“Año del buen servicio al ciudadano”

SOLICITO: INSCRIPCIÓN PARA PARTICIPAR EN

EL CONCURSO DE COPA MINERA

Señor:

José Luis Moncada Flores

Coordinador general de concursos del XIII CONEIMIN-CAJAMARCA

Yo………………………………………………………................, identificado con código

SUNEDU: ………………., Estudiante de la Universidad………………………..……...

Que por tener conocimiento de la convocatoria y aceptar las normativas prevista en las
bases del concurso de Copa Minera: ................................, conforme está especificado por
parte del XIII CONEIMIN-CAJAMARCA, y por reunir los requisitos exigidos, solicito la
inscripción de nuestros concursantes, para tal fin acompaño los documentos pertinentes.

Por lo expuesto:

Sírvase a acceder a mi petición por ser justa.

Adjunto:

- Pantilla de participación
- Boucher de pago por derecho de participación.
- Copia de carnet universitario o constancia de matrícula de cada concursante titular y
suplente.

Atentamente:

............................................................................

Delegado:
DNI:

COMISIÓN ORGANIZADORA XIII CONEIMIN CAJAMARCA - 2017

 PLANTILLA DE PARTICIPACIÓN ( Competencia: .......................................)

I. De la universidad de procedencia:

NOMBRE:

REGION:

PROVINCIA:

PAGINA WEB:

II. Del delegado:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

N° DE CELULAR:

III.

COMISIÓN ORGANIZADORA XIII CONEIMIN CAJAMARCA - 2017

IV. De los concursantes:

a. Titulares

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

COMISIÓN ORGANIZADORA XIII CONEIMIN CAJAMARCA - 2017

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

COMISIÓN ORGANIZADORA XIII CONEIMIN CAJAMARCA - 2017

 b. Suplentes

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

E – MAIL:

NOMBRES:

APELLIDOS:

DNI:

COMISIÓN ORGANIZADORA XIII CONEIMIN CAJAMARCA - 2017

E – MAIL:

COMISIÓN ORGANIZADORA XIII CONEIMIN CAJAMARCA - 2017