HDA por úlcera péptica

Una mujer de 55 años se presenta al servicio de urgencias a las 11:30 p.m. con hematemesis.
Ella es por lo demás saludable y no tiene factores de riesgo de enfermedad hepática. Solo usa
aspirina (a una dosis de 81 mg diarios), que comenzó a tomar hace 6 meses después de leer
que reduce el riesgo de enfermedad cardíaca. La presión arterial es 94/60 mm Hg, y la
frecuencia cardíaca es 108 latidos por minuto; el examen físico es por lo demás normal. El nivel
de hemoglobina es de 11.0 g/dl, plaquetas cuente 220,000 mm3, INR 1.0, y sangre nivel de
nitrógeno ureico 20 mg /dl (7.1 mmol por litro).

¿Cómo debería ser este caso? Más evaluado y administrado?

Sangrado gastrointestinal, la causa más frecuente de hospitalización debido a una enfermedad

gastrointestinal en los Estados Unidos, más de 507,000 hospitalizaciones y $ 4,85 mil millones
en costos anualmente. Sangrado gastrointestinal superior, definido como sangrado del esófago,
estómago, o duodeno, es responsable del 50% o más de estas hospitalizaciones.

El caso tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con hemorragia digestiva alta
tiene disminuyó en los últimos 20 años y varía de 2.1 a 2.5% en todo el país estudios de bases
de datos de entre el 3 y el 10% en grandes estudios prospectivos de observación europeos.

La tasa de muerte entre pacientes que ya están hospitalizados por otra afección cuando se
desarrolla una hemorragia gastrointestinal alta es aproximadamente de 3 a 4 veces tan alto
como la tasa entre los pacientes que ingresan en el hospital por alta sangrado gastrointestinal.

Úlceras pépticas, que se deben principalmente a la infección por Helicobacter pylori o al uso de
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se producen en el estómago o el
duodeno y son la causa más frecuente de hemorragia gastrointestinal superior. Erosiones en el
esófago (que son causados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico) o en el estómago o
el duodeno (que a menudo se deben a los AINE) también son comunes fuentes de hemorragia
gastrointestinal superior. Las erosiones son descansos confinados a la mucosa (la capa más
superficial del tracto gastrointestinal) y no debe causa sangrado severo porque venas y arterias
no están normalmente presentes en la mucosa Las lágrimas de Mallory-Weiss, lágrimas lineales
que generalmente ocurren en el lado gástrico de la unión gastroesofágica, puede causar
sangrado severo y generalmente ocurre después arcadas o vómitos. Causas menos comunes de
gastrointestinal superior no variceal sangrado incluyen neoplasmas, ectasias vasculares (que
incluyen ectasias vasculares antrales gástricas), Dieulafoy's lesiones (vasos aberrantes en la
mucosa), sangrado desde el conducto biliar o el conducto pancreático, y fístulas aortoentéricas.
La proporción de superior hemorragia gastrointestinal que es atribuible a varices varía
ampliamente, de 1.9% a más de 30%, dependiendo de las características del población de
pacientes (por ejemplo, la prevalencia de drogas inyectables o uso de alcohol y el país de
origen). Este artículo, que considera solo no varicosa hemorragia gastrointestinal alta, se centra
en la úlcera sangría.

Estrategias y evidencia

Evaluación inicial

En el encuentro inicial con un paciente, evaluación de riesgos se realiza para determinar la

gravedad de hemorragia gastrointestinal superior según signos vitales y factores del paciente
Taquicardia (corazón tasa ≥100 latidos por minuto), hipotensión (sistólica presión arterial ≤ 100
mm Hg), edad mayor que 60 años, y las principales condiciones coexistentes son asociado con
un mayor riesgo de más sangrado y muerte. Las herramientas de evaluación de riesgos están
disponibles y son útiles en la identificación de pacientes con muy bajo riesgo. Por ejemplo, la
descarga del departamento de emergencia seguido por cuidado ambulatorio ha sido sugerido
para pacientes con Glasgow-Blatchford puntaje de 0, 0 a 1, o, en pacientes que son más
jóvenes mayores de 70 años, de 0 a 2 (en una escala de 0 a 23, con puntuaciones más altas que
indican mayor riesgo) (Tabla 1) .Un estudio prospectivo mostró que cuando está hospitalizado,
menos del 1% de dichos pacientes requiere intervención y menos del 0.5% muere. Los niveles
de hemoglobina deben ser monitoreados; sin embargo, a diferencia de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca, son un indicador inicial pobre de la severidad de la parte superior
hemorragia gastrointestinal. Porque los pacientes sangra sangre completa, el nivel de
hemoglobina no caer de inmediato, sino que toma horas para equilibrar a medida que el
volumen intravascular se repone con fluido intravenoso e intersticial.

Terapia inicial antes de la endoscopia

La transfusión de glóbulos rojos generalmente se recomienda cuando el nivel de hemoglobina

disminuye por debajo de 7 g por decilitro Un ensayo aleatorizado mostró menor tasas de
muerte (el resultado primario), resangrado, y eventos adversos con un umbral de transfusión
de 7 g por decilitro que con una transfusión umbral de 9 g por decilitro. Para pacientes en
condición hemodinámicamente estable que tienen preexistencia enfermedad cardiovascular,
recomiendan las guías transfusión a un nivel de hemoglobina de menos de 8 g por decilitro o
en pacientes con síntomas.

Estas pautas se basan en estudios aleatorizados ensayos que involucraron principalmente a

pacientes sin hemorragia gastrointestinal que se había sometido cirugía. En pacientes con
hipotensión debida a hemorragia gastrointestinal alta severa, transfusión antes de que el nivel
de hemoglobina disminuya a continuación 7 g por decilitro es razonable para evitar el
disminuye a niveles muy por debajo de 7 g por decilitro eso ocurrirá solo con resucitación con
fluidos

Un metanálisis de seis ensayos aleatorios demostró que se administraba un inhibidor de la

bomba de protones a pacientes con gastrointestinal alto Sangrado gastrointestinal
superiorsangrado poco después de la presentación no fue significativamente reducir los riesgos
de sangrado adicional, cirugía, o la muerte El uso de esta terapia se asoció con una disminución
en la frecuencia de alto riesgo hallazgos endoscópicos (sangrado activo, una hemorragia no
hemorrágica) vaso visible, o un coágulo adherente) y el necesidad de terapia endoscópica.
Aunque son en base a los mismos datos, las pautas varían sustantivamente sobre el uso de
inhibidores de la bomba de protones antes de la endoscopia Algunos recomiendan Inhibidores
intravenosos de bomba de protones de dosis alta, otros indican que los inhibidores de la
bomba de protones "pueden ser considerado ", y aún otros recomiendan que los médicos no
administren inhibidores de la bomba de protones. Erythromycin (en una dosis de 250 mg por
vía intravenosa 30 minutos antes de la endoscopia) aumenta movilidad gástrica y mejora la
visualización de la mucosa gástrica en la endoscopia. Un metaanálisis de cuatro ensayos
aleatorizados mostraron que el uso de la eritromicina disminuyó la necesidad de transfusión de
sangre y repetir la endoscopia
Puntos clínicos clave

Sangrado gastrointestinal superior

• El sangrado gastrointestinal es la causa más común de hospitalización debido a enfermedad

gastrointestinal en los Estados Unidos.

• Úlceras pépticas, principalmente debido a la infección por Helicobacter pylori y el uso de

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la causa más común de hemorragia gastrointestinal
alta.

• En pacientes con hemorragia gastrointestinal alta, taquicardia (frecuencia cardíaca, ≥ 100

latidos por minuto), hipotensión (presión arterial sistólica, ≤ 100 mm Hg), edad mayor de 60
años y coexistencia mayor las condiciones se asocian con un mayor riesgo de hemorragia y
muerte.

• Los pacientes con úlceras hemorrágicas debido a infección por H. pylori deben recibir
tratamiento para esta infección y, después de confirmada la erradicación, suspenda los
medicamentos antisecretores.

• Los pacientes con úlceras hemorrágicas debido a AINE que no sean dosis bajas de aspirina
deben suspender los AINE; si se deben reanudar los AINE, un AINE selectivo para la
ciclooxigenasa-2 (COX-2) más un inhibidor de la bomba de protones debería ser usado.

• Pacientes con úlceras sangrantes debido a dosis bajas de aspirina tomadas para la prevención
cardiovascular secundaria debe reanudar el uso de aspirina dentro de 1 a 7 días después de
que se detiene el sangrado.