“The scope of infant mental health”:

Charles H. Zeanah, Jr. Paula Doyle Zeanah

La salud mental infantil se ha convertido en un esfuerzo clínico cada vez más importante y
visible durante los últimos 35 años. Hay muchas formas de rastrear sus orígenes. En el
ámbito clínico, el trabajo de Selma. Fraiberg y sus colegas en Michigan (Fraiberg,
Adelman y Shapiro, 1975) fueron los primeros contribuyentes importantes, al igual que la
investigación en psicología del desarrollo sobre el poder de los bebés para afectar a sus
cuidadores (Bell, 1968). A partir de estos principios, el campo de la salud mental infantil
ha crecido dramáticamente tanto en términos de su amplitud como de su aceptación. A
principios del siglo XXI, el campo de la salud mental infantil es un esfuerzo amplio,
multidisciplinario e internacional para mejorar el bienestar social y emocional de los niños
pequeños y que incluye los esfuerzos de médicos, investigadores y responsables
políticos. Sin embargo, como un campo relativamente nuevo, se deben considerar una
serie de preguntas. Por ejemplo, ¿cómo se define la salud mental infantil? Algunos han
expresado perplejidad o incluso aversión al término "salud mental infantil". La idea de un
"bebé", con sus asociaciones de inocencia, comienzos y esperanza de un mejor futuro, no
parece encajar con la "salud mental" y sus asociaciones de inadaptación, estigma y
enfermedad mental importante. ¿Es razonable pensar que los bebés tienen problemas de
salud mental? ¿O tiene más sentido pensar que están más interesados en los problemas?
También hay preguntas sobre la "salud mental infantil" como profesión. En un campo
multidisciplinario, ¿cómo se determina el conocimiento central versus el conocimiento
especializado? Son intervenciones de salud mental infantil Cualitativamente diferente de
las intervenciones de salud mental para niños mayores y adolescentes Finalmente,
¿cómo es la salud mental infantil similar y distinta de otros campos multidisciplinarios
estrechamente relacionados, como la psicopatología del desarrollo? Comenzamos
definiendo la salud mental infantil y considerando su alcance. Sugerimos que el marco
relacional de la salud mental infantil lo distingue del trabajo con niños mayores y
adolescentes. Repasamos algunos de los principales fundamentos empíricos del campo,
destacando las implicaciones de estos fundamentos para una perspectiva de salud mental
infantil. Necesitamos enfoques integrales para la intervención y resaltar algunos
programas basados en la evidencia. A lo largo de, enfatizamos las implicaciones políticas
de este trabajo.

DEFINICIÓN DE SALUD MENTAL INFANTIL

Un Comité Directivo sobre Mental Infantil

Health fue convocado por Zero to Three y su tarea fue crear una definición de salud mental
infantil. Lo que surgió fue una definición de salud mental infantil como una característica del niño.
Es decir:

la capacidad del niño para experimentar, regular y expresar emociones, formar relaciones
cercanas y seguras, y explorar el entorno y aprender. Todas estas capacidades se lograrán mejor
en el contexto del entorno de cuidado que incluye las expectativas familiares, comunitarias y
culturales para los niños pequeños. Desarrollar estas capacidades es sinónimo de un desarrollo
social y emocional saludable. (Zero to Three, 2001) Esta definición parece haber encontrado una
amplia aceptación por parte del campo (Zeanah,

Gleason, y Zeanah, 2008). Además, la salud mental infantil se puede definir como un campo
profesional multidisciplinario de investigación, práctica y política, relacionado con aliviar el
sufrimiento y mejorar la competencia social y emocional de los niños pequeños. La salud mental
infantil es multidisciplinaria porque la naturaleza compleja e interrelacionada del desarrollo
humano y sus desviaciones requieren pericia y conceptualizaciones más allá de las capacidades de
cualquier disciplina en particular. Por la misma razón, es probable que el campo de la salud mental
infantil siga siendo pluralista, una subespecialidad dentro de una serie de disciplinas diferentes, en
lugar de una disciplina integrada y distinta. También se necesita una definición para lo que
queremos decir con el término "bebé". En pediatría, el bebé generalmente se refiere al primer año
de vida. En salud mental, existe una tradición de que la influenza se refiere más ampliamente al
período desde el nacimiento hasta los 3 años. En este capítulo, sin embargo, utilizamos una
conceptualización aún más amplia. Primero, como se declaró en From Neurons to Neighborhoods
(Consejo Nacional de Investigación e Instituto de Medicina, 2000), centrarse
desproporcionadamente en el nacimiento a los 3 años "comienza demasiado tarde y termina
demasiado pronto" (p.7). Porque hay evidencia considerable sobre

influencias prenatales en muchas clínicas

problemas en la primera infancia (ver Robinson et al., 2008), incluimos experiencia prenatal en
nuestra conceptualización de la salud mental infantil. También ampliamos el límite superior de
edad de 3 a 5 o más años, porque mucha investigación y muchos programas clínicos se extienden
algo más allá de los primeros 3 años.

Más allá de estas definiciones, varios principios sobre la práctica clínica de la salud mental infantil
merecen atención. Estos incluyen un enfoque en las fortalezas de los bebés y las familias, un
marco relacional para la evaluación y la intervención, y una orientación de prevención. La salud
mental infantil es una disciplina basada en las fortalezas. Esto significa que los médicos trabajan
para identificar las fortalezas a partir de las cuales desarrollar la competencia y abordar los
problemas. Se podría argumentar con razón que todos los profesionales de la salud mental deben
trabajar desde una perspectiva basada en las fortalezas, pero parece especialmente importante en
un campo que se centra en los comienzos cruciales y vulnerables de las relaciones entre padres e
hijos. Nuestros hijos son extensiones de nosotros mismos, y cuando no prosperan, lo
experimentamos como un reflejo profundo de nosotros como padres. Sin embargo, estar basado
en las fortalezas no significa ignorar responsabilidades (Zeanah, 1998). Los médicos deben
identificar los problemas en los niños pequeños y en sus padres sin vacilar para abordarlos de
manera efectiva. Además, a menudo existe una interrelación compleja entre las fortalezas y las
debilidades, de modo que las fortalezas pueden ser oscurecidas por las debilidades pero también
pueden ser movilizadas para mejorar las debilidades.
Las relaciones entre bebés y cuidadores son el enfoque principal de los esfuerzos de evaluación e
intervención en la salud mental infantil, no solo porque los bebés dependen mucho de sus
contextos de cuidado, sino también porque son bebés

la competencia puede variar ampliamente en diferentes relaciones. Las evaluaciones en la infancia

siempre se consideran una forma de intervención, ya que pueden tener un impacto importante en
el bebé y la familia. Además, los esfuerzos de intervención siempre implican la prevención, porque
se considera que el niño se está desarrollando constantemente, y se debe prestar atención a la
trayectoria de desarrollo del lactante además de la adaptación al presente y al ahora. Esto significa
que hay un enfoque simultáneo para aliviar el sufrimiento actual y para atender el desarrollo
futuro, todo a través de la atención a las relaciones de cuidado primario (Zeanah, Stafford, Nagle y
Rice, 2005; Zeanah, Stafford, &

Zeanah, 2005; Zeanah y Zeanah, 2001).

Del mismo modo que los bebés pequeños engendran la esperanza de un futuro mejor en general,
el campo de la salud mental infantil se esfuerza por delinear, establecer y mantener trayectorias
de desarrollo positivas para los niños pequeños. En todos estos esfuerzos, los fundamentos
empíricos de la salud mental infantil se han ampliado y profundizado de maneras que tienen
implicaciones importantes para la práctica y las políticas.

FUNDAMENTOS EMPIRICOS DE SALUD MENTAL INFANTIL El conocimiento básico

que destaca la salud mental infantil se ha visto reforzado por la investigación en genética,
neurociencia básica, desarrollo infantil, psicopatología del desarrollo y por estudios de
trastornos clínicos y su tratamiento. Las investigaciones en estas áreas proporcionan los
fundamentos empíricos de la salud mental infantil.

Las primeras experiencias importan

Una investigación considerable ha documentado la importancia de las primeras

experiencias para la persona en desarrollo. Los circuitos cerebrales se están
estableciendo a un ritmo extremadamente rápido en los primeros años de vida, y varias
experiencias influencia no solo cómo funcionan los cerebros, sino también la arquitectura
neuronal de cómo se desarrollan. Recién estamos comenzando a tratar de comprender
los detalles sobre cómo las experiencias influyen en el desarrollo del cerebro, pero la
evidencia en humanos sobre este punto está creciendo (ver Sheridan y Nelson, Capítulo
3, este volumen). Aunque el estrés leve a moderado puede promover el crecimiento, el
llamado estrés tóxico puede afectar el desarrollo adecuado de los circuitos cerebrales,
que pueden ser especialmente vulnerables durante la primera infancia (Middlebrooks y
Audage, 2008). Si los individuos desarrollan un umbral más bajo para el estrés,
volviéndose así demasiado reactivos a las experiencias adversas a lo largo de la vida,
tanto la salud física como la mental pueden verse comprometidas (ver también
RifkinGraboi, Borelli y Bosquet Enlow, Capítulo 4, este volumen). Por ejemplo, en el
estudio de experiencias adversas en la infancia (ECA), se entrevistó a adultos que
recibían tratamiento de una organización de mantenimiento de la salud (HMO) sobre
experiencias de abuso infantil, negligencia y disfunción familiar en la primera infancia. El
número de factores de riesgo infantiles estuvo relacionado linealmente con un gran
número de resultados de salud y salud mental. Las experiencias más adversas que los
individuos informaron tener, más probabilidades tenían de tener conductas de riesgo de
salud y ser diagnosticados con trastornos como depresión, alcoholismo y abuso de
sustancias, enfermedades del corazón, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, obesidad y
diabetes, entre otros (Dube, Felitti, Dong, Giles, y Anda, 2003; Feletti et al., 1998). Estos
hallazgos nos recuerdan que la salud mental infantil tiene implicaciones importantes para
la salud y los resultados de salud mental. Una pregunta relacionada se refiere a las
formas en que el momento de las experiencias importa, por lo general enmarcado como
una hipótesis de "período sensible" o "período crítico". Knudsen (2004) señala que el
período durante el cual los efectos de la experiencia en el cerebro son particularmente
fuertes se conoce como un período sensible, mientras que las experiencias que
proporcionan información que es crucial para el desarrollo normal y alteran el rendimiento
permanentemente se conocen como períodos críticos. La literatura animal revela que los
períodos sensibles y críticos en el desarrollo del cerebro son evidentes (Knudsen, 2004).

Knudsen (2004) también señala que los períodos sensibles y críticos son en realidad
propiedades de los circuitos neuronales, aunque podemos estar más interesados en cómo
los efectos de estos diversos períodos se expresan en el nivel de comportamiento. Por
ejemplo, Nelson et al. (2007) estudiaron a niños retirados de la atención institucional en
los primeros 3 años de vida y los colocaron en familias de acogida e informaron aumentos
en el coeficiente de inteligencia. Para los niños retirados antes de los 24 meses, las
ganancias fueron sustanciales, pero para los retirados después de 24 meses, las
ganancias fueron pocas. Para una construcción tan compleja como IQ, esperaríamos
encontrar una enorme cantidad de circuitos con diferentes periodos sensibles o críticos
involucrado. De acuerdo con estos hallazgos, la salud mental infantil tiene la importancia
de la experiencia infantil como principio básico. Escalona (1967) anticipó este énfasis
hace casi medio siglo cuando notó que no son las características infantiles o ambientales
las que importan tanto; más bien es la experiencia subjetiva del niño del mundo. De
hecho, la psicopatología del desarrollo ha demostrado que las diferencias individuales
más estables se encuentran inicialmente en la relación entre el niño y el cuidador, y más
tarde se convierten en una característica del niño individual. Además, cómo un individuo
piensa acerca de las experiencias de relación, la representación interna o los modos de
trabajo cruciales porque los significados que un individuo atribuye a las experiencias
pueden alterar sus consecuencias (Sroufe, 1989; Sroufe y Rutter, 2000). Para el clínico de
salud mental infantil, la tarea se convierte en nada menos que intentar comprender la
experiencia de un niño en particular y ayudar a los cuidadores de ese niño a apreciar esa
experiencia de manera empática. Desde una perspectiva política, aún más desalentador
es el desafío de tratar de extender esta apreciación de la experiencia de un bebé al nivel
de los sistemas, como el sistema de protección infantil o el sistema legal. Cuán diferentes
podrían ser las vidas de los niños en circunstancias extremas si estos sistemas grandes y
complejos apreciaran y valoraran mejor sus experiencias (Knitzer, 2000).

Desafíos de la salud mental infantil

Intervenciones en salud

Las intervenciones preventivas y los esfuerzos de tratamiento en la salud mental infantil

comparten varios desafíos. Primero, es importante involucrar a las familias de los niños
pequeños y escuchar e incorporar sus inquietudes en la planificación e implementación de
las intervenciones. Esto requiere el desarrollo de una alianza de trabajo entre padres e
interviniente, es decir, un compromiso compartido de trabajar juntos en el mejor interés
del niño. La relación entre el padre y el interventor a menudo se convierte en un modelo
para la manera respetuosa y empática que los padres aprenden a relacionar con su bebé.
Segundo, los profesionales deben reconocer que los valores personales, familiares,
étnicos, culturales, profesionales y organizacionales impactan cada aspecto de las
intervenciones. Estos valores crean lentes explícitos e implícitos a través de los cuales se
comprenden las relaciones. A menudo, las situaciones que enfrentan los bebés y los
niños pequeños provocan fuertes sentimientos en el profesional. Reconocer y comprender
el propio sistema de valores y cómo las perspectivas profesionales impactan la capacidad
de uno para comprender la díada son un desafío continuo. La contratransferencia,
incluidos los problemas con los límites, los juicios de valor y las fantasías de rescate,
pueden nublar la objetividad y socavar el potencial de éxito de la intervención. La
capacitación y supervisión adecuadas del proveedor se consideran precursores
esenciales para desarrollar intervenciones efectivas (ver Hinshaw-Fuselier, Zeanah y
Larrieu, Capítulo 33, este volumen). Un tercer desafío relacionado, particularmente para
los profesionales a quienes se les ha enseñado a enfocarse en las personas, es mantener
el enfoque en la relación entre padres e hijos. El profesional debe prestar atención no solo
a las interacciones de comportamiento dentro de la díada, sino que también debe apreciar
la experiencia emocional del padre del niño pequeño y la experiencia del padre con el
niño pequeño. El reconocimiento de cada una de estas perspectivas requiere un cambio
de paradigma para la mayoría de los profesionales de la primera infancia, y requiere una
capacitación significativa para comprender plenamente e integrar estas perspectivas en el
trabajo clínico.

Finalmente, aunque la base de evidencia en salud mental infantil está creciendo, se necesita
investigación continua sobre intervenciones preventivas y tratamientos. Es importante
identificar el
componentes de la intervención, como (1) el destinatario objetivo; (2) métodos de intervención;
(3) frecuencia, intensidad y duración de los servicios; (4) ubicación de la entrega del servicio; y
(5) tipo de proveedor de servicios. Entonces es

importante vincular estos componentes con resultados anticipables y mensurables (Karoly et al.,
2005). Explicar estos componentes y aplicar una metodología de investigación sólida

mejorará la base de pruebas y, finalmente, nos permitirá en el campo identificar los elementos
críticos y las estrategias de combinación que hacen la diferencia dentro y posiblemente a través
de los programas. Por ejemplo, Olds y colegas (2002) mostraron que las enfermeras

superaron a los paraprofesionales en términos de resultados logrados, manteniendo constantes

otras características del modelo de PFN. Este hallazgo ayuda a justificar el costo adicional de
usar enfermeras para brindar servicios en esta intervención. Existe una necesidad particular de
investigación que se centre en el impacto de las intervenciones preventivas secuenciales
(Mrazek y Haggerty, 1994). Esta área apenas ha sido estudiada en absoluto, sin duda en parte
porque presenta importantes desafíos fiscales y logísticos. En el desarrollo de preguntas más
refinadas en intervención

investigación, los médicos deben trabajar estrechamente con los investigadores. Idealmente, los
últimos hallazgos de investigación informan la práctica clínica, y la práctica clínica informa
diseños de investigación mediante la introducción de enfoques prometedores. El objetivo final
es que los médicos puedan seleccionar una intervención que sea más adecuada para abordar los
problemas y circunstancias particulares de un niño en particular. Políticas que garantizan que las
familias tengan acceso a servicios individualizados

los servicios serán cada vez más importantes a medida que mejore nuestra capacidad para unir a
niños y familias con intervenciones específicas.

CONCLUSIONES

El campo de la salud mental infantil enfatiza la importancia de que las relaciones de cuidado
tengan efectos importantes en los niños pequeños.

experiencia social y emocional. Las relaciones saludables de cuidado, que están integradas en
múltiples contextos sociales y culturales, promueven la competencia social en los niños
pequeños, y la competencia social se asocia con los resultados conductuales, emocionales y
cognitivos adaptativos. El alcance de la salud mental infantil incluye los esfuerzos clínicos, de
investigación y de políticas y abarca las perspectivas teóricas y la base de conocimientos de
múltiples disciplinas profesionales. La complejidad de los problemas de los bebés y niños
pequeños debe ir acompañada de la amplitud de nuestros esfuerzos para minimizar su
sufrimiento y mejorar su competencia.