Campos de la Salud y Determinantes Sociales de

la Salud (DSS)

Pedro Henríquez Zenteno

Apunte Docente
2016
La definición del concepto de salud se ha ido modificando y ampliando a medida que se
conoce mejor el proceso por el cual un individuo y las poblaciones la pierden. Según
diversos enfoques, ha habido una evolución histórica en el pensamiento acerca de la salud y
la enfermedad, así como acerca de los modos de conservarla o recuperarla.
A través del trabajo de múltiples investigadores, podemos asumir que la salud no se basa
solo en las intervenciones médicas, sino que también en las condiciones de vida y las
opciones personales. Los determinantes de salud son factores basados en los estilos de vida
que pueden ser afectadas por factores sociales, económicos y políticos que influyen la
calidad de la salud de las personas y las poblaciones.

I. DETERMINANTES DE LA SALUD

Definición: “Conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales que

determinan el estado de salud de los individuos y las poblaciones”. (Glosario, OMS,1998)
Se entiende por determinantes de la salud un conjunto de variables potenciales e
inespecíficas que pueden afectar el estado de salud de las personas o las poblaciones.
Entre estas variables tenemos aquellas que disminuyen la probabilidad de que un evento
afecte la salud, a estas se les denomina factores protectores; por el contrario a aquellas que
aumentan esta probabilidad, se les denomina factores de riesgo. (OMS, 2002).

Entre los factores protectores se pueden mencionar:

 Autoestima.
 Proyecto de vida.
 Locus control interno.
 Sentido de la vida.
 Escolaridad.
 Ajuste a la adversidad.
 Red social, FAMILIA.

Y entre los factores de riesgo se pueden mencionar:

 Pobreza.
 Tabaquismo.
 Alcohol.
 Alimentación.
 Sedentarismo.
 Relaciones sexuales desprotegidas.
 Obesidad.
 Desprotección social.
 Contaminación.

El concepto de estilo de vida comienza a ser preocupación de las Ciencias Médicas en la

segunda mitad del siglo XX, a partir de los cambios que se produjeron en los concepto de
salud y enfermedad, y por tanto, en los factores que las afectaban. Estos cambios han
permitido una mejor comprensión del proceso salud-enfermedad y han pasado a ser parte
de la medicina social, característica de nuestros tiempos

Tienen sus orígenes en la década de los cincuenta, en EE.UU. cuando las primeras escuelas
de medicina preventiva comienzan a poner cuidado en la prevención de salud, se
comienzan a estudiar los elementos que intervienen en su cuidado; y en Inglaterra cuando
se definen las cuatro áreas de intervención médica: promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación, lo que generó un desarrollo importante de aquellos factores no biológicos
que intervienen en el procesos salud-enfermedad y donde las muertes y las enfermedades
se asocian cada vez menos a las enfermedades infecciosas y se comienza a prestar atención
a factores como los sistemas las conductas o estilos del medioambiente y factores
biológicos como la genética, que influyen en las enfermedades y las muertes, de modo que
se les comienza a concebir como producto de un proceso complejo, multifactorial y
dinámico en que múltiples factores interactúan, no solo para afectar el estado de salud, sino
que también para mejorarlo o preservarlo.

Marc Lalonde en 1974 propone un modelo explicativo de los determinantes de la salud, en

los que se incluyen los estilos de vida de manera particular, el ambiente, la biología y los
sistemas sanitarios (Lalonde, 1974).

Castellanos (1991) explica cómo se produce la interacción de los determinantes de salud

con la categoría condiciones de vida, a las que define como “los procesos generales de
reproducción de sociedad que actúan como mediadores entre los procesos que conforman
el modo de vida de la sociedad como un todo y la situación de salud específica de un grupo
poblacional específico”.

Enfoque Multicausal o Concepto de “Campo de la Salud”

Biología
Humana Estilos de
Vida
(Genética)
Campos de la Salud
Medio Atención
Marc Lalonde 1974
Ambiente Sanitaria

Estos factores, a los cuales Lalonde llamó campos o determinantes, son modificables, y
están influenciados por los factores sociales, económicos y políticos, por ello las acciones
de la salud pública deben dirigirse hacia esa modificación. Lalonde, a través de un diagrama
de sectores circulares, estableció la importancia o efecto relativo de cada uno de los
determinantes sobre los niveles de salud de la población en su país, el cual se reproduce en
general y de manera aproximada en la mayoría de los países. Según este informe
denominado “Una Nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses”, el año 1974 el
peso de cada uno de estos factores sobre la salud de las personas y la distribución de los
recursos en salud era el siguiente:
 Factores que tienen que ver Peso en la salud Distribución del
con la salud de las personas gasto en salud
Estilos de vida 43 % 1,5 %
Sistemas de salud 11 % 90 %
Medioambiente 19 % 1,6 %
Biología Humana 27 % 7,9 %

EEUU: 1977
Características del concepto de campo de la salud
1. Todos los componentes son igual de importantes.
2. Amplio.
3. Es un sistema analítico (importancia relativa e interacción).
4. Produce una separación o segmentación de los componentes (graphos).
5. Entrega una nueva visión de salud: investigación.
6. Unifica el campo de acción.

Definiciones de los Determinantes de la Salud

1. Biología Humana
Son todos aquellos hechos relacionados con la salud que se manifiestan en el organismo
como consecuencia de la biología fundamental del ser humano.
 Herencia genética.
 Proceso de maduración y envejecimiento.
 Aparatos del organismo.

2. Medioambiente
Corresponde a aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo
humano y sobre los cuales el individuo tiene poco o ningún control.
 Contaminación.
 Aire, suelo, agua.
 Biológica, física, química.
 Sociocultural y psicosocial.

3. Estilos de Vida
Es el conjunto de comportamientos compartidos por un grupo social, en un tiempo
histórico determinado y en íntima conexión con las formas, condiciones de vida y patrones
culturales de dichos grupos sociales. Son decisiones que toma el individuo con respecto a
su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Es decir son “Riesgos que se
originan en el propio individuo”.
Son los que más influyen en la salud y los más modificables, principalmente a través de la
promoción y prevención.
4. Organización de la atención de salud
Corresponde a cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre los distintos recursos que
disponen los estados para solucionar los problemas de salud de los individuos y las
poblaciones mediante la prestación de la atención de salud:
 SISTEMA DE ATENCIÓN DE SALUD
II. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: DSS
Los determinantes sociales de salud (DSS) se definen como las condiciones sociales en las
cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, “las características sociales
dentro de las cuales la vida tiene lugar”. Incluyen tanto las características específicas del
contexto social que influyen en la salud, como las vías por las cuales las condiciones
sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud.
Los DSS explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias
injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación
sanitaria.
El enfoque de DSS emerge en la década de los ochenta e instala una mirada crítica de las
intervenciones en salud que están dirigidas a los problemas y riesgos individuales y de las
poblaciones.
El paradigma de los DSS propone un análisis sistémico del daño en salud, y se pone a
disposición de la salud pública en el sentido de lograr equidad en las prestaciones de salud.
Richard Wilkinson y Michael Marmot señalan que:

Aún en los países más ricos, las personas más acomodadas viven algunos años más y sufren menos
enfermedades que las pobres. Estas diferencias en la salud son una injusticia social importante y
reflejan algunas de las influencias más poderosas en la salud en el mundo moderno. Los estilos de vida
de las personas y las condiciones en las que viven y trabajan influyen fuertemente en su salud y
longevidad (Wilkinson y Marmot, 2003).

Y agregan:
La atención médica puede prolongar la supervivencia después de algunas enfermedades graves, pero
las condiciones sociales y económicas que determinan que las personas se enfermen o no son más
importantes para las ganancias en salud de la población en general. Las condiciones pobres dan lugar a
una salud más pobre. Un entorno material perjudicial y un comportamiento malsano tienen efectos
dañinos directos, pero las preocupaciones y las inseguridades de la vida diaria y la falta de entornos de
apoyo también influyen (Wilkinson y Marmot, 2003).

Lo anterior se puede resumir en los siguientes tres puntos:

1. En los países más ricos, las personas más acomodadas viven algunos años más y sufren
menos enfermedades que las pobres.
2. Estas diferencias en la salud son una injusticia social importante y reflejan algunas de las
influencias más poderosas en la salud en el mundo moderno.
3. Los estilos de vida de las personas y las condiciones en las que viven y trabajan influyen
fuertemente en su salud y longevidad.
Se puede agregar que, en general la atención médica puede prolongar la supervivencia de
algunas enfermedades graves, pero las condiciones sociales y económicas que determinan
que las personas se enfermen o no, son más importantes para las ganancias en salud de la
población en general. Es decir, las condiciones pobres dan lugar a una salud más pobre. Un
entorno material perjudicial y un comportamiento malsano tienen efectos dañinos directos,
pero las preocupaciones y las inseguridades de la vida diaria y la falta de entornos de apoyo
también influyen.
Los DSS incluyen el conocimiento de las “causas de las causas” porque comprenden lo
relativo a las causas de las precarias o limitadas condiciones de salud.
Luego, la pregunta central que surge es: ¿qué y quién es responsable de los patrones de
salud, enfermedad, y bienestar, manifestados en las desigualdades sociales en salud
presentes, pasadas y actualmente en cambio?

Modelo de Dahlgren y Whitehead

Whitehead (1991) define la inequidad en salud como: “Aquellas desigualdades en el estado
de salud de las comunidades que son innecesarias, evitables e injustas”.
Presenta a los principales DSS como capas de influencia. Al centro se encuentra el individuo
y los factores constitucionales que afectan su salud. Alrededor se encuentran las capas que
se refieren a determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida
individuales. Los individuos y sus conductas son influenciados por su comunidad y las redes
sociales, las que pueden sostener o no a la salud de los individuos; hecho que si se ignora
dificulta la adopción de conductas saludables. Los determinantes considerados más amplios
o profundos, en cuanto a su influencia, tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo,
alimentos y acceso a servicios básicos, además de las condiciones socioeconómicas,
culturales y ambientales, representadas en la capa más externa.

Fuente: Whitehead, M. (1991). The Concepts and Principles of Equity and Health. EURO/WHO.

Wilkinson y Marmot, en el informe mencionado anteriormente, señalan cuáles serían los

principales determinantes que generan esta situación de inequidad:
1. El gradiente social
2. Estrés
3. Primeros años de vida
4. Exclusión social
5. Trabajo
6. Desempleo
7. Apoyo social
8. Adicción
 9. Alimentos
10. Transporte

1. El gradiente social: ingresos y estatus social

Se relaciona con cómo las circunstancias sociales y económicas de las personas afectan
fuertemente su salud durante la vida, es necesario vincular las políticas de salud a los
determinantes sociales y económicos de la salud. Se entiende que es el DSS más
importante. Estudios muestran que el estado de salud, mejora con cada paso en la escala
social y de los ingresos.
Dentro de los países, los datos muestran que en general cuanto más baja es la situación
socioeconómica de una persona, peor salud tiene. Existe un gradiente social de la salud que
discurre desde la cúspide hasta la base del espectro socioeconómico. Se trata de un
fenómeno mundial, observable en los países de ingresos altos, medianos y bajos. La
existencia de un gradiente social de la salud implica que las inequidades sanitarias afectan a
todos.
2. Estrés: redes de apoyo social
Es un hecho que el estrés perjudica la salud. Se sabe que las circunstancias sociales y
psicológicas pueden causar estrés por largo tiempo. Los estados continuos de ansiedad,
inseguridad, baja autoestima, aislamiento social y falta de control en el trabajo y la vida en
el hogar tienen efectos poderosos en la salud. Tales riesgos psicosociales se acumulan en la
vida y aumentan la probabilidad de salud mental deficiente y muerte prematura. Los
periodos prolongados de ansiedad e inseguridad y la falta de relaciones de apoyo son
perjudiciales en cualquier área de la vida en la que surjan.
El apoyo de las familias, los amigos y las comunidades se asocian con un mejor estado de
salud. El efecto de las relaciones sociales, según expertos, puede ser tan importante como
factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad o la hipertensión. De hecho, la
respuesta al estrés activa una cascada de hormonas que afectan los sistemas inmunitario y
cardiovascular, que nos preparan para enfrentar una amenaza física inmediata aumentando
la frecuencia cardíaca, desviando la sangre a los músculos e incrementando la ansiedad y el
estado de alerta, la activación frecuente y prolongada de esta respuesta ante el estrés
puede tener costos múltiples en la salud, como depresión, mayor susceptibilidad a las
infecciones, diabetes, un patrón perjudicial de colesterol y grasas en la sangre, hipertensión
y riesgos relacionados de infarto y accidentes cerebrovasculares.

3. Primeros años de vida

Los efectos del desarrollo en los primeros años de vida duran toda la vida. Un buen
comienzo es apoyar a las madres y a los niños pequeños.
Durante la etapa prenatal y la infancia se sientan bases importantes para la salud en la edad
adulta. Un crecimiento deficiente y la falta de apoyo emocional durante este periodo
aumentan el riesgo de por vida de tener una mala salud física, y reducen el funcionamiento
cognoscitivo, físico y emocional en años posteriores. Las malas condiciones sociales y
económicas plantean la amenaza más grande al crecimiento infantil y trazan una trayectoria
social y educacional deficiente para niños y niñas.
La pobreza de los padres de familia, que ocasiona alimentación deficiente o inadecuada de
la madre, y el tabaquismo, pueden reducir el desarrollo prenatal e infantil. El crecimiento
lento en los primeros años está asociado con un menor funcionamiento cardiovascular,
respiratorio, renal y pancreático en la edad adulta.
La depresión y el cansancio mental relacionados con la pobreza, disminuyen la estimulación
que los padres de familia brindan a los niños y pueden dificultar el apego emocional.
La pobreza en los padres de familia inicia una cadena de riesgos sociales. Comienza en la
infancia con una menor disposición para el estudio y aceptación de la escuela, sigue con un
comportamiento deficiente y pocos logros escolares, y conduce a un mayor riesgo de
desempleo, marginalidad social percibida, y trabajos de bajo nivel social y poca
responsabilidad en la edad adulta. Este patrón de educación y empleo deficientes perjudica
la salud y, en los años de la vejez, el funcionamiento cognoscitivo.
La educación entrega mayores oportunidades de mejorar los ingresos y seguridad en el
empleo, al mismo tiempo que otorga a las personas cierto grado de control sobre sus
circunstancias vitales, factores que influyen de manera importante sobre el estado de salud.

Política e Intervención Sanitaria Materno Infantil en Chile

Fuente: INE-Equipo Nacional de Chile Crece Contigo
 4. Exclusión social
La exclusión social crea miseria y cuesta vidas. La exclusión social y el grado de privación
relativa en una sociedad, tienen consecuencias significativas en la salud y ocasionan
muertes prematuras. El daño a la salud no solo se debe a la privación material sino también
a los problemas sociales y psicológicos de vivir en la pobreza.
La pobreza, el desempleo y la falta de hogar han aumentado en muchos países, incluidos
algunos de los más ricos. La pobreza relativa, al igual que la pobreza absoluta, conducen a
una salud deficiente y un mayor riesgo de muerte prematura.
Los emigrantes, los grupos étnicos minoritarios, obreros extranjeros y refugiados son
particularmente vulnerables a la exclusión social, y sus hijos están en riesgo especial. En
ocasiones se les excluye de la ciudadanía y a menudo de oportunidades para el trabajo y la
educación. El racismo, la discriminación y la hostilidad que enfrentan con frecuencia pueden
perjudicar su salud.
5. Trabajo
El estrés laboral aumenta el riesgo de enfermedades. El estrés laboral contribuye de manera
importante a diferencias en la salud, la ausencia de enfermedad y la muerte prematura
relacionadas con la posición social. Estudios sobre los lugares de trabajo en Europa,
muestran que la salud sufre cuando la gente tiene pocas oportunidades para usar sus
habilidades y poca autoridad sobre las decisiones.
El poco control sobre el trabajo está fuertemente relacionado con un mayor riesgo de dolor
lumbar y enfermedades cardiovasculares y de otro tipo. Los trabajos muy exigentes y en los
que las personas tienen poco control conllevan un mayor riesgo, estos riesgos son
independientes de las características psicológicas de las personas estudiadas y se relacionan
con el entorno laboral.

Mortalidad Estandarizada por Edad y Clase Socioeconómica en las Regiones del

Noreste y Sudoeste de Inglaterra, en Hombres de 25-64 años. 2001-2003

6. Desempleo
La seguridad laboral aumenta la salud, el bienestar y la satisfacción con el trabajo.
Evidencia, recopilada en varios países, muestra que las personas desempleadas y sus
familias corren un riesgo substancialmente mayor de muerte prematura. Los efectos
comienzan cuando las personas experimentan por primera vez que sus trabajos están
amenazados. Esto demuestra que la ansiedad relacionada con la inseguridad también es
perjudicial para la salud.
Se ha demostrado, además, que la inseguridad laboral aumenta los efectos en la salud
mental (particularmente ansiedad y depresión) y aumenta las enfermedades físicas y los
factores de riesgo para las enfermedades cardíacas.
Implicancias políticas
Las políticas relacionadas con el desempleo deben centrarse en tres objetivos:
i. Prevenir el desempleo y la inseguridad laboral.
ii. Reducir las adversidades que sufren los desempleados.
iii. Reincorporar a la gente en trabajos seguros.

7. Apoyo social
La amistad, las buenas relaciones sociales y las redes sólidas de apoyo mejoran la salud en
el hogar, el trabajo y la comunidad.
El apoyo social y las buenas relaciones sociales contribuyen de manera importante a la
salud. El apoyo social ayuda a darle a las personas los recursos emocionales y prácticos que
necesitan. El pertenecer a una red social de comunicación y obligaciones mutuas hace que
las personas se sientan amadas, apreciadas, valoradas y cuidadas, todo lo cual tiene un
poderoso efecto protector en la salud.
El aislamiento y la exclusión social, por ejemplo, están asociados con tasas más altas de
muerte prematura y menores posibilidades de sobrevivir después de un infarto cardíaco.
La cohesión social, entendida como la existencia de confianza y respeto mutuo en la
comunidad y la sociedad en general, ayuda a proteger a las personas y su salud.
Las sociedades con grados altos de desigualdad en los ingresos tienden a tener menos
cohesión social, más crímenes violentos y tasas más altas de mortalidad.

8. Adicción
Las personas que recurren al alcohol, las drogas y el tabaco sufren por usar estas sustancias.
Sin embargo, el entorno social en general influye en su consumo.
El consumo de drogas es una respuesta al resquebrajamiento social y un factor importante
que empeora las inequidades resultantes en salud. Brinda a los usuarios un escape ilusorio a
la adversidad y el estrés, aunque tan solo empeora sus problemas.
La dependencia del alcohol, el uso de drogas ilícitas y consumo de cigarrillos, están muy
asociados con indicadores de desventaja social y económica, son importantes factores de
las desigualdades en salud. En este sentido, el trabajo para enfrentar las desigualdades
sociales no solo debe apoyar y tratar a las personas que han desarrollado patrones
adictivos, sino que además determinar qué patrones de carencias sociales tienen, y el
origen de estos problemas.

9. Alimentos
Una buena dieta es indispensable para promover la salud y el bienestar.
El problema importante de salud pública es la disponibilidad y el costo de alimentos sanos y
nutritivos. El acceso a alimentos buenos y económicos influye más en lo que la gente come
que la educación sanitaria.
Existe un gradiente social en la dieta que contribuye a las desigualdades en salud.
La fuente de nutrientes es la principal diferencia en el régimen alimenticio entre las clases
sociales.
Los pobres sustituyen los alimentos frescos por los procesados más baratos. Sin embargo,
el consumo de grandes cantidades de grasas ocurre en todos los grupos sociales. Aun así,
las personas con bajos ingresos, son menos capaces de comer bien.
Los objetivos dietéticos para prevenir enfermedades crónicas hacen hincapié en la
importancia de comer más verduras frescas, frutas, legumbres y almidones mínimamente
procesados, y menos grasas animales, azúcares refinados y sal.
Implicaciones políticas
Una correcta política de alimentación saludable para la población debe considerar:
i. Disponibilidad de alimentos frescos y de alta calidad para todos, sin importar sus
circunstancias.
ii. Responsabilidad y toma de decisiones democrática en toda reglamentación
alimenticia con participación de todos los actores e incluso los consumidores.
iii. Apoyo para una agricultura sostenible y métodos de producción de alimentos que
conserven los recursos naturales y el entorno.
iv. Protección de los alimentos producidos localmente de la invasión del comercio
mundial de alimentos.
v. Una cultura alimenticia más fuerte que promueva el conocimiento sobre alimentos y
nutrición, las habilidades culinarias y el valor social de la preparación de alimentos y
el compartirlos en la mesa con los demás.
vi. Disponibilidad de información útil sobre alimentos, dieta y salud.
vii. El uso de valores de referencia nutricional con base científica y directrices dietéticas
basadas en los alimentos, para facilitar el desarrollo.
viii. La implementación de políticas sobre alimentos y nutrición.
10. Transporte
El transporte saludable consiste en reducir el uso de los automóviles y motivar a la gente a
caminar y montar en bicicleta, con el respaldo de un sistema mejor de transporte público.
Andar en bicicleta, caminar y usar el transporte público promueven la salud de cuatro
maneras: posibilitan el ejercicio, reducen los accidentes fatales, aumentan el contacto social
y reducen la contaminación del aire. El ejercicio frecuente protege, también promueve el
sentido de bienestar y protege a los ancianos de la depresión.
Si se reduce el tráfico vehicular, habrá menos muertes y accidentes graves en las vías. Por
otro lado, si se camina y se anda en bicicleta más, si se usa el transporte público con más
frecuencia, se estimulará la interacción social, convirtiendo las calles a que vuelvan a ser
espacios sociales. Y por último, si se reduce el tráfico vehicular habrá menos contaminación
proveniente de los tubos de escape.
Implicaciones políticas
Un adecuado diseño en las políticas públicas de transporte debería considerar:
i. Disminuir el uso de automóviles.
ii. Los caminos deben dar prioridad a los viajes cortos a pie y en bicicleta.
iii. Mejorar el transporte público para viajes más largos y dotarlo de conexiones.
iv. Cambiar los incentivos, reducir los subsidios estatales para la construcción de
caminos, aumentar el apoyo financiero para el transporte público.
v. Cambios en el uso del suelo, como convertir calles en espacios verdes, eliminar las
zonas de estacionamiento, dedicar vías para uso exclusivo de peatones y ciclistas,
aumentar las calzadas para autobuses y bicicletas, y detener el crecimiento de
suburbios de baja densidad y supermercados fuera de la ciudad que incrementan el
uso de los carros.
vi. Que la evidencia sugiere que la construcción de más vías promueve un mayor uso
de autos, mientras que las restricciones de tráfico pueden, contrariamente a las
expectativas, reducir la congestión.
Cada uno de estos factores ha demostrado ser importante por sí solo, y al mismo tiempo
estar relacionados. Por ejemplo, el bajo peso al nacer está relacionado con problemas en la
infancia, pero también en la edad adulta, lo que a su vez tiene relación con el nivel cultural y
económico de las madres, y al parecer la capacidad para hacer frente a las dificultades y la
sensación de control y dominio sobre las circunstancias vitales también juegan un rol en
este sentido.

III. Referencias bibliográficas

 Apuntes personales del autor.
 Lalonde, M. (1974). Situación de un problema de salud
 OMS. (2002). The World Health Report: Reducing Risk, Promoting Healthy Life.
 OMS. (2008). Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud.
 Sepúlveda, J. Apuntes de Clases Salud Pública. UNAB.
 Wilkinson, R.; Marmot, M. (2003). Determinantes Sociales de la Salud: los hechos
irrefutables. OMS.