Técnicas para La Cesárea

14/10/2017 Técnicas para la cesárea
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

La Biblioteca Cochrane Plus
2013 Número 5 ISSN 1745-9990
Técnicas para la cesárea

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N
Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de noviembre de 2007
Esta revisión debería citarse como: Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN
Antecedentes
Las tasas de cesárea se han incrementado a nivel mundial. Es importante utilizar la técnica más efectiva y segura.
Objetivos
Para comparar los efectos de los métodos completos de la cesárea; y para resumir los resultados de las revisiones de los aspectos
individuales de la técnica de la cesárea.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register
of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 3) y en las listas de referencias de los artículos identificados.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios donde la intención es realizar la cesárea mediante diferentes técnicas.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios y extrajeron los datos.
Resultados principales
La cesárea de Joel-Cohen en comparación con Pfannenstiel se asoció con:
menor pérdida sanguínea, (cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada [DMP -64,45 ml; intervalo de confianza
(IC) del 95%: 91,34 a -37,56 m);
tiempo de operación más corto (cinco ensayos, 581 mujeres; DMP -18,65; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos);
después de la cirugía, tiempo reducido para la ingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a -0,71
horas);
menos fiebre [ocho ensayos, 1 412 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81);
duración más breve del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del 95%:
-18,31 a -10,04 horas);
menos inyecciones de fármacos analgésicos (dos ensayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63); y
tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé (cinco ensayos, 575 mujeres; DMP -3,84 minutos; IC del
95%: -5,41 a -2,27 minutos).
Las complicaciones graves y las transfusiones de sangre eran muy pocos para un análisis.
Misgav-Ladach en comparación con el método tradicional (incisión abdominal de la línea media baja) se asoció con menos:
pérdida sanguínea (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml);
tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos);
tiempo hasta la movilización (339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas); y
duración de la estancia hospitalaria potsoperatoria para la madre (339 mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).
Misgav-Ladach en comparación con los métodos de Misgav-Ladach modificados se asoció con un tiempo mayor desde la incisión
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD004662 1/32
cutánea al nacimiento del bebé (116 mujeres; DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10 minutos).
Conclusiones de los autores
Los métodos de Joel-Cohen tienen ventajas en comparación con las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (línea media
baja), lo que se puede traducir en ahorros para el sistema de salud. Sin embargo, estos ensayos no facilitan información sobre la
mortalidad y sobre la morbilidad grave o a largo plazo como la morbilidad por adherencia de la placenta y la rotura de cicatrices.
Esta revisión debería citarse como:

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Técnicas para la cesárea
Las cesáreas se realizan como procedimientos electivos o de urgencia y el número de intervenciones está en aumento. Las principales
complicaciones son daño a los órganos, complicaciones con la anestesia, hemorragia, infección y tromboembolismo. Las técnicas
utilizadas varían considerablemente. Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugiere que las técnicas basadas en
Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tienen ventajas a corto plazo por encima de los métodos Pfannenstiel (11 ensayos) y la
tradicional línea media inferior (dos ensayos). Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de operación, el tiempo desde la incisión cutánea
al nacimiento del bebé, el uso de calmantes, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o la movilización y la fiebre.
El uso de los métodos basados en Joel-Cohen podría obtener resultados a corto plazo mejorados y ahorros para los sistemas de salud
pero se necesitan datos sólidos sobre las medidas de resultado a largo plazo (dolor, fertilidad, morbilidad por adherencia de la placenta y
rotura del útero) después de diferentes técnicas (que incluyen capas de sutura dobles en comparación con el cierre uterino de una sola
capa).
ANTECEDENTES
La cesárea es una de las principales operaciones abdominales realizadas con mayor frecuencia en mujeres tanto de países prósperos
como de bajos recursos. Las tasas varían considerablemente entre los países y los servicios de salud (Dumont 2001; Murray 1997; Pai
1999). Las estimaciones globales indican una tasa de cesárea a nivel mundial del 15%, con una variación del 3,5% en África a un 29,2%
en Latinoamérica y el Caribe (Betran 2007). Los estudios de Estados Unidos (Menacker 2001), el Reino Unido (Thomas 2001) y China
(Cai 1998) reportan tasas entre un 20% y un 25%. Un estudio en Latinoamérica descubrió una variación del 1,6% en un hospital Haitiano
al 40% en Chile, y por encima del 50% en la mayoría de los hospitales privados (Belizan 1999). Las tasas de los países africanos del
oeste y el este variaron entre un 0,3% en Níger y un 10,5% en Kenia (Beukens 2001). Antes de 1970, las tasas de cesárea en la mayoría
de los países con recursos medios y altos variaban entre un 3% y un 5%.
Existen muchas formas posibles de realizar una cesárea. Un estudio de obstetras del Reino Unido descubrió una amplia variación en las
técnicas (Tully 2002). Para una cirugía electiva más del 80% utilizó la apertura abdominal Pfannenstiel y un cierre uterino de doble capa.
Para una cirugía de emergencia, la mayoría utilizó la apertura abdominal Joel-Cohen. Una encuesta Norteamericana de residentes de
obstetricia y ginecología descubrió que el 77% utilizó una incisión Pfannenstiel para una cesárea urgente o de emergencia; el 55% utilizó
un cierre de una sola capa de la incisión uterina, el 37% utilizó un cierre de doble capa, mientras que el 11% utilizó un cierre de una sola
capa únicamente en mujeres bajo una esterilización concomitante (Dandolu 2006). La historia de las técnicas de cesárea ha sido revisada
por Lurie 2003. Las técnicas utilizadas dependen de varios factores, entre los que se incluyen la situación clínica y las preferencias del
cirujano. La cesárea a menudo se realiza como un procedimiento de emergencia después de algunas horas cuando el personal superior
no se encuentra disponible de inmediato. Es importante que todos los que realicen esta operación utilicen las técnicas más efectivas y
seguras, como lo determina la revisión sistemática de los ensayos aleatorios.
La cesárea puede ser un procedimiento electivo o de emergencia (usualmente durante el trabajo de parto). Las causas comunes para
realizar una cesárea incluyen:
1. evolución insuficiente en el trabajo de parto;
2. presunto sufrimiento fetal (ver revisión "Tratamiento quirúrgico versus conservador para el "sufrimiento fetal" en el trabajo de parto"
(Hofmeyr 1998));
3. cirugía uterina previa;
4. muy bajo peso al nacer (ver revisión "Cesárea electiva versus tratamiento expectante para el alumbramiento de un bebé pequeño"
(Grant 2001));
5. mala presentación del feto (p.ej.: presentación transversa, podálica)(ver revisión "Cesárea programada para un parto podálico a término"
(Hofmeyr 2003));
6. placenta previa (ver revisión "Intervenciones para una presunta placenta previa" (Neilson 2003a));
7. desprendimiento placentario (ver revisión "Intervenciones para el tratamiento del desprendimiento placentario" (Neilson 2003b));
8. embarazo múltiple (ver revisión "Parto por cesárea para el segundo gemelar" (Crowther 1996));
9. presunta desproporción fetopélvica (ver revisión "Pelvimetría para presentaciones cefálicas fetales a término" (Pattinson 1997));
10. prolapso del cordón;
11. preeclampsia grave, síndrome de HELLP o eclampsia;
12. infecciones maternas (p. ej., VIH, Herpes simple activo)(ver revisión "Intervenciones para reducir el riesgo de transmisión de la
infección de VIH de madre a hijo" (Brocklehurst 2002));
13. elección de la madre (ver "Cesárea por razones no médicas a término" (Lavender 2006) (Bèhague 2002; Efekhar 2000; Feldman 1985).
Las indicaciones menos comunes incluyen defectos de coagulación fetales (Silver 2000) y algunas anomalías fetales (How 2000; Luthy
1991).
El foco de esta revisión se encuentra en las técnicas quirúrgicas para la cesárea pero, para que sea completa, se cubrirán brevemente
algunos aspectos de la anestesia y del cuidado pre y postoperatorio.
La preparación preoperatoria incluye una evaluación clínica; análisis de sangre como la hemoglobina, el grupo Rhesus y un cribado de
anticuerpos, pruebas de sífilis y VIH, y prueba de compatibilidad de la sangre en casos de alto riesgo (Cousins 1996; Ransom 1999);
evaluación de anestesia; restricción de la ingesta oral cuando se anticipa la cesárea (ver revisión "Restricción de los alimentos y fluidos
orales durante el trabajo de parto" (Singata 2002)); intervenciones para reducir el volumen o la acidez de los contenidos del estómago
(Peskett 1973); líquidos intravenosos (prevención de la dextrosa excesiva) (Kenepp 1982); profilaxis antibiótica (ver revisiones "Profilaxis
antibiótica para la cesárea" (Smaill 2002), y "Regímenes y fármacos de profilaxis antibiótica para la cesárea" (Hopkins 1999)); y profilaxis
antirretroviral para mujeres con pruebas positivas para VIH que aún no reciban tratamiento antirretroviral (ver revisión "Antirretrovirales para
la reducción del riesgo de transmisión maternoinfantil de la infección por VIH" (Volmink 2007)). Se coloca una sonda urinaria, y puede
rasurarse el vello en la región de la incisión cutánea propuesta. La cuestión de la profilaxis en contra de un tromboembolismo venoso es
tratada en una revisión aparte ("Profilaxis para una enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el período posnatal temprano"
(Gates 2002)). En el quirófano, se verifica la ubicación, presentación y posición del feto, y se confirma la presencia de latidos fetales. Se
revisa la indicación para la cesárea, dado que la situación obstétrica puede haberse modificado a partir del momento en que se tomó la
decisión original.
La preparación incluye la capacidad de optar por cesáreas de emergencia dentro de un tiempo limitado (p.ej.: 30 minutos) (ACOG 2001;
James 2001), a pesar de que la viabilidad de este estándar ha sido cuestionada (MacKenzie 2001; Tufnell 2001).
La analgesia regional (espinal y epidural) ha reemplazado ampliamente a la anestesia general en muchos servicios. Cuando otros
métodos no se encuentran disponibles o no son seguros, puede utilizarse la infiltración analgésica local (Hofmeyr 1995; Ranney 1975).
Los aspectos de la elección y la técnica anestésica son tratados en otras revisiones (ver el protocolo para la revisión "Anestesia espinal
versus epidural para la cesárea" (Ng 2004); "Técnicas para la prevención de la hipotensión durante la anestesia espinal para la cesárea"
(Cyna 2006)).
El cuidado postoperatorio incluye un chequeo regular de los signos vitales y de la diuresis, y de los signos de relajación uterina y
hemorragia. No se ha descubierto ningún beneficio en la restricción de la ingesta oral ("Los alimentos y líquidos orales tempranos en
comparación con los tardíos después de una cesárea" (Mangesi 2002)). Se provee la analgesia ("Dosis oral única de ibuprofeno y
diclofenac para el dolor postoperatorio" (Collins 1999); "Dosis única de oxicodona y oxicodona más paracetamol (acetaminofeno) para el
dolor postoperatorio agudo" (Edwards 2000); "Dosis única de paracetamol (acetaminofeno), con y sin codeína, para el dolor
postoperatorio" (Moore 1998)). Se incentiva la movilidad temprana, el contacto piel a piel con el bebé (Moore 2007) y la lactancia.
Las principales complicaciones de la cesárea son el daño intraoperatorio a los órganos como la vejiga o los uréteres (Nielsen 1984),
complicaciones anestésicas, hemorragia (Petitti 1985), infección (Duff 1986; Owen 1994) y tromboembolismo (Gherman 1999; Simpson
2001). La mortalidad materna es mayor después de una cesárea que en un parto vaginal (Frigoletto 1980; Lilford 1990; Schuitemaker
1997), a pesar de que es difícil de saber hasta qué punto esto se debe a la operación o a la causa de la operación. La taquipnea
transitoria del recién nacido es más común después de una cesárea, y no se descarta un parto traumático (Nielsen 1984). Los riesgos a
largo plazo incluyen un riesgo aumentado de placenta previa (Ananth 1997), desprendimiento placentario (Lydon-Rochelle 2001a), placenta
acreta (Clarke 1985) y ruptura uterina (Lydon-Rochelle 2001b).
A lo largo de los años, se han desarrollado muchas variaciones en la técnica de la cesárea. Algunos aspectos de la técnica se tratan en
revisiones separadas.
1. La posición de la mujer puede ser supina o con una inclinación lateral ("Inclinación lateral para la cesárea" (Wilkinson 2006a)).
2. La incisión cutánea puede ser vertical (línea media o paramediana) o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi,
Mouchel o Cherney). Para las mujeres muy obesas, se sugiere una incisión transversal arriba del ombligo, pero no se ha demostrado que
disminuya la morbilidad (Houston 2000). Se ha comparado la incisión con bisturí eléctrico y con bisturí en frío para la apertura de la pared
abdominal (Meyer 1998). La hoja inferior de la vaina subrrectal pude liberarse o no (Oguz 1998). Se encuentra disponible una revisión de
Cochrane sobre las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (Mathai 2007).
3. El peritoneo de la vejiga puede reflejarse de forma descendente o no (Hohlagschwandtn 2001).
4. La incisión uterina puede ser el segmento inferior transversal (Munro-Kerr), el segmento inferior de línea media o el segmento superior
("clásico").
5. El útero puede abrirse con bisturí, tijera, por medio de una disección sin corte, o con el uso de grapas absorbibles ("Grapas absorbibles
para la incisión uterina durante la cesárea" (Wilkinson 2006b)).
6. La placenta puede retirarse manualmente o con tracción del cordón, y el permitir el sangrado del cordón se ha empleado para contribuir
al desprendimiento placentario ("Extracción manual de la placenta en la cesárea" (Wilkinson 2006c)).
7. El útero puede ser liberado desde la cavidad abdominal o dejarlo en posición durante la reparación ("Reparación extraabdominal versus
intraabdominal de la incisión uterina en la cesárea" (Jacobs-Jokhan 2004)).
8. El útero puede cerrase con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas ("Métodos de cierre de la incisión uterina en la
cesárea"/"Sutura de una sola capa versus capa doble para el cierre de la incisión uterina en la cesárea" (Enkin 2006). Los estudios
observacionales han sugerido que el cierre de una sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz de ecografía (Hayakawa 2006) y
tiene una mayor tendencia a despegarse en embarazos posteriores (Bujold 2002; Gyamfi 2006; Hamilton 2001). En otro estudio, se
descubrieron "ventanas" uterinas aumentadas después de un cierre de una sola capa, pero no ocurrieron roturas de la cicatriz (Durnwald
2003).
9. La sangre puede recuperarse durante el procedimiento para una nueva transfusión (Rainaldi 1998).
10. El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase o dejarse sin sutura ("Sin cierre del peritoneo en la cesárea" (Bamigboye
2003)).
11. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de la fascia. En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia de la herida, se
sugiere la realización de una sutura Smead-Jones (Wallace 1980).
12. Para reducir el riego de una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica quirúrgica (Iffy 1979; Lyon
1987).
13. Los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no (Naumann 1995).
14. Se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el cierre cutáneo ("Técnicas y materiales para el cierre cutáneo en la cesárea"
(Alderdice 2003)).
Además de las variaciones en los aspectos individuales de la operación como se detalla más arriba, se han descrito varias técnicas de
cesárea completas. En esta revisión se evaluarán las comparaciones de dichas técnicas completas. Las técnicas descritas incluyen las
siguientes.
1. La cesárea Pfannenstiel
Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. La piel y la vaina subrrectal se abren de forma transversal con una disección filosa. La
vaina rectal se diseca libre de los músculos recto-abdominales subyacentes. El peritoneo se abre de forma longitudinal con una disección
filosa. El útero se abre con una histerotomía del segmento inferior transversal. La incisión uterina se cierra con dos capas de suturas
continuas. Ambas capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel
se cierra con una sutura intracutánea interrumpida o continua.
2. La cesárea tipo Pelosi (Capeless 2002; Wood 1999)

Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. Para dividir los tejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utiliza el
electrocauterio. Los músculos rectales se separan con una disección sin corte para brindar espacio a ambos dedos índices, que liberan el
fascial de forma vertical y transversal. El peritoneo se abre con una disección del dedo sin corte y todas las capas de la pared abdominal
se estiran manualmente hasta la extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se refleja hacia abajo. Se realiza una pequeña incisión del
segmento inferior transversal a través del miometrio y se extiende lateralmente, con una curva hacia arriba, con una disección del dedo sin
corte o una tijera. El bebé es extraído mediante presión externa sobre el fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta después
de la separación espontánea. Se masajea el útero. Se cierra la incisión del miometrio con una sutura de bloqueo continua sin catgut
crómico de una sola capa. No se realiza sutura en ninguna capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura absorbible sintética
continua. Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizan suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio muerto. La piel se
cierra con grapas.
3. La técnica Joel-Cohen
Ésta técnica se diferencia de la técnica descripta más arriba en varios aspectos. Se utiliza la incisión abdominal "Joel-Cohen". Ésta es
una incisión transversal derecha únicamente a través de la piel, a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores
(más elevada que la incisión Pfannenstiel). Los tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3 cm. Se realiza una incisión a la
fascia de forma transversal en la línea media y luego se extiende lateralmente con una disección del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977;
Wallin 1999). La disección del dedo se utiliza para separar los músculos rectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de
la pared abdominal se estiran manualmente para extender la incisión de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza una incisión al
miometrio de forma transversal en la línea media pero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiende lateralmente con la
disección del dedo. Las suturas interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. Los estudios retrospectivos han sugerido que estos
métodos reducen el tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria postoperatoria (Song 2006). Se han descrito
varias modificaciones de la técnica Joel-Cohen (Franchi 1998; Ferrari 2001; Stark 1995; Wallin 1999).
4. La técnica Misgav-Ladach (Holmgren 1999)

Ésta es una modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark y colegas (Stark 1995). La incisión abdominal Joel-Cohen se
utiliza (ver más arriba), excepto para la fascia que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de la tijera levemente abierta.
El útero se abre como con el método Joel-Cohen (más arriba). La placenta se retira manualmente. El útero se extrae del cuerpo. La
incisión del miometrio se cierra con una sutura continua de bloqueo de una sola capa. Las capas peritoneales no se suturan. La fascia se
sutura con una sutura continua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero. Entre estas suturas, los bordes de la piel se
acercan con las pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los pliegues. Las ventajas informadas
incluyen tiempo de operación menor (Darj 1999; Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura (Bjorklund
2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999) menos dolor postoperatorio (Darj 1999; Mathai
2002) menos infección de la herida (Franchi 1998), y menores adherencias en la repetición de la cirugía (Stark 1995). Una comparación
retrospectiva descubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociada con una menor acumulación de sangre postoperatoria en la
pared abdominal, el saco de Douglas y el segmento uterino inferior que la incisión modificada, pero las diferencias eran pequeñas (Malvasi
2007).
5. La cesárea extraperitoneal
Históricamente el enfoque extraperitoneal se utilizaba para casos sépticos en un intento por limitar la expansión de sepsis previo a la
llegada de antibióticos efectivos (Haesslein 1980). Hoy en día su uso es poco usual.
OBJETIVOS
1. Para comparar, con la mejor evidencia disponible, los efectos de los métodos completos de cesárea no cubiertos en las revisiones de
los aspectos individuales de la técnica de cesárea.
2. Para resumir los resultados de las revisiones de los aspectos individuales de la técnica de cesárea.
Esto facilitará una revisión holística de las técnicas de cesárea con referencia cruzada lista a las revisiones de los aspectos individuales
detalladas.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se tuvieron en cuenta todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que comparan el objetivo de realizar
una cesárea por medio de diferentes técnicas, excluyendo los aspectos individuales cubiertos en otras revisiones de Cochrane. Se
excluyeron los ensayos cuasialeatorios. (p.ej., aquellos asignados al azar por fecha de nacimiento o número de hospital) del análisis a
menos que hubiera una razón establecida específica para su inclusión. Los estudios que fueron reportados únicamente de forma abstracta
con información metodológica inadecuada se incluyeron en la categoría "Estudios en espera de evaluación", para ser incluidos en los
análisis cuando se publiquen como informes completos, o se obtenga información adecuada de los autores. Los estudios se incluían si
había una ocultación adecuada de la asignación y las violaciones del tratamiento asignado y las exclusiones posteriores a la asignación
no eran suficientes para afectar materialmente los resultados.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas para un parto por cesárea electiva o de emergencia.
Tipos de intervención
Cesárea realizada de acuerdo con una técnica especificada con anterioridad, no cubierta por otras revisiones de los aspectos individuales
de la técnica de cesárea.
Tipos de medidas de resultado
Primario
(1) Graves complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, que incluyen daño orgánico, transfusión de sangre, sepsis significativa,
tromboembolismo, insuficiencia orgánica, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o muerte;
(2) pérdida de sangre (como lo definen los autores del ensayo);
(3) transfusión sanguínea.
Secundario
Medidas de resultado a corto plazo para la mujer

(4) Tiempo de cirugía;
(5) muerte de la madre;
(6) ingreso en la unidad de cuidados intensivos;
(7) nivel de hemoglobina o hematocrito postoperatorio, o cambio en los mismos;
(8) anemia postoperatoria, como la definieron los autores del ensayo;
(9) infección de heridas, como la definieron los autores del ensayo;
(10) Hematoma en la herida;
(11) dehiscencia de la herida;
(12) endometritis tal como la definieron los autores del ensayo;
(13) tiempo hasta la movilización;
(14) tiempo hasta la ingesta oral;
(15) tiempo hasta el retorno de la función intestinal;
(16) tiempo hasta el inicio de la lactancia materna;
(17) fiebre tratada con antibióticos o como la definieron los investigadores;
(18) repetidos procedimientos operatorios realizados en la herida;
(19) dolor postoperatorio como lo calcularon los autores del ensayo;
(20) uso de analgésicos, como lo definieron los autores del ensayo;
(21) lactancia materna fallida (al momento del alta o como la definieron los autores del ensayo);
(22) madre no satisfecha con la asistencia.
Medidas de resultado a corto plazo para el bebé

(23) Tiempo desde la anestesia al parto;
(24) tiempo desde la incisión cutánea al parto;
(25) parto traumático;
(26) pH sanguíneo del cordón menor que 7,2;
(27) déficit de base de la sangre del cordón mayor que 15;
(28) Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos;
(29) ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;
(30) encefalopatía;
(31) muerte neonatal o perinatal.
Medidas de resultado a largo plazo para la madre

(32) Complicaciones de la herida a largo plazo p.ej. adormecimiento, formación de queloide, hernia incisional;
(33) dolor abdominal a largo plazo;
(34) problemas de fertilidad futuros;
(35) complicaciones en un futuro embarazo (p.ej.: rotura uterina, placenta previa, placenta acreta);
(36) complicaciones en una futura cirugía (p.ej. formación de adherencia).
Uso de servicios sanitarios

(37) Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria para la madre o el bebé;
(38) reingreso en el hospital de la madre o el bebé, o ambos;
(39) costes.
Las medidas de resultado se incluían sí eran clínicamente significativas; medidas razonables adoptadas para minimizar el sesgo del
observador; datos insuficientes por su ausencia como para influir materialmente en las conclusiones; datos disponibles para el análisis de
acuerdo a la asignación original, independientemente de las violaciones del protocolo; datos disponibles en un formato adecuado para el
análisis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007) mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos.
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:
(1) Busquedas trimestrales del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials -
CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresos importantes;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en 36 revistas adicionales además de los avisos mensuales de correo electrónico de
BioMed Central.
Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos de la
búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el servicio de actualización permanente se pueden encontrar en la sección
"Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial acerca del Grupo Cochrane de Embarazo y
Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).
A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un código (o códigos) que
dependen del tema. Los códigos están ligados a los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para
cada revisión mediante el uso de estos códigos en lugar de las palabras clave.
Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 3), utilizando los términos de búsqueda "(caesarean OR cesarean) AND
technique" y se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de todos los trabajos identificados.
No se aplicó ninguna restricción de idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
1. Revisión de las técnicas de cesárea

Los ensayos clínicos en consideración se evaluaron con respecto a lo apropiado de su inclusión y su calidad metodológica sin tener en
cuenta sus resultados. Ésta fue realizada por dos autores de la revisión de acuerdo con los criterios de elegibilidad preestablecidos.
Los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad se evaluaron según la calidad utilizando los siguientes criterios:
1. generación de la secuencia de la asignación aleatoria: A = adecuado, B = inadecuado, C = incierto;
2. ocultación de la asignación: A = adecuado, B = inadecuado, C = incierto;
3. cegamiento de los participantes: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = sin información;
4. cegamiento de los encargados de la atención médica: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = sin información;
5. Cegamiento de la evaluación de resultados: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = sin información;
6. cumplimiento con la intervención asignada: A = menos que un incumplimiento del 3%, B = incumplimiento del 3% al 9,9%, C =
incumplimiento del 10% o más, D = incierto;
7. cumplimiento de los datos de seguimiento (que incluye cualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo): A = menos del 3%
de las participantes excluidas, B = entre el 3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10% y el 19,9% de las participantes
excluidas, D = 20% o más de las participantes excluidas, E = incierto;
8. análisis de los participantes en grupos asignados al azar: A = sí, B = inadecuado, C = no, D = poco claro.
Si una publicación no informaba el análisis de los participantes en sus grupos aleatorios, se intentaba reasignarla al grupo correcto
(análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treat analysi]). Si no había suficiente información en el informe para permitir esto, se
contactaba a los autores y se solicitaban más datos.
Dos autores extrajeron datos de las publicaciones originales sobre los formularios de extracción de datos. Las diferencias de opinión se
resolvieron por medio de un debate o una derivación al editor primario. Se combinaron los datos de diferentes ensayos si se consideraban
lo suficientemente similares como para ser razonables. Se realizaron metanálisis por medio del uso de riesgos relativos como la medida
del tamaño del efecto para los resultados binarios, y las diferencias de media ponderada para las medidas de resultado continuas. Si los
ensayos utilizaban diferentes maneras para evaluar la misma medida de resultado continuo (por ejemplo, el dolor), se empleaban
diferencias medias estandarizadas.
Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para la combinación de datos del estudio si los ensayos fueron considerados lo suficientemente
similares. Se investigó la heterogeneidad por medio del cálculo de estadísticas I² (Higgins 2002 ), y si éste indicaba un alto nivel de
heterogeneidad entre los ensayos incluidos en un análisis (I² mayor que el 50%), se utilizaba un metanálisis de efectos aleatorios para un
resumen general. Cuando se encontraron niveles altos de heterogeneidad, se exploraron por medio de análisis de subgrupos
preespecificados y por análisis de sensibilidad, con exclusión de los ensayos más susceptibles al sesgo, en base a la evaluación de
calidad: los que tenían una ocultación de la asignación inadecuada (B o C); altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a la
asignación al azar (D); o evaluación de los resultados no cegada, o cegamiento incierto de la evaluación de resultados.
Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos:

(1) primero versus repetido versus combinado o cesárea no definida;
(2) trabajo de parto previo versus intraparto versus combinado o cesárea no definida;
(3) prematuro versus a término versus combinado o cesárea no definida.
Se debían investigar las diferencias en el efecto de la intervención entre los subgrupos como fue descrito por Deeks 2001 (sujeto a
números suficientes de ensayos).
2. Resumen de otras revisiones de técnicas de cesárea

Las revisiones importantes se resumieron bajo los siguientes encabezados.
2.1. Título
2.2. Autores de la revisión
2.3. Resultados principales de las intervenciones, con números de ensayos y participantes
2.4. Implicaciones del autor para la práctica
2.5. Implicaciones del autor para la investigación
Se describió una técnica de cesárea de rutina basada en la mejor evidencia, con especificaciones de las opciones cuando no se encontró
una prueba clara para la preferencia, y con el cruce de las referencias de las revisiones relevantes de Cochrane.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se identificaron 23 estudios que comparaban diferentes técnicas de cesárea en base a las estrategias de búsqueda. Se excluyeron cuatro
ensayos de los análisis porque la asignación a los grupos de intervención no estaba basada en la asignación al azar en estos ensayos
(Ansaloni 2001; Gaucherand 2001; Redlich 2001; Wallace 2000). Se pueden encontrar los detalles de estos estudios en la tabla
"Características de los estudios excluidos".
Cinco estudios (Behrens 1997; Decavalas 1997; Direnzo 2001; Hagen 1999; Meyer 1998b) se presentaron en varias reuniones y
conferencias y contienen únicamente resultados limitados de los estudios. No se obtuvo la información más detallada sobre los resultados
de los ensayos arriba mencionados de los autores.
Hubo alguna variación en los detalles de las técnicas definidas por los autores como "Joel-Cohen", Misgav-Ladach" y "Misgav-Ladach
modificada". Todos estos métodos se basan en los principios quirúrgicos desarrollados por Joel-Cohen: la separación sin corte de los
tejidos junto con los planos de tejido naturales, con un mínimo de disección filosa. Para esta revisión se clasificó a los métodos como
subgrupos de las técnicas de Joel-Cohen, de la siguiente manera:
'Joel-Cohen': Apertura uterina y abdominal Joel-Cohen; útero cerrado con suturas interrumpidas; peritoneo no cerrado; piel cerrada
con sutura subcutánea (Wallin 1999b).
'Misgav-Ladach': apertura uterina y apertura abdominal Joel-Cohen; útero cerrado con sutura continua de una sola capa; peritoneo
no cerrado; piel cerrada con suturas interrumpidas ampliamente espaciadas (Bjorklund 2000; Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001;
Heimann 2000; Li 2001; Mathai 2002; Moreira 2002).
"Misgav-Ladach modificada": como las anteriores pero piel cerrada con sutura subcutánea (Koettnitz 1999) o varios métodos de
cierre de la piel (Xavier 2005) o útero cerrado con sutura continua sin bloqueo de una sola capa (Franchi 1998b; Franchi 2002); o
peritoneo visceral no abierto y útero cerrado con dos capas de sutura sin bloqueo (Li 2001); o la piel abierta al nivel de la incisión
Pfannenstiel por razones estéticas (Heimann 2000).
Once estudios han investigado la diferencia entre las técnicas de cesárea de Joel-Cohen y Pfannenstiel (Dani 1998; Darj 1999; Ferrari
2001; Franchi 1998b; Franchi 2002; Heimann 2000; Koettnitz 1999; Li 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b; Xavier 2005).
Dos estudios (Bjorklund 2000; Moreira 2002) compararon la técnica Misgav-Ladach con las cesáreas tradicionales (incisión abdominal de
la línea media inferior).
Un estudio comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e intraperitoneal (Mokgokong 1974).
Los detalles de los estudios citados anteriormente están disponibles en la tabla "Características de los estudios incluidos".
CALIDAD METODOLÓGICA
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variable. La ocultación de la asignación no fue clara en tres estudios (Dani 1998;
Moreira 2002; Xavier 2005). Debido al tipo de intervención, el equipo quirúrgico no estaba cegado a la intervención asignada. La asignación
se revelaba usualmente inmediatamente antes de que se realizara la incisión cutánea. La evaluación de las variables intraoperatorias (p.ej.
tiempo de operación, pérdida de sangre estimada) puede haber estado sujeta al sesgo. Sin embargo, la evaluación de los resultados
postoperatorios; (p.ej. morbilidad febril, dolor, requerimientos analgésicos) estaba cegada en la mayoría de los estudios. Para una
descripción más detallada de la calidad de los ensayos individuales, consultar tabla 'Características de los estudios incluidos'.
Un estudio con la ocultación de la asignación inadecuada y con diferencias sin explicación en los números de grupo (Mokgokong 1974)
fue incluído por interés histórico.
RESULTADOS
Cesárea de Joel-Cohen versus Pfannenstiel

Once estudios compararon la cesárea de Joel-Cohen" y Pfannenstiel. Éstos fueron clasificados en subgrupos como se detalla a
continuación: Joel-Cohen (Mathai 2002; Wallin 1999b); Misgav-Ladach (Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Li 2001); y Modified Misgav-
Ladach (Franchi 1998b; Franchi 2002; Heimann 2000; Koettnitz 1999; Li 2001; Xavier 2005).
Se informaron graves complicaciones en sólo cuatro ensayos (913 mujeres) en las comparaciones entre la Misgav-Ladach modificada
versus Pfannenstiel, y eran muy pocas para un análisis estadístico significativo (tres y dos eventos respectivamente).
Se informaron únicamente tres transfusiones de sangre, todas en los grupos de Misgav-Ladach modificada (tres ensayos, 681 mujeres).
La cirugía de Joel-Cohen se asoció con:
menos pérdida de sangre en todos los ensayos [cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada (DMP) 64,45 ml;
intervalo de confianza (IC) del 95%: -91.34 a -37.56 ml).
tiempo de operación más corto en todos los ensayos. Hubo una heterogeneidad significativa en la magnitud de la reducción (F =
93%). La DMP total fue una reducción de 18,65 minutos (cinco ensayos, 481 mujeres; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos;
modelo de efectos aleatorios).
sin una diferencia total en la ocurrencia de infecciones de las heridas (seis ensayos, 1 071 mujeres, considerable heterogeneidad).
ninguna diferencia en el nivel de hematocrito postoperatorio y una reducción mayor de hemoglobina que 4 g %, informado en un
ensayo cada (Heimann 2000; Mathai 2002), (101 mujeres y 240 mujeres respectivamente).
una tendencia a un hematoma de la herida aumentado en el subgrupo Misgav-Ladach modificada en un ensayo en el que se
informó esta medida de resultado (Heimann 2000; (240 mujeres; riesgo relativo [RR] 1,80; IC del 95%: 0,98 a 3,31).
no hubo una diferencia significativa en la dehiscencia de la herida (tres ensayos, 468 mujeres).
datos inadecuados sobre endometritis, informados únicamente en una mujer, en el grupo Pfannenstiel (tres ensayos, 767 mujeres).
después de la cirugía, una reducción general con una significativa heterogeneidad (I² = 90%) in tiempo a la ingesta oral (cinco
ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a -0,71 horas; modelo de efectos aleatorios).
no hubo una diferencia significativa en el tiempo de retorno de la función del intestino.
no hubo una diferencia significativa en el tiempo de movilización (dos ensayos, 208 mujeres; DMP -2,86; IC del 95%: -11,29 a 5,56)
o en el tiempo para la iniciación de la lactancia materna (un ensayo, 101 mujeres).
menos fiebre, tratada con antibióticos o como lo definieron los autores del ensayo (ocho ensayos:, 1 412 mujeres; RR 0,47; IC del
95%: 0,28 a 0,81).
datos insuficientes sobre la repetición del procedimiento quirúrgico en la herida, que se informaron únicamente en una mujer, en el
grupo Pfannenstiel (dos ensayos, 228 mujeres).
menor duración del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del 95%: -18,31 a
-10,04 horas) y un uso menor de analgesia, definido como el número de inyecciones de analgésicos (Darj 1999) o el número de
inyecciones en las primeras 24 horas (Mathai 2002)(dos ensayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63).
tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé en todos los ensayos. Hubo una heterogeneidad significativa en
la magnitud de la reducción (F = 89.5%). La DMP total fue una reducción de 3,84 minutos (cinco ensayos, 575 mujeres; IC del
95%: -5,41 a -2,27 minutos; modelo de efectos aleatorios).
datos insuficientes sobre la puntuación de Apgar baja (dos puntuaciones bajas en el grupo Pfannenstiel, un ensayo, 158 mujeres).
Ninguna diferencia en el ingreso a la unidad neonatal de cuidados intensivos (un ensayo, 310 mujeres).
Análisis de subgrupos
Se informó que cuatro ensayos se limitaban a mujeres a las que se les realizaba una cirugía abdominal por primera vez (Darj 1999; Ferrari
2001; Mathai 2002; Wallin 1999b). Los resultados fueron similares a los de todos los ensayos.
No había datos suficientes para realizar análisis de subgrupos adicionales.
Misgav-Ladach versus tradicional (incisión abdominal de la línea media inferior)

Sólo uno de los dos ensayos aportó datos para cada medida de resultado (Bjorklund 2000; Moreira 2002).
El método Misgav-Ladach se asoció con la pérdida de sangre reducida (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml);
tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos); tiempo hasta la movilización (339 mujeres; DMP
-16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas); y duración de la estancia postoperatoria para la madre (339 mujeres; DMP -0,82; IC del 95%:
-1,08 a -0,56 días).
No hubo diferencias significativas en la anemia postoperatoria (339 mujeres); infección de la herida (339 mujeres); dehiscencia de la herida
(339 mujeres); endometritis (400 mujeres); o fiebre (339 mujeres).
Métodos Misgav-Ladach versus Misgav-Ladach modificado

En un ensayo (Li 2001; 116 mujeres), el método Misgav-Ladach se asoció con un tiempo mayor desde la incisión cutánea al nacimiento
del bebé (DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10 minutos), y sin diferencias significativas en la pérdida de sangre, el tiempo de la ingesta oral,
el tiempo de retorno de la función intestinal, puntuación del dolor postoperatorio, o duración de la estancia postoperatoria de la madre.
Cesárea extraperitoneal versus intraperitoneal

Un estudio con una insuficiente metodología de acuerdo a los niveles actuales comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e
intraperitoneal (Mokgokong 1974). Una mujer de las 173 tuvo graves complicaciones durante o después de una cesárea extraperitoneal en
comparación con 12 mujeres de las 239 en el grupo que tuvo una C intraperitoneal (RR 0,12; IC del 95%: 0,02 a 0,88). La tasa de
mortalidad materna no difirió entre los dos grupos. La frecuencia de fiebre tratada con antibióticos fue más baja en el grupo de cesárea
extraperitoneal (RR 0,42; IC del 95%: 0,27 a 0,65). No hubo una diferencia significativa en el número de pacientes sometidas a nuevos
procedimientos en la herida. Los resultados deben ser interpretados con cautela.
Análisis de subgrupos
Hubo escasos ensayos que se limitaron a los subgrupos homogéneos de cesárea a término, con trabajo de parto previo y primaria para el
análisis significativo de los subgrupos.
La tabla 01 muestra un resumen de las revisiones de Cochrane sobre varios aspectos de las técnicas de cesárea.
Además se resumió una técnica de C de rutina basada en la evidencia de estas revisiones en la tabla 02.
DISCUSIÓN
En esta revisión se realizaron cuatro grupos de comparación. No se identificó ningún estudio que investigara la cesárea de tipo Pelosi.
La calidad metodológica de 14 ensayos incluidos fue en general satisfactoria. Sin embargo, alguna evaluación de resultados estuvo sujeta
al sesgo, p.ej. el tiempo de operación, la pérdida de sangre.
Los datos informados en los estudios que comparaban las técnicas de cesárea estaban limitados a medidas de resultado a corto plazo.
Estos resultados favorecieron las técnicas Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada) por encima de las
técnicas Pfannenstiel en relación a medidas de resultado tales como el tiempo desde la incisión cutánea al parto del bebé, el tiempo de
operación, la pérdida de sangre, la puntuación del dolor postoperatorio, el número de inyecciones de analgésicos, el tiempo de la ingesta
oral, el tiempo de retorno de la función intestinal, el tiempo para la movilización, la morbilidad febril y la estancia postoperatoria de la
madre; y por encima de las técnicas de cesárea tradicionales (incisión abdominal de la línea media inferior) en relación a medidas de
resultado tales como el tiempo de operación, el tiempo hasta la movilización y la estancia hospitalaria postoperatoria. La única ventaja de
las técnicas Misgav-Ladach modificadas por sobre la técnica Misgav-Ladach era un tiempo más corto desde la incisión cutánea hasta la
extracción del bebé.
La cesárea extraperitoneal en mujeres con sepsis abdominal es de interés histórico. No hubo datos sobre los ensayos sólidos que
facilitara una evidencia fiable.
Ninguno de los ensayos incluidos ha facilitado datos sobre la satisfacción de la madre, el uso de los servicios de salud y medidas de
resultado a largo plazo, particularmente con respecto a la fertilidad posterior, la morbilidad por adherencia de la placenta y la rotura
uterina. Darj 1999 informó que no hubo diferencias significativas entre la operación Misgav-Ladach y la Pfannenstiel, evaluadas por las
mujeres, con respecto a la evaluación de la cicatriz, pero no se proporcionó ningún dato.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada) tienen ventajas
por encima de las técnicas de cesárea Pfannenstiel y tradicional (línea media inferior) en relación a lasmedidas de resultado a corto plazo.
No existe ninguna prueba en relación a medidas de resultado a largo plazo. Dadas las pruebas de varios estudios observacionales de que
el cierre uterino de una sola capa puede asociarse con un riesgo aumentado de rotura uterina en embarazos posteriores (ver
antecedentes), se justifica el uso del cierre uterino de doble capa dependiendo de los resultados de los ensayos aleatorios,
particularmente en sitios con pocos recursos donde las mujeres pueden no tener acceso a una cesárea en embarazos posteriores.
Los resultados de esta revisión junto con otras revisiones de Cochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de cesárea y otras
cirugías abdominales apoyan las siguientes opciones para una cesárea de rutina.
Sin extracción; o corte del vello previo a la operación o cremas depilatorias el día de la cirugía o el día anterior (sin rasurado)
Sin antiséptico específico para un baño preoperatorio
Profilaxis antibiótica con ampicilina o una cefalosporina de primera generación
Anestesia espinal, epidural o general
Clorhexidina para la preparación de la piel
Guantes dobles
Apertura de la pared abdominal inferior transversal y apertura uterina por medio de los métodos basados en Joel-Cohen
Extracción de la placenta con tracción del cordón
Reparación abdominal interior o exterior del útero
El cierre uterino con sutura con bloqueo continua de una sola capa o interrumpida no tiene beneficios a corto plazo. Sin embargo,
las pruebas de los estudios observacionales de un aumentado riesgo de rotura de la cicatriz favorece el uso de un cierre de doble
capa dependiendo de las pruebas sobre esta medida de resultado de los ensayos aleatorios
Sin cierre de ambas capas peritoneales
En estas revisiones no se evualó ningún método específico para el cierre de la fascia
Cierre de los tejidos subcutáneos
Sin drenaje de rutina de los tejidos subcutáneos
Cierre de la piel con suturas subcuticulares o interrumpidas, grapas o adhesivo tisular
Sin restricción de líquidos orales después de la cirugía
Los métodos basados en Joel-Cohen están ilustrados en un programa de video sobre la Biblioteca de Salud Reproductiva de la
Organización Mundial de la Salud (rhlibrary.com).
Cuando no se mostraron beneficios claros de un método por encima de otro, la opción puede haber sido influenciada por el contexto
clínico. Por ejemplo, en un ámbito con recursos limitados donde se practican muchas cesáreas por equipos en formación, una opción
coste-efectiva puede ser un analgésico espinal y los métodos quirúrgicos Joel-Cohen, que requieren únicamente dos largos de material de
sutura para la operación y un cierre de doble capa del útero.
Implicaciones para la investigación
Se necesita una investigación más a fondo de las medidas de resultado a largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, la fertilidad, la
morbilidad por adherencia de la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas de cesárea. Será de utilidad el estudio de la
satisfacción de las mujeres y los cuidadores con la cirugía y con el uso de las instalaciones para la asistencia médica, así como también
los estudios que comparen el método Joel-Cohen original con la técnica Misgav-Ladach. Existe una falta de investigaciones sobre las
técnicas para la repetición de cesárea.
AGRADECIMIENTOS
Denise Atherton, Lynn Hampson y Sonja Henderson por el apoyo técnico.
Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión ha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesores que no forman
parte del equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del
Grupo.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Matthews Mathai es autor de un ensayo aleatorio sobre las incisiones abdominales para una cesárea.
M Mathai y A Shah pertenecen al personal de la Organización Mundial de la Salud. Las opiniones expresadas son las de los autores y no
reflejan necesariamente las de la Organización Mundial de la Salud.
TABLAS
Characteristics of included studies
Study Bjorklund 2000

Methods Computer-randomised sequence in sealed opaque envelopes. Assessment could not be blinded.
Participants Women undergoing elective or emergency CS with general anesthesia at > 37 gestational weeks. Exclusion criteria:
repeat CS, previous abdominal surgery, pyrexia > 39C, severe anemia, bleeding disorders, uterine rupture, previous
postpartum haemorrhage.
Interventions Misgav-Ladach technique (n = 169) vs traditional CS (n = 170): lower midline abdominal incision, double-layer closure of
the uterus, closure of both peritoneal layers.
Outcomes Operating time, blood loss, blood loss exceeding 500 ml, suture material used, Apgar scores at 5 and 10 minutes,
intraoperative antibiotics, postoperative complication, length of hospital stay.
Notes Muhimbili medical centre, Dar es Salaam, Tanzania.
20.12.1996-08.03.1997.
16 surgeons.
There was uncertainty about 4 possible losses to follow up. 1 women in each group received the non-allocated technique.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: A.
2. allocation concealment: A.
3. blinding of participants: C.
4. blinding of caregivers: C.
5. blinding of outcome assessment: B.
6. compliance with allocated intervention: A.
7. completeness of follow-up data: A.
8. analysis of participants in randomised groups: A.
Allocation A - Adequate
concealment
Study Dani 1998
Methods Randomisation not described. Assessment of outcome blind.
Participants Infants delivered at > 36 gestational weeks admitted to nursery or intensive care. Excluded - major congenital
abnormalities, 9 - incomplete data.
Interventions 76 (53%) delivered by Stark modified CS and 68 (47%) by traditional CS.
Outcomes Respiratory depression, perinatal asphyxia, frequency and duration of hospital admission.
Notes Hospital of Rovigo, Italy. January to December 1996.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: C.
2. allocation concealment: B.
5. blinding of outcome assessment: A.
7. completeness of follow-up data: B.
Allocation B - Unclear
concealment
Study Darj 1999
Methods Randomly allocated, used sealed opaque envelopes opened by women's husband before the surgery. Assessment not
blind.
Participants Women undergoing first CS. Exclusion - previous abdominal surgery.
Interventions Misgav-Ladach (n = 25) vs Pfannenstiel (n = 25).
Outcomes Duration of operation, blood loss, analgesic injections, duration and doses, tiome to drinking water and to standing up, first
bowel action, days in hospital.
Notes University Hospital Uppsala, Sweden.
1996-1997.
1 surgeon. No prophylactic antibiotics used.
Quality assessment:
5. blinding of outcome assessment: C.
concealment
Study Ferrari 2001
Methods Randomisation by sealed opaque envelopes stored by each of 10 surgeons.
Participants Women requiring first CS, > 30 gestational weeks, eligible for CS by Pfannenstiel technique.
Interventions Joel-Cohen (n = 83) vs Pfannenstiel (n = 75).
Outcomes Day of Urinary catheter removal, stopping intravenous fluids, liquid intake, food intake, flatus, and mobilization; fever, pain
on day 1 and 2.
Notes San Raffaele Hospital and San Paolo Hospital of Milan School of Medicine, Italy.
January 1997-June 1998.
10 senior surgeons.
Quality assessment:
concealment
Study Franchi 1998b
Methods Randomisation computer-generated list of numbers. These assignments were placed in sequentially numbered sealed
envelopes opened immediately before the start of operation.
Participants Excluded - women with multiple pregnancy, 2 or more previous CS, previous longitudinal laparotomy, previous
myomectomy, gestational age more than 30 weeks, antibiotics within 2 weeks prior to CS, requiring additional surgery.
Outcomes Operative time, opening time, bladder injury, intraoperative transfusion, postoperative hospital stay, change in haemoglobin
concentration, postoperative ileus, wound infection, postoperative morbidity.
Notes Insubria University, Varese, Italy.
April 1995-August 1997.
Quality assessment:
3. blinding of participants: A.
4. blinding of caregivers: B.
concealment
Study Franchi 2002
Methods Randomisation computer-generated, midwife opened sealed envelopes immediately before skin incision.
Participants Excluded - multiple pregnancy, 2 or more previous CS, maternal disease, previous CS before 32 gestational weeks,
myomectomy, previous longitudinal abdominal incision.
Outcomes Operating time, extraction time, additional uterine stitches, additional haemostatic uterine stitches, intraoperative
transfusion, bladder injury, change in haemoglobin concentration, time to passage of flatus, wound infection, postoperative
morbidity, hospital stay.
Notes Insubria University, Varese, Italy. January 1998-May 2000. Junior surgeons.
2 women excluded in Joel-Cohen group - they required caesarean hysterectomy.
Quality assessment:
3. blinding of participants: A.
concealment
Study Heimann 2000
Methods Randomisation not described.
Participants Women with high-risk pregnancies. Groups didn't differ in age, gestational age, previous CS. Misgav-Ladach groups had
more nulliparous women.
Interventions Modified Misgav-Ladach (skin incision as low as Pfannenstiel, n = 117) vs Pfannenstiel (n = 123).
Outcomes Duration of operation, Apgar score, cord blood pH, intraoperative complications, postoperative complications, fall in
haemoglobin, haematoma formation, pyrexia, wound complications, hospital stay.
Notes Wiesban, Germany.
24.11.1998-25.05.1999. 3 women from Misgav-Ladach group were transferred into Pfannenstiel group - 1 due to obesity, 1
due to scaring from previous CS, 1 due to tumour which required removal. Analysis by intention to treat.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: B.
6. compliance with allocated intervention: B.
concealment
Study Koettnitz 1999
Methods Randomisation alternative.
Participants Women requiring CS.
Interventions Modified Cohen with low skin incision (n = 44) vs Pfannenstiel (n = 42).
Outcomes Wound infection, mobilisation, antibiotic use, operating time, cost of materials.
Notes Frauenklinik, Duisburg, Germany
January 1996-July 1996.
Quality assessment:
2. allocation concealment: C.
Allocation C - Inadequate
concealment
Study Li 2001
Methods Randomisation not described.
Interventions Modified Misgav-Ladach (transversely incising fascia 2-3 cm, then dividing bluntly without opening and dissociating the
visceral peritoneum, 2 layers suturing of low transverse uterine incision, closing the skin by continuous suturing, n = 59) vs
Misgav-Ladach (n = 57) vs Pfannenstiel (n = 56).
Outcomes Operating time, delivery time, blood loss, postoperative pain, diet, bowel movement, and hospital stay.
Notes Xiehe Hospital, Tonojii.
May-December 1999.
Quality assessment:
3. blinding of participants: D.
4. blinding of caregivers: D.
5. blinding of outcome assessment: D.
concealment
Study Mathai 2002
Methods Randomisation in blocks, slips of paper with the allocated incision were placed in identical, consecutively-numbered
sealed opaque envelopes Blood loss and time for surgery assessed by anaesthetist; postoperative analgesia on demand;
allocation not known to anaesthetist or staff in postoperative ward.
Participants Women with singleton pregnancy, longitudinal lie, at term requiring CS under spinal anesthesia. Excluded: multiple
pregnancy, previous abdominal surgery, need for midline or paramedian incision, spinal anesthesia contraindicated.
Outcomes Time to analgesia, delivery time, operative time, blood loss, time to oral fluids, total dose of analgesics, febrile morbidity,
postoperative haematocrit, time to breastfeeding, time in special care nursery, hospital stay.
Notes Christian Medical College and Hospital, Vellore, India. 1 of 31 registrars performed the surgery.
4 women excluded from analysis: in Joel-Cohen group - 1 had caesarean hysterectomy, 1 had vaginal delivery prior to CS,
1 had ineffective spinal block; in Pfannenstiel group - 1 woman had ineffective spinal block.
Quality assessment:
concealment
Study Mokgokong 1974
Methods Randomisation using odd and even numbers of admission number.
Participants Women requiring CS who had intrauterine infection. 412 black and Indian women.
Interventions Extraperitoneal (n = 239) vs intraperitoneal (n = 173) CS.
Outcomes Time to delivery, peritonitis, pelvic abscess, abdominal wound sepsis, secondary postpartum haemorrhage, further
surgery, septicaemic shock, hospital stay, mortality.
Notes Kind Edward VIII Hospital, Durban, SA.
Quality assessment:
1. generation of random allocation sequence: B.
concealment
Study Moreira 2002
Methods Randomisation was not described.
Interventions Misgav-Ladach (n = 200) vs traditional (n = 200).
Outcomes Time to delivery, operative time, use of suture material, dose of analgesia, postoperative complications, hospital stay,
cost.
Notes Dakar Teaching Hospital, Senegal.
April-July 2000.
Quality assessment:
concealment
Study Wallin 1999b
Methods Randomisation - computer-generated in large blocks, using sealed envelopes opened by physicians just before surgery.
Results of randomisation were known only to a single obstetrician who performed surgery. Outcome assessment was
blind
Participants Women requiring elective CS with no history of abdominal surgery.
Interventions Modified Joel-Cohen (3 cm higher than original Pfannenstiel, n = 36) vs Pfannenstiel (skin incision 3 cm higher than
originally described, n = 36).
Outcomes Operating time, blood loss, intravenous fluids, blood effusion, haemoglobin, C-reactive protein, hospital stay.
Notes Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden.
Quality assessment:
3. blinding of participants: B.
concealment
Study Xavier 2005
Methods Randomisation - outcome assessment blinded.
Participants Women for CS by 1 of 3 surgeons.
Interventions Modified Misgav-Ladach (n = 88) vs Pfannenstiel-Kerr (n = 74).
Outcomes Operating time, requested paracetamol, bowel recovery, febrile morbidity, postoperative antibiotics, endometritis, wound
complications.
Notes Porto University Hospital de Sao Joao, Portugal. 3 surgeons.
Quality assessment:
concealment
CS: caesarean section

vs: versus
Characteristics of excluded studies
Study Reason for exclusion

Ansaloni Randomisation by alternative allocation. Not blinded.
2001
Gaucherand Randomisation using odd and even numbers of the date of surgery.
2001
Redlich Randomised by the first letter of surname, unequal groups 105 in Misgav-Ladach versus 67 in traditional group.
2001
Wallace Randomisation depended on availability of 1 of 3 surgeons. Women were randomised and then transferred between
2000 groups depending on the surgeons' availability.
Intraperitoneal versus extraperitoneal caesarean section.
TABLAS ADICIONALES
Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques
Review Main results Practice Research

Preoperative No statistically significant difference in surgical site There is no evidence that No trials were found that
hair removal to infections (SSI) was found comparing hair removal using hair removal prior to surgery compared clipping with a
reduce surgical either depilatory cream or razors with no hair removal (3 reduced SSI. If it is depilatory cream.
site infection. trials, 625 people). There were significantly more SSIs necessary to remove hair No trials were identified
Tanner J, when people were shaved compared with either clipping (3 then both clipping and which compared clipping
Woodlings D, trials, 3193 people; RR 2.02, 95%.CI 1.21 to 3.36) or hair depilatory creams results in with no hair removal.
Moncaster K. removal using a depilatory cream (7 trials, 1213 people; RR fewer SSIs than shaving No trials were found that
11 RCTs. 1.54, 95%CI 1.05 to 2.24). No difference in SSIs was found using a razor. There is no compared depilatory cream
2 studies, 411 between shaving (1 trial) or clipping (1 trial) on the day of difference in SSIs when at different times or that
participants surgery compared with the day before surgery. patients are shaved or compared hair removal in
compared the clipped one day before different settings.
Joel-Cohen surgery or on the day of
incision with surgery.
the
Pfannenstiel
incision.
Preoperative The antiseptic used in all trials was 4% chlorhexidine This review provides no More research is needed in
bathing or gluconate. In 3 trials involving 7691 participants bathing clear evidence of benefit for this area.
showering with with chlorhexidine compared with a placebo did not result preoperative showering or
skin antiseptics in a statistically significant reduction in SSIs, (RR = 0.91 bathing with chlorhexidine
to prevent (95% CI 0.80 to 1.04). When only trials of high quality were over other wash products, to
surgical site included in this comparison, the RR of SSI was 0.95 (95% reduce surgical site
infection. CI 0.82 to 1.10). 3 trials of 1443 participants compared bar infection.
Webster J, soap with chlorhexidine; when combined there was no
Osborne S. difference in the risk of SSIs (RR 1.02, 95% CI 0.57 to
6 trials, 10,007 1.84). 2 trials of 1092 patients compared bathing with
participants. chlorhexidine with no washing, 1 large study found a
statistically significant difference in favour of bathing with
chlorhexidine (RR 0.36, 95% CI 0.17 to 0.79). The second
smaller study found no difference between patients who
washed with chlorhexidine and those who did not wash
preoperatively.
Double gloving 2 trials were found which addressed the primary outcome, There is no direct evidence
to reduce namely, surgical site infections in patients. Both trials that additional glove
surgical cross- reported no infections. protection worn by the
infection. 14 trials of double gloving (wearing 2 pairs of surgical latex surgical team reduces
Tanner J, gloves) were pooled and showed that there were surgical site infections in
Parkinson H. significantly more perforations to the single glove than the patients, however the review
2 trials on innermost of the double gloves (OR 4.10, 95% CI 3.30 to has insufficient power for
surgical site 5.09). this outcome.
infections. 8 trials of indicator gloves (coloured latex gloves worn The addition of a second
31 RCTs on underneath latex gloves to more rapidly alert the team to pair of surgical gloves, triple
glove perforations) showed that significantly fewer perforations gloving, knitted outer gloves
perforations. were detected with single gloves compared with indicator and glove liners all
gloves (OR 0.10, 95% CI 0.06 to 0.16) or with standard significantly reduce
double glove compared with indicator gloves (OR 0.08, perforations to the
95% CI 0.04 to 0.17). innermost glove. Perforation
2 trials of glove liners (a glove knitted with cloth or indicator systems results in
polymers worn between 2 pairs of latex gloves)(OR 26.36, significantly more innermost
95% CI 7.91 to 87.82), 3 trials of knitted gloves (knitted glove perforations being
glove worn on top of latex surgical gloves)(OR 5.76, 95% CI detected during surgery.
3.25 to 10.20) and 1 trial of triple gloving (3 pairs of latex
surgical gloves)(OR 69.41, 95% CI 3.89 to 1239.18) all
compared with standard double gloves, showed there were
significantly more perforations to the innermost glove of a
standard double glove in all comparisons.
Disposable In 1 small trial there was a trend towards masks being From the limited results it is Further research is
surgical face associated with fewer infections, whereas in 1 large trial unclear whether wearing required.
masks for there was no statistically significant difference in infection surgical face masks results
preventing rates between the masked and unmasked group. in any harm or benefit to the
surgical wound patient undergoing clean
infection in surgery.
clean surgery.
Lipp A, From the limited results it is
Edwards P. unclear whether wearing
2 RCTs, 1453 surgical face masks results
participants. in any harm or benefit to the
patient undergoing clean
surgery.
Antibiotic Use of prophylactic antibiotics in women undergoing The reduction of
prophylaxis for caesarean section substantially reduced the incidence of endometritis by two thirds
cesarean episodes of fever, endometritis, wound infection, urinary to three quarters and a
section. tract infection and serious infection after caesarean decrease in wound
F Smaill, GJ section. The reduction in the risk of endometritis with infections justifies a policy
Hofmeyr. antibiotics was similar across different patient groups: RR of recommending
81 trials. for endometritis for elective caesarean section (number of prophylactic antibiotics to
women = 2037) was 0.38 (95% CI 0.22 to 0.64); the RR for women undergoing elective
non-elective caesarean section (n = 2132) was 0.39 (95% or non-elective caesarean
CI 0.34 to 0.46); and the RR for all patients (n = 11,937) section.
was 0.39 (95% CI 0.31 to 0.43). Wound infections were
also reduced: for elective caesarean section (n = 2015) RR
0.73 (95% CI 0.53 to 0.99); for non-elective caesarean
section (n = 2780) RR 0.36, 95% CI 0.26 to 0.51]; and for
all patients (n = 11,142) RR 0.41 (95% CI 0.29 to 0.43).
Antibiotic The following results refer to reductions in the incidence of Both ampicillin and first There is a need for an
prophylaxis endometritis. Both ampicillin and first-generation generation cephalosporins appropriately designed
regimens and cephalosporins have similar efficacy with an odds ratio have similar efficacy in randomised trial to test the
drugs for (OR) of 1.27 (95% CI: 0.84 to 1.93). In comparing ampicillin reducing postoperative optimal timing of
cesarean with second or third-generation cephalosporins the OR was endometritis. There does administration (immediately
section. 0.83 (95% CI 0.54 to 1.26) and in comparing a first- not appear to be added after the cord is clamped
L Hopkins, F generation cephalosporin with a second or third-generation benefit in utilizing a more versus preoperative).
Smaill. agent the OR was 1.21 (95% CI 0.97-1.51). A multiple broad spectrum agent or a
51 trials. dose regimen for prophylaxis appears to offer no added multiple dose regimen.
benefit over a single dose regimen; OR 0.92 (95% CI 0.70
to 1.23). Systemic and lavage routes of administration
appear to have no difference in effect; OR 1.19 (95% CI
0.81 to 1.73).
Regional versus Women who had either epidural anaesthesia or spinal There is not enough Further research to evaluate
general anaesthesia were found to have a significantly lower evidence from this review to neonatal morbidity and
anaesthesia for difference between pre and postoperative haematocrit show that either regional or maternal outcomes, such as
caesarean (WMD 1.70, 95% CI 0.47 to 2.93, 1 trial, 231 women) and general anaesthesia is satisfaction with technique,
section. BB (WMD 3.10, 95% CI 1.73 to 4.47, 1 trial, 209 women). superior to the other in will be useful.
Afolabi, FEA Compared to GA, women having either an epidural terms of major maternal or
Lesi, NA anaesthesia or spinal had a lower estimated maternal neonatal outcomes. Thus,
Merah. blood loss (WMD - 126.98 millilitres, 95% CI -225.06 to the choice of one over the
16 trials, 1586 -28.90, 2 trials, 256 women) and (WMD -84.79 millilitres, other lies with other criteria
women. 95% CI -126.96 to -42.63, 2 trials, 279 women). More such as estimated blood
women preferred to have GA for subsequent procedures loss which appears to be
when compared with epidural (OR 0.56, 95% CI 0.32 to reduced with the use of
0.96, 1 trial, 223 women) or spinal (OR 0.44, 95% CI 0.24 regional anaesthesia, and
to 0.81, 221 women). The incidence of nausea was also client satisfaction and
less for this group of women compared with epidural (OR nausea and vomiting which
3.17, 95% CI 1.64 to 6.14, 3 trials, 286 women) or spinal appear to be reduced with
(OR 23.22, 95% CI 8.69 to 62.03, 209 women). general anaesthesia.
No significant difference was seen in terms of neonatal

Apgar scores of 6 or less and of 4 or less at 1 and 5
minutes and need for neonatal resuscitation with oxygen.
Spinal versus No difference was found between spinal and epidural Both spinal and epidural More research is needed on
epidural techniques with regards to failure rate (RR 0.98, 95% CI techniques are shown to intraoperative side-effects
anaesthesia for 0.23 to 4.24; 4 studies), need for additional intraoperative provide effective and postoperative
caesarean analgesia (RR 0.88, 95% CI 0.59 to 1.32; 5 studies), need anaesthesia for caesarean complications of spinal and
section. for conversion to general anaesthesia intraoperatively, section. Both techniques epidural anaesthesia.
K Ng, J maternal satisfaction, need for postoperative pain relief and are associated with
Parsons, AM neonatal intervention. Women receiving spinal anaesthesia moderate degrees of
Cyna, P for caesarean section showed reduced time from start of maternal satisfaction.
Middleton. the anaesthetic to start of the operation (WMD 7.91 Spinal anaesthesia has a
10 trials, 751 minutes less (95% CI -11.59 to -4.23; 4 studies), but shorter onset time, but
women. increased need for treatment of hypotension RR 1.23 (95% treatment for hypotension is
CI 1.00 to 1.51; 6 studies). more likely if spinal
anaesthesia is used. No
conclusions can be drawn
about intraoperative side-
effects and postoperative
complications because they
were of low incidence or not
reported, or both.
Abdominal 65% reduction in reported postoperative morbidity with the The Joel-Cohen incision has Opinions of women and
surgical Joel-Cohen incision. 1 of the trials reported reduced clinical and cost-saving caregivers, severe
incisions for postoperative analgesic requirements; operating time; benefits. immediate morbidity or long-
caesarean delivery time; total dose of analgesia in the first 24 hours; term morbidity and mortality
section. estimated blood loss; postoperative hospital stay for the among mothers and infants
M Mathai, GJ mother; and increased time to the first dose of analgesia were not evaluated. There is
Hofmeyr. compared to the Pfannenstiel group. No other significant a also need to study if these
2 studies, 411 differences were found in either trial. procedures can be done
participants safely under local
compared the 2 studies compared muscle cutting incisions with anaesthesia in settings
Joel-Cohen Pfannenstiel incision. 1 study (68 women) comparing where safe general or
incision with Mouchel incision with Pfannenstiel incision did not regional anaesthesia is not
the contribute data to this review. The other study (97 available.
Pfannenstiel participants) comparing the Maylard muscle-cutting
incision. incision with the Pfannenstiel incision, reported no
difference in febrile morbidity; need for blood transfusion;
wound infection; physical tests on muscle strength at 3
months postoperative and postoperative hospital stay.
Tocolysis for Maternal and infant health outcomes were not reported. There is currently Research is needed in this
assisting insufficient information area.
delivery at available from randomised
caesarean trials to support or refute the
section. routine or selective use of
JM Dodd, K tocolytic agents to facilitate
Reid. infant birth at the time of
1 RCT, 97 caesarean section.
women.
Closure versus Non-closure of the peritoneum reduced operating time Leaving the peritoneum Further research on the
non-closure of whether both or either layer was not sutured. For both unsutured is not likely to be long-term benefits or
the peritoneum layers, the operating time was reduced by 6.05 minutes. hazardous in the short term complications of non-closure
at caesarean There was significantly less postoperative fever and and may in fact, be of of the peritoneum at
section. reduced postoperative stay in hospital and reduced number benefit. The long-term caesarean section is
AA Bamigboye, of postoperative analgesic doses for visceral peritoneum implications are not needed.
GJ Hofmeyr. and for both layer non-closure. certain.
Interventions -
comparison of
leaving the
visceral or
parietal
peritoneum, or
both, unsutured
at caesarean
section with a
technique
which involves
suturing the
peritoneum.
14 trials, 2908
women.
Techniques and The risk of haematoma or seroma was reduced with fat Closure of the Further trials are justified to
materials for closure compared with non-closure (RR) 0.52, 95% CI 0.33 subcutaneous fat may investigate whether the
closure of the to 0.82), as was the risk of 'wound complication' (RR 0.68, reduce wound apparent increased risk of
abdominal wall 95% CI 0.52 to 0.88). No difference in the risk of wound complications but it is haematoma or seroma with
in caesarean infection alone or other short-term outcomes was found. No unclear to what extent non-closure of the
section. long-term outcomes were reported. There was no difference these differences affect the subcutaneous fat is real.
ER Anderson, in the risk of wound infection between blunt needles and wellbeing and satisfaction of These should use a broader
S Gates. sharp needles in 1 small study. No studies were found the women concerned. range of short- and long-
examining suture techniques or materials for closure of the term outcomes, and ensure
rectus sheath or subcutaneous fat. that they are adequately
powered to detect clinically
important differences.
Further research comparing
blunt and sharp needles is
justified, as are trials
evaluating suturing materials
and suturing techniques for
the rectus sheath.
Techniques and While operating time was significantly shorter when using There is currently no Future studies should
materials for staples, the use of absorbable subcuticular suture resulted conclusive evidence about concentrate on minimizing
skin closure in in less postoperative pain and yielded a better cosmetic how the skin should be scarring and infection and
caesarean result at the postoperative visit. closed after caesarean long-term maternal morbidity
section. section. The choice of and scar appearance as well
F Alderdice, D technique and materials as an ability of scar to
McKenna, J should be made by women withstand rupture in future
Dornan. in consultation with their pregnancies.
Interventions - obstetrician based on the
comparison of limited information currently
the effects of available.
skin closure
techniques and
materials on
maternal
outcomes and
time taken to
perform a
caesarean
section.
1 RCT, 66
women.
Techniques for Shorter operating time, time to mobilisation, postoperative Available evidence suggests Further research of the long-
caesarean hospital stay and less blood loss in Misgav-Ladach group that Misgav-Ladach, term outcomes after different
section. in comparison to traditional (lower midline) CS. modified Misgav-Ladach and CS techniques is needed.
GJ Hofmeyr, M Comparison of Misgav-Ladach and Pfannenstiel techniques Joel-Cohen CS techniques The study of women and
Mathai, A for CS revealed advantages of the former technique in have advantages over caregivers satisfaction with
Shah, N relation to such outcomes as time from skin incision to Pfannenstiel and traditional surgery as well as
Novikova. delivery of baby, blood loss, postoperative pain score, time (lower midline) CS healthcare facilities use will
Comparison of to oral intake. techniques in relation to be useful. None of the
the effects of short-term outcomes. There studies compared Joel-
complete Joel-Cohen CS technique was found to have advantages in is no evidence in relation to Cohen and Misgav-Ladach
methods of comparison to Pfannenstiel technique, e.g. shorter long-term outcomes. CS techniques.
caesarean operating time, less significant blood loss, shorter time to Extraperitoneal CS has
section not oral intake was shorter, shorter time from skin incision to advantages over
covered in the delivery, shorter time to mobilization, less use of intraperitoneal CS in septic
reviews of analgesia, shorter length of postoperative mothers hospital women in relation to serious
individual stay. 6 trials, which included 1026 women, significantly maternal mortality and
aspects of decreased number of cases of fever treated with febrile morbidity.
caesarean antibiotics.
section
technique. To The advantages of modified Misgav-Ladach technique over
summarise the Pfannenstiel technique were seen in shorter operating
findings of time, shorter time from skin incision to delivery of baby,
reviews of shorter time to oral intake, shorter time to return of bowel
individual function, and less postoperative pain.
aspects of
caesarean The only advantage of modified Misgav-Ladach technique
section over Misgav-Ladach technique was shorter time from skin
technique. incision to delivery of baby.
14 studies,
2929 women. Extraperitoneal CS in women with severe intrauterine
sepsis had less number of serious complications in
comparison to intraperitoneal technique. Other outcomes
that favoured extraperitoneal CS were the rate of fever
treated with antibiotics. More women in a group, which had
extraperitoneal CS, had repeat procedures on the wound in
comparison to these who had intraperitoneal CS.
Wound No difference in the risk of wound infection, other wound There is no evidence in the Further large trials are
drainage for complications, febrile morbidity or endometritis in women 7 small trials included to justified to examine the role
CS. who had wound drains compared with those who did not. suggest that the routine use of different types of wound
Gates S, There was some evidence that caesarean sections may be of wound drains at CS drain at CS, comparing the
Anderson ER. about 5 minutes shorter and that blood loss may be confers any benefit on the use of drains in women with
7 trials (1993 slightly lower when drains were not used. women involved. different degrees of obesity
women). These trials do not answer and in women having first or
the question of whether repeat CS and intrapartum
wound drainage is of benefit or prelabour CS, women's
when haemostasis is not views and experience of
felt to be adequate. drains.
Tissue No differences were found between various tissue Surgeons may consider the There is a need for trials in
adhesives for adhesives and sutures (8 trials) for dehiscence, infection, use of tissue adhesives as all areas but in particular to
closure of satisfaction with cosmetic appearance when assessed by an alternative to sutures or include patients that require
surgical patients' or surgeons' general satisfaction. Nor were adhesive tape for the incision closure in areas of
incision. differences found between a tissue adhesive and tapes (2 closure of incisions in the high tension and patients of
Couthard P, trials) for infection, patients' assessment of cosmetic operating room. general health that may
Worthington H, appearance, patient satisfaction or surgeon satisfaction. impair wound healing.
Esopsito M, A statistically significant difference was found for surgeons'
van der Elst M, assessment of cosmetic appearance with mean difference
van Waes OJF. 13 (95% CI 5 to 21), the higher mean rating for the tissue
8 RCT, 630 adhesive group.
patients.
Removal of nail No RCTs that compared the wearing of finger rings with the Not enough evidence about Trials in this area are
polish and removal of finger rings. No trials of nail polish whether people working in required.
finger rings to wearing/removal that measured patient outcomes, operating theatres can wear
prevent surgical including surgical infection. nail polish or rings on their
infection. 1 small RCT, which evaluated the effect of nail polish on fingers without increasing
Arrowsmith VA, the number of bacterial colony forming units on the hands patients' infection rates.
Maunder JA, after preoperative hand washing (also called surgical
Sargent RJ, scrubbing). Nurses were allocated to: unpolished nails,
Taylor R. freshly applied nail polish (less than 2 days old), or old nail
polish (more than 4 days old). Both before and after
surgical scrubbing, there was no significant difference in
the number of bacteria on the hands.
Preoperative There was significant heterogeneity in the comparisons There is insufficient Further research is needed.
skin antiseptics and the results could not be pooled. In 1 study, infection research examining the
for preventing rates were significantly lower when skin was prepared effects of preoperative skin
surgical wound using chlorhexidine compared with iodine. There was no antiseptics to allow
infections after evidence of a benefit in 4 trials associated with the use of conclusions to be drawn
clean surgery. iodophor impregnated drapes. regarding their effects on
Edwards PS, postoperative surgical
Lipp A, Holmes wound infections.
A.
3 RCTs.
Early compared Early oral fluids or food were associated with: reduced time There was no evidence from Further research is justified.
with delayed to first food intake (1 study, 118 women; the intervention the limited randomised trials
oral fluids and was a slush diet and food was introduced according to reviewed, to justify a policy
food after clinical parameters; WMD - 7.20 hours, 95% CI -13.26 to of withholding oral fluids
caesarean -1.14); reduced time to return of bowel sounds (1 study, after uncomplicated CS.
section. 118 women; -4.30 hours, -6.78 to -1.82); reduced
L Mangesi, GJ postoperative hospital stay following surgery under regional
Hofmeyr. analgesia (2 studies, 220 women; - 0.75 days, -1.37 to
6 RCTs. -0.12 - random-effects model); and a trend to reduced
abdominal distension (3 studies, 369 women; RR 0.78,
95% CI 0.55 to 1.11). No significant differences were
identified with respect to nausea, vomiting, time to bowel
action/passing flatus, paralytic ileus and number of
analgesic doses.
Prophylaxis for It was not possible to assess the effects of any of these There is insufficient Large scale randomised
venous interventions on most outcomes, especially rare outcomes evidence on which to base trials of currently-used
thromboembolic such as death, thromboembolic disease and osteoporosis, recommendations for interventions should be
disease in because of small sample sizes and the small number of thromboprophylaxis during conducted.
pregnancy and trials making the same comparisons. pregnancy and the early
the early postnatal period.
postnatal
period.
S Gates, P
Brocklehurst,
LJ Davis.
8 trials, 649
women.
Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence
Procedure Best practice Evidence

Preoperative hair No difference in removal or not removal of hair, no difference in timing of Preoperative hair removal to reduce
removal. removal (a day prior to surgery or on the day of surgery). If it is surgical site infection.
necessary to remove hair then both clipping and depilatory creams Tanner J, Woodlings D, Moncaster K.
results in fewer surgical site infections than shaving using a razor.
Preoperative bathing No benefit for preoperative showering or bathing with chlorhexidine over Preoperative bathing or showering with
or showering with other wash products. skin antiseptics to prevent surgical site
skin antiseptics. infection.
Webster J, Osborne S.
Preoperative skin Some advantage in chlorhexidine use over iodine. Preoperative skin antiseptics for
antiseptics. preventing surgical wound infections
after clean surgery.
Edwards PS, Lipp A, Holmes A.
Antibiotic Ampicillin or first-generation cephalosporins should be used to reduce Antibiotic prophylaxis for caesarean
prophylaxis. infectious morbidity. section.
F Smaill, GJ Hofmeyr; Antibiotic
prophylaxis regimens and drugs for
caesarean section.
L Hopkins, F Smaill.
Double gloving. Should be used to reduce perforation in innermost glove. Double gloving to reduce surgical cross-
infection.
Tanner J, Parkinson H.
Disposable surgical Unclear harm or benefit of wearing masks. Disposable surgical face masks for
face masks. preventing surgical wound infection in
clean surgery.
Lipp A, Edwards P.
Anaesthesia. Not enough evidence on major complications. Regional anaesthesia Regional versus general anaesthesia for
associated with less blood loss and more discomfort than general caesarean section; BB Afolabi, FEA
anaesthesia. Spinal anaesthesia associated with quicker onset and Lesi, NA Merah; Spinal versus epidural
more hypotension than epidural.. anaesthesia for caesarean section.
K Ng, J Parsons, AM Cyna, P
Middleton.
Lateral and/or head- Not enough evidence. Cochrane review in this area is pending.
down tilt.
Abdominal wall Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniques have advantages over Abdominal surgical incisions for
opening. Pfannenstiel and lower midline incisions. caesarean section.
M Mathai, GJ Hofmeyr.
Bladder peritoneum Not enough evidence.
reflection.
Uterine incision. Not enough evidence; transverse lower segment most widely used. Surgical techniques involving the uterus
at the time of caesarean section.
[Protocol, review pending].
JM Dodd, ER Anderson, S Gates.
Uterine opening. Not enough evidence; options: by scalpel, scissors, blunt dissection, or Surgical techniques involving the uterus
using absorbable staples. at the time of caesarean section.
Placental removal. Cord traction associated with less blood loss and infection than manual Cochrane review in press.
removal.
Uterine No significant differences between intra- and extraperitoneal repairs. Jacobs-Jokhan and Hofmeyr, Cochrane
exteriorisation for review.
repair.
Uterine closure. Not enough evidence. Surgical techniques involving the uterus
at the time of caesarean section.
Peritoneal closure. Leave peritoneum opened. Closure versus non-closure of the
peritoneum at caesarean section.
AA Bamigboye, GJ Hofmeyr.
Fascia closure. No evidence on methods or materials for closure of fascia. Techniques and materials for closure of
the abdominal wall in caesarean
section.
ER Anderson, S Gates.
Closure of Closure reduces wound haematoma and seroma. Techniques and materials for closure of
subcutaneous the abdominal wall in caesarean
tissue. section.
ER Anderson, S Gates.
Drainage of the No evidence.
peritoneal cavity.
Drainage of No difference in outcomes when used routinely. Wound drainage for CS.
subcutaneous layer. Gates S, Anderson ER.
Skin closure. Subcuticular suture or interrupted suture or staples or tissue adhesives Tissue adhesives for closure of surgical
depending on preference. incision.
Couthard P, Worthington H, Esopsito
M, van der Elst M, van Waes OJF.
Early compared with No evidence to justify withholding oral fluids after uncomplicated CS. Early compared with delayed oral fluids
delayed oral fluids and food after caesarean section.
and food after L Mangesi, GJ Hofmeyr.
caesarean section.
Thromboprophylaxis. No evidence. Prophylaxis for venous thromboembolic
disease in pregnancy and the early
postnatal period.
S Gates, P Brocklehurst, LJ Davis.
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.
Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.
01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)
No. of No. of
Medida de resultado Statistical method Effect size
studies participants
01 Serious complications 4 913 Relative Risk (Fixed) 95% CI 1.31 [0.29, 5.91]
02 Blood loss 5 481 Weighted Mean Difference -64.45 [-91.34,

(Fixed) 95% CI -37.56]
03 Blood transfusion 3 681 Relative Risk (Fixed) 95% CI 4.08 [0.46,

36.40]
04 Operating time (minutes) 5 481 Weighted Mean Difference -18.65 [-24.84,

(Random) 95% CI -12.45]
07 Postoperative haematocrit level 1 101 Weighted Mean Difference 0.90 [-0.80, 2.60]
(Fixed) 95% CI
08 Haemoglobin fall > 4 g% 1 240 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.42 [0.08, 2.13]
09 Wound infection 6 1071 Relative Risk (Random) 95% CI 1.43 [0.52, 3.91]
10 Wound haematoma 1 240 Relative Risk (Fixed) 95% CI 1.80 [0.98, 3.31]
11 Wound breakdown 3 412 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.75 [0.33, 1.70]
12 Endometritis 3 767 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.34 [0.01, 8.17]
13 Time to mobilisation (hours) 2 208 Weighted Mean Difference -2.86 [-11.29,

(Random) 95% CI 5.56]
14 Time to oral intake (hours) 5 481 Weighted Mean Difference -3.92 [-7.13,
(Random) 95% CI -0.71]
15 Time to return of bowel function (hours) 3 222 Weighted Mean Difference -6.72 [-15.26,
(Random) 95% CI 1.81]
16 Time to breastfeeding initiation (hours) 1 101 Weighted Mean Difference -5.50 [-13.62,
(Fixed) 95% CI 2.62]
17 Fever treated with antibiotics or as defined 8 1412 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.47 [0.28, 0.81]
by trial authors
18 Repeat operative procedures on the wound 2 172 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.16 [0.02, 1.54]
19 Postoperative pain as measured by trial 2 172 Weighted Mean Difference -14.18 [-18.31,
authors (Fixed) 95% CI -10.04]
20 Number of analgesic injections 2 151 Weighted Mean Difference -0.92 [-1.20,

(Fixed) 95% CI -0.63]
24 Time from skin incision to delivery 5 575 Weighted Mean Difference -3.84 [-5.41,
(minutes) (Random) 95% CI -2.27]
28 Apgar score < 7 at 5 minutes 1 158 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.18 [0.01, 3.71]
29 Neonatal intensive care admission 1 310 Relative Risk (Fixed) 95% CI 1.19 [0.44, 3.20]
37 Length of postoperative stay for mother 4 323 Weighted Mean Difference -0.99 [-1.44,
(days) (Fixed) 95% CI -0.54]
04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)
No. of No. of
02 Blood loss 1 339 Weighted Mean Difference -93.00 [-132.72,
(Fixed) 95% CI -53.28]
03 Blood transfusions 0 0 Relative Risk (Fixed) 95% CI Not estimable
04 Operating time 1 339 Weighted Mean Difference -7.30 [-8.32,

(Fixed) 95% CI -6.28]
08 Postoperative anaemia 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.60 [0.22, 1.62]
09 Wound infection 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% CI 1.14 [0.68, 1.91]
11 Wound breakdown 1 339 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.34 [0.04, 3.19]
12 Endometritis 1 400 Relative Risk (Fixed) 95% CI 2.50 [0.49,

12.74]
13 Time to mobilistion 1 339 Weighted Mean Difference -16.06 [-18.22,

(Fixed) 95% CI -13.90]
by trialists
37 Length of postoperative hospital stay for 1 339 Weighted Mean Difference -0.82 [-1.08,
mother (Fixed) 95% CI -0.56]
07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)
No. of No. of
02 Blood loss 1 116 Weighted Mean Difference 14.00 [-0.70,

(Fixed) 95% CI 28.70]
04 Operating time 1 116 Weighted Mean Difference -0.80 [-2.98,

(Fixed) 95% CI 1.38]
14 Time to oral intake 1 116 Weighted Mean Difference 1.40 [-1.28, 4.08]
(Fixed) 95% CI
15 Time to return of bowel function 1 116 Weighted Mean Difference 1.50 [-1.78, 4.78]
(Fixed) 95% CI
19 Postoperative pain as measured by trial 1 116 Weighted Mean Difference 2.30 [-0.97, 5.57]
authors (Fixed) 95% CI
24 Time from skin incision to delivery 1 116 Weighted Mean Difference 2.10 [1.10, 3.10]
(Fixed) 95% CI
37 Length of postoperative hospital stay for 1 116 Weighted Mean Difference 0.10 [-0.99, 1.19]
mother (Fixed) 95% CI
10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section
No. of No. of
01 Serious complications 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.12 [0.02, 0.88]
05 Maternal mortality 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% CI 0.17 [0.02, 1.37]
by trialists
18 Repeat operative procedures on the wound 1 412 Relative Risk (Fixed) 95% CI 1.50 [0.70, 3.20]
CARÁTULA
Titulo Técnicas para la cesárea

Autor(es) Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N
Contribución de los GJ Hofmeyr (GJH) desarrolló el primer borrador del protocolo. M Mathai (MM) colaboró con los
autores posteriores borradores. N Novikova (NN) preparó el primer borrador de la revisión. GJH, MM, NN y
A Shah colaboraron en la extracción de datos y en la finalización de la revisión. GJH avala la
revisión.
Número de protocolo
publicado 2004/1
inicialmente
Número de revisión
publicada 2008/1
inicialmente
Fecha de la
modificación más La información no está disponible
reciente
Fecha de la
modificación
06 noviembre 2007
SIGNIFICATIVA más
reciente
Cambios más El autor no facilitó la información

recientes
Fecha de búsqueda
de nuevos estudios El autor no facilitó la información
no localizados
Fecha de
localización de
nuevos estudios aún El autor no facilitó la información
no
incluidos/excluidos
Fecha de
localización de
31 agosto 2007
nuevos estudios
incluidos/excluidos
Fecha de
modificación de la
sección El autor no facilitó la información
conclusiones de los
autores
Dirección de Prof G Justus Hofmeyr

contacto Director/Hon. Professor, Effective Care Research Unit
Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex
University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health
Frere and Cecilia Makiwane Hospitals
Private Bag X 9047
East London
5200
Eastern Cape
SOUTH AFRICA
tel: +27 43 7092483
gjh@global.co.za
fax: +27 43 7092483
Número de la CD004662
Cochrane Library
Grupo editorial Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo HM-PREG

editorial
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
(GJH) World Health Organization (long-term Institutional Development Grant) SWITZERLAND

NHS Programme for Research and Development UK
Recursos internos
(GJH) Effective Care Research Unit, University of the Witwatersrand/Fort Hare, Eastern Cape Department of Health SOUTH AFRICA
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Técnicas para La Cesárea

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14/10/2017 Técnicas para la cesárea

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Técnicas para la cesárea

Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de noviembre de 2007

Recopilación y análisis de datos

La cesárea de Joel-Cohen en comparación con Pfannenstiel se asoció con:

Conclusiones de los autores

Esta revisión debería citarse como:

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Técnicas para la cesárea

2. La cesárea tipo Pelosi (Capeless 2002; Wood 1999)

4. La técnica Misgav-Ladach (Holmgren 1999)

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Mujeres embarazadas para un parto por cesárea electiva o de emergencia.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado a corto plazo para la mujer

Medidas de resultado a corto plazo para el bebé

Medidas de resultado a largo plazo para la madre

Uso de servicios sanitarios

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

1. Revisión de las técnicas de cesárea

Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos:

2. Resumen de otras revisiones de técnicas de cesárea

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Un estudio comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e intraperitoneal (Mokgokong 1974).

Cesárea de Joel-Cohen versus Pfannenstiel

La cirugía de Joel-Cohen se asoció con:

No había datos suficientes para realizar análisis de subgrupos adicionales.

Misgav-Ladach versus tradicional (incisión abdominal de la línea media inferior)

Métodos Misgav-Ladach versus Misgav-Ladach modificado

Cesárea extraperitoneal versus intraperitoneal

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Implicaciones para la investigación

Denise Atherton, Lynn Hampson y Sonja Henderson por el apoyo técnico.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Characteristics of included studies

Study Bjorklund 2000

CS: caesarean section

Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques

Review Main results Practice Research

No significant difference was seen in terms of neonatal

Procedure Best practice Evidence

Bjorklund 2000{Solo datos publicados}

Dani 1998{Solo datos publicados}

Darj 1999{Solo datos publicados}

Ferrari 2001{Solo datos publicados}

Franchi 1998b{Solo datos publicados}

Franchi 2002{Solo datos publicados}

Heimann 2000{Solo datos publicados}

Koettnitz 1999{Solo datos publicados}

Li 2001{Solo datos publicados}

Mathai 2002{Solo datos publicados}

Mokgokong 1974{Solo datos publicados}

Moreira 2002{Solo datos publicados}

Wallin 1999b{Solo datos publicados}

Xavier 2005{Solo datos publicados}

R e fe re ncias de los e studios e x cluidos de e sta re visión

R e fe re ncias de los e studios e n e spe ra de e valuación