HERIDA CUTANEA

Dominio: 11 Seguridad / protección. Clase:2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

 Integridad de la piel 1. Gravemente

Mejorar integridad  Hidratación comprometido.
Etiqueta (problema) (P)  Temperatura de la piel 2. Sustancialmente
Deterioro de la integridad cutánea / tisular. tisular piel y  Sensibilidad comprometido.
 Transpiración 3. Moderadamente
membranas mucosas
 Perfusión tisular. comprometido.
4. Levemente
Factores relacionados (causas) (E) Comprometido.
Factores mecánicos por presión en prominencias óseas, como: 5. No comprometido.

hipertermia, hipotermia, humedad, factores mecánicos, como: fuerza

 Granulación
Curación de la Herida  Formación de cicatriz 1. ninguno.
de cizallamientos, presión y sujeciones, extremos de la edad, 2. Escaso.
 Disminución del tamaño
inmovilidad física, secreciones, excreciones, etc. por segunda intención 3. Moderado.
de la herida.
4. Sustancial.
Factores externos: alteración del estado nutricional, alteraciones del 5. Extenso.
estado metabólico, alteración de la circulación, edad extrema
 Secreción purulenta
(senectud), alteraciones de la sensibilidad y turgor de la piel, etc. 1. Extenso.
 Secreción serosa
2. Sustancial.
 Secreción sero 3. Moderado.
sanguinolenta 4. Escaso.
 Eritema cutáneo 5. Ninguno.
circundante.
Características definitorias (signos y síntomas)  Inflamación de la herida
 Edema perilesional
Destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie, invasión  Piel macerada
de estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura  Necrosis
 Fistulización
local, etc.  Excavación
 Olor de la herida
 Epitelización
 Resolución del eritema
cutáneo circundante.
 Resolución del edema
perilesionar.
 Resolución de la piel
alterada circundante.