Załączniki do rozporządzenia

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia ……2017 r. (poz…..)

WZÓR Załącznik nr 1

Rzeczpospolita Oznaczenie organu DO/W/1

Polska

Wniosek o wydanie dowodu osobistego

,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZWU]HFKNURNDFK

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI

2. 3ROHZ\ERUX]D]QDF]DM  OXE 
3. :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLP
3U]\NÊDGZ\SHÊQLRQHJRZQLRVNX]QDMG]LHV]QDVWURQLHLQWHUQHWRZHMSURZDG]RQHM
SU]H]0LQLVWHUVWZR6SUDZ:HZQÇWU]Q\FKL$GPLQLVWUDFML
1. 'DQHRVRE\GODNWµUHMGRZµG]RVWDQLHZ\GDQ\

Numer PESEL

lb<Őblbom-ő

Nazwisko

Nazwisko rodowe
 3RGDMÃMH]DUµZQRNRELHW\MDNLPÇ×F]\ÕQL

Data urodzenia - -
 GGPPUUUU

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo polskie

j;ࣀ kobieta
l<৵1Œ‹Œm-

'DQHURG]LFµZ

lb<of1-Őrb;u‰vŒ;ő

lb<l-|hbŐrb;u‰vŒ;ő

Nazwisko rodowe matki

2. 'DQHNRQWDNWRZHRVRE\VNÊDGDMÃFHMZQLRVHN
:SLV]SRQL×HMDGUHVGRNRUHVSRQGHQFML

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy - b;fv1o‰oঋࣀ

Adres elektroniczny
 $GUHVVNU]\QNLH38$3:\SHÊQLMMHÐOLFKFHV]RWU]\PDÅSRWZLHUG]HQLH]ÊR×HQLDZQLRVNX
ZIRUPLHGRNXPHQWXHOHNWURQLF]QHJR

Wniosek o wydanie dowodu osobistego strona

1/ 2

 Numer telefonu
 1XPHUQLHMHVWRERZLÃ]NRZ\DOHXÊDWZLNRQWDNWZVSUDZLHGRZRGX

Adres e-mail
 (PDLOQLHMHVWRERZLÃ]NRZ\DOHXÊDWZLNRQWDNWZVSUDZLHGRZRGX
3. )RWRJUDĆDRVRE\NWµUDPDRWU]\PDÅGRZµG



'RZQLRVNXGRÊÃF]MHGQÃIRWRJUDĆÇ

4. 3RZµGXELHJDQLDVLÇRZ\GDQLHGRZRGX

pierwszy dowód
zmiana danych zawartych w dowodzie
†rj‹‰|;ulbm†‰-৵moঋ1b7o‰o7†
utrata dowodu
zmiana wizerunku twarzy
uszkodzenie dowodu
bmm‹ՉrbvŒf-hbő

5. 2ÐZLDGF]HQLHSRGSLV

-HÐOLNWRÐSRGDMHQLHSUDZGÇOXE]DWDMDSUDZGÇZHZQLRVNXSRGOHJDNDU]H
SR]EDZLHQLDZROQRÐFLRGPLHVLÇF\GRODW
2ÐZLDGF]DP×HUR]XPLHPRGSRZLHG]LDOQRÐÅNDUQÃ]D]DWDMHQLHSUDZG\OXE
SRGDQLHQLHSUDZG\ZW\PZQLRVNX3RWZLHUG]DPZÊDVQRUÇF]Q\PSRGSLVHP
×HSRZ\×V]HGDQHVÃSUDZG]LZH
o7v|-‰-ru-‰m-Ĺ-u|ĺƑƒƒřƐ‰Œ‰b.Œh†Œřѵ†v|-‰‹Œ7mb-ѵ1Œ;u‰1-ƐƖƖƕuĺŊ
Kodeks karny.

b;fv1o‰oঋࣀ

Data - -
 GGPPUUUU

)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹
podpis wnioskodawcy

$GQRWDFMHXU]ÇGRZHZ\SHÊQLDXU]ÇGQLN
-m;uo7Œb1-ķorb;h†m-ru-‰m;]oѴ†0h†u-|ou-ķf;ঋѴbvhj-7-‰mbov;ho7o‰ॕ7‰blb;mb†
dziecka lub podopiecznego.

lb<Őblbom-ő

Nazwisko

Nazwa, seria i numer

7oh†l;m|†|o৵v-loঋ1b
"rovॕ0†v|-Ѵ;mb-|o৵v-loঋ1bovo0‹†0b;]-f.1;fvb<o‰‹7-mb;7o‰o7†ĺ

Adnotacje

Wniosek o wydanie dowodu osobistego strona

2/ 2