DISFAGIA

Dra Marta Rodríguez-Cañas de los Reyes.

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Unidad de Foniatría.
Hospital Puerta del Mar (Cádiz).
20 de Junio 2007.
INTRODUCCION:

Disfagia: Dificultad para el desplazamiento del

alimento desde la boca al estómago.

Tipos: Anatómico (orofaríngea o esofágica).
Fisiopatológico( estructural o funcional).

Anciano: Funcional y orofaríngea. Prevalente.

ACV(30%),Parkinson(60%),Alzheimer(80%),
ancianos institucionalizados (>60%), ELA(60%)
y esclerosis múltiple(44%).
INTRODUCCION:

Complicaciones:
√ Disminución de eficacia deglución: Desnutrición
y/o deshidratación. 25-75%. 60% ancianos.
√ Disminución de seguridad deglución:
Obstrucción vía aérea o aspiración. Neumonía y
mortalidad 50%.

Eficacia: Capacidad de ingerir las calorías y el
agua necesarias para estar bien nutrido e
hidratado.

Seguridad: No se produzcan complicaciones
respiratorias.
ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:

Enfermedades neurológicas: ACV, Parkinson y

demencia ( Alzheimer).

Enfermedades neurodegenerativas: ELA y EM.

Fármacos: Sedantes (BZD, AD y neurolépticos)
y anticolinérgicos (AD).

Causas fisiológicas.
ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:
◙ Causas fisiológicas:

Disminución secreción salival y tensión labial.

Disminución de la fuerza de la región orofacial y
faríngea y de la fuerza de masticación.

Disminución de coordinación musc.linguales.

Alteraciones neuromusculares deglutorias.

Mala dentición, mal ajuste de la prótesis dental
o escasa higiene oral.
DISFAGIA EN ENF. ALZHEIMER:

Agnosia táctil-oral a la comida.

Apraxia para comer y apraxia deglutoria.

Reducción de la movilidad lingual.

Disminución salivación y sequedad de boca.

Retraso en el disparo del reflejo deglutorio
faríngeo.

Disminución de la percepción de olores y
sabores.

Disfagia a líquidos y a sólidos progresiva.
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:

4 fases.
1. Fase oral preparatoria: Masticación y formación del
bolo alimenticio. Voluntaria.
2. Fase oral transportadora: Desplazamiento del bolo
hacia parte posterior de cavidad oral. Voluntaria.
3. Fase faríngea: Cierre de nasofaringe y vía respiratoria,
apertura EES y contracción de constrictores faríngeos.
4. Fase esofágica: Apertura EES seguida de la
peristalsis esofágica. Involuntaria.
 FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
Alteración de fases oral y/o faríngea:
DISFAGIA OROFARINGEA

Alteración en fase esofágica.

DISFAGIA ESOFAGICA
Fisiopatología disfagia orofaríngea
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:

Enfermeras
ORL

Logopedas
Neurólogos

Dietistas
Rehabilitadores

Nutricionistas
Cirujanos

Digestivos
Radiólogos

Geriatras

Familia
Cuidadores
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.
OBJETIVOS:
- Identificación del paciente disfágico.
- Diagnóstico etiológico.
- Determinar las alteraciones biomecánicas.
- Diseño de estrategias terapéuticas:

Deglución segura y eficaz

Vía alternativa a alimentación oral
DIAGNOSTICO DISFAGIA:

1. Historia clínica.
2. Exploración clínica.
3. Exploraciones complementarias:
√ Videofluoroscopia.
√ Manometría esofágica.
1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA
HISTORIACL ÍNICA (I)
CLÍNICA (I)

Historia
Historiageneral
general
Estado
Estadocognitivo/
cognitivo/
Neumon ía.
Neumonía.
lenguaje
lenguaje Ventilación mec
Ventilación ánica.
mecánica.
Estado Intubación orotraqueal .
EstadoRespiratorio
Respiratorio Intubación orotraqueal.
Traqueostom ía.
Traqueostomía.
Estado
Estadonutricional
nutricional
1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA
HISTORIACL ÍNICA (II)
CLÍNICA (II) Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Antidepresivos
Medicación
Medicación Antihistam ínicos
Antihistamínicos
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos
Complicaciones
Complicaciones Antiesp ásticos
Antiespásticos
Historia
Historiadegluci ón
deglución
Signos
Signosde desospecha
sospecha
1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA
HISTORIACL ÍNICA (II)
CLÍNICA (II)

Medicación Tiempo
Tiempode deevoluci ón
evolución
Medicación
Progresión
Progresión
Complicaciones
Complicaciones Consistencia
Consistencia
Historia Sensación de
Sensación dedificultad
dificultad
Historiadegluci ón
deglución
Tos
Tosoodisnea
disnea
Signos
Signosde desospecha Severidad
sospecha Severidad(EAV)
(EAV)
SIGNOS DE SOSPECHA DE DISFAGIA
OROFARINGEA:

Voz húmeda.

Tos antes, durante y/o después de la deglución.

Carraspeo constante.

Aumento de secreciones bronquiales y babeo.

Historia de neumonía recurrente o problemas
respiratorios severos.

Deglución poco frecuente.
2. EXPLORACION CLINICA:

1. Exploración de cavidad oral.

2. Exploración funcional sin bolo.

3. Exploración con alimentos.

2.EXPLORACION CLINICA:

I.Exploración de la
cavidad oral:

Labios.

Paladar duro y blando.

Uvula.

Pilares anterior / posterior

Lengua.

Mandíbula.

Estado dentición.
 2. EXPLORACION CLINICA:

II.Exploración funcional sin bolo:

• Labios
• Lengua Objetivos:
Objetivos:
-Detectar
-Detectaralguna
algunaalteración
• Masticatoria de
alteración
deeficacia
eficaciaooseguridad
seguridad
de
delaladeglución
degluciónenenlas
• Paladar blando y reflejos fases
las
fasespreparatoria
preparatoriayyoral.
oral.
-Obtener
-Obtenerinformación
informaciónsobre
• Sensibilidad oral la
sobre
lacapacidad
capacidadde deformar
formaryy
mantener
mantener boloboloen
enboca
• Laríngea eeiniciar
boca
iniciardeglución.
deglución.
2.EXPLORACION CLINICA:

III.Exploración con alimentos:

1. Prueba del agua.

2. Exploración volúmen/viscosidad.

3. Prueba con alimentos.

 2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA:

- 90 ml agua.

- Riesgo de aspiración ( S: >70%, E: 22-66%).

- 10 ml en jeringa de alimentación 4 veces.

- 50 ml en vaso.

- Pulsioximetría antes y después.

 2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA :
SSíntomas:
íntomas: Babeo,
Babeo, tos,
tos,disfonía,
disfonía,
- POSITIVA degluci ón m
deglución últiple yy
múltiple
disminuci ón en
disminución en saturaci ón O2.
saturación O2.

Si Sat 02 disminuye 2%: Indicador clínico de aspiración

Si disminuye >= 5%: Suspender prueba

Asintom ático
Asintomático
- NEGATIVA No
Noalteraci ón de
alteración de
oxigenaci ón
oxigenación
 2. EXPLORACION CLINICA:

1.PRUEBA DEL AGUA : Consecuencias.

Volúmenes grandes y viscosidad baja. Problemas

Problemas
pulmonares
pulmonares
graves
graves

Riesgo y peligrosidad para paciente.

Inducir diagnóstico erróneo.

 2. EXPLORACION CLINICA:
2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:
OBJETIVOS:
- Detectar alteraciones de la eficacia y seguridad
en las fases oral y faríngea.
- Seleccionar volumen y viscosidad del bolo más
segura y eficaz para paciente.

- Sencillo y seguro.

- Ambulatorio / cabecera del paciente.

2. EXPLORACION CLINICA:
2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:

- 3 viscosidades (agua, néctar y pudding)

- 3 volúmenes (5, 10 y 20 ml)

néctar pudding
 LÍQUIDOS

Consistencia néctar Consistencia miel Consistencia pudding

•Beber con ayuda de cañita.

•Puede beberse en taza. •Tomar con cuchara.
•Puede beberse en taza.
•Gotas espesas. •Forma bloques .
•Hilo fino.
2.EXPLORACIÓN VOLUMEN /
VISCOSIDAD:
- Administrar néctar 5-10-20 ml.
- Positiva: síntoma o disminución de Sat 02.
- Negativa: asintomático sin alteración de Sat 02.

- Entre bolo y bolo:

• Esperar un minuto por si apareciese tos.
• Decir su nombre por si existen cambios.
• Resíduos orales o faríngeos.

Si prueba nectar negativa líquido pudding

Si prueba nectar positiva pudding omitiendo líquido
Suspender
Suspenderprueba
pruebasi
sialteración
alteraciónde
deseguridad.
seguridad.
2. EXPLORACION CLINICA:
3.PRUEBA CON ALIMENTOS:

- 3 viscosidades (agua, néctar y pudding).

- 3 volúmenes (cuchara café, postre y sopa).

LÍQUIDO NÉCTAR PUDDING

TRATAMIENTO:

Objetivos:

Conseguir una alimentación oral con una
deglución segura, nutrición e hidratación
adecuadas sin riesgo de aspiraciones y
residuos.

Incrementar la independencia del paciente en la
alimentación oral.

Educar a la familia en los cuidados nutricionales
en el domicilio.
RECOMENDACIONES GENERALES:

Sentarse en silla con espalda recta, flexión de
caderas a 90º y cabeza inclinada hacia delante.

No distraerse, ni hablar mientras come.

No comer si está cansado.

Realizar 4-5 comidas/día. Bolos pequeños.

Boca vacía antes de introducir alimento.

Introducir alimento presionando con cuchara.

Al terminar de comer quedarse 30 minutos
sentado ( previene aspiraciones).

No jeringas de alimentación ni pajitas.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

1. Estrategias 2. Estrategias
compensatorias: terapeúticas:
1. Técnicas posturales.
2. Modificación del 1. Maniobras
volumen y consistencia. deglutorias.
3. Incremento sensorial. 2. Ejercicios
4. Presentación del neuromusculares.
alimento y control del
entorno.
1: ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS :

No cambian fisiología de la deglución.

Eliminan síntomas (aspiración) o facilitan
la deglución poco eficaz. Redirigir el bolo.

Controladas por el clínico y cuidador.

No requieren participación activa del
paciente.

A todas las edades y niveles cognitivos.

Útiles en fases iniciales y afectación
cognitiva.
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.
2. Modificación del volumen y consistencia.
3. Incremento sensorial.
4. Presentación del alimento y control del
entorno.
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
1.TECNICAS POSTURALES:

Sencillas, fáciles de adquirir y no fatigan.

Específicas para cada tipo de trastorno.

Se pueden combinar entre sí.

Se utilizan de forma temporal:4-8
semanas.

Aplicación permanente en alteraciones
estructurales o neurológicas severas
1.TECNICAS POSTURALES:

• Flexión anterior cuello:

Protege vía aérea. Evita aspiraciones.
• Rotación cabeza lado lesionado:
Hemiparesia, debilidad faríngea unilateral.
• Flexión posterior cuello:
Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.
1.TECNICAS POSTURALES:

• Flexión anterior cuello:

Protege vía aérea. Evita aspiraciones.
• Rotación cabeza lado lesionado:
Hemiparesia, debilidad faríngea unilateral.
• Flexión posterior cuello:
Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.
2. Modificación del volumen y consistencia.
3. Incremento sensorial.
4. Presentación del alimento y control del
entorno.
2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y
CONSISTENCIA:

Reducción del volúmen del bolo e incremento de

viscosidad. Apraxia deglutoria( bolos mayores).

Consistencias sólidas: Puré, dieta blanda y dieta
normal . Homogéneos.

Evitar alimentos crudos, fibrosos, secos, pegajosos y
dobles texturas.

Consistencias líquidas: Viscosidad (> <):
Pudding, miel, néctar y agua.

Espesantes y bebidas modificadas: aguas gelificadas y
gelatinas.
2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y
CONSISTENCIA:
 2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:

Consistencia: Preferentemente individualizada, de acuerdo con los

estudios diagnósticos. Las consistencias más seguras son el puré, la dieta
blanda y el líquido espeso. Evitar mezclar consistencias en un solo bocado.
Asegurar una hidratación adecuada, sobre todo en pacientes que toman
líquidos espesos.

Sabor: Son preferibles comidas con más sabor ( algo ácidas). Se
recomienda iniciar la comida con zúmo limón o lima, que estimulan la
deglución.

Individualizar las preferencias de las comidas

Temperatura: Son preferibles comidas algo más frías o calientes que la
temperatura ambiental.

Volumen: Iniciar la deglución con bolos de pequeño tamaño (contenido de
una cuchara pequeña o menos), y progresar a mayor volumen según la
tolerancia del paciente.

Tiempo: Los pacientes disfágicos necesitan de 2 a 4 veces más de tiempo
para comer, y pueden necesitar más de una deglución con cada bolo.
Estimular degluciones secas entre las tomas.
SUPLEMENTACION ORAL:
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.
2. Modificación del volumen y consistencia.
3. Incremento sensorial.
4. Presentación del alimento y control del
entorno.
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
3. INCREMENTO SENSORIAL:

Aumentar la sensación oral antes de la deglución y
disminuir retraso entre deglución oral y faríngea.

Apraxia deglutoria, disminución de la sensibilidad oral,
agnosia táctil y retraso en disparo deglución.

Incremento de volúmen.

Estimulación térmica/táctil.

Sabores ácidos.

Presionar cuchara sobre lengua.

Estimulación visual y olfativa.
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
1. Técnicas posturales.
2. Modificación del volumen y consistencia.
3. Incremento sensorial.
4. Presentación del alimento y control
del entorno.
1.ESTRATEGIAS
COMPENSATORIAS:
4. PRESENTACION DEL ALIMENTO Y
CONTROL DEL ENTORNO:

Lugar bien acondicionado, ambiente relajado.

Ausencia de distracciones.

Utensilios específicos.

Ritmo de ingesta correcto.

Permitir autoalimentarse.

Dificultades cognitivas. Grado de ayuda o
supervisión.

Informar a cuidadores.
2. ESTRATEGIAS
TERAPEUTICAS:

Cambian la fisiología de deglución.

Mejorar movilidad de estructuras orales y
faríngeas, control del bolo y aumentar
velocidad de disparo del reflejo faríngeo.

Colaboración y aprendizaje del paciente.

Practicarla de forma independiente.

Directas/ Indirectas

No indicadas en enfermedad Alzheimer.
 3.NUTRICION ENTERAL EN LA
DISFAGIA:
• Indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración e
incapaces de ingerir vía oral los requerimientos
nutricionales precisos.

•Alimentación por sonda nasogástrica: < 3-4 semanas.

√ AVCA: se recomienda el inicio de la alimentación por
SNG en la primera semana.

•PEG: Gastrostomía percutánea se recomienda si la

alimentación enteral va a mantenerse más de 4
semanas.
SNG EN DEMENCIA AVANZADA

Aumenta riesgo de neumonías por aspiración e

infecciones urinarias.

No prolonga la supervivencia.

No mejora el estado nutricional.

Alta mortalidad.
PEG EN DEMENCIA AVANZADA

Fase terminal de demencia.

Mejora calidad de vida. Aceptación del paciente.

No prolonga supervivencia.

No mejora estado nutricional.

No previene neumonías por aspiración.

No previene/mejora úlceras por decúbito.
CONCLUSIONES

La disfagia en ancianos es una patología

altamente prevalente.

Está infradiagnosticada.

Genera una gran morbi-mortalidad.

Es prevenible y tratable.
CONCLUSIONES
Exploración clínica deglución:

Diagnóstico de disfagia.

Inicio o mantenimiento alimentación oral.

Tipo de dieta a seguir.

Decidir estrategias terapeúticas.

Necesidad de pruebas complementarias.

Sencillos y seguros. Fáciles de aplicar.
 CONCLUSIONES:

El diagnóstico y tratamiento de disfagia orofaríngea
depende del trabajo de un equipo multidisciplinar.

En la disfagia orofaríngea las complicaciones se pueden
evitar con:
√Un diagnóstico precoz.
√Técnicas de prevención.
√Tratamiento nutricional adecuado.
√Tratamiento rehabilitador.

Existe evidencia de que los programas de diagnóstico y
tratamiento de la disfagia, mejoran el estado nutricional
y reducen la incidencia de neumonías por aspiración.
CONCLUSIONES

El tratamiento rehabilitador consigue una

deglución segura, eficaz y prolonga la
capacidad de alimentación oral.

Importante involucrar a la familia o cuidador.
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN