por día
Inhibidores no nucleósidos de la tren&
crtptasa inversa
Nevirapina (NVP} Viramune Dos veces por día
Efavirenz IEFV) Sustiva Una vez por día
Delavirdina IDLV1 Rescriptor Tres veces por día
Inhibidores de la prot.easa
Saquinavir (SAO) lnvirase, forlovase Cada 8 horas
Rltonavir IRTVI Novir Cada 12 horas
lndlnavir (IDV) Crixivan Cada 8 horas
Nelfinavir tNLF} Viracept Cada 12 horas
Amprenavir (APVl Agenerase cada 12 horas
Lopinavir/ritonavir Kaletra Cada 12 horas
Atazanavir Reyataz U na vez por dia
Inhlbidores de la fusión
Enfuvirtida (T-201 Fuzeon Cada 12 horas

Las iníccciom·~ opurcu nisrns :.iparecen como consecu<:ncia de nisrrarsc un rcfm:rw a los 5 al1os, y la vacu n~ conrra la influt'nz:i
l:i inmunodeiicicncia c:ausad:i por la pérJida pro~resiva dt: célu- debe suminiscrnrsc una vc'f. por afio. En bs personas infrcradas
las T CD4·. Los fármacos v las vacunas se urilit:ln con frccm:n- por H1V no deben .1dminis1r.1rsc: \'acunas con virus vivos.
<:ia para la pr..vcn.:ión ~ d ;r.icamit:m<> Je inÍt'tliOllt'S oporrunis-
ras como NPC wxopl as mosi~. J'vl.AC,"' c.1ndidiasis. CM V.
infl uenza, her:tr i ti ~ fl c infocciones por S. p 11e11m(111iac." 1•1•1 L1 pro -
ASPECTOS PSJCOSOCIALES
fihixis fu.rmawlógica ~e: ucili1~1 u na ve?. que el rc.:u.::n to de n:lula.s El l lfV \' d SIDA aÍc.·nan rlxla< las t:Sft·ras de la vida.hl Los
CD4· de un indi,iduo disminuye por debajo de cieno nivel que f'feno< p<ic1;l6gicn< de l:i infcffión por H IV o del SI DA pueden
indic.1 que su ~is tcrna inm unitario ya no pucdr luchar comr.1 las ~cr can imporr:lllre< como los Hsicos. El impacto Jramj1ico de esca
inft:ccioncs opo rcu n is ra~ . enfemiedad ,1;c compone por re;u.:..:innes cotnplejas por parre de la
Se debe acomc:jar a las personas con HJ\' que evi l.:n las in- per>•ln.1..:on HIV o SIDA: stt pareja. amigo< y familia; los m icrn-
íccciones canco como SCil posibk· y solici1cn cv:1l uación rápid:i bro.s del cc1uipo del cuidado d<· la <;1lmLy b. comunidad. Estas re-
cuando ésws se: produt·en. La iumuni•1ac:ión es i mporc~1 ntc por- :icc:iones p111.:den t'srar i nflu t'nci:id:t.~ por b intorma<.:i6n inade-
que bs person:L~ infecrnd:is por H IV esr:in en ric,go dt: co mr:ttT cuada. d tt' rno r a] conragio, b vcrgüt' m.J, los prejuicios r la
Olr.ls cnti::m1cdades inít:ccio~:i:.. Alguno~ Jc QlO; rrasmmm pu..-- t:ortdl'nJ d,lu~ compor1.1mi<'ntu' d.: ri..:sgo.'" Recon.lCcr un Jiag-
den evirarsc mcdianre !J \".tcunaci1"m rnicnrrns la ,·:ipacid;id de rcs- nósúco de SIDA put:de si:r la pri mera indicación pa.ra la fa milia
p11csr:1 del siscenu in11111 ni1:1rio e<c:I rcl:u iv~m enre i n racra.<·~ Las y los colegas de un estilo de vid:1 di" algti11 modo oculro (esro es,
personas con infecció n por HIV asi ncomfoca deben v:1cw1 J rse homoscxu.1liJ.1d o abuso de drog:1s}. Es10 a 11 1111:n la la tensión en
conrra d sarampión. la paroridici~ y l.1 rubéola. l.a vacuna am i- las relacione" con l.i~ jll'N>nas ~u.: hrintlan apo~·o importance. [!
ncumocócirn debe aplil:<1rse una va. lo más pronco posible d~­ e.hoq ue: C'mocional es 11na reacción habicual en las p<:rsonas que
pués de diagnosticada la infección por HI V )' luc¡;o dt:lie ad mi- rccihen el diagnóstico de HIV, a menudo seguido por enojo con-
442 UNIDAD V Infección. inflamación e inmunidad
-- .
mi ellos mismos u ocros y rechazo o culpa. Además del miedo y Citar los problemas con el diagnósrico en la infección por
el pesar asociados con la muerte, la persona con HTV o SIDA HIV en el lactante
también puede experimentar incercidumbre y sentirse desvalida, Comparar el progreso de la infrcción por HIV en 'los laccan-
desesperada, estigmari7:ada o fuera de concrol. 61 tes y los niños con la infección por HIV en los adulros
Muchas personas con HIV cienen altcr.icioncs preexistentes de
la salud mental como depresión o rrascornos de la ansiedad, así AJ comienzo de la epidemia ele SIDA. los niños que conrraían
como problemas con el alcohol y ocras drogas. Cuando estos cras- HIV podían infecrarse a través de los derivados de la sangre o en
tornos son evidentes, debe disponerse de las medie.las diagnósticas formn perinacal. En la acm:ilidad, casi codos los niños que se in-
y terapéucicas adecuadas. El díagoóscico y el tratamiem o de los fectaron por HIV a una edad joven en los Estados Unidos lo hi-
trastornos cognoscitivos y afectivos son partes esencia.les del cui- cieroa en forma perinatal. Las mujeres infeccadas pueden trans-
dado conrínuo para la persona infecrada por HIV.C..1 La tensión mitir el virus a su descendencia por vía incrauceri na, durante el
emocional, los scnrimienros de aislamienro y la tristeza e.xperi- trabajo de parco y el parto, o a rravés de la leche marerna.<•~ El
mcmada por la persona con HIV o SIDA pueden ser agobiantes. riesgo de transmisión aurnenra si la madre padllce la enfermedad
Sin embargo, la mayoda aprende a manejar y vivir con su infec- avanzada por HIV, evidenciada por el recuento de células CD4·
ción por HIV. Los individuos con la enfermedad deben tener canea bajo, los rúveles elevados de HIV en su sangre (carga viral aira) o
información y comrol como sea posible. Se los dd>e alentar a di- el tiempo prolongado desde la rotura de membranas hasca el parco,
rigir su energía de una manera positiva y continuar con sus acti- ;isí como si la madre amamanra1i o hay una exposición aumen-
vidades sociales y grupales sic:mpre que les sean de aruda. Cuando rada del feto a la sangre marerna.M
sea posible, deben requc:rirse los sisremas de apoyo sociales ade- El diagnóstico de infección por HIV en los niños nacidos de
cuados (p. ej., organizaciones de servicio para SIDA, grupos co- madres infectadas se complica por la presencia de anticuerpos lgG
munirarios, organizaciones religiosas). Cuando aprenden a que concra el HIV que atraviesan la placenta y llegan al feto. 12 En con-
pueden vivir con la infección por HIV muchas personas adquie- secuencia, los recién nacidos de mujeres infectadas pueden rencr
ren una perspectiva posit iva basada en vivir sus vidas más a pleno. anticuerpos conua el HIV determinados por ELISA hasta los
18 meses, au nque ellos no presencen la infección. Por eso, par¡¡
diagnosrica r HIV en los niños menores de 18 meses se utiliza con
En resumen, debido a que no hay curación para el Hl V, el com- más frecuencia la prueba por PCR para determinar la p resencia
ponamieoco exento de ric.-sgo o con riesgo bajo es la mejor pro- de ONA del HN. Se nt:cesiran dos pruebas de PCR positi,•as para
rección conrra la infección por HlV. La :ibsrinencia o las rela- DNA del HIV para esrablecer d diagnóstico. Los niños nacidos
ciones sexuales mucuamcnce monógamas a largo plazo entre dos de madres con infección por HIV se consideran no infectados si
compañeros no infeccados, el uso de condones, evir:ir el abuso se convierten en seronegativos para el virus después de 6 meses
de drogas y el uso de jeringas estériles son esenciales para de- de edad, no cienen otra evidencia de laboratorio de infección por
rcncr la diseminación del virus. HIV y no cumplen los cricerios de definición de caso de vigilan-
El HIV se diagnostica mediante el empico de las pruebas cia para SIDA en los niño~.
para dc:cección de anricuerpos por EIA junto con el Western El ensayo PACTG 076 de 1994 marcó un hito y reveló que la
bloc. La tensión emocional, las sensaciones de aislamiento y t ransmisión perinaral podría disminuirse en dos tercios, del 26 al
rrisceza experimentada por la persona con HIV o SIDA pue- 8%, mediante la administración de zidovudina a la madre durante
den ser agobianres, pero la m ayoría de los sujetos se adapra el embarazo, el trabajo de parto y d parro, y al niño en el momento
a vivir con la infección por HIV. El diagnóstico y el rrara- de nacer. 10 Por consiguience, el Unired Sraces Public Healch Service
miento de los trastornos cognoscirivos y afc:ccivos son una (Servicio de salud pública est:adounidense) recomienda que a roda
parre esencial de cu idado concinuo para la persona infectada mujc:r embarazada se le debe ofrecer el asesoram iento y la com-
por HIV. Deben n::a li~arse los rraram ienros apropiados dis- probación para el HIY.6 Las recomendaciones también destacan
pv~1ibles cuando se notan problemas de dependencia del al- que es necesario informar a las mujeres con pruebas positivas para
cohol u otras drogas. anticuerpos conrra H IV de Los beneficios de la prevención perina-
El manejo del HIV/SlDA incorpora el u.s o de rerapémica cal del tratamiento con iidovudina y el offecimícnco de TARAA.
TARAA, el reconocimicnro temprano y el tratamiento de las que a menudo contiene zic.lovudina. Éste se realiza porque se en-
infecciones oponunisw y orros trastornos clínicos, así como el contró que las mujeres que reciben tratamiento anrirrecroviral y tie-
reconocimiento y el apoyo de aspectos psicosociales que son nen una carga viral de menos de 1.000 copias/mL tiene: rasas muy
una preocupación conrinwL para los que escán infeccados por bajas de transmisión perinaral. Entre los bent:ficios de la compro-
el virus. bación voluntaria para las madrc:s y los recién nacidos se incluyen
la menor morbilidad debido al cra ramienro inrcnsivo y las medidas
de apoyo para el cuidado de la salud, la oportunidad de cerapéu-
cica anciviral temprana para la madre y el niño, y la información

l .~
Infección por HIV en el embarazo respecto del riesgo de transmisión por la lacLancia macema.6S
y en lactantes y niños Dado que las mujeres embarazadas en los países con menor
desarrollo económico no siempre tienen acceso a la zidovudina,
se llevan a cabo csnidios en África para determinar si puede uci-
Después de complefllr l!Stn sección del capítulo podrá 11/canzar los li·w rse algún otro régimen antim:troviral simple y menos costoso
siguientes objetivos: para d isminuir la transmisión de la madre al nifio. En uno de es-
tos esn1dios, HTVNET 012. se invescigó una dosis única de ne-
Describir la cransmisión vertical del HTV de la mad re al niño virapina comparado con zidovudina. Se encontró q ue la nevira-
y recomendar las medidas de prevención pina disminuye el riesgo de transmisión del HIV en casi el 50%.M
CAPITuLO 22 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 443

-1.1\IEECCIÓ~ . P...ORlIDl..EN..EL EMBARAZQ _ _


Un hombre de 40 años concurre a la clínica por disnea
y con el estudio radiográfico se le diagnostica neumonía
Y EN LACTANTES Y NJNOS
por P11eumocyslis cariuii {NPC). Su médico le realiza una
• El HIV puede transmitirse de la madre al recién naci- prueba para HIV y los resultados son positivos. Con
do durante el trabajo de parto y el parto. o a través estudios adicionales se determina que el hombre tiene
de la lactancia materna . un recuento de células CD4 + de 100 célulasfµL y su
• La evolución de la infección por HIV es diferente en car~a viral es de 250.000 copias/ml.
los niños que en los adultos. A ¿Por qué el médico le realizó al hombre una prueba
de HIV después de que se le diagnosticó NPC?
Los niños tienen un patrón muy diferente de infección por B. ¿Hay una manera de prevenir la NPC?
HIV que los adulcos. El recraso del crecimienco, las alceraciones
del 51'C y loi. retrasos del desarrollo son las mauifestacioncs vri- C. ¿En qué clasificación puede incluirse a este hombre
marias más prominentes de.: la infección por HlV. 1 ~ Los niños que sobre la base del recuento de CD4 - y la sintomatolo-
nacen infrcrados por el virus suelen pesar menos }' son de menor gía. y por qué?
altu ra que los recién nacidos no infectados. Una causa importante
de monalidad temprana para los niños infectados por HJV es la
N PC. F.n co ntraposición a lo que sucede en los adulros, en quie
ncs la NPC ap:m!i.:e en b.s fases rardfo.s, en los nii1os se presenta . . ,_. - .. ···-
.l)rl1tv.7Jtri;JO:
temprano, con edad m:ixim:i de comienzo c111 rc los 3 y los 6 me-
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e rodo~ los ~mas co~ ~orazón ~
repre6entaron d enigma más complejo por resOlver. En chiglo
~a. C., las ceoúas; sobre Ja sa;ngi:e y sos m"Ovimienros· se"ié1a-
cionaban con el concepto de fos cuatro elementos (€iego, tierra, aíre y
agua) y con el pneuma, o fuena vital. De acuerdo con el médico griego
Galeno (130-200 d. C.}, el purtto de~ida del sistema circular-0.rio era
d imcsúno, donde la co.nUda se convertía en "quilo» y luego se trans-
portaba al hígado donde se couverc.ía en sangre. Desde el rugado, que se
consideraba el centro de la circulación, una pequeña cantidad de sangre
l!ra enviada al corazón y los pulmones, donde se agregaba calor prove-
niente del corazón y "pneuma" proveniente del aire. para producir una
mezda final de "espíritus vitales" cransporrados por las arterias a Lodas las
;:artes del cuerpo.
Recién con el trabajo del médico inglés William Harvey (1578- 1657)
:ue posible comenzar a devdar misterios de la circulación. Fue el prime-
.o en proponer que la sangre recorría un circuito a lo largo del cuerpo
im pulsada por la fase activa de la contracción cardíaca y no por la rela-
.1-ción, como se había considerado antes. En sus estudios, Harvey
:.~mostró que de una an:eria seccionada en un animal manaba sangre
..:.irance la contracción del corazón. Asimismo, verificó que las aurículas
.:d corazón tenían la misma relación <;on los ventrículos que los ventrí-
: .tlos con las arterias, y que la sangre proveniente del corazón circulaba
-r~'·és de los pulmones, donde era oxigenada. Aunque parezca extraño
=- ·a a.crualidad, esros conceptos fueron tan revolucionarios para los con-
-: .nporáneos de Harvey que dieron por tierra los conceptos básicos de
~ runciones corporales.

- '.....il:- • • ...... · ~· · . · - • - -
.
· - - - - - - - -

Control de la función
23
cardiovascular

ORGANlZACIÓN DEL APARATO ORCULATORlO


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MJCROCCRCULACJÓN Y SISTEMA LINFÁTICO
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PRINCJPIOS DEL FLUJO SANGUÍNEO Presión de filtración capilar


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• Presión del líquido intersticial
Presión osmótica coloidal capilar
Área de sección ll'3n!'ver 1y 'docidad de llujo
Presión osmótica coloidal tisular
Fl•;!'J !amln3• ~ fJ.~<:>
l''':' tJ•l""m' SistPma ··ntacico
TC'nc: i'-n pnrlet;'l•. rarlio v nr1>c:iC1n
D1.;Ter·•;°ór- ' d c:te -:>;b l;>I'\ o '"timoliaO'..-e Edema
EL CORAZÓN COMO BOM BA
a función principal, del ap1m1t(J circulatorio, que está consti-

L
An~¡o1111 funcio~'ll dc>I C"1 ,~,
Pericardio tuido por el corazón y los vasos sangufocos, es d lransport~.
Miocardio El aparato circularorio enm:ga oxígeno y nurrienres a los rc-
Endocardio jidos, los cuales son necesarios para realizar los procesos metabóli-
Válvulas cardíacas y esqueleto fibroso cos; conduce los producros de desecho generados por el merabol ismo
".:¡ ~ 1 • .'rJ!•.r "' celular a los riñones y a ouos órganos excretores para su diminación;
Sístole y diástole ventriculares y uansporta los elecrrólicos y las hormonas necesarios para regular la
Presión aórtica función corporal. Este proceso de transporte de nucrientes es Uevado
Llenado y contracción auriculares a cabo con norable precisión de manera que el flujo sanguíneo a cada
Regula 1i'ln dd rendimiento e<> d1<ico tejido sea cxaccameme equiparable a las necesidades de e.se tejido. El
Precarga aparare cirt.ulacorio rambi61 cumple una función importante en la
Poscarga regulación de la temperarura corporal, que depende del transporte
Contractilidad cardíaca del calor central a la perifcria, donde puede disiparse hacia el ;un-
Frecuencia cardíaca bienre externo. Otra función fundamental del aparato circulatorio
VASOS SANGUÍN=.os y CL~CUu\C!ÓN SlSTÉMlCA es el mm~porre de diversas ~ustanci:i.~ iñm11nológiG1s q11<" ronrribu-
VJi;os ":m,.. 1 11:os yen a los mecanismos de defensa del organismo. El propósito de este
Músculo liso vascular capítulo es comentar laorganiwción del aparato circulatorio, la fun-
Sistema arterial ción del corazón como bomba, la anacomfa y la función circularo-
Presión del pulso arterial ria de los vasos sanguíneos, el control neural de la función circula-
Sistema venoso toria, la microcirculación y d sistema linfático.
Capilares
(._ 'l 11 ilK.d <.lCI -111<1 -,,,
Autorregulación a corto plazo
!.l ¡ LI Or~ción del aparato drcúlatoriv ,. ....
Regulación a largo plazo Dupués de completar esta sección del cap&ulo, debe ser Cllpaz de
CONTRO L NERVIOSO DE lA RJNCIÓN CIRCULATORIA cumplir los siguientes objetivos:
Reculac:ión <lel -,,ic::lema nt"rvio"o ;111t1'mornn
Regulación autónoma de la función cardíaca ComparM las funciones y la distribución dd flujo sanguíneo y
Regulación autónoma de la función cardiovascular la tensión arterial c:ntre las circulaciones sistémica y pulmonar
Neurotransmisores autónomos Establecer la relación entre el volumen sanguinc:o y la tensión
Re.pt ~!-l<l"- dd sislern.i n~ \10-.0 central. arterial en el aparato circulatorio
función cardiovasc.ular

CIRCULACIONES PU LMONAR Y SISTÉMICA ORGANIZACIÓN FUNCIONAL


DEL APARATO CTRCULATORIO
El aparato circulatorio se divide en dos partes: la circulación
pulmonar, que conduce la sangre a cravés de los pulmones y crea • El aparato circulatorio está constituido por el cora·
un vínculo con la función de intercambio de gases del aparato
zón. que bombea la sangre: el sistema arterial, que
respirarorio, y la circulación sismnica, que irriga codos los ocros
tejidos del cuerpo (fig. 23-1). La sangre concenida en el corazón
distribuye sangre oxigenada a los tejidos: el sistema
y en la circulación pulmonar a veces se: denomina circulación cm- venoso. que recoge sangre desoxigenada de los teji-
tral y la sangre que escá fuera de la circulación central se deno- dos y la devuelve al corazón; y los capilares. donde
mina circulación periférica. se intercambian los gases. los nutrientes y las sus-
Tamo la circulación pulmonar como la sistémica riene n una tancias de desecho.
bomba, un sistema arterial, capilares y un sistema venoso. Las • El aparato circulatorio se divide en dos partes: la cir-
arterias y las arteriolas funcionan como un sistema de: d isrribu- culación pulmonar de baja presión. que vincula la
ción que lleva la sangre hacia los tejidos. Los capilares actúan circulación con el intercambio de gases en los pul·
como sistema de intercambio para la transferencia de gases, nu- mones. y la circulación sistémica de alta presión.
criences y sustancias de desecho. Las vénulas y venas sirven como que aporta oxígeno y nutrientes a los tejidos.
vasos que recogen y acumulan la sangre de regreso al corazón.
• La sangre fluye a favor de un gradiente de presión
La circulación pulmonar abarca el corazón derecho y la artel'ia,
los capilares y las venas pulmonares. Los vasos pulmonares gran-
desde la circulación arterial de alta presión hacia la
des tienen características paniculares en cuanto a que la arteria circulación venosa de baja presión .
pulmonar es la que conduce sangre venosa y las venas pulmo- • La circulación es un sistema cerrado. de manera que
nares son las ú nicas venas que rransporcan sangre arterial. La cir- el volumen minuto de los sectores derecho e izquier-
culación sistémica escá com puesta por el lado izquierdo del co- do del corazón siempre debe ser igual para que el
razón. la aorta y sus ramas. los capilares que irrigan el cerebro y funcionamiento de la circulación sea efectivo.
los tejidos periféricos, el sistema venoso sistémico y la vena cava.

Las venas provenientes de la parte inferior del cuerpo se unen


para formar La vena cava inferior)' las provenienres de los miem-
bros superiores se unen para dar luga r a la vena cava superior.
Circuito Las venas cavas superior e inferior desembocan en el lado dere-
sistémico
cho del corazón.
Aunque los siStemas pulmonar y siscémirn funcionan de ma-
nera similar, tienen algunas diferencias importantes. La circula-
ción pulmonar es la mis pequeña de las dos y riene una presión
Circuito mucho menor. Como la circulación pulmonar se localiza en d tó-
pulmonar--+--+-+---; rax cerca del corazón, actúa como un sistema de baja presión con
una tensión arterial media de alrededor de 12 mm Hg. La baja
presión de la circulación pulmonar permite que la sangre se des-
place a cravés de los pulmones con mayor lentirud, lo cual c:s im-
portance para el intercambio de gases. Como la circulaci6n sislé-
mica debe transportar la sangre hacia discincas parces del cuerpo.
muchas veces co conua de los efectos de la gravedad, constituye
un sistema de alta presión, con una tensión arterial media de
90 a 100 mm Hg.
El aparaco circulatorio es un siscema cerrado, en el cual el co-

i Corazón razón csci compuesto por dos bombas en serie: una que impulsa
la sangre a través de los pulmones (e.~ decir, circulación pulmo-
Circuito
sistémico -
tC
Aparato
digestivo - nar) y la orra que impulsa la sangre hacia todos los demás tejidos
del cuerpo (es deci r. circulación sistémica). Las válvulas cardíacas

~ - Jt
aseguran el flujo unidireccional a través del corazón. Ambos la-
dos del corazón se subdividen en dos cámaras: una aurku/11 y un
Riñones 11mtrículo. La auricula funciona como una cámara que recoge: la

tC-· Tronco y
miembros
lnlerio~
: ]!
+--
sangre que regresa al corazón y como una bomba auxiliar que
ayuda al llenado de los venrrículos. Los vcnrrículos son las cá-
maras bombeanccs principales del corazón. El ventrículo derecho
bombea la sangre a (ravés de la arrt~ria pulmonar hacia los pul-
mones, y el venrrículo izquierdo bombea la sangre a rravé.s de la
Fig. 23· 1. Circulaciones sistémica y pulmonar. El lado derecho aorta hacia la circulación sistémica. Las cámaras ventriculares de
del corazón bombea sangre hacia los pulmones y e l lado los lados derecho e izquierdo del corazón tienen válvulas de en-
izquierdo del corazón bombea sangre hacia la circulación sisté- trada y salida que actúan en forma combinada y recíproca (es de-
mica. cir, un grupo de válvulas se abre mientras el otro se cierra) para
....···_-~·~·.
-.. ...
.
- ~ .
...._--.> ;¡, •

CAPÍTUL023 Control de la función cardiovascular 451

concrol~r h1 dirección dd flujo sanguíneo a través de las cavida- que contienen la mayor cantidad de sangre, son vasos distensibles
des cudíacas. con paredes delga~ que actúan como rc::.crvorio para recoger la
La función efecriva del aparam circulamrio requiere que am- sangre de los capilares y devolverla al lado derecho del corazón.
bos lados del co razón bombeen la mism~ cantidad de sangre al La sangre se dirige desde el lado arterial hacia el venoso de la
mismo riempo. Si el vo lumen rninuro del lado izquierdo del co- circulación a fuvor de la diferencia de presión. ya que se traslada
razón disminuye ra en relación con el del lado derecho, la sangre desde un área con mayor presión hacia una con menor presión.
se acumularía en la circulación pulmonar. Asimismo, si el lado La distribución de la presión en las diferentes partes de la circu-
derecho del corazón bombeara la sangre con menor efectividad lación guarda una relación casi inversa con la discribución del vo-
que el corazón izquierdo, la sangre se acumu laría en la circula- lumen (véase fig. 23-2). La presión del lado arreria l de la órcu-
ción sistémica. Sin embargo, rara ve-¿ los lados derecho e izquierdo lación, que solo contiene alrededor de una sexta parce del volumt:n
c.ld corazón expulsan una canridad cxacramence igual de sangre sanguíneo, es mucho mayor que la presión del lado venoso, que
con cada latido. Esro se debe a que la sangre que regresa al cora- conric::11e aproximadameme las dos terceras parces de la sangre.
zón es afccmda por las actividades de la vida diaria, como una Esta disrribución de la presión y el volumen se debe en gran me-
inspiración profunda o d paso del estado sentado al de pie. Es- dida a la t.:Strucrura y la elasricidad relativa de las arterias y las ve-
tas variaciones del volumen minuto cardíaco de un l:irido a ocro nas. La diferencia d e presión entre los lados :merial y venoso de
se asocian con adaptaciones que permiten cambios temporarios la circulación (de alrededor de 84 mm Hg) aporta la fue(7,a con-
en el volumen. Solo se acumula líquido cuando es superada la ca- ductora para que se produzca el Aujo sanguíneo en la circulación
pacidad de almacenamiento del sisrema venoso. sistémica. La circulación rulmonar tiene una diferencia de pre-
sión arteriovenosa similar, aunque de menor magnitud, que faci-
lita el ílujo sanguíneo.
DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN Y LA PRESIÓN
Corno las circulaciones pulmonar y sistémica están conecta-
El flujo sanguíneo del sistema circulatorio depende de la exis- das y funcionan como Wl sistema cerrado, la sangre puede pasar
tencia de un volumen suficiente para llenar los vasos sanguíneos de una circulación a la orra. En la circulación pulmonar, el volu-
y de una dif<'rencia de presión en el sisrema que aporre l:a fuerza men s:mguíneo (alrededor de 450 mL en el aduleo) puede variar
para impulsar la sangre hacia adelante. El volumen ~anguíneo ro- desde un 50 % por debajo de lo normal hasta uo 200% por en-
tal depende de la edad y el peso corporal, y oscila entre 85 y cima de lo normal. f.l aumento de la presión intracorácica. que
90 mL/kg en el neonato y entre 70 y 75 mUkg en el adul to. impide el retorno venoso hacia el lado derecho del cor:uóo, puede
Como se observa en la figura 23-2, eo cualquier momento con- ocasionar un desvío rr:msirorio hasca de 250 ml de sangre desde
$Íderado, alrededor dcd 4% de la sangre se encucnrra en el lado la circulación cencral hacia la sistémica. La posición del cuerpo
izquierdo del corazón, el 16% en las arcerias y las arteriolas, el también afecta la disui bucióo del volumen sanguíneo. En decú-
4% en los capilares, el 64% en las vénulas y I~ venas y el 4% en bito dorsal, encre el 25 y el 30% del volumen sanguíneo total se
el lado derecho del coruón. Las arrerias y las arteriolas, que tie- encuentra en la circulación central. En posición erguida, est:\ san-
nen pardcs elásticas gruesa~ y funcionan como sistema de distri- gre se desplaza con rapidez hacia la parre inferior del cuerpo so-
bución, presentan las presio nes más elt>vadas_ Los capilares son licitada por la fuera de gravedac.l. Puesro que el volumen de la
vasos pequeños con patedes delgadas que unen los lados arterial circulación siseé.mica ~s unas siete veces mayor que el de la cir-
y venoso de la circulación. Como consecuencia de su pequeño ta- culación pulmonar, la derivación de la sangre de un sistema al
maño y su gran superficie, los capilares contienen la menor can- otro ejerce un efecm mucho mayor sob re el sistema pulmonar que
tidad de sangre del aparato circulatorio. Las vénulas y las venas, sobre la circulación sistémica.

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Vent. Aorta Arl. Arl. Arte- Cap. Venas
izq. gr. peq. ricias
Ftg. 23-2. Distribución de la presión y el 64%
60
volumen en la circulación sistémica. Los
gráficos muestran la relación inversa e ntre
la presión interna y el volumen en las dife- 40
rentes porciones del aparato circulatorio.
(Smith J.J .. Kampine J.P. 119901. Cirrulatorg 20 16%
pftysiologg: TfJe esse11tials 1 3~ e<l.l. Baltimo re: 4% 4% 4%
Williams & Wílkins.J o ~ t.=:::i i==i
. . .... •?-· -· ·-
-..,,,.,,:-,
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452 UNIDAD VI Función cardiovascular

HEMODINAMIA
.En resumen, el aparato circulatorio funciona como un sistema
de transporte que conduce los nurriemes y otros mareriales ha- • El flujo sanguineo se relaciona directamente con la
cia los tejidos y elimina los productos de desecho. El aparato diferencia de presión entre la boca de entrada y la
circulatorio puede ser dividido en dos parres: la circulación sis- desembocadura de un vaso y en forma inversa con
témica y la circulación pulmonar. El corazón bombea la sangre la resistencia al flujo a través del vaso. La resistencia
a través de codo el sistema, y los vasos sanguíneos sirven corno al tlujo a través de un vaso es inversamente propor-
conductos a través de los cuales fluye la sangre. El sistema :ir- cional a la cuarta potencia del radio del vaso (r). Las
rerial transporta los líquidos desde el cora?.ón hacia los rejidos pequeñas disminuciones en el radio del vaso causan
y las venas los transporcan de regreso al corazón. El aparato car-
grandes incrementos en la resistencia al flujo.
diovascular es un sistema cerrado, con un lado der<::cho y un
lado izquierdo del corazón coneccados en serie. La circulación • A una presión lntraluminal dada. la tensión en la
sistémica, que recibe la sangre del lado izquierdo del corazón, pared de un vaso tia fuerza que se opone a la pre-
la conduce a codos los tejidos excepto a los pulmones, que la sión intraluminal) es mayor en el vaso con mayor
reciben del lado derecho del corazón y a través de la circula- radio.
ción pulmonar. La sangre se mueve a través de la circulación a • La compliance (CJ o distensibUidad se define por
favor de un gradiente de presión y se dirige desde el si.~tema ar- medio de la ecuación C = V/P. Un cambio determi-
terial de alca presión hacia el ~istema venoso de baja presión. nado en el volumen (V) causa un aumento menor en
En el aparato circulatorio, la presión se relaciona en forma in- Ja presión transmural (P) en un vaso con mayor dis-
versa con el volumen. La presión en el lado arterial de la cir- tensibilidad. Una vena es 24 veces más distensible
culación, que solo contiene alrededor de una scxr.a parte del vo- que su arteria correspondiente.
lumen sanguíneo, es mucho mayo r que en el lado venoso de la
circulación, que conriene alrededor de dos rerccras panes de
la sangre. '
llenar el compan:imiento vascular y una presión suficiente para
asegurar el flujo sanguíneo en todos los tejidos corporales.
El flujo sanguíneo depende de dos factores: la diferencia de
Principios del flujo sanguíneo , ..... presión entre los dos extremos de un vaso o de un grupo de va-
sos y la resistencia que debe superar la sangre cuando se desplaza
Deputs de completar esta sección del capítulo. debe ser cap1tz de a rravés de uno o más vasos (fig. 23-3). La relación entre la pre-
cumplir los siguientes objetivos: sión, la resistencia y el flujo se expresa mediante de la ecuación
F = PiR, en la cual F es el flujo sanguíneo, P es la difen:ncia lle
Definir el término hemodinamia y describir los eíecro~ de la presión corre los dos extremos del sistema y R es la resistencia al
te nsión arterial, el radio, la longitud y el área transversal del flujo a cravés del sistema.
vaso, y la viscosidad de la sangre sobre las características La resistencia rotal que encuentra la sangre a medida que fluye
del flujo sanguíneo a través de la circulación sistémica se denomina resistmcia vasc"-
Usar la ley de Laplace para explicar d efecto del radio sobre la lar perifiricn (RVP) o, a veces, resisrencia vascular sistémica. En la
presión y la tensión pari<::tal de un vaso circulación sistém ica, la presión sanguínea depend<:: del volumen
Usar el término complimue para describir las caracreríscicas de minuto cardiaco y de la RVP. La RVP no puede ser medida en
los vasos sanguíneo~ arteriales y venosos forma directa. En cambio, ésta se calcula por medio de la con-

El término hemodinamia (hemo significa "sangre" y dinamia


se refiere a la relación enrre el movimiemo y las fuerzas) describe
Cambio en la presión
los principios físicos que gobiernan la presión, el flujo y la resis-
rencia en relación con el sistema cardiovascular. La hemodinamia
del aparare circulatorio es compleja. El corazón es una bomba in-
termitente y, como consecuencia, el flujo sanguíneo en la circu-
lación arterial es pulsátil. Los vasos sanguíneos son rubos ramifi-
cados y distensibles que pueden tener diversas dimensiones. La
sangre es una suspensión <le células, plaquetas, glóbulos lipídicos
y proteínas plasmáticas. A pesar de esta complejidad, la función
del aparato circulatorio puede ser explicada, al menos en parte, Resistencia
por los principios de la mecánica básica de los fl uidos que se apli- Cambio en la .presión x n radio•
can a los sistemas no biológicos, como el de la plomería de una Flujo= - - -- - - - - - -
8 n x longitud x viscosidad
casa.
Flg. 23-3. Factores que afectan el flujo sanguíneo (ley de
Poiseuille). El aumento de la diferencia de presiones entre los dos
PRESIÓN. FLUJO Y RESISTENCIA
extremos del vaso incrementa el flujo. El flujo disminuye a medida
Los factores más importantes que gobiernan la función del que aumenta la resistencia. La resistencia es directamente pro-
aparato circulatorio son el volumen, la presión, la resistmcitt y el porcional a la viscosidad de la sangre y a la longitud del vaso e
flujo. Una función óptima requiere un volumen suficiente para inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio.
CAPÍTULO 23 Control de la función cardiovascular 453
versión <le las variables en la ecuación anterior (RVP = PNM),
en la cual P rcprcsema la d ifcrencia de presión en rre la presión
arterial aórtica o media (aproximadamente, 100 mm Hg) y la pre-
sión en la aurícula derecha (aproxima<lamence, O mm Hg). F.I Área
flujo (F) o volumen minmo cardíaco es Je unos l 00 mUsegundo de reacción
en reposo. En ¡;onsecuencia, la RVP es 1001100 o 1 unidad de transversal
resistencia periférica (URP). La resistencia toral en la circuJación
pulmonar solo equivale a unas O, 12 URP. En este caso, el flu jo A1V.
sanguíneo es igual al de la circulación sistémica, pero la diferen-
cia de presión t:ntre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda
(16 mm H g comparada con 4 mm Hg) es mucho mc:nor. F"¡g. 23-4. Efecto del área de sección transversal (A) sobre la
Hace más de un siglo, d médico francés Poiseuille estableció velocidad {VI del flujo . En la sección 1. la velocidad es lenta por
una ecuación útil (F = 61> X 1t X r'/80 X L X viscosidad} para el aumento del área de sección transversa l. En la sección 2. la
comprender los facrores que afectan el flujo sanguíneo (véase fig. velocidad a umenta por la d isminución del á rea de acción tra ns-
23-3). De acuerdo coa esta ecuación, los dos factores m;is im- versal. En la sección 3. la velocidad vuelve a d ismin uir por el
porrames del flujo en d apararo circulatorio son la diferencia en aumento del área de sección transversal. Se considera que el
la presión (ilP) y el radio del vaso a la cuarra porencia (r~). La flujo es constante.
longitud (L) de los vasos no suele cambiar, y Sn es una constante.
Como d flujo se relaciona directamente con la cuarta potencia
del radio, pequeños cambios en el radio del vaso pueden produ- aucopisra con un solo carril. Lo mismo ocurre en el aparato cir-
cir grandes cambios en el B.ujo hacia un órgano o tejido. Por ejem- culatorio.
plo. si la diferencia de presión permanece constancc, la vt::loci<lad La velocidad lineal <ld flujo sanguíneo en el apa rato cir-
del flujo es 16 veces mayor en un vaso con un radio de 2 mm en culatorio varía entre 30 y 35 cm/seg en la aorta y entre 0 ,2 y
comparación con uno que tiene un radio 1 mm. 0.3 mm/seg en los capilares. Esto se debe a que, aun cuando cada
De acuerdo con la ecuación de Poiseuille, el Bujo sanguíneo capilar es muy pequeño, el área de sección transversal de rodos
también es afi:crado por la viscosidad de la sangre. La viscosidad los capilares sisrémicos excede la de las otras parces de la circu-
es la resistencia al flujo causada por la fricción de las moléculas lación. Corno consecuencia de esta gran área superficial, el mo-
en un líquido y se relaciona en gran medida con su espesor. vimiento más lento de la sangre ofrece ciempo suficiente para el
Cuanto más partículas existan en la solución, mis elevadas serán intercambio de nutrientes, gases y metabolitos entre los tejidos
las fuerzas de fricció n que se desarrollarán entre las moléculas. A y la sangre.
diferc:ncia del agua que fluye a rravés de las cañerías, la sangre no
es un líquido homogéneo y conciene células, plaquetas, glóbulos
de grasa y proteínas plasmáticas que aumentan su viscosidad. Los FLJJO LAMINAR Y FLUJO TURBULENTO
glóbulos rojos, que coasriruyen entre el 40 y el 45% de los ele- En condiciones norm~les, el flujo sanguíneo es laminar y los
mentos de la sangre. determinan en gran medida su viscosidad. componentes de la sangre están dispuestos en capas, de manera
Cuamlo se compara con d agua, la viscosidad relativa del plasma q ue d plasma queda junto a la superficie endotelial lisa del vaso
es de 1,5, v con un hematócrito normal Je 42 a 45%. la viscosi- sanguíneo, y las células, incluso las plaquetas, se encuemran en el
dad de la s~ngre entera es de 3. En conc.liciones especiales, la tem-
peratura puede afectar la viscosidad. Ésm aumenro 2% por cada
1°C de disminución de la tem pcramr.i corporal, hecho que ex- Vaso A
plica el flujo sanguíneo lenco observado en personas con hipo-

~
termia.

Í\l<t.A DE ::>t.LLIÓ~ 1l<f'.N5VE.l<SA L Y VELOCiUAU


DEL fLUJO
La velocidad es una medida de distancia; representa el movi- Células Plasma Células sanguíneas
endoteliales y plaquetas
mienco line<tl en función del ciempo (cendmetros poc segundo)
con el cual el. flujo sanguíneo se uasl.ida a través de un vaso. El Vaso B
flido es w1a medida de volumen en Wl ciempo dado (mililitros
por segundo); se determina a cravés de la sección del área uans-
,·ersal de un vaso y de la velocidad del flujo (fig. 23-4). Cuando
.:l flujo a rravés de un segmento dc:rcrminado del :tparam circu-
larorio es constante, como debe ocurrir cuando el flujo e.s conti-
nuo. la velocidad es inversamente proporcional al área de sección r:1! n -5 Flujo laminar y flujo turbulento en los vasos sanguí-
rransvcrsal del vaso (es decir, cuanto más pequeña es ésta, mayor neos. El vaso A muestra un flujo continuo o laminar. en el cual
es la velocidad del flujo). Este fenómeno puede compararse con la capa plasmática se e ncuentra adyacente a la capa endotelíal
lo que ocurre cuando los vehículos se desplazan en una auropisca del vaso y las cé lulas de la sangre ocupan e l ce ntro de la
Jc:sde un sector con dos carriles hacia uno con un solo carril. Para corriente sanguínea. El vaso B muestra flujo turbulento. en el
mamener el rránsiro en movimiento con su velocidad original, los cual está a lterada la situación axial de las plaquetas y de otras
.iuros móviles deberían duplicar su velocidad en el secror <le la células de I¡¡ sangre.
454 UNIDAD Vl Función cardiovascular

centro o eje de la corriente sanguínea (fig. 23-5, vaso A). Esta dis-
posición reduce la fricción al permitir que las capas sangufoea~ se

-
deslicen con suavidad una sobre la otra y hace que la capa axial
tenga la velocidad de flujo más rápida.
En ciertas condiciones, d flujo sanguíneo cambia de laminar A
a turbulento (véase fig. 23-5, vaso B). El flujo turbul.ento es aquel
en el cual la sangre se mueve en senrido rran~versal y longitudi-
nal a lo largo del vaso, de manera similar a las corrientes termi-
nales obervadas en un río, que fluyen con rapidez en un sitio de
obstrucción. El flujo turbulento es afectado por diversas condi-
--
ciones, como el aumento de la velocidad del flujo, un cambio en
el diámetro del vaso y la disminución de la viscosidad de la san-
gre. La tendencia a que ocurran curbulencias aumenta en forma
Radio
-
directamente proporcional con la velocidad del flujo. Se puede
imaginar el caos que ocurriría si los automóviles que recorren una
aucopista con dos o tres carriles convergieran en un secror con un
solo carril. Este mismo hecho ocurre en los vasos sanguíneos que
Tensión =presión x radio -
se han estrechado por procesos patológicos, como la aterosclero-
sis. La disminución de la viscosidad de la sangre permite que ésra
se desplace más rápidamente y es responsable de la aparición tran·
sitoria de un soplo cardíaco en algunas personas muy anémicas.
El flujo curbulento predispone a la formación de coágulos cuando
B
Fig. 23--6. La ley de Laplace relacíona la presión lPJ. la tensión
(TI y el radio de un vaso sanguíneo cílíndrico. A. la presión que
-
las plaquetas y otros factores de la coagulación se ponen en con- expande el vaso es igual a la tensión de la pared multiplicada
racto con la cubierta endotelial del vaso. A menudo, el flujo tur- por e l radío del vaso. B. efecto del radio de un ciljndro sobre la
bulento es oído a través del escecoscopio. La percepción de un tensión. En un balón. la tensión parietal es proporcional a l
soplo audible en un vaso sanguíneo que experimenca flujo tur- radio porque la presión es la misma en cualquier parte del inte·
bulento se denomina murmullo. rior del balón. La tensión es menor en la porción del balón que
-
--
tiene menor radio. IRhoades R.A.. Tanner G.A. 119961. Medica/
pflysiology lp . 6271. Boston: Llttle. Brown).
TENSIÓN PARIETAL RADIO Y PRESIÓ\.

-
En un vaso sanguíneo, la tensión parietal es la fuerza en lapa·
red vascular que se opone a la presión de distensión dentro del
vaso. El asrrónomo y macemárico &ancés Pierre de Laplace des- en el cual los vasos se colapsan y la sangre no puede fluir a tra-
cribió la relación enrre la tensión pariera!, la presión y el radio vés de ellos. Por ejemplo, en el shock circulatorio, se produce una
de un vaso o una esfera hace más de 200 años. Esra relación, que reducción del volumen sanguíneo y del radio d el vaso, junto con
se conoce como ley de Lapíace, puede ser exp resada con la ecua- una reducción de la tensión arterial. Como consecuencia, muchos
ción, T = P x r, en la cual T represen ta la tensión parietal, P re- de los vasos pegueños se colapsan cuando la •ensión arterial dis-

-
presenra la presión inrraluminal y r representa el radio del vaso minuye hasta el punto en el cual no puede superar la tensión pa-
(fig. 23-6 A). En consecuencia, la presión interna ~pande el vaso rietal. El colapso de las venas periféricas suele dificultar la inser-
hasra que es equilibrada exacramenrc por su tensión parietal. Esra ción de las vías venosas necesarias para la reposición de líquido y
correlación puede ser comparada con un globo largo inflado en
pane (fig. 23-6B). Como la presión es igual en todo el globo, la
tensión en la parte del globo con el menor radio es menor que
sangre.

DISTENSIÓN Y DlSTENSIBILLDAD O COMPLIANCE


-
--
la tensión en la porción con el mayor radio. Esco mismo puede
aplicarse a un aneurisma arterial. en el cual l:i tensión y el riesgo La compfiance (C) es la cantidad total de sangre que puede ser
de ruptura aumentan a medida que se incrementa su camaño (vé- almacenada en una porción determinada de la circulación en fun-
ase cap. 24). ción de cada núlímerro de incremento de la p resión. Es definida
Luego se extendió la ley de Laplace para incluir el espesor de
la pared, en una ecuación en la cual la tensión de Ia pared se re-
laciona inversamenre con el espesor de la pared (T = P x r/espe-
sor de la pared). Por lo ramo, cuanto mayor es el espesor de la
por la ecuación C =V/P, donde V es el cambio en el volumen y
P es el cambio en la presión de distensión. La presión de disren -
sión es la diferencia entre la presión dentro del vaso y la pres[ón
fuera del vaso. Ésta se denomina presión transmural. A medida
-
--
pared del vaso, menor es la tensión, y a la inversa. En la hiper- que aumenta la compliance, el cam bio en la presión transmural
tensión, las paredes de los vasos arteriales se hiperrrofian y au-
menra su grosor, lo cual reduce la tensión y atenúa el estrés pa-
rietal.
es menor con cualquier cambio en el volumen.
La dirtemibilidrid del vaso sanguíneo (es decir, la variación en
el volumen/el aumento en la presión X d volumen original). La
-
La ley de Laplace también puede ser aplicada a la presión ne- distensibilidad de las arterias les permite adaptarse al volumen mi-
cesaria para mantener la permeabilidad de los vasos sanguíneos nuta pulsátil del corazón. Los vasos más distensibles son las ve-
pequeños. Si el espesor de la pared de un va.so permanece cons- na.s, que pueden aumentar su volumen ante pequeños cambios
tante, se necesita una presión más elevada para superar la tensión
de La pared y manrener el vaso abierto a medida que su radio dis-
minuye (P = T/r). La presión de cierre crírica representa un punto
en la presión, lo cual les permite funcionar como reservorios para
almacenar grandes cantidades de sangre y hacer que ésta regrese
a la circulación cuando sea necesario. -
i4:~.
- - 1 - - - - -·

CAPfTuLO 23 Control de la función cardiovascular 455

I:u tc:.wrn:u, el flujo sanguíneo es concrolado por muchos de ---- EL CORAZÓN


·- - - - - - - - --

los mismos mecanismos que controlan el flujo de líquidos en • El corazón es una bomba con cuatro cavidades com-
sisremas no biológicos. Recibe influencias de l:t longimd del puestas por dos aurículas (la aurícula derecha. que
vaso, las diferencias en la presión. d radio del vaso, la viscosi- recibe Ja sangre que regresa al corazón desde la cir-
dad de la sangre. el área de sección transversal y la tensión pa- culación sistémica. y la aurícula izquierda, que recibe
rietal. La velocidad del flujo se relaciona direcrameme con la la sangre oxigenada desde los pulmones) y dos ven-
diferencia de presión emre los dos extremos del vaso y con el trículos (un ventrículo derecho. que bombea la san-
radio del vaso, e inversamente con la longitud del vaso y la vis- gre hacía Los pulmones y un ventrículo izquierdo. que
cosidad de la sangre. El área de sección cransversal de un vaso bombea la sangre hacia la circulación sistémica).
influye sobre la velocidad del flujo: a medida que aquella dis-
• Las válvulas cardíacas controlan la dirección del
minuye, la velocidad altme11ca, y a la inversa. En el flujo san-
flujo sanguíneo desde las aurículas hacia los ventrí-
guíneo laminar existen capas de componentes de la sangre en
d centro de la corrieore sanguínea. Esto reduce las fuerzas de culos (válvulas auriculoventriculares), desde el lado
fricción y evita que los factores de la cMg11lación se pongan en derecho del corazón hacia los pulmones (válvula
contacto con La pared del vaso. A diferencia del flujo laminar, pulmonar) y desde el lado izquierdo del corazón
el flujo turbulento es un flujo alrcrado, en d cual la sangre se hacia la circulación sistémica (válvula aórtica).
mueve en sentido transversal y longimdinal a lo largo de los va- • El miocardio. o capa muscular de las aurículas y los
sos sanguíneos. La relación emre la tensión de la pared, la pre- ventrículos. ejerce la acción de bombeo del corazón.
sión rransmural y el radio se describe por medio de la ley de Los discos intercalados entre las células musculares
Laplace, que afirma que la rensión de la pared aumenta a me- cardíacas contienen uniones en hendidura que per-
dida q ue se incrementa el radio. La n::nsión parietal también es miten una comunicación inmediata de las señales
afectada por el espesor Je la pared; aumen ta a medida que la eléctricas entre las células para que el músculo car-
pared disminuye de grosor, y disminuye a medida que la pared díaco actúe como una sola unidad, o sea. un síncicio.
aumema de grosor. • El ciclo cardiaco se divide en dos períodos princlpa-
les: la sístoie. cuando los ventrículos se contraen. y la
diástole, cuando los ventrículos se relajan y se llenan.
i El corazón como bomba • El volumen minuto cardíaco. o la cantidad de sangre
que bombea el corazón por minuto. depende del
Después de completar esra sección del capímlo, dehe ser capnz de volumen de sangre impulsado en cada latido (volu-
cumplir los siguientes objetivos: men sistólico) y del número de veces que el corazón
late por minuto (frecuencia cardíaca). La reserva car-
Describir los componentes cs1ructuralcs y la función del peri- díaca representa el porcentaje máximo de aumento
c.ardio, el miocardio, el endocardio, l:is válvul::ts cardíacas y el del volumen minuto cardíaco que puede lograrse
esqueleto fibroso del corazón por encima del nivel normal de reposo.
• Dibujar un esquema del ciclo cardíaco que incorpore el volu- • El trabajo del corazón depende del volumen de san-
men, la presión, los cambios fonocardiográficos y los cambios gre que bombea (precarga) y de la presión que
eleccrocardiográficos que cienen lugar durante la sístole y la debe generar para bombear la sangre fuera del
diástole auricular r ventricular corazón (poscargaJ.
Definir los término~ precarg11 y poscarga
Establecer la fór111ula para calcular d volumen minuto cardía-
co y explicar los efecros del recomo venoso, la coauactilidad cir, el vértice) hacia abajo, adelante y a la izquierda. El corazón
cardíaca y la frecuencia cardíaca sobre el volumen minuto presema W1a posición oblicua, de manera que el lado derecho está
Describir la reserva cardíaca y relacionarla con el mecanismo casi por completo frente al lado i¿quierdo, solo con W1a pequeña
de Frank-Starling porción de la c:tra lateral del venrrículo izquierdo en el plano fron-
tal (fig. 23-7). Cuando se coloca una mano sobre d tórax, se sieme
El cor.12ón es una bomba muscular con cuatro cavidades que el impat.<o principal de la contracción cardíaca conrra la pared co-
tiene aproximadamente el tamaño del puño de un hombre y lace r:íóca en un punco enrre la quima y la sexca costilla, un poco por
en promedio 70 veces por minuto, las 24 horas del día, los debajo del pezón y aproximadamenre 7.5 cm a la izquierda de la
365 días del año, durante coda la vida. En un día, esta bomba línea mi:<lia. É~te se denomina pumo d~ impulso máximo.
moviliza m:ís de 6.814 lirros de sangre a través de codo el cuerpo La pared dd corazón está constituida por un cpicardio externo,
)' el trabajo realizado por d corazón durante coda la vida pudría que reviMe la cavidad pericárclica; el miocardio o capa muscular,
levanrar 30 roneladas hasta una altura de 9 J.500 meuos. y d endocardio liso, que tapiza las cámaras cardíacas. Los cabiques
interauricular e inrcn:entricular dividen al corazón en una bomba
derecha y una bomba izquierda, cada una compuesta por dos ca-
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL CORAZÓN
vidades mu.~ulaces: una aurícula di" p;tred delgada, que funciona
El corazón está sicuado entre los pulmones en el espacio me- como reservorio de la sangre que ingrt'Sa en el corazón; y un ven-
diastínico de la cavidad incraror:icica. en un saco holgado deno- trículo de pared gruesa, que bombea la sangre fuera del corazón.
minado pericardio. Está sostenido por los grandes vasos y tiene su Se puede producir aumento del espesor de la pared del venrriculo
cara más ancha (es decir, la base) hacia arriba y su puma (es de- i1.quii:rd<.> cuando se requiere de éste un uabajo ad icional.
:.~;~ \

L 0 -.~_;_·
!" ,~'::..o.d

456 UNIDAD VI Función cardiovascular

Vena yugular
externa

Arteria coronaria
izquierda

Ventrículo
izquierdo

Arteria coronaria
Pleura
derecha

Fl¡ . 2>·7. Aspecto anterior del corazón y los grandes vasos y su re lación con los pulmones y las estructuras esqueléticas de la caja
torácica (recuadro superior iUJuierdo).

Endocardio
Pericardio
El pericardio forma una cubierca fibrosa alrededor del cora-
zón, lo mantiene en una posición fija en el rórax y se comporra
como una prorección física y una barrera comra las infecciones. --~-- Pericardio
E.<irá consrituido por una capa externa fibrosa y una capa serosa parietal
imerna delgada. La capa fibrosa externa se inserra en los grandes '-"'11"-- -'Cavidad
vasos que enmtn y salen del corazón, el esrernón y el diafragma. perícárdica
El pericardio fibroso es muy resistente a la dis tensión; esto evira
la dilatación aguda de las cavidades cardíacas y ejerce un efecto
resnicrivo sobre el vemrículo izquierdo. La capa serosa interna
visceral
está formada por una capa visceral y una capa pariera!. La capa (epicardio)
visceral, también conocida como epicardío, reviste todo el co ra-
zón y los grandes vasos y luego se pliega sob re sí misma para for-
mar la capa pariecal. que capiza el pericardio fibroso (fig. 23-8).
Enue las capas v isceral y parietal se encuemra la cavidad peri-
cárdica, un espacio vircual que: condene entre 30 y 50 mL de li- Flg. 23--8. Las capas del corazón son. de adentro hacia fuera . el
quido seroso. Este liquido actúa como lubricance para disminuir pericardio visceral, la cavidad pe ricárdica y el pericard io parie-
al mínimo la fricción durance la comracción y la relajación del tal. AD. auricula derecha: Al. aurícula izquierda: VD. vent rículo
corazón . derecho; VI. ventrículo izquierdo.
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CAPITULOH Control de la funcíón cardiovasrnlar 457


Miocardio una célula miocirdica se excira, el impulso se propaga con rnpi-
El miocardio, o porción muscular del corazón, forma la pa- do:, de manera que el corazón pueda larir como una unidad.
red de las aurículas y los vemrículos. Las células musculares car- Al igual que en el mt'1sculo esquelécico, la conrracción del mús-
díacas son estriadas, al igual que t:n d músculo csl¡udéLico, y es- culo cardíaco implic:1 1<1 acción de fila.meneos de acri na y de rnio-
rán compuestas por sarcómrro.squc conricnen filamentos de actina sina, qtJc in teractúan y se deslizan enrre sí duran te la contracción
y miosina (vb.se cap. 4, fig. 4-24). Escas células son más peque- muscular. Sm embargo, si se compara con el músculo esquclécico,
ñas y más compaccas que la.' del músculo esquelético y contienen las células musculares cardíacas tienen un redculo sarcoplasmá-
muchas mitocondrias grandes, lo cual refleja sus necesidades enes- ri co no tan bien defi nido para almacenar calcio, y la distancia en-
gécicas continuas. La matriz excracelular del mtísculo can.l.íaco escá tre la mcmhrana celular y las miofibrillas es menor. Como se
formada por cejido conectivo laxo, denominado endomisio, que puede almacenar una menor cantidad de calcio en las células mus-
conciene numerosos capilares que ma nt ienen la fuoción de las cé- culares, el músculo cardíaco depende más del influjo de iones de
lulas musculares contráctiles. calcio exrracelular para la contracción en relación con el músculo
El mú~c.:ulo cardíaco se contrae eo forma basmncc similar ;ll esquelécico. El calcio exrracelular, que ingresa a través de canales
músculo esq uc:lérico, excepto que las conrracciones so n involun- ubicados en la membrana celular y de túbulos Ten la célula mus-
caria.s y la duración de las comraccioncs es mucho mayor (v6.sc cular, dcsent.:Jdena la liber.1c.:ión del calcio intracelular acumulado
cap. 4). A diferencia de la disposición longitudinal ordenada de en el retículo sarcoplasmádco y participa en la conrracción mus-
las fibras musculares esquelética.>. las células musculares cardíacas cular. 1.., relajación muscular ocurre por el cese de la liberación
están dispuestas como un enrejado inccccomunicado, y en él sus de calcio, su eliminación de los sitios ricos en aetina-miosina y su
fibras se dividen, se rc."<:ombtnan y se vuelven a dividir (fig. 23-9A). recaptación dependiente de ene1gía del ciroplasma hacia el rerí-
Las fibras escán separadas de las o cras células musculares cardíacas culo sarcoplásmico y orros sirios de almacenamiento. El fármaco
vecinas por estructuras densas denominadas disco1 intercalados. Es- cardiaco d igoxina aumenta la concraccilidad cardíaca al incre-
tos discos, que solo se encucmran en el mú~culo cardíaco, conrie- mentar la concentración intracelular de calcio.
ncn uniones csrred1as formadas por proteínas incramembranosas
en corno de un poro central, (¡uc sirve como vía de baja resisten- Endocardlo
cia para el pasaje de iones e impulsos elécrricos de una célula car- El endoca.rdio es una membrana delgada compuesta por ucs
d í:tca 3 la mm (fig. 23-98). Por lo t<lllto, el miocardio se comporta capas que tapiza el corazón. La capa más inrema cscá consriruida
como una unidad o siucicio, en lugar de como un grupo de uni· por células endordiales lisas sostenidas por una capa delgada de
dades individuales, como lo hace el mú~culo esque lético. Cuando cejido conectivo. La cubierta endote l i~ l del endocardio se conti-
núa con la cubierta de los vasos sanguíneos que ingresan y salen
del corazón. La capa media cscá formada por tejido coneccivo
denso y fibras elásticas. La capa externa, consta de cl!lulas conec-
Fibra muscular tivas dispuestas en fo rma irregular, contiene vasos sanguíneos y
Núcleo
ramas del sistema de conducció n. v forma una estrucnua conri-
nua con el miocardio. ·

Válvulas cardíacas y esqueleto fibroso


Una (' <Jraccerística esrrucrural im pommte del corazón es su es·
queleto fibroso, que presenta cuatro anillos valvulares incerco-
neccados )' el cejido conectivo que los rodea. Separa las aurículas
de los ventrículos y forma un soporte rígido para la inserción de
las válvulas y el músculo cardíaco (fig. 23-1 O). Los extremos
de los anillos valvulares esrán unidos al tcjido ·muscular de las au·
rículas, los troncos pulmonares, la aorta y los anillos valvulares.
Las bases se unen a las paredes venrriculares.
Hay cuarro válvulas cardíacas: dos válvulas auricufoventricu-
lares (tri cúspide y mitral) y dos semilunares (pulmonar y aórrica)
(fig. 23- 11). Para que el corazón funcione en forma efecliva, la
sangre clebe moverse a través de la.o; válvulas que separan sus cá-
maras en dirección orrógrada, es decir, hacia adelante (fig. 23-12).
Las válvulas auriculovenrriculares (AV) conrrolan el flujo de
sangre entre las au rículas y los ventrículos. L-0s bordes delgados
de las válvulas AV forman cúspides, dos en el lado izqujerdo del
corazón (vdluuia bicúspuk) y tres en el lado derecho (válvula tri-
cúspide). La válvula bicúspide también se conoce como válvula
mitral. Las válvulas AV ..:stán sos renídas por los músculos papila-
res. que se proyectan desde la.s paredes de los venrrfculos, y por
Porción longltudlnal
(contiene uniones en hendidura grandes) las cul'rdns tendinosas, que se insertan en las válvulas (fig. 23-1 3) .
La concracción de los músculos papilares al comienzo de la sís-
Flg. 23-9. A- Fib ras musculares cardíacas que muestran su mle asegura el cierre de las válvulas al ejercer tensión sobre las val-
estructura ramificada. B. Área indicada donde las uniones celu- vas de las vál vulas AV anees de que la fuerza completa de la con-
lares se encuentran en los discos in tercalados. tracción ventricular genere una presión conrra ellas. Las cuerdas
458 UNIDAD VI Función cardiovascular

Válvula aórtica
Vena cava

Venas

Válvula
mitral

Válvula
pulmonar

Válvula Músculo
tricúspide ~w...+;=---r- papilar

Flg. n-1 l. Estructuras valvulares del corazón. Las válvulas auri-


culoventriculares están abiertas y las válvulas semilunares están
cerradas. No hay válvulas que controlen el flujo sanguíneo en
los conductos por los que ingresa la sangre (es decir, la vena
cava y las venas pulmonares) en el corazón.

Por ejemplo, las venas yugulares habituaJmence se distienden en


caso de insuficiencia cardíaca derecha severa, aunque en condi-
Válvula aórtica Arterias coronarias Válvula pulmonar ciones normales son planas o esrán colapsadas. Asimismo, el sis-
tema venoso pulmonar se congestiona cuando el flujo proveniente
Flg. 23-l O. Esqueleto fibroso del corazón. que forma los cuatro de la aurícula izquierda está obstruido.
anillos valvulares interconectados y presenta sitios de unión
para las válvulas y de inserción para el músculo cardíaco.
Circulación Circulación
sistémica pulmonar

tendinosas son estrucmras cordifurmes que sosrienen las válvulas


AV y evitan su eversión dentro de las aurículas durante la sístole.
Las válvulas semilunares controlan el desplazamiento de la san-
gre hacia el exterior de lo..~ vcncrículos. La válvula aórtica controla
el Rujo de sangre hacia la aorta y la válvula pulmonar controla el
Rujo de sangre hacia la arreria pulmonar. Las válvulas aórtica y
pulmonar suden denominarse válvulas semilunares porque sus
valvas tienen forma de medialuna. Las válvulas aórrica y pulmo-
nar tienen tres pequeñas valvas cupuliformes (fig. 23-14B). Escas
estructuras en forma de copa recogen el flujo retrógrado (en sen-
tido inverso) de sangre al final de la sístole y mejoran el cierre.
Para lograr un cierre pcrfecro en los bor<le.~ libres de las válvulas
semilunares, cada cúspide vah.War debe tener forma rriangular, lo
cual se facilita por la presencia de un cngrosamienro nodular en Válvula pulmonar
el vértice de cada valva (fig. 23-l 4A). Las desembocaduras de las
arterias cornnarias se localizan en la aorta jusco por encima de la
válvula aórrica.
No existen válvulas en el lugar de las aurículas (es decir, en
las venas cavas y las venas pulmonares) donde penetra la sangre
en el corazón. Esro significa que el exceso de sangre es impulsado fiG. 23-12. Flujo unidireccional de la sangre a través de las vál-
hacia afuera denrro de las venas cuando la aurícula se distiende. vulas cardíacas.
CAPÍTULO 23 Control de la función cardiovascular 459

se contraen. y la diá.stolt, período durante el cual los vemrfculos


se relajan y se llenan de sangre. D urante el ciclo cardíaco se pro-
d ucen cambios simultáneos en la presión auricular i'Z.quierda, la
presión vcnrricular izquierda, la presión aórrica, el volumen ven-
uicul:i.r, el electrocardiograma (ECG) y los ruidos cardíacos (fig.
23-15).
La actividad décuica. regisrrada en el ECG, precede a los fe-
nómenos del ciclo cardíaco. La onda P pequeña y redondeada dd
ECG representa la despolarización del nódulo sínoauricular o si-
Cúspides de las
nusal ((;S decir, el marcapasos del corazón), el tejido de conduc-
válvulas mitrales ción auricular y la masa muscular de la aurícula. El complejo QRS
registra la despolarización del sistema de conducción ventricular
Abiertas Cerrada y de la masa muscular venuicular. La onda T del ECG se inscribe
<lur.inte la segunda m icad de la sístole y represema la repolariza-
ción de los ventrículos. En el capitulo 27 se comenca.rá en deta-
lle el sistema de conducción y el ECG.

~istoie y ciiasroíe ventncuiares


Laxas Tensas
La sístole ventricular se divide en dos períodos: la fase de con-
Jracción iso11olumétrica, que comienza con el cierre de las válvulas
Músculo papilar AV y la auscultación del primer ruido cardíaco, que anuncia el
Relajado comienzo <le la sístole. Jusro después del cierre de las válvulas AV,
cranscurren entre 0,02 y 0,03 seg adicionales durance los cuales
las válvulas semilunares de salida (pulmonares y aórticas) perma-
necen cerradas. Durante este periodo (véase fig. 23-15), las pre-
A Válvula mitral abierta B Válvu la mitral cerrada siones vcncricularcs aumentan abruptamente porque todas las vál-
vulas escán cerradas y no sale sangre del corazón. los ventrículos
FI¡¡. 23· l 3. La válvu la AV mitral muestra los músculos papilares
mantiene n la conuacció11 hasca q ue la presión vcncricular i'Z.-
y las cuerdas tendinosas. A. válvu la mitra! abierta con los mús-
quierda supera levememe a la presión de la aorta y la presión ven-
culos papilares relajados y las cuerdas tend inosas laxas. B. vál-
tricular derecha supera a la presión de la arteria pulmonar. En este
vula mitral cerrada con los músculos papilares contraldos y las
momento, las váh-u.las semilunares se abren y esto señala d co-
cuerdas tendinosas tensas. que impiden que las cúspides va l-
m ieo1.0 dd periodo de ryecdón. Alrededor del 60% del volumen
vulares se eviertan dentro de las aurículas.
sistólico es expulsado durantf' la primera cuarta parte de la sístole
y el 40% restante durante las dos cuartas partes siguientes. En la
última cuarra parre de la sístole se expele escasa cantidad de san-
CiCLC CA!Df,\CO
gre. aunque el vemriculo permanece comraido.
El término ciclo rardíaco se utiliza para describir la a.c ción de Al final de la sístole, los ventrículos se relajan, y esto causa
bombeo rianica del corazón. El ciclo cardíaco se divide en dos una disminución súbica de las presiones imraventriculares. Mien-
parces: la sÍJtQ/t, que es el período durante el cu.al los ventrículos tras esto ocurre, la sangre procedente de las grandes arterias fluye

Pared de la aorta

arterias coronarias

Nódulo en el vértice

Ag. 23· l 4. Esque ma de la vál-


vula aórtica. A. se indica la
Valva
posición de la aorta en la base
de la aorta ascendente. B.
aspecto de las tres valvas de la
válvula aórtica cuando se abre
la aorta para que quede plana.
(Cormack D.H. 119871. Ht1m's
fristology 19' ed.I. Philadelphia:
J. B. Lippincott.J Ventriculo izquierdo
A B
.'- .. ~~ ....~?~
-·:-~~;.;. ... ·-
460 UNJDADVI Función cardiovascular

Período Periodo Duranre la diástole, los vencrículos aumenran de volumen


de contracción de relajación hasta unos 120 rnL (es decir, volumen de fin de diástole), y al fi-
isométrica ,,,- isométrica
nal de la sístole permanecen alrededor de 50 mL de sangre (es de-
120 cir, volumen de fin de sistole) en los ventrículos (véase fig. 23-15).
Presión
(mm Hg) La diferencia enrre los volúmenes de fin de diásrole y de fin de
100
síscole (alrededor de 70 mL) se denomina volumen sistólico. La
80
' r--
'- ------- .fracción de eyección, que es el volumen sistólico dividido por el
Presión aórtica volumen de fin de diástole, reprcsenra la fracción o porcentaje del
60 volumen diastólico que sale del corazón durante la sístole.

40 Presión aórtica
20 la presión aórtica refleja los cambios en la cyccción de la san-
gre proveniente del ventrículo izquierdo. Cuando la sangre es im-
pulsada hacia la aorta al comienzo de la sístole, se produce un au-
rnenro en la presión y un estiramiento de las fibras elásticas. La
100 presión a6rrica continúa en aumenro y luego comienza a dismi-
Volumen
ventricular nuir durame el úlrimo cuarto de la sísrole, cuando la sangre fluye
(mL) 80 fuera de la aorta hacia los vasos periféricos. La incisura, o muesca,
en el registro de presión aórtica repn:senra el cierre de la válvula
40 aórtica. La aorta es muy elástica y, como cal, se distiende duramc
R la sístole para acumular la sangre provenieme del lado izquierdo
del corazón. Durante la diástole, el recomo de las fibras elásticas
ECG de la aorta a su longitud normal sirve para mantener la presión
aórtica.

Ru idos Llenado y contracción auriculares


cardiacos La contracción auricular se cumple durame el último rercio
Diástole de la diástole. Exisren tres ondas principales de presión auricular
o 0,2 0,4 0,6 0,8 duranre el ciclo cardíaco. La onda a es causada por la contracción
auricular. La onda e tiene lugar cuando los vem rículos comien-
Tiempo (seg.)
zan a contraerse y d aumenro de su presión hace que las válvu-
las AV prorruyan en el interior de las aurículas. La onda vse debe
Fi¡. 2 ~·15. Ciclo cardíaco. Cambios en la presión aórtica. Ja pre- a la acumulación kma de sangre en la aurícula al final de la sís-
sión ventricular izquierda. la presión auricular izquierda. el volu- mle cuando las válvulas AV aún están cerradas. Las ondas de pre-
men ventricular izquierdo. el electrocardiograma {ECGJ y los sión en la aurícula derecha se transmi ten hacia las venas yugula-
ruidos cardíacos. res incernas en forma de pulsaciones. Éstas pueden ser apreciadas
visualmente y utilizadas para evaluar la función cardíaca. Por ejem-
plo, se presentan ondas a exageradas cuando el volumen de la au-
rícula derecha aumenra como consecuencia del vaciamiento de-
hacia acrás en dirección a los vcnrrículos, lo cual hace que las vál- fectuoso del venrrículo derecho.
vulas aórtica y pulmonar se cierren y esto sea s<::ñalado por el se- Como no hay válvulas en las uniones entre las venas cenrrales
gundo ruido cardíaco. Después del cierre de las válvulas semilu- (es decir, venas cavas y venas pulmonares) y la aurícula, el Uenado
nares, los venrrículos conrinúan relajados durante 0,03 a 0,06 seg auricular se produce ramo dumnce la sístole como durante la diás-
(pe,.fodo de relajación isot•ofumétrica). Durante esra fase, ramo las tole. Durance la respiración uam¡uila normal, la presión en la au-
válvulas semilunares como las AV esrá n cerradas y el volu men ven- rícula derecha suele variar enrre - 2 y +2 mm Hg. Esta presión au-
tricular permanece constante, a la vez que la presión ventricular ricular baja mantiene el movimiento de la sangre desde Ja
disminuye (véase fig. 23-15). circulación sistémica hacia la aurícula derecha v desde las venas
La diástole ventricular se caracreriza por el llenado venrricu- pulmonares hacia la aurícula izquierda. L'l presión en la aurícula
lar. Cuando la presión en los ventrículos disminuye por debajo derecha es regulada por el equi librio enrrc la capacidad del corazón
de la presión auricular, las válvulas AV se abren y la sangre que de impulsar la sangre desde el wrazón derecho y a uavés del cora-
se ha acumulado en las aurículas durante la sísrole fluve hacia los zón izquierdo hacia la ci rcul ación sistémica y la tendencia de la san-
ventrículos. La mayor parte del llenado ventricular ocL¡rre durante gre a fluir desde la circulaci<}n periférica hacia la aurícula derecha.
el primer rercio de la diástole, que se denomina periodo de llenado Cuando el corazón bombea vigorosamenre, la presión en la
rápido. Durante el rercio medio, d flujo de sangre que ingresa en aurícula derecha disminuye y mejora el llenado auricular. La pre-
los ventrículos es casi estable. El úlrimo tercio se caracteriza por sión en la aurícula derecha t:irnbién es afec tada cuando ocurren
la contracción auricular, que aporra un impulso adicional al lle- cambios en la presión inrratorácica. Disminuye durame la inspi-
nado vcmricular. Cuando es audible, el rerccr ruido se ausculta ración porque la presión inrrarorácica se vuelve más negativa y
durante el período de llenado ráp ido de la diástole, en el mo- aumen ta durante la tos o la espiración forzada porque aquella es
mento que la sangre ingresa en un venrrículo distendido o no dis- más posiriva. El rerorno venoso refleja la cantidad de sangre en
tensible. Puede ausculrarse un cuarto ruido cardíaco durante el la circulación sistémica que está disponible para regresar al lado
último tercio de la diástole, cuando la aurícula se contrae. derecho del corazón y la fuerza que impulsa la sangre hacia el lado
CAPITULO 23 Control de la función cardiovascular 46 1

derecho del cora1,ón. El rerorno venoso aumenra cuando se ex- 23- 16). Cuando las fibras mwculares se distienden hasta ese
pande el volumen sanguíneo o cuando disminuye la presión en punro, se produce una superposición óptima de los filamencos de
la aurícula derecha y se reduce en e1 shock hipovolémico o cuando :1e1ina y m.iosina y se forma la cantidad adecuada de uniones cru-
aumenra la presión en la aurícula dcrcd1a. wdas necesarias para la conrracción máxima.
Aunque la función principal de la aurícula es almacenar la El aumento de la fuerza de contracción que acompaña al in-
sangrc que ingresa en d corazón, esras cavidades umbién acrúan cremento del volwnen ventricular de tin de diástole se denomina
como bombas que conrribuyen al llenado venrricu1a r. Esra fun- mecanismo de Frank-Srai-lingo ley de Scarling del corauSn. El m<:"-
ción se vuelve más imporranre durante los períodos de mayor ac- canismo de Frank-Srarling permite que el corazó11 se adapre a su
tividad, cuando e1 tiempo de llenado diasrólico disminuye como capacidad de bombeo para acumular diversos nivdcs de retorno
resulrado del aumcnco de b frecuencia cardíaca o cuando una en- venoso. El volumen minuro cardíaco es menor cuando la dismi-
fermedad c:mlíaca dificulrn el llenado vcnrricular. En c:stas dos si- nución del llcn<ido causa una superposición excesiva de los fila-
tuaciones, el volumen minum cardíaco disminuiría en forma no- mentos de actina y miosina o cuando los filam.encos se separan de-
table si no fuera por b acción de la aurícula. Se ha calcnlado que masiado como cnn~ecuencia del llenado excesÍ\'O (vbs<:' fig. 25-16).
la contracción auricular puede contribuir hasca con el 30% <le la
reserva cardíaca durante Los periodos en los que aumentan los re- Poscarga
querimientos. mienrras que ejerce un efecto escaso o nulo sobre La poscarga es la tensión asociada con el trabajo cardíaco du-
d volumen minuto cardíaco en reposo. rante la contracción. Es la que el corazón debe generar para que
la sangre Huya hacia el interior de la aorta, y se denomina po;-
CtZrgo porque es el trabajo que efectúa el corauSn después del co-
REGULACIÓN DEL RENDIMIEl\'TO CARDIACO
mienzo de la contracción~. La presión anerial sistémica es el ori-
La eficiencia dd (.Orazón como bomba suele medirse a rravés
del 110/11111en minuto c.1rdíaco, o c:amidad de sangre que bombea
el corozón por minuto. El volumen minurn cardíaco (VM) e~ el Presión de FOVI (mm Hg)
producm del volumen similico (VS) y la facuencia mrdínra (FC)
y puede ser expresado con la ecuación: VM = VS X FC. Varía de o 10 20 30 40 so
acuerdo con el ca.maño corporal y con las nec:.:si<lades mcrabóli-
os de los tejidos. Aumt:ma con la :t(.i:ividad físio. y disminuye
durante el reposo y el sueño. El volumen minuto cardíaco pro-
e 10
medio t•n los adultos nom1ales oscila enrre 3,5 y 8 Umin. En los .E
atlccas que efectúan entrenamientos i n1t:n~os, esre valor puede au- ¿
mentar ha.~ca niveles ran elevados como 32 IJmiuuto durante d o 8
o
ejercicio máximo. .'!!
"'O
l.:1 reun•.1r mrdínm corresponde al máximo porcentaje de in- tñ
(,)
cremento del volumc:n m.inurn cardíaco que puede lograrse por o 6
encima del nivel normal en reposo. El adulto joven normal riene 3e
una reserva cardiaca de alrededor del 300 al 400%. La capacidad .E
eQ) 4
del corazón de aumentar su volumen minuro de acuerdo con las
E
necesidades del organismo depende en forma principal de cuarro ::J

fuccores: la precarga o llenado ventricular, la poscarga o resistencia ~ 2


a la eyecci6n de la sangre desde el (.Orazón, la contra(ri/idad ettr-
díacn, }' la frecumcin cardíaca. El desempeño cardiaco recibe in-
fluencias de las demandas de rrabajo recibidas por el corazón y
de la capacidad de: la circulación wronaria de cubrir sus necesi-
dades metabólicas.
Óptimo Estiramiento excesivo
Precarga - - -- ;;¡
~
.. --- ~
---=--
La precarga representa el volumen asociado con el trabajo del
corazón. Se denomina precarga porque es el rrabajo que debe efec- ~ I .?-
--"'---
===
- - - __.;_
--~
-

tuar el corazón antes de que com ience la contracción. La precarga Hg. 23-16. Arriba. curva de función ventricular de Starling per-
representa La c.anádad de sangre que el corazón debe bombear con teneciente a un corazón normal. El aumento de la presión de
c.'ll.Ja huido y depende principalrnencc <ld retomo vcno~o hacia el fin de diástole del ventrículo izquierdo tFDVI) produce un incre-
cor.uón y del csúramienro simultáneo de l:is fibras musculares. mento del volumen minuto cardiaco (curva BJ por el mecanismo
La disposición anatómica de los filami:nros de accina y de mio- de Frank-Starling. La fuerza de contracción máxima y el aumen-
sina en las fibras musculares miocirdica$ permite qt1c 1;1 tensión to del volumen sistólico se producen cuando e l llenado diastó-
o fucr1.a de contracción sea mayor cuando las fibras musculares lico provoca el esliramiento de las fibras musculares que alcan-
~e estiran justo ;une~ de que co~iencen a contraerse. La fuerza de zan una longitud alrededor de 2.5 veces superior a su longitud
contracción y el volumen minuro cardíaco máximos se obtienen en reposo. En la curva A. el aumento de la contractilidad car-
cuando el retorno venoso produce un incremento del llenado de díaca determina un incremento del volu men minuto cardíaco
fin de diástole del ventrículo izquierdo (es decir, precirga) mi que sin que cambien el volume n y la presión de FDVI. Afla;o. estira-
las libra~ musculare~ se estiren aproximadamcmc dos v.;ces y rnc- miento de Jos fi lamentos de actina y míosina en función de dife-
dia más en comparación con su longitud no rmal en reposo (fig. rentes presiones de llenado de FDVI.
462 UNlDADVl Función cardiovascular

gen principal de la poscarg.i en cl lado iz.quierdo del corazón, y fleja Los fenómenos mecinícos del ciclo cardíaco. Los ruidos del
la presión en la arceria pulmonar es la fuente principal del trabajo corazón señalan el cierre de las válvulas cardíacas durante el ci-
de poscarga en el lado derecho del coraz.ón. El trabajo asociado clo cardiaco. La conrracción auricular tiene lugar durante el úl-
con la poscarga en el vcncrículo izquierdo aumenta cuando ocu- timo tercio de la diástole. Aunque la función principal de las
rre un escrechamienro (es decir, estenosis) de la válvula aónica. aurículas es almacenar la sangre que ingresa en el corazón, la
Por ejemplo, durance los estadios finale.s de la escenosis aórtica, contracción auricular aumenra el volumen minuto cardíaco du-
podría ser necesario que el vencrículo izquierdo genere presiones rante los períodos de mayor actividad, cuando disminuye el
sistólicas hasta de 300 mm Hg para impulsar la sangre a cravés tiempo de llenado o en condiciones parológicas en las cuales se
de la válvula enferma. altera el Uenado de los vemrículos.
La capacidad de que el volumen minuco cardíaco aumente de
Contractilidad cardíaca acuerdo con las necesidades corporales depende de la precarga,
La contractilidad cardíaca represenca la capacidad del corazón o llenado de los ventrículos (es decir, volumen de fin de diás-
de cambiar su fuerz.a de contracción sin alterar su longitud en re- tole); de la poscarga, o resistencia a la eyección de la sangrt·
puso (es decir, diascólica). El esrado contráctil del mi.'1sculo mio- desde el corazón; la coorranilidad cardíaca, determinada por la
cárdico depende de propiedades bioquímicas y biofísicas que go- interacción entre los filamentos de actina y miosina de las fi-
biernan las interacciones entre la accina y la miosina en las células bras musculares cardíacas; y la frecuencia c:irdfaca, que repre-
miocácdicas. Ésta depende en gra1\ medida de la cantidad de io- senta el ritmo con el cual el corazón expulsa la sangre. La fuerza
nes de calcio disponibles para parricipar en el proceso contráctil. máxima de la conrracción cardíaca se produce cuando d au-
La acción inotrópica es la que modifica el estado contráctil del mento de la precarga disciende las fibras musculares cardíacas
miocardio en forma independience del mecanismo de Frank-Srar- entre dos y dos veces y media veces por encima de su longirud
ling (véa~e fig. 23-16, curva superior). Por ejemplo, el esdmulo en reposo (es decir, mecanismo de Frank-Scarling).
simpático produce un efecco inotrópico positivo al aumenrar el
calcio disponible para la interacción entre los filamentos de ac-
ána y miosina. La hipoxia genera un efecto inocrópico negarivo
al interferir con la generación de ttifosfaco de adenosina (ATP),
necesario para la concracción muscular.
1Vasos sanguíneos y circulación sistémica •
Después de complanr ma sección del capítulo, debe ser capaz de
Frecuencia cardíaca cumplir los siguienm objerivos:
La frecuencia cardfaca determlna la frecuencia con la cual la
sangre es expulsada desde el cora?.ón. Por lo tamo, a medida que Comparar la cscrucrura y la función de las arrcrias, las arterio-
la frecuencia cardíaca aumema, d volumen minuro cardíaco tiende las, las vena.5 y los capilares
a incrementarse. Cuando aumenta la frecuencia cardíaca, dismi- Describir la estructura y la función dc:I músculo vascular liso
nuye el tiempo que dura la diástole y hay menor ricmpo para el Usar la ecuación tensión arrerial = volumen minuto cardíaco
llenado de los ventrículos ames de que comience la siscole. Cuando x resiscencia vascuLv periférica para e.xplicar la regulación de
la frecuencia cardíaca es de 75 latidos/minuto, el cido cardíaco la censión arterial
dura 0,8 seg, de Jos cuales alrededor de 0,3 seg corresponden a la Describir los mecanismos compromecidos en la regulación de
sísrole y 0,5 seg a la diástole. Si aumenta la frecuencia cardiaca, el la tensión arterial a corto pla1.0 y a largo plazo
tiempo que dura la sístole permanece aproximadamente constante, • Definir la autorregulación y caracterizar los mecanismos res-
mientras que el tiempo de la diástole disminuye. fato lleva a una ponsables de la regulación de la censié)n arcerial a corto plaw
disminución del volumen sisrólico; las fTecuencias cardíacas eleva- y a largo plazo
das pueden causar una disminución del volumen minuto cardía-
co. Uno de los riesgo~ de Ja taquicardia vencricular es que pro- El sisrema vascular se encarga de administrar oxígeno y nu-
duzca una disminución del volumen minuto cardíaco porq ue el triemes y eliminar los productos de desecho de los rcjidos. Está cons-
corazón no riene tiempo de llenarse adecuadamente. tiruido por arterias y venas. Aunque los vaso.s sanguíneos suelen ser
comparados con un sistema de cañerías, esta analogía solo sirve
como punto de partida. Los vasos sanguíneos son estructuras diná-
En resumen, el corazón es una bomba muscular con cámaras micas que experimentan constricciones y relajaciones para adapral'se
alojada en el saco pericárdico d_enrro del espacio mediasánico a la tensión arrerial y al flujo, con el fin de adecuarse a las diversas
de la cavidad intratorácica. Su pared ~Há constituida por un necesidades de los diversos tipos de rejidos y siscemas de órganos.
epicardio externo, que tapiza la cavidad pericárdica; un esque- Esrruccuras como d corazón, el cerebro, el hígado y los riñones re-
leto fibroso; el miocardio, o capa muscular; y el endocardio Jiso, quieren un flujo abu ndance y continuo para desarrollar sus funcio-
que reviste las cámaras del coraz.ón. las cuarro válvulas cardía- nes v.i tales. En otros tejidos. como la piel y el músculo esquelérico,
cas concrolan la dirección del flujo sanguíneo. la necesidad del Aujo sanguíneo varía de acuerdo con el ruvel de
El ciclo cardíaco describe la acción de bomba del corazón. v se funcionamiemo. Por ejemplo, en los esrados febriles aumenta la ne-
divide en dos parces: la síscole, duran1c la cual los vemríc¡1los cesidad de flujo sanguíneo en la piel, y el ejercicio requiere un in-
se cono:aen y la sangre es expulsada del corazón; y la diástole, cremento del flujo sanguíneo en el m(tsculo esquelético.
durante la cual los vencrículos están relajados y Ja sangre llena
el corazón. El volumen sistólico (aproximadamente, 70 mL) re-
presenta la diferencia enue el volumen de fin de diástole (alre- VASOS SANGUÍN EOS
dedor de 120 mL) y el volumen de fin de sístole (unos 50 mL). Todos los vasos sangu.íneos, excepto los capilares, tienen pare-
La actividad elécuica del corazón, represenrada en el ECG, re- des compucscas por tres capas o cubiertas, denominadas túnicas
- .
.:__-:.·
-~··

CAPITULO 23 Control de la función cardiovascular 463

Arteria Vena causan la apertura de los canales de calcio y producen vasocons-


rricción; y los receptores ¡3-adrcnérgicos son in hibitorios porq ue
cierran los canales y producen vasodilacación. Los fármacos que
Túnica Intima bloquean los canales del calcio causan vasodilataci6n ::il inhibir el
ingreso del ion a través de los canales del calcio.
La conrracción y fa relajación del músculo liso también se pro-
ducen en respuesra a factores tisulares locales, como falta de oxí-
geno, aumento de las concentraciones de los iones hid rógeno y
exc:cso d e dióxido de carbono. El óxido nítrico, que antes se co-
nocía como factor relajante del endotelio, actúa en forma local para
producir la relajación del müsculo liso y regular el flujo sanguí-
neo. Escos factores se comemarán con mayor profundidad en la
sección dediai.da al concrol local del flujo sanguíneo.

$i$~EiviA AíffERi1\L
El sistema ancrial está integrado por arterias grandes y me-
dianas y por arteriolas. Las anerias son vasos con paredes gruesas
que tienen grandes cantidades de fibras elásticas. Su elasticidad

Túnica Túnica Túnica Tunica


media externa media externa EL SISTEMA VASCULAR Y EL CONTROL DEL
FLUJO SANGUf NEO
Fi¡. 23--17. Arteria y vena medianas. que muestran el espesor
relativo de las tres capas. • El sistema vascular, que está constituido por el sís-
tema arterial, el sistema venoso y los capilares,
transporta el oxígeno y los nutrientes y elimina las
(fig. 23-17). La túnica externa o nínica advmticia es la cubierta más sustancias de desecho de los tejidos.
externa. Está compuesta por tejido conccrivo y tejido fibroso que: • El sistema arterial es un sistema de alta presión que
proporcionan sostén. La ttÍnica media, o capa intermedia, escá for- distribuye la sangre a los tejidos. Esto depende de la
mad.a en su mayor pane por músculo liso, que se conrrae para re- eyección intermitente de la sangre a partir del ven-
gular y conrrolar el diámetro del vaso. L'\ túnica ínrima, o capa in- trículo izquierdo y de Ja generación de pulsaciones u
rerna, 1i1me una capa elástica que se une con la media y una capa ondas de presión arteriales que impulsan la sangre
delgada de células endoteliales que está en contacto con la sangre. hacia los capilares. donde tiene lugar el intercambio
La capa endotelial provee una superficie incerna lisa y resbaladiza. de gases. nutrientes y residuos metabólicos.
Esta cubierta interna lisa evita la adherencia de las plaquetas y la
• El sistema venoso es un si&le111e1 de baja presión que
coagulación de la sangre mienrras permanezca indemne. Las capas
de los distintos tipos de vasos sanguíneos varían de acuerdo con la
recibe la sangre de los capilares. Su actividad se
función dd vaso. La pared de las arteriolas, que conuolan la ten· basa en la presencia de válvulas en las vena::. de los
sión arterial, contiene grandes cantidades de músculo liso. Las ve- miembros. que evitan el flujo retrógrado. y en la
nas son vasos de pared delgada, distensibles y colapsables. La pa- acción de bombeo de Jos músculos esqueléticos que
red de los capilares tiene una sola a'.lula de espesor y en ellos se rodean a las venas que devuelven la sangre al lado
cumple el incercambio de gases. nurriemcs y sustancias de desecho. derecho del corazón.
• El control local del flujo sanguíneo es regulado por
Músculo liso vascular mecanismos locales que lo adaptan a las necesida-
El músculo liso se contrae con lentirud y genera fuerzas ele- des metabólicas de los tejidos. A corto plazo. los
vadas con bajos requerimiemos de energía; solo usa enrre 1/10 y tejidos autorregulan el flujo por medio de la síntesis
J/300 de la energía del músculo esquelérico. Estas características de agentes vasodilatadores y vasoconstrictores deri-
so11 importantes en algunas estructuras, como los vasos sanguí-
neos. que deben mantener su tono día tras día.
vados del tejido, el musculo liso o las células endo-
En comparación con el músculo esquelético y el cardíaco, el teliales: a largo plazo. el flujo sanguíneo es regulado
músculo liso tiene un rcdculo sarcopla.~mático no ra n bien c.ks:i- por Ja generación de circulación colateral.
rrollado para a lmacenar calcio dentro de la célula y posee muy • El control nervioso de la función circulatoria se logra
pocos canales de sodio rápido~. 'En camhio, la despolarización del por medio de las divisiones simpática y parasimpá-
músculo liso se basa principalmente en el calcio extracelular, q ue tica del sistema neTVioso autónomo. La estimulación
ingresa a través de canales de calcio situados en la membrana del simpática aumenta la frecuencia cardíaca , la con-
músculo. El control del cono del musculo liso vascular por parre tractilidad cardiaca y el tono vascular (resistencia
del sistema nervioso simpático se lleva a cabo a través de la aper- vascular). mientras que la estimuladón parasimpáti-
tura y el cierre de los canales de calcio activados por el receptor.
ca disminuye Ja frecuencia cardíaca.
En general, los receptores a.-adrenérgicos son excirarorios porque
464 UNIDAD VI Función cardiovascular

permirc q ue se estiren durante la sísrole cardíaca, cuando el co- dida que se mueve h;icia bs arterias perifi: ric:i~. Ésta es la razón
raz6n se contrae y la sangre ingresa en la circulación, y que su cs- por la cual la tensión sistólica es m:iyor en las anerias medi;rnas
tiramirnro se r<.' \'Íerta durante la diástole, cuando el corazón se re- q ue en la aorta, incluso aunque la tensión diastólica sea menor.
laja. Lis arrerinlas, que esrán consciruidas principalmcnre por C uando las ;mcrias periféri<«1s <::St<Ín enfermas, riene lugar un re-
músculo liso, funcionan como vasos de resisrencia <:n el sistt::ma traso en la rransmisión de b onda rdlej:1da y la amplitud del pulso
circularorio. Actúan como válvulas de comrol medianre las cua- d isminuye en vez. de aumcnrar. •
les se libern la ~angre pa ra ser conducida a los capilares. Los c:tm- Después de su amplificación inicial, la presió n del pulso d is-
bios rn la actividad de l <L~ fibras simparicoinim<fricas que inervan min uye cada vez. más a medida q ue es conducid:J a rravés d..: ar-
csros vasos hace que se comraigan o relajen según sea necesario terias 111:\s pelptdias y arteriolas, hasra que desaparece c.asi por
para mamener la rensitín are.erial. com pleto en los capilares . .Esn.: cese de la pr<.'Sión del pulso se debe
a las características de resistencia y d istensibilidad de esos vasos
Presión del pulso arterial pequeños. El aumento de la resistencia en los capilare~ impide la
La presión del pulso arterial. que suele conocerse solo corno rransmis.ión de las onda.~ de presión: sin embargo, su disrensibi-
1emió11 art!'ri11/, e~ el resul rado de (,t eyccción inrcrmireme de san- lidad es lo basranrc g ra_nde como parn qu e los cambios pequeños
gre desde el vcnrrículo izq uierdo hacia la aorr:i :ti comienzo de la en el flujo no causen un cambio en la presión. Aunque en reali-
sísrolc. Aumenra cuando d ventrículo izqu ierdo ~e comrae du- dad la presión del pulso no es m1nsm itid:i a los capilares, existen
rame Ja síscole y <lisroinuye cuando el corazón se relaja dw-anre s-iruaciones en las cuales esro si ocurre. Por e jemplo, cuando se le-
la diástole. Esro genera una mult impulsora o de presi.ó11 que es siona un dedo u otra parce del cuerpo, suele percibirse una sen-
cransmj¡ida a una velocidad de 4 a 6 m/segundo, al rededor de 20 sación puls:íril. En este caso, la dilarnción extrema de los peque-
veces mayor que la del flujo ~anguíneo. Escas ondas presoras son ños vasos dd rire:i lesionada produce una disminución dr la
sirnil;lfes :i las creadas por el movimienco del agua en un reci- amortiguació n de Ja presión dd pulso. También se generan pul-
piente o barca. Cuando se toma el pulso, lo que se percibe cs la saciones en los capilares cuando las presiones del pulso aórrico
presió n del pulso y ~srn también produce los ruidos de KororkofF son exagemdas, rnmo en el caso de regurgitación ,1ónica o de duc-
cuandn se mide la rensión arcerial. El pico máximo de descenso rus arterioso permeable (véase cap. 26}.
de la presión del pulso coincide con la lensión anerial sisrólica y
el pico ll1Ínimo de descenso coincide con l:i ren:; i6n <liasrólica.
.::;1 fHI\ \'E'l/0.::.0
A m~·dida que la onda de presión se desplaza a través de la
aorc;\ h;1CÍ:.l el imeríor de las anerias. se produce un cambio. por- Las venas y las vénulas so n vasos de paredes delgadas. colap-
que choca con las on<l:is ref1:::jadas de la periforia. A'ií como la sablcs r discernibles. las vfoulas n.:ciben hi sangre de los cipila-
onda creada cuando se salpica el agua comen ida en una batea au- re.s y 1.as venas mrnsporran la , angr<: <le regreso al corazón. L:is ve-
menca de amp litud cuando golpea el bordl· de: la batea y cambia nas son capaces de agrandarse r alm acenar grandes cantidades de
!a dirección dd rnovimien ro, la presión dc.I pulso aumc:ma a me- s:rngre, que está d isponible: para se r volcada a la circulación cuando
sea necesario. Aunque b.s wnas rc:ngan paredes delgadas, éstas son
Aorta O¡ _
m uscu.lares. Ello les permite .:onrracrse o dilatars¡; para acumular
diversos volúmenes de sangre. LtS venas c.st;in inervadas por el sis-
~t
._
torácica
tema nervioso simpático. Cuando se pierde sangn.: circulante, las
Aorta E .....--" \.
abdominal ~ '"'--- venas se con traen parn mantener d volumen inrravascufar.
Arteria dorsal :~ ~ El sisrema venoso es un sistema de baja presión, y cuando
del pie et el individuo esrá en posición de pie:. el fluj o sanguíneo en el sis-
1 1
tema venoso debe opont:rsc a los decros de la gravedad, Las vál-
Tiempo (seg.) vulas en las venas de los m iembros impiden el flujo retrógrado

~ 2+-lts AmplifJcación de la onda de presión arterial a medi-


da que progresa a lo largo de las arterias periféricas. Esta
amplificación muestra una onda de presión que se mueve hacia
adelante junto con una onda de presión refleja que se mueve
hacia atrás. Rmlíldl'O. la amplitud de la presión del pulso aumen- 1-lg. 2J-I 'l Porción de una vena femoral abierta que muestra las
ta en la aorta torácica . la aorta abdominal y la pedia dorsal. válvulas. El flujo se dirige hacia arriba.
;.;;;._..; . - · · ; . 4!' • - ...

...--._,_
CAPÍTULO 23 Control de la función cardiovascular 465

(fig. 23-19), y con la ayuda d..- los músculos esqueléticos que CONTPOL LO(l\L DEL FLUJO SANGUÍN EO
rodean y comprimen;¡ las venas cn furma incermilcnre como si
las ordeñaran, la sangre cs conduci& hacia el corazón. Su pre- El flujo sanguíneo en los rejidus es regulado minuto por mi-
sión oscila desde unos 1O mm Hg en d cxrrcmo de las vfoulas num cn 11:h1Liún con las nect·~idadcs de los tcjiJos y a largo plaw
hasta alrededor de O mm l lg en hl dese mbocadura de la vena por medi o del desarrollo de circulación colarernl. Son necesarios
cava en el corazón. No hay válvuhis en las vena.~ t0rácicas o ab- nwcanismo~ neur:ilcs p:tra regular el volumen minmo cirdíaco y
dominales, y el flujo sanguíneo en escas venas depende c.:n par- la tensión arterial y mantener estos mecanismos l1Kales.
ricular de la presión cn las c.1vidades torácica y abdominal, rcs-
pccLivamenrc. Autorregulación a corto plazo
El conrrol local del flujo sanguíneo depende en gran medida
de: las nt·ccsidades nurricionales del tej ido. Por ejemplo, el flujo
CAPILt RES
sanguíneo dirigido a órganos como el corazón. el cerebro y los ri-
Los capila res son v:isos microscópicos que rienen el espesor de ñones permanece relativaincmc constame, aunque la censión ar-
una sola célula y conectan los scgmcncos anerial y vcno~o de la terial puede variar enrre 60 y 180 mm Hg (fig. 23-21). La capa-
circulación. tn cada individuo hav alrededor de 1O mil milio nes cidad de los cejidos de regular su propio fl ujo sanguíneo a pesar
de capilares, que ocupan una superficic total de 500 a 700 m ·. de la amplia variabilidad de la presión se denomina amnrregu/11-
La pared del capilar esC>.i consriruida por una sola c:i.pa de células rión. La aurorregulación del flujo sanguíneo es mt-<liada por cam-
endoceliale~ rodeadas por una membrana basal (fig. 23-20). bios en el cono dt: los vasos secundarios a cambios en d flujo a
Las unio11cs imrace lulares conecmn a las células endotdiales rmvés de ellos o a factores risu lares locales, como la fal rn de oxí-
de los capilares. y se denominan poros capiiares. El camaño de geno o la acumulación de meiabolitos c:n los ccjidos (es decir. po-
!os poros varía de acuerdo con la función cld <.apilar. En d ce- tasio, ácido láctico o adenosina. que es u n producto de la hidró-
rd.iro. las células emlordiak:s esr:ín vim:uladas por uniones e~- lisis del ATPJ. El conuol local es pan:icularmenrc imporranre en
1rechas que forman la barrera hematoencefiílica. Eso evica que cejidos como el músculo esquclérico. que tiene requerimientos de
l:i~ 'ust:mci.1s que pu1·clen alrcrar la excitabilidad neural salgan flujo sanguíneo que varían de acuerdo con d nivel dc anividad.
ele los capi lar<~S. En los órganos que procesan el conu: nido de la El aumcnw del flujo sanguíneo local se denomina hiperemia.
sangre, como el híg:tdo. los capilares Lienen poros ~randcs p:m1 r.:i opacidad de:- lm rejido5 el<' aumenr:ir el flujo sanguíneo en si-
que las sustancias puedan pas.ir con facilid:id a rrnv6 de su pa- tuaciones de mayor accividad, como el ejercicio, se denomina hi-
red. En los ri11ones, los c:ipil:irc.\ glomcru lares cienen pequcilas peremia Jimrional. C uando la irrigación sanguínea de una región
abcnw·as denominadas /mestmáoneJ, c.¡ue acravics:m a las célu- Ji,1 sido ocl uida y luego resraurad;¡, el flujo sanguíneo local au-
las cndotdia.lcs en Ja panc media del cuerpo cdular. Las parc- mcnra en pocos segundos para restablecer d equilibrio metabó-
Jc) lcne~1r.1dit> de lo> ..:.ipiiares le pi:rmitcn al glomC:rulo cum- lico de los rejidos. Esrc incrcmcnw dd Hujo se denomina hipen-
plir ~u función de filrración. mia re1tcliw1. El eritema cransirorio observado en un brazo
redi11ado sobre una superficie dura e> un ejemplo de hiperemia
rt-acc.iva. Lo.~ mecanismos dc control local de~nden de l:i exis-
tencia de un flujo concínuo provenicnrc de la~ :1rrcrias principa-
les; por lo rnnro, no puede ocurrir hiperemia cuando las arcerias

Núcleo de célula
cndotelial
2

Luz
estrechas
Glóbulo rojo

o .__.__....__~_

o 50 100 150 200 250


Célula endotelial
Tensión arterial (mm Hg)
Uniones intercelulares

f!~. '.:!~ '> ! . Efecto del aumento de la presión arterial sobre el


fluio sanguíneo que atraviesa un músculo. La cun-11 llena muestra
el efecto si la presión aumenta en forma rápida durante unos
pocos minutos. La rnrva corlnda muestra e l efecto si la presión
arterial aumenta con lentitud d urante varias se manas. (Guyton
.. 23·20. Células endotellales y cemento intercelular en el A.C. Hall !.E. 119961. Textbook of medica/ vf1ysíology 19ª ed .. p. 2031.
corte de un capilar. Philadelphia: \V. B. Saunders.)
466 UNIDAD VI Función cardiovascular

que irrigan los lechos capilares se estrechan. Por ejemplo, si una saba la relajación del músculo liso de los vasos. En un principio,
arteria coronaria mayor se ocluye, la apertura de las divisiones de- este factor fue denominado foet()r relajante Jeri¡¡aJc del end<Jtelio
pendiemes de ese vaso no puede restablecer el flujo sanguíneo. y en la acrualidad se denomina 6xido nítrico. Muchos otros cipos
celulares producen óxido nítrico. En esos tejidos, el óxido 1úrrico
Factores tisulares que wntribuym al ronb'ol local del fluio sanguí- ejerce funciones distinras, como la modulación de la actividad de
neo. Las sustancias vasod.ilaradoras que se forman en los tejidos los nervios en d sistema nervioso.
en respuesta a la necesidad de aumemar d flujo sanguíneo tam- El endotelio normal lib<:ra óxido nítrico en forma continua
bién colaboran en el control local del flujo sangLúneo. Las más y éste se forma a parcir de la L·arginina por la acción de la en-
importantes de estas sustancias son la hisramina, la serotonina (5- zima 6xido nítrico sinrasa (fig. 23-22). La producción de óxido
h id roxitriptamina) , las cininas y las prosraglandinas. nítrico puede ser estimulada por varios agonistas endoceliales,
La histamina aumenta el flujo sanguíneo. La mayoría de los como la acerílcolina, la bradicinina, la histamina y la trombina.
vasos sanguíneos contiene histamina en los masrncicos y en de- La generación de fiterzas de corte sobre el endotelio provocadas
pósiros no relacionados con los mascocicos; cuando los tejidos su- por un aumento del flujo sanguíneo o de la rensión arterial tam-
fren dano, se libera histamina. En ciertos tejidos, como el mús- bién esti mula la producción de óxido nítrico y la relajación vas-
culo esquelético, la actividad de los masrocitos es mediada por el cular. El óxido nítrico inhibe asimismo la agregación plaqueta-
sistema nervioso simpático; cuando falta este conrrol simpácico, ria y la secreción del contenido de las plaquetas, algunos de cuyos
los mastocitos liberan h istamina. Se produce entonces vasodila- componentes producen vasoconstricción. El hecho de que el
tación por el aumenro de la bisramina y el cese de la accividad óxido nírrico sea liberado en la lu2 del vaso (para inactivar a las
va.soconstrictora. plaquetas) y fuera de la luz (para relajar el músculo liso) sugiere
La serotonina es liberada por la aglutinación de las plaquetas que protege ramo contra la trombosis como contra la vaso-
durante el proceso de coagulación; esto causa vasoconstricción y constricción. Se ha propuesco c¡ue la tendencia a la vasocons-
cumple una función importame en e! control del sangrado. La rricción que caracteriza a los vasos acerosclerótícos podría estar
seroronina se encuentra en los tejidos cerebrJles y pulmonares, y relacionada con una alteración de la función vasodilaradora se-
se cree que su acción puede estar relacionada con el espasmo vas- cundaria a la solución de continuidad de la capa endorelial del
cular asociado con ciertas reacciones alérgicas pulmonares y con vaso.
cefaleas migrañosas. Además del óxido n.ítrico, el endotelio produce otras sustan-
Las cinínas (es <lecir, calidinas y bradicinina) son liberadas por cias vasodilaradoras, como la prostaglandina prostaciclina, que oca-
el cininógeno de las globulinas, que está presente en los líquidos siona vasodilaraci6n e inhibe la agregación plaquecaria. El endo-
corporales. Las cininas provocan la relajación del músculo liso ar- telio cambién elabora varias sustancias vasoconstriccoras, como la
reriolar, aumentan la permeabilidad capilar y contraen las vén u- angintensintt !!. prosraglandinas vasoconsrricroras y una familia de
las. En las glándulas exocrinas, la formación de cininas contribuye pépridos denominados erUÚJtelinas. Existen por lo menos ues en-
a la vasodilaración necesaria para la secreción glandular. dotelinas. La endotelina-1, producida por las células endoreliales
las prostaglandinas son sinreri1~1das a partir de componentes humanas, es el vasoconsrrictor endógeno más pon:nre. También
de la membrana celular (es decir, el ácido graso de cadena larga se han identificado receptores para las endmelinas.
ttraquidónico). La lesión tisular estimula la liberación de ácido arn-
c¡uldónico a partir de la membrana celular, que inicia la síntesis
de prosraglandinas. Existen varias prosraglandinas (p. ej:, E2, F2,
I,), que se subagrupan de acuerdo con sus características quími-
<..;s; algunas producen vasoconsrricción y ocras vasodilacación. La Endotelio
prosraciclina (PGl,), sintetizada principalmente; en el endotelio
vascular, es un vasodilatador potente, y d rromboxano (TXA ,),
sinterizado por las plaquetas, es un vasoconstricror poreme. ·
Óxido nítrico (NO) sintasa

Control endotefial de la vasodilatadón y la vasoamstriaión. El en- +


L·arginina + 0 2 - NO
dotelio, que se encuenrra entre la sangre y el músculo liso vascu-
lar, sirve como barrera física contra las susrancias vasoacrivas que
circulan en la sangre. Antes se creía que d endotelio era solo una
capa t1nica de células que rapizaha los \'asos sanguíne.o s, pero ahora
se sabe que cumple un papel activo en el conrrol de la función
vascular. En los capilares, que están constituidos por una sola capa
Músculo liso
dt células endoreliales, el endotelio realiza un transporte activo de
vascular
nurrienres y sustancias de desecho. Además de su función en d
uanspon:e a través de los capilares, el endotelio elimina agentes va-
Relajación del
soacrivos de la sangre, como la noradrenalina, y produce enzimas músculo liso
que conviorten las moléculas precursoras en productos activos (p.
ej., angiotensina I en angiorensina 11 en los vasos pulmonares).
Una de las funciones importantes del endotelio normal es la
sínresis y liberación de facrores que controlan la dilatación vas-
i
Dilatación
vascular
cular. Fue de particular importancia el descubrimiento, comuni-
cado por primera vez a comienzos de la década de 1980, de que FJ¡¡. 2~22. Función del óxido nítrico en la relajación del múscu-
el endocdio indemne era capaz de producir un facror que cau- lo liso.
......
..... .
·---~ -

CAPITULO 23 Control de la función cardiovascular 467


Regulación a largo plazo Describir la inervación del aparato circulatorio por el sisrcma
Ll circulación colateral es un mecanismo que actúa cn la re- nervioso ancónomo y el efccro de los sistemas nerviosos sim-
gulación del flujo sanguíneo local a largo plazo. En el corazón y pático y parasimpático sobre la función cardiovascular
en orras estructuras virales existen canales anastomóticos entre al- Describir la d iscrib11ción de los sisremas nerviosos simpárico y
gunas de las arcerias más pequeñas permiciendo que un área sea parasimpático en la inervación del apararo circularorio y sus
pcrfundida por más de una arteria. Cuando una arreria se oduyc, efecros sobre la frecuencia cardíaca y la concractilidad cardíaca
esos canales anascomóricos aumenran de tamaño y hacen po~ ib l e Relacionar la función del sisrema nervioso cenera] con la regu-
que la sangre provenienre de una arteria permeable perfi.mda el lación de la función circulatoria
área irrigada por el va.~o ocluido. Por ejemplo. las personas con
obstrucción extensa de un vaso coronario podrían depender de la Los ceneros de control nervioso que integran y modulan la
circulación colateral para cubrir las necesidades de oiúgeao dd te- función cardiaca \' la ccnsión arterial se locali:can bilateralmente
jido miocárdico que en condiciones normales son desempeñadas en el bulbo raquídeo. Las neuronas medulares cardiovascularcs se
por ese vaso. Al igual que Otros mecanismos compensacorios a agrupan en tres regiones distintas que originan la inervación sim-
largo plaro, el reclutamiento de la circulación colateral es más efi- pááca del corazón y los vasos sanguíneos y la inervación para-
caz cuando la obsrrucción al flujo riene lugar gradualmente y no simpárica del corazón. Los primeros dos grupos. que controlan l;i
en forma súbita. aceleración de la frecuencia cardíaca y d cono de los vasos san-
guíneos mediados por el sistema simpácico, forman el centro vn-
somoror. El cercer grupo, que concrola el rerardo de la frecuencia
En remmen, las paredes de todos los vasos sanguíneos, excepto cardíaca mediado por el sistema parasimpático, se denomina cen-
los capilares, están furmadas por tres capas: la rúnica externa, la tro cardioinhibitorio. Estos centros del rronco encefálico reciben
túnica media y la rúnica íntima. Las capas del vaso varían de información de muchas áreas del sistema nervioso, como el hi-
acuerdo con su función. Las arterias son vasos con pared gruesa por;llamo. Los barorreccptores y los quimiorreceptores arteriales
y gran cantidad de llbr~ dásiicas. Las p:1redes de las arteriolas. aporcan información continua al centro cardíovascular medular
que conrrolan la rensión anerial, óenen abundante músculo liso. res~cco de los cambios en la rensión arterial (véase cap. 25).
Las venas son vasos de paredes ddgadas, distensibles y colapsa-
bles. El flujo venoso está dispuesto para rransportar la sangre ha-
hC~!J!_.AGÓ".. c;_L ~:sr:~,.~A
cia d corazón. Las venas forman un sistema de baja presión y
NERVIOSO AUTÓNOMO
dependen de válvulas venosas y de la acción de las bombas mus-
culares para compensar los efectos de la gravedad. Los capilares El control nervioso del aparato circub.corio se cumple princi-
son vasos que tienen el espesor de una sola célula y sirven para palmente a través de las divisiones simpátic,1 y parasimp1ítica del
e1 intercambio de gases, nucrienrcs y materiales de desecho. siHema nervioso autónomo (SNA). El SNA comribuye al <.:onmil
El transporce de la sangre a los tejidos del cuerpo depende de las de la func ión cardiovascular por medio de la modulación de la
presiones del pulso generadas por la eyección inrermireme de la función cardíaca (es decir, frecuencia y comr:iccilid:id cardíacas)
sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorca y las gr.tn<le5 arte- y vascular les decir, resistencia vascular periférica).
rias del si~tema arterial, que 'ilm disrensibles. La combinación de
la dístensíbilidad de las arterias y su resistencia al flujo reduce las Regulación autónoma de la función cardiaca
pulsaciones presoras de manera que casi no existan y d Bujo san- El corazón está incrvado por los sistemas nerviosos parasim-
guíneo es casi conslante cuando la sangre llega a los capilare.. pááco y simpático. La inervación parasimpática del corazón está
Los mecanismos que controlan el flujo sanguíneo aseguran un a cargo del nervio vago. La inervación parasimpática proviene del
transporte adecuado de: la sangre hacia los capilares que com- núcleo vaga! del bulbo raquidco. Los axones procedentes de estas
ponen la microcirculación, donde tiene lugar d inrercambio de neuronas se dirigen al corazón por las ramas cardíacas del nervio
nucrienres cdular..:s y sustancias de dc.~ccho. El comrol local de- vago. El efecto de la esrimulación vaga! sobre la función cardía<.:a
pende en gran medida de las necesidades de los tejidos y es re- esrá limitada sobre todo a la frecuencia cardíaca, y el aumento de
gulado por fa.erares tisulares loc;1lcs, como la falta de oxígeno y la accividad vagal provoca un rerardo del pulso. La inervación sim-
la acumulación de metabolitos. la hiperemia es un aumenco pááca del corazón y los vasos sanguíneos tiene origen en neuro-
local del ílujo sanguíneo que ocurre de.>.pués de su odusión rem- nas localizadas en la formación rcciculada del aonco encdalieo.
poraria. Se cr.1ta de un meainismo compensat0rio que dismi- Los axones de esas neuronas salen de los segmenros torácicos de
nuye la deuda de oxigeno de los tejidos no irrigados. La circu- la médula espinal para hacer sinapsis con neuronas posganglio-
lación colateral es un mecanismo asociado con la regulación del nares que inervan el coraz.ón. Las fibras simpáticas cardiacas es-
flujo sanguíneo local a largo plazo que implica el desarrollo de r.án dimibuidas en una zona amplia que abarca los nódulos si-
vasos colacerales. noauricular y auriculovmrricular (AV) y el miocardio. El aumenco
de la actividad simpárica causa un incremento de la frecuencia
cardíaca y de la füena de la contracción C:lrdíaca.
Control nervioso de la función circulatoria
Re{Ullación autónoma de ta función cardiovascular
Drsputs de completar i:sta sección del capít11lo, debe ser capaz. tÍi: El sisrema nervioso simpático sirve como vía final común que
mmplir los siguienw objerivus: conrrola el cono del músculo liso de los vasos sanguíneos. La ma-
yor parre de las fibras preganglionarcs que controlan la función
Describir las funciones de los cenrros m~dulares vasomotores de los ,·asos sanguíneos se origina en el centro vasomocor del
y cardioinhibirorios en el control de la función del corazón y tronco encefalico, se dirige hacia la médula espinal y emerge a
los vasos sanguíneos través de los segmentos corácicos y lumbares (DI a 12). Las neu-
468 UNIDAD Vl Función card iovascular

ronas simpáricas que inerv<rn los vasos sanguíneos los mantienen El cerebro y his ocras estructuras cen:brales escán incluidos den-
en un esrado <le> accivi<lad rón ica, de m:U1era que, incluso en con- tro de los IÍmi res rígidos del cráneo, sin espacio para expandirse
diciones de reQoSo, los vasos san~lÚneos esrán .:omraídos parcial- y cualquier incremento de la presión imracraneana t iende a com-
mente. La vasoconsrricdón y la vasorrelajaci6n se logran por me- primir los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro.
dio de una alreración de esca información basal. El aumento de
la actividad simpárica produce la constricción de algunos vasos,
como los de la piel. el tracto gasrroinresrinal y los ri ñones. Los En resumen, los cenrros de control nervioso que reguJan la
v:isos s:mguíneos del músculo esquelético son inervados rnnro por función cardíaca y la rensión arrerial están simados en la for-
fibras vasoconsrricwras como por fibras vaso<lilat;l<.loras. La acti- mación rericulad; de b parre infcrior de la procuber<UlCia y del
vación de las fibras vasodilatadoras simp<hicas causa la relajación bulbo raquideo del rronco encefálico, donde ocurre la ince-
<le los vasos y aumenta d flujo sanguíneo muscular durance el g.ración y la modulación de las resp uescas del SNA. Esros cen-
ejercicio. Aunque el sistema nervioso parasimpácíco colabora con tros del tronco enccfiüico reciben información de muchas áreas
la regulaci ón de la ti.mción cardíaca, ejerce un control escaso o del sistema nervioso, incluido el hipotálamo. Tanro d sistema
nulo sobre los vasos s;mguíneos. nervioso parasimpárico como el simpático incrvan el corazón.
El sistema nervioso parasimpático regula la frecuencia cardíaca
Neurotransmisores autónomos a rravés del nervio vago, y el au memo de la acrividad vaga!
Las acciones del SNA están medidadas por neurotransmiso- provoca una disminución de la frecuencia c.."ardiaca. El sisrt:ma
res qLúrnicos. La acetilcolina es el neurotransmisor posganglionar nervioso simpacico ejerce una influencia e.xcitacoria sobre la
de las neuronas parasimpáricas y la noradrt:nali11a es el neuro- frecuencia cardíaca y la concracrilidad y sirve como vía final
transmisor principal de la~ neuronas simpátiC!s posganglionares. común para comrolar el co no del músculo liso de los vasos
Las neuronas simpáticas t<unbién responden a la adrenalina, que sanguíneos.
secreta la médula suprarrenal a la corriente sanguínea. L.a dop11.-
mi11a. también puede acmar como neurotransmisor en algu nas
neuronas simpática.o;_ En el capírulo 49 se comentarán la sínce~is,
secreción e inactivación de los neurorransmisores autónomos. 1Microcirculación y sistema linfático
Después de completar esta sección del 1.i1pít11lo, dehe ser mpllZ de
RESPUESTAS DEL SISTEMA NERV IOSO CENTRAL
cumplir los siguientes objl'fi11os:
No es sorprendeme que el sistema nervioso cenera! (SNC),
que cumplt' un<1 función esencial en la regulación del tono vaso- Describir la esrrucrura y [a función dt: fo microcirculación
motor y la tensión arrerial, ren gJ un mecanismo para conrrolar Relacionar los dcccos d~ la presión capilar, la presión del líqui-
el flujo sanguíneo relacionado con los ceneros cardiovasculares que do intersticial, la presión osmótica coloidal capilar y la presión
comrolan la función circulatoria. Cuando d flujo sanguíneo ce- osmórica coloidal imersricial sobre el inrercambio de líquidos
rebral se ha interrumpido lo suficienre como para causar isque- a nivel cipilar
mia del centro vasomoror, estas neuronas vasomotoras se excitan Describir las cscrucrums del sis1ema li n.fárico y relacionarlas
con intensidad y causan una vasoconsuicción masiva con el fin con la función de los linfáticos en el conrrol del volum en del
de aumentar la rensión arterial hasra ni veles tan afros corno los líquido imersticial
que el corazón pueda soportar. Esta respuesta se denomina res- Definir d término edema
puestll ti la isquemi.1 del SNC y puede elevar la censión arrerial
incluso a valores de 270 mm Hg hasta 1O minutos. La respuesta Los capilares. vénulas y arreriolas de la microcirculació n reci-
isquémirn del SNC es el último recurso de que dispone el orga- ben el nombre coleccivo de microcin:11lt1ció11. En este sirio se lleva
nismo para preservar el flujo sanguíneo a los centros cerebrales a cabo el intercambio de gases, nurrie1m:s y memboliros enrre los
vitales; no se activa hasta que la rensión arrerial no ha disminuido tejidos y la sangre circulante.
a 60 mm Hg por Jo menos y es más efecrivo en el inrervalo de
15 a 20 mm Hg. Si no se resrablece la circulación cerebral en 3
a 1O minutos, las neuronas del centro ·\·asomotor dejan de fun-
MICROCIRCULAClÓN
cionar, que cesan los impuls()s tónicos hacia los vasos sanguineos La sangre ingresa en la microcirculación a rravés de una arte-
y la censión aneri:i l d isminuye súbiramenre. riola, pasa a través de capilares y sale por un;i v,!nula. Las mera-
El rejl.ejo de Cushirzg es un ripo espe<.:ial de rdkjo del SNC arreriol:is sirven como cond uccos de paso que unen las aneriola5
que se debe al incremento de la presión imracraneana. Cuando y los capilares (fig. 23-23). Existcn peq ueños manglúros de mús-
ésta aumenta hasta niveles que igualan a los de la tensión arrerial. culo l iso, Jos esfínteres precapilares, localizados en el exrremo ar-
los vasos sanguíneos del cenuo vasomoH:>r son comprimidos e ini- cerial del capilar. El tono del ml'1scul<J liso de la~ arteriolas, las 1•é-
t:ian la respuesra isquémica dd SNC. F.I objetivo de e.sre reflejo 11ula.~ y los esfínrercs precapilares $irve para conrrolar el fl ujo
es producir un <l\lmenro en la rensión :irrcrial hasta niveles supe- sanguíneo a m1vés del lecho capilar. De acuerdo con la presión
riores a la presión intracranean:i pLl r:i poder resrab leccr el fl ujo venosa, la sangre fluye a rravés <le los conductos capilares cuando
sanguíneo hacia el cenrro vasomoror. Si b presión imrac rancana los esflnre res precapilarcs es rán abien:os.
aumenra hasta el pumo de que la irrigaci6n sanguínea del ccnrro El flujo sanguíneo a rravés ele los conduccos capilares, que ac-
vasomowr se torna inadecuada, se p ierde d cono vasoconstricror túan en el imercambio de 1111rrienres v metaboliros, se deno mina
y la tensión arterial comien'la a dismin uir. La elevación de la ren- flujo de nu1.riemes, En algunas pa rre; de hi microcirc1dación , el
~i ón art.erial asociada con el reflejo de Cushi ng sude ser breve )' flujo sanguíneo sortea el lecho capilar y rran.scurre a rrav¿s de 1111;1
debe ser considerado un mecanismo homcosrático de protección. conexión denominada corrocircuito rtrteriovenoso, que vincula di-
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CAPÍTIJLO 23 Control de la función cardiovascular 469
agua a través de la pared capil,1r por diferencias en l.1s presiones
d.: los líquidos presem,~ en d capilar y el t<'iido. Lt ós111os1> c., d
paso de agua :i ttav<!s de la pared capilar por Jifrren c:ia.s en la pre-
sión osmóric:1 t'ntr<' el c1pil:ir )' el rcjido.
Las presiones inrracapilares y cisulart:!> pueden ser considera-
das como presiones que fuen..111 el líquido fuera del c:ipilar o d
~pacio inccrscicial, y l:is presiones osmóric.is pueden ~cr 1.:onsidc:-
radas como fuerzas que ar:raen lo~ líquidos hacia el inrcrior <le lm
capila re.~ o el inte;:rscicio. La prc>i1'1n i111racapilar hace que el lí-
quido se dirija a rravtis de: los poros capilares a los espacios in-
tersticiab, y la presión osmó lica coloidal capilar ;ma,· d líyuido
otr;i vez. hacia el inrerior dd c 1pilar. Ocro ek1rn.:nto imp!líl:tntc
de este mec:inismo de intcrc-.1mbio es e! sistema li nfi't:ico. que d_.-
vudve prorcinas osmú1ic1111l·lllc acrivas y el c.xcc-~o tlt· líttuido in-
rersrici.11 .11 aparaco circularorio.
J\:ormalmenre. el movimienco dd líquido emre el lecho ca-
pilar y lo) espacios incerstici;1b es continuo. Como señaló E. H.
1 •, - i ' Lecho capilar. Los esfinLeres p recapilares contro lan Scarling hace más de un siglo, se ma nriene un estado de equili-
e l flu jo sanguíneo a través de la red capilar. Lo s canales de paso brio 111 it:nl r:.1~ ingrt:sen y salgan can1 id:1des equivalen res de líqu ido
les dt:cir. co1tocircuitos arteriovenososl permiten que la sangre de los c~pacius imersricialcs (llg. 23-24). En b tlglll'a 23-25 se
pase directamente de la arter iola a la vénula sin atravesar los ilusrran la~ fuerzas que intervienen en el equilibrio Je Srarling.
canales de nutrientes del capilar. En el di.igr;ima. la presión del líquido capilar es de 28 mm l lg.
La presión del capilar. junto con una presión incerscicial nega-
riva (3 mm H~) y un:t presié1 n osn1ú1 ic:1 coloidal intersticial
recramcnre una arce riola con una ,·~nula. Esrc cipo <le flujo ~an ­ (8 mm Hg). comribuyen a la salid:1 dd líquitlo. Las proteínas
gufnco se c.lenomina flHjo sin 1111trim1es porque no permite el in- plasm:ícic:1s y erras parríctt las no <lifusibles que permanecen en
rercambio ¿,. ésros. Lo.s c:an.1ks sin n urriences son frecuentes en d capilar c:jercen una presión osmócica (28 mm Hg) que imp ulsa
la piel y n:visrcn im porrancia para el inrercambio de calor y la re- el Hquido hacia el interior del extremo venoso dd capilar. Esto
gubción de la remper.irura. genera 11n:1 presión de empu je hacia afuera rotal de :tln:<le<lor <le:
El sistema linhírico represenca 11 11 'isrema accesorio que eli- 39 111111 Hg y una presión d1: atracci6n hacia adelllm d .... 28 mm
mina el exce<:o de líquido. prorcín.b a1.:rivas <le~de el pwuo de visra H g cu d t·xr remo annial Jd capil:u. En d l."xm:mu \'cnoso. la
osmótico. y p.irrícul:is gr.mdes de los c-spacios intersriciales y los presión de empuje hacia aíucrn d i5111in11ye hasta 21 mm Hg y la
dc,·uclve a la circubción. Como cons1:cucncia de su rarnaiío, es- presión de arracción haci.1 adcnrro se m:inri.:nc en 28 mm Hg.
tas proteínas y parrículas grane.les 11<.1 puc:den ser reabsorbidas por Un ligero descqt1ilibrio en c~cas fuc.:nas (es dt:cir. fuerza hacia
los capil:ire$ veno$OS. l.a exrracci1'\n de bl. prort:!Ína~ de lo~ <'~p;i­ afucr:1 11 mm Hg y fuer1,::i hacia ~ide111 ro 7 mm H~) t:111.q 11n:i
cios inremicialc:~ e.s una función esencial. sin la cual ocuniría la filrración levcmcme mayor de llqLLÍtio hacia d interior de los es-
muene en alrededor de 14 horas. pacios intem iciales en comparación con el que es Jtrnidv ha~;a
el interior <ld capilar; t~re liquido es d que regresa a la circula-
N TI R MRI -l rw 1 '11 11 ¡''\ A
ción a través del sisr.:ma linfático.
F ... ",.. I , ·, :'
Presión ae tiltración capilar
A¡.noxi111;1d:1mi::ll!t' una :sexta P•ll'lc Jd <>rga1ti>1110 1:M<Í t:i >IHlÍ - L1 p 1 c.:~i,in del líquido imra-:apilar, cambi..:il ,k:11ot11i1wd;1pre'-
tuida por 1.:spacios imcrcclula.res que se denominan imemirio. El sión de jilmrció11 mpi1'1r, es la fueri.'\ que impulsa el 3gua .i rravé.~
imersrióo e~ ~osrenido por flbr;i.s <le (Oltí'{mo ,. el.mina v esc:l llt:no de los poros de los c:i.pilare5 hacia los espacios intersticiales. Li
de moléculas de prortogluet1110; {J7ÚCarc~' y pr~tdnas) q.uc se com- presión de filtración capil,lr refleja la presión ancrial. la presión
binan con ae;ua p:ua formar un gel tisular. Este !!el .ICtÚ:l wmo \'enosa y los efectos hidrosciricos de la ~wedad. La p1e,i1'111 en el
una esponja 'que atrapa el liquiJ~1 iim:rMicial ~· l~gra una disrri- c.:xm.-11111 :1rr1:ri:1l <ld capilar <.:$. en condiciones nonn:tlc~. m:b ele-
buci<ln uniforme Jd liquido i111ercelular, incluso en la~ células vada que la presión en su .:xm:nw vmoso porquc la presión ar-
m :Í.\ distantes al 1.:~1pi lar. Aunqm· la mayor parre dd líqui<lo queda leri.11 <li~minuye :i medida que 1:1 s:mgn: se aleja <lc.:J cor:i2ón. Si
atrapado c:n este gel risuh1r. hay peq ucñ ~s go ras de líquido libre la presión arrerial se modi ~l ea. la pn:si1'rn rnpila r cambia. y csco,
entre l a~ mul..:u1la, de pro cc-ogl ut~\Jlos . F.n c.:ou<licionc:s no rmales en ddi niriva. afrcra el movimii:nco del agua :i rravó de la mcm-
solo t:xisre u11a pequeña cami<lad de liquido lihrc. En el <:stado br.ma. Por cjernplo. si la pn:sil111 .irrcrial disminu~·c como resul-
rde111t1, C!rac:rcrizado pnr un exceso J 1: líquido en lo~ t'Spa.:ios in- tado <l• una hi:morr.u!ia. s.: reduce el mo\·imienro dd agu,1 fuera
rersriciak•;. la cantidad de liquido libre puede expandirse en forma de los capilares hacia~los rejidos y esco a~·uda a manrc;cr el vo-
norable. lumen Y:l5Clll:tr. Li pre.~ión c:ipilar tJmbién rrasuma lo~ camhim
Cumro fuerz.as decermina11 el movimienro del líquido cnrrc en el volumo::n capilar. Por ejl:'.mplo. se puede csper.ir ~1t 1c b pre-
los capilares." los espacios intersrici .1lc.~ : l) la pre.<irí11 drl fiquido sión de l líqtúdo inlracapila r aumenrc cuando d iono de los es-
mpi1'ir, 2) la pre;i1fo del líq11idt) intcntida/, 3) la f'rcsió11 os1111}tim flnteres pn.:capilares y las aneriobs q ue irrigan el lecho cnpi lar dis-
coloidal 1/cl p!1u11111 y 4) l:i presilín o.11111ítim <·oloidal tlel i111.i-11rido. rn inuyc. El cdeniu asociadu con la intlanrnciún st· dt·sarrolh1 como
El agua ~c dcsp lata enm: lo~ i..-apilare' v d rcjido mediante pro- consccw.:ncia de ia dilaca..:ic'>n inducida por hiscamina de los es-
ceso~ de lllm1ciém y 1Í\rrtosis. 1~1 Jiltmdó11 es el movimiento de fínteres precapilares r las arceriola~ que irrigan d arca afectada. I.a
470 UNIDAD VI Función cardiovascular

En el extremo venoso del capilar: movimiento


predominante del liquido desde los espacios
Intersticia.les hacia la sangre.

En el extremo arterial del capilar:


movimiento predominante del líquido El exceso de líquido y las proteínas que
desde la sangre hacia los espacios escaparon drenan en los vasos linfáticos.
intersticiales.

Fig 2'•24. Intercambios a través de las membranas capilares en relación con la formación y eliminación del liquido intersticial.

presión venosa puede rr.rnsmirirse en forma retrógrada hacia el guno sobre la tensión arterial en posición de decúbito dorsal por-
capilar y esto aumema la presión del lrquido incracapilar y la sa- que los vasos sanguíneos se encuentran a la altura del corazón.
lida de líquido. Por ejemplo, la trombosis venosa puede obstruir Dada la nacuraleza pasiva de la presión en el lecho capilar, los cér-
el flujo venoso y producir un incremento de las presiones venosa rni nos presión del liquido en.pilar y presión hidrostática sudc:n em-
y capilar. plearse en forma indistinta.
La presión generada por la gravedad se denomina presión hi-
drostdtica. En una persona en po~ición de pie, el peso de la san- Presión del líquido intersticial
gre en la columna vascular provOCl un aumento de 1 mm Hg en La presión del líquido intersticial refleja la presión ejercida so-
la presión por cada 13,6 mm de distancia por debajo del nivel bre los líquidos intersticiales. Puede ser positiva o negativa. En al-
dd corazón. 1..:1 presión hidrostárica en las venas de un hombre gunos órgano.~. como los riiioncs, que están incluidos en una cáp-
adulto puede alcanzar un nivel de 90 mm Hg. Luego, esta pre- sula fibrosa gruesa, la presión dcl liquido intersticial es positiva y
sión se transmite al lecho capilar. La gravedad no ejerce efecto al- esto pcrmice que se oponga a la filtración de líquido fuera de los

Fuerza$ hacia afuera Fuerzas hacia adentro


Presión capilar 28mm Hg Presión osmótica coloidal
Presión intersticial del plasma 28mm Hg
negativa 3mmHg
Presión osmótica coloidal Total de fuerzas 28 mm Hg
intersticial SmmHg
Fuerzas hacia afuera
Total de fuerzas 39mm Hg Presión capilar 10 mm Hg
Presión intersticial
negativa 3 mm Hg
Fuerzas hacia adentro
Presión osmótica coloidal Presión osmótica
del plasma 28mm Hg coloidal intersticial Bmm Hg

Total de fuerzas 28mm Hg Total de fuerzas 21 mm Hg


Suma de fuerzas Suma de fuerzas
Hacia afuera 39mm Hg
Hacia adentro 28 mm Hg Hacia adentro 28 mm Hg
Hacia afuera 21 mm Hg
Flg. 23-25. Fuerzas que impulsan el ingreso y
Fuerza neta hacia afuera 11 mm Hg Fuerza neta hacia adentro 7 mm Hg egreso de sustancias en el capilar.
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CAPfTUL023 Control de la función cardiovascular 471

capilares. La presión aanosférica suele ser negariva en rdación con lago, d hueso, el tejido epitdial }' los tejidos dd SNC. Sin em-
la presión capilar. En la pid c:xpuesta a la presión armosféric:a, la bargo, muchos de cscos tejidos tienen conductos prelinfácicos
?resión intersticial es generalmente varios milimetros de mercu- que, en definitiva, desemboca.o en áreas irrigadas por linfáticos.
~io menor que las presiones c:ipil:ircs. Una presión del líquido in- La linfa se forma a partir de los líquidos inrerscicialcs que fluyen
:~rsricial negativa aumenta las fuerz.as que influyen sobre el mo- a través de los conductos linfáricos y contiene proteínas plasmá-
l'imienro de los líquidos desde los capilares hacia el jncerior del ticas y otras partículas activas desde el pumo de visea osmótico
intersticio. que dependen de los linfáticos para volver al aparato circulato-
rio, Cuando el flujo linfático se obstruye, se desarrolla un estado
Presión osmótica coloidal capilar que se denomina íi11fadnna, El compromiso de las estructuras
La presión osrnócica coloidal capilar refleja d efecto osmó- linfáticas por tumores malignos y la linfadcnectornía en el mo-
tico de las proteínas plasmátic:as de acracción de líquido hacia el mento de la cirugía realizada por un cáncer son causas frecuen-
incerior de los capilares. La ósmosis es el movimiento de agua a tes de linfedema. El sistema linfático representa la vía principal
cravés de una membrana sc:mipermeablc;: a fuvor del gr.tdi<!ntt: de de absorción Je nutricmcs, en panicular grasas, proveruenres del
.:onccncración, es decir, desde el lado con mayor canridad de par- cracto gasrroincesúnal. El sistema linF.itico también friera el lí-
:iculas hacia el que tiene menor cantidad. üna solución coloidal quido presenre en los ganglio~ linfáticos y elimina panlc:ulas ex-
~s la que presema paróculas dispersas uniformemente, como se trañas, como bacterias,
Jispersan las panículas de una crema cuando se homogeneiza la El sisrema linfático escl compuesto por vasos similares a los
[eche. El término presión osmótica coloidal se emplea para dife- del aparato circulatorio. Estos vasos suelen transcurrir jumo con
renciar los efectos osmóticos cie las p:mículas en una solución co- una arteriola o una vénula o con su arceria y vena acompaíiamcs.
!oidal de los ejercidos por cristaloides disueltos, como el sodio. Los vasos linf.iticos terminales están conscimidos por una sola capa
Las unidades de presión (milímetros de mercurio) usadas para me- de tejido conectivo con una cubierta endorelial, }'se asemejan a
Ji r la presión osmótica representan la presión o fuerza mecánica capilares sanguíneos. Los vasos linfáticos carecen de uniones es-
.:¡ ue sería necesaria para oponerse a.1 movimicnt0 osmótico del trechas y escin anclados eo forma laxa a los tejidos aledaños por
¡gua. filarnenros delgados (fi.g. 23 26). Las uniones laxas permiten el
Las proreínas plasmáricas son moléculas grandes que se dis- ingreso de panículas grandes y los fi.lamemos mantienen los va-
persan en la sangre y en ocasiones escapan hacia los espacios ci- sos abiertos cuando exi~te edema, porque, de lo contrario, la pre-
,ulares, Como la membrana capilar es casi impermeable a las pro- sión en los tejidos adyacenccs baria que se colapsarart. Los capi-
rdnas plasmáticas, estas panículas ejercen una fuerza que impulsa lares linfáticos desembocan en vasos linfáticos más grandes que,
~I líquido hacia el interior de los capilares y compensa la fuena por último, finalizan en los conductos torácicos derecho e iz-
Je empuje de la presión de filtración capilar. El plasma contiene quierdo (fig. 23-27). Los conductos corácicos desembocai1 en la
una mezcla de proteínas plasmácicas, como albúmina, globulinas circulación en las uniones de las venas subclavias y yugulares in-
•: tlbrinógeno. La albúmina, que es la proceína plasmárica más pe- ternas .
.¡ucña y abundame, es responsable de alrededor del 70% de la Aunque la> divi.siones no c:st:ín can definidas como en d apa-
presión osmótica wtal. La cantidad de panículas, y no su tamaño, rato circularorio, los vasos linfáticos más grandes presentan una
~s lo que comrola la presión osmótica. Un gramo de albúmina capa íntima, una media y una advemicia, similares a las de los va-
oeso molecular 69.000) contiene casi seis veces más moléculas sos sanguíneos. La íncirna de estos conductos contiene tejido elás-
.!ue 1 g de fibrinógeno (peso molecular 400.000). (los valores tico y wia capa endotelial, y los conduccos colectores más gran-
·1ormales de las proteínas plasmáticas son: albúmina, 4.5 g/dL; des presentan músculo liso en su capa media. La coocracción de
;lobulinas, 2,5 g/dL, y fibrinógeno, 0,3 g/dL}. este músculo liso ayuda a impulsar el líquido linfático hacia el tó-
rax. La compresión externa de los conducros linfáticos por los va-
Presión osmótica coloidal tisuJar sos sanguíneos pulsátiles vecinos y por los movimienros activos y
Aunque el tamaño de lo~ poros de los capilare.s impide que la pasivos de las partes del cuerpo también ayuda a la progresión del
;nayor parce de las protelnas plasmáticas abandone el capilar, en líquido linfárico. La velocidad del Aujo a través del sistema li nFá-
:~alidad, pequeñas cantidades se filtran hacia los espacios inrers- cico en todos los conductos, que es de alrededor de 120 mUhora,
::dales y ejercen una fuerza osmótica que fuvorece el movimiento es determinada por la presión del liquido intersticial y la activi-
Id líquido capilar hacia el intersticio. Esra rantidad suele au- dad de las bombas linfácicas.
:nentar en estados como la inílamación, que incrementa la pcr-
:neabilidad capilar. El sistema linfático es responsable de la eli-
:ninación de partículas del incersticio. Si no existe un sistema
cocrv
.infático funcioname, la presión osmótica coloidal tisular aumenta Ei edema es el exceso de líquido intersticial en los tejidos
:· causa la acumulación de líquido. Normal menee, unos pocos gl6- (véase cap. 33). Puede formarse por el desequilibrio en alguno de
:,ulos blancos, proteínas plasmáricas y otras moléculas grandes in- los factores que controlan el movimienco del agua emre el com-
i!resan en los espacios inrersriciales; escas células y moléculas, que parcimicnro vaswlar y ILJs t:spacio; Lisulart:.:.. f:sto puede ocu1rir
;nn demasiado grandes para volver a ingresar en el capilar, de- por el aumenco desproporcionado en la presión del líquido capi-
:-.:nden de la pared de los vasos linf:íricos, cuy:i estrncrnra es lax:t, lar (permeabilidad), la disminución de la presión osrnórica coloi-
?ara regresar al compartimiento vascular. dal capilar o la alreración del Aujo linfático. El edema no es una
enfermedad, sino la manifestación de una alteración de la fun-
ción fisiológica y puede ocurrir can ro en personas sanas como en-
51STEMA LINFÁTICO
ferma.'>. Cuando hace calor, los vasos sanguíneos superficiales se
El sistema linf.iúco, conocido con mavor frecuencia como dilatan y aumenc:i la retem:ión de agua y sodio, lo cual genera
::;ifiíticos, recorre casi codos los tejidos del ~uerpo, salvo el can{- edema en las manos y los pies. El edema de los tobillos y los pies
472 UNIDAD VI Función cardiovascular

[11 re~umrn . el inrercambio Je líq uido entre el compartimiento


Líquido intersticial vascular y los espacios ínrersticiaks tiene lugar en los capilares.
La presión de filtración capilar impulsa d líqu ido fuera de los
Células del tejido capilares y la presió n osmórica capilar coloidal ejercid:1 po r las
proteínas plasm<1ricas acrae d líqu ido hacia el interior de los ca-
pil:ires. La alhümina. que es la proteína plasmática de menor
peso molecular }' la más :ibund:inn·. gene ra la fuer1.a osmótica
Filamento de anclaje principal p<lra q ue regrese el líquido al comp:mimienro vascu-
lar. En condiciones normales, sale del lecho capihr ligernmenre
Abertura más líquido que el que puede ser reabsorbidt>. Este exceso de
líquido regresa a la circulación a través dt:: los con<luccus li nfá-
Endotelio del capilar linfático ticos.

Linfa

Fig. 23 26. Estructura especial de los capilares linfáticos, que


permite el regreso de sustancias de alto peso molecular hacia
la linfa. En personas con aterosclerosis de las arterias corona-
rias. los síntomas de isquemia no suelen aparecer
hasta que la obstrucción llega aJ 75% del calibre del
vaso.
A. Use la ley de PoiseuUle para explicarlo.
es más pronunciado cuando el individuo permanece rn posición
de pie por períodos prolongados, porque la fucml de gravedad se Una vez que comienza a formarse un aneurisma arterial.
superpone con la vasodilatación inducida por el calor y el au- éste crece como consecuencia del aumento de la ten-
memo c.lel vo lumen del líquido exrracelular. El edema de pulmón,
sión que soporta su pared.
que se desarrolla cuando hay un den:riom i rnporrar:ne en l<l !-un-
ción del vemrículo izquierdo. es un episodio grave que pone en A. Explique el crecimiento continuo del tamaño por
peligro la ,·ida. medio de la ley de Laplace.

B. Usando información relacionada con el área de sec-


ción transversal y la velocidad del flujo. explique por
qué existe estasis en el flujo sanguíneo y tendencia a
formar coágulos en \os aneurismas con áreas trans-
Conducto torácico versales grandes.
Vena derecho Vena yugular interna
braquiocefálica Conducto Emplee los fenómenos del ciclo cardíaco ilustrados en la
derecha linfático figura 2 3-15 para explicar:

Vena .<----~- Vena


A. El efecto de la hipertensión sobre el período de con-
cava-f-~~~--:,.....,..::::;t::...,1l-...:.__ ubclavia tracción isovolumétrica.
superior
B. El efecto de un aumento de la frecuencia cardíaca
sobre el tiempo transcurrido en diástole.

C. El efeclo de un aumento del período de relajación


isovolumétrica sobre el llenado del ventrículo duran-
Conducto te la diástole.
torácico
Use la curva de función ventricular de Frank-Starling
Vena
ilustrada en la figura 23-16 para explicar las modifica-
cava

;"'""' (
-r---....:..-i:~~ ---:--...iL_
ciones que se producen en el volumen minuto cardíaco
como resultado de los cambios en el esfuerzo respira-
torio.

Fíb 2'3-27. Este esquema ilustra el trayecto del conducto torá- A. ¿Oué sucede con el volumen minuto cardíaco duran-
cico y de los conductos linfáticos derecho e izquierdo. También te el aumento del esfuerzo inspiratorio en el cual una
se muestran los vasos y los gangiios linfaticos profundos.
CAPÍTUL023 Control de la función cardiovascular 473

marcada reducción de la presión intratorácica provo-


ca un incremento del retorno venoso al lado derecho
del corazón? Bernc R.M., L:vy ,\1. N. (200 l). Cardiovascular phy.,iology (8d1 t d). Sr.
IJ>ui~: C V. Mo:<lw.
Fclccou M.. Vanhotm~ P. M. ( 1999). The ~lrenmíw: F.DH F. Journal of
B. ¿Qué sucede con el volumen minuto cardíaco duran-
Mok-cubr :md Cellub.r Cardiology .31. 15-22.
te el aumento del esfuerzo espiratorio en el cual un Gup:on A. l.., 1fall J. L (2000). Nkd1c:il phrnoiogy (1 Orh cd.. pp. 144-
aumento notable de la presión intratorácica deter- 222). Phila<lclphia: \X( B. Saunckrs.
mina una disminución del retorno venoso <:il lado Johw$cf1 K (l 'J82). fl.nl!ur~"St"'· Sdcnrific 1\m(ricm 147( 1), 110-118.
derecho del corazón? Mc:Cormack D. H. (1987). Ham's hiscolugy (9rh cd.. p. 448).
Phil:1delp hi:1: J. R. 1.ippi ncotr.
C. Si se tienen en cuenta estos cambios durante un Rhondes R. $., ·1;111 ner G. A. (:!005). Medica! physiology (lnd cd. pp.
191-.308). Umwn: Linlc, Brown.
aumento del esfuerzo respiratorio. ¿qué afirmación
Smirh J. J.. K:unpínc J. !'. ( l ')89). Cir..:ul.1ro ry physiolo¡?y (;lrJ ,J.).
propondría como una de las funciones de la curva de Balrimorc: Willi:ims & \\iifkins.
Frank-Starling? Vanhouuc I~ ~l. ( 1999). How 10 as.<e:-.~ endochelial funClion in human
blo<><i vcssck Journ:iJ of Hypcrccnsion 17, 1047- 1058.
- -- --- -+~

,
~ /1. n 1rrT 'l
\....nrJ 1 U · V
Lr"'\.

Trastornos del flujo sanguíneo


24
en la circulación sistémica
Glenn Matfin y Caro{ M. Porth

vasos específicos. Cuando se presentan trastornos arteriales, el


TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN ARTERIAL flujo sanguíneo h;icia los tejidos disminuye y esto produce una
f- ,1· ~ l alceración de la entrega de oxígeno y nurrienres. Los trastornos
Lipoproteínas venosos alteran el flujo que proviene dt.: los capilares, la elimina-
Hipercolesterolemia ción de los desechos tisulares y el retorno de la sangre al corazón.
, ....... '
v~1-...1v 1.:. Las alceracio nes del fluj o sanguíneo pueden deberse a cambios
Factores de riesgo en la pared del vaso (p. ej., aterosclerosis y vasculitis), obstruc-
Mecanismos del desarrollo ción aguda causada por un rrombo o un émbolo, vasocspa.\mo
Manifestaciones crmicas (p. ej., fenómeno de R.aynaud), dilatación anormal de un vaso (p.
Vascu is ej.• aneurisma~ arreriales o vena~ varico.~as) o compresión dt' los
Poliarteritis nodosa vasos sanguíneos por elementos extravasculares (p. ej., tum ores,
Arteritis temporal de cél ulas gigantes edema o superficies firmes, como las que se asocian con las úlce-
Enle::r medad arter tal de .a!'> ex remida des ras por decúbito).
Oclusión arterial aguda Este capítulo se divide en tres secciones correspondientes a los
Enfermedad aterosclerótica oclusiva trastornos de las circulacio nes arterial y venosa, y por compresión
Tromboangitis obliterante de los vasos sanguíneos.
Enfermedad y fenómeno de Roynaud
Aneurismci-; ~ aneurisma disecan•._ ae la aorta
Aneurismas de la aorta
Aneurisma disecante de la aorta 'trastornos de ia circuiación arterial
TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN VENOSA
Circulación venosa de los miembros inferiores Después de i:ompletar esta sección del capítulo podrá alcanzar los
Trastornos de la c:lrcu!ación vcnos<i siguientes objetivos:
Venas varicosas
Insuficiencia venosa crónica Enumerar los cinco tipos de lipoproteínas y establecer su fun-
Trombosis venosa ción en el transpone de lípidos y el desarrollo de aterosclerosis
TRASTORNOS DEL FLUJO SANGUÍNEO DE ORIGEN Describir el papel de los receptores de las lipoproteínas de baja
EXTRA VASCULAR densidad en la eliminación del colesterol de la sangre
Principio> del flujo sanguíneo Enumerar los criterios para d diagnóstico de la h ipercolesre-
rolemia
Síndrome compartimenta!
Úlceras por decúbito Nombrar los vasos que se comprometen con mayor frecuen-
cia debido a aterosclerosis y describir los cambios vasculares
asociados
Comentar los mecanismos posibles asociados con el desarrollo
T"""" 1 flujo s:inguineo que circula por los sistemas an:erial y ve- de areroscle-rosis
1-4 noso depende de los vasos permeables y una presión de Enumerar los factores de riesgo para la aterosclerosis
L perfusión adecuada. A diferencia de los trastornos dc:l apa- Describir el papel de la inflamación en el desarrollo de la ate-
rato respiratorio o la circulación cenera! que causan hipoxia y rosclerosis y la manera en que puede determinarse en la prác-
comprometen la oxigenación de los tejidos en todo el cuerpo, los tica clínica
efeccos de las enfermedades de los vasos sanguíneos por lo gene- Nombrar los signos y los síntomas de !a oclusión arterial
ral se limitan a los tej idos irrigados por un vaso o un grupo de aguda
476 UNIDAD VI Función cardiovascular

Ül'SCribir los hallazgos anaromopacológicos asociados con las sangre) implica una disminución del ílujo arrerial hasra un nivel
vascu liris y cebcionarlds con las cuarro enfermedades causadas insuficiente para cubrir las demandas de oxígeno de los rej idos.
por csre cra~<orno FI términ o infarto indica la presencia de un área de necrosis is-
Comparar los mecanismos y las mani festaciones de la isque- quémica en u n órgano C:lusada por la ocl u.~iérn de su irrigación
mia asociada con la enfermedad vascular areroscle ró tica peri- sanguínea arrcrial o su drenaje venoso. Esta sección se cenua en
f~rica. d fenómeno de Raynaud y la uomboangiris oblireran- los llpidos sanguíneos. la hipercolesterolemia, la aterosclerosis, la
cc (la enfermedad de Buc~er) vasculitis, las enfermedades de las arrerias de las exrremidades y
1)ifercnciar los aneuri~m<b J e la aorra y 1.i Ji~ección aónica en los aneurismas arteriales.
cérminos de los cambio~ anaromopatoló~.dc.:os v las manifcsra-
ciones que producen ~ '
HIPERLIPIDFMIA
8 s'1stcma aner'la\ <i'lstr'1h\lye \-a ~angrc h.\c'ia mdos \os i:e'¡'t d05 Los uig\'icér'ldos, \os fo~fo\íp\dos y e\ co\c:stero\ . que se c\a-
corporales. Hay rres ri po~ de arrcrias: la~ gr:in<lcs c:l:isric::is, como si~lcan dcncro dd grupo de los fosfolípidos, so n sustancias qui·
la aorca y sus rJJU35 distal1ts. las medianas. como l:is coronarias~· micas compucst:ls por :ícidos graso~ d.- CJd<'na larga unido~ a
renales, y las pequeñas, y bs ::im:riolas tJUe :uravic.~an los tejidos. hidratos de carbono. Los triglicéridos. que incervienen en el me-
l.a función principal <le las arrerias grandes es d mnsporre de la rabolismo encrgéLic.:o, son combiuaciom.'!> de tres ácidos gra~o~
s:rngre. Las median::is est:ín compuescas sobre codo por células condensados con un;1 sola molecula de glicerol. Los fosfoüpidos
muscula res lisas dispuestas en fom1a circular y espiralada, y la con- comienen un grupo fosfuto y son com poncnccs impon:antes de
rracció n y la rdajació n de esre m úsculo liso conrrola la d isnibu- la csmicrura de las lipop rorc.:ínas, los clcmcncos de la coagulación
ción del Úuj o sanguíneo hacia los diíerences 1'1rganos y tejidos cor- Je la ~angre, la l'aina Je mielina y las membranas celulares. Aun-
porales. Las arterias peque ñas y las arteriola.~ regulan el Hujo que el colesrerol no está formado por ácidos grasos, su núcleo c.v
sanguíneo capilar. Cada uno d<: t"Stos ripos de artc.:rias diferentes tcroidc se sintetiza. a partir de ésto~. por lo que su ac1 ividad quí-
puede comprornt'tt'rsc en enfermedades dis1i11 t:t>. mica es .~imitar a la de ocras susrancias lipídicas.
Los trascornos del sistema arterial afeccan las funciones cor- Los niveles sanguíneos elevados de colcscerol (hipercolmerole-
porales al alcc:r:ir el Au jo sanguinco. El efecto yue ejerce c~ta afoc- mit1) csrán implicados en d desarrollo de aterosclerosis )', en con·
ción depende de las c.:strucru r:1s rnrnpromerid:\s y la rnagni rn d de scrneiicia, se asocian con un aume nto del rie;go de infarto de mio-
la alteración. El cérm ino isquemin (q ue significa rete nción de la cardio y accideme ccrebrovascnlar_ Esre rema e.~ un ;1specto de salud
pública imporcancc dcsrncado por esradfacicas ~nrpn:ndeme:> de l:i
American Hean Associacion (AH.A, asociación nom..'amccic.<Ula de
::;.:-: ~~ TRAsroRNOS DE .LA CIRCULAOÓN - ordiología). Se c:stimó qu.. 41,3 millones de norrean1ericanos ti e-
• . "ARTERIAL nen hipercolesrerolemia, que podría causar infarto de miocardio.
. ·~ . accideme ccrcbrovascular u olro episodio cardiova~cular asociado
• El sistema arterial entrega oxígeno y nutrientes a los con la aterosclerosis,! y más de 100 millom.:s ricncn nivdc.:s de co·
tejidos. lesterol consider:1dos en el límite superior del v::ilor nnrmal.
• Los trastornos de la circulación arterial producen
isquemia debido al estrechamiento de los vasos san- Llpoproteinas
Como el colesterol v los rriglicérídos son insolubles en d
guíneos. la formación de trombos asociada con la
plasma, los etivueh·cn pr~reínas e~x:t.-ialc~ 1ransporradoras de gr.t·
adhesión de las plaquetas y el debilitamiento de la sas que se denominan /ipoproreir111s, que los rran~porcan po r la co-
pared de los vasos. rrience sanguínea. Hay cinco cipos de lipoproteinas.quc se clasifi-
• La aterosclerosis es una enfermedad progresiva carac- can de acuerdo con sus densidades mcdid~s por ultraccnrrifugación
terizada por la formación de placas fibroadiposas en em rc los que se: induyen los quilomicrones, las lipoproreínas de
la capa íntima de los vasos grandes y medianos, como muy baja densidad (YlDL). las de densidad irne::rmedia (ID!.), b.s
la aorta. Jas arterias coronarias y los vasos cerebrales. de baja densidad (LO L.) y las de alca dc11~id:i<l (H DL}. Li VLDI
Los factores de riesgo principales para la aterosclero- transporta grandes canridades de criglicéridos que tienen una den·
sis son la hipercolesterolemia y la inAamación. sidad menor que b del colestcroL la LDL es la cransportador.1
• La vasculitis es la inflamación de la pared de los principal del colesterol, miencras que en la HOL la mirad de la es·
rruccura es en reali dad proteica (fig. 24- 1).
vasos sanguíneos que causa lesión y necrosis del
Cada tipo c::;tá cnmpucsto por un complejo molecular lipídico
tejido vascular. y puede comprometer las arterias.
grande combinado con proreínas denominadas 11poproteínns.·'..1 Los
los capilares y las venas. El proceso inflamatorio cnmponences lipídicos principales son los ésteres de colcsrero l, los
puede desencadenarse por una lesión directa. criglicéridos. el rnlcsrcrol no esrerificado y lo., fosfolípidos. Los és-
microorganismos infecciosos o procesos inmunes. teres de colescerol y los crigl.icéridos in.solubles se unen con el cen-
• Los aneurismas representan una dilatación de una tro hid rófobo de la macromolécula lipoproreica y los rodean fos-
arteria ubicada en un sector anómalo y causada por folípidos mlublcs, colesterol no cstcrificado y apoprotcínas ( fl~.
una debilidad en la pared del vaso. A medida que el 24-2). Los dos primeros concicnen carga negati va que les permite
aneurisma aumenta de tamaño se increment.a la ten· a la~ lipoproreínas solubilizar:.e en d plasma.
sión en la pared del vaso. que puede romperse. El ! lay cuatro clases principales de apoproceínas: la A (A-1, A:ll y
mayor tamaño del vaso también puede ejercer pre- A-íV}, la B (B-48 y B-100). la e (C-I. C-ll V Clll) V la E.-"• Escas
<.:nntrolai1 las ince~cciones v el desüno mr.:tabólico d;fin itivo de las
sión sobre las estructuras adyacentes.
lipopron:ínas. Algw1as ac1i1::in las enzimas Lipolític.is que favorecen
~~
,J· ,._

- - ~--~·-- - - -

CAP !TIJLO 2 '1 Trastornos del flujo sangulneo en la circulación sistémica 477

La símesis de las lípoproceínas se produce en dos regiones: el


intestino dclg:ido )'el hígado. Los quilomicrones son las molécu-
Baja las lipopm1t' icas más grandes y ~e sinccri1.a11 en la pared del in-
densidad Quilomicrones
80-90% lriglicéridos,
resrino delgado. Escas compuesros intervienen en el transpo rte de
2% proteínas los rriglicéridos y el colesrerol proveniences de la diera (vía exci-
gcna) que atr.l\'c.:saron d tracto gasrroinrcscinal (fig. 24-3). Los
quilomicrones rransfieren sus criglict!ridos a las célula., que for-
VLDL
55-65% lnglicéndos. man d tejido ..idipo~o y d músculo i:squd¿tico. Sus panículas re-
1 Oo/o colesterol, siduales contienen colcsrcrol, el hígado. lfUC cmple;1 el uilcm~rol
5-10% proteínas para sintetizar VI.O l. o lo cxcrera con la bilís, las absorbe.
El hígado sinceriz.'l y secrera VLDL y HDL las primeras con-
tienen una gran cantidad de uiglicéridos y una canridad 1m:nm de
LOL 6ceres de colt~tcml.- fat:is p:in:írnl.1~ n'pn:st•nr:m la vía principal de
10% triglicéridos. rmn~1)Qrce <le los triglic:éri<los endógenos producidos por el hígado,
50% colesterol. que son difen.:nct.-s de los ohrenidm mcdiamc l:i ingestión (véase tig.
25% proteínas 24-3). Al igual l]UC los quilomicronc:s. his Vl.l)L transportan nis
rriglicéridos hacia las áreas ricas en células adiposas y musculares
donde se separan de los 1,.-omp!cios con las VLl)l.. Los fragmentos
HDL IDL resulcames poseen un conrenido reducido de triglicéridos y rico
5% triglicéridos, en colesrerol. F,.:,ras molérnlas se rrn11sponan al hígado donJe se re-
20% colesierol, ciclan para formar \/Ll)l. o se convierren en LO!. en d comparri-
50""- proteinas miemo vascular. l.;~ IOL son la fumtc principal de LDL.
Alta Éstas a veces se denominan colmernl mnfo y son la~ principa-
densidad les transportadoras de ..:olesrerol. ~e elimi1un de la ci1culad1'111 por
sus recepcore.\ corrcspondienres o mc.:can i~mos no asociados con
rect.:ptores t(UC implie;in células depurador:ts, como rnonocitos o
'.! 4 1. Las lipoproteínas se denominan de acuerdo con su con- macrófagos. Nrc<ledor del 70% <le la LDL d iminan pvr la vía de-
tenido proteico. Que se mide por medio de la densidad. Como las pcndienrr.: del receptor <le LDL-; cerca del 75 1V o se localiza en lo.~
grasas son menos densas que las proteínas. a medida que dismi- hcpatociros, lo que refleja la gran imporrancia del hígado en el me-
nuye la proporción de lriglicéridos aumenta la densidad. rabolismo dt:: l:t l.OL. La diminaólin rne<li:tda por el receptor im-
pli<..a la unión de l;,i LDL rnn rcL-cptorl's prcscmes en la sup::rflcie
celular y la posrcrior mdocitosis. proct.>so fogocícico que implia la
b separación de los lípidos d~· bs lipoprorrinas: 01ras ~irvcn como si- absorción de LDI. y su rransporre al interior de la célula demru
rios rc.:activrn que los n:a:pwrcs prescm..:s en las células pueden re- de vesículas t:ndodricas cubiertas por membran<l. Dcmro de lacé-
conocer par.1c.:mpl~rlos en la endocirosis y d ml·rnbolismo <le las li- lula las \'CSÍculas cn<lodtict5 se fi.1sionan con los Esosomas v las en-
poprordn~. L1 apoproidna principal que forma la LDl es la B- l OO. zíma" degr:1dan la molt::.:ula de LDL, pru..:e~o que dete;mina la
L1 HDI. se asocia con A-1 y A-IT. En los h:illa7.go'i experimcmak:s se acumulación de colesrerol libre dcnrm del cicoplasma.
sugirió que L-i hí~rlipidcmia y la arcro~dcrosis acdera<la podrian re- Orros rejidos diferentes al hepático (como las glándulas su-
lacionarse con dcfraos gcnl'ticos en las apoprorcinas. u. prarrenales. la.s células musculares lisas. las endoreliales v los lin-
focitos) rambién utilizan lil ví;1 dependienre del rc:cc:pwr. ¡r.irn ob-
rene r el colesrerol necesario para la sínresis de membranas y
Apoproteinas hormonas. Esros tejidos pueden control:ir la cantidad de colc.o;te-
rol absorbido del ag regado o la elimi nación de receprores de LDI..
L1 lDL remanenre se elimina por medio de mecanismos no de-
pendienres de receptores, por ejemplo, mcdiame monocicos y m;1-
crófugos fugocícicos que la ingieren. Escas células depurador.u
ricnen receptores que se unen a las LDL oxidadas o sufi-ieron mo-
dificaciones quím ica.~. b cantidad de LDI. diminado a 1rnvés de
la vía depur:idoro se relaciona en forma directa con el nivel plas-
mático de colesrerol. Cuando se produce una dismi nución de la
cantidad de recepron:s o los niveles de LDT. supL'ran la disponibi-
lidad de tisros aumenrn mucho el número de moléculas de LDL
eliminadas por la~ células depuradoras. La absorción de e.~t:is mo-
lt!culas por los ma:;Tófagos prcsentc:s en las paredes d(' las arreri;is
puede cmsar l:i acumubciém de ésteres de colcm:rol insolubles. la
formación de células espumosas y d desarrollo de aterosclerosis.
Triglicéridos
La HDL se sinretiza en el hígado y a men udo se denomína
coimerol bueno. F.sra molécula participa en el transporte n:tr6-
')<f ') Estructura general de una liPoprotelna. Los ésteres de grado del colesrerol. o sea que lo conduce desde los iejidos pc:ri-
colesterol y los triglicéridos se localizan en el centro hidrófobo féricos hacia el hí~ado. En los esLLIJios epid.:miol1ígit.:os se: lk·-
de la macromolécula rodeados Por fosfolípidos y aPoproteínas. mostró una rdaciún im·ersa enrrc lns niveles de HDL y el
478 UNIDAD VI Función cardiovascu\ar

Vía exógena Vía endógena Fig. 24·3. Representación esquemática


de \as "'ª"'
e¡{éiena 'J endé11,ena para e\
1 Transporte de colesterol retrógrado
transporte de triglicéridos y colesterol.

Triglicéridos y
colesterol de
la dieta
1 ~Ácidos biliares
y / y colesterol

c2fIntestino
Higado

l
Quilomicrón l::, t::. Colesterol
000 ° 01> oo Triglicéridos

Tejido adiposo y muscular esquelético

desarrollo de arerosclerosis. 8·9 Se considera que esta molécula, cuyo


contenido es deficiente en colesterol y rico en fosfolípidos super-
ficiales, facilita la eliminación del colesterol de las placas atero-
matosas y lo transporta al hígado, donde puede excretarse en lu-
gar de reutilizarse para formar VLDL. En época reciente se
descubrió el mecanismo por el que la HDL roma el colesterol de Colesterol LDL
las células periféricas. Un transpo rtador de lípidos (transportador
< ioti' Qr,Jtim-0
del conjunto fijador de adcnosintritosfato [ATP] A de clase 1 o
100-129 ~óWn'fofpor encima ~1 Vclloj ~
ABCAI) promueve el movimiento del colesterol desde las células
periféricas hacia las moléculas de HDL que condenen escasa can- 130:159 Eleval:io ftclnterizo
cidad de lípidos. 10 Los defectos de este sistema (causados por mu- -160-189 Elevado
taciones en el transponador ABCAl) son responsables de la en- ¿: 190 Mu.y etevado
fermedad de Tangier, que se caracteriza por aterosclerosis acelerada Colestetol total.
y escasa o nula canridad de HDL. También se considera que esta < '200 Deseable,
lipoproteína inhibe la absorción de LD L por las células. Esta h í- 2W:23'9 nevaciO' frenterízo
póresis proviene de observaciones que indican que el ejercicio re- ~ 2.40 Elevado
gular y el consumo de cantidades moderadas de alcohol aumen-
tan los niveles de HDL. El tabaquismo y el sindrome metabólico
Colesterol HDL
<:: 4.0
(véase cap. 43), que son factores de riesgo para la arerosclerosis,
se asocian con una reducción de. los niveles de HDL."~ 200

(National lnstitutes of Health Expert Panel. Third repcrt of lfte Ntttio11al


Hipercolesterolemia C(w/esterol Educalio11 Program INCEPI Experl Panel Drleclio". Evalrrntio11
011
and Treatment of Higf¡ B!ood Cho/esterol in Adults IAd11/I Treatmenl Panel 11!.
En el Third Repon of rhe Nacional Cholesrerol Education INIH Publication Nº Ol -36i01. Beth esda. MD: National lnstitutes of
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Healthl 2001.J
~··.~·
":C-••...
..
\_:,._r=..--- - - -

CAPITuLO 24 Trastornos d el flujo sangulneo en la circulación sistérruca 479


Treatrnent of H igh I3lood Cholesterol in Adulrs (ten.:er informe apoprordnas, fulra de receprores, deíecto.~ de los receptores o defec-
del panel de expertos del progr:ima estadounidense de: educ.'lción ros en la vfa que sigue et colesterol dencro de la célula, que sc dc-
sobre colt's terol para la detección. la evaluación y el traramienco cermina en forma gcnécica:1·~ Por ejemplo. en el rrascorno genérico
<le los niveles sanguíneos elevados de colesterol en los ad ul ros) se denominado hip1.Tcoleste10/emia fa miliar (tipo 2A) el receptor de la
establece una clasificación de la lúperlipide mia que define los ni- LDl es deficiente o defectuoso. Esre tipo autosómico dominante de
veles entre óptimos y muy elevados del colesterol unido a LDL, hiperlipopmteincmia se debe a una mutación en el gen que especi-
los niveles entre deseables y m uy elevados del colesrerol total y fica el cipo <le recep1or de LDL Se docribieron más de 600 mura-
los niveles cnm: bajos y alcos del cok-srerol unido a H DL11 {cua- ciones en esre nx:cpror.~ Como la mayor parre del colescerol circu-
dro 24 -1). El l'Cl::P recomienda medir el perfil de lipoproreínas lante se elimina por medio de mecanismos dependientes del reccpcor,
en ayunas (colesterol cornl, colesterol LDl., colesLerul H D L y tri- en los pacientes con esta ait:cción los n,i~·eles sa11guíneos de colt:sti:-
glicéridos) en rodos los adul ros de 20 años o mayores cada 5 ;tii o~. rol aumenran mucho. fa probable que esca enfermedad represcnu:
Sí la evaluación se lleva a cabo sin haber ayunado el tiempo su- uno de lus trastornos mendelianos m;1s comunes; la frecuencia de
ficiente ames de la obtención de b sangre, solo se consideran úti- indjviduos hcterocigoros en la población general es de 1 cada
les los valores del colesterol total y el HDL. Si se toman en cuenta 500 personas.~ En los pacienres heterocigoros los niveles plasmáti-
los ni~·eles en pacientes que no ayunaron ames del análisis, se debe cos de LDL oscilan enrre 250 y 500 mg/dL, mienrras que en los
decruar el seguimienro con perfil de- lipoprorcínas cuando los ni- homocigoros los niveles de colescerol LDL pueden alcanzar los 1.000
"eles de colesterol cocal alcanzan o superan los 200 mg/dL o los mg/dL Aunque en los hererocigoros los niveles de colesterol au-
de HDL son menores que 40 mg/dL. L1s conccnrracioncs de las menran dcs<lc d nacimiemo, no se desarrollan síntomas hasta la
Jipoproi:eíoas son imponanics en particular en las personas con aduhez. cuando presentan xantunuu (Jcpósiros de colcsccrol) a lo
riesgo elevado de desarrollar coronariopatías (CP). largo de los tendon~ y arerosclerosis (fig. 24-4). Con frecuencia se
Los niveles sfricos de colesterol pueden aumentar debido al producen infartos de miocardio ames de los 40 años. Los pacientes
incremento de alguna de las lipoprotcínas, o se-a, los quilomicro- homocigoros presentan un compromiso mucho más grave con xan-
nes, la VLD L, la IDL, la LDL o la HDL. L:! clasificación de la comas cutáneos desde la niñez y pueden cxperimcnrar un in.fu.reo de
hiperlipidemia más usada se b:\Sa en el tipo de lipoproceina com- miocardjo ran tC'mpr:ino como entre el año y los 2 años de edad.
promerida (cuadro 24-2). Hay eres facto res (la nucrición, la ge- Las causas de hipcrlipoproteinemia secundaria son la obesi-
nérica y las enfermedades metabólicas) que pueden aumentar lo$ dad con ingestión de gran cantidad de calorías y la diaberes me-
niveles sanguíneos de lípidos. Es probable <Jue la mayor parte de llitus. Las dietas ricas en calorías aumencan la p roducción de
lo~ c:isos de h ipercolesrerolemia sc:1n mulrifacroriales. Algunos pa- VLDL, que irn:rcmcma la concenrraci6n de rriglicéridos y la con-
cienrcs pueden s<.:r rn<Ís sensibles al colesterol de la dicc:i y otros versión de VLOL a LDL La ingcsrión excesiva de colesrerol puede
pueden presenca.r una alteración de la síntesis de las apoproteínas. disminuir la producción de receprorcs de LDL y de esta manera
por ejemplo. una síncesis excesiva de B-100, que es la apoprotei- reducir la eliminación de LD L. Las dieras ricas en rriglicéridos y
na principal que compone la LDL grasas saturadas aumentan la síntesis de colescerol e inhiben la ac-
La hipercolestcrolcmia puede d~i ficarse en primaria o 1ec1m- cividad del n..-cc:ptor de LDL. En la Jiabete:; meUims y d ~índro mc
daria. L:! primera se caracteriza por niveles elevados de coksterol metabólico se observa una dislipidemia típica con aumento de la
no causados por mms p roblema.~ de salud o conducras rdacio na- concentración c.k rriglicéridos, disminuci6n de la HDL y aumento
Jas con el estilo de vida. La segunda se asocia con orcos proble- mínimo o moderado de la LDL.'1•11
mas de salud u orros comportamíenros.
Muchos ripos de hipercolesrerolemia primaria rienen una ba...c: Tratamiento de la ftiperlipidemia. En el NCEP se sosriene que la
~enécica. En cienos casos puede haber <lefeccos de la síntesis de las disminución del colesrerol unido a LDL es el objetivo principal

~ CUADRO 24.2

Tipo Nombre común Aoomalia lipoproteica Defectos genéticos conocidos

Hipertrigliceridemia exógena Aumento de los quilom1crones y los Mur.ación del gen de la lipoproteina
de la dieta triglicéridos lipasa
2a Hipercolesterolerríia familiar Aumento del colesterol LDL Mutación del gen d e l receptor de la
LDL o el gen de la apoprotefna B
2b Hiperlipldemia combinada Aumento del colesterol ..LDL y VLDL Mutación del gen del receptor de la
y los triglicérldos LF>L o el gen de la ap oproteina B
3 .Hiperlipidemia remanente Aumento de los remane ntes (quilo- Mutación del gen de la apolipopro-
micrones). los trlglicéridos unidos teína E
a rDL y el colesterol
4 Hipertrigliceridemia endógena Aumento de VLDL y trigl.icéridos Desconocido
5 Hipertrigliceridemia mixta Aumento de VLDL. quilomicrones y Mutación del gen de fa apoUpopro-
colesterol; los triglicéridos están teina C-11
muy aumentados
IDL. lipoproteína de densidad intermedla: LDL. lipoprotefna de baja densidad; VLDL. lipoproleína de muy baja densidad. IDato s obtenidos de
.:otr,m RS, Kuma r V. Robbins SL. Ro6új115 '1cll(io/ogic bt1sis o( disell~c 5" !!d. Philadelphia: W8 Saunde~ 1994 pil<¡. 48 1-482 y tiOllO AM. Lipoproteín meta-
bolism and etiology of hyperlipidemia. Hospital Praclice 1988; 23 (Suppl. 11. 4.)
~ ~.-,;,_. . r

~ ~<'·~ ;~-:.-·~6.=
1
480 UNIDAD Vl Función cardiovascular

Fig. 24r4. Xantomas en la piel y los tendones (A, C, DI.


El arco lipoide representa el depósito de lípidos en la
parte periférica de la córnea IB). !Rubin E. Farber JL
Palfwlogu 3° ed. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999.
pág. 506.)

'

del tratamiento hipocolesterolémico, en panicular en pacientes sus equivalentes (o tras formas de enfermedad arerosclerórica o
con CP. Los factores de riesgo p rincipales para la CP q ue modi- diabetes) se debe mantener un nivel de colesterol unido a LDL
fican los niveles de cok~Herol unido a LDL son el tabaquismo, la menor que 100 mg/dL; en los qu(' tienen dos factores de riesgo
hípertcnsión, los :intecedenres familiares d e CP temprana en un o más el nivel de colesterol unido a LDL d.e be ser meno r que
familiar en primer grado, la edad (homb res <le 45 años y mayo- 130 mg/dL y en los que no tienen factores de riesgo importan-
res, y mujeres de 55 años y mayores) y los niveles de colesterol tes el nivel de colcsrerol unido a LDL debe ser menor que 160
unido a HDL menores que 40 mg/dl (recuadro 24-1). En con- mg/ dL. 11 El manejo de la h ipercolesterolemia se concentra en el
secuencia el NCEP recomienda que en los paciences con CP o logro de moditi.caciones diecéticas y el estilo de vida; cuando es-
tos cambios no son posibles puede ser necesario el traramiemo
farmacológico. Los cambios terapéuticos en el estilo de vida son
el aumento de la actividad física. las medidas dietétü:as para re-
ducir los niveles de colesterol un ido a LDL, el abandono del ta-
baquismo y la reducción del peso en las personas con sobrepeso.
Hay tres clemenros de la diera que alteran el colcsrerol y sus
Factores de riesgo positivos
Edad
Hombres: ~ 45 años
...
' fracciones lipoproteicas: 1) la ingestión calórica excesiva, 2) las
grasas saturadas y 3) el colesterol. El exceso de calorías disminuye
los niveles de HDL en forma continua y aumenta el nivel de LDL
Mujeres: ~55 años o con menopausia cemprana sin terapia de manera menos constante. Las grasas saturadas p resentes en la
de reposición estrogénica dieta pueden influir mucho sobre los niveles de colesterol. Por
Antecedentes funüliares de coronariopaáa a edad temprana cada 1% de grasas saturadas que forman parte de las calorías in-
(infarto de miocardio confirmado o muerte súbita antes de• geridas se aume nca el nivel de colesrerol un pro medio de
los 55 afi.os en el padre u orro fumiliar en primer grado, o 2,8 mg/dLY tstas aumencan los niveles de VLDL y LDt de
anees de los 65 años en la madre u orro familiar en primer acuerdo con d iferencias individuales. El colesterol ingerido tiende
grado) a incrementar la concenrración de colesterol unido a LDL ED
Tabaqwsmo actual 1 promedio, por cada 100 mg/dl de colesterol ingerido la concen-
Hipertensión(~ 140/90 mm Hg· o en trammienco con amihi-
tración sé rica de éste aumenta ene re 8 y 1O mg/ dL. ' !
pertensivos) Los objetivos del craramienro dietético son disminuir los ni-
veles de colesterol coral v unido a LDL. aumentar el colesterol
Colesterol HDL bajo(< 4 0 mg/dL)•
unido a HDL por medí~ de la reducción de la cantidad toral de
Diabetes mdlirus
calorías consumidas y reducir el porcentaje de calorías pwven_ien-
Proteína C-rcacciva (CRP)
tes de grasas saturadas y colesterol. La AHA escableció pauras die-
Factor de riesgo 11egttti110 téticas nuevas que definen un plan general de comidas sanas y des-
Colesterol HDL elevado(~ 60 mg/dL)

taca la importancia del aumenro de la actividad fisica para
d isminuir el riesgo de enfermedad catdiovascular. 'J Las paucas es-
HDL. lipoproteína de alta densidad. • pecíficas üenen el objetivo de ayudar al público geneml a mante-
•confirmado por varias mediciones.
¡Modificado del National lnstltutes of Health Expert Panel. Tnird ner un índice de masa corporal menor q ue 25 (peso en kilogra-
reporl of tfie National C/10/eSlerol Edurnlio11 Progmm INCEPI Experl Panel 011 mos djvidido por la supedi.cie corporal en metros cuadrados),
Deleclio11. fa"1lllalio11. mid Trealme11t o/ Higfr Blood Cf;olesterol 111 Adulls IAdult lograr y conservar niveles bajos de colesterol total y LDL y un ni-
Treatment Panel llll. INIH Publication Nº 01-36701. Bethesda, MD: vel elevado de H DL, y mamener w1a presión arteri al dencro de
Natíonal Instltutes of Health. 2000.1 los ümires normales. En general las paucas dietéticas destacan el
CAPÍTULO 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica 481

consumo de una mayor <.-ancidad de frutas , verduras y pescaJo, así giega atheros (qu e significa "pulpa" o ''pasta") y sderosis (que sig-
como la ingestión de menor cantidad de grasa, colesterol y ~l. nifica "endurecimiento") y representa la formación de lesiones fi-
Para los pacientes con niveles elevados dc LDL laAHA recomienda broadíposas en la capa ínáma de las arterias grandes y med ianas,
qlle las grasas saturadas ingeridas no superen el 7% del toral de como la aorta y sus ramas, las arterias coronarias y los v:isos gr:in-
:ilimemos ingeridos por día. Sin embargo, aunque se respete la des que irrigan el cerebro ( fig. 24-5).
dieta en forma estricta, por lo general deben admin isrrarsc fárma- Aunque se observó una disminución gradual de las muertes
cos. Los datos clínicos sugieren que la farmacorc:rapia pu~de ser causadas por la arerosclerosis d urante las últimas décadas, la CP
eficaz hasta en paciences con niveles normales de cobterol unido rodavfa es la causa principaJ de muerte eo las mujeres y los hom-
a LDL. 1•1 En d Hean Prorcction Srudy (c.\ tudio para la prottcción bres norteamericanos..! Es probable que la reducción observada
del corazón) se demostró que el rr:u:amicnco con esrarinas ofrecía en la 1a~a de morralidad refleje el desarrollo de métodos nuevos,
beneficios cardio\--ascularcs (que se exponen más addame) en pa- el perfcccionamicnro <le los mécod;s conocidos para el crata-
cienres con un nivel basal de LDL meno r que l 00 rngf dL 1• Esra mienro médico y los avances en las práccicas relacionadas con la
información rambién sugiere que algunos de los efeccos cardio- salud pública, que permiten que la población adquiera más co-
proteccores de las estarinas (que se cxplica11 más adelante) no solo nocimientos con respecto a los factores que predisponen al desa-
-;e relacionan con la disminución del nivel de LDL sino también rrollo de este trastorno. Las complicaciones más importanres de
.:on sus efcccos anciinflaruatorios. 1 ~· 1 '' la aterosclerosis, romo la cardiopacia i)quémica, d accidence ce-
Los fármacos hipolipcmiances disminuyen la producción de rebrovascular y la vasculopatía periférica, so n responsables de más
.:olesrerol, reducen su absorción en el intestino, aumentan su de- del 40% de las mu ertes en los Estados Unidos.' -
gradación incravascular o lo eliminan de la sangre. Los ciuc redu-
_en los niveles de colesterol en forma directa poseen el beneficio
1dicional de estimular la producción de receptores de LDL. Salvo
'1ue el nivel lipídico aumente demasiado se recomienda un mi-
!liruo de 3 meses de rratamienco dietérico intensivo anees de con-
;iderar la administración de fürmacos. 11
Hay cinco cipos de fármacos quc traran la hipercolc:srerole-
:!lia: los inhibidores de la 3-hidroxi-3-merilgluraril coenzima A
HMG CoA) reducrasa (csracinas), hs resinas fijadoras de ácidos
;:rasos, los inhibi<lores de la absorción de colesterol, la niacina y
;~s congéneres y los fibratos.'1 los inhibidores de la HMG CoA
© Arteclas - - --+""'
~educcasa (p. ej., arorvastarina, rosuvasratina, fluvascatina, lovas- carótidas
:<.LÍna, pravastatina, sinwasratina) un a e;:nzima clave en la vía bio- internas -'""i-;_::'<:::----- @ Arterias vertebral,
basilar y cerebral
·!mética del cobcerol, puede disminuir y bloquear la síntesis hc- medía
:-.itica de colesterol y son "piedra angular" en la terapia para
.:;;;cender los niveles de LDL. Las esratinas también reducen los
-iiYdes de triglicéádos. Arterias
® corona-
La~ resinas (colestiramina, colestipol y colc:sc:vclam) se unen a los rias pro-
1;:1dos biliares con colesterol y los atrapan en el intestino, lo que ximales
..msa una disminución de los niveles séricos de colesterol debido al G) Arterias
-..:rt>mento de la absorción de colesterol en el hígado para que sin- aorta
·=rice más ácidos biliares. Por lo general estos fármacos se ucifüan abdominal
~ ~·mo awc.iliarcs del tratarnienro con esracinas cuando se desea una e ilíacas
~::ucción adicional del nivel de LDL En época reciente la Food @ Aorta torácica,
femoral y poplítea
·-;J Dru~ Adminisrr.ition (fDA) de los Escados Unidos aprobó el
·~-· del inhibidor de la absorci6n de colesrerol (ezerirnibe) que in-
·7:rlc:re con la absorción de colesterol y disminuye el ruvel de LDL
. -. :-re un 15 y un 20% cuando se emple-.i como monoterapia.?
El ácido nícotinico es un congénere d e la niacina que bloquea
_. síntesis y la secreción de VLDL en el bíg~do. lo que no solo
_:: -minuyc los niveles de VLDL sino que además reduce los de
. :JL v LOL. También aum enra hasta un 30% las conccnrracio-
0

-.!; d e HDL los fibratos (fenofibraco y gemfibrozilo) djsm ínu-


_:: la síncesis de VLDL a parúr de los fragmentos de qu ilomi-
.: ·,nes y aumentan la lipólisis inrravascular de VLDL e lDL. L:i
· ' rni nución del nivel de triglicéridos y el aumento del nivel de
-::)J. logrados con i::stos farmacos son im porcanres en panicular
. - k1~ pacientes <:on síndrome merabólico.?

. -rnoSCLEROSIS
FJ«. 24-5. Localizaciones de la aterosclerosis grave en orden de
La at~rosderosis es un tipo de am:riosdcrosis o endurecí- frecuencia. tRubin E. Farber JL. Patfiologu 3"' ed. Philadelphia:
- .;:nto de las arrecias. El término rlterosderosis proviene de la raíz Lippincott-Raven 1999. pág. 508.1
482 UN\DJ\D Vl runc.\ón c.ardiovasc.u\ar

La aterosclerosis comienza en forma insidiosa y las manifesta- les establecidos. Hay otros factores denominados no tradiciona-
ciones clínicas de la enfermedad no suelen evidenciarse hasta cn- les y que pueden a:sociarse con un aumento del riesgo de de-
cre 20 y 40 años más addame. Por lo general, las p lacas fihrosas sarrollar aterosderosis, como la proteína C-reactiva (CRP), los
comienzan a aparecer en las arterias de los noneamericanos en su niveles séricos de bomocisreína, y lipoproteína (a), los microo r-
tercera década de vida. Los hallazgos observados en las autopsias ganismos infecciosos y la disfunción endotelial.
de 300 soldados norteamericanos (con una edad promedio de 22 Durante los últimos años surgió gran interés por el papel de
años) muertos durante la Guerra de Corea indicaron que el 77% la inflamación en la etiología de la aterosderosis.9•1; · 16 · 1'1•20 En par-
tenía evidencias macroscópicas compatibles con aterosclerosis. 1s ticular en el presenre se considera que la CRP es un marcador de
riesgo mayor. 2 4·1 'i Ésta es un marcador sérico asociado con infla-
Factores de riesgo mación sistémica (véase cap. 20). En varios estudios prospectivos
L1s causas de la aterosclerosis no se determ inaron con preci- se observó que la vasculopaúa se asociaba con niveles elevados de
sión. Sin embargo, en los estudios epidemiológicos se identifica- CRP pero todavía no pudo determinarse su papel fisiopatológico
ron factores de riesgo predisponenrcs, que se enumeran en el re- en la aterosclerosis. La medición de la CRP ultrasensible (hs-CRP)
cuadro 24-1.·1..1· 11.1s.16·1'l -20 Algunos de éstos pueden modificarse por puede representar un factor predictivo del riesgo cardiovascuhr
medio de cambios en el comporramíenro, pero ocros •no. más adecuado que fa medición aislada del nivel lipídico.25 De he-
El factor de riesgo más importante para la aterosderosis es la cho, en alrededor del 50% de los pacientes con infarto de mio-
hipercolesterolemia. los fu.ccores de riesgo no lipídicos, por ejem- cardio el nivel de LDL es normal. 11 En el Heart Protection Smdy
plo, la edad avanzada, los antecedentes familiares de CP a edad (estudio de prorección del cora1.ón) el rraramiento con estatinas
temprana y el sexo masculino, no pueden aherarse. La tendencia disminuyó las complicaciones cardiovasculares incluso en pacien-
al desarrollo de acerosclerosis parece ser familiar. En los pacienres tes con niveles normales de LDL. Se considera que esra reduc-
con antecedentes familiares de cardiopatía o accideme cerebro- ción se debió a los efectos anriinflamatorios de estos fármacos. La
vascular debido a aterosclerosis el riesgo de desarrollar este tras- inflamación (determinada por medio de la disminución de la hs-
torno es más elevado que en los que no preseman antecedentes CRP) puede reducirse si se cambian algunos aspecms del estilo
familiares. Se identificaron varías alreraciones genéticas del meta- de vida y se administran fármacos, corno estacinas, fibratos y tia-
bolismo de las lipoproceínas y d colesterol, y es probable que se zolídinedionas (glitazonas). Las infecciones Ímporrantes, los trau-
descubran otros trastornos en el Fumro.> La incidencia de ateros- matismos y las internaciones agudas pueden aumentar los niveles
clerosis aumenta a medida que avanza la edad. Si se equiparan los de CRP (por lo general 100 veces o más) ya que ésta es un reac-
demás faccores, los hombres co rren un riesgo más elevado de de- ranre de fase aguda. La medición del nivel de CRP para deter-
sarrollar CP en comparación con las mujeres premenopáusicas, es minar el riesgo cardiovascular debe llevarse a cabo cuando el cua-
probable que esto se deba a los efeccos proteccores de los esrró- dro clínico del paciente es estable. Si el nivel concinúa elevado se
genos naturales. Después de la menopausia aumenta la indden~­ debe considerar otra fuente de inflamación sistémica. 2'
cia de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis en las mu- La homocisteína p roviene del merabolismo de la merionina
jeres y hacia la séptima y la octava décadas de la vida la frecuencia de la dieta y e.'te aminoácido abunda en las proteínas animales.
de infurto de miocardio tiende a ser igual en ambos sexos. - El metabolismo normal de la homocisteína requiere niveles ade-
Los facmres de riesgo principales que pueden alterarse si se cuados de folato, vi camina B6 , vi camina B11 y riboflavina. Hay evi-
modifican la conductas relacionadas con la salud son el raba- dencias cada vez más importantes que indican que el aumento de
quismo, la obesidad, la hipertensión, los niveles sanguíneos ele- los niveles plasmáticos de homocisteína (por encima de 15
vados de colesterol y la diabetes mellirus (factores de riesgo car- µ mol/L) representa un factor de riesgo para el desarrollo de ate•
diovasculares tradicionales). El tabaquismo esrá muy relacionado rosclerosis independiente y relacionada con la dosis. La homocis-
con la CP y la muerte súbita. Una hipótesis afirma que los com- tcína inhibe algunos elememos de la cascada ancicoagulante y se
ponentes del humo del cigarrillo pueden ser tóxicos y causan un asocia con el desarrollo de lesión endotelial, que se considera un
daño oxidarivo y una lesión de la cubierta endorelial de los vasos primer paso importante para la producción de aterosclerosis.3•20•26
sanguíneos. 2 1 la disfunción endorelial puede empeorar debido a Los facto.res que tienden a aumentar los niveles plasmáticos de
la acción del humo del cigarrillo, lo que explica la razón de la dis- homocisteína son la d isminución de los n iveles séricos de folato
minución del riesgo de cardiopatía isquémica que suele observarse y vitan1i nas B6 y B12, los defectos genéticos del metabolismo de
en los individuos con riesgo elevado durante los primeros años la homocisteína, la alternción de la función renal, las neoplasias,
posteriores al abandono del cigarrillo. la edad avanzada, el so;o masculino y la menopausia. 13·20 Para au-
La obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y la memar los niveles plasmáricos de homocisteína se puede utilizar
hipercolesrcrolemia suelen controlarse por medio de la modifi- uo supl emento de ácido fólico, y vitaminas B6 y B 1., en especial
cación de las conductas relacionadas con la salud y la admi- en pacientes jóvenes con cardioparfa. 2" -
nistración de fármacos. Algunas evidencias indican que la h i- La lipoproreína (a) tiene una composición simllar a la LDL y re-
percolesterolcmia no solo contribuye a desarrollar lesiones presenta un fua:or de riesgo independiente para el desarrollo de CP
ateroscleróticas que bloquean las arterias sino q ue además in- en hombres jóvenes. Puede causar aterosclerosis al unirse a los ma-
terfiere con la relajación de los vasos. i 1..!2 En estudios observa- crófagos mediante receptores de alta a.finídad que promueven la for-
cionales se señalan una relación lineal cnrre los niveles séricos mación de células espumosas y el depósiro de colesterol en las pla-
de colesterol y el desarrollo de coronarioparía, y se observa que cas acerosclerócicas. En los pacienres con coronariopaúas a edades
.Ja disminución del 10% de los niveles séricos de colesterol se tempranas o an recedemes familiares es importante medir los niveles
asocia con una red ucción del 20% del riesgo de coronariopa- de lipoproreína (a).w También surgió gran interés por la conexión
ríaY posible entre los microorganismos infecciosos ( Chf4mydia pneumo-
Sin embargo, no todos los t:asos <le v-.isculoparía aterotrom- niae, herpes virus humano, cico.megalovirus) y el desarrollo de la vas-
bótica se asocian con los factores de riesgo genéticos y ambienta- culopaóa. Se documentó la presencia de estos microorganismos en
CAPÍTULO 24 Trastornos del ílujo sanguíneo en la circulación sistémica 483
las lesiones ateromarosas por irununociroquímica pero no se pudo La placa atnomarosa fibrosa es la lesión básica de la ateroscle-
estableo:r una relación causa-efecto. Los microorganismos podrían rosis clínica y se caracteriza por la acumulación intracelular y ex-
cumplir un papel c.:n el desarrollo de la arcrosclerosis por medio del rracelular de lípidos, la proliferdci<)n de: l:ts células musculares li-
esr.ablecimienco y la promoción de la respuesta inAamacoria.17 sas de los vasos y la formación de tejido cicatriza!. Las lesiones
En época reciente surgió el rema de la disfunción endotelial comienzan como engrosamientos sobreelevados d e la íntima del
como un fuctor clave en la patogenia de la arerosclerosis y sus vaso de color enrre gris y blanco perlado con un núcleo de lípi-
complicaciones. La función del endotelio reAeja un equilibrio en- dos exrracelulares (sobre codo colcscerol. que por lo general se w1e
tre facrore.~ como el óxido nítrico (NO), que promueve la vaso- a proreínas) y wia cubierta fibrosa de tej ido conjuntivo y mt'.1s-
dilatación e inhibe la inAamación y la proliferación del músculo culo liso (fig. 24-7). A medi<la que las lesiones aumentan de ta-
liso vascular, y los factores contráctiles derivados del endotelio, maño. superan los límites de la luz arterial r. por último, p ueden
que aumentan las fuerzas de deslizamiento y promueven el desa· ocluir el vaso o predisponer a la formación de trombos que cau-
rrolln de aterosderosis.!t Por evidencias acmales se sugirió que el san la reducción del flujo sanguíneo.
esca.do del endotelio no depende solo de un foctor de riesgo in- Las lesiones más avanzadas )' complicadas contienen hemo-
dividual, como los lípidos, la hipertensión y el tabaquismo, sino rragia, ulceración y depósiloS de rejido cicirri7.al. La crombosis ~
que recibe influencias de un grupo de faccores integrado por to- la complicación más imporrante Je la arerosderosis y se produce
dos los elementos aterogénicos y areroprotccrores presentes en un por la lenrificacióa y las rurbulencias del flujo s~ otúneo en la re-
individuo, entre los que se incluyen variables conocidas y otra.~ gión que contiene la placa y la ulceración de esta última. El uombo
todavía desconocidas y la predisposición genérica. puede ocluir los vasos pequeños que irrigan el corazón y el cere-
bro. Se pueden desarrolJar aneurismas en las arterias debilicadas
Mecanismos de desarrollo por placas ex tensas.
Las lesiones asociadas con aterosclerosis percenecen arres da- Aunque en los estudios epidemiológicos se pudieron identifi-
)es: la línea adiposa. la placa ateromatosa fibrosa y la lesión com- car los factores de riesgo asociados con la acerosclerosis, rodavla
plicada. Las dos últimas son responsables de las maaifescacioncs quedan muchas preguntas sin responder con respecto a los me-
:linicas significativas de ia enfermedad. canismos por los ljUe estos fac tores concribuyen al desarrollo de
Las estrías grasas corresponden a una pérdida de coloración la afección. La capa endorelial vascular se compone por una sola
.tmarilla, delgada y aplanada J e la fncima que se agrandan en capa de células unidas entre si, y en condiciones normalt>s si rve
rorma progresiva por medio del engrosamiento y la sobreeleva- como barrera sclecciva que prorcgc las capas subendoteliales por
: ión ligera, a la vez que aumentan .~u longirnd (fig. 24-6). Desde medio de la interacción con las células de la sangre y orros com-
d punto de vista histológico c:sras lesiones esrán com puestas por ponenres sanguíneos. Una hipótesis formulada en relación con la
macrófagos y células muscuhm:s lisas distendidos po r lípidos para rormación de la placa sugiere que la lesión de la pare<l endotclia l
formar células espumosas. Las líMas adiposas se observ:tn en ni- del v:1so es un faaor que inicia la acerosderosis3·7 (fig. 24-8). Se
1ios, con frecuencia durante el primer año de vida,3·7 sin diferen- considera que varios factores pueden ser nocivos, por ejemplo,
~ias entre 7.0nas geográficas, sexo o cenia. l.a canridad de escas le- producros asociados con el cabaco, mecanismos inmunes y fuer-
>iones aumenta hasra alrededor de los 20 años para luego zas mecánicas (entre ellas las asociadas con la hipertensión). Las
?ermanecer estables o involucionar. Hay controversias en torno lesiones ateroscleróticas tienden a formarse donde se ramifican los
J e si las líneas adiposas producen lesiones aceroscleróácas en su vasos o hay Aujo rurbulrnro, por ende, lo~ faccorcs hcmodin:imi-
inrerior o a parcir de ellas. cos también cumplen un papel en su parogcnia.

ri¡. ..!4-ó Líneas adiposas ateroscleróticas. La


aorta de un hombre joven muestra numerosas
::neas adiposas cuando se t iñe con rojo Sudán.
Rubín E. Farb er JL. Patfrology 3• ed. Philad elphia:
Lippincott-Raven 1999. pág. 496.1
. . "'""'-P

_:;._,,.._-_:./~~iL~~·~:. -
484 UNIDAD Ví Función ca.rdiovascular

Luz Ag. 24-7. Placa aterosderótica fibroadiposa. A. En esta


placa fibrosa desarrollada es su totalidad se observa el cen-
tro con macrófagos llenos de lípidos y detritos de células
musculares necróticas. La cubierta •fibrosa· está compues-
ta sobre todo por células musculares lisas que producen
Célula endotelial
colágeno. pequeñas cantidades de elastina y glucosamino-
glucanos. También se observan los macrófagos y los linfoci-
tos que infiltran el tejido. Se debe destacar que el endote-
lio que cubre la superficie de la envoltura fibrosa suele
parecer indemne. B. La aorta muestra placas de color ama-
rronado algo sobreelevadas. También se evidencian úlceras
focales en las p lacas. (Rubin E. Farber JL. Palf1ology 3• ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999. pág. 497.)

También se considera que la hiperlipidemia, en particular el lial hacia l.os espacios subcndoreliab, donde se rransforman en
awm:nro del LDL con Sll contenido de•colesterol, cumple una macrófagos.
fi.mción acriva en la parogenia de la lesión alerosderótica. En Los macrófugo> activados secretan radicales libres que oxidan la
condiciones normales la capa endotelial de la pared vascular y LDL Cuando ésra se oxida es tóxica para el endorelio y causa su
los leucocitos, sobre codo los monocitos (<.¡ue son los macrófa- destrucción y l:t exposición del tejido subendmelial a los compo-
gos de la sangre), interactúan enue sí durante teda la vida del nentes de la sangre. Esto produce la adhesión de plaquetas y la agre-
individuo; escas inceracciones aumentan cuando se eleva la co- gación y el depósito de fibrina. bs plaquetas y los macrófagos ac-
lesrerolemia. Una de las prjmeras respuestas del cuerpo conrra el tivados liberan varios compuestos que se cree que estimulan la
aumenro de los niveles de colC!Sterol es la unión de los monoci- secreción de factores de crecimienro encargados de modular la pro-
ros al endotelio11 (véase fig. 24-8). Se observó a los monociros liferación de las células musculares lisas y el depósito de matriz ex-
emigrar a rravés de las uniones intercelulares de la capa endore- tra.celular en las lesiones:'- 7 (véase fig. 24·-8). Además, los macrófa-
..,.· '41,;'. '~. .
- ..... - .
-..,.i_ ~ -

CAPÍTULO 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica 485


Endotelio cia en el "hombro" de la placa {vease fig. 24-?A) donde la envol-
Íntima-.......,~H
tura fibrosa es más ddg:1da (debido a la presencia de célulll$ inAa-
Media
macorias locales y mediadores que degradan la envoltura) y las fuer-
Adventicia
zas mecinic:as son máximas.!4 Por lo canto, la aterosclerosis "acriv:t
se asocia con evidencias de inflamación tamo siscém ici (que puede
eval11al"St' por medio de la hs-CRP) como en la pared ancri3l.
1
Respuest\~ la lesión
Manifestaáones clínicas
Las manifesraciones clínicas de la aterosclerosis dependen de
los vasos comprometidos y la exrensión de la obscrucción vascu-
lar. Las lesiones areru~clcróricas producen sus cfeccos mediante el
estrechamiento del vaso y la producción de isquemia, la obstruc-
Emigración ción venosa s(1bita causada por la hemorragia o la ruptu ra de la
de monocitos
¡.
B placa, la trom bosis y la formación de émbolos causados por la le-
sión del endorelio v-.ucular, y la formación de aneurismas debido
al <lebilitamiemo de la pared del vaso.º En los vasos más grandes,
como la :torra, las complicaciones más i.mporcames se asocian con
la formación de trombos y d adelga1.amienco de la pared del vaso.
En !:is arrerias medianas, por ejemplo, las coronarias y las cere-
brales, es más común que se produzca isquemia e mfarro dehido
e a la oclusión del vaso. Aunque la arerosclerosis puede compro-
meter cualquier órgano o tejido, las ar1c::rias lJUe irrigan el cora-
zón. el cerebro, los riñones, las exrremidadcs inferiores y el inres-
·. Línea adiposa tino delgado son las afectadas con mayor frecuencia.

'ASCULITIS
D
Las vaM:ulitis son un grupo dt trastornos vasculares que cau-
san lesiones inflamatorias y necrosis de las paredes de los vasos
sanguíneos (o sea, vasculicis). Escas atC:ccioncs representan la vía
final común de los compromisos cisular y orgánico observaJos en
~4'r"'il!il:'t- Aleroma muchas enformedades diferentes, y comprometen las células cn-
fibroadiposo dorelialcs y musculares lisas de la pared de las arrcrias.1'>-111 Se puede
compromcrer cualquier cipo de vaso (arterias, venas, capilares) per-
Colágeno tenecicnrc a casi cualquier órgano. C,omo pueden afecrarse las ve-
E nas y los capilares, los términos v.1Sculitis, angi.tis y arte1itis ~uelcn
Detritos lipídicos
emplearse de manera indiscinra. Por lo general, las manifestacio-
nes clínicas son fiebre, mialgia, amalgia y malesr:u general. La vas-
21-8 Hipótesis que explica la respuesta a la lesión: A. nor- culicis puede presentarse por una lesión dirccra del vaso. micro-
mal. B. disfunción endotelial {p. ej.. aumento de la permeabilidad organismos infecciosos o procesos inmunes, o puede ser secundaria
y la adhesión leucodtlcal con emigración de monocitos y adhe- a otras enfermedades, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico.
sión de las plaquetas; C. emigración de las células musculares Algunos elementos físicos, como el frío (o sea, lesión por frío), la
lisas desde la media hacia la íntima. D. macrófago que fagocita irradiación (esm es, quemadura solar). las lesiones mecánicas y las
una molécula lipídica y acumulación de lípídos en la íntima. E. roxinas, pueden causar un:i lesión vascular secundaria que a me-
proUferación de músculo liso. depósito d~ colágeno y otros ele- nuJo produce necrosis de los vasos. En OC.'lsioncs las vasculiris que
mentos de la matriz extracelular y desarrollo de la placa atero- compromcu::n los vasos pequeños se asocian con anticuerpos ami-
matosa con centro lipídico. )Modificado de Kumar V. Cotran RS. 11eutróftLos citoplasmdticos (ANCA), que se dirigen contra ciercas
Rob&i11s SL. Robbins basic patf10/ogy. 7ª ed. Philadelphia: W. B. prordnas presemes en el cicoplasma de los neutrófilos. fatos au-
Saunders. 2003. pág. 3'35 con autorización de Elsevier Science.J coanricuerpos pueden causar lesión del endotelio:; Los dtulos sé-
ricos de ANCA pueden correlacionarse con la acávidad de la en-
fermedad y, en consecuencia, pueden servir como marcadores
gos acrivados ingierrn LOI. oxidado y se convierren en células es- cuancirarivos de la evolución de c:scos trastornos.
)JWTIOsas, que se presentan en rodos los esradios de la formación de L.is vasculitis suelen clasificarse de acuerdo con su eriología,
b placa ateroscleróóc:i. Los lípidos provenientes de las células espu- los hallazgos anacomopacológicos y d pronóstico. Un sistc m:i de
mosas necróricas se acumula n y forman el núcleo lipídico de las pla- clasificación las divide en tres grupos: 1) vasculitis de vasos pe-
~as inesrables. En los casos típicos escas última> revelan camc1crísri- queño~. 2) de va.sos medianos y 3) de vasos grandes' ·· (cuadro 24-
.as de erosión endorelial (placa en erosión) o fisuras (placa en vías 3). La primera corresponde a las arterias más diminuras (solo para
Je fisura). o presenran una trombosis fo.>Sc:a. En la histologfa c:sras la enfermedad asociada con ANCA), las arteriolas, las vénulas y
:ilacas se caracrcrizan por un núcleo lipídico cenrral grande, células los capilares; la segunda representa las arterias medianas y pequ~­
i:ülamacorias }' una cnvoln1ra fibrosa delgada.!• Escas "placas vul- ñas y las arreriolas; y la úlrima correspo nde a la aona y sus cri-
:i.:rablcs" pueden romperse (placa en vías de ruptura), con frccucn- butarias principales. las vasculicis por vasos pequeños pueden ob-
486 UNIDADVl Función cardiovascular

tF•tt•·M
·•JH
Grapo Ejemplos Caracterfstlcas

Vasculitis de Poliangitis microscópica Vasculitis necrosante con pocos depósitos jnmunes o ninguno que
vasos . compromete los vasos medianos y pequeños (capilares. vénulas.
pequeños arteriolas). La glomer.ulonefritis necrosante y el compromiso de
los capilares pulmonares son frecuentes.
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa que compromete el tracto respiratorio y
vasculitis necrosante que afecta los capilares, las vénulas. las arte--
ricias y las arterias: la glomerulonefritis necrosante es frecuente.
S'mdrome de Churg-Strauss Inflamación eosinofilica y granulomatosa que compromete las vías
aéreas y vasculitls necrosante que afecta los vasos pequeños y
1 medianos y se asocia con asma y eosinofilia en la sangre. ·
vasculitis de PoUarterttis nodosa Inflamación necrosante de las arterias pequeñas y medianas sin
vasos vasculitis en las arterias. los capilares ni las vénulas; suele aso-
medianos ciarse con enfermedades subyacentes o factores ambientales.
Enfermedad de Kawasakí Compromete las arterias pequeñas, medianas y grandes (con fre--
cuencia las coronarias) y se asocia con sfndrome de los ganglios
linfáticos mucocutáneos. Suele aparecer en niños pequeños.
Tromboangitis obliterante lnflamación aguda y crónica segmentaria y productora de trombos
que compromete las arterias pequeñas y medianas. sobr-e todo
las arterias tibial y radial. y a veces se extiende a las venas y los
nervios de las extremidades; se produce casi en forma exclusiva
en hombres que fuman mucho.
Vasculitis de Arteritis de células gigantes Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas principale.s con
vasos (temporal) predilección por los vasos extracranéanos de la arteria carótida:
grandes infiltración de la pared vascular con células gigantes y células
mononucleares: suele producirse en pacientes mayores de 50
años y se asocia con polimialgia reumática.
Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas; suele aparecer
en personas menores de 50 años.

servarse en varias enfermedades diferente.~. la mayoría de las cua- que compromete los v-.isos sanguíneos más pequeños y medianos,
les escá mediada por una reacción de hipersensibilidad inmune en especi:il los presentes en los riñones, el hígado, el imesti110, los
cipo JII (véase cap. 21). Éstas suelen comprometer la piel y son nervios periférico:;, la piel y los músculos. Esta enfermedad aparece
el resultado de una enfermedad subyacente (o sea vasculiris aso- con mayor frecuencia en los hombres que en la.~ mujeres.
ciadas con neoplasias o enfermedades del tejido con junrivo) y ex- Todavía se desconoce su eáología. Puede producirse en adic-
posiciones a agenres ambiemales (como en la enfermedad del ros a drogas y asociarse con ciertos firmacos, como alopurinol y
suero y las v:isculitis por urticaria}. Las de vasos pequeños co n sulfonamidas. Se observó una relación enrre la poliarcericis nodosa
ANCA positivo son la poliangiús microscópica. la granulomato- y las infrcciones por virus de la hcpalitis B y C, y en un 1O a un
.sis de Wegener y el síndrome de Churg-Srrauss. E.seas vasculitis 30% de los pacientes se dececran anticuerpos conrea hcpacicis B o
con ANCA posirivo se eraran en forma similar: 11 C en d suero. Esra enfermedad cambién se asocia con oticis serosa
Las de vasos med ianos producen necrosis de las arrerias mus- media, leucemia de células vellosa.~ y terapia de h iposensibilización
culares medianas presentes en sistemas de órganos imporcanres. para alergias. En las personas con enfermedades del tejido coo-
En esce grupo se observan la poliarteritis nodosa, la enfermedad junrivo, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, artritis reuma-
de Kawasaki (que se comemar:í en d c:1p. 26) y la rromboangitis coidea y síndrome de Sjogren primario, pueden observarse mani-
obliterante (que se comentará en la sección sobre enfermedades festaciones similares a las de la poliarccricis nodosa primaria.
arreriales de las extremidades). Las vasculitis de vasos grandes com- La poliarceritis nodosa suele comenzar en forma abrupta con
prometen las arterias elásticas grandes y entre ellas se <lesracan la anorexia. pérdida de peso, fiebre y astenia, que con frecuencia se
arccricis de células gigantes (tempo ral), la poli mialgi:i reumática asocian con signos compatibles con el compromiso de otros órga-
(que se comcnrar.i en el cap. 59) y la arrericis de Takayasu. La nos. El riñón es el ó rgano comprometido más a menudo y la ru-
próxima sección se concentra en dos vasculi1is: la polian eritis ao- percensión es la manifc.~tación más frecuente de la enfermedad. El
dosa y la arrcriris de células giganres (temporal}. compromiso gastroinccscinal puede asociarse con dolor abdomi-
nal . náuseas, vómitos o diarrea_ Por lo general la enfermedad se
Poliarteritis nodosa asocia con mialgias, arcralgias y artritis, así como con signos de
La polinrteriris nodost1, denominada de esca manera debido a la neuropacía pc;riférica, como parestesias, dolor y debilidad. La com-
gran crntidad de nódulos hallados a lo largo de la rrayectoria de las plicación observ;ida en el sistema nervioso cenera! es el accidente
an:erias musculares, es una enfermedad inflamatoria rn ulrisistémica cercbrovascular trombó tico y hemorrágico. L:is manifestaciones
~~;-·.~.;~ - ...
_:.=.~· ----
CAPÍTULO 24 Trasromos del flujo sanguíneo en Ja circulación sistémica 487
cardíacas se deben al compromiso de las arterias coronarias. Tam- órganos compromeridos. Casi todas Las oclusiones arteriales agu-
bién puede haber lesiones cutáneas, que son muy variables, rcpre- das se producen por un émbolo o un trombo. Rara vez puede ob-
senradas por áreas veteadas de color azul-rojizo causadas por una servarse que la punta de una vía introducida en un vaso se rompe
pérdida de la pigmenración de la piel en las exrremidades y deno- y se convierre en un émbolo. Los traumatismos o el espasmo ar-
minadas livedo reticular, púrpura (o sea coloración negra y azul terial producido por La canalización de una arteria pueden pro-
producida por hemorragias denrro de la piel), urticaria y úlceras. ducir esta afección, aunque con mucha menor frecuencia que los
Eorre los hallazgos de laboratorio, que son variables, se ob- émbolos y los trombos.
servan aumento de la velocidad de eritroscdimencación, leucoci- Un émbolo es una parúcula que se mueve con libertad, como
tosis, anemia y signos de compromiso <le cienos órganos, por un coágulo de sangre que se desprende y viaja a lo largo de los
ejemplo, hematuria y pruebas de función hepática anormales. El vasos más grandes de la circulación basta que queda atrapado en
diagnóstico se confirma por m edio de biopsia, en la que se ob- un vaso más pequeño y obstruye el flujo de sangre. La mayor
serva vasculicis necrosanre de las anerias pequeñas y grandes. l:'.l parte de ellos se origina en el corazón y se debe a trastornos que
tratamiento implica la administración de dosis elevadas de corti· estimulan d desarrollo de coágulos de sangre en la pared de una
coides y a menudo inmunosuptesorcs citotóxicos (p. ej., azatio- cámara cardíaca o sobre la superficie de una válvula. Suelen re-
prina, ciclofosfamida). Antes de la era de los corcicoides y los in- presentar una complicación de una cardiopatía, como una afec-
munosupresores la enfermedad solía ser fatal. Con esros fármacos ción isquémica con infarto o sin él, una fibrilación auricular o
la rasa de supervivencia a los 5 años supera el 50%.J~ Una vc-1. una cardiopatía reumácica. Las válvulas cardíacas protésicas pue-
conrrolada la afección por lo general se contin úa el uatamienro den ser orra fueme Je émbolos. fstos cambién pueden corres-
d urante 18 a 24 meses, para luego disminuirlo en forma gra<lual.2, ponder a émbolos de grasa que provienen <le la médula ósea de
h uesos fracturados, o de aire originados en los pulmones y de lí-
Arteritis temporal de células gigantes qwdo amniótico que se desarrollan durante el parto. La embolia
La arteritis temporal (o sea, arreritis de células gigantes), que arterial aguda se asocia con un riesgo de pérdida de la excrem i-
es la vasculiris más frecuente, es una inflamación focal de las ar- dad comprometida de enrre un 5 y un 25% y un aumento de la
terias medianas y grand~. y compromc1t' sobre rodo ramas de: las rasa de mortal idad imrahospiralaria de emre el 25 y el 30%. La
an:erias que provienen del cayado de la aorta, como las arterias cardioparía es responsable de más de la mirad de esr:as muertes.
temporal superficial, vcn:ebr:tl, oftálmica y ciliar posrerior. La en· Un trombo es un coágulo de sangre que se forma sobre la pa-
fermedad progre$a hasta comprometer roda la pared de la arteria, red de un vaso y que crece en forma continua hasta alca.m.ar un
con necrosis focal e inflamación gra.nulomatosa asociada con cé- tamaño que obstruya el flujo sanguíneo. ~seos suelen producirse
lulas gigantC5 multinucleadas. Es más común eo los ancianos, con como resultado <le la erosión o la ruptura de la envoltura fibrosa
una relación de 2:1 entre mujeres y hombres. Se desconoce su de una placa arteriosclerórica.
etiología, aunque se sugirió un origen autoinmune.'3
Con frecuencia el rrasromo comienza en fonna insidiosa y lo puede Manifestaciones. Los signos y los síntomas de la oclusión arterial
preceder el establocimienco súbito de cefulea. hipersensibilidad a la pal- aguda dependen de la arteria comprometida y la disponibilidad
pación sobre la arteria, rumcfucción y c:riccma de la piel suprayacencc:, de una circulación colateral adecuada. Los émbolos rienden a alo-
visión borrosa o diplopía y dolor Facial. Casi la mirad de las personas jarse en las bifurcaciones de Las arterias principales, como las ar-
afectadas tiene alteraciones siscémicas del tipo de la polimialgia reu- terias aorta, ilíaca, femoral y poplítea. Para describir la presenta-
mática. Hasta el 10% de los paciemcs con an:eritis de células gigan- ción de la embolia arterial aguda suele utilizarse Wla regla con
tes desarrolla un aneurisma en la aona (en especial rorácica). siete P; 1) disparo de pistola (esrablecimiemo agudo), 2) palidez,
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, el aumento 3) polar (frío), 4) ausencia de pulso, 5) dolor (pain en inglés), 6)
caracreristico de la velocidad de eriuoscdimenración y la CRP y la parestesia y 7) parálisis. La oclusión de un vaso de una cx.rrcrni-
biopsia de la arteria temporal. El tratamiento implica la adminis- dad se descubre por el escablecimiemo súbito de dolor agudo aso-
tración de dosis alcas de corticoides. Anrcs de la instirución del cra- ciado con enrumecimiemo, hormigueo, debilidad, pal idez y en-
ramienro con corticoides se desarrollaba ceguera en casi el 80% de friamiento de la extremidad. Por lo general puede observarse una
los casos a causa del compromiso de la arteria ciliar posterior. deli mitación precisa enrre el rejido oxigenado por encima de la
obsuucción y el comprometido por debajo de ésta, donde no hay
pulsos. Luego de csros cambios se produce el esrab!ecimienro rá-
Ei''FERMEDAD ARTER1AL DE LAS EXTREMIDADES pido de cianosil,, coloración moteada d e la piel y pérdida de las
Los trasrornos de la circulación de las extremidades suelen de- funciones sensitiva, refleja y motora. Si no se restaura el flujo sa.n -
nominarse tm.stonw.s vasrola"s periftricus. En muchos sencidos, las al- guíneo se produce la muerte del tejido.
1eraciones que comprometen las arterias de las extremidad.es son las
que afecrn.n a las arterias coronarias y cerebrales en cérminos de is- Diagn6stico !I tratamiento. El diagnóstico de la oclusión arrcrial
quemia, dolor, alteración de la fuución y, en ciertos casos, infurto y aguda se basa en los signos compatibles con la alteración del flujo
necrosjs de los tejidos. No solo los efectos son similares sino que ade- an:erial. Para esre fin se debe examinar la región, palpar Jos pulsos
más las alceracione.; anatomopatológicas que obstruyen la circulación y emplear métodos para determinar el flujo sanguíneo. El craca-
son idénticas. Esta sección se dedica a la oclusión arrerial aguda de mienro de la oclusión arterial aguda intenta restaurar el flujo san-
las exrremidades, la enfermedad oclusiva aterosderótica, la trombo- guím:o; la embolecromía, <¡ue es la extirpación quin.'1rgica del ~m­
angiris obliterante y la enfermedad y el fenómeno de Raynaud. bolo, es la terapia óptima cuando se ocluye u.na arteria grande.
En un inrenro por disolver el coágulo se puede emplear cra-
Oclusión arteria) aguda tamienro trombolitico (o sea esrreprocinasa o activador tisular del
La odusi6n arterial aguda es un episodio que se establece en plasmin6geno). Suele administrarse terapia anricoagulanre (con
forma súbita e interrumpe el flujo arterial hacia los tejidos o los heparina) para evitar la diseminación dd émbolo y la progresión
488 UNIDAD VI Función cardiovascular

contribuye a la progresión de la acerosclerosis en las extremidades


APUCACIÓJ\: CI ÍNICA
inferiores y al desarrollo de sínromas de isquemia. En los pacicn·
tes con diabetes melürus la vasculopacía es más exrensa y se de-
-
Los mérodos que penniten dclerminar el flujo de sangre
sarrolla en forma m<ÍS progresiva que en los no diabéticos.

Mat1ifestaciones. Al igual que en la acerosclerosis que se de.~arro ll a


anerial y detectar enfermedades ancriales son d moniIOreo dd
tiempo de relleno c:ipilar y los pulsos periféricos. La angio- en otros sitios, los signos y los síntomas de la oclusión de un vaso
grafia, los esrudios del .Rujo con ecograRa Doppler y la reso- son graduales. Por lo general los sinromas de isquemia aparecen
nancia magnética (RM) pueden definir mejor el diagnóstico. después de que el \':lso sufrió una obs"ucción de por lo menos el
El riempo de relleno L"'"dpilar indica la eficiencia de la mi- 50%. El síntoma principal de la enfermedad arterial obsrrucciva
crocirculación y se tlcu:rmina después de presionar el lecho crónica es la d1wdíutcíón intemiitmre o el dolor con la deambu-
ungular de un dedo de la mano o el pie basta que la piel sub- lación ..Yi.J~ Ll~ pacienres rípicos experimenran dolor en la panto-
yacente palidece. El relleno capilar es normal si Los ..-a.sos ca- rrilla porque el m1ísculo gemelo consume m:ís oxígeno que los
pilares se \TUelven ::i llenar en menos de 3 segundos rras libe- demás grupo~ musculares duranci: La deambulación. Algunas per-
rar la presión. El volumen de los pulsos pe~ricos y el relleno sonas pueden prcscnrar una sensación dolorosa indefinida o un
capilar soo mérodos indirectos úrilcs para evaluar la perfusión encwnecimienco en lugar de dolor franco. Otras acrividades, como
périférica. Los pulsos peritericos pueden p;Jlparse sobre los va- la naración, el ciclismo y el ascenso de escaleras, usan ocros gru-
sos de la cabeza, el cuello (o sea, la carórida) y las e.nremida- pos mlLscularcs y pueden no desencadenar la misma molestia ob-
des. En caso de espasmo vascu!ar o trombosis puede ser sufi- servada al caminar. Por lo menos 1 de cada 20 individuos m3)'0-
ciente con buscar la presencia de los pulsos. Sin embargo, en res de 65 años presenta claudicación irm:rmirenre.Jº O cros signos
muchas siruacioocs d volumen de los pulso$ (desde déb11 y fi- de isquemia son cambios atróficos y adelgazamienro de la piel y
liforme hasra fuerte y "saltón'') apornt información útil en re- los tejidos subcuc:ineos de la parce inferior de la pierna, así como
lación con. el volumen vascular y el esmdo de la circulación ar- dismin ución del camaño de los müsculos de la pierna. A menudo
terial. La ausrulcaci6o de las arterias implica escuchar el flujo d pit: está frío y los pulsos poplíteo y pedio son <lébilcs o csdn
de la sangre con un esreroscop1o. El término soplo se uriliza ausenres. A causa de los efectos de la gravedad sobre la presión
para dcscr~bir w1 murmullo audible sobre una arteria perifé- de perfusión la extremid::id palidece al elevarla, pero cuando se
rica, que se produce por la presencia de flujo rurbulenro y es coloca la pierna en posición declive adquiere: un color rojo oscuro
compatible con una obstrucción aueriaL debido al aumento auco rreguJador del flujo sanguíneo y el incre-
Los estudios de flujo con ecografía Doppler urilizan'Ondas mento de la prc:~ión de pt:rfusión producido por la gravedad.
de ulmisonido reflejadas que viajan hacia el vaso sanguíneo y Cuando el Aujo sanguíneo disminuye hasca el punco de no
vudven a la superficie: de la piel para determinar la dirección cubrir las necesidades mínimas de los músculos y los nervios en
y la velocidad del flujo sanguíneo. El Doppler puede ucilizarse reposo, se desarrollan dolor isquémico en reposo, úlceras y gan·
para evaluar la peane-abilidad de un vaso sanguíneo derenni.- grcna. A medida que se produce la necrosis de los tejidos el pa·
nado y es útil cuando se e.'<a.mina d flujo sanguíneo en la5 ar- ciente experimenta un dolor grave cípico en la región donde la
rerias carótidas, los vasos abdominales, los vasos sanguíneos pit:I st: altera, que empt:ora duranrc: la noche al d c:var la pierna y
del feto y los vasos sanguíneos periférico~. mejora en posición de pie.
La R.M es una técnica no invasiva que puede servir para
evaluar d flujo sanguíneo. El método emplea un campo mag- Diagtt6stico !I tratamiettto. Entre los mC:codos diagnósticos se in-
nérico para alinear las cargas presentes sobre los componentes cluyen La inspección de las excremidades en busca de signos de is-
de la sangre a medida que corren a lo largo de los vasos san- quemia crónica de bajo grado, por ejemplo, atrofia subcutánea,
guíneos. las cargas alinead~ emiten señales de radiofrecuen- uñas de los dedos Je los pies quebradizas, pérdida del vello, pali-
cia medib1es que pueden detectarse y registrarse. de1., frío o cricc.:ma c.:n las porciones declive. l.a palpación de los
pulsos femoral, popliceocíbial poscerior y pedio dorsal permjce de-
terminar el nivel y el grado de la obscrucción. La relación entre la
dd rrombo original. Se debe evirar la aplicación de frío y es im- presión sanguinea siscólica del tobillo y la del brazo (o sea. entre
portanre proceger la excremidad de la lesión causa<la por el apoyo las arterias ribial y braquial) sirve para dereccar obstrucciones sig-
sobre superficies duras y las sábanas que la cubren. nificacivas y la n:lación menor que 0.9 indica la presencia de una
obstrucción. En condiciones normales la presión sÍS[ólica medida
Enfermedad ateroscler6tic.a oclusiva en la pantorrilla supera la de la arteria braquial porque la presión
Lt aremsclerosis es una causa importanrc de vasculopatia pe· siscólica y la del pulso riendcn a aumenrar a medida que la on<la
riférica (VPP) y st: observ;\ con mayo r frecuencia en los vasos de de presión se aleja del corazón (véase cap. 31). Se pueden medir
las excremidadcs inferiores. A menudo la enfermedad se deno- las presiones sanguíneas a distintas alruras de la pierna par::i deter-
mina nrteriosclnvrís obliura11te. Lis arterias femoral superficial y minar el nivel dC" la obstrucción y se puede emplear un escerosco-
poplícea son los vasos comprometidos con mayor frecuencia. pio para escuchar las señales obtenidas por ecografía Doppler con
Cuando se desarrollan lesiones en la parte inferior de la pierna o el fin de detectar los pulsos y medir la presión arterial. Además
el pie se puede suponer que las anerias oompromeridas son la ti- pueden ucilizarse orros mécodos diagnósricos. como ecografia, ar-
bia la peronea común o la pedia. La enfermedad aparece con ma- teriograHa por resonwcia magnética, arteriogmfla por cumografta
yor frcrnencia en hombres que cursan la sépcimn o la occava dé· computarizada helicoidal y angiografía invasiva con conrrasre.J4·J6
cadas de la vida.·1·i-.•c. Por lo menos uno de cada cinco hombres En los pacientes con VPP los dos objetivos del craramiemo
mayores de 65 años ciene VPP.j(· Los factores de riesgo para esca son: 1) disminuir el riesgo cardiovascuJar elevado y 2) reducir los
enfermedad son similares a los de la aterosclerosis. El tabaquismo síntomas. Se debe buscar la coexistencia de aterosclerosis corona-
~.o.f.·..'.-f~-:1-:.·• -
~~---:·

CAP[TULO 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica 489

ria y cerebrovascular. El riesgo de muerce es elevado (entre un 5 de flujo sangtúneo la pid tiene aspecto rransparence y brillanre,
:: un 10% po r año), sobre rodo debido a episodios coronarios y y se alteran el crecimiento del vello y la nutrición de 1:1 piel. la
.;:erebrovasculares.36 Los otros factores de riesgo cardiovasculares isquemia crónica produce uñas gruesas y malformadas. Si la en-
que dehen modificarse son el abandono del tabaquismo, la hi- fermedad progresa los rejidos se ulceran y aparece gangrena, !iuc:
?errensión, la disminución de los lípidos y la diabetes. Los F.í.r- puede requerir amputación.
:nacos antiplaquemrios (aspirina, clopidogrel o ambos) reduci:n
un 25% la tasa de mortalidad de los pacientes con \'PP.·I<· Ocras Diagn6stico !:I tratamie11to. Los métodos diagnósúcos son simi la-
medicaciones útiles son los inhibidores de la enzima convcriidora res a los urili~.:i.dos para la enfermedad aterosclerótiCl de bs ex-
Je la angiorcnsina {ECA) (incluso en pacientes normotrnws), el tremidades inferiores. Como parce del programa terapéutico para
~iloscaz.ol (un inhibidor de la fosfodit:Srerasa) y la penroxifilina la tromboangitis obliterante es indispensable dejar de fumar ci-
u n antagonista del receptor adenosindifosfuto (ADP]). Los t<:ji- garrillos o de consumir cabaco. Se debe eliminar incluso d taba-
.:ios de las extremidades afectadas por au:rosclerosis se lesionan quismo pasivo y la terapia de reposición de nicotina. Otras me-
:on facilidad y tardan en curarse. Su rratamienm implicn mcdi- didas rer:ipéucicas son menos impo rrn.ntes e implican métodos que
...'.as para proteger los Lejidos comprome1 idos y preservar la capa- producen vasodilamci6n y evitan la lc:sión de los cejidos. Se puede
_:dad funcional. Por lo general se <::!>-rimula a los pacientes a ca- llevar a cabo una simparccromía para aliviar las manifcscacioncs
::-.inar (con lc:nácud) hasta el pumo en que se desencadena la vas0<.:spástic;c; de la enfermedad.
:'.audicación para aumentar la circulación colateral.
En los casos típicos la intervención percutánca o quinírgica Enfermedad y fenómeno de Raynaud
., reserva para los pacientes con claudicación imennitente o is- L.1 enfermedad o d fenómeno de Raynaud es un trasto rno
~ucmia peligrosa para la excremidad. En situaciones graves puede funcional causado por d vasoespasmo incenso de las arcerias y las
::idicarsc cirugía {o sea ti injerro de un bypass femoropoplireo arreriolas de los dedos de las manos y, con menor frecuencia, de
_o:i una sección de safena inrerna). En sujeros con diabercs la.~ los de los pies. Ésta es una enfermedad común que afecrn al 10%
"-:-terias peroncas suelen compromecerse entre las rodillas y los co- d1: la población y st: divide en dos tipos: el primario, denominado
_Jillos, lo q ue dificulta la rcvasculari'l.ación. Si el segmemo vascu- enfem1ednd de Raymwd, que no posee una eúología d~momable,
_¡r eDfcrmo es corro puede real i1.arsc una crombocndartcreccomía y el secundario, denominado fe11ó111e110 de Raynaud, que se asocia
: on extirpación del núcleo de tejido arcroscler6tico que obstruye con ocras enfermedades o causas conocidas de vasoespasmo.·111-W
=-,·aso. Orra íonna terapéutica es la angioplastia rransluminal pcr- El ''asocspasmo se produce debido a una respuesta vasocons-
:-.Hinea y la colocación de un stem, que implica la incroduccicín trictora excesiva ante estímulos que en condiciones normales solo
.:~ un catéter con halón en el área esrenosada, para luego inflar producen vasoconsuicción moderada. A diferencia Je otras cir-
J balón y de esca manera aumcnt.ar el diámerro del vaso..J-1·-'<> culaciones regionales incrvadas por ftbras vasodilaradoms y vaso-
constrictoras, los vasos cutáneos de los dedos de las manos y los
Tromboangitis obliterante pies solo reciben fibras simpáricas vasoconstrictoras. Estos ~asos
La tromboangiris obürerame, o enfermedad de Buerger, es un se dilatan cuando desaparece la cstimulación vasoconstri1..1or-a. rJ
::.u.corno arrerial inflamatorio (o sea, una vasculicis) que dcsen- enfriamiento de partes específicas del cuerpo, como la cabeza, el
-.idena la formación de trombos. La enfennt:dad compromete las cudlo y el cronco, produce una disminución del Aujo sanguíneo
' ~rerias medianas, sohrc todo los vasos planeares y digitales del pie en los dedos mediada por el s.isrema simp;ítico, lo que también
·· lJ parre inferior de la pierna. También pueden comprometerse se observa anre una tensión emocional .
..:s arterias del brazo y la mano. Aunqut este rrasrorno es sobre la enfermedad de Raynaud se presenta en mujeres jóvenes sin
:odo arterial. el proceso inflamatorio suele cxrcnderse y afectar las orra alteración, suele desencadenarse por la e:<posición al frío o
. enas y los nervios adyacentes. Por lo general la enfermedad se emoc1ont:S intens.u, y por lo general se limira a los dedos de la
:-roduce en hombres muy fumadores de entre 25 y 40 años aun- mano. Además. la enfermedad de Raynaud tiene una evolución
¿:.i.: también ha sido reporc-ada con frecuencia <.:reciente enrrc mu- más henigna que el fenómeno dd mismo nombre y rara vez causa
•=rcs jóvenes fumadoras. La patogenia de la enfermedad de Buer- necrosis tisular. Se desconoce la causa del va.~oespasmo en la en-
~uer permanece especulativa y en algunos casos los pacicnc"~ fermedad de Ra ynaud. Se sugirió qu~ la hiperacóvidad del sisrema
::enen el hábito de masácar tabaco. Se sugirió que este hábito po· nervioso simpático sería una causa contribuyenre.-;8 El fenómeno
.::ia desencadenar una respuesta inmune en las personas ~uscc:p­ de Raynaud se a.socia con le;ión vasC1.1lar previ¡1, por ejemplo, por
:.blcs o podría promover la expresión de un defect0 de la coagu- frío, rraumatismo asociado con el uso de herramienta.~ que vibran
2..:ión )' cualquiera de estas o pciones podría desencadenar una con mucha potencia, enfermedades del cohígeno, u astornos neu-
7.<acción inflamatoria en la pared dd vaso. r rológicos y enformedadc.~ arreriales obmuctivas crónicas. Otra
causa relacionada con el trabajo es la txposición a remperatuta5
\\anifestaaones. El dolor es d sí moma predominante del trastorno frías y calientes en fonna alternada, como expcrimenran los carni-
por lo general se debe a isquemia arrcrial distal. Durante los ceros y los preparadores de alimencos. 111 El fonómeno de Raynaud
:- :'. mero~ estadios de b enfermedad se produce claudicación in- a menudo es d primer síntoma que aparece en las enfern1edades
:=rmirente en el arco del pie y los dedos. En los casos graves hay del colágeno, se presenta en casi codos los casos de esclerodermia
: olor incluso cuando cl paciente esr:í en reposo. la alteración de y puede apa re.cer muchos años antes de su diagnósúco. 40
. .; circulación aumenta la sensibilidad al frío. Los pulsos pcriféri-
: Js esrán disminuidos o ausentes, v se observan cambios en el co- Manifestaciones. En la enfermedad y d fenómeno de Raynaud la
__ ¡ de la extremidad. En los casos. más o menos avanzados la ex- isquemia causada por el vasoespasmo produce cambios en el co-
-:..·rnidad adquiere un rinre cianótico cuando el paciente la coloca lor de la piel, que progresan desde palidez hasta cianosis; sensa-
=;: pu~ii.:i1Sn declive, y los dt:do~ puedrn tornarse de color azu l ro- ción de frío y cambios en la percepción sensitiva, como enrume-
·:w si la excremidad no está en esca posición. Debido a la falca cimienco y hormigueos. Por lo general los cambios de color
' r•"

& • : ~·:~~&-

490 UNIDAD VI Función cardiovascular

nérgicos. El inhibidor sdccrivo de la recaprac.ión de la seroconina


(SSRI) fluoxecina puede ser úcil en alrededor del 20% de los pa·
cientes. También se investigan los análogos de la prostaciclina
(prostaglandina vasodilatadora). La interrupción quirúrgica de las
vías nerviosas simpáticas (simpatectomía) puede ser útil en los pa-
cientes con slmomas muy graves.'º

ANEURISMAS Y ANEURISMA DISECANTE


DE tA AORTA
Un aneurisma es una dilatación anormal localizada de un vaso
sanguíneo que puede presentarse en arterias y venas, aunque es
más frecuente en la aorta. Hay dos cipos de aneurismas: los ver-
daderos y los falsos. El aneurisma verdlUki·o está limitado por coda
la pared dd vaso y aumenta el diámetro del vaso en un 50%:"
F1g. 24·9. fenómeno de Raynaud. las puntas de los dedos
La sangre que atraviesa el aneurisma verdadero permanece den-
tro del compartimiento vascular. El aneurisma falso o seudoaneu-
están muy pálidas. (Rubin E. Farber IL. Palholog¡¡. 3"' ed.
risma represen ca una disección o un desgarro localizado en la parre
Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999. pág. 514 .)
interna de la pared anerial con la formación de un hematoma ex-
rravascular que causa el aumento del ramaño del vaso. A diferen-
. primero se observan en las puntas de los dedos y luego se mue- cia de los verdaderos los falsos solo están rodeados por las capas
ven hacia una o varias de las falanges disrales (ftg. 24-9). Después externas de la pared del vaso o los tejidos de sosrén.
del episodio isquémico se observa un período hiperémico con eri- Los aneurismas pueden tener diversas formas de acuerdo con
cema incenso, pulsaciones y parestesias. Luego de este periodo re- su eriología, su localización y sus características anatómicas (fig.
coma el color normal. Aunque se suelen comprometer todos los 24-1 O). Un aneurisma tipo baya corresponde a una pequeña dila-
dedos en forma simétrica, pueden afccrarse solo uno o dos. En tación esférica del vaso ubicada en una bifurcación. 3 Éste sude
ciertos casos solo se compromete una porción. halJarse ea el polígono de Wúlis en la circulación cerebral. El
En los casos graves y progresivos asociados con e1 fenómeno de aneurisma fusiforme compromete toda la circunferencia del vaso
Raynaud se suden desarrollar cambios tróficos. Las uñas pueden y se caracreriza por una dilatación gradual y progresiva del vaso.
rornarse quebradizas y la piel que cubre las puntas de los dedos futc ticnr.: un diámetro (hasta 20 cm) y una lo ngitud variables y
comprometidos puede engrosarse. La altcrdción de la nutrición de puede afectar las porciones ascendente y transversal de la aorca
escas estructuras puede causar artritis. Puede producirse ulceración torácica o extenderse sobre grandes segmentos de la aorta abdo-
y gangrena superficiales de los dedos, aunque son infrecuemes. minal. El aneurisma sacular se extiende: sobre parte de la circwl-
ferencia del vaso y parece una bolsa. El aneurisma disecante es un
Diagn6stíco y tratamie11to. El diagnóstico inicial se basa en los an- scudoaneurisma causado por el desgarro de la capa Intima del vaso
ec<:cdentes de crisis vasoespásácas y se confirma con otras eviden- que pc.rmice el ingreso de sangre en su pared, la. disección de sus
cias compatibles con esre uascomo. La inmersión de la mano en capas y la creación de una cavidad llena de sangre.
agua fria puede desencadenar una crisis y permitir el diagnóstico. La debilidad que desencadena la formación del aneurisma
Luego se puede usar velocimetrfa de flujo Doppler para medir el puede asociarse con varios factores, por ejemplo, defeccos congé-
flujo sanguíneo en los dedos durante los cambios de la tempera- niros, ccaumaásmos, infecciones y arcrosclerosis. Una vez. esta-
tura. Para diferenciar la enfermedad de Raynaud del fenómeno se blecido el aneurisma, se agranda a medida que la tensión en el
deben excluir los trastornos secundarios que causan vasoespasmo.';o vaso se incrementa. Esto se debe a que la tensión experimentada
L.1s medidas terapéuticas intentai:i-.diminar los factores que por la pared del vaso es igual a la presión mulriplicada por el ra-
producen vasoespasmo y proteger los dedos de los traumatismos dio (o sea, tensión= presión x radio; véase cap. 23). En este caso
que se pueden producir durante los episodios de isquemia. Es la presión en el segmento afectado por el aneurisma no cambia
prioritario que el paciente no fume tabaco y se proteja del frío. sino que es igual a la de las porciones adyacentes del vaso. A me-
Todo el cuerpo debe estar abrigado y no solo las extremidades. dida que el aneurisma aumenra de diámeLro la tensión que so-
Otro Factor importante para controlar el trastorno es evitar la ten- porta la pared del vaso se eleva en forma clireccamenre propor-
sión emocional, porque la ansiedad y el estrés pueden desenca- cional al aumenco dd tamaño. Si no se traca, el aneurisma puede
denar un espasmo vascular en individuos p redispuestos. El en- romperse a causa de la elevación de la tensión. Incluso aunque
trenamiento de biorretroalimemación puede ser útil en pacienres no se rompa, puede producir una lesión al comprimir las estruc-
con enfermedad de Raynaud pero no parece efectivo para los pa- turas adyacentes e interrumpir el flujo sanguíneo.
cientes con fenómeno de Rayna ud. Se deben evitar los fármacos
vasoccmscrictores, como por ejemplo los descongestivos incluidos Aneurismas de la aorta
en los preparados para la alergia y el resfrío. Se pueden indicar Los aneurismas de la aorta pueden comprometer cualquier seg-
vasodilatadores, en particular si los episodio~ son frecuentes, por- mento de ésta: la aorta ascendente. el cayado aórtico, la aorta des-
que el desarrollo de muchos episodios seguidos aumenca la pro· cendente, la toracoabdominal o la abdorruoal. Pueden haber varios
babilidad de trombosis y gangrena. Los bloqueantes de los ca- aneurismas. Las dos causas más frecuentes de los aneurismas de la
nales dd calcio (p. ej., diltiazem, nifedipina y nicardipina) aorta son la aterosclerosis y la degeneración de la capa media del
disminuyen la gravedad y la frecuencia de las crisis. También se vaso. La mirad de los pacienres tiene hiperrensióo.3 En los estudios
puede emplear prazosín, un bloqueante de los recepcores alfu-adre· poblacionales se sugiere que hasra el 9% de los individuos mayores
- ...,... ...
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-
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-
CAPtrlJLO 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica 491

Flg. 24· I O. Tres formas de aneurismas: tipo baya en el


p olígono de Willis. fusiforme en la aorta abdominal y
Aneurisma de la
aórtico disecante. aorta abdominal

de 65 años tiene aneurismas en la aorra abdominal que pasaron inad- neral los aneurismas mayores que 4 cm son palpables. La masa
venidos y que la ruptura de estos aneurismas produce por lo me- puede descubrirse durante un examen físico habitual o el paciente
nos 15.000 muertes por año en los Estado.~ Unidos.42 puede dececrarla. En una radiografía de abdomen se pueden ha-
llar calcificaciones, que con frecuencia se forman en la pared del
Mmtifestadmles. Los signos y los síntomas causados por el aneu- aneurisma. Puede haber dolor, que varía desde leve ea la mirad
risma de la aorra dependen su camaño y su localización. Los aneu- del abdomen o molestias lumbares haSta dolor abdominal y dor-
rismas también pueden ser asintomáticos y evidenciarse recién sal graves. A medida que el aneu risma se expande puede compri-
cuando el vaso se rompe. Los de la aorra torácica son menos fre- mir ralees nerviosas lumbares y causar do lor lumbar qlte se irra-
cuentes que los de la aorta abdominal, represenran menos del 10% dia a la cara posrerior de las piernas. Asimismo, puede exrenderse
de loi; aneurismas de 1;1 aorta y pueden causar dolor subesrernal, y afectar las arterias renales, illacas, mesentéricas o verrebrales que
dorsal y cervical. Además, pueden producir disnea, estridor o ros irrigan la médula espinal. Un aneurisma abdominal también
metálica causada por la compresión de la tráquea. La presión sobre puede erosionar las vértebras. La estaSis de la sangre favorece la
el nervio laríngeo recurrente puede producir ronquera y sobre el formación de crombos en la pared del vaso (fig. 24-11) y se pue-
esófugo puede ocasionar dificu.lrades para deglucir. 4·1 El aneurisma den desarrollar émbolos periféricos que producen una insuficien-
cambién puede comprimir la vena cav.i superior y causar W1a dis- cia arterial simomárica.
tensión de las venas del cuello y edema facial y cervical. La complicación más remida de los aneurismas torácicos y ab-
Los aneurismas de la aorra abdomi nal se ubican con mayor dominales es la ruptura. La probabilidad de ruprura se correla-
frecuencia por debajo de la salida de las arterias renales (> 90%) ciona con el tamaño crecicnre del aneurisma y aumenta desde me-
y comprometen la bifurcación de la aorta y el cxcremo proximal nos del 2% en los aneurismas abdominales pequeños (menores
de las arterias ilíacas comunes.3•7 Ea con<lici<mes normalt:S la aorra que 4 cm de diámetro) hasca el 5 al 10% por año en los mayo-
infrarn:nal mide 2 cm de diámetro; un aneurisma se define como res que 5 cm de diárnccro. 7
una aorra que mide más de 3 cm de diámetro. Esce trastorno
puede comprometer cualquier segmenco de la circunferencia del Diagnóstico y tratamie11t.o. Emre los mécodos diagnósticos se in-
vaso (sacular) o extenderse e incluirla toda (fusiforme). Casi co- cluyen ecührrafla, ecocardiografía, tomografía computarizada (TC)
dos los aneurismas abdominales son asintomáticos. Como los y RM. Por lo general el rracamienro de elección es la reparación
aneurismas se forman en arterias, el descubrimicnro de una masa qu[rúrgica. que implica el reemplazo del fragmento de aorta com-
pulsátil puede ser la primera evidencia del rrasrorno. Por lo ge- prometido por un injcrco sintético de Dacron entretejido.~ 1.o
492 UNIDAD VI Función cardiovascular

rugías en regiones de la aorta que se incidieron o en las que se


colocaron pinz<1s; además se comunicaron casos de disección en
el sirio donde se suturó la vena safena a la aorta en una cirugía
de bypass de la arteria coronaria.
Se dcsarroUaron varios sistem<1s que clasifican a los aneurismas
disccames de la aorta. El sistema de Stanford posee dos clases, la A
y la B. El ripo A corresponde a los aneurismas ubicados en la aorta
ascendence sin importar el sitio donde se presentó el desgarro pri-
mario y el ripo B en el que se incluyen los aneurismas que no com-
prometen la aorta ascendente. Alrededor dd 60% de las diseccio-
nes de la aorta torácica es del tipo A y el 40% es del tipo B. Las
disecciones suelen extenderse en senrido distal desde el desgarro en
la íntima. Cuando se compromere la aorra ascendente la expansión
de su pared puede afect2.r el cierre de la válvula aórtica. Además
esta arteria puede romperse e ingresar sangre en el pericardio, que
luego comprimirá d corazón. Si bien la longirud de la disección
varía, es probable que se compromet.i la aorta abdominal y que la
disección progrese hacia las arterias renales, ilíacas o femorales. La
oclusión parcial o completa de las arterias que nacen en el cayado
aórtico o las arterias intercostales o lumbares puede causar un ac-
cidente ccrebrovascular, una neuropatfa isquémica periférica o una
alteración de.! flujo sanguíneo que irriga Ja médula espinal.

Manifest.aciones. Uno de los sínromas principales de los aneuris-


mas disecances es la aparición súbita de dolor muy intenso, des-
criro como una sensación de laceración o desgarro. L-l localiza-
ción del dolor puede señalar el sirio donde se encuentra la
disección.- El dolor asociado con la disección de l<1 aorta ascen-
Fl¡. 24· 1 l. Aneurisma aterosderótico en la aorta abdominal. Se dente suele ubicarse en la parce anrerior del rórax y el provocado
abrió el aneurisma en sentido longitudinal para observar un por la disección de la aorta descendenre en general se sienre en
gran trombo en su luz. Las arterias aorta e ilíacas comunes la espalda. Al principio lo habimal es que la presión de la sangre
muestran lesiones aterosclerólicas complicadas. (Rubin E. aumenr.e en Forma moderada o notable. Luego, cuando la disec-
Farber JL. Pathology. 3ª ed. p{¡ifadelphia: Lippincott·Raven, 1999. ción afecta el flujo arterial hacia las extremidades superiores, la
pág. 521.) presión arterial y la frecuencia del pu.lso dejan de ausculrarse en
un brazo o ambos. Puede producirse un síncope, una hemiplejía
o una parálisis de las extremidades inferiores a causa de la oclu-
Aneurisma disecante de la aorta sión de los va.sos sanguíneos que irrigan el cerebro o la médula
La disección de la aorta (aneurisma disecame) es un trasrorno espinal. Si se afecta la válvula aórtica puede producirse una in-
agudo que puede ser fatal. Implica una.hemorragia dentro de la suficiencia cardíaca.
pared del vaso y su desgarro longitudinal para formar un canal
lleno de sangre. A diferencia de los aneurismas arernsderóricos, Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de la disección aórtica
la disección de la aorta se sude producir sin una dilaración pre- se basa en la anamnesis y el examen físico. La angiografía aórtica,
via del vaso. Puede aparecer en cualquier secmr de la aorra. Dos el ecocardiograma cransesofágico, la TC y la RM conrribuyen a.I
terceras panes de los casos com prometen la aorta ascendente:1'l El diagnóstico.
segundo sicio en frecuencia es la aorta torácica justo distal al ori- El tratamiento del <tneurisma disecante de la aorta put:de ser
gen de la arteria subclavia. médico o quirúrgico. La disección de la aorta es una emergencia
La disección aórtica se próduce debido a trasrornos que de- que puede ser fara!; los pacienres en los que se sospecha este diag-
bilitan o causan cambios d<:gcnerativos en las capas elástica y mus- nóstico deben esrabilizarse con traramiemos médicos incluso an-
cular de la aorta. Es más frecuenre entre los 40 y los 60 años, y tes de confirmarlo. Dos factores importantes que propagan la di-
en hombres en relación con las mujeres." Hay dos facrores de sección son la hipertensión arteria.! }' la onda del pulso aguda. Si
riesgo que predisponen a la disección: la hipertensión y la degc- no se tratan, estas fuerzas extenderán la disección. Por lo tamo.
rnaación de la capa medial de la pared vascular. La mayor parte el rratamicnto médico se concentra en el control de la hiperten-
de los pacientes tiene antecedentes de hipertensión.- La disección sión y el empleo di: fármacos que dism inuyan la fuerza de eyec-
aórrica también se asocia con enfermedades del tejido conjumivo, cíón sisrólica de la sangre desde el corazón. A menudo se adrni-
como el síndrome de Marfan, y puede descubrirse durante d em- nisrmn nirroprusiato de sodio y bloqueanres de los reccprores
barazo debido a los cambios producidos en la acma en esre pe- beta-adrenérgicos por vía imravenosa en foi:ma <:om binada. E1 tra-
ríodo. Ottos factores que predisponen a la disección son los de- tamiento quirúrgico implica la resección del segmento de aorta
fectos congénitos de la v-Jlvula aórtica (o sea, estructura valvular comprometido y su reposición con un injerto protésico. La tasa
bicúspide o unicúspide) y la a:>artación de la aorta. L-l disección de mortalidad causada por el aneurisma disecanre no tratado es
de la aorta es una posible complicación de la cirugía cardiaca o elevada y super;1 el 50% durante las primeras 48 horas y el 80%
el cateterismo. Pueden producirse disecciones relacionada.~ con ci- demro de las primeras 6 semanas."
.....,~~~: :~i~-- ·=- ~ .
. ....... _ •.·
CAPÍTULO 24 Trastornos del Aujo sanguíneo en la circulación sistémica

Trastornos de la circulación venosa


En resumen, el sistema arterial distribuye la sangre hacia todos
los tejidos del cuerpo y las lesiones del siscema arterial afectan Después de completar rsrn sección tkL c11pít11lo podrá 11lc1111u;r los
el organismo por medio de isqucmi:1 o alrcración del flujo san- siguimw objetivos:
guíneo. Hay do~ ti pos de trastornos an eriales: las enfermeda-
des como la aterosclerosis, la vasculicis y las enfermedades .ir- Describir el rcrorno venuso de la sangre desde la) extremida-
reriales periféricas que obstruyen el fluj~ sanguíneo, así como d ..~ inferiores, que implica ia función de las bombas muscula-
los rrasrornos como los aneurismas que debiliran la pared de re~ y lo~ efecros de la gravr.:Jad, y relacion~rlo con el desarro-
Jo., vasos. llo de várices venosas
1.as lipoproceínas (LDL y HDL) tr:insponan el co!escerol por Diferenciar las várices venosas primarias de las secundarias
la sangre. Las LOL son arerogénicas y conducen el colesterol a Definir la anaco mía parológica asociada c.:o n la insuficiencia
los cejidos periféricos. Las HDL son proreccoras ya que elimi- venosa y relacionarla con el desarrollo de dermacitis por esrn-
nan el colesterol de los tejidos y lo transportan de vuelta al hí- sis y úlceras venosas
gado para su distribución (rransporte de colcSterol remígr.idu). Enumerar las cuarro causas más comunes de las úlceras que se
los reccprores de LDL cumplen u na función e.,enci:il en la eli- desarrollan en la parce infcrior de las piernas
minación del colcscerol de la sangre; en los paciemes con me- Es1ablece::r los faccores de riesgo asociados con la trombosis
nor cantidad de receprorcs se observa un riesgo ba.~rance ele- venosa y describir las maniÍesL;~<.ium.~ <ld crascorno y su trac:a-
vado de desarrollar arerosclerosis. micmo
La aterosclerosis, una causa de muerre muy imporcamc en los
Estados Unidos. afecta las arterias grandes y mediana-., por Las venas son vasos de pared delgada y baja presión que depen-
ejemplo. las coronarias y las cerebrnle-s. Esra alteración presema den del auxilio de las bombas musculares esqueléticas y los cambios
un comienzo i11sidioso y las lesiones suelen c.:srar bastante avan- de las presiones abdominal e inrmtor:lcica para rcgres;1r la sangre al
zadas cuando aparecen los símomas. Aunque los mecanismos corazón. A diferencia del siscema arterial, el venoso posee válvulas
asociados con la acerosderosis no se conocen con precisión, se que impiden d Aujo retrógrado de la sangre. Aunque su l'Structura
identificaron fuccores de riesgo relacionados con su desarrollo le permice almacenar sangre, t1mbién determ ina su susceptibifjdad
que oo pueden controlarse. como la herencia, el sexo ':' la edad: a desarrollar problem.:.s relacionados con emsis e insuuciencia ve-
ouos que pueden controlarse.: o modificarse. por ejemplo. el ta- nosa E.sra sección se dedica a rres problemas comunes del sistema
baquismo, la hipenensión arterial, la hipcrcolcsterolemia, la venoso: bs v:írir.cs, la insuficiencia y la rmmbosis venosas.
diabetes, la obesidad y la inflamación, y ocros que contribuyen
a su desarroUo, como d sedenrarismo }' el csm:s.
Las vascuüris son un grupo de tra.~tornos vasculares car:i.cceri- CIRCULACIÓN VE. lvSA DE LOS MIEMBROS
z.ados por inRamación y necrosis de los vasos sanguíneos per- lNFER lORCS
rcncc.:icnrcs a diversos rcjidos y órganos. Pueden producirse por El sistema venoso de las piernas 1.-srá compuesro por dos ele-
la lesión de un vaso, microorganismos infecciosos o procesos mentos: las venas superficiale.~ (o SC<t, la vena safena y sus uibura-
inmunes, o pueden deberse :1 otras enfermedades, por .?jemplo, rias) y los canales vrnosos profundos (fig. 24-12). Las venas per-
lupus ericemacoso sistémico. forantes o comunicantes conectan ambos sistemas. La sangre
Las enfermedades oclusiva.~ obsmaycn el flujo sanguíneo arte- proveniente de: la piel y los rejidos subcutáneos de la pierna es re-
rial e incerfieren con el cr~.nsporre de- oxígeno y nutrientes a los cogiJa por la."> venas supi-rllciales y luego se transportan a través
tejidos. Esca obstrucción puede presentarse por un trombo, un de venas comunicantes hacia canales venosos más profundos para
émbolo, la compresión de un V.lSO. d vasocspa.smo o un cam- regresar al corazón. Las válvulas venosas e\liran el flujo retrógrado
bio estrucrural en eJ vaso. La enfermedad o el fenómeno de de la sangre y cumplen un papel imporc:ame en el funcionamien to
Raynaud causado por d espasmo del vaso y la rromboan gitis del sisrcma venoso. Aunque cstru; vá lvulas se distribuyen a lo largo
obliteranre (cnfcrmedacl de Buerger), caracterizada por infla- de las venas en forma irregular, casi siempre pueden hallarse en las
mación que compromete las arterias medianas, son enferme- unionc.o; donde las \'enas comunicanres de~mbocan en venas pro·
dades arterialc.~ periféricas que comprometen los vasos sanguí- fundas más grandes y donde se unen con otra~. La cantidad de
neos fuera del corazón v el córax. válvulas venosas difiere un poco de una persona a otra. así como
L-0s aneurismas son diÍataciones va.~culares localizada.~ que se la comperencia escruccural, y ambos facrores pueden ayudar a ex-
producen en :zonas de debilidad de la pared arterial. El tipo plicar la predisposición familiar a desarrollar várices venosas.
baya se observa con mayor frcrnencia en el polígono de Willis La :icción ele los mlisculos de las piernas comribuye al movi-
en la circulación cerebral y corresponde a una dilatación vas- mienro de la sangre presente en las venas desde las extremidades
cular esrerica pequeña. los fusiformes y saculan:.-s se encucncran inferiores hacia el corazón. Cuando una persona camina, la acti-
sobre todo en las porciones rorácic:1 y abdominal de la aorra, y vidad de los m(1sculos de las piernas aumenta el flu¡o en los ca-
se caraccerizan por un aumen w grndual y progresivo del ta.maño nales venosos profundos y ayuda a regresar la sangre venosa al co-
de la aorra. fate ápo de aneurismas puede comprometer parte nuón (fig. 24- 13). La función de la denominada bomhn muscular.
de la circunferencia del vaso (saculnr) o cxrenderse para afec- representada por los músculos gemelos y sóleo de las exrrcmida-
tarla toda (fusiforme). La disección aórtica es una enfermedad des infcriorc.s, puede compararse con el bombeo ejercido por el
aguda que puede ser fatal, caracterizada por hemorragia con corazón:íG Dur:ime la concracción muscular. que es similar a la
desgarro longicudinal dentro de la pared del vaso (disección) sístole, las válvulas presentes en los canales comunicantes se cic-
para formar un canal lleno de líqui do. La consecuencia más rran para evitar el flujo retrógrado de la sangre hacia cl si~rc.:ma
grave de los aneurismas es la ruptura. superficial y la sangre acwnulada en las venas profundas av~
poi la acción de la c:onlr.<cción muscular. Duramc la relajación,
- ~. ~;.v.;.ii-c-:'. :;:-; .
- . _;~·=~"_:_:,)~·.

494 UNIDAD VJ Función cardiovascular

Vena safena mayor """'<"'"""""-- Incompetencia de la


vena safena mayor

Venas comunicantes
indemnes
Incompetencia de las
venas comunicantes

Vena safena menor


Incompetencia de la
vena safena menor

Fl¡ . 24--12. Canales venosos superficiales y profundos de la pierna. A. Estructuras venosas normales y patrones de flujo. B. Várices
en el sistema venoso superficial causadas por la presencia de válvulas incompetentes en las venas comunicantes. Las necfias en ambos
esquemas indican la dirección del flujo sanguíneo. !Modificada de Abramson DI. Vascular disorders of tfte exfremities. 2 • ed. New York:
Harper & Row. 1974.)

que es similar a la diáscole, las válvulas comunicances se abren y TR '\STORNOS DE LA CIRCULACIÓN VE\IOSA
perm icen que la sangre acumulada en las venas superficiales avance
en dirección a las profundas. Venas varicosas
en las extremidades inferiores son comunes las venas varicosas
o dilatadas y rorruosas, que con frecuencia se asocian con insufi-
TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN VENOSA ciencia venosa secundaria (véase .fig. 24-12). Las venas varicosas
• Las venas son vasos distensibles de pared delgada
que recogen la sangre proveniente de los tejidos y Hacia el corazón Hacia el corazón
la regresan al corazón. El sistema venoso es un siY
tema de baja presión que depende de la acción de
bomba de los músculos esqueléticos para el avance
de la sangre, y de la presencia de las válvulas veno-
sas para impedir el flujo retrógrado.
• Los trastornos del sistema venoso producen la con-
gestión de los tejidos afectados y predisponen a la
formación de coágulos debido a la estasis del flujo y
a la activación del sistema de la coagulación.
• Las venas varicosas son tortuosas y dilatadas debi-
do al aumento importante de la presión que produ-
ce la incompetencia de las válvulas venosas y per-
mite el reflujo de la sangre y la ingurgitación de las
venas.
• La trombotlebitis es la formación de trombos en una
vena y la respuesta inflamatoria asociada de la pared
Músculos Músculos
del vaso como resultado de trastornos que obstruyen esqueléticos esqueléticos
o retardan el flujo sangufneo. aumentan la actividad relajados contra Idos
del sistema de la coagulación o causan la lesión del
vaso. La trombosis venosa profunda puede desenca- Fi¡. 24--13. Bombas musculares esqueléticas y su función en la
denar una embolia pulmonar. promoción del flujo sanguíneo hada los vasos superficiales y
profundos de la pantorrilla.
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CAPfTIJLO 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica 495


: .ieden ser primarias o secundarias. Las primeras se producen en venas varicosas superficiales consulra debido al aspecro desagra-
.;.; ,·enas safenas superficiales y las segundas se deben a la alte- dable. En muchos casos puede haber dolor en las exrremíd~des
.,~í ón del Aujo en los canales venosos profundos. Alrededor dd inferiores y edema, en especial después de estar de pie durante un
: ' .ti 90% de la sangre que circula en las venas de las extremida- período prolongado. El edema suele desaparecer por la noche por-
-~, inferior<::S atraviesa los canales profundos. El desarrollo de ve- que se elevan las piernas. Cuando la.s venas comunicantes son in-
•..\) varicosas secundarias se toma incvirablc cuando se altera o blo- compecenres aparecen síntomas con mayor frecuencia.
Jca el Aujo en estos canales profundos. La causa m;Ís frecuente
:.~ ,·enas varicosas secundarias es b rrom hosís venosa profunda y Diagnóstico y tratamiento. El diagnósrico de las venas varieos;1s
·r.i> causas pueden ser las fístulas arreriovcnosas congéni cas o ad- puede esrablecerse por medio del examen físico. Hay varios pro-
~-i ridas, las malfonnaciom:s venosas congénitas y la compresión cedimientos que sirven para dclerminar la extensión del com-
;~ IJ.S venas abdominales por un einbaraio o un rumor. promiso venoso asociado con las venal> varicosas. Uno de ellos, la
La prevalencia de las venas variCOS3! 1·11 las poblaciones occiden- prueba de Trenddenburg, implica la aplicación de un rorniqucce
•1:::, es de alrededor del 25 al 30% en ere las mujeres y enrre el l O y en la pierna comprometida a la vez que se eleva para vaciar las
. 20% entre los hombres. La afección aparece con mayor frecucn- venas. Luego el paciente se para y se retira el corniquece. Si las
.. ; tbpués de los 50 años y en pacicnres obesos, y es más común en venas superficiales están comprometidas se distienden con rapi-
:..• mujeres, es probable que debido a la csc:a.~is venosa causada por dez. Para evaluar los canales profundos se aplica el torniquete con
. embaraw.3 Más del 50% de los pacientes con venas varicosas pri- el pacienre de pie y las venas llenas. Luego el individuo se acuesta
:..u-ias tiene antecedcnre.~ famili:m:s relacionados con la enfermedad, y eleva la pierna comprometida. El vaciamiento de las venas su-
que sugiere que la herencia podría cumplir algún papel. perficiales indica que los canales profundos son permeables. 1am-
bién se puede utilizar ccograffa con flujo Doppler para determi-
\ 1ecanismos de desarrollo. La posición de pie duranre periodos pro- nar el flujo en los vasos grandes, y esrndios angiográficos con
~gados y el aumemo de la presión inrraabdominal son factores macerial de concrasce radioopaco para evaluar la función venosa.
. :-mibuyemes im porcances para el de~arrollo de las venas vari- Cuando los canales venosos se estiraron en forma repetida y se
• <Js primarias. La posición de pie dura11tc períodos prolongados considera que las válvulas son incomperenres, se pueden ofrecer
.:ncnca la presión venosa y causa dilatación y esciraroiemo de la escasas medidas para normal.izar d cono y la fanción de las venas .
: . -<'d del vaso. Uno de los fuccores mis ímport"'..nres relacionados Lo ideal es evirar d desarrollo y la progr~ión de las venas varico-
·1 el aumenro de la presión venosa es el efecto hidtostácico que sas y para esco se deben evirar cierras actividades, como las que
: • ·o ducc la posición de pie. Cuando una persona se mantiene en implican una esmncia de pie prolongada y aumentan la presión
. -:.1 posición, codo el peso de las colum nas venosas se cransnúte venosa durante mucho riempo. 1.as medidas cerapéuricas para las
.J.s venas de las piernas. Los efeccos de la gravedad empeoran en venas varicosas se concentran en mejorar el flujo venoso y preve-
. personas que permanecen de pie durnnn.: periodos prolonga- nir la lesión de los tejidos. Cuando se utilizan en forma apropiada,
- ; ~ in urilí'lar ios músculos de sus piernas para que contribuyan las medias dástÍt;aS de sostén comprimen las venas superficiales y
:-ombear la sangre de vuelca al cora7.ón. eviran su distensión . F.I control m:is adecuado se logra con medias
Como la vena cava inferior y las venas ilíacas comunes carecen prescripcas fo.bricidas para calzar de manera apropiada. Escas me-
.;: \'<Ílvulas, la sangre acumulada en las venas abdominales debe im- dias deben usarse anees de ponerse de pie con las venas vacías.
- .::-arse por las válvulas local.izadas en las venas ilíacas extem~ o La esclerorerapia, que a menudo se uriliza para aarar váriccs
·. -:iorales. Cuando aumenca la presión inrraabdomina!, como en el residuales pequeñas, impliat la inyección de una sustancia esde-
:~oa razo, o no hay válvulas eo estas dos venas o ésw son defec- rosantc en las ve.nas superficiales colapsadas para producir la fi.
-.: J,as, se eleva la tensión soportad.a por la unión safenofemoral. La brosis de la luz dd vaso. El tratamiemo quirúrgico es la exúrpa-
::~idencia elevad.a de venas varicosas en las mujeres <iue esruvieron ción de las várice.s y las venas períorantes íncomperenres, pero solo
~-:'l barazadas cambién sugiere que un efecro hormonal sobre el mús- sirve para los pacientes con canales venosos profundos pem1eables.
. .:lo liso venoso contribuye a la dilarnci6n venosa y la incompe-
. ~neja valvular. La elevación de elementos pesados también aumenta Insuftáenda venosa crónica
.: ?rcsíón incraahdominal y disminuye el Aujo sanguíneo a través El cérmino insuficiencia venosa alude a las consecuencias fi-
-· bs venas abdominales. Las ocupaciones que requieren la eleva- siológicas de la trombosis venosa profunda (TVP), la incompe-
. m de objccos pesados predisponen a desarrollar venas varicosas. tencia valvular o una combinación de ambas. La etiología m:ís
La exposición a proiones elevadas durante períodos prolon- frecuente es la 1VP, que deforma las hojas de la váh'l1la e impide
_.,Jos causa la incomperencia de las dlvulas venosas. de manera su cierre. Cuando hay incompetencia valvular no puede produ-
-e no se vuelven a cerrar en forma apropiada. Cuando esro se cirse el Au¡o unidireccional efectivo de la sangre y el vaciamiento
: .., duce, el reAujo de sangre aumcnra el diámetro venoso de ma- de las venas profundas. La bomba muscular tampoco es efectiva
-:¡a adicional y separa las h1>jas de la válvula, lo que causa una y con frecuencia conduce la saagrl~ en di rección retrúgrada. L.1
::~ompecencia valvular adicional en áreas de venas adyacenres dis- insuficiencia secundaria de las venas comunicanres y superficiales
_:es. Otra consideración en el desarrollo de las venas varicosas es genera una presión elevada en los tejidos subcuráneos.
'-le.'.' solo el tejido adiposo subcutáneo y la fascia superficial sos- La insuficiencia venosa produce signos y síntomas asociado~
. ~ne n las venas superficiales. mientras que el músculo, el hueso con la alreración del flujo venoso. A diferencia de la isquemia cau-
.:-1 rcjido conjw1úvo sostienen los canales venosos profundos. La s:ida por la insuficiencia arrcrial. la forma venosa produce con-
:-esidad reduce el soscén provisto por la fascia superficial y los gestión cisular, edema y alteraci<ln eventual de la nutrición del ce-
·~iidos. y aumenta el riesgo de desarrollar venas varicosas. jido.•<•El edema se exacerba <lcspué. de permanecer de pie dura me
periodos largos. Se produce necrosis de los depósims <le ceji<lo
"1anifeslm:iones. Los signos y lo:. ~íncomas a.,o..:iados con las venas adiposo subcutáneo y, luego, :mofia de la piel A menudo se ob-
¡~icosas primarias son variables. La ma>roría de las mujeres con ~el"-a una pigmentación marrón en la piel causada por la des-
- 4 •

--~-
. ·- "~

496 UNIDAD VI Función cardiovascular

rrucción de los eritrociros. La c:sdecosis p rogresiva de los canales Trombosis venosa


linf.íricos c.1ma insuficiencia linF.íüca secundaria cuando hay un El cérmino trombosis venosa o tromboflebitis describe la presen-
aumenro de la necesidad de eliminar el líqui.do intersticial. . cia de un trombo en una vena y la respuesm inflarnamria asociada
En la insul:Jciencia venosa a\f:lnzada la alreración de la nurri - en la pared del vaso. Pueden desarrollarse trombos en las venas su-
c.ión del tej ido causa dermatitis por esrasis y úlceras por esrasis o perficiales o profundas. La 1VP compromete cnn mayor frecuen-
venosas (fig_ 24-14). Este: t ipo de dermaritis se caracteriza por la cia las exrrcmidades inferiores, donde rcpresenm ltna afección grave
presencia de piel delgada y brillante de color marrón-azulado, con que puede complicarse con embolia pulmonar (véase cap. 31), epi-
pigmenr:ición irregular y ausencia de los tejidos subcuráneos sub- sodios recurrcnrc.' de TVP y desarrollo de insuficiencia venosa cró-
y<lcenres. Las lesiones menores pueden producir úlceras relaríva- nica. L"l mayor parre de los trom bos posoperarorios se origina en
mente indoloras que se curan co n dificulrad. L~ pan:e inferior de los senos del sóleo o las venas grandes que drenan los músculos
la pierna está más predispuesta a desarrollar dcrmarir is por esta- gemelos.48 La presencia de un solo rrombo en la pan torrilla suele
sis y úlceras venosas. La mayoría de las lesiones se localiza sobre ser asinromárica. Si no se mita, puede propagarse a una vena más
la car;i inrerna del robi llo y la parre inferior de la pierna y el si- grande y proximal, con mayor riesgo de embolia pulmonar.
rio más común es sobre el maléolo interno. La insuflcie.ncia ve- En 1846 Virchow describió la rríada asociada con la trom -
nosa es la causa más frecuenre de las úlceras que se desarrollan en bosis venosa: esrasis de la sangre, aumento de su coagulabilidad
la parre inferior de la pierna y es responsable de casi el 80% de y. lc.,ión de la pared del vaso. "' En d recuadro 24-2 se resumen
estos casos:1 ~ Las otras causas habituales de úlcer.as en la extremi- los facrores de riesgo para la trombosis venosa. La inmovilidad
dad inferior so n insuficiencia arterial, neuroparía (por lo general de una exrremidad o rodo el cuerpo produce estasis de la sangre.
asociada con diabetes) y úlceras por decúbito. De la canridad apro- El reposo en cama y b inmovilización se asocian con disminu-
ximada de 7 millones de individuos ciue presem an insuficie.ncia ción del flujo sanguíneo, acumulació n de sangre en las venas de
venosa en los :Esrados Unidos, alrededor de J millón desarrolla- las extremidades inferiores y aumen.co del riesgo de TVP. Los pa-
rán úlceras en las piernas. Su rraramiento implica la rerapia com- cienres inmovilizados debido a fractura de c1de ra. recmpl:u.o de
presiva con vendajes y bandas ineláscicas o elásticas. Los fárma- una articulación o le.osión de la médula espinal son en panicular
cos útiles son la aspirina y la penroxifilina. En ocasiones las úlce ras vulnerables a la TVP. El riesgo de desarrolla r este trastorno au-
venosas grandes que se curan co n lentitud necesit.an un injerto menra cuando se altera la funci<'>n cardíaca y esro puede ser res-
cmáneo. También puede justificarse el empico de factores de cre- ponsable de la incidencia relativamente elevada de TVP en los
cimiento (que se administran por vía tópica o medianre una in- pacienres con infarro agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca
yección perilesional}. ;- Los pacientes con insuficiencia venosa de congestiva_ Los an cianos son mis susceptibles que las personas
larga evolución rambién pueden cxperimemar anq uilosis de la ar- jóvenes, quiz.1 porque los rras tornos que producen estasis venosa
ticulación del tobillo y pé1;dida de la masa y la foer.za musculares. son más fcecuemes en el primer grupo. Los viajes la rgos en avión

r=~=:::.-
Estasis 11e11osa
Reposo en cama
.. . w"°mbom .....a•

inmovilidad
Lesi6o de la médula espinal
fofurto agudo de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva
Shock
Obsrrucci<Ín venosa
Hiperreactividrul de la coagulació11 de la sangre
Factores genéricos
Esués y traumatismos
Embarazo
Parro
Anticonceptivos orales y terapia de reposición hormonal
Deshidratación
Cáncer
Síndrome amifosfolípido
Hiperhomociscinemia
Traw11atismos vasculares
Vías venosas permanentes
Cirugía
Fig. 24- 14. Várices en las venas de las piernas. La presencia de Traumatismo o infección masiva
várices importantes en las venas superficiales de la pierna pro- Fraccura de cadera
du¡o dermatitis por estasis y úlceras secundarias. (Rubin E. Cirugía ortopédica
Farber JL. Patf10/ogy. 3• ed. Philadelphia: Lippincott·Raven. 1999.
pág. 525_¡ 'Muchos de estos trastornos implican más de un mecanismo.
,--;~-:-::.
. - :··_. - - -
CAPti:ULO 24 Trasrornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica 497
son peligrosos en particular para las persona.~ predispuesta~ a TVP Los trawnatismos o las intervenciones quirúrgicas pueden
porque implican estar semado durame mucho tiempo y se aso- causar lesiones vasculares. Ésras también pueden deberse a la in-
cian con aumento de la viscosidad de la sangre debido a deshi- fección o la inflamación de la pared del vaso. En los individuos
dratación. ;u someridos a cirugías o reemplazo coral de la cadera se observa
La hipercoagulabilidad es un mecanismo homeostárico que un riesgo especial debido al traumatismo de las venas femorales
aumenta la formación de coágulos; las alteraciones que incre- e ilíacas y, en caso de reemplazo tocal de la cadera, a la lesión
meman la concemración o activan los facrores de la coagulación cérmica producida por el calor presente por la polimerización
predisponen a la TVP. La trombosis también puede producirse <lel cernemo acrílico que se utiliza en esce procedimienro.•x las
por deficiencias hereditarias o adquirida.~ de cierra~ proteínas plas- vías (catéteres) venosas también pueden causar lesiones vascu-
máticas que en condiciones normales inhiben la formación de lares.
trombos, como la amitrombina II1 y las proteínas C y $.; i En
cambio, los factores de riesgo heredi tarios más comunes son las Ml;uúfestaciones. Muchos pacientes con crombosís venosa sun asin-
muracione~ del focror V de Leiden y d gen de la protrombina. ~ romáricos, es probable que debido a que la vena no se obstruyó
El puerperio inmediato se asocia con un aumento de los niveles por complcco o a la presencia de circulación colateral. 54 Los sig-
de fibrinógcno, prorrombina y otros factores de la coagulación. nos y los síntomas que pueden aparecer se relacionan con d pro-
La ingestión de anticonceptivos orales y la terapia de reposición ceso inflamatorio: dolor, tumefacción y sensibilidad a la palpa-
hormonal parecen aumemar la coagulabilidad y predisponer a la ción de los músculos profundos. Esta inflamación también puede
trombosis venosa y este riesgo es todavía mayor en las mujeres causar fiebre, malestar general y aumento del recuemo fcucod-
l JUC fuman . Algunas neoplasias se asocian con un aumento de l::i rico \'la velocidad de ericrosedimentación. Puede hallarse sensi-
accividad procoagulame y aunque se desconoce su etiología, pue- bilid~d y dolor a lo largo de la vena. El edema p uede ser desde
den hallarse suscancia.~ promocoras de la coagulación de la sangre mínimo hasta máximo. Hasca el 50% de los casos de TVP es asin-
en las células rumorales, o los tejidos en respuesrn a la prolifera- tomático.
ción neoplásica pueden liberarlas. Las inceracciones inmunitarias El sitio donde se forma d trombo determina la localización
con las células neoplásica.~ pueden inducir la secreción dc citoci- de los ball:v.gos flsicos. aunque éstos aparecen con mayor fre-
nas que es facrible que produzcan una le.~ión del endorc::lio y pre- cuencia en los senos venosos d<:I músculo sóleo y las venas tibia)
dispongan a la rrombosis.si La terapi3 antitumoral agresiva tam- posterior y pcronea (fig. 24-15). En escos casos hay edema del pie
bién puede lesionar los vasos. Cuando se pierde líquido corporal y el tobillo, aunque puede ser leve o no presentarse. El dolor y la
a causa de una lesión o una cnformcdad la hemoconccntración sensibilidad a la palpación de la pantorrilla son comunes. La trom-
resulcance aumenta la concentración de los componences de la co- bosis venosa femoral con trombosis de las venas de la pantorrilla
agulación. Otros foctOR'S de riesgo imporrames son el síndrome causa dolor y sensibilidad a la palpación de la parte distal del
amifosfolípido y la hipcrhomocistinemia.'.l muslo y el área poplítea. Los trombos presentes en las venas ilc-

Vena cava Inferior


1
Ilíaca común
/
Femoral
común

Femoral profunda

Femoral
Safena
mayor

Tibial
posterior Peronea

A 8 e o
Fi¡. 24-15. Localizaciones comunes de la tromb.osis venosa. A. Tromboflebitis superficial. B. Forma más frecuente de la trombofle-
bitis profunda. C y D. Tromboflebitis profunda desde las venas de la pantorrilla hasta las ilíacas. (Haller JA Jr. Deep Lhromboplilebllis:
P11topf1ysiol091J a11d lreatmeut. Philadelphia: W. B. Saunders. 196 7 .)
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---
498 UNIDAD V1 Función cardiovascular

ofcmorales producen las manifestaciones más graves, con edema,


dolor y sensibilidad a la palpación de roda la extremidad. Cuando En resumen, la función de almacenamienco del sistema ve-
se produce una TVP en las venas de la panrorrilla, la dorsiflexión noso lo hace suscepcible a la insuficiencia venosa, la esrasis y
acciva desencadena d olor en esra región (signo de H omans). la formación de trombos. Las venas varicosas se forman de-
bido a la distensión y el esciramienco de las venas superfi cia-
Diagnóstico y tratamiento. El riesgo de embolia pulmonar dcscaca les durante períodos prolongados debido a la presencia de in-
la necesidad de dcceccar y trarar la TVP en una etapa temprana. suficiencia venosa. Las várices pueden ser secundarias a
Hay varias pruebas úrib para esce fin: flebografía ascendenre, eco- defeccos de las vena.~ superficiales (o sea, venas varicosas pri-
grafia (p. e,i., de tiempo rea l, mc;ido-B, düpl ex} y determinación marias) o la alceraci6n del flu jo sanguineo en los can:ilcs ve-
del dímero-O en d plasma..S~ · · n osos profundos (o sea, venas va ricosas secundarias). La insu-
Siempre que sea posible es preferible evirar la trombosis veno~ ficiencia venosa refleja la esca.sis venosa crónica causada por la
en lugar de: tene r que tratarla. La deambulación temprana después incompetencia de las válvulas y ~e asocia con dermariris por
del parro y la cirugía disminuye el riesgo de desarrollar trombos. estasis y úlceras por esrasis o venosas. La formación de trom-
El ejercicio con las piernas y el uso de medias de sostén mejoran bos implica Ja presencia de un tro mbo en una ve na y la res-
el tlujo venoso. Otra medida preventiva im plica evitar las posicio- puesta inflamatoria asociada en la pared del vaso, }' se asocia
nes corporales que fuvoreccn la acumulación de sangre en las ve- con lesión vascular, c::.tasis del flujo venoso y estado de h.iper-
nas. Los individuos con riesgo de TVP deben urilizar medias an- coagulabilidad. Los trombos pueden desarrollarse en las venas
ricmbólicas apropiadas en forma habicual. Ocra estrategia úril en superficiales o profundas (o sea, TVP). La formación de trom-
las personas inmovifüadas que corren riesgo de desarrollar TVP es bos en las venas profundas caus<1 insuficienci<1 venosa y es pre-
el dispositivo de compresión newnática secuencial, compuesto por cursora del desarroUo de émbolos.
un manguito de pláscico qui! se coloca alrededor de la pierna para
comprimir la extremidad inferior en forma alremada. Cuando se
emplean de manera apropiada estos dlsposirivos mejoran el vacia-
miemo de las venas para aumenrar el flujo y dismimLir la csrasis.
A menudo se realiza amicoagulación profiláccica cuando el riesgo Trastornos del flujo sangufneo de origen
de desarrollar trombos venosos es muy alto.
Los objetivos del craramiemo de la trombosis venosa son pre-
venir la formación de trombos nuevos, cvirar la ~xtcnsió n y la em-
extravascular
-
Después de completttr esta sección del capítulo podrd 11/canZltr los
bolia de los cxistemes, y disminuir al mínimo la lesión de las vál- siguientes objetivos:
vulas venosas. La eleva¿ión de las piernas en ere 15° y 20° previene
la esrasis. Es imporcame extender con cuidado coda la exrremi- D escribir los principios del flujo sanguíneo eo los rejidos
dad o ambas exrremidades inferiores para e\·irar la Aexión aguda Enumerar cinco causas posibles de síndrome com parrimental
de la rodilla o la cadera. A menudo se aplica calor en la pierna Explicar las razones por las que el pulso y d ciempo de relleno
para dism inuir d espasmo venoso y contribuir a la resolución del pueden ser anormales
proceso inflamatorio. Por lo general, el reposo en cama suele man- Escablecer dos causas de las úlceras por decúbito
tenerse hasra que la sensibilidad y el edema locales desaparecen. Explicar la manera en que las fuerzas por deslizamienco con-
Luego se permite la deambulación gradual con soslén elástico. cribuyen a las lesiones cutáneas isquémicas
C uando el paciente se para y se sienta aumenta la presión venosa, Enumerar cuacro medidas que ayudan a prevenir las úlceras
por lo que se deben evitar esras actividades. Se deben usar me- por decúhico
dias elásticas duranre entre 3 y 6 mese) para permitir la recanali-
zación y la formación de circulación colaccral, así como para pre-
PRl"JCIPIOS DEL FLUIO Sr\ \JGUÍNEO
veni r la insuficiencia venosa.
La terapia anricoagu lance (heparina y warfarina) sirve para rra- Las secciones previas de este capítulo se conee nrraron en las
tar y prevenir la trombosis venosa. En los casos tÍpicos comienza akeraciones del flujo sangufneo causadas por uascomos que afec-
con la infusión continua o inyecciones subcucáneas de heparina. tan los vasos sanguíneos arreriales y venosos. También puede pro-
También se puede realizar un craramienco ambularorio con in- ducirse una alteración del flu jo sanguíneo cuando fuerzas exter-
yecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular. Luego nas lo comprimen en su trayectoria a lo largo d e vasos sanos.
se suele adminimar profilaxis con anticoagulanres orales para pre- El flujo sangufneo hacia los tejidos se movili1.a a favo r de: un
veni r la formación de crombos nuevos."' En el capínilo 1) se co- gradienre desde las arterias hacia los capilares y luego hacia d sec-
mentaron los mecanismos de acción de los anácoagulantes. Se: cor venoso de la circulación. Para que la sangre acraviese los va-
puede ucilizar rc rapia trombolítica (o sea, esueptoci nasa, uroci- sos de la circulación sistémica la presión arterial debe ser mayor
nasa o accivador tisular del plasminógeno) en un incc nro por di- que la presión venosa y estas dos deben superar a la presión ex-
solver d coágulo. terna presence en los tejidos que rodean el vaso. La lesión o las
En ClSOS específicos se puede exárpar el uombo en forma qui- infecciones que causan edema pueden comprometer el flujo san-
rúrgica. Es focrib le insertar filtros intracavos por vía percucánea (a guíneo hacia los tejidos, en particular en los secrores corporales
rrnvés de Ja piel) en los pacienct.'S con riesgo elevado de desarrollar donde la p iel o los tejidos de sosrén no pueden expandirse para
embolia pulmonar. Este procedirnienco evica el movimiemo de adaptarse al aumento del volumen. En otros casos la fuerza ex-
coágulos grandes a través del vaso. No obscanrc, aunque los filtros terna puede: comprimir los rejidos y los vasos sanguíneos. Dos al-
evican la formación de émbolos en el pulmón, aumentan la pro- ceraciones en las que la presión externa compromere el flujo san-
ducción de trombos en el siáo donde se encuemran si no se ad- guíneo tisular son c:I síndrome compartimenul y las úlceras por
ministra anticoagulación en forma simulcánea. decúbito.
CAP!¡uLO 24
-
~-;·
--·~.:.
-~-

TraStornos del flujo sanguíneo en la circulación sistémica


-

499
. qué mica _en d tejido.i- Si la presión e¡1 el companimicnco se eleva
TRASTORNOS DEL FLUJO SANGUÍNEO
DE ORIGEN EXTRAVASCULAR ------ . en exceso, se compromete la circulación en el tejido }'se proJucc::
la muerte de ias céluJas nerviosas}' musculares. Pueden observarse
pérdida de la función y comractunl de la cxne:mídad ro forma
• El Rujo sa·nguíneo necesita que la presión arterial
permanente. El grado de presión necesaria para que se desarrolle
sea mayor. que la venosa y las presi<¡mes arterial. un síndrome comparrimencal depende de muchos factores, como
venosa y capilar sean superiores a la presión que la duración del aumento de:: la presión, la tasa mecabó lica de los
rodea los vasos. tej idos, el tono vascular y la presión sanguínea local. Cuando el
• El sindromé compartimenta] implica u~ aumento de pacicnre presenta hipotensión o vasoconsuicción se neccsica una
la presión en un espacio anatómico que no puede presión tisuJar más b:ija para detener la circuJación.
expandirse.' Este incremento puede comprometer el Se considera que hs presiones inrracompanimenra1es de en-
flujo sanguíneo hacia el tejido y provoc;ar una lesión tre 30 y 40 mm Hg (la presión normal es de alrededor de 6 mm
isquémica. 'Sus causas son las reducciones del tama- Hg) son suficienres para afectar el fl ujo sanguíneo capi lar.~ 8 A los
ño del compartimiento lo sea. yesos) o los aumentos 30 minucos de iniciada la isquemia se produce la disfunción ner-
viosa (parestesia e hipoescesia) y entre 2 y 4 horas después apa-
del volumen deJ compartimiento (esto es. hemorra-
rece disfunción muscul:ir; la pérdida irreversible de la función (p.
gia o edema interno).
..:j., conrrac.wras, alteraciones sensitivas, debilidad muscuJar) co-
• Las úlceras'p or decúbito son lesiones isquémicas de mienza entre 12 y 24 horas después de que se estableció la is-
la pierY los tejidos subyacentes causadas por la quemia completa."1 El diagnóstico y la descompresión tempranos
compresión externa de los vasos sanguíneos. como son fundamenrales para resca.blecer la presión capilar normaJ y
la ejercida por el peso del cuerpo sobre la cama o prevenir una incapacidad permanence.
la superficie de una silla_ Es preferible prevenir las
úlceras por decúbito en lugar de tratarlas. Los ele· Causas. El síndrome compartimenta] puede producirse por: 1)
mentas fundamentales de la prevención son los una disminución del tamaño del compartimiento o 2) un :m-
cambios de posición frecuentes y el cuidado meti- menco del vol um en de sus comenidos (recuadro 24-3). Las cau-
culoso de la piel. · sas más frecuentes son las lesiones por aplastamiemo, las fractu-
ras, la contusiones, la.~ mo rdeduras de serpientes, d edema
posisquém.ico asoci:ido con la lesión anerial o la crombosis, el ejer-
Síndrome compartimenta! cicio incenso, la compresión de la exncmidad secundaria a w1a
sobredosis de fármacos o alcohol, y la oclusión venosa.
Los músculos 'y los nervios presentes en una extremidad cscán Entre las causas que producen la disminución del c:unaflo del
incluidos en una envolcura fascial dura y no elástica denominada compartimiento se mencionan los ven<l.ijcs y los yesos compresi-
compartimie:mo muscular (fig. 24-16). El síndrome comparrimen- vos. el cierre de las solucio nes de concinuidad en la fuscia y las le-
tal describe una afección en la que aumenra la presión en un es- siones cérmica.s o por frío. Por lo generaJ la eliminación del )'CSO
pacio anacómico limitado, por lo gcner:il un comparcimienco o el vendaje suele ser suficiente:: para que desaparezca la mayor pane
muscular, lo que aJcera la circulación y produce una h:sión is- de la presión_ El aumcnro de la presión en el comparcimienco puede
.J desarrollar una hernia muscular o una solución de concinuidad en
la fascia. Estos rrastornos suelen observarse en pacienres con sín-
Músculo bíceps drome compartimema.l crónico asociado con el ejercicio. El cierre
quirúrgico de la hernia disminuye el camaño del comparrimienco
Músculo y puede causar un sfndromc compartimemal agudo. En los pa-
braquiorradial

~~-~----1

Nervio
radial
Húmero Dismfoución del tttmmía del comparúmknt6
Músculo
Vendajes y yesos conscriccivos
primer
radial Infiltración con llquidos imravenosos
externo Lesiones térmica y por &ío
Cierre quirúrgico de las soluciones de cuminuidad en la fuscia
Aumento d"1 volrtmen del compartiminuo
Fracturas y cirugía ortopédica
Traumatismos y l1emorragias
Músculo U:~ión posisquémica
tríceps Ejercicio intenso
lnmoviliz.ación prolongada con compresión de la extremidad
(p. ej., por sobredosis de fármacos)
-=.. g. 24·16. Compartimiento anterior distal de Jos músculos del
Lesiones cérmici }' por frío
orazo en el que se observa la ubicación de la fascia, los múscu·
·:;s. los nervios y los vasos sanguineos.
lnfiJcración intravenosa
500 UNIDAD VI Función cardiovascular

cienres con quemaduras circunferenciales de tercer grado, las es- tricrivos. Por lo general esros procedimientos son suficientes para
c::ira~ consrrictivas no elásticas reducen el ramaño de los compar- aliviar la mayor parte de la presión y los síntomas. No se reco-
rimienros subyacentes. Las quemaduras ramhién se asocian con mienda elevar la extremidad niando se sospecha un síndrome
edema masivo y aumenro del volumen del compartimiento. La compartimcncal. Aunque la elevaci.6n se emplea bastante para pro-
combinación de los dos problemas puede producir necrosis de los mover el drenaje venoso de una extremidad lesionada, puede ser
tejidos neuromusculares subyacentes. las lesiones por frío generan perjudidal en el síndrome compartimentaL Como la p resión ve-
alteraciones ncuromusculares por razones similares. nosa debe superar a la del rejido, la elevación de la extremidad
El aumento del volumen compartimenral puede deberse a no perrnire el drenaje venoso una vez que aun1eman las presio-
edema posisquémico, rraumaásmos, lesiones vasculares y hemorra- nes dentro del compartimiento. Además, cuando ésta se eleva su
gias, infiltración de infusiones intravenosas y obsrrucción venosa. presión arterial dism inuye debido a los efecros de la gravedad y
Una de las causas más imporcanres del síndrome compartimenta! su flujo sanguíneo puede detenerse.
es la hemorragia y el edema asociados con fracturas y osceoromías Cuando el síndrome com panimental no se logra conrrolar con
(véase cap. 57). Orras causas frecuentes son las conrusiones y la le- las medidas descritas, puede ser necesaria una fu.scioromía, que es
sión del tejido blando. Las punciones arreriales pueden producir la incisión de la fascia en sentido longim<linal para producir su
hemorragias, ea especial en los pacientes con trastornos hemorra- apertura, de manera de expandir el volumen del compartimiento
gíparos y en los que reciben ánticoagulames. La infiltración de lí- y restablecer su flujo sanguíneo. Como esre procedimiento se aso-
. quidos infundidos por vía intravenosa carnbi.én puede reducir el ta- cia en ocasiones con infección de la herida y problemas para su
maño del compartimiento y causar isquemia y edema posisquérnjco. cicatrización, se util iza como 1í[¡imo recurso.
Asimismo, el aumento del tamaño del compartimiento puede pro-
ducirse luego de episodios i.squém icos, por ejemplo, Wla oclusión úlceras por decúbito
arrerial que dure el tiempo suficieme para producir la lesión de los Las úlceras por decúbito son lesiones isquémicas de la piel y
capilares y aumentar la permeabilidad capilar y el edema. En un las e.srrucruras subyacentes causada5 por una fuerza externa que
paciente en coma por sobredosis de rarmacos o intoxicación con afecta los flujos sanguíneo y linfático de la región. El término de-
monóxido de carbono que no recibe traramiemo se observan pre- cúbito proviene del ladn y signifü:.a "acostado". No obscanre, esre
siones comparcimemales elevadas cuando se comprime una extre- cipo de úlceras puede producirse a causa de la presión sostenida
midad con la cabeza o el tóra.x. El ejercicio puede incrementar la que soporta un paciente semado o acostado. Las úlceras por de-
presión del compartimiento en forma aguda o crónica. cúbito se desarrollan con mayor frecuencia sobre promjnencias
óseas, pero pueden producirse en cualquier parce del cuerpo so-
Diagnóstico y tratamiento. Es imporcanre identificar al pacíenre merida a presiones externas, roces o fuerzas por deslizamiento.
que corre riesgo de desarrollar un síndrome comparrimenral para La prevalencia de las úlceras por decúbito en los hospitales de
insriruir los métodos diagnósticos apropiados, que implican la los Estados Unidos es de alrededor del 8%,60 y en las institucio-
búsqueda de dolor, el examen de las funciones sensitiva (tacro de- nes especializad~-~ y las clínicas particulares oscila enrre el 2,4 y el
licado y discriminación emre dos punros) y morora (movimiento 23%.l>l.ul Hay varias subpoblaciones con mayor riesgo, entre ellas
y fuerza muscular), la prueba del estiramienro pasivo y la palpa- los pacientes cuadripléjicos, los que presentan una alteración para
ción de los compartim ientos musculares. alimentarse, los ancianos con actividades restringidas y fracturas
El síntoma más importante producido por el síndrome com- de cadera, y los pacientes de terapia intensiva. Alrededor del 95%
partimenral es el dolor incoercible, que por lo general se describe de las úlceras por decúbito se produce en la parre inferior del
como una sensación pulsátil profunda más intensa que la espera- cuerpo.6·' El sacro es la localización más frecuenre, seguido por el
ble debido al trastorno primario, que puede ser una fracrura o ralón. La prevención y el tratamiento de las úlceras por dccúbiro
una conrusión. Con frecuencia aparece dolor anee el estiramiento es un tema importante de salud pública y se comenta en Healthy
pasivo. La tensión y la sensibilidad a la palpación del cornpani- Peopfe 2010 (personas sanas 2010), una declaración estadouni-
miemo comprometido son síntomas específicos del síndrome dense de salud pública que esrableció el objetivo de disminuir un
compa.ttirncntal. La piel que lo cubre puede volverse tirante, bri- 50% la prevalencia de las úlceras por decúbi ro en los pacientes
llante, calienre y eritematosa. Cuando se produce un compromiso atendidos en clínicas parciculares.6·1
nervioso aparecen parestesia.~ que progresan hasta desarroUar la
anestesia de la región. La isquemia muscular provoca debilidad. Mecanismos de desarrollo. Varios factores conrribuven al desarro-
Aunque los pulsos periféricos y el relleno capilar forman pan:e de llo de las úlceras por decúbiro, por ejemplo: l) la~ presiones ex-
la evaluación completa, con frecuencia son normales p0rque las ternas que comprimen los vasos sanguíneos y 2) las fuerzas por
arterias principales están fuera de los compartimienros muscula- fricción y deslizamiento que desgarran y lesionan los vasos san-
res. El edema puede dificultar la palpación del pulso, pero rara guíneos. Otros facrores de riesgo se relacionan con la percepción
vez el aumemo de la presión en el comparümienro es suficiente sensitiva (o sea, la capacidad de responder en forma voluntaria a
para ocluir el flujo que circula por una arrecia grande. Los csru- una molesria relacionada con la presión}, la humedad de la piel,
dios Doppler suelen confirmar la presencia de pulso. La coloca- Ja continencia urinaria y fecal , el estado de nurrición e hidrata-
ción de un catérer con aguja en el compartimiento muscular per- ción, la movilidad y el estado de la circulación.
mire medir la presión del tejido en forma directa. Este método es Cuando la p resión externa supera a la capilar se interrumpe
útil en panicular en los pacientes inconscientes o los que ¡:¡resen- el flujo sanguíneo en los lechos capilares, y cuando la pre.sión en-
tan deficiencias nerviosas. tre una eminencia ósea y una superficie de apoyo supera la de re-
Se recomienda la descompresión del compartimiento cuando lleno capilar normal (de alrededo r de 32 mm Hg) el flujo capi-
las presiones ascienden hasta 30 mm Hg. lar se ocluye.''; Si esta presión se man tiene constante durante
El rraramiemo implica n:ducir las presiones del comparti- 2 horas la privación de oxígeno asociada con la acumulación de
miento. Con este fin se qeben retirar los yesos o los vendajes res- producws finales del merabolismo produce una lesión tisular irre-
CAPITULO 24 Trastornos del flujo sanguíneo en la cil'c uiación sistémica 501

versible. De acuerdo con factores del huésped, como d metabo- lugar de elevarlo. En esre caso la piel permanece fija a la sábana
lismo cisular, la lesión puede producirse en menos ciempo. La mientras la fascia y los músculos se rraccionan hacia arriba.
misma presión cau~a una alrerac1ón más importante cuando se
disrribuye sobre un área más pequeña. Es suficienre con la apli- Preve11dón. Es prekrible prevenir las úlo:ras por del.-úbiro en lugar
cación de 362 mm Hg sobre el cejido para obsrruir el flujo s:in- de tratarlas. En 1992 un panel especial de la Agency for Hcalrh Care
guíneo. En tina persona de 70 kg con UJ\3 superficie corporal to- Policy and Research (agencia para la programación y la investiga-
tal de 1,8 ml en decúbito dorsal, con la presión discribuida en ción rdacionadas con el cuidado de:- la salud) (AHCPR; que ahora
forma equitaciv:i por codo el cuerpo. la presión aplicada sobre se denomina Agency for Healthcirc Rescarch and Qualicy [agencia
cualquier sector seria de 5,7 mm Hg.'"" para la iovesrigacíón y la calidad del cuidado de la salud]), <¡ue se
Cuando una persona ~rá senrada o acosrada los cejidos que dedicó a la praliu:ión y la prevención d.: las úlcer.is por decúbico
cubren las prominencias óseas soportan d peso del cuerpo. El en los adultos, presenró las Cli11ic11l I'mc;ice Guideünn .for Prmure
%% de las úlceras por decúbito ~e localia en la parce inferior del U/cm i11 Adults (pautas dínica5 pr•íctieili> para las úlceras por decú-
cuerpo, sobre todo en la piel que cubre el sacro, las áreas coxi- biro en los adulcos) .c,.~ El panel recomendó cuatro objcrivos princi-
gcas, las tuberosidades isquiáticas y d rrodmer mayor.t·7 La pre· pales: 1) idenrificar personas en riesgo en las que se deben tomar
sión que soporta un hueso se transmite desde la superficie hasta medidas prevenrivas y los fucrores específicos que d1:cermin.an el
el hueso denso subyacente y comprime rodos los cejidos inrer- riesgo; 2) mantener y mejorar b coler.mcia del tejido a la presión
puesros. Como consecuencia, la presión máxima se produce so- para prevenir las lesiones; 3) proteger a los pacientes contra los efec-
bre la superficie del hueso y se disipa hacia afuera en dircccióo a cos ad1rersos de las fuerzas mccínicas externas (como p. cj- l.1 pre-
la piel en forma de cono (fig. 24-17). Por lo ramo, cuando se de- sión, la fricción )'el deslizamiento) y 4) reclucir la incidencia de úl-
cecra 12 lesión superficial pequeña ya puede haber una lesión cx - ceras por dec1íbito por medio de progrnmas educarivos.h• Una
rensa en el ccjido subyaccme. publicación de la AHCPR de 1994 esrableció recomcndacion~.~ es-
Para evim la lesión del rejido se debe modificar la discribución pecificas para evaluar a los pacienres con úlceras por decúbito, ma-
de ias presiones enrre las disünca.s áreas de la picL Las úlceras por nejar la carga qu.e soporran los tejidos. rrnrar las úlceras, conrrolar la
dec1íhiro suelen producirse en pacienres con alremciones de la sen- colonimción bacteriana y la infu:ción, establecer los modos de re-
sibilidad y d movimienco que impiden la redistribución del pe.~o paración e incirnr la educación y el conrrol de calidad.ffl
corporal. por ejemplo, los quC' presentan lesiones de la médula es- Los métodos que previenen las úlceras por decúbiro son los
pinal. F.n condiciones normales los pacienres cambian su posición c:unbios de posición frecuenres. el midado ateneo dC' la piel y !a
rn forma inconscicnre para rcdisrribuir la presión sobre },1 piel y los observación asidua r exhaustiva par:i detectar los signos rempra-
ccjidos subyaccmes. Por ejemplo, durante la noche las pers<lnas ro- nos de la alteración de la piel. En codos los pacicnccs con riesgo
r:m su posición mienu-as duermen y e~m impide la lesión isql1é- elevado de dc>sarrollar 1'.tlceras por decúbito se debe examinar la piel
mica de los rejidos que cubren las prominrnci3s óseas que sopor- de manero sisremárica por lo menos una Yi:l. por día. con arcnción
r:rn el p= del cuerpo; lo mismo se produce cuando el individuo partic."Ular a las prominencias óscas.M La ropa de cama deb:.- esrar
permanece sentado mucho riempo. Los movimiemos necc.i;:irios limpia, seca y libre de arrugas. Cuando la piel se contamina con
para redisuibuir d peso del cuerpo son inconscicmes y solo se rc- orina o materia fecal se debe limpiar con una sustancia suave que
LOnocen como una molesria cuando la movilidad esrá reducida. no la irrite ni la deshidrare. Si no se puede comrolar la conrami-
Las fuerzas por dcslizamiemo se producen cuando una cap:i nación de la piel, se recomienda ~-ar paifalcs o rnbierras absor-
de rejido se mueve sobre la otra y produce el esciramíemo y la bemes para que la piel apoye contra una superficie seca.
•rngulaci6n de los vasos sanguíneos, lo qui.: genera lesion y crom- Los cambios de posición frecuenres previenen la lesión cisu-
()(}sis. El daüo causado por esras fuerzas suele producirse cuando lar causada por la presión. En los pacientes en cama y con riesgo
!J. cabecera de la cama está elevada y el cuerpo se dc:.liza hacia el devado de desarrollar úkcr-as por Jccúbito se debe modificar la
pie de la cama. En c5ce caso, la fricción y b transpiración fijan l:i posición por lo menos cada 2 hor-.is siempre que esto sea com-
piel y la fascia superficial contra la~ ~ábanas, a la vez que la fas- parible con los objetivos terapfocicos generales. Se rec.Y>m.ienda
'-ia profunda y el esqueleto se dcslaan hacia abajo. Lo mismo cambiar la posición o acosrar a lo~ sujecos sentados o en silb de
puede pasar cuando una persona St:nrada en una silb se dediza ruedas u11;1 ve1. por hora y los individuos que pueden redistribuir
hacia abajo. Ó Lra fuenn:· productora de fuerzas de deslizamiento d peso deben hacerlo cada 15 minuws.
;:, cuando se arrastra a un pacieme para levantarlo de la cama i.:n Se:: pueden utili141T almohadas y colchones especiales que dis-

- i: 24- 1~. la presión sobre una prominencia ósea


:omprime todos los tejidos interpuestos y produ-
: e un amplío gr;idiente tridimensional de presio-
'1es que genera diversos grados de isquemia y
esión. IShea JD. Pressure sores: Classification and
1"1a nagement. Cli11irnl Orlliopaedics a11d Relaled
1,·;carcfi. 1975: 11 2 . 90.J
502 UNIDADVl Función cardiovascular

tribuyen el peso en forma más pareja. Los rellenos con s:ilicooa, En cambio, los vendajes húmedos promueven el desarrollo de te-
Los almohadones con espacios para apoyar esrrucruras (cipo " hue- jido de granulación y la epirelización.i~
vera"), los marcos rotarorios, los rellenos para floración, las ca.mas El traramiemo se elige de acuerdo con el es-tadio de la úlcera.<»-'?
de aire y otros dispositivos reducen a1 minimo la presión por con- Las de estadio I se suden tratar con roracioncs frecuentes y mc:ái-
tacto. fa necesaria una ~osición adecuada de la piel al aire para dc. que eliminen la presión. Las pertenecienres a los estadios ll o
ev·1rar \a producción de calor y \a transpirac·1ón. E.s importante \\\ con exudado escaso se tratan con gasas con vaseYma o venlla-
mantener al pacieme en una posición de encre 300 y 400 para dis- jcs semipermeables u oclusivos para mantener un ambiente hú-
minui r al mín imo la posibilidad de producir fuerzas de desliza- medo que promueva la cicarrización. Los vendajes rransparentes
mienro conrra las sábanas. También es importante levantar a los semipermeables (p. ej., Op-Site, T<;gadcrm) permiren ve;:r la herida
pacientes de la cama y no arramarlos hacia arriba. Esto se faci- y sellarla en un ambiente compuesto por las defensas del orga-
lira con una sábana debajo del paciente. La elevación de los to- nismo concra la inva~ión (leucocitos, plasma, fibrina y faccores de
billos }' los talones dt: la sábana con compresas de gomaespuma crecimienro). Las úlceras esradio 111 requieren desbridamiento (o
puede reducir la alteración de la piel en escas áreas del cuerpo. sea, extirpación dd cejido necrócico y las escaras). que puede lle-
No se recomienda usar almohadones de aire (o sea, almohadones varse a cabo en forma quinírgica, con vendajes de húmedos a se-
en forma de rosquilla). Los yesos, los vendajes compresivos y los cos, enzimas proteolíriCIS (p. ej., fibrinolisina dcsoxirribonucleasa
entablillados pueden ejercer una presión extrema sobre los rejidos [Elasc}, cstreptocinasa-esueptodornasa [VaridaseJ) o por medio de
subyacentes, y en las personas que usan estos dispositivos se debe un d.esbridamienro autolítico, que implica d empleo de vendajes
prestar una atención especial para evitar la afección de la pid. sincéricos que cubren la herida y permilen la autod.igcstión de los
La hidratación y la nurrición adecuadas son imponanres. La tejidos dCS\•ir:ilizados por enzimas que se encuentran en condicio-
hidratación apropiada del esrraro córneo parece proreger a la piel nes normales en los líquidos de las heridas.65 Con frecuencia las
contra las lesiones mednicas.68 Ésta se debe manrener limpia y heridas est:Jdio JV deben cubrirse con compresas para obliterar el
protegida de los faccores ambientales que causan desbidrarnción. espacio muerto, con vendajes no adhesivos sobre ellas. En este caso
El nivel de hidratación de la piel disminuye cuando desciende la se debe cener cuidado de evirar la compresión excesiva de la he-
cemperatura del aire ambiental, en parrícular cuando la humedad rida porque puede aumentar la presión y causar lesiones nueva:. eJJ
relativa del ambiente es baja. 68 La pid seca se debe rracar con hu- el tejido. Por lo general los vendajes se cambian cada 8 a 12 ho-
meccanrcs. La prevención de la deshidra.cación también mejora la cas según la gr.i.vedad, la magnitud de la infección y la cantidad
circulación y disminuye la conccnrración de orina, lo que mini- de exudado. Las úlceras estadio IV necesitan cirugía. por ejemplo.
miza la irriración de la piel en los pacientes con incominencia y injerros cutáneos o colgajos miocucáneos.
reduce los problemas urinarios que contrib uyen a desarrollar esca En época reciente aumentó d interés por los faccores de cre-
última. cimienm para la curación de las úlceras por decúbiro." Escas sus-
tancias representan un modo de comun icación entre las céluJas y
F.súfdifú;ación !# tratamiento. L1s úlceras por decúbico pueden es- pueden ejercer efectos impon.anees sobre la p roliferación celulai,
tadificarse en cuatro caregorías.M.ill-il En la.~ de estadio l la piel la migración y la síntesis de la macriz excracelular.i 5 La becapler-
está indemne con áreas erirematosas persisrenre; que tienen pig- mina, un preparado recombinancc humano de factor de creci-
mentación clara o manchas de color rojo, ami o púrpura, emre miento derivado de plaquetas que se administra por vía tópica.
las más oscuras.-.1 En las de esradio ll se observa una pérdida par- se uriliza para aacar las úlceras neuropácicas que se desarrollan en
cial del espesor de la piel que compromete la epidermis, la der- las extremidades inferiores. El fu.ctor esrimulante de colonias de
mis o ambas. La úlcera es superficial y puede corresponder a una granulocicos y macrófu.gos (GM-CSF) esrimula la curación de la,
abrasión, una ampolla o un crárer supcrticiaJ. En las de l!Stadio !JI úlcer.is venosas presentes en las piernas y es un fármaco seguro.-·
hay una pérdida de codo d espesor de la pid con lesión y necro- Se espera que los factores de crecimiento sean útiles para el rra-
sis del tejido subcuráneo subyacente, que pueden extenderse hasra camiemo de las úlceras por decúbito.
I~ fascia pero sin auavcsarla. La úl<;era t.-S un crácer profundo con
alteración de los rejidos adya.cences o sin ella. En las de estadio lV
se observa una pérdida de rodo el espesor de Ja piel con lesión y En resumen, la sangre circula por diferencias de presión entre los
necrosis extensas de los tejidos subcutáneos subyacentes, que pue- sisremas arterial y venoso, y por una presión cr:10smural (o sea.
dc:o extenderse y comprometer el músculo, el hueso u ocras es- interna menos excc:rna) que mantiene los vasos abiertos. En cíer-
uuccuras de sosrén (p. ej.• tendones o cápsulas aniculares). w condiciones, por ejemplo, en el sindromc comp:mimental ~·
Escos criterios para la estadificación tienen limicaciones. La las úlceras por decúbito, los aumentos de la presión externa pue-
idcncific.ición de las úlceras por decúbito estadio 1 puede ser di- den superar la presión inrravascular e inrerrumpir el flujo san-
ficil en paciemcs con piel más oscura y cuando hay escaras. La guíneo. El sindrome cornpa.rrimencal es una afección =eteri-
estadificación exacra puede complii:arsc hasca el desprendimiemo zada por el incremenco de la presión en un comparcimienco
de la escara o el desbridamiento de: la herida. muscular que compromete d Rujo sanguíneo y puede causar la
Después de que se produjo la alteración de la piel se deben muerte de los tejidos nerviosos y muscula.res. Este síndrome
llevar a cabo medidas terapéuticas especiales para evitar la lesión puede debe.ese a una disminución del c:imaño del compartimiento
isquémica adicional, disminuir la contaminación bacteriana y la (p. ej., vendajes compresivos, cierre de soluciones de continuidad
infección, y estimular la cicatrización. Se produjo un avance im- en la fascia, lesión térmica, lesión por frfo) o un aumento del vo-
portante en el tratamiento de las úlceras por decúb ito gracias al lumen del compartimiento (p. ej.. edema posisquémico, fractu-
desarrollo de vendajes que permiten la cicarrización de heridas ras, contusiones y rraumacismos de los cejidos blandos, hemo·
húmedas. Los vendajes secos estimulan La formación de una cos- rragia producida por la lesión de un vaso y congesrión veoosal.
tra seca sobre la herida. que de~ atravesar el cejido de granula- Las ólceras por decúbiro se producen por la isquemia de la pid
ción y el epitelio en desarrollo a medida que se cicat riza el área. y los tejidos subyacenrel; :i caus:i de una fuerza externa que al-
cera el flujo sanguíneo o fuerzas de deslizamiento que producen B. La paciente relaciona los episodios con momentos
d estiramiento y la lesión de los vasos. Las úlceras por decúbito en que siente frío en los dedos o situaciones de
se dividen en cuarro estadios de acuerdo con la profundidad dd inquietud. Explique los mecanismos subyacentes
compromiso tisular. Es preferible prevenirlas que tratarlas. Los posibles.
objetivos prevenrivos implican idencificar a las personas en riesgo
y los factores de riesgo cspedficos, mantener y mejorar la cok- C. ¿Qué tipos de medidas se pueden usar para tratar a
rancia de los rejidos a la presión para evicac las lesiones, prote- esta mujer?
ger al paciente de fuerzas mecánicas externas (o sea, presión, fric-
ción y deslizamiento) y reducir la incidencia de las úlceras por
decúbito por medio de programas educativos. RrfC'm1cias
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504 UNIDADVl Función cardiovascular

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CAPÍTULO

Trastornos de la regulación
25
de la presión arterial

E
s probable que la presión arccrial sea una de las fum."iones
PRESIÓN ARTERIAL más variables pero mejor reguladas del organismo. Ei ob-
D ..erminante'> de la presión arterial
jetivo del control de la presión arterial es mantener un flujo
Presión arterial sistólica
sanguíneo constante en los órganos vicales, como d corazón, el
Presión arterial diastólica
Presión del pulso cerebro y los riñones. Sin un flujo consranre hacia c:stos órganos
Presión arterial media se produce la muerte en segundos, minucos o días. Aunque la dis-
'v1ecanismos de regulacion de la p resión arterial minución dd flujo sanguíneo pone la vida en peligro en forma
Regulación en el corto plazo inmediata, la hipertensión cousranre contribuye a la m.uerce pre-
Regulación en el largo plazo matura del paciente y el desarrollo de discapacidad como resul-
Ritmos circadianos de la presión arterial cado de sus efectos sobre d corazón, los vasos sanguíneos y los ri-
\11edición de la presión nerial fiones.
HIPERTENSIÓN En este capítulo se describirán los facrores que determinan la
Hipertensión esencial presión arterial y sus alteraciones, como la hipertensión y Ja hi-
Factores de riesgo potensión onosrárica.
Factores relacionados con el estilo de vida
Hipertensión sistólica
Manifestaciones
Diagnóstico
1Presión arterial
Tratamiento
Hipertensión secundaria Despui:s de completar ma sección del capítulo podrá alcanzar los
Hipertensión renal Jiguimtes objetivo1:
Trastornos de los corticosteriodes suprarrenales
Feocromocitoma Definir los términos presi.ón ar-.erial presión arterial ristólíca, pre-
Coartacíón de la aorta súJn arterial diastólir.a, presión del¡miso y pmión arte1'ial media
Hipertension maligna Explicar la interacción c:nue el volumen minurn cardíaco y la
Hipertensión arterial en t!I embara:w resi.~renci:i v;iscular periférica para determinar las presiones
Clasificación
arceriales sistólica y diastólica
Diagnóstico y tratamiento
Describir los mecanismos neurológicos, humorales y renales
Hipertt>nsión arterial en los niños
que regulan la presión arcerial en el corto y en el largo plazo
Diagnóstico y tratamiento
Describir los requerimienros necesarios para medir la presión
Hipertensión arterial en lo!> ancianos
Diagnóstico y tratamiento arterial en forma precisa y fiable en lo que concierne al tamaño
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA del manguito, el método para dererminar su presión de inflado,
Clilsifícación la vdocidad de desinflado y las necesidades de entrenamiento del
Causas observador en relación con el método de medición
Hipovolemia Establecer el fund.amenco del uso de la automecüción y la
Hipotensión inducida por fármacos medición ambulatoria de la presión arrerial
Envejecimiento
Rep oso en cama La presión arterial refleja la eyección ríonica de la sangre desde
Trastornos de la función del sistema nervioso el venrrículo izquierdo hacia la aorta. Esta presión aumenta
autónomo cuando el ventriculo izquierdo se contrae y disminuye cuando d
Diagnóstico y tratamiento
corazón se relaja durante la diástole, lo que determina la presión
506 UNIDAD V1 F'unción cardiovascular

Presión sistólica (máxima) fX->riférica, y pueden expresarse como el producro enrre estas dos
120....-~~~~----:--~--''--~__._~~~-
t-
variables (presión arterial .. volumen minuto cardíaco X resisren-
Presión cia vascular periférica). El volumen minuro cardíaco es d pro-
arterial Presión ducto enrre d volumen síscólico (canádad de sangre que eyecta

l!~f--de~J:so
el corazón duranre cada latido} y la frecuencia caráiaca. (canridad
de: veces que d corazón late por minuto). La resistencia vascular
80 periférica refleja Los cambios en el radio de las arteriolas, así corno
la viscosidad o la densidad de la sangre. Con frecuencia las arte-
riolas se denominan vasos de resistencia porque pueden contraerse
o relajarse en forma selecriva para contro lar la resistencia al flujo
de sangre que ingresa en los capilares. El cuerpo mantiene su pre-
sión arrerial por medio de la adaptación dd volumen minuro car-
40 díaco para compensar los cambios de la resistencia vascular peri-
fi~ric.a y esta úláma se modifica en rcspuesra a los cambios del
volumen minuto cardíaco.
En la hipertensión y otras enfermedades que comprometen la
presión arterial los cambios en ella suelen describirse en términos
de presiones sistólica, diasrólici, del pulso y de la presión arterial
(mm segundo)
media. Esras .presiones reciben influencias del volwnen sistólico,
la rapidez con que se eyecta la sangre del corn ón, las propieda-
Fig. 25-1. Registro de la presión intraarterial medido en la arte- des elásücas de la aorra y las ancrias grandes, y su capacidad de
ria braquial. La presión del pulso es la diferencia entre las pre- adaptarse a los volúmenes de sangre diversos que se cyectan del
siones sistólica y diastólica. El área más oscura represen ta /a corazón, asf como de las propiedades de los vasos de resistencia
presión arterial media. que puede calcularse a partir de la fór- que controlan la enrrada de sangre en los vasos más pequeños y
mula de la presión arterial media !presión diastólica + presión los capilares que conectan las circulaciones arrerial y venosa. 1
del pulso/3).
Presión arterial sistólica
La presión arterial Jistólira refleja la eyección rítmica de san-
del pulso (véase cap. 23). La curva de presión arrerial ílusrrada en gre hacia la aorta (fig. 25-2). A medida que la sangre se eyecta
La figura 25-1 es un ejemplo üpico ck los C!mbios de presión que del ventrículo iz.quierdo hacia la aorta la pared del vaso se estira
se producen en las anerias grandes de la circulación sistémica. y se produce un aumenta de la presión aórrica. La magnitud del
Durante la contracción del ventrículo izquierdo la curva del pulso jncremento o la disminución en cada ciclo cardíaco depende de
asciende con rapidez, para luego aumenrar con mayor lentitud la canridad de sangre enviada a la aorta con cada laddo cardía.co
hasta alcanzar la presión máxima. Alrededor del 70% de la san- (o Sea, liOfumen sirtó/ico). la velocidad de eyección }'las propieda-
gre que se eyecra del vemrículo izquierdo lo hace durance el pri- des elásticas de la aorta. La presión sistólica aumenta cuando se
mer tercio de la sístole y esro explica el ascenso rápido de la cur\'a
de presión. Un pequeño descenso de la curva y la formación ele
una incisura dicrota, que se debe a la disminución de la presión DETERMINANTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
del vencrfcuJo por debajo de La presión aórtica señalan el fin de
• La presión arterial representa la tensión de la san-
la sístole. El cierre súbiro de la válvula aórrica se asocia con un
pequeño ascenso de la presión causado por la contracción conci-
gre en su trayectoria a través del sistema arterial.
nua de la aorta y otros vasos grandes conrra la v:ilvula cerrada. A Alcanza su nivel máximo (presión sistólica) cuando la
medida que los vem:rículos se relajan y la sangre se d irige hacia sangre se eyecta del corazón durante la sístole y su
los vasos periféricos durante la diástole, la presión arterial primero nivel mínimo (presión diastólica) cuando el corazón
disminuye: con rapidez y luego con lenátud debido al descenso se relaja durante la diástole.
de la fuerza que la impulsa. • La presión arterial depende del volumen minuto
En los adultos sanos la pmi.ón sistólica, o sea, la presión del cardíaco (volumen sistólico x frecuencia cardiaca) y
pulso máxima, en condiciones ideales es menor que 120 mm Hg, de la resistencia que se opone a la sangre a medida
y la presión diastólica. esro es, la presión del pulso mínima, es me-
que atraviesa los vasos periféricos (resistencia vas-
nor que 80 mm Hg. La diferencia encre las presiones siscólica y
cular periférica).
diastólica. (de alrededor de 40 mm Hg) se denomina presión del
pul.so y refleja la magnirud o la altura de la presión del pulso. La • La presión arterial sistólica depende en gran medi-
prerión arterial media (de alrededor de 90 a 100 mm Hg}, que es da de las características del volumen si.stólko impul-
el área má.~ oscura. bajo la curva de presión ilustrada en l.a figura sado por el corazón y la capacidad de estiramiento
25-1 , represema cl promedio de presión en el sisrcrna arrerial du- y adaptación de la aorta ante las modificaciones del
rante la conrracción y la relajación venrricula.rcs. volumen sistólico.
• La presión diastólica depende sobre todo de la ener-
DETERMINANTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL gfa almacenada en Ja aorta cuando sus fibras elásti--
cas se estiran durante la sístole y de la resistencia a
Los componentes sistólico y diastólico de la presión anerial la salida de la sangre de los vasos periféricos.
dependen del volumen minuto cardíaco y la resisrencia vascular
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presíón arterial 507

de sangr<" que se dirige a los capilarCi peneneciences a la m!cro-


circu!ación. Las arterias más grandes se localizan encre las ramifi-
caciont:S de la aorta y las arreriolas, que conrrohtn el flujo de san-
gre provenicnre de la circulación arterial. C uando la resistencia
vascular pcritéric1 aumenra. como se produce anre una esvmufa-
ción simpática, la presión arterial diastólica se eleva. Cuando hay
arteriosclerosis, las arccrias más pequeñas pueden tornarse rígidas
y, por ende:, ser incapact:S de adapt.arSc a l<t llegada <le lluj(> san-
guíneo de la aorra sin aLLmemar la presión diast ólica. El cierre de
la válvula aó rtica al comienzo de la diáscole es crucial para el man-
cenimienco de la presión diastólica. Si esca válvula se cierrn en
forma i.ncomplc~a, como se observa en la insuficiencia aónica
A (véase cap. 26), la presión diastólica disminuye cuando la sangre
regresa al vencrículo iz.quierdo en lugar de avam:ar en dirección
al sisccm<t arcerial. -~

Presión del pulso tpresíón diferencial)


La presión del pulso es la diferencia enrre las presiones sistólica
y diasrólica; refleja la narurala.a pulsan! dd flujo sanguíneo arte-
rial y es w1 componenre importame de l.a presión arterial Du-
ranrc el período de eyecdón rápida de la sisr.ole vermicular, el vo-
lumen de: sangre que se: eyecca hacia la aorta supera la cantidad
presente en el siscema arreria1. La presión del pulso refleja esra di-
ferencia y aurnenra cuando se eyecta una canridad de sangre adi-
cional hacia la circul:ición arrerial, mic:nrras que disminuye si la
resisrcneia al flujo desciende. En el shock hipovolémico la pre-
sión del pulso se reduce debido a la disminución del volumen sis-
cólico y la presión si~ró lic.-i. tsre descenso se produce a pesar del
B aumenro de la rcsisrcncia vascular periféñca que manciene la pre-
sión diasró!ica.
Fig. 25-2. Esquema del lado izquierdo del corazón y la aorta. A.
La presión arteria l sistólica representa la eyección de sangre Presión arterial media
hacía la aorla durante la sístole ventricular y refleja e l volumen La presión arterial media representa J;t prc.~ión arterial prome-
sistólico. la distenslbilidad de la aorta y la velocidad con Que se dio en la circulación sistémica y puede calcularse si se suman la.
eyecta el flujo sanguíneo desde el corazón. B. la presión art~ presión arrcrial diastólica y un cercio de la presión del pulso (o
rial diastólica representa la presión en el sistema arterial duran- se:i., presión arreriai diastólica + presión del pulso/3). El equipo
te la diástole y depende en mayor medida de la resistencia vas- usado para el monitorco hemodinámico en la terapia intensiva y
cular p eriférica. en l:i. unidad coronaria mide o calcula h presión arceria.1 media en
forma aurornárica. Esta presión, además de las presiones arteria-
les siscólica y diasrólic;i, suele monitori?.aCSe en los pacientes en
produce la eyección rápida de un gran volumen sistólico o cuando estado crítico porque es úril para indicar la. perfusión tisular.
se eyecra el volumen sistólico hacia una aona rígida. Solo alrede-
dor de una tercera parte de la sangre impulsada abandona la aorta MECANISM.OS DE REGULACIÓN DE LA PRESIÓN
durante la sísrnle ventricular. En condiciones normales las par<:- ARTERIAL
des elásticas de la aorta se estiran para adaptarse a las variac:iunes
de la cantidad de sangre impulsada hacia esta arteria; esre meca- Aunque en el organismo hay varios tejidos difercnccs capaces
nismo impide un aumento excesivo de la presión durante la sís- de regular su propio flujo sanguíneo, es importante que la pre-
cole y sirve para mantener la presión durante la diástole. En al- sión arterial se maorcnga relativamente estable cuando la sangre
gunos ancianos las fibras elásticas de la aorta pierden pane de su circuhl de un área del cuerpo hacia ocra. Los mecan ismos que se
dasti cidad y la arteria se toma más rígida. Cuando esco ocum: la ponen en marcha para regular la presión arterial dependen de que
¡¡orca cic:ne menos capacidad para esdr:trse y compensar la presión se m:cesire una adapmción en el corco o el largo plazos. En la fi-
<¡ue se produce a medida que se eyecta la sangre, y esto conduce gura 25-3 se presentan los mecanismos de regulación de la pre-
a un awnenco de la presión sistólica. sión arterial.

Presión arterial diastólica R~lación en el corto plazo


La presión 11rttriai diam5Lica ~e mantiene debido a la energfa Los mecanismos de regulación de la presión arterial en el corco
almac.enada en las parec1e.( el.?sricas de la aorta durante In si(tole plato, que se producen en un lapso de minutos u horas, tienen
(véase fig. 25-2). El nivel en el que se:: manriene depende dd es- el objetivo de com.-gir desequiJjbrios temporarios. como los re-
tado de: la aorra y las arterias grandes, :isf como de su Clpacidad queridos durante: el ejercicio físico y cuando se modifica la posi-
de estirarse y almacenar energía, de la comperencia de la válvula ción del cuerpo. Esros mecan is mo.~ rambién son responsables del
aó rtica y de la resiscencia de las arteriolas que conrrolan el fl ujo mantenimiento de la presión arterial en niveles que permiten la
508 UNJDAD VI Función cardiovascular

~ ______ __ __ ____ _ _ _ _ _ H¡. 25-3. Mecanismos que regulan la pre-


Presión arterial
~--------~- 1 sión arterial. Las líneas lle11as representan
los mecanismos de control de la presión
arterial presentes en el riñón y los baro-
1 - - - - - - - '-"U.:.:..l""""-"""""'""'""'-'i - - - - - - - - 1 Resistencia vascular periférica rreceptores. que actúan debido a cambios
en el volumen minuto cardíaco y la resis-
1 tencia vascular periférica. Las líneas de pun-

1
Actividad tos representan el estimulo para que los
Volumen sistólico Frecuencia cardíaca simpática barorreceptores y los riñones regulen la
presión arterial.

-
_1Yt~----:
f
Actividad vagal y simpática

~1Js
Barorreceptores

Retorno venoso Angiotensina 11

1
1
t Volumen sangulneo Gliíndula suprarrenal

: i
Retención de
sal y agua

Sistema renina-
angiotensina
Riñón

supervivencia durante acontecimiemos que pueden ser fatales. La miorreceptolls, se ubican en e\ sistema circulatorio y son esencia-
regulación de la presión arterial en el corro plazo depende en pri- les para la regulación de La presión arterial en el corto plazo. Los
mer término de procesos neurológicos y hormonales y, de éstos, sensores de los reflejos extrhuecos se localizan fuera de Ja circula-
los más rápidos son los neurológicos. ción y producen las respuestas d e la presión arterial asociadas con
factores como el dolor y el frío. las vi.as neurológicas relaciona-
Mecanismos neurológicos. Los centros de c.onuol neurológico que das con estaS acciones son más difusas y sus respuestas son me-
regulan la presión a..-re.rial se localizan er. fa formación reticular, nos constantes que las de los reflejos intrínsecos. Muchas de es-
que se ubica en la parre inferior de la pr.otuberancia y el bulbo ras respuestas se canalizan a través del hipotálamo, que cumple
raquídeo del tronco encefálico, donde se produce la integración un papel esencial en el control de las respuestas del sistema ner-
y la modulación de las respuesw del sistema nervioso amónomo vioso simpático. Entre las respuestas provenientes de los ceneros
(SNA). 2 Esta área dd cerebro concicne ceneros de control vaso- superiores se encuentran las producidas por los cambios dd es-
motor v cardíaco, v suele recibir el nombre coleaivo de centro tado de ánimo y las emociones.
cardiov'ascular. Éste ~ransmire impulsos parasimpáticos hacia d co- Los barorreceptom son receptores sensibles a la presión que se
razón a través del nervio vago e impulsos simpáticos :ti corazón y encuentran en las paredes de los vasos sanguíneos y el corazón.
los vasos sanguíneos a través de la médula espinal y los nervios Los ubicados en Las arterias carótida y aorta poseen una localiza-
simpáticos periféricos. La estímulación vaga! del corazón produce ción estratégica entre el coraz.ón y el cerebro (fig. 25-4), y res-
la lencificación de la frecuencia cardíaca, mientras q ue la estímu- ponden a los cambios en el estiramiento de las paredes de los va-
lación simpática aurnenra la frecuencia y la conrractilidad car- sos mediante el envio de impuisos a los centros cardiovasculares
díacas. El sistema nervioso simpático inerva en forma sdecciva Jos prescnrts en el rronco encefálico para que se produzcan modifi-
vasos sangw'.neos. El incremenro de la acüvidad simpática pro- caciones apropiadas de la frecuencia cardíaca y el cono del múscu-
duce la constricción de las arterias pequeñas y las arteriolas, y esco lo liso vascular. Por ejemplo, la disminución de la presión arterial
genera un aumento de la resistencia vascular periférica. cuando el paciente pasa del decúbito dorsal a l:i posi.ción de pie
El $NA controla la p n:sión arterial mediante reflejos circula- produce una reducción del estiramiento de los barorreceprorcs y,
rorios intrínsecos, reflejos extrínsecos y mecanismos provenienres en consecuencia, un aumenro de la frecuencia cardíaca y la v:u;o-
<le los centros de conrrol neurológicos superiores. Los reflejos in- constricción inducida por el sistema simpático que genera un in-
trínsecos, que implican barorreflejos y reflejos mediru/o; por qui- cremento de la resisrencia vascular periférica.
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arte rial 509
Nervio glosofaringeo es una enzima sinrecizada, almacenada y secretada por el riñón
en respuesta al aumenco de la actividad del sisre ma nervioso sim-
Nervio vago pátiw o la c.lismioución de la presión arterial el volumen del lí-
quido extracelular o la concentración e:.1.-rucduhu de sodio. La
m ayor parte de la renina secretada abandona el ri ñó n pan\ in-
gresar en la corrience sanguínea, d onde cumple funciones enzi-
máricas que convienen el angiomuinógmu (proreína plasmática
circulante inacciva) en angiotensina I (fig. 25-5). Esra última llega
Seno --H--1\ a los vasos sanguíneos pequeños del pulmón, donde se rrans-
carotídeo
forma en angiocensina II por la acción de la enzima convcrcidora
de angiotensina presente en el endotelio de los vasos pulmona-
Arteria --~+
carótida
res. Aw1que la angiorensina II tiene una vid a medía de v~ios
minutos, la reni na perm anece en la circulación duranrc 30 mi-
n utos a 1 hora, y mantiene la producción de angiorensina f[ en
esre periodo.
La angiorensina 11 regula la presión arrerial tanto en d corro
Tronco como en el largo plaws. Esra suscanáa es un vasoconsrrictor po-
braquiocefálico rence, en parcicular de las arrcriolas y en menor medida de las ve-
nas. La respuesta vasoconscrictora produce un incremenco de la
resistencia vru.cular periférica (y de la presión arterial), y conrri-
buye a la regulación de la presión arteríal en el corco plazo. Un
segu ndo papel imporranre de la angiorcns ina IJ, que es la esri-
mulación de la secreción de aldosrerona en la glándula suprarre-
nal. colabora con la regulación de la pr~ión ~erial en d largo
plazo, medianrc el incremento de la retención renal de agua y so-
dio. Además, esra rusrancia acrúa sobre el riñón en forma dirccra
para reducir la eliminación de .sal y :igua.
El lóbulo posrerior de la hjp ófisis secrera vasopresina, también
Flg. 25-4. Ubicación e inervación del cayado aórtico. los barcr denom inada hormona andd iuréric;¡ (ADH), en resp uesraa la dis-
r receptores del seno carotídeo y los quimiorreceptores del m inución dd volumen sanguíneo y l;i presión arreriJl, al aumcmo
cuerpo carotídeo. de la osmolalidad de los líquidos corporales y orros esámulos. En
el capírulo 33 se comenrarán las acciones anridiurúicas dr la va-
soprcsina. faca hormona ejerce un efecto vasoconscriccor directo
sob re los vasos sanguíneos, en panicular los perrcncciences a la
circulación espLicníca que irrigan las vísceras abdominales. No
Los quimiom1cepture.1 arteriales son sensibles a los cambios en obsranre, los aumemos d e la conc.enrración d e vasop resina du-
d contenido e.le oxígeno, dióxido de carbono y iones hidrógeno rante períodos prolongados no pueden mantener la expansión del
de la sangre. Escos receprores se localizan en los cuerpos caroá- volumen o la hipertensión , y la vasopresi na no aumenra la hi-
deos, que están en la bifurcación de ambas arcerias carótidas co- percensión producida por las hormonas que retienen sodio u otras
munes, y en los cuerpos aórticos de este vaso (véase 6g. 25-4). suscancias vasoconsrricroras. Se sugirió que la vasopresina cumple
Debido a su locafüación, estos quimiorrcccpcorcs siempre están un papel permisivo en la hiperrensión a causa de su propiedad de
en contacto con sangre arterial. Aunque la función principal de retener llquidos o como neurotransmisor para m odificar la fun-
los quimjorreceprores es regular la vencilación, rambién se comu- ción del SNA.
nican con los ceneros cardiovasculares del tronco encef'.ilico y pue-
den ind ucir vasoconmicción generalizada. Siempre q ue la presión Regulación en el largo plazo
arcerial dism inuye por debajo de cierro nivel crírico se escimulan Los mecanismos que actúan en el largo p lazo comrolan la
los quimiorreceptores debido a la dismi nución dd apone de oxí- adapcación diaria, semanal y mensual de la presión arterial. Aun-
geno y la acumulación de dióxido d~ carbono y iones hidrógeno. q ue los mecanismos neurológicos y hormonales comprometidos
En los pacientes con enfermedad pulmonar cróniei la presencia en la regulación de la presión arrerial en el corro plazo funcionan
de hipoxemia puede desencadenar hiperrensión sisrém ica y pul- con rapidez, son incipaces de mantener su efectividad duran te
mou.ar (véase cap. 3 J). mucho riempo. En cam b io, la regulació n de la presión arterial en
el largo plazo se produce en primer térm ino en !os riñones me-
Mecanismos humorales. Varias hormonas y mecanismos humora- diame su función en la regulación del volumen del líquido ex-
les conrrihuyen a la regulación de la presión arceúal, por ejem- cracelular.1
plo, el mecanismo de renina-angiottnsina-aldorterona y la t111.sopre-
sina. Otros compuc::sros humorales, como la adren.ilion, que es un Mecanismo renal. La observación de que los ancihipertensivos pro-
neurotransmisor simpático secrerado por la glándula suprarrenal, d ucen sus cfecros reductores de la presión arterial por el incre-
ejercen sus efecros en forma direcra mediamc el aumento de la mento de la eliminación de agua y sodio avala la fun ción que
frecuencia y fa conrracrílidad cardí:J.c:is y dd rono vascular. cumplen los riñones en la reg ulación de la presión arrcrial.
El mecanismo de rt'11Ínn-a11giote11.sina-aldosterona cumple un:i Se::h'lÍn lo esrablec:ido por el faJ leódo Arrhur G uyron, que Íue
::inci6n esencial en la regulación de la presión arrerial. La rcnina un fisiólogo renomb rado, el volumen <le! líquido extrae.dular y
UNUJAV VI Función cardiovascular
"'º
la presión arterial se regulan alrededor de un punro de equili-
t Liquido extrace!Ular
t Presión arterial brio, que representa la presión normal para un paciente deter-
minado (fig. 25-6). Cuando d cuerpo contiene una cantidad ex-
cesiva de líquido extracdular la presión arterial aumenta, asi
como la velocidad de excreción renal de agl12 (o sea, diuresis por
presión) y sodio (esto es, natriumis por p17!sión). 1 Por ende, hay
dos maneras de aumentar la presión arterial con esce modelo:
mediante la modificación de la eliminación de sal y agua has(a
que sea adecuado para un nivel de presi6n mayor (véase fig. 25-
6A), y por el cambio del volumen del liquido cxcracdular hasra
lograr d nec.esario para producir la diuresis y la natriuresís (v6tse
fig. 25-6B).
Renina
La función de1 riñón en la regulación de la presión arcc.rial
t en d largo plaw puede recibir influencias de numerosos fa_.39-
Angiotensinógeno res. Por ejemplo, la presencia de una actividad nerviosa simpá-
tica excesiva o la secreción de sustancias vasoconsrríccora.s pue-
den alterar la cransmisión de la presión arterial hacia el riñón.
Angiotensina 1 Cuando se producen cambios similares en los conuoles neuro-
lógico y humoral de la función renal se puede modificar la curva
~
\ ,/ de díuresis-nacriuresis hacia un nivel que represenrc mayor can-
Pulmones / \ í J \ tidad de líquido o presión, que en consecuencia aumentará la
presión arcerial.
f
I
' .., 1 \
I Enzima dorivertidora Volumen de líquido extraulular. El volumen de líquido excrace-
\

\_J
1 '·, luJar regula la presión arterial de varias maneras. Una de ellas es
1

)
8 I
A
Angiotensina 11 6
I
/ '
-
I
I
-¡¡¡ I
I
Corteza ""' E I
suprarrenal ~ o
e:
4
I
I

o
-¡¡¡ I
I
I
Presión
2
>
-¡¡¡ ,~ elevada
o
I ü
Q) o
Vasoconstricción de las Aldosterona a. o 50 100 150 200 250
arteriolas sistémicas ~"'
e
o<.>
8
"' B

P•~~o
Reabsorción ¡i¡
Q)

renal de z. 6 /
sodio o elevada
j+ Presión arterial "'
!!!
---------------~----------
Ol
CI)
o 4
o
t Volumen vascular y "'~
+ Presión arterial E
C> 2

Ft¡. 25--5. Control de la presión arterial por el sistema renina- ºo 50 100 150 200 250
angiotensina-aldosterona. La renina convierte la proteína plas- Presión arterial (mm Hg)
mática angiotensinógeno en angiotensina 1 por medio de una
acción enzimática: la enzima convertidora de angiotensina pre- Fig. 2 5-6. Dos mecanismos de producción de la hipertensión
sente en el pulmón convierte a la anglotensina 1en angiotensi- arterial: A. Por medio del desvío de la curva de producción
na 11 y esta última produce vasoconstricción y aumenta la reten- renal en dirección a la derecha para obtener un nivel de presión
ción de sal y agua por medio de un efecto directo sobre el riñón más elevado y B. por medio del aumento del consumo de sal y
y del incremento de la secreción de aldosterona en la corteza ~a . (Guyton AC. Hall JE. Textbooh of medica/ physü:Jlogy. 9ª ed.
suprarrenal. Philadelphia: W B Saunders. 1996. pág. 223.J
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 51 1
n ~focro directo sobre d volumen minuto cardíaco y ocra es MEDICIÓI\ DE LA PRESIÓN ARTERIAL
-J irc~cta y se produce por la aurorregulación del flujo sanguí-
co y su efecto sobre la resistencia vascular periférica (fig. 25- Por lo general la presión arrc::rial se mide por medio de un mi-
- . Los mecanismos autorreguladorcs sirven para djscribuir el mdo de auscul.raáón indirecto, que usa un esfigrnomanómetro y
: :.ijo sanguíneo hacia los diversos tejidos del organismo d e un estc:toscopio. El inscrumenco cuenca con un manguiro com-
. ucrdo con sus necesidades merabólicas (véase:: cap. 23). puesto por una bolsa de goma inflable que se coloca alrededor del
· u.indo el flujo sanguíneo que se d i rige a un lecho tisular es- brazo. Es importante que el manguito renga el mmaño apropiado
- ~;:ifico es excesivo. los vasos sanguíneos locales se comraen, y e n relación con el braw. Su ancho debe ser por lo menos igual
. d flujo de una región es deficiente, se dilatan. Cuando el vo- al 40% del perímecro del brazo y su longi rud debe representar al
J tne n sanguíneo y el volumen minuto cardíaco aumentan , ro- m enos el 80% de ésce: 1.s La colocación de uo manguito dema-
.'' lo~ tejidos del cuerpo se exponen al mismo incremento del siado pequefio puede registrar una presión arterial mayor que la
tluio. Esto produce u1Y.1. con~tticción \?,Ct\e'lafo.ada de las atte- vcrdadcra.6 Esto se debe a que produce una dimibución dc.~i~1al
riolas y un aumento de la resistencia vascular periférica (y de la de la presión en el b razo, d e manera que se necesita mayor pre-
p resión arterial). sión para ocluir el Auío sanguíneo. De la misma manera, eruso
de un manguito demasiado grande puede registrar una presión
ancrial más baja.
RITMOS CIRCADIANOS DE LA PRESIÓN Se infla el mangillro hasta un punto que exceda la presión de
ARTERIAL la aneria y ocluya el flujo sanguíneo. Esto debe llevarse a cabo
por palpación ames de obtener la presión con el mérodo indi-
Los cambios habituales de la presión arterial respemn un pa-
recto. Si se infla el manguiro hasta una presión 30 mm Hg por
trón c ircadiano característico. Ésta tiende a ser máxima a primera
encima de la rcgiscrada por palpación se puede asegurar que la
hora de la mañana, poco después de despertarse, y luego dismi-
presión <lel manguito es basrant1: alta para evirar la brecha aus-
nuye en fo rma gradual durante el día, para alcanzar su valor mí-
culcacoria. Esta presión (presión de palpación + 30 mm Hg) se
nimo entre las 2 y las 5 de la madrugada. En los individuos nor-
denomina nivel de injladb máximo.~ Luego el manguito se desin-
motensos sanos la presión imraa.ncrial media disminuye alrededor
fla con lenrirud a 2 mm H g/segundo. La precisión del regisrro no
de un 20% encre las horas de vigilia y las de sueño/
es mayor que la velocidad de desinflado. Cuando la presión del

Flg. 25·7. Efecto del volumen de líqui-


do extracelular sobre el volumen minu-
to cardíaco. la resistencia vascular peri- - ...------. Voturnen minuto cardiaco
férica. la presión arterial y la elimina-
ción renal de sal y agua.

l
Flujo ~--~
sanguíneo
Autorregulación
~ Resiste!'lcia
vascular

¡
periférica

Retomo woooo

Volumen vascular Presión arterial ....t--- - -- - - -- - -- -- --'

t i

Ehrninación de sal
y agca re:ac:onada
i::on ta prl*'ión
..,
..,
512 UNIDAD VI Función cardiovascular

vaso vuelve a superar la presión del m:mguico una pequeña can-


tidad de sangre sale de la arceria obstruida en forma parcial. Los
midos geocr:i.dos por el flujo curbulenco se denominan midas rk
Korotkojf(K) (r.:cuadro 25 -1). Estos ruidos de tono bajo se oyen
mejor con la campana del estetoscopio. Se registran la presión ar- El empleo de equipos de conrrol de la presión arterial, canto
terial siscólica y la diastólica (p. ej .. 120/70 mm Hg) salvo que domiciliario~ (operados por e1 propio pacienre) como ambu-
que se ~'SC.ud1en los ruidos hasca qne la presión sea igual a cero. latorios, se desacroUó mucho. El equipo que permire c:sre con-
en cuyo caso ~e registran tres meJici.ones ( 122/64/0 o Kl /K4/ K5). trol debe aprobar algunas pruebas estándar de la Associatíon
La presión ~il.tóliCJ. se define como la primera de por lo menos for Advanccmcnt ofMedical Tnscrumencarion (Asociación para
dos ruidos de Korotkoff regufares. l:i diastólica se registra como el desarrollo de la instrum.:ntación médica) o la British Hy-
el último rui<lo escuchado (K5) salvo que se ausculten los ruidos pc:rtension Societ}' (Sociedad briránica de hiperreruión}.3 las
b.asra que la presión sea igual a cero, en cuyo cac;o se uüliz.a d unidades que registran la presión arterial en forma ambularo-
ruido apagado de K4. ria son auoomática.s por completo, pequcóas y hicile.s de utili-
Los mitodos wnimrtomdticos o 1111romátÍc(ls para registrar la pre- Z<U. Suden ccgiscrar la presión arreriai cada l 5 a 30 mioutos
sión arterial usan un micrófono, un sensor de la presión arterial durame d día y la noche mienn:as el paciente continúa con
del pulso (mérodo oscilomérrícol o un equipo Dopp!er que de- sus actividade~ normales. Los registros se almacenan y-lUCgo
rccca el equivalente de los sonidos de Komtkoff. L:u. mediciones se dcscugan en uoa compuradora personal para analizarlos.
oscilomécricas dc:rc:ccan oscibciones puls:íriles provcnicnres de la Muchos de los equipos que regisrr:m la presi6n arterial en
arteria braquial que son rcgisrradas por d manguito de presión.- forma ambularoña poseen borones que permiten a:~tivar el dis-
A diferencia dd m(todo ausculratorio. el amomácico determina positivo ame slnromas adversos y registrar así la presión ane-
la presión arterial media de acuerdo con la amplirud de los pul- rial cuando los pacientes se sienren mareados o tienen ouos
sos arteriales y luego uriliz.a un algorirmo para cakuhr las pre- síntomas :isociado> con cambios en la. presión an'tmal.
~ioncs sistólica I ' diastólica. En los Estados Unidos los equipos que permiten contro-
Las presion~s arteriales obtenidas con disposirivos au rom;í- lar La presión en el hogar se venden en farmacia.et y negocios
cico) suelen ser menos exacrns que las regisrra<la.s por obscn·a- de insumos m~dicos y hay muchos modelos y precios. Es im-
dorcs entrenados que empican el método auscukacorio y se re- porrame que los dispositivos aucomátlcos estén cenifi.cados
comienda limitar su uso a sicunciones en las que se rec¡uicrcn como precisos y fiables porqu~ no ro<los los que se venden
mediciones frecuc:nces y menos prc.-cisas. E-;ros mérodos no de- pueden consider.usc aceptables.1 El equipo debe ser un apa-
Len utilizarse para el diagnósrico y el manejo de la hipcrrcn- rato deettónico .lv:ilado o un disposirivo aner-0ide. debe urili-
sión.~ Los disposiri1·os aurom:iricos son úcilcs para auromonico- zar un manguito inílable de ramaño adecuado y su cxacrirud
rizar la presión arrcrial y rcali1.ar conrrole~ amhularorios duranrc se debe evaluar una va.. por año. La a11to11WtÍició11 dr In presión
24 horas. 8 arunal puede aporrar información úcil en relación con ésta y
Los métodos inmtarterü1/rs permiren medir la presión arreriaJ con la rcspu~ta r~~ucica fuera del consultorio €Id médico,
en forma directa. Par:i csrc fin se dehe incroducir una vía en una y puede ayudar a distinguir la "hipertensión bera blanca", qut:
arceria perif¿rica o puede colocarse durante d catererismo cardí- es d aumento constante d~ la p~ión aneríal en d oonsu:lto-
aco en el orio-en de la aorrn. U. vfa arterial se conCLt:a a un trans- rio del médico con presiones normales registradas en otra$
ducto r de p~ión que conviene la presión rcgisrrach! en una se- oporrunidades. Est2 medición puede servir para.evaluar la res-
ñal digital que puede medirse, represent;lJ"Se en una panraHa y pu<'."Sta a los mérodos ccrapéuticos usados para la hipern:nsión.
registrarse. Esre tipo de monicoreo suele limitarse a las unich!dcs
de rerapÍ.1. inrcnsiva.

Eu ~umcn, la contracción y la rcbj:ición alremadas del cora-


zón producen una presión del pulso que conduce b sangre 3
;ravés del sistema circularorio. Las parede.s d ásricas de la aom>.
se estiran durancc la siscole y se relajan en la diásrole para man-
RMlJos á Koroálojf tener la presión diastólica. La presión del pulw es responsable
de los ruido~ de Kororkoff que se ausculran cuando se mide la
presión arterial con un manguiro especial res el impulso per-
Fase 1 Período señalado por los primeros ruidos "ripo cibido cuando se roma el pulso. La presión sisrólica rcprcscnr:l
raladro" que aumentan de intensidad en el punto m:íxirno que alcanza la presión del pulso y la diastó-
forma gradual lica implica el pu1110 mínimo. l:i presión <lcl pulso es la difc-
Fase li Período en d que se oye un murmullo o un sil- re.ncia entre am~s prcsiom·s. La presión arre.ria( medi:i reíleja
bido el promedio de prl-SÍÓn J urance mdo el ciclo cardíaco y puede
CJ.lcularsc por medio de la adición cnrr._. la presión diasrólic.1 y
Fase llJ Período con rujdos que son más vigorosos e un t«cio de la presión dd pulso.
incensos Hay fucrorc.<> físico.~ (o M::I, cJ volumcr. sanguíneo y las propie-
Fase IV Período señalado por un cese sübim y espeófi- dades elásticas de los v.LSos sanguíneos) y fisiológicos (esro es,
co de los ruidos o un soplo suave volumen minuro cardfaco y rcsisrcncia v::J.Scular perif~rica) que
influyen sobre la p~sión :mcrial media. La prniún siscólica de-
Fase V Momenro en que el ruido desaparece pende en primer término de b s caraccerísricas de! volumen sis-
tólico. mientras que la presión diasrcílica es consecuencia sobre
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 513

todo de las condiciones de las anerias y las arteriolas, y su ca- Establecer Jos riesgos que genera l:t hipertensión para desarro-
pacidad de adaprari>e al flujo de s.togre proveniente de la aorta. llar lesiones en órganos específicos
La presión del pulso refleja la naturaleza pulsátil dd ílujo san- Describir las esrraregias relacionadas con la modificación del
guíneo arterial y es un componente: importanre de la presión comporramiemo que se u tifo!.an para la prevención y el rrara-
arrerial. La presión arterial media es el promedio de la canti- miemo de la hipertensión
dad de sangre prc:scme en la circulación sistémica y puede es- E.numerar las disrincas caregorfas de fármacos usados para tratar
timarse si a la presión d iai;rólica se: le suma un tercio de la del la hipertensión y comentar su mecanismo de acción rerapéutico
pulso. Explicar los cambios en la p resión arterial asociados con el
La regulación de la presión arterial implica canto mecanismos embarazo normal y describir los cuatro cipos de hipertensión
en el corto como t::n el largo plazos. Los primeros son respon- que pueden pre.sentarse durante este período
sables de la regu lación arterial rninuco a minuro u hora a hora Enumerar los criterios necesarios para el diagnósríco de la
durante actividades como el ejercicio físico y los cambios de la hipertensión arterial en los niños
posición corporal. Estos mecanismos también J>on responsables Definir la hipertensión sistólica y establecer los cambios cir-
del manrc:nimienco de la presión arterial en un nivel que per- culatorios asociados con el envc:jecimic:nco q ue predlSp-onen a
mita la supervivencia duran re posibles situaciones farales. La re- su desarrollo
gulación de la presión arterial en el corco plazo depende en ma-
yor medida de mecanismos neurológicos y hormonales y los Es probable que la hipertensión, o sea, el aumcmo de la pre-
primeros son los más rápidos. Los mecanismos reguladores en sión arterial, sea el problema de salud más frecuente en los adul-
d largo plazo, que: mantienen la presión arcerial durante sema- ws y el factor de riesgo principal relacionado con las enfermeda-
nas, días e incluso años, se: llevan a cabo sobre todo en el riñón des cardiovasculares. Esta enfermedad compromete a alrededor de:
e: implican Ja regulación del volumen de líquido excracelular. 50 millones de individuos en los Estados Unidos y a alrededor de mil
Cuando d organismo contiene una camidad excesiva de líquido millones en codo el mundo.9 La hipertensión es más frecuente en
exrracelular la presión arterial aumc:nra, así como la vdocidad hombres jóvenes que mujeres jóvenes, personas negras que en blan-
de excreción de agua (diuresis por presión) y sal (nacriuresis por cos, grupos socioecon6micos más bajos y ancianos. Los hombres
presión). tienen presiones arteriales más airas que las mujeres hasta que és-
Los cambios normales de la presión arrerial rcspecan un parrón tas alcanzan la menopausia. momento en que pierden su prorcc-
circadiano característico, con un valor máximo a primera hora ción con rapidez. La prevalencia de la hipertensión aumema con
de la mañana que disminuye de manera gradual d u rante el día la edad. En los daros obtenidos hace poco en el estudio de Fra-
para alcanzar un valor mínimo encrc: las 2 y las 5 de: la madru- mingham se sugirió que los individuos normotensos a los 55 años
gada. tienen un riesgo de desarrollar hipertensión del 90% d urame el
La presión arterial suele medirse mediante el método ausculra- resto de sus vidas.'º Por lo tanto, se puede esperar un aumento to-
rorio indirecro. que uciliza un esfigmomanómecro y un este- da,,ía mayor de los casos de hiperrc:nsión con el envejecimiento de
toscopio. Los métodos scmiauromáácos o auromácicos para me- la generación del "baby-boom" (aumento de: la natalidad posterior
dir la presión arterial utilizan u n micrófono. un sensor que a la Segw1da Guerra Mundial). Por Jo general la hipe rtensión se
detecta la presión dd pulso arterial (método oscilométrico) o clasifica en primaria y secundaria. La primera, que suele denomi-
un equipo Doppler que derecra el cquivalc:nrc de los ruidos de narse hipertensión ese11d11/, es la c:levación crónica de la presión ar-
Korotkoff. La auromedición de la presión arterial puede apor- terial sin signos de otras enfermedades. En la h ipertensión secun-
car información útil sobre ésta y la respuesta al tratamiento fuera daria c:l au.memo de la presión arterial se debe a ocras enfermedades,
del coosulcorio. La medición precisa, sea por el método aus- como una nefropaóa. La hipercc:nsión maligna, como d nombre
culcacorio o por métodos automáticos, necesita un equipo muy lo indica, es una forma con evolución más rápida.
bien calibrado, un manguito ap ropiado, un nivel de inflado del
manguito y un n\Omemo para desinflarlo adecuados.
HIPERTENSIÓN CSENCIAL
En 2003 se pubücó el séptimo informe del Joinc Nacional
Commine on Detection. Evalu.ation, and Tre-.mnenc of High
Blood Prcssurc (JNC-7, Comité nacional para la detección, la eva-
Hipertensión luación y el tratamiento de la h ipertensión arcerial) de los Nacio-
nal lnscirutes of Hc:alrh (Tnsúrutos nacionales de la salud).9 Según
Después de completar eJU/ sección del mpíttdo podrá alcanutr los las recomendaciones de esce informe la presión sisrólica normal es
, .. :mte.r objetivos: menor que 120 mm Hg. la diastólica normaf es !!_lenor q ue80 ffim
Hg. m1encras queras- presiones sistólicas de enue 120 y 139 mm
:.)efinír la híperrcnsióo según lo esrablecido por c:l séptimo Hg y las diastólicas de c:nrre 80 y 89 mm Hg consideran prchí-
mforme del Joinr Nacional Committc:e on Ocrection, perrensivª'~ (cuadro 25-l}. Se diagnostica hipercc:nsi6n cuando se
tYaluacion, and Treatment of Hypercension (Comité Nacio- o~icne una presión siscólica de 140 mm Hg o rñás y una prcsi6n
nal para la detección. la evaluación y el erar.amiento de la diastólica de 90 mm Hg o más. En los adultos con diabetes se
hiperrensión) tiende a mantener una presión arrerial menor de 130/80 rnrnHg. 11
O istingLLir las diferen rc:s formas de hipertensión: el)encial, sis- La hipertensión se divide además en estadios 1 y Z-de acuerdo con
tól ica. secund;¡ria y maligna los registros de la presión arterial díasrólic.:a (véase cuadro 25-1).
:=>escribir las posibles influencias de la genética, la edad, la La hipertensión sistólica (que se comemará más adclanrc) se_ de-
:::mia, la obesidad, la diera y el consumo de sodio y akohol en finc_como..una..pr~ióu.sis.cólicuicl40_mrn H g o mayor con una
d desJrrollo d e la hipertensión esencial presLón diastólica men<>r que 90 mm Hg.
-
514


UNI DAD VI Función ccirdiovascular

La hipertensión es el aumento de las presiones arte-


comparación con los q ue no presentan anrecedentes familiares. 1'
.i\s\mismo, \os su}crns de mayor edad pem:nec\emcs a hrt'.il\as con
an recedenres imporranrcs de l1iperrensión que se desarrolló a eda-
-
riales sistólica, diastólica o de ambas. d es avanzadas rienen un riesgo similar al de la población general.
• La hipertensión esencial se caracteriza por una ele- lo que sugiere que no comparten !a predisposición genética aso-
vación crónica de la presión arterial que no se aso- ciad.a con la hipercensión de comienzo cardío. La herencia no pa-
cia con evidencias de otras enfermedades y la hiper-
tensión secundaria es un aumento de la presión
arterial causado por otro trastorno. por ejemplo,
rece depender de otros factores de riesgo, pero cuando se presen-
tan, su efecrn parece adicivo.
El parrón de herencia. no es claro; no se sabe si e.~cán involu- --

una nefropatía. \'.) ~~\\<> 6' fI ~..?"~
Se cree que la patogenia de Ja hipertensión esencial
se relaciona con el riñón y su función reguladora del
crados un solo gen o varios. Sin embargo, la mayor incidencia de
hiperrensión cmre los familiares cercanos parece lo suftcienre-
menre significari\'a com o p ara recomendar a l<1s personas con fa-
miliares de alto riesgo que parrici pen en programas de derección
--
volumen vascular por la eliminación de sal y agua: de hipertensión <.: n form a regular.
con el sistema renina-angiotenslna-aldosterona me-
diante sus efectos sobre el tono de los vasos sanguí-
neos. la regulación del flujo sanguíneo renal y el
cambios de la presió11 arterial reladonados con la edad. Se
firmó que la 1E3duración \' el crecimienr~ caus~ u!' ;lli_menro
con-
--
metabolismo de la sal; y con el sistema nervioso sim-
pático. que regula el tono de los vasos relacionados
con la resistencia. Los fármacos utilizados para tratar
la hipertensión ejercen sus efectos mediante uno o
predecible cj.e la pr_e~ión arrecia!. Por ejemplo, en condiciones
normales en el recién nacido la presíón arrerial sisrólica _g solq__de
alrededor de 50 mm Hg y Ja dia.~có_lic.i de 40 mm_Hg. Luego la
presión arcerial aumenta junco con el crecimiento físico desde un
valor de presión sistólica de 78 mm Hg a los 10 d ías de vida hasca
--

varios de estos mecanismos reguladores.
En la hipertensión no controlada aumentan las
demandas sobre el corazón. lo que produce hiper-
trofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardía-
un valor de 120 mm Hg al frnal de la adolcscenóa. La presión
arterial sísrólica manciene su rendencia ascendence con lentitud
durante la vid;t adulta, micnrras que l:i diasrólica se incremc:ma
--
-
hasra los 50 años y luego desciende a parcir de la sexta década. b . I(•
ca . y sobre los vasos arteriales. lo que genera ate-
rosclerosis. nefropatía y accidente cerebrovascular. Ebtia. La hipertensión no solo es más p revalcnrc en los afronor-

Factores de riesgo
reamericanos que en los blancos sino que además es más grave.
En el Third Narional Healrh and N urririon Survey (NHANES,
Tercera encuesta nacional sobre salud y n utrició n) Ill. efecntada -
Aunque casi se desconocen las causas de la hipenensión esen-
cial se implicaron varios fua:orcs de riesgo en su desarrollo. por
ejemplo. los anrecedcnrcs familiares de hiperrcnsión, la etnia y el
aumenro de b presión arrcríal asociado con el envejecimie!_!!o. 1 ~
entre 1988 y 1991, se e.5rahleció que las presiones arteriales dias-
tólicas eran significarivamenre más elevadas en los afronorreame-
ricanos q ue en -los hombres y las mujeres blancos mayores de 35 años,
y las presiones arc~riales sisrólicas eran más alcas en las mujeres
--
9qo factor que se cree q ue contribuye con la hiperrensión es la
resistencia a la insulin_a y la h iperinsulinemía resultante que se
presenta en pacientes con alreraciones metabólicas, como las aso-
afro norteamericmas de cualquier cdad qm: en las blancas_17· 1ª La
hipertensión tiende a prcsemarse anres en los afronortearnerica-
nus que en los blancos y con frecuencia no se trara lo bascarm:
--
ciadas con obesidad y diabeces cipo 2. temprano o con suficienre agresividad. Los hombres de emia ne-

--
gra también suden experimentar episodios cardiovasculares y le-
Antecedentes familiares. La observación más frecueme Je la h i- siones renales m ás graves con cualquier nivel de presión . 1s La-
p crcensión en individuos con antecedentes familiares de este rras- mentablemente, h~y menos información sobre hi pertensión en
torno avala la inclusión de la he~cia como factor con t:ribuyenre otros grupos émicos, como los norceamcricanos nativos, Jos asiá-
para su desarrollo. La porcncia de la predicción depende de la de-
-
-
ticos, los habitantes de las is.las del Pacifico y los hispanos-
finición de la posirividad de: los amecedcnces familiares y La edad Se desconocen las razones del aumemo de la incidencia de hi-
del pacience en riesgo. 33 Los individuos con dos o más familiares perrensión en los individuos afi-onorteamericanos. En los estudios
en primer grado con hipertensión antes de los 55 'años tienen un realizados se demostró que muchos de esros sujetos con hiper-
riesgo 3,8 veces mayor de desarrollarla anees de los 50 años en tensión tienen niveles Je renina más bajos q ue los pacientes blan-

--
-
Claslficadón de la presión artertal

JSlónñat
Pres:i6n arterial sistóllca (mm lig}

< 120
Presión ~ál diastólica tmm H g)

y <--80 --
_, Prehipertensión
Hip~ttenslón eStadio 1
Hipertensión estad_lo 2
120-139
14-0-159
~ 160
~80-S.9
-O 90-99
o~ W0 --
-
(Modificado del National Heart. Lung . and Blood lnstitute. The sevent h report of t he National Committee on Detecti.on. Evaluation. and Treatment of
High Blood Pressure. Publicación N" 03-5233. Bethesda. MD:NIH. 2003.)

-
CAPITUL025 Trastornos de la regulación de la presión arterial 515

cos con este crastomo. 1? Además, los primeros no responden al Cushing, preeclampsia, hipocensión orroStácica, insuficienc;:ia
aumento dd consumo de sal con w1 incremento de la excreción cardíaca congestiva y apnea del sueño. 1 Hay cada vez más evi-
renal de sodio cuando la presión arterial es normal y requieren dencias a favor de que en los pacientes con hipertensión las al-
niveb más elevados de presión para eliminarlo. Estos cambios en teraciones de la disminución nocturna normal de la presión ar-
la excreción renal de sodio se relacionaron con el denominado gen terial podrían contribuir al desarrollo de lesiones en órganos
ahorrador de t11.L y se sugirió que csre rasgo genético podría desa- específicos.
rro llarse como adapcación evoluriva anee las grandes demandas
para la conservación de sodio en los :unbiences de África Occi- Factores relacionados con el estilo de vida
dc:mal y las poblaciones esclavas del hemisferio occidencal. En am- Los factores relacionados con el esrilo de vida pueden contri-
bos CISOS la supervivencia al ejercicio incenso en un clima cálido buir al desarrollo de hiperccnsión al imcractuar con los faaores
junro con la privación de agua y sal dependían de:: la capacidad de riesgo. tscos son el consumo excesivo de sodio, las dietas con
del cuerpo de conservar sodio.111 gran canridad de calorías, la obesidad, el scdemarismo, el con-
Las evidencias sugieren que cuando se ofrecen oportunidades sumo de alcohol excesivo y la deficiencia de potasio en la dieta.
equivalentes para el diagnóstico y el traramicnco de la enferme- Los amiconcepcivos orales también pueden incrementar la pre-
dad, los individuos de etnia negra pueden lograr reducciones glo- sión arterial en mujeres predispuestas. Aunque el cscrés puede ele-
bales de la piesión arterial y experimentar menos complicaciones var la presión arterial en forma aguda, hay menos evidencias que
cardiovasculares, en forma similar a los blancos. Las barreras que lo relacionen con los aumentos crónicos. El tabaquismo y una
limitan el acceso al sistema de salud son la presencia de una co- diera rica en grasas sacuradas y colesterol, au nque no se conside-
bertura financiera inadecuada, la ubicación de las insriniciones de ran facrores de riesgo primarios para la hipertensión, lo son para
salud, los períodos de espera prolongados y la [naccesibilidad de la coronariopatía y, por lo ranto, deben cvirarsc.
los pacientes a programas educativos imponanres relacionados
con la hipertensión. Debido a la incidencia elevada de sensibili- Dieta con contenido elevado de sal. Desde hace ciernpo se sospe-
dad a la sal, obesidad y tabaquismo en los individuos de etnia ne- cha que la diera con contenido elevado de sal es un facror etio-
gra, la educación relacionada con la salud r las modificaciom;s dd lógico Eara el desarrollo de hieercensióñ?lodavfa no se sabe
estilo de vida son en panicular importante.~. con cerreza la manera en que el aLLinemo de la sal proveniente
de la dieta conrribuye al desarrollo de hipenensión. Puede ser
Resisttticia a la insulina y a11omalias metabólicas. Se sugirió que la ~s..!ll~roduiC!Ll!!J incremento del vol~~guineo o de
resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora aso- la sensibiüdad de los mecanismos cardiovascular o renal a los es-
ciada con ella son conexiones etiológicas posibles entre el desa- dmu_os aclrenérglcOS, o ejen.a sus efectos median re algún orro
rrollo de hipercensión y trascornos mernbólicos asociados, como mecanismo, como el sistema renina•<Ulgiorensina-aldosterona.
la alteración de la tolerancia a la glucosa, la diabetes ripo 2, las Más allá del mecanismo comprometido, en numerosos escudios
hiperüpidemias y la obesid;ld.~ 1 Esre gmpo de facrom de riesgo se demostró que la disminución del consumo de sal podía redu-
para la enfermedad cardiovascular se denominó síndrome de mis- cir la presión anerial.~ 5 La> evidencias más firmes provienen del
tmcitt 11 ltt fomLintt, sfodrome dismet11bólico c11.rdiovase11!a1· o sín- estudio INTERSALT, que midió la excreción uriuaria de sodio
drome metabólico X (véase cap. 43).1= (un indicador indirecto del consumo de sal) durante 24 horas en
En los pacicnrcs con obesidad y diabetes tipo 2 parece haber 10.079 hombres y mujeres de entre 20 y 59 años provenientes
un defecco en Ja capacidad de la insulina para estimular el múscu- <le 52 áre<is de rodo el mundo. En los 52 sirios se observó una
lo esquelético para absorber y ucilizar la glucosa. l 1 Se sugirió que correlación posiriva entre la excreción de sodio y las presiones ar-
el aumento de la ac rividad simpática mediado por la insulina teriales sistólica 11 diastólica. Además, la asociación entre el so-
riene el objetivo de incrementar la tasa metabólica como medio dio y la presión ~terial fue mayor en los individuos de edad más
para quemar calorías que no pueden almacenarse debido a la re- avanzada (encrc 40 y 59 años) que en los más jóvenes (emre 20
sistencia a la insulina. Lamenrablemenre, el aumemo de la acti- y 39 años) peneneciemes al estudio. )(,
vidad simpática también conrribuye al desarrollo de hjpertensión En la acru;1lidad los norteamericanos y los británicos consu-
al estimular el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón. men por lo menos 9 g/dla de sal y una gnm cantidad de indivi-
La resistencia a la insulina puede ser hereditaria o adquirida. duos ingieren 12 g/día o más. z6 Esm cifra excede por mucho el
Por ejemplo, en los paciemes con un sobrepeso del 40% se de- nivel máximo recomendado por la American Hc:arc Assocíation
mostró que la utili7.ación de glucosa mc:diada por insulina dismi- (Asociación norteamericana de Cardiología), que es de 6 g/día en
nuye emre w1 30 y un 40%. Las imervem:iones no farmacológi- los adultos.2• Alrededor del 75% de la sal que se consume es la
cas, como la rt'.Stricción calóri~ la pérdida de peso y el ejercicio, que se agrega durante el proce.~amíenro y la elaboración de los ali-
tiene.len a disminuir la r<--sisrencia a la insulina, la acriviJ.ad del sis- mcncos, d 15% es la que se incluye duranre la cocción y en la
tema nervio~o simpácico y la presión arterial ..:..; mesa y el 10% proviene del contenido natural de sodio de los ali-
menros.1•·1"
Cambios circadianos rdippers· versus "non dippers"). El término La dicta de los Diecary Approachcs ro Srop Hypcrtension
dipper se uciliza para los individuos con regisuos circadianos (DASH, Abordajes dieréricos para derencr la hiperrensión) es
normales de prt.')ión arrerial en los que ésta disminuye duranre un plan que desraca el consumo de fruras, verduras, productos
la noche y el cérmino 11011 dipptr implica que el perfil de pre- lácteos descremados. cereales enteros, carne de ave, pescado y
sión arrerial está aplanado durame las 24 horas. Se puede mo- nueces, y de una cantidad reducida de grasas, carne roja, dul-
nitoriza r la presión arrerial en forma ambulawria durance 24 ces y bebida~ con azúcar. Los resultados de estudios que em-
horas para dercrminar alcer:iciones de su perfil circadiano. Los picaron la dicta DASH deficieme en sodio demostraron re-
cambios en el perfil circadiano normal pueden asociarse con ducciones significarivas en las presiones arteriales siscólica y
muchas siruacioncs, como hipertensión maligna, síndrome de d iasról ica. 28•2''
516 UNIDAD VI Función cardiovascular

Obesidad. Por lo gener:il d exceso de pero se asocia con hiper- \ Anticonceptivos oral~Los anticonceptivos orales producen un au-
tensión. La reducción de solo 4.5 kg puede disminuir la presión ~cnto l<:vc do: la presión arterial en muchas mujeres y se asocian
arterial en una gran proporción de los individuos h ipercensos <.:on con hiperccosión manifiesra en alrededor del 5% de los C'\SOS:18
sobrepeso.~ Se ~ió__guc bt dimibución dcl tejid~dif>oso p<r Se desconoce la razón de esta asociación, pero se sugirió que el
dría_~r un facror de riesgo más irnportanrc pat1! laJt!perrens~1 estrógeno y la p rogesremna son responsables del efeao. Los dife-
que eJ sobrepes_<Lerr sí. Se suele milízar la relación enrre la c:in- rentes anriconcepcivos orales riencn C:Jncidade.~ y combinaciones
tu ra y la cadera para diferenciar la obesidad central de la supe- distincas de estrógeno y agentes progesi:acionales, y e_~ro podría
rior (o sea. el depósito de células adiposas en el abdomen) de la contribuir a. q ue se produ7.CJ. hiperrensión en :1lgunas mujeres y
obesidad periférica o inferior (esto es. el depósito de células adi- co utras no. Feli.zmence la rupem:nsión asociada con los an ricon-
posas en los glúreos y las piernas) (véase cap. l l). En los estu- cepcivos orales suele desaparecer con la suspensión del fármaco,
dios se halló una asociación enrrc la hipertensión y d aumento aum¡ue pueden pasar hasta 6 m c.~es para que se normal ice" la pre-
de la relación encre la cintura y la cadera (o sea, obesidad ccn- sión. No obstante, en algunos casos b presión arrerial podda no
rral}, incluso cuando se consideran el índice de masa corporal y normalizarse, y la pacit:nte quedaría h ipem:nsa. Las complicacio-
el espesor del pliegue curáneo.·10•31 la gras.'l abdominal o visceral nes o.rdiovascular~ asociadas con la h ipertensión se observan en
parece más rcsisreme a la insulin:i que la depositada sobre lo~ primer cérmino en las mujeres mayores de 35 años y en las que
glúteos y las piernas. fuman .
(

- Consumo excesivo de alcohol. El consumo regular de alcohol Estlis. Sin lugar a dud:is, la censión fisici y emocional conrribuye
cumple un papel en el desmollo de hiperrensión. Esre efecto a producir alteraciones cran sitorias de la presión arterial. En Los
se observa co n diversos cipos de bebidas alcohólicas, ramo en estudios en los que se comroló la presión arterial en forma con.-
hombres como en mujeres, y en discinros grupos émicos.·12· " tinua durante las 24 horas mic:ntras los pacicnres desarrollaban
Uno Je los primeros informes que avalaban la relación entre: el sus act ividades normales se ckll\-Osrraron fluctuaciones nor:ibles
consumo de alcohol y la hipertensió n provino dd estudio del en l~ proiones regiscradas en asociación con las rensiones de la
Oakiand-San Francisco Kaiser Permanence MediC:Jl Cace Pro- vida nom1al, con aumemos duranre !os períodos de malestar fí-
gram (Programa de atención méd ica del Oakland-San Francisco sico y crisis fami liares, y dismin ucion es d u ranre el reposo y el
Kaiser Permanente), en el que se correlacionaron parrones de sueño.~~ Sin embargo. codavía no se pudo comprobar la impor-
consumo de alcohol con las presiones arreriales de 84.000 per- tancia de los episodios b ipem:nsivos transitorios relacionados con
sonas.34 En este ensayo se reveló que d ~de rres d estrés en el aumenco persisceme de la presión arterial observado
o más rneili<las de alcoho\_p_oulla aume.ntah;i, e\ riesgo de hi- en h. \upettensión esencial_ Es probable que d múscu\o \iso vas-
pen:ensión. ~ presiones sisc6 licas se afocrahan m ás qlie las cufar se hipertrofie y aumente su actividad en una forma similar
~Ífil..tÓILcas. La presión artenal puede meiorar o normafü.arsc a la del músculo esqud écico, o q ue las vfas de integración cen-
cuando se reduce o abandona el consumo de alcohol. El me- aales presentes en d cerebro se adapten a los esúmulos frecuen-
canismo por clque el alcohol ejerce su efecto sobre la presión tes :isociad os con d estrés.
arrerial es dudoso, pero se sugiri6 que los fac."torcs relacionados 1.as cécnicas psicológicas de biorretroalimencación, relajación
con d estilo de vida, como la obC!sidad y el sedentarismo, pue- y meditación trascendental son m érodos n uevos que se usan para
den estar asociados. controlar la presión arterial. No obscanre, en ningún estudio bien
diseñado se confirmó la eficacia de escas técnicas para el m11.a-
Consumo de potasio. calcio y magnesio ron la dieta. También mienco primario de la hipertensión.
se observó que las di eras deficientl!S en potasio se asociaban
con hipertensi6n arcerial.·1' · ; 6 Las evidencias más importantes Hipertensión sistólica
provienen del estudio lNTERSALT descrito con anrerioridad, La hiperrensión esencial puede clasü!t.arse en sisrólica y dias-
en el que se halló q ue la excreción urinaria de potasio (como rólica cuando ambas presiones están elevadas. hipertensión dias-
medida indirecra del consumo de pocasiol igual o mayor que rólíca cu:indo solo aumenca la p resión diasrólica e hipertensión
60 mmol/día se asociaba con uru. disminución de: la presión sis- siscóüca si solo se incrementa la presión sistólica. En el informe
cóJica de 3.4 mm Hg o más, y una reducción de Ja diasrólica de JNC-7 se definió la hipertensión sistólica como la presencia de
1,9 mm Hg o más.;¡, Se propusieron varios mec:anismos para ex- una presión sisróliCl igual o mayor que 140 mm Hg con una pre-
plicar la inAuencia d el por.asio sobre la presión arrerial, com o el ~ión JjasLólica menor que 90 mm Hg, y se indicó la necesidad
cambio significativo d e la relación entre el sodio y el pocasio Jie- de delectar y conno lar los casos de hiperrcnsión sistólica :iislada.9
rétícos, un efecm natriurérico directo y la supresión del sim:ma En el pasado se creía que la hiperrensión diastólica se asociaba
renina-angiorensina. Las dieras ric::is en pocasio suelen ser defi- con un riesgo más elevado de desarrollar episodios cazdiov·ascula-
cientes en sodio_ Uno de los beneficios principales del aumen ro res en comparación con la sistólica." Sin embargo, la evidencia
de\ consumo de potasº10 es \a mayor cYunºinaóón ce sodio lefecto acrua) 'mcfü:a que esca ü1cima es por 1o menos tan importante como
narriurérico) med iance el sisrerna renina-angiocensina-aldoste- la diastólica, o tal ve-¡. más. 46-< 2 En un esrudío reciente en d que
roll:l. se emplearon daros de la cohorte del Fr:imin gham Offspring se
También se investigaron las asociaciones entre la hipertcl'bión estableció una clasificación de b.ipertensión basada en los csradios
arterial y los niveles de calcio y magnesio. Aunque se recibieron del JNC-6 y ~e halló q m: la presión sistólica aislada pcrmida
informe.~ que indicaban una relación encre la ~ perrensión y el clasificar en forma correcta al 95% d t: lo; pacientes menores de
bajo consumo de calcio o enrre la c.lisminución de la presión ar- 60 años y al 99% de los mavorcs d e esa edad : 1-'
terial cuando ésre aumcm.aha, la conexión encrc el consumo de Hay dos aspeccos de la h¡penensión sistólica q ue se relacio-
calcio y magnesio y la h ipen:ensión no se demostró en forma de- nan con un alimento del riesgo de episodios cardiovasculares. Uno
finitivaY es el incrcme nro real de la presión sisrólica y d orro es el ascenso
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 517

desproporcionado de la presión del puJso. Las presiones c:levadas En la hiperrensión aumenta el trabajo del venrrfculo iz-
d urance la sísrole favorecen el desarrollo de hipertrofia ventricu- quierdo al incrementarse la presió n contra b que el cora1..ón debe
lar izquierda, au1m:nrnn las Jem:mdas <le oxigeno en el miocar- bombear la sangre q ue se eyecca hacia l::i circulación sistémica.
dio y pueden desencadenar insuficiencia cardíaca izquierda. Ade- A medida que el rrabajo del corazón aumenta, la p:ire<l ventri-
más, la disminm:iún absoluta o relativa de la presión diascólio es cular izquierda se hiperuofia para compensar esta elevación de
un facror limiranrc de la perfusión coro naria porque ésta es má- la presión. La prevalencia Je la hipenrofia ventricular izquierda
xima duranre la diásrole. El incn::menro de la presión del pulso se inc:remenr:i a medida q ue avanza la edad y es máxi ma en los
pro<luce mayor e~tiram ienro <le las arrerias. lo q ue causa le~ión de pacientes con presiones arteriales superiores a 160/95 mm Hg.
los componenres cl.ísricos del vaso y predispone aJ desarrollo de Se presenta en el 12 al 20% de los pacientes con hipertensión
aneurismas y traumatismos en la capa ínrima que producen ate- leve y en el 50% de los sujeros asincomácicos con hipertensión
rosclerosis y trombosis." encre leve y moderada:'º A pesar de ser úáJ para la adaptación,
la hipertrofia venrricular izqu ierda es un fu cror de riesgo im-
Manifestaciones porrame para el desarrollo de cardioparía isquémica, arrirmias
Los casos ripicos de hipertensión esencial son asimomáticos. cardíacas. muerte súbita e insuficiencia cardiaca congestiva. La
Cuando aparecen, los .-ínmmas suelen relacionarse con los efec- hipertrofia venrricular izquierda hiperrensiva involuciona con el
ros de la hi pertensión en el largo plazo sobre otros sistemas de ór- tracamienco; esta regresión se relaciona más co n la dism inución
ganos. como los riñones. el corazón, los ojos y los vasos san- de: la presión sisrólica y no parece reflejar el ripo de medicación
guíneos. ucilizada.
E.n el informe JNC'.-7 de 2003 se usó el término /e;ió11 orgá- La hiperrensión también puede producir nefrosderosis, que
nica específica para dc::scribir las complicaciones cardiacas, ccrc- es una cau.sa común de insuficiencia renal (véase cap. 35). La
bralc~. vasculares peri~ricas, renales y recin ianas asociada~ con la nefropatía rupcr tensiva es más frecuence en los negros q ue ca
hjperrcnsión (recuadro 2) 1)Y L"l morbimorcalidad relacionada los blancos. La hipertensión cambién se asocia con aceleración
wn la hipertensión ;iumenta en forma progresiva a medida que de la evolución de otros tipos de nefroparía, en particular la dia-
se iuc:remenran las presiones sistólica y diastólica. Las personas bfoca. Debido al riesgo de desarrollar esra enfermedad, la Ame-
con niveles Jiferenrcs de hipertensión rienen grados diversos de rican D iabetes Associacion (Asociación norteamericana de dia-
lesiones en ó rganos específicos. betes) recomienda mantener la presión arterial por de bajo de
La hipcrrensión es un facrnr de riesgo imporranrc para el de- 130/80 mm Hg en estos pacientes (véase cap. 43).
sarrollo de arerosclerosis; predispone a rodos los episodios car-
Jiovasculares arerosclerórícos mayores, como insuficienci;1 cardía- Diagnóstico
ca. accidcncc cerebrovascular, coron:i.riop:uía )' cnformcdad :mcrial A diferencia de orcas regiones del cuerpo que se evalúan con
periférica. El riesgo de coronarioparía y accidente cerebrovascular radiografías y exámenes de los cejidos. la hiperrcnsión y otros cras-
depende en gran medida de ocros faccores de riesgo, como obe- tomos relacionados con la presión arcerial se derenninan por me-
sidad, tabaquismo e hipercolcsrerolemia. En los pacientes con hi- diciones repetidas de la presión arterial. Para obtener rcgisrros pre-
pertensión el riesgo de accidente cerebrovascular es 8 vec('S ma- cisos y confiables se debe mancener y calibrar el eq uipo en forma
yor y de pende de la canridad de factores de riesgo asociados. Las apropiada y las pen;onas que los elaboran deben estar preparadas
complicaciones cercbrovascularcs se rclacion:in m:is coa la hi~r­ de manera adecuada para esra carea. La mayor disponibilidad de
rensión sisrólica que con la diasrólica. La incidencia de esca.~ corn- insriruciones dedicadas al cribado de la hipcrrensión arcerial es
pliC1.ciones disminuye bastante con el rraramiento anrihipc:rren- una de las mejores maneras de detectar la enfermedad en forma
s1vo. ccmprana. Por lo general se realizan esrudios de laborarorio, ra-
diografías y otr.ts pruebas diagnósticas para descartar la hiperten-
sión secundaria y determinar la presencia o la extensión de la en-
fermedad en los órganos ~pecífrcos.
En el informe JNC-6 se señaló que la obtención de un regis-
tro de presión arcerial elev~1da no diagnosricaba hiperrensión. Si
el paciente oo roma anúhiperrensivos, d diagnóstico se debe ba-
sar en un promedio de por lo menos dos o más regiscros de pre-
Corawn ~ión arrerial obrC'nidos en dos consultas o más después de la pri-
Hipemofia vemricular izquierda mera.? Estas mediciones deben llevarse a cabo con el paciente
Angina de ped10 o infarto de miocardio previo relajado. eras descansar dur:uue por lo menos 5 minutos y sin ha-
Revascularización coronaria previa her fumado ni consumido cafeína denrro de los 30 minutos pre-
lnsufic:iencia cardiaca vios. Durance cada coasulra se deben realizar por lo menos dos
Cerebro mediciones en el mismo brazo con el pac:icnre sentado en una si-
Accidente cerebrovascular o ataque isquémico rransirorio lla (en lugar de acostado sobre la camilla) co n los pies apoyados
Nefroparla crónica en el piso y c:I brazo sostenido al nivel del corazón. Si los dos pri-
Vasculopatía periférica meros registros difieren en más de 5 mm Hg se deben efectuar
Retinopaáa lecturas adicionales. Se deben regisrrar ranro la presión sistólica
como la diastólica. La aparición del primer ruido de Kororkoff
(Nacional Hean. Lung, aml Blood lnsrituce. The scvcmh (fase 1) se utili'la para definir la presió n sistólica y la desapa rición
reporc of che NarionaJ Commicree on Dctecrion, Evaluation, de los ruidos de Korotkoff (fase S) sirve para definir la presión
and Trearment of Higb Blood Prt:ssure. Publicación N° 03- diastólica.·~ Corno en muchos individuos la presión arteriaJ es muy
5233. Berhesda, l\1D:NlH. 2003.) variable, se dehc: medir en difcrenres oca.siones durante varios me-
518 UNIDAD VI Funcíón cardiovascular

ses a.mes de establecer el d iagn.6stico de hipertensión, salvo que En los pacienres con hiperrensión secundaria: se debe inrencar -
-
la presión sea muy aJca o se asocie con símomas. corregir o controlar la enfermedad GUe causa esre trasrorno. Los .....
ancihipcrcensivos y oLras medidas completan el rratamienco de la
Tratamiento
El objecivo principal del uatamiemo de la hipertensión esen-
cial es alcanzar y manlener una presión menor que 140/90 mm
H g para evirar de esca manera la morbimon:al.ídad asociada con
la enfermedad. En los pacientes con hiperrensión y diabcres o
afección subyacente.

Modiffcaciones relacitmadas am el estilo de vida_ Se dcmomó que


las modificaciones relacionadas con el estilo de vida reducen la -
presión arrerial. mejo1an el efecro de los antihiperrensivos y pre-
-
nefro patía, el objetivo es que la presión sea menor que 130/ vienen el riesgo cardiovascular. Las modificaciones que se de-
80 mm Hg. En el informe JNC7 se presema un algoritmo re- mosrró que disminuyen la presión arterial son la reducción dd -
rapéucico para la hipertensión que establece modificaciones en peso en los pacicnrc~ con sobrepeso u obesos, la acrividad física
el estilo de vida y, cuando es necesario, pautas para e! uso de fár- regular, el respero por d plan de alimemación DASH, la dismi-

--
macos con el fin de alcasu.:u y mantener la presión arterial óp- nución del consumo de sodio dietético y la moderación en el con- -
tima (fig. 25-8).9 sumo de alcohol.'' Aunque no se confirmó la asociación enrre la

Modificaciones relacionadas FJg. 25·8. Algorit mo para el t rata-


con el estilo de vida miento de la hipertensión. (National -
Heart. Lung. and Blood lnstitute. The
l seventh report o f the Nat io na.I
......
Cornnittee 011 Detf.'llio11. Evaluation. a11d .._..
No con la presión arterial deseada(< 140!90 mm Hg) lirea1me11t of Hiqír B/ood Pressure.
( < 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o nefropatía crónica) p ublicación Nº 0 3-5233. Bethesda , ""'
MD:NIH. 2003.) -
1
Fármaco de primera elecc ión

1
1
Sin indicaciones Con indicaciones
absolutas

1
absolutas

--
Hipertensión estad io 1
(PAS 140-159 o PAO
90-99 mm Hg)
1
Hipertensi ón estadio 2
{PAS 2'. 160 o PAD
<:: 100 mm Hg)
Fármacos par a las
indicacion es abs olutas
--
Otros fármacos antihíperten-
Diuréticos del tipo tiacidi- Combinaciones de dos sivos (diurólícos, IECA,
cos para la mayor parte de fármacos para la mayor BRA, BB, BCC) según sea
Jos pacientes. Se pueden parte de los pacientes (por necesario
considerar IECA, BRA, BB, lo general diuréticos del
BCC o combinaciones tipo tiacídicos y IECA o
BRA, BB o BCC}

1
--
1
No se logra la presión
arteri al deseada

1
-
Optimizar las dosis o agregar otros fármacos hasla alcanzar
Ja presión arterial deseada. Considerar la derivación a un especialista
en hipertensión

PAD, presión arterial diastólica: PAS, presión arterial sistólica.


--
Abreviaturas de fármacos: IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueantes C:e los receptores de angiotensina; BB,
betabloqueantes; BCC, bloqueantes de kls canales del calcio.

-
CAPfTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 5 19

nicorina y la hipertensión esencial de d uración prolongada. si se no tolera el f.irmaco o esrá contrai ndicado. e n el J NC-7 se reco-
demostró que aumenta el riesgo <le cardiopacía. La imponancia mienda u~ar una de las orr:i.s clases probadas q ue reducen el riesgo
del rabaquismo y la hipertensió n como factores de riésgo cacdio- de episodios cardiovascub rcs. El lNC-7 sugiere que la mayoría de
vascular debe ser razón suficiente para estimular a los paciences las personas con hipcrrensión requerirá dos <> más anrihipenensi-
hipen:ensos a dejar de fum ar. En el cuadro 25-2 se resumen las vos para alcanzar la presión arrecia! deseada.''
modificaciones recomendadas en rd ación con el estilo de vida y Los di11rétiros, como las ciacidas. los diuréticos del asa y los
sus efectos sobre la reducción de la presió n sistólica. antagonistas de la aldosterona (ahorradores de po{asio), primero
Hay Jatos conílictivos relacionados con los efectos d irectos de d isminuyen la presión por medio de la red ucción del volumen_
las grasas dieréricas sobre la pre.5ión arterial. Al igual que el taba- vascular (mediante la inhibición de la reabsorción renal de sodio
quismo. los efeccos inreracrivos entre las grasas saturadas y la hi- y el aumenro de la exc rec ión de sal y agu:i) y dd volumen mi-
pertensió n arterial como factores de riesgo cardiovascular parece- nuto cardíaco (véase fig. 25-3). A medida que avanza el rrara-
rían justificar la modificación de la diec:i para dism in uir el mienco, la disminución de la resiscencia vascular periférica se con-
consumo de alimentos ricos en colestero l y grasas saruradas. vierte en el mecanismo principal para reducir la presión arterial.
Los bloqueantes b~andrenérgicos son efea:ivos para el rrara-
Tratamiento fannarológico. La decisión de iniciar el mnamienco miemo de la hi perrt"nsió11 porq ue d isminuyen Ja frecuencia y el
furmacológico depende de la sevt:ridad de la hipertensión, la pre- volumen minuto card íacos. Esros fármacos también reducen la
sencia de enfermedades orgánicas específicas, y o rros mts rornos y secreción de renina y de esra manera d isminuyen el efccro del sis-
factores d e: riesgo. El fumaco elegido debe ser adecuado al esta- tema renina-angiorensina-aldostero na sobre la presión arterial.
d io de la hipenensió n. Entre los uriliz.ados se encuentran los di11- Hay d os cipos de rccepcores betaad renérgicos: P1 y P~- Los blo-
réricos, los bloqueantes bcraad rcnérgicos, los inhibidorcs de la en- quea ntes P, son cardiosclecrivos y ejercen sus efectos so bre el t.:0-
zima convertidora de angiote nsina (ECA) o los blot¡ut:antes del razó n, mie nuas que: los bloqueantes de los receptores adrenérgi-
recepror de angiorensina 11, los bloqueantes de los canales del cal- cos p, afectan la bronco<lilaración, la relajación de los vasos
cio, los agonisras adrenérgicos centrales a ,, los bloque:mces del presen-tes en los mú~culos esqueléricos y orras funciones media-
rccepror adrenérgic.o a 1 y los vasodilatadores. El algorirmo tcra· das por los receprorcs ~- Para el tratamienro de La hipercensión se
péurico del JNC-7 recomienda los diuréticos riacídicos como tra- emplc::m ramo blogueantes adrenérgicos cardioseleciivos <P,)
rarnienro inicial para la mayo ría ele los pacicntc.;S con hiperten- como no seleccivos (p 1 y PJ
sión, solos o combinados con uno de los fürnrncos perrenecic:nres L.is iJJhibidores de Íti ECA inhiben la conversión de la angio-
a las ocms clases (bloqueantes betaadrenérgicos, inhibido res de la {ensi na l en angiorensina ll. y esro d isrninuye los ni veles J e an ·
ECA, bloqueantes del receptor de angiocen)ina 11. hloqueanres de giotc:nsina 11 y sus efectos sobre la vasoconscricción, la concentra-
los canales del calcio) con eficacia demostrada en ensayos clíni- ción de aldosrerona, el flujo sanguíneo inrrarrenal y la velocidad de
cos alcarorizados )' controlados (véase fig. 25-8).q Si ei" pacienre filrración glo merular. Además, escas F.írmacos tnhiben la degrada-

e·CUADRO 25.2
Modificación Recomendación Reducción aproximada de la presión

....,..-..........-... - arterial sistó Uca (mm Hg)


- - - - - - '--'--
Pérdida de peso Mantener un peso corporal normal (lMC. 18. 5- 5-20 mm Hg/ 1O kg de pérdida de
24.9 kg/m11 peso
Adopción del plan de Consumir una dieta rica en frutas. verduras y 8-14 mm Hg
alimentación DASH productos lácteos descremados con un conte-
nido reducido de grasas saturadas y totales
Disminución del consu- Disminuir el consumo de sodio a no más de 100 2-8 mm Hg
mo de sodio dietético mmol por día (2 .4 gramos de sodio o 6 gramos
de cloruro de sodio)
Actividad ffsica Efectuar una actividad física aeróbica en forma 4-9 mm Hg
regular. como caminata intensa (por lo menos
30 minutos por día casi todos los días)
Moderación del consu- Limitar el consumo a no más de 2 medidas (30 2~4 mm Hg
mo de alcohol mL de etanol: p. ej., 700 mL de cerveza. 300
ml de vino o 90 mL de whisky' por día en la
mayoria de los hombres y 1 medida por dla en
las mujeres y en las personas más delgadas

DASH. Dietary Approaches to Stop Hypertension !Medidas d ietéticas para detener la hipertensi6n1: IMC. índice de masa corporal.
' Para reducir el rie550 cardiovascular en forma global. dejar de fumar.
1
Los efectos de estas modificaciones dependen de las dosis y el tiempo y en algunos individuos pod rían ser más importantes.
(National Heart. Lung. and Blood lnst itute. The seventh report of che National CommiLtee on Detectlon, Evaluation. and Trcatment ol High Blood
Pressure. Publicación N" 03-5213. Bethesda. MO:NIH. 2003.1
520 UNIDAD VI Función cardíovascular

cíón de la bradkinina_ Los inhibidores de la ECA se emplean cada Ú\ros en ancianos o afronorrearnericanos), la morivación para acep-
ve:z m.1s como medicación inicial para b hiperrensión encre leve y tar el natamicnro farmacológico lcierros Fármacos pueden produ-
moderada. Debido a sus efeccos sobre el sisrema renina-:rngioren- cir efectos indeseables e incluso fatales si se suspenden en forma
sina, se comraindican en pacienres con estenosis de la arreria renal. abrupta); orras enfermedades y rraramicnros, y la posibilidad de
en los que d sisrema renina-angiotensina represenra un mecanismo cfoccos colaceralcs (algunos fármacos pueden compromerer la fun-
compensador que permite mantener una perfusión rc1d adecuada, ción sexual o la :agudeza mental; en orros nos.e comprobó que sean
Como inhiben la secreción de aldosrerona, estos farmacos c:ambién seguros en las mujt"res en edad de reproducción). Se debe cener un
incrementan los niveles séricos de pornsio y producen hipcrporase- cuidado especial en los paciemcs c¡uc pueden d<.'Sarrol!ar hipoten-
mia. Un tarrnaco relariv;imenre reciente en el campo <le la amihi- sión orrosrárica (p. ej., los que tienen diabetes. disfunción del,SNA
perrensión es el de la clase de los bloqueantes de los receptores de y ;ilgunos ancianos). Orro aspecto que debe romarse en cúe'nra es
angiorensina !l. Como no inhibe la degradación de bradicinina en el costo del fármaco en relación con los recursos financieros, ya
los pulmom."S, es menos probable c¡ue prodmca ros, que es un efccro que su costo es muy variable. Esto es imporr.anrc rn panicular en
colareral frecuente de los inhibidorcs de l.a ECA.. las personas con hiperrensión entre moderada}' severa, y baios in-
Los bftJq11eantes de ÚJs ren7Jfores de los canale1 ti.el caldo inhí- greso~, porque el mantenüuicnm de los costos en un nivci ade-
hen el ingreso de calcio en los músculos cardíaco y liso. Es pro- cuado puede ser la clave para la aceprnción del tratamienro.
bable que estos recepcores disminuy<u1 la prt"Sión aneriaI por va-
rios mecanismos, como la reducción del cono muscular liso en los
HIPERTENSIÓN SECUNDAR!/\
sistemas arterial y venoso. Cada fa.rmaco pc:nenecicnre a esn::
grupo actúa de una manera algo difereme. Algunos bloqueames Solo enrre el 5 y el 10% de los casos de hipertensión se da-
del c.1.lcio ejercen un cfecro miocárdico directo que disminuY"! el sifü.:a como secundario (o sea, hipertensión producida por orra
volumen minuro cardíaco por medio de la reducción de la con- enfermedad). 4'-•ó A difere ncia de la hiperrensión esencial, muchos
tractilidad y la frecuencia cardíacas. Orros afectan el tono venoso casos de hiRerrensión secundaria pueden e ~girSe..Q. curarse con
y red ucen ~I volumen minum cardíaco al disminuir el retorno ve- círn<>ía o el tr.iramiemo médico • ecih~. Por lo general la hi-
noso. Otros incluso acrúan sobre el músculo liso am.-rial medianrc pertensión se.cundana se observa en menores de 30 años y ma-
la inhibición del uansporrc <le calcio a rrav6 de los canales de yores de 50.'1 ~ La escenosis de la arteria renal y b coarración de la
membrana o de la respuesta de: los vasos a la esrimulación con aorta son más fo:cuenres en los pacientes más jóvenes. La cocaína,
noradrenalina o angiocensina. ias anfecami_nas L '!!!_3S drog<l:s ilícitas puede~roducir h iperren-
Los agonistrrs adreuérgicos cmm:rles bloquean !os impulsos sim- sión sigrufiC:1riva , así comolos f.1.rmacos simpaticomirueiicóf(des-
páticos provenienres del sistema nervioso cenrraL Esros fármacos congesrivos, anorex:ígenos), la crirropoyerina y d regaliz (también
son agonistas adrenérgicos o:, que disminuyen los esrímulos sim- cierro tabaco pa ra ma.~c:u). La apnea obstructiva del sueño (véase
páticos provenienres de las neuronas simpáticas pr<:.>inápricas pre- cap. 13) es un facrur <le riesgo-OTCteperuitente- paraG-hiper~en­
senres en d sisrcma nervioso ccorral por retroalimentación rnega- _sión. Por ~os a nmad Cle- 1-0s pac¡:~on apñea obstruc-
tiva. Los agonistas adrenfrgicos O:, son efectivos como monoterapia tiva del sueño es hiperrensa...5
en algunos paciente.s pero por lo general se utilizan como segunda Encre las causas mi~ frecu1:ntc.s de hipertensión secundaria se
o rercera línea debido a la incidencia elevada de efectos colarera- eneuenrran la neFroparía (o sea. la hipertensión renovascular), los
les. Uno de esms fa.rmacos. la clonidina, esrá disponible como par- trastornos de la corrC7.a suprarrenal, el foocromocicoma. la coar-
che transdérmico que se reempla:rA"'l una vC7 por semana. ración de la aorta y la apnea del sueño. Para evitar la repericié>n
Los anftlgonísttts de Íos recrptores adrmérgicos a, bloque-Jn a los de las descripciones, los mecanismos asociados con el aumenro de
receptores postsimtpcicos 0:1 y reducen la actividad del sisrema la presión arcerial en e~tos trasromos se comentarán en forma re-
nervioso simpáric.o sobn: d rono del músculo liso de los vasos sumida y los dctalk-s sobre cada rrastomo en particular ;;e pre-
sanguíneos que regulan la resisrencia vascular periféri.:a. E.seos tar- sencJSán en otras secciones de esre texco.
macos producen un descenso importante de Ja pre3ión arterial
después <le la primera dosis; por lo ramo, la rerapéurica se inicia Hipertensión renal
con una dosis más pequeña por la noche. El rraramienro crónico Como e! riñón asume un papel predominante en la regula-
puede asociarse con palpitaciones. cefulea y nerviosismo después ción de la presión arterial. no sorprende <¡ue la causa principal de
de romar la medicación. Por lo general e.sros fürmacos son más hiperrensión secundaria sea la nefropada. En la mayor parre
de<.:civos cuando se combinan con ocros. dt: los rrasrornos renales agudos. como la glomerulonefricis aguda,
tos vasodikiuttlores direcros del múscul<J liso csrimulan l:i dis- la insuficiencia renal aguda y la obstrucción urinaria aguda, dis-
minución <le la resistencia vascular periférica mediante la relaja- minuye la formación de orina, se retiene sal y agua, y se produce
ción del músculo liso vascular, en particular de las arreriolas. Es- hipertensión. Ésta Lambiéu es frecuente en los pacientes con pie-
ros Fármacos suden producir una esrimulación inicial del sistema lonefriris crónica, enfermedad renal poliquíscica, nefroparía dia-
nervioso simpático, taquicardia y rerención de agua y sal como hérica y nefroparía terminal de cualquier etiología. En los ancia-
resultado de la disminución del llenado del comp.mimienro vas- nos la hipertensión secundaria que comienza en forma súbita se
cular. Los vasodilatadores fum:ionan mejor cuando se combinan suele asociar con enfermedad aterosderórica de los vasos sanguí-
con otros ancíhípcrrensivos que se oponen a la.s respucsms car- neos renales.
diovasculares compensadoras. La hipertensión renovascubr se debe a la disminu<.:ión del flujo
sanguínetl renal y fo. acti\"<lCi6n del sistema reniua-angiorcnsina-a[-
Estratcyios terapéutícas. Cuando se prescribe un anribipem:nsivo do~terona y es !a causa mi~ común de hipcrrensíón secw1daria,
se deben romar en cu<:nta el csci!o de vi:.fa dd pacicnre (o se:i., si responsable de c:nrre el 1 r el 2% de rodos Los casos de hipt:rren-
ricne muchas ocupaciones le será complic.:ado rnmar dos o rres do- sión. L• disminución del flujo sanguíneo renal observada en la en-
sis por día), la demografía (p. ej., algunos fürmacos son más efoc- rermcdad renovascular csrimula al riñón <.:ompromctido a secretar
CAP(TULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 52 1

.:ancidades excesivas de renina, lo que aumenta los niveles circu - tienden a elevar la presión anerial (véase cap. 42). Escas ho rmo-
1.mces de angiotensina 11. Luego, ést.1 acrü a como v' onscricror nas facilitan la retención renal de sal y agua; es probable que la
para incrementar la resistencia vascular periférica y es1imula la de- hipc:nensión asociada con el aumento de: los nivdes de esta~ hor-
\"JCÍÓn de los niveles de aldosrerona y la retención renal d e sodio. monas se relacione con este factor. En los pacientes con h ipernl-
Pueden csr:ir compromerid os uno o ambos riñones. Cuando solo dostcronismo primario la dieta niposódíca suele disminuir la pre-
"'cá afocrada la arteria renal de un lado, el riñón 110 compromc- sión arcerial. Como la aldoscerona actúa sobre el cí1bulo renal.
·1Jo soporca los efcccos perjudiciales del aumenco de L1 presión ar- disral para incrementar la absorción de sodio a cambio de la ex.!
raial que permiten q ue el alterado mantenga su función. O"eción d e pot•tsio en la ori na, los pacienles co n hiperaldosrero-
Hay dos tipos principales de enfermedad renovascular: la es- nismo suelen presentar h ipoporasemia. Para rrarar a los sujetos
;cnosis de la arteria arerosdt'rócica y la displasia fibromuscukú_.-.~ , con esra enfermedad se suelen usar diurécicos ahorradores de po-
:..1 primera es responsable de entre el 70 y el 90% de los casos )' tasio, como la espironolacrona, q ue es u n amagonisrn de la al-
.1parece con mayor frecuencia en ancianos, en parricular con dia- dosterona. »
.:i.·ces, enfermedad oclusiva aortoilíaca, coronariopatía o hiper- El regaliz es un extracto prove niente de las raíces de la planea
;.:ns ión. La segunda es más frecuente en mujeres y li<mde a pre- Glycyrrhiza glabra que se emplea en forma medicinal desde la an-
·~nrarsc en pacientes m ás jóvenes, co n frecuencia durante la tigüedad. El regaliz europeo (no d que se usa como condimcmo)
:;rcera década d e la vida. Puede haber faetorcs genéricos asocia- produce recención de sodio, edema, h ipertensió n e hipoporase-
.:os y su incidencia aumenra cuando hay otros facrores de riesgo, rnia. Esra sustancia es un análogo efecávo d e la enzima estcroide
. <> rno tabaquismo e hiperlipidem ia. 1 1 P-deshidrogenasa que conrrola el acceso al receptor de aldos-
Se debe sospechar esrcnosis de la arteria renal cuando se desa- rerona presente en el riñón.lO y produce un síndrome similar al
-,)lla hipcrrensión en un pacien te mayor de 50 años que hasra el hiperaldosteronismo primario.
-:-.omenco fue normocenso (o sea, form a aterosdcrócica) o menor de
•O aiíos (o sea, hiperplasia fibromuscular). o cuando un sujero prc- Feocromocitoma
_::ra hipertensión acelerad.a y no se conrroló la presión con ame- El fcocromocirom::i es un rumor del tejido cromafín com-
- 1ridad. La hipoporascmi:i {causada por el aumenco de los niveles puesto por células n erviosas simpáticas q ue se colorean con sales
~ - .ildosceruna), la presencia de un soplo abdomimtl, la ausencia de de cromo. Este rumor se localiza con mayor frecuencia en la mé-
~tecedentcs familiares de hipertensión y el tiempo de evolución del dula suprarrenal pero puede hallarse en ocras regiones, como los
.iadro hipcrtensivo menor que l año sirven para d isringuir la hi- ganglios simpáticos, donde hay tejido cromafín.48 ·•"1 Au nque solo
::-t rrensió n rcnovascular de la esencial. Como el flujo sanguíneo re- el O, l al 0,5% ele los hiperrensos ciene un feocro mocico ma sub-
-J depende del aumenro de la presión arterial producido por el sis- yacente, el crascorno puede causar crisis hipcrrensivas graves. Es-
- ·na rcnina-angiotensina. la administr.ición de inhibidorcs de b ros ntmores son malignos en el 8 al 10% de los casos.
:.\.~:\ puede causar una reducción rápida de la función renal. Al iguaJ que las células de la médula suprarrenal, las tumora-
Los estudios diagnósticos que pueden realizarse son los q ue les dd foocromocitoma produec:n las cateco laminas adrenalina y
. .Júan la función renal. los fisiológicos pa ra examinar el sistema noradrenalina. La hipercensión se desarrolla como rc.~ulrndo de la
:nina-angiom1sina, los de perfusión para estudiar el flujo san- secreción masiva de esras catccolami nas y p uede ser paroxística en
_•.. neo renal y lo~ estudios por imágcm:s para idencificar la este- lugar de continua, en cuyo caso causa episodios de cefalea , suda-
. ,¡~ <le la arceria renal.·8 Los métodos que pennicen evaluar la ción excesiva y palpiracione.s. La cefalea es el sínroma más fre-
~-puemt del sistema renina-angiotensi na son la medició n de Jos cuente y puede ser bastante intensa. C on menor frecuencia se ob-
- •·:des de renina y so<lio antes y después de la administración ornl servan nerviosismo, temblores. palide-L fucial, d ebilidad, foriga y
-" cap top ril, que es un inhibidor de l:i ECA. El ccm eUograma re- pérdida de peso. En los casos rlpicos se observa gran \-ariahilidad
¡( con capropril también puede servir para evaluar el fl ujo san- e11 la medición de la presión drterial euue episodios. Alrededor
. ~ .:.íneo renal. Esn: cscudio se basa en la posibiUdad de que el cap- del 50% de los pacienrcs con feocromociroma tiene episodios pa-
- ?ril disminuya el flujo ~anguíneo renal y de esra manera refleje roxísticos de hipertensión, con presiones que a veces alcam:an ni-
_.1.J. reducció n de la ::ihsorción del radionúclido en el riñón afee- veles peligrosos. El otro 50% riene hipertensión soscenid;1 y al-
. J o. La arteriografía renal aún es el es tudio principal para iden- gunos pacienres incluso presentan presiones normales.' 11
· .:~l"ar enfermedades de la arteria renal. También se pueden em- Hay varias prueba~ que permiten di ferenciar la hipertensión
: ~.:.r ecografía dúplex de la arteria renal o resonancia magnética causada por d leoa·omocii:oma de las otras fo rmas de hiperten-
:-t\ !) con contraste. sión. El método diagn ós1ico usado co n mayor frecuc::ncia es la de-
El objetivo del rratamiemo es concrolar la presión arterial y terminación dd nivel urinario de cacecolamin as y sus meraboli-
. :.J.bilizar b función renal. Se demosrró que la angioplascia o la ro~. Aunque también se pueden medir las catecolaminas en el
• . .-.<Scularización son terapéuticas efectivas en el largo plato. Para plasma, ocras enfermeJa<lc::s pueden producir un aumento de es-
:rarami cmo médico de la estenosis renal se pueden emplear in- cas sus tancias. D c:spuc_:s de confirmar la presencia del feocromo-
_, idores de la ECA. Sin embargo, t:~ros fármacos deben usarse ciroma se debe decerminar su localización y para esto se puede
:: precaución porque p ueden producir hiporensión marcada y utilizar tomografía computarizada (TC) o R.M. La ex tirpación del
·-,función renal. rumor por cirugía suele ser cu raciva. ' 0

:-rastomos de los corticosteroides suprarrenales Coartación de la aorta


El aumemo de las concen rrncion es de los co rricosteroides su- La coartación represen ta u n estrechamíenw de la ao rta. En
-J m:nales también puede producir hipertensión. El hiperaldos- la forma adulta de la coartación el estrechamiento se encuentra
.~onismo primario (que es la producción excesiva de aldosreron a con mayor frecuencia jusw distal al origen de las an erias sub-
;:iiido a hiperplasia o adenoma suprarrenal) y el au mcm o de los clavias" (véase cap. 26 ). Debido a la presencia dd estrecha-
- . d es de glucocon icoides (enfermedad o síndrome de Cushi ng) m iento se reduce el flujo sanguíneo en b parte inferior del
522 UNIDAD V1 Función cardiovascular --
cuerpo y en los riñones. En la forma. de coarcación que se pre- en panicular vulnemhles a la lesión hipen:ensiva. Es probable que
senra en el lactante el escrechamienro es proximal al conducto la lt .ióll renal pro<luóda por los cambios vasculares sea el factor
arrerioso y puede desencadenar insuficiencia cardíaca y o tros pronóstico más imporrame en la hipertensión maligna. L1. alce.-
problemas. Muchos niños afocrados mueren <lurame el primer ración renal se refleja en el au memo de los niveles sanguíneos de
año de vitla.
En la forma adulrn de la coarración los mecanismos renal.es
compensadores pueden aumentar el volumen m inuto cardíaco.
urea y crearinina, y la presencia <le acidosis merabólica, hipocal-
eemia y proreinuria.
Las complicaciones asociadas con la crisis hípettensiva de- -
La evección de un vo lumen ~isrólico aumentado hacia una aorta
más 'angosta con menor capacidad para adaprarse a1 flujo produce
un aumenco de la presión ane•ial sisrólica y del flujo sanguíneo
que se dirige :1 la parre superior del cuerpo. La presión arterial en
las (;:;.uemidad<::1i inferiores puede ser normal. aunque co11 fre-
mandan un rraramicnro médico inmediato y riguroso en terapi:i
í.nce.nsiva con mo1úroreo cominuo de la presión arcerial. Con el
cratamíenro apropiado la rasa d e morralidad por esra causa puede
disminuir basrame, así como la aparición de episodios nuevos.
Como la hipencnsión crónica se a.socia con cambios autorregu-
--
cuencia es baja. Se sugirió que para que aumenre el volumen mi- íadores en las arterias coronaria y cerebral, y el Aujo sanguíneo

-
nuco cardíaco y se mamenga la presión en la parce interior dd renal, se- debe rener cuidado para evirnr reducciones demasiad.o
cuerpo debe ponerse en marcha d sistema renina-angiotensina- rápidas de la presión arterial, que pueden producir hipoperfusión
aldosterona en respuesra a la disminución del flujo sanguíneo re- y lesión isc¡uémica. En consecuencia, el objetivo del tratamiento
nal. La presión del pulso en las pierna.~ casi siempre es menor y inicial debe ser la disminución parcial de la presión arrerial hasrn
los pulsos femorales son dC:bilcs. Como la cipacidad aó rrica dis- uo nivel no crítico más seguro en lugar de alcam~1r niveles de pre-
minuye, la presión aumema (en los b razos) dur.anre el ejercicio y sión normales.
el volumen sisrólico v la frecuencia cardíaca se elevan mucho. De-
bido a esro, se debe 'determinar la presión arcerlal en ambos bra-
zos y una pierna; cuando la presión es 20 mm Hg más alca en los HIPERTENSIÓN ARTERIAi.
brnws que en las piernas se sugiere la enfermedad. El compro-
miso de: la aneria subdavia izquicrd;1 o el origen anómalo de la
arteria subclavia derecha pueden producir la disminución o la au-
sencia. de los pulsos braquiales izquierdo o derecho, respecriva-
EN EL EMBARAZO
Los rrascornos hiperren.sivos complican emre el 6 y el 8% de
los embarazos y son la segunda causa de muerre materna en los
-
meme. F.~ importante palpar los pulsos braquiales y medir h pre-
sión en ambos brazos.
El rr.namiemo es ia reparación quirúrgica o la angio plastia.con
balón. Aunque esta última es relativamente reciente se empleó en
E'..srados Unidos después de la embolia, lo que significa que se aso-
cian con casi el 15% de esras muerres. 3 Esra enfermedad tam-
bién produce aborcos y morbimorcalida.d ne.ooaral. Se comunicó
que el desprcndimie11t0 pretérmino de la placenta (abrupcio pla-
-
niños y adultos con buenos res ultados. Si.n embargo, hay pocos
daros sobre el seguimiento en d hrgo plazo.
ccntae) complic.a has.ca el l0% de los emharazos amciados con hi-
perrensión-5-1 La incidencia de rrasrornos hipertensivos en el em-
barazo aumenra con el avance de la edad marerna y es más
frec.-uente en tas mujeres ;ifronon:camericanas-5-'
-
--
HIPERTENSIÓN MALIGo\lA
Una pequeña cantidad. de paciemes con hiperrensión secun- Clasificación
daria desarrolla una forma acelerada que puede st.:r fara!, deno- fa1 2000, el Working Group on High Blood Pressure in Preg-
minada hiperrensión maligna, que por lo general se p resenta en nanc.y (Grupo dé trabajo sobre hipercensión en el embarazo) <le los
pacientes más jóvenes. en particular en afronorrc.amcricanos jó- Nacional lnstirutes of Hcalrh publicó una dasificai:Lón revisada de
venes, mujer'CS con coxemia del embarazo y paciemes con ncfro- la h iperrensión en d embar;v.o compuesta por hipertensión cró-

--
patfas y cofagenopatias. ni.ca. preeclampsia-edampsi.a, hipertensión crónica c.on preeclamp-
La lúpertensión maligna se caracreriza po r aumenros súbüo) si.a sobreimpuesta e hipertensión gL'StacionaP' (cuadro 25-3).
e imporrames de La presión arrerL.1.l con valores diastólicos por
encima de 120 mm Hg y disfuncíón orgánica aguda o que pro- Hipertensión crónica. La h ipenensión crónica es un tipo no re-
gresa con rapidez..~? Puede observarse el espasmo imenso de las lacionado con el embarazo y se define como el antecedenre de
este rrasrorao antes del emb~razo, el descubri1niento de esre rras-

--
are.erías cerebrales y encefalopatía hiperrensiva. Es prob2.ble que:
la vasoconsrriccióo cerebral sea un<t 1:espue.sra homeostáríca exa- rorno anre5 de las 20 semanas de edad g<'-'racíonal o la hipe r-
gerada que imenta proteger d cerebro del aurnemo excesivo de tensión que. persisrc de..,pués del embarazo. Se. define como una
la pre.~ión arterial y el flujo. Con &ecuencia los mecanismos re- presión siscólica igual o mayor que 140 mm Hg o una presión
guladores no alcanzan para proteger bs capilare:; y se desarrolia
edema cerebral. A medida que ava.n1.a el 01adro ¡1parece papiJ1::-
dema (o sea, la intlamacíón de.! nervio ópcico do nde ingresa en
diasrólic.a igual o mayor guc 90 mm Hg. También se puede con-
siderar cl diagnóscico cuando la afeecló11 se establece por pri-
mera vez durante el embarazo y no desaparece después de su
--
d ojo) y esm refleja los efecros de la presión sobre el nervio óp-
tico y los vasos rerinianos. El paciencc puede rener cctalea, in-
somnio, confusión. esrupor, defrcíeuc:ias motoras y se11siüvas, y
rrasrornos de la visíón. En lu~ casos grnve:s se producen convul-
terminación.
En las mujeres con hipertensión crónica por lo general la pre-
sión arterial disminuye al comienzo del embamzo y aumenr.a du-
r-anre el úlümo trímero-e, en forma similar a lo que ocurre en b
--
siones y coma. precdampsia. Por ende, las mujeres con hipertensión crónica no
La e.xposjción prolongada a los niveles exagerados de presión diagnosticad.a que no reciben atención m.édic1 hasra los úJcimos
arterial que se asocian cun la hipercensión maligna lesiona las pa- meses del embarazo podrían considerarse por error dcnrro del
redes de las arteriolas y puede producir coagulación intravascular grupo <le preedampsia. Las mujere.<; coa hipertension crónica co-
y fragmenración Je los glóbulos rojos- Los vasos sa11oauíneos son rren un riesgo elevado de eclampsia.
-
-
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 523

{ cuAD~o 25.3
C)aslffcadón Descripct6n

Hipertensión gestacional Aumento de la presión arterial sin proteinuria que se detecta por primera vez duran-
te la mitad del embarazo y se normaliza hacia Ja duodécima semana después del

Hipertensión crónica
parto.
Presión arterial sistólica ~ 140 mm Hg o presión arterial diastólica ~ 90 mm Hg pre- -
sente y observable antes de las 20 semanas de edad gestacional. La hipertensión
diagnosticada por primera vez durante el embarazo que no desaparece después
del parto ta,mbién se considera crónica.
Preedampsia-eclampsia Síndrome específico del embarazo que implica un aumento de la presión arterial
(presión arterial sistólica > 140 mm Hg o presión arterial diastólica > 90 mm Hg¡
que se produce después de las 20 semanas de edad gestacional y se asocia con
proteinuria {excreción urinaria de 0,3 g de proteínas en 24 horas).
Hipertensión crónica con pre- Hipertensión crónica (presión arterial sistóUca ~ 140 mm Hg o presión arterial dias-
eclampsia sobreimpuesta t-Olica ~ 90 mm Hg antes de las 20 semanas de edad gestacional) con proteinuria
.sobreimpu_esta y signos de preeclampsia o sin ellos.

!Desarrollado a partir de información de los National lnstitutes of Health. \Vr rfri11g groiw report 011 frigf1blood prrssure ;11 preg111111ry. Publicación de los NIH
2000: Nº 00-302Q. Bethesda. MD: Autor. Disponible: http://www.nhlbi.gov/healrh/prof/heart/hbp/hbp_preg.htm.l

Preeclampsia~edampsia. Esre síndro me es especifi co d el emharazo. el cuerpo, como los riño nes. el cerebro, el hígado y el corazón.'5-'-
rndc aparecer después de la.) 20 semanas de edad gcsraciona.I y se Los cambios endoreliaJes generan los signos y los sínromas de Ja
.:efinc como una elevación de la presión arterial (sisrólica mayor prccclampsia y. en los casos más graves, coagulación inrravascu-
.iuc 140 m m Hg o diasrólica mayor que 90 mm Hg) con pro- lar e hipo pcrfusión de los órganos virales. Puede desarrollarse coa-
-... inuria (~ 300 gramos en 24 horas) qu e sc dcsarrol.lan después gulación intrava_~cular diseminada, hemorragia cerebral, insufi-
.:~ l:1s 20 semanas de edad gestacional. El Working Group rcco- ciencia bepácica e insuficiencia renal aguda. La trombocicope nia
:-:iienda us:tr K5 para dererminar la presión diasrólica. El edema es la complicación hemácica más frecuente de la p reedampsia. Un
• .1e anrcs se incluía en la definición de la preeclampsia se excluyó recuento plaqucrario menor que 100.000/mm_; indic-.1 q ue la en-
.: ~ la definición más reciente. La presencia de una presión a rre- fermedad es grave. Se sugirió 4ue. el depósico de plaquetas en el
-:al sistólica igual o mayo r q ue 160 m m Hg o una presión ar- endocelio lesionado causa la crombocicopen ia_ Los cambios rena-
-~íial diasrólica igual o mayor que 110 mm Hg, la h ipcrprorei- les asociados con la preeclampsia son disminución de la veloci-
~. .iria que supera lo!> 2 gramos en 24 horas, la concentración sérica dad de filtración glomerular }'del flujo sanguíneo renal. Se puede
-:- crcarinina superior a 1.2 mg/dL, el recuento plaquerario me- com promerer la excreción de sodio, aunque esto es variable. Puede
- ) f q ue 100.000 células/ m m", el au mento de las enzimas hcpá- haber edema o no. Algunas d e las formas más graves de pree-
:_;:a~ (alanina aminocransferasa [Al.TI o aspartato anúnotransfe- clampsia no presen tan edema. incluso aunque haya edema ex-
-i,,1 IAS'n). la cefalea persistente o las altcracione.s cerebrales o censo, el volumen plasmárico suele ser m<.'nor que el del emba-
- :•ua.lcs y el dolor epigásuico pcrsistemc confirman el diagnós- razo normal. La lesión hepática puede oscilar desde una necrosis
-·;:o. s' La eclampsia se defi ne como la aparición de convulsiones heparocelular leve con elevnción de las em.imas hep:íricas hast a la
~ _¡e no pueden deberse a otr:i causa en unn mujer con pree- forma más peligrosa rep rcsenrada por el sfndrome compuesro por
'"
_. .1mps1a.. hemólisis. aumento de las enzimas hepáticas y plaquetopenia
Ésra se produce en mayor medida en primigesras y duranre (HELLP}, que se asocia con una casa de mortalidad materna sig-
., .:mbarazos subsiguientes de pacientes con varios feros. diabe- nificariva_ La eclampsia, que es el estadio convulsivo de l:.i pree-
:.:' mdli rus o nefropatía. Est.: trastorno se asocia con una enfer- clampsia, p roduce gran cancidad de mucrccs maternas. La pato-
-:-.edad denominada mola hídtaifarme (o sea, el embarazo anor- gen ia d e la eclampsia rodavía no se conoce y se arribuyó ran ro al
~.il caus:ido por un óvulo patológico que produce: una masa de aumenco de la coagulabilidad como al depósiro de fibrina en los
.::.iistcs). Las mujeres con hipertensión uónica que quedan em- vasos cerebrales.
· :u-azadas corren riesgo mayor de desarrollar prcedampsia y cvo- Es difíciJ defin ir las causas de la hiperccnsión inducida por el
.-~ i ones neonatales ad versas. en panicular cuando ésta se asocia embarazo debido a los cambios normales q ue se producen en el
_ •n protcinuria d esde el comienzo del embarazo. s' Es interesame apararo circulatorio du rante su rranscurso. En co ndiciones nor-
. _·ñalar la inversión del patrón diurno de la presión arterial en la males la presión arterial disminuye durante el primer trimestre.
:-~eecla mpsia, ya que con frecuencia ésta es mnyor dur:mce la no- alcanza su ,·alor mínimo durante el segundo y au menta en forma
_:ie. \f· grad ual durante el rercero. El incremen ro d el volu men minuro
Se considera que una d ismin ució n del flujo sanguíneo pla- cardíaco entre un 40 y u n 60% du i:;1n re la p rimera parce d el em-
~<>mario causa la hipertensión inducida por el embarazo. lo que bara1.0 sugiere que la d isminución de la presión arterial observada
:-~oduce la secreción de mediado res tóxicos que comprometen la en esre período se debe a la reducción de la resistencia vascular
.-,mción de las células endoreliales de los vasos sanguíneos de rodo periférica. Como el volumen minuro cardíaco permanc:cc elevado
. -
52 4

UNIDAD VI
- r- -
..:..
,._
1) ~

Función c.ardiovascula r -
duranc<' rodo d embarazo o prol>able que el ascenso gradual Je
la pre~ión arrcríal que comienza <lurnnrc el segundo uimesrre re-
presen re una normalización de la rcsiscencia vascular periféri<..-a.
sobre d flujo s:inguineo urcroplacemario y el feto. Por ejemplo,
lo~ inl1ibidores de la ECA pueden producir una lesión e incluso
macar al foto cuando h madre los recibe duranre el segundo }' el
--
En condiciones típicas el embarazo SI! asocia con un incremento
de las concentraciones de renina, angiorc:ns ina l y angiotensina
tercer tri mesrres.
--
11, estrógeno, progestcrona, prolacrina }' aldosterona. y rodos e::llos
pueden afccrar la reacúvidad vascular. Se cree que las mujeres con !tJ; HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS NIÑOS
-
--
preeclampsia son más sensibles a las respuestas vasoconstricroras
producidas por el si:m.:ma renina-angiotensina-aldosterona. Ade- La prcsjón an:crial aumenta desde la lacr:incia hasca la adoles-
m:is. esta.~ pacicmes son má..~ sensibles a orras suscancias \-:tSO- cencia. La presión arrerial sistólica promcilio durante el primer

-
consrriccoras, como las carecolamin:c. }' la vasupresiua. Se propuso día de vida es de alrededor de 70 mm Hg y se incrementa hasra
que parre de cs:a sensibilidad podría deberse a un desequilibrio alrededor de 85 mm Hg :ti mes. '~-~1 En los lacranres prctúrnino
corre la prosraciclina )' el rrombox:rno. Esra última es una pros- se demostró que los límites de las presiones ;meriales sistólica y
taglandi na con propiedades vasoconsrrictora.s y la primera e1' una diastólica son independientes del peso al nacer y la edad gesra-
prosraglandjna con propiedade~ va~od i lacadoras. Las evi<le::11eia~
más rc:ciemes sugieren que la resistencia :i la insulina {incluid.a la
diabcres gesracional}, el símlrome ovárico poliquísrico y la obesi-
c ional durante las primeras .3 a 6 horas de vida, pero que tienden
n rebcion~rse con puncajes oajos de Apgar e hipertensión ma-
terM. ~$.~'' OUiante los años preescolare~ la presión arterial co-
-
dad podrían predisponer al desarrollo de crasrornos hipercensivos
duranrc: el embarazo.;-

Hipertensión Grónica compli«Uia wn pree.dampsia. La preedampsia


mienza a respetar un patróo que ríende a manrenerse d11rnncc los
años siguiences. Éste concinúa duranre la adolescencia y la adul-
t~i. lo que sugiere que las bases de la hipertensión esencial se es-
tab lecen en u n momenco temprano de la vida. Con frecuencia
-
puede producirse en mujeres con Jntecedcntes de hipertensión. puede dereaarse una influencia familiar sobre la presión arcerial
en cuyo caso el pronósrico p:irJ IJ madre y d kto tiende a ser
peor que en la;; pacienres con preecl:tmpsia :úslada. Esre cuadro
se debe sospechar en mujeres .::on hipertensión desde antes de las
en esu erapa iruáal. l-0s niños cuyos padres son bipcrtensos cicn-
de n a prcsenrar presiones :irrcriales más elevadas que los que tie-
nen progcniron:s no nnorensoi;.
--
20 semanas de edad gesracional que des.1rrollaron p roceinuria en
forma recienre, casos de liipenensión ~ prmcinuria desde antes de
las 20 sc·manas de edad gescacional, wjcros co n hi penensión con-
trolada c¡ue desarrolkm un atm1ento súbico de: la presión "" indi-
Los valores de la presión an:críal en los niños y los adolcs-
cenres dependen de perccnrilcs relacionados om la edad, la altura
y el $Cxo. En 1977 el Task Force on Hyperrensi<>n in Child rcn
(Equipo de estudio sobre hipertensión en los niños) publicó su
-
--
viduos con hipertensión crónica que dc.~:irroll:tn crombocitopenia

-
primera n.:comendación para medir y controlar la presión arterial
o incremento de los niveles séricos de ALT o AST hasta alcanzar en los nií10s. Luego se realizaron varias acruali7.aciones y en 1996
valores anormales. el equipo de esrudio implic6 la alrura como variable para la de-
terminación de La presión arrcrial 141 {cuadro 25-4). También re-
HiperteHsión gestadonal. 1.a h ipertensión gesracional es d :rnmemo
de la presión arterial sin proteinuria que se detecca por primera
ve:-¿ después de la mirad del embarazo. [mplica a las mujeres con
preedampsia que rodavía no manifcsraron prorci nuria ~' las que
comendó la da.~ificación de la presión arcerial en tres grupos: nor-
mal (o sea, presiones sisrólica )' diastólica por debajo del percenril
90 para la eáad, la almra y el sexo), normal alta (esto es, prc:si6n
--
-
arterial sisrólica o d iastólica encrc los percenciles 90 }' 95 para la
no cicncn prttclampsia. La hipern:nsiñn puede asociarse con otros edad, la altura y el sexo) y aira o hipertensión (o sea, promedio
sig,nos del síndrome. La confirmació n definiriva de que una p:t-
ciemt: no riene precc!ampsia solo S<." csrablece después del pano.
Si no se desarrolla preeclampsia y la presión arterial se norn1alii.1
de las presiones arteriales sistólica y diasrólica igual o por encima
del perccnril 95 para la edad, la altura y el sexo por lo menos en
tres ocasiones}. 60 En los niños y los adolc::scenrcs la hipcrcensión
--
h;1cia 1~ duodécima se,'11:rna pospano se considera que la paciente
ruvo b iperrt"nsión gesracional. Si la afección persiste. se diagnos-
cia hipertensión crónica.
arrcrial se sub&vi.c!e a su vez en :.ignificariva (o sea, presión arte-
rial entre los pcrcemilcs 95 y 99 pa.ra la edad y el sexo) y grave
(esto ~. presión arrcria l por encima dd percenril 99 para la edad
-
Diagnóstico y tratamiento
La arención prcnacal cemprana es imponame para <lecectar b
v el sexo).
' La h iperrensión secundaria es la forma más frecuence de hi-
pertensión arterial en los lactantes y los niños. Durante la se-
-
hipcrrensión duranre el embarno. Todas las mujeres cmharaia-
das, cncre las que se incluyen las h ipcrrensas. deben abstenerse de
tomar alcohol}' fum:ir. No se recomiend:i b resrricciérn de sal por-
gunda infancia y La adolescencia la hipcrrc.nsión esencial es más
frecuente. Alrededor <ld 75 al 80% de los casos infunriles de hi-
pern::nsión secundaria se producen a causa de anomalías rcna- --
que en las mujeres embarazadas con hipcrcensión el volumen
p\;.1smático tiende a ser menor que en la~ ne embar::.:udas y \a se-
veridad de la hipertensión podria refl ejar lá conrracción dd vo-
lcs."1 La. coartación de la. aorra e~ orra causa de h.iperrensión en
este grupo. R.•ra ve7. se ob~ervan causas cndoctinas de híperte11-
sión, como feocromocimma y crastomos <le la corteza su pr<trre- --
lum en. excepro en lo~ casos de hiperrensi<ln previa, cuya Jiera ya
era h ipo~ódiC2.
La precclampsia dcsaparece después del pano. El momento
oporruno para el pano es una decisión <lifkil en los embar:rws
nal. En los lactantes la hipcrrcnsión suele asociarse con catete-
rismos umbilicales alto:. y obstrucción de fa arteria re nal
secundaria a trombosis."? La mayor parce de los casos de hiper-
tensión esencial se asocia con obesidad o antecedentes familiares
--
prcrérmino porque se debe consid.:rar tamo el bienescar de la ma-
dre como el del niño. El reposo en cama es el rraramiemo tradi-
de hipercensión.
Varias drogas ailic:rivas. fármacos y coxinas también pueden --
--
cional. Cu:indo se decide administrar ancihipercensivos, éstos de- aumenrar la presión arterial. Se diebe considerar que el alcohol es
ben <.'l cgirsc con cuidado debido a los efecto5 qu~ p ue<le::n ejercer un Cactor de riesgo en los adolcscc.nccs. Los amiconcepcivos ora-

--
--
~~'.'i !
. ::i~-· .

CAPÍTIJLO 25 Trastornos de la regulación de la p resión arterial 525

Percentíles de Edad Percentil de estatura en los varones


--
Percentil de estatura en las niñas
presión arterial (años) 5 25 75 95 5 25 75 95
_.............,_
Presión sistólica
90 94 97 100 102 97 99 102 104
95 98 101 104 106 101 103 105 107
90 3 100 !03 107 109 100 102 104 106
95 104 107 111 113 104 105 108 110
90 6 I05 108 111 114 104 106 109 111
95 109 112 115 117 108 110 t 12 114
90 10 110 íl 3 117 119 112 114 116 118
95 114 117 121 123 116 117 120 122
90 13 11 7 120 124 126 118 119 122 124
95 121 124 128 130 12 1 123 126 128
90 16 125 128 132 134 122 123 126 128
95 129 132 136 138 125 127 130 132
Presión diastólica
90 50 52 54 55 53 53 55 56
95 55 56 58 59 57 57 59 60
90 3 59 60 62 63 61 61 63 64
95 63 64 66 67 65 65 67 68
90 6 67 69 70 72 67 68 69 71
95 72 73 75 76 71 72 73 75
90 10 73 74 76 78 73 73 75 76
95 77 79 80 82 77 77 79 80
90 13 75 76 78 80 76 77 78 80
95 79 81 83 84 80 81 82 84
90 16 79 80 82 83 79 79 81 82
95 83 84 86 87 83 83 85 86
-~- -~-

· _os percentiles de al tura se determinaron de acuerdo con curvas de crecimiento estándar. (lntorm adón adaptada del Natiomil Hcart. Lung. and
- ) Od lnstitute. 1996. Actualización del 1987 Task Force Rcport del Second Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolcsccnts. Un lnfor-
- ~ operativo del National High Blcod Pressure Educatíon Program. Prdialrics 98 653-654. Disponible: http:l/www.nhibi.nih.gov/health/prof/
- • >rtlhbp/hbp_ped.htm.1

. , pu.:den prod ucir hipertensión en las a<lo lescences. La nefroto- ciones y no tuia sola para establecer observaciones conscanres y
;:J ad de la ciclosporina, un in munosupresor usado en los rras- significativas.
- m ees, puede prod ucir hipertensión en los ni nos someridos a Con frecuencia es d ificil lograr mediciones precisas de la pre-
- -plante de médula ósea, corazó n. riñón o hígado. La adm inis- sió n arterial en los lactantes y los niños que no se quedan ttuie-
•.:ión sumultánca de corticoides parece incrememar la inciden- cos; se comeren errores con facilidad al escuchar los ruidos di: Ko-
... de escc crasrorno. rotkoff si se ejerce mucha presión so bre: el escecoscopio. La Ta.~k
Force o n Hipercension Children recomendó usar mérodos aus-
~ iagnóstico y tratamiento culcacorios en los niños e 11 lugar de auw mácicos. Estos úlcimos
La Task Force on Hi pertension ChiJdrc n recomendó el con- son ace ptables en los lactantes en terapia intensiva y en los niños
; de la presión arrerial una VC'l por año en todos los n iños desde en los que la auscul tación es difícil. 1:=.n algunos casos puede ser
5 años hasta la adolescencia y el ltso de los núdos de la fase necesario el m onitoreo de la presión arterial en forma ambulato-
,!.: Korotkoff para determinar la presió n diasrólica en los niños ria, en pa rricuhi r si se sospechan anomalfas en su patrón circa-
.:u:ilq uicr edad. La presión sistólica se derermi na cuand o co- diano .
. enzan lm ruidos de Koro rkoff ude cipo raladro".'' 1 Al igual que Los niños con hi pem:nsión arrerial, su forma significativa o
- los adultos. para que el registro de la presión arcerial sea ade- grave deben derivarse para su evaluació n y rra ramicmo apropia-
.1do se debe usar un m:m guito del camaño apropiado y un nrn- dos. La tera péutica irnplicn mérodos no formacológicos y, si es ne-
:11<.:tro ()lle foncio ne bien. Es nece~ario obtener varias medí- cesario, farmacmerapia. La 1ask Force on Hipercension Children
Función cardiovascular

sugirió un abordaje rerapéucico escalo nado para la administración Diagnóstico y tratamiento


de fármacos en los niños que requieren amihipc:ncnsivos.''"' Las recomendac:iones para medir la presión arteria! en los an-
cianos son similares a las establecidas para d resto de la pobla-
ción. En este grupo la presión arreria! es más variable y, cñ' con-
HIPCRTCNSIÓN ARTERIAL secuencia, c-s más imporranre obtener entrt' seis y nueve registros
EN LOS ANCIANOS (o )et, dos o t res en dos o aes ocasiones) para establecer el diag-
nóstico de hipercensión. Los efectos <le la comida, la posición y
La prev:ilencia de la h.ipenensión en la población anciana (en- ouos fucco res an1bienralcs tambien se exageran en personas ma-
tre 6'; y 74 años) de los Estados Unidos oscila desde el 60% en yo res. Además se debe tener m:ls Cllidado cuando se mi<le la pre-
la.s personas de ecnia blanca hasta el 71 % en los afron orteameri- sión artcriaJ porque los mérodos de registro pueden determinar
ca11os.6·' El cipo de lúperten.sión más frccuence en esce grupo es la presiones demasiado bajas (o sea, en la brecha ausculcacoria) o ele-
!>-istólica aislada, en la que la presión siscólica otá :iumemada mien- vadas en forma falsa {esco cs. scudohipenensión). En algunos an-
tras que la diasró!iCl permanece dentro de ümitcs normales. En cianos con hipertensión puede ausculrarse un intervalo silencioso,
2000 la Cli11ical Advúo1y St11tem1mr (Recomcnd::iciones clínicas), denomi nado bre•ha a11Sat!11uorirt. enrre d final de la primera fase
un informe realizado por el Coordinating Comrnitre of thc Na- de ruidos de Korotkoff y el comienzo <le la tercera fase y csro
cional High Blood Prcssure Educuion Program (Comité coordi- p uede subestimar la presión sisrólio, a veces hasta en 50 mm Hg.
nador del programa de educación nacional relacionado con b hi- Comn la hrech::i se produce solo con el mc'.rodo auscultarorio, se
penensión) que traró de avanzar y :idarar las paucas del JNC-6 recomienda dererm inar la presión arterial sistólica mediante el
en relación con la impo rtancia de la presión sistólica en los an- mér:odo de palpación e inflar d manguiro 30 mm Hg por encima
cianos norceamericanos, reafirmó la necesidad de mantener la pre- de c.sre valor para medir la presión arterial con el método aus-
sión sistólica en valores iguales o por debajo de 140/90 mm l lg culrarorin. Además, se recomienda desinflar d manguito con len-
durante md:t la vida.''' El comité r.ambién sc:ñaló que la determi- tirud para evitar que los primeros ruidos de Korockoff pasen inad-
nación de valores límite de presión arte rial de acuerdo con la edad verrido.s. En algLmos ancianos se d emoscró que la medició n
era inapropiada, así e.orno la práctica clínica no respaldada ~ro indirecta de la presión arterial con un manguito y los ruidos d e
persisrence de calcular la pre.~ón siscólica por medio de la suma Korotkoff podía ofrecer resuJradns elevados en forma fulsa. cuando
de 100 con la edad dd pacieme. se com paraban con la medición inrraarcerial directa. Esro se debe
L1. presión arrcrial siscólica aumenta en forma casi lineal entre a que se necesira una presión excesiva en el manguíro para com-
los 30 y los 84 anos. mienrras c¡uc la presión diasró([ca se incre- primir los vasos rígidos presentes en los ancianos. Enrre los q ue
menta ha.Ha los 50 años, para luego alcm7~'U' un equilibrio o dis· presentan hipem:nsión, ~i la arteria radial o braquial puede pal-
mínuir. • Enuc los procesos relacionadoi. con el em•cjecimiemo que parse pero pierde el pulso cuando se aumen ca la pre~ión en el
comribuyen al aumento de la presión arterial se encuentran d en- mangu ito. se debe sospechar seudohiperrensión.
durecimienm de l:is arterias grandes, en parrietJar la aorca, la dis- Aunque se esrnbleció la posición sentada como la conven-
minución de la sensibilidad de los bamrreccpton.:s, el inc_·n:menco cional para medir la presión arreriaJ, en los pacientes ancianos
de la rcsisccnci.a vascular periférici }' la disminución del Aujo san- se recomienda obtener rambién la presión t'.n decúhiro dorsal y
guíneo renal Con el paso de los años las fibras cl.tsric.15 presenres de pie. Con frecuencia cuando el pacicnrc se para se registra
en hs parceles de las arreri:1S se reemplazan dt'. manera gr-.idu;iJ por una dis minución rransimria de la presión arte rial y d t"S pués au-
fibras d<!' colágeno que endurecen los vasos y los rornan menos dis- menran la frecuencia cardíaca y la resi.scenci.a vascular pcriféric i
tensibles."~ l.as diferenci:is cn rrc las arterias cenualcs y las periíúi- {o sea, va.soconsrricción) debido J la acción de los b:uorrecep-
C!S se relacionan con la mayor cancidad de dasrina pr=ncc en los rorcs y el esrado se nor:maliz.:i. Como por lo general estos refle-
va~os más grandes, miencras que los vasos :isoáu:los con l:i resis- jos responden menos en los :mci:mos y pueden afenarsc co n la
tencia periférica ñenen más músculo ([w y menos elascina. Debido coma d e anrih iperrensivos, se recomienda rcgisrrar la presión ar-
al aumenro <le la rigid e-1. de la pared, la aorca y bs anerias graneles rcrial en decúbiro dorsal y cncre 2 y 5 minucos después de pa-
son menos capaces de:: :imorciguar d aumcmo de la presión sisró- rarse. F.sco debe practicarse durante los exámenes previos al r.ra-
lica asociado con la eyección de la sangre <l~e el ventriculo iz- mmienro y en los controles posleriores a la institución de la
quierdo y de almacenar la en.: rgía necesaria para manrener la terapia. f.sre abordaje puede derectar la complicación de hipo-
presión diascólica. Como consecuencia, la presi6n sistólica se in- rensión poswral, que puede prod ucirse cuando se consumen
cremen ta, la diastólica no cambia u en realidad disminuye y la dd ciertos tarmacos.
pulso o diferencia enrrc las presiones sisrólica y diastólica aurncnca. A pesar de que se com probaron lo..'> beneficios de l:i disminu-
E.11 los ancianos se reconoció que la h ipem:nsión sisrólica a,is- ción Je la presión arterial ~i.!>lólica. m uchos ancianos no se tratan
lada era un facror de riesgo imponame para la morhimorrnlicbd o lo hacen en forma inadecuada. La rcr:ipéurica de la hipen:en-
cardiovas<."Ular.'''N· En le>s q ue son hiperrcnsos los accidenccs ce- sión en los ancianos es similar a l::i de los pacienres mis jóvenes .
rcbrovasculares se producen con una frecue ncia corre dos y rres No obstam::. la presión arteria.! debe d isminuirse con lenrirud y
veces mayor que en !o) paciente:. normorensos con caracrcrísricas precaución. Cuando sea posible primero se deben inrenrar mo-
similares. El craramienro de la hipertensión en los ancianos pro- dificaciones en el estilo de vida. Los amihipertcn.sivos deben pre.' -
duce beneficios al reduc.:i1 la incidencia <le episodios cardiovascu- cribir~c; con cuidado porque los ancianos pueden presentar una
!ares. como el accidente cerehrovascular. En el Sy.slOlic Hrper- alteración de l;t sensibilidad de los barom:..:eprores y la función
tension in thc FJderly Prograrn (SI lEP. Programa de hipertensión renal. Por lo general el craramicnro comienza con dosis más ba-
sistólica en los ancianos} se demosrró una reducción dd 36% en jas. que se incrementan de manera gradual. Los profesionales de
la rasa de accidentes cerebrovasrnl.ires y del 27% en la de infar- la salud deben conocer los riesgos de imeracciones adversas cmre
tos de miocardio en los pacientes hipertensos lrntados en com- los farmacos porque los ancianos pueden reci bir mucha:; medica-
paración con los no crarados.<·- ciones, enrre l.1s que se incluyen algunas de venta iibre.
CAPÍ'fUL025 Trastornos de la regulación de la presión arterial 527

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
En resumen, es probable que la bipcrtcnsión sea uno de los
crascomos cardiovasculares más fu:cuenccs. Esca enfermedad • La hipotensión ortostática representa una dismi nu),,
puede presencarse en forma primaria (hipertensión esencial) o ción anormal de la presión arterial cuando el pa-
como síntoma de alguna orra enfermedad (o sea, hipercensión ciente se pone de pie causada por la disminución
secundaria). La etiología de la hipercensi6n secundaria abarca
tr.lScomos renales y de la corrcza suprarrenal, como hiperal- del retorno venoso al corazón a causa de la acumu-
dosremnismo y enfermedad de Cushing (aumentan la reten- lación de sangre en la parte inferior del cuerpo, o
ción de sal y agua), feocromocitoma (incrcmema los niveles de por una respuesta circulatoria inadecuada a la
cacccolamínas) y coartación de la aorra (produce un incremento reducción del volumen minuto cardíaco y la dismi--
compensador de la presión arterial). nución de la presión arterial.
La incidencia de hipenensión arterial se eleva con la edad. Este • La hipotensión ortostática se asocia con una reduc-
trastorno se observa con mayor frecuencia en paciences afro- ción de la perfusión cerebral que produce confu-
norteamericanos v se relaciona con amcccdcnces familiares de
sión. mareos y. en ciertos casos. pérdida de la con-
hipertensión arre'rial, obesidad y consumo excesivo de sal.
Cuando la hipertensión arcerial no se controla aumenta el riesgo ciencia. Esta afección genera un riesgo específico de
de cardiopada, complicaciones renales, retinopada y aecidence caídas en los ancianos.
cerebrovascular. Como se produce sin demasiados síntomas, los • La etiología puede ser la disminución del volumen
programas de cribado son efe.ccivos para la detección más cem- vascular !deshidratación), la alteración de la función
prana. Su importancia se bas:i en que la hipertensión suele con- de bomba muscular (reposo en cama y lesión de la
trolarse y sus complicaciones prevenirse o minimizarse cuando médula espinal) o la interferencia con reAejos car-
se coman las medidas terapéuticas apropiadas. El rraramiento diovasculares tfármacos que disminuyen la frecuen-
de la biperrensión esencial se centra en mérodos no farmaco-
cia cardíaca o producen vasodilatación. trastornos
lógicos, como la disminución del peso, la reducción del con-
sumo de sodio, la actividad física regular, la modificación del del sistema nervíoso autónomo. efectos del enveje-
consumo de alcohol y el abandono del cigarrillo. La decisión cimiento sobre la función de los barorreceptores).
de: iniciar un rratamienro furmacológico depende: de la severi-
dad de la lúpercensión, la presencia de enformedades orgánicas
específicas y otros rrasi:ornos o facrores de riesgo. f.ncre los fár-
macos utilizados para crarar la hipertensión se encuentran diu-
réticos, inhibidores adrenérgicos, vasodilatadores, inhibidores
1Hipotensión ortostátka
de la ECA y bloquea.mes de los canales del calcio.
Después de completar ma sección del capít11w podrá alcttnutr los
La hiperrensión asociada con el embarazo puede dividirse en
cuatro categorías: crónica, preeclampsia-edampsia, crónica con sig11ienm objetivos:
preeclampsia-eclampsia asociada y gesracional. La prec:clampsia-
eclampsia es la hipertensión que se desarrolla después de las Definir el rfrmino hipormsíón ortostdtica
20 semanas de edad gesracional y se asocia con proteinuria. Esca • Explicar la manera en que la deficiencia de líquidos, los fár-
forma de hipertensión, que se cree que es resultado de una al- macos, el envcjccimicnro, los trasrornos del SNA y el reposo
teración de la perfusión placentaria junco con la secreción de en cama contribuyen al desarrollo de hipocensión orcostárica.
suscancias vasoacrivas tóxicas que comprometen el cono de los
vasos sanguíneos y los meanismos de coagulación de la sangre, La hipocensióo orcostárica o postura! es un descenso anormal
se asocia con un riesgo especial para la madre y el feco. de la presión arterial que se produce cuando el paciente se pone de
La presión arterial aumenta desde la lactancia hasta la adoles- pie. Si el organismo no cuenta con reAejos circulacorios o volu-
cencia tardía. Durante la infancia la presión arterial recibe in- men sanguíneo normales, cuando el paciente se pone de pie la
fluencias del crecimiento y la maduración; debido a esco se es- sangre se acumula en la parte inferior del cuerpo. el volumen mi-
tablecieron normas con percenciles específicos para la edad, la nuro cardíaco y la presión anerial disminuyen y el Oujo sanguí-
altura, la cenia y el sexo con el fin de identificar a los ni.ños con neo cerebral se rorna inadecuado. Pueden producirse ma~eos, sín·
hipertensión para somecerlos a control y tratamiento. Au nque cope (o se-a, pérdida de la conciencia) o ambos. Algunos autores
es raro que los niños sean hipertensos, se recomienda medir la discinguieron la hipotensión onos:átim, esro es, la disminución rá-
presión arterial por lo menos una vez por año desde los 3 años pida de la presión arterial y la incapacidad de pararse durante
y durante la adolescencia. 1 o 2 minutos, de la intolerancia ortostática, que por lo general se
La forma más frecuente en los ancianos es la hipercensión sis- presenta en personas más jóvene.~ y se caracteri.za por una reduc-
cólica aislada (presión sist61ica ~ 140 mm Hg y presión diastó- ción más tardía de la presión arrerial.r.~ En lugar de no poder po-
lica > 90 mm Hg). Su parogcnia se relaciona con la pérdida de nerse de pie, los paciences con inrolcrancia orcostática presentan
las fibras de dastina en la aorta y con la incapacidad de esca ar- mareos, cambios visuales, molestias en la cabez.a y el cuello, mala
teria de escirarse <lurame l:i sístole. Se reconoció que la hiper- concenrración mienrras escán parados, palpi raci~nes, temblores,
censión sistólica no tratada era un fuctor de riesgo importante
ansiedad, presíncope y, en ciertos casos, síncope. Los amores de
para el accidente cerebrovascular y otros trascornos asociados con
csre texto emplean el nombre hipocensión orcoscácica para ambos
morbimortalidad en los ancinnos. Los ~giscros indirecto~ <le la
tipos de hipotensión poscural.
presión arterial pueden aumentar en forma falsa debido a la pre-
sencia de vasos sanguíneos fibrosos que requieren presiones e-...:- Después de que el paciente se para desde la posición de de-
ccsivas en el manguiro o fo presión arrcriaJ puede subestimarse cúbito dorsal se acumulaJl alrededor de entre 500 y 700 mL de
debido a la detección de una brecha ausculcaroria. sangre en la parte inferior del cuerpo en forma temporaria y dis-
minuye el volumen sanguíneo central y la presión arterial."9·'º En
\--:i ~~,~~
' ~­
......
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- .. _, t'"-~-! .--

528 UNIDAD VI Función cardiovascular

condiciones normales este descenso de la presión arterial es cr.i.11- como medio secundario para asegurar el mantenimiento de pre-
sitorio y dura varios ciclos cardfacos porque los barorrect.-ptores siones aneriaJes adecuados en esta posición. En condiciones no r-
ubicados ea el rórax y el área del seno carotídeo sensan la dis- males, cuando se asume la posición de pie rambién se activa el
minución de la presión y desencadenan la conscricción refleja de sisrema renina-angiotensina-aldosterona y esto es más pron un-
las venas y las arteriolas, así como el aumenro de la frecuencia. ciado cuando se desarrolla hiporensión orrostática. El movi-
cardíaca, procesos que normalizan la presión arrerial (fig. 25-9). mienco de los músculos de las exrremidadcs inferiores también
El SNA median en forma exclusiva la adaptación inicial al esrrés ayuda al rerorno venoso al coraz.ón a1 bombear la sangre fuera
ortosrático. 6 ~ Luego de unos pocos mi nucos de pie aumeman los de las piernas. Se reconoció que los movimientos leves e incons-
niveles de ho rmona ancidiurética y neuromediadorcs simpáticos cientes del cuerpo y las piernas mientras el pacience permanece

Fig. 25-9. Mecanismos que controlan la sangre cuan-


do se adopta la posición erguida.

- ~~

Jf· ~ --
¡ L-
""''""muscula·
bombas de " '
res esqueléticas
~
El paciente asume
la posición de pie
-
no 'V900SO al corazón

Disminución del YOlu-


men mimr.o cardiaco

Disminución de la
--
presión arterial

-
~--- ---,
-
-
-
Aumento del
retorno venoso
Aumento del 110lumen
'nulo cardíaco
-
~-La
_p_rCS1_'ó_n_a_rt_e_ri_a1_se_no_rma_1i_zª_ __. - r-'
Retroalimentación

-
~~~·::: -~.
~· ...-: - .

CAPITULO 25 Trastornos de la regu lación de la presión arterial 529

parado (oscilación posrural) son un facror imponance en el re-


como venoso hacia el corazón71 y se demostró que el cruce de
Envejecimiento
piernas, que se asocia con la contracción de músculos agonistas
y antagonistas, es una forma simple y efectiva de aumentar d vo- En los ancianos la debilidad y la confusión son problemas fre-
lumen minuto cardíaco y, por ende, la presión arterial. Cuando cuentes. En los informes del Cardiovascular Healch Srudy (Esru-
los paciences con insuficiencia auronómica cruzan las piernas en dio de salud cardiovascu.lar) se informó una prevalencia del 16,2%
forma sistemática, las presione~ sistólica y diasrólica en posición de hipotensión orcosrática asi ntomática en los pacientes de
de pie pueden aumentar alrededor de 20 y l O mm Hg, respec- 65 años y mayorcs.-s G hi potensión orcostáúca se asocia con hi-
tivamence.;1 penensi6n sistólica, alteraciones elecrrocardiogr.íficas importantes
Cuando en los paciences con vasos sanguíneos indemnes y y estenosis de la arteria carórida. Como el ílujo sanguíneo cere-
función normal dd SNA asumen la posición de pie, micnrras la bral depende en primer término de la presión sistólica, los pa-
presión arterial no disminuya por debajo de 70 mm Hg el flujo cientes con alteración de la circulación cerebral pueden cxperi-
sanguíneo cerebral campoco lo hará. La localización esr:rarégica de mencar sínromas de debilidad, ataxia, mareos y síncope induso
los barorrecepcores arteriales emre el corazón y el cerebro sirve aunque el descenso de la presión arterial sea leve. Esto put:dt: ob-
para asegurar el m amenimieuco de la presión arterial dentro de servarse en ancianos inmovilizados d urante períodos breves o los
limites suficientes para prevenir la disminución del flujo sanguí- que presentan una disminución del volumen sanguíneo debido a
neo cerebral. un ingreso inadecuado de líquido o el uso excesivo de diuréticos.
Con frecuencia la presión arterial posprandial disminuye en
los ancianos.-6 Los cambios posprandialcs más notorios se pro-
CLASIFICACIÓN ducen después de una comida rica en carbohidraros.- Aunque no
Aunque no hay un acuerdo firme en relación con la defini- se conoce bien d mecanismo responsable de estos cambios. se cree
ción de la hiporensión ortostática muchos aucores la consideran que son resultado de una alteración di.! la sensibilidad de los ba-
una disminución de la presión arterial igual o mayor que 20 mm rorreceptores mediada por glucosa y de un aumento del flujo san-
Hg en La presión sistólica o de LO mm Hg en la diastólica.-1. La guíneo esplácnico mediado por insulina y hormonas gasuointes-
presencia de síntomas orrostáticos (p. ej., mareos, síncope) puede rinales vasoactiva.\.
ser más im ponanre para el diagnóstico de hipotensión orcostática
que la reducción absoluta de La presión arterial!-1 La hipotensión Reposo en cama
orrostática crónica se caracreriz.a por signos de acrivación simpá- El reposo en cama durante mucho tiempo promueve la dis-
tica, un incremento de la frecuencia cardí:ic:i igual o mayo r que minución del volumen plasmático y el tono venoso, la incapaci-
30 latidos/minuto y una concenrrat:ión plasmática de noradrena- dad de los vasos periféricos para contraerse y la debilidad de los
lina igual o mayor que 600 pg/mL.' 4 músculos csqucl¿ticos que sosrienen a las venas y contribuyen al
recomo de la sangre al coraz.ón (véase cap. 12). Este deterioro fi-
sico puede observarse incluso después de periodos breves de re-
CAUSAS poso. Luego de 3 o 4 días, el volumen sanguíneo e.~ menor que
el normal. 78 La pérdida del cono vascular y dd músculo esquelé-
Una amplia variedad de trastornos, tanto agudos como cró-
tico es menos predecible pero es probable que sea máxima luego
nicos, se asocian con hipocensión ortostática, enrre los que semen-
de alrededor de 2 semanas de reposo en cama. La intolerancia or-
cionan disminución del volwnen sanguíneo, hipotensión indu-
tosdtica es un problema reconocido en los viajes espaciales {es
cida por fármacos, alteración de las respuestas vasculares asociadas
decir, es un riesgo que corren los astronautas después de volver a
con el envejecimiento, reposo en cama y disfunción del SNA.
ingresar en el campo de gravedad de la "Tierra).

Hipovolemia Trastornos de Ja función del sistema nervioso autónomo


Con frecuencia la hipotensión ortoscática es un signo tem- El sistema nervioso simpático cumple una función esencial en
prano que refleja hipovolernia o una deficiencia de líquido. la adaptación a la posición erguida. La e.~rimulación simpátka au-
Cuando el volumen sanguíneo se reduce, el compartirnien ro vas- menta la frecuencia y la conrraccilidad cardíacas, y produce la
cular solo se llena en forma parcial; aunque el volumen minuto consrricción de las venas y las arteriolas periféricas. La hipoten-
cardíaco puede ser adecuado mienrras el paciente permanece acos- sión orcosrática causada por la alteración de la función autonó-
tado, con frecuencia disminuye hasta el punto de asociarse con mica se asocia con frecuencia con neuropacía pcrifériCl secunda-
debilidad y pérdida de la conciencia cuando se pone de pie. La~ ria a diabetes mellitus, se presenta después de lesiones o
causas más frecuentes de hipotensión orcoscirica relacionada con enfermedades de la médula espinal o como resu lcado de un acci-
hipovolemia son el uso excesivo de diuréticos, la crampiración dente cerebrovascular en el que se compromece el flujo simpático
exagerada, la pérdida de líquidos gasrrointesri11ales debido a vó- proveniente del tronco c:ncefálico. La American Auronomic So-
mitos y diarrea y la pérdida del volumen de líquido en caso de ciecy (Sociedad norteamericana sobre el sistema nervioso autó-
reposo en cama prolongado. nomo) y la American Academy of Neurology (Sociedad nortea-
mericana de neurología) distinguieron tres formas de disfunción
Hipotensión inducida por fármacos primaria del SNA: 1) insuficiencia auconómica pura, que se de-
Los antihipertensivos }' los psicorrópicos son la causa más fre- fine como causa idiopácica y esporádica de hipotensión ortosrá-
cuente de hipotensión orro.scácica crónica. En la mayoría de los cica persistente y orras manifcscaciones de insuficiencia auronó-
<.."'asos la hipotensión onostáúca se rolera bien. Sin embargo, si mica, como retención urinaria, imporencia o disminución de la
causa mareos o síncope se debe reducir la dosis del 8.rmaco o sus- sudación; 2) enfermedad de Parkinson con insuficiencia autonó-
tituirlo por otro diferente. 7-' mica y 3) acrofia mulrisistémica (síndrome de Shy-Drager).'9 ·8il
--
530 UNIDAD VI Función cardiovascular

Este síndrome se suele desarrollar duranrc la adu! tC'L o la vejez y


se caracteriza por hipotensión ortostárica asociada con movi-
Cuando estos métodos son infrucruosos puede instituirse un
craramiemo farmacológico. Hay va.rios tipos de medicaciones úti-
--
mienros no coordinados, inconrinencia urinaria, constipación y les para esce fin. 71 Se pueden uciliz.ar mineralocorcicoides (p. ej., v
ocros signos de deficiencias neurológicas que pueden rcL1cionarsc íluodrocortisona) para reducir la pérdida de saJ y agua, y es pro· .._
con los sistemas corricocspina1, cxtrapiramidal, corricobulbar y bable que p-ara aumenr.ar la .sensibilidad alfaadrenérgica. Se pue-
ccrcbeloso. den utilizar agonistas del receptor 2 de vasopresina (desmopre- .._.
~;na en forma de aerosol nasal) para reducir la poliuria nocturna.
También se pueden emplear los fármacos simparicomiméticos que -
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
actúan en forma direcca sobre los vasos asociados con la resiste~ -
La h ipotensión orrosrárica puede confirmarse con un registro cia (fenilefrina, nora<lrenalina. donidina) o subre los vasos e.le ca-
de la presión an:erial, que debe llevarse a cabo con el paciente en pacitancia (p. ej., dihidroergotamina). Muchos de ellos cien.en
decúbito dorsal, en forma inmediata dcspu4.ls de asumir la posi- efeccos colaterales indeseables. La octcótrida, un análogo de la so-
ción senrada o de pie, y cada 2 o 3 minuros durame 5 minuros. matosrarina que inhibe la sec.reción de pépúdos gasrrointestina-

--
Como la presión carda entre 5 y 10 minuros para esrabilízarse les vasodilatadores, puede ser útil en pacientes con hiporensión
luego de descender. se recomienda permanecer durante este pe- posprancliaL
riodo en decúbito dorsal ames de ponerse de pie. Una sugeren-

--
cia importante es contar con un ayudame cu:rndo se mide la pre-
sión arterial con el paciente de pte para evicar que se golpee si En resumen, la hipocer.sión orcostárica es la disminución anor-
pierde la conciencia. Con este fin también se puede usar wta ca- mal de las presiones am:riab sistólica y diastólica asociada con
milla regulable, que puede mover al paciente de la posición de el L<UDbio a la posición erguida. Es importante señalar que la hi-
decúbito dorsal a la que deja al paciente co n la cabe.ta hacia arriba potensión onosr-.itici puede producir mareos y síncope. Enrre
sin que realice movimiencos volumarios. La camilla regulable tiene: los fu:torcs que conrribuyen a su producción se encucnrran la
13 ventaja adicional de regresar al sujeto a la posición horizonral disminución del volumen di;- líquido. los fármacos, la alccración
en forma rápiJa y segura en caso de que presente una dismittu- de la función del SNA asociada con el envejecimiento y los efec-
ción imporcance de la presión arreria1 asociada con el cambio pos- tos de la inmovilidad. El diagnósrico de la hipotensión onosr:í-
cural. ciai implica la medición de la presión arrerial en dec1íbiro dor-
En los paciemes con disminucióo de la presión arterial rela- sal y de pie, y cl conocimienco de los ~íntomas asociados, el uso
cionada con la posición onostácica se deben realizar escudios par¿ Je fármacos y las cnrermc:dadcs que pueden contribuir al des-
dcterrninac la etiología y la gravedad del crastomo. Se debe obte- censo de la presión arrecia! con el cambio posrural El craca-

-
ner la anamnesi.s con información sobre síntomas, en particular mieruo implica la corrección de las causas reversible.s y ayudar
mareos, y anreccdenres de síncopes y caídas. ocros trastornos, en al paciente a. adaprarse al rrastorno y evitar caídas y lesiones.
especial diabetes mellitus u ocros similares que: predispongan a la
hipotensión orrostárica, el uso de fármacos prescripros y de venta
libre, y síntomas de disfunción del SNA, como impotencia o al-
teraciones de la función vesical. En el examen físico se debe do-
cumem:ar la presión arterial en ambos b razos y la frecuencia car-
diaca con d paciente en decúbito dorsal. scnrado y de pie, y se
-
debe comar nota de los sínromas asociados con escas posiciones. Un hombre afronorteamericano de 4 7 años. ejecutivo -
Se puede realizar un concrol ambulatorio no invasivo de la pre-

-
de un estudio de abogados. controla su presión arterial
sión an:erial durante 24 hor.is para determinar las respuc:sras a en un programa de cribado y detecta un valor de
otro~ estímulos de la vida diaria, como el consumo de alimentos 142/90 mm Hg. Su padre y su hermano mayor son
v los esfuerzos. hipertensos y sus abuelos paternos tienen antecedentes
. Por lo general, el cracarnienro d e la hipotensión orcosrática
de accidentes cerebrovasculares e infarto de miocardto.

--
tiende a mejorar la causa o, si esto no es posible, ayudar al pa-
cience a adaprarse al rrasmrno y evitar caldas y lesiones. Se deben
El paciente ingiere alimentos salados y suele agregarle
evicar los fármacos que predisponen a la hiporcnsión postura!. La sal a los alimentos que le prepara su esposa. bebe alre-
corrección de las ddiciencias hídricas y el cambio de amibiper- dedor de 4 cervezas mientras mira televisión durante la
tensivo cuando el f:irmaco utilizado desencadena el cuadro ~on
ejemplos de medidas que se pueden insriruir para corregir la cius.1.
Para ayudar al sujeto a prevenir las caídas ortostáticas de la pre-
sión arterial asociadas con síntomas ~e debe iniciar la deambul:i-
ción en forma gradual para permitir la adapcación del aparato cir-
noche y aumentó 7 kilogramos durante el último año.
Aunque su familia lo estimula a compartir actividades
físicas con ellos. el paciente afirma que está demasiado
ocupado o cansado.
-
cularorio (o sea, sencirse en el borde de la cama dur:uue V3l'ios
minutos y mover las piernas para establece r el funcionamiento de
las bombas musculares anees de ponerse de pie), evitar siruacio,
nes q ue estimulen una vasodilacación excesiva (p. ej., alcohol, ejer-
A. Según lo establecido por las pautas del JNC-7. ¿a qué -
categoría corresponde la presión arterial del pa-
ciente?
B. ¿Qué factores de riesgo tiene para desarrollar hiper~ ....,..
-
cicio intenso en un ambiente cálido) y prevenir la diuresis exce-
siva (p. ej., uso de diuréticos), la transpiración desmedida o la
tensión?
gran pérdida de líquido. El empleo de medias elásticas ajustadas C. Explique la manera en que el mayor consumo de sal
o una fuja abdominal puede ayudar a evitar la acumulación <le puede contribuir a incrementar la presión arterial.
sangre en las exm:midades inferiores y el abdomen.
CAPÍTULO 25 Trastornos de la regulación de la presión arterial 531

D. ¿Qué cambios en el estilo de vida le sugeriría al 5. Grim C. M., Grim C. Fh (2000). Manual blood pressure mc:asurc-
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cipam.s in thc Framingham He:m Scudy: a cohort smdy. Lancee 358,
hace poco la paciente siente mareos cuando se para y 1682-1686.
casi se cayó en varias oportunidades. Su familia está 11. American Diabetes Association. (2001}. Summary of revision~ for
preocupada y quiere saber lo que ocurre. así como lo tbe 200 1 clinical pracrice rccommcndacions. Diabcrcs Care
que pueden hacer para prevenir que se caiga y se frac- 24(Suppl. 1), 1.
ture la cadera . 12. Sraescn J. A.• Wang J., Blanchi G., Birkenhagcr W. E (2003).
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demás residentes pero ella prefiere acostarse y des- ! 7. Gillum R. F. (1996). Epidcm.iology of hypertension in African
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de que se caería. Explique por qué los mareos fue- pressurc differc:nccs in blac~ tod¿y: A hypothesis. Hypt:rrcnsion
17(Suppl. 1),1122-1128.
ron más intensos en estas condiciones y lo que se
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532 UNIDAD VI Función ca rdiovascular

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CAPÍTULO

Trastornos de la
26
función cardíaca

'l'RASI'ORNOS DEL PERICARDIO 1 VALWLOPATlAS


11r J~ ·e r <")

Derrame pericárdico
Pericarditis
1v5 p
¡
1 f lt ... "aCIO\"IC~ hcmf')d1ná'l1k().., ~
Tra'Stnrnoo üe J 11iil ila m· •al
Estenosis valvular mitral
CORONARIOPATfAS Insuficiencia valvular mitral
Cin:.. ulación coronaria Prolapso de la válvula mitral
Arterias coronarias y control del Aujo sanguíneo Trastornos de la al" u!.t aór ico
Determinación del flujo sanguíneo coronario y la Estenosis valvular aórtica
perfusión miocárdica Insuficiencia val vular aórtica
Aterosclerosis coronaria y patogenia de la coro- Diagnóstico v tratamien to
nariopatía CA.RDIOPATfAS EN LACTANTES Y NIÑOS
C=irdiopaU" isquém1ca crónica Desarrollo embriorario del corazón
Angina estable Circulación fotal y perinatal
Isquemia miocárdica silente Defectos cardíacos congenitos
Angina variable o vasoespástica Trastornos acianóticos y cianóticos
Diagnóstico y t ratamiento
Alteraciones de la resistencia vascular y el flujo
Síndromes coronarios <tgudos
sanguíneo pulmonares
Factores determinantes de los síndromes corona-
rios agudos (SCAJ Manifestaciones y tratamiento
Angina inestable/infarto de miocardio sin eleva- Tipos de defectos
ción del segmento ST Enfermedad de Kawasaki
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST Manifestaciones y evolución clínica
Tratamiento médico de los SCA Diagnóstico y tratamiento
Período de recuperación después del infarto de
miocardio
Programas de rehabilitación cardíaca
MJOCARDIOPATIAS

L
a enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte
Miocarditis en los Estados Unidos. donde las coronariopatías provo-
Miocardiopatías caron más de una de cada 5 muertes en 2000. 1 De las
Miocardiopatías dilatadas 681 .000 muertes que se produjeron ese año el 50.6% corres-
Miocardiopatías hipertróficas pondió a los hombres y el 49.4% a las mujeres. La American
Miocardiopatías restrictivas Hcart Associarion {AHA, Asociación norteamericana de cardio-
Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
logía) afirmó que si se eliminaban las enfermedades cardiovas-
Miocardiopatía periparto
TRASTORNOS INFECCIOSOS E INMUNITARIOS culares la expectativa de vida podría aumentar casi 7 años. 1 Para
Endocarditis infecciosa 2020 se: proyecta que la enfermedad cardiovascular seci la causa
Factores predisponentes más común de muerre en codo el mundo por primera vez en la
Manifestaciones hisroria de la humanidad. ~
Diagnóstico y tratamiento En un intento por evaluar los problemas cardíacos que afec-
Cardiopatía reumática tan a las personas de todos los grupos de edad, esre c:apfrulo está
Manifestaciones organizado en seis secciones: uastOrnQS del pericardio, corona-
Evolución clínica riopa tías, rrascomos deJ miocardio, rrascomos infecciosos e in-
Diagnóstico y tratam{~nto munitarios, valvulopaáas y cardiopatías en lacra.mes y niños.
536 UNIDAD VI Función cardiovascular -
1Trastornos del pericardio
Después de completar est:J sección del capítulo podrá al.canzar Los
--
siguientes objetivos:
h ifla11w ción
Describir la función del pericardio Pericardiris inflamatoria aguda
Describir ía fisiología del derrame peri.cirdico l , Infecciosa
Relacionar la compresión cardíaca que se produce durance el
rnponamienro cardíaco con las manifosracioncs clínicas: de la
enfermedad, como eJ pulso parndójico
Comparar las manifesraciones de las pericardios aguda y cró-
nica con las del derrame y la pericarditis conmicriva
Viral (virus Echo, virus Cox.>t1ckie y otros)
Bacteriana (p. ej., tuberculosis, St.1.ph_y!ococcus, Streptocoa.7ts}
Micórica
2. Trasmmos inmunitarios y del colágeno
Fiebre reumácíca
--
Artritis reumaroidea
Lupus eritematoso sistémico·
El pericardio es una membrana serosa c.ompuesca por dos ca-
pas que aísla el corazón de la.~ demás estrucruras rorácicas, man-
:3. Trastornos meca.hólicos
ciene su posición c:n d tórax y evita que se llene en forma exce-
siva. Además, esca estructura contribuye a igualar la disrensibilidad
de los dos ventrículos durante la diásrole para que se lleuen t:o
Uremia y diálisis
Mixedema
4. Isquemia y lesión tisular --
for:ma simécrica..·1 Las dos: capas del pericardio cscin separadas por
un nivd ddgado de líq uido seroso que previene d desarrollo <le
fücrzas ele rozamiento cuando la c.apa visceral inrerna o cpicardio
lnfarro de miocardio
Cirugía cardíaca
Traumatismo de cótax -
-
5. Agentes físicos y qufmic.os
cnrra en conracro con la pariera! externa del pericardio fibroso.
Radioterapia
Los mecanismos que controlan el movimiento de líquido entre
Reaa:iones indeseables a fármacos, como bidralazina, pro-
los capilares y el espacio pericárdico son los mismos que n:.·gulan
cainamida y :mricoagulanres

--
el movi.mienro de líqujdo emre los ca.pilares y los espacios imer.>-
Pericarditis inflamatoria crónica
ciciales de ouos rejidos corporales (véase cap. 13).
Puede asociarse con la mayor parte de los elementos que
producen respuesras inflamawrias aguda.~
TIPOS DE. TRASTORNOS PERICÁRDICOS
El peric:lrdío cscá sujeto a muchos de los procesos que afrc-
ran a ocras esrmcr.uras del cuerpo (uascomos congéniros, infec-
Enfermedades n.eoplásicas
1. Primarias -
ciones, rraumatismos, mecanismos inmunirarios y enfermeda-
des neoplásicas). Con frecuencia los rrasr.ornos del pericardio se
asocian con orra enfermedad del corazón o de las estructuras
aledañas, o son consecuencia de dla (recuadro 26-l ).
2. Secundarias (p. ej., carcinoma de pulmón o de mama, linfoma)

Trc1Stormu congé11itos
1. Ausencia parcial o completa del pericaidio
2 _ Quisces peridrd.icos congénitos
--
Derrame pericárdico
El derrame pericirdico es la acumulación de liquido en la
cavidad pericirdica que puede desarrollarse como consecuencia comprima las cavidades del coraz:ón. La camidad de líquido, la
--
de una lesión, una inflamación o la alreración de las presiones
que decerminan la 61crací.ón capilar. Su riesgo principal es que
rapidez con q ue se acumula y la elasticidad del pericardio de-
tcrrrúnan el efecto del derrame sobre la función cardíaca. Los
derrames pericárdic.os pequeños p ueden no producir sínromas o
halla:i;gos clínicos anormales. fociuso Jos que son grandes y se
--
desarrollan con lencirud pueden causar síntomas escasos o nin-
guno, siemp·re que el pericardio sea capaz de estirarse y evirar
• El pericardio aísla el corazón de otras estructuras que se comprima el corazón. En cambio, la acumulación súbita
torácicas, mantiene su posición en el tórax y evita su de 200 m L de líquido puede eb·ar la presión inrracardíaca hasca
llenado excesivo. n iveles gue limitan el reromo venoso al corazón. También pue-
• Las dos capas del pericardio están separadas por un
nivel delgado de líquido seroso que impide el desa-
rroUo de fuerzas de rozamiento entre las capas vis-
den observarse sínromas de comprcsíón cardíaca con anunula-
ciones de líquido rebrivamemc pequeñas si el petic.ard.io está
engrosado debido a la presencia de rejid.o cícatriza1 o de una ne- -
--
oplasia.
ceral y parietal del pericardio.
• Los trastornos que producen Lriflamación del peri- Tapo11amiettto cardíaco. E.! raponarnienro c.ardíaco es la compre-
cardio interfieren con las propiedades reductoras de sión del corazón, sea lenra o rápida, que pone en peligro la v ida
la fricción del líquido epicárdico y producen dolor.
• Las enfermedades que aumentan el volumen de
líquido presente en .la cavidad pericárdica interfie-
ren con el llenado del corazón y, por ende. disminu-
y es consecuencia de la acumulación d e líq uido, pus o sangre en
la c.avídad peric.irdica.-'.. Este craswmo se puede deber a trauma-
tismos, cirugías cardíacas, cáncer. uremia o ruprura del cornzón
por un infarto de miocardio. La gravedad del taponamienro de-
-
yen e\ vo\umen minuto cardíaco. pende ti.e\ aumento de la presión inm1card.íac.a, la limitación Qto-
gresiva dd llenado vencricular durance la diástole y la disminu-
-
-
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 537
ción de los volúmenes sis(ólico y minuco cardíaco. Asimismo, se
relaciona con la cantidad de líquido acumulado y la velocidad de
acumulación. Si se produce con rapidez. desencadena el aumento
de la presión venosa central, la distensión de la vena yugular, la
disminución del rerorno vcno~o al cora7.Ó n, el descenso del volu-
men m inuto cardíaco a pesar del incremento de la frecuencia car-
díaca, la disminución de la presión arterial sistólica y signos de
shock circularorio. Se puede dificulrar la ausculración de los rui-
dos cardíacos debido al efecto aislante dd lrquido pericárdico y
la reducción de la fLtnción cardíaca. En los pacientes en los que
d tapo namiento se desarrolla con lcmirud las manifestaciones de
la enfermedad suelen ser agudas pero el cuadro no es can florido
como cuando se desencadena con rapidez, y en los primeros ca-
Espiración Inspiración
sos la molestia princípaJ suele ser la disnea. normal normal
Un hallazgo diagnóstico clave es el pul.so pttrttdójico, que se de-
fine por convención como una disminución de l O mm Hg o más
en la presión arterial durame la respiración normal. 3·• En condi-
ciones fisiológicas el descenso de la p resión inuacorácica asoci:ido
con la inspiración acelera el flujo venoso y aumema el llenado de
la aurícula y el venrrículo derechos. Esto genera la promisión
del rabique iucervenrricular hacia la i1.quierda y un descenso leve del
llenado del vencrícu!o izquierJo. el volumen siscólico y la presión Taponamiento
arrerial siscólica. En el raponamiemo cardíaco el ventrículo iz- (durante la inspiración)
quierdo se comprime desde adcnrro por el movimienro del tabi-
que inet:rvencricular y dt:Sde afuera por el líquido acumulado en
el pericardio (fig. 26-1). Esto produce una dism in ució n impor-
ra nre del llenado del ventrículo izquierdo y el volumen siscólico
del vcmrículo izquierdo, yue a menudo se observa en d primer
latido duramc la inspiración. Para determinar el pulso paradójico Fi¡. 26-1 . Efectos de la respiración y el taponamiento cardíaco
se debe medir la presión arterial con esftogomanómerro y por pal- sobre el llenado ventricular y el volumen minuto cardíaco.
pación o con manguiro. Si está presence se determina por una re- Durante la inspiración aumenta el flujo venoso en el lado der~
ducción o la ausencia del pulso arterial, palpado en fo arreria Cl- cho del corazón, lo que p roduce la protrusión del tabique inter-
ró tida o en la femoral, durance la inspiración. La palpación solo vent ricular hacia el ventriculo izquierdo. Esto se asocia con una
permite calcular el grado de pulso paradójico en forma estimativa disminución del volumen del ventrículo izquierdo y una reduc-
y para determinarlo con mayor precisión se usa un manguito de ción posterior del volumen sistólico. En el taponamiento car-
presión an:erial que compara los ruidos de Korockoff durante la díaco el liquido acumulado en la cavidad pcricárdica comprime
inspiración y la espiración. el vt:ntrlculo izquierdo en forma adicional y produce una exa-
El ecot:ardiograma e::; un método rápido, exacto y muy utili- geración de la d isminución normal d el volumen y la presión sis-
zado que pemlire evaluar el derrame pericárdico. La aspiración tólicos durante la inspiración.
del líquido pericárdico y su análisis pueden servir para identificar
el agenre etiológico. Se puede emplear cateterismo cardiaco para
e.srablecer los efecros hemodinámicos producidos por el derrame
pericárdico y el taponamiento cardfaco. La pcricardiocenresis, o función de la nacuraleza del ex udado (p. ej., seroso, fibrinoso, pu-
exrraccíón del Hquido presente en la cavidad pericárdica, con fre- rulemo, hemorrágico). Al igual que otras enfermedades inflama-
cuencia con una aguja inrroducida a través de la pared torácica, torias, la pericarditis aguda suele asociarse con aumento de la per-
puede representar una medida de emergencia para salvar la vida meabilidad capilar. Los capilares que irrigan el pericardio seroso
del pacíeace en caso de caponamienro cardíaco severo. El trara- se tornan permeables y permiten la salida de proteínas plasmáti-
miento quirúrgico puede ser necesario en lesiones craumática.s del cas, corre ellas el fibrinógeno, y su ingreso en el espacio pericár-
corazón. dico. Esro produce un exudado de tipo y magnicud variables de
acuerdo con el agencc eriológico. Con frecuencia la pericarditis
Pericarditis aguda se asocia con un exudado fibrinoso (fig. 26-2) que se re-
La pericarditis representa un proceso inOamacorio agudo <ld suelve o progres:i hacia el desarrollo de rcjido cicatriza! y la for-
pericardio·'" y puede rener \rarias etiologías. La mayoría de las for- mación de adherencias entre las capas del pericardio seroso, La
mas de pericardiris son secund:iri:ts a otras enfermedades sistémi- inflamac:ión también puede comprometer el miocardio superfi-
cas o cardíacas. L1 periC<1rditis primaria es infrecuente y sude te- cial y la pleura adyacente.
ner origen viral. Casi todos los casos de pericarditis estimulan una Las infecciones virales (en i:special las producidas por Coxsnc-
respuesta inflamaro ria aguda, excepro las infecciones tuberculosas kie virus y virus Echo, pero lambién por los vi rus de la gripe. de
y micóricas, que con frecuencia producen pcricardiris crónica. Epstcin-Barr, de la varicela, de la hepatitis, de la parotidiás y de
la inmunodeficiencia humana [HIVJ) son la causa más frecuente
Pericarditis aguda. la pericarditis aguda puede clasificarse según de pericar<l.itis aguda. Úta se observa con mayor frecuencia en
su causa (p. c:j., infección, traumatismo. fiebre reumática) o en hombres que en mujeres y la sude preceder una fase prodrómica
538 UNIDAD VI Función cardiovascular --
súbito, se localim en d área precordial y se describe como agudo:
puede irradiarse al cuello, la espalda, el abdomen o los flancos.
En los casos típicos el dolor empeora con la inspiración profunda.
la ros, la deglución y los cambios de posición debido a. modifica- --
-
ciones en el rerorno venoso y el llenado del corazón. Muchos pa-
cientes se sientan y se indinan hacia adelante para que el dolor
disminuya. Solo una pequeña porción del pericardio es sensible
al dolor y se locafü.a en la región inferior de la capa externa del
perimnco pariera! por debajo del quinto y el sexro espacios in-
cercostales. Esro significa que es p robable que d dolor pericárdico
sea consecuencia de la infiamación de estructuras aledafias, en par-
-
ticular la pleura.
-
El di.agnóstico de la pericarditis aguda se basa en las manifes-
racioncr dínica5, el elecrrocardiograma (ECG), la radiografía de
rócax y el ecocardiograma. La presencia de un frote pericárdico,
que suele describirse como un sonido correoso, se produce por la
fricción entre las superficies pericárdicas inflamadas. Debido a su
-
causa. los grandes derrames no suelen producir frores. En los ca-
sos típicos de peric-.irditis los cambios en el ECG son elevaciones
en el segmenro ST y depresiones del segmento PR, pero a dife-
rencia de lo observado en el infurto de miocardio, las ondas T no
se invierten.'
-
Fig. 26-2 . Pericarditis fibrinosa. El corazón de un paciente que
El rracamienro depende de la causa. Cuando hay infección se
prescriben los amibiócicos específicos conrra los agcmes etiológi-
cos. Se pueden administrar anti.inflamatorios, como aspirina y an-
tiinflamaroríos no esteroides (AlNE), para disminuir la respuesta
--
-
murió por uremia muestra un exudado fibrinoso y velloso que inflamatoria y sus efeccos perjudiciales.
cubre el pericardio visceral. !Rubin E. Farber IL. Patf:olog!I 3 • ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999. pág. 585.; Perit.arditis cróniul wn derrame. l..a pericarditis crónica con de-
rrame se caracreriz.a por un aumento del e.xudado inflamatorio
que concinúa luego del período agudo. En cienos casos el exu-

compuesra por fiebre, mak-slar general y otros símomas seudo-


gripales. En ciertos casos ames del csrablecimiemo de la pcricar-
diris ~e observa una infección bien definida en om1 región del
dado persisre durame varios años. En casi todas las formas cró-
nicas no se identifican patógenos específicos. Este proc~o suele
asociarse con ocras formas de pericardiús crónica, como fiebre --
--
reumática, lesiones cardíacas congénirns o cardiopatía hiperten-
cuerpo, por ejemplo, en la zona respiratoria alta, que en realidad siva. Las enfermedades sistémicas, como el lupus eritemaroso sis-
represema la infección primaria. Aunque los símomas agudos sue- témico, la arrritis reumaroidea, la esclerodermia y el m~xedema,
len disminuir luego de varias semanas, el pacienre se cansa con
facilidad incluso basta varios meses después. En muchos casos la
enfermedad se autolimita y des.1parcce en 2 a 6 semanas; no ubs-
ranre, en orros puede persisür y producir una enfermedad suba-
guda recurreme o crónica.
también producen pericardiris crónica, así corno las alteraciones
metabólicas asociadas con insuficiencia renal aguda y crónica. A
diferencia de la pericarditis aguda, los signos y los síntomas de la
forma crónica suelen ser mínimos; con frecuencia la enfermedad
se derec1a por primera vez en una radiografía de córax realizada
--
-
Otras causas de pericardicís son fiebre reumárica, síndrome como control. A medida que la afección avanza el líquido puede
pospericardiotomía, pericardiris posuaumática, enfermedades acumularse y comprimir las esrructur;L~ adyacemes, lo que alcera
metabólicas (p. ej .. uremia, mixedema) y pericarditis asociada el llenado del corazón.

--
con cllfermedades del tejido conectivo (p. ej .• lupus eritema-
toso sisrémico, artri ris reumaroidea). Debido al LLso crecieme Pericarditis cmrstriáíva. En La pericard itis consrrictiva se desarro-
de b cirugía ca.nlíaca a cielo abierto para d rraramíenro de va- lla cej ido fibroso cicarrizaJ enrre las capas visceral y parieraJ del

--
rios trastornos cardíacos, el síndrome pospericardiotomía se pericardio seroso. Luego la cicatr.iz se conrrae e interfiere con el
convi.rrió e n una manera frecuenre de pericarditis. La forma Clln llenado diasrólico del corazón hasra el punto de limitar el volu-
derrame es una complicación habitual observada en los pa- men minuto y la reserva cardíaca hasta un valor fijo. La ascitis es
un hallazgo temprano importante y puede asociarse con edema

--
cientes con insuficiencia r::nal o uremia no tratada, y en Jos so-
metidos a hemodiálisis. La irradiació n puede producir peri<.:ar- pedio, disnea con los esfuerzos y asten ia. También se observa dis-
ditis subaguda y su establecimiento suele observarse dentro del tensión de las venas yugulares. El signo <le Kussmaul es la dis-
primer año posterior al tratamiento; por lo general se asocia tensión de las venas yugulares durante !a inspiración y es conse-
con dosis elevadas de radiocerapia concenuadas. en áreas cerca-
nas al <.:01az.ón.
Las manifestaciones de la pcricardicis aguda confirman una
cuencia de la incapacidad de la aurícula derecha de adaprarse a
los aumentos del rerorno venoso asociados con fa inspiración por
la !imitación que le produce el pericardio rígido. En la pericardi- --
rriada de dolor torácico, frote pccicárdi<.:0 y cambios electrocar-
d iogr-.ificos. Casi todos los p acienres con pcricardüis aguda expe-
rL.rnenca.n dolor to r:kico. Por lo general el comienzo del dolor es
cis constrictiva crónica la ei..·úrpación o la resección quin.'1rgica del
pericardio (o sea, pericardiectomía) por lo general es el rrarn-
mienco de elección. -
--
-
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 539

de nom:americanos expcrimencan infonos nuevos o recurrentes,


En resumen, el pericardio es una cavidad membranosa com- y w1 tercio de ellos muere dentro de la primera hora de evolu-
puesta por dos capas que aísla el corazón de las otras estructu- ción, por lo general como resulcado de la detención del corazón
r.i.s rorácicas, mantiene su posición en el rórax y evita su lle- causada por fibri lación ventri cular. Duranre los úl rimos años se
nado excesivo. Los mecanismos que controlan el movimiento produjeron gr.u1cles avances en la comprensión de la parogenia de
Je líquido entre los c;ipilares y el espacio que separa las dos ca- la CP y en el desarrollo de técnicas diagnósticas y tratamientos
pas del pericardio son los mismos que regulan d movimiento para la enfermedad. No obstante:, la disminución de la rnsa de
de líquido enrre los capilares y los espacios intersticiales en otros morbimorralidad no refleja estos avances científicos, es probable
:ejidos corporales. que debido a que muchas de las evoluciones dependen más de
Los trastornos del pericardio son el derrame pleural, el tapo- factores relacionados con el estilo de vida y la edad que con pro-
namiento cardíaco, las pericarditis aguda y crónica y la peri- gresos de: la ciencia.
.:ardiás constrictiva. El riesgo p ri ncipal asociado con las enfer-
medades pericárdicas es la compresión de las cámaras cardíacas.
El derrame pericárdico es la presencia de exudado en la cavi- CIRCULACIÓN CORONARIA
dad pericárdic:a que puede aumentar la p resión intracardíaca, Arterias coronarias y control del flujo sanguíneo
..:emprimir el corazón e incerferir con el retorno venoso hacia y de la perfusión miocárdica
el corazón. La magnitud del exudado, la rapidez con que se
acumula y la elasticidad dd pericardio determ inan el efecro que Hay dos arterias coronarias principales, la izquierda y la de-
:jerce cl derrame sobre la función cardíaca. El taponamienro recha, que se originan en el seno coronario justo por encima de
cardíaco es la compresión del corazón que puede ser faca! y se la válvula aórtica (fig. 26-3). La arteria coronaria izquierda se ex-
p roduce debido a la acumulación excesiva de líquido en la ca- riende alred edor de 3,5 cm con el nombre de arteria coronaria iz-
,·idad perídrdica. La pericardiris aguda se caracteriza por do- quirrda principal y luego se divide en las ramas descendente an-
lor torl.cico, cambios en e1 ECG y la presencia de un frote. En- terior y circunfleja. La arteri•t descendmte antci·ior izquierda
tre sus causas se regisuan infecciones, uremia, fiebre reumática, atraviesa un canal formado emre los dos venrrículos y emite ra-
tnfermedades del rejido conectivo e u1farco de miocardio. La mas diagonales que irrigan el ventrículo izquierdo, además de ramas
pericarditis crónica con derrame se caracceriza por un aumenco perforanres que irrigan la porción anterior del cabiquc interven-
dd exudado inflamatorio que continúa después del período cricular y el músculo papilar anterior del vcnrrículo izquierdo. La
.igudo. En la forma constrictiva se desarrolla rcjido cicarrizal rama cimmjleja de la arteria coronaria izquierda se dirige hacia la
entre las capas visceral y parietal del pericardio seroso y, por úl- izquierda y hacia atrás por el canal q ue:: separa la aurícula del ven-
cimo, esre tejido se contrae e interfiere con d llenado del cora- trículo izquierdos y emite ramas que irrigan la pared lateral iz-
zón. quierda del ventrículo izquierdo. La ttr1erin coronaria derecha co-
rre por el canal auriculovenrricular (AV) dem:ho y sus ramas
irrigan el vencrículo derecho. Por lo genera.! la arteria coronaria
Coronariopatías derecha se dirige a la parte posterior del corazón donde forma la
arteria descmdeme anterior. que irriga esa zona (el tabique inrcr-
Después de completar esca sección del capitulo podrá alcanzar los vcntricular, el nodo AV y el músculo papilar posterior). El nodo
.·:11mtes objeri11os: sinoauricular recibe irrigación de la arteria coronaria derech a. En
el l O al 20% de los pacienres es la arteria circunfleja y no la co-
Describir el flujo sanguíneo en la circulación coronaria y rela- ronaria derecha la que se dirig(' hacia atrás para formar la arteria
cionarlo con las nec1:Sidades metabólicas del corazón descendenre posterior.
Caracterizar la pacogenia de la aterosclerosis y relacionarla con Aunque las arterias coronarias g¡-andes no se conectan entre
su división en lesiones ateroscleróticas fijas, placas inestables y sí, hay canales anastomóricos que unen las aneriolas pequeñas
rrombosis con obsrrucción (fig. 26-4). Cuando se produce la oclusión gradual de los vasos
Definir d término !Índrornes coronarios agudos y disti nguir más grandes, los colaceralcs más pequeños aumentan de tamaño
?1me la angina esrable crónica, la angina inestable, el infarto di: }' aporcan canales ahernarivo..~ para el flujo sanguíneo. Una de las
miocardio sin elevación del Sl.'gffiemo ST y d infarro de mio- razones por las cuales las coronarioparfas (CP) no producen sín-
card io con elevación del segmento ST en términos de sus tomas hasta que están muy avanzadas es que el desarrollo de los
caraccc:dsticas anacomoparológicas, su sincomatología, los cam- canales colaterales se produce al mismo tiempo que los cambios
bios en el ECG y los marcadores cardíacos presentes en el suero aterosclerócicos.
Comparar las medidas d iagnósricas y los objetivos rcrapéu¡i- L1S arterias coronarias nacen de la aorta jusco por fuera de la
cos relacionados con la angina escable con los asociados con válvula aórtica; por lo tanro, el factor más importante responsa-
los síndromes coronarios agudos ble de la perfusión de las arterias coronarias es la presión de la ar-
teria aorta. Los cambios en csra presión producen modificaciones
El rérmino cororiariop11tía (CP) describe la enfermedad car- paralelas en el fluío sanguíneo coronario.
.....:a causada por la alteración del flujo sanguíneo coronario. En Además de generar Las presiones aórticas que impulsan la san-
: mavoría de los casos la CP se asocia con au:rosclcrosis. Las co- gre a cravés de los vasos coronarios, las conrracciones del músculo
..•rl<lriopatfas causan angina, infarto de miocardio, arritm i:is car- c~rdfaco influyen sobre su propia irrigación al comprimir los V<l-
.:..l.:as, ddcctos de la conducción. insuficiencia cardíaca y muerte sos sanguíneos inrramiocárdicos y subendocárdicos.6 Las arterias
.;bira.. El infarto de miocardio es la causa principal de diuerre en coronarías epicárdicas grandes corren por la superficie del cora-
•) hombres y las mujeres noneameric:mos. y es responsable de 7.Ón, mientras que las intramiocárdicas más pequeñas se ramifi-
·:.is de 218.000 muertes por año. 1 Todos los años, 1,5 millones can y penerran en el miocardio anees de fusionarse con la red o
540 UNIDAD VI Función cardiovascular

Venas Vona
Vena pulmonares
Venas
derechas

Aurícula
Vena
derecha cava
Rama circunlleja inlerior
de la arteria coro-
naria izquierda

Rama descen- Aurícula


dente anterior de derecha

Arteria
coronaria
derecha
Ventriculo
derecho
Ventriculo
Rama descendente posterior
derecho
de la arteria coronaria derecha

Fí¡. 26-3. Arterias coronarias y algunas de las venas del seno coronario.

el plexo de vasos suben<loc.:ártlicos. Ourame la sístole la concrac- dames que las arteri:l~ má.~ exremas y c.~ro permite un incremento
ción del músculo cardiaco com prime los vasos imramiocárd irns dc-~p roporcionado del flujo subendocárdíco duranre la diástole.
que irrigan los vasos del plexo sub.:ndocá(dico y el aumenro de Como el fü1jo sanguíneo se desarrolla sobre codo dur..mte csm
la prc.~it)n venrricular produce una compresión adicional de esto~ erapa, la dismin ución de la presión diastólica o el aumenro de b
vasos (fig. 26-5). Corno consecuencia el llujo sanguíneo que atr:i- presión d iastólica inmwenrricular 1:n fomi:t suficienre para com-
\;csa los vasos subeo<locárdicos es menor durance la sístole en primir los vasos prrreneciemes :il plexo subcndocártlico pueden
comparación con e\ que pasa por \os vasos comnaóos externos. producir isquemia e infano s\\bcndocára·1eos.1>·7 l.a frecuencia car-
Para compensar. \os v-asos subt:.ndocirdico~ l>C>I\ mucho mál. ahun- diaca tarnbíén influye sobre el flujo sanguíneo im:ramiocirdico
porque cuando es más rápida disminuye ha.~came la duración de
la diásrole.
El músculo c1rdía..:o depende en primer cérmi.no de lo~ áci·
dos grasos y el metabolismo aeróbico para cubrir sus necesidades
en~~tÍL"as. Aunque d corazón puede dcsarrolkr un metabolismo
anacróbico, este proceso depende del aporre cominuo de glucosa
y produce grandes canridades de ácido hícrico. Por lo general c 1
flujo sanguú1eo e:. regulado por la necesidad de ox[geno. lnduso
en condiciones de reposo normal d corazón CATiac y uriliza cnrrc

Sístole Diástole
Arteria coronaria

I
Endocardio

Flg. 26-4. Anastomosis de los vasos arteriales coronarios más Fi¡. 26-5 . Efecto compresivo del miocardio contraído sobre los
pequeños. !Guyton AC. Hall )E. Tei:lboolí of mrdical pÍlysioloqy 9ª ed. vasos sanguíneos intramiocárdicos y sobre el flujo sangufneo
Philadelphia: WB Saunders, 1996. pág. 2ó0.I subendocárdico durante la sístole y la diástole.
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función card iaca 541

el 60 y d 80% del oxígeno presenre en la sangre que acravicsa las diogr::ima (ECG), el ecocardiograma, la prueba de esfuerzo con
;1rtcrias coronarias, en comparació n con la extracción Jel 25 al ejercicio y los métodos diagnósticos con medicina mide-ar.
30% observada en el mtísculo esquel¿cico. Como queda una re-
serva de oxígeno escasa en la sangre, cuando aumenta la activi- ElectrOCt1rdíograrna. El ECG es el mécodo utilizado con mayor fre-
dad del miocardio las arterias coronarias deben incrementar su cuencia para dereccar isquemia, lesión o infarro de miocardio pro-
flujo para cubrir sus necesidades metabólicas. El flujo sanguíneo ducido por una CP. Cuando se alrera el flujo sanguíneo las célu-
que arraviesa las arterias coronarias en condiciones de reposo nor- las lesionadas e isquémicas modifican el metabolismo para que
males es de alrededor de 225 mL/minuro.1' D urante el ejercicio sea anae róbico y esto aumenta la producción de ácido láctico, que
intenso el flujo coronario puede aumentar entre cuacro y cinco en su mayor parre se elimina hacia el líquido exrracelular regio-
veces para alcamar los requerimientos de energía exigidos por el nal. En el infurco de m iocardio las células necróticas se inacrivnn
corazón. desde el punro de v'isra eléctrico y sus membranas se rompen, de
Uno Je los decerminanccs principales del flujo sanguíneo co- manera que sus contenidos imracclulares (entre ello) d porasio)
ronario es la accividad metabólica del corazón. Aunque codavía se vierten en el líquid o cxrracelular. Esro produce hipcrpotasemia
no se estableció la conexión encre la ra~a merabólica cardiaca y el local que puede afectar los porend ales de membrana en reposo
llujo sanguíneo coronario, parece haber una asociación con la se- de las células mioclrdicas sanas. Como resultado de la lesión de
creción de mediadores metabólicos producidos como resultado la membrana y los cambios locales de los niveles exuacdulares de
de la disminució n de la relación corre la entrega y la demanda d<.: potasio y del p H, algunos sectores del miocardio infartado son
ox(geno. Se cree que varios compuescos, denominados metnbofi- incapaces dt' conducir o produci r impulsos, otras áreas son más
tos, actúan como mediadores para producir la vasodil:uación aso- difícib de excitar y ouas se estimulan demasiado. Estos niveles
ciada con el aumento del trabajo del corazón . .Estas sustancias. diferentes de cxcir; bilidad de la membrana predisponen al dc:sa-
como los iones de potasio, el acido láctico, el dióxido de carbono rrollo de arritmias y defecros de conducción después del infarco
y la adcnosina, son secretadas por las células miocárdicas en acri- de miocardio. Cada una de escas zonas que compone La región
\ id ad. De estas sustancias, la adenosin:i tiene la acción vasodila- infarcada conduce los impulsos de modo diStinco. Estos cambios
tado ra más pocente y tal vez sea el med i:idor crucial en la regula- en la conducción del impulso pueden detectarse en el ECG y son
ción merabólica local . 6·~ el fundamento para diagnosücar la isquemia y el infarto de mio-
Las células endoreliales ~ue capizan los vasos sanguíneos, por cardio.
ejemplo, las de los vasos coronarios, en condiciones normales for- El patrón registrado en el ECG sirve para detectar arritmias
man una barrera entre la sangre y la pared arterial. y tíencn pro- q ue se producen como resulr:ado de la isc¡uemia miocárd ica aso-
piedades amiuombogénicas que inhiben la agregación plaqueta- ciada con la CP y además puede evidenciar infarcos de miocar-
ria y la formación de coágulos. Además, csrns células sintetizan dio antiguos. El moni toreo ambulatorio del ECC puede realiza rse
varias sustancias q ue, cuando se secreran, pueden afectar la rela- con un monitor de H olter (véase cap. 27).
jación o la constricción del músculo liso en la pared de los vasos. Por lo general el monitoreo ambulato rio se utiliza para de-
LA'l. más importante de ésc:as es el óxido nítrico (véase cap. 23). La tectar cambios rransirorios en el segmento ST y la onda T q ue se
mayoría de los vasodilatado res y los esúmulos vasodilac:anrcs ejer- prod uct:n pero no se asocian con sínto mas (o sea, isquemia si-
cen sus efecros mediante el óxido nítrico. Su síntesis y secreción lente). Otro mérodo, denominado ECG con snial promediada o
se estimulan por la acción de productos überados por las plaque- de alta molucióu, acenrúa d complejo QRS para deteccar los pos-
ras acum uladas, por la t rombi na, producros de los mastociros y porenciales de baja am plirud que se relacionan con un riesgo ele-
el incremento de la fuerLa Je deslizamienro, que es responsable vado Je <lesarrollar arritmias ventriculares y muerte súbita.
de la denominada vasodilatación mediada por el Aujo.- Solo unos
pocos vasodilaradores actúan en fo rma independiente del endo- Ecocardiograma. El término ecocnrdíogmmtt co rresponde a un
telio para producir \'asodilaración, por ejemplo, los nicraros (ni- grupo de estudios que urilizan ultraso nido para examinar el cor.1-
rroglicerina). zón y registrar la información en forma de ecos. La señal de ul-
El endoreüo rambién produce fuctores vasoconscricrorcs y los crasonido t:ienc una frecuencia mayor que 20.000 l li (ciclos por
m;is conocido~ son las endorelinas. Si bien hay muchas de estas segundo) y no es audible para el oído hw11ano. El ecocardiograma
sustancias, la endorelina-1 (ET-1) parece importa.me para la pro~ uúüui señales de ulcrasonido en el espectro de enrre 2 y 5 millo-
ducción de vasoconsrricción. Su producción la esümula la trom- nes de Hz.;; La señal de ulrrasonido st'. refleja (o sea. emite ecos)
bina, la adrenalina y la vaso presina. Los niveles plasmáticos de siempre que se produzca t lll cambio en la resistencia de la crans--
ET-1 aumentan en la arerosclcrosis, el infarto agudo de miocar- misión del haz.. Por lo tanco. es posible producir una imagen en
d io, la insuficiencia cardíaca congesciva y la hiperrensión. Tam- movimiento que refleja las estructuras internas del corazón por-
bién se comunicó que los macrófagos activados prese ntes en las que tanto la part:d rorácica como la sangre y las dive rsas estruc-
lesiones aterosderóricas de paciemes con coronario parías isqué- cur-Js cardíacas rc:flejan el ultrasonido de manera diferente. El eco-
micas agudas y que: experimentaron una ruprura de las placas pro- cardiograma es úcil para decerminar la.~ d imensiones de los
ducían ET- 1.- A diferencia del óxido nírrico, que se secrcm con ventrículos y los movimicmos de las v;ílvulas, obrener daros sobre
rapidez en respuesta a los esrímulos vasodi latadores y se inactiva el movimiemo de la pared ventricular izquierda y el tabique, cal-
en segundos, la vasoconsrricción mediada por ET-1 se establece cular los \'Olúmenes diascólico y sistólico y observar el mo\-imienro
con lenrirud y dura vario~ minuros u horas.- de scgmenros individuales de la pared ventricular izq uierda du-
rance la sístole y la diástole. Ademá.~. esce estudio puede servi r para
Determinación del flujo sanguíneo coronario examinar valvuloparías y detectar derrames pericárdicos.
y la perfusión miocárdica Hay \'arios cipos de ecocardiograma.~: de modo M, bidimen-
Enrre los métodos urifüados parn evaluar el fl ujo sanguíneo sional, Doppler y ecocardiograma rransesofágico .~ El ecocardio-
coronario y la perfusión miocárdica se encuentran el elcetrocar- grama dr: modo M fue el primer método empleado para la ecogra-
542 UNIDAD VI Función cardiovascular

fía cardíaca y ucili:r.a u.n haz u.ltrasónico estacionario para obcener


una visión unidimen sional o "congelada~ del coraY.ón. El bidi-
men;umaluciliza un haz. ulrrasónico mó,·il para obtener una visión
de ent re 180° y 3600 sob re d tórax, y es la técnica más usada en
la :icrualidad:>
La perfusión m ioclrdica sirve para observ;u la distribución re-
--
integrada del cor:iz6n compuesra por muchas imágenes más pe-
q uefias. El ecuc11rdiogmrna Doppler us;i ec.ografía para regisrrar el
flujo sanguíneo dentro dd corazón. El mtmesofagico emplea un
gional del Aujo sanguíneo. El centellogm.ma con pu.fusión mioctir-
dica utiliza calio-201 o uno de los compuestos más nuevo.~ basa-
dos en cccnecio para que las células miocárdicas en acrividad los
-
cransductor de ecocardiograma bidimensional colocado al 6nal de
un endoscopio flexible par-a obtene r imágene; ccocardiográficas
desde el esófago. La ínrroducción dd 1rausducror denrro <lel esó-
fago permite:! obrencr imágenes elea:roc:irdiográficas de las estruc-
extraigan y los absorban. El calio-201 , un an;ilogo del potasio, se
distribuye en el miocardio en forma proporcional a la intensidad
d el flujo sanguíneo. Dcspu~s de la inyección, un disposirivo ex-
rcrno describe la distribución del material radiactivo. Las áreas i~­
--
turas cardíacas desde distintos puncos de vista en lugar de hacedo quémicas se p resenran como Mrnancha~ frías~ que no absorben el
solo dcsJe la superficie del rórax. El ecocardíogr:una cr:msesofií.gico
es útil en panicular para evaluar la función de las v-álvulas.
material radiactivo. La aplica.c ión principal de esra récnica es la
C\'aluación de la cardiopatía i.squémica duranre el esfuerzo. --
-
La angiocardiogrefla con radionúdídos permite observar las es-
Prueba de esfueno. La prueba de esfuerzo con d ejercicio permite rrucruras venrriclllares durante la sístole y la diástole, y e\'aluar fa
evaluar la función cardiaca sometida a estrés. Por lo general se uri- función de los vcncrículos du ramc d reposo y d esrrés producido
lizan dos tipos de aparatos: la cinca para caminar o la bicicleta er- por el ejercicio. Para este cipo de esmdio se us;;. un radioisóropo
gométrica. La prueba de estr6 furmacológica puede urilizarse p.i.ra como la albúmina unid.a a cccnecio. que no sale de los capilares
simular el esfuerzo relacionado con el ejercicio en pacienres que sino que pennanett en la s:ingre y no se adhiere al miocardio.
no pueuen participar en formas de ejercicio acrivas.
La cinta para caminar, el método para evaluar la función car
Esra técnica se utiliza para determi nar los volúmenes de los vcn-
crículos derecho e izquierdo, bs fracciones de eyc-..cción, la movi- --
-
diovascular con estrés usado con mayor frecuencia, requiere ni - lidad de la.s pan-de.~ y la conrractilidad cardiaca, así como para
vdes de rendimiemo miocárdico más ele1-ados que las orras for- diagnoscícar cortocircuiros inrr.1cardíacos.
mas de ejercicio. La biciclem no se asocia con un nivel tan aleo Los est11dws dt irifárto agudo usan un rndionúdido absorbido por
de demanda de oxígeno en el miocarúio como b caminata. y el Lis células presentes en la rona infurmda. Con csre mérodo el mio·
pacienre puede cansarse ames de desarrollar isquemia miocárdíca. cardio lesionado aparece como una "mancha calicnre" o área posi-
Durance los dos cipos de esrudio se monicoriza la presión arcerial tiva en la que aument:i la absorción del ra<lionúclido. Por lo gene-
y se regl5rra d parrón eleccrocardiogr.ífico para <l<:'rerminar la fre- ral su u cilidad disminuye porque deben rranscurrir e.mrc 18 y 26
cuencia cardiaca y detectar cambios miocirdicos compatibles 1.--on
isquemia. La aparición de dolor col'icico, disn.'.":l severa, arritmias,
cambios en el segmento ST del ECG o disminución de la pre-
horas desde d infurto agudo para que la prueba se torne positiva, y
por su sensibilidad limirada en infiirm:. no rransmuralcs pequeños.
La tqmograjlt1 por emisión tk po1itro11es (PET) uoli1.a sustan- -
sión arterial sugiere la presencia de CP y suele derernü nar la Slls-
pcnsión del csrud.io.
Algunos pacic:!ntes no p ueden somecerse a pruebas de esrrés
cias que emicen positrones para demostrar la perfi.1sión o el me-
rabolismo dd miocardio. Los radioisócopos que se emplean como
emisores de positrones so n iromos narurales con bajo p eso mo- --
con ejercicio por problema.~ ortopédicos, neurológicos, vasculares
periféricos u orrns enfermed:ldes que imp[den el uso de la cinta
para caminar o la bicicleta. En esros sujcros se pueden buscar CP
por medio de la escimulación de vasodilara.ción farmacológica
combinada con la obrención de imágenes miodrdicas con tO.:cni-
lecular (p. ej., ctrbono [CJ , nfrrógeno [N], oxígeno [0 1) que son
los com ponences esenciales de los compue.sros orgánicos como la
glucosa.9 Durante la i~quemía el músculo cardíaco desvía su mc-
c:ibolismo habitual de los ácidos grasos a la glucosa. Por lo lamo
se puede ur.ili-z.ar un trazado r cadiacrivo como la íluorodesoxigfu-
--
cas de ml!dicina nuclear. Con esre fin se puede inyectar dipirid.a-
mol o adenosina por vía incca.venosa. El primero bloquea la ab-
sorción de adenosina. que es un vasodílara<lor endógeno, y
aumenca el flujo sanguíneo coronario entre tres y cinco veces por
cosa (FDG) paradisringuirenuc la di~ función tramiroria del mio-
cardio rmiocardio aromado") y el tej ido cicacrizal por medio de
la demosrración del m<:'rabo\ismo persisten re de la glm:osa en áreas
con menor Ruj o sanguíneo.
--
--
encima de los niveles basales. Ea los pacientes con CP sigriifica-
rivas los vasos de resistencia distales a La e.>renosis ya alcam..1ron Cattterismo cardiaco. El carererismo cardíaco implica la introduc-
la dilaración máxi ma parJ. mantener el fllljo normal en reposo. ción de cu:ércres flexibles en los grandes \'asos y las cámaras del
Eo estos casos la vasodilaración adicional no puede increme1mtr corazón. Para alcaiv.ar el lado derecho del corazón los c;iréren:s se
el flujo sanguíneo. La inyección intravenosa de a<lt."nosina pro-

-
immducen ca. una vena perih:rica (por Io general la basílica o la
duce efectos comparables. femoral) y luego se avanz..m en dirección al lado derecho del co-

Técnicas de cardiología nuclear. Las técnicas de cudiología nuclear


uülízan radionúclidos (o sea, sustancias radiacrivas) y, en esencia,
r.u:ón. El catéter con destino al lado izq uierdo dd corazón se in-
troduce en sencido retrógrado a través de una aHeria periférica
(por lo general la braquial o la tcmoral) en dirección a la aorra y
-
no son invasivz.s. Por lo general se realizan cuai:ro tipos de e.~ru­
díos de medicina nuclear en cardiología: los de pcrfusjón mio-
cárdica. la obtención de imágenes del infarto, la angiocardiogra-
el lado izquierdo dd corazón. El procedimi('nco ~e lb-a a cabo en
un la.borarorio de hemodinamia equipad o para observar y regis-
trar imágenes ftuoroscópica~ del corazón y los vasos d el rcírax, y
--
fía con radíonúclidos y la tomografk por emisión de positrones.
En los cuatro escudios se emplea una cámara de cenrcUografra
(gamma) para registrar la radiaci6n emitid;;, por el radionúdi<lo.
La tomografía computarizada por emisión de un solo ÍOl'Ón
para me<lir las presiones en e.i corazón y los grandes V<ISOs. Ade-
más escc laboracorio ricnc equipos para evaluar el volumen mi-
nmo cardíaco y ohrener muesrras de sangre con el fin de dercr·
minar los valores de los ~'\'es. Los esrudios angiográficos implican
--
la inyea:ión de un material de contraSCc radiológico en el cora-
-
-
(SPECT) utiliza una cámara con muchos cabezales para obtener
una serie de imágenes planas ubicadas en un arco de rcayecto ria zón para cldimita.r y registrar hs estructuras en movimiento. Par¿

--
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 543

la arteriografla coronaria se inyecta un marcrial de concrasre r.1- res principales que determinan la vulnembilidad de la placa para
diológico en las arterias coronarias para obsetvar las lesiones en romperse: 1) el tamaño del núcleo rico ea lípidos y la esrabilidad
escos vasos. y el espesor de su cubierta fibrosa; 2) la presencia de inflamación
con degradación de la placa y 3) la fal ta de células m usculares li-
Aterosclerosis coronarla y patogenia sas, lo que altera la cicatrizació n y la estabilización de la placa 11·1.'
de la coronariopatía (fig. 26-6). Las placas que tienen una cubierta fibrosa delgada so-
La aterosclerosis (comentada en el cap. 24) es por mucho la bre un núcleo lipídico grande corren más riesgo de romperse.
causa más frecuente de CP y la ruptura de la placa areroscleró- Aunque la placa puede romperse en forma espontánea con fre-
ÜCJ. es la eriología má.s común del infarto de miocardio y la muerte cuencia esto se debe a la presencia de factores hemodinámícos aso-
súbita. Más del 90% ele los pacientes con CP tienen acerosclero- ciados, como las características del flujo sanguíneo y la tensión d el
sis coronaria 1n y la mayoría o a veces codos prescman una o más vaso. Por ejemplo, se cree que el aumenco súbito de la actividad
lesiones que reducen por lo menos un 75% de la superficie trans- sim pática asociado con un incrememo de la presión arterial, la fre-
versal del vaso, porcentaje en el que el aumento del flujo sanguí- cuencia cardíaca. la fuerza d e comracción cardíaca y el flujo san-
neo provisco por la va~odilacación compensatoria ya no puede guíneo coronario aumentan el riesgo de q lle se rompa la placa. 11
adaprarst: sil{uiera a im:rememos moderados de las demandas me- De hecho. muchos paciemes con infarro de miocardio comentan
tabólicas en d miocardio.'º que experimentaron un episodio desenca<lenanre, que con mayor
La arerosclerosis puede cornpromerer una o las rres arterias co- frecuenci;i fue wia emoción o una actividad física. 11 • 13 La ruprura
ronarias y sus ramas. Las lesiones significativas desde d pumo de de la placa rambién re~pera un ritmo diurno y se produce con ma-
visea clínico pueden localizarse en cualquier región de esros vasos yor frecuencia durante las primeras horas de la mañana, lo que su-
pero tienden a predominar en los primeros cenrímerros de la ar- giere que algunos facto res fisiológicos. como el aumento máximo
teria descendente anrerio r izq uierda y de h1 arteria circu11fleja iz- del rono de Ja arteria coronaria y la presión arterial podrían pro-
q uierda o en toda la arteria coronaria derecha. 1') A veces rambién mover la ruprura de la placa ateroscleróáca y el depósito posterior
~e afecran ramas secundarias importantes. de plaqueras. 13 Se sugirió que el sistema nervioso simpático se ac-
tiva al despertar y esto mod ifica la agregación plaqucraria y la ac-
Plata estable versus placa inestable. Hay dos tipos de lesiones ace- tividad fibrinolícica a favor de L"l crombosis. Esca variación diurna
rosclerócicas; la placi. fija o estable, que obstruye el flujo sanguí- de la ruptura de la placa puede disminuir al mínimo si el paciente
neo, y la placa inestable o vulnerable, que puede romperse e in- roma bloqueanccs beraadrenérgicos y aspirina.u
ducir la agregación de las plaquetas y la formación de trombos.
La primera suele relacionarse con la angina estable y la segunda Trombosis y ocluswn vascular. La trombosis local que se produce
con la angina inestable y el infurto de miocardio. Hay tres facro- después de la ruptura de la placa se d ebe a inceracciones com-

Luz
Placa
aterosclerótlca
asintomática

Pla~a ateroscle-
rótica estable fija - - -- - -

Angina estable
Ruptura de la placa y
agregación plaquetaria

-
Angh a inestable Infarto do miocardio sin Infarto oe miocardio con
elevación del segmento ST clevaciór. del segmento ST
1 1
1
Síndromes coronarios agudos

Ftg. 26-6. Placa ateroscler6tica. Placa aterosclerótica estable fíía correspondiente a la angina estable y placa inestable con ruptura
de la placa y agregación de plaquetas correspondiente a los síndromes coronarios agudos.
544 UNIDADVJ Función cardiovascular

plc:jas en ere su núcleo lipídico. las ctlul:ls muscubres lisas, los ma- H;ty nos ripos de crombos que St.' forman como resulrado de
crófagos y el colágeno. El núcleo lipídico esrimula la agregación la rupcura de la pla01, los blancos con plaqui;:tas y los rojos con
plaqucraria r la formación del rromho. 1-1 Tamo hs célul~ mlL~­ fibrina. Los trombo!> presenres en la angina incscabli;: son de co-
culares lisas como las espumosas presentes en d núcleo lipídico lor blanco grisáceo y es probable que estén llenos de plaquecas. 1'
concribuy.-n a la cxpres!ón de fucror risular en l.u placas inesra- Los crombos rojos se desarrollan cuando se oduyt:: el vaso en d
bles. Luego de exporn:rse a la sangre. el foccor cisular inicia la vía infarco di;: miocardio, tit:nen fibrin:i abu ndante \' erirrocitos su-
extrínsec:i de la coagulación que produce crombina y el depósico perpuestos sobre el componenre plaqucrario y e~cendidos por la
de fibrina (véase cap. 15). esrasis del flujo sanguíneo.
L1s plaquetas cumplen una función impommte de conexión
entre la ruprura de la placa y d desarrollo de la CP aguda. Como Tratamiento antip/aJ¡uetario !J anticoagulante. En los esrndios en
parre de la respuesta a la. ruprur:i de la placa las plaqueras se ad- los que se rcL1cionaron la ruptura de la placa, la agregación pla-
hieren al endotelio ,. secreran sustancias (difosfato de adenosina quemria y la formación de rrombo:- con la CP se rnmprobó la
[ADPl. cromboxan~ A~ y rrombina) que promueven una agrega- urilidad de los anriplaquetarios para evitar la agregación plaque-
ción adicional de las plaqueras y una mayor formación de crom taria en d sirio en el que se rompió la pbca. En la figura 26-7 se
bos. La membrana de las plaqueus conriene recepwres de gluco- describe d sitio donde :icrúan los antiplaquecarios. La rerapia an-
procdn~ que se unen al fibrinúgeno y conectan a las plaqueras ricoagulame. que tiene como objcri\'0 la vía de la coagulación y
entre sí. lo que promueve la form:ici6n dd trombo. La adhesión la formación deJ coágulo de fibrina. implica el uso de hcparina
y la agregación Je las plaqueras prescma varios pasos (fig. 26-7); no fraccionada y de bajo peso molecular (véase cap. 15).
el primero es hi secreción de ADP, rromboxano A, y rrombina, e La a.rpirilllt es el anriplaquerario prcfrrido para evitar la agrega-
inicia el proceso de agregación. F.I segundo implica la accivación ción plaque.aria en los pacientes con CP y su mecanismo de acción
de los receplüres de la glucoproreína Hb/Jlla presentes sobre la es la inhibición de la simesis de la proscaglandina rrornboxano A.,.
superficie de las plaqueras. En el tercer pa~o el fibrinógeno se ad- l.as accion~ de la aspirina (o sea, del ácido acetilsalicílico) se rel;-
hiere a los receptores de g!ucoproreínas acriv:idos y forma puen- cionan con la presencia de un grupo aceúlo que actúa de manera
res enrre plaquetas adyacentes. im."'\'Crsible sobre la enzima plaqucraria cidooxigt'flasa para produ-
cir su acecilacióo m:c~ria para la sínrcsis dd rromboxano A.. Como
A. Plaqueta en reposo esrn aa:ión es irreversible. el efecto <le la aspirina sobre la -función
plaquetaria Jur:i. roda la vida d.: las plaquecas (alrededor de 8 a
1O días). La ticlopidinay el clopi~I son otros antiplaquetarios em-
Receptor de glu- pleados cuando la aspirina está concrainclit'"a<la!" Ejercen sus efecros
coproteína llb/flla _ ____,_
anriphquetarios por medio de la inhibición irreversible de 1.1. unión
del ADP con su receptor sohrc las plaquetas. A diferencia de la as-
B. Síntesis de tromboxano A~ y
pirina <..'Stos rarmacos no actúan sobre la síntesis de prosragla ndina.~.
producción de síntesis de ADP ~ Otra das.: de am iplaquecarios .:s h1 de los ancagoniscas del re-
ceptor Je las plaquetas. A diferencia de b. aspirina, ia riclopidina
<:::::::i y el dopidogrcl. que acrúan sobre un solo paso en el proceso de
"'- Fibrlnógeno
agrcg-.u:ión. los inhibidores del rt>~eplor de la glucoprorcin~
Receptor de ~ ~ llb/l!b (p. ej., rirofibán, epcifibacida y abciximab) bloquean el
glucoproteína e:::::::, c:T rc:cepror rnrnpromecido en la vía final común para la adhesión,

"~"O~> ~
la acciv-ación y la agregación de las plaqueras. Por lo general estos
fármacos se urilizan p::ira mnar paciemes con síndromes coron;1-

~}
rios agudos. <:omo los someridos a intervenciones coronarias por
vía pcrcucánea.

CARDIOPATÍA !SOUÉMI CA CRÓNICA


¡J o La coronarioparía se sude dividir en dos ripos: cardiopatía is-
quémiCl crónica y síndromes coron:irios agudos (fig. 26-8). Hay
tres clases de la primera: angina estable crónica, isquemia mio-
C. Activación del receptor
de la glucoproteina llb/llla y unión
c:írd1ca silenre y angi:1a variable o v-a.soespáscica. Los síndromes
del fibrmógeno para formar puentes coronarios agudos representan un grupo de coronuiopacías is-
entre plaquetas adyacentes quémicas entre las c¡i1c se indl1yen Jcsde angina inestable ha.mi
inf:u to de miocardio.
Fig. 26-7. Pasos asociados con el desarrollo del coágulo san- El rérmino iJque-n-.ia significa "'suprimir o di minar el flujo san·
guíneo: A. plaqueta en reposo: B. síntesis de tromboxano A, guín.::o~. L1 isquemia miocárdica se produce cuando la capacidad
(inhibida por aspirina! y producción de adenoslndifosfato lADP) de las arte rios coronarias parn irrigar el corazón es inadecuada para
!inhibida por ticlopidina y clopidogrell que desencadenan la cubrir sus ncccsidade.s mcrnbólicas. El flujo sanguíneo coronario
adhesión y la agregación de l¡:¡s plaquetas. y C. activación de los sude 1.'Star limitado por la prescnci:i de arcrosderosis, y d vasoes-
receptores de la glucoproteína llb/llla. que se unen con íibrinó- pasmo y la trombosis son tacrorcs conrrihuyenres. Lis demandas
geno y forman puentes entre las plaquetas adyacentes (blo- merabólicas del corazón aumenran con las actividades diarias,
queado por los antagonistas de los receptores de la glucopro- como la rensión menral. el ejercicio y b exposición al frío. En
teína llbllllat. ciert:\S cnformedadc.>, como la rirocoxicosis, las demandas meca-
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 545

Fig. 26-8. Tipos de coronariopatías.


Coronariopatía
IAM. infarto agudo de miocardio.

Cardiopatía lsquémica crónica Síndrome coronario agudo

Angina Angina Isquemia Elevación del


estable variable miocárd1ca 1--- ---<•• segmento ST
silente

Angina Infarto de miocardio Infarto de


inestable sin elevación del miocarólO
segmento ST con onda O

bólicas pueden ser ran excesivas que d flujo sanguíneo se coma Fste síncoma suele desencadenarse por situaciones que au-
inadecuado a ¡x-sar de la presencia de arcerias coronarias no rma- mentan d rrabajo del corazón, como el ejercicio frsico, la exposi-
les. En otras $ituaciones, como la t:Stcnosis aórtica, las arrerias co- ción al frío y la tensión emocional. En los casos típicos el dolor se
ronarias pueden no estar enfermas pero la presión de perfusión describe como una sensación consuicciva, opresiva o asfixiante. Por
no alcanza para aporrar un flujo sanguíneo adecuado. lo general la clínica es esrable y solo se intensifica al comienzo y
al final de la crisis. El dolor sude localizarse en el área corácica pre-
Angina estable cordial o subesternal; es similar al d el infurto de miocardio en que
El rém1ino angina proviene de una palabra en lacín que sig- puede irradiarse al hombro izquierdo, la mandíbula, el braw u
nifica "asfixiar, oprimir~. El "angor pecroris~ es el dolor o la opre- otras áreas del rórax (fig. 26-9). En algunas personas el dolor en
sión tocicica paroxística y sinromárica asociada con isquemia mio- el brazo o el hombro puede co11fundirse con el producido por la
cárdica rransicoria. La angina estable crónica se asocia con una :1rrritis; en otros, el d olor epigástrico se confunde con el causado
obstrucción coronaria tija que produce un desequilibrio entre d por la indigestión. Por lo general la angina se dasifica de acuerdo
ílujo sanguíneo y las demandas metabólicas del miocardio. Esta con el momenro de presemación durante el ejercicio o el reposo
afección es b manifestación inicial de la cardiopatía isquémica en y con ~1.1 esrablecinúemo recienre o su incensidad creciente. Se
alrededor de la mirad de los pacicnres con CP. 1ú Aunque la ma- pued e emplear el siscema de clasificación de la Canadi:m Cardio-
yoría de los sujetos con angina est:iblc á ene cardiopaúas aceros- vascular Sociecy (Sociedad cardiovascular canadiense) para graduar
deróticas, la angina no se desarrolla en una cantidad considera- la gravedad del dolor y las molesrias 17 (cuadro 26-1).
ble de casos de aterosclerosis coronaria avam..ada. Es p robable que En los casos rípicos la angina estable crónica se desencadena
esto se deba al esülo de vida sedentario. al desarrollo de una ür- por acción del ejercicio o la tensión emocional, y desaparece po-
culación colateral adecuada o a que estas personas son incapaces
de percibir d dolor. En muchos casos se produce el infarro de
miocardio sin antecedentes de an gina.

CARDIOPATÍA ISOUÉMICA
• El término cardiopatía isquémica implica trastornos del
flujo sanguíneo miocárdico causados por la presen-
cia de placas ateroscleróticas estables o faestables
en las arterias coronarias
• Las placas ateroscleróticas estables producen una
obstrucción fija del flujo sanguíneo coronario y
desencadenan isquemia miocárdica en los períodos
en los que aumentan las necesidades metabólicas.
como en la angina estable.
• Las placas ateroscleróticas inestables tienden a fisu-
rarse o romperse. y esto produce la agregación de
plaquetas y la formación de trombos. con producción
de varios síndromes coronarios agudos de severidad
creciente que van desde la angina inestable hasta el
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y
la forma con elevación de este segmento.
Flg. 26-9. Localización del dolor anginoso.
546 UNIDAD VI Función ca rdiovascula r

Clase r La actividad física común. como ca.minar o subir las escaleras, no produce angina. Ésta aparece
cuando el paciente realiza esfuerzos extenuantes. rápidos o prolon~ados con fines laborales o
como recreación.
Clase n Llmitación leve de la actividad común. La angina aparece cuando el paciente camina o sabe las
escaleras con rapidez, camina cuesta arriba, camina o sube las escaleras después de comer. sien-
te frío. se somete a viento o a tensiones emocionales o solo lo experimenta algunas horas des-
pués de despertar. Puede aparecer Juego de caminar más de dos cuadras a nivel horizontal y de
subir más de un tramo de escaleras comun~ a velocidad normal.
Clase 111 Limitaciones importantes para realizar actividad física romún. La angina se presenta al caminar una
o dos cuadras: a nivel horizontal y al subir un tramo de escaleras en condiciones normales. y a
velocidad convencional.
Clase IV Incapacidad para desarrollar alguna actividad fisica sin experimentar molestias. los síntomas de la
angina se pueden experimentar en reposo.

(De Campeau L. Gradin~


-------
of angina peaoris le.arta!. Cirrnlatiou. 1976: 54 . 522·'lH. Copyright 1976. American Heart i\ssocíation. lnc. Con autorización.I

cos minutos después de comem.ado el reposo o la administración cicio mínimo y por lo general se pres<:nca por la noche (enrre l;i
de nitroglicerina. Si el alivio carda más de 5 a 1O minuros se debe medianoche y las 8 de la mañana). 1;. El mecanismo del \."aSOCS-
sospechar que los síncomas no se produjeron por isquemia o que pasmo coron~rio no se conoce. Se sugirió que padría deberse al
ésta es severa. 18 La angina que se pres<.'tlt:a en reposo, comenzó en desarrollo de respuesras hiperactivas provenientes dd sistema ner-
forma reciente o aumenró de inrensid.ad o de duración implio YÍoso simpárico, u n defecto de la manipulación del calcio en el
m.nyor riesgo de infarto de miocardio y debe evaluarse mediance m1ísculo liso vascular. una alteración de b producción de óxido
los criterios de los síndromes co ronarios agudos <~1ue se comen- nítrico o un desequilib rio enrre los factores de relajación y de con-
taran más adelanrei. rr:icci6n derivados del cndorelio.
Cuando el dolor es inrenso suden producirse arñrmias y la
Isquemia miocárdica silente mayoría de los pacienre~ reconoce su p resenci:i durame las crisis.
La. isquemia mioc:írdica silenre se produce en ausencia de do- Los c-ambios elcctrocardiográ6cos son significarivos si se registran
lor. Los facrores que la Clus:m parecen ser los mismos responsa- duranre el episodio<' implican la elevación o la depresión del ~eg­
bles de la angina: alreración dd Aujo sangt1íneo a causa de are- mento ST, la formación de ondas T ·picudas", la inversión de las
rosclerosis o vasoe.~pasmo coron.~rio. L1 i,~qucmi:i miocárdica ondas Ü y alreracione.~ cl..-1 rirmo. Los pacienres con angina va-
~ilenre compromete a tl'es tipos de pacicmcs: los asimomáticos riable que desarrollan arrirmi~ graves durante episodios de dolor
que no riencn orras e,·idencias de CI~ los qur sufrieron un infurto que se desencadenan en forma esponránc:i corren riesgo mayor
de: miocardio y con tinúan con episodios de isquemia sileme, y los de muerte súbita.
q ue tienen angina y además episodios de isquemia silente. 11 La
causa de la ausencia de dolor durante los ep isodios de isquemia Diagnóstico y tratamiento
no está cbra. f_~ms aconcecimiemos podrían ser más breYes y
rnm prometcr menos tejid<) miocárdico que los q ue producen d o- DiaqnDstico. El diagnóstico de la angina se basa en el relarn der:i-
lor. Ocra explicación es que los pacienres con angina silente rie- llado del dolor y l:i presencia de focrorcs de riesgo. Se deben de.~­
nen una alceración del umbral del dolor o de la c.r ansmisión del cart:lf las causas no coronarias de dolor rorácico, como d reflujo
dolor. o una neuroparía autonóm ica con dcsncrvación sensiriva. esofágico o los rrasmmos musculoesquelécicos. Se pueden realizar
Hay ~idenci.as compatibles con ua aumeam de la incidencia de ECG, ec.ocardiograrna, prueba de esrrés con ejercicio o escudios
isquemia miocirdica silenrc en los pacicoces con diabc(es melli- por imágenes con escimulación farmacológica y angiograffa coro-
tus. que es probable que ~e deba a la p i:esencia de ncuroparia au- naria para confirmar el diagnó~·rico. Como con fn:ruencia el ECG
mnómica como complicación frecuente de la diabcccs .~u en repaso es normal. se suele realizar la prueba con el ejercicio para
evaluar a los paciente~ con angina. La isquemia no observada en
Angina variable o vasoespástica reposo se dctccca cuando se desencadenan d dolor rorácico típico
Prinzmcra.l y col. <lc:scribieron d síndrome de angma variable o los cambios elecrrocardiográficos en d segmenro ST. Para esta-
o angina de Prir.zmetal por primera vez. en l 959.!• Las evidencias blecer el di.agnóscico se pueden uciliur el monicoreo elecrrocar-
posceriores indicaron q ue la angina variable ~ p1o<luda <lc:bido <liográfico continuo o el Hohcr ambulatorio . Durance el cuete-
al espasmo de las arterias coronarias; por lo camo, la enfermedad rismo cardiaco se puede adminisrrar ergonovina, un vasoconscriccor
se denominó angina i-asoeprfrrica. En la m ayoría de los casos d inc-pecífico. par.t dc-~encadenar una crisi~ de angina Yar:iable y de-
espasmo se produce en presencia de estenosis de la arteria coro- mostrar la presencia y la localización del vasocspasmo coronario.
naria; sin embargo. se describie ron casos sin enfermeJad y[sible.
A diferencia de la angina estable asociada con el e jercicio o el es- Tratamiento. Los objetivos del rraramíenco de la angina esetble
crés. la angina variable suele producirse d urame el reposo o el ejcr- son evirar el infano de miocardio y disminuir los sínromas. '" Se
CAPITULO 26 Trastornos de la función cardíaca 547

utilizan rratamiemos canco no farmacológicos como farmacológi- c:e!>aría para hombear la sangre ;e:i menor. La rdajación de las ar-
cos. En los pacientes con oclusión significariva de la arteria co- ccrias red uce la presión comra la que el cora:tón bombea la sangre
ronaria se puede indicar un bypass de esta arteria o una angio- (o sea, la poscarga). Adem~ de sus efectos vasodilacadores, se cree
plastia coronaria mmsluminal percutánca (ACTP). que los nicraros ejercen un efecto inhibidor direcro sobre la acti·
Los métodos no farmacológicos inrcnran controlar los sínro- vación y la agregación de las plaqui.:ras que podría comribwr con
mas y modificar el escila de vida dd pacienre para reducir los fuc- In producción de efecros beneficiosos en los pacicnres con CP. La
tores de riesgo relacionados con la coronariopacía, corno el aban- circ:ulac:ión portal absorb<: la niuoglicerina, que se destruye en el
dono del cigarrillo, la reducción del esrrés, un programa de hígado cuando se ingiere: por lo talHO, .se: uriüzan métodos de ad-
ejercicios regulares, Ja limi ración del co n~umo de alimt'nros ricos miniscración en forma de comprimidos sublinguales, aerosoles, un-
en c:ole~terol y gras<ls saturadas, la reducción dd peso si el pa- güentos o pa.rches tópicos que salrean la circulación pon al.
ciente es obeso y la prevención de la ~posición al frío o a otras Por lo general los pacientes c:on angina variable responden al
situaciones c¡ue producen vasoconsrricción. Con frecuencia la sus- tratamiento con :uHagonistas de los canales del calcio, que junco
pensión inmediata de la acrividad akan:ta para que la crisis <lesa- con los nirraros de duración breve y prolongada representan el pi-
pare-¿ea. Puede ser preferible que el paciente permanezca tranquilo la.r fimdamental del c:racamicnto. Como ambos fármacos actúan
senc:ado o de pie a que esté acoscado. porque las primeras posi- por medio de mecanÍ!>mOs de acción diferemes, sus efectos bene-
ciones disminuyen la precarga al permirir que se acumule sangre ficiosos pueden ser aditivos.
en las extremidades inferiores.
El tracamienro f.u:macológico de la angina implica anriplaque-
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
taríos, bloqucanres beraa.drenérgicos si no esrán comraindicados,
:tncagoniscas de IM canales del calcio n nirracos de duración pro- El término síndrome coronario agudo (SCA) se accpcó n:cien-
long:ida cuando los bloqucances ber.iadrenérgicos esrán conrraindi- rememe para describir el grupo de cardiopatías isquémicas agu-
cados, nirroglic:t'rina sublingu<tl o en aerosol para el alivio inmt:- das, dentro de las que se incluyen la angina inestable, el infarco
diaro del dolor e hipolipemia.ntes en los pacienrcs con nivclts sin elevación del segmenro ST (infarto no Q) y d infurto Je mio-
elcV:ldos de lipoproreína de baja densidad (LDL) y colescerol. 16 cardio y elevación dd scgrm:nro ST (infarto Q).ll.l' Los pacien-
Los bloqueames beuwdrmérgicos son amagoniscas que inhiben tes con elevación del segmento ST en el ECG suelen presemar
las funciones mediadas por el receptor ~ perteneciente al sistema una oclusión oompleca de la arteria coronaria en la coronario-
nervioso simpárico. Hay dos tipos de receptores ~. los ~ 1 }' los ¡31• grafía y en muchos casos se produce un infurro de miocardio con
Los primeros p1 se encuencran sobre codo en el cor.izóa, y los se- onda Q. Los pacienres sin elevación del 5egmento ST son lo.~ que
gundos. en el músculo liso de otras parres del cuerpo (p. ej .. cieneu una oclusión coronaria rrombórica subtotal o intermi-
músculo liso bronquial y vasos sanguíneos del músculo esquelé- cenre.
rico). En la angina los beneficios primarios de los bloqueantt:s del
receptor beraadrené rgico dependen de ~us efectos sobre los rc- Factores determinantes de los sfndromes coronarios
ceprorcs ~ 1 presemes en el corazón, q ue disminuyen el trabajo agudos (SCA)
cardíaco y d consumo Je oxígeno en 1:1 mio<.:•trdio. Los pacientes con SCA suelen clasificarse como de bajo riesgo
Los bloqueantes de los amaks del c11k:io a veces se denominan o de alto riesgo para desarrollar infarto de acuerdo con las carac-
anmgo11istas del calcio. El cakio libre inrracelular sirve para rela- terísticas de presentación, las variables del ECG, el nivel sfrico de
cionar muchos acontecimientos iniciados en la membrana con los marcadores cardíacos y el momenro de presentación.
respuestas celulares, como la producción di.: potenciales Je: acción
y la conrracción del mú~culo. El músc.."lllo liso vascular carece de Oimbios eleárocardiográfit.os. Los cambios eleccrocardiográficos
rerículo sarcoplasmácico y otras escrucruras necesarias para d al- clásicos q ue se asocian con el SCA son la inversión de la onda T,
macenamiento adecuado de calcio <lenrro de la célula: en cam- la elevación del segmemo ST o el desarrollo de una onda Q anor-
bio, depende del ingreso de calcio desde el líquido extracelular maF6 (tlg. 26- 1O) . Estos cambios varían en forma considerable de
para iniciar y mantener la contracción. F.11 el músculo cardíaco la acuerdo con la duración del episodio isquérnico (agudo o en vías
corriente de calcio lenca hacia el interior de la célula com ribuve <le evolución), su extensión (subendocárdico o tran.smural) y su
a manrener Ja mesera de Jos potenciales de <1cci6n y la conrrac;i- ubicación (anrerior versus posreroinferior). Como esros cambios
ü<lad del corazón . La corriente de calcio lenta es importante en por lo general se producen a medida que avanza el ciempo y se
particular para escablccer la actividad de marcapasos del nodo si- ob~ervan en las derivaciones del ECG que registran las áreas mio-
noauricular y las propiedades de conducción del nodo AY. E.J cárdicas comprometidas, se suele indicar el moniroreo continuo
efecro rerapéutico de los anragonisras de los canales dd calcio se del ECG con 12 derivaciones.
rdaciona con la düatación de las arterias coronarias y periféricas, La fuse repolarizance de los porenciales de acción {onda T y
así como con la disminución del me1abolismo miocárdico aso- segmenro ST del ECG) suele ser la primera comprometida du-
ciada con la reducción de su eumracr.ilidad. rante el infano y la lesión miodrdicos. A medida que el área com-
La nítroglicerinn (trinitraro de glicerol) y los 11itratos de dura- prometida se rnrna ísquémica, la rcpolari'l.ación miocárdica se al-
ción prolong11d11 {p. ej., dinitrato de isosorbide y mononitrnto de tera y producen cambios en la onda T. Por lo general esto se
isosorbide) se utilizan para mejorar el dolor}' la isquemia miocár- representa por la inversión de la onda T, aunque la devaci6n hi-
dica silente. Esros F.\rmacos son susrancias vasodilatadoras que re- peragu<la <lc la o nda T (T "picuda") puede ser el signo más cem-
lajan los vasos venosos y arteriales. La dilaración venosa disminuye prano de la lesió n miocir<lica. Los cambios en el segmemo 5T se
el retorno venoso al corazón (o sea, la precarga) y en consecuc:n- relacionan con la isquemia asociada con la lesión miocárdica. En
cia reduce el volumen ventricular y la compresión de Jos vasos s11h- condiciones normales el segmento ST del EC<.; es casi isocléc-
endoci.rdicos. Además, estos f.irmacos disminuyen la rensión que rrico (p. ej., plano junto a la línea basal) porque las células mio-
soporca la pared del venrrículo i1.quierdo para que la presión ne- cárdicas sanas alcanzan el mismo potencial de acción durante la
548 UNIDAD Vl Función cardiovascular

Fig. 26--10. ¡Superior) A. Registro elec-


-
R
Elevación del
segmento ST
trocardiogrático que m uestra ondas P
O. R. S y T. B. Elevación del segmento
ST con isquemia aguda. C. Onda Q con --
-
infarto de miocardio agudo. Hnferi1m
Patrones de lesión relacionados con la
isquemia aguda. Cuando predomina la
isquemia subendocárdica (Al el seg·
mento ST resultante se dirige hacia la
-
--
o capa interna del ventrículo comprome-
A S B tido y hacia la cavidad ventricular. Por
lo tanto. esta superposición se registra
como una depresión del segmento ST.
Lesión subendocárdica: Lesión transmural (epicárdíca): Cuando la isquemia compromet e la
depresión del segmento ST elevación del ST capa ventricular externa {B} (lesión
transmural o epicárdica) el vector ST
se dirige hacia afuera y la superposi-
-
.._
ción se refleja como una elevación del
segmento ST. (Parte inferior adaptada
de Braunwald E. Zipes DP. Libby P
Heart di.ease: A rextvoor: of cardíovasc.uliir
111edici11e. 6 ª ed. Philadelphia: WB
-
A
ST
B
Saunders. 2002. pág. 108.)
-
repolarización cemprana. La isquemia severa aguda disminuye el milar a la hemoglobina que en wnd iciones normales se localiza
--
potencial de membrana en reposo y la d u ración de los potencia-
les de acción en el área isquémica. Esra~ modifiCiciones produ-
cen una diferencia de voltaje entre bs áreas miocárdicas norma-
les y las isquémicas, lo que puede desarrollar una corriente
en los músculos cardíaco y <:st)Uelético. .Es una molécula pequef1a
secretada con rapidez por el rejido miodrdico in fo.nado que au-
menta luego de l hora de la muercc de las célubs miocirdicas ,.
es máxim;·encre 4 y 8 homs después. 2 ~ Como la mioglobi..na esi~
-
--
caracrerística de la lesión emre esras r.:giones. faras corrien te.~ son p resente tamo en el músculo cardíaco como en el esque!écico. no
las representadas en la superficie del ECG como el desviu dd s~­
menro ST C uando la lesión aguda es rransmuraJ el vecror ST se
desvía ha<:ia el epicardio exrerno.!G (véase fig. 26-10). Si la lesión
es específica del corazón.
El complejo troponina, que forma parte del fila.memo de ac-
tina, está compuesto por t res subunid.ades (TnC, TnT y Tnlj q ue
-
está limitada en mayor medida al subendocardío, el segmemo ST
no puede conducir el impulso hacia la pared interna del vemrí-
culo y se produce su depresión general.
regulan d proceso contráctil de la accina y la miosina mediado por
calcio en el músculo estriado. T ni y Tn T, que se encuentran en d
músculo cardíaco, comienzan a aumentar alrededor de 3 horas des-
--
Al producirse d infarto con frecuencia se observan cambios
en la despolarización (QRS) que aparecen después del desarrollo
de las anomalías en la onda T y en el segmemo ST. El infarto con
pués del establecimiento d el infurto de miocardio y pueden per-
manecer elevadas durante 3 o 4 días después del epísodioY Se cree
que los ensayos para derenniuar la rroponina cardíaca tienen mas
--
-
onda Q .anormal es consecuencia de la ausencia de conducción probabilidades de derecrar episodios de infurto de miocardio .-n
de la corrieme despolarizame procedeore del rejído necrócico. los p:iciemes en los que la lesión celular no fue suficiente para pro-
ducir. un nivel de CK-MB necesario para su de{ección.
-
Marcadoressérícos. Los marcadores sérícos del infu.rco agudo de mio-
cardio (IA.M) son la rnioglobin.a, la crearincioasa MB (CK-MB} y
las troponinas I (TnJ) y T (TnT).17 A medida que las células mio-
cirdicas se necrosan sus enzima.s intracelulares comienzan a difun-
En época recienre surgió un interés especial por el descub ri-
miemo de marcadores tempranos que aumenraran antes que Otros
marc:.1.dores de la lesión miocárdica o eo su ausencia. Uno de l'S-
ros com.puesros es la proteína C-reacáva (CRP), un marcador i n-
--
dirse hacia el inrersricio y luego hacia la sangre. La velocidad con
que escas enzimas aparecen en b sangre depeode de su localización
dentro de la célula, su pe.so molecular y d flujo sanguíneo loe.al.
flamatorio muy esrudiado que se a5ocia con u11 au rnento del riesgo
de episodios simulrineos en los síndromes coronarios agudos en
forma independiente de l.a necrosis di:: las células miocárdicas.:'
-
Por ejemplo, escas enzimas pueden deteccarse anres de lo pre.visco El péptido natriurético t ipo B {BNP) es otro marcador utilizado
-
en los pacienres sometidos a un c:racamiemo de reperfüsióo exitoso.
La n·e4tincinasa {CK) es una enzima ina-acdular presente en
las células musculares. Esta enzima supera su concemración nor-
mal enrre 4 y 8 horas después de la lesión rniocárdica y se norma-
en la actualidad para el diagnóstico y la determinación de la .se-
veridad y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca cong~riva. Esra
sustancia ~ un péptido uatriurét.ico vasodilatador simeázado en
el miocardio ventricular y secretado a la circulación en respuesta
--
liza hacia el segundo o d. Lercer días.11 La CK tiene tres isoenzí- a la dilatación dd vemrírnlo y !a sobrecarga d e presión. En un
-
mas, pero la MB es la más específica en relación con la lesión del
rejido miocárdico.
La mwglobina es una proteína trnruportadora de oxígeno si-
esrudio se observó que una. sola medición del BNP 40 horas des-
pués del esubleci.miemo de los sínromas isquémicos p-0dfa pre-
decir el riesgo de muerre en los pacienres con IAM y elevación
--
--
CAPITULO 26 Trastornos de la función cardíaca 549

del segmcmo S'J: en los que cenían lAM sin devación del scg- Manifestaciones. El lAM con devaci6n del segmento ST puede
ini::nlO ST o en los que presentaban angina inestable. así como represencar un aconcccimienw que ~e <lesarrolla en forma súbita
podía Jeterminar d riesgo de de.sarrollar insuficiencia cardíaca o progresa Jesde una angina inestable y un infarro de mioca rd io
congesciva nueva o progresiva y IA1\1 nuevo o recurrente. ~'1 sin elevación del segmento s·1:
;1
Por lo general escablccimicnro del cuadro es abrupto y el
Angina inestablefmfarto de miocardio sin elevación del dolor es un súuoma imporcanre. F.n los casos típicos el do lor es
segmento ST incenso y fulminame, y con frecuencia se describe como cons-
Se considera que la angina inesrahle es un síndrome clínico tricrivo, asfixiante o ··como si alguien se scncara sobre el pecho'".
relacionado con isquemia miocárdica represencado por afecciones Su localización suele ser subesrernal para irradiarse al brazo i7.·
que van desde la angina estable has ta el infarto de miocardio. F.stc quierdo, d cuello o la mandíbula, aunque puede experimentarse
craswmo es consecuencia con maror asiduidad de la rupturd de c:n otras áreas del tórax. A diferencia del dolor asociado con la an-
una placa atcrosclerótica, la agregación de las plaquem y la h1.:- gina, el del lAM es m;ÍS prolongado y no disminuye con el re-
mosrasia secundaria. La vasoconscricción coronaria cambién poso o la nirroglicerina, por lo que suelen necesitarse narcóticos.
puede cjcrc:cr influencia.~. La angi na inescable puede ser primaria Con frecuencia, las mujeres experimenran una molestia torácica
(o sea, progresión desde una angina esrahle o variable) , secunda- arípica de tipo isquém ica, mientras qu.: los ancianos pueden ma-
ria, esto es, asociada con una enfermedad no coronaria (p. ej., nifestar más a menudo disnea que dolor rorácico:"
anemia, infección, uso de cocaína) o posinfurco, que s.: desarro- Las molestias gasrrointdri nales son comunes y pueden ser una
lla denrro de las 2 sema nas posteriorc:s al IAM.·lfl La cocaína puede sensaci6n de malestar epigástrico, a vece:. c:on náuseas y vómitos.
inducir isquemia miocárdica debido al aumemo de la demand;i Se cree que escos síntomas se relacionan con la severidad del do-
de oxígeno en el mioc.udio o la dismin ución del apone de oxí- lor y Ja eHimulación vagal. El malestar epigástrico puede con-
geno a causa del espasmo de la arreria coronaria o su rrombosis, fundirse con una indigestión y el paciencc puede buscar alivio con
y puede producir angi na inesrable e infarro de miocardio:" antiácidos u oaos remedios caseros. que solo rerras.1n la consulta
A diferencia de la angina estable, el dolor asociado con la an- médica. Con frecuencia d sujeto pre>ema astenia y debilidad. en
gina inesrable es más persisrcnre. más inrenso y se caracteriza por especia] en los brazos y las piernas. El dolor y la estimulación sim-
lo menos por eres demencos: 1) se produce en reposo (o con un pática se combinan para producir taquicardia, ansiedad, inquie-
esfoen.o mínimo) y sude durar más de 20 minuros (si no se ime- rud y sensación de muerte inminenre. La piel suele estar p<ílida,
rrumpe por la administración de nitroglicerina): 2) es incenso y los fría y húmeda. L1 alteración de la función miocárdica puede con-
pacientes lo describen como un dolor franco de comienzo recience ducir al desarrollo de hipotensión r shock.
(o sea, desde no hace más de l mes) y 3) es mis inrenso, dura m;is La mL1e rre súbita asociada con !Alvl es la que se produce den-
o es mis frecuente que el cxperimem:iJo con :interioridad. 111 tro e.le la primera hora de~de el establccimienco de los síntoma.~ y
El diagnósrico de la angina inestable y el intimo de miocar- por lo general se atribuye al desarrollo de arritmias faralcs, que
dio ún elevació n del segmento ST se basa en la severidad del do- pueden aparecer sin evidencias de infarco. Alrededor del 30 al
lor y los sínromas de presentación, la esrabilic.lad hemodinámica, 50% de los pacientes con TAM muere debido a fibri lación ven-
los hallazgos decc rocardiográficos y los marcadores cardíacos pre- cricular durance las primeras horas posreriores al comienw de los
semes en el suero. Las paucas desarrolladas por el Task force on sín tomas. L1. incem;ición inmediata despu6 e.le: lJUe aparecieron
Practice Guidclines for Ma.nagemenc of Pacicncs wirh Unscable los síncomas mejora basranre la probabilidad de evitar la muerte
Angina and Non-ST-Scgmem Elcvation Myocardial lnfarctio n súbira porque en el hospital se dispone de los elementos necesa-
(Eq uipo de rareas para el desarrollo de pautas prácticas para el rios para la reanimación en caso de arrim1in ventricular.
manejo de los paciences con angina inesrable e infarto <le mio-
cardio sin elevación del segmenco ST) del American College of Cambios anatonwpatológiws. La exrensión del infarro depende de
Cardiology (ACC, Colegio norteamericano de cardiología) y la la localización y la extensión de la oclusión. la canrida<l de tejido
AHA indican que las dos afecciones son similares pero tienen dis- cardíaco irrigado por el vaso, la d uración de la oclusión. las ne-
tinta severidad:'! Esras enfermedades varían sobre wdo en el grado cesidades mctabólic~s del cejido c:ompromeádo, la extensión de
de isquemia que pnmica causar la lesión miocárdica suñcience la circulación colateral v orros facrores. como la frecuencia car-
para que se secrerc una cantidad dereccable de marcadores cardi- diaca, la presión arceriaÍ y el riuno cardíaco. Un infurto puede
acos en el suero. En los pacientes sin elevación de los marcado- comprometer el endocardio, el miocardio. d epicardio o to<las es-
res séricos compatibles con lesión miocárdica el cuadro se consi- cas capas. Los infartos trammumle! afectan codo el espesor de la
dera una angina inestable, mientras que la presencia de marcadores pared venrricular y se producen con mayor frecuencia cuando escl
séricos de lesión miocárdica sugiere el diagnóstico <le infarco de obsrruida una sola arteria. Los infartos subendocárdicos compro-
miocardio sin elevación del segmento ST. mecen entre un tercio y La mirad interna de la pared venrricular
y se desarrollan con mayo r frecuencia cuando las arrerias son más
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST estrechas pero md:wía están permeables. La m«yor parte de los
El infarco agudo de miocardio. también denominado infarco infartos es rransmural y compromece la pared libre del ventrículo
de miocardio con elevación del segmento ST o "ntaque cardiacq: izquierdo y el rabiquc inrervenrricular (fig. 26-1 J).
se caracreriza por la muerte isquémica del tejido miod.rdico aso- La consecuencia bioquímica más imponami:: dd IAM es la
ciada con enfermedad acerosdcr6rica <le las arterias coronarias. La conversión del mer-.1bolismo aeróbico en anaeróbico, lo que pro-
localización del área intimada depende de la arteria coronaria duce una canridad de energía inadecuada para manrener la fun-
comprometida y la distribución del flujo sanguíneo. Alri::dedor ción miocárdica no rmal. Como consecuencia se produce una
del 30 al 40% de los infartos compromeren la arrecia corona.ria pérdida nocabli:: de la función concráctil dentro de los primeros
derecha, enrre el 40 y el 50% la arreria descendenci:: a.ncerior iz- 60 segundos desde el cscableci.mienco del IA.M. Los cambios en
q uierda y el 15 al 20% rescanre, la arreria circunfleja izquierda. JO la cstrucrura celular (o se:i, depleción de glucógeno y tumefacción
550 UNIDAD VI Función cardiovascular

rraramicmo inmediato de codos los casos de SCA es d nmmo.


Los regímenes terapéuticos que suelen indicarse son la adminis-
u ación de oxígeno a través de "una bigotera:", ana!gb.-icos, aspi-
rina, bloqueantes becaadrenérgicos y nitrntos.3 • Los pacientes con
evidencias de infarto deben someterse de inrnedi aro a terapia de
reperfosión con agentes tromholírícos o ACTP. 3!.
Se debe establecer d moniroreo elccrrocarcliográfico y regis-
rrnr un ECG con 12 derivaciones. Los cambios rípicos en el ECG
pueden no aparecer de inmediato junto con los síntomas, excepto
en la forma de arrirmias. Los rrazados elecuocudiográficos diag-
nósticos (o sea, elevación del scgmenro ST, prolongación de la
onda Q e in versión de la onda T ) no se observan en alrededor de
la mitad de los paciemes con fAM que consulmn por dolor to-
rácicoY Las conrracciones venrnculares premaruras son arritmias
que aparecen con frecuencia después del infurto de miocardio. El
desarrollo de otras arritmias y de defecros de la conducción de-
pende de las áreas del corazón y las vfas de conducción compro-
metidas por e.I infarro.
La administración de oxígeno aumenta su contenido en el aire
Fig. 26- 11. Infarto agud o de miocardio . E! corte transversal de inspirado y 1a saruración de esrc gas en la hemogiobina. Los ni-
los ventrículos de un hombre que murió unos días después de \'eles arteriales de oxígeno pueden diominui.r en forma aguda des-
experimentar dolor torácico intenso muestra un infarto trans- pués dd 1AM y su admi nistración com ribuye a ma.ntener el con-
mural en las regiones posterior y septal del ventrículo izquier- tenido de oxígeno de la sangre que irriga el corazón.
do. El miocardio necrótico está blando. amarillento y tiene bor- El dolor intenso asociado con el infarro de miocardio prod uce
des bien definidos. !Rubin E. Farber JL. Patf10/ogy. 3ª ed. ansiedad y esrimula el d~rollo de respuestas proven ientes del
Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999. pág. 558.J sistema nervioso autónomo. Estas dos acciones aumentan el tra-
bajo del corazón. Aunque se emplearon varios analgésicos para
tratar el dolor asociado con d IAJv1. la morfina suele ser el fu-
maco de elección.·12 La disminución de la ansiedad que p roduce
de las mitocondrias) cardan algunos minuros en esrablece.rse. fa- esra me.d ícación contri buye a reducir la inquietud y la acti\'idad
ras modificaciones remprana.-; son reversibles si se re;;tab lece d del sistema nervioso autónomo, lo qui: a su vez d isminuye las de-
tlujo sanguíneo. mandas metabólicas del corazón. La morfina suele administra rse
Aunque los c<1mbios risulares macroscópicos no se C\' idencian por vía intravenosa debido a! comienzo de acción rápido asociado
hasta va.rías horas después del establecimiento del U\M, el área is- con e.sea vía y porque no aumenra los niveles enzirruiticos. Ade-
quémica deja de fu ncionar en pocos minutos y la lesión irrever- más, la vfa inrrnvenosa evita la abso rción variable del fármaco aso-
sible de las células se produce en alrededor de 40 min.utos. La ciada con las vías subcuránea o inrrnmuscular, regiones que con
muenc de las células miocárclicas (necrosis) aparece entre 20 y 40 frecuencia reciben una perfusión inadecuada a causa de la reduc-
minutos después del establecim iento de la isquemia severa. 10 La ción del volumen m inuw asociada con el infarto. Se administra
1.esión microvascu!ar aparece luego de alrededor de 1 hora y des- nitroglicerina sublingual debido a su efecto vasodilatador y a su
pués de la lesión celular irreversible. El rérmino reperfosión sígn i- capacidad de mejorar el dolor coronario. Los efectos vasodilata-
fica el restablecimiento dd flujo sangu íneo por medio de terapia dores dei fármaco disminuyen d retorno venoso (o sea, reducen
trom bolírica. La rcperfusión temprana (en 15 a 20 minutos) des- la precarga) y la presión arrerial (esto es, reducen b poscarga), y
pués del comienzo de la isquem ia puede evitar la necrosis. Si la codo esto disminuye el consumo de oxígeno. Se puede adminis-
reperfusíón se lleva a cabo una vez. que cranscurrió un período crar nirroglicerina por vía. inrravenosa p:-.ra liinitar el ramaño del
prolongado solo pueden rescatarse algunas de las células que hu- in.farro y este fármaco es m ás efectivo si se roma denrro de las pri-
uieran muerto. Además, esta rcperfusión mrdía puede prevenir la meras cuai:ro horas desde el establecimiento de los símomas.
lesión microvascular asociada con los períodos de isquemia más Como el sistema nervioso sím pácico aumenta las d emandas
prolongados. Aunque gran parre del miocardio viable en el mo- metabólicas dd miocardio se pueden utiJjzar bloqueances bet.aa-
memo de la reperfusión puede recuperarse, las anomalías de la d renérgicos para reducir la escimulación sim páüca del corazón
función b ioquímica pueden persiscir y causar una alteración de después del infarto de miocard io_ Esros fiírmacos disminuyen la
la función vemricular. El área del cor.u.ón que se recupera se co- conrracri!idad y el rrabajo del corazón, modifican los potenciales
noce como miocardio :1tontado ~ Como la función miocárdica se de membrana miocirdicos en reposo }' reducen !a frecuencia car-
pierde ames de la muerce celular, el miocardio "ato nrado" podría díaca, así como pueden contribuir a la redistribución del Hujo
no ser capai. de manti:ner la vida y los pacÍe\}res con grandes áreas sanguíneo en la arteria coronaria y a mejorar el flu jo sanguíneo
de miocardio clisfuncional podrían necesirar medidas de so.s rén m iocárclico.
viral hasta que las regiones uatonradas" recuperen su función. w Las plaquecas cumplen una función imponante en la respuesta
rrombóóca que se desarrolla a Cltl~~ de la ruptura de la. placa co-
Tratamiento médico de los SCA ronaria; por lo ranro. es imponante inhibir la agregación plaque-
El rraramienro rnédico dd SCA depen de de la exrensión del raria como pane del tratamiento inicial del L'\M. Aunque se eva-
área isquémica o infurrada. Como con frecuencia es difícil diag- luaron varios regímenes amiplaquetarios. el fármaco más estudiado
nosticar el L-<\.M cuando el pacieme ingresa en la i.nscitución, el es la aspirina y por ende e.s el que cuenta. coo mayor cantidad <le
CAPITULO 26 Trastornos de la función cardiaca 551

evidencias a fuvor de sus efectos beneficiosos. '·1 La aspirina inhibe cedimienro se inuoduce un catéter de doble luz con balón en la
la agregación plat¡nctaria y se cree t¡ue promueve la rcperfusión y ~uceria femoral o braquial por vía percucánea, que se avania bajo
disminuye la probabilidad de que se desa rrolle orra rrombosis. En guía Auoroscópica hasta alcanzar el á rea esrenosada del vaso co-
los pacientes con lAM sin elevación del segmenro ST se pueden ronario comprometido. En este sirio se mueve c:I catéter para ex-
ucilizar inhibidorcs del receptor de la glucoproreína Ilb/Ula siem- pandir la luz coronaria por medio del estiramiento y el desgarro
pre que no haya una conrr:iindictción asociada con el riesgo de de b placa arerosderóric.1 y, en menor medida, de la extensión de
desa rrollar hemorragia. L1 heparina de bajo peso molecular se la placa a lo largo del eje longirudinal. 34 Las complicaciones agu-
puede emplear para prt:venir el desarrollo de rrombosis. das asociadas con la ACTP son trombosis y disección del vaso; la
complicación en el largo plazo es la reesrenosis del vaso dilatado.
Terapia trombolítiai. Los fármacos rrombolícicos disuelven los coá- Los refinamientos en los catéteres con balón permitieron dismi-
gulos de sangre y plaqucras, y sirven par:i reducir la casa de mor- nuir el ri~go de perforación vascular y complicaciones isquémi-
caüdad y limirar el tamaño del infano. Escas F.írmacos inreractú:rn cas. Las medidas que permiten reducir la trombosis durante la an-
con el plasminógeoo para formar plasmina que degrada los coá- gioplastia también disminuyen el riesgo de muerte e infarto de
gulos de fibrina y d igiere los fucrores V y VIII, la protrombina y miocardio.
el fibrinógeno (véase cap. 15). Los mejores resu lrados se logran si d Para evitar la reesrenosis se puede inrroducir un stent en el
traramienro se inicia dentro de los primeros 60 a 90 minuros vaso dilarado en d momenro de la ACTP. Los stents coronarios
desde la prcscmación de los síncomas..'1 u m:ignirud del benefi- son rubos de acero inoxidable fenestrados que pued::n insertarse
cio disminuye después de este período. pero es posible obtener en la arteria coronaria y luego expandirse para evitar la n:esteno-
ciertas venrajas hasta 12 horas luego del inicio del dolor. El pa- sis del vaso.·\.l Esros disposi tivos también sirven par-a prevenir d
ciente debe tener bajo riesgo de complicaciones hemorragíparas. cierre súbiro del vaso asociado con su disección como complica-
ción de la ACTP. El stent se coloca en pacientes con riesgo ele-
Revascularizaci6n. La revascularización implica la intervención co- vado en los que es probable que la siruación no pueda manejarse
ronaria por vía percut<im:a y en la cirugía de bypass de la arteria con éxico solo con la ACTP. En los sujetos sometidos a procedi-
coronaria. Estos proce::dimicncos se utilizan en forma creciente mientos de colocación de stems se deben administrar anripla-
como operaciones de emergencia para eliminar la obsrrucción de querarios y anricoagulanrcs para prevenir la trombosis, riesgo que
la arteria coronaria causada por las lesiones atcroscleróticas. aumema bastante después del procedimienro. Se pue::de usar el
La interocnción coro11nri11 percwánea (JCP) implica ACTP. im- rrammienro adyuvancc con bloqueantes de la glucoproreína
plante de stenr, aterecromía y crombeccomía._.. La AC..JI> es la di- llb/llla de las plaquc:C"JS para evitar la trombosis y las complica-
latación de una placa arerosclerócica esrenótica con un balón in- ciones asociadas con la ACTP.
flable (fig. 26-12). El procedimiento se llev:i a cabo con anestesia Un enfoque relacivamence nuevo para evitar la recsrenosis co-
local en el laboratorio de hcmodinamia \' es similar al cateterismo ronaria después de la angioplastia con balón y la colocación del
cardíarn realizado para la angiografia c~ronaria. Durante el pro- stent es el uso de radioterapia Íntracoronaría localizada. En no-
viembre de 2000 la Food and Drug Adminisrrarion (FDA) :1probó
dos e::nfoques para realizar esta radioterapia (la irradiación beca in-
tralumín:il y la radiación gamma inuacoronaria localizada) .J~ Se
crr.:c que el procedimienco, también denominado braqttitempia,
inhibe la proliferación de las células y la formación de lesiones
vasculares, adt:más de prevenir el remodelado arterial consrriccivo.
La fuente de la radiación puede estar impregnada en el strnt o la
radiación adminisrrarsc a través de un catéter que contiene una
fueme de radiación sellada (semillas, alambres o cinca~ r:idiacci-
vas) que se introducen en el sirio a rrarar y luego se reriran.>5
En la actualidad se evalúa la aterectornín (o sea, la sección de
la plat:a aterosclerócica con una hoja circular de aira velocidad
desde el interior del vaso) como técrúca mecánica que permita eli-
minar el tejido aterosclerórico duranre la angioplastia. También
se evalúa la angíoplastia con láser.>4 La crombecromfa (extirpación
del coágulo) implica el uso de un carécer especial para fracturar
el rrombo e n fragmenros pequeños y luego llevarlos hasta la puma
del catéter para que puedan conducirse en sentido proximal y eli-
minarse.
El byp11S; con injmo m la 11rterin coro1111ria (BlAC) pu~e ser
el tratamiento de elección para los pacientes con cardioparía is-
q uémica significaciva que no responden al tratamiento médico y
Flg. 26-12. A. Dilatación con catéte r por angioplastia coronaria no son candidatos adecuados para la ICP. Además, este trata·
transluminal percutánea y con un fia dor que sale del catéter. B. miemo puede indicarse en el IAM y en este caso si e::s posible la
El fiador atraviesa la estenosis. C. El catéter dilatador atraviesa cirugía debe llevarse a cabo denrro de las primeras 4 a 6 horas
la estenosis y se infla. D. El catéter dilatador se tracciona hacia desde el csrablecimienco de los síntomas.
atrás para evalua r el d iámetro luminal. !Reimpreso con autori- El BIAC implica la revascularización del .miocardio comprome-
zación de Advanced <:ardiovascular Systems ACS, lnc., Santa tido por medio de la colocación de un injerto de vena safena entre
Clara. California.) la ao rm y la arteria coronaria comprornerida en un sitio distal a la
--·-· ~:-r -
552 UNIDAD VI Función cardiovascular
-
11--+---+---- Injerto
Área de necrosis --
venoso
Área dañada
--
--
Arteria subclavia
izquierda
-
Artería mamaria
interna
Fig. 26-14 Areas lesionadas después del infarto de miocardio.
-
después del infu-to se desarrolla una respuesw inflamatoria aguda

~~"~J.11--'H'I~- Rama descendente


anterior de la arteria
en el área necrótica. Luego los macrófagos empiezan a elimin ar
el tejido necrótico; el área lesionada se reemplaza de manera pro-
gresiva por una invaginación de cejido de granulación muy vas-
cularizado que s<: mrna cada vez menos vascularizado y más fi-
--
coronaria izquierda

-
broso. tu Alrededor de 4 :t 7 dias después el cenero dd área i nfurau:la
está blando y amarillenro; la ruprura del vencrículo, el rnbiqut: in-
cervernricttlar o las csrruccur~ vaJvu l:ire.s suelen producirse en este
M.g. 26- 13. Revascularización de la arteria coronaria. Suptrior. período. Hacia la séptima sc:mana posinf-..rco el rejiclo mioclrdico
injerto tipo bypass de vena safena. Se sutura el segmento veno- necrórico sufrió una transformación completa. Las áreas de mio-

--
so a la aorta ascendente y a la arteria coronaria en un punto cardio recmpla:.tadas por rej ido cicarriz:tl no pueden contraerse ni
distal a la lesión obstructi\<'l'!. 111/erior. bypass de arteria mamaria. iniciai: o conducir los porcncia1es de: acción.
Se anastomosa la arteria mama ria a la coronaria descendente
anterior izquierda para saltear la lesión obstructiva.

--
Complit:aeiones. Los cscadios de recuperación del IAl\.1 se: relacio-
nan con el nunaüo del infortu y los rnmhíos producidos en el área
infartada. El rejido fibroso cicarrizal C.1TCce de las propicda<lt:S con-
oclusión, o un injcno de arrcria mamaria para rev:.lScularizar b ar- r:ráctiles, cláscicas y conduaoras dt: las células miocárd.icas norma-
ceria d~c.endemt: anterior izquierda o sus ramas. En la figura 26-3
se observa la colocación de un injcrco de vena safena y artería ma-
maria. Por lo general ~ reafoan cncre una y cinco anastomosis. Aun-
que no se pudo documentar que esta cirugía altere el progreso de la
les: los efectos residuales y las complicaciones dependen sobre codo
de la extensión y la localización de la lesión. L'lS complicaciones
Jel lAM son mucne súbita, insuficiencia cardiaca y shock c.11dio-
génico, pericarditis y síndrome de Dresslcr, cromboembolia, rup-
-
enfermedad en grndo significativo. sí se obsen·a una mejoría del do-
lor y los pacientes pueden desarrollar vid~s produce~.~:·

Perfodo de recuperación después dd infarto de miocardio


Después de un infarto de miocarJio suelen quedar tres zona.~
cura cardíaca y aneurismas ventriculares. De acuerdo con su gra-
vedad d infarto de miocudio puede comprometer la acción de
bomba dd corazón. La insuficiencia Ctrdíac.a )' el shock carJiogé-
nico (véast: cap. 28) son las complicaciones más temidas dd IAM.
La pericarditis puede complicar la evolución del lA.,'vl. Por lo
-
de lesión tisular: un área de cejido miocirdico que se necrosa de- general este episodio apart:ct: durante el segundo o cl tercer días
después del infarto. El pacicnrc experimenta un dolor agudo

--
bido a la ausencia absolura de flujo sanguíneo, w1a zona que ro-
dea a la primera y tiene células lesionad~, aunque algunas rod.i.- nuevo cipo ''puñalada., que aumenta con la inspiración profunda
vía pueden rccupemrse. y una zona externa en la que las células y los Clmbios dt: posición. En los sujcr.os con perirnrdiris posin-
csrán isquémicas y pueden rcsc;itarse si se resraura d flujo s:m- farw se pue.de auscultar un frote pcricárdico y esta complicación
guíueo (fig. 16-14). Los límites de escas zonas pueden variar dc
acuerdo con d ciempo de evolm:ión dl.'.Spu~s del infarto y d éxito
de las medidas rerapémicas utilizadas par:t restablecer d flujo s;in-
con frecuencia es transitoria y sude desaparecer sin secuelas. El
síndrome de Dms/er describe los signos ;- los síntomas asoci•1dos
con la peric:t.rdiris. la pleuritis y la ncumoniti~: fiebre, dolor w-
--
~uíneo. Si ésre puede restaurarse en 20 a 40 minutos las célul~
;o pierden 5U viabilidad o la deficiencia es mínima. Por lo gene-
ral la necrosis isquémica progresa desde el área subendocirdica
cicico. disnea, resultado~ anormales de la.s prueb.'ls de laboratorio
(:tumento del recuenco de leucociros y la velocidad de eritrosedi-
mcnración) y hallazgos elecrrocardiográficos. Los síntomas pue- --
del cora1,ón y se exciende a lravés del m iocardio para compro-
merer toda la pared de la z.ona isquémica cu forma progresiva.
Lis células miodrdica~ que se nl'Crosan st: reemplazan en
forma gradual por tejido cicacriz.al (cuadro 26-2). Ent re 2 y 3 días
den a.parecer entre l día y varias semanas después deJ infarto y se
cree que repr~encan una re;;puesra de hipersensibilidad a la ne-
nosis del rejido. Se pueden uálii.ar antiinflamacorios o corticoi-
des para reducir la n.:.puesra inflamatoria.
--
--
-., ... :--
,,
-
_:-;..._c.. • .:::-

C!\PtruLO 26 Trastornos de la función card íaca 553

CUADRO 26.2

1-2 horas
--
Tiempo desde el establecimiento 1lpo de lesión y cambios tisulares macroscópicos

0-0.5 horas Lesión reversible


Establecimiento de lesión irreversfüle
4-12 horas Comienzo de la necrosis coagulativa
18-2 4 horas Continuación de la necrosis coagulativa: palidez macroscópica del área infartada
1-3 dfas Necrosis de coagulación t.otal: palidez macroscópica continua en el área infarta-
da y a veces hiperemia debido al comienzo del proceso inflamatorio agudo.
3-7 días El área infartada se torna blanda con un centro marrón-amarillento y bordes
hiperémicos
7-10 días Blando y amarillo en su punto máximo con bordes vascularizados; la actividad
fibroblástica en los bordes implica e l comienzo de la producción de tejido cica-
tmal
8ª semana Reemplazo completo por tejido cicatriza!
!Desarrollado a partir de información de Cotran RS. Kumar v. Collins T. Robflius pat(1ologic basis o( dise~e. 6° ed. Philadetphia· W.8. Saunders. 1999. págs.
555-560.J

La tromboemboüa es una complicación del IAM que puede para reducir la consistencia de la maceria f¡xa) con el fin de cvicar
provenir de un trombo venoso o, en ocasiones. de coágulos que l:t constipación y los esfuerzos asociados con la defecación.
se originan en la pared del ve nrrículo. La inmovilidad y la a!re- La creación de un programa de ejercicios es una parce im-
ració n de la función c:miiaca comribuyea a la esta.sis de la sangre portante de la rehabiliracióa cardiaca y ésre debe incluir activi-
en el sistema venoso. El plan terapéucico posinfarro suele incluir dades como c.1minar, nadar y andar en bicidera. Estos e jercicios
m edias elásticas y e jercicios acti vos y pasivus con las piernas par:i producen modificaciones de la longirud de los m1ísculos y con-
prevenir la formación de crombos. Si se detecta un coágulo sobre tracciones rítmicas de distintos grupos musculares. La mayor parce
la páred del vcnrrículo (por lo genera l en el ecocardiograma) se de los programas de ejercicios se diseñan en forma individual de
indica el rraramienro con :mricoagtLlances. acuerdo con las necesidades físicas y psicológicas del paciente. El
Las complica..:iones má.s remidas del lAM son rupcura del mio- objerivo del programa de ejercicios es aumemar e1 consumo má-
cardio. dd tabique incervencricular o de un músculo papilar. La rup- ximo de oxígeno en los rcjido) musculan'S, de manera que el pa-
tura dd miocard io suele ser fura! y se produce enrre d cuarco y el cienre sea c:ipaz de realizar m ás rrabajo co n una frecuencia car-
~éprimo <lías despu6 del lAM cua ndo el tejido ventricular lesio- díaca y u na p resión arrerial más bajas. Atlemás <le! ejercicio, la
nado es blando y débil. La necrosis dd rabique o el músculo papi- modificación de los factores de riesgo cardíacos inco rpora estra-
lar puede producir la ruprum de alguna de escas estrucruras. lo que tegias para dejar de fuma r, perder peso. red ucir l:JS tensiones y
empeora d rend imiemo del ven tr ículo. Por lo ge neral se indica la comrolar la hipertensión y la diabetes.
repara<..iún quirúrgica pero, siempre que sea posible, ésta se retrasa
para que el corazón tenga tiempo de recuperarse del infurto inicial.
El rraram ienro con vasodilaL<idorcs y la bomba de conrmpulsación
con balón aórtico p ueden concribuir durante este periodo.
Un aneurisma es una cvaginación de la pared vemricular. El
tej ido cicaLrizal no tiene las caxacterísricas d el tejido miocárdico
normal; cuando un ;írca grande del m 1ísculo venrrirnlar se reem-
plaza por teji do cicatriza! se puede desarrollar un aneurisma (fig.
26-J5). faca región del miocardio no se contrae con el resto del
vcmrkulo d urance la sístole. En c.-imbio, la presencia dd ane u-
risma disminuye la eficiencia del cor.izón como bomba y aumenca
el crabajo del ventrículo izquierdo. lo que predispone al pacienre
.1 desarrollar insuficiencia cardiaca. L:i isq uem ia en el área q ue ro-
dea a la lesión hace que el pac.:icme sea suscc::pLible a desarrollar
arritmias, y la esrasis de la sangre en el aneurisma puede dcsc::n·
..:adena r la formación de crombos. Por lo general la excirpaciún
,1uirúrgica corrige d aneu risma.

Programas d e rehabilitación cardiaca


Los programas de rehabilitación indicados a los pacientes con
'iC'\ implican reposo, c::jercicio v modificación de los factores de
Ventrículo derecho
riesgo. El cambio en la diera para incluir alimentos hiposódicos, dc-
ricienres en colesu:rol y F.iciles de digerir es otra medida ccrapéucica Fi¡.- 26-15. Movimie nto paradójico de un a neu risma ventricu lar
para disminuir el crabajv cardíaco. Se pueden prescribir fárma1.-os durante la sístole.
554 UNIDAD VI Función cardiovascular
--
--
Los trastornos del miocardio son la m iocarditis y las miocir-
En resumen, la CP es un rrasromo q ue implica en la alteración diopacías primarias, y corresponden a alteraciones que se originan
del flujo sanguíneo coronario causada por aterosclerosis. La is- en el miocardio pero que no son consecuencia de enfermedades
quemia mioai.rdica se produce cuando hay un desequi librio cn- cardiovasculares. Tanto la miocarditis como las miocardiopadas
tte d flujo sanguíneo coronario y l:l.S necesidades mcrabóli~s
dd corazón. La isquemia p uede presentarse como una cardw-
pada isquém ica crónic.1 o un SCA. Los mérodo~ di~g.nósticos
producen muen:c súbira e insuficie~cia cardfac~. De ~os ':1ás de
3 m illonc:s de individuos non:eamencanos con msufic1r.!ncia car- -
--
díaca, alrededor del 25% de los c::isos se debe a miocardiopatía
usados para la CP son el ECG, la prueba con c¡crc1c10, esru- dilarada idiopática. 1 ~
dios de medicina nuclear y estudios angiográílcos en el labora-
torio d e hemodinamia.
Las cardiopacias isquémicas crónicas son angina estable ci:ónica. MIOCARDITIS

-
isquemia miocírdica silente y angina variable. La primera se El t¿rm ino miocardítit se util iza para describir una inflama-
asocia con obstrucción arerosclerórica fija y dolor desencade- ción del músculo cardíaco y el sistema de conducción sin cvi-
nado por d aumento del crabajo en d corazón que dísminuyc d1:ncias de infarto de mioúlrdio ..!6·;411 Los virus son la causa más
con d reposo. La isquem ia miocárdica silente es asimomáric:i.

--
imporranrc de miocarditis en los Estados Unidos y Europa.-' Es
La angina variable se produce por espasmo~ de las acrerias co- probable que los virus Coxsackie A y B y orros e?rerov~.us sean
ronarias. El tracamicnro implica métodos no farmacológicos, responsables de la mayor parte de los casos. La m1ocarditts es un
como dirigir las acrh~dades o evitar las que producen angina, hallazgo anammopatológico frccuenrc en los paciem<::s con ~ín­
y fármacos, como aspirina, bloqueantes bctaadrcnérgicos, blo- dromc de inmunodeficiencia adquirida (Sl DA), a unque n o se sabe
qut:antes de los canale.s del calcio y nirraros. Los procedimien-

-
si t:StO se debe al virus de inmun odeficiencia humana (HJV) en
tos de revascularización implican la ICP jumo con la coloca- sí o a una infección secundaria. Ocras causas de miocarditis son
ción de sccnrs en la arteria coronaria y de BIAC. radioterap ia, reacciones de hiperscnsíhil ida<l o exposición a pr~­
Los SCA se producen a causa de la presencia de placas ateros- ductos q uímicos o físicos que inducen el desarrollo de necrosis
cleróricas incs rables, la agregación de la.s plaquetas y la forma-
ción de trombos y abarcan La angina inestable. el lAM sin ele-
vación del segmento ST y el que se prcsenra con elevación del
miocárdica aouda v ca.rnb ios inflamatorios secundarios. La droga
t> • 1
que se asocia cada va más con miocarditis es a cocaína, qwzá
por sus propiedades vasoconstricroras.r
.
--
segmem o ST. La ao,,<>ina in::scable es una forma acelerada de
esta afección en la que el dolor es más frec.uente, intenso y du-
radero que en b mgina crónica estable. 1::1 l.A."1 representa la
Se considera que la necrosis miocárd ic.-i p roducida por mi-
croorganismos infecciosos es consecuencia de La invasió~ directa -
--
del agen te, los etecros de toxina.~ exógcnas o de endocoxmas pro-
muerte isquémica del tej ido miocárdico asociada con ia obs- ducitlas por 110 patógeno sisrémico o la destrucción del tej ido car-
trucción del Aujo sanguíneo en las arterias coronarias como re- díaco por mecanismos in m un('.s desencadenados por el microor-
sultado de La rupmra de la placa y la oclusión del flujo sanguí- gan ismt). La respuesta inmune puede dirigirse concra ancígenos
neo. La forma sin elevación <ld scgmc:nto ST difiere de la que extraños del microorganismo infeccioso que comparten caracte-
-
--
prescnr:a elevación en relación con la extr.!nsión de la lesión mio- rísticas mo leculares con los miocitos cardíacos del hubped {o sea,
cárdica. Las co mplicaciones del l.A1v1 son el desarrollo de arrit- m imetismo molecular; véase cap. 21 ), y csm aporta un est(mulo
mias que pueden ser fatales, la insuficiencia cardíaca y el shock continuo para la respucsca inmune incluso después de que se eli-
cardiogénico. la pcricardiris, la rrombocmbolia, la rup tura de

-
minó d agen~e parógeno.
estructuras c.1rdfacas y los aneurismas ventriculares. Los méto- Las manifestaciones de la miocnrditiJ varían desde la ausencia

--
dos díagnósricos utili72dos son el moniwreo elecrrocar<liográ- de <Íntomas hasta una insuficiencia c:irdfaca grave o n1Uert~ sú-
fico y los marcadores cardíacos en el suero. Los objerivos del b ita. Con frecuencia la miocardiris viral que se produce en niños
cratamienro son resrablecer el Rujo sanguíneo miocárdico por o adu lros jóvenes es asincomática. Los casos cípicos de miocardi-
medio de la recanafo.ación rápida de la arteria coronaria obs- tis aguda sintomática se asocian con un síndrome seudogripal
truida, la prevención de la formación de coágulos rnediancc la compuesro po r malesi:ar general, fiebre no muy aira y taq uicardia
administración de aspirina y orcos antiplaquecarios y ancitrom- más imporrnnre de lo q ue se esperar(a por el aumento de la tem-
bóticos, la disminución del dolor, la administración de oxígeno peratura. Por lo gener.tl d paciente tiene antecedentes de infec-
parta aumentar la saruración de oxígeno en la hemoglobina y ción respiratoria alta o gasuointestinal seguida por un período de

--
d uso de vasod ilatadores para d isminuir el trabajo del corazón. latenci:i de varios días. La ausculcación cardíaca puede revelar un
ritmo ventricular de galope cou un te1ccr ruido y un frote peri-
cárdico o pleuropericárdico uansitorio. En alrededor de la mitad
1Miocardiopatías
-
de los casos la miocarditis se autolimita y los sínrumas desapare-
cen en l a 2 me.~es. Orros individuos desarroUan insuficiencia car-
Después de completar esta secciór. del capírulo podrd afcanuir los
si.g11ie11w objetivos:

Definir y comentar las causas d e miocarditis.


dlao fulminance y arriunias que pueden ~er fatales y produci r
muerte s1íbir.a. Por ouo lado, algunos sujccos evolucio11an hacia
una eL1fcrmcdad sub3f,ruda o crónica.
El diagnóstic() <le la miocarditís puede sugerirse a partir de las
--
.....
Caracceriiar la patogenia y las evoluciones posibles de la mio- m:rnifesmciones clinic'as. Los cambios elecrrocardiográficos com-
cardiris viral.
Definir c:I término miocardi.opacía y comparar los cambios que
se producen en el comzón en las miocardiop:irfas dilauda.
p:uibles con miocarditis aguda son alr~raciones ~e la conducc~ón
{arrirmias ventriculares), bloqueo aunculovenrncular, clcvaoón
del segmcnro ST, inversión de la onda T y ondas Q transitorias.
-
hiµc:nrófica y constrictiva, así como en la miocardíopaáa
arritmogénica dd venrrículo derecho.
Con frecuencia aumenca la concentración sérica de CK, así como
se pueden elevar los niveles de las rroponinas T o [, elemencos
--
--
CAPÍTULO 26 Trastornos de la fu nción cardíaca 555
comparibles con la lesión de las células miocirdicas.r la confir-
mación de la miocarditis acriva requiere una hiopsia endomio-
cárdica.
Las medidas terapéutÍCtts rieocn como objetivo manejar y pre-
venir los sín m m a.~ de lesión miocárd ica. El reposo en cama es ne-
cesario y la limitación de las actividades se debe mam ener h:isra
la desaparición de la fiebre y los símomas con el fin de reducir el
tr:ibajo del miocardio. La actividad se incrementa en forma gra-
dual pero se mantiene en un nivel sedcnrario durame cmre 6 me-
Normal Miocardiopatia dilatada
ses y 1 año. La limiración implica eviLar nadar, correr, levantar
pesos y rransportar objetos pesados. lbdavía hay comroversias en
romo al uso de corricoidcs e inmunosuprcsorcs, como azatio prina
y cidosporina. Surgieron algunas evidencias que indiCUl que los
paciemes con miocardiris aguda fulminante pod rían bcncficiar~e
con un sosrén circulatorio en el corto plazo por medio de dispo-
sirivos que ayudan a funcionar al venrrfculo izquierdo ..> En la ac-
rualidad se evalúa la adminisuación del anciviral imerferón alfa
para el rraramient0 de las form::tS de miocarditis posicivas para en-
terovirus:;; Awu.¡ue en muchos pacientes el rracamienro de la rn io-
cardiris es exitoso. cienos casos progresan a insuficiencia cardíaca
congesriva y solo se puede esperar una supervivencia limitada. En Miocardlopatía Miocardiopatía
estos sujecos se debe considerar el trasplanre cardíaco. hipertrófica restrictiva {amiloide)

Fi¡. 26-16. Diversos tipos de rniocardiopatías comparados con


MJOCARDIOPATÍAS el corazón nonnal. AO. aorta: Al. aurfcula izquierda: VI. ventrí-
Las rniocardioparías son un grupo de enfermedades que com- culo izquierdo. IRoberts WC. Ferrans VJ. Pathologic anatomy of
promeren el mú.~culo cardíaco y pueden desarrollarse c:n forma the cardiomyopathies. Human Palfiologu. 1975: 6. 289.I
primaria o secundaria.Y' Las rniocardiopadas primarias, que se.: co-
memará n en csre capírulo. son enfermedades del mi.'m:ulo ou-
díaco de etiología desconocida. En las formas secundarias la~ ano- de los pacienrcs afccrados renía famil iares ea primer grado con
malías cardíacas son consecuencia de orras e nfermedades disfunción miocárdica. 4.l Esros trastornos pueden heredarse en
cudiovasculares. por ejemplo, infurto de miocardio. El comienzo forma autosómica dominante, reccsiva o ligada al X. El consumo
de la mioctrdioparía primaria no suelt: asociarse con muchas ma- de grandes c.1nricl:ides de alcohol es otra causa de m iocardioparía
nifostaciones y los síncomas no aparecen hasta q ue la enfermedad y se asocia con el 3,8% de codos los casos, lo q ue represenra la
está bastanre avanzada. F.I diagnósrico se sospe::cha cuando en un segunda causa de muerte por m iocardio pa rías dilatadas}~ Con fre-
pacience joven normo rcn~o y hasca d mo menro sano se diagnos- cuencia la causa se desco noce y esros c:isos se denomi nan mio-
rica cardiomegalia e insuficiencia cardíaca. cardiop.uías dilntrtdds idioptiticm.
En 1989 la 1nrernarionaJ Society and Federation of Car<lio- Las manifestaciones iniciales más frecuentes de la miocardio-
logy (Sociedad y federación inrernacion:iles de cardiología) y la patia dilatada son las relacionadas con la insuficiencia cardíaca.
Organización Mw1di:i.I de la Salud clasificaron a las rniocardio- El trastorno se asocia con una gran disminución de la fracción de
paría.~ pri marias en rre.~ grupos: dilatada, hipertrófica y restric- eyección del ventrículo izquierdo (o sea. de la relación entre el
Liva.¡0 (fig. 26-16). En 1996 se amplió esra clasificación para in- volumen sistólico y el de fi n <le diástole) que alcanza hasra un
cluir la miocardiopacía arritmogénica del venr rículo derecho:" L.1 40% o menos en comparación con un valo r normal de alrededor
111 iocardil1paría pcriparro es un trastorno del embarazo. del 67%. Dt'spués de guc se de~arro llaron síntomas la evolución
de la enfermedad se caracteriza por empeoramiento de la insufi-
Miocardiopatías dilatadas ciencia cardíaca, desarrollo de rrombos murales y arritmias ven-
las miocardioparías dilatadas se caraeterizan por hipenrofia triculares.•> Los sínromas más notables de la miocardiopatía dila-
cardíaca progresiva y dilatación y alteración de la capacidad de cada son disnea con el ejercicio, disnea paroxística nocturna,
bombeo de un venrrículo o ambos. Aunque se comprometen las ortopnea. debilidad, astenia, asciús y edema periférico. En el exa-
cuarro cámaras cardíacas, los venrrículos se dilatan más q ue mc:n físico se derc:crn un larido apical aumenmdo de camaño y
las au rículas. A causa del addga1.amiento de la pared asociado con con frecueni:i se auscultan un cercero y un cuarto ruidos, así como
la dilacación, el c:spesor de la pared venrricular suele ser menor un soplo asociado con la insuficiencia de una Yálvula auriculo-
que lo esperado para la magnitud ele b hiperrrofia.4 2 Los rrom- vencricular o ambas. La presión arterial sisrólica es no rmal o baja,
bos murales son frecuentes y originan rromboembolias. Las vál- y los pulsos periféricos suelen ser de baja amplirud. Puede haber
rnlas cardíaca~ riencn escrucmra normal. En el microscopio se ob- un puho a!Lcrnante, que implica un pulso q ue alrerna entre un
>crvan evidencias de tlbrinosis y a¡rofia de las células miocárdicas. \'olumen más débil y orro más incenso. Con frecuencia se detec-
La miocardioparía dilarada puede ser consecuencia de varias tan mies en las bases pulmo nares y pueden aparecer raquicardia
lesiones miocárdicas diferem es. como infecciones, alcohol y otros sínusal, fibri lación auricular y arritmias ventriculares complej::tS
.lgences tóxicos, intluencias metabólicas, enformedades neuro- que producen muerte súbira.
musct1lares y trascornos inm un irario~ . En algunos casos se docu- El tratamiento de la miocar<liopacía dilatada tiene el objetivo
menraro n influencias geni:Licas. En un c:srudio se halló que el 20% de disminuir los símomas de insuficiencia cardíaca y el trabajo
556 UNIDAD V1 Función cardiovascular
-
del cora1.ón {véa.sec.tp. 28). S<.' emple:in digoxina, diurécicos y fár-
macos que reducen la poscarga para mC'jorar la conrraccilidad cir-
díaca r disminuir las presiones <le llenado del venrrículo izquierdo.
Un hallazgo microscópico caractt:rhtico de la miocardioparia
hipcmMica es la :tlreración de las miofibrillas {fig. 26- L7). A di-
ferencia de la disposición paralda normal, escas miofibrillas ~e ra- --
Es importante evirar las susranci:is que deprimen el miocirdio.
enrre ellas d alcohol. y combinar d reposo con niveles dr ejerci-
cio o acrividad que no desencadenen sínromas. El m:inrenimienro
J.: un equilibrio elecrrolirico adecuado y los desflbriladores-car-
mifican en ángulos di\•crsos, a veces en ángulo recro cu;u1do c:on-
CJCt:1n c.on fibras a<lyacenres y se conccran con ellas. Los fascículo~
pequeños ele fibras pueden atrav~~ar 01ras células musculares dis-
pul:Sras rn forma normal y seguir rraycccorias a:arosas. 10•·1s Est.c.
--
dioversores implancables son dectivos par:1 l"onrrol::tr las arritmia$
vencricubrcs recurremcs asociadas con 1:1 miocardioparía d ilarada.
En los pacientes con insuttcÍ('ncia cardfoca s('vem refracraria al rra-
urnienco se puedl' considerar el trasplanre cardíaco.
fibras alrcradas pueden producir movimienros anonualt:s de los
vcnrrículu~. con contrnccione.~ no coordin<'ldas y a ire.ración de la
rel:ijaci(m. En csra enfcrmeJaJ las ;mim1ias y · la muerre súbica
prem:itum son comunes.
-
Las manifo.m1.ciones de la miocardiopada hipertrófica son va-
Mlocardiopatías hipertróficas

--
riables; por razones que codavía no se aclararon algunos pacien-
b miocardiopacÍ.1 hipcrcró6ca se caracrcriza poc la prolifcm- ccs con eser rrasromo permanecen estables durancc muchos año~
ción o la hipertrofia excesiva del ,·enrrículo. ¡i. ' 8 Aunque la hiper- y prescnran cada vez más síntomas a medida que la enfermt"dad
crofia pul·de ser simérrica. el compromiso del rahiquc· \'enrricular progr('Sa, pero orros mueren en forma súbita como primera ma-
suele ser desproporcionado y produce w1a obscrucción intermi-
tcme de b salida del Aujo provenicmc del ventrículo izquierdo.
Los sinónimos de este trascorno ~'On estmosis su.bttórúm hipertró-
jicrt idiopdtim e hipertrofia asimitrim drl rahique.
La cnioc.1rdioparía hípem6fica sinrom:iric<1 se pr~nra en ge-
nifcsi:ación de la enfermedad.><>.•· La fibrilaci6n auricular es un
prcc..-ursor frecueme de muene súbi1a en los sujems cuya causa
de muerce e.~ una a.rrirmia. La disne::i es el símoma asociado con
mayor asid1Lidad c.:on d aumento grad ual de la presión diastólica
en el ventrículo izquierdo y se debe a la alteración del llenado
--
neral en adultos jóvenes y es la cau.:."3 mi~ frcci1cnrc de mucrre .~ú­
bira durante la juvenmd."*'' Se dr-~conoce ~u eriología, aunque con
frecuencia es de origen familiar r revela un parrón de herencia
autosómico dominamc. Los c~rudios moleculares de las altera-
d('I vcnrrículo y el incrememo Je la rigidc1. de la pared asociado
con la hipcrrrofia vrnrricular. Debido a la obscrucción de la sa-
lida del llujo del venrrkulo izquierdo se:: nt"cesiran presiones vcn- --
-
cricularcs c:ida vez más devaJas pJra impulsar la sangre hacia la

--
ciones genéticas responsables de b mÍOClrdioparía hiperrr6flc-a su- :iorra. lo que limira d volumen minuco cardiaco. El dolor corá
gieren que h enfermedad es resultado de \lna mm-ación en uno cico. la astenia '! d síncope. ~n frecuentes y empeoran durante
de 10 gene.~ que codiflcan las proreínas d..: los s.1rcómeros car- d ejercicio.
diacos {o sea, las fibras musculares).•· Se ohscrva un predominio El diagnósrico de la miocardiopatía hipcnrótica suele basarse
de tres genes mutames: la cadena pesada de ~'\ ~-mios ina, la cro-
ponina T cardfaca y la proreína C fijadora de miosina. Los otros
genes son responsables de un men(1r p<)rccnraje de casos. El pro-
c:n la anamnesis y el exarne11 fbico. En w1 primer momento la
enfermedad puede sospcchar~c por la ausculración de un soplo
cardíaco (<.;n 0<.-asiones <lc~cubierto durante un examen previo a
--
nóstico d<' la> pacicnccs con difcrcnces mucacioncs en b miosina
varía bastanre; algunas mutaciones son relarivamemc benignas
mjcmras que orras se asocian con muerrc prcmamra.
iniciar un deporte), por los anrccedemt:~ familiares positivos o h~t­
ll:ugos cleccrocaniiográfico~.·- Por lo general d diagnóstico clí-
nico se contirma con un t'.COCU'diograma. Una vez esrablecido el -
Rg. 26-1 7. Miocardiopatía hipertrófi-
--
ca. A. Se abrió el corazón para mos-
trar la hipertrofia asimétrica del ven-
trículo izquierdo. El tabique interven- --
tricular es más grueso q ue la pa red
Ubre del ventriculo y o bstruye el tlujo.
B. El corte del miocardio muestra e l
de~orden de las fibras miocárdicas
--
caracterizado por la orientación obli-
cua y a veces perpendicular de los
miocitos hipertróficos adyacentes.
!Rubín E. Farber JL Palhology. 3 ª ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven. l 999. --
-
pág. 580.J

--
--
--
CAPÍTULO 26 Trastornos d e la función cardíaca 557

diagnóstico se d ebe esrímular la evaluación de: los familiares en


primer grado. Sin embargo, no todos los pacienrcs coa el gen ex-
Miocardiopatía periparto
presan las caracrcrísrica.s clínicas de la mut:ición, como evidencias
ecocardiográficas de hipertrofia ventricular izquierda. Por ejem- La miocardiopatía pcriparro es la :ilreración de la función del
plo, con írecuencia los niños menores de 13 años son portadores ventrículo izquierdo que se desarrolla durante el t.'!himo mes dd
del gen y no revelan evidencia.~ de hipertrofia ventricular iz- embarazo o hasta 5 me~e::i. después. La enfermedad es rclaciva-
quierda. Esto se debe a que se produce un remodelado impor- mente rara y se calcula qu..: su incidencia es d e 1 cada 3.000 a
ranre del ventrículo izquierdo con aparición es po ntánea de mio- 4.000 nacidos vivos.~.: Los Factores de riesgo para la miocardio-
cardiopacía hipertrófica que evoluciona a gran velocidad durante paría periparro son la edad m:ircrna avanzada, la ecnia afro,un eri-
la adolescencia, con la expresión morfológica completa <ld gen cana, los <.:mbarazos múlciples, la preeclampsia y la hiperrensión
cuando d pacienre tiene 17 o 18 años. ,- gesracional. \! la Lasa Je: monaJidad oscila desde un 18 hasta un
La terapia de la miocardioparfa hipertrófica implica traca- 56%. Las sobrevivientes pueden ne) recuperarse por complcro y
miencos médicos y quirúrgicos. El objetivo del traramiemo mé- n::quc:rir [ra.~plante cardíaco.
dico es disminuir el riesgo de muerte súbita y aliviar los síncomas Se Je~conoce la causa de la miocardiopatía peri parro. Se: pro-
asociados con la enfermedad. En los paciente.~ con do lor rorúcico, pusieron varias, como miocarditis, aheración de la resp ucsra in-
arritmias o disnea se pueden utilizar bloquerntes de los recepto- mw1e asociada con c:l embarazo, trastorno de la respuesta adap-
res beraadrenérgicos: ·A,.'" Estos fármacos disminuyen la frc:cuen- caáva a los cambio~ bemo<linámicu~ dd embarazo o inhibició n
cia cardíaca y mejoran la función miocárdica al aumenrar el prolongada de las contracciones debido a trabajo de parro pre-
riempo de llenado del ventriculo y disminuir su rigide-L. El vcra- término. Hay más evidencias a favor de la miocardiris que de las
pamilo, un bloqueame de los c.1nales dd calcio , puede usar~t: demás etiologías propuestas. í .I
como alrernariva de los bloqueantes beraadrcnérgicos. F.I aumenro Lns signos y los sínromas son similares a los de la miocardio-
de la absorción v el contenido intracelular de calcio se asocia con patÍa dilarada. Como muchas m ujeres experimentan dísnea. aste-
un incrcmcoro del estado conrrácril. que es un hallazgo caracre- nia. y c:d ema pedio dur.mte el último mes del em barai.o normal,
ríscico en los pacientes con m iocardiopatía hipcrrrófica. En l:i ma- los sínro mas pueden ignorarse y el diagnó~-rico puede retrasarse.
\'Oría de los sujetos con esta enfermedad se debe derermi nar el La enl:C-rmedad se confirma con ecoc:udiograrna, ECG y o rras
~iesgo con ecocardiograma, ECG tipo Holn:r d u ram:e 24 a 48 ho- pruebas de l::i función cardiaca. Los mérndos terapéuticos son si-
ras y prueba con ejercicio."' En los individuos co n riesgo dcvaclo milares a los ucili1.ados para la m io<.:ard iopatía dilatada.
de desarrollar arritmias letales se puede colocar un desfibrilador- La miocar<lioparía pcriparro puede evolucionar d e d os mane-
1.ardioversor.•-.•., ras posibles. En alrededor de la mitad de los casos d corazón se
Si los síntomas graves pcrsisrcn a pesar de la rerapet.'!tica mé- norn1aliza denrro de los primeros 6 mese~ después del parro y las
d ica se puede realizar un rraramienro qui rúrgico . fsre implica la probabilidades de supervivencia a largo plazo son elevadas. En es-
incisión del tabiq ue (o sea, mioromía) con ext irpación de parre cas mujeres la insuficiencia cardíac-J solo reaparece durance los em-
del tejido (c:sm es. miecromia) o sin ella. Esta operación se aso- barazos siguientes. En la otra mirad la cardiomcgalia persiste, el
.:ia con todos los riesgos de las cirugías cardíacas a ciclo abierco. pronósrico es malo y es probable que la pacienre rnucr:i si vueh·e
a embarazarse. l:.n las mujeres con miocardiopatía por mioca.rdi-
Miocardiopatfas restrictivas ris viral la ra~-a de recurrencia es baja.
Una d e las rres caccgorfas de miocardiopatías, la resrricriva, es
1.1 menos frecuente en los países occidentales. En esta form¡\ de
:niocardiopatia el llenado del ventrículo se limita debido a una En resumen, los trastornos miocárdicos represcnran un grupo
~igidez excesiva de sus paredes, aunque las propiedades concc-.ic- diverso de alteraciones de: las células musculares miocárdicas no
:iles del corazón permanecen relacivameme normales. La enfer- relacionadas con coronarioparfas. La miocarditis c:s la inflama-
;-,-,edad es endémica en algunas regiones <le África, India, Arné- ción aguda de las células musculare~ cardíacas, con m ayor fre-
;ica del Sur, América Cenrral y Asia.; 1 Fuera de los tróp icos las cuencia de eciología viral. Se cree q ue la lesión miocárdica pro-
~ausas más frecuentes de mioc.1.rdiopatía resrricciva son las infil- ducida por la mioClrdiris es resul cado de la n ecrosis asociada
=~aciones cnd ocárdicas. como la amiloidosis, que es más común con la invasión directa del microorganismo, los efectos de to-
. • los ancianos. La forma idiopática de la enfermedad podría rc- xinas c:xógeoas o de endoroxinas sccreradas por un parógeno
:-. er un origen familiar. sistémico, y con la destrucción del tejido cardíaco por meca-
Los síntomas de la miocardioparía restrictiva son disnea, dis- nismos inmunitarios desencadenados por el m icroorganismo in-
-;;:a paroxísrica nocturna. orropnea, edema periférico, asciris, as- feccioso. Aunque por lo general la enlcrmedad es benigna y au-
;;::Üa v debilidad. Las manifestaciones de la c·nfcrmcdad son si- colimirada, puede producir mucrrc súbíra o insuficiencia
-::ilar~s a las de la pericardiris consrricriva. En la forma avan1.1da cardíaca crónica, en cuyo caso debe considerarse el rrasplame
• observan codos los signos de insuficiencia cardíaca ex~pro car- de corazón .
.:'.omegalia. Las miocardioparías rcpreseman rr:isrornos d el músculo car-
díaco y pueden manifestarse en forma primaria o secund:iria.
\.1iocardiopatla arritmogéníca del ventrfculo derecho Hay cuatro tipos principales de miocardioparías prim:iri as: la
En la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, el dilauda (con fibrosis y atrofia de las células miodrdicas que
:-..ocardio de este ventrículo se reemplaza por un depósiro de re- produce la dilatación progresiva y la alteración de la capacidad
_: .:> fihroad iposo. Con frecuencia esta enfermedad se asocia con del corazón de bombear la sangre). la hipertrófica (con hiper-
- - -d isposición familiar y uo parrón de herencia aurnsómico do- trofia miocárdica, llenado diasrólico anormal y en muchos ca-
..:iame. A menudo se produce la muerre Slíbita del paciente, e.n sos obstrucción intermitente d e la salida del flujo dd vcnrrfculo
- ~~ticular durante la juvenrud . 11 izquierdo), la remictiva (con rigidez excesiva de la pared veJ1-
558 UNIDAD VI Función cardiovascular
-
rricular) y la arritmogfoica del venirículo dcred10. La miocar- vulares o endocárdicos prccxisrences, el masaje simple de la encía
diopaáa periparto se produce dura.me el embarazo. La eciolo- o una lesión oral inocua pueden fucilirar el acceso de l:is bact1..~
-
gfa de muchas de la~ miocardioparí:i.s primarias se desconoce y rias patógenas a la corrienre sanguín t:a.. Durante p roblemas de sa-
-
-
la enfermedad se sospecha cuando se dt"S:mollan cardiomegalia lud menores. como una infección respiratoria alr:i, una lesió n
e insuficiencia cardíaca en un p acieme joven y hasca el mo- c ucinea o u n procedimi<.:nro d ental. puede producirse una bacre·
mento sano. riemia transiwria.
Au nque la endocarditis infecciosa sude desarrollarse en pa-

1Trastornos infecciosos e inmunitarios


cientes con lesiones cardíacas preexiscenres, rambién puede pro-
ducirse en corazones normales de adictos a drogas por vía intra-
venosa. Ei riesgo de la endocarditis infecciosa aumenta en C$COS
individuos hast:i alcanzar una incidencia de entre el 2 y el 5% por
--
Después ele cump!etar estfl 1ecáón del capítulo podrá alcanzar /.os paciente por afio y ésrn es vari:1.5 veces mayo r que la de los pa-
siguientes objetivos: cientes con cardiopatía reumática y válvulas card facas procésicas. ~.

Discinguir el papd de los m icroorganismos infecciosos y del


sistema inmune en la fiebre reumática y la endocarditis in-
La infección se conragia a rravés de una solución contaminada en
la que se incluye: la droga n de una aguja que se conramina con la
Aora de la piel. La drogadicción imravenosa es d origen princi- -
fecci osa.
Comparar los efectos de la fiebre reumática y la endocarditis
bacreriana sobre las <.'Strucruras cardíacas )'su función.
pal de las lesiones del lado derecho del corazón (cricuspíd eas). Si
bien 1.is infecciones esrafilocócicas son las m:is frecuentes, los adic-
tos a drogas por vía inrravenosa pueden infi:ci.arse por microor- --
--
Describir la rdació n entre las vegcraciones infoccio'ª' ¡¡socia- ganismos no habilllab, por ejemplo, ha.-ilos gramnegati.vos, le-
das con la endocarditis infecciosa v las manifesc:acio ne.~ exua- vaduras y hongos.
cardíacas de la enfermedad_ . En los pacienf('S in ternados b endocarditis infrcciosa puede
Explicir las medidas que se pueden implementar para evitar la producirse como complicación de [3 presencia de una vfa incra-
endocardicis infeccios:i. vascular o una sonda urinaria infrcrada. Esra enfonncdad tam-
bién puede complicar el reemplazo de válvulas cardJacas procési-
cas y desarrollarse como u na infección tem prana luego de l:i
-
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocard itis infecciosa es una infección de la superficie en-
cirugía, o una c;1rdfa asociada con la permanencia de la prótesis
duram e períodos prolongados. Las infea:iones de las válvulas pro- -
--
docárdica del corazón (con las váh'Ltlas rnrdfacas incluidas) rela- tésicas son responsables del 10 al 30% dc los c:1sos de endocar-
rivarncnre infrecuente y que puede ser faral, que se caracteriza por <liris infecciosa.''
la colonización o la invru;ión <le las válvulas c.irdíacas y del endo- De acuerdo con la duración de la en fermedad, las m:mifosca-
cardio mural por microorganismos, }' conduce a la formación de ciones iniciales)' la~ complictciones, los casos de en<locar<litis in-
vcgecaciones voluminosas y friables, asi como a la desuucción de
°
los lejidos cardiacos subyaccnres. 1 Como l:is bacrerias son los mi-
croorganismos infecciosos más frecucmes la enfcrmc&d se p uede
d enominar c11d0Cflrditis blfttai1111a. A pesar de los avances impor-
fecciosa pueden cla..;ificuse en agudos, su bagudos o c rónicos. La
musa de la endocarditis infecciosa aguda suele ser Staphylo,·om1.i
11ureus,5i c¡u:.- p roduce 1111:1 forma ripidameme progresiva y des-
rrucciva de la enfermedad. Por lo general la cndocardi ris subagmfa -
-
t:imcs en los ancibióticos y la mayor <:aµaci<l:u.I Je: <l.iagno~ticar y la p rovocan microorganismos menos virulcncos, como Streptot:<JC-
tratar las ..:omplicacioncs, la endocarditis infecciosa todavía se aso- cw 11tridans, estatilococos coagulasa ncgaú\·os, emcrococos y orros
-
cia con una rasa de morbimortalidad elevada.
Aunque cualquier individ uo puede desarrollar cndocardicis in-
fecciosa, por lo general la inf~ción S<:' presenta en sujeros con de-
fectos cardíacos preexistentes. Lt.~ válvulas cardíacis son las cs-
trncruras compromeciuas con mayor frecuencia, pero las lesiones
bacilos gr:imnegativos. ' 1 Algunos microorganismos poco virulen-
ros, como Legio11e/la y Bruu/Ja, pueden producir una forma cró-
n ic:i de la enfermedad.
La nsiopacología de la endocarditis infecciosa imp lica la for-
mación de lesiones vegetantes inaacard.facas que ejercen deccos
--
pueden afo:tar un defccro dd tab ique o la superficie endocárdic:J

-
sisrémicos localt:s y a disrancia. La lesión vegetante catacrer[súca
de la pared del cora7.ón. Los facrore.~ c¡uc decerminan la prcsen- de la endocardi tis infecciosa es una colección de microorganismos
lación clínica y la evolución de la endocarditis infecciosa son la
naru.rakza del microorganismo cau.~re y la pr~ncia de defec-
ros cardíacos preexisrenres. Como en los individuos 3diaos adro-
infecciosos y derricos celulares rnczda<lo.s con las llbr.c; <le fiurina
presentes en Ja sangre coagulada. Las lesiones Liberan baccerias ha-
cia la corriente sanguínea en forma conrinua y detemiinan el de-
--
gas por vía intravenosa y en los que áenen infecciones adqui ridas
Jurante cirugías cardíacas la endocarditis infecciosa presenra c.;1
racreríscicas especiales, también es irnportanre conocer el origen
sarrollo de bacteriemia persisteme. Eslas lesiones pueden ser úni-
cas o numerosas, y crecer haHa akaru.ar variu.s ccmímetros, y µor
lo general se adhieren a los bordes libre~ de la superficie valvular
--
de la intecóón.

Factores predisponentes
En condiciones normales para que se desarrolle una cndocar-
en forma laxa 1 ~ (fig. 26-18). A medida que las lesiones crecen pro-
ducen la desrrucción de la válvula y pueden causar insuficil'.nCia
v:1lvular, absce~os del anillo con bloq ueo cardíaco y perforación
de La \•álvula. La org-.mización laxa d.: estas lesiones permite la for-
--
dici~ infecciosa se neccsiran dos facrores indcpcndienres: una su-
-
--
mación de émbolos con lo:> rpjcroorganismos y los fragmentos de
perficie endocclial lesionada y una puerta de entrada a través de las lesiones, que luego se uasladan a trav('S de la corric.nce san-
la que el microorganismo pueda acceder al sistema circulato rio. guínea. los fragm entos pu ed en quedar impacrados en vasos san-
La presencia de enfermedad valvular, v;ilvuJas cardiacas p rorésicas guíneos pequeños r producir hemorragias dím inuras. abscesos e
o defocros cardíacos congénirns aporca un ambience que favorece:
el crecimiemo ba<.teri;mo. 10 ~. ' 5 En lo) 1-'acieulc;s 1..011 defectos val-
infarto del tejido. La hacceriemia también puede d esencadenar
respuesras inmunes que se consid<'ran responsables de las m:ini-
--
---
CAPÍTULO 26 Trastornos de Ja función cardíaca 559

lo general se obtienen bemocultivos positivos cuando las infec-


ciones son producidas por cocos grampositivos, pero pueden no
ser Miles para cultivar microorganismos gramnegacivos o agcn-
res micócicos. El ecocardiograma sirve para detectar valvulopa-
das subyacemes. El ecocardiograma transesofágico es rápido y
no invasivo, y se demostró su ucilidad para dececcar las vege-
taciones.
Se pueden emplear los crirerios de la Universidad de Dukc
para arribar al diagnóstico definitivo de la endocarditis infecciosa.
Con esre fin se necesiran dos cricerios mayores, un criterio ma-
yor y rres menores o cinco criterios menores. 56 Los dos crirerios
mayores son la presencia de hemoculrivos positivos de manera
persistente (por lo menos dos culrivos separados por un período
de 12 horas, los eres culcivos positivos o la mayor parte de cua-
tro o m~s culcivos separados [entre el primero y el 1'1ltimo debe
Flg. 26-18. Endocarditis bacteriana. La válvula mitral muestra
transcurrir por lo menos l hora]) y evidencias de compromiso
vegetaciones destructivas que erosionaron el borde libre de la endocárdico por medio de un ecocarcliograma positivo o una in-
hoja de la válvula. (Rubín E. Farber JL. Pathology. 3ª ed. suficiencia valvular recienre. Los seis crirerios menores son la pre-
Philadelphia: Lippincott-Raven. 1999. pág. 572.)
sencia de una enfermedad cardfaca predisponenre, fiebre, fe-
nómenos vasculares como émbolos, aneurismas micóricos o
hemorragia inrracraneana, fenómenos inmunitario~ como glome-
rulonefritis o faccor reumacoideo, hemoculcivos positivos pero que
fesraciones cutáneas, la arcricis, la glomerulonefritis y ouos cras- no reúnen los elemencos de los criterios mayores y un ecocardio-
rornos inmunicarios asociados con la enfermedad. grama positivo con hallugos que no son suficientes para que el
escudio se considere un criterio mayoI.
Manifestaciones El rmtamienro de la endocarditis infecciosa tiene corno obje-
Los signos y los sínromas de la endocarditis infecciosa son tivo identificar el microorganismo causante, tipificarlo y elimi-
fiebre y signos de infección siscémica, cambios en las caracte- narlo. disminuir al mírúmo los efectos cardiacos residuales y ac-
rísricas de un soplo cardíaco preexistente y evidencias de una ruar sobre los de los émbolos. Se emplean anribi6ricos para
dimibución c:mbólica de las vegeraciones. En la forma aguda la eliminar el microorganismo parógeno y hemocultivos para iden-
fiebre suele caracrerizarsc por un parrón en espigas y se asocia tificar el microorganismo y dccerminar el régimen antibiótico más
:on escalofríos. En la subaguda el aumento de la rcmperarura apropiado.
<uele ser leve, se establece en forma gradual y con frecuencia se Es muy imporranre prevenir la endocarditis infecciosa en los
.LSocia con ocros signos sisrémicos de inflamación. como anore- pacientes con válvulas cardíacas prorésicas, antecedentes de en-
xia, malesrar general y letargo. A menudo se producen peque- docardios bacreriana, cienos defectos cardíacos congénitos y
:1as pecequias cuando los émbolos quedan impactados en los va- otros facrores de riesgo reconocidos. ~; La prevención puede lle-
;os pequenos de la piel, los lechos ungulares y las membranas varse a cabo en gran medida por medio de la admi nistración
mucosas. Suelen observarse hemorragias en astilla (o sea, líneas profiláctica de a.oribióricos anees que el paciente se somcca a pro-
,{e color rojo oscuro) debajo de las ufias de los dedos de las ma- cedimienros dentales y otros que pueden desencadenar bac-
~os y los pies. Como resuJrado de la embolia siscémica se pro- cericmia. ' 7
J ucen ros, disnea, arualgia o artritis, diarrea y dolor abdominal
o en el flanco.
La evolución clínica de la c:ndocardicis infc:cciosa depende de CARDIOPATÍA REUMÁTICA
:J extensión de la lesión cardíaca, el ripo de microo rgani~mo in- La fiebre reum~cica es una enfermedad inAamacoria mukisis-
·:olucrado, la localización de la infección (o sea, del lado derecho cémica aguda mediada por el sistema inmune que se desarrolla
' d izqujerdo del corazón) y el desarrollo de embolia a partir del después de una infección de la garganca por estreptococo grupo
-'.rio primario de la infección. Cienos microorganismos. por A becahemolítico) (SGA). La consecuencia más grave de la fiebre
.:iemplo, S. a11re11s. suelen desrruir las válvulas cardíacas infecra- reumácica es la aln:ración valvular crónica que produce un rras-
J Js. La embolia periférica puede produci r infecciones merasrási - rorno permanente de la función cardíaca y a veces insuficiencia
; Js y abscesos; esrns úlcimos son más graves cuando comprome- cardíaca fatal varios años después. En los Esrados Unidos y orcos
·<:n órganos como el cerebro y los riñones. En la endocarditís del países induscrializados la incidencia de fiebre reumárica y la pre-
.ldo derecho del corazón. que suele afectar la válvula tricúspide, valencia de cardiopatía rcumárica disminuyó en grado norable du-
. '·' émbolos sépticos se trasladan a los pulmones y producen in- rame los úlcimos 40 a 50 años.;s Esre descenso se atribuyó a la
. 2rros y abscesos pulmonares. introducción de antibióticos para mejorar el tratamiento de la fa-
ringitis por SGA, al mejor acceso a la arención médica y a los
Jiagnóstlco y tratamiento avances en los estándares económicos, junro con la creación de
El hemocultivo es el procedimiento diagnóstico más preciso albergues más adecuados y con menor hacinamiento. Lamenc.a-
: i:nponance para guiar el rraramiemo. Se deben obcener por lo blememe, la fiebre y la cardiopatía reumácicas codavfa son pro-
:·.;:nos seis cultivos para aumentar la probabilidad de que uno blemas de salud imporrances en muchos países subdesarrollados,
~2 posicivo. El momenro óptimo para comar los cultivos es du- en los que la atención de la salud es inadecuada, la nutrición es
- .UH<! un escalofrío. justo ames que la tempcrarura aumente. Por mala y las personas viven hacinadas.
560 UNIDAD VI Función cardiovascular
-
La fic:bre reuntlcica se produce en mayor medida en n iños en valvulares se enrojecen y cdemnrizan, y se desarrollan iesionc.>s Vlt'·
t.'CÍad escolar y su incidencia es máxima enuc los 5 y los 15 años. hl gecames pequeñas sobre la hoja valvular. Los cambios inflama-
Por lo general la enfem1edad se produce entre 1 r 4 semanas d es- torios agud os evolucionan en forma grad ual hacia el desarrollo
pués de una infección de la gargana por SGA desencadenante.
La fiebre reumática y su~ complicaciones cardiacas pueden pre-
ven irse si se rrara la infocción inicial de la gargama con ami-
de tejido cicacrizal fibroso que dende a conrraerse y causar de-
formidades de las hojas valvulares y un acorramienro de la'> cuer-
das tendinosas. En cicrros casos los exrre mo.~ o la.~ comisuras de
-
hiócicos. las hojas valvul ares se fusionan dur.mcc el proceso d e cicatriza-
La patogenia de la fiebre reumática es dudosa. El •Ctraso de ción.
la aparición <le los síntomas en relación con la odinofagia r la Las manifescaciones de la cardiris reumácica aguda son la apa-
presencia de anticuerpos concra SGA sugieren con fumeia un rición de un soplo cardíaco en un niño sin an recedences de fie-
origen inmune. Al igual que orros fenómenos inmunitarios la bre reumárica, cambios lt'n las r.aracreríi;ric:t.~ de un soplo en u n

--
fiebre reumática requiere una exposición sensibilizame inicial paciente con anm:edcnccs de la enfermedad, cardiomegalia, frote
al e~rrepmcoco y después de cada exposición posccrior el riesgo u otros signos de pericarditis e insuficiencia cardíaca congestiva
de rccurrencia es elevado. Aunque solo un peq ueño porccnrajc de etiología desconocida en un niño.
(p. ej .• 3%) de los pacientes con faringitis por SGA no trata·
dos desarrolla fiebre reumácíca. la incidencia d e rccurrencias Artritis. eritema marginado, nódulos subad4neos y corea. Si bien no

--
luego de infecciones posterio res es bascanie mayor (d e alrede- causa una disc1pacidad permanente, b poliarrriris es el hallai.go
dor dd 50%). h Estas observaciones y estudios más reci.:ntcs más frecuence en la fiebre r~untlrica. La arrricis compromete las
sugirieron una predisposició n familiar para desarroll ar la en- arriculaciones más grandes, en parricular las de las rodillas, los ca-
fermedad. 38 billos. los codos y las muñecas, y cisi siempre es migracoria (afecm
una arriculación y luego se rraslada a orr:I). Si no se erara, la arrri-
Manifestaciones
La fic:bre reumática puede ser 3gllda, recurrente o crónica. El
esmdio 11gudo se asocia con d amecedencc de una infección e-s-
crcprocócica desencadenante y el compromiso posterior del cejido
ás dura alrededor de 4 semanas. Una c.1racrcrística salienrc ele la
an:ricis reumácica es la respuesr;:i norable (por lo generaJ dcnrro <le
las 48 horas) a la adminisrración de salicilaros.
Las lesiones del c riccma marginado son máculas geográficas
--
wnjunci vo mesenquimárico del corazón, los vasos sanguíneos, hs
articulaciones y los rejidos subcutáneos. El clemenro en común
de codas esra.s áreas es una lesió n d enominada m erpo rk Asch(ljf.1()
que suden aparecer en el rro n co o la parte inrcma de los brazos
v los muslos. Las le,iones cutáneas solo se observan en el 10% de
Íos pacienres con la en fermedad. son crnnsirorias y desaparecen
-
que es un áre;i limitada de necrosis risubr rodeada por células in-
muni1.arias. La fase recurrrme implica la extensión de los etecros
durante la c-volución.
L.os nódulos s11bcucineos miden c::nrre 1 y 4 <..lll de di:ímccro. -
cardíaco~ de la enfermedad. L:i fase crónica de b fiebre reumáác:i son duros, indoloro~ y muy móviles, y suden aparecer sobre los
-
se cara1.1eriza por b deformación definiriva de:: las válvulas cardí-
aL<IS y sude producir estenosis de la \'álvula mitr.i..I. Por io gene-
ral la ..:ardiopaúa reumarica crónica no St" obSc!rva hasta por lo me-
nos 1O años despu6 de la crisis inici.al y a veces luego de varias
m úsculos extensores de las articulaciones de las muñecas, los co-
dos y las rodillas. Los nódulos subcutáneos son raros, pero cu:indo
se desarrollan suden asociarse con cirdi ti ~.
La corea (o SC'.t , la corea de- Syd enh:im), a menudo denomi-
-
-
década~. nada m4l de Sa11 Viro, e' la manifestación principal en el sisccm:i.
nervioso cemral y se presenta con mayor frecuencia en las uiña.s.
Evolución clínica En los casos cípicos implica el desarroll o insidioso de irritab ilidad
La mayor parre de los niños con fiebre reumática tiene an- y otros problemas dd comportamiento. Por lo general el niño csci
ccxcdenres de odjnofagia, cefulea. fiebre, dolor abdominal, náu- inquieto, llora con facilidad, comienza a caminar con torpe-ta y
-
--
sc:as. vómicos. tumefacción de las g1ándubs (por lo general en el se le caen los objeros de la mano. Los movimienros coreicos son
ángu lo del maxilar) y orros signos y síntomas de b infección es- ólJOnráneos, rápidos, vagos y espasmódico.'\ e interfieren con las
tceprocócic.1. Orms cara cterísricas clínicas asociadas con el ep i- accividades volumarias. Los des fuciaks son frecuemcs e iuduso
sodio agu<lo de la ~iebre reum<icica se rdacionan con el proceso se puede comprometer el habla. La corea es :iurolimirada, con una
inflamatorio agtLdo y la~ estructura.~ compromeridas por la en- evolución que suele dur-lr algunas semanas o meses.
fermt"dad . La evolución ~ caracteriza por dive rsos hallazgos.
como cardiris, polianriris migracoria de l:i.s :miculaciones gran-
des, eritema marginado, nódulos subcucánctls y corea de Syden-
harn. ~~
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóscico de la fiebre reumácica se basa en los cricerios
de Joncs, propuesto~ en l 955 y H:vÍ.)ados en 1984 y en 1992 por
--
u n comifé de la AHA . ~" Esros crirerios agru pan los signos y sín-
Carditis. La ..:arditis reumátiC<l aguda complica la fase agud<l de tomas en categorfas mayores y menores. L1 p rt~scncia de dos sig-
L.1 fiebre reumática y puédl' evolucionar hacia d desarrollo d ... una
valvulopaúa crónica. F.sre rrasrorno puede compromere r el p eri-
cardio. el miocardio o el endocardio, aunque por lo general es-
nos mayores (cardiris. poliarrrítis, corea, e rircma margi nado y m)-
dulos subcuránc.-os) o de uno mayor y dos menores (an:ralgia,
fiebre. aurncmo d e los niveles de rcacramcs de fase aguda y prv- --
--
cin afectadas rod as esras c:ip:is. Tamo la pericardici<; como la mio- long;ición del incen-:110 PR) junco co11 evidencias Jd aJU<!(;<:d.ence
carditis son ma nifcsr:iciones aurolimiradas de la fiebre reu mática de una infección por SGA se asocian con w1a probabilidad ele-
aguda. F.! compromiso del endocardio y l:i.'i csrr uctuf:ls valvub- vad a de fiebre reumática.
ri:s produce los cfi:cros pcrmanerues r perjudiciales de la fü:brc El aumento de la concentración de reactames de fa~e agu<la
reumática. Si bien puede compromctctsc cualquiera de ias v:íl-
vulas. la mirra! y la aónica se afectan con mayor frecuencia. Du-
mnre l:i fuse ínflamacoria aguda de C. enfermedad las esrrucruras
no es c.~pedfico de h1 fiebre reumática p~co aporra evidencias a
favor de trna n::spuc:sra inflarualOria aguda. Se regist ran la velo-
cidad de ericroscJimcnración, la proteína e-reactiva y el recuenro
--
-
-
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 56 1

de leucocicos; si no se administraron corticoides o salicilatos es-


En resumen, la endocarditis infecciosa es la invasión del endo-
tos estudios casi siempre est.ia elevados en los pacicmes con po-
cardio por patógenos que producen lesio nes vegetantes en la
líartritis, cardi ris o corea. Además, sirven para dererminar la fi -
superficie endocirdica. La organización laxa de estas lesiones
nalización de la fuse aguda de la enfermedad. La prolongación
permite que los microorganismos y los fragmentos de la lesión
dd inrervalo PR en el ECG es un hallazgo inespecífico y no se
se diseminen por el sisrc:ma circulatorio. La enfermedad puede
asocia con el desarrollo posrerior de cardiopacía reumática cró-
ser producida por varios microorganismos. Dos factores prc::-
nica.
disponentes conrribuyen al desarrollo de la endocarditis infec-
Se pueden realizar e<:ocardiograma y ecografía Doppler para
ciosa: la presencia de un endocardio lesionado y una puerta de
idencificar lesiones cardíacas en pacienres que no revelan los sig-
entrada a través de la cual el microorganismo pueda acceder a
nos típicos del compromiso cardíaco durante una crisis de fiebre
la corrienre sanguínea.
reumática.
La fiebre reumática se a~ocia con el :um:cedenre de infección
de la garganta por SGA y es una causa importante de cardio-
Prevenci6n. La prevención del primer episodio de fiebre reumá-
patía. Su efecto más grave y discapacitanre depende del com-
tica aguda requit:rc un diagnóstico preciso y un rratamienco an-
promiso de las válvulas cardíac.1s. C.,omo no hay una prueba
ribiócico apropiado de la faringicis por SGA. Las evidencias de
de labo rarorio. un signo o un síntoma parogno mónicos de la
infección esucprncócica se obtienen por medio de cultivo de fau-
fiebre reumática ag uda, se uriliza n los c ri rerios de Jo nes para
..:es y de estudios serológicos en busca de anrígenos y anricuer-
4111 1 establecer el diagnóscico durante la fase aguda de la enfer-
?ºS contra los producros liberados por los csrreptococos. ·'' Los
medad.
~~sulcados del cultivo de fauces tardan varios días. Se desarrolla-
·o n pruebas rápidas para la derección directa de an tígenos de
)GA con el fm de obLener w1a solución parcial a este prohlema.
f.1nto los cultivos de fauces corno las pruehas rápidas para la de-
:~cción de antígenos son muy específicos para la infección por
1Valwlopatfas •
'GA, pero ricnen una sensibilidad limitada (p. ej .. el pacicme Después de completar estll sección del capíNtlo podrd alcrmzar los
:mede te ner una prueba negativa a pesar de estar infectado por siguientes objetivos:
: <rreptococo) y el resulrado negarivo de la prueba del antígeno
.!:be confirmarse con un cultivo de fauces si se sospecha infec- Determinar la función de las válvulas cardíacas y relacionarla
:on esrreptocócica.60 El SGA elabora varios produccos exrrace- con las alceraciones hemodinámicas del corazón que se asocian
. .,lares, como estreprolisina O y desoxirribonucleasa B. Se pue- co n esta enfermedad .
~,.. n medir los anricuerpos contra estos produccos para confirmar Comparar los efectos Je la escenosis mitral, la insuficiencia
.. ' " infocción escrepcocócica reciente en un paciente en el que se micra] y la cardiopacía de la válvufa a6rrica sobre la función
-pecha fiebre reumática agucfa. La penicilina (u ouo anribió- cardiovascular.
- :·1 en pacienres alérgico5 a la penicilina) es el rraramienro de Comparar los mérodos diagnósdcos y la in formación obreni-
. .:cción para la infección por SGA.1•0 da por medio de la auscultación cardlaca, el fo nocardiogra ma
y el ecocardiograma en relació n con las valvuloparías.
~ratamiento. El tratamiento de la fiebre reumática aguda tiene el
:-:::tivo de conrrolar el proceso inílamaiorio agudo y prevenir las Durante las ues úlrimas década~ se lograron avances impor-
-npl icaciones cardíacas y la recurrencia de la enfermedad. Du- tanrcs en el rratamiento y la perspectiva de vida de los pacjen-
- ':ire la fose aguda es importante evitar los efectos cardíacos rcsi- tes con valvulopatías. Sin lugar a dudas esto se debe a los per-
. . 1lcs y se deben prescribir antibióticos y ancünflamat0rios, así feccionam ientos de los métodos de monitoreo no invasivo de la
~•o limirar las acrividades físicas. La penicilina es d ancibiórico función ventricular y de las válvulas prott!~icas, el avance en los
:~ elección para rratar la enfermedad aguda y además se utilizan procedimiencos de reconstrucción valvular y el desarrollo de pau-
:..:ilaros y corticoides con amplirud.'8 tas para contribuir a la roma de decisiones en relació n con el
El p;1cienrc que experimenró fiebre re umática aguda corre un momenro oporcuno en el que se debe efecmar la intervención
· _•; o elevadn de desarrollar una rccurrencia dl!Spués de otra in- quinírgica. 6 ~·"" No obstante, las valvulopacías todavía se asocian
-. : jón de la ga.rganra por SGA. La penicilina es el tratamienro con una casa de morbimorralidad elevada. En 2003 estos tras-
- d .:cción para la profilaxis Sf..'Cundaria, pero en los individuos tornos produjeron 42.300 muerces en los Esrados Un idos y
:rgicos :i la pen icilina se pueden adm inisrrar sulfadiazi na o eri- 93.000 inrernaciones. 1
. 11icina. 5g La duración de la profilaxis depende de la presen-
dl'" valvulopatía rt'sidual. En los pacientes con valvuloparía
- _· -isrenre se recomienda adminisrrar profilaxis durame por lo ALTERACIONCS HEMODINÁMICAS
1•>~ 1O años dc:~pués dd úlrirno episodio de fiebn: reumática L1 función de las válvulas cardíacas es P-romover rl flujo de
..: '"t1. ~ ' sangre unidireccional a través de las cámaras del corazón. l..a al-
P.1ra que la prevención secundaría y la administración profi- teración de la función de estas válvulas puede ser consecuencia de
• · ..:J de penicilina sean efectivas es importante que el sujeco y numerosos trastornos, como defeccos congéniros, traumatismos.
·..:nilia comprendan la razón de esras medidas y los pasos a se- lc;,~ió!1 isqu_émic:i, cambios degenerativos e inflamación. Aunq ue
-. También se le debe solicitar al paciente que informe al mé- cualquic::ra <le las cuatro válvulas cardíacas puede com pro meterse,
lO<la vez que piense que pueda cener una infección esrrep- las que se a.fecran con mayor frecuencia son la mitral y la aórtica.
. ;:iea y que le comunique al dentista su enfermedad para que Los cr.mornos de las válvulas pulmonar y aicúspide son infre-
- .. :J proregcrlo en forma adecuada durante procedimientos den- <.-uenrcs, es probable que debido a !a bab1 presión presente del lado
, .:apaces de traumariz.ar la mucosa oral. derecho del cor:i7.ón.
562 UNIDAD VI Función cardiovascular --
-
--
_aoropi;ida) y la distorsión de la válvula, ~ererm ína..filLcie­
!J"C inapropiado (fig. 26-19). La menosis es u n esrrechamienro
del orificio valvular v una in.capacidad para que las hojas se abran
en forma normal. El flujo sanguíneo que atraviesa una válvula
normal puede aumentar cncre cinco l' siece veces con respecro
al volumen en reposo; en consecuencia, la estenosis de la vál-
vula debe ser grave para producir problemas. f.l esrrechamien~o -
......

A
Hojas valvulares engro-
sadas y estenóticas 8
Hojas valvulares
retraidas y fibrosas
significativo de la válvula aume nta la resistencia al flujo de san-
gre que la atraviesa y determina la transform ación del flujo la-
minar normal en u n Auio rurbulemo menos dici::nre. Esro in·
cremema el volumen y el trabajo que debe rea.Ji.zar la cimara
-.-_
para vaciar su conrenido a uavés de la válvula más a~gosta (la
fig. 26-19. Valvulopatía aórtica vista desde la aorta. A. aurícula i:tquierda en caso de e.m :nosis mirral y d venrdculo i'l.·
Estenosis del orificio valvula r. B. Válvula incompetente o insufi-
quierdo en caso de estenosis aórti<;a). Por lo general los sínto-
._
ciente que es incapaz de cerrarse por completo. mas se descubren duranre situaciones en las que ;iumen rn el Ou jo, \,,,,..-
p or ejem plo, el ejercicio. La irscompeunáa o la insufideruia val-
vulares permire::n el flujo retrógrado de la sangre cuando en con- ._.
Las -válvulas cardíacas están compuesr:is por hojas delgadas,
d uras y .íl.exi btes de tejido fibroso cubierco por endotelio yue es-
tán r my adheridas a la base de los anillos valvulares fibrosos (vea-
se cap. 23). En la base de la hoja hay capilares y músculo liso ,
d iciones normales la v;ílvula estaría cerrada (fl ujo rerrógrado ha-·
cia el vemrículo izquierdo d manre la diásrole en caso de
compcomiso ele la válvula aóníca flujo rcrrogrado hacia la au-
rícu a izquier< a durante la sístole en caso de enfermedad d.eJa
--
pero ésros no se e.xtienden hacia arriba en dirección a la válvula. válvula mitral).
Las hojas de las válvulas cardíacas pueden lesionarse o al bergar un Los efectos d e las valvulopad as sobre la función del corazón l
\ """'
._
p roceso inflamatorio capaz de deformar su línea de cierre. Con se rclacíonar.1 con las alteraciones que producen en el flujo san·
frecuencia su cicatri7,ación produce m ayor conrenido de colágeno guíneo que atraviesa la vá[\•ula y en el amnemo resuk amc.: <le la .....
v fibrosis, lo que determina el acorram iemo v el endurecimícmo carga que sopon:a el corazón asociado con d rrasromo. Muchos
~hQjas valvu!are~. L<:)S extremos de las hojas pueden ~ defectos en las v,Uvulas cardíacas se caracterizan por u n soplo pro-
'""'
......
--
adheridos, de manera que la válvula qo se pueda abrir ni cerrar ducido por el flujo curbulento que acraviesa la válvula lesionada.
en forma apropiada. En la figurn 26-20 :.-e il usrran !os trastornos del flujo valvular y el
Las valvuloparías se asocian con dos cipos de al teraciones mc- ramaño de las cámaras cardíacas en los tra;.'tornos de las válvulas
dn icas: el estrechamiento de la abertura (no se abre en forma aórrica y micra!.

Estenosis de la válvula aórtica Insuficiencia de la válvula mitral Flg. 26-20. Alt e raciones de la función
--
hemodlnámica que se asocian con esteno- ""

--
sis de la válvula aórtica. insuficiencia de la \¡,,,,;

válvula mitral, estenosis d e fa válvula mitral


e insuficienc!a de la válvula aórtica. Las [le·
dws delgadas indican la dirección del flu jo

Sístole
Válvula mitral
normal y las gruesas. la dirección del tlujo
anormal. Al. aurícula izquierda; VI. ventrí·
culo izquierdo.
--
~

.._,,
Estenosis de la válvula mitral Insuficiencia de la válvula aórtica
--
--
.....
--
......
Diástole

-
.....,

-
._
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 563

VALVULOPAT[AS
• Las válvulas cardíacas determinan la dirección del
flujo sanguíneo que atraviesa las cámaras cardíacas.
• Los defectos de las válvulas cardíacas ejercen sus
efectos mediante la obstrucción del flujo de sangre
(estenosis valvular) o la producción de flujo retró-
grado (insuñciencia valvular).
• Las estenosis valvulares producen la distensión de la
cámara cardíaca que impulsa la sangre a través de la
válvula comprometida y la alteración del llenado de
la cámara que recibe la sangre.
• La insuficiencia valvular permite el flujo retrógrado
de sangre a través de la válvula en un momento en
que debería estar cerrada. Esto produce dístensión Fl¡. 26-2 l . Valvulitis reumática crónica. La vista de la válvula
y aumenta el trabajo de la cámara que eyecta la san- mitral desde la aurícula izquierda muestra hojas rígidas. engro-
gre a través de la válvula enferma. sadas y fusionadas con un orificio estrecho. lo que le da el
aspecto de "boca de pescado· característico de la estenosis
mitral reumática. (Rubín E. Farber IL. Palf10/ogy. 3" ed. Phlla·
delphia: Lippincott-Raven. 1999. pág. 570.)
TRASTORNOS DE LA VÁLVULA MITRAL
L.a válvula mitral controla la di reccíón del Aujo de sangre cn-
m: la aurícula v el ventriculo izquierdos. Los extremos o c1.'tspides síntomas relacionados con la disminución del volumen rniltUJo
de las válvulas AV son más delgados que los de las válvulas semi- cardíaco durante esfuerzos incensos u ouas situaciones q ue pro-
lunares r escin anclados en los músculos papilares por medio de du1.can taquicardia v. en consccuencia.. redu=n el riemP9 de lle-
l.Ucrdas tendinosas. Qurante gran parre de la sísrole la válvula mi- nado diastólico. Durante los esradios más avaro.a.dos de la enfer-
tral se somete a una presión devad:i producida por el yenrrículo medad aumenta la resistencia :..asculli._~ulmonar )'. se desarrolla
i?Buierdo al bomoear la sangre hacia la cirmlación sisrémica. Du- hipertensión pulmonar, lo que incrementa la presión contra la
rante este período de mayor presión las cuerdas tendinosas impi- c:¡uc el lado dered 10 del cor:i1.ó11 debe impulsar la sangre y, en ca-
den la eversión de las hojas valvularc.~ hacia la aurícula izquierda sos cvcnruales, desencadena insuficiencia cardíaca derecha. - -
(véase cap. 23, fig. 23- 13). Í-os sigños y los síntomas de la estenosis de la válvula mitral
dependen de la severidad de la obsrrucción y se relacionan con el
Estenosis valvular mitral aumenro de la presión en la aurícula izquierda y la congestión
La esrenosis de la vjlvula mirral rcprcscnra su aberrurn in- pulmonar, con la disminución dd volumen minuto cardíaco, i.:au-
complera durante la diástole, que produce distensión de la aurí- sad."\ por la alceración del llenado del ventrículo izquierdo y con
'!iliU&.quierda y alteración del llenado del ventrículo izquierdo. el aumento de tamaño de la aurícula izquierda. que ~e a.socia con
Por lo general esra enferme<l.id es consecuencia de fiebre reum:l- a_rrirmias auriculares v aombos murales. Los síntomas son los pro-
Ui;:t. ~~ Con menor frecuencia el defecto es congénito y se mani- ducidos por la congestión pulmonar e implican disnea paroxís-
fiesta durante la lactancia o la primera infuncia. La escr:nosis de tica noqurna y ormpnea Con frecuencia el paciente presenta pal-
la válvula mirra! es una enfermedad concinua y progresiva que se pi racione.s. dolouor.icico. debilid_ad y astenia. Pueden producirse
manriene duranre roda la vida del paciente y se caracteriza por larídos auriculares prematuros, taquicardia auricular paroxística y
una evolución lenta y estable durante los primeros años, para ace- fibrilación auricular como resultado de la distensión de la aurí-
lerarse en fom1a progresiva a edades más avanzadas. cula izquierda. En el 30 al 401Vo de los pacientes con esrenosis mi-
Se caracreriza por un recmp\:.11.0 de l rejido valvular por fihro- tral sintomática se desarrolla fibrilación auricular. 6' La fibrilación
sis, lo que produce rigi<lez y fusión del aparato valvular (fig. 26- y la <lisrensión acrúan en forma con junta para predisponer a la
21). En los casos típicos se fusionan los extremos de las cfupides formación de uombos murales. El riesgo de embolia ;merial. en
~ y el compromiso de las cucr<la.s tendinosas produce su parricular de accideme cerebrovascu~r. aumenta en grado signi-
Jcorramicnro. lo que rracciona <le las esrrucruras valvulares y las ficacivo en los paciemes con fibrilación auricular.
sirúa en una región más profunda denrro de los venrrfculos. A El soplo asociado con la estenosis de la válvula mitral ~-e aus-
medida que se incremema la resistencia al flujo a través de la v:íl- culta durante la diástole cuando la sangre arraviesa el orificio val-
,.u.h la aurícul~o;e dilara y aum<;[ll9...StLprWÓ.Il- En ca- vular más esuecho y se caracreriza por un sonido sordo de baja
sos evenruales, esre incremento de la presión se cransmire al sis- inrensidad que se oye mejor en la puara del corazón. C on fre-
tema venoso pulmonar \' se produce congesrión pulmonar. cuencia el primer ruido es más intenso y esrá algo retrasado de-
La velocidad del flu jo que atraviesa la válvula depende del ta- bido al aumemo de la presión en la aurícula izquierda; al soplo
maño del orificio valvular, la presión que lo impuls;1 {o sea, pre- diascólico le puede preceder un chasquido de apertura producido
sión auricular menos presión ventricular) y el tiempo disponible por el aumento de la presión en la aurícula izquierda.
para el flujo <lurame la diástole. La superficie normal de la vál- El tratamiento médico de la estenosis mitral intenta dismi-
' ula mitral es de 4 a 5 cmz. Se debe alcanzar un esrrechamienro nuir los signos relacionados con la reducción del volumen minuto
de la superficie vahular menor que 2 cm! para que se dl.=ollen cardíaco y la congestión pulmonar. En los pacicmes con fibrila-
síntomas leves.'' ' A medida que la enfermedad progresa aparecen ción auricular se administra anticoagulación para cvirar la cmbo-
564 UN\DADV\ función cardiova$Cu\ar -
lía sistémica. Se pueden realizar tres procedimicncos difaent.:s
paca com~gir la función valvular: vakulo\llastia mi.eral con balón
scncia de un impulso h iperdinámíco proveniente del vencrículo
lU\UtcrdO y de un soplO pans1.S.tÓlíco (que dura roda k sísmle). En -
--
por via percutimca, reparación miu:al y rcemp\aro d.e \a váh·u\a \os pacientes con \nsutuienéta severa se pucd.c indicar una ciru-
mitral. La valvuloplasri:t mirral con balón, que surgió en la dé- gía valvular. ,,
c.alh de \~~\.). !.e c.onvºut\O en una a\tcmaúv<'I acepta'l:>\e en pa·
cienre.s espedficos para evitar los rraramirnros quinírgicos. Prolapso de Ja válvula mitral

Insuficiencia valvuJar mitral


La insuficiencia mitral se caraaefrz.a por t!l cierr.: incoroplr::to
de l:i válvula mitral con di.,,-isión dd volumen ~i.~r61ico dd ven-
A meriudo dt!nomina<lo síndrome de 111 válvula mitral rn/:µmte,
el prolapso de la válvula mirra! se produce: en el 1,4 al 7% Je la
población gt:m:ral.(' La enfermedad se observa con IJl!l}'Qí fre-
cm:ncia en mujeres que en hombr-."S y puede 3Sociarsc con predis- --
criculo i1,quienlo 1:11 d que se dirige ~1acia adelance en dirección posición familiar. Aunque por lo general no se descubre la causa
a la aorra y el que regurgic:a v se dirige t:n sentido retró~ h.a:
cia la audcula iiguierda durante la sístole (véase r~. 26-20). u
dd rrasmmo, se :l.\OCÍÓ con síndrome de Marfan, osu::o¡;énesis un·
P!:~~ otros tr~2.rnos del ceiido concqiY.o, con cardiop;lrfa~ y -
--
insuficiencia micra! puede asociarse con varias ~ciologias. La car- rrasromos hemácicos, neuroendocrinos, mccabólicos v psicolqg!c.,os.
diopatía reumática produce una válvula rígiú:l y engrosada i;¡us: Los hallazgos anatornopacológicos asociados son la deg.enera-
no se abre ni se cierra por completo. Además de Ja fiebre reumá- ~ión mix.edemacosa (mucinosa) de las hojas de la válvula micra!
tica la insuficiencia mitral puede deberse a la ruprfura de las cuer- que determinan d aumcnro de su camaiio v su esrrugura col-
das rendinosas o los músculos papilares, a fa dis nci6n ck los gann=, y producen su pcot'apso en la atmé.-ula izquiercl"t durance /a
músculos papilares o el cstiramienro de las escrucruras valvulares ~ (fig. 26-22). La aparición de cambios fibrosos secunda-
8

a causa de la dilacación del venrrículo izquierdo o el orificio val-


vular. El prolapso de la válvula mitral es \IO:l cmisa común de in-
rios reflejan las tensiones y las lesiones )ufridas por la válvula du-
ranre sus movimiencos. Algw1as formas de prolapso de la válvula -
--
suficiencia mmaJ. mirral pueden porducirse por trastornos miocárdicos que produ-
La insuficiencia mirra! agudJ puede aparecer en forma súbirn. an el mm,;mienco anormal de la pared venuicular o d músculo
como cuando se asocÍll con L1 disfunción de los músculos papi- papil:u; c:sro somete a la válvula mitral a una presión desmedida.
lares después del infarto de miocardio, la perforación de b vál- La mayor parre de los p.aciemes con prolapso de la válvula mi-
vula en la endocarcliris infecciosa o la ruprura de las cuerdas ren-
dinosas en el prolapso de la v:ílvula mirra!. Cuando la insuficiencia
mic.m~uda es grave: la sobreq¡cga a.g,uda_<lc volumen aumenra
tral no resenta síntomas v el rrasrorno se desaibre duranrc un
examen · ico habirual. Una cantidad minoritaria de pacientes eic-
perimenra dolor rorácico similar a :ingina, disnea, asrenia, ansie-
-
la precarga del vencrículo ir.quierdo y produce un innemento mo- dad, palpitaciones y confusión. A diferencia dr la angina. d do-
ckr.idQ__del volumenJjscólico dd venrrículo iz.Q1iierdo. Sin em- lor rorácico suele ser prolongado, mal definido y no se asocia con
bargo. el volumt:n sisrólico hacia adelancc (que avanza hacia la el ejercicio o con esfuerzos. Se considera que el dolor se produce
aorta y la circulación sisrémica) disminuye )'el volumen sistólico por la isquemia causada por la rracción de las hojas ~-alvulares que
regurgirante produce un aumenro rápido de la presión en la au- probpsan. La ansiedad. las palpiraciones y la; arritmias ~,uey.1C!1
rícula izquierda y edema de pulmón. El prolapso agudo de la v:íl-
vula micra! casi siempre genera síntomas: si es severo se suele in-
dicar el reemplazo de b válvula mirral.
deberse a una alrer.ición de b F.mción del sisrema nervioso auró-
1lQmo que sude asociarse con este uasromo. Se comuojqron al-
gunos casos de muerte súbica en paciences con prolapso de la vál-
-
Los cambios hemo<linámicos asociados con la insuficiencia
crónica d e la v·álvula mitral se producen con mayor lenrimd y per-
mire.n el rcduramienco de mecanismos compensarori~. EL.au-
vula mitral, sobre rodo cuando había antcccdcnres familía.n.:s de
episodios similares.
--
menro del volumen de fin de diá.<rrole del venrrículo izquierdo
pcmtire incrementar d volumen sistólico coca! v resrablece el .flujo
sa:iguíneo que se dirige a la aoru. W. mayor precarga asociad:i~
con una poscarga normal o disminuida (debido a la descarga del
vcnrrículo izquierdo en la auricula izquierda) facilita la cyección j(. <
-
de la sangre acumulada en el venrrículo izquierdo. AJ mism~ ., ~
tiempo el iacremenm gradual del ramano de: la aurícula izquierda
le permite adaprarst: al volumen n:gurgirado por el vemriculo i:z.-
: • ? --
quicrdo con una presión de llenado más baja.
FJ aumenro de la carga que sopon:a las cavidades i7.quierdas
en la insuficiencia mimil se colera bastante hien y muchos pa- --
cientes permanecen asinromá.ticos duranre varios años, con un in-
tervalo promedio de J 6 años emre el diagnóstico y el comienzo
de los sin romas."" El grado de aumemo del camaño del vemrículo
iz uicrdo refleja la gravedad de la ínsuficienci:i. A medida que el
--
rrasromo progresa la ción del vencrícuJo izquierdo se alrer:t, el
volumen sistólico h.acia adelante (aórrico) disminuye y la presión --
en la Jurícula U.quierda se incrementa, lo que desencadena con-
gesrión pulmonar_ Al igual que en la estenosis, la insuficieacia mi-
cra] predispone a L1. fibrilación auricular.
Una característica saliente de la insuficiencia de la válvula mi-
rra( es el aumc::nto dd tamaño del venrriculo 11.9111ecdo, la pre-
Flg. 26-22. Prolapso de la válvula mitral. La vista de la válvula
mitral desde la aurícula iz.quierda muestra hojas redundantes y
deformadas que se ondulan e n la cavidad de la aurícula izquier-
da. IRubin E. Farber IL Patfrolcgy. 3" ed. PhiladeJphia: Lippin-
cott-Raven. 1999. pág. 574 .J
-
--
-
CAPITULO 26 Trast ornos de la función cardíaca 565

El prolapso de la válvula mi tral se caracceriza por varios ha- de evección del ciclo cardiaco la presión lateral dismin uye porque
llazgos auscultacorios, que oscilan d esde una forma silente hasca la energía d isponible se conviene en energía cinética a medida
otra con uno o más chasquidos mesosistólicos seguidos por un que la sangre avanza en dirección a la aorra. Este proceso au menta
s9plo sisrólico tardío. Pueden observari;e varias modificaciones bastance en la estenosis aórriCJ debido a la gran velocidad del Au jo.
anormales en el ECG. La prueba de: escrés con ejercicio puede
desencadenar arritmias o éscas pueden detectarse por medio del Estenosis valvular aórtica
monicoreo c:leccrocardiográÍlco durnnre 24 horas. Los estudios La esrenosis aórtica se caracreriza por un aumenm de la resis-
ccocardiográficos se con;irtieron en un mécodo importante para tencia a la eyección de la sangre d¡;sde el yenrrírnlo izqnierdo..ha-
el diagnósrico del prolapso de la válvula micra! y no hay d udas de cia la aorta (véase fig. 26-20). A causa del aumento d e la resis-
que csra técnica contribuyó a incremenrar la detección del pro- tencia se j ncremenra el trabajo q ue d ebe efecmar el ventriculo
blema, en particular de la forma asimomática. izquierdo y disminuye el volumen de sangre impulsado hacia la
El c.raramienro del prolapso de la válvula mitral se concentra en circulación sistémica. L'lS causas más frecuentes de estenosis aór-
aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones.63·6' Los pacientes tica son la fiebre reumática y las malformaciones valvulares con-
con palpicaciones y caquiarricmias l~ o aumenro de los síntomas génitas. como la presencia d e hojas valvulares con una sola 1.."Ús-
adrenérgicos y !ns que experimencan molestias torácicas, ansiedad y pide, con dos cúspides o con forma alterada. En los ancianos la
astenia suelen responder al uaramiemo con bloqucanrcs becaadre- estenosis puede relacionarse con cambios arerosderóticos dege-
nérgicos. En muchos msos la suspensión de 1..-srimulames, como ca- nerativos de las hojas valvulares. Alrededor del 25% de los pa-
feína, alcohol y rabaquismo, pued~ ser suficiente para controlar los cientes mayores de 65 años y el 3;% de los mayores de 70 años
sínromas. La endoc:ardiris infecciosa es um1 complicación inffecuenu: revelan evidencias ecocardiográficas de esclerosis y encre d 2 y el
en los paciemes con soplo audible; se suele recomendar profilaxis 3cyo riene evidencias de estenosis aórtica."~
ancibiótic.1. anres de q ue el paciente se someta a procedimiencos dc:n- La progresión de la estenosis aó rtica varía con amplitud; p uede
rales o quirúrgicos asociados con bactcriemia. En los pacienres con ser más rápida en los pacientes con enfermedades de~enerativas
disfi.mción valvular grave puede necesitarse cirugía. cakificanres que en los que tienen enfermedades congénitas o rcu-
m:icicas. Para que se produzcan cambios críticos en La función del
cora1.ón ~I ramaño de la v:ílvub aórrica se dehe red ucir por lo me·
TRASTORNOS DE LA VÁLVULA AÓRTICA nos a una cuarra parre con respecto al ramaño normaJ.l>'l La obs-
La válvula aórrica se localiza entre la aorta y d ventrículo iz- trucción significariva del Rujo aórrico disminuye d volumen sis·
qui erdo, tiene rres cúspides y a veces $e denomina vdl.vuln semi- cólico, lo que d eremúna el descenso de las _presion~s aacriales
lrmflr aórtica porque sus hojas rienen forma de media1w1a o lu na sistólica v del pulso. A causa del csrrechamicmo de la abertura
(véase cap. 23, fig. 23-10). La válvula aó rric:i no tiene cuerda.<: \ralvular el corazón tarda más en eyecrar la sangre, la frecuencia
tendi nosas. Aunque sus esrrucruras son similares, las cúspides de c~rdíaca suele ser lenca y el pulso posee una am lit~ud b~a. Se
la válvula aórcica son más gruesas que las de la válvula mitr~I. La auscu ra un segun o ru1 o arenua o. ausente o es oblada en
~ap:.1 media de la válvub aórtica esc:i engrosada cerca de la región forma paradójica y un soplo sistólico de eyección de tono áspero
intermedia donde se reúnen las tres hojas y ::-srn asegu ra un cier que se detecta mejor a lo largo del borde esrernal.
rre hermético. Encre el tejido engrosado y sus bordes libres las ho- Los pacientes con estenosis aórtica no suelen e,xperimentar sin-
ias son más delgadas r endebles. tQ.!!ES durante muchos años aunque la obstrucción sea grave. Con
Un aspccro imporrame de la válvula aórcic.1. es ta ubicación de el paso del riempo se pueden desarrollar angina, síncope e insufi-
los orígenes de ambas arterias coronarias, que se encuenrran de- ciencia cardíaca.. La angina aparece en alrededor de dos cerceras par-
cr.ís de la válvula y forman un ángulo recto con respecro a la di- tes de los pacienres con estenosis aórrici avanzada y es similar a la
rección del flujo sanguíneo. la presión lareral en la aorra impulsa observada en la CP. El síncope Cdcsm:wo) sude ser consecuencia de
la sangre hacia las arterias c.oronarias (fig. 26-23). Durante la fase la. disminución de la circulación cereb;;J a.~ociada con los esfu<.:rzos
cuando la presión arterial desciende por la vasodilatación ~iada
con un volumen minuto cardiaco ftjo. La hipotensión relacionada
En la sístole En la diástole con el ejercicio puede causar acur<limiemo o desvanecimiento "de
Flujo color gris" (cianótico) dur:i.me estos aconrecimienros.G' La disnea,
la astenia severa, la cianosis periférica y otros signos de insuficien-
J~~¡~ cia Ol.fd íaca de gaseo bajo no son prominentes hasra una ecapa avan-
~da de la evolución de la entermedad.
El cracamienro de la estenosis aórrica implica la valvuloplascia
con balón por vía percutánea o d reemplazo de la válvula aórtica.
El primer método puede servir para tratar casos de estenosis aór-
tica en adolescentes y adultos jóvenes. En la mayor parre de los
adultos con estenosis aórtica el reemplazo de la válvula aórtica es
el rraramiemo más efecrivo.
Cúspide
de
la válvula Insuficiencia valvular aórtica
aórtica La insuficiencia aórtica es rcsulrado de la presencia de una v;ll-
vula aónica incompecenre q ue permire d flujo retrógrado de san-
-= ¡. 26-23. Localización de los orificios de las arterias corona· gre hacia el vencrfculo izquierdo duranrc la diásrole (véase fig. 26-
- as en relación con la válvula aórtica y con la dirección del flujo 20). Como consecuencia aumenta el volumen sistólico del
":.nguíneo durante la sístole y la diástole. ventrículo izquierdo para incluir la sangre que viene de los pul-
566 UNIDAD VI Función cardiovascular -
mones y \~ que fluye en dirección retrógrada a través de la válvula presión del pulso más amplia pueden producir latido~ promi-
íncompercnrc. Este defc~cro puede deberse a afecciones asociadas
con la c:icatrización de las hojas valvulares o el aumemo del ~a­
maño del orifido valvular hasta el punro que impide la unión de
nentes en la ancria carótida observables en el cuello, pulsos pe-
riféricos vibranrcs y un impulso ventricLLlar izquierdo que se
traduce en un choque toráci co con cada latido. El pulso hiper- -
-
sus hojas. 1...-t fiebre reumática es la causa principal de esce cras- quinécico de la insuficiencia a6nica más grave, <lenomiom¡ud>o
mrno y la talla de una válvula procésica representa orra alrernariva. en martillo de ag,zlfl, se caracteriza por discensi<'m y colar.so rápido_
la insuficiencia aórtica aguda se caracreriza por L'l 12resenta- de la arccria. En los· pacientes con ·~stenosis aórrica grave el pa-
ción súbira de un grai.1 volumen de sangre regurgirnnre en un ven-
rrículo ii. uicrdo de tamaño normal ue no tuvo ciem o de ada -
;,irse a la sobreClrga de volumen. Esco suc e pro uC!Isc por
crascomos como endocardms iñfecciosa, rraumarismos o disección
.aórtica. Aunque el corazón responde por medio de los mecanis-
ciente puede oscilar con cada latido (signo de M usset). El flujo
rurbulenro a través de la v-.ílvula aórtica durante la diáswle prQ;..
duce un sonido de rono el~ado o como u!_l ~ilbi4;i.
El tratamicmo implica el manejo médico de la insuficiencia
cardíaca y sus problemas asociados. La cirugía (re:!mplazo valvu-
-
mos de Frank-Srarling y de un aumento de la frecuencia cardlaei,
no puede mantener el volumen minuro cardíaco. Como conse-
cuencia se produce un aumento impammre de la presión de fi..n
de diásrole del ventrículo izquierdo que se rransmite a la aurícula
izquierda y a las venas pL1lmonares y, en definitiva, genera edema
lar o reparación de la válvula) ~e suele indi01r cuando la insufi-
ciencia aónica produce símomas.

DIAGNÓSTICO Y TRATA \11ENTO


-
pulmonar. La disminución del volumen minuro cardiaco estimula Por lo general. los defectos valvulares se detectan duranre la
cl sisrcma nervioso simpácico y, en consecuencia, aumenra la fre-
cuencia cardíaca la resisrcncia vascular criférica. lo que empeo-
ra la insuficiencia. Cuando la ins iciencia aórtica aguaa es grave
se puede producir la muerte dcbi<lo a edema de pulmón, arrir-
mias venuiculan::s o colapso circularorio.
auscultación del corazón (o sea. por medio de los ruidos cardía-
cos}. El diagnóstico se completa con fonocardiograma, ccocar-
diograma y cacererismo cardíaco. El fonocardiograma (regiscro
permaneme de los ruidos cardíacos) se obtiene por medio de la
colocación de un micrófono de gran fidelidad sobre la pared to-
--
La insuficiencia aórrica crónica sude c.<;L.1blc<:ersc en furma gra-
dual y represema una wmbinación de sobrecarg.i de volumen y
de cesión en el ventrículo iz uierdo. A medida que empeora b
rácica donde se encuemra el corazón, a la vez que se graba lo re-
gistrado. Por lo general se realiza un ECG simuháneo.
El tratamiento de los defectos valvulares implica el manejo mé- -
eformidad de la v4lv\lla aumenta eJ fluio gue regurgira al ven-
trículo izquierdo, disminuye la presión arterial di:isrólic.a y el ta-
maño del vemrícuJo izquierdo se incremenra en forma progresiva_
dico de la insuficiencia cardíaca y los problemas asociados, así como
la incervención quirúrgica para reparar o reemplazar la v-.ilvula de-
fectuosa. La reparación o el reemplazo quirúrgicos de la válvula -
-
Desde el punto de visra hemodinámico el incremenro del volu- depende de la válvula comprometida y la extensión d e la deformi-
men del vc:mrículo izquierdo decc:rrnina la eyección de un gran dad. El reemplazo valvular con tLna próresis se reserva para la ert-
volumen sisrólico que por lo general c..'S adecuado para manrener fermedad severa porque todavía no se inventó el sustituto valvular
d volumen minuto cardíaco hasta una etapa avanzada de la en- ideal. La valvuloplasáa oon balón por vía percmánea es la aberrurd
fermedad. La mayor parre de los pacicnres permanece asinrom:i- de una válvub cscenórica por medio dd pasaje de un balón inflado
tica durante esta fa.se compensada, que puede durar varias déca- a través del orificio valvular. El procedimiento se lleva a cabo en el
das. Durante rnucho~ años el único signo puede ser la ausculr:ación laborarorio de hemodinamia e implica la inserción de un carérer
de un soplo sislólico aórtico suave. con balón en el corazón a rravés de un \r;JSO sangtúneo periférico.

-
A medida que la enfermedad progresa comienzan a aparecer
signos y síntomas de insuficiencia vcncricular izquierda, como dis-
nea con los esfuerzos, orco nea y <lisnea paroxístic:i nocrurna. La En resumen, la disfunción de las válvul?.s cardiacas puede de-
incapacidad de la válv a aórtica para cerrarse urame a -ásrole

-
berse a muchos rrascornos, por ejemplo, c.lefec:ros congénicos.
produce una <lisminudón anormal de la presión diasrólica. Como rraumaósmos, cardiopaáa isquémica, cambios degenerativos e
el flujo sauguíneo coronario es mayor <lurame la diásrolc la re- inflamación. La endocarditis reumárica es una causa frc::cueme.
ducción de la presión diastólica disminuye la perfusión corona- Las cardiopatías valvulares producen sus efecros por medio de .....
ria. Aunque la angina es infrecuente puede producirse cuando la
frecuencia cardiaca y la presión anerial disminuyen hasta alon-
zar niveles demasiado bajos. En general los pacientes con insufi-
desequilibrios en el Aujo sangufnco. La estenosis vah'Ular pro-
duce la disminución del Aujo sanguíneo a través de una válvula
y esto compromete el vaciamicmo y aumenra la carga que so-
-
ciencia aórtica severa ex erimeman la rce ción incómod<1 de
los latidos car faces, en panicu ar cuando eslán acosrados, y un
malest:1r torácico producido por el choque del corazón conrra la
porta la cámara C'l rdíaca que elimina la sangre a rravés de la vál-
vula alterada. la insuficiencia valvular permite que continúe el
flujo S3J\,<>uineo cuando la válvula se cierra. Los o-asrornos de --
oare<l coní.cica. La taquicardia que se asocia con tensiones emo-
cionales o con los esfuerzos puede producir palpiraciones, pesa-
dez cefálica y conrraccioncs vemricul:ires premaruras.
las válvulas cardíacas producen flujo rurbulenro y con frecuen-
cia se detectan durante la ausculración cardíaca.
--
Los hallazgos principales en d examen físico s~ relacionan con
la mayor amplirud de la presión del pulso. Este asciende y des-
ciende con rapidez (p.ulso de Corrígiin); la ptt:)ión sisróltca au-
1J:!, Cardiopatías en lactantes y niños
--
Después de completar esta se,·ción del c.1pít11lo podrá 11!cn11znr los

-
menta , a presión diastólica disminuye debido al mayor volu-
men sistólico y al regreso rápi o e a sangre a ,;entr culo sigi1imtes objecivos:
izquierdo durance la diásrole. Los ruidos de KoroLkoff pueden
mantenerse en cero. aunque rara vez la presión inrraarcerial cae
por debajo de 30 mm Hg.6 ~ El volumen sistólico aumentado y la
Describir la rrayecroria del flujo en la circulación feral y deter-
minar la función dcl agujero oval y el conducto arterioso
-
--
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 567

Establecer los cambios en la función circulatoria que se pro- y forma dilataciones y constricciones alternadas. Primero se forma
ducen al nacer una sola aurícula y un venrrículo junto con el bulbo cardíaco.
Comparar los efecms de los corcocircuiros de i'l,quierda a dere- Luego se desarrolla el cronco arrcrioso y el seno venoso, que es
cha y de derecha a izquierda sobre la circulación p ulmonar y u na cavidad venosa grande que recibe la sangre del embrión y la
la p roducción de cianosis placenta en desarroUo {fig. 26-24). Los primeros latidos del co-
Describir los defectos anatómicos y b :ilrer:ición de los parro- razón comienzan. en el seno venoso y movilizan la sangre lii=
nes dd flujo sanguíneo en los niños con dcfecros del cahique del miocardio a rrnv¿s del bulbo cardíaco, el rronco :mcrioso y
au.ricular, el rabique ventricular o las almohadillas endocárdi- los cayados aórricos.
cas. estenosis pulmonar, tetralogía di:: Fallot, conducto arrerio- Lt velocidad de crecimiento diferen cial de las estrm:tu ra~ car-
so permeable, transposición de los grandes vasos y coana<.:ión díacas temp ranas, junro con la fi jación del corazón en los cxrre-
de la aorca mos arteriales y venosos. determina n el plcgamiemo del cora7.ón
Comparar la función de los microorganismos en la enferme- sobre sí. Cuando esto se produce, la aurícula y d seno venoso
dad de Kawasaki con la del sistema inmune quedan dcrrás del bulbo cardíaco. el tronco arcerioso y el ventrícu-
Describir las manifestaciones relacionadas con cada fase lo. Esta torsión del corazón primirivo determina la alinc:aóón del
(aguda, subaguda y de convalecencia) de la enfermedad de cornó n hacia el lado izquierdo del tó rax con la a urícula dcrrás
Kawas:iki del venrrículo. La alter;1ción de la roración duranre la formación
del asa venrricula.r puede producir varias posiciones anómalas,
Todos los años nacen alrededor de 40.000 niños con defccws como la dexcroposición del corazón.
cardíacos congéniw s.' La enfermedad de Kawasaki es otra enfer- El corazón embrionario se desarrolla en forma adicional
medad de la niña. Jumo con la nefropatía terminal. La enfer- cuando se dividen las cámaras. La di visión del canal AV, la :rnrí-
medad de Kawasaki ocupad segundo lugar como causa de rnuerrc cula y el ventrículo comien7.a d uran te la cuarta semana y casi se
(después <le los accidenres) en los niños menores de 15 afios. 1 complcca a las cinco semanas. El rabicamiento del corazón em-
Los a\•anccs en los mérodos diagnósricos y los rraramicnros pieza cuando se forman ramilletes de tejido denominaJos almo-
4uirú.rgicos .iurnenraroa b~lante la supervivencia y las evolucio- htt.dillm endocdrdica.• en la porción media de las paredes dorsal y
11es en el largo plazo en los niños con carc.liopaáa~ congénicas. \'entra! del corazón. donde se encuentra el canal AV, v comienzan
En la accualidad el diagnóstico se escablecc duramc la primer:i a invaginarse. H asta que empieza el rabicamicnro sol~ hay un ca-
semana de vida en el 40 al 50% de los niños y durante el prime r nal AV emre la aurícula y los ventrículos. Cuando las almoh:idi-
mes en el 50 al 60%.-0 Además, en el presente es posible corre- llas endoc..1rdicas empiezan a elongarsc se reúnen y fusionan para
gir muchos de escas defectos con c irugía, con frecuencia duranre formar canales AV derecho e i7.quie.rdo separados (fig. 26-25). Las
las primer:is semanas de vid:i. válvulas mirral y rricúspide se forman en esros canale.~. Las almo-
hadillas endocárdicas cambién conc.rib uyen al desarrollo de parre
de los tabiques auricular y venrricular. Los dcfccros de la forma-
DESARROLLO EMBRIONARIO DEL CORAZÓN
ción de las almohadillas endocárdicas pueden prod ucir m:ilforma-
El corazón es el primc:r órgano que fu nciona en el embrión; ciones de los tabiques auricular y ventricular, defectos compleros
sus primeros laridos comien1.an durame la rerccra semana después del canal AV y anomalías de las válvulas mirral y rricuspídea.
Je la concepción. Este desarrollo remprano del corazón es esen- La compartimemalización de los vcnrrículos comienza con el
cial para {'l cn:cimienro cipido del embrión, para transporrar los crecimiento del tabique inrcrvenrricular desde el piso del vcmrícu-
nutriemes y elim inar los productos de Jcsccho. La mayor parre: lo hacia arriba CJ1 dirección a las almohadillas cndocárdicas. La
,[el desarrollo del corazón y de los vasos sanguíneos se prod uce fusión de éstas con el tabique intervcurricular suele completarse
cnrre la tercera y la ocrava semanas de vida embrionaria. al final Je la sépri ma ~mana.
El cora7.Ón en d esarrollo posee dos rubos endotdiales que se La formación del tabique auricular es más compleja y se pro-
r·usionan para formar una estructura tubular. 0·~ 1 Las csrrucrurns duce en dos fases que comienzan con d desarrollo de Wla mem-
cardiacas iniciales se desarrollan a medida que d corazón se elonga b rana delgada en forma de medialuna denominada septum pl'i·

F!g. 26-24. Vista ventral del corazón 22 :t 1 dia 23 :t 1 día 24 :t 1 día


en vías de desarrollo 120-25 días).
Tronco
(Adaptada de Moore KL. Tfie tievelo- arterioso
pi11g (m111a11. 2 • ed. Philadelphia: WB
Saunders. 1977.t - - Primer y segundo
Bulbo arcos aórticos
cardíaco

Ventrículo

Esbozo de la
aurícula
Seno venoso izq uierda
568 UNIDAD VI Función cardiovascular

Scptum secundum mwrdum, que es un tipo de defecto del rabique au rirnlar. se pro-
l Juce como resulrado de la absorción excesiva del septum prinwm.
Para que la cransformación dcl corazón se-a completa y se de-
Agujero oval sarrollen cuatro cámaras. la sangre impulsada por el lado derecho
Septum del corazón que debe dirigirse a la circulación pulmonar debe que-
primum dar separada de la eyecmda por el lado izq uierdo dd corazón ha-
cia la circulación sistémica. Esra separació n del flujo s;1nguíneo se
Almohadillas asocia con cambios en el de5-a,rrollo d e los canales a través de los
que sale el flujo del corazón tubular. o sea el bulbo cmrlíaco y el
_L-4-- -- Canal tronco arterioso, que se pliegan en forma de espiral y adquieren
auriculo- mbiques verticales (fig. 26-26). A medida que estos vasos roran y
ventricular
se dividen, la aorra queda en una posición posrerior y a la dere-
Canal auricu- izquierdo
cha de la arteria pulmonar. Si csra rotación se altera durante este
loventricular
e~laJio del desarrollo pueden producirse defectos co1:10 erampa-
derecho
sición de /01 gnuuús vasos.
Tabique
interventncular
En el proceso de formación de un tronco pulmonar y una
aorra separados se desarrolla un vaso denominado cond11cto arte-
rioso. Ésre conecta la~ arteóas pulmonar y aorra, y permite q ue la
Flg. 26-25. Desarrollo de las almohadillas endocárdicas. los sangre que ingresa en el tronco pulmonar se derive a la aorca con
canales a uriculoventriculares derecho e izq uierdo, el tabique el fin de saltear ("conocircuiro") los pulmones. Al igual que el
ínterve ntricular y el septum primum y e l sepl11111 secuJ1d11111 del aguje- agujero oval, el conducto anerioso se cierra poco después del na-
ro oval. Se debe destacar que la sangre d e la aurícula derecha cimiento.
atraviesa e l agujero oval en dirección a la aurícula izquierda.
CIRCULACIÓN FETAL Y PERINATAL
La circulación teral es diferente de la posnaral ramo desde el
m11111 originada en la porción amerosuperior dd corazón, que punco de visea anaiómico como del flsiológico. Anees del naci-
crece en dirección a las almohadiUas endocirdicas, para dejar un mienco la sangre se oxigena a través de la placenta y después esro
orificio denominado foramen prim11m enrrc: su borde inferior y las se lb"a a cabo por los pulmones. El feco mamiene un nivel Je
almohadillas endocirdicas. Una ~egunda membrana, deno minada oxígeno bajo ( PO~ entre 30 r 35 mm Hg; saturación entre el
septum m:undum, rambién comicm.a a crecer desde la pared su- 60 y el 70%)."0--l Para compensar, d volumen minum cardíaco
perior de la au rícula sobre la cara derecha del septum primum. A fecal es mayor que en cualquier otro momenro de la vida (corre
medida que esrn membrana prolifer3 en dirección a las almoha- 400 y 500 mLlkgiminuro). Además, los vasos pulmonares del feto
dilla~ endocárdicas se superpone en forma grad ual con un orifi- están muy contraídos porque el pulmón escá lleno de líquido y
cio presente en la parte superior del sl'ptum pri11111m para formar por el mayor esrímulo hipóxico presente en el fem p-.ira desarro-
una abernira ovalada con una válvula tipo alcea denominada agu- llar vasoconsrricción. Como consecuencia, el flujo sanguíneo que
jero oval (véase 6g. 26-25). La porción superior del sepmm pri- atraviesa los pulmones embrionarios es menor que en cualquier
11111m desaparece en forma gradual; la parte remanenre se con- ocro momento de la vida.
vierte eo la válvula del aguiero oval. Esce orificio es un canal q ue En el fcro la sangre ingresa en la circulación a rravc!s de la vena
comunica las d m cámaras superiores del corazón, se cierra poco umbilical y regre5a a la placenra por dos arterias umbilicales (fig.
después del nacimicnm y permite que la sangre proveniente de la 26-27 ). Hay u n vaso denominado conducto veno;o que permile
vena umbilical pase al lado izquierdo del G>raió n en forma di- que la sangre proveuieme de la vena umbilical saltee la .:ircukt-
recta sin atravesar los pulmones. Se Cr('C <¡ne el defacto tipo osli11m ción hepática y pase 3 la vena c:i.va inferior en forma d irecta. Desde

Aorta
(posterior) Flg. 26-26. Tabicamiento y rotación
del tronco arterioso para formar las
arterias pulmonar y aorta.

Ventriculo
Orificio auriculoventricular Orificio aunculoventricular
(mitral) izquierdo (tricuspideo) derecho
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardiaca 569
Cayado aórtico bién genera la conscricción del músculo liso de los conductos y
conrribuyc con el cierre del conducto arterioso. En condiciones
normak.s el agujero oval y el conducto arterioso se cierran du-
Agujero oval ------ll~~rrt­
Tronco pulmonar- - - -- -lf"l.t-ff- ranre el primer día de vida y de esta manera se separan las circu-
Aurícula derecha---- --;¡· izquierda laciones pulmonar y sistémica en forma efectiva.
Después de la gran reducción inicial de la resistencia vascular
pulmonar se produce un descenso más gr:idu::il relacionado con
la involución de la capa de: musculo liso medial presente en las
arterias pulmonares. E.nrre la segunda y la novena semanas de vida
Hígado - - -- -1 se produce el adelgazamic:mo gradual de la capa de músculo liso
y esto de.~encadena una disminución adicional de la resisce.ncia
vascular pulmonar. Luego de varias semanas d lactante sano na-
cido a cérmino tiene niveles de resistencia vascular pulmonar si-
milares a los hallados en los adulros.
Varios factores, como nacimiento pretérmino, hipoxia alveo-
lar, enfermedades pulmonares y cardiopatías congénica.s, pueden
afecrar el desarrollo posnaral de los ''asos pulmonares.- 2 Si w1 lac-
tante nace ames del cérmino las capas de músculo liso de los va-
sos pulmonares pueden desarrollarse en forma incompleta o in-
Arteria volucionar en un período m:ls breve. Gran parre del desarrollo
1 - - -- Híaca del músculo liso de las arceriolas pulmonares se produce durante
externa la úlrima parce del embarazo; como consecuencia, los niflos na-
cidos prccérmino presenran una capa de músculo liso interna me-
nos desarrollada. Escos lacranres siguen el mismo patrón de in-
volución del músculo liso, pero corno la capa muscular posee
menor canridad de músculo podría involucionar en un período
•ig. 26-27. Circulación fetal. más breve. El músculo liso <le los vasos pulmonares presentes en
los lactantes nacidos prccérmi no también puede responder menos
a la hipoxia. Por esta razón en este grupo la resistencia vascular
: >U vena d flujo sanguíneo se d irige a la aurícula derecha y luego pulmonar puede disminuir codavía más y se puede producir un
,~rav iesa el agujero oval tn dirección a la aurícula izquierda. En- cortocircuito de sangre desde la aorta haci:i la arteria pulmonar a
. ' nces la sangre se dirige al ventrículo izquierdo y se impulsa a la través del conducto arte rioso den tro de Las primeras horas e.le vida.
·Jr ta ascendente para perfu11dir la cabez.a y las extremidades su- La hipoxia que se desarrolla durante los primeros d fas de vida
::-.. rio res. De esca manera se uciliza la sangre mejor oxigenada pro- también puede recrasar o impedir la disminución normal de la re-
:niente de la placenta para ~rfundir t:l cerebro. Al mismo sistencia vascular pulmonar. Duranre esce período las arcerias pul-
.. ~mpo, la sangre \'Cnosa provenience <le la cabeza y las exrremi- monares son muy reactivas y pueden conrraerse en respuesm a la
-~des superiores regresa al lado derecho del corazón a través de hipoxia, la acidosis, la insuflación excesiva del alvéolo y la hipo-
_ vena cava superior, se dirige al vemrículo derecho y se impulsa termia. )..a hipoxia alveolar es uno de los estímulos más potentes
.1-.:ia la arteria pulmonar. C-Omo la resistencia vascular pulmonar para la vasoconscricción pulmonar y el desarrollo de hipertensión
. · :nuy elevada, la sangre impulsada hacia la arteria pulmonar se pulmonar en los neonatos.
.:=riva a La aorta descendente a cravés del conducco arterioso. E.~rn
-.mgre perfunde las exrremidades inferiores y regresa a la placenta
DE:.FECTOS CARDÍACOS CONGÉNITOS
:-or las arterias umbilicales.
· AJ nacer el lactante respira por primera vez y la oxigenación El desarrollo principal del corazón se produce entrt: la cuarta
.;:: la sangre pasa a ser de placentaria a pulmonar. Las alteracio- y la séptima semanas de gestación y la mayor parte de los defec-
!S más imporcantes de la circulación al nacer son la eliminación cos 1.ar<líacos congénicos surgen durante este período. El desarro-
:d lecho placcnrario de baja resisrencia y La vasodilatación pul- llo del cora2ón puede alterarse por fucrores ambiemales, genéti-
·:onar marcada desencadenada por d inicio de la respiración. A cos y cromosóruicos.
.:-dida que el líquido del pulmón feral se reemplaza por aire r Se cree que la mayoría de los defectos cardíacos congénitos
..1;-indo la expansión pulmonar estimula una reducción de la pre- riene origen mulrifactoriaJ y se debe a la interacción entre la pre-
111 cransmitida a los vasos sanguíneos pulmonares se produce disposición geaéúca para desarrollar un defecto cardíaco en par-
_:1.i disminución de las presiones en la circulación pulmonar y en ticular y las influencias ambiencales. Los lacrantes nacidos de in-
. lado derecho del corazón. Cuando el pulmón se llena de san- dividuos con c.lefeccos cardíacos congénitos o con hermanos con
_:i: la tensión alveolar de oxígeno aumenta y se produce una in- este LÍpo de rrasrornos corren un riesgo más elevado. Algunos de-
o •sión de la vasoconstricción pulmonar caracreríscica de b cir- fectos cardíacos, como la coartacíón de la aorta, el defecto del ta·
.Jción fer-al debido a la hipoxemia. El clampeo del cordón bique auricular de cipo secundum, la estenosis de la válvula pul-
-!bilical y la eliminación de la circulación placencaria de baja re- monar y ciercos defeccos del cabíque ventricular, .se asocian más
:encia producen un incremenro de la presión del vencrículo iz- con predisposición F.tmiliar que ocros.
.:::rdo. La disminución resultante de la presión en la aurícula Alrededor del 13% de los niños con cardiopadas congénitas
_;-::cha y su aumento en la aurícula izquic:rda generan el cierre riene anomalías cromosómicas asociadas. En el 90% de los que
. .;gujero oval. La eliminación del estado hipoxémico fecal tam- presencan crísomía 18, d 50% de los pacientes con rrisomfa 21 y
570 UNTDADVI Función cardiovascular
-
el 40% de los que pre.c;ema n síndro me de Turn er se observan car- Cuando el músculo liso de los vasos pu lmona res involuciona en
d iopatías.-º Otro 2 a 4% de los casos de cardíoparí:i se :isocía con el laccanre, la resiscencia de la circulación pulmonar suele dismi-
rrasromos ·maternos adversos e influenáas cerarogénic:L•;, como
diabetes marema. rubéola congénira. consumo marerno de alco-
hol v craramienro con amiconvulsivanrcs.
Én la actu;didad la tecnología ecográfi:ca permite examinar el
desarrollo del foco y las fünciones demro dd lm:ro. :·ij.~.1 Se pueden
nuir por debajo de la q ue se observa en h circulación sistémica;
en los defeccos no complicados del tabique auri cular o ventricu -
lar la sangre se desvía desde el lado izquierdo del corazón hacia
el derecho . Cuando el detecco del tabique venrricular es m:ís com-
plejo, el aumenco de la resisrencia al flu jo p uede <tfeccar el patrón
-
obrencr imágenes diagnósticas del corazón teral ra.n temp rano dd corwcircuiro. Por ejemplo, i<>s detecros qu e aumen ran la re-
como a las 16 se-manas de edad gesracional. El ecocardiograma sistencia al flujo en la aorta (estenosis de la válvu la aórtica, coar-
del foro permite diferenciar defectos cirdíacos específicos con bas- tación de la aorra) incremertt.m la magnirud del corcocircuiro de
ranre p recisión. como síndrome del corazó n Í2<JuÍerdo hipoplá- izquiet:da a d erecha y los que ohsuuyen el fl u jo pulmonar (esre-
sico, estenosis de la váh'túa aórrica, miocardiopada hipemMica, nosis de la válvula pttlmonar, aum enrn de la resísrencia vascula r
e.">tenosis de la válvula pulmonar, detecto del tabique AV.. rrans- pulmonar) incrememan la magnimd del corrocircuim de derecha
posición de las gran des arterias y conducro arre;ioso permeable. "' a izquierda. El llanto puede aumentar d cortocirruito de derecha a
De acuerdo con el ri po de defecrn los niños con cardiopatías izquierda en los lacranres con defectos del rabique al incrememar
congé nitas experimemar1 signos y sínmmas compatibles con aire- la resistencia vascular pulmonar. Ésta podrfa se::r una de las r<11.o-
ración de la actividad cardiaca, insuficiencia cardíaca. alteraciones m:s por las que algtmos lacrames con cardi<lpaúas congéniras se
de la vascularización pulmonar y diflcu lcades para aportarle oxí-
geno y orros nu t riences a los tejidos peri féricos.

Trastornos adanóticos y cianóticos


ponen cianóticos cuando lloran.

Alteraciones de la resistencia vascular


y e l tlujo sanguíneo pulmonares
-
Las cardioparías congéniras producen sus cfccros a rravés de A diieccncia de las arteriolas que forman pane de la ciícula-
un conocircuíro anormal de l:i sangre y alrer.1ciones dd flu jo san- cíón sisrémica, la.s pulmonares maduras son vasos de paredes d el-
guíneo pulmonar, y suelen cla.~ificarse en las que producen cia- gadas que se pueden adaptar a los diversos volúmenes siscólicos
nosis y l;is que la generan en grado escaso n n ulo. '<•.:.1.·.; En con- proveniemes del corazón. M uchas de las complicaciones asocia-
diciones normales los cortocircuitos de iz<¡uierda a d erecha se das con las cardiopatías congénfras se relacionan con sus efectos
clasifican como acianóricos y los de derecha a izquierda con obs-
rrucción so n los cianóticos. De los defecros congé.nirns que se co-
mencar:ín en este capítulo el conducco arrerioso pcmu.·ahle, los
d efocros del sepmm auricular y ventricular, los defectos de las al-
mohadi l la.~ endocárdica.s. la esrenosís de la v:iivu!a pulmonar y la
sobre la circulación pulmonar y ésta puede exponerse al aumenro
o la disminución del flujo sanguíneo.
En un lacranre a rérmino con una cardiopatía congénita q ue
produce u n aumenro imporrante dd flujo sanguíneo pulmonar (p.
ej .. defecto del tabique vemricular), este incremenco del flujo es-
-
coan:ación de la aorta so n defecws que producen cianosis e:;casa timula el desarrollo de vasoconsrricción pulmonar e impide d adel-
o nula; la cetralogía de Falt0< y la tr:insposición de los grandes va- gazamiento normal del músculo liso de los vasos pulmonares. fa-
sos son defectos que- provocin cianosis. ras condiciones retrasan o reducen el desceruo normal de ia
La presencia de un cormcircuirn de sangre implica la deriva-
ción <lel 11uio sanguíneo de un sistema al orro (desde el sisrema
arterial hacia el ve noso (o sea, corcocircuiw de:: izquierda a dere-
resisrencia vascular pulm onar )'~ en consecuencia. los sfncomas re-
lacionados con el au menro de.l Aujo sanguíneo pulmonar no se
evidencian hasr:i que el lacrame tiene emre 4 y 12 semanas de vida. -
cha] o desde el sistema wnoso al arrerial lo sea, corcocicuico de
derecha a izq uierd:i j}. En l:ts cardioparías congénitas este corroci-
cuiro de la sangre depende de la presencia de un orificio anormal
entre las circulaciones derecha e izquierd:i ~· dd grado de resis-
tencia al flujo :i rravés de csrc orificio.
Las c.<irdiopaóas congénitas que incremenran el flujo sanguí-
neo pulmonar o la resisrencia vascuJar pulmonar en forma per-
si.scente pueden producir hípen:ensión pulmonar y cambios ana-
mmopacológicos en los vasos de esre sistema. Cuando la presencia
de un corrocin:uíro hacia la circulación pulmonar permite el in-
--
El corrocircuiro de derecha a izquierda derermina d movi- greso de sangre siscémica y los vasos pulmonares se ei..-ponen ~ le-
m iemo de sangre desoxigenada desde el lado der-.'Cho del corazón. sionarse en forma permaneme. se puede realizar un proccdimicmo
hacia el izquierdo y su eyección posterio r hacia la cirulación sis- guirúrgico para reducir el tlu jo por medio Jd incremento de la

-
témica. Cuando una c.1nrídad suficieme de sangre desoxigenada resistencia al t1ujo provenienre dd ventrículo derecho. Este pro-
se mezcla con h sangre oxigenada del lado izquierdo del corazón se cedimiento se denonúna "uendaje " pulmonttr e implica la coloca-
<lesarrolla cianosL,. En los corcocircuiros de izquierda a derecha la ción de uoa faj:! oonsrricríva alrededor de ia arteria pulmonar prin-
sangre preparada para la ci rculación sisrémica recircula a través cipal.-º Esca técnia representa una medida rcmporaria para
del lado derecho del corazón y vuelve a los pulmo nes; esre au- disminuir los sfmomas y proreger a lo~ vasos pulmonares anees
m<:11to de vo lumen djsricnde eJ lado derecho del curaron y la cir-
culación p tilmonar, y aumenta la carga sobre el ventrkuJo dere-
cho. En los nifios con defecms del tabique asociados con tm
de llevar a cabo la reparación q uirúrgic:i d el defecro en un mo-
mento posterior.
Algunas cacdioparías congénitas. como la esrenosis de la vál- --
cortocircuito de izquierda a derecha se ., ude observar aumento
del tamaño de las es[rucrnras q ue componen el lado derecho del
corazón y de los vasos sanguíneos pulmonares.
La resistencia vascular <le las circulaciones sistémica y pulm o-
nar puede influir sobre la dirección del cortocircuito. C omo la
vula pulmonar, disminuyen el flujo sanguíneo pulmonar y pro-
duce.o u na oxigenación inadecuada de la sangre. Los niños afec-
tados pueden experimentar asrenia, disnea con d ejercicio,
resrríccicí n del crecimiento e incluso síncope.
--
resistencia vascular pulmonar es elevada en el neonaro. los de.fec-
ros auriculares y del rnbique no suelen produci r u n cormcirclÜto
significativo ni síncomas d ur.1me las primeras semanas d<.> vida...
Manifestaciones y tratamiento
Las cardiopacfas congénitas se. manifiestan media nre numero-
sos signos y síntomas. Algunos casos, por ejem plo, d conducro --
--
CAPfTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 571

arterioso permeable y los defectos pequeños del rabiquc venrri- circulación sistémica (fig. 26-28 G). Después del nacim.iento esca
cular, se cierran en forma espontánea, mientras que ocros d.:fec- conexión deja de ser neces.<ria y por lo general se cierra durame
tos menos graves no producen signos ni síncomas. En los casos las primeras 24 a 72 horas de vida. La esrimulación fisiológica y
ripicos la enfermedad se descubre durante un conrrol de salud ha- los mecanismos comprometidos con el cierre permanente del con-
bitual. La congesrión pulmonar, la insuficiencia cardiaca y la dis- <lucco arterioso no se comprenden por complero pero se sabe que::
minución de la perfusión periférica son las preocupaciones prin- la hipoxia t:Xperirnencada por el lacrante predispone al cierre tar-
cipales en los niños con defecros más graves. Este ripo de trastorno dío y esro sugiere que el aumento de los niveles arteriales de oxí-
puede producir problemas poco despu~s del nacimiemo o un poco geno observados de inmediaco después del nacimiento cumpliría
más addance y el niño puede revelar cianosis, dificultad respira- un papel en este cierre. Otros facrores que contribuyen con el cie-
roria y astenia, así como dificulrades para alimenrarse y retraso de rre son la disminución de la concemración endógena de prosrn-
la maduración. Si se observa cianosis gem:ralizada que persiste más glarnlinas y adenosina. y la secreción de sustancias vasoactiv<1s.
de 3 horas después del nacimiento debe sospecharse cardiopatÍ:.I Después de la constricción. la luz del conducto se sella en forma
congénita. permanenre con rejido fibroso enrre 2 y 3 semana.~ más adelante.
Una técnica para evaluar al laccanrc es administrar oxígeno al .Esre cierre puede retrasarse o impedirse en los lactanres nacidos
100% durante 1O minuros; si adquiere color rosado se piensa que mu~· a precérmino. es probable que como consecuencia de vario~
.:s probable que la cianosis se deba a un problema respiratorio. fucrores combinados (disminución de la capa medial de músclllo
Como la cianosis del lactante puede simular oscuridad de la piel, liso de la pared del conducro, reducción de la respuesta consrric-
e::; importante observar el color de las membranas mucosas, los riva al oxígeno y aumento de la concentración de prostaglandi-
lechos ungulares de las manos y los pies, la lengua y los labios. nas vasodilatadoras). En alrededor de una rercera parre de los lac-
En el lactante la congesción pulmonar aumema la frecuencia res- rames que pesan menos de 1.500 gramos al nacer se observa un
piratoria}' produce orropnea, gruñidos, ronquidos. tos y crepita- conducto arrerioso permeable c¡ue ejerce efecrns significarivos
ciones. Si la perfusión periférica está muy compromecida el lac- desde el punto de vista hemodinámico.73 El cierre del condllCtO
tante puede parecer en estado de shock. también puede retrasarse en cardiopacias congénitas asociad~\.~ con
En el laccanre y el niño pequeño las manifestaciones y el rra- una Jisminución <le la tensión <le oxígeno.
camienro de la insuficiencia cardíaca son similares a los descritos Al igual que en otros defecros cardiacos y circulatorios, la per-
para el aduleo, pero el camaño pequeño y la reserva física limitada meabilidad del conducro arterioso puede ser variable y el tamaño
del lactantt'. agravan las manifestaciones y complican el craca- del orificio puede ser pequeño. mediano o grande. DespuC:s <le que
miento. Por lo general d plan terapéutico implica rerapia de sos- disminuye la resistencia vascular pulmonar el conducto arterioso
c.:u para ayudar al lactante a adaptarse a las limicacioncs de la re- permeable representa una vía para que la sangre proveniente de la
serva cardíaca y prevenir las complicaciones. Los defectos graves aorta se desvíe en forma continua hacia la arteria pulmonar y pro-
suelen requerir intervención quin.'irgica, que puede llevarse a cabo duzca una disminución de las presiones aórtica diastólica y arte-
durante las primeras semanas de vida o. si el estado lo permite. rial media. así comu uu aumc.:n to de la presión del pulso. Cuando
puede recrasa rse hasta que el niño sea m:ís grande. En el capítulo el conducto permeable es grande el desvío de sangre es continuo
28 se comentará la insuficiencia cardíaca congestiva en los niños. y el Aujo sanguíneo pulmonar aumenta, lo que desencadena con-
La mayoría de los niños con cardiopadas escruaurales congé- gestión pulmonar e incremenca la resiscencia comra la que d lado
nitas y los que se someten a cirugías correctoras corren un riesgo derecho dd corazón debe bombear la sangre. El aumento del re-
devado de desarrollar endocardiris infecciosa y deben recibir pro- rorno venoso al corazón y la mayor carga de sangre pueden con-
filaxis antibiótica en los episodios en los que puede producirse ducir al d esarrollo de insuficiencia ventricular izquierda.
tJactenemia. El conducro arterioso persisccnre puede tratarse con fármacos
o cirugía. Se utiliza indomeracina. un inhibidor de la sínresis de
Tipos de defectos las proscaglandinas, para inducir su cierre. Esce fármaco se asoció
Las ca rdiopatía.~ congénitas pueden compromecer casi todas las con varios efecros adversos en los neonatos, como alreraciones de
<!Srructuras cardíacas o los vasos sanguíneos cenrralcs e implican la función renal y complicaciones gasrroinrescinalcs. En estudios
orificios qui;: wmunican las cámaras cardíacas, interrupción del ch:- recicmcs se sugirió que el ib upmfe110, orro inbibidor de la síme-
<.trrollo de h1s cámaras cardíacas o de la¡¡ estrucrnras valvulares, al- sis de las procaglandinas, podía ser igual de efeccivo para promo-
:eración de la posición de la5 cámaras c:trdíacas y de los grandes ver el cierre y producir menos cfecros colaterales."; El cierre qui-
·•;tsos, y alreración del cierre de una comunicación fecal . El cipo de rúrgico puede llevarse a cabo con un catéter o por vía coracoscópica.
J etecco refleja el escadio del desarrollo del embrión en que se pro~ En el cierre cranscacéter se usa un tapón de Teflón, un "paraguas"'
,lujo. Algunas cardiopacía~ congéniras. como la tetralogía de Fa- oclusi\·o o un espiral incr.1vascular, y se realiza en el lahoracorio de
lot, están compuestas por varios defectos. El corazón se de.sarro- hemodinamia_-u.-J La técnica quirúrgica toracoscópica implica li-
1.t en forma simultánL"a y secui;:ncial: un defecto cardíaco puede gar el conducm y permite el cierre sin toracoromía.
·.-tlejar los numerosos episodios relacionado~ con el desarrollo que La li.mción del conducto arterioso en la provisión de un cor-
-~ producen en forma simulráne:t o secuencial. Se idenrificaron por toci rcui ro de derecha a i:t.quierda duranre la vida prenatal esti-
• menos 35 defecrns. pero los más frecuenres son el conducto ar- muló la creación de nn corcocircuiro aórrico-pulmonar en forma
·,·rioso persistente (6 al 8%), la comunicación interauricular (6 al qu inírgica para mejorar el flujo sanguíneo pulmonar en los niños
' 'o) y la comunicación imervencricular (25 al 30%).~0 con rrasrornos graves del flujo provenieme de los vasos pulmo-
nares. I.as invcscigaciones se concentraron en el papel de la~ pros-
::.Onduáo arterioso persistente. Se tr:tra de la persistencia del con- raglandinas del cipo E en el manrenimienro de la permeabilidad
..:ucco foral después del periodo prenatal. En la vida feral este con- del conducto. Si se inyecra prosraglandina E en !a vena umbilical
.::.icto rc:prescnca una conexión ví1.al a través de la cual la sangre dt lacranres que necesiran un corrocircuiro a través del conducto
:1 lado derecho del corazón salu:a los pulmones y se dirige a la se puede rei:rasar o impedir su cierre.
572 UNIDAD VI Función cardiovascular -
e íV&¡ -

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Flg. 26-28. cardiopatías congénitas. A. Comunicación inlerauricular. Hay cortocircuito de sangre de izquierda a d e recha. B.
Comunicación interventricular. Suele haber un cortocircuito de izquierda a derecha. C. El trastorno puede implicar defecto de l tabi· -
que ventricular. dextro posición de la <torta. obstrucció n de la salida del flujo del ventrículo derecho e hipertrofia d el ve ntrículo dere-
cho. El cortocircuito se produce de derecha a izquierda. D. Estenosis pulmonar con disminuc ión del flujo sanguíneo pulmonar e
hipertrofia del ventrículo derecho. E. Defectos de las almohadillas endocárdicas. La sangre fl uye entre las cámara s cardíacas. F. --
Transposición de los grandes vasos. La a rteria pulmonar nace del lado izquierdo del corazón. y la aorta. del lado derecho. G.
Conducto arterioso permeable. La presión elevada en la aorta r~resa a la arteria pulmonar. H. Coartación de la aorta posductal.
--
Comu11icaá6n illlEraurial!ar. En estos defectos se observa la per-
sistencia de un orificio en el tabique auricular como consecuen-
cia de la formación inapropiada del tabique (véase .fig. 26-'.!.8 A) .
Dos tipos frecuentes de comunicació n inrerauricular S()n el que::
lar se encuencran asintomáticos. Los adolescen tes y los adultos jó-
venes pueden experimentar fibrilación o aleteo auriculares y pal-
pitaciones a causa de la dilatación auricular.
Como en algunos niños so: prod t1ce el cierre espontáneo, el
-
cumpromere d o.uíum secundum (d más frecuente) y el que com-
prumere el ostium primttm (qu~ se asocia con un defecro de las
alm ohadillas endocirdicas). Escc crasrorno se produce con mayor
cracam icnro quirúrgico se suele r<:Lrasar hasta la edad escolar. Se
com probó que el cierre minscaréter en el laborarorio de hemodi·
namia es efectivo. Escc procedimiento implica la colocación d e --
frecuencia en mujeres que en hombre.~. puede ser único o múlti-
ple y su espectro va desde un o rificio pequeño asinmmácico hasta
uno grandc que. produce sínmmas.
La m ayoría de las co mun icaciones incerauricularcs ron pe-
queñas y se descubren durante un examen físico sisrcmárico.·c. Si
un catéter con "p:<raguas doble", con un paraguas ubicado a ca<la
lado del defecro,'3 y por lo general se e mplea en niños con c.ar-
d iop:ití.is coagenitaS complejas que requieren procedimiencos qui-
rúrgicos compucsros por varios pasos. Esre abordaje permite eü-
-
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m in:ir un procedimienro q u irúrgico. Puede ser necesario el cierre
el defecro del tabique es basranre gr:mde para permirir un cono- quirúrgico cuando el defccro no se ocluye en forma espontánea
c.:ircuiro. el Rujo de sangre suele dirigirse del lado derecho del co- o no se considera que b cécniet rranscarércr s~ apropiada.
razón hacia el izquierdo porque el vcnrrículo derecho es más dis-
tensible y la re.sístencia v2scular pulmonar es menor que la
resistencia vascular sistémica. Esto produce sobrecarga de volu-
men en el venrrículo derecho y aumenco del flujo sangu íneo pul-
Comu11iCJici6n interventricular. La comunicación imerventricular es
un orificio en el r-abique ventricular producido por el tabicamiento
imperfecto de los venrrículos duranrc el d esarrollo fecal temprano --
-
monar. El incrcmcmo <le volumt:n ~anguíneo que <lebe diminarsc (véase fig. 26-28 13). Estos defectos son las cardiopatías congéni-
del vcncrículo derecho también prolonga el cierre de la válvula ras más frecuentes y son responsables de enrre el 20 y el 30% de
pulmonar y produce una separación (o Séa, un desdoblamiento ella.s."0 La comunicación inrervcntricular puede represenrar el
fijo) de los componentes aórrico y pulmonar del segundo ruido
cardíaco. La mayo ría de los niños con comunicación intera.uricu-
único defecro cardíaco o sc:r uno de los numerosos componemes
de una anomalía cardíaca compleja.
--
-
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 573

El tabique ventricular tiene dos orígenes: el surco ventricular cuando el defecto venrricular se asocia con otros rrastornos car-
dd corazón lubular plt:gado y las almohadillas endocárdicas que díacos se puede realizar el "vendaje" de la arccria pulmonar, que
se exciendcn para formar la porción membranosa del tabique. La se rerira cuando .c;e efecrúa el cierre del la comunicaci6n incer-
porción membranosa superior del tabique es d área que se cierra vcnrricular a través de una cirugía de corazón a cielo abierto en
más tarde y alberga la mayor cantidad de defectos. un momento posterior.
De acuerdo con el tamaño del orificio, los signos y los sínto-
mas de la comunicación imervemricular pueden variar desde un Defectos de las almohadillas endocárdic:as. Las almohadillas endo-
soplo asinromáüco hasta insuficiencia c.1rdíaca congesriva. Si el cárdic:is forma n los c:udes auriculovenrriculares, la porción su-
ddecco es pequeño perm ite un corrocircuiro escaso y un aumento perio r del rabique venrricular y la parre inferior del rabique au-
leve del Aujo sanguíneo pulmonar. Esr:is comunicacione$ produ- ricular. Los defeccos en las almohadillas endocárdicas son
cen pocos simomas y alrededor de una rercer:i parre se cierra en responsables de alrededor del 5% de las cardiopadas congénitas.
forma espontáoea:o.-.; Los defectos medianos permiten un corto- Hasta el 50% de los niños con síndrome de Down ciene defec-
(.ircuito más imporranre y producen un aumento mayor del flujo tos en las almohadilJas endocárdicas.-0
sanguíneo pulmonar (o sea, el doble de sangre atraviesa d pul- Como ésras co ntribuyen a desarrolJar varios aspecros del co-
món en comparación con l:i que pasa por la circulación siscém ica). razón se observan muchas variantes de este defecto. Los términos
El incremenco del fluio sanguíneo pulmonar se produce con ma- empleados con mayor frecuencia para clasificarlos son defecro1 del
yor frecuencia con presiones rclarivameme bajas. L.a mayoría de canal AV completo y parcial. En los dcfccros parciales los dos ani-
los niños con escos defectos se encuenrra asintomáric.1 y corre un llos valvulares AV están complecos y separados. El tipo más fre-
riesgo bajo de desarrollar una vasculoparía pulmonar. cuente de defecto parcial es el cipo osri11m primum, que se carac-
Los niños con comunicaciones grandes rienen un au menro terii.a por una hendidura en la válvula rnicral. En el defecco
muy marcado del flujo sanguíneo pulmonar. Como los defccros compleco hay un orificio AV en común jumo con comunicacio-
no son resrricrivos, las presiones de los lados derecho e izquierdo nes interauriculares e incerventriculares. Hay muchas variances de
~e equiparan y la sangre se desvía del lado izquierdo del corazón estas dos formas (véase fig. 26-28 E). La anomalía de Ebstein es
hacia la arteria pulmonar cuando las presiones elevadas son sufi- un defecto del desarrollo de las almohadillas endoc:írdic.'lS carac-
.:ientcs para producir hipercensióu pulmonar. En esros niños el terizado por el desplazamiento del cejído valvular tricuspídeo ha-
.:ortocircuito de izquierda a derecha a través de la comunicación cia el venrrículo. Las hojas cricuspídeas dcspl:u.adas se inserran en
inrervenuicular disminuye c uando las circu laciones pulmonar y forma directa en l:i superficie endocárdica del venrrículo derecho
'isrémica ofrecen la misma resisrencia al flujo. Duranre csre perío- o en cuerdas cendinosas acorcadas o malformadas.
do los síntomas mc:jora.n. Cuando la resiscencia vascular pulmo- En los niños con defccros de las almohadillas endocirdicas, la
·1:ir del n iño aumenta en forma adicional se desarrolla u11 corro- direcciéin y la magnitud del corcocircuito dependen de la combi-
.:ircuico de derec11a a izquierda y el niño se torna cianótico. Esca nación de defectos y las resistencias vasculares pulmonar y siscé-
:nwrsión de la dirección del flujo se denomina síndrome de Ei- mica. Los efectos hemodinámicos del defecro ripo ostium primum
·"'1menge1: aislado son los que se describieron con anterioridad en relación con
La mayoría de los lactantes con comunicación inrcrvemricu- Ja comunicación inrcrauricular. Escos niños suelen ser asintomáti-
.ir no presenra síncomas durante el comienzo de la lactancia por- cos durante la infancia. Si hay una comunicición i111crvencricular,
~'..!c la resistencia vascular pulmonar má.~ elevada impide el desa- la disminución de la resisten.cia vascular pulmonar determina un
~u llo del corrocircuico. Una ve?. q ue ésrn disminuye y st:: desarrolla aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Muchos ni ños con comu-
. rnnocircuiro se au~<.:ulta un soplo sistólico caraa:erísrico. Los nicaciones inrervenrriculares experimenta n intolerancia a los es-
.1."tantes con una comunicación inrerYentricular grande y no com- füerros, astenia que se desarrolJa con facilidad e infecciones recu-
- licada suden permanecer asi ntomáticos hasra que la resisrencia rremes, en particular cuando el corrocircuiro es grande. Cuanto
i ;cular pulmonar comienza a dis minui r entre 4 y 25 semanas mayor es el tamaño de la comunicación más grande será el corco-
_:-pués del nacimienro. Una vez. (jUe el conocircuico es impor- circuico y más aira la presión en el sistema vascular pulmonar.
·::ite la madre informa que el niño respira con rapidez, se ali- En las comunicaciones complecas del canal AV ~e desarrollan
-.~nra mal y rranspira (o sea. signos de insuficiencia cardíaca con- insuficiencia cardíaca congestiva e i nfeccione.~ pulmonares simul-
.:;tin). El corrocicuito de derecha a izquierda produce cianosis. cánca~ en forma remprana durante la lactancia: se produce un cor-
El rr:iramienro de la comunicación imervencricular depende rocircuiw de izquierda a derecha y la sangre se mezcla a rravés de
.:. su ramaño y de las alreraciones hemodi.námicas asociadas. Los las au rículas y de los ve ntrícu los. Con frecue ncia se decectan hi-
· · .1os con comunicaciones pequeñas o medianas deben comro- pertensión pulmonar y aumento de la resistencia vascular pul-
-,<' en forma esrricra para determinar si los orificios se cierran monar. Cuando progresa el wrcocircuiro se desarrolla cianosis.
. ·. :"unna <:spontánea. Se deben adminisrrar amibióricos profilác- El rraramienco de los defectos de las almohadillas endocárdi-
. 1s durante episodios que puedan producir bacceriemia. Se cas depende de su gravedad. Cuando St:: erara de un defecto tipo
__,Je realizar carecerismo cardíaco en los niños con defectos me- osrium primum se suele programar la reparación quirúrgica antes
_nos o grandes que desarrollan sínt~mas para documentar la lo- que el niño inicie su escolaridad. Los niños con comunicaciones
. !zación de la lesión, identificar otros defecros cardíacos asocia- completas del canal AV e insuficiencia cardíaca congestiva que no
- ' :• determinar la resistencia \'ascular pulmonar. El tracamienco responden al tratamiento médico necesiran una cirugía paliariva
. .~ insuficiencia cardíaca congesriva es médico y la intervención o correctora. La reparación quirürgica definitiva de las comuni-
mrgica se ofrece a los l:icrantes qu<' no responden a la ccra- caciones completas del c;¡,nal AV puede llevarse a cabo con bajo
.:cica furmacológica. Cuando es posible se realiza el cierre qui- riesgo quirúrgico.
. ;i.:o del defecco. Si la cardioparía congénira es compleja y se
~ i.i con riesgo de compromiso vascular pulmonar, en niños con Estenosis pulmonar. La csrenosis pulmom1r puede presentarse en
·.:.:ros que no pueden trararsc en forma médica o quirúrgica, y forma aislada o combinada con otros dcfecros, como en la cerra-
574 UNJDAD VI Función cardiovascular -
logia de Fallor. Cuando se prc.~cnta en form,t aislada las cilspides
pulmonares pueden estar ausemes o malfomla~. o pueden per-
manecer fusionadas a los bordes de las comisuras; con frecuencia
ele la misma maner:i que la de rodillas contra d tórax para alivi:ir
la crisis) en forma espontánea.·!
Se recomienda realizar la corrección quinírgica completa de
-
hay ouas anomalías asociadas.
Los defectos de la \•álvula pulmonar suden producir una al-
teración del flujo sanguíneo pulmonar y un aumcnro de la c-.i.rga
impuesra al lado derecho del corazón (véase fig. 26-28 D). La ma-
todos los niños con retralogía de Fallor. En la acrualidad la ma-
yorfa de los centros con experiencia en cirugía pediárrica inrr:i-
cardíaca propone la reparación defmiciva cempr:ma, incluso du-
rnnre la lactancia. - .i La obstrucción dd flujo del venrriculo derecho
--
yorí:i de los niños con e~rcnosis pulmonar tiene lma forma C'ntre a cravés de l:i válvula pulmonar y en dirección a las arterias pul-
len: y moderada que no se agrava con el tiempo y no produce monares es un <lererminamc importante de la posibilidad <le lle-
síntomas. Los defectos grave~ se manifiestan por una alceración var a cabo la corrección primaria dur:mre la lactancia. La hipo-
-
del flujo sanguíneo pulmonar que comienza duranrc la lacrancia
y es probable que se agrave con el paso dd ri.:mpo. En alrededor
de una rercera pane de los nifios menores de 2 ahos se desarro-
lla cíanosis.-1 El conducto arterioso p uede represenrnr una vía av-
cesorb cmci:il para perfundir los pulmones en los bcrames con
plasia severa de las arterias pulmonares es una contraindicación
relativa de la cirugía corrccrora, en cuyo ca~o se suele recomen-
dar una cirugía paJiariva par.i aumentar el flujo sanguíneo pul-
monar. Los procedimicnros m:ís empleados usan la arteria sub-
clavia o material prorésico para crear un corcocircwro entre la
--
estenosis severa~. Cuanc.lo l<t escenosis pulmonar es muy grave el aorta y la arti:ria pulmonar. la dilatación de la válvula pulmonar
aumenro de las presiones en el lado c.lcrecho del corazón puede con baión rambién permice cierra paliación en ~aunos lactantes.
rem1sar el cierre del agujero oval.
Se pueden empicar medidas rerapéuticas desrinadas a mame-
ner b permeabilidad del conducto anerioso como medios palia-
Luego se realiza la corrección definitiva cou ulterioridad durante
la infancia.
--
rivos que permiten estabilizar o aumentar d flujo sanguíneo pul-
monar en los laccantes con estenosis pulmonar severa. La
valrnloromía pulmonar sude ser el procedimienco de elección. En
algunos lacranres con grados moderados de obsrrucción se puede
Trtrnsposidón de los grandts va.sos. En la cranspnsici6n complera
de los grandes vasos la aorta nace del vc::mrículo derecho y la ar-
reria pulmonar, del ventrículo izquierdo (véase fig. 26-28 f). El
defecco es más &ecucnce en laccances de madres diabéticas y en
-
niños. La supervi\•encia de los laccames con este c.letecco depende

--
realizar una \·alvulopla.stia con balón transcaréter. También se
puede inrroducir un stmt inrravascular expandible para prevenir de la comunicación entre los lados derecho e izquierdo del cora-
la rtesccnosis.-o zón a rta\'és del conducto an:críoso permeable o de una cornuni-
caci6n en el rabiquc. Se puede administrar proscaglandina E( para
Tetralogía de Faflot. Como el nombre lo indica la. rcrralogía de
Rilloc implica cu•mo <.ldecros congéaitos a::ociados: 1) comuni-
cación inrcrvcntricular que compromete la porción membranosa
mantener la permeabilidad del conducto arterioso o se realiza una
scptosronúa auricular con bal6n para aumentar el flujo sanguím:o
corre los do~ circuitos cardíacos. Esce procedimienco implica la --
y la parce anrerior del tabique muscular; 2) dexrroposición o des--
vio de la aorra hacia la derecha de manem que pasa por encima
del venrrículo derecho y ~e comuniai coa el defecro cid tabique
(ac:ibalgamiemo de la aorta); 3J obsrruu:ión o esrrechamienro dd
canal pulmonar (estenosis pulmonar, disminución del ramaño del
introducción de un catéter con un balón en la punta en el cora-
zón a través de la vena cava, para luego atravesar el agujero oval
en direcci<'in a la aurícula iz.qujerda. Eutot1ces se infla el balón y
s..: retira a cravés del agujero oval para agrandar el orificio dumnte
el pasaje del caréter.
--
tronco pulmonar o ambos) y 4) hipertcusión del vermículo de- Para la supervivencia en d largo plazo es crucial la cirugía co-

--
recho por el aumenw del uaba jo que debe ejercer el corazón para rrectora.70 Se puede realizar un procedimienco de cambio de ar-
bombear la sangre a cravés <le los canales pulmonares obstrui- teria~ (o sea, uper.1ción de Jatene) que corrige la relación de los
dos 1 - ;.-· (véase fig. 26-28 C). flujos sanguíneos pulmonar y sislémico, y se realiza en forma pre-
La mayoría de los niños con rcrralogía de Fallor presenta cieno
grado de cianosis, por lo yuc se los <lt:.nomina nirios azules. Lacia-
nosis se desarrolla como consecuencia de la disminución del ilujo
.sanguíneo pulmonar y porque el corrocircuito de derecha. a iz-
ferencial durance las primeras 2 o 3 semanas de vida, antes de la
disminución po~natal de la resistencia vascular pulmonar. En los
niños más grnndcs se cfeccÚ<l un procedimiemo de desvío auri-
cular (venoso) lo sea, operación de Musrard o de Senning). Am-
--
q uierda produce la ruezda de la sangre desoxigenada con la oxi-
genada que se impulsa hacia la circulación ~i~témica. Dunime lo~
primeros meses de vida pueden producirse crisis hipercianócica.s
bas imervenciones invierten el flujo sanguíneo a nivel de las au-
rículas oor medio de la cración de una derivación inuaauricular.
Los pr~dimiencos de desvío auricular se asocian con una tasa
--
("ter spcfll'). que en los casos típicos se desarrollan duraore la ma-
ñana cuando el niño llora, se alimenta o defeca. Escas acrividades
aumentan los requerimiemo~ <le oxígeno dd lacrnnre. El Uamo y
l:1 defecación pueden incrementar la resiscencia vascular pulmo-
de morbilidad en el largo plazo mucho más elevada y se realizan
cuando no es posible desarrollar el procedimiento de cambio de
arreria.s.
--
--
nar en forma adicional, lo que aumenta el corwcircwro de derc- Coartación de la aorta. La coa.n:ación de la aorca es W1 escrech.a-
ch~ a izquierda y disminuye el flujo s:mguineo pulmonar. Ou- miento aórtico localizado proximal (coarcación preducral o de la
r.mre las crisis hipercianólicas el laccante presenca cianosis. lacuncia) o disral (posducral) al oonduc10 arterioso {véase fig. 26-
hiperpnea, irrirabilidad y diafuresis en forma aguda- Luego el lac- 28 H). Alrededor del 98% de los casos de coartación es posducraJ.
tanre si: vuelve Báccido y puede perder la conciencia. Si se coloca
al niño en una posición con la.~ rodillas sobre el rórax se logra au-
m1:.11tar la rcsiscencia vascular sistémica y de esca manera e.l flujo
sanguíneo pulmonar, y reducir el cortocircuito de derecha a iz-
La anomalía es dos veces más frecuencc en hombres que en muje-
res y puede fonnar parte dd síndrome de liirner {véase cap. 7).
El signo clásico de la coartación de la aorta es una disparidad
en los pulsos y las presione;; arteriales e.mrc los brazos y las pier-
--
quierda. Durante estas crisis los niños que deambulan y los más nas. Los pulsos femorales, poplíteos y pedios dorsales son débiles
grandes pueden asumir la posición "en cuclillas" (que funciona o están recrasados cuando se comparan con los pulsos más fuer-

--
CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardíaca 575

n:s de los brazos y los vasos carolídeos. La presión an:crial sislÓ- La Ji1se aguda comienza con el establecimiento súbito de fie-
lica de las piernas. que se obtiene con un manguiro, en condi- bre seguida por conjumivicis, erupción rntánea, compromiso de
cione~ normales es entre 10 y 20 mm Hg más elevada que la de la mucosa oral, erilerna y tumefacción de la~ manos y los piC"s, así
los br'Jlos. ;o En la coartación la presión es más baja y puede ser como aumenm de tamaño dt: los g:inglios linfáticos cervicales. En
difícil de determi nar. La presión arterial diferencial suele obser- los casos típicos la ficb(e es elevada y alcam.a o supera los 40°C,
varse en los ni ños mayores d e l año y alrededor del 90% tiene revela un parrón errático en forma de espigas, no responde a la
liipertcnsión en las extremidades superiores con valores por en- ac.lminisuación d e amibióric.os y persis1e Jurante 5 días o más. La
.:ima del percentil 95 para la edad (véase cap. 25). conjun tivitis es bilateral y comienza poco después del estableci-
Los niños con coartació n significiri va deben crararse mediance miento de la fiebre, para persistir durame roda la evolución febril
cirugía; la edad óptima para re:ilizarla se encuentra entre los 2 y de la enfermedad y durar enrre 3 y 5 semanas. No se observan
lfü 4 años. Si no se rrara la mayoría de los pacientes muere enrre lo~ ex udado, secreción ni úlceras en las conjunrivas, lo c¡ue la dife-
20 y los 40 años. L1s com plicacio nes graves m•Ís frecuentes se re- rencia de muchos otros tipos de conjunrivitis. La erupción cutá-
b cionan con d t:Srado hipenensivo. En algunos ceneros se realiza nea suele st:r muy t:rilemarosa y puede adquirir varias formas, aun-
\ alvuloplastia con balón para tr.nar la Loarcaciún no opi:rada. pero c¡ui;; la más frecucnre es la de una ernpción u rcicariana nu
este método roda.vía está eu vías de desa.rroUo y se debt:n realizar p ruriginosa con placas erircmawsas grandes o la de una erupción
ensayos clínicos para determinar su efcc1ividad en el largo plazo similar al sarampión. Aunque por lo general esta erupción es ge-
. l<U. complicaciones posibles.-" neralizada p uede .1centuarse en la región ccmral o periférica del
Eu la coarcación prcduct a1 o de la lacrancia el conducro arce- cuerpo. Algunos niños desarrollan una erupción perianal con dis-
:ioso pcrmanc.'CC abieno y se produce cortocircuito de sangre desde tribución similar a la de la dermatitis del pañal (véase fig. 26-29).
,1 am::ria p ulmonar hacia la aorta a travC:s de este c:onduLco. Esta Las man ifestaciones orofuríngeas implican fisuras de los labios,
Jnornalía sude asociarse con orras e implica un riesgo de muerte eritema generali1.ado de la orofuringe y papilas hipcrrróficas en la
-:levado. Debido a la posición del defecto se reduce el flujo de lengua, que le dan un aspecto de "frutilla". Las manos y los pies
,J.ngre a cravés de roda la circulación sim!mica y se desarrolla in- se edemacizan y duden, con eritema de las palm as y las planeas.
;uficiencia cardíaca en el l:icramc a edad temprana por el aumento La ernpción curánea, las manifesc:iciones orof..-uíngeas y los c.-tm-
Je la carga en el vemrículo izquierdo. Para su rratamienro deben bios en las manos y los píes aparecen dentro del primero al ter-
:mplearse mérodos médicos y quirürgicos. cer día desde el escablecimicmo de la fi ebre y suelen desaparecer
cuando este síntoma disminuye. El compromiso de los ganglios
linfáticos es la caracrerísrica menos conscanre de la enfermedad y
ENFERMEDAD DE KAWASAKI se desarrnll:i en la región cervical en form a unilateral como una
La e11ttrmcdad de Ka...vasaki, también denominada síndronu· masa ganglionar tinica y firme aumcncada de tamaño con un diá-
ga¡¡g[ionar mucocutánto, es una afección febril aguda caracterí~­ metro mavor de 1.5 cm.
cica de la primera infancia. La describió por primera ve1. d doc- La fas~ mhaguda comienza con b defervescencia y dura hasra
cor Tomisaku Kawasaki en 1967 en Japón. y compromete la piel. que desaparecieron codos los signos de la enfermedad. En este pe-
el cer{'bro, los ojos, !:is articulaciones, el hígado, los ganglios lin- ríodo comienza la descamación de la piel de las punras de los de-
fáticos y el coraz.ón.78 ~0 Puede producir a.neurismas en las arterias dos de las manos y los pies, que progresa h:isra compromerer coda
coronarías y es la causa más frecuence de cardiopatía adquirida la superficie de las palma~ y las planras. En algunos ni ños puede
durante.: la primera infuncia. En los F.srados Unidos codos los años observarse una descarnaci6n de áreas de la piel de orras regiones en
'"' internan más de 3. 500 niños con enfermedad de Kawasaki." funna de parches. .El es1ndio de corwalecencia persisce desde la desa-
-\unque se comunicó por primera vez en niños japoneses. la en- parición complera de los s!ncomas hasta la resolución rotal de los
tcrmedad compromete a los de muchas emias en rodo el mundo signos inílamamrios y por lo general d LLI'a alrededor de 8 semanas.
\. su frecuencia es ascendente.. Además de las manifestaciones im porr:mres que caracterizan
. L"l enfermedad se caracrcríza por vasculiás (o ~ea, inflamación el estadio agudo de la enfermedad hay varios elementos específi-
de los vasos sanguíneos) que comienza c.n los vasos pequeños (ar- cos y caracrcrísricos ;tsociados, como arrritis, uretri tis y piW'ia, ma-
:eríolas, vénulas y capilares} y prog¡-csa hasca compromerer aigu- nifescaciones gascrointesrina1es (diarrea, dolor abdominal), hepa-
'laS de las arterias más grandes, como las coronarias. Su c:iusa se ricis e hidropesía de la vesícula biliar. La artritis o arcralgía se
.lesconoce, pero se cree que podría tener o rigen inmunit:trio. Du- presenta en :ilred~do r del 30% de los niños que presentan la en-
-,tntc la fose aguda de la enfermedad se dcrectaron alteraciones d e fermedad y se caracreri.za por rumefacción simétrica de las arti-
..: inmunidad, como activación de los linfocitos T helper y au- culaciones grandes y pequeñas. En casi mdos los niños se com-
·11cnro de los niveles de mediado res inmunicarios y anricuerpos promete el sistema nerviow cemral. que ~e m anifle~ra medianre
:¡ue destruyen l:is células endotcliales. Se escableció la hipótesis d e irritabilidad y labilidad emocional imporr:intes.
-i ue algún andgeno desconocido. quizás un microorganismo in- El compromiso cardíaco es la manifesc:ición más importante
:.;:ccitiso com ún, desencadenarfa la res puesta inm une en un ni ño d e la enfermedad de Kawasaki. La vasculicis coronaria se desa-
.on predisposición genérica. rrolla en el 1O al 40% de los niños denrro de las primeras 2 se-
manas de 1:t enfermedad y se manificsc;i po r la d íla1aci6n y la for-
:\1anifestaciones y evolución clínica mación de aneurismas en las arterias coronarias, como puede
La evolución de la cnfem1edad es trifásica e implica en una dececrarsc en el ecocardiograma bidimensional. Las manifesracio-
·ese febril aguda que d ura alrededor de 7 a 14 días; una fase sub- ni:s del com promiso de la arreria Cl)ronaria se asocian con signos
_guda que aparece dc.:spués de la aguda y dura enrre 1O y 24 días, y síntomas de isquemia miocárdica o. rara vc-z., infarro de mio-
una fu.~ de com·alecencia posterior a la subaguda que continúa cardio maniflesto o ruprura de un aneurisma. También se pueden
- .1sta 1:1 desaparición de los signos asociados con la respuesra in- desarro llar periordiris, miocardicis, endocardicis, insuficic.:ncia
-: ..lJnacoria de la fase aguda y con la enfermedad. cardíaca y arritmias.
-
576

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UNIDADVl Función cardiovascular

Diagnóstico y tratamiento labios, lengua en '"frutilla", inyección gencrali1.<1da d e las muco-


Al igual que en la fiebre n:umárica, d d iagnósrico de la en- ~as o ral y fuingei) y adenopatía cervical (2!: 1,5 cm de diáme-
fermedad de Kawasaki se basa en los hallazgos clínicos porque
no hay p ruebas de laboracorio específicas para l.1 enfermedad. El
Co uncíl on Cardiovascular Oisease in the Young (Consejo sobre
enfermedades cardio\•a.scul:ires en los jóvene~) del AHA, que es
tro ). Las radiografías de rórax, los ECG y el ecocardiograma bi-
dimensional sirven para dececrar d compromiso de las arteria~
.:oronarias y conrrolar la evoiución. J.,¡t angiografía coronari:i
puede ser uril para deccrminar la extensión dd compromiso co-
-
--
el Commirree on Rh eumacic Fever, Endoc.Hdiris, a nd Kawasaki ronario.
Disease (Comiré sobre fiebre reumárica. endocardiris y enferme- Se considera que la gammaglobulina incravenosa y la aspirin3
dad de Kawasaki} estableció pauras para el <liagnósrico de la en- son los rraramiemos principales para p reveni r la alteración de las
fermedad.g1 De acuerdo con ellas d diagnóscico se confirma arterias coronarias en los niños con enfermedad de Kawasaki."'·•·
cuando hay fiebre que dura 5 días o más sin orra explicación más
razonable y por lo menos cuatro de las si15uienres manifesracio-
nc::s de la fase aguda (fig. 26-29): alteraciones en bs exrremida-
des (eritema y edema agudo de las manos seguidos por d esca-
Durante Ja fase ag11da se sud en adminisrr:ir dosis más elevada.~ Oc.'
aspirina con fines anriinflamatorios y amipirécicos. Despu6 de
controlar la fiebre se disminuye la do sis de aspirina y se manricnl?
su administración como anciagregamc plaquerario.
-
--
mación membranosa de la piel de los extremos d e los dedos Las recomendaciones para el seguimiento cardíaco (con
durante el p eriodo de convalecencia}, exanccma polimorfo (erup- prueba de esfueno y a veces angiografía coronaria) se basan en
ción cucánea que compromcrc el rronco y Jas cxcrcmidad<..'S}, in-
iección bilateral e indolora de las conjuntivas sin exudado, cam-
bios en los labios y la c:ividad oral (p. ej., eritema y fisura de los
los cambios observados en las arrcrías coronarias. En los n iños
con aneurismas coronarios ~>randes o numerosos se pueden reco-
menchu: aucicoagulances. En los niños con anomalía.~ signific;;ri- -
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--

~¡¡.
8 o
26--29. Enfermedad de Kawasaki. A. Niño de 7 meses que presenta una erupción cutánea asociada con una enfermedad de
Kawasakí de cuatro dlas de evolución. B. Niño de 2 años con inyección de 1.as conjuntivas y edema labial durante el se>.'to día de la
--
enfermedad. C. Niña de 1 año y medio con eritema y edema de la mano durante el sexto día de la enfermedad. D. Niño de 3 años
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CAPÍTULO 26 Trastornos de la función cardiaca 577

vas de las arterias coronarias se puede aconsejar cierra limitación Una mujer de 50 años consulta por disnea paroxística
en las acrividadcs, como en los depones comperirivos. nocturna y ortopnea . palpitaciones y astenia. El ecocar-
diograma revela una válvula mitral inmóvil y engrosada
con las hojas anterior y posterior que se mueven en
E.n resumen, las cardiopalÍas congénitas se producen durante forma conjunta: un llenado ventricular diastólico inicial
el desarrollo fetal entre Ja tercera )' la OCt.'\Va semanas de gesra-
lento y un aumento del tamaño de la aurícula izquierda .
CÍÓn y reflejan el c.sradio dcl desarrollo en el que se produjo el
episodio determinante. Varios factores conrribuyen al desarro- A. ¿Cuál es la causa probable de los síntomas de la
llo de los defectos c:irdíacos congéniros, como influencias ge- paciente?
néricas y cromosómicas, virus y facrores ambientales, como fiir- B. Explique el significado de la lentificación del llenado
macos y radiación. Con frecuencia la causa del dcfecro se diastólico inicial. la distensión de la aurícula izquier-
desconoce.
da y las palpitaciones.
Las cardiopatías congéniras pueden no producir efecto alguno o
comprometer la función cardíaca en forma notable. Estos de- C. De acuerdo con los datos del ecocardio..,orama, ¿qué tipo
fecros pueden producir corrocircuito de la sangre desde el lado de soplo cardíaco esperaría encontrar en esta mujer?
derecho del corazón hacia el izquierd o o ai revés. En los ca.sos
D. ¿Qué circulación !sistémica o pulmonar) esperaría
tÍpicos de conocircuiro de i2quierda a derecha aumentan d vo-
que esté comprometida si el trastorno de la válvula
lumen de sangre del lado derecho del corazón y la circulación
pulmonar, miemras que los cortocircuitos de derecha a itquiecda mitral de la paciente progresa?
transfieren sangre desox igenada del lado derecho d el corazón al La madre de un lactante de 4 meses lleva a su hijo a una
izquierdo y diluyen d contenido de oxígeno de la sangre eyec- clínica pediátrica porque durante las últimas semanas
cada hacia la circulación ~istém ica, lo que produce cianosis. La notó que los labios y las uñas de sus manos y de sus
dirección y la magnitud de l cortocircuito dependen del tamaño pies adquirieron un color gris azulado. Además. la señcr
del defecro que conecta los dos lados dd corazón y la diferen- ra afirma que el niño parece cansarse con facilidad y
cia de resistencia encrc estos dos circuiros. Los defectos cardía- que incluso la lactancia parece agotarlo. Luego experi-
cos congénitos con frecuencia se clasifican en los que producen
mentó varias crisis en las que de repente se puso azul.
cianosis y los que la generan en grado escaso o nulo. De acuerdo
reveló dificultad para respirar y estuvo muy irritable. En
con la severidad del defecro las cardiopatías congénita.~ pueden
craca.rse en forma médica o quirúrgica. En los niños con tras- una de esas crisis el niño presentó flaccidez y pareció
tornos graves se suelen indicar lo~ dos cipos de terapéucica. desmayarse durante un período breve. El ecocardiogra·
La enfermedad de Kawasaki es una afección febril aguda que ma revela un engrosamiento de la pared del ventrículo
se produce ~n nifios pequeños y compromete la pid. el cere- derecho y acabalgamiento de la aorta. una gran comir
bro, los ojos, las arriculaciones, d hígado, los ganglios linfáti- nicación interventricular subaórtica y un estrechamiento
cos y el corazón. La enfermedad puede producir aneurismas en del flujo pulmonar con estenosis de la válvula pulmonar.
las arterias coronacia.s y es la causa má.s frecuente de cardiopa- A. ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo en este niño?
da adquirida durante la primera infancia.
B. Describa el cortocircuito de sangre que se produce
en este trastorno y su relación con el desarrollo de
cianosis.
C. Se le indica a la madre que coloque al niño en la
posición que lleva las rodillas cont ra el tórax cuando
Un hombre de 40 años consulta al departamento de sufre una de las crisis en las que se torna azul e irri-
emergencias por dolor torácico subestemal que se irra· table. ¿Cómo ayuda esta posición a aliviar la cianosis
dia al hombro izquierdo. Además experimenta disnea y y mejorar la oxigenación de los tejidos?
náuseas. Su presión arterial es de 148/90 mm Hg y su
D. Se puede crear un cortocircuito entre las arterias aorta
frecuencia cardíaca es de 110 latidos/minuto. Su ECG
y pulmonar como procedimiento paliativo en lactantes
muestra una elevación del segmento ST y una inversión
con hipoplasia marcada de la arteria pulmonar. para
de Ja onda T. Se le administra aspirina. morfina y oxíge-
llevar a cabo la corrección quirúrgica en un momento
no. Las pruebas en sangre revelan aumento de la CK-MB
posterior durante la infancia. Explique cómo aumenta
y la troponina l.
este procedimiento el ílujo sanguíneo pulmonar.
A. ¿Cuál es la causa probable de los síntomas?
B. Explique el origen del dolor en el brazo izquierdo.
las náuseas y el aumento de la frecuencia cardíaca.
Referel!cias
C. ¿Qué importancla tienen Jos cambios en el segmen-
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CAPÍTULO

27
Trastornos de la conducción
y del ritmo cardíacos
Jíll M. \Vnite \Vinters

SISTEMA DE CONDUCOÓN DEL CORAZÓN


1Sistema de conducción del corazón
Potencit:l•t'~
de acción Después de completar esta sección del capitulo podrti alcrmz.tr :":.
Potenciales d e acción cardíacos sig11ienw objetivos:
Períodos refractarios absoluto y relativo
Elec.trocardiograffa Describir el sistema de conducción cardíaco y relacionarlo cor:
TRASTORNOS DE LA CONDUCOÓN el funcionamiento mecánico del corazón
Y DEL RITMO CARDfACOS Caracterizar las cuarro fases del potencial de acción cardíaco y
lecan!smos de las arritmi<is y de los trnstornos distinguir Las respuestas rápidas de las lenras
de la conducción • Dibu jar un trazado elecrrocardiográflco y dererminar el origen
Tipos de arritmias de las parres que lo componen
Arritmias sinusales Escablecer la importancia de la colocación adecuada de lü.;
Arritmias de origen auricular electrodos y del monicorco de los fenómenos isquémicos
Arritmias de la unión
Trastornos de la conducción y del ritmo ventriculares En cierras zonas del corazón las células miocárdicas sufrieron
Síndrome del QT largo y torsades de pointes modificaciones para formar las células especi:tlizadas del sisrem;;
Arritmias ventriculares de conducción. Aunque la mayorfa de las células miocárdica~ ,on
Trastornos de la conducción auriculoventricular capaces de iniciar y conducir los impulsos, el sistema de condui:-
~\étodos diagnósticos ción es el que mantiene la eficiencia de la función de bomb:t del
Electrocardiograma de señal promediada corazón. Las cél ula.~ espcciali7..adas de los marcapasos originan im-
Monitoreo Holter pulsos con una velocidad mayor que otros ripos de células car-
Ergometría díacas. Como consecuencia de estas propiedades, el sisrema J"
Estudios electrofisiológicos conducción suele controlar el rirmo cardíaco. La sangre llega a Ju,
Dispersión OT rejidos conductores a través de los va.ros coromirios. 1.as coron.:.-
Tratamierto rioparías que imerrumpt:n el flujo sanguíneo a través de los vaso,;
Tratamiento farmacológico que irrigan el sisrcma de conducción pueden causar alct:raciones
Intervenciones eléctricas graves y a veces fatales <lcl rirmo cardíaco.
Intervenciones por ablación y quirúrgicas El sistema t:xcicacorio especializado y de conducción del .:o-
razón está consciruido por el nódulo sinoauricular (SA) o sini.:-
sual, en d t¡ue se produce el impulso rírmico normal, las vías in-
1 músculo cardiaco es el único entre los o tros músculo~ ca- rcrnodulares encre las aurículas }' los ven rrículos, el nódulo

E paz de generar y conducir con rapidez sus propios impul-


sos elécuicos o potenciales de acción. Estos porenciales ex-
jcan a las fibras musculares de todo el miocardio. La formación \'
auriculoventricular (AV) y el haz de His, que conducen d im-
pulso desde las aurículas hacia los vencckulos, y las fibras de Pur-
kinje, que llevan los impulsos hacia codos los sectores de los ,·en-
trículos (fig. 27- 1).
a cond ucción del impulso dan como rcstJrado corrientes eléctri-
-::.is débiles que se diseminan por todo el cuerpo. Esros impulsos El nódulo SA riene la máxima velocidad imrinseca de pro-
?Ueden registrarse en el electrocardiograma. Los trascomos de la ducción de impulsos (entre 60 y 100 veces por minll(o) )' nor-
·ormación y la conducción del impulso cardiaco varían desde arrit- malmenrc funciona como marcapasos del corazón. Úi tá consri-
::nias benignas que solo ocasionan molescias hasra alreraciones gra- cuido por un grupo de fib™ musculares fusiformes especializadas
. es de la función del corazón c¡ue pueden causar la muerte súbita. que miden alrededor de 1O a 20 mm <le longitud y entre 2 y 3 mm
582 UNIDAD VI Función cardiovascular

Nódulo
Haz de
Fascículo
posterior
fig. 2 7~1 . Sistema de conducción del corazón
y potenciales de acción. A. potenciales de
acción de los nódulos sinoauricular (SAJ y
-
izquierdo
auriculoventricular (AV): B. potencial de
acción del músculo auricular: C. potencial de -
-
acción del músculo ventricular y de las fibras
anterior
izquierdo
de Purkinje.

Fibras de
B Purkinje
--
e
Rama ízquietda
-
de ancho, localizadas en la pared posterior <le la aurícula derecha,
jusro dt:bajo de la dei;embot.:adura de la vena cava superior y a
damemc la mitad que en las fibras musculares comunes del co-
razón) y ello rctras.1 en gra.n medida la rransmi~ión dd impulso.).(, --
menos de l mm de la superficie epidrdica. 1 La irrigacíún san-
guínea del nódulo SA es provisra por la anecia circunflcja. ~e ha
sugerido que no hay una única célula especializada en la función
de marcapasos sino gue las céhtlas nodulares descarga n sus im-
pulsos sincrónicamenre por la estimulación r.<.>ciproca. 1 Como re-
Cuando ésre atraviesa la región nodular .:u dirección a la zona
NH, que se conecta con d h,1z de His (también drnominado htl.Z
AV). se produce un recraso adicional Esca demora ofrece un be-
neficio mecánico para que la aurícula con1pbe la eyección de la
sangre ames c1ue comience la comracción del ve.nrrículo. En con-
-
--
--
sultado, h descarga <le fas d lulas mis rápidas se retarda cuando diciones normales, el nódulo AV reprcsema la úni01 conexión en-
!as célula-5 más lemas emiten impulsos. y la velocidad de esúmu- tre los sistemas de conducción auricuJar y ventricular. Si la rrans-
!acíón de las células más lemas se acelera cuando las células más m isión de los impulsos a rravés del nódulo AV es bloqueada la5
rápidas descargan sus impulsos, con lo cual se obcíene la sincro- aurículas y los ventrículos taren en ti.1rma independiente.
nización de su velocidad de esrimulación.
Los impulsos que nacen ea d nódulo SA atraviesan la ami-
cula en dirección al nódulo AV. Dada la localización anatómica
del nódulo SA. la despolarización auricular se dirige hacia abajo, SISTEMA DE CONDUCClÓN DEL CORAZÓN --
hacia la izquierda y un poco hacia arrá~ y l.;¡ aurkula derecha .se
dcspolarii.a un poco ames que la izquierda ..: Hay rres vías imer-
nodulares entre d SA v dAV. los haces aiuerior (de Bachmann).
imcrmcdio (de Wenckebach) y posterior (de Thorel}. Escas rres
• El sistema cardíaco de conducción controla la fre-
cuencia cardíaca y la dirección del impulso eléctrico
a través del corazón.
--
vías se anasromosan en un sicio proximal al nódulo AV. La con-
dna:i6n inrerauricular parece producirse a través del haz de Bach-
mann. Este gran ramill.cte muscular nace del borde anterior del
nódulo SA y rranscurre alrededor de la aorta en dírección poste-
• Normalmente. los impulsos hacen en el nódulo SA.
que tiene la máxima velocidad de descarga. y trans-
curren a través del nódulo AV hacia el sistema de
Purkinje localizado en los ventrículos.
-
rior hacia la aurícula izquierda. 1 • Los potenciales de acción cardíacos están divididos
En esencia, el corazón ríene dos sistemas de conducción: uno en cinco fases: fase O o ascenso rápido: fase J o
que controla la acrividad de la aurícula y Orrc) c¡i1e comrola la ac-
tividad del ventrículo. El nódulo AY conecta los dos sisremas v
conduce los estímulos entre las aurícula$ \' los vemrículos. Se rrar~
repolarización temprana. fase 2 o meseta. fase 3 o
período de repolarización final. y fase 4 o período
de repolarización diastólica.
--
de una e.~uucmra ovoide compacra qu~ mi.de alrededor de l X
3 x 5 mm y se localiza un pow por debajo del endocard io d e la
aurícula derecha, por ddann: de la desembocadura del seno co-
• El músculo cardíaco presenta dos tipos de canales
iónícos que producen los cambios de voltaje asocia-
dos con la fase de despolarización del potencial de
-
ronario y ;usco por encima de la inserción de la lámina sepral de
la válvula rricúspide. 1A En el 8) al 90% de los casos la irrigación
sanguínea del nódulo AV proviene de la arteria coronaria dere-
cha. 1 El nódulo AV se divide en rre.~ regiones funcionak.<>: la AN •
acción: los canales de sodio rápidos y los canales de
sodio lentos.
Hay dos tipos principales de potenciales de acción
--
o de tran sición (enrre la aurícula y el resm del nódulo). la N, in- cardíacos: la respuesta rápida, que tiene lugar en las
rermecüa o nodal y la NH o superior (donde. se encuentra el sis-
cerna de conducción vemrin1lar).' Dencro de:- la porción .'\N del
nódulo !.as fibras auriculares se unen con fibr.is de conexión muy
pe-que.ñas percenecienres al mismo nódulo. La velocidad de con-
células musculares auriculares y ventriculares y en el
sistema de conducción de Purkinje y emplea los cana-
les de sodio rápidos, y Ja respuesta lenta de los nódu-
--
ducción a través de las fibras AN y N es muy lema (aproxima-
los SA y AV. que utiliza los canales de calcio lentos.
-
--
CAPITUL027 Trastornos de la conducción y del ritmo cardíacos 583

El siuema de Purlánje, dirigido a los ventrículos, consra de fi- la despolarización se produce cuando la membrana celular ad-
bras largas que permiren la conducción rápida de los impulsos y quiere súbitameme una permeabilidad sc:lecciva a los iones que
la excitación casi simultánea de las masas vemricuJares derecha e rransporcan corrientes. c.:omo el sodio. Esws iones ingresan en la
izquicrd.1 (0,06 seg).~ Esra velocidad de conducción rápida en todo célula y causan un aumc:nro agudo del potencial intracelular hasra
d sistema de Purkinje es necesaria para la eyccción veloz y efi- transformarlo en positivo.
cie::nte de la sangre desde el corazón. Las fibras del siste::ma de Pur- La n:polariwdón implica d rescal>le::cimienro dd porencial de
kinje se originan en el nódulo AV y forman el haz d<: His, que membrana de reposo y es un proceso complejo y algo más lento,
atraviesa d tejido fibroso entre las válvulas cardíacas en dirección q ue comprende el flujo de cargas eléctricas hacia el exterior y el
a1 sistema vemricular. A causa de su proximidad con la válvula retorno del potencial de membrana a su estado de reposo.- Du-
aórtica y d anillo de la \'álvula mirral. d haz. de His e::stá prcdis- rante la repo larización, la conducrancia o permeabilidad de la
puesro a la inflamación y al depósim de decritos calcificados que membrana al potasio aumenta en gran medida y permice que los
pueden interferir con la conducción de los impulsos.<• El haz de iones de potasio cargados posicivamc:nce atraviesen la membrana
His penetra en los ventrículos y se d ivide casi en forma inmediata y salgan de la célula. E.sre egreso de porasio elimin:i cargas posi-
en las mm<1! derech{( e izquierdn. que pasan por encima del tabi- tivas dd interior de la célula: en consecuencia, la membrana vuelve
que imervenrricular. El haz de His está irrigado por ramas de las a adquirir cargas negativas en el interior y positivas en el exterior.
arrerias coronarias descendentes anterior y posterior, lo cual dis- La bomba de sodio-potasio presente en la membrana también
minuy<.' la susceptibilidad de esca vía de conducción a las lesiones contribuye a b repolarización por medio del uansp()rte acrivo a
isquémica.~. salvo que el daño sea exrenso. 1 Las ramas rranscurren rravés de la membrana de iones de sodio c;irgados posirivameme
a través de los tejidos subendocárdieos en dirección a los mú.~cu­ hacia el exterior de b célula. 8
loi. papilares y forman luego las fibras de Purkinje, que se: vuel-
ve11 a ramificar y vnn hacia las paredes externas de los ventrícu- Potenciales de acción cardíacos
los. El tronco principal de la rama izquierda se extiende alrededor El potencial de acción cardíaco se divide rípicamenre en cinco
de 1 a 2 c..m anees de ramificarse a medida que ingresa en el área fuscs: la ftZSe O (ascenso o despolarización rápida), la fme 1 (perí-
septal y se divide en dos segmenros: los fmdr:ulos posterior y ante- odo de repolarización remprana), la fose 2 (meseca), la fase 3 (pe-
rior izquierdos. La rama izquierda recibe sangre de las arteria.~ des- ríodo de repolarización rápida final) y la fttJe 4 (despolarización
cendenres anrcrior y posterior izquierdas (que nacen de la arteria diasró lica) (fig. 27-3). El músculo cardíaco riene eres modalida-
coronaria derecha), m ientras que la rama derecha es irrigada por des de canales ióaicos de membrana que cooperan con los cam-
los sisccmas coronarios descendentes anteriores derecho e i1.- hios d e volc:i.je durante las distimas fases de los potenciales de ac-
quierdo.1 ción cardíacos: los cannles tk sodio rápidos, Jos canal.es de sodio
Cuando las flbms del nódulo AV no son esrimulad::is, gene- /.emos y los ,·111111/es de potmio.
ran impulsos a una velocidad inrrínsecil de 40 a 60 veces por mi- Duranre la f11se O es t::Stimulada la aperru ra de los canales de
nuto. y las fibras de Purkjnje descargan a razón de l 5 a 40 veces sodio rapidos en el músculo auricular y ventricular y esco lleva aJ
por m inuro. Aunque el nódulo AV y el sistema de Purkinjc pue- ingreso inmediato de sodio. Los potenciales de acción originados
den controlar el rirmo del corazón, en condiciones normale~ no en los nódulos SA y AV se ca.racceriz.an por un ascenso mucho
lo hacen porque:: la velocidad de descarga del nódulo SA es has- más lento y csrán mediados sobre todo por rnrricnrc~ de calcio
rantc más rápida. Cada vez que el nódulo SA emite un estímulo lemas. El punto en el cual se abren los canales de sodio se deno-
éste: es conducido al nódulo AV y a las fibras de Purkinje para mina umbml de despolarización. Cuando la célula alcanza este um-
que produzcan a su vez un impulso. FJ nódulo AV puede asumir bral, tiene lug;ir un ingreso rápido de sodio. fJ exterior de la cé-
b función de marcapasos del corazón si el nódulo S.A csrá alre- lula adquiere cnronccs cargas ncgarivas en relación con su inrerior.
rado, }' el sistema de Purkin jc cumple la función de marcapasos que es muy positivo. Este influ.io ráp ido de sodio produce un
de los ventrículos cuando el nódulo AV no puede conducir los cambio r.ípido del pote.ncial de rransmcmbrana en sentido posi-
impulsos desde las aurículas hacia los ventrículos. En cal caso, la rivo que rcsulra en la espiga eléccrici que se dispara durante la
trl.!cuencia cardíaca refleja la velocidad Je descarga intrínseca de
cada 11n:.l de estas estrucruras. ~

+++++ Estado de reposo


POTENCIALES DE ACCIÓ'J
Cu.indo un estímulo alcanza rejidos excilables (o sea, múscu-
los, nervios) desencadena Llll fenómeno eléctrico denominado po- + +) Despolarización
tmcinl de 1zcáó11 (véase cap. 4). Los fenómenos déccricos que en - - <;+
.:on diciones normales se producen en el corazón son responsables
JI! iniciar cada contracción cardíaca. Los potenciales de acción se
dividen en rres fases: esrado de reposo o no excitado, despolari- ++~ Repolarización
zación y repolari1..ación.
-_)

Las células cardíacas, al igual que rodas las ctHulas vivas, con-
rienen una carga eléctrica negariva en su interior en comparación Flg. 27-2. Flujo de cargas durante la producción de los impulsos
.:on la carga eléctrica exrerna. Durante el estado de ~posq la mem- en el tejido excirable. En e l estado de reposo las cargas opues-
brana es relarivamcme permeable al porasio y mucho menos per- tas están separadas por la membrana celular. La despolariza-
meable al sodio y al calcio.º Las cargas opuestas se alinean a lo ción representa el flujo de cargas a través de la membrana y la
1.irgo de la membrnna (pos.irivas en el lado externo y negativas en repolarización implica el retorno del potencial de membrana a
d lado inreroo: fig. 27-2). su estado de reposo.
UNIDAD Vl F'unción cardlovascular

fuse l. F.I ingreso concomilante de calcio en la célula a lr.tvt'..\; de -


R canales lentos contribuye al mamenimicnro de la mese;:ra: El in-
greso de iones de calcio en el mú~c.ulo durante esta fase ram bién
cumple: un papel fondamcncal en el procc.:~o contráctil. 1 Esrns ca- --
--
racrcriscica.~ parrículares de la fase 2 en esas células permiten que
los porenci:tlcs de acción del músculo cardíaco (que duran varios
cientos <le: milisegundos) se prolonguen :::ncre 3 y 15 vea::s más
T que los del músculo c:squelécico y Uevc:u al aumenco comiguience
del período <le concraa.:ión.º La meseta UI;! la f.1se 2 coincide con
el segmento ST dd F.CG.

LJ a La fase 3 refleja la repolari1.ación rápida final y comienza con


el dest:enso dd potencial de acción. Durame b fase 3 o período

-
Despolarización S Repolarización de repolariwción lo~ canales lemos se cierran y cesa el ingreso
de las auricuias de los ventrlculos
de calcio y d e sodio. ~ pro<luce un aumc:mo rápido de l:.t per-
Despolarización meabilidad al potasio que coacribuye a moviliL.arlo rápidamente
A

--
de los ventrículos fuera de la célula y a restaurar el potencial de membrana de re-
poso (-90 mV) . Al final de esta fase, la discribución del porasio
y el sodio rescablece el porencial de membrana al estado de re-
poso. La onda T del ECG refleja la fase 3 del potencial de ac-
ción.
La Jasi: 4 rt"pr<.-senca d po tencial de membrana de reposo. Du-
rante esca fase. la actividad de la bom ba de sodio-poca.sio ayuda
a mantener ese potencial de membrana por medio del transpone
--
-
de sodio fuera de la célula y del paso dd potasio bacía d interior.
Potencial _ __ o
La fase 4 se asocia con la di.iscole.
umbral
Potencial Respuestas rápida !J lenta. Hay dos cipos p rincipales de porencia-
de membrana les de acción en el cornLÓll: la respuesta dpida y la respuesta lenta
en reposo
e
Flg. 27-3. Relación entre IAJ el electrocardiogrnma y IB) las fases
del potenciéll de acción ven tricula r.
{véase fig. 27-4). Li rr:1puest:1 r1ípúiasc produce en las células mio-
cárdicas normales de las aurículas, los ventrículos y las fibras de
Purkinje, y se caracteriza por la apertura d e canales de sodio de-
pendientes de voltaje denomi nados canales de sodio rápidas. Las
--
células cardíacas que forman parre de esta respuesta rápida no irti-
cian nornrnlmenre los potenciales de acción cardíacos. En cam-
bio, Jos impulsos provenienres de c¿lulas especiali:r.adas del nó-
dulo SA son conducidos hacia las células miocárdicas que
--
fase O del porencial de acción.- El potencial de membrana cam-
bia de w1 valo r <le reposo <lo: alrededor de - 90 milivolrios (mV)
a +20 mV (fig. 27-4). La despolarización rápida que consciruye
reaccionan rápidamenre parn producir un cambio eo el porencial
de membrana hasta ak<tirar el nivel umbral. C uando las células
llegan a este umbrnl, los canales de sodio dependiences de vo lraje
--
la fase O es responsable dc:I complejo QRS en d dcccrocardio-
gr.una (ECG) (véase fig. 27-3). La despolarización de una célula
cardíaca tiende a propagarse a las células adya~ntes porque la co-
rrieme producida por la despolarización de hs ..-~lulas estimula la
se abren e inician d ascenso rápido de la fuse 1 del potencial de
acción. La amplitud y Ja vdocidad del ascenso son decerminan-
tes importantes de la velocidad de conducción de la resput"Sta rá-
pida. Las fibras miocirdicas que responden con rapidez. pueden
--
aperrura de los canales de sodio en las células adyaccnrcs. Por lo
tamo, cuando una célula cardiaca es estimulada a despolarizarse,
se propaga una onda de despolarización en todo el cmazón, cé-
conducir la actividad eléctrica a velocidades relarivamenrc airas
(entre 0,5 y 5 mlseg), lo cual rcpresC'nta un factor de seguridad
para la conducción.'1
-
lula por célula. la respuesrn lmta se produce en el nódulo SA, que es el mar-
La fose 1 ~ produce durante el pico del porencia.l de acción capasos natural del corazón, y las fibras conductoras del nódulo
y representa la inactivación de los canales de sodio rápidos junro AV (véase fig. 27 -4). L, característica fun<lamemal <le estas célu-
con el aumento súbito de b permeabilidad al sodio. Se cree q ue las que funcionan como marcapasos es la despolarización espou-
d descenso lento es causado po r el ingreso de w1a pequeña can-
tidad de iones de doro con carga negati va y por el egreso de po-
rasio. 1 La disminución de la positiYidad imracdular reduce d po-
ránea duranre la fase 4. La permeabilidad d e la membrana cdu-
lar permire el ingreso lemo de iones a través de los canales lentos
durante La fa.~e 4. Este flujo cominúa hasta que se akaro.a el um- --
-
rencial de membrana a un nivel cercano a O m V, desde el q ue se bral de descarga, punco en el que la célula se despolari za espon-
origina la me~era o fase 2. ráne:imenre . .En condiciones normales, la respuesta lrnrn, que a
La jau 2 rcpresenra la meseta del potencial de acción. Si e n menudo se denomina con·itmtt de calcio, no comribuye en fo rma

--
esre momenro la permeabilidad al porasio aumemara hasra el ni- signiflcaciva a la d espolarización miocárdica en las aurlculas y los
vel de repaso, corno ocurre en las fibras m:rviosas o en el mús-- ventrículos. Su función principal en las células auriculares y ven-
culo esquelético, las células se rcpolari7.aríao con rapidez. En c.1 m- triculares e.~ permitir el ingreso de ctlcio para el mec:1n i.~mo de
bio, la permeabilidad al potasio es baja y ello permire que la
membrana permanezca despolarizada durante la mesera de la
excitación-conrracción q ue acopla la acrividad décrrica con la con-
rracción muscular.
--
--
CAPITIJLO 27 Trastornos de la conducción y del ritmo cardíacos 585

Periodos refractarios absoluto y relativo


+20 La acción de bomba del corazón requiere comracciones y
relajaciones allcma<l.as. Hay un período durante la curva del
o potencial de acción en d c¡uc: ningún esrimulo pue<le desenca-
denar otro porencial de acción (fig. 27-5). Este inrcrvalo, co-
-20 o noci<lo como período refincrario absolwo, abarca las fases O. 1 y
-40 2 y parte de la fase 3. y en su rranscurso la célula no puede
~-:-- Umbral despolarizarse. Cuando la repolarizadón ha permitido que el
-60 potencial de membrana regrese por debajo del umbral, aunque

-80 . __4_ (_ no al potencial de membrana de reposo (-90 mV), la célula


puede responder a u11 esrímulo superior al normal. Esra situa-
ción se denomina período refractario reftuivo, y comienza cuando
-90
el potencial de rransmembrana de la fase 3 alcanza el nivel del
U>
umbral y finaliza jusro ames de la fracción terminal de la fase
..§ 3. Después del período refractario relativo hay un intervalo
o breve, denominado periodo .-xciltttorio s11pernonnal dumnre el
1;
~ +20

o {\ cual un esrímulo débil puede desenca<lt:nar un.i respuesta. El


período supernormal se extiende desde el final de la fase 3 hasta
el com Íen?o de la fase 4 y se asocia con el desarroUo de arrir-
m ias cardíacas.

~
-20 En el músculo esql:lelérico el período refractario es muy corto
-40 A, J
a I________ _
__________ .:¿
en comparación con la duración de la conrracción, de manera que
una segunda contracción puede comenzar ames de que termine
la primera y desencadenar un espasmo cecánico por la suma de
-60 --__¿._-;
4
contracciones. En el músculo C"Jrdíaco el período refractario ab-
soluro es casi can largo como la contraccipn y no se puede pro-
-80 ducir una segunda conrracción hasta el final de la prim<.:ra. L:i
mayor duración del período refracrario absoluro del músculo car-
-90 ...._~~~~~~~~~~~~~~~~ díaco es imporranre en el mancenimiento de la alcernaci6n de las
Tiempo (mseg) conrracciones y relajaciones. lo cual es esencial para la función de
bomba del corazón y para impedir el desarrollo de aniunias fa-
2 27·4. Cambíos en los potenciales de acción que fonnan parte tales.
; ~una respuesta rápida en una célula muscular cardíaca (superior)
:ie una respuesta lenta en los nódulos sinoauricular y auriculo-
-O-'ltricular li11fe1ior1. Las fases de los potenciales de acción se
-\:ntifican con números: fase 4. potencial de membrana en repo-
< fase O. despolarización: fase l. período de repolarización
·:01da: fase 2. meseta: fase 3. repolarización. La respuesta lenta
:.: ;:aracteriza por un ascenso espontáneo lento del potencial de
- ~mbrana durante la fase 4 hasta el nivel del umbral: esta res-
- . ~sta tiene menor amplitud y menor duración que la respuesta
.:o;)ida. Cuando la frecuencia de despolarización durante la fase
- :;;_¡menta. también se incrementa el automatismo !Al.

o
L:i velocidad de descarga de las c¿lulas del marcapasos varía de PU
. _.:rdo con el potencial Je membrana de reposo y con la pen-
1
~;::e de la despolari7.ación d.uranre !a fase 4 (véase fig. 27-4). La.s 1
-~ . .:-:alaminas (adrenalina y noradrcnalina) aumenran la frttuen-
PMR :
~ .:ardíaca por el i ncrem~nto de la pcnd.iencc o de la velocidad - - - - - - - - - - --1 - - - -=---- --
4
__ Jespolarizaciún durance la fase 4. La acecilcolina. secretada du- ' 1
1
1
1
~-.:~ la estimulación vaga] dd cora.zón, disminuye la frecuencia PRA :PRR!SN I
·j1aca mediante la reducción de la pendicnre de la fase 4. 4----------;~~~
La respuesta rápida de los músculos auricular y ventricular
_:-.:le ser converrida en la respuesta lenta Je los marcapasos en
. :::1as condiciones. Por ejemplo, puede producirse de manera es- FI¡. 27-5. Gráfico del potencial de acción de una célula muscu-
- ;mínea en paciences con coronarioparías graves en regiones del lar del ventrículo. que muestra el potencial umbral (PU). el
·.llón donde la irrigación está muy comprometida o restrin- potencial de membrana en reposo (PMR). e l período refract.ario
- =1. Los impulsos generados por escas células pueden dese.nea- absoluto IPRAJ. el período refractario relativo !PRR) y el perío-
==::.<r hiridos ect6picos y provocar arritmias serias. do supernormal (SNl.
586 UNIDAD VI Función cardiovascular
--
A --
Retraso en
el nódulo AV
....

pn T
-
-
Unea basa.1
--
S lsoelédrlca
-
--
Despolarizació n s Repotarización
de tas aurículas de los ventrículos
-0.5 --
_ --~
--
:;:-_, ¡ ,..,___
~ción
--
del ORS ..

Despolarización
! Intervalo OT 1

o 0,2 0,4 0,6


de los ventrículos Segundos

Fig. 27-6. Esquema del electrocard iogram¡¡ (derivación 111 y despolaríwción y repolarización de las aurículas y de los ve ntrículos. La
-
onda P representa la despolarización auricular. el complejo QRS la d espolarización ventricular y la o ncJa T la repola rización ventri-
cula r. La repola rización auricular se produce durante Ja despolarilación ventricular y queda oculta por el complejo QRS.
--
ELECTROCARDIOGRAFÍA mar-J por4ue pui::dc: obrener diferentes imágenes de la actividad
-.....
El elecrrocardiograma (ECG) eli d r.:gis1ro gráfico di.:: la acti-
vidad elécrrirn del co r-.11.ó n. Las corrientes elé<:tricas que genera el
elécrrica del corazó n de acuerdo con la zona d o nde se coloca el
decuodo. El eje hori2oncal del ECG m id e el rjcmpo (segundos}
y el eje venic:il mide la amplirud del impulso (mv). Cada línea
--
co razón se diseminan a lravés de! cuerpo hacia b piel. donde pue-
de n ser cap cad..'tS mediante elecuudos colocados en forma apro-
p iada, amplific:i&1s y observada$ i;;n un osciloscopio o registradas
\"crdcal gruesa reprt:Scnra 0.2 segs y cad:i línea vertical delgad:i
represema 0,04 segs {véase fig. 27-6). El ancho del complejo Q RS
suele ser referido en cérminos de duración. En d eje verric.1.1 cada
--
gráfica menee. línea hor~1..onul gruesa represenca 0,5 m V. Las conexiones del
-
Los punms d1: ddlexión del ECC se d.:signan con las letras P.
Q, R. S y T. En la figura 27-6 se ilustra la activ idad eléctrica dd
sisccma de conducció n en el rrazado el.xrrocard1ográfico. La onda
P represcma el nódulo SA y la despolarizació n auricular, d com -
ECG escán dispuestas de manera mi que una deflcxión hacia

--
plejo QRS (o sea, desde el comienzo de la onda Q hasta el fina l
-
de la onda S) representa la despolarización vcnrricular. y la onda
T refleja la repolariiación ventricular. La línea isoeléctriai ent re
las ondas P y Q indica la despolariw~ción del nódulo AV, sus ra- --
mas y el sistcm:t de Purkinje (fig. 27-7 ). La cepolarización auri-
cular se produce durance la despolarizació n vencricular y 4ueda
oculca por d complejo QRS.
El ECG regiscra la diferencia de p<>cencial (carga) encre dos <(
- -
decrro<los a medida que las ondas de despol:iri7.1ción y de repo- w Aurículas
-
larización se difunden a rravés del corazón y son conducidas ha-
cia 12 superficie cutánea. La forma del trazado depende de la d i-
rección en la cual se propaga el impulso en el mtíscu1o c:irdlaco
en rdación con la coloc.1.ción del eleccrodo. Una o nda de despo-
l~--· ECG
--
larización que se dirige al electrodo es n·giscrada como una onda Complejo ORS
positiva, es decir, como una detlexión hacia arriba. En cambio. ~i
el impulso se aleja del electrodo, la deAcxión es descendente o Fig. 27-7. Se muestran en una serie de bloques superpuestos
--
-
s~c1. ncgaciva. C uando no hay flujo de cargas emre los electrodo~. con las deflexiones del e lectrocardiograma (ECGJ los tejidos
d pocencia! e.s igual a cero y se inscribe como u na reci:a en La lí- despolarizados por una onda de a ctivación que comienza en el
nea basal del regisrro. nódulo sino au ricular {SAi. (Katz A M. 119921. Pliysiology o( /(:~
El regisrro dectrocardiográfico es bascanre sim.ittr a una c.i- fieart lp. 4831. New York: Raven Press.)

--
CAPITULO 27 Trastornos de la conducción y de l ritmo cardíacos 587
arriba signific.• un potencial negativo. Aunque el eje verrical de- runa de los procesos isquémicos, lo cual es fundamental para cier-
rermina la amplitud como voltaje, estos valores suelen comuni- tas opciones rernpéuricas como la rcperfusión . 1-· Se recomienda
carse en milírneuos de ddlexión positiva o negativa en lugar de emplear las 12 derivaciones del ECG para el mo nirorco de los pa-
mi livoltios. cientes con SCA porque los cambios isquémicos pueden eviden-
Por co m·ención, en el ECG diagnósrico se registran 12 deri- ciarse en distintas derivacio nes según el momento.
vacione.~ (6 en los miembros y G en el tórax) y cada una permite
una imagen diferente de las fuertas eléctricas del corazón desde
diversa$ posiciones en la superficie corporal. Las seis derivaciones
colocadas en los miembros registran las fuerzas dé.ct ricas cuando En resumen, la contracción )'la relajación rírmicas dd cor~1.ó n
llt ravie~an el corazón en el phno vertical o frontal. Los electrodos dependen de células especial izada~ pertenecientes al sistema d e
so n adheridos a cuatro miembros o ;\reas representativas <..i:rc..-:l di: conducción del corazón. Las c.élubs especializadas pre.~enres en
los hombros y de la pa rre inferior del tórax o en el abdomen. Los el nódulo SA prodllccn escimulos a la máxima velocidad y ac-
potenciales eléctricos registrados en cualquiera de las extremida- túan como marcapasos del corazón. Los imp ulsos allá o rigina-
des deben ser iguales sea cua.I fuere la parte de La extremidad donde dos atraviesan las aurículas en di rección al nódulo AV y luego
se coloca el elecuo<lo. La~ ~is derivaciones rorácicas permiten re- hacia el haz AV y el sistema vemricular de Purkinje. El nódulo
gistrar las fuenas décrricas que atraviesan el plano horizonw del AV representa la única conexión cnrre los siscemas de conduc-
corazón. Los electrodos son desplazados hacia diferentes posicio- ción auricular y ventricular. Cuando es bloqueada la conducción
nes en el tórax, como los bordes estern:tles derecho e izquierdo y en ese nódulo, las aurículas y los vcnrrículos se contraen inJ~....
la superficie anterior izquierda. El miembro inferior derecho se pendiemememe.
uri liza como elecuo<lo a tierra. Cuando corresponde, se pueden Los potenciales de acción del músculo cardíaco presentan cinco
aplicar cleurodus en otras wnas del cuerpo, como por ejemplo, fases: la fa~e O representa la despolarización y se caracr<:riza por
la espalda o la región amcrior derecha del córa.x. el ascenso r.ipido del potcnci<tl de acción; la fase 1 se carncce-
Los objetivos del moniroreo cardíaco continuo jumo a la cama riza por un periodo breve de rcpo larización, la fase 2 es la me-
del paciente pasaron dd simple rcgiscro de la frecuencia cardíaca seta, que prolonga la dur.ición del potencial de acción; la fase
\ º de h1 detección de arritmias a la identificación de cambios en 3 represema la repolarizació11. y la fuse 4 es el poten cial de mem-
~I segmc:nto ST, la predicción del desarrollo de arritmias, su diag- brana en reposo. Después del potencial de acción hay un pe-
111>.scico y su tracamiemo. Muchos criterios diagnóscicos son cs- ríodo refractario absoluto durante el cual La membrana es in-
J1CcÚJcos de la derivación. Las derivaciones elegidas para el mo- sensible a un segundo estimulo. Este período es seguido por el
ni roreo deben ofrecer la máxima posibilidad de identificar período refractario relarivo, durante el cual se necesica un cscí-
..1rric:mi:is y procesos isquémicos anrcs de su establecimiento y de- mulo más intenso para desencadenar el potencial de acción. Al
penden de la siruación clínica subyncenre. período refractario relativo le sucede un período de excitación
Cuando se rcali:t.a el moniroreo de pacientes con taquicardia supemormal, en el que un estímulo débil puede desencadenar
1 complejos QRS anchos (que se comc:nrará más addanrc) , el uso una respuesta.
Jel moniro reo electrocardiográfico con 12 derivaciones se consi- El ECG permite moni torear la acrividaJ el~ctrica del corazón.
Jera óptimo. Por ejemplo, Drcw y Scheinmanw hallaron que ce- Por convención, en el ECG diagnóstico se registran 12 deriva-
1tfo una precisión mayor del 90% para diagnosticar arritm ias con ciones (6 de los miembro~ y 6 del córax) y cada una permite
QRS am.:hos. mienmis que el u so de la <lerÍ\'ación DII aislada (de- determinar las fuerzas eléctricas <le! corazón desde una posición
rivación que suele emplearse para d moniroreo continuo) solo diferente de la superficie corporal. Esto hace posible interpre-
pc:rmitió idencificar el 34% en forma correcta. tar las arritmias anticipadamente, d ereaar la taquicardia con
· Aunque la colocación y la selección precisas de los dectrodos complejos QRS anchos e identificar en una fuse temprana pro-
r.:preseman ::1speccos imporrante~ del moniroreo elecrrocardiográ- cesos isquémicos e infartos en los paciences con SCA.
¡ico. dos esrudios nacionales conducidos en 1991 y 1995 idenri-
rlcaron sendos errores comum:s: la colocación inexacta de los dec-
~rodos 1 1.1 ~ y la elección inaprop iad:t de las derivaciones en
Tr~ornos de la conducción
,!ruaciones cl ínicas específicas. Lt ap licación inapropiada de las
,ierivaciones puede alrerar ~ignificacivamenre la morfología Jd
1 ~ RS y llevar a errores en el diagnóstico de las arrirm ias cardía-
1
• •, ,.1 L.1 elección inapropiada de las derivaciones también puede
1 y del ..;no cardíacos

Despi1és de cqn1pfetar esta stcrión del capítulo podrá alcanzar los


.!~terminar que se pasen por airo defoccos de la conducción. siguientes o{¡fetivos:
En los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA),
~.1mo angina incsrable, ínfimo de m iocardio con elevación del • Describir Jo:qmecJnismos posibles que dese ncadenan las arrit-
-e~menro ST e infarro de miocardio sin ele\"lcíón del segmento mias
.;T, el monicoreo electruc..ardiográfico cuidadoso es esencial 14 {véa- Comparar las an iunias sin usales con las arricmias auriculares
·<= cap. 26). En los paciemes con SCA hay riesgo <le que se ex- Caracterizar los cfecros del alereo y de la fibri lació n auriculn-
·:enda el área infurtada y de que se d esarrolle isquemia miocárdica res sobre el ritmo cardíaco
· .iparezcan arritmias porencia lmente furales. Las investigaciones Describir la imponancia del síndrome del QT largo
•• n:lam n que enrre el 80 y el 90% de los accidentes isquémio.l~ Describir las características de los b loqueos cardíacos de pri-
- - Lectados en el ECG no p roducen síncomas. 15•1G Por lo ramo, el mero, segundó y tercer grado
- :oniroreo eleccrocardiográfico es más ~rnsible que los síntomas Comparar los efectOli de las contracciones ventriculares pre-
:ue comunica el pacienri: para idt:nciflcar la isquemia miocárdica m:uuras, la taquicardin ventricular y la fibrilación vcnrricular
-.rnsitoria. También permite una derección más exacta y opor- s<tbte la función cardíaca
UNIDAD VI Función cardiovascular

Mencionar los cipos de trastornos cardíacos que pueden diag- BASES FISIOLÓGICAS DE LA GENERACIÓN
nosti carse con el ECG
DE A.RRITMIAS
Describir los métodos uri lizados para diagnosricar las arrir-
mias cardíacas • Lasarritmjas representan trastornos del ritmo cardí-
Explicar los mecanismos, los criterios de uso y los benet1cios
aco relacionados con alteraciones del automa!Jfilno.
de los amiarríttnicos, la terapia inrerna de desftbrilación-car-
diovcrsión y los procedimientos quirúrgicos empleados para el la excitabilidad. la conductividad o la refractariedad
rratami cnro de los pacientes con arrirmi as recurrentes y sinro- de las células especializadas presentes en el sistema
m áticas .de conducción del corazón.
• El automatismo se refiere a la capacidad de las célu-
Hay dos ripos de rrastornos del sisrema de conducción cardía- las que funcionan como marcapasos del corazón de
co: los dd rirmo y los de b conducción del impulso. A veces los originar un potencial de acción en forma es ontá-
rcrminos disrirmia y arrirmia se han utilizado como sinónimos nea. Norma mente. el nódulo SA es el marcapasos
para describir los tr.:1.Stornos del rirmo cardíaco. Marrion' s afirmó
que el término arritmia se basó origin:ilmenre en la parócula pri-
Cíe1 corazon a causa de automatismo rntrínseco.
• La excrtab1hdad es fu capacidad del tejido cardíaco
vativa 11- parn denotar "imperfección en.., en contraposición con
de responder a un impulso y de generar un poten-
"ausencia de.. ritmo cardíaco. Sin embargo, posreriormcnrc ese
autor señaló que el término disrirm ia no era aceptable en forma
cial de acción.
generaliza y que se mantenía d uso convencional del término • La conductividad y la refractariedad representan la
arritmia.. Por lo romo, a lo largo del capírulo se utiliza ésce. capacidad del tejido cardíaco de conducir los poten-
L-ts arritmias cardíacas pueden tener varias etiologías y aso- ciales de acción.
ciarse con diversos trasrornos de la conducción, como defeccos • Mientras que la conductividad se relaciona con la
congénicos o cambios <lcgencracivos dd sisrema de conducción, capacidad del tejido cardíaco de conducir los impul-
isquemia e infarm de miocardio, desequilibrios hidroelecrrollci- sos. la refractariedad se asocia con las interrupcio-
cos y efocros de la iogesció n de fármacos. Las arrirmias no siem- nes temporarias de la conductividad en relación con
pre son parológica.s y pueden prouucirse ranro c:n corazones sa- la fase de repolarización del potencial de acción.
nos como enfermos. Las alteraciones del rÍ(mO cjc:rcen sus efocros
deletéreos a rravés de la imerferencia con la capacidad del cora-
zón para bombear la sangre. Cuando la frecuencia card.fuca es de-
masiado rápida (taquiarritmia), disminuye J tiempo de llenado El nódulo SA puede ser funcio nal mente adc::cu~do pero, como
dfasrólico y, por ende. se reducen el volumen sistólico y la per- const'cueucia de ciertos fuccores precipi tances, otras células cardí-
fosión coronaria, al tiempo que se incremenran las necesidades de acas son capaces de asumir las propiedades de automari~roo y co-
oxigeno en d miocardio. Cuando la frecuencia cardíaca dismi- men1.ar a generar impulsos. Emre esos factores se hallan las le-
nu}'C en forma anormal (bradiarritmia), puede estar dificultado el siones, la hiP-_oxia, los desequ ilibrios elecrrolíricos. el aumc:nrn del
Hujo sanguíneo a órganos virales como el ce rebro. tamaño Q_~i pemofia d e las aurículas o de los vemrículos. y la ex-
posición a~nas su~rancias quím icas o f~~acos.
M ECANISMOS DE LAS ARRITMIAS Y DE LOS
Un 11Ulrcrlpasos wópi.t:o es un foco excitable loC".Jizado fuera
de un nódulo SA funcionalmente normal. EScos marcapasos pue-
TRASTO RNOS DE LA CO~DUCC IÓI'\
den asentarse en otras parres del sistema de cond ucción o en cé-
Las célu.las especializadas d el sisrema de co11ducción mani- lulas musculare; de las aurículas o de los vc.nrrículos. Cuando un
fiesran cÜarro propiedades mrrínsecas que contribuyen a produ- m~capasOS C:CtÓpiCO ini<.;a UD iaado. se p ro<Íuce una Wlltracción
cir todos los rjqnQS qr<líacos, canto mlfmales como anormales. ~tura. Las conrrac:~ prematuras no respetan las vías de
Esras propiedades son aucomarismo. excitabilidad, conductividad conducción normales, no se acoplan con los procesos mecánicos
v refracrnriedad . Si alguña de ellas su tre alguna alrcrnción pueden habituales v cou trecuencia tornan al corazón refractario o inca-
aparecer arritmias o defectos de la conducción. p:u. de responder al impulso normal siguiente que se origina en
La e:1pacidad de algunas células del siscema "'- conducción de el nódulo SA. Se preseoran sin complicaciones en personas con
iniciar u n impu!so o un porencial de acción ~pon ráneamenre ~ corazones sanos en respuesra a la esrimulación del sistema ner-
denomi na nuwmatismo. El nódulo SA tic:n~ \tfia velocidad de des- vioso simpático o a orros estimulantes como la cafeína. En las en-
car¡:,<a int rínseca que oscila emre 60 v 100 ve~~ por minuto. En fermedades cardíaca.~ las conrracciones prematu ras pueden causar
condiciones normal~ actúa ;:.o mo man::apas(h dd cor<!'.L.Ón por- arriunia.s más graves.
que alc:aJYLa el umbral para la c:xcitaciún aOP".S dt' qy~demá~ La excitabilidad describe la acidad d e una célula de res-
parres del sistema de conducción se lu~ ;m 1..'t'upc:ra<lo lo bas1"11m: ei a W1 Ull SO de generar un Otencial e acción. W-cé-
como para despolarizarse. Si el uódukt SA desencadena fos estí- lul.as miocárd i<:as lesionadas o reem aza as o r reji cicatriz.al
mulos con mayor lenricud o su conducción es bloquead a, orras c.i.recen e la exc1ca i normal. Por ejemplo. durante la fase
eslructuras son capaces de reemplazarlo en su función de marca- aguda de un trastorno isquémico las células afectad as se despo la-
pasos, como las fibras auriculares que ti~'t1en porcnciales de ac- rizan. Escas célul:is isquémicas permanecen acopladas elécrric:a-
ción de ripo mesera, el nódulo AV, el haz de His y las fibras del menre al área no isquémica ady:iccnrc y la c-orrienre que proviene
ha1. de Purkinje. Escos marcapasos t Í{'Qt.'" una velocidad de des- de la zona isquémica puede inducir la reexcir:ición de las células
carga más lenca que el nódulo SA. Fl nódulo AV emite impulsos de la zona no isquémica.
a una velocidad intrínseca de 40 a 60 veces por minuto y el ha<. La conductividaá es la capacidad de conducir impul~os y la
de Purkinje lo hace a una velocidad de 20 a 40 veces {)(>r minuco. refincrnrietl1d alude a la exrensión con la ~al la célula es capaz
CAPITULO 27 Trastornos de la conducción y del r itmo cardíacos 589

de responder al estimulo aferente. E.1 período rdracrario del mús- La reenuada puede desarrollarse en cualquier secror dd sis-
culo cardíaco es el inrervalo dentro de la fu.e de repolariza.ció n tema de conducción. Los componentes funcionales dd circuito
durame el cual la ct!lula excirablc no se recuperó lo suficiente de reencrada pueden abarcar zonas amplias como rodo un sisrema
como par:i ser excirada de nuevo. Las al teraciones de la conduc- de conducción especializado, o el circuito puede ser m icroscópico.
tividad o de la refractariedad predisponen al desarrollo de :irrir- Puede estar implicado el tejido miocárdico. las células del nódulo
m1as. AV, el rejido de la unión o los ventrículos. Los factores que con-
Casi rodas la.~ raquiarrionias son ~ausadas or un fenómeno rribuyen al de$arrollo de un circuico de reenrrada son la is!J!!C·
denominado de ree111nu:ú1.' ·11·; 1 En co ndiciones normales el im- mia, el iofurro , el aumenro de los niveles s¿ricos de orasio. 22 El
pulso eléccrico es conducido a rravés del corazón ea orma or- rcjido cicarr· inrerrumpe las vías normales de baja resistencia
denada y secuencial. El impulso eléctrico desaparece grad ual- presentes entre las células m iocárdicas viables, retarda la conduc-
men re y no reingresa en d tejido próximo porque éste ya fue ción, prom ueve la activación miocirdica asincrónica y predispone
despo larizado y se encuentra en el período refractario a la csti- al bloqueo de conducción w1idircccional. Se puede urilizar elec-
mttlaci6n. Sin embargo, las fibras no activadas durante la onda trocardiografía con señal promediada por medio de filtros espe-
de despolarización inicial ~den recuperar la excitabilidad an- ciales para detectar los potenciales tardíos asociados con escos tras-
res de que el impulso inicial desaparezca v servir como conexión cornos. Los cfeetos de algunos fármacos, como la adrenalina,
P,ara reexcitar áreas dd cora7..Ón recién excitadas ~e recu- abrevian el período r~fracrario y a~enran la proliabilidad de que
eeraron de la despolariza.ción inicial. t. 1 ~ Esca acrividad alre ra la se desarrollen arri tmias por reenrrada.
secuencia de conducción normal. Para que se produzca el fenó- Hay varias formas de reenrrada. La primera es La reenrrada
meno Je: reencrada debe haber áreas que conducen con lentitud anatómica, que consiste en la onda excicacoria q ue cr.u:iscurre por
y un bloqueo de <.:011J ucción unidireccional (fig. 27-8). Es ne- una vía específica. 1· ::.; Las arri1mias asociadas con esca forma son
cesaria una conducción lenca para que las áreas despolarizadas l:i.~ raquicardias supravencriculares paroxísticas. como las observa-
con anterioridad se rcpolaricen adecuadamente y vuelv<U1 a con- das en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, la fibrilaci6n au-
d ucir el impUlso. Resulra imprescindible el bloqueo unidireCFlo- ricular, el aleteo auricular, la reencrada en el nódulo AV y algu-
nal para que solo hava una vía por la cual el impulso original nas raquicardias vencriculares. La reenuada funcional no depende
pueda rein~resar v no sea posible el paso de ocros impulsos en de una estructura anatómica que forma parre del circuito; sino
di rc<;ción opuesta que puedan eliminar el circuito de rccncrada. de las diferencias locales de la velocidad de conducción. w La re-
La ree n crack reyui.ere un esúmulo desencadc:nance conw una ex- entrada en espiral es el cipo más frecuente dentro de aquélla 24 y
rrJsíscole. Si transcurrió el riempo suficieme como para permicir es dcscncaderuda por una corriente eléccrica que no se propaga
la finalización del período refractario en d ;;rea susceptible a1 fe- naturalmente: a lo largo de su plano normal después de alcanzar
:iómeno de ree mrada, se puede iniciar un circuim autoperpe- d rejido refrac..Lario. En el extremo donde la onda se interrumpe
mado. 1 se: fo rm a un remolino, q ue: rora permanentemente. Escc.: fenómeno
suprime la actividad del marcapasos normal del corazón y puede
producir fibrilación aucicular.!.l E<> probable que las arritmias aso-
ciadas con la reenrr2da funcional sean polimorfas como conse-
A B cuencia d e los circuiros que estimulan su desarrollo.' A menudo
se considera que la reflexión es otra forma de reemrada q ue puede
desarrollarse en vías paralelas de tejido miocárdico o en la reJ de
Purkinje. En esre caso el impulso cardiaco llega al segmenco de-
primido, estimu.la al cejido aledafio y regresa en dirección retró-
grada a crav¿s de la región inrensameme deprimida. La reflexión
difiere de la reenrrada verdadera en que el impulso transcurre a
lo largo de la misma vía en ambas direcciones y no requiere un
circuico.1

TIPOS DE ARRITMIAS
Arritmias sinusales

En 1u1 corazón sano conducido por las descargas del nódulo


sinusal la frecui;m:ia cardíaca oscila emrc: 60 y l 00 lacidos por mi-
nuto. En el .ECG se puede observar una onda t1 anees de cada
complejo QRS. El rirmo sinusal siempre ha sido considerado el
?lg. 27•8. Papel del bloqueo unidireccional en la reentrada. A. rirmo "normal" del corazón ~ano. En d ritmo sinusal normal, una
1na onda de excitación transcurre por un solo haz de fibras tSl onda P precede a cada complejo QRS, y los inrervalos R.R, que
:icia las ramas izquierda (1) y derecha ID). La onda de despola- se utilizan para medi r la frecuencia cardíaca, permanecen relaci-
·:zación ingresa en la rama de conexión ¡q desde ambos extre- vamcnce conscames a lo largo del tiempo (fig. 27-9). Las altera-
1os y desaparece en la zona de colisión. B. bloqueo bidirecdo- ciones de la función del nódulo SA ocasionan cambios de la fre-
- al en las ramas 1 y D. C, bloqueo bidireccional en la rama D. D. cuepcia o del ritmo cardíac9.
-::: impulso anterógrado está bloqueado. pero el impulso retró- Anres se creía que el ri tmo sin usal debía ser regular, es decir
~!ldo sigue su curso y reingresa en la rama S. (Beme RM, Levy que rodos los intervalos RK <lebían ser iguales. Eo la actu alidad
·:"\l. 119881. PfrysiolOIJ!J 12ª ed.. p . 4171. St. Louis: CV Mosby.I se acepta que el ritmo más óptimo es la arricmia sinu...al respira-
UNIDAD Vl Función cardiovascular

F¡g. 27-9. Trazado elecrrocardiogrático (ECGJ de ritmos q::e ;e


origir1an en el nódulo 9nusal. A. ritmo sinusal normal(enw C</
~,100 latidos por minuto). B. bradicardia sinusal (< 60 latidos
--
por minuto). C. taquicardia sinusal (> 100 latidos por minuto).
D. arritmia sinusal respiratoria caracterizada por una prolonga-
._
ción y un acortamiento graduales de los intervalos RR.
A
-
-
8
' ' . -
--
e
-
-
o -
roria, que C'Onsistc en un rirmo cardíaco caraq:ccizado ps:>r ¡w:>- gina en el nooulo SA (véase fig. 27-9). l!na o nda p V un incer-
--
longaciones v arorramienrm graduales de 105 jnrco-alos RR (v6l-
se ng. 27-9). Esra variación de los ciclos n1rdbco~ ~ relaciona
con los cambios de la presitSn inrrarorácict que rienen lugar ain
vilo PR normales proceden a cada complejg_QR,S. El mecanismo
de producción de esca caquicudia es el incremento dd aulOJJJ,a-
tismo relacionado con i.~ escimulación simpática o la inhibición
--
l;t respiración v con las alceraciones resul tantes del conrrol aw;ó-
nomo del nódulo SA. l.:i inspiración causa aceleración de la fre-
cuencia cardíaca v la c.s piración da lugar a su rerardo. L-i. arricmia
defcono v-agal. La taquicardia sinusal e~ una respuesta normal dtL·
rance la fiebre v el ciercicio ven siruaciones que~uJan. el sis-
rema si.mpárico, y puede asociarse co11 insuficiencia cardia~on ­
-
sinu~al respiracoria es responsable dt" la mayor parre de la varia-
bilidad ohscrvada en los individuos sanos. La disminución de esta
variabilidad ha sido ascx:iada con cierras en.lermedades, como in-
~rto de miocardio, insuficiencia cardíaca conge.'>ti,·a. hi~ne;:;:.
gesáva, infarto de miocardio e hípeniroidismo. los fumaco)
como la acropicu, el isoproterenoL la adrenalina y la quinidina
rambién pueden causar taquicardia sinusal. -
-
sión, diabercs mellitus y premarurez dd recién nacido. Paro sinusal. El paro sinusal es la incapacidad del nódulo SA de_
generar impulsos '' da como resultado un pi.Jso irre:gular. Cuando
Bradicardia sinusal. La bradicardia sinusaJ es la frecuencia <.:ardíaca mro marcapasos reemplaza al nódulo SA. se desarrolla un ritmo
lenca (menor de GO latidos por minuro} (véase fig. 27-9). En b b ra- de escape. Fj p:i.ro sinusal (!Ued.e ocasionar periodos prolongados
dictrdia si!lusal una onda P precede a cada complclQ...QRS. La pre- de asisrolia y con frecuencia predispone ~ otras arritmias. Sus cau-
-
sencia de una onda P y de un intervalo PR (0, 12 a 0.20 seg) ryQI-
maies indica que el impulso se originó en d oúd11lo SA y no en
algún or.ro secwr dd sistema de conducción que pueda producir
sas son enfermedades del nódulo SA, i~roxicación por digi_tal, ÍI}·
furw <le miocardio, miocarditis aguda, tono vaga] excesiY2, qui-
oidina, aceLikolina e hiperpotasemia o hipopotasemia. 1~ --
--
una frecuencia imrinseca más lenta. La ~scimulación vaga! dismi-
maye la frecuencia de: d<-'SC1rga del nódulo SA r la conducción a Síndrome del n6dulo siJtusal t1tfenno. El síndrome del nódulo si-
través del nódulo AV. }' r:sco disminuye la frecuencia cardíaca. El nusal enfermo describe varias formas de alteración de la forma-
ritmo puede ser normal en acletaS enucnJdos que mantienen un ción del impulso cardíaco v de- la conducción jmraauricular _y
volumen sistólico más aleo y durame el sueño. La bradicardia s1-
nusal puede implicar un mal pronóstico cuando acompafia al in-
farto dr: miocardio, en particular si además ha~r hipotensión.
~-~~!.<I Con mayor frecuencia este síndrome es d resultado de !a
dcsuucción roca! o subrotal dd nódulo SA, b discontinuidad cn-
cre el nódulo y la aurícula, alreraciones infbmamrias o de~ra­
rivas de los nervios y los ganglios que rodean al nódulo. n...cam.:..
--
Taquicardia sinusal. Li rnquicardia sin.usa! es la aceleración de la
frecuencia C2rdíaca (más de 100 latidos por minuro) que se orí-
bíos anacomoparológicos en la pared auricular. ~8 Además, l;L
oclusión de la arteria del nódulo sinusal puede ser un facror con-
-
--
CAPITULO 27 Trastornos de la conducción y del ritmo cardíacos 591

rribuycnre significarivo. Alrededor dd 40% de los adulcos con sín- Extrasfsfbles auriculares. Las exrrasístoles auriculares (EA) se ori-
d.rome del nódulo sinusal enfermo también tienen coronariopa- ginan c:n las vías de conducción auricular o en las célulasfñUS-
tías.i-• En los niños, el síndrome se asocia más comúnmente con culares auriculares y se d_gsarroJl!n an...!_es del .gcf>ximo i~o Q.ri-
cardiopatías congénitas, en parricular después de operaciones car- g!nado en el ncídulo ::iA; esre impulso concráctil suele transmitirse
diacas reparadoras.u a1 ventriculo y de regreso al nódulo SA. La localización del foco
Las a,rritmias asociadas con este síndrome son la bradicardia si- ectÓpico determina la configuración de la onda P. En general,
nu~al persistente es12onránt'a que no es inducida por fármac.-os ni cuanto más cerca está el foco ecrópico del nódulo SA. más se ase-
compacible con circunstancias fisiológicas, las pausas sinusalcs pro-;- meja d complejo cccópico al complejo sinusal normal. 1.-a crans-
longadas, las combinaciones de alteraciones de la conducción en' J misión rcuógrada hacia d nódulo SA suele interrumpir el si-
los nódulos SA y AV con paroxismos alternados de caquiarri(lnias ( e:. guienre lacido sinusal y determin:ir la aparición de una pausa entre
auriculares r.ipidas regufares o irregulares y pt:ríodos de frecuenci~ .._ los dos latidos conducidos normalrnen~e. En los individuos sa-
auricular }' venrricular lencas (síndrome de bradicardia-taquicar- nos, las EA pueden ser d resultado del cscrés o del consumo de
dia) ..!11 A menudo, el rérrnino síndrome del nódulo simLSt1l enfermo tabaco o cafeína. También hao sido asociadas con !nfarto de mio-
se emplea para denominar al síndrome de bradicardia-raquicardia. cardio, intoxicación por digital. disminución de la concenrración
L-t bradicardia es causada por la enfermedad del nódulo sinuW..ÍQ sérica de pocasio o de magnesio e hipoxia.
de orras vías de conducción imraauriculares) y la 1aquicardia se debe
a arritmias paroxísticas auriculares o de la unión. Los pacientes con Taquicardia suprave1ttricUltU parOxístÍ(,(1. l.a taquicardia supraven-
esce síndrome son a menudo asinromáticos. Parad6jicameme, el de- tricular paroxística se denomina algunas veces taquicardia auri-
sarrollo de fibrilación auricular puede disminui r los síntomas cular paro:dstictl. Esce término abarca rodas las raquiarrirmia~ que
cuando están preseoces porque la frecuencia cardíaca es más f.icil :i e-"' ·,.
de controlar en escas circunsrancias.n
Las mauifostacioncs más comunes del síndrome del nódulo si-
nu.sal enfermo son confusión, mareos y síncope y se relacionan con
las bradiarrirmias. ~?~11 Cuando los pacientes experimenran palpita-
ciones, éstas generalmente se deben al desarrollo de taquiarritmias Aleteo
auricular
y son sugcsrivas del síndrome de bradicardia-raquicardia.!9
El rracamienro depende del problema y suele requerir el im-
plante de un marca.pasos permanenre. En el síndrome de bradi-
cardfa-caquicardia es necesario habirualmence el uso de marcapa-
sos para la bradicardia y de fármacos para rrarar la raquicardia.zs
Los fármacos que afecran la producción de impulsos en el nódulo Fibrilación
SA deben ser usados con precaución. auricular

Arritmias de origen auricular

Los impulsos provenientes del nódulo SA atraviesan las vías Taquicardia


de conducción desde la aurícula al nódulo AV. Las arritmias de auricular
origen auricular son las concraccione.~ auriculares prematuras. la paroxística
ta uicardia su ravencricular aroxísrica, el aleteo auricular la fi- (TAP)
bri ación auricular (fig. 27-1 O).
=r - t.
1
Ritmo sinusal normal Comienzo de la TAP

j_CAfi :__lL.l
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Y VENTRlCULARES ·
Extrasístoles
auriculares
' 11
o~s-eRs- aRs 1 · L.!-j 1
~
::.
prematuras
• Las arritmias supraventriculares representan trastor- (EA)
nos del ritmo o de la conducción auricular.
• Las arritmias provenientes del nódulo auriculoven-
tricular y de la unión se deben a la alteración de Ja Fig.. 27· 10. Trazado electrocardiográfico !ECG) caracterfstico de
conducción de los impulsos que se dirigen de las las arritmias auriculares. El aleteo auricular {primer lrnzado) se
caracteriza por ondas (FJ tienen una frecuencia de 240 a 4 50
aurículas a los ventrículos.
latidos por minuto. La frecuencia ventricular permanece regu-
• Las arritmias ventriculares representan trastornos lar porque se conduce un impulso cada seis contracciones auri-
del ritmo o de la conducción en los ventrículos. culares. La fibrilación auricular lseg1mdo trawdo) se caracte riza
• Como los ventñculos son cavidades del corazón que por actividad eléctrica a uricular sumamente desorganizad a e
bombean sangre. las arritmias que producen fre- irregular en cuanto a la frecuencia y el ritmo. La respuesta ven-
cuencias ventriculares anormalmente lentas (p. ej .. tricular es irregular y no se distinguen ondas P. El tercer trazado
bloqueo cardiaco) o rápidas (p. ej.. taquicardia o ilustra una taquicardia auricular paroxfstica (TAP). precedida
fibrilación ventricular) implican un riesgo para la vida. por un ritmo sinusal normal. En el cuarto trazado se registran
extrasístoles auriculares (CAP).
592 UNIDAD VI Función cardiovascular

~e: urigrnan por encima dC' la bifurcación del haz de l lis y co- ducen un pulso palpable. La diferencia entre la frecuencia apical
mienzan v tcuninan en forma súbica.. Pueden ser el resulrado de y los pulsos periféricos palpables se denomina di/icit de pulso ~
reencradas en el nóclu1o AV. ~índrome de Wolff-Parkinson-Whicl" puede aumentar cuando la frecuen~a venrricular es elevada.
(causado por una vía de conducción accc:soria encre las aurículas La fibrilación auricular puede aparecer en forma paroxística o
)' los vencrkulos) o de rccnrradas en d nódulo sinusal. Las ta- como

un fenómeno crónico, 31 v, se;)<?.la ohs<:rva canco en person;l'•
Zí, ::;¡ ,, .. ( 0() . .
(
~¡ uicardias su p ravcnrricubre.~ p:iroxfsricas tienden a recurrir y a te- sm enfermed'.'1d aparente como en los que nencn coronan opam1s. )
ner una duración breve. enfermedad de la v:llvu la mi~ral,_cardiop:irk1 i.~quémica.Júp.<:r:~11- .t;;.
sión, infarrn de miocardio, pericarditis, insuficiencia cudíaca con- ~
AletelJ auriadar. Es una taquicardia ecrópica auricular rápida, con gcsriva, inro~-icación por digiral e hipeniroidismo. fa común la
una Frecuencia de 240 a 4 50 lacidos por IT!inl!t_O. Hay dos cipos conversión espontánea al riuno sinusal dentro de las 24 horas del
de aleteos auriculares. 2- El tipo I (clásico) se debe a un mecanismo establecimienro de la fibrilación auricular hasra en dos terceras par-
de reen crada en la aurícula derecha_y puede ser manejado e inte- ces de los pacientes con esre trastorno." Si la evolución supera Ub
rrumpido con récnicas de comrol auricular. En el aJereo auricu- 24 horas, la probabilidad de esa conversión disminuye, y de..~pu¿,
lar tipo 1 típico la frec11encia wricular oscila alrededor de los 300 de una semana de persistencia de la arritmia es raro observarla. '
latidos por minuro, aunque puede ser de 240 a 340 latidos por La fibrilación auricular es la arritmia crónica más frecuenre.
minuco. El mecanismo del aleceo auricular ti po II se desconoce. y_su incidencia v su prevalencia aumentan con la edad. La inci-
, En éste la frecuencia auricular varía enrre 350 y 450 larjdos por dencia de fibrilación auricular crón ica se duplica con ada décid:i
l,'.., ( minuto . F.n d ECG d aleleo auricular produce un parrón ase- de la vida y oscila desde 2 y 3 casos nuevos cada I.000 habican-
"i ' tcrado cspedfico en las derivaciones 11. lll. aVf y V • 3~ La fre-
1 res por año enrre los 55 y los 64 años hasta 35 casos nuevos cada
1¡ cut>ncia de la respuesta vcmricular y su regula ri dad son variables 1.000 habir~mres por año entre los 85 y los 95 años. ;J
y dept:ndcn de la secuencia de la conducóón AV. C windo la fre- Los sínromas de la fibrilación auricubr crón ica son variables.
cuencia de respuesta venrricul:y e~ reg.ular representa un porcen- Algunos paciente~ CJ(perimenran símomas mínimos, en p:trricu-
taje de b frecuencia auricular (p sea, cuando l:i conducción desde lar después del e.sc.:ihlccimienco de la a~. Los síntomas pue-
las :iurícuJas hacia los venrrículos es de 2 a 1, una frecuencia de den abarcar desde palpiraeiones hasra edema pulmonar agggo. fJ
aleteo wricular <le 300 produdría una frecuencia de rcsp11csra cansancio y ocros síntomas inespecíficos son frecuenres en losan-
\'Cntricuhr <le 150 laudos por mimuo). El complejo QRS puede cianos. El rrastomo predispone a la formación de rrombol! en l:ii;
ser normal o anonna1 de acuerdo mn la presenci:i o la ausencia aurículas con el riesgo consecurivo de accidcnrc ccrebrovascular
de defectos preexistentes de la conducción inrravenrricular o de cmhólico.
una conducción ven tricular aberrante. El rratamiento de la fibrilación auricular depende de su causa.
El alereo auricular raramente se observa en personas norma- dd momemo en que se esrableció y de la persisrencia de la acrir-
les s:inas, pero put:de Jcsarrollarse en paciemes de cualquier edad mia. Se pueden adminisrrar anticoagulanccs para evicar el acci-
en pre~encia de anomaUas auriculares subyacentes. los subgrupos denre cerebrovascular embólico y f.irmacos ídigical, becabloque-
con mayor riesgo de desarrollar alecco auricuhr son los niños, los ances) para conuohr la frecuencia ventricular en los pacientes con
adol rscem~ y lo~ adultos jóvenes a quienes se lc.:s ha efecmado ~brilación auricular pcrsisrenre.-'·üi G cardiovcrsión puede ser
operaciones repara.dora.~ por car<liopaúa.~ compl<.>ja.~. ~ c.onsiderada en algunos casos, en panicular si se presenca edema
s1~-P.ulm6n o cardiopatía j~~abl§. Como la conversión al ritmn
FibriladJ5n auricular. La fibrilación auricular ~e caracteriza por im- sinusal se asocia con mayor tendencia a la cromboembolia, se sue-
pulso~ caóricos que se propagan eo direcciones d ifcrenrcs y pro- len administrar anricoogulames durante 3 semanas por lo menos
ducen desoolarizaciom:s auriculares desoq;-enizadas sin "ºª rno- anees <le inrencar la cardioversión en los pacientes en quienes se
uacción auricular e feqj\•a.;.i En la mayoría de los casos se originan desconoce cl tiempo de evolución de la fibri lación auricular o en
múlriples circuiros de reemrada pequeños en la aurícula en forma los que é.sca supera los 2 o 3 días.-' 3 Se puede realizar un ecocar-
consrnnre que colisionan. dcsaparect:n y vuelven a surgir. La fi- diograma rraI1sesofágico para detectar 1rombos auricuJares, y la
hrilación se produce cuan do las células auricula rt:S no p.u<:d~~ cardioversión U-J.11.'>t:SOÍágica bajo guía ecogrifica representa un
gol:i ri zarse a tiempo para el siguicnrc esrímulp. F.n el ECG, la fi- mérodo para verificar la ausencia de un trombo auricular en el
brilación auricular se caracceriLa por un ~ de accividaJ momento de la c:ardioversión. La niedicaci6n ancicoagulante gc-
e~crrica_auricular desorganj1.ada, irregular en relación con la fo:- ncralmeoce se conrinúa dt'.Spués de la cirdioversiún.
C'uencia y el ricmo v sin ondas P discernihle.<;. La actividad auri-
cular se ilustra como ondas de fibrilación (f} de amplicud, dura- Arritmias de la unión
ción y morfología variables. Escas ondas f parecen oscibciones al El nódulo AV puede acruar como man:apasos cuando d nó-
a23! de la línea basal. Como resultado de la conducLión eléctrica dulo SA e~ incapaz de iniciar u n impulso. Los ritmos d e la unió n
aza rosa a rravés dd nóduJo AV. l.os complejos QRS rambién prc- pueden ser rransicorios o PSrmanences y por lo comú n tiem:n
senmn un patrón irregular. un.a~uencia ue40 a 60 latidos por minuto. Las fib ras de la
La fibrilación auricular es la única arritmia común en la gue unión situadas en el nódulo AV o en d haz de His tam bién pue-
la frecuencia venuicular es rá pida y el ritmo es irregulaL" En los den servir como marcapasos eccópico y producir complejos de
cisos rípirns, la frecuencia auricular oscila encre 400 v 600 lari la unión premaruros. Otro ritmo que se origina en los tejidos
dos por minuco, y muchos de los impulsos son bloqueados al lle- de la unión es la taquicardia oo paroxística, que sude estable-
gar al nódulo AV La respuesta ventricular es por complem irre- cerse r finalizar en forma gradual. Sin embargo, puede comen-
¡;ul.ir v su Frecu encia varía de 80 a 180 la~i~o_s por minuto en d zar en forma abrupta si d marcapasos dominante se retarda lo
paciente no tratado. A c:i us~ ele las modificaciones en los volú- suficiente. La frecuencia asociada con las taquicard ias d e la unión
mc:nes sistólicos asociadas con la duración variable de los perío- oscila emre 70 y 130 latidos po r minuto, pero puede ser m ás rá-
dos de llenado dia~cólico. no codos los latidos ventriculares pro- pida.1 Las ondas P pueden preceder a los complejos QRS, esrar
CAPITULO 27 Trastornos de la conducción y del ritmo cardíacos 593
ocultas por éscos o seguirlos, de acuerdo con el origen de los im- larizantes), aumencan La enrrada de sodio y calcio hacia su in-
pulsos. L~ imponancia clínica de la taquicardia de la unión no terior (despolarizanres), o ambas cosas. Por lo ranro, esce rras-
paroxíill.ca es la misma_qm;Ja...<lc la caquicardia auricular. La ce- cocno se caracceriza por un recraso de la repolaril.ación....de...lo.L
rapia de ablación con carérer ruvo éxíro en algunos pacienres con vemrículos or el desarrollo de os orenciales des olarizantes
taquicardias de la unión recurrentes o incrarablcs. La raquicar- tempranos que esenc:idenan la arritmia. Típicum.•me, el inrcr-
dia de la unión no paroxísáca es más frecucnce cuando exisren valo QT se mide en una derivación en la cual las ondas T son
cardiopacías subyacenres, como infarcu de la pared inferior del prominenres y su terminación se distingue con facilidad, como
miocardio o miocarditis, o después de operaciones can.Hacas a V, o V 1• Puesta q ue el intervalo Qf ~e acorra cuando hay ta-
cielo abierro. Además puede aparecer en casos de J.ncoxicación q uicardia y se prolonga cuando hay bradicardia, en los casos tí-
digitálica. picos se corrige de acuerdo con la frecuencia cardíaca y se de-
nomina QT....N~l Sin embargo, la presencia de un QT< mayor
Trastornos de Ja conducción y del ritmo ventriculares de 440 mseg en los hombres y mayo r de 460 mseg en las mu-
Las fibras de la unión presences en el nódulo AV se unen con jeres se relacionó con el sínd rome de arri rmia y muerce stíbira.
las del ha·¿ de His, que se divide en una rama derecha y una iz- Además, en los pacientes con SQTL la morfología de la onda
quierda. Estas ramas se vuelven a dividir )' forman las fibras de T suele s... r anormal. 1•1 -'
Purkinje, que se ramifican en las paredes de los ventrículos (v~a­ El SOTL se clasifica en fo rmas hereditarias y adquiridas,
sc fig. 27-1). Después que d impulso cardíaco deja las fibra.~ de y ambas se asocian con el desa;;ollo de corsades de poiutes y
la w1ió11, pasa a través del haz AV y por las ramas derecha e iz- muerce súbita. Las formas hereditarias se deben a alceraciones
quierda que cranscurren debajo del endocardio o a cada lado del d~ las proteínas de membrana de los canales iónicos, ranro de
cabiquc y se ramifican en las paredes de los vemrículos. La ince- sodio como de potasio. 1 En cienos casos el crastorno puede pro-
rrupción de la conducción del impulso a través de las ramas del venir <ld dc::focro en un gen que ahera la func ión de un solo ca-
haz se denomina bloqueo de mma. Esrns blot¡ueos en general no nal iónico. Las mutaciones genécicas que dan lugar al SQfL
causaJJ aJreraciones del ritmo o de la frecuencia del corazón; en congénico fueron idenci6cadas en los cromosomas 3, 4, 7. 11 v
.:ambio, i1:1cerrumpen la progresión normal de la despolarización 21 .~ Las formas here<litarias del SQTL son consideradas d~­
:: decerminao la contracción de un ventrículo antes que el orro, pendicnrcs del sisrcma adrenérgico porque en gcneml rcsulran
p~>rquc los impulsos deben cranscurrir por el rejido muscular o:n desencadenadas por un aumento de la actividad del sisrema ner-
l.uh-ar de hacerlo por el tejido de conducción e,~pecializaJo.35 Esta vioso simpácico.·l6
prolongación de la conducción se refleja en un complejo QRS El SQTL adquirido se vinculó con diversos esrados. como
mis ancho que d !lempo normal de 0.04 a O, 1O seg. La rama iz- abuso de cocaína, exposición a compuescos organofosforados,
quierda del haz se bifurca en los fascísculos anterior y posterior deseg_uilibrios electrolíricos, E~dicardia acemuada, infarco de
izquierdo. La interrupción de uno de esws fascículos se denomina miocardio, hemorragia sub3~oidea, neurQPlHÍa aut,Q_nj>mic'!_,
i1c111ibloq11eo. infección por el virm de la inmunodeficiencia h umª-"ª {HIV) y
ayuno con conservación de ~teínas.16- 1"'4 ~ Los fármacos rela-
Síndrome del OT largo y torsades de pointes cionados con el SQTL son la digital. los amiarrírmicos (p. ej ..
El síndrome del QT largo (SQTL) se caracreriza por una pro- amiodarona, procainamida y quinidina), el vc rapamilo (bloque-
'.911..,ación del intervalo QT tiCPUede producir un apo caracte- ante de los canales del etlcio). d halopcridol (antipsicórico) y la
_-··~cico de raquicardia ventricu ar po 1morta enomina :i torsadrs critromicina (ancibiótíco).r Las formas adquiridas del SQTLsuc-
:'::_p_oinm (Td!J Y muerte súbira.""".il> ~sea arrirmia (que consiste len clasificarse como dependientes de pausas porque las T dP aso-
• il !!_oscilación o rotación alrededor de un unto) es un ápo es- ciadas con ellas suelen caracterizarse por frecuencias cardiacas más
:.i~cífico de rnquicardia vem ricu :u (fig. 27-11 ). J término refleja lemas o ser el resulrado de secuencias de intervalos RR corrus-
J polaridad del complejo QRS, que pasa <le positiva a negaáva largos-conos. El trarnmicnro de las formas adquiridas riene el ob-
,¡ la inversa. 1.a anomalía del QRS se caracteriza por complejos jetivo principal de idenrificary eliminar el fucror desencadenante,
.¿RS grandes, anormales, polimorfos y de múltiples orígenes, que aunque las medidas de emergencia que regulan la funció n de las
_ menudo varían de amplitud y de dirección de un latido al orro corrientes iónicas de nansmembrana pueden salvar la vida del
reflejan la rotación de los complejos alrededor de la línea isoe- paciente.
~:cric:i. La frecuencia de la raquicardia es de l 00 a 180 lacidos
- ·r minÚco, pero P-Uede alcan:z.ar a los 200 o 300 latidos por mi- Arritmias ventriai!ares
.. ro. El rirmo es sumamente inesrablc y puede lerminar en una L1s arrirmias que se originan en los venrrículo~ suelen ser
-.rit:ición vcnrricular o revcrrirse al ritmo sinusal. ' consideradas de mavor gravedad que aquellas que surgen de las
El SQT L ~s c;iusado por diversos factores y condiciones que aurículas P.Orgue pueden interferir con la acción de bomba del
·:..íucen el Aujo de potasio hacia el exterior de la célula (repo- corazón.

Erl:rasísto/es ventriwlares. L-t exrrasisrolia venrricul:tr (EV) es cau-


$ada por la ~cción de un marcapasos venrricular eccópico. Des-
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pués de una EV, el venrrículo no suele ser cap;u de re~~7.arse
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compensatoria ):se produce mientra.~ el vencrfculo logra .!.:.estable-
• ... 2"-1 1 Torsades de pointes. !De Hudak CM. Gallo BM. cer su ritmo anterior (tlg. 27-12). En este rrasromo el volumen
·ton PG. 119981. Critica! care nursing: A holistic approach 17ª diascólico no basca para sarisfacer las necesidades del sistema ar-
• p. 2161. Philadelphia: Lippincott-Raven.I terial. Por lo e-amo, las EV no suelen dar lugar a un pulso palpa-
594 UNIDAD VI Función cardiovascular

b le, o bien la amplitud del pulso está muy disminuida. En au- nea. Este rirmo es peligroso porque elimina el impulso auricular --
sencia de una cardiopatía, la EV no ocasiona alter-aciones signifi-
cacivas desde el punto de vista clínko. La incidencia de EV es
mayor si hay isquemia, infarto agudo de miocardio, amecedentes
\fe infarto de miocardio, hipertrofia ventricular, infección o au-
y puede causar una disminució n dd tiempo de llenado <l.iasrólico
hasra el punto de reducir drásricamence o suprimir el volumen
mil1uro cardíaco.

Aleteo y fibrilación ventriculares. Estas


--
--
mento de la actividad del sistema nervioso simpático o de la fre- arrirmias represemau alte-
cuencia cardíaca.46 Las EV también pueden ser resultado de de- raciones graves del ritmo cardiaco que conducen a la muerre t:n
sequüibrios elcccrolíticos o del efecto de algunos fármacos. pocos minutos si no se corrigen ense.guida. Ei parrón electrocar-
( Una modalidad especial de EY denominado bigeminúmo vm- diográfico en el aleceo ventricular se caracreriza por 9ndas sinu:
t;icular consiste en un latido normal seguido de una EV o aco- soi<lales similares a oscilacio nes grandes con una frecuencia de
plado a ésta. A m .1 enudo es una indicación de coxicidad digirálica ~00 lacidos por minuco.·"q~~n la fibrilación venrriculau:I
o de cardiopada. La aparición de EV frecuemes en un corazón ventrículo riembla pero no se contrae. El parrón dectrocardio-

--
) enfermo predispone al desarrollo de ocras arrirmías más graves, gráfico clásico de la fibrilación ventricular es una desorgani:z.ación
como taquicardia y fibrilación venrriculares. evidente sin ondas ni intervalos identificables (vfa>c fig. 27- 12).
Cuando el ventrículo no se conuae, no hay volumen 1ninuw car-
Taquiairdia ventricular. La taquicardia ventricular describe un
ritmo cardíaco que se origina disral a la bifurcación del haz: de
His, en el sisrema d.: conducción especializado del músculo ven-
tricular o en ambas estrucmras. 1 Se caracreríza por una frecuen-
cia ventricular de 70 a 250 latidos por minuto y una instalación
dfaco ni pulsos palpables o audibles. En la fib rilación ventricular
o en el alereo ventricular asociado con pérdida de la conciencia
es imprescindible aplicar desfibrilación inmediata por medio de
un choque elécrrico DC no sincronizado. 28
-
súbita o insidiosa. En el electrocardiograma, la taquicardia ven-
tricular se manifiesta genera.lmeme por complejos QRS anchos,
es iculados de as ecto anormal ue duran más de 0,1 se (véa-
se
Trastornos de la conducción aurtculoventricular
En condiciones normales la unión A.V, que está constituida
por el nódulo AV y sus conexiones con las vías auriculares inter-
nodulares, el haz. AV y la porción no ramificada del haz.. de H is,
--
-
fig. 27- 12). Estos cnmplejos pue en tener un aspecro uniforme
o variable al azar, de una manera repetida (p. ej., corsades de poin- representa la úniül conexión para la transmisión de los impulsos
res), alterna<la (p. ej., bidireccional) o eslable pero cambiante. La desde los sistemas de conducción de las aurículas hacia los ven-
raquicardia vemricular puede ser prolongada, durar más de 30 seg rriculos. Las fibras de la unión prcsences en el nódulo AV cienen
y requerir inrervención, o puede desapan.:cer en forma espontá- !.!ºª resistencia elevada característica que produce u n retrnso en ia

-
transmisión de los impulsos desde las aurículas hacia los ventrí-
culos. Esta demora perillite que las aurículas rengan riempo...paca
-, concribuir al llenado ventricular v !ff9«!!5C: a h 1s ~s
:h, ~\
-Freaienci.~piE!as..:mo11n:tles· que pueden o riginarse en las aurí-
1

Extrasístoles
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1
1 1
1
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1
- culas. Los defectos de conducción proveniet..lles del 11ódulo & ~
ventriculares J¡ 1 ._atí< o 1 0 1n "' s asocian más frecuentemente con fibrosis o desarrollo de rejido ci-
(EV) ... J •
-,14 • ... cacrizal eir las fibras del sisrema de conducció n. Estos defecros
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1
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~
rambién pueden ser causados por fármacos, co~o digoxina, blo-
queantes becaadrenérgicos, bloqueantes de los canales del calcio
y anciarrícmícos de clase IA...¡ 7 Orros factores concribuyenres so11
los desequilibrios electrolícicos, las enfermedades inflamarorias o
-
las operaciones cardiacas.
Taquicardia El bloqueo cardíaco es una alteración de La conducción del
-
ventricular impulso, que puede ser normal, fisiológico (p. ej., asociado con
el tono vaga]) o pamlógico. El bloqueo pued e producirse en las
fibras del nódulo AV o en el haz. AV (o sea en el baz de His), que -
Fibrilación
se continúa coo el ,,isrema de conducción de Purkinje diseminado
en los ventrículos. El imervalo PR del ECG refleja el ríempo que
tarda el impulso cardíaco en dirigirse desde el nódulo SA hasta -
ventricular las vías vemric.ularcs. Esce intervalo dura normalmente entre
0,12v0,2seg.
--
Flg. 2 7~1 2 . Electrocardiograma de arritmias ventriculares. Las
extrasísto!es ventriculares (EVI (registro suveriorl se originan en un
foco ectópíco en los ventrículos y producen ta distorsión del
complejo ORS. Como el ventrículo no suele rcpolarizarse lo sufi-
ciente como para responder a l máximo impulso proveniente
Bloqueo AV de primer grado. EL bloqueo AV d e primer grado se
caracteriza por un intervalo PR pro longado (que excede los
O,l seg) (fig. 27 -13). La prolongación del inrervalo PR refleja un
retraso de la cond ucción AV. pero todos los impulsos auriculares
!legan a los venrrículos. Esre tra.<;corno su.ele producir un riuno
--
del nódulo sinoauricular, después de la EV suele haber una auricul:1r y ventricular regular. La. prolongación clínicamente sig-

-
pausa compensadora. La taquicardia ventricular (registro medio) nific.."aciva dd imerva!o PR pttede deberse a un retraso de la con-
se caracteriza por una frecuencia vemricula r rápida de 70 a 250 ducción en el nódulo AV en sí, en el sistema de H ís-Purkinje o
latidos por minuto y ausencia de ondas P. En la fibrilación ven- en ambos.' Cuando el complejo QRS riene una forma y una d~
tricular (registro inferior) no hay contracciones ventriculares regu-
lares y efectivas y el ECG está totalmente desorganizado.
lcación normales, ese ietraso casi siempre ocurre CQ el nódulo AV
y rara vez en el haz. de His. En cambio, cuando d complejo QRS

6 ) _.I , , .. t •
-
-
CAPÍTULO 27 Trastornos de la conducción y del ritmo ca rdiacos 595
vvr:-
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l
más largo y muestra un patrón de bloqueo de una rama del canre (véa.~ fig. 27-13). Se acompaña a menudo de infurto de la
haz.. el r~ puede hallarse~ d nódulo AV o en el sistema de cara anterior del miocardio y puede exigir un marcapasos tem-
His-Purkinje. El bloqueo de primer grado puede ser el resultado .1\ porario o permanente. Se asocia con una rasa de mortalidad ele-
de un rrasromo del nódulo AV causado por isg!!_ernj~ o infarro o /~ vada. Además, el bloqueo AV tipo Mobirz ll se relaciona con otros
por una infección (fiebre reumárica o miocarditis).'' 8 ·'º El bloqueo tipos de cardiopacías orgánicas y muchas veces progresa al blo-
cardiaco de primer grado aislado en general no ocasion;t síntomas queo cardíaco compleco.
y no requiere la colocación de un marcapasos temporario o per-
manenre. Bloqueo AV de tercer grado. El bloqueo AV de tercer grado o com-
pleto se produce cuando es bloqueada la conducción de los im-
Bloqueo AV de st,gundo grado. El bloqueo AV de segundo grado pulsos desde el nódulo SA y las aurí~ulas haEia el nódulo A'{_, de
se caracteriza or un rrascomo de conducción intermitente de uno manera que la despolarización de las aurículas y de los ventrícu-
o más im l os desde las aurículas hacia los venrrículos. Pueden los queda bajo el comrol de marcapasos diferentes (véase fig. 27-
aparecer en orma disconrin ua o frecuente ondas P no conduci- 13). El marcapasos auricular puede ser de origen sinusal c1 ecró-
das. Una característica d istintiva del bloqueo AV de segundo grado pico. El marcapasos ventricula r suele localizarse justo debajo del
es ue las ondas P conducidas se vinculan a complejos QRS con bloqueo. La aurícula conserva por lo común su frecuencia nor-
intervalos PR recurrentes; o sea, que a asoc1ac1ón e las ondas P mal. pero lo~ ventrículos <l~arrollan su propia frecuentia, que en
con los complejos QRS no es al azar. 1 El bloqueo AV <le segundo

l
condiciones normales es lenca (entre 30 y 40 laádos por minuto).
grado~ en el rjpo T(Fenómeno ripo Mobicz I o tipo Wenc- Las frecuencias auricular y vemricular son regulares pero esrán di-
kehach) y en el cipo 11 (tipo Mobiv. TD. El bloqueo AV tipo Mo- sociadas. El bloqueo AV de tercer grado e_uede •ser causado por
bitz l se CU'acteriza por el al.argamienco progresivo del intervalo una interrupción a nivel del nódulo AV, en el haz <le His o en el
l'R hasra gue un impulso es blogut>ado v la secuencia vuelve a si~rema de Purkinje. Los bloqueos de tercer grado a nivel del ~
cQmcnzar. Se observa frecuenccmentc en pacienres con infarto de ~ulo AV suelen ser congénitos, mientras que los bloq ueos en el
la cara inferior dd miocardio, eo particular si presencan infarto sistema de Purkinje son por lo general adquiridos. Cuando d blo-
vencricular derecho concomitance. 1 Sude asociar~ con una fre- q ueo es proximal al haz de His, se observan habirualmence com-
cuencia. vemricular adecuada y rara vez causa síntomas; es transi- plejos QRS normales en el ECG, con frecuencias de 40 a 60 la-
corio y no requiere la colocación cemporaria de un marcapasos.,.,. tidos por minuto.
~n el bloqueo AV tipo Mobitz JI se produce un bloqueo intcr- El bloqueo cardíaco completo ocasiona una disminución del
111ireme de los impulsos au riculares con un intervalo PR cons- volumen minuto cardíaco con períodos de síncope (desvanc.:ci-
m iento), denominados ataqut·s de Stokes-Adams. 1 Otros síntomas
son mareos, astenia, intolerancia al ejercicio o episodios de in-
suficiencia cardíaca aguda. La mayoría de los pacientes con blo-
Bloqueo AV
deprimergrado ~ V'-
l queo cardíaco compleco requieren un marcapasos cardíaco per-
manente.

PR =0,38 seg l.__._I MÉTODOS DIAGNÓSTICOS


El d iagnóstico de los trastornos card íacos del ritmo y de la
conducción se realiza generalmente mediante el ECG de superfi-
cie. Los estudios elecrrofisiológicos contribuyen a comprender
mejor los defecros de conducción y las arritmias card.facis.
En el ECG de reposo se inscriben los impulsos provenientes
del corazón en la superficie corporal. Estos impulsos son regis-
rrados durante períodos de inactividad y por un tiempo limitado.
Aunq ue el procedimiemo no acarrea complicaciones, los errores
diagnósticos pueden dar como resultado card.iopadas iacrogéru-
cas.J El ECG de reposo es el primer abordaje dínico para evaluar
los uasroroos del riuno y de la conducción, pero su utilidad está
circunscrita a las alteraciones que:: tienen lugar durante csce mo-
rncorco.

Electrocardiograma de señal promediada


Flg. 27-13. Cambios e lectrocard iog ráficos cuando está alterada El ECG de señal promediada es un cipo especial de ECG que
; cond ucción en el nód ulo a uriculoventricular IAV}. El r1tgislro se usa para detecrar potenciales de acción ventriculares tard íos
;1werior muestra la prolongación del intervalo PR. que es carac- provenientes de áreas miocárd.icas que conducen el impulso con
:e rística del bloqueo AV de primer grado. El registro medio ilustra lentitud. Los potenciales de acción ventriculares tardíos son on-
~ bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 11 . en el que se das de baja amplitud y de frecuencia elevada al final de los com-
~bserva un bloqueo de la conducción de una o más ondas P. En plejos QRS. que persisten durante 10 mseg en el segmenro ST. 51
;; bloq ueo AV de tercer grado !registro iuferior) hay un bloqueo La presencia de potenciales cardlos se asocia con un riesgo ele-
. omple to de la conducción de los impulsos a través del nódulo vado de taquicard ia ventricular y de muerte sú bica. Estos poten-
"'\ y las aurículas y los ve ntrículos generan los impulsos en ciales ta rdíos pueden detecrarsc en el ECG cuando la señal es pro-
· -.rma independiente. mediada.
596 UNIDAD VI Funcí6n cardiovascular

El m¿codo consisre en reducir la imerferencia qne dificult:i


la imerprc:ración dd ECG dt> superficie, p:ir:t lo cual se prome-
de 6 me.ses después del infarro. Los registros Holter rambién se
emplean para determinar la eficacia de los anciarrirmicos, la apa- -
dian múlciples complejos QRS y se obtiene un muado que es el
promedio de codas las señales repetidas. Esre dlculo puede lle-
varse a cabo por medio de: un promedio rempor:1l o espacial. Am-
bos enfoquc5 se basan t>n la presunción de que la imerferencia
es al az.ar y que la señal de interés es repetitiva. ~: Como conse-
rición <le episodios de isquemia mioc.1rdica y la variabilidad de la
frecuencia cardiaca.
Los registros decrrocar<líográficos imermirenres se emple:m
asimismo para diagnosticar arritmias y defeccos de la conducción.
Hay dos cipos básicos de aparacos que realizan esr-.i clase de mo-
-
cuencia. la combinación de muchos daros que represenran el niroreo. ~4 El primero conrrola el ricmo en forma coorinua y esr5
mismo lcnúmeno refuerza la señal un iforme y cancela la imer- programado par-.i reconocer anonulías. La segunda variedad
forcncia. consra de una unidad qm: no monicorca el ECG de manera con-
El promedio tempornl se suele denominar promedio de la se-
ñal. La mayoría de los esrudios emplean el promedio temporal
porque permire reducir mejor d ruido en comparación con d
promedio espacial. En los esrudios cípicos se miliz:rn seis deriva-
ciones bipolares ortogonales convenciomtlcs y una derivación a
cinua y, por ende. no puede reconocer las anomalias füromácic."l-
mcnre. Esca úlcima forma depende dd pacience par.a que acrive
la unidad cuando percibe símomas. Los daros son almacenados
en la memoria del aparaco o son transmiádos por vía relefónica
a un receptor elecrrocardiográfico que los regism1. Esros cipos de
--
rierra que registran gran número de laudos (por lo general 100 o
m:ís). En reorí:t. esre mérodo permire reducir el ruido diez veces
o más.'~ La suposición implicir-.i en que Si! basa el promedio de la
regisrros elecrrocardiográficos revisccn urilidad en pacientes con
sú1tom:i.s transitorios-
--
señal es que la onda se repite y puede ser captur-ada sin perder
la sincroni:z..;¡ción emre latidos.
El promedio espacial urifü.a cnrre 4 y 16 electrodos'; y ob-
Ergometría
La crgomerría evalúa la respuesra del organismo a aumentos
agudos de la actividad producidos por el ejercicio (véase c.'lp. 26). --
rie11e d promedio de los d~ros para disminu ir la interferencia. La
magnitud de redncción de la imcrferencia depende dd número
de- electrodos aplicados. de la posibilidad de que clcccrodos muy
cercanos respondan a la misma fucnre de interferencia y ésta no
pueda cancelarse en forma efecriva, y del límice ceórico de la re-
Esra técnica aporca información acerca de los camhios en La fre-
cuencia cardíaca, la presión an:crial, la respi ración y ei nivel de
ejercicio percibido, y además es útil para derccur akeracioncs in-
ducidas por el ejercicio en la respuesta hemodinámica y cambios
del segmtnro ST de cipo isquémico- y par:i diagnosticar y clasifi- - -
ducción de la inrerterencia encrc dos y cuarro veces.~~ La vemaja
de utilizar el promedio espacial es que aumenra la capacidad de
obtener un E.CG con señal promcdiad11 a parcir de un solo latido
car trastornos cardíacos dd ritmo y de la conducción asociado~
con el eje1cicio. Esros cambios implican un pronóstico más des-
favorable en paciences con coronarioparia conocida e infarro de --
y pc:rmire analizar fenómenos cransirorios y arritmias complejas
laudo por latido.
El ~'romedio de la señal es un proceso computarizado. Se am-
plifican las señales cmiridas por cada ck'Ctrndo, se analiza u se
mide su voltaje: a intervalos de 1 mseg o mwus, y se conviercc la
miocardio recienre.

Estudios electrofisiológicos
Los esrudios electrofuiológicos consisccn en la introducció11
de dos o m:ís elecrrodos en d lado derecho del corazón. fatos ca-
-
información en un núm ero digit:il con una precisión de 12 bit- céreres se inserran en las venas femoral, subclavia, yugular inu:rna
como mínimo.'' El registro clecrrocardiogdfico es convertido ea o antecubiral y se guían mtrlianre radioscopia hacia la aurícula
un:i onda analógica a números digirak-s que se rraducen en un derecha cerca dd nódulo sinusal, el área del haz de His. el seno
ECG legible para la compmadora.

Monitoreo Ho!ter
Esca técnica es una forma de moniroreo prolongado que se
emplea p:ira regisrrar dos o m:s derivaciones decuocardiográficas
coronario que se halla en el surco AV posrerior y el venrrículo de-
recho.- Los catéreres c.on elecrrodos sirven para esrimular al cora-
7Ón y regisrrar ECG inrracardíacos. Duranrc el e5rudio puede ser
necesaria la colocación de un marcapasos, la cardioversión o la
dcsfibri lación para suprimir taquicardias inducidas por los proce-
--
en forma digital al menos durame 48 horas. En ese período d pa-
ciente anota sus actividades o sus sínromas. que luego se corrda-
cionan con d regisrro clccrrocardiográftco. La mayoría de los
dimientos esrimulames.
Los estudios elecrrofisiológicos se 1·ealiwn con fines diagnós-
cicos o rer:ipémicos. Los estudios c.liagnósLÍcus se urilizan para de- -
disposirivos de regisrro tiene ca.mbién Wl botón marcador de acon-
rccimiencos que puede ser presionado cuando el pacience e>..-pcri-
menca sinromas. y esro permirc al técnico o al médico vincular
terminar la posibili<hd de que un paciente dt>S~moUe w1a arrit-
mia. Adcm:ís, definen las caracterísrica.~ reproducibles que inducen
las arrirmias y, corno consecuencia, pueden aplicarse para evaluar --
las acti,•idades anoradas en la agenda con los ~ímomas y con los
cambios en el ECG duranre el análisis. El monitoreo Holrer sirve
para documentar arritmias. anomalías de la conducción y cam-
la eticacia de una modalidad rcrapéurica.. Los esludios diagnósti-
cos pueden localizar focos de arritmias para luego llevar a cabo
intervenciones rerapéuricas. -
b ios del segmenro ST. La precisión de la interpretación de los re-
gisuos del Holrer duranrc un período prolongado varía de acuerdo
con el sisrema que se uriJiza y con la experiencia del médico. L1
Los esrudios elecrrofisiológicos rerapéuricos se emplean con
Íint>s inrcrvcncionisras, como es el caso de la colocación de un
marc:ipasos para abolir una caqlúcardia o la cerapia dt: ablación.
--
--
m:iyor parre de los software empleados para l."Valuar los registro.~ Ambos cipos de estudios ele(.·trofisiológicos pueden llevarse a cabo
dd Holrer son lo basrame precisos como para satisfacer las de- en forma repetida para determinar la respuesta del pacience a la
m:rnd:is clínicas. Casi rodos los pacien tes con cardiop;l(Ía isqué- adminisuaciún de fármacos, a la coloc-ación de desfi briladores im-
mica presentan exrrasisroles ventriculares. en particula r los que plancablcs y a la realización <le incervenciones quirúrgicas para el
cxperimencaron en forma recienrc un infurro de miocardio.;> La
frecuencia de las exrrasíscoles ventriculares aumenta progresh·a-
menrc en el curso de las primeras semanas y disminuye alreckdor
rrac..1m[cnro de las arric:mias.
Los rie~gos asociados con los estudios electrofisiológicos son
esca.sos.' La mayor parre- de éstos no impljca el acceso al Lado --
--
CAP1TUL027 Trastornos de la conducción y del ritmo cardíacos 597

izquierdo del corazón y, por ende, el rie~go de infarto de mio- Los Hrmai;os de la clase IC (p. ej., ílc:cainida, propafenona, mo-
cardio, accidente cerebrovascular o embolia sistémica es menor ricizina) dismin uyen la con<luccividad por la depresión marcada
que cuando se realiza una aneriogrnfia coronaria. El agregado de de la fase () del porencial de acción. pero tienen poco efecro so-
maniobras rerapéuricas, como terapia de ablación, aumema d bre la refracrariedad o sobre Ja repolarización. Se empican para
riesgo <le complicaciones. 58 Los faetores que predicen el desarro- tratar arritmias vemriculares pocencialmcnce fatales y taquicar-
llo de complicaciones mayores son la presencia de una fracción dias supravcntriculares.
de eyección del 35% o menor y Ja ablación con múltiples obje- Los fármacos de la clase II (p. ej., propranolol, nadolol, arc-
tivos. 5" nolol, timolol, aceburolol, meroprolol, pindolol. esmolol) son bl<l-
queames beraadrem:rgi<.:os que reducen d efecro Jel sistema ner-
Dispersión QT vioso simp:itico so bre la csrimulación del corazón. Esros fármacos
Lna caracrcrú.üca importante de las arritmias por reemrada disminuyen d aucomatismo por medio de la depresión de la fase
es la heterogeneidad en la refracraricdad y en la velocidad de con- 4 del potencial de acción y reducen la frecuencia y la contractil i-
ducción. Se puede calcular b heterogeneidad de la refractariedad dad cardíacas. Además son efoctivos para cracar arricmias supra-
ventricular si se determinan las diferencias de longitud Je los in- venrriculares y caquiarritrnias secundarias a una actividad simpá-
tervalos QT en el ECG de superficie. La medición usada con ma- tica excesiva, pero no tienen urilidad en las arrirmias graves, como
}'Oí frecuencia para esrablecer la disper~ión QT es la diferencia la taquicardia venrricular recurrente.<.J
entre el intervalo QT, más largo y el má~ corto en el ECG con los fármacos de la clase 1II (p. ej .. amiodarona, brecilio, so-
12 derivaciones. Se observó q ue las dispersiones QT demasiado talol} prolo ng:rn el potencial de acción y la refraccariedad . Se usan
grandes se asociaban con d desarrollo de arrirmias potencialmente para tratar arritmias venrriculares graves. !x
fatales en d conrexco de varias cnferrnedades,60 pero los resulta- Los f.irmacos de la clase IV (p. ej., verapamilo, <liltiazem, ni-
dos no fueron concluyentes.'·1·M Diversa.'> técnicas permicen dc- fedipina, l>cpridilo, nirrendipina, fdodipina, isradipina. nicardi-
cerminar la dispersión Ql~ lo que compl ica la comparación de los pina) bloquean los canales de calcio lentos, lo cual deprime la fase
resultados de varios estudios. ·fodavía no se estableció la utilidad 4 y prolonga las fases l y 2. Al bloquear la secreción imra<.:elular
de la dispersión QT.!s de iones de calcio reducen la fuerza de la contracción miocárdica
y disminuyen la demanda de oxígeno en el miocardio. Se ucili-
z;rn para retardar la respm:sra ventricular en las rayuicardias auri-
TRATAMIENTO
culares y para elimi nar taq uicardias supravenrriculares paroxísti-
El traramiento de los trastornos cardiacos del ritmo o <le la cas por reentrada cuando el nódulo AV funciona como vía de
conducción tiene el objetivo de controlar la arritmia. rt:venir su reentrada.1x
caus:i y prevenir arritmias más graves o fucales. Puede suceder que Hay otros dos cipos de antiarrírmicos, los glucósidos cardía-
solo sea necesaria la corrección de un dese<¡uilibrio electrolítico o cos y la adenosina. que no se incluyeron en estt: esquema de cla-
la suspensión de una rnedjcación como la djgical. Para prevenir sificación. Los glucósidos cardíacos (p. ej., digital) disminuyen la
arritmias más gra\'es, se deben adminisrrar a menudo f,\rmacos o frecuencia cardíaca y se emplean para crarar arritmias. como la ta-
proceder a la e~ti muJación eléctrica o a intervenciones quirúrgi1.-:as. quicardia, el aleteo y la fibrilación auriculares. La adenosina. un
nudeósido endógeno presente en todas las células. se emplea como
Tratamiento farmacológico cracamienco incravenoso de emergencia para la taquicardia supra-
Los anriarrítmicos modifican las alccr.iciones de la formación ventricular paroxística que compromete el nódulo AV. Este fár-
y la conducción de los impulsos asociados con la contracción del maco interrumpe la conducción de ese:: nódulo )' la producción
mú~cul o cardíaco. Estos agenres se clasifican en cuatro grupos de de esrímulos.
acuerdo con sus d"t:cros sobre los potenciales de acción de las cé-
lulas cardíacas. Aunque los fármacos de una c:uegoría tienen cfec- Intervenciones eléctricas
cos similares sobre la conducción, sus acciones hemodinárnicas La corrección de los defeccos de conducción, las bradicardias
pueden variar significarivamence. y las taquicardias puede requerir un marci.pasos eleccrónico, car-
Los fármacos de la clase 1 bloquean los canales de sodio rá- dioversión o desfibrilación. Las incervenciones elécrricas se em-
pidos. Como csra clase afecra la conducción del impulso, b ex- plean en situaciones de emergencia o en condiciones electivas.
citabilidad y el a ucomacismo en diversos grados, se la subdivi- Los esfuerzos dirigidos a la ekctroestimulación 1.-ardíaca datan
dió en aes grupos: L'\, IB y IC. Los de la clase JA (p. ej., de más de un siglo. Ouranrc este período se lograron grandes ade-
quinidina, procainarnida, di~opiramida) disminuyen el automa- ln.nros en la efeccividad del rnarcapasos cardíaco. Ésre es un dis-
tismo por depresión de la fase 4 del potencial de acció n, redu- posirivo electrónico que em ire Lm estímulo déctrico al corazón y
cen la conductividad por la prolongación moderada de la fase se emplea para iniciar los lacidos cardíacos en situaciones en Las
O y prolongan la repolarización por la excensió n de la fase 3 del que el rnarcapasos normal del corazón funciona en forma defi-
potencial de acción. Como csros F.írmacos son efecrivos para su- cieme, en cienos ripos de bloqueos AV, en bradicardias simomá-
primir focos ecrópicos y para crarnr arrirmias por recnrrada se rica.s en J;is cuales la frecuencia de la contracción y el volumen
emplean c::n caso de arricmias supravcnrricularcs y venrriculares. minuto cardínco son inadecuados para perfundir los rejidos vira-
Los fármacos de la clase lB (p. ej., lidocaína, feni coína. mexile· les. y en orras arritmias cardíacas. El m:ircapasos se puede emplear
tina) disminuyen el automatismo mediante la depresión de la en forma transitoria o permanente y se puede implantar en las
!ase 4 del potencial de acción, ejercen efectos escasos sobre la aurículas, en los ventrículos o en l:ts cuarro cavidtides en forma
conductividad, dismin uyen la refractariedad al acercar la fase 2 secuencial, o se puede: ucilizar un rna.rcapasos sobremando. que
:: reducen el tiempo de repolarizaci6n po r la disminución de la sirve para rrara r raquicardias ventriculares recurrentes y raquia-
f.tsc:: 3. Solo se urilizan par;i tratar arritmias ventriculares y ejer- rritmias auriculares o venrriculares por reentrada, así como tam-
cen efectos débiles o nulos sobre la conrracrilidad miocán.lica. bién pard suprimir un alc:rco auricular.
598 UNIDAD VI Función ca rdiovascular

Los marcapasos cemporarios son úciles para cracar bradicar-


dias sinromácica.s y las arritmias an tes mencionadas que requie-
ren un dispositivo de sobremando. Pueden colocarse por vía
rranscud.ru::a, transvenosa o epicárdica. El marcapasos tempora-
Intervenciones por ablación y quirúrgicas
L-i ablación se urili1.:a para cracar raquiarricmias ventriculares
y supravcmriculares rt'curremes que amenazan la vida, y consiste
en la dcstruc.ción localizada, el aislamiento o la escisión de la zona
-
rio exte rno, también denominado marcapo.sos rramcutáneo, im-
plica la inserción <le un parche grande:: .:un dectrodos en las pa-
redes corácic<1s amerior y posterior, que luego se conecca con un
ge nerador de pulsos excernos p or medio de un cable. Muchos
de rejido cardíaco considerada arricmogC:Oica}.28 Esca cécnica
puede llevarse a cabo por medio de un carérer o de récnkas qui-
rúrgicas. La ablación por radiofrecuencia uciliza ondas de energía
de radiofrecuencia para destruir vías de condu..ción eléctrica de-
--
-
dcsfibriladores actuales también pueden funcionar como marca- fectuosas o aberrantes. La crioablación es la aplicación directa de
pasos cranscucineos. Los marcapasos temporarios incemos, que una sonda cxtremad:imente fría en el tejido cardíaco arrirmogé-
reciben asimismo el nombre de nu;rcnpo.sos r:rann1mosos, implican nico para producir la necrosis de las vías de conducción décrrica
d paso de un car.é!er venoso con electrodos en su excremo hacia defecmosas o aberranres. La comp licación principaJ asociada con
la aurícula o el ventrícu lo derecho, donde se enclava contra d las récnic:is de ablación quinírgica es b casa de morralidad peri<r
endocardio. Luego el electrodo se coneeta con u n generador de
puJsos exu:rno. Este procedimiento se lleva a cabo bajo guía ra-
d ioscópic:t o decrrocardiográfica. Durante la tor:i.coromla a cido
peracoria, que oscila enrrc el 5 y el 15%.' /\demás se informan
casas de morbilidad elevadas.
Se pueden realizar otras imervenciones quirúrgicas, como by- -
-
abierto a m enudo se colocan cables provenientes de un rnarca- pass de la arteria coronaria, venrriculot0mía y resección endo-
pasos epicárd ico que se exteriorizan a rravés de la pared torácica cárdic;i, para mejorar la oxigenación m iocárdica, eliminar focos
y, si es necesario, rambién pueden conectarse a un gene rad or de arrirmogénicos o alterar las v(as de cou<lucción elécrrica. El by-

--
pulsos externo. pass de la arteria coronaria mejora la oxigenación rniodrdica
Los marcapasos cardíacos permanences puede n ser necesarios grac ias aJ aum ento de la irrigación sanguínea del miocardio. La
c:.n diversas sicuaciones, y para insertarlos se deben colocar cables vcntriculoromía se basa en eliminar el cejido aneurismático y re-
y un gencrndor de pulsos en d epicardio. los generadores de pul- sucurar las paredes miocárdicas para impedir el movim.ienco pa-
sos rípicos pesan entre 25 y 40 g.6-1 Es necesaria una evaluación
-
radójico J e los ventrículos y la presencia de focos arritmogcni-
adicional de la sensibilidad del marcapasos y de su capacidad de
producir esdrnulos.
La cardioversión sincronizada se uciliza para :ibolir r,aqu icar-
dias por reentrada, como la fibrilación auricular y la mayor parce
cos. La resecció n en<locárdica consiste en la eliminación
quinírgica del rejido idencificado como arricmogénico por me-
d io de estudios elt:errofisiológicos o de mapeo incraoperacorio.
La vcnrricuJorom ía y la resección endocárJica se realizan junco
-
de las formas de caqwcardia vemricuJar, y la desfrbrilación se em-
plea para salvar la vida del paciente en caso d e fibri lación ven-
tricu lar. La descarga de energía elécrrica sincroniz.ada con la onda
con la crioablación o la ablación con láser como terapia auxi-
liar. !S En la aetualidad se invesrig:m ocras c¿cnicas qui rúrgicas,
como la elearocoagulación rransvenos<{"' y la ablación con lá-
--
R del ECG se denom ina c11rdioveriió11 sincroniz,ttÚz, m ientras que
la descarga no sincronizada recibe el nombre dtsfibrilacitir.. El
objecivo de amhas técnicas es transmitir un p ulso clécrrico al co-
razón que lo despolarice por compleco durame el pasaje de la co-
ser."- como modalidades tc::raptmicas pocenciales para las taqui-
cardias recurreores.
--
--
rriente. Esta corrience elécrrica interrumpe los impulsos d esor- En resumen, los crascornos del ricmo c;irdíaco son el resuJrado
ganiudos y permite que el nódulo SA vuelva a tomar el control de alteraciones de la generación de los impulsos o de ~u con-
del ritmo cardiaco. La dcsflbrilación y la cardioversión sincroni- ducción a través dd cora2Ón. Se coru.idera que el ritmo sinu-
7.ada pueden llevarse a cabo desde el exrerior a rravés d e paleras

--
sal normaJ y la arritmia sinusal respiraroria (o sea, el aumento
con electro dos grandes ap licadas sobre el torax, o desde d ince- y la d isminución de la frecuencia cardíaca de acuerdo con el
rior por medio de paleras con eleccrodos pequeños aplicados di- momento del ciclo respiratorio) son ritmos cardíacos norma-
recrameme sobre el miocardio, de paJccas con dec:.'trodos sucura- les. Las arritmias cardíacas no son necesariamente patológicas.
das al epicardio o de cables conducidos hasta el venrrícuJo
derecho por vÍJ transvcnosa. En b acrnalidad se encuentran en
la fase de invcsúgacíón disposicivos déccricos que combinan mar-
y pueden p roducirse en corazones sanos o enfermos. Las arric-
mi.as sinusales se originan en el nódulo SA y son la bradicar-
dia sinusal (&ecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto), el --
capa.sos anciraquicár<licos, cardioversión, desfi brilación y marca-
pasos bradicardizantes.
Los cardioversores-desfibriladores automáticos implamal>les
paro sinusal (frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto),
c1 paro sinusal (caracterizado por períodos de asistolia prolon-
gados) y el síndrome del nódulo sinusal enfermo, caracterizado --
(CDAI) se emplean en paciem cs con taquiarritmias ventriculares
porcnciaJmente fatales para aplicar conrracboques elécrricos in-
tracorácicos.b; Para que este dispositivo funcione en forma apro-
piada es indispensable regisuar y diagnosticar con precisión Jas
caquiarricmw ventticulares, y ¡ma esle fin 5e u tifü.an derivacio-
po r períodos de bradicardia que alcernan con períodos de ta-
quicardia.
Las arritmias auricu.lares son causadas por alteraciones de la pro-
ducción de los impulsos en las vías de conducción o en el mús-
culo de las aurículas. Escas arritmias abarcan las concracciones
- -
nes endocárdicas. El CDA! responde a la caquiarrirmia ventricu- auciculares premaruras, el aleteo auricular (o sea, una velocidad
lar con la :idmínisrración de un choque eléctrico emre electrodos de despolarización aurio.1lar de 240 a 450 latidos por minuro)
inuatorácicos dentro de los primeros 1O a 20 seg posteriores a su
escablecimiemo. Este lapso se asocia con la reversión de la arrit-
mia '-<LSi ~n el l 00% de los casos, lo cuaJ resp;tlda la ucilidad d el
y la fibrilación auricular (es decir, la despolarización auricu1ar
con gran desorga nización e irregularidad en términos de fre-
cuencia y rirmo). Las a rrirmias auri culares suelen pasar inad-
--
dispositivo como mécodo confiable y efectivo para prevenir la
muerte súbita eo los pacientes que sobreviven al paro cardíaco
fuera del ámbito hospicalario.
vertidas excepto que se rr:insmiran a los ventrículos.
Las arritmias que se originan en los venrrículos suelen consi-
derarse más grave~ que las auricuJares po rq ue pueden inrerferir
--
-
-
CAPITULO 27 Trastornos de la conducción y del ritmo cardíacos 599

con la acción de bomba del corazón. El síndrome del QT largo A. ¿Oué tipo de arritmia cree que podría tener la
representa una prolongación del intervalo QT que puede p ro- paciente? ¿Cómo se reflejaría esta arritmia en el
ducir una arritmia cipo rorsades de pointes y muerte súbira. Las ECG?
extrasfstoles ventriculares son causadas por marcapasos vencri-
culares ecrópicos. La taquicardia vcnrricular se caracteriza por B. ¿Cuál es la causa de esta irregularidad?
una frecuencia venrricular de 70 a 250 laádos por minuro. La
fibrilación ventricular (frecuencia ventricular mayor de 350 la- C. ¿Por qué cree que la paciente se siente cansada?
tidos por minuto) es una arritm ia fatal salvo que se logre su ua- D. ¿Cuáles son algunos de los problemas asociados con
tamienco efectivo mediante dcsfibrilación. este tipo de arritmia?
Las alteraciones de la conducción de los impulsos a través del
nódulo AV afectan su transmisión desde las aurículas hacia los
ventrlculos. Puede producirse un reuaso en la mmsmisión (blo- Un hombre de 42 años concurre al departamento de
queo cardíaco de primer grado}, una falla en la conducción de emergencias con molestias torácicas, disnea y malestar
uno o más impulsos (bloqueo cardíaco de segundo grado) o un general. Evalúa los signos vitales del paciente y obtiene
fu.caso completo de la conducción de los impulsos de las aurí- una temperatura de 37,3ºC. una tensión arterial de
culas a los venaículos (bloqueo cardíaco d.c tercer grado). Los 166/90 mm Hg. un pulso algo irregular de 87 latidos por
crasrornos de la conducción en los haces de His y de Purkinje, minuto y una frecuencia respiratoria de 26 por minuto.
denominados b/oq1uos de rama drl haz, producen un ensan- Realiza un ECG y comprueba signos de isquemia en las
chamienro y cambios en la configuración del complejo QRS
derivaciones anteriores.
del ECG.
El diagnósrico de los crasrornos cardíacos rlpicos del ritmo y de A. Conecta un monitor cardíaco para monitorear al
la conducción se reali za por medio de registros elecrrocardio- paciente y observa que su ritmo es sinusal y normal.
gráñcos de superficie o de estudios elecrrofisiológicos. Se pue- pero que experimenta extrasístoles frecuentes que
den emplear clecrrodos de superficie para obtener el ECG en duran más de 0.1 segundo. ¿Qué tipo de extrasísto-
12 derivaciones, estudios elecrrocardiográficos de señal prome- les sospecha?
diada en los que se obtiene un promedio de múltiples ondas
QRS para detectar potenciales de acción ventriculares tardíos, B. ¿Qué tipo de pulso esperaría encontrar?
y monicorco Holcer para evaluar los registros elecrrocardiográ-
ficos durante 48 horas por lo menos. En los esmdios clecrrofi- C. ¿Qué tipo de monitoreo electrocardiográfico está
siológicos se introducen caréceres con electrodos en la aurícula indicado en este caso?
derecha a través de una vena periférica para estimular direcra-
D. ¿Cuál es la etiología de esta arritmia? ¿Cómo la
mence al corazón mienrras se obtiene un registro decrrocar-
diográfico intracardíaco. podría tratar?
Para el traramiemo de las arritmias y de los rrasrornos de la con-
ducción se usan ramo dispositivos eléctricos como fármacos.
Los marcapasos cardíacos permanentes y temporarios sirven Referencias
para tratar bradicardias sintomáticas o para efectuar procedi-
mientos más complcjos. La de.sfibrilación se emplea en el tra- l. Rubart ~-1., Zipcs D .P. (2001 J. Gcnesis of c.ardiac arrhyrhmias
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CAPÍTULO

Insuficiencia cardíaca
28
y shock circulatorio

a perfus~ón adecuada ~e los ~ej idos corporales depende de


INSUFIOENCIA CARDÍACA
Fisiología de la Insuficiencia cardíaca
Volumen mi nuto cardiaco
Mecanismos de adaptación
L la capacidad del corazon de impulsar la sangre, de un sis-
(ema vascular que transporte La sangre a las células y la re-
(Orne al corazón. de la presencia Je una cantidad suficiente de san-
Insuficiencia cardíaca congest va gre para llenar d sistema circulacorio y de tejidos capaces de extraer
Insuficiencia de alto gasto y bajo gasto y utilizar ~I oxígeno y los nutrientes transportados por la sangre.
Insuficiencia sistólica y diastólica La alteración de la función de bomba y el shock circulatorio son
Insuficiencia cardíaca derecha e izquierda trasromos diferenres que reflejan una insuficiencia del sisrema cir-
Manifestaciones de la insuficiencia cardiaca con- cularorio. Ambos se asocian con los mismos mecanismos com-
gestiva pensadores pero difieren en términos de patogenia y etiología.
Métodos diagnósticos
Métodos terapéuticos
Edema agudo de pulmón
Manifestaciones
1Insuficiencia cardíaca
Tratamiento Después de completar esta sección del capítulo podrd akanzar 10.1
Shock cardlogénico siguientes objetivos:
Manifestaciones
Tratamiento Explicar el efecro de la reserva del corazón sobre el desarrollo
Sopcrte mecánico y rrasplar.te cardíaco de los síntomas asociados con la insuficiencia card1aca.
INSUFICIENCIA CIRCULATORlA (SHOCK) Definir los términos precarga, poscargay contracúlidad cardíaca.
Shock hipovolémico Explicar la manera en que el mecanismo de Frank-Starling, la
Fisiología del shock hipovolémico accividad simpática, el sistema rcnina-angiorensina-aldostero-
Evolución clínica na, los faccores nacriurécicos. las endocclina.5 y la hipertrofia y
Shock obstructivo el remodclado miocárdicos contribuyen con la adaptación ini-
Shock distributivo cial a la insuficiencia cardiaca y, luego, con su progresión.
Shock neurogénico • Distinguir corre insuficiencia cardíaca de aleo y de bajo gastos,
Shock anafiláctico entre la sistólica y la diastólica, y entre la derecha y la izquierda.
Sepsis y shock séptico • Describir los mecanismos fisiológicos asociados con las mani-
Complicaciones del shock festaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Síndrome de distrés respiratorio agudo • Describir los métodos urilizados para el diagnóstico y la eva-
Insuficiencia renal aguda luación de la función del corazón en los pacientes con insufi-
Complicaciones gastrointestinales ciencia card.íac:a.
Coagulación intravascular diseminada • Relacionar las acciones de los diuréricos, la digoxina, los inhi-
Síndrome de disfunción rnultiorgánica bidores de la enzima convertidora de angiotensina y los blo-
INSUFlQENCIA ClRO.Jl.ATORIA EN NmOS Y ANCIANOS queantes becaadrenérgicos en d traramiemo de la insuficien-
Insuficiencia cardíaca en lactantec; y niños cia cardíaca.
Manifestaciones Relacionar el efecro de la insuficiencia ventricular iu¡uierda
Diagnóstico y tratamiento con el desarrollo y las manifestaciones del edema de pulmón.
Insuficiencia cardíaca en ancianos Describir la fisiopatología del shock cardiogénico.
Manifestaciones Compar.ir las indicaciones para el empico de dispositivos de
Diagnóstico y tratamiento sostén ventricular, trasplante c.irdiaco y miocardioplastia en el
trammicnco de la insuficiencia cardíaca.
604 UNIDAD V1 Función cardiovascular

La insuficiencia cardiaca afecta a alrededor de 5 millones de


n oneamcricanos y se d iagnostican unos 550.000 casos nuevos por
Volumen minuto cardíaco
E1 volumen m inuro card íaco es la cantidad de sangre que bgm- --
-
año.' Aunque las casas de morbímorralidad asociadas con orras bea el corazón po r minuro v refleja h &ecuencia con que_~re late
en fermedades card iacas disminuyero n d urante las últimas déca- ~ minuco (frecuencia car<lfaca) y la cantidad de sangre que:'
das, la incidencia de insuficiencí~ cardíaca awnenca a u na veloci- impulsa en cad:l lacido (volumen sist:ólico). Enronce., d volumen
dad alarm:i.nre. Sin lugar a d udas csre cambio refleja los avances m inuto pucd.: CA-prc:sarsc como d producw entre la frecuencia car-
en los métodos terapéuticos y el increme.nro de la supc:rvivencia díaca y el volumen sistólico: volumen rrunulO card íaco =frecuen-
después d e sufrir otras c:irdiopatfas. A pesar de los logro s = d cia car<líac;i x volumen sistólico. La frecuencia cardiac-a :;e re~la
rraramiemv, d 80% de los varones y el 79% de las mujeres me- por la inreracción equilibrada corre la acrividad ~el sistema ner-
nores d e 65 ario~ con insuficiencia cardíaca morirán dem ro de los
primeros 8 años desd e su esrablecimienco. 1
&<a sección del capítulo se: divide en cuatro partes: fuio pa-
rología de La insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca conges-
vioso sim pácico. que la aumenta, y el sisrcma irrvioso parasim-
pático, que la disminu_yc. miencras que d volumen sistólico de-
~ndc de la precarga, la poscarga y la comraccilid:il:I del corazón.
-
tiva, eúem;i agudo de pulmón y shock cardjogénico. Precarga y poscarga. El crabajo pri ncipal que realiza el corazón es
eyectar la sangre que regrcs:i a los vencrículos durauce la diástole
FISIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA hacia las circulaciones pulmonar o sisrémica. Al igual q ue el mús-
culo esqucl.! tico, el trabajo del músculo cardíaco depende de las de-
El corazón t ie ne una habilidad impresionante p<1ra adaprar su
capacidad de bom beo a las d iversas necesidad es del cuerpo. Du-
rante d sueño d vo lumen minuro dism inuye y en el ejercicio au-
menta en forma notable::. L:t capacid:id de incrementar el volu-
nominada~ co11dido11es de (11rg11, que son el esóramie11to i~esro
por fo carga (o sea, d vo lume n de sangre) y la fucr1.a que de~e_pro­
d ucir d músculo para mover la carga. los rérm inos precarga y pos-
-
car['t suelen utilizarse para describi r el rrabajo del corazón.
men minuco cardíaco en -!Ui1ción de la acri~dad se denomina.

-
I.u~c'!!X.a refleja el volumen del co razón al final de la di:ís-
re.rl!1w1 cllrdíaca. Por ejemplo, los nadadores q ue compiten y los role j usto anees del comienro d e la s[s role; representa el vofumcn
arieta~ que co rren grande<; distancias rienen reservas cardíacas ele- de sangre q11U.srira al músculo c~ rdíaco en !}'.poso y depende so-

-
vadas. Duranre el ejercicio d volumen minuro cardíaco de estos b re cod o del reto rn o venoso a1 corazón. En un ciclo cardíaco de-
ade ras au menca con rapidez hasra cinco o seis veces por encima cermi nado, e! volumen máximo de sangre que llena el vcnrrícu lo
d el nivel en reposo. A diferencia de los adecas sanos, los pacien- está presente al fin~ de la diástole. Éste se denomina i!!!Íumm de
res con insuficiencia cardíaca suelen uriliur Sl.1 reserva en reposo. É!.L!f.e_ di!stoú y aumc:nra la ten sión de las paredes venrriculares y
Por ejemp lo, al subir solo un tramo de escaler;i_-; pueden experi- la presión que soportan los ventrículos. La presión de fin de diás-
mentar disnea porque excedieron su reserva cardíaca. role se pued e medie en forma clínica si se calcula la precarga. Dcn-
La fisio_patologfa de la insuficiencia cardíaca imp lica la imerac- ao d e cienos lím ites, de acuerdo con lo esrnblecido por el mera-
ciónentre dos fuctores: la disminución ck Ja capacidad. del cora-
zón para impu lsar la sangre, con una reducción consecnence de
la reserva cudlaca, y los mecanismos de adal?r.aciqn__quc sirven
nismo de frank-Srarling, a medida que aumenra d volumen de
fin de diástole o precarga d volumen sistólico también asciende
(véase cap. 23, fig. 23- 16). En la insuficiencia card íaca los ven -
-
p ara man tener el volumen minuro a la vez que c.onrribuyen a la
p ro~esión de la enfermedad.
uiculos pueden distenderse en forma cx.cesrva debido~-mayor
volu men de Uenado. Cuando cs ro se p roduce la ¡>resión incra-
venmcular aum en m y el volumen sistólico puede disminujr; En
ciertas condiciones la p,recarga pude au mentar en forma acsme-
d ida. com o en d infurto de miOc.1rdio (en el que Los ven rrículos
--
INSUFIOE.NCIA CAROfACA

• La función del corazón es movilizar la sangre deso-


se di.c;rienden debido a la alteración de la capacidad del corazón
de bombear la sangre), en valvulopatías como la insuficiencia aór-
cica (en la q ue un porcentaje del ,•ol um~.n sisrólico eyecrado re-
--
xigenada desde e l sistema venoso hacia la circula-
ción pulmonar a través del la d o derecho del corazón
y la sangre oxigenada desde la circulación p ulmonar
hacia el sistema arte rial a través del lado izquierdo
gresa al ven rrículo y se agrega al volumen diastólico) y en la ín-
suficic:m:ia renal (en l::t q ue el aumemo del volum en sanguíneo
produce ~ Í_!!crcmen[O del rem m o venoso).
l:i._l!Escarga represcnc_h-i fiierr..a Que el co r.n:ón del>e producir
--
-
~da cont'racció n p_ar'!.Jm p ulsar la sang;re m ando está lleno.
del miocardio.
Los com ponentes erincipa les de la poscarga ~on la resistencia vas-
• Para funcionar en forma efectiva Los lados de recho
cular sisc¿mica (periférica) y la tensión de la pared venrricular.
e izquierdo del corazó n deben mantener volúmenes

--
Cu ando La resiscencia v:'lscular sisrém íC1 a umem~. como se p ro-
minuto idénticos. duce en la hiperrensión arterial o la esten osis aórtica, se debe ge-
.. • L.a insuficiencia cardía ca derecha representa la falla n~~ayor pr~ión inc.ravencricular p rimero para abrir la válvula
en e l lado derecho del corazón para impulsar la aórti.ca y, luego, duran te el período de eyección, par.,a_ mover la
sangre hada la circulación pulmonar: la sangre vuel-
ve a la circulación s istémica y p roduce edema peri-
férico y congestión de los órganos abdomina les_
-' • La insuficiencia cardíaca izquierda representa la inca-
sañgre fuera del corazón hacia la circulación sistémica. Esro de-
- termina un íncremcnto d e la rensión de la pared vcncricular.
Como consecuencia, cuando la~ es excesiva puede afec-
tar la cyccción ventricular y :iumcncarJ.a ce!:lsión_ paricral si los
ventrículos no son capaces de ~roducir presión_sufkieme.
-
pacidad d e l lado izquierdo del corazón para movili-
zar la sangre desde la circulación pulmonar ha cia la
sistémica: la sangre vuelve a la circulación pulmonar. C.otrtradilidad cardíaca. La conrracriLidad cardíaca refleja el rend i-
micmo mecánico dd corazón, o sc:a, la capacidad de los d emcn-
--
LJ CAPfTUL~:uñdencia cardiaca y shock circulatorio 605
ros contrácriles (filamentos de acrin;\ r miosina) del corazón de largo plazo. E.sros mecanismos de adapc.1ción no solo comribu-
inreracn1<1r y acorr.use concra una carga decerminada. La cyccción yen a la adaptación del corazón con insuficiencia sino que ade-
ele la sang:e presente en el corazón duranrc la síscole aepende de más se relacionan con la fisio patologfo de l<l afección.
la concraccilidad (".1rdíaca, que aumenca el volumen minuco en
forma indcpcndience de la precarga y el cstiramiemo muscular. Mecanismo de Fra11k~Starli11g. FI mecanismo de Frank-Scarling
Una i11.fl11mcia inon-ópim es la que aumenra la conrracrilic.bd aumcnr:i el volumen sistólico por medio Jcl iJ!~remenco del vo-
car<llaeá:L.a esrimulaclón simpácica íncrcmcnrn la fuerza de la lumen vencricular de fin de diásrole Cflg. 28-2) . Cuando aumenta
conrracción cardíaca (o sea, acció11 i119Q:..<1pica p_gsiriva) y la hi- el llenado diastólico se produce un mayor esriramienro de las fi-
poxia v b isgucmia disrpjnuyen I~ s.,~nrractilidad (esto es, efecm bras miocárdicas, los filamentos de actina y miosina se aproximan
inocrópi<:o negativo). El fa rmaco digiral, que se considera un en forma más óptima y. en consecuencia, ~e incrementa la fuerla
agente inocrópico, aumenta la conrractilidad cardíaca para que el de la contracción siguiente. Cuando el corazón funciona con 11qr-
corazón pueda impulsar más sangre con cualquier nivel de pre- malidad el mecanismo de Frallk-Srn.rling sirve.¡:!!![a aco plar los yo-
carga. ~1 disminuci_§n de la concractili<lad cardíac~ede deberse lúmcrn;s minuro de ambos vcmrículos.
a la pérdida de rejido muscular funcional a causa de un infuno En la insuficiencia cardíaca esre mecanismo ayuda a mante-
de miocardio o a orros tr~'tornos. como miocardiopatías que com- ner el volumen minuto cardíaco. En los pacíences con esta en-
prometen el cor.itñn en furma difusa. t~rmedad el volumen minuto puede ser normal en reposo debido
al incremento del volumen ventricular de fin de diástole v al me-
Mecanismos de adaptación canismo de Frank-Scarlin_g. Sin embargo, este último deja de ser
En la it'ISLLficicncia cardiaca la reserva se mantiene en gran efectivo cuando el cQL.azón se llena~m11 _ex.c~s íya y las_fib_ras
medida gracias al desarrollo de mecanismos compensadores o musculares s~~itti:an por encima de cierro límlts;. Cuando se de-
adaptativos. como cl d<.: Frank-Scarling, la acrivación de estímu- reriora la función miodrdica la curva de la fonción ventricular
los neurohumorales (p. ej::-Tos provenlcnrc:s del sisrema nervioso ilusrrada en la figura 28-2 se aplana y si es necesario aumentar el
sirnpácico), el sisrema renina-angior::nsina-aldosrerona, los facto- volumen minuco (p. ej .• a causa de un incremento de la .1ctivi-
res natriuréricos y las suscano~s ~asoaccivas_proCfiiCIClas en la re- dad ílsica) se logra un incremenro menor con cualc¡uier magni-
gión, y b hipertrofia y el remoddadQ-;Tcl miocardio (tlg. 28-1). cud de aumento del volumen o de l:t presión venaicular de fin
Los primeros dos mecaJ1isrnos se estahh:ccn con ~ap_i_dez después de diástole que lo esperable en condiciones normaks. En esra si-
de algunos minuros u horas del comi~nzo d...c;J;¡_disfunción mi9- ruación, el incremento máximo del volumen minuto cardíaco que
..:árdica r. pucden ser adecuados pl!f!_l mantener el req_gill]icnco glo- puede lograrse podrLa limitar bastan re la acrividad y a la vez pro-
bal d~ corazón como bomba en nivclei. rdat.ivamenrc normales. ducir un aumcnro de lal> presiones vcnrricular izquierda y capilar
l;Lhipemofia y d rcmodelado del miocardio se d~rollan co~ pulmonar, y el desarrollo de disnea y congestión pulmonar.
mayor lcnrirud durante semanas o meses, y cumplen un papd im- Cuando el corazón se llena hasra e~nro en que los filamen_ros
rorrantc en la adaprnción a b sobrecarg;1 hcmodjnámica en d rle acrina y miosina no pueden producir una contracción efectiva,

Resistencia vascular
------ (poscarga)

Retorno venoso
(precarga) ~
e Frecuencia
cardíaca
J
....1----Contractilidad cardiaca

t
__... Reflejos
simpat1cos
Hi;:;ertroíia
m·ocárdica ¡
Flujo sanguíneo renal Tono
l
~
vascular ~
i Sistema
rerina-angio- t
tensina- --.. Angiotensina 11

~ g. 28· 1. Mecanismos compensadores que


aldosterona
,,._________ Aldosterona i
".:~úan en la insuficiencia cardíaca. El meca·
- orno de Frank-Starling. los reflejos simpá·
- ::>s. el sistema renina-angiotensina-aldos-
;:'ona y la hipertrofia miocárdica sirven
::: ; :a mantener el volumen minuto cardíaco
~- la insuficiencia cardíaca.
Volumen
i
Retención
vascular de sal y agua
606

c;;
J:
10
UNIDAD VI Función cardiovascular

Normal
aporte y la demanda de oxígeno en pacientes que manciencn un
equilibrio precario. Las carecolaminas también pueden contribuir
--
con la frecuencia elevada de muerte súbica al promon·r el desa-
E
.§.

~
oo
«S
8

6
ICC
digitalizada
rrollo de arritmias."'

Sistema rettiflJHDfgiotensinlHlldosteroHa. Uno de los etecros más


--
Cll
<J
importantes de la disminución dd volumen minuco cardíaco en

-
g 4 la insuficiencia cardíaca es la reducción del Aujo sanguí neo renal
:l
e
·e
ICC -+Ja vdo<.:i.dad de fil.tració~lar, que produce retención <le
e(1) sal y agua. En co ndicio nes normales los rifiones reciben alrede-
2 E,

-
E Congestión dor del 25% del volumen minuro cardiaco, pero este valor puede
:l R, pulmonar disminuir basca alcanzar un 8 a un 10% en los paciences con in-
~
o '
10 20 30 4-0 50
suficiencia cardíaca. AJ disEJ.inuir d Aujo sanguí.neo_renal los ri-
ñones ~cantidad progreSÍ\'affiente mayor de /eniQa, y se
Presión de FDVI (mm Hg) produce un incrememo paralelo de los niveles circulantes de an-
gTorensina ll. Esra mayor concencración ~ • ~ ngiotensina 11 cou-
Fig. 28--2. Curvas de Frank-Starling. R. reposo; E. eje rcicio;
FDVI. fin de diástole d e l ventriculo izquierdo: tCC insuficiencia
tribuye con el desarrollo de una \~ocon~mcción generalizada y
excesiva, y representa un estímulo incenso ,para la Jlrod ucción de
en[acorreza
-
-
cardíaca congestiva. tlseri LT. Benvenuti Di. Pathoge nesis and
aldosrerona suprarrenal (véase cap. 25). La aldoste-
management o f congestive heart faílure-revisited . American Hearl
rona au me11ra la reabsorción cubular de sodio, lo g_ue se asocia
\21. 346.1
jourual l 983: 105
con un incre~eñto de la retención de agua. Como la aldosterona

los incrementos _adicionales del llenado ventricular_pueden aso-


ciarse con una disminución del volumen minuro car9.faco.
se merabollza en d n!gado su concenrraci6n aumenta en forma
adicional cuando la insuficiencia cardíaca produce congesrión hc-
pácica. La angiocensina Il también incremenca los niveles~hor­
mona antidiurética (ADH), gue actúa co!'lo vasocon~r.~wra e
--
Un decerminanre importante dd consumo de energía en el
miocardio es la rensióu de la pa.R'.d \•enrricular. El llenado exce-
inhibe la excreción de agua' (véase cap. 33). Además de sus efec-
ros individuales sobre el equilibrio de sal y agua, la angiocensina
11 y la aldosterona concribuyen con la regulación de las respues-
--
--
sivo del vencrículo produce una reducción dd espesor de la pa-
reJ y un aumento de su rcnsión. Como esre incremenro de la ren- taS ioílamaroria y repar~dora c¡u.: se desencadenan despu~ de una
sión parietal aumenta las necesidades de oxígeno en el rnjocardio, lesión tisular.g Con este 6n esras susrancias esám ulan la produc~
se puede producir isquemia y una alternción adicional de la fun- ción de ci roci.~_la_adhC§.ión yla t}uimiota'Xis de células füfla-
ción cardíaca. El uso de di urérico,S. en los pacienres co n insufi-
ciencia cardíaca ayuda a reducir el volumen vascular y el llenado
ventricular. lo q ue determ ina una disminución de la carga que so-
matoria~(p . ej., neutrófilos y macrófagos). accivan macrófagos en
e~i; les~nado L_<;Omecido a reparación. y esrimulan l~ rolifo­
ración de fibroblastos v la sfnresís de fibras de colá1reno. -
porta el corazón y la tensión p::i.rieml.

Aáívidad del sistema nervioso simpático. La cstimulación del sis-


tema nervioso simpááco cumple una función imporcaore en la
r~puesca cOmPS_nsadora ante la Qisminución del volum~inuto
Hace poco s;demosrró la presencia de enúm~ relacionadas
con la síntesis de aJdosrerorra c:n la$ células cndoreliales y muscu-
lares lisas de los vasos, así como en la glándula supr.rrren~, lo que
sugiere que estas células son capaces d e producir aldosterona y
--
--
responder ante su presencia.s.., Por ende, el remodelado vascuJar
carJlaco y en la patogen ia de la insuficiencia can!iª-c:;i..!-s Tan ro el observado en d corazón y ocros órganos, y mediado por la al-
l2!1º simpático cardíaco como los nivele.~ de catecolaminas (adre- doscerona, puede acelerar la progresión de la insuficiencia cardía-
nalina y noradrcnalina) aumentan duranre las fases rardías de la o. F.n un ensayo inrernacional recienre {Randomi.z.ed Aldactone
mayoda de las formas de insuficicl)cia cardíaca. Por medio de
la escimulació11 di recta de la frecuencia y la s-.q_ntracrili<iad_,>.-ardía-
cas, así s9mo de~ .i::g~~aci<?n del cono vascular, el sistema nervioso
Evaluation Smdy [RALES. estudio alearoriza<lo para la eval uaci6n
del Aldactone]), q ue implicó más de 1.600 pacientes con insufi-
ciencia cardiaca enrre moderada y grave, se halló una tasa Je mor- --
--
simpácico conrribuve a mantener la perfi.isión de los diver~os ór- ralida.d del 30% (sin disrinción de eciologí~) en los paciences ua-
ganos, en panicular el corazón y d a:rebro. En los pacientes con tados con cerapémícas convencionales y espironolactona (que es
insuficiencia cardíaca más grave la sangre se deriva a la~ circula- un anragonista de la aldosterona) en comparación con los que re-

-
ciones cerebral y coronaria. que SQn m:\s importantes para la vida. cib.l.'ln placebo y tracamienco convencional. 'º
Los 3:5pecros~g.3tivos del aumento de la acrividad simpárica
son el incremento de la resistencia vascular sistémica y la p<;>_scarga
contra la que el corazón 1~1.1lsa la sangre. l.a esrimÜbción sim-
pátiC3 excesiva rnm&ién P.uede dis1:nin.lli.r...ciJh.i.}o~auíru::o .a la
Factores natriuréticos. La F.unilia de fucrorcs natriuréticos está com-
puesta por q~_ péptidos:. el fucmr nacriurécico auricular (FNA),
d cerebral (FNC) y el de tipo C (FNc). 11.1! El primero secretado --
piel. los músculos, los riñones y los órganos abdominal~. Esro
no solo dismi nuye la perfusión tisular sino que además co nduce
al incrernenco de la resistencia vascular siscfoiica y la poscarga.
También hay evidencias que in<lic:m que la estimulación sim-
por las células auriculares en respuesta al aumenco d el_s:scirnmienw
y la p_rei¡i® en las aulkulas, {:?r.oduce natriurss~' diuresis .Y pér-
dida mod~rad~ de ROtasio en la oril)Jl que se desarrollan de ma-
nera rápida pero rransit0ria. Además este péptido inhibe la !<::
--
--
páric.1 prolongada puede agocar las reservas miocárdicas de nora- crcción de renina y aldoscerom1. 3CWL™-anragoniga de la
drenalina y conducir a una regufaci6n hacia abajo y wia reduc- angiotcnsina U e inhibe la secreción de noradrenalina en las rer-
ción de la concentración de receptores betaadrenérgicos.! Adem:i.s. minales nerviosas presinápcicas. El FNC, denominado de esta
esros efectos comprometen en forma adversa la relación enrre d manera porque se halló por primera ve-z. en extraeros de cerebro

--
CAPÍTULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 607
porcino, se almacena en mayor medida en las células ventricula- está compuesro por miociros (células musculares) y ocras células.
res y res__f1onde <!Lrnmenco_de.Ja.. presión de llenado xenrric11l:ir. Los miociros son bs unidades funcionales del músculo cardíaco.
Ejerce efectos cardiovasculares similares al FNA. Todavía no pudo Su proliteración esrá limirada por el incremento del tamaño de la
dererminarse la función del FNc, que se localiza sobre codo en el célula y no po~a canridad. Las orras células son macrófugos c.ir-
rejido vascul~. - - díacos. fibroblastos y células musculares lisas vasculares y endo-
En los paciemcs co11 insuficienci:J_<:.ardfaca c;onge_s.riva se_co- reliales. Éstas se encuenrran en los espacios inrersriciales, pueden
m unicaron niveles elevados de FNA y_E!'l.f,. Sus concencraciones proliferar y su función es dar sosrén a los miocicos. Además, de-
se relacionan con la magnicud de la disfunción ventricular y au- rerminan muchos de los cambios inapropiados que se producen
mencan hasta 30 veces en pacienrcs con cardiopatías avanzadas. 11 cuando se hipemofia el miocardio. Por ejemplo, la proliferación
En la accualidad hay pruebas confiables para determinar la pre- desco'ntrolada de fibrohlascos 1!11 el co!'_azÓn se ~ocia CO{Llln au-
senci:i ele FNC, que se usan en la clínic.a para diagnosricar la in- menm de la s[ntcsis de fibras de ~ol~geno,_cun..fibros.is mi1:wár._
suficiencia cardíaca. Además se dispone de FNC humano sinre- dica y rigidez de l:i Bared_yenrricular.
ciz.ado por medio de tecnología <le DNA recombiname para el Hace poco surgió un interés particular por el ripo de hiper-
trammienco de los casos de insuficiencia cardíaca aguda descom- trofia que se desarrolla en los paciences con insuficiencia cardía-
pensada (se comentará más addanre). c:i. A nivel celular los miocitos cardíacos responden a los estímu-
los que afectan la pared vencricular con el desarrollo de sobrecarga
Endotelina. Las endocelinas son secretadas por las células cndore- de presión y volumen por medio del esrablecimieoro de varios
lialcs presentes en codo d sistema circu larorio y son vasoconsrric- procesos diferenres que producen hipenrofia, 15 eor ejemplo, estí-
rorcs potentes. Otras ~cciones de las cndorelinas son la inducción mulos g ue provocan hipemvfia simétrica (un awncnro propor-
de la proliferación de las células del músculo liso vascular y la hi- cionado de la loogirud y el espesor del J!!Úsculo, como se observa
pertrofia de los miocitos. Hasta el presente se i4_cnrificaron cuatro en los atletas), hipertrojj_a conclnrrica (iocrc~~o del espesor de
endotelinas (endotelina- 1 [ET- Jl, ET-2, ET-3 y ET-4).'3 Hay por laEred, como se observa en la hi_percensión) e hipertrofia excé11-
lo menos dos cipos de receptores de endorelioas, el cipo A }' el tipo 1ri,·a (aumento desproporcionado de la long!tud del músculo,
B.1- 1.1. 1• Los niveles plasmáricos de l:::T-1 se correlacionan en forma como se observa en la miocardiopatía dilatada)! (fig. 28-3).
Ji rccta con la resistencia vascular pulmQ.1_gr y se cree que este pép- CÜando el escimulo primario para la hipertrofia es la Sílb.recarga
tído podria cumplir un papel en la mediación del desarrollo de hi- de preJión, el aumento de la tensión pariera! produce la reP-lica-
pertensión p.JJ.lm.onar..en los pacientes con insuficiencia e1rd.faca.1 ci~ ¡>:iral~a de las miofibrillas, ~osamiento de los miociros
En la actualidad se dispone de un amagoni.sca de los receptares de e hipemofia concémrica. Esta última puede preservar la función
endoteli na para el rrara.míento de los pacieorcs con hip<"rtensión sistólica duranre un período, pero en casos eventuales el rrabajo
pulmonar e insuficiencia cardíaC<t grave. realizado por los ventrículos supera la rt:Serva vascular y predis-
pone al desarrollo de ~.e.mi_!. Cuando el csúmulo primario es
Hipertrofia y remodelado del miocardio. El desarrollo de h!Per~ro­ la Iobrecarga de volt1men vmtrJmlar, el aumenco de la censión 11a-
fia miocárdica constituye uno de los mecanismos priJKipales por tieral durante la di:\scole produce la replicación de las miofibrillas
mt:dio de los cuales el cor:u.ón se adapta al aumemo de la P-Os- en serie, la don_gación de las células musculares e hjpcrrrofia ex-
::ar_g~/4 Aunque la hipertrofia ventricular mejora el rendinuenro céntrica. Esta última produce una disminució..!Ldcl....espesor d<> la
del corazón también rcpresenca un facrnr de riesgo impori;-ame pared ventricular y un incremento del volumen y__la. cmsió.o pa-
para el desarrollo de morbimonalidad cardíaca. La hipertrofia y rietal duranre la diástole.
el remodelado inapropiados pueden producir cambios en la es- Se cree que los esúmulos que producen hi~rofia .l..remo-
1rucrura (masa muscular, dilatación de las cámaras) y la función delado refleja.1U19Jolo lue..nsión.;nec-áilic;tejerci.da sobre los mio-
(alteración de las funciones sistólica o diastólica) que con fre- citos sino también la presencia d~ales de c;ecimiqtrQ..-ªsocia-
cuencia generan un compromiso adicional en la función de bomba das con sustancias comQ_la angiorensina 11, el FNA y la EJ_-1. Se
,. sobrecarga hemodinámica. deben realizar investigaciones adicionales sobre las señales que
En la actualidad se reconoce que la hipemofia y d remode- producen las caracrcrísticas específicas de la hipertrofia y el re-
lado del miocardio se asocian con una serie de aconrecimienros modelado inapropiado del miocarruo para identificar los objeti-
complejos tanto a nivel celular como molecular.'' El miocardio vos que pueden interrumpirse o modificarse.

• g 28--3. Tipos diferentes de hipertrofia miocárdica. A. Hipertrofia simétrica normal con aumentos proporcionados del espesor y Ja
'ongitud de la pared del miocardio, B. hipertrofia concéntrica con aumento desproporcionado del espesor de la pared. C. Hipertrofia
e\céntrica con disminución desproporcionada del espesor de la pared y dilatación ventricular.
608 UNIDAD Vl Función cardiovascular

INSUFICIENCIA CARDÍACA COf\GESTJVA en mayor medida en d manejo de los simomas y la lenrificación


de la progresión natllral de la enfermedad que causa la insufi-
l,;i Ín$uficiencia cardíaca se produce <.uando se alrera la ~aci­ ciencia cardíaca.
dad del ~ra7.Ón de imE_ulsar la sangre. La insuliciencia cardíaca
congesciva (ICC) es la que se asocia con hi cong_esrión de los ceji-
dos corporales. Despu6 de un período de compensación inicial las
insuficiencia sistólka y diastólica
Hasla hace poco la ICC se dividía en insuficiencia retrógrada
--
manifesraciones clínicas de la insuficiencia cmiíaca se complican
debido :il desarrollo de con:,oesr.iún vt:nosa pulmonar o sistémica.
La insuficiencia cardíaca puc:de ser resul tado de varias af~­
cio~ c~ mo infarto agudo de miocardi~ hipertensión o altera-
y a.nterógrada. La i!!Edifienpa retr~'(!tu/g. correspondía a la inca-
pacidad de uno de los ventrícülos de vaciar el corazón en forma
cfccciva. de manera ~ J~angre volvía o.I sistema venoso_~fm~­
ducía congestión. La insuficiencid anterógrada correspondía a la
--
ciones deg_cncraiivas del múscu lo cardiaco (denominadas en ro;m; ~hcración del movimiento d e la sangre desde el corazón hacia el
colecrivJ miocardwpatías). La insuficiencia cardíaca rambién si~ct:m a mcria r - --- ---
puede debi:rse a un exceso de la demanda, como se observa en - Una clasificación más reciente divide la fisioparología de la in-
lo~ estados bipermetabólicos, o a ~ sobrecarga del ~lumen, suficicnci!i congesciva en do< categorías, djsfunción sistóÜca y dis-
como e n la insuficiencia renal. Cualquiera de cscos csrados supera función diascólica. En la_primcra se observa una alceración d e la
la capacidad del corazón, aunque sea sano. [n los paciemes con cyección de la sangre desde el corazón d urante la sístole; en la se-
insuficiencia cardíaca asintomática las crisis pueden desencade- ~n<la hay un rr:isrorno del llenado de los ventrículos durante la
narse por una enfermedad no rrarada o wta siruación estresante.
En el cuadro 28-1 se enumer.m las causas principal~s ci;ia insu-
ficiencia cardíaca. Es[a enfermedad se clasifica en insuficiencia d e
alrQ o d e hajo g¡tscos, sistólic.i o d iam'>l ica y derecha o izquierda.
diástole (fig. 28-4j. 1'.1uchos pacientes con insuttoencía cardíaca
corresponden a una caregoría inrcrrnedia, que combina demen-
ros d e las insllficiencias sistólica y diastólica. 16

Dis(unción sistólica. La disfunción sistólica implica una 4iLiuinu-


--
Insuficiencia de alto gasto y de bajo gasto
La insuficiencia cardíaca de alto gllSto y la de bajo gmt<J se di-
ferencian de acuerdo con el volumen minut~cardíaco. La pri-
mera t:S un lÍpo infrecuente que se desarrolla cuando es necesa-
ción de la conuaccilidad_car<lífca y la &acción de eyección. Con
frecuencia esta alttración se debe a condiciones q ue afectan el ren-
<limicnro conrdctil del cora7.Ón (p. ej., cardíopaóa isquém ica y
miocardiopatfa), que producen sobrecarga de volumen (p. ej., in-
-
--
rio un volumen minuto ex<..~ivo. Si la iusuficiencia es de aleo suficiencia val~l~ anemia) o que generan una sobrecarga d e
ga.sro la función del corazón puede ser superior a la nonnal p<..--ru pr~ión (p. ej., hipertensión y csrcnosis valvular) en el corazón.
inadecuada debido a que las necesidades metabólicas son muy El corazón normal impulsa alrededor del~~% de la sang~ prc-
gr:mdes. La:. c1usas de es~e tipo de insuficiencia cardíaca son ane- sence en el venrrículo al final de la d iástole, cuando se contrae. Esta
mia severa, riroroxicosis, rrasrornos que producen cortocircuiro c mtidad de sangre que se expulsas:.: denomi11:1 fi:..acci6n de qección.
arccriovcnoso y enformedad de Pager. Por lo general esre cipo de
ínsuficienci!i se trara en forma específica de acuerdo con la en-
fermcd:id que la produce.
La insuficiencia cardíaca de bajo gasto se produce por cras-
rornos que afectan la capacidad del cornón para bombear la saJ_J_-
En la insuficíencia cardíaca siwílic~ la fracción de eyecoóñ dismi-
nuye de manera progresiva al aumentar la magnimd de la disfun-
ción rruocárd1ca. Eñlas formas muy graves de disfunción miocir- --
~ como cardiopacía isquémica~ iocardioparia. Como conse- Disfunción Disfunción
cuencia. el rr:uamiemo tiende a ~er más linú tadu y !>t' concenrrJ diastólica Normal sistólica

Alterad6n de.!a función Demandas excesivas


--
cardiaca

Trastornos del miooJráio


de trabajo

Aumenlo de la presión I
-
M°JOCardiopatías
Miocarditis
Insuficiencia coronaria
Hipertensión sistémica
Hipertensión pulmonar
""'-'V / Fif'I
de
" - - - - / sistole
Fmde --
-
Coartación de la aorta
diástole
Infarto de miocardio
Alimento del vol11n1e11 Ft¡. 2&-4. Insuficiencia cardíaca congestiva causada por las dis-
Valvulopatfas Cortocircuito arteriQven:oso funciones sistólica y diastólica. La tracción de eyección repre-
Valvulopatfa estenótfca Administración excesiva <te sent.a la diferencia entre los volúmenes de fines de diástole y
Valvulopatía regurg!tpnte

c.ardiopatfos congé11ilas
llquidos por vía intravenosa

Aumento de l.a perfusión


Tirotoxicosis
sístole. Funciones sistólica y diastólica normales con fracción de
eyección normal (mediol: disfunción diastólica con disminución
de la fracción de eyección debido a una reducción del llenado
durante la diástole !izquierda): disfunción sistólica con disminu-
-
-
Pericardiüs CO>IStridiva Anemia ción de la fracción de eyección a causa de una alteración de la
función sistólica (duedial.

-
CAPÍTULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 609
dica la fracción de eyección puede reducirse hasra un porcenr:ije una disminución del riempn de llenado diasrólico los pacientes
compuesro por un solo dígi ro. Cuando la fra<.:dón de eyección º1s- con disfunción diastólica suelen cxperimenrar sín ro mas durante
m.iu.uy_c d volum~n diastólicQ_aumenraJ_elvcmrí<;;ulo se dilara.._)LSC actividades y situaciones que aumeman la frecuencia cardíaca.
incrementan la tensión pa!!eral I la presión de Ítn <!.: diásrole dd
venrrículo. Los síntomas que experimenran los pacicnrcs con dis- Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda
fL1nción sistólica se deben en mavor medida a la reducción de la La insuficiencia cardíaca rnmbién puede clasificarse de acuerdo
fra~ción de eyección y dd rnlum~n minuto cardíaco. con el lado del corazón comprom~ridu (derecho o izquierdo). Una
característica importa.me del apararo circul.uorio es que los ventrí-
Disfunción diastólica. La disfunción <liasrólica, que es responsable culos derecho e i1..quic:rdo funcionan como bombas conectadas en
de alrededor dcl 40% de rodos los casos de lCC, se caracreriza serie. Para ue actúen de manera efecriv;¡ los ventrículos derecho e
por una disminución dd cama.fio de las cámaras ventriculares, hi- izquierdo deben manrcner e mismo vo umen m1ñuco. Aunque el
perrroha ventrirnlar y alteración de la distensibilidad Je los$n- episodio inicial que produce la msuticu:nc1a_cardfaca puede prove-
rrículos (o sea, de su capacidad de esciryse duranre el llenag_o) .1 - -1x nir del lado derecho o dd izquierdo, sude comprometer rod~ el
Como consecut'.ncia del trasron10 del llenado. en la disfu nción corawn en el largo plazo. Para comprender los mecanismos fisio-
diastólica el pacicnre riende a experimencar sobrt'. todo sínromas lógico~ asociados con la insuficiencia cardíaC:l. las del lado derecho
congestivos. Entre las causas de disfunción diastólica se encuen- y las dc:I izyuierdo se deben considerar por separado (fig. 28-5).
tran las que limitan c1 llenado duranre la diástole {p. ej., es~no­
sis mirral). las qu~ aumcnr:l!l_el espeso_r_.4.e la_pared vcmcic.ular.y lnsufiaencia cardfa'4 derecha. El lado derecho del corazón bom-
disminuven el ramaño de IJ!. cámara (p. ej., hipei:_rrQ.fia miocárdica bea la sangrLJ{esoxig_e~da de~<le ·¡;ci;.;;ulación si~"témica _hacia la
debido a eofermt:dad pulmonar y mioc--ardioparía hipenrófica) y J>.1:!J!l2onar. En consecuencia, cuando .~e produce una insufk~ncia
las que demoran la relajación diastólica (p. ej., <;:tvejtcimienro, dd 1ªdo dc!:ccho del corazón la sangre se acumula en el sistema
c1rdiopada isquémica). Con frecuencia el cnvcjccimit:nro se aso- venoso sistémico. Esto genera un increme1110 de la presión auri-
cia con un rerraso de la relajación del corazón durante la diástole; cular derecha, la presión de lln de <fírscole <lcivemrículo derecho
el llenado diasróüco comienza cuando el ventrículo todavía está y las presiones venos~micas.
rígido y resistente al estiramiemo como para adaptarse al aumenro Jlo_~fectQ imporrame de la tnSüfi;.;icncia cardíaca dered1a es el
del volumen. 1'' En la isquemia miocirdica se produce un Rtraso desarrollo de dt'.ma periffrico (véase fig. 28-5). Debido al efi:cro
similar producido por la fulca de energía para romper lai.-unioncs de la gravedad, el edema es más pronunciado en las parres del cuerpo
C5trechas que se forman entre lo~ tllamentos de acüna y miosimt en declive (cxrremidades inforiores cuando el pacicnrc está de pie
L'n el músculo cardíaco conrraldo. Como la r;1<1uicardia produce ~a ~obre el sacro cuando se encuemra en decúbito dorsal). La

IOS'.sfJCiencia cardiaca nsufíc1encia cardiaca


demcha izquierda

Congeslión de los te;oos perílénoos Congesnón pulmonar

Edema en Congesllón hepática Intolerancia Alteración del


partes en Edema
a la actividad intercambio de
declive y gases de pulmón
y sígnos de
ascitis disminución
Signos relaciona- dela
dos C011 la altera- perfusión
ción de la !unción bsular Tos con 86puto
hepática Cianosis y espumoso
signos de
Ortopnea
Anorexia, malestar hipoxia
gaslromtestinal, Disnea paroxística
pérdida de peso nocturna

:- ¡ 28-5 Manifestaciones de las insuficiencias cardiacas iz:quierda y derecha.


610 UNIDAD VI Función cardiovascular

acwn.uJ.agón de líquido de edema se evidencia por medio del ,!!!•-


menm de~ (o sea, 500 mL de líquido producen un incremento
de 500 gramos de peso). La medición diaria del peso puede servir
Normal
-
para decerminar la acumulación de: líquido en un paciente con ICC
crónica. Como regla. la ganancia de más de L kilogramo de peso
ea 24 bar.is o ck.15 kilogramos en 1 semana se consideran signos
c.Qmpaciblc:s con el empeoramiento de la insuficiencia.
-
La insuficienCia cu:díaca derecha también ~oduce ~<?_!!gestión
<le las vísceras. A medida que la discensión veno~a progresa la san-
gre vuelve a las venas h~áticas que desembocan en la vena cava in-
ferior y cl hígado se ing¡_ggira. Esro puede 12r..oducir heparomegalia
y Jolor en el cuadramc superior derecho. Cuando la insuficiencia
Presión
filtración
capilar
de

Presión
osmótica
coloidal
-
-
capilar
cardíaca derecha es grave y prolongada la función ht:pááca se rom- 10 mm Hg I '~-
Arterial.:__.-/ ~~\ Venoso 25mm Hg
promc:te y las células hepáricas pueden desrruirse. La congestión de
la circuJación portal ~bié~uc:de producir la conges~ión del bazo
y el desarrollo de ascitis. La congesción gascroiacestinal puede in- ~
terferir con la digestión y la absorción de nucrienres. r_producir
anorexia y molestias ahdomjnaJes. Las venas yugulares, que están
por encima del nivel del corazón, se colapsan en condiciones nor-
males cuando eJ paciente está de pie o sentado con la cabeza for- -
maudo un ángulo mayor que .10°. En la insuficiencia cardíaca de-
recha grave l a.~ venas yugulares exrernas se J.istieuden, y esm puede
observarse cuando el paciemc cscá. sentado o de pie.
Las causas de la insuficiencia cardíaca derecha son trastor-
nos que limitan el fluj~~nguíneo e_ulmonar. La es~nosis o la
--
insuficiencia de la.s válvulas tricúspide: o pulmonar. el infarto del
~rículo dert>cho, 1~miocardioe:irfa y la insuficiencia cardíaca
i~Jsrda pcrgsre~e son_causas frecuences. la enfermedad pul-
monar aguda o crónica., como la neumonía grave, la embolia pul-
monar o la hipercensión pulmonar, puede producir insuficiencia
Presión de
filtración
capilar
>25 mmHg Art ·a1
~
~ ,,
Presión
osmótica
coloidal
capilar
-
en --..._~~venoso 25 mm Hg
cardíac.1 derecha, que se denomina cor pulmof/Jtle.
,¡~....._
l11suficiencia cardía!a i24uierda. El lado izquierdo del corazi>n mo-
viliza la sangre desde la circulación pulmonar de baja presión ha-
cia el lado ízquic::rdo (circulac.ión siscémica), que se caracteriza por
mayor presión. Cuando se alcera la función del lado iz_flwerdo del
Fi¡. 28-6. Mecanismo de desarrollo de los síntomas respirato-
rios en la insuficiencia cardíaca izquierda. Intercambio normal
de liquido en los capilares pulmonares {sui1erior1. La presión de
-
f_ornzón disminuye el volumen minuro cardíaco, aumentan las.P-rc-
sioncs de fin de diástole dd ventriculo izquierdo y la aurícula iz-
quierda, y se produce congestión de la circubción pulmonar (vé-
filtración capilar que transporta el líquido fuera del capilar y en
dirección al tejido pulmonar es menor que la presión osmótica
-
--
coloidal capilar que impulsa el líquido hacia el interior del capi-
ase fig. 28-5). Si la presión de fikración capilar _pulmonar (que en
lar. El edema de pulmón (inferior) se desarrolla cuando la presión
condiciones normales es de alrededor de 1O mm Hg) supera la prc-
de filtración capilar supera a la presión osmótica coloidal capi-
~ión osmótica capilar (que en condiciones normales es de aff('de-
lar que impulsa el líquido hacia el interior de los capilares.
dor de 25 mm Hg), se produce un desvío del liquido incravascu-
lar hacia el imerscicio del pulmón y se desarroll:1 e~a pulmonar
(fig. 28-6). Los episodios de este rra.scorno suden experimem:arsc
por la noch~espués de que el pacienre esruvo acosrado durante
cierto tiempo y desapareció la acción de: las fuerzas dt: gravedad so-
tiisión rápida de 11A_wdos por vía intravenosa o en la c~fusión
de sangre en ancianos o pacienrcs con reserva cardiaca limitada. -
bre el aparaco circulacorio. fü~uido del edema que se acumuló
en las eimemidadcs inferiores duramc el día regresa al comparci-
miento vascular~acumula en la circulación pulm9n_ar.
Las causas mis frecuemes de insuficiencia cardíaca i7.quierda
son el infarto ~~do de ajocardio )'_fa mioC1.rdioparía. Ea los pa-
Manifestaciones de la Insuficiencia cardíaca congestiva
Las mmifescaciones de la iasuficiencia cardíaca dependen de
la_extensión y el tipo de disfunción cardíaca asociada,_asi como
de la rapidez. con que ~esarrolla. Un pacienre con anteceden-
--
cientes con el primer trastorno la insuficiencia CJrdíaca rlquierda tes de insuficiencia car<lfaca estable y compensada puede generar

--
y la congcsrión pulmonar pueden desarrollarse con mucha rapi- signos de insuficiencia cardíaca por primera vez cuando la enfer-
dez. Incluso un área infartada pequeña puede estar rodeada por mecl~d avarrJ.3.h~~punro_sríc!fo, como cuando la hiperten-
tejido isquémico y dejar una wna grande del ventrículo sin ca- sión pulmonar aumema en forma progr~siva en un pacienre con
pacidad de bombeo, que derermin.a el de$4rrollo de edema de pul- insuficiencia de la válvula mim1I. l .a insuficiencia cardíaca tam-
món poco después del infano. la estenosis o la insuficiencia aór- bién puede desencadenarse: por infecciones, rensioncs emociona-
tica o mitral también se as~ian con el nivd de flujo retrógrado l~. hipertensión no controlada, sobrecarga h!drica o incum li-
~el lado izguierdo necesario para producir congc~tión pulmonar.
Asimismo, el edema de pulmón puede desarrollarse durance la in-
miento del uacamiento. i<i Muchos pacienres con cardiopatía.~
graves subyacenres pueden permanecer relarivamenre asincomáci- -
-
CAPITULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 611

cos mientras respetan su régimen rerapeunco en forma meticu- mentan y dismi~yen co~enrirud. El pacienre realiza respira-
losa sin importar sus anrece<lt:nres Je insuflcit:ncia cardíaca. El ciones profundas cuando la presión anerial de dióxido de carbono
consumo t:xcesivo de sodio con la diera es una causa frecueme de (PCO,) es elevada, y luego efecrúa esc.c15as respiraciones de esre
descom pensación cardíaca súbira. o
tipo ninguna cuando Ja PC01 disminuye. En los pacienccs con
Las manifestaciones de la imuficiencia cardíaca reflejan los efec- insuficiencia cardíaca izq,y.li:.r.da se_crec_quc csta..alceración de-la
tos fisiológicos de la alrcración de la capacidad del cora.zón para respiración se asocia con una leruificación de la circttlru;ió.n_ro~
impulsar la sangre, la dism inución del flujo sanguíneo renal y la el cerebro y el coraz<W, en panicular en los pacientes con hiper-
acrivación de los mecanismos de compensación simpáticos. L~e­ tensión y enfermedad cerebral asociada. La. respiración de Chcyne-
veridad v la progresión de los síntomas d:r~nden de la extensión Swkes puede contribuir con el desarrollo de somnoli:ncia diurna,
y el tipo de disfunción presenre {insuficiencia sistólica o diasrólica). y en ocasiones el paciente se despierta por la noche con disnea
Los si~1os y los símorñaSaSOciados con la insUficícnc~~ cardíaca son desencadenada por una crisis de escas respiraciones. 1''
retención de líquido y edema, disnea y ocras manifestaciones res-
pirarorias, astenia y toleranc1ahm1t~da :ilS$rciclo, ca~1exia ycles- Cansancio !I tolerancia limit.ada al e;ercicio. Con frecuencia la dis-
nurrición y cianosis. En la insuficiencia cardíac:t dcr<.-<ha se observa minución del volumen minuro del ventrículo izquierdo se aso-
disrensión de las venas yugulares. Los pacientes con insuficiencia cía con cansancio y debilid ad <le k.exrr..cn:iid adcs. El cansancio
cardíam grave pueden pre.senrar diaforesis y taquicardia. cardíaco es diferente del cansancio general en que no sude cx-
perimentar.;c: durante la mañana sino que aparece y progresa a
R.etenci6n de líquido !I e.dema. Muchas de las manifestaciones Je medida que se desarrollan actividades durance el día. En Ja insu-
la ICC son consccuencia del aumenro ~~as presiones c~ilares ficiencia cardíaca izquierda aguda o grave el volumen minuto
c::n la circulación periférica cuando la insuficiencia cardiaca es de- puede disminuir hasta niveles que no son suficientes para apor-
recha y en la pulm~ cuando- C5 izquierda. El aumenro <le la tarle al cerc::bro la conc~ón adecuada de oxígeno v se evi-
presión capilar refleja el llenado ei.cesivo del sistema vascular <l_e- dencian copfusióE._menral y de alreración de!_com~rran..:._ienro.
bido al incrememo de la rercnción de~ sodio, así como la La confusión, los trastornos de la memoria, la ansiedad, la in-
congestión venos::i producida por la alreracjón de la capacidad <ld quiewd y el insomnio son trecuemes en los ancianoscon i~ufi­
.:'. orazón para impulsar la sangre. c iencia cardíaca ava111...1da, en particular en los que a enen atc:ros-
La nocmria es el aumenro nocturno de la producción de orina clerosis cerebral. Estos síntomas pueden confundir el diagnóstico
4ue se observa en un momento relativamente temprano de la evo- dc la insuficiencia cardíaca en este grupo debido a la presencia de
l11ción de la JCC y se debe al remrno a la circulación del liquido muchas orras enfermedades asociadas con el envejecimiento.
Jcumufado en las parres declive del cuerpo cuando el paciente se
.t eucsta por la noche. Como consecuencia se produce un incrc- Ctu¡uexia y desnutrici6n. La caquexia cardíaca es un rip..9_dc dcs-
menro del volumen minuto cardiaco, el flujo san.gyíneo re11a.l l:t nucricióh v de consumo risular que se observa en pacientes con
tilcración glo~erular y la producción de orina. La oliguria es un ínsuficiencia cardíaca cerroinal. Es probable que varios factores
•igno tardío relacionado con la gran red ucción del volumen mi- conrribuya n con su desarrollo, por ejemplo, el cansancio y la de-
nuro cardíaco y la insuficiencia renal asociada. presión que imerfien:n sobre la ingestión de alimenros, l~ con-
gestión del hígado x_J_a~cturas gastrointestinales s ue impi.
\.tamfestaciones respiratorias. La disnea producida por la conges- den la digesrLó~sorción de l}!ltriemes, a la vez que producen
·ión de la circulación pulmonar es una de las manifesraciones más senS;tción de plerurud, y la secreción de toxi nas y mediadores cir·
.m portantes de la insuficiencia cardíaca izquierda. ~ta se define culanres provenjences de tejidos mal perfundidos que alteran el
_u mo_Ja sensación de falta de aire (o sea, de dificultad para res- aperito y contribuyen con el consumo de los tejidos.
:.-irar). La q ue se relaciona con el aumento d~giyidad. se de-
·wmina disnea de esfiierzo. La ortopnea es la disnea que se desen- Cianosis. La cianosis es una pérdida de la pigrnen~ación de la piel
:.idena cuando e1 paciente escl en decúbiro dorsal. Las fuerzas de y las membranas mucosas de color azulado causada por un exceso
;ravedad que determinan la acumulación de Uquido en la parte de hemoglobina insarurada en la sangre; con frecuencia represenra
nforior de la.~ piernas y en los pies cuando el paciente con ICC un signo rard(o de insuficiencia cardíaca. La cianosis puede ser
: 'cá de pie o senrado des;iparecen cuando cd pacience asume la central cuando se debe a la disminución de la saturación de la
:\)>ición de decúbito dorsal; el líquido depositado en las piernas sangre anerial producida Eºr un r~o del intercamb·o de ga-
!.is parres declive del cuerpo se moviliza y se redisrribuye hacia se~ t'n los pulmones,_o periférica si es consecuencia de la ptrdida
: circulación pulmonar que ya estaba distendida. La dimea pa· de la sacuración de la sangre venosa producida por un exceso de
.\·írticn 11octnmn es una crisis súbita de disne¡ que se <lesarroUa la extracción de oxígeno a nivel capilar. La cianosis ceorral ~­
; '.lranre el sueño, lo al tera y despierta al pacienre con una sensa- cia CQ.!1 rrasrornos quc_com!IB2..meten l:i oxigenas;ión.Jk.La sruigre
.. un de asfixia extrema que desaparece cuando se siema. En un arterial, como edema de pulm6n, insuficiencia cardíaca izquierda
: ·:mer momenco la experiencia puede interprerarse como el des- o cortocircuito de derecha_ a_izquierda. La cianosis p,eriféijca se
. ~~rar posterior a una pesadilla. relaciona con rrasrornos como insuficiencia cac.díac:a. dc..ba10 sasto
Un sínroma de insuficiencia cardía.QLS.Util.q.u.e_a...vcces_p.asa (cransporra sangre poco oxigenada a los rejidos perifericos) o va:-
-.1dverrido es ros seca no prodll.\4Í.Ya cmnica q~ora c;uando sq_consrricción !?fTUérica (excracción exct:siva del oxígeno preseore
. ?ªc~mc está aco~o. ~ broncoespasmo producido por la con- en la sangre). la._ciaoosis c~nrral se controla me'or en Jos labios
_.-, ¡ión de la mucosa bronquial puede asociarse con ronquidos y y las membrJna~u cosªs porque estas áreas no están sujetas a
. ::lcultadcs para respirar. A menudo csre trastorno se denomina condiciones que causan cianosis periférica. por ejemplo, el frío.
'•ut mrdíaco. Los pacientes con insuficiencia cardíaca dcred1a o izquierda pue-
La ~1piració11 de Cheyne-Stokes, también conocida como res- den desarrollar cianosis en especial alrededor de los labios y en
.. •.1d6n pcriódict1.
s.: caracteriza por c.:iclos resr.irarorios que au- las porciones periféricas de las exrremidades.
6 12 UNIDAD VI Función cardiovascular

Métodos diagnósticos crónica. La medición del i-;NC se uriliza ('íl forma creciente p:i.ra
Los métodos diagnósticos empicados en la insuficiencia cM-
díaca cienc:n el objetivo de ese;1blcccr la ci11s.1 del mmorno y de-
terminar la exceusión de la disfunción. Z<> C,omo la insuficiencia
cardíaca reprcsenra la incapacidad del corazón de impulsar la .san-
gre y puede: asociarse con varias cardiop:i.rfas y otras enfermed."t-
confim1ar d diagnóstico de insuficiencia car<líaci. evaluar la ~tve­
ridad del compromiso dd venrrículo izquierdo, decerminar el pro-
nóstico y predecir episodios cardíacos fu euros, como rnuene súbira.
así como p:i.ra evaluar la efectividad del rr:namiemo.11·.:.'?
fj «ocardiogram.i cumple un papel fundamemal en la eva-
--
dcs sistémit.""a.S, el dia.,onósrico suele basa~e en los signos y lo.~ sín- luación de las anomalías anarómicas y funcionales asociadas coa
comas relacionados con la inmficiencia en sí. por ejemplo, disnea la ICC y pcrmire evaluar el ramaño y la función de las vilvulas
y cansancio. La clasificación funcional de la New Yo rk He.·m f\s- cardiacas, los m ovimienros de ambos venrrículos y la fracción e.le
sociacion (NYHA. :mxiaciún de cardiologfa de Nueva York) sirve
par:i establecer grupos de pacienccs de acuc.-rdo con la extensión
<le la disfunción (cuadro 28-2).
Los métodos diagnósticos son la anamncsis )' el examen fuíco.
los t.'Studios de laborarorio, el decrrocardiogr.im:t, la radiogr-.úía de
cyccción venrricttlar..u..:.i Los halkzgos decrrocan1iogr.íficos pue-
den ser comparibles con hipemona Juricular o ventricular. rra.s-
lornos subvaccnres dd rirmn c.1rdíaco o alteraciones de la con-
ducción (p'. ej., bloqueo de la rama derecha o izguíerda del hu).
La angiografía con radionúdidos y d carecerismo cardiaco son ocros
-
tórax y el ecocardiograma- la anamnesis dcbt- obtener información mérodos díagnóscicos uáliz.ados para deccccar las causas subyaccn-
relacionada con b presencia de disnea. tos, nocruria. camancio ge- res de b insuficiencia cardíaca, por ejemplo. defc~cros cardíacos }'
neralizado y otros signos y sínromas de in.mficienci:i cardíaca. El miocardiopacías. La radiograHa de tórax aporca información sobre
c.x.·um:n füico complero implic:i la C\':tluacii>n de la ITccucncia car-
díaca. los ruidos cardíacos, la presión arrcrial. la venas }1Jgulares en
busca de congestión venosa, los pulmones en busca de signos de
congesción pulmonJr y b s cxcrcmidadcs inferiores en busm de
edema. Los estudios de laboramrio se urikz.an para derecrar ane-
el ramaño y la forma del cor.rdm y los vasos pulmonares. La si-
lucca cardíaca puede ser ú1jl para <lcl<.'Crar hiperrrofia y dilaración.
Las radiografías pueden indicar la ~vcridad rclaciva de la insufi-
ciencia al permitir determinar si d <.-<lema es sobre co<lo v:1swhu;
inrersricial o avanzó hasta los nivdes alveolar y bronquial.
--
mia. desequilibrios ele.crrolíticos y signos e.le congesrión hc-párica El monitoreo bemodin:ímico invasivo sude ser útil para el tra-
camienro de episodio!: agudos de insuficiencia cardíaca que pue-
den ser fatales. Estos méro<los implicm la rm:dición de la presión
venosa cemral (PVC). la presión c.-ipilar pulmonar de enclava-
miento (PCPF.), el rnlumen minulo cardíaco por cermodilución
y la medición inm1arreria1 de la presión <tílerial.
-
Clastflcadón Caracteústicas

Clase 1 Pacientes con cardiopatías pero sin limi-


t.aciones para realizar actividades fíSícas.
l.:1 J>VC retlcja la cancidad Je sangre que regresa al corazón.
bra medición se obricac con un catéter imroducido en l:i aurí-
cula de recha a través de una vena periférica o del orificio auricu-
lar derecho presen rc en un catéier imro<lucido en la arteria pul-
monar. F.~ta presió n disminuye cuando hay bjpovolernia y
-
La acüvídad común no produce cansan-
cio desmedido. palpitaciones, disnea ni
dolor anginoso.
aumenta en la insuficiencia can.líal:a dc:rc:cha. Los cambios evolu-
tivos que se producen en b PVC son más significativos que las
cifras absoluras obtenidas en un solo regisrro. -
Clase JI Pacientes con cardiopatías con !imitacio-
nes leves p ara realizar actividades físi-
cas. Los pacientes no experimentan
molestias en repeso. La actividad física
Punta con balón del catéter
de Swan·Ganz /
--
habitual produce cansancio. palpitacio-
nes. tlisnea o dolor anginoso.
Clase lll Pacientes con cardiopatías que producen
limit;!dones- notables para r-ealiz.ar acfi.-
vidades físicas. Los pacientes no e~peri­
ment.an molestias en reposo. pero fren-
te a actividades incluso más leves que
--
Clase IV
las habituales sienten cansando, palpi-
taciones; disnea o dolor anginoso.
Pacientes coo cardiopatía e lnawacidad
para realizar algún tipo d e activid ad físi-
--
ca sin experimentar molestias. Los sín- .....
tomas de la insuficie ncia cardíaca o del
síndrome anginoso pueden presentárse
incluso en reposo. Si eJ paciente:realiza -
alguna actlvidad ñsica se incrementa la
intensidad de las molestias.

tDe Criteria Committe of the New York Heart Association. Diseases of !lit
Fig. 2&-7. Catéter de Swan·Ganz con balón en la punta introdu-
cido en un capilar pulmonar. La presión capilar pulmonar de
-
{renrl aud 6/ood 1~s: Non:mc/alure rurd criltriD fer dingm1sis. 6º ed. Bosron: encla vamiento. que refleja la presión del ventrículo izquierdo
Uttle. Brown. 19M. p. 112-113) durante la diástole. se mide con el balón inflado.
--
--
CAPITULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 613

La PCPE se obtiene por medio de 1111 catéter con balón en la convincentes que indiquen que el reposo concinuo sea benefi-
puma que se inscrca en la arceria pulmonar y se dirige por el flujo cioso. Esros paciences roleran bien los programas de ejercicios bien
(de Swan-V-mz.). Em: cicécer se imroduce a cravés de un:i vena pe- diseñados y programados. y además éscos son beneficioso~ para
riférica o central, y se avanza en dirección a la aurícula derecha. los pacientes con insuficiencia cardíaca estable pcrreneciemcs a las
Luego se infla el balón con aíre para que el catéter atraviese el ven- clases I a IH de la NYHA.Y'2-
trículo derecho en dirección a la an:eria pulmonar hasta que quede
arrapado en un va.so pulmonar pequeño (fig. 28-7). Una vez que Tratamiento farmacolágiw. Cuando la insu~lcicncia cardíaca avanza
d carécer llegó a su sicio se desinfla el balón y se vuelve a inflar hasta .ser cnrre moderada y grave el cracan1icnro convencional im-
solo cuando se mide la PCPE. Si el balón permanece inAa<lo y plica muchos fármacos, que con frecuencia incluyen d iuréticos, di-
obsrruye una arceria pulmonar pequeñ:i en forma continua podría goxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiorensina
producirse necrosis del ccjido pulmonar. Con el balón inflado el (ECA) y bloqueantes beraadrenérgicos. .0<1-_;o La elección de los f.ír-
cacérer monicorea las presiones capilares pulmonares en comuni- macos depende de los problemas asociados con la enfermedad (o
cación dtrecta con las presiones del lado izquierdo del corazón y sea. disfunción sistólica o diastólica) y de los producidos por la ac-
determina !a capacidad del miocardio de impulsar la sangre. tivación de mecanismos compensadores (p. ej., retención excesiva
Un tipo de cai:écer que se inrroduce en la arteria pulmonar de líquidos, activación inapropiada de mecanismos simpáücos).
posee un termómetro para medir el volumen minum cardíaco por Los diurétícos son los F.irmacos prescritos con mayor frecuencia
termodilución. Con este fin se inyecta una camidad conocida de en la insuficiencia cardiaca. Su función es promover la excreción
solución a una rempernrura específica (helada o arnbience) en la del líquido acumulado y conrribuir a rnanrener el volumen minuco
aurícula derecha a rravés de un orificio en el catéter y el cermó- c:irdíaco y la perfu.~ión de los tejidos por medio de la reducción de
merro ubicado en d cxcrerno del cacécer mide la remperarura de la precarga y la modificación de la actividad dd corazón en una
la sangre en la arteria pulmonar. Una rnicrocompuradora calcula 1.ona más óptima de la curva de frank-Srarling. Los diuréticos uti-
el volumen minuto cardíaco a parrir de la curva de cemperarura- lizados ~on las riaiidas y los diuréticos del asa. En caso de emer-
áempo por medio de la esúmación de la velocidad del cambio de gencia, como en el edema pulmonar agudo, se pueden administrar
la temperatura de la sangre que atraviesa el termómetro. También diuréticos de asa como furosemicb por vía intravenosa. Por esca vía
hay catéteres con oxímetros en sus puntas que permiten d mo- esce tipo de fármacos produce vasodilacación con rapidez. que re-
nicoreo continuo de la saruración de oxígeno (SvO,), así como duce el retorno venoso y de esra manera disminuye el volumen mi-
caréccrcs que determinan el volumen minuto en forma concinu;1. nmo del ventrículo den:d10 y las presiones vascul.ues pulmonares.
El monicoreo de la presión arterial con un carfo:r incraarte- Esca rcspuesca a la administración de fárm:icos por vía intravenosa
rial permite determinar esra medición en forma continua y se em- es cxrrarrcnal y precede al comienzo de la diuresi~.
plea en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que reciben fár- Desde hace má.~ de 200 años se ha considerado al digital el tra-
macos porenres por via intravenosa o esrán conecrados a asistencia tamiento reconocido para la ICC. Lis diversas formas del digital
mecánica. Las mediciones se obtienen a través de un catéter pe- se denominan glucósidos cardíaco.r y su función es mejorar la fun-
queño inrroducido en una arteria periférica. por lo general en la ción cardiaca por me<lio del incremento de la fuerza y la potencia
radial, que se conecta a un transductor de presión par.1 n:giscr-.u de la contracción ventricular. A1 disminuir la :icrividad del nodo
la presión en cada latido. El sistema muestra la forma de la onda sinoauricular y disminuir la conducción :i través del nodo auricu-
de presión y un regisrro digital de las presiones arteriales sisLólica, luvemricufar cscos fármacos lenr:ific:m la frecuencia cardíaca y pro-
diastólica y media, así corno la frecuencia cardíaca y el ritmo. longan d ciempo de llenado diastólico. Aunque no es un diuré-
También puede justificarse el registro digiral continuo de la frc- tico, el digital promueve la producción de orina al mejorar el
.:uencia respiratoria y la remperarura central por medio de un sen- volumen minuro cardíaco y el flujo sanguíneo renal. Este fármaco
;or ubicado en la punta de un catéter en la arteria pulmonar. se une con la adenosincrifosfacasa (ArPa~a) de sodio-potasio ligada
a la membrana celular e inhibe la bomba de sodio-porasio. Cuando
Métodos terapéuticos aumenta la concentración de sodio inrracclular debido :i l:i inhi-
Los objetivos del tracarnieoto de la insuficiencia cardfac.a cró- bición de esca bomba rambién t¡ueda suprimido el inrcrcambío de
nica son aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida y, en el calcio inrraceluhr por sodio extracelular; como consecuencia se
largo plazo, lentificar. derener o revertir la disfunción car- dispone de más calcio para activar el aparare conrrácril miocirdico
díaca.>·~42' Las medidas implican la corrección de las causas re- compuesto por actina y miosina. La función del digiral en el rra-
,·erubles, como anemia o rirotoxicosis. la reparación quirúrgica ramienro de 1a insuficiencia cardíaca es conrroversial y se evaluó
Je un defecto ventricular o una válvula que funciona mal, el con- duranre las últimas décadas en ensayos clínicos. Aunque los resuJ-
:rol farmacológico y no farmacológico de los elementos que au- cados de los estudios no son concluyentes parece haber surgido un
mentan la poscarga (hipertensión, modificación de las activida- consenso creciemc que indica que aunque el digiral no reduce ne-
des y d estilo de vida de acuerdo con las limiraciones funcionales cesariamente la casa de mortalidad, previene el dererioro clínico y
.isociadas con la disminución de la reserva cardiaca) y el uso de la internación, además de mejorar la tolerancia al ejercicio.Jui
farmacos que mejoran la función y limiran los mecanismos de Los inhibidores de la ECA previenen la conversión de la an-
.::ompensación excesivos. La restricción del consumo de sal y la giocensina I en angiotensina ll y se emplc:an para el tratamiento
terapia hídrica facilitan la eliminación del edema. El asesora- de la insuficiencia canlíaca con éxito. Con frecuencia la acrividad
miento, la enseñanza y los programas <le evaluación ayudan a los de la renina esci aumencada en esta enfermedad debido a la dis-
pacientes con insuficiencia cardíaca a manejar y adaptarse al ré- minución del flujo sanguíneo renal. El resulta<lo neco es un in-
gimen terapéutico. cremento de la concentración de angiotensina Il, que produce va-
En los sujetos graves la resrricción de la actividad (reposo en soconsrricción y aumenta la producción de aldoscerona, con la
..::ama si es necesario) con frecuencia permite la compensación tem- rerención subsecuente de sal y agua en d riñón. Ambos meca-
poraria de la función cardíaca. Sin embargo, no hay evidencias nismos aumentan la carga que debe soportar el corazón. Los blo-
614 UNIDAD Vl Función cardiovascular

que:mres del receptor de angioccnsina II. que son m:ís nuevos. tit..'- Manifestaciones
nen l:i venraja de no producir ros, que es un efecro colateral mo- Por lo general, el edema agudo de pulmón es una experien-
lcsro de los inhibidores de la ECA experimcmado por muchos cia aterradora. El paciente se sienta y kboquea" para respirar mien-
pacicnres. Los resultados del ensayo RAL.ES mencionado con an- tras sience mucho miedo. El pulso es rápido, la piel esd h úmeda
reriori<lad sugieren que d antagonista de la aldo.~ccmna cspiro- y fría. y los labios y los lechos ungulares están cianóticos. Cuando
nolacrona podría ser beneficioso para los pacienrcs con insufi- el edema empeora y el aporre de oxígeno al cerebro disminuye
ciencia cardíaca eutre moderada y grave. m aparecen confusión y esrupor. la disnea y La "sed" de aire se aso-
En ensayos clínicos grandes se pudo demostrar que el traca- cian con cos producriva y esputo espumoso (semejante a clara de
mienLO con bloqueantes beraadrcnérgicos dura1m: períodos prolon- huevo batida) con frecuencia reñido con sangre (dehido al efecco
g:idos disminuye la casa de morbimo rralidad en pacientes con del aire mezclado c-011 la albúmina y los ericrocitos séricos que in-
1cc.i•.~9..;3 Ui disfunción ventricular izquierda se: asocia con activa- gresaron en los alvéolos). El movimiento dd aire a través del lí-
ción de los siscc:mas renina-angiotc:nsina-aldosterona y nervioso sim- quido alveolar produce sonidos ddicados denominados ,;epiran-
párico. Se observó que d aumenco crónico de los nivdcs de nora- crr que pueden escucharse con el estetoscopio apoyado sobre el
drcnalina produce la destrucción de las células musculares cardíacas córax. A medida que el liquido ingresa en las vías aéreas más gran-
y una <lísfunción vi:m:ric.ular izquierda progresiva, y se asocia con in- des aumenta la inrensidad de los ru idos respiraroríos; las crepita-
suficiencia cardíaca de mal pronóstico. Hasta hace poco se creía que ciones son más inrensas y ásperas. En el estadio final el parrón
los bloqueantes bctaadrenérgicos estaban contraindicados en la dis- respiratorio se denomina respiración agónica. Para expresarlo en
función sistólica del venaículo izquierdo debido a sus efectos ino- forma lireral. los pacientes con edema puJmonar grave~ ahogan
trópic.os negacivos. En ensayos clínicos grandes quC' implicaron más en sus propias secreciones.
de l0.000 pacic:mes (la mayoría con insufióc:ncia cardíaca clases I1
y lll de la NYJ.-!A) se demostraron reducciones significarivas de la Tratamiento
tasa de mortalidad global con el cracamienro con diversos berablo- Li rerapéurica dd edema pulmonar agudo ciene el objecivo de
queames. .El tracamiemo de la insuficiencia C1Idíaca implica diver- disminuir d volumen de líquido en la circulaci<ln de los pulmo-
sos berabloqueames (carvedilol, meroprolol y bisoproloO. El Carvc- nes. Esto puede llevarse a cabo por medio de la reducción de la
dilol and Mecropolol European Trial (CO.tv1El: ensayo europeo cantidad de sangre que el venrrículo derecho dirige a estos órga-
sobre carvedilol y memprolol), todavía no concluido, ciene el obje- nos o el aumemo del rendimiento del lado izquierdo del corazón.
cívo de evaluar los beneficios relativos de estos agences.!!> Hay varias medidas que pueden ser ú riles para disminuir el volu-
Para el trata.miento de la insuficiencia cardíaca aguda y des- m en sal\,auíneo en la circulación pulmonar; la severidad del edema
compensada en época reciente se aprobó el fármaco nuevo nesi- d cremúna la~ medidas utilizadas. Una de las maneras más simples
ricida, que es una forma recombinanre del facror natriurético hu- de mejorar la on:opnea es senarsc. Mucho~ pacienres se sientan o
ma.no C. H. I~ Esce fármaco tiene la misma esrrucrura que el factor se paran en furma instintiva y esro puwe ser suficienre para ali-
nauiunicico endógeno y es un vasodilatador porence que dismi- viar los síntomas asociados con la acumulación leve de líquido.
nuye las presiones de llenado venrriculares y mejora el volumt'n Uis medidas para mejorar el rendimiento dd lado izquierdo del
minuto cardíaco. Como debe administrarse por vía inrravenosa corn1..ón son la reducción de la precarga, por medio de la disminu-
en un conrexto de invesúgación clínica escricm se reserva para los ción de: La presión de llenado del vemricuJo izquii:r<lo, así como de
pac.:iences con insuficiencia cardiaca grave que no responden a las la poscarga, conrea la que el lado izquierdo del corazón debe bom-
dcmi~ formas rerapéuricas. bear la sangre. Esto puede llevarse a cabo con diuréticos, vasodila-
tadores, el craramienro de mirmias que alteran la función cardíaca
Resi.nc1011iuu:i6n cardíaca. Algunos pacientes con insuficiencia car- y el refueno de las propiedades contráctiles del ventriculo izquierdo
díaca asocíad.-i con disfunción sistólica poseen una alceracióo de con digiral. Para efocmar la digiralización rápida la administración
la conducción intravenosa que produce conrracciones no sincro- debe efecruarse por via inrravcnosa. Aunque no se conoce bien el
niudas e inefecrivas.J6 La resincronización cudíaca es la coloca- mecanismo de acción del sulfaro de morfina, éste suele ser el tra-
ción de un marcapasos en ambos venrrículos para resincroni1.ar tamiemo de elección del edema pulmonar agudo. La morfina dis-
sus comraccitmes. Los resultados de los estudios que realizaron min uye la ansiedad y deprime los reflejos puLnonares q ue produ-
hasta seis meses de segui miento indican un aumcnro de la frac- cen espasmo de sus vasos. Además, este fármaco aumenta la
ción de eyección y meioría de los símomas y la tolerancia al ejer- acumulación de sangre en las venas al producir v:isodilacación.
cicio. Todavía no se dispone <le datos definitivos sobre las rasas La oxigcnocerapia incrementa ei comenido de oxígeno en la
de morbimorra1idad en un plaw má~ largo. s~are y ayuda a disminuir la ansiedad. La asistencia rcspiraroria
con presión positiva aumenta la presión i.ntraalveolar, se o po ne a
la presión de filcración capilar en los capilares pulmonares y a ve-
EDEMA AGUDO DE PULMÓN ces se uti liza como medida cemporaria para reducir la cantidad
El edema agudo de pulmón es el síntoma más grave de la in- de líquido que ingcesa en los alvéolos. La asistencia respiratoria
suficiencia cardíaci izquier<hl. puede producir la muerte del pa- con presión posiriv-a puede adminiscrarse a través de una máscara
ciente y se caracteriza por el movimiemo del líquido capilar ha- especial que manciene una presión positiva en la vía aérea en forma
cia el ínterior de los alvéolos. El líquido acumulado en los al véolos continua. Sin embargo, en los c:isos más graves pued en ser nea:-
y las vías respi ratorias prod uce: rigidez. en los pulmones, d ificulta sarias intubación endocraqueal y asistencia respiratoria mecánica.
roclavía más la expansión pulmonar y altera el intercambio de ga-
ses en estos órganos. Debido a la menor capacidad de los pul-
mones para oxigenar la sangre. la hemogiobina abandona la cir- SHOCK CARDIOGÉNICO
culación pulmonar sin una satw·aci6t1 completa de: oxigeno y esto El shock cardiogénico es la incapacidad di:l corazón para bom-
produce dis11e-.i y cianosis. be2I la sangre en forma adecuada. Puede desarrollarse con rela-
CAPÍTULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 615

riva rapidez a causa de la lesión cardíaca producida por el inF.mo tamhién comienza a dilarar los lechos arteriales. la presión arrc-
de miocardio, la alteración de la acción de: bomba asociada con rial se mamienc grac ia.~ al incrcmenro del volumen sistólico ven-
arritmias cardíacas, los defectos mecánicos que: complican un in- t ricular impulsado contra una resistencia vascular sistémica más
farto de miocardio, como una alreración del cabique ventricular. baja; esto pt:rrnite que la sangre se dirija desde el lecho vascular
un aneurisma ventricular, la alteración aguda de la función val- hacia la circulació n sistémica. Las carecolaminas generan mayor
vular o problemas asociados con la cirugía de corazón a cielo conrracti liclad cardíaca pero deben usarse con precauci.ón porque
abierto. El shock cardiogénico también puede representar el esra- también producen vasoconscricción e incrcmenran el rrabajo que
dio terminal de una coronariopatía o una miocardiopatía. debe realizar el corazón al aumentar La poscarga.
La causa más frecuente de esca afección es el infarto de mio- la bomba intmatlrtica con haltín es un método que permite: in-
cardio. En la mayor parce de los pacienres que mueren debido al crementar la presión de la aort:l durame la diástole y mejorar el
shock cardiogénico se pierde por lo menos d 4-0% dd músculo flujo sanguíneo coronario y de la sangre periférica sin aumemar la
venrricular izqu ierdo capaz de contraerse a causa de un infarro re- presión si~-rólica y la posc:arga contra la que d corazón debe im·
cienre o una combinación de éste con orros más antiguos. 17• 18 Esre pulsar Ja sangre.•u Este:: disposicivo, que bombea la ~-angre en form a
cipo de shock puede producirse:: después de orcas clases de shock sincrónica con el cor.17..Ón, esd compuesto por w1 balón de 25 cm
asociados con un flujo sanguíneo inadecuado en los vasos coro- de largo que se iorroduce a cravés de un catéter que se dirige a la
narios, o ser resultado de las sustancias secretadas por lo~ rejidos aorta de;:scendente (fig. 28-8). El balón se ubica de manera que el
isquémicos que compromeren Ja función dd corazón. Se cree que: extremo distal quede a alrededor de 2,5 cm del cayado aórtico. Se
una de escas sustancias, el factor depresor del miocardio. se se· llena el balón con hdio y se programa para que se infle durame b
creca a la circulación durante el shock grave y produce una de- diáscolc ventricular y se desinlle jusro antes de la sístole:. Al inflarse
pre.~ión miocárdica reversible (aunque con &ccuencia grave), di- se produce una onda de presión en la aorta ascendenre que incre-
latación vcnrricular y disminución de la fracción de eyección del menta el flujo en la arreria coronaria y una onda de presión menos
vcnrrículo izquierdo y la presión diascólica. 3', intensa en la porción inferior de la aorta que mejora la perfusión
En codos los casos de shock cardiogénico el corazón no puede de los órganos. Si el balón se desinfla en forma súbita al comienzo
impulsar la sangre desde el corazón, hay hipotensión y un volu- de la sístole la resisccncia a la eyccción de la sangre en el venrrícuJo
men minuto cardíaco inadecuado. El aumenro de la resistencia izquierdo disminuye y esco incrementa la c.ficiencia del corazón
vascular sistémica suele contribuir con el deterioro de la funci6n como bomba y reduce el consumo de oxígeno en el miocardio.
cardiaca por medio del incremenro de la poscarga o la rc.'Sisrencia Cuando el shock cardiogéníco es consecuencia de un infano
contra la sísrole venrricular. la presión de llenado o precarga del de miocardio se pueden instituir varias medidas agresivas en forma
corazón también es más elevada debido al efecto que produce la exitosa. Se demostró que la administración rápida de un rrom-
sangre que recoma al corazón pero no se impulsa hacia la circu- bolítico para disolver trombos inrracoronarios mejora la presión
lación sistémica v esto desencadena un incremenro del volumen aórtica y la supervivencia de manera significativa.'11 Orra alterna-
ven tricular de fi~ de sístole. El aumenro de la rcsisceJ1cia contra tiva es la realización de una angio plasría rr:msluminal percur:inea
la sístole vertcricular (o :¡_ea, de la poscarga) combinado con la dis- diiecta de urgencia (véase cap. 26).

t
minución de la conuactil.idad miocárdica producen un incre-
menco del volumen ventricular de fin de sísmle y la precarga, lo
que complica codavía m:ts d esrndo cardíaco. \ /(/ Arteria subclavia
1----- Izquierda
Manifestaciones
los signos y los sínrornas del shock cardiogénico coinciden
con los de la insuficiencia cardíaca grave. Los labios, los lechos
ungulares y la piel están cianóticos debido a la acumulación de la
sangre y a la mayor extracción del oxígeno transporrado por la
hemoglobina a medida que atraviesa los lechos capilares. La PVC
y la PCPE aumenran como consecuencia de la sobrecarga de vo-
lumen asociada con la insuficiencia del corazón como bomba.

Tratamiento
f.l traramicnro del shock cardiogénico dc:be pcnnirir un equi-
librio precario enrre el aumento del volumc:n minuto cardíaco, la
disminución de la carga que soporta el corazón y de las necesi-
dades de oxígeno en el miocardio, y la preservación de la perfu-
sión coronaria. Se debe regular d volumen hídrico dentro de un
nivel que permita mantener la presión de llenado (o sea, el re-
romo venoso del corn7.Ón) y utilizar al máximo el mecanismo de

1\-
Arterias renales
Frank-Srarling sin producir congestión pulmonar.
El cratamicnro furmacológico implica vasodilatadores como
nirroprusiaco y nirroglia!rina. El primer fármaco produce dilata-
ción arterial y venosa, y esto disminuye el recomo venoso al co-
razón y la rcsisrencia arterial conrra la que el lado izquierdo del
corazón debe impulsar la sangre. La nitroglicerina concentra sus Flg. 2&-8. Bomba aórtica con balón. (Hudak CM. Gallo BM.
efoctos en los lechos vasculares venosos, pero en dosis elevadas Crilical care 11ursi11g. 6ª ed. Philadelphia: JB Lippincott. 1994.J
616 UNIDAD Vl Función cardiovascular

SOPORTE MECÁNICO Y TRASPLANTE CARDÍACO

La insuficiencia cardíaca rcfracraria rdlej:i d deterioro de la


-
función cardiaca que no responde a las intervenciones médicas n i
a las quirúrgicas. El a\·ancc de los métodos ccrapéuricos permitió
que más pacicnres lleguen a un punto en que no puede lograrse
su curación y la muerte es Lnminence si no se cuerna con sostén
mecánico o ~e realiza un rrasplame cardíaco.
Desde comjcnzos de la dé<:ada de 1960 se logró un progreso
signific;uivn en la eficacia de los disposirivos dr llsistrncin ventricular
(DAV), que son bombas mecini<..~ que sirven para mantener la
función venrricular_ Se emplean para disminuir d trabajo que debe
--
realizar el miocardio a la V<.::Z q ue se manriene el volumen minuco
cardíaco v la pre.~ión am:rial sislémica. Esro disminuye la <.:arga que
soporran' los venrrículos y permite que <l~~cn y se. r~rm.
La mavoría de los DAV requieren un procedimiento quuurgico co-
--
rácico 'invasivo a cido abierto para su implante. Estos dispositivos
se pueden utilizar en pacieul~ 1:n los que falló un byp~ cardi~
-
pulmonar o ruvieron dificulrndcs para recuperarse despues de ren-
ra.rlo luego de· una cirugía ~ar<lía<..-a, ~n los _que desarrol~an shock
cardiogénico lue<>o de un infurro de rmocardio. en los pao.e mcs con
Fig. 28--9. Trasplante cardíaco ortotópico y sitios donde se
inserta en el corazón del donante.
--
miocardioparía ;rminal y en los que esperan un trasplante cardí-
:ico. Se demostró que el empit:o <ld VAD en ei:apa más temprana
y de manera má.~ agresiva mientras se agu:irda el crasplanre aumenra
tipo de tejido muscular más l'l-'Siscence al cansancio. Aunque debe
cominuar la invesrigación para id~nc.ili<.:ar la mejor forma de en-
volver el músculo y~adecuarlo para que cumpla la asistencia ven-
-
la supervivcncia.1<l•: Además, se empicz:i a considerar la colocación
dd VAD durante periodos prolongados o en forma permanerue
para pcrmiri.r la movilidad del paci~nre y ~ r~zació.n de an pro-
rricular de la mejor maner.i posible, la miocardioplastia reprcscoca
una alremativa a1 trasplanre para algunos paciences, en particular
cuando no se dispone de dona.me.
--
-
cedimiemo ambulatorio en ca.so de msufic1encia cardiaca cermmal.
no solo como un paso previo al crasplante. Los DAV pueden sos-
rener la función dd ventrículo izquierdo, el derecho o ambos. En resumen, la insuficiencia cardiaca se produce cuando el co-
El rrMplante ¿,, coraz.ón aún es el cracamiento de dección para

--
razón no puede bombear la cantidad de sangre suficiente para
la insuficicnc.:ia cardíaca terminal La canridad de trasplantes car- cubrir las necesidades metabólic:is de los tejidos. La 6siologí;\
díaco~ exitosos aumenta en forma constante, con más de 2.800 pro- de la insuficiencia cardíaca refleja una interacción entre la dis-
cedimicnrn~ realizados por año. En los pacienK'S sometidos a cras-

-
minución del volwnen minuto cardíaco que acompaña la :i.ln:-
plantes cardíacos y rearados con tres irununosuprcsores se observa ración de la función del corazón comprometido y los mecanis-
una casa de supervivencia a los 5 años del 75% en los homhres y mos compensadores desci nados a preservar la reserva cardíaca.
el 62% en las mujeres. ~' A pesar dd éxiro gloh:tl dcl crasplance car- Los mecanismos de adaptación son d de Fraok-Sca.rling, la ac-
díaco codavia persisten los problemas asociados con '2 disponibili- tivación del sisrema nervioso sjmpático, el sisrema renina-an-
dad de donantes r las complicaciones relacionadas con la infecóón,
el rechazo v los eíecms de los fumacos inmunosuprcsores.
En 1960 Lower y Shumway describieron la cécnica acrual dd
r.rasplance cardíaco onotópic:o (la empleada con mayor frecuc:ncia}.
El proccdimiemo implica la realización de un bypass card1opul-
monar en el receptor y la extirpación del corazón enfermo. Se debe
giorensina-aldosrerona, lo~ faccorcs narriuréricos, las endoreli-
nas y la hipemotla y el remodclado dd miocardio. En la
insuficiencia cardí.aca la reducción inicial de la función c::trdiaca
puede pasar inadvertida porque esros mecanismos compcn!>:l·
dores mantienen el volumen minuw cardíaco. Esro se deno-
-
mina ín.suficimcú1 cardíaca compe"sndr1. Lamentablemente csrns
conservar gran pam de la_~ aLtrkulas derecha e izquierda .en el re- mecanismos no se crearon para funcionar durante un período
ceptor e injertar el corazón del donante con sucuras rclanv-a~ence
lamas (fig. 28-9}. Se conecra.n dectrodos de maratpasos en forma
boigada con el vcncrículo derecho parn estimular la producción de
los latidos cardiacos en forma tempor:tria en caso de que se desa-
prolongado; en la insuficiencia cardíaca dcscompensa_d~ severa
y de larga data dejan de ser eficaces y en lugar de ser utiles solo
contribuyen con la progresión de la afección.
La insuficiencia c-..rdíaca puede dividirse en una forma d.:: aleo
--
rrolle bradicardia duran re d período posopcramrio inmediato.
Un procedimiemo alternativo para el rr3splance cudí.aco es el
denominado miocardiopla.seia; • que implica el modelado de los
músculos dorsales anchos del padenre para construir una envol-
tura alrededor del cor-,ir..ón_ El músculo es rejido nativo; por lo
gasto u Otra de bajo gasto, sistólica O diastólica }' dcredta O iz-
quierda. En la primera la función del corazón puede ser supe-
rior a la noanal pero i nsuficiente debido al exceso de necesi-
dades metabólicas. y la segunda se pre.~enra por rrascornos que
afectan la capacidad de bombeo del corazón. En la disfunción
--
tanto, no surgen problcm~ de rechazo. Ulmo la inserción pro-

-
sistólica hay una alteración de la eyección de la sangre que sale
ximal del mLÍsculo permanece indemne, la perfusión es óprima y del corazón durante la sfatole; en la disfunción diasrólica se pro -
la cicatrización y el rendimiento cardiacos mejoran. Se conecta duce un trastorno del llenado del corazón en la diástole. Li. in-
un marcapasos emre el corazón y los músculos de la espalda para suficiencia cardíaca derecha se caracteriza por la congesrión de
esrimular la contracción del corazón. Después de varias semanas
de reposo y cicatrización el marcapasos estimula el músculo es-
quelético en forma gradual para adapcarse y cransfonnarsc en un
la circulación periférica y la izquierda, por la congestión de la
circulación pulmonar_ --
--
-
CAPÍTULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 617

Las manifestaciones de la insuficiencia cardí:ica son edema, noc- suficiente para llenar c:I sistema vascular y de rejidos capaces de uci-
turia, cansancio y alrer.ición de la rolerancia al ejercicio. ciano- lizar y extraer el oxígeno y los nuuiences que rransporca la sangre.
sis, signos de incrememo de la accividad del sistema nervioso El shock circu!arorio puede describirse como Ja incapacidad del
simpático y dererioro de l:i fünción gastrointestinal, con des- sistema vascula r de apnrrar una irrigación adecuada a los rcjidos
nutrición. En la insuficiencia cardíaca derecha hav e<lema en y los órganos periféricos. Esca afección no es una enformcdad es-
las partes inferiores del cuerpo debido a su posición. declive. in- pecífica sino un sindrome que puede desarrollarse durante la evo-
gurgitación del hígado y ascitis. En la insuficiencia cardfaca iz- lución de muchos trastornos que pueden ser fucales, y puede ser
quierda con frecuenci;t se observan disnc:i y tos no productiva consecuencia de una dism in ución dcl volumen sanguíneo (shock
crónica. hipovolémico), una obscrucción del Aujo sanguineo en c:I apararo
Los métodos emple::a<los para el diagnóstico tienen el objetivo circulat0rio (shock obsrruccivo) o una vasodilaración con red is-
de establecer la causa y la magnitud de la enfermedad. El rra- rribución del Hujo (shock disrriburivo). En el recuadro 28-1 se
ramienro apunta a corregir la eriología siempre que sea posi- resumen esros tres tipos principales de ~hock, que se ilusrran en
ble para mejorar la función cardíaca, mantener el volumen de la figura 28-1 O. El shock cardiogénico, que es resulcado de la al-
líquidos denrro de un nivel estable y permitir que el paciente teración de la capacidad del corazón para impulsar la sangre, se
desarrolle un parrón de :icrividad compatible con las limita- comentó en una sección anrerior de esce capírulo. Al igual que en
ciones individuales de su reserva cardiaca. Enrre los fármacos la insuficiencia cardíaca, el shock circularorio produce respuestas
empleados se encuenrran diuréticos, digoxina, inhibidores de fisiológicas compensadoras que cermina.11 por descompensar los
la enzima converridora de angiorensinJ (ECA) y berabloque- diveJsos escados de shock si no se instituye el craramienro apro-
anres. piado en forma urgente.
El edema pulmonar agudo. una patología que puede ser futal
en la que la acumulación de líquido en el inrerscicio del pul-
món y los alvéolos inrcrticrc sobre la expansión pulmonar y el
SHOCK HIPOVOL~M ICO
imercambio de gases, .se c.1rncceriza por disnea extrema. crepi- El shock hipovolémico se caracteriza por una disminución del
raciones, esputo espumoso, cianosis y signos de hipoxemia. En volumen sanguíneo que ~e asocia con un llenado inadecuado del
el shock cardiogénico d corazón es incapa.z de eyeccar b san- comparcimic~mo vascular (véase fig. 28-10) y se produce cuando
gre, el paciente esrá hipotenso, el volumen minuro cardiaco es se pi.erde emre el 15 y el 20% del volumen sanguíneo circulante
inadecuado y la perfusirin de los tejidos peritericos esrá alte- en forma aguda. Esta n::ducción dd vulumen puede prescnrarse
rada. Los dispositivos de sostén mecánico, como la bomba in- por una pérdida externa de sangre encera (p. ej., hemorrngia},
craaórcica con balón (para la insuficiencia aguda) y el DAV (dis- plasma (p. ej .. por quemaduras graves) o líquido exuaceluJar (p.
positivo de asi!.tencia ventricular). manrienen con vida a los ej., liquido gamoincescinal eliminado por vómitos o diarrea). El
pacientes con insuficiencia cardíaca grave. El trasplante aún es shock hipovolém.ico también puede ser consecuencia de hemo-
el rraramic nro de dección para m \lchos casos de insuficiencia rragias incernas o pérdidas en terceros espacios, cuando el líquido
cardfac¡¡ terminal. extracclular se desvía del compartimiento vascular al espacio o el
compartimiento inrersticiales.

Insuficiencia circulatoria (shock} Fisiología del shock h.ipovolérnico


El shock hipovolémico es la forma má.~ evaluada y por lo ge-
Después de completar mn sección del mpítulo podrá alranzn.r los neral se emplea como protodpo en los comentarios sobre las ma-
sZ<suimtn obje1i1.1os: nifesraciones del shock. En la figura 28-11 se muestra el efecto de
la extracción de sangre del aparato circularorio durante alrede::dor
Enunciar una definición clínica del shock. de 30 minuros.4s Se puede eliminar alJededor del 10% sin produ-
Comparar las <.-araaerísticas principab dd shock hipovolémi-
co, el obstruccivo y el distrihucivo.
Describir los mecanismos compensadores que se desencade-
nan y relacionarlos con las fases y las manifcscacioncs del
shock hipovolérnico.
E.srableccr las causas del shock obstruct ivo.
Comparar la ftsioparología del shock neurogéoico, el anafilác- Hipovolémico
tico y el $épcico en relación con la del shock d i~cributivo. Pérdida de sangre c.nrera
Describir las complicaciones del shuck en los pulmom;s. los Pérdida de plasma
riüones, el tracto gamoi nresrinaJ y la coagulación de la sangre. Pérdida de líquido excracclular
Determinar el fundamento de las medidas rcrapéuácas que se ObstJ·1tetivo
emplean para corregir y revenir el shock. Incapacidad dd corazón de llenarse en forma apropiada (tapo-
Definir el síndrome de disfunción multiorgánica y determinar namiento cardíaco)
su im portancia en el shock. Obmucción del flujo de salida del corazón (embolia pulmo-
nar, mixoma cardíaco, neumotórax o aneurisma disecanre)
Las ftmcioncs del aparato circulatorio son perfundir los lejidos Distributroo
y aportarles oxígeno. La perfusión adecuada Je escos tejidos de- Pérdida del cono vascular simpácico
pende de la capacidad del corazón de impulsar la sangre, la pre- Presencia de sustancias vasodila.cadoras en la sangre (shock
sencía de un sistema vascular que transporte la sangre hacia las cé- anafilácrico)
lulas y la regrc.~c al corazón, la presencia de una cantidad de sangre Presencia de mediadores inflamatorios (shock séptico)

618 UNIDAD VI Función cardiovascular -
Flg. 28-10. Tipos de shock.

Normal
--
--
-
--
--
Hipovolémico
Shock

Obstructivo Distributivo
-
--
--
--
-
-
- -
SHOCK CIRCUl:J\.TORIO
-
--
--
• El shock circulatorio representa la incapacidad de la a; Presión
100 anenal
circulación de perfunclir los tejidos en forma ade- E
oo~

- C
cuada.

-
"E<»
• Puede deberse a una pérdida de líquido desde el ~-o
o"#.
compartimiento vascular (shock hipovolémico). la :; ~ cardi~o
e <'G
obstrucción del flujo que corre por el comparti- ·e·~ so -
miento vascular (shock obstructivo) o un incremento e -=
Cl :11
del tamaño del compartimiento vascular que inter- E e
;;;¡-o
e; ·¡¡;
fiere sobre la distribución de la sangre (shock distri-

--
>~
a.
butivo). >-
• Las manifestaciones del shock reflejan tanto la alte-
ración de la perfusión de los tejidos como el intento ºo 10 20 30 40 50
del cuerpo por mantener la perfusión mediante la % del total de sangre extraída
conservación renal de agua, el transporte de líquido
desde el compartimiento extracelular hacia el intra-
vascular y la activación de mecanismos relacionados
con el sistema nervioso simpático que aumentan la
FJ.g. 28--11 . Efecto de la hemorragia sobre el volumen minuto
cardíaco y la presión arterial. tGuyton AC. Ta:toook of medica/ pf1¡¡-
siolog!J. 7ª ed. Philadelphia: WB Saundcrs 1986.1
--
frecuencía cardiaca y derivan la sangre desde teji-
dos corporales menos importantes hacia otros más
-
cruciales para la vida.

--
CAPÍTUL028 lnsuficiencja cardíaca y shock circulatorio 619

.:ir cambios en el volumen mínuro cardíaco o la presión arterial. mento de la reabsorci.Sn renal de sodio. L1 disrrúnución del volu-
Cuando se dona sangre se excrae un volumen promedio de 500 ml.. men sanguíneo también estimula centros en el hipotálamo que re-
~i n experimentar efccros adversos. Si se pierden canúdades más gulan la secreción de ADH y la sed. Una disminución de enrre el
;:randcs (entre d 10 y d 25%) disminuye el volumen minuro car- 5 y el 10% del volumen sanguíneo es suficicnre para estimular la
diaco pero Ja presión arterial se mantiem: gracias al incremento de secreción de esta hormona y el mecanismo de la sed. ~<· La ADl-L
l.1frecuencia CJ.rdiaca y la vasoconsrricción mediadas por el sistema rarnbién denominada va.sopresi11a, produce la constricción de las
nervioso simpático. La presión arterial es el product0 entre el vo- anerias y las veuas periféricas. y aumenta todavía más la retención
lumen minum cardíaco y la re.~istencia vascular sistémica (también renal Je agua. Aunque ei;rc mecanismo es más sensible a los cam-
,lcnom inada resisnmcia vascular periférica); por ende, cuando el vo- bios en la osmolalidad sérica, la disminución de entre el 1O y el
lumen minuto cardíaco disminuye, el im.'Temenco de la resistencia 15% en el volumen sanguíneo reprcseora un esrímulo polente para
,·,1scular sistémica puede mantener la presión arccrial d uranre Wl que c:I individuo experimente sed.' 6
paíodo cono. El volumen minum cardíaco y la perfusión de los Los mecanismo~ compensadores que se dtsarrollan en el shock
:ejidos se reducen anees de que se desarrollen signos de hiporen- hipovolémico y ocras formas de shock circulatorio no se crearon
,ión. El primero y la presión arre.rial disminuyen hasta cero cuando para maotem:rse duranrc un período prolongado. Cuando la le-
·< pierde encre el 35 y el 45% dd volumen sanguíneo total."15 sión es grave o sus efeccos se prolongan los mecanismos com-
pensadores comienzan a ejercer efectos perjudiciales. La vaso-
\'1.eamismos compensadores. Sin los mecanismos compensadores constricción incensa Jisrrúnu ye la perfüs ión tisular, altera el
..¡ue mantienen el volumen minuto cardíaco y la presión arterial, metabolismo celular y esrimula la secreción de mediadores inAa-
la pérdida del volumen vascular produciría una progresión rápida macorios vasoaccivos (p. ej., hisramina), la liberación de ácido lác-
v.~sde las fasts iniciales del shock hacia las más avanzadas e irre- tico y la destrucción de las células. Una vez restablecida la fun-
. <!rsibles. Los mecanismo.s compensadores más inmcdiaros son las ción de las células la evolución hacia un shock irreversible o la
·cspuesras mediadas por el sistema simpáúco, destinadas a man- supervivencia del pacieme dependen de procesos que se generan
¡ener el volumen minuco cardíaco y la presión aneriaL Pocos se- en gran medida en el nivel celular.
;undos después del esrablecirrúemo de la hemorragia o la pérdida
J el volumen sanguíneo se desarrollan taquicardia, aumenco de la Función celular. El shock ejerce sus efectos definitivos en el nivel
.:oncracrilidad cardíaca, vasoconstricción y ouos signos de acúvi- celular cuando la circulación es incapaz de rran.sporcar d oxigeno
J Jd simpática y de la médula suprarrenal. L-t respuesra simpárica y los nurriences necesarios para la producción de adenosincrifos-
""1soconsrrictora afecta las arteriolas y las venas. La constricción faro (ATP). La célula utiliza ATP en diversas meas, por ejemplo,
de las arteriolas ayuda a mantener la presión arterial al incrementar para el funcionamiento de la bomba de so<lio y potasio que eli-
la resistencia vascular sistémica v la constricción venosa movifo.a mina el sodio fuera de la célula e incorpora potasio. Hay dos vías
la sangre acumulada en el secro; de capacitancia de la circulación para converti r los nutrientes en energía en el nivel celular (véase
.:o rno medio para aumentar el retorno venoso al corazón. Las cap. 4). La primera es la glucolfrica anaeróbica (independiente de
~r:tndes venas del abdomen y el hígado tienen gran capacidad para oxígeno). que se desarrolla en el citoplasma. La glucólisis es la
.1cumular sangre. Aproximadamente 350 mL ele sangre que puede conversió n de glucosa en ATP y piruvaro. La segunda vía es la ae-
movilizarse ducanre el shock, esrá alm:icenada en el hígado. La es- róbica (dependiente de oxígeno), denominada ciclo del ácido d -
ri mulación simpácica no produce conscricción de los vasos c.ere- trico, que se desarrolla en las micocondrias. Cuando la célula dis-
brales y coronarios, y c:I flujo sanguíneo que se dirige al corazón pone de oxígeno el piruvato proveniente de la vía glucolítica se
:· al cerebro se mantiene en niveles casi normales mientras la pre- dirige a las micocondrias e ingresa en el ciclo del ácido círrico,
sión arterial media permanezca por encima de 70 mm Hg. 4 ' donde se transforma en ATP y los subproductos mecabólicos dió-
Durante las fases iniciales del shock hipovolémico h vaso- xido de carbono y agua. Los ácidos grasos y las proteínas ramhién
constricción produce una reducción del tamaño del comparti- pueden mecabolizarse por medio de la vía mitocondrial. Cuando
miento vascular y un incremento de la resiscencia vascular siscé- falta oxígeno el piruvaro no ingresa en el ciclo del ácido drrico y,
mica. EsLa rcspuesla suele ser suficicme cuando la lesión e.<> leve en cambio, se convierte en ácido lácúco.
~· la pérdida de sangre se deliene en ese momento. Si el shock hi- Cuando el shock es grave los procesos metabólicos celulares son
povolémico progresa, la frecuencia y la conrracrilidad cardiacas sobre codo anaeróbicos, lo que determina la acumulación de una
.iumeman todavía más. así como la vasoconstricción. F.n esce caso camidad excesiva de ácido láctico en los comparnmienros celular y
se desarrolla vasoconstricci6n de los vasos sanguíneos que irrigan extracelular. Si bien la vía anaer6bica permite que continúe la pro-
la piel. los músculos esqueléticos, los riñones y los órganos ab- clucci6n de energía en ausencia de oxígeno, es relacivamente inefi-
dominales, con dismi nución del flujo sanguíneo, conversión del ciente y aporta una cantidad significaávarnente menor de ATP en
merabolismo a anaeróbico y producción de ácido láctico. comparación con la vía aeróbica. Si la producción de energía es in-
Los mecanismos compensadores destinados a resrablecer el vo~ suficieme no se puede mameocr la función normal de las células y
lumen sanguíneo son la absorción de líquido de los espacios ia- se alcera la actividad de la bomba de sodio y potasio presence en
ccrsriciales, la conservación renal de sal y 3t,"lla y la sed. El líquido las membranas. Como consecuencia se acumula cloruro de sodio
exrracelular se disLribuye entre los espacios inrersticiales y el com- en el interior de las células y se pierde potasio. Este proceso de-
parúmiemo vascular. Cuando se pierde volumen vascular la pre- sencadena rumefacción celular y permeabilización de las membra-
sión capilar disminuye y el agua se moviliza de los espacios imers- nas. La actividad mitocondrial se deprime con intensidad y las
ciciales hacia el companimienro vascular. Para el rnamenimienro membranas lisosómicas se romp~n, lo que se asocia con la libera-
del volumen vascular también contribuyen los mecanismos rena- ción de enzimas que producen destrucción intracelular adicional.
les que conservan líquido. La reducción del flujo sanguíneo renal A continuación la célula se destruye y se liberan SU5 contenidos ha-
y la velocidad de filrración glomerular producen la accivación del cia los espacios extracelular~. Los cambios resultantes en la micro-
sisrema renina-angiorcnsina-aldosterona, que desencadena el au- circulación disminuyen la posibilidad de que la célula se recupere.
620 UNIDAD VI Función cardiovascular --
Evolución clínica

Fases. La progresión del shock hipovolémico puci:<lci: Jividirse en


cuatro fas~. Duramc I;¡ inicial d vo lumen <le sangre circulame
del hemarócrico ap<>rtan información rrl:i<"ionad a con la severi-
dad Je la p~rdida de sangre o la hemoconccmración causada por
l1 deshidramción. 1:.1 nivel sérico de lacraro y el pH arterial de-
rerminan la gravedad de la acidosis.
--
--
disminuye pero no lo S116cienrc para producir efectos graves. La La sed es w1 slnroma temprano del shock hipovolémico. Au11-
scg1111d11 firse es Ll compensadora; aunque d volumen sanguíneo quc rodavía no s..: comprt'.ndió hien d mecanismo subyacente a
circulame es menor los mecanismos compensadores son capaces su desarrollo. es probable que se rel:icionc con fa disminución del
de manrener la presión arrerial en un nivel suficienre para preve- volumen sanguíneo y d aumento de la osmolalidad sérica (véa~c
nir la lesión de la célula. La tercera íme es la progresi'-a o de shock
dcscompemado. C.uando llega este punco comienzan a aparecer
signos d esfavorables: la presión arterial em pie-za a descender. se al-
cap. 33). C..on frecuencia el incrcmenro de la frecuencia cardiaca
es Otro signo tcmpr.mo del shock. A medida que la af...cci6n pro-
gresa el pulso se rorna débil y filiforme, lo que refleja vasocons-
-
rera el flujo sanguineo cardfrtco y <."Crebral, aumenta la permeabi- 1 ricció n y disminuóón dd llenado d el compartimiemo vascular.

lidad de los capilares. el líquido comienz:i a :lbandonar los capi- En el shock moderado y grave la presión arterial d isminuye
lares, el flujo sanguíneo y las células y sus sisrc:mas enzimático) se (v6sc fig. 28-1 1). Sin embargo, su medic:ión puedo;: no ser útil
lesionan. La ctútrta fase es ki final e irreversibk En el shock irre-
versible el resrablecirnienro del mlumen sanguíneo ~· la estabil i-
zación de los signo~ virale) no permiten evicar l:i muerte. Si bien
para ei diagnóstico temprano. Esro se debe a que los mecanismos
compens:1dore.~ ciendea a preservarla ha.sea que la afección está
basraare avanzada. Además, una presi6n arteri:il adecuada no ase- -
todavía no se identificaron los fac:Lores qu.: se asocian con la re-
cu peración a parcir de u n shock grave pare~ que se relacionan
con el flujo sanguíneo que corre por la microt.:irculación. En el
cuadro 28-3 se resumen la severiJad y los hallaz.gos clínicos aso-
gura qtte la perfusión y la oxig!'..nación de los órganos vitales sean
apropiadas en el nivel celular. Esro no significa q ue la presión ar-
terial no deba controlarse en forma esrricra en los pacientes que
pueden desarrollar shock sino que st· deben me<lir otras var iables.
-
ciados con este tipo de shock. En los pacienres con shock grave con frecu~ncia se mid e la p re·
sión intraarterial porque los mérodos auscuJtato rio (con manguito
M.anifesúu:úmes. Los signos y los ~ímomas del shock hipovolémico y c:sceroscopio) u o<;cilométrico (con máqu inas aurom;iticas que
dependen de la fase dd shock y se rdacionan sobre rodo coa la
disminución del flujo sanguíneo periférico y la estimulación sim-
p:iti<.';1 en exceso. Enrre ellos se <l~racan la sed, el aumento de In
registran la presión arcerial) no siempre apo rcan una cifra precisa.
El mérodo Doppler, q ue mide la pre~ión arterial en forma no in- --
--
vasiva por ecografía, puede permitir una medición más exacta de
frei:uencia cardíaca . la p iel fría y viscosa. la disminución de la p re- lo) ruidos de Kororkoff cuando ya no puctlt.:n oírse con el este-
siún arterial y de la producción de orina, y las al reraciones d el toscopio. En ciertos C..1$0S esrc método put-de reprcsenrar una al-
,cosorio. La medición de la concentración de hemoglobina y ccrnariv3 al moniroreo inrraarrerial continuo.

--
Severidad d el shock Hallazgos clínicos Porcentaje de dlsmlnución del
volumen. ~eo (ml} ---
Ninguno Nin,,auno: donación de sangre normal :;; 10 (500)•·
Leve Taquicardia mínima 15-25 (75CH .250)

--
Leve disminución de la presión arterial
Evidencias de vasoconstriccióa periférica feye con
manos y pies fríos
Moderado Tuquicardia. 100-120 latidos por minuto 25-35 ll.250-1.750)

--
Disminución de la presión arterial
Presión sistólica, 90- TOO mm Hg
Inquietud
Aumento de la sudación
Palídez

Grave
Oliguria
'Taquicardia superior a f20 latidos por minuto
Presión arterial sistólica por debajo de 60 mm Hg y
con frecuencia no detectable con el manguito
Hasta 50 12.500)
-
-
Estupor mental
Palidez extrema. extremidades frías
Anuria

•Basado en un volumen sanguíneo del 7% en un hombre de rn kg de contextura mediana.


!Adaptado de Weíl M Shubin H. Diag1wsi; mul lri·at11m1t o( $ÍiQfk. Ballimore· Williams fr Wilkins. 1967. p. 118.l --
--
CAPÍTULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 62 1

A medida que el shock progresa las respiraciones se tornan desventajas relacionadas con el c:mpleo de estos f:írmacos. Hay
m:ís rápidas y profundas. La dismi nució n del volumen int ravas- Jos cipos de receptores a<lrenérgicos asociados con el sistema ner-
cular produce la reducción del recomo venoso hacia el corazón y vioso simpático: los a y los f3. Los segundos se subdividen a su
de la PVC En el shock grnve las venas periféricas se colapsan vez en ¡3 1 y 13r En el sistema cardiorrespirarorio la cstimulación
y esto dificulta la insercjón de vías venosas perifericas. La esti- de los receptores a produce vasoconsrricción; la de los ~ 1 aumenra
mulación simpática rambién causa vasoconsuicción intensa de los la &ccuencia cardíaca y la fuerza de la contr:icción miocirdica, y la
vasos de la piel y activación de las glándulas sudoríparas. Como de los (3, produce vasodilacación de los b:hos musculares esque-
consecuencia la piel se torna fría y hlimeda. Cuando d shock se léticos y- relajación de los bronqttíolos.
produce por una hemorragia la pérdida de eritrocitos determina En general no se emplean fármacos adrenérgicos co mo crara-
ti ue la piel y las membranas muco~"aS adquieran gran palidez. mienro primario del shock. El incremento de la presión arterial
Li producción de orina disminuye con mucha rapidez en d producido por los fármacos vasopresores ejerce un efecto escaso
, hock hipovolémico y de orros tipos. Los mecanismos de com- sobre la causa que produce d shock y en muchos casos puede ser
pensación reducen el flujo sanguíneo renal para que la sangre se nocivo. Por ende estos fá rmacos solo deben admini~rr-Mse cuando
d irija sobre todo al corazón y al cerebro. El hallai.go de oliguria persiste la hipotensión a pesar de la corrección de las deficiencias
con producción de 20 mL de orina por hora o menos indica que de volumen. La doparnina, que iriduce una variedad de efectos
el shock es grave y la perfusión renal inadecuada. & indispensa- mediados por los receptores a y f3 más favorable que la de mu-
ble medir la producción de o rina en forma continua para deter- chos otros F.ínnacos a<l.renérgicos, puede servir para rratar el shock
mi nar el estado de la circuJación. grave y de larga daca. Se cree que cuando se administra en dosis
Durante la primera fase del shock con frecuencia el paciente bajas la dopami na aumenta el flujo sanguíneo renal, hepático y
esci inquieto y asusrado. A medida que progresa y el ílujo san- de otros órganos abdominales, a la vez que mantiene la vaso-
guíneo cerebral disminuye la inquietud se reemplaza por apatía y constrkción de estruclUras menos virales, como la piel y los mús-
.:stupor. Si no se revien e d proceso la apatía progresa a1 coma. El culos esqueléticos. En d shock grave pueden ser necesarias dosis
coma por pérdida de sangre, que no se relaciona con lesiones ce- más elevadas para mantener la presión arterial. Unil v<:z que la ad-
hílicas u ocros factores, repre.senta un signo desfavorable. ministración de dopamina supera csrc espectro de dosis bajas, co-
mienza a ejercer efectos vasoconscriccores sobre el flujo sanguíneo
Tratamiento. E:I tratanúenco del shock hipovolémico inrema co- renal y los órganos abdominales similares a los asociados con la
rregir o controlar la causa subyacenrc y mejorar la perfu.sión de adrenalina.
los rejidos. Por lo general, si persisre la pérdida de sangre se debe
co locar al paciemc en dccúbiro dorsal con las piernas elevadas
SHOCK OBSTRUCTIVO
para aumentar al máximo el flujo sanguínoo cerebral. Cuando hay
signos de hipoxemia se debe adminisrra r oxigeno. Como la vía El término sho,·k obstrucrivo se utiliza para describir el shock
~ubcucánea es impredecible, los analgésicos suelen suministrarse circulatorio producido por la obscrucción mecánica del flujo de
por vía inrravenosa. Es imporrance medir la frecuencia cardíaca, sangre que corre por la circulación central (venas grandes, cor.i-
el rirmo cardíaco, Ja presión arterial y la producción de orin:t con zón o pulmones; véase fig. 28-10). El shock ubmuccivo puede
.1:.iduidad para determinar la severidad del compromiso circula- asociarse con varias etiologías. por ejemplo, aneurisma disecame
~orio y monitorear el traramienro. de aorra. caponamienco cardíaco, neumotórax. mixoma auricular
En el shock hipovolémico el objetivo del tratamiento es res- o evisceración de los comenidos abdominales en la cavidad torá-
cableccr el volumen vascular. Con este fin se administran üqui- cica debido a la ruptura de un hemidiafragma. La causa más fre-
Jos y sangre por vía inuavenosa. Los cristaloides (p. ej.. solución cuente de shock obsrrucrivo es la embolia pulmonar.
~i siológica isotónica) pueden adminisuarse en emergencias y ac- Los resulrados fisiológicos primarios del shock obsrruccivo son
.:idenres en masa. Con frecuencia estas soluciones son efectivas, el au mento de la presión en el lado derecho del corazón y la al-
¡ or lo menos en forma temporaria, cuando :.e aclministr.in en do- rer:ición del retomo venoso al corazón. Se observan signos de in-
,is adecuadas. Los expansores plasmáticos. como los c.lex.tranos y suficiencia cardíaca derecha, como aumenro de la PVC y d isten-
las soluciones de albúmina coloíd:il, tienen pesos moleculares ele- sión de la vena yugular. Las modalidades terapéucicas inrcnt~n
•.:.idos, no es necesario ápificar la sangre para administrarlos y corregir la causa del trastorno, con frecuencia mediame ÍJHer-
permanecen en la circulación d urante más tiempo que los crista- venciones quirúrgicas como embolecromía pulmonar, pericardio-
loides (gl ucosa y solución fisiológica). Lm dexrranos dt:ben ad- cencesis (o sea, eliminación del líquido presente en la cavidad pe-
ministrarse con precaución porque puedt:n inducir reacciones gra- ricárdica) en el taponamiento cardiaco o inserción de un rubo de
" es o incluso futales, como anafilaxia. La administración de sangre tórax para corregir un neumorórax o un hcmorórax 3 tensión. En
i) ms deri vados (eritrocitos congelados o cenrrifugados) depende ciertos casos de embolia pulmo nar se pueden usar rro mbolíticos
Jcl hematócrito o los hallazgos hcmodinámicos. lo ideal es que para disolver los coágulos q ue producen la obscrucción.
los líquidos y la sangre se aporten en función de indicadores del
,·olumen, como PVC y PCPE. Esto es importante en parácular
en los niños, porque su equilib1-io hldrico no pt:rmire grandes al-
SHOCK DISTRIBUTIVO
ceraciones y ésrns se asocian con compromiso de la perfusión de El shock discribucivo o vasodilatador se caracreri1.a por la pér-
los tejidos con rapidC?., y porque pueden responder mejor a la ad- dida del cono de los v~os sanguíneos, el agrandamienro del com-
ministració n de solución salina hipertónica que a orros cristaloi- parcimienco vascular y el desplazarnicnco del volumen vascular
.ics o coloides.47 fuera del corazón y la circulación cenrral. ~K En d shock dimibu-
Los fdnnacos vasoactivos (p. ej., agentes adrenérgicos) son ca- civo la capacidad del compartimiento vascular se expande hasta
paces de productr la constricción o b dilaración de los vasos san- cal punco que el volw11en normal de sangre no alcanza para lle-
guíneos. Hay grandes controversias en corno de h s ventajas y las nar el aparato circularorio (véase fig. 28- 10). El rerorno n~noso
622 UNrDAD VI Función cardiovascular

disminuye y esto conduce a la reducción del volumen m inuto car- anrígeno_ Por lo general se desarrolla en forma súbita; se p uede --
--
díaco pero no del volumen sanguíneo tota l; este tipo de shock producir la muerce en pocos millucos si no se insriruye el trata-
rambién se denomina normovoíémico. El rono vascular se pierde miento médico apropiado en forma urgenre. Los signos y los sín-
a causa de dos rawnes principales: la disminución del comrol sim- rom.as asociados con el shock anafiláccico inminence son dolor c<'>-

--
pático del rono vasomoror y la presencia. de susrancias vasodila- lico abdominal, remor, sensación de quemazón y calor en la piel,
tadoras en la sangre. Este tipo de shock también puede desenca- pmriro y urticaria, ros, ahogo, ronquera, opresión torácica y di-
denarse como consecuencia de hjpotensió n grave y de- la rga clara ficultad para respirar. Cuando la sangre comienz:t a acumularse
asociada con hemorragi.:i.. lo q ue se conoce como shock im~versi­ en !a periferia se produce una caída súbica de la p resión arterial
ble o fase rardia del shock hemorrágico:1 ~ Tres ripos de sh ock com- y el pulso se debilira tanto que es dificil de detecrar. Se puede de-

-
parcen el patrón circularorio básico de la forma distribmiva: el sarrollar obscruccion de la vía aérea c¡ue puede ser facal debido al
neurogénico, d anafilácrico y el sépcico. edema laríngeo o el espasmo bronq uial.
El craramicmo implica la suspensión inrnediat:a del a.gente de-
Shock neurogénico sencadenante o la insrimción de medidas para disminuir su ab-
El shock neurogénico describe el que se p roduce por la dis- so rción (p. ej .. aplicación de hielo en la picadura de una abeja);
minución del co ntrol simpático del ro no vascular como resultado monitoreo esrricro de las funcion~ cardiovascular y respiracoria,
de un defecro en el cencm vasomotor dd mmco encefálico o en v nw1ten imienro del intercambio de gases respiratorios. el volu-
la prod ucción de los impulsos eferenres que conrrolan los vasos
sanguíneos. La producción de impulsos en el cenero va.somomr
puede b loquearse por lesiones cerebrales, la acción de depresores,
la anestesia general, hípoxía o falta de glucosa (p. e¡., en la reac-
::Uen mtnuro cardíaco y la perfusión ~isular en forma adecuada.
La adrenalina produce la constricción de los vaws sanguíneos y
la relajación del músculo liso bronquiolar; por lo general éste es
d primer fármaco administrad.o en un pacience en el que se sos-
--
--
ción insulínica}. La pérdida de la conciencia asociada con causas pecha una reacción an.afi!ác."tica. O rras medidas terapéuticas son
emocionales es una forma cransiroria de shock neurogénico. La la ad:núuistrnción de oidgeno, antih.istamínicos y corticoides. Pue-
anesresia raquídea o la lesión de la médula espinal por encima de den ser necesarias medidas de reanimación.
la núrad del rórax pueden ime.rrumpir la uansmisi.ón de los im-
pulsos provenienrcs del ccmro vasomotor. Se uciliza el rénnino
shock espinal para describir el shock 11eurogénico observado en pa-
cienres con lesión de la médula espinal. M uchos anestésicos ge-
nerales pueden producir reacciones simiJares al sho ck neurogé-
Es preferible prevenir el shock anaftláctico que tratarlo.
Cuando el paciente se sensibilizó conrea un andgcno riene un
riesgo elevado de sufrir reacciones anafilácrirns nuevas roda ve::1.
que vuelva a exponerse a él. Todos los profesionales de la salud
deben pregunrar a sus pacientes si experimentaron reacciones con-
--
nico, en especial dumnte la i.nducción, debido a que imerfieren
con la funcíón del sisrema nervioso sim p:í.lit:o. A diforencia d e lo
que se observa en el shock hipovolémico, en el neurogénico la
frecuencia cardíaca suele ser menor que la normal y la piel esrá
seca y calieme. Esre cipo de shock discríbutivo e.s raro y por lo ge-
rra fármacos en d pasado y les deben informar el nombre del mr-
m aco que van a recibir anees de administrarlo o prescribirlo. Los
pacientes alérgicos deben portar alguna forma de idenrífic.ación
médica. para alertar al personal médico si pierden la conciencia o
caen en un estado que no les permire comentar esta información.
-
neral es traruiro rio. Los q ue pueden sufrir un shock anafilác rico deben recibir firma-
cos con ltrgencia (p. ej., autoinyección de adrenalina} y conocer
Shock anafiláctico
La anafilaxia es un síndrome clínico que representa la ceac-
los proct.-d.itnientos a segu ir en caso de exponerse al anrígcno dc-
sencaden:rnce en forma inadvertida. En cierras situaciones puede -
ción alérgica más gra.vc.49·v' tsta corresponde a un proceso in- ser necesario adminiscrar un fármaco que se sabe que producirá
-
munitario que desen cadena la secreción de susc:ancias vasodilara-
doras en la sangre, como hisca.mina (véase cap. 2 1). Escas
sustaticias producen la vasodilaración de las arteriolas y las vénu-
un a reacción anafilácáca debido a razones médicas. Se desarro-
llaron protocolos para prevenir o disminuir la gravedad de la re-
acción por medio del pretratamícnto farmacológico para bloc¡uear
--
las, así como un gran aumenro de la permeabilidad capilar. Con
frecuencia la ro;puesra vascular en la anafl laxia se asocia con edema
laríngeo y broncospasmos que pueden ser farales, colapso circu-
latorio, contracción del músculo gastrointesrinal y urerin o , y ur-
o amortiguar la reacción.

Sepsis y shock séptico


El shock séptico, que e_~ el rípo m.ás frccuence <le shock vaso-
--
ticaria o angioedema. dilatador, se asocia con infección grave y una respuesta sistémica
Entre las causas más frecuemes del shock anafilácrico se en- comra la infección. 48 Esta reacción se produce con mayor fre-
cuemran las r=iones comra tarmacos (p. ej., penicilina), ali-

-
cuencia por bacrerícmia por gramnegacivos, aunque puede de-
mentos (p. ej., nueces y mariscos) y el veneno de algunos insec- berse a bacilos gramposirivos y o tros microorganismos, por ejem-
tos. La causa más frecuente es la picadura de insectos de la orden plo, hongos, que producen un riesgo de muerte rodavfa más
Hymenoptera (o sea, abejas, avispas y normigas voladoras). La elevado. i ! A d iferencia de orros tipos de shock, d séprico suele
alergia al látex también produce reacciones anafiláctica.s que pue-

--
asociarse con complicaciones, como insuficiencia pulmonar, coa-
den ser fatales en un segmento creciente de la población. Los rra- gulación inrravascular diseminada y síndrome de disfunción mul-
bajadores de la salud y orros individuos expuesros al lárex <les.a- riorg.án ica.
rrollan sensibilidad que se C'J.racrcri7.a por cuadros que van desde La sepsis grave asociada con disfunción orgánica aguda es tlll
urticaria leve, dermariris por coma.eco y disrrés respirarorio hasta rraswrno frecuenre en paciem es m uy enfermos; compromete a al-
shock anafil:ícrico.; 1 Los niños con espina bf11da corren mayor rededor de 750.000 estadounidenses todos los años y produce
riesgo de sufrir esta alergia cada vez cnás importante (véase cap.
21).
El comienzo del shock ana6.láctico depende de la sensibilidad
más de 200.000 muerres. 53.54 La incidencia creciente se atribuyó
al aumento del diagnóstico, la camidad de sujetos inmunocom-
p romecidos, el uso de proccdímiemos invasivos, la camidad d e
--
del pacienre, b velocidad de la exposición y la conce.ncracióa del núcroorganismos resiscemes y el número de pacientes ancianos. 55

--
622 UNfDAD VI Función cardiovascular

disminuye y esm conduce a la reducción del volumen minuto car-


díaco pero no del volumen sanguíneo rotal; este tipo de shock
rarnbién se denomina normo11olému:o. El rono vascular se pierde
anrígeno. Por lo general se desarrolla eu forma súbita; se puede
producir la muerte en pocos rnínucos si no se insrimye el rrai:a-
-
mienro médico apropiado en forma urgeme. Los signos y los sín-
a causa de dos razones principales: la disminución del concrol sim-
pático del rono vasomoror y la presencia de susrancias vasodila-
cadoras en la sangre- Este tipo de shock también puede desenca-
comas asociados con el shock anafilácrico inminente son dolor c<'>-
lico abdominal, remor, sensación de quemazón y calor en la piel,
prurito y urticaria, ros, ahogo, ronc¡uera, opresión corácica y di-
--
denarse como consecuencia de hiporensión grave y de l.'lrga data
asociada con hemorragia. lo que se conoce como shock irreversi-
ble o fase tardía del shock hemomígico: 1ij Tres tipos de sh.ock c.om-
ficultad para respirar. Cuando la sa11gre comienza. a acumularse
en la periferia se produce una caída súbita <le la presión arterial
y el pulso se debilita tanto que es difícil de detectar. Se puede de- -
parren el pau:ón circularorio básico de la forma disrribmiva: el
neurogénico, eJ anafiláctico y el séptico.

Shock ne urogénico
El shock neurogénico describe c:l que se produce por la dis-
sarroflar obscrucción de la vía aérea e¡ ue p 11ede ser facal debido al
edema laríngeo o el espasmo bronquial.
El rrat:a.mienco implica la suspensión inmediata del agente de-
sencadenanre o la instirución de medidas para disminuir su ab-
sorción (p. ej .. aplicación de hido en la picadura de una abeja);
-
minución del control simp:írico del cono vascular como resultado
de un defecto en el centro vasomotor del mmco encefálico o en
la producción de los impulsos eferemes que conuolan los vasos
monitoreo esrricw de las funciones cardiovascular y respiracoria,
v mamenimienco del inrercam.bio de gases respiratorios, el volu-
~en minuto cardíaco y la perfusión tisular en forma adecuada. --
sanguíneos. La producción de impulsos en el cenero vasomocor
puede bloquearse por lesiones cerebral.es, la acción de depresores,
la anes:(esia general, hipoxia o falta de glucosa (p. ej., en la reac-
La adrenalina produce la constricción de los vasos sanguíneos y
la relajación <le! músculo liso bronquiola.r; por lo general éste es
d primer fánnaco administrado en un pacience en el que se sos- -
--
ción insulíníca). La pérdida de la conciencia asociada con causas pecha una reacción an.afüáctica. O cras medidas terapéuticas son
emocionales es una forma cransiroria de shock neurogénico. La la administración de oxígeno, ancihistamínicos y corticoides. Pue-
anestesia raquídea o la lesión de la médula espinal por encima de den ser necesarias medidas de reanimación.
la mir.ad del tórax pueden inrerrumpir la cransmisi.ón de los im- Es preferible prevenir el shock anafilictico que tratarlo.
pulsos pmvcniem'-s del centro vasomotor. Se urili7..a el rémüno
shock espinal para describir el shock neurogé1iw observado en pa-
Cuando d paciente se sensibilizó contra un anágeno tiene un
riesgo elevado de sufrir reacciones anafilácri.cas nuev'1S roda Ve:7. --
cieo.res con lesión de la. médula espinal. Muchos anestésicos ge-
nerales pueden producir reacciones similares al shock neurogé-
nico, en e.~pecial du rante la i.nducción, debido a que imerfieren
con la función del sistema nervioso sirnpátiro. A diforencia de lo
que se observa en el shock hipovol.é nüco, en el neurogéoico la
que vuelva a exponerse a él. Todos los profesionales de la salud
deben pregunrar a sus pacienres si e.xperimentaroa reacciones con-
tra fármacos en el pasado y les deben informar el nombre del Eír-
maco que van a recibir anees de administrarlo o pcescribirlo. Los
pacienres alérgicos deben porrar algLma forma de identificación
--
fre.cuencia cardíaC! suele ser menor que la normal y la piel está
seca y calicme. Este tipo de shock disuibutivo es raro y por lo ge-
nera] es rraru;irorio.
médica para alertar al personal médico si pierden la conciencia o
caen en un esrado que no les penn.ice comenrar esca información.
Los que pueden sufrir un shock anaillácrico deben recibir fárma- -
--
cos con urgencia (p. ej., auroinyección de adrenalina} y conocer
Shock a nafiláctico los procedimientos a seguir en <.-aso de exponerse al anrígcno dc-
La anafilaxia es un síndrome clínico que representa la reac- sencade.name en forma inadvertida. En cierras situaciones puede
ción alérgica más gravc.49·' '1 tsta corresponde a un proceso in- ser necesario admiais(r-.rr un Í<Írmaco que se sabe que producirá
munitario que desencadena la secre::íón de susc:ancias vasodilara-
dora~ en la sangre, <.-omo histamina (véase cap. 21). Estas
sustancias producen la vasodilaración de las arteriolas y las vénu-
una reacción anafilácáca. debido a razones médicas. Se des.'tfro-
llaron prorocolos para prevenir o disminu ir la gravedad de la re-
acción por medio del pretratamíemo funnacoiógico para bloquear
--
las, así como un gran aumenro de la permeabilidad capilar. Con
frecuencia la respuesta vascular eo la a.nafil axia se asocia con edema
laríngeo y broncospasmos que pueden ser fatales, c.olapso circu-
latorio, comracción del músculo gasrroinresrinal y merin o, y ur-
o amorriguar la reacción.

Sepsis y shock séptico


El sh.ock sépti co, que es el cipo más frecuence <le shock vaso-
--
ticaria o angioedema. dilatador, se asocia con infección grave y una respuesta sistémica
Entre las causas más frecuentes del shock ana:filácrico se en- contra la infección. 48 Esta reacción se produce con mayor fre-

--
cuemran las reacciones c.om::ra fármac.os (p. ej., penicilina), ali- cuencia por bacreriernia por gramnegaávos, aunque puede de-
mentos (p. e¡., nueces y mariscos) y el veneno de algunos insec- berse a bacilos grampositivos y otros microorganismos, por ejem-
tos. La causa más frecuente es la píe.adura de insectos de la orden plo, hongos, que producen un riesgo de muerte rodavfa más
Hymenoptera (o sea, abejas, avispas y hormigas voladoras). La elevado.>: A diferencia de ocros cipos de shock, el séprico suele
alergia al láte.x también prod.uce reacciones anafilácrica~ que pue-

--
asociarse con complicaciones, como insuficiencia pulmonar, coa-
den ser fatales en un segmento crecieme de la población. Los rra- gulación imravascular di.~emin:ada y síndrome de disfunción mul-
bajadon..>s de la salud y orros individuos expuestos :il l~rex desa- ciorgánica.
rrollan sensibilidad que se caracrerii.a por cuadros que van desde La sepsis grave asociada con disfunción orgánica aguda es un
urticaria leve, derrnariri.s por comacco y dimés respirarorio hasta rraswrno frecuenre en pacientes muy enfermos; com.promere a al-
shock anafi!ácrico.'1 Los niños con e.spina bífida corren mayor rededor de 750.000 esradounidenses todos los años y produce
riesgo de sufrir esta alergia cada vez más imporrante {véase cap. más de 200.000 muerces. Hs4 La incidencia creciente se auibuvó ._
21).
El comienzo del shock anafüáctico depende de la sell!>ibilidad
del pacicnce, la velocidad de la exposición y la concencracióa del
a! aumento del diagnósrico, la camidad de sujetos inmunoco~1-
promecidos, el uso de pcoccdímientos invasivos, la canridad de
microorganismos resiscemes y el número de pacientes ancianos. 51 --
-
CAPITULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 623

A pesar de los avances en los mémdos rcrapéucicos la rasa de mor-


ralidad permanece alrededor Jd 40%.il>
El shock sépóco se describió en el conrcxco del denominado
síndrome de respueskt inf1Lm1motia sirtémica. Aunque sude asociarse
con infi:cción, esce síudrome puede desencadenarse por crasmrnos Infección: fenómeno microbiano caracterizado por la respues-
no infocciosos, por ejemplo. traumarismos agudos y pancreariris. ~~ ta inAamaroria desencadenada por la presencia de microor-
Para permitir el reconocimienro, la descripción y la clasificación ganismos y la invasión de tejidos del huésped que en condi-
de los pacientes con sepcicemia, el American Collcge of Chest Phy- ciones normales son estériles.
siciam (colegio de medicina cor.icica estadounidense} y la Sociery Bacteriemia: presencia de bacterias viables en La sangre.
of Critica! Carc Medicine (sociedad de terapia intensiva) publica- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: respuesra infla-
ron el conse.nso <le terminología para describir y definir las mani- matoria sist6nica contra diversas afecciones clínicas, que se
fesraciones clínicas y la progresión de la sepsis<• (recuadro 28-2). manifiesta por dos o más de los siguientes demencos:
Temperanira > 38°C o < 36°C
Mromismos. Se cree que los mecanismos que producen la sepsis y Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto
el shock séptico se relacionan con mediadores de la respuesta in- Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuro o
flamaroria. ~~·~6·~ª Aunque d sisrerua inmune y la respuesta infla- PaC01 < 32 mm Hg (pH < 4,3)
matoria tienen como objetivos superar la infección y eliminar los Leucocitos > 12.000 células/mm 3, <. 4.000 células /mm 3 o
producros del metabolismo bacteriano, 1a secreción no regulada de 10% de formas inmaduras (en banda)
mediadores o citocinas inAamatorias (véase cap. 20) puede desen- Scpsis: respuesta inBamaroria sisr~mica comra la infección,
cadenar reacciones tóxicas, que determinan el desarrollo de un sín- que se caracteriza por dos o más de los elementos mencio-
drome séptico que puede ser fatal. Las citocinas mejor investigadas nados con anterioridad (fiebre, aumenco de las frecuencias
son el factor de necrosis tumoral-a. (T Nf-0.) y las interleucinas 1 cardí.aca.s y respiratoria y leucocitos) como consecuencia de
y 8, que por lo general promueven la inflamación, así como las in- la infección.
rerleucinas 6 y 1O, que tienden a ser antiinflamacorias. Un facror Sepsis grave: septicemia asociada con disfunción orgánica,
descncadenanre, por ejemplo, una toxina microbiana, estimula la hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y las altera-
secreción de TNF-a. e interleucina 1, que promueven la adhesió n ciones de la perfusión pueden implicar acidosis láctica. oli-
de los leucocitos a las células endorelialcs, la secreción de protcasas guria o alteraciones agudas del escado mental, aunque ram-
destrnctoms de las células y prostaglandinas, y la activación de la bién pueden producir Olros trastornos.
cascada de la coagulación. Las prostaglandinas rromboxano A, (va- Shock séptico: septicemia con hipotensión a pesar de una
soconscrictora), prostacidioa (vasodilaradora) y prosraglandi~ E, reposición adecuada de líquidos, además de anomalías de la
participan en la producción de fiebre, caquicardia, desequilibrios pcrfµsión, por ejemplo, acidosis lácrica, oliguria o alteración
<"ntre la ventilación y la perfusión y acidosis lácrica. La inrerlcucina aguda del estado mental, u orros trastornos. Los pacientes
:S. tLn fuccor quimioráctico de los neurrófilos, podría cumplir un que reciben inorrópicos o vasopresores pueden no estar
papel en particular importame para perperuar la inflamación tisu- hiporensos cuando se determinan las alteraciones de la per-
lar. L1S inccrleucioa.s 6 y l Oson amiinAamatorias y es probable que fusión.
ra.mbién sean conc:rarreguladoras, amplifiquen la respuesta de fase Hipotensión; presión arterial sistólica menor que 90 mm Hg
aguda y produzcan mediadores proinflamatorios adicionales.\~ o disminución mayor que 40 mm Hg desde la presión arte-
Además de inducir la secreción de mediadores inflamatorio..~, rial basal del paciente sin a rra causa aparenre.
b endotoxinas productoras de sepsis pueden estimular la lesión de Síndrome de disfunción multiorgánica: alteración de la fun-
los tejidos por medio de la acri\-ación directa de cierras vías, como ción de los órganos en un paciente con una afección aguda
!a cascada dd complcmemo, la lesión de los vasos o la secreción de que le impide mantener la homeosrasis sin intervención.
prosraglandinas vasodilaradoras.' 4 En consecuencia los procesos que
d.:sencadenan d síndrome séptico son result.ido de inreraccioncs Paco2 • presión arterial de CO?: RGB. recuento de glóbulos blancos.
rnmplejas c:ntre los productos microbianos que desrcgulan la se- (Del American College of Chest PJiyslclans/Society of Crltlcal Care
creción de los mediadores inflamatorios y el concrol de varias vías Medicine Consensus Conference. Deflnitions far seps1s and organ
failure and guidelines far use of ínnovative therapies in sepsis.
imporrantes relacionadas con L• inflamación y la coagulación.
Critica/ úirr Mtdici11e 1992; 20 (6(. 866.)
Manifestaciones. Los casos rípicos de shock séprico se caracterizan
por fiebre, vasodilatación y piel caliente y eritematosa. La hiper-
,·encilación leve, la alcalosis respiratoria y los caml>ios abruptos en Por lo general el tratamiemo agresivo de la hipovolemia aso-
la personalidad y la conducra a causa de la disminución del flujo ciada con el shock sépcico disminuye la resistencia vascular sisté-
,anguíneo cerebral podrían ser los signos y los símomas más rem- mica y awncnca d volu men minuco cardíaco. En d pasado se
pranos del shock séptico. Escas manifestaciones, que se conside- creía que csre patrón hiperdinámico se desarrollaba en una fase
r.m la rcspuesra primaria contra la bacteriemia, suelen desarro- temprana de la evolución del shock y se denominaba shock ca-
!b rse algunas horas o días antes de que se presenten los signos y liente, y se consideraba que el shock .frío, asociado con un volu-
!os síntomas habituales. A diferencia de ceras fo rmas de shock men minuto cardíaco bajo y cnremidades frías, se desarrollaba en
..:ardiogénico, hipovolémico y obstructivo) que se caracterizan por la fase tardía del shock séptico e indicaba mal pronóstico. La crea-
!;n aumemo compensador de la resistencia vascular sistémica, el ción de métodos de reanimación refinados v el avance en los sis-
,hock séptico suele asociarse con hipovolemia debido a la di lara- temas de monitoreo hemodinámico permiri~ron que alrededor del
.:ión arterial y venosa, a.sí como la filtración de pi.asma en los es- 90% de los pacientes con shock sc!prico desarrollen una respuesta
vacios intersticiales. hipcrdinámica con aumen to del volumen min uto cardíaco y dis-
-
624 UNIDAD Vl Función cardiovascular

minución <le la resiscencia vascular sistémica. í'l A pesar de que el desarrolla.rst' como result.ldo del shock grave (véase cap. 31). La
-
vol umen miouco cardíaco puede ser normal o escar aumenrado, rasa de morralidad aün supera el 50% a pesar de los avances en
la función cardíaca está deprimida, el corazón se dilaca y Ja frac-
ción de cyección disminuye.
h asistencia respimroria mccánica.M
Los síntomas del SDR.A no ~uelen desa rrollarse hasta después
de 7.4 a 48 hor.is del rr:mm;i risrno inicial: en ciertos casos i;e p~­ --
--
Tratamiento. El traramienro de la sepsis y el shock séprico se , entan todavía m:ls adelante. La frecuencia y el esfuerzo respira-
concemra en el control del m icroorganismo causanre y el man- torios aumenta n. El anál isis de los gases en sangre arterial esta-
renim ienro de la circulación. Aunque el control del origen de la blece la presencia de hipoxcmia profimda con hipcrcapnia,
infección es imporrance y la adminisrroción de :rnribióricos CSpt'- consecuencia del desequilibrio entre la vcmilació:i y la perfusión,
cíficos contra d agente infeccio~o es esencial , lo~ f.írmacos n o ac-
túan contra la n:spuesra inAamaroria d~encadenada en respuesta
a la infección .'~' Se debe manrener d estado cardiova.scular del pa-
ciente para que el aporte de oxígeno a las células sea adecuado. fa
a~í como la gran disminución de la difusión de los gase.~ rran~­
po rc:ados por la sangre a rravés de las membranas alveolares e n-
grosadas.
Se desconoce la causa exacta del SDRA. Se cree que los neu-
--
necesario adminisrrar liquidos con rapidez para compensa r la for- rrMilos cumplen 1111 papel fundamcn ral en la parogenia de este
mación de terceros espacios y también se deben usar vasoprcsores sínd rome y que la activación mediad:i por cirocinas, la acwnula-
en forma agresiva para conrr:mesrar la -.-asodilaración causada por
I~ eudotoxinas. El mon iroreo de la presión venosa central, la pre-
)ión arrer!a! media, la prooucdón de o rina y los niveles séricos de
ción de neurrúfilos en los vasos pulmonares y la lesión end ocdial
subsecuente determinan la filcración d e líquido y proteínas p las-
máticas hacia el inccmicio y los espacios alvcolares.~'M< La pér- -
fodo láctico. deficiencia de bases y pH es úril para eval uar la pro-
gresión de la scpsis y la respuesta al trar.amiemo. '>lül
Entre los avances m ás rccienres en el mmunienro de b sepsis
dida de líquido altera el intercambio de gases y endurece el tejido
pulmonar. por lo que se diflculra su insuflación. Lis anomalías
en la p roducción, la composición y la fum:ión del surfacrnnce po- -
-
se pueden mencionar la terapia intensiva con insulina para la hi- drían coucribuir con el colapso alveolar y las alreraciones del in-
pergluccmia' "'y la admin~m.ición de proteína e acri,~ada reco m- rcrcamb io de gases.bú
binanre humana. ;.,.t•• Se demosrró que la cerapia imeosiva con in- Las inrervenciones que deben llevarse a cabo en d SORA tien-
sulina para mantener la glucemia emrc 80 y 110 mg/di lograba den a aumentar la concemración de oxígeno en el aire ifüpirndo
disminuir la rasa de morbimorralidad en comparación con la que y urilízan la a~istencia respiratoria mecánica para optimizar d in-
manrenía la glucemia en rre 180 y 200 mg/dL. 61 Se desconoce el
mecanismo por el cu:il In in,uJjna protege al individuo en la sep-
sis. En la hiperglrn.:emi:J se compromete la función fogocítica de
rercambio dt: gases y a la vez e1,itar la roxicidad Je] o xígeno y d
desarrollo de lesiones pL1lmonares adi cionales.60"''- A pesar dd
aporre de ni vele~ elevados de oxígeno c..on a:.istencia respiraroria --
los neurrófúos y ésrn pod ría ser una de las r:i1.0nes. La insulina
ram bién prc\'Íenc la muerte celltlar por apoprosís desencadenada
por nwnerosos esrímulos. lo que podría representar una segunda
e
razón. La prordna rccom biname hu mana es u n anticoagubnte
mecinica <le alr:i presión y presión positiva al final d e la espira-
ción muchos pacicnrcs con SDRA permanecen hipóxicos y a me-
nudo mueren.
En la acrualidad se investiga la administración de óxido ni-
--
natural que inacciva a los factores de la coagulación Va y VIII (vé-
ase cap. 15) , y e~ el primer :igente aotiinthmmorio efecrivo para
el cratamienco de la sepsis.c·~·6J Además de sus acciones anticoa-
rroso por vía inhalacoria para el tratamiento del SORA. Esre gas
parece m ejorar el intercambio gaseoso pero no se pudo demos-
trar que disminuya la casa de morralidad en grado significacivo.M"~'
-
gulanres la proteína e activada tiene propiedades antiiníl<llllatO-
rias direcras, eo mo d bloqueo de los monociros para la prod uc-
ción de cirocinas y la inhihición de la adhc.~ión celular. La p roteína
e activada rambién ejerce funciones antiapopcó ticas que podnan
Las ime.rvenciones nuevas se concentran en la terapéutica más
agresiv-a de la Cdusa subyacen te y en d rraramienro de sostén como
terapia de primera línea.
-
-
conrribuir a su efectividad. El uso de corricoides, que anees se Insuficiencia renal aguda
consideraba un pilar fu ndamenr:il <le! uaramienro Je la scpsis, ro- Los túbulos renales son en panicular vulnerables a la isque-
davía genera controversias. En panicular 110 se demosrró q ue las mia, y la insuficiencia renal aguda es u na causa de muerte tard ía
dosis elevadas de corticoides mejo ren la supervivencia y, en re:i li- imponame en el shock grave. La scpsis y los rraumatismos son
dnd, podrían empeorar la evolución al incn:mtnrar el riesgo de responsables d e la mayor parte de los casos de insuficiencia rena l
i nfcccirmc_~ secundarias.

COMPLICJ\CIO\IES DEL SHOCK


aguda. Las endocoxinas impücadas en esce cipo de shock son va-
soconsrricrores porenres capaces de activar el sistema nervioso sim-
pático y producir coagulación incravascular. Se d emostró que cs- --
W iggcrs, un fisiólogo renombrado especialista en circulación,
afi rmó que "el shock no solo deriene la máquina, sino que ade-
t?S susc:ancias de.~encadenan todos los mecanismos fisiológicos
individuales q ue contribuyen con d desarrollo de la insuficiencia
renal aguda. La magn itud de la lesión renal depende de la grave- -
más arruina el sisrema".C·• El shock grave Jt:~truye m uchos sisrt:-
mas del organismo. bs cinco complicaciones principales son el
pulmón de shock, L1 insuficiencia renal aguda, la úlcera gasuoi n-
ccsrinal. la coagulación inuavascular diseminada y el síndrome de
dad y la duración del shock. El riñón normal es capaz de tolerar
una isquemia grave du ranre 15 y 10 minutos. La lesión renal ob-
servada con mayor asiduidad después del shock grave es la ne-
crosis tubular aguda. Si bien ésta suele ser reversible, d rcsrable-
--
disfunción mulciorgánica. Las complicaciones son graves y a me-
nudo fatales.

Síndrome de distrés respiratorio agudo


cimienco de la función renal normal puede tardar enrre semanas
r meses (...-éase cap. 36). La vigilancia continua de la producción
de orina durante el shock representa una medida para evaluar el
flujo sanguíneo renal. El moniroreo frecuente de los niveles séri-
--
El síndrome de distrés respi ratorio agudo (SORA) es una
forma que puede ser faral de insuficiencia respir-aroria que puede
cos de creatinina y urea también aporra información valiosa rela-
cionada con el esrado renal.
-
--
CAPÍTULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 625

Complicaciones gastrointestinales Síndrome de disfunción multiorgánica


El rracro gasrroimcsünal es en particular vulnerable ,, la is- El síndrome de disfunción mulriorg:lnica (SOMO) reprcscnra
quemia debido a los c;tmbios en In distribución del flujo sanguí- la alceración d.:: la fu nción de los órganos en un paciente con una
neo que irriga sus superficies mucosas. En el shock se produce enfermedad aguda cuando no puede manccncrse l:t homeostasis
una conscricción generalizada de los vasos sanguíneos que irrigan sin intervención médica. Como el nombre lo indica, d SOMO
el tracro gasrroinrescinal, lo que produce una redistribución dd )ude comprometer varios sistemas Je órganos, como riñones, pul-
Aujo sanguíneo y disminuye mucho la perfusión de su mucosa. mones. hígado. cerebro y corazón. Esre síndrome cs una compli-
Las lesiones que se desarrollan en las mucosas superficiales del es- cación del shock. en c:special <lel sépcic:u. que puede ser faca.I. Se
tómago y d duodeno pueden aparecer solo algunas horas después comunicó que es la caw.a de muerte más frecueme en la unidad
del escablecimienro de un craumarismo, una sepsis o qucma<luras <le cerapia incen~iva no coronaria. Las casa> Je mortalidad oscil:m
graves. entre el 30 y<?! 100% <le acuerdo con la cantida<l de órganos com-
La hemorragia es un sínroma frecuente de la úlcera g-astroin- prometidos.-º Aumentan a medida que se increment.'1 la cantidad
cestinal por shock. Por lo gener.il se instala entre 2 y 1O días des- de órganos involucrados y son más elevadas cuando fullan d 1.:e-
pués de la lesión original y con frecuencia no produce a<lvc:rcen- rebro, el hígado, los riñones y los pulmones. La parogenia del
cias. Se considera que la perfusión inadecuada del rracro SOMO no se comprendi6 por completo y. por ene.Je, el rrara-
gasttoinresrinal permite qm: las bacreria~ incesrinales ingresen en miemo acrual es de sostén. !.os fucrores de riesgo m~s imponan-
la corriente sanguínea y comribuyan con el desarroUo de sepsis y tes para el <lesarrolio del SOMO son sepsis, shock, hipote nsión
shock.(~ prolongada, disfunción beparica. tmumacismos. infarto inresrinal,
Se: pueden adminisuar antagonisras de los receptores de la his- edad avanz:i.d:i y abuso de alcohol."11
ramina ripo 2, inhibidorcs de la bomba de protones o sucralfaro Las intervenciones para la insuficiencia rnuldorg~nica imen-
como medida para prevenir las úlceras gascrointestinaks asocia- tan mantener la runción de los órganos comprometidos.
das con el shock.<>11 L1 inserción de un rubo nasogásuico conec-
rado con aspiración imermireme también ayuda a disminuir la
acumulación de iones hidrógeno en el estómago. E.n resumen, el shock circulatorio es una emergencia aguda 1..a-
racterizada por la clisminución del aporte de oxígeno y nu-
Coagulación intravascular diseminada rrienres celulares a los tejidos o Ja incapacidad para que los uri-
L1 coagulación inmivascular diseminada (CID) se car.11:teriza licen en sus procesos metabólicos. El shock circulatorio puede
por la accivacil>n generalizada del sistema de la coagulación con desarrollarse cuando no hay sangre suficiente en el aparato cir-
formación resulta.me de coágulos de fibrina y oclusión rrombó- culatorio (shock hjpovolémico). cuando se obstruye: el flujo san-
rica <le los vasos pequeños y medianos (véase: cap. 15). El aumenro guíneo o el recomo venoso (shock ubsrrucrivo) o cuando los r~­
Je la producción de fi brina, la inhibición simultánea de los me- jidos no pueden urili:tar el oxígeno y los nutrientes (shock
canismos aocicoagulant~ fisiológicos y el retraso de la elimina- distributivo). Hay rres ripos <le: shock que comparcen el patrón
ci1'in de: la fibrina como consecuencia de la alteración de la fibri- circulatorio del shock clistriburivo: el neurogénico, el anafilác-
nólisis estimulan la símcsis sisrémica de fibrina. La CID rico y el ~prico. Este último, <.¡Ue es el más frecuenre de lo~
sinromfoca se produce en hasta el 30 al 50% de los paciences con tres, se asocia con una inf'ccción gravt• y abrumadora, y una rasa
.;epsis y shock séptico.6'1 Al igual que orras respuesras inflamato- de rnorralidad de alrededor del 40%.
rias sisrémicas, se crc:t:' que los Lr.isromos de la coagulación y la fi- Las manifescacioncs del shock hípovolémico, que sirve como
brinól isis escln mediados por suscancias inflamatorias. prototipo dd shock circulatorio, se relacionan con la disminu-
La conrribución de la CID a la morbimorralidad asociada ción del flujo sanguíneo pc.-rirerico y la estimulación simpácica
.:un la sepsis depende del muaomo clínico subyacente y la in- en exceso. La reducción del flujo sanguíneo en los tejidos pro-
trnsidad de la alteración de la coagulación. La depleción de pla- duc.e sed, cambios en la temperatura de la piel, disminución <le!
queras y factores de la coagulación aumenca el riesgo de hemo- la presión arrerial, aumenco de l:i frecuencia cardíaca, reducción
rragia. El depósito de fibrina en los va.sos de los órganos de la presión venosa y la producción de orina y c-.unbios en el
contribuye con d desarrollo de lesiones isquémicas y la insufi- sensorio. L:l vasoconstrit:c.:ión intensa que sirve para mantener
ciencia orgánica. En varios ensayos clínicos se observó que el de- el Aujo sanguíneo que se dirige al corazón y el cerebro se aso-
sarroUo de CID parecía asociarse con una evolución desfavora- cia con clisminución de la perfusión de los tejidos, alteración
ble y que era un factor predictivo de muerre indepencliente.m Sin del meraboüsmo celular, liberación de ácido láctico y, por úl-
embargo. cudavía debe dcrcrminarse si predice la evolución des- timo, muerte celular. La irreversibilidad del shock o la super-
fovorable o solo indica que la enfc:rmc:dad subyacente que causa vivencia del paciente dependen en gran medida de los cambios
la Clü es grave. en el nivel celular.
El craramienro de la CID inducida por la scpsis se concentra Las complicaciones del shock son consecuencia de la falta de
<:11 el traramiemo del crasromo subyacente y medidas para inre- flujo sanguíneo en los órganos o los sisremas vitales, por ejem-
rrumpir d proceso de la coagulación. .Se pueden adrninisrrar an- plo, pulmones, riñones, rracro gastroinrestinal y sistema de la
cicoagulanres, plaquetas y plasma. En la actualidad se investiga el coagulación. El SDRA produce los cambios pulmonares aso-
LISO de ancitrombina IIl, que: es Un inhibidor de la coagulación. ciados con el shock y se caracteriza por modificaciones en la
En los ensayos clínicos se demostró una disminución eni re leve permeabilidad de la membrana alveolocapilar, con el desarro-
y moderada de la rasa de mortalidad con las dosis empleadas de llo de edema intersticial e hipoxia grave que no mejoran con
nnritrombina JLJ.1•" También )t! investigan otras opciones tera- oxigenoterapia. Los rübulos renales son vulnerables en especial
péuticas destinadas :i interrumpir la vía intrínseca de la coagula- a la isquemia y la insuficiencia renal aguda es una complica-
ción en el punro en el que el fucror tisular se une con el facror ción imporu.nce del shock. La isquemia gasrroinrestinal puede
\'Ua.~" producir hemorragia digcsriva y aumenco de la permeabilidad,
626 UNIDAD VI Función cardiovascular

que permite el ingreso de bacterias imcscinales que aumentan


-
la sepsis y el shock. La CID se caracceriza por la producción de
coágulos pequeños en la circulación que se cree que son resul-
cado de una acávación inapropiada de la cascada de la coagu- --
lación por roxinas u orros productos secretados como conse-
cuencia del estado de sb.ock. La insuficiencia mulriorgánica es
tal vez la complicación más ominosa dd shock, ya que~destruye
Periodo 11eontúal
Cardiopatías congéniras
Alreraciones graves de la salida del Aujo desde d --
--
con rapidez. la capacidad del cuerpo de adaptarse a los cambios vemrículo izquierdo
y recu perarse de este esrado. Hipoplasia del vcnrrlculo izquierdo
Estenosis aórcica critica o C<>anación de la aorta
Cortocircuitos arteriovenosos impornmces
Defectos del tabique ventricular
l tnsuffdencia circulatoria en niños y ancianos
Despuis de compkmr esta sección del cnpíwlo podrá alcam.-ir lo1
Conducm anerioso permeable
Transposicióo de los grandes vasos
Disfunción del músculo cirdíaco (secundaria) --
siguimees objetivo;:

Describir las manifesraciones de la insufi.ciencia cardiaca en


laccanrcs y niños.
Determinar la manera en c¡ue el envcjecimtciltO afreta la insu-
Asfixia
Sepsis
Hipoglucemia
Trascornos hematológicos (p. ej.. anemia)
--
ficiencia cardíaca en los ancianos.
Establecer las diferencias en los signos y los síntomas de la
insuficiencia c.ardíaca entre los jównes y los anciauos.
Lacta11tes ent:re J y 6 t1U!Ses
C.ardioparfas congéniras
Corroc.ircuiros arteriovenosos imporcanres
(dc::fccro del tabique vencricula.r)
-
--
Disfunción dd músuclo cardíaco
fu .¡. lNSU_FlCIENCIA CARDÍACA EN LACTANTES Miocardi cis
;e¡, Y NINOS Miocardiopaáa
Anomalías pulmonares
Al igual que en los adulcos, la insuficiencia cardiaca en lac- Displasía broocopulmonar
-
ra.nces y niños se debe a la incapacidad del corazón de mantener
un volumen minuto adecuado en relación con las demandas me-
tabólicas.71-3 Las cardiopatías congénic.as son la causa más fre-
cuente de rcc durame la infancia. La corrección quirtirgica de
escas cardioparías puede causar lCC como consecuencia de b ma-
Hiperreosión pulmonar persiscenre

Denmbuladores, ni1ios y adolesce11us


Cardiopatías adquiridas
Miocardioparía
-
nipulación cardíaca imraoperaroria y la resección de tejido c.ardí- Miocarditis viral
aco. con !a alteración subsecuenre de las relaciones enrre la pre- Fiebre reumáúca
-
sión, d flu jo y la resistencia.,- Por lo general la insuficiencia
cardfaca es aguda y se cura después de la desaparición de los efec-
tos de la cirugía. En ocasiones se observa insuficiencia cardíaca
Endocarditis
Enfermedades sistémicas
Sepsis
-
congestiva en niños con anemia crónica grave, cardiopaóa infla-
matoria, cardioparía congénita cermina.I o miocardiopatía. En d
recuadro 28-3 se 1:numeran algunas de: las causas más comunes
Enfermedad de Kawasaki
Ncfropaáa
Anemia drepauociúca --
de inrnfi<.:iencia cardíaca en !os niños. Las c.1rdiopacías inflama-
torias (p. ej., miocardiris, fiebre reumá tica, endocarditis bacce-
riana, enfermedad de Kawasaki ), la miocardiopatla y las cardio-
Cardiopaúas congénitas
Enfermedades crar:a.das en forma no quirí1rgic.'l
Enfermedades c:rata.das mediante cirugía --
paú:is congénitas se comentaron en el capítulo 26.

Manifestaciones es uno de los primeros signos de la con~ción venosa sistémica -


Muchos de los signos y los síntomas de la insuficiencia cardí-
aca que se desarrolla en lacrantcs y niños son similares a los ob-
servados en los adultos e implican cansancio, incolcrancia a los
esfuerzos, ros, anorexia y dolor abdominal. Un signo suril dd dis-
rrés respiratorio en lactantes y niños es el cambio del estado de
en laccances y niños. Sin embargo, es raro observar edema en las
parres declive del cuerpo o asciris, salvo q ue la PVC baya au-
mentado demasiado. Como los lactante.~ ricncn cuellos corros y
gruesos la distensión de: la ven.a yugular es dificil de derecrar y no
representa un signo confiable hasca que el niño enrra en la edad
--
ánimo o de la capaciclad de responder a csdmulos, que puede in-
cluso conducir a irritabilidad o lecargo. L1 estimulación simpá-
tica produce vasoconstricción periférica y Jiaforesis. Con fre-
cuencia la disminución del Aujo sanguíneo renal deccrmina que
esc.:olar o incluso más adelante.
En los lactantc:s y los niños con insuficiencia cardíaca sude
ruillarse un tercer ruido cardiaco o un ritmo de galope producido --
-
por el Uenado rápido de un venrrículo no distensible. No obs-
la producción de orina sea menor que 0.5 a l mUkg/bora a pe- rancc, ésce es difícil de distinguir cuando la frecuencia cardíaca es
sar dd aporce adecuado de Üquidos. -4 Cu.ando se akera la función
dd ventrículo derecho se desarrolla c.ongcsción ''enosa sistémica.
A menudo la hcpacomegalia causada por la congesrión bepácica
rápida.
los niños desarrollan edema de pulmón intersúcial con ma-
yor frecuencia que el alveolar. El ~<lema disminuye la distensibi-
-
-
CAPITULO 28 Insuficiencia cardíaca y shock circulatorio 627
Jidad del pulmón y atLDlenra el trabajo necesario para respirar, lo peso del niño y otras variables, como la disminución de la fun-
que desencadena taquípnea )' aumento del esfuerzo respirarorio. ción renal. Es imponanre pesar al niño todo.~ los días y rt-alizar
Los niños más grandes utilizan músculos accesorios (o sea, d es- un equilibrio estriao de los ingresos y los egresos durante los epi-
capular y el estemocleidomastoideo). En los lactantes pueden ob- sodios de insuficiencia aguda.
servarse movimientos de la cabe7.:1 y aleteo nasal. Los signos del la mayoría de los niños se siente mejor en posición sernier-
dimés respiratorio suelen ser la primera indicación de lCC en guida. Para los lactantes con ICC crónica sude ser útil una silla
lacrames y niños pequeños. y los más notables. La congestión pul- especial para esra edad. Las restricciones para no efecruar esfuer-
monar puede confundirse con bronquiolitis o infección respira- zos tienden a que d niño realice la máxima actividad posible den-
toria baja. El lacrante o el niño pequeño con distrés respiratorio tro de las limiLaciones impuescas por su cardiopatía. Los laccan-
suele emitir un gruñido junto con la espiración. Ste (que en esen- tes con insuficiencia cardíaca congesriva suelen rcncr problemas
cia representa la exhalación contra una glotis cerrada) es un es- para alimentarse. Por lo general las raciones de alimentos peque-
fuerzo iuscinrivo por aumentar las presiones al final de la espira- ñas y frecuentes aporran mejores resultados que las más grandes
ción y evitar el colapso de las vías aéreas pequeñas y el desarrollo y menos asiduas. Los laetantes muy enfermos pueden carecer de
Je atdectasia. Las crepitaciones respiracori~ (o sea, los rales) son la fuerza suficiente para succionar y, por ende, requerir una sonda
infrecuentes en los lactantes y por lo general sugieren d desarro- para la alimemación.
llo de una infección respirat0ria. Se pueden auscultar roncus, en El traramiento de la insuficiencia cardiaca en los niños debe
particular si se prescnra un cortocircuito importante de izquierda adaptarse para permitir un desarrollo físico y psicosocial óptimo,
a derecha. y requiere el compromiso total de los p-a<lres, que por lo general
Los lactantes con insuficiencia cardiaca suelen desarrollar pro- son los encargados del cuidado; por lo ranro, es esencial educar-
blemas respiratorios durante la alimenración.-o.-• Por lo general los y apoyarlos.
rnrdan mucho en comer y revelan grandes esfuerzos para respirar
y cansancio. La ganancia de peso es lenra debido a los grandes re-
querimiencos de energía y el consumo calórico escaso. Otras ma-
TNSUFICIENCiA CARDÍACA
nifes(aciones frecuentes de la insuficiencia cardíaca en lactantes y
EN ANCIANOS
nifios son la sudación excesiva (debido al aumento del cono sim-
pático), en panicular sobre la cabeza y el cuello, y las infecciones La insuficiencia cardíaca congesáva es una de las causas más
rcspirarori:is bajas recurrenres. Por Jo general la perfusión perifC:- frecuentes de discapacidad en los ancianos y es el diagnóstico más
rica es inadecuada y las excremidades están frias, la raquicardia es común por el que se internan. Más del 75% de los pacientes con
común (con frecuencias cardíacas en reposo mayores que 150 la- lCC son mayores de 65 años. Además esra enfermc:dad es la causa
ridos por minuto) y la frecuencia respiraroria es rápida (frecuen- principal de discapacidad crónica, y los gascos anuales asociados
cia en reposo mayor que 50 respiraciones por minuto).'" con ella superan los JO miJ millones de dólares. 7~ Enrre los fac-
tores que conrribuyen a aumentar la cantidad de ancianos con
Diagnóstico y tratamiento ICC se encuentran el avance en los rratamienros para las cardio-
En lacranres y niños el diagnóstico de la insuficiencia card.ía- patías isquémica e hipertensiva.'5 Por lo rnnco, muchas personas
C:J congestiva se basa en la sinromarología, la radiografía de córax, que hubieran muerto debido a un infarto agudo de miocardio
los hallazgos electrocardiográl:lcos, las técnicas ecocardiogdficas hace 20 años sobrevivieron, pero con una disfunción residual del
para evo.luar las estructuras cardíacas y la función ventricular (o ventriculo izquierdo. A~imismo , los avances en el conrrol de la
' Ca, los diámetros al fmal de la sístole y la diástole), los gases en presión arterial permitieron disminuir un 60% la rasa de morta-
;angre arterial para determinar la presencia de cortocirruiros in- lidad asociada con el accidenre cerebrovascular. pero estos pa-
rracardíacos y los desequilibrios entre la ventilación y la perfu- cientes corren riesgo de desarrollar ICC como complicación de la
~ ión, y orros estudios de laboramrio para establecer la presencia hipertensión. Los avances en los crara.mientos de otras enferme-
de anemia y desequilibrios elecuolfricos. dades también contribuyeron en forma indirecta a aumentar la
El rracamienro de la insuficiencia cardíaca congestiva en lac- prevalencia de la ICC en la población anciana.
rames y niños implica medidas destinadas a mejorar la función Las coronariopatías, la hipercensión y las valvulopatías (en
~a.rdíaca y eliminar el exceso de Líquido inrravascular. Se debe panicular la esrcnosis aórtica y la insuficiencia min-al) son cau-
rnancener d apone de oxígeno y controlar o disminuir al mínimo sas frecuentes de TCC en ancianos. 7~· 76 Aunque la fisioparología
!:is demandas de oxígeno. Siempre que sea posible se debe corre- de la rcc es similar en Jos adultos más jóvenes y en los ancia-
,.:ir la causa del trastorno (p. ej., rratamicmo médico de la sepsis nos, estos últimos tienden a desarrollar la afección cuando se en-
la anemia. corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas). En frenran a tensiones que no producirían esta enfermedad en per-
..1s cardiopatías congénitas que pueden rrararse en forma qui rúr- sonas de menor edad. Hay cuatro cambios principales asociados
.:ica suele ser necesario un traramienco médico durante cierro con el envejecimiento del sistema car<liovascular que compro-
;icmpo antes de realizar la operación y por lo general éste conri- meten la capacidad del organismo de responder al esrrés.-\ En
:nia durante el período posoperarorio inmediato. Mucho~ niños primer lugar la disminución de la capacidad de respuesta anee la
oln pueden rrararse con ccrapias médicas. escimulación bcraadrcnérgica limita la capacidad del corazón de
El tratamienro médico de la insuficiencia cardíaca que se de- aumentar la Frecuencia y la conrracrilidad cardíacas al má.ximo_
.arrolla en lacrances }' niños es similar al de los adultos, aunque Un $egundo efecto importante dd envejecimiento es el incre-
-e adapta a las necesidades especiales relacionadas con el desa- mcnro de la rigidez de los vasos, que determina un ::iurnento de
~rollo. Con frecuencia se administran inocrópicos. por ejemplo, la re.~isrencia a la eyección del ventrículo izquierdo (poscarga) y
.:igiral, para aumentar la contractilidad cardíaca. Se pueden ~u­ contribuye con el desarrollo de hipertensión sisrólica en los an-
:ninisrrar diuréticos para reduci r la precarga y f:trrnacos vasodila- cianos. En tercer lugar, además del aumenro de la rigide1. de los
·.1Jores para manipular la poscarga. Las dosis deben adecuarse al vasos, el cora:t,ón es más rígido y menos distensible. Los cambios
628 UNlDADVl Función cardiovascular
-
.:n la rigidt:z duranre la ciiásmle producen alcer:iciones impor-
rances J e! Uenado diasrólico y la función auricular. Esca dismi-
en la can1a. Con fo..-x:uenci;i se indica la rescricción del consumo
de sodio. --
nució11 dd llenado de los ventrículos no solo compromete el vo-
lumen minuto cardíaco sino que además produce un aumcnco
dt' la presíón diastólica que se tra nsmite en forma rcrrógrada a
la aurícula izguierda. donde desencadena el estimmienro de la
pared muscular y predispone a la generación de latidos auricu-
Los cambio> relacionados con d envejecimienro y otras en-
fermedades aumen tan la probabilidad de exp'-'rimentar reacciones
advers".s por fiirmacos e inreracciones enrrc va rios t:írmacos. Se::
debe imene>.r la ad minisrración d e la~ cfosis mínimas y de la me-
nor cantidad de Fármacos posible. Con frecuencia d ~ciano no
--
lares eccópicos y de fibrilación auricular. El cuarro efecro im- logra adapcarse a lo~ regímenes rerapéuticos; cuanro más simple::

-
-
porrance del envejecimienro cardiovascular es la .1lreración del sea el esquema, mayor ser.í su aceptación. En general el plan ce-
mecabolismo miocírdico a nivel de l~ mirocondrias. Aunque es- rapémico dd anciano debe adapcarse a sus necesidades globales.
tas org:mdas pueden producir suficiente ATP par:i cubrir bs ne- Es más importante mejorar la calidad de: vida que aumenra r el
cesidades energéticas norm:ile~ del curazón, pod rían no ser ca- ciempo <le supervivencia.
paces de responder a una situación de escré~.

Manifestaciones
Por lo general las manifrnaciones de la ICC en los ancianos
En resumen, los mecanismos de desarrollo de la insuficicncía
cardíaca en niños y ancianos son similares a los que accúan en
-
se enmascaran por otr.ts enfermedades.- La nocturia es un sín-
t0ma rc:mprano pero puede: presencarse por ocr.is altcraciones. por
c:jemplo, hiperrrofia prosr;inca. La disnea con los esfuerzos puede
ser consecuencia de enfermedades pulmonares, fulta de ejercicio
v deterioro físico. El edema <:n las extremid:ides inferiores suele
los adultos. Sía embargo, las causas y las manifestaciones pue-
den diferir en función de l:l {'dad. En los niños. la ICC se ob-
serva con mayor fn.x-ucncia durance la lactancia y de inmediato
después de una cirugía cardíaca. Esta enfermedad pw~de pro--
ducirse por cardioparías congénitas o adquiridas y se c.<1racre·
--
--
Jebcrsc a la ínsuftciencia venosa. riza por cansancio, inrolcrancia a los esfuerws, ros, anorexia,
Enrre las manifesraciones aguda.) d e l.1 TCC en lo~ ancianos se: dolor abdominal y alreración d el crecimic:nm. El rracamienro
descacan el letargo y la confusión creciemc:s. es probable que como de la ICC en los niños im plica la corrección de la causa sub-
consecuencia de la alteración de la perfusión cerebral La im ole-
r:incia a la acrívidad es frecuente. En lugar de disnea el signo prin-
cipal puede ser inc¡uierud. t l compromiso de la perfusión d d
Lr.tCtO gastroimescinal suele producir anorexia r una pérdida pro-
funda de la masa corporal magra. Esca última puede no adver-
yacente siempre que sea posible. En las anomalías congénitas
que pueden someterse a cirugía a menudo es necesario un tra-
tamiento médico durame un tiempo anr<"s de la inrervenaón,
que por lo general debe continuar dur:i.nre el período posope-
racorio inmcdiaco. En m uchos niños soln puede admin istrarse
--
tirse debido a la presencia de edema_
Los ancianos mantienen un equilibrio p recario emre la csra-
bilidad y la exacerb;;ción :tguda <le los sinroma.~. Cuando se en-
cuenrran estables casi no ..:.xpcrimeman síncom:is si respetan d rra-
uarai"nienro médico_
En los ancianos lo~ cambios de la funció n cardiovascub.r rela-
cionados con la edad conrribuycn al dei.:mollo de rcc pero no
son suficientes por sí solos para producirl:t. L1s manifesracio-
--
tamiemo. Las exacerbaciones sincomiric..1s agudas, que suelen
requerir un ttammienro médico inmediato, pueden desencade-
narse a causa de rrascornos en apariencia menores, como una adap-
nes de la insuficiencia cJrdíaca congcsriva suelen ser cüferenres
y se superponen con hl..s de otr:is C'nfermed:ides; por ende, b
ICC suele ser m:is clitlcil de diagnosticar en los ancianos que
-
tación inadecuada a la rest ri cción de sodio. i11focciones o emés. en los adultos más jóvenes. Cnrno esros pacientes son más sus-
I'vr lo general los ;incianos no consulran de inmediato y csro pro-
duce: una aceleración progresiva de los síntomas.

Diagn6stk:o y tratamiento
cepríbles a desarrollnr reacciones adversns conrm fármacos y ex-
perimCJJran más problemas paro adaprarsc a los tratamientos.
la cantidad de Fármacos prescritos debe ser mínima y el es-
quema, lo más simple posible.
-
F.I diagnóstico de b insuficiencia cardiaca en los ancianos se
-
basa en la anamnc:sis, el examen físico, l:i rndiogmfía de rómx y
los hallazgos elecum:ard ivgrMicos.- No ob~tame, los sínromas de
prcscncación de l:i ICC suelen ser di fíciles de t'valuar. L"'l disnea
--
dcscm.."ltdenada por el ~füerzo suele atribuirse al "envejccimicmo"
o el dercrioro físico a:.ot.ia<lo con otras enfermedades. En los an-
cianos no es raro observar edema en los robillos porque la nir·
Una mujer de 75 años con hipertensión de larga data y
angina asociada con coronariopatía consulta con edema --
gencia de la piel dism inuye y los ancianos tienden a ser más se-
dencaJios y mamener las piernas en posición declive durante mis
ciempo.
en los tobillos. nocturia. mayor disnea con los esfuerzos
que la habitual y tos no productivíl crónica. Su presión
arterial es de 170/80 mm Hg y su frecuencia cardíaca es
-
El cracamicnto de la ICC c:n esce grupo uLi liza muchos de k >s
m¿rodos comemados p•tra los individ uos más jóvenes. Se resui n-
gen las accividades hasca el nivel adecuado en relación con la re-
scr''ª can:Üaca del paciencc. Rara va se recomienda o aronseja t'l
reposo en cama porque produce un deterioro r:ípido d e los mús-
de 92 latidos por minuto. El electrocardiograma y lti
radiografía de tórax son compatibles con hipertrofia del
ventrículo izquierdo.
A Relacionar la presencia de hipertensión no controla-
--
culos esq ueléricos y aumen ta el r ie>g-o de complicaciones. como
lupotensión orrosdcic:i y cromboembolia. En cambio, lCls pro-
gramas de ejercicios rspec iales pueden ayud:u a mantener la ro-
da y coronariopatía con el desarrollo de insuficiencia
cardíaca en esta mujer.
B. Explicar el significado de la hipertrofia ventricular
--
leranci<1 a la acrivldad. Por lo general es preforíhle allnque sea ca-
minar po r la habiración c:n lugar de mamcncrsc rodo el riempo izquierda como mecanismo compensador y patológi-

-- -
-
CAPÍTULO 28 lnsuficíencia cardíaca y shock circulatorio 629

co que determina la progresión de la insuficiencia JO. Pill B.• Zannad F.. Rcmme W.j .. cr al. (J991JJ. T hc e-ffecr orspirono-
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Un hombre de 26 años ingresa en el departamento de 13. Spieke.r LE.• Lüschcr T.F. (200.3). Will cndorhelin rcccp(Or amugo-
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87. 259-474.
accidente automovilístico. El paciente está alerta y 14. Piano M.R.. Bondmass M.. Schwerrz D.W. ( 1998). lnc molecular and
ansioso. su piel está fría y húmeda. su frecuencia car- cellular pa1hophysiola!,'}' orhcarc fuilure. Hcarr and Lung 27, 3-19.
díaca es 13 5 latidos por minuto y su presión arterial es 15. Hunrcr J.J., Chien K.R. (1999}. Signaling pathways for cardiac
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venosa. cuya administración comenzó en la escena del 1276 1284.
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menor que 10 mL desde el ingreso del paciente y la pre- 17. Weinbergcr H.D. (l999). Diagnosis and rrcarmem of diasrolic hcan
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sión arterial disminuyó a 85/70 mm Hg. Los esfuerzos 18. Angcia B.G .. Grossnrn n W. (2003). Evaluario n and managemcm of
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A Utilice la información relacionada con los mecanis- Americ111 Gcriauic Sociw· 49(9). 1035-1042.
mos compensadores que actúan en el shock circula- 20. Shamsham F.. Mirchcll J. ÓOOO). EssenriJls of rhc di.1gnosis ofhearr
torio para explicar los síntomas. como la producción failu1c.:. Americ:in Familv Phvsician 61. 13 l·1 328.
de orina. 21. Maisel A.~.. KrishnaS"\:.1.my. e. Nowak R.M .• ce al. (2002). Rapid
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B. Utilice la figura 26- 12 para establecer una hipótesis )is ofhear1 F.úlure. Kcw England Journal of Medicme 347. 16 1-167.
relacionada con la hemorragia del paciente y el man- 22. Hum S.A. (Chair). (2001) ACC/AHA Guidelines for che evaluarion
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esophagcal cchocardiogram in 1he heniuc.ly nam ic asscssmc.nt of
tiene el objetivo de mant ener el volumen circulatorio
por medio de la reposición de líquidos en lugar de
or
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--
UNIDAD

n los primeros estudios sobre d cuerpo humano t:aSÍ no se men-


cionaban los pulmones o las vías respiratorias. Aunque el pneu-
mtt o "espfriru vital" del cuerpo se relacionaba estrechamente con
el aire y los vapores del universo, los pulmones y fas v(as aéreas práctlca-
mence se ignoraban. Solo cuando se estableció la circulación sanguínea
ruvo lugar un verdadero avance en la comprensión del sistema respira-
torio.
Los trabajos de Roben Boyle (1627-1691), un académico irlandés,
representaron un paso fundamental para la comprensión de la respira-
ción. Usando una bomba de aire, Boyle demostró que una vela no se
q uemaba y que un pequeño pájaro o rarón no podían vivir denrro de un
recipiente sin aire. Los cientificos de aquella época creían que cuando
algo se quemaba el aire perdía una sustancia misteriosa llamada jlogisto.
Joseph Priestley (1 733-1804), un sacerdore inglés, descubrió que un gas
obrenido mediame el calencamiento del óxido de mercurio manrenfa la
combustión. Llamó a este gas, que más carde se conocería como oxíge-
no, aire sin flogisto. Priestley demostró que un ratón podía vivir más
riempo en un volumen dado de aire sin flogisro que en el aire común.
A.ntoine Lavoisier (1743- 1794), un químico francés, confirmó que el
aire inspirado contenía oxígeno y que el aire espirado contenía dióxido
de carbono, y le dio al oxígeno su nombre. En 1791, 16 años después de
q ue Priescley descubriera el oxígeno, se comprobó que la sangre conce-
nía oxígeno y dióxido de carbono. A parcir de emonces, la comprensión
del sistema respiracorio y de su función avanzaron con rapidez.
-
-:-·
- .
..... -
-
-
.
- ~- -
.
-

CAPÍTULO

29
Control de la función
respiratoria

L
a respiración le proporciona al organismo un mecanismo de
ESTRUCTURA DEL SíSíEMA RESPIRATORIO incercambio de ga.~es. E.~ el proceso rnedianrc d cual el oxí-
V 1s 'lC ea r ~ .:ord rció'1 geno dd aire es rr.rn~íerido a la ~-angre y el dióxido de car-
Vías aéreas nasofaríngeas bono es eliminado del org-Jnisrno. La n:spirnción puede dividirse
Vías aéreas laringotraqueales en eres parces: vencilación, o moYimienro de aire cncrc la atmósfera
Árbol traqueobronquial ) l:i porción rcspir.iroria de los pulmonL-s; ~rfw.ión, o fl ujo de san-
_os ;"l. 01onec; v las v1a!> i::<:ptratorias gre en los pulmones; y difusión, o rransferencia de ga.~es enrre los
Lobulillos respiratorios
espacios llenos dt.: aire en los pulmone~ y la sangre. 1-::I sistema ner-
Circulación pulmonar
vioso conrrola d movimiento <le los músculos respiracorios y ajusta
Ple1 ra
la velocidad tk la respiración para que cumpla con las necesidades
INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LA ATMÓSFERA Y
LOS PULMONES
Je! organismo <lur:rnre lo~ disrimos nivde~ de aclividad.
El contenido de t:m~ capítulo se cenera en la estructura y la
Prop1<.>dades básicas de los ¡rasec;
función del sisrcma respiramrio ya que se refiere a csms aspccros
\lertilación , meránica respiratoria
de la re~piración. La fu nción del glóbulo rojo en el rransporre de
Presiones respiratorias
La caja torácica y los músculos respiratorios oxígeno se considera en el capítulo 16.
Distensibilidad pulmonar
Resistencia de la vía aérea
Vol '1menes pulmonarec 1Estructura del sistema respiratorio
Estudios de la función pulmonar
Ericit>nc:i;:i ~· -a ...-10 respiratorios Derp11és de complerar esta sección del capítulo potÍrá alcanzar los
INTERCAMBIO Y TRANSPORTE DE GASES sig11ie11te! objetivos:
\lentiloción
Distribución de la ventilación Exponer la diferencia cnrrc las vías aéreas J e <.:onducción y las
Perlusión rcspirarorias.
Distribución del Aujo sanguíneo y posición corporal Describir el movimiento del aire :i rravés de las vías aéreas. a
Vasoconstricción inducida por hipoxia partir de la nariz y la orofaringe hacia los tejidos rcspirarorios
Difu.,it •¡ del pulmón.
EquJlibr o Ln' \;. , \€'.i1tilai..io i y la perfusión Describir la funció n del revestimiento mucociliar.
Espacio muerto Definir el rérmino pmió11 de vapor del agun y mencionar la
Cortocircuito (shunt) fucnrc de agua para la humidificación del aire mientras se cb-
Desequilibrio entre la ventilación y la perfusión plaza por las vías aéreas.
Tran.,porte de gas1..s Comparar las csrrucrura~ de sosrén de las vías aéreas grandes y
Transporte de oxígeno pequeñas en lo que respccra a los elemcnros carrilaginosos y
Transporte de dióxido de carbono musculares lisos.
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN Diferenciar la funcióD de las circulaciones bronyuial y pul-
Ceiitro ·espiratorio monar que irrigan a los pulmones.
Ouimiorreceptores Exponer la función de los dos cipos de células alveolares.
Receptores pulmonares
Reflejo de la tos El sistema respi rato rio esrá constituido por las vías aéreas y los
Disnea pulmones. Funcionalmeme puede ser dividido en dos parres: las
--
-
634 UNIDAD Vil Función respiratoria

VÍAS AÉREAS DE CONDUCCIÓN Y RESPIRATORIAS Jio cilindrim seudoesrra.cificado que conrienc un mosaico de cé· -
• La respirac1on requiere de Ja ventilación. o movi-
miento de gases hacia los pulmones y desde éstos:
de la perfusión. o movimiento de sangre a través de
lulas caliciformes secremras de mucus y célul.as provistas de pro-
yecciones vellosas denominad3.S ci/ias (ftg. 29-2). La capa epice-
lial se va adelg:11.ando gradual menee a medida que pasa dd epirclio
scudoesrr:uificado de los bronquios al epitelio cuboide de los
--
bronqufolos y posteriormente al epicdio plano de los alvéolos. El
-
--
los pulmones. y la difusión de gases entre los pul-
mones y la sangre. moco producido por las célula¡¡ c:ilicíformes en las ví:i.~ :'léreas de
• La ventilación depende de las vías aéreas de con- c<)nducci6n furman una capa, denominada md11w mucociliar; que
ducción. es decir, la nasofaringe y orofaringe. la protege al SLStcma respirarorio al arr:ipar polvo }' otras partículas
exrernas que ingresan en las vías aért'as. Las cilias, que cscán en
laringe y el árbol traqueobronquial. que movilizan el
movimíenro conscame, despla7~n al manro mucociliar con sus
aire hacia los pulmones y desde éstos pero que no panículas a1r:i padas hacia la orofaringc. desde la cual es exp<::cro-
participan en el intercambio gaseoso.
• El intercambio de gases se lleva a cabo en las vías
aéreas respiratorias de los pulmones. donde los
rado o deglucido. La función dd rn.mco mucociliar de despejar
las vías aéreas infcrior::s r los alvrolos es ópcima con niveles de
oxígeno normales y se altera en sirn:icioncs con niveles de oxí- -
.gases se dHunden a través de la membrana aJveolo--
capilar puesto que son intercambiados entre los pul-
mones y la sangre que fluye por los capilares pul-
geno bajo~ o elevados. La depunc.:ión es facilila<la por la ros. La
afecra, en cambio la desecación, como cuando se rcspir:1 {'I ai re
calienre pero no humidificado J e los t"Spacios interiores duranre --
monares.

11í11s nhem de conducción, a través de las cuales el aire se desplaza


d invierno. El humo del cigarrillo retrasa o paraliza la mocilidad
de las cillas. Esto da lugar a que el residuo dd humo dd tabaco.
el polvo y ou-as partículas se acumulen en los pulmonc.~ y dismi-
nuya la eficiencia de este sistema de defensa. También hay <l:uos
qu~ indica11 que d rnbaquismo ocasiona hiperplasia de las.células --
desde la acmósfcra hacia los pulmones, y el tejido respiratorio pul-
monar, donde tiene lug:ir el interc:imhio gaseoso. t.:alicifonm:s, con el aumemo resulr-.•mre de las secreciones del
rracro respimcorio y la mayor susceptibilidad a las infrc.;cionc:s rcs-
piramri.1s. Como se menciona en el opícuJo 31. esros cambios --
--
conuiLuirían al desarrollo de: bronquitis crónica y enflsema.
VÍAS AÉREAS DE CONDUCCIÓ'\! Las vías aéreas se mamiem:n humidificadas por el :igllil con-
l:;s "ías aéreas de conducción son l:i.~ fosas nasales. la boca v rc.Hida en la c:a¡x1 mucosa. La humedad es agregad:i al aire mien-
la faringe, la hlringe, la triq ue-a. los bronquios y los hronqnfol~s uas se desplaia por las vías afr<::a.s de conducción. La capncidad
(fig. 29-1). El <lÍn: yue respiramo~ es calentado, filcrado y hume- del aire para comener hwnedad o vapor de agua sin condensa-
dc:cido mic11trns se desplaza por esta.~ esrruc:curas. El calor es rra ns-
fcrido al aire desde b sangre que fluye ¡x>r las paredes de Lis ví:is
respir?.corias; el rcvt.:Slimienro mucociliar elimina las parrlculas cx-
ción au1ne11la con la elevación de la remperarura. Por lo ranro, el
aire en los alvéolos, qtte se manlienc a la temperatura corporal,
contiene ha.birualmcnrc: mucho más vapor de 3,;,oUa que el ~ire a
w
--
Har1a.s; y d agua J e las mucosas es urilii'.ada para humedecer el la temperarum atmosférica que respiramos. diferencia emre el
\-.ipor de agua comenido en el aire armosférico y el enconrradn
-
--
aire. Las vías aéreas de conducción e~1án cubiertas por un epire-
en el al\•éolo tiene origen en la superficie húmeda de las muco-
~s que revisren a las vías aéreas de conducción y es una fi1enrc
~ Nasofarlnge de pérdida de agua insensible. En condiciones normales, aprmo-

~ Orofarlnge
' Epiglotis
nmdameme se pierden unos 500 mL de agua por día cn la hu-
mi<lifi<..-;ición del aire respirado. En lo~ estados febriles, el vapor
de agua c:n los pulmones aumenta y se produce una pfrJida ma-
--
) Laringe
yor de agua a p:trrir de la mucosa respiratoria. Además, la fiebre
habicualmenre esrá acompañada por un incremento de la fre-
cuencia respiratoria, de ral manera que pasa más airt: por las vías --
Bronquio
1ntrapulmonar

Bronquíolo
aéreas y orrrae la humedad de su superficie mucosa. En conse-
cuencia. las secreciones respiracorias se espesan, impiden el mo-
vimienro libre de las cilias y alreran la función protectora del sis-
rem.1 de defensa mucociliar. faw es más acenmado en las personas
-
respiratorio
Pleura
que no ingieren agua en forma adecuada.
-
--
Vías aéreas nasofaríngeas
visceral
La nariz es la vía natural para el ingreso de aire en el tracto
respira.torio duranre la respimci6n normal. Mien tras el aire atra-
Diafragma
viesa las fosas nasales es filtrado. c 1lenrado y humidificado. Los

Esófago
Cavidad
pleural
conducros nasales e.xrernos están revestidos por vellos gruesos,
que fillran y atrapan polvo y orr:is r:irrkulas grandes presenres
en el aire. La parre .superior de la cavidad nasal esrá revestida por
--
-
ur.a mucosa que contiene una rica red de vasos sanguíneos pe-

Fig. 29-1 . Estructuras del sistema respiratorio.


l{Ut:ños, y es allí donde el aire que respiramos se CJlienta y se
humedece.
--
CAPÍTULO 29 Conuol de la función respiratoria 635

Fig. 29'-2. Estructura de la pared de la BRONQUIO BRONQUiOLO ALVÉOLO


Manto mucoso
vía aérea: bronquio. bronquíolo. al-
Cilia - ----ilJl;...3 1111{11!"'1"Mllllillllll-'--\IJllll
véolo. La pared bronquial contiene
Célula caliciforme ----1~ 1111l!Dlfflit-flll~~·~
epitelio seudoestratificado. células
musculares lisos. glándulas mucosas. Epitelio -;::--¡~~~~~~~~~~~~~~~=Ti(i!~==:;~.,¡·~l
seudoestratificado \IJ
tejido conectivo y cartílago. En los Musculo liso
bronquíolos más pequeños hay un epi- Glándula mucosa _ _ ___,
telio simple. el cartllago está ausente y Tejido conectivo
la pared es más delgada. La pared submucoso
alveolar está originada para el inter-
cambio gaseoso. en lugar del sostén
estructural. !De Weibel E.R.. Taylor
R.C. 119881. Design and Structure of
the human lung. En Fishman A.P. IEd.I.
PulmonanJ diseC1ses a11d disorders. Vol. 1.
lpág. I 41 New York: McGraw-Hil.)

La boca actúa como una vía aérea alternativa cuando las fo- V'ias aéreas laringotraqueales
sas nasales esrán ob~rruidas o cuando existe la necesidad de in- La laringe conecla a la orofaringe con la tráquea. Las paredes
tercambiar grandes camicfadcs de aire, como ocurre durante el de la laringe son sostenidas por estructuras cartilaginosas firmes
ejercicio. La orofuringe se extiende posreriormente desde el pala- que evir:m d colapso duramc la inspiración. L1s fünciones de la
dar blando hacia la epigloris. Es la única abenura entre la nariz, laringe pueden dividirse en dos categorías: las asociadas con el ha-
la boca y los pulmones. Tamo los alimentos deglutidos como en bla y las \'Ínculadas con la prorección de los pulmones de sustan-
su tránsito hacia el esófago y el aire que se dirige a la faringe pa- cias que no correspondan al aire. La laringe está simada en tma po-
san por ella. La obstrucción de la orofaringe lleva a la in terrup- sición esrrarégica enue las vías aéreas superiores y los pulmones y
ción inmediara de la ventilación. El concrol nervioso de b1 lengua algunas veces ~e la denomina el "perro guardián de los pulmones".
~, de los músculos furíngeos puede esrar alterado en el coma y en La epiglotis, localizada por encima <le la laringe. es una es-
ciertas enfermedades neurológicas. En estos estudios, la lengua se rrucmra can:ilaginosa grande y en forma de hoja que esrá cubierta
desplaz.a hacia la faringe y obsrruye la vía aérea, particularmcme con epitelio. Durame la deglución, los bordes libres de la epiglo-
~i la persona se encuemra en dccúbiro dorsal. La tumefacción de ris se desplaz;Ul hacia abajo para cubrir a la laringe y dándole pasn
las csrrucruras faríngeas por lesión, infección, o reacción alérgica de tal modo a los Üquidos y alimentos hacia el esófago.
incc::nsa también predispone a la obstrucción de la vía aérea, así La cavicfad de la laringe esrá dividida por dos pares de plie-
como la presencia de un cuerpo exrraño. gues mucosos que se dirigen de addanre hacia arrás y presentan

A
Epiglotis
B

Glotis --..,.C...-+-l

Cuerda
vocal
Pliegues vestibulares falsa
(cuerdas vocales falsas)

Pliegues vocales Cuerda


(cu erdas vocales verdaderas) vocal
verdadera
e

fl¡. 29·3. A. Corte coronal que muestra la posi-


ción de la epiglotis, las cuerdas vocales falsas.
!as cuerdas vocales ve rdaderas y la glotis. B.
Revestimiento
Cuerdas vocales vistas desde arriba. con la gio-
ds ce rrada. y c. con la glotis abierta.
Tráquea - - + H t - -

---- traqueal
imerno
-
636 Ut lfDAD VII Función respiratoria

una abertura en \-a línea media (fi~. 29-3). 8 \?ªr de pli~ues su- Las paredes d~ la lráquea están sostenidas por c mílagos en forma
perior, denominados pliegue¡ z;estibulaN/S o cuerd<cs vocales falsas, de hei:radura, que impiden q ue aquéllas se colapsen cuando la
ricne una función protectora. El par de pliegues inferior, con már- presió n del róra:x es oegativa.
genes acordonados reciben el nombre de cuerdils t.rocales verdade- La tráquea se encuentra por drlanre dd esófago y se extien<l.:
rttl porque stL~ vibraciones son nec~arias para producir los soni- hasta el borde superior de la quinra vérrebra rorácica donde se di-
dos vocales. Los pliegues vocales y la abcrcura alargada emrc ellos vide para formar los bronquios principales derecho e izquierdo.
constiruyen la glotis. Un grupo complejo <le músculos controb la C ada bronquio ingres;i, en d pulmón por una depresión deno-
'\..-1
apcrrura y el cierre de la glotis. minad.a hilio. El punto en el que la uáquea se divide toma el nom-
Además de la apertura y el cierre de la glotis para el habla, los bre de cari.Jlft. La carin~ esrá abundantemente incrv~,da por neu-
pliegues rncales de h laringe pueden desempeñar ulla función de ro nas sensitivas, y la tos y el broncoespasmo se desencadenan
esfímer en el cierre de las vías aéreas. Cuando se enli:eutan con sus- cuando esca zona es e«irimulada, así como durance la succión tra-
tancias que no corresponden al aire, los m úsculos laríngeos se con- queal. El bronq uio principal derecho es más pec¡ue1ío y ancho y
rraen y cierran la vfa aérea. Al mismo riempo. se inicia d rdlcjo cominúa en un ángulo más venical con hi míquca que el bron-
de la tos para eliminar la sustancia excraria de la vía aérea. Este 1m:- qu io principal izquierdo, q ue es más largo y esm:cho y fom1a un
canismo prmecw r evira que líq uidos y alimemos sc:<rn aspirados ha- ángulo más agudo. L1s diferencias anarómicas entre los dos bron-
cia los pulmones donde pueden causar p roblemas gr~.ves. quios fucilitan que los cuerpos ext raños ingresen en el bronquio
Durame la <lefocació n y la micción, el aire inhalado es uan- principal derecho en lugar del izquierdo.
siroriameme retenido en los pulmones por el cierre de la gloris. Cuando entra en el pulmón, d bronquio pümario se divide
Los músculos intraabdominales se comraen y d:m lugar a un au- en bronquio secundario, o lobula r, que suple a cada lóbulo pul-
memo de las presiones inrraabdominal e inrrnmrkica. Estas ac- monar (el pul món derecho ciene rres lóbulos; el izquierdo tiene
cione-' conjumas se denominan m11.1úobm d" Vals1d1J11. Por el in- dos). El b ronq uio secundario cominúa ramificándose y furma los
cremento de la presión inuarnrácica, la m:U1iobra de Valsalva bronquios rerciarios aún más peq ueños. que se d ividen en bron-
disminuye el retorno de sangre al cora7..Ón y se desencaden.-m de quío los. Los bro nquíolos, a su vez, se ramifican re¡xti<lameme
wl mod o diverso~ rd]ejos circul.a rorios. Durante la maniobra se hasra que se convienen en bronquíolos rermtnales, las vías de con-

-
produce ¡aqtticardia, o aumemo de la frecuencia cardíaca, mien- ducción más pequeñas. Esca ramificación ex:rensa es similar a la
tras que d sistema circularorio compensa la disrninución del re- del árbo l, cuyas ramas se hacen más finas y más n umerosas a me-
como venoso hacia d corazón. Al finalizar la nuniobra, hay un dida que se dividen. En rornl. hay unos 2 3 njveles de ramifica-
período breve dt: bradicardia. o disminución de la frecuencia car- ción. desde el comienzo en las vías aéreas de conducción hasta fl-
diaca, puesro que la sangre que ha sido reccnida en !a circulación na!i1.ar con las vías aéreas respiratorias. donde se produce d
venosa regresa al corazón . intercaml:>io gaseoso (fig. 29-5).
El bronquio del lóbulo medio derecho tiene un di.imetro y una
Árbol traqueobronquial longirud rclacivamente peq11eños y algunas veces se incurva en
El árho! traqueobronquial, constiruido por la cráquea, los forma agudi cerca de su bifurcación. Esrá rodeado por un collar de .......
hronquios y Jos bronquiolos, puede considerarse como un sistema g:mglios linfiíticos que drenan los lóbulos medio e inferior. y se ha-
d e rubos rnmificames (fig. 29-4) _ La t ráquea es un rubo courinuo lla pan icularmeme sujero a la obsrrucción. Los bronquios secun-
que corn:c la h laringe y los bronq uios mayo res de los pulmones. darios se dividen para formar los bronquios segmentarios rerciarios,

e::-;-- -- -----
Localización de la larínge
Cartílago tiroídes -
Cartílago traqueal

Lóbulo superior
Bronquio principal
derecho
Bronquio principal
izquierdo

Bronquiolo

-
Lóbulo
medio

Lóbulo '-
inferior Lóbulo
inferior

Fig. 29-4. Laringe. tráquea y árbol


bronquial !imagen anterior}. -·
...,,,.,._ ¡- ~ ••

~.l·,...~~~~-' .
L .

CAPf11.ILO 29 Control de la función respiratoria 637

z
Tráquea
o
e
-o
·g
:::¡
"O
e
ou
Ql
2
"O
<ti 3
e
~ 4

BLT
j
17
18
BLR >-~~v ~~~-+-1-9~

20 Flg. 29-6. Segmentos broncopulmonares del pulmón humano.


21
Lóbulos superiores izquierdo y derecho: 1) apical. 21 posterior.
3) anterior. 41 segmento superior lingular. y 5) segmento lingu-
22 lar inferior. Lóbulo medio derecho: 4) segmento lateral y 5)
SA 23 medial. Lóbulos inferiores: 61 segmento superior (a pical); 7J
medial basal. 81 anterobasal: 9J lateralbasal, y 101 posterobasal.
Fig. 29-5. Esquema de las vías áreas del ser humano. las pri- El segmento medialbasal (71 está a usente en el pulmón izquier-
meras d ieciséis generaciones de ra mificaciones IZl forman las do. (Fishman A.P. {19801. AsSl.'5'5111e11t o( pulmonar!J f1111rtio11 lpág. 191.
vías de conducción. y las últimas siete constituyen la zona res· New York: McGraw-Hill.J
piratería to zona transicional y respiratoria). BR. bronquio; BL
bronquíolo : BLT. bronquíolo terminal; BLR. bronquíolo respira-
torio: CA, conductos a lveolares: SA. sacos alveolares. (Weibel parre superior del pulmón, que se corresponde con el ápice de la
E.R. 119621. Morpfrometry o( l{1e limnarr /1111g !pág. 1111. Berlln: cavidad rorácica, se den()mina vérrice, y b parre inrerior, que yace
Sprlnger-Verlag.J comra c:I diafi-agma, se denomina base. I .os pulmones están divi-
didos eo lóbulos: rres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo
(véa.se fig. 29-4).
que conducen el aire a los segmentos broncopulmonares del pul-
711Ón. Hay 1O segmentos en el pulmón derecho y 9 s~encos en Aire
d pulmón izquierdo (fig. 29-6). Esrns segmentos son idencificados Vasos linfáticos ,
Je acuerdo con su localízación en el pulmón (p. ej., segmemo api-
;al del lóbulo superior derecho) y son las unidades pulmonare~ más
p1:gucñas a las que se da una denominación. Las lesiones pulm<>" Bronquíolo
nares como la acdectasia y la neumonía con frecuencia están loca-
lil..adas en un segmento broncopulmonar particular.
La esrructura de lo~ bronquios principales c::s simlla.r a la de la
;ráquca, en cuanto a que escas \'Ías aéreas son soscenídas por ani- Arteria
llos carálaginosos. Con la progresión de los bronquios en lo~ pul-
mones, placas de carrílago irregulares reemplazan los anillos en
:orma de herradura. Escas placas cartilaginosas se adelgazan gra-
J ualmeme y lu(:go desaparecen a nivel de los bronqu iolos n:spi-
:acorios. Entre el som~n c-,m:.ilagínoso )' la superficie mucosa hay
Jos capas encrelazadas de músculo liso que se emrelazan en di-
:<.'cciones opuestas (fig. 29-7). El broncoespa.smo, o la contrac- (
-:ión de csros músculos, causad esrrechamiemo de los bronquiolos 1
1
:: alcera el flujo de aire.

LOS PULMONES Y LA5 VÍAS RESPIRATORl.\S


Los pulmones son órganos blandos, esponjosos y de forma có-
nica, situados a cada lado de la cavidad ror.icica (véase fig. 29-1 ). Alvéolos
'.:.scin separados por el mediastino (es decir, el espacio emre los
pulmones) y su contenido: e.I corazón, los va~os sanguíneos, los Flg. 29-7. Lobulillo pulmo nar. Se observan las fibras del músculo
?:anglios linfáticos, las fibras nerviosas. el rimo y d esófago. La liso bronquial. los vasos sanguíneos pulmonares y los linfáticos.
--
638 UNIDAD VII Función respiratoria

Los pulmones son las e.~rrn nuras furicion:i lc-s dd sisrema re~­
-
pirnro rio. Adern:ís de su papel en intercirnhio de gases, irnictivan
su$tancias vasoacriva.s corno la hrJdicinina, convic:rren a la angio-
rensina Ten a ngioren~ ina II y sirven como rescrvorio para d al-
ma.:tnamienro de sangre. La~ célula.~ p roductoras de hep;trina
--
abun dan panirularmcme en los capilares pulmonar~. donde
puede haber pequeños coágulos arrapado~.

Lobulillos respiratorios
La función de: in tercambio gaseoso del pulmó n tiene lugar
en los lobuli llos pulmonares. Cada lobulillo, que es la unidad
--
-
funcional más pequeña del pulmón. recibe una rama de un bron-
quíolo terminal, una arteri ola, los capilares pulmonare~ y una
vénula (véase fig. 29-7). F.I inte rcam bio gaseoso se produce en
los bronquíolos respi ram rios cerminalcs y en los conducros y sa-
c:os alveolares. La sangre: ingre~a en lvs lobuliUos a través de la
arteria p ulmo nar y sale por l::t vena pulmon;ir. l.:is esrructur:is
linfacicas rodean al lobulillv y fac:ilita..11 la diminació n de las pro-
reinas plasmárkas y de ocras parúculas de los espacios imers-
--
ti ciales.
A diferencia de lo~ bronquios más grandes. los bronquíolos
respinrorios ti.tán rt>ve~rido~ por epirelio simple en lug:1r del epi-
relio scudoemarificado ciliado (véase tig. 29-2). Los bronquiolo,;
respiratorios también carecen del sostén cartilaginoso de las vías
aéreas más erande~. En c:ambio, se haUan unidos al tramado es-
ponjoso ela;rico de tejido que comicne los c:spacios a¿rc::vs alveo-
l:lrc.~. Cuando los espacios aéreo~ se expanden du.ranre la inspira-
Fig. 29--8. Imagen aumentada del corte transve rsal de un bron-
quio pequeño y de los alvéolos circundantes. (Cortesía de --
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ción. los bmnquíolos son impulsados a ab rirse por la expansión Janice 1\. Nowell. University of calitomla. Santa Cruz_)
del rcjido circundamc.
Los sa..:o~ alveolares son esrrucrnras cupuliformes y de pare-
des delg:1Jas. q ue escin separados por un tabique alveolar llno.
Cna rccl Je capilares ocupa gran parce del rabiquc, de tal forma derecho. El rerorno de l:i sangre oxigenada .11 cor:mín riene lug:u -
que h sangre es expuesLa al aire en ambos lados. Hay aproxima-
clamence 300 millones de alvéolos en el pulmón aduleo, <.on una
superficie coca! de unos 50 a 100 m:. A diferencia <le los bron-
quíolos, yue son conducco~ con paredes propias. los alvéo los son
a rr.ivés de las venas pulmonares, que desembocan en b aur!cula
izquierda.
Lt circulación bronquial distribuye sangre a las vía.~ aéreas de
conducción y las csrrucruras de sosrén del pulmón. Tiene !:i fun-
--
t:spacios incerconecrados que no tienen paredes separad as (fig_
29-8) . Como res ultado de esta o rganización, se produce u na
im:zcla conscante de aire en las estructuras alveolares. Orificios
ción secundar ia de ca.lencar y humidificar d aire a medida que se
despla1.1 por las vías a¿rcas de conduc:ción . Lai> arterias bronquiales
surgen de la aona rorácica y penemm e.a los p ulmones junco con
-
pequeño. en las paredes de los alvéolo.;, los poms <lc Kohn,
proba blememe wmr ibuyan a la mezcla ele aire c:n ciertas cond i-
el bronquio p ri ncipal. divid iéndose y subdividiéndose a lo largo
de los bronquios en su crayccro por d p ulmón }' abasteciendo con -
<.iones. oxígeuo a é.-itos y a oua5 esrrucrur~ pulmonar~ . Lvs ca pibn:s de
-
Las escrucruras alveolarc:s escin co nstiruidas por dos cipos d e
células: células alveolares cipo I y tipo IT (fig. 29-9). Las células
.ih·colares cipo I son células epiteliales planas a través de las cua-
la circulación bronquial drenan r.;n las ve.uas bronquiaks, la ma-
yor de las cuales termina en la vena civa. Las vena~ b ronquiales
más pequeñas se vuelcan en las venas pulmonares. Esta sangre no
--
les se prod uce eJ inrerc:unbio gaseoso. Lts c¿Julas alveolares cipo
11 elaboran sustancia rcnsioacciva o surfacrance. un:i lipoproteína
que disminuye la ccnsión superficial en los alvéolos. Esra acción
eslá oxigenada porq ue la circulación bronquial no pa.rácipa en el
intercambio gaseoso. Como resultado, diluye a la sangre oxige-
nada que regresa al lado izquierdo del corazón.
--
Los vasos ~anguíneos bronyuiales son los únicos que experi -

--
facilita la insuflación del pulmón y ayuda a evitar el colapso de
las vías aéreas m<ÍS peq ueña5. Los alveolos también contienen ma- mentan angiogénesis (ti.1rmación <le vasos nuevos) y desarrollan
crófagos alveolam;, a los cuak~ les compete la eliminación de sus- circulación colaceral cuando se p roduce: obstrucción de los vasos
tancias nocl\'as del epicelio ah-colar. e.n la circuladón pulmonar, como en la embolia pulmonar. L"l
formación <le nuevos vasos sanguíneos contrib uye a manrcncr d
-
Circulación pulmonar
Los pulmones csr-Jn provi~ros d~ una irrigación sanguínea do-
b le, las circulaciones pulmonar r bronquial. La circul.ición pul-
monar proced e <k la arre.ria p ulmon:lí y parririp;i ~n la fi 1nción
cejido pulrnon:ir viable hasta q ue la circula1..ión pulmonar pueda
ser restablecida.

PLEURA
--
dC' imercambio gaseoso de los pulmones. La sangre desoxigenada
:lbandona el corazón derecho a rravés de la arteria pulmonar, que La pleura es un.a membrana servoa fina )' transparente, cons-
se d ivide en la arteria pulmonar izquierda que pasa a.I pulmón iz-
quierdo y la arte ria pulrnon:ir derecha que ingrc..~a en el pulmón
tituida por dos capas, que cubre a la cavidad torácica y envuelve
a los pulmones. La capa pa.rieral excerna es adyacenre a la pared
-
CAPITULO 29 Control de la función respiratoria 639
ple el intercambio gaseoso. El oxígeno se difunde desde los
Alvéolo Alvéolo alvéolos hacia la sangre a rravés de la membrana del capilar al-
veolar, y el dióxido de carbono de la sangre se difunde hacia el
alvéolo.
Núcleo Los pulmones están provistos de una irrigación sanguíne:i do-
Célula tipo 11 ble: la circulación pulmonar proporciona la fum:iún de inter-
cambio gaseoso y la circu lación hronquial distribuye la sangre
Microvellosidades a las vías aéreas de conducción y las estrucruras de sostén <lt::I
pulmón. Los pulmones se hallan revestidos por una membrana
serosa, fina y rranspan:me, conslitui<la por dos capas, a la que
se denomina pleura.

1 Intercambio gaseoso entre la atmósfera


y los pulmones
Derpués de compl.erar est11 seccion deL capítulo podrá 11kanZ11r los si-
Capilar gilientes objetivos:

Describir las propied:ides básicas de los gases en relación con


sus presiones p:irciales y sus presiones en relación con el volu-
Flg. 29-9. Esquema de los dos tipos de células alveolares y su men y la temperatura.
relación con los alvéolos y capilares. Las células alveolares tipo Definir las presiones inrr:uorácica, intrapleural e inrraalveo-
1 son las más numerosas en la superficie alveolar. Las célulal:> lar, y exponer cómo cada una de é.i;ras cambia en relación
alveolares tipo 11 están localizadas en e l ángulo entre dos al- con la presión atmosférica duramc la inspiración y la espi-
véolos adyacentes. También se muestran las células endotelia- ración.
les que reviste n a los capilares pulmonares. rRhoades R.A .. Definir la <lisrensibilidad pulmonai:.
Tanner G.A. 11996]. Mc>dical pf1ysiology !pág. 3621. Boston: Little Utilizar la ley de Laplace para explicar la necesidad de .msran-
Brown.I cia tensioactiva en el mantenimiento de la insuflación de los
alvéolos de pequeños cal ibre.
Consignar el principal factor dererminame de la resistencb de
mrácica, y la capa visceral incerna :>t: adhiere a la superficie ex- la vía aérea.
terna del pulmón (véase fig. 29-1 ). La pleura parietal forma parre • Explicar por qué el aumento dd volumen pulmonar (p. ej.,
del mediastino y reviste la pared interna de la cavidad torácica. respiraciones profundas) reduct: la resistencia de la vía
Una película fina de liquido seroso separa las dos capas pleural~. aérea.
y esto permite que se deslicen una sobre la otra y que incluso se Definir reserva impir.noria, la reserva espiratoria, la capacidad
mantengan jumas, de cal forma que no hay separación enrre los vir.al y el volurnt:n residual.
pulmones y la pared torácica. La cavidad pleural es un espacio Describir el mécodo para la determinación del FEV 1 11 •
potencial en el que se pueden acumular líquido seroso o exud.1do
infhmarorio. El término tkrrame ple11ru.I se uriliza para de~cribir
PROPIEDADES BÁSICAS DE LOS GASES
una acumulación anorma l de líquido o de exudado en la cavidad
pleural. El aire que respiramos está compuesro por una mezcla de ga-
ses, principalmente nitrógeno y oxígeno. Escos gases cjerct:n una
presión combinada, que se denomina presión titmosftricn. La pre·
En resumen. el sistema rc.<ipiratorio está consáruido por las vías sión a nivel del mar, definida como una acmósfera. es de 760 mi-
aéreas y los pulmon~. donde se produce el intercambio ga- límf'tros de mercurio (mm Hg). Cuando se miden las presiones
seoso. Los espacios aéreos del sistema respiratorio pueden ser respiratorias. a la presión atmosffrica se le asigna un valol' Je O.
divididos esrrucruralmcnre en dos parres: las vías aéreas de con- La presión respiracoria de ~ 15 mm Hg significa que: la p resión es
ducción, a través de las cuales el aire se desplaza cuando ingresa de 15 mm Hg por encima de la presión acmosféríc."3, y la presión
y sale de los puJmones, y el rejido respiratorio, donde se pro- respiratoria de -15 mm l lg es 15 mm Hg inferior a Ja presión
duce en realidad el imercambio (,>ascoso. Las vías aéreas de con- armosférica. Las presiones respiratorias se expresan a mc:nudo en
ducción abarcan las fosas nasales, la boca y b nasofaringe, la la- centímetros de: agua (cm H!O) a causa de las pcqm;ñas presiones
ringe y el árhol traqueobronquial. El aire es calentado, filtrado involucradas (1 mm Hg = 1,35 cm H,0).
y hwnidificado mientras pasa por estas esrrucruras. en
L1 presión ejercida por un solo gas una mcz.cla se denomina
Los pulmones son los órganos funcionales dd sistema respira- presión parcial Se emplea la letra mayúscula P seguida por el sím-
torio. Además de su papel en d intercambio gaseoso. inacriV:ln bolo químico del gas (P0 2) para expresar su presión parcial. 1-1 ley
sustancias vasoactiV"'..s como la bradicinina. com·ienen a la an- de las presiones parcial~ csrnblccc que la presión parcial de u na
giotensina 1 en angioren~ina 11 y sirvt:n como reservorio de 5;m- mezcla de gases, como en la armósfi:ra, es igual a la swna de la~
gre. Los lobulillos. que son las unidades funcionales del pul- presiones parciales de los diferenres gases en la 111e-¿da. Si la con-
món, están constirujdos por los bronquíolu~ n:spirarorios. los centración de oxígeno a 760 mm Hg (una aanósfera) es del 20%,
1
, alvéolos y los capilares pulmonares. Es en ellos donde se cum- su presión parcial es de 152 mm Hg (760 X 0,20).
-
--
640 UNIDAD VII Función respiratoria
-
El vapor de agua di fiere de lo$ orros cipos de gases; su pr~
sión parcial es afoctada por la remperacura pero no por la prc:sión
VENTfLACJÓN E INTERCAMBIO GASEOSO
--
arrnosf¿rica. La humedad relariva se refiere al porcentaje de hu
med:id en el aire comparada con la canrid;td q ue é~i:e aire puede
concener sin producirse condensación (100% de samración). El
• La ventilación se refiere al moY1m1ento de gases
dentro y fuera de los pulmones a través de un siste·
ma d e vías aéreas abiertas y junto a un grad iente de --
aire caliente ret iene más humedad que el aire frío . Esta es la ra-
zón por la cual se produce comúamcnrc la p recipitación en
forma de lluvia cuando la humcd:id relativa es elevada con un
descenso repenrino de la remperarura atmosférica. El aire en los

presión que es el resultado de un cambio en el volu-
men torácico.
Durante la insp iración. el aire es atraído hacia los --
-
pulmones ya que los músculos respiratorios expan-
alvéolos, que esci 100% sarurado a rcmperarura corporal nor-
den la cavidad torácica: durante la espiración, el
mal, tiene una presión de \'apor dC' agua de 47 mm Hg. La pre-
sión del vapor de agua debC' ser incluida en la suma de la pre- aire sale de los pulmones porque los músculos torá-
cicos se retraen y la cavidad torácica disminuye de

-
sión rot:J.l de los gases en los alvéolos (es decir, la presión toraJ

-
de los otros gases en los alvéolos es igual a 760 - 47 = 713 mm

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