CROUP tipo 3 (que puede pasar desapercibido) lleva a sensibilización al grupo de virus parainfluenza

en lugar de escribir solo 3, 5 preparando el escenario para crup espasmódico debido a tipos
Se desarrollan síntomas parecidos a un crup en una niña de 2 años previamente sana a las 11 de virus parainfluenza 1 y 2.
p.m. Se ve en un departamento de emergencias 2 horas después con tos perruna y estridor
inspiratorio. Su temperatura es de 36.1 ° C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por
minuto, frecuencia cardíaca 151 latidos por minuto, y saturación de oxígeno 94% mientras ella
está respirando aire ambiente. Tiene retracciones esternales leves pero no cianosis. Cómo
debería ella será evaluada y tratada?

THE CLINICAL PROBLEM

Antes del siglo XX, se pensaba que todas las enfermedades de tipo crup eran difteria. Hoy en
día la palabra "crup" se utiliza para referirse a una serie de enfermedades respiratorias que
son caracterizado por diversos grados de estridor inspiratorio, tos seca y ronca debido a la
obstrucción en la región de la laringe. 1-4

Clasificación
La terminología para las enfermedades de crup ha evolucionado con el tiempo, pero
desafortunadamente, algunos las clasificaciones han sido imprecisas 1-7 Por ejemplo, el
término "lairngotraqueobronquitis "se usa a menudo para describir el crup espasmódico o la
laringotraqueítis. Una clasificación esquema de distribución con definiciones y características
clínicas se presenta en la Tabla 1. La gran la mayoría de los casos de crup son laringotraqueítis
o crup espasmódico.

Epidemiologic features
El crup (laringotraqueitis y crup espasmódico) es una enfermedad de bebés y niños menores
de 6 años de edad, 9,10 con una incidencia máxima entre 7 y 36 meses de años. Durante el
segundo año de vida, alrededor del 5% de los niños tienen crup. La incidencia en los niños es
aproximadamente 1.5 veces mayor que en las niñas. En un estudio de 14 años de
hospitalizaciones para crup en Ontario, Canadá, entre 1988 y 2002, un pico en mitad de otoño
bianual y en verano, fue observado

Pathological features and pathogenesis

En la laringotraqueitis aguda, hay eritema e hinchazón de las paredes laterales de la tráquea,
justo debajo de las cuerdas vocales. 11,12 Histológicamente, el área involucrada es
edematosp, con infiltración celular en la lámina propia, submucosa y adventicia. El infiltrado
contiene histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos. 13,14 En el crup bacteriano:
laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonitis: la pared traqueal está infiltrada
con células inflamatorias y, además, ulceración, pseudomembranas y microabscesos están
presentes. 2,15 Hay un espesor pus dentro del lumen de la tráquea y los pasajes aéreos
inferiores. 2,16. En Crup espasmódico, hay edema no inflamatorio en la región subglótica.
Los factores del huésped parecen ser importantes en la patología génesis, ya que las
infecciones por virus parainfluenza (par particularmente el tipo 3) son comunes en bebés y
niños pequeños, 17 aún crroup se desarrolla en solo un pequeño porcentaje de aquellos
expuestos. 18 Un número de estudios han indicado que los factores alérgicos desempeñar un
papel en crup recurrente. 5,19,20 Es posible esa infección primaria con el virus parainfluenza
STRATEGIES AND EVIDENCE

Evaluation

Differential Diagnosis
Desde las enfermedades de crup discutidas anteriormente y presentados en la Tabla 1 difieren
en gravedad y en su tratamiento, el diagnóstico diferencial es importante. El diagnóstico
correcto de otras obstrucciones agudas enfermedades en la región de la laringe (p. ej.,
epiglotitis, cuerpo extraño, edema angioneurótico de la epiglotis) también es esencial y salva
vidas. 2,6 La epiglotitis en lugar de crup es sugerida por la ausencia de tos croup (que suena
similar a un ladrido); la postura del niño, con la barbilla hacia adelante y una renuencia o
negativa a acostarse; y mayor aprensión y ansiedad por parte del niño que el grado de
dificultad inspiratoria podría sugerir. Una radiografía lateral del cuello confirmará el
diagnóstico de epiglotitis pero es rara vez es necesario, ya que los hallazgos clínicos notados
arriba son a menudo diagnósticos.
Tanto el cuerpo extraño como el edema angioneurótico puede causar obstrucción de la vía
aérea superior. Ellos usualmente ocurren de repente, sin fiebre u otros signos y síntomas de
infección. Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonía se puede diferenciar de
crup espasmódico y laringotraqueítis por signos de afectación de las vías respiratorias Treatment
inferiores (crepitantes, trampas de aire, sibilancias y neumonía vista en una radiografia). Durante los últimos 50 años, se ha considerado controversia discutible con respecto a muchas
2,6,15,21,22 Una causa bacteriana debe ser suspendida pectado en estos casos y también en terapias para crup, incluido el papel del aire humidificado y el tipo óptimo (cálido frente a frío)
casos de laringotraqueitis cuando los síntomas y signos persisten o empeoran a pesar del y los roles de corticosteroides y epinefrina racémica. 2 Cómo- nunca, el marcado éxito de los
tratamiento con corticosteroides roids y epinephrine. En ambos laringotraqueobronquitis y corticosteroides en el el manejo ambulatorio de crup y el efecto actividad de la epinefrina
laringotraqueobronconeumonía, una radiografía lateral de cuello puede revelar densidades nebulizada en casos más graves casos han llevado a la resolución de muchos de los
suaves corbatas que indican exudado purulento dentro de la traquea. La difteria laríngea debe controversias
ser considerada en pacientes no inmunizados con posible exposición. Los estudios de
laboratorio rara vez son útiles en el evaluación del crup de rutina Si los hallazgos clínicos Acute Laryngotracheitis and Spasmodic Croup
sugerir Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobronconeumonía, leucocitos recuentos
diferenciales y radiografías de tórax y cuello posteroanterior y lateral, están indicadas. En estos Humidified Air
casos, la intubación es comúnmente requerida, y cultivo bacteriano traqueal se debe obtener Durante gran parte del siglo 20, el tratamiento con aire humidificado (terapia de niebla)fue lo
en el momento de la intubación También es útil en casos de laringotraqueobronquitis y principal del crup. 1,2 Sin embargo, la eficacia de la terapia de niebla ha sido cuestionado
laringotraqueobronconeumonía, así como en los casos graves de laringotraqueitis, es una 4,8,25 En una prueba reciente 26 reduciendo los efectos de la alta humedad (100%), baja
muestra (de lavado nasal o secreciones traqueales) para la identificación directa del virus de humedad (40%) y humedad (en la que una manguera de plástico se lleva a cabo cerca de la
la influenza, que puede ayudar a guiar sobre el uso de la terapia antiviral. nariz del niño y boca) en niños con crup leve, hubo no hay diferencias significativas en la
puntuación de crup-score esponsales entre los tres grupos; cada grupo tenía mejora
Evaluación de la severidad significativa (alrededor del 33%) sobre la base línea en la puntuación del crup 60 minutos
Se han desarrollado una variedad de sistemas de puntuación para evaluar la severidad de crup después de la administración. En otros dos ensayos pequeños, sujetos de control quien recibió
8,23,24 El más sistema de puntuación utilizado comúnmente ha sido el de Westley et al. 24 , solución salina nebulizada también tuvo mejoría en sus puntuaciones de crup sobre el valor
que evalúa la gravedad de crup mediante la evaluación de cinco factores: nivel de conciencia de referencia. 23,24 Dado que ninguno de estos estudios incluyó una grupo de control no
ness, cianosis, estridor, entrada de aire y retracciones. Este sistema ha sido extremadamente tratado, no es posible saber si las mejoras se debieron a la aire húmedo. Una Colaboración
valioso en ensayos, pero tiene poco uso en la clínica de rutina ajuste de cal. 8 Sin embargo, Cochrane reciente vista de datos de otros tres estudios concluidos que no había evidencia de
una gravedad clínicamente útil- tabla de evaluación ha sido desarrollada por Alberta Grupo de que la inhalación de aire humidificado en niños con leves a moderados crup dio como
Trabajo de la Guía de Práctica Clínica 4 (Tabla 2). De acuerdo con este esquema de resultado una mejora sustancial en la puntuación del crup 27
clasificación, 85% de niños atendidos en 21 departamentos de emergencias generales en
Alberta, Canadá, tuvieron crup leve, y menos del 1% tenía crup severo.
Terapia con corticosteroides
La terapia con corticosteroides ahora es rutinariamente recomendada remendado por todos
los expertos. 4,5,8,10,25 En una rata modelo de laringotraqueitis, corticosteroides redujeron
el grado de inflamación y daño celular; a pesar de que la carga viral se incrementó, la duración
de derramamiento no fue prolongado. Metaanálisis de los ensayos aleatorizados 28-30 han
demostrado sistemáticamente mejora significativa en el tratamiento de pacientes con
corticosteroides en comparación con trols. Por ejemplo, en un metanálisis de 37 ensayos, los
pacientes que recibieron corticosteroides tenían signos Niveles de crup significativamente
inferiores a las 6 horas, una aumento en las visitas de retorno, y una disminución en el tiempo
gastado en salas de emergencia u hospitales. 30 Los ensayos de corticosteroides en crup
tienen una variedad de medicamentos, dosis y rutas de administración. 30-33 Los regímenes
estudiados más con frecuencia han sido dexametasona en dosis única (0.6 mg por kilogramo
de peso corporal administrado por vía oral o intramuscular) y nebulizado budesonida (2 mg en
4 ml de agua); algunos estudios tienen dosis adicionales involucradas (hasta cuatro dosis de
dexametasona o budesonida nebulizada administrada durante un período de 2 días). Ningún
estudio tiene directamente comparó los resultados de la terapia de dosis única con los
resultados de los programas de tratamiento de 2 días. La recomendación de 1992 del Canadá
Pediatric Society para usar dexametasona para tratar fue seguida por una marcada
disminución en hospitalizaciones por crup en Ontario, proporcionando apoyo adicional para
el uso de corticosteroides. 10,34,35 Se observaron hallazgos similares en Perth, Australia. 36
Una preocupación potencial con los corticosteroides, cómo- alguna vez, son sus efectos
inmunosupresores, que podría predisponer al paciente a infecciones. 2,5-7 Los ensayos no han
sido procesados para evaluar estos riesgos, pero tales complicaciones se espera que sea raro
con el estándar (single- dosis) terapia.
Epinefrina
La epinefrina nebulizada ha sido ampliamente estudiada para el tratamiento del crup.
2,5,8,23-25,37-42 Temprano ensayos controlados demostraron que la administración de
epinefrina racémica al 2,25% (0,5 ml en 2,5 ml de solución salina) por presión positiva
intermitente la respiración resultó en una reducción significativa en el puntaje de severidad
de crup, 24,37 pero este beneficio de por menos de 2 horas. Ensayos posteriores mostraron
que la administración de epinefrina racémica solo por nebulización fue tan efectivo como su
anuncio ministración por presión positiva intermitente respiración. 41 Los ensayos posteriores
también mostraron que los nebu- L- epinefrina lisa diluida en 5 ml de solución salina a una
relación de 1: 1000 fue tan efectiva como epinefrina en el tratamiento de crup. 42 En severo
crup, los tratamientos repetidos con epinefrina tienen sido utilizado y, a menudo, han
disminuido la necesidad de intubación
Other Treatments
Niños con crup moderado o severo y hipoxia (saturación de oxígeno mientras se respira el aire
ambiente, <92%) debería recibir oxígeno. 4 Esto se administra mejor con la tecnología de
soplado nique Una mezcla de helio y oxígeno (heliox) ha sido se muestra en un pequeño
estudio para mejorar el crup-sever puntuaciones en niños hospitalizados con crup. 43 Sin
embargo, este tratamiento no fue mejor, y era más caro que el tratamiento con epinefrina
racémica Los agentes antitusivos y descongestionantes no han sido estudiado en niños con
crup, y su el uso no está indicado. 4 Desde la laringotraqueitis y espasmódica crup son
enfermedades virales, no hay razón para tratarlos con antibióticos a menos que
manifestaciones calvas o valores de laboratorio sugieren infección bacteriana secundaria. En
crup severo debido a la infección con el virus de la influenza A o B, tratamiento con inhibidores
de la neuraminidasa deben considerarse, aunque no hay datos que demuestren la eficacia de
dicho tratamiento para reducir el verdad de crup 44 Desde la inmunización de la gripe ahora
se recomienda rutinariamente para niños, en la aparición de crup debido a virus de influenza
probablemente se vuelva menos común.
Laringotraqueobronquitis y Laryngotracheobronchopneumonitis
Como la mayoría de los niños con laringotraqueobronquitis o
laryngotracheobronchopneumonia son enfermedades bacterianas, se deben administrar
antibióticos después de que se hayan obtenido cultivos apropiados El tratamiento debe
dirigirse contra Staphylococ cus aureus , Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneu moniae
, Haemophilus inf luenzae y Moraxella catarrhalis . La mayoría de los casos de
laringotraqueobronquitis o laringotraqueobronco pulmonía en niños requiere la colocación de
una vía aérea mecánica y tratamiento en una unidad de cuidados intensivo.
AREAS OF UNCERTAINTY
Se requieren esfuerzos para mejorar el uso de corticosteroides en el tratamiento de crup. En
práctica tice, muchos niños continúan recibiendo tratamientos prolongados cursos de
corticosteroides para crup en lugar de terapia de dosis única. Yo y otros hemos observado
complicaciones virales, bacterianas y fúngicas en as- asociación con el tratamiento con
corticosteroides 2,5-7,45-48 ; en todos los casos, estas complicaciones ocurrieron en niños
niños que habían recibido dosis múltiples.
LINEAMIENTOS
La Academia Estadounidense de Pediatría no tiene pautas para el manejo de crup. El In- Comité
de Enfermedades e Inmunización fecundas de la Sociedad Canadiense de Pediatría publicó una
breve declaración en 1992, recomendando corticoides terapia con esteroides para niños
admitidos en el hospital pital con crup. 34 The Alberta Medical Associa- publicación publicó
una guía para el diagnóstico y manejo de crup en 2004, que estaba fechada en 2007. 4 Un
algoritmo para la gestión Se muestra el crup de crup en el entorno ambulatorio en la Figura 1.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Crup, tanto crup espasmódico como laringotraqueitis - es una enfermedad común de la
primera infancia eso es aterrador para los pacientes y sus padres Para niños como el descrito
en la viñeta, el estándar de cuidado es corto- Por supuesto terapia con corticosteroides. Esta
es la práctica más ticamente logrado por la administración de un dosis única de dexametasona
oral (0,6 mg por kilogramo). 4,8,49 No recomendaría la adición- dosis de corticosteroides en
niños que no tener una respuesta a esta terapia, dada la falta de datos que muestran la eficacia
de dosis repetidas y los riesgos potenciales asociados con el largo plazo terapia. Dependiendo
de la severidad de los síntomas, niños que no tienen una respuesta a dexametasona debe ser
evaluado en una emergencia habitación o ingresado en el hospital; pruebas adicionales puede
ser útil en tales casos, incluida la radiografía para posible laringotraqueobronquitis o
laryngotracheobronchopneumonia, así como pruebas rápidas de influenza en el mar
apropiado hijo. Los niños con síntomas severos deben ser tratado con epinefrina nebulizada
(0,5 ml de 2.25% epinefrina racémica en 4.5 ml de la normal solución salina o l -epinefrina
diluida en 5 ml de solución solución salina en una proporción de 1: 1000). Si el tratamiento es
dado en un entorno ambulatorio, debe ser seguido por al menos 2 horas de observación para
evitar un regreso de síntomas obstructivos. Nebulized epinefrina pueden necesitar ser
repetidas veces en niños con severa laringotraqueitis, pero en muchos casos, esto evitará la
necesidad de intubación endotraqueal. Si la evaluación sugiere laryngotracheobronquitis o
laringotraqueobroncoponeumonía (es decir, un recuento creciente o bajo de glóbulos blancos
con un aumento en las formas de banda, o las radiografías muestran- neumonía o densidades
blandas en el trachea), tratamiento con antibióticos (p. ej., vancomy- cin y cefotaxima) debe
instituirse, y en la mayoría de los casos, la intubación endotraqueal debería ser realizado. En
casos de aparición de crup severo durante epidemias documentadas causadas por virus
influenza, tratamiento con inhibidores de la neuramidasa es apropiado.