FORMATO ANEXO 03

SOLICITUD PARA EJECUCIÓN DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HÍDRICO

Evaluación Previa con Declaración Jurada
Decreto Supremo Nº 022-2016-MINAGRI
Sr. Administrador Local de Agua, Emiliano Sifuentes Minaya
Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):
Nombre o razón social, Municipalidad Distrital de huanchaco
Organización beneficiaria , Unidad Formuladora , Ejecutora del proyecto , Otro (especificar)
Documento de identidad 10185376
Datos del representante (Persona que realiza el trámite)
Nombres y apellidos Jose Prudencio Ruiz Vega con número de DNI 10185376 teléfono de residencia N°: 461260
celular N° 945787552 correo electrónico mcruzado0477@gmail.com y domiciliado en la Av. La Rivera 725, distrito
Huanchaco, provincia Trujillo, Departamento/región La Libertad.
Solicito autorización de ejecución de obras
Nombre del Proyecto:
"MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO EN EL AA. HH. NUEVO PARAISO DISTRITO HUANCHACO - TRUJILLO -
LA LIBERTAD", con CODIGO SNIP: N° 303824
Indicar el documento con el que se acreditó la disponibilidad hídrica
Resolución Directoral N° 417 – 2016 – ANA/AAA-H-CH, fecha 09 de mayo del 2016
Planteamiento hidráulico 1
Se plantea la perforación de un pozo tubular de 21” más caseta de bombeo, para una dotación de 199 lt/hab/dia,
una línea de impulsión para abastecer de agua a los AA.HH. Nuevo Paraíso y Brisas del Mar hasta el Reservorio
proyectado de 160 m3 localizado en el Sector Brisas del Mar, línea de aducción que se inicia al pie del reservorio
elevado hasta el punto de derivación en el inicio de las redes de distribución de agua potable, y finalmente se
concluye con las redes de distribución y conexiones domiciliarias con un total de 149 instalaciones en AA.HH. Nuevo
Paraíso y 88 en el Sector Brisas del Mar, para atender a la demanda total de agua de la población actual de la
localidad.
Periodo de ejecución de las obras2
Fecha Inicio: 15-ENERO-2018 Fecha de término: 28-FEBRERO-2018
Plan de aprovechamiento de los recursos hídricos 3

El plan de aprovechamiento de recursos hídricos consiste en la utilización directa y efectiva del agua, con el fin de
satisfacer las necesidades humanas primarias, como lo son: preparación de alimentos, el consumo directo y aseo
personal, así como el uso en ceremonias culturales y religiosas para una población actual de 988 habitantes y una
población futura de 2,570 habitantes.
Lugar donde se hace el uso efectivo del agua 4
Ubicación Geográfica en coordenadas UTM (WGS´84) Zona 17  / 18  / 19  Sur
Este: 707 417 m; Norte:9 106 802.m. Altitud 16 msnm
Declaración Jurada:
Que, el proyecto "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO EN EL AA.HH NUEVO PARAISO DISTRITO
HUANCHACO - TRUJILLO - LA LIBERTAD", no se encuentra en el marco del Sistema de Evaluación Impacto Ambiental (SEIA) por
no causar impactos negativos significativos. En tal sentido, adjunto lo siguiente:

..…Sector Agricultura Copia del acto administrativo que aprueba el Informe de Gestión Ambiental (IGA), en el
marco del Reglamento de Gestión Ambiental del Sector Agrario.
…. Sector Vivienda: Copia de la ficha técnica ambiental (FTA) en el marco de la Resolución Ministerial N° 299-
2013-VIVIENDA.
Anexar
 Esquema hidráulico del proyecto.
 Planos o croquis que permita identificar el punto de captación y el lugar donde se utilizará el agua.
 Para el caso de agua subterránea, por carecer de información en la Administración Local de Agua adjunto los resultados de
los tres (03) Sondeos Eléctricos Verticales SEV.

Firma: …………………………………………… ……………………………………..….. . . Huella índice derecho

Nombres y Apellidos: ……………………………………… …………………….

1 Descripción general las obras hidráulicas planteadas desde la captación en la fuente, hasta el punto de entrega donde se hará uso efectivo del agua e indicar si las servidumbres están debidamente saneadas.
Adicionalmente para pozos, mencionar el método de construcción o perforación, la profundidad, el diámetro y la titularidad o posesión del lugar donde se perforará.
2 Incluye todas las actividades del cronograma de ejecución de obras (incluye la pruebas hidráulicas) hasta el inicio de la actividad.
3 Describir el régimen de aprovechamiento del recurso hídrico desde la captación hasta el punto de entrega
4 Para uso poblacional el punto de almacenamiento o el centro poblado, para los usos agrarios el cancroide del bloque de riego o de la unidad productiva.